ORGANIZADORES Roseni Pinheiro Ruben Araujo de Mattos

Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor

15 Edio CEPESC - IMS/UERJ - ABRASCO Rio de Janeiro 2007

Razes pblicas p ara a integralidade em sa d e: o cu id ad o com o valor Roseni Pinheiro e Ruben Arajo de Mattos (Orgs.)
1* edio / novembro 2007

C opyright 2007 dos organizadores Todos os direitos desta edio reservados aos organizadores

Capa: Mauro C orra Filho Reviso e preparao de origin a is: Ana Silvia Gesteira Editorao eletrn ica: Mauro C orra Filho Sttperviso ed itoria l : Ana Silvia Gesteira Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas realizadas com auxlio de CNPq e Fapeij.

Indexao na base de dados L1LACS. Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIR1US/CBC CATALOGAO NA FONTE U ERJ / REDE SIRIUS / CBC R 278 Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor / Roseni Pinheiro e Ruben A rajo de Mattos, organizadores. R io de Janeiro: IMS/UERJ: CEPESC: ABRASCO, 2007. 4 0 4 p.

ISBN: 978-85-89737-41-8

1.

Cuidado com os doentes Aspectos sociais. 2. Assistncia integral sade. 3.

Servios de sade pblica. I. Pinheiro, Roseni. II. Mattos, Ruben Arajo de, 1957- III. U niversidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de M edicina Social. IV Centro de Estudos e Pesquisa em Sade C oletiva. V Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva.

CDU 6 1 4 .3 9 (8 1 )

I w p i e s s o n o B r a s il
D ireitos exclusivos para esta edio dos organizadores. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa dos organizadores.

O cuidado como metfora nas redes da prtica teraputica

OCTAVIO BONET FTIMA REGINA GOMES TAVARES

Introduo

Pretendemos, neste trabalho, apresentar algumas reflexes inici ais acerca da potencialidade compreensiva implicada nas metforas do cuidado para a investigao das redes de prticas teraputicas. Num primeiro momento, abordamos o conceito de prtica enquan to um caminho promissor para a compreenso dos processos de significao, passando ao largo de algumas dicotomias clssicas, tais como representaes x prticas e crenas x fatos, em que ns pes quisadores fomos h ab itu alm en te trein ad os. Em seg u id a, aprofundando a idia da prtica como processo, compreende-se que o trabalho de mediao mobilizado na prtica pode ser situado sempre como um espao entre. Por fim, procuramos explorar nesse espao de mediao o processo de criao de significaes mobilizado pela metfora - no caso, as metforas do cuidado, es tendendo-as metaforizao do corpo.
Prtica e criao de sentido

De que forma podemos investigar a atual diversidade de prticas de cuidado (mais ou menos explicitamente teraputicas), compreen dendo as percepes a produzidas sem, que isso implique uma neutralizao das diferenas? At que ponto possvel compreendlas nos termos de suas cosmologias, construindo uma aproximao que no implique uma traio valorativa (quase sempre implcita) da perspectiva do outro ao apont-la como crena?

