MARCELO BARBOSA VIDAL

ASSIMETRIAS NOS SERVIOS DE SADE PBLICA NA REGIO NORTE

Dissertao apresentada Universidade Federal do Acre, como parte das exigncias do Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Regional, para obteno do ttulo de Magister Scientiae.

RIO BRANCO

ACRE BRASIL 2008

VIDAL, M. B. 2008.

Ficha catalogrfica preparada pela Biblioteca Central da Universidade Federal do Acre V649a VIDAL, Marcelo Barbosa. Assimetrias nos servios de sade pblica na regio Norte. 2008. 147f. Dissertao (Mestrado em Desenvolvimento Regional) Pr-Reitoria de Pesquisa e PsGraduao, Universidade Federal do Acre, Rio Branco, 2008. Orientador: Prof. Dr. Rubicleis Gomes da Silva 1. Sade pblica Regio Norte, 2. Sade Pblica - Assimetria, I. Universidade Federal do Acre, II. Ttulo CDU 614 (811.2)

MARCELO BARBOSA VIDAL

ASSIMETRIAS NOS SERVIOS DE SADE PBLICA NA REGIO NORTE

Dissertao apresentada Universidade Federal do Acre, como parte das exigncias do Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Regional, para obteno do ttulo de Magister Scientiae.

APROVADA: 12 de maio de 2008.

Elaine Aparecida Fernandes

Francisco Carlos da Silveira Cavalcante

Rubicleis Gomes da Silva (Orientador)

Em memria de Neuza Barbosa Vidal, Ademir Junior Sampaio Vidal e Manoel Correia Vidal.

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AGRADECIMENTOS

A Deus. minha querida Elis Cristina, meus irmos e demais familiares. Aos meus amigos Cleyner Lopes e famlia, Marcos e Gerusa Melo, pela presena, pelo apoio e pelo estmulo em todos os momentos deste trabalho. Universidade Federal do Acre (UFAC) e ao Departamento de Economia, pelo ambiente favorvel ao meu desenvolvimento intelectual. Ao meu orientador, professor Rubicleis Gomes da Silva, pela ateno, pela dedicao, pela compreenso e, principalmente, pelo companheirismo. Aos meus conselheiros, professores Carlos Alberto Franco da Costa, Lucas de Arajo Carvalho, Francisco Carlos da Silveira Cavalcanti (Carlito), pela pacincia, pela amizade e pelas sugestes em todas as fases de elaborao deste trabalho. Aos amigos e colegas de curso Gardnia Sales, Marcos dos Santos Mendona e Idaildo Souza da Silva, pelo apoio e pela colaborao para o desenvolvimento deste trabalho; e aos demais integrantes da primeira turma de Mestrado em Desenvolvimento Regional da Universidade Federal do Acre. Finalmente aos meus amigos e companheiros, pela convivncia e pela solidariedade.

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BIOGRAFIA

MARCELO BARBOSA VIDAL, filho de Manoel Correia Vidal e Neuza Barbosa Vidal, nasceu em Rio Branco, Acre, em 15 de agosto de 1974. Em 1991, iniciou estudos mdios no Colgio Acreano, em Rio BrancoAC, concluindo-o em 1993. Em 1994, pela Universidade Federal do Acre, iniciou o curso de Cincias Econmicas, graduando-se em 2002. Tambm pela Universidade Federal do Acre, em maro de 2006, foi aceito no Programa de Mestrado em Desenvolvimento Regional, defendendo tese em maio de 2008.

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SUMRIO

Pgina LISTA DE TABELAS .............................................................................. LISTA DE FIGURAS ............................................................................... RESUMO .................................................................................................. ABSTRACT .............................................................................................. 1. INTRODUO ..................................................................................... 1.1. Consideraes iniciais .................................................................... 1.2. A situao federativa brasileira e seu relacionamento com as polticas de sade .......................................................................... 1.3. Antecedentes do sistema de sade pblica brasileira ..................... 1.4. O problema e sua importncia ....................................................... 1.5. Objetivos ........................................................................................ 1.6. Hiptese .......................................................................................... 2. METODOLOGIA ................................................................................. viii xiii xv xvii 1 1 4 6 8 12 12 13

Pgina 2.1. Referencial terico ......................................................................... 2.1.1. Conceituao de eqidade ........................................................ 2.1.2. Funo alocativa do governo ................................................... 2.1.3. Funo de produo ................................................................. 2.1.4. Conceitos de eficincia ............................................................ 2.1.5. Medidas de eficincia .............................................................. 2.1.6. Medidas com orientao insumo ............................................. 2.1.7. Medidas com orientao produto ............................................. 2.1.8. Eficincia de escala .................................................................. 2.2. Referencial analtico ...................................................................... 2.2.1. Anlise fatorial ......................................................................... 2.2.2. Anlise de cluster ..................................................................... 2.2.3. Anlise envoltria de dados ..................................................... 2.2.3.1. Modelo com retornos constantes escala (CCR) ............... 2.2.3.2. Modelo com retornos variveis escala (BCC) ................. 2.2.3.3. Eficincia de escala ............................................................ 2.2.3.4. Modelo com orientao produto ......................................... 2.3. Fonte de dados ................................................................................ 3. RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................... 3.1. Anlise da oferta dos servios de sade na regio Norte ............... 3.2. Perfil dos servios de sade pblica na regio Norte ..................... 13 13 16 20 21 26 28 30 32 34 35 37 39 41 44 45 49 51 53 54 64

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3.3. Clusters de microrregies de regies de sade ..............................

68 Pgina 78 101 125 130 136

3.4. Eficincias dos servios de sade pblica na regio Norte ............ 3.5. Cluster de eficincia em sade na regio Norte ............................. 4. RESUMO E CONCLUSES ................................................................ REFERNCIAS ........................................................................................ APNDICE ...............................................................................................

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LISTA DE TABELAS

Pgina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Eficincia e tipos de retornos escala .......................................... Evoluo do percentual do gasto pblico com sade por regio no perodo de 2000 a 2004 ........................................................... Percentual de gasto pblico com sade como proporo do PIB por estado da regio Norte no perodo de 2000 a 2004 ................ Nmero de leitos hospitalares do SUS por habitante nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ................................. Internaes por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ................................................................ Quantidade de mdicos por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ................................................. Quantidade de enfermeiros por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ...................................... Quantidade de consultas realizadas pelo SUS nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ...................................... Fatores obtidos pelo mtodo dos componentes principais aps a rotao ortogonal .......................................................................... viii 49 54 55 56 57 58 59 60 65

Pgina 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Cargas fatoriais e comunalidades, depois de realizada a rotao ortogonal pelo mtodo varimax .................................................... Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 1 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 2 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 3 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 4 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 5 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 6 para a regio Norte no ano de 2008 ........................................................ Distribuio e nveis de eficincia das localidades da regio Norte no ano de 2000 ................................................................... Diferenas entre valores efetivos e potenciais para os servios de sade na regio Norte no ano de 2000 ..................................... Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para a regio Norte no ano de 2000 ................................................................... Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Acre no ano de 2000 ..................................................................... Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Acre no ano de 2000 ..................................................................... Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Amazonas no ano de 2000 ........................................................... Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Amazonas no ano de 2000 ...........................................................

66 71 72 74 75 76 77 81 83 84 85 86 87 88

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Pgina 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado de Rondnia no ano de 2000 ............................................................. Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado de Rondnia no ano de 2000 ............................................................. Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Tocantins no ano de 2000 ............................................................. Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Tocantins no ano de 2000 ............................................................. Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Par no ano de 2000 ..................................................................... Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Par no ano de 2000 ..................................................................... Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado de Roraima no ano de 2000 ............................................................... Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Roraima no ano de 2000 ............................................................... Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Amap no ano de 2000 ................................................................. Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Amap no ano de 2000 ................................................................. Diferenas entre valores efetivos e potenciais para os servios de sade nos estados da regio Norte no ano de 2000 ................. Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para os estados da regio Norte no ano de 2000 ........................................................ Microrregies de eficincia do cluster A no ano de 2000 ............ Benchmarks para as microrregies do cluster A no ano de 2000 Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster A no ano de 2000 ..............................................................

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 100 101 104 105 106

Pgina 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster A no ano de 2000 .................................. Escores de eficincia das microrregies do cluster B no ano de 2000 .............................................................................................. Benchmarks para as microrregies do cluster B no ano de 2000 . Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster B no ano de 2000 .............................................................. Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster B no ano de 2000 .................................. Microrregies de eficincia do cluster C no ano de 2000 ............ Benchmarks para as microrregies do cluster C no ano de 2000 . Valores potenciais e efetivos para os servios do cluster C no ano de 2000 ................................................................................... Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster C no ano de 2000 .................................. Microrregies de eficincia do cluster D no ano de 2000 ............ Benchmarks para as microrregies do cluster D no ano de 2000 . Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster D no ano de 2000 .............................................................. Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster D no ano de 2000 .................................. Microrregies de eficincia do cluster E no ano de 2000 ............ Benchmarks para as microrregies do cluster E no ano de 2000 . Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster E no ano de 2000 .............................................................. Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster E no ano de 2000 .................................. xi

107 108 109 110 111 113 114 115 117 118 119 119 121 122 122 123 124

Pgina 1A 2A Indicadores das microrregies da regio Norte do Brasil no ano de 2000 ......................................................................................... Aumento de produo em pontos percentuais em internaes e taxa de mortalidade para as microrregies da regio Norte no ano de 2000 ................................................................................... Nveis de eficincia nas microrregies de regio Norte no ano de 2000 (em %) ............................................................................ Benchmarks para microrregies ineficientes da regio Norte no ano de 2000 ................................................................................... Valores potenciais e efetivos nos servios de sade para as microrregies da regio Norte no ano de 2000 ............................

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140 142 144 146

3A 4A 5A

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LISTA DE FIGURAS

Pgina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Eficincia tcnica ......................................................................... Eficincia alocativa ...................................................................... Eficincia econmica ................................................................... Eficincias tcnica e alocativa com orientao ao insumo .......... Eficincias tcnica e alocativa para uma orientao produto ....... Eficincia de escala ...................................................................... Clculo de economias de escala na DEA ..................................... Modelo DEA produto-orientado .................................................. Oferta de leitos nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ........................................................................................... Internaes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 .............................................................................................. Evoluo da disponibilidade de mdicos nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005 ................................................. 22 23 24 29 31 33 46 50 61 62 63

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Pgina 12 Dendograma de microrregies da regio Norte no ano de 2008 .. 70

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RESUMO

VIDAL, Marcelo Barbosa, M.Sc., Universidade Federal do Acre, maio de 2008. Assimetrias nos servios de sade pblica na regio Norte . Orientador: Rubicleis Gomes da Silva. Conselheiros: Carlos Alberto Franco da Costa, Francisco Carlos da Silveira Cavalcanti e Lucas de Arajo Carvalho.

O presente trabalho aborda as assimetrias nos servios de sade pblica na regio Norte do Brasil, mais especificamente em suas microrregies. Neste contexto, objetiva conhecer os nveis de eficincia destes servios e quais caractersticas mais marcantes destas localidades. O referencial terico empregado est distribudo em trs sesses, ou seja, o conceito de eqidade, a funo alocativa do governo e a teoria da produo, especificamente a funo de produo. A metodologia que deu suporte aos objetivos desta pesquisa baseia-se na anlise fatorial, anlise de agrupamento e abordagem no-paramtrica de anlise envoltria de dados. Os objetivos a serem alcanados so: identificar os grupos homogneos de microrregies de sade nos estados da regio Norte, caracterizar estes agrupamentos e analisar a eficincia da alocao de recursos em sade no ano de 2000. Os resultados da anlise fatorial apontam como fatores marcantes nas microrregies, primeiramente o fator relacionado a servios urbanos, que xv

responde pela maior parte da variabilidade das informaes; em segundo lugar, o fator relacionado taxa de mortalidade e por terceiro o fator ligado a longevidade. Dessa forma, possvel caracterizar os seis clusters formados com base na anlise de agrupamento. O nvel de eficincia tcnica para as microrregies elevado, entretanto predomina a ineficincia de escala entre a maior parte das localidades. De forma similar, ocorre com o tipo de retorno predominante entre as microrregies, que se mostram decrescentes. Assim, qualquer incremento nos fatores de produo dos servios de sade considerados (mdicos, leitos e hospitais) reflete menos que proporcionalmente nestes fatores. Observa-se tambm que h um dficit na produo potencial e efetiva entre os produtos considerados neste trabalho que so o inverso da taxa de mortalidade e a quantidade de internaes, principalmente sobre esta ltima. Construram-se cinco grupos, com base nos nveis de eficincia, com conceitos de A (de maior escore) a E (com mais baixos patamares). Os resultados da pesquisa indicam que, nos cinco grupos analisados, existe assimetrias significativas nos nveis de eficincia entre as microrregies. Por ltimo, os resultados desta pesquisa foram considerados de suma importncia para os tomadores de decises, na medida em que sejam formuladas polticas adequadas para as necessidades de gesto dos servios de sade, por intermdio das quais seja fornecido populao do vasto territrio da regio Norte do Brasil acesso a servios mais eficientes de sade pblica.

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ABSTRACT

VIDAL, Marcelo Barbosa, M.ScVIDAL, Marcelo Barbosa, M.Sc., Federal University of Acre, in May 2008. Asymmetries in public health services in the northern region. Advisor: Rubicleis Gomes da Silva. Advisers: Carlos AlbertoFranco da Costa, Francisco Cavalcanti Carlos da Silveira and Lucas Carvalho de Araujo. This paper addresses the asymmetries in public health services in northern Brazil, more specifically in their micro-regions. In this context, it aims to be acquainted with the levels of efficiency of these services and also knows its most striking features. The theoretical reference of this paper is distributed in three sessions: the concept of equity, the function of allocation of government and the theory of production, specifically the function of production. The methodological support of this research is based on a factorial analysis, cluster analysis and nonparametric approaches of data envelopment analysis. The objectives to be achieved are: identify homogeneous groups of health micro-regions in the states of the North region, characterize these groups and analyze the efficiency of the allocation of resources in health in 2000. The results of factorial analysis pointed out some significant factors in micro-regions. The first factor is related to urban services, which accounts for most of the variability of information; secondly, the factor related to mortality rate and the third factor is associated to longevity. Thus, it is possible to characterize the six clusters formed on the basis of cluster analysis. The level of technical efficiency for the micro-regions is high, however xvii

dominates the inefficiency of scale among most of the localities. Similarly, is the type of predominant return among the micro-regions which have decreased. Thus, any increase in factors of production of the evaluated health services (doctors, hospitals and beds) reflects less than proportionately in these factors. It would also appear that there is a shortage in the potential and effective production among the products considered in this work which is the inverse of mortality rate and the number of hospitalizations, mainly on the latter. Five groups were built up, based on levels of efficiency, with concepts of "A" (maximum score) to "E" (with lower levels). The survey results indicate that in the five groups analyzed, there are significant asymmetries in the levels of efficiency among the micro-regions. Finally, the results of this research were considered of great importance for decision makers, insofar appropriate policies are formulated to the needs of health service management, in order to provide access to the population of the vast territory of northern Brazil to more efficient services in public health.

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1. INTRODUO

1.1. Consideraes iniciais A Organizao Mundial de Sade trata o conceito de sade como sendo o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no somente a ausncia de doena. Esta condio pleiteada por todos, entretanto, devido a fatores diversos, torna-se de difcil acesso. A oferta de servios de sade, como outros servios pblicos, est a cargo do Estado que realiza a distribuio desses servios, promovendo debates a respeito de como deve ser o melhor direcionamento dos recursos para esta rea da ao pblica. Neste sentido, h vrios critrios para a devida destinao do aparato estatal no que compete a melhor oferta de servios de sade. Primeiramente, poder-se-ia pensar que todos deveriam ser atendidos de forma igualitria como meio de promoo do bem coletivo, entretanto esta condio deve partir do princpio de todos estarem sob a mesma condio. Dessa maneira, indaga-se como promover o melhor atendimento dos servios de sade pblica, estando as pessoas sob vrias realidades sociais e econmicas, fato que no Brasil se acentua de modo bastante evidente. O princpio da eqidade parte da premissa da existncia de diferenas entre os indivduos, sendo necessrio, portanto, serem atendidos de forma 1

diferenciada. Sendo assim, este princpio surge como alternativa para minimizar assimetrias entre pessoas, regies e oferta de servios pblicos como os de sade, contribuindo para a promoo do bem estar coletivo, observando e reconhecendo as diferenas entre os semelhantes. No mbito internacional, busca-se cada vez mais incentivar a colaborao no sentido do contnuo aprimoramento tcnico as pesquisas na rea de sade, tendo em vista que a promoo do desenvolvimento humano e justia social requerem a reduo de diferenas sociais, sanitrias e econmicas. Assim, a relevncia do princpio de eqidade na oferta de sade torna-se cada vez mais relevante, fato que destacado por organismos internacionais como a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Como relata Nunes et al. (2001), a busca da eqidade na oferta de servio de sade e o acesso a este servio representa um dos maiores entraves enfrentados pelos pases, elevando ainda mais a busca por condies mais equilibradas de distribuio de recursos nessa rea to expressiva para o desenvolvimento econmico e social das naes hoje no mundo. Muito embora a questo da melhor equalizao dos servios de sade seja algo de interesse da maioria dos formuladores de polticas pblicas para este setor, existe entraves de ordem social e econmica que interferem nesta prtica. Como salienta Noronha (2001), a evidncia emprica aponta que em alguns pases ocorrem disparidades sociais no acesso aos servios de sade privilegiando as camadas mais abastadas da populao. Dessa forma, destaca-se que as distores sociais, tais como educao, saneamento bsico e renda influenciam na destinao dos recursos em sade e tambm no que tange ao acesso dos servios deste setor. Essa averiguao sugere que pases com elevados problemas sociais e com uma distribuio de renda precria, como o caso do Brasil, podem apresentar maior desigualdade na distribuio de recursos sade e no acesso aos servios desse setor. Constata-se que, com o decorrer dos anos, poucas transformaes deram-se no sentido de minimizar a iniqidade da diviso espacial dos gastos pblicos. 2

No caso da situao das atuais discrepncias constatadas no setor brasileiro de sade est relacionada histria recente desta rea. De forma mais abrangente, pode-se falar que a reforma do sistema de sade brasileiro teve seu advento em fins da dcada de 80, atrelando-se aos princpios propostos no artigo 198 da Constituio Federal de 19881. Assim at este momento, a poltica de atendimento sade era caracterizada pela ineficincia da gesto pblica e pela reduzida efetividade das aes no atendimento das demandas da populao. Com a promulgao da Constituio de 1988, deram incio a significativas transformaes no sistema de sade do pas com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), o qual passou a ter como ente gestor o Ministrio da Sade. Anteriormente, o Ministrio da Sade participava do sistema de sade atravs de algumas poucas unidades hospitalares especializadas. A parcela mais significativa da participao do poder pblico nesse setor se concretizava atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que depois passou a ser chamado de Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). A assistncia sade promovida pelo INAMPS atendia apenas os trabalhadores do setor formal da economia com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no possua o carter universal (SOUZA, 2002). Resumindo, as unidades da federao brasileira contm disparidades em relao ao atendimento das demandas da populao no setor de sade. Dessa forma, mudanas na forma de aplicao dos recursos que levam em considerao as diferenas espaciais so de suma importncia para viabilizar o desenvolvimento da sociedade, visando o equilbrio regional.

Art. 198 da Constituio Federal: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes.

1.1.1. A situao federativa brasileira e seu relacionamento com as polticas de sade O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo pelos estados, municpios e o distrito federal, todos considerados pela Constituio da Repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. So 26 estados e o Distrito Federal e 5.560 municpios. Estados que vo desde Roraima, com apenas 279 mil habitantes, at So Paulo, com mais de 36 milhes de habitantes. Municpios com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo com mais de 10 milhes de habitantes Wheare (1963) define o federalismo como (...) o mtodo da diviso dos poderes para que em determinada esfera os governos geral e regionais sejam cada qual coordenados e independentes, assim, devido s caractersticas assumidas pelo Estado brasileiro, a adoo de prticas pblicas levem em considerao as questes regionais nos servios pblicos como os de sade. O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implementao de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesses casos, acentua-se a importncia do papel das polticas sociais de redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades no territrio nacional e incluso social, conforme Affonso (2003),
Atualmente, quase senso comum observao de que o mundo tornou-se simultaneamente mais integrado e mais fragmentado, sendo, dessa forma, natural que o federalismo aparecesse como resposta organizao poltica do Estado Nacional. Este arranjo permitiria a um s tempo lidar com o aumento da diversidade e da heterogeneidade preservando a unidade poltica nacional.

Alm disso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo2 requer, por um lado, a explicitao das funes das diferentes esferas de governo para cada rea da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com nfase em uma lgica de cooperao e complementao. No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade em uma populao; diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas necessidades; capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos requeridos para atend-las; interesses e presses do mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente tencionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como um direito de cidadania. A federao brasileira apresenta elevados ndices de participao dos governos subnacionais na gerao e disposio da receita tributria e corrente e na realizao da despesa no-financeira, segundo Affonso e Silva (1995). Importante, neste momento, ressaltar que os recursos transferidos no esto sujeitos a vinculaes, como ocorreu na dcada de 70. A constituio de 88 ainda estabeleceu a autonomia fiscal e poltica dos governos subnacionais para legislar, tributar, coletar, alm de gastar os recursos, como j mencionado acima. O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na formulao e execuo de polticas pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado, por sua vez, implicam diferentes possibilidades de

Affonso (2003), atravs de uma contextualizao histrico-terica, procura uma melhor compreenso do complexo fenmeno do federalismo.

implantao de polticas pblicas de sade, face complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tencionado por perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do pas ainda relativamente recente. Esse processo de construo do federalismo caracterizado por muitas tenses e conflitos na descentralizao das polticas e definio dos papis das trs esferas de governo em cada rea de poltica pblica. No que diz respeito sade, a agenda poltica da dcada de 90 foi fortemente marcada pela temtica da descentralizao e pelos esforos de definio do papel dos gestores em cada nvel de governo. 1.1.2. Antecedentes do sistema de sade pblica brasileira Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao com relao populao beneficiria (SANTOS, 2005). Na rea de assistncia sade, o Ministrio da Sade atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) em algumas regies especficas, com destaque para o interior do Norte e Nordeste. Essa ao, tambm chamada de assistncia mdico-hospitalar, era prestada parcela da populao definida como indigente, por alguns municpios e estados e, principalmente, por instituies de carter filantrpico. Essa populao no tinha nenhum direito e a assistncia que recebia era na condio de um favor, uma caridade. A grande atuao do poder pblico nessa rea se dava atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que depois passou a ser 6

denominado Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses (os denominados IAPs) de diferentes categorias profissionais organizadas (bancrios, comercirios, industririos, dentre outros), que posteriormente foi desdobrado em Instituto de Administrao da Previdncia Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Este ltimo tinha a responsabilidade de prestar assistncia sade de seus associados, o que justificava a construo de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como tambm da contratao de servios privados nos grandes centros urbanos, onde concentrava a maioria dos seus beneficirios. Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio dos estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao com relao populao beneficiria. Portanto, quanto mais desenvolvida a economia do estado, com maior presena das relaes formais de trabalho, maior o nmero de beneficirios e, conseqentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistncia a essa populao. Dessa forma, o INAMPS aplicava mais recursos nos estados das regies Sul e Sudeste, mais ricos, e nessas e em outras regies, em maior proporo nas cidades de maior porte. Nessa poca, os brasileiros, com relao assistncia sade, estavam divididos em trs categorias, a saber: Os que podiam pagar pelos servios. Os que tinham direito a assistncia prestada pelo INAMPS. Os que no tinham nenhum direito. Com a crise de financiamento da Previdncia, que comea a se manifestar a partir de meados da dcada de 70, o INAMPS adota vrias providncias para racionalizar suas despesas e comea, na dcada de 80, a 7

comprar servios do setor pblico (redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade), inicialmente por meio de convnios. A assistncia sade prestada pela rede pblica, apesar do financiamento do INAMPS apenas para os seus beneficirios, preservou o seu carter de universalidade da clientela. Tambm, nessa poca, o INAMPS passa a dar aos trabalhadores rurais, at ento precariamente assistidos por hospitais conveniados com o FUNRURAL, um tratamento equivalente quele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com a crise que j se abatia sobre o INAMPS, essa medida significou uma grande melhoria nas condies de acesso dessa populao aos servios de sade, particularmente na rea hospitalar. No final da dcada de 80, o INAMPS adotou uma srie de medidas que o aproximaram ainda mais de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia da Carteira de Segurado do INAMPS para o atendimento nos hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo culminou com a instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implantado por meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os governos estaduais. Assim, pode-se verificar que comeava a se construir no Brasil um sistema de sade com tendncia cobertura universal, mesmo antes da aprovao da Lei 8.080 (tambm conhecida como Lei Orgnica da Sade), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistncia mdica da Previdncia Social e, por outro, grande mobilizao poltica dos trabalhadores da sade, de centros universitrios e de setores organizados da sociedade, que constituam o ento denominado Movimento da Reforma Sanitria, no contexto da democratizao do pas. 1.2. O problema e sua importncia A questo da oferta de servio de sade eficiente e de qualidade deve ser ponto chave em qualquer sociedade que preze pelo bem comum de seus membros e almeja atingir nveis elevados de desenvolvimento humano. Tendo 8

como base este pressuposto, nosso pas, que marcado por disparidades regionais e intra-regionais, tem no setor de sade, um dos gargalos que merecem ateno por parte das autoridades pblicas. Como se encontra a eficincia na oferta dos servios de sade publica na regio Norte e conhecer qual o nvel de eficincia na prestao destas atividades e quais as caractersticas que marcam estas localidades torna-se o foco deste trabalho. Esta investigao desenvolvida realizando-se uma distino entre os vrios nveis de eficincia encontrados, sendo estes usados como base para a separao de grupos de aspectos semelhantes entre si tornando-se possvel construir um quadro das assimetrias na oferta dos servios de sade nas microrregies da regio Norte do Brasil. Vrios trabalhos j enfocaram a problemtica questo da sade publica no Brasil dentre estes se citam os trabalhos de Santos (2005), que trata das disparidades nos servios de sade no Estado de Minas Gerais trazendo uma alternativa de alocao eficiente de recursos do SUS; Marinho (2001) elabora uma abordagem da eficincia tcnica dos servios de sade no Estado do Rio de Janeiro; Pires (2007) com um estudo sobre a eficincia comparada em sistema de sade, estudo realizado em escala nacional; Pires e Marujo (2007) com um trabalho que utiliza os resultados da classificao de nveis de eficincia elaborada por Pires (2007) e os compara com a cobertura de planos de sade; Pires e Oliveira Neto (2006), cujo objetivo avaliar as polticas pblicas em sade a partir da construo de um indicador que mensure o estgio de desenvolvimento dos sistemas municipais de sade brasileiros; Viacava e Bahia (2002) que fazem uma anlise da oferta de servios de sade com base na pesquisa de assistncia mdico-sanitria de 1999; e Medeiros (1999) que destaca princpios de justia na alocao de recursos de sade. Como contribuio polmica questo da sade pblica brasileira este trabalho direciona seu foco para a regio Norte do pas, buscando no apenas observ-la em seu conjunto. Todavia, em virtude das prprias caractersticas desta parte do Brasil, suas peculiaridades tiveram que ser menosprezadas. Desse modo, procurou-se encontrar elementos semelhantes para disp-los em grupos, 9

averiguando-se assim suas caractersticas. Os componentes destes grupos so microrregies de todos os estados. Suas caractersticas so observadas, de um lado, por um conjunto de indicadores sociais e, por outro, pelos nveis de eficincia nos servios de sade pblica. Considerando a sua relevncia no mbito social, o segmento de sade foco de constante deliberao poltica. Conforme Gasparini e Ramos (2002), a constatao de externalidades, custos mdios em ascenso, mercados imperfeitos, mercados ausentes ou falhas de informao so alguns dos principais argumentos levantados para justificar a ao estatal no setor de sade. A adoo do princpio da eqidade na diviso regional de recursos pblicos em sade tem afrontado instituies acadmicas e formuladores de polticas em muitas partes do mundo. Conforme Bambas e Casas, citados por Fundao Joo Pinheiro FJP (2003), as razes da necessidade de se promover processos sistemticos de avaliao da eqidade na repartio de recursos so as endemias de doenas infecciosas entre os menos favorecidos, o acrscimo generalizado da carga de doenas relacionadas ao modo de vida e as discrepncias crescentes entre as regionais. Na regio Norte, convivem realidades to diversas quanto aquelas averiguadas nos pases subdesenvolvidos de forma mais abrangente, tanto no que diz respeito a variveis econmicas, quanto geogrficas e social: uma regio com nveis baixos de desenvolvimento humano contrastando com regies com nveis mais altos de desenvolvimento. Parte dessa desigualdade pode ser justificada por sua vasta extenso territorial e pela aglomerao tanto da produo quanto da populao em certas localidades. Conforme dados do Ministrio da Sade, na regio Norte encontram-se estabelecidos 520 hospitais, pblicos e privados, credenciados pelo Sistema nico de Sade. Estes ofertam 25.318 leitos, apresentando um valor mdio por internao de R$ 280,77. Estas variveis esto espacialmente distribudas entre as 64 microrregies da regio Norte. A microrregio de Belm no Estado do Par a que apresenta a maior presena de hospital dentre todas as localidades observadas. No entanto, algumas microrregies como Japur e Tef, no 10

Amazonas, e Mazago, no Amap, tm apenas um hospital, sendo a menor cobertura hospitalar dentre todas as microrregies. Entretanto, parte dessas discrepncias regionais pode ser tambm relacionada s desigualdades na oferta de servios de sade. Pode-se mencionar tambm que a dificuldade de acesso de uma parcela da populao aos servios pblicos de sade condiciona essa parte da populao a um ponto social de desenvolvimento menor. Dito de outra maneira, a procura pela minimizao das discrepncias socioeconmicas deve caminhar, necessariamente, por melhorias na distribuio de recursos de sade, tendo como foco a referncia dada pelo princpio de eqidade. Estas diferenas no acesso a servios de sade, entre as inmeras microrregies em observao, condicionam parcelas das populaes a uma condio de vida menos favorvel, ou seja, a baixa oferta de servios de sade em nvel de eqidade relega esse contingente populacional a uma condio de menor desenvolvimento humano e social. Desta maneira, quando se almeja a reduo das diferenas socioeconmicas, deve-se se levar em considerao uma distribuio ou alocao mais eficiente dos recursos em sade, que levem em considerao o principio da eqidade como norteador desse processo de alocao de recursos. Espera-se que os resultados contribuam para a avaliao dos efeitos de uma poltica pblica de distribuio de recursos, com base em parmetros que enfrentem as carncias de cada microrregio, levando-se em considerao suas diferenas e peculiaridades. Desse modo, as assimetrias regionais podem ser mais bem observadas e tratadas com maior eqidade e eficincia, uma vez que so princpios que se apiam tanto no campo legal como no social, contribuindo com a promoo do desenvolvimento humano das populaes que habitam a regio Norte do Brasil.

