Os mdicos no Brasil

um retrato da realidade

Maria Helena Machado (coord.)

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MACHADO, MH., coord. Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 244 p. ISBN: 85-85471-05-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Os Mdicos no Brasil
um retrato da realidade

FUNDAO O S W A L D O C R U Z Presidente Eloi de Souza Garcia

Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao Maria Ceclia de Souza Minayo

EDITORA F I O C R U Z Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina . ri Charles Pessanha Hooman Jaime L. Momen Benchimol Carvalheiro Ferreira

Jos da Rocha Luiz Fernando Miriam Paulo Paulo Vanize Zigman

Struchiner Amarante Gadelha Macdo Brener

Paulo Marchiori Buss

Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

Os Mdicos no Brasil
um retrato da realidade
Maria Helena Machado
(Coordenadora)

1 Reimpresso

Copyright 1997 dos autores Todos os direitos desta edio reservados

FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-85471-05-0 1 Reimpresso: 1999

a

Projeto Grfico e Editorao Eletrnica:

Helosa Diniz

Capa:
Mauro Campello

Copidesque:
M. Ceclia G. B. Moreira

Reviso:
Fani Knoploch
Cavalcanti de Paiva Marcionlio

Superviso Editorial:
Walter Duarte

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

M149m

Machado, Maria Helena (coord.) Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. / coordenado por Maria Helena Machado. - Rio de Janeiro: FIOCRUZ , 1997. 244p., tab. graf. 1. Mdicos-Brasil. 2. Educao mdica-Brasil. 3. Mdicos-proviso e dis tribuio-Brasil. C D D . - 2 0 . ed. -331.10981

1999 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos 21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 598-2701 e 598-2702 Telefax.: (21) 598-2509

AUTORES*

Maria Helena Machado (Coordenadora)

Sociloga, doutora em Sociologia

Srgio Rego
Mdico, mestre era Sade Coletiva, doutorando em Sade Coletiva

Eliane dos Santos de Oliveira

Nutricionista, mestre em Sade Pblica

Jos de Azevedo Lozana

Estatstico, mestre em Estatstica

Sandra Rosa Pereira

Sociloga, especialista em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade

Luiz Felipe Pinto

Estatstico, mestrando em Sade Pblica

Monica Campos
Estatstica, mestranda em Sade Pblica

Fernando Sert
Economista, mestrando em Economia

Marcelo Levy dos Santos Braga

Historiador, cursando Especializao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade

Eduardo Rocha Barcellos

Graduando em Cincias Econmicas

Todos os autores fizeram parte da equipe tcnica da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil", sediada no Ncleo de Estudos em Recursos Humanos em Sade, do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz.

Dedicamos este livro a todos os mdicos brasileiros. Nossa homenagem especial saudosa professora Maria Ceclia Donnangelo.

SUMRIO

PREFCIO APRESENTAO 1. CARACTERSTICAS SOCIOLGICAS DA PROFISSO MDICA 2 . A FORMAO PROFISSIONAL 3 . A ESTRUTURA DO MERCADO DE TRABALHO MDICO 4. DINMICA DO MERCADO DE TRABALHO 5. AS MDICAS NO BRASIL 6 . AS CONDIES DE TRABALHO MDICO 7. OS MDICOS A PARTICIPAO NA VIDA POLTICO-SINDICAL 8. CONCLUSES ANEXO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..

11 15 21 51 81 99 147 163 187 201 223 237

PREFCIO

Faz-se necessrio, primeiramente, frisar a importncia desta obra, no apenas para a comunidade mdica em particular, mas para a sociedade como um todo. Mais que um estudo enfocando a rea de recursos humanos, a pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil" representa a concretizao e viabilizao de um projeto por longos anos almejado pelas entidades mdicas. Para melhor compreenso, essencial nos reportarmos dcada de 80, a qual, no Brasil, foi notadamente caracterizada por profundas e marcantes modificaes e/ou reestruturaes no campo da sade, com inegveis conquistas para a medicina - como a incorporao de grande parte da tecnologia atualmente utilizada - , propiciando diagnsticos apurados, tratamentos precoces e cada vez menos agressivos ao organismo humano. Na rea da poltica de sade, o Pas viveu momentos de intensa participao da sociedade, por ocasio da realizao das conferncias nacionais de sade, culminando com a elaborao, em outubro de 1988, da nova Constituio brasileira, que inseriu a sade como um dos ttulos da ordem social. Em seu artigo 196, frisa, especificamente, que "a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao". Por sua vez, o artigo 198 explicita que as aes e servios pblicos de sade integrariam uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico de sade, organizado sob as diretrizes da descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade, estruturado de modo a proporcionar o acesso universal e gratuito dos cidados quando da necessidade de assistncia sade. O avano desse sistema significava o estabelecimento de uma nova racionalidade na organizao e prestao dos servios, a harmonizao entre o pblico e o priva

do, bem como a possibilidade da criao de foros que viabilizassem condies para a efetiva participao e controle da sociedade sobre as questes relativas sade. Nesse mesmo perodo, a poltica de recursos humanos ento desenvolvida j afligia as entidades representativas dos profissionais da sade. As entidades mdicas, particularmente, apontavam vrios problemas enfrentados pela categoria com relao s condies de trabalho - deteriorao da rea fsica, sucateamento e/ou falta de equipamentos e recursos humanos - e remunerao. Em decorrncia do boom resultante da desenfreada abertura de escolas mdicas na dcada de 70, houve exagerado aumento de profissionais no mercado com formao inadequada, em conseqncia da m estruturao curricular das escolas. Para agravar o quadro, ocorreu tambm intensa concentrao desses profissionais em determinadas reas geogrficas, resultado da pssima distribuio dos servios de sade no Pas. Os anos 80 caracterizaram-se pela diviso do mercado de trabalho - pblico assalariado ou conveniado - e pela crescente expanso dos planos privados de assistncia que, atravs do credenciamento de profissionais, representou para os mdicos a perda de sua prtica liberal. Assim, a figura do intermedirio do trabalho mdico implicou a perda crescente da autonomia do exerccio profissional e a generalizada baixa remunerao. Aps essa regresso histrica, salientamos que o presente livro, documentrio de um relato da categoria mdica na dcada de 90, no s fornece dados quantitativos da totalidade e distribuio dos mdicos no Brasil, mas tambm revela o expressivo perfil de juventude desses profissionais e demonstra inequivocamente a crescente presena das mulheres na profisso, sobretudo nas faixas etrias mais jovens. Tal fato, certamente, requer maior reflexo, haja vista que este universo de profissionais exigir, em futuro prximo, mudanas na organizao dos servios, pois a mulher mantm menor nmero de vnculos empregatcios e mostra tendncia de vocao para reas da medicina diferentes daquelas escolhidas pelos homens, o que gerar demandas e necessidades de novas polticas para a rea da sade. tambm apontado no livro o modo como vem ocorrendo a formao dos mdicos na graduao e ps-graduao lato sensu, bem como a busca pela especializao e as dificuldades para a manuteno de conhecimentos atualizados. O mercado de trabalho, ponto alto deste estudo, reflete as variadas polticas que se inter-relacionam na questo sade, como, por exemplo, a formao de recursos humanos, a prestao de servios de sade, a incorporao de novas tecnologias e o prprio desenvolvimento scio-econmico da nao. Como resultado, observa-se que a interao desses fatores determinou um perfil de profissional que tem, pelo menos, trs vnculos de trabalho, percebendo uma remunerao muito baixa, o que dificulta sobremaneira uma adequada sobrevivncia profissional e reflete-se de modo negativo na qualidade da assistncia mdica prestada populao. Todas as complexidades e dificuldades do exerccio profissional esto consolidadas no captulo que analisa o desgaste do trabalho mdico, onde a categoria reve

la suas desconfianas com relao ao sistema e s instituies de sade, quer sejam pblicas ou privadas, demonstrando, ao mesmo tempo, sua impotncia e desesperana em corrigir trajetrias e recuperar conquistas. Seqencialmente, so apresentados dados sobre os mdicos e suas vidas polticas intracorporao, avaliando-se aspectos que esto implcitos em suas atuaes ticas e na organizao sindical, permitindo a percepo de que grande parcela da categoria tem introjetado bandeiras das suas entidades representativas e, at mesmo, possibilitando verificar que uma parcela menor - mas no menos importante mostra-se alienada e at refratria ao iderio das organizaes mdicas. A publicao finda com amplas consideraes sobre a poltica de recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS), o principal objetivo desta pesquisa, e visa a desencadear a discusso no apenas entre os mdicos, mas sobretudo com a sociedade, com o objetivo de viabilizar exerccio profissional mais adequado, condigno e, obviamente, conseqente melhoria na ateno sade. Finalizando, cabe-nos manifestar os mais sinceros agradecimentos aos mdicos que colaboraram com a pesquisa e, particularmente, equipe de pesquisadores da Fundao Oswaldo Cruz, sem os quais esta publicao no viria a lume. Esperamos que, diante das expectativas depositadas, a mesma seja um instrumento que propicie uma anlise acurada da real situao vivenciada pela comunidade mdica, e que os responsveis pelas polticas de sade a utilizem para sanar - ou minorar - o grave quadro ora espelhado.

Waldir

Paiva

Mesquita

Presidente do Conselho Federal de Medicina

APRESENTAO

A Revoluo Industrial e a consolidao do sistema capitalista criaram novas reas de prticas e novos papis ocupacionais. A aplicao da cincia no mundo industrial e em quase toda a vida humana provocou mudanas substantivas nas bases cognitivas da diviso social do trabalho. A produo de novos conhecimentos e a criao de reas especializadas possibilitaram o surgimento de inmeras ocupaes que passaram a requerer para si o domnio e, conseqentemente, o monoplio do conhecimento e sua aplicao atravs da produo de servios especializados. O setor sade e, especialmente, o mercado de trabalho dos mdicos est inserido nessa perspectiva de 'profissionalismo' com oferta de servios altamente especializados. A medicina um exemplo tpico de uma profisso que conseguiu, de forma espetacular, desenvolver slida base cognitiva, bem como exclusivo e vasto mercado de trabalho com forte credibilidade social. Tal projeto profissional foi consolidado graas estreita relao entre as reivindicaes da corporao e o apoio do Estado. A profisso mdica singular. Nenhuma outra profisso do mundo ocidental adquiriu tanto poder em definir realidades como a medicina o fez ao longo de sua histria. Aos mdicos dado o poder de definir, por exemplo, o que sade e doena, o que sanidade ou insanidade mental; enfim, a eles conferida a prerrogativa de elaborar e executar critrios de sade e doena, transformando-se em paradigmas mdico-sociais. Ademais, uma profisso de consulta, com controle dos critrios que qualificam as pessoas que vo atuar na cura. Em sua histria, a medicina construiu slido conhecimento cientfico e reivindicou para si o monoplio da cura. Dotada de princpios tico-morais, a atividade mdica estabelece singular relao com o consumidor (paciente) de seus servios, que requer confiana, sigilo e credibilidade. No entanto, esta poderosa corporao tem sofrido abalos constitutivos na profisso, como, por exemplo, a perda de autonomia, do poder monopolista, do

ideal de servio etc. Hoje, o debate gira em torno de questes como a deteriorao das condies de trabalho, o assalariamento crescente, o reordenamento do processo de trabalho, a incorporao de outros profissionais na equipe de sade, bem como o fenmeno da sindicalizao dos profissionais de sade. Tambm o poder e o saber mdicos esto sendo, de certa forma, questionados e partilhados com outros profissionais da rea (psiclogos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas etc.), e at mesmo com os engenheiros biomdicos e os tcnicos que lidam com sofisticados instrumentos computadorizados, utilizados em salas de cirurgias ou em delicados diagnsticos, procedimentos e teraputicas. Atualmente, crescem as anlises sociolgicas que assinalam as transformaes significativas por que passa a medicina e que vm afetando nuclearmente sua essncia profissional. A eroso da autonomia atravs do assalariamento progressivo da categoria, da visvel interferncia das polticas pblicas de sade na dinmica do mercado, da presena acentuada e crescente das megacorporaes de sade no setor, assim como dos avanos tecnolgicos que ampliam infinitamente as possibilidades das cincias mdicas, vm afetando a prtica profissional dessa categoria e sua autonomia. Tais avanos propiciam poder e diversificao interna, traduzidos no aparecimento de novas especialidades e subespecialidades sofisticadas. Apesar de essas novas especializaes produzirem efeitos positivos na credibilidade social (preciso diagnstica, tratamento e prognsticos mdicos), levam, por outro lado, a uma progressiva dependncia do mdico a tcnicas e recursos mais sofisticados. Esses progressos, na rea de apoio ao diagnstico, vm promovendo silenciosa transformao na conduta desses profissionais e, em especial, na sua aprendizagem. Cada vez mais diminui a ateno dada anamnese e ao apurado exame fsico, ocasionando, assim, progressivo abandono de alguns procedimentos que j foram habituais e indispensveis na construo das hipteses diagnsticas. fato tambm que essas tecnologias so desenvolvidas e controladas no s pela medicina, mas tambm por outras profisses como a engenharia, a computao, a qumica, a fsica etc., provocando abalos na soberania mdica. Novas descobertas na rea da gentica (seres vivos gerados em laboratrios aps manipulao gentica, por exemplo), avanos tecnolgicos que impedem a morte de pacientes que no sobreviveriam aps a retirada do apoio desses recursos, produo de rgos artificiais e de bebs de proveta, entre outros, adicionam questes cruciais na redefinio da tica mdica. O prprio conceito de responsabilidade tem sua abrangncia ampliada, passando a incluir no s a dos mdicos, mas a de toda a comunidade cientfica. A biotica surge neste cenrio questionando valores e, simultaneamente, ampliando os limites da tica aplicada sade. Desafios da modernidade, tais como A I D S , cncer e guerra bacteriolgica, colocam a medicina em situao de extrema vulnerabilidade diante dos limites de sua capacidade de 'curar'. Recentes pesquisas de opinio realizadas no Pas atestam o crescente descontentamento da populao com os servios de sade e apontam a prtica mdica

como objeto central de suas crticas. Os mdicos so, assim, alvo de queixas, crticas, acusaes e, por vezes, de processos ticos nos Conselhos Profissionais. Este livro apresenta uma abordagem sociolgica da profisso mdica a partir do material emprico da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil". Optou-se por uma anlise no campo da sociologia das profisses, que permite tratar a medicina como uma singular atividade humana profissionalizada. No captulo 1 mostra-se como a profisso mdica tipicamente detentora de elevada autonomia tcnica (saber) e econmica (mercado de trabalho), tornando-se uma profisso auto-regulada, com elevado e complexo corpo de conhecimento cientfico e controle sobre o processo de trabalho. Aborda-se tambm, nesse captulo, as alteraes no s na base cognitiva (especializao) como tambm nas relaes de trocas que ocorrem no mundo do trabalho. Outras importantes alteraes, como o rejuvenescimento, a urbanizao e a feminilizao tambm esto a contempladas. Um dos determinantes da qualidade dos servios prestados pelos mdicos vincula-se s caractersticas de sua formao profissional bsica e s possibilidades de obter acesso educao continuada. Se verdade que a crescente especializao da medicina na Brasil sustentada pelo mito da eficcia e racionalidade tcnica, por outro lado, incrementa-se a precoce especializao do aspirante medicina. Estes so os temas centrais de que trata o captulo 2. No captulo 3, demonstra-se como se constitui o mercado de servios mdicos, bem como a estrutura e a capacidade instalada do sistema de sade. Ressalta-se tambm que o mercado de trabalho mdico apresenta caractersticas especficas, entre outras, o fato de os setores pblico e privado, bem como o consultrio, assumirem papel de importncia similar. A anlise do mercado de trabalho mdico desenvolvida leva em conta o fato de que tanto a atividade em si como o processo de trabalho tm uma natureza mltipla, ou seja, os mdicos de um modo geral atuam em vrias instituies de sade. As mudanas estruturais ocorridas nestas ltimas dcadas no mercado de trabalho em sade provocaram redefinies nas formas de insero do mdico, criando uma diversidade muito grande de formas e vnculos de trabalho. Associar mercado de trabalho com estas questes mais amplas, bem como relacion-lo com o movimento 'geracional' dos mdicos especialistas o tema central do captulo 4. O captulo 5 analisa a grande transformao social e demogrfica do mercado de trabalho mdico: a feminilizao. A profisso mdica sempre foi tradicionalmente exercida por homens; s muito recentemente, a partir da dcada de 60, que se assiste insero feminina nessa prtica. Nesse captulo mostra-se que tal insero no se d sem conflitos e preconceitos sociais. Como se aborda no captulo 6, a atividade mdica por natureza desgastan te, pelo fato de lidar com vidas freqentemente em situao de fragilidade, exigindo decises rpidas, que muitas vezes envolvem riscos vitais ou mesmo intervenes

clnicas e cirrgicas. Esse fato torna o mdico mais propenso a sentir-se, ao longo de sua vida profissional, desgastado fsica e psicologicamente. Constitui o tema central do captulo 7 a perda da condio de profissional liberal que tem levado muitos mdicos a buscar as entidades sindicais como abrigo para proteger-lhes os direitos trabalhistas. Tentando preservar a soberania mdica no mundo do trabalho, os mdicos tm-se organizado crescentemente de forma mais coletiva, visando a resgatar a auto-imagem. As opinies sobre o futuro da profisso, bem como a viso que os mdicos tm do Sistema de Sade brasileiro apontam para assuntos de extrema importncia na formulao de polticas adequadas de recursos humanos. guisa de concluso, o captulo 8 aborda questes referentes s polticas de recursos humanos, envolvendo os aspectos cruciais que hoje determinam a vida e a carreira do mdico. Um anexo contempla os aspectos metodolgicos da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil", cujos dados so analisados neste livro. Para finalizar, gostaramos de fazer alguns agradecimentos. Aos dirigentes das entidades mdicas envolvidas: Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira e Federao Nacional dos Mdicos, que depositaram total confiana e enorme crdito a ns, pesquisadores da Fundao Oswaldo Cruz, mostrando como possvel aliar os interesses da academia aos interesses polticos destas entidades. Com igual entusiasmo, agradeo ao Ministrio da Sade, que acreditou nesta aliana. Especialmente aos conselheiros mdicos: Regina Parizi Carvalho, Antnio Henrique Pedrosa Neto e Jos Cssio de Moraes que, na conduo da pesquisa, se destacaram no apoio, na ateno e na solidariedade, revelando-se pessoas indispensveis ao sucesso deste trabalho, a nossa gratido. Prestamos ainda sincero reconhecimento a Crescncio Antunes, mdico, ex-conselheiro, artificie primeiro da pesquisa. A rea de Recursos Humanos em Sade no Brasil adquiriu, nestas ltimas dcadas, grande destaque e crescente prestgio acadmico. Tornou-se um campo em que o trabalho e a amizade vm-se fundindo em uma agradvel relao de cooperao. Sem desmerecer os demais colegas, agradecemos, em especial, aos bons amigos Paulo Buss, Roberto Nogueira, Jos Paranagu de Santana, Joana Azevedo, Sbado Girardi, Francisco Campos, Neuza Moyss e Ana Luiza Stiebler que sabiamente nos mostraram como era importante assumir este desafio acadmico. tambm a Mariza Palcios, mdica do trabalho, que prestou colaborao fundamental para entender o estresse e o desgaste mdico. Torna-se difcil expressar o profundo agradecimento ao apoio institucional recebido da Fundao Oswaldo Cruz, principalmente da Escola Nacional de Sade Pblica, que acolheu o projeto e propiciou toda a infra-estrutura para a realizao da pesquisa e, posteriormente, a do livro.

Com especial carinho e reconhecimento pelo trabalho realizado durante o desenvolvimento da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil", agradeo s socilogas Mrcia Teixeira e Monica Vieira. Editora Fiocruz - especialmente professora Maria Ceclia Minayo e a Joo Carlos Canossa P. Mendes, coordenador executivo - e respectiva equipe envolvida no projeto editorial e grfico desta publicao por no medirem esforos em torn-la uma realidade. Na verdade, assumimos a tarefa e o desafio de escrever este livro porque contamos com um conjunto de profissionais dedicados, competentes e com enorme senso de responsabilidade. Com o objetivo de valorizar e dar visibilidade ao trabalho desta equipe, assumimos este outro difcil desafio: escrever um livro com tantas mos. O resultado foi frutfero e enriquecedor para todos ns.

Maria Helena

Machado

CARACTERSTICAS SOCIOLGICAS DA PROFISSO MDICA

U M A VISO SOCIOLGICA D A PROFISSO MDICA

Utilizando o conceito de Starr (1991), podemos afirmar que uma profisso uma ocupao auto-regulada, que exerce uma atividade especializada, fundamentada numa capacitao ou formao especfica, com forte orientao para o ideal de servir coletividade, norteada por princpios tico-profissionais definidos por ela mesma. Portanto, a noo de profisso est intrinsecamente vinculada idia de uma atividade humana que, mediante conhecimento especializado, atua em determinada realidade, visando interpret-la, modific-la, transform-la para um determinado 'fim social'. A auto-regulao e a autonomia prevalecem nesta relao, e so estes dois elementos que permitem que a profisso tenha a 'autonomia' para recriar realidades.
1

"Nenhuma outra profisso exercita este poder na escala em que o faz a medicina, certamente porque nenhuma outra profisso se iguala a ela no grau de autonomia ou auto-regulao", afirma Machado (1996:32). A profisso mdica este esteretipo de profisso com alto grau de autonomia tcnica (saber) e econmica (mercado de trabalho). Em outros termos, uma profisso auto-regulada, com elevado e complexo corpo de conhecimento cientfico e controle sobre o processo de trabalho. Na opinio de Freidson (1978), a medicina , por natureza, uma profisso de consulta, como poucas no mundo contemporneo.
2

Para mais crticas, consultar a obra de STARR ( 1 9 9 1 ) , na qual ele expe a conformao da profisso mdica nos Estados Unidos utilizada no construto terico da Sociologia das Profisses. Sobre este tema especificamente, ver a primeira parte: "Una profesin soberana: el encumbramiento de Ia
autoridad mdica", p . 1 7 - 4 4 .

Ver F R E I D S O N ( 1 9 7 8 ) , que, na dcada de particularmente sobre a profisso mdica.

70,

desenvolveu uma elaborada teoria sobre as profisses,

De forma sucinta, podemos dizer que a medicina possui algumas prerrogativas monopolistas que a diferenciam da maioria das profisses que disputam o mercado de servios especializados. Ela tem, por exemplo, um projeto profissional bemsucedido, no qual, ao longo de sua histria, fez uma notvel aliana com o Estado (concedendo-lhe prerrogativas legais para seu exerccio exclusivo) e com a elite (vendendo-lhe servios particulares a preo de mercado). Ao longo de sua histria, adquiriu um vasto, slido e complexo conhecimento emprico e cientfico, transformando sua prtica num sofisticado e complexo ato tcnico-cientfico. A idia do expert tornou-se, no caso da medicina, uma realidade incontestvel. Portanto, a atividade mdica no mundo contemporneo, numa viso webe riana, , por definio, uma ao racional, justificada pelas aes que so orientadas por objetivos claramente formulados e pela escolha dos meios mais adequados para atingir o objetivo proposto. A doena aplica-se o conhecimento mdico para esclarecer e desvendar causas, definir diagnsticos e teraputicas, assim como prognsticos. Num dado momento, esta expertise tornou-se exclusiva do exerccio dos experts. Assim, os mdicos adquiriram, historicamente, o monoplio de praticar a medicina de forma exclusiva, colocando na ilegalidade e clandestinidade todos os praticantes empricos e curiosos desse ofcio. Advm da a autonomia tcnica e econmica, fundamento da prtica liberal. Ter liberdade de pensar, de agir e de estipular o valor monetrio de seus servios o preceito fundamental de uma tpica atividade liberal. a medicina se enquadra neste tipo ideal-liberal. Da mesma forma, a autoridade profissional acaba por definir a relao produtor-consumidor. Quase sempre, prevalece a opinio do mdico. Da mesma forma, para que esta autoridade seja exercida com toda a sua fora, necessrio que haja um alto grau de legitimidade dos dois lados - tanto do que manda quanto daquele que obedece. O sistema de dominao ser tanto mais eficaz quanto maior a sua legitimidade. preciso, afirma Weber, que as pessoas aceitem e reconheam a autoridade, o poder e, conseqentemente, admitam a dominao.
3

A lgica da confiana, da credibilidade tico-profissional assume feies marcantes e definitivas na relao mdico-paciente. Ainda mais importante o fato de que o mdico no s tem autoridade profissional sobre o paciente, mas, principalmente, exerce um real e forte poder de ao sobre ele, tornando-o um consumidor passivo, pouco vontade para decidir sobre condutas independentes da opinio de seu mdico. Servios com esta natureza e caractersticas so, em nossa sociedade, oferecidos por poucos profissionais. A engenharia, a advocacia e a odontologia so alguns raros exemplos assemelhados aos servios especializados oferecidos pela medicina. Alm disso, esta lida com um fato importante: sua matria-prima - o cliente - subjetiva, o que, na prtica, torna cada caso um caso.

Ver em W E B E R ( 1 9 8 2 ) o captulo " A cincia como vocao", que trata da discusso sobre a autoridade, a tica e a autonomia profissionais.

O ofcio da artesania se confunde com os procedimentos altamente tecnificados que a maioria dos atos mdicos dos tempos ps-revoluo cientfica tm requerido.

AUTONOMIA PROFISSIONAL Estudos realizados por Freidson (1978), Larson (1977), Starr (1991), Schraiber (1993), Ribeiro (1995) e Machado (1996) sugerem uma convergncia no debate sobre a autonomia do trabalho mdico. Estes autores adotam a premissa de que, no trabalho mdico, imprescindvel a liberdade de ao, a autonomia de decidir a conduta tcnica que melhor se adapte necessidade do cliente. Adotando a definio de autonomia como a capacidade de tomar decises por conta prpria, observamos que ela constitui um valor em si mesmo para a profisso mdica. Tanto no que se refere ao saber como ao ato em si (sua apropriao), a autonomia um ele mento-chave para entender o complexo mundo mdico. Quase sempre, com base na premissa de que cada caso um caso, os mdicos so levados a tomar decises independentes, em muitos casos contrariando interesses ambientais - sejam eles institucionais ou sociais - e at mesmo interesses polticos, vinculados ao Estado. Afirma Machado (1996:59):
os profissionais etc. - constituem advogados, mdicos, arquitetos, engenheiros, odontlogos contudo, uma parcela pequena do setor de servios. Trata-se,

de uma frao estratgica na qual se concentra,

no dizer de Perkin, 'a criatividaque inventa e instala tecnoelevado de

de humana sob a forma de expertise especializada', logia (...). No segmento profissional encontra-se ao mais alto grau de percia e inteligncia 'sociedades profissionais' as sociedades

a diviso do trabalho

aplicada.

Por isso, Perkin chama

ps-industriais.

Na profisso mdica, essa capacidade de auto-regular o prprio trabalho fruto da medicina moderna, do sculo XX. Para tanto, a profisso mdica buscou: primeiro, produzir crdito social, validando seus servios como 'bens sociais' capazes de promover o desenvolvimento social da coletividade; segundo, fundar seu conhecimento e sua prtica profissional na racionalidade cientfica; terceiro, basear a autoridade tcnica do mdico na expertise tcnica, no conhecimento especializado, da mesma forma que seu trabalho tem, em si mesmo, um forte apelo tico, alicerado em um cdigo de atitudes profissionais que rege o ato mdico. Enfim, podemos dizer que a unificao da base cognitiva produziu a unificao do saber, do conhecimento mdico, padronizando tanto a produo de servios (assistncia mdica) como os produtores (mdicos). Por outro lado, embora o conhecimento mdico seja produzido socialmente, sua apropriao, paradoxalmente, privada. A profisso mdica arquitetou estratgias profissionais que so elementos pr-capitalistas, de antimercado, os quais atuam na proteo e manuteno de prerrogativas monopolistas. Em outras palavras, o dom

nio e o monoplio desse conhecimento constituem o fundamento da autonomia das profisses e do prestgio profissional (Larson, 1977). O fato de a medicina, nos tempos atuais, configurar-se como uma profisso de grande sucesso profissional e de reconhecimento em todo o mundo a torna uma profisso de alta adeso de seus membros ao projeto profissional, o que significa dizer que, uma vez mdico, raramente abandona-se o ofcio. A medicina como ofcio de curar uma atividade que no somente requer o apelo de lidar com pessoas, como evoca uma grande capacidade de persistncia ao longo da formao profissional. Tornar-se mdico significa estar em processo de formao (nvel formal e obrigatrio) por cerca de vinte anos. Em boa parte, o sucesso do projeto profissional pode ser explicado por essa adeso dos membros vida profissional. Poucas so as profisses em que o mundo do trabalho se funde e, por vezes, se confunde com o mundo da vida.
4

0 MERCADO DE SERVIOS ESPECIALIZADOS: A CONSTITUIO DO MONOPLIO Ao abordarmos o tema mercado de trabalho, invariavelmente nos reportamos a seus elementos fundadores: a) profissionalismo dos servios prestados; b) garantias legais e monopolistas de prtica profissional; c) clientela ilimitada, cativa, exclusiva; d) leis regulatrias da prtica profissional, regulando inclusive o valor dos servios oferecidos. A medicina - tal como a advocacia, a engenharia e a arquitetura, por exemplo - anuncia, no sculo XX, servios especializados, estandardizados e com elevada credibilidade social. Como j afirmamos, a medicina de nossos tempos um exemplo tpico de um projeto bem-sucedido, no qual a aliana entre o Estado e a elite produziu efeitos positivos no futuro da profisso. Afirma Machado (1996:54-55): "enfim, a medicina cientfica anuncia-se no nosso sculo sem concorrentes, com forte controle do mercado e do sistema de produo e transmisso de sua base cognitiva". Ela recupera, tambm, de sua fase pr-capitalista, os elementos ideolgicos necessrios para fortalecer a legitimidade de sua autoridade cultural e social, tais como o 'ideal de servio', tica, autonomia etc. Mesmo em pases como a Frana, de forte tradio intervencionista estatal, a medicina obteve um alto grau de autonomia, negociando o predomnio da forma 'liberal' de exerccio profissional. Todos esses elementos fizeram dela uma profisso altamente bem-sucedida em seu projeto de controle do mercado, de obteno de prestgio social e de vantagens na estrutura ocupacional. Para alm dos elementos estruturais j mencionados (unidade cognitiva, padronizao dos servios etc.), esse sucesso foi possvel graas conjugao de quatro
5

4 5

LARSON (1977), especialmente nos captulos 1 a 5, desenvolve alentada discusso sobre autonomia profissional e mercado de trabalho. Sobre este tema, ver o artigo de COELHO (1995).

fatores empricos cruciais: a) relevncia do valor para o qual os servios mdicos esto orientados; b) capacidade 'quase ilimitada' de expanso do mercado de servios de sade; c) inclinao natural do Estado para dar suporte e oferecer vantagens monopolistas a uma atividade profissional fundamental ao bem-estar dos cidados; e d) a peculiar falta de organizao da clientela. Sendo a profisso mdica uma das poucas ocupaes do mundo contemporneo que adquiriu tais regalias e privilgios de mercado, a prtica exercida por pessoas no habilitadas (sem diploma) reconhecida pela justia como charlatanismo, prtica ilegal passvel de penalidades. Mais do que isso, a profisso mdica desenvolveu mecanismos fortemente ideolgicos, que fizeram com que os mdicos passassem a ser considerados e reconhecidos como profissionais essenciais ao sistema de sade. A estreita identificao e correlao entre os mdicos e o sistema de sade responsabilizando estes profissionais pela qualidade da assistncia prestada - no mera casualidade nem uma associao ingnua da sociedade. Tal fato no resulta do imaginrio popular, mas de uma complexa e engenhosa construo social, que delega profisso mdica o papel definidor das polticas de sade. Estudos recentes de Mechanic (1991) apontam para uma interpretao dos fatos histricos ocorridos com a profisso mdica nestas ltimas dcadas, mostrando que no s a medicina como a profisso tm acumulado prestgio e poder. Na opinio desse autor, ocorreu uma grande transformao na atividade mdica no ps-guerra, quando a medicina se imps como uma das atividades mais importantes da economia dos Estados Unidos. Para ele, os avanos tecnolgicos ao mesmo tempo em que abriram novos mercados, inclusive novas especialidades e novas profisses, produziram tambm um acmulo considervel de poder de deciso nas mos dos mdicos, da profisso mdica, no que se refere formulao de polticas de sade. Aos mdicos, o poder da sade. Como veremos mais adiante, essas questes so de importncia preponderante na forma como os mdicos brasileiros experimentam hoje a crise do Sistema de Sade no seu cotidiano.

A PROFISSO MDICA: ALGUNS DILEMAS NO FINAL DO SCULO XX A especializao A revoluo cientfica, fruto dos sculos XIX e XX, permitiu grandes avanos no campo das cincias mdicas. O conhecimento mdico e, conseqentemente, a prtica profissional adquiriram feies cientficas, imprimindo a racionalidade objetiva como fundamento de um novo paradigma mdico. O pensamento e o ato mdicos fundiram-se numa complexa combinao de empirismo, experincia cotidiana e raciocnio clnico. A consulta, a anamnese e a anlise clnica passaram a ser a condu ta-padro de um bom mdico, dando-lhe poder, prestgio e crdito junto ao paciente. Esse poder assume tambm feies econmicas. Em quase todo o mundo oci

dental, em especial nos pases desenvolvidos, a atividade mdica uma das atividades mais rendosas entre os profissionais white-collars. O processo de diviso social do trabalho mdico, com o advento da revoluo cientfica, fato reconhecido em todo o mundo. O conhecimento e a prtica da medicina tornaram-se to complexos que a diviso do trabalho mdico se imps. O processo de especializao um trao caracterstico dessa nova ordem racionaliza dora. Desta forma,
a concepo de uma nova prtica mdica determinou em grande parte as mudanas substantivas na atividade, compreendendo cos. Essa nova abordagem da medicina os aspectos tcnicos e prtide parmetros

levou a uma redefinio do trabalho,

e critrios tanto na insero da profisso no mundo pria atuao deste profissional no processo

como na pr-

de trabalho em sade.

(Machado et

al., 1995:5)

Estudos sociolgicos mostram que os avanos tecnolgicos tm contribudo fortemente para o surgimento de novas especialidades e subespecialidades. At h alguns anos, a sociedade no contava com mdicos especializados em unidades intensivas, em diagnsticos de imagens (ultra-sonografia, ressonncia magntica, ma mografia, entre outros) ou mesmo com o desenvolvimento da oftalmologia, que se transformou numa atividade altamente tecnificada. Da mesma forma, com o desenvolvimento dos diagnsticos das doenas do corao, por exemplo, vrias subespecialidades passaram a vigorar no quadro dos servios altamente especializados oferecidos ao consumidor, tais como exames coronrios especficos que detectam preventivamente inmeros problemas cardacos, eliminando, inclusive, procedimentos cirrgicos. Estudos realizados por Daz-Jouanen (1990) mostram que o fenmeno da especializao pode ser analisado sob vrios ngulos. Segundo esse autor, as especialidades mdicas podem ser classificadas em trs grandes grupos sociolgicos: as 'cognitivas' (clnica mdica, pediatria etc.); as 'tcnicas' ou de 'habilidades' (especialidades cirrgicas) e as 'intermedirias' (cardiologia, gastroenterologia etc.). Tal classificao est associada ao grau de envolvimento que o profissional estabelece com o paciente, sugerindo que as especialidades que exigem maior contato pessoal so as ditas cognitivas, em oposio s especialidades tcnicas ou de habilidades, nas quais h predomnio de atos mdicos respaldados em apoio diagnstico que envolve alta tecnologia e pouco contato pessoal com o paciente. Utilizando o modelo de Daz-Jouanen e buscando redefinir e reclassificar sociologicamente as especialidades mdicas, adotamos uma nova abordagem considerando a natureza e o processo de trabalho mdico (Quadro 1.1). Assim, propomos: a) Especialidades cognitivas - lidam diretamente com o cliente, e sua relao profissional se baseia fundamentalmente no conhecimento cognitivo adquirido nas escolas mdicas. O raciocnio clnico acentuadamente valorizado e a relao subjetiva tende a ser mais enfatizada. A tradio do mdico-fsico dos primrdios da medicina aqui assegurada por meio de uma medicina exercida de modo arte

sanal. Exemplos desta tipologia so os clnicos gerais (medicina interna), os pediatras, os psiquiatras, os cardiologistas, os geriatras, os homeopatas, que, no mundo ps-moderno, assumem cada vez mais o papel de 'aconse Ihador' do modo de vida do paciente, indo muito alm de seu papel estritamente tcnico. b) Especialidades tcnico-cirrgicas e de habilidades - tambm lidam diretamente com o paciente, mas no de forma to direta e cotidiana, como ocorre com os 'mdicos cognitivos'. Neste caso, a relao mdico-paciente tendencialmente burocratizada, padronizada e, quase sempre, programada. Neste caso, o que predomina no processo de trabalho o conhecimento tcnico, ou seja, habilidades tcnicas inerentes ao ato em si, quase sempre de forma pontual e precisa. Freqentemente, estas intervenes (em sua maioria cirrgicas) exigem apoio de diagnsticos - clnicos, radiolgicos ou laboratoriais. A relao mdico-paciente mediada por equipes de apoio e de equipamentos sofisticados, que auxiliam na conduta e nos procedimentos. A tradio do boticrio dos primrdios da medicina depositada nas diversas especialidades cirrgicas que conformam esta tipologia: cirurgies gerais, cardiovasculares, plsticos etc. c) Especialidades intermedirias - so as especialidades ou reas da prtica mdica que associam mais estreitamente as habilidades tcnicas (cirurgia) base cognitiva das cincias mdicas (clnica), intermediando essas duas reas distintas. Tais especialidades rompem com as barreiras desses dois mundos aparentemente isolados: o mundo dos clnicos - antigos fsicos - e o dos cirurgies - boticrios da era pr-cientfica. No h, nesses casos, predominncia da tcnica ou da validao da base cognitiva. Formando verdadeiras 'clnicas autnomas' esto aquelas especialidades que possuem esta autonomia de processo de trabalho, o que significa dizer que sua atividade condensa os dois ramos bsicos da medicina, dispensando quase sempre interferncias de colegas especialistas para a finalizao do diagnstico e interveno. Enquadram-se nesta modalidade oftalmologistas, ortopedistas e traumatologist's, gineco-obstetras, gastroenterologistas e otorrino laringologistas, por exemplo. d) Especialidades tecnolgicas e/ou burocrticas - adotam regularmente a padronizao no processo de trabalho, com alto controle burocrtico. A relao mdicopaciente, de natureza individual e intransfervel, cede lugar relao coletiva, na qual o objeto quase sempre impessoal, referindo-se a populaes, a coletividades ou at a um paciente de um colega que necessite de algum exame especfico. So especialidades tipicamente urbanas, fruto de processos sociais mais avanados e voltados pesquisa, diagnsticos laboratoriais, gerncia, administrao e planejamento em sade, desenvolvidos em organizaes complexas. Enquadram-se nesta modalidade, dentre outros, administradores hospitalares, epide miologistas, sanitaristas, mdicos do trfego, patologistas e radiologistas.

Analisando o Quadro 1.1, das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, notamos um predomnio daquelas que se baseiam na relao mdico-paciente, ou seja, as 'Cognitivas' (35,9%), as quais englobam 23 especialidades, com um contingente de quase oitenta mil mdicos. Numa segunda ordem de importncia, encontram-se as 'Intermedirias' (29,7%) - Grupo 3 - , que englobam 19 especialidades, totalizando mais de sessenta mil mdicos. Em seguida, esto as especialidades do Grupo 2, denominadas 'Tcnico-Cirrgicas e de Habilidades', com dez especialidades, somando pouco mais de 23 mil mdicos. Por ltimo, esto as especialidades 'Tecnolgicas e Burocrticas', que, apesar de aglutinar 12 especialidades, somam pouco mais de 12 mil mdicos. Tambm significativo o nmero de especialidades que demandam procedimentos cirrgicos: 29 das 64 reconhecidas. Chamam igualmente a ateno as especialidades do Grupo 4, conformando-se, por um lado, naquelas consideradas 'auxi liares' ao diagnstico e ao ato mdico - seja cirrgico ou clnico - , ou, por outro lado, reforando e explicitando a institucionalizao da sade (burocratizao), como no caso dos administradores hospitalares, por exemplo. Vale ressaltar tambm que as especialidades que conformam o mercado de trabalho mdico no Brasil no se restringem ao quadro aqui apresentado. Constatamos empiricamente, por meio dos dados da pesquisa, uma variedade de servios mdicos de alta especializao, conformando-se em 'nichos' de mercado de servios mdicos com clientela prpria e recorrente. Estamos nos referindo aos mdicos especialistas, por exemplo, em distrbios do sono, em diagnsticos raros, em ultrasonografia, cirurgia de mo, laparoscopia, ecografia, hemodinmica, entre outros. A realidade do mercado de servios mdicos no Brasil aponta para uma expanso e/ou ramificao do conhecimento mdico. J muito comum, por exemplo, a existncia de algumas subespecialidades oriundas da pediatria, da radiologia, da ortopedia e traumatologia, da cirurgia plstica, da cardiologia etc., as quais constituem mi cromundos do processo de diviso do trabalho mdico. Como podemos analisar o fenmeno da especializao mdica sob uma perspectiva sociolgica? Durkheim diria que a diviso social do trabalho um fenmeno positivo das sociedades modernas, retirando o indivduo do estado de solidariedade mecnica e fazendo-o estabelecer relaes de trocas com os demais, nas quais prevalece a solidariedade orgnica. Assim sendo, a diviso do trabalho supe que o trabalhador no perde de vista seus colegas, mas age sobre eles e sofre sua ao. A interao se d no processo de trabalho. Visto sob este ngulo, Durkheim tinha razo em creditar diviso do trabalho valores positivos, de agregao e solidariedade orgnica. Por outro lado, autores como Haug (1988), Mckinlay & Arches (1986) e Oppenheimer (1970, 1975), entre outros, ao analisarem o crescimento do fenmeno da especializao em pases distintos, mostram que este processo tem conseqncias funestas no s para o processo de trabalho mdico, mas, e principalmente, para o sistema de sade. Machado (1996:1 81 -1 82) mostra que o

processo de especializao tem sido um mecanismo estratgico adotado pelas profisses para manter sob controle os avanos e os novos conhecimentos, de modo a assegurar o monoplio do saber e da prtica profissional. Neste sentido, a especializao preserva a autonomia, mas, por outro lado, a perda da dimenso da totalidade inevitvel. Criar ilhas de conhecimento e de prticas profissionais altamente especializadas requer o abandono do conhecimento ge neralista, globalizante. Uma conseqncia direta deste processo de especializao a crescente fragmentao dos saberes e prticas mdicas, ou seja, esses segmentos profissionais se isolam e desenvolvem formas organizativas prprias em sociedades distintas, como as de oftalmologistas, anestesistas, pediatras e psiquiatras. Conclui a autora: recursos tcnico-cientficos, at h pouco tempo inimaginveis, passaram a ser usados com freqncia. No entanto, pelo fato de envolver tecnologia de ponta e grandes investimentos financeiros, esses servios chegam ao consumo com altos custos para os usurios, 'inacessveis' para muitos, tornando-se inevitvel o agenciamento atravs de empresas de sade, convnios e seguros. Este um dos pontos frgeis da revoluo tecnolgica produzida nas cincias mdicas: medicina complexa, de alta preciso diagnostica, porm de alto custo operacional e de acesso restrito, tanto para os mdicos que utilizam os equipamentos sofisticados, como para os usurios destes servios. (Machado, 1996:188) Enfim, a revoluo tecnolgica do final do sculo XX tem provocado mudanas significativas tanto nos saberes como nas prticas da profisso mdica. A autonomia tcnica, o poder de deciso, a relao mdico-paciente, a tradicional hegemonia mdica nas equipes de sade, o domnio e conhecimento globalizante do corpo humano, bem como o prestgio e status quo dos mdicos sofreram abalos importantes, alterando no s a dinmica interna da profisso como, e especialmente, a nova viso social que a sociedade passa a produzir sobre os mdicos em geral.

