Clinical evaluation of swallowing in Chagas disease

Carla Manfredi dos Santos1, Rachel de Aguiar Cassiani1, Roberto Oliveira Dantas2

RESUMO
Objetivo: Avaliar clinicamente a deglutio orofarngea de pacientes portadores da doena de Chagas com disfagia e comparar os achados da anamnese entre os doentes chagsicos de acordo com o grau do megaesfago. Mtodos: Utilizando protocolo de avaliao, estudamos a deglutio de 21 pacientes com doena de Chagas e comprometimento do esfago diagnosticado por sorologia e exame radiolgico do esfago, e de 18 sujeitos sadios assintomticos pareados por idade e gnero. Nos dois grupos foi realizada anamnese contendo questes relacionadas queixa de disfagia. Aps este procedimento, foi realizada avaliao clnica da deglutio, sem introduo de dieta via oral e com dieta via oral nas consistncias lquida e pastosa, abrangendo aspectos estruturais e funcionais. Os resultados foram analisados estatisticamente. Este um estudo experimental e transversal. Resultados: Maior proporo de pacientes chagsicos apresentou degluties mltiplas e elevao larngea reduzida na deglutio das consistncias lquida e pastosa, em relao aos sujeitos sadios. Os pacientes com aumento do dimetro do esfago referiram mais frequentemente queixa de perda de peso quando comparados aos pacientes sem aumento do dimetro do esfago. Concluso: Os pacientes chagsicos podem apresentar alteraes na deglutio orofaringeana e pacientes com maior comprometimento do esfago apresentam maior perda de peso do que os pacientes com menor comprometimento. Descritores: Deglutio; Transtornos da deglutio/etiologia; Doena de Chagas/complicaes; Acalasia esofgica; Esfago/patologia

INTRODUO A deglutio uma das mais complexas interaes neuromusculares no corpo humano. Ela tem como nalidade nutrir e hidratar o indivduo, e proteger a via area, com manuteno do prazer alimentar, garantindo, assim, sua sobrevivncia(1). O sistema nervoso central responsvel por iniciar e coordenar as vrias estruturas envolvidas nas fases da deglutio(2). A deglutio normal requer a coordenao funcional da boca, faringe e esfago. Quando uma destas reas no atua adequadamente, as outras podem ser afetadas, levando a uma diculdade para deglutir(3). A disfagia pode resultar de uma anormalidade anatmica ou funcional (neuromuscular), em qualquer estrutura e fase do processo de deglutio(2). essencial reconhecer que disfagia um sintoma comum, geralmente resultado de uma doena de base, entre elas a doena de Chagas.
Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica, Diviso de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. (1) Programa de Ps-graduao (Doutorado) em Investigao Biomdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. (2) Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Carla Manfredi dos Santos. R. Cel Joaquim Alves, 1116, Centro, Batatais (SP), Brasil, CEP: 14300-000. E-mail: carla_usp@yahoo.com Recebido em: 17/7/2009; Aceito em: 19/10/2010

A doena de Chagas, uma doena multissistmica causada pelo protozorio agelado Trypanosoma cruzi, afeta milhes de pessoas na Amrica Latina e tem como predomnio as desordens cardacas e digestivas. As manifestaes digestivas envolvem principalmente o esfago e o colon, e so causadas pela degenerao e reduo do nmero de neurnios dos plexos mientricos(4-6). As alteraes motoras digestivas mais signicativas na doena de Chagas resultam do envolvimento do esfago, que causa diculdades na deglutio, e do clon, que leva a uma constipao intestinal. No esfago, quando a destruio dos plexos nervosos compromete 50% das clulas, toda a atividade motora do rgo desorganizada e, quando alcana 90%, surge a dilatao progressiva do rgo, chamada megaesfago(6). Entre os pacientes infectados pelo Trypanosoma cruzi, 6% a 10% deles iro apresentar esofagopatia, evidenciada por sintomas e alteraes no exame radiolgico(4-7). Estas alteraes podem se apresentar como trnsito lento do meio de contraste pelo esfago, sem aumento do calibre do rgo (Grau I) e com aumento do calibre do rgo (Grau II), o que signica mais de quatro cm de dimetro em esfago distal(8). Os pacientes chagsicos com megaesfago podem comear referindo disfagia ocasional a alimentos slidos, a qual progride lentamente at ser desencadeada inclusive por gua(9); mas no raro comear j com disfagia mais intensa. Estes pacientes referem reteno do alimento no esfago, causando grande desconforto, sendo necessrio o auxlio de lquidos e de mltiplas degluties para a descida do bolo. Pacientes sem
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Artigo Original

