Laser de femtosegundo versus microcerattomo mecnico na confeco do flap para LASIK

Femtosecond laser versus mechanical microkeratome for LASIK flap creation

Autores:
Alexander Rodrigo Hasimoto Manuela Fiorese Benites Gomes Marcelo Vilar Hamilton Moreira

Instituio: Hospital de Olhos do Paran, Curitiba PR

Endereo para correspondncia: Alexander Rodrigo Hasimoto Rua Benjamin Constant, 788 Email: tosa_alex@hotmail.com Telefone: (42) 3224-0126 ; 9912-8676

INTRODUO

O Lasik (Laser in situ keratomileusis) uma das cirurgias refrativas corneanas mais comuns usadas para correo de miopia. Recentemente, uma nova tecnologia est revolucionando os mais variados tipos de cirurgias corneanas. O Femtosecond laser foi introduzido para criao de flaps precisos, um passo crtico no procedimento cirrgico. Alm de determinar um novo patamar de segurana e qualidade no LASIK, o Femtosecond tem sido usado para vrias intervenes corneanas, destacando-se o transplante de crnea e a criao de tneis para implante dos segmentos de anis intracorneanos no tratamento do ceratocone. Ele utiliza um pulso ultra-rpido, menos de um quadrilho de segundo (1015 de segundo), de luz infravermelha, que induz a uma fotodisrupo, ou seja, a diviso de um material a nvel molecular sem que ocorra grande transferncia de calor ou impacto. Muitos estudos descrevem os resultados precoces no flap criado por femtosecond X miocrocertomo no LASIK. No entanto, muito poucos estudos mostram o resultado a longo prazo comparando os dois mtodos na criao do flap.

PACIENTES E MTODOS Este foi um estudo clnico, prospectivo, comparativo, randomizado e duplo-cego de 32 olhos (16 pacientes). Em cada olho de cada paciente foi confeccionado 1 flap, sendo utilizado o microcertomo Hansatome Bausch e Lomb em um olho (Grupo Hansa) e femtosecond FEMTO LDV Ziemer no outro olho (Grupo Femto). Foram selecionados pacientes entre 1,5-6,0D de miopia, 1,0-3,5D de astigmatismo e hipermetropia de 2,0-5,0D sendo que todos os pacientes submetidos a exames pr-

operatrios. A triagem e seleo dos pacientes ocorreu no setor de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos do Paran (HOPR) entre Julho de 2010 e Setembro de 2010. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em pesquisa do HUEC sendo obtido consentimento livre e esclarecido de todos os participantes. Os critrios de incluso foram < 6,00 D de miopia esfrica, <3,00 D de astigmatismo refrativo, <5,00 D de hipermetropia, refrao estvel (<0,5 Di esfrico ou cilndrico), dimetro corneano <11mm, descontinuao de LC 7 dias antes da avaliao pr-operatria, AV(c/c) de no mnimo 20/20 AO. Os critrios de excluso foram o uso de lente RGP, olho seco e blefarite severos, anormalidades do segmento anterior (catarata, cicatriz corneana, neovascularizao dentro de 1mm da rea de ablao), eroso corneana recorrente, doena da membrana basal severa, ceratocone ou miopia progressiva ou instvel, miras corneanas instveis na ceratometria central e espessura corneal em que resulte menos de 250 micras no leito residual. Tambm foi fator de excluso: refrao manifesta padro acima de 0,75 D positivo ou negativo no poder esfrico, a diferena maior que 0,50 D no poder do cilindro, diferente tipo de astigmatismo, avaliao da topografia e/ou aberraes properatrias que indiquem olhos no-aptos para cirurgia de correo visual de LASIK (ceratocone forma frusta, warpage corneano, degenerao marginal pelcida), cirurgia intra-ocular ou corneana prvia, histria de ceratite por herpes, uso de corticide sistmico em dose imunosupressiva, pacientes imunocomprometidos com doena atpica significativa, doena do tecido conectivo, diabetes melitus, anormalidades maculares, gravidez ou lactao, participao em outros teste clnicos. A escolha do olho e da tcnica cirrgica para confeco seguiu ordem aleatria. No pr-operatrio os pacientes foram submetidos aos exames de acuidade visual sem