Octavio B onet e Ftim a R egina Gomes Tavares

O conceito de crena, tomado enquanto efeito poltico - acusatrio - acaba por tornar opaca a relao entre ns e os outros (LATOUR, 2001). Decorrente da naturalizao da concepo moderna (oficial) de social, segundo a qual fatos e crenas devem ser distinguidos sob pena de nos envolvermos num paradoxo de propores gigantescas, somente aos fatos - da natureza ou da sociedade - que podemos conceder realidade ontolgica. Para aqueles que confundem fatos e crenas natureza e sociedade , reservamos a possibilidade de compreend-los atravs do seu contexto social, onde, absolvidos da acusao de irracionalidade, podem ser reabilitados em sua ing nua (e errnea) percepo do real: so representaes, dizemos (VIVEIROS-DE-CASTRO, 2002, p. 124). Mas, se como sugere Latour (2001, p. 31 - grifo do autor), a crena no um estado psicolgico, no um modo de apreender declara es, mas um modo polmico de relaes, esse potencial acusatrio no nos oferece uma descrio adequada de como as coisas se passam com os outros e, surpreendentemente, nem com ns mesmos. Residiria, ento, na investigao da linguagem da prtica a possibilidade de rom permos com esse paradoxo, fruto do nosso comprometimento com uma viso de mundo que nos leva sempre a fazermos a pergunta errada: isso fato ou construdo? A antropologia da modernidade, implicada nos estudos da cincia, tem oferecido outras possibilidades de investigao, sugerindo que esse paradoxo faz parte da viso de mundo, mas no do mundo possvel mobilizado pelos modernos. Na sutil linguagem da prtica para utilizarmos uma bela ex presso de Latour - modernos e no-modernos so reabilitados. O paradoxo no encontra lugar, fatos e artefatos podem se reconciliar, os fetiches desfazem-se do seu carter ilusrio. A ao enquanto evento - desencadeia um modo de argumentar e de agir que su pera as expectativas dos seus atuantes (humanos e no-humanos). O que a crtica moderna no pode considerar, enquanto for obcecada pelo exerccio da suspeio entre o real e o construdo, esse carter surpreendente da ao humana que desconhece limites na criao de novos vnculos de produo de significao, tornando o social sem pre virtualmente possvel de acolher novas experimentaes. No entanto, a contribuio da antropologia dos modernos da mesma ordem que os seus desafios. Por um lado, uma etnografia das

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cincias desencadeia novas possibilidades de compreenso do nosso mundo que, antes de revelar tendncias inconscientes ou no-reflexivas do discurso, direciona seu olhar para o trabalho da prtica. No se busca, com isso, reeditar velhas dicotomias entre prtica e discurso, mas simplesmente entender como se processam as media es entre esses domnios, apontando as inflexes entre o que os modernos dizem sobre a sua prtica e como eles a praticam. Por outro lado, os modernos s fazem o que fazem porque dizem (e pensam) coisas outras que no as que fazem. Sua ao potencializada na medida em que pensam fazer diferente dos outros. Ainda que eles no sejam radicalmente diferentes dos outros, ainda assim eles no so iguais. Trata-se de uma viso de mundo que acaba por transformlo radicalmente a partir da mobilizao acelerada de uma infinidade de atuantes, incluindo-se a os coletivos no-modernos. Para que possamos nos aventurar na investigao das prticas como um processo de criao de sentido, necessrio reconhecer as controvrsias acerca da proliferao dos hbridos (cuja ontologia no reconhecida) e os processos de estabilizao que os fazem des pontar enquanto realidade (LATOUR, 2005). No caso mais espec fico da investigao dos processos de cura mobilizados nos contex tos urbanos contemporneos, as redes mobilizam diferentes modos de gerenciamento da ao, envolvendo uma enormidade de atuantes, reconhecidos em sua ontologia ou relegados ao territrio ilusrio da crena. Nessas disputas, cientistas, mdicos, terapeutas, curadores, religiosos, leigos e inmeros no-humanos realizam mediaes, inter venes, transformaes, surpreendendo e sendo surpreendidos no curso da suas aes. Assim, ao recuperar a dimenso da experincia envolvida nos processos de cuidado - na sua singularidade, contingencialidade e ao criadora de sentido - no precisamos reeditar falsas dicotomias decorrentes da opo pelas teorias da ao em contraste s teorias da estrutura. Reconhecer que os contextos de ao no apenas atuali zam, mas tambm transgridem os condicionamentos sociais, no implica a defesa da liberdade infinita de escolha do sujeito. Da mesma forma, investigar a natureza dos vnculos desencadeados no contexto da ao no implica o reconhecimento da proeminncia dos cons trangimentos estruturais ou mesmo a opo pela relao dialtica

