Diretrizes Cardiológicas 2011-2013

Diretrizes
Pocket Book
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
2011 - 2013
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretrizes
Pocket Book 2011-2013
Projeto grfico, capa e diagramao

SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao Os anncios veiculados nesta publicao so de exclusiva responsabilidade dos anunciantes. Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida sem autorizao prvia por escrito dos Editores, sejam quais forem os meio empregados: eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros. Material de distribuio exclusiva classe mdica. A Sociedade Brasileira de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido a seu contedo e que contrarie a determinao em atendimento Resoluo da
Diretoria Colegiada (RDC) n 96/08 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que atualiza o regulamento tcnico sobre Propaganda, Publicidade, Promoo e informao de Medicamentos. Segundo o artigo 27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda sob prescrio deve ser restrita, nica e exclusivamente, aos profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar tais produtos (...)".
Sociedade Brasileira de Cardiologia

Av. Marechal Cmara, 160 - 3 andar - Sala 330 - CEP: 20020-907 Centro Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) 3478-2700 Departamento Comercial Telefone: (11) 3411-5500 e-mail: comercialsp@cardiol.br
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
5 edio 2011-2013
Coordenao e edio
Harry Correa Filho
Estruturao
Harry Correa Filho Jadelson Andrade
Carla Tavares Maria Ceclia de Sousa Vilarini Patricia Tavares Felipe Rita de Cassia Lacerda Rodrigo Coelho Soares
Editores consultados
Carlos Vicente Serrano Junior Daniele Menosi Gualandro Edimar Alcides Bocchi Fernando Nobre Flvio Tarasoutchi Hermes Toros Xavier Maria Margarita Gonzalez Marcelo Westerlund Montera Nabil Ghorayeb Raul Dias dos Santos Filho
Conselho de Diretrizes
Harry Correa Filho Antonio Carlos Sobral Sousa Iran Castro Marcus Vinicius Bolvar Malachias Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Elaborao e sntese
Marianna Deway Andrade Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Andr de Lima Pitanga
Sumrio
Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 12
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 62
Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte................................................................................................... 95
I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular.................................................. 137
I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF)................................................................ 146
Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica 2012.................................. 165
Diretriz Brasileira de Valvopatias SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIAC 2011................................................................................................................. 192
I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites............................................................................ 226
Atualizao e Enfoque em Operaes Vasculares Arteriais da II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular..... 261
V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)............................................................ 282
Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia.................................................................................................................. 332
Apresentao Prezados Colegas Cardiologistas,
A iniciativa da Sociedade Brasileira de Cardiologia em disponibilizar aos seus associados as Diretrizes Brasileiras de Cardiologia em formato de Pocket Book teve por finalidade possibilitar o acesso de consulta rpida ao contedo das diversas diretrizes que integram cada edio do Pocket. Esta ao da SBC fez parte de um projeto desenvolvido pela Coordenao do Conselho de Diretrizes da SBC a partir de 2009, atendendo a um planejamento da diretoria, com o objetivo de disseminar o conhecimento e a aplicao das diretrizes entre os cardiologistas brasileiros e, desta forma, uniformizar a sua conduta frente s doenas cardiovasculares. Nesta edio eletrnica do Pocket Book 2013, mais um avano foi possibilitado qual seja do cardiologista brasileiro poder fazer o download do contedo do Pocket em aplicativo para tablet, em consultrios, ambulatrios e hospitais, sendo assim um auxiliar valioso na sua prtica clnica diria. Cumpre, a diretoria da SBC, o seu papel de criar instrumentos que possibilitem ao cardiologista associado da SBC estar qualificado para modificar o perfil epidemiolgico de mortalidade por doenas cardiovasculares no Brasil. Que utilizemos todos no dia a dia da nossa prtica clnica este valioso instrumento! Jadelson Andrade
Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente
Caros Associados, com enorme satisfao que editamos a nova verso do Pocket Book das Diretrizes da SBC. Nessa verso acrescentamos as ltimas diretrizes recm-publicadas, como as Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia, a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, a IDiretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular e a I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF), a I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites, a Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, algumas diretrizes publicadas anteriormente, mas de muita relevncia, e, por ltimo, a Diretriz de Ressuscitao Cardiopulamonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Quero, nesse momento, agradecer a todos os coordenadores e todos aqueles que colaboraram direta e indiretamente para o xito dessa empreitada. queles que iro fazer uso dessa ferramenta, gostaria de lembrar que as diretrizes foram escritas e revisadas pelos melhores especialistas em cada uma dessas reas e esto atualizadas e colocadas dentro da realidade nacional, que hoje difere pouco das demais Sociedades Internacionais. Agradeo o apoio tambm de toda a Diretoria na pessoa do nosso Presidente Dr. Jadelson Andrade e funcionrios da SBC, que no mediram esforos para o xito desse livro. Obrigado e faam bom uso desse importante documento. Harry Correa Filho
Sociedade Brasileira de Cardiologia Coordenador de Normatizaes e Diretrizes
Apresentao Prezados(as) Colegas,
A grandeza da nossa Sociedade pode ser medida por aes consolidadas e sustentadas que contribuem para o aprimoramento da prtica cardiovascular em nosso pas. O sucesso das diretrizes cardiolgicas brasileiras um desses exemplos. Apoiada por uma estrutura cientfica departamental de alta qualidade, as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia tem, nos ltimos anos, orientado o cardiologista brasileiro para condutas baseadas nas melhores evidncias. Alm da insero no Portal da SBC e publicao nas edies dos suplementos dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, as Diretrizes contam tambm nos ltimos anos com o Pocket Book, um instrumento gil de divulgao e consulta atualizada das nossas condutas. Recebam o Pocket Book 2013, consultem, divulguem e prestigiem mais este produto atualizado da educao continuada de excelncia da nossa Sociedade. Grande abrao. Angelo A. V. de Paola
Sociedade Brasileira de Cardiologia Presidente Eleito
Presidente
Jadelson Pinheiro de Andrade
Diretor Administrativo
Marcelo Souza Hadlich
Vice-Presidente
Dalton Bertolim Prcoma
Diretor de Qualidade Assistencial

Jos Xavier de Melo Filho
Presidente-Eleito
Angelo Amato Vincenzo de Paola
Diretor de Comunicao
Carlos Eduardo Suaide Silva
Diretor Financeiro
Eduardo Nagib Gaui
Diretor de Tecnologia da Informao

Carlos Eduardo Suaide Silva
Diretor Cientfico
Luiz Alberto Piva e Mattos
Diretor de Relaes Governamentais

Daniel Frana Vasconcelos
Diretoria SBC
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Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais

Marco Antonio de Mattos
Diretor de Pesquisa
Fernando Bacal
Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC/ FUNCOR

Carlos Alberto Machado
Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Luiz Felipe P . Moreira
Diretor de Departamentos Especializados

Gilberto Venossi Barbosa
Classes (Graus) de recomendao:

Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz. Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia do procedimento. Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova. Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor. Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos clnicos randomizados. Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados (observacionais). Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American College of Cardiology (ACC).
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA
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Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Coordenao
Departamento de Cardiologia Clnica (SBC/DCC)
Coordenador Geral
Carlos Vicente Serrano Jnior
Apoio
Grupo de Estudo em Coronariopatias, Emergncias Cardiovasculares e Terapia Intensiva da SBC/DCC (GECETI) Grupo de Estudos de Valvopatias da SBC/DCC (GEVAL) Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria da SBC/DCC (GAPO) Departamento de Insuficincia Cardaca da SBC (DEIC) Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC) Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Comisso de Redao e Sntese

Alexandre de Matos Soeiro, Andr Franci, Barbara Rubim Alves, Carlos Jos Dornas Gonalves Barbosa, Eberth Alves Machado Neto, Fernando Ramos de Mattos, Marcus Vinicius Burato Gaz, Rafael Alves Franco e Thiago Luis Scudeler
Grupos de trabalho
Grupo 1 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes no Infarto Agudo do Miocrdio com Elevao do Segmento ST Coordenador: Roberto Rocha Corra Veiga Giraldez Participantes: lvaro Avezum Jnior, Andr Manica, Anielo Itajub Leite Greco, Antnio Eduardo Pereira Pesaro, Carlos Jos Dornas
Volte ao sumrio
Gonalves Barbosa, Expedito E. Ribeiro da Silva, Iran Gonalves Jnior, Leopoldo Soares Piegas, Luciano Moreira Baracioli, Luiz Alberto Piva e Mattos, Marcus Vincius Burato Gaz, Pedro Alves Lemos Neto, Pedro Beraldo Andrade, Renato Delascio Lopes, Rui Fernando Ramos e Vera Lcia Portal Grupo 2 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes na Sndrome Coronria Aguda sem Elevao do Segmento ST Coordenadores: Oscar Pereira Dutra e Rogrio Eduardo Gomes Sarmento Leite Participantes: Alexandre Quadros, Andr Franci, Antonio Carlos Neves Ferreira, Antonio Felipe Simo, Ari Timerman, Fbio Sandoli Brito Junior, Joo Fernando Monteiro Ferreira, Jos Antonio Marin Neto, Jos Carlos Nicolau, Luiz Alberto Piva e Mattos, Mariana Deway Andrade, Otvio Rizzi Coelho, Rafael Alves Franco, Roberto Esporcatte e Roberto Kalil Filho Grupo 3 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes no Acidente Vascular Cerebral e Ataque Isqumico Transitrio Coordenadora: Carisi Anne Polanczyk Participantes: Airton Massaro, lvaro Avezum Jnior, Eberth Alves Machado Neto, Eli F. Evaristo, Fernando Ganem, Rubens Jos Gagliardi e Thiago Lus Scudeler
Grupo 4 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes na Fibrilao Atrial Coordenador: Guilherme Fenelon Participantes: Adalberto Menezes Lorga Filho, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Fernando Ramos de Mattos, Francisco Darrieux, Jacob Ati, Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes, Mrcio Jansen de Oliveira Figueiredo e Thiago da Rocha Rodrigues Grupo 5 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes na Valvopatia Coordenador: Flvio Tarasoutchi Participantes: Antnio Sergio de Santis Andrade Lopes, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Frederico Penna Campos Abreu, Gilson Soares Feitosa, Lucas Jos Tachotti Pires, Paulo de Lara Lavtola, Tarso Augusto Duenhas Accorsi e Valdir Ambrsio Moiss Grupo 6 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes no Tromboembolismo Venoso Coordenador: Andr Volschan e Edson Stefanini Participantes: Alexandre de Matos Soeiro, Edison Ferreira de Paiva, Fernando Luiz Torres Gomes, Jos Rocha Faria Neto, Joyce Maria Annichino-Bizzacchi e Thiago de Souza Veiga Jardim Grupo 7 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes na Insuficincia Cardaca
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Coordenador: Fernando Bacal Participantes: Edimar Alcides Bocchi, Joo David de Souza Neto, Luis Beck da Silva, Marcelo W. Montera e Nadine Clausell Grupo 8 Utilizao de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes no Perodo Perioperatrio de Cirurgia Cardaca e no Cardaca Coordenador: Cludio Pinho Participantes: Andr Coelho Marques, Bruno Caramelli, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Fernando Ribeiro de Moraes Neto, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Pai Ching Yu, Pedro Slvio Farsky, Renato Abdala Karam Kalil e Roberto Henrique Heinisch Grupo 9 Peculiaridades dos Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes Coordenador: Srgio Tavares Montenegro Participantes: Alexandre Azmus, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Brbara Rubim Alves, Bruno de Alencar Mendes, Carlos
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Eduardo Lucena Montenegro, Ceclia Cavalcanti Lins de Melo, Cyrillo Cavalheiro Filho, Dikran Armaganijan, lbio DAmico, Fabio Fernandes, Gustavo Rique Morais, Luiz Eduardo San Thiago, Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes, Mauricio de Rezende Barbosa e Rodrigo Cantarelli Alves
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS, Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013 [In Press]
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST
Tabela 1 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios no infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST (IAMCEST) Indicao cido acetilsaliclico (AAS 162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81100mg/dia), independente da terapia de reperfuso Clopidogrel 300 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h menos de 24horas e seguem a estratgia invasiva e interveno coronria percutnea (ICP) Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos a terapia tromboltica h mais de 24horas e seguem a estratgia invasiva e ICP Clopidogrel 600 mg, em adio ao AAS, em pacientes submetidos interveno coronria percutnea primria (ICPP) Ticagrelor 180 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 90 mg 12/12 horas em pacientes submetidos ICPP Prasugrel 60 mg de ataque, em adio ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronria conhecida, submetidos ICPP e sem fatores de risco para sangramento [maior ou igual a 75 anos de idade, menos de 60 kg, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isqumico transitrio (AIT) prvios] Recomendao I I I I I Nvel de evidncia A A C C B
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Clopidogrel 75 mg/dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos a terapia tromboltica ou no Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP Inibidores da glicoprotena (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao plaquetria submetidos ICPP com alta carga de trombo, slow/no reflow e outras complicaes trombticas Abciximab intracoronrio durante a ICPP Ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos a terapia tromboltica ou no reperfundidos Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos terapia tromboltica Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria I IIa IIa IIb III III III B B C B C C B
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Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica Indicao Enoxaparina 30 mg endovenoso (EV) em bolus, seguido por 1 mg/kg subcutneo (SC) a cada 12 horas durante 8 dias ou at a alta hospitalar em pacientes com menos de 75 anos. No administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter enoxaparina 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Utilizar 1mg/kg/dia em pacientes com depurao de creatinina 30 ml/min Heparina no fracionada (HNF) 60 UI/kg EV (ataque), mximo de 4.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 UI/kg/hora, mximo de 1.000 UI/hora, inicialmente. Manter por um perodo mnimo de 48 horas com ajustes na infuso para que o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) permanea entre 1,5 a 2,0 vezes o controle Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar Recomendao Nvel de evidncia
I IIa
C B
Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP Indicao HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP , associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa Enoxaparina 0,5 mg/kg EV (ataque), associada ou no a inibidores da GP IIb/IIIa em substituio HNF. Manter enoxaparina 1,0 mg/kg SC a cada 12 horas aps a ICPP a critrio clnico Fondaparinux no deve ser utilizada em pacientes submetidos ICPP Recomendao Nvel de evidncia I IIa III C B B
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Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Tabela 4 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST Indicao AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS, em pacientes portadores de angina instvel de risco intermedirio ou alto, alm de infarto agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST (IAMSEST), por 12 meses Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes Ticagrelor (180 mg de ataque seguido por 90 mg 2x/dia) em pacientes portadores de angina instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, independente da estratgia de tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses Recomendao Nvel de evidncia I I I I A A A B
Prasugrel 60 mg de ataque seguido por 10 mg ao dia em pacientes portadores de angina instvel de risco moderado ou alto, alm do IAMSEST, com anatomia coronria conhecida, submetidos angioplastia e sem fatores de risco para sangramento (maior ou igual a 75 anos de idade; menos de 60 kg; AVC ou AIT prvios) Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP) Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos isqumicos e baixo risco de sangramento Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva, isquemia recorrente) antes do cateterismo Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo
IIa IIa IIa IIb III
B B C B C A
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Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST Indicao HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a 15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas. Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV no momento da ICP ou 60 UI/kg naqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa Em pacientes que permanecero em tratamento clnico, manter anticoagulao por 8 dias ou at a alta hospitalar Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP , exceto se houver outra indicao para mant-la Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS e clopidogrel Troca de heparinas (HNF e enoxaparina) Recomendao Nvel de evidncia I I I I IIa IIb III A A B A C B B
Tabela 6 Contraindicaes ao uso de AAS Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia) lcera pptica ativa Discrasia sangunea Hepatopatia grave Tabela 7 Contraindicaes ao uso de Prasugrel Idade maior ou igual a 75 anos Peso menor que 60 kg Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso Tabela 8 Contraindicaes ao uso de Ticaglelor Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 9 Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios) Dispneia Bradicardia Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico Tabela 10 Droga Clopidogrel Prasugrel Vantagem Reduo significativa de trombose de stent Reduo de trombose de stent. Significativamente menos bito cardiovascular, IAM no fatal, AVC, comparado ao clopidogrel Sndromes coronrias agudas (SCA) com ou sem elevao do segmento ST, independente da anatomia coronariana. Efeito antiagregante mais intenso, rpido e consistente em relao ao clopidogrel Posologia 300 mg ataque 75 mg/dia de manuteno por 12 meses 60 mg ataque 10 mg/dia de manuteno por 12 meses 180 mg ataque 90 mg BID de manuteno por 12 meses
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Ticaglelor
Tabela 11 Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico Frmaco Clopidogrel Prasugrel Ticaglelor Tabela 12 Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel Antecedente de hemorragia digestiva lcera pptica Infeco por H. pylori Idade maior ou igual a 65 anos Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides Dias antes do procedimento 5 dias 7 dias 5 dias
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Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no acidente vascular cerebral e ataque isqumico transitrio
Tabela 13 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na preveno secundria do acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico Indicao AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT Recomendao Nvel de evidncia I I IIa IIb III III A B B B A B
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio no cardioemblico Indicao Retorno anticoagulao aps 10 a 30 semanas de um evento cerebral hemorrgico Varfarina em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico Heparina no fracionada em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT no cardioemblico Recomendao IIb III III III Nvel de evidncia B A A B
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)

Tabela 15 - Escore de CHA2DS2VASc. No critrio de doena vascular so considerados: infarto do miocrdio prvio, doena arterial perifrica ou placas na aorta. Se maior ou igual a 2 pontos h indicao a anticoagulao crnica CHA2DS2-VASc Sigla C H A2 Parmetro CHF = insuficincia cardada crnica (ICC) Hypertension = hipertenso arterial sistmica (HAS) Age = Idade (> 75 anos) Pontuao 1 1 2
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA D S2 V A Sc Diabetes Stroke = AVC ou AIT pregresso Vascular disease = Doena vascular Age = Idade (entre 65-74 anos) Sex category = Sexo feminino 1 2 1 1 1
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Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada assumindo a no utilizao de AAS Pontuao no escore de CHA2DS2VASc 0 1 2 3 4 5 6 Taxa anual de AVC (%) 0 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8
7 8 9 Tabela 17 - Indicaes de anticoagulao de acordo com o escore de CHA2DS2VASc Categoria de risco Ausncia de fatores de risco 1 fator de risco clinicamente no maior 1 fator de risco maior ou 2 clinicamente relevantes no maiores Escore CHA2DS2VASc 0 1 2
9,6 6,7 15,2
Terapia recomendada Nada ou AAS 81-300 mg Anticoagulao oral (ACO) ou AAS 81-300 mg ACO
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 18 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na FA Indicao A seleo da terapia antitrombtica deve ser considerada independente da forma de apresentao da FA (paroxstica, persistente ou permanente) Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/ liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/ alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos, sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral Em pacientes com escore de CHA2DS2VASc = 1 esto igualmente recomendados: Varfarina (RNI entre 2,0 e 3,0) AAS (81-300 mg/dia) Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0 Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou qumica, recomenda-se a ACO por pelo menos 3 semanas pr e 4 semanas ps-cardioverso com RNI na faixa teraputica (2,0-3,0). Aps 4 semanas da cardioverso, a manuteno da ACO deve ser feita de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc I I A C B
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Recomendao Nvel de evidncia I A
Em pacientes com FA portadores de prteses valvares mecnicas, recomenda-se manter varfarina, com RNI de pelo menos 2,5 (prtese mitral e/ou prtese artica) O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a mesma contraindicada Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA Indicao A dabigatrana recomendada como alternativa varfarina para pacientes com FA no valvar nos quais a anticoagulao oral indicada A dose preferencial da dabigatrana deve ser a de 150 mg 2x/dia, especialmente nos pacientes de maior risco de AVC e/ou fenmeno tromboemblico, desde que tenham baixo risco de sangramento Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para controle, ou por opo do paciente A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e escore de risco CHA2DS2VASC = 1
I I IIa
B C B
Recomendao Nvel de evidncia I I A B
I IIa
C C
29
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH, IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia Em pacientes estveis, com FA persistente, que vo se submeter cardioverso eltrica ou qumica, recomenda-se pelo menos 3 semanas de uso contnuo da dabigatrana (preferencialmente 150mg2x/dia), sem a necessidade de exames de monitorizao. O ecocardiograma transesofgico (ETE) opcional. Durante 4 semanas da cardioverso a manuteno da dabigatrana deve ser feita e sua continuidade deve ser decidida de acordo com o escore de risco de CHA2DS2VASc Dabigatrana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada em portadores de prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez A dabigatrana no est indicada na preveno de AVC e tromboembolismo (TE) sistmico em pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASc = 0
30
IIa
III
III III
B C
Tabela 20 - Recomendaes de terapia com rivaroxabana em FA Indicao A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0 A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo risco de sangramento Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para controle, ou por opo do paciente A rivaroxabana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e escore de risco CHA2DS2VASc = 1 Em pacientes com depurao de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose preferencial da rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia A rivaroxabana, no foi adequadamente testada e no deve ser usada emportadores de prteses valvares, doena valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez A rivaroxabana no est indicada na preveno de AVC e TE sistmico em pacientes com FA e escore de risco CHA2DS2VASC = 0 Recomendao I I I IIa IIa III III Nvel de evidncia B B C C C B C
31
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 21 - Recomendaes de terapia com heparina no fracionada em FA Indicao A administrao de HNF deve ser considerada durante o primeiro trimestre e no ltimo ms de gravidez para pacientes com FA e fatores de risco para TE. A dose deve ser suficiente para prolongar o TTPa em 1,5 2 vezes o tempo controle basal ou de modo intermitente por via subcutnea com dose de 10.000 a 20.000 U a cada 12 horas, ajustada para prolongar o intervalo mdio (6 horas aps a injeo) do TTPa em 1,5 vezes o tempo de controle basal Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, HNF EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada Recomendao
32
Nvel de evidncia
I I
B C
Tabela 22 - Recomendaes de terapia com heparina de baixo peso molecular em FA Indicao Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, dose plena de HBPM recomendada antes da cardioverso e deve ser mantida at que anticoagulao oral plena seja atingida Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM recomendada Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE Recomendao Nvel de evidncia I I IIa B C C
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia

Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com valva nativa Indicao Anticoagulao oral em pacientes com doena valvar e ritmo de FA Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal Anticoagulao oral na presena de trombo em trio esquerdo Recomendao Nvel de evidncia I I I B B C
33
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com contraindicaes aos anticoagulantes orais Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste espontneo em ritmo sinusal Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese mecnica Indicao Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica artica ou mitral e algum fator de risco para TE Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do ritmo cardaco IIa IIa B C
34
Recomendao Nvel de evidncia I I I I B B B C
Tabela 25 - Recomendaes para profilaxia de TE na doena valvar com prtese biolgica Indicao Anticoagulao oral em pacientes com prtese biolgica em qualquer posio e ritmo de FA Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao Recomendao Nvel de evidncia I I IIb III B C B C
Tabela 26 - Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no tromboembolismo venoso (TEV) Fatores de risco para TEV TEV prvio Idade avanada (especialmente >55 anos) Cirurgia Trauma maior ou leso de membro inferior Cncer Terapia oncolgica (hormonioterapia, quimioterapia, radioterapia, inibidores de angiognese Desordens mieloproliferativas Compresso venosa (hematoma, tumor, anormalidade arterial), Agentes estimuladores de eritropoiese Enfermidade aguda Doena infecciosa aguda Insuficincia cardaca (IC) congestiva classe III ou IV
35
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Imobilidade Paresia de membros inferiores Veias varicosas Doena reumtica Insuficincia renal Cateter venoso central Tabela 27 Indicao de profilaxia para TEV Pacientes clnicos internados com mais de 40 anos Expectativa de mobilidade limitada por 3 ou mais dias Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento Pacientes internados em unidades de terapia intensiva Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional Gravidez e puerprio Terapia com estrognio Moduladores do receptor de estrognio Doena inflamatria intestinal Hemoglobinria paroxstica noturna Trombofilias herdadas Infarto agudo do miocrdio Doena respiratria aguda Acidente vascular cerebral Sndrome nefrtica Obesidade Trombofilias adquiridas
36
Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica Trauma maior Leso medular Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV Indicao Uso de heparina em baixas doses (5.000 UI SC a cada 8 ou 12 horas) em pacientes hospitalizados com pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento Anticoagulao profiltica em pacientes cirrgicos de risco moderado ou alto Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo flush de cateter com HNF Contagem plaquetria a cada 2 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a heparina nos pacientes em ps operatrio recebendo HNF profiltica Recomendao Nvel de evidncia I I IIa IIa A A C C
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 29 - Recomendaes para utilizao de heparina no-fracionada como tratamento de TEV Indicao Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) com HNF EV ou SC com monitoramento do TTPa (1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial) ou SC com dose fixa HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle laboratorial quando medido 6horas aps a administrao HNF EV com administrao de bolus de 80 UI/kg ou 5.000 UI seguido de infuso contnua de 18UI/kg/h com ajuste de dose para se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor do controle laboratorial Incio simultneo de HNF e da anticoagulao oral com antagonista da vitamina K Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas
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Recomendao Nvel de evidncia I I A A
I I IIa IIa
C C C C
Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV Indicao Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 40 mg ao dia em pacientes considerados de alto risco para TVP Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 20 a 30 mg ao dia em pacientes considerados de alto risco para TVP , com depurao de creatinina < 30 ml/min Recomendao Nvel de evidncia I IIa A C
Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV Indicao Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV com depurao de creatinina < 30 ml/min Em paciente com depurao de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se a dosagem do fator anti-Xa para monitorizao teraputica Tabela 32 - Recomendaes para utilizao de varfarina como profilaxia de TEV Indicao Varfarina pode ser utilizada como alternativa em profilaxia de TVP em pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas Recomendao IIa Nvel de evidncia A
39
Recomendao I IIa IIa
Nvel de evidncia A C C
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 33 - Recomendaes para utilizao de varfarina como tratamento de TEV Indicao Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de 5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas Doses de varfarina menores que 5 mg devem ser consideradas em pacientes idosos, desnutridos, hepatopatas, com IC ou com alto risco de sangramento Tabela 34 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como profilaxia de TEV Indicao Fondaparinux pode ser utilizada na dose de 2,5 mg ao dia em pacientes considerados de alto risco para TVP Recomendao I
40
Recomendao Nvel de evidncia I I IIa A A C
Nvel de evidncia A
Tabela 35 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux como tratamento de TEV Indicao Para o tratamento de TVP , a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min Tabela 36 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como profilaxia de TEV Indicao Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 150 mg ou 220mg ao dia Tabela 37 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana como tratamento de TEV Indicao Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 150 mg 2x/dia Recomendao IIa Nvel de evidncia B Recomendao IIa Nvel de evidncia A Recomendao Nvel de evidncia I IIa A C
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 38 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como profilaxia de TEV Indicao Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 10mg ao dia Tabela 39 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana como tratamento de TEV Indicao Tratamento de TEV agudo e crnico na dose de 15 mg 2x/dia durante as trs primeiras semanas, e aps, 15mg uma vez ao dia Tabela 40 - Recomendaes para utilizao de apixabana como profilaxia de TEV Indicao Profilaxia de TEV em ps-operatrio de cirurgia de prtese de quadril e joelho na dose de 2,5 mg 2x/dia Recomendao IIa
42
Nvel de evidncia A
Recomendao Nvel de evidncia IIa B
Recomendao Nvel de evidncia IIa A
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC

Tabela 41 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC e FA Indicao Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora recente ou reduo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) para < 0,35, e escore CHADS2/CHA2DS2VASc 2 AAS ou clopidogrel para pacientes com FA e IC em risco de eventos tromboemblicos intermedirio e/ou alto (CHADS2 1) e com contraindicao para anticoagulante oral por sangramento Anticoagulante oral antagonista da vitamina K para pacientes com FA e IC com piora recente ou reduo da FEVE para < 0,35, e escore CHADS2/CHA2DS2VASc = 1, sem fatores de risco adicionais Recomendao Nvel de evidncia I A
IIa
Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal Indicao Anticoagulante oral antagonista da vitamina K antagonista da vitamina K para trombos intracavitrios AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com reduzido risco de hospitalizao por IC Recomendao I I Nvel de evidncia C A
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com disfuno sistlica sem trombo Medicao antitrombtica para preveno primria em pacientes com IC no hospitalizados ou sem estar imobilizado, sem fator de risco adicional*, sem episdio prvio tromboemblico, sem trombo intracavitrio, e em ritmo sinusal Tabela 43 - Recomendaes para o uso de novos anticoagulantes orais em pacientes com IC Indicao Anticoagulante oral no antagonista de vitamina K para pacientes no aderentes ou sem disponibilidade para controle adequado de RNI para ajuste de dose do antagonista ou variabilidade no controlada do RNI > 3 ou < 2 Inibidor competitivo da trombina, ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao antagonista de vitaminaK, em pacientes com indicao de uso de anticoagulante oral com antagonista de vitamina K Recomendao I IIa III C B
44
Nvel de evidncia C
IIa
Tabela 44 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes orais na IC de etiologia chagsica Indicao FA com disfuno sistlica ou escore CHADS2 > 2 Trombose mural AVC emblico prvio Escore IPEC/FIOCRUZ (Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/Fundao Osvaldo Cruz) 3 Aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo sem trombose Recomendao Nvel de evidncia I I I IIb IIb C C C B C
Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica Indicao FA com escore CHADS2 = 1 Escore IPEC/FIOCRUZ 2 Recomendao IIa IIb Nvel de evidncia C B
45
46
Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio de cirurgia cardaca e no cardaca

Tabela 46 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses, como os Testemunhas de Jeov Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender AAS para reduzir riscos de sangramento Recomendao I IIa IIa Nvel de evidncia B B A
Tabela 47 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Frmacos tienopiridnicos (ticlopidina e clopidogrel) devem ser retirados por 5 a 7 dias, antes da cirurgia de revascularizao miocrdica Administrao de heparina no fracionada e AAS til para prevenir eventos isqumicos aps supresso de clopidogrel, no perodo pr-operatrio imediato Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar pacientes no responsivos ao clopidogrel Recomendao I I IIb Nvel de evidncia B B C
Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de cirurgia de revascularizao Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente Recomendao I IIa IIb Nvel de evidncia B B C
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao No h grandes estudos comparando o uso, ou no, do prasugrel e do ticagrelor durante as operaes coronrias. Ticagrelor deve ser suspensa de 3-5 dias antes da cirurgia e prasugrel por sete dias antes do procedimento Nas situaes de urgncia e emergncia, em que a suspenso do bloqueador do receptor P2Y12 no ocorre, o paciente apresenta risco aumentado de sangramento, com o ticagrelor um risco similar ao dos usurios de clopidogrel, e com o prasugrel um risco at quatro vezes maior. Se for possvel, parar o prasugrel ou o ticagrelor 24horas antes O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao No h benefcio na reintroduo precoce ou no uso sistemtico dos bloqueadores do receptor P2Y12 no ps-operatrio de revascularizao do miocrdio
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Recomendao Nvel de evidncia I B
IIa III
B C
Tabela 50 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao H pouca literatura relacionando o cilostazol com cirurgia cardaca. Trata-se de um agente inibidor plaquetrio e como tal, seu uso deve ser suspenso por no mnimo 72horas antes da cirurgia No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de cirurgia de urgncia e emergncia. O seu uso no perodo ps-operatrio, quando associado ao AAS, parece trazer algum grau de proteo quanto ocluso de enxertos, podendo ser iniciado no ps-operatrio imediato Recomendao I Nvel de evidncia C
IIa
Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao No h na literatura relatos de sangramento aumentado em pacientes que necessitaram de cirurgia cardaca em uso de dipiridamol Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente individualmente Recomendao Nvel de evidncia I I B B
49
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 52 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia Em pacientes em uso de HBPM por SCA ou em situaes de transio de anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios, a HBPM deve ser suspensa 24 horas antes da cirurgia Tabela 53 - Classificao de risco de eventos emblicos no perodo perioperatrio Risco Situaes clnicas
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Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa C C
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses Alto FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)
Intermedirio
Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes FA com CHADS2 = 3 ou 4 TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II), TEV recorrente ou neoplasia ativa Prtese mecnica artica sem fatores de risco para AVC FA com CHADS2 = 0 a 2, sem AVC/AIT prvios
Baixo
Tabela 54 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Pacientes de alto risco para TE Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 Iniciar heparina no-fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0 Suspender heparina no-fracionada endovenosa 4 horas antes do procedimento e a HBPM subcutnea 24horas antes Pacientes de risco intermedirio para TE Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes tanto para o alto como para o baixo risco IIa C I I I C C C Recomendao Nvel de evidncia
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Pacientes de baixo risco para TE Interromper a varfarina 5 dias antes da operao e aguardar RNI < 1,5 para a realizao do procedimento No pr-operatrio, pode ser usada heparina no-fracionada ou HBPM profiltica No ps-operatrio, se indicado, usar heparina no-fracionada ou HBPM profiltica pelo tipo de procedimento e reiniciar o anticoagulante 12 a 14 horas aps o procedimento cirrgico IIa IIa IIa C C C
52
Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio Indicao Em cirurgias de urgncia, deve ser realizada a suspenso do agente anticoagulante, administrao de vitamina K (2,5 a 5,0 mg) por via endovenosa, ou vitamina K oral e reposio dos fatores deficientes como concentrado de complexo protrombnico ou plasma fresco congelado (PFC) Em cirurgias eletivas, deve-se realizar a suspenso do agente antivitamina K associada ao uso de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa Recomendao I Nvel de evidncia C
Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE, reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica Recomenda-se iniciar o anticoagulante oral 12 a 24 horas depois da cirurgia (noite ou na manh seguinte)
I I
C C
Tabela 56 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Pacientes com doena coronria em uso de fondaparinux, dose teraputica, e que necessitem de tratamento cirrgico, aconselhvel suspender o agente 4 dias antes do procedimento, ao invs de 2 dias antes Tabela 57 - Recomendaes para utilizao de bivalirudina em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico Pacientes que apresentaram trombocitopenia induzida pela heparina (aguda ou subaguda) na presena de anticorpo positivo e que necessitam de cirurgia cardaca de urgncia aconselhvel o uso da bivalirudina, ao invs de outros anticoagulantes que no a heparina Recomendao IIa Nvel de evidncia C Recomendao Nvel de evidncia IIa C
IIa
C
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Tabela 58 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia Em procedimentos considerados de baixo risco de sangramento, a dabigatrana pode ser suspensa 24 horas antes Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o perodo de interrupo do agente varia de 4 a 6 dias Tabela 59 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia cardaca Indicao Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia Em pacientes com comprometimento da funo renal (depurao de creatinina < 50%), o perodo de interrupo do agente deve ser de 4 dias
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Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa IIa C C C
Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa C C
Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca

Tabela 60 - Recomendaes para utilizao de AAS em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Pacientes em uso de AAS para preveno secundria em programao de operaes no cardacas, manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e resseco transuretral de prstata Pacientes em uso de AAS para preveno primria, suspender 7 dias antes Recomendao Nvel de evidncia I I B C
Tabela 61 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina para preveno secundria, considerar o risco de sangramento. Quando o risco de sangramento for moderado ou alto, deve-se suspender o tienopiridnico 5 dias antes do procedimento Em preveno secundria, quando o risco de sangramento for baixo, deve-se manter o antiagregante no perioperatrio Recomendao Nvel de evidncia I I IIa C C c
55
56
Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent coronrio recente Indicao Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente complete 10 dias da suspenso Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento Recomendao Nvel de evidncia I IIa C C
Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento intermedirio ou alto quando for necessrio a suspenso simultnea do AAS e do clopidogrel Recomendao IIb Nvel de evidncia C
IIb
Tabela 64 - Recomendaes para utilizao de cilostazol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no dia anterior operao no cardaca planejada Recomendao Nvel de evidncia I C
Tabela 65 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Em pacientes que utilizam a combinao dipiridamol + AAS para preveno secundria de isquemia cerebral, suspender o uso de dipiridamol no dia anterior operao no cardaca planejada Recomendao I Nvel de evidncia C
Tabela 66 - Recomendaes para utilizao de heparina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao A heparina no fracionada e a HBPM so estratgias efetivas e seguras para uso como profilaxia de TEV no perioperatrio de operaes no cardacas A utilizao de heparina no fracionada para profilaxia de TEV no perioperatrio deve ser iniciada a primeira dose duas horas antes da cirurgia e manter no ps-operatrio intervalo de 8/8 horas ou de 12/12 horas, se hemostasia efetiva A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril Recomendao Nvel de evidncia I I I A A A
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DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para cirurgias ortopdicas Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte) recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo de 7 a 10 dias A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou como no psoperatrio, com eficcia semelhante Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se administrar a ltima dose 24 horas antes Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno A profilaxia de fenmenos tromboemblicos arteriais ou venosos com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada no ps-operatrio, de 4 a 6 horas do fim do procedimento cirrgico, em casos onde h hemostasia efetiva e baixo risco de sangramento
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I I I IIa IIa IIa
C C C C C C
IIa
Tabela 67 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Para realizao de exame de colonoscopia, no qual pode haver necessidade de bipsia de plipo de maior dimenso (> 1,2 cm de comprimento), deve haver suspenso da varfarina 5dias antes da interveno Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco (AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral devem receber ponte com heparina No ps-operatrio de operaes de alto risco hemorrgico, a ponte com heparina para posterior reintroduo da varfarina no deve iniciar antes de 48 horas Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem necessidade de "ponte" com heparina No ps-operatrio de cirurgias no cardacas, nas quais houve adequada hemostasia, est indicado o reincio do tratamento com varfarina de 12 a 24 horas depois da operao Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE, necessrio realizao de "ponte" com heparina Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no necessrio realizao de "ponte" com heparina Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de risco inerentes ao caso Recomendao Nvel de evidncia I C
I I I IIa IIa IIa IIa
C C C C C C C
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Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento Indicao Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata, procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale, entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3) Recomendao Nvel de evidncia
Tabela 69 - Recomendaes para utilizao de fondaparinux em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao A profilaxia com fondaparinux deve ser iniciada no ps-operatrio, idealmente de 6 a 9 horas do trmino do procedimento cirrgico A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento Recomendao Nvel de evidncia I IIa A C
Tabela 70 - Recomendaes para utilizao de dabigatrana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa pelo menos 48 horas antes da operao Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada Recomendao Nvel de evidncia I C
I IIb
C C
Tabela 71 - Recomendaes para utilizao de rivaroxabana em pr-operatrio de cirurgia no cardaca Indicao Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada Recomendao Nvel de evidncia I I IIb C C C
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE
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Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Harry Correa Filho
Coordenao geral
Hermes Toros Xavier, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo H. Assad, Viviane Z. Rocha
Fonseca, Hermes Toros Xavier, Jayme Diament, Jos Antonio F. Ramires, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Marcelo C. Bertolami, Marcelo H. Assad, Maria Cristina O. Izar, Neusa A. Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Dias dos Santos Filho, Tania L. R. Martinez, Viviane Z. Rocha
Referncia
Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z., Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013 [In Press]
Editor
Hermes Toros Xavier
Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P . Chagas, Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.
Volte ao sumrio
Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao Classe I IIa IIb III Tabela 2 - Nvel de evidncia Nvel de evidncia A B C Recomendao Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos observacionais bem desenhados Srie ou relato de casos Recomendao Existe consenso e evidncia em favor da indicao Existe divergncia, mas a maioria aprova Existe divergncia e diviso de opinies No se recomenda
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Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas

A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como tambm para o clculo do LDL-C. A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV), visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam na anlise do CT e do LDL-C.
Tabela 3 - Valores referenciais do perfil lipdico para adultos maiores de 20 anos Lpides CT Valores (mg/dL) < 200 200-239 240 < 100 100-129 LDL-C 130-159 160-189 190 Categoria timo Limtrofe Alto timo Desejvel Limtrofe Alto Muito Alto
HDL-C
> 60 < 40 < 150 150-200 200-499 500 < 130 130-159 160-189 190
timo Baixo timo Limtrofe Alto Muito Alto timo Desejvel Alto Muito Alto
TG
Colesterol no-HDL
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Classificao das dislipidemias

Tabela 4 - Classificao das dislipidemias Classificao Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL-C baixo Conceito Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL) Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL) Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL, considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com aumento de LDL-C ou de TG
Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose

Determinao da presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes
Tabela 5 - Identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes Recomendao Determinada como presena de diabete melito tipo 1 ou 2, de doena renal crnica ou da presena de aterosclerose na forma subclnica documentada por metodologia diagnstica, mesmo em preveno primria. Indivduos assim identificados, possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos CV ou de um primeiro evento CV Nvel de evidncia
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Utilizao dos escores de predio do risco

Escore de risco: Framingham: estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco. Reynolds: estima a probabilidade de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, morte e revascularizao do miocrdio em 10 anos. Global: estima o risco de infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia vascular perifrica ou insuficincia cardaca em 10 anos. Tempo de Vida: utilizado a partir dos 45 anos, avalia a probabilidade de um indivduo a partir dessa idade apresentar um evento isqumico. A combinao de um escore de curto prazo e outro de longo prazo permite melhor estimativa de risco. Tabela 6 - Definio de risco CV Risco Definio Probabilidade < 5% de apresentarem os principais eventos CV [doena arterial coronria (DAC), acidente vascular cerebral (AVC), doena arterial obstrutiva perifrica ou insuficincia cardaca] em 10 anos Recomendao Nvel de evidncia
Baixo
Pacientes de baixo risco com histrico familiar de doena cardiovascular prematura Intermedirio Homens com risco calculado 5% e 20% e mulheres com risco calculado 5% e 10% de ocorrncia de algum dos eventos citados Risco calculado > 20% para homens e > 10% para mulheres no perodo de 10 anos
IIa I I
B A A
Alto
Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1) Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV) Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica Procedimentos de revascularizao arterial Diabete melito tipo 1 e tipo 2 Doena renal crnica Hipercolesterolemia familiar (HF)
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 8 - Escore de risco global Recomendaes
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O Escore de risco global deve ser utilizado na avaliao inicial entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies de alto risco Tabela 9 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para mulheres Pontos -3 -2 -1 0 1 2 35-39 30-34 60+ 50-59 45-49 35-44 < 35 < 160 160-199 120-129 130-139 140-149 120-129 < 120 No No Idade (anos) HDL-C CT Presso arterial sistmica PAS (tratada) (PAS) (no tratada) < 120 Fumo Diabetes
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ 40-44 45-49
200-239 240-279 280+ 150-159 160+
130-139 140-149 150-159 160+
Sim Sim
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 10 - Risco CV global em 10 anos para mulheres Pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Risco (%) <1 1,0 1,2 1,5 1,7 2,0 2,4 2,8 3,3 3,9 4,5 5,3 6,3 7,3 8,6 Pontos 13 14 15 16 17 18 19 20 21+ Risco (%) 10,0 11,7 13,7 15,9 18,5 21,6 24,8 28,5 > 30
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Tabela 11 - Atribuio de pontos de acordo com o risco CV global para homens Pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 55-59 60-64 65-69 50-54 40-44 45-49 35-39 30-34 Idade (anos) HDL-C 60+ 50-59 45-49 35-44 < 35 < 160 160-199 200-239 240-279 280+ 120-129 130-139 140-159 160+ 120-129 130-139 140-159 160+ Sim Sim < 120 No No CT PAS (no tratada) PAS (tratada) < 120 Fumo Diabetes
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE 13 14 15+ 70-74 75+
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Tabela 12 - Risco CV global em 10 anos para homens Pontos -3 ou menos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Risco (%) <1 1,1 1,4 1,6 1,9 2,3 2,8 3,3 3,9 4,7 Pontos 13 14 15 16 17 18+ Risco (%) 15,6 18,4 21,6 25,3 29,4 > 30
7 8 9 10 11 12
5,6 6,7 7,9 9,4 11,2 13,2
Reclassificao do risco predito pela presena de fatores agravantes do risco