correo, acuidade visual com melhor correo, biomicroscopia, mapeamento de retina, tonometria, paquimetria, aberrometria, teste de sensibilidade ao contraste, topografia e tomografia de segmento anterior. A ablao com excimer laser foi efetuada atravs de um sistema de Excimer Laser, o WaveLight Allegretto Wave Eye-Q Laser (Alcon Surgical), por um

cirurgio. O flap do femtosecond foi programado para 110 micras de espessura e 10 mm de dimetro. O microcertomo mecnico regulado para 160 micras de cabea e 9,5 mm de anel de suco. Os pacientes foram acompanhados no ps-operatrio, por um mdico examinador, mascarado, que no soube qual tcnica foi utilizada no per operatrio. Este mesmo avaliou tambm os pacientes no 1 dia, 1 semana, 1 e 3 meses aps LASIK. No 1 dia, ao final da 1 semana e 1 ms, o paciente foi submetido a avaliao de acuidade visual e ao exame de lmpada de fenda. No 3 ms ps-operatrio foram realizados os exames de acuidade visual sem correo, acuidade visual melhor corrigida, teste de sensilidade ao contraste, topografia corneana, aberrometria, ladarwave, biomicroscopia, paquimetria e tomografia de segmento anterior. Para anlise estatstica foram utilizados os testes de Anlise de Regresso e Correlao e os testes paramtrico t de Student e os no-paramtricos MannWhitney (atravs do software Primer of Biostatistics) e Extao de Fisher (atravs do Epi-Info) (Shapiro-Wilk / Wilcoxon). O nvel de significncia adotado foi menor que 5% (p<0,05)

RESULTADOS A avaliao geral dos pacientes apresentada na Tabela1. No presente estudo foram avaliados 16 pacientes, sendo 12 (75,0%) do sexo masculino e 4 (25,0%) do sexo feminino, com idade mdia de 33,1 6,6 anos (variando de 21,0 a 47,0 anos) (Tabela 1). Ambos os olhos dos mesmos pacientes foram operados por tcnicas diferentes para confeco do flap, sendo 16 pelo microcertomo mecnico Hansatome (Grupo 1) e 16 pelo laser de femtosegundo(Grupo 2). A lateralidade foi a mesma nos grupos avaliados. Na comparao entre os grupos, em relao a idade e o sexo, no foi observado diferena significativa. O tempo de evoluo (perodo compreendido entre o pr e o ps-operatrio) foi de 157,5 36,7 dias, variando de 117,0 a 255,0 dias, sendo o mesmo para os grupos avaliados. Trs pacientes (6 olhos) foram descontinuados do estudo, pois apresentaram complicaes e um paciente perdeu-se no follow-up. Em relao a acuidade visual melhor corrigida, todos os pacientes possuam no pr-operatrio de 20/20 ou mais, em 36 olhos (100%). Comparando a acuidade visual no-corrigida precoce, no primeiro, stimo e trigsimo dias, o grupo Femto apresentou uma melhor acuidade visual, diferena significativa (p= .162). J na avaliao tardia, de trs meses, os resultados se equivaleram, diferena no-significativa (p= .059). (Figura 1). O equivalente esfrico ps-operatrio mdio no Grupo Femto foi de 0.75 e no Grupo Hansa foi de 0.50. Aps trs meses, a variao do equivalente esfrico no Grupo Femto foi 3,80 e no Grupo Hansa 3,70. Em 97% dos olhos, apresentavam-se dentro de 1 D da mudana refracional calculada. (Figura 2).