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1.5. Objetivos De forma geral, o estudo pretende identificar as assimetrias no setor de sade, de 64 microrregies da regio Norte, bem como localizar as que esto em nvel de eficincia mais aprimorado. Especificamente, pretende-se: Caracterizar os grupos de microrregies; Analisar a eficincia da alocao de recursos em sade, para os grupos de microrregies da regio Norte, no ano de 2000.

1.6. Hiptese No h diferenas nos nveis de eficincia dos servios de sade e to pouco nas caractersticas socioeconmicas e sanitrias das microrregies da Regio Norte

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2. METODOLOGIA

2.1. Referencial terico Com a inteno de colaborar com o entendimento dos elementos tericos existentes neste trabalho, o referencial terico foi separado em trs sees. Na primeira seo feita uma conceituao de eqidade. Na segunda, so suscitadas atribuies econmicas do Estado, mais precisamente no conceito de funo alocativa dos recursos e, na terceira, utiliza-se do arcabouo terico microeconmico da teoria da firma, especificamente a teoria do produtor. 2.1.1. Conceituao de eqidade Existem vrios conceitos ou definies de eqidade. Rawls (1971) sintetiza afirmando que eqidade a desigualdade justa, ou seja, a forma de tratamento desigual justo quando beneficia o indivduo com menos recursos. A Organizao Pan-Americana de Sade OPAS (1998) considera que eqidade em sade significa receber ateno de acordo com suas necessidades. A regio Norte do Brasil composta por 64 microrregies. Cada microrregio conta com sua prpria dotao de recursos humanos (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, etc.) e fsicos (quantidade de hospitais, leitos, centros e postos de sade). Com isso, a adoo de uma mesma prtica nesta regio deve levar em considerao o princpio da eqidade como forma de reduzir as assimetrias nos servios de sade pblica entre as diversas localidades que a compe. Medeiros (1999) considera que o debate sobre alocao de recursos para a sade relevante, visto que no Brasil: (...) os recursos disponveis so escassos e h uma pobreza massiva que leva dependncia em relao aos servios prestados pelo Estado, fazendo com que os resultados da alocao tenham impactos muito relevantes na vida dos cidados. Se no houvesse 13

escassez de recursos, poucos discordariam dos princpios de universalidade no acesso e uso limitado, que permitiriam a todos o direito de utilizar os servios de sade tanto quanto desejassem. Porm, diante da escassez, preciso definir quem tem direito ao acesso e quanto cada indivduo pode utilizar dos bens coletivos. Contudo, para Whitehead (1991), pode-se entender eqidade como a superao de desigualdades evitveis e consideradas injustas, significando que necessidades diferentes sejam atendidas de forma diferenciada. relevante destacar que desigualdade no equivalente iniqidade. Vislumbra-se obviamente que o ponto culminante por trs do conceito de eqidade que as desigualdades entre as pessoas no so originadas de maneira natural. Assim a regio Norte, que atravessou vrios processos de colonizao, composta por indivduos das mais diversas origens como indgenas, negros e brancos, distribudos nos sete estados que a compem. Desta maneira, as necessidades dos servios de sade nestes estados so as mais diversas possveis. Com o princpio da eqidade tem-se a condio de se traar polticas pblicas que sejam mais bem direcionadas s necessidades existentes nas vrias localidades da regio Norte. Pelo princpio da igualdade, todos os indivduos devem receber tratamento igual. Implcita nessa noo est a idia de que os indivduos so todos iguais, tm os mesmos direitos e, portanto, merecem os mesmos recursos. Por esse princpio, uma pessoa rica deve ter absolutamente o mesmo tratamento e, portanto, merece a mesma frao dos recursos pblicos que uma pessoa pobre. Trata-se de um princpio baseado em uma moralidade de direitos, diferente, porm, das moralidades fundadas em direitos de trabalho ou de propriedade, que julgam justa a distribuio dos recursos de acordo com a contribuio dos indivduos para sua obteno. A igualdade , pois, baseada em direitos adquiridos pela participao na coletividade, ou seja, os direitos de cidadania (MEDEIROS, 1999). Por outro lado, o princpio da eqidade reconhece que os indivduos so diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento diferenciado que elimine (ou reduza) a desigualdade. Neste caso, os indivduos pobres, por exemplo, necessitam de mais recursos pblicos que os indivduos ricos. Rawls (1995) 14

desenvolve um critrio para a justia na desigualdade que o assumido pela eqidade: o tratamento desigual justo quando benfico ao indivduo mais carente. Conforme Nunes (2004), as desigualdades so resultantes de um processo histrico, em virtude da forma de organizao e da produo social. As iniqidades so geradas pela forma de viver da sociedade. Dessa forma, promover uma alocao eficiente dos recursos em sade nas diversas localidades da regio Norte, certamente contribuir para mitigar os efeitos negativos gerados pela forma de viver e de se organizar das sociedades. Para Alleyne (2001), a iniqidade uma desigualdade injusta e evitvel, sendo, portanto, um conceito essencial para a formulao de polticas pblicas de sade. A supresso das iniqidades ocorrer apenas com esforos coletivos e contnuos da sociedade. Com isso, os gestores pblicos devem estar atentos no sentido de identificarem regies onde so promovidas as condies mais eficientes em sade pblica, caracteriz-las e encontrar mecanismos que possam transferir as experincias mais bem sucedidas para as regies que se encontram numa condio menos eficiente, seja por quais motivos forem. De forma geral, pode-se estabelecer uma gradao entre quatro pontos de vista relativos eqidade, pois segundo Pindyck e Rubinfeld (1999), so:

Eqidade igualitria a totalidade dos componentes da sociedade ganha iguais parcelas de mercadorias; Eqidade rawlsiana maximiza a utilidade da pessoa menos favorecida da sociedade; Eqidade utilitarista maximiza a utilidade total de todos os componentes da sociedade; e Eqidade orientada pelo mercado pondera que o nvel atingido pelo mercado o mais eqitativo. Fortes (2003) posiciona-se favorvel adoo do princpio de eqidade

nas polticas pblicas de sade. Para ele, essas polticas no devem ater-se exclusivamente a consideraes de ordem econmica, e sim buscar o bem-estar das pessoas, respeitando as diferenas entre elas e dando-lhes oportunidade de 15

manifestarem-se, participando das decises. Prioridade deveria ser dada aos mais necessitados, sem, no entanto, focalizar as polticas exclusivamente nesse grupo excluindo as classes mdias e outros trabalhadores formais configurando o que ele coloca como mais uma ao de caridade do que de incluso social. O princpio da eqidade tem como fundamento considerar que os indivduos so diferentes entre si e, por isso, precisam ser tratados de maneira especfica, minimizando at mesmo suprimindo as discrepncias existentes. Dessa forma, indivduos com menos recursos, neste caso com menos acesso sade pblica, necessitaro de uma parcela mais expressiva desses recursos que os ricos ou os que tm condio de atendimento destes servios de maneira mais eqitativa. 2.1.2. Funo alocativa do governo A funo alocativa do governo est relacionada ao atendimento de bens e servios no ofertados adequadamente pelo sistema de mercado. Tais bens, denominados bens pblicos, tm como principal peculiaridade a impossibilidade de excluir certos indivduos de seu consumo, uma vez definido o nvel de produo (SANTOS, 2005). Um bem pblico uma mercadoria que pode ser disponibilizada a baixo custo para muitos consumidores, mas, assim que ela ofertada para alguns, torna-se muito difcil evitar que outros tambm a consumam (PINDYCK; RUBINFELD, 2006) como, por exemplo, so os servios de sade pblica nacionais. Conforme Varian (2006), os bens pblicos so exemplos de um tipo particular de externalidades de consumo: toda pessoa obrigada a consumir a mesma quantidade do bem. Eles so tipos especialmente perturbadores de externalidade, porque as solues de mercado que os economistas gostam tanto no funcionam bem na alocao de bens pblicos. As pessoas no podem comprar quantidades diferentes de defesa pblica, tm de decidir, de alguma forma, por uma quantidade comum. 16

Assim, entende-se por bens pblicos, aqueles no exclusivos e no disputveis: o custo marginal de prov-lo para um consumidor adicional zero e as pessoas no podem ser excludas de seu consumo. De acordo com Pindyck e Rubinfeld (2006), o nvel eficiente de fornecimento de uma mercadoria privada determinada, fazendo-se uma comparao entre o benefcio marginal de uma unidade adicional com o custo marginal de produo da mesma unidade. O mesmo princpio aplica-se a bens pblicos, mas sua anlise diferente. No caso dos bens privados, o benefcio marginal medido por meio de benefcio recebido pelo consumidor. Quanto aos bens pblicos, pergunta-se qual o valor que cada pessoa atribui a cada unidade adicional produzida. O benefcio marginal obtido somando-se esses valores para todos os usurios desse bem. Para determinar o nvel eficiente de oferta do bem pblico, deve-se igualar a soma desses benefcios marginais ao custo marginal de sua produo (SILVA, 2007). Trs aspectos do uso do conceito de bem pblico devem ser ressaltados: primeiro, bem uma palavra que inclui coisas no-materiais, como os servios sade, educao, segurana pblica etc.; segundo, pblico no significa estatal. Essa diferena fica mais clara quando se menciona o terceiro aspecto: pblico diz respeito ao resultado do consumo do bem e no de sua produo. No interessa, no exemplo, quem produziu as vacinas, mas quem foi vacinado. No entanto, no debate sobre justia alocativa, possvel lanar a pergunta sobre quem deve produzir os bens pblicos. Toda produo implica custos (econmicos e noeconmicos) para o produtor (MEDEIROS, 1999). O papel do Estado moderno aparece com marcante presena dentre as mais complexas e fascinantes estruturas organizacionais j criadas pelo homem, o Estado moderno, independentemente da tica da anlise que se utilize para justificar sua origem e a funo junto s organizaes e grupos da sociedade civil, tem encarado inmeras funes no decorrer da histria. Mais recentemente so mais observveis as chamadas funes econmicas do Estado, que so a funo alocativa, a distributiva e a estabilizadora (MUSGRAVE; MUSGRAVE, 1980). Essas funes que, essencialmente, demonstram o papel do Estado a partir

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da tica econmica, servem, no final, para corrigir ou minimizar divergncias de cunho distributivo que ocorrem no bojo da sociedade e seus grupos. O aumento tanto qualitativa quanto quantitativamente nos ndices de oferta de bens e servios pblicos tem como conseqncia bvia um correspondente incremento dos dispndios em termos absolutos e relativos. Musgrave e Musgrave (1980), ao observarem as causas subjacentes ao acrscimo dos gastos pblicos, levando em considerao a proposio de que a composio eficiente da produo de bens e servios pblicos e bens e servios privados se modificam no momento em que a renda per capita se eleva, sugerem que tais mudanas no perfil de consumo relacionam-se com aumento da participao dos produtos oferecidos pelo setor pblico. Tem-se conhecimento, pois, que, com o aumento da renda mdia das famlias, podem-se aguardar mudanas similares no padro de consumo da economia de modo geral. A tica da teoria microeconmica, a alocao de recursos (insumo, mdicos, enfermeiros, leitos etc.) ser considerada tecnicamente eficiente se o nvel de determinado produto, como quantidade de internaes ou mesmo consultas no puder ser aumentado sem que haja a reduo do nvel de produo de outro (PINDYCK; RUBINFELD, 1999). Chama-se ateno, ainda, que os bens e servios pblicos, produtos da atuao do Estado, so oferecidos em diversos nveis de qualidade e quantidade, que mudam conforme as polticas e decises de distribuio dos recursos, tornando-se uma ao mais planejada. Nesse sentido, considerando-se um mesmo produto (servios de sade), a poltica de distribuio dos recursos entre as microrregies da regio Norte ser considerada eficiente quando: todos os municpios relacionados demonstrarem medidas de eficincia prximas ao ponto mximo; e as medidas de eficincia na distribuio dos recursos convergirem para este ponto. A escassez de recursos para a sade restringe a possibilidade de ampla distribuio de bens e servios pblicos e, portanto, exige uma srie de decises 18

alocativas que consistem, fundamentalmente, em selecionar quais sero os beneficirios do sistema pblico de sade e quais servios sero oferecidos. Em um pas como o Brasil, onde h pobreza massiva, grande demanda por sade e a impossibilidade de vasta parcela da populao obter servios fora do sistema pblico, a responsabilidade dessas decises extremamente grande. As conseqncias de uma alocao injusta so, seguramente, mais graves neste caso do que em situaes em que o acesso aos servios de sade no dependem da via nica do Estado (MEDEIROS, 1999). A importncia da distribuio adequada de recursos cresce medida que o sistema de sade possui uma srie de deficincias que limitam os servios prestados e o pblico atendido. Freqentemente, a ampliao do universo de beneficirios e a melhoria da qualidade e quantidade dos servios so metas mutuamente excludentes, dadas as restries existentes nas capacidades de mudana do sistema e no oramento da sade (MEDEIROS, 1999). O princpio da eqidade reconhece a diferena entre os indivduos e prope que a distribuio de bens e servios seja feita de forma a reduzir as desigualdades entre eles. Nas decises alocativas baseadas no princpio da eqidade so consideradas no s as necessidades dos indivduos como tambm sua disponibilidade de recursos para satisfaz-las. Essa comparao de necessidades e recursos uma forma de contornar os problemas existentes na comparao de utilidades subjetivas.

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2.1.3. Funo de produo Este trabalho teve como base os princpios da teoria da firma, mais precisamente no conceito de funo de produo, que visualiza a relao tcnica entre a produo mxima obtida em certa unidade de tempo e os fatores usados no processo de produo. Segundo Debertin (1986), a forma geral de uma funo de produo pode ser dada, algebricamente, por: Y = f(x1, x2, ..., xn), (1)

em que Y a varivel dependente e mostra a quantidade produzida por unidade de tempo que, neste caso, a quantidade de internaes; e xi, as variveis independentes, que so os fatores usados na produo, tais como nmero de mdicos, enfermeiros, leitos, quantidade de hospitais etc. Um ponto geralmente observado no estudo da funo de produo a natureza dos retornos escala. Conforme Leftwich (1997), a funo pode ocasionar retornos constantes escala, crescentes ou decrescentes. A funo demonstra retornos constantes escala se, ao elevarem os fatores de produo, que no caso seriam quantitativos de pessoal, leitos e unidades hospitalares, a produo aumentar na mesma medida. Ocorrer retorno crescente quando o acrscimo na produo dos mencionados insumos (nmero de mdicos, enfermeiros, leitos, quantidade de hospitais etc.) for mais do que proporcional aos acrscimos nos fatores; caso oposto ocorrer retornos decrescentes. Outro fator que pode ser observado por intermdio da funo de produo est relacionado produtividade e eficincia. Conforme Toresan (1998), o termo produtividade trata genericamente da relao produto-insumo de certo processo de transformao. Neste estudo quantidade de internaes corresponde aos produtos e os insumos vinculam-se ao efetivo de pessoal e instalaes fsicas. Uma medida de produtividade agrega efeitos da tecnologia e da eficincia (tcnica e alocativa). Diferenciais de produtividade tm origem de disparidades na tecnologia de produo, tipo equipamentos disponveis nas 20

unidades hospitalares, de diferenas na eficincia da forma de produo, de que forma so os procedimentos de internaes e de diferenas do local onde a produo transcorre, por exemplo, locais mais distantes dos centros urbanos da regio em estudo. O nvel de eficincia tcnica de uma unidade de produo, no caso os hospitais, caracterizado pela relao entre produo observada que pode ser a quantidade de internaes e produo potencial que seriam a quantidade de internaes que pode ser atingida. A medio da eficincia das unidades baseiase nos desvios da produo observada em relao fronteira de produo. Quanto mais perto da fronteira, melhor ser a eficincia relativa das unidades hospitalares; se estiver sobre a fronteira, ser eficiente, caso oposto, ineficiente. 2.1.4. Conceitos de eficincia De forma geral, pode se compreender o termo eficincia como a capacidade de atingir objetivos por intermdio de uma relao exeqvel de insumos e produtos ou, em outras palavras, da ocorrncia de mxima produtividade dos insumos empregados e, ou, do mnimo custo na obteno de produto. Essa , portanto, diferente de eficcia, que a capacidade de estabelecer e alcanar metas preestabelecidas (PASCUAL, 2000). Em Farrel (1957), delimitaram-se dois conceitos de eficincia: eficincia tcnica e eficincia alocativa (ou preo). A primeira obtida ao se produzir (quantidade de internaes) o mximo possvel a partir de dados insumos, o que pode ser entendido em sade como o contingente de mdicos e enfermeiros, leitos etc. A segunda obtm-se ao se utilizar uma combinao de insumos como os mencionados na eficincia tcnica em propores timas, dados os respectivos preos. Aps isso, ele definiu a eficincia econmica (ou global) como aquela que eficiente dos pontos de vista tcnico e alocativo, estabelecendo-as como iguais ao produto de ambas as medidas de eficincia. A eficincia econmica o ponto principal na anlise de desempenho da produo, pois incorpora uma avaliao global a respeito do uso de recursos, de 21

forma que ndices de produtividade parcial (produtividade da terra, da mo-deobra ou do capital) no so suficientes para fornecer a produtividade total, pois medem uma extenso isolada do processo produtivo. Em geral, quando se fala em eficincia, trata-se da eficincia tcnica, que a obteno da maior produo possvel por unidade de insumo. Entretanto, se o que se deseja for o lucro, devese considerar a eficincia econmica, mas sempre entre as diversas alternativas de combinaes de fatores que sejam tecnicamente eficientes; caso contrrio estar-se- sendo alocativamente eficiente e no economicamente (ALBUQUERQUE, 1987). Com base na Figura 1, demonstra-se a isoquanta unitria eficiente, que desempenha o papel de todas as combinaes possveis de dois fatores variveis, X (mdicos) e Y (leitos de hospitais), necessrios na produo eficiente de uma unidade do produto final (internao). Desta forma, todos os pontos tecnicamente eficientes esto sobre esta isoquanta unitria eficiente (como B e B), de modo que, dadas as condies tecnolgicas vigentes, a produo de um produto (internao) no interior da fronteira em A, por exemplo tecnicamente invivel. Da mesma maneira, a produo acima da isoquanta unitria eficiente por exemplo, em B ser ineficiente, visto ser possvel alcanar o mesmo nvel de produo, utilizando-se quantidades menores dos insumos X (mdicos) e Y (leitos) nesta situao hipottica.

Fator Y

Fonte: lbuquerque (1987). Figura 1 Eficincia tcnica.

A

B B

22

Isoquanta unitria Isoquanta unitria eficiente Fator X

No caso de uma eficincia alocativa, no preciso que se obtenha sobre a isoquanta unitria eficiente, e sim que, dada uma isoquanta unitria qualquer, seja separado o ajuste que minimiza os custos de produo de internaes. Por exemplo, na Figura 2, tem-se um exemplo de eficincia alocativa. O ponto E, embora no seja tecnicamente eficiente, por no se situar sobre a isoquanta unitria eficiente, alocativamente eficiente. Isso porque o ponto E onde a isoquanta tangencia o isocusto, demonstrando ser a combinao de menor custo dentre as demais combinaes.

Fator Y

Custo Total Preo Y

Fonte: Albuquerque (1987). Figura 2 Eficincia alocativa.

0

E
Isoquanta unitria Isocusto Isoquanta unitria eficiente Custo Total Preo X Fator X

No caso da eficincia econmica, ilustrada na Figura 3, necessrio que haja uma combinao alocativamente eficiente e tambm tecnicamente eficiente. Nesse caso, o ponto E indica a combinao de mais baixo custo dentre todas as combinaes possveis e tambm uma tecnologia de produo tecnicamente eficiente. Assim, a eficincia econmica pressupe um timo, enquanto a eficincia alocativa representa a segunda melhor opo. Entretanto, importante perceber que uma combinao localizada na isoquanta unitria eficiente nem sempre implica custos de produo mais baixos relativamente a uma combinao localizada numa isoquanta ineficiente. Um exemplo a combinao I, que 23

implica custos maiores se comparada com combinaes localizadas na isoquanta ineficiente, como o ponto E. Tratando-se de casos em que a funo de produo no for conhecida, Farrel (1957) tambm deixou explcito o modo de medio da eficincia. Desta forma, ele props uma expresso analtica de medida de eficincia relativa de diferentes unidades produtivas, isto , um mtodo de aproximao emprica da fronteira de eficincia, quando a funo de produo desconhecida. Neste caso, a nica possibilidade empregar as observaes de insumos utilizados (mdicos, enfermeiro, leitos etc.) e produtos fornecidos como quantidade de internaes e consultas realizadas.

Fator Y

Fonte: Albuquerque (1987). Figura 3 Eficincia econmica.

Isocusto

E E
Isoquanta unitria

Isoquanta unitria eficiente Fator X

24

A eficincia de uma unidade produtiva (neste caso, as unidades hospitalares) atingida pela checagem entre o produto observado (internaes realizadas) e o mximo produto potencial alcanvel com estas internaes. Este resultado alcanado atravs dos dados dos insumos utilizados (tais como mdicos, enfermeiros leitos, pessoal de apoio etc.) ou pela comparao entre o insumo observado como os mencionados anteriormente e o insumo mnimo potencial necessrio para produzir certo produto (internaes) ou, ainda, por alguma combinao dos dois. Nessas comparaes, mede-se a eficincia tcnica, e o timo definido em termos de possibilidades de produo, sendo tambm possvel definir o timo em termos do objetivo desejvel da unidade de produo. Nesse caso, trata-se da eficincia econmica, que medida comparando custos, receitas e lucros observados, em relao a padres timos. Assim, a eficincia produtiva tem dois componentes: o componente puramente tcnico, que se refere habilidade de evitar desperdcios produzindo tanto produto quanto o uso dos insumos permite (ou usando o mnimo de insumos que viabiliza aquela produo) e o componente alocativo, dependente dos preos, que se refere habilidade de combinar insumos e produtos em propores timas, de acordo com os preos dominantes. Da combinao das duas, vem a eficincia econmica. Para Berechman (1993), a eficincia de produo pode ser dividida em dois conceitos: eficincia tcnica e eficincia alocativa. Uma empresa dita tecnicamente eficiente se, dados os recursos de que dispe, ela usa combinaes desses insumos ao longo da curva de isoquanta de produto no nvel mais alto possvel. Analogamente, da mesma forma, a mesma situao ocorre numa unidade hospitalar que ser tecnicamente eficiente se combinar seus fatores de produo (mdicos, leitos, enfermeiros, anestesistas etc.) para promover o mais alto nvel de internao nesta unidade. A eficincia tcnica tambm obtida quando, dado o nvel do produto desejado, no caso quantidade de internaes ou consultas que limitado demanda do mercado, a empresa ou unidade hospitalar usa o mnimo de recursos suficientes e necessrios para produzir aquele nvel de produto ou atendimentos. Traando-se um paralelo, a empresa ou unidade 25

hospitalar dita alocativamente eficiente se, na seleo entre as combinaes de insumos, minimizar os custos totais. Para comparar a eficincia de um grupo de unidades produtivas (hospitais), preciso conhecer a funo de produo ou ainda o conjunto de produo e a fronteira de eficincia dessas unidades de atendimento. Para tanto, existem vrios procedimentos que podem ser classificados em funo de dois fatores: ser ou no paramtrico e, ou, ser ou no determinstico. Os mtodos paramtricos tm como pressuposio inicial que a funo de produo possui determinado formato e procura explicitar uma relao operacional entre produto e insumos analisados (internaes, mdicos, enfermeiros etc.) como tambm estimar a significncia estatstica desse grupo de informaes. No entanto, no caso dos mtodos no-paramtricos, estes no pressupem nenhuma forma da funo mencionada e so aqueles onde a eficincia de uma unidade hospitalar ou firma mensurada considerando-se o desempenho das demais unidades do conjunto, sujeita limitao de que todas as unidades produtivas esto sobre ou abaixo da fronteira de eficincia, sendo, dessa maneira, baseada em grau de valores extremos observados. Os determinsticos assumem que a distncia da unidade analisada at a fronteira fruto da ineficincia (enquanto os estocsticos partem da hiptese de que ao menos parte dessa distncia devida a perturbaes aleatrias) (PASCUAL, 2000; AZAMBUJA, 2002). Com a anlise envoltria de dados (DEA), Farrel (1957) apontou caractersticas determinsticas e no-paramtricas ao processo, encaixando-se, conforme o referido autor, quando se menciona eficincia de uma empresa, em geral se refere ao seu nvel de sucesso no esforo de gerar determinada quantidade de produo, a partir de dado conjunto de insumos e fatores. 2.1.5. Medidas de eficincia O uso da produtividade pode ser a nica maneira de se ter uma medida de atuao quando no se dispem de dados relativos a outras firmas de 26

caractersticas semelhantes. No entanto, a produtividade no diz nada quanto ao nvel de eficincia do desempenho, j que no se tm elementos com os quais possam ser comparados, e somente pode ser comparado com relao sua evoluo no tempo, para comprovar se seu desempenho tem melhorado ou piorado em relao a perodos anteriores. Porm, a partir do momento que se dispe de informaes de outras firmas similares para um mesmo momento de tempo, seria vivel empregar ambas as medidas, a de produtividade e a de eficincia, para comparar a atuao de uma firma com as demais (GARCIA, 2005). Alm do mais, para Pozo (2002), os indicadores de produtividade sinalizam a limitao de ser possvel obter indicadores iguais com nveis de insumo e produto totalmente diferentes ou classificar unidades eficientes em pior posio que outras que no aproveitam todas as possibilidades de produo. Os indicadores de eficincia tradicionalmente calculados esto baseados na utilizao das funes de produo, de custos ou de benefcios. A fronteira pode ser definida em cada caso por um conjunto de observaes, indicando no ser possvel encontrarem nenhuma observao acima dela (no caso de funes de produo) ou abaixo (no caso de funes de custo). A definio de funo de produo est associada ao mximo nvel de produto alcanvel (quantidade de internaes), que pode ser produzido dado o nvel de insumos (mdicos, enfermeiros leitos etc.) utilizado; ou ao mnimo nvel desses insumos que permite gerar certo nvel de produto (quantidade de internaes). Analogamente, a funo de custos corresponde ao nvel mnimo de custo que possvel produzir certa quantidade de produtos (internaes, consultas, cirurgias, partos etc.), dados os preos dos insumos. J a funo lucro est associada ao mximo lucro alcanvel, dados os preos dos produtos e insumos. A caracterstica comum a essas trs funes a otimalidade, pois todas elas especificam o valor mximo e o mnimo da funo que pode ser alcanado sob certas condies impostas pelos preos e pela tecnologia, isto , elas descrevem um limite ou fronteira. As medidas de eficincia so obtidas da comparao dos valores observados de cada empresa em relao ao timo 27

definido pela fronteira estimada. Quando o timo est definido pela funo de produo, a medida de eficincia obtida a eficincia tcnica. No entanto, se a comparao for feita considerando o timo definido em termos de um objetivo econmico almejado, como minimizao de custos ou maximizao de lucros, a medida de eficincia obtida a eficincia econmica (MONSLVEZ, 2005). A fronteira de eficincia, nesse modelo, formulada com base nos valores observados de insumos e produtos (recursos humanos, instalaes fsicas, equipamentos e, pelo lado dos produtos, internaes consultas, cirurgias etc.) e no por valores estimados. Para Farrel (1957), a melhor forma de medir a eficincia de uma empresa ou unidade hospitalar compar-la com o melhor nvel de eficincia j observado, em comparao com um ideal inatingvel. Dessa forma, o mesmo props um modelo emprico para mensurar a eficincia relativa baseando-se em tcnicas no-paramtricas, que podem ser procedidas sob a orientao insumo, ou sob a orientao produto. A primeira orienta-se na reduo de insumos e a segunda no aumento do produto, e ambas sero discutidas nos tpicos subseqentes. 2.1.6. Medidas com orientao insumo Para ilustrar as medidas de eficincia com orientao insumo, ser considerada uma firma usando dois insumos (X1 mdicos e X2 leitos) para produzir um nico produto (Y internaes), como demonstrado na Figura 4, assumindo-se retornos constantes escala.

