Planeamento de servios de sade

O planeamento no contexto da imprevisibilidade: algumas reflexes relativas ao sector da sade

MARIA ADELAIDE BRISSOS

As previses feitas no planeamento tradicional, com base na quantificao, carecem de substituio por uma viso prospectiva que valorize os parmetros qualitativos, com recurso metodologia dos cenrios, a qual, entre outras caractersticas, deve descrever a evoluo do sistema estudado, tendo em conta as evolues mais provveis das variveis-chave a partir de jogos de hipteses do comportamento dos actores. O planeamento deve equacionar o contexto em que se actua, os mltiplos interesses e as relaes de poder, de influncia ou de conflitualidade entre os vrios actores sociais. Ao nvel do sistema de sade, o processo de planeamento deve basear-se numa estrutura descentralizada que valorize as solues adequadas a cada territrio e a aceitao de uma abordagem diferente numa ptica de mercado; deve assumir a forma de um processo de negociao, perspectivado num contexto de mudana, o que facilita a obteno dos objectivos e aumenta a capacidade de aprendizagem e de inovao dos actores. Importa reforar a ideia da interligao entre os centros de sade, hospitais e cuidados continuados, quer ao nvel do sector pblico, quer social, os quais, no espao onde actuam, possam encarar a sade com uma abordagem

mais alargada, associada directamente qualidade de vida, em que sejam valorizadas, alm das dimenses tradicionais, tambm a relacional, cultural, ambiental e espiritual. A sade deve, desta forma, ser vista como vector de desenvolvimento, o que pressupe que a mesma seja parte integrante de uma estratgia de interveno multisectorial, com projectos que tenham caractersticas de sustentabilidade. Num processo de desenvolvimento, os projectos a considerar devem proporcionar uma anlise integrada das necessidades da populao, com novas perspectivas de aco, uma concentrao de esforos e melhor aproveitamento dos recursos, fomentando sinergias e a promoo da capacidade, motivao e autonomia da comunidade. Uma resposta de qualidade que d satisfao s necessidades pressupe tambm que os recursos humanos sejam considerados o capital mais importante no seio de uma organizao, pelo que os profissionais devem ser possuidores de um bom nvel de informao, adequada s funes, formao contnua e empowerment. A actuao integrada s pode ser desenvolvida em parceria, onde se envolvam no s os servios estatais, mas outros da sociedade civil, de forma a contribuir para o desenvolvimento humano, do qual a sade faz parte integrante.

Maria Adelaide Brissos directora de Servios de Planeamento e Apoio Tcnico da Administrao Regional de Sade do Alentejo, mestra em Sociologia e assistente no Instituto Superior de Servio Social de Beja. Submetido apreciao: 8 de Abril de 2003. Aceite para publicao: 3 de Dezembro de 2003.

1. Introduo
O conhecimento do processo de planeamento, ou seja, as vrias etapas que o caracterizam, matria que no suscita polmica e est acessvel em qualquer manual para satisfazer a curiosidade daquele

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que carea de dominar minimamente este assunto. Esta facilidade aparente de aprendizagem dos vrios passos e tcnicas a utilizar para participar em trabalhos de planeamento no , no entanto, garante da eficcia das aces a serem desenvolvidas. A demonstr-lo est o insucesso de vrios planos, quer nacionais, quer regionais, de mbito geral ou sectorial. A avaliao desses resultados carece de uma reflexo, pois os mesmos evidenciam falta de adequao dos instrumentos utilizados, que garanta o cumprimento dos objectivos propostos, uma vez que o planeamento no um fim a atingir, mas to-somente um meio para tomar um caminho que nos permita alcanar um estdio diferente, quantitativa e qualitativamente, considerado desejvel. Desde h muito que para o sector da sade tm sido elaborados planos visando uma melhoria no estado de sade da populao, expressa atravs de indicadores, numa primeira fase, de mortalidade e de morbilidade e, posteriormente, tambm mediante indicadores que sejam demonstrativos de qualidade de vida, avaliada atravs de aspectos relacionados com a alimentao, hbitos de vida saudveis ou meio ambiente. Quer nos refiramos a planos emanados a partir do nvel central, ou desenvolvidos a partir de uma regio especfica, a metodologia seguida carece, no actual contexto, de uma reflexo, uma vez que os instrumentos usuais no foram reavaliados face aos recentes desenvolvimentos registados na abordagem das organizaes ou face s prprias caractersticas da sociedade ps-industrial. O presente trabalho surge, assim, tendo como objectivo a apresentao de algumas caractersticas que o processo de planeamento na sade deve assumir no actual contexto da sociedade e do prprio sector, tambm este alvo de mutaes no presente, quer derivadas do prprio conceito de sade, hoje muito mais abrangente e com fronteiras esbatidas entre a segurana social, desporto ou lazer, quer das prprias alteraes estruturais e organizacionais em curso no sector. Na primeira parte do trabalho d-se uma viso das diferentes abordagens do processo at ao presente, quer de uma forma geral, quer especificamente na sade, bem como da sua ineficcia. A segunda parte do trabalho pretende estabelecer uma ligao entre o mundo actual e as caractersticas que deve assumir o planeamento contemporneo e a terceira parte relaciona o planeamento com o processo de desenvolvimento. Por ltimo, nas consideraes finais realam-se os principais aspectos mencionados ao longo do trabalho, referindo-se em especial a nova abordagem que urge introduzir no planeamento da sade.