Avaliao clnica da deglutio na doena de Chagas

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dilatao tm disfagia que pode ser tolervel e que geralmente no piora com o tempo(4-8). Portanto, a disfagia na doena de Chagas est relacionada ao envolvimento esofgico. Entretanto, alteraes orofarngeas tm sido demonstradas nestes pacientes(5,10-12). Nossa hiptese de que pacientes com doena de Chagas tm alteraes das fases oral e farngea da deglutio, e de que estas alteraes podem ser diagnosticadas por avaliao clnica realizada por fonoaudiloga. Os objetivos deste trabalho foram: a) avaliar clinicamente a deglutio de pacientes portadores da doena de Chagas e compar-la com sujeitos saudveis; b) comparar os achados da anamnese entre os doentes chagsicos de acordo com o grau do megaesfago, I (no dilatado) e II (dilatado). MTODOS Neste estudo, de tipo experimental e transversal, avaliamos a deglutio de 21 pacientes com histrico de ter vivido em locais em que a doena de Chagas endmica e com exame sorolgico positivo para a doena, sendo 11 homens e dez mulheres, com idades entre 31 e 70 anos, mdia de 5410,2 anos. Todos os doentes apresentavam disfagia e 14 deles foram classicados com megaesfago grau I (sem dilatao esofgica, dimetro do esfago distal at 4 cm) e sete com megaesfago grau II (com dilatao esofgica, dimetro do esfago distal maior que 4 cm)(8). Foram includos pacientes com idades acima de 18 anos e at 70 anos, com sorologia positiva para doena de Chagas, com exame radiolgico do esfago com trnsito lento do meio de contraste pelo rgo (tempo de trnsito pelo esfago de 10 ml de sulfato de brio 100% superior a 10 segundos) e sintoma de disfagia. Foram excludos pacientes com cardiopatia grave, neoplasia, diabetes, hipertenso arterial e histrico de doenas neurolgicas. O grupo controle foi semelhante ao grupo com doena de Chagas em relao a idade e gnero (Tabela 1). Foi composto por 18 voluntrios assintomticos, com sorologia negativa para doena de Chagas, sendo dez homens e oito mulheres, com idades entre 31 e 67 anos, mdia de 538,3 anos. Foram includas pessoas saudveis com ausncia de sintomas cardacos e digestivos e com idades entre 18 anos e 70 anos. Foram excludos pacientes com cardiopatia grave, neoplasia, diabetes, hipertenso arterial, histrico de doenas neurolgicas e histria epidemiolgica de ter vivido em rea com doena de Chagas endmica.
Tabela 1. Distribuio dos sujeitos de acordo com a idade Idade (anos) 30-40 41-50 51-60 61-70 Controles n 1 4 7 6 % 5,6 22,2 38,9 33,3 Doena de Chagas n 2 3 9 7 % 9,5 14,3 42,9 33,3