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entre estruturas estruturadas e estruturantes, como parece suge rir o conceito bourdiano de habitus. Ao perseguirmos a prtica da atividade humana, no precisamos nos enredar na defesa de uma liberdade ilimitada supostamente implicada na teoria da ao, mas sim levar em conta a infinidade de conexes mobilizadas pelos atuantes, incluindo-se a tambm os atuantes religi osos. A emergncia de hbridos de humanos e no-humanos esto implicados nas habilidades desenvolvidas, tomadas enquanto capacida de de ao e percepo corpo-mente (INGOLD, 2000, p. 5) e nas mediaes sucessivas entre o mundo e as representaes que a tcnica desencadeia, produzindo um circuito por onde a verdade transpor tada (LATOUR, 2001, p. 86). Habilidade e tcnica no so tomadas nas acepes do senso comum. A tcnica no se restringe dimenso legitimada da ao instrumental por oposio simblica: ela desen cadeia a ao atravs de mediaes, deslocamentos e transformaes que propiciam a circulao da verdade. No que se refere ao cuidado desencadeado nos processos de cura, a tcnica no se limita, portanto, aos hbridos mobilizados pela cincia - reivindicao antiga do saber mdico - mas abrange toda uma rede ampliada de hbridos que se desenvolvem no mbito das performances religiosas e/ou rituais. Na investigao da prtica do cuidado, necessrio perseguirmos a extenso das conexes que so desencadeadas por humanos e nohumanos, buscando compreender como se processam essas mobili zaes. Nesse caminho, de nada adiantam as armadilhas decorrentes da utilizao de conceitos nossos para reconhecer o problema dos outros, como sugere o conceito de crena (por oposio ao conceito de fato), por exemplo. preciso estar atento possibilidade de reconsiderar a qualquer momento os nossos limites conceituais, no apenas do que deve ser compreendido como sade e doena, mas tambm como cura, tcnica (estendendo-se a todo e qualquer recurso mobilizado nos processos de mediao: operao, passe, consulta, despacho, iniciao, palavra, corponficao da presena etc.), milagre, sofrimento, esperana, dentre outras possibilidades conceituais de que se reveste o cuidado.
0 espao das prticas de cuidado

A idia-chave deste texto que o espao em que se estabelecem os relacionamentos teraputicos, ou do encontro entre os terapeutas

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e os sujeitos que buscam o cuidado, um espao entre. O espao entre dois discursos, entre duas percepes do corpo, no final das contas entre duas vises de mundo. Desde um ponto de vista ana ltico, podemos pensar esse espao entre a partir de dois pontos de vista, os quais tm importantes conseqncias para os agentes nele envolvidos. Retomando a idia de rituais de passagem, Crapanzano (2004) resgata no a passagem, como fizeram Turner (1969) ou Bourdieu (1991), mas o momento de insegurana, de perigo e de ansiedade que pressupe a prpria passagem, porque num determi nado momento as antigas caractersticas se perderam, mas as novas ainda no foram assumidas. Para Crapanzano, embora a passagem, o liminar, seja o reino das possibilidades (como diz Tumer), tambm tem relaes (e restries) com a estrutura do cotidiano, com a vida diria e se encoraja criatividade, tambm afirma a tradio. O segundo ponto de vista do entre podemos tom-lo de Ceccim (2004). Em trabalho no qual reflete sobre equipe de sade e integralidade, ele desenvolve a idia da perspectiva entre-disciplinar. Ceccim prope que, para que seja possvel alcanar essa pers pectiva entre-disciplinar, necessrio experimentar a terceira margem ou lugar mestio. Essa terceira margem a margem da travessia, a da falta de identidade das margens (CECCIM, 2004, p. 264), que permite a emergncia do entre-disciplinar e produz a reinterpretao dos limites profissionais, e assim permite compor uma interveno coletiva (CECCIM, 2004, p. 269). O entre mani festa-se no momento em que comeamos a aceitar que as fronteiras passam a ser difusas, no momento em que comeamos a aceitar a possibilidade criativa embutida na certeza da falta da segurana disci plinar. Neste texto tomaremos emprestada a idia, mas para falar no em entre-disciplinas, mas em entre-saberes. Esse espao pode facilitar a criatividade porque nele que as vises e percepes so postas em jogo. O espao do encontro teraputico um espao entre, porque tanto o terapeuta, seja mdico ou no, quando o paciente, pem suas certezas em questo; o espao entre os discursos, entre os corpos, entre as representaes e as vivncias dos corpos e, ao menos potencialmente, o espao das possibilidades de negociaes, da criatividade, da beleza da terceira margem. Mas para chegar a essa terceira margem temos que passar pela ansiedade, pelo perigo que o entre tem como condio de possibilidade.

