CONSIDERAES ELETROCARDIOGRAFICAS SOBRE A CARDIOPATIA ISQUMICA

SAIR

OBJETIVAS

O diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM) baseado em trs critrios: quadro clinico de dor torcica prolongada em paciente portador de fatores de risco para doena arterial coronria; eletrocardiograma com alteraes indicativas de leso e de necrose do miocrdio; elevao dos nveis sangneos de marcadores de necrose miocrdica, como troponina e enzima CK-MB. No caso de se encontrar dois entre os trs critrios acima citados diagnostica-se infarto agudo do miocrdio. O ECG no s importante para o diagnostico, como tambm fundamental para a classificao do infarto do miocrdio. Atualmente consideram-se dois tipos de infarto agudo baseados no ECG: infarto com supradesnvel do segmento ST, anteriormente designado infarto com ondas Q; infarto sem supradesnvel de ST, tambm conhecido como infarto no Q. O supradesnivelamento do segmento ST corresponde leso do miocrdio e geralmente seguido do aparecimento de ondas Q anormais que indicam necrose. Assim, o infarto com supra de ST exibe alteraes caractersticas que permitem confirmar o diagnstico pelo ECG. Os achados no ECG dependem de fatores diversos como: 1. durao do processo isqumico, 2. extenso da leso,

3. topografia da parede ventricular acometida 4. associao de outras anormalidade (o bloqueio do ramo esquerdo mascara os sinais de infarto). Nos primeiros minutos aps a ocluso de uma artria coronria ECG pode:

permanecer normal exibir onda T hiperaguda = uma onda T com amplitude aumentada, indicativa de isquemia,

Raramente ela registrada como alterao isolada porque, decorridos mais de 30 minutos at o atendimento do paciente e a realizao do ECG, o achado mais freqentemente encontrado o supradesnvel do segmento ST, nas derivaes correspondentes parede comprometida. Se o paciente no for submetido com urgncia a um tratamento de reperfuso, como tromblise farmacolgica ou angioplastia por cateterismo, aps cerca de 6 horas surgem ondas Q de necrose naquelas derivaes. Aps 24 horas de evoluo a onda T se torna negativa.

CONCLUSIONANDO, as principais alteraes do ECG encontradas na fase aguda do infarto do miocrdio so: 1. suprad esnv el do segm ento ST 2. aparec iment o de ondas Q anor mais; 3. altera es da onda T

I) ALTERAES BASICAS

SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

Para memorizar:

primeira alterao isqumica do ECG detectada na maioria das vezes no paciente com IAM tem como mecanismo o corrente de leso

Habitualmente todas as clulas cardacas sadias deveriam ter o mesmo potencial eltrico na fase precoce da repolarizao ventricular. Ou seja, o segmento ST geralmente isoeltrico, nivelado com a linha de base do eletrocardiograma.

Isso muda em caso de isquemia. Reduzindo o potencial de repouso das clulas lesadas ela cria um gradiente eltrico entre o miocrdio normal e o miocrdico isqumico, que gera uma corrente de leso que se direciona para a rea isqumica e se manifesta no ECG como um desnivelamento do segmento ST para cima da linha de base, nas derivaes que correspondem regio comprometida. O comprometimento da regio com leso mais grave consta em diminuio da contratilidade e eventual distrbio de conduo. A polarizao normal durante a distole no pode ser mantida pelas clulas lesadas. Em consequncia, o potencial de repouso normal, que aproximadamente da ordem de -90 mV diminui, por exemplo, para -70 mV, a, o potencial de ao vai ser deste jeito:

Vale a pensa ressaltar que os tratamentos modernos de reperfuso (como a tromblise ou a angioplastia) fazem as leses passveis de reverso. Como conseqncia, no ECG observa-se: 1. supradesnivelamento do segmento ST; 2. supradesnivelamento do ponto J (ltimo ponto do complexo QRS); 3. ocorrncia do supradesnivelamento em pelo menos duas derivaes vizinhas. D I C A : C o m

o a l g u m a s v e z e s o s e g m e n t o S T a s c e n d e n t e , m a s o p o n t o J

 n i v e l a d o , o c r i t r i o m a i s p r e c i s o p a r a c o n s i d e r a r l e s

o o s u p r a d e s n i v e l a m e n t o m a i o r d o q u e 0 , 1 m V { 1 m m ) d o p

o n t o s i t u a d o a 0 , 0 4 s ( 1 m m ) a p s o p o n t o J :