Tabela 13 - Reclassificao de risco Recomendao Nos indivduos de risco intermedirio deve-se utilizar os fatores agravantes, que quando presentes (pelo menos um desses fatores) reclassificam o indivduo para a condio de alto risco IIa Nvel de evidncia B
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 14 - Fatores agravantes de risco Recomendao Histria familiar de doena arterial coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Critrios de sndrome metablica de acordo com a International Diabetes Federation (IDF)1,2 Microalbuminria (30-300 g/min) ou macroalbuminria (> 300 g/min) Hipertrofia ventricular esquerda Protena-C-Reativa de alta sensibilidade > 2 mg/L3 Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4 Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5 ITB < 0,95 IIa IIb IIb IIa IIa IIb IIa IIa
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Nvel de evidncia A A B B B B A
1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.
Tabela 15 - Critrios diagnsticos de sndrome metablica Critrios Brancos de origem europeia e negros Homens Obesidade abdominal Mulheres Triglicrides HDLcolesterol Presso arterial Glicemia Homens Mulheres Sistlica Diastlica Sul-asiticos, amerndios e chineses Japoneses Brancas de origem europeia, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas Japonesas Definio 94 cm 90 cm 85 cm 80 cm 90 cm 150 mg/dL < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial 85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial Jejum 100 mg/dL
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 16 - Risco absoluto em 10 anos Classificao Baixo risco Risco intermedirio Alto risco Risco (%) < 5 em homens e mulheres 5 e 10 nas mulheres 5 e 20 nos homens > 10 nas mulheres > 20 nos homens
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Tabela 17 - Escore de risco pelo tempo de vida Recomendao Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se utilizar o escore de risco pelo tempo de vida IIa Nvel de evidncia B
Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s) FR Colesterol total PAS FR timos < 180 mg/dL No tratada <120mmHg 1 FR no timo 180-199 mg/dL No tratada 120139mmHg FR elevados 200-239 mg/dL No tratada 140159mmHg FR principais > 240 mg/dL Tratamento para hipertenso arterial sistmica (HAS) ou PAS no-tratada 160mmHg Tratamento para HAS ou PAD no-tratada 100mmHg Sim Sim
Presso arterial diastlica (PAD) Fumo Diabetes
No tratada < 80 mmHg No No
No tratada 8089mmHg No No
No tratada 90-99 mmHg No No
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Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio aos FR ao longo da vida Risco Todos os FR timos Risco % (IC 95%) A partir dos 45 anos DAC fatal ou infarto agudo do miocrdio (IAM) no-fatal AVC fatal ou no-fatal Morte CV Eventos CV aterosclerticos 1,7 (0-4,3) 6,7 (1,4-11,9) 9,1 (0-18,6) 1,4 (0-3,4) 27,5 (15,7-39,3) 7,7 (5,0-10,4) 13,1 (9,9-16,3) 31,2 (17,6-44,7) 32,7 (24,5-41,0) 8,5 (6,9-15,6) 15,3 (13,3-17,3) 35,0 (26,8-43,2) 34,0 (30,4-37,6) 8,4 (7,5-9,4) 20,7 (19,4-22,2) 39,6 (35,7-43,6) 42,0 (37,6-46,5) 10,3 (9,0-11,7) 32,5 (30,5-34,5) 49,5 (45,0-53,9) Situao de acordo com os FR 1 FR no timo(s) 2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio aos FR ao longo da vida Risco Todos os FR timos Risco % (IC 95%) A partir dos 45 anos DAC fatal ou IAM no-fatal AVC fatal ou no-fatal Morte CV Eventos CV aterosclerticos 1,6 (0-4,3) 8,3 (3,8-12,8) 4,8 (0,8-8,7) 4,1 (0-8,2) 9,3 (3,0-15,6) 8,9 (6,5-11,3) 4,9 (3,1-6,7) 12,2 (4,6-19,7) 9,3 (5,0-1370) 9,1 (7,5-10,9) 6,9 (5,4-8,3) 15,6 (10,3-20,9) 12,7 (10,3-15,0) 9,1 (7,9-15,9) 11,2 (9,9-12,5) 20,2 (17,2-23,2) 21,5 (17,5-25,5) 11,5 (9,5-13,5) 21,9 (19,4-24,5) 30,7 (26,3-35,0) Situao de acordo com os FR 1 FR no timo(s) 2 FR elevado 1 FR principal 2 FR principais
O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza condio de alto risco pelo tempo de vida.
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Figura 1 - Algoritmo de estratificao do risco CV

ERF < 5% em homens e mulheres ERF 5% e 10% nas mulheres e 5% e 20% nos homens Condio de alto risco
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ou ERF > 10% nas mulheres e 20% nos homens ou ERF 5% e 10% nas mulheres e 5% e 20% nos homens e pelo menos 1 fator agravante
ou
ERF < 5% em homens e mulheres e AF+ de DAC prematura
BAIXO RISCO
RISCO INTERMEDIRIO
ALTO RISCO
ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.
Metas teraputicas
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.
Tabela 21 - Recomendaes Recomendao Redues de colesterol, principalmente nos nveis de LDL-C, atravs de mudanas no estilo de vida e/ou frmacos, ao longo da vida, tem grande benefcio na reduo de desfechos CV Recomenda-se para os indivduos de risco alto, intermedirio ou baixo, metas teraputicas, primria e secundria Meta primria: meta para LDL-C Meta secundria: meta para o colesterol no-HDL I I II I II Nvel de evidncia A A A A A
No so propostas metas para o HDL-C, embora se reconhea seu valor como FR CV Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas Variveis como nveis de apolipoprotenas ou para a Lp(a) no so especificadas metas teraputicas, embora se reconhea que apo B e Lp(a) possam adicionar informao prognstica em relao ao LDL-C em alguns subgrupos de pacientes
II
A
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 22 - Meta lipdica de acordo com risco CV* Nvel de Risco Alto Intermedirio Baixo Meta primria: LDL-C (mg/dL) LDL-C < 70 LDL-C < 100 Meta individualizada Meta secundria (mg/dL) Colesterol no-HDL < 100 Colesterol no-HDL < 130 Meta individualizada
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*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico (apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.
Tratamento no medicamentoso das dislipidemias

A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.
Tabela 23 - Impacto de mudanas alimentares e de estilo de vida Hipercolesterolemia (CT e LDL-C) Interveno no medicamentosa Reduo de peso Reduzir a ingesto de cidos graxos (AG) saturados Reduzir a ingesto de AG trans Ingesto de fitosteris Ingesto de fibras solveis Ingesto de protenas da soja Cessar tabagismo Reduzir a ingesto de bebidas alcolicas Aumento da atividade fsica + A +++ ++ A A +++ A Magnitude + +++ +++ +++ ++ + Nvel de evidncia B A A A A B ++ B Trigliceridemia Magnitude +++ Nveis de HDL-C Nvel de evidncia A A A
Nvel de evidncia Magnitude A ++ +++ +++
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Tratamento farmacolgico das dislipidemias

Tabela 24 - Recomendaes Recomendao Estatinas Resinas Ezetimiba Niacina Est indicada em terapias de preveno primria e secundria como primeira opo Adio de colestiramina (resina disponvel no Brasil) ao tratamento com estatinas recomendado quando a meta de LDL-C no obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas Recomendada adio quando a meta de LDL-C no atingida com o tratamento com estatinas No h evidncia de benefcio com esse frmaco em indivduos com LDL-C controlado Terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos CV em 10%, eventos coronarianos em 13%, sem benefcio em mortalidade CV Fibratos Nos pacientes diabticos tipo 2 o uso de fibratos para preveno de doenas microvasculares tem evidncia de estudos em monoterapia e em associao com estatina Indicao na terapia de preveno CV no est recomendada I IIa IIa III IIa I III Nvel de evidncia A C C A B A A
AG mega 3
Tabela 25 - Efeito dos fibratos sobre o HDL-C e TG Medicamento Bezafibrato Ciprofibrato Etofibrato Fenofibrato Genfibrozila Dose (mg/dia) 400 a 600 100 500 160 e 200 (micronizado) ou 250 600 a 1200 HDL-C + 5% a 30% + 5% a 30% + 5% a 20% + 5% a 30% + 5% a 30% TG - 15% a 55% - 15% a 45% - 10% a 30% - 10% a 30% - 20% a 60%
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Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos Medicamento Inibidores da cholesterol ester transfer protein (CETP) Protena de transferncia microssomal de triglicerdeos (MTP) Inibidores do Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 (PCSK9) Inibidores da sntese de apolipoprotena B A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial Reduo dos nveis de colesterol e triglicrides plasmticos. Pacientes homozigotos para hipercolesterolemia familiar tiveram reduo do LDL-C em at 50,9% aps 4 semanas de tratamento. Porm associou-se ao acmulo de triglicrides hepticos e, consequentemente, esteatose heptica, e por isso sua indicao tem sido proposta para dislipidemias graves Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio clnico at o momento Reduzem as concentraes plasmticas de VLDL, LDL e Lp(a). At o momento, no existe evidncia de benefcio CV e seu uso tem sido proposto para formas graves de hipercolesterolemia
Dislipidemia em grupos especiais

Tabela 27 - Dislipidemias graves Condies Hipercolesterolemia isolada HF deve ser cogitada sempre que o valor de LDL-C estiver igual ou acima de 190 mg/dL Os critrios diagnsticos, a conduta e as possibilidades teraputicas para esta grave dislipidemia esto disponveis na IDiretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar Nveis de TG acima de 1.000 mg/dL, representam risco importante de pancreatite aguda e justificam prontas medidas de interveno de restrio alimentar e farmacolgica aps investigadas as possveis doenas metablicas no compensadas e/ou frmacos em uso Nesta condio de dislipidemia mista, com taxas elevadas, est indicada, alm de restrio alimentar, associao de frmacos, a depender da experincia do mdico ou grupo responsvel Esta situao justifica o encaminhamento dos pacientes de alto risco a grupos ou centros especializados Recomendao I Nvel de evidncia C -
Hipertrigliceridemia isolada Associao de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Resistncia ao tratamento
I -
C -
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE Tabela 28 - Idosos (> 65 anos) Recomendao Para a hipercolesterolemia, as estatinas so a primeira escolha Estudos de preveno primria e secundria demonstraram benefcios do tratamentos de reduo de eventos coronrios, AVC e preservao de funes cognitivas Tabela 29 - Crianas e adolescentes Recomendaes IIa B
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Nvel de evidncia
Recomenda-se a determinao do perfil lipdico a partir dos 2 anos de idade quando: (1) avs, pais, irmos e primos de primeiro grau apresentem dislipidemia, principalmente grave ou manifestao de aterosclerose prematura; (2) h clnica de dislipidemia; (3) tenham outros fatores de risco; (4) h acometimento por outras doenas, como hipotireoidismo, sndrome nefrtica, imunodeficincia etc; (5) h utilizao de contraceptivos, imunossupressores, corticoides, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir elevao do colesterol6,7
6. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araujo DB, Cesena FY, Alves RJ. [in process citation]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2012;99:1-28. 7. Giuliano IC, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, Sociedade Brasileira de C. [i guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood and adolescence]. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2005;85 Suppl 6:4-36.
Tabela 30 Variveis lipdicas Desejveis CT LDL-C HDL-C TG < 150 < 100 45 < 100 Valores (mg/dL) Limtrofes 150-169 100-129 100-129 Elevados 170 130 130
Dislipidemias secundria e na presena de outras comorbidades

Tabela 31 Condies Hipotireoidismo Estatina s dever ser iniciada aps a regularizao dos nveis hormonais, em funo do risco aumentado de miosite nesses pacientes Recomendao Nvel de evidncia -
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V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia significativa, mas a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no colestticas crnicas e cirrose heptica, no h contraindicao terapia com estatinas. Entretanto, no surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa Estatina tambm dever ser suspensa no surgimento de nova doena heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal Pacientes com doenas autoimunes podem apresentar risco CV mais elevado Doenas Autoimunes No h indicao de terapia com estatinas em preveno primria baseada exclusivamente na presena da doena autoimune Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao deve ser baseada pelas recomendaes para as populaes no portadoras de doenas autoimunes As anormalidades lipdicas so frequentes ps-transplante cardaco e esto associadas maior incidncia de doena vascular do enxerto O tratamento com estatinas o tratamento de escolha, devendo-se iniciar com baixas doses
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IIb
Hepatopatias
IIb III IIa
C C B
Ps-transplante
A doena renal crnica (DRC) nos estgios mais avanados, considerada como risco-equivalente DAC, e a reduo de LDL-C dever ser o objetivo principal no tratamento Doena renal crnica Tratamento com estatinas no deve ser iniciado em pacientes que j se encontrem em tratamento hemodialtico Nos demais pacientes, em especial naqueles com DRC avanada, meta de LDL-C < 70mg/dL deve ser atingida com estatina isolada ou associada ezetimiba Recomenda-se instituio precoce do tratamento com altas doses de estatina entre o primeiro e o quarto dia da sndrome coronria aguda (SCA) Preferencialmente atorvastatina na dose 80 mg Sndrome coronria aguda Pacientes indicados interveno percutnea, angioplastia, podem experimentar benefcio adicional quando a dose de estatina for administrada at 12 horas antes do procedimento A dose de estatina apropriada para manter o LDL-C na meta teraputica (LDL-C < 70 mg/dL) dever ser mantida
I III IIa I IIa I
A A B A B A
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Situaes especiais nas mulheres

Tabela 32 Condies A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar, gestantes e mulheres amamentando Idade frtil e gestao Os fibratos podero ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL), sob a anlise de risco/benefcio para as gestantes (alta mortalidade me e feto por pancreatite aguda durante a gravidez). Entretanto, o controle diettico deve ser o tratamento de eleio em gestantes, e em casos extremos, a afrese poder ser recomendada A terapia de reposio hormonal (TRH) aps a menopausa pode reduzir o LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20% Porm, a TRH no est recomendada com a finalidade exclusiva de reduzir o risco CV em mulheres nesse perodo, seja em preveno primria ou secundria Recomendao Nvel de evidncia -
IIa
Menopausa e climatrio
III
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Harry Correa Filho
Editor
Nabil Ghorayeb
Esteves Ferreira Fonseca, Ibraim Masciarelli Francisco Pinto, Jorge Eduardo Assef, Jos Kawazoe Lazzoli, Luciana Diniz Nagem Janot de Matos, Luiz Gustavo Marin Emed, Luiz Eduardo Mastrocola, Marcelo Bichels Leito, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Contesini Francisco, Ricardo Stein, Salvador Manoel Serra, Serafim Ferreira Borges, Srgio Timerman, Silvana Vertematti, Tales de Carvalho, Thiago Ghorayeb Garcia, Vera Mrcia Lopes Gimenes, William Azem Chalela
Editores Associados
Iran Castro e Ricardo Vivacqua Cardoso Costa
Comisso de redao e sntese

Betina Lejderman, Ellen Gleyce Souza Sodr, Iran Castro, Leandro Ioschpe Zimerman e Mauricio Pimentel
Coordenadores de grupo
Daniel Jogaib Daher, Japy Angelini Oliveira Filho e Marcos Aurelio Brazo de Oliveira
Revisores
Alvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Souza, Harry Correa Filho
Participantes
Antonio Cludio Lucas da Nbrega, Artur Haddad Herdy, Carlos Alberto Cyrillo Sellera, Claudio Aparcio Silva Baptista, Claudio Gil Soares de Arajo, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Daniel Arkader Kopiler, Daniel Fernando Pellegrino dos Santos, Fernando Eugnio dos Santos Cruz Filho, Giuseppe Sebastiano Dioguardi, Gustavo Paz
Referncia
Ghorayeb N., Costa R.V.C., Daher D.J., Oliveira Filho J.A., Oliveira M.A.B. et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exerccio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41
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Aspectos gerais
A avaliao clnica pr-participao (APP) para atividades fsico-esportivas deve ser entendida como uma avaliao mdica sistemtica, uniformizada, capaz de abranger a ampla populao de esportistas e atletas antes de sua liberao para treinamento fsico. O objetivo desta avaliao, previamente ao incio da atividade fsica e periodicamente com sua manuteno, a preveno do desenvolvimento de doenas do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte sbita (MS).
Grupo esportista
Indivduos adultos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, porm sem vnculo profissional com o esporte.
Tabela 1 - Anamnese e exame fsico Recomendao I Nvel de evidncia C
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 2 - Questionrio de prontido para atividade fsica Particularidades que devem fazer parte da histria pessoal e familiar de atletas Algum mdico j disse que voc possui algum problema de corao? Dor ou desconforto precordial ao esforo ou em repouso Pr-sncope ou sncope, principalmente se relacionada ao esforo Arritmias Patologias j diagnosticadas Voc possui algum problema sseo ou articular que poderia ser piorado pela atividade fsica? Existe alguma outra razo pela qual voc no deve realizar atividade fsica? Na sua famlia existem casos de MS ou cardiopatia?
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Voc sente dores no peito quando pratica atividade fsica? No ltimo ms, voc sentiu dores no peito quando praticou atividade fsica? Voc apresenta desequilbrio devido a tonteiras e/ou perda da conscincia? Na sua famlia existem casos de cardiopatia, MS prematura antes dos 50 anos ou arritmias cardacas? Observa palpitaes (falhas ou disparadas do corao) Histria pregressa de sopro cardaco, hipertenso arterial ou doena metablica Uso de substncias para aumento de rendimento/ Uso de qualquer medicao Proveniente de zona endmica para doena de Chagas Voc toma atualmente algum tipo de medicamento? Questionar diretamente anti-hipertensivos, anti-inflamatrios no-esteroides (AINE), anabolizante, drogas ilcitas, consumo de lcool Presena de familiares com doenas genticas; cardiomiopatia hipertrfica, cardiomiopatia dilatada, canalopatias, arritmias, sndrome de Marfan
Tabela 3 - Exames complementares (no-cardiovasculares) Recomendao Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP , gama-GT, bilirrubinas, TAP/ INR), exame de urina, exame parasitolgico de fezes Tabela 4 - Eletrocardiograma Recomendao I Tabela 5 - Teste ergomtrico Recomendao Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo assintomtico e sem fator de risco cardiovascular Atividade fsica como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivduo assintomtico e com fator de risco cardiovascular III II Nvel de evidncia C A Nvel de evidncia A I Nvel de evidncia B
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competio A qualquer momento: Referncia a dor ou desconforto torcico, incio de cansao ou dispneia de causa indefinida, palpitao, identificao de arritmias previamente inexistentes, pr-sncope ou sncope relacionadas ao exerccio ou elevao da presso arterial em repouso, com ou sem comprometimento em rgoalvo Tabela 6 - Variveis a serem avaliadas no teste ergomtrico Capacidade de exerccio Dor Torcica Desnivelamento de ST-T Arritmias cardacas Comportamento da presso arterial sistmica Comportamento da frequncia cardaca II A
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Tabela 7 - Ecocardiograma (ECO) com doppler Recomendao Realizar se histria clnica/familiar ou achado de exame fsico suspeitos de cardiopatia, cardiopatias congnitas j diagnosticadas de baixa complexidade, bem como para os casos eletrocardiograma (ECG) de repouso com critrios positivos para uma cardiomiopatia Tabela 8 - Critrios para considerar um eletrocardiograma sugestivo de cardiomiopatia Onda P Alargamento atrial esquerdo: poro negativa de onda P na derivao V1 de 0,1 mV ou menos profunda e durao de 0,04 ou mais segundos Complexo QRS Desvio do eixo QRS: para direita 120 ou mais ou esquerdo -30 a -90 Aumento da voltagem: amplitude de onda R ou S em derivao padro de 2 mv ou mais, onda S em derivao V1 ou V2 de 3 mV ou mais, ou onda R em V5 ou V6 de 3 mv ou mais Ondas q patolgicas: durao 0,04 segundos ou mais, ou 25% ou mais da altura da onda R subsequente, ou padro QS em 2 ou mais derivaes Bloqueio de ramo direito ou esquerdo com QRS 0,12 segundos Onda R ou R na derivao de V1 de 0,5 mV ou mais na amplitude e relao R/S de 1 ou mais IIa Nvel de evidncia B
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Segmento ST, onda T e intervalo QT Depresso segmento ST, onda T achatada ou inverso em 2 ou mais derivaes
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Prolongamento do intervalo QT corrigido para a frequncia cardaca maior que 0,44 segundos em homens e mais que 0,46 segundos em mulheres Alteraes do ritmo e conduo Batimentos ventriculares prematuros ou arritmias ventriculares complexas Taquicardias supraventriculares, flutter atrial ou fibrilao atrial (FA) Intervalo PR curto (< 0,12 segundos) com ou sem onda delta Bradicardia sinusal com frequncia cardaca de repouso < 40 batimentos/min ou menos* Bloqueio atrioventricular de primeiro ( 0,21 segundos) segundo ou terceiro grau
*Aumentando menos que 100 bpm durante teste de esforo No encurtamento com hiperventilao ou teste de esforo
Grupo atletas
Indivduos que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com vnculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza.
Tabela 9 - Anamnese e exame fsico Recomendao I Tabela 10 - Exames complementares Recomendao Hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, cido rico, hepatograma (TGO, TGP , gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), exame de urina, exame parasitolgico de fezes Tabela 11 - Eletrocardiograma Recomendao I Nvel de evidncia A I Nvel de evidncia B Nvel de evidncia A
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 12 - Alteraes do ECG do atleta Alteraes Consideradas Fisiolgicas Bradicardia /arritmia sinusal Bloqueio atrioventricular de 1 grau Bloqueio atrioventricular de 2 grau (Mobitz I) Sobrecarga ventricular esquerda isolada Atraso final de conduo do ramo direito Repolarizao precoce X Sugestivas de Cardiopatias Inverso de onda T Depresso do segmento ST Ondas Q patolgicas Sobrecarga atrial esquerda Bloqueio atrioventricular de 2 grau (Mobitz II) Pr-excitao ventricular Bloqueio de ramo esquerdo ou direito Intervalo QT longo ou curto Sugestivo da Sndrome de Brugada Hipertrofia ventricular direita (HVD) Desvio de eixo eltrico
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Tabela 13 - Teste ergomtrico Recomendao Teste ergomtrico na avaliao inicial do atleta em qualquer faixa etria Tabela 14 - Teste cardiopulmonar (TCP) Recomendao o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida vlida e precisa da condio aerbica e da determinao da frequncia cardaca dos limiares para prescrio do exerccio Para a estratificao mais precisa do fator limitante do exerccio Quando houver alteraes do eletrocardiograma de repouso que possam interferir na sua interpretao ao exerccio ou respostas hemodinmicas suspeitas O seu uso rotineiro em crianas e adolescentes aparentemente saudveis, apenas com o objetivo de estratificar risco de MS ao exerccio no parece ser especialmente til I IIa IIa IIb Nvel de evidncia A A B B I Nvel de evidncia A
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 15 - Principais diferenas entre o teste ergomtrico (TE) convencional e o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE) Convencional Capacidade Funcional Potncia Aerbica Mxima Limiar Anaerbico Relao Ve/Q Resposta Inotrpica Transientes Eficincia mecnica Protocolo Mximo real Etiologia de Dispneia Medida Estimada Indeterminado No avaliada Avaliao limitada Indeterminados Presumida Mais dependente Presumido No identificada Cardiopulmonar Medida Medida Determinado Avaliada Avaliao excelente Determinados Medida Menos Dependente Provvel/Identificado Provvel/Identificado
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Tabela 16 - Ecocardiograma Recomendao Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante avaliao pr-participao inicial (possibilidade de diagnosticar as principais doenas implicadas em MS em atletas) Utilizao rotineira em programas de triagem populacional em indivduos assintomticos Tabela 17 - Principais causas de MS em atletas Idade > 35 anos Doena Arterial Coronria Idade < 35 anos Cardiomiopatia Hipertrfia Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Origem Anmala das artrias coronrias Miocardite Doena valvar Sndromes de pr-excitao Doena do sistema de conduo I III Nvel de evidncia A
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 18 - Recomendaes segundo faixa etria e nvel competitivo Lazer Criana/Adolescente 18-35 anos 35-59 anos >60 anos Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG Av. Inicial + Av. Risco DAC + ECG + (Considerar Teste Funcional) Av. Inicial + ECG + Teste Funcional Amadores Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + ECG 12D Av. Inicial + Av. Risco DAC + ECG + (Considerar Teste Funcional) Av. Inicial + ECG + Teste Funcional Profissionais Av. Inicial + ECG Av. Inicial + ECG
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Av. Inicial + Av. Risco DAC + ECG + (Considerar Teste Funcional) Av. Inicial + ECG + Teste Funcional
Grupo crianas e adolescentes

Grupo caracterizado por crianas ou adolescentes que praticam atividades fsicas e esportivas de maneira muito varivel, engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos, sem possibilidade de diferenciao entre atletas e no atletas em termos de intensidade e gasto energtico.
Tabela 19 - Principais causas de MS nessa faixa etria Cardiomiopatia Hipertrfia Anomalia congnita de artria coronria Displasia Arritmognica do Ventrculo Direito Ruptura de aorta na sndrome de Marfan Sndrome de pr-excitao Sndrome de Brugada Sndrome do QT longo Miocardites Tabela 20 - Eletrocardiograma Recomendao Crianas e adolescentes saudveis assintomticos e sem nenhum fato clnico importante observado na avaliao mdica inicial com histria clnica detalhada e exame fsico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados Na APP em crianas e adolescentes de 5 a 18 anos em incio de treinamento organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes Em todas as crianas e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a avaliao mdica IIa I I Nvel de evidncia C A A
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 21 - Exames laboratoriais (sempre na dependncia de avaliao clnica prvia) Recomendao Hemograma, ferro e ferritina, sdio, potssio e cloro, perfil lipdico e glicemia, sorologia de chagas, coprolgico, eletroforese de hemoglobina Tabela 22 - Recomendaes especiais Recomendao Crianas e adolescentes podem participar de atividades fsicas recreacionais de baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame prparticipao formal Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades fsicas de alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliao mdica e funcional Indicaes do teste ergomtrico: a avaliao especfica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados pelo exerccio; avaliar ou identificar resposta anormal ao exerccio em crianas com doenas cardacas, pulmomares ou em outros sistemas, incluindo a presena de isquemia miocrdica e arritmias; avaliao da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atlticas II
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Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia
IIa
IIa
A realizao do teste ergomtrico est indicada na avaliao pr-participao nos indivduos com cardiopatias congnitas, doenas valvares, miocardiopatias, hipertenso arterial, arritmias e outras condies de doena suspeita ou diagnosticada, com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, sintomas, arritmias e orientar a intensidade permitida para o exerccio Tabela 23 - Ecocardiograma
Recomendao Modalidade diagnstica confirmatria a ser realizada aps suspeio durante avaliao pr-participao inicial. til na presena de anormalidades no exame fsico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de sopros cardacos. Nos casos onde so diagnosticadas alteraes no ECG, sua realizao passa a fazer parte do arsenal para o diagnstico diferencial de cardiopatias graves e com potencial para desencadear MS durante a atividade fsica, como a cardiomiopatia hipertrfica e a displasia arritmognica do ventrculo direito (VD) Em indivduos assintomticos no existe, no presente momento, evidncias que justifiquem sua utilizao rotineira em programas de triagem populacional
Nvel de evidncia
III
110
111
Grupo de portadores de miocardiopatia hipertrfica (MCH)

A cardiomiopatia hipertrfica uma doena autossmica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos micitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica com ou sem obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo (VE).
Tabela 24 - Cardiomiopatia hipertrfica Alteraes eletrocardiogrficas Sobrecarga atrial esquerda Aumento atrial direito: aumento da amplitude em DII, III ou V1 > 0,25 mV Desvio do eixo eltrico do QRS no plano frontal para direita (+120) ou para esquerda (-30 a -90) Aumento da voltagem: - da onda R no plano frontal > 2 mV ou em V5 e V6 > 3 mV - da onda S em V1 ou V2 > 3 mV - R ou R em V1 > 0,5 mV - Relao R/S > 1 Durao > 0,04 ms
Relao Q/R > 25% Amplitude > 3 mm em duas derivaes contguas Padro QS em duas ou mais derivaes Ausncia de onda Q normal Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo) com durao > 0,12 segundos Segmento ST - Supradesnvel ou infradesnvel do segmento ST em duas ou mais derivaes contguas Onda T - Plana ou invertida em mais de duas derivaes, exceto em crianas - Amplitude > 10 mm Intervalo QTc - Durao > 0,44 ms para homens ou > 0,46 ms nas mulheres - Extrassstoles ventriculares ou arritmias ventriculares complexas - Taquicardia supraventricular, flutter ou FA - Intervalo PR curto (< 0,12 ms) com ou sem onda delta - Bradicardia sinusal em repouso (frequncia < 40 bpm) - Bloqueios atrioventriculares (AV) de primeiro grau (PR > 0,21 ms, salvo em atletas) - Bloqueio AV de segundo grau e bloqueio AV completo
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 25 - Ecocardiograma transtorcico Recomendao Confirmar a suspeita clnica de MCH, determinando o espessamento parietal e a presena de gradiente dinmico Investigar a presena de MCH em familiares de primeiro grau Reavaliao da evoluo clnica, assim como de intervenes teraputicas Eco de contraste miocrdico ps-ablao septal para avaliar tamanho da rea infartada Reavaliao anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos. Nos indivduos maiores de 21 anos a reavaliao dever ser feita a cada 5 anos Doppler tissular para diferenciar MCH da hipertrofia ventricular fisiolgica do atleta ou da hipertrofia patolgica da hipertenso Eco de estesse com exerccio em pacientes sintomticos aos esforos habituais sem gradientes significativos em repouso ou com manobra de Valsalva
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Nvel de evidncia
IIa IIa IIb
C C C
Tabela 26 - Ecocardiograma transesofgico Recomendao Pacientes com janela transtorcica inadequada Para fins de avaliao do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgitao mitral quando isso no estiver claro na ecocardiografa transtorcica. Avaliao intraoperatria na miomectomia e na ablao septal por alcolizao Para esclarecer o mecanismo de uma insuficincia mitral atpica Tabela 27 - Teste ergomtrico na MCH Recomendao Pacientes assintomticos que no apresentam critrios de alto risco como elemento associado na estratificao prognstica Pacientes assintomticos, que no apresentam critrios de alto risco, que desejam realizar atividade fsica recreativa TE como elemento associado no diagnstico diferencial entre sndrome do corao do atleta e MCH Nvel de evidncia I I IIa Nvel de evidncia B B B
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Pacientes com sintomas duvidosos no associados com outros critrios de alto risco TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da capacidade funcional TE submximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade fsica de baixa intensidade com a finalidade de avaliao da resposta da frequncia cardaca ao exerccio Pacientes com critrios de alto risco sem desfibrilador TE convencional com objetivo de diagnstico diferencial entre MCH e hipertrofia fisiolgica do desportista Tabela 28 - Fatores de risco para MS em portadores de MCH Fatores Maiores Sobrevivente de parada cardiorrespiratria Taquicardia ventricular sustentada espontnea Histria Familiar de MS em indivduos < 40 anos Sncope ou pr-sncope inexplicada Espessamento da parede de VE > 30 mm Fatores Resposta pressrica anormal ao exerccio Indivduos abaixo de 30 anos Taquicardia ventricular no sustentada
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IIa
III
Tabela 29 - Recomendaes para atletas com diagnstico de MCH Recomendao Os pacientes com diagnstico de MCH devem ser excludos de competies esportivas de carter competitivo. Naqueles classificados como de baixo risco podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanas bruscas de intensidade no so recomendados Os sujeitos com gentipo positivo e fentipo negativo (sem evidncias clnicas de doena) podem participar de esportes desde que avaliados de forma peridica Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem realizar atividade fsica recreativa cclica de baixa intensidade Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excludos de esportes de contato Pacientes sem critrios de alto risco e com teste de exerccio normal podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume Pacientes assintomticos com MCH, ainda que de Baixo risco clnico e gentico, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de MS podem participar de esportes competitivos de alta intensidade Nvel de evidncia
IIa
III
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Grupo de portadores de displasia arritmognica do VD (DAVD)

Alterao do msculo cardaco de causa gentica que se caracteriza por substituio fibrogordurosa patolgica do miocrdio ventricular direito, podendo acometer tambm o ventrculo esquerdo.
Tabela 30 - Estratificao de risco na DAVD Idade Sncope ECG AR Ecocardiografia Estimulao eltrica programada Ressonncia magntica Holter, teste ergomtrico e disperso de QT Tabela 31 - Recomendaes para atletas com DAVD Pacientes/atletas com diagnstico inequvoco de DAVD devem ser excludos da prtica de atividades competitivas Recomendao IIb IIb IIa I III III Nvel de evidncia C A C C C C
Grupo de portadores de miocardite

A miocardite uma enfermidade associada a um perfil clnico heterogneo, sendo causa da MS em alguns atletas. Geralmente a miocardite resultado de uma infeco, mas pode ser associada ao abuso de lcool ou de drogas. Atletas com o diagnstico de miocardite devero ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um perodo de convalescena por, pelo menos, 6 meses aps o incio das manifestaes clnicas.
Grupo de portadores de doena arterial coronariana (DAC)

Tabela 32 - Anamnese e exame fsico Recomendao Os dados fornecidos pela anamnese e exame fsico do paciente so imprescindveis para a avaliao da doena arterial coronariana, se esta se encontra em curso estvel ou no, auxiliando na estratificao do individuo e programao do exerccio IIa Nvel de evidncia B
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 33 - Benefcios do exerccio na doena coronariana Recomendao I Melhora da angina em repouso Melhora da capacidade funcional Recomendao IIa Atenuao da gravidade da isquemia induzida pelo esforo Controle de alguns fatores de risco para DCV Recomendao IIa NE: B
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Treinamento fsico associado a dieta pobre em gorduras pode reduzir a progresso da placa ateromatosa aps 1 ano de acompanhamento
Tabela 34 - Estratificao de risco para incluso de pacientes em programas de reabilitao cardaca Risco Caractersticas Capacidade funcional = 7 METs Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste de esforo com intensidade menor que 6 METs Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50% Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia aps infarto agudo do miocrdio (IAM) Resposta adequada da presso arterial ao esforo Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se exercita
Baixo
Moderado
Alto
Presena de isquemia miocrdica Depresso de segmento ST = 2 mm Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35-49% Ausncia de ectopias ventriculares complexas Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35% Ectopias ventriculares complexas Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou resposta inadequada da presso arterial Diminuio ou incapacidade de aumento da presso arterial sistlica durante o esforo Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou angina durante o exerccio
Tabela 35 - Opes de avaliao diagnstica pela tomografia e pela ressonncia Tomografia Liberao para prtica esportiva sem suspeita de cardiopatia estrutural Caracterizao do corao de atleta Diagnstico de origem anmala de coronria III III I Ressonncia III IIa IIa
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Diagnstico de MCH DAVD Estudo de arritmia Miocardite IIb IIb III III I I IIa IIa
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Grupo de portadores de sndromes genticas arritmognicas

As canalopatias so doenas cardacas hereditrias arritmognicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alteraes genticas que resultam em disfuno dos canais inicos cardacos, expondo os seus portadores a um risco de MS. As mais conhecidas so a sndrome do QT longo (SQTL), a sndrome do QT curto, a sndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica (TVPC).
Tabela 36 - Sndrome do QT longo Recomendaes Restrio de atividade fsica: embora nas SQTL 2 e 3 os episdios de arritmia ventricular no sejam relacionados aos esforos, recomendvel que todos os pacientes acometidos evitem esforos fsicos competitivos Recomendao I Nvel de evidncia
Drogas que sabidamente prolongam o intervalo QT no devem ser utilizadas, assim como drogas que reduzem os nveis plasmticos de potssio e magnsio Todos os pacientes com intervalo QT prolongado devem receber betabloqueadores, embora a proteo seja incompleta para portadores de SQTL 2 e 3 Para pacientes portadores de mutao, mas com intervalo QT normal, tambm se recomenda o uso profiltico de betabloqueadores O implante de cardioversor-desfibrilador recomendado para todos os sobreviventes de MS com bom estado funcional e com expectativa de vida maior que 1 ano Sncope apesar do uso de betabloqueadores tambm podem se beneficiar do desfibrilador O desfibrilador pode ser considerado em pacientes com risco elevado para MS, como SQTL 2 e 3, mesmo assintomticos A denervao simptica pode ser considerada para pacientes com sncope ou taquicardia ventricular polimrfica que j esto em uso de betabloqueadores
I IIa I IIa
IIb
122
DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 37 - Classificao dos esportes Dinmica baixa Esttica baixa Boliche Golfe Tiro ao alvo Automobilismo Mergulho Equitao Motociclismo Gintica Vela Arco e flecha Alpinismo Levantamento de peso Esqui aqutico Windsurfe Dinmica moderada Esgrima Tnis de mesa Tnis (duplas) Voleibol Dinmica alta Corrida (maratona) Marcha atltica Squash Futebol Basquete Corrida (pista) Natao Tnis individual Boxe Canoagem Remo Ciclismo
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Esttica moderada
Salto atltico Patinao Corrida (arrancada)
Esttica alta
Luta livre Fisiculturismo Esqui na neve Body boarding
Tabela 38 - Atletas com cardiopatia congnita Critrio de elegibilidade Defeito de septo atrial (fechado ou pequeno, no operado) e Forame oval patente Defeito de septo ventricular (fechado ou pequeno, no operado) Recomendao Liberao para todos os esportes. Em pacientes Defeito < 6 mm, ou 6 meses ps-fechamento, com forame oval patente, o fechamento com presso arterial pulmonar normal, sem percutneo pode ser considerado antes da arritmia significativa ou disfuno ventricular prtica regular de mergulho Defeito restritivo (gradiente esquerda para direita < 64 mmHg) ou 6 meses psfechamento sem hipertenso pulmonar Sem ou somente com leve insuficincia de vlvulas atrioventriculares, sem estenose subartica ou arritmia significativa, medidas normais de troca gasosa mxima Sem obstruo venosa sistmica ou pulmonar significativa, sem hipertenso pulmonar ou arritmia atrial induzida pelo exerccio 6 meses ps-fechamento e sem hipertenso arterial residual Liberao para todos os esportes
Defeito do septo atrioventricular
Liberao para todos os esportes
Drenagem venosa anmala parcial ou completa Ducto arterial persistente (operado)
Liberao para todos os esportes Liberao para todos os esportes
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Nativa ou 6 meses ps-interveno/ pscirrgica; pico de gradiente transvalvular entre 30 e 50 mmHg, ventrculo direito normal, ECG normal ou somente leve HVD Sem hipertenso sistmica; gradiente de presso de pico entre membros superiores e inferiores < 21 mmHg, pico sistlico de presso arterial < 231 mmHg durante o exerccio, sem isquemia no ECG de esforo, sem sobrecarga de VE Gradiente transvalvular mdio < 21 mmHg, sem histria de arritmia, sem sncope, tontura ou angina Gradiente transvalvular mdio entre 21 e 49mmHg, sem histria de arritmia, sem sncope, tontura ou angina Sem ou somente obstruo leve da via de sada de VD, no mais que regurgitao pulmonar leve, funo biventricular normal ou prxima do normal e sem evidncia de arritmia
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Estenose pulmonar (nativa leve ou tratada)
Liberao para esportes de dinmica baixa a moderada e esttica baixa
Coarctao da aorta (leve ou reparada)
Liberao para esportes de dinmica baixa e moderada e esportes estticos (I A, B + II A, B). Se presena de enxerto, evitar esporte com risco de coliso corporal Liberao para todos os esportes, com exceo de esportes de esttica alta e de dinmica alta Liberao para esportes de dinmica e esttica baixas (I A) Esportes de dinmica e esttica baixa a moderada
Estenose artica leve
Estenose artica moderada
Tetralogia de Fallot
Tabela 39 - Atletas com doena valvar Critrio de elegibilidade Estenose leve, ritmo sinusal estvel Estenose mitral Estenose leve em FA e anticoagulao Estenose moderada a grave Regurgitao leve a moderada, ritmo sinusal estvel, funo/tamanho do ventrculo esquerdo normais, teste de esforo normal Regurgitao mitral Regurgitao leve a moderada, dilatao ventricular esquerda leve (volume sistlico final < 55 mL/m), funo de VE normal em ritmo sinusal Regurgitao leve a moderada, aumento do VE (volume sistlico final > 55 mL/m) ou disfuno ventricular esquerda (frao de ejeo < 50%) ou regurgitao grave Recomendao Todos os esportes, com exceo de dinmica e esttica alta (III C) Dinmica e esttica baixa moderada (I A, B + II A, B), no praticar esporte de contato Dinmica baixa e esttica baixas (I A), no praticar esporte de contato Todos os esportes, porm se em FA, evitar esporte de contato Dinmica e esttica baixa a moderada (I A, B + II A, B) No praticar esportes competitivos
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Estenose leve, funo de VE normal em repouso e estresse, sem sintomas, sem arritmia significante Estenose artica Estenose moderada, funo de VE normal em repouso e estresse, arritmias frequentes ou complexas Estenose moderada, disfuno de VE no repouso e estresse, presena de sintomas ou estenose artica grave Estenose tricspide Doena multivalvar Prtese valvar artica ou mitral biolgica Sem sintomas Ver o defeito mais relevante Funo valvular normal e funo ventricular esquerda normal, em ritmo sinusal estvel
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Dinmica e esttica baixa a moderada (I A, B + II A, B) Dinmica e esttica baixas (I A) No praticar esportes competitivos Dinmica e esttica baixa a moderada (I A, B + II A, B) De acordo com o defeito mais relevante Dinmica e esttica baixa a moderada (I A, B + II A, B). Se FA e anticoagulao, no praticar esportes de contato
Prtese valvar artica Funo valvar normal e funo ventricular esquerda normal Dinmica e esttica baixa a moderada ou mitral metlica e anticoagulao (I A, B + II A, B). No praticar esportes de contato Ps- valvuloplastia Avaliar a severidade da leso residual (estenose ou regurgitao De acordo com a leso residual
Prolapso de vlvula mitral
Na presena de sncope inexplicada ou histria familiar de MS, ou arritmias complexas supraventriculares/ ventriculares, ou intervalo QT longo ou regurgitao mitral grave Na ausncia das condies anteriores
No praticar esportes competitivos Todos os esportes
Tabela 40 - Atletas com miocardiopatias, miocardites e pericardites Critrio de elegibilidade Perfil de alto risco Diagnstico definitivo de miocardiopatia hipertrfica Perfil de baixo risco: Sem histria de MS entre os parentes, sem sintomas, hipertrofia ventricular esquerda suave, resposta de presso arterial normal ao exerccio, sem arritmias ventriculares Com perfil de alto risco Diagnstico definitivo de miocardiopatia dilatada Diagnstico definitivo de miocardiopatia/DAVD Sem histria familiar de MS, sem sintomas, frao de ejeo moderadamente deprimida ( 40%), resposta de presso arterial normal ao exerccio, sem arritmias ventriculares complexas Recomendao No praticar esportes competitivos Dinmica baixa e esttica baixa (I A) No praticar esportes competitivos Dinmica baixa a moderada e esttica baixa (I A, B) No praticar esportes competitivos
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Atletas com miocardite ou pericardite ativas Atletas depois da resoluo da miocardite ou pericardite Sem sintomas, funo ventricular esquerda normal, sem arritmias Ausncia das seguintes condies: dilatao da raiz da aorta superior a 2 desvios-padro, regurgitao mitral moderada a severa, histria familiar de disseco artica ou MS Hipertenso grau 1 sem outros fatores de risco Sndrome de Marfan fentipo completo Hipertenso grau 1 com at dois fatores de risco Hipertenso grau 2 sem ou com at fatores de risco
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No praticar esportes competitivos Todos os esportes competitivos Esportes de dinmica baixa a moderada e esttica baixa (I A, II A). Dever ser realizado ECO a cada 6 meses para avaliao Todos os esportes Todos os esportes, exceto aqueles com dinmica e esttica alta (III C)
Hipertenso grau 1 ou 2 com trs ou mais fatores de risco ou dano em rgo-alvo ou diabetes Todos os esportes, com exceo de esportes Hipertenso grau III sem outros fatores de risco de esttica alta (III A-C) Hipertenso estgio 1 ou 2 associada a outras Dinmica baixa a moderada e esttica condies cardiovasculares ou renais baixa (I A-B) Hipertenso estgio 3 com um ou mais fatores de Avaliar recomendao especfica para outras risco, ou dano em rgo-alvo, ou diabetes, ou outras condies associadas condies cardiovasculares ou renais
Tabela 41 - Atletas com doena cardaca isqumica Critrio de elegibilidade Cardiopatia isqumica Cardiopatia isqumica alta probabilidade de eventos cardacos baixa probabilidade de eventos cardacos: sem isquemia induzida por exerccio, sem sintomas ou arritmias maiores, leses coronrias no significativas (> 50%), frao de ejeo > 50% Recomendao No so permitidos esportes competitivos Somente esportes de dinmica baixa a moderada e esttica baixa (I A-B)
Tabela 42 - Atletas com arritmias e condies arritmognicas Critrio de elegibilidade Bradicardia sinusal marcada (< 40 bpm) e/ou pausas sinusais 3 s Bloqueio Atrioventricular de 1 e 2 grau, tipo 1 Bloqueio Atrioventricular de 2 grau, tipo 2 ou avanado Presena de sintomas Ausncia de sintomas Na ausncia de sintomas e doena cardaca, com melhora do distrbio da conduo durante o exerccio Na ausncia de sintomas, doena cardaca, arritmias ventriculares durante o exerccio e se frequncia cardaca no repouso >40bpm e melhora com exerccio Recomendao Interrupo temporria da prtica de esportes e reavaliao Todos os esportes Todos os esportes
Esportes de dinmica e esttica baixa a moderada (I A,B + II A, B)