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Podemos claramente perceber que aquilo que chamamos espao entre, que o encontro teraputico, vai adquirir diferentes caracte rsticas dependendo do contexto abrangente de cuidado de si no qual se desenvolve. Ou seja, se estamos num contexto biomdico institucionalizado ou se nos encontramos em contextos que defini mos como no-institucionalizados, nos quais se desenvolvem prticas de cuidado de si difusas (no sentido dessa no-institucionalizao) (BONET; TAVARES, 2006). Igualmente, temos que lembrar que essa idia do encontro teraputico como um espao entre deriva de uma perspectiva que previamente precisou de uma separao entre diferentes entidades ou setores da sociedade, que adiante se pensaro como independen tes e como tendo cada uma delas caractersticas especficas. Esta separao ser mais radical dependendo do contexto. Isto , no caso da relao teraputica no contexto biomdico, a partir do momento em que se constitui a perspectiva biomdica biologista e, em conse qncia, um corpo e um saber que o explica, nesse movimento se exclui outro saber sobre o corpo. O primeiro vai-se legitimar se associando ao conhecimento cientfico, e o outro saber vai ser exclu do, justamente por estar fundado num conhecimento no-objetivo. Nesse movimento se cristaliza uma oposio que encontra diversas formas: objetivo x subjetivo; saber x sofrer; fato x crena. Tensionando nossa idia do encontro teraputico como um es pao entre, poderamos pensar se essa idia do entre no ine rente prpria constituio do mundo. Isto , ns vivemos num entre, ns somos um entre, que posteriormente devimos entida des. Como foi dito anteriormente, Latour (2005) prope que no processo de constituio da modernidade teriam se cortado as redes que ligam os fenmenos, que ligam os humanos e os no-humanos. Ao constituir a cincia, os modernos teriam comeado a olhar para as entidades perdendo as relaes, as pautas que os conectam, como dizia Bateson. O argumento de Latour justamente que essa cons tituio moderna, permanentemente, sem perceber, criou os hbridos que agora aparecem por todos lados. Podemos trazer, a ttulo de exemplo, a trajetria de uma mulher que mostra claramente essas mediaes da prtica implicadas no espao entre, no qual se processam as redes de cuidado, que incluem tanto

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modos institucionalizados e no-institucionalizados, e que misturam diferentes saberes e prticas na busca do cuidado. Clara uma mu lher de classe popular, de 61 anos, casada, dois filhos adultos, que comeou a sentir os sintomas de artrite reumatide aos 39 anos; j fez cirurgia nos joelhos e no momento da entrevista ela diz que o mdico est querendo fazer cirurgia de reconstruo das mos. Ape sar de fazer o tratamento, o avano da doena fez com que ela tenha as duas mos entortadas. Sua trajetria interessante porque mostra como sua busca a levou no s a diferentes mdicos, mas atravs de diferentes reli gies que tm uma proposta teraputica, e construo de um discurso no qual encontramos esses distintos saberes misturados. O relato da sua histria comea quando se manifestam a dor e o inchao numa das mos; vai consultar com um mdico, que lhe receita um medicamento e com isso melhora. Mas, segundo ela, no acusava doena; s sentia muita dor: um dia era numa mo, outro dia era a outra [...] num dia no consegui me levantar da cama. Me doa o corpo inteiro [...] at para comer po tinha que desmanchar, no podia segurar o garfo [...] a comecei entortar os dedos, meus ps comearam ficar tortos. Foi consultar com um mdico num hospital do SUS, fizeram raios-X e no deu nada. Sai com muita raiva.... O sentimento que se expressa atravs da metfora da raiva mostra claramente esse es pao entre de que estamos falando. Ela sentia no corpo e, segundo ela, o medico via o inchao nas juntas e o rosto de dor, mas isso no era mostrado nos aparelhos construdos para tal fim. Isto , o espao e a significao da doena naquele momento ainda eram um espao entre; anos depois, quando se submeteu a um exame radiolgico, ela conta aliviada que a doena foi em fim acusada. O alvio tinha a ver com a certeza da existncia da doena, que ela sempre soube que tinha, mas que ainda no tinha sido ontologizada pelo conhecimento biomdico. Antes dessa ontologizao, comeou a tomar remdios caseiros, banhos de hortel; comeou a lidar devagarzinho com a doena e, ento, fica grvida. Na sua vida ficou grvida trs vezes e durante as gravidezes no sente nada, mas entre uma gravidez e outra voltam as dores, que a deixam de cama.