2. Planeamento tradicional: crise e alternativas

A revoluo industrial, atravs de uma transformao profunda dos mtodos de trabalho, proporcionou um aumento da produtividade que suscitou o aparecimento de uma nova sociedade, que conheceu um processo de crescimento econmico acelerado, o qual, no entanto, no considerou os aspectos relativos ao bem-estar e qualidade de vida. A crise econmica dos anos 30 e a segunda guerra mundial determinaram a necessidade de reorganizar a economia e surgiu uma tendncia para uma aco organizada para obteno de determinados objectivos, o que implicava um planeamento sistemtico por parte do Estado. As primeiras experincias de planeamento surgiram na Rssia, com uma forte conotao ideolgica, mas outras experincias se seguiram nos pases ocidentais, nomeadamente em Frana, demonstrando que o processo de planeamento aplicvel a qualquer tipo de sociedade. Por outro lado, os pases em vias de desenvolvimento, alguns ex-colnias que recentemente tinham adquirido a sua independncia, desejavam seguir o modelo de crescimento econmico ocorrido nos pases ocidentais e planeavam para alcanarem tambm a sua independncia econmica. O planeamento, enquanto instrumento de poltica, visa actuar ao nvel dos factores que determinam uma melhoria na qualidade de vida, que na poca que antecede a ps-industrial assentava sobretudo no factor econmico. Posteriormente, a influncia do processo de planeamento faz-se sentir na programao da construo de infra-estruturas urbanas e sociais, como suporte do processo de industrializao (Guerra, 2000). Em Portugal, nos anos 60, Manuela Silva d expresso ao desenvolvimento social e pe em causa o desenvolvimento baseado exclusivamente no vector econmico. neste contexto que o planeamento dos sectores sociais comea a emergir. A nvel nacional, a estruturao orgnica do planeamento surgiu em 1968, quando foi constituda a tutela ministerial neste campo, integrada na Presidncia do Conselho de Ministros, atravs de um subsecretrio de Estado do Planeamento. As preocupaes de ndole social, designadamente no sector da sade, surgem pela primeira vez includas no Plano Intercalar de Fomento (1965-1967). No III Plano de Fomento (1968-1973) elege-se, pela primeira vez, a correco dos desequilbrios regionais como uma das finalidades do Plano e ficam afectos sade 20% da verba global. No IV Plano de Fomento apresentado um diagnstico exaustivo do sector da sade, mas este Plano no foi executado. Seguiram-se os planos de mdio prazo (1977-1980 e 1979-1984), os quais no passaram da fase de elaborao.

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At aos finais da dcada de 70, a organizao do planeamento a nvel geral enfermou de alguns defeitos, dos quais se salientam a falta de participao e de descentralizao, bem como uma insuficiente integrao sistematizadora (Brissos, 1996). Como caractersticas gerais, e sem levantar polmica, o processo de planeamento tido como um processo que, tomando por base o que se quer atingir, determina o percurso a seguir com os meios que se podem utilizar. um processo permanente, contnuo e dinmico, que implica reprogramao adequada aos imprevistos que vo surgindo, est voltado para o futuro e para a aco, procurando racionalizar recursos com menores custos e com uma relao de causalidade entre a aco tomada e os resultados determinados. O processo de planeamento foi e continua a ser importante independentemente das caractersticas da sociedade. Na verdade, uma actuao intersectorial, ao nvel das causas dos problemas, que estabelea prioridades com base nos pressupostos de que os recursos so escassos e devem ser utilizados de forma equitativa exige planeamento, mas a sua utilidade depende da adequao da metodologia e do enfoque dado relao entre planeadores e gestores. No entanto, para Duran (1989), o planeamento da sade no chegou a identificar-se com o poder de deciso e nunca foi devidamente utilizado como instrumento de gesto. As metodologias seguidas at hoje no so consensuais face aos resultados alcanados e, por isso, merecem uma referncia para melhor podermos compreender a situao actual e apontar caminhos alternativos adequados ao contexto organizacional em que as aces se vo desenvolver e sociedade em geral As metodologias tradicionais tm primado por um processo centralizado, sem transferncia para o nvel local de algumas decises, no mbito das orientaes do nvel central. No sector da sade, foi s a partir de 1978 que, com base nas estruturas distritais, foi dinamizada uma nova fase do planeamento, com a definio de circuitos funcionais para elaborao dos planos aos vrios nveis e a articulao com sectores que condicionam o estado de sade. A metodologia adoptada, estimulada pela OMS (Organizao Mundial de Sade) sob a designao de country health program, recebeu em Portugal o nome de planeamento integrado de sade e foi utilizada na elaborao dos Planos de Trs-os-Montes, Viana do Castelo, Alentejo e Castelo Branco. Esta metodologia assenta em trs princpios fundamentais: Viso multissectorial dos problemas da regio, tendo em conta que o nvel de sade condicionado por factores que frequentemente transcendem o crculo de actuao dos servios;

Processo participado, envolvendo profissionais de sade e outros, autarquias e responsveis locais dos servios e de instituies representativas da populao; Quadro regional, isto , uma unidade geogrfica com caractersticas prprias, problemas especficos, carncias e necessidades e com um conjunto de servios, organismos e instituies com reas de actuao sensivelmente semelhantes e cuja aco susceptvel de ser conjugada e articulada dentro daquele espao.

