A Execução de Tarefas Simultâneas em Portadores de Doença de Alzheimer

A EXECUO DE TAREFAS SIMULTNEAS EM PORTADORES DE DOENA DE ALZHEIMER
Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa para obteno do grau de mestre em Neuropsicologia
Por Ana Sofia Nunes de Freitas
Lisboa - 2011
A EXECUO DE TAREFAS SIMULTNEAS EM PORTADORES DE DOENA DE ALZHEIMER
Dissertao apresentada Universidade Catlica Portuguesa para obteno do grau de mestre em Neuropsicologia
Por Ana Sofia Nunes de Freitas
Sob a orientao de Professor Doutor Alexandre Castro Caldas e coorientao da Professora Doutora Maria Vnia Nunes
Lisboa - 2011
A Execuo de Tarefas Simultneas em Portadores de Doena de Alzheimer
Resumo
Este estudo visa explorar a capacidade de resposta dos indivduos com Demncia de Alzheimer (DA) a tarefas que se apresentam simultaneamente. objectivado averiguar, de forma mais precisa, se a performance dos doentes sofre alteraes em funo do tipo de tarefas combinadas e do load associado s mesmas. Verificar se a execuo de uma tarefa motora simultnea a uma cognitiva, afecta de forma distintiva a resposta dos indivduos com DA, a duas tarefas motoras. Objectivouse ainda realizar uma anlise detalhada aos padres de resposta dos doentes, considerando a presena de possveis estratgias compensatrias na DA. A tarefa permanente qual sero adicionadas tarefas secundrias, a marcha, na medida em que, facilmente se combinam, no dia-a-dia, diferentes desafios ao padro de andamento humano. Os resultados indicam que, a resposta ao paradigma dual-task (DT), sofre penalizaes quando comparada ao desempenho individualizado das tarefas. Verifica-se a existncia de uma reaco ao load dos desafios propostos, tanto quando as tarefas surgem isoladas, como quando combinadas. Os resultados indicam tambm, que a combinao de duas tarefas motoras, provocam efeitos mais penalizantes sobre a performance dos doentes, do que a combinao de duas tarefas divergentes. Ou seja, a resposta a uma tarefa motora simultnea marcha, provoca uma performance mais deteriorada do que a resposta a uma tarefa cognitiva simultnea locomoo. Importa ainda referir que em DT, a marcha sofre penalizaes superiores tarefa secundria, contrariando a hiptese posture-first, o que torna os indivduos com DA um grupo de risco, tanto ao sofrimento de quedas como a outro tipo de penalizaes que comprometam a sua integridade fsica.
Palavras-Chave: Demncia de Alzheimer, paradigma dual-task, marcha, cognio.
Abstract
The main goal of this study is to analyse the dual-task (DT) performance of people with Alzheimers disease (AD) and to accurately assess whether the AD patients capacity is affected by the types of combined tasks and corresponding loads. More specifically, the aim is to assess whether the execution of a motor task concurrently with a cognitive task results in different performance levels than the execution of two simultaneous motor tasks. An analysis of the patients response patterns is conducted, taking into account the possible existence of compensatory strategies. In the study, gait is the permanent task to which secondary tasks are added. This approach is selected due to the fact that it corresponds to a common daily challenge that AD patients face. The results, as predicted, show that the DT performance is worse than the singletask performance and that the load of the proposed challenges affects the performance of the concurrent tasks as well as the performance of each single task executed separately. Results also suggest that patients present a higher level of impairment when carrying out a combination of two motor tasks as compared with the combination of two dissimilar tasks (one motor and one cognitive). In other words, the response to a motor task executed concurrently to a walking task is poorer than the response to a cognitive task performed simultaneously to locomotion. It is also important to highlight the fact that during the dual-task tests, the locomotion task presented higher impairments than the secondary tasks, which contradicts the hypothesis of posture first proposed by some early DT studies. This may suggest that AD patients are exposed to an increased risk of falling or other types of postural control impairments.
Keywords: Alzheimers disease, dual-task paradigm, load, gait, cognitive function.
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AGRADECIMENTOS
Um agradecimento aos orientadores deste projecto, Professor Doutor Alexandre Castro Caldas e a Professora Doutora Maria Vnia Nunes, pelo trabalho e tempo investidos. equipa da Universidade Catlica Portuguesa de Lisboa, em particular ao Enf. Miguel Lus e Dra. Dbora Oliveira. s Instituies envolvidas, elementos fulcrais na potenciao do contacto com os doentes portadores de Doena de Alzheimer, nomeadamente a Santa Casa da Misericrdia de Machico e a Delegao da Regio Autnoma da Madeira (RAM) da Associao Portuguesa de Alzheimer. Em especial ao Director Clnico da Santa Casa da Misericrdia de Machico, o Dr. Miguel Homem da Costa, ao responsvel pelo Sector Social da Valncia Lar Agostinho Cupertino da Cmara, o Dr. Nuno Patrcio, e responsvel pela Valncia Residncia Snior Quinta Cova do Milho, Dra. Joana Po, pela extraordinria receptividade. Saliento a equipa de enfermagem da mesma Instituio, pela disponibilizao do seu espao de trabalho no perodo de seleco de doentes, e, em particular, um especial agradecimento Enf. Ilda Costa Gomes e ao Enf. Roberto Santos e restante equipa de profissionais com quem tive a oportunidade de contactar. equipa da Sede da Associao Portuguesa de Alzheimer da RAM. Um particular agradecimento Enf. Maria Lcia Silva Dias pela aprovao do Projecto proposto Associao, Dr. Luclia Nbrega, Amarina Reis, e Enf. Dina Cardoso pelo apoio, disponibilidade e a extraordinria motivao transmitida no perodo de recolha da amostra. Inevitvel o agradecimento a todos os participantes e respectivos familiares. A colaborao das famlias louvvel, e reveste-se de uma sensibilidade e importncia de grandes dimenses, sendo um humilde, mas decisivo incentivo investigao. Por ltimo o permanente agradecimento minha famlia e amigos.
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INDCE
INTRODUO .........................................................................................................................1
CAPTULO 1 - REVISO DE LITERATURA 1.1. LIMITAES HUMANAS EM DUAL-TASK ......................................................................... 3 1.2. ABORDAGENS TERICAS E EXPERIMENTAIS QUE EXPLICAM O FUNCIONAMENTO NORMAL EM DUAL-TASK ...................................................................................................... 4 1.3. DISSOCIAO ENTRE O ENVELHECIMENTO SAUDVEL E A DOENA DE ALZEHIMER NA EXECUO DE TAREFAS SIMULTNEAS ............................................................................... 10 1.4. A DOENA DE ALZHEIMER NA RESPOSTA A TAREFAS SIMULTNEAS ............................. 12 1.5. MOBILIDADE FUNCIONAL E LOCOMOO .................................................................... 15 1.6. DOENA DE ALZHEIMER, MARCHA E DUAL-TASK .......................................................... 21 CAPTULO 2 PROBLEMAS EM ESTUDO 2.1. OBJECTIVOS ................................................................................................................. 23 2.2. HIPTESES ................................................................................................................... 24 CAPTULO 3 METODOLOGIA 3.1. TIPO DE ESTUDO .......................................................................................................... 25 3.2. PARTICIPANTES ............................................................................................................ 25 3.3. PROCESSO DE AMOSTRAGEM ...................................................................................... 26 3.4. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS ..................................................................... 26 3.5. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA .................................................................................... 27 3.6. PROTOCOLO EXPERIMENTAL 3.6.1. Caracterizao da Amostra ................................................................................... 27 3.6.2. Procedimentos de Excluso ................................................................................... 28 3.6.3. Tarefas Aleatrias do Protocolo Experimental ...................................................... 28 3.6.4. Condies Experimentais ....................................................................................... 33 3.6.5. Anlise de Erros .................................................................................................... 34 3.7. RECOLHA E ANLISE ..................................................................................................... 35
CAPTULO 4 RESULTADOS ................................................................................................... 37 CAPTULO 5 DISCUSSO ...................................................................................................... 57 CAPTULO 6 CONCLUSO ..................................................................................................... 70 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................... 71
INDCE DE FIGURAS E GRFICOS

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FIGURA 1: SEQUNCIA DE FASES HIPOTETICAMENTE ASSOCIADAS AO EFEITO PRP NO

MODELO MAIS GENERALIZADO DO CENTRAL BOTTLENECK. . .................................... 8
FIGURA 2: CENRIOS EXPERIMENTAIS QUE LIMITAM O ESPAO PARA MARCHA............... 30
GRFICO 1: PERCENTAGEM DE PARTICIPANTES QUE NO CUMPRIU COM A EXECUO DAS

TAREFAS SECUNDRIAS NA SC. ............................................................................. 45
INDCE DE TABELAS
TABELA 1: MEDIDAS DE TENDNCIA CENTRAL E DE DISPERSO OBTIDAS NO MMSE.................... 25 TABELA 2: REGISTO DE QUEDAS NO LTIMO MS E NO LTIMO ANO (FREQUNCIAS E PERCENTAGENS) .............................................................................................................. 26 TABELA 3: EXECUO DAS TAREFAS SECUNDRIAS PROPOSTAS EM SC (FREQUNCIAS E PERCENTAGENS) .............................................................................................................. 37 TABELA 4: NMERO DE INDIVDUOS CAPAZES DE RESPONDER COMBINAO DAS TAREFAS COGNITIVAS COM OS CENRIOS DA MARCHA EM DT (FREQUNCIAS E PERCENTAGENS)......... 40 TABELA 5: NMERO DE INDIVDUOS CAPAZES DE RESPONDER COMBINAO DAS TAREFAS MOTORAS SECUNDRIAS COM OS CENRIOS DE MARCHA EM DT (FREQUNCIAS E PERCENTAGENS) .............................................................................................................. 40 TABELA 6: DIFERENAS OBTIDAS NO NMERO MDIO DE PASSOS AO PERCORRER A VIA DA SP1, EM FUNO DA ADIO DAS TAREFAS DE MENOR LOAD DE AMBOS OS GRUPOS SECUNDRIOS ..... 41 TABELA 7: DIFERENAS OBTIDAS NO NMERO MDIO DE PASSOS AO PERCORRER A VIA DA SP2, EM FUNO DA ADIO DAS TAREFAS DE MENOR LOAD DE AMBOS OS GRUPOS SECUNDRIOS ..... 43 TABELA 8: DIFERENAS OBTIDAS NO NMERO MDIO DE PASSOS AO PERCORRER A VIA DA SP3, EM FUNO DA ADIO DAS TAREFAS DE MENOR LOAD DE AMBOS OS GRUPOS SECUNDRIOS ..... 44 TABELA 9: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (COMBINAO DOS CENRIOS DE MARCHA COM C1) ............................................. 46 TABELA 10: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP1 COM C2) ................................................................................................... 47 TABELA 11: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP2 COM C2) ................................................................................................... 47 TABELA 12: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP3 COM C2) ................................................................................................... 48 TABELA 13: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP1 COM M1) ................................................................................................... 49 TABELA 14: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP1 COM M2) ................................................................................................... 49
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TABELA 15: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO EM SC E DT (SP2 COM M1) ................................................................................................... 50 TABELA 16: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO ENTRE SC E DT (SP3 COM M1) ................................................................................................... 50 TABELA 17: DADOS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVOS NA COMPARAO DO DESEMPENHO EM SC E DT (SP3 COM M2) ................................................................................................... 51 TABELA 18: TIPO DE ERROS NA EXECUO DAS TAREFAS C1, C2 E C3 EM SC............................. 53 TABELA 19: TIPO DE ERROS NA EXECUO DAS TAREFAS M1, M2 E M3 EM SC........................... 53 TABELA 20: CORRELAO ENTRE A CAPACIDADE DE RESPOSTA S TAREFAS SECUNDRIAS EM DT, E O FACTOR IDADE............................................................................................................ 54 TABELA 21: CORRELAO ENTRE OS PARMETROS MAIS PENALIZADOS EM DT (QUANDO COMPARADOS PERFORMANCE NA SC) COM OS VALORES DO MMSE, A IDADE E OS ANOS DE ESCOLARIDADE................................................................................................................. 55
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LISTA DE SIGLAS
ASM rea Suplementar Motora C1 Tarefa Cognitiva 1 C2 Tarefa Cognitiva 2 C3 Tarefa Cognitiva 3 DA Doena de Alzheimer DT Dual-Task MMSE Mini Mental State Examination M1 Tarefa Motora 1 M2 Tarefa Motora 2 M3 Tarefa Motora 3 SC Situao Controlo PET Positron Emission Tomography PRP Perodo Refractrio Psicolgico RAM Regio Autnoma da Madeira SP1 Situao Permanente 1 SP2 Situao Permanente 2 SP3 Situao Permanente 3
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INTRODUO
Este estudo visa analisar, na (DA), a capacidade de processamento dual atravs da resposta a tarefas simultneas. Focaliza-se sobre a explorao dos efeitos associados combinao de tarefas divergentes com diferentes loads. Objectiva-se, de forma mais precisa, conhecer a performance dos doentes na resposta ao desempenho simultneo de duas tarefas motoras, e na resposta combinao de uma tarefa motora com uma tarefa cognitiva, explorando a existncia de possveis efeitos diferenciais. A capacidade de desempenho de tarefas simultneas assume particular importncia quando verificamos que os mais banais rituais da nossa espcie expem o indivduo execuo de vrios desafios que se combinam temporalmente, sejam, transportar um objecto enquanto circulamos num espao, ou enquanto estabelecemos um dilogo, entre um variado leque de opes. A aptido para responder a processamentos duais parece estar particularmente comprometida em situaes de maior vulnerabilidade cognitiva, como o caso da DA (Della Sala, et al., 2010; Logie, Della Sala, Cocchini & Baddeley, 2004). Importa clarificar se os dfices em dual-task dependem ou no do tipo de tarefas combinadas e respectivo load associado, ou se, a patologia incapacita qualquer resposta a desafios simultneos. Quando os dfices cognitivos afectam a resposta a tarefas duais, frequentemente emergentes enquanto o ser humano deambula, a funcionalidade dos indivduos e o risco de comprometimento da sua integridade fsica por quedas ou negligncia, pode agravarse (Sheridan & Hausdorff, 2007). Esta vulnerabilidade tem implicaes particularmente alarmantes quando constatamos que, nas fases precoces de desenvolvimento demencial, mesmo com manifestaes clnicas validadas, os dfices raramente se assumem como elementos impeditivos da permanncia dos doentes no seu domiclio, pelo que, com frequncia, indivduos com o diagnstico de DA habitam em suas casas sem acompanhamento, apoio ou superviso. Esta uma preocupao que se complexifica numa sociedade envelhecida e num grupo patolgico, cuja teraputica adoptada, se aproxima muito mais do atraso dos sintomas, do que da regenerao celular,
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recuperao cognitiva e funcional (Bookheimer, et al., 2000). Neste seguimento, o estudo do padro de resposta a duplas tarefas, permite explorar algumas limitaes impostas pelo quadro demencial e riscos envolvidos na performance dos doentes, com implicaes importantes na sua independncia e mobilidade funcionais. Este trabalho ento iniciado com uma reviso bibliogrfica sobre o tema, que permitiu orientar todo o trabalho exploratrio desenvolvido posteriori. Segue-se a caracterizao dos problemas em estudo e a exposio da metodologia inerente. Posteriormente so apresentados os resultados obtidos, seguidos por uma discusso e concluso complementar dos mesmos.
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CAPTULO 1 - REVISO DE LITERATURA
1.1. LIMITAES HUMANAS EM DUAL-TASK
O estudo da execuo de mltiplas tarefas tem sido um tpico de particular interesse nas ltimas dcadas, auxiliador do conhecimento das limitaes da cognio humana (Pashler, 1994). A capacidade de desempenho de tarefas simultneas, que se apresentam com frequncia na rotina da nossa espcie, parece colocar em evidncia algumas vulnerabilidades do funcionamento cognitivo. Trata-se de um fenmeno que se reveste de particular complexidade por requerer uma coordenao do funcionamento executivo apurada e intacta, envolvendo a capacidade de sequenciao, julgamento, organizao e distribuio permanente do foco atencional por diferentes estmulos (Shumway-Cook & Woollacott, 2000; Bell-McGinty, Podell, Franzen, Baird & Williams, 2002). A mobilidade funcional um dos parmetros que assume destaque no domnio do processamento dual, na medida em que, a aptido para executar um padro de marcha seguro e autnomo, e, simultaneamente, responder s exigncias do meio como exemplo a capacidade de manter uma conversa ou transportar um objecto aquando da deslocao pela casa, necessria no suporte das actividades quotidianas da nossa espcie. O estudo da capacidade de resposta a tarefas que se combinam temporalmente estabelece ento, relao estreita com o grau de funcionalidade dos indivduos e risco de quedas, particularmente quando uma das tarefas em estudo a marcha (Faulker, et al., 2007). Para que se torne possvel a execuo de uma resposta adequada a todos os estmulos que se apresentam a um indivduo, fundamental que exista uma interaco entre diversos mecanismos neuronais. Essa interaco deve permitir, no apenas o controlo da postura na locomoo, necessrio ao suporte da mobilidade funcional, como tambm, a eficcia na execuo das tarefas que se fazem combinar ao padro de andamento humano. Foi neste domnio que se desenvolveram estudos apoiados no
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paradigma dual-task, capazes de fornecer novos insights sobre o tipo de interaco que se estabelece entre o controlo locomotor e a cognio. Nos ltimos anos, a investigao cientfica tem investido ento, no desenvolvimento de estudos que procuram compreender qual o tipo de relao estabelecida entre a execuo de tarefas motoras como o andar, e tarefas cognitivas adicionais, impulsionadora do abandono da perspectiva que dominou algumas dcadas, caracterizadora da marcha como uma tarefa mecnica e automatizada, desprovida do controlo superior complexo (e.g. YogevSeligmann, Hausdorff & Giladi, 2007).
1.2. ABORDAGENS TERICAS E EXPERIMENTAIS QUE EXPLICAM O FUNCIONAMENTO NORMAL EM DUAL-TASK
As ltimas dcadas de investigao cientfica, focalizadas sobre a influncia dos recursos atencionais sobre a marcha, suportaram-se de forma clara nos paradigmas dualtask. Perante a dificuldade associada manuteno de duas ou mais tarefas em simultneo, foram desenvolvidas teorias neuropsicolgicas explicativas desse
fenmeno, sendo as classes tericas mais influentes as seguintes: capacity sharing, teoria dos recursos mltiplos, e a teoria bottleneck (Pashler, 1994). A Capacity Sharing defende a existncia de um carcter exguo ao nvel dos recursos atencionais. Este pressuposto terico, considerando os recursos atencionais limitados, justifica que, perante a necessidade de executar duas tarefas simultneas, pelo menos uma delas ser penalizada. Pressupem partida que, vrios recursos podero ser compartilhados por vrias tarefas ou estmulos, no entanto, quantos mais recursos cerebrais estiverem entregues a uma tarefa, menos restaro para as restantes (Pashler & Johnston, 1998). Destaca-se ento, com a capacity sharing, uma reduo na eficcia do processamento dual, aquando da necessidade de diviso de recursos por diferentes tarefas. A deteriorao da performance torna-se particularmente detectvel e agravada,
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quando o tempo de apresentao das duas tarefas diminudo, provocando, inversamente, o aumento do tempo de resposta s mesmas (Tombu & Jolicoeur, 2003). O modelo de recursos mltiplos apresenta duas perspectivas. Uma delas indica o seguinte, a resposta a tarefas simultneas no sofrer influncia, se as mesmas no partilharem recursos cerebrais comuns. A ttulo de exemplo e clarificao, se considerarmos uma das tarefas duais a marcha, esta no sofrer penalizaes se a tarefa adicional for cognitiva, no entanto, se se tratar de uma tarefa motora que necessite de recursos cerebrais semelhantes aos usados na locomoo, torna-se expectvel a presena de penalizaes na performance do indivduo (Sharon, 1997 cf. Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Esta ltima perspectiva defende ento que, o efeito provocado pela combinao de tarefas torna-se evidente quando os recursos usados no processamento de ambas so partilhados. Outra perspectiva, na teoria dos recursos mltiplos, defende que, pelo contrrio, duas tarefas que necessitem dos mesmos recursos cerebrais no exercero perturbaes uma sobre a outra (Pashler, 1994; Pashler & Johnston, 1998), e apenas a carga associada s tarefas ditar os custos do efeito dual-task (Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Algumas evidncias permitiram confirmar esse efeito atravs da observao de limitaes na capacidade de processamento, proporcionalmente correspondentes ao aumento da carga associada s tarefas (Pashler & Johnston, 1998). Outra teoria definida como bottleneck, defende que o processamento da informao de duas tarefas combinadas pode sofrer uma espcie de estrangulamento, ficando, uma das duas pendente at que existam recursos disponveis para o seu processamento, ps concretizao da primeira tarefa (Pashler, 1994; Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Esta ltima teoria procura explicar que, algumas operaes mentais so processadas de forma sequencial, como se houvesse apenas um canal de processamento da informao. Com o efeito bottleneck, duas operaes mentais, mesmo que sustentadas por diferentes mecanismos neuronais, podem inibir-se uma outra, na medida em que, tero sempre de ser processadas uma de cada vez. A ideia subjacente a de que, o crebro possui apenas um dispositivo de processamento capaz de suportar as operaes que tm de ser concretizadas. O fenmeno bottleneck depender no apenas do tipo de operao
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mental necessrio para o processamento dual, mas tambm do tipo de material a ser processado e o grau de prtica associado ao desempenho das tarefas (Pashler & Johnston, 1998). Apesar das vrias perspectivas, parece que a interferncia exercida entre as tarefas maior quando ambas envolvem a mesma modalidade sensorial, ao contrrio de inputs apresentados em modalidades diferentes (exemplo: viso e audio). Quando no se registam grandes interferncias em termos de modalidade de input e/ou output, investigaes laboratoriais tm permitido verificar que os sujeitos saudveis conseguem, em termos gerais, concretizar tarefas simultneas, com pequenas perdas em termos de performance (Pashler & Johnston, 1998). So dados que parecem fortalecer a existncia de uma partilha de recursos, mais do que um processamento sequencial (Duncan, Ward & Shapiro, 1994; Miller & Bonnel, 1994). O primeiro investigador a analisar as alteraes ao nvel do tempo de resposta para duas tarefas apresentadas simultaneamente mas com intervalos de apresentao distintos, parece ter sido Telford no ano de 1931. O autor verificou que o tempo de resposta aos estmulos maior, quando o intervalo entre a apresentao dos mesmos diminui. O registo do aumento do tempo de resposta ao segundo estmulo, em consequncia da diminuio do intervalo entre estmulos, foi designada pelo autor como, Perodo Refractrio Psicolgico (PRP) (Pashler, 1994). As experincias de explorao do PRP constavam no seguinte: os indivduos teriam de processar duas tarefas, respondendo a dois estmulos distintos. O intervalo de tempo entre a exposio de ambos os estmulos stimulus onset asynchrony SOA podia variar entre intervalos muito curtos a intervalos mais longos, de forma a medir o efeito provocado pelas diversas variaes. Foi neste contexto que Telford e muitos outros que o seguiram, verificaram que quanto mais curto o intervalo entre a apresentao dos estmulos, maior o atraso na resposta segunda tarefa, como se o indivduo fosse incapaz de processar o segundo estmulo at concluso do primeiro. Este tipo de resultados verificou-se em quase todo o tipo de tarefas envolvendo a seleco de estmulos e tempos de reaco (Pashler & Johnston, 1998). Os tempos de reaco para a segunda tarefa diferem ento em funo do intervalo entre a apresentao dos dois estmulos, com tempos de reaco maiores quando o intervalo entre ambos mais curto, no entanto, o tipo de erros no aumenta da
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mesma forma. Relativamente ao tempo de reaco primeira tarefa, este parece sofrer menos influncia por efeito do processamento dual, no entanto, tambm sofre um atraso quando comparado ao desempenho dessa mesma, isoladamente (Pashler & Johnston, 1998). Parece que, mesmo perante uma diversidade de pares de tarefas, exigindo um complexo leque de respostas, e diferentes modalidades de input, verifica-se o efeito PRP (Pashler, 1994). A designao Perodo Refractrio Psicolgico, surgiu por comparao entre o atraso na capacidade de resposta aos segundos estmulos adicionados a uma tarefa primria e o perodo refractrio dos neurnios, no entanto, o atraso comportamental muito superior a esse perodo de inibio dos neurnios, mantendo-se apesar da divergncia, essa identificao PRP (Pashler & Johnston, 1998). Foi com base no desenvolvimento do trabalho de Telford, que se considerou que a mente humana, em alguns momentos ou para algum tipo de fenmenos, parece possuir um nico canal de tratamento da informao. Esta perspectiva permite contextualizar o previamente identificado, fenmeno de bottleneck. Segundo um dos impulsionadores da teoria bottleneck, Welford (1952, 1980, cf. Pashler & Johnston, 1998), esse efeito, gerado pela existncia de um nico canal de processamento, revela a suas fragilidades em etapas centrais do processo, as quais receberam a designao de stimulus-response translation. Qualquer fase que antecede e posterior ao perodo central de processamento, representadas esquematicamente na Figura 1 (fases A e C), independente do que est a acontecer com a tarefa concorrente, no entanto, h uma fase em que, as tarefas tm de ser processadas, uma de cada vez, de forma independente (fase B Figura 1). O efeito bottleneck no resulta de nenhum tipo de incapacidade ao nvel da interpretao das instrues associadas s tarefas. Verifica-se pelo impacto exercido pela tarefa 1 sobre o tempo de reaco tarefa 2, com propagaes que se manifestam em aumentos de milissegundos, com intervalos entre estmulos muito reduzidos, ou, quando o grau de complexidade da segunda tarefa, acentuado.
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Figura 1: Sequncia de fases hipoteticamente associadas ao efeito PRP no modelo