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Quando o filho estava com trs anos e seis meses, morre de pneumonia. Aquilo ataca os seus nervos e nesse momento comea o peregrinar pelas diferentes religies. A morte do seu filho faz com que ela comece a sentir dor novamente. Ela diz:
Me informaram que cada religio uma religio, que o Deus nosso um s, n [...] depende da f que a gente tem nele. A me informa ram para ir casa da Bno, que eles estavam curando. Tinha gente que chegava cego e saia enxergando. Chegava aleijado e saia andando. E como eu estava andando com muito sacrifcio mesmo....

Chegando Casa da Beno, ficou num canto, mas pedem que ela d dinheiro. S tinha para voltar de nibus e no d. No volta mais e procura um mdico. Com esse mdico j obtm um diagns tico de reumatismo. Quando perguntamos se foi em algum outro centro procurando cuidado, ela diz que foi em outro centro perto da sua casa, mas que no deu certo; tivemos que perguntar trs vezes at dizer que era um centro de umbanda. Ela ia para ficar curada, mas depois que o grupo comea a mudar (tanto de lugar como de estilo), ela deixa de ir. Aps essa experincia, vai para a Casa do Caminho, que um centro esprita onde fazem palestras e orao. Embora no tenha participado do passe, ela nos diz que se sentiu muito bem l. No tempo da entrevista, estava participando de um culto carismtico. No seu discurso e na organizao da sua trajetria podemos per ceber como esse espao entre permite que discursos se misturem. Em principio fcil perceber que ela no desiste das prticas da biomedicina, mas est presente uma esperana de revelao que pro vem do discurso carismtico; na entrevista comenta a histria do filho do seu primo que desmaiava e ficava como morto. Seu primo o levou para o culto carismtico e o revelaram. Segundo suas palavras:
esse rapaz caiu, rezaram para ele e nunca mais deu. J deve ter uns dois anos [...]. Eu fico em pensamento: Revela eu. Mas ainda no revelou, no. E igual com o padre Marcelo [...] eu fico assim, me revela hoje, mas ainda no revelou. Eu gosto de ver as coisas, sabe, de ter certeza.

No final da entrevista, aps essa mistura de crenas na biomedicina, nas diferentes terapias religiosas que ela percorre na sua busca por cuidado, introduz outro saber sobre o corpo, o da gentica (variante atual do biogicismo biomdico):
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Eu no conheci, mas a me do meu pai morreu entrevada com reumatismo. Ela no ficava em p, meu av punlia na charrete e passeava com ela [...]. Antigamente, eu acho, a pessoa ia sentindo dor, endurecendo os ossos. Eu no entendo, no, minhas irms no tm problema. Minhas primas no tm problemas. Devo ter sido s eu que puxei minlia av.

Nesse discurso est misturada a busca de um saber sobre o adoecimento e suas conseqncias no corpo, que no caso da Clara so visveis, mas o porqu desse adoecimento no tem resposta. Isso se manifesta como uma tenso entre a busca do porqu, que no tem resposta, e o percurso entre as instituies biomdicas, que mesmo acreditando que a nica possibilidade a cirurgia, inclui Deus no processo. Frente pergunta de se ela acredita que algum desses lugares vai ajud-la, ela diz:
Vou ser franca. Eu no tenho esperana, porque isso aqui no volta mais [as suas mos], entortou muito. S cirurgia. Isso aqui s milagre de Deus e Deus usando as mos dos mdicos [...] os m dicos esto usando as mos deles, mas ah tem uma mo superior para poder ajudar. A medicina est muito avanada [...] mas tambm tem providncia divina.

