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Cadernos de Sade Pblica - Health education: knowledge, social representation, and illness

Cadernos de Sade Pblica


Print version ISSN 0102-311X

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Cad. Sade Pblica vol.21 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2005


http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000100022

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Educao em sade: conhecimentos, representaes sociais e experincias da doena


Health education: knowledge, social representation, and illness

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Maria Flvia Gazzinelli; Andra Gazzinelli; Dener Carlos dos Reis; Cludia Maria de Mattos Penna Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil Endereo para correspondncia

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RESUMO Este artigo discute a teoria e prtica da educao e sade. Parte da idia da hegemonia, na prtica pedaggica em sade, de estratgias ligadas noo de que a apreenso de saber institudo sempre leva aquisio de novos comportamentos e prticas. Diferentes axiomas tm norteado as prticas de educao e sade em momentos distintos e/ou justapostos. O primeiro axioma volta-se para a idia da superao da relao de determinao dos conhecimentos sobre as prticas; o segundo refere-se relao de determinao das representaes sobre as prticas; o terceiro vincula-se anlise das representaes dentro do tradicional quadro de erros e acertos; o quarto trata da relao de reciprocidade entre as representaes e as prticas; e o quinto se traduz na importncia de se considerarem as prticas como passveis de reelaborao pelas representaes, apontando assim o lugar da experincia no entendimento dos processos de adoecimento dos sujeitos, bem como a forma como culturalmente constroem a doena. O artigo destaca a necessidade de se buscar uma articulao entre as representaes sociais e a experincia da doena nas prticas educativas em sade. Educao em Sade; Conhecimentos, Atitudes e Prtica em Sade; Comportamento ABSTRACT This article discusses the theory and practice of health and education, beginning with the notion of the hegemony (in health education practice) of strategies linked to the notion that to grasp established knowledge always leads to the acquisition of new behaviors and practices. Five different axioms have oriented education and health practices, either juxtaposed or at different moments: (1) the notion of overcoming the determination of knowledge over practices; (2) the determination of representations over practices; (3) the analysis of representations within the traditional framework of right and wrong; (4) reciprocity between representations and
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practices; and (5) the importance of considering practices amenable to re-elaboration through representations, thus situating experience in understanding subjects' illness processes, as well as the way subjects culturally construct illness. The article highlights the need for a link between social representations and illness-asexperience in health education practices. Health Education; Health Knowledge, Attitudes, Practice; Behavior