O prognstico do infarto agudo do miocrdio relaciona-se tambm com o supradesnivelamento do segmento ST; quanto maior, mais alta a mortalidade. Todavia, nem sempre o supradesnivelamento de ST patolgico; ele pode ser, sendo atribudo : 1. repolarizao mais precoce de determinadas regies do miocrdio (encontrado em indivduos normais, principalmente jovens do sexo masculino) 2. a pericardite, tambm causam supradesnvel do segmento ST 3. alteraes da despolarizao ventricular sobrecarga ventricular esquerda bloqueio do ramo esquerdo. 4. outras causas: miocardite hemorragia cerebral hiperpotassemia espasmo coronrio (angina de Prinzmetal) sindrome de Brugada O supradesnivelamento geralmente regride aps uma semana de evoluo do IAM. E se ele persistir? Nada de bom, neste caso indica a presena de uma rea discintica da parede ventricular (aneurisma de ventrculo). Na maioria das vezes a sndrome coronria aguda com supra de ST causada por aterosclerose coronria e evolui para infarto com ondas Q de necrose. Mais raramente o supradesnivelamento pode regredir aps administrao de vasodilatadores sublinguais, como a isossorbida, e o ECG se normaliza. Esta eventualidade causada por vasoespasmo de artria coronria, que pode ser demonstrado pela coronariografia, e denominada de sndrome de Prinzmetal. As vrias causas de supradesnvel do segmento ST implica um atento diagnstico diferencial com o infarto agudo do miocrdio, indiscutivelmente mais relevante.

 importante ainda reconhecer no ECG o fenmeno de reciprocidade dos desvios do segmento ST: o supradesnvel em derivaes contguas acompanhado de infradesnvel nas derivaes contralaterais. Assim> por exemplo, no infarto da parede inferior verifica-se comumente supradesnivelamento de ST nas derivaes inferiores D2, D3 e aVF e alteraes recprocas (infradesnivelamento) nas derivaes mais altas Dl e aVL.

ISQUEMIA TRANSMURAL E SUBENDOCRDICA

A parede ventricular pode ser dividida teoricamente em duas metades: 1. a camada interna subendocrdica 2. a camada externa subepicrdica O ventrculo no nutrido pelo contedo sangneo em sua cavidade, o miocrdio perfundido pelas artrias coronrias que irrigam o corao, do epicrdio em direo ao endocrdio. Existe ntimo contato da parede com a massa de sangue que ele impulsiona. A regio subendocrdica particularmente vulnervel isquemia:

mais distante do suprimento sangneo, e mais prxima das grandes presses intracavitrias

A isquemia subendocrdica pode ser predominante:

na isquemia transitria no ECG de esforo, angina instvel infarto sem supradesnvel de ST

As alteraes isqumicas do miocrdio (isquemia ou leso) determinam alteraes diversas do segmento ST no eletrocardiograma.

infradesnivelamento do segmento ST nas derivaes correspondentes regio lesada - no surgem ondas Q patolgicas. na leso transmural ou subepicrdica supradesnivelamento de ST - evolui para necrose transmural e desenvolvimento de ondas Q (a pericardite, por exemplo, que se manifesta com supradesnivelamento difuso do segmento ST)

A classificao topogrfica do infarto em transmural e subendocrdico no mais utilizada. Porque? Ela apresenta vrias excees, mas mesmo assim o seu conhecimento importante para a compreenso da isquemia. So mais precisas e utilizam-se preferencialmente as denominaes de sndromes coronrias agudas com supra e sem supradesnvel do segmento ST.

ONDAS Q DE NECROSE
NECROSE: 1. destruio das clulas 2. perda de integridade da membrana celular 3. liberao de substncias intracelulares na corrente sangnea (a troponina e as enzimas CK e CK-MB) permitindo o diagnstico do infarto por dosagens de marcadores 4. rea eletricamente inativa no ECG reas inativas so diagnosticadas no ECG nas seguintes situaes: 1. aparecimento de ondas Q anormais; 2. diminuio das ondas R nas derivaes precordiais (infarto da parede anterior); 3. aumento das ondas R nas precordiais direitas (imagem em espelho de infarto da parede posterior). A caracterstica mais expressiva de necrose no ECG a presena de ondas Q de grande magnitude, e a melhor explicao para sua origem a teoria da janela.

A parede com infarto no produz potenciais eltricos, mas permite a conduo do estmulo. No ECG normal ondas Q de pequena amplitude podem ser encontradas e correspondem ativao do septo interventricular. A regra a seguinte: ondas Q de grande magnitude so quase sempre anormais. Como reconhecemos as ondas Q patolgicas: 1. durao igual ou maior que 0,04 s; 2. amplitude igual ou maior que um quarto do complexo QRS; 3. necessrio que as ondas Q anormais sejam encontradas em pelo menos duas derivaes vizinhas. Podem, ainda, produzir ondas Q patolgicas: 1. as miocardiopatias 2. fibrose do miocrdio 3. cardiopatia da doena de Chagas (na fase avanada) e indicam comprometimento grave do miocrdio, acompanhado de disfuno ventricular e insuficincia cardaca. 4. cardiomiopatia hipertrfica (ondas Q em derivaes inferiores e/ou laterais e ondas R em V1