Embora esta metodologia pressuponha uma anlise multissectorial, a mesma s utilizada para conhecer os factores condicionantes do estado de sade. Na programao procurou-se uma actuao integrada da sade com os outros sectores sociais segurana social, educao, desporto , o que s parcialmente foi conseguido. Entre os factores explicativos do baixo grau de execuo de projectos ligados a outros sectores, pode destacar-se a prevalncia de uma viso sectorializada dos problemas, em detrimento de uma viso integrada. Uma avaliao feita ao Plano de Sade do Alentejo veio demonstrar que, dos projectos no executados, qualquer que fosse o organismo responsvel, se podiam apontar, como factor explicativo comum, as dificuldades em alterar rotinas e introduzir aces que requeriam inovao, mudana na organizao dos servios ou cooperao com outros sectores. Embora os planos atrs referidos sejam experincias que assumem algumas caractersticas de um processo descentralizado, com discusso local dos problemas, o processo no garantiu o comprometimento intersectorial dos vrios actores para execuo do Plano, o que no criou as condies para conseguir a resoluo ou reduo dos problemas de sade especficos da regio. Encontramos aqui traos da abordagem tradicional do planeamento, que pode ser analisada mediante trs teorias: clssica, naturalista e crtica. A abordagem clssica baseia-se essencialmente na seleco de mtodos e tcnicas que permitam alcanar os resultados desejveis, no valorizando o contexto em que ocorrem as aces. A abordagem naturalista tem como pontos-chaves o juzo, contexto e valores, visando essencialmente emitir juzos acerca da aco a tomar em situaes concretas, secundarizando a aplicao de princpios tericos. Para esta abordagem, o bom planeamento consiste em fazer o que possvel, tendo em conta os obstculos, e o que desejvel, com base nos valores e crenas. A abordagem crtica defende que os programas so largamente determinados por foras estruturais, nomeadamente ideologias dominantes e interesses scio-culturais e polticos das instituies. Segundo

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Cervero e Wilson (1994), qualquer destas teorias no foi capaz de produzir uma abordagem para o planeador num mundo socialmente estruturado, no qual h que ter em conta o contexto onde se actua, encarando o processo de planeamento como integrante da actividade social, em que so negociados mltiplos interesses, sendo o conhecimento e as relaes de poder fundamentais. Baseados nestas teorias, os programas tm emergido da aplicao das vrias etapas do processo, menosprezando o contexto em que os mesmos vo ser aplicados, nomeadamente as inter-relaes entre indivduos e instituies, bem como as relaes de poder, de influncia ou de conflitualidade entre os vrios actores sociais, individuais ou colectivos, envolvidos. No caso concreto da sade, em que se confrontam interesses dos utentes com interesses profissionais to diversos e com interesses organizacionais, o processo de planeamento no pode deixar de assumir a forma de um processo de negociao, em que as dimenses tica, poltica e estrutural devem estar presentes e ser perspectivadas num contexto de mudana, quer da sociedade em geral, quer especificamente no prprio sistema de sade. A aplicao de outra metodologia em meados dos anos 90 o planeamento estratgico uma tentativa de conseguir melhores resultados, porque se equacionam as potencialidades e fraquezas do sistema, enquadradas num determinado contexto. Como exemplo ilustrativo podemos apontar a Estratgia Regional de Sade para o Alentejo, elaborada em 1997, segundo o modelo de Bryson (Anexo 1), que tem por base o estudo do ambiente interno, atravs da anlise dos mandatos, misses e valores da organizao, e do ambiente externo, mediante o conhecimento das foras/tendncias dos utentes e dos parceiros. Este modelo foi complementado com o de Backoff (Anexo 2), que contribuiu para o estudo da situao corrente e definio de perspectivas de situao futura. Pretendem-se alcanar resultados relativos a ganhos em sade, traduzidos em menores taxas de mortalidade, de morbilidade e de melhor acompanhamento dos grupos de risco (acrescentar anos vida e vida aos anos), o que implica a actuao de outros sectores que em parceria com o sector da sade desenvolvam aces que permitam alcanar os resultados explicitados. Planeia-se para alcanar os resultados desejveis para o sector da sade e o trabalho em parceria visto dentro desta ptica, o que insuficiente. No seguido um modelo que privilegie uma viso sistmica em que a sade surja como parte integrante de um processo mais abrangente de desenvolvimento. Rihardson e Richardson (1992) apontam um conjunto de oito problemas crticos de planeamento com

que se defrontam as organizaes que procuram sucesso estratgico num mundo dinmico, instvel e hostil, problemas que preferiria considerar como desafios e que podemos enumerar, com algumas adaptaes, para o sector da sade: Como identificar e lidar com pessoas que tm um papel importante na organizao? Como prever o futuro a longo prazo e decidir sobre servios, desenvolvimento do sistema ou outras alteraes organizacionais, incluindo as que se destinam a valorizar a competitividade? Como planear aquilo que antecipadamente se preveja que possa correr mal no processo de planeamento-base? Como gerir sonhos de novas estruturas organizacionais ou criao de novos servios em funo da realidade operacional? Como procurar maior reduo de custos e concili-la com oportunidades de utilizao da capacidade tcnica instalada e fazer as mudanas requeridas para melhorar a produtividade? Como lidar com as diferentes identidades culturais dos diversos actores do sistema de sade de modo que se adaptem e se ajustem s circunstncias em mudana e onde todos procurem continuamente melhorar as suas contribuies para a eficincia e satisfao dos utentes? Como proporcionar condies para a inovao, com vista a intensificar e depois controlar a capacidade da organizao para mudar efectivamente os seus servios e processos de trabalho? Como retirar o mximo partido das oportunidades surgidas de forma inesperada e responder de forma positiva ao seu impacto?