Ao se fazer um exame crtico abrangente da Educao em Sade, durante as ltimas dcadas, detecta-se um desenvolvimento surpreendente e uma reorientao crescente das reflexes tericas e metodolgicas neste campo de estudo. Ressalta-se a a contribuio dos estudos de Antropologia da Sade e das Cincias Sociais contemporneos 1. Observa-se, entretanto, que essas reflexes no vm sendo traduzidas em intervenes educativas concretas, uma vez que as ltimas no se desenvolvem no mesmo ritmo e continuam utilizando mtodos e estratgias dos modelos tericos da psicologia comportamental, acarretando, em decorrncia, um profundo hiato entre a teoria e a prtica. Enquanto esta permanece pautada em concepes behavioristas e deterministas, a teoria demonstra superao dessas concepes em detrimento de uma abordagem da doena mais compreensiva e interpretativa 2. Neste sentido, cabe notar a evoluo dos referenciais tericos postos disposio de educadores e outros pesquisadores, embora o mesmo no possa ser dito da transposio destes elementos para a prtica e o fazer pedaggico concretos. A dificuldade desta transposio se pauta na permanncia, ainda, do modelo hegemnico na prtica profissional que, verticalmente, preconiza a adoo de novos comportamentos, como o parar de fumar, vacinar-se, ter melhor higiene, entre outros, e de estratgias geralmente ditas coletivas, como a comunicao de massa. Cabe s pessoas, informadas sobre os riscos de adoecimento, a responsabilidade de adotar um novo estilo de vida mais saudvel. Desconsidera-se que no processo educativo lida-se com histrias de vida, um conjunto de crenas e valores, a prpria subjetividade do sujeito que requer solues sustentadas scio-culturalmente. As solues provenientes do exterior muitas vezes so incorporadas pelos "sujeitos" que passam a defender os interesses dominantes, como mais medicalizao, convnios de sade, construindo uma nova subordinao 3. Refora-se aqui o "modelo exgeno" do adoecimento, segundo Laplantine 4. H sempre um agente externo causador da doena que deve ser combatido como um "inimigo". o cigarro que causa o cncer, as doenas coronarianas, o acar, a diabetes, o sal, a hipertenso arterial, as gorduras, o colesterol e o infarto, o sedentarismo, a obesidade. Para o autor, esses fatores no so colocados em relao a outros causadores da doena, mas como "agentes diretamente responsveis", e que encontram nos mdicos e nos outros profissionais de sade aliados preciosos que lhes fornecem argumentos e legitimam tal postura. Combatendo o "inimigo", curase. Acrescenta-se que a prtica educativa, muitas vezes, se fundamenta nessa perspectiva: necessrio adotar um modo de vida adequado, natural e isolar a doena. A interveno educacional, na maioria das vezes, apia-se na idia de que se pode educar para sade, a julgar pela forma como os projetos na rea so concebidos. Grosso modo, esses projetos so voltados para populaes pobres e desfavorecidas scio-econmico-culturalmente. O princpio de se educar para sade e para o ambiente parte da hiptese de que vrios problemas de sade so resultantes da precria situao educacional da populao, carecendo, portanto, de medidas "corretivas" e/ou educativas. Tal hiptese levou utilizao, na prtica pedaggica em sade, de estratgias ligadas idia de que a apreenso de saber institudo sempre leva aquisio de novos comportamos e prticas. Assim, comportamentos inadequados do ponto de vista da promoo da sade so, ento, explicados como decorrentes de um dficit cognitivo e cultural, cuja superao pode se dar por meio de informaes cientficas e saberes provenientes do exterior. Quando a relao linear entre saber institudo e comportamento acontece, via de regra, a educao se torna normativa. E o princpio que est por trs da norma de comportamento que algum, alm do sujeito, conhece melhor o que apropriado para ele e para todos indistintamente 5. Uma reviso dos documentos do Ministrio da Sade de 1980 at 1992 mostra de forma clara, uma mudana no discurso oficial da Educao em Sade, de uma perspectiva tradicional baseada na imposio de modelos para uma abordagem voltada para a participao comunitria. Essa idia central em Freire desde a dcada de 70, tanto que no documento Ao Educativa nos Servios Bsicos de Sade (Ministrio da Sade; 1981) notria a forte influncia do seu pensamento e de sua teoria de educao libertadora. No entanto, as Diretrizes da Educao para a Sade (Ministrio da Sade; 1980. p. 370) ainda definem Educao em sade como "uma atividade planejada que objetiva criar condies para produzir as mudanas de comportamento desejadas em relao sade". Subentende-se aqui que a Educao em Sade, tal como definida pelas Diretrizes, tem como inteno ntida reforar padres de sade concebidos pelo governo para a populao.
