Indicadores de Riscos de Desenvolvimento infantil

Os indicadores de risco para o desenvolvimento infantil permitem registrar as trocas que ocorrem nas relaes entre me e filho e se estas esto sendo adequadas, a fim de operar as transformaes necessrias para a construo de um sujeito capaz de desenvolver suas habilidades em relao ao mundo e seus semelhantes. Esse o foco da pesquisa multicntrica de indicadores clinico de risco para o desenvolvimento infantil, envolvendo mdicos, psiclogos, psicanalistas e outros profissionais voltados para a primeira infncia. O estudo de abrangncia nacional, realizado entre 2000 e 2009, foi financiado pela Fundao de Amaro Pesquisa do estado de So Paulo (Fapesp) e pelo Ministrio da Sade, com coordenao centralizada no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (USP), a cargo da psicanalista Maria Cristina Machado Kupfer. Com essa iniciativa, os 250 pesquisadores pretendiam submeter a prova de sensibilidade um protocolo de indicadores Clnicos de riscos de Desenvolvimento Infantil (IRDIs), com a inteno de enfatizar os aspectos psquicos. De inicio, foram mais de 40 indicadores; a verso final do protocolo experimental, entretanto, foi composta por 31 deles, que acompanharam os primeiros 18 meses de vida de um beb (ver quadro xx na pg.xx). Dirigidos a cada momento do desenvolvimento infantil, tais indicadores foram agrupados de acordo com as seguintes faixas etrias: de 0 a 4 meses, de 4 a 8 meses, de 8 a 12 meses e de 12 a 18 meses. Quanto a preveno, vale ressaltar que qualquer indicador relativo garantia da sade mental e ao desenvolvimento normal da criana esta submetido s vicissitudes da lgica da imprevisibilidade dos acontecimentos histrico-sociais e familiares. O objetivo do estudo que o IRDIs formulados a partir da teoria de orientao lacaniana, winnicottiana e da experincia clinica sejam empregados pelos pediatras, durante as consultas no centro de sade, para detectar precocemente transtornos psquicos do desenvolvimento infantil, tais como os transtornos do aspecto autista. O desenvolvimento humano aqui concebido como produto de uma dupla incidncia: de um lado, incidem os processos maturativos de ordem neurolgica e gentica; de outro, os de constituio do sujeito psquico.Na pesquisa IRDI optou-se pela articulao entre desenvolvimento e sujeito psquico.

Sujeito Psquico
Na perspectiva da teoria psicanaltica utilizada na pesquisa, a noo de sujeito no coincide com a de eu ou de personalidade. Trata-se de uma instncia psquica inconsciente que se constri, desde o inicio da vida, a partir de um campo social preexistente a historia de um povo, de uma famlia, do deseja dos pais -, mas tambm dos encontros, das intercorrncias e dos

acasos que incidem na trajetria singular da criana. Do campo da cultura e da linguagem viro as chaves de significao por meio das quais as crianas devera construir para ela prpria um lugar nico. Desse processo surgira o sujeito psquico: elemento organizador do desenvolvimento em todas as suas vertentes fsica, pscomotora, cognitiva e afetiva. A maturao, o crescimento e o desenvolvimento, em especial, dependem dos processos de formao da vida psquica ou so extremamente sensveis a eles. Estes operam governados pelos que rodeiam a criana e so os responsveis pelos cuidados e pela evoluo dela. Embora nico, o lugar de um sujeito depende de aes gerais que todo cuidador deve realizar na primeira infncia, sem as quais esse lugar corre o risco de no se constituir. Parte-se do pressuposto de que tais aes se do em um campo geral passvel de ser definido ou cercado em suas grandes linhas. A subjetividade, portanto, um processo a ser construdo, balizado por eixos fundamentais; e a ausncia destes apontam para problemas no processo de estruturao subjetiva. So eles: Supor um sujeito (SS): caracteriza a antecipao, realizada pela me ou pelo cuidador, da presena de um sujeito psquico no beb, que, no entanto, no se encontrar de fato constituda. Tal constituio depende justamente de que esse sujeito seja suposto de inicio ou antecipado pela me (ou pelo cuidador). Essa antecipao causa grande prazer no beb, j que vem acompanhada de manifestao jubilatria da me, sob a forma de palavras carregadas de uma musicalidade prazerosa, o manhs, que far o beb tentar corresponder ao que se espera dele. Estabelecer a demanda da criana (ED): compreende as primeiras reaes involuntrias e reflexas do beb ao nascer, tais como choro, agitao motora e suco da prpria lngua, que precisam ser interpretadas pela me como um pedido dirigido a ela pela criana. Por exemplo, quando a me interpreta que seu beb, ao chupar a prpria lngua, esta pedindo a ela que lhe d de mamar, na verdade ela mesma, a me, quem quer da o peito ao filho; ela quem demanda dele que a deseje, mas inverte a prpria demanda, transformando-a na do filho. Esse processo, totalmente inconsciente, conduz a me a reconhecer em cada gesto insignificante do filho um signo de demanda endereada a ela. Alternar presena-auncia (PA): refere-se s aes mnimas nas quais a presena materna vai se tornando smbolo da satisfao em substituio da presena do objeto real. Assim, a me presente evoca o objeto ausente, como o objeto presente evoca a me ausente. As descontinuidades da satisfao materna so fundamentais para o surgimento das representaes simblicas que abrem caminho a instalao pequeno sujeito na linguagem. Funo paterna (FP): trata-se do registro que progressivamente a criana tem da presena de uma ordem de coisas que no depende da me, embora possa ser transmitida por ela. Esse lugar terceiro facilmente atribuvel ao pai, j que ele se faz presente como um intruso na paixo me-filho. Essa ordem terceira toma para a criana, e tambm para a me, a forma de regras e normas que introduzem a negativa. reconhecido j de longa data o papel estruturador do no na vida e no pensamento das crianas pequenas. Os problemas de desenvolvimento considerados na pesquisa foram de dois tipos: os que sinalizam a presena de dificuldades subjetivas que