O discurso do entre, hbrido, permite explicar o sucesso do seu tratamento, mas depois, ao final da entrevista, ela diz que o que cura so os remdios mesmo; e perguntada se ter ido Casa da Beno, Casa do Caminho ou nos cultos carismticos no ajudava, ela diz:
que Deus me perdoe se eu tiver pensando bobeira, mas a pessoa est doente, pode ir a qualquer lugar, mas se no procurar o m dico, se no tomar remdio, ai j era. A religio sem o remdio no cura no.

Na entrevista, todo seu itinerrio teraputico pontuado por uma aparente passividade, na medida em que sempre so os outros que apontam os argumentos para que ela construa sua trajetria. Esta no se processa atravs de uma convico acerca das suas escolhas, e numa primeira leitura pode-se at inferir um certo pragmatismo, mas essa ausncia de certeza pode ser compreendida nos termos desse espao entre. Ou seja, marcada pela presena de mltiplas opes que no implicam nem convencimentos, nem certezas, mas escolhas prticas que manifestam possibilidades em aberto.

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0 espao "entre" e a construo de metforas

Se o espao da prtica, como apontado acima, o espao da criao de sentido, na medida em que ele produz mediaes, podese pensar, seguindo a sugesto de Wagner (1972, 2001) que essa capacidade de criao mobilizada atravs das metforas. Para Wagner, toda construo de significado fruto de uma extenso de sentido derivada do estabelecimento de uma relao entre dois contextos. Smbolos ancorados num contexto ganham sempre novas significa es, medida que se produzem similitudes e contrastes na sua extenso para novos contextos. Wagner, ento, aponta que a caracte rstica fundamental de todo processo criativo, implicado em qualquer cultura, sua dimenso relacional. Isto , metafrica. Essa idia da metfora, que constitui a expresso dinmica da cultura, remete sem pre a uma via de mo dupla, a uma relao intrinsecamente dialtica. Nas prticas cotidianas realizadas pelos sujeitos, opera-se uma mediao criativa de produo de metforas, que tanto pode seguir o caminho da simbolizao convencional, isto coletiva, quanto da noconvencional, individualizada. Assim, a inveno e a conveno se transformam em duas dimenses essenciais da produo de sentido. O cuidado como metfora tambm percorre esses caminhos. Quan do um sujeito, seja usurio ou profissional de cuidado, est usando o tropo cuidado, necessariamente metaforiza seu sentido. Desta forma, o inventa ou expande o espao de sua significao. A idia de cuidado na sua metaforizao da teraputica abrange atu almente um campo bastaste polissmico. Na sua percepo mais convencional, ou coletiva, generalizada, a idia de cuidado pode entrar numa certa tenso com a teraputica biomdica, na medida em que percepes contrastivas de cuidado emergem na relao entre usurio e profissionais mdicos. Assim, sabemos que quando um mdico fala para o seu paciente vou cuidar de voc e quando uma me, cujo filho depende dos cuidados mdicos, tambm cuida do seu filho, eles sabem que esto falando de coisas dife rentes. O cuidado de um complementa e contrasta o cuidado do outro, s podendo ser compreendidos em relao aos contextos diferenciais nos quais se criam essas significaes. Se aceitarmos, seguindo Wagner, que a inveno uma dimenso essencial para entender a dinmica da cultura, no sentido de que os