mais generalizado do Central Bottleneck. Todas as fases 1 (A, B e C) so correspondentes primeira tarefa, e as fases 2 (A, B e C), correspondentes segunda tarefa. A fase 2B no executada at dar-se por terminada a fase 1B.
No estudo do efeito bottleneck central, foi procurado verificar se os recursos envolvidos na seleco perceptiva dos estmulos a processar, poderiam ser os mesmos envolvidos no processamento dual, limitando a capacidade de resposta a tarefas simultneas. Se os recursos que permitem deslocar a ateno por diferentes tarefas fossem os mesmos responsveis pela seleco das respostas aos desafios impostos, podia justificar-se o efeito bottleneck relacionando-o com a distribuio dos recursos atencionais. Pashler (1991), verificou que a distribuio do foco atencional e a resposta ao processamento dual ocorrem em paralelo, logo o efeito bottleneck no provocado pela deslocao da ateno visual. A ateno para os inputs direccionada para os mesmos, independentemente de existir uma ateno central dedicada ao processamento de uma tarefa. Desde 1995, autores como Johnston, McCann e Remington defenderam as seguintes terminologias distintivas input attention e central attention, com estudos que permitiram verificar que, por exemplo a identificao de letras (estmulo) requer uma ateno espacial totalmente independente dos mecanismos subjacentes ao bottleneck central.
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Podem ser percepcionadas excepes ao PRP, as quais permitem supor que possvel contornar o efeito central bottleneck, nomeadamente quando se verifica que, conflitos perceptivos e de resposta so evitados (na presena de modalidades de input e output distintas), e quando duas tarefas so muito simples. Contrariamente, sempre que os nveis de processamento superiores forem necessrios tanto no fenmeno de autorizao e acompanhamento das respostas s tarefas propostas, ou seja, percorrerem o mapeamento Estmulo - Resposta, o efeito PRP deve ser produzido (Pashler & Johnston, 1998). Bottleneck por vrios motivos. Uma interpretao possvel remete-se para a suposio de que o crebro possui apenas um mecanismo capaz de assumir determinadas operaes (seleco de resposta, recuperao, tomada de decises, etc.) e que quando saturado, conduz a esse efeito. Outra interpretao est directamente associada ideia de o crebro, apesar de possuir diferentes reas especializadas pelo processamento de determinados tipos de informao, elas esto, interligadas, logo, diferentes operaes mentais podem exercer efeitos inibidores umas sobre as outras. Efeito este que pode registar-se como uma espcie de mecanismo protector contra episdios de interferncia e confuso, de forma a evitar que os indivduos executem, por exemplo, diferentes tarefas motoras incompatveis, com efeitos prejudiciais. No entanto, quanto a esta ideia, tarefas experimentais permitiram verificar que os sujeitos conseguem realmente, colocar em prtica diferentes tarefas motoras ao mesmo tempo, mesmo que prejudiciais. Perante essas evidncias, o que parece provocar o bloqueio, o planeamento de duas tarefas em simultneo, e no a execuo das mesmas, neste caso, as respostas motoras, no sendo fcil justificar a inteno protectora desse efeito bottleneck (Pashler & Johnston, 1998). Segundo foi possvel constatar, as opes tericas associadas explicao do fenmeno de processamento de tarefas concorrentes so vrias e divergentes. No entanto, importa considerar que, apesar das claras distines, as diversas correntes so capazes de se cruzar num tpico confluente que nos indica que, desde que combinadas duas tarefas, a performance dos indivduos sofre uma deteriorao, quando comparada ao seu processamento individualizado.
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1.3. DISSOCIAO ENTRE O ENVELHECIMENTO SAUDVEL E A DOENA DE ALZEHIMER NA EXECUO DE TAREFAS
SIMULTNEAS
So vrios os estudos realizados com o intuito de medir as limitaes associadas ao desempenho de mltiplas tarefas, em indivduos adultos e idosos saudveis. Alguns dos resultados desses trabalhos, entram em congruncia nas suas concluses experimentais. Quando esses estudos integram a marcha no grupo de tarefas combinadas em dual-task, os custos do processamento simultneo de tarefas traduzemse, numa reduo ao nvel da velocidade da marcha, e em alguns casos, num aumento do tempo de resposta tarefa secundria (Schrodt, et al., 2003; Srygley, et al., 2009; Yogev-Seligmann, et al., 2010). Outras variabilidades associadas performance so raramente percepcionadas, particularmente no que diz respeito ao padro de andamento dos participantes saudveis em estudo. Outro aspecto a considerar o facto de, os mecanismos de superao das limitaes impostas pela complexidade de um processamento dual revelarem-se estratgias compensatrias eficazes. As dificuldades aumentam com a idade, segundo o que os estudos permitem apurar, no entanto no se estendem alm dos dados j descritos, de adopo de estratgias normais em resposta dificuldade imposta pelo fenmeno dual-task (Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Num estudo de anlise da performance de jovens adultos na resposta ao paradigma dual-task, em que a marcha complexifica com a adio de obstculos via para circulao, permitiu verificar que, os participantes fortalecem a hiptese posture first, no apresentando variabilidades ao nvel do padro de and amento enquanto cumprem os desafios duais propostos (Siu, et al., 2008). Na execuo do paradigma dual-task, importante considerar um fenmeno de marcada importncia na manuteno da funcionalidade dos indivduos, uma das tarefas envolvidas ser privilegiada e executada de forma mais cuidada do que outra. O processo de seleco ou valorao, de uma em detrimento de outra segue algumas linhas padro no estudo do comportamento humano. Posto isto, na ausncia de instrues que exijam a focalizao do sujeito numa tarefa em especfico, a literatura
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sugere a tendncia para seleccionar tarefas que propiciem prazer ou que no transportem riscos integridade fsica do sujeito (Bloem, et al., 2001; Williams, 2006). Estes dados so claros no estudo de populaes saudveis, mas menos precisos no estudo da performance dos doentes com DA. Outro estudo de Chen e colaboradores (1996) permitiu verificar que, os indivduos idosos, saudveis, apresentam capacidades biomdicas necessrias para responder ao contorno de obstculos no decorrer de uma via, numa situao de resposta a outro estmulo concorrente. Van Iersel, e colaboradores (2008) foram alguns dos autores que detectaram alteraes mais variadas sobre o padro de marcha, nomeadamente no comprimento da passada e na manuteno do equilbrio. No entanto, esse estudo incidiu sobre uma populao idosa comunitariamente integrada, sem diferenciao ou excluso de quadros patolgicos, pelo que, destaca-se uma variabilidade de factores envolventes que podem interferir nos resultados. Revises tericas detalhadas concluem a inexistncia de consenso na interpretao do funcionamento cerebral em resposta a duas tarefas concorrentes, pelo que, a anlise dos custos associados ao paradigma da dupla tarefa, deixa algumas questes por esclarecer. A falta de consenso deve-se em grande medida ao tipo de procedimento experimental adoptado pelos diversos grupos de investigadores. O tipo de tarefas frequentemente divergente, e o grau de complexidade das mesmas tambm (Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007; Woollacott, Shumway-Cook, 2002; Pashler & Johnston, 1998). Numa reviso bibliogrfica efectuada por Yogev-Seligmann, Hausdorff e Giladi (2007), foi possvel constatar que os estudos neste domnio que integram populaes clnicas, so menores. A doena de Parkinson dos grupos patolgicos mais estudados, o que no acontece to claramente com a demncia de Alzheimer e outras patologias, como o caso de doentes vtimas de Acidentes Vasculares Cerebrais. A influncia dos dfices cognitivos presentes na DA sobre a performance em dual-task, envolve algumas dimenses que continuam por clarificar. Apesar das divergncias tericas foi demonstrado que, a diviso dos recursos atencionais por vrios estmulos, como frequente verificar-se na execuo de duplas tarefas, pode ser um forte indicador de risco de quedas (Verghese, et al., 2002), pelo
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que, a capacidade de processamento dual deve ser bem explorada, considerada e integrada na promoo da qualidade de vida em faixas etrias avanadas. Os grupos demenciais manifestam um aumento da frequncia de desequilbrios no decorrer da marcha, tornando-os, claramente, um grupo de risco. Os dfices atencionais e no funcionamento executivo, que acompanham, por exemplo, a DA (Albert, 1996), acarretam modificaes no padro de marcha, tornando-a menos automatizada e vulnerabilizada (Okeeffe, et al., 1996). O padro de marcha torna-se portanto mais susceptvel a modificaes quando comparado a grupos saudveis equiparados (Verhese, et al., 2007). Quando os dados so agrupados evidncia de que, pelo menos 44% dos doentes com distrbios da marcha, sofrem riscos de quedas (Okeeffee, et al., 1996), a DA reveste-se de contornos de maior impacto, que carecem de anlises detalhadas no sentido de orientar estratgias e mecanismos de sustentao ao quotidiano dos doentes. Alm disso foi j demonstrada uma dissociao na performance em dual-task, entre a DA, o envelhecimento saudvel e indivduos com depresso crnica, havendo um efeito especfico sobre o grupo demencial (Kaschel, Logie, Kazn & Della Salla, 2009).
1.4.
DOENA
DE
ALZHEIMER
NA
RESPOSTA
TAREFAS
SIMULTNEAS
Verifica-se que, em termos fisiolgicos e estruturais, o crebro na DA sofre modificaes com implicaes directas sobre um vasto leque de funes cognitivas. Analisando com especificidade o perfil patolgico da doena, conhecido e aceite que o dfice de memria um dos primordialmente manifestos, mais especificamente, a memria episdica (Dubois, et al., 2007). H uma ntima relao entre os depsitos neurofibrilares, as placas senis e as perdas sinpticas, ou seja os marcadores patolgicos, e as alteraes cognitivas caractersticas da doena (Masliah, et al., 2001). O sistema lmbico dos precocemente
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afectados, com o crtex entorrinal a registar uma perda neuronal que pode oscilar entre uma percentagem de 30% a 60% (Gmez-Isla, et al., 1996). A integrao da anlise da influncia desses dfices cognitivos no estudo da execuo de tarefas simultneas comea por ser apresentada num trabalho pioneiro de Baddeley, Logie, Bressi, Della Salla e Spinnler realizado no ano de 1986, que descreve, na DA, a dificuldade de resposta a tarefas duais. Os autores afirmam que, nos doentes com DA, h uma limitao na capacidade de resposta a tarefas concorrentes, que distintiva e independente do impacto que a doena provoca no desempenho das mesmas tarefas quando processadas de forma isolada. Com a combinao desses dados pioneiros e os resultados de trabalhos que se seguiram no mesmo domnio cientfico, surgiu a hiptese de que, na DA, h um determinado padro de alteraes cognitivas que impedem o desempenho de tarefas simultneas, que invarivel face ao grau de complexidade associado s mesmas. Se as tarefas forem processadas individualmente, h uma reaco carga associada a cada tarefa, o que assume contornos divergentes quando as tarefas surgem combinadas (Logie, Della Sala, Cocchini, Baddeley, 2004). Apesar dos esforos reunidos no seio da explorao da resposta da DA ao processamento dual, a caracterizao do tipo de performance dos doentes, apresenta alguns parmetros pouco definidos e pouco claros. Noutro contexto do presente captulo de reviso, foi referido que o grupo de factores que parece orientar de forma mais acentuada o fenmeno de valorizao de tarefas simultneas , a procura de tarefas que propiciem prazer e a proteco da integridade fsica dos indivduos (Bloem, et al., 2001; Williams, 2006). Outro factor importante no fenmeno selectivo, o impacto que as tarefas acarretam socialmente. Num estudo que recorreu aplicao de uma tarefa de tracking visual e outra, digit recall, a doentes com DA, os investigadores constataram que a tarefa penalizada foi aquela cujo desempenho ficava silenciosamente registado. Como no digit recall, o desempenho dos sujeitos avaliado pela sua prestao em voz alta, esta tarefa foi a privilegiada por todo o grupo de doentes. Na perspectiva dos investigadores, o facto de os participantes estarem nas fases iniciais do desenvolvimento patolgico, permitia-lhes que se apercebessem dos dfices cognitivos que os acompanhavam. Neste seguimento, surge a natural necessidade de provar aos experimentadores e familiares, a capacidade
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de concretizao das tarefas solicitadas, mesmo que num nvel de desempenho diminudo, atribuindo, inevitavelmente, especial ateno prova desempenhada pela via verbal (Logie, Della Sala, Cocchini, Baddeley, 2004). Acontece que, apesar de no grupo de factores selectivos constar a manuteno da integridade fsica, quando o estudo da performance dos doentes com DA em dual-task integra a marcha, a capacidade de deteco e evitamento de riscos que possam implicar quedas para os doentes, parece estar comprometida por dfices associados aos recursos atencionais (Fulker, et al., 2007). A DA, sendo uma doena neurodegenerativa faz-se caracterizar por um padro de dfices que no se limita aos anteriormente referidos. Uma variedade de dfices pode manifestar-se desde as fases mais precoces da patologia, e o seu carcter degenerativo e progressivo, responsabiliza-se por, a longo prazo, comprometer as restantes funes cognitivas do doente, sejam ao nvel da memria, da ateno, funcionamento executivo, linguagem e afins. Esta deteriorao acarreta consequncias a longo prazo bem conhecidas, que a cincia muito tem procurado contornar, mas que na actualidade ainda se revelam fatais (Afifi & Bergman, 2008). Observaes clnicas do quadro tm permitido constatar que, a DA acarreta grandes limitaes e dificuldades no desempenho das actividades de vida diria, desde as fases iniciais da doena (Perry & Hodges, 1999). Tanto as funes executivas como a ateno apresentam-se como factores importantes, embora no exclusivos, na mediao da performance nessas mesmas actividades e na capacidade de resposta a duplas tarefas (Holtzer, Stern & Rakitin, 2005). Os dfices atencionais so notrios em todas as fases de evoluo demencial, podendo por isso interferir nas limitaes associadas deteco e evitamento de riscos pessoais. Um estudo focalizado sobre a penalizao dessa funo cognitiva, em fases iniciais e mediais da patologia supracitada, permitiu constatar que, a ateno selectiva uma das componentes atencionais particularmente afectadas, seguindo-se ao dfice de memria episdica (Perry & Hodges, 1999; Perry, Watson & Hodges, 2000). A ateno define-se como uma funo que torna o indivduo receptivo ao mais variado tipo de estmulos (Lezak, Howieson & Loring, 2004), podendo ser classificada em diversos subtipos, sendo a ateno dividida a que, de forma mais marcada apresenta um papel importante em situaes que envolvam a marcha e o desempenho de outras
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tarefas. O seu papel reveste-se de particular impacto em situaes que se caracterizam por um perfil no rotineiro, novo ao indivduo, e desafiante (Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Importa clarificar que, sendo a ateno uma funo complexa, nem todos os componentes so afectados em simultneo ao longo da progresso demencial (Perry & Hodges, 1999). A correcta distribuio dos recursos atencionais pelas diversas tarefas necessria para a manuteno de uma independncia funcional nas actividades de vida diria (Schrodt, et al., 2003). Na base de sustentao e habilidade de regulao dessas mesmas actividades, surgem as funes executivas, desde h muito relacionadas com a funcionalidade do comportamento humano (Patterson, Mack , Geldmacher & Whitehouse, 1996). A ateno e o funcionamento executivo so ento dois domnios que assumem um lugar junto das funes mais precocemente afectadas na DA, seguindo-se memria e antecedendo por exemplo, parmetros lingusticos (Perry &Hodges, 1999; Perry, Watson & Hodges, 2000). Estando essas funes altamente relacionadas com a independncia funcional dos indivduos, torna-se pertinente conhecer qual o seu papel na regulao do padro motor humano, particularmente pelo facto da relao entre recursos cognitivos e funcionalidade no desempenho de tarefas mltiplas, se vulnerabilizar na DA (Sheridan & Hausdorff, 2007).
1.5. MOBILIDADE FUNCIONAL E LOCOMOO
Quando consideramos a frequncia com que o ser humano se depara com a necessidade de circular e, ao mesmo tempo, desviar de objectos no cho, contornar poas de gua, reagir a uma voz, responder a tarefas imprevisveis, a integridade de algumas funes cognitivas revela-se imprescindvel para a manuteno da funcionalidade na resposta a todos os desafios. A confrontao com este grupo de cenrios permite verificar que as redes neuronais necessrias para a manuteno de uma mobilidade funcional remetem-se no apenas para as que controlam a vertente
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automatizada da marcha. Esto envolvidas outras associadas distribuio da ateno por informaes externas e internas ao indivduo, e regulao comportamental. Os recursos cerebrais envolvidos nos processos de planeamento so ento, uma ferramenta tambm muito importante. A sua eficcia permite responder adequadamente s propostas do meio que circunda o indivduo, bem como a apresentao de uma conduta adequada na execuo das mesmas (Perry & Hodges, 1999). O funcionamento executivo integra uma vasta rede de funes cognitivas ao servio da nossa espcie, e parece encontrar-se em ntima relao com a capacidade de deambular e responder s propostas do meio. Actuam num nvel de processamento que permite direccionar as aces para um fim especfico e os recursos atencionais pelos vrios componentes do comportamento humano (Springer, et al., 2006). A sua integridade parece ento ser crtica em tarefas motoras complexas que envolvam a marcha, contribuindo, entre vrias funes, para a manuteno do equilbrio em situao de resposta a mltiplos desafios (Van Iersel, et al., 2008). Essa relao foi proposta em vrios contextos, um deles integrando o estudo do paradigma dual-task, e a aplicao de provas de avaliao do funcionamento executivo, mais especificamente, o Trail Making Test (TMT). Coppin e colaboradores (2006), interessados na anlise da relao entre cognio e desempenho fsico, verificaram que baixos desempenhos no TMT se associam diminuio da eficcia da marcha, relao que particularmente notria em situaes que sobrecarregam o sistema neuronal. Esta ligao proposta pelos autores, assume-se quando os participantes deambulam e transportam um objecto ou contornam obstculos, o que no se verificou no processo de marcha aquando do estabelecimento de um dilogo. H aqui uma ligao entre o desempenho e a complexidade da tarefa imposta, que pode ser transposta e expansiva ao quotidiano dos indivduos, no entanto os resultados no integram as influncias de um quadro demencial, j que se encontram focalizados sobre grupos no patolgicos (Coppin, et al., 2006). Outro leque de processos mentais como a memria, percepo e todos os que permitam ao indivduo reagir sem que se registe um comprometimento da sua integridade fsica, tornam-se igualmente indispensveis. Esta complexa integrao de nveis de funcionamento cerebrais, apresentam a marcha como uma tarefa dependente