Trata-se de questes a que o planeamento tradicional no pode dar resposta e por isso mesmo devem ser exploradas outras metodologias adequadas sociedade contempornea.

3. Vises sobre o planeamento num contexto de mudana

O centralismo do planeamento tradicional, conduzindo a uma uniformidade de aces, descurando os aspectos scio-culturais, as necessidades especficas, as caractersticas dos destinatrios e as condies de implementao dos projectos, no se adequa sociedade actual, caracterizada pela flexibilidade, assente na informao e na estimulao de necessidades, na procura de identidades e de diferenas. Nos anos 70 assiste-se ao declnio do planeamento racional, centralizado, que esquece as dimenses

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tica, poltica e estrutural, e surge o planeamento estratgico. Nos anos 80, Michael Porter refora a corrente racionalista, procurando mostrar a importncia da anlise das foras do meio competitivo, atravs de estratgias de domnio por meio dos custos e da diferenciao, mas, segundo Godet (1993), foram esquecidos os aspectos humanos, financeiros e organizacionais, nomeadamente a identidade e os valores da organizao. Daqui nasce a ideia da gesto do caos, explicitada no livro com o mesmo nome (Stacey, 1994). Para este autor, os planos quantitativos pormenorizados devem ser substitudos por planos flexveis e qualitativos que privilegiem relatrios de misso com anlise qualitativa e explcita quanto ao que se pretende atingir. Numa sociedade em que os novos poderes se ocultam nas relaes de violncia, riqueza e conhecimento (Toffler, 1992), este ltimo deve assumir as caractersticas de previso e, acima de tudo, prospectivo. Para Godet (1993), a mudana na sociedade ps-industrial pode ser acelerada e dominada pela previso e pelo planeamento. O planeamento actual responde a necessidades relacionadas com a gesto de conflitos e, consequentemente, a formas de coeso social, econmica ou cultural (Guerra, 2000). O planeamento e a gesto descentralizados so hoje temas importantes no seio dos pases da OCDE. Para alm da descentralizao, h a destacar actualmente as seguintes caractersticas do planeamento: carcter multidisciplinar e participado; clara definio das funes e responsabilidades de cada nvel de interveno; bom suporte de informao; articulao entre a gesto e o planeamento; viso estratgica e flexibilidade. Defensores da descentralizao, tais como Hurley et al. (1994), argumentam que atribuir maior autoridade tomada de deciso a nvel local melhora a eficincia tcnica e distributiva em que opera o sistema de sade. Segundo os mesmos autores, a informao deve ser integrada com vista a: Obter eficcia e eficincia das intervenes e caminhos alternativas para a organizao de servios; Conhecimento das necessidades, valores e preferncias da populao; Conhecimento das circunstncias locais que afectam a prestao de cuidados de sade nas regies.

cado. H uma tendncia para o abandono de uma abordagem burocrtica, assente num planeamento centralizado para solues uniformes, e a aceitao de uma abordagem de prestao de servios num contexto de mudana, numa ptica de mercado, descentralizado, muitas vezes atravs de privatizao, processo que pode facilitar a obteno dos objectivos propostos. O processo de planeamento pode passar por quatro ns: iniciativas, diagnstico, estratgias e planos de contratualizao. Destes, o diagnstico, estratgias e planos de contratualizao merecem-nos algumas referncias. O diagnstico, enquadrado num processo de planeamento com as caractersticas acima referidas, deve assentar nos seguintes princpios: ter em conta os aspectos scio-polticos para conhecimento da influncia, capacidade de inovao ou capacidade de bloqueio das foras sociais; discusso com os representantes da populao da anlise efectuada situao existente, seus antecedentes, perspectivas e problemas da resultantes; carcter no definitivo do documento, tendo em conta as constantes mutaes; elaborao de projectos que se adaptem a alteraes que ocorram. O diagnstico deve proporcionar um conhecimento das foras e fraquezas do ambiente interno e das ameaas e oportunidades do ambiente externo. Uma estratgia pode ser entendida como um conjunto de procedimentos a adoptar, com consistncia interna e que represente, acima de tudo, uma atitude face a um futuro possvel, devendo resultar de uma aco colectiva em que os diversos actores aprendam conjuntamente. As previses feitas no planeamento tradicional, com base em quantificao, a partir de projeces da tendncia dos fenmenos, carecem de substituio por uma viso prospectiva que valorize tambm os parmetros qualitativos. O quadro da pgina seguinte demonstra a diferena entre previso e prospectiva. A prospectiva uma investigao de futuros possveis, prvios elaborao de estratgias ou de polticas, tendo em conta a aco presente (Poquet, 1987, citado por S, 1990). Segundo S (1990), a anlise prospectiva tem fundamentalmente dois objectivos: Por um lado, imaginar (e, sempre que possvel, controlar por processos cientficos) o que vai acontecer de uma forma durvel num domnio determinado; esse trabalho de imaginao tem a ver com a capacidade de diminuir a incerteza e conseguir encontrar fenmenos dificilmente previsveis, como a ruptura, a mudana, a transformao e a descontinuidade;

Uma estrutura descentralizada que disponha destes dados tem condies para desenvolver uma aco que aumente a capacidade de aprendizagem e de inovao dos actores. Os servios pblicos, no mbito da poltica social, registam hoje outro tipo de relaes entre os vrios nveis de interveno e o mer-

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Por outro lado, ser um instrumento que ajude tomada de deciso, estando intimamente ligada a uma atitude poltica de agir.

