Derrame Pleural Etiologia: O derrame pleural pode ocorrer quando h produo excessiva de liquido pleural (proveniente dos espaos

intersticiais do pulmo, da pleura parietal ou da cavidade peritonial), ou quando h reduo da remoo desse liquido por meio dos vasos linfticos. Fisiopatologia: AUMENTO DA PRESSO HIDROSTTICA NA MICROCIRCULAO: ICC - DIMINUIO DA PRESSO ONCTICA: HIPOALBUMINEMIA - AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR: PROCESSOS INFLAMATRIOS - DISTRBIO DA DRENAGEM LINFTICA: NEOPLASIAS - PASSAGEM TRANSDIAFRAGMTICA DE LQUIDO PERITONIAL Derrame pleural transudativo: forma-se quando os fatores sistmicos que influenciam na produo e absoro do liquido pleural esto alterados. As causas principais desse tipo de derrame so insuficincia cardaca esquerda e cirrose. Derrame pleural exsudativo: forma-se quando os fatores locais que regulam a produo e absoro do liquido est alterados. As principais causas so: pneumonias bacterianas, neoplasias malignas, infeces virais e embolia pulmonar. A diferenciao pode ser feita atravs de dosagem dos nveis de LDH e das protenas do liquido pleural. Os derrames exsudativos preenchem pelo menos um dos seguintes critrios: - relao entre as protenas do liquido pleural/soro > 0,5 - relao entre LDH do liquido pleural/soro > 0,6 - LDH do liquido pleural mais de dois teros acima do limite superior normal do soro. Se o paciente tiver o derrame exsudativo devem ser realizados os seguintes exames no liquido pleural: descrio das caractersticas fsicas, concentrao de glicose, contagem diferencial de clulas, exames microbiolgicos e citologia. Quadro Clnico e radiolgico: - Tosse, dor torcica e dispnia - Sintomas constitucionais - Assintomticos - Macicez percusso, dimuio do MMV e do frmito, egofonia - Raio-X de trax PA e perfil e laurell : seio costofrnico ( > ou = 300ml de liquido), parbola, derrame septado, derrame infrapulmonar, desvio do mediastino, ossificao de todo hemitrax, etc. - US de trax - TC de trax

Mtodos de diagnstico: -Raio-X de trax - US de trax - TC de trax - Toracocentese analisar liquido pleural - Bipsia transcutnea por agulha - Videotoracoscopia Anlise laboratorial: - Anlise macroscpica - pH <7,2- empiema - glicose - protena -LDH - amilase - ADA - Exame bacteriolgico GRAM, BAAR, cultura -citologia: linfocitose, neutrofilia ( processo infeccioso) - citopatolgico- neoplasias - outros: interferon gama, imunofenotipagem, marcadores tumorais. Critrios de Light: Exsudato: Protena > 3,0g/dl Protena do liquido pleural/ protena do soro > 0,5 LDH do liquido pleural/ LDH soro >0,6 Transudato: Protena <3,0g/dl Protena do liquido pleural/ protena do soro <0,,5 LDH do liquido pleural/ LDH soro < 0,6

Derrame secundrio insuficincia cardaca: Insf. Ventricular esquerda a causa mais comum de derrame pleural. Os derrames unilaterais direita vo ser mais comuns que os derrames esquerda. A toracocentese deve ser realizada para confirmar que o liquido transudato se os derrames no forem bilaterais e no tiverem volumes comparveis, se o paciente tiver febre, ou se referir dor torcica pleurtica. Caso contrrio, o uso de diurtico a melhor opo de tratamento para o paciente. Hidrotrax heptico: cerca de 5% dos pacientes com cirrose e ascite tem derrames pleurais. O principal mecanismo responsvel a passagem direta do liquido peritonial para o espao pleural pelos pequenos orifcios existentes no diafragma. Em geral, localiza-se direita e volumoso a ponto de causar dispnia grave.

Derrame parapneumnico: esto associados s pneumonias bacterianas, ao abscesso pulmonar ou bronquiectasia e provavelmente so as causas mais comuns de derrame pleural exsudativo nos EUA. O termo empiema refere-se a um derrame intensamente purulento. Derrame secundrio s neoplasias malignas: Os derrames pleurais malignos associados doena metasttica so o segundo tipo mais comum de derrame pleural exsudativo. Os trs tumores responsveis por cerca de 75% de todos os derrames pleurais malignos so carcinoma de pulmo, cncer de mama e linfoma. A maioria dos pacientes refere dispnia que geralmente desproporcional ao volume do derrame. O liquido pleural exsudato e a concentrao de glicose pode estar reduzida. Mesotelioma: so os tumores primrios que se originam das clulas mesoteliais que revestem as cavidades pleurais e a maioria est associada exposio ao asbesto. Os pacientes com mesotelioma referem dor torcica e falta de ar. Derrame secundrio embolia pulmonar: Dispnia a queixa mais comum. O liquido pleural quase sempre exsudato. Pleurite Tuberculosa: Em muitas regies do mundo, a tuberculose a causa mais comum de derrame pleural exsudativo, mas os derrames tuberculosos so relativamente raros nos EUA. Esses derrames esto associados tuberculose primria. Os pacientes com pleurite tuberculosa tem febre, emagrecimento, dispnia e/ou dor torcica pleurtica. O liquido pleural exsudativo com predomnio de linfcitos pequenos. O diagnstico marcado pela demonstrao de nveis altos dos marcadores de TB no liquido pleural. AIDS: Os derrames pleurais no so comuns nesses pacientes. A causa mais comum sarcoma de Kaposi, seguido de derrames parapneumnicos. Quilotrax: ocorre quando o ducto torcico bloqueado e o quilo acumula-se no espao pleural. A causa mais comum traumtica. Os pacientes apresentam dispnia. Hemotrax: Quando a toracocentese diagnstica demonstra liquido pleural sanguinolento, o hematcrito deve ser determinado no liquido aspirado. Se o hematcrito for mais que a metade do valor determinado no sangue perifrico, pode-se considerar que o paciente tem hemotrax. A maioria dos hemotrax traumtica. Se a hemorragia pleural for maior que 200ml/h, deve-se considerar uma toracoscopia ou toracostomia.

Causas diversas de derrame pleural: Se o nvel de amilase no liquido pleural estiver alto, o diagnstico provvel ruptura do esfago ou doena pancretica. Se o paciente tiver febre, mostrar predomnio de clulas polimorfonucleares no liquido e no tiver outra anormalidade no parnquima pulmonar, deve-se considerar um abscesso intra-abdominal. Vrios frmacos podem causar derrame pleural e, em geral, o liquido eosinoflico nesse caso. Os derrames pleurais so comuns depois da cirurgia de bypass arterial. Os derrames que se formam nas primeiras semanas geralmente se localizam esquerda e so sanguinolentos com grande quantidade de eosinfilos e responde a uma ou duas toracocenteses teraputicas. Os derrames que se desenvolvem depois das primeiras semanas geralmente se localizam esquerda e so amarelo-claros, com predomnio de linfcitos pequenos e tendncia a recidivar. Comentrios: Liquido pleural hemorrgico: neoplasia, trauma, TB, TEP+infarto pulmonar, aneurisma de aorta, colagenoses. Liquido pleura quiloso( quilotrax): neoplasia, trauma, infeco (TB, paracoco) Complicaes: -Empiema, abscessos pulmonares - fistula cutnea e broncopelural - septao Tratamento: Drenagem torcica: empiemas, derrames volumosos Pleurodese qumica: talco estril