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do funcionamento complexo superior, distante da vertente simplista da automatizao, sem custos cognitivos adicionais (Hausdorff, et al., 2005). No padro de marcha humana, combinam-se movimentos que permitem a manuteno da postura erecta, simultneos alternncia motora das pernas na execuo dos passos. Surge implicada uma coordenao bilateral (exceptuando em situaes de p-coxinho), que envolve projeces cruzadas e espinais que permitem a coordenao faseada do movimento dos membros. Na juno da protuberncia e do mesencfalo encontram-se os ncleos pednculo-pnticos que formam o centro executivo da locomoo, a regio mesenceflica locomotora. Esta no responsvel pelo processamento de padres dinmicos, o seu papel remete-se essencialmente, para a iniciao de um programa voluntrio integrado num contexto motivacional influente. A velocidade da marcha reage proporcionalmente ao aumento do ritmo da descarga dos neurnios que se regista nesse centro executivo (Mackay, 2009). A locomoo envolve um nvel de pr-programao que responsvel pela organizao das sequncias que iro operar no prprio crtex motor (Mackay, 2009). Para a iniciao da marcha, h uma srie de informaes sensoriais que devem ser processadas em diversos nveis ascendestes de informao que percorrem a espinal medula, tronco, gnglios basais e reas talmicas (Dietz, 1997). O crtex pr-motor apresenta-se como um receptor de informao sensorial multimodal. Na regio posterior do crtex desencadeia-se a informao sensorial, como exemplo, a deteco de alvos motores em relao ao corpo, processada pelo lobo parietal, que serve de base programao da regio frontal. A identificao do alvo, propriamente dita, deve, por sua vez, efectuar-se na regio do lobo temporal inferior. A conexo entre as regies sensitivas e motoras, bem como as reas pr-motoras e parietal posterior, atravs de interaces contnuas, potenciam a movimentao dos membros (Dietz, 1997; Mackay, 2009). Especificamente no grupo de regies pr-motoras integram-se a rea suplementar motora (ASM) e a rea motora cingulada (Dietz, 1997; Mackay, 2009). A primeira, ASM, associa-se grandemente ao movimento voluntrio, actuando como interface entre o efluxo motor e as regies lmbico -motivacionais do crebro. (Mackay, 2009, pp. 181). uma rea muito activa no controlo motor bimanual, permitindo padres sofisticados do movimento (Mackay, 2009).
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Os movimentos sobre aprendidos, como a deslocao em andamento, tornam-se marcados pela participao activa da mesma (ASM), de reas motoras primrias, cerebelo, gnglios basais, centros do tronco cerebral e espinal medula, todos associados a um perfil predominantemente automatizado (Dietz, 1997; Wu, Chan & Hallet, 2008). Os gnglios da base parecem ser particularmente importantes no controlo de movimentos repetitivos (Iansek, et al., 1995), enquanto o cerebelo, assume vrias funes, como a de manter um padro de andamento seguro, coordenando movimentos e planeando trajectrias (Morton & Bastian, 2004; Wu, Chan & Hallet, 2008). Quando, subjacente aos movimentos, h uma inteno motora consciente, as reas envolvidas so, essencialmente, o crtex dorso-lateral pr-frontal esquerdo, a circunvoluo posterior parietal, as circunvolues temporais mediana e superior, e a circunvoluo cingulada anterior (Passingham, 1996; Gopher, 1996). Importa compreender que toda a informao perceptiva estar a transmitir, permanentemente, informao moduladora sobre a marcha, auxiliando assim a manuteno do equilbrio e da postura. Inerente marcha, h ento a integrao de parmetros voluntrios, conscientes, que se associam simultaneamente a outros componentes inconscientes envoltos da aco (Dietz, 1997). Todas as reas devem projectar-se no crtex motor. Essas projeces responsabilizam-se pela produo de sinergias especficas e adequadas, embora tambm se projectem na substncia reticular e espinal medula. Esta ltima participa na programao dos ciclos de marcha de cada membro, estando o complexo vestibular e a substncia reticular envolvidas na programao da coordenao global e dos movimentos compensatrios do tronco (Mackay, 2009). De forma resumida, a organizao cerebral em torno da marcha integra a participao do crtex dorso-lateral pr-frontal esquerdo na delineao do plano motor da aco, a participao da ASM na integrao do input das reas de associao parietais posteriores, e a circunvoluo temporal superior estipulando a sequncia de movimentos a executar (Passingham, 1996; Gopher, 1996). As regies hipocampal e parahipocampal so importantes na organizao da informao espacial, e na utilizao da memria de trabalho, particularmente no que diz respeito informao sensorial recebida e na deteco de novos estmulos. Esse plano ser transferido para o crtex motor em simultneo a um processamento assumido pelo cerebelo no controlo dos
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movimentos, e pelos gnglios da base que suportam o armazenamento a longo prazo de programas motores. Posteriormente, transmitida informao espinal medula. Esta por sua vez responsabiliza-se pelo controlo e regulao dos padres de disparos associados neurnios motores e aos movimentos dos msculos. Na regulao desta vasta rede, a informao espacial e o feedback fornecido pelo sistema sensorial, revelam-se uma fonte de comunicao imprescindvel (Knight, 1996; Passingham, 1996; Dietz, 1997; Zarahn, et al., 2005). Apesar do suporte neuronal ao padro de andamento humano se encontrar distribudo por um vasto territrio cerebral, indivduos com registo de declnio mental generalizado tornam-se, aparentemente, mais vulnerveis quando exigido um distanciamento dos recursos cognitivos em relao regulao motora da marcha do sujeito, para se direccionarem a outras tarefas, outros estmulos (Snidjers, Verstappen, Munneke & Bloem, 2007). No estudo da relao marcha e cognio, embora os grupos em anlise possam distinguir-se grandemente ao longo das investigaes, descrito que, quando as situaes experimentais apresentadas pelos estudos se revelam desafiantes, as vulnerabilidades associadas ao funcionamento cognitivo necessrio na regulao de uma boa performance, tornam-se particularmente notrias. quando, em andamento, um indivduo tem de processar outro tipo de informao externa sua prpria deslocao, que se regista uma situao carecida de maior nmero de recursos cerebrais (Yogev-Seligmann, Hausdorff, & Giladi, 2007). Neste campo, intuitivamente, a DA assume alguma vulnerabilidade. Na DA, desde as fases iniciais, importante contar com a influncia dos dfices cognitivos j descritos. O declnio no funcionamento executivo, importante na manuteno de um padro de marcha seguro e adequado, relaciona-se grandemente com as vulnerabilidades da substncia cerebral branca dos lobos frontais, e com alteraes na actividade dopaminrgica da mesma regio. O padro de dfices varivel em termos de magnitude, e importa respeitar que sofre modificaes que se interligam com os contextos sociais e educacionais altamente individualizados (Buckner, 2004). As fases iniciais de desenvolvimento patolgico, no acarretam alteraes cerebrais estruturais muito marcadas sobre a regio frontal do crebro, o que pode sugerir a desvalorizao dos dfices executivos nas fases precoces da patologia
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(Masliah, et al., 2001), dados que, no entanto, no implicam a no penalizao dessas funes por aco indirecta de afeco de outras redes neuronais associadas. Acontece que, mesmo assumindo a reduzida penalizao das funes executivas imprescindveis na mobilidade funcional, estudos revelam um importante papel do hipocampo na regulao motora, estrutura desde cedo afectada na DA. Esta rea, e a regio parahipocampal de forma menos acentuada, so essenciais na manuteno da informao espacial e memria de trabalho, de alguma forma envolvidas na manuteno da marcha, mais especificamente, na integrao perceptiva motora e na monitorizao dos inputs sensoriais. Estudos no s com humanos como com animais, permitiram detectar uma constante oscilao rtmica da actividade hipocampal, integrada em movimentos motores, de forma proeminente, na locomoo (Knight, 1996; Zarahn, et al., 2005). Outros, suportados em tcnicas de tomografia computorizada, detectaram o aumento das activaes hipocampais em tarefas motoras complexas como andar e contornar obstculos (Malouin, et al., 2003). Em detrimento da influncia de deterioraes focais na DA sobre estruturas envolvidas no desempenho de tarefas simultneas, como esto identificados o crtex cingulado anterior e reas pr-frontais (Dreher & Grafaman, 2003; Colete, et al., 2005), podemos especular que, em dual-task seja necessria uma complexa rede neuroanatmica, que, estando minimamente afectada por um quadro demencial, conduz a uma performance geral deficitria, como apresentaram Logie, Della Salla, Cocchini e Baddeley (2004).
1.6. DOENA DE ALZHEIMER, MARCHA E DUAL-TASK
Os dfices cognitivos inerentes ao desenvolvimento da DA acarretam efeitos negativos sobre todos os parmetros envolvidos na locomoo, controlo da postura e tempo de circulao como foi possvel constatar anteriormente. Para um doente com
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DA, a instabilidade no processamento dos estmulos provindos do meio que limitam a vertente automatizada da marcha, enquadra-se na dificuldade de integrao perceptual motora, que sofre penalizaes face s alteraes cerebrais estruturais caractersticas da patologia (Hausdorff, et al., 2005; Sheridan & Hausdorff, 2007). Contornando os aprofundamentos tericos envolvidos na interpretao do fenmeno de processamento presente nos paradigmas dual-task, todas as teorias justificativas das limitaes da cognio humana, permitem, num grupo de combinao de tarefas secundrias marcha, rejeitar a automatizao dos procedimentos motores, valorizando a influncia dos recursos cognitivos sobre a manuteno da mobilidade funcional. As vulnerabilidades da DA na execuo de um padro de marcha seguro e autnomo reforam essa influncia cognitiva superior, permitindo explorar o impacto dos dfices cognitivos sobre esse padro (Verghese, et al., 2007; Sheridan & Hausdorff, 2007; Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Se a marcha se caracterizasse como uma tarefa meramente automtica e sem a necessidade da componente atencional, a sua execuo em simultneo com outras tarefas, no comprometeria a performance dos sujeitos. Se em indivduos saudveis os custos dessa combinao se assinalam em tarefas de marcada complexidade, preocupante pensar sobre as consequncias de vivncias isoladas e solitrias de indivduos com quadros demenciais a desempenhar as suas actividades quotidianas, muitas vezes sem superviso. Com base nas teorias de processamento de informao envolvidas na resposta a duplas tarefas, segundo a Capacity Sharing (Pashler, 1994), e considerando um cenrio especulativo de interaco de diferentes estmulos com o recorrente padro de marcha de um indivduo, possvel supor que, no seguimento do fundamento terico identificado, a marcha, a tarefa adicional, ou ambas devem sofrer algum tipo de penalizao quando desempenhadas em simultneo. No que diz respeito perspectiva terica que defende uma degradao da performance, em dual-task, dependente do contedo (teoria de recursos mltiplos), quando transposta para o cenrio anteriormente descrito, permite especular que, os indivduos com DA sofrem penalizaes por aco directa do tipo de tarefas combinadas, ou do load associado s mesmas (Pashler, 1994, 1998).
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Segundo a teoria bottleneck, e procurando transp-la para o cenrio hipoteticamente criado, quando a marcha for executada em simultneo a uma tarefa secundria, a segunda ficar pendente e s poder ser executada, aps concluso da primeira (Pashler, 1994, 1998). O esclarecimento de alguns tpicos defendidos por esses grupos tericos, poder ser possvel com a explorao de algumas lacunas identificadas por grupos de autores inteirados da investigao neste domnio cientfico. Alguns estudos propuseram colmatar lacunas na anlise do efeito produzido por diferentes loads associados aos desafios propostos, e pelo tipo de tarefas combinadas em dual-task. Perry e Hodges (1996), so um exemplo de autores que sensibilizaram para a pertinncia de, os estudos neste campo, recorrerem combinao de tarefas que possam e no, competir por diferentes recursos cerebrais, podendo enriquecer a interpretao dos custos produzidos pelo paradigma dual-task sobre a DA. Outros autores afirmaram que, na DA, os resultados associados aos paradigmas de tarefas duais, so robustos e pouco concisos muito devido fraca complexidade atribuda a algumas tarefas, como por exemplo, a contagem a partir do nmero 1 ordenadamente e em sentido crescente, enquanto os sujeitos circulam normalmente. Camicioli, Bouchard e Licis (2006), sugeriram ento a produo de estudos capazes de integrar tarefas com diferentes graus de complexidade, escales ligeiros, medianos e superiores, no sentido de aprimorar as concluses quanto capacidade de desempenho de mltiplas tarefas na DA, aspectos que foram considerados neste estudo.
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CAPTULO 2 PROBLEMAS EM ESTUDO
2.1. OBJECTIVOS Geral: perante a reviso bibliogrfica anteriormente apresentada, o objectivo geral que move este estudo, a anlise da influncia do load cognitivo e da combinao de diferentes pares de tarefas em dual-task, na DA.
Objectivos Especficos:
(1) Averiguar se indivduos com DA reagem aos diferentes loads associados s tarefas, tanto quando as tarefas so desempenhadas isoladamente, como quando combinadas, traduzindo os custos do aumento da complexidade das tarefas.
(2) Averiguar se os custos da combinao de tarefas sobre a performance dos doentes dependem ou no do tipo de tarefas combinadas. Mais especificamente, verificar se o efeito da combinao de duas tarefas motoras, divergente do efeito da juno de uma tarefa motora com uma cognitiva.
(3) Explorar se, na combinao de tarefas, a marcha a tarefa privilegiada, sofrendo menos deteriorao do que as tarefas adicionais, em relao ao seu desempenho isolado.
(4) Explorar se o padro de performance dos participantes traduz estratgias compensatrias face ao aumento da complexidade dos desafios propostos, como exemplo, uma correlao entre o reduzido nmero de erros detectado nas tarefas secundrias e o aumento do nmero de paragens na marcha.
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2.2. HIPTESES
Face reviso terica que suporta o presente trabalho, expectvel que se verifiquem alguns resultados que sero caracterizados em hipteses de estudo.
Hiptese 1: como primeira hiptese, esperado que a performance dos doentes dependa da complexidade das tarefas combinadas, uma vez que neste estudo sero integradas tarefas com aumento progressivo do load (Camicioli, Bouchard & Licis, 2006).
Hiptese 2: prev-se que duas tarefas motoras, quando combinadas, se comprometam mutuamente em maior grau, do que uma tarefa motora (a marcha) e outra tarefa cognitiva (de controlo mental) (e.g. Pashler & Johnston, 1998 ; Duncan, Ward & Shapiro, 1994; Miller & Bonnel, 1994).
Hiptese 3: especula-se que a tarefa menos afectada pelo efeito dual-task, seja a motora permanente qual se combinaro as restantes, neste estudo, a marcha, reforando a hiptese posture-first apresentada por Shumway-Cook e colaboradores em 1997.
Hiptese 4: mecanismos compensatrios de suporte aos custos dual-task, e integridade fsica dos doentes devem, apesar dos dfices cognitivos da DA, estar presentes (e.g. Verghese, et al., 2007).
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CAPTULO 3 METODOLOGIA
3.1. TIPO DE ESTUDO
O presente trabalho, apresenta um desenho de estudo, do tipo quasiexperimental, por no haver seleco aleatria dos sujeitos, e por contar com apenas um grupo experimental (Vaz Freixo, 2011).
3.2. PARTICIPANTES Este estudo engloba uma amostra de 15 portadores de Demncia do Tipo Alzheimer, com idades compreendidas entre os 63 e os 88 anos ( M = 80,40 anos; DP= 6,642) e o nvel de escolaridade a variar entre o analfabetismo, e os 4 anos de escolaridade (M=3,33; DP= 1,397). Em termos de gnero, a distribuio da amostra conta com 13 participantes do sexo feminino, e 2 do sexo masculino, todos dextros. Os participantes do estudo encontram-se sob efeito de medicao para o quadro demencial, e a caracterizao dos resultados obtidos no Mini Mental State Examination (MMSE) segue na Tabela1. No h, na amostra abrangida pelo estudo, registo de acidentes vasculares cerebrais, de consumo crnico de drogas lcitas e/ou ilcitas, doenas motoras ou ortopdicas associadas, problemas de viso ou audio no corrigidos, nem a presena de outras doenas neurolgicas ou psiquitricas. A informao relativa ao registo de quedas apresentadas pelos participantes, no ltimo ms e no ltimo ano, segue descrita na Tabela 2.
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Tabela 1: Medidas de tendncia central e de disperso obtidas no MMSE M MMSE Nota. N=15 18,60 DP 2,324 Mediana 18,00 Mnimo 14 Mximo 22
Tabela 2: Registo de quedas no ltimo ms e no ltimo ano (Frequncias e Percentagens)
n Nmero de quedas no ltimo ms 0 Nmero de quedas no ltimo ano 0 1 2 15 10 3 2
% 100 66,7 20,0 13,3
3.3. PROCESSO DE AMOSTRAGEM
Os indivduos em estudo caracterizam uma amostragem objectiva e de convenincia (Hill & Hill, 2005; Maroco, 2010), de seleco de indivduos com DA, sem outras doenas neurolgicas, psiquitricas, sensoriais e/ou ortopdicas, associadas. Foram recolhidos participantes com diagnstico provvel j estabelecido por neurologistas, junto de Instituies que lidam directamente com a populao em estudo.
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3.4. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
Os dados foram recolhidos com base na aplicao de um protocolo experimental desenhado especificamente para a concretizao deste estudo, ao qual se adicionou a aplicao de um instrumento de rastreio cognitivo breve, para anlise comparativa dos resultados, o MMSE (Guerreiro, et al., 1994), e uma verso reduzida do Teste de Token para avaliar a capacidade de compreenso auditivo-verbal.
3.5. PRECEDIEMNTOS DE RECOLHA
Foram solicitados apoios formais a diversas instituies pblicas e privadas do Pas, identificando devidamente o projecto. Como Instituies colaborantes apresentamse, a Sede da Regio Autnoma da Madeira da Associao Portuguesa de Alzheimer, e a Santa Casa da Misericrdia de Machico, tendo ambas apresentado um grande investimento no progresso do presente trabalho. Foram devidamente esclarecidos os objectivos do estudo, procedimentos associados, instrumentos aplicados, tempo aproximado de recolha dos dados e necessidade de solicitao de um setting expansvel a todas as aplicaes, suficientemente capaz de salvaguardar a confidencialidade dos participantes e eliminar influncias ruidosas. Alguns participantes foram recolhidos tambm de forma independente, sem apoio institucional. Todos os voluntrios foram submetidos ao protocolo experimental criado no seio desta investigao, e s posteriori, os que no abrangiam as caractersticas requeridas para integrao no estudo, foram eliminados, cumprindo um total de 5 excludos, de um grupo de 20 voluntrios.
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3.6. PROTOCOLO EXPERIMENTAL
3.6.1. Caracterizao da Amostra Para caracterizao da amostra, foi requerida informao relativa identificao pessoal dos participantes junto de informantes qualificados, agrupando o gnero, a idade, anos de escolaridade e lateralidade. Posteriormente, explorou-se a existncia ou no de quedas tanto no ltimo ms como no ltimo ano, bem como o tipo de medicao qual os doentes estavam submetidos, no sentido de confirmar a presena de frmacos associados teraputica da DA. Para caracterizao do estado de deteriorao cognitivo dos doentes, foi aplicado o MMSE.