28

X2/Y

S P

Fonte: Coelli (1996).

A

Figura 4 Eficincias tcnica e Ralocativa com orientao ao insumo.

Q

Supondo que a isoquanta unitria, representada por SS, da firma ou

1 unidade hospitalar eficiente, seja conhecida 3; se certa firma ou unidade de

X /Y

atendimento hospitalar usa quantidades de insumos definidos pelo ponto P para produzir uma unidade de produto (internaes), a ineficincia dessa firma ou hospital pode ser representada pela distncia QP, que indica o valor nos quais os insumos (recursos humanos e instalaes fsicas) podem ser reduzidos sem reduzir o produto (internaes). Com isso, a eficincia tcnica (ET) da firma (hospital) pode ser medida da seguinte forma:
0Q QP =1 0P 0P

ET =

(2)

Sendo 0 < ET 1, tem-se que, para valores menores que 1, a firma ineficiente, to mais ela se distancie desse valor; e ela ser eficiente se ET for igual a 1. Assim, na Figura 4, a firma ser eficiente se ela situar-se no ponto Q.

A funo de produo da firma eficiente no conhecida na prtica, mas pode ser estimada, utilizandose, por exemplo, a tcnica DEA, utilizada neste trabalho.

29

Alm da eficincia tcnica, se a relao entre o preo dos insumos, representada por AA, for conhecida, tambm possvel calcular a eficincia alocativa (EA), que para uma firma que opera em P definida como:
0R

EA = 0Q

(3)

Dessa maneira, a distncia RQ significa a reduo nos custos de produo que poderia ocorrer se a produo (quantidade de internaes) ocorresse em um ponto de eficincia alocativa, como no ponto Q em vez de no ponto Q. Isso, apesar de ser tecnicamente eficiente, alocativamente ineficiente. J a eficincia econmica (EE) obtida pelo produto das eficincias tcnica e alocativa:
0Q OR OR EE = 0 P X OQ = 0 P

(4)

2.1.7. Medidas com orientao produto As medidas de eficincia com orientao produto (quantidade de internaes) tm como base o mximo de produto que poderia ser aumentado mantendo-se o nvel de insumo (enfermeiros, mdicos leitos etc.), utilizado constante. Com isso, supe-se um caso em que haja dois produtos (Y 1 internaes e Y2 consultas) e apenas um insumo (X mdicos). Considerando-se retornos escala constantes, a tecnologia por uma curva de possibilidade de produo unitria pode ser descrita pela linha ZZ, na Figura 5.

30

X/Y2 D C Z B A B

D 0 Z

Fonte: Coelli (1996).

X/Y1

Figura 5 Eficincias tcnica e alocativa para uma orientao produto.

Estando o ponto A situado abaixo da curva de possibilidade de produo, ele representa uma firma ou hospital ineficiente, e a distncia AB descreve sua ineficincia tcnica, isto , as quantidades de produtos (internaes) que poderiam ser aumentadas, utilizando-se as mesmas quantidades de insumo (recursos humanos e instalaes fsicas, por exemplo). Dessa maneira, a eficincia tcnica (ET) dada por:
0A 0B

ET =

(5)

Se for possvel obter informaes sobre os preos dos produtos (internaes, consultas, procedimentos cirrgicos etc.) pode-se delinear uma linha de isorreceita (DD) e definir a eficincia alocativa (EA) que, no caso exemplificado, :
0B 0C

EA =

(6)

e a ineficincia alocativa dada pela distncia BC. 31

Da mesma forma que na medida com orientao insumo (enfermeiros, mdicos, leitos etc.), a eficincia econmica dada pelo produto entre as eficincias tcnica e alocativa que, no exemplo dado, :
0 A 0B 0 A X = 0 B 0C 0C

EE =

(7)

2.1.8. Eficincia de escala No caso das medidas de eficincia com retornos constantes, os coeficientes podem ser divididos em dois componentes: um em virtude da ineficincia e outro devido ineficincia de escala. Assim, uma firma ou hospital ter ineficincia de escala se a medida de eficincia, com retornos constantes, diferir da medida com retornos variveis. Para uma melhor compreenso, considere a Figura 6, em que h uma firma ou hospital que produz um produto Y (internaes), utilizando-se apenas um insumo X (mdicos). A ineficincia tcnica do ponto A, considerando-se retornos constantes, dada pelo segmento AA C, e considerando-se retornos variveis AAV. A ineficincia de escala dada pela diferena entre esses dois segmentos, ACAV. possvel expressar esses conceitos pela relao de eficincia, isto , sob a pressuposio de retornos constantes. Assim, a eficincia tcnica do ponto A (ETC) dada pela razo: Y
BAC BA
Retornos constantes Retornos variveis

ETC =

(8)

AC

AV

A X

32

Fonte: Coelli et al. (1998). Figura 6 Eficincia de escala.

J a eficincia tcnica sob a pressuposio de retornos variveis dada por:

BAV BA

ETV =

(9)

E, por ltimo, a eficincia de escala (ES) obtida pela razo entre as medidas de eficincia tcnica com retornos constantes e as medidas com retornos variveis, isto :
BAC ETC BA ES = = BA = C ETV BAV BAV BA

(10)

O trabalho de Farrel foi a base de desenvolvimento da Anlise Envoltria de Dados, por Charnes, Cooper e Rhodes, em 1978, a qual mede a eficincia de uma unidade como resultado relativo a uma fronteira construda com os dados observados. Dessa maneira, as unidades hospitalares ou empresas que se

33

encontram sobre a superfcie da fronteira so consideradas eficientes e nas demais situaes, ineficientes. 2.2. Referencial analtico O desenvolvimento analtico deste trabalho constitudo de duas etapas. No primeiro momento usada a anlise fatorial e anlise de agrupamento, identificando e classificando unidades (microrregies) em grupos distintos, conforme determinadas peculiaridades, a partir de indicadores de semelhana. No segundo momento empregada a Anlise Envoltria de Dados (Data Envelopment Analysis DEA), permitindo identificar o que est ausente em cada microrregio (insumos como leitos, mdicos, etc.) para incrementar sua eficincia na gerao de servios (produtos como internaes, consultas, cirurgias, etc.). Neste estudo, pretende-se empregar a tcnica DEA acompanhando uma proposta diferente da tradicional. A idia empregar o princpio de eqidade para montar a fronteira. Este princpio, um dos fundamentos da proposta do SUS, concorda com a possibilidade de existir diferenas entre os indivduos, propondo que a alocao de recursos deva ser promovida de forma a minimizar as discrepncias entre eles. A utilizao da metodologia DEA foi sugerida por Puig-Junoy (1999), cujo trabalho almejava elaborar um modelo de distribuio tima de insumos para servios pblicos, exemplificando seu modelo com servios de sade da Espanha. Outros trabalhos como os de Marinho (2001) e Gasparini e Ramos (2002) tambm adotaram esta metodologia para o setor de sade.

34

2.2.1. Anlise fatorial As discrepncias regionais nos servios de sade pblica na regio Norte so marcantes. Desse modo, para se verificar as disparidades existentes neste setor foram realizadas observaes com o uso da anlise fatorial, direcionado a um grupo de variveis correlacionadas ao segmento social e de sade. Esta ao permitiu a descrio das caractersticas das microrregies de sade da regio Norte, possibilitando tambm, por intermdio da anlise de clusters, formarem agrupamentos homogneos relacionados a estas mesmas caractersticas. A anlise fatorial relaciona-se a um grupo de tcnicas estatsticas cujo foco apresentar um conjunto de variveis em termos de um nmero menor de variveis hipotticas (KIM; MUELLER, 1978). Conforme Schilderinck (1970), a tcnica de anlise fatorial busca determinar as correlaes quantitativas entre as variveis, de forma a agrupar, quelas cujo padro mais parecida, a conseqncia de um fator causal subjacente e determinado. Para possibilitar a comparao, as N observaes das n variveis devem ser primeiramente normalizadas. A normalizao tem como foco demonstrar, em desvios-padres, os desvios das observaes originais em relao sua mdia. Cada varivel normalizada [zi (i = 1, 2, ..., n)] deve ser relacionada isoladamente s variveis hipotticas ou fatores [fj (j = 1, 2, ..., m), (m < n, N)]. Tais relaes so lineares e apresentam, no modelo fundamental de anlise fatorial, a seguinte expresso analtica (HARMAN, 1960):

z = a f +a f
i i1 1 i2

+ + aim

+ d i ui

(i =1,2, , n)

(11)

em que cada uma das n variveis definida, em termos lineares, como funo dos m fatores comuns fj, aos quais se correlacionam por intermdio das cargas fatoriais ou coeficientes de conexo aij, que sinalizam em que medida e direo as variveis zi esto correlacionadas com o fator fj; e de um fator nico ui, que explica a varincia remanescente. 35

A constatao de que os fatores gerais causaram determinada relao entre as varincias de zi, preciso que sua varincia total (i2 ) seja distribuda em trs componentes: 1. a varincia comum ou comunalidade (hi2 ) , isto , que proporo da varincia total de zi est relacionada com a varincia das demais variveis ou conjuntos de variveis; 2. a varincia especfica ou especificidade ( s12 ) , ou seja, a parte da varincia total que no demonstra qualquer associao com a varincia das demais variveis; 3. o erro ou distrbio, ei2 , que a parte da varincia distribuda nos erros das observaes, ou a variveis relevantes ao estudo, contudo no consideradas no mesmo. Os fatores nicos esto sempre no-correlacionados com os fatores comuns, e, se estes ltimos no so correlacionados entre si, a varincia total de zi, (i2 ) pode ser expressa por:
2 12 = ai21 + ai22 + + aim + d12

(12)

2 em que os componentes aij so denominados percentagem de conexo e

equivalem parte da varincia total da varivel normalizada zi que explicada pelos respectivos fatores. Em (13), o termo:
2 2 hi2 = ai2 1 + ai 2 + + aim

(13)

corresponde comunalidade da varivel zi, ao ponto que o termo d i2 equivale unicidade, isto , a participao do fator nico, sinalizando a extenso em que os fatores comuns falham na explicao da varincia total da varivel.

36

A unicidade pode ser decomposta em duas partes: uma devida seleo das variveis, denominada especificidade ( si2 ) , e outra atribuda noconfiabilidade das medidas, denominada erro (ei2 ) :
d12 = si2 + ei2

(14)

Com essa decomposio, o modelo linear (11) pode ser escrito na forma:

z =a f
i i1

+ ai 2

+ + a im

+ s i S I + ei S i

(15) em que Si e Ei so os fatores especfico e erro, respectivamente; e si e ei so seus coeficientes. Para obteno dos fatores, ser empregado o mtodo dos componentes principais, cujo princpio bsico consiste em extrair fatores de modo a maximizar a contribuio dos mesmos para a comunalidade. Assim, um primeiro fator escolhido para maximizar a soma dos quadrados das cargas fatoriais em relao a ele. Em seguida, obtm-se um segundo fator, para que tambm seja maximizada a soma de quadrados das cargas fatoriais em relao a ele, e assim por diante para os demais fatores. 2.2.2. Anlise de cluster Na anlise de cluster apenas um pouco ou quase nada se sabe a respeito da estrutura dos grupos a serem formados, possivelmente nem a quantidade de grupos conhecido. O que se tem disponvel apenas uma estimativa, mais ou menos aproximada. Nesta pesquisa, os grupos tm origens nas 64 microrregies de sade da regio Norte. Em suma, o que se tem conhecimento apenas o apanhado de observaes relativas aos elementos cuja pertinncia a categorias desconhecida. O alvo ento determinar uma composio de grupos que se enquadrem s 37

informaes disponveis. Tal enquadramento realizado de modo a reunir componentes semelhantes, com base nas vrias caractersticas observadas, em um mesmo grupo, dando a entender, assim, que o nvel de associao seja alto entre os componentes de uma mesma categoria, e reduzido perante os componentes de categorias diferentes. Desse modo, a anlise de agrupamento constitui-se em uma tcnica a ser empregada para que se descubra estrutura de grupos e de inter-relaes entre esses grupos. Dessa forma, buscando classificar as diversas microrregies quanto s caractersticas apresentadas pela anlise fatorial, ser utilizada a tcnica de anlise de agrupamentos ou de clusters. Conforme Fernau e Samson (1990), a anlise de agrupamento constitui-se de um grupo de tcnicas estatsticas que, busca juntar os diversos elementos em grupos, categorias ou classes, tendo como informaes para esta classificao as medidas de um grupo de variveis, caractersticas ou atributos de cada elemento. Os componentes de um mesmo conjunto devem ser o mais parecido possvel entre si; por outro lado, a diferena entre os grupos deve ser a maior possvel. A distncia entre pontos normalmente determinada pela distncia euclidiana ou pelo coeficiente de correlao, podendo variar de 0 (variveis idnticas) a + (variveis sem relao) (GONG; RICHMAN, 1995). Os mtodos mais comumente adotados esto classificados nos conjuntos das tcnicas hierrquicas aglomerativas, nas quais a classificao dos indivduos realizada atravs de sucessivas fuses dos elementos em grupo. Este procedimento elementar consiste em calcular uma matriz de distncia ou similaridade entre os elementos. A partir dessa matriz, tem-se incio um processo de sucessivas fuses, com referncia na proximidade ou semelhana entre eles. O resultado destes procedimentos pode ser representado em dendogramas, uma espcie de diagrama bidimensional que mostra as fuses ocorridas em cada nvel, chegando ao ponto em que todos os elementos esto aglutinados em um nico grupo. A tcnica de anlise de clusters assume rotineiramente algumas tomadas de decises de cunho subjetivas como, por exemplo, qual seria a tcnica que se 38

constitui a mais conveniente, conforme as diversas situaes; quais as distncias a serem levadas em considerao; qual a quantidade tima de agrupamentos etc. (FERNAU; SAMSON, 1990; POLLAK; CORBETT, 1993). Devido ao elevado nmero de observaes neste trabalho, foi feita a opo pelo mtodo de classificao hierrquico, adotando o procedimento da distncia euclidiana, aceitando ser o mais adequado em anlise de agrupamento quando se tem grande nmero de elementos (SOARES et al., 1999). Como elemento de elaborao do nmero de grupos a serem considerados, no h critrio preestabelecido na literatura corrente da estatstica multivariada. Neste trabalho foi utilizada a linha de Fenon que, conforme Ferreira e Souza (1997), o trao de uma linha paralela ao eixo horizontal do dendograma, interceptando qualquer nmero de ramos. O nmero de ramos interceptados o nmero de agrupamentos formado. Para a construo do dendograma, e posterior formao dos grupos, foram utilizados os escores fatoriais de cada municpio, obtidos com a aplicao do mtodo de anlise fatorial, sendo o programa SPSS 11.0.1 para Windows usado para a operacionalizao dos mtodos. 2.2.3. Anlise envoltria de dados A Anlise Envoltria de Dados (Data Envelopment Analysis DEA) um mtodo no-paramtrico desenvolvido inicialmente por Charnes et al. (1978), com base no trabalho de Farrell, que estende a anlise de eficincia de um nico produto (internaes) e um nico insumo (recursos humanos) para a situao de mltiplos produtos e mltiplos insumos. Em contraste com a abordagem paramtrica, o mtodo DEA no assume nenhuma forma funcional terica, e a eficincia de cada unidade produtiva (hospital) em anlise, chamada de DMU 4 (decision making unit), mensurada em relao s outras DMUs, sujeitas a simples restrio de que todas as DMUs estejam na fronteira de eficincia ou abaixo dela.
4

DMU (Decision Making Units) um termo utilizado na tcnica DEA para se referir s unidades homogneas, que produzem produtos semelhantes utilizando insumos semelhantes e que tm autonomia para tomar decises.

39

O emprego da tcnica DEA fornece, dessa forma, uma taxa de eficincia relativa para cada DMU, sendo as unidades do grupo em anlise que determinam a fronteira, denominadas eficientes e as demais, ineficientes. Portanto, cabe ressaltar que o termo relativa aqui bastante importante, pois uma unidade produtiva (hospital) identificada como eficiente em dado grupo, atravs da aplicao do DEA, poder se tornar ineficiente quando avaliada em outro grupo (ARAJO; CARMONA, 2005). A tcnica DEA pressupe que, se determinada firma ou hospital A for capaz de produzir Y (A) unidades de produto (internaes), utilizando X(A) unidades de insumo (leitos, mdicos, enfermeiros, etc.), outras firmas tambm poderiam faz-lo, caso estivessem operando eficientemente. Da mesma forma, se uma firma B (outra unidade hospitalar) capaz de produzir Y(B) unidades de produto (internaes), utilizando X(B) unidades de insumos (leitos, mdicos, enfermeiros etc.), ento outras firmas seriam capazes de atingir a mesma produo (quantidade de internaes, consultas, procedimentos cirrgicos etc.). Caso as firmas A e B sejam eficientes, elas podem ser combinadas para constituir uma firma composta, que utiliza uma combinao de insumos para produzir uma combinao de produtos, formando, assim, uma nova firma, que caso no exista ser denominada firma virtual. Assim, a anlise DEA busca encontrar a melhor firma virtual para cada unidade da amostra, de forma que se a firma virtual for melhor do que a firma original, ou por produzir mais com a mesma quantidade de insumos, ou por produzir a mesma quantidade com menos insumos, a firma original ser ineficiente. Na elaborao dos modelos DEA so utilizados dados de insumos e produtos para todas as DMUs a serem analisadas, visando construo de um conjunto de referncia convexo para ento, com base na superfcie formada, classific-los em eficientes ou ineficientes. A eficincia de uma firma medida comparando-se os nveis de insumos e produtos desta com os possveis nveis encontrados no conjunto referncia, de tal forma que uma firma eficiente quando nenhuma outra firma, real ou virtual, no conjunto referncia, produzir mais produtos utilizando os mesmos insumos ou menor quantidade deles; ou 40

quando nenhuma outra firma, no conjunto referncia, produzir os mesmos ou mais produtos, utilizando menor quantidade de insumos. Assim, a DEA objetiva construir uma fronteira envoltria sobre os dados, de modo que todos os pontos estejam sobre a fronteira (DMUs eficientes) ou sob ela (DMUs ineficientes). Charnes et al. (1978) propuseram um modelo com orientao insumo e retornos constantes escala, ao qual denominaram CCR devido s iniciais de seus nomes sendo tambm chamado de CRS ( constant returns to scale) devido natureza dos retornos. Subseqentemente, Banker et al. (1984) propuseram um modelo com retornos variveis escala, chamando-o de BCC tambm devido s iniciais de seus nomes , mas que tambm foi chamado de VRS ( variable returns to scale), em razo de possuir retornos escala variveis. Primeiramente ser apresentado o modelo CCR, pois ele a base para os demais. Aps isso, ser adicionada uma restrio de convexidade, gerando-se o modelo com retornos variveis, o qual pode ser dividido em retornos no-crescentes e nodecrescentes. Alm disso, far-se- a diferenciao dos modelos com orientao insumo e produto, sendo que sero apresentados, primeiramente, os modelos CCR e BBC insumo-orientados e, depois, analisado o modelo com orientao produto. 2.2.3.1. Modelo com retornos constantes escala (CCR) Admita que haja k insumos e m produtos para cada uma das n DMUs. A partir da so construdas duas matrizes, uma matriz X de insumos ( k x n) e uma matriz Y de produtos (m x n) que compreendem todos os dados da n DMUs:

x11 x X = 21 x k1

x12 x1n x 22 x 2n x k 2 x kn

y11 y Y = 21 y m1

y12 y1n y 22 y 2n y m 2 y mn

(16)

41

Na matriz X, cada linha representa um insumo ( k) e cada coluna, uma DMU (n); e na matriz Y, cada linha representa um produto ( m) e cada coluna uma DMU (n). Para Alves (1996), a matriz X deve satisfazer as seguintes restries:
k

i =1 n

x ij > 0 x ij > 0
j =1

(17)

x ij 0,

ij

Isso quer dizer que os coeficientes so no-negativos e que cada linha e cada coluna devem conter, pelo menos, um coeficiente positivo, ou seja, cada insumo deve ser consumido por, no mnimo, uma DMU, e cada DMU deve consumir pelo menos um insumo. Da mesma forma, a matriz Y deve satisfazer as seguintes restries:
m

i =1 n

y ij > 0 y ij > 0
j =1

(18)

y ij 0,

ij

o que quer dizer que os elementos da matriz devem ser no-negativos; que cada produto produzido pelo menos por uma DMU e que cada DMU produza no mnimo um produto. Para cada DMU, possvel obter uma medida de eficincia, pela razo entre todos os produtos e todos os insumos. Assim, para obter os valores para os vetores u e v que maximizam a medida de eficincia da i-sima DMU, tem-se o seguinte problema (COELLI, 1996): 42

Max u , v

u' Y j v' X j

sujeito a:
u' Y j v' X j

j = 1, 2, ..., n

(19)

u, v 0
em que Y o vetor de produtos; X, vetor de insumos; u, vetor (m x 1) de pesos associados aos produtos, v o vetor (k x 1) de pesos associados aos insumos; e n, nmero de DMUs a serem analisadas. O problema est na determinao dos pesos u e v associados aos produtos e insumos de cada DMU, respectivamente, e na maximizao da razo entre u e v, sujeito restrio de que a razo entre u e v de todas as DMUs seja inferior ou igual a 1. Assim, se a eficincia estimada para uma DMU for igual a 1, ela considerada eficiente em relao s demais. Se o valor for maior que 1, porque existe pelo menos outra DMU mais eficiente do que ela. Uma vez que o modelo (19) no-linear (fracionrio) e possui infinitas solues, a restrio v' x i = 1 foi adicionada com o intuito de linearizar o problema, transformando-o em um problema de programao linear. Assim, o modelo passou a ser representado por:
Max u u ' Yi

sujeito a:
v' x j = 1
u ' y j v' x j 0

(20) j = 1, 2, ..., n

u, v 0

43

Atravs da formulao dual do problema possvel maximizar o aumento proporcional nos nveis de produto, dada uma quantidade fixa de insumos e, assim, derivar uma forma envoltria desse problema:

Min ,
sujeito a:

yi + Y 0 x i X 0 0

(21)

em que uma escalar, cujo valor ser a medida de eficincia da i-sima DMU, sendo que se o valor de for igual a 1, a DMU ser eficiente, e se for menor que 1, ineficiente. Como deve ser obtido para cada DMU, o problema de programao linear, descrito anteriormente na equao (6), deve ser resolvido n vezes, uma vez para cada DMU. Quanto a , este o vetor de constantes (n x 1), em que os valores so calculados para que seja possvel chegar soluo tima. Assim, todos os valores de sero zero, para uma DMU eficiente; e para uma DMU ineficiente, os valores de sero os pesos empregados na combinao linear (DMU virtual) de outras DMUs eficientes, que exercem influncia na projeo da DMU ineficiente sobre a fronteira calculada. Dessa forma, possvel afirmar que, para cada DMU ineficiente, haver pelo menos outra DMU eficiente. O problema dual apresenta certa vantagem sobre o primal, pois, enquanto este ltimo possui (n + 1) restries, o dual tem (k + m), que uma quantidade bem menor, visto o nmero de DMUs ( n) ser bem maior que a soma de produtos (m) e insumos (k). 2.2.3.2. Modelo com retornos variveis escala (BCC) O modelo anterior um modelo com retornos constantes escala, que bastante adequado quando todas as DMUs esto operando em escala tima; no entanto, nem todas elas estaro operando nessas condies em competio 44

imperfeita. Assim, Banker et al. (1984) sugeriram uma extenso do modelo DEA com retornos constantes para outro com retornos variveis, pois, ao se usar o primeiro, quando nem todas as DMUs esto operando em escala tima, isso acarretar em medidas de eficincia tcnica, que podem ser confundidas com eficincias de escala. J quando se utiliza o modelo com retornos variveis, o clculo das eficincias tcnicas torna-se livre desses efeitos de escala (COELLI, 1996). Atravs da adio de uma restrio de convexidade ao modelo CRS, obtm-se o modelo com retornos variveis. Assim, o modelo dual do BCC :

Min ,
sujeito a:

y i + Y 0 x i X 0 N1 ' = 1 0
(22)

em que N1 um vetor (n x 1) de uns. No modelo BCC, os valores obtidos para eficincia tcnica so maiores que aqueles no modelo CCR. Assim, se uma DMU eficiente no modelo CCR, ela tambm o no BCC, pois, segundo Seiford e Zhu (1999), a medida de eficincia tcnica obtida no modelo com retornos constantes composta pela medida de eficincia tcnica no modelo com retornos variveis tambm denominada, pura eficincia tcnica e a medida de eficincia de escala, a qual ser analisada adiante. 2.2.3.3. Eficincia de escala Para se chegar aos valores de eficincia de escala e de pura eficincia tcnica em separado, os dados devem ser submetidos ao modelo CRS (com 45

retornos constantes) e ao modelo VRS (com retornos variveis). Se os valores de eficincia tcnica encontrados nos dois modelos forem iguais, significa que a DMU est operando eficientemente e possui retornos constantes escala. No entanto, se os valores encontrados nos dois modelos, CRS e VRS, forem diferentes para uma mesma DMU, isso quer dizer que ela possui ineficincia de escala, sendo calculada pela diferena entre os escores obtidos no modelo CRS e no modelo VRS. Como forma de facilitar a compreenso, deve-se atentar para a Figura 7 em que se tem um produto e um insumo e esto desenhadas as fronteiras DEA com retornos crescentes e com retornos variveis.

Y Retornos crescentes

Retornos no-crescentes

Pc

Pv

P Retornos variveis X

Fonte: Coelli et al. (1998). Figura 7 Clculo de economias de escala na DEA.