afetam o desenvolvimento infantil, mas no questionam a instalao do sujeito psquico por exemplo: hiperatividade, problemas com regras e leis, enurese, encorprese, inibies psicomotoras, fabulaes compulsivas, fobias medo noturno e etc. -, e os que se referem propriamente a constituio do sujeito, sob a forma de dificuldades do desenvolvimento sinalizadoras de entraves nesse processo. Eles indicam sintomas mais estruturais, apontando um risco de evoluo em direo s psicopatologias graves da infncia, tais como autismo, psicose, fenmenos psicossomticos, quadros de delrio, mutismo, agresso compulsiva, autoferimentos de um modo geral, referem-se ao que hoje se denomina transtornos globais do desenvolvimento , cuja definio psiquitrica encontra-se no DSM-IV (Associao Americana de Psicquiatria, 2005). REGISTROS ESCASSOS O uso de indicadores clnicos nas pesquisas na rea da sade j esta consagrado, mas no nas de orientao psicanaltica. As mais recentes pesquisas na neurobiologia, na psicolingstica e na etologia tm aberto portas de religao dos saberes e tomando o dilogo interdisciplinar praticamente obrigatrio. No que se refere aos indicadores clnicos legados pela psicanlise, sobretudo no campo da sade mental infantil que seu uso pode encontrar aplicaes importantes. Como j existem evidencias suficientes que demonstram haver uma morbidade significativas dos problemas emocionais e comportamentais, dos atrasos no desenvolvimento, das psicoses, do retardo mental e da epilepsia nessa populao, e como a psicanlise reconhecidamente tem contribudo para a compreenso das estruturas e da lgica do funcionamento desses patologias, oferecendo, ao mesmo tempo, dispositivos tcnicos e formas de interveno que tem melhorado de modo significativo seu quadro de atendimento e a qualidade de vida dos pacientes, justifica-se amplamente a produo de instrumentos clnicos fundamentados nessa pratica e na sua teoria. A incidncia e a prevalncia epidemiolgicas dos distrbios do desenvolvimento e dos transtornos mentais na infncia so desconhecidas na maioria dos paises em desenvolvimento. Vrios estudos epidemiolgicos indicam taxas entre 90% e 16%. Um estudo feito na Inglaterra em 2005 destacou a prevalncia de 10% de transtornos psiquitricos na infncia, como base em 10,5 mil famlias investigadas. Diversos trabalhos revelam que os transtornos mentais na infncia no so irrelevantes merecendo uma maior ateno das polticas publicas, garantindo assim que um numero maior de crianas tenham acesso a uma assistncia adequada. H outro agravante no registro escasso de deteco precoce desses transtornos: embora exista um consenso de que o tratamento mais eficaz quanto mais cedo se produz a abordagem teraputica, so raros os lugares onde a clinica preventiva desse problemas conta com instrumentos de deteco e de intervenes especificadas. Os pediatras carecem de instrumentos facilitadores para tanto, bem como praticamente no existem servios de estimulao e orientao precoces. Por essas razoes, a criao de instrumentos com indicadores capazes de detectar, ainda na primeira infncia, transtornos mentais e no

somente precisa ser levada adiante como constitui um ponto de grande responsabilidade. SINTOMAS DETECTADOS Quando presentes, os IRDIs so indicadores de desenvolvimento; quando ausentes, indicam risco. Foram definidos dois desfecho clinico da psiquiatria: (a) presena ou ausncia de problemas de desenvolvimento, tendo em vista as dificuldades de ordem psquicas que possam nele interferir; (b) presena ou ausncia de riscos para a constituio do sujeito, passiveis de evoluir em direo as psicopatologias graves da infncia. Os sintomas clnicos conclusivos selecionados para risco psquico foram: manipulao mecnica de brinquedos: atividades ou monitoramentos repetitivos, ausncia de faz de conta; recusa de alimentao slida; impossibilidade de suportar o olhar do outro; autoagresso; recusa da presena de terceiro; recusa do no; submisso excessiva lei; ausncias de pronomes pessoais; repetio ecollica; linguagem incompreensvel sem busca de interlocuo; uso de terceira pessoa para referir-se a si mesmo; no formao de frases. O valor do instrumento IRDI esta em permitir a identificao a tempo de problemas que, uma vez detectados, permitiro a criana um processo de desenvolvimento mais rico e criativo, com uma estrutura capaz de elaborar os conflitos normais da vida, o que implica estar exposta a bem menos sofrimento.