3.6.2. Procedimentos de Excluso
A entrevista clnica realizada aos informantes qualificados, permitiu averiguar a presena de dados capazes de preencher os critrios de excluso definidos para este estudo, nomeadamente, o registo de ocorrncia de AVC, de consumo abusivo de drogas (tabaco, lcool e drogas ilcitas), a presena de doenas ortopdicas ou dfices motores, problemas de viso ou audio no corrigidos, outras doenas neurolgicas associadas (como Parkinson ou Huntigton, por exemplo), ou ainda, doenas psiquitricas. Foi aplicado tambm, uma verso reduzida do Teste de Token no sentido de excluir os indivduos com dfices de compreenso auditivo-verbal, procurando assegurar a capacidade de compreenso das instrues associadas s tarefas propostas no protocolo.
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3.6.3. Tarefas Aleatrias do Protocolo Experimental
Foram desenhados trs grupos de tarefas para este estudo: tarefas associadas marcha (tarefa motora permanente), e dois tipos de tarefas secundrias, nomeadamente cognitivas e motoras de sequncias manuais. Dentro de cada grupo de tarefas, existem diferentes loads, nomeadamente um reduzido, outro mdio, e um elevado
Tarefa Motora Permanente: A Marcha Para desempenho da marcha, foram criados trs cenrios experimentais que sugerem modificaes no padro de marcha, com diferentes graus de exigncia associados. O cenrio de marcha 1, identificado como a situao permanente 1 (SP1), caracteriza uma via a percorrer com uma largura limitada mas ampla. A largura da via definida com a adio de 10cm aos 50% da largura da cintura plvica de cada participante. O cenrio de marcha 2, identificado como situao permanente 2 (SP2), corresponde mesma via apresentada em SP1, mas que neste cenrio se faz acompanhar pela presena de obstculos posicionados de forma padronizada ao longo do percurso Os obstculos caracterizam-se por trs caixas de carto, com rigidez suficiente para se manterem hirtas, mas insuficiente para resistirem a uma fora mecnica, de forma a no incitar o risco de quedas. Os obstculos alm de bem assinalados, so facilmente movveis por estarem sujeitos a choques fsicos e no poderem, face a essa possibilidade, representar riscos de acidentes. O cenrio de marcha 3, identificado como situao permanente 3 (SP3), caracteriza-se pelo percorrer de um espao limitado com 25% da largura da cintura plvica de cada participante.
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O apoio no tamanho da cintura plvica como medida orientadora da delineao do espao a percorrer, foi sugerido num estudo de Kelly, Schrager, Price, Ferruci e Shumway-Cook (2008). O uso dessa medida como referncia para a delineao do espao a percorrer por cada participante, integrou-se na necessidade de adoptar um espao o mais equiparado possvel a todos os participantes, respeitando variabilidades pessoais em termos de espao corporal. Na adopo de uma largura padro, preveja-se 90 centmetros, factores como a altura e o peso, variveis entre participantes, poderiam interferir de diferentes formas em prova, facilitando a performance de uns indivduos e dificultando outros. O objectivo procurar, apesar da impossibilidade de controlar todas as variveis intervenientes, homogeneizar todas as condies experimentais, minimizando a influncia de foras externas ao protocolo. A todos os participantes, solicitado que andem a um passo normal, o mais aproximado possvel da sua velocidade de andamento habitual, como sugerido, por exemplo por Camicioli, Bouchard e Licis (2006). Esta instruo enquadra-se, no s na necessidade de obter o registo de um ritmo de marcha o mais representativo possvel da condio pessoal de cada participante que caracteriza e acompanha as suas tarefas dirias, como na reconhecida impossibilidade de exigir a adopo de uma velocidade padro a todos os participantes, pelo menos, nos moldes experimentais aqui propostos. O doente , em todos os cenrios, acompanhado lado a lado por um experimentador. procurado, desta forma, assegurar a proteco dos doentes em casos de desequilbrios agravados que possam comprometer a sua integridade fsica. Esta preocupao integra-se na evidncia de que, as dificuldades no controlo postural aumentam proporcionalmente em relao s exigncias associadas dinmica da marcha (Lajoie, Teasdale, Bard, Fluery, 1993). Todas as condies experimentais anteriormente descritas sero simbolicamente representadas na Figura 2, com base em fotografias tiradas no cenrio experimental onde foi aplicado o protocolo. As trs vias apresentam o mesmo cumprimento, 4 metros que podem ser percorridos as vezes que fossem necessrias dependendo da velocidade dos participantes.
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(SP1)
(SP2)
(SP3)
Figura 2: Cenrios experimentais que limitam o espao para a marcha. Cenrios experimentais que limitam o espao para a marcha. A SP1 caracteriza uma via limitada mas ampla (50% da largura da cintura plvica do participante, com 10 centmetros adicionais). A SP2 assume a mesma largura do percurso anterior, acrescido por trs obstculos posicionados mesma distncia, e a SP3 caracteriza uma via com 25% da largura da cintura plvica do participante.
Tarefas Secundrias Cognitivas No grupo de tarefas secundrias cognitivas, foram usadas duas tarefas de controlo mental e uma de subtraco, marcando os nveis crescentes do load associado.
Tarefa Cognitiva 1 (C1): contagem sequencial e cclica de 1 at 10.
Tarefa Cognitiva 2 (C2): contagem sequencial e cclica de 10 at 1.
Tarefa Cognitiva 3 (C3): contagem de 40 para trs, de 2 em 2.
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As tarefas cognitivas secundrias culminam numa tarefa de maior complexidade, que necessita de mecanismos associados memria de trabalho e habilidades matemticas para o seu cumprimento (Srygley, et al., 2009), uma tarefa de subtraco. Esta uma tarefa mental que requer o eficaz funcionamento da ateno sustentada, de forma a tornar possvel a contagem em funo dos nmeros j produzidos (Lezak, Howieson & Loring, 2004). Uma das tarefas de contagem de subtraco mais usadas, a contagem de 7 em 7, para trs, no entanto essa surge essencialmente em estudos com indivduos saudveis (Springer, et al., 2006; Al-Yhaya, et al., 2009) pelo que, no nosso, adoptamos uma contagem mais facilitada. sugerido, aquando das apreciaes sobre o tipo de metodologias adoptadas na aplicao dos paradigmas de tarefas mltiplas, que as tarefas possuam carga suficiente para carregar o sistema cerebral, sem fomentar o stress ou a ansiedade face ao desafio proposto, como propem Yogev-Seligmann, Hausdorff e Giladi (2007).
Tarefas Secundrias Motoras Manuais No grupo de tarefas secundrias motoras, so propostos trs padres de sequncias manuais com crescentes nveis de complexidade.
Tarefa Motora 1 (M1): sries repetidas de abertura e fecho dos punhos com as duas mos a executarem os movimentos em simultneo.
Tarefa Motora 2 (M2): sries repetidas de abertura e fecho dos punhos com as duas mos a executarem os movimentos alternados.
Tarefa Motora 3 (M3): sries repetidas de fecho e abertura dos punhos com as duas mos a executarem os movimentos em simultneo, separados com o bater das palmas.
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Informao relativa construo e definio das tarefas do protocolo experimental O protocolo foi primeiramente aplicado a dois voluntrios idosos saudveis e a dois indivduos com DA, para testar a reaco aos tempos de aplicao das tarefas e capacidade de adeso s mesmas. Numa primeira fase, perspectivou-se que todas as tarefas fossem desempenhadas num intervalo de tempo de 60 segundos. Perante o carcter repetitivo inerente ao tipo de tarefas propostas, constatou-se que, os indivduos com DA dispersavam a ateno antes do trmino dos objectivos propostos, mesmo tendo conhecimento da durabilidade das tarefas. Os idosos saudveis relataram alguma fadiga face durabilidade das tarefas. Face a essa primeira aplicao, o tempo de durao das tarefas, foi reduzido para 45 segundos, no tendo gerado dificuldades acentuadas na sua execuo.
3.6.4. Condies Experimentais
Todas as tarefas anteriormente apresentadas, desde o grupo da marcha, at as tarefas secundrias, cognitivas e motoras manuais, sero desempenhadas em duas condies experimentais: a situao controlo (SC) e a fase dual-task (DT).
Condio I: SITUAO CONTROLO
Nesta condio experimental, as tarefas devem ser desempenhadas de forma individualizada, uma a uma. Nos cenrios da marcha, os doentes devem percorrer as vias correspondentes, com uma velocidade de andamento normal.
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No que diz respeito s tarefas secundrias, sero desempenhadas na posio de sentado. Trata-se de uma posio que exige a presena de menos recursos atencionais do que a posio de p, tanto em equilbrio dinmico como esttico. Foi a posio seleccionada para caracterizar a SC, com o intuito de minimizar os efeitos gerados pela necessidade de manter o equilbrio em prova, e assim, isolar efeitos de controlo motor acrescido ao cumprimento das prprias tarefas. (Lajoie, Teasdale, Bard, Fluery, 1993).
Condio II: DUAL-TASK
Nesta condio experimental, todas as tarefas secundrias de ambos os grupos (cognitivo e motor), sero combinadas ao desempenho do padro de marcha nos trs cenrios permanentes j identificados. Dever combinar-se ento: A SP1 com a execuo simultnea de C1, C2, C3 e de M1, M2 e M3; A SP2 com a execuo simultnea de C1, C2, C3 e de M1, M2 e M3; A SP3 com a execuo simultnea de C1, C2, C3 e de M1, M2 e M3.
A combinao das tarefas, em DT, no segue o formato de ordenao aqui apresentado. Todas so combinadas de forma aleatria, no havendo uma ordem de apresentao rgida ou padronizada das mesmas, objectivando-se assim, contornar efeitos associados ordenao das tarefas, nomeadamente, facilitao por repetio das mesmas em fase controlo e fase dual. Alguns estudos com apoio na neuroimagiologia apresentam que, a repetio de tarefas pode torna-las automatizadas com redues claras nas activaes cerebrais. Wu, Chan e Hallet (2008) so alguns dos autores que estudaram esse efeito, em indivduos saudveis, descrevendo que a automatizao de uma tarefa pode revlar-se aps 10 a 20 minutos de treino da mesma. Bherer e colaboradores (2005) foram outro grupo de investigadores que, verificaram que indivduos jovens e idosos saudveis, beneficiam do efeito de treino sobre a performance de tarefas tanto desempenhadas de forma isolada, como em dualtask.
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No presente estudo as tarefas no so repetidas em intervalos de tempo to longos, alm de ser importante considerar que um trabalho direccionado para uma populao patolgica (com DA), de qualquer forma, a possibilidade de ocirrncia do efeito facilitador da repetio, no foi ignorada. Foi procurado ainda contornar possveis efeitos gerados pelo cansao. Foi estipulado inclusive que, as prprias condies experimentais (SC e DT) surgem combinadas de forma aleatria.
3.6.5. Anlise de Erros
Tarefa Motora Permanente: A Marcha
A performance dos doentes caracterizada com base no nmero de passos e de desvios ao espao definido para circulao, identificados pela fuga dos ps linha limite de delineao do espao a percorrer. considerado tambm o nmero de desequilbrios, identificados pelas alteraes claras e facilmente perceptveis da postura. Mais precisamente, a deteco de reaces de contrabalano que se revelam necessrias na manuteno da estabilidade corporal enquanto os participantes executam determinados movimentos, como proposto por Mackay (2009). Alguns estudos recorrem utilizao de artefactos de medio computorizada da postura no decorrer da marcha (e.g. Montero-Odasso, et al., 2009), os quais no so aqui integrados dado o agravamento da validade ecolgica envolvida em tarefas experimentais desse nvel. Van Iersel e colaboradores (2008) recorreram sua utilizao e atribuem ao tapete de medio de parmetros da marcha, um factor limitativo. Alm desses factos, pretendido averiguar a influncia da combinao de tarefas simultneas, em termos prticos e de funcionalidade. Modificaes milimtricas na posio do p, ou no desvio de um membro que representem mecanismos de compensao na manuteno da postura, no sero integrados na anlise, uma vez que representam a conservao da funcionalidade em prova.
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O nmero de paragens na marcha tambm registado e integrado na caracterizao da performance dos participantes, bem como o nmero de toques nos obstculos (quando se verifica).
Tarefas Secundrias Cognitivas
O desempenho dos participantes nas trs tarefas secundrias cognitivas foi analisado com base no nmero total de sequncias apresentado, o nmero de paragens (pausas ou silncios), e o nmero e padro de erros. Neste ltimo critrio de anlise, foi apurada a capacidade ou incapacidade de respeitar a sequncia cclica das contagens; o nmero de rectificaes/ intervenes por parte do examinador necessrias para corrigir o ciclo; a repetio consecutiva do mesmo nmero ou padro de nmeros (respostas perseverantes); a introduo de nmeros que quebram momentaneamente a sequncia; as omisses; e por fim, as alteraes/ inverses repentinas da ordem.
Tarefas Secundrias Motoras Manuais
Neste grupo de tarefas, sero considerados os seguintes critrios de anlise: nmero de sequncias correctas, nmero de pausas, e o nmero de erros. Os erros a considerar so: a introduo de um gesto numa sequncia correcta; a repetio consecutiva de um gesto ou padro de gestos (respostas perseverantes); a alterao repentina da ordem da sequncia gestual manual; as omisses de gestos necessrios ao cumprimento das sequncias manuais padronizadas.
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3.7. RECOLHA E ANLISE
A performance dos participantes registada em formato vdeo e udio para facilitar a posterior observao e caracterizao da performance dos participantes, em todos os parmetros previamente estipulados. O registo cumprido tanto na SC como na fase DT. Importa clarificar que, em DT, so apresentadas as instrues para desempenho das tarefas sem solicitar que os participantes privilegiem uma, em detrimento de outra. Quando as instrues impem a focalizao da ateno sobre uma tarefa, parecem ser responsveis pela optimizao dessa mesma tarefa e penalizao da concorrente (Kelly, Janke & Shumway-Cook, 2010; Yogev-Seligmann, et al., 2010) pelo que, houve o cuidado de apresentar instrues neutras, de forma a verificar qual a tarefa que, espontaneamente, desempenhada com maior eficcia. Para efeitos da anlise quantitativa, foi utilizado o programa de anlise estatstica com a verso 18 do SPSS ( Statistic Package for the Social Sciences). Foi realizada a anlise da normalidade das distribuies e da homogeneidade das variveis que caracterizam este estudo, atravs do teste Shapiro-Wilk, por ser um teste preferencialmente adequado para amostras inferiores a 30 participantes (Maroco, 2010), como se verifica no presente trabalho. A anlise da normalidade foi considerada com base no p-value apresentado pelo teste anteriormente identificado. Foi realizada uma anlise estatstica descritiva e inferencial, recorrendo a diferentes testes estatsticos, em funo do tipo de anlise pretendida. Uma vez que o objectivo principal foi proceder comparao do desempenho dos participantes em duas fases de execuo das mesmas tarefas, primeiramente isoladas e posteriormente executadas em simultneo, recorreu-se ao Paired-Samples T Test e ao Wilcoxon para comparar desempenhos entre a SC e a fase DT. Foram realizadas tambm anlises correlacionais atravs dos Testes de Pearson e Spearman, em funo do tipo de variveis em estudo. A anlise da fora das correlaes foi baseada nas interpretaes propostas por Pestana e Gageiro (2005).
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CAPTULO 4 RESULTADOS
Primeiramente sero apresentados os resultados do efeito provocado pelo aumento do load, sobre a performance dos participantes na fase controlo. Na Tabela 3 surgem identificadas as percentagens de indivduos capazes de cumprir com as tarefas propostas, no que diz respeito s tarefas secundrias quando executadas de forma isolada (em SC). As percentagens relativas ao nmero de indivduos capazes de percorrer os trs cenrios de marcha, na condio controlo, no surgem aqui caracterizados pelo facto de todos os participantes terem executado com sucesso o percurso das trs vias.
Tabela 3: Execuo das tarefas secundrias propostas em SC (Frequncias e Percentagens) Tarefas Adicionais Tarefa Cognitiva de menor load (C1) Tarefa Cognitiva de mdio load (C2) Tarefa Cognitiva de maior load (C3) Tarefa Motora de menor load (M1) Tarefa Motora de mdio load (M2) Tarefa Motora de maior load (M3) n 15 13 5 15 13 4 % 100% 86,7% 33,3% 100% 86,7% 26,7%
Os custos do aumento do aumento do load traduzem-se, primeiramente, num crescimento do nmero de desistentes na execuo das tarefas propostas. importante referir que, estes resultados no surgem por motivos de fadiga ou por efeitos de ordenao das tarefas, j que estas foram apresentadas de forma aleatria, inclusivamente combinadas com a condio experimental DT.
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Na anlise do impacto do load, foi procurado analisar tambm se, o nmero mdio de sequncias correctamente executadas dentro de cada grupo de tarefas secundrias (cognitivas e motoras) sofre modificaes por aco do load. No grupo das tarefas cognitivas, esse tipo de anlise s faz sentido concretizar-se sobre C1 e C2 na medida em que, a tarefa C3, de carcter divergente, ou seja, de contagem contnua e no cclica (de 40 para trs, de dois em dois, at o 0). Posto isto, atravs de uma anlise comparativa da mdia de sequncias registadas nas tarefas cognitivas C1 e C2, os resultados permitem verificar que h uma diferena estatisticamente significativa entre ambas (Z= -2, 956; p= 0,003), com um nmero inferior de sequncias na tarefa de load superior. O mesmo se verifica nas sequncias motoras manuais das tarefas motoras adicionais. A anlise inferencial apresenta, relativamente s sequncias motoras manuais registadas em SC, a presena de diferenas estatisticamente significativas face ao aumento do load de M1 para M2 (t (12) = -4,829; p= 0,000), com o menor nmero de sequncias conseguidas em M2. Procurou-se tambm explorar os custos produzidos pelo aumento do load, sobre o nmero mdio de erros das mesmas tarefas, ainda na SC. possvel afirmar a existncia de uma diferena estatisticamente significativa entre o nmero mdio de erros presentes nas tarefas motoras adicionais M1 e M2 (t (12)= -3,191; p= 0,008), sendo superiores na segunda. Os custos associados ao aumento do load so claros na performance dos doentes com DA, aquando do desempenho das tarefas isoladas, revertendo-se numa diminuio mdia do nmero de sequncias de contagens cclicas nas tarefas de controlo mental, e de sequncias gestuais manuais nas tarefas motoras adicionais. A divergncia em termos de erros, no estatisticamente significativa no grupo cognitivo em fase controlo, embora seja no grupo motor secundrio, como anteriormente apresentado. Com a anlise estatstica inferencial, foi procurado estabelecer uma relao entre os dados anteriormente descritos e os resultados obtidos no MMSE, o nvel de escolaridade, e idade dos participantes, no havendo, atravs dos estudos correlacionais, resultados estatisticamente significativos. A ttulo de confirmao do crescente load associado aos cenrios para desempenho da marcha, na SC, detectou-se uma divergncia estatisticamente