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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Extrassstoles supraventriculares Sem sintomas, sem doena cardaca Todos os esportes
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Ablao recomendada Taquicardia supraventricular Depois de ablao por catter, se no houver Todos os esportes paroxstica (taquicardia por reentrada recorrncias aps 3 meses e sem doena cardaca nodal atrioventricular ou taquicardia Se a ablao no realizada e a taquicardia por reentrada atrioventricular por via Todos os esportes, exceto aqueles com risco espordica, sem doena cardaca, sem conseguncias acessria oculta) elevado se houver episdio de sncope hemodinmicas e sem relao com exerccio Pr-excitao ventricular Sndrome WolffParkinson-White (WPW) Taquicardia paroxstica por reentrada atrioventricular FA ou flutter Padro de pr-excitao assintomtica - Ablao recomendvel, mas no mandatria Depois de FA paroxstica: na ausncia de doena cardaca e WPW, em ritmo sinusal por mais de 3meses FA permanente na ausncia de doena cardaca, e WPW: avaliar frequncia cardaca e funo ventricular esquerda na resposta ao exerccio Ablao mandatria. Depois de ablao por catter: se no houver recorrncias, sem doena cardaca liberar para todos os esportes Todos os esportes, exceto aqueles com risco elevado se houver episdio de sncope Todos os esportes
Fibrilao atrial
Avaliao individual
Flutter Atrial
Ablao mandatria; depois da ablao: ausncia de sintomas por mais de 3 meses, ausncia de doena cardaca ou WPW, e sem terapia Na ausncia de: doena cardaca ou condio arritmognica, histria familiar de MS, sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura), relao com exerccio, extrassstoles frequentes e/ou polimrficas e/ou pareadas frequentes com intervalo RR curto Na ausncia de: doena cardaca ou condio arritmognica, histria familiar de MS, sintomas (pr-sncope, fadiga, tontura), relao com exerccio, mltiplos episdios de taquicardia ventricular no sustentada com intervalo RR curto
Todos os esportes
Extrassstoles ventriculares
Todos os esportes
Taquicardia ventricular no sustentada Taquicardia ventricular lenta, taquicardia ventricular fascicular, taquicardia de via de sada de ventrculo direito Sncope Sndrome do QT longo
Todos os esportes
Na ausncia de: doena cardaca ou condio Todos os esportes, exceto aqueles com risco arritmognica, histria familiar de MS, sintomas elevado se houver episdio de sncope Neurocardiognica Arrtmica ou cardaca primria Todos os esportes, exceto aqueles com risco elevado se houver episdio de sncope Ver causa especfica No praticar esportes competitivos
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Sndrome de Brugada Marcapasso implantado Cardioversor - desfibrilador implantvel Aumento normal da frequncia cardaca durante o exerccio, sem arritmias significativas, funo cardaca normal Sem taquicardias ventriculares malignas, funo cardaca normal, no mnimo 6meses depois do implante ou da ltima interveno ICD
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No praticar esportes competitivos Esportes de dinmica baixa a moderada e de esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com risco de coliso corporal Esportes de dinmica baixa a moderada e de esttica baixa (I A, B), exceto aqueles com risco de coliso corporal
Tabela 43 - Avaliao cardiolgica pr-participao e reavaliaes Recomendao Todos os atletas paraolmpicos devem ser submetidos a avaliao A avaliao deve ser global, salientando-se os aspectos fsicos e somticos; deve-se ter em mente as interaes entre deficincias fsicas, comorbidades, e respectivas sequelas no treinamento fsico e desempenho esportivo A periodicidade das reavaliaes deve ficar a critrio do mdico assistente Dependendo dos achados da avaliao inicial, devem ser indicados exames especializados, a critrio do mdico assistente, tais como TCP , ECO, vetorcardiograma (VCG), tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ultrassom, eletroforese de hemoglobina (pesquisa de anemia falciforme) e avaliaes cardiolgica, oftlmica (pesquisa de Marfan, glaucoma, descolamento de retina) e ortopdica I I I Nvel de evidncia C C C
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DIRETRIZ EM CARDIOLOGIA DO ESPORTE E DO EXERCCIO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE Tabela 44 - Protocolo de avaliao dos atletas paraolmpicos Segundo o Departamento mdico do Comit Paraolmpico Brasileiro Aplicao de questionrio mdico padronizado, envolvendo identificao, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes esportivos, hbitos alimentares e de vida Exame fsico, com ficha mdica padronizada
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Exames de laboratrio: hemograma, ferro srico, ferritina, cido flico, vitamina B12, tipagem sangunea, lpides totais, colesterol e fraes, triglicrides, cido rico, glicemia, protoparasitolgico, urina tipo I, creatinina, ureia, sdio, potssio, testosterona, testosterona livre, insulina, cortisol, T4 livre, T3 livre, T3, T4, TSH (Hormnio Estimulante da Tireoide), sorologia para Chagas, Herpes, HIV (vrus da imunodeficincia humana) e HCV (Vrus da Hepatite C), protenas totais, TGO (transaminase glutmico oxalactica), TGP (transaminase glutmica pirvica), GGT (Gama glutamil transpeptidase), fosfatase alcalina, clcio e homocistena Radiografia de trax ECG de repouso e teste ergomtrico Tabela 45 - Preveno de eventos/MS no esporte Identificar condies predisponentes que potencialmente podem causar MS Definir se h medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de MS: Quais so? Como devem ser desenvolvidas? Padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificao do atleta do exerccio de sua profisso
Tabela 46 - Atestado de aptido para o exerccio e esporte Elementos que devem constar no documento Deve ser objetivo, esclarecedor quanto ao tipo de atividade fsica permitida e de preferncia com a intensidade de treinamento fsico sendo sugerida Nos casos em que existem limitaes prtica de alguma modalidade, estas devero estar claramente mencionadas no documento Toda e qualquer informao a respeito do quadro clnico, exame fsico e exames complementares devero estar contidos no atestado mdico quando solicitados e autorizados pelo paciente Estratificao do risco individual Dever especificar qualquer restrio clnica, seja de natureza cardiorrespiratria ou locomotora
136
I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR
137

Harry Correa Filho
Editor
Raul Dias dos Santos Filho
Editores
Guilherme Fenelon e Silvana A. D. Nishioka
Membros do Comit
Andr Arpadi Faludi; Bruno Geloneze; Carlos Scherr; Cristiane Kovacs; Cristina Tomazzela; Cyntia Carla; Daniel Barrera-Arellano; Dennys Cintra; Eder Quinto; Edna Regina Nakandakare; Francisco A. H. Fonseca; Isabella Pimentel; Jos Ernesto dos Santos; Marcelo Chiara Bertolami; Marcelo Rogero; Maria Cristina de Oliveira Izar; Miyoko Nakasato; Ngila Raquel Teixeira Damasceno; Raul Maranho; Roberta Soares Lara Cassani; Rosana Perim; Silvia Ramos
Coordenao Geral
Ana Carolina Moron Gagliardi Ana Maria Lottenberg Antonio Casella Filho Daniel Branco Araujo Daniel Magnoni Fernando Y. Cesena Hermes Toros Xavier Raul Dias dos Santos Filho Renato Jorge Alves Roberta Soares Lara Cassani
Esta diretriz dever ser citada como:

Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Magnoni C.D., Cassani R., Lottenberg A.M.P . et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.3):1-40
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Aspectos gerais
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Doena Cardiovascular (DCV) a principal causa de morte no mundo, perfazendo 30% das mortes globais, taxa praticamente idntica encontrada no Brasil. A base fisiopatolgica para os eventos cardiovasculares a aterosclerose, processo que se desenvolve ao longo de dcadas de maneira insidiosa, podendo os primeiros sinais serem fatais ou altamente limitantes. Hoje est claro que diferentes padres dietticos modulam diversos aspectos do processo aterosclertico e fatores de risco cardiovasculares, como nveis lipdicos no plasma, resistncia a insulina e metabolismo glicdico, presso arterial, fenmenos oxidativos, funo endotelial e inflamao vascular. Consequentemente, o padro alimentar interfere no risco de eventos cardiovasculares.
Tabela 1 - Recomendao para consumo de colesterol diettico Recomendao O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da colesterolemia O consumo de ovo deve ser moderado (at 1 por dia) para populao em geral e restrito para diabticos I IIa Nvel de evidncia A B
138
I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR Tabela 2 - Recomendao para consumo de cidos graxos saturados (SAF) Recomendao O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com a alterao no perfil lipdico (aumento de LDL, aumento de HDL) O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o aumento de eventos cardiovasculares A ingesto recomendada de cidos graxos saturados para adultos sem comorbidades deve ser < 10% do Valor Energtico Total (VET). Indivduos adultos que apresentam fatores de risco associados a doena cardiovascular como: hipertenso arterial sistmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferncia da cintura aumentada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, sndrome metablica, intolerncia a glicose ou aterosclerose significativa o consumo deve ser < 7% (VET) Para crianas maiores de dois anos e adolescentes e perfil lipdico normal, recomendase que a ingesto de gordura esteja entre 25% e 35% (VET) e < 10% de cidos graxos saturados. Para crianas maiores de dois anos e adolescentes com perfil lipdico alterado, a ingesto de gorduras deve se manter entre 25% e 35% para manuteno de ganho de peso e para crescimento normal. A recomendao de cidos graxos saturados deve, nesses casos, ser 7% do VET Para adultos, o consumo de quantidades menores que 10% do VET em cidos graxos saturados na alimentao est relacionado reduo do LDL-c I I
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Nvel de evidncia A B
Ia
Ia
Ia
O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2 e da obesidade O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o aumento da presso arterial O consumo de cidos graxos saturados alm do recomendado est relacionado com o aumento da inflamao A substituio de SFA por cidos graxos monoinsaturados (MUFA) recomendada por ocasionar melhora no perfil lipdico A substituio de SFA por cido graxo poli-insaturado (PUFA) recomendada por ocasionar melhora no perfil lipdico O consumo de cidos graxos saturados para gestantes com dislipidemia prvia ou desenvolvida durante a gestao dever ser limitado a < 7% A substituio de SFA por carboidrato simples pode ocasionar piora no perfil lipdico
IIa IIa IIa IIa IIa IIc III
A B B B B B B
140
I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR Tabela 3 - Recomendao sobre temas selecionados Recomendao O consumo de queijo deve ser feito com cautela, dando-se preferncia para queijos com menor teor de gordura saturada. O consumidor deve observar nas embalagens o teor dessa gordura e evitar o consumo irrestrito de queijos brancos Recomenda-se consumo controlado de carne vermelha, midos e aves com pele, alm da restrio de cortes gordurosos. Deve-se observar o modo de preparo para minimizar o consumo de gordura saturada A relao do consumo de manteiga e colesterolemia controverso; porm, se for moderado e dentro das recomendaes de gordura saturado, poder fazer parte da dieta No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas O consumo de leo de palma ou de alimentos contendo grande quantidade desse leo no recomendado para indivduos com dislipidemia ou na preveno da dislipidemia e das doenas cardiovasculares O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol II
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Nvel de evidncia B
II II III II II
B B B B C
Tabela 4 - Recomendao para consumo de MUFA Recomendao Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA deve ser recomendado para otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-c Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA, perfazendo 15% da energia total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para melhorar a sensibilidade a insulina e reduzir o risco de diabetes mellitus Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para melhorar o controle da presso arterial Tabela 5 - Recomendao para consumo de PUFA Recomendao Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) deve ser recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL), com risco de pancreatite, refratria a medidas no farmacolgicas e tratamento medicamentoso Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados, incluindo mega-6, deve ser recomendado para otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-colesterol I I Nvel de evidncia A A I IIa IIa IIa Nvel de evidncia A A B B
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I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR Pelo menos duas refeies a base de peixe por semana, como parte de uma dieta saudvel, devem ser recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal recomendao particularmente dirigida para indivduos de alto risco, como os que j apresentaram infarto do miocrdio Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6, perfazendo 5% a 10% da energia total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6 pode ser recomendado para melhorar a sensibilidade insulina e reduzir o risco de diabetes mellitus, embora as evidncias no sejam absolutamente conclusivas As recomendaes dietticas devem ser feitas com base no consumo total de poliinsaturado mega-6 e no apenas com base na relao mega-6/mega-3 Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para diminuir o risco cardiovascular em indivduos de alto risco, como os sobreviventes de infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca sistlica, embora o real benefcio dessa recomendao seja discutvel. O benefcio parece ser menor ou nulo quando o paciente recebe tratamento otimizado, de acordo com as recomendaes vigentes, e tem seus fatores de risco bem controlados
143
IIa IIa IIa
A B C
IIb
Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para diminuir o risco cardiovascular em indivduos de risco baixo a moderado que no consomem duas refeies a base de peixe por semana, embora o real benefcio dessa recomendao seja discutvel Estimular o consumo de cidos graxos poli-insaturados mega-3 de origem vegetal, como parte de uma dieta saudvel, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular, embora o real benefcio dessa recomendao seja discutvel e as evidncias no sejam conclusivas Tabela 6 - Recomendao para consumo de cidos graxos trans
IIb
IIb
Recomendao O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a alterao no perfil lpico (aumento de colesterol total e LDL e diminuio de HDL) O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento de risco para doena cardiovascular O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a diminuio de triglicrides e aumento de partculas de LDL pequenas e densas O consumo de cidos graxos trans proveniente de produtos industrializados deve ser mnimo possvel, no ultrapassando 1% do VCT I IIa IIa IIa
Nvel de evidncia A B B C
144
I DIRETRIZ SOBRE O CONSUMO DE GORDURAS E SADE CARDIOVASCULAR O consumo de cidos graxos trans est relacionado ao aumento da inflamao O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento da sensibilidade insulnica, especialmente em indivduos com predisposio a resistncia insulnica, elevando risco para desenvolvimento e/ou progresso de diabetes mellitus tipo 2 Tabela 7 - Recomendao para consumo de cidos graxos interesterificados Recomendao O consumo de gordura interesterificada pode alterar lpides plasmticos, e mais estudos so necessrios para concluses da ao dessa gordura sobre metabolismo dos humanos IIb IIb IIb B B
145
Nvel de evidncia B
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)
146

Harry Correa Filho
Coordenadores Geral
Ana Carolina Moron; Antonio Casella Filho; Daniel Branco de Arajo; Fernando Cesena; Hermes Toros Xavier; Raul Dias dos Santos Filho e Renato Jorge Alves
Flexa Ribeiro Filho; Francisco Antonio Helfenstein Fonseca; Isabela de Carlos Back Giuliano; Liane Hlle Catani; Marcelo C. Bertolami; Marcio Hiroshi Miname; Maria Cristina de Oliveira Izar; Osmar Monte; Raul C. Maranho; Tania L. R. Martinez; Valeria Arruda Machado; Viviane Zorzanelli Rocha; Wilson Salgado Filho
Referncia
Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Casella Filho A., Arajo D.B.; Cesena F.Y., Alves R.J. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF). Arq Bras Cardiol 2012;99(2 Supl. 2):1-28
Editor
Raul Dias dos Santos Filho
Membros do Comit
Alexandre Costa Pereira; Ana Maria P. Lottemberg; Ana Paula M. Chacra; Andr Arpad Faludi; Andrei C. Sposito; Fernando
Volte ao sumrio
Aspectos gerais
A hipercolesterolemia familiar (HF) doena grave caracterizada por elevao do LDL-colesterol (LDL-C) e responsvel por 5-10% dos casos de eventos cardiovasculares em pessoas abaixo de 50 anos. Sua transmisso autossmica dominante, afetando 50% dos familiares de primeiro grau. O risco de um portador de HF na forma heterozigotica nao tratado de desenvolver doenca coronaria ou morrer chega a 50% nos homens e 12% das mulheres aos 50 anos de idade. Estima-se que no mundo todo existam mais de 10.000.000 de indivduos portadores de HF; no entanto, menos de 10% destes tm diagnstico conhecido de HF, e menos de 25% recebem tratamento hipolipemiante. No Brasil certamente no diferente, sendo que devemos ter entre 250.000-300.000 portadores dessa doena. O ponto de partida para se considerar a possibilidade diagnostica de HF e a concentracao de LDL-c 190mg/dL em adultos, alm de histria familiar de dislipidemias ou doena arterial coronria (DAC) precoces. Sinais clinicos, como espessamento dos tendoes ocorre em 63% dos portadores de HF; alteracoes na ecogenicidade dos tendoes estao presentes em 90% dos portadores de HF; xantomas sao detectados em 68% dos portadores de HF com mutacoes do gene LDLR. A identificao e tratamento de familiares afetados (triagem em cascata), quando se diagnostica um caso ndice de HF, extremamente importante, custo eficaz e reduz a morbimoralidade por doena cardiovascular.
147
148
Diagnstico
Tabela 1 - Critrios diagnsticos da HF (baseado nos critrios da Dutch Lipid Clinic Network [Dutch MEDPED]) Parmetro Histria familiar Parente de 1 grau portador de doena vascular/coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU Parente adulto de 1 ou 2 grau com colesterol total > 290 mg/dL* Parente de 1 grau portador de xantoma tendinoso e/ou arco corneano OU Parente de 1 grau < 16 anos com colesterol total > 260 mg/dL* Histria clnica Paciente portador de doena arterial coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) Paciente portador de doena arterial cerebral ou perifrica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) Exame fsico Xantoma tendinoso Arco corneano < 45 anos 6 4 2 1 2 1 Pontos
Nvel de LDL-c (mg/dL) 330 mg/dL 250-329 mg/dL 190-249 mg/dL 155-189 mg/dL Anlise do DNA Presena de mutao funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9* Diagnstico de HF Certeza se Provvel se Possvel se
*Modificado do Dutch MEDPED adotando um critrio presente na proposta do Simon Broome Register Group.
8 5 3 1 8 > 8 pontos 6-8 pontos 3-5 pontos
Tabela 2 - Recomendao para rastreamento de HF Recomendao Sinais clnicos de HF e histria familiar de doena aterosclertica precoce e/ou dislipidemia devem ser pesquisados em todos os indivduos O perfil lipdico deve ser obtido em todos os indivduos acima dos 10 anos de idade
I I
Nvel de evidncia
C C 149
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) A determinao do perfil lipdico deve ser considerada a partir dos 2 anos de idade na presena de fatores de risco, sinais clnicos de HF ou doena aterosclertica, bem como na presena de histria familiar de doena aterosclertica prematura e/ou de dislipidemia O perfil lipdico deve ser obtido em todos os parentes de primeiro grau dos indivduos diagnosticados como portadores de HF
150
Estratificao de risco
Tabela 3 - Estratificao de risco cardiovascular Recomendao O risco cardiovascular na hipercolesterolemia familiar est aumentado e estratificao de risco cardiovascular deve ser estimulada a ser realizada Os fatores de risco clssicos [diabetes, tabagismo, hipertenso arterial, sndrome metablica (SM), atividade fsica (AF) de DAC precoce, HDL baixo, valores muito elevados de LDL-c, sexo, idade, colesterol no HDL] tambm apresentam papel importante na HF e devem ser pesquisados de forma ativa O xantoma de tendo de Aquiles parece estar relacionado a risco cardiovascular mais alto na HF I Nvel de evidncia C
IIa
A dosagem rotineira de Lp(a) na HF pode ser considerada Nao existem evidncias para dosagem rotineira da protena C reativa (PCR) na HF No usar o escore de Framingham ou outros escores de risco clnicos na HF Tabela 4 - Caracterstica dos pacientes portadores de HF de maior risco cardiovascular
IIb IIb IIb
C C B
Pacientes portadores de HF com qualquer uma dessas caractersticas deve ser considerado de muito alto risco Doena coronariana ou doena cardiovascular estabelecida Tabagistas Diabete melito Histria familiar de doena coronariana prematura 2 ou mais fatores de risco Parentes de primeiro ou segundo graus com incio da doena antes dos 45 anos no sexo masculino e antes dos 55 anos no sexo feminino Tabela 5 Histria prvia de infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena arterial perifrica, revascularizao miocrdica, angina estvel ou instvel, ataque isqumico transitrio, estenose carotdea maior que 50%, aneurisma de aorta
151
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Tabela 5 - Fatores de risco em indivduos com HF Fator de risco Idade LDL-c basal Sexo Tabagismo Histria familiar de doena arterial coronariana prematura Sndrome metablica HDL-c baixo Hipertenso arterial sistmica Aumento de lipoproteina(a) Exame fsico
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Se mais de 2 fatores de risco estiverem presentes, recomenda-se intensificar o tratamento Homem com mais de 30 anos Mulher com mais de 40 anos > 250 mg/dL Sexo masculino Tabagismo atual Parentes de primeiro grau: Homem < 55 anos Mulheres < 65 anos Considerar os critrios da International Diabetes Federation (IDF) HDL-c < 40 mg/dL para homens e 50 mg/dL para mulheres Presso arterial (PA) > 140 x 90 mmHg ou tratamento medicamentoso da hipertenso arterial sistmica (HAS) Nveis 60 mg/dL Xantoma de tendo
Figura 1 - Recomendaes para testes de pesquisa de isquemia miocrdica em portadores de hipercolesterolemia familiar
Teste Ergomtrico
Normal
No aplicvel devido a alteraes no ECG
Anormal
No aplicvel devido a alteraes motoras
Teste de Cintilografia miocrdica
Ecocardiografia de estresse (dobutamina/adenosina)
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Angiocoronariografia
Repetir em 3-5 anos
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154
Tratamento da hipercolesterolemia familiar

Tabela 6 - Recomendaes nutricionais Recomendao O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da colesterolemia O consumo de cidos graxos saturados deve ser < 7% do Valor Calrico Total (VCT) para controle da colesterolemia O alto consumo de cido palmtico e mirstico aumentam o colesterol total e o LDL colesterol A adequao do consumo de cidos graxos saturados auxilia no controle do LDL-c O consumo de cidos graxos monoinsaturados deve ser < 20% do VCT, juntamente com dieta rica em frutas, vegetais, gros e carnes magras e laticnios desnatados, que se relacionam com menor concentrao plasmtica de LDL-c O consumo de cidos graxos trans eleva o colesterol total e o LDL- c e reduz o HDL-c O consumo dirio de 2 g de fitosterol est relacionado diminuio do LDL-c O alto consumo de fibra solvel est associado reduo no LDL-c I I I I I I I I Nvel de evidncia A A A A A A A A
O consumo de chocolate rico em cacau no est relacionado ao aumento do colesterol O consumo de ovo ou alimentos ricos em colesterol tem pouca influncia sobre nveis de lipdeos plasmticos; no entanto, recomenda-se consumo moderado de alimentos fontes de colesterol O consumo de cidos graxos poli-insaturados deve ser < 10 % do VCT No se recomenda coco e leo de coco para tratamento de hipercolesterolemia, sendo necessrios estudos adicionais para orientar seu uso em demais alteraes metablicas O consumo de protena de soja em substituio da protena animal est relacionado a maior controle dos nveis de lipdeos plasmticos Tabela 7 - Tratamento farmacolgico
II II II III III
A A B B B
Recomendao Portadores HF devem ter redues de pelo menos 50% no LDL-c Estatinas potentes em doses adequadas so a primeira escolha para reduo do LDL-c em portadores de HF Em intolerantes a estatinas pode-se tentar doses reduzidas em combinao com outros hipolipemiantes, como ezetimiba, niacina (ou cido nicotnico), ou colestiramina A niacina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo adequada do LDL-c em portadores de HF I I I I
Nvel de evidncia A A B B
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) A colestiramina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para maior reduo do LDL-c quando essas em uso isolado no so suficientes A ezetimiba pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo adequada do LDL-c e preveno da doena cardiovascular em portadores de HF Para pacientes que no podem usar estatina est indicada a terapia combinada de niacina, ezetimiba e/ou colestiramina Uso de fibratos, cidos graxos mega-3, monascus e vitaminas antioxidantes para controle da hipercolesterolemia e reduo dos eventos cardiovasculares em portadores de HF Tabela 8 - Terapias alternativas Recomendao Afrese de LDL como alternativa de tratamento para casos graves e refratrios Bypass ileal: no se recomenda de rotina esse procedimento em portadores de HF refratria ao tratamento farmacolgico O transplante heptico pode ser uma alternativa para casos de HF refratria ao tratamento farmacolgico, especialmente nos portadores de forma homozigtica IIb IIb IIb I I IIa III B B B C
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Nvel de evidncia C C C
Hipercolesterolemia familiar na criana

Tabela 9 - Triagem Recomendao Devemos triar o perfil lipdico em criana entre 2 e 10 anos, quando: Tenham pais ou avs com histria de doena arterial isqumica em homens com menos de 55 anos, e em mulheres com menos de 65 anos Tenham pais com colesterol total superior a 240 mg/dL Apresentem outros fatores de risco, como hipertenso arterial sistmica, obesidade, tabagismo, diabete melito, nascidos pequenos para a idade gestacional, dieta rica em gorduras saturadas e/ou cidos graxos trans Utilizem drogas ou sejam portadoras de doenas que cursam com dislipidemia (sndrome da imunodeficincia humana, hipotireoidismo, doena de Cushing etc.) Possuam manifestaes clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatites) Acima de 10 anos, toda criana deve ter dosado, ao menos uma vez, seu colesterol total, independentemente da presena de fatores de risco IIa B Nvel de evidncia -
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Tabela 10 - Tratamento Recomendao Objetivo de alcanar a meta de valores de 110 mg/dL de LDL-c ou no mnimo 130mg/dL e reduzir xantomatose, diminuir os risco de pancreatite e prevenir o aparecimento de doena arterial coronariana Estatinas: Podem diminuir o LDL-c em cerca de 30% e aumentar o HDL-c em 5%, e consequentemente atenuar o espessamento mdio-intimal e melhorar a funo endotelial Pelo risco de desnutrio relacionado s vitaminas lipossolveis, recomenda-se monitorao nutricional e suplementao segundo critrios objetivos de deficincia Em crianas e adolescentes, sugere-se a utilizao inicial da menor dose possvel de estatinas, preferencialmente associada a inibidores da absoro do colesterol No h evidncias suficientes para consenso de quando comear estatinas na infncia ou qual a meta de LDL-c a ser alcanada nessa faixa etria A suplementao de 1,2 a 1,5 g de fitosteris pode diminuir os nveis de colesterol total e LDL-c em crianas portadoras de hipercolesterolemia familiar heterozigtica em cerca de 10% I I I IIa IIb IIb
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Nvel de evidncia A A B C B B
O uso de ezetimibe como monoterapia diminui em cerca de 28% os valores de LDL-c em crianas com hipercolesterolemia familiar heterozigtica. Recomenda-se seu uso como monoterapia a partir dos 5 anos e em associao com estatina acima de 8 anos, diminuindo os efeitos colaterais dessas O tratamento mais eficaz para a HF monozigtica o transplante heptico, com bons resultados Tabela 11 - Doses de hipolipemiantes utilizados em crianas e adolescentes (Classe IIa, Nvel B) Frmaco Lovastatina Pravastatina Sinvastatina Rosuvastatina Atorvastatina Colestiramina Ezetimiba
*Gramas.
IIb
IIb
Doses (mg/d) 10-40 10-40 10-40 5-20 10-20 4-16* 10
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Figura 2 - Algoritmo para tratamento

Criana de risco com menos de 10 anos ou criana com mais de 10 anos independente de risco
160
CT < 170
170-199
> 199
Repetir CT Criana com HF + para doena cardiovascular
CT < 170
170-199
EV saudvel
Mdia de 2 perfis lipdicos
LDL-c < 100
LDL-c 100-129
LDL-c > 130*
LDL-c > 160** e ICO precoce
LDL-c > 190
EV saudvel dosar em 5a
Dieta tipo I*** dosar em 1a
Dieta tipo II****
Dieta tipo II e hipolipemiantes
Notas: * Na presena de diabete melito, infeco pelo HIV, doena de Kawasaki, sndrome nefrtica e lpus eritematoso sistmico, o tratamento medicamentoso deve ser institudo com valores de LDL-c acima de 130 mg/dL, aps mudanas do estilo de vida. ** A presena de fatores de risco emergentes valores elevados de lipoprotena (a), homocistena e protena C-reativa so considerados como determinantes do uso de hipolipemiantes em crianas com nveis de LDL-c acima de 160 mg/dL, por alguns autores. *** Dieta tipo I: at 30% de calorias de gorduras, at 10% de gorduras saturadas, at 100 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 300 mg/d. **** Dieta tipo II: at 20% de calorias de gorduras, at 7% de gorduras saturadas, at 60 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 200 mg/d. ***** Toda criana com diagnstico de hipercolesterolemia deve ter afastada causa secundria para a dislipidemia e/ou a triagem lipdica de seus familiares de primeiro grau. 161
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF) Figura 3 - Algoritmo para monitorizao do uso de estatina em crianas
Critrio para uso de estatinas
162
Idade de incio depende do n e magnitude de outros
Idealmente acima de 8a
Observar interao com ciclosporina, fibratos, niacina, eritromicina
Incio com a < dose, 1x/dia; dosagem de CK, TGO e TGP
Orientao sobre risco de teratognese
Mialgia? CK?
Cessar uso 4 semanas
Reutilizar aps resoluo
Risco CK > 10x/ basal
Lpides, TGO, TGP , CK
Mnimo LDL-c < 130 Ideal LDL-c < 100
Alterao* enzimas
Alvo atingido
Alvo no atingido
Diminuir a dose ou trocar de estatina; reavaliar em 2 sem.
Monitorao 8 sem. e 3/3 meses
Dobrar a dose e exames em 4 sem.
*CPK: sintomtico + 3 a 10 x. Assintomtico > 10 x. 163
164
Tratamento da hipercolesterolemia familiar na gravidez

Tabela 12 - Uso de medicaes hipolipemiantes em gestantes com HF Recomendao Resinas Afrese Estatinas, ezetimiba, cido nicotnico, fibratos IIb IIb III Nvel de evidncia B B B
ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012
165

Iran Castro e Harry Correa Filho
Coordenadores da Diretriz
Edimar Alcides Bocchi
5 Marcelo Westerlund Montera, MD; 12Marcus Vinicius Simes, MD; 13Maria da Consolao Moreira, MD; 11Nadine Clausell, MD; 14Reinaldo Bestetti, MD; 3Ricardo Mourilhe-Rocha, MD; 1 Sandrigo Mangini, MD; 15Salvador Rassi, MD; 1Silvia Moreira Ayub-Ferreira, MD; 16Silvia Marinho Martins, MD; 17Solange Bordignon, MD; 1Victor Sarli Issa, MD
Instituies
Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; 3Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); 4Universidade Federal de So Paulo; 5 Hospital Pr-Cardaco do Rio de Janeiro; 6Universidade Federal Fluminense; 7Hospital Espanhol, Hospital Santa Izabel; 8 Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Fortaleza-CE; 9Pontfica Universidade Catlica do Paran; 10 Hospital de Clnicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 11Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/UFRGS; 12Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de
1
Comisso de Redao e Planejamento

Fabiana Goulart Marcondes-Braga
Autores
Edimar Alcides Bocchi, MD; 1Fabiana Goulart MarcondesBraga, MD; 1Fernando Bacal, MD; 2Almir Sergio Ferraz, MD; 3 Denilson Albuquerque, MD; 4Dirceu de Almeida Rodrigues, MD; 5,6Evandro Tinoco Mesquita, 7Fbio Vilas-Boas, MD; 1 Ftima Cruz; 1Felix Ramires, MD; 6Humberto Villacorta Junior, MD; 8Joo David de Souza Neto, MD; 2Joo Manoel Rossi Neto, MD; 9Ldia Zytynski Moura, MD; 10Lus Beck-da-Silva, MD; 1 Luiz Felipe Moreira, MD; 11Luis Eduardo Paim Rohde, MD;
1
Volte ao sumrio
So Paulo; 13Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte; 14 Hospital de Base So Jos do Rio Preto, e Curso de Medicina da Associao de Ensino de Ribeiro Preto; 15Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois; 16Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco - PROCAPE/Universidade de Pernambuco, Real Hospital Portugus da Beneficncia em Pernambuco; 17Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundao Universitria de Cardiologia e Hospital Nossa Senhora da Conceio
Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F , Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33
166
167
Aspectos gerais
No ltimo censo (2010), observa-se crescimento da populao idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de pacientes em risco ou portadores de insuficincia cardaca (IC). Dados da Fundao Seade revelam que, em 2006, a IC ou etiologias associadas com IC foram responsveis por 6,3% dos bitos no Estado de So Paulo. Na cidade de Niteri, 64,2% das IC se caracterizaram como IC de frao de ejeo preservada (ICFEP) em uma populao com idade mdia de 61 anos. A ICFEP foi mais prevalente em mulheres idosas. A IC com frao de ejeo reduzida foi mais comum em homens e associada com edema, doena coronariana, insuficincia renal crnica, escores de Boston elevados, uso de lcool, cigarro e hospitalizaes.
Diagnstico
Tabela 1 - Orientaes para o uso do BNP e NT-proBNP na insuficincia cardaca crnica Recomendao Dosagem do peptdeo natriurtico do tipo B/frao N-terminal do pro-hormnio BNP (BNP/NTproBNP) quando h dvida no diagnstico da IC I Nvel de evidncia A
Dosagem do BNP/NT-proBNP para estratificao prognstica em pacientes com IC Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento em pacientes com IC Tabela 2 - Orientaes para o uso do ecodopplercardiograma na insuficincia cardaca crnica
IIa IIb
A A
Recomendao Ecodopplercardiograma na avaliao inicial de todo paciente com IC Reavaliao ecocardiogrfica, quadro clnico indica modificao do manejo teraputico Ecodopplercardiograma como parmetro nico para selecionar candidatos teraputica de ressincronizao I IIa III
Nvel de evidncia C C B
Tabela 3 - Investigao da cardiopatia isqumica no paciente com insuficincia cardaca e disfuno sistlica Recomendao Coronariografia no paciente com IC e angina tpica Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para doena arterial coronria (DAC) ou com histria de infarto agudo do miocrdico (IAM) Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou [eco estresse, medicina nuclear ou ressonncia magntica cardaca (RMC)]) em paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM I IIa IIa Nvel de evidncia B C B
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ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica Angiotomografia coronria para deteco de doena arterial coronria obstrutiva em pacientes com frao de ejeo reduzida e baixa probabilidade ou intermediria de DAC IIa IIa B C
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Tabela 4 - Indicaes de tomografia cardaca em pacientes com disfuno ventricular, doenas miocrdicas ou pericrdicas Recomendao Nvel de evidncia Avaliao da anatomia pericrdica na suspeita de pericardite constrictiva Avaliao da morfologia ventricular direita em suspeita de cardiopatia arritmognica do ventrculo direito Fluxograma de diagnstico da insuficincia cardaca e da etiologia
Histria IC Crnica (1) "de novo" (2) Em tratamento RI Anamnese/Fatores de Risco/Familiar para IC Exame Fsico RX de trax ECG Laboratrio Comorbidades Aplicar Critrios de Framinhgam ou Boston congesto? IC Duvidosa: Congesto? Comorbidades? R I BNP ou NT-proBNP
IIa IIa
C C
(considerar, obsidade, sexo, funo renal, FA, gentica, doena pulmonar) BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml
IC provvel: congesto
IC incerta: congesto?
Histria de IAM ou ECG alterado
FEVE 50% ICFEP
IC Confirmada ou Provvel R I Ecocardiograma FEVE < 50% IC sistlica Doena de Chagas Antecedente epidemiolgico, Sorologia ECG: BRD + BDAS Ecocardiograma aneurisma apical
SIM Possibilidade de IC sem congesto
Hipertensiva Histria de HAS Excluso de outras etiologias Alcolica Histria de ingesta > 90 g/dia de lcool (8 doses) por > 5 anos Excluso de outras etiologias Miocardite Infeco viral recente incio recente (< 2 meses) Excluso de outras etiologias
No No Considerar outras causas
Suspeita de Cardiopatia Isqumica Fatores de risco DAC Histria de IAM/RM/ATC ECG com AEI ou sinais de isquemia miocrdica Ecocardiograma com alterao de contrao segmentar ou presena de aneurisma apical
Outras Etiologias (Suspeita de Cardiopatia Isqumica)
Probabilidade Intermediria ou baixa de DAC R IIa: angiotomografia
Idioptica Excluso de outras etiologias Doena de depsito Bloqueios
R I: coronografia com angina tpica R IIa: no invasivos para isquemia sem angina com fatores de risco e IAM R IIa: no invasivo para viabilidade com DAC para revascularizao
IC: insuficincia cardaca; R: classe de recomendao; RX: radiografia de trax; BNP: brain natriuretic peptide; FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo; ICFEP: insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada; DAC: doena arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocrdio; RM: revascularizao miocrdica; ECG: eletrocardiograma; AEI: rea inativa; BRD: bloqueio de ramo direito; BDAS: bloqueio divisional anterossuperior; HAS: hipertenso arterial sistmica. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.
170
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Seguimento clnico
Tabela 5 - Orientaes para seguimento na insuficincia cardaca crnica Recomendao Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico, por anamnese e exame fsico focados para IC Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de funo renal Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio hidrossalina Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro clnico necessite readequar o manejo teraputico Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento em pacientes com IC Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC Realizar ecocardiografia de forma seriada para avaliao de frao de ejeo de ventrculo esquerdo em pacientes estveis I I I IIa IIb IIb III Nvel de evidncia C B C C A A C
Tabela 6 - Orientaes para avaliao familiar e rastreamento para miocardiopatias (hipertrfica, dilatada, cardiopatia arritmognica de VD, no compactada e restritiva) Recomendao Avaliar histria familiar por trs ou mais geraes em pacientes com miocardiopatias Rastreamento inicial, clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientes com miocardiopatias Rastreamento peridico clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientes com miocardiopatias I I IIa Nvel de evidncia C C C
Tratamento no farmacolgico
Tabela 7 - Orientaes para o tratamento nutricional de pacientes com insuficincia cardaca crnica Recomendao Dieta saudvel com adio de at 6 g de sdio, individualizada conforme as caractersticas do paciente I Nvel de evidncia C
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ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Tabela 8 - Orientaes para a preveno de fatores agravantes na insuficincia cardaca crnica Recomendao Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja contraindicao Tabela 9 - Clnicas de insuficincia cardaca Recomendao O acompanhamento dos pacientes em Clnicas de IC para melhorar a adeso ao tratamento, a qualidade de vida, diminuir dias de hospitalizao, e visitas em unidades de emergncia relacionadas IC Tabela 10 - Reabilitao cardiovascular em insuficincia cardaca crnica Recomendao Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em classe funcionalIIIII [New York Heart Association (NYHA)] para melhorar qualidade de vida e capacidade de exerccio I I I
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Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia A
Nvel de evidncia A
Tratamento farmacolgico
Tabela 11 - Recomendaes para betabloqueadores na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica Recomendao Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com inibidor de enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica como monoterapia inicial Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps infarto agudo do miocrdio, com cardiomiopatia dilatada (CMPD), cardiomiopatia isqumica (CMPI), Miocardite, em associao com IECA ou BRA Nebivolol em pacientes com idade < 70 anos, e bisoprolol/carvedilol/succinato de metoprolol para idade > 70 anos, Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica **Cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia isqumica, miocardite; *doena de Chagas. I I I I Nvel de evidncia A,*B A,*B B, *C B, **C
IIb III
B, *C C
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ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Tabela 12 - Recomendaes para IECA e BRA na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica Recomendao IECA para disfuno assintomtica e sintomtica de ventrculo esquerdo (VE) BRA na disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA exceto por insuficincia renal Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia otimizada [IECA, betabloqueador (BB)] Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada I IIa III
175
Nvel de evidncia A B A
Tabela 13 - Recomendaes para antagonista de aldosterona na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica Recomendao Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, associado ao tratamento padro Espironolactona em pacientes com IC leve [classe funcional (CF) II], associado ao tratamento clnico otimizado para reduo de mortalidade e hospitalizaes por IC Espironolactona em pacientes ps IAM, com disfuno do VE [frao de ejeo (FE) < 40%] Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro Espironolactona para pacientes com IC crnica, creatinina > 2,5 mg/dl ou potssio srico>5,0 mEq./l, em uso de IECA ou BRA I IIa IIa IIb III Nvel de evidncia A C C B C
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de diurticos na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto Associao de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes ao dos diurticos de ala Introduo em pacientes com disfuno sistlica assintomticos (CF I) ou hipovolmicos Recomendao I IIa III Nvel de evidncia C C C
Tabela 15 - Recomendaes para hidralazina - nitrato na insuficincia cardaca crnica sistlica incluindo etiologia chagsica Afrodescendentes em CF III-IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada Pacientes de qualquer etnia, CF II-IV (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia) Pacientes de qualquer etnia, CF I (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia) Pacientes de qualquer etnia refratria ao tratamento otimizado Recomendao I I I IIa Nvel de evidncia A B C C
176
ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Tabela 16 - Recomendaes para digoxina na insuficincia cardaca crnica incluindo etiologia chagsica Recomendao Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomticos, teraputica otimizada com BB e IECA, para melhora dos sintomas Pacientes com FE < 45%, fibrilao atrial (FA) sintomticos com teraputica otimizada com BB e IECA, para controle de frequncia cardaca (FC) Ritmo sinusal assintomtico Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal I I III III
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Nvel de evidncia A C C C
Tabela 17 - Recomendaes para anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca crnica incluindo etiologia chagsica Recomendao Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo menos um fator de risco adicional* Cumarnicos para trombos intracavitrios ou embolia prvia Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isqumica com risco de evento coronariano Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento I I I I Nvel de evidncia A C A A
Inibidor competitivo da trombina ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao cumarnico, em pacientes com FE < 40% e FA persistente ou permanente, > 75 anos, ou entre 65 e 74 anos com diabetes melito (DM) ou hipertenso arterial sistmica (HAS) ou DAC Cumarnicos ou Aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente sem fator de risco adicional* Cumarnicos nos primeiros seis meses aps infarto agudo do miocrdio de parede anterior com disfuno sistlica sem trombo Cumarnicos na miocardiopatia chagsica com aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica
IIa IIa IIb IIa III
C B C C B
*ndice CHADS 2 (IC ou FE < 35%, hipertenso e idade > 75 anos, diabetes, acidente vascular cerebral, cada fator de risco equivale a um ponto exceto acidente vascular cerebral que equivale a 2).
Tabela 18 - Recomendao para antiarrtmicos na insuficincia cardaca crnica incluindo etiologia chagsica Recomendao BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica na preveno de morte sbita BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de cardiodesfibrilador implantvel (CDI) na preveno de morte sbita BB associado amiodarona na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de CDI na preveno de choques Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI I I I IIa Nvel de evidncia A B B B
178
ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Amiodarona na doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas com tratamento clnico otimizado Antiarrtmico da classe IB (Mexiletine) como opo ou em associao amiodarona em portadores de CDI Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (Quinidina), IC (Propafenona) e da classe III (Sotalol), exceto Amiodarona Dronedarona para preveno de morte sbita na IC sistlica IIa IIa IIb III III C C C B B
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Tabela 19 - Recomendaes para bloqueadores dos canais de clcio na insuficincia cardaca crnica Recomendao Besilato de anlodipino em pacientes com hipertenso arterial persistente apesar de tratamento otimizado com disfuno sistlica Bloqueadores dos canais de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes assintomticos com disfuno sistlica e aps infarto do miocrdio IIa III Nvel de evidncia B C
Tabela 20 - Orientaes para ivabradina na insuficincia cardaca crnica Recomendao Pacientes em ritmo sinusal com FC > 70 bpm e classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica em uso de IECA ou BRA + BB em doses mximas toleradas Tabela 21 - Orientaes para mega 3 na insuficincia cardaca crnica sistlica Recomendao Pacientes com IC crnica, classe funcional II-III da NYHA em uso de tratamento otimizado Tabela 22 - Recomendaes para trimetazidina na insuficincia cardaca crnica Recomendao Pacientes com IC sistlica sintomtica, em adio terapia otimizada, para reduo de morbidade e mortalidade IIb Nvel de evidncia B IIa Nvel de evidncia A IIa Nvel de evidncia A
180
181
Transplante cardaco
Tabela 23 - Indicaes de transplante cardaco incluindo a etiologia chagsica Recomendao IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica VO2 pico 10 ml/Kg/min Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao Arritmia ventricular refratria Classe funcional III/IV persistente Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros Uso de BB com VO2 pico 12 ml/Kg/min Sem uso de BB com VO2 pico 14 ml/Kg/min Teste cardiopulmonar com relao VE/VCO2 > 35 e/ou VO2 pico 14 ml/Kg/min Presena de disfuno sistlica isolada Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica I I I I I IIa IIa IIa IIa III III Nvel de evidncia C C C C C C C C C C C
Tabela 24 - Contraindicaes de transplante cardaco isolado na cardiopatia chagsica crnica Absolutas Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 unidades Wood, mesmo aps provas farmacolgicas Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave ou doena sistmica que comprometa o prognstico Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe Relativas Idade maior que 70 anos Megaclon ou megaesfago com repercusso clnica Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo Comorbidades com baixa expectativa de vida Obesidade mrbida Infeco sistmica ativa lcera pptica em atividade Embolia pulmonar com menos de 3 semanas Neoplasia com liberao do oncologista Diabetes mellitus de difcil controle
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ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Insuficincia renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 Amloidose/sarcoidose/hemocromatose Hepatite B ou C Sndrome imunodeficincia adquirida Painel linfocitrio > 10%
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Dispositivos implantveis
Tabela 25 - Indicao de dispositivo de assistncia circulatria mecnica como terapia de destino na insuficincia cardaca crnica sistlica Recomendao IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de duas semanas Pacientes com VO2 pico 10 ml/Kg/min Classe funcional IV persistente Paciente com IC refratria e baixa expectativa de vida em decorrncia de outras comorbidades IIa IIa IIa III Nvel de evidncia B B B C
Tabela 26 - Recomendaes para terapia de ressincronizao cardaca isolada na insuficincia cardaca crnica sistlica ou associada ao cardiodesfibrilador implantvel quando indicado Recomendao Para reduzir mortalidade FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS150ms FE 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS entre 120150 ms com dissincronia ventricular Para reduzir morbidade/mortalidade ou prevenir progresso da doena em portadores de CDI FE 35%, ritmo sinusal, CF II, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS150ms Para reduzir morbidade Paciente com FA permanente, FE 35%, CF III ou IV, tratamento otimizado com durao do QRS 130 ms e dependente de marca-passo aps ablao do n atrioventicular (AV) FE 35%, CF III/IV FA de baixa resposta bem controlada, tratamento clnico otimizado e com durao do QRS 130 ms Paciente com indicao formal de marcapaso FE 35%, CF III ou IV tratamento otimizado, durao do QRS 120 ms IIb IIb IIb B C B IIa A I IIa A A Nvel de evidncia
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185
Tabela 27 - Indicaes de cardiodesfibrilador implantvel para preveno secundria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular sistlica Recomendao Pacientes com cardiomiopatia isqumica, sobreviventes de parada cardaca devido fibrilao ventricular/ taquicardia ventricular (FV/TV) ou taquicardia ventricular sustentada(TVS) com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel Pacientes com cardiomiopatia no isqumica ou chagsica, sobreviventes de parada cardaca devido FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinmica, excluindo-se alguma causa totalmente reversvel Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel ou instvel Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo eletrofisiolgico invasivo Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou comorbidades graves ou tempestade eltrica ou na espera de um transplante cardaco iminente I Nvel de evidncia A
I I IIa III
C B B C
Tabela 28 - Indicaes de cardiodesfibrilador implantvel para preveno primria de morte sbita em portadores de disfuno ventricular sistlica Recomendao Cardiomiopatia isqumica aps infarto do miocrdio com pelo menos seis meses de evoluo, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado, sem indicao de revascularizao miocrdica e sem baixa expectativa de vida em um ano Cardiomiopatia dilatada no isqumica, FE 35%, CF II e III na vigncia de tratamento clnico otimizado Infarto do miocrdio com menos de seis meses de evoluo; cardiomiopatia isqumica com indicao de revascularizao; cardiomiopatia com FE > 35%; baixa expectativa de vida em um ano I IIa III Nvel de evidncia A B B
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Insuficincia cardaca e comorbidades