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Trata-se de uma herana do mtodo cartesiano que domina as prticas de sade e educativas desde o advento da modernidade. Paradoxalmente, o campo da sade reafirma a histria scio-cultural desta poca; se por um lado apresenta melhorias das condies de sade da populao, aumento da perspectiva de vida, por outro se desenvolve uma sociedade medicalizada, uma alta tecnologia mdica, reducionista, que sempre parece correr atrs de respostas para doenas produzidas pelo modo de organizao da vida social 6. Isto significa dizer que dentre os projetos concretos de educao para a sade que emanam dessas circunstncias prevalecem aqueles que tratam o pblico alvo como o objeto de transformao. No so as situaes de desigualdade que tm de mudar, mas, os sujeitos. neste contexto que se concebe "uma ao especfica para", ou seja, uma "educao para a sade" Imagina-se sempre que na ponta (no para) est algum que no consegue agir como sujeito de sua ao. fato que historicamente a Educao em Sade teve sua origem marcada por uma prtica e um discurso coercitivos e normativos 3,7,8,9. As prticas educativas pautadas nesta perspectiva conteudista, normativa e cientificista demoraram a demonstrar que aquisio de saber institudo no resulta, necessariamente, em mudana de comportamento. Estudos de Uchoa et al. 10, desenvolvidos em zona rural, em Minas Gerais, mostram que, com base em um programa de Educao em Sade, a informao sobre esquistossomose recebida no foi efetiva para a transformao de saber institudo em comportamento preventivo. Tal tendncia parece resultar, em parte, da forte influncia das Diretrizes da Educao para a Sade (Ministrio da Sade; 1980), segundo as quais a Educao em Sade deve se processar por meio da transferncia de saber institudo e redefinio de valores numa direo pr-definida. exatamente da da constatao da ineficcia da Educao em provocar mudana de comportamentos e prticas, na Educao em Sade, que se estabelece o distanciamento entre o discurso e a prtica pedaggica em sade. A prtica pedaggica permanece presa aos mesmos princpios, enquanto o discurso da Educao em Sade passa a se apropriar de novos referenciais tericos que ultrapassam a noo determinstica entre saber institudo e prtica em sade. Com isso, a discusso terica relativa Educao e Sade ganha novos contornos. Para acompanh-la, necessrio se faz compreender os diferentes axiomas que nortearam o seu desenvolvimento. De acordo com o primeiro axioma, h uma no-correspondncia, freqente, entre saber institudo e mudana de comportamento e de prticas, que estaria ligada ao fato de que comportamentos traduzem percepes, valores, representaes simblicas, relaes de poder, crenas e sentimentos 11, no podendo, na maioria das vezes, ser modificados valendo-se, unicamente, de novos conhecimentos. Assim, tem incio o desenvolvimento da percepo do quanto de subjetividade existe no modo dos sujeitos verem e representarem o processo sade-doena. Decorre da que, no horizonte de pensar uma interveno em Educao e Sade, deve-se levar em conta as representaes dos sujeitos, entendidas como noes e modos de pensamento construdos ao lado das trajetrias de vida dos sujeitos, influenciados, por conseguinte, pela experincia coletiva, pelos fragmentos das teorias cientficas e dos saberes escolares, expressos, em parte, nas prticas sociais e modificados para servir vida cotidiana 12. Muitos estudos baseiam-se na teoria das representaes sociais, a exemplo de Minayo 13 e Cardoso & Gomes 14. Reafirma-se que qualquer pessoa, incluindo os profissionais de sade, est sempre reatualizando hbitos, modos de vida e sensibilidades herdadas de um passado sempre presente, de acordo com os significados histrica e culturalmente construdos e assim elaborando suas representaes da sade e doena 4. Como mostram Adam & Herzlich 15, so vrias as representaes que as pessoas fazem do seu adoecer que so independentes do saber mdico. Vivenciar uma doena relacionar-se de forma conflituosa com o social, pois o doente ir se sentir doente, quando deixar de realizar suas atividades que lhe permitem pertencer ao contexto em que vive. Por outro lado, uma forma de conhecer-se, visto que aprende a se superar para enfrent-la. Fundamenta-se a a necessidade de as representaes serem consideradas, na Educao em Sade, em um compartilhamento de saberes. Desse modo, estabelecem-se algumas das condies favorveis superao do carter meramente instrumental da Educao em Sade, cujos princpios se apoiam exclusivamente no saber cientfico. medida que se observa a progressiva importncia conferida s representaes e saberes do senso comum na relao dos sujeitos com a doena, mais apurada a crtica ao absolutismo e autonomia do saber cientfico. Vrios autores tm enfatizado a importncia de se observar o sujeito em sua totalidade, envolvendo seus processos intelectuais, afetivos e culturais para tornar possvel atingir maior efetividade em termos da mudana de conduta 16,17,18. Esses trabalhos deixam explcito o fato de que os programas de Educao e Sade no podem se restringir a iniciativas que visem a informar a populao sobre este ou aquele problema. Os fracassos da grande maioria dos programas de Educao em Sade, desenvolvidos sob esta abordagem analisada por Molina 19, corroboram tal argumentao, como, alis, vem sendo tambm evidenciado por vrios autores, como, por exemplo, Briceo-Len 20 e Cceres 21. Hoje se sabe que h um trabalho educativo a ser feito, que extrapola o campo da informao, ao integrar a considerao de valores, costumes, modelos e smbolos sociais que levam a formas especficas de condutas e prticas. Certamente, o campo terico aberto pela possibilidade de se trabalhar com representaes sociais na educao