A institucionalizao e a burocratizao
A institucionalizao do trabalho mdico outra questo relevante que se vem colocando como um grande desafio poltico para a profisso, principalmente no que se refere s radicais mudanas no mundo do trabalho. Fenmenos como a burocratizao, a segmentao, a rotinizao e a padronizao dos atos mdicos so recorrentes hoje na prtica mdica em todo o mundo. Cada vez mais o trabalho mdico se desenvolve em organizaes. Abbott (1988) analisa este fenmeno e mostra como de fundamental importncia nos estudos sociolgicos conferir relevncia s anlises dos ambientes do mundo do trabalho. Da mesma forma, revela uma nova dimenso para os estudos das profisses: a necessidade de enfocar mais os aspectos organizacionais, ou seja, enfocar o profissional numa dada estrutura organizacional. A medicina de nossos tempos tem suas prticas desenvolvidas predo

minantemente em estruturas organizacionais, sejam elas de carter privado ou pblico, particular ou coletivo. O envolvimento organizacional um fato. A medicina se institucionalizou, perdendo, assim, prerrogativas monopolistas at ento de grande relevncia no cotidiano da prtica mdica. Isto significa dizer que a burocratizao e racionalizao de procedimentos tm conseqncias significativas sobre o ato mdico, que, em princpio, deveria estar livre dos constrangimentos burocrticos tpicos dos ambientes empresariais. Na dimenso coletiva da profisso, controles deste tipo levam eroso da autonomia profissional e perda dos preceitos ticos que a medicina estabelece como ideal de trabalho. (Machado, 1996:66) No Brasil, este fenmeno tambm assume dimenses importantes. Histrica e estruturalmente, o mercado de trabalho do setor pblico tem se mostrado de grande relevncia para os mdicos brasileiros. A pesquisa mostra que cerca de 70% dos mdicos tm vnculo de trabalho com tal setor, no mbito federal, estadual ou municipal. Da mesma forma, poucos so aqueles que, na atualidade, no dependem de emprego nas instituies privadas. Em ambos os casos a institucionalizao dos servios mdicos uma realidade, e a racionalizao e, conseqentemente, a burocratizao do processo de trabalho passam a ser uma exigncia gerencial. O empresariamento no setor sade tem aumentado significativamente nas ltimas dcadas. Conseqncia lgica desse processo a implementao de um sistema burocrtico de controle mais eficiente sobre o quadro profissional nessas empresas que vendem servios de sade. Trata-se de aperfeioar o ajuste entre os objetivos finalsticos dessas organizaes - prestar assistncia - aos interesses lucrativos. (Machado, 1996:192-193) Resultado imediato desta nova ordem administrativa que a autonomia passa a ser vista mais como uma questo simblica do que real, j que o mdico perde o controle sobre a produo, distribuio e preo final do servio. (p.193) Se, no passado, honorrios mdicos, consultas ou cirurgias eram questes que os mdicos tratavam diretamente com o paciente, hoje so intermediadas por empresas. Nesta perspectiva, configuram-se dois mundos s vezes irreconciliveis: o profissional e o organizacional. Como veremos em outro momento, os mdicos no Brasil experimentam esta situao. A institucionalizao alcana tambm os consultrios particulares. Por meio de contratos de prestao de servios conveniados, produzindo servios a preos de atacado, os mdicos, com freqncia, enfrentam, em seus ambientes particulares, situaes constrangedoras de cerceamento e restries burocrticas na relao mdico-paciente. Tambm nestes 'nichos de atuao profissional', aparentemente isentos de interferncias externas, os mdicos e os pacientes tm enfrentado situaes nas quais os interesses de ambos so constantemente contrariados.

Mesmo exigncias

estando

em seu consultrio - preenchimento e cdigos

particular, de papeletas,

ter que atender formulrios,

a vrias espeAlm

burocrticas

guias

ciais - e obedecer

a normas

organizacionais

de cada convnio. no sendo

do mais, o valor de seus servios extrapolaes e alteraes

estar predeterminado, ordem.

permitidas

de qualquer

(Machado, 1996:201-202)

ALGUMAS TENDNCIAS SCIO-DEMOGRFICAS As mudanas que ocorrem na profisso mdica no se referem apenas quelas observadas na base cognitiva, na capacidade de realizar o trabalho com autonomia ou mesmo nas relaes de trocas que se operam no mercado de trabalho. Outras importantes alteraes, tais como 'urbanizao', 'rejuvenescimento', 'feminiliza o', esto ocorrendo na profisso, afetando especialmente sua estrutura scio-de mogrfica e transformando definitivamente a tipologia do contingente de profissionais que se dedicam medicina. Convm ressaltar que, ao analisar as tendncias s cio-demogrficas - e os demais aspectos que este trabalho busca enfocar - experimentadas pela profisso mdica no Pas, estaremos tomando como base os dados obtidos quando da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil".

Origem do mdico: mudanas vista? A medicina uma profisso de reconhecida tradio. H muito tempo que ser mdico significa prestgio, status e destaque social, tanto para o ncleo familiar como para a sociedade em geral. A origem social 'diferenciada' dos mdicos um fato observvel especialmente a partir da consolidao da medicina como uma profisso cientfica, tornando-a uma atividade profissional de futuro prspero. Starr, ao analisar a profisso mdica americana, mostra como a posio do mdico dependia tanto de seus antecedentes familiares como da posio de seus pacientes e tambm da natureza de sua ocupao: "o crescimento da cincia foi importantssimo para o desenvolvimento do profissionalismo" (1991:20). No entanto, esse prestgio foi construdo socialmente ao longo da histria. Na verdade, se analisarmos os antecedentes da profisso mdica, iremos encontrar muitos contratempos. Analisa Starr (1991:20):
Em tempos libertos Inglaterra do sculo dos romanos, e a medicina XVIII, embora apenas os mdicos se situassem uma posio foram primordialmente dos cirurgies e escravos, inferior. Na que botice estrangeiros, se constitua em uma ocupao acima de classe

rios, os mdicos ttulo. mdicos

ocuparam

mdia e tinham

lutar para ter patrocnio fossem pobres

dos ricos com a esperana XIX e princpios tinham e poucos xito.

de comprar

uma casa ou um que os medicina

Na Frana do sculo

do sculo

XX, era comum de que a

Conscientes

era

um caminho

inadequado

para

alcanar

uma posio profissional.

elevada,

buscavam

mais um ideal de cultura

geral que um logro

Coelho (1995) faz uma anlise comparativa da constituio da profisso mdica como atividade cientfica na Inglaterra, na Frana e nos Estados Unidos, e mostra que, nesses pases, at o final do sculo passado e incio deste, a medicina no gozava de reputao e prestgio sociais, s tendo obtido sucesso neste sculo. Em outras palavras, a
despeito de sua bem-sucedida ao nosso sculo fizera grandes americana Alguns cientistas trajetria progressos no obteve estados cristos, institucional, a medicina A exemplo de jure na norte-ameride outros tcninovos haviam prestao cana chegou cas, de num estgio pr-pragmtico. o monoplio deram etc.),

pases, a cirurgia servios

graas introduo proteo

de novas legal aos

mas a medicina mdicos. (osteopatas, de constituir

poucos

sectrios deixado

quiropodistas

mas eles j (p. 47)

uma ameaa para a medicina

regular,

A histria da profisso mdica no Brasil tambm acompanhou essa trajetria social de desprestgio e baixo status. Lycurgo Santos Filho, estudioso do tema, em sua obra sobre a histria da profisso mdica no Brasil, relata o seguinte:
De humilde sculo mavam condio, simples homens de ofcio, por todo o decorrer cristos-novos, Nmades, como em do XVI e ainda do XVII, so quase todos judeus, ser na Europa, perambulam ou meio-cris costupovoado. aflui, -

tos os que vm exercer profisso Caminhavam um profissional no servio

mdico-farmacutica. aonde rareiam outras

de vila em vila, de povoado no existe outro, os fregueses, regies. dos senhores Ficam at que passe

lguas e lguas, chegam algum dinheiro. outro na terra! - e, quando engenho,

a clientela

praticam e ganham para outra povoao,

o sabor da novidade partem

novamente empregam-se No

Uns tantos

dos donatrios,

dos capites-generais,

de engenho.

passam

de criados,

serviais

de seu ofcio. (Santos Filho, 1991:60-61)

No entanto, o autor admite que havia excees quanto posio social:

Foram Salvador, os 'licenciados' no governo que desempenharam de T o m de Souza. de certo prestgio, o cargo Tinham de fsico-mor (p.61 )
6

de

institudo

diploma.

Possuam

carta de 'licena' e gozaram

certa considerao,

Enfim, decorreu um longo tempo at que a profisso mdica tomasse a dimenso social que hoje tem em todo o mundo. Entretanto, com freqncia, os analistas se esquecem dos contratempos que cercaram a histria da medicina, cuja histria de xitos muito recente, fruto dos sculos XIX e XX. Assim como na tradio do 'artesanato', a boa prtica mdica est associada decodificao de casos e 'experincias clnicas' de um longo e minucioso processo de conhecimento e autoconhecimento, prtica calcada num empirismo cotidiano

Para mais crticas, ver as obras de SANTOS FILHO ( 1 9 9 1 ) , STARR ( 1 9 9 1 ) e C O E L H O ( 1 9 9 5 ) , entre outros, que tratam especificamente da conformao da profisso em diversos pases.

adquirido no mundo do trabalho. Desde cedo, o mdico levado a buscar experincias empricas de prtica mdica. Para alguns autores, esta busca representa a complementao da formao acadmica oferecida nos bancos universitrios.
Essa introduo clnicos, pouco a forma da experincia de um currculo clnica pessoal de outro informal e simultneo arte clnica, maior , para os futuros adquirindo um profissional. tcnica, fi em cirurgias de se iniciarem na complicada to necessria lado, buscavam cirrgicos do professor.

para o exerccio habilidade e pan.icipando

(...) os futuros xando-se como

cirurgies,

logo nas enfermarias

de doentes

assistentes

ou instrumentadores

(Schraiber, 1993:60)

Seguir a profisso de um membro da famlia tambm uma situao relativamente recente na histria mdica. Entretanto, este aspecto familiar refora a caracterstica de artesanato da profisso e o acentuado prestgio que ela adquiriu. Segundo a pesquisa, quase a metade dos mdicos declararam ter parente mdico, destacando-se primos (30%), irmos (27%), tios (13%), pais (10%) e filhos (6%). Vale ressaltar que a mdia de dois parentes mdicos que esta subpopulao apresentou composta pelas figuras do pai e de um irmo. Em estudos realizados no incio dos anos 90, Schraiber mostra como a escolha profissional na medicina acompanha a herana familiar. Para a autora, a escolha profissional representa dois caminhos: o da ascenso social ou da continuidade familiar. Assim, a
7

profisso ciedade,

representa de modo

para os indivduos a se reconhecerem,

entrevistados expectativa representar e serem

a viabilizao

do

projeto na so-

de ascenso

social que cada um traz como e valor. Para alguns pode

de participao a simples

reconhecidos, (...) Doutor

como sujeitos socontinuidade exemPara os seus.

8

ciais de prestgio de uma posio plo,

social j conquistada

pela famlia.

Lus, por

seguiu os passos

de seu pai e esperou

que seu filho seguisse

ele tratava-se

de um caminho

natural...

(Schraiber, 1993:49-50)

Os dados da pesquisa sugerem que, no perodo de 1940 a 1990, ocorreu um crescimento relativo da proporo de profissionais cujos pais e avs so mdicos. Ao longo desse perodo, o nmero de irmos mdicos cresceu, atingindo percentuais elevados nos profissionais dos anos 70, 80 e 90; igualmente cresceu o nmero de mdicos cujos tios e primos tambm exercem a profisso (Tabela 1.1).

importante salientar que o mesmo mdico podia declarar ter at trs parentes mdicos, como avs, primos, irmos, tios, filhos, sobrinhos ou netos, e, obviamente, pai e me; portanto, para a construo dessa 'tipologia' (pai/irmo), foram ponderados estes fatores. Para maior compreenso, consultar MACHADO et al. (1996, v.1) Para aprofundar o tema, examinar a obra de SCHRAIBER (1993) que, utilizando histrias de vidas de mdicos nascidos no incio do sculo, pde traar a trajetria profissional de vrios mdicos. Ver especificamente: " O cotidiano profissional e a histria em vidas de trabalho", p.41-130.

Outro ponto relevante na nova configurao da origem social do mdico no Brasil refere-se ocupao profissional dos pais. Nestas ltimas dcadas, ocorreram mudanas importantes - como aumento do nvel de escolaridade e emancipao feminina - que nos permitem fazer algumas incurses analticas sobre seus efeitos no mundo mdico. Se, no passado, como Starr (1991) sugere, para transformar-se em mdico era preciso ter lastro social - estar ligado terra dos grandes proprietrios ou aristocracia - , hoje predomina uma nova realidade social, mais urbana, menos patrimonia lista, mas que mantm a caracterstica de uma certa 'elitizao' da origem mdica. Os dados da pesquisa mostram, por exemplo, que os mdicos dos anos 90 so, em sua maioria, filhos (linhagem paterna) de mdicos, juristas, professores universitrios, profissionais liberais, comerciantes bem-sucedidos, empresrios, polticos, intelectuais - enfim, filhos de uma seleta camada social bem posicionada na estrutura social. Mesmo conscientes das limitaes dos dados sobre este tema disponveis na pesquisa, podemos afirmar que a ocupao tanto paterna como materna sofreu alteraes significativas, voltando-se para atividades urbanas. No caso da ocupao materna, as alteraes sociais visveis nos permitem afirmar que as mes dos jovens mdicos deixaram de ser 'donas-de-casa' e adquiriram status no mundo do trabalho. O aumento da escolarizao, o movimento feminista e um desenvolvimento social mais amplo contriburam fortemente para alterar este quadro de modo efetivo.

Dentre aqueles que declararam a profisso paterna, um em cada quatro mdicos tem pai com escolaridade universitria. Esta proporo aumenta medida que analisamos os mdicos dos anos 80 e 90; ou seja, dos mdicos da gerao dos anos 90, mais de 40% possuem pais nesta condio. O Grfico 1.1 mostra uma clara evoluo dos pais que exercem sua atividade como profissionais liberais e indica o decrscimo dos que desenvolvem atividade no setor agrcola.

Quanto ocupao materna, 65% dos entrevistados afirmaram que a me 'dona-de-casa', 15% atuam como professoras e somente 6% so profissionais de nvel superior (seja na rea da sade ou em outras reas). A seguir, vm as que trabalham em atividades comerciais e como prestadoras de servios, que representam menos de 5%. O Grfico 1.2 mostra essa alterao da estrutura ocupa cional materna. Merece destaque o fato de que os dados apontam essa alterao, ou seja, enquanto as mes 'donas-de-casa' diminuram significativamente sua atuao, as 'profissionais liberais' e as que se dedicam s 'atividades empresariais' experimentaram um incremento de sua participao (Grfico 1.2).

Medicina: uma profisso tipicamente urbana? Vinculados cada vez mais a uma estrutura social com predominncia urbana, naturalmente os mdicos passaram a ter comportamentos e aspiraes compatveis com essa realidade social. Estudos realizados na dcada de 80 por Sayeg j demonstravam que a origem dos estudantes se mostrava preponderantemente urbana. Afirma o autor:
por mais democrtico mdia que seja o ensino, mdia a maioria dos estudantes que provm muitas da vezes exames significatiexemplo, de enferclasse ou da classe a testes destes, superior. So estudantes preparao e sociais

foram submetidos vestibulares. vamente o sexo magem. Alm

vocacionais outros

e receberam fsicos

para os

fatores

influem

sobre ainda

a escolha da carreira na rea biomdica. condiciona que seja feminina a maioria

Entre ns, por dos estudantes

(Sayeg: 1987:72)

Uma dcada depois, a pesquisa confirma essa vocao urbana da medicina no Brasil: quase 80% do contigente mdico exerce suas atividades em apenas sete estados - Rio de Janeiro, So Paulo, Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Paran e Rio Grande do Sul - dos 27 da Federao (Tabela 1.2). Nesses estados, concentra-se a produo econmica do Pas, ou seja, grande parte do PIB brasileiro, bem como a maior parte da rede educacional (escolas e universidades). Conseqentemente, neles vive a maior parte da populao com maior nvel de escolaridade. Essa poltica urbana equivocada, que concentra em poucos municpios, geralmente nas capitais, a urbanizao e a industrializao, tem reunido, nesses centros urbanos, uma 'superpopulao' de profissionais qualificados (engenheiros, advogados, arquitetos, economistas, odontlogos, enfermeiros e, evidentemente, mdicos). A pesquisa constata tanto a elevada concentrao de mdicos (no Rio de Janeiro e em So Paulo), como a sua escassez ou at ausncia em diversos municpios do Par, Amazonas, Cear e Pernambuco.

Os dados da pesquisa sugerem que os mdicos tendem a residir nas capitais do Pas (61,3% do total), tendncia verificada com mais nfase nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela 1.2). A concentrao nas capitais mais acentuada nas regies Norte e Nordeste, nas quais os mdicos respondem, respectivamente, por 77,7% e 75,7% do total de profissionais. No Centro-Oeste, de cada quatro mdicos, um vive em municpios do interior. Na regio Sudeste, essa relao se mostra mais homognea, representando dois de cada cinco mdicos, ou seja, cerca de 40%. Na regio Sul, observa-se um equilbrio entre a distribuio populacional: 47,9% dos profissionais esto nas cidades de Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre; 52,1% moram no interior dos estados. A pesquisa mostra que a regio Sudeste responde por 59,5% do total de mdicos do Pas, seguida pelas regies Nordeste (16,8%), Sul (14,3%), Centro-Oeste (6,3%) e Norte (3,2%). Uma vez que a economia est concentrada nos grandes centros (capitais e municpios de grande porte), ocorre um desequilbrio entre as necessidades da populao por assistncia mdica e os interesses e necessidades individuais dos mdicos. Mdici (1987:91) analisa este fenmeno na dcada de 1980 e mostra que
um dos aspectos no Brasil refere-se carentes do pas. mais debatidos nas polticas de recursos humanos mais em sade mais alta concentrao de mdicos destes nas regies profissionais desenvolvi-

das e, conseqentemente,

insuficincia

nas regies

Para esse autor,

certamente o principal fator que vem impedindo nacional uma distribuio regional mais eqitati de renda que venha em naciono detm de a se Por 1980, e va dos mdicos trabalhador poder sade. isso, dado pela no territrio a concentrao

nal. Grande parte dos servios que contribui forma, de compra Desta 98,6%

de sade no Brasil repousa do mdico descritas

no assalariamento, os servios

para a previdncia

social ou na populao ou remunerar de trabalho urbanas mdico brasileiras da

para pagar o trabalho natural onde

que o mercado as condies nas regies

concentrar

nas regies

sejam predominantes. laos de assalariamento de troca

dos mdicos

residiam

que estas caracterizam-se mercantilizao

cada vez mais pelos das relaes

e monetarizao

economia.

(p.92) O indicador mdicos/1.000 habitantes demonstrado nas Tabelas 1.3 e 1.4 sugere a existncia de uma heterogeneidade na distribuio de mdicos em todos os estados do Brasil, com destaque para as regies Sudeste e Sul. Nas capitais dessas regies, os nmeros atingem nveis de pases desenvolvidos, ao passo que em vrios municpios brasileiros, inclusive nessas regies mais ricas, as estimativas observadas retratam nveis de pases subdesenvolvidos. Apesar de observarmos uma pequena reduo da concentrao de profissionais nas capitais em comparao aos dados do IBGE referentes s dcadas de 70 e 80 e os dados da pesquisa, isso no significa nenhuma mudana efetiva na distribuio dos mdicos em todo o territrio nacional.

Estudiosos sobre o tema (Mdici, Sayeg, Nogueira, Girardi, Paim, Machado, entre outros) vm analisando esta questo desde a dcada de 70 e, em publicao do incio desta dcada, mostram que:
apesar dos esforos do governo federal, do Ministrio da Sade e das secretarias estaduais em aparelharem a rede pblica de sade dos estados nordestinos, o baixo poder aquisitivo da populao tem impedido uma maior fixao de mdicos na regio. Como salientou Celso Furtado, em artigo publicado no caderno especial do JB de 20/11/83, 'se verdade que o Produto Bruto do Nordeste quadruplicou entre 1960 e 1980, dois teros da populao trabalhadora permanecem com uma renda igual ou inferior a um salrio mnimo'. Portanto, na atual estrutura privatizante da ateno mdica no Brasil, somente uma melhoria substancial da distribuio dos rendimentos da populao mais carente poder alterar a situao vigente. ( M a c h a d o et al. 1 9 9 2 : 6 6 )

Concluem os autores:
Fica claro que as desigualdades scio-econmicas so os principais fatores impeditivos de uma adequada distribuio de profissionais de sade e mdicos, em nvel do territrio nacional. Tais desigualdades se expressam no somente na baixa taxa de investimento pblico nas regies mais carentes, mas tambm na m qualidade de vida de suas populaes. Este estado de coisas no propicia, de uma forma ou de outra, a existncia de condies totalmente adequadas para o exerccio da medicina, (p.67)

Os mdicos no contexto regional

Na formao do Brasil e em sua ocupao geogrfica, o Nordeste teve um papel singular. Diferentemente do que ocorreu em outras regies, a populao nordestina, em especial aquela com baixa qualificao profissional, migrou muito procura de melhores condies de vida e trabalho. Essa situao no se alterou ao longo do tempo, pois, ainda hoje, os nordestinos fazem esse movimento migratrio em direo s regies mais desenvolvidas do Pas. Sem ter a pretenso de traar o perfil migratrio dos mdicos no Brasil, a anlise dos dados referentes origem desses profissionais aponta, contudo, algumas situaes interessantes (Figura 1.1). Com certeza, no ser este trabalho que responder a estas instigantes questes, mas, seguramente, apontar para temas e problemticas extremamente importantes para traar polticas de recursos humanos com base em especificidades regionais. O mercado de trabalho regional, por exemplo, apresenta comportamentos que mostram, por um lado, mercados mais fechados (Nordeste e Sul) ou mais consolidados (Sudeste) e, por outro, mercados em formao (Norte e Centro-Oeste). A Tabela 1.5 esclarece um pouco melhor esse movimento migratrio dos mdicos brasileiros, sugerindo uma certa tendncia formao de mercados com caractersticas prprias. Minas Gerais se destaca como um 'estado migrador', seguido de Rio de Janeiro e So Paulo, fato explicado em parte pela alta concentrao de escolas mdicas nesses estados. Apenas um estado nordestino - Pernambuco - figura entre os estados de maior volume migratrio, mesmo assim localizado apenas no movimento de migrao PernambucoRoraima. Paradoxalmente, a totalidade dos estados que compem a regio Nordeste apresenta as menores taxas de migrao de todo o Pas, o que sugere um mercado fechado e tipicamente nordestino, onde as trocas de servios e profissionais especializados so realizadas no interior da prpria regio. As taxas de mdicos migrantes nesses estados nordestinos so baixas em relao s de outros estados (Alagoas - 17,9%; Cear - 17,5%; Bahia 20,1% etc.). Rio Grande do Sul e Minas Gerais destacam-se como os estados brasileiros que possuem a menor participao de mdicos migrantes - apenas 5,7% e 13,1 %, respectivamente - e as menores taxas de imigrao - 1,8% e 0,9% (embora o Rio Grande do Sul seja um estado-fronteira e Minas Gerais figure como estado migrador) - , o que sugere a existncia de mercados fechados, constitudos de mdicos da prpria terra. Nem os estados vizinhos ao Rio Grande do Sul (Santa Catarina e Paran), nem os vizinhos a Minas Gerais (Rio de Janeiro, So Paulo e Esprito Santo) acompanham o comportamento de seus estados limtrofes. Dada a particularidade do Distrito Federal, este se destaca como tendo um mercado de trabalho constitudo por mdicos migrantes em sua quase totalidade (96,2%), seguido de Tocantins, Rondnia, Roraima e Mato Grosso. Por ltimo, os estados do Norte, quase todos de urbanizao recente (Acre, Amap, Rondnia, Roraima e Tocantins), destacam-se como estados nos quais o movimento migratrio intenso, constituindo mercados em pleno processo de formao.

A medicina feita por jovens

O crescente incremento de novas escolas, que, conseqentemente, aumenta o nmero de jovens mdicos no mercado de trabalho, fornece um elemento novo na caracterizao da profisso: o 'rejuvenescimento do contingente mdico'. A pesquisa reafirma esse fenmeno: 70% dos mdicos tm menos de 45 anos de idade. Para facilitar nossa anlise e buscar construir 'tipologias geracionais', em diversos momentos deste livro adotaremos essa tipologia, conforme o Quadro 1.2.

Fruto de uma transio demogrfica, a profisso mdica no Brasil apresentase hoje como um contingente de profissionais ativos, com caractersticas peculiares. Afirma Machado (1996:147),
at os anos anualmente contar com mil novos fissionais, existente de 1950, havia apenas mdicos. 26 escolas Na dcada de medicina, de 1980, em torno que formavam a oito promdico a menos mdicos. de 1.500 No perodo de o Brasil passava de 7.500 156.212

76 escolas

mdicas,

as quais formavam

de 1955 a 1990, o Brasil graduou de todo trabalho.

o que eqivale hoje no mercado

a mais de dois teros

o contingente

Dessa forma, a concentrao desordenada dos mdicos nos grandes centros e o despovoamento de regies (Norte e Centro-Oeste, particularmente) refletem a poltica de expanso de mdicos ocorrida nos anos 60 e 70, provocando a concorrncia e a disputa por clientela urbana. Tal fenmeno vai ocorrer basicamente em decorrncia do boom de novos mdicos ocasionado com a abertura de escolas de medicina no final da dcada de 60 e no incio da seguinte.

Embora a tendncia ao rejuvenescimento da fora de trabalho em sade seja geral, ela absolutamente hegemnica no seio dos profissionais de nvel superior, basicamente em funo da reforma universitria e da exploso de egressos das escolas de 3 grau. (Machado, 1992:54) Com base nos dados da pesquisa, podemos afirmar que a medicina no Brasil exercida hoje majoritariamente por profissionais jovens, com menos de 45 anos, considerando-se que os mdicos ingressam no mercado de trabalho entre 26 e 28 anos de idade (seis anos de graduao e, em mdia, dois anos de residncia, feita pela maioria dos profissionais), conforme a Tabela 1.6.
9

Isso significa dizer que

65,8% dos mdicos que atuam no mercado de servios de sade tm menos de 16 anos de formados, o que configura um mercado em constantes reacomodaes de necessidades e especificidades em nvel tanto nacional quanto regional, j que o fenmeno atinge todas as Unidades da Federao.

No podemos dizer, entretanto, que esse processo de rejuvenescimento acarretar alteraes na pirmide etria verificada atualmente. Se hoje o Brasil conta com quase a metade de mdicos com menos de 45 anos e pouco menos de 10% com mais de 60 anos, isso no significa que esse contingente vai se manter estruturalmente jovem. Observamos que, nas dcadas de 70 e 80, ocorreu um certo 'dese

Nota-se, por exemplo, que a idade mdia dos mdicos pouco variou: de 43 anos para a regio Norte at 42 anos para o Nordeste, 43 anos para o Sudeste, 40 anos para o Sul e 42 anos para o Centro-Oeste.

quilbrio etrio', fruto de uma espantosa produo de mdicos a partir desse perodo. Tal fato sugere o crescimento da populao de idosos, como comea a ocorrer com a pirmide populacional brasileira, na qual se verifica o crescimento do segmento etrio com mais de 60 anos.

A feminilizao: um processo em curso

O fenmeno da crescente participao das mulheres no mundo do trabalho fato observvel em nvel mundial, alterando definitivamente o quadro de trabalhadores em quase todos os setores da economia. A sade acompanhou esse processo e tem experimentado uma das mais altas taxas de feminilizao no mundo do trabalho. No Brasil, as escolas mdicas refletem, no registro de novas matrculas, essa rpida ascenso das mulheres na profisso. Se at pouco tempo o ofcio da medicina era uma prtica de homens, esta situao vem se alterando de modo progressivo e irreversvel com a chegada das mulheres a um mundo at ento hegemonicamente masculino. O crescimento da participao das mulheres na atividade mdica fato notrio em vrios segmentos da economia. A sade assume lugar de destaque nesse processo de feminilizao. Na dcada de 70, por exemplo, nas atividades da sade, as mulheres representavam 41,5%, passando para 62,8% na dcada seguinte. No entanto, o incremento maior vai ocorrer com o contingente feminino universitrio, que passa, no mesmo perodo, de 17,9% para 35,2%. Machado (1993:258) mostra que com exceo da Europa oriental - entre 1980 e 1985 registrou-se um incremento de quase sete pontos percentuais na participao das mulheres nas escolas de medicina do mundo. Em todos os continentes, em 1984-1985, as matrculas femininas representaram mais de 25% do total; chegaram a 54,1% na Europa oriental, 43,9% na Europa ocidental, 38,9% nas Amricas e 3 6 , 8 % na Oceania. Essa uma questo importante, que afeta nuclearmente a profisso mdica e que denominamos 'transio de gnero'. Arriscamos afirmar que, provavelmente, nas prximas dcadas, a profisso mdica passar a vigorar no cenrio das profisses liberais como uma profisso predominantemente feminina. No Brasil, esse fenmeno de feminilizao marcante: na dcada de 70, as mulheres representavam 11% na profisso mdica, passando para 22% na dcada seguinte. Atualmente, como pode ser visto na Tabela 1.7, registram-se 32,7% de profissionais de gnero feminino, sendo mais acentuada a participao feminina nas capitais brasileiras (36,8%). Por outro lado, a anlise dos dados regionais mostra um Nordeste com acentuada participao do contingente feminino (41,1%) em oposio ao Sul (26,9%). Enfocando-se o segmento etrio de mdicos com at 45 anos de idade, o contingente feminino ainda maior (41%), o que refora a idia de que a feminilizao um fenmeno geracional de ps-dcada de 70. No contingente com menos de 30 anos, a participao feminina aumenta ainda mais, representando cerca de 50% deste segmento.

A srie temporal com os anos de formados dos mdicos segundo o gnero (masculino e feminino) explicita esse fenmeno de feminilizao e sugere que, dentro de pouco tempo, provavelmente nas prximas duas dcadas, pode ser atingida a mesma proporo entre homens e mulheres em todas as faixas etrias, tanto nas capitais como nos municpios que compem o interior do Pas (Grficos 1.3 e 1.4). Enfim, como vamos analisar adiante, no captulo 5, especificamente sobre as mdicas no Brasil, esse processo de feminilizao ocorrido com a profisso mdica tem provocado alteraes importantes na estrutura e na composio do mercado dos servios mdicos em geral.

A FORMAO PROFISSIONAL

O CONTEXTO DA FORMAO MDICA NO BRASIL A histria das instituies e do prprio ensino mdico no Pas um elemento importante na compreenso da atual distribuio desses profissionais. Assim, importante lembrar que a primeira escola mdica s foi criada em 1808, aps a vinda da famlia real portuguesa para o Brasil, pressionada pelo expansionismo francs. At ento, os poucos mdicos aqui existentes haviam se formado em faculdades europias (especialmente em Portugal e na Frana) ou, no caso dos cirurgies barbeiros, credenciados aps um questionvel exame de proficincia. Afirma Arajo (1982:13):
a cirurgia bisonhos litados do durante ainda menosprezada, merc anos inclusive em nosso meio, porm era praticada legalmente haverem por perante por habitrabalha'atos dea e inexperientes profisso, quatro cirurgies em clnicas por da Real Junta (...). mal preparados, hospitalares, vezes

de atestados

que asseguravam verdadeiras

complementados palhaadas

de exames' legados 'Carta

superficialssimos,

ou comissrios de Aprovao'

do Protomedicato

que lhe concedia

Desta forma, podemos dizer que a medicina no Brasil, at o sculo XVIII,

era praticada ro' , homens os que anarquia por camadas mal letrados, sociais desprestigiadas da medicina determinava e compunha-se cultura. constitua-se do 'baixo Poucos cleeram sem prestgio social e de pouca a prtica

fugiam

regra. A prtica A empiria

numa

verdadeira

de mercado.

e esta no seguia as nor-

mas reguladoras.

(Machado, 1996:127)

A tardia criao de faculdades nas colnias portuguesas, em comparao com as espanholas, com freqncia explicada por argumentos poltico-econmicos - o sistema colonial bloqueava o desenvolvimento do ensino superior no Brasil. Essa argumentao, entretanto, no deve ser exagerada, como explica Cunha (1986), uma vez que existem fatos que a contradizem. Se essa inteno de Portugal fosse assim

to forte, no teriam sido criados os cursos de filosofia, teologia e matemtica nos colgios religiosos muito antes da chegada da famlia real portuguesa. Alm da existncia desses cursos, que no eram exclusivamente voltados para a formao de quadros profissionais para a Igreja, Cunha (1986:13) enfatiza ainda a acanhada dimenso do aparelho escolar de nvel superior em Portugal, que, aliada ao relativamente reduzido contingente demogrfico naquele pas, seria outro fator capaz de minimizar a capacidade efetiva da metrpole em expandi-lo para as colnias. Santos Neto (1993:30-31) mostra que
nos primeiros rior. A coroa Colnia. trezentos nomeava anos de Brasil, os fsicos e cirurgies delegados fiscalizar do fsico-mor e cirugio-mor nascidos e fazer cumprir procediam do extena dipara atuarem sanitrios seus

Estes deveriam

os regulamentos

tados pela Corte. sua formao

Mais tarde, os 'filhos de posse'

no Brasil passam a ter ofcios.

na Europa, retornando

em seguida para desenvolver

Assim, no incio do sculo XIX, mais precisamente a partir de 1808, expressa-se a necessidade premente de formar profissionais com o objetivo de ocupar postos na burocracia do Estado, j que, com a ocupao de Portugal pelas tropas de Napoleo, o staff estatal brasileiro deveria ser formado no prprio territrio. Foram criados cursos de direito, academias militares e de medicina, entre outros. As duas primeiras escolas mdicas criadas, uma em Salvador e outra no Rio de Janeiro, estavam sediadas inicialmente em dependncias militares. Apenas prximo instalao da Repblica, em 1898, que outro curso viria a ser criado, dessa vez na capital do Rio Grande do Sul. Pouco a pouco, o nmero de escolas mdicas no Brasil evoluiu, com destaque para o boom ocorrido no final da dcada de 60 e incio de 70 (Grfico 2.1).

A FORMAO DOS MDICOS EM QUESTO

Habilitadas pelo Conselho Federal de Educao, as 81 escolas mdicas no Brasil so, em sua maioria, de natureza pblica federal, com distribuio homognea em todo o Pas, exceto nos estados em que (ainda) no existem escolas de medicina (Acre, Rondnia, Amap e Tocantins) (Quadro 2.1). Tal fato mostra a poltica adotada pelo Estado brasileiro de prover e manter sob sua responsabilidade a formao de mdicos em nosso Pas. Poucas so as escolas de natureza pblica estadual ou municipal, a exemplo da Universidade de So Paulo e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. sabido tambm que, por tradio e cultura organizacional, nessas escolas pblicas que se encontram os melhores e mais bem equipados cursos de medicina do Pas. Chama-nos a ateno, no entanto, o fato de que, enquanto o setor pblico hegemnico na formao mdica do Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o setor privado mostra sua importncia nos estados das regies Sudeste e Sul, especialmente no interior desses estados. Das 38 escolas mdicas privadas existentes no Pas, 28 (74%) esto localizadas no interior. A poltica concentradora de recursos econmicos e sociais no Sul e Sudeste provoca a enorme aglutinao das instituies de ensino mdico, ou seja, 75% das escolas de medicina existentes no Brasil esto nessas duas regies. Alm disso, das 81 escolas, 44 esto na Regio Sudeste, sendo que 31 esto localizadas em So Paulo e no Rio de Janeiro (70%). Com base nos dados da pesquisa, observa-se que a metade (51,8%) dos mdicos graduados em faculdades pblicas reside no Sudeste, 20,6% no Nordeste e 16,1% no Sul. J os egressos das escolas privadas, coerentemente com a distribuio geogrfica destas, concentram-se de forma macia no Sudeste (75,2%). Tal fato explica-se pela poltica do governo de equipar cada Unidade da Federao com pelo menos uma universidade pblica federal, havendo em quase todas cursos de medicina, o que no ocorre com as universidades privadas, que, em sua maioria, esto concentradas no Sul-Sudeste. Sob outra perspectiva, observa-se que, independentemente da natureza da instituio (pblica ou privada), as que esto localizadas no interior tm contribudo para a maior fixao dos mdicos fora da esfera urbana das capitais brasileiras. Comparem-se, por exemplo, os nmeros aqui apresentados. Nas escolas de medicina com sede nas capitais, o quadro o seguinte: dos 5.359 mdicos formados na Fa
1 2 3

No incio da pesquisa, em 1994, nos arquivos da Associao Brasileira de Ensino Mdico, havia oitenta escolas mdicas, sendo posteriormente aprovada a criao da Escola de Medicina do estado de Roraima.

Trs escolas, por serem de criao recente, no tinham ainda nenhuma turma de graduados quando da pesquisa de campo, como, por exemplo, o curso de medicina da Universidade Federal de Roraima, que foi reconhecido pelo Ministrio da Educao aps o incio da pesquisa.

Para mais dados sobre este assunto, ver MACHADO et al. (1996, v.1).

culdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, 4.103 esto trabalhando nas capitais; o mesmo ocorre na Universidade do Rio de Janeiro - Uni-Rio - (dos 5.606 formados, 5.102 esto nas capitais); no Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal Alagoas (dos 1.474 formados, 1.446 se encontram nas capitais); na Universidade Federal do Amazonas (dos 1.500 mdicos formados, 1.168 atuam nas capitais). Num outro movimento, a situao se inverte, ou seja, aqueles que fazem o curso em escolas de medicina do interior acabam fixando residncia em algum ponto do interior do Pas, como mostram os seguintes dados: dos 2.300 profissionais formados pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, 1.816 esto no interior; dos 1.851 mdicos graduados na Universidade Federal em Pelotas, 1.435 vivem no interior; dos 1.653 formados pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, 1.586 encontram-se trabalhando no interior do Pas. Somente os profissionais formados nas escolas do estado do Rio de Janeiro apresentam comportamento peculiar; ou seja, os mdicos formados nessas escolas, sejam elas localizadas na capital ou no interior, acabam fixando residncia nas capitais, como pode ser visto no Quadro 2.1. A poltica concentradora de equipamentos econmicos e sociais - que levou criao das maiores escolas de medicina nas capitais do Brasil (quase sempre federais) - fomentou e solidificou a fixao dos mdicos nos grandes centros. Os dados so contundentes. Veja-se, por exemplo, a proporo de mdicos graduados em algumas universidades federais que se deslocaram para o interior: do Rio Janeiro (14%); do Par (8%); de Pernambuco (7%); do Cear (4%); de Alagoas (2%); do Rio Grande do Norte (4%). Mas como se deu a expanso dessas escolas mdicas no Brasil? At 1950, as 13 escolas mdicas existentes no Pas eram exclusivamente de natureza pblica. Com a criao, naquele ano, da Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco e do Centro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba, surgem as primeiras instituies privadas de ensino mdico no Pas. Nessa mesma dcada, ocorre um significativo crescimento, com o surgimento de 14 novas escolas, sendo cinco particulares. Na dcada de 60, 36 escolas so criadas, sendo a maioria de natureza privada. Segundo Maciel (1972), essa extraordinria expanso, mais acentuada a partir de 1965, refletiu tanto a presso das classes mdias urbanas por aumento das vagas no sistema universitrio, como tambm satisfez as expectativas dos planejadores, que buscavam atender s novas necessidades de desenvolvimento da assistncia mdica no Pas. Fruto imediato dessa nova poltica foi, no caso da medicina, a exploso de novos profissionais e novos empregos mdicos, ou seja, "entre 1977 e 1987, por exemplo, para os 80 mil novos mdicos foram criados cerca de 100 mil empregos" (Machado, 1996:119). Mas essa expanso no esteve, evidentemente, alienada da poltica mais ampla do governo de expandir o ensino universitrio no Pas. Nessas
4 5

4 5

Para maiores informaes, consultar

Ver F E R R I IRA ( 1 9 6 4 ) .

BRASIL ( 1 9 7 2 ) .

trs ltimas dcadas, ocorreu um crescimento na cobertura universitria maior do que em qualquer outro nvel de ensino. Afirma Tedesco (1995:108):
hoje a qualidade de jovens. de estudante universitrio exemplo, compartilhada a matrcula por centenas passou de de milhares No Brasil, por universitria

7 0 0 mil, em 1 9 6 0 , a mais de um milho mais de 200 250 mil a 600 mil. mil. No Mxico,

em 1 9 7 5 . Na Venezuela, mil.

de 25 mil a de

de 66 mil a mais de 500

Na Argentina,

Amparados por essa posio das autoridades educacionais durante o regime militar e pela falta de uma poltica que estabelecesse uma estratgia disciplinadora do processo, os empresrios da educao abriram cursos sem uma devida fiscalizao (Brasil, 1972:15 e 28-39). Muitos desses cursos no apresentavam condies mnimas, fosse pela falta de infra-estrutura de apoio (laboratrios e bibliotecas), fosse pela falta de docentes qualificados e campo de prtica apropriado. Na opinio de Rego (1994:48),
muito lidade durante comum, criao ao analisar de grande a 'crise do ensino quantidade mdico', atribuir mdicas, Moraes sua responsabiespecialmente analisando que se tal prepermide novas escolas

a dcada

de 60 e incio

da de 70. Por exemplo, planejamento e tambm Escola

crescimento, parasse

afirma que docente

'no houve

adequado

para

o corpo

para essas escolas

no se exigiu, para (...) Houve uma

tir suas instalaes, o na formao

o pr-requisito de mdicos.

do Hospital

massificado ensicostu-

A conseqncia extracurriculares

foi a queda tambm, deste

do padro forma,

no'. A fuga para os estgios ma ser considerada como

da mesma crescimento.

uma conseqncia

"No perodo de 1955 a 1990, o Brasil graduou 156.212 profissionais, o que eqivale a mais de dois teros de todo o contingente mdico existente hoje no mercado de trabalho" (Machado, 1996:147). Esse crescimento desordenado, sem um efetivo controle da corporao e com nefastas conseqncias do ponto de vista de oferta e demanda, ensejou um movimento corporativo oposto ao preconizado nos anos 50 e 60, que culminou com a proibio de criar novas escolas a partir de 1971 (Brasil, 1972:8). Essa proibio, revalidada sistematicamente, vigorou at 1989, quando, por meio de Decreto Presidencial (Brasil:1989), regulamentado por Portaria Interministerial (Brasil, 1990), foram estabelecidos critrios mediante os quais seriam apreciados os pedidos de autorizao de funcionamento de novos cursos. Tais critrios, curiosamente, so muito semelhantes aos vigentes no incio da dcada de I960, embora tenham sido 'atualizados' para a nova conjuntura poltica e burocrtica. Tal como no passado, esses critrios vm se mostrando pouco eficazes para a efetiva regulao desse processo. Novas escolas tm sido criadas no s como resultado de bem articuladas injunes polticas (a despeito de pareceres tcnicos contrrios), como por meio do artifcio de criar 'universidades' e, com amparo no preceito
6

O s critrios existentes naquele perodo foram desconsiderados por determinao do ento ministro da Educao, senador Tarso Dutra (MACIEL, 1 9 7 2 : 3 5 ) .

constitucional da 'autonomia universitria', adquirir a prerrogativa de colocar em funcionamento qualquer curso superior. Nesse contexto decorrente da expanso desordenada, a corporao esboa crticas no sentido de 'conter' esse processo.
Se nos anos de 1960 vas escolas, congressos AMB hoje a realidade as entidades outra. mdicas apoiaram boletins, a abertura jornais, de anais mdicas node FEduOs inmeros polticas

e encontros Mdica Nacional

registram Brasileira,

opinies

das entidades Federal

- Associao

CFM - Conselho

de Medicina, Brasileira de

NAM - Federao cao Mdica

dos Mdicos, expanso. desfavorveis

e ABEM - Associao No so poucos e at crticas,

- contrrias posies

os registros a poltica

documenadotae

tais que revelam

culpando existente

da nos anos de 7960 e explicitando demanda, a desvalorizao

o desequilbrio

hoje entre oferta do ensino.

do profissional

e m qualidade

(Macha-

do, 1996:149)

Por outro lado. Rego (1994:48-61) mostra que a corporao, em que pese a situao poltica de ento e a criao da Comisso de Ensino Mdico no mbito do Ministrio da Educao e Cultura (MEC), furtou-se a criar, na poca, mecanismos formais (da corporao ou do Estado) que regulassem o processo de formao de mdicos. A poltica empreendida pelas lideranas de ento era semelhante quela historicamente assumida pela corporao: linha auxiliar e cooperativa do Estado, sem que contestaes mais veementes fossem encaminhadas pelas organizaes oficiais da corporao.
7

Um superior

dos aspectos

mais

afetados com

pela

expanso

quantitativa Na

do

ensino realidade, apenas responsao

foi, sem dvida,

a relao

o mercado

de trabalho. interno,

este um problema universidade.

que interessa

ao sistema

educacional vigentes

e no

Os padres

de crescimento

na regio termos

foram

veis por um ritmo de criao da expanso cularmente escolar conspcua

de empregos, que, em
das atividades para

gerais, foi inferior foi partimodo se resmais

e da populao nos setores de emprego ao setor a funo

ativa no seu conjunto.