Considerando o modelo DEA insumo-orientado com retornos constantes, tem-se que a ineficincia tcnica no ponto P dada pela distncia PPc, enquanto sob retornos variveis ela dada por PPv. A ineficincia de escala dada pela

46

diferena entre as duas distncias (PcPv). As medidas de eficincia podem ser expressas entre 0 e 1 e, no ponto P, seriam obtidas da seguinte forma:

ETI, CRS = ETI, VRS = EE I =

APc AP APv AP
(23)

APc APv

como:

APc APv APc = ETI, CRS = ETI, VRS EE I AP AP APv

(24)

As equaes (24) comprovam que a eficincia tcnica com retornos constantes composta pela eficincia tcnica pura (ou com retornos variveis) e pela eficincia de escala. Atravs do procedimento anterior, possvel comprovar se h ou no ineficincia de escala. No entanto, no possvel saber se ela devida a retornos crescentes ou decrescentes. Assim, necessrio utilizar uma restrio que pressupe a existncia de retornos no-crescentes escala, visando estimar a eficincia das DMUs. Substitui-se, ento, a restrio N 1 = 1 pela restrio N1 1, no modelo apresentado na equao (7), e tem-se o modelo com retornos nocrescentes, NIRS (non-increasing returns to scale), tambm representado na Figura 9. Assim:

Min ,

47

sujeito a:

y i + Y 0 x i X 0 N1 ' 1 0
Comparando-se o resultado dos modelos CRS, VRS e NIRS, possvel encontrar a natureza dos retornos escala. Assim, tem-se eficincia de escala, isto , retornos constantes escala, se o coeficiente de eficincia do modelo CRS for igual ao do modelo VRS. Se o coeficiente de eficincia do modelo NIRS for diferente daquele do modelo VRS como ocorre no ponto P, na Figura 8 h ineficincia de escala, a qual se d pela presena de retornos escala crescentes. No entanto, se o coeficiente do modelo NIRS for igual ao do modelo VRS como o caso do ponto Q, na Figura 8 , tem-se, nesse caso, ineficincia, que se deve presena de retornos decrescentes escala. Gomes (1999) salientou a possibilidade de se formular um modelo com retornos no-decrescentes (NDRS non-decrease returns to scale) escala, substituindo o sinal da restrio N1 ' 1 para na equao (10), ficando: (25)

Min ,
sujeito a:

y i + Y 0 x i X 0 N1 ' 1 0
Resumidamente, tem-se, conforme a Tabela 1. 48 (26)

Tabela 1 Eficincia e tipos de retornos escala

Condio Eficincia de escala Retornos crescentes escala

Tipo de retorno CRS = VRS ETNIRS ETVRS ETNDRS = ETVRS ETNIRS = ETVRS ETNDRS ETVRS

Retornos decrescentes escala

Fonte: Elaborado pelo autor.

2.2.3.4. Modelo com orientao produto At o momento foram analisados os modelos com orientao insumo, que procuram determinar a ineficincia tcnica a partir da reduo dos insumos. No entanto, possvel obter os escores de eficincia, baseando-se no aumento do produto. As duas medidas geram o mesmo valor sob retornos constantes (CRS), mas valores diferentes, quando se consideram retornos variveis (VRS), embora, segundo Coelli (1996), em muitos casos se observam que a escolha da orientao no tem grandes influncias nos escores obtidos. Segundo Coelli (1996), o modelo VRS produto-orientado pode ser descrito da seguinte forma:

Max ,

49

sujeito a:

y i + y 0 x i X 0 N1 ' = 1 0

1 <
(27)

em que ( - 1) o acrscimo proporcional no produto que pode ser atingido pela i-sima DMU, mantendo-se constante o nvel de insumo utilizado. O escore de eficincia tcnica obtido no modelo produto-orientado resultante da razo (1/ ), a qual varia entre 0 e 1. Gomes (1999) evidenciou que o modelo produto-orientado com retornos constantes obtido retirando-se a restrio de convexidade (N 1 = 1) do modelo (12); e alterando o sinal dessa mesma restrio e fazendo com que ele se torne N1 1, tem-se o modelo com retornos no-crescentes. Na Figura 8, tem-se a representao de um modelo DEA com orientao produto, envolvendo dois produtos, Y1 e Y2. Todos os pontos abaixo da curva so ineficientes, pois possvel obter maior produo, mantendo-se constantes os nveis de insumo.

Y2 P A

P Q

Y1

Fonte: Coelli et al. (1998).

50

Figura 8 Modelo DEA produto-orientado. O modelo de Anlise Envoltria de Dados (DEA) foi utilizado para discriminar as microrregies eficientes das microrregies no-eficientes e tambm para determinar os retornos escala das microrregies estudadas, utilizando-se para isso o software EMS, verso 1.3.0. Assim, no presente trabalho, as DMUs correspondem s 64 microrregies da regio Norte, sendo que o campo de anlise so os servios de sade pblica direcionados ao atendimento da populao de cada microrregio. Para as estimaes de eficincia na alocao de recursos das necessidades da populao, no setor de sade das microrregies dos estados da regio Norte, foi composto por duas variveis, que descrevem as necessidades (demandas/produtos) presentes em cada microrregio, que so: total das internaes e o inverso da taxa de mortalidade, e por trs variveis de oferta/insumos, que so: nmero de hospitais, de leitos hospitalares e de mdicos. Este conjunto de variveis est disponvel para o ano de 2000 no banco de dados do DATASUS e IPEA. Todas as variveis, exceto a taxa de mortalidade e o nmero de mdicos, foram calculadas para o grupo de mil habitantes, em termos per capita, considerando-se as diferenas populacionais. O trabalho de Santos (2005) serviu de base para a escolha das variveis a serem consideradas para anlise de eficincia. Entretanto, diferentemente daquela anlise, agrega-se o fator trabalho (nmero de mdicos por mil habitantes) ao conjunto de fatores de produo dos servios de sade para a aferio dos escores de eficincia entre as microrregies observadas neste trabalho. 2.3. Fonte de dados A base de dados usada para elaborar as estimaes da eficincia na distribuio de recursos das necessidades da populao, na rea de sade nas microrregies dos estados da regio Norte, foi formada por duas variveis que demonstram a necessidade (demandas/ produtos) existente em cada microrregio, 51

que so o total das internaes e o inverso da taxa de mortalidade. E as variveis de disponibilidade (oferta/insumos) empregadas neste trabalho foram: nmero de hospitais, nmero de leitos hospitalares e gasto total das internaes. Esse conjunto de variveis est acessvel para o ano de 2000. Todas as variveis, com exceo da taxa de mortalidade, foram consideradas em termos per capita, levando-se em conta as diferenas populacionais. As origens das informaes foi o DATASUS do Ministrio da Sade. As informaes utilizadas no presente trabalho foram os bancos de dados DATASUS do Ministrio da Sade, o Atlas de Desenvolvimento do Brasil do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), sendo consideradas as 64 microrregies da regio Norte do Brasil para o ano de 2000. A anlise fatorial e anlise de agrupamento foram empregadas para se obterem grupos de microrregies homogneas, pois supe-se que existam semelhanas quanto s necessidades do setor de sade da populao nessas microrregies. Seguindo este procedimento, evita-se a comparao entre as microrregies, onde as carncias da populao tm caractersticas distintas, uma vez que os resultados poderiam no ser expressivos ou no se adequarem realidade dessas microrregies. Para a determinao dos fatores capazes de diferenciar as microrregies, foram empregadas as seguintes variveis referentes ao ano de 2000: X1 renda per capita (RPC); X2 percentual de pessoas que vivem em domiclios com gua encanada (GUA); X3 percentual de pessoas que vivem em domiclios urbanos com servio de coleta de lixo (LIXO); X 4 percentual de pessoas que vivem em domiclios com rede geral de esgoto (ESGOTO); X5 ndice de desenvolvimento humano educao (IDHEDYC); X6 intensidade de pobreza (POBREZA); X7 esperana de vida (EPV); X 8 valor mdio de internaes (VMI); X9 taxa de mortalidade (TXM); e X10 nmero de mdicos per capita (MDICO).

52

3. RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados e discusso so apresentados em cinco sees. Na primeira sesso so apresentadas informaes pertinentes s condies da oferta de servios de sade pblica na regio Norte, buscando-se evidenciar as suas principais caractersticas. Em seguida apresenta-se o perfil dos servios de sade conforme os resultados da anlise fatorial. Nesta seo so apresentados quais fatores exercem maiores influncias entre microrregies de sade na regio Norte. Na terceira seo, so apresentados os agrupamentos obtidos com base nos resultados da anlise fatorial, observando as peculiaridades de cada agrupamento para destacar elementos que propiciam diferenas entre os agrupamentos formados pelas diversas microrregies. Posteriormente, apresentam-se os resultados oriundos da anlise de eficincia, destacando os principais elementos que podero ser utilizados como parmetros para as microrregies na otimizao da alocao de recursos. Por ltimo so apresentados os clusters de eficincia, destacando as principais assimetrias entre as microrregies, como nveis de eficincia, incremento de produo necessrio para que se obtenha o nvel mximo de

53

eficincia , diferena entre produo efetiva e potencial tanto nos cluster como nos estados da regio Norte. 3.1. Anlise da oferta dos servios de sade na regio Norte Os recursos destinados para os servios de sade pblica no Brasil apresentam aspectos distintos quando observados no contexto regional. Das cinco grandes regies poltico-administrativas em que o pas encontra-se dividido, duas sobressaem no que se refere ao percentual do gasto pblico com sade como proporo do PIB no perodo de 2000 a 2004. As regies Norte e Nordeste que apresentam menores nveis de desenvolvimento econmico e social so as que mais destinam recursos em termo de gastos para rea de sade. Entretanto no ser pode observar esta condio apenas em termos de valores absolutos, quando se verifica a taxa de crescimento da regio Norte do perodo de 2000 a 2004, ou seja, em cinco anos no h variao. A regio Nordeste apresenta crescimento mdio no perodo de 1,47% com acumulado 7,58%; as regies Sul e Sudeste so as que apresentam menores percentuais, ao mesmo tempo em que so as que tm a melhor evoluo no perodo, 10,92% e 17,07%, respectivamente. Contudo, a regio Centro-Oeste destaca-se negativamente com um crescimento de -8,96% conforme mostra a Tabela 2. .Tabela 2 Evoluo do percentual do gasto pblico com sade por regio no perodo de 2000 a 2004

Perodo Regio 2000 4,74 4,75 2,46 2,29 2,79 2004 4,74 5,11 2,88 2,54 2,54

Taxa de crescimento mdio por ano (%) 0,00 1,47 3,20 2,09 -1,86

Taxa geomtrica de crescimento (%)

Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-oeste

0,00 7,58 17,07 10,92 -8,96

Fonte: Resultados da pesquisa. 54

Dentro da regio Norte a situao dos gastos pblicos com servios de sade apresenta varias situaes. Estados como Acre, Roraima, Amap e Rondnia tiveram reduo no gasto total com proporo do PIB para o perodo de 2000 a 2004, enquanto Amazonas, Par e Tocantins apresentaram taxa de crescimento positiva. Destaca-se o Estado do Amazonas que apresentou o menor gasto como proporo do PIB na regio, mas tem a maior taxa de crescimento com 7,83% conforme a Tabela 3. Dessa forma, observa-se que os dispndios com sade pblica assumem contornos diferenciados marcando assim as diferenas regionais Tabela 3 Percentual de gasto pblico com sade como proporo do PIB por estado da regio Norte no perodo de 2000 a 2004
Perodo Estados 2000 5,3 11,49 3,32 11,03 4,08 7,38 9,8 2004 4,85 9,83 3,58 9,65 4,23 6,64 10,18 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) -1,76 -3,07 1,52 -2,64 0,72 -2,09 0,76 -8,49 -14,45 7,83 -12,51 3,68 -10,03 3,88

Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

A oferta de leitos hospitalares demonstra assumir tendncia de decrscimo no decorrer do perodo de 1996 a 2005, entre os estados da regio Norte. Por exemplo, os Estados do Acre, Roraima e Tocantins, que apresentavam as maiores quantidade de leitos no incio do perodo por grupo de mil habitantes mais que no ano de 2005, tiveram redues expressivas. Tocantins teve um decrscimo de -57,54% no total de leitos do SUS no perodo, seguido de perto

55

por Roraima com -52,28%, vindo em seguida o Estado do Acre com -38,38% de decrscimo. Dentre todos os sete estados do Norte do Brasil, verifica-se a melhor situao no Amazonas com uma reduo de -5,49%. Entretanto, a oferta de leitos do SUS neste Estado no sofre muitas alteraes no decorrer do perodo, passando de 1,64 no incio do perodo para 1,55. Para o grupo de mil habitantes, Rondnia apresenta significativa reduo na oferta de leitos pelo SUS com um decrscimo de -33,06. Percebe-se, com isso, que a reduo no nmero de leitos um fenmeno que se encontra em todos os estados da regio, reduzindo a capacidade de atendimento nas unidades hospitalares existentes na regio. A Tabela 4 apresenta esta situao de forma bastante evidente

Tabela 4 Nmero de leitos hospitalares do SUS por habitante nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005
Perodo Estados 1996 3,24 2,03 1,64 1,79 2,45 3,29 3,98 2005 1,99 1,47 1,55 1,55 1,64 1,57 1,69 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) -5,27 -3,52 -0,63 -1,59 -4,36 -7,89 -9,08 -38,58 -27,59 -5,49 -13,41 -33,06 -52,28 -57,54

Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: No h dados para 2004 em funo da implantao do sistema CNES e das mudanas na classificao de leitos.

56

Os servios de internaes seguem a tendncia da diminuio dos leitos hospitalares, entretanto, sem a mesma intensidade. Em alguns estados como Roraima e Amazonas houve aumento no nmero de internaes por grupo de mil habitantes no perodo de 1996 a 2005. Nos demais estados as maiores redues ocorrem nos Estados de Rondnia, com -36,21%, e Tocantins, com -13,40%. Os estados com maiores patamares de internaes por grupo de mil habitantes so Roraima com 12,59% e Amazonas com 11,89% para o mesmo grupo de pessoas. A Tabela 5 apresenta a taxa de crescimento das internaes no perodo de 1996 a 2005.

Tabela 5 Internaes por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005
Perodo Estados 1996 7,75 5,31 4,71 7,91 9,50 3,97 8,43 2005 7,60 5,33 5,27 7,38 6,06 4,47 7,30 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) -0,20 0,04 1,13 -0,69 -4,40 1,19 -1,43 -1,94 0,38 11,89 -6,70 -36,21 12,59 -13,40

Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

Analisando o quadro de profissionais da rea mdica, observa-se que o contingente de profissionais empregado no setor de sade na regio Norte no perodo de 1996 a 2005 sofre um movimento de crescimento acentuado. Entretanto, esse movimento no constante, com altos e baixos no decorrer da srie. Porm, observando as informaes deste perodo constata-se que estados como o Acre, Amap e Roraima que, em 1996, tinham os piores resultados entre os sete estados da regio, apresentam os maiores nveis de crescimento na oferta 57

deste tipo de profissional por grupo de mil habitantes. Conforme informaes do DATASUS, o Acre passou de 0,36 mdicos para 0,81, apresentando um acrscimo de 125,00%; Roraima, de 0,36 a 1,06 (aumento de 194,44%); e Amap, de 0,35 para 0,82 (crescimento de 134,29%). A Tabela 6 auxilia na melhor compreenso destas informaes.

Tabela 6 Quantidade de mdicos por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005
Perodo Estados 1996 0,36 0,35 0,53 0,53 0,45 0,36 0,70 2005 0,81 0,82 0,92 0,74 0,80 1,06 0,97 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) 8,45 8,89 5,67 3,39 5,92 11,40 3,32 125,00 134,29 73,58 39,62 77,78 194,44 38,57

Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

quantidade

de

enfermeiros

por

mil

habitantes

segue

um

comportamento diferente do apresentado pelas informaes do quantitativo de mdicos para o mesmo perodo de tempo. Enquanto a srie da quantidade de mdicos por mil habitantes sofre constantes oscilaes, a srie dos enfermeiros apresenta um comportamento de crescimento constante em todos os estados da regio Norte. Em 1996, o Estado do Acre apresentava-se bastante superior aos demais com 0,60 enfermeiros por mil habitantes, enquanto o segundo estado no mesmo ano era Roraima com 0,19 para o mesmo grupo de pessoas. Entretanto, no decorrer deste perodo cinco estados da regio cresceram consideravelmente a oferta desse tipo de profissional, sendo estes: Amazonas com 490,00%, Par com 58

290,91%, Rondnia com 250,00%, Tocantins com 455,56% e Amap com 333,33%. A Tabela 7 contribui para melhor assimilao do movimento apresentado pela srie no decorrer do perodo observado.

Tabela 7 Quantidade de enfermeiros por mil habitantes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005
Perodo Estados 1996 0,60 0,12 0,10 0,11 0,10 0,19 0,09 2005 0,75 0,52 0,59 0,43 0,35 0,47 0,50 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) 2,26 15,79 19,42 14,61 13,35 9,48 18,71 25,00 333,33 490,00 290,91 250,00 147,37 455,56

Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

Quanto prestao de servios de atendimento por consultas realizadas pelo SUS no perodo de 1996 a 2005, verifica-se que as mesmas acompanham o movimento de crescimento do quantitativo de profissionais mdicos na regio. Entretanto, este movimento no uniforme em todos os estados. No caso do Estado do Amazonas tem-se o maior nvel de crescimento das consultas, em torno de 62,94%, conforme DATASUS. Houve caso de baixa na quantidade de consultas realizadas, quando se observa o incio e fim da srie, como caso do Amap que teve uma reduo de -13,40% comparado ao ano de 1996. A Tabela 8 contribui para visualizao do movimento irregular das consultas realizadas pelo SUS nos estados da regio Norte.

59

Tabela 8 Quantidade de consultas realizadas pelo SUS nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005
Perodo Estados 1996 1,63 1,94 1,43 1,14 1,32 1,90 1,97 2005 2,16 1,68 2,33 1,80 1,63 2,08 2,27 Taxa de Taxa geomtrica de crescimento mdio crescimento (%) por ano (%) 2,86 -1,43 5,00 4,67 2,13 0,91 1,43 32,52 -13,40 62,94 57,89 23,48 9,47 15,23

Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins

Fonte: Resultados da pesquisa.

A distribuio de leitos tem uma oferta bastante irregular entre as microrregies, sendo o Estado do Amap um exemplo que ilustra bem esta condio. O referido estado tem, ao mesmo tempo, tanto a microrregio que apresenta a maior proporo de leitos com 4,10 por mil habitantes em Oiapoque quanto a microrregio onde h a menor oferta de leitos com 0,37 em Mazago, conforme resultados da pesquisa. Outra questo relacionada oferta de leitos que vem ocorrendo uma tendncia de reduo na quantidade disponvel em todos os estados da regio no perodo de 1996 a 2005, conforme demonstra a Figura 9.

60

0 Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins

1996 2.45 3.24 1.64 3.29 1.79 2.03 3.98

1997 2.45 3.05 1.64 3.36 1.77 2.17 3.74

1998 2.57 2.99 1.58 3.11 1.86 1.88 2.9

1999 2.56 2.89 1.79 3.03 1.95 1.8 2.69

2000 2.42 2.8 1.59 2.05 1.87 1.83 2.61

2001 2.43 2.78 1.56 2.36 1.81 1.72 2.55

2002 2.25 2.61 1.64 2.3 1.78 1.59 2.13

2003 2.01 2.82 1.58 2.42 1.71 1.36 2.13

2005 1.64 1.99 1.55 1.57 1.55 1.47 1.69

Figura 9 Oferta de leitos nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005.

Os estados da Regio Norte apresentam condies distintas quando se trata da quantidade de internaes observando o perodo de 1996 a 2005. Em cinco estados ocorre a reduo na quantidade de internaes e apenas em dois h aumento no nmero de internaes. Entretanto, no se pode estabelecer um paralelo entre a quantidade de leitos e internaes, pois vrios fatores podem afetar o nvel de internaes, o que bem demonstra as oscilaes que a Figura 10 apresenta.

61

11.00 10.00 9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins

1996 9.50 7.75 4.71 3.97 7.91 5.31 8.43

1997 9.79 7.27 4.34 1.04 7.68 5.21 8.25

1998 9.20 6.67 4.49 6.01 7.86 4.92 8.25

1999 9.72 9.14 4.97 6.55 8.34 5.59 8.41

2000 8.26 8.00 4.60 2.87 8.08 6.99 7.85

2001 7.78 7.69 4.29 4.49 7.75 7.08 7.68

2002 7.26 7.19 4.74 3.72 7.76 5.95 7.34

2003 6.22 7.38 4.99 3.26 7.70 5.15 6.99

2004 6.02 7.12 5.10 4.00 7.39 6.17 6.98

2005 6.06 7.60 5.27 4.47 7.38 5.33 7.30

Figura 10 Internaes nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005.

O valor mdio das internaes demonstra haver tambm desproporo entre as microrregies pesquisadas. O valor mais alto ocorre na microrregio de Araguana em Tocantins, com valores mdios de R$ 442,88, enquanto o menor R$ 156,11, na localidade de Sudeste de Roraima. Dessa forma, observa-se que no h uma homogeneidade entre as despesas com internaes entre as microrregies, inclusive h trs microrregies no Amap que no ofertam esse tipo de servio de sade. O nmero de mdicos uma varivel que na regio Norte apresenta bastante desproporo. De um lado, h microrregies como Rio Preto da Eva, no Amazonas, com 0,54 mdicos por mil habitantes; em outras 11 microrregies, que correspondem a 17,19% do total destas localidades, no verificada a presena deste tipo de profissional em sua estrutura de sade. Mencionam-se, por 62

exemplo, as microrregies de Tarauac no Acre, Japur, Purus e Tef no Amazonas, Amap e Oiapoque no Amap, Conceio do Araguaia, Furos de Breves, Portel e So Flix do Xingu no Par e Nordeste de Roraima em Roraima que, pelos dados disponveis no DATASUS, no h ocorrncia de mdicos por grupo de mil habitantes nessas localidades. Mesmo com m distribuio de mdicos, todos os estados da regio Norte vm aumentando a disponibilidade deste profissional no perodo de 1996 a 2005, conforme demonstra a Figura 11.

1.50

1.00

0.50

0.00 Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins

1996 0.45 0.36 0.53 0.36 0.53 0.35 0.70

1997 0.46 0.38 0.59 0.87 0.69 0.52 0.52

1998 0.46 0.57 0.36 0.89 0.67 0.42 0.54

1999 0.46 0.48 0.65 0.87 0.67 0.65 0.54

2000 0.04 0.52 0.53 0.57 0.51 0.40 0.56

2001 0.10 0.60 0.60 0.59 0.51 0.42 0.72

2002 0.15 0.62 0.65 0.45 0.53 0.40 0.56

2003 0.22 0.72 0.71 0.55 0.57 0.49 0.76

2004 0.69 0.71 0.88 1.24 0.71 0.75 0.81

2005 0.80 0.81 0.92 1.06 0.74 0.82 0.97

Figura 11 Evoluo da disponibilidade de mdicos nos estados da regio Norte no perodo de 1996 a 2005.

63

3.2. Perfil dos servios de sade pblica na regio Norte Como o foco de estudo da pesquisa a averiguao das discrepncias regionais nos servios de sade pblica, a anlise fatorial foi desenvolvida utilizando-se as observaes feitas para 10 indicadores para o ano de 2000. Dessa forma a anlise incidiu sobre a matriz A de dimenses 6410, sendo A a matriz de ordem 6410, relativo ao ano de 2000, conforme Tabela 1A do Apndice, constituda pelos valores dos 10 indicadores sociais e de sade, observados em cada uma das 64 microrregies de sade da regio Norte. Aps a formao da matriz A, procedeu-se anlise fatorial, atravs do programa estatstico Statistical Package Software (SPSS 11.5). Para verificar se a anlise fatorial adequada para o estudo dos dados, Hair et al. (1995) indicam a utilizao de medidas que consideram toda a matriz de correlao entre as variveis. Dessa forma, usou-se o teste de esfericidade Bartlett (teste estatstico usado para determinar a existncia de correlaes entre as variveis), gerando a probabilidade estatstica de que a matriz de correlaes possua correlaes significativas para pelo menos algumas das variveis. O resultado mostrou-se significativo a 1% de probabilidade, isto , pode-se rejeitar a hiptese nula de que a matriz de correlao uma matriz identidade, ou seja, de que as variveis no so correlacionadas: Usou-se tambm para verificar a aplicabilidade da anlise fatorial e, por conseguinte, o grau de correlao entre as variveis, a indicao dada por Hair et al. (1995), ou seja, a medida de adequao da amostra. Os valores assumidos por estas mdias oscilam de 0 a 1, alcanando a unidade no momento em que cada varivel impecavelmente predita pelas outras variveis. O teste de Kaiser-Meyer-Olkim, utilizado como forma de verificar a adequao da amostra anlise fatorial, teve resultado 0,747 para esta pesquisa. De acordo com a paridade indicada por Hair et al. (1995), isso demonstra que quando os valores superam 0,500 sinaliza que a amostra adequada para a anlise em questo. Com base nos os testes empregados, considera-se que a amostra em questo faz-se adequada continuao da anlise, isto , utilizao 64

da anlise fatorial. A anlise fatorial por componentes principais gerou trs fatores com razes caractersticas maiores que 1, como pode ser observado na Tabela 9.

Tabela 9 Fatores obtidos pelo mtodo dos componentes principais aps a rotao ortogonal
Varincia explicada pelo fator (%) 32,71 19,92 14,23 Varincia acumulada (%) 32,71 52,62 66,85

Fator 1 2 3

Raiz caracterstica 3,271 1,992 1,423

Fonte: Dados da pesquisa.

O somatrio dos fatores 1, 2 e 3 para a varincia total dos indicadores que foram selecionados 66,85%. Isso indica que a utilizao de trs fatores o bastante para a anlise. Ressalta-se que no h na literatura relacionada anlise fatorial uma forma para definir qual a quantidade de fatores principais que devam ser extrados. Dessa forma, optou-se por levar em considerao os trs fatores que tiveram raiz caractersticas maiores do que 1, para a caracterizao das disparidades regionais nos servios de sade pblica da regio Norte. Como forma de melhorar a interpretao dos fatores procedeu-se a uma rotao ortogonal usando para tanto o mtodo Varimax, proposto por Kim e Mueller (1978). Dessa forma, a parte de cada fator para a varincia total modificada, sem, no entanto, alterar a contribuio respectiva dos mesmos. A vantagem deste procedimento est no fato de que depois de efetuada a rotao os fatores encontrados esto mais intimamente ligados a certos grupos de variveis, tornando mais lgica a interpretao dos testes.

65

A Tabela 10 apresenta as cargas fatoriais percentual da varincia total dos indicadores que explicado por cada fator depois da rotao. O percentual dos fatores F1, F2, e F3 para a explicao da varincia total dos indicadores adotados so de 32,71%, 19,928% e 14,23%, respectivamente. Como forma de visualizar melhor a interpretao, as cargas fatoriais com valores superiores a 0,700 esto destacadas em negrito, para deixar evidentes quais indicadores esto mais fortemente relacionados a certo fator, como pode ser verificado na Tabela 10.

Tabela 10 Cargas fatoriais e comunalidades, depois de realizada a rotao ortogonal pelo mtodo varimax

Indicador RPC AGUA LIXO ESGOTO IDHEDUC POBREZA EPV VMI TXM MEDICO % VARIANCIA

Carga fatorial F1 0,791 0,857 0,784 0,115 0,745 -0,610 0,174 0,041 0,172 0,542 32,706 F2 0,100 0,122 0,146 0,582 0,073 -0,154 0,090 0,853 0,831 0,390 19,918 F3 0,284 0,017 0,077 0,134 0,350 -0,601 0,828 -0,045 0,066 -0,377 14,227

Comunalidades 0,717 0,749 0,642 0,370 0,683 0,757 0,723 0,731 0,725 0,587

Fonte: Resultados da pesquisa.