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significados dos conceitos esto num permanente processo de exten so dos seus significados, podemos compreender o que se passa atu almente com a metfora do cuidado. Como exemplo, podemos lanar mo das novas percepes do cuidado que vm sendo mobilizadas no contexto da Estratgia de Sade da FamQia. Considerando que o ob jetivo da estratgia redefinir a percepo de sade atravs de uma ampliao do contexto de cuidado, ou seja, incorporando o individuo situado (imerso nas redes de significao), de se esperar novas sig nificaes da metfora, tanto entre os profissionais e usurios. No momento em que o usurio do ESF fala em cuidado, est se remetendo a uma percepo mais ampla daquela apontada acima que implica um cuidado delimitado tecnicamente. Uma afirmao como a que foi feita por Clara, que usuria do ESF, a Dra Ana nem parece mdica no, ela mais uma amiga da gente, sabe? Mas ela bate papo com a gente, ela ri, sabe?, est operando um trabalho de extenso do significado do tropo cuidado para alm da sua efic cia tcnica, porque o relaciona a contextos tais como relaes interpessoais de confiana, vizinhana e amizade. Mas essa extenso da significao no propiciada apenas pelo deslocamento do contexto no qual se processa o cuidado, como uma primeira interpretao poderia sugerir: afinal, razovel supor que uma consulta mdica realizada no ambiente familiar do usurio, prtica fre qente no mbito do ESF, viabilize a metaforizao do cuidado. Mas mesmo no espao do consultrio podemos verificar essa ampliao da significao convencional do cuidado ampliao nem sempre bem recebida pelo mdico. O consultrio passa a ser um lugar onde a dramatizao da vida comparece e muitas vezes ela acaba constituindo a dimenso central da consulta, dificultando, na viso do mdico, a atuao do cuidado no sentido convencional j mencionado. Freqentemente os mdicos se perguntam se esto mesmo fazendo medicina, o que se manifesta numa queixa: nem parecemos mdicos, e numa dvida a respeito da sua identidade profissional. A extenso da idia de cuidado se dirige no somente relao mdico-paciente, mas mobiliza uma gama de no-humanos (no sentido de Latour) implicada nas mediaes do cuidado: aparelhos de aferio da doena e de realizao de exames, dispositivos para o trabalho de educao em sade, fichas de controle, veculos de transporte, vacinas,

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remdios, entre outros. No que diz respeito ao medicamento, essa in corporao compreende no somente uma ressignificao das suas propriedades intrnsecas (Clara qualifica da seguinte forma a sua efic cia: o remdio disponibilizado atualmente faz efeito; antigamente ele era apenas paliativo), bem como toda uma percepo da sua rede de distribuio. Pode-se argumentar que esses mediadores no so novos; de fato, so hbridos que h tempos j se encontram incorporados ao cuidado mdico. A novidade que a experincia da sua acessibilidade cotidiana no contexto do cuidado de segmentos desprovidos da popu lao permite sua incorporao na extenso da significao do cuidado. Os profissionais da equipe tambm vm produzindo novas metaforizaes do cuidado. Agentes de sade, mdicos, enfermeiros, assistentes sociais por vezes compartilham algumas novas significa es; mas tambm podem contrast-las. Assim, percebe-se que a extenso da significao convencional do cuidado, embora seja assumidamente desejada por todos ( medida que se constitui num objetivo explcito da ESF), costuma ser vivenciada diferentemente pelos segmentos profissionais. Agentes de sade costumam coletivizar uma significao do cuidado mais alinhada sua percepo conven cional, de cuidado leigo. Considerando que seu espao de atuao no sentido do cuidado mdico bastante restrita (o que para alguns agentes visto como uma limitao, j que eles poderiam, por exem plo, realizar o trabalho de aferio da presso nas suas visitas domi ciliares), o cuidado se estende ao trabalho de ajuda (ateno perso nalizada e disponibilidade operacional), educao (pedagogia da pre veno) e controle (avaliao moral) das prticas de sade. J entre os mdicos, o alargamento da significao do cuidado costuma ser vivenciado de forma s vezes contraditria. No obstante a percep o da sua positividade, essas novas metaforizaes acabam desenca deando, ora um sentimento de impotncia frente s dificuldades da sua implementao, ora uma angstia identitria decorrente da perda da centralidade da significao convencional do cuidado mdico.
Metforizao do cuidado no corpo

Esses diferentes processos de metaforizao podem ser poss veis porque os agentes que os produzem, seguindo diferentes motivaes, vivem nesse espao entre, de modo que os smbolos