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significa, ao mesmo tempo, a superao da viso cientificista e um avano significativo em termos da compreenso da complexidade de que se reveste a educao em sade. Neste momento preciso, a aposta localiza-se, ento, em torno das representaes dos sujeitos e do seu papel na (re)criao de novas prticas. agregar "valor" na Educao em Sade. Isto implica que o educador reconhece que o sujeito detentor de um valor diferente do dele e que pode escolher outros meios para desenvolver suas prticas cotidianas. H uma postura de aprendiz de ambos os lados e h na realidade possibilidades de trocas no processo educativo (A. L. Magela; 1997, comunicao pessoal). Porm, importa assinalar que se corre o risco da nfase nas representaes ainda acontecer movida pela substituio das noes "equivocadas" acerca da doena, pelos conhecimentos elaborados. Melhor dizendo, dentro do tradicional quadro de "erros e acertos". Neste contexto, seria atribuda s representaes sociais uma funo instrumental, e o ato educativo passaria a se identificar com um processo de "desconstruo" das representaes vistas como incorretas. Trata-se este do segundo axioma da Educao em Sade, cuja tnica situa-se na identificao das representaes dos sujeitos sobre a doena, de modo a propiciar espao para a ascenso dessas representaes ao saber institudo. Neste exato ponto, vale dizer que, a despeito de alguns programas educativos se estruturarem sob a tica da substituio de "falsas crenas" por saber institudo, no se podia negar que a ocasio se constitua em um importante marco terico sobre o qual se comearia a pensar a educao em termos das representaes dos sujeitos acerca de determinados objetos de estudo. Os estudos que trabalham o conceito de representaes sociais dos processos de sade e doena no Brasil se intensificam nas duas ltimas dcadas, contribuindo, de forma expressiva, para o entendimento das matrizes culturais das quais emergem os conjuntos de significados e aes relativos sade e doena e favorecendo a criao de "um contraponto aos estudos epidemiolgicos que tendem a tratar o tema doena e cultura em termos de uma relao externa, passvel de formulao na linguagem de fatores condicionantes" 2 (p. 107). A abordagem utilizada nestes trabalhos fortemente influenciada pela idia de que as representaes so concebidas como estruturantes das prticas, e essas, por sua vez, determinadas pelo sistema de representaes. As representaes sociais assumidas, portanto, como um guia para as prticas, definindo o que lcito ou inaceitvel em determinado contexto social 22. Decorre disso o terceiro axioma da Educao em Sade, segundo o qual as prticas constituem a expresso de um sistema coerente de representaes e, nestas condies, o resultado de esquemas de pensamento passveis de elaborao. Buscando sintetizar este axioma que influenciou intensa e profundamente o pensamento da Educao em Sade, essencial remet-lo problemtica maior do processo de conhecer. Com base nele, assume-se que as representaes devem ser consideradas nos processos educativos e, quanto a isso, no existe qualquer questionamento. Trabalhos educativos que no se preocupam em levantar as noes que os sujeitos tm sobre determinado fenmeno so vistos como ultrapassados e equivocados com relao ao modo como efetivamente se d o processo de conhecer; entretanto, no se sabe ainda o que fazer com esta representao, ou seja, como mobiliz-la a fim de se criar uma experincia educativa. A esse respeito, fundamental notar que o que importa no apenas identificar a representao, mas admitir que ela e outros tipos de saber devem estar presentes nos espaos de ensino, seja para serem removidos, deixando uma brecha para a insero de um novo saber institudo 23, seja para serem criticados e, em seguida, reconhecidos a partir dos ncleos de sensatez neles presentes 24. Ao lado de todo este debate, constri-se o quarto axioma que aprofunda a problemtica das representaes e sua relao com a mudana de prticas. No pensamento anterior, as prticas so vistas como se originando das representaes; constituindo-se, ento, em expresso do modo como os sujeitos representam os fenmenos e eventos da sua vida. Logo, aquilo que se pensa tem papel preponderante sobre aquilo que se faz. J, baseado nesse novo axioma que ora se expe, tem-se como consenso que tanto as representaes definem as prticas como essas (re)constroem novas representaes. Assim sendo, a idia isolada de que as prticas advm de um tecido coerente de representaes passa a ser alvo preciso de crticos, como confirmam os trabalhos de Csordas (1990, apud Alves & Rabelo 2) e Stoller (1989, apud Alves & Rabelo 2), entre outros. Isso implica no se poder mais prever, explicar, inferir ou antecipar aes dos sujeitos a partir das suas representaes, como anteriormente se fazia. Leva-se em considerao aqui que a educao em sade torna-se uma "construo compartilhada de conhecimento" 25 (p. 101). Ela parte da experincia e prticas dos sujeitos envolvidos buscando "interveno nas relaes sociais que vo influenciar a qualidade de suas vidas" e que conseqentemente vo produzir outras representaes. Como conseqncia, os trabalhos educativos se complexam. No possvel mais pensar numa relao