66

Com base na Tabela 10, averigua-se que o fator 1 est mais fortemente correlacionado com os indicadores: renda per capita, percentual de pessoas que vivem em domiclios com gua encanada (AGUA), percentual de pessoas que vivem em domiclios urbanos com servio de coleta de lixo (LIXO) e ndice de desenvolvimento humano educao (IDHEDUC). Esse fator responde por 32,71% da varincia das observaes. No tocante ao segundo fator, este se relaciona mais estreitamente com o seguinte conjunto de indicadores: valor mdio de internaes (VMI) e taxa de mortalidade (TXM), respondendo por 19,92% da varincia das observaes. O fator 3 est mais fortemente relacionado com o indicador esperana de vida (EPV), respondendo por 14,23% da varincia das informaes. Cabe ressaltar que os pesos que explicam a maior parte das variveis esto mais concentrados nos fatores F1 e F2 que, de acordo com a Tabela 10, respondem por 52,62% da varincia acumulada explicada pelos fatores mencionados. Assim, o fator 3 responde por 14,23%, valor ponderadamente reduzido para a explicao do conjunto das variveis. Como forma de simplificar as anlises ser atribuda aos fatores denominaes com base na observao dos indicadores com os quais esto mais fortemente relacionados, como o caso do fator 1 que se vincula com o indicador percentual de pessoas que vivem em domiclios com gua encanada (AGUA), renda per capita (RPC), coleta de Lixo (LIXO) e ndice de desenvolvimento humano da educao (IDHEDUC), passando a ser denominado de servios urbanos, renda e educao. J o fator 2 relacionou-se mais fortemente com os indicadores taxa de mortalidade (TXM) e valor mdio de internaes (VMI), denominando-se ento como mortalidade e internaes. O terceiro fator relacionou-se mais fortemente com o indicador esperana de vida ao nascer (EPV), sendo chamado, portanto, de longevidade. Outra informao obtida com a anlise fatorial so as comunalidades, indicando o quanto comum o indicador, ou seja, neste caso sua maior ou menor presena entre as regies geogrficas aqui investigadas. As comunalidades variam de 0 a 1 e, quanto mais prximas da unidade, maior o grau da presena do indicador. Entretanto, cabe ressaltar que as comunalidades prximas a 1 no 67

significam necessariamente uma situao positiva do indicador, mas sim se este bastante presente no objeto de anlise. O que vai indicar se uma comunalidade positiva ou no so seus resultados descritivos, que informam qual o grau de variabilidade do indicador. Os resultados da pesquisa para as comunalidades destacam que na maior parte dos indicadores os valores so superiores a 0,700 e apenas um dos 10 indicadores est abaixo do valor de 0,500. As maiores comunalidades esto relacionadas s condies de servios de gua encanada, renda per capita, intensidade da pobreza, valor mdio das internaes e taxa de mortalidade. Dessa forma, h uma presena homognea destes no que se refere sua presena entre as microrregies. Dois dos indicadores destacaram-se quanto ao valor das comunalidades: o primeiro refere-se ao indicador que trata da gua encanada, tendo atingido valor igual a 0,749, significando que a condio dos servios de gua encanada apresentou uma situao homognea perante as microrregies. Da mesma forma, aconteceu com a intensidade da pobreza que a maior das comunalidades. Assim, os nveis de pobreza so algo bastante homogneo entre as localidades aqui observadas. Por outro lado, o menor valor para as comunalidades encontrado no indicador relacionado rede geral de esgoto, que apresenta uma condio muito irregular perante as microrregies. Sendo assim, h locais onde o indicador mais presente e em outras a presena do indicador menor, existindo uma condio heterognea quanto ao atendimento deste servio entre as localidades. 3.3. Clusters de microrregies de regies de sade Realizou-se uma anlise de cluster como meio de averiguar as caractersticas semelhantes entre as microrregies. Os agrupamentos foram organizados de forma a apresentar um alto grau de homogeneidade entre as microrregies que o compem e um alto grau de heterogeneidade entre os

68

clusters. Desse modo, dividiram-se os clusters tendo como variveis de agrupamento os indicadores sociais e de sade. A formao dos clusters de microrregies de sade da regio Norte foi realizada com base nos dados obtidos da anlise fatorial. Para tanto, utilizarem-se na caracterizao destes clusters as variveis que mais fortemente se vincularam aos fatores 1, 2 e 3 que, conforme Tabela 1, respondem por 66,85% da varincia total. E como forma de testar a diferenciao dos agrupamentos formados com base nos resultados da anlise fatorial, realizou-se, ento, um teste de mdio, no qual se busca verificar h existncia de assimetrias significativas entres essas localidades, para, ento, propor polticas pblicas especficas para cada cluster isoladamente. O resultado do teste de mdia rejeitou a hiptese H 0 das mdias serem iguais entre os seis grupos confrontados, constatando-se que aconselhvel a formulao de polticas pblicas diferenciadas para os clusters de microrregies de sade analisados neste trabalho. Aps a apresentao dos fatores que mais contriburam para as disparidades regionais ser apresentada a distribuio das microrregies em seis clusters, nos quais foram agrupados os membros com maior similaridade entre si com a finalidade de tornar os agrupamentos mais heterogneos. Os clusters desta pesquisa so construdos com base na Figura 12. O cluster 1 formado apenas por microrregies do Estado do Par, num total de seis, abrangendo as seguintes localidades: Arari, Santarm, Itaituba, Camet, Tom-Au e Altamira. Neste cluster, verifica-se que o fator 3, relacionado longevidade, desponta com as maiores cargas fatoriais, sendo, portanto, o diferenciador do agrupamento frente aos demais clusters. Quando se observa a esperana de vida ao nascer, indicador que mais se relacionou com o fator 3, constata-se que em todas as microrregies que compem este cluster, as expectativas de vida so elevadas, sendo as maiores entre todos os demais agrupamentos. A mdia para este indicador situa-se em 68,35 anos e o melhor resultado ocorre em Camet-PA, com 68,78 anos na microrregio.

69

25 41 33 28 43 24 40 31 27 35 9 14 1 62 20 44 36 37 8 60 18 32 38 42 49 54 47 52 45 46 50 48 10 53 6 15 11 4 29 39 23 56 12 16 58 61 55 7 30 17 64 2 5 34 59 51 63 57 3 13 26 19 21 22

Cluster 1 Custer 2 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 5 Cluster 6

Figura 12 Dendograma de microrregies da regio Norte no ano de 2008. Este cluster, ao mesmo tempo em que apresenta maior longevidade entre as microrregies, um dos com menor taxa de mortalidade, por volta de 0,27 per capita. A microrregio com a menor taxa de mortalidade Tom-Au-PA com

70

0,21 per capita. A Tabela 11 apresenta as microrregies e as cargas fatoriais do cluster 1

Tabela 11 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 1 para a regio Norte no ano de 2008

UF PA PA PA PA PA PA

Microrregies do cluster 1 Arari Santarm Itaituba Camet Tom-Au Altamira

F1 0,285 0,299 0,355 0,431 0,389 0,381

F2 0,498 0,476 0,459 0,436 0,411 0,525

F3 0,836 0,868 0,819 0,864 0,857 0,870

Fonte: Resultados da pesquisa.

O segundo cluster constitudo por seis microrregies e dois estados: Par com as seguintes microrregies Salgado, Furos de Breves, Bragantina e Obidos; e Amazonas com as microrregies de Itacoatiara e Parintins. Este agrupamento no apresenta traos marcantes da presena de um dos trs fatores obtidos na anlise fatorial para que se possa estabelecer um vnculo, como no caso do cluster 1, entretanto duas de suas microrregies apresentam cargas fatoriais elevadas para o fator 3 (Salgado e Furos de Breves no Par), com longevidades similares s do cluster 1, respectivamente 68,86 e 67,87 anos. As taxas de mortalidade nestas duas microrregies tambm se assemelham s encontradas no primeiro cluster. Entretanto, devido ausncia de cargas fatoriais mais expressivas para os demais fatores, torna-se difcil o estabelecimento de um perfil mais especfico para o cluster 2. O que se destaca neste agrupamento a vinculao de uma pequena parcela das microrregies que

71

o compem ao fator relacionado com a longevidade (trao caracterstico do fator 3). A Tabela 12 traz as microrregies e as cargas fatoriais deste agrupamento

Tabela 12 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 2 para a regio Norte no ano de 2008

UF PA PA PA PA AM AM

Microrregies do cluster 2 Salgado Furos de Breves Bragantina bidos Itacoatiara Parintins

F1 0,368 0,305 0,408 0,431 0,471 0,489

F2 0,480 0,383 0,497 0,482 0,451 0,403

F3 0,915 0,869 0,673 0,611 0,677 0,625

Fonte: Resultados da pesquisa.

O terceiro cluster composto por 16 microrregies onde esto presentes os sete estados da regio Norte do Brasil, o Par contribui com a maior parte das microrregies num total de seis (Tucuru, Paragominas, Parauapebas, Guama, Portel e So Flix do Xingu); Rondnia com trs microrregies (Guajar-Mirim, Cacoal e Vilhena); Amazonas com as microrregies de Coari e Tef; Tocantins com duas (Miracema do Tocantins e Gurupi); Acre com Brasilia; Amap com a microrregio de Macap; e Roraima com Caracara. O cluster 3 o maior entre os seis agrupamentos e apresenta microrregies de todos os sete estados da regio Norte. Neste agrupamento dois fatores apresentaram cargas fatoriais mais elevadas. O fator 3, relacionado longevidade, vinculou-se a sete microrregies, conforme destacado na Tabela 13 e o fator 1, relacionado aos servios urbanos, renda e educao, destacou-se em cinco microrregies.

72

Destaca-se, entretanto, que, no cluster 3, os quatro indicadores vinculados mais fortemente ao fator 1, denominado de fator de servios urbanos, renda e educao, dois dos indicadores, renda per capita e gua encanada, tiveram os melhores resultados, enquanto os indicadores de educao e coleta de lixo foram os que tiveram os menores resultados entre as microrregies. Os melhores resultados relacionados aos indicadores de renda e gua encanada esto em Rondnia, respectivamente em Guajar-Mirim com renda per capita de R$ 204,00 e Vilhena com 63,17% de domiclios com gua encanada. J os indicadores no cluster com resultados negativos de coleta de lixo e educao esto em Tef-AM com 32,31% e em Portel com IDH-E de 0,606. Portanto, o cluster 3 apresenta uma caracterstica interessante quanto ao fator 1: enquanto dois dos indicadores que o compem tm situao de destaque entre as microrregies, os outros dois indicadores (coleta de lixo urbano e educao), vinculados a este fator, surgem com as condies menos favorveis entre as microrregies deste grupo. A Tabela 13 traz as microrregies e as cargas fatoriais do cluster 3. O cluster 4 composto por 10 microrregies sendo quatro do Amazonas (Japur, Alto Solimes, Purus e Juru), quatro de Rondnia (Alvorada Doeste, Ariquemes, Ji-Paran e Colorado Doeste), uma de Roraima (Boa Vista) e uma do Acre (Sena Madureira). Neste cluster predomina o fator servios urbanos, renda e educao, conforme destacado na Tabela 14, que traz as suas cargas fatoriais e microrregies. Dentro deste agrupamento, as microrregies de Rondnia relacionaram-se mais fortemente ao fator predominante. Entretanto, cabe destacar tambm Boa Vista-RR como microrregio de inferncias para o agrupamento.

Tabela 13 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 3 para a regio Norte no ano de 2008 UF Microrregies do cluster 3 73 F1 F2 F3

AC TO AP PA PA PA AM TO AM PA PA PA RO RR RO RO

Brasilia Miracema do Tocantins Macap Tucuru Paragominas Parauapebas Coari Gurupi Tef Guam Portel So Flix do Xingu Guajar-Mirim Caracara Cacoal Vilhena

0,624 0,605 0,674 0,547 0,536 0,452 0,361 0,782 0,278 0,322 0,233 0,426 0,720 0,789 0,835 0,928

0,533 0,525 0,561 0,502 0,510 0,547 0,518 0,600 0,393 0,409 0,355 0,371 0,495 0,473 0,490 0,439

0,691 0,651 0,683 0,670 0,765 0,773 0,529 0,695 0,716 0,686 0,622 0,992 0,814 0,776 0,709 0,698

Fonte: Resultados da pesquisa.

Observando os indicadores de renda e gua encanada, destaca-se que a maior renda per capita encontra-se em Ariquemes-RO com R$ 215,40 e o melhor abastecimento por gua encanada encontra-se em Colorado do Oeste com 57,78% dos domiclios atendidos por esta condio. Como foi destacado, a microrregio de Boa Vista-RR, mesmo no tendo sido uma microrregio com vinculao to forte com o fator de servios urbanos, renda e educao, destacou-se com os melhores resultados no agrupamento para coleta de lixo com 65,34% de abrangncia e IDH-E de 0,824, bastante elevados intra-cluster.

Tabela 14 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 4 para a regio Norte no ano de 2008 UF Microrregies do cluster 4 F1 F2 F3

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RO RO RO RO AM RR AM AM AM AC

Alvorada DOeste Ariquemes Ji-Paran Colorado do Oeste Japur Boa Vista Alto Solimes Purus Juru Sena Madureira

0,738 0,804 0,771 0,840 0,104 0,670 0,230 0,230 0,104 0,211

0,418 0,448 0,435 0,375 0,276 0,670 0,420 0,341 0,276 0,450

0,529 0,551 0,626 0,681 0,598 0,575 0,341 0,249 0,598 0,491

Fonte: Resultados da pesquisa.

O quinto cluster constitudo por 13 microrregies sendo quatro no Par (Castanhal, Redeno, Almeirim e Conceio do Araguaia), quatro no Amazonas (Madeira, Rio Negro, Boca do Acre e Rio Preto da Eva), trs no Tocantins (Bico do Papagaio, Jalapo e Rio Formoso) e duas microrregies em Roraima (Sudeste de Roraima e Nordeste de Roraima). O cluster tem a presena dos fatores relacionados aos servios urbanos, renda e educao e longevidade, sobressaindo-se com as maiores cargas fatoriais, como est destacado na Tabela 15 que apresenta as cargas fatoriais e as microrregies deste agrupamento. Faz-se conveniente lembrar que esta situao tambm est presente no terceiro cluster, entretanto o quinto cluster tem os melhores indicadores entre todas as 64 microrregies para coleta de lixo e esperana de vida ao nascer. A coleta de lixo teve abrangncia de 95,23% em Rio Preto da Eva-AM, enquanto a esperana de vida ao nascer foi de 69,28 anos em Castanhal-PA. Tabela 15 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 5 para a regio Norte no ano de 2008 UF Microrregies do cluster 5 F1 F2 F3

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PA PA PA RR AM AM TO TO RR AM PA AM TO

Castanhal Redeno Almeirim Sudeste de Roraima Madeira Rio Negro Bico do Papagaio Jalapo Nordeste de Roraima Boca do Acre Conceio do Araguaia Rio Preto da Eva Rio Formoso

0,541 0,509 0,890 0,798 0,444 0,552 0,400 0,327 0,424 0,411 0,598 1,000 0,890

0,577 0,575 0,343 0,291 0,355 0,519 0,547 0,630 0,445 0,429 0,401 0,477 0,581

0,948 1,000 0,441 0,312 0,440 0,134 0,175 0,276 0,279 0,000 0,019 0,455 0,388

Fonte: Resultados da pesquisa. Outra condio que diferencia este agrupamento a ocorrncia de uma vinculao menor entre as microrregies com os fatores servios urbanos, renda e educao e longevidade diferentemente do cluster 3 onde h uma quantidade bem maior de microrregies se vinculando aos fatores mencionados. O sexto e ltimo cluster obtido pelo agrupamento de microrregies observadas nesta pesquisa compe-se por 13 localidades de seis estados da regio Norte, sendo eles os seguintes: Acre com trs microrregies (Cruzeiro do Sul, Tarauac e Rio Branco), Par com duas (Marab e Belm), Tocantins com duas (Dinpolis, Porto Nacional e Araguana), Rondnia com uma (Porto Velho), Amazonas com uma (Manaus) e Amap com trs microrregies (Amap, Mazago e Oiapoque). Conclui-se que este um cluster bastante heterogneo em sua constituio, pois abrange seis dos setes estados que compem a regio Norte do Brasil com exceo de Roraima. Outra condio que diferencia este cluster dos demais reside no fato de que cinco microrregies das capitais fazem parte deste agrupamento, sendo elas as microrregies de Rio Branco-AC, Manaus-AM, Belm-PA, Porto Velho-RO, Amap-PA e Porto Nacional onde est includa Palmas capital do Tocantins. Portanto, denomina-se o sexto cluster de cluster das microrregies das capitais.

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Uma situao que at este momento no tinha se configurado nos agrupamentos anteriores, ocorre no sexto agrupamento, a presena dos trs fatores: fator 1 relacionado aos servios urbanos, renda e educao, o fator 2 relacionado mortalidade e internaes e fator 3 vinculado longevidade. Observando-se os indicadores relacionados aos trs fatores constata-se que a microrregio de Belm-PA predomina sobre as demais microrregies do agrupamento, destacando-se nos indicadores de percentual de gua encanada com 56,32%, coleta de lixo com 82,27% e IDH-E com 0,886 (o maior entre todas as 64 microrregies). Outra condio que destaca a microrregio de Belm-PA a de todos os trs fatores estarem bem relacionados com esta microrregio, situao que no acontece em outras localidades da regio Norte. Tabela 16 Microrregies e cargas fatoriais relacionadas ao cluster 6 para a regio Norte no ano de 2008 UF AC AC PA TO RO TO TO AC AM PA AP AP AP Microrregies do cluster 6 Cruzeiro do Sul Tarauac Marab Dianpolis Porto Velho Porto Nacional Araguana Rio Branco Manaus Belm Amap Mazago Oiapoque F1 0,096 0,000 0,318 0,600 0,783 0,754 0,595 0,450 0,347 0,902 0,616 0,686 0,756 F2 0,584 0,643 0,671 0,550 0,753 0,743 0,865 0,939 1,000 0,895 0,023 0,000 0,020 F3 0,511 0,521 0,727 0,369 0,375 0,304 0,311 0,982 0,792 0,704 0,714 0,635 0,742

Fonte: Resultados da pesquisa. 3.4. Eficincias dos servios de sade pblica na regio Norte

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Como um dos objetivos deste trabalho a identificao e caracterizao das microrregies eficientes na oferta de servios de sade pblica, elaborou-se primeiramente uma exposio que traz um panorama regional da eficincia dos servios de sade pblica na regio. Nesta abordagem mais ampla apenas ser demonstrado em que nveis se encontram a eficincia dos servios de sade pblica e qual deve ser o incremento de produtividade para que estes servios se tornem mais eficientes, alm da distncia entre a produo real e potencial da quantidade de internaes e taxa de mortalidade, conforme resultado da pesquisa. Posteriormente, faz-se uma abordagem para os sete estados que compem a regio Norte, enfocando a eficincia dos servios de sade em cada Estado e a situao da eficincia dos servios de sade pblica nas respectivas microrregies. Esta abordagem mostrar, alm do nvel de eficincia que se encontra em cada microrregio estadual, o conceito que cada microrregio obteve com base no nvel de eficincia atingido por todas as microrregies estudadas. Em seguida, apresentam-se os clusters de microrregies de eficincia no servio de sade pbica. Estes clusters foram elaborados a partir da mdia de eficincia apresentada na regio Norte. Os clusters foram elaborados a partir de conceitos que vo de A at E. Essa diviso foi elaborada com base no desviopadro da mdia. Dessa forma, as microrregies que tiveram nveis de eficincia abaixo de dois desvios-padres em relao mdia tiveram conceito E, os que ficaram at um desvio-padro em relao mdia obtiveram conceito D e os que ficaram acima de um desvio-padro at a mdia ficam com C; os que se situam acima de um desvio-padro aps a mdia, conceito B e os que atingiram eficincias superiores a dois desvios-padres em relao mdia, nvel A, em termos de eficincia na prestao dos servios de sade na regio Norte. A utilizao da DEA tambm permite que se identifiquem quais as regies que podem servir de referncia para as microrregies ineficientes. Esta visualizao ser feita em dois momentos: primeiramente para cada estado da regio Norte e, posteriormente, na apresentao dos clusters. A regio Norte demonstra, conforme resultado da pesquisa, um nvel mdio de eficincia de 84,36% e incremento de produtividade de 20,67 pontos 78

percentuais para atingir o nvel de eficincia. Esse aumento de produtividade no pode ser compreendido como um aumento uniforme, tanto da quantidade de internaes quanto na reduo da taxa de mortalidade. A anlise de eficincia permite conhecer quanto de cada um dos produtos pode crescer individualmente, obtendo, dessa forma, a informao de onde devem ser concentrados ou canalizados esforos para atender a internaes ou para o combate mortalidade. Em termos regionais, os 20,67 pontos percentuais esto divididos em 6,60 p.p. em quantidade de internaes e os 14,07 p.p. restantes para o inverso da taxa de mortalidade. O mesmo acontece para os estados e clusters de eficincia de sade como vem exposto na seqncia deste trabalho e tambm na Tabela 2A do Apndice com os resultados encontrados individualmente para microrregio. Na regio Norte, os maiores escores ocorreram em Japur e Tef no Amazonas, Mazago no Amap, Almeirim, Castanhal, Furos de Breves, So Flix do Xingu e Portel, no Par e Colorado do Oeste em Rondnia; os menores nveis de eficincia ocorreram em apenas trs microrregies que so Tarauac no Acre, Porto Velho em Rondnia e Nordeste de Roraima no estado de Roraima. A Tabela 3A do Apndice traz os escores de eficincia e aumento de produtividade e eficincia, juntamente com o conceito de eficincia para cada microrregio. Observando-se a diviso das microrregies, verifica-se que 29,69% obtiveram conceito B e 20,31% obteviram condio A, correspondendo a 50% do total das microrregies, ou seja, tm-se 32 grupos com eficincia entre 84,37% a 100,00%. Num patamar intermedirio esto 34,38%, ou seja, entre 73,48% e 84,36%, o que corresponde a 22 microrregies. Dessa forma, a maior parte das localidades estudadas est com nveis bastante favorveis de eficincia, alm da reduzida variabilidade demonstrada pelo desvio-padro da mdia de eficincia. Os casos menos favorveis correspondem a 15,63%, sendo 10,94% para o conceito D e 4,69% para o conceito E, correspondendo a apenas 10 localidades dentre todas as 64 microrregies. A Tabela 17 traz a distribuio dos conceitos de eficincias dentre as microrregies. Depois de verificada como esto divididas as microrregies de acordo com seus respectivos escores de eficincia, apresenta-se qual a diferena entre a 79

produo efetiva e potencial da regio Norte para a quantidade de internaes e o inverso da taxa de mortalidade. Desta maneira possvel verificar-se como est o distanciamento entre a produo real e a que poderia ser, caso operasse em nvel de eficincia mxima.

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Tabela 17 Distribuio e nveis de eficincia das localidades da regio Norte no ano de 2000

Nveis de eficincia Entre 0,00 a 62,57% De 62,58 a 73,47% De 73,48 a 84,36% De 84,37 a 95,25% De 95,26 a 100,00% Total

Nmero de microrregies 3 7 22 19 13 64

Percentual (%) 4,69 10,94 34,38 29,69 20,31 100,00

Conceito E D C B A

Fonte: Resultados da pesquisa.

Com os resultados obtidos na anlise de eficincia construda uma unidade virtual que nos fornece qual o nvel potencial de produo da unidade efetiva quando esta atingir o ponto de eficincia. Ento cada microrregio tem uma produo efetiva de quantidade de internaes e o inverso da taxa de mortalidade e uma produo potencial destes indicadores. Assim, torna-se possvel conhecer qual a diferena entre o que efetivamente produzido e o que ainda pode crescer com a disponibilidade de recursos humanos e instalaes fsicas disponveis tanto regionalmente como nos estados e microrregies de sade aqui estudadas. Observam-se duas situaes distintas entre os nveis de produo. A primeira delas diz respeito quantidade de internaes por habitante que tem uma grande distncia entre o que produzido e a produo potencial caso operasse em nvel de eficincia. A quantidade de internaes pode crescer em 444,07% como forma de se atingir essa condio e observar os benchmarks regionais principalmente aqueles com os melhores indicadores de internaes e que atingiram nveis mximos de eficincia. Como exemplo cita-se CastanhalPA com boa quantidade de internaes por habitantes, Colorado do Oeste-RO, que apresenta boa distribuio de hospitais e leitos por habitante, alm de 81

Camet-PA e So Flix do Xingu-PA. Dessa forma, conveniente observar os benchmarks regionais, pois os mesmos servem de referncia para as microrregies que no esto operando em eficincia. A segunda situao est na diferena entre o inverso da taxa de mortalidade real e potencial que, para a regio Norte, exposto em termos de seu sentido inverso, ou seja, quanto mais alto for o valor deste indicador melhor a condio da localidade geogrfica. Dessa maneira, o valor mdio da taxa de mortalidade para todas as microrregies de 0,69 e sua situao potencial de 0,76, uma diferena de 10,685% quando calcula a diferena entre efetivo e potencial, indicando ser possvel melhorar o inverso da taxa de mortalidade com a atual disponibilidade de mdicos, hospitais e leitos que esto distribudos pela regio. Para o caso do inverso da taxa de mortalidade os benchmarks que se destacaram principalmente no resultado deste indicador so Japur-AM, Mazago-AP e Almeirim-PA. As informaes referentes ao quadro da produo de servios de sade considerados nesta pesquisa so apresentadas na Tabela 18. Os dados esto sintetizados em termo das mdias regionais para cada produto observado. Estes so alguns dos benchmarks que tm caractersticas peculiares e desta maneira contribuem como referenciais para as microrregies ineficientes. Eles se destacam ora quanto ao produto apresentado, ora pela boa condio entre insumos e produtos. Cabe salientar ainda que uma microrregio ineficiente pode apresentar de um a vrios benchmarks, contribuindo com vrias dotaes que podem ser observadas e orientar no caminho para atingir-se a eficincia. A Tabela 4A do Apndice traz os benchmarks para toda a regio Norte.

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Tabela 18 Diferenas entre valores efetivos e potenciais para os servios de sade da regio Norte no ano de 2000 Regio Norte Internaes per capita Taxa de mortalidade Fonte: Resultados da pesquisa. Efetiva 0,06 0,69 Potencial 0,32 0,76 Diferena (%) 444,07 10,68

A regio Norte apresenta escore de eficincia de escala de 152,40%, conforte Tabela 19, ou seja, a regio no apresenta a condio mxima, conferindo-lhe assim uma condio de ineficincia de escala, indicando que necessrio aumentar a escala de produo dos servios de sade para fazer frente atual situao. Entretanto, predomina no quadro regional os rendimentos decrescentes em relao ao retorno esperado. Isto , quando se acrescenta uma unidade de fator de produo, o aumento na quantidade de hospitais, mdicos e leitos traz consigo retornos menos que proporcionais ao que acrescido. Esta situao est presente em todos os estados e cluster de eficincia em servios de sade da regio. Para que os aumentos em recursos humanos e instalaes fsicas tragam resultado mais do que o esperado preciso dimensionar a escala de prestao de servios de sade pblica. A partir deste momento sero apresentados os nveis de eficincia para cada estado da regio Norte e suas respectivas microrregies como tambm os conceitos que estas obtiveram com base nos nveis da eficincia da regio. Dessa forma, tem-se um quadro da oferta dos servios de sade pblica por estado.

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Tabela 19 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para a regio Norte no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC 183,90 RV 120,67 RNC 120,95 RND 183,62 Escore de eficincia de escala (%) 152,40

Regio Norte Mdia

Tipo de retorno

Decrescente

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

O primeiro estado a ser analisado quanto eficincia nos servios de sade pblica ser o Acre que, com cinco microrregies, corresponde a 7,81% do total. Trs das cinco microrregies que compem o estado tiveram nvel de eficincia com conceito C, sendo que a regio de Rio Branco obteve conceito D. Destaca-se que nesta localidade, capital do Estado do Acre, concentra-se a maior parte da populao do Estado. Por outro lado, a microrregio de Tarauac, que obteve conceito E, teve eficincia de 56,92%, sendo necessrio um incremento de produtividade de 75,70 pontos percentuais para torn-la eficiente. A eficincia mdia dos servios de sade pblica no Estado do Acre encontra-se em torno de 73,16%, sendo necessrio incremento de 39,00 pontos percentuais para que este atinja o nvel de eficincia, dividido em 8,07 p.p. para a quantidade de internaes e 30,93 em taxa de mortalidade. Positivamente, destaca-se a microrregio de Sena Madureira com 83,23% de eficincia, sendo necessrio um incremento na produo de 20,16 pontos percentuais para tornar a conferir microrregio um nvel de eficincia de 100%. Desta forma, os escores de eficincia atingidos pelas microrregies do Estado do Acre conferem um conceito D mesmo atingido o patamar mdio razovel.