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significativa (p= 0,007) entre o nmero mdio de passos apresentados no cenrio menos exigente (SP1) (M= 37,93; SD= 6,262), e no cenrio de escalo mximo de exigncia (SP3) (M= 31,60; SD= 9,840). Dos diversos parmetros de caracterizao da marcha definidos neste estudo, o nmero mdio de alteraes claras na postura registados no decorrer do padro de andamento dos doentes (desequilbrios) em SP2 e em SP3 na fase controlo, correlacionam-se com os valores obtidos no MMSE, indicando que, quantos menores os valores no MMSE maior o nmero de desequilbrios (SP2: r= -0,578; p= 0,024) (SP3: r= -0,575; p= 0,025). Os valores obtidos no teste de rastreio cognitivo breve tambm se correlacionam com o nmero mdio de toques nos obstculos no cenrio 2 (SP2), seguindo a mesma distribuio (r= -0,569; p= 0,027), nmero mdio de paragens nesse mesmo cenrio (r= -0,625; p= 0,013), e o nmero mdio de paragens apresentadas no cenrio de maior complexidade (SP3) (r= -0,625; p= 0,013). Os factores idade e escolaridade, tambm se apresentam correlacionados com alguns parmetros de caracterizao da marcha, correlao mais notria com o aumento da exigncia associada s vias para a marcha. A idade correlaciona-se ento com o nmero mdio de desequilbrios em SP2 (r s = 0,593; p= 0,20), e SP3 (rs= 5,92; p= 0,20), com o nmero mdio de toques nos obstculos (r s = 0,587; p= 0,21) e com o nmero de paragens apresentadas nesse mesmo cenrio de marcha (SP3) (r s =0,600; p= 0,21). Estas correlaes indicam que com o aumento da idade, essas alteraes sobre o padro de marcha dos doentes aumentam tambm. O factor escolaridade correlaciona-se com o desempenho motor em SC, apenas na via de circulao mais estreita (SP3), nomeadamente com o nmero mdio de desequilbrios (rs =-0,704; p= 0,003), desvios (rs =-0,536; p=0,039) e paragens ( rs = -0,530; p= 0,042). Esta correlao inversa anteriormente descrita, indicando que, quanto menores os anos de escolaridade dos doentes, maior o nmero de desequilbrios, desvios e paragens registados. Analisando agora a performance em fase DT, mais uma vez, ser til considerar a percentagem de participantes que cumprem cada combinao de tarefas propostas, estando os dados relativos combinao da marcha com as tarefas C1, C2 e C3, na Tabela 4, e combinao da marcha com as tarefas M1, M2 e M3, na Tabela 5.
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Tabela 4: Nmero de indivduos capazes de responder combinao das tarefas cognitivas com os cenrios da marcha em DT (Frequncias e Percentagens) SP1 C1
n= 13
SP2
n= 12
SP3
n= 12
86,7%
n= 8
80,0%
n= 7
80,0%
n= 6
C2
53,3%
n=4
46,7%
n= 3
40,0%
n= 3
C3
26,7%
20,0%
20,0%
Tabela 5: Nmero de indivduos capazes de responder combinao das tarefas motoras secundrias com os cenrios de marcha em DT (Frequncias e Percentagens) SP1 M1
n= 12
SP2
n= 12
SP3
n= 10
80,0%
n= 8
80,0%
n= 7
66,7%
n= 7
M2
53,3%
n=3
46,7%
n= 3
46,7%
n= 1
M3
20,0%
20,0%
6,7%
Os doentes com DA so capazes de desempenhar tarefas combinadas simultaneamente, embora essa capacidade diminua em relao ao aumento da complexidade dos desafios impostos. A combinao das tarefas, cognitiva adicional e motora adicional de mximo load, ao cenrio de marcha mais complexo, podem ser
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representativos do fenmeno de sobrecarga do sistema, apresentando uma reduzida percentagem de indivduos capazes de responder aos desafios propostos. A percentagem de desistncias acompanha o aumento progressivo de dificuldade que marca cada situao experimental, seguindo aqui (DT) uma distribuio semelhante constatada na fase controlo. Importa agora considerar se a performance em DT sofre influncia directa do tipo de tarefas que se fazem combinar, nomeadamente, uma motora e uma cognitiva, quando adicionadas as de controlo mental e de subtraco s trs vias da marcha, ou duas motoras, quando a essas vias se adicionam tarefas de sequncias motoras manuais. Para analisar a evoluo das performances nos parmetros nmero de passos, desequilbrios desvios, paragens e toques nos obstculos, foi feita uma comparao entre as mdias de desempenho obtidas nos vrios cenrios de marcha, quando combinados s diferentes tarefas secundrias. Os efeitos das tarefas adicionais de menor load, de ambos os grupos secundrios, sobre o nmero mdio de passos em SP1 so estatisticamente divergentes e significativos, estando descritos na Tabela 6.
Tabela 6: Diferenas obtidas no nmero mdio de passos ao percorrer a via SP1, em funo da adio das tarefas de menor load, de ambos os grupos secundrios C1a M
N de passos SP1
M1b t DP 6,556 M 30,20 DP 6,026 13,100 14 0,000 df p
34,13
na = 13; nb = 12
O nmero de desequilbrios em SP1 sofre tambm penalizaes distintivas por aco das diferentes tarefas secundrias, apresentando uma mdia de 0,08 desequilbrios com a combinao de C1 (DP= 0,277), e de 0,92 (DP= 0,669) com a combinao de
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M1 (z= -2,640; p= 0,008). No que diz respeito ao nmero de desvios, esse no estatisticamente divergente, no entanto o nmero mdio de paragens volta a sofrer um efeito diferencial por aco do tipo de tarefas combinadas em DT. A adio de M1 ao cenrio de marcha 1 produz um nmero mdio de paragens superior (M= 1,06; DP=0,515) do que na combinao de C1 mesma via (M=0,46; DP= 0,519) (z= -2,11; p=0,035). Constata-se ento que, no cenrio motor menos exigente, a tarefa secundria que exerce dificuldades superiores sobre a marcha, a tarefa motora e no a tarefa cognitiva de load correspondente. Com o aumento da complexidade das tarefas adicionais sobre a via SP1, os resultados mantm-se com a mesma progresso. A tarefa motora revela uma aco mais deficitria sobre os parmetros de caracterizao da marcha, do que a tarefa cognitiva. A divergncia estatisticamente significativa no nmero mdio de passos volta a verificar-se quando adicionada a tarefa C2, via SP1 (M=28,57; DP=6,901) e quando adicionada a tarefa M2 ao mesmo circuito de marcha (M= 21,43; DP=3,994) (t (6)= 5,148; p= 0,002). Este efeito diferencial tambm assinalvel sobre o nmero de desequilbrios, maior aquando da combinao de duas tarefas motoras (SP1 combinada com M2) (z=-2,121; p= 0,034), no se estendendo ao nmero de desvios (inexistentes), ou ao nmero de paragens. Quando via menos desafiante, se combina o load mximo de ambos os grupos de tarefas secundrias, obtm-se em termos de anlise qualitativa da performance dos doentes, a mesma tendncia at aqui verificada, no entanto, as diferenas no so estatisticamente significativas, dado o reduzido nmero de indivduos que capaz de responder ao desafio proposto, e de forma muito dificultada. No cenrio de marcha 2, que d forma via para circulao SP2, os efeitos provocados pelas diferentes tarefas secundrias tambm se traduzem em padres de locomoo estatisticamente divergentes, a confirmar-se o efeito mais penalizante da combinao de duas tarefas motoras. O efeito sobre o nmero mdio de passos surge descrito na Tabela 7.
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Tabela 7: Diferenas obtidas no nmero mdio de passos ao percorrer a via SP2, em funo da adio das tarefas de menor load, de ambos os grupos secundrios C1 a M
N de passos SP2
M1 b DP M 25,64 DP 4,105
t 8,074
df 10
p 0,000
31,00
5,495
na = 13; nb = 12
Na SP2, o baixo load das tarefas secundrias no produz diferenas estatisticamente significativas sobre o nmero mdio de alteraes na postura indicativas de desequilbrios, nmero de desvios, ou nmero de toques nos obstculos presentes, mas sim, no nmero de paragens. Este valor sofre um aumento perante a combinao da tarefa secundria motora marcha, superior ao efeito da tarefa cognitiva (z= -2,235; p= 0,025). Aumentando o grau de exigncia das tarefas secundrias em DT, verifica-se, mais uma vez, uma diminuio do nmero mdio de passos em SP2, superior por efeito da combinao de M2 quando comparado ao efeito de C2 (t (4)= 5,715; p= 0,005). Os parmetros de caracterizao da marcha desvios e toques nos obstculos no sofrem efeitos estatisticamente significativos. J o nmero de paragens em prova, mais uma vez, sensvel ao efeito diferencial de ambas as tarefas secundrias, sendo superior por adio de M2 quando comparado a C2 (z=-2,121; p=0,034). No cenrio caracterizado pelos obstculos, o efeito provocado pelo mximo load das tarefas adicionais, no produz, novamente, resultados estatisticamente
significativos, dado o reduzido nmero de participantes capazes de responder ao desafio imposto. J com a combinao das tarefas adicionais de baixo load via mais complexa, o cenrio de marcha 3, os efeitos sobre o nmero mdio de passos, surgem descritos na Tabela 8. Nesta combinao de tarefas, os dados estatisticamente significativos que importam destacar correspondem ao aumento do nmero de desvios face ao efeito diferencial da tarefa motora secundria de menor load, superior em relao
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correspondente cognitiva (z= -2,584; p= 0,010). O nmero de paragens tambm difere, superior por aco de M1 em relao a C1 (z= -2,092; p= 0,036).
Tabela 8: Diferenas obtidas no nmero mdio de passos ao percorrer a via SP3, em funo da adio das tarefas de menor load, de ambos os grupos secundrios C1 a M
N de passos SP3
M1 b DP 4,567 M 23,18 DP 4,687
t 5,486
df 10
p 0,000
28,64
na = 13; nb = 12
Aumentando a complexidade das tarefas secundrias adicionadas marcha em SP3, o nmero de passos sofre o mesmo efeito at aqui descrito. Detectam-se divergncias estatisticamente significativas resultantes do efeito de M2, que produz uma diminuio mais acentuada do que o efeito da adio de C2 (z= -1,826; p= 0,068). A anlise das fugas via, dos desequilbrios e paragens, no estatisticamente significativa, dado o baixo nmero de indivduos com DA capazes de cumprirem com o desafio proposto. Esse valor (nmero de participantes) volta a diminuir no nvel mximo de complexidade em DT proposto pela combinao de SP3 com C3 e M3, com performances muito debilitadas. Como possvel constatar, pela anlise dos resultados anteriormente descritos, notrio o efeito diferencial do tipo de tarefas secundrias combinadas com o padro de marcha dos participantes em DT, respondendo assim ao objectivo especfico (2) deste estudo. Quando a tarefa executada simultaneamente locomoo uma tarefa motora, os doentes apresentam uma dificuldade acrescida, quando comparada ao efeito da combinao de uma tarefa secundria cognitiva. Procurando cumprir com uma anlise comparativa entre os custos do tipo de tarefas secundrias usadas em DT, pertinente clarificar a grande dificuldade inerente equiparao do grau de exigncia de tarefas que se distinguem grandemente. No
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entanto, no Grfico 1, possvel verificar que a percentagem de incapacidade de resposta face ao aumento progressivo do load das tarefas em SC, muito semelhante entre ambos os grupos secundrios. Esta distribuio permite afirmar que, apesar de serem muito distintas, encontram-se em nveis de dificuldade aproximados, o que facilita a sua comparao. H apenas uma divergncia entre as tarefas, no nvel mximo de complexidade de ambos os grupos (C3 e M3), com a tarefa de sequncias gestuais manuais a denunciar uma percentagem de desistncias superior em 6,67% em relao cognitiva. Posto isto, e como possvel constatar, a complexidade das tarefas parece aproximar-se grandemente entre grupos cognitivo e motor secundrio, no entanto, os efeitos de ambos sobre a marcha em DT, no se verificam de forma equivalente, como j foi descrito.
Grfico 1: Percentagem de participantes que no cumpriu com a execuo das tarefas secundrias em SC.
Legenda: Percentagem de participantes que no cumpriu com as tarefas secundrias (cognitivas e motoras) em SC, ao longo dos trs nveis de exigncia associados a cada grupo: nvel mnimo, mediano e mximo.
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Para averiguar qual das tarefas, em DT, maioritariamente afectada em relao fase controlo, se as adicionais ou a marcha, ser feita uma comparao entre a performance registada nas duas condies experimentais, ao longo das vrias tarefas que caracterizam o protocolo. Aqui ser possvel averiguar se os indivduos com DA, privilegiam a sua segurana fsica, sofrendo a marcha menos variabilidades do que as tarefas adicionais em DT, quando comparada essa fase e a performance em SC. Os resultados comeam por indicar que, a combinao de C1 aos vrios cenrios para desempenho da marcha, no produz, sobre C1, modificaes estatisticamente significativas em termos de aumento do nmero de erros registados. No entanto, a adio de C1 s trs vias de marcha, provoca alteraes estatisticamente significativas sobre o padro de marcha em DT, quando comparado a SC, que se encontram descritos na Tabela 9.
Tabela 9: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (combinao dos cenrios de marcha com C1) SC
M SP1: paragens SP2: paragens SP3: desequilbrios SP3: paragens DP M DT DP
z
0,519 0,452 0,439 0,913 -2,236 -2,646 -3,276 -2,414
p 0,025 0,008 0,001 0,016
0,07 0,20 0,13 0,20
0,258 0,414 0,352 0,414
0,46 0, 75 1,23 1,00
Quando a tarefa C2 simultaneamente desempenhada com a marcha, sofre uma penalizao estatisticamente significativa ao nvel do nmero mdio de erros detectados, em relao fase controlo. Alguns dos parmetros que caracterizam a marcha, apresentam tambm divergncias em DT, por efeito da combinao de C2. Todos os dados estatisticamente significativos em resultado dos custos de combinao
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de C2 com SP1, surgem descritos na Tabela 10. Os custos da combinao de C2 com a via para marcha 2 (SP2), surgem na Tabela 11, e com o cenrio permanente 3, na Tabela 12. Combinando a tarefa C3 com as trs vias para locomoo propostas pelo protocolo, possvel constatar que aqui, no existem diferenas estatisticamente significativas o que pode dever-se ao nmero reduzido de participantes capazes de executar a tarefa C3. .
Tabela 10: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP1 com C2) SC M
C2: erros SP1: desequilbrios SP1: paragens
DT
DP 0,900 0,258 0,258
M 1,50 0,50 1,38
DP 1,069 0,535 0,744
z -2,060 -2,000 -2,428
p 0,039 0,046 0,015
0,33 0,07 0,07
Tabela 11: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP2 com C2) SC M C2: erros SP2: desequilbrios SP2: paragens 0,54 0,13 0,20 DP 0,660 0,316 0,414 M 2,00 2,43 2,43 DT DP 1,000 0,535 0,535
z -2,232 -2,428 -2,428
p 0,026 0,015 0,015
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Tabela 12: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP3 com C2) SC M C2: erros SP3: desequilbrios SP3: desvios SP3: paragens 0,33 0,13 1,00 0,20 DP 0,900 0,352 1,254 0,414 M 1,31 2,17 2,33 2,83 DT z DP 1,377 0,408 1,033 0,983 -2,220 -2,333 -2,232 -2,232 0,026 0,020 0,026 0,026 p
Outro dado relativo anlise da performance na SC e em DT, deve ser considerado. Aquando da execuo das tarefas secundrias, contabilizado o nmero de pausas dos participantes, pelo que, procedeu-se a uma comparao desse mesmo nmero registado em ambas as condies experimentais (SC e DT). A anlise estatstica apresentou alteraes significativas, que indicam que o nmero de pausas em DT superior em relao SC, quando combinada a tarefa C1 (z= -2,131; p= 0,033) ao cenrio de marcha 2 (SP2), e ao cenrio de marcha 3 (z= -2,271; p= 0,023). Analisando agora o efeito das tarefas motoras secundrias sobre a marcha em DT, comparativamente ao desempenho em SC, detectaram-se alguns resultados que importam destacar. Quando a via para locomoo em DT, a menos exigente, a tarefa motora secundria M1 sofre um aumento estatisticamente significativo do nmero de erros em relao ao seu desempenho em SC. O efeito que se reflecte sobre a marcha atinge, essencialmente, o nmero de alteraes posturais indicativas de desequilbrios, ambos os dados so apresentados na Tabela 13.
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Tabela 13: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP1 com M1) SC a M M1: erros SP1: desequilbrios na = 15; nb = 15 0 0,07 DP 0,000 0,258 M 1,83 0,92 DT b DP 2,368 0,669
z -2,226 -2,640
p 0,026 0,008
Quando a via que caracteriza a SP1, se combina com a tarefa M2, esta ltima no apresenta sinais de deteriorao significativos, em comparao a SC, no entanto a marcha vulnerabiliza-se, havendo um aumento do nmero de desequilbrios e paragens (Tabela 14). O efeito de adio de M3 mesma via, no se traduz em divergncias entre DT e SC estatisticamente validadas, muito devido ao baixo nmero de participantes a cumprirem com a tarefa motora secundria de mximo load.
Tabela 14: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP1 com M1) SC a M SP1: desequilbrios SP1: paragens na = 15; nb =12 Com a subida no grau de exigncia dos cenrios de marcha, para SP2, constatase que a combinao com M1 se traduz numa alterao da mdia de erros nas sequncias motoras manuais, em relao fase controlo, com uma subida estatisticamente significativa (t (11)= -5,014; p= 0,000). Os efeitos sobre a marcha, 0,07 0,07 DP 0,258 0,258 M 1,38 2,00 DT b DP 0,518 0,535 -2,598 -2,588 0,009 0,010
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neste cenrio, surgem descritos na Tabela 15. A adio de M2 no permite registar alteraes estatisticamente significativas em nenhum dos parmetros de anlise.
Tabela 15: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho em SC e DT (SP2 com M1) SC a M SP2: desequilbrios SP2: paragens na =15 ; nb =12 0,13 0,20 DP 0,516 0,414 M 1,42 1,75 DT b DP 0,793 1,288
z -1,677 -2,701
p 0,093 0,007
Com a combinao de M1 via para marcha mais exigente, verifica-se uma deteriorao da performance em todos os parmetros considerados na anlise de desempenho (Tabela 16).
Tabela 16: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho entre SC e DT (SP3 com M1) SC a M
M1: erros SP3: desequilbrios SP3: desvios SP3: paragens
DT b DP 0,000 0,744 1,254 0,414 M 2,45 2,00 2,18 2,00 DP 2,067 0,447 1,168 1,260
z
-2,533 -3,127 -2,599 -2,844
p 0,011 0,002 0,009 0,004
0 1,63 1,00 0,20
na =15 ; nb =10
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Relativamente ao efeito da combinao de M2 com a SP3, os dados estatsticos significativos organizam-se na Tabela 17. Importa acrescentar que a adio de M3 a esta via conta com uma baixa percentagem de participantes podendo justificar a ausncia de dados estatisticamente validados.
Tabela 17: Dados estatisticamente significativos na comparao do desempenho em SC e DT (SP3 com M2) SC a M SP3: desequilbrios SP3: paragens na =15 ; nb =7 1,63 0,20 DP 0,744 0,414 M 1,63 2,75 DT b DP 0,744 0,886 -2,460 -2,565 0,014 0,010
Analisando agora a evoluo do nmero de pausas na tarefa motora secundria, apresentadas tanto na SC como em DT, verifica-se a existncia de alguns dados estatisticamente significativos. A combinao da SP2 em DT, produz um aumento do nmero mdio de pausas sobre M1 (z= -2,662; p= 0,008), e sobre M2 (z= -2,041; p= 0,041). No cenrio de combinao da via da SP3 tarefa M1, os resultados tambm so estatisticamente validados, registando-se um aumento do nmero mdio de pausas em relao a SC (z= -2,836; p= 0,005). Face anlise anteriormente realizada, evidente o efeito mais acentuado dos custos de DT sobre a marcha, sendo esta a tarefa que sofre mais penalizaes pela execuo de tarefas simultneas. O nmero de desequilbrios aquando do processamento dual, sofre quase invariavelmente, um aumento estatisticamente significativo, quando comparado fase controlo. A acompanhar esse aumento, surge tambm o crescente nmero de paragens, as quais se seguem, muitas vezes, a esses episdios de desequilbrio, o que se traduz numa positiva reaco perturbao da marcha. Embora o nmero de desvios tambm sofra uma modificao, em alguns