Tabela 29 - Orientaes sobre o manejo da anemia e ou da deficincia de ferro na insuficincia cardaca crnica sistlica Recomendao Ferro venoso em pacientes com deficincia de ferro (ferritina < 100 ou ferritina entre 100 e 299 com saturao de transferrina < 20%) para melhora de sintomas Transfuses de sangue em pacientes anmicos (Hb < 7 g/dl) e cardiomiopatia dilatada de etiologia isqumica ou no isqumica Eritropoietina/ferro venoso para correo de anemia (Hb < 12 g/dl) em pacientes com insuficincia renal crnica dialtica e/ou pr-dialtica e IC IIa IIa IIb Nvel de evidncia B C B
Tabela 30 - Recomendaes quanto avaliao inicial e monitoramento cardiolgico durante tratamento com quimioterpicos associados a risco de disfuno ventricular e insuficincia cardaca crnica Recomendao Avaliao inicial da funo ventricular por ecocardiograma transtorcico ou ventriculografia radioisotpica Anlise de risco-benefcio antes do incio do tratamento em pacientes portadores de fatores de risco para cardiotoxicidade I I Nvel de evidncia C C
Avaliao peridica da funo ventricular (mesmo mtodo da avaliao inicial) durante o tratamento quimioterpico, conforme periodicidade recomendada para cada droga Dosagem de troponina* basal e aps cada ciclo (at 72 horas) de quimioterapia Dosagem tardia de troponina (um ms aps o ciclo) Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade Tabela 31 - Recomendaes para a preveno e tratamento da cardiotoxicidade por antraciclinas
I IIa IIa IIa
C C C C
Recomendao Dexrazoxane para a preveno de cardiotoxicidade em mulheres portadoras de cncer de mama metasttico cuja dose cumulativa ultrapasse 300 mg/m2 IECA em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de troponina ou reduo da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia Betabloqueador em pacientes com evidncias de leso miocrdica pela elevao de troponina ou reduo da FEVE de pelo menos 10% logo aps quimioterapia I I IIa
Nvel de evidncia A B C
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189
Subgrupos especiais
Tabela 32 - Orientaes para o tratamento da insuficincia cardaca crnica sistlica na gestante Recomendao Manuteno ou incio do BB em pacientes com IC durante a gestao Hidralazina e nitrato Diurtico com uso criterioso, evitando hipovolemia Digoxina nos pacientes sintomticos, em uso prvio gravidez ou em fibrilao atrial com alta resposta ventricular IECA/BRA devido a fetoxicidade I I I IIa III Nvel de evidncia C C C C C
Tabela 33 - Orientaes para tratamento de pacientes com hipertenso pulmonar e insuficincia cardaca crnica direita sistlica Recomendao xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores de fosfodiesterase para estudo de responsividade da hipertenso pulmonar (HP) no pr-transplante cardaco e no manejo perioperatrio do transplante cardaco Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado I IIa Nvel de evidncia B B
Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos, com HP e IC com tratamento otimizado Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por seis meses em pacientes contraindicados a transplante cardaco por HP no responsiva a vasodilatadores pulmonares como estratgia para reduo da HP e realizao do transplante
IIb IIb
B B
Tabela 34 - Indicaes de investigao diagnstica invasiva e no invasiva e de tratamento da miocardite Recomendao Bipsia endomiocrdica em quadros de IC at 6 meses com dilatao ventricular e arritmias ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, que apresentem refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de outros fatores causais Imunossupresso na presena de miocardite de clulas gigantes confirmada por bipsia endomiocrdica Bipsia endomiocrdica em quadros de IC de incio 6-12 meses com dilatao ventricular e arritmias ventriculares frequentes, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, que apresentem refratariedade aps o tratamento clnico otimizado aps excluso de outros fatores causais Ressonncia magntica com tcnicas de realce precoce, edema e de realce tardio em pacientes com quadro de IC com at trs meses do seu incio I I Nvel de evidncia B B
IIa
IIa
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ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA 2012 Imunossupresso na miocardiopatia inflamatria (tratamento clnico otimizado, acima de 6 meses de sintomas de IC) comprovada por bipsia endomiocrdica atravs de imunohistoqumica, na ausncia de genoma viral por biologia molecular Imunoglobulina intravenosa na miocardiopatia dilatada idioptica (tratamento clnico otimizado, acima de um ano de sintomas de IC) com presena de altos ttulos de genoma viral de parvo-vrus B19 no tecido miocrdico comprovado por bipsia endomiocrdica e biologia molecular Cintilografia miocrdica para avaliao de inflamao com glio 67, em pacientes com quadro de IC com at trs meses do seu incio Imunoglobulina na miocardite comprovada por bipsia endomiocrdica atravs de imunohistoqumica e presena de genoma viral no tecido miocrdico por biologia molecular Coleta de sorologias virais na investigao de miocardite e miocardiopatia dilatada idioptica Tabela 35 - Orientaes para tratamento de pacientes com miocrdio no compactado Recomendao Anticoagulao oral em pacientes com FA ou embolia prvia Anticoagulao oral em pacientes com disfuno ventricular I IIa
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IIb
IIb
IIb IIb IIb
B B B
Nvel de evidncia C C
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011
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Iran Castro
Flvio Tarasoutchi, Marcelo Westerlund Montera, Max Grinberg, Daniel J. Pieiro, Carlos R. Martinez Snchez

Antonio Carlos Bacelar, Antonio Srgio de Santis Andrade Lopes, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes, Lucas Jos Tachotti Pires, Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Autores
Alexandre Siciliano Colafranceschi, Alberto Takeshi Kiyose, Alfredo Incio Fiorelli, Antonio Carlos Bacelar, Antonio Srgio de Santis Andrade Lopes, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Bertha Napchan Boer, Camilo Abdulmassih Neto, Carlos Eduardo Rochitte, Carlos R. Martnez Snchez**,
Cesar Augusto Esteves, Clara Weksler, Daniel J. Pieiro**, Dany David Kruczan, Djair Brindeiro Filho, Eduardo Giusti Rossi, Evandro Tinoco Mesquita, Fabio Sndoli de Brito Junior, Fernando Bacal, Fernando Bosh**, Fernando Florenzano Urzua**, Fernando Moraes, Flvio Tarasoutchi*, Francisco Diniz Affonso da Costa, Gilberto Venossi Barbosa*, Guilherme Sobreira Spina, Henrique Murad, Humberto Martnez Hernndez**, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes, Jos Armando Mangione, Jos Carlos Raimundo Brito, Jose Luiz Barros Pena, Jos Roberto Maldonado Murillo**, Juan Carlos Plana**, Juan Jos Paganini**,Juan Krauss**, Ldia Ana Zytynski Moura, Lucas Jos Tachotti Pires, Luiz Antonio Ferreira Carvalho, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Katz, Marcelo Luiz Campos Vieira, Marcelo Westerlund Montera*, Mrcia de Melo Barbosa*, Maria do Carmo Pereira Nunes, Mauricio de Rezende Barbosa*, Max Grinberg*, Omar Alonzo Villagrn**, Pablo Maria A. Pomerantzeff, Paulo de Lara Lavitola, Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Rogrio Eduardo Gomes Sarmento Leite, Roney Orismar Sampaio, Srgio Franco**, Silvia Marinho Martins, Solange Bordignon, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Tirone E. David**, Vctor Rojas Dur**, Victor Rossel **, Walkiria Samuel vila
Volte ao sumrio
Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Sousa, Iran Castro * Coordenadores de subgrupos da diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011 ** Autores membros da SIAC
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Pieiro DJ, Snchez CRM, et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 3): 1-67
193
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Aspectos gerais
A doena valvar representa uma significativa parcela das internaes por doena cardiovascular. Diferentemente de pases mais desenvolvidos, a febre reumtica a principal etiologia das valvopatias no territrio brasileiro, responsvel por at 70% dos casos. O manejo clnico da valvopatia continua dependente da escolha ideal para o momento do tratamento intervencionista, uma vez que esse constitui a nica opo capaz de alterar a evoluo natural da doena valvar. Para o tratamento do portador de valvopatias, fundamental reflexo sobre trs fundamentos para conduo teraputica: capacidade mdica, evidncias da cincia e relao mdico-paciente.
Diagnstico
Tabela 1 - Recomendaes e nveis de evidncia para o diagnstico das valvopatias Recomendao Exame fsico direcionado ao diagnstico de valvopatia em todos os pacientes com insuficincia cardaca ou suspeita clnica de valvopatia ou cardiopatia estrutural Eletrocardiograma em todos os pacientes com suspeita clnica de valvopatia I I Nvel de evidncia C C
Radiografia de trax em todos os pacientes com suspeita clnica de valvopatia Ecocardiografia em pacientes assintomticos com sopros indicativos de alta probabilidade de doena cardaca Ecocardiografia em pacientes com sopro, sem sintomas e com baixa probabilidade de doena cardaca, mas que no pode ser excluda apenas pela clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax
I I IIa
C C C
Estenose mitral
Tabela 2 - Recomendaes da ecocardiografia na estenose mitral Recomendao Nvel de evidncia Ecocardiografia transtorcica (ETT) no diagnstico e avaliao da morfologia e gravidade da estenose mitral, possveis alteraes estruturais e possveis leses associadas ETT na reavaliao de pacientes com mudanas de sinais e sintomas ETT para realizao de escore ecocardiogrfico em pacientes com EM moderada ou importante para determinar a possibilidade de tratamento percutneo ETT aps interveno percutnea ou cirrgica da valva mitral, como nova avaliao de base ETT para avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez Ecocardiografia sob estresse para avaliao do gradiente mdio e presso arterial pulmonar quando h discrepncia entre os sintomas e a gravidade da estenose mitral em repouso I I I I I I B B B C C C
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DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Ecocardiografia transesofgica (ETE) na identificao de trombo atrial e avaliao do grau de insuficincia mitral associada em pacientes candidatos a valvuloplastia percutnea com suspeita de trombo atrial ETE na avaliao morfolgica e hemodinmica em pacientes com ETT inadequado ETT na avaliao de pacientes clinicamente estveis com estenose mitral (EM) importante a cada ano, EM moderada a cada dois anos e EM discreta a cada trs anos ETE durante procedimento intervencionista para valvuloplastia percutnea ETE na avaliao morfolgica e hemodinmica quando os dados obtidos pela ETT so satisfatrios Tabela 3 Recomendaes de cateterismo cardaco na estenose mitral
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I I IIa IIa III
B C C C C
Recomendao Nvel de evidncia Para avaliao da gravidade da EM quando os testes no invasivos so inconclusivos Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva mitral em pacientes com fatores de risco para doena arterial coronariana (DAC) Para avaliao da resposta hemodinmica da presso da artria pulmonar e presses do trio esquerdo ao teste de sobrecarga, quando os sintomas e estudo hemodinmico em repouso so discordantes Para avaliao da gravidade da EM quando os dados do ecocardiograma forem concordantes com os achados clnicos I I IIa III C C C C
Tabela 4 - Recomendaes para tratamento farmacolgico na estenose mitral Recomendao Betabloqueadores na EM moderada a importante, sintomtica, na ausncia de contraindicaes Betabloqueadores na EM moderada a importante, assintomtica, na presena de fibrilao atrial e na ausncia de contraindicaes Diurticos na EM moderada a importante, sintomtica Anticoagulao oral plena na EM associada a evento emblico prvio, trombo atrial esquerdo ou fibrilao atrial Digitlicos como terapia adjuvante no controle da frequncia ventricular na EM moderada a importante na presena de fibrilao atrial Bloqueadores de canais de clcio no diidropiridnicos na EM moderada a importante com necessidade de controle de frequncia ventricular na presena de contraindicaes ao uso de betabloqueadores Anticoagulao oral plena na EM com trio esquerdo > 55 mm e evidncia de contraste atrial espontneo Associao de aspirina em baixas doses (50 a 100 mg) anticoagulao oral plena aps ocorrncia de evento emblico ou trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente anticoagulados Tratamento farmacolgico da estenose mitral discreta em pacientes assintomticos e em ritmo sinusal I I I I IIa IIa IIa IIa III Nvel de evidncia C C C B C C C C C
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DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 5 - Recomendaes para valvuloplastia por cateter-balo na estenose mitral Recomendao Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos [classe funcional (CF) II, III ou IV], com anatomia valvar favorvel, na ausncia de trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante Pacientes com EM moderada a importante, assintomticos, com anatomia valvar favorvel interveno percutnea e hipertenso pulmonar (HP) [Presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg com atividade fsica], na ausncia de trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), com morfologia no ideal valvuloplastia mitral percutnea por cateter-balo (VMCB) e de alto risco ou com contraindicao interveno cirrgica Pacientes com EM moderada a importante, assintomticos, com anatomia valvar favorvel interveno percutnea e fibrilao atrial de incio recente, na ausncia de trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante Pacientes com EM discreta Pacientes com EM moderada a importante na vigncia de trombo atrial esquerdo ou insuficincia mitral moderada a importante I
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Nvel de evidncia A
IIa
IIb III III
C C C
Tabela 6 - Recomendaes para tratamento cirrgico da estenose mitral Recomendao Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), com contraindicaes VMCB Pacientes com EM moderada a importante, sintomticos (CF III ou IV), em centros sem equipe treinada para realizao de VMCB Pacientes com EM moderada a importante associada a eventos emblicos recorrentes, apesar de adequada anticoagulao Tratamento cirrgico combinado da fibrilao atrial em pacientes com EM moderada a importante, sintomtica (CF III ou IV), quando indicado tratamento cirrgico da EM Pacientes com EM importante, assintomticos (CF I ou II), com HP grave (PSAP80mmHg), no candidatos VMCB Pacientes com EM discreta I I IIa IIa IIa III Nvel de evidncia B B C C C C
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DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Fluxograma das estratgias de tratamento intervencionista na estenose mitral moderada e importante
Estenose mitral moderada / importante Assintomtico Hipertenso pulmonar significativa? PSAP > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg ao esforo
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Sintomtico (CF II - IV) Paciente elegvel para VMCB?
No Acompanhamento clnico
Sim
Sim
No Wilkins > 8 Trombo permanente em trio esquerdo Insuficincia mitral moderada / importante
Paciente elegvel para VMCB? No Classe IIa (C) Indicao cirrgica se hipertenso pulmonar grave (PSAP > 80 mmHg) Sim Classe I (C) VMCB Classe I (A)
CF II
CF II - IV
Classe IIa (C)
Classe I (B) Cirurgia
Indicao cirrgica individualizada (por exemplo, se PSAP > 80 mmHg)
CF: classe funcional; VMCB: valvuloplastia mitral por cateter-balo; PSAP: presso sistlica da artria pulmonar.
Insuficincia mitral
Tabela 7 - Recomendaes da ecocardiografia na insuficincia mitral Recomendao ETT no diagnstico e na avaliao da morfologia e gravidade da insuficincia mitral (IM), seu mecanismo etiolgico e suas repercusses hemodinmicas ETT na avaliao peridica semestral ou anual da funo ventricular esquerda em pacientes com IM moderada ou importante, assintomticos ETT na reavaliao de pacientes com mudanas de sinais e sintomas ETT aps interveno cirrgica da valva mitral, como nova avaliao de base ETT para avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez ETE perioperatrio ou intraoperatrio em pacientes com indicao de correo cirrgica da IM ETE na avaliao de pacientes com IM nos quais o ETT seja inconclusivo Ecocardiografia sob estresse em pacientes com IM importante, assintomticos, para avaliao da tolerncia ao esforo e efeitos na presso pulmonar ETE em pacientes com IM importante, assintomticos, sob anlise para correo cirrgica conservadora I I I I I I I I IIa Nvel de evidncia B C C C C B B C C
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DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 ETT na avaliao peridica de rotina em pacientes com IM discreta, assintomticos, com dimenses e funo sistlica do ventrculo esquerdo normais ETE na avaliao peridica de rotina ou para investigao em pacientes com IM de valva nativa assintomticos Tabela 8 - Recomendaes de cateterismo cardaco na insuficincia mitral Recomendao Ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas quando os testes no invasivos so inconclusivos em relao gravidade da IM, funo do ventrculo esquerdo (VE) ou necessidade de cirurgia Estudo hemodinmico quando a presso da artria pulmonar desproporcional gravidade do refluxo mitral na avaliao por testes no invasivos Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva mitral em pacientes com fatores de risco para DAC Ventriculografia esquerda e medidas hemodinmicas em pacientes com IM nos quais a cirurgia no contemplada I I I III III III C C
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Nvel de evidncia C C C C
Tabela 9 - Recomendaes para tratamento farmacolgico na insuficincia mitral Recomendao Vasodilatadores intravenosos na IM aguda, importante e sintomtica, enquanto aguarda definio cirrgica Diurticos na IM crnica importante, sintomtica e com sinais de congesto, enquanto aguarda definio cirrgica Vasodilatadores orais na IM crnica importante, sintomtica, enquanto aguarda definio cirrgica Digitlicos no controle de frequncia ventricular na fibrilao atrial (FA) de alta reposta associada IM crnica importante Betabloqueadores para controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada IM crnica importante Bloqueadores de canais de clcio no diidropiridnicos para controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada IM crnica importante Vasodilatadores na IM crnica assintomtica com funo ventricular normal e na ausncia de hipertenso arterial sistmica I I I IIa IIb IIb III Nvel de evidncia B C B C C C C
203
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 10 - Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia mitral primria Recomendao Pacientes com IM crnica importante, sintomticos (CF II, III ou IV), com frao de ejeo (FE) > 30% e dimetro sistlico final do VE (DsVE) < 55 mm Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE entre 30% e 60% e DsVE 40 mm A plstica da valva mitral prefervel em relao substituio valvar nos pacientes com IM crnica importante que necessitam de cirurgia, devendo ser realizada em centros com experincia no procedimento Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica por prolapso, importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40 mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90% Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e fibrilao atrial de incio recente Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e com HP (PSAP > 50 mmHg em repouso ou > 60 mmHg com exerccio) Tratamento cirrgico combinado da fibrilao atrial em pacientes com IM moderada a importante, sintomtica (CF III ou IV), quando indicado tratamento cirrgico da IM I I I
204
Nvel de evidncia B B C
IIa IIa IIa IIa
B C C C
Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica reumtica, importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40 mm, desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90% Pacientes com IM crnica importante devido disfuno ventricular grave (FE < 30%) que apresentem sintomas persistentes (CF III ou IV) a despeito de tratamento otimizado para insuficincia cardaca, incluindo estimulao com marcapasso biventricular Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40 mm, na ausncia de HP ou fibrilao atrial de incio recente, nos quais existe dvida sobre a possibilidade de realizao de plstica mitral
IIb
IIb
III
205
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Fluxograma para tratamento cirrgico da insuficincia mitral
Insuficincia mitral primria importante Funo ventricular? No Sintomas? Sim Funo ventricular?
206
FE > 60% e DsVE < 40 mm
FE < 60% e/ou DsVE 40 mm Classe I
FE > 30% e DsVE 55 mm
FE < 30% e/ou DsVE < 55 mm
HP significativa? FA de incio recente? Sim Classe IIa Plstica mitral (preferencial) ou Troca valvar
Possibilidade de preservao do aparelho subvalar? Sim Classe IIa
No
Possibilidade de plstica? Reavaliao clnico-ecocardiogrfica a cada 6 meses No Sim Classe IIa (no-reumticos) Classe IIb (reumticos) Plstica mitral
No
Tratamento clnico
FE: frao de ejeo; DsVE: dimetro sistlico do ventrculo esquerdo; HP: hipertenso pulmonar; FA: fibrilao atrial.
Estenose artica
Tabela 11 - Recomendaes da ecocardiografia na estenose artica Recomendao Nvel de evidncia Diagnstico e avaliao da gravidade da estenose artica (EAo) e suas repercusses ventriculares Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais Reavaliao de pacientes assintomticos a cada 6 meses na EAo importante, a cada um ano na EAo moderada e a cada 2 a 3 anos na EAo discreta Aps interveno percutnea ou cirrgica da valva artica, como nova avaliao de base Na avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez ETE quando as imagens ETT forem inadequadas para se excluir obstruo subartica fixa ou dinmica Ecocardiografia sob estresse para avaliao da EAo na presena de disfuno do VE e gradiente mdio baixo em repouso para se definir a gravidade da EAo e a presena de reserva contrtil Ecocardiografia de esforo para avaliao do comportamento dos gradientes e de sintomas induzidos pelo exerccio ou respostas anormais de presso arterial em pacientes com EAo assintomticos Ecocardiografia de esforo em pacientes com EAo sintomticos I I I I I I IIa IIb III B B B C C B B C B
207
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 12 - Recomendaes de cateterismo cardaco na estenose artica Recomendao Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao da gravidade da EAo em pacientes sintomticos quando os testes no invasivos so inconclusivos Cineangiocoronariografia antes do tratamento cirrgico da valva artica em pacientes com fatores de risco para DAC Cineangiocoronariografia antes da interveno transcateter da valva artica em pacientes com fatores de risco para DAC Cineangiocoronariografia em pacientes com EAo em quem um autoenxerto pulmonar (cirurgia de Ross) planejado e se a origem da artrias coronarianas no foi identificada por tcnica no invasiva Cateterismo cardaco com infuso de dobutamina para avaliao hemodinmica da EAo na presena de disfuno do VE e gradiente baixo Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao da gravidade da EAo antes da cirurgia da valva artica quando os testes no invasivos so adequados e concordandes com os achados clnicos Cateterismo cardaco para realizao de medidas hemodinmicas para avaliao da funo ventricular e da gravidade da EAo em pacientes assintomticos I I I IIa IIa III III
208
Nvel de evidncia C B C C C C C
Tabela 13 - Recomendaes da ressonncia magntica cardiovascular na EAo Avaliao de frao de ejeo ou volumes ventriculares limtrofes ou duvidosos pela ecocardiografia Planimetria da rea valvar artica quando h incerteza na gravidade da EAo ou quando outras modalidades de imagem tiveram resultados conflitantes Avaliao das dimenses da raiz aorta e aorta ascendente Tabela 14 - Recomendaes para tratamento cirrgico da estenose artica Recomendao Pacientes com EAo importante, sintomticos Pacientes com EAo importante que sero submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica ou outra cirurgia valvar concomitante Pacientes com EAo importante e FE < 50% Pacientes com EAo moderada que sero submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica ou outra cirurgia valvar concomitante Pacientes com EAo importante, assintomticos, que apresentem resposta anormal no teste de esforo (sintomas desproporcionais ao esforo realizado ou hipotenso) I I I IIa IIa Nvel de evidncia B C C B C Recomendao Nvel de evidncia IIa B IIa IIa B B
209
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Pacientes com EAo importante, assintomticos, com indicadores de pior prognstico (rea valvar < 0,7 cm2, gradiente mdio transvalvar artico > 60 mmHg e velocidade de jato transvalvar artico > 5 m/s), desde que o risco cirrgico do paciente seja baixo Pacientes com EAo importante, assintomticos, com alto risco de progresso da doena (idade avanada, calcificao valvar acentuada, DAC) Pacientes com EAo discreta a moderada que sero submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica e que apresentem preditores de progresso rpida da EAo, como calcificao valvar acentuada Pacientes com EAo com gradiente mdio < 40 mmHg e disfuno ventricular, mas com reserva contrtil Pacientes com EAo importante, assintomticos, com arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforo Pacientes com EAo importante, assintomticos, com hipertrofia ventricular importante (septo e parede posterior > 15 mm) Pacientes assintomticos com EAo que no se encaixem nas indicaes acima
210
IIa IIb IIb IIb IIb IIb III
C C C C C C B
Tabela 15 - Recomendaes para implante de bioprtese valvar artica por cateter Recomendao Pacientes portadores de EAo importante com indicao de cirurgia valvar artica, porm com contraindicaes ao tratamento cirrgico convencional Como alternativa ao tratamento cirrgico em pacientes portadores de EAo importante com indicao de cirurgia valvar artica, porm com alto risco cirrgico Como alternativa ao tratamento cirrgico em pacientes portadores de EAo importante sem contraindicao cirurgia e sem risco cirrgico elevado Tabela 16 - Recomendaes para valvuloplastia por cateter-balo na estenose artica Recomendao Em pacientes hemodinamicamente instveis, com elevado risco cirrgico e impossibilidade momentnea de realizao de implante de bioprtese por cateter, como ponte para o tratamento cirrgico ou para implante de bioprtese artica por cateter Como tratamento paliativo em pacientes sintomticos nos quais o tratamento cirrgico e o implante de bioprtese por cateter esto contraindicados Como alternativa ao tratamento cirrgico ou ao implante por cateter de bioprtese artica em pacientes adultos portadores de estenose valvar artica IIa IIb III Nvel de evidncia C C B I IIa III Nvel de evidncia B B C
211
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Fluxograma - Indicaes de tratamento cirrgico da Eao
Disfuno ventricular com gradiente baixo e com reserva contrtil? Sim Classe Ib
212
Sintomtico (CF II, III, IV, dor torcica, sncope)
Classe I No Acompanhamento clnico
No Estenose artica Importante No FE < 50% e/ou programao de RM, cirurgia da Ao torcica ou de outras valvas concomitante? Programao de RM, cirurgia de Ao torcica ou de outras valvas concomitantes? No Sim Sintomas ou hipotenso no TE e/ou indicadores de pior prognstico, com baixo risco cirrgico?
Alto risco de progresso da valvopatia e/ou arritmias ventriculares complexas no TE e/ou HVE importante (> 15 mm)? Sim Classe IIb Classe IIa Classe I
Tratamento cirrgico de valva artica
Assintomtico
Sim
Sim Acompanhamento clnico
Moderada
Classe IIa
CF: classe funcional; FE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM: cirurgia do revascularizao do miocrdico; Ao: aorta; TE: teste de esforo; HVE: hipertrofia de ventrculo esquerdo.
Insuficincia artica
Tabela 17 - Recomendaes de ecocardiografia na insuficncia artica Recomendao Nvel de evidncia Diagnstico e avaliao da etiologia e gravidade da insuficincia artica (IAo) aguda ou crnica e suas repercusses ventriculares Avaliao de dilatao da raiz da aorta Reavaliao peridica anual do tamanho e funo do VE em pacientes com IAo importante assintomticos Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais Aps interveno cirrgica da valva artica, como nova avaliao de base Tabela 18 - Recomendaes de cateterismo cardaco na insuficincia artica Recomendao Cateterismo cardaco com aortografia e medida das presses no VE para avaliao da gravidade da regurgitao, funo ventricular e dilatao da raiz da aorta quando os testes no invasivos so inconclusivos Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar artica em pacientes com fatores de risco para DAC I I Nvel de evidncia B C
213
I I I I I
C C C C C
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Cateterismo cardaco com aortografia e medida de presses no VE para avaliao da funo ventricular, dilatao da aorta e gravidade da regurgitao antes da cirurgia valvar artica quando os testes no invasivos so adequados e concordantes com os achados clnicos e a cineangiocoronariografia no necessria Cateterismo cardaco com aortografia e medida das presses no VE para avaliao da funo ventricular e da gravidade da regurgitao em pacientes assintomticos quando os testes no invasivos so adequados
214
III
III
Tabela 19 - Recomendaes do uso da ressonncia magntica cardiovascular na insuficincia artica Recomendao Avaliao de FE ou volumes ventriculares limtrofes ou duvidosos pela ecocardiografia Quando h incerteza na gravidade da IAo ou quando outras modalidades de imagem tiverem resultados conflitantes Avaliao das dimenses da raiz aorta e aorta ascendente IIa IIa IIa Nvel de evidncia B B B
Tabela 20 - Recomendaes sobre uso de vasodilatadores em insuficincia artica Recomendao De forma regular para pacientes com IAo importante que apresentam sintomas ou disfuno ventricular esquerda quando existem contraindicaes ao tratamento cirrgico Para uso de curto prazo como ponte para o tratamento cirrgico em pacientes com IAo importante sintomticos, com ou sem disfuno ventricular esquerda, candidatos interveno cirrgica Como teraputica de longo prazo em pacientes com IAo importante assintomticos que apresentem dilatao do ventrculo esquerdo, com funo ventricular preservada Como teraputica de longo prazo em pacientes com IAo discreta a moderada e funo sistlica normal do ventrculo esquerdo, na ausncia de hipertenso arterial sistmica Como substituio cirurgia em pacientes com IAo importante que apresentem indicao de interveno cirrgica, sem contraindicaes ao procedimento Tabela 21 - Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia artica Recomendao Pacientes com IAo importante sintomticos Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE < 50% em repouso Pacientes com IAo importante que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas cardacas I I I Nvel de evidncia B B C
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Nvel de evidncia B C B B C
I I IIb III III
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Pacientes com IAo importante aguda ou agudizada de qualquer etilogia levando a insuficincia cardaca aguda Pacientes com IAo de etiologia no reumtica, importante, assintomticos, com FE50%, mas com dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo (DdVE)>75 mm ou DsVE>55mm Pacientes com IAo de etiologia reumtica, importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE > 75 mm ou DsVE > 55 mm Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE 70-75 mm ou DsVE 50-55 mm, associado a evidncia de resposta anormal ao exerccio Pacientes com IAo moderada que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta ou de outras valvas cardacas Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50% e com DdVE < 70 mm e DsVE<50 mm I IIa IIb IIb IIb III B B B C C B
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Fluxograma de indicao de tratamento cirrgico em pacientes com insuficincia artica

Agudo ou agudizada, levando a insuficincia cardaca aguda Sintomtico (CF II, III, IV) Classe I
Classe I DdVE 70-75 mm ou DsVE > 50-55 mm + evidncia de resposta anormal ao exerccio? Sim Acompanhamento clnico Tratamento cirrgico da valva artica
No Insuficincia artica No FE < 50% e/ou programao de RM, cirrgia da Ao ou de outras valvas concomitante?
No
Importante
DdVE > 75 mm ou DsVE > 55 mm?
Sim
Classe IIb Classe IIb (reumticos)
Classe IIa (no-reumticos)
Assintomtico
Sim
Classe I
Moderada
Programao de RM, cirurgia da Ao torcica ou de outras valvas concomitante?
No Sim Classe IIb
CF: classe funcional; FE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM: cirurgia de revascularizao do miocrdio; Ao: aorta; DdVE: dimentro diastlico final do ventrculo; DsVE: dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo. 217
218
Profilaxia tromboembolismo
Tabela 22 - Recomendao para profilaxia de tromboembolismo na doena valvar com valva nativa Recomendao Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar e ritmo de FA Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar e episdio prvio de teste de esforo (TE) em ritmo sinusal Anticoagulao na presena de trombo em trio esquerdo Anticoagulao em paciente com trio esquerdo 55 mm na presena de contraste espontneo em ritmo sinusal Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com contraindicao aos anticoagulantes orais Associao de aspirina em pacientes com doena valvar em ritmo de FA com episdio de TE na vigncia de anticoagulao oral com International Normalized Ratio (INR) adequado Profilaxia antitrombtica com anticoagulantes orais em pacientes com doena valvar em ritmo sinusal e sem evidncia de TE prvio, trombo atrial ou contraste espontneo I I I IIa IIa IIa III Nvel de evidncia B B B C B C C
Profilaxia febre reumtica

Tabela 23 - Recomendaes para profilaxia da febre reumtica primria Recomendao Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com amigdalite estreptoccica Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com suspeita de amigdalite estreptoccica, mesmo sem confirmao diagnstica Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes alrgicos penicilina Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes no alrgicos penicilina Realizao de testes rpidos para a deteco de estreptococos em orofaringe para deciso sobre tratamento com penicilina Realizao de cultura de orofaringe em pacientes com suspeita de amigdalite para deciso sobre tratamento com penicilina I I I IIa IIa III Nvel de evidncia A B C C B C
219
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 24 - Recomendaes para profilaxia secundria da febre reumtica Recomendao Benzilpenicilina G benzatina de 15 em 15 dias nos dois primeiros anos aps o surto e de 21 em 21 dias nos anos subsequentes Benzilpenicilina G benzatina at os 18 anos, ou 5 anos aps o ltimo surto, em pacientes com febre reumtica (FR) sem cardite Benzilpenicilina G benzatina at os 25 anos, ou 10 anos aps o ltimo surto, em pacientes com FR com cardite, mas sem sequelas cardacas ou apenas com sequelas discretas, desde que no sejam leses valvares estenticas Benzilpenicilina G benzatina at os 40 anos em pacientes com FR com cardite e sequelas importantes ou cirurgia cardaca para correo de valvopatia reumtica Benzilpenicilina G benzatina aps os 40 anos em pacientes com exposio ocupacional a estreptococos Sulfadiazina para antibioticoprofilaxia da FR em pacientes alrgicos penicilina Antibioticoprofilaxia via oral para pacientes com FR no-alrgicos penicilina Eritromicina como antibioticoprofilaxia para pacientes com FR alrgicos penicilina e s sulfas Suspenso da antibioticoprofilaxia para FR aps a realizao de cirurgia cardaca com implante de prtese(s) valvar(es), mesmo com demais valvas sem leso aparente I I I I I I IIa IIb III
220
Nvel de evidncia B B B C C C C C C
Profilaxia endcardite infecciosa

Tabela 25 - Pacientes/situaes com risco de endocardite infecciosa grave Prtese cardaca valvar Valvopatia corrigida com material prottico Antecedente de endocardite infecciosa Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardaco Cardiopatia congnita cianognica no corrigida Cardiopatia congnita cianognica corrigida que evolui com leso residual Cardiopatia congnita corrigida com material prottico
221
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 26 - Probabilidade de bacteremia em procedimentos dentrios Com alta probabilidade de bacteremia significativa Sem alta probabilidade de bacteremia significativa Anestesia local em tecido no infectado Radiografia odontolgica Procedimentos que envolvem a manipulao de tecido gengival, regio periodontal ou perfurao da mucosa oral Colocao ou remoo de aparelhos ortodnticos Ajuste de aparelhos ortodnticos Colocao de peas em aparelhos ortodnticos Queda natural de dente-de-leite Sangramento oriundo de trauma da mucosa oral ou lbios Tabela 27 - Profilaxia antibitica de endocardite infecciosa em valvopatas Recomendao Pacientes com risco elevado para endocardite infecciosa (EI) grave e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa I IIa
222
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos genitourinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos esofgicos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos sem alta probabilidade de bacteremia significativa Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero submetidos a procedimentos genitourinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero submetidos a procedimentos esofgicos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa Pacientes com comunicao interatrial (CIA) isolada, com comunicao interventricula (CIV) ou persistncia do canal arterial (PCA) corrigidas e sem fluxo residual, com prolapso da valva mitral (PVM) sem regurgitao, aps cirurgia de revascularizao miocrdica ou aps colocao de stents, com sopros cardacos inocentes, portadores de marcapasso ou cardiodesfibrilador implantvel (CDI), com doena de Kawasaki ou FR sem disfuno valvar, que sero submetidos a procedimentos odontolgicos, do trato respiratrio, genitourinrio ou gastrointestinal Pacientes submetidos a procedimentos que no envolvam risco de bacteremia
IIa IIa IIb
C C C
IIb IIb
C C
III
III
223
DIRETRIZ BRASILEIRA DE VALVOPATIAS SBC 2011 I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE VALVOPATIAS SIAC 2011 Tabela 28 - Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentrios Via de administrao Oral Oral (Alergia penicilina) Parenteral (IV ou IM*) Parenteral (IV ou IM ) (alergia penicilina)
*
224
Medicao Amoxicilina Clindamicina Cefalexina Azitromicina ou claritromicina Ampicilina Cefazolina ou ceftriaxone Clindamicina Cefazolina ou ceftriaxone
Dose nica 30 a 60 minutos antes do procedimento Criana 50 mg/Kg 20 mg/Kg 50 mg/Kg 15 mg/Kg 50 mg/Kg 50 mg/Kg 20 mg/kg 50 mg/kg Adulto 2g 600 mg 2g 500 mg 2g 1g 600 mg 1g
IV: via intravenosa; IM*: via intramuscular.
Tabela 29 - Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos do trato gastrointestinal e trato genitourinrio Via de administrao Parenteral (IV) Parenteral (IV) - alergia penicilina Medicao Ampicilina* + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Dose nica 30 minutos antes do procedimento Criana 50 mg/Kg 1,5 mg/Kg 20 mg/Kg 1,5 mg/Kg 1g Adulto 2g
*Obs: fazer esforo com 1,0 g 6 horas aps o procedimento. IV: intravenoso.
225
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES
226

Harry Correa Filho
Coordenador da Diretriz
Marcelo Westerlund Montera
Antnio de Almeida Campos (12,13), Marcelo Imbroinise Bittencourt (1,12), Mrcia de Melo Barbosa (14), Maria da Consolao Vieira Moreira (15), Maria de Lourdes Higuchi (3), Pedro Schwartzmann (16), Ricardo Mourilhe Rocha (1,12), Sabrina Bernardez Pereira (2), Sandrigo Mangini (3,17), Silvia Marinho Martins (18), Solange Bordignon (19,20), Vitor Agueda Salles (21,22)

Sabrina Bernardez Pereira, Vitor Agueda Salles e Pedro Schwartzmann
Instituies
1. Hospital Pr-Cardaco; 2. Universidade Federal Fluminense; 3. Instituto do Corao - FMUSP; 4. Hospital do Corao - HCOR; 5. Labs D'Or - Grupo Fleury / Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino; 6. Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericrdia da Bahia; 7. Hospital TotalCor; 8. Clnica So Vicente; 9. Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes; 10. Santa Casa de Curitiba; 11. Pontifcia Universidade Catlica do Paran; 12. Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ; 13. Hospital Unimed-Rio; 14. Ecocenter - Hospital SOCOR (MG); 15. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 16. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP; 17. Hospital Israelita Albert Einstein; 18. ProntoSocorro Cardiolgico de Pernambuco, Universidade de Pernambuco; 19. Instituto de Cardiologia, Fundao Universitria de Cardiologia
Autores
Marcelo Westerlund Montera (1), Evandro Tinoco Mesquita (1,2), Alexandre Siciliano Colafranceschi (1), Amarino Carvalho de Oliveira Jr. (1), Arnaldo Rabischoffsky (1), Barbara Maria Ianni (3), Carlos Eduardo Rochitte (1,3,4), Charles Mady (1), Claudio Tinoco Mesquita (1,2), Clerio Francisco Azevedo (5), Edimar Alcides Bocchi (3), Eduardo Benchimol Saad (1), Fabiana Goulart Marcondes Braga (3), Fbio Fernandes (3), Felix Jos Alvarez Ramires (3), Fernando Bacal (3), Gilson Soares Feitosa (6), Hlio Roque Figueira (7,8), Joo David de Souza Neto (9), Ldia Ana Zytynski Moura (10,11), Luiz
Volte ao sumrio
(RS); 20. Hospital Nossa Senhora da Conceio; 21. Instituto Nacional de Cardiologia; 22. Hospital Federal dos Servidores do Estado (RJ)
Referncia
Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus Vinicius Bolvar Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
227
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Figura 1 - Fluxograma de avaliao diagnstica da miocardite
228
Suspeita de clnica de miocardite
Biomarcadores (inflamao, necrose miocrdica, doenas infecciosas e autoimunes) ECG; ECO; RMC Indicao Nvel I ou IIa de bipsia endomiocrdica
Bipsia endomiocrdica do ventrculo direito
CAT com DAC negativo
Anlise histolgica + imuno-histoqumica + pesquisa viral

ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; RMC: ressonncia magntica cardaca; CAT: cateterismo cardaco; DAC: doena arterial coronariana.
Manifestaes clnicas 1. Dilatao e disfuno ventricular assintomtica (subaguda) 2. Manifestaes clnicas agudas de insuficincia cardaca descompensada, fulminante com quadro de choque cardiognico 3. Dor precordial, mimetizando doena coronariana 4. Palpitaes 5. Sncope ou lipotmia 6. Morte sbita (MS) 7. Formas mais especficas: (1) rash, febre, eosinofilia perifrica sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia dilatada associada com timoma, distrbios autoimunes, taquicardia ventricular ou bloqueios avanados sugerem miocardite de clulas gigantes; (3) arritmias ventriculares e bloqueios avanados tambm podem estar presentes na sarcoidose Indicao Investigao de doenas inflamatrias sistmicas na miocardite aguda Troponina como diagnstico e prognstico na miocardite aguda Marcadores inflamatrios inespecficos [velocidade de hemossedimentao (VHS), protena C reativa (PCR), leucometria] para diagnstico na miocardite aguda Sorologias virais Recomendao Nvel de evidncia I IIa IIa IIb C B C B
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Alteraes eletrocardiogrficas na miocardite Fase aguda 1. Distrbios de repolarizao e bloqueios atrioventriculares 2. Infra ou supradesnvel do segmento ST de regio cardaca especfica ou difusa (onda Q, pior prognstico) 3. Arritmias supraventriculares ou ventriculares (frequentes) Fase subaguda ou crnica (pior prognstico) 4. Sobrecarga ventricular 5. Bloqueio de ramo esquerdo 6. Supradesnvel do segmento ST difuso e infra do segmento PR (perimiocardite) Tabela 1 - Recomendaes de eletrocardiograma para avaliao de miocardite Indicao Eletrocardiograma (ECG) na suspeita de miocardite Recomendao I
230
Nvel de evidncia C
Tabela 2 - Recomendaes de ecocardiograma para avaliao de miocardite Indicao Ecocardiograma (ECO) para avaliao funcional ECO no auxlio a bipsia endomiocrdica (BEM) Tabela 3 - Recomendaes de ressonncia magntica cardaca (RMC) na avaliao de miocardite Indicao RMC na avaliao da funo, geometria e morfologia ventricular na suspeita de miocardite aguda, subaguda e crnica RMC na investigao diagnstica de miocardite aguda, crnica e/ou suspeita de miocardite prvia RMC no acompanhamento de 4 semanas a 12 semanas do episdio agudo RMC na miocardite fulminante com instabilidade hemodinmica Tabela 4 - Recomendaes de angiotomografia de coronrias na avaliao de miocardite Indicao AngioTC de coronrias para excluso de coronariopatia obstrutiva grave na investigao de miocardite Recomendao IIa Nvel de evidncia C Recomendao I IIa IIa III Nvel de evidncia B B C B Recomendao Nvel de evidncia I IIa B C
231
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Tabela 5 - Recomendaes de cintilografia miocrdica na avaliao de miocardite Indicao Cintilografia com Glio na pesquisa de miocardite Tabela 6 - Indicaes de bipsia endomiocrdica Indicao Insuficincia cardaca (IC) de incio recente (< 2 semanas), sem causa definida, no responsiva ao tratamento usual e com deterioao hemodinmica IC de incio recente (2 semanas a 3 meses), sem causa definida e associada a arritmias ventriculares ou bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro graus IC com incio (> 3 meses e < 12 meses), sem causa definida e sem resposta terapia-padro otimizada IC decorrente de cardiomiopatia dilatada de qualquer durao, com suspeita de reao alrgica e/ou eosinofilia Arritmias ventriculares sem causa definida Recomendao IIb
232
Nvel de evidncia B
Recomendao Nvel de evidncia I I IIa IIa IIb B B C C C
Tabela 7 - Patologia A miocardite fulminante tem como causa mais comum uma miocardite linfoctica difusa, com edema intersticial e miocitlise, com boa resposta ao tratamento imunossupressor. O diagnstico diferencial atravs da BEM com miocardite de clulas gigantes ou miocardite eosinoflica necrotizante tem importncia prognstica Inflamao crnica difusa acompanhada de clulas gigantes, ocorrendo usualmente em pacientes com outras doenas autoimunes uma condio rara, com infiltrado inflamatrio difuso, predomnio de eosinfilos e extensa necrose A BEM revela diferentes intensidades de inflamao, geralmente um infiltrado linfohistiocitrio, edema intracelular e intersticial, com presena de miocitlise focal ou difusa a forma frequente de miocardite em adultos. A BEM mostra miocardite linfoctica ativa ou borderline, alteraes degenerativas da fibra com hipertrofia e fibrose intersticial. A contagem de linfcitos pode melhorar a acuidade do diagnstico: mais de 7 linfcitos/mm2 miocardite discreta e mais de 14 mm2 de miocardite moderada Coloraes especficas para amiloide, ferro, mucopolissacardeos e outras devem ser realizadas. A microscopia eletrnica auxilia e muitas vezes confirma o diagnstico A microscopia eletrnica fundamental para diagnosticar precocemente as alteraes, como as induzidas por antraciclina, com extensa lise miofibrilar, ruptura mitocondrial e vacuolizao intramicito, gradao de toxicidade
Miocardite fulminante
Miocardite de clulas gigantes Miocardite necrotizante eosinoflica Miocardite aguda
Miocardite crnica ativa
Doenas de depsito Cardiotoxicidade
233
234
Tabela 8 - Podemos estabelecer o diagnstico de miocardite atravs de um escore de pontos que combina a expresso do antgeno de histocompatibilidade (HLADR) com a presena de infiltrado inflamatrio Pontos 0 1 2 3 4 Critrio Ausncia ou leve deteco de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais Presena focal de HLADR em clulas endoteliais e intersticiais Presena multifocal de HLADR restrita s clulas endoteliais Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e focal nos cardiomicitos Presena de HLADR difusa nas clulas endoteliais e cardiomicitos
Tabela 9 - Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de miocardite Indicao Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao miocrdica Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos Recomendao I I Nvel de evidncia B B
Tabela 10 - Recomendaes de medidas no farmacolgicas na miocardite Indicao Ingesto de 2 a 3 g de sdio/dia em pacientes com IC Restrio hdrica de 1000 a 1500 ml/dia em pacientes com IC Vigilncia do peso corpreo, evitando caquexia e obesidade Vacinao fora de atividade de doena Exerccios durante ou at 6 meses aps a fase aguda Uso de anti-inflamatrios no hormonais na fase aguda ou na permanncia de disfuno ventricular na fase crnica Tabagismo Tabela 11 - Recomendaes de medidas farmacolgicas gerais na miocardite Indicao Inibidores da enzima de converso (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) em todos os pacientes, salvo contraindicaes Betabloqueadores (BB) com disfuno ventricular Anticoagulante oral (ACO) na fiblilao atrial (FA) paroxstica ou permanente IECA/BRA aps normalizao da funo ventricular BB aps normalizao da funo ventricular Recomendao Nvel de evidncia I I I IIa IIa C C C C C
235
Recomendao I I IIa IIa III III III
Nvel de evidncia C C C C C C A
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Figura 2 - Fluxograma teraputico da miocardite viral
236
Bipsia endomiocrdica
Inflamao negatica
Anlise histolgica + Imuno-histoqumica + Pesquisa viral com persistncia viral
Inflamao positiva
Teraputica convencional
sem persistncia viral
Imunoglobulina Interferon-
Imunossupresso
Tabela 12 - Indicaes da teraputica imunossupressora na miocardite Indicao Na presena de miocardite positiva por clulas gigantes, doenas autoimunes, sarcoidose e hipersensibilidade associada a disfuno ventricular Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral negativa, comprovada por bipsia endomiocrdica, em pacientes com insuficincia cardaca crnica, com objetivo de melhora clnica e da funo ventricular Na IC aguda no responsiva teraputica usual Tabela 13 - Teraputica imunossupressora com prednisona e azatioprina Prednisona Primeiras 4 semanas 5 a 12 semanas 13 a 20 semanas 21 a 24 semanas Azatioprina 1 a 24 semanas 2 mg/kg/dia 1 mg/Kg/dia Reduzir a posologia em 0,08 mg/kg/semana Manter a dose em 0,3 mg/kg/dia Reduzir a dose em 0,08 mg/kg/semana Recomendao Nvel de evidncia I IIa III B B C
237
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Tabela 14 - Recomendao teraputica de antiviral com imunoglobulina nas miocardites Indicao Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus, citomegalovrus (CMV) e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica com objetivo de melhora clnica e da funo ventricular Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral positiva para adenovrus, enterovrus e parvovrus-B19, comprovada por bipsia endomiocrdica em pacientes com IC crnica, com objetivo de melhora clnica e da funo ventricular Uso de imunoglobulina em pacientes com IC aguda no responsiva a teraputica Tabela 15 - Recomendao de utilizao de pentoxifilina como imunomodulador Indicao Utilizao de pentoxifilina na cardiomiopatia inflamatria crnica ou cardiomiopatia periparto, para melhora clnica e da funo ventricular Recomendao IIb Recomendao IIa
238
Nvel de evidncia B
IIb III
B C
Nvel de evidncia B
Situaes especiais
Tabela 16 - Tratamento de arritmias e preveno de MS na miocardite Indicao Implante de marcapasso transvenoso provisrio em pacientes com bradicardia sintomtica e/ou bloqueio atrioventricular (AV) durante a fase aguda da miocardite Teraputica com betabloqueador em doses otimizadas para preveno de MS em pacientes com miocardite Implante de cardiodesfibrilador (CDI) na Preveno Primria de MS em pacientes com cardiomiopatia dilatada na fase crnica da miocardite, classe funcional (CF) II-III, com frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano Implante de CDI na preveno primria de MS em pacientes com cardiomiopatia dilatada na fase crnica da miocardite (> 6 meses), CF III-IV, QRS 150 ms, com FEVE 35%, para os quais tenha sido indicada terapia de ressincronizao cardaca (TRC) e expectativa de vida de pelo menos 1 ano Terapia antiarrtmica com amiodarona na taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) sintomtica ou taquicardia ventricular (TV) sustentada durante a fase aguda de miocardite Atividade fsica durante a fase aguda da miocardite Indicao de CDI nas fases aguda e subaguda de miocardite (> 6 meses) Recomendao Nvel de evidncia I I IIa C A A
IIa
IIa III III
C C C
239
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Tabela 17 - Indicaes na miocardite fulminante Indicao Suporte hemodinmico e com dispositivos de assistncia ventricular temporrios na suspeita de miocardite em sua forma fulminante, no insucesso teraputico com drogas vasoativas e balo intra-artico Transplante cardaco em situao de prioridade, para pacientes que no apresentam melhora clnica e hemodinmica, a despeito do tratamento institudo Suporte circulatrio com dispositivos de longa permanncia quando no ocorre melhora do quadro clnico e hemodinmico mesmo com suporte temporrio por mais de 10 dias Realizao de bipsia endomiocrdica na apresentao fulminante de miocardite Utilizao de imunoglobulina endovenosa em pacientes com apresentao clnica de miocardite fulminante, aps comprovao de infeco viral por meio de bipsia endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais Indicao de teraputica imunossupressora em pacientes com presea clnica de miocardite fulminante, aps comprovao de inflamao e ausncia viral por meio de bipsia endomiocrdica, no responsiva s medidas de suporte iniciais Recomendao I I I I IIb
240
Nvel de evidncia B B B C B
IIb
Tabela 18 - Indicaes para o diagnstico de Takotsubo Indicao Cinecoronariografia em pacientes com suspeita diagnstica de sndrome de Takotsubo com apresentao clnica com dor precordial e supradesnivelamento do segmento ST Ecocardiograma transtorcico para avaliao diagnstica inicial de suspeita de sndrome de Takotsubo Ressonncia nuclear magntica (RNM) para confirmao diagnstica de sndrome de Takotsubo quando houver dissociao entre anormalidades segmentares com leses na anatomia coronariana Tabela 19 - Indicaes para o diagnstico e tratamento da miocardite chagsica Indicao Teste sorolgico (2 tcnicas distintas) para o diagnstico de miocardite chagsica em crianas acima de 7meses de idade Pesquisa do T. cruzi (por bipsia endomiocrdica, de leso de pele ou de outro rgo quando houver acometimento) em casos de reativao de miocardite chagsica Tratamento especfico com benzonidazol em casos de reativao de miocardite chagsica Tratamento com alopurinol na ausncia de disfuno ventricular em pacientes com reativao de miocardite chagsica Teste sorolgico de rotina para diagnstico de reativao da infeco do T. cruzi Recomendao Nvel de evidncia I I I IIa IIb C C C C C
241
Recomendao Nvel de evidncia I I I C C C
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Tabela 20 - Miocardites e correlao dos seus cenrios clnicos e prognsticos Cenrio clnico Sndrome semelhante ao infarto agudo do miocrdio com coronrias normais IC com comprometimento hemodinmico IC com dilatao do ventrculo esquerdo (VE) e novas arritmias ventriculares, bloqueios avanados ou ausncia de resposta ao tratamento usual em 1 a 2 semanas IC com dilatao do VE sem arritmias ventriculares ou bloqueios avanados IC com eosinofilia Prognstico Bom, se a miocardite linfoctica est presente na bipsia
242
Bom na miocardite linfoctica fulminante, mas o suporte pode envolver terapia inotrpica ou assistncia circulatria mecnica Ruim, alta probabilidade de morte ou necessidade de transplante cardaco se miocardite de clulas gigantes encontrada na bipsia. Caso se encontre sarcoidose, aumenta o risco da necessidade de marca-passo ou desfibrilador Bom nos primeiros anos, mas com o risco de progresso tardia da doena com IC e cardiomiopatia caso genoma viral esteja presente Ruim
Pericardites
Classificao das pericardites Pericardite aguda Pericardite crnica
Derrame pericrdico e tamponamento cardaco Pericardite constritiva Pericardite recorrente
Causas de pericardite
Infecciosas Viral (cocksackie, herpes, enterovrus, CMV, vrus da imunodeficincia humana (HIV), Epstein-Barr (EBV), varicela, rubola, influenza etc.) Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactrias, micoplasma, leptospira etc.) Fngica (cndida, histoplasma) Parasitria (toxoplasma, entamoeba hystolitica etc.) Doenas do sistema autoimune Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, febre reumtica, esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistmica, dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, prpura trombocitopnica, sndrome ps-cardiotomia e psinfarto do miocrdio, dentre outras Doenas de rgos adjacentes Miocardites, infarto do miocrdio, disseco artica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenas do esfago, hidropericrdio na IC, sndromes paraneoplsicas
243
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Doenas metablicas Insuficincia renal (uremia), dilise, mixedema, doena de Addison, cetoacidose diabtica Doenas neoplsicas Primrias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros Secundrias: neoplasias de pulmo, mama, estmago e clon, leucemia e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras Trauma Direto: ferimento penetrante de trax, perfurao de esfago, corpo estranho Indireto: trauma de trax no penetrante, irradiao mediastinal Outras situaes ou sndromes
244
Sndromes de injria pericrdica e miocrdica, doena inflamatria de Bowel, sndrome de Loffler, sndrome de Stevens-Johnson, aortite de clulas gigantes, sndrome eosinoflica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras Idioptica
Diagnstico clnico
Suspeita de Pericardite: Dor tpica Atrito pericrdico Pericardite de alto risco: Elevao de TnI Pericardite recorrente Trauma Uso de anticoagulantes Suspeita de purulenta Derrame volumoso Ecocardiograma RMC RT +/-
DP leve a moderado
NO
SIM
DP Tamponamento com ou sem Tamponamento
Disfuno do VE
Tratamento ambulatorial
Internao hospitalar
Internao hospitalar
DP: derrame pericrdico; RMC: ressonncia magntica cardaca; AINH: anti-inflamatrio no hormonal; RT: realce tardio; TnI: Troponina I.
245
246
Marcadores laboratoriais
Marcadores de necrose miocrdica 1. Mais frequente a elevao de troponina I (TnI) do que de Creatinoquinase frao MB (CK-MB) 2. A elevao da TnI marcador de comprometimento miocrdico associado (miopericardite) Marcadores de atividade inflamatria 1. VHS, leucocitose e PCR encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes 2. Tendem a normalizar ao fim de duas semanas 3. Valores persistentemente elevados indicam a necessidade de teraputica anti-inflamatria prolongada e maior risco de recorrncia da pericardite BNP/NT-proBNP 1. Podem estar elevados em doenas pericrdicas (sem estudos que comprovem)
Indicaes de marcadores laboratoriais na pericardite

Indicao Dosagem de PCR para diagnstico e seguimento de pericardite aguda Dosagem de hormnios tireoidianos, autoanticorpos e avaliao de funo renal na investigao etiolgica de pericardite aguda Dosagem de troponina para diagnstico de pericardite aguda Dosagem de CK-MB para diagnstico de pericardite aguda Dosagem de BNP/NT-proBNP para auxiliar no diagnstico diferencial entre pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva Dosagem de BNP/NT-proBNP para diagnstico de pericardite aguda Alteraes eletrocardiogrficas na pericardite Estgio I: supradesnvel do segmento ST cncavo e difuso, exceto em aVR e V1, aonde ocorre infradesnvel; onda T apiculada, com leve aumento da amplitude; infradesnvel do segmento PR (exceto em aVR, aonde ocorre supradesnvel). Essas alteraes acontecem em mais de 80% dos casos Estgio II: normalizao do segmento ST e PR, alm do achatamento da onda T Estgio III: inverso da onda T difusa, simulando isquemia miocrdica Estgio IV: retorno normalidade da onda T. Pode ocorrer semanas ou meses aps o evento inicial
247
Recomendao I I IIa IIb IIb III
Nvel de evidncia B C C C C C
248
Indicao de eletrocardiograma na pericardite

Indicao Eletrocardiograma para diagnstico de pericardite aguda Recomendao Nvel de evidncia I C
Indicao de radiografia de trax nas afeces pericrdicas

Indicao Radiografia de trax como complementao diagnstica na suspeita clnica de afeces pericrdicas Recomendao Nvel de evidncia I C
Ecocardiograma
Derrame pericrdico Leve Moderado Grave < 10 mm Entre 10 e 20 mm > 20 mm
Tamponamento cardaco 1. Dilatao das cavas com pouca variao respiratria 2. Colapso diastlico da parede livre do ventrculo direito (VD), do trio direito (AD), do trio esquerdo e raramente do VE 3. Colapso do AD um sinal mais sensvel de tamponamento 4. Colpapso do VD dura > 1/3 da distole o mais especfico Pericardite constritiva 1. Movimentao anormal do septo interventricular 2. Aumento moderado biatrial do fluxo restritivo 3. Variao respiratria maior que 25% na velocidade do fluxo mitral 4. Presena de velocidade normal da onda e ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg)
Indicaes de ecocardiograma na pericardite

Indicao Ecodopplercardiograma para o diagnstico de afeces pericrdicas Ecodopplercardiograma para a monitorao da pericardiocentese nas afeces pericrdicas Ecodopplercardiograma para o acompanhamento de afeces pericrdicas Recomendao Nvel de evidncia I I I B B C
249
250
Indicaes da tomografia computadorizada do corao na pericardite

Indicao Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou subagudo; < 3meses) Pericardite crnica > 3 meses Pericardite constritiva com suspeita de calcificao pericrdica associada Pericardite constritiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada Recomendao IIa IIa IIa IIb Nvel de evidncia B C B C
Indicaes da RMC na pericardite

Indicao Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou sub-agudo; < 3 meses) Pericardite crnica > 3 meses Pericardite constrictiva sem suspeita de calcificao pericrdica associada Pericardite constrictiva com suspeita de calcificao pericrdica associada Recomendao IIa IIa IIa IIa Nvel de evidncia B B B C
Medicina nuclear
1. Diagnstico diferencial em pacientes atendidos com dor torcica e alteraes eletrocardiogrficas sem curva enzimtica caractersticas, em especial na ausncia de RMC disponvel ou em pacientes com contraindicaes RMC 2. Diagnstico de pericardite por Bacilo de Koch (BK) em atividade 3. Diagnstico de pericardite em pacientes com doenas sistmicas como meningite, sepse pneumoccica, artrite reumatoide, lpus 4. Acompanhamento de pacientes com pericardite induzida por quimioterpicos ou radioterapia 5. Suspeita clnica de pericardite em que h indefinio diagnstica aps investigao com ecocardiograma e RMC
Indicaes de pericardiocentese com bipsia pericrdica

Indicao Na suspeita de tuberculose, neoplasia ou etiologia bacteriana ou fngica Associada videopericardioscopia para aumentar a sensibilidade diagnstica No diagnstico de derrames pericrdicos importantes assintomticos Recomendao I I IIa Nvel de evidncia B B B
251
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Figura 4 - Fluxograma de indicao de pericardiocentese e bipsia pericrdica
Pericardite aguda
252
Ecocardiograma DP Moderado DP > 20 mm
S/Tamponamento
C/Tamponamento
S/Tamponamento
C/Tamponamento
Resoluo
Purulento
> 3 semanas
Purulento
Neoplsico
Recidiva
AINH
Pericardiocentese
Pericardiocentese + Bipsia
Pericardiocentese
Pericardiocentese + Bipsia
DP: derrame pericrdico; AINH: anti-inflamatrio no hormonal.
Anlise histolgica
Pericardite fibrinosa Pericardite fibrino-purulenta Pericardite crnica inespecfica Pericardite hemorrgica Graus variados de espessamento por edema, discreto infiltrado inflamatrio e fibrina na superfcie, com espessamento do colgeno e tecido de granulao nos casos mais crnicos. Por vezes h proliferao exuberante de clulas mesoteliais Infiltrado neutroflico, por vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares na superfcie serosa. O encontro do agente etiolgico frequente Infiltrado linfo-histiocitrio associado a fibrose de grau varivel. Acredita-se que pode estar associada infeco viral Encontrada em associao com pericardites agudas, acompanhada de componente hemorrgico expressivo. As principais causas so: tuberculose, infiltrao neoplsica e cirurgia cardaca O principal agente causal a tuberculose, mas tambm micobactrias atpicas e fungos como histoplasma e cndida. Na tuberculose, comum necrose caseosa, e pode evoluir para pericardite constritiva o resultado da cicatrizao de uma pericardite prvia. Caracteriza-se por espessamento fibroso acentuado e aderncias entre os folhetos visceral e parietal. s vezes coexiste calcificao extensa ou em placas Admite-se que a vizinhana com o miocrdio necrtico possa causar inflamao do pericrdio ps-infarto do miocrdio, que quando ocorre tardiamente denominado de sndrome de Dressler. A histologia uma pericardite crnica inespecfica
253
Pericardite granulomatosa
Pericardite constritiva Pericardite ps-infarto do miocrdio e sndrome de Dressler
254
Indicao de imuno-histoqumica para o diagnstico de pericardite

Indicao Imuno-histoqumica com HLADR tipo I e II na investigao diagnstica de inflamao epimiocrdica e pericrdica Imuno-histoqumica para pesquisa e contagem de infiltrado por linfcitos T, B e macrfagos epimiocrdica e pericrdica Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa B B
Tratamento
Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) (drogas de escolha) 1. cido acetil saliclico (AAS), 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias, seguido de reduo gradual de 500 mg por semana, durante trs semanas 2. Ibuprofeno, 400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias 3. Indometacina, 75 a 150 mg ao dia [evitar aps infarto agudo do miocrdio (IAM)] 4. Colchicina 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg, pelo perodo de trs meses no primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente (evitar na insuficincia renal severa, disfuno heptica, discrasia sangunea e distrbios da motilidade gastrointestinal)
Indicaes para teraputica imunossupressora e antiviral na pericardite

Indicao Anti-inflamatrio no hormonal (AINH) no tratamento da pericardite aguda Imunossupresso na pericardite aguda Prednisona na ausncia de resposta aos AINH e colchicina na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica Prednisona na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica nas seguintes situaes clnicas: presena de pericardite autoimune, doena do tecido conectivo ou pericardite urmica Prednisona oral nos pacientes com pericardite recorrente na ausncia de fator causal identificado ou infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica Azatioprina nos pacientes com pericardite recorrente apesar do uso da prednisona Triancinolona intrapericrdica na pericardite autorreativa na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia epimiocrdica e pericrdica Antivirais na pericardite aguda Uso de imunoglobulina na pericardite viral IIb C I I B B Recomendao Nvel de evidncia I A
IIa IIa IIb
C B B
255
256
Indicaes do tratamento cirrgico nas afeces pericrdicas

Indicao Pericardiocentese ou drenagem pericrdica aberta teraputica em pacientes com tamponamento cardaco Pericardiectomia nos pacientes com pericardite constritiva sintomticos refratrios ao tratamento clnico Janela pericrdica em derrames pericrdicos recorrentes Recomendao I I IIa Nvel de evidncia C C C
Situaes especiais
Doena renal crnica (urmica e dialtica) 1. A maioria dos pacientes responde prontamente dilise, com resoluo da pericardite em cerca de uma a duas semanas. No manuseio do quadro lgico e inflamatrio, podem ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram menor eficcia nos pacientes refratrios dilise 2. Os pacientes que evoluem com tamponamento pericrdico ou derrame pericrdico de volume persistente sintomtico devem ser tratados com pericardiocentese, associada instilao intrapericrdica de corticoide (triamcinolona 50 mg, 6-6 horas por 3 dias 3. Pericardiectomia est indicada na pericardite recorrente com dor persistente refratria ao tratamento anti-inflamatrio
Ps-pericardiotomia 1. A preveno primria com colchicina por curto perodo (sem estudos) 2. O tratamento semelhante ao da pericardite aguda Neoplasias 1. Para alvio imediato de sintomas: drenagem percutnea e abordagem cirrgica 2. Preveno da recorrncia: esclerose local, janela pericrdica, quimioterapia sistmica e/ou local, radioterapia
Doses teraputicas e manejo da pericardite tuberculosa

Medicao/ procedimento Isoniazida Rifampina Pirazinamida Etambutol Prednisona Aps 2 meses Pericardiectomia Dose/ indicao 300 mg VO 1x/dia 600 mg VO 1x/dia 15 a 30 mg/kg/dia 15 a 20 mg/kg VO 1x/dia 1-2 mg/kg/dia podem ser administrados simultaneamente com a terapia antituberculosttica por 5a7dias e, progressivamente, reduo e descontinuao em 6 a 8 semanas Interromper o regime de 4 drogas e manter 2 drogas (isoniazida e rifampicina) por um total de 6 meses Se, apesar da terapia combinada, h o desenvolvimento de constrio e/ou tamponamento
257
258
Indicaes para diagnstico e tratamento da pericardite purulenta

Indicao Na suspeita clnica de pericardite purulenta, realizar pericardiocentese para o diagnstico Pericardiotomia para o tratamento de pericardite purulenta O uso de antimicrobiano preferencialmente guiado pelos achados da pericardiocentese para o tratamento de pericardite purulenta AINH para o tratamento de pericardite purulenta Colchicina para o tratamento de pericardite purulenta Tromboltico intrapericrdico para o tratamento de pericardite purulenta com derrames pericrdicos com vrias lojas e muita fibrina Pericardiectomia para o tratamento das formas recorrente e persistente de pericardite purulenta Corticoesteroides orais no tratamento das formas persistentes de pericardite purulenta para atenuar sintomas Corticosteroides no tratamento da pericardite purulenta Recomendao Nvel de evidncia I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIb B B A B B C B C C
Indicaes de tratamento da pericardite autoimune

Indicao AINE no tratamento inicial de pericardite autoimune Colchicina no tratamento das recidivas de pericardite autoimune Corticosteroides sistmicos em dose baixa para o tratamento de casos refratrios de pericardite autoimune (no responsivos a AINEs ou colchicina) Indicao cirrgica de derrame pericrdico refratrio secundrio a quilotrax ps-cirurgia cardaca Possibilidade de uso de corticosteroide intrapericrdico em casos de refratariedade Corticosteroides sistmicos em dose alta para o tratamento de casos refratrios de pericardite autorimune Recomendao Nvel de evidncia I I I I IIa III B B B B B B
Indicaes no quilopericrdio e no hipotireoidismo

Indicao Cirurgia em casos refratrios de quilopericrdio ps-cirurgia cardaca Tratamento do derrame pericrdico em hipotireoidismo com reposio tireoidiana Recomendao I I Nvel de evidncia B B
259
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE MIOCARDITES E PERICARDITES Ps IAM:
260
1. Ibuprofeno, 1600-3200 mg/dia, por at 2 semanas, tem sido o frmaco de escolha por aumentar o fluxo sanguneo coronariano e apresentar menor incidncia de efeitos adversos 2. AAS, 2-4 g/dia, por 2 a 5 dias, tambm pode ser utilizado com igual eficcia 3. Colchicina, 0,6 mg, duas vezes ao dia (casos refratrios)
Indicaes para o tratamento da pericardite recorrente

Indicao Colchicina para tratamento de pericardite recorrente AINE para o tratamento de pericardite recorrente Colchicina para o tratamento de pericardite ps infarto agudo do miocrdio Pericardiectomia no tratamento de pericardite recorrente para casos refratrios e muito sintomticos Corticosteroides sistmicos no tratamento da pericardite recorrente aps falha no tratamento com AINEs e colchicina Utilizao de outros agentes imunossupressores (azatioprina e ciclosporina) nas recorrncias por doenas autoimunes ou do colgeno Recomendao Nvel de evidncia I IIa IIa IIb IIb IIb B B B B C C
ATUALIZAO E ENFOQUE EM OPERAES VASCULARES ARTERIAIS DA II DIRETRIZ DE AVALIAO PERIOPERATRIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA / SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
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Harry Correa Filho
Comisso de Redao
Danielle Menosi Gualandro, Pai Ching Yu, Daniela Calderaro, Bruno Caramelli, Ivan Benaduce Casella, Calgero Presti
Lopes do Carmo, Ivan Benaduce Casella, Luciana S. Fornari, Luciano Janussi Vacanti, Marcelo Luiz Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Nelson de Luccia, Pai Ching Yu, Pedro Silvio Farsky, Roberto Henrique Heinisch, Sandra F. Menosi Gualandro, Wilson Mathias Jr.
Referncia
Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Caramelli B, Casella IB, Presti C, et al. Atualizao e Enfoque em Operaes Vasculares rteriais da II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Arq Bras Cardiol. 2013 [In Press]
Autores
Andre Coelho Marques, Bonno Van Bellen, Bruno Caramelli, Calgero Presti, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Francine Correa de Carvalho, Gabriel Assis
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Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao Classe I IIa IIb III Recomendao Benefcio >>> Risco; o tratamento/procedimento DEVE ser indicado/administrado Benefcio >> Risco; a opo pelo tratamento/procedimento PODE AJUDAR O PACIENTE Benefcio Risco; NO EST DEFINIDO se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente Risco Benefcio; o tratamento/procedimento NO deve ser realizado uma vez que no ajuda e pode prejudicar o paciente
Tabela 2 - Nvel de evidncia Nvel de evidncia A B C Recomendao Evidncias em vrias populaes, derivadas de ensaios clnicos randomizados e metanlises Evidncias em limitado grupo de populaes, derivadas de nico ensaio clnico randomizado ou estudos clnicos no randomizados Evidncias em grupo muito limitado de populaes, derivadas de consensos e opinies de especialistas, relatos e sries de casos
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Estratificao do risco de complicaes cardiovasculares e do risco de sangramento

Perodo perioperatrio: pr, intra e ps-operatrio (at 30 dias).
Tabela 3 - Etapas da avaliao perioperatria Etapas I II Condies clnicas Capacidade funcional Risco de complicaes cardiovasculares (morte ou infarto agudo do miocrdio no fatal) associado ao tipo de procedimento Variveis de risco: dados da histria, exame fsico e testes diagnsticos Limitaes para deambulao rpida, subir escadas, efetuar atividades domsticas e exerccios regulares Baixo (<1%): nenhuma cirurgia vascular arterial Intermedirio (1-5%): cirurgias de cartidas e a correo endovascular de aneurismas de aorta abdominal Alto (>5%): cirurgias de aorta, grandes vasos e vasculares arteriais perifricas e as cirurgias de urgncia/emergncia
III
Alto: correo aberta de aneurisma de aorta IV Risco de sangramento relacionado s operaes vasculares Moderado a Alto: derivao aorto-ilaca Moderado: tratamento endovascular dos aneurismas de aorta; derivao infrainguinal Baixo: endarterectomia de cartidas; angioplastia de cartidas; amputao; correlao endovascular de doena arterial perifrica Utilizar algoritmos de avaliao perioperatria V Ajustar teraputica que est sendo empregada (quais devem ser mantidas e quais Risco de complicaes devem ser suspensas) cardiovasculares e adequar o tratamento Avaliar necessidade de exames complementares adicionais, procedimentos invasivos, angioplastia ou cirurgia cardaca Acompanhamento perioperatrio Planejar teraputica em longo prazo Considerar necessidade de monitorao eletrocardiogrfica, dosagens laboratoriais, correo de distrbios hidroeletrolticos, identificar e tratar anemia, infeco ou insuficincia respiratria Considerar profilaxia para tromboembolismo venoso Valorizar dados de intraoperatrio: perda sangunea, estabilidade hemodinmica VII Identificar e orientar sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes melito, hipertenso arterial, sedentarismo
VI
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ETAPA I: excluir condies cardacas e vasculares agudas Condies cardacas: caso haja angina instvel, infarto agudo do miocrdio, choque cardiognico, edema agudo dos pulmes, bradiarritmia ou taquiarritmia grave, o paciente tem risco espontneo muito elevado e a operao no cardaca deve, sempre que possvel, ser cancelada e reconsiderada somente aps estabilizao cardaca. Condies vasculares: caso haja risco iminente de acidente vascular cerebral por doena carotdea, rotura de aneurisma ou perda de membro, proceder a avaliao do risco cardaco para indicar farmacoproteo e monitorizao, sem exames complementares que adiem o tratamento vascular. ETAPA II: estratificar o risco conforme algoritmo de preferncia: Lee-Vasc. American College of Physicians (ACP). Estudo Multicntrico de Avaliao Perioperatria (EMAPO) (http://www.consultriodigital.com.br) A. Avaliao pelo algoritmo de Lee-Vasc Pontos Idade 80 anos Idade 70-79 anos Idade 60-69 anos Doena coronria Insuficincia cardaca DPOC 4 pts 3 pts 2 pts 2 pts 2 pts 2 pts Creatinina > 1,8 mg/dL Tabagismo atual ou prvio Diabetes com insulinoterapia Uso crnico de betabloqueador 2 pts 1 pts 1 pts 1 pts 0-3 4 5 6 7 8 Risco CV (%) 2,6% 3,5% 6,0% 6,6% 8,9% 24,9%
Revascularizao miocrdica prvia (cirrgia ou angioplastia) -1 pts
B. Avaliao pelo algoritmo do ACP Infarto agudo de miocrdio (IAM) < 6 m (10 pontos) IAM > 6 m (5 pontos) Angina Classe III (10 pontos) Angina Classe IV (20 pontos) Edema agudo de pulmo (EAP) na ltima semana (10 pontos) EAP alguma vez na vida (5 pontos) Suspeita de estenose artica (EAO) crtica (20 pontos) Ritmo no sinusal ou RS com extrassstoles supraventriculares (ESSV) no eletrocardiograma (ECG) (5 pontos) > 5 extrassstoles ventriculares (ESV) no ECG (5 pontos) PO2 < 60, pCO2 > 50, K < 3, U > 50, C > 3,0 ou restrito ao leito (5 pontos) Idade > 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergncia (10 pontos)
Classes de risco: se 20 pontos: alto risco (> 15%). Se 0 a 15 pontos, avaliar nmero de variveis de Eagle e Vanzetto (abaixo) para discriminar os riscos baixo e intermedirio. Idade > 70 anos Histria de angina Diabetes melito (DM) Alteraes isqumicas do ST Hipertenso arterial sistmica (HAS) com hipertrofia de ventrculo esquerdo (HVE) importante Histria de insuficincia cardaca congestiva (ICC) 2 variveis: risco intermedirio (3-15%)
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Histria de infarto Ondas no ECG
No mximo 1 varivel: baixo risco (< 3%)
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ETAPA III: conduta Baixo Risco Lee-Vasc at 4 pts ACP: baixo risco EMAPO: at 5 pts Operao diretamente *Para operaes de aorta em pacientes com baixa capacidade funcional teste funcional de isquemia (recomendao IIa, n. ev. C) Risco Intermedirio Lee-Vasc 5 a 7 pts ACP: risco intermedirio EMAPO: 6 a 10 pts Teste funcional de isquemia (recomendao IIa, n. ev. B) Alto Risco Lee-Vasc 8 pts ICC ou angina: classe funcional III ou IV ACP: alto risco
EMAPO: 11 pts
Sempre que possvel, adiar operao Se natureza do risco for isqumica cateterismo
*Pacientes sempre devem ser operados com a terapia clnica otimizada. Nos casos de risco intermedirio e alto, est indicada a motorizao para deteco precoce de eventos: ECG e marcadores de necrose miocrdica at 3 PO. Nos casos de alto risco, deve-se considerar o acompanhamento cardiolgico conjunto.
Avaliao perioperatria suplementar

Tabela 4 - Avaliao perioperatria suplementar Exames Suplementares Eletrocardiograma Isquemia miocrdica (Testes no invasivos)* Risco intermedirio de complicaes Baixa capacidade funcional, exceto em operaes de cartida Operao vascular de urgncia ou emergncia Sndromes coronarianas agudas de alto risco Isquemia miocrdica (Cineangiocoronariografia) Funo Ventricular em repouso Testes no invasivos indicativos de alto risco Pacientes com indicao do exame, baseada nas diretrizes vigentes de doena arterial coronria, independente do procedimento cirrgico, em operaes eletivas Recomendao I IIa IIa III I I IIa Nvel de evidncia B B C C A C C
No sofreram modificaes e podem ser obtidas na II Diretriz de Avaliao Perioperatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf
*Cintilografia de perfuso miocrdica ou ecocardiograma com estresse.
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Medidas para a reduo do risco cirrgico

Tabela 5 - Medidas para reduo do risco cirrgico Recomendao Pacientes com isquemia miocrdica sintomtica ou evidenciada por prova funcional Betabloqueadores Pacientes que j recebem betabloqueadores cronicamente devem manter seu uso em todo perioperatrio Pacientes com risco cardaco intermedirio Estatinas Clonidina Introduzir em todos os pacientes, independente do nvel de colesterol Manter em pacientes que j usam Pacientes coronariopatas que apresentem contraindicao ao uso de betabloqueadores I I IIa I I IIa Nvel de evidncia B B B A B A
Manter uso do AAS em dose de 75 a 100 mg/dia Paciente em antiagregao somente com clopidogrel/ticagrelor e proposta de operao de risco moderado a alto de sangramento, suspender 5 dias antes Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com Stent coronariano recente, manter uso de AAS, suspenso do clopidogrel/ticagrelor 5 dias antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente complete 10 dias da suspenso Paciente em antiagregao somente com clopidogrel/ticagrelor e proposta de operao de baixo risco de sangramento, manter o seu uso no perioperatrio Paciente em uso de dupla antiagregao por angioplastia com Stent coronariano recente, manuteno da dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento
I I
B C
Antiagregantes
IIa
IIb
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Tabela 6 - Intervalos entre a revasularizao miocrdica e a operao vascular Tipo de revascularizao Cirrgica Angioplastia sem Stent Stent convencional Stent farmacolgico Intervalos Ideal: 30 dias Mnimo: varivel conforme as condies clnicas do paciente Ideal: 14 dias Mnimo: 7 dias Ideal: > 6 semanas Mnimo: 14 dias Ideal: indefinido Mnimo: 365 dias Recomendao I I I I I I I I Nvel de evidncia C C B C B C C B
Tabela 7 - Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) nos pacientes vasculares Risco Muito baixo (< 0,5%) Baixo (1,5%) Moderado (3,0%) Alto (6,0%) Escore de Caprini 0 1-2 3-4 Profilaxia No usar profilaxia farmacolgica No usar profilaxia mecnica Recomendada deambulao precoce Tromboprofilaxia mecnica, preferencialmente na forma de compresso pneumtica intermitente (CPI) Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) profiltica ou tromboprofilaxia mecnica (preferencialmente com CPI) HBPM ou HNF profiltica 5 Tromboprofilaxia mecnica com meia elstica ou CPI associada tromboprofilaxia farmacolgica Recomendao I IIa IIa IIa I I Nvel de evidncia B C C B B B
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Tabela 8 - Modelo de avaliao de risco de Caprini 1 Ponto Idade 41-60 anos Cirurgia pequena ndice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 Edema de membros inferiores (MMII) Veias varicosas Gravidez ou ps-parto Histria de aborto espontneo* Contraceptivo ou terapia de reposio hormonal (TRH) Sepsis < 1 ms Doena pulmonar grave, incluindo 2 Pontos Idade 61-74 anos Cirurgia artroscpica Cirurgia aberta > 45 min Cirurgia laparoscpica > 45 min Malignidade Confinamento ao leito > 72 h Acesso venoso central Imobilizao com gesso 3 Pontos Idade 75 anos Histria de TEV Histria familiar de TEV Fator V de Leiden Protrombina 20210A Anticoagulante lpico Anticorpo anticardiolipina Homocisteina elevada Trombocitopenia induzida por heparina Outras trombofilias congnitas ou adquiridas 5 Pontos Acidente vascular cerebral (AVC) < 1 ms Artroplastia eletiva Fratura de quadril, pelve ou MMII Leso medular espinal aguda (< 1 ms)
Pneumonia (< 1 ms) Funo pulmonar anormal IAM ICC (1 ms) Histria de doena inflamatria intestinal Restrito ao leito
*inexplicado e recorrente.
Tabela 9 - Profilaxia de TEV em situaes especiais Recomendao Risco moderado ou alto que apresentem alto risco de complicaes hemorrgicas importantes ou consequncias de sangramento maior que sejam particularmente graves Filtro de veia cava inferior para a preveno primaria de TEV Tromboprofilaxia mecnica, preferencialmente com CPI Nvel de evidncia
IIa
No se recomenda
IIa
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Avaliar funo renal
Quando considerar o uso e a dose de HBPM, fondaparinux, ou outro agente antitrombtico excretado pelos rins principalmente em indivduos idosos, diabticos, ou com alto risco de sangramento Nessas circunstncias, evitar o uso de antitrombtico com metabolizao renal, utilizar doses menores da droga, ou monitorizar o nvel srico da droga e seu efeito anticoagulante
Tabela 10 - Dose dos agentes antitrombticos Recomendao Dose dos agentes antitrombticos Seguir orientaes de cada fabricante I Nvel de evidncia C
Manejo dos novos anticoagulantes no perioperatrio

Informaes sobre o manejo de pacientes em uso de varfarina no perioperatrio pode ser consultado na II Diretriz de Avaliao Perioperatria no link: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2011/II_diretriz_perioperatoria.pdf
Tabela 11 - Manejo dos novos anticoagulantes Anticoagulantes Intervalos Uso crnico de dabigratana: medicao suspensa pelo menos 24h antes da cirurgia Disfuno renal moderada ou operaes de alto risco de sangramento, a dabigratana deve ser suspensa pelo menos 48h antes da cirurgia Coleta de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina (TT) antes da operao A reintroduo da anticoagulao plena com dabigratana deve ocorrer pelo menos 24h aps o trmino da operao Uso crnico de rivaroxabana: medicao suspensa pelo menos 24 h antes da cirurgia Rivaroxabana Coleta de atividade de protrombina (AP) antes da operao Reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 h aps o trmino da operao Recomendao I I IIb IIb I IIb IIb Nvel de evidncia C C C C C C C
Dabigatrana
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Tabela 12 - Recomendaes para transfuso de concentrados de hemcias Recomendao Pacientes com hemoglobina 7,0 g/dL assintomticos e sem doena cardaca isqumica de base devem receber concentrados de hemcias Nos casos de insuficincia coronariana aguda no h evidncia disponvel para limites de hemoglobina, recomenda-se manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL I I Nvel de evidncia A C
Quando o risco cardiovascular muito elevado operar ou no operar?