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Tabela 20 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Acre no ano de 2000
Escore de eficincia (%) 133,35 128,03 137,77 120,16 175,70 139,00 175,70 120,16 21,54 Aumento de produo (pontos percentuais) 33,35 28,03 37,77 20,16 75,70 39,00 Eficincia (%) 74,99 78,11 72,58 83,23 56,92 73,16

Microrregio Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Conceito C C D C E

Fonte: Resultados da pesquisa.

Aps feita a apreciao dos nveis de eficincia no Estado do Acre, apresentam-se quais so os benchmarks que podem servir de referncia para suas microrregies. Por exemplo, no caso da microrregio de Tarauac-AC, que foi a mais ineficiente, os parmetros para esta localidade so Japur-PA, Tef-AM e So Flix do Xingu-PA que tiveram nveis mximos de eficincia na oferta de servios de sade pblica. A Tabela 21 traz todos os benchmarks para as demais microrregies acreanas, destacando-se que Japur-AM, Almeirim-PA e So Flix do Xingu-PA so os benchmarks que mais balizaram os nveis de eficincia para o Estado do Acre. O prximo estado a ser observado Amazonas com 13 microrregies, equivalendo a 20,31% do total, obtendo uma eficincia mdia de 84,76%, o que, pelos padres regionais, garante um conceito B. Dentro desse Estado a condio menos favorvel ocorre em Manaus-AM com escore de eficincia de 142,73%. Entretanto, duas de suas microrregies (Japur-AM e Tef-AM) destacam-se com conceito A, correspondendo a 100,00% de eficincia. Estas localidades tm em semelhana a reduzida taxa de mortalidade que um dos produtos considerados nesta anlise de eficincia. 85

Tabela 21 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Acre no ano de 2000 Microrregies Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Benchmarks (microrregio referncia) Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Camet-PA, Castanhal-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-PA, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-PA, Tef-AM, S. Flix do Xingu-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

O aumento da produtividade para que se atinja o nvel de eficincia no Estado do Amazonas de 19,25 pontos percentuais, dos quais 2,29 p.p. para quantidade de internaes e 16,69 p.p. direcionados para a taxa de mortalidade. O local em que ser preciso o maior incremento da produo dos servios de sade pblica neste Estado ocorre na microrregio de Manaus-AM, onde se localiza a capital do Estado, cujos nveis de oferta de servios obtiveram conceito D. Dessa forma esta localidade precisa de um incremento de produo de 42,73 pontos percentuais, conforme os resultados da pesquisa. A Tabela 22 traz as informaes sobre os nveis de eficincia, aumento de produo e conceitos para cada microrregio que compe o Estado do Amazonas, individualmente.

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Tabela 22 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Amazonas no ano de 2000
Escore de eficincia (%) 117,66 113,38 115,25 137,00 100,00 121,12 110,49 142,73 128,49 112,13 127,23 124,72 100,00 119,25 142,73 100,00 12,81 Aumento de produo (pontos percentuais) 17,66 13,38 15,25 37,00 0,00 21,12 10,49 42,73 28,49 12,13 27,23 24,72 0,00 19,25

Microrregio Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 84,99 88,20 86,77 72,99 100,00 82,57 90,51 70,06 77,83 89,18 78,60 80,18 100,00 84,76

Conceito B B B D A C B D C B C C A

Fonte: Resultados da pesquisa.

As microrregies do Amazonas so balizadas principalmente pelos nveis de eficincia de duas localidades, uma delas Japur-AM, no prprio estado, a outra microrregio Almeirim-PA, que tem em comum uma baixa taxa de mortalidade, um dos produtos observados pela anlise de eficincia. Observando-se o caso da microrregio de Manaus-AM, que teve conceito D no que ser refere aos nveis de eficincia, sendo o menor nvel para o estado, verifica-se que a referida localidade tem quatro benchmarks: Tef no prprio estado, Mazago-AP, Camet-PA e Castanhal-PA. Assim, a microrregio de Manaus, por concentrar grande parcela da populao local, deve ter como referncias as localidades mencionadas para que possa melhorar seus procedimentos e com isso atingir nveis mais elevados de eficincia. A Tabela 23 traz o benchmark do Estado do Amazonas.

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Tabela 23 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Amazonas no ano de 2000

Microrregies Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Benchmarks (microrregio referncia) Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-PA, Almeirim-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, Almeirim-AM, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-PA, Almeirim-PA Japur-PA, Almeirim-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

O Estado de Rondnia possui oito microrregies, equivalendo a 12,50% do total. Observa-se que neste estado a eficincia mdia de 82,95%, conferindo-lhe um conceito B para os nveis de eficincia regional. Seu incremento de produo de 22,80 pontos percentuais em mdia para que atinja o nvel mximo de eficincia, sendo este aumento distribudo em 7,20 p.p. direcionados quantidade de internaes e 15,60 p.p. do incremento voltados para a reduo da taxa de mortalidade. O menor escore ocorre na microrregio de Porto Velho-RO com 163,53% de eficincia, sendo o mais baixo entre todas as microrregies das capitais dos sete estados da regio, necessitando de um aumento de produtividade da ordem de 63,53 pontos percentuais para que seu nvel da oferta de servio seja timo. Esta condio reflete a alta taxa de mortalidade verificada nesta microrregio, depreciando os nveis de eficincia para esta localidade. A melhor eficincia acontece em Colorado do Oeste com conceito A ou 100,00% de eficincia. Essa localidade tem valores elevados quanto 88

quantidade de hospitais e leitos por habitante, tornando-se destaque dentre as localidades deste Estado. Alm dessas informaes, a Tabela 24 traz o quadro da eficincia no servio de sade pblica no Estado de Rondnia.

Tabela 24 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado de Rondnia no ano de 2000
Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 107,13 123,17 129,12 100,00 118,69 122,90 163,53 117,89 122,80 163,53 100,00 18,92 7,13 23,17 29,12 0,00 18,69 22,90 63,53 17,89 22,80

Microrregio Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 93,35 81,19 77,45 100,00 84,25 81,37 61,15 84,83 82,95

Conceito B C C A C C E B

Fonte: Resultados da pesquisa.

Mesmo tendo uma microrregio com benchmarks, o Estado de Rondnia tem seus nveis de eficincia comparados com localidades de outros estados principalmente as microrregies de Camet-PA e So Flix do Xingu-PA, cujo pontos fortes so a capacidade de internao por habitante (produto observado na oferta de servios de sade). Por outro lado, essas duas microrregies tm pelo lado dos fatores de produo uma boa condio na quantidade de leitos, tornando-se, dessa maneira, referencial para quase todas as microrregies de Rondnia. Observando-se o caso da microrregio de Porto Velho, que tem como benchmarks Tef-AM, Camet-PA e Castanhal-PA, verifica-se que a mesma possui uma dotao de fatores de produo como o nmero de mdicos, por 89

exemplo, superior ao das localidades mencionadas. Entretanto, a quantidade de internaes que estas conseguem realizar superior pelo menos em Camet-PA e Castanhal, enquanto Tef-AM tem uma taxa de mortalidade bem menor que Porto Velho (ltima das microrregies dentre as 64). Essa condio prejudica a eficincia da microrregio, pois um dos produtos observados na anlise de eficincia. Dessa forma, a microrregio em questo deve agir no sentido de minimizar os resultados negativos de sua taxa de mortalidade. A Tabela 25 traz os benchmarks para Rondnia.

Tabela 25 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado de Rondnia no ano de 2000

Microrregies Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Benchmarks (microrregio referncia) Camet-PA, F. de Breves-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA So Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Camet-PA, So Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO

Fonte: Resultados da pesquisa.

O Estado do Tocantins possui oito microrregies, equivalendo a 12,50% do total. Sua eficincia mdia de 78,88% e o incremento na produtividade de 27,53 pontos percentuais para que se chegue ao patamar de eficincia, sendo este aumento distribudo em 6,36 p.p. em quantidade de internaes e 21,17 p.p em taxa de mortalidade. A melhor condio de eficincia ocorre em Porto Nacional com 90,57%, equivalendo ao conceito B. Em termos regionais, a pior condio de eficincia ocorre em Gurupi com escore de eficincia de 42,49%, contribuindo para que esta localidade no seja to eficiente quanto as demais do Tocantins. 90

Seu baixo resultado quanto quantidade de internaes por habitante, mesmo que a relativa dotao de mdicos e hospitais no seja to desfavorvel, esta microrregio tem a menor disponibilidade de leitos por habitante do estado, prejudicando o seu resultado final como visto na quantidade de internaes que um dos produtos observados na anlise de eficincia aqui desenvolvida. A Tabela 26, alm dos comentrios sobre o nvel de eficincia estadual, traz os resultados para as demais microrregies.

Tabela 26 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Tocantins no ano de 2000
Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 119,28 123,70 128,73 138,85 142,49 124,75 110,42 132,00 127,53 142,49 110,42 10,40 19,28 23,70 28,73 38,85 42,49 24,75 10,42 32,00 27,53

Microrregio Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo M.do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 83,83 80,84 77,68 72,02 70,18 80,16 90,57 75,76 78,88

Conceito C C C D D C B C

Fonte: Resultados da pesquisa.

Trs so os benchmarks que mais se destacam para as microrregies do Tocantins: Japur-AM, Almeirim-PA e So Flix do Xingu. Estes contribuem como referncias em quantidade de internaes e taxa de mortalidade. Dessa forma, Almeirim-PA destaca-se com um dos melhores nveis de mdicos por habitante; So Flix do Xingu tambm no apresenta m colocao quanto a hospitais e leitos por habitantes e pelo lado dos produtos; e Japur-AM e So

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Flix do Xingu-PA destacam-se nos bons resultados da taxa de mortalidade. A Tabela 27 traz os benchmarks para Tocantins.

Tabela 27 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Tocantins no ano de 2000

Microrregies Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso Benchmarks (microrregio referncia) Castanhal-PA Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

O Estado do Par apresenta o maior nmero de microrregies (22), correspondendo a 34,38% do total. Este estado tambm apresenta os nveis mais altos de eficincia dentre todos os estados da regio Norte, atingindo 90,74%, garantindo-lhe um conceito B. No Par, a menor eficincia ocorre em Salgado, com 77,84% e os casos de maior eficincia ocorrem em nove microrregies. Conforme observado na Tabela 28, nessas localidades os nveis variam de 96,05% a 100,00%, o que algo muito positivo para o estado como um todo, sendo necessrios apenas 11,15 pontos percentuais de aumento de produtividade para atingir o nvel de eficincia mximo, dos quais 2,76 p.p. destinados quantidade de internaes e 8,39 p.p direcionados para a taxa de mortalidade.

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Tabela 28 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Par no ano de 2000
Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 100,00 104,12 124,48 128,05 102,91 100,00 100,00 116,82 100,00 105,65 112,61 102,17 127,63 105,00 117,63 100,00 124,73 128,47 115,37 100,00 111,51 118,11 111,15 128,47 100,00 10,63 0,00 4,12 24,48 28,05 2,91 0,00 0,00 16,82 0,00 5,65 12,61 2,17 27,63 5,00 17,63 0,00 24,73 28,47 15,37 0,00 11,51 18,11 11,15

Microrregio Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal C. do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm S. Flix do Xingu Tom-Au Tucuru Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 100,00 96,05 80,34 78,10 97,17 100,00 100,00 85,61 100,00 94,66 88,80 97,87 78,35 95,24 85,02 100,00 80,17 77,84 86,68 100,00 89,68 84,67 90,74

Conceito A A C C A A A B A B B A C B B A C C B A B B

Fonte: Resultados da pesquisa.

Outra condio relevante para o Par que os nveis de eficincia no sofrem grande variabilidade, conforme o desvio-padro de 10,63%, indicando homogeneidade para os escores observados neste Estado. Belm, a microrregio da capital do Estado, tem nvel de eficincia de 78,10%. Mesmo obtendo conceito C, essa uma condio importante, pois apenas o municpio de Belm responsvel por 20,68% do total da populao do Estado, conforme censo de 2000.

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Os benchmarks que mais aparecem para as microrregies do Par so Camet-PA e Japur-AM, destacando-se pelos seus nveis de taxa de mortalidade para Jaupur-AM que tem a melhor condio dos nveis de mortalidade em toda regio Norte e Camet, no prprio estado, que mesmo no tendo uma grande disponibilidade de hospitais, mdicos e leitos, consegue obter na quantidade de internaes por habitante uma melhor condio que muitas outras localidades que tm disposio maiores quantidades dos fatores de produo dos servios de sade. A Tabela 29 traz as microrregies que so referncias para o Estado do Par.

Tabela 29 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Par no ano de 2000

Microrregies Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu Tom-Au Tucuru Benchmarks (microrregio referncia)

Camet-PA, F. de Breves-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Almeirim-PA, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA Camet-PA, Castanhal-PA Colorado do Oeste-RO Mazago-AP, Camet-PA, F. de Breves-PA Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Mazago-AP, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

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O Estado de Roraima corresponde a 6,25% do total das microrregies. Seus nveis de eficincia nos servios de sade so fracos. Os 68,30% de eficincia mostrados na Tabela 30 conferem ao estado um conceito D no que diz respeito oferta de servios de sade pblica. A menor eficincia ocorre no Nordeste de Roraima com conceito E, onde a eficincia situa-se em 59,56%, sendo preciso um aumento de produo de 66,78 pontos para tornar esta localidade eficiente. Este aumento de produtividade deve ser direcionado em 3,24 p.p. para a quantidade de internaes e 63,44 p.p. para a reduo da taxa de mortalidade, conforme Tabela 2A do Apndice. Por outro lado, as melhores condies na oferta de sade pblica ocorrem no Sudeste de Roraima com 80,58% de eficincia com conceito C pela classificao regional.

Tabela 30 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado de Roraima no ano de 2000
Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 151,56 149,98 166,78 124,09 148,10 166,78 124,09 17,71 51,56 49,98 66,78 24,09 48,10

Microrregio Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 65,98 66,68 59,96 80,58 68,30

Conceito D D E C

Fonte: Resultados da pesquisa.

As microrregies de referncia para Roraima esto na Tabela 31, destacando-se entre estas Japur-AM com seu baixo nvel de mortalidade e Almeirim-PA que tem uma razovel dotao de mdicos por habitante, com nveis de taxa de mortalidade comparveis s de Japur-AM. Dessa forma, tornam-se referncia para Roraima que apresenta nveis intermedirios para a 95

oferta de mdicos e hospitais por habitante. Entretanto, esta disponibilidade no consegue se refletir nos produtos considerados que so o nmero de internaes e a taxa de mortalidade. Assim, seus nveis de eficincia so prejudicados conferindo ao estado a pior condio entre os estados da regio Norte.

Tabela 31 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Roraima no ano de 2000

Microrregies Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima

Benchmarks (microrregio referncia) Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

O Estado do Amap, como Roraima, tem quatro microrregies representando 6,25% do total de microrregies. Entretanto, diferentemente do outro estado, possui nveis elevados de eficincia com 91,82%. Trs microrregies possuem conceito B e uma A, apresentando, dessa forma, o Estado do Amap, os melhores indicadores de eficincia dentre todos os estados da regio Norte. O aumento de produtividade para este estado de apenas 9,29 pontos percentuais para que se atinja a eficincia mxima, dos quais 4,38 p.p. devem ser direcionados para a quantidade de internaes e o restante, 4,92 p.p., para a reduo da taxa de mortalidade. Observando-se a oferta de sade neste estado, verifica-se que as localidades de Macap e Oiapoque, mesmo no dispondo de uma razovel quantidade de mdicos por habitante, conseguem, por outro lado, na oferta de hospitais e leitos, compensar os nveis de eficincia, alm do mais a taxa de 96

mortalidade para estas microrregies bastante reduzida, contribuindo sobremaneira para os bons nveis de eficincia estadual. Mazago, que teve conceito de eficincia A, mesmo no tendo os mesmo indicadores das microrregies citadas, consegue o segundo melhor resultado para a taxa de mortalidade para toda a regio Norte. Esse resultado importante, uma vez que o nvel da taxa de mortalidade um dos produtos esperados pela anlise de eficincia.

Tabela 32 Eficincia dos servios de sade nas microrregies do Estado do Amap no ano de 2000
Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 107,71 117,50 100,00 111,96 109,29 117,50 100,00 7,38 7,71 17,50 0,00 11,96 9,29

Microrregio Amap Macap Mazago Oiapoque Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Eficincia (%) 92,84 85,11 100,00 89,32 91,82

Conceito B B A B

Fonte: Resultados da pesquisa.

Como o Amap tem bons nveis de eficincia, suas microrregies so comparadas com os nveis de Camet, Castanhal e Furos de Breves, no Par, e Japur, no Amazonas, todos com nvel de eficincia mxima. Por outro lado, Mazao, microrregio com 100,00% de eficincia estadual, serve de referncia apenas para Macap, que a microrregio que tem o menor nvel do Estado. Os principais parmetros fornecidos por estas microrregies ao Estado do Amap so os bons nveis de taxa de mortalidade e quantidade de internaes por habitante que, como comentado anteriormente, possui nveis de eficincia

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elevados se comparados com outros estados da regio Norte. A Tabela 33 apresenta os benchmarks para o Amap.

Tabela 33 Benchmarks para as microrregies ineficientes do Estado do Amap no ano de 2000 Microrregies Amap Macap Mazago Oiapoque Benchmarks (microrregio referncia) Japur-AM Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA, F. de Breves-PA Japur-AM

Fonte: Resultados da pesquisa.

Depois de exposto um quadro dos nveis de eficincia para cada estado da regio Norte, apresenta-se como esto as diferenas entre a produo efetiva e potencial dos produtos observados na anlise de eficincia, presentes em cada estado. Observando-se cada estado, constata-se que h realidades que os diferenciam muito bem; entretanto, possuem um trao comum. Essa semelhana reside na diferena importante entre a produo real e potencial da quantidade de internaes por habitantes que, em todos os estados, se fez presente em maior ou menor grau. Em estados como o Amap, que possui o melhor nvel de eficincia entre todos os estados, a diferena chega ao seu maior ponto com cerca de 1.566,670% de diferena entre os dois pontos. Entretanto, este fato se justifica pelo motivo das internaes serem concentradas em apenas uma microrregio (Macap). O Par tambm apresenta uma grande distncia entre a produo efetiva e potencial, com 578.67% entre os dois nveis de produo. Mesmo sendo o segundo estado com os melhores nveis de eficincia na regio Norte, pode crescer ainda mais sua quantidade de internaes por habitante se observar os 98

benchmarks, principalmente os que so suas microrregies, como apresentado na Tabela 29 das microrregies que so referncia do Par. Os estados, com as menores diferenas na quantidade de internaes efetiva e potencial, so Roraima, com 200.00%, e Acre, com 250,065%. Esses estados, ao contrrio do Amap e Par, tm as menores eficincias nos servios de sade, na regio Norte, mas, ao contrrio deste, tem um caminho menor a percorrer para que atinjam a quantidade potencial. Quando se verifica as diferenas em termos de mdia de todos os estados, a distncia entre a produo potencial e a efetiva situa-se em 439,72% para as internaes e o inverso da taxa de mortalidade ainda pode chegar a ter uma melhoria de 21,00%. O crescimento nos nveis de produo pode ser obtido caso sejam observados os benchmarks regionais, sobretudo aqueles que tm os melhores nveis de internaes e que esto em nvel de eficincia. Logo a seguir apresentada a Tabela 34 com a diferena entre a produo potencial e efetiva para os dois produtos em todos os estados da regio Norte. O escore de eficincia de escala para os estados da regio Norte de 173,73%, conforme a Tabela 35. Isso assinala que nos estados a escala de prestao dos servios de sade no est devidamente dimensionada, no contribuindo, por exemplo, no momento em que h o incremento de quadro de mdicos e nmero de leitos, sendo os resultados menos que proporcionais nas quantidades de internaes e taxa de mortalidade devido presena de retornos decrescentes entre os estados. A maior ineficincia est no Amap com escore de 264,78%, sendo que a melhor condio de eficincia de escala est no Par com 116,48%. Salienta-se ainda que em todos os estados da regio Norte esto presentes os retornos decrescentes. Dessa forma, o incremento de mais unidades hospitalares, mdicos e leitos trazem rendimento menos que proporcionais ao seu acrscimo. O Estado do Amap ainda tem a condio de no efetuar internaes em trs das quatro microrregies, prejudicando, dessa forma, o seu nvel de eficincia de escala.

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Tabela 34 Diferenas entre valores efetivos e potenciais para os servios de sade nos estados da regio Norte no ano de 2000 Estados Acre Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Amazonas Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Amap Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Par Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Rondnia Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Roraima Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Tocantins Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Mdia estadual Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Efetiva Potencial Diferena (%)

0,06 0,60 0,03 0,76 0,02 0,82 0,07 0,70 0,09 0,63 0,02 0,63 0,08 0,63 0,05 0,68

0,22 0,78 0,17 0,92 0,33 1,00 0,50 0,77 0,41 0,67 0,05 0,95 0,32 0,68 0,29 0,82

258,06 30,10 435,06 20,39 1566,67 22,70 578,67 9,62 350,68 6,59 200,00 50,40 321,08 8,57 439,72 21,00

Obs.:* o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida Fonte: Resultados da pesquisa.

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Tabela 35 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para os estados da regio Norte no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC 230,28 197,09 289,39 129,08 166,25 331,14 187,63 218,69 RV 139,00 120,85 109,29 110,82 122,80 148,10 127,53 125,48 RNC 139,00 120,85 109,60 111,77 122,90 148,10 127,81 125,72 RND 230,28 197,09 289,08 128,46 166,15 331,14 187,35 218,51 Escore de eficincia de escala (%) 165,67 163,09 264,78 116,48 135,38 223,59 147,13 173,73

Regio Norte Acre Amazonas Amap Par Rondnia Roraima Tocantins Mdia

Tipo de retorno

decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

3.5. Cluster de eficincia em sade na regio Norte Os clusters de microrregies de eficincia foram construdos conforme o trabalho de Santos (2005) que tomou como base para os agrupamentos os retornos variveis escala. Outra condio que foi seguida baseada neste autor, a hiptese de orientao ao produto, ou seja, o incremento da produo, mantendo-se constantes os demais fatores de produo. Dessa forma, o incremento da produo calculado como sendo a diferena entre o nvel de eficincia da microrregio e o nvel de eficincia mxima. Nos cluster, os escores de eficincia significam onde a microrregio est situada. Caso o nvel seja igual a 100,00%, significa que a localidade possui a eficincia mxima; caso seja superior a esse patamar considerado ineficiente. Esta diferena o incremento necessrio para que se chegue condio de eficincia, mantendo-se constantes as quantidades insumos (mdicos, leitos, hospitais etc.) utilizadas na produo dos servios de sade. 101

Cada cluster tambm tem benchmarks que podem ser entendidos como as referncias para os nveis de eficincia para as microrregies consideradas ineficientes. Dessa maneira, cada microrregio tem um ou mais benchmarks com determinadas caractersticas nas quais esta localidade teria que se espelhar para tambm se tornar eficiente. Estas microrregies de referncia esto contidass na Tabela 4A do Apndice. Os clusters tambm apresentam algumas caractersticas quanto ao tipo de retorno esperado quando se agrega mais uma unidade de insumo ao processo de produo. Assim cada cluster apresenta trs tipos de retorno que podem ser crescentes, constantes ou decrescentes. Dessa maneira, ocorre nos agrupamentos a presena de microrregies com algum tipo destes retornos que vo indicar se conveniente ou no o incremento nos fatores de produo, j que um aumento em condies de retorno decrescente no traz consigo resultados positivos ao aumento da produo que, neste caso, so a quantidade de internaes e a taxa de mortalidade. Alm das caractersticas apresentadas quanto aos retornos, os clusters tambm apresentam ou no eficincia de escala decorrentes da diferena entre retornos constantes e variveis. Dessa forma, uma microrregio pode ter eficincia tcnica, mas no de escala, sendo necessrio ento verificar qual a natureza desta condio, se ocorre por retornos crescentes ou decrescentes. Com isso, cada cluster pode apresentar uma condio de eficincia de escala ocasionada por um dos tipos de retornos apresentados. Outro aspecto observado nos cluster a diferena entre produo efetiva e potencial, que a obtida se a microrregio em questo estivesse operando em eficincia mxima. Assim, apresentam-se para cada cluster as produes potenciais e efetivas como forma de se constatar qual pode ser o nvel de produo de quantidade de internaes e reduo da taxa de mortalidade para cada agrupamento e seus respectivos componentes. Com base nos indicadores regionais de eficincia, contidos na Tabela 2A do Apndice, chega-se a uma diviso em cinco estgios. De acordo com a Tabela 17, estes nveis vo de A at o conceito E, sendo este o mais baixo para os 102

nveis de eficincia. Com isso, cada cluster apresenta determinada quantidade de microrregies que se assemelham quanto a sua condio de oferta de servios de sade. A seguir tm-se as caractersticas de cada um dos cinco clusters conforme os condicionantes mencionados nesta seo. O cluster A composto por 13 microrregies, onde nove so do Par, duas do Amazonas e uma do Amap e Rondnia, correspondendo a 20,31% do total de microrregies. Neste agrupamento esto os melhores nveis de eficincia, que se situam em torno de 99,31%. O incremento de produo para o agrupamento atingir a eficincia de apenas 0,71 pontos percentuais dos quais 0,56 p.p. divididos em quantidade de internaes e 0,15 p.p. para a taxa de mortalidade. As microrregies deste cluster esto dispostas na Tabela 36, fornecendo os respectivos aumentos necessrios para cada componente do grupo chegar ao nvel de eficincia. O menor escore de eficincia no grupo est em Altamira-PA com 104,12% e os melhores nveis de eficincia esto presentes em 10 das microrregies que se destacam com bons indicadores de produo efetiva de internaes, taxa de mortalidade e algumas dispem de uma boa dotao de fatores de produo como mdicos, hospitais e leitos por habitante, o que lhes garantem, alm da eficincia a condio de serem os benchmarks para os demais clusters, ou seja, tornam-se referncias para as demais microrregies que no esto operando em nvel de eficincia. Como o cluster opera em bom nvel de eficincia, os benchmarks no so muitos, destacando-se, no entanto, trs do Par (Camet, Castanhal e Furos de Breves), um do Amazonas (Tef) e um do Amap (Mazago). Estes benchmarks tm algumas condies que lhes conferem o nvel de eficincia como, por exemplo, Mazago-AP que no dispe de bons fatores de produo como mdicos, hospitais, leitos e at um bom nvel de internaes, mas tm a segunda melhor taxa de mortalidade entre todas as microrregies, tornando-se referncia para as microrregies, no apenas para o cluster, como nos demais agrupamentos.

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Tabela 36 Microrregies de eficincia do cluster A no ano de 2000

Microrregio AM Japur AM Tef AP Mazago PA Almeirim PA Altamira PA Bragantina PA Camet PA Castanhal PA F. de Breves PA Marab PA Portel PA S. F. do Xingu RO C.do Oeste Mdia Menor eficincia Maior eficincia Desvio-padro

Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 100,00 100,00 100,00 100,00 104,12 102,91 100,00 100,00 100,00 102,17 100,00 100,00 100,00 100,71 104,12 100,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 4,12 2,91 0,00 0,00 0,00 2,17 0,00 0,00 0,00 0,71

Eficincia (%) 100,00 100,00 100,00 100,00 96,05 97,17 100,00 100,00 100,00 97,87 100,00 100,00 100,00 99,31

Conceito A A A A A A A A A A A A A

Fonte: Resultados da pesquisa.

Outro caso Castanhal-PA que tambm no dispe de uma boa proporo de mdicos, hospitais e leitos, mas tem a melhor condio entre as internaes para todas as microrregies observadas, tornando-se uma das referncias que mais se repetem nos benchmarks dos demais grupos. Os demais benchmarks para o cluster A esto dispostos na Tabela 37. Quanto diferena entre a produo efetiva e potencial, o cluster A apresenta situaes distintas para a quantidade de internaes e universo da taxa de mortalidade. No primeiro caso, a distncia entre a produo efetiva e potencial bastante expressiva estando em 899,82%, indicando que, com as atuais dotaes de mdicos, leitos e hospitais, o cluster poderia crescer em muito o seu nvel de atendimento.

