Nome: Data de Admisso: Tempo no Cargo:

Cargo: Escala de Trabalho: Tempo na Empresa:

Setor: N de Registro: Regime de Trabalho:

Data da Ocorrncia: Tipo de Acidente: Setor de Ocorrncia: Chefia Imediata:

DADOS DO ACIDENTE Dia da Semana: Hora: Sede da Leso: Natureza da Leso: Local Especfico: Tel/ Cel: TESTEMUNHAS Setor: Tel/ Cel: Setor: Tel/ Cel: INVESTIGAO

01) Nome: Registro: 02) Nome: Registro:

Estava exercendo a funo? q No. Exercia outra funo diferente da sua habitual. q Sim. q No Aplicvel. Quando o acidente ocorreu o acidentado no estava realizando nenhuma tarefa. q No. Estava fora do seu local de trabalho.

Estado da Instalao ou Equipamento: q Em instalao. q Em manuteno. q Em operao. q Em preparo. q No Aplicvel. O acidente no teve relao com o equipamento.

Horrio: q Normal q Extra

Estava Emprestado? q Sim q No

Tinha experincia na tarefa? Trabalhava sozinho? q Sozinho q Com mais uma pessoa. q Com mais duas pessoas. q Com mais trs pessoas. q Com quatro ou mais pessoas. q No q Sim q No Aplicvel. Quando o acidente ocorreu o acidentado no estava realizando nenhuma tarefa.

Tinha qualificao para a atividade? Potencial de Gravidade: q No. Sem a qualificao requerida. q Sim. Com a qualificao requerida. q No Aplicvel. No requer qualificao. Quando o acidente ocorreu o acidentado no estava realizando nenhuma tarefa, ou estava fora do local de trabalho. q Potencial de Leso Grave: Capaz de causar incapacidade permanente. q Potencial de Leso Sria: Capaz de causar incapacidade temporria. q Potencial de Leso Leve: Capaz de causar leso no incapacitante.

Contato com Agente/ Objeto causador da Leso: q Mquinas: ponto de operao, transmisso, etc. q Ferramenta Manual. q Ferramenta eletro-pneumtica. q Equipamento de Guindar. q Caldeira. Vaso sob Presso. q Veculos q Tubos/ Lupas q Edifcio/ Estrutura/ Porta, etc. q Ar Comprimido q Temperatura extrema. q Eletricidade, Arco Voltaico. q Barras/ Tarugos. q Mveis/ Mesa/ Arquivo/ Armrio, etc. q Peas e Acessrios/ Mandris/ Bielas/ Matrizes, etc. q Gases/ Vapores/ Fumos. q Escada Porttil/ Andaime. q Poeiras Txicas/ Abrasivas/ Explosivas. q Partculas Volteis/ Fagulhas/ Fragmentos/ Limalha, etc.

q Superfcies/ Piso/ Escada, etc. q Produto Qumico Inflamvel, Combustvel, Txico, etc. q Transportador/ Mecanismo de Transporte de Materiais.

q Engrenado/ Pallet/ Vasilhame. q Superfcie Cortante q Radiao no-ionizante. q Outros:__________________________________.

Tipo de contato: q Impacto contra objetos slidos. q Atingido por objeto em movimento. q Prensado entre objetos. q Contato com temperaturas extremas. q Contato com substncia qumica. q Contato com corrente eltrica. q Queda do mesmo ou de diferentes nveis. q Inalao, ingesto, envenenamento. q Projeo de fagulhas, fragmentos, etc. q Coliso, atropelamento por veculo ou suas cargas. q Exposio a luminosidade excessiva. q Outros: _________________________________________.

Aes Fora do Padro: q Correr/ Brincar. q Deixar de usar EPI, usa-los incorretamente ou em mal estado. q Limpar, lubrificar ou ajustar mquina em movimento. q Usar roupa inadequada e/ ou objeto de adorno. q Usar ferramenta inadequada, de forma incorreta. q Utilizar equipamento inadequado. q Manipular produtos de maneira perigosa. q Operar equipamento em velocidade q Colocar o corpo ou parte do corpo em posio ou local de perigo. q Tornar Inoperante ou ineficiente dispositivo de segurana. q Dirigir e operar veculo de forma incorreta. q Andar em locais proibidos e/ ou perigosos. q Dispor ou empilhar de forma insegura. q Trabalhar em mquina ou equipamento em movimento. q Manusear objetos pesados ou incorretos. q Operar sem autorizao.

q Operar equipamento em velocidade insegura. q Deixar de cumprir procedimentos, prticas, avisos, ou sinais.

q Outros: __________________________________________.

Condies Fora do Padro: q Falta de proteo. q Proteo inadequada. q Falta de ordem, arrumao e limpeza. q Falta de EPI. q EPI inadequado. q Iluminao inadequada. q Ventilao deficiente ou falta de ventilao. q Mquina ou equipamento defeituoso.

q Falta de processo ou mtodo de trabalho adequado. q Material perigoso ou sem identificao. q Instalao eltrica defeituosa ou em ms condies. q Empilhamento inadequado. q Piso inseguro: escorregadio, desnivelado, esburacado. q Ferramenta inadequada ou em ms condies. q Aerodispersides e/ ou agentes volteis. q Falta de espao. q Outros: __________________________________________.

AGRUPAMENTO DE CAUSAS BSICAS

Fatores Pessoais: Capacidade fsica inadequada Tenso mental ou psicolgica: para atividade: q Ordens confusas e conflitantes. q Perfil fsico inadequado (altura, peso, tamanho, etc.). q Sensibilidade a agentes fsicos e qumicos (alergia, sensibilidade ao calor). q Deficincias sensoriais (viso, audio, tato, olfato, q Sobrecarga emocional. q Exigncia de concentrao e/ ou movimentos coordenados.

Falta de conhecimento/ habilidades:

paladar e equilbrio). q Falta de experincia/ prtica insuficiente. Capacidade mental ou psicolgica inadequada: q Treinamento/ orientao deficiente. q Operao espordica.

q Coordenao de movimentos/ Reao lenta limitaes mentais. q Baixa aptido para aprendizagem (dificuldade de compreenso e aprendizagem).

Motivao deficiente:

q Desinteresse pelo trabalho/ desobedincia. q Falta de estimulo para o cumprimento do padro (mau exemplo da liderana). q Padro desmotivante (no seguir o padro mais gratificante. O padro causa desagrado).

Tenso fsica ou fisiolgica: q Distrao fortuita.

q Sobrecarga de trabalho. q Exposio a fatores do ambiente de trabalho fatigantes. q Sob efeito de bebida alcolica, droga ou medicamento. q Sade debilitada.

q Outros: __________________________________________.

Fatores de Trabalho: Inadequao na liderana ou superviso: q Manuteno inadequada. q Ferramenta ou equipamento inadequado. q Padro de trabalho inadequado. q Falta de fiscalizao, convivncia, permissividade, desorganizao, etc. q Distribuio inadequada das tarefas/ falta de planejamento. q Instrues confusas/ falhas de acompanhamento da superviso. q Deteriorao ou desgaste por abuso ou mau uso. q Seleo/ colocao de pessoa inadequada para funo. q Avaliao de agentes ambientais ou medida de controle inadequada. q Material inadequado ou em falta.

superviso. q Projeto e instalao inadequada.

q Treinamento inadequado. q Outros: __________________________________________.