A anlise prospectiva est ligada metodologia dos cenrios, conceito que pode ser definido como um conjunto formado pela descrio de uma situao futura e do encaminhamento dos acontecimentos que permitam passar da situao de origem situao futura (Bluet e Zemor, 1970, citados por Godet, 1993). Um cenrio, segundo Godet (1993), tem os seguintes objectivos: Revelar os pontos a estudar com prioridade (variveis-chave), relacionando, por meio de uma anlise explicativa global a mais exaustiva possvel, as variveis que caracterizam o sistema estudado;

Determinar, nomeadamente a partir das variveis-chave, os actores fundamentais, as suas estratgias, os meios de que dispem para fazerem vingar os respectivos projectos; Descrever a evoluo do sistema estudado, tendo em conta as evolues mais provveis das variveis-chave e a partir de jogos de hipteses sobre o comportamento dos actores.

Ainda o mesmo autor faz a distino entre cenrios possveis (o que se pode imaginar), cenrios realizveis (o que possvel concretizar, tendo em conta os condicionalismos) e cenrios desejveis (s parcialmente possveis) A anlise prospectiva, baseada no mtodo dos cenrios, conduz definio de estratgias e sua opo, conforme Figura 1, que se apresenta a seguir.

Quadro I Comparao entre previso e prospectiva

Causa de erros de previso Caractersticas da prospectiva

Viso Variveis Relaes Explicao Futuro Mtodo Atitude face ao futuro Fonte: Godet (1993).

Parcelar: tudo igual em toda a parte Quantitativas, objectivas e conhecidas Estticas, estruturas constantes O passado explica o futuro nico e certo Modelos deterministas e quantitativos Passiva e reactiva

Global: nada igual em parte nenhuma Qualitativas, quantificveis ou no subjectivas, conhecidas ou ocultas Dinmicas, estruturas evolutivas O futuro, razo de ser do presente Mltiplo e incerto Anlise intencional. Modelos qualitativos Pr-activa e pr-activa

Figura 1 Da prospectiva ao planeamento estratgico

Construo da base Mtodo dos cenrios Elaborao de cenrios

Modelos de previses

Estabelecimento de previses

Definio de estratgias Processo de planeamento estratgico Escolha das opes estratgicas

Fonte: Godet (1993).

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Na escolha das opes estratgicas h que conhecer bem as convergncias e divergncias entre os actores, as quais variam de objectivo para objectivo. S com o conhecimento destes aspectos e as suas relaes de poder possvel hierarquizar objectivos e ver quais as tcticas possveis, entendidas estas como decises contingentes e antialeatrias, que permitem alcanar um objectivo. A contratualizao tem vindo a assumir particular importncia, nomeadamente no sector da sade, visando ganhos de eficincia, tendo em conta a capacidade instalada nas instituies de sade. Sem pr em causa as grandes orientaes que devem emanar do poder central, visando atingir os grandes objectivos da poltica nacional, atravs de um esforo dinmico voltado para os problemas, o planeamento ao nvel regional ou local deve ser encarado essencialmente como prtica social, o que implica negociao entre os vrios actores sociais envolvidos. Esta negociao deve visar alcanar um acordo quanto aceitao de objectivos comuns (Guerra, 2000). Os conceitos de poder e interesses e a relao entre os mesmos so fundamentais para se precisar o processo de negociao, bem como definir os contextos sociais em que os planeadores actuam. Para Cervero e Wilson (1994), o poder entendido como a capacidade para actuar; as relaes de poder existem em todas as relaes humanas e definem o que cada um capaz de fazer numa determinada situao do processo de planeamento. Ainda segundo os mesmos autores, os interesses so predisposies que envolvem fins, valores, desejos, expectativas e outras orientaes que conduzem a pessoa a actuar numa ou noutra direco. Devendo o processo de planeamento realizar-se a todos os nveis e de uma forma descentralizada, podemos referir que, no caso do sector da sade, este processo de negociao deve ser desenvolvido desde o nvel base da entrada no sistema o centro de sade. Mas as mudanas em curso, preparadoras de uma reforma profunda do sistema, levam-nos a fazer uma referncia interligao entre centros de sade, hospitais, cuidados continuados, quer ao nvel do sector pblico, quer do sector social de uma determinada comunidade, ao nvel sub-regional, privilegiando a agregao de concelhos ou de freguesias, e onde os servios de uma forma interligada e integrada, atravs de um processo de negociao entre os diferentes interesses dos diversos actores envolvidos, tm de encontrar as respostas para a satisfao das necessidades das populaes, melhorando o acesso e adequando as respostas com rapidez e qualidade. Desta forma, o territrio deve constituir um espao comum de planeamento e coordenao de estratgias entre todos os actores sociais envolvidos no espao em que operam.

As mudanas em curso obrigam a uma especial ateno actuao a desenvolver no seio das organizaes de sade. Crozier e Friedberg (1977) estudam o equilbrio da organizao, realando as relaes de poder e de conduta estratgicas. Estes autores reconhecem o comportamento activo e racional dos actores sociais, condicionado pelas oportunidades que a organizao lhe oferece, e apresentam os seguintes princpios de aco estratgica: Os homens no aceitam ser tratados como meios ao servio dos fins da organizao; cada um tem os seus fins e objectivos prprios; H liberdade e autonomia do actor ao nvel da interpretao do papel inicial; As estratgias dos actores so racionais, com racionalidade limitada e contingente, condicionada pela prtica quotidiana.