Tabela 11 - Risco Cardiovascular elevado: operar ou no operar? Recomendao Avaliao objetiva do risco de complicaes deve ser contraposta ao risco intrnseco da doena de base (informaes obtidas do cirurgio) Risco de complicaes cardiovasculares graves como morte cardaca, infarto no fatal e acidente vascular cerebral supera o risco de morte pela doena de base, o mdico que elabora a avaliao pode recomendar a no realizao da operao I IIa Nvel de evidncia C C
Monitorizao perioperatria
Tabela 12 - Monitorizao perioperatria Recomendao Pacientes com risco cardaco perioperatrio intermedirio a alto de natureza isqumica devem permanecer monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva at o 3 dia posoperatrio Eletrocardiograma Troponina Se a dosagem de troponina no estiver disponvel, recomenda-se a substituio por curva de CKMB/CPK de 8/8h. Monitorizao do segmento ST automatizada no perioperatrio de pacientes de alto risco I I I IIb Nvel de evidncia B A B C
Sndromes coronarianas agudas no perioperatrio

Critrios diagnsticos: elevao e queda dos marcadores de necrose miocrdica acima do percentil 99 associada a pelo menos um dos seguintes critrios: sintomas de isquemia; alteraes eletrocardiogrficas indicativas de isquemia (alteraes do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo novos); desenvolvimento de ondas Q no ECG; alterao de contratilidade segmentar nova ao ecocardiograma; identificao de trombo intracoronrio na cineangiocoronariografia ou na necropsia.
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Tabela 13 - Tratamento do infarto agudo do miocrdio (IAM) IAM Tratamento Correo de fatores desencadeadores (anemia, hipovolemia e oscilaes pressricas) Sem supradesnivelamento do segmento ST Aspirina e teraputica anticoagulante, caso no haja contraindicao (dar preferncia ao uso da heparina no fracionada, uma vez que sua meia vida menor e seus efeitos podem ser rapidamente revertidos caso ocorra sangramento) Analgesia com nitratos e/ou morfina, alm do uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e estatinas Com supradesnivelamento do segmento ST Terapia tromboltica fortemente contra-indicada no contexto perioperatrio devido ao risco proibitivo de sangramento A angiografia coronria com angioplastia primria o tratamento de escolha
Avaliao do risco cardiovascular em situaes especiais

Tabela 14 - Operaes de aorta: convencional versus endovascular Recomendao Pacientes de alto risco cirrgico e anatomia favorvel a tratamento percutneo, a correo endovascular de aneurisma de aorta prefervel cirurgia aberta devido menor mortalidade perioperatria Pacientes de alto risco cirrgico para os quais no est indicada a cirurgia de urgncia/ emergncia, deve ser considerada a possibilidade de manuteno do tratamento clnico Tabela 15 - Operaes de cartida: endarterectomia versus angioplastia Recomendao Todos os pacientes submetidos angioplastia devem permanecer com monitor de ECG contnuo por pelo menos 12-24 h aps o procedimento devido ao risco de bradicardia e hipotenso Uso rotineiro de atropina antes da insuflao do balo pode ser considerado, considerando-se o risco-benefcio individualmente Pacientes sintomticos de alto risco para cirurgia com estenose acima de 50% podem ser considerados elegveis para angioplastia IIa IIb IIb Nvel de evidncia C C B IIa IIa Nvel de evidncia B B
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Endarterectomia deve ser preferida sobre a angioplastia em pacientes assintomticos com estenose carotdea acima de 70% Nota: para os pacientes de alto risco cardiovascular deve ser considerada a possibilidade de manuteno do tratamento clnico
Cuidados na alta hospitalar

Tabela 16 - Cuidados na alta hospitalar Recomendao Manejo da antiagregao no psoperatrio Manejo dos fatores de risco Manter o uso contnuo de aspirina 75-100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia Prescrio de dupla antiagregao (aspirina + clopidogrel) Preveno cardiovascular: orientao nutricional, incentivo e orientao para a prtica de atividade fsica, medidas para cessao de tabagismo, quando apropriado I IIb Nvel de evidncia A C
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA)
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Iran Castro
Cibele I. Saad Rodrigues (SBN) Rogrio Baumgratz de Paula (SBN)
Coordenador
Fernando Nobre
Grupo de Trabalho MAPA Coordenador:

Dcio Mion Jnior 01. Alexandre Alessi (PR) 02. Angela Pierin (SP) 03. Carlos Alberto Machado (SP) 04. Celso Amodeo (SP) 05. Cludia Forjaz (SP) 06. Dante Marcelo A. Giorgi (SP) 07. Dcio Mion Jr. (SP) 08. Eduardo Cantoni Rosa (SP) 09. Giovnio Vieira Silva (SP) 10. Hilton Chaves Jr. (PE) 11. Jos Mrcio Ribeiro (MG)
Coordenador das Diretrizes de MAPA

Dcio Mion Jnior
Coordenador das Diretrizes de MRPA

Marco Antonio Mota Gomes
Comisso Organizadora
Marcus V. B. Malachias (SBC) Celso Amodeo (SBC) Frida L. Plavnik (SBH) Andra A. Brando (SBH)
Volte ao sumrio
12. Josiane Lima de Gusmo (SP) 13. Ktia Coelho Ortega (SP) 14. Lilian Soares da Costa (RJ) 15. Marcus V. B. Malachias (MG) 16. Maurcio Wajngarten (SP) 17. Miguel Gus (RS) 18. Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) 19. Rogrio Baumgratz de Paula (MG) 20. Sebastio Ferreira Filho (MG) 21. Vera Koch (SP)
05. Frida L. Plavnik (SP) 06. Joo David da Silva Neto (CE) 07. Jose Bonifcio Barbosa (MA) 08. Jos Eduardo Barbosa (RS) 09. Luis Aparecido Bortolotto (SP) 10. Marco Antonio Mota Gomes (AL) 11. Osvaldo Passareli (SP) 12. Paulo Csar Veiga Jardim (GO) 13. Roberto Dischinger Miranda (SP) 14. Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP) 15. Weimar Sebba (GO)
Grupo de Trabalho MRPA Coordenador:

Marco Antonio Mota Gomes (AL) 01. Andrea A. Brando (RJ) 02. Audes Magalhes Feitosa (PE) 03. Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) 04. Cibele I. Saad Rodrigues (SP)
Referncia
Esta diretriz deve ser citada como: V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA V) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA III). Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertenso e Nefrologia. Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 Supl 3):1-24
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Introduo
A presso arterial (PA) varia em virtude da interao de fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Essa variabilidade maior nos hipertensos e est relacionada ao pior prognstico.
Tabela 1 - Mdia de PA casual Recomendao Medida da PA casual no consultrio*: padro ouro para diagnstico de hipertenso, para seguimento de paciente hipertensos
*Est sujeita a influncia do observador, ambiente e vrios fatores.
Nvel de evidncia A
Equipamentos para realizao de MAPA e MRPA

Tabela 2 - Validao Recomendao Aparelhos validados a protocolos bem definidos (AAMI ou BHS)* I Nvel de evidncia B
*AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation: classifica aprovado e reprovado/ BHS: British Hypertension Society: grau A a D, validado: grau A ou B.
Tabela 3 - Calibrao Recomendao Calibrao pelo fornecedor ou seu representante anualmente ou de acordo com recomendao do fabricante Sempre que identificar discrepncia > 5 mmHg entre medidas feitas com aparelho e as registradas em aparelho de coluna de mercrio calibrado, pelo menos, a cada 6 meses Tabela 4 - Manguitos Recomendao Manguitos adequados circunferncia do brao e originais do fabricante do aparelho No recomenda o uso de tabelas de correo nem a colocao do manguito em antebrao Tabela 5 - Estabelecimento Condies indispensveis para criao de servios de MAPA ou MRPA Local apropriado Pessoal treinado Equipamentos validados Equipamentos calibrados
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Nvel de evidncia D D
I IIa
Nvel de evidncia B B
I IIa
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Manguitos de acordo com as necessidade individuais Mdicos responsveis com conhecimentos especficos dos mtodos
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Fenmeno do avental branco

Diferena entre a medida da PA no consultrio e a media da MAPA na viglia ou MRPA: maior a 20 e 10 mmHg, respectivamente nas presses sistlicas e diastlicas.
Tabela 6 Consultrio Normotenso ou hipertenso controlado Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada
*AMPA: automedida de presso arterial.
Viglia < 130/85 > 130/85 < 130/85 > 130/85
AMPA* < 130/85 > 130/85 < 130/85 > 130/85
MRPA < 130/85 > 130/85 < 130/85 > 130/85
< 140/90 > 140/90 > 140/90 < 140/90
Hipertenso do avental branco

Pesquisar em paciente com relato de medidas normais fora do consultrio e hipertenso estgio I sem leso de rgo-alvo; jovens, idosos, sexo feminino. Sem evidncias de benefcios de intervenes medicamentosas, seguir contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clnico e orientaes de mudanas de estilo de vida.
Tabela 7 Recomendao Hipertenso do avental branco apresenta risco cardiovascular intermedirio entre normotenso e hipertenso verdadeiro, mais prximo do normotenso IIb Nvel de evidncia B
Hipertenso mascarada ou normotenso do avental branco

Tabela 8 Pesquisar* Jovens com PA casual normal ou limtrofe e hipertrofia do ventrculo esquerdo, pais hipertensos, medidas ocasionalmente elevadas fora do consultrio e risco cardiovascular elevado
*Alguns estudos sugerem que tais pacientes tm maior prevalncia de leses de rgo-alvo do que indivduos normotensos, mas h divergncias.
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V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)

Consideraes gerais
Mtodo que registra indiretamente e intermitente a PA durante 24 horas, enquanto paciente realiza suas atividades habituais na viglia e sono. Existem evidncias que as variveis obtidas pelo MAPA estabelecem melhor o prognstico dos desfechos primrios [eventos cardiovasculares maiores infarto do Miocrdio e acidente vascular enceflico (AVE)] quando comparadas as medidas da PA casuais de consultrio. Atenua efeito do observador, elimina veis de registro, avalia PA durante o sono, elevao matinal e avaliao da resposta teraputica durante 24 horas.
Tabela 9 Recomendaes Suspeita de hipertenso do avental branco Avaliar normotensos com leso de rgo-alvo, suspeita de hipertenso mascarada Avaliar eficcia teraputica anti-hipertensiva: PA casual permanece elevada, apesar de tratamento otimizado para diagnstico de hipertenso arterial (HA) resistente ou efeito do avental branco IIa B I I Nvel de evidncia A A
PA casual controlada com indcios da persistncia de leso de rgo-alvo PA casual controlada com indcios de progresso de leso de rgo-alvo Avaliar sintomas, principalmente hipotenso Tabela 10 Principais vantagens para uso da MAPA Mltiplas medidas em 24 horas Avaliao da PA durante atividades cotidianas Avaliao da PA durante sono Avalia do padro circadiano da PA Avaliao das mdias, cargas e variabilidade da PA Identificao da reao de alarme Atenuao do efeito placebo Avaliao do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas Possibilidade de estratificao de risco
IIa I I
B B D
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V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Tabela 11 Utilidades da MAPA Diagnstico da hipertenso do avental branco, sem leso de rgo-alvo Diagnstico de hipertenso limtrofe sem leso de rgo-alvo Avaliao de hipertenso refratria Avaliao de hipertenso episdica Sintomas de hipotenso Deciso sobre tratamento de HA em idosos Identificao de hipertenso noturna Manejo de hipertenso durante a gravidez Avaliao da eficcia anti-hipertensiva na clnica ou em pesquisa
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Limitaes para uso da MAPA

Tabela 12 Recomendaes Braos que no permitem adequado manguito Valores muito elevados de PA sistlica Situaes clnicas associadas a distrbios de movimento Pulsos muito irregulares (arritmias cardacas) Hiato auscultatrio quando empregado mtodo auscultatrio I D Nvel de evidncia
Reprodutibilidade do mtodo
Tabela 13 Recomendaes Boa reprodutibilidade I Nvel de evidncia C
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Aspectos para constituio do servio

Tabela 14 - Equipamento Recomendaes Mais usado: mtodo oscilomtrico com manguito no brao Aparelho de pulso no deve ser usado Manguito - vide Tabela 4 Tabela 15 - Computadores, monitores e pessoal Monitor validado e aprovado por protocolos institudos Computador para suportar software a ser utilizado Instalao do monitor e orientao ao paciente devem ser realizadas por enfermeiro ou tcnico habilitado III Nvel de evidncia D
Tabela 16 - Orientaes aos pacientes Orientaes para agendamento da MAPA Realizar preferencialmente em dia de atividades habituais Vestir camisa de manga larga e mulheres evitar vestidos Seguir orientaes do mdico assistente sobre as medicaes de uso crnico Evitar exerccio fsico nas 24 horas que precedem o exame em pacientes que no o pratiquem regularmente Trazer lista de medicamentos em uso com doses e horrios da prescrio Tomar banho antes do exame, pois no ser permitido faz-lo durante o procedimento Informar que o monitor ser fixado na cintura por meio de um cinto Tabela 17 - Protocolo de instalao (parte 1) Explicar detalhadamente como ser o exame e recomendar a manuteno das atividades habituais durante o exame Recomendar as orientaes do mdico quanto ao uso das medicaes Orientar para que no sejam realizados exerccios fsicos durante a execuo do exame Medir peso e estatura, especialmente crianas e adolescentes Medir circunferncia do brao e selecionar o manguito com largura e comprimento adequados (largura 40% da circunferncia e ocupar 2/3 do brao)
293
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Medir PA na posio sentada aps 5 minutos de repouso em ambos braos antes da instalao do esfigmomanmetro, assim como em ortostatismo, principalmente em idosos Instalar o manguito no brao no dominante se a diferena da PA sistlica for menor que 10 mmHg. Quando maior ou igual a 10mmHg, usar o manguito no brao com maior PA sistlica Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientao especfica do equipamento em uso Programar o monitor seguindo as informaes do paciente para a definio dos perodos de viglia e sono. Seguir as orientaes estabelecidas no item Protocolo para a realizao do exame Aps a colocao do equipamento, comparar a medida obtida pelo monitor de MAPA com a medida obtida previamente com o esfigmomanmetro, certificando-se de que as diferenas no sejam superiores a 5 mmHg Certificar-se de que o paciente compreendeu claramente todas as orientaes e que est seguro para contribuir adequadamente para a realizao do exame Fazer, pelo menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente Tabela 18 - Protocolo de instalao: instrues ao paciente (parte 2) Explicar Que no ser permitido tomar banho durante o perodo do exame Como desinsuflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual em caso de necessidade ou presena de sintomas Que o brao deve ficar imvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas
O eventual reajuste do manguito ao longo do dia e a colocao do monitor sob o travesseiro durante o perodo de sono Para no se deitar sobre o brao que est com o manguito instalado Sobre o preenchimento correto do dirio, enfatizando sua importncia Recomendar Que o monitor no seja desconectado e o manguito no seja trocado de brao Que o indivduo mantenha suas atividades habituais durante o exame Tabela 19 - Protocolo de preenchimento do dirio de atividades Orientaes gerais Todos os relatos anotados no dirio devem ser sincronizados com o horrio mostrado pelo monitor Especificar horrios e atividades realizadas nas 24 horas: profissionais, domsticas, escolares, fsicas e de repouso Orientaes especficas Anotar nome, dose e horrio das medicaes utilizadas durante o exame Horrio das refeies, incluindo o consumo de lcool, caf e cigarros e quantidade Horrios em trnsito e meios de locomoo Ocorrncia e horrios de eventos estressantes
295
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Presena de sintomas, preferencialmente, com horrios de incio e trmino e medida tomada para sua resoluo
296
Horrios em que dormiu e acordou, inclusive durante o dia (sesta) e qualidade do sono, identificando-o como bom, regular e ruim, segundo sua percepo Tabela 20 - Protocolo para retirada do aparelho Conferir o preenchimento do dirio com o paciente, especialmente no que se refere aos horrios de tomada das medicaes, a durao e qualidade do sono, e o relato dos acontecimentos ocasionais Fazer a anlise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no perodo de monitorao (se manteve atividades regulares, se sentiu limitao de suas atividades por incmodo com as insuflaes, entre outros). Esses fatos devem ser considerados na interpretao e emisso do laudo Verificar o nmero de leituras vlidas durante a viglia e o sono. Informar ao paciente sobre a necessidade de repetir o exame Tabela 21 - Itens que devero constar em relatrio de MAPA Nmero e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente vlidas Data e horrio de incio e trmino do exame Mdias de PA sistlica nas 24 horas, viglia e sono Mdias de PA diastlica nas 24 horas, viglia e sono
Comportamento da PA entre a viglia e o sono Picos de PA Episdios de hipotenso Correlao entre atividades, sintomas e medicamentos Concluso Tabela 22 - Protocolo para realizao do exame Recomendaes Programar para medir a PA no mnimo a cada 30 minutos, de forma que, ao final das 24 horas, obtenham-se, ao menos, 16 medidas vlidas no perodo da viglia e 8 durante o sono Em determinadas situaes, tais como perdas de medidas em horrios no relevantes, a juzo clnico, um nmero de medidas abaixo do preconizado pode ser aceitvel I IIb Nvel de evidncia B D
297
298
Emisso de laudo e interpretao dos resultados

Tabela 23 Recomendaes Nvel de evidncia O relatrio da MAPA deve conter, obrigatoriamente, os itens apontados na Tabela 18 No devem ser estabelecidos, em conformidade com as informaes, diagnsticos de normotenso, HA, hipertenso do avental branco ou normotenso do avental (hipertenso mascarada) utilizando-se a MAPA, pois esses so diagnsticos clnicos Na concluso deve constar: comportamento normal ou anormal da PA nas 24 horas, ou em subperodos, baseado nas mdias de PA, quando o exame tiver como objetivo avaliar as suas variaes Se o objetivo do exame for avaliar a eficcia de determinado tratamento anti-hipertensivo em uso, deve-se limitar a definir que o tratamento referido sugere adequado ou inadequado controle da PA nas 24 horas, devendo ser relatados todos os medicamentos em uso (anti-hipertensivos ou no) IIa Ia D A
IIa
IIa
Valores referenciais de normalidade

Tabela 24 Recomendaes Dentre os parmetros obtidos, as mdias de PA so os mais consistentes para serem analisados, por apresentarem correlao com diagnstico, leso em rgos-alvo e prognstico cardiovascular, tendo sido o nico parmetro relacionado mortalidade. As anlises dos perodos de 24 horas, viglia e sono so consideradas essenciais para avaliao das mdias de PA Com base nos dados do International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO), a Tabela 22 exibe a classificao do comportamento da presso arterial na MAPA IIa Nvel de evidncia B
IIa
Tabela 25 - Classificao do comportamento da presso arterial na MAPA para indivduos maiores de 18 anos Comportamento da PA ambulatorial timo Normal Limtrofe* Hipertenso ambulatorial 24h < 115/75 < 125/75 126-129/76-79 130/80 Viglia < 120/80 < 130/85 131-139 140/85 Sono < 100/65 < 110/70 111-119 120/70
*Limtrofes: no h evidncias de benefcio de interveno, tratar individualmente de acordo com categoria de risco cardiovascular do paciente. 299
300
Cargas de presso e reas sob as curvas

Tabela 26 Recomendaes Mesmo documentado a relao direta entre valores de cargas de PA, especialmente acima de 50%, e leses em rgos-alvo, h a tendncia, nas mais recentes diretrizes de MAPA, de no ser considerado esse parmetro na interpretao do exame Embora haja sugestes de utilidade do clculo das reas sob as curvas na avaliao do comportamento da presso arterial pela MAPA, ainda h necessidade de estudos comprovando a sua aplicao Resta definir o real papel que essas variveis podem desempenhar na interpretao dos exames de MAPA de 24 horas IIa Nvel de evidncia B
IIa -
B -
Presso arterial mdia, presso de pulso, variabilidade e frequncia cardaca

Tabela 27 - Presso de pulso: fortes evidncias de implicaes relacionadas ao prognstico, mas no critrios para a interpretao deste parmetro na MAPA Recomendaes Nvel de evidncia H indcios de que a presso de pulso obtida por esse mtodo tambm possa ter implicaes com o prognstico O desvio-padro das mdias de presso arterial no deve ser utilizado como indicativo da variabilidade da PA, porque, at o momento, no h critrios de normalidade para sua interpretao Apesar de registrarem a frequncia cardaca, os equipamentos para a MAPA no so apropriados para a obteno desse parmetro, no devendo, portanto, ser considerados, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o eletrocardiograma em 24 horas IIa III B D
III
301
302
Comportamento da presso arterial entre os perodos de viglia e sono em valores percentuais

Tabela 28 Descenso presente Descenso ausente ou ascenso da PA Atenuado Descenso acentuado 10 20 0 > 0 e < 10 > 20%
Dados indispensveis para produo de laudos de MAPA

Tabela 29 No incio do laudo: constar data e horrio do incio do exame, programao de intervalo das medidas durante a viglia e o sono, durao, nmero e porcentagem de medidas vlidas Mdias de presso arterial sistlica (PAS) durante o perodo de 24 horas, viglia e sono, assim como os respectivos valores considerados normais. As mdias de PAS obtidas nas 24 horas, viglia e sono pela MAPA apresentam correlaes consistentes com leses de rgos-alvo, morbidade e mortalidade cardiovascular
Valores obtidos das mdias de presso arterial diastlica (PAD) durante 24horas, viglia e sono, assim como os respectivos valores normais. As mdias de PAD nas 24 horas, viglia e sono, apresentam direta correlao com desfechos cardiovasculares fatais e no fatais Tabela 30 Recomendaes A qualidade do sono referida pelo paciente na vigncia do exame deve ser considerada no momento da interpretao das variaes das presses entre viglia e sono I Nvel de evidncia C
Descenso da presso
Tabela 31 Queda fisiolgica das presses sistlicas e diastlicas durante o sono Hipertensos com descenso < 10% est relacionado ao pior prognstico cardiovascular Em idosos descenso > 20% se relaciona aumento do risco cardiovascular especialmente para ocorrncia de acidente cardiovascular
303
304
Mais recentemente se constatou que pacientes com descenso acima de 20% apresentaram risco de mortalidade semelhante aos pacientes com descenso presente e dentro dos valores considerados normais. A inverso do comportamento fisiolgico da PA vigliasono, a ausncia de descenso ou a ascenso da PA podem estar relacionadas a determinadas condies: distrbio do sono provocado pelo exame, controle inadequado da PA em pacientes tratados, em alguns tipos de hipertenso secundria, apneia do sono, disautonomia e uso de alguns medicamentos, por exemplo, a ciclosporina.
Tabela 32 Recomendaes Nvel de evidncia A variao da PA entre os perodos de viglia e sono pode ser expressa em valores absolutos (mdia da presso da viglia mdia da presso do sono), relao sono-viglia (mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x 100) ou em valores porcentuais (mdia da presso da viglia mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x 100). A Tabela 25 mostra a classificao das possveis variaes da presso arterial entre os perodos de viglia e sono Caso haja descenso de diferentes classificaes das PA sistlica e diastlica, o laudo dever descrev-lo separadamente
IIa
Tabela 33 Pico de presso Hipotenso sintomtica Elevaes significativas em pelo menos duas medidas da presso arterial, de forma progressiva, atingindo um valor muito acima das elevaes anteriores e posteriores uso de medicamentos, sncope, lipotmia, hipotenso postural, neuropatia autonmica e diabete melito. Medidas isoladas e no correlacionadas com sintomas, ainda que com acentuadas quedas da presso arteria podem ser decorrentes de artefato tcnico
Tabela 34 - Esquema sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA nas crianas e adolescentes Classificao PA normal Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Hipertenso pela MAPA Hipertenso grave pela MAPA (risco de leso de rgo-alvo) PA consultrio < 95% > 95% < 95% > 95% > 95% PAS MAPA < 95% < 95% > 95% 95% > 95% Carga de presso sistlica (%) < 25 < 25 > 25 25-50 > 50
305
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Tabela 35 - Comportamento da presso arterial pela MAPA (mm Hg) durante os trimestres da gravidez Semanas de gestao 9-16 Viglia PAS PAD Sono PAS PAD Tabela 36 - Concluso Avaliao do comportamento da PA Avaliao do comportamento do descenso da PA durante o sono Em uso de anti-hipertensivos 100 7 55 5 99 8 54 6 101 8 55 6 115 8 70 7 115 8 69 6 116 9 70 7 18-24 26-32
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33-40 119 9 74 7 108 8 58 7
Comportamento normal ou anormal da PAS e/ou PAD durante 24 horas nos pacientes Presente, atenuado, ausente ou acentuado Controle ou no das PAS e PAD durante os perodos de 24 horas, viglia e sono
Aplicaes da monitorizao ambulatorial da presso arterial

1. Para estabelecimento do comportamento da PA: Ex: hipertenso arterial secundria: padro de curva com descenso da presso durante sono ausente ou atenuado e elevao matinal exacerbada; apneia do sono: ausncia ou reduo de descenso da PA durante o sono com variabilidade aumentada. 2. Para avaliao do prognstico de pacientes com HA: Tabela 37 Estratificao de risco* Associao independente entre o aumento da PAS durante o sono e a mortalidade cardiovascular Mdias de PAS e PAD de 24 horas, viglia e sono se correlacionam mais fortemente com leses de rgos-alvo, morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da PA A cada 5% de incremento na relao viglia-sono da PAS ou PAD, observa-se aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, mesmo aqueles com valores de presso mdia normais pela MAPA Uma queda da PA menor que 10% ou sua elevao durante o sono associa independentemente aos desfechos combinados de eventos cardiovasculares e mortalidade total Difcil demonstrar uma real associao entre variabilidade da PA obtida pela MAPA, estimada pelo desvio-padro, e o dano em rgo-alvo ou outros desfechos, mesmo porque a obteno da real variabilidade exige registro de presses de forma continuada, batimento a batimento.
307
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) 3. Para avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva:
308
No preconizado a MAPA para a avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva de todos os pacientes hipertensos sob tratamento. Tabela 38 Indicaes de MAPA em hipertensos tratados Suspeita de hipertenso durante o sono Hipertenso refratria PA no consultrio controlada, mas com indcios de progresso de leso de rgos-alvo
MAPA em situaes e populaes especiais

Crianas e adolescentes
As recomendaes para utilizao de MAPA nessa populao so baseadas em opinies de especialistas, e no em evidncias. A interpretao da MAPA deve se basear nos valores normativos desenvolvidos em estudos peditricos. Na Tabela 34, h o esquema sugerido para o estadiamento da PA pela MAPA nas crianas e adolescentes.
Tabela 39 - Recomendaes Diagnstico da hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Avaliao da adequao do controle teraputico da criana/adolescente com HA confirmada Avaliao da PA em doenas crnicas associadas, como diabete melito e doena renal crnica
Idosos
Tabela 40 Recomendaes A MAPA pode trazer subsdios clnicos valiosos em idosos, como na suspeita de hipotenso arterial ortosttica, ps-prandial, medicamentosa e situacional e na avaliao de disautonomia e sncopes Aceitam-se para os idosos os mesmos valores de normalidade da MAPA adotados para os adultos no idosos IIa I Nvel de evidncia D D
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310
Limitaes: enrijecimento arterial que subestimar a PA medida pelo mtodo oscilomtrico (pseudo-hipertenso); hiato auscultatrio pode prejudicar a avaliao pelo mtodo auscultatrio. Prejuzo do descenso da PA durante o sono, a presso de pulso aumentada e a elevao abrupta de presso arterial matutina, comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do risco cardiovascular.
Gestantes
Tabela 41 Recomendaes MAPA para identificar hipertenso do avental branco, cuja prevalncia semelhante nas grvidas e no grvidas. Entretanto, sua identificao fundamental para evitar o tratamento desnecessrio e potencialmente lesivo ao feto Os valores mdios observados em cada trimestre so apresentados na Tabela 31 MAPA no se mostrou til na antecipao do desenvolvimento de complicaes hipertensivas na gestao, mesmo quando os valores das mdias de PA observados se encontravam fora dos intervalos expostos na Tabela 31. Para o diagnstico de hipertenso, os valores de referncia utilizados devem ser idnticos aos da populao geral IIa IIa IIa Nvel de evidncia B C B
O diagnstico de pr-eclampsia pela MAPA, sugerido pela alterao do ciclo viglia-sono ou por alteraes precoces nas mdias de PA, permanece controverso, pois muitos casos com diagnstico confirmado no apresentam tal alterao48.
Diabete melito
MAPA: avaliao de hipotenso secundria neuropatia autonmica, auxiliando no diagnstico diferencial com hipoglicemia.
Tabela 42 Recomendaes Alteraes do padro viglia-sono podem correlacionar-se com a presena de microalbuminria e com o aumento do risco cardiovascular Ia Nvel de evidncia C
O valor de normalidade das mdias de presso arterial para a MAPA em diabticos no dever ser diferente dos demais indivduos, segundo os conhecimentos hoje vigentes.
311
312
Doena renal crnica

O valor-alvo de controle da PA casual no hipertenso com nefropatia menor que nos hipertensos em geral. Entretanto, esse valor para a MAPA ainda no foi estabelecido. A realizao da MAPA de 44 horas (instalada aps uma sesso de dilise e retirada imediatamente antes da sesso seguinte) permite uma avaliao mais completa. O manguito no pode ser instalado no brao dos pacientes com fstula arteriovenosa.
Insuficincia cardaca
Indicao
Tabela 43 Aperfeioar o tratamento de pacientes com Insuficincia Cardaca (IC) cujos sintomas estejam relacionados a alteraes da PA Orientar a teraputica de pacientes com sintomas causados por hipotenso Utilizada na avaliao de pacientes com IC que sero submetidos a programas de exerccio fsico
Tabela 44 Recomendaes Alteraes do padro viglia-sono tm sido associadas gravidade da disfuno sistlica IIb Nvel de evidncia C
Sndrome da apneia obstrutiva do sono

Tabela 45 Hipertenso arterial associada Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Predomnio durante o sono do componente diastlico Alta prevalncia e abolio do descenso durante viglia-sono Pacientes portadores de hipertenso resistente devem ser investigados sistematicamente para confirmar ou excluir o diagnstico de SAOS.
313
314
Exerccio fsico e MAPA

Tabela 46 Recomendaes O exerccio deve ser evitado no dia que antecede a MAPA somente em indivduos que no o praticam regularmente ou essa execuo deve ser considerada na emisso do laudo O treinamento aerbio reduz a PAS e a PAD de viglia e 3,3/3,5 mmHg. Esse treinamento recomendado para a reduo da PA ambulatorial de hipertensos IIa IIa Nvel de evidncia B B
Custo-efetividade
Tabela 47 MAPA Economia de 3% a 14% nos custos com cuidados para o hipertenso Forte poder para estabelecer o prognstico de eventos cardiovasculares No foi totalmente incorporada pelo Sistema nico de Sade (SUS) E aplicada com alguma restrio na sade suplementar (planos e seguros de sade)
Perspectivas
Tabela 48 As futuras aplicaes e possibilidades de uso da MAPA Manguitos ajustveis Avaliao de outros parmetros, alm das presses, como frequncia cardaca, presso de pulso, velocidade e forma de onda de pulso, elevao matinal da PA Desenvolvimento de protocolos internacionais unificados para validao de equipamentos Valores referenciais para MAPA de 24 horas resultantes de estudos de diversas populaes em todo o mundo Estudos prospectivos para avaliao de prognstico de diagnstico de populaes seguidas pela MAPA Determinao da sua utilidade em populaes especiais, como grvidas, crianas e diabticos Desenvolvimento de equipamentos confiveis, portteis e de baixo custo para registro no invasivo da PA batimento a batimento
315
316
III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)

Tabela 49 Definio Registro da PA fora do ambiente de consultrio, pelo prprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado, durante o perodo de viglia, por um longo perodo de tempo, obedecendo a um protocolo previamente estabelecido e normatizado Tabela 50 Consideraes Grande nmero de medidas obtidas fora do ambiente de consultrio, por vrios dias consecutivos e em diferentes momentos, refletindo as atividades usuais dos examinados As medidas obtidas pela MRPA apresentam melhores correlaes com leses de rgos-alvo e prognstico de eventos cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de medidas casuais Bem aceita pelos pacientes e tem custo acessvel Reprodutibilidade da MRPA considerada boa, similar da MAPA e maior que a da PA casual Equipamentos mais recomendados so os que empregam a tcnica oscilomtrica de medida da PA
Tabela 51 Indicaes para realizao da MRPA Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo Identificao e seguimento da hipertenso do avental branco Identificao e quantificao do efeito do avental branco Identificao da hipertenso mascarada Avaliao da hipertenso de difcil controle Condies clnicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doena renal, hipertenso na gravidez) Tabela 52 Vantagens da MRPA Nmero grande de medidas por vrios dias e em diferentes momentos, fora do consultrio e sem reao de alarme presena do profissional de sade Boa reprodutibilidade Bom valor prognstico Baixo custo Boa aceitao pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da HA
317
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Possibilidade de registro dos dados, impresso ou em mdia eletrnica, e de teletransmisso dos valores de PA Potencial melhora da adeso ao tratamento anti-hipertensivo Potencial melhora nas taxas de controle da HA Tabela 53 Limitaes para a MRPA Possibilidade de erros na obteno das medidas Induo de ansiedade no paciente Risco de autoajustes no tratamento Pacientes com arritmias, obesos e crianas Pontos de corte de normalidade e metas a serem alcanadas com o tratamento ainda no plenamente definidos Exame no consta do rol de procedimentos do SUS e do sistema de sade suplementar
318
Aspectos indispensveis para constituio de um servio

Princpios bsicos: Vide tabelas 50, 51, 52 e 53
Orientaes ao paciente
Tabela 54 Recomendaes Efetuar as medidas antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do desjejum e do jantar, ou aps duas horas Manguito colocado no brao ao nvel do corao e sem garroteamento por roupas apertadas Pelo menos 5 minutos de repouso, sem estar de bexiga cheia, 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida alcolica e sem ter praticado exerccios fsicos Posio sentada, em sala confortvel, costas apoiadas e brao colocado sobre uma mesa com a palma da mo voltada para cima e sem movimentao durante as medidas. Permanecer imvel, relaxado, pernas descruzadas, no falar e realizar as medidas com intervalos de 1 minuto Instrues gerais devem ser fornecidas ao paciente para realizar MRPA Tabela 55 Instrues gerais a serem fornecidas ao paciente para realizar MRPA Informar sobre a variao da PA: A presso varia a cada batimento cardaco Salientar que, na maioria das pessoas, a PA fora do consultrio mais baixa
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Nvel de evidncia D D B
I I I
I I
B D
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Informar que PA com pequeno diferencial (< 20 mmHg) geralmente artefato Orientar para a realizao de medidas nos dias e horrios recomendados pelo servio, sem alterar a rotina de vida Reforar que proibido medir a PA de outras pessoas durante a MRPA
320
Protocolo para realizao do exame

Tabela 56 Protocolo ideal deve representar a PA usual do paciente, ser reprodutvel, gerando mdias de PA com bom valor prognstico Deve ser satisfatrio para a aplicao clnica, auxiliando o mdico na tomada de decises A reprodutibilidade da MRPA est diretamente relacionada ao nmero de medidas realizadas Deve-se utilizar para o clculo da mdia entre 14 e 30 medidas em um perodo de cinco a sete dias
Tabela 57 - Protocolos sugeridos nas principais diretrizes ou em textos de especialistas na prtica de MRPA Autores/Documentos Gosse, Coulon Mallick, Kanthety, Rahman Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension European Society of Hypertension American Heart Association Statement Johanson, Niiranen, Puukka, Jula Referncia J Clin Hypertens. 2009;11:234-7 Am J Med. 2009;122:803-10 Nmero de medidas 2 ou 3 Horrios Aps se levantar, antes dos medicamentos, desjejum e noite antes do jantar Manh e noite (6-10 e 18-22 h) Antes do desjejum e do uso de medicamentos e antes de se deitar Manh e noite Manh e noite Manh e noite Nmero de dias do exame 3a7
3 a 7*
Hypertens Res. 2006;29(Suppl):S1-105 J Hypertens. 2008;26:1505-26 Hypertension. 2008;52:433-51 J Hypertens. 2010;28:259-64
3 a 7*
Mnimo de 2 Mnimo de 2 2
Mnimo de 3, preferencialmente 7 dias** Mnimo de 3, preferencialmente 7 dias** 4 dias*
*No so desprezadas as medidas do primeiro dia de registro. **Desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de registro. A maioria das propostas para protocolos de MRPA foi feita com base em estudos matemticos aps obteno de um nmero consistente de mdias obtidas. 321
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Tabela 58 - Sugesto de protocolo para realizao de MRPA Dia 1 (O exame pode ser iniciado na segunda-feira ou em qualquer outro dia da semana) Manh Instruo e entrega do aparelho Noite Primeiro dia de medidas
322
Valores da clnica servem para avaliar reao de alarme Valores excludos da mdia geral Calcula-se a mdia desses dias para anlise da MRPA
Seis (total = 24 medidas) ou quatro (total = 16 medidas) Dias 2, 3, 4, 5, 6 e 7 ou dias 2, 3, 4 e 5 dias de medidas da PA (manh e noite, duas medidas por perodo) Dia 8 ou dia 6
Todos os valores de PA devem estar contidos no laudo.
Devoluo do aparelho
Tabela 59 Recomendaes Considerado anormais as medias de presso arterial acima 130/85* Valores mais baixos de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto risco (diabete melito, insuficincia renal e IC), embora no se disponha de estudos especficos utilizando MRPA para definir quais so exatamente os valores ideais de PA nessas condies especificadas. Tambm em crianas e gestantes ainda no esto definidos os critrios de normalidade I Nvel de evidncia B
*Diretriz europeia oferece valores diferentes, sendo considerada normal a mdia da PA < 130/80 mmHg e anormal, 135/85 mmHg, criando uma zona que poderia ser considerada limtrofe entre esses valores.
Emisso de laudo e interpretao dos resultados

Tabela 60 Recomendao Citar o nmero de dias de medidas efetivas, horrios em que foram realizadas e nmero das medidas em cada dia Registro aceito para interpretao quando atingir, pelo menos, 14 medidas vlidas e distribudas entre os vrios dias de exame, segundo o protocolo adotado Recomendaes I Nvel de evidncia B
323
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Devero ser excludas as medidas aberrantes, tais como PAD acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg, e PA de pulso menor que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que no exista justificativa clnica para preserv-las no conjunto de medidas obtidas Devem ser citadas as mdias total, diria e as dos perodos da manh e da noite, principalmente em pacientes sob teraputica medicamentosa recomendado considerar exame anormal quando as mdias estiverem acima de 130 e/ou 85 mmHg.* Motivo da solicitao do exame Concluir baseado na mdia da PA: Comportamento da presso arterial durante os X dias de monitorizao foi normal ou anormal. Se exame realizado em uso de medicao anti-hipertensiva, concluir por controle ou no da presso arterial com os medicamentos referidos como utilizados
324
I -
A -
*Sugere-se que diante de valores entre 125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deva utilizar a MAPA para melhor definio de conduta3,12.
Aplicaes da monitorizao residencial da PA

No estabelecimento do comportamento da PA
A MRPA permite realizar inmeras medidas da PA e, assim, definir a PA de um indivduo de forma mais reprodutvel do que as medidas de consultrio.
Para avaliao do prognstico de pacientes com hipertenso arterial

MRPA pode auxiliar na avaliao de um prognstico de eventos cardiovasculares
Tabela 61 - Estudos que avaliaram o valor prognstico de MRPA para eventos cardiovasculares Estudos Ohasama SHEAP Nmero de indivduos 1.789 4.932 Seguimento (em anos) 6,6 3,2 Pas n Japo Frana 52 324 Eventos CV Definio Morte CV Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC, RM, APC, AIT Razo de chance para 1 mmHg de aumento da PAS e PAD MRPA 1,021 1,015 1,015 1,020 Consultrio 1,005 1,008 1,005 1,005
325
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) PAMELA Flanders 2.051 391 10,9 10,9 Itlia Blgica 56 86 Morte CV Morte CV, IAM, AVE Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC, RM, AIT, edema pulmonar, ruptura aneurisma aorta Morte CV, IAM, AVE, IC, APC, RM, AIT 1,046 1,055 1,012 1,034 1,003 1,011 1,021 1,034
326 1,038 1,045 1,006 1,004 1,012 1,034 1,012 1,025
Didima
652
8,2
Grcia
67
Finn-Home
2.081
6,8
Finlndia
162
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; IAM: infarto agudo do miocrdio; AVE: acidente vascular enceflico; IC: insuficincia cardaca; RM: revascularizao miocrdica; APC: angioplastia coronariana; AIT: acidente isqumico transitrio.
Para avaliao da teraputica anti-hipertensiva

Tabela 62 Acompanhamento em longo prazo de hipertensos em tratamento Permite maior segurana para perseguir as metas preconizadas nas diversas situaes especiais Pode aumentar a percepo do paciente sobre seu problema, melhorando a adeso terapia anti-hipertensiva A boa aceitabilidade do mtodo permite sua repetio, tornando-a possvel Com a identificao do efeito do avental branco, podem-se evitar titulaes desnecessrias de anti-hipertensivos, diminuindo o risco decorrente dessa atitude e o custo do tratamento Aperfeioar tratamento em hipertenso mascarada
Idosos
Restries fsicas e cognitivas podem limitar o uso da MRPA em pacientes idosos, tornando necessria a ajuda de outra pessoa para garantir o cumprimento do protocolo empregado para o exame.
327
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE MONITORIZAO RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) Tabela 63 Recomendaes Estudos revelam a utilidade da MRPA na avaliao do controle teraputico de pacientes idosos I
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Nvel de evidncia B
Diabetes melitus
Tabela 64 Capacidade de deteco da hipertenso mascarada Pacientes diabticos tm prevalncia muito alta (47%) de hipertenso mascarada, detectada com a MRPA, e esto em maior risco de desenvolver leses enceflicas e renais Meta NO definida de tratamento pela MRPA Sugere nveis relativamente baixos de PA obtidos pela MRPA, menor que a estabelecida pela PA do consultrio
Gestantes
Tabela 65 Forma confivel de identificar pr-eclampsia Vigilncia da PA em casa, alm da realizada no acompanhamento pr-natal, melhora deteco de pr-eclampsia Pode reduzir o nmero de consultas pr-natais, alm de no aumentar a ansiedade MRPA deve ser realizada com aparelhos A medida deve ser realizada com a paciente sentada ou deitada de lado em um ngulo de 45, com o brao no nvel do corao
Doena renal crnica

Tabela 66 Controle da PA reduz a taxa de declnio da funo renal, a morbidade e a mortalidade cardiovasculares Avaliao precisa do status da PA para o acompanhamento otimizado dos pacientes com funo renal reduzida Em pacientes em hemodilise, a MRPA deve ser utilizada para avaliar a PA durante o perodo interdialtico
329
330
Crianas e adolescentes
Tabela 67 MRPA nas crianas e adolescentes tem sido cada vez mais empregada, em especial porque os fenmenos de hipertenso mascarada e do avental branco tm se mostrado frequentes nessa populao A medida casual da PA apresenta valores discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 7,0 mmHg para a PAS e 16,0mmHg para a PAD A MRPA nessa populao apresenta, ainda, a vantagem de ser mais factvel que a MAPA
Obesidade
Tabela 68 A avaliao clnica da PA em indivduos obesos mostra discrepncias entre a PA do consultrio e a MRPA mais comuns do que na populao de no obesos Associa maior prevalncia de hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada O uso de manguito de tamanho adequado em indivduos obesos absolutamente necessrio
Arritmias
Na presena de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e fibrilao atrial, a acurcia da medida da PA com os aparelhos oscilomtricos fica comprometida.
Custo-efetividade da MRPA
Tabela 69 Diagnstico da hipertenso do avental branco evitando o uso desnecessrio de medicamentos anti-hipertensivos e suas possveis complicaes Obteno de melhor controle de PA Preveno de eventos cardiovasculares; reduo do nmero de consultas mdicas, entre outros
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
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Harry Correa Filho
Participantes: Ana Paula Quilici, Elaine Peixoto, Manoel Fernandes Canesin, Maria Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Tatiane Christine Nunes Barral, Thatiane Facholi Polastri, Willian Nazima Grupo 03 - Terapias Eltricas: Desfibrilao, Cardioverso e Marcapasso Transcutneo Participantes: Antonio Pazin-Filho, Carlos Henrique Miranda, Glaucylara Reis Giovanini Grupo 04 - Dispositivos que Auxiliam a Ressuscitao Cardiopulmonar Participantes: Carlos Franchin Neto, Flvio Tarasoutchi, Luiz Francisco Cardoso, Tarso D. Accorsi Grupo 05 - Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto Participantes: Andr Schmidt, Elerson Arfelli, Fernando Ramos de Mattos, Frederico Jos Neves Mancuso, Joo Batista de Moura Xavier Moraes Junior, Manoel Fernandes Canesin, Maria Helena Favarato, Maria Margarita Gonzalez, Maria Lcia Ribeiro Cury Pavo, Sebastio Arajo, Sergio Timerman, Thiago Luis Scudeler, Willian Nazima
Maria Margarita Gonzalez, Manoel Fernandes Canesin, Sergio Timerman

Thatiane Facholi Polastri, Maria Margarita Gonzalez
Grupos de Trabalho
Grupo 01 - Epidemiologia da Parada Cardiorrespiratria. Apresentao da diretriz Participantes: Flvio Rocha Brito Marques, Roberto Kalil Filho Grupo 02 - Suporte Bsico de Vida no Adulto
Volte ao sumrio
Grupo 06 - Cuidados Ps Ressuscitao Cardiorrespiratria Participantes: Claudia Bernoche, Leonardo Nicolau Geisler Daud Lopes, Luis Augusto da Palma Dallan, Srgio Timermann, Silvia Gelas Lage, Weiber Silva Xavier Grupo 07 - Manejo da Sndrome Coronariana Aguda Participantes: Ari Timerman, Gilson Soares Feitosa-Filho, Leopoldo Soares Piegas, Mrcia M. Noya Rabelo, Nivaldo Menezes Filgueiras Filho, Pedro Silvio Farsky, Rodrigo Marques Gonalves Grupo 08 - Diretrizes para Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral Isqumico Participantes: Alexandre Longo, Alexandre Pieri, Eli Faria Evaristo, Gabriel Rodriguez de Freitas, Jamary Oliveira-Filho. Jefferson Gomes Fernandes, Joo Jos Freitas de Carvalho, Octvio Marques PontesNeto, Rubens Jos Gagliardi, Sheila Cristina Ouriques Martins Grupo 09 - Ressuscitao Cardiopulmonar em Situaes Especiais Participantes: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes
Grupo 10 - Suporte Bsico de Vida em Pediatria Participantes: Ana Maria Santos, Dirley Glizt Sant Ana, Renan Gianotto Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Yara Kimiko Sako Grupo 11 - Suporte Avanado de Vida em Pediatria Participantes: Adailson Wagner Siqueira, Amlia Reis, Ana Cristina Sayuri Tanaka, Anna Christina de Lima Ribeiro, Estela Azeka, Filomena G. Galas, Jos Fernando Cavalini, Ludhmila A. Hajjar, Mnica Satsuki Shimoda, Nana Miura, Sonia Meiken Franchi, Tnia Shimoda Grupo 12 - Ressuscitao Neonatal Participantes: Maria Fernanda Branco de Almeida, Ruth Guinsburg Grupo 13 - Suporte Avanado de Vida em Insuficincia Cardaca Participantes: Antonio Carlos Pereira Barreto, Manoel Fernandes Canesin, Mcio Tavares de Oliveira Jr., Willian Nazima Grupo 14 - Times de Resposta Rpida e Registro de Parada Cardiorrespiratria
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Participantes: Fatima Gil Ferreira, Diego Manoel Gonalves, Felipe Gallego Lima, Juliana de Lima Lopes, Ludimila Brunrio, Maria Francilene Silva Souza, Patricia Ana Paiva Corra Pinheiro, Rita de Cassia Gengo e Silva, Vavessa Santos Sallai Grupo 15 - Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Participantes: Agnaldo Pspico, Gisele Corra Barbosa, Samir Lisak, Valria Cristina Lima Grupo 16 - Primeiros Socorros: Emergncias Clnicas, Traumticas e Ambientais
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Participantes: Carlos Roberto de Medeiros, Ceila Maria SantAna Malaque, Fan Hui Wen, Heberth Csar Miotto, Maria Margarita Gonzalez, Renan Gianotto-Oliveira, Thatiane Facholi Polastri, Thiago Arthur Oliveira Machado Grupo 17 - Princpios ticos na Ressuscitao Cardiopulmonar Participantes: Eduardo Atsushi Osawa Esta diretriz dever ser citada como: Gonzalez M.M., Timerman S., Gianotto-Oliveira R., Polastri T.F., Canesin M.F., Lage S.G., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(2Supl.3): 1-221
Sequncia do SBV do adulto para profissionais da sade

Tabela 1 Segurana do Local: certifique-se o local seguro para voc e a vtima. Caso no seja seguro, torne o local seguro Checar responsividade e respirao da vtima Chamar por ajuda Checar o pulso da vtima (< 10 segundos) Compresses (30 compresses) Abertura das vias areas Boa ventilao (2 ventilaes) Desfibrilao
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Orientao para a abordagem de vtima inconsciente pelo profissional de sade

Tabela 2 Recomendao Avaliao da responsividade e respirao da vtima Acionamento de ajuda Realizao de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) antes de acionar ajuda em casos de hipxia e vtima criana Checagem de pulso e incio da RCP se pulso ausente ou se estiver em dvida Realizao de 30 compresses e 2 ventilaes se dispositivo de barreira disponvel em vtimas com suspeita de parada cardiorrespiratria (PCR) I I IIa IIa IIa Nvel de evidncia C C C C B
Orientao para realizao das compresses torcicas em adultos