Essa rigidez

de transformao, altamente o Estado

de tal

que as oportunidades tringiram destacado. cada

as pessoas onde

educadas

vez mais

tercirio, tradicional

ocupa

o lugar

Neste sentido,

da universidade por uma realidade postos assalariados,

como onde que

formadora a univergarantem competio desse que fenmere-

de profissionais sidade habilita

independentes seus egressos

foi substituda a ocuparem

status e ganhos
meno provocou

menores

do que os esperados, sujeitos. de

sem falar na grande cada vez maior

a que os postulantes

estaro

A importncia

um processo

ce alguns comentrios.

desvalorizao dos (Tedesco, 1995:111)

anos de estudo,

Mais recentemente, numa perspectiva de controlar e at mesmo 'reparar o mal' decorrente dessa poltica expansionista, surgem hoje duas propostas de avalia

O s sindicatos mdicos e outras associaes representativas que contestavam o regime militar estavam sob interveno.

o do ensino mdico: uma do Ministrio da Educao e outra da corporao mdica, consubstanciada na Cinaem. Com uma poltica de reavaliar todos os cursos universitrios, o MEC prope a elaborao de um exame (prova terica escrita) para todos os recm-graduados, objetivando analisar, avaliar e testar a validade do conhecimento adquirido ao longo da formao profissional nas instituies acadmicas. Embora a medicina estivesse prevista como uma das primeiras carreiras em que seria aplicado o exame profissional, a corporao mdica, por meio de suas entidades, tem argumentado desfavoravelmente realizao de tal exame, enfatizando a insuficincia dessa modalidade de avaliao para um curso to complexo. Para as entidades mdicas, essa avaliao dever nascer da prpria corporao, j que o princpio da auto-regulao profissional um dos elementos fundantes da profisso.
8 9

O PROCESSO DE ESPECIALIZAO
O modelo de ensino estabelecido nas primeiras escolas mdicas brasileiras foi o da Universidade de Coimbra aps a Reforma Pombalina, na qual
o aspirante carreira mdica deveria saber falar latim, ter conhecimento tivamente. do gre10

go, de filosofia moral e racional, e manejar as lnguas francesa e inglesa, facultaCursaria, ento, as matrias das Faculdades de Filosofia e Matemtiaps exames, no curso de medicina, composto de cinco ca, matriculando-se,

cadeiras, uma em cada ano: matria mdica e farmcia; anatomia, prtica das operaes e arte obsttrca; instituies (teoria mdica) com a prtica da medicina e da cirurgia no hospital; aforismos (de Hipocrates e de Boerhaave) e continuando com a prtica no hospital; prtica da medicina e da cirurgia no quinto e ltimo ano, findo o qual submetia-se a exames (...), recebendo, se aprovado, grau de 'Bacharel em Medicina e Cirurgia'. Para obter os ttulos de 'licenciado' e aforismos, e defesa de tese, no ltimo caso. (Santos Filho, 1991:291) o e

de 'doutor', cumpria a repetio, por mais um ano, das cadeiras de instituies

Aps a reforma do ensino mdico americano, em decorrncia da publicao do Relatrio Flexner, e o progressivo deslocamento do modelo de referncia em

8
9

10

Comisso Interinstitucional da Avaliao do Ensino Mdico. O projeto de avaliao da C I N A E M busca contemplar estes interesses acima representados, ou seja, manter o controle da qualidade da formao mdica e, ao mesmo tempo, responder aos apelos do Governo na perspectiva de avaliar e credenciar esses novos profissionais que se graduam nas dezenas de escolas mdicas existentes hoje no Pas. A C I N A E M congrega todas as entidades mdicas nacionais, os dois maiores Conselhos Regionais de Medicina (So Paulo e Rio de Janeiro), a Associao Nacional de Docentes de Ensino Superior (ANDES) e o Diretrio Executivo Nacional de Estudantes de Medicina. Sua proposta, que prev a auto-avaliao do processo do ensino-aprendizagem em cada escola de adeso voluntria, isto , s participam aquelas que assim o desejarem. Considerando-se que o processo envolve duas fortes corporaes - mdicos e docentes universitrios - tem-se colocado em dvida o seu alcance efetivo. Vale questionar se estaro as corporaes preparadas para romper com os princpios que as fundamentam e se autoflagelarem, ainda que em causa prpria. Para maiores informaes ver S A N T O S F I L H O ( 1 9 9 1 , v . 1 ) .

educao mdica francs para o americano, o Brasil foi paulatinamente transformando seu currculo, culminando na Reforma Universitria de 1968. Tedesco (1995:93) analisa as reformas educacionais que ocorreram nessa poca em toda a Amrica Latina e mostra que
a partir da dcada nal. A Amrica nham de 60, pde-se onde peculiar assistir a uma verdadeira reunidos avalanche educacioanterior tiLatina, os problemas em funo no diagnstico de

uma existncia

dos seus padres ocorreu

desenvolvimento, do dis-

assimilou curso

essas propostas

e, deste modo,

uma homogeneizao

educacional

reformista, e problemas

que contrastava que era preciso

fortemente enfrentar.

com a h e t e r o g e n e i d a

de de situaes

Sendo assim, os princpios do modelo flexneriano encontraram um campo fecundo em nosso pas, tambm impregnado pelas concepes positivistas. Foram, ento, estabelecidos os estudos dos sistemas e dos rgos isolados do corpo; a concepo de doena como processo individual, natural e biolgico. Como locus estratgico e de excelncia para a implantao do binmio ensino-pesquisa, foram criados os hospitais universitrios.
Atravs com o apoio do propiciado dades como mdicas. anatomia, de suas investigaes logstico de outras de excelncia condies instrumentalizadas inegavelmente dos rgos o hospital das outras. e sistemas, universitrio tenbsicas, especialicincias,

deu uma contribuio Criou

para o desenvolvimento

da medicina,

no s a iniciao, fisiologia,

mas o prprio

desenvolvimento e muitas

para o desenvolvimento gentica

de disciplinas

microbiologia,

(Santos,

1987:87)

Na opinio de Tedesco (1995:93), as reformas ocorridas na Amrica Latina sofreram grande influncia externa, ou seja,
as propostas mente Amrica de reforma entre sempre foram caracterizadas externas. reformistas Aldo por uma dinmica Solari (1977) mostrou educacional internacionais imposclarade da interta atravs de influncias a relao financiamento, nas dos pases, e exigncias as propostas como

e as agncias

esclarecendo

at que ponto

a crise do sistema

Latina era avaliada do

tal, no tanto em funo

das exigncias

mas do novo lugar que passava a ocupar trabalho.

a Amrica

Latina na di-

viso internacional

Embora fortemente influenciado pelo modelo flexneriano, o currculo mdico brasileiro guarda algumas caractersticas que o diferenciam do norte-americano. O ingresso no curso mdico americano, por exemplo, se d somente aps a passagem pelo college, curso de nvel superior freqentado imediatamente aps a high school. Os que pretendem freqentar a escola de medicina em geral freqentam o de cincias biolgicas, com durao de quatro anos - dois anos de disciplinas bsicas e dois em reas profissionais. O internato, embora obrigatrio, s ocorre aps a graduao, em um 'quinto' ano. No Brasil, mantm-se o acesso faculdade de medicina logo aps a finalizao do ciclo secundrio; j o curso de medicina tem a durao de seis anos

(dois de disciplinas bsicas e quatro profissionais, incluindo o internato). Por outro lado, foi incorporado no s o modelo de ensino-pesquisa proposto pelos hospitais universitrios, como o ensino por disciplinas segundo especialidades (ou seja, tm-se disciplinas como a cardiologia, pediatria, dermatologia, radiologia etc.). Embora os contedos programticos dessas disciplinas se sobreponham em diversos aspectos, eles so ministrados de forma independente, prevalecendo a lgica interna de cada disciplina ou especialidade. Se, por um lado, esse crescente 'especialismo', sustentado pelo mito da eficcia e racionalidade tcnica, encontra amplo apoio na sociedade moderna e no complexo mdico-industrial, por outro, acaba favorecendo a especializao precoce do estudante. Desta forma, os mdicos, de modo geral, esto se formando condicionados por um mercado cada vez mais competitivo e por um modelo de ensino que favorece e estimula a opo prematura por uma especialidade. Alm disso, at recentemente, verificamos a baixa regulao empreendida pelas Sociedades de Especialistas e pelo prprio Conselho Federal de Medicina quanto ao exerccio da medicina especializada, facilitando a proliferao de meios informais de especializao.
Assim, tiva importncia gurao a especializao para qualificar tecnolgica, mostra-se deslocando que aparece no incio de suas prticas a partir decorrncia com da do relaconfipresenfirmarmercao desempenho principalmente definitivamente como pessoal, como da plena tem para

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da medicina

a do equipamento, se profissionalmente,

a nica via que o mdico

o no-especialista

do. (Schraiber, 1993:99)

Como vimos no captulo anterior, as especialidades que adotam o modelo cognitivo tendem a reduzir sua importncia na configurao da estrutura de prestao de servios mdicos. Assumem lugar de destaque aquelas especialidades com forte apelo tcnico-cirrgico. A despeito de contarmos hoje com 64 especialidades mdicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, este nmero , na verdade, muito maior. So diversas as sociedades de especialistas cujas reas de especializao no esto ainda oficialmente reconhecidas pelo C F M . A Tabela 2.1 sugere um processo evolutivo de algumas especialidades aqui selecionadas, mostrando, por exemplo, a crescente produo de pediatras, de gine co-obstetras, de clnicos gerais (medicina interna) e cirurgies gerais. Por outro lado, as demais especialidades aqui apresentadas (cardiologia, anestesiologia, oftalmolo gia, psiquiatria, por exemplo) mostram um movimento de auto-regulao de sua
12

11 O estgio curricular no curso de Medicina chamado de 'internato', tendo sido regulamentado pela Resoluo no. 9, de 25/5/1983, do Conselho Federal de Educao. 12 So as superespecialiades (no sentido de maior especificidade) ou subespecialidades (como uma diviso de uma especialidade). As subespecialidades, embora presentes em pequeno nmero na relao oficial, no devem ser procuradas e dimensionadas apenas na categoria 'outras' na tabela. Diversos mdicos, ao preencherem os questinrios, no encontrando sua especialidade listada, optaram por assinalar aquela de onde ela se originou; outros deixaram em branco, contribuindo para o montante dos 'ignorados'.

produo, no registrando o elevado crescimento experimentado pelas especialidades bsicas citadas acima. Este movimento corporativo coaduna-se com alguns dados obtidos em nossa pesquisa, como poder ser visto no captulo 4. Algumas especialidades caracterizam-se pela baixa adeso dos jovens profissionais; outras, ao contrrio, so as que eles demandam mais fortemente, o que sugere um processo geracional na escolha da especialidade.

CINCIAS MDICAS: SEM MESTRES DOUTORES? Como afirma Tedesco (1995:116), a enorme importncia da pesquisa tcni co-cientfica no desenvolvimento social mais amplo incontestvel. Neste sentido, seria a universidade responsvel pela formao dos quadros de cientistas para realizar essa funo. No entanto, uma das questes cruciais que tem impedido o desenvolvimento da cincia e tecnologia nos pases da Amrica Latina, e o Brasil est includo, a pouca importncia da nossa funo de 'produtora de inovao tecnolgica'. O mesmo autor (118) reitera:
a inovao plo), tcnica maior ocorre raramente industrial na Amrica (Argentina, Latina. Mesmo nos paexemmodo ponto do ses de maior que a margem desenvolvimento desenvolvimento utilizados Brasil, Mxico, estrangeira, reduzida. por de tal Deste no sentido

os equipamentos

so de procedncia as exigncias de pesquisa.

que resta para a inovao so mnimas das atividades

local muito

de vista, portanto,

do setor produtivo

O setor sade no foge a essa realidade. Equipamentos, medicamentos, tcnicas e tecnologias avanadas no auxlio de diagnstico, intervenes clnicas ou cirrgicas so, em sua maioria, desenvolvidos e produzidos no exterior. A prtica da pesquisa no se d, de forma sistemtica, nas universidades e muito menos no mbito dos servios. Os dados da pesquisa apontam para uma pirmide educacional muito acentuada, fazendo uma clara diviso entre aqueles que possuem especializao lato sensu e os que tm ps-graduao stricto sensu, conformando o seguinte quadro: dos mdicos graduados 74,1% fizeram curso de residncia; 40,7% tm curso de especializao; apenas 7,7% atingiram o grau de mestre; e 3,7% conseguiram obter o ttulo de doutor (Tabela 2.2). Embora a ps-graduao mdica seja das mais antigas no Pas, a formao stricto sensu no tem tradio no Brasil. A nfase na formao para o mercado e para os servios sempre teve amparo na falta de polticas especficas para a produo cientifica na medicina e no baixo nvel de exigncias de escolaridade formal acadmica que ca
13

13 Entre os primeiros cursos de ps-graduao lato sensu do Brasil encontramos, em 1931, os cursos de especializao em Percia Mdico-Legal e Higiene e Sade Pblica, e, a partir da dcada de 50, os cursos de Residncias Mdicas.

racterizou a criao e o desenvolvimento de cursos de nvel superior (Sucupira, 1995:10). Somente em 1965, por meio do Parecer 977/65, o Conselho Federal de Educao regulamentou pela primeira vez a ps-graduao no Brasil. Mesmo assumindo que a medicina seja uma atividade profissional de servios, no exigindo, portanto, de quem a pratica nvel de especializao stricto sensu para atuar no mercado de trabalho, os dados sugerem um baixo investimento na produo de cincia e tecnologia (C&T). Tal fato no seria grave se a medicina no fosse uma rea do conhecimento que exige a renovao permanente desse saber para sua aplicao na prtica cotidiana do trabalho. bom lembrar tambm que a medicina se tornou cincias mdicas, transformando-se nessa espetacular profisso em boa parte pela extraordinria revoluo cientfica que ocorreu nos ltimos dois sculos. Portanto, no possvel conceber a medicina voltada exclusivamente para a aplicabilidade de suas tcnicas por meio de especialistas. A existncia de mdicos mestres e doutores representa, na verdade, um esforo inicial para aprimorar e produzir novos conhecimentos no campo das cincias mdicas. No desmerecendo os cientistas no-titulados, em ltima instncia, esses 'doutores da medicina' (menos de 4% do contingente profissional) que estariam 'aptos' academicamente - assim define a poltica de C&T do Conselho Nacional de Pesquisas - para produzir cincia. Com isso, no estamos advogando em causa de uma medicina acadmica, mas buscando promover um debate sobre a importncia de pensar mais seriamente no papel e na natureza dessas instituies de ensino e pesquisa mdicas (hospitais universitrios e instituies de pesquisas biomdicas, por exemplo). As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram no s o reduzido nmero de programas e reas em mestrado e doutorado, concentrando-se em somente oito reas - anatomia patolgica, cardiologia, cirurgia geral, clnica mdica, infectologia (DIP/me dicina tropical), gineco-obstetrcia, pediatria e sade coletiva (medicina sanitria) - , como a escassez de instituies de ensino e pesquisa que oferecem programas de formao de mestres e doutores em medicina. Neste cenrio, destacam-se as Escolas de Medicina da Universidade de So Paulo, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, a Escola Paulista de Medicina, a PUC de Sorocaba, a Escola de Medicina de Ribeiro Preto (USP), as Escolas de Medicina da Universidade da Bahia e de Minas Gerais.
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14 Consagrada a definio da ps-graduaes lato e stricto sensu pela Lei 5.540/68, foram, atravs do Parecer 77/69, daquele Conselho, estabelecidas as suas normas de credenciamento (OLIVEIRA, 1995).

RESIDNCIA MDICA: OS APRENDIZES DA MEDICINA Sendo a medicina um curso com caractersticas de terminalidade, a princpio o recm-formado encontra-se apto (terica e praticamente) e legalmente habilitado para o exerccio profissional. No Brasil e na maioria dos pases latino-americanos, a terminalidade da formao mdica se d na graduao (Chaves & Rosa, 1990:33). No entanto, por tradio, necessidade de aprimoramento ou at mesmo deficincia da formao profissional, boa parte dos jovens mdicos busca a residncia mdica como fonte de aprendizagem, experincia e, sobretudo, uma especializao, o que facilita sua insero no mercado de trabalho. Poderamos dizer que, para tornar-se um 'mdico apto' ao bom desempenho do ofcio, recorre-se quase que invariavelmente a essa modalidade de aperfeioamento profissional. Dessa forma, parece interessante tecer alguns comentrios sobre esse contingente a que denominamos 'aprendizes da medicina'. O curso de residncia uma modalidade de ps-graduao originada nos Estados Unidos no final do sculo XIX. Est fundamentada no princpio pedaggico do treinamento em servio, formando especialistas. Excetuando a rea da medicina sanitria, modernamente denominada sade coletiva, a residncia uma modalidade de ps-graduao oferecida exclusivamente a mdicos. Pressupe dedicao exclusiva, bem como trabalho e envolvimento no cotidiano do hospital em que se desenvolve a formao. A idia de residir no hospital implica esse envolvimento integral com as atividades realizadas rotineiramente pelo staff mdico e acompanhadas pelo residente, possibilitando, assim, a 'vivncia clnica'. A importncia da residncia sempre de grande procura e com destacado prestgio entre os mdicos - pode ser compreendida pelo papel central que a experincia clnica tem na formao desse profissional e pela reconhecida deficincia das escolas mdicas na promoo dessa prtica. Rego (1994:109-114) vai mostrar que , "portanto, componente essencial da transformao do estudante em mdico". Becker & Ceer (1963:172) identifica a valorizao da 'experincia clnica' e da 'responsabilidade mdica' como parte fundamental no processo de formao mdica. Segundo esse autor, a busca por adquirir a experincia clnica com pacientes que mobiliza os alunos em perodo de formao. Por meio do cotidiano do fazer, do lidar com os pacientes e com a doena, o mdico adquirir a experincia clnica, fazendo, assim, a correta transposio do saber para o fazer, da teoria para a prtica profissional. Assim define Becker (1984:231):
15 16

15

O estudo realizado por CHAVES & ROSA ( 1 9 9 0 ) demonstra tal fato, ou seja, as respostas das associaes de escolas mdicas que responderam Amricas". ao estudo realizado no projeto "Educao Mdica nas

16

Em nosso pas, devido expanso inicial dos programas, histrica escassez de recursos para qualquer programa de desenvolvimento de recursos humanos e pouca ateno dada sade, as moradias destinadas aos participantes dos programas sempre foram consideradas como um privilgio extemporneo.

Este termo dar com pacientes na polarizao viso adotada

refere-se

experincia e o principal

clnica,

a verdadeira

experincia

em

li-

e doenas, com

significado de livros'.

desta expresso Experincia

repousa na ainda este

implcita

o 'aprendizado confere

clnica, que adquirir o

para este termo,

ao mdico

um conhecimento No possvel

no foi sistematizado conhecimento no clnico pode usado mento atravs

e verificado do estudo

cientificamente. acadmico clnicos

- necessrio diretamente.

observar

fenmeclnica pode o ser trata-

e lidar com substituir

os problemas

A experincia

inclusive para

o conhecimento

comprovado

cientificamente, para

legitimar

um conjunto e, da mesma que tenham

de opes forma,

de procedimentos ser usada para

de um paciente

pode

contra-indicar

alguns procedimentos

sido estabelecidos

cientificamente.

Os primeiros programas de residncia mdica criados no Brasil tiveram lugar no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, na dcada de 40 (Pierantoni, 1994:7). Entre 1950 e 1960, surgiram novos programas, mas o momento de grande impulso da residncia mdica no Brasil se deu na dcada de 7 0 . Tradicionalmente, em especial no mbito do MEC, considera-se a data da criao da Comisso Nacional de Residncia Mdica - CNRM - (Brasil, 1977) como o marco do desenvolvimento desses programas. Mas o que ocorre, na verdade, que esta Comisso nasceu justamente para regulamentar, controlar e padronizar o contedo dos inmeros programas existentes e as condies em que eles se desenvolviam, assim como para regulamentar os cursos que comeariam a funcionar a partir daquela data. Definia-se, assim, a residncia mdica como uma
17

modalidade cializao, exclusiva, orientao

de ensino caracterizada funcionando

de ps-graduao, por treinamento em instituies mdicos

destinada

a mdicos,

a nvel de de ou

espe-

em servio, de sade,

em regime universitrias

dedicao no, sob

de profissionais

de elevada

qualificao

tica e

profissional.

(Brasil, 1977)

A CNRM implementou outras aes: a) estabelecer parmetros para a atuao do mdico-residente (inclusive de jornada de trabalho e remunerao); b) definir critrios e normas para o credenciamento dos programas. A durao de um programa, embora varie de acordo com a especialidade, dura dois anos em geral. Entretanto, tem sido observado o aumento de sua durao, associado ou no ao desenvolvimento de subespecialidades (Machado et al., 1995). No caso de algumas especialidades, observa-se a exigncia de um ou mais anos de residncia numa especialidade bsica (em geral, clnica mdica ou cirurgia geral, dependendo do caso), seguidos de dois ou mais anos na especialidade escolhida.
18

17

Para maiores informaes, ver, em especial, MACHADO et al. (1995). cardiovascular, cirurgia peditrica, cirurgia plstica, cirurgia vascular perifrica, neurocirurgia e

1 8 As residncias podem ter a durao de at quatro anos, principalmente, as especialidades de cirurgia neurologia (MACHADO et al.,1995).

Desta forma, para tornar-se especialista, por exemplo, em neurocirurgia, um mdico poder passar por um longo processo de formao de at quatro anos.

Perfil dos aprendizes da medicina

O contingente de mdicos-residentes identificado na pesquisa de 10.243 profissionais, considerando, inclusive, aqueles formados aps 1990, ou seja, os que declararam estar inseridos em algum programa de residncia, provavelmente como vamos demonstrar mais adiante - fazendo a segunda ou terceira opo. Qual seria o perfil destes 'jovens aprendizes da medicina'? Resumidamente, podemos dizer que: a) a maioria tem menos de 29 anos de idade; b) metade desses jovens do sexo feminino; c) um tero deles tem pai com formao universitria; d) so tipicamente urbanos; e) buscam um segundo programa de residncia mdica; f) sentem necessidade de aprimoramento tcnico-cientfico e gostariam de busclo no exterior; g) excetuando as reas bsicas, buscam especializar-se em oftalmologia, ortopedia e traumatologia, e cardiologia; h) exercem suas atividades predominantemente (90%) em instituies pblicas; i) no tm dedicao exclusiva, ou seja, desempenham duas ou trs atividades de trabalho remunerado; j) em sua maioria absoluta, tm atividade de planto; I) em mdia, tm salrio de 750 dlares/ms, mas gostariam de ganhar 3.500 dlares/ms e sugerem piso salarial de 1.100 dlares/20 horas; m) no se consideram profissionais liberais; n) sentem muito desgaste no exerccio profissional; e o) vem o futuro da profisso com incerteza e pessimismo. Constitudo em sua maioria de jovens, esse contingente mdico apresenta uma expressiva presena feminina - mais da metade (Grfico 2.2) - , evidenciando o processo de feminilizao da profisso mdica apontado no captulo 1.
20

19

19 Foi classificado como mdico-residente

aquele que se formou a partir de 1990 (inclusive)

considerando-se 1993 o ano-base do cadastro da pesquisa - e que tenha preenchido o item 'Ps-graduao - Residncia' no questionrio. Para mais detalhes, ver: MACHADO et al. (1996, v.1). 20 A comparao pode ser feita com as informaes relativas ao nmero de concluintes registrados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica, cujos dados foram consolidados por MACHADO et al. (1995).

Da mesma forma, evidencia-se a crescente elevao da escolaridade dos pais desses jovens mdicos, mostrando que as camadas de populao mais educadas tm crescido e assumido posio de destaque no mundo do trabalho - tendncia verificada em pases como os Estados Unidos e apontada por Larson (1980). Como mostrado anteriormente, a origem social dos mdicos tem se alterado: esses profissionais so mais urbanos, mais educados e de uma camada social mais intelectualizada, diferentemente das geraes anteriores aos anos 50, quando predominavam mdicos filhos de famlias abastadas, de origem rural, com menor nvel de escolaridade e reduzida insero no mundo social urbano. Hoje, mais de um tero dos m dicos-residentes filho de profissionais liberais, com destaque para aqueles que descendem de linhagem mdica. No fugindo regra, mdicos oriundos da classe mdia urbana com elevado grau de educao buscam firmar-se profissionalmente nos grandes centros. So poucos os jovens mdicos que se encontram no interior do Pas. Em sua maioria (79,8%), eles vivem e buscam trabalho nas capitais (Tabela 2.5).

Reforando nossa argumentao sobre a antipoltica de interiorizao dos servios mdicos, observa-se que quase todos os programas - e, em conseqncia, os residentes - esto concentrados em duas regies onde a economia brasileira tem o maior PIB: Sul e Sudeste detm 78,9% de todos os programas de residncia do Pas (de natureza pblica em sua maioria absoluta), concentrando, dessa forma, na mesma proporo o contingente de residentes (Tabela 2.6).

Definindo a insero no mercado de servios mdicos Mesmo estando esses mdicos em processo de profissionalizao para o mercado, 13% declararam j ter concludo ao menos um curso de especializao lato sensu. Destacando-se do perfil nacional, chama-nos a ateno o fato de 26% dos mdicos jovens expressarem interesse especfico em fazer ps-graduao stricto sensu e quase 30% almejarem ir para o exterior em busca de um aperfeioamento mais avanado. A competitividade do mercado, aliada necessidade premente de reciclagem e acompanhamento das inovaes tcnico-cientficas, tem produzido um esforo adicional desses profissionais em busca de melhor insero num mercado de trabalho que tem demandado profissionais com perfis mais arrojados e flexveis para lidar no prximo sculo com uma medicina complexa, sofisticada e com alto envolvimento tecnolgico. Os dados da Tabela 2.7 e do Grfico 2.3 apontam dois comportamentos distintos, porm complementares: primeiro, as reas bsicas - medicina interna, cirurgia geral, gineco-obstetrcia e pediatria - compem o quadro da metade do contingente, ou seja, dos 10.243 residentes, 5.434 realizam programas nessas quatro reas; segundo, se isolarmos os percentuais referentes a essas quatro especialidades,

notamos a predominncia de reas que envolvem cirurgia ou manuseio de equipamentos mdicos (oftalmologia, ortopedia e traumatologia, cardiologia, anestesiologia e radiologia). Nosso ponto de vista reforado quando analisamos as informaes (dados no tabulados) sobre a 'segunda residncia'. Aqui, as opes recaem em tc nico-cirrgicas, com destaque para cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia peditrica e cirurgia cardiovascular.

Iniciando-se no mercado de servios mdicos Embora os residentes ainda estejam em processo de formao, significativa sua participao no mundo do trabalho remunerado, o que contraria os dispositivos legais do programa de residncia, que exige dedicao exclusiva. Mais da metade dos residentes tem entre duas e trs atividades concomitantes sua formao, o que caracteriza o abandono, na prtica, do requisito 'dedicao exclusiva' do programa de residncia (Grfico 2.4). Alm do mltiplo emprego, outro fato que refora ainda mais a perda da importncia da residncia como um programa de formao profissional o elevado nmero de 'mdicos em formao' que tem atividades como 'profissionais liberais'. Nada menos do que 3.446 (34%) deles informam realizar tambm atividades em consultrios particulares. bom registrar que nem mesmo o sistema de pr-paga mento (medicina de grupo, cooperativas e seguro-sade), que afirma possuir eficazes mecanismos de controle de seus 'cooperados', exerce alguma ao discriminat

ria sobre esses profissionais ainda em fase de especializao, embora 60% dos que tm atividade em consultrio estejam vinculados a esse sistema. Outro dado importante no reforo da perda da dedicao exclusiva o fato de a maioria absoluta afirmar que faz planto, o que constitui uma forma flexvel de ter 'outra atividade' remunerada sem interferir abertamente na rotina cotidiana do residente (Grfico 2.5).

Vale ressaltar que foram os mdicos-residentes os primeiros a se organizar politicamente no contexto pouco favorvel da dcada de 70. Organizando-se em movimentos grevistas, eles passaram a denunciar no s as condies de trabalho a que estavam submetidos quando de sua formao, como tambm a fraca relao alunopreceptor que efetivamente acontecia no interior dos hospitais-escolas. As primeiras greves dos mdicos-residentes serviram para demonstrar de forma inequvoca a participao estratgica que tinham no atendimento hospitalar - como responsveis pelo 'atendimento em massa' - , caracterizando-se, ento, a equivocada e eticamen

te comprometida substituio do mestre pelo aprendiz de medicina. Acostumados a ser utilizados como mo-de-obra de baixo custo, os mdicos-residentes passaram a reivindicar prerrogativas trabalhistas tpicas de um trabalhador assalariado: salrio fixo nacional (que funcionaria como uma 'bolsa de estudos', indexado ao salrio de professor universitrio), direito a frias remuneradas, delimitao de jornada de trabalho semanal e benefcios previdencirios. Por um lado, as reivindicaes foram vitoriosas, mas, por outro, implicaram um rpido e progressivo reordenamento da oferta de programas nessa modalidade. Vrias instituies, quase sempre privadas, adotaram a poltica de supresso de seus programas de residncia, reduzindo sensivelmente a oferta de hospitais responsveis pela formao de contingente recm-formado. A situao na atualidade no se alterou. Pelo contrrio, o desgaste e o estresse dirios somam-se s longas e exaustivas jornadas de trabalho a que esses 'aprendizes da medicina' esto submetidos, muito mais inseridos e assumindo as responsabilidades de um profissional mais experiente (Grfico, 2. 6).
21

Alheio s rpidas mudanas que ocorriam na residncia mdica, pouco a pouco o movimento de mdicos-residentes se distanciou dos aspectos ligados formao profissional propriamente dita e centrou-se de forma exagerada nas questes concernentes ao mundo do trabalho. De aprendizes da medicina, transformaram-se precocemente em trabalhadores da sade, reivindicando, por exemplo, o fim da de

21 Muitos hospitais privados, por no concordarem com o aumento das despesas com os programas de residncia mdica, foram, gradativamente, diminuindo as vagas oferecidas na modalidade residncia mdica, substituindo-as por 'de ps-graduao em cursos lato sensu em nvel de residncia'. Os alunos destes cursos, ao invs de receberem uma bolsa de estudos, passavam a pagar por eles. Os cursos, por sua vez, no estavam mais obrigados a se submeter s determinaes e ao controle da Comisso Nacional de Residncia Mdica.

dicao exclusiva ao programa de residncia mdica, a contagem de tempo de servio (quando residentes) para efeito de aposentadoria e diversos outros direitos tpicos da relao trabalhista, bem como sua incluso no rol dos trabalhadores que contribuem para o Fundo de Garantia por Tempo de Servio. O resultado de tudo isso foi o desenvolvimento de duas estruturas e realidades distintas que atendem a essa modalidade de formao de mdicos especialistas no Pas: de um lado, programas formais, em sua maioria abrigados em instituies pblicas, que remuneram seus residentes com bolsas por vezes superiores ao salrio de seus preceptores; por outro lado, programas no-formais, que funcionam quase sempre em instituies privadas, no remuneram seus residentes e no sofrem qualquer sano do rgo fiscalizador (CNRM). No entanto, ambas as estruturas formam e credenciam mdicos para o mundo do trabalho especializado.

A ESTRUTURA DO MERCADO DE TRABALHO MDICO

O TRABALHO NO CONTEXTO ATUAL A revoluo tecnolgica nas diversas reas das cincias, a globalizao da economia e as grandes mudanas sociais, econmicas e polticas que esto ocorrendo em todos os pases tm levado a uma reconfigurao do mundo do trabalho, afetando diretamente o comportamento dos trabalhadores. O mercado de trabalho, por sua vez, tem experimentado mudanas profundas, sofrendo crises de oferta e demanda, desemprego, necessidade forada de reduo de jornada de trabalho, greves. O mercado de trabalho, seja do setor primrio, seja do secundrio ou terci rio, tem buscado responder a essa nova ordem de questes globalizantes que afetam indistintamente os trabalhadores. Relatrio divulgado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) sobre emprego no mundo traz um alerta quanto a esta situao tanto nos pases pobres quanto ricos. Segundo esse relatrio, existem atualmente quase um bilho de desempregados e subempregados, isto , 30% da fora de trabalho, sendo que, destes, 34 milhes esto localizados em pases ricos. Em nosso entendimento, essa nova ordem de problemas transformou-se numa questo fundamental para melhor entender a dinmica do mercado de trabalho. Na perspectiva do emprego, observa-se atualmente o contrrio do que ocorria em outros ciclos econmicos: o desemprego surge como reflexo da reestruturao produtiva, uma vez que os investimentos se deslocam, de setores intensivos em capital e mo-de-obra, para os ramos produtivos mais modernos, que passam a utilizar
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No caso dos EUA, havia 5,8% desempregados e, desde 1970, o salrio pago ao trabalhador urbano vem sendo reduzido sistematicamente ("Um bilho de desempregados". Veja. 14/06/95). Segundo relatrio da O I T , o desemprego ameaa os grandes centros urbanos e poder resultar em problemas sociais agudos e de difcil controle, como uma onda de violncia generalizada ("Desemprego ameaa cidades, adverte O I T " . O Estado de So Paulo, 29/05/96).

largamente tecnologia avanada (mquinas e equipamentos), bem como se intensificam a gesto e o controle dentro das fbricas.
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O desemprego estrutural, uma vez que no h mais demanda por uma massa de trabalhadores semiqualificados, que perderam seus postos de

trabalho devido adoo de novas tecnologias na produo. (Souza, 1997:41) Stotz & Giovanella (1996:125) mostram que o ndice de desemprego nos pases desenvolvidos tem crescido: na Alemanha, por exemplo, esse ndice, em 1996, era de 9,0%; na Frana, de 11,6%; na Itlia, de 12,4%, e na Espanha, 22,6%. No Brasil, a situao no diferente, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE): o desemprego passou de 3,4% em 1994 para 4,4% em 1995, acompanhado de uma reduo generalizada de salrios, demonstrando, assim, clara deteriorao das condies de trabalho e vida da maioria da populao brasileira. A ampliao das atividades modernas, somada diversificao de vnculos informais de trabalho, fez do setor tercirio o grande responsvel pelo 'crescimento' de empregos, agregando mais da metade (55,2%) do total de pessoas ocupadas, includas a as vinculadas assistncia sade. No entanto, a gerao insuficiente de empregos coloca-se, mais do que nunca, como um dos principais problemas a serem enfrentados. Profissionais de diferentes reas esto experimentando co tidianamente o fato de que suas habilidades pessoais no garantem mais a manuteno do emprego. Berger & Offe (1989), por exemplo, destacam diversas ordens de problemas que consideram fundamentais para entender a nova dinmica do mercado de trabalho no contexto da globalizao. A primeira delas refere-se capacidade de competio internacional das chamadas high income economies, que combinam altos salrios com programas sociais e controle sindical das condies de trabalho. A segunda refere-se a uma certa saturao do mercado interno de produtos de consumo durveis (automveis, aparelhos domsticos, rdios, televisores). Uma terceira ordem de problemas o da oferta de mo-de-obra jovem. Por fim, uma quarta ordem est associada oferta e demanda de fora de trabalho: oferta pessoal e temporal de trabalho, produtividade e demanda de bens.

A ESTRUTURA DO MERCADO DE SERVIOS MDICOS De modo geral, ao abordar questes referentes s atividades do setor de servios, recorremos correta conceituao funcional adotada por Berger & Offe (1991 ) , que considera esse setor como aquele que se insere num processo global
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Sobre este assunto, ver o recente artigo de S T O T Z & G I O V A N E L L A ( 1 9 9 6 : 1 2 3 - 1 2 6 ) . definio de B E R G E R & O F F E sobre mercado de servios divide o setor em trs segmentos: a) servios comerciais; b) servios internos organizao e c) servios pblicos e estatais. Para uma anlise mais detalhada, consultar: B E R G E R & O F F E ( 1 9 9 1 ) , que descrevem o mercado de servios, especificando cada subsegmento.

de reproduo de uma estrutura social - ou seja, a satisfao social e as condies fsicas de sobrevivncia - por meio da produo em si e das atividades que servem manuteno e modificao das formas de preenchimento dessa fora. Esses servios prestados compreendem o oferecimento de servios de manuteno das condies fsicas da vida social, dos sistemas de normas culturais e legais, a transmisso e o desenvolvimento de acervo de conhecimento de uma sociedade, seus sistemas de informao e circulao. A educao, a segurana pblica, os servios de bens de consumo sociais (comrcio, lazer, cultura, esporte etc.), servios administrativos da burocracia estatal, bem como a sade, so atividades que, na opinio de Offe, exercem "funes de proteo e resguardo". Portanto, so servios entendidos como 'metatrabalho' ou trabalho reflexivo. Enfim, tm eles a funo, inclusive, de dar condies necessrias para que os membros da sociedade possam atuar como tais. Educao e segurana da mo-de-obra operria, lazer e cultura so alguns exemplos. O mercado de servios em sade faz parte dessa modalidade de prestao de bens de manuteno social a que nos referimos. De especial valor para a sociedade so os servios mdicos, que, por essa razo, requerem proteo, ateno e controle do Estado. So estabelecidas regras e sancionadas leis protecionistas com vistas ao resguardo desses servios, para que eles sejam prestados por profissionais reconhecidamente aptos tcnica e legalmente. Como dissemos no captulo 1, a constituio do mercado de trabalho uma das bases fundantes do projeto profissional da medicina, e no foi por acaso que a corporao mdica conseguiu construir, ao longo da histria, um complexo e exclusivo mercado de servios mdicos com forte credibilidade social. Seu trabalho se insere numa estrutura organizacional de grande complexidade e exige, por sua natureza, que outros profissionais - de nveis de complexidade diferenciada - trabalhem em cooperao com sua atividade principal. Os mdicos-cirurgies so bons exemplos dessa exigncia de um aparato organizacional que se estrutura a partir de sua atividade. Freqentemente, hospitais, ambulatrios, postos de sade e prontos-so corros funcionam tendo o mdico como centro de atividades. No captulo 1, tratamos tambm do processo de institucionalizao e, conseqentemente, da racionalizao e burocratizao que o setor sade vem experimentando. No meio de todas essas transformaes, a medicina tambm passa por mudanas. Com os custos do ato mdico cada vez mais caros (fruto da revoluo tecnolgica) e amparado por tecnologia complexa e forte esquema organizacional, buscando 'racionalizar' freqentemente suas aes - equacionando custo-bene fcio - , o trabalho mdico tem se tornado uma atividade desenvolvida cada vez mais em espaos institucionais. A institucionalizao do trabalho mdico uma realidade que se afirma, levando-o, assim, a redefinir seu espao de trabalho, suas atividades e, conseqentemente, sua clientela, inclusive aquela que freqenta seu consultrio.

Ao traar a trajetria da evoluo do sistema de sade brasileiro, percebemos esse processo de institucionalizao dos servios de sade, em particular dos servios mdicos. Especialmente a partir da dcada de 80, diversos estudiosos - dentre eles, Donnangelo & Pereira (1976); Cordeiro (1984); Luz (1984); Melo (1984); Teixeira & Oliveira (1984); Costa (1985); Labra (1985); Singer, C a m pos & Oliveira (1988) e Moyss (1986) - se dedicaram a esclarecer como se deu e consolidou o sistema de sade brasileiro. Teramos muito o que discutir e analisar sobre a evoluo desse setor no Pas e a conformao do Sistema nico de Sade (SUS). A literatura sobre o tema vasta e competente e, para no sermos repetitivos, vamos nos ater ao momento atual, aos aspectos referentes ao mundo do trabalho mdico e sua insero na estrutura do mercado de trabalho em sade. O setor de sade no Brasil est estruturado com uma rede de quase cinqenta mil estabelecimentos de sade com mais de quinhentos mil leitos e absorve em torno de dois milhes de trabalhadores. Destes, mais de um milho so profissionais que lidam diretamente com a assistncia mdica, composta por mdicos, odontlo gos, enfermeiros, farmacuticos, atendentes, auxiliares e tcnicos de enfermagem, laboratrio, raios X, entre outros. No Brasil, a forma como foi historicamente estruturado o modelo de assistncia sade provocou uma efetiva diviso de 'mercados de servios' entre as esferas pblica e privada. Mais especificamente, essa rede de prestao de servios est composta de 49.676 estabelecimentos de sade, entre hospitais, postos e centros de sade, prontos-socorros e ambulatrios, sendo que 27.092 estabelecimentos so pblicos e 22.584 privados (IBGE-AMS, 1 9 9 2 ) .
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Nos perodos de 1980-87 e 1 9 8 7 - 9 2 , tanto o setor pblico como o privado experimentaram taxas geomtricas elevadas de crescimento anual (Tabela 3.1).
O comportamento das taxas de crescimento no perodo 87-92 revelou o maior

um fato curioso: pela primeira vez na histria recente do setor sade, o Sudeste teve uma maior oferta de servios na esfera privada, e experimentou crescimento com taxas de 12,5% a.a. (Oliveira & Pinto, 1996:21 39).

A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria realizada pelo IBGE anualmente e abrange todos os estabelecimentos de sade do Pas, excetuando-se consultrios particulares. Os dados divulgados, embora sejam referentes a 1992, so os nicos disponveis em nvel nacional.

As Tabelas 3.2 e 3.3 mostram, de um lado, uma rede ambulatorial predominantemente pblica, constituda de postos, centros de sade e postos de assistncia mdica (PAMs), destinados prestao dos servios em clnicas bsicas. De outro lado, a hegemonia do setor privado, que responde por mais de 70% dos hospitais e por quase 80% de todos os leitos existentes no Pas. Analisando-se os dados na perspectiva das polticas pblicas de sade, constata-se a inquestionvel predominncia da esfera privada e o 'encolhimento progressivo' do poder pblico na constituio da estrutura hospitalar do sistema de sade brasileiro nessas ltimas dcadas, configurando-se uma dependncia do setor pblico em relao ao privado na prestao dessa modalidade de assistncia popula

o. Esse encolhimento do setor pblico remete a uma questo sociolgica importante: o 'hospital' como locus tradicionalmente privilegiado de desenvolvimento do trabalho mdico. nele que o mdico realiza a maioria de seus atos fundamentais: atividades tcnico-cirrgicas, acompanhamento e tratamento de pacientes enfermos que necessitam de hospitalizao, realizao de inmeros exames e diagnsticos, entre outros. tambm no ambiente hospitalar que os mdicos trocam experincias clnicas, l que se d a formao dos aprendizes da medicina (mdicos-residentes), a reciclagem dos profissionais em geral, os encontros entre os colegas e os profissionais de reas afins, e no ambiente hospitalar que a maioria dos enfermeiros e da equipe de enfermagem desenvolvem suas atividades. Entretanto, a literatura produzida na dcada de 80, qual nos referimos anteriormente, mostra que o setor privado nunca teve tradio nestes aspectos: formao, troca de experincias clnicas, aprendizagem etc. A literatura revela ainda que o setor pblico tem negligenciado seu papel no s de provedor e produtor de servios mdicos, como tambm de provedor e responsvel pela formao e capacitao de recursos humanos (no captulo 2 abordamos esta questo).