As aberraes de alta-ordem, ao terceiro ms, foram similares em ambos os grupos, no havendo diferena significativa. (p= .84) (Figura 3). No Grupo Femto, houve uma variao de 3,94 com uma mdia de ,94 e no Grupo Hansa, uma variao de 4,16 e mdia de ,92. Em relao a acuidade visual de baixo contraste, foi observado na anlise comparativa entre os grupos, em relao freqncia espacial pr-operatria, que no houve diferena significativa. Aps a anlise comparativa, foi calculado a mdia da sensibilidade ao contraste, na avaliao ps-operatria em cada grupo separadamente, demonstrando que os grupos Hansa e Femto se comportam igualmente, sem diferena significativa (p=0,599; Comparao entre duas Regresses). (Grfico 1) Em relao ao conforto e preferncia do paciente, grande parte referiu mais conforto no olho do microcertomo no ato cirrgico. Porm houve maior preferncia no olho do femtosegundo no primeiro e stimo dia e os resultados ficaram similares e estatisticamente no significantes no primeiro e terceiro ms. Durante este estudo, trs pacientes apresentaram complicaes no seguimento. Um paciente sofreu trauma contuso em um olho no dcimo ps-operatrio. Imediatamente o paciente sofreu interveno cirrgica para reposicionamento do flap. Ao final do terceiro ms apresentava acuidade visual sem correo de 20/16 neste olho. Um paciente apresentou ceratite lamelar difusa DLK), apenas em um olho (grupo Femto), ao final do terceiro dia. Foi necessria interveno cirrgica, apresentando boa evoluo, com acuidade visual no corrigida de 20/25 neste olho. E o ltimo paciente apresentou clulas hemticas na interface do flap, sendo necessria a lavagem deste, com boa evoluo e acuidade visual sem correo de 20/20 no final do estudo.

DISCUSSO O laser de femtosegundo foi desenvolvido para utilizao em vrios procedimentos na oftalmologia. Est sendo utilizado para confeco de transplantes lamelares, tneis para implante de anis intraestromais, pockets para corneal inlays e em alguns passos da facoemulsificao. Para a grande parte destes procedimentos a superioridade do femtosegundo quando comparado tcnica convencional ntida. Para o LASIK porm, apesar de vrios estudos comparando o laser de femtosegundo com o microcertomo mecnico, ainda h divergncias sobre a preferncia tanto do cirurgio quanto do paciente em relao ao procedimento escolhido. (1) O presente estudo analisou de forma prospectiva os resultados de flaps confeccionados pelo laser de femtosegundo e pelo microcertomo mecnico em olhos contralaterais. Quando observado o fator conforto durante o procedimento cirrgico houve uma preferncia para o olho em que foi utilizado o microcertomo mecnico. Vrios

pacientes relataram que alm de ser um aparelho maior para ser posicionado no rosto, o vcuo utilizado no olho do femtosegundo foi mais desconfortvel do que no do microcertomo. Apesar de poucos estudos analisarem este fator, Wachler B.S.B cita esta desvantagem do laser de femtosegundo em um debate que compara as duas tcnicas de confeo do flap do LASIK. (1) Porm j no primeiro dia do ps operatrio, ainda quando questionados sobre o conforto, os pacientes estudados preferiram o olho do femtosegundo, referindo significativamente menor sensao de olho seco e sensibilidade a luz. Este fator difere da literatura corrente que mostra uma piora da

ltima nestes pacientes. Apesar de esta ser uma sensao transitria relatada em 1 a 2 % dos casos de criao do flap com femtosegundo a incidncia cai para menos de 0,25% quando utilizada 20% menos energia. A causa parece ser decorrente de uma resposta infamatria tardia. Em 30% dos pacientes que desenvolvem ceratite lamelar difusa, a sensibilidade luz transitria tambm vai acontecer. Esterides tpicos so um tratamento adequado para as duas situaes. (2) Outro estudo tambm questionou a preferncia dos pacientes aps os 3 meses de seguimento e observou que de 21 pacientes (42 olhos), 5 preferiram o olho em que no foi utilizada lmina, 7 o do olho do microcertomo e 9 no preferiram nenhuma das tcnicas. (3) A acuidade visual foi mais rapidamente recuperada no grupo do femtosegundo. Este fator foi analisado j no primeiro e stimo dias de ps operatrio, apesar dos resultados serem semelhantes no terceiro ms. Em 20.000 casos observados em 2009, comparando as duas tcnicas cirrgicas em questo, foi confirmado que a recuperao visual no flap com femtosegundo mais rpida e que o resultado nos 2 grupos similar aps seis meses. (4) Porm outro grupo pesquisador no encontrou diferena significativa na acuidade visual dos 2 grupos em nenhuma avaliao realizada nos 6 primeiros meses. Em relao sensibilidade ao contraste no houve diferena significativa entre os dois grupos. Em outro estudo tambm foi atestado que no houve diferena do pr operatrio ou em qualquer ps operatrio em nenhuma freqncia espacial. Na maior freqncia espacial (18 ciclos por grau), a sensibilidade ao contraste aumentou aos 3 meses apos LASIK ( sem lmina p=0,02% e com lmina p< 0,001), mas no foi detectada diferena com 6 meses em nenhum dos tratamentos. ( 3)