Tabela 3 Recomendao Nvel de evidncia Realizao de compresses torcicas efetivas em todos os pacientes em parada cardaca Posicionamento da regio hipotnar de uma das mos sobre o esterno e da outra mo sobre a primeira, entrelaando-as Realizao de compresses na frequncia mnima de 100 compresses/minuto Realizao de compresses na profundidade mnima de 5 cm Permitir retorno completo do trax aps cada compresso, sem retirar contato das mos Minimizar interrupes das compresses Revezamento da RCP a cada dois minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compresses Realizao de duty cycle de 50% Utilizao de equipamentos que avaliam a qualidade das compresses durante a RCP As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto se a vtima se movimentar, durante a fase de anlise do desfibrilador, na chegada da equipe de resgate, posicionamento de via area avanada ou exausto do socorrista I I IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIa IIa B C B B B B B C B C
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Orientao para a realizao de ventilaes

Tabela 4 Recomendao Nvel de evidncia Aplicao de ventilaes com fornecimento da quantidade de ar suficiente para promover a elevao do trax Evitar hiperventilao, pois aumenta o risco de insuflao gstrica, podendo causar regurgitao e aspirao Abertura da via area com a inclinao da cabea/elevao do queixo ou elevao do ngulo da mandbula Inclinao da cabea quando o socorrista no conseguir realizar a manobra de elevao do ngulo da mandbula, e o mesmo apenas suspeita de trauma cervical, sem evidncia de leso na cabea Ao ventilar com bolsa-vlvula-mscara, pressionar a vlvula durante 1 segundo para cada ventilao, que geralmente suficiente para produzir elevao do trax e manter oxigenao em pacientes sem respirao Ventilao a cada 6 a 8 segundos quando na presena de via area avanada No se deve pausar as compresses para aplicar ventilaes quando h via area avanada instalada IIa III IIb IIa IIa IIb III C B C B C C B
Orientao para uso do desfibrilador externo automtico (DEA)

Tabela 5 Recomendao Desfibrilao o tratamento de escolha para fibrilao ventricular (FV) de curta durao Se possvel, a RCP deve ser realizada enquanto o desfibrilador preparado As quatro posies das ps (anterolateral, anteroposterior, direita-anterior infraescapular, esquerda-anterior infraescapular) so equivalentes quanto eficcia do choque Para facilitar a memorizao e educao, considerar a posio das ps anterolateral um padro aceitvel Para crianas de 1 a 8 anos, recomenda-se utilizar atenuador de carga se disponvel Para crianas < 1 ano de idade, um desfibrilador manual prefervel; se no estiver disponvel, um DEA com atenuador de carga pode ser usado; se nenhuma dessas opes estiverem disponveis, poder utilizar o DEA com ps para adultos Se houver um desfibrilador/cardioversor implantado no local onde posicionada uma das ps do DEA, deve-se manter uma distncia de pelo menos 8 cm ou optar por outra posio das ps Em pacientes com excesso de pelos no trax, necessrio remover o excesso somente no local onde sero aplicadas as ps do DEA I I IIa IIa IIa IIb Nvel de evidncia A B B B C C
IIb IIb
C C
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Se a vtima estiver com o trax molhado, antes de aplicar as ps do DEA, dever sec-lo Remover adesivos medicamentosos/hormonais, caso estiverem no local onde sero posicionadas as ps do DEA Recomendam-se programas de acesso pblico desfibrilao em locais onde exista grande chance de ocorrer parada cardaca (aeroportos, cassinos, clubes) Programas de acesso pblico desfibrilao devem ser implementados continuamente para socorristas leigos IIb IIb I IIa C C B C
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Algoritmo do atendimento PCR pelo profissional de sade
Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro
Avalie a responsividade da vtima Vtima responsiva: Apresente-se e pergunte se precisa de ajuda
Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping)
Vtima irresponsiva com respirao normal: Aguarde e observe
Pea uma pessoa que ligue para 192 e consiga um DEA/desfribrilador Verifique o pulso da vtima em menos de 10 segundos
Se a vtima parar de respirar Pulso presente: Aplique 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos Reavalie o pulso cada 2 minutos
Pulso ausente: Inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
Continue at que o SME chegue ou a vtima retome a conscincia A cada dois minutos o DEA ir analisar o ritmo da vtima (reveze as compresses com outro socorrista para evitar fadiga)
Assim que o DEA chegue, ligue-o e siga suas orientaes
Ritmo chocvel: Aps afastar todos da vtima, aplique o choque e reinicie a RCP imediatamente Ritmo no chocvel: Reinicie a RCP
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Atendimento a uma PCR por um leigo
Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro
Avalie a responsividade da vtima
Vtima irresponsiva: Pea a uma pessoa que ligue para 192 e consiga um DEA Verifique se a vtima respira
Vtima responsiva: Apresente-se e pergunte se precisa de ajuda Respira normalmente: Aguarde e observe
No respira ou respira anormalmente: Inicie compresses torcicas contnuas
Assim que o DEA chegue, ligue-o e siga suas instrues Ritmo chocvel: Aps afastar todos da vtima, aplique o choque e reinicie a RCP imediatamente Continue at que o SME chegue ou a vtima retome a conscincia. A cada dois minutos o DEA ir analisar o ritmo da vtima (reveze as compresses com outro socorrista para evitar fadiga)
RCP: ressuscitao cardiopulmonar; DEA: desfibrilador externo automtico; SME: Sistema Mdico de Emergncia.
Ritmo no chocvel: Reinicie a RCP
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Recomendaes para seleo do desfibrilador/cardioversor

Tabela 6 Recomendao Os DEA devem ser empregados no ambiente pr-hospitalar Os DEA podem ser utilizados no ambiente hospitalar, principalmente em locais com pouca experincia na identificao de graves arritmias Os desfibriladores bifsicos apresentam maior taxa de sucesso na reverso de fibrilao ventricular quando comparados aos monofsicos Os desfibriladores monofsicos podem ser utilizados quando no estiver disponvel um desfibrilador bifsico Parece no haver diferenas entre a utilizao das ps manuais e das ps adesivas nas taxas de sucesso de reverso das arritmias A posio anterolateral a mais adequada para colocao das ps Posies alternativas podem ser utilizadas; principalmente em pacientes portadores de marca-passo ou cardioversor desfibrilador implantvel I IIa I IIa IIa I IIa Nvel de evidncia B C B C B B C
Indicaes para desfibrilao/cardioverso

Tabela 7 Recomendao A desfibrilao dever ser utilizada no tratamento da fibrilao ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e taquicardia ventricular polimrfica sustentada A cardioverso dever ser utilizada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais de instabilidade A presena de hipotenso associada a sinais de choque define a presena de instabilidade A presena de dispneia associada congesto pulmonar, dor torcica anginosa ou rebaixamento do nvel de conscincia indicam a presena de instabilidade A cardioverso poder ser empregada para reverso de taquiarritmias estveis refratrias ao tratamento farmacolgico A cardioverso eltrica poder ser empregada para reverso de fibrilao atrial persistente quando for optado pela estratgia de controle do ritmo Tentativa de cardioverso na vigncia de taquicardia sinusal e outras arritmias nas quais a reentrada no o mecanismo fisiopatolgico I I I IIa IIa IIa III Nvel de evidncia B B B C C B C
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Aspectos tcnicos para realizao da cardioverso/desfibrilao

Tabela 8 Recomendao Sempre utilizar sedativos antes da cardioverso eltrica Sempre acionar o sincronismo antes da realizao da cardioverso eltrica Utilizar energia mxima (200 J no desfibrilador bifsico e 360J no desfibrilador monofsico) durante o procedimento de desfibrilao Utilizar a sequncia de energia de 100 J, 200 J, 300 J e 360 J durante a cardioverso eltrica, utilizando-se do cardioversor monofsico O nvel de energia no est padronizado para os cardioversores bifsicos; devendo-se utilizar nveis de energia inferiores queles padronizados para o desfibrilador monofsico Sempre realizar um ciclo de ressuscitao cardiopulmonar (2 minutos) aps cada procedimento de desfibrilao Realizar choques sucessivos se o paciente mantm o mesmo ritmo aps a tentativa de cardioverso inicial A intubao orotraqueal obrigatria antes da realizao da desfibrilao ou cardioverso eltrica I I I IIa IIa IIa IIa III Nvel de evidncia C B B B C B C C
Orientaes quanto s tcnicas utilizadas durante a ressuscitao cardiopulmonar

Tabela 9 Recomendao Realizao de massagem cardaca interna em pacientes em PCR durante cirurgia com trax ou abdome abertos Realizao de massagem cardaca interna em situaes de atendimento pr-hospitalar de ferimento por trauma perfurante, com tempo de transporte elevado at servio avanado Realizao de compresso torcica e abdominal intercalada em ambiente hospitalar, com equipe treinada Utilizao de tosse vigorosa, permitindo que o paciente fique consciente por breves perodos, durante prcedimentos percutneos em laboratrio de hemodinmica Realizao de soco precordial em PCR presenciada em ritmo de taquicardia ventriculare (TV) sem pulso, em paciente monitorizado na ausncia de um desfibrilador IIa IIb IIb IIb IIb Nvel de evidncia C C B C C
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Orientaes quanto aos equipamentos utilizados durante a ressuscitao cardiopulmanar

Tabela 10 Recomendao Utilizao de um equipamento que aplica compresso-descompresso ativa (CDA). CDA aplica compresso e descompresso por suco, pode ser usado por um nico socorrista treinado Utilizao da vlvula de impedncia respiratria (VIR) por equipe treinada. (VIR equipamento acoplado ao tubo endotraqueal que impede a entrada de ar inspiratrio durante a fase de descompresso da RCP , o que provoca um aumento do retorno venoso para o corao) Uso do pisto mecnico (produz a depresso do esterno por meio de um pisto acionado por gs ou por eletricidade) substituindo as compresses torcicas externas em RCP prolongada e difcil onde existe pessoal treinado Uso da faixa de distribuio de fora (bomba de perfuso no invasiva promove compresses consistentes e contnuas) por pessoa treinada Uso de circulao extracorprea durante a ressuscitao cardiopulmonar IIb IIb Nvel de evidncia C B
IIb IIa IIb
C B C
Orientao de ventilao com via area avanada

Tabela 11 Recomendao Intubao orotraqueal na parada cardiorrespiratria intra-hospitalar por fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria ou atividade eltrica sem pulso/assistolia A ventilao com cnula orotraqueal um mtodo aceitvel de manejo da via area durante a PCR extra-hospitalar Treinamento dos socorristas para realizao de intubao orotraqueal Capnografia quantitativa para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal Detectores esofgicos para checagem do posicionamento do tubo orotraqueal na ausncia de capnografia quantitativa Fixao do tubo orotraqueal aps posicionamento do mesmo Manter uma ventilao a cada 6 a 8 segundos aps intubao orotraqueal IIa IIa I I IIa I IIb Nvel de evidncia C B B A B C B
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Orientao para alternativas de intubao orotraqueal durante a parada cardiorrespiratria

Tabela 12 Recomendao Mscara larngea como alternativa intubao orotraqueal Mscara larngea como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara Tubo larngeo como alternativa intubao orotraqueal Tubo larngeo como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara Combitube como alternativa intubao orotraqueal Combitube como alternativa ao dispositivo bolsa-valva-mscara No existem evidncias at o momento para indicar o uso rotineiro deste mtodo nos pacientes em PCR IIa IIa IIb IIb IIa IIa III Nvel de evidncia B B C C A C C
Orientao para monitorizao da PCR

Tabela 13 Recomendao Utilizao de dispositivos visuais ou auditivos que ofeream retorno da realizao das manobras de RCP para melhorar a qualidade da reanimao Monitorizao do dixido de carbono exalado (> 10 mmHg) como indicador de qualidade de reanimao Monitorizao do dixido de carbono exalado (35-40 mmHg) como indicador de retorno circulao espontnea Utilizao de aferio invasiva de presso arterial (PA) diastlica (> 20mmHg) como parmetro de qualidade de compresses e utilizao adequada de drogas vasoativas Monitorizao de saturao venosa central (> 30%) como indicador da qualidade da reanimao Utilizao de ecocardiografia transtorcica na identificao de possveis causas tratveis de parada cardiorrespiratria IIa IIa IIa IIb IIb IIb Nvel de evidncia B B B C C C
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Algoritmo das condutas em vtimas de PCR

Sequncia do suporte bsico de vida (SBV) (CABD): vtima inconsciente Checar responsividade e checar respirao da vtima Chamar por ajuda Checar pulso carotdeo ( 5 a 10 seg) Compresses torcicas efetivas, 30 compresses com frequncia maior de 100 por minuto, com fora suficiente para deprimir o trax em 5 cm em adultos, permitindo o completo retorno do trax Abrir via area, aps a realizao de 30 compresses torcicas Boa ventilao (2 ventilaes de 1 seg) Boca-a-boca Boca-barreira Bolsa valva mascara (BVM) Assim que possvel, coloque o desfibrilador: se ritmo chocvel, fornea choque de 200 J de energia bifsica ou 360 J de energia monofsica (desfibrilar de preferncia com energia bifsica) Qualidade da RCP Comprima com fora (> 2 pol [5 cm]) com rapidez (100/min) e aguarde o retorno total do torx. Minimize interrupes nas compresses. Evite ventilao excessiva. Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada 2minutos. Se sem via area avanada, relao compressoventilao de 30:2. Capnografia quantitativa com forma de onda. Se PETCO2 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP. Presso intra-arterial. Se h presso na fase de relaxamento [diastlica] <20mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP. Retorno da circulao espontnea (RCE) Pulso e PA. Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente, 40 mmHg).
Mantenha RCP de boa qualidade e avalie o ritmo a cada 2 minutos; se ritmo chocvel, fornea novo choque de 120-200 J de energia bifsica ou monofsica equivalente
Terapia medicamentosa Acesso endovenoso (EV) ou intrasseo (IO) Administre Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos Amiodarona se FV/TV sem pulso for refratria ao vasopressor
Considere uma via area avanada Capnografia quantitativa com forma de onda Trate as causas da Parada
Variabilidade espontnea na PA com monitorizao intra-arterial. Energia de choque Bifsica: recomendao do fabricante (120a200J): se desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas. Monofsico 360 J. Terapia medicamentosa Dose EV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos. Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem substitur a primeira ou a segunda dose de epinefrina. Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: blus de 300 mg. Segunda dose: 150 mg. Via area avanada Via area avanada supragltica ou intubao endotraqueal. Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET. 8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses torcicas contnuas.
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Possveis causas em todas as modalidades de PCR

Tabela 14 - Hipxia - Hipovolemia - Hidrognio (acidose) - Hiper/hipocalemia - Hipotermia - Txicos - Tamponamento cardaco - Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo) - Trombose coronria (infarto agudo do miocrdio - IAM) - Tromboembolismo pulmonar
Tratamento da PCR conforme o ritmo

FV/TV sem Pulso
Algoritmo do tratamento de PCR em FV/TV sem pulso (SP)

Avalie a responsividade da vtima Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping) Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de parada hospitalar
Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax, frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original) Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes
Checar pulso carotdeo por 5 a 10 s
ASSIM QUE DISPONVEL, VERIFIQUE O RITMO COM O DESFIBRILADOR MANUAL Afastar todos para anlise do ritmo, inicialmente usando as ps. Aplicar gel nas mesmas
FV/TVSP Desfibrilao imediata com energia recomendada (120-200 J bifsico ou 360 J monofsico) Afastar todos para segurana do choque. Desconectar fontes de oxignio Retomar imediatamente as compresses aps o choque
A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, em no mximo 10 s: FV/TVSP: Desfibrilao Se Assistolia = retomar RCP Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP. Protocolo de atividade eltrica sem pulso (AESP) Se Presente = cuidados ps-ressucitao Drogas: Adrenalina 1 mg a cada 3-5 min Amiodarona 300 mg para FV/TVSP refratria no responsiva desfibrilao e vasopressor. 2 dose: 150 mg Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgia
Aps retomar as compresses: Monitorizao com eletrodos Acesso venoso para infuso de drogas Considerar a via area avanada Insero no pode comprometer as manobras de RCP Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio (capnografia quantitativa de onda) Fixar o dispositivo de vias areas Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR
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Orientao para desfibrilao

Tabela 15 Recomendao Choque bifsico (120-200 J) seguindo as recomendaes do fabricante Realizar RCP enquanto se prepara a desfibrilao Choque bifsico com carga mxima, se desconhecidas as orientaes do fabricante Atrasar desfibrilao para realizar RCP por 2 minutos Choques subsequentes devem ser com energia equivalente ou superior I I IIb IIb IIb Nvel de evidncia B B C B B
Algoritmo do tratamento da parada cardaca em atividade eltrica sem pulso ou assistolia

Avalie a responsividade da vtima Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping) AESP Retomar imediatamente as compresses torcicas Desfibrilao no indicada Linha Reta no Monitor Realize protocolo para confirmar Assistolia (protocolo da linha reta) Se Assistolia confirmada, retomar imediatamente as compresses torcicas Desfibrilao no indicada Chame ajuda 192 e DEA para ambiente extra-hospitalar Ative o Time de Resposta Rpida, solicite carrinho de parada, se atendimento hospitalar Checar pulso carotdeo por 5 a 10 s
Iniciar compresses torcicas de alta qualidade (mos posicionadas no centro do trax, frequncia > 100/min, abaixando 4 a 5 cm do trax, permitindo retorno posio original) Aps 30 compresses, abra as vias areas e faa 2 ventilaes, elevando o trax Retome imediatamente as compresses, em ciclos de 30 compresses/2 ventilaes
Aps retomar as compresses: Monitorizao com eletrodos Acesso venoso para infuso de drogas Considerar a via area avanada Insero no pode comprometer as manobras de RCP Checar posio clinicamente e com dispositivo secundrio (capnografia quantitativa de onda) Fixar o dispositivo de vias areas Diagnstico diferencial das causas que levaram PCR
A cada 2 minutos, nova anlise do ritmo, no mximo 10 s: FV/TVSP: Desfibrilao Se Assistolia = retomar RCP Ritmo organizado: checar pulso se Ausente = retomar RCP Protocolo AESP Se Presente = cuidados ps-ressuscitao
Drogas: Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgica A 1 ou 2 dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U
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Orientao de medicaes para assistolia e AESP

Tabela 16 Recomendao Iniciar vasopressor assim que disponvel para AESP/Assistolia Atropina rotineiramente recomendada para AESP/Assistolia Hipotermia teraputica para pacientes com RCE comatosos em pacientes com ritmo inicial de AESP/Assistolia Na AESP , quando existe a suspeita de um tromboembolismo pulmonar, a administrao emprica de trombolticos deve ser considerada IIb III IIb IIa Nvel de evidncia A B C B
Cessao de esforos
No existe recomendao clara quanto ao momento de cessao dos esforos durante a RCP . A determinao de cessar esforos difcil e deve basear-se em consenso entre os membros da equipe. Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores devem ser considerados: PCR presenciada ou no; estado pr-PCR; se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo at iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. No h regras determinadas e estas devem ser prospectivamente validadas antes de serem adotadas.
Orientao para acesso de medicaes

Tabela 17 Recomendao Acesso IO, se intravenoso (IV) no estiver disponvel durante RCP Insero de acesso venoso central durante RCP , se no houver contraindicaes Uso da via endotraqueal na impossibilidade de acesso IV ou IO IIa IIb IIb Nvel de evidncia C C B
Orientao do uso de medicaes na PCR

Tabela 18 Recomendao Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos durante RCP Vasopressina 40U em substituio primeira ou segunda dose de adrenalina Amiodarona para FV/TVSP refratria desfibrilao, RCP e vasopressor. Dose 300 mg, seguida de dose 150 mg, se necessrio Lidocana para FV/TVSP , quando amiodarona no estiver disponvel Sulfato de magnsio 1 a 2 g para FV/TVSP associado toro das pontas Uso rotineiro de sulfato de magnsio IIb IIb IIb IIb IIb III Nvel de evidncia A A B B C A
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Intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR

Reposio volmica
Considerar infuso quando houver suspeita de PCR por hipovolemia.
Atropina
Neurotransmissor parassimptico que age nos receptores muscarnicos. Antagoniza a ao da acetilcolina > bloqueia o efeito do nervo vago tanto no n sinoatrial (NSA) como no n atrioventricular (NAV), aumentando a frequncia de disparos do n SA e facilitando a conduo atrioventricular (AV). No recomendada na PCR.
Bicarbonato de sdio
Durante a PCR/RCP , a gasometria arterial no se correlaciona com o estado metablico tecidual. O uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios como: Aumento na gerao de CO2, exacerbando a acidose intracelular; Efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico; Aumento da osmolaridade srica e desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, entre outros. Em acidose metablica prvia, hipercalemia e intoxicao por antidepressivos tricclicos; a administrao de bicarbonato pode ser benfica. A dose inicial de 1 mEq/kg.
Clcio
Papel importante no mecanismo celular de contrao miocrdica e da musculatura lisa vascular. Altos nveis sricos de clcio podem ser deletrios para o miocrdio isqumico, alm de piorar a recuperao neurolgica. Seu uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1 g (Gluconato de Clcio 10% 15 a 30 ml ou Cloreto de Clcio 10% 5 a 10 ml) em: Hiperpotassemia; Hipocalcemia; Intoxicao por agentes bloqueadores dos canais de clcio. No utilizar solues de clcio e bicarbonato de sdio simultaneamente na mesma via de administrao.
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Orientao para as intervenes no recomendadas rotineiramente durante a PCR

Tabela 19 Recomendao Atropina de rotina para PCR em AESP/Assistolia Uso rotineiro de bicarbonato na PCR Uso rotineiro de clcio na RCP Uso rotineiro de fibrinoltico na RCP Uso de fibrinoltico na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da PCR Uso de marca-passo durante RCP O soco precordial pode ser considerado para finalizao de taquicardia ventricular instvel em pacientes monitorizados quando um desfibrilador no est imediatamente pronto para uso III III III III IIa III IIb Nvel de evidncia B B B B B B B
Terapia nas bradicardias

Algoritmo de Bradicardia Avalie a estabilidade da condio clnica Identifique e trate a causa subjacente: Matenha a via area patente; auxilie a respirao conforme a necessidade Oxignio (se SatO2 94%) Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorar a PA e a oximetria Acesso venoso Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes, se disponvel; no retarde o tratamento
Monitorizao e observao Atropina Se atropina ineficaz Marcapasso transcutneo ou Infuso de dopamina ou Infuso de adrenalina
No
Considere: Consultar um especialista Marca-passo transvenoso
Sim
Bradicardia persistente causando: Hipotenso/Choque? Alterao aguda do estado mental? Dor torcica isqumica? Insuficincia cardaca aguda? Sncope? Insuficincia cardaca aguda? Bloquei atrioventricular (BAV) total?
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Tabela 20 - Orientao para o tratamento farmacolgico e no farmacolgico das bradicardias sintomticas Recomendao Atropina Marca-passo transcutneo Adrenalina e Dopamina IIa IIa IIb
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Nvel de evidncia B B B
Recomendao atual para bradicardia sintomtica com pulso

Atropina 0,5 mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. Pode ser repetida at um total de 3 mg. Se no eficaz, inicie o marcapasso transcutneo (MPTC). Epinefrina (2 a 10 g/min) ou infuso de dopamina (2 a 10 g/Kg/min) enquanto aguarda a colocao do MPTC, ou se este no for eficaz.
Como utilizar o MPTC

1. 2. Verifique se h a opo de MPTC em seu monitor/desfibrilador/cardioversor. Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.
3. 4. 5.
Aps a deciso por utilizar o marca-passo transcutneo, no se esquea de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possvel. Considere analgesia e sedao do paciente, tendo o cuidado com a ventilao do paciente, deixando prximos a bolsa-valvamscara e o material para uma possvel intubao orotraqueal. Fixe as ps autoadesivas no trax despido da vtima. Colocar o eletrodo anterior esquerda do esterno, centralizado e o mais prximo possvel do ponto de mximo impulso cardaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrs do eletrodo anterior e esquerda da coluna torcica. Alternativa a essa posio dos eletrodos a colocao semelhante a do DEA: uma das ps deve ser posicionada na regio sobre o pice do corao e a outra sobre a regio paraesternal direita. Ligue o marca-passo transcutneo com o paciente j previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opo PACER ou MARCA-PASSO. Selecione inicialmente a frequncia cardaca (FC) desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos de bradicardias). Em seguida, ajuste a corrente eltrica a ser administrada, aumentando gradualmente o valor de corrente eltrica a partir do valor mnimo, at que se obtenha captura eltrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com uma onda T larga e oposta polaridade do QRS. Observe qual o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espculas do marca-passo. A partir desse ponto, deixe o valor da corrente eltrica com margem de segurana de 10% acima desse limiar.
6. 7. 8.
9.
10. Avalie a resposta hemodinmica do marca-passo pelo pulso e pela PA. 11. Fornea analgesia e sedao, conforme necessrio.
365
366
Algoritmo para diagnstico diferencial das taquicardias com QRS estreito de acordo com a resposta infuso de adenosina
Taquicardia QRS Estreito regular
Adenosina
Nehuma mudana
Diminuio da FC
Trmino sbito
Frequncia atrial maior que ventricular Flutter TA
Administrao incorreta TV Fascicular
Taquicardia sinusal
TRN TRAV TA
FC: frequncia cardaca; TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TRAV: taquicardia dependentes do n AV; TA:taquicardia atrial.
Tabela 21 - Indicaes, doses e efeitos colaterais dos antiarrtmicos Medicao Quando Taquiarritmia supraventricular (TSV) estvel Como 6 mg, IV, em bolus rpido Caso no haja resposta, repetir 12 mg Dose total - 30 mg Cada dose deve ser seguida de 20 ml de soluo salina EV rpido Efeitos Colaterais (EC) EC: rubor facial, tosse, dispneia, broncoespasmo Efeitos so transitrios Evitar em pacientes com asma No eficaz nos pacientes em uso de metilxantinas
Adenosina
Bloqueadores de Canal de Clcio
TSV estvel com funo ventricular preservada
Verapamil - 2,5 a 5 mg IV lento. Pode se repetir 5 a 10 mg aps 15 a 30 minutos EC: Bradicardia da primeira dose at total de 20 mg Contraindicaes: Graus avanados de Diltiazem - 0,25 mg/kg IV em 2 minutos BAV, insuficincia cardaca (IC), choque Pode-se repetir 0,35 mg/kg aps cardiognico, hipotenso arterial 15minutos da primeira dose Metoprolol 5 mg IV lento at 15 mg Propranolol 1 mg IV a cada 5 min at 5 mg EC: Bradicardia Contraindicaes: Graus avanados de BAV, IC, choque cardiognico, hipotenso arterial Pode precipitar/agravar broncoespasmo
Betabloqueadores
TSV estvel com funo ventricular preservada
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Amiodarona
TSV Fibrilao atrial aguda (FA)/ flutter FV/TV sem pulso
Ataque Fora da PCR EC: Hipotenso arterial 150 mg em 100 ml em 15 minutos, Bradicardia podendo ser repetido a cada 15 minutos Diminui metabolismo da digoxina e Manuteno 1 mg/min nas primeiras da varfarina 6h e 0,5 mg/min nas 18 h consecutivas Efeito aditivo com outras medicaes Dose mxima diria: 2,2 g que prolongam QT Toxicidade determina: graus variados de BAV e Bradicardia Interaes medicamentosas: quinidina, antagonista do clcio, amiodarona, espironolactona, eritromicina, tetraciclina Contraindicaes: Lupus Eritematoso Sistmico, QT longo e reao de hipersensibilidade a procanas
Digital
TSV Controle de frequncia em FA flutter
Lanatosdeo C 0,8 a 1,6 mg em 4 doses fracionadas
Procainamida
Ataque 20 mg/min at resoluo da arritmia, TSV estvel hipotenso, alargamento do Reverso de FA e flutter QRS>50% do basal ou dose mxima Controle de FC em WPW de 17 mg/kg Manuteno 1 a 4 mg/min
Proprafenona
Reverso de FA flutter atrial Controlar FC e reverso de FA em WPW
450 a 600 mg via oral (VO) Primeiro uso sempre intra-hospitalar
Contraindicaes: IC, doena do n sinusal, bradicardia grave, BAV, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), hipotenso, choque cardiognico Contraindicaes: Asma, bradicardia, BAV de grau avanado, Sd. QT longo, choque cardiognico, insuficincia cardaca congestiva (ICC) Pacientes com hipocalemia ou hipomagnesemia - predisposio a TV polimrfica Efeito pr-arrtmico descrito
Sotalol
TSV estvel Controlar FC e reverso de FA na WPW
1 a 1,5 mg/kg EV lento a no mximo 10 mg/min
Lidocana
TV monomrfica estvel
1 a 1,5 mg/kg em bolus. Manuteno de 1 a 4 mg/min.
Fibrilao atrial e flutter atrial

Sinais de comprometimento hemodinmico: cardioverso eltrica sincronizada. Em pacientes estveis, dados como frao de ejeo, tempo de durao da arritmia (menor ou maior que 48 horas) e presena de pr-excitao ventricular (Sndrome de Wolf-Parkinson-White) so imprescindveis para tomada de decises acerca de indicao de anticoagulao, reverso do ritmo ou controle da resposta ventricular e avaliao da segurana para a reverso do ritmo
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Tabela 22 FA/ flutter: incio < 48 hs
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Terapia de escolha: cardioverso eltrica, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste perodo Terapia farmacolgica pode ser recomendada, para casos em que a cardioverso eltrica e o seu preparo (sedao) impe risco para o paciente Flecainida IV (no disponvel no Brasil): efetiva na FA com < 24 horas, sendo mais efetiva que demais drogas. A apresentao oral, plula de bolso, tambm mostrouse eficaz Ibutilida IV, antiarrtmico classe III, no disponvel no Brasil, eficaz na reverso de FA. Vantagem de poder ser utilizado em paciente com doena cardaca estrutural, mas sem IC A eficcia da amiodarona na cardioverso qumica da FA controversa. Uso reservado para controle de frequncia e para pacientes com doena estrutural Digoxina est indicada apenas para o controle da resposta ventricular
Incio > 48 horas ou durao desconhecida
Iniciar anticoagulao e decidir posteriormente sobre a reverso do ritmo Aumenta-se o risco de formao de trombo em trio esquerdo Duas opes teraputicas: 1. Anticoagular (INR teraputico) por 3 semanas, proceder cardioverso e manter anticoagulao por mais 4 semanas 2. Realizar ecocardiograma transesofgico para excluir trombo, iniciar anticoagulao e realizar cardioverso no mesmo tempo. Manter anticoagulao por mais 4 semanas Controle de frequncia em pacientes com disfuno ventricular; a droga recomendada a digoxina. Betabloqueadores e amiodarona tambm podem ser usados
Tratamento de escolha a cardioverso eltrica Proprafenona, amiodarona, procainamida e ibutilida para reverso farmacolgica e controle de Tratamento de FA/Flutter em frequncia nos pacientes estveis com FA/Flutter com durao menor de 48 horas pacientes com Sndrome de Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio e digoxina esto contraindicados Wolf Parkinson White pela ao predominante no n AV FA/Flutter > 48 horas e estabilidade hemodinmica; o especialista deve ser consultado
Orientao para reverso farmacolgica de FA com menos de 48 horas

Tabela 23 Recomendao Proprafenona VO Amiodarona EV Digoxina, Sotalol, Dronedarona I IIa III Nvel de evidncia B B A
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Algoritmo do tratamento da taquicardia com QRS largo

TAQUICARDIA QRS LARGO
Monitorizao do eletrocardiograma, PA e oximetria de pulso Oxignio (se hipoxmico) Acesso venoso
ESTVEL
INSTVEL
ECG 12 derivaes
CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA se TV Monomrfica ou DESFIBRILAO se TV Polimrfica
QRS Regular
QRS Irregular
Taquicardia Ventricular Monomrfica
Taquicardia Ventricular Polimrfica
1 escolha AMIODARONA 150 mg EV em 10 minutos Repetir se no houver reverso Se reverso dose de manuteno: 1 mg/min por 6 horas e a seguir 0,5 mg/min nas prximas 18 horas 2 escolha PROCAINAMIDA at 17 mg/kg EV a 20-50 mg/min
Se Torsades de Pointes - administre Sulfato de Magnsio e elimine fatores que causam aumento do intervalo QT
Se Sinais de instabilidade hemodinmica
Se no houver reverso ou se houver sinais de instabilidade hemodinmica
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Orientao para abordagem teraputica de taquicardias QRS largo

Tabela 24 Indicao A taquicardia de QRS largo deve ser interpretada como TV se o diagnstico ainda no estiver esclarecido Em pacientes com taquicardia de QRS largo, instveis hemodinamicamente, a cardioverso eltrica (CVE) a terapia de escolha Em pacientes com taquicardia de QRS largo, estveis hemodinamicamente, a CVE, sob sedao adequada, uma conduta usualmente apropriada Amiodarona IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV sustentada, estvel hemodinamicamente Amiodarona IV opo para paciente com TV sustentada, refratria CVE e/ou com recorrncia da taquiarritmia A lidocana IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV sustentada, estvel hemodinamicamente, especialmente se associado isquemia miocrdica aguda Os bloqueadores de canais de clcio, verapamil e diltiazem, devem ser evitados para pacientes com taquicardia de QRS largo de origem desconhecida, especialmente em pacientes com histria de disfuno ventricular IIb III C C Recomendao Nvel de evidncia
IIa
Resumo dos principais cuidados ps-parada cardiorrespiratria

A. Otimizao da ventilao e oxigenao Aquisio de via area avanada. Manter a saturao de oxignio entre 94 e 99%. Evitar hiperventilao. Utilizao de capnografia se disponvel. B. Otimizao hemodinmica Procurar manter presso arterial sistlica (PAS) 90 mmHg. Obteno de acesso venoso/intrasseo rpido. Administrao de fluidos endovenosos. Administrao de drogas vasoativas se necessrio. Realizao de eletrocardiograma de 12 derivaes. Tratar causas reversveis de PCR: 5 Hs e 5 Ts. Monitorizao de PA invasiva. Obteno de acesso venoso central aps a estabilizao inicial do paciente. C. Terapia Neuroprotetora Considerar hipotermia para pacientes no responsivos. Evitar hipertermia.
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA D. Suporte de rgos Especficos Evitar hipoglicemia. Considerar sedao aps PCR em pacientes com disfuno cognitiva. Considerar investigao coronria invasiva em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio. E. Prognstico Ps-PCR Avaliao neurolgica 72 horas aps a PCR.
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Manejo da sndrome coronariana aguda (SCA)

Nvel de recomendao para analgesia na SCA
Tabela 25 Recomendao Morfina IV para alvio da dor em SCA com supra do segmento ST Morfina IV para alvio da dor em SCA sem supra do segmento ST Uso de benzodiazepnicos Anti-inflamatrios no hormonais (exceto aspirina), tanto COX-2 seletivos como no seletivos, no devem ser administrados durante a hospitalizao de portadores de IAM I IIa IIb III Nvel de evidncia C C C C
Recomendao para oxigenioterapia em SCA

Tabela 26 Recomendao Congesto pulmonar ou saturao de oxignio abaixo de 94% Todos os pacientes nas primeiras 3 horas Todos os pacientes aps 6 horas I IIb III Nvel de evidncia C C C
Recomendao para uso de nitrato em SCA

Tabela 27 Recomendao Nitrato por via endovenosa, por at 48 horas; e, aps, por VO, para recorrncia da dor de origem isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar Nitratos no tratamento do infarto de ventrculo direito Contraindicao do nitrato: hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg da PA basal), bradicardia (FC < 50 bpm), taquicardia na ausncia de IC (FC>100bpm), uso de inibidor da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas ltimas 24 h (48 h se tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrculo direito I III Nvel de evidncia B C -
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Antiagregantes plaquetrios
Tabela 28 Recomendao cido Acetilsaliclico (AAS - 100-325 mg) a todos os pacientes com SCA Clopidogrel para SCA, sem supra, de moderado a alto risco Clopidogrel em substituio a AAS para os pacientes intolerantes ou com hipersensibilidade Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs - exceto AAS) para os pacientes com SCA I I IIa III Nvel de evidncia A A B C
Uso dos anticoagulantes em IAM sem supra ST

Tabela 29 Recomendao Uso de heparina no fracionada com monitorizao do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) Uso de enoxaparina em pacientes com SCA sem supra de ST IIb IIb Nvel de evidncia A A
Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que no sero encaminhados hemodinmica Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que sero encaminhados hemodinmica Uso de bivalirudina em pacientes com SCA sem supra de ST
IIa III IIa
B B B
Uso de betabloqueadores
Tabela 30 Recomendao Uso de betabloqueadores orais em pacientes com SCA e estabilidade hemodinmica Na ausncia de contraindicaes, devemos iniciar o uso de betabloqueadores por VO nas primeiras 24 horas a todos os pacientes com suspeita de SCA Betabloqueador em baixa dose por VO, aps estabilizao inicial, antes da alta hospitalar IIa I IIa Nvel de evidncia A A A
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Outros medicamentos usados na SCA

Tabela 31 Recomendao Uso rotineiro de bloqueadores do canal de clcio Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em pacientes com estabilidade hemodinmica aps a estabilizao inicial Uso de estatinas potentes nas maiores doses possveis nas primeiras 24 horas da chegada ao hospital Uso rotineiro de antiarrtmicos III I I III Nvel de evidncia C A A C
Nvel de recomendao para estratgia conservadora inicial versus estratgia invasiva inicial
Tabela 32 Recomendao Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar revascularizao) em pacientes com angina instvel/infarto com supradesnivelamento de ST (AI/IAMSST) e angina refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica (sem comorbidades importantes ou contraindicaes para estes procedimentos) Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar revascularizao) em pacientes com AI/IAMSST inicialmente estabilizados (sem comorbidades importantes ou contraindicaes para estes procedimentos) e que tenham um elevado risco para eventos clnicos Estratgia conservadora inicial (ou seja, invasiva seletiva) pode ser considerada como uma estratgia de tratamento para pacientes com angina estvel/infarto com supradesnivelamento de ST - AI/IAMSST - sem (sem comorbidades importantes ou contraindicaes para tais procedimentos), com risco elevado de eventos clnicos, incluindo aqueles que so troponina positiva (grau de recomendao B). A deciso de implementar uma estratgia conservadora inicial naqueles pacientes (vs. invasiva inicial) pode considerar a preferncia do mdico e do paciente I Nvel de evidncia B
IIb
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Estratgia invasiva pode ser razovel em pacientes com insuficincia renal crnica Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com comorbidades extensas (por exemplo, insuficincia heptica ou pulmonar, cncer), nos quais os riscos da revascularizao e as condies de comorbidades so maiores do que benefcios da revascularizao Uma estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com dor torcica aguda e baixa probabilidade de SCA Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar revascularizao), no deve ser realizada em pacientes que no concordem com a revascularizao, independentemente dos achados angiogrficos IIb C
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III
III
III
IAM com supradesnvel de ST

Terapias de Reperfuso
Fibrinlise restaura o fluxo coronrio normal (TIMI 3) em 50% a 60% de indivduos. Interveno coronria percutnea primria (ICPP) capaz de restaurar o fluxo em 90% dos sujeitos. As taxas de patncia obtidas com ICPP se traduzem em reduo da mortalidade e das taxas de reinfarto em relao terapia fibrinoltica. ICPP diminui o risco de hemorragia intracraniana e acidente vascular enceflico (AVE), tornando a estratgia de reperfuso de escolha em idosos e naqueles com risco de complicaes hemorrgicas.
383
384
Fibrinolticos
Tabela 33 Recomendao Na ausncia de contraindicaes, a teraputica fibrinoltica recomendada para IAM com elevao do segmento ST (IAMCST) se o incio dos sintomas for inferior a 12 horas de apresentao e ICPP no estiver disponvel no prazo de 90 minutos do primeiro contato mdico Se a fibrinlise escolhida para a reperfuso, o mdico deve administrar aos pacientes elegveis to cedo quanto possvel de acordo com um protocolo pr-determinado pela equipe de cardiologia A terapia fibrinoltica geralmente no recomendada para pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas aps o incio dos sintomas, a menos que a dor isqumica persistente esteja presente e associada elevao do segmento ST A terapia fibrinoltica no deve ser administrada para pacientes que se apresentam com mais de 24 horas aps o incio dos sintomas A meta um tempo porta-agulha inferior a 30 minutos, com esforo concentrado na reduo do tempo de terapia I Nvel de evidncia A
IIb III -
B B -
Terapia fibrinoltica
Tabela 34 Contraindicaes absolutas Qualquer hemorragia intracraniana prvia Conhecida leso vascular cerebral estrutural (por exemplo, malformao arteriovenosa - MAV) Conhecida neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica) Acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro de 3 meses, salvo AVC isqumico em at 3 horas Suspeita de disseco artica Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluda menstruao) Traumatismo craniano significativo ou traumatismo facial nos ltimos 3 meses Contraindicaes relativas Histria da hipertenso arterial crnica, grave, mal controlada Hipertenso arterial grave no controlada, na apresentao (PAS 180 mmHg ou presso arterial diastlica - PAD - 110 mmHg)** Histria de AVC isqumico prvio de 3 meses, demncia, ou patologia intracraniana conhecida no abrangida nas contraindicaes Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (10 minutos) ou cirurgia de grande porte (3 semanas) Hemorragia interna recente (dentro de 2 a 4 semanas)
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Punes vasculares no compreensveis Para estreptoquinase/anistreplase: exposio prvia (5 dias antes) ou reao alrgica prvia a estes agentes Gravidez lcera pptica ativa O uso atual de anticoagulantes: quanto maior a Razo Normalizada Internacional (INR), maior o risco de sangramento.
** Poderia ser uma contraindicao absoluta em pacientes de baixo risco com infarto do miocrdio.
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Riscos da terapia fibrinoltica

Tabela 35 Hemorragia intracraniana Regimes fibrinolticos mais eficazes, como o rtPA (alteplase) e heparina, representam um risco maior do que a estreptoquinase associada aspirina Dados clnicos que ajudam a estratificar pacientes de risco no momento so a idade (< 65 anos), baixo peso corporal (< 70kg), hipertenso arterial na apresentao (180/110 mmHg), e uso de rtPA
Interveno coronria percutnea (ICPP)

Tabela 36 Recomendao A angioplastia coronria com ou sem colocao de stent o tratamento de escolha para o manejo do IAMCST, quando pode ser realizada de forma eficaz dentro de 90 minutos (tempo porta-balo), por um profissional qualificado (75 ICPPs/ano) em um laboratrio qualificado. (200 ICPPs anualmente, dos quais pelo menos 36 so ICPP primria para IAMCST) I Nvel de evidncia A
ICPP aps retorno da circulao espontnea

Tabela 37 Recomendao Um ECG de 12 derivaes deve ser realizado o mais rapidamente possvel aps retorno da circulao espontnea (RCE) O tratamento adequado da SCA ou IAMCST, incluindo ICPP ou fibrinlise, deve ser iniciado independentemente da presena de coma I I Nvel de evidncia A A
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Pacientes com 12 horas do incio dos sintomas e achados eletrocardiogrficos compatveis com IAMCST, a reperfuso deve ser iniciada to logo possvel independente do mtodo escolhido ICPP primria realizada em um centro de alto volume dentro de 90 minutos do primeiro contato mdico por um experiente operador razovel, pois melhora a morbidade e mortalidade, comparados com fibrinlise imediata (30 minutos porta-agulha) Se a ICPP no pode ser realizada dentro de 90 minutos do primeiro contato mdico, independente da necessidade de transferncia de emergncia, ento a fibrinlise recomendada, supondo-se que o paciente no tenha contraindicaes para a fibrinlise Para aqueles pacientes com contraindicao para fibrinlise, a ICPP recomendada, apesar do atraso, ao invs da terapia de reperfuso Para aqueles pacientes que apresentam IAMSST, em choque, ICPP (ou CRM) o tratamento de reperfuso preferido. A terapia tromboltica deve ser considerada apenas se houver um atraso considervel para ICPP
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I I -
B A -
Anticoagulantes e sndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST

Anticoagulantes em IAMSST tratados com fibrinolticos
Tabela 38 Recomendao Uso de enoxaparina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico Uso de heparina no fracionada em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico Uso de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico Uso de bivalirudina em pacientes com IAMSST submetidos a tratamento fibrinoltico Troca do tipo de heparina inicialmente administrada (no fracionada ou baixo peso) IIa IIb IIb IIb III Nvel de evidncia A C A C B
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390
Anticoagulantes em IAMSST encaminhados angioplastia primria