Por outro lado, as recentes mudanas scio-econmicas ocorridas no Brasil nesta ltima dcada alteraram de forma marcante a dinmica do mercado de trabalho. O mercado de trabalho em sade, com nfase no setor pblico, representa uma alternativa importante para a absoro de mo-de-obra excedente de outros setores da economia. Em decorrncia dessa caracterstica, nos perodos recessivos h uma certa 'expanso', mais caracterizada por um crescimento artificial dos empregos no setor de prestao de servios, em especial naqueles de baixa complexidade tcnica. Dados do IBGE (1992) mostram que o setor sade no Brasil acusou, no incio da dcada de 90, um volume de empregos da ordem de mais de um milho, o que significou a duplicao de sua capacidade de absoro em apenas uma dcada (Tabela 3.4).

Nos anos 80, a partir da crise econmica, ocorreu a expanso de empregos em sade, explicada em parte pela adoo de
estratgias de crescimento coletiva do setor pblico, mdica. do Inamps de sade especialmente Programas no campo o PIASS
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das

medicriaram temmuniciperopese

das de sade

e assistncia

como

uma larga rede de servios po, a intensificao pais favoreceu dos das eleies soas 1984, pande declinar, ocupadas o nmero o crescimento tambm

nos estados

do Nordeste.

Ao mesmo e Os de

dos convnios

com as redes

estaduais no nmero Assim,

das contrataes pblicos

para o setor pblico. de sade. quando

representaram

forte incremento

nos estabelecimentos de empregos absolutos,

entre

1977

em sade na rede hospitalar o nmero de empregos

e ambulatorial mais

se exfazia dinmi-

a uma taxa de 7,9% ao ano, justamente em termos

a crise econmica nos setores

cos, como a indstria.

(Machado et al., 1992:42)

Nesse perodo, o emprego em sade cresceu de forma mais acelerada no setor pblico (5,6% a.a.) do que no privado (3,8% a.a.). Ocorre, ento, progressivamente, a perda relativa da hegemonia do setor privado na oferta e absoro de empregos. Como resultado da poltica de fortalecimento da rede pblica - especialmente da rede ambulatorial - no final dos anos 80 e incio da dcada de 90, constata-se a superao da rede privada como detentora de maior volume de empregos, tornando-se o setor pblico o mais importante empregador. Em 1980, por exemplo, o setor privado respondia por 307.673 empregos, e o setor pblico por 265.956, passando na dcada seguinte para 496.680 e 537.688 empregos, respectivamente (Tabela 3.5).

Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento.

A expanso dos empregos pblicos em sade ocorrida nesta ltima dcada implicou uma distribuio melhor destes entre os trs nveis administrativos. Com o processo da municipalizao em curso, verifica-se uma efetiva expanso no s da capacidade instalada (estabelecimentos e leitos), como de empregos municipais, com taxas de crescimento da ordem de 13,9% a.a. (Teixeira et al., 1996:152). A Tabela 3.6 mostra que, enquanto os estabelecimentos pblicos federais e estaduais acusaram no perodo 1987-91 um crescimento negativo (-6,3% a.a.), os municipais apresentaram, no mesmo perodo, um crescimento espetacular, da ordem de 15,7% a.a., chegando a 23,2% a.a. na regio Centro-Oeste.

O fato de a rede municipal, em 1992, concentrar mais da metade de seus empregos no Sudeste e no Sul (12.577 dos 19.560 empregos) e uma comparao com as taxas de crescimento dessas regies nos perodos de 1980-87 e 1987-92 nos levam a concluir que o processo de municipalizao em curso no Pas, embora lentamente, tem atingido seus objetivos. O Grfico 3.1 elucida o que acabamos de afirmar. As taxas de crescimento dos empregos municipais em todas as regies esto muito acima das verificadas nos empregos estaduais e federais. Merecem especial ateno as taxas de crescimento de empregos municipais apresentadas pelas regies Norte, Sul e Centro-Oeste 19,2% a.a., 18,2% a.a. e 16,6% a.a., respectivamente.

Os empregos da rede estadual tambm se mantiveram em crescimento em todas as regies, embora em nvel inferior ao apresentado pela rede municipal. Com taxas de 5,6% a.a. para o Brasil, os empregos estaduais se destacam nas regies Norte e Nordeste, com crescimento da ordem de 9,6% a.a. e 7,7% a.a., respectivamente. Em situao oposta, mas coerente com a poltica de descentralizao adotada no SUS, a rede federal vem acusando uma visvel desacelerao de sua capacidade

de gerar empregos. Os dados mostram que, no mesmo perodo analisado, este setor apresentou taxas negativas (-2,6% a.a.), com maior visibilidade deste fenmeno no Sudeste (-4,7% a.a.), regio de tradicional gerao de empregos federais.

INSERO INSTITUCIONAL DOS MDICOS: A SITUAO DO MERCADO

O mercado de trabalho mdico estruturado tipicamente numa correlao equilibrada entre as redes pblica e privada e os tradicionais consultrios particulares. A pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil" retratou essa realidade fielmente, mos trando-se coerente com os dados divulgados pelo IBGE, aos quais j nos referimos. Esse mercado de servios mdicos apresenta algumas caractersticas que merecem ateno especial (Quadro 3.1).

Uma primeira caracterstica a 'homogeneidade' quanto ao comprador ou demandante de servios, ou seja, as esferas pblica e privada e os consultrios particulares ofertam servios, mostrando-se de igual importncia para o mercado de trabalho mdico. A pesquisa revela que 69,7% dos mdicos atuam em estabelecimentos pblicos; 59,3% em estabelecimentos privados, e 74,7% mantm atividades em consultrios particulares. Outra caracterstica desse mercado o crescente aumento da participao feminina, o que, em futuro prximo, vai implicar mudanas significativas tanto na estrutura da produo dos servios prestados como na conformao do mercado de trabalho mdico especializado. Uma terceira caracterstica a constituio etria desse mercado, formado por um enorme contingente de profissionais com menos de 45 anos de idade, ou seja, 65,8% exercem a profisso h menos de 15 anos.

A 'urbanizao' outra caracterstica, ou seja, 65,9% dos mdicos esto atuando nas capitais brasileiras, em especial naquelas mais desenvolvidas social e economicamente, reforando em muito a concentrao desigual dos recursos humanos em sade. Como veremos mais adiante, a medicina no Brasil vem se tornando uma prtica de grandes centros urbanos, com freqncia realizada por mdicos altamente especializados, voltados para uma clientela urbana. A Tabela 1.3 (captulo 1) demonstra esse fenmeno de urbanizao, acompanhado de uma m distribuio demogrfica da mo-de-obra mdica. A relao mdico/1.000 habitantes existente no Brasil evidencia essa situao: 3,28 mdicos/habitantes para as capitais e 0,53 mdicos/1.000 habitantes para o interior. Especificamente, observa-se que, enquanto a capital do estado de So Paulo tem 3,02 mdicos/1.000 habitantes, a do Rio de Janeiro tem 4,84 e a do Esprito Santo, 6,89; as capitais dos estados do Acre, Roraima, Maranho e Mato Grosso apresentam, respectivamente, taxas de 0,78, 0,83, 1,70 e 1,75 mdicos/1.000 habitantes. Estes percentuais se mostram ainda mais dspares ao considerarmos as cidades de mdio e grande porte (Campinas, Ribeiro Preto, Juiz de Fora, Campina Grande, Londrina, entre outras) como plos catalisadores de mo-de-obra mdica. Dados recentes divulgados pelo IBGE mostram que inmeros municpios brasileiros no possuem sequer um mdico. Para se ter uma idia da magnitude desse problema, vale a pena observar que, dos quase 200 mil mdicos existentes no Pas, em torno de 75% encontram-se nas regies Sudeste e Sul, sendo que quase 50% esto apenas em dois estados - Rio de Janeiro e So Paulo. Os dados da Tabela 3.7 elucidam melhor essa concentrao nas capitais, es tratificada por tipos de estabelecimentos de sade (privado, pblico e consultrio). A Tabela 3.8 aponta a existncia de um mercado de trabalho com aproximadamente 350 mil postos de trabalho (setores pblico e privado) para um contingente de 183.052 mdicos em todo o Pas. Alm disso, como dito acima, mais de 70% desses mdicos tambm exercem atividades em consultrio, o que significa um mercado de trabalho de quase 500 mil postos de trabalho, equivalendo a 3 empregos/atividades por mdico (Tabela 3.8). Com o processo de municipalizao, os empregos da esfera federal, que at a dcada de 80 se mantinham em destaque, vm perdendo sua importncia na composio do mercado de trabalho mdico ao longo desses ltimos anos. Segundo a pesquisa, nas regies Sul e Sudeste, onde a municipalizao est em processo mais avanado, os empregos pblicos municipais representam 40,2% e 39,9%, respectivamente. J no setor privado, prevalece ainda, de modo geral, a tradicional parceria com o Estado, o que representa 38,8% dos estabelecimentos privados (conveniados com o SUS e/ou I N A M P S ) , sendo que este percentual sobe para 4 9 , 3 % na regio Nordeste e para 44,8% no Sul. Por outro lado, destaca-se a participao da medicina de grupo, especialmente na regio Sudeste, com 12,4% (Tabela 3.8).

A atividade em instituies hospitalares uma das caractersticas do trabalho mdico. O hospital se destaca como lugar privilegiado de produo de servios mdicos nas esferas pblica e privada (Tabela 3.9). Tanto no setor pblico (46,9%) como no privado (55,1%), os mdicos encontram nas instituies hospitalares seu maior empregador, situao semelhante em todas as regies do Pas. Um segundo tipo de unidade assistencial a ambulatorial. No caso da rede privada, a polarizao entre servios hospitalares e servios ambulatoriais maior do que a que se apresenta na rede pblica. Enquanto o setor pblico oferece 46,9% de sua assistncia em hospitais e 12,4% em ambulatrios, a rede privada concentra 85,2% de suas atividades nessas duas modalidades assistenciais. Ressalte-se que, nas regies Norte e Centro-Oeste, os hospitais privados absorvem 61,4% e 63,6%, respectivamente, dos empregos mdicos.

Tradicionalmente, costuma-se associar a atividade liberal exercida pelo mdico sua atuao em consultrio particular. No entanto, as evidncias empricas no nos autorizam a afirmar que o mdico que atua no Brasil hoje desenvolve essa tpica atividade liberal. Como veremos no prximo captulo, a sensvel deteriorao econmica dos 'compradores individuais e por conta prpria' de servios mdicos tem levado muitos profissionais a firmar convnios de diversas modalidades e, at mesmo, a se associar medicina de grupo, como alternativa para manter seus consultrios em funcionamento. Apenas 36,5% dos mdicos exercem suas atividades em consultrio - alugado ou prprio - de forma individual (Tabela 3.10). Isso significa que a maioria absoluta o faz mediante a diviso dos gastos mensais para a manuteno desse estabelecimento. So significativos os percentuais apresentados para os que exercem essa atividade inseridos em estabelecimentos de sade - comodato em hospitais (6,8%) - , os que cedem parte de sua produo (6%) e os que sublocam horrio (3,8%), totalizando 16,6%.
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De acordo com estudos realizados pela Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas - FIPE, O custo mensal de um consultrio padro no estado de So Paulo de R$ 5.157,62. Para mais detalhes, ver artigo " U m a soluo civilizada". Jornal do Conselho Federal de Medicina, dez.96.

DINMICA DO MERCADO DE TRABALHO

A INSERO DO MDICO NO MUNDO DO TRABALHO A discusso sobre a situao do mercado de trabalho mdico no Brasil no nova. Diversos estudos j realizados, embora de carter mais quantitativo ou mais restrito, tiveram e tm grande importncia para a compreenso deste complexo campo. Considerando os fins desta publicao, no se considerou pertinente proceder a uma ampla reviso dessas pesquisas, entretanto, cabe fazer referncia a algumas delas. Estudos desenvolvidos por Sayeg, Paim, Nogueira, Mdici, Machado e Girardi, especialmente na dcada de 80, utilizando as bases de dados do IBGE, desvendaram as tendncias macro desse mercado, como o assalariamento, o prolongamento da jornada de trabalho, o multiemprego e a feminilizao, entre outras. J as pesquisas realizadas por Donnangelo nos anos 70, em So Paulo, e, posteriormente, por Machado na dcada de 80, em Belo Horizonte, possibilitaram um enfoque mais especfico, demonstrando as mltiplas formas de inseres e j assinalando a atuao das empresas de medicina de grupo. Poucos so os autores brasileiros que, ao longo das ltimas dcadas, se dedicaram tarefa de traar e discutir polticas de recursos humanos para o setor sade. So anlises que privilegiaram o enfoque quantitativo, uma vez que a inexistncia de conhecimento analtico dos dados disponveis levou esses autores a assumir a rdua tarefa de desvendar o universo de trabalhadores que constitui o setor de prestao de servios de sade no Brasil. Na dcada de 90, destacam-se os estudos de natureza sociolgica, que incorporam os referenciais da sociologia das profisses s anlises de mercado, consubs tanciando-se em nova abordagem. Alm de inmeros trabalhos de Machado, diversos trabalhos foram realizados nesta perspectiva analtica: Santos Neto (1993), sobre o processo de profissionalizao dos mdicos pernambucanos; Belisrio (1993), so

bre os mdicos sanitaristas; Santos (1993), sobre os farmacuticos; Falco (1993), sobre os mdicos e a tica profissional; Schraiber (1989, 1993), Rego (1994), Ribeiro (1995), sobre formao profissional e autonomia mdica; Pereira Neto (1997), sobre o movimento mdico numa perspectiva histrica, entre outros. As anlises aqui empreendidas incorporaram esses referenciais, embora, pela abrangncia e escopo desta publicao, no tenha sido possvel desenvolver teoricamente cada um desses aspectos. Meno especial deve-se obra de Santos Filho, que, durante dcadas, vem se dedicando a fazer a memria da profisso mdica no Brasil. Tais estudos representam uma das raras e valiosas contribuies para compreender a histria da medicina em nosso pas. No entanto, poucos foram os estudos realizados com dados empricos de pesquisa de mercado de trabalho que buscaram entender as diversas formas de insero do mdico no mundo do trabalho no Brasil. A pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil" representa o primeiro esforo, a partir de um trabalho de campo, para compreender a situao desse contingente profissional. exatamente com esta base de dados que passaremos a analisar as formas como se d a prestao de servios mdicos no sistema de sade brasileiro. Neste captulo, examinaremos a insero dos mdicos no mundo do trabalho tomando como ponto de partida a idia de que a atividade e o processo de trabalho mdicos so, por natureza, mltiplos. Em outras palavras, a vida profissional do mdico constituda de inmeras passagens em instituies de sade, hospitais, alterao na hierarquia da equipe mdica (de aprendiz da medicina - mdico-resi dente - a preceptor - mestre do ofcio), mudanas de rea de atuao, com alterao, por vezes radical, de especializao ou at mesmo migrao de cidade ou de estado. A medicina, como poucas profisses, permite essa dinmica especial de 'estar no mundo do trabalho'. Trata-se de um contingente que foi socializado para ter esse padro de vida profissional, que teve a mentalidade forjada no pressuposto da liberdade de ir e vir, liberdade de escolha institucional para exercer seu ofcio e, especialmente, no da autonomia de deciso no pensar e fazer seu cotidiano profissional. Portanto, a mltipla insero do mdico no mundo do trabalho no , como parece ao senso comum, uma disfuno do mercado, resultado de uma crise econmica, mas conseqncia esperada de seu processo de trabalho. A idia de atividade ou emprego nico (mesmo que no consultrio particular) no uma premissa sociolgica da mentalidade mdica tpica. Esse modelo de carreira numa s organizao , na verdade, uma moldura conceituai de vida profissional compatvel com carreiras de vocao tcnico-burocrtica, que pressupem um processo evolutivo no interior da estrutura organizacional em que se inserem. o caso, por exemplo, de professores universitrios, economistas, administradores, advogados, intelectuais, tcnicos governamentais e, at mesmo, de alguns poucos segmentos mdicos que se dedicam burocracia, como os mdicos-sanitaristas e os administradores hospitalares, entre outros.

Antes de passar discusso dos dados referentes a essa questo, pertinente registrar que a posio terica que adotamos para analisar o mundo de trabalho mdico no exclui o pressuposto de que as instituies de sade, pblicas ou privadas, que contratam os servios mdicos necessitam ter polticas adequadas para que o mdico e demais profissionais da sade desenvolvam seu trabalho e vislumbrem um processo evolutivo na carreira profissional.

A CONFORMAO DO MERCADO DE TRABALHO MDICO Constituindo um mercado de trabalho com mais de duzentos mil profissionais, que atuam em quase cinqenta mil estabelecimentos de sade (hospitalares e ambulatoriais) e prestam assistncia mdica a mais de quinhentos mil leitos, os mdicos representam, no setor de servios essenciais sociedade, o segmento profissional mais dinmico e que responde pela maioria dos empregos e prestao direta de servios num sistema constitudo de uma slida rede pblica e privada. Do total de mdicos no Brasil, 92,6% so ativos e 4,4% aposentados, havendo uma taxa de 2,0% que abandonaram e/ou se afastaram do exerccio da profisso. Essa forte adeso ao projeto profissional reforada quando se percebe que tal proporo de ativos no oscila muito em funo da regio. A Sudeste tem a maior participao de mdicos aposentados (4,9%), em especial o estado do Rio de Janeiro, com 8,4%.

A distribuio do contingente de profissionais em atividade, apresentada no captulo 1, ir refletir-se na dinmica do mercado de trabalho brasileiro, que tem alta concentrao de mdicos atuando nas regies mais desenvolvidas (Sudeste e Sul). Estes mdicos acabam elevando a renda mdia nacional por meio do multiemprego ou mesmo dos empresrios da sade. O contingente mdico constitudo majoritariamente de pediatras, gine co-obstetras, clnicos, cirurgies-gerais e anestesistas, o que equivale a 80.513 44% - de um total de 183.052 mdicos em todo o Pas (Quadro 4.4). Alm disso, diversas especialidades so tpicas das regies Sul e Sudeste, principalmente as que requerem alto domnio tcnico-cientfico, tanto do saber quanto da prtica profissional (cirurgia cardiovascular, gentica clnica, neurocirurgia, terapia intensiva, hemoterapia, entre outras). Mudanas estruturais no mundo do trabalho provocaram redefinies nas formas do trabalho mdico. Variveis que antes no eram cruciais para a anlise de mercado, como, por exemplo, gnero e idade, passaram a explicar algumas importantes mudanas estruturais que esto ocorrendo no mercado de servios mdicos. No captulo 5, abordaremos em especial a questo do gnero como determinante dessas mudanas. fundamental destacar aqui que, embora esse mercado seja constitudo majoritariamente de homens, as mulheres tm sido capazes de reverter, em pouco tempo, essa hegemonia masculina. Como relatado no captulo 1, a medicina no Brasil exercida por jovens, com menos de 15 anos de insero no mercado de trabalho. Associado ao fenmeno da 'feminilizao', esse processo de 'rejuvenescimento' do contingente mdico traz tona questes scio-econmicas que antes receberam pouca ateno das autoridades que formulam polticas de recursos humanos. Como se ver mais adiante, esse contingente jovem e tendencialmente feminino vai requerer novas definies e novas inseres no mercado de trabalho, compatveis com suas necessidades e perspectivas de 'estar no mundo do trabalho'. Uma das caractersticas mais marcantes do trabalho mdico a intensidade do processo de trabalho, ou seja, em geral esses profissionais tm jornadas longas e exercem atividades simultneas em diversos locais. A pesquisa revelou que os mdicos, em geral, desenvolvem diferentes atividades ao mesmo tempo: 54,7% conciliam trs ou mais. Esse fato ocorre, com destaque, nas regies Nordeste (58,8%), Norte (58,6%) e Sul (58,5%) (Tabela 4.2).

Constata-se tambm que o Distrito Federal tem o maior ndice de mdicos com at duas atividades (57,5%), seguido pelos estados do Par (53,2%) e Rio de Janeiro (53,0%). Paralelamente, estes estados apresentam os ndices mais baixos de mdicos com quatro ou mais atividades. Chama a ateno o fato de os estados que compem a regio Norte - exceto o Par, cuja maioria dos profissionais atua em apenas duas atividades - apresentarem os maiores ndices de mdicos com mltiplos vnculos, demonstrando uma sobrecarga de trabalho para aqueles que atuam nessa regio: Roraima (47,5%), Amap (38,9%), Rondnia (38,1%). A escassez de profissionais e a baixa densidade populacional explicam, em parte, essa situao peculiar que obriga o mdico a atuar em vrios municpios e estabelecimentos para suprir a deficincia do sistema de sade regional. Por outro lado, como mostrado acima, de peculiar interesse para a formulao de polticas de recursos humanos observar que, exatamente nas Unidades da Federao - Rio de Janeiro, Par e Distrito Federal - onde os mdicos declaram ter menor acumulao de atividades (multiemprego), o ndice de desgaste fsico e mental se apresenta com sensvel diferena em relao aos demais estados brasileiros. A associao de um emprego (pblico, quase sempre) atividade em consultrio pa

rece ser a forma mais adequada para manter os mdicos em 'plena forma', com ndices de desgaste e estresse compatveis com a intensidade e a natureza do trabalho mdico. Tais questes sero aprofundadas no captulo 6, que apresenta, de forma detalhada, as condies de vida e de trabalho dos mdicos em geral. No que se refere renda mensal declarada dos mdicos, a pesquisa no registra diferenas salariais entre as regies ou estados, como se pode observar no Grfico 4.1. No entanto, as disparidades salariais vo se dar ao analisarmos o rendimento do mdico e sua escolha profissional, ou seja, em que especialidade ele atua e o fato de ser ou no 'novato' no mercado de trabalho (Quadro 4.5 e 4.6). O gnero tambm uma varivel de grande valor explicativo para as disparidades salariais. Ser mulher, quase sempre 'novata' no mercado, e atuar em determinada especialidade, freqentemente de baixo prestgio scio-econmico, significam, em grande nmero de casos, condies desfavorveis no mercado, com jornadas menores e salrios mais baixos, configurando um segmento diferenciado de mdicos. Estas e outras questes afins sero dicutidas posteriormente.

ASTIPOLOGIASDE MERCADO Ao analisar as formas de insero do mdico no mercado de trabalho, depa ramo-nos com a dificuldade metodolgica de realizar uma anlise scio-econmica detalhada, pelo fato de se tratar de um mercado de prestao de servios complexo e de difcil compreenso. Poucos so os mdicos que adotam ou podem adotar 'formas puras' de exercer seu ofcio. Como abordamos no incio deste captulo, os mdicos, pela natureza de sua atividade e do processo de trabalho, tm uma forma singular de estar no mundo de trabalho. As anlises de mercado empreendidas nas dcadas de 70 e 80, tomando emprestadas as categorias macro e micro da economia (Donnangelo, Mdici, Nogueira, Machado e Girardi, entre outros), no foram sensveis o bastante para captar as dimenses explicativas que compreendam, efetivamente, esse universo. Portanto, no mundo do trabalho mdico, praticamente impossvel propor anlises de tipos puros (assalariado ou liberal). Essas dimenses, at ento tidas como foras explicativas, no resistiriam a uma investigao mais rigorosa, com base, por exemplo, na economia poltica ou na sociologia econmica. Um bom exemplo de tal 'incapacidade analtica' amparada nessa velha moldura conceituai o estudo em que Campos (1988) - utilizando definies originais de Donnangelo, reinterpretadas por Cohn & Donnangelo (1982:65-67) - descreve as formas de insero dos mdicos no mercado, a saber: a) trabalho liberal, caracterizado por apresentar
a existncia de clientela prpria, canalizada atravs de processos (...) e a posse, de informais, pelo mdico, com dos a qual estabelece instrumentos as condies de remunerao o aluguel

de trabalho,

a includos

equipamentos;

b) assalariamento, definido como

categoria que engloba os mdicos que vendem sua fora de trabalho, por tempo determinado, em troca de salrio;

c) proprietrios, sendo aqueles que

detm o controle de condies que podem materiais ser operados de trabalho ampliadas em relao proaos instrumentos fissionais; por um nico ou por poucos

d) autnomos
poderiam assalariado, balho ser considerados na medida intermedirios ou transacionais um controle parcial entre o liberal mdicos mdicas liberal por e o cuno e do refeem que envolvem (...) a categoria dos meios de tra-

ou da clientela.

dos autnomos interna categoria

compreende acarreta, do trabalho

jas formas de relacionamento so idnticas. trabalho rncia s uma certa impreciso, assalariado demais.

com a clientela

e com as instituies

(...) Essa diferenciao aproximando-a e colocando-a

naturalmente,

alternativamente na condio

de categoria

residual

Apesar de Campos, apropriadamente, refutar a conotao de 'residual' conferida ao 'autnomo', ele a atribui aos 'liberais' e confere, no entanto, aos autnomos o carter de "forma possvel de organizao da pequena produo de servios de sade" num contexto econmico marcado pela interferncia do Estado, do capital financeiro e da indstria. Assim, esse autor considera tal forma de insero no mercado como complementar ao assalariamento, apontando uma preferncia dos mdicos por esta modalidade como uma "busca de defesa de seus nveis de renda e ampliao das oportunidades de emprego" (Campos, 1988:35). Embora reconheamos a adeso dos mdicos a esta modalidade, devemos ser menos generosos nas concesses ao senso comum. A expresso 'mdico autnomo', da forma como utilizada por esse autor, est associada modalidade de inscrio do profissional na Previdncia Social e nas Secretarias de Fazenda e, sem dvida, representa uma expresso habitualmente utilizada pelos mdicos para referirse sua condio de 'no-empregado'. Uma anlise sociolgica no deve limitar-se a questes hermenuticas, nem se apoiar em eufemismos ideolgicos, mas, sim, desmistificar o que for necessrio. Vejamos, portanto, quem so os autnomos descritos por Campos, j que ele excluiu os 'liberais', embora estes possuam o mesmo tipo de registro na Previdncia Social. So "o(s) mdico(s) credenciado(s) pelo Inamps, para atender previdencirios em seu(s) consultrio(s)", os "mdicos filiados s U N I M E D S ( . . . . ) ; os que trabalham conveniados com a indstria, o comrcio ou com seguradoras privadas" (Campos, 1988:32). Ora, sobre os que atuam, em seus consultrios ou clnicas, no sistema baseado no pr-pagamento (subordinados a terceiros), pblico ou privado, que este sistema mais interfere, limitando esses profissionais em sua autonomia tcnica e econmica.
1

Em estudo recente, Machado (1996) assinala que os mdicos 'liberais', em seus consultrios dependentes de convnios, com forte vocao racionali zadora, tm a autonomia mdica tolhida em vrios aspectos. Tais limitaes abrangem desde a determinao do retorno do paciente ao consultrio para acompanhamento da enfermidade, at a escolha de procedimentos teraputicos e diagnsticos, e, mais fortemente, a determinao do valor de seus servios, o que o obriga a trabalhar a preo de 'atacado' e a prestar assistncia na qualidade de 'varejo'. Estes mdicos, destitudos de liberdade profissional, devem ser (in)justamente chamados de autnomos? Certamente que no. Eles exercem sua profisso como liberais, embora sejam cerceados nesta prtica. Entre os 'liberais' que trabalham sem vinculao ao sistema de pr-pagamento, convivem os que fizeram esta escolha (em geral, quando possuem uma clientela ampla e diversificada, estando j consolidados no mercado) com os que no tiveram opo, pois so os convnios que no os aceitam (especialidades como psiquiatria, infectologia, homeopatia e acupuntura, por exemplo).

Adaptando-se a definio ao nosso tempo, refere-se aos credenciados pelo SUS.

Estes ltimos, por tratarem de patologias de longa durao e com caractersticas que as tornam antieconmicas para as empresas. A partir dessa nova ordem de problemas, adotamos o recurso da sociologia de 'tipificar' realidades e, a partir da, flexibilizar a anlise das mesmas, buscando entender o mdico como um ator social inserido em dada realidade e que a constri cotidianamente. Assim, estaremos examinando os tipos mdicos inseridos no mercado de sade, que, freqentemente, representam papis e funes mltiplas, concomitantes e complementares. Por meio da anlise dos 'assalariados', dos 'liberais', dos novos 'empresrios-mdicos' e dos 'especialistas' que iremos compreender um pouco melhor esse complexo universo.

Os liberais Atuar em consultrio uma das atividades constitutivas do trabalho mdico, por se tratar do local em que o mdico se realiza como profissional liberal. No entanto, o rpido avano do processo de institucionalizao por que passam os setores de prestao de servios especializados, a visvel crise econmico-financeira da clientela e o altssimo custo da assistncia sade, em especial dos servios mdicos, praticamente inviabilizam a manuteno dessa prtica sem uma associao s empresas que intermediam a prestao de servios mdicos com base no sistema de pr-pagamento. Assim, tornou-se praticamente invivel, tanto para os mdicos como para a clientela, arcar individualmente com os custos. A inviabilidade maior ainda quando envolve atos cirrgicos ou exames complementares de apoio diagnstico, freqentemente sofisticados e de alto custo. De forma simples, pode-se afirmar que a medicina se tornou excepcionalmente capaz de obter preciosos e sofisticados diagnsticos, caros e inacessveis a quase todos, mdicos e pacientes. Estudos, pesquisas, reportagens e debates tm movimentado a agenda dos que se preocupam em formular polticas compatveis com os interesses dos profissionais e da populao. Mesmo cada vez mais dependentes de contratos com empresas, seguros, medicina de grupo, cooperativas e convnios com o prprio SUS, um enorme contingente de mdicos - quase 80% - continua a manter consultrios. Na regio Sul, este ndice chega a 88% (Tabela 4.4). O destaque da prtica liberal nessa regio no deve causar estranheza, pois foi exatamente l que ocorreram os principais movimentos dos mdicos em defesa desta prtica, com descredencia mento do sistema pblico, formao de cooperativas, elaborao de propostas de planilhas de custos para a composio do preo dos servios prestados etc. No se devem esquecer, igualmente, as caractersticas especficas da rea no tocante ao mercado de servios especializados, com grande participao de especialidades tpicas da prtica privada em consultrio. H uma certa homoge

neidade entre as demais regies, mas no Sudeste observa-se o menor ndice dessa prtica (74,3%).

Dentre os profissionais que atuam em consultrios sem convnios, destacamse os que residem na regio Sudeste, em especial no estado do Rio de Janeiro, que apresenta o percentual de 39,1%. Os mdicos em fase de paralisao so os que, proporcionalmente, se dedicam atividade liberal de forma mais acentuada, ainda que menos intensa, sendo exatamente o Rio de Janeiro o estado que concentra o maior contingente de profissionais mais idosos do Pas. Essa modalidade de atividade mdica mais afeta aos homens do que s mulheres. Segundo a pesquisa, a participao feminina de 29,4%, ou seja, a maioria dos consultrios existentes hoje no Brasil so de domnio do universo masculino. Freqentemente, a visita do paciente a um consultrio mdico associada recomendao por terceiros quanto qualificao tcnica do mdico e sua fama ou prestgio em curar uma enfermidade. Tais atributos so inexoravelmente associados sua experincia profissional, ou seja, ao tempo em que atua no mercado. Esse comportamento representa o valor que a 'experincia clnica' possui para os mdicos, sendo seguido por sua clientela. Essa experincia, como assinalou Rego (1994), complementa e at contrape-se quela adquirida nos livros, sendo o hospital ou as clnicas com atendimento a pacientes internos os
2

Ver MACHADO et al. (1996:49, v.6).

locais mais valorizados para sua aquisio. Ao mdico em incio de carreira, a dedicao ao consultrio numa cidade com razovel oferta de servios pode significar dificuldades adicionais de difcil superao para a conquista da clientela e do respeito profissional de seus pares. Assim, no causa surpresa que apenas 8,4% dos mdicos com menos de quatro anos de formados (em fase de formao, de iniciao profissional) se dediquem exclusivamente prtica em consultrio. Aqueles que esto na fase de afirmao e consolidao no mercado de trabalho que 'dominam' este segmento do mercado, concentrando mais de 70% das participaes. Com a experincia adquirida e sempre renovada com o trabalho hospitalar, certamente selecionam melhor sua clientela, ainda que captada por meio de convnios. Ao considerar as especialidades dos mdicos que atuam em consultrio (Tabela 4.5), deparamo-nos com algumas aparentes inconsistncias, que trataremos de esclarecer. Referimo-nos presena de especialidades que, diferentemente, no se caracterizam pela atividade de consultrio. Correspondem, em geral, s especialidades burocrticas (administrao hospitalar, medicina sanitria, medicina legal, medicina do trfego). Algumas das especialidades mais freqentemente associadas prtica no consultrio com convnios so citopatologia, hematologia, fisiatria, cancerologia, radioterapia, tisiologia, alergia e imunoterapia. Por outro lado, as que esto menos associadas prtica mediante convnios so: gentica clnica, hemoterapia, broncoesofagologia, homeopatia, angiologia, eletroencefalografia, psiquiatria, en doscopia digestiva, geriatria e gerontologia, infectologia, medicina do trabalho e nutrologia. Estas especialidades, em sua maioria, esto excludas por seus objetos especficos de trabalho, que no so habitualmente cobertos pelo sistema privado de pr-pagamento. o caso dos pacientes acometidos por patologias infecciosas, dos pacientes na terceira idade. As demais podem estar sendo excludas pela alta tecnologia envolvida, teraputicas de longo prazo ou por envolverem consultas mdicas freqentes. Tais resultados sugerem que so os convnios de medicina de grupo, seguradoras e cooperativas que no as desejam, em virtude das possveis despesas adicionais que essas especialidades representariam se fossem regularmente oferecidas.

Os liberais e os convnios

A medicina de grupo e os seguros-sade constituem um sistema de atendimento mdico-hospitalar no qual so oferecidos atendimentos ambulatoriais, consultas mdicas e internaes. Fundamenta-se no pr-pagamento, pelo cliente, dos servios demandados. Os atendimentos so feitos na rede credenciada em nvel regional. Esse sistema detm hoje a maior fatia do mercado, abrangendo cerca de 17,5 milhes de beneficirios em todo o Pas, por meio de 670 empresas que atuam mais fortemente na regio Sudeste. A U N I M E D a maior cooperativa mdica do Brasil, sendo composta de 65,7% dos profissionais conveniados do Pas, que so, simultaneamente, scios da cooperativa e prestadores de servios. Surgiu inicialmente com o objetivo de
3

O cliente paga mensalmente empresa, que atribui prestao de servios mdicos um valor " x " , proporcional ao risco estatstico de ele vir a necessitar dos servios. O s mdicos que prestam atendimento recebero o valor arbitrado pela empresa como pagamento de seus servios no prazo mnimo de um ms aps o atendimento.

manter a idia bsica do sistema de pr-pagamento e autonomia profissional de cada mdico. O Sistema Nacional U N I M E D agrega onze milhes de pessoas e possui 350 cooperativas, que atendem uma clientela composta basicamente de planos de empresas (80%), sendo o restante de planos individuais. Seu maior mercado est localizado na regio Sul. Os planos de sade de 'autogesto' so oferecidos por empresas estatais ou privadas que administram planos de sade. Estes servios podem ser oferecidos por meio da contratao de mdicos como assalariados das empresas ou da prestao de servios. A autogesto de conveniados surgiu como uma idia promissora para evitar o absentesmo nas empresas e representa uma conquista de trabalhadores organizados em empresas bem estruturadas. Cabe esclarecer que, neste estudo. Outras cooperativas' (excluindo-se a U N I M E D ) engloba os servios mdicos cooperativados, que tm crescido em todo o Pas. O convnio-SUS o contrato entre governo e mdico, ou seja, mdicos contratados em localidades onde, quase sempre, h carncia de atendimento mdico especializado ao pblico. Representa o antigo sistema de sade previdencirio (INPS,
INAMPS).

Os convnios, portanto, so hoje uma realidade na vida dos mdicos que decidem assumir a atividade tipicamente liberal da profisso, a fim de assegurar clientela e manter seu estabelecimento aberto, sem sofrer srios prejuzos. Mas h um preo para essa nova modalidade de captao de clientela: a autonomia do mdico ficar condicionada aos interesses e exigncias burocrticas impostas pelas empresas que negociam com a suposta clientela. Desta forma,
para manter seu consultrio porquanto aberto, os mdicos tm que se submeter tanto econmica ter que a estes quanto atenconvnios, cada vez mais deles estando dependem

financeiramente.

Mesmo

em seu consultrio - preenchimento e cdigos

particular, de papeletas,

der a vrias exigncias guias especiais nio. Alm permitidas

burocrticas

formulrios, convsendo

- e obedecer

a normas

organizacionais

de cada no

do mais, o valor extrapolaes

de seus servios e alteraes

estar predeterminado, de qualquer ordem.

(Machado,

1996:201-202)

Um fato interessante que, no contexto de uma poltica de regulao do mercado de servios mdicos, essas empresas privadas - seguros de sade, medicina de grupo e at mesmo as cooperativas mdicas, como a U N I M E D , por exemplo - desenvolveram mecanismos regulatrios de tal ordem que promoveram 'espontaneamente' uma certa equiparao salarial entre os mdicos. Isto , perante o contrato de determinado convnio, todos so iguais nos direitos e deveres a serem seguidos por ambas as partes - contratante e contratado. Promoveu-se, assim, a isonomia salarial por meio da fixao de honorrios mdicos de todos aqueles que prestam servios em determinada especialidade, estejam eles no incio ou no final da carreira profissional. Neste sentido, no h distino, no mer

cado de servios mdicos conveniados, entre profissionais mais ou menos qualificados, entre os experientes e os novatos. assegurado pagamento igual a todos, diferenciado apenas para aqueles que executem atos e procedimentos mais ou menos complexos (clnicos, diagnsticos ou cirrgicos). Em linhas gerais, os dados da pesquisa apontam um mercado de servios especializados, realizados em consultrio, dominados por convnios de medicina de grupo e seguros de sade, planos de sade e U N I M E D S , totalizando 7 3 , 5 % (Tabela 4 . 6 ) . Os convnios mais citados pelos mdicos por ordem de importncia em seu rendimento mensal so os seguintes: U N I M E D ( 3 3 , 6 % ) , estatais ( 2 0 , 3 % ) , Golden Cross ( 8 , 0 % ) e Sul Amrica ( 7 , 6 % ) (Tabela 4 . 7 ) .
4 5

A prpria AMB reforou a concepo isonmica atravs de sua Tabela de Honorrios Mdicos. Considerando-se as circuntncias histricas de sua criao, esta observao no est imbuda de qualquer conotao valorativa, o que demandaria um tipo de anlise que extrapola os objetivos deste livro. O S U S ocupa o segundo lugar ao serem considerados os convnios individualmente, logo aps a U N I M E D . Entretanto, para a elaborao do ranking relativo sua importncia no financiamento do consultrio, no era possvel a incluso deste convnio, j que a pergunta referia-se explicitamente ao sistema de medicina de grupo/seguros/cooperativas.

Os assalariados

O assalariamento, no setor pblico ou privado, uma modalidade consolidada e representa hoje a mais importante forma de insero no mercado de servios dos mdicos. Denominamos como assalariamento todas as formas de trabalho institucionalizadas, por meio das quais o profissional presta seus servios, esteja o vnculo formalizado ou no sob a gide das leis trabalhistas. Na verdade, os dados empricos disponveis levam a crer que boa parte desse contigente de assalariados no dispe de formalizao no contrato de trabalho estabelecido entre ele e o comprador dos servios. Curiosamente, os dados da pesquisa revelam tambm uma certa homogeneidade do mercado de trabalho desses assalariados, nas instituies tanto pblicas quanto privadas, em especial quanto ao salrio, s reas e modalidades de atendimento e avaliao que os mdicos fazem desses estabelecimentos. As Tabelas 4.8

e 4.9 sugerem uma certa homogeneidade de mercados, ou seja, no se encontram formas puras de insero profissional.

praticamente

Esses dados e a leitura cuidadosa de milhares de questionrios nos permitem afirmar, resumidamente, que os mdicos assalariados do setor pblico so mais jovens, o contingente feminino tendencialmente maior e, em decorrncia do modelo assistencial adotado pelo Estado brasileiro, eles atuam, predominantemente, em reas bsicas - gineco-obstetrcia, medicina interna (clnica geral), pediatria e cirurgia geral. Dotado de hospitais gerais de grande porte, de hospitais-escolas e de uma extensa e importante rede ambulatorial, esse setor polariza dois contigentes de mdicos: jovens em busca de profissionalizao para o mercado (residncia mdica), constituindo 27,8% dos que optam pelo vnculo nico; e mdicos em fase de consolidao da vida profissional, que tm o maior percentual de participao. A nosso ver, dois fatores interferem nessa realidade. Primeiro, a maioria dos concursos pblicos (quase todos federais), assegurando salrios compatveis com os do mercado em geral, ocorreram exatamente na dcada de 70. Segundo, so estes mdicos, detentores de slida e reconhecida experincia, que dominam a maioria das instituies que oferecem formao profissional em nvel de graduao e psgraduao ( lato e stricto sensu). Em ambas as situaes, essas instituies emprega doras estabelecem vnculos trabalhistas formais e fomentam a dedicao exclusiva. J a anlise do setor privado sugere um mercado que absorve um pequeno contingente jovem, em especial os que esto em fase de profissionalizao formal. As mulheres, por sua vez, no buscam preferencialmente este setor para trabalhar; o vnculo trabalhista tende a ser mais informal, admitindo-se uma variedade imensa de formas de prestao e contratao dos servios mdicos. Coerentemente com o modelo assistencial no Brasil, as instituies privadas adotam um modelo mais hospitalar (quase 80% dos leitos existentes so privados), especializado e desenvolvido em estabelecimentos de mdio e pequeno portes. A tradio desse setor tem sido prestar assistncia hospitalar especializada, com alta concentrao nos centros urbanos de grande capacidade de investimentos, abrangendo, assim, as reas e servios mais rentveis para o sistema privado. Com isto, aglutinam os mdicos-cirurgies, os anestesistas e os especialistas em enfermidades que envolvem tecnologia de ponta e recursos de apoio diagnstico sofisticados. A primeira vista, somos tentados a identificar os mdicos, que atuam exclusivamente no setor privado, no consultrio ou de forma simultnea nesses dois segmentos do mercado, como profissionais que no dependem do servio pblico para o 'financiamento' de suas atividades. Mas isto no verdade. Tanto as clnicas e hospitais privados, como os consultrios particulares mantm, em grande nmero, convnios com o SUS. Buscaramos, ento, um pretenso segmento 'no-dependente' do Estado entre as clnicas e consultrios que no possuem convnios pblicos. Vinculados apenas aos convnios privados, formariam este segmento de mercado. Novamente, tais argumentos no resistem ao confronto com a realidade, j que o Estado tambm contribui para o financiamento deles por meio da renncia fiscal,

caracterizada pelo abatimento oferecido a despesas mdico-hospitalares no imposto de renda. Assim, mesmo o profissional que atua em seu consultrio, ainda que no trabalhe mediante convnio, indiretamente financiado pelo Estado. Estado esse que foi competente no financiamento da expanso da rede privada hospitalar na dcada de 70 e que hoje incapaz de formular polticas que regulem um setor to amparado por seus recursos. Enfim, apesar da tentativa de analisar separadamente a insero 'pura' ou a natureza das instituies (pblica, privada ou consultrio), os dados qualitativos e quantitativos nos levam a crer que o mais prudente e compatvel com nossa proposta analtica a 'insero mltipla', que concentra a maioria dos mdicos (Tabelas 4.8 e 4.9). O fato de os mdicos prestarem servios essenciais e de domnio, controle e responsabilidade do Estado faz com que as formas, as condies e as necessidades dos usurios se conformem a um mercado de servios com acentuada homogeneidade, constituindo, assim, um quadro de significativa importncia para se pensar a estruturao desse mercado. Desse modo, a alta incidncia de regulao (necessria e imprescindvel) na produo, distribuio e manuteno dos servios mdicos ocasiona essa homogeneidade na prestao e absoro desses servios em todo o territrio nacional.

Os assalariados e a atividade de planto Por oferecer servios vitais manuteno dos indivduos, a atividade mdica tornou-se indispensvel e oferecida 24 horas por dia, no podendo ser interrompida na rotina de um hospital. O planto surge dessa necessidade bsica e, portanto, uma atividade inerente vida do mdico. Os dados da pesquisa mostram que 48,8% dos profissionais fazem planto (Tabela 4.10) e esse ndice chega a 60,0% na regio Centro-Oeste. A funo de plantonista exercida fundamentalmente por mdicos em incio de carreira - 61,6% deles tm at 39 anos de idade (Tabela 4.11). So eles que, em geral, assumem esta modalidade de assistncia mdica, freqentemente desgastante, exigindo intensa concentrao, perfazendo 6,12 ou 24 horas em atividade. A maioria desses mdicos trabalha entre 12 e 48 horas mensais de planto, sendo esta mdia mantida em todas as regies brasileiras (Tabela 4.12). No interior, observa-se um significativo aumento de profissionais que acumulam mais de 48 horas de planto, acusando uma sobrecarga para os que atuam nessas reas. Em boa parte, tal fato justifica-se pela ausncia de mdicos em nmero suficiente nos hospitais do interior.