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cenrios assinalvel, quando comparado DT SC, o aumento do nmero mdio de paragens permanente, o que indica que, mesmo num padro de desempenho deficitrio, alguns mecanismos de suporte integridade e estabilidade fsica subsistem na DA. Num ambiente supervisionado, no se registaram comprometimentos fsicos prejudiciais integridade fsica dos doentes, dada a compensao sustentada pela diminuio do nmero de passos, anteriormente identificada, e esse aumento sobre o nmero de paragens no perodo de locomoo. No entanto, os doentes com DA apresentam-se como um grupo de risco, particularmente quando constatamos que o nmero de erros e pausas nas tarefas secundrias, no so superiores s modificaes registadas na tarefa motora permanente. Na explorao do pressuposto associado ao objectivo especfico (4) deste trabalho, foi realizada ainda uma anlise correlacional entre o nmero de erros apresentados nas tarefas adicionais em DT, e o nmero mdio de paragens no decorrer da marcha. No foi possvel estabelecer correlaes estatisticamente significativas. Se face diminuio do nmero de erros, se detectasse um aumento do nmero de paragens na marcha, esta podia ser definida como uma estratgia compensatria eficaz adoptada na DA, no entanto, esta hiptese no se verifica. Na caracterizao cuidada da performance no desempenho das tarefas secundrias de ambos os grupos (cognitivo e motor), foi analisada a percentagem de todos os tipos de erros registados em prova. Averiguou-se ento, no grupo de erros possveis, aqueles que se apresentavam com maior frequncia, tanto na SC como em DT, procurando explorar a presena de divergncias entre ambas as condies experimentais. A mdia dos tipos de erros associados caracterizao da performance de todas as tarefas secundrias cognitivas, segue na Tabela 18, e a mdia dos erros registados na caracterizao das tarefas secundrias motoras, segue na Tabela 19. Verifica-se que, em alguns momentos, a tarefa de maior load faz-se acompanhar de um nmero de erros inferior quando comparado s tarefas menos exigentes (C1 e C2), no entanto, importa aqui manter presente que o nmero de participantes capazes de responder s situaes mais complexas significativamente menor, e que a contabilizao dos erros surge integrada nessa evidncia. Menores participantes a executarem os desafios propostos, tendem a produzir uma mdia de erros inferior, o que justifica alguns dos valores registados.
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Considerando o desempenho nos vrios cenrios da condio experimental DT, apenas alguns tipos de erros sofrem alteraes estatisticamente significativas quando comparados fase controlo, sendo tendencialmente superiores em DT.
Tabela 18: Tipo de erros na execuo das tarefas C1, C2 e C3 em SC C1 a M 1 Rectificao 2 Rectificaes 3 ou mais Rectificaes Resposta Perseverante Introduo de nmeros Omisses Alterao repentina da ordem na = 15; nb =13; nc =5 1,93 1,93 2,00 0 0 0 0,7 DP 0,258 0,258 0 0 0 0 0,258 M 2,00 2,00 2,30 0,08 0,15 0,85 0,15 C2 b DP 0 0 0,030 0,277 0,376 2,478 0,376 M 2,00 2,00 1,80 0,40 0 0,40 0 C3 c DP 0 0 0,447 0,894 0 0,894 0
Tabela 19: Tipo de erros na execuo das tarefas M1, M2 e M3 em SC M1 a M Respostas perseverantes Introduo de gesto(s) Omisses Alterao repentina da ordem na =15 ; nb =13; nc =4 0 0 0 0 DP 0 0 0 0 M 1,62 0,23 0,85 0,23 M2 b DP 2,815 0,439 1,463 0,439 M 0 0,25 0,50 0 M3 c DP 0 0,500 0,577 0
Quando a anlise recai sobre as tarefas cognitivas, no existem dados estatisticamente significativos a referir. Quando exploramos os padres de erros nas
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tarefas motoras secundrias em DT, constata-se que, h um aumento no nmero de respostas perseverantes em M1, com repeties de gestos no integrados na sequncia proposta, quando combinada essa tarefa secundria com a via da SP1 ( z= -2,121; p= 0,034), a via da SP2 (z= -2,207; p= 0,027) e a via da SP3 (z= -2,546; p= 0,011). Na execuo da tarefa M2, h efeitos estatisticamente validados quanto ao aumento do nmero de omisses nas sequncias gestuais propostas, ao percorrer a via de menor complexidade (SP1) (z= -2,357; p= 0,015). Averiguou-se, posteriormente, se a capacidade de execuo das tarefas secundrias em DT, se correlaciona com os resultados obtidos no MMSE, com o factor idade e/ou o nvel de escolaridade dos participantes. Os resultados indicaram que o nico factor em correlao com a capacidade de resposta s tarefas secundrias quando combinadas com a marcha, a idade. A anlise dos resultados estatsticos permite verificar que, quanto mais idosos os participantes, pior o desempenho na execuo das tarefas propostas em DT, o que possvel verificar na apresentao feita na Tabela 20.
Tabela 20: Correlao entre a capacidade de resposta s tarefas secundrias em DT, e o factor idade Idade
Execuo de C2 em SP2 Execuo de C2 em SP3 Execuo de C3 em SP1 Execuo de C3 em SP3 Execuo de M1 em SP3 Execuo de M3 em SP3
*p<.05 **p<.01
-.651** -.695** -.525* -.580* -.53* -.531*
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Segue-se uma anlise correlacional entre os mesmos factores anteriormente apresentados e todos os parmetros de caracterizao da performance em DT, que sofreram deterioraes estatisticamente significativas quando comparados fase controlo. No s a marcha, como o desempenho nas tarefas adicionais, parecem correlacionar-se com os factores idade, escolaridade e desempenho no MMSE (Tabela 21), ao contrrio do que foi possvel constatar na SC, onde apenas a tarefa motora permanente se correlacionava com os mesmos.
Tabela 21: Correlao entre os parmetros mais penalizados em DT (quando comparados performance na SC) com os valores do MMSE, a idade e os anos de escolaridade MMSE
C1: Pausas (com SP3) C2: Pausas (com SP2) C2: Erros (com SP2) M1: Pausas (com SP2) M2: Pausas (com SP2) M2: Erros (com SP3) SP1: Paragens (com C1) SP3: Paragens (com M2) SP1: Desequilbrios (com M2) SP3: Paragens (com M2)
*p<.05 **p<.01
Idade
Escolaridade
-.704** -.642* -.794** .953 ** .600* -.738* -.685 * -.702* -.808* .840 * -.87 ** .729**
Seguidamente, foram explorados os nveis de correlao entre o registo de quedas dos participantes, e os diversos parmetros de caracterizao da locomoo, tanto em SC como DT. A anlise correlacional no foi significativa. No entanto importa
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considerar que o nmero de quedas que caracteriza a amostra deste estudo muito reduzido, no chagando a haver registo de quedas no ms prvio aplicao do protocolo. Especula-se ainda que, se o nmero de indivduos capazes de responder aos cenrios mais exigentes em DT, fosse superior, podia ser possvel registarem-se correlaes estatisticamente significativas, na medida em que essas parecem surgir em cenrios mais complexos, carecidos de mais recursos cognitivos e de controlo motor para o seu desempenho. Situaes mais desafiantes vulnerabilizam a mobilidade funcional dos indivduos saudveis, particularmente quando h registo de quedas (Springer, et al., 2006), dados que se podem agravar em grupos caracterizados pela presena de quedas mais frequentes do que as que caracterizam esta amostra e com a patologia em estudo.
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CAPTULO 5 DISCUSSO
Os custos associados variao do load traduzem-se, numa perspectiva simplista, numa crescente diminuio do nmero de indivduos capazes de responder s tarefas medida que o grau de exigncia e complexidade das mesmas aumenta. Essa reaco complexidade, constatada tanto quando as tarefas so desempenhadas individualmente, como quando combinadas e, DT. Os indivduos com DA apresentam uma performance reactiva ao load dos desafios propostos, sendo que, quanto maior o grau de complexidade associado, pior o desempenho dos doentes. Estes resultados confirmam ento a hiptese 1 do estudo, sendo discordantes dos apresentados por Logie, Della Salla, Cocchini e Baddeley (2004), autores que defendem que os indivduos com DA apresentam uma limitao na capacidade de execuo de duas tarefas simultneas, que independente do load inerente a cada uma delas. Alguns estudos apresentam que, a DA impossibilita a capacidade de processamento dual, impossibilitando a resposta a duplas tarefas (e.g. Logie, Della Salla, Cocchini & Baddeley, 2004; Kaschel, Logie, Kazn & Della Salla, 2009). No nosso estudo constatamos que essa incapacidade no linear. Uma anlise fina dos resultados permite identificar a existncia de uma capacidade de resposta a tarefas que se combinam temporalmente, embora essa resposta se apresente deteriorada quando comparada ao desempenho isolado das mesmas. A total incapacidade de execuo das combinaes propostas em DT detectada, no nosso estudo, apenas em momentos de sobrecarga do sistema. Um episdio de sobrecarga pode traduzir-se num total bloqueio da execuo de uma ou ambas as tarefas de mximo load, como exemplo neste estudo, a combinao da SP3 com a tarefa M3. Estudos prvios com apoio em tcnicas de imagiologia cerebral, permitiram verificar que o aumento da exigncia das actividades cognitivas, provoca um aumento nas activaes cerebrais, tanto em termos de magnitude como de extenso espacial (Grady, et al., 1994), resultados fortalecidos por Bookheimer e colaboradores (2000), pelo que, quanto maior a dificuldade das tarefas, mais recursos cerebrais so
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necessrios. Quando a combinao das tarefas excede os recursos possveis para o seu cumprimento, o que neste estudo se verifica na confrontao com os nveis mximos de exigncia que marcam alguns dos cenrios experimentais, os doentes tentam iniciar as tarefas, mas no conseguem concluir com os objectivos propostos, dirigindo o discurso e a ateno para outros estmulos aps a confrontao com a incapacidade. Os doentes com DA apresentam limitaes notrias em DT, pela necessidade de dividir recursos cognitivos por vrios estmulos, como reportaram Perry e Hodges (1999). Importa considerar o seguinte, no estudo comparativo anteriormente
apresentado, de Logie, Della Salla, Cocchini e Baddeley (2004), alm das tarefas utilizadas pelos autores, serem muito distintas das que caracterizam o presente estudo (eye tracking e digit recall), os autores assumem como incapacidade de resposta em DT, a presena de erros na performance de qualquer uma das tarefas combinadas, o que se assume como uma anlise superficial. Neste ponto possvel concordarmos com os autores, realmente, em DT, a performance torna-se marcada pela presena de erros, que no aparecem referidos em estudos com normais, e que pode ser tradutora dos dfices resultantes da DA. No entanto, importa considerar um outro ponto importante na interpretao destes resultados. A presena de erros no decorrer da performance, regista-se tambm na condio controlo do presente estudo, fase em que as tarefas carecem de muito menos recursos para o seu desempenho. Constatamos ento que em DT a resposta dos doentes no totalmente impossibilitada e apresenta nveis de incapacidade gradualmente aumentados em funo do aumento do load associado aos desafios experimentais. O aumento do nmero de erros nas tarefas secundrias em DT assinalvel, mas no tradutor da impossibilidade de resposta, dados concordantes com os de um estudo de Maquet e colaboradores (2010), com fases precoces de DA, numa tarefa de contagem de subtraco associada marcha. O desempenho em DT parece estar particularmente dificultado por penalizaes do foro executivo, essencialmente por ser necessria uma capacidade de monitorizao, adaptao e adequao da performance dos doentes com DA, a todas as situaes que se apresentam. Os frequentes dfices apresentados pelos doentes, nos paradigmas de dupla
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tarefa, como os constatados neste estudo, so descritos em co-dependncia com dfices no funcionamento executivo, segundo Yogev-Seligmann, Hausdorff e Giladi (2007). Masliah e colaboradores (2001) estudaram a relao estabelecida entre as alteraes sinpticas na regio cerebral frontal, que, embora seja uma rea precocemente poupada aos depsitos neurofibrilares e s placas senis, est em relao com alguns dos dfices que acompanham a DA e o fenmeno de envelhecimento. Os autores verificaram que as modificaes sinpticas manifestam-se desde as fases iniciais da doena. As primeiras fases de desenvolvimento demencial podem revelar a presena aumentada da sinaptogamina, uma protena de ligao ao Ca2+ que desempenham um papel importante na fuso das vesculas membrana sinptica, o que se revela um mecanismo compensatrio impossvel com a progresso da patologia. Um estudo procurou explorar, o efeito dos inibidores da acetilcolinesterase, associados eficcia do funcionamento executivo, sobre a marcha de um grupo de nove indivduos com DA. A teraputica farmacolgica com galantamina revelou melhorias sobre a performance em DT, aps vinte e quatro semanas de tratamento (Assal, et al., 2008). Importa ento reter que, desde as fases inicias da instalao da DA, as alteraes neuroqumicas so assinalveis, e podem interferir directamente com o eficaz funcionamento executivo e atencional, importante na regulao das respostas em DT. No que diz respeito aos custos de DT sobre a marcha, esses traduzem-se numa clara diminuio do nmero de passos no percurso da via, um aumento no nmero de alteraes posturais indicativas de desequilbrios rapidamente recuperados, aumento do nmero de desvios em alguns cenrios experimentais, e aumento claro e quase sempre presente do nmero de paragens. Estes resultados so semelhantes aos descritos por outros autores dedicados ao estudo da DA e o desempenho em DT, que fazem referncia diminuio da velocidade da marcha e irregularidade associada ao padro de locomoo dos doentes (Maquet, et al.,2010; Gillain, et al., 2009). Os resultados deste estudo, permitem ainda confirmar em DT, o efeito diferencial do tipo de tarefas combinadas, sobre a performance dos doentes. Este efeito foi proposto na hiptese 2 deste trabalho. As tarefas secundrias cognitivas, no devem ser consideradas puramente cognitivas na medida em que, requerem um controlo motor da respirao e articulao
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(Al-Yahya, et al., 2002) o que as poderia aproximar das tarefas motoras secundrias. No entanto confirma-se que o efeito da aco de ambas sobre a performance dos doentes em DT , segundo os resultados deste estudo, distintivo. A tarefa motora secundria quando combinada com a marcha, produz o registo de performances mais deterioradas quando comparada aco das tarefas cognitivas secundrias. Importa considerar que, apesar do claro efeito diferencial do tipo de tarefas usadas em DT, o load associado a cada uma delas assume-se novamente como um factor importante. Clarificando, uma tarefa secundria cognitiva de elevado load deve provocar um efeito mais deficitrio sobre a performance em DT quando comparado ao efeito da adio de uma tarefa motora de reduzido load marcha. quando os nveis de complexidade, entre modalidades, se encontram equiparados, que, a combinao de duas tarefas motoras compromete em maior grau a performance dos doentes. Estes resultados so divergentes dos obtidos com indivduos com a doena de Parkinson, onde tarefas cognitivas em DT se revelam mais penalizantes do que, a combinao de duas tarefas motoras (Rochester, et al., 2004). Procedendo integrao das teorias de processamento de informao mais recorrentes, no mbito da interpretao das limitaes em DT, os dados obtidos neste estudo so concordantes e discordantes de alguns dos tpicos tericos propostos em capacity sharing, na teoria dos recursos mltiplos, e nos argumentos do efeito bottleneck. Relativamente primeira teoria, os dados deste estudo parecem defender, em certa medida, o perfil limitativo das redes cognitivas que sustentam o processamento dual. Esta interpretao enquadra-se num dos pressupostos da capacity sharing, que afirma que, quando duas tarefas se combinam temporalmente, pelo menos uma dever ser penalizada, o que se confirmou. No apenas uma, como as duas tarefas, desde que combinadas na condio experimental DT, sofrem uma deteriorao no desempenho dos doentes com DA. Considerando o estado de deteriorao cognitivo que caracteriza a patologia em estudo, estes so resultados que parecem reforar a vulnerabilidade de funes cognitivas como a ateno e o funcionamento executivo no processamento de tarefas simultneas. Em relao corrente terica que defende que a partilha de recursos cerebrais comuns que define a influncia e os custos do processamento dual, h uma srie de
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resultados neste estudo, que a podem confirmar. A degradao da performance, nesta corrente terica, dependente do contedo a processar (Pashler, 1994). Especula-se ento que, realmente, recursos cerebrais comuns partilhados entre tarefas, se penalizem em maior escala do que, em situaes em que os recursos cerebrais envolvidos se distanciam. Esta especulao integra-se na j descrita evidncia de que, duas tarefas motoras comprometem em maior escala a resposta dos indivduos com DA na condio experimental DT, do que a combinao de duas tarefas de perfil divergente (motora e cognitiva). No entanto, importa clarificar que os custos DT no dependem exclusivamente do tipo de tarefas combinadas. Na DA, qualquer combinao de tarefas, provoca penalizaes sobre a performance dos doentes. Embora a aco de redes intimamente ligadas, na resposta em DT, se prejudique em maior escala, a teoria dos recursos mltiplos no aqui protegida na ntegra. Relativamente teoria bottleneck, em que uma das tarefas deve ficar pendente at concluso da primeira, os resultados que neste estudo parecem aproximar-se desse enquadramento terico, emergem nos escales mximos de complexidade do protocolo experimental aqui utilizado. Os doentes iniciam por exemplo, na combinao SP3 M3, a sequncia motora manual e bloqueiam a marcha, sendo incapazes de prosseguir, at desistirem da sua concretizao. Neste tipo de cenrios pode ser evidente um processamento de carcter sequencial, no entanto, por outro lado, dado o carcter sequencial inerente ao efeito bottleneck, as tarefas, mais tarde ou mais cedo deveriam ser cumpridas e concludas, o que no se verifica quando se d a sobrecarga do sistema na DA. Constata-se que, quando as tarefas apresentam um load passvel de ser executado, h a capacidade de distribuir os recursos por vrias tarefas na fase central de processamento, embora esses se tornem limitados com a crescente complexificao dos desafios propostos, como descreveram tambm Tombu e Jolicoeur (2005). O presente trabalho parece defender, de forma mais precisa, os pressupostos da capacity sharing, como demonstraram j outros autores (Ducan, Ward & Shapiro, 1994; Miller & Bonnel, 1994), embora seja importante manter presente que este enquadramento de resultados feito em teorias de processamento dual definidas em estudos normais.