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determinstica e linear entre representao e prtica 2. Em contraposio, desenvolve-se a noo de que no se trata de uma relao de dependncia causal entre ambas, j que, segundo Rouquette 26, a influncia das representaes sobre as prticas uma condio de "coero varivel" e no de uma determinao propriamente dita. Trata-se esse do quinto axioma da educao em sade. Dele tm derivado pesquisas e discusses em torno da noo de que as representaes so como uma condio das prticas, e essas um agente de transformao das representaes 27. Ora, se as prticas dos sujeitos no constituem expresso final das suas representaes, mas essas constituem uma condio das prticas, torna-se bsico indagar acerca de quais elementos entrariam em jogo aqui, influenciando, determinando e/ou condicionando as suas aes e seus modelos de pensamento. no mbito da noo de experincia que se pode responder a esta indagao. Experincia entendida neste caso como campo em que se entrecruzam representaes e prticas; subjetividade e objetividade; pensamento e ao; corpo e mente 28. Deve-se considerar o carter multifacetado dos processos educativos na prtica. Eles so muito mais dinmicos e complexos do que se pode admitir qualquer recorte terico. Ressalta-se a formao de uma rede de solidariedade entre educadores e educandos, na qual buscam-se o compartilhamento e o desenvolvimento de potencialidades na tentativa de ultrapassar limites e dificuldades, outorgando autonomia aos sujeitos envolvidos 3. Decorrentemente, o conceito de experincia como um campo em que se entrecruzam as representaes e prticas fazem com que a doena possa ser vista como uma construo cultural. E as representaes, embora, em alguns momentos, sejam contraditrias, imprecisas, ambguas, podem se constituir em critrios de preveno e controle de doenas gerados e reproduzidos entre a populao. Se de um lado a sociedade confere a alguns de seus membros um "poder teraputico" 4, que fundamentado nos modelos de sade se estende alm das doenas, porque toma sob sua guarda a alimentao, o sono, o trabalho, o lazer, a sexualidade, a educao, todas as situaes de desvios sociais e a prpria morte; de outro lado, o homem, independentemente de tais modelos, tendo como referncia sua experincia, valendo-se de seu vivido, cria e recria smbolos e significados tanto de sua doena e da maneira de evit-la, como do prprio atendimento que recebe, incluindo assim aqui a educao em sade da qual faz parte. Expem-se os limites de uma educao em sade fundada em uma ateno puramente mdica e tcnica, uma vez que, quando a doena surge, h um envolvimento de todas as esferas scio-culturais dos sujeitos, e as profisses de sade so apenas uma delas; e j se constatou que, apesar de qualquer investimento que se faa, a "medicina nem sempre garante a sade" 15. Um estudo de educao em sade realizado por Gazzinelli 29 em uma rea endmica em esquistossomose mostrou que a modificao de postura dos sujeitos esteve ligada a um processo de (re)conhecimento da doena com base em suas representaes e experincia com a enfermidade. Nesta investigao, utilizando-se de procedimentos educativos com nfase no aprofundamento vertical do conhecimento, verifica-se que a esquistossomose perde, na ordem de prioridades dos sujeitos, para uma srie de outras doenas tais como as cardiovasculares, doenas mentais e diabetes. Todavia, observando-se as narrativas dos sujeitos sobre suas experincias com a esquistossomose, verifica-se que os seus sentimentos de aflio, medo e preocupao com a mesma emergem. A doena manifestada cognitiva e afetivamente. Decorre da a importncia da educao em sade buscar explorar a forma como a doena elaborada culturalmente, tendo como horizonte levar os sujeitos ao reconhecimento desta como algo anmalo, vindo assim a favorecer comportamentos de recusa, negao e remoo da enfermidade fenmeno que pode ser designado como de "desnaturalizao" da doena, segundo o qual a doena extrada de um contexto em que vista como normal, natural. Enquanto educador em sade, esta uma tentativa de abdicar de um poder fictcio e permitir ser seduzido pelo outro para criar novas ou outras representaes. Aprender a relativizar os conhecimentos e permitir trocas possveis com os sujeitos com os quais se relaciona em seu processo sade-doena 30. Como bem afirma Canguilhem 31 (p. 160) "a vida de qualquer ser vivo, mesmo que seja uma ameba, no reconhece as categorias de sade e doena, a no ser no plano da experincia, que , em primeiro lugar, provao no sentido afetivo do termo, e no no plano da cincia. A cincia explica a experincia, mas no por isso a anula". Por isso mesmo que para o autor, adoecer e enfrentar a doena permite uma reordenao do viver, pois a "sade uma maneira de abordar a existncia com uma sensao no apenas de possuidor ou portador, mas tambm, se necessrio, de criador de valor, de instaurador de normas vitais" 31 (p. 163). Cumpre destacar ainda que este movimento de desnaturalizao da doena no pode se dar num vcuo, mas sim em contextos com relao aos quais ela se encontra justificvel e penetrvel. No se trata de extra-la de todo um contexto fsico, simblico, representacional de valores e histrico; trata-se, isto sim, de delimit-la neste cenrio, afirm-la com base em seus traos identificadores.