Embora os dados disponveis sejam insuficientes para demonstrar a correspondncia entre tempo de formado e modalidade de planto (presente no local ou de sobreaviso), possvel estabelecer uma correlao entre os que esto iniciando a carreira com o planto no local, e entre os que j se estabeleceram profissionalmente com o planto de sobreaviso. Esta ltima modalidade permite que o mdico esteja de 'planto virtual' em determinado hospital sem estar fisicamente no local, sendo sua presena requerida quando necessria.

Os empresrios Para Nogueira (1991:119), o mdico-empresrio

aquele que gerencia seu prprio negcio, mas tambm detentor principal dos conhecimentos e das habilidades requeridas por seu produto, ou seja, condensa em si as funes de trabalhador e de empresrio.
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Nesta perspectiva, esse profissional com duplo papel acaba mantendo de forma mais segura a autonomia tcnica e econmica requerida pela medicina. Esses

O 'empresrio de sade' foi considerado na pesquisa como mdico proprietrio ou scio de um estabelecimento de sade, independentemente dos vnculos que exercia no mercado de trabalho.

mdicos constituem um segmento reduzido e privilegiado da profisso: representam 18,4% do total, concentrando-se especialmente nas regies Centro-Oeste, onde um quarto dos mdicos so empresrios de sade, e Nordeste, onde essa proporo de um quinto (Tabela 4.14).

Adotando a rotina de empresrio e mdico, estes profissionais acabam acumulando trabalho, ou seja, a metade possui mais de trs atividades mdicas alm da empresarial. Em sua maioria, essas empresas so clnicas e hospitais, e, com menor importncia, surgem as cooperativas mdicas. Sabe-se, no entanto, que esta nova modalidade de empresariamento nos servios mdicos - a cooperativa - fruto das recentes transformaes do mundo do trabalho, no constituindo, poca da pesquisa, um segmento empresarial expressivo. Os mdicos-empresrios possuem algumas caractersticas que os tornam um tipo profissional especial. So jovens - 34% deles tm at 34 anos, e quase 80% tm menos de 50 anos de idade. Este fato refora a idia de que o empresariamento da sade por mdicos um fenmeno recente no Brasil, com a baixa concentrao de profissionais mais velhos (com mais de 60 anos), somando apenas 8,8%. Predominantemente, so do sexo masculino, desenvolvem suas atividades nas capitais e so especializados nas seguintes reas: pediatria, ortopedia e traumatologia, anestesiolo gia, cardiologia e cirurgia-geral. Alm disso, buscam dar continuidade ao 'negcio de famlia', ou seja, 50% deles tm pais ou parentes mdicos, sugerindo a idia de manuteno do status adquirido pelos familiares.

AS FASES DA VIDA PROFISSIONAL DO MDICO lniciando-se na vida profissional Os primeiros anos aps a graduao so marcados pela busca de uma insero efetiva no mercado de trabalho. Enquanto estudantes, vo progressivamente se iniciando nos hospitais universitrios, tentando estabelecer os primeiros vnculos com o mercado de trabalho mdico por meio de estgios extracurriculares. Ser nesses estgios que a maioria deles atuar efetivamente como mdico, at mesmo com graus de autonomia incompatveis com seu nvel de formao. Tais vnculos, muitas vezes remunerados, representam, para muitos deles, a perspectiva de um emprego/estgio aps a graduao ou, no mnimo, um incremento em sua experincia clnica (Rego, 1994). Depois de formados, os primeiros anos da vida profissional so marcados pela procura de uma especializao. O mdico passa a estabelecer os primeiros vnculos - muitas vezes, informais - com o mercado profissional. Constitudo de jovens com menos de 30 anos, este contingente, em fase de 'iniciao da vida profissional', representa 12,3% dos mdicos. Vivem, em sua maioria absoluta, nas capitais - mais de dezesseis mil dentre os 22.485 mdicos jovens (Tabela 4.15). Um contingente expressivo - 77,0% - localiza-se nas regies Sul e Sudeste, e, desse percentual, mais da metade reside no estado de So Paulo (Tabelas 4.16 e 4.17). Tal fenmeno pode ser explicado pela concentrao acentuada, nessa parte do Pas, de escolas mdicas e de programas de especializao, especialmente residncia mdica, em particular no eixo So Paulo-Rio de janeiro-Belo Horizonte. Por outro lado, o fato de a maioria dos programas de residncia serem desenvolvidos em instituies pblicas justifica a maior presena (42,1%) destes jovens mdicos no setor pblico (Tabela 4.18). Por estarem iniciando suas atividades profissionais e, em sua maioria, se encontrarem em processo de 'especializao' para o mercado, o nmero de atividades que os mdicos jovens desempenham (Tabela 4.19) comparativamente menor do que nos demais segmentos, excetuando os que esto na fase de 'paralisao' (mdicos com mais de 35 anos de insero no mercado de trabalho). Desse contingente em fase de 'iniciao', 49,3% exercem no mximo duas atividades, com nfase para aquela desenvolvida no setor pblico. De recente insero no mercado, tendo poucas atividades remuneradas e quase sempre em fase de formao profissional, esse grupo tem rendimentos inferiores aos das demais faixas etrias: ganham at mil dlares. A faixa modal para este segmento de 786,1 dlares (Tabela 4.20).

Afirmando-se no mercado A segunda fase - denominada 'afirmao no mercado de trabalho' - constituda por mais de trinta mil mdicos e se diferencia do contingente anterior por vrias razes. A primeira refere-se a sua insero no mercado, ou seja, esses profissionais j se encontram 'especializados para o mercado', visto que, em sua maioria, fizeram algum programa de especializao - residncia e/ou curso de especializao. A segunda diferena est na concentrao urbana: enquanto 72,5% dos mdicos com menos de trinta anos esto nas capitais, o contingente em questo apresenta um percentual de 65,1% (Tabela 4.15). Esses dados se justificam se considerarmos que, nessa fase de vida profissional (entre cinco e nove anos), o mdico recmprofissionalizado busca inserir-se no mercado de trabalho, estando mais propenso a atuar no interior do Pas, mesmo que sua origem seja urbana, e a tendncia geral, conforme o captulo 2, seja para a urbanizao. Os dados das Tabelas 4.16 e 4.17 elucidam este fenmeno de concentrao nas regies Sul e Sudeste (77,3% dos mdicos nessa fase), com nfase nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul. A terceira diferena refere-se ao tipo de setor em que o mdico, nessa fase, est inserido: ele reduz a participao no setor pblico (de 42,1% para 31,7%), aumenta no setor privado (33,1%) e inicia efetivamente as atividades em consultrio 35,2% deles se dedicam a elas (Tabela 4.18). Com uma especialidade j definida para atuar no mercado de servios mdicos, esses profissionais comeam a diversificar ainda mais as reas de insero e passam a conviver mais claramente com o mltiplo emprego, acumulando vrias atividades. Por exemplo, 60,6% dos mdicos (Tabela 4.19), com cinco a nove anos no mercado, tm trs ou mais atividades. Sua remunerao, entretanto, fica muito aqum da jornada de trabalho extensa e intensa (Tabela 4.20). Freqentemente, associando atividades em locais diferentes - que exigem cumprimento de horrio e produtividade de acordo com a poltica organizacional da instituio - com a atuao em consultrio de clientela ainda incipiente, esses mdicos percebem salrios baixos em cada uma das atividades, perfazendo uma renda mensal de apenas 1.053,6 dlares (valor modal).

Consolidando-se na vida profissional Na chamada fase de 'consolidao' da vida profissional, concentram-se os mdicos que esto em atividade h mais de dez e menos de 25 anos, totalizando mais de noventa mil, ou seja, 50,6% de todo o contingente do Pas. De modo mais semelhante ao segmento anterior, estes profissionais so os que dominam (qualitativa e quantitativamente) o mercado de servios, seja nas capitais ou interior, seja nas instituies privadas ou pblicas que compem o sistema de sade,

seja ainda em seus consultrios, nos quais passam a ser mais seletivos com os contratos firmados com as empresas e seguradoras. Um percentual menor do que os inseridos nas fases anteriores (72,0%) est concentrado nas regies Sul e Sudeste (Tabelas 4.15, 4.16 e 4.17). Neste e no segmento que o sucede, so observadas as menores propores de mdicos na regio Sudeste, ou seja, 56,3% e 53,%, respectivamente, sugerindo um movimento migratrio que, entretanto, impossvel comprovar com as informaes disponveis. A atuao no mercado por natureza do setor tambm diferencia estes mdicos daqueles recm-formados, ou seja, enquanto 42,1% destes ltimos atuam em instituies pblicas e 27,0% mantm atividades em consultrios, estes percentuais se alteram sensivelmente na fase de 'consolidao', que cai para 34,9% no setor pblico e cresce para 37,2% no consultrio (Tabela 4.18). Em relao ao nmero de atividades por mdico, estes ltimos profissionais tm comportamento muito semelhante aos daqueles que se encontram na fase de 'afirmao no mercado de trabalho'. So mdicos com idade entre trinta e 49 anos, que tm jornadas de trabalho mais extensas, acumulando vrias atividades (Tabela 4.19). No entanto, o que vai diferenciar qualitativamente estes dois segmentos a renda mensal: enquanto os mdicos que se encontram na fase de 'afirmao' no mercado percebem renda mensal com valor modal de apenas 1.053,6 dlares, os da fase de 'consolidao' recebem 1.595,9 dlares (Tabela 4.20). Como veremos mais adiante, provavelmente so a modalidade e o volume de convnios firmados nos consultrios aliados a uma melhor insero nas instituies pblicas e privadas que garantem, ainda que acanhada, uma certa melhoria salarial.

Desacelerando as atividades mdicas

Na fase de 'desacelerao' no mundo do trabalho, caracterizada por um contingente mdico com 50 a 59 anos de idade, os mdicos esto, de modo geral, h mais de 25 anos no mercado e buscam reduzir as atividades. Em sua maioria, atuam em at duas atividades (48,4%), conciliando um emprego (pblico ou privado) com a atividade em consultrio. Sua distribuio proporcional entre regies se altera, apresentando um crescimento nas regies Nordeste, Sul e Centro-Oeste (Tabela 4.17) e nas capitais (Tabela 4.15), sugerindo a possibilidade de intensificao dos movimentos migratrios nesta fase. Mais especificamente, os dados das Tabelas 4.16 e 4.17 sugerem esta 'desacelerao' nas duas regies mais desenvolvidas (Sul e Sudeste), com um percentual de 70,4% dos mdicos ali concentrados. A participao da atividade em consultrio privilegiada por este segmento mdico, representando o maior percentual entre as trs atividades: 38,7% (Tabela 4.18). Por outro lado, com uma posio mais tranqila no mercado, eles passam a trabalhar 'menos', qualificando melhor seus servios e garantindo uma renda mensal mais eleva

da (Tabela 4.20), embora, em mdia, ainda muito aqum da representao social da profisso. O valor modal encontrado foi trs vezes superior (2.133,2 dlares) ao dos mdicos que esto em fase de 'iniciao' da vida profissional.

Paralisando a vida profissional Constitudo por mdicos com mais de setenta anos de idade, este segmento representa o menor nmero de profissionais, ou seja, pouco menos de quinze mil, e se encontra na fase de 'paralisao' das atividades. Em alguns aspectos, esses mdicos se assemelham aos que esto iniciando sua carreira. Os dados das Tabelas 4.15 e 4.16 reforam esta anlise. Os estados de So Paulo e Rio de Janeiro respondem por 60,0% de todo o contingente desta fase (9.543 dentre 15.741) (Tabela 4.17). Trabalhando menos, reduzindo as atividades profissionais, esta parcela de mdicos possui a maior renda modal (2.192,04 dlares) (Tabela 4.20). Vrios fatores induzem a isso: constituem um contingente pequeno, homogneo e, embora por motivos distintos e muitas vezes divergentes, esto concentrados tambm nas capitais (74,7%) e nas regies Sul e Sudeste (80,2%). Possivelmente associado a processos de aposentadoria, verifica-se o fato de que a participao em atividades nos setores pblico e privado diminui significativamente, mantendo-se aquelas do setor privado e as de consultrio (Tabelas 4.18 e 4.19).

OS ESPECIALISTAS: UMA QUESTO GERACIONAL

Das 65 especialidades formalmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, as relativas s quatro reas bsicas aqui tambm referidas como 'matrizes' - pediatria, gineco-obstetrcia, cirurgia geral e medicina interna - absorvem 70.940 (38,8%) do total de 183.052 mdicos em todo o Pas (Tabela 4.21). Juntamente com a anestesiologia, a cardiologia, a oftalmologia, a ortopedia e traumatologia, e a psiquiatria, formam o maior contingente de especialistas, com 108.810 mdicos.

A anlise dos dados referentes s especialidades por regie geogrficas revela que h dois grupos distintos de especialistas: o primeiro formado por mdicos que atuam em especialidades bsicas ou matrizes, as quais mantm comportamento homogneo em todas as regies, ou seja, h uma proporcionalidade entre o nmero de mdicos existente na regio e o nmero de especialistas em particular. O segundo grupo constitudo por uma tpica concentrao de especialidades em determinadas regies do Pas, formando verdadeiros nichos de mercado com servios especializados. Neste segundo bloco, pode-se dizer que se configuram as especialidades do Brasil-Sudeste: cirurgia de mo, cirurgia cardiovascular, cirurgia de cabea e pescoo, cirurgia peditrica etc. possvel, assim, considerar a regio Sudeste como o mercado dos cirurgies-especialistas e dos nichos de especialidades ainda pouco difundidas: sexologia, gentica clnica, medicina do trfego, entre outras. Assim como j afirmamos que o Brasil feito de pediatras, cirurgies grais, clnicos e gnecoobstetras, podemos tambm afirmar que o Brasil-Sudeste composto de cirurgies especializados, sendo o bero das novas especialidades (Tabela 4.22).
:

Tabela 4.21 - Mdicos distribudos por grandes regies segundo especialidade principal de atuao. Brasil -1995

Alm disso, o mercado de servios conta com um contingente de mdicos que, suplementarmente, atuam em nichos superespecializados (no-reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina), captando clientela altamente selecionada. O Quadro 4.1 mostra a variedade encontrada, e, certamente, existem inmeras outras que a pesquisa no pde detectar. Essas subespecialidades so, em boa parte, subconjuntos da cirurgia especializada (cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia experimental etc.) e da rea de imagens e diagnstico (ultra-sonografia, ultra-sonografia vascular, ecografia, videoendoscopia etc.). Chama-nos a ateno o comportamento

dos pediatras, que, constituindo-se em rea de assistncia de um contingente populacional especfico (infantil), acaba criando subreas 'quase autnomas' de atuao na rea mdica. Estas, por sua interface com outras especialidades cognitivas tpicas do adulto, tm estado no centro de repetidas controvrsias a respeito de sua matriz de formao bsica. No caso das subespecialidades tcnicas (cirurgia, oftalmologia etc.), estas tendem a ser reconhecidas como a matriz bsica do conhecimento e, conseqentemente, da formao. Ainda que a distribuio dos mdicos que atuam nas especialidades bsicas e na anestesiologia seja regular para todas as geraes, tal fato no ocorre com as demais. Estas especialidades demonstraram um movimento especfico a cada faixa etria, configurando-se em 'geraes de mdicos especialistas'. Tal tendncia, certamente, influenciada por aspectos de mercado, fato que corrobora a tese de que os mdicos so filhos de seu tempo, sem lugar para romantismos ou idealizaes tericas. Esses aspectos podem ser identificados como: a) decorrentes das transformaes epidemiolgicas observadas no Pas; b) decorrentes do modelo de assistncia mdi co-sanitria implantado; c) secundrios incorporao tecnolgica observada na medicina e atrao efetiva que ela exerce sobre os profissionais e d) secundrios organizao poltico-ideolgica das diversas especialidades diante das questes de ordem mdica. A distribuio das especialidades segundo a faixa etria requer precauo e cuidados metodolgicos na anlise. Como visto em captulos, anteriores, o maior contingente de mdicos encontra-se na faixa de 35 a 44 anos, conseqncia da criao de escolas mdicas no final da dcada de 60 e incio da de 70, refletindo um boom desses profissionais, cuja maior expresso foi verificada no incio dos anos 80. Ao construir o Quadro 4.2, percebemos com certa clareza a fora deste f e n m e n o ' g e r a c i o n a l ' . A anlise das especialidades segundo geraes exigiria, a rigor, um estudo longitudinal que permitisse acompanhar, por um perodo, as 'escolhas profissionais' dos mdicos. Utilizando os dados da pesquisa e para apresentar uma primeira aproximao a este respeito, procuramos nos deter na anlise da freqncia de profissionais de cada especialidade segundo geraes.

Vamos 'desprezar' metodologicamente as, reas: (especialidades) matrizes de nossa anlise geracional, por terem demonstrado comportamento linear em todas as geraes aqui estudadas (das dcadas de 40 a 90). Assim, temos o seguinte quadro geracional: a) anos 40: mdicos comunitaristas, broncoesofagologistas, eletroencefalografistas, gastroenterologistas e hemoterapeutas; b) anos 50: anestesistas, patologistas, otorrinolaringologistas, mdicos do trabalho e ortopedistas e traumatologistas; c) anos 60: anestesistas, otorrinolaringologistas, psiquiatras, mdicos do trabalho e ortopedistas e traumatologistas; d) anos 70: anestesistas, cardiologistas, psiquiatras, oftalmologistas e ortopedistas e traumatologistas.; e) anos 80: cardiologistas, cirurgies plsticos, oftalmologistas, ortopedistas e traumatologistas e intensivistas; e f) anos 90: cardiologistas, cirurgies vasculares, oftalmologistas, ortopedistas e traumatologistas e cancerologistas.

DEFININDO O PERFIL DAS ESPECIALIDADES MATRIZES Os clnicos gerais

A medicina interna, hoje reconhecida e considerada como uma especialidade, foi, durante muito tempo - enquanto persistia a diviso entre fsicos e cirurgies - , a essncia cognitiva da medicina. Com a intensificao da diviso tcnica do trabalho, diversas especialidades clnicas nasceram de seu campo de conhecimento, Com 14.666 clnicos, representa 8,0% do total de mdicos do Pas (59,9% nas capitais e 39,1 % no interior). A maioria dos clnicos (68,5%) formou-se em escolas pblicas e fez residncia (60,2%) (Quadro 4.3). A clnica mdica uma especialidade tipicamente masculina, com forte atuao no setor pblico. Em sua quase totalidade, so profissionais que possuem menos de trs atividades, com renda mdia de 2.247 dlares.

Os cirurgies-gerais
At o advento da medicina cientfica, esta prtica era pouco valorizada e, como a prpria clnica, marcada pelo insucesso e desprestgio. A descoberta, da anestesia e da assepsia valorizou-a socialmente, levando-a a superar as restries e o preconceito que a marcavam enquanto prtica eminentemente tcnica. O moderno desenvolvimento tecnolgico e a ininterrupta incorporao, deste prtica de sade tm possibilitado um fantstico desenvolvimento de tcnicas cirrgicas e do xito de sua prtica e, tambm, tm contribudo para o florescimento de inmeras subespe cialidades cirrgicas de grande habilidade e prestgio. Pode-se dizer que a cirurgia, de modo geral, hoje uma prtica mdica de enorme sucesso social e financeiro. Estes especialistas esto tambm distribudos de forma regular em nvel nacional, em todas as faixas etrias. Freqentar um ano de residncia mdica nesta especialidade pr-requisito para a especializao na maioria das outras reas cirrgicas tpicas, o que contribui para que um grande volume de mdicos recm-formados esteja fazendo residncia. Sabe-se, no entanto, que boa parte dos atuais residentes, tanto da medicina interna como da cirurgia, no atuaro nessas reas, mas em especialidades correlatas a elas. Sua distribuio geogrfica bem equilibrada, tanto nas grandes regies, como nas capitais e no interior. Os cirurgies, em sua maioria, tambm so originrios de escolas pblicas e boa parte deles tem residncia, especialmente aqueles que atuam nas capitais (77%). Os cirurgies so homens, com atuao nos trs setores e com renda mensal mdia de 3.008 dlares (Quadro 4.3).

Os pediatras

Os pediatras totalizam 24.650 profissionais, formando o maior contingente de mdicos especialistas do Pas (13,5%), estando distribudos de forma homognea em todo o territrio brasileiro. Em sua maioria (63,5%), so formados em escolas pblicas. Do total de pediatras, 78,7% freqentaram residncia mdica. Em relao ao mercado de trabalho, mais da metade tem entre 10 e 24 anos de profisso, exercendo em mdia trs atividades, com maior atuao no setor pblico. uma especialidade tendencial mente feminina, com uma renda mdia de 2.163 dlares (Quadro 4.3).

Os Gineco-Obstetras

Da mesma forma que os pediatras, os gineco-obstetras constituem uma das especialidades que concentram maior nmero de mdicos no Pas - 21.575 (11,8%), com distribuio eqitativa em todas as Unidades da Federao. So formados na rede pblica de ensino (64%) e esto homogeneamente distribudos em diversas faixas etrias. Os que residem nas capitais - como era de se esperar, por se tratar de um mercado mais competitivo - destacam-se nos aspectos de formao, ou seja, 78% fizeram pelo menos uma residncia mdica e 52%, duas ou mais. Os gineco-obstetras, em sua maioria, so homens, atuam com mais intensidade nos consultrios e exercem, em mdia, trs atividades, com uma renda mdia de 2.824 dlares (Quadro 4.3).

Por serem especialidades correlatas, quase sempre desenvolvidas de forma complementar e simultnea pelo mdico, optamos por analis-las conjuntamente.

AS MDICAS NO BRASIL

A INSERO DAS MULHERES NO MUNDO DO TRABALHO

O mundo contemporneo assiste insero da mulher no mercado de trabalho como nunca antes visto. Este fenmeno foi acentuado, em parte, pela necessidade de suprimento de mo-de-obra requisitado pelo avano industrial, sobretudo no perodo de vigncia das duas grandes guerras e na poca subseqente a elas, quando o capitalismo experimentou grande crescimento econmico. Vaitsman (1989:37) mostra que o aprofundamento da acumulao capitalista - que se fez por meio do desenvolvimento sem par das foras materiais de produo e da sociedade de consumo -, a elevao do nvel educacional e de informao das massas - atravs da expanso do ensino e das novas tcnicas de comunicao -e de urbanizao foram alguns dos fatores decisivos para provocar as transformaes na diviso sexual do trabalho tpicas do incio do capitalismo industrial. As mulheres comearam a participar de forma cada vez mais legtima de um espao antes reservado apenas aos indivduos do gnero masculino, nas atividades profissionais, educacionais, polticas etc. Paralelamente, o avano da cincia garantiu o domnio de tcnicas cada vez mais eficazes de controle da fertilidade, permitindo que elas se tornassem capazes de domesticar sua natureza biolgica. Esse processo, tpico dos pases capitalistas mais modernos - isto , mais industrializados e mais democrticos - implicou o desenvolvimento no s de uma conscincia feminista por parte de um nmero crescente de mulheres, mas tambm de formas de aes polticas canalizadoras de suas reivindicaes especficas, fazendo com que a luta pela ampliao dos direitos de cidadania fosse assumida tambm como luta pelos direitos femininos. Aliada a essas mudanas estritamente econmicas, fez-se presente uma nova concepo do papel feminino na sociedade, na qual as mulheres vm conquistando maior representatividade social. Isto ocorre em todos os setores de atividades, in

cluindo profisses de reconhecido prestgio social, como a medicina, a odontologia, a engenharia e a advocacia, entre outras. Tal fato pode ser explicado, em parte, pelo crescimento do ensino superior em todo o mundo, resultando em maior acesso das mulheres s universidades, levando ao que se denominou 'processo de feminilizao'. De fato,
o aumento ingresso cremento da escolaridade feminina tem permitido maiores oportunidades influenciando (a partir de o inda mulher em ocupaes e postos especializados,

da taxa de atividade (Mdici,

feminina

nas idades jovens

dos 18 anos)

e mais maduras.

1989:79)

No Brasil, por exemplo, a participao feminina tem crescido mais, proporcionalmente, nos segmentos de mulheres com nvel de escolaridade mais elevado.
Os dados da Pesquisa da, que a escolaridade econmica da mulher. Nacional por Amostra na elevao de Domiclios dos nveis feminina de indicam, ain determinante Em 1985 participao 62,06% nas

a taxa de atividade

foi de

para as mulheres mulheres

com nove ou mais anos de estudo

e de apenas 36,55%

com cinco a oito anos de estudo.

(Mdici, 1989:80)

Enfim, o que se tem registrado que

quanto maior a escolaridade concretas economicamente alcanada pelas mulheres, maiores tm sido ou mais, suas 26,0% conoportunidades das mulheres tra apenas de insero na fora de trabalho. Desta forma,

ativas detm nesta condio.

nove anos de estudo (Mdici, 1989:80)

16,9% dos homens

No entanto, essa participao das mulheres no mundo do trabalho, na esfera pblica, freqentemente est associada a atividades de baixo prestgio, que gravitam em torno de atividades econmicas ligadas s funes do setor tercirio (funes de domstica, limpeza, higiene) ou s reas sociais, como nutrio, educao e sade, todas elas localizadas no setor de prestao de servios. Assinala Mdici (1989:83):
Em termos gerais, as mulheres tal de ocupados. maioria absoluta. de os so mulheres, o feminina No entanto, Cerca 73%. o mesmo respondiam, em 1985, por 33,3% de prestao onde a de do toso serviem dois ramos de atividades no setor sociais, as mulheres

de 65% dos ocupados ocorrendo

nas atividades

participa-

Mesmo inseridas numa estrutura pouco vantajosa, as mulheres tm adquirido espao cada vez mais evidente.
Uma das mais rpidas transformaes balho lher. 36,9%. cresceu, dos ltimos Entre 1976 vinte anos diz respeito e 1985 o contingente a taxa de atividade anual de 5,6%, na conjuntura feminina do mercado de 28,7% ativas de trada mupara cresao aumento da participao passa

Neste perodo apenas, 2,9%.

de mulheres

economicamente o contingente

ceu a uma taxa geomtrica

enquanto

masculino

(Mdici, 1989:78-79)

AS MDICAS N O M E R C A D O DE TRABALHO

O mundo do trabalho mdico , por tradio, constitudo por profissionais do sexo masculino, seja nos pases industrializados e com tradio democrata, como Estados Unidos, Frana e Alemanha, seja naqueles que compem a realidade latinoamericana, como Argentina, Chile e Brasil. S muito recentemente se assistiu entrada de mulheres nesse mercado para exercer o ofcio de curar. No Brasil, o fenmeno da feminilizao s vai ocorrer a partir do final dos anos 30, mesmo assim de forma acanhada, tomando impulso apenas nas dcadas seguintes. Tratando-se especificamente da medicina no Brasil, os nmeros corroboram o que se disse acima, apontando uma crescente participao de mulheres na profisso (Tabela 5.1). A consolidao da mo-de-obra feminina na profisso mdica fruto da gerao dos anos 70. Tal situao resulta das transformaes ocorridas naquela poca, quando as mulheres buscaram inserir-se na vida econmica produtiva do Pas, seja em reas de baixa qualificao, como a prestao de servios - limpeza, vesturio etc. - , seja nos servios de alta qualificao, como engenharia, advocacia, medicina, matemtica, fsica e arquitetura, entre outros. Se, nos anos 90, registra-se quase a metade do contingente mdico (com menos de 30 anos) constitudo por mulheres, mostrando sua ntida posio de destaque, nos anos 40 elas no passavam de 1%. A evoluo do processo de feminilizao demonstra que a participao da mulher experimentou um acentuado e vigoroso crescimento nestes ltimos cinqenta anos (Tabela 5.1).

Os dados da pesquisa sobre as capitais e o interior do Pas indicam que esse crescimento foi ainda mais acentuado nos grandes centros urbanos (nas capitais), fato explicado, em parte, pelo maior dinamismo econmico-social e pelas transformaes culturais ocorridas - como o movimento feminista e o movimento pela cidadania, entre outros. Enfocando a anlise pelo ngulo das grandes regies brasileiras, notam-se variaes em tomo da mdia nacional, sendo a regio Sudeste (32,5%) a que melhor acompanha a tendncia nacional (Tabela 5.2). Chama a ateno o ndice de feminilizao da regio Nordeste, que atinge 41,1%, especialmente se comparado aos do Sul (26,9%) e Centro-Oeste (28,0%). Ressalta-se a baixa participao feminina em alguns estados, se comparada mdia nacional: Acre (22,2%), Rondnia (22,7%), Santa Catarina (22,7%), Gois (21,2%) e Mato Grosso (22,1%). importante registrar que nestes estados, exceto em Santa Catarina, as condies de vida da populao so difceis, dada a situao de incio de desenvolvimento regional. Sendo assim, a insero da mulher nestas regies, de modo geral,torna-seainda mais difcil, exigindo maior esforo diante de condies scio-culturais e econmicas muito desfavorveis. O mercado de trabalho mdico dispe hoje de um contingente de aproximadamente duzentos mil mdicos, dos quais em torno de 30% so mulheres. Os nmeros revelam que as mdicas esto inseridas no mercado com caractersticas semelhantes s de seus colegas mdicos (Quadro 5.1). Poucas so as variaes nas modalidades de insero do contingente feminino. O que mais se destaca talvez seja a maior participao delas nos empregos da esfera pblica (75,1% contra 67,0%) e uma participao menor na prtica em consultrio, onde as mulheres mostram ndices de 67,0%, e os homens, de 78,4%. Resumindo, os dados sugerem que o contingente feminino trabalha um pouco menos em consultrios, em estabelecimentos privados, faz menos planto e est mais inserido no mercado de trabalho por meio do emprego pblico (Quadro 5.1).

Um dos fatores que justifica essa preferncia institucional o fato de que nessas instituies, por fora constitucional, a insero no trabalho se d por vnculo formal (concurso pblico), assegurando mulher direitos trabalhistas, como licena maternidade, abono de faltas e frias. Tambm cabe ressaltar que, por tradio da cultura organizacional, o horrio (apesar de formalmente preestabelecido), a produtividade e o controle burocrtico so menores nas instituies pblicas, permitindo maior flexibilizao das inmeras exigncias sociais impostas mulher.

Um dado que corrobora o que se exps acima a participao das mdicas nas instituies privadas. Pouco mais da metade delas (53,9%) desenvolvem atividades no setor privado, o que no ocorre com os mdicos. Sabe-se que boa parte dos postos de trabalho oferecidos a estes profissionais constituem uma relao profissional sem vnculo trabalhista e, portanto, sem direitos legais, prescritos na Constituio brasileira.

As mulheres atuam menos nas atividades da iniciativa privada: 33% declararam no ter consultrio, embora a maioria delas trabalhe em reas que requerem atendimento em consultrio - pediatria, ginecologia e dermatologia. No total de consultrios existentes no Brasil, a participao feminina inferior a 30%. Estariam as mulheres mais afetas s atividades assalariadas? Estariam elas menos afetas iniciativa privada? Tenderiam mais estabilidade no emprego? Segundo os dados empricos da pesquisa, as mulheres sofrem discriminaes sociais, por vezes sutis, por parte dos colegas e da sociedade em geral:
Falta de respeito chefia, em cidades do interior. No indicao para cargos de (ginecologista, feminino, 31 anos, MG) Preconceitos precisa 'igual' mostrar nos empregos pblicos e/ou privados. de trabalho A mulher mdica

dez vezes

mais capacidade

para ser

considerada

ao sexo masculino, Abuso do poder

(anestesiologista, feminino, 60 anos, SC) dos colegas (nas chefias). Discriminao da mulher pe-

los prprios

colegas,

(pediatra, feminino, 34 anos, RO)

Em relao ao tempo dedicado ao trabalho pela mulher, constata-se que vm ocorrendo mudanas significativas. At recentemente afirmava-se que:
Embora das garantias competitiva tamento constitui tante nmeros pessoais encerra. social crescentes de mulheres se qualifiquem se faz, quase incerto e mesmo para o sempre, exerccio a como ttulo social faajusno sociedabasmodo ampliar a fim um pade uma atividade ocupacional, O trabalho, esta qualificao no futuro humana como

que representa da personalidade de varivel

que a ordem profissional, como meio de

via de realizao

tor de enriquecimento

a condies

grau de insegurana das mulheres de seus membros para a mulher, econmica

econmica, papis sociais

ainda um valor nem para a maioria atribui ao contingente Ter um emprego de enfrentar da famlia, melhor feminino significa,

nem para a encontrar um

de quando socialmente

definidos.

aceitvel

uma situao a permitir

difcil ou de

os rendimentos de proporcionar dro superior

de maneira

certa folga oramentria aos filhos, alcanar

e mais completa

educao

de vida. (Saffioti, 1976:300-301)

Progressivamente, entretanto, vai se desfazendo a noo, por vezes falsa, de que o trabalho e o salrio da mulher so complementares aos do homem, uma vez que a vida da mulher na esfera produtiva cada vez mais intensa e duplamente desgas tante. Desse modo, dedicar-se mais ou menos ao trabalho no pode mais ser entendido como uma questo de gnero. A pesquisa mostra que o percentual de mdicas que exercem at trs atividades atinge 80,0%, enquanto o de mdicos de 73,4% (Tabela 5.3). Quanto ao total de profissionais com mais de trs atividades, observa-se pequena superioridade do contingente masculino (26,6% para os homens e 19,9% para as mulheres). Mais uma vez, os dados da pesquisa confirmam essa realidade, quando indicam, por

exemplo, que a atividade de planto exercida pelas mdicas em igual proporo (50% para os homens e 46,6% para as mulheres).

Sem a inteno de transformar as mulheres em mrtires do mundo do trabalho, cuja hegemonia cultural ainda masculina, os depoimentos registrados nos autorizam a afirmar que elas sofrem preconceitos, obstculos familiares e sociais para exercer a profisso. Na opinio de Saffioti (1976:47),
a perspectiva terromper perodo bilidades. do casamento e a necessidade de volta que muitas ao emprego vezes se impe depois de um de ino trabalho de inatividade e a situao profissional longo

so fatores que pesam no e que envolvem

encaminhamento responsa-

das mulheres

para ocupaes

subalternas

menores

A realidade mostra que aliar casamento, filhos, marido e trabalho tem sido uma enorme luta que as mulheres tm que travar diariamente para conciliar a vida privada e a profissional:
Dupla jornada de trabalho. Falta de credibilidade (ainda) da mulher como profissional Dificuldade prpria classe 40 anos, BA) Preconceitos sustentar famlia!), para obter emprego (preterida em relao ao homem e/ou no com capacitada, e desgaste (ginecologista, feminino, 41 anos. Mato Grosso) em conciliar o trabalho e famlia. Preconceito da

e equipe

profissional

em geral,

(mdico do trabalho, feminino,

base na idia que, como mulher,

tinha quem me sustentasse

precisava

(psiquiatra, feminino, 45 anos, MG)

Falta de estmulo posa (machismo).

do companheiro

para o crescimento domsticas

profissional

da es-

No-cooperao

nas atividades

e familiares. (m-

dico do trabalho, feminino, 51 anos, SE)

Dificuldade hospitais, para conciliar filhos e trabalho. Dificuldades para trabalhar em onde fui barrada por ser mulher. Os iguais. maridos no compreendem.

(pediatra, feminino, 31 anos, PR)

Os colegas no reconhecem como

(clnico geral, feminino, 31 anos, SE)

Embora esse contingente feminino trabalhe tanto quanto o masculino e esteja submetido mesma estrutura de prestao de servios, ele aufere rendimentos inferiores. O mercado de trabalho mdico caracteriza-se por uma significativa desigualdade distributive da renda entre os sexos, verificando-se maior concentrao das mulheres nas faixas de renda mais baixas. Enquanto 66,2% delas ganham at dois mil dlares, apenas 34,0% dos homens se encontram nesta situao (Grfico 5.1 e Tabela 5.4). Ocorre o oposto nas faixas de renda mais elevadas: 20,7% dos homens percebem renda entre 4.001 e oito mil dlares, ao passo que somente 5,2% das mulheres tm esse rendimento. Na faixa acima de oito mil dlares, o contingente feminino representa apenas 0,5%, enquanto o masculino atinge 4,0%. As disparidades so visveis e contundentes, mostrando um efetivo desnvel entre o que as mdicas afirmam trabalhar e o que recebem. Para avaliar corretamente o que ocorre, seria necessrio investigar mais qualitativamente as causas dessas visveis diferenas e das singularidades que envolvem esse mundo feminino.

ESCOLHA PROFISSIONAL: FONTE DE DISCRIMINAO? O mercado de servios mdicos amplo e profundamente especializado, porm os dados aqui apresentados mostram que as mulheres no acompanham essa diversificao, ao contrrio, elas se concentram em poucas reas. marcante o fato de que, dentre 64 especialidades, apenas cinco concentram mais de 60% de todo o contingente feminino. So mdicas pediatras, ginecologistas, clnicas gerais, cardiologistas e dermatologistas (Tabela 5.5). Por outro lado, raras so as especialidades em que essas profissionais constituem maioria. Mesmo assim, preciso questionar o impacto e a importncia de boa parte dessas especialidades na prestao de servios mdicos. Excetuando a pediatria, estamos nos referindo s reas de dermatologia, sexologia, gentica clnica, cirurgia da mo, tisiologia, nutrologia e medicina sanitria, nas quais h predominncia das mulheres. fundamental observar que, em apenas 13 das 64 especialidades, ocorre essa predominncia feminina, que, ainda assim, questionvel pelo fato de serem reas - excetuando a pediatria e a dermatologia - sem impacto no mercado de servios mdicos. Por exemplo, as cinco especialidades em que h predominncia das mulheres (com ndice superior a 60%) - sexologia, gentica clnica, hemote rapia, cirurgia da mo e tisiologia - no somam nem 1% de profissionais em todo o Pas. Ou seja, dos 183.052 mdicos, apenas 1.367 (homens e mulheres) esto nestas cinco reas de especializao (Tabela 5.6). Estudos realizados no Brasil sobre a condio da mulher no mercado de trabalho em sade - Leite & Machado (1981), Mdici (1989), Machado (1989,1993) mostram que a escolha da mulher quanto rea de atuao, de modo geral, recai em reas semelhantes s que elas tradicionalmente desenvolvem na esfera privada. No caso da medicina, tambm ocorre essa preferncia 'sexual' pelas reas da pedia-

tria, dermatologia, c l n i c a geral e nutrologia, h a v e n d o , assim, u m a certa conjugao entre as funes 'domsticas' e as 'profissionais'. Poucas so as mdicas q u e se d e d i c a m a trabalhar, por e x e m p l o , e m reas cirrgicas, e x c e t u a n d o - s e d e cirurgia d e m o . Neste caso, a l m de haver u m contingente m n i m o de mdicos d e d i c a d o s a ela, esta especialidade exige 'habilidades finas', provavelmente mais afetas s m u lheres. A c o n d i o f e m i n i n a , segundo 2 1 , 6 % das mdicas brasileiras, influenciou a escolha d a especialidade a ser e x e r c i d a . As respostas abertas (correspondentes ao material qualitativo d a pesquisa) ressaltam questes ligadas discriminao e ao preconceito sociais. Assim, as mdicas escolhem especialidades q u e asseguram boa aceitao d a clientela e reconhecimento profissional junto aos colegas: Para especialidades com exceo da rea cirrgica so mais bem aceitos os homens,

da gineco-obstetrcia.

(ginecologista, feminino, 26 anos, SP) apesar de ter alcanado

No fui aceita em residncias de neurocirurgia, notas melhores, (intensivista, feminino, 33 anos, SP) Em medicina recebe do trabalho, por exemplo, a mdica

no aceita e sempre

menor remunerao,

(clnico geral, feminino, 35 anos, PE)

H obstculos por parte dos colegas mdicos. Obstculos por parte dos familiares dos pacientes, na rea cirrgica, (ginecologista, feminino, 27 anos, PI) Fui aprovada para residncia em cirurgia no interior de So Paulo 9,5 pontos e no pude fazer residncia, o que at hoje tem me prejudicado, necologista, feminino, 50 anos, MS) com (gi-

A hostilidade, mesmo que no seja aberta, sentida pelas mdicas d e m o d o to intenso, q u e elas a c a b a m desistindo de provar sua ' c a p a c i d a d e ' para atuar de igual para igual e m relao aos colegas homens: No vale a pena passar a vida inteira provando aos colegas e pacientes que ser mulher no atrapalha ou impede um bom desempenho profissional. (pediatra, feminino, 27 anos, RN) Iniciei o internato em cirurgia, mas o ambiente machista e a grande ponsabilidade me desestimularam, pois era mais exigida e menos prezada depreciada na conduta, (pediatra, feminino, 38 anos, RJ) resou

D a m e s m a forma, a escolha profissional recai sobre reas e funes s e m e lhantes ' c o n d i o f e m i n i n a ' d a v i d a privada: materno-infantil, dativas: O instinto maternal, o carinho da pediatria, e a afinidade foi imediata, e o desejo de ter filhos me aproximaram (pediatra, feminino, 39 anos, AC) aconselhamento, cosmetologia e ensino-burocracia, entre outras. As justificativas oferecidas so e l u c i -

Aspectos da minha personalidade como mulher colaboraram na escolha da psiquiatria, e atendo crianas e adolescentes, (psiquiatra, feminino, 46 anos, SP)

O lado materno

sempre

relevante

para a mulher-pediatra.

(pediatra,

feminino, 34 anos, DF)

Como mulheres mulher, posso compreender melhor os problemas que afligem as

no campo

da ginecologia

e obstetrcia. (ginecologista, feminino, 35

anos, PE)
Meu senvolvida. prprio perfil psicolgico de mulher, minha sensibilidade da mulher mais deme fez

O conhecimento

de algumas situaes

especficas

decidir

por determinada especialidade. (ginecologista, feminino, 43 anos, BA)

Horrios flexveis compatveis com os dois mundos - privado e pblico - e horrios 'comerciais' - mais definidos, sem imprevisibilidades, no exigindo sair noite para atender urgncias - constituem outro conjunto de fatores que interferem na escolha da especialidade. Entre as entrevistadas que sentem obstculos ao exerccio profissional, 19,9% apontam que escolheram especialidades cujo horrio, mais malevel, permite dedicao famlia, e 19,6% gostariam de ter jornadas mais definidas, sem necessidade de sadas noturnas para atendimentos de urgncia. Tal preferncia, acreditamos, no est ligada a uma escolha espontnea por menos 'trabalho' e mais 'lazer', com conseqente melhoria da qualidade de vida, mas, sim, ao fato de ter que enfrentar a dupla jornada no lar, aliado s discriminaes sociais e ao pouqussimo retorno financeiro e social:
Escolhi uma especialidade em que pudesse conciliar melhor minhas ativida-

des de mdica, me e dona-de-casa.

Procurei uma especialidade

(dermatologista, feminino, 37 anos, ES)

em que fosse possvel conciliar a funo de

esposa e me. (intensivista, feminino, 44 anos, ES)

penoso profissional, conciliar afazeres e responsabilidades nunca dispor domsticas com a vida medicina.

no podendo

de 24 horas por dia para a

(pediatra, feminino, 37 anos, MG)

difcil para uma mulher sair noite, dar plantes fora e no poder seus horrios. Para conciliar casa, marido, filhos e trabalho, no pode haver planejar impre-

vistos nem urgncias. (neurologista peditrico, feminino, 39 anos, MG)

Optei por algo menos estressante, com mais tempo disponvel para ati-

vidades domsticas. (cirurgio geral, feminino, 39 anos, PB)

No se pode incorrer no erro de associar linearmente a rea de atuao a uma escolha marcada apenas pelo desejo e por vontades pessoais, ou, pior ainda, condio feminina. Ao contrrio, a escolha racional e pontilhada de impedimentos culturais e sociais, que conduzem a reas nas quais os conflitos, os ajustes culturais so mais brandos.