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Este estudo fortalece ainda a importncia e o impacto agravado da combinao de tarefas que se apoiam em redes de cerebrais comuns, factor particularmente penalizante. Quando constatamos que duas tarefas motoras comprometem a performance em DT em maior escala, importante conhecer alguns fenmenos cerebrais que possam estar envolvidos na regulao da actividade motora. Desde h vrias dcadas que o funcionamento motor eficiente foi descrito em estreita relao com a actividade do neurotransmissor dopamina (McEntee, Mair & Langlais, 1987). Essa relao foi reforada ao longo dos anos, particularmente com o desenvolvimento das tcnicas de imagiologia, tendo sido demonstrado, recentemente, que a via estriada dopaminrgica se encontra fortemente associada ao controlo motor e marcha funcional, como apresentaram, por exemplo, Cham e colaboradores (2009). Acontece que, a actividade dessa via, sofre, com o avanar da idade, um declnio na transmisso da substncia neuroquimca que a caracteriza, o qual se repercute em dfices no desempenho motor mesmo na ausncia de diagnsticos sintomticos patolgicos como a doena de Parkinson (Volkow, et al., 2000; Vallone, Picetti & Borrelli, 2000). A dopamina alm de exercer influncia sobre a regulao motora, actua tambm sobre as funes cognitivas superiores como afirmam, por exemplo, Volkow e colaboradores (1998). Estes autores acrescentam, com base em estudos realizados, que embora o declnio da actividade dopaminrgica no envelhecimento saudvel seja assintomtico, suficiente para afectar a performance dos indivduos em determinadas actividades tanto motoras como cognitivas. O finger tapping parece ser uma das tarefas que evidencia de forma clara, as consequncias do declnio dopaminrgico na regulao do comportamento motor, mesmo quando esse decrscimo reduzido. No que diz respeito s tarefas cognitivas, as que se apresentam particularmente vulnerveis penalizao dopaminrgica, so as de avaliao do funcionamento executivo (Volkow, et al., 1998). Em concordncia com estes resultados, existem estudos que demonstram uma reduo do metabolismo frontal dopaminrgico com o avanar da idade (Moeller, et al., 1996). A realizao de estudos com PET permitiu estabelecer tambm uma relao entre performances deterioradas em provas de velocidade de processamento e de
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memria episdica, e os decrscimos na ligao de alguns receptores dopaminrgicos com o envelhecimento (Backman, et al., 2000; Vallone, Picetti & Borrelli, 2000), reforando assim a sua importncia nas funes cognitivas complexas. H portanto, face a vrias evidncias, uma penalizao da actividade dopaminrgica que acompanha o fenmeno de envelhecimento e que afecta a regulao de tarefas motoras e cognitivas como anteriormente descrito. As projeces dopaminrgicas responsveis por essa regulao, do forma a algumas vias cerebrais neuroqumicas distintivas, nomeadamente a nigroestriatal, a mesocortical, a
mesolmbica e a tuberoinfundibular (Waxman, 2000; Martin, 2003; Afifi & Bergman, 2008). A primeira via, com origem na substancia nigra pars compacta e com projeces para o estriado, a via que se encontra particularmente implicada no controlo motor (Martin, 2003; Afifi & Bergman, 2008; Mackay, 2009). A via mesocortical, com origem na regio tegmental ventral, projecta-se para vrias reas do crtex frontal, e encontra-se muito associada a fenmenos de aprendizagem e mnsicos (Feldman, Meyer & Quenzer, 1997). A mesolmbica, por sua vez, tambm originria na regio tegmental ventral, propaga-se para o ncleo accumbens, partes do sistema lmbico e tubrculo olfactivo, estando fortemente implicada no comportamento motivacional (e.g. Koob, 1992). Por ltimo, a via tuberoinfundibular, com origem em clulas da regio periventricular, hipotlamo e ncleo arqueado transportada para a pituitria anterior, estando muito envolvida, e de forma sucinta, na produo de prolactina (e.g. Saiardi, et al.,1997). Verifica-se ento que a execuo de duas tarefas motoras, conta com uma aco marcada da primeira via, fortemente relacionada com o controlo motor, enquanto as segundas vias sero as que suportam a execuo das tarefas cognitivas. Embora na DA, a dopamina no seja a substncia neuroquimca mais afectada, apresenta-se diminuda pelo complexo fenmeno de envelhecimento que acompanha tambm as faixas etrias caractersticas da manifestao da DA, uma patologia do envelhecimento (Nunes, 2005). Face a esta constatao, os resultados obtidos neste estudo, da aco particularmente penalizante da combinao de duas tarefas motoras na DA, parece sugerir uma limitao associada actividade dopaminrgica da via nigoestriada. Enquanto a combinao de uma tarefa motora com uma cognitiva permite uma
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compensao paralela da actividade das vias dopaminrgicas que sustentam as diferentes tarefas envolvidas. A execuo de duas tarefas motoras deve ser suportada, simultaneamente, pela mesma via que actua sobre o padro motor. Especula-se ento que, quando o desempenho em DT suportado, entre diversos mecanismos neuronais, por vias cerebrais divergentes, os indivduos apresentam-se capazes de produzir uma performance que, embora debilitada, se revela menos afectada quando comparada combinao de tarefas que se suportam dos mesmo mecanismos cerebrais. Outra anlise que importa cumprir remete-se para o seguinte. Os custos da resposta a duplas tarefas, no s se traduzem na competio por recursos cerebrais, como desafiam o indivduo a atribuir prioridades e maior valorao a uma tarefa em detrimento de outra. Esse fenmeno, quando desprovido de instrues que solicitem a focalizao sobre uma tarefa em especfico, parece, em indivduos saudveis, potenciar a proteco da marcha (quando se aplica) assegurando a segurana fsica dos indivduos (Bloem, et al., 2001). Este fenmeno parece no estar totalmente salvaguardado nos quadros patolgicos como descreveram numa reviso bibliogrfica Yogev-Seligmann, Hausdorff e Giladi (2007) dados reforados neste estudo. No estudo do desempenho em DT, quando uma das tarefas envolvidas a marcha, compreende-se que, devido ao seu perfil automatizado com movimentos altamente pr-programados, o seu desempenho carea de menos recursos cerebrais do que tarefas secundrias no rotineiras. expectvel assistir-se a uma maior distribuio dos recursos cognitivos sobre as tarefas secundrias, como exemplo neste estudo, o movimento dos braos, das mos, e os exerccios de controlo mental. Os movimentos das extremidades, sendo considerados no automatizados, necessitam de recursos atencionais mais significativos, orientao visual e feedback somatossensitivo que permita controlar e regular a performance do indivduo (OShea, Morris & Ianseh, 2002). No descurando o necessrio suporte das funes nervosas superiores no desempenho das tarefas secundrias, o carcter automatizado da locomoo podia ser suficiente para que indivduos com DA poupassem a marcha em DT, tarefa suportada pelo controlo dos circuitos basais, do tronco cerebral, espinal medula e cerebelo. No entanto, a proteco da marcha em DT, no se verifica nos resultados deste trabalho.
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J tinha sido reportado, na demncia de Parkinson, a tendncia para esse grupo de doentes atribuir prioridade tarefa cognitiva quando combinada com a marcha, na ausncia de instrues que solicitassem a focalizao da ateno sobre qualquer uma das tarefas, provocando um aumento do risco de sofrimento de quedas (Bloem, Grimbergen & Munneke, 2006). Neste estudo, com doentes com DA, confirma-se a mesma tendncia, no sendo defendida a hiptese posture first que , por exemplo, assegurada na populao normal (Siu, e tal., 2008), o que contraria a hiptese 3 deste estudo. O padro de resposta em DT, nos indivduos com DA, pode revelar-se prejudicial independncia funcional e proteco pessoal dos doentes com essa patologia. As restries associadas aos recursos atencionais presentes na DA podem reflectir-se em dfices na capacidade de deteco e evitamento de riscos associados sua integridade pessoal, bem como na capacidade de apresentar estratgias compensatrias manuteno da postura (Faulker, et al., 2007). Por outro lado, estes resultados podem no ser, necessariamente, tradutores de uma dificuldade de deteco do perigo, mas sim contextualizarem-se numa outra perspectiva. Perante a necessidade de responder adequadamente a uma tarefa nova, totalmente dependente da aco consciente (as tarefas secundrias), os doentes tendem a focalizar os recursos cognitivos sobre essas mesmas tarefas. As tarefas secundrias alm de, partida, serem pouco recorrentes no quotidiano dos participantes, so solicitadas em ambiente experimental. O ambiente experimental pode sugerir uma forte aco do factor impacto social, na medida em que apresenta aos indivduos, a necessidade de desempenho eficaz de tarefas que so especificamente propostas por experimentadores, e que se revestem de um perfil avaliativo. Este perfil tente a aumentar o impacto das tarefas consideradas mais complexas, e, quase inevitavelmente, a minimizar a valorao da tarefa automatizada e portanto mais simples (a marcha) com a qual se sentem capazes de lidar, efeito anteriormente descrito por Logie, Della Sala, Cocchini, Baddeley, 2004. Gillain e colaboradores (2009), num estudo com DA e indivduos com dfice cognitivo ligeiro, constaram este mesmo padro de resposta, em que as tarefas cognitivas de contagem so privilegiadas e no a marcha.
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Estes dados so divergentes dos defendidos em estudos com populaes saudveis, em que, quase no so detectadas variabilidades sobre o padro de marcha, e onde a superao das limitaes impostas pelo processamento dual, suporta-se no uso de estratgias compensatrias eficazes (Yogev-Seligmann, Hausdorff & Giladi, 2007). Na anlise da presena de possveis estratgias compensatrias de suporte complexidade imposta pela combinao de tarefas, pode ser pertinente referir que, como foi constatado com a anlise dos resultados, no estabelecido qualquer tipo de relao entre o aumento de paragens no decorrer da marcha, e a diminuio do nmero de erros nas tarefas secundrias, dado que poderia ser tradutor de uma boa estratgia de suporte em reaco complexidade proposta em DT , neste caso ausente na DA. No entanto, outro tipo de estratgias de manuteno da integridade fsica pode ser referido. Apesar da marcha no ser a tarefa privilegiada no processamento dual, os doentes apresentam algumas reaces compensatrias complexificao dos desafios propostos, que se traduzem num aumento da lentido em prova, nomeadamente, o aumento do nmero de paragens e diminuio do nmero de passos. Um dado preocupante o aumento quase invarivel do nmero de desequilbrios em DT. A postura erecta mantm-se pela utilizao de trs modalidades sensitivas que se definem como visual, proprioceptiva e vestibular. A interaco que se estabelece entre as trs potenciadora da manuteno da segurana postural face variabilidade de condies ambientais. Neste seguimento a postura pode caracterizar-se pela manuteno dos ngulos articulares, com a finalidade de manter o corpo estacionrio contra a influncia de foras perturbadoras (Mackay, 2009), a qual se revela facilmente alterada nos doentes que integram este estudo. Esses resultados tornam os indivduos com DA num grupo de risco altamente vulnerabilizado, tendo j sido demonstrado que a diviso dos recursos atencionais por vrias tarefas pode ser um forte indicador do sofrimento de quedas (Verghese, et al., 2002). A manuteno do equilbrio e do controlo postural essencial na resposta a todas as tarefas que se apresentam no quotidiano, neste sentido, quando o processamento dual complexifica, a necessidade de distribuir recursos atencionais para o suporte do equilbrio dinmico, aumenta (Sheridan, & Hausdorff, 2007). Os dados anteriormente apresentados, respondem de forma pouco precisa hiptese 4 do nosso estudo. Algumas reaces ao fenmeno dual-task podem revelar-se
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estratgias compensatrias protectoras, no entanto, quando integrados todos os dados, os indivduos com DA, tornam-se claramente um grupo de risco, sofrendo vulnerabilidades na manuteno da sua mobilidade funcional em DT. A ausncia de relao entre o registo de quedas e os dfices em DT, no nosso estudo, pode depender em grande medida, do nmero reduzido de quedas registadas no grupo de participantes envolvidos nesta investigao. Lajoie e colaboradores (1993) enfatizam que, o controlo postural de um indivduo enquanto deambula, no meramente automtico, apresentando cargas oscilantes para o nvel de funcionamento cognitivo superior. Torna-se uma situao desafiante que exige a integrao e regulao permanentes de inputs sensoriais, processamento que se encontra altamente dependente da integridade dos sistemas perifricos e dos desafios externos que possam interferir com o equilbrio. Para um doente com DA, a resposta aos estmulos provindos do meio, tende a interferir com a vertente automatizada da marcha, por requerer uma integrao perceptual e motora que sofre penalizaes face influncia das alteraes cerebrais estimuladas pela patologia (Lajoie, Teasdale, Bard & Fluery, 1993; Sheridan & Hausdorff, 2007). Confirma-se ento que, os dfices cognitivos inerentes ao desenvolvimento da DA acarretam efeitos negativos sobre todos os parmetros envolvidos na locomoo, controlo postural e tempo de circulao. Verifica-se tambm, que a marcha se apresenta como uma tarefa menos automatizada quando combinada com o desempenho de tarefas simultneas, efeito j percepcionado por Okeeffe e colaboradores (199 6) e particularmente notrio, ainda segundo os autores, na presena de dfices no funcionamento executivo e distribuio do foco atencional. Relativamente ao nmero de toques nos obstculos, no cenrio de marcha 2 (SP2), estes no sofreram grandes efeitos dos custos da combinao de tarefas. Constatou-se ento que, os doentes no denunciaram riscos alarmantes de choque fsico contra obstculos presentes na via de circulao. Estes dados so positivos, na medida em que demonstram que na DA h uma capacidade de resposta eficaz presena de objectos, no entanto, importante considerar um outro aspecto. Alguns autores afirmam que, caminhar na direco de alvos ou objectos, de pequenas dimenses, uma tarefa que requer, claramente, mais recursos atencionais, do que em direco a alvos grandes (Bardy & Laurent, 1991, cf. Lajoie, Teasdale, Bard & Fleury, 1993). No nosso estudo,
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os objectos so de dimenses que os tornam facilmente percepcionados, alm de estarem bem assinalados com uma cor destacvel. Este foi ento um cenrio capaz de induzir deterioraes na performance dos doentes em DT, mas, simultaneamente, capaz de orientar os doentes na eficaz performance motora em resposta via que se apresentava. importante constatarmos que, este tipo de procedimentos, como tornar perceptveis os obstculos que possam constar no espao onde deambulam indivduos com DA, pode auxiliar a manuteno de uma resposta eficaz ao meio externo e na manuteno da mobilidade funcional dos doentes. Dada a complexidade envolta do controlo da performance motora associado marcha, aquando da combinao de tarefas adicionais, refora-se com o presente estudo, a j solidificada perspectiva de que o acto de andar no se encontra desprovido da aco do processamento cognitivo superior. Exige uma integrao e regulao dos inputs sensoriais que impe a combinao de diferentes nveis de organizao necessrios a um ajustamento optimizado da marcha, com foi j defendido por, por exemplo, Lajoie e colaboradores em 1993. So dados concordante com a constatao de que, a relao entre a marcha e os recursos atencionais, se torna particularmente evidente quando a tarefa secundria se torna mais complexa (Allall, Muelen & Assal, 2010). Essa relao marcha - cognio, reforada tambm pela correlao estabelecida entre factores como os resultados no MMSE, os anos de escolaridade, e a resposta a situaes mais desafiantes no processamento dual. Maquet e colaboradores (2010) j tinham reportado uma correlao entre desempenho fsico e resultados obtidos no MMSE em doentes com dfice cognitivo ligeiro, anlise que, segundo os autores, permite sugerir que, quanto mais elevado o desempenho global cognitivo, mais rpida a marcha. Springer e colaboradores (2006) defenderam, em relao ao envelhecimento saudvel, que durante a locomoo deve ser evitado responder a outros estmulos ou tarefas concorrente que se possam apresentar na rotina diria. Essa informao merece ser reforada na presena de quadros demenciais, mantendo subjacente a preocupao de reduzir o risco de quedas e estimular a independncia funcional dos doentes. Este estudo apresenta a limitao de possuir uma amostra reduzida, e consequentemente, pouco rica nas caractersticas que a definem. Pode ser til, em estudos futuros, explorar o efeito de diferentes nveis de escolaridade sobre o
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desempenho em DT, com uma amostra mais diversificada, na medida em que esse um factor que se correlaciona com a performance dos doentes quando os cenrios se tornam particularmente desafiantes. Integrar doentes com registos de quedas recentes e explorar essa relao com o desempenho em paradigmas dual-task, uma vez que no nosso estudo, alm de haver um registo reduzido de quedas, nenhuma das registadas correspondia ao ltimo ms pr aplicao do protocolo. Explorar tambm, se na DA, a atribuio de instrues que impliquem a focalizao sobre a tarefa motora permanente, a marcha, contribuem para melhorar a performance da mesma, ou se os dfices patolgicos no permitem reter, manter e executar essa instruo. Este dado pode ser importante no sentido de auxiliar a orientao quotidiana das tarefas desses doentes quando institucionalizados e/ou entregues rotina domiciliria.
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CAPTULO 6 CONCLUSO
Os resultados deste estudo permitem confirmar uma reaco ao crescente load inerente aos desafios propostos na DA. Essa reaco verifica-se no s quando as tarefas so desempenhadas de forma isolada, como quando combinadas em DT . H uma clara aco diferencial das tarefas secundrias combinadas em DT, sobre a performance dos doentes. A combinao de duas tarefas motoras, provoca ento, uma maior penalizao da performance, do que a combinao da marcha com uma tarefa cognitiva, quando em nveis de complexidade equiparados. Importa reter que os dados dest e estudo indicam que, na DA, a hiptese postur -first, no de todo defendida e salvaguardada, sendo a marcha a tarefa que sofre os maiores custos do efeito dual-task. Os dados indicam-nos que, de forma no direccionada, a performance fsica, face combinao de uma tarefa secundria marcha, no poupada. Pode ser til identificar devidamente os obstculos que caracterizam os espaos habituais de circulao dos indivduos com DA, desbloqueando e amplificando as vias de circulao bpede. Proporcionar uma rotina sequencial e altamente organizada, contrariando as limitaes impostas por desafios concorrentes e no rotineiros. Estas estratgias de actuao sobre o meio podem revelar-se particularmente teis, quando verificamos que, na DA, no existem recursos que permitam assegurar a manuteno de estratgias compensatrias eficazes na resposta a DT, pelo menos em ambiente experimental. Embora se registe uma diminuio clara do nmero de passos em DT e um aumento do nmero de paragens, tambm se constata um aumento do nmero de desequilbrios quase sempre presente desde que adicionadas tarefas secundrias marcha. Os dados definem ento os indivduos com DA, como um grupo de risco. Apresenta-se, para finalizar, a sugesto de que o estudo da marcha deveria integrar as rotineiras avaliaes clnicas ao funcionamento do estado cognitivo. A execuo de um padro de marcha simultneo ao desempenho de uma outra tarefa secundria, pode ser uma ferramenta til no diagnstico precoce de quadros demenciais, se bem explorado e valorizado, como alguns estudos no campo tm procurado reforar (e.g. Bottiggi & Harrison, 2008).
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A Execução de Tarefas Simultâneas em Portadores de Doença de Alzheimer