Em estudo realizado por Netto MV et al. foi comparada a resposta cicatricial e inflamatria do leito estromal das duas formas de confeco do flap. O resultado obtido mostrou que a necrose de clulas estromais associada com a formao do flap com o laser de femtosegundo pode contribuir para uma maior inflamao do LASIK realizado desta forma, especialmetne com maiores nveis de energia que resultam em maior morte dos ceratcitos. Desta forma o laser de 60kHz e o microcertomo no tiveram diferena significativa em nenhum parmetro nas primeiras 24 horas, exceto pela mitose das clulas estromais na margem do flap. (5) Em 2008 Jones YJ et al. comparou o leito estromal apos a ceratoplastia endotelial em olhos doadores realizados com laser de femtosegundo de 30 kHz e Microcertomo mecnico e constatou que os dois so igualmente efetivos na criao do pr corte da ceratoplastia endotelial do olho doador, sem efeito significativo na densidade de clulas endoteliais. A nica diferena que encontrou foi a criao de uma superfcie mais irregular no flap do femtosegundo, o que poderia aumentar a aderncia do disco beneficiando a cirurgia. (6) Porm em 2011j h relatos e comprovaes de que com os novos aparelhos de laser de femtosegundo disponveis no mercado, a superfcie do leito estromal j se encontra muito semelhante do microcertomo mecnico. (1) Estudos mostraram a diferena entre os perfis de aberraes de alta ordem que foram favorveis aos flaps de femtosegundo. (7) Wachler diz que devido ao femtosegundo produzir um flap mais plano , ele pode reduzir levemente as aberraes de alta ordem se comparado com o flap do microcertomo mecnico que apresenta forma de menisco. No entanto, sem diferenas significativas. Estas aberraes so mais fortemente associadas com a prpria ablao do laser. Na Frana, analisaram comparativamente estas duas tcnica em relao a previsibilidade da profundidade do flap, efeitos biomecnicos da crnea e aberraes pticas. A previsibilidade do flap foi

maior no grupo do femtosegundo, porm as propriedades biomecnicas da crnea foram menores nos dois grupos quando comparados com o pr operatrio. J as aberraes de alta ordem aumentaram apos o LASIK em relao ao pr operatrio e no foram influenciadas pela tcnica de confeco do flap.(8) Conclumos que apesar de o laser de femtosegundo ser um recurso tecnolgico muito interessante para a confeco do flap do LASIK, e de apresentar uma recuperao visual mais rpida, ele no se diferencia do mesmo realizado por um microcertomo mecnico de qualidade a longo prazo. Porm mais estudos com seguimento maior so necessrios.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Wachler BSB, Wevill M. Mechanical Microkeratome Versus Femtosecond Laser. Two surgeons provide a point/counterpoint debate. CRS Today Europe.com. Jan2010. 2. Stonecipher K. Transient light sensitivity after femtosecond laser flap creation: clinical findings and management. J Cataract Refract Surg. 2006;32(1):91-94. 3. Patel SV, Maguire LJ, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome for LASIK: a randomized controlled study. Ophtalmology,2007 Aug;114(8): 1482-90. Epub 2007 Mar 13. 4. Wevill M. Plasma VS steel; results of more than 20.000 casos. Paper presented at: Abbott Medical Optics Inc sponsored symposia; ESCRS annual meeting; September 12-16, 2009; Barcelona, Spain. 5. Netto MV, Mohan RR, Medeiros FW, Dupps WJ Jr, Sinh S, Krueger RR, Stapleton WM, Rayborn M, Suto C, Wilson SE. Femtosecond laser and