AS CONDIES DE TRABALHO MDICO

TRABALHO DESGASTE PROFISSIONAL

Discutindo as relaes entre processo de produo e sade, Laurell & Noriega (1989:115) conferem papel de destaque ao conceito de desgaste em sua construo terico-metodolgica. Sua definio est associada "perda da capacidade, efetiva e/ou potencial, biolgica e psquica" do indivduo, considerando-o mediador privilegiado entre o processo de trabalho e a constituio biopsquica caracterstica de grupos de trabalhadores. Essa formulao terica prope que, no processo de trabalho, esses grupos esto submetidos a cargas fsicas, qumicas, biolgicas, fisiolgicas e psquicas que "interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador, gerando processos de adaptao que se traduzem em desgaste". A conformao biolgica e psquica adquirida pelos homens historicamente resultante da combinao entre desgaste e reproduo (reposio e desenvolvimento da capacidade biopsquica), que, por sua vez, determina uma grande diversidade de doenas - o perfil patolgico de um grupo social. Esse conceito de desgaste suficientemente abrangente e possibilita um entendimento da relao trabalho-sade, de forma que o processo de trabalho ganha um papel central e a sade deixa de ser considerada somente em sua antinomia. Alm disso, a noo de processo biopsquico e desgaste como interao das cargas com o corpo do trabalhador possibilita entender o humano como uma unidade em relao com o seu mundo. No caso aqui analisado, as perguntas feitas aos mdicos - Voc considera sua atividade profissional desgastante? Por qu? - nos deram condies de identificar as questes e algumas caractersticas do trabalho que mais os atingem. interessante notar que grande parte dessas respostas se refere aos aspectos psquicos do desgaste. Seligmann Silva (1987) desenvolve esses aspectos acima referidos, denomi nando-os de "desgaste mental", apoiada na conceituao de Laurell & Noriega.

Com uma particular preocupao com a identificao das fontes 'laborais' de tenso, ela realiza diversos estudos de caso em diferentes ocupaes. Chama a ateno para o fato de que as fontes de tenso agem, em geral, de forma integrada, resultantes das condies e da organizao do trabalho (Seligmann Silva, 1987:244-245). Sua opo terica para definir desgaste explicada por sua abrangncia e pelo carter integrador do conhecimento que tem sido produzido nesse campo. A ele, acrescenta-se a idia de que "no trabalho alienado h uma utilizao deformada e deformante das potencialidades psquicas, assim como do prprio corpo" (Seligmann Silva, 1994:79). Deformao, enfatiza a autora, traz a idia de transformao negativa, perda de um estado anterior mais satisfatrio, mais valorizado. Como a idia de desgaste est fortemente associada a mquinas e a elementos fsicos, Seligmann Silva justifica seu uso em relao aos aspectos mentais fundamentada em Jervis (1979) e Doray (1981), afirmando que as pessoas e as relaes interpessoais so reificadas no interior do processo de produo capitalista, de onde emerge a alienao, quando parte da subjetividade do trabalhador expropriada. Com o conceito de desgaste, Seligmann Silva construiu um trip terico integrador dos conhecimentos, acrescentando os conceitos de identidade em processo a identidade est em permanente transformao, mediada pelas experincias laborais - e de economia psicossomtica - que designa a densa integrao existente entre os processos mentais e orgnicos, segundo Dejours (1994) e Marty (1980). A articulao entre eles, na opinio de Seligmann Silva (1994:84-85), se d, em primeiro lugar, porque
existe um desgaste por conseguinte, a estabilidade ser rompida da identidade que atinge a personalidade (...); em segundo para a preservao de trabalho). e a vida mental lugar, vemos da sade e, que pode a economia dessa economia psicossomtica - essencial social

pela experincia

(experincia

Utilizando outro construto terico. Palcios (1993) realizou um estudo dos trabalhadores da sade de um hospital geral, buscando analisar as relaes entre o modo como o trabalho se organiza num hospital geral e o sofrimento psquico dos que l atuam. A proposta terico-metodolgica desenvolvida pela autora de um modelo (Blauner, 1973) de entendimento do sofrimento psquico dos trabalhadores em que este se articula com a organizao do trabalho, tendo como categorias mediadoras os sentimentos de impotncia, falta de sentido da tarefa, isolamento social e auto-estranhamento ou distanciamento de si. Os determinantes da organizao do trabalho - como pessoas e meios se articulam em funo de um resultado almejado - utilizados foram: qualificao dos trabalhadores, participao, condies de trabalho e diviso do trabalho.
1

O sofrimento psquico tem sido estudado atravs do S R Q - 2 0 (Self Report Questionnaire). Este instrumento, validado nacional e internacionalmente, detecta distrbios mentais leves. Para maiores
informaes, ver HARDING ( 1 9 7 6 ) , MARI ( 1 9 8 6 ) e SILVA FILHO et al. ( 1 9 9 2 ) .

Com esta compreenso, Palcios demonstra que determinada estrutura da organizao do trabalho em dada situao concreta pode levar certo segmento de trabalhadores a experimentar sentimentos negativos, como de impotncia, falta de sentido, isolamento social e auto-estranhamento. Estes, por sua vez, tambm no podem ser considerados fatores isolados ou isolveis, j que esto articulados entre si. Sendo assim, o sofrimento psquico deve ser entendido a partir da idia de sofrimento como "sentimento de vida contrariada" (Canguilhem, 1966), associada de especificidade do psquico - situa-se no espao entre a sade e a doena mental, caracterizado por uma intensa luta contra a doena e o prprio sofrimento (Dejours, 1987, 1993). As categorias que Palcios (1993) utiliza para compreender a mediao entre trabalho e sofrimento psquico podem ser apresentadas resumidamente como: a) Carncia de poder - est relacionada perda do controle do trabalhador sobre os instrumentos de trabalho, sobre o ritmo, os movimentos e as habilidades. Isto significa que o trabalhador detm o controle sobre seu processo imediato de trabalho quando pode controlar o ritmo, est livre de presses, livre para movimentar-se, pode controlar a quantidade e a qualidade da produo e escolher a tcnica de trabalho. b) Falta de significao do trabalho - atribuda diviso do trabalho. Esse fato leva ausncia de responsabilidade concreta do trabalhador em relao a seu trabalho, no requerendo a sua compreenso do processo como um todo. A responsabilidade, a soluo de problemas, a tomada de decises, por exemplo, so atribuies de terceiros, alheios inclusive dinmica do processo de trabalho em si. Esta relao fragmentada rouba o senso de propsito do indivduo. c) Isolamento social - refere-se ao sentimento de no pertencer comunidade de trabalho. Ser membro deste tipo de grupo implica a adeso aos objetivos institucionais e resulta em sentimentos de lealdade com a organizao, o que significa dizer que uma comunidade laborai composta por uma rede de relaes sociais que se estabelecem no trabalho e que valorizada pelos seus membros. d) Auto-estranhamento - ausncia de envolvimento do sujeito com o trabalho. Tem relao prxima, embora no causal, com os outros componentes. Isto significa dizer que, quanto maior o controle do trabalhador sobre o processo de trabalho imediato, quanto maiores a significao do trabalho e a integrao do trabalhador, maior ser a chance de que o trabalho seja a expresso pessoal desse trabalhador e no o conduza ao 'estranhamento'. Enfim, ao considerar as caractersticas da organizao e do processo de trabalho em diferentes setores do hospital (emergncia, ambulatrio, internao etc.) e os

no existe

apenas

um fator

responsvel

pelo

sofrimento

dos

trabalhadores, de so-

mas uma rede de processos frimento.

que se interpenetram,

gerando

situaes

Em setores hospitalares como o de emergncia, o inesperado, o imprevisvel, o incontrolvel so uma caracterstica do atendimento. Estudos realizados em hospitais de emergncias mostram que
quanto gncia dores. s condies se realiza, Tais elementos, imediato lado, ambientais necessrios em que o trabalho adequados ao desempenho remdios, unidades quanto de atendimento disposio das funes, peas para a compra de reposio dos podem do dos podem melhores dos em emertrabalhano esmaterial aparesofrer conquadros faltam os instrumentos

tar disponveis, de consumo lhos. com dies clnicos, Por outro

por um lado, pela falta de recursos - por exemplo, mesmo aquelas

bem aparelhadas pelo agravamento

a sobrecarga

de demanda pelos

decorrente hospitais.

de suas at ento

- tanto por aumento longa peregrinao

da procura,

(Rego & Palcios, 1996:98)

Estes autores procuram definir o processo de trabalho num hospital de emergncia como sendo a possibilidade diria e ininterrupta de ter como objeto de trabalho uma
pessoa mento gravemente intenso, doente que precisa os primeiros de cuidados cuidados. imediatos, que corre aliviar seu risco sofride vida. A finalidade do processo salvar a vida do paciente,

oferecendo

(Rego & Palcios, 1996:97)

Dessa forma, no seriam somente a morte ou o sofrimento do indivduo que explicariam o sofrimento do mdico, mas esse sentimento de impotncia, de perda de controle sobre seu trabalho, de impossibilidade de fazer algo positivo para o paciente. Tais sentimentos, em nossa opinio, tambm podem estar presentes quando a instituio na qual o mdico desempenha as tarefas possui uma estrutura fortemente burocrtica, com a adoo de procedimentos tcnicos e administrativos que cerceiam sua autonomia. Com esta hiptese, passaramos a considerar todos os processos que limitam a autonomia profissional tambm como mediadores da relao sofrimento psquico-trabalho. Para o estudo que aqui apresentamos, a anlise de Palcios (1993) sobre o sentimento de perda da significao do contedo da tarefa desempenhada esclarecedora para estabelecer a correta relao entre autonomia tcnica e os efeitos danosos do ambiente na vida diria do mdico, especialmente se este trabalha em or

Como exemplo, consideremos sua observao de que a diferena entre as freqncias de sofrimento dos mdicos na emergncia e no conjunto dos outros setores se manteve, considerando-se todos os estratos das variveis scio-demogrficas.

ganizaes hospitalares. Quando, por exemplo, o mdico atende um paciente em estado de sade grave, sem muitas chances de que o desfecho seja positivo, este sentimento torna-se agudo e visvel. Esta percepo ainda mais forte para algumas reas e setores de atuao mdica. Por sua natureza, estrutura e funcionamento, um hospital apresenta um ambiente favorvel ao estresse, uma vez que as ambigidades, as incertezas humanas, so pouco toleradas, porque l o que est em questo, com freqncia, a vida de um paciente. Rego & Palcios (1996:97-98) mostram que:
Outro cia do hospital aspecto estudado importante das condies ambientais que na emergnpacienlugar, o ambiente mal iluminado, onde vive superlotado, chegam marcante por falta de

tes so atendidos

at na maca da ambulncia,

e os leitos so amontoados ele procurado alvio imediato.

(...). Outra caracterstica com quadros ao trabalho

desse setor que que querem per-

por pacientes

graves de dor intensa, neste ambiente

(...) Isso confere

uma presso

manente

e imprime

um ritmo intenso evitveis.

(...), o que aumenta

a mortalidade para os

de camdicos processo

sos potencialmente so o sentimento

(...) As principais originado

conseqncias

de impotncia o sentimento

da falta de controle das tarefas e o

sobre o isolamento.

imediato

de trabalho,

de perda

Esta formulao terica encontra paralelo nas duas principais correntes que estudam as relaes entre sade mental e trabalho: a psicodinmica do trabalho e a fundamentada no conceito de estresse. Nesta ltima a noo de grau de controle do trabalho pelo indivduo est correlata noo de impotncia, de falta de sentido, de suporte social, bem como de isolamento social. J na formulao da psicodinmica, a dinmica do reconhecimento descrita por Dejours (1993) passa pela possibilidade de interveno do indivduo sobre o processo imediato de trabalho; a dinmica da cooperao leva em conta a abordagem sobre o isolamento social, sendo a busca de sentido uma das questes-chave da interveno da psicodinmica.
3

Embora nossa investigao no tenha abrangido o estudo do sofrimento psquico dos mdicos em si, a anlise das respostas oferecidas no quesito "por que consideram sua atividade desgastante" permite fazer algumas afirmaes. Ainda que tais abordagens no sigam metodologias prprias da epidemiologia, existem correlaes positivas entre os diversos aspectos referidos como mediadores da relao sofrimento psquico-trabalho e a avaliao sobre desgaste decorrente do trabalho (Pitta, 1990; Silva Filho et al., 1992; Palcios, 1993; e Jardim, 1994, entre outros). Seria interessante que estudos especficos, de natureza epidemiolgica, aprofundassem algumas questes que discutiremos aqui. Utilizando a construo social feita pelos prprios mdicos sobre 'desgaste', encontramos respaldo na literatura disponvel, em seus aspectos tanto fsicos quanto psquicos. A seguir, iremos identificar e caracterizar o problema, levando em considerao diversas variveis scio-econmicas obtidas na pesquisa.

Para maiores crticas sobre essas correntes, ver: SCHABRACQ, WINNUBST & COOPER ( 1 9 9 6 ) e DEJOURS
(1987, 1993, 1994).

ATIVIDADE MDICA: UMA PRTICA DESGASTANTE

Lidar com vidas quase sempre em situaes de fragilidade, tomar decises que envolvem riscos vitais, fazer intervenes clnicas ou cirrgicas em indivduos enfermos - tudo isso torna o mdico um profissional mais propenso a se sentir desgastado fsica e psicologicamente ao longo da vida profissional. Em boa parte, a ao do mdico envolve no s o paciente, como tambm o ncleo familiar deste, o que torna o profissional responsvel e envolvido para alm da tcnica da medicina, extrapolando uma mera relao consu midor-produtor. Assumindo uma perspectiva sociolgica, correto afirmar que os mdicos, desde sua formao, so socializados para se sentir responsveis pela vida das pessoas que os procuram em busca de assistncia mdica. Treinados e acostumados a salvar vidas a qualquer custo, a estar disponveis e aptos ao ofcio a qualquer hora do dia - bom lembrar que a omisso de socorro, segundo o Cdigo de tica Mdica, delito tico grave, passvel de punio com perda do direito do exerccio profissional - , os mdicos acabam se tornando, na prtica, 'guardies da vida'. Estas so premissas sociolgicas importantes para compreender o que se passa no cotidiano desse profissional, compreender seus dilemas, suas angstias e um certo 'sentimento de incapacidade' frente s adversidades. Os dados da pesquisa garantem que essas sensaes de 'mal-estar' fazem parte da vida diria dos mdicos, j que 80,4% declararam que a atividade mdica desgastante. A percepo de desgaste semelhante nas diversas regies do Pas, sendo o menor ndice observado no Norte (75,9%) e o maior (83,0%) no CentroOeste. Chamam-nos a ateno as diferenas registradas nas taxas das unidades da Federao da regio Norte, como, por exemplo, Par (68,7%), Rondnia (83,2%) e Roraima (85,8%). Tais diferenas, no entanto, no nos permitem tecer hipteses explicativas fundamentadas em aspectos meramente geogrficos (Tabela 6.1).
4

Embora nossa anlise no se baseie num estudo longitudinal, h uma clara correlao entre percepo de desgaste e idade, ou seja, registra-se o percentual de 89% de mdicos mais jovens, em fase de profissionalizao e incio de carreira. Esse percentual decresce medida que os mdicos se consolidam no mercado e atinge 48% dos mdicos com mais de 60 anos, fase de paralisao progressiva das atividades (Grfico 6.1).

pergunta objetiva sobre desgaste ('sim' ou 'no') seguia-se uma aberta, solicitando-lhes que explicassem as razes que os levaram a declarar-se 'com' ou 'sem' desgaste. Neste item, os mdicos no se limitaram a informar apenas uma razo, mas traaram verdadeiros depoimentos das condies em que exerciam a medicina. Assim, os cruzamentos que apresentaremos, bem como nossa anlise, estaro comprometidos com uma viso sociolgica do desgaste profissional, nos isentando de qualquer inferncia epidemiologica.

Tal correlao sugere que a percepo do desgaste profissional est diretamente relacionada histria da vida profissional do mdico: fase de 'iniciao' e 'afirmao' no mercado de trabalho, com intenso desgaste (88,7% e 87,2%); perodo de 'consolidao' do trabalho (81,2%) - de reconhecimento social; 'desacelerao' progressiva do trabalho (69,7%); e a etapa de 'paralisao' parcial ou total das atividades (48,2%), na qual se pressupe um comportamento cada vez mais seletivo das fontes laborais de tenso (Grfico 6.1). Nossa argumentao fundamenta-se na idia de que a competitividade e a necessidade de conhecer e de se expor a diversas situaes, funes e locais de trabalho so muito mais afetas aos mdicos cuja posio laborai ainda no est consolidada. Os profissionais com menos de dez anos no mercado (com at 34 anos de idade), por exemplo, esto mais sujeitos ao mul tiemprego (aceitando, inclusive, subempregos, salrios inferiores mdia etc.) e a trabalhar mais intensamente em regime de planto, sendo ainda escassa sua clientela em consultrio. Enfim, so mdicos que, claramente, esto mais expostos competitividade do mercado de trabalho.
5

Neste trabalho, para analisar a trajetria evolutiva da vida profissional do mdico no mercado de trabalho, adotamos a conceituao de 'fases': a) iniciao - mdicos com at 29 anos; b) afirmao 30 a 34 anos; c) consolidao - 35 a 49 anos; d) desacelerao - 50 a 59 anos; e e) paralisao das atividades - mais de 60 anos.

A percepo de desgaste segundo gnero (Grfico 6.2), embora seja semelhante, merece alguns comentrios. Como vimos no captulo 5, as mdicas, por motivos diversos, sofrem presses sociais mais agudas para desenvolver atividades na esfera pblica. A sempre lembrada dupla jornada - lar e vida pblica - no apenas uma figura da retrica feminista. As atividades no lar, os encargos intransferveis da procriao, os obstculos e preconceitos sociais so alguns dos fatores que podem contribuir para que a mulher sofra maior desgaste no mundo do trabalho. Os entraves para exercer certas especialidades, para prolongar ainda mais a jornada de trabalho, para assumir cargos diretivos representam dificuldades adicionais para a plena integrao da mdica no trabalho e para a consolidao de sua carreira. Certamente, representam fontes de desgaste, de estresse, alm de contriburem para gerar um sentimento de incapacidade frente s diversidades ambientais.

OS MDICOS FALAM DE SEU DESGASTE Apenas um pequeno contingente de mdicos (19,6%) afirmou no sentir desgaste no exerccio profissional. Apesar disso, julgamos interessante apresentar as razes pelas quais eles no sentem esse problema. As mais freqentes foram: (a) satisfao profissional e amor profisso (40%); (b) boas condies de trabalho, com recursos humanos e materiais adequados (15%) e (c) atividade profissional equilibrada (programada), no requerendo mltiplos vnculos empregatcios (9%). Como veremos em seguida, tais razes, quase sempre, representam a anttese daquelas que justificaram o desgaste. Isto no significa, para nos determos na razo mais freqente, que estes mdicos tm maior adeso ao ideal profissional de servio. Esta adeso, como expusemos no captulo 1, caracterstica de algumas profisses (Larson, 1977:58-59), e, certamente, a profisso mdica est includa entre as

que apresentam intensamente esse trao. Amor profisso e satisfao em exercer o ofcio da medicina so elementos presentes na quase totalidade dos mdicos entrevistados, mas acabam ficando encobertos em razo da realidade adversa a que a maioria est submetida. Na verdade, o que efetivamente conta nessa anlise o fato de que poucos so os mdicos que no expressam desgaste no exerccio profissional. Hoje, no Brasil, existem reduzidas condies adequadas para 'seguir' a carreira de medicina. Os principais motivos alegados para o desgaste foram: excesso de trabalho, jornada de trabalho prolongada, multiemprego (27%); baixa remunerao (17%); ms condies de trabalho (16%); rea de atuao/especialidade (9%); excesso de responsabilidade, relao de vida e morte com os pacientes (12%) (Grfico 6.3).
6

Antes de explorar as justificativas oferecidas pelos mdicos, convm contex tualiz-las em relao a alguns aspectos de nosso sistema de sade. Como assinala Veras (1991:65-66),
a estrutura do sistema de sade brasileiro se define pela existncia de grande variedade de tipos de servios que se diferenciam segundo o tipo de financiamento, a natureza jurdica, a estrutura gerencial, as formas de pagamento e o modo de organizao da prtica mdica. um sistema plural onde o Estado atua tanto como provedor de servios (servios pblicos), como financiador de servios prestados pelo setor privado (setor privado dependente). Existem tambm os servios privados que operam com base nas leis de mercado, tais como: os consultrios de mdicos liberais, as empresas mdicas e os seguros-sade.

a) excesso de trabalho/multiemprego: agrega os cdigos jornada de trabalho elevada, disponibilidade integral, '24 horas no ar', dedicao contnua, pouco lazer, pouco contato com a famlia, 'no h hora para parar' etc.; b) ms condies de trabalho: agrega os cdigos falta de material, falta de recursos humanos, pessoal no-qualificado, trabalho com improvisao, aumento exagerado da demanda devido socializao da medicina e inadequada alocao de recursos disponveis, alm da escassez de mdicos atuando, provocando sobrecarga de trabalho; c) rea de atuao/ especialidade: agrega os cdigos atuar em planto, emergncia, UTI, escolha da especialidade, especificidades da especialidade, necessidade de aperfeioamento e estudo contnuo exigido pela funo exercida; d) relao mdico-paciente: agrega os cdigos relao de envolvimento emocional com o problema do paciente, impotncia/limitao do mdico frente s condies de vida precrias do enfermo, exposio a casos em que no possui condies de auxiliar; e) conflito e cobrana da populao: agrega os cdigos cobranas/julgamento dos pacientes/populao geral, trabalho pouco reconhecido, pouco respeitado, marginalizado, manipulao da opinio pblica contra o mdico, via imprensa; 0 perda da autonomia: agrega os cdigos interferncias polticas, questes de polticas de sade, tambm atravs das polticas pblicas, conflitos gerenciais, problemas na organizao do trabalho, preenchimento de um excessivo nmero de papeletas de controle, responsabilidade com a burocracia do servio, e, ainda, por problemas burocrticos. Como j foi dito, estas categorias agregam cdigos atribudos por ns a mais de vinte mil respostas oferecidas pelos mdicos. Destaque-se a grande identidade entre estas respostas e as categorias (tericas) mediadoras utilizadas nos diversos estudos citados.

O conjunto das reas de atuao mdica de cada setor delineia padres distintos de comportamento de seus trabalhadores, por exemplo, quando a estrutura gerencial impe limites autonomia mdica de tomar decises em relao aos pacientes. Isto gera problemas na relao com o paciente e se reflete na percepo de desgaste do mdico. A anlise da relao existente entre percepo de desgaste e tipo de insero no mercado est, entretanto, prejudicada pela multiplicidade de vnculos que habitual da categoria, pautada por diferentes especialidades e setores de atuao. O socorrista de uma emergncia pblica pode ser plantonista de uma UTI de uma instituio privada e cardiologista e/ou clnico geral em seu consultrio. A Tabela 6.2 mostra que tanto o mdico que atua exclusivamente em determinado setor (pblico ou privado) como aquele que s faz consultrio sofrem desgaste. Mas por que tal fenmeno acontece? Por que o mdico que atua exclusivamente em consultrio sofre tanto desgaste quanto aquele que est inserido como assalariado numa estrutura pblica ou privada?

Na opinio dos mdicos, ter vrios empregos e, portanto, estar submetido a diversas situaes de trabalho representa uma fonte importante de desgaste, relacionada, assim, com a intensidade da atividade (27%). Neste grupo, incluemse como fontes de desgaste mais apontadas pelos mdicos a multiplicidade de vnculos profissionais (Tabela 6.3), a necessidade de trabalhar em municpio diferente daquele onde residem (Grfico 6.4) e a falta de tempo adequado para o lazer e o descanso.

O desgaste mais referido entre os que trabalham num municpio diferente daquele onde residem, o que implica deslocamentos freqentes. Da mesma forma, ao se observar a referncia a desgaste e a multiplicidade de vnculos profissionais, tem-se uma relao de proporcionalidade direta, ou seja, quanto maior o nmero de atividades, maior o desgaste, apresentando este sintoma em grau mais elevado aqueles que tm quatro ou mais atividades. O cansao fsico e mental acompanha a vida diria de cada mdico, em especial daqueles que atuam diretamente na assistncia, o que lhes d a sensao de estar '24 horas no ar':
Ansiedade Sempre no cobram estando a que o mdico 'dedicao exclusiva'. em local est sujeito Somos (como profissional da 'ajuda'). mesmo mdicos 24 horas por dia,

de planto

de trabalho. (clnico geral, masculino, 33

anos, MG)

No h 'fim de expediente'. de sono. uma espcie de planto 43 anos, RS)

No h feriado, permanente.

fim de semana

ou

noite

(ginecologista, masculino,

Trabalhar muito e ganhar pouco

De modo geral, ao analisarmos comparativamente o mercado de trabalho especializado, associamos salrios mais baixos e jornadas prolongadas aos profissionais que esto em incio de carreira. A pesquisa permite constatar este fato especialmente se correlacionarmos esses fatores com o desgaste sofrido na vida diria do mdico. Como j mencionado, os novatos experimentam um cotidiano de trabalho mais extenuante em conseqncias das jornadas prolongadas, plantes, clientela particular escassa e convnios que pagam menos por procedimentos. Enfim, diversos fatores nos induzem a pensar que a relao encontrada entre renda e desgaste (Grfico 6.5) condiz com o exposto acima. Alie-se a isto o sentimento de no ser valorizado e de ter perdido o status, sentimento que est fortemente relacionado aos baixos salrios e pequena remunerao conferida ao mdico. Mas no apenas os novatos amargam uma remunerao incompatvel com a representao social da profisso.
O respeito pelo profissional est em extino. Salrios humilhantes. (pediatra, masculino, 48 anos, G O ) O mdico condio nificado indigna perdeu a noo de seu prprio valor e submete-se Deve reaprender a uma

de sua importncia

para a sociedade.

o sig-

de sua 'arte-profisso'

e ser remunerado

altura que lhe

corresponde.

(oftalmologista, masculino, 42 anos, SC)

Sobrecarga de retorno

de atendimentos

devido

baixa remunerao

e alta

taxa

no-remunerado

no c o n s u l t r i o .

(pediatra, feminino, 38 anos, SP)

As correlaes entre aumento da jornada de trabalho e multiemprego esto freqentemente relacionadas com a necessidade de o mdico manter um certo padro social de consumo, submetendo-se a vrios empregos por salrios que, muitas vezes, esto bem aqum do desejado.
Trabalho mais de dez horas por dia, para poder pagar contas e sobrevi-

ver. (neuropediatra, feminino, 38 anos, PA)

Tenho vrios empregos brevivncia. tenho oferece. Atendo que comprar pilha para para conseguir equipamentos uma renda mnima dar tempo porque do posto mensal o servio de sono aos pacientes em p para poder

(...) s vezes,

(pediatra, feminino, 35 anos, MT)

Ms condies de trabalho: impedimento do exerccio profissional Uma das razes para o desgaste mais alegadas pelos mdicos est associada s ms condies de trabalho. Uma conjuntura poltica caracterizada pela reduo dos investimentos em polticas sociais, racionalizao dos custos, maior adequao entre custo-benefcio e reduo de pessoal auxiliar tem sido apontada como fonte importante de insatisfao dos profissionais da sade que trabalham em instituies de sade pblicas ou privadas. Em muitos casos, a falta de recursos humanos ade

quados tem gerado sobrecarga de trabalho e responsabilidade, obrigando os mdicos a responder por reas que esto alm de sua estrita responsabilidade.
Por que tenho gerenciamento de me dividir entre atividades os recursos de ambulatrio, planto e em um local onde humanos so e s c a s s o s ? . (clnico

geral, masculino, 34 anos, ES)

Trabalhamos blemticas como diversas, xa remunerao com vidas, exigindo seres humanos, raciocnio em excesso, cada qual envolto porm em nossa probai-

do mdico

rpido,

nos leva a trabalhar humanos

sob condies

adversas,

falta de recursos

e materiais,

e da o e s t r e s s e . (pediatra, fe-

minino, 45 anos, PE)

Como despesas, dirigente hospitalar est sujeita (hospital do SUS), a receita no d para as

e a entidade

a f e c h a m e n t o . (administrador hospitalar, fe-

minino, 47 anos, SP)

H total falta de condies de atendimento. Falta tudo! At um antitr

mico. (pediatra, feminino, 48 anos, CE)

Mesmo em condies precarssimas, os mdicos so levados a acreditar que tero que tomar decises tcnicas corretas sobre o paciente, ainda que estas estejam expostas a constrangimentos devido a fatores ambientais, externos sua ao tcnica. Assim, eles julgam que tm:
Responsabilidade lidade de deciso frente vida do prximo. Complexidade e responsabido ato m d i c o . (clnico geral, feminino, 5 7 anos, MA)

protestam diante das circunstncias:

O 'sofrimento' A sobrevivncia da deciso teraputica de trabalho agravado absurdo. pela falta de materiais. exige regime (obstetra, masculino, 39

anos, SP)

Nestas circunstncias, so inmeros os mdicos que no acreditam mais que o trabalho possa ser realizado. Numa associao correta entre exerccio profissional e ambiente, eles acabam elaborando severas crticas ao ambiente hostil que circunda seu cotidiano:
Excluindo mdico internar, crias, paciente faltam o cansao fsico por trabalho problemas noturno e finais de semana, de trabalho dificuldade o prepara tem de 'tentar' contornar sociais, condies medicao, com exames

que no tem condio vagas, dificuldade disponveis o problema vezes, quando

de adquirir

de investigao

complementaatualmenprocescaso

res, caros e pouco sos judiciais, clnico segundo, encontra o: primeiro,

feitos pelo SUS; e o mais grave que enfrentamos o que levou m evoluo

te e que causa estresse um conjunto excesso pacientes

com as queixas e de algum de que o individual

nos quais, muitas

de fatores que foge ao nosso alcance de trabalho, imunodeprimidos, desnutridos, quinto,

de resoluraciocnio; anepaciente negativas

que reduz a nossa capacidade com doenas demora quarto, bombardeio

crnicas,

mias etc.; terceiro,

enfermagem

mal preparada;

para conseguir

atendimento;

de notcias

sobre

a classe

mdica,

alguns pacientes

nos vendo

como

culpados

por seu in-

fortnio

na evoluo

de uma patologia,

at prova em contrrio. (pediatra, femi-

nino, 34 anos, PR)

Porque funcionrio o mdico est deixando de ser um profissional liberal para ser

pblico

de um sistema falido e sem respaldo

(tico e social) de enti-

dades mdicas. (cirurgio geral, masculino, 50 anos, MT)

Outros adotam o lema de no se 'contaminar' com os constrangimentos ambientais:

Estabeleci um regime de desacelerao progressiva chamado PA, que

Profilaxia da Aporrinhao.

(otorrinolaringologista, masculino, 59 anos, SC)

Segundo Machado, a perda da autonomia tcnica associada s ms condies de trabalho. Aquela, por sua vez, atua como determinante de mudanas na relao mdico-paciente. Uma vez que a diminuio do poder de deciso sobre a conduta mdica limita a eficincia/eficcia do trabalho, a credibilidade do profissional e a confiana do paciente que so abaladas. Desta forma, o conflito entre a 'racionalidade gerencial' das instituies e os preceitos tpicos ideais da conduta mdica gera um posicionamento negativo do paciente no tocante deferncia devida expertise do mdico - deteriorao da relao de confiana do paciente. Ou seja,
as exigncias que requer da profisso prestao processo so sacrificadas de controle lgica burocrtica a atividade da organizao, tcnicas ao molde de contas de atos, procedimentos sobre americana e condutas do mdico

num permanente do que ocorre

com a burocracia

atravs dos DRGs

(Diagnostic Rela-

ted Groups). (Machado, 1996:163)

Por outro lado, cada vez mais a clientela reivindica a responsabilidade penal dos profissionais. Ainda segundo essa autora,
a clientela exige explicaes atendida chegam detalhadas tambm corretamente. a penalizar dos procedimentos no s compreender, Em muitos judicialmente casos, a serem mas adotados certificar-se cresfaltosos. em seu caso particular de que est sendo cente, estes clientes e busca

e em nmero

os profissionais

(p.67-68)

Estas situaes de penalizao tm se tornado mais freqentes. Nesse mesmo trabalho, depoimento de um lder sindical elucida bem a questo:
Os mdicos soro como soro mana passada, fisiolgico, esto, por exemplo, Chegou fazendo sutura, improvisando tubos de fios de sutura. porque um caso aqui (sindicato no hospital. dos mdicos) na se H trs dias atrs

que tratava disso,

de uma sutura de um brao feita com tubo de maternidade do seu parisso est

no havia fio de sutura

uma companheira pblica. to porque no hospital. acontecendo o mdico

nossa teve uma amiga que foi ter filho em uma duas horas para fazer induo fio de sutura a criana j estava morta. O mdico foi em casa buscar ele chegou,

Ela teve que ficar esperando Quando e

dele, pois estava em falta Ento, est r e s p o n d e n

as condies

so as piores possveis.

do a processo

no Conselho a culpa

Regional de tudo

de Medicina, (mdico,

porque

a famlia identifica 53 anos).

na

figura do mdico 1996:173)

lder sindical,

(Machado,

Com a vida e a morte nas mos

At agora, observamos que as razes alegadas para o desgaste estavam associadas fundamentalmente a causas externas profisso. Consideremos, ento, como os mdicos se referiram a um dos aspectos essenciais de sua profisso - lidar com a vida e a morte de terceiros como ator principal numa situao concreta. A noo de responsabilidade pela vida do paciente, a permanente necessidade de decidir sobre a vida de outrem traz conseqncias paradoxais: por um lado, o sentimento de fazer parte de uma 'casta de eleitos', que tem poder sobre outra pessoa, e de ser o profissional central do sistema de sade, o que, em geral, satisfaz o mdico; por outro, esta mesma imagem o expe a crticas e a acusaes pelo no-funcionamento dessa engrenagem, o que o torna vulnervel num contexto desfavorvel, como o sistema de sade brasileiro.
7

Atualmente, angstia. Alm

o mdico

do pronto-socorro quem

vive um momento vai ter direito

de

grande faldes

de atender,

deve decidir de emergncia.

vida, devido por demais

ta de vagas nos hospitais gastante.

Esta 'onipotncia'

(cirurgio geral, masculino, 37 anos, ES) Pssimas condies de trabalho, descaso das autoridades para com o o servi-

servio,

nos colocando

em choque

com a populao

que no encontra

o (atendimento)

que n e c e s s i t a . (obstetra, masculino, 38 anos, MA) com a vida alheia. e dos donos Baixa remunerao. Presso do

Alta responsabilidade paciente, do poder pblico

dos hospitais. (dermatologista, masculi-

no, 47 anos, PR)

Assumindo a posio de que os mdicos so os responsveis pelo estado de deteriorao em que se encontra boa parte das instituies de sade do Pas, a populao usuria acaba estabelecendo uma relao de estranhamento entre mdico e paciente. Ficam pouco vontade os usurios e os mdicos:
A populao de um saber infalvel, cobra do mdico que este seja quase um 'semideus', humanos e por isso dono limitamas no bem assim, somos

d o s . (ginecologista, masculino, 35 anos, MS) Porque rio ao mdico, em virtude devido da opinio pblica j ter um posicionamento ao atendimento, contrbri-

demora

ou no acesso

j chega

g a n d o . (cardiologista, masculino, 40 anos, ES)

Para um interessante paralelo com trabalhadores na indstria, ver: DEJOURS & JAYET ( 1 9 9 4 ) .

O sistema (SUS) levou o mdico dendo sua 'postura honrosa',

a uma condio

de desprestgio,

perpelo

passando a ser maltratado e at ameaado

cliente como sendo o 'testa-de-ferro' anos, MA)

do sistema, (clnico geral, masculino, 51

ESCOLHA PROFISSIONAL: UMA FONTE DE DESGASTE? A funo que o mdico ocupa numa estrutura organizacional, seja numa instituio de sade hospitalar ou ambulatorial, seja em seu consultrio, altera a forma, a percepo e a intensidade do desgaste de seu trabalho. Funes como, por exemplo, a de planto (Grfico 6.6) so apontadas pelos mdicos como causadoras de estresse e desgaste.

Os dados da (Tabela 6.4) sugerem algumas consideraes: a) a atividade de plantonista a que mais explicita o impacto do desgaste, j que 91% dos profissionais que fazem planto percebem a atividade como desgastante, seja qual for a funo em que atuem - emergncia, pronto-socorro, enfermaria, UTI etc. - e seja qual for o setor de atuao (pblico ou privado); b) o desgaste menos freqente nas funes ligadas atividade de 'rotina', especialmente nas instituies privadas; c) pela natureza da funo, a residncia uma fonte de desgaste, pois o momento profissional em que o mdico se submete a jornadas prolongadas de trabalho e a inmeros plantes, que sobrecarregam seu cotidiano e d) fazer parte do staff tcni co-burocrtico ou exercer a funo de docncia, estando o mdico no setor pblico ou privado, causam menor desgaste.

As diferentes controle mento social

inseres

no processo

de trabalho

em sade, fatores que

a falta

de

sobre a atividade

desempenhada,

a falta de sentido psquico,

das tarefas, o isoladetermitrareas de

e o 'distanciamento geral estudado.

de si' so os principais

nam a diversidade balho do hospital

de nveis de sofrimento

nas diferentes

Aponta ainda um maior ndice de sofrimento entre aqueles que trabalhavam sob regime de planto e, entre os mdicos, nos que atuavam no setor de emergncia. Ainda neste grupo de respostas, esto as questes relacionadas com as especialidades exercidas pelos mdicos e sua percepo de desgaste. Ao se analisar sobre a escolha profissional (especialidade) e desgaste, fatos extremamente relevantes advm das singularidades dos diversos "tipos de prticas" da medicina. Neste contexto, emergem distintos grupamentos de mdicos especialistas, que experimentam o desgaste do trabalho de forma mais ou menos intensa (Tabela 6.5).
8

Vale ressaltar que sero necessrios estudos que faam a devida correlao entre desgaste, estresse e sofrimento mental e especialidade mdica, para que possamos, de fato, analisar corretamente este importante aspecto do mundo do trabalho.

Quais seriam as especialidades que mais vivenciam esse desgaste?

So 14 as especialidades cujos praticantes, em propores acima de 90%, expressaram o problema nos depoimentos - ou seja, esto se sentindo pressionados, desgastados, estressados. Mas o que teriam a hansenologia, a tisiologia, a geriatria, a aneste siologia ou mesmo a nefrologia ou a cancerologia em comum? Parece-nos importante refletir sobre alguns aspectos. Primeiro, quase todas essas especialidades lidam com doenas crnicas, nas quais as possibilidades de 'cura' efetiva no dependem exclusivamente do mdico ou so apenas remotas (cancerologia, nefrologia, reumatologia, hematologia e hansenologia, por exemplo). Neste grupo, o sentimento de impotncia pode ser o predominante, seja pelas dificuldades em obter medicamentos para os portadores da hansenase, seja pela indisponibilidade de rgos para transplante ou pelo inexorvel processo de morte decorrente de algumas neoplasias malignas.

Outro aspecto a destacar a relao de algumas dessas especialidades com as deformaes e os estigmas sociais, referentes s prprias patologias das quais se encarregam a hansenologia, geriatria, tisiologia e reumatologia, por exemplo, ou a cirurgia mutiladora (mastologia). Na maioria delas, pode-se dizer que h um ciclo de acompanhamento, pelo mdico, do lento sofrimento do paciente, que, em geral, no leva cura. Neste contexto, o profissional assiste 'deteriorao' do enfermo, sem ter muito a fazer. O sucesso da cura, nestes casos, um componente pouco presente para o mdico, o paciente e seus familiares. Entre os mais desgastados deste grupo esto os anestesistas, que, paradoxalmente, tambm lidam com a vida e a morte. O ato da anestesia, apesar de altamente tecnificado e padronizado, constitui, por natureza, a retirada e o retorno do paciente vida. Embora no seja possvel excluir quaisquer hipteses, o quadro apresentado para algumas dessas especialidades sugere que outros fatores j apontados - idade, condies de trabalho etc. - podem contribuir para a maior freqncia de desgaste entre seus praticantes. Em posio diametralmente oposta situa-se o grupamento de mdicos especialistas que demonstram menos desgaste em seu cotidiano. Encontram-se nessa situao os especialistas em apoio diagnstico e imagens (gentica clnica, eletroence falografia, radiologia, patologia clnica), especialidades nas quais a relao mdicopaciente mediada por pedidos e recomendaes de outro colega mdico, que, em ltima instncia, o responsvel direto pelo paciente encaminhado ao diagnstico. So especialidades onde o controle do processo de trabalho exercido mais plenamente pelo mdico, e os resultados do trabalho so mais 'perceptveis' - a realizao de um exame e a emisso de seu laudo. Vale destacar, ainda, o importante papel das especialidades cirrgicas, que, em sua maioria, criam um grupo homogneo de percepo de desgaste. Embora no se encontre no mesmo grau do grupo de mdicos que lidam diretamente com o paciente crnico, ainda assim destacam-se com 85%. Mais uma vez, importante reportar-se ao seu processo de trabalho, pois nele que possivelmente sero encontradas as principais correlaes com o desgaste. Entre os cirurgies, a indisponibili dade de tempo, o trabalho manual por longos perodos em posio desconfortvel e a grande dependncia em relao a instrumentos e tcnicas em cada hospital onde atuam podem ser elementos explicativos - a serem mais bem explorados em anlises e estudos posteriores - do maior desgaste referido entre eles. Resumidamente, o perfil dos mdicos que apresentam esse problema o seguinte: a) esto no incio da vida profissional - com menos de dez anos de insero no mercado de trabalho; b) exercem quatro ou mais atividades; c) so plantonistas, principalmente em setores de emergncia e pronto-socorro em hospitais pblicos, e mdicos de servios de apoio teraputico-diagnstico no setor privado; d) so especialistas em doenas crnico-degenerativas;

e) f) g) h) i) j)

so cirurgies; obstetras em rotina de maternidade; mdicos-residentes em reas cirrgicas; trabalham em municpio diferente daquele em que residem; tm rendimentos baixos, entre mil e dois mil dlares; atuam em condies precrias, que os obrigam a fazer a medicina do 'possvel'.

OS MDICOS PARTICIPAO NA VIDA POLTICO-SINDICAL

OS MDICOS A NOVA ORDEM POLTICO-SINDICAL Durante a dcada de 70, a fora de trabalho, segundo Offe, tornou-se mais sensvel e crtica fadiga gerada pelo excesso de trabalho. No mundo inteiro, as reivindicaes por maior tempo para lazer e descanso cresceram mais do que aquelas por melhores condies de trabalho. A reduo gradual da jornada do trabalho fruto da organizao e da luta sindical travada no s pelos trabalhadores de linha (blue-collars), mas tambm pelos trabalhadores mais qualificados (white-collars). Com mais freqncia, assiste-se ao surgimento de movimentos grevistas desses segmentos profissionais mais qualificados, at ento inimaginveis num contexto de luta sindical. Buscando conquistar melhores condies de trabalho e melhores salrios, ou mesmo garantir seus direitos trabalhistas, mdicos, advogados, engenheiros e executivos de grandes empresas tm aderido aos sindicatos. Estudos realizados por Oppenheimer (1975), Simes (1992) e Mckinlay & Arches (1986) analisam o fenmeno da sindicalizao dos profissionais liberais e mostram que um fato percebido em todas as sociedades atuais. O fim ou a ameaa da perda de privilgios e prerrogativas monopolistas, bem como a crescente insero no mercado de trabalho na condio de 'assalariados', tm levado parcelas significativas desses profissionais a buscar abrigo e proteo para seus direitos trabalhistas nos sindicatos. Simes (1992:162-63) evidencia a questo da perda de status ocorrida nas profisses liberais e mostra que:
1

A imagem com a realidade mente transforma

predominante de um processo a grande maioria

do profissional scio-econmico em assalariados

liberal

tem

sido que

confrontada crescenteem e m p r e g a

em mudana e uns poucos

Atualmente, a situao apresenta-se um pouco diferente: busca-se muito mais o equacionamento entre trabalho, lazer, descanso e cio.

dores. Se at duas ou trs dcadas atrs estes profissionais palmente como 'profissionais

ainda eram vistos

princise torposies

liberais', nos ltimos anos eles tm nitidamente e algumas vezes tm combinado a esse processo uma mudana as duas de

nado trabalhadores - de assalariamento estruturais

assalariados, e liberal.

Simultaneamente tem ocorrido

transformaes marcan-

e econmicas, poltica

tambm

igualmente

te na organizao

e de classe dos

profissionais.