Tabela 39 Recomendao Uso de heparina no fracionada ou enoxaparina em pacientes com IAM com supra submetidos angioplastia primria Uso de fondaparinux associado heparina no fracionada em pacientes com IAMSST submetidos angioplastia primria Uso isolado de fondaparinux em pacientes com IAMSST submetidos angioplastia primria Uso de bivalirudina em pacientes com IAM com supra submetidos angioplastia primria IIb IIb III IIa Nvel de evidncia A C C A
Paciente com dor torcica tpica
Supradesnivelamento do Segmento ST ou Bloqueio de Ramo Esquerdo novo
Terapia de reperfuso imediata: Porta-agulha < 30 min Porta balo < 90 min
Alto e mdio risco: Avaliao invasiva
1. Estabilizao hemodinmica 2. Monitorizao com cardioversor/desfibrilador 3. Oxignio (se Saturao O2 < 94% ou desconhecida ou desconforto respiratrio) 4. Acesso venoso calibroso 5. Administrar AAS 200-300 mg 6. ECG de 12 derivaes em menos de 10 min da chegada no hospital 7. Histria Clnica e exame fsico direcionados (exame fsico do sistema respiratrio e cardiovascular e palpao de pulso nos 4 membros) 8. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de necrose miocrdica
Alterao Sugestiva de Isquemia
Estratificar risco com parmetros clnicos e escores de risco
ECG normal
Realizar ECG e coletar marcadores de necrose miocrdica seriados
Baixo risco: Avaliao no invasiva
391
392
Recomendaes dos tempos ideais no tratamento do AVC na emergncia

Tabela 40 Da admisso avaliao mdica Da admisso tomografia computadorizada (TC) de crnio (trmino) Da admisso TC de crnio (interpretao) Da admisso infuso do rt-PA Disponibilidade do neurologista Disponibilidade do neurocirurgio Da admisso ao leito monitorizado 10 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 15 minutos 2 horas 3 horas
Imagem na fase aguda do AVC

Tabela 41 Recomendao Pacientes com AVC agudo, uma TC de crnio sem contraste deve ser realizada de urgncia Alternativa, ressonncia magntica (RM) de crnio com difuso e percusso e sequncia de eco gradiente Imagem cerebral deve ser interpretada por um mdico treinado na avaliao de TC/RM de crnio Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleo de pacientes para terapia tromboltica com incio dos sintomas indefinido ou alm de janela de 4,5 horas I II II II Nvel de evidncia A B B B
393
394
Tratamento da fase aguda do AVC isqumico

Antiagregantes plaquetrios na fase aguda do AVC isqumico
Tabela 42 Recomendao Recomenda-se o incio da administrao oral de cido acetilsaliclico na dosagem diria de 160 a 300 mg em 48 horas aps a instalao de um AVC isqumico I Nvel de evidncia A
Estatinas na fase aguda do AVC isqumico

Tabela 43 Recomendao Pacientes com AVC agudo que j estejam em uso de estatinas devem seguir com seu tratamento O uso de estatinas aps 48 horas do AVC seguro I I Nvel de evidncia B B
Protocolo de tromblise intravenosa

Tabela 44 Recomendao O uso do ativador de plasminognio tecidual recombinante (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4 horas e 30 minutos, por via intravenosa, revelou diminuio na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relao ao placebo, sendo, no momento, uma das intervenes especficas recomendadas para o tratamento na fase aguda do AVC isqumico Trombolticos tambm mostraram benefcio em diabticos com AVC prvio No so considerados critrios absolutos de excluso, caso o neurologista responsvel pelo tratamento tromboltico esteja convicto de que no esto relacionados ao dficit neurolgico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epilptica no incio do dficit neurolgico e diagnstico de aneurisma cerebral Nvel de evidncia
II II
B C
395
I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Tabela 45 Critrios de incluso para rt-PA AVC isqumico em qualquer territrio enceflico
396
Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de hemorragia Idade superior a 18 anos Tabela 46 Critrios de excluso Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) > 15 segundos (RNI > 1,5) Uso de heparina, nas ltimas 48 horas, com tempo de TTPa elevado, AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos 3 meses Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do territrio da artria cerebral mdia PAS 185 mmHg ou PAD 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo
Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de varizes esofagianas Puno arterial em local no compressvel na ltima semana Coagulopatia com TP prolongado (INR > 1,5), TTPa elevado, ou plaquetas < 100000/mm3 Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez Infarto do miocrdio recente (3 meses) Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta Tabela 47 Determinados fatores que interferem no risco-benefcio da terapia tromboltica, no sendo, contudo, contraindicao de seu uso NIHSS > 22 Idade > 80 anos Hiperglicemia
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O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da PA, pois o risco de hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos. Em pacientes candidatos teraputica tromboltica, recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group, pelo qual so aceitos os seguintes nveis de PA nas primeiras 24 horas: PAD 105 mmHg e PAS 180 mmHg.
Cuidados gerais
Tabela 48 Rotina de uso do rt-PA O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg Injetar 10% da dose EV em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso O paciente dever estar monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no quadro neurolgico, sinais vitais ou evidncia de sangramento O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional mdico orientado por neurologista com auxlio da telemedicina
Rotina do uso de trombolticos em AVCi

Tabela 49 Recomendao Segundo o estudo CASES, Angioedema orolingual pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes submetidos tromblise endovenosa, especialmente em pacientes com infarto em crtex insular e frontal, associado ao uso de IECA. Em geral, o quadro assinala boa evoluo. recomendvel ateno a essa possvel complicao visando sua pronta correo, sobretudo nos pacientes com perfil favorvel ocorrncia dessa complicao O rt-PA intravenoso recomendado dentro das primeiras 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas de AVC isqumico Seguir rigorosamente os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico O uso de neuroimagem multimodal pode ser til na seleo de pacientes para terapia tromboltica em pacientes com incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm das 4 horas e 30 minutos A telemedicina pode ser utilizada para orientao da tromblise em centros sem especialista A tromblise deve ser realizada em leito monitorado, na sala de emergncia ou, preferencialmente, em unidades de AVC Nvel de evidncia
IIa
I IIa IIa IIa IIa
A C A B C
399
400
Protocolo de tromblise intra-arterial

Tabela 50 Recomendao A terapia tromboltica intra-arterial uma opo de tratamento para pacientes selecionados com AVCI, com tempo inferior a 6 horas de durao, decorrente de ocluso da artria cerebral mdia, cartida ou basilar A droga utilizada, por extrapolao dos estudos de tromblise endovenosa, o rt-PA O tratamento requer que o paciente esteja em um centro capacitado, com intervencionistas experientes em tratamento cerebrovascular e que possibilite um rpido acesso ao laboratrio de hemodinmica A terapia tromboltica intra-arterial pode ser considerada em pacientes que apresentam contraindicaes para o uso de tromboltico intravenoso A terapia tromboltica intravenosa, em casos elegveis, no deve ser preterida em relao terapia tromboltica intra-arterial A terapia tromboltica intra-arterial recomendada na ocluso aguda da artria basilar em pacientes selecionados IIa IIa IIa IIb IIb IIb Nvel de evidncia C C C C C C
Protocolo de tromblise combinada

Tabela 51 Recomendao O uso da tromblise combinada no apresenta nvel de evidncia suficiente para ser recomendado como primeira linha Pacientes submetidos tromblise combinada, preferencialmente, devem ser estudados em ensaios clnicos controlados Em casos individuais com alto risco de sequelas permanentes e ocluso arterial persistente, a tromblise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento informado IIb IIb III Nvel de evidncia C C C
401
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Manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea

Presso arterial
Tabela 52 Monitorizao da PA: no invasiva ou invasiva se houver infuso contnua de medicaes anti-hipertensivas Tratamento mais agressivo e o mais rpido possvel com o objetivo terico de evitar a expanso do sangramento Algumas medicaes: metoprolol, diltiazen ou esmolol, pois o labetalol e nicardipina no so disponveis para uso no Brasil. Para casos mais graves ou refratrios: infuso intravenosa de nitroprussiato de sdio. Os medicamentos anti-hipertensivos, por via oral, devem ser institudos e titulados assim que possvel
Hipertenso intracraniana
Pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana podem se beneficiar de medidas, como elevao da cabeceira a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a 20%, soluo salina hipertnica e hiperventilao para atingir PaCO2 entre 28 e 32 mmHg.
Drogas antiepilpticas
O tratamento de crises epilpticas ou estado de mal epilptico por hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) deve ser prontamente institudo com medicaes intravenosas, de forma semelhante ao do estado de mal epilptico por outras etiologias. Recomenda-se o tratamento profiltico com anticonvulsivantes em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com hemorragias lobares e naqueles em que existam sinais de hipertenso intracraniana. As drogas mais recomendadas fenitona e fenobarbital, que devem ser mantidas em nveis sricos teraputicos, durante um ms, e, posteriormente, retiradas de forma gradual.
Controle da temperatura
A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais. Febre comum em pacientes com HIC, principalmente quando h hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente.
403
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Tratamento cirrgico
Tabela 53 Recomendao Para o diagnstico de uma HIC necessria a realizao de um exame de neuroimagem por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de crnio Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam internados em leitos monitorizados em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva; ideal seria em unidades de terapia intensiva neurolgica Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas em pacientes com HIC que apresentam evidncias clnicas ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas Sugere-se a utilizao profiltica de droga antiepilptica, por um perodo curto, em pacientes com hemorragia lobar Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5C) seja tratada na fase aguda da HIC Mobilizao e reabilitao precoce so recomendadas para pacientes com HIC Sugerimos que o tratamento inicial da hipertenso intracraniana inclua medidas simples como elevao da cabeceira, analgesia e sedao I IIb IIb IIb IIb IIb IIb Nvel de evidncia A B B C C A C
Adicionalmente, em casos selecionados, podem ser empregados agentes osmticos (manitol, salina hipertnica etc.), drenagem liqurica por cateter ventricular, bloqueio neuromuscular e hiperventilao Tratamento para reduo da PA nos seguintes casos: Em pacientes com PAS acima de 180 mmHg ou PA mdia (PAM) acima de 130mmHg, sem evidncia de hipertenso intracraniana; proceder reduo da PA para nveis prximos a 160/90 mmHg (PAM em torno de 110mmHg) Em pacientes com evidncia de hipertenso intracraniana, considerar a monitorizao da presso intracraniana (PIC) e evitar reduo da presso de perfuso cerebral abaixo de 70 mmHg Evitar reduo brusca da PA mdia e hipotenso, especialmente em pacientes previamente hipertensos e com evidncias de hipertenso intracraniana Em pacientes com HIC restrito ao leito, sugerimos a instituio de dispositivos de compresso pneumtica intermitente dos membros o mais breve possvel, para a profilaxia de trombose venosa profunda Aps as primeiras 48 horas e aps a documentao da estabilidade do volume do hematoma, sugerimos considerar o uso de profilaxia para trombose venosa profunda com heparina subcutnea ou heparina de baixo peso molecular Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, sugerimos que o sulfato de protamina deva ser utilizado para reverter o efeito da heparina
IIb
IIa
IIb IIb
B B
405
I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Em pacientes com HIC associada ao uso de anticoagulantes orais, sugerimos o uso de plasma fresco congelado associado vitamina K para reverter o efeito do cumarnico, at normalizao do INR Alternativamente, o complexo protrombnico e o fator VII ativado podem ser utilizados neste contexto Em pacientes com HIC sintomtica associada ao uso de trombolticos, sugerimos a administrao de plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas Pacientes com hematoma cerebelar > 3cm de dimetro com alterao do nvel de conscincia, que estejam evoluindo com deteriorao neurolgica ou que apresentem sinais de compresso de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomtica no comunicante, devem ser submetidos evacuao cirrgica o mais rpido possvel A evacuao cirrgica de hematomas supratentoriais atravs de craniotomia convencional pode ser considerada em pacientes jovens com Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares volumosos at 1 cm da superfcie do crtex cerebral Sugerimos que a escolha sobre o reincio dos antitrombticos aps uma HIC deva ser individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos tromboemblicos subsequentes
406
IIa IIb IIb
B C C
IIb
IIa
IIb
Recomendaes para controle da PA na hemorragia intracerebral

Tabela 54 Presso arterial PA sistlica > 200 mmHg ou PAM > 150 mmHg (duas leituras com intervalo de 5 minutos) PA sistlica > 180 mmHg PAM > 130 mmHg Suspeita de aumento da PIC PA sistlica > 180 mmHg PAM > 130 mmHg Sem suspeita de aumento da PIC PA sistlica < 90 mmHg
Adaptado de Broderick J e cols.1001 2007.
Conduta recomendada Iniciar reduo agressiva da PA por infuso contnua de anti-hipertensivo intravenoso, com monitorizao da PA a cada 5 minutos Considerar monitorizao da PIC. Iniciar reduo da PA por infuso contnua ou intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada 5minutos. Manter presso de perfuso cerebral (PPC) > 60-80 mmHg Iniciar reduo moderada da PA por infuso contnua ou intermitente de antihipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada 15 minutos (PA alvo 160/90 mmHg ou PAM alvo 110 mmHg) Expanso com cristaloides por via intravenosa e infuso de aminas vasoativas: Dopamina 2-20 g/kg/min Noradrenalina 0,05-0,2 g/kg/min
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Parada cardiorrespiratria associada a situaes especiais

PCR na asma brnquica
Tabela 55 - Tratamento Recomendao Os beta-2-agonistas de rpido efeito promovem broncodilatao dose-dependente, como mnimos efeitos adversos, sendo a dose liberada dependente do volume pulmonar e fluxo inspiratrio, no havendo diferenas entre infuso endovenosa ou inalatria, bem como uso de espaador ou nebulizador; a administrao IV contnua oferece melhores resultados em quadros de exacerbao das crises mais graves A associao de anticolinrgicos ao tratamento -agonista, principalmente nas primeiras horas de tratamento, pode ser favorvel, particularmente associada aos -agonistas de curta durao, promovendo discreta melhora da funo pulmonar, comparando-se ao uso isolado do -agonista A precocidade do uso de corticosteroides sistmicos pode reduzir a necessidade de internao hospitalar como seu principal desfecho, mesmo sem diferena entre seu uso oral ou IV. Para adultos, recomenda-se metilprednisolona 125 mg (dose mdia: 40 mg a 250 mg) ou dexametasona 10 mg Nvel de evidncia
IIb
IIb
IIa
O brometo de ipratrpio um frmaco anticolinrgico broncodilatador, sendo utilizado sob a forma de nebulizao de 500 mcg. Incio de ao em torno de 20 minutos, com pico de efeito de 60 a 90 minutos e sem efeitos sistmicos. Habitualmente, administrado apenas uma vez, por seu prolongado efeito, porm h estudos que recomendam doses repetidas de 250-500 mcg a cada 20 minutos Associado ao uso de inalao com agentes -agonistas e corticosteroides, o sulfato de magnsio IV pode otimizar de forma moderada a funo pulmonar. Promove o relaxamento da musculatura lisa brnquica, independente do nvel srico de magnsio, tambm reduz a necessidade de admisso hospitalar em pacientes com asma grave. A dose padro considerada de 2 g em tempo mnimo de infuso de 20 minutos Epinefrina ou terbutalina podem ser administradas em doses subcutneas de 0,01mg/kg, dividida em trs doses de aproximadamente 0,3 mg, em at 20 minutos de intervalo. Em razo de suas propriedades adrenrgicas no seletivas, a epinefrina pode gerar taquicardia, isquemia miocrdica e aumento da demanda de oxignio, sendo bem tolerada apenas para pacientes com menos de 35 anos de idade A terbutalina pode ser administrada subcutnea (SC) na dose de 0,25 mg, em at trs doses com intervalo de 20 minutos Ketamina um anestsico com propriedades broncodilatoras, que estimula a secreo brnquica de forma copiosa. No h, ainda, evidncias slidas para seu uso regular e pode ser opcional o seu uso como sedativo ou analgsico caso seja necessria a intubao
IIb
IIa
IIb
IIb
409
I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Relatos de casos em adultos e crianas tm demonstrado que o uso de anestsicos inalatrios, como sevoflurano e isoflurano, pode ter sucesso em pacientes refratrios aos demais tratamentos indicados para a crise grave de asma. Esses agentes podem ter efeito broncodilatador direto, alm de facilitarem a adaptao do paciente ventilao mecnica e reduo da demanda de oxigenao e produo de dixido de carbono. Esta conduta ainda no foi adequadamente avaliada em ensaios clnicos randomizados A ventilao mecnica no invasiva (VMNI) pode reduzir a necessidade de intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva, desde que o paciente se mantenha com adequado nvel de conscincia e demanda respiratria espontnea. H recomendao maior de uso do Bilevel positive airway pressure (BIPAP), que permite a utilizao de nveis pressricos distintos na inspirao e expirao, o que possibilita maior adequao do paciente ventilao e menor dificuldade expiratria
410
III
IIb
PCR em pacientes com asma grave

Tabela 56 Recomendao Para o suporte bsico e avanado em um paciente vtima de PCR, decorrente de asma grave, uma srie de casos descrevendo uma tcnica de compresses laterais do trax que tem sido aplicada a esta condio de PCR ainda demanda de melhor evidncia para sua recomendao H a descrio dos efeitos do auto-PEEP - presso expiratria final positiva - sob a presso de perfuso coronria e sucesso da desfibrilao, mesmo em pacientes no asmticos, e, para tais condies, a despeito da carncia de melhores evidncias, recomenda-se o emprego, durante a PCR, de estratgicas de ventilao com menores frequncias e volumes-corrente A breve desconexo da bolsa-valva-mscara ou tubo endotraqueal, durante a compresso torcica e permitido, visando reduo de auto-PEEP Sublinha-se, ainda, que o pneumotrax pode ser causa frequente de PCR nos pacientes com asma grave e considerado como prioridade em seu tratamento III Nvel de evidncia B
IIa
IIa I
C C
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412
PCR na anafilaxia
A anafilaxia uma reao alrgica multissistmica mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antgeno imunoglobulina especfico que envolve pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais graves, pode promover a obstruo completa e total das vias areas, bem como o colapso cardiovascular com choque distributivo grave. Os agentes farmacolgicos, ltex, alimentos e insetos so descritos como agentes mais comuns associados anafilaxia. A urticria costuma ser o mais comum achado de exame fsico. Sinal inicial de envolvimento das vias areas normalmente a rinite. Comprometimento mais grave est associado ao estridor larngeo e sibilo.
Tabela 57 Recomendao Vias areas: como o quadro em geral, h possibilidade de manifestao grave e rpido edema de orofaringe e/ou laringe; a presena de um profissional que saiba manusear as vias areas de forma invasiva e com segurana se faz necessria, incluindo interveno cirrgica Circulao: a administrao intramuscular de epinefrina pode promover picos de absoro mais indicados nas situaes emergenciais e deve ser administrada em todos os pacientes com sinais de reao alrgica. A dose recomendada 0,2 a 0,5 mg (1:1000) intramuscular (IM) e pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos na ausncia de melhora clnica. A caneta injetora de epinefrina para adultos e crianas, h pouco disponvel no Brasil, oferece dose de 0,3 mg para adultos e 0,15 mg para crianas, sendo sua recomendao de uso para anafilaxia grave ou PCR I Nvel de evidncia C
Ressuscitao volmica e vasopressores

Tabela 58 Recomendao Reposio volmica com 1000 ml de soluo isotnica cristaloide para manter a presso sistlica mnima de 90 mmHg tem sido usada com sucesso e repetida sempre que necessrio Se o uso de epinefrina IM no se faz suficiente, inicialmente, para estabilizao do quadro, a via IV para epinefrina (5-15 mcg/min) contnua pode ser alternativa IIa IIa Nvel de evidncia C C
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Adequada necessidade de monitorao hemodinmica devido aos efeitos deletrios deste frmaco em overdoses A vasopressina e metaraminol tambm foram considerados para uso em caso de anafilaxia com ou sem PCR se no responsivo epinefrina I IIb B C
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PCR na gravidez
Tabela 59 Recomendao Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo, objetivando a descompresso da veia cava inferior. O aumento do tero promove a reduo do retorno venoso por compresso venosa e precipita hipotenso e hipovolemia relativa, com reduo da pr-carga funcional, motivando a PCR fundamental atentar condio de hipotenso prvia da me definida como PAS inferior a 100 mmHg ou 80% da presso arterial basal Ofertar o mximo de frao inspirada de oxignio possvel (preferencialmente 100%) Estabelea um acesso IV acima do diafragma Nvel de evidncia
O deslocamento uterino feito de forma manual, com o paciente em posio supina, demonstrou ser semelhante ou at melhor que o decbito lateral para a descompresso da aortocava Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grvida, torna-se mais vivel e adequado que o decbito lateral esquerdo. Esta manobra realizada com duas mos tracionando o tero para a esquerda ou uma das mos com o socorrista posicionado direita, empurrando o tero para a esquerda Se tal tcnica se demonstra ineficiente, deve-se posicionar a paciente em decbito lateral de 27 a 30, utilizando um coxim para pelve e trax que possa suportar esta posio
IIa
IIb
Ventilao
Tabela 60 Recomendao Em grvidas pode haver alteraes da anatomia da via area, com edema, friabilidade de mucosa, hipersecreo e hiperemia, tornando as vias areas superiores mais estreitas, particularmente, no primeiro trimestre de gestao e oferecendo maior risco de aspirao e desaturao. O uso de bolsa-valva-mscara tambm oferece menor eficincia, e deve ser usada sempre com oxignio em 100%, bem como os procedimentos de intubao orotraqueal que, por vezes, so feitos com maior dificuldade, sendo relevante disponibilizar o acesso a dispositivos supraglticos Nvel de evidncia
IIa
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Circulao
As compresses torcicas devem ser realizadas em regio do esterno um pouco mais alta que a posio habitual, normalmente recomendada, considerando o ajuste do contedo torcico, a elevao diafragmtica e aumento do volume abdominal devido ao tero gravdico.
Tabela 61 Recomendao A desfibrilao deve ser executada em prioridade seguindo as recomendaes habituais de seu uso O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo tero e lquido amnitico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia, tanto a cardioverso como a desfibrilao oferecem baixo risco para leso fetal e so considerados procedimentos seguros a todos os estgios da gestao, sendo recomendada apenas a retirada de monitores fetais internos ou externos acoplados me durante a realizao do procedimento I Nvel de evidncia C
IIb
Tabela 62 Causas da PCR em gestantes As causas mais comuns so de origem cardaca (IAM e disseco de aorta) Toxicidade pelo uso de magnsio pode promover aumento do espao PR e QT e alargamento do QRS com nveis de 2,5-5 mmol/L e chegar at bloqueios atrioventriculares, bradicardia, hipotenso e PCR em nveis at 6-10 mmol/L. A administrao emprica de clcio o antdoto para esta condio A pr-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se aps a vigsima semana de gestao e podem produzir grave hipertenso e disfuno de mltiplos rgos e sistemas, com elevada mortalidade materno-fetal O tromboembolismo pulmonar causa comum de PCR em grvidas A embolia por lquido amnitico tem sido abordada com sucesso utilizando circulao extracorprea e cesrea imediata Tabela 63 Recomendao Para os cuidados ps-PCR, h documentao pequena da segurana de hipotermia, recomendando-se, quando utilizada, a monitorao fetal intensa A ativao do grupo que ir realizar a cesria deve ser imediata, to logo ocorra a PCR Considerar cesria caso no ocorra RCE em at 4 minutos IIb I IIb Nvel de evidncia C B C
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PCR na embolia pulmonar

Tabela 64 Recomendao O uso de trombolticos no atendimento PCR em pacientes sem embolia pulmonar diagnosticada ou reconhecida no demonstrou benefcio e no recomendado Para pacientes em PCR, com provvel associao com embolia pulmonar, o uso de fibrinolticos oferece chance de sobrevivncia maior, apesar de aumentar o risco de sangramentos, sendo considervel sua indicao neste cenrio III IIa Nvel de evidncia A B
PCR nos distrbios hidroeletrolticos

Potssio - hipercalemia
As alteraes de potssio constituem-se em uma das dez mais frequentes causas de PCR. A hipercalemia grave (definida como potssio srico acima de 6,5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficincia renal ou extensa leso celular e pode promove arritmias e parada cardaca. A presena de ondas T apiculadas a primeira manifestao eletrocardiogrfica que demanda maior gravidade; com a progresso possvel determinar a ausncia de ondas P , prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, por fim, ritmos idioventriculares at assistolia.
Tabela 65 Tratamento Estabilizao da condio instvel de membrana, forando a entrada de potssio para seu espao intracelular e removendo o potssio do organismo Em ordem de prioridade de urgncia, recomenda-se Estabilizar a membrana da clula miocrdica com Gluconato de Clcio (10%): 15-30 ml IV de 2 a 5 minutos
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Transportar o potssio para dentro da clula Bicarbonato de Sdio: 50 mEq IV em 5 minutos Glicose mais insulina: soluo polarizante: 25 g (50 ml G50%) glicose e 10 U de insulina regular IV de 15-30 minutos Nebulizao com Albuterol: 10 a 20 mg nebulizao em 15 minutos Excreo de potssio Furosemida 40 a 80 mg IV Kayexalate: 15 a 50 g via oral ou retal Dilise Tabela 66 Recomendao Em caso de PCR, deve-se administrar terapias IV de forma adjuvante IIb
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Nvel de evidncia C
Hipocalemia
A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e gastrointestinais e est associada hipomagnessemia. Pode produzir alteraes ao ECG, como ondas U, onde T achatada e arritmias (especialmente quando associada intoxicao digitlica), podendo progredir para FV, assitolia ou AESP . A correo de potssio pode ser prolongada, particularmente, em casos de taquicardia polimrfica. A administrao do potssio em bolus tem efeito desconhecido, nesta situao contraindicada.
Magnsio (Mg)
Eletrlito essencial cofator para mltiplas enzimas. fundamental na regulao do movimento transmembrana do sdio, potssio e clcio. Hipermagnessemia: nvel srico est superior a 2,2 mEq/L (normal: 1,3 a 2,2 mEq/L). Em nveis extremos, pode produzir rebaixamento do nvel de conscincia, bradicardia, arritmias, hipoventilao e PCR. Hipomagnessemia: nvel srico de magnsio inferior a 1,3 mEq/L. Perdas renais ou intestinas, disfuno tireoidiana, medicamentos como pentamidina, diurticos, consumo de lcool e desnutrio podem induzir taquicardia ventricular polimrfica, incluindo torsades de pointes.
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I DIRETRIZ DE RESSUSCITAO CARDIOPULAMONAR E CUIDADOS CARDIOVASCULARES DE EMERGNCIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Tebala 67 Recomendao Hipermagnesemia: a conduta deve consistir da administrao de gluconato de clcio (10%) 15 a 30 ml IV em 2 a 5 minutos Na PCR o magnsio deve ser administrado em dose de 1 a 2 g de MgSO4 IV IIb I
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Clcio (Ca)
Tabela 68 Recomendao O papel da hiper ou hipocalcemia associado PCR no est bem definido, mas o uso do gluconato de clcio considerado dentro de teraputicas empricas para a PCR em situaes de hipercalemia e hipermagnessemia IIb Nvel de evidncia C
PCR na hipotermia acidental

A hipotermia grave (< 30C), com intensa disfuno e depresso orgnica, pode oferecer risco de bito j em seu manuseio inicial. A abordagem inicial consiste em manter um ritmo organizado com perfuso, priorizando o controle da perda de calor e promovendo o reaquecimento imediatamente. Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia leve (34C); para pacientes com hipotermia moderada (30C a 34C), sem PCR, as tcnicas de aquecimento externo so apropriadas para uso. Para os pacientes com hipotermia grave ( 30C), ainda que sem PCR, faz-se necessrio o aquecimento central, alm do aquecimento externo. Para os pacientes em PCR, o uso de circulao extracorprea promove o aquecimento central mais adequado, assim, tcnicas alternativas, como lavagem da cavidade torcica com lquido aquecido, podem ser eficientes, e tambm terapia adjunta de aquecimento central com infuso de solues aquecidas por IO ou IV e oferta de oxignio umidificado aquecido.
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PCR no choque eltrico

Leses por alta voltagem oferecem maiores riscos de bito e danos mais grave. Os acidentes com corrente alternada habitualmente promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar fibrilao ventricular, particularmente, ao atingirem as fases vulnerveis do ciclo cardaco e promoverem fenmeno R sobre T. As correntes de alta voltagem contnuas, como os raios, promovem a ocorrncia de PCR em modalidade assistlica. O maior cuidado no atendimento aos acidentados por choque eltrico deve seguir os preceitos de segurana de cena e atendimento ao trauma, garantindo que a vtima no esteja mais em contato com a fonte de alimentao de carga eltrica e haja adequada proteo cervical e de via area.
Toxicidade por opioides

Tabela 69 Recomendao Nos casos de intoxicao com depresso respiratria sem PCR, o uso do naloxone (antagonista) gera melhor resultado Naloxone pode promover retirada rpida e intensa dos efeitos do opioide, como agitao, hipertenso e comportamento violento; desta forma, deve ser administrado em pequenas doses (0,04 a 0,4 mg) IM, IV ou IN e escalonado at 2 mg Nvel de evidncia
Benzodiazepnicos
Tabela 70 Recomendao Flumazenil um potente antagonista da ligao de benzodiazepinas em nvel do SNC. Pode, rapidamente, reverter a depresso respiratria e do SNC. Sua utilizao em pacientes em coma de origem indeterminada oferece riscos e no recomendada Pode precipitar convulses, arritmia e hipotenso, particularmente, se associado a antidepressivos tricclicos Pode ser usado nas diversas situaes que demandem antagonizao de receptores diazepnicos ou para triagem clnica do diagnstico diferencial de encefalopatias metablicas Nvel de evidncia
III
IIa
425
426
Betabloqueadores
Tabela 71 Recomendao Geralmente, necessitam de antdoto glucagon, altas doses de insulina ou cloreto/gluconato de clcio Glucagon: bolus de 3 a 10 mg, lentamente IV de 3 a 5 minutos, seguido de 3 a 5 mg/h (0,05 a 0,15 mg/kg e infuso contnua de 0,05 a 0,10 mg/kg por hora), sem exceder 100 mg em 24 horas Insulina em altas doses IV, acompanhada da suplementao de glicose e eletrlitos, promove estabilizao de energia da membrana IIb Nvel de evidncia A
IIb
Cocana
Tabela 72 Recomendao A principal complicao, alm de hiperexcitabilidade e hipertenso, d-se pela manifestao de sndromes coronrias agudas, as quais devem ser abordadas com nitratos, fentolamina, benzodiazepnicos antagonistas do clcio para controle da hipertenso e agitao No h agentes preferenciais superiores em relao aos outros Nos casos de SCA, deve-se utilizar benzodiazepnicos, nitroglicerina e morfina A administrao de betabloqueadores pode piorar o quadro e produzir vasoespamos do stio coronrio e piora do quadro e no est indicada para uso habitual IIb IIa IIb Nvel de evidncia B B C
Antidepressivos tricclicos
Tabela 73 Recomendao Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar a antiarrtmicos e bloqueadores dos canais de sdio. Sendo o bicarbonato de sdio utilizado no tratamento da overdose IIb Nvel de evidncia C
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Algoritmo SBV peditrico
Aproxime-se da vtima somente se o local for seguro Vtima irresponsiva com respirao normal: aguarde e observe
Aps 2 minutos, ligue para 192 e consiga um DEA/desfibrilador (se isto ainda no tiver sido feito). Assim que o DEA cheguar, ligue-o e oua as instrues
Avalie a responsividade da vtima
Vtima irresponsiva, sem respirao ou respira anormalmente (gasping)
Pea a uma pessoa que ligue para 192 e solicite um DEA
Socorrista sozinho para colapso sbito: Ligue para 192 e solicite um DEA Se pulso < 60/min com perfuso inadequada, apesar da oxigenao e ventilao adequadas, realize compresses e verifique o pulso a cada 2 minutos
Ritmo chocvel: Aps afastar todos da vtima, aplique o choque e reinicie a RCP imediatamente
Ritmo no chocvel: Reinicie a RCP
Verifique o pulso da vtima em menos de 10 segundos
Continue at que o SAV chgue ou a vtima retorne a conscincia A cada dois minutos o DEA ir analisar o ritmo da vtima (reveze as compresses com outro socorrista para evitar fadiga)
Pulso ausente: 1 socorrista: inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes 2 socorristas: inicie ciclos de 15 compresses e 2 ventilaes
Suporte bsico de vida no afogamento

Tabela 74 Ventilaes de Resgate: primeiro e mais importante tratamento para a vtima de afogamento o alvio da hipoxemia. Administre cinco ventilaes/respiraes de resgate assim que possvel Compresses torcicas RCP numa relao de 30 compresses para duas ventilaes. A maioria dos pacientes vtima de afogamento ter parada cardaca sustentada secundria hipxia. Nestes pacientes, RCP apenas com compresses parece ser menos efetiva e deve ser evitada DEA No curso da RCP , se um DEA estiver disponvel, seque o trax da vtima, fixe as ps do desfibrilador e ligue o DEA; administre os choques conforme solicitao do DEA Regurgitao durante a ressuscitao Esteja preparado para aspirao devido alta probabilidade de vmitos pela gua engolida; vire o paciente de lado e descomprima o estmago, de preferncia com uma sonda nasogstrica ou orogstrica, aps assegurar a via area
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Suporte avanado de vida no afogamento

Tabela 75 Via area e respirao Oxignio de alto fluxo: mscara com reservatrio durante o cuidado inicial de uma vtima de afogamento que est respirando espontaneamente Considere ventilao no invasiva ou presso positiva contnua em vias areas na falha de resposta com oxignio de alto fluxo Considere intubao endotraqueal precoce nos pacientes que falharam com as medidas iniciais e naqueles com depresso do nvel de conscincia Circulao e desfibrilao Os gaspings ps-parada, muitas vezes, so difceis de distinguir dos esforos respiratrios iniciais da recuperao de uma vtima de afogamento A palpao de pulso como nico indicador de presena ou ausncia de parada cardaca incerta Quando disponvel, deve ser utilizado ECG, ETCO2 e ecocardiograma para confirmao da parada cardaca Se parada cardaca, siga os protocolos do SAV. Temperatura corporal for abaixo de 30C, limite as tentativas de desfibrilao em trs apenas e limite a administrao de drogas endovenosas somente se a temperatura corporal estiver acima de 30C
Disfuno miocrdica aguda em ps-operatrio - oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)

Tabela 76 Forma alternativa de prover oxigenao tecidual, por perodos prolongados de tempo, a pacientes com falncia pulmonar e/ou cardaca Suporte cardiopulmonar usado enquanto ocorre a recuperao desses rgos A aplicao da ECMO permite a reduo de outras opes teraputicas e seus efeitos iatrognicos, como uso de altas fraes inspiradas de oxignio, altas presses de ventilao mecnica e altas doses de agentes inotrpicos e vasopressores Ocorre a drenagem de sangue da circulao venosa que e bombeado por uma membrana de oxigenao artificial, capaz tambm de remover o gs carbnico e, ento, o retorno de sangue aquecido para a circulao arterial ou venosa do paciente As taxas de sobrevida so melhores em patologias respiratrias, quando comparadas s etiologias cardacas Populaes de pacientes tratados com ECMO Neonatos: as causas respiratrias so as mais frequentes indicaes de ECMO nesse grupo de pacientes O surgimento da ventilao de alta frequncia e de teraputicas como o xido ntrico, o surfactante, as melhorias no manejo de pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falncia cardiorrespiratria por sndrome de aspirao de mecnio reduziram o uso de ECMO Houve expanso de sua utilizao, porm, nos neonatos com outros tipos de choque sptico Crianas: indicaes de ECMO so de etiologia cardiocirculatria Paciente com patologias cardacas o grupo que mais est crescendo como indicao de ECMO
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Indicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco

Baixo dbito aps circulao extracorprea (CEC) - Falncia no desmame ou evoluo progressiva da disfuno no ps-operatrio. Cardiomiopatia. Miocardite. Parada cardiorrespiratria. Hipertenso pulmonar. Arritmias refratrias. Ponte para transplante. Doenas no cardacas (choque sptico, sndrome do desconforto respiratrio agudo).
Contraindicaes relativas para suporte extracorpreo cardaco

Doena inopervel ou terminal. Dano neurolgico significativo. Sndrome de disfuno multiorgnica estabelecida. Sangramento incontrolvel. Limitao para o acesso vascular devido anatomia ou tamanho.
Suporte avanado de vida em insuficincia cardaca

No No A Quente & seco (Baixo perfil) L Frio & seco Sim B Quente & mido (Complexo) C Frio & mido
Baixa perfuso no repouso
Sim
Sinais/sintomas de congesto: Ortopneia/DPN Disteno veia jugular Hepatomegalia Edema Estertores (raro na ICC) Presena da artria pulmonar Onda larga de valsalva Estimativa da presso de art. pulm. elevada
Possveis evidncias da baixa perfuso: Presso de pulso reduzida Sonolncia/obnubilado Baixo nvel de sdio Extremidades frias Hipotenso com inibidor da ECA Disfuno renal
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Algoritmo manejo inicial da insuficincia cardaca descompensada

ICC descompensada
A Boa oxigenao/ventilao
Definir perfil (B/C/L)
Diurticos/nitratos vasodilatador
Algortimo perfil B
B Boa oxigenao/ventilao
Cateter/mscara/CPAP BIPAP/VMI
Perfil B
C Circulao/volemia
SF 0,9% - 250 ml e reavaliar sinais de congesto
No 90 mmHg Diurticos/inotrpicos vasodilatador Algortimo perfil C < 90 mmHg Diurticos/inotrpicos vasodilatador
D Diurticos
Furosemida 1 mg/kg em bolus
Perfil C
E ECG
Diagnstico SCA Arritimias, bloqueios
No
F Frequncia cardaca
Controle de bradi/taquicardia, arritmias, bloqueios
Perfil L Sim
90 mmHg
Inotrpicos vasodilatador Inotrpicos vasodilatador Reposio vomia Algortimo perfil L
G Garanta a no suspenso de drogas
No suspender betabloqueadores, IECA, BRA
Volemia adequada No
< 90 mmHg
H Heparina
Profilaxia de TVP/TEV
ECG: eletrocardiograma; CPAP: presso positiva contnua nas vias areas; BIPA: dois nveis de presso positiva nas vias areas; VMI: ventilao mecnica invasiva; SO: soro fisiolgico; SCA: sndrome coronariana aguda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; TVP: trombose venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.
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Algoritmo perfil B (quente e mido)

Perfil B (quente e mido) A B C D E F G H Sem Melhora
Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo Nitrato SL Repetir ambos de 2 e 3 vezes No suspender meditaes Melhora Profilaxia TEP e TVP Sem Melhora
Adicionar inotrpico ou vasodilatador Aumentar ou adicionar IECA, BRA, HDZ, isossorbida
No usa betabloqueador Aumentar dose de furosemida + tiazdico ou infuso contnua (10 a 40 mg/hora)
Usa betabloqueador
Melhora
Dobutamina Levosimendana Milrinona ou Nitroglicerina Nitroprussiato
Levosimendana Milrinona ou Nitroglicerina Nitroprussiato
Manter conduta at melhora ou compensao
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; HDZ: hidroclorotiazida.
Algoritmo perfil C (frio e mido)

Perfil C (frio e mido) A B C D E F G H PAS 90 mmhg
Diurtico furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo Avaliar suspender meditaes Profilaxia TEP e TVP
Melhora do baixo dbito
Sem Melhora do baixo dbito
Usa betabloqueador
No usa betabloqueador
PAS 90 mmhg
Adicionar inotrpico ou vasodilatador Avaliar aumento da dose de diurticos
Inotrpico no adrenrgico: Levosimendana Milrinona ou
Dobutamina Levosimendana Milrinona ou
Usa ou no betabloqueador Manter diurtico e monitorar sinais do baixo dbito
Vasodilatadores EV: nitroglicerina ou nesiritida
Inotrpico adrenrgico: Dopa dobutamina
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica.
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Algoritmo perfil L (frio e seco)

Perfil L (frio e seco) A B C D E F G H
Trata causas reversveis, avaliar e tratar isquemia Profilaxia TEP e TVP PAS 90 mmhg Melhora do baixo dbito PAS < 90 mmhg Sem Melhora do baixo dbito Usa betabloqueador No usa betabloqueador
Usa ou no betabloqueador
Adicionar inotrpico
Inotrpico adrenrgico: Dopa dobutamina Manter volume EV e monitorar sinais do baixo dbito
Inotrpico no adrenrgico: Levosimendana Milrinona
Dobutamina Levosimendana Milrinona
Se refratrio, avaliar: noradrenalina, BIA, tratar complicao mecnica
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica; BIA: balo intra artico.
Algoritmos de primeiros socorros

Algoritmo atendimento em caso de OVACE (obstruo de vias areas por corpo estranho)
Se acha que uma pessoa est engasgada pergunte: "Voc est engasgado?" A vtima responde ou tosse
A vtima NO responde e no consegue emitir nenhum som
Realizar a manobra de Heimlich
No (perdeu conscincia) Acione o SME
Incentivar a tosse
Sim
Voc conseguiu mover o corpo estranho?
Observe a vtima
Comece a RCP, inciando pelas compresses estorcias
Verifique se encontra o objeto na boca, a cada srie de 30 compresses
SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar.

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440
Algoritmo de atendimento em caso de crise asmtica

A vtima est com sinais e sintomas de crise asmtica
Sim
A vtima possui inalador (bombinha)?
No
Pergunte se a quantidade de puffs que deve ser administrado Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a
Acione o SME
Houve melhora dos sinais e sintomas?
Sim Observe a vtima
No Acione o SME
SME: Sistema Mdico de Emergncia.
Algoritmo de atendimento em caso de anafilaxia

A vtima apresenta sinais de reao alrgica grave. Pergunte se ela possui uma caneta Injetora de Epinefrina
Sim
Acione o SME
No
Pegue a caneta injetora de Epinefrina. Se a vtima no conseguir se medicar, ajude-a
Fique com a vtima no local. Se ela se tornar inconciente, incie a RCP
Houve mellhora?
Sim
No
Observe a vtima
Fique com a vtima no local. Se ela se tornar inconciente, incie a RCP

441
442
Algoritmo de atendimento em caso de convulso

A vtima apresenta convulso generalizada
Acione o SME
Projeta a vtima, retirando mveis ou objetos, do local, que possam machuc-la
Aps melhora da convulso, a vtima est consciente e respira? Sim No
Coloque a vtima em posio de recuperao
Incie a RCP
Algoritmo de atendimento em caso de hipoglicemia

A vtima apresenta sinais de hipoglicemia
Faz tempo que ela se alimentou
Sim
No
Administre 20 g (2 colheres de sobremesa) de acar em meio copo d'gua, via oral
Acione o SME
Se no houver melhora da vtima aps 15 min, acione o SME
SME: Sistema Mdico de Emergncia.

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Algoritmo de atendimento em caso de envenenamento

Em caso de intoxicao ou exposio da vtima a produtos toxicos
Coloque os equipamentos de proteo individual necessrios
A vtima est consciente e respira?
Sim
No
Acione o SME e CCI para orientaes
Acione o SME e inice RCP *no realizar ventilao boca-boca
SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar; CCI: centro de controle de intoxicaes.
Algoritmo de abordagem vtima em situao de trauma

Avalie a seguran;a do local e responsividade da vtima
Sim
Acione o SME
Respirao adequada Imobilize manualmente a coluna cervical at a chegada do SME
Respirao Inadequada
A vtima responde (est consciente?)
No
Aguarde orientaes do SME e imobilize manualmente a coluna cervical
Acione o SME
Sinais e sintomas: Alergias Medicaes: Passado mdico Lquidos Eventos relacionados
Procure por hemorragias ou deformidades visveis
Se ela no respirar inicie RCP
Inicie a coleta de informaes

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Diretrizes Cardiológicas 2011-2013

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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

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Projeto grfico, capa e diagramao

Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em Cardiologia.............. 12

V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.............................................. 62

I Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular.................................................. 137

I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF)................................................................ 146

Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica 2012.................................. 165

I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites............................................................................ 226

Apresentao Prezados Colegas Cardiologistas,

Apresentao Prezados(as) Colegas,

Diretor de Qualidade Assistencial

Diretor de Tecnologia da Informao

Diretor de Relaes Governamentais

Diretor de Relaes com Estaduais e Regionais

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC/ FUNCOR

Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Diretor de Departamentos Especializados

Classes (Graus) de recomendao:

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Comisso de Redao e Sntese

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

IIa IIa IIa IIb III

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na fibrilao atrial (FA)

9,6 6,7 15,2

Recomendao Nvel de evidncia I A

Recomendao Nvel de evidncia I I A B

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na valvopatia

Recomendao Nvel de evidncia I I I I B B B C

Recomendao Nvel de evidncia I I A A

Recomendao I IIa IIa

Recomendao Nvel de evidncia I I IIa A A C

Recomendao Nvel de evidncia IIa B

Recomendao Nvel de evidncia IIa A

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes na IC

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

Utilizao de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes no perodo perioperatrio de cirurgia cardaca e no cardaca

Recomendao Nvel de evidncia I B

Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa C C

Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa IIa C C C

Recomendao Nvel de evidncia IIa IIa C C

Indicaes de antiagregantes plaquetrios em cirurgia no cardaca

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

I I I IIa IIa IIa

I I I IIa IIa IIa IIa

DIRETRIZES BRASILEIRAS DE ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS E ANTICOAGULANTES EM CARDIOLOGIA

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Avaliao laboratorial dos parmetros lipdicos e das apolipoprotenas

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Classificao das dislipidemias

Estratificao do risco CV para preveno e tratamento da aterosclerose

V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Utilizao dos escores de predio do risco

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ 40-44 45-49