ALTERAES DA ONDA T
Falamos especialmente de onda T hiperaguda, ampla, tendendo a simtrica e pontiaguda. que surge nos primeiros minutos. Veja abaixo:

Decorridas poucas horas, quando comeam a aparecer ondas Q de necrose, a onda T se achata e aps cerca de 24 horas ela se torna negativa. Veja abaixo:

Na primeira semana as ondas T negativas se tornam mais profundas. Aps algumas semanas, quando a extenso do infarto pequena, as ondas T podem se tornar positivas. A inverso da onda T, muitas vezes considerada alterao sugestiva de isquemia, no especfica de processo isqumico porque ocorre tambm em diversas outras condies, como os processos inflamatrios (pericardites e miocardites), secundariamente a hipertrofias ventriculares e bloqueio do ramo esquerdo e at em coraes estruturalmente normais. Na parede ventricular com infarto, havendo a ausncia de despolarizao e de repolarizao, as ondas T so negativas porque nas derivaes correspondentes so registradas as imagens em espelho da repolarizao normal da parede oposta.

II) EVOLUO DAS ALTERAES

Na era prtrombol tica, quase todos os pacient es com sndro me coronar iana aguda e suprad esnvel do segmen to ST evolua m para infarto com ondas Q, aprese ntando as alteraes citadas. A evoluo do ECG a mesma se a reperfuso ineficaz ou o paciente atendido aps surgimento de necrose importante. Hoje, possvel reverter com os tratamentos de reperfuso. A regresso precoce do supradesnivelamento do segmento ST (> 50%) em at 4 horas significa o sucesso da recanalizao. O infarto agudo em evoluo pode ser reconhecido enquanto o ST permanece supradesnivelado. Isso pode durar alguns dias. Aps aproximadamente uma semana o segmento ST encontra-se nivelado e ondas Q e ondas T negativas so encontradas no ECG. Aps alguns meses as ondas T podem se tornar positivas ou permanecer negativas definitivamente. Quando as ondas Q regridem, o infarto muito pequeno. Se o supradesnivelamento do segmento ST no regride aps algumas semanas suspeita-se de aneurisma de ventrculo. O aneurisma ventricular surge aps infarto de grande extenso e se caracteriza pelo abaulamento paradoxal da parede cicatrizada durante a contrao do corao. No ECG, entretanto, as alteraes simulam infarto do miocrdio em evoluo.

III) CORRELAES ANATOMICAS

Do ponto de vista anatmico as paredes do corao so habitualmente classificadas em:

anterior inferior lateral posterior

Na maioria das vezes o infarto do miocrdio acomete a parede anterior ou a parede inferior do ventrculo esquerdo. So mais raros infartos da:

parede lateral parede posterior ventrculo direito

O infarto costuma envolver mais de uma localizao simultaneamente ou em ocasies distintas:

OS INFARTOS MAIS CONHECIDOS:

a

n t e

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e v e n t r c u l o d i r e i t o s vezes apenas a ponta do corao atingida. As regies correspondentes s derivaes do ECG em que se encontram as alteraes:

Duas artrias coronrias originam-se na raiz da aorta: direita e esquerda. A esquerda bifurca-se em duas outras grandes artrias: descendente anterior e circunflexa.

O segmento antes da bifurcao denominado tronco da artria coronria esquerda e a sua obstruo causa importante de infarto fatal.

A artria coronria esquerda irriga o ventrculo esquerdo (paredes anterior e lateral), o septo interventricular e o feixe de His. A artria coronria direita irriga o VE (paredes inferior e posterior), o VD, o n sinusal e o n AV. Conforme a localizao do infarto possvel inferir a artria obstruda, apesar das variaes anatmicas

1. INFARTO DE PAREDE ANTERIOR

MECANISMO: obstruo distal da artria coronria descendente anterior (a ocluso proximal da DA causa infarto anterior extenso anterolateral) AREA ACOMETIDA infarto anterosseptal

ECG: alteraes nas derivaes V1 a V4 (alteraes tpicas para a ocluso proximal da DA ocorrem nas precordiais de V1 a V6 e em D l e aVL )

EXCEES: 1. Se, por acaso no h supradesnivelamento de ST em V1 pode conclusionar que o septo interventricular recebe irrigao dupla (DA e coronria direita) 2. O encontro de supradesnivelamento de ST e/ou ondas Q em derivaes anteriores e inferiores no indica necessariamente a existncia de dois infartos ou de um infarto muito extenso. Na maioria das vezes corresponde ao infarto apical, tambm denominado anteroapical, causado pela ocluso distai de uma artria DA longa, que ultrapassa o pice do corao

2. INFARTO DE PAREDE INFERIOR

MECANISMO:

comprometimento da CD em 80% (na maioria dos indivduos a artria coronria direita dominante) por leso da artria circunflexa (outros 20%) obstruo distai da CD

O supradesnivelamento em D3 maior do que em D2.