Para compreender a mudana, e continuando a referir os mesmos autores atrs citados, a anlise deve basear-se em trs conceitos fundamentais: poder, incerteza e sistema de aco. Pelo primeiro entendem os autores a capacidade de utilizar os recursos face s resistncias, o que implica uma relao de reciprocidade e de negociao. A incerteza entendida no contexto do jogo dos actores, que, embora tendo em conta as regras da organizao, cada actor procura que o outro no conhea o seu jogo. O sistema de aco respeita as alianas entre os actores para funcionamento da organizao. Crozier (1989) refere que se assiste ao nascimento de uma nova lgica organizacional, que contempla quatro elementos essenciais: Capacidade de inovar; Primazia da qualidade face quantidade; Importncia dos recursos humanos; Primazia do investimento imaterial face ao material.

As organizaes de sade, num contexto de mudana, devem encarar o desafio que se lhes depara, concebendo-se como entidades aprendentes, geradoras de competncias colectivas, em que atribuda igual importncia ao desenvolvimento dos recursos humanos e da prpria organizao. A formao, como investimento imaterial, deve integrar as estratgias a implementar e ser encarada como o reforo do saber-fazer, visando mais competitividade e inovao face aos parceiros, quer pblicos, quer privados, e, por outro lado, o desenvolvimento de novas competncias, visando maior flexibilidade e adaptabilidade a novas e diferentes situaes. Por outro lado, as caractersticas do meio envolvente de uma organizao devem determinar o tipo de

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estratgia a elaborar. Assim, em envolventes em que predomina a incerteza ou a instabilidade, a estratgia deve emergir de processos de aprendizagem organizacional.

4. O planeamento como instrumento para o desenvolvimento

As estratgias de sade que tm sido seguidas no tm privilegiado uma viso integradora e sistmica, a nica que pode integrar um processo de desenvolvimento. Esta situao, alis, tem sido identificada tambm noutros pases. Dearden (1985), citado por Giraldes (1997), afirma que, se nos colocarmos numa perspectiva visando diminuir as desigualdades de sade, muito provvel que um aumento da despesa em habitao, educao, segurana social e criao de novos empregos tenha um maior impacto nas parcelas da populao mais pobres do que teria um aumento na despesa em servios de sade. Um estudo elaborado por Bruto da Costa et al. (1985), citado por Giraldes (1997), refere que o fenmeno da pobreza se situa sempre num determinado contexto poltico, econmico e social e a resultante de variveis que relevam de cada um destes domnios. Os autores concluem que uma poltica coordenada de combate pobreza dever ser articulada com polticas especficas que abordem o emprego, a educao e valorizao dos recursos humanos, os salrios, produtividade e preos, a dotao de capital, redistribuio de rendimentos, segurana social, urbanizao e equipamentos colectivos. Todas estas polticas devem contemplar uma forte participao social, tendo presente que nenhuma destas polticas parcelares isolvel de uma poltica geral de regulao e de desenvolvimento. A sade no pode deixar de integrar uma interveno multissectorial atravs de estratgias que dem origem a projectos com sustentabilidade, definida esta como a capacidade de o projecto continuar a proporcionar benefcios num prolongado perodo de tempo, com as seguintes caractersticas: Capacidade de produzir benefcios que possam perdurar; Criar capacidades para que, mesmo na ausncia do projecto, possam perdurar os seus efeitos; Criar dinmica para outro tipo de iniciativas; Permitir o desenvolvimento global, inovador e irreversvel de modo autnomo, tendo em conta os recursos existentes.

suficiente e apropriada para a sade, porque somente considera os custos dos projectos de desenvolvimento e os benefcios da populao em termos monetrios, sendo prefervel a anlise custo-efectividade, em que os custos so expressos em termos monetrios, mas os resultados ou consequncias de determinado procedimento, quando aplicados na prtica, so expressos em unidades fsicas. Medidas de efectividade na sade so, por exemplo, o nmero de vidas poupadas, o nmero de anos de vida ganhos, o nmero de dias livres de dor ou os sintomas ou complicaes evitados. viso tradicional deve contrapor-se uma viso de desenvolvimento integrado, o que pressupe, logo partida, uma identificao dos projectos, previso e avaliao dos impactos das diferentes aces, o que deve ser feito de forma descentralizada, ao nvel de uma regio, potenciando os recursos endgenos e procurando, assim, efeitos de sinergia. de salientar a importncia de redes de projectos locais e/ou regionais que reagrupem os actores sociais, que actuam ao nvel do territrio, atribuindo-lhes poder de deciso (Mozzicafredo, 2003). Vaz (1991) enumera um conjunto de dez questes, as quais considera que devem ser colocadas antes da execuo de um projecto, com vista sua avaliao social, enquanto integrantes de um processo de desenvolvimento. Dessas, seleccionmos as mais relevantes para o caso em anlise: Que objectivos sociais especficos visa atingir o projecto? Quais os grupos sociais afectados pelo projecto voluntariamente ou no e em que grau? Quais so os interesses e os sistemas de valores dos grupos identificados e quais sero as suas atitudes provveis em torno do projecto? Que medidas interessam tomar para estimular a participao da populao? Que tipos de conflitos so susceptveis de serem provocados pelas alteraes advindas do projecto? Como potenciar as vantagens sociais possveis pela aplicao do projecto (recurso a programas de formao, melhoria das comunicaes ou outras)? O que extrair da anlise posterior aplicao do projecto no que respeita aos impactos provocados?