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metaforizados podem sofrer os deslocamentos contextuais. Se acei tarmos, como j expressamos, que ns mesmos, na nossa constitui o, somos entre, fica claro que uma dimenso essencial desse mundo entre se manifesta no nosso corpo. Que veculo atravs do qual estamos no mundo. Assim, se nesse espao entre que representa os encontros teraputicos o corpo se apresenta como um mediador interessante para ser metaforizado, que pode tambm gerar conflitos mais ou menos explcitos, pela sua caracterstica de ser evasivo. Como as sinala Radley (1995), isso no quer dizer que evasivo ao poder biopoltico que quer instaurar uma disciplina nos corpos, mas eva sivo porque configura os rumos da experincia em significados que o discurso no abraa adequadamente (da a dificuldade para mos trar, para delimitar uma dor; para representar uma emoo). Segun do Radley, nosso corpo existe potencialmente em dois mundos: um mundano e outro imaginrio. Em razo disso, permitiria que se es tabelecesse a passagem de um para outro. Assim, quando se fala a respeito do corpo o significado do tropo se estende a esses dois mundos, entendidos como contextos de significao. E o que vemos na trajetria da Clara; mas o interessante da argumentao de Radley, que se manifesta na trajetria que relatamos, que no podemos pensar esses dois mundos como separados; os nossos agentes mis turam ambos os mundos, ao mesmo tempo em que se espera a revelao, se espera a cirurgia. Nesta argumentao o corpo deixa de ser um corpo-objeto e passa a ser um corpo-sujeito. Nesse sentido, ns no experimenta mos nosso corpo como um objeto externo, mas nossa experincia pessoal vivida em e como corpos. Como diz Csordas (1994), ns no temos um corpo, somos um corpo. Isso quer dizer que nosso corpo se confunde com nossa pessoa. Ele se converte na nossa forma de estar no mundo. Ingold (2000) e Latour (2004) radicalizam esta posio. Para Ingold, nosso corpo emerge da atividade do viver; assim, o viver afeta como que o corpo se constitui. S que como o nosso self e os outros (o entorno) se constituem conjuntamente no podemos dizer quando termina um e comea o outro. Radicalizando essa posio, Latour (2004) nos fala de um corpo que no se refere s qualidades prim-

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Octavio B oiiet e Ftim a R egina G omes Tavares

nas, constitutivas, mas como corpos articulados com o mundo, de corpos que aprendem a ser afetados pelo mundo; gerando habilida des diferentes. O que Latour chama de articulaes, aquilo que o agente aprende e que passa a ser parte do seu corpo, o que Ingold chamou de habilidade. As habilidades so capacidades que levamos em nossos corpos e que so refratrias formulao em termos de qualquer sistema de regras mentais e representaes. As pessoas res pondem de diferentes formas porque previamente foram treinadas para isso. Em termos de Latour (2004), seus sentidos esto diferen temente em sintonia com o meio ambiente. Esta posio nos levaria a aceitar um corpo em movimento, que leva implcito o principio de subjetivao e uma reconstruo historizada. Nessa posio o corpo um corpo que nos agencia, atravs do qual estabelecemos conexes com o mundo. Ou, em outras palavras, esse corpo-sujeito, esse corpo agncia um corpo que permanentemente metaforizado ao ser inserido em diferentes con textos de significao. Nesse processo seu sentido constantemente expandido e, assim, novas articulaes, novos sentidos so inventa dos. No final das contas, o corpo permanentemente inventado. Com essas idias podemos entender o discurso hbrido da Clara em relao vivncia de seu processo de sade-doena. Aquelas dimenses que a modernidade separou no fazem sentido, porque este sentido se constri no ato de habitar o mundo, se constri na busca pelo sentido e essa busca se processa num espao do mundo que tem as caractersticas dos hbridos, no qual os smbolos so metaforizados. Por essa razo, freqentar somente as terapias religi osas no basta, necessrio o remdio (uma concesso ao biologicismo biomdico), mas ao mesmo tempo o Deus que move as mos dos mdicos nas cirurgias, e se espera a revelao trazida pelos terapeutas carismticos, porque tem dimenses do corpo que no so alcanadas por nenhuma cirurgia.
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RAZES PBLICAS PARA A INTEGRALIDADE

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RAZES PBLICAS PARA A INTEGRALIDADE