Quando a obstruo da CD proximal, pode haver extenso do infarto para a parede posterior ou para o ventrculo direito:

3. INFARTO DE PAREDE POSTERIOR

MECANISMO: obstruo proximal da CD. ECG: alteraes recprocas (imagens em espelho) nas derivaes precordiais direitas (V1 a V3) correspondentes s alteraes caractersticas encontradas nas derivaes especiais posteriores V7 e V8:

infradesnivelamento de ST em V2 e V3, que eqivale ao supradesnivelamento de V7 e V8; aumento da onda R de V1 a V3, que corresponde s ondas Q encontradas em V7 e V8, e caracteriza a necrose.

INFARTO DE VENTRCULO DIREITO

MECANISMO: obstruo da coronria direita. ELETROCARDIOGRAMA: supradesnivelamento de ST nas derivaes especiais direitas V2R a V5R. Como V2R tem a mesma posio que V1, suspeita-se de infarto de VD quando se encontra supradesnvel de ST isolado em V1, na presena de infarto inferior.

O infarto do VD s pode ser diagnosticado na fase aguda, pelo supradesnivelamento do segmento ST (igual ou maior que 1 mm). O encontro de ondas Q direita em V3R e V4R pode ser normal e no tem valor diagnstico.

INFARTO DE PAREDE LATERAL

MECANISMO:

ocluso proximal da DA (infarto anterolateral) ocluso da artria circunflexa (infarto laterodorsal ou inferolaterodorsal)

O infarto isolado da parede lateral raro. Quando a extenso do infarto para a parede inferior causada por obstruo da circunflexa, o supradesnivelamento de ST maior em D2 do que em D3 e ocorre tambm em D1 e aVL.

INFARTO COM BLOQUEIO DE RAMO

O infarto agudo do miocrdio pode estar associado a bloqueio de ramo:

bloqueio de ramo preexistente em decorrncia do infarto agudo, geralmente mais grave

mais comum o bloqueio do ramo direito (BRD)

o

infarto de pared e anteri or assoc ia, geral mente esse event o

 no

impe de o diagn stico e no dificu lta o acom panha mento evolut ivo do IAM no ECG. oclus o prxi mal da DA, antes da primei ra artri a septal , porta nto mais grave

menos comum o bloqueio do ramo esquerdo (BRE)

masca

ra o diagn stico de infarto do mioc rdio (alter aa despo lariza o septal ) pode causa r supra

desni velam ento do segm ento ST. deve ser suspe itado quand o se encon tra desni velam ento conco rdant e de ST (igual ou maior que 1 mm) ou discor dante exage rado (maio r que 5 mm)

bloqueio divisional anterossuperior (BDAS): ocorre com mais freqncia no infarto de parede anterior

INFARTO ATRIAL
geralmente associado a infarto ventricular e muitas vezes passa desapercebido. O diagnstico difcil. Deve ser suspeitado quando uma arritmia atrial surge em paciente com infarto agudo do miocrdio e se observa o segmento PR infradesnivelado

As alteraes mais sugestivas de infarto atrial so: 1. infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento PR; 2. segmento PR infradesnivelado associado a arritmia supraventricular;

3. segmento PR infradesnivelado associado a ondas P anormalmente entalhadas, semelhantes a bloqueio intraatrial.

ARRITMIAS NO IAM
TIPO: Qualquer tipo de arritmia, incluindo a taquicardia ventricular cujo risco maior a evoluo para fibrilao ventricular e parada cardaca. Por este motivo o doente deve permanecer internado em unidade de tratamento intensivo, com monitorizao do ECG durante a fase aguda do infarto. A artria coronria direita responsvel pela irrigao do n atrioventricular, o infarto da parede inferior pode complicar com bloqueio AV e bradicardia.

MISODOR, 15 DE FEVEREIRO DE 2011

BIBLIOGRAFIA:
1. GOLDMAN - AUSIELLO: CECIL MEDICINA, vol I, 23-a edio, Ed. Saunders - Elsevier 2009 2. USP - CLINICA MEDICA - Volume 2 - Editora Manole 2009 3. Cardiopatia isqumica - Antnio C. C. Carvalho, Jos Marconi A. Sousa - Rev Bras Hipertens 8: 297-305, 2001 4. ELETROCARDIOGRAMA EM 7 AULAS: Antonio Americo Friedmann, Editura Manole, Barueri, SP, 2011

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