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Percebe-se que a educao em sade deve, portanto, partir de uma necessria articulao entre representaes sociais e experincia da doena. A representao social apresenta um limite que se situa na generalidade do seu nvel de anlise aspecto que pode ser superado incluindo a dimenso da experincia individual e coletiva dos sujeitos com a doena 32. Alm disso, as representaes sociais no seu conjunto no se reduzem a sistemas fechados definindo as prticas. Constituem, ao contrrio, um conjunto aberto, heterogneo, um campo de acordos e de conflitos em relao a outros tipos de conhecimentos que continuamente refeito, ampliado, deslocado, transformado durante as interaes indivduo-indivduo e indivduo-sociedade. A educao em sade, fundamentada neste argumento, aponta uma nova direo que contemple, simultaneamente, as interfaces entre as dimenses representacionais e vivenciais dos processos de adoecimento. Gomes et al. 33 (p. 1213), em busca de um percurso metodolgico adequado para se trabalhar com os sujeitos os seus processos de adoecimento, sugerem que "partindo das inferncias se procure interpretar os sentidos subjacentes ao que os sujeitos representam e vivenciam, a fim de se chegar compreenso das regras constitutivas das particularidades inerentes doena, do ponto de vista das prticas sociais cotidianas". Os sujeitos so capazes de expressar desejos, sentimentos, pois possuem uma aptido infinita para inventar modos de vida e formas de organizao social diversos 4. Quando a "educao domesticadora recua seus tentculos" possvel acontecer a prtica da liberdade, na qual educador e educando tornam-se sujeitos assumindo seus papis significativos, fazendo com que o processo educativo ocorra de forma expressiva, capaz de provocar mudanas, por mais que sutis 34.

Colaboradores
M. F. Gazzinelli e C. M. M. Penna ficaram responsveis pela reviso de literatura que o objeto do artigo e elaborao do texto escrito. A. Gazzinelli e D. C. Reis foram responsveis pela elaborao da parte do texto que se refere a Educao e Sade (aspectos histricos e conceituais).

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Endereo para correspondncia M. F. Gazzinelli Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais Av. Alfredo Balena 190 Belo Horizonte, MG 30130-100, Brasil flavia@enf.ufmg.br Recebido em 22/Ago/2003
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2005000100022 7/8

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Cadernos de Sade Pblica - Health education: knowledge, social representation, and illness

Verso final reapresentada em 20/Abr/2004 Aprovado em 02/Ago/2004

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