Os projectos integrados num processo de desenvolvimento devem, segundo Cristvo et al. (1997), proporcionar as seguintes oportunidades: Anlise integrada das necessidades da populao com novas perspectivas de aco;

Neste enquadramento, a anlise custo-benefcio adoptada na concepo tradicional no parece ser

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Concentrao de esforos e melhor aproveitamento dos recursos, fomentando sinergias; Promoo da capacidade, motivaes e autonomia da comunidade.

Esta experincia pode ser particularmente rica ao nvel da base do sistema de sade o centro de sade que, possuindo como rgo consultivo uma comisso que tem representantes da autarquia e de outras instituies locais, rene condies para elaborar projectos que resultem das necessidades e problemas da populao, identificados em conjunto e partida com condies de exequibilidade, com menor dispndio de recursos e de tempo, numa poca em que a capacidade de rapidez na resposta um factor discricionrio entre o desenvolvimento e o no desenvolvimento. A participao, desde h muito referida nos manuais de planeamento, mas nem sempre to abrangente como seria necessrio, surge hoje em dia como um requisito fundamental em todas as fases do planeamento, na medida em que atravs da participao que a populao pode identificar os seus problemas e a partir da a afectao dos recursos. Criam-se, assim, condies para um desenvolvimento participativo e humano, com reforo da competncia, informao, educao, formao e cidadania, em que os recursos humanos se assumem como o principal componente. O principal factor de competitividade e de excelncia o factor humano e organizacional (Godet, 1993). Sendo os recursos humanos reconhecidos na sociedade actual como o capital mais importante no seio de uma organizao, devem as instituies de sade estar dotadas de profissionais qualificados, o que passa por um bom nvel de informao, adequada s funes, formao contnua e empowerment. Parece estar aqui uma chave para o sucesso das instituies de sade, que devem estar voltadas para o meio envolvente, atentas s necessidades da populao, de forma a assegurarem uma resposta de qualidade, atravs de uma actuao integrada. A integrao das aces entre os diversos sectores um dado a ter como indispensvel, atravs da elaborao de projectos estruturantes que possam ter impacto e caractersticas de sustentabilidade. A actuao integrada s pode ser desenvolvida em parceria, onde se envolvam no s os servios estatais, mas outros da sociedade civil, todos contribuindo para o desenvolvimento humano, do qual a sade faz parte integrante. Se bem que o nvel de sade seja satisfatrio no nosso pas e tenha vindo a evoluir positivamente, as novas formas de doena emergentes ou os novos riscos, derivados de comportamentos e de estilos de vida diferentes, carecem de especial ateno. A degrada-

o ambiental, a excluso social, as diferenas de oportunidade e de satisfao das necessidades entre sexos e grupos sociais ou entre regies e intra-regies, o isolamento fsico e social e suas consequncias, so alguns exemplos que podem ser apontados como justificativos da articulao integrada dos vrios actores sociais. Esta articulao integrada deve basear-se num planeamento feito com as pessoas e dirigido s pessoas, para satisfao de necessidades, algumas das quais assumem caractersticas diferentes e carecem de novas respostas. Como exemplo, podemos referir os servios de proximidade, tais como o apoio domicilirio, ou outras aces, nomeadamente no campo da promoo da sade, actividades que devem ser desenvolvidas em parceria efectiva entre o sector da sade e demais parceiros locais. A programao com vista distribuio de recursos uma etapa importante do processo de planeamento, a qual deve basear-se nas necessidades, cujo exerccio no passa s por um exerccio tcnico, mas tambm pela dimenso valorativa. Para Pampalon (1996), o conceito de necessidade pode ser entendido como a disparidade ou diferena entre um estado ptimo, definido de forma normativa, e a situao real ou actual. Ainda para este autor, a equidade, que deve corresponder a uma distribuio de recursos, de acordo com as caractersticas sociais e de sade da populao, s ser conseguida quando a populao de cada regio beneficiar de recursos que correspondam s suas caractersticas sociais e de sade ou necessidades. A alocao de recursos com base nas necessidades, e que vise corrigir assimetrias, que ter enquadramento num processo de desenvolvimento. As estruturas regionais ou locais, nomeadamente as autarquias, assumem, no que respeita alocao de recursos, uma crescente importncia, enquanto parceiros da sade que actuam num territrio especfico, do qual bem conhecem as potencialidades e riscos ou assimetrias existentes, bem como as expectativas dos cidados, carecendo, no entanto, para um desempenho mais eficaz, de uma mais clara definio de competncias, o que passa pela descentralizao de poderes.

5. Consideraes finais
Os problemas com que se debate a sociedade actual, e concretamente o sector da sade, so de natureza de tal forma diversificada e complexa que a sua resoluo carece de novos instrumentos, adequados a responderem a necessidades nem sempre expressas, mas que devem ser consideradas atravs de anlises estratgicas e prospectivas.