microkeratome corneal flaps: comparison of stromal woud healing and inflammation. J Refract Surg, 2007 Sep; 23 (7): 667-76. 6. Jones YJ, goins KM, Sutphin JE, Muilins R, Skeie JM. Comparison of the femtosecond laser ( IntraLase) versus manual microkeratome ( Moria ALTK) in dissection of the donor in endothelial keratoplasty: initial study in eye bank eyes. Crnea. 2008 Jan;27 (1): 88-93. 7. Medeiros FW, Stapleton WM, Hammel J, Krueger RR, Netto MV, Wilson SE. Wavefront analysis comparison of LASIK outcomes with the femtosecond laser and mechanical microkeratomes. J Refract Surg. 2007; 23: 880-887. 8. Kouassi FX, Blaizeau M, Buestel Cm Schweitzer C, Gallois A, Colin J, Touboul D. Comparison of Lasik with femtosecond laser versus Lasik with mechanical microkeratome: Predictability of flap deph, corneal biomechanical effects and optical aberrations. J Fr Ophtalmol, 2011 Jun 13. 9. Tanna M,Schallhorn SC,Hettinger KA. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome: a retrospective comparison of visual outcomes at 3 months. J Refract Surg (Journal of refractive surgery) Volume: 25 Edio: 7 Suppl Pginas: S668-71 Data: 2009 Jul 10. Chan A,Ou J,Manche EE. Comparison of the femtosecond laser and mechanical keratome for laser in situ keratomileusis. Archives of ophthalmology Volume: 126 Edio: 11 Pginas: 1484-90 Data: 2008 Nov 11. Lim T,Yang S,Kim M,Tchah H. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology Volume: 141 Edio: 5 Pginas: 833-9 Data: 2006 Maio

12. Hamilton DR, Johnson RD, Lee N, Bourla N. Differences in the corneal biomechanical Effects of surface ablation compared with laser in situ keratomileusis using a microkeratome or femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. Volume: 34 Edio: 12 Pginas: 2049-56 Data: 2008 Dec

RESUMO INTRODUO: O laser de femtosegundo foi desenvolvido para utilizao em vrios procedimentos na oftalmologia. Para a grande parte destes sua superioridade quando comparado tcnica convencional ntida. Para a confeco do flap do LASIK porm, ainda h divergncias sobre a preferncia tanto do cirurgio quanto do paciente em relao ao procedimento escolhido. OBJETIVO: Avaliar comparativamente o flap do LASIK realizado com laser de femtosegundo e microcertomo mecnico. PACIENTES E METODOS: Estudo clnico, prospectivo, comparativo, randomizado e duplo-cego de 32 olhos (16 pacientes). Em cada olho de cada paciente foram criados 1 flap, sendo utilizado o microcertomo em um olho e o laser de femtosegundo no outro. A triagem dos pacientes ocorreu no setor de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos do Paran entre Julho de 2010 e Setembro de 2010. Os critrios de incluso foram < 6,00 D de miopia esfrica, <3,00 D de astigmatismo refrativo, <5,00 D de hipermetropia, refrao estvel (<0,5 Di esfrico ou cilndrico), dimetro corneano <11mm, descontinuao de LC 7 dias antes da avaliao pr-operatria, AV(c/c) de no mnimo 20/20 AO. Os critrios de excluso foram o uso de lente RGP, olho seco e blefarite severos, anormalidades do segmento anterior, ceratocone ou miopia progressiva ou instvel, miras corneanas instveis na ceratometria central e espessura corneal em que resulte menos de 250 micras no leito residual, refrao manifesta padro acima de 0,75 D positivo ou negativo no poder esfrico, a diferena maior que 0,50 D no poder do cilindro, alteraes da topografia e/ou aberraes pr-operatrias que indiquem olhos no-aptos para cirurgia de correo visual de LASIK, cirurgia intraocular ou corneana prvia, histria de ceratite por herpes, alteraes sistemicas, gravidez ou lactao. A escolha do olho e da tcnica cirrgica para confeco seguiu