O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (Processo HCRP n
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5680/2005). Todos os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os participantes foram submetidos a uma avaliao clnica constituda de duas partes: anamnese e avaliao da deglutio. O protocolo utilizado nesta pesquisa foi embasado em protocolos j utilizados na literatura(13,14) e adaptados de acordo com o perl dos pacientes estudados. A anamnese abordou questes quanto presena ou ausncia do sintoma de disfagia; incio e durao deste sintoma; mudana de dieta e dos hbitos alimentares decorrentes da diculdade em deglutir; presena de sintomas relacionados s diculdades de deglutio (engasgo, tosse, queixa vocal, regurgitao, odinofagia, perda de peso e sensao de alimento parado); auxlio de gua e alteraes respiratrias (queixa de cansao durante a refeio). Aps a anamnese, cada um dos participantes foi submetido a avaliao clnica especca da deglutio, sendo esta realizada em duas etapas: avaliao indireta e direta da deglutio. A avaliao indireta foi realizada sem a introduo de dieta via oral sendo pesquisados dados sobre a mobilidade dos rgos fonoarticulatrios com movimentos de lateralizao de lngua para esquerda e direita (normal ou alterada), protruso e retrao de lbios (normal ou alterada). A avaliao direta da deglutio foi realizada com a introduo de dieta via oral de consistncia lquida e de consistncia pastosa. Para a avaliao da consistncia lquida foi oferecido um copo com 60 ml de gua. J para a consistncia pastosa, 6 g (equivalente a duas colheres-medida) de amido de milho modicado para espessar alimentos (Nutilis, Support, So Paulo, SP) foram diluidos em 60 ml de gua, que tambm foi oferecido em copo e ingerido com o auxlio de uma colher. Durante a oferta das dietas de diferentes consistncias foram observados: vedamento labial (presente ou ausente), elevao larngea (normal ou reduzida), tosse (presena ou ausncia antes, durante ou aps a deglutio), qualidade vocal por meio de contagem de um a dez e emisso de /a/ prolongado antes e aps a deglutio (normal ou alterada), regurgitao nasal (presena ou ausncia) e resduos alimentares na boca (presena ou ausncia). O movimento de elevao da laringe foi observado pela manipulao digital do observador (dedo indicador na regio submandibular, dedo mdio sobre o osso hiide e dedo anular mnimo sobre a laringe) durante a deglutio de saliva e da ingesto das duas consistncias avaliadas (pastosa e lquida). A elevao foi considerada normal quando a elevao larngea foi maior que 2,20 cm(15), que corresponde, aproximadamente, a dois dedos da avaliadora deste estudo, medidos com auxlio de uma rgua, baseado na literatura utilizada(15). Portanto, considerou-se adequada a elevao larngea que atingisse, em mdia, dois dedos do examinador e reduzida, a elevao larngea que atingisse menos de dois dedos do examinador (Figura 1). Embora subjetiva, esta avaliao permite a vericao do timing dos eventos da deglutio orofarngea, alm de facilitar a observao da presena e o grau de excurso larngea. Na avaliao clnica, tanto indireta quanto direta, foi solicitado que o paciente permanecesse sentado em uma cadeira mantendo o tronco e cabea eretos e com os ps apoiados no cho, para maior estabilidade. Todas as avaliaes foram realizadas por uma mesma avaliadora.

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mltiplas degluties para as duas consistncias avaliadas, com percentual maior para o grupo chagsico, tanto na deglutio da consistncia pastosa quanto na deglutio de lquido. Nenhum dos grupos estudados apresentou resduo oral aps as degluties (Tabela 3). Na comparao da anamnese entre os sujeitos do grupo doente com e sem dilatao do esfago no houve diferena na frequncia de sintomas como tosse, engasgo, queixa vocal
Tabela 3. Comparao dos dados da avaliao clnica direta entre o grupo controle e o grupo chagsico Grupo Varivel Esfncter labial Figura 1. Modelo de avaliao da excurso hiolarngea durante a deglutio Pastoso Normal Alterado Lquido Normal Alterado Elevao larngea Pastoso Reduzida Normal Lquido Reduzida Normal Degluties mltiplas Pastoso No Sim Valor de p Lquido No Sim 18 (100) 0 (0) 18 (100) 0 (0) 18 (100) 0 (0) 0 (0) 18 (100) 0 (0) 21 (100) 21 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (0) 4 (19) 17 (81) 0,11 Tosse Pastoso No Sim Lquido No 1,00 Sim Resduo oral Pastoso Ausente Presente Lquido Ausente Presente 18 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (100) 18 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (0) 0 (0) 1 (5) 18 (100) 20 (95) 18 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (0) 18 (100) 0 (0) 10 (48) 11 (52) <0,01* 17 (94) 1 (6) 14 (67) 7 (33) 0,05* 1 (5) 17 (95) 8 (38) 13 (62) <0,01* 4 (22) 14 (78) 8 (38) 13 (62) <0,01* 18 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (0) 18 (100) 0 (0) 21 (100) 0 (0) Controle n (%) Doente n (%) Valor de p