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A incidncia de novas doenas, como a SIDA ou a toxicodependncia, ou de factores de risco, como o stress ou o isolamento a que esto muitas vezes sujeitos os mais idosos, implica a valorizao do dilogo e concertao entre os diversos actores. Tambm situaes como a degradao ambiental, a excluso social, as desigualdades entre grupos sociais, gneros ou territrios, carecem da interveno da sade, em articulao com os restantes sectores. O planeamento deve desenvolver-se de forma perfeitamente contextualizada, em que o planeador deve estar consciente dos jogos de poder e de interesses ao nvel do ambiente interno e externo do sistema de sade para poder negociar e encontrar as melhores solues face aos cenrios esboados. O planeamento feito na sade e para a sade, mesmo recorrendo a novas metodologias planeamento estratgico , jamais ser um instrumento suficiente para uma mudana qualitativa ao nvel de um determinado territrio. Importa definir, em parceria, quais os projectos prioritrios com caractersticas de sustentabilidade que promovam a equidade e sejam desenvolvidos de forma participada. Esta participao no deve ser vista s ao nvel dos actores sociais representados nas vrias estruturas, quer de gesto, quer ao nvel dos rgos consultivos (comisses consultivas dos centros de sade ou hospitais), mas tambm ao nvel dos parceiros, com vista a uma concertao de base territorial em que cada actor tenha o seu papel definido. Podemos agrupar os parceiros em trs blocos: Estado, representado por outros sectores, como segurana social e emprego, a educao ou autarquias locais; mercado, representado pelo sector privado da sade; sociedade civil, representada pelas ONG (organizaes no governamentais) ou outras associaes e IPSS (instituies privadas de solidariedade social), nomeadamente misericrdias. S nestas condies o planeamento pode contribuir para um desenvolvimento participativo e integrado. A resposta a estes novos desafios no pode ser encontrada nas estruturas actualmente existentes ao nvel das regies de sade, estruturas desconcentradas. Todo o processo carece de estruturas descentralizadas, que ao nvel do territrio podem compreender as solues alternativas e decidir de forma rpida, com base nas orientaes de um plano nacional, mas complementadas com as propostas de cada regio, as quais devem contemplar as actividades dos vrios sectores de forma integrada. Trata-se, afinal, de uma nova concepo organizacional, as organizaes aprendente s, que compreendem e respondem a necessidades latentes. Os recursos endgenos de uma determinada regio de sade devem ser um dos vectores a atribuir particular relevo, nomeadamente os recursos humanos.

Por isso, qualquer estratgia deve integrar o processo formativo, que deve proporcionar o desenvolvimento das capacidades dos vrios actores. O planeamento tende a assumir, na era da imprevisibilidade, um papel-chave com vista ao desenvolvimento de um territrio, desde que enquadrado no contexto especfico, onde h sempre interesses e relaes de poder que so mutveis, obrigando a uma flexibilidade de negociao por parte do planeador, o qual no est tambm isento de integrar no processo os seus prprios interesses e aqueles que lhe so impostos pelas normas e relaes de poder inerentes ao contexto em que opera.

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Summary
PLANNING IN A CONTEXT OF IMPREVISIBILITY: SOME CONSIDERATIONS RELATED TO THE HEALTH CARE SECTOR Traditional planning forecasts based on parameter quantification must be substituted by a prospective opinion that uses the scenario method to examine parameters of quality. Among other characteristics, the latter describes the development of the system under study by taking into account the most likely evolution of the key variables by playing with hypothetical behaviours of the actors. Planning must weigh the context in which one is acting, the multiple interests and the relationships of power, influence or conflict that may exist between the several social actors. At the health care system level, the planning process must be based on a decentralised structure that appraises suitable solutions for each territory and the acceptability, from a market viewpoint, of different approaches; there must be a form of give and take, within a context of change, so as to make it easier to attain ones objectives and increase the actors ability to learn and innovate. One must stress the notion of the close relationship that binds health care centres, hospitals and continuous care, both at the public sector level and at the community level, as these health care providers, in the space in which they act, have a more allembracing approach to health, where wellbeing is directly associated to an individuals quality of life and where, in addition to traditional aspects, they also examine the relational, cultural, environmental and spiritual dimensions of the issues. Accordingly, health care must be seen as a vector of development, by which one presumes that it is an integral part of a strategy for multisectorial intervention, with projects that are likely to be sustainable. Within a development process, projects under consideration must produce an integrated analysis of the needs of the population, new courses of action, congregate efforts and make best use of the resources, inspire synergies and promote the communitys proficiency, motivation and independence. A quality response that meets the needs also presumes that human resources are the most important capital within the heart of an organization; the staff must possess a goodly amount of information that is appropriate to their position, engage in continuous learning and be empowered. Integrated action can only be successful if it is a partnership involving both public services and others provided by the civil society, particularly if it intends to contribute to human development of which health is an integral part.

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Anexo 1 Modelo de Backoff Metfora do campo de tenso

Situaes futuras

Situao corrente

Foras

Oportunidades ++++++++++

Quem somos? Quem so os utentes? O que fazemos? Como somos vistos por aqueles que so importante para ns? Que personalidade temos actualmente como organizao?

O que faremos? Quais devero ser os nossos utentes? O que devemos fazer? Como queremos ser vistos? Qual a imagem que pensamos ser importante para ns? Que personalidade teremos?

Fraquezas

Ameaas

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Anexo 2 Modelo de Bryson

Foras/tendncias Polticas Econmicas Sociais Tecnolgicas Utentes Concorrentes/parceiros

Ambiente externo Envolvente-cenrios Oportunidades Ameaas

Mandatos
Resultados

Estratgias Problemas estratgicos Acordo inicial (plano para planear) Alternativas prticas Barreiras Propostas de fundo Aces Programa de trabalho Descrio da organizao
Aces

Misses/valores Foras Fraquezas internas

Ambiente interno

Recursos Humanos Econmicos Informao Competncia

Estratgia actual Global Funcional ou departamental

Performance Resultados Histria

Formulao estratgica

Implementao

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