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A EXECUO DE TAREFAS SIMULTNEAS EM PORTADORES DE DOENA DE ALZHEIMER

Por Ana Sofia Nunes de Freitas

A EXECUO DE TAREFAS SIMULTNEAS EM PORTADORES DE DOENA DE ALZHEIMER

Por Ana Sofia Nunes de Freitas

A Execuo de Tarefas Simultneas em Portadores de Doena de Alzheimer

Palavras-Chave: Demncia de Alzheimer, paradigma dual-task, marcha, cognio.

A Execuo de Tarefas Simultneas em Portadores de Doena de Alzheimer

Keywords: Alzheimers disease, dual-task paradigm, load, gait, cognitive function.

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INDCE DE FIGURAS E GRFICOS

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FIGURA 1: SEQUNCIA DE FASES HIPOTETICAMENTE ASSOCIADAS AO EFEITO PRP NO

FIGURA 2: CENRIOS EXPERIMENTAIS QUE LIMITAM O ESPAO PARA MARCHA............... 30

GRFICO 1: PERCENTAGEM DE PARTICIPANTES QUE NO CUMPRIU COM A EXECUO DAS

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CAPTULO 1 - REVISO DE LITERATURA

1.1. LIMITAES HUMANAS EM DUAL-TASK

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1.2. ABORDAGENS TERICAS E EXPERIMENTAIS QUE EXPLICAM O FUNCIONAMENTO NORMAL EM DUAL-TASK

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Figura 1: Sequncia de fases hipoteticamente associadas ao efeito PRP no modelo

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1.3. DISSOCIAO ENTRE O ENVELHECIMENTO SAUDVEL E A DOENA DE ALZEHIMER NA EXECUO DE TAREFAS

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1.5. MOBILIDADE FUNCIONAL E LOCOMOO

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1.6. DOENA DE ALZHEIMER, MARCHA E DUAL-TASK

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CAPTULO 2 PROBLEMAS EM ESTUDO

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A Execuo de Tarefas Simultneas em Portadores de Doena de Alzheimer

3.1. TIPO DE ESTUDO

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Tabela 2: Registo de quedas no ltimo ms e no ltimo ano (Frequncias e Percentagens)

n Nmero de quedas no ltimo ms 0 Nmero de quedas no ltimo ano 0 1 2 15 10 3 2

% 100 66,7 20,0 13,3

3.3. PROCESSO DE AMOSTRAGEM

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3.4. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS

3.5. PRECEDIEMNTOS DE RECOLHA

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3.6. PROTOCOLO EXPERIMENTAL

3.6.2. Procedimentos de Excluso

A Execuo de Tarefas Simultneas em Portadores de Doena de Alzheimer

-.651 -.695 -.525* -.580* -.53* -.531*