104

Tabela 37 Benchmarks para as microrregies do cluster A no ano de 2000

Microrregies

Benchmarks (microrregio referncia)

AM AM AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA RO

Japur Tef Mazago Almeirim Altamira Camet-PA, Furos de Breves-PA Bragantina Tef-AM, Camet-PA, Castanha-PA Camet Castanhal Furos de Breves Marab Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA Portel So Flix do Xingu Colorado do Oeste

Fonte: Resultados da pesquisa.

No entanto, a situao bem diferente para o nvel efetivo do inverso da taxa de mortalidade que de apenas 2,15% em relao produo potencial, sinalizando para o cluster que pode ser possvel melhorar o resultado dos nveis de mortalidade, pois a referida taxa indica que quanto mais prximo de 1 melhor a condio do indicador. A Tabela 38 traz os resultados consolidados para o cluster e a Tabela 5A do Apndice vem com os resultados individualizados para cada microrregio.

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Tabela 38 Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster A no ano de 2000 Cluster A Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade* Efetiva 0,08 0,74 Potencial 0,77 0,76 Diferena (%) 899,82 2,15

Obs. * o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida. Fonte: Resultados da pesquisa.

Como condio geral, o cluster A, apesar dos bons nveis de eficincia, apresenta ineficincia de escala de 109,24%, sendo a menor entre os todos os cluster. O tipo de retorno para o agrupamento decrescente, em decorrncia dos retornos variveis serem diferentes dos retornos no decrescentes. Esta situao indica que qualquer unidade de fator de produo como mdicos, hospitais ou leitos no significa aumento da quantidade de internaes ou mesmo menor taxa de mortalidade, mas sim um impacto com retornos menos do que proporcionais ao investimento realizado. O cluster A apresenta ainda um comportamento bem diferenciado entre as microrregies que o compem. Em sete delas verificada eficincia de escala com retornos constantes e nas demais existe ineficincia de escala sendo trs com retornos decrescentes e outras trs com retornos crescentes. Com base nestas informaes pode ser realizado um planejamento adequado com um conjunto de aes que visem uma adequao dos recursos j existentes ou aes que gerem melhores resultados sem o desperdcio ou at mesmo deficiente distribuio de hospitais, mdicos e leitos, sem os devidos retornos dos produtos esperados, ou seja, quantidade de internaes e reduo da taxa de mortalidade. Na Tabela 39, so apresentados, alm das eficincias tcnicas e de escala, o tipo de retorno para cada microrregio do agrupamento. 106

Tabela 39 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster A no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC AM AM AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA RO Japur Tef Mazago Almeirim Altamira Bragantina Camet Castanhal Furos de Breves Marab Portel S.F. do Xingu C.do Oeste Mdia 100,00 100,00 100,00 143,66 105,69 122,17 100,00 100,00 100,00 111,62 102,14 100,00 144,85 110,01 RV 100,00 100,00 100,00 100,00 104,12 102,91 100,00 100,00 100,00 102,17 100,00 100,00 100,00 100,71 RNC 100,00 100,00 100,00 100,00 105,69 102,91 100,00 100,00 100,00 111,62 102,14 100,00 100,00 101,72 RND 100,00 100,00 100,00 143,66 104,12 122,17 100,00 100,00 100,00 102,17 100,00 100,00 144,85 109,00 Escore de eficincia de escala (%) 100,00 100,00 100,00 143,66 101,51 118,72 100,00 100,00 100,00 109,25 102,14 100,00 144,85 109,24

Regio Norte

Tipo de retorno constante constante constante decrescente crescente decrescente constante constante constante crescente crescente constante decrescente decresceste

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

O cluster B composto por 19 microrregies, das quais oito so do Par, cinco do Amazonas, trs do Amap, duas de Rondnia e uma do Tocantins, correspondendo a 29,69% do total de microrregies. Os nveis de eficincia no cluster so de 88,74%, sendo que a menor ocorre em Tucuru-PA com 84,67% e a melhor eficincia de Guama-PA com 94,66%. O aumento de produo no agrupamento para atingir o nvel de eficincia de 12,85 pontos percentuais, sendo dividido em 3,92 p.p. em internaes e 8,93 p.p. em taxa de mortalidade. O cluster B apresenta bons escores de eficincia, sendo inferiores apenas aos do cluster A. Neste grupo, o Estado do Par tambm aparece com destaque no apenas em termos quantitativos, mas junto com o Estado do Amap so os nicos

107

com suas microrregies estando nos dois primeiros agrupamentos a apresentarem os escores mais positivos dentre os cinco grupos formados. Diferentemente do primeiro cluster, o agrupamento B apresenta um nmero maior de benchmarks, que aparecem repetidamente como referncias para as microrregies do grupo. Estes benchmarks possuem alguma ou vrias peculiaridades relacionadas tanto do lado dos insumos como mdicos, hospitais e leitos como do lado dos produtos, internaes e taxa de mortalidade, que os torna eficientes quando se observam os seus resultados. . Tabela 40 Escores de eficincia das microrregies do cluster B no ano de 2000

Microrregio AM Alto Solimes AM B. do Acre AM Coari AM Madeira AM Purus AP Amap AP Macap AP Oiapoque PA C. do Araguaia PA Guam PA Itaituba PA Paragominas PA Parauapebas PA Santarm PA Tom-Au PA Tucuru RO Alv. D'Oeste RO Vilhena TO P. Nacional Mdia Menor Eficincia Maior Eficincia Desvio-padro

Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 117,66 113,38 115,25 110,49 112,13 107,71 117,50 111,96 116,82 105,65 112,61 105,00 117,63 115,37 111,51 118,11 107,13 117,89 110,42 112,85 118,11 105,00 0,04 17,66 13,38 15,25 10,49 12,13 7,71 17,50 11,96 16,82 5,65 12,61 5,00 17,63 15,37 11,51 18,11 7,13 17,89 10,42 12,85

Eficincia (%) 84,99 88,20 86,77 90,51 89,18 92,84 85,11 89,32 85,61 94,66 88,80 95,24 85,02 86,68 89,68 84,67 93,35 84,83 90,57 88,74

Conceito B B B B B B B B B B B B B B B B B B B

Obs.:* o indicador exprime na verdade a taxa de vida Fonte: Resultados da pesquisa.

108

Em sua maioria, as microrregies do cluster B tm como benchmarks microrregies do Estado do Par, mas Japur-AM aparece como referncia em 13 das 19 localidades do grupo. Sua peculiaridade reside na taxa de mortalidade que a mais baixa entre todas as microrregies. Almeirim-PA tem o terceiro melhor contingente de mdicos por habitante entre as microrregies, sendo tambm uma das referncias no cluster. Outra destaque Mazago-AP que apresenta a segunda melhor taxa de mortalidade entre as 64 microrregies. Dessa forma, os componentes do agrupamento devem orientar-se por estas localidades, alm das outras no mencionadas, mas que aparecem na Tabela 41, com os benchmarks deste agrupamento.

Tabela 41 Benchmarks para as microrregies do cluster B no ano de 2000

Microrregies

Benchmarks (microrregio referncia)

AM AM AM AM AM AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA RO RO TO

Alto Solimes Boca do Acre Coari Madeira Purus Amap Macap Oiapoque C.do Araguaia Guam Itaituba Paragominas Parauapebas Santarm Tom-Au Tucuru Alvorada D'Oeste Vilhena Porto Nacional

Japur-AM, Mazago-AP,Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Japur-AM, Almeirim-PA,S.Flix do Xingu-pa Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA, F. de Breves-PA Japur-AM Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Camet-PA, Castanhal-PA, Colorado do Oeste-RO Mazago-AP, Camet-PA, F. de Breves-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Camet-PA, F. de Breves-PA Camet-PA, S.Flix do Xingu-PA Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

109

O cluster B apresenta uma diferena entre produo efetiva e potencial para a quantidade de internaes da ordem de 522,69%. Dessa forma, pode haver aumento no nmero de internaes com as atuais dotaes de mdicos, hospitais e leitos do cluster. Entretanto, este aumento deve ser orientado com base no benchmark que determina uma condio para cada microrregio do cluster, sendo estes os direcionadores dos esforos que devem ser observados pelas microrregies ineficientes. Para o inverso da taxa de mortalidade, a diferena est a favor da produo efetiva com uma diferena de 10,75%. Desta forma, o cluster B demonstra que possvel reduzi-la com a atual disponibilidade. Assim, os benchmarks so um bom espelho para as microrregies com potencial para melhorar seus indicadores, o que neste caso significa reduzir a mortalidade nas microrregies do cluster. A Tabela 42 traz os resultados consolidados para o cluster e a Tabela 5A do Apndice vem com os resultados individualizados para cada microrregio.

Tabela 42 Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster B no ano de 2000

Cluster B Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade *

Efetiva 0,06 0,74

Potencial 0,31 0,82

Diferena (%) 522,69 10,75

Obs. * o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida. Fonte: Resultados da pesquisa.

110

O cluster B apresenta escore de eficincia de escala de 163,58%, com predominncia de retornos decrescentes. Do total de microrregies, apenas em trs microrregies, os retornos so crescentes. Esta situao indica que para a maioria das microrregies os efeitos de aumento de insumos como mdicos, hospitais e leitos produzem efeitos menos do que proporcionais para cada produto, no se alterando assim o nvel de eficincia da unidade. Este cluster apresenta duas situaes distintas: na maior parcela de seus integrantes, os incrementos de recursos no trazem benefcios to bons como o esperado, sendo interessante observar melhor no somente os benchmarks do cluster, mas tambm as microrregies onde os retornos so mais que proporcionais quando ocorre o incremento de recursos humanos e instalaes, surgindo, assim, outras referncias para o cluster, j que os benchmarks so todos de fora do agrupamento. A Tabela 43 traz os escores de eficincia e o tipo de retorno para cada microrregio do cluster. O cluster C o maior dos agrupamentos com 22 microrregies, correspondendo a 34,38% do total. Neste agrupamento, os nveis mdios de eficincia encontram-se em 79,70%, sendo o aumento de produo para atingir a eficincia de 25,59 pontos percentuais que podem ser divididos em 4,84 p.p. para internaes e 20,75 p.p. em taxa de mortalidade. A menor eficincia est na microrregio de Brasilia-AC e a melhor condio encontra-se em GuajarMirim-RO. Neste cluster esto presentes trs microrregies do Acre, quatro do Amazonas, cinco do Par, quarto de Rondnia, uma de Roraima e cinco do Tocantins. Dessa forma, torna-se um cluster bastante heterogneo em sua composio, tendo em vista agrupar seis dos sete estados da regio Norte, condio que no observada nos demais agrupamentos. A Tabela 44 apresenta os escores de eficincia para as microrregies do cluster.

111

Tabela 43 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster B no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC AM AM AM AM AM AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA RO RO TO Alto Solimes Boca do Acre Coari Madeira Purus Amap Macap Oiapoque C do Araguaia Guam Itaituba Paragominas Parauapebas Santarm Tom-Au Tucuru Alv. D'Oeste Vilhena Porto Nacional Mdia 145,49 251,53 179,16 211,98 189,08 472,59 118,74 466,21 216,65 109,60 146,50 143,42 118,11 119,26 142,04 124,98 107,90 131,46 112,71 184,60 RV 117,66 113,38 115,25 110,49 112,13 107,71 117,50 111,96 116,82 105,65 112,61 105,00 117,63 115,37 111,50 118,11 107,13 117,89 110,42 112,85 RNC 117,66 113,38 115,25 110,49 112,13 107,71 118,74 111,96 116,82 105,65 112,61 105,00 118,11 115,37 111,50 118,11 107,90 117,89 112,71 113,10 RND 145,49 251,53 179,16 211,98 189,08 472,59 117,50 466,21 216,65 109,60 146,50 143,42 117,63 119,26 142,04 124,98 107,13 131,46 110,42 184,35 Escore de eficincia de escala (%) 123,65 221,85 155,45 191,85 168,63 438,76 101,06 416,41 185,46 103,74 130,10 136,59 100,41 103,37 127,39 105,82 100,72 111,51 102,07 163,58

Microrregies

Tipo de retorno decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente crescente decrescentes decrescente decrescente decrescente decrescente crescente decrescente decrescente decrescente crescente decrescente crescente decrescente

Fonte: Resultados da pesquisa.

112

Tabela 44 Microrregies de eficincia do cluster C no ano de 2000

Microrregio AC Brasilia AC C. do Sul AC S. Madureira AM Juru AM Parintins AM Rio Negro AM R Preto da Eva PA Arari PA Belm PA bidos PA Redeno PA Salgado RO Ariquemes RO Cacoal RO Guajar-Mirim RO Ji-Paran RR S. de Roraima TO Araguana TO B. do Papagaio TO Dianpolis TO M.Tocantins TO Rio Formoso Mdia Menor Eficincia Maior Eficincia Desvio-padro

Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 133,35 128,03 120,16 121,12 128,49 127,23 124,72 124,48 128,05 127,63 124,73 128,47 123,17 129,12 118,69 122,90 124,09 119,28 123,70 128,73 124,75 132,00 125,59 133,35 118,69 3,89 33,35 28,03 20,16 21,12 28,49 27,23 24,72 24,48 28,05 27,63 24,73 28,47 23,17 29,12 18,69 22,90 24,09 19,28 23,70 28,73 24,75 32,00 25,59

Eficincia (%) 74,99 78,11 83,23 82,57 77,83 78,60 80,18 80,34 78,10 78,35 80,17 77,84 81,19 77,45 84,25 81,37 80,58 83,83 80,84 77,68 80,16 75,76 79,70

Conceito C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C

Fonte: Resultados da pesquisa.

113

Os benchmarks, que mais apareceram como referncia para o cluster, foram Almeirim-PA, que tem um bom nvel de mdicos por habitante (insumos) e tambm um bom resultado relativo taxa de mortalidade reduzida (produto); So Flix do Xingu-PA destaca-se na quantidade de internaes e Japur-AM apresenta a melhor taxa de mortalidade dentre todas as microrregies. Cabe destacar que, neste momento, mencionam-se apenas os benchmarks que mais aparecem para cada membro do cluster, especificando qual a localidade que serve de referncia como mostra a Tabela 45.

Tabela 45 Benchmarks para as microrregies do cluster C no ano de 2000

Microrregies

Benchmarks (microrregio referncia)

AC AC AC AM AM AM AM PA PA PA PA PA RO RO RO RO RR TO TO TO TO TO

Brasilia Cruzeiro do Sul Sena Madureira Juru Parintins Rio Negro Rio Preto da Eva Arari Belm bidos Redeno Salgado Ariquemes Cacoal Guajar-Mirim Ji-Paran Sudeste de Roraima Araguana Bico do Papagaio Dianpolis M. do Tocantins Rio Formoso

Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA,S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA Japur-AM, Almeirim-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanha-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA Camet-PA, S.Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Mazago-AP, Camet-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA,S. Flix do Xingus-PA S. Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO Almeirim-PA, Camet-PA, Japur-AM, Almeirim-PA Castanhal-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA,S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Almeirim-PA, Camet-PA,

Fonte: Resultados da pesquisa.

114

No cluster C est a menor diferena entre produo efetiva e potencial para a quantidade de internaes entre todos os agrupamentos. Neste, a distncia de apenas 213,79%. Dessa forma, o agrupamento pode atingir mais rapidamente sua produo potencial, aumentando em mais de duas vezes a quantidade de internaes com sua atual dotao de mdicos, hospitais e leitos. O inverso da taxa de mortalidade no cluster C, ao contrrio dos dois primeiros grupos, est abaixo do que seria a sua condio potencial. O referido indicador ainda pode melhorar 21,22%, fazendo com que os recursos atuais que j existem no cluster proporcionem uma reduo da taxa de mortalidade desde que sejam devidamente empregados de forma a maximizar o seu desempenho. A Tabela 46 traz os resultados consolidados para o cluster e a Tabela 5A do Apndice vem com os resultados individualizados para cada microrregio.

Tabela 46 Valores potenciais e efetivos para os servios do cluster C no ano de 2000

Cluster C Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade *

Efetiva 0,06 0,66

Potencial 0,19 0,81

Diferena (%) 213,79 21,22

Obs. * o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida. Fonte: Resultados da pesquisa.

O cluster C apresenta escore de eficincia de escala de 159,56% e todos os componentes tm retornos decrescentes. Com esta condio qualquer aumento em termos de unidade traz retornos menos que proporcionais ao que acrescido, tornando necessria uma adequao da escala de atendimento das unidades de sade.

115

De acordo com a Tabela 44, os nveis de eficincia do cluster so de 79,70%, ou seja, o cluster j apresenta ineficincia tcnica, tornando necessrio o aumento de sua produo. Entretanto, com a atual condio de retornos, os esforos que se traduzem em quantitativo de pessoal e instalaes fsicas devem ser mais bem avaliados para que aumentem a quantidade de internaes e reduzam a taxa de mortalidade. Esta condio indica que o cluster padece de um dimensionamento mais adequado para a prestao dos servios de sade pblica em suas microrregies. Esta condio pode ser orientada com o uso das informaes contidas nos benchmarks e na distribuio homognea do aumento de produo na prestao destes servios. Outra informao que fornecida nos resultados desta pesquisa refere-se produo do grupo com os atuais recursos, conduzindo de forma mais especfica suas aes no sentido de atingir a eficincia mxima. Os nveis de eficincia de escala, juntamente com a eficincia tcnica e o tipo de retorno esto contidos na Tabela 47 para todas as microrregies do cluster. O cluster D composto por apenas sete componentes, correspondendo a apenas 10,94% do total, sendo um do Acre, dois do Amazonas, dois de Roraima e dois do Tocantins. Os nveis de eficincia so de 70,07%, sendo necessrio o aumento de 42,91 pontos percentuais na produo para atingir o ponto de referncia, divididos em 7,39 p.p. para internaes e 35,52 p.p. para a taxa de mortalidade (Tabela 48). O melhor escore de eficincia est em Itacoatiara-AM com 72,99% e o ponto de menor eficincia em Boa Vista-RR com 65,98%. Alm do nvel de eficincia, o cluster tem a presena de trs microrregies de capitais dos Estados do Acre, Amazonas e Roraima, condio que o distingue dos demais agrupamentos.

116

Tabela 47 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster C no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC AC AC AC AM AM AM AM PA PA PA PA PA RO RO RO RO RR TO TO TO TO TO Brasilia Cruzeiro do Sul Sena Madureira Juru Parintins Rio Negro Rio Preto da Eva Arari Belm bidos Redeno Salgado Ariquemes Cacoal Guajar-Mirim Ji-Paran Ssde Roraima Araguana Bco do Papagaio Dianpolis M.do Tocantins Rio Formoso Mdia 321,96 198,42 238,66 244,74 174,53 274,44 228,32 164,65 129,69 155,58 147,62 136,47 149,64 170,53 227,52 189,54 354,46 166,68 155,42 188,35 193,63 197,57 200,38 RV 133,35 128,03 120,16 121,12 128,49 127,23 124,72 124,48 128,05 127,63 124,73 128,47 123,17 129,12 118,69 122,90 124,09 119,28 123,70 128,73 124,75 132,00 125,59 RNC 133,35 128,03 120,16 121,12 128,49 127,23 124,72 124,48 128,05 127,63 124,73 128,47 123,17 129,12 118,69 122,90 124,09 119,28 123,70 128,73 124,75 132,00 125,59 RND 321,96 198,42 238,66 244,74 174,53 274,44 228,32 164,65 129,69 155,58 147,62 136,47 149,64 170,53 227,52 189,54 354,46 166,68 155,42 188,35 193,63 197,57 200,38 Escore de eficincia de escala (%) 241,44 154,98 198,62 202,06 135,83 215,70 183,07 132,27 101,28 121,90 118,35 106,23 121,49 132,07 191,69 154,22 285,65 139,74 125,64 146,31 155,21 149,67 159,56

Regio Norte

Tipo de retorno decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

117

Tabela 48 Microrregies de eficincia do cluster D no ano de 2000

Microrregio AC Rio Branco AM Itacoatiara AM Manaus RR Boa Vista RR Caracara TO Gurupi TO Jalapo Mdia Menor Eficincia Maior Eficincia Desvio-padro

Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 137,77 137,00 142,73 151,56 149,98 138,85 142,49 142,91 151,56 137,00 0,06 37,77 37,00 42,73 51,56 49,98 38,85 42,49 42,91

Eficincia (%) 72,58 72,99 70,06 65,98 66,68 72,02 70,18 70,07

Conceito D D D D D D D

Fonte: Resultados da pesquisa.

Devido pouca quantidade de microrregies no grande o nmero de benchmarks para o grupo e, como nos demais clusters, predominam com maior freqncia os benchmarks do Estado do Par juntamente com Japur-AM que tem aparecido como referncia em todos os clusters. As principais contribuies dos benchmarks o bom desempenho quanto a quantidades de internao por habitantes e nveis menores de taxa de mortalidade. Na Tabela 49 esto discriminadas as localidades que servem de espelho para o cluster. Quanto diferena entre a produo efetiva e potencial, o cluster D apresenta a segunda menor diferena, quando comparado com os demais. Mesmo assim j quase trs vezes, pois chega a 293,75%. Esta situao indica que o agrupamento consegue ter condies de aumentar sua produo com os recursos humanos e fsicos que j tem disposio mesmo no tendo os mesmos nveis de eficincia como os vistos nos grupos anteriores.

118

Tabela 49 Benchmarks para as microrregies do cluster D no ano de 2000

Microrregies AC AM AM RR RR TO TO Rio Branco Itacoatiara Manaus Boa Vista Caracara Gurupi Jalapo

Benchmarks (microrregio referncia) Camet-PA, Castanhal-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingus-PA Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA, Castanha-PA Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingus-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

O inverso da taxa de mortalidade, entretanto, um dos produtos que precisa ser observado de perto, pois o grupo tem uma diferena de 38,98% para os dois nveis de produo. O inverso da taxa de mortalidade pode ter um desempenho bem melhor que a condio atual, sendo esta situao superada somente no ltimo agrupamento. Dessa maneira, precisam ser observadas quais as causas que esto gerando os atuais nveis de mortalidade, tendo em vista que a dotao de recursos para o cluster pode melhorar em muito a condio deste produto. As diferenas de produo so apresentadas para o cluster na Tabela 50.

Tabela 50 Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster D no ano de 2000 Cluster D Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade * Efetiva 0,05 0,59 Potencial 0,18 0,82 Diferena (%) 293,75 38,98

Obs. * o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida. Fonte: Resultados da pesquisa. 119

O cluster D apresenta escore de eficincia de escala de 170,95% e retornos decrescentes para todos os componentes, condio semelhante aos clusters C e E, onde todas as microrregies tm o mesmo tipo de retorno. Esta condio assemelha-se ao resultado dos demais agrupamentos e indica que no h o devido retorno em termo de produtos aqui considerados, ou seja, a quantidade de internaes e o inverso da taxa de mortalidade. Tendo em vista os rendimentos serem menos que proporcionais ao empregado, sendo conveniente adequar-se escala de produo em virtude do atual nvel de ineficincia. Como o cluster apresenta ineficincia de escala, assim os incrementos em leitos, hospitais e mdicos no trazem os benefcios esperados com o acrscimo desses importantes elementos na prestao de servios de sade publica. Dessa maneira, observar as microrregies de referncia para o cluster e tambm como deve ser orientado o aumento de produtividade das internaes e taxa de mortalidade, alm de saber qual o potencial que pode ser atingido com as atuais dotaes de recurso so um bom horizonte de planejamento para os servios pblicos de sade neste cluster. Os escores de eficincia para cada microrregio e sua eficincia de escala so visualizados na Tabela 51. O cluster E o menor dos cinco agrupamentos, representando 4,69% do total de microrregies, sendo uma do Acre, uma de Rondnia e uma de Roraima. Seu nvel de eficincia de 56,92%, o aumento de produo exigido para o grupo de 68,78 pontos percentuais, dos quais 9,35 p.p. so direcionados para quantidade de internaes e os demais 59,31 p.p. orientados no sentido de reduzir a taxa de mortalidade. O menor nvel de eficincia est em Tarauac-AC com 56,92% e a melhor condio em Porto Velho-RO com 61,15%, sendo o menor nvel entre todas as microrregies que as capitais dos estados fazem parte. Esta microrregio tem um dos produtos observados que a taxa de mortalidade um dos fatores que afeta em muito seu nvel de eficincia, pois a microrregio com a menor taxa de mortalidade dentre todas.

120

Tabela 51 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster D no ano de 2000

Regio Norte

Medidas de eficincia tcnica (%) RC RV 137,77 137,00 142,73 151,56 149,98 138,85 142,49 142,91 RNC 137,77 137,00 142,73 151,56 149,98 138,85 142,49 142,91 RND 179,53 222,53 143,27 301,11 377,04 269,73 216,98 244,31

Escore de eficincia de escala (%) 130,31 162,43 100,38 198,67 251,39 194,26 152,28 170,95

Tipo de retorno decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente

AC AM AM RR RR TO TO

Rio Branco Itacoatiara Manaus Boa Vista Caracara Gurupi Jalapo Mdia

179,53 222,53 143,27 301,11 377,04 269,73 216,98 244,31

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

As microrregies de Tarauac-AC e Nordeste de Roraima-RR no tm disponveis profissionais mdicos, situao presente em mais nove localidades da regio Norte, correspondendo a 14,06% do total. Esta situao, associada ao baixo nmero de hospitais e leitos por habitantes, acaba refletindo nos resultados dos produtos taxa de mortalidade e quantidade de internaes, sendo que as ltimas dependem diretamente de recursos humanos e instalaes fsicas, relegando-as aos trs componentes do cluster com os menores nveis de eficincia observados nesta pesquisa. A Tabela 52 fornece os escores de eficincia para o cluster.

121

Tabela 52 Microrregies de eficincia do cluster E no ano de 2000

Microrregio AC Tarauac RO Porto Velho RR N. de Roraima Mdia Menor Eficincia Maior Eficincia Desvio-padro

Escore de Aumento de produo eficincia (%) (pontos percentuais) 175,70 163,53 166,78 168,67 175,70 163,53 0,06 75,70 63,53 66,78 68,67 75,70 63,53 0,06

Eficincia (%) 56,92 61,15 59,96 59,34 61,15 56,92 0,02

Conceito E E E

Fonte: Resultados da pesquisa.

Quanto aos benchmarks, para o cluster menos eficiente entre os cinco grupos formados, no h muitas alteraes, sendo as principais referncias Japur e Tef no Amazonas e So Flix do Xingu no Par que tm em seus atributos bons resultados observados na taxa de mortalidade e quantidade de internaes. Desta maneira, as microrregies devem servir de parmetros para as aes que visem melhorar o desempenho dos membros do cluster na rea de sade. As informaes individualizadas esto na Tabela 53 que fornece os benchmarks deste agrupamento.

Tabela 53 Benchmarks para as microrregies do cluster E no ano de 2000

Microrregies

Benchmarks (microrregio referncia)

AC Tarauac Japur-AM, Tef-AM, S. Flix do Xingu-PA RO Porto Velho Tef-AM, Camet-PA, Castanha-PA RR Nordeste de Roraima Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Fonte: Resultados da pesquisa. 122

A diferena para o cluster E, em relao sua produo potencial, de 320,00% sem que haja alterao das atuais quantidades de mdicos, hospitais e leitos. Essa condio assemelha-se aos demais agrupamentos, indicando ser possvel os aumentos de produo com o devido aumento na quantidade de internaes, sem que seja necessrio o aumento de efetivo pessoal ou mesmo de instalaes fsicas. Quanto ao inverso da taxa de mortalidade, o cluster apresenta a maior distncia entre o valor efetivo e potencial. O patamar de 69,74% entre os dois extremos sendo a maior distncia para este produto entre todos os agrupamentos. Esta situao se justifica pelo cluster ter seus componentes entre os piores resultados da taxa de mortalidade para todas as microrregies. Desta maneira, a distncia entre taxa de mortalidade efetiva e potencial elevada. Uma indicao desta situao est na localidade de Porto Velho-RO com o ltimo lugar entre todos para o referido cluster (Tabela 54).

Tabela 54 Valores potenciais e efetivos para os servios de sade para o cluster E no ano de 2000

Cluster E Internaes per capita 1-Taxa de mortalidade *

Efetiva 0,03 0,51

Potencial 0,14 0,86

Diferena (%) 320,00 69,74

Obs. * o indicador da forma que est elaborado exprime a taxa de vida. Fonte: Resultados da pesquisa.