Desta forma, o processo de sindicalizao dos chamados white-collars tem crescido em quase todo o mundo, at mesmo em maior proporo do que o dos tradicionais blue-collars. Oppenheimer (1975:35) analisa esta questo:
Enquanto madamente fissionais mento a proporo da FT
2

americana entre

sindicalizada

declinou

aproxide proincre-

1% (de 23% para 22,6%)

1960 e 1970,

a proporo recebeu

de colarinho-branco

em todos os sindicatos e de 16%, em 1970.

americanos

de 12%, em I960,

No Brasil, o fenmeno da sindicalizao entre os profissionais mais qualificados tem aumentado nas ltimas dcadas. Mdicos, odontlogos, engenheiros, advogados, psiclogos, economistas, entre outros profissionais liberais, tm buscado se organizar em sindicatos. Os dados da pesquisa evidenciam que 44,9% dos mdicos esto filiados ao sindicato mdico. Os dados da Tabela 7.1 mostram o ndice de sindicalizao dos mdicos nas Unidades da Federao e demonstram que tais ndices so bem maiores em estados da regio Nordeste, como, por exemplo, Alagoas (76,5%), Cear (72,4%), Sergipe (72,2%) e Rio Grande do Norte (68,6%). Em contrapartida, as regies Sul e Sudeste apresentam ndices muito mais baixos: So Paulo (34,3%); Rio de Janeiro (39,9%); Paran (27,5%); Santa Catarina (39,2%). No dispomos de dados qualitativos que nos permitam explicar esta significativa diferenciao regional. Apesar disso, acreditamos que tal situao se deve perda mais acentuada das condies adequadas ao exerccio profissional nestes estados, traduzidas em baixos salrios - por vezes atrasados - hospitais sem condies de atendimento e pequena oferta de empregos com salrios condizentes, entre outras. A perda do prestgio social tem levado os mdicos a adotar movimentos em defesa da recuperao de seu status. Afirmam Mckinlay & Arches (1986:55),
preocupados optando dicos. bros. gados organizaes com problemas diferentes de 'auto-imagem', (32,33%). da negociao muitos mdicos esto tambm 26 mFedememEmpre muitos dos a por organizar-se Em 1973, Outras (filiados sindicalmente encarregadas Existem hoje pelo coletiva mdicas em nome formaram menos

representantes de Mdicos como

de seis organizaes e Dentistas a Federao nmero estima

rao Americana

e declararam Industrial ativos internos que o nmero

mais de dez mil de Profissionais e residentes Um de mdicos

organizaes, ao AFL-CIO), tambm Nacional

vrios grupos

independentes, do Sindicato mais ou menos

tm grande dos Mdicos

de membros.

representante filiados por outro

trinta mil (em torno

de 10% do total dos mdicos);

lado, prtica

outro

observador

eleva a cifra para mais de cinqenta pblicas contra o aumento destes sobre as horas de trabalho grupos.

mil. Recentes contra

estum e

dos e demonstraes mdica

das taxas de seguro, na Califrnia,

e conflitos

Chicago

Nova Iorque demonstram

a vitalidade

GREVE NA SADE: UMA SADA POLTICA?

A discusso sobre a participao de mdicos em movimentos sindicais e grevistas deve ser situada historicamente, a fim de possibilitar a compreenso no-ma niquesta do problema. A primeira organizao dos mdicos em sindicatos ocorreu no Rio de Janeiro, em 1927, no denominado Sindicato Mdico Brasileiro, com sede na cidade do Rio de Janeiro. Essa associao tinha como objetivo principal a defesa do exerccio profissional, combatendo os chamados 'charlates do ofcio'. A partir da dcada de 50, entretanto, os sindicatos voltaram-se especialmente para questes econmicas, refletindo o progressivo assalariamento da categoria. Com o golpe militar de 64 e a interveno em suas principais entidades representativas, o movimento sindical perdeu vitalidade. S em 1977 comearam a ser observados os efeitos da reorganizao desse movimento, com as primeiras manifestaes operrias na regio do ABC paulista. Entre os mdicos, os residentes so os que primeiro se manifestam, contemporaneamente s vitrias do Movimento de Renovao Mdica (Reme) em alguns sindicatos. Suas vitrias iniciais em So Paulo e depois no Rio de Janeiro, na opinio de um dirigente sindical da poca, propiciaram aos sindicatos "mobili
3 4

3 4

Ressalte-se que os mdicos foram o primeiro segmento de profissionais liberais a se organizar em sindicato. Entre 1 9 6 4 e 1 9 6 5 , foram efetuadas 4 3 3 intervenes em sindicatos, federaes e confederaes sindicais (CHORNY, GANEM & VIANNA, 1 9 8 0 : 1 5 ) .

zar os demais mdicos, que entenderam a importncia das lutas coletivas no sentido de novas conquistas" (Souza, 1982:3-4). Desses movimentos iniciais, calcados especialmente na participao e mobilizao dos mdicos residentes, a categoria foi se organizando, at que, em 1981, deflagrada importante greve nacional de mdicos. Essa greve, de organizao nacional, foi um marco na atuao dos sindicatos mdicos do Pas, em especial no Rio de Janeiro. A reorganizao sindical dos profissionais liberais em geral e a dos mdicos em particular, nos anos 80, analisada por Vianna (1983:179):
5

o sindicalismo modernizao

dos intelectuais capitalista,

(...) possui

longas e slidas ltimas

razes no processo

de

acelerado

nessas

dcadas

(60 e 70), que, de lgica do cade tantas. profis-

um lado, produziu pital e as relaes ses tradicionais,

uma nova massa de intelectuais de assalariamento como a mdica, e, de outro, a advocacia,

subordinados redefiniu

o mercado entre

a arquitetura,

Esses movimentos grevistas, no entanto, sofrem at hoje severas restries ti co-morais por parte da populao e dos prprios mdicos. Tal comportamento se justifica, em boa parte, pelo fato de o Cdigo de tica Mdica proibir o no-atendi mento. Segundo este cdigo, em sua Resoluo de n 1.246/88 (p.16): deve o mdico
sional, com o exerccio ser solidrio com os movimentos digna, de defesa da dignidade de trabalho tico. profisseja por remunerao profissional seja por condies compatveis (Conselho

da Medicina

e seu aprimoramento

Federal de Medicina, 1990)

Este mesmo cdigo, em sua p.18 entretanto, afirma que vetado ao mdico
deixar gao deciso de atender faz-lo, em setores de urgncias e emergncias, quando mesmo for sua obripor colocando em risco a vida dos pacientes, respaldado

majoritria

da categoria.

(Conselho Federal de Medicina, 1990)

No Brasil, 65% dos mdicos aderem greve e defendem o atendimento apenas em casos de 'emergncia'. S 4,4% radicalizam, expressando a vontade de no atender, qualquer que seja o caso, como exposto na Tabela 7.3. Para eles, de modo geral, a greve uma forma extremada de conseguir melhores condies de trabalho, melhores salrios e preos adequados para os servios que prestam.
Na sociedade quer, porm cebem zer tm, honrado de suas igrejas brasileira, o mdico um profissional pejorativo. Mesmo alimentao, os casos como outro qualrelae estigmatizado pelo sacerdcio desempenhar os sacerdotes transporte, digno de

boas condies da medicina. o direito

de moradia, Resguardados

(...) e s assim conseguem que o exerccio sim, os mdicos

seu 'trabalho',

no menos

emergncias,

de fazer greve!

(ginecologista, masculino, 36

anos, PA)

No Rio de Janeiro, a priso do presidente do sindicato dos mdicos levou a uma manifestao mpar de unio e organizao dos mdicos. Nessa greve, eles contaram com a participao ativa e solidria de sindicatos de outras categorias e associaes de moradores de bairros e favelas (SOUZA, 1 9 8 2 ) .

A desvalorizao do ato mdico tem sido to fortemente percebida, que uma das questes mais relevantes passa a ser uma 'justa remunerao':
Os mdicos breviver. mdica, Gostam esto se dando conta de que precisam de dinheiro (...). A para soVadignidade reivindicado que fazem, mas ser remunerado de sacerdcio, de trabalho, salrios justos por isso no pecado. tm de ser uma

mos acabar com essa histria boas condies

isso para padres

o p e r m a n e n t e . (cirurgio cardiovascular, feminino, 31 anos, PE) No vejo outra dade consciente, crias, receber com dando mseros de dessa prostituio plantes tostes, forma de luta a no ser a greve. Se existisse recebesse um salrio digno, muitos, no haveria a que se sujeitam e mais plantes estando sujeitos trabalhando uma autoriprepara a arcar possa

e o mdico

necessida-

em condies vergonhosos arriscando-se para

em estabelecimentos caa s bruxas, muitas vezes

um processo

por erro mdico,

quando

no se trata de falta que

de capacidade trabalhar

do profissional,

mas, sim, de falta de recursos

com dignidade. (pediatra, feminino, 26 anos, SP) Para ganhar de trs a quatro mil reais, o mdico obrigado a atuar em vparamdi-

rios locais com uma medicina

de baixo nvel, pobre

em tudo (exames e

cos), com carga horria altssima. (anestesiologista, masculino, 37 anos, PR)

Embora os mdicos considerem a greve uma medida radical, a realidade no lhes d alternativa:
Infelizmente, exaustiva cidado. uma trabalho, forma Embora aps o movimento longe grevista mostra-se como enquanto uma pesada profissional digna e e no de luta pelos a nica todos direitos chance do mdico, necessria de chegar

de ser a ideal, as formas

em alguns

momentos,

vez que se torna esgotadas

a uma situao

de n e g o c i a o . (mdico do traba-

lho, feminino, 2 9 , ES)

A pequena adeso dos mdicos aos movimentos grevistas em parte explicada pelo fato de que esses profissionais, na maioria das vezes, tm mltiplos vnculos no mercado de trabalho, ora como assalariados, ora como profissionais liberais (em seu consultrio), ora como autnomos (trabalhando numa instituio sem vnculo empregatcio), ora como subempregados (s vezes do prprio colega mdico). Esta multiplicidade de inseres no mercado de trabalho os torna, muitas vezes, incapazes de perceber sua real condio na estrutura ocupacional, o que explica em boa parte sua pequena adeso poltica.
Acho Alis, mesmos os mdicos fracos pela sua desunio, participar no formamos de greves uma classe. h mdicos objetivos, que no se consideram como poderemos trabalhadores. ativamente Da, se no temos os ou de ou-

tro tipo de luta pela defesa profissional?

A participao sempre os considera mnima, isoladamente

(intensivista, feminino, 31 anos, PB)

detm vrios empregos e

j que a maioria como 'bicos'

e, portanto,

no luta com vigor

para melhor-los.

(cardiologista, masculino, 31 anos, PR)

O resultado acaba sendo um diagnstico negativo, pessoal, que leva autopunio pelo fracasso das greves:
As greves tegoria profissional esperar cedida adeso de sade no atingem heterognea, seu objetivo, j que se trata de uma cadissociados. No se pode com vrios interesses

greve de um mdico os colegas

que tenha sua clnica na rede pblica

particular de sade.

bem-su No h

para apoiar

que trabalham

conscincia

de classe. (gastroenterologista, feminino, 36 anos, RJ)

Para outros mdicos, a imagem social da greve est desgastada em funo da propaganda negativa da mdia. As notcias veiculadas na imprensa enfatizam os constrangimentos que esses movimentos de paralisao do atendimento mdico causam populao. Logicamente, por estar o mdico frente do atendimento e ser o personagem central na assistncia, ele acaba recebendo o maior peso das crticas.
Por ser um servio carregam ponsveis de jogar pelos essencial, as autoridades os mdicos, no Pas. polticas como e a mdia se fssemos se enresa populao contra

descalabros

da sade

(anestesiologista, masculino,

43 anos, RS)
O mdico acha que temos mesmo condies visto pela s deveres, condies do mdico comunidade de trabalho. como mercenrio, mquinas, a operar estado comunidade milagres as nordestitemos que ser como

com pssimas de trabalho

Por que no so mostradas

no serto ou de um pequeno

no? (ginecologista, feminino, 30 anos, PB)

Em muitos casos, a populao no entende as razes da greve e se manifesta contrria a ela.

As greves guem entender contra. para melhorar posiciona

costumam

ser ineficazes,

pois nem os nossos doente, paciente. prejuzos

familiares mesmo

conseque seja logo

o no-atendimento as condies Nossas greves

de uma pessoa no trazem

para esse mesmo

A populao financeiros

sempre se

ao Pas,

no temos fora. (pediatra, feminino, 29 anos, MS)

UMA NOVA POSTURA POLTICA: RECUPERANDO O 'STATUS QUO' Mesmo considerando que a maioria dos mdicos favorvel s greves, isto no significa que eles no adotem outras formas de luta poltica para obter ganhos e recuperar sua imagem e seu papel no cenrio poltico-social do Pas (Tabela 7.4). Recuperar a imagem do mdico, sem dvida, a maior preocupao da corporao. Para os mdicos, a imprensa tem dedicado tempo excessivo, nos jornais, revistas e televiso, aos acontecimentos negativos que colocam esse profissional no centro das atenes, deixando-o quase sempre em situaes de desconforto e, por vezes, imputando a ele a responsabilidade pelo ocorrido. A imagem de caos no sistema de sade associada ao mdico freqentemente veiculada pela mdia. Assim, recuperar a 'boa imagem' torna-se crucial:
comum tra os mdicos solicitados, A populao instituies ou de outro cessria e fato extremamente de uma instituio ou buscar pelo corriqueiro quando os pacientes se voltarem realizar os prescrita, e conexames etc. sociais neno conseguem de sade

comprar

nos postos aparelhamento

a medicao

deve ser alertada responsveis paciente

de que a culpa no cabe aos mdicos e s condies por parte tcnicas a atividade. sofrida

e, sim, s

sob as quais o profissional maior denncia

exerce

A escolha de salvar a vida de um do mdico. Faz-se desde o repouso mdico

extremamente das condies

de trabalho,

at as condies anos, C O )

fsicas do local de trabalho. (mdico do trabalho, feminino, 28

necessrio ciedade, condies

criar mecanismos

que propiciassem pblicas.

ampla informao pelas

so-

para que o mdico de atendimento

no seja considerado em instituies

'culpado'

desfavorveis

(dermatologista, feminino,

37 anos, AL)

Para desfazer essa imagem negativa junto opinio pblica, os mdicos sugerem fazer campanhas na mdia:
Usar o servio e no apenas mos o apoio anos, AL) Mobilizar dica pelas nmero bulatrios, a populao precrias atravs da imprensa, nos postos produo mostrar a realidade estatais, dos etc. restringindo mamcolegas o Mosdenegrir de telecomunicaes a imagem para elevar o valor social do Desta forma, talvez mdico do mdico. consegusse-

da comunidade

leiga aos nossos pleitos. (intensivista, feminino, 29

e as condies empresas

de trabalho

de sade exigida

etc. Mostrar de exames

a verdadeira

em srie,

de grupo,

nos atendimentos de cirurgias, no o vilo

ambulatoriais,

e indicaes

e as altas precoces,

trar populao

que o mdico

da histria. (intensivista, mas-

culino, 56 anos, SP)

Que cada mdico lute para se auto-afrmar perante a sociedade em que vive, como o ser que estudou e estuda durante anos o corpo humano e por isso merece mais dignidade e respeito da populao. A auto-afirmao vai se basear na seriedade do tratamento de cada doente, em diagnosticar da forma mais correta, em ser tcnico no que faz. Com estes preceitos, o mdico impera, se impe e respeitado como profissional competente. (pediatra, feminino, 36

anos, SP) necessrio desfazer o senso comum de que os mdicos constituem uma casta de privilegiados, transformada em verdadeira 'mfia de branco', como relata este mdico:
Conscientizar a populao de que no somos a mfia de branco, que os outros caracterizaram em outras pocas, atravs da propaganda sobre nossa importncia na sociedade. Mostrar s pessoas que tambm precisamos de bons salrios para termos outras preocupaes, como estudar medicina, para melho-

rar nossos atendimentos. (intensivista, feminino, 31 anos, PB)

Se, por um lado, os mdicos buscam desconstruir sua imagem de "mfia de branco", por outro, adotam uma nova postura poltica, declarando-se favorveis constituio de um lobby poltico organizado nas instncias do poder legislativo. Desta forma, chegam at a propor a eleio de mdicos para cargos polticos, a fim de defender seus interesses corporativistas, formando, assim, o lobby na sade, sugerindo:
...ter parlamentares mdicos nas cmaras legislativas e no Congresso Nacional, para viabilizar o atendimento das reivindicaes da categoria. (mdico do tra-

balho, masculino, 38 anos, DF)

...a criao de um bloco parlamentar no Congresso, ligado a nossa atividade, assim como outras atividades (tipo bancada ruralista). (cirurgio-geral, masculi-

no, 42 anos, SP)

...presso poltica sobre os congressistas, participao real na poltica. Lutar por leis que melhorem a assistncia a sade. Lobby por leis que fiscalizem as empresas privadas de sade e obriguem ao menor lucro e maior repasse de honorrios aos mdicos e melhor prestao de servios aos usurios. (ginecologista,

masculino, 47 anos, DF) At mesmo a criao de um partido prprio almejada por alguns mdicos que propem:
... a criao do 'Partido Branco'. Formao de bancadas mdicas na Cmara, voltadas classe mdica e no ao partido. Presso sobre o Congresso. (gineco-

logista, feminino, 38 anos, AL) A necessidade de uma atuao mais efetiva das entidades mdicas (sindicatos, conselhos e associaes) outra forma de luta apontada pelos mdicos. Como mediadoras entre os mdicos e o Estado, e constituindo as principais interlocutoras da expresso dos profissionais, as entidades mdicas cumpririam, na verdade, a fun

o de formular, controlar e mediar as negociaes entre as partes. Assim, os mdicos sugerem:

Maior entidades destinados somente fiscalizao das aes dos governos de verbas, atacar referentes aplicao sade por efetiva de nossas recursos de classe, remediando, cobrando repasse

sade, implantao

de programas,

etc., para que no

continuemos

mas possamos

as causas

dos p r o b l e m a s . (patolo

gista, feminino, 45 anos, DF)

As entidades sentido sem de defender s exigncias quanto de classe salrios agindo junto s autoridades de trabalho competentes, que no

dignos

e condies prestando servindo o mdico

correspondesassim, que o precrias e de convnios,

mnimas a seus

para o exerccio honorrios, usando

da profisso, servios como

evitando,

profissional aviltantes que lucram

da sade se desvalorize abusivamente

em condies

aos proprietrios

seu instrumento. (gineco

obstetra, masculino, 62 anos, RJ)

Maior conselhos) tor sade, participao poltica atravs das associaes governamentais mdicas (sindicatos e

para tomar

as decises

cabveis para melhoria

no se-

no s do ponto

de vista salarial,

mas das condies

atuais em que

trabalhamos. (cirurgio cardiovascular, feminino, 28 anos, SP)

Contnuas tema classe de corrupo mdica denncias existente de todos na sade. pelos os rgos Presses conselhos de classe sobre sobre o vasto esse de sisda vasto

os representantes em pblico

no poder

legislativo, punio esquema

para que denuncie

esquema

de corrupo,

de medicina

"colegas"

comprometidos

com esse

de c o r r u p o . (cirurgio-geral, masculi-

no, 50 anos, SP)

Ter um papel fiscalizador, de intermediador dos interesses da corporao, uma das reivindicaes mais importantes. Essa intermediao poltica sugere a presena constante das entidades mdicas nos locais de trabalho, fiscalizando e assegurando o bom exerccio profissional, da ser essencial:
A presena tais pblicos. freqente pblica das entidades a situao representativas da classe nos hospide atendiTornar especfica de cada unidade

m e n t o . (cirurgio-geral, masculino, 46 anos, SP)

Que condies efetiva profisso as entidades
%

mdicas na classe

responsveis, o fechamento mdica compatvel

efetivamente, das unidades

fiscalizassem sem representativas

as na da

de trabalho

e respaldassem peso

condies

ideais. Jogar todo o melhoria um passo

e suas entidades

salarial,

pois um salrio

com a responsabilidade da dignidade

importante

para a recuperao

profissional.

(pediatra, masculino, 39 anos, RJ)

As entidades mdicas devem fiscalizar e intervir tambm na esfera privada, em funo da relao excessivamente comercial que acaba se estabelecendo com aquele que intermedia a compra e venda dos servios mdicos. Nesta situao, a proposta :

Abolir gos. CFM Dever-se-ia

atendimentos obedecer,

por meio no mnimo,

de medicina

de grupo

como s u b e m p r e previamente. e O cooperati-

aos valores estipulados de medicina

e a AMB precisam

intervir

nos servios

de grupo

vas. (mdico do trabalho, masculino, 36 anos, MG)

Pressionar vios, zem inclusive So um absurdo de forma as Unimeds, macia para e coletiva a melhoria as empresas de prestao dos de serconvnios. mas faQue cor-

da remunerao

total as Unimeds,

que, na conversa, vil das empresas

so dos mdicos, mercantilistas.

a mesma prtica

de remunerao

porativismo

esse? (oftalmologista, masculino, 36 anos, GO).

Insatisfeitos com os valores pagos pelos convnios aos servios mdicos, esses profissionais sugerem o descredenciamento dos convnios como forma de pressionar para obter uma negociao melhor.
Descredenciamento honorrios, perativa, teral. sendo, portanto, responder de todos os convnios.
6

Fixao dos nossos a convnio o descredenciamento e disponibilidade regionais e dos

prprios ou coounilaconv-

ou seja, fixao unilateral essenciais unicamente mais depender

do CH, sem consulta a autonomia, das normas aos conselhos

No podemos

nios, devemos

especialidades.

(ginecologista, masculino, 43 anos, SP)

Deveria a classe 1992. didos convnio mdica Seria ser suspenso o atendimento regionalizado, teria suspenso de determinado porm convnio por toda de Cada ateno

at que ele concorde

em pagar

o CH da AMB na tabela de mbito nacional. (...). Seriam

um movimento

que no se adequasse

o atendimento

apenas os casos de emergncia,

pelo SUS e no pelo convnio,

durante

perodo

de paralisao. (intensivista, masculino, 35 anos, MG)

A conscientizao e unio entre os mdicos outra forma adotada por eles. Assim, a mudana interna de comportamento poltico seria fundamental para buscar uma efetiva mudana na situao vigente:
Acredito como classe, da, todos que se ns, mdicos, sempre unidos problemas, tomssemos conscincia do nosso papel estaramos e, desta forma, venceramos, sem dvi-

esses imensos

esse grande d e s c a s o . (clnico geral, femini-

no, 30 anos, AL)

A classe mdica lindo classe? cobra. a classe mais desunida so os mesmos, pblico que j conheci. minha cobra obrigao engoda dizer Se os objetivos a maioria por que no lutar pela melhoria

Se estou num ambiente se omite

e vejo o errado,

a verdade,

e a coisa vai piorando

cada dia mais. Quem cala

consente. (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA)

Melhorar a formao profissional constitui outra preocupao dos mdicos. Fechar escolas desqualificadas, impedir a abertura de novas escolas, submeter os mdicos a exames peridicos de qualificao tornam-se opes concretas
6 A expresso Coeficiente de Honorrios (CH) nasceu, praticamente, com a tabela da A M B , edio 1984. Veio substituir o que se conhecia como Unidade de Servios (US), oriunda do antigo INPS.

p a r a a l t e r a r o a t u a l q u a d r o negativo. S e g u n d o a o p i n i o d e alguns m d i c o s , a m a i o ria d a s e s c o l a s c r i a d a s n o c o n t e x t o d o boom das dcadas de 6 0 e 7 0 t m pouca

p r e o c u p a o c o m a q u a l i d a d e d a f o r m a o d e seus a l u n o s . Estes p r o f i s s i o n a i s , mal formados, acabam denegrindo Sugerem, ento: Restaurar no selecionam tam o mercado, cia desleal, tendo a dignidade, nem moral, no permitindo a criao a granel de escolas que a que a i m a g e m d a profisso p e r a n t e a s o c i e d a d e .

nem intelectualmente os servios,

os profissionais aumentando

abarro-

cada vez mais inchando que recorrer sempre

concorrn(medicina

as greves para a sobrevivncia,

interna, masculino, 54 anos, SP). A melhoria de faculdades hospitais dades mam bem qualificados tericos, da qualificao mdica depende da diminuio do nas nmero elas em especialiforreceque

e da melhoria

das qualificadas no Brasil. pelas

(que so muitas), Exigir residncia sem condio Escolas

todas

para o exerccio profissional que nunca

dos alunos.

para o exerccio mdicos o diploma

alguma

viram ou examinaram Unimeds

um doente,

e so credenciados

do Brasil,

(cirurgio-geral,

masculino, 57 anos, SP) D i m i n u i r a relao entre oferta e d e m a n d a u m a das sadas sugeridas por a l guns m d i c o s : Reduzir exclusivamente para melhorar dramaticamente o nmero a formao mdica o nmero de vagas nas faculdades o poder de negociao para de formar condies classe.

de mdicos

necessrios

ao Pas. Isso daria

e aumentar

(patologista, masculino, 60 anos, SP) Fechar 50% das faculdades de medicina hoje existentes no Brasil, (gine-

co-obstetra, masculino, 46 anos, T O ) . N u m a situao-limite, n a q u a l o profissional se v desprestigiado no a p e n a s pelas pssimas c o n d i e s de trabalho, mas t a m b m pelos baixos salrios, a d e m i s s o coletiva passa a ser u m a alternativa poltica: Demisso condies de todo o corpo clnico quando estiver presente igualmente a falta de a popula-

de trabalho,

quer seja salariais

ou de atender

o . (gineco-obstetra, feminino, 42 anos, SP) A l m disso, os m d i c o s sugerem q u e as entidades responsveis pela fiscalizao profissional ( C R M s ) interfiram, i m p e d i n d o q u e m d i c o s s e m c o n d i e s a d e q u a das d e trabalho e x e r a m a profisso: Suspenso, sem remunerao pelo justa CRM, do mdico estipulada pelo que exercesse a profisso em locais tcnicas

Conselho

e/ou sem condies

para o trabalho. (cardiologista, masculino, 27 anos, SP) No aceitar recebo pregos um salrio pblicos sam me suprir salrios vil, tento irrisrios e tentar Conheo mostrar colegas aos colegas em outros que acumulam o porqu: que cinco se posem-

compensar diferentes

trabalhando para poder

locais

do que no recebi. em estados

ter uma vida digna,

mas no fi

nal de semana

esto uns mortos-vivos

e ainda complementam

com

atendimen-

to no c o n s u l t r i o . (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA) Operao dies mes etc., clnico, inclusive fsico padro, seguindo as recomendaes nmero local de atendimento, que se omitem da OMS quanto repouso do s conexacummdico,

no atendimento com apoio

de cada paciente, dos conselhos,

de pacientes

por hora,

e laboratorial,

na hora de fazer

prir o cdigo

de tica m d i c a . (cirurgio-geral, masculino, 43 anos, CE)

Radicalizando a fim de que suas reivindicaes sejam atendidas, alguns propem at medidas drsticas, como:
Matar um mdico a cada dia no Congresso at que todas as reivindicaes sejam atendidas. (gineco-obstetra, masculino, 46 anos, T O )

CONCLUSES

CONSTRUINDO POLTICAS DE RECURSOS HUMANOS Ao longo deste livro buscamos mostrar o retrato da realidade dos mdicos que atuam no Brasil. Sendo fiis s evidncias empricas, mostramos que esses profissionais 'encontram-se na UTI': na UTI das instituies pblicas; na UTI das instituies privadas; na UTI de seus consultrios. Os salrios, as condies de trabalho, a insatisfao, o desgaste, o estresse, o desestmulo e a desesperana tomam conta da vida diria dos mdicos brasileiros. No entanto, adotando a premissa nietzchiana, de que do caos possvel emergir uma nova ordem, a pesquisa permitiu identificar alguns problemas de extrema importncia para a formulao de polticas de recursos humanos adequadas s necessidades da populao, bem como aos interesses e s necessidades profissionais dos mdicos. Vrias so as questes que suscitariam uma reformulao profunda nessas polticas, visando efetivamente compreender e intervir positivamente no complexo e sofisticado quadro de recursos humanos: questes de formao profissional, de mercado de trabalho, demogrficas, poltico-sindicais etc. No primeiro captulo, ao analisar os dados demogrficos, percebemos alguns fenmenos recentes ocorridos no contingente mdico, o que nos levou a afirmar que a profisso mdica brasileira experimenta 'processos de transio' que transformaro sua estrutura scio-demogrfica e, certamente, a mentalidade de seus participantes. Um primeiro processo o da 'transio scio-cultural', qual seja, os mdicos de hoje so, em sua maioria, filhos de classe mdia urbana, de profissionais liberais urbanos. Estes mdicos, acostumados a viver e a desfrutar dos equipamentos sociais e culturais caractersticos e disponveis nos grandes centros, dificilmente abandonariam esta estrutura para se fixar em algum local no interior do Pas. Desta forma, a crescente urbanizao destes profissionais particularmente fruto de sua origem,

aliada ausncia de polticas adequadas que promovam o convencimento suficiente para que se busque fazer medicina fora do circuito 'comercial'. Est claro que no basta a oferta de empregos com salrios mais elevados para que o mdico jovem opte pelo interior. Vrias tm sido, ao longo destes anos, as medidas governamentais nesse sentido, ainda que quase todas infrutferas. Para vislumbrar mudanas neste novo quadro s mesmo com a adoo de polticas especficas que transformassem os 'interiores' em meios sociais dotados de recursos tcnicos e cientficos capazes de estimular os mdicos ao exerccio da profisso fora do circuito comercial. No podemos negar que, cada vez com mais intensidade, os mdicos no conseguem fazer medicina sem uma constante e rigorosa reciclagem tcnico-cientfica. A velocidade da produo de novos conhecimentos nas cincias mdicas tem impedido tecnicamente que o 'fazer cotidiano' assuma lugar preponderante, exigindo, assim, que o 'saber renovado' faa parte tambm deste dia-a-dia mdico. A mentalidade dos usurios tambm mudou e tem exigido do mdico um rigoroso e atualizado conhecimento de novas tcnicas, novos medicamentos, novas habilidades, ou seja, desafios constantes lhes so apresentados diariamente. No entanto, a pesquisa mostra claras evidncias de que os mdicos se queixam de abandono das autoridades, sejam elas governamentais ou corporativas, quanto sua reciclagem profissional aps completar o ciclo de formao. Diante desse quadro, como conciliar tantos interesses e questes relevantes? Para isto, consideramos necessrio adotar programas especiais de incentivos financeiros - salrios diferenciados e com estmulos especficos para cada regio - e de incentivos tcnico-cientficos - educao-continuada com prvia programao de cursos; seminrios especficos rea de atuao; fomento participao em eventos cientficos realizados nos grandes centros de produo de conhecimento do Pas; criao de centros de estudos nas instituies de sade (de mdio e de grande porte) acompanhada de dotao de recursos tcnico-financeiros (biblioteca com revistas mdicas cientficas - nacionais e internacionais - vdeo e equipamento computacional (Internet)), para que nestes locais os mdicos pudessem fazer 'reciclagem profissional'. Um segundo processo o de 'transio demogrfica'. Estamos nos referindo a um crescente e dominante contingente de jovens e de mulheres na profisso, o que significa afirmar que o ofcio est em processo de rejuvenescimento, fruto dos anos 70 e 80 e que certamente continuar com intensidade nas prximas dcadas. No entanto, no se pode negligenciar o aspecto graeional deste fenmeno, ou seja, hoje a profisso mdica no Brasil ostenta a cifra de mais de 120 mil profissionais com idade entre 30 e 50 anos, o que quer dizer que quase 70% de seu contingente, na segunda dcada do ano 2000, estar se aproximando da gerao dos idosos. Em decorrncia desse fato as autoridades governamentais precisam adotar polticas especficas para a cooptao deste 'contingente rejuvenescido', disponvel e produtivamente importante para o sistema de sade, seja ele de natureza pblica

ou privada. A 'antipoltica' recorrente adotada pelos compradores de servios (no importando se privados ou pblicos) - a de que mdico igual a 'sal' (branco, abundante e barato) - no mnimo desprezvel e revela como h muito tempo a sade neste Pas deixou de ser, para o Estado, um bem essencial. O Brasil precisa de mdicos nos lugares certos. Os interiores deste Pas, constitudos por mais de 4.500 municpios, necessitam de assistncia mdica. necessrio adotar polticas de oferta de empregos e de incentivos de produo de servios, quer esteja o profissional vinculado ao setor pblico, privado ou em seu consultrio. O momento poltico de muni cipalizao propcio a essas medidas concretas de ajustes entre as necessidades da populao e os interesses dos mdicos. Em segundo lugar, as autoridades precisam voltar a ateno para a formulao de polticas especficas e compensatrias para este enorme contingente de mais de 120 mil mdicos que ter entre 50 e 70 anos em 2020 e que, certamente, estar buscando formas alternativas de exercer a profisso no incio do sculo XXI. A pesquisa mostrou que os mdicos, aps vinte e cinco anos de trabalho, tendem a regressar aos grandes centros. Dotados de grande experincia e conhecimento, adquiridos ao longo da carreira, tendem igualmente a reduzir a jornada de trabalho, associando quase sempre a atividade de consultrio a uma assalariada. prudente, neste sentido, pensar tambm em polticas de desenvolvimento de recursos humanos especficas para este especial contingente da categoria. A 'feminilizao', como se assinalou, constitui o outro aspecto da transio demogrfica. Este processo nos faz pensar em uma nova estrutura tanto das organizaes que abrigam esses profissionais como na estrutura da produo desses mesmos servios. Constatamos tambm que as mdicas brasileiras, embora apresentem rendimentos inferiores a de seus colegas, trabalham muito e se desgastam bastante, tanto quanto os mdicos. A escolha da especialidade e do local onde exercero a medicina definir o tipo de insero scio-econmica. Nos depoimentos extrados da pesquisa, pde-se constatar que elas acabam por fazer 'escolhas foradas' por terem que conciliar o mundo da vida privada com o mundo da vida pblica. Isto ocorre tambm por imposio da forma 'masculina' em que est estruturada a produo da maioria dos servios mdicos. bom lembrar que quase todas as estruturas do processo produtivo foram montadas e definidas para indivduos (quase sempre homens) 'sem famlia', ou seja, para aqueles que no necessitam 'perder' parte de seu tempo produtivo em questes familiares, tais como procriao, aleitamento, educao de filhos, problemas de doena, entre tantas outras. O mundo mdico um caso exemplar dessa dicotomia entre o mundo da vida privada e o mundo da vida pblica. Ser mdico significa, de certo modo, adotar o modelo de trabalho sacerdotal, pelo fato de constituir uma das poucas atividades humanas que exigem pronto e obrigatrio atendimento ao indivduo necessitado de cuidados.

Mdico no pode ter filhos, casa etc. uma profisso 'castrante',

princi-

palmente no interior, onde so 24 horas no ar. Sua vida se torna pblica. Todos sabem onde voc est. Se voc atende urgncia, piorou. (oftalmologista, femini-

no, 46 anos, BA) Se, para o mdico, difcil cumprir tais preceitos ticos da profisso, pode-se imaginar como ser oneroso para as mdicas levar a cabo essa mesma tarefa.
Acho que, quando se escolhe a especialidade, o sexo no tem nada a ver, uma preferncia pessoal, ambos tm as mesmas condies de se dedicar. Mas, para o sexo feminino torna-se mais estressante pelo fato de se ter que administrar o trabalho domstico, filhos, consultrio e/ou hospital, marido, lazer quando possvel (isto to raro que nem conta!). Normalmente os filhos comeam a cobrar sua assistncia (...). Vou fazer vinte anos de formada e no tenho ainda minha casa prpria, nunca tive carro e no tenho consultrio prprio. Frias, nunca tive. No sou desonesta. Medicina liberal s no nome porque na realidade uma escravido, sem recompensas de qualquer espcie. A mulher casada que tem filhos e uma profisso uma 'herona'. Para ela deveria haver uma esttua em cada praa deste pas. As mulheres que, alm de filhos, marido e da casa, ainda tm uma profisso fora, precisando arcar com uma jornada absurda de trabalho, provam que ainda falta muita luta para que os direitos dos homens e das mulheres sejam reconhecidamente iguais! Se

que algum dia isso vai acontecer. (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA)

No captulo 2 mostramos a situao dos profissionais e a necessidade de uma formao cada vez mais especializada, marcada tambm fortemente pela exigncia de profissionalizao aps o trmino do curso de medicina. Os resultados da pesquisa apontam para a importncia de discutir alguns pontos que consideramos cruciais para a formulao de polticas de formao e desenvolvimento de recursos humanos. Em primeiro lugar, mais do que as escolas privadas (localizadas em boa parte nos interiores desenvolvidos), as escolas pblicas, quase todas nos grandes centros urbanos (capitais), promovem um movimento de concentrao de seus egressos ao redor de si mesmas. Ou seja, proporcionalmente, so poucos os mdicos oriundos dessas escolas que saem desse circuito cientfico e, assim, conseguem inserir-se no circuito comercial das capitais. A excelncia acadmica, os programas de formao de ps-graduao, as inovaes tecnolgicas, entre outras caractersticas, em grande parte presentes nas escolas pblicas, so provavelmente responsveis por essa incon trolvel vocao concentradora. Em recente trabalho, Guimares (1997:8) mostra que
em todos os pases com alguma tradio de C&T, h algum grau de concentrao geogrfica na atividade de pesquisa. Nos EUA, tomando como indicador a produo de doutores, esta concentrao claramente observada. Apenas cerca de 70% das instituies de ensino superior do pas os formaram em 1993. Dentre essas, um nmero muito significativo situa-se na Califrnia e no nordeste

do

pas.

No entanto,

no Brasil, tudo indica que esta concentrao Em 1992, a USP sozinha foi responsvel no pas (CRUB,

esteja pela 1992). a

atinginformao Se agreproporo

do um grau excessivo. de 36,3% garmos atinge

dos cerca de 2.500

PhDs produzidos pblicas

as trs outras universidades 60%.

localizadas

no estado,

Em segundo lugar, o processo de especializao que experimenta a medicina tem levado os recm-formados a fazerem escolhas mais racionais e menos vocacionais, amparados na idia de fazer medicina mais tecnolgica, com menos envolvimento pessoal e que lhes d maiores rendimentos. A escolha profissional tem recado em reas mais 'tecnificadas', tais como especialidades cirrgicas e a de imagens e diagnsticos, todas altamente sofisticadas e, preferencialmente, desenvolvidas em grandes centros. O quadro que apresentamos no captulo 4, com algumas 'subespecialida des' existentes no mercado, elucida bem o que acabamos de mostrar. Alm dessas, sabe-se da existncia de mdicos especializados em diagnsticos raros, como, por exemplo, em cefalia, em distrbios do sono, enfim, em uma infinidade de subespecialidades que se dirigem a uma seleta clientela, criando mercados de servios com forte monoplio. Observamos tambm o processo de esvaziamento e/ou desaparecimento de algumas especialidades, tais como: broncoeso fagologia, pneumologia, eletroencefalografia, medicina sanitria, fisiatria, patologia e patologia clnica, entre outras. Da mesma forma, notamos a existncia de especialidades de baixa demanda, quase inexistentes no mercado de servios mdicos: nutrologia, foniatria, sexologia, a prpria fisiatria etc. O que estamos mostrando, na verdade, a necessidade de repensar o quadro de especialidades que ora se apresenta. Chama-nos a ateno o fato de que este mercado to bem esquadrinhado e segmentado no tenha quase ou nenhum mecanismo regulatrio de oferta e demanda. Ou seja, no h, a rigor, nenhum rgo ou entidade que estabelea regras e normas formais regulando a atuao do mdico como cirurgio vascular, ortopedista, psiquiatra ou mesmo especialista em cefalia, distrbios do sono, ultra-sonografia vascular etc. Mesmo sabendo do esforo das entidades mdicas em buscar um controle da prtica mdica especializada, a regulao acaba sendo realizada, em parte, pelas 'sociedades de especialistas', por meio de critrios muito mais tico-morais do que efetivamente por uma avaliao do conhecimento que aquele profissional possui. O mercado de servios mdicos especializados , como afirmamos, desregu lado. Sua regulao se d menos no aspecto formal e muito mais no domnio da tica e da moral profissional, isto , com a atuao da comunidade de pares que controla comportamentos e atitudes desviantes e nocivos corporao. Desta forma, aquele que no adquiriu uma formao adequada para exercer uma determinada especialidade se sentir retrado a exerc-la. Este um dos temas-chave da agenda da rea de formao mdica: a regulao da formao mdica especializada para o mercado (cursos de especializao e residncia mdica).

A implementao do Sistema nico de Sade (SUS) constitui um marco na evoluo do sistema de sade brasileiro. Sua concepo segue a tendncia de universalizao da cobertura j apresentada desde a unificao dos benefcios da Previdncia Social na dcada de 60, o Plano de Pronta Ao dos anos 70 e as Aes Integradas de Sade do incio da dcada de 80. Do ponto de vista gerencial, a adeso dos trabalhadores de sade, principalmente a dos mdicos, uma questo fundamental para que as instituies de sade possam adequar-se ao modelo de ateno integral proposta pelo SUS. O papel diretivo desempenhado pelo mdico o torna um ator organizacional de suma importncia nessa nova ordem, sua alienao ou seu engajamento na estrutura das instituies de sade representa a possibilidade ou no de viabilizar esse projeto integrador. O fato que no h notcias de se ter inventado, no mundo ocidental, um sistema de sade, um hospital, um pronto-socorro ou um ambulatrio sem a presena de mdi cos. Eles so, por natureza de seu trabalho e servios, essenciais sociedade. Entretanto, a falta de investimentos das instituies pblicas direcionados s atividades de informao e desenvolvimento de recursos humanos tem permitido que os profissionais direcionem seus interesses em sentido oposto ao preconizado pelo SUS. Sem exageros, podemos afirmar que a maior adeso dos mdicos a tais objetivos resultaria em um impacto positivo nos padres de eficcia dos servios prestados por eles; em aumento de integrao do profissional com a equipe de sade, diminuindo, assim, seu distanciamento do trabalho coletivo, bem como ampliando o grau de satisfao dos usurios. Porm, qualquer anlise de experincia de implementao da poltica de sade no pode desconsiderar as percepes dos atores que exercem papel preponderante nas instituies de sade, percepes que se traduzem em representaes sociais, elaboradas a partir de suas vivncias quotidianas, lutas, enfrentamentos e dificuldades, centrais construo de suas identidades profissionais. Tal avaliao importante na medida em que a ao dos mdicos, dotada de uma relativa autonomia, no s influencia o perfil da prpria assistncia, como determina a existncia ou no de conflitos na implementao das mudanas organizacionais propostas pelo SUS. Embora reconheamos que as opinies emitidas pelos mdicos na pesquisa no representam efetivamente uma avaliao do SUS, acreditamos que possam contribuir para melhor compreender o processo em curso. Para os mdicos, a universalizao da cobertura, independente da regio em que ele est, o sinal mais evidente das mudanas realizadas no sistema de sade.
1

O sistema institucionalizado determina que as aes e servios pblicos de sade integrem uma rede regionalizada e hierarquizada e que constituam um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: primeiro, descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; segundo, atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e terceiro, participao da comunidade (BRASIL, 1988).