Para vericar a associao entre as diversas variveis referentes avaliao clnica fonoaudiolgica e a anamnese, segundo os dois grupos estudados, foi utilizado o teste exato de Fisher. Foram comparados os grupos dos voluntrios controles e pacientes com doena de Chagas. A diferena foi considerada signicativa quando p0,05. RESULTADOS Na avaliao da deglutio sem a introduo de dieta, no foram encontradas diferenas signicativas entre o grupo com doena de Chagas e o grupo controle, nos aspectos referentes mobilidade de lbios e lngua e presena de queixa vocal (Tabela 2).
Tabela 2. Comparao dos dados da anamnese e avaliao clnica indireta entre o grupo controle e o grupo chagsico Grupo Varivel Sintomas de alterao de deglutio No Sim Mobilidade dos lbios Normal Alterada Mobilidade da lngua Normal Alterada Queixa vocal Presente Ausente
Teste Exato de Fisher (p0,05)

Controle n (%)

Doente n (%)

Na avaliao direta da deglutio, observamos diferena na elevao larngea durante a deglutio do alimento lquido e pastoso, com valores reduzidos para o grupo chagsico em relao ao controle. Tambm foi observada a estratgia de

* Valores signicativos (p0,05) Teste Exato de Fisher

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e dor torcica. Foi observada diferena na queixa de perda de peso, sendo maior no grupo de pacientes com megaesfago grau II em relao queles com megaesfago grau I (Tabela 4).
Tabela 4. Comparao dos achados da anamnese quanto aos sintomas e manifestaes relacionados diculdade de deglutio Grau megaesfago Varivel Engasgos No Sim Dor torcica No Sim Regurgitao No Sim Reuxo No Sim Queixa vocal No Sim Alimento parado no esfago No Sim Tosse No Sim Alterao respiratria No Sim Perda de peso No Sim Auxilio de gua durante a deglutio No Sim Mudana de dieta No Sim Cirurgia esofgica anterior No Sim 10 (72) 4 (28) 5 (71) 2 (29) 1,00 8 (57) 6 (43) 3 (43) 4 (57) 0,66 3 (21) 11 (79) 1 (14) 6 (86) 1,00 11 (79) 3 (21) 1 (14) 6 (86) 0,02* 12 (86) 2 (14) 3 (43) 4 (57) 0,12 12 (86) 2 (14) 5 (71) 2 (29) 0,57 0 (0) 14 (100) 0 (0) 7 (100) 9 (64) 5 (36) 5 (71) 2 (29) 1,00 7 (50) 7 (50) 3 (43) 4 (57) 1,00 9 (64) 5 (36) 4 (57) 3 (43) 1,00 2 (14) 12 (86) 2 (29) 5 (71) 0,57 12 (86) 2 (14) 5 (71) 2 (29) 0,57 I n (%) II n (%) Valor de p