O cluster E apresenta escore de eficincia de escala de 140,98% com retornos decrescentes para todas as microrregies que o compem, sendo que o nvel de eficincia de escala do grupo s no menor que o apresentado pelo primeiro cluster. Este tipo de retorno indica que caso seja aumentada uma 123

unidade de insumo o resultado no produto menos que proporcional ao que empregado, em virtude do cluster no apresentar tanto eficincia tcnica como de escala. Assim o redimensionamento da prestao dos servios de sade, com base no que sinalizam tanto os benchmarks para os clusters como tambm como deve ser direcionado o aumento de produo na taxa de mortalidade e quantidade de internao, so bons instrumentos que possibilitam ter um horizonte de planejamento orientado no sentido de atingir o mximo de retorno possvel na utilizao dos recursos fsicos e quadro de pessoal, neste que o cluster com os menores patamares de eficincia entre os grupos de microrregies construdos nesta pesquisa (Tabela 55).

Tabela 55 Eficincia tcnica, de escala e tipo de retorno para as microrregies do cluster E no ano de 2000
Medidas de eficincia tcnica (%) RC AC RO RR Tarauac Porto Velho N. de Roraima Mdia 212,85 208,56 291,94 237,78 RV 175,70 163,53 166,78 168,67 RNC 175,70 163,53 166,78 168,67 RND 212,85 208,56 291,94 237,78 Escore de eficincia de escala (%) 121,14 127,54 175,04 140,98

Regio Norte

Tipo de retorno decrescente decrescente decrescente decrescente

Fonte: Resultados da pesquisa.

Obs.: RC = retornos constantes escala; RV = retornos variveis; RNC = retornos no crescentes; e RND = retornos no decrescentes.

124

4. RESUMO E CONCLUSES

A oferta de servios de sade, como outras obrigaes pblicas, est a cargo do Estado. Neste sentido, h vrios critrios para a devida destinao do aparato estatal no que compete a melhor oferta de servios de sade. Assim, modo, pode-se indagar como promover o melhor atendimento dos servios de sade pblica, estando as pessoas sob vrias realidades sociais e econmicas. Pode-se assim propor o princpio da eqidade cuja premissa tem origem na existncia de diferenas entre os indivduos, sendo necessrio, portanto, serem atendidos de forma diferenciada. Este princpio surge como alternativa para as assimetrias entre pessoas, regies e oferta de servios pblicos como os de sade. Tendo como base o dilema de como melhor orientar e destinar os parcos recursos para a rea de sade pblica, este estudo utiliza as metodologias de anlise fatorial juntamente com a anlise no-paramtrica de envoltria de dados para caracterizar as 64 microrregies da regio Norte do Brasil, quanto a indicadores sociais e nveis de eficincia nos servios de sade pblica, contribuindo com informaes e anlises que evidenciam claramente as assimetrias nesta importante rea de ao pblica. Primeiramente com a abordagem da anlise fatorial construram-se seis grupos de microrregies homogneas que tiveram nos fatores servios urbanos renda e educao, mortalidade e internaes e longevidade seus traos mais 125

marcantes. Cada grupo de microrregies assume de alguma forma um trao que o distingue dos demais, os fatores mencionados apresentam situaes diferentes em cada grupo assim cada cluster tem em maior ou menor grau as marcas destes fatores. Aps observar quais os fatores que caracterizam as microrregies da regio Norte e quais seus traos mais marcantes realiza-se, com base na anlise envoltria de dados, a caracterizao dos nveis de eficincia destas localidades. Para tanto, leva-se em conta os indicadores nmeros de mdicos, hospitais e leitos como fatores de produo e tendo como resultado ou produtos a quantidade de internaes e a taxa de mortalidade. Ento, cada microrregio atinge um nvel de eficincia que pode chegar at um limite mximo, sendo consideradas ineficientes as que no atingem esse valor. A anlise de eficincia apresentada em trs nveis: regional, estadual e por cluster. Assim, pode-se verificar qual o nvel de eficincia nos servios de sade de modo mais amplo, passando pelo nvel regional para um mais localizado que so os clusters formados por microrregies. Assim a regio Norte apresenta elevados nveis de eficincia tcnica, no ocorrendo o mesmo com a eficincia de escala. Outra condio que a regio apresenta est relacionada aos retornos decrescentes, condio em que os acrscimos na quantidade de fatores de produo de servios de sade como: mdicos, leitos e hospitais tm reflexos menos que proporcionais na quantidade de internaes e taxa de mortalidade. Desta maneira, a escala de produo dos servios deve se adequar para que produzam melhores resultados. Entre os estados, destaca-se o Par, Amazonas e Amap, principalmente o primeiro que apresenta o melhor nvel de eficincia entre todos os estados. Desta forma, junto com o Amazonas, onde esto localizados os maiores contingentes populacionais, contribuem significativamente para os nveis de eficincia regionais. Negativamente destaca-se o Estado de Roraima com os menores escores de eficincia, entretanto, devido a no ser um estado de grande nmero de habitantes, no chega a prejudicar os escores regionais.

126

Quanto eficincia de escala, os estados no apresentam esta condio, sendo o retorno decrescente predominante entre todos. Isso significa que qualquer aumento na quantidade de mdicos, hospitais ou at mesmo no nmero de leitos trar incremento menos que proporcionais nos resultados da taxa de mortalidade e na quantidade de internaes. Assim os servios de sade estaduais precisam ser redimensionados para quando ocorrer a elevao das quantidades de fatores de produo destes servios ocorrer reflexos nos resultados pelo menos proporcionalmente ao que acrescido. Os clusters apresentam escores de eficincia significativos em quase todas as microrregies, entretanto so poucas as que tm eficincia de escala, predominando nos clusters a presena de retornos decrescentes. Sua composio bastante heterognea, entretanto merece destaque o Estado do Par por no ter nenhuma de suas microrregies com conceito D ou E. Esta condio assumida pelo estado contribui decisivamente para o bom nvel de eficincia, pois o estado com o maior nmero de microrregies. Assim, o bom desempenho das microrregies paraenses contribui decisivamente para o resultado regional. Nos clusters, diferentemente dos estados, h microrregies onde a eficincia de escala e, em alguns, at mesmo rendimentos crescentes, indicando que incremento nas disponibilidades de hospitais, leitos ou mdicos traz resultados mais do que proporcionais ao que so acrescidos a estas microrregies. Entretanto, so poucas em relao ao conjunto observado na pesquisa. Os benchmarks so os mesmos para os nveis regionais e estaduais e para os clusters onde esto mais presentes nos grupos B e C. A maior parte dos mais numerosos de microrregies paraenses como Almeirim, Castanhal e Camet. Entretanto, os benchmarks com maior freqncia Japur no Amazonas que surge como referncia para 33 microrregies e suas principais caractersticas esto relacionadas taxa de mortalidade que a menor entre todas as localidades da regio Norte.

127

Os resultados da pesquisa indicam que nos cinco grupos analisados existem assimetrias significativas nos nveis de eficincia entre as microrregies da amostra de tal forma que as microrregies ineficientes devem orientar-se pelos benchmarks de forma a conhecer suas caractersticas e potencialidades e utilizar esse referencial como mecanismo de planejar melhor suas estratgias para alcanar maiores nveis de eficincia. Com isso surgem oportunidades para as populaes das microrregies ineficientes receberem servios de sade mais eficientes e eqitativos. As anlises aqui desenvolvidas contribuem para evidenciar as assimetrias regionais nos servios de sade pblica na regio Norte do Brasil. Entretanto, este trabalho no pretende aqui esgotar a questo sobre as muitas faces que apresentam os servios de sade pblica nesta regio. As observaes aqui desenvolvidas trazem tona uma frao da questo da oferta dos servios de sade nesta regio do pas. A anlise aqui proposta envolve apenas parte da eficincia da dotao dos fatores de produo dos servios de sade. As demais faces da metodologia como a eficincia alocativa e a eficincia econmica no esto sendo abordadas no presente trabalho, sendo, portanto, uma frente ainda por ser desvendada e que pode contribuir ainda mais no debate da oferta de servios pblicos mais eficientes e eqitativos. Outro aspecto que a pesquisa no desenvolve quanto eficincia dos servios de sade no patamar municipal, onde assim pode-se ter uma viso em nvel local das assimetrias nos servios de sade em cada cidade da regio Norte. Trabalho que demanda um flego maior, sendo mais dispendioso de tempo e recursos, mas que pode ter, neste trabalho, um ponto de partida nas formulaes aqui esboadas para o incio de seus projetos. Finalmente, consideram-se os resultados desta pesquisa de suma importncia para os tomadores de decises, na medida em que sejam formuladas polticas adequadas para as necessidades da gesto dos servios de sade, por intermdio das quais seja fornecido, populao do vasto territrio da regio Norte do Brasil, acesso a servios mais eficientes de sade, contribuindo de maneira significativa para que se caminhe na busca de condies mais justas de 128

atendimento a todo o contingente populacional que busca incessantemente os servios de sade pblica brasileira.

129

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135

APNDICE

APNDICE

Tabela 1A Indicadores das microrregies da regio Norte do Brasil no ano de 2000

N.

UF

Microrregies

RPC X1 126,22 84,32 143,65 81,47 63,68 69,05 82,99 81,00 80,78 55,68 56,28 93,09 118,86 83,55 59,37 81,21 148,07 94,11

AGUA X2 29,87 14,54 25,37 19,25 14,19 22,27 15,03 35,22 34,09 9,41 18,90 26,45 30,97 39,00 35,46 22,21 50,64 22,27

LIXO X3 81,77 9,47 75,26 33,73 38,10 27,46 48,76 43,36 55,86 30,60 18,41 59,28 60,05 52,42 11,21 73,43 95,23 32,31

ESGOTO X4 7,02 1,29 28,79 0,74 2,17 0,76 0,62 17,12 0,66 1,50 0,48 0,73 28,95 0,55 3,58 1,33 6,67 4,69

IDH-EDUC X5 0,74 0,59 0,73 0,60 0,50 0,63 0,57 0,69 0,82 0,60 0,53 0,73 0,77 0,82 0,57 0,67 0,81 0,71

POBREZA X6 50,45 61,27 50,64 64,40 66,51 66,37 67,45 59,21 60,23 60,92 72,15 65,65 57,52 60,71 69,78 68,08 50,55 55,42

EPV X7 67,23 65,10 67,10 65,84 65,03 63,84 63,18 64,22 67,11 64,86 61,56 65,20 67,17 66,00 62,11 65,88 68,05 65,12

VMI X8 198,13 212,63 268,99 198,82 200,65 195,46 192,37 200,94 205,66 191,67 190,76 215,05 348,71 200,34 190,80 215,37 221,36 204,84

TXM X9 0,36 0,38 0,51 0,26 0,50 0,24 0,19 0,21 0,34 0,04 0,24 0,18 0,47 0,31 0,17 0,29 0,25 0,19

MEDICO X10 0,24 0,21 0,21 0,16 0,00 0,15 0,50 0,08 0,09 0,00 0,08 0,11 0,15 0,03 0,00 0,53 0,54 0,00

137

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AC AC AC AC AC AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM

Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef

Continua

Tabela 1A, Continuao

N. UF Microrregies RPC X1 105,62 133,12 120,15 197,04 181,54 152,66 90,68 174,09 94,01 79,83 109,09 120,11 76,96 84,82 134,98 118,05 82,91 163,39 147,84 69,44 166,56 96,18 92,55 186,56 AGUA X2 30,70 49,43 31,49 35,90 40,58 20,90 29,49 56,32 30,78 28,89 39,50 26,86 17,55 18,62 18,88 21,70 22,66 28,90 25,06 16,87 29,15 33,46 18,80 24,76 LIXO X3 60,11 64,58 59,19 50,71 75,30 52,12 24,19 82,27 39,20 62,13 63,92 65,36 66,83 54,56 42,77 29,60 43,61 52,13 54,63 50,24 43,92 31,83 37,43 43,18 ESGOTO X4 2,52 6,58 1,04 3,12 1,24 0,64 1,41 18,46 0,09 0,98 2,02 0,16 0,09 0,08 0,09 0,76 0,12 0,40 5,74 0,03 0,09 0,55 0,29 0,08 IDH-EDUC X5 0,82 0,85 0,80 0,83 0,75 0,71 0,75 0,89 0,74 0,79 0,81 0,74 0,65 0,68 0,73 0,73 0,81 0,72 0,77 0,61 0,77 0,83 0,79 0,74 POBREZA X6 55,46 54,92 55,71 51,96 54,79 54,47 54,83 46,36 52,33 54,67 47,98 56,01 51,84 56,33 57,39 52,09 56,90 45,77 55,89 57,29 43,22 55,86 56,86 54,38 EPV X7 65,63 66,57 66,18 64,88 67,96 68,31 67,85 68,53 65,91 68,78 69,28 56,01 67,87 66,37 68,36 66,16 66,22 66,02 66,93 65,14 68,91 68,83 68,36 69,12 VMI X8 0,00 238,33 0,00 0,00 202,84 265,48 261,52 362,57 228,27 242,71 270,49 266,13 196,96 216,94 233,06 240,74 217,41 246,47 258,63 193,64 261,85 247,43 226,36 242,08 TXM X9 0,11 0,41 0,07 0,14 0,15 0,32 0,26 0,47 0,34 0,24 0,39 0,25 0,23 0,23 0,27 0,52 0,32 0,35 0,32 0,19 0,40 0,30 0,30 0,19 MEDICO X10 0,00 0,11 0,14 0,00 0,51 0,08 0,09 0,45 0,14 0,07 0,11 0,00 0,00 0,07 0,13 0,19 0,23 0,14 0,09 0,00 0,18 0,06 0,10 0,00

138

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

AP AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

Amap Macap Mazago Oiapoque Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu

Continua

Tabela 1A, Continuao

N. UF Microrregies RPC X1 109,74 132,20 154,68 215,40 182,51 177,18 204,00 173,90 199,67 182,32 154,99 163,15 80,71 143,47 123,99 75,92 106,36 142,39 72,90 130,06 140,48 168,89 AGUA X2 22,80 26,16 43,01 41,08 59,00 57,78 40,00 53,69 40,67 63,17 44,56 48,60 27,75 51,05 37,21 26,24 45,28 51,53 26,00 41,73 46,77 55,20 LIXO X3 52,43 56,55 57,34 60,20 70,29 58,35 58,62 59,34 65,12 80,28 65,34 79,00 64,24 56,83 57,86 31,13 51,09 65,51 42,82 61,33 60,99 70,18 ESGOTO X4 0,20 2,77 0,12 0,19 4,19 0,11 5,00 1,13 6,61 2,77 12,79 7,50 0,20 0,38 1,29 0,83 0,95 0,20 0,08 0,19 10,84 0,09 IDH-EDUC X5 0,71 0,73 0,77 0,77 0,80 0,82 0,81 0,78 0,78 0,82 0,82 0,80 0,73 0,82 0,76 0,76 0,76 0,82 0,75 0,79 0,82 0,76 POBREZA X6 52,10 50,05 48,69 52,21 50,25 48,22 46,37 50,52 54,31 46,34 59,34 49,34 68,09 62,38 51,75 61,02 56,43 45,85 68,44 49,25 54,06 46,81 EPV X7 68,43 67,12 64,92 66,09 67,55 66,66 66,47 66,10 64,70 66,67 66,63 67,98 62,00 64,56 63,51 60,55 64,02 68,18 63,30 64,89 63,92 64,88 VMI X8 230,15 241,09 206,97 210,48 227,71 206,56 212,79 217,48 283,56 221,06 248,37 175,28 157,10 156,11 442,88 269,99 276,95 305,94 320,74 296,82 350,53 298,79 TXM X9 0,21 0,27 0,31 0,35 0,37 0,30 0,38 0,34 0,54 0,36 0,43 0,37 0,44 0,24 0,47 0,33 0,35 0,38 0,37 0,34 0,36 0,38 MEDICO X10 0,11 0,30 0,25 0,30 0,17 0,17 0,13 0,16 0,42 0,13 0,24 0,18 0,00 0,25 0,38 0,21 0,23 0,34 0,16 0,06 0,42 0,39

139

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

PA PA RO RO RO RO RO RO RO RO RR RR RR RR TO TO TO TO TO TO TO TO

Tom-Au Tucuru Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso

Fonte: Resultados da pesquisa.

Tabela 2A Aumento de produo em pontos percentuais em internaes e taxa de mortalidade para as microrregies da regio Norte no ano de 2000

UF AC AC AC AC AC AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AP AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

Microrregio Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Amap Macap Mazago Oiapoque Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas

Aumento de produo 33,35 28,03 37,77 20,16 75,70 17,66 13,38 15,25 37,00 0,00 21,12 10,49 42,73 28,49 12,13 27,23 24,72 0,00 7,71 17,50 0,00 11,96 0,00 4,12 24,48 28,05 2,91 0,00 0,00 16,82 0,00 5,65 12,61 2,17 27,63 5,00

Internaes 4,52 8,42 17,86 1,93 7,62 1,41 0,67 0,92 2,96 0,00 1,27 0,84 15,38 2,56 0,61 2,04 0,99 0,00 0,00 17,50 0,00 0,00 0,00 4,12 1,22 8,41 0,96 0,00 0,00 1,85 0,00 0,90 2,27 2,17 4,42 2,35

Taxa de mortalidade 28,84 19,61 19,91 18,23 68,07 16,24 12,71 14,34 34,04 0,00 19,85 9,65 27,34 25,93 11,65 25,06 23,73 0,00 7,71 0,00 0,00 11,96 0,00 0,00 23,25 19,63 1,95 0,00 0,00 14,97 0,00 4,74 10,34 0,00 23,21 2,65 Continua

140

Tabela 2A, Continuao

UF PA PA PA PA PA PA PA PA RO RO RO RO RO RO RO RO RR RR RR RR TO TO TO TO TO TO TO TO

Microrregio Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu Tom-Au Tucuru Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso Mdia Norte

Aumento de produo 17,63 0,00 24,73 28,47 15,37 0,00 11,51 18,11 7,13 23,17 29,12 0,00 18,69 22,90 63,53 17,89 51,56 49,98 66,78 24,09 19,28 23,70 28,73 38,85 42,49 24,75 10,42 32,00 20,67

Internaes 14,98 0,00 9,89 1,71 2,61 0,00 0,92 1,99 7,13 6,49 6,70 0,00 7,29 5,72 17,15 7,16 5,67 1,50 3,34 0,48 11,57 4,98 4,02 5,05 3,40 3,71 10,42 7,68 4,18

Taxa de mortalidade 2,64 0,00 14,84 26,76 12,76 0,00 10,58 16,11 0,00 16,68 22,42 0,00 11,40 17,17 46,37 10,73 45,89 48,48 63,44 23,61 7,71 18,72 24,71 33,80 39,10 21,04 0,00 24,32 16,48

Fonte: Resultados da pesquisa.

141

Tabela 3A Nveis de eficincia nas microrregies de regio Norte no ano de 2000 (em %)

UF AC AC AC AC AC AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AP AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

Microrregio Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Amap Macap Mazago Oiapoque Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu Tom-Au Tucuru

Escore 133,35 128,03 137,77 120,16 175,70 117,66 113,38 115,25 137,00 100,00 121,12 110,49 142,73 128,49 112,13 127,23 124,72 100,00 107,71 117,50 100,00 111,96 100,00 104,12 124,48 128,05 102,91 100,00 100,00 116,82 100,00 105,65 112,61 102,17 127,63 105,00 117,63 100,00 124,73 128,47 115,37 100,00 111,51 118,11

Aumento de produo 33,35 28,03 37,77 20,16 75,70 17,66 13,38 15,25 37,00 0,00 21,12 10,49 42,73 28,49 12,13 27,23 24,72 0,00 7,71 17,50 0,00 11,96 0,00 4,12 24,48 28,05 2,91 0,00 0,00 16,82 0,00 5,65 12,61 2,17 27,63 5,00 17,63 0,00 24,73 28,47 15,37 0,00 11,51 18,11

Eficincia 74,99 78,11 72,58 83,23 56,92 84,99 88,20 86,77 72,99 100,00 82,57 90,51 70,06 77,83 89,18 78,60 80,18 100,00 92,84 85,11 100,00 89,32 100,00 96,05 80,34 78,10 97,17 100,00 100,00 85,61 100,00 94,66 88,80 97,87 78,35 95,24 85,02 100,00 80,17 77,84 86,68 100,00 89,68 84,67

Conceito C C D C E B B B D A C B D C B C C A B B A B A A C C A A A B A B B A C B B A C C B A B B

Continua 142

Tabela 3A, Continuao

UF RO RO RO RO RO RO RO RO RR RR RR RR TO TO TO TO TO TO TO TO

Microrregio Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso Mdia Norte

Escore 107,13 123,17 129,12 100,00 118,69 122,90 163,53 117,89 151,56 149,98 166,78 124,09 119,28 123,70 128,73 138,85 142,49 124,75 110,42 132,00 120,67

Aumento de produo 7,13 23,17 29,12 0,00 18,69 22,90 63,53 17,89 51,56 49,98 66,78 24,09 19,28 23,70 28,73 38,85 42,49 24,75 10,42 32,00 20,67

Eficincia 93,35 81,19 77,45 100,00 84,25 81,37 61,15 84,83 65,98 66,68 59,96 80,58 83,83 80,84 77,68 72,02 70,18 80,16 90,57 75,76 84,36

Conceito B C C A C C E B D D E C C C C D D C B C

Fonte: Resultados da pesquisa.

143

Tabela 4A Benchmarks para microrregies ineficientes da regio Norte no ano de 2000

UF AC AC AC AC AC AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AO AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA RO RO RO RO RO RO RO RO RR RR RR RR

Microrregies Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Amap Macap Mazago Oiapoque Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu Tom-Au Tucuru Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima

Benchmarks (microrregio referncia) Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Camet-PA, Castanhal-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-PA, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-PA, Tef-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-PA, Almeirim-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, Almeirim-AM, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-PA, Almeirim-PA Japur-PA, Almeirim-PA Japur-AM Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA, F. de Breves-PA Japur-AM Camet-PA, F. de Breves-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Tef-AM, Mazago-AP, Camet-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Almeirim-PA, Camet-PA, Castanhal-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA Camet-PA, Castanhal-PA Colorado do Oeste-RO Mazago-AP, Camet-PA, F. de Breves-PA Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Mazago-AP, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur-AM, Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Camet-PA, F. de Breves-PA Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA S. Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste - RO Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Tef-AM, Camet-PA, Castanhal-PA Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA, Colorado do Oeste - RO Mazago-AP, Almeirim-PA, Camet-PA Japur,-AM, Almeirim-PA Japur,-AM, S. Flix do Xingu-PA Japur,-AM, Almeirim-PA

Continua 144

Tabela 4A, Continuao

UF TO TO TO TO TO TO TO TO

Microrregies Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso

Benchmarks (microrregio referncia) Castanhal-PA Colorado do Oeste-RO Japur-AM, Almeirim-PA, Camet-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Japur-AM, Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA Mazago-AP, Camet-PA, Castanhal-PA Almeirim-PA, S. Flix do Xingu-PA

Fonte: Resultados da pesquisa.

145

Tabela 5A Valores potenciais e efetivos nos servios de sade para as microrregies da regio Norte no ano de 2000

UF

Microrregio

Internaes efetivas

Taxa de mortalidade efetiva 0,64 0,62 0,49 0,74 0,50 0,76 0,81 0,79 0,66 0,96 0,76 0,82 0,53 0,69 0,83 0,71 0,75 0,81 0,89 0,58 0,93 0,86 0,85 0,68 0,74 0,53 0,66 0,76 0,61 0,75 0,77 0,77 0,73 0,48 0,68 0,65 0,68 0,81 0,60 0,70 0,70 0,81 0,79 0,73 0,69 0,65 0,63 0,70 0,62 0,66 0,46 0,64 0,57 0,63 0,56 0,76 0,53 0,67 0,65 0,62 0,63

Internao potencial

Taxa de mortalidade potencial 0,86 0,70 0,53 0,90 0,90 0,92 0,95 0,94 0,92 1,00 0,94 0,92 0,64 0,91 0,96 0,92 0,96 0,00 1,00 0,00 1,00 1,00 0,83 0,00 0,95 0,70 0,67 0,34 0,00 0,89 0,00 0,84 0,82 0,00 0,84 0,53 0,15 0,01 0,60 0,94 0,83 0,00 0,92 0,89 0,00 0,72 0,77 0,53 0,61 0,75 0,73 0,60 0,89 0,97 0,95 0,98 0,40 0,79 0,86 0,87 0,92

Diferena internaes (%) 133,33 275,00 370,00 100,00 400,00 166,67 66,67 100,00 166,67 0,00 100,00 100,00 620,00 125,00 150,00 87,50 100,00 2400,00 0,00 1150,00 0,00 0,00 88,89 900,00 66,67 233,33 175,00 500,00 566,67 120,00 3233,33 128,57 125,00 1150,00 220,00 261,54 1600,00 4850,00 344,44 200,00 142,86 900,00 100,00 175,00 900,00 250,00 187,50 261,54 290,00 212,50 350,00 300,00 266,67 200,00 150,00 100,00 400,00 200,00 100,00 116,67 100,00

Diferena Taxa de mortalidade (%) 34,38 12,90 8,16 21,62 80,00 21,05 17,28 18,99 39,39 4,17 23,68 12,20 20,75 31,88 15,66 29,58 28,00 0,00 12,36 0,00 7,53 16,28 -2,35 0,00 28,38 32,08 1,52 -55,26 0,00 18,67 0,00 9,09 12,33 0,00 23,53 -18,46 -77,94 -98,77 0,00 34,29 18,57 0,00 16,46 21,92 0,00 10,77 22,22 -24,29 -1,61 13,64 58,70 -6,25 56,14 53,97 69,64 28,95 -24,53 17,91 32,31 40,32 46,03

AC AC AC AC AC AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AM AP AP AP AP PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA RO RO RO RO RO RO RO RO RR RR RR RR TO TO TO TO TO

Brasilia Cruzeiro do Sul Rio Branco Sena Madureira Tarauac Alto Solimes Boca do Acre Coari Itacoatiara Japur Juru Madeira Manaus Parintins Purus Rio Negro Rio Preto da Eva Tef Amap Macap Mazago Oiapoque Almeirim Altamira Arari Belm Bragantina Camet Castanhal Conceio do Araguaia Furos de Breves Guam Itaituba Marab bidos Paragominas Parauapebas Portel Redeno Salgado Santarm So Flix do Xingu Tom-Au Tucuru Alvorada D'Oeste Ariquemes Cacoal Colorado do Oeste Guajar-Mirim Ji-Paran Porto Velho Vilhena Boa Vista Caracara Nordeste de Roraima Sudeste de Roraima Araguana Bico do Papagaio Dianpolis Gurupi Jalapo

0,06 0,08 0,10 0,05 0,02 0,03 0,03 0,03 0,03 0,01 0,03 0,04 0,05 0,04 0,02 0,04 0,02 0,04 0,00 0,08 0,00 0,00 0,09 0,10 0,03 0,09 0,12 0,11 0,15 0,05 0,03 0,07 0,08 0,08 0,05 0,13 0,05 0,02 0,09 0,02 0,07 0,10 0,04 0,04 0,10 0,08 0,08 0,13 0,10 0,08 0,06 0,10 0,03 0,01 0,02 0,01 0,12 0,07 0,07 0,06 0,04

0,14 0,30 0,47 0,10 0,10 0,08 0,05 0,06 0,08 0,00 0,06 0,08 0,36 0,09 0,05 0,08 0,04 1,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,17 1,00 0,05 0,30 0,33 0,66 1,00 0,11 1,00 0,16 0,18 1,00 0,16 0,47 0,85 0,99 0,40 0,06 0,17 1,00 0,08 0,11 1,00 0,28 0,23 0,47 0,39 0,25 0,27 0,40 0,11 0,03 0,05 0,02 0,60 0,21 0,14 0,13 0,08

Continua 146

Tabela 5A, Continuao

UF

Microrregio

Internaes efetivas

Taxa de mortalidade efetiva 0,66 0,64 0,62 0,69

Internao potencial

Taxa de mortalidade potencial 0,85 0,00 0,76 0,76

Diferena internaes (%) 87,50 1011,11 217,53 444,07

Diferena Taxa de mortalidade (%) 28,79 0,00 22,58 10,68

TO TO TO

Miracema do Tocantins Porto Nacional Rio Formoso Media

0,08 0,09 0,08 0,06

0,15 1,00 0,24 0,32

Fonte: Resultados da pesquisa.

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