Para a maioria, a oferta de empregos no acompanhou a universalizao, levando a uma sobrecarga de trabalho. A anlise desta oferta, como se observou nos captulos anteriores, aponta para o aumento de empregos somente nos setores estadual e municipal. A poltica de recursos humanos implementada no setor federal tem fomentado a no reposio das aposentadorias, demisses e afastamentos que ocorreram nestes ltimos anos. O quadro acaba sendo de difcil soluo: na esfera municipal, onde os salrios quase sempre no so compensatrios, h maior instabilidade nas polticas de pessoal, j que os mdicos tendem a no aceitar os empregos oferecidos no setor pblico. O processo de municipalizao vive hoje um grande dilema caracterizado por baixos salrios e, em inmeros casos, pela incerteza quanto data do pagamento (atrasos de trs a quatro meses tm sido comuns em vrios municpios e estados do Brasil). Este fato tem levado ao surgimento do emprego de alta rotatividade. O fenmeno caracteriza-se pela demisso espontnea daqueles profissionais que, insatisfeitos com as condies de trabalho oferecidas, se demitem, abrindo assim lugar para que ocorra a entrada de novatos, muitas vezes em servios que exigem excelncia tcnica ou maior experincia profissional. Podemos dizer que estaria ocorrendo um 'rejuvenescimento forado' do staff mdico, em decorrncia desta 'antipolti ca' de recursos humanos adotada nas instituies de sade pblica de um modo geral. O ciclo vicioso ento estabelecido:
A frase mais correta : fnge-se que trabalha e o Estado finge que paga... Abandonei o servio pblico aps 76 anos. Pedi demisso porque no mais dis ponho de horrios para atender o ambulatrio. (especialidade ignorada, femi-

nino, 51 anos, GO) Alia-se a essa situao o fato de que, na maioria dos municpios brasileiros, ocorre a efetiva impossibilidade financeira de repor a fora de trabalho jubilada do setor federal. Esta talvez seja a questo de recursos humanos que mais tem preocupado os gestores municipais, que se vem pressionados a assumirem a funo e o papel de provedor e produtor de servios de sade em todos os nveis de complexidade assistencial. A opinio dos mdicos reflete essa 'instabilidade' da estrutura municipal:
O SUS no existe. Todos ns sabemos que os servios estaduais e municipais em sua grande maioria nunca tiveram bons antecedentes em termos de assistncia e de arrecadao. Os desmandos financeiros aumentaram agora que as verbas chegam mais fcil nas mos dos polticos. (cirurgio geral, masculino,

46 anos, PE)
Desorganizados, sem liderana, sem garra, cedem logo e se tornam escravos, em parte, do poder poltico. O poder poltico diz que s paga 'x' aos mdicos e derrotam os mdicos, alegando que no podem pagar um salrio condigno. Aos poucos, vencem os 'doutores' pela falta de estrutura em ambas as partes. permanece quase tudo obsoleto, arcaico, empurrando com a pan-

a. (mdico do trabalho, masculino, 63 anos, PR)

Outros, mais radicais, desistem de tentar conciliar a dicotomia que se estabelece entre o ideal de servir e a realidade vivida.
O sistema de sade no Brasil to catico e a nossa classe to egosta que me vi na 'obrigao' de abandonar a profisso antes que morresse enfarta-

do. (intensivista, masculino, 60 anos, GO)

importante dizer que me mantive at 1985 apenas com empregos pblicos na rea de sade pblica - por satisfao pessoal e salrio suficiente. pois, tive de complementar com consultrio Departicular, que hoje a principal

fonte de renda porque o salrio se reduziu a 15% do que era quela poca. (gi

neco-obstetra, masculino, 49 anos, SC) Merecem destaque as manifestaes contrrias dos mdicos em relao autonomia no exerccio profissional na estrutura do SUS. Igualmente insatisfatrias so as condies de trabalho e o salrio a que esto submetidos. A enorme burocracia estatal que acompanha os procedimentos AlHs, UCAs, CATs, Notificaes Compulsrias etc. tem desestimulado os mdicos a se vincularem ao SUS, visto que a remunerao por cada procedimento , na opinio deles, muito aqum do limite aceitvel. Aliam-se a isto as presses sociais dos usurios, quase sempre justas, reivindicando melhor atendimento e assistncia, conforto, segurana e qualidade nos servios prestados, tanto nos hospitais como nos ambulatrios do sistema de sade em geral. A opinio pblica, por diversas vezes, tem se mostrado descontente com o atendimento prestado e acaba transferindo a sua contrariedade para a figura do mdico.
2

O papel da mdia outro aspecto a ser destacado. Freqentemente posicionando-se de forma crtica diante da qualidade da assistncia, ela acaba atuando como adversria, obscurecendo qualquer avano obtido quanto qualidade dos servios prestados pelo SUS, especialmente em cidades de pequeno e mdio portes. Isso assume maiores propores quando, muitas vezes, a imprensa enfatiza seu mau desempenho, associando-o aos escndalos e denncias que envolvem mdicos. A insatisfao, nesses casos, grande:
O que vamos fazer nas greves, rasgar o diploma? Esperar que a imprensa diga: - mdico bonzinho, s est defendendo seu ganha-po! (pediatra, mas-

culino, 34 anos, SC)

A imprensa joga a favor dos governantes, faz as pessoas pensarem que o mdico o bandido, que ganha muito e no quer atender... (clnico geral, mas-

culino, 28 anos, MT) Desconfiana das propostas governamentais uma das questes mais ressaltadas entre os mdicos, o que, em ltima anlise, significa dizer que a aliana entre a 'corporao' e o 'Estado' tem sofrido severos abalos. Assim, eles se expressam:

Os dois primeiros (Autorizao de Internao Hospitalar e Unidade de Cobertura Ambulatorial) esto vinculadas remunerao pelo atendimento em sade. CAT significa Comunicao de Acidente de Trabalho, e as Notificaes Compulsrias referem-se ao Sistema de Vigilncia Sade.

 o Brasil tem algum sistema de sade? O que eu vejo a poltica na

sade, (clnico geral, masculino, 47 anos, RR)

O DECLNIO DO ARQUTIPO LIBERAL OU UM NOVO PROFISSIONAL? A prtica mdica, como expusemos no incio do livro, pressupe tambm, como princpio tico, uma relao ao mesmo tempo de confiana e credibilidade entre mdico e paciente. A intimidade do profissional de medicina com os problemas dos clientes requer compreenso e sigilo. Estes ltimos, quase sempre fragilizados, encontram-se pouco aptos a decidir o melhor para sua sade e acatam os conselhos mdicos como ordens a serem cumpridas. O mdico, por sua vez, segundo o Cdigo Internacional de tica Mdica:
compromete-se perante a sociedade quanto lealdade, honestidade, vel profissional de conduta. moralida-

de e respeito aos colegas e ao paciente, devendo sempre manter o mais alto n-

Os preceitos liberais so fortemente apreendidos pelos mdicos, de modo que sua atuao no consultrio ou em alguma instituio que o emprega alicerada em normas do tpico profissional liberal. O Cdigo de tica Mdica, em sua Resoluo 1.246/88, claro nesta questo:
Art. 7 - O mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente. Art. 8 - O mdico no pode, em qualquer circunstncia ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restries ou imposies possam prejudicar a eficcia e correo de seu trabalho.

(Conselho Federal de Medicina, 1990:16) Tais preceitos so fortemente introjetados, aceitos e decodificados diariamente pelos mdicos, na busca de conciliar o que determina a 'boa medicina' e o fato de que ter que modific-la positivamente em seu cotidiano. O mdico os internali za a despeito das convices pessoais e dos constrangimentos ambientais, tendo ele que agir independente de acordo com os preceitos ticos que norteiam sua prtica. Este um dilema que cada um ter que enfrentar rotineiramente. Ser profissional liberal no uma condio de mercado de trabalho, mas uma condio ideolgica, constitutiva do arqutipo mdico. Entretanto, o retrato da profisso, diante do apelo ideolgico da corporao, no responde ao esperado (Tabela 8.1). Os ndices de rejeio ao projeto de modelo liberal so elevados. Vejamos, ento, como os mdicos, segundo a especialidade, respondem indagao quanto a se considerarem ou no profissionais liberais.

Constata-se que as dez especialidades, nas quais os mdicos mais se identificaram com a condio de profissional liberal, so caracterizadas pela forte autonomia tcnica. Sejam especialidades cognitivas, em que a estreita relao mdico-pa ciente constitui trao caracterstico (sexologia, homeopatia, geriatria, gerontologia), sejam as tecno-cirrgicas, em que a autonomia tcnica est associada a rendimentos mais elevados do que os auferidos em outras reas (medicina nuclear, mastologia, cirurgia plstica, radioterapia e oftalmologia).

Da mesma forma, observando aquelas especialidades em que os mdicos, ao contrrio, no se sentem profissionais liberais, vemos que, em boa parte, so reas de atuao em que h uma forte e constante interferncia no processo de trabalho mdico. Isso se deve ao fato de que so especialidades predominantes, quase sempre, em organizaes de sade, atendendo populao usuria de forma mais 'coletiva' (medicina sanitria, medicina legal, tisiologia, infectologia, medicina do trabalho, por exemplo).

PROFISSIONAL LIBERAL EM QUESTO Uma adeso ideolgica ou uma viso realista? A pesquisa mostra que 13,2% justificam a condio de profissional liberal pelo fato de no terem vnculo empregatcio com nenhuma instituio.
No tenho vnculo ma de prestao Trabalho empregatcio. Na rede privada trabalho atravs de firde servios. (cirurgio geral, feminino, 33 anos, SP) somente em consultrio particular. (cirurgio cardiovascular,

masculino, 49 anos, SP) Porque no tenho emprego pblico, porque no tenho patres e minha

renda suficiente No tenho

para meu s u s t e n t o . (cirurgio geral, masculino, 45 anos, SP) vnculo de emprego, possuo relativa liberdade no exerccio

profissional. (ginecologista, masculino, 56 anos, PA)

A atividade em consultrio assegura aos mdicos, de um modo geral, o elo entre os preceitos ideolgicos da profisso e sua condio no mercado de trabalho. A pesquisa mostra que 22,4% adotam essa postura liberal pelo fato de exercerem

sua atividade em consultrio, ou ento passam a valorar sua condio de ser ou no liberal pelo fato de dedicarem-se mais atividade de consultrio.
Sou porque tenho mais de 50% da renda em consultrio particular.

(otorrinolaringologista, feminino, 42 anos, AC)

Porque tes em nmero minha atuao principal no consultrio, onde atendo pacien-

que eu determino,

a fim de preservar

a relao m d i c o - p a c i e n

te. (dermatologista, masculino, 31 anos, AL)

Porque atuo em meu consultrio particular em 70% do meu tempo e

somente

30% no setor p b l i c o . (obstetra, masculino, 43 anos, RR)

Porque trabalho praticamente em perodo integral em meu consultrio

particular

(s dedico

duas horas por dia ao meu nico e m p r e g o . (cirurgio ge-

ral, feminino, 34 anos, MS)

Convencidos da idia de que possvel separar o pensar do fazer, 10,9% se consideram liberais por possurem liberdade de conduta teraputica, ou seja, autonomia tcnica. Dessa forma, a capacidade tcnica que determina a ao profissional. Os constrangimentos ambientais so secundarizados na relao mdico-pacien te. E, assim, os mdicos justificam a sua incluso no grupo dos profissionais liberais
Porque tenho completa independncia no direcionamento do meu tra-

balho. (cirurgio cardiovascular, masculino, 49 anos, SP)

Possuo liberdade na escolha da teraputica ou na conduta diagnstica mais

adequada de acordo com minha formao. (pediatra, feminino, 42 anos, DF)

Porque nhas decises no consultrio pessoais, rejo-me apenas pelos a nenhuma cdigos influncia de tica e por migovernamental, a

no me restrinjo

no ser as ticas. (dermatologista, masculino, 54 anos, AM)

Exero minha profisso (especialidade) em local, condies, horrios at

certo ponto por mim determinados. (radiologista, feminino, 42 anos, GO)

Ser ou no assalariado nessas circunstncias no altera a auto-percepo em relao autonomia profissional. A separao entre autonomia tcnica e econmica reafirmada freqentemente pelos mdicos:
Cumpro minha funo de funcionrio pblico sem s u b m i s s o . (gineco-

logista, masculino, 44 anos, AL)

Apesar so, dentro, de 'empregado', claro, tenho condies de pleno exerccio da profisdas condies locais e da e m p r e s a . (pediatra, masculino,

46 anos, AP)
Porque desempenho livremente a minha profisso sem qualquer tipo de

presso. (patologista, feminino, 46 anos, RR)

Na mesma linha argumentativa, observa-se que 8,7% dos mdicos consideram-se liberais por poderem estabelecer sua carga horria e remunerao. Assim se manifestam em relao administrao da profisso:

Dependo

da iniciativa

prpria

para determinar

minha carga de

trabalho.

(obstetra, masculino, 35 anos, AC) [Possuo] flexibilidade de horrio, vrias fontes de renda, trabalho por

p r o d u t i v i d a d e . (pediatra, masculino, 36 anos, AL) [Tenho] liberdade de escolha de honorrio e possibilidade de vrias ati-

v i d a d e s . (ginecologista, masculino, 65 anos, SP)

Os dados evidenciam, assim, um iderio liberal introjetado, o que faz com que haja, aparentemente, uma contradio entre o ideal de servir e a realidade que lhes dada. No entanto, quando mais de 20% dos mdicos respondem que sua condio liberal est associada liberdade de ir e vir, autonomia para decidirem o melhor para o paciente, esto eles, na verdade, reafirmando aqueles princpios preconizados pelo Cdigo de tica Mdica. Em suas palavras:
Abro tabeleo consultrio privada particular onde desejar. Aceito convnio ou no. Esclnica Posso onde q u i s e r . (psiquiatra, masculino, 55 anos, AL) independente dos setores pblicos e priva-

ter meu consultrio

d o s . (oftalmologista, masculino, 39 anos, AL) Posso optar por diversos locais de trabalho e escolher entre eles o que me-

lhor favorecer minha atuao como m d i c o . (oftalmologista, masculino, 26 anos, SP) Posso nho meus anos, RR) trabalhar prprios em outros rendimentos. hospitais, inclusive na rede privada, e te43

(cirurgio cardiovascular, feminino,

De forma contraditria, o sentimento de no pertencer ao grupo de mdicos liberais est associado freqentemente condio de assalariamento. A insero no mercado de trabalho acaba por definir a importncia da autonomia tcnica e da autonomia econmica, sendo esta ltima o fator determinante para se optar em ser ou no um profissional liberal. assim os mdicos justificam no se considerarem como profissionais liberais:
Profissional no sendo obrigado liberal aquele que ganha de acordo com sua produo, proa trabalhar com carteira assinada para poder receber

ventos mensais. (intensivista, feminino, 31 anos, PB) No me sinto Fora dele, honorrios justos porque minha parte atividade principal no servio de pblico. pagar

vejo que a maior

da sociedade

no tem condies

e ou a d e q u a d o s . (pediatra, masculino, 4 0 anos, PA) por cento estadual dos meus e municipal rendimentos onde minha so oriundos situao de contratos assalariada.

Oitenta com o governo

de

(ginecologista, feminino, 32 anos, AM) Porque vivo praticamente de empregos pblicos, federal e estadual. (gi-

necologista, masculino, 56 anos, PA)

No tenho no tenho

nenhuma

renda

afora o servio servio

pblico

ao qual sou ligada, como profissional

consultrio,

nem outro

que me caracterize

liberal. (clnico geral, feminino, 41 anos, PB)

Associam, desse modo, dependncia de empregos e falta de autonomia econmica impossibilidade de se considerarem um tpico profissional liberal. Assim, a autonomia econmica assume maior destaque no iderio de muitos mdicos.
Sou vinculado ao servio pblico e privado e dependo dele para sobreviver,

em outras palavras, sou empregado. (clnico geral, masculino, 35 anos, AM)

O mdico no Brasil tomou-se um empregado mal remunerado que ainda

no dispe das condies

Cem por cento

ideais de trabalho. (pediatra, feminino, 26 anos, PB)

da minha renda depende de e m p r e g o s . (pediatra, mas-

culino, 46 anos, GO)

A dependncia cada vez mais acentuada da atividade em consultrio com os contratos de seguradoras de sade, medicina de grupo etc., faz com que 10,5% dos mdicos, mesmo tendo consultrio, se sintam como 'liberais subempregados'. Os consultrios j no so, para um elevado nmero deles, um local privilegiado para o exerccio da profisso liberal
A medicina que levam o mdico controlada submisso, por grupos mercantilistas (medicina de grupo) com omisso g o v e r n a m e n t a l . (pediatra, mas-

culino, 34 anos, SP)

No fundo sou um liberal subempregado' da medicina de grupo, seguro

sade, UNIMEDS. (cirurgio da cabea e pescoo, masculino, 41 anos, PR)

Encontro-me o, sem completa dependente autonomia, de um grupo privado dependendo para o qual presto servi-

de autorizao

de c o n v n i o s . (obs

tetra, masculino, 27 anos, DF)

Sobrevivo ascende mediante salrio de emprego pblico, onde sabemos que s

profissionalmente

quem tem 'QI', e dos pacientes

da UNIMED, que tem

suas regras prprias

e s paga aps trinta dias. (dermatologista, feminino, 32

anos, PA)
Sou subempregado, mais, ganho ciente. Maior menos pois emprego sem salrio digno no emprego. diretamente

de dez por cento

de meus honorrios de grupo

do pa-

renda surge da medicina

que me explora. (clnico geral,

masculina, 43 anos, MG)

Obedecer a uma hierarquia organizacional, estando sujeitos a normas estabelecidas, sem terem definidas as condies de trabalho, faz com que 12,5% dos mdicos se sintam constrangidos em se definirem como profissionais liberais.
No sou dono dos meus horrios, chamadas e quando de urgncia, quer. No consigo sou obrigado ridculos a comparecer que o governo a todas as paga como em troca de valores

tirar frias h quatro

anos. (anestesiologista, mas-

culino, 30 anos, SP)

Tenho no subsistiria

que me submeter com clientela

as regras dos vrios convnios, particular.

uma vez que

exclusivamente

(pediatra, masculino, 55

anos, GO)

O sentimento de subordinao a normas, horrios e procedimentos preesta belecidos, bem como a pouqussima possibilidade de fazer escolhas pessoais na vida profissional, levam muitos mdicos a experimentar um sentimento de subordinao absoluta, semelhante condio de 'escravido':
Sou escravo do paciente, do cirurgio e da instituio. No determino meu

horrio, frias, dias de folga etc. (anestesiologista, masculino, 49 anos, MG)

Trabalho posso tomar em medicina privada e estou sujeita direo quando do hospital, no

decises

em relao

ao servio,

no concordo

com o mes-

mo. (anestesiologista, feminino, 33 anos, PA)

No meu caso, dens e horrios municpio prximo sou mdico trabalho do trabalho numa empresa, mas tenho orem

a cumprir,

em unidades

de sade

da prefeitura,

a Curitiba,

onde presto

as mesmas obrigaes. (ginecologis-

ta, masculino, 27 anos, PR)

No consigo exercer a profisso livremente, s vezes tenho que seguir as

normas do hospital. (pediatra, feminino, 31 anos, PB)

Estou atrelada a inmeras regras e implicaes, alm de ter vrios patres

e no poder estabelecer

meus honorrios. (clnico geral, feminino, 25 anos, SC).

Para os mdicos, de um modo geral, a institucionalizao da sade e a maior burocratizao das organizaes que os empregam tm determinado sua condio laboral e os transformado em profissionais com reduzida capacidade de atuar com autonomia, quer seja ela tcnica ou econmica.
A maioria vado ou pblico) e tabelas convnio dos mdicos e quando postos tm algum tm atividade pelas empresas tipo de vnculo em consultrio empregatcio dependem (pride

de g r u p o ; (cirurgio geral, mas-

culino, 31 anos, DF)

Trabalho de planos liberal j no existe mais. Hoje somos cooperativas ou funcionrios diretamente funcionrios sobreviver de sade, pblicos. difcil

s com consultas particulares. (pediatra, feminino, 33 anos, RS)

COM A PALAVRA: O MDICO

CAMPANHA Mdicos manicure do deputado NACIONAL: ou o salrio da (chofer) do juiz!!!

exigem por 20 horas de servios: ou o do ascensorista

(mdico do trabalho, masculino, 32 anos, SC)

A realidade enfrentada diariamente pelos mdicos brasileiros nos hospitais, ambulatrios e at mesmo nos seus consultrios tem produzido efeitos negativos em

um nmero cada vez maior de profissionais. As condies de trabalho tm sido determinantes da forma como percebem o mundo de trabalho e como encaram a vida profissional:
Quando cm-inaugurada. papeleta, lucros. denao enfatizou pioraram. que descobri cheguei Quando que o motivo um amigo da residncia, fui trabalhar da clnica. numa clnica privada com isto, na Esta foi re na at os coore mis febril Como servio nos o dava alta s crianas, no podia assinar a mesma

pois isto era tarefa do dono Falei com mdica dele,

Ficava intrigada

era que ele prescrevia tambm ladro

mais dias para aumentar que trabalhava de tudo

pediatra,

do INAMPS. Este ltimo, que rouba h vinte e cinco e tambm de inventar

por sua vez, disse j saber tem cem anos de perdo'.

que 'ladro decepo, Naquela

nha primeira

anos atrs. De l para c as coisas doenas, uma simples Ento, convulso

poca, Tnhamos

agora, quem no interessa muito e assim por diante. fiquei s no com a

demiti-

do (ou afastado). virava meningite, no aceitava pblico. de, fomos, fazem, ccica Imagine

uma amigdalite a minha tristeza

virava pneumonia privados. secretaria quando

isto, fui afastada dos hospitais

um dia, revoltada

produtividae, quando

eu e outra colega de trabalho, simples.

de Sade

e l o chefe

disse: - 'Sabe por que vocs ganham uma pneumonia que paga Assim, Est tudo tem lgica rar nossa doenas, este cos, tos, hospitais mais'. pblico Vejam

pouco? Coloquem

Porque no internam, o cdigo

de pneumonia

estafilo

at no servio mesmo.

temos

de inventar ganhar se tem muitos graves

doentes por doentes, para

doenas. ento te-

perdido

s, o mdico de doentes

produtividade, para melhocombater doentes. o SUS. mais, crescem Que os As so tudo grandes Pblileicada asmiladonos o que para atitude crianas

isso? S se ganha produtividade? mas para privados,

mais quando

mos de lutar

para que o nmero melhorar

aumentem

Isto um absurdo, o salrio Acho temos que no. crianas, Onde mais, a diria todo de tudo

nos formamos de providenciar com Em [...], existem em convnio s tem

o SUS que desejamos?

quatro

que atendem

s h dois e bem pequenos. se tiver, e no tem de leitos mesmo Claro diminui com

trabalho

uns cinqenta

CTI. Toda reforma

que feita

s piora

vez o nmero sustadoramente, gre esse? des polticas' dos hospitais Ser estaduais fazer? urgente Apesar podermos

enquanto pssima tipo

os convenentes que o SUS paga. nada, porque

que fazendo

de 'trambicagem'. quase nestes do CFM, tem, todos cargos, com tomar

'autoridadeputados isso

do Pas sabem so tambm que

e no fazem do poder,

os donos temos classe, de coisa. dentro

3

ou federais, sobreviver? coibindo de tudo, este onde

ou mesmo Cabe tipo trabalho,

tm parentes atravs Dinheiro de nossas

ento uma as

ns mdicos

de ser coniventes

s mal

empregado.

possibilidades,

so bem tratadas,

(mdico)

Dado o carter deste depoimento-denncia, optou-se por omitir as caractersticas do entrevistado.

So inmeros os depoimentos atestando a situao: Conheo excelentes profissionais, extremamente competentes e inteligentes, que abandonaram a medicina, pois no conseguiram sobreviver e sustentar suas famlias com o que ganhavam. Outros s conseguem se manter atravs de empregos geralmente massacrantes e mal-re munerados, que nos tornam pessoas estressadas e mdicos de m qualidade profissional, o que ruim no s para nosso 'ego' como principalmente para a reputao que acaba difamada. Sinto-me pssima por fazer parte deste grupo que me faz correr o dia todo de um emprego para outro, sobrando pouco tempo para o consultrio e nenhum tempo para mim - estudar, ler revistas mdicas e de informao; para esportes, lazer e muito menos tempo para minha famlia. Ainda se isso compensasse realmente... Apenas me mantenho neste ritmo - me esgotando e fazendo o que no gosto - porque tenho muito medo de no conseguir ter o dinheiro suficiente para o bsico de que necessito. Me sinto explorada e humilhada pelos empregadores e passada para trs pelos colegas da especialidade que, por mesquinharia e fora poltica, conseguem convnios exclusivos, mantendo seus consultrios repletos e me deixando sem alternativas. (pediatra, feminino, 34 anos, SC) O desprestgio e a perda de status acabam por afetar a forma como estes

profissionais vo se relacionar no s com a sociedade em geral, mas certamente tambm com o paciente. O sentimento de desvalorizao profissional facilmente percebido na maioria dos mdicos, ocasionando, assim, efetiva perda de auto-estima. Me sinto humilhada, desvalorizada, explorada com o meu salrio. Infelizmente dependemos de dinheiro para viver e no s de ideais. Dependo absolutamente de meu marido para ter um padro de vida razovel e poder oferecer escola particular, lazer para meus filhos. Isto tem que mudar! (pediatra, feminino, 34 anos, ES) Estamos relegados a um terceiro plano como tantos pequenos brasileiros, em detrimento das mordomias de promotores de Justia, juizes, polticos, empregados de estatais etc., que nada fazem, no resolvem nada para o povo, e, quando se aposentam, continuam sendo marajs. Falo isto porque conheo muitos dos que citei e que, muitas vezes, no tm nem sequer o curso secundrio completo. (intensivista, masculino, 49 anos, MG) A depresso toma conta, pois o mdico encontra-se atingido como pessoa e como profissional. Mas ainda h tempo. Na grande maioria, a classe mdica constituda de pessoas de grande 'lan', brio e de traos de carter combativo e competente. Espero que as lideranas da classe possam retomar o tempo perdido. (cirurgio geral, masculino, 46 anos, PE) Assim, como se pode depreender desta pequena amostra dos depoimentos extrados dos questionrios da pesquisa, os mdicos demonstraram seu abatimento em relao ao futuro da profisso. Contemporneos das profundas

C o m o j a s s i n a l a m o s , a profisso m d i c a d e s e n v o l v e u u m a e n o r m e c a p a c i d a d e d e n e g o c i a r privilgios e prerrogativas monopolistas p a r a os q u e No entane x e r c e m tal a t i v i d a d e . M o s t r a m o s t a m b m c o m o a profisso d e s e n v o l v e u e s tratgias j u n t o a o E s t a d o e s o c i e d a d e p a r a a s s e g u r a r o status quo. t o , a r e a l i d a d e q u e os m d i c o s v i v e m h o j e no m u n d o d o t r a b a l h o d e i x a d v i d a s q u a n t o a essa c a p a c i d a d e d e n e g o c i a o d a s e n t i d a d e s r e p r e s e n t a t i v a s d a categoria diante de u m a nova ordem de problemas surgidos. Desiludidos e p e s s i m i s t a s q u a n t o ao f u t u r o p r o f i s s i o n a l , a c o r p o r a o c l a m a por medidas de polticas que redefinam a agenda de recursos humanos para contemplar,

f a t o , seus i n t e r e s s e s e n e c e s s i d a d e s . Resgatar a n o o d e q u e s a d e e os q u e c o m ela trabalham so bens pblicos u m a necessidade emergencial c o l o c a d a h o j e p a r a as a u t o r i d a d e s m d i c a s e g o v e r n a m e n t a i s .

ANEXO

CONSIDERAES METODOLGICAS SOBRE A PESQUISA "PERFIL DOS MDICOS NO BRASIL"

Buscando conhecer e analisar a situao atual dos mdicos no Brasil e subsidiar as entidades representativas da corporao na formulao e reordenamento de polticas adequadas e compatveis com a realidade destes profissionais no Sistema nico de Sade (SUS), deu-se incio, no final de 1993, s negociaes institucionais para a realizao da pesquisa "Perfil dos Mdicos no Brasil". De abrangncia nacional, regional e estadual, a pesquisa contemplou o contingente de mdicos no Pas, levando em conta a proporcionalidade de cada estado, permitindo traar um perfil dos mdicos com especificidades regionais. Nessa mesma poca, durante a II Conferncia Nacional de Recursos Humanos, a Fundao Oswaldo Cruz foi consultada pelo Conselho Federal de Medicina, representado pelos seu vice-presidente, Dr. Crescncio Antunes, e conselheiro, Dr. Antnio Henrique Pedrosa Neto, por intermdio do vice-presidente de Ensino da Fiocruz, Dr. Paulo Buss, a respeito da possibilidade de a Fundao elaborar e executar um projeto de pesquisa que permitisse ao Conselho maior conhecimento da situao dos mdicos no Brasil. Desta forma, foi firmado um convnio entre a Fiocruz e o CFM para que se viabilizasse tal proposta. A operacionalizao desse projeto se concretizou atravs do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Sade do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica. Foram realizadas diversas reunies com o objetivo de desenvolver maior participao das entidades corporativas, bem como de ampliar os contedos e as propostas da referida pesquisa. Decidiu-se ento convidar as entidades nacionais representativas da categoria - Associao Mdica Brasileira (AMB), a Federao Nacional dos Mdicos ( F E N A M ) , os Conselhos Regionais e o Ministrio da Sade. A partir de dezembro daquele mesmo ano, as reunies j contavam com a participao do conjunto de entidades mdicas. Tendo sido aprovadas as linhas gerais da pesquisa, passou-se elaborao do questionrio. Este constituiu-se num dos

momentos mais ricos do processo. Cada pergunta elaborada era submetida a intenso debate entre os representantes institucionais, para se avaliarem os objetivos e a forma de apresentao das mesmas. A coordenao da pesquisa foi composta por uma coordenao geral (Fiocruz e CFM) e uma coordenao adjunta (com as demais instituies participantes da pesquisa, incluindo o Ministrio da Sade). Em cada estado da Federao foi indicado, pelos Conselhos Federal e Regionais um representante que acompanhasse os procedimentos locais de divulgao e busca ativa de questionrios, atuando como 'coordenador auxiliar'. A sede do estudo esteve, durante toda sua realizao, na Escola Nacional de Sade Pblica (equipe tcnica) e no CFM (todos os procedimentos de informtica, incluindo a expedio dos questionrios). Em maro de 1994, buscou-se aplicar o pr-teste do instrumento de coleta de dados em trs estados que refletissem as diversidades e complexidades da categoria mdica no Pas. Desta forma, optou-se por So Paulo, Rio de Janeiro e Alagoas. Decidiu-se pela distribuio de quarenta questionrios entre mdicos escolhidos aleatoriamente em hospitais de grande porte e conselheiros dos Conselhos Regionais de Medicina. Foi solicitado que cada mdico fizesse todas as observaes que julgasse convenientes sobre o contedo e a forma do questionrio. As sugestes foram posteriormente analisadas pela equipe tcnica e discutidas com as entidades envolvidas. A partir da, foram cumpridos dois momentos metodolgicos. No primeiro, caracterizou-se, atravs de um levantamento amostrai do contingente ativo, o mdico que atua no Pas, analisando-se desde os aspectos scio-demogrficos at os poltico-ideolgicos - nesta fase foi definido o tamanho da amostra, realizada sua seleo, o trabalho de campo e, finalmente, a expanso da amostra. O segundo, que ocorreu simultaneamente em vrios momentos, implicou o levantamento e a anlise da bibliografia nacional e internacional sobre o tema.
1

O plano de amostragem buscou estabelecer tamanhos de amostras que permitissem fornecer estimativas independentes para as Unidades da Federao, considerando, separadamente, capital e interior. Nos estados com mais de 70% do contingente mdico residindo na capital, foi realizada a pesquisa somente neste local. de fundamental importncia observar que a excluso dos 'interiores' que apresentaram menos de 30% dos mdicos resultou na reduo do universo a ser pesquisado, passando de 197.557 para 183.758 mdicos. Desta forma, a amostra ficou assim desenhada: 'capital e interior': So Paulo*, Minas Gerais*, Esprito Santo, Rio Grande do Sul*, Paran*, Santa Catarina, Distrito Federal (incluindo as cidades satlites),

Define-se como 'mdico ativo' aquele que est regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina do respectivo estado e que no tenha formalmente pedido 'baixa' de sua inscrio profissional. As regies metropolitanas desses estados foram incorporadas aos 'interiores'.

Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois*, Bahia*, Maranho e Paraba; 'capital': Rio de Janeiro, Amazonas, Par, Alagoas, Rio Grande do Norte, Piau, Sergipe, Pernambuco e Cear; 'interior': Tocantins. Nos estados do Acre, Amap, Roraima, Rondnia e na capital de Tocantins, decidiu-se por censo, dado que o pequeno volume de mdicos nestes locais inviabilizou a realizao de amostra. Baseando-se no cadastro do Conselho Federal de Medicina e levando em considerao o escopo, abrangncia e condies objetivas da pesquisa, optou-se pela amostragem aleatria simples. As amostras foram dimensionadas com o objetivo de alcanar a mesma preciso e confiabilidade desejadas para capital e interior, considerando-se as propores. Para a seleo utilizou-se a seleo sistemtica, com a listagem de todos os mdicos por ano de formado. O plano de amostragem elaborado consistiu de amostras independentes para a capital e o interior, quando se desejavam estimativas independentes para estes dois subconjuntos, sem desagregao por gnero. Assim a amostra total selecionada para a pesquisa foi de 14.383 mdicos. Considerando os estados onde foram realizados censos, o nmero de mdicos pesquisado foi de 15.488, distribudos por todo o territrio nacional. A determinao do tamanho da amostra foi feita considerando-se p=q=0,5, 95% de confiabilidade e erro de amostragem de aproximadamente 4,5%, pois alm do cadastro no possuir registros que permitissem a sua utilizao para melhorar o modelo de amostragem, o questionrio utilizado apresentava muitas questes dicotmicas, o que justificava plenamente o critrio adotado. Um outro aspecto a ser ressaltado a frao de amostragem - relao entre tamanho da amostra e tamanho da populao. Exemplificando: considere-se o estado de So Paulo, onde para a capital tem-se como numerador o tamanho da amostra, que foi de 493; e no denominador, o nmero de mdicos dentre a populao local, 30.061. A razo entre os dois foi aproximadamente 1/61. No interior, a frao foi de 1/48. Isto significa que um mdico na amostra daquela capital representava 61 mdicos na populao, enquanto que no interior um mdico respondia por 48. Quando do planejamento amostrai, procurou-se manter em nveis relativamente prximos os erros de amostragem para as duas subpopulaes. Na capital paulista o erro esperado estimado era de 4,43% e, no interior, de 4,41%, resultando, conseqentemente, em fraes de amostragem diferentes. Assim, as fraes de amostragem foram diferentes para capitais e interiores de cada Unidade da Federao (Tabela 1).
2

A populao de mdicos ativos nas capitais era de 121.130 e, nos interiores, de 62.430, segundo os dados do cadastro fornecido pelo C F M , atualizados at setembro de 1994 e utilizados para a seleo da amostra.

Uma vez determinados os tamanhos das amostras, comeou a fase de seleo. Inicialmente, foram tomadas algumas medidas quanto ao cadastro do Conselho Federal de Medicina utilizado na pesquisa, visando a torn-lo compatvel com o escopo do estudo. A primeira foi a eliminao do duplo registro (inscrio secundria), verificado, por exemplo, quando mdicos trabalham em mais de um estado (Rio de Janeiro e So Paulo ou Paraba e Pernambuco, dentre outros casos) ou se encontram

em processo de transferncia de moradia. Estas medidas ajudaram a reduzir a probabilidade de serem selecionados mdicos com dupla inscrio. Uma segunda medida foi a excluso, aps exaustiva pesquisa de arquivo junto ao Ncleo de Computao do Conselho Federal de Medicina, dos profissionais sem informaes, ou seja, daqueles que constavam no cadastro, porm sem atualizarem, por muito tempo, o endereo de correspondncia. Incluam-se nessa modalidade, entre outros, os mdicos falecidos (sem registro de falecimento) e os inadimplentes h vrios anos no Conselho Regional. Em seguida, foi necessrio um reordenamento do cadastro, visto que seria utilizada uma seleo sistemtica, a qual pde, de certa forma, funcionar como uma estratificao. A organizao do cadastro foi feita construindo-se dois conjuntos, um de homens e outro de mulheres e dentro de cada conjunto, os mdicos foram listados do mais antigo para o mais novo, por tempo de formado. Muito embora a pesquisa no tivesse tido por objetivo fornecer estimativas desagregadas por gnero, a seleo da amostra foi feita levando-se em conta este aspecto, assim como a data de formatura. A adoo desta estratgia evitaria a introduo de tendncias por ocasio da seleo da amostra. Na capital, este procedimento pde ser adotado, porm, no interior, surgiu um novo problema, a ordem dos municpios para efeito de seleo. A soluo foi adotar as microrregies homogneas e, dentro de cada microrregio, adotar um sentido de percurso que estabelecia a ordem dos municpios no cadastro. s regies metropolitanas - que so formadas pelo municpio da capital e por municpios da periferia - juntou-se o interior dos municpios da periferia, porm de forma que pudessem ser facilmente identificveis. Este procedimento evidentemente s foi necessrio nos casos em que o interior do estado seria pesquisado. Nas situaes em que se pesquisou apenas a capital, a regio metropolitana foi agregada quela. Os pontos acima citados foram utilizados para permitir, caso houvesse interesse, a ampliao da amostra para determinada microrregio ou mesmo regio metropolitana, sem prejuzo do que tivesse sido pesquisado.
3

O INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Para realizao da pesquisa foi utilizado um questionrio especfico contendo perguntas objetivas e subjetivas, divididas em sete blocos. O primeiro tratando de
4

Estes municpios foram trabalhados tomando-se por base as microrregies homogneas definidas pelo IBGE, de forma que cada microrregio homognea passou a constituir uma subpopulao. Como os municpios pertencentes as microrregies homogneas so listados, pelo IBGE, por ordem alfabtica, adotou-se o procedimento de disp-los em ordem geogrfica, o que permitiria um maior espalhamento da amostra.

Para maiores informaes, ver: MACHADO et al. ( 1 9 9 6 , v . 1 ) , onde se encontra o questionrio enviado aos mdicos.

identificao - sexo, local de residncia, nacionalidade, naturalidade, idade, parentesco mdico, profisso dos pais. O segundo abrangendo formao profissional instituio formadora, ano de concluso, realizao de estgio profissional, de cursos quer lato (especializao e residncia) ou stricto sensu (mestrado, doutorado, psdoutorado) - e at mesmo se participou de congressos cientficos e seminrios. O terceiro enfocando questes relativas ao acesso a revistas cientficas nacionais e internacionais, participao em sociedades cientficas e necessidade de aprimorar os conhecimentos. No bloco quatro tratou-se do mercado de trabalho, sendo levantadas questes sobre o ambiente de trabalho (se trabalha em consultrio; se participa de alguma cooperativa e/ou mantm convnios com o S U S , medicina de grupo, seguro sade, U N I M E D , entre outros; se tem vnculos empregatcios no setor pblico ou privado; se trabalha em planto), a rea de especializao em que atua e as condies de trabalho (jornada de trabalho, salrios, regimes de trabalho, multiemprego), entre outras. No quinto verificou-se a questo de gnero - a mulher no exerccio da profisso. O sexto levantou informaes sobre a participao scio-poltica do mdico: a auto-percepo da profisso (atividade liberal, autonomia, ideal de trabalho), a questo da tica profissional (a tica do trabalho e a tica no trabalho), as greves nos servios de sade e a prtica mdica, a participao dos mdicos nas entidades corporativas (conselhos, sindicatos, sociedades cientficas), a perspectiva profissional (realizao e satisfao no trabalho, idealizao do futuro profissional e da prpria profisso). No stimo e ltimo bloco, perguntou-se aos mdicos se eles tinham conhecimento do acordo Mercosul e pediu-se que opinassem sobre os problemas que consideravam prioritrios para serem tratados pelas entidades. Para efeito deste livro, nem todas as informaes do questionrio foram analisadas. Privilegiaram-se as principais questes sobre mercado de trabalho, formao mdica e caractersticas scio-polticas do mdico. A pesquisa de campo comeou no primeiro semestre de 1994 e terminou no incio do ano seguinte. O questionrio foi enviado pelo correio, junto com uma carta de apresentao assinada pelos presidentes do CFM, AMB e F E N A M , e um outro envelope, com porte pago, j endereado ao CFM para retorno. Em nenhum momento o mdico selecionado teve que se identificar, pois um sistema de cdigo de barra utilizado no envelope de devoluo, garantiu-lhe o anonimato. O apoio dos Conselhos Regionais de Medicina foi fundamental na fase de coleta da informao. Em cada estado da Federao houve um coordenador de campo que acompanhou todo o trabalho, assegurando a cobertura do contingente amostrai, a preciso da coleta, a qualidade e o rigor na devoluo correta dos questionrios (Tabela 2). Dada a magnitude da pesquisa e a adoo da metodologia de aplicao dos questionrios por correio, bem como o fato de contar com uma reduzida equipe tcnica centralizada na Fiocruz, a coordenao tcnica, para que os objetivos fossem atingidos com xito, optou por desenvolver mecanismos, tcnicas e instrumen

tos, de certa forma 'pouco ortodoxos no meio acadmico'. Desta forma, participaram de forma importante, contribuindo, decisivamente, as direes das entidades mdicas nacionais (CFM, AMB, FENAM ), dos conselhos, dos sindicatos e sociedades regionais, assim como a imprensa nacional e regional. Enfim, a estratgia de mobilizao e participao dos mdicos nesta pesquisa foi intensa e, certamente, responsvel pelo sucesso incontestvel do retorno dos questionrios respondidos. Alguns dos procedimentos adotados foram: a) carta de conscientizao assinada pelos presidentes das trs entidades mdicas nacionais (CFM, AMB e F E N A M ) , esclarecendo a importncia e solicitando aos mdicos selecionados a colaborao para o xito da pesquisa; b) divulgao exaustiva na imprensa, por meio do rgo oficial de divulgao da Presidncia da Repblica. Utilizou-se, por quinze dias, o horrio gratuito do Ministrio da Sade, em todas as emissoras de rdio e televiso, excetuando as associadas Rede Globo de Televiso, que apresentou argumentos burocrticos para no veicular o referido anncio da pesquisa. Da mesma forma, cartazes, entrevistas, reportagens foram exaustivamente usados (em nvel regional e nacional) como recursos para a maior participao dos mdicos em todo o Pas; c) notas metodolgicas, contendo os procedimentos em caso de dvidas no preenchimento e/ou retorno dos questionrios, discriminando, inclusive, o tipo de encaminhamento em casos de possveis substituies de mdicos na amostra, quando necessrio; d) dirio de campo, envio semanal do quadro-resumo do retorno dos questionrios. Este quadro continha: nmero de questionrios devolvidos, a devolver e total de questionrios enviados (para capital, interior e total geral para cada estado da Federao); e) por ltimo, memria de campo, tendo sido elaborado um questionrio aos coordenadores em cada estado (representante do Conselho Regional de Medicina), no qual se buscou registrar e avaliar todo o trabalho desenvolvido por eles ao longo da pesquisa.
5

Quando iniciada a etapa de devoluo dos questionrios, procedeu-se a uma srie de procedimentos de verificao e conferncia para manter o controle da qualidade e quantidade dos mesmos. Aps esta etapa, deu-se incio ao processamento dos dados. Para a digitao dos questionrios, adotaram-se as seguintes medidas: elaborao de plano de entrada de dados, elaborao de plano de consistncia dos dados e dupla digitao. Todo o processo de codificao de questionrios, controle de devoluo, envio e reenvio foram realizados nas dependncias do CFM em Braslia, atravs de sua equipe de informtica, com o acompanhamento da equipe de pesquisadores da Fiocruz. Paralelamente digitao e conferncia das questes fechadas e semi-abertas do questionrio, procedeu-se leitura e codificao das questes abertas. Aps finalizar essa etapa, passou-se expanso dos resultados da amostra. Para isso, foram calculadas os fatores de expanso da amostra, dividindo o total de mdicos da populao pelo total devolvido.
5 A Rede Globo no veicula na mdia gratuita anncio assinado por mais de uma entidade.

A expanso da amostra foi feita separadamente para capital e interior de cada Unidade da Federao, considerando-se a distribuio etria, em nove grupos de idade e sexo, perfazendo assim dezoito fatores para a capital e igual nmero para o interior. Desta forma, o universo analisado foi de '183.052' mdicos. O procedimento de expanso foi elaborado, considerando-se critrios especficos para as diferentes regies.
6

Devido ao escopo deste livro no cabe aqui detalhar ainda mais os processos metodolgicos adotados. Para maiores informaes no s sobre a metodologia, mas tambm sobre o plano de amostragem, a seleo e expanso da amostra e o erro amostrai, sugere-se a leitura do mencionado Relatrio Final da "Pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil" (MACHADO et al., 1996).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABBOTT, A. The system of professions: an essay on the division of expert labor. London and Chicago: The University of Chicago Press, 1988. ALVES, J . C . (Coord.). Aspectos psicossociais do atendimento. Jornal 48(1/2):61-66, jan./fev. 1985. ARAJO, A. R. A assistncia mdica hospitalar Brasileiro de Medicina,

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