* Valores signicativos (p0,05) Teste Exato de Fisher

DISCUSSO Em relao elevao larngea reduzida no grupo chagsico, sabe-se que a elevao e anteriorizao do complexo hiolarngeo, associada abertura da transio faringoesofgica, ou esfncter superior do esfago (ESE), que ocorre em sincronismo com a ejeo do bolo deglutido, so importantes fatores
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no mecanismo de proteo larngea(16,17). Tal ao interfere na qualidade da deglutio e na dinmica de proteo larngea(18). Quando no h elevao adequada da laringe, existe uma diminuio da abertura do ESE. Isso leva reteno do alimento na faringe, aumentando as chances de aspirao. Alm disso, a abertura inadequada do ESE aumenta consideravelmente a presso intrabolo hipofarngea durante o uxo do bolo pelo esfncter(19). A adequada elevao hiolarngea permite a abertura do ESE, evita a aspirao laringotraqueal e favorece o trnsito faringoesofgico. A elevao larngea, em nosso trabalho, na deglutio do alimento lquido e pastoso, foi reduzida em maior frequncia no grupo chagsico, em relao ao grupo controle. Entretanto, no observamos indicativos de aspirao laringotraqueal durante a avaliao clnica realizada nestes pacientes. Esta limitao larngea tambm foi observada em cinco sujeitos do grupo controle (idades entre 60 e 65 anos), podendo tal reduo fazer parte da siologia normal da deglutio decorrente do processo de envelhecimento. Um estudo utilizou a ultrasonograa com o objetivo de estabelecer parmetros espaciais do complexo hiolarngeo durante a deglutio(20). Observou-se associao positiva entre a reduo da elevao larngea e o fator idade, sendo possvel que esta reduo ocorra por efeito do envelhecimento. No presente estudo, a idade no inuenciou os resultados, ou seja, na diferena observada entre pacientes com doena de Chagas e grupo controle. Assim, levanta-se a hiptese de que a doena de Chagas parece agravar a inuncia do fator idade. A menor elevao da laringe, e a possvel menor abertura do esfncter superior do esfago, podem justicar a diculdade de ingesto de lquidos observada nos pacientes com doena de Chagas. Em estudo anterior observamos que pacientes com doena de Chagas tm um uxo de ingesto de gua menor comparados a pessoas sadias (Chagas: 5,22,0 ml/s, controles: 11,54,9 ml/s) e tm capacidade para menor volume em cada deglutio (Chagas: 8,62,5 ml, controles: 15,08,6 ml)(21). Estas alteraes, em relao a pessoas sadias, podem ser um mecanismo para evitar a rpida entrada no esfago do material deglutido, onde vai encontrar resistncia em funo da esofagopatia existente, que causa reteno de material e aumento da presso dentro do rgo. O movimento de elevao da laringe utilizado para determinar a capacidade de excurso larngea anterior e superior durante a deglutio, cuja diculdade indica um aumento do risco de aspirao(15,22). Este movimento foi observado pela manipulao digital da avaliadora durante a deglutio de saliva e das misturas oferecidas (dedo indicador na regio submandibular, dedo mdio sobre o osso hiide e dedo anular mnimo sobre a laringe). O monitoramento visual e digital dessa regio tambm pode contribuir com interpretaes sobre o desempenho oral associado ao disparo do reexo de deglutio, inferindo o vigor da deglutio, bem como a trajetria do bolo(2,22,23) (Figura 1). Embora se saiba que a avaliao clnica da mobilidade larngea seja um mtodo impreciso e de pouca reprodutibilidade, esta avaliao ainda amplamente utilizada em locais onde no h acesso a exames objetivos como, por exemplo, a videouoroscopia da deglutio(2,22-24). Tal avaliao de grande importncia, juntamente com outros aspectos clnicos

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da avaliao da deglutio, para auxiliar na conduta do paciente que apresenta ou no risco de aspirao. Quanto presena de degluties mltiplas no grupo doente, alguns artifcios espontneos so utilizados em pacientes com disfagia causada por megaesfago, como as degluties mltiplas, inclinao do pescoo para trs e/ou movimentos inspiratrios profundos(10). Dos 21 pacientes avaliados nesse trabalho, 11 deles fracionaram a deglutio de lquido (52%), o que no aconteceu em nenhum indivduo controle, conrmando a estratgia utilizada a m de facilitar a deglutio dos alimentos e fracionar o contedo total ingerido. Para ingerir 50 ml de gua observamos que os pacientes chagsicos precisam de seis degluties, o que superior ao nmero necessrio para pessoas sadias, que ingerem este volume em quatro degluties(21). Alm de uma estratgia para facilitar a ingesto dos alimentos, as degluties mltiplas podem ser uma funo adaptativa a m de compensar as alteraes de trnsito causadas pela doena. A idade no deve ser um fator que justique a diferena observada entre pacientes e controles, uma vez que ambos os grupos tm a mesma distribuio de idade. Alm disso, esta manobra pode estar diretamente relacionada diminuio da elevao larngea, visto que ambas ocorreram na deglutio das duas consistncias avaliadas, lquida e pastosa. Com a diminuio da elevao do complexo hiolarngeo, pode-se observar uma alterao do desempenho oral, associada a um atraso no reexo de deglutio, levando o indivduo a deglutir o material ingerido por diversas vezes(1,22,23). No entanto, dos sete doentes que apresentaram mltiplas degluties, quatro (55%) tambm apresentaram elevao larngea reduzida e trs (42%) apresentaram queixa de perda de peso. Sendo assim, esses resultados parecem no ter relao de causa-efeito. A perda de peso est entre os principais sintomas da acalasia, dentre outros como disfagia para alimentos lquidos e slidos, odinofagia, regurgitao, pirose e dor torcica(25-27). Um achado relevante na comparao dos dados da anamnese entre os dois grupos chagsicos com megaesfago graus I e II foi a maior frequncia de perda de peso no segundo grupo quando comparado ao primeiro. Os pacientes com esfago mais dilatado so vistos como pacientes mais graves, justicando o maior comprometimento do estado geral. Em um