ordem aleatria. As variveis analisadas comparando pr operatrio, grupo do femtosegundo e grupo do Microcertomo foram: acuidade visual sem correo e com correo, equivalente esfrico, aberraes de alta ordem , acuidade visual de baixo contraste, preferncia do paciente e complicaes. RESULTADOS: Comparando a acuidade visual no-corrigida precoce, no primeiro, stimo e trigsimo dias, o grupo Femto apresentou uma melhor acuidade visual, diferena significativa (p= .162). Avaliando aos trs meses, os resultados se equivaleram. O equivalente esfrico, as aberraes de alta-ordem e a acuidade visual de baixo contraste foram similares em ambos os grupos. Os pacientes preferiram o olho do Hansatome no per operatrio, porm logo no ps imediato o olho do femtosegundo foi o mais confortvel. Ocorreram trs complicaes, sendo que somente uma delas ocorreu em um s olho, que foi o do femtosegundo. Todas foram precocemente manejadas com sucesso. CONCLUSO: Apesar de o laser de femtosegundo ser um recurso tecnolgico muito interessante para a confeco do flap do LASIK, e de apresentar uma recuperao visual mais rpida, ele no se diferencia do mesmo realizado por um microcertomo mecnico de qualidade a longo prazo.

ABSTRACT Femtosecond Laser versus mechanical microkeratome in the clothing sector of the flap for LASIK INTRODUCTION: The Femtosecond laser has been developed for use in various procedures in ophtalmology. For a large proportion of these its superiority when compared to the conventional technique is clear. For the clothing sector of the flap of LASIK there are, however, still differences of opinion on the preference of both the surgeon on of the patient in relation to the procedure chosen. PURPOSE: To assess in comparison with the flap of LASIK carried out with femtosecond laser and mechanical microkeratome. PATIENTS AND METHODS: Prospective, randomized, comparative and double-blind clinical study of 32 eyes (16 patients). In each eye of each patient have been created 1 flap, being used the microkeratome in one eye and the femtosecond laser in the other. The sorting of patients took place in Refractive Surgery Sector from Eye Hospital of Paran between July 2010 and September 2010. Inclusion criteria were <6.00 D of spherical myopia, <3.00 D of refractive astigmatism <5.00 D of hyperopia, refractive stable (<0.5 D spherical or cylindrical), corneal diameter <11mm, discontinuation LC 7 days before the preoperative evaluation, AV (c / c) at least 20/20 AO. Exclusion criteria were the use of RGP lens, severe dry eye and blepharitis, anterior segment abnormalities, progressive keratoconus or myopia or unstable, unstable corneal mires on keratometry and central corneal thickness that results in less than 250 microns in bed residual refractive manifest pattern above 0.75 D positive or negative spherical power, the difference greater than 0.50 D of cylinder power, changes in

topography and / or preoperative aberrations indicating non-suitable for eyes surgery for vision correction LASIK, intraocular surgery or corneal prior history of herpes keratitis, systemic changes, pregnancy or lactation. The choice of the eye and the surgical technique for making random order followed. The variables analyzed by comparing preoperative group and femtosecond microkeratome group were: visual acuity without correction and with correction, myopia, higher order aberrations, low contrast visual acuity, complications and patient preference. RESULTS: Comparing the uncorrected visual acuity early in the first, seventh and thirtieth day, the group Femto presented a better visual acuity, a significant difference (p = .162). Evaluating the three months the results were equivalent. The equivalent spherical aberrations of high-order and low-contrast visual acuity were similar in both groups. Patients preferred the eye of the Hansatome per surgery, but soon after the immediate eye of femtosecond was the most comfortable. Three complications occurred, and only one occurred in one eye, which was the femtosecond. All were managed with early success. CONCLUSION: Although the femtosecond laser is a very interesting technology resource for the construction of the LASIK flap, and provide a faster visual recovery, it does not differ from that performed by a mechanical microkeratome longterm quality.

TABELA 1 - AVALIAO DO SEXO E IDADE DOS PACIENTES ESTUDADOS GRUPO 1 DADOS SEXO Masculino Feminino 07 01 87,5 12,5 05 03 62,5 37,5 12 04 75,0 25,0 0,688 33,8 30,0 e 3,5 32,4 41,0 21,0 e 9,0 47,0 33,1 21,0 e 6,6 47,0
(2)

GRUPO 2 (n = 08) N % N

TOTAL (n = 16) %

(n = 08) N %

VALOR DE p 0,285
(1)

IDADE (anos) Mdia desvio padro Mnimo e mximo

(1) Exato de Fisher; (2) t de Student.

FIGURA 1

 FIGURA 2

FIGURA 3