estudo prospectivo de 500 casos de megaesfago encontrou-se um aumento do dcit ponderal com a progresso da doena, havendo diferena signicativa entre os grupos com megaesfago graus I e II, mas no entre os grupos III e IV(26). Outro trabalho avaliou o estado nutricional de dez pacientes com megaesfago no avanado no pr-operatrio(27). A avaliao foi feita com dados antropomtricos e bioqumicos e a porcentagem de perda de peso foi considerada grave em oito dos dez pacientes. No houve alterao bioqumica signicativa. Neste caso, pode-se sugerir que a maior queixa de perda de peso referida pelos doentes mais graves no resultado direto de disfagia orofarngea e sim da alterao existente na conduo do bolo em todas as fases da deglutio. Alm disso, a estratgia de mltiplas degluties, juntamente com uma elevao larngea reduzida, mas que no causou impactos na ecincia da proteo larngea, no devem ser causas diretas desta queixa. Vale ressaltar as limitaes encontradas neste estudo. Apesar dos resultados apresentarem signicncia e servirem de apoio para a prtica clnica fonoaudiolgica, a metodologia utilizada sugere resultados subjetivos e de pouca reprodutibilidade. A avaliao da elevao larngea durante a deglutio ainda amplamente utilizada na rotina clnica, no entanto, com parmetros individuais e estabelecidos segundo cada avaliador e/ou instituio. Sendo assim, necessrio ampliar os estudos envolvendo esta questo a m de padronizar um instrumento de avaliao clnica, principalmente quando no h acesso a exames objetivos ou instrumentais da deglutio. CONCLUSO Pacientes com doena de Chagas com comprometimento da funo esofgica apresentam maior frequncia de degluties mltiplas e elevao larngea reduzida em relao a sujeitos saudveis na deglutio de alimentos com consistncias lquida e pastosa. Os pacientes com aumento do dimetro do esfago apresentam perda de peso em maior frequncia, quando comparados aos pacientes sem aumento do dimetro do esfago. Diante dos resultados encontrados, faz-se necessrio ampliar os conhecimentos a respeito da correlao entre as fases orofarngea e esofgica da deglutio destes pacientes.

ABSTRACT
Purpose: To clinically evaluate oropharyngeal swallowing in dysphagic patients with Chagas disease, and to compare anamnesis data among chagasic subjects according to the degree of megaesophagus. Methods: An evaluation protocol was used to assess the swallowing of 21 patients with Chagas disease and involvement of the esophagus, diagnosed through serology and radiologic evaluation of the esophagus, and 18 asymptomatic healthy subjects paired by age and gender. Both groups answered an anamnesis that addressed questions related to dysphagia complaint. After this procedure, it was carried out a clinical evaluation of swallowing, involving both structural and functional aspects, with and without the introduction of oral feeding with liquid and pasty consistencies. The results were statistically analyzed. This is an experimental and transversal study. Results: A larger number of chagasic patients presented multiple swallows and reduced laryngeal elevation during deglutition of food with pasty and liquid consistencies, when compared to healthy subjects. Patients with increased esophageal diameter reported weight loss more frequently, when compared to patients with normal esophageal diameter. Conclusion: Chagasic patients might present oropharyngeal swallowing alterations, and patients with more signicant esophageal involvement present more weight loss than patients with less esophageal involvement. Keywords: Deglutition; Deglutition disorders/etiology; Chagas disease/complications; Esophageal achalasia; Esophagus/pathology Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):215-20

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Santos CM, Cassiani RA, Dantas RO

REFERNCIAS
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