FICHA DE AVALIAO

ESTRIAS

AVALIAO ESTRIAS
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: ENDEREO: ______________________________ Telefone: Estado Civil: __________________ Escolaridade: F M

2. ANAMNESE
Q.P.: H.D.A.: Antecedentes Familiares: Perodo de Aparecimento das Estrias: Gravidez Adolescncia Medicamento Bebida Alcolica: S N Diariamente Socialmente Fumo: S N Mais de 10 ao dia Hormonal Alterao de Peso

1 a 5 ao dia

Ocasionalmente

Atividade Fsica: S N Qual(is): Quantas vezes por semana: Tipo de Alimentao Caf da Manh: Almoo: Jantar: Lanches: Distrbios Circulatrios: S N Qual(is): Distrbios Emocionais: S N Qual(is): Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular Irregular N de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos: Peso Durante Gestao: Medicamentos:
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3. EXAME FSICO

a. Inspeo
Cor da Pele: Branca Parda Amarela Negra Cor da Estria: Branca Vermelha/Roxa Peso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________ Espessura da Estria: Comprimento da Estria: Alteraes Posturais: Adiposidade Localizada: Depresses Presentes: Edema: Varizes: S N Microvarizes: S N

b. Palpao
Trofismo Muscular: Flacidez Muscular: Teste de Preenso: Sensibilidade Local: Temperatura Local: Aderncia:

Locais da Estria

4. TRATAMENTO PROPOSTO

___________________ Assinatura do Paciente

_______________________ Fisioterapeuta Responsvel CREFITO

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5. TRATAMENTO E EVOLUO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Irritante Pontada Queima Insuportvel Cortante Aflitiva Latejante 1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-Torturante Evoluo: Tipo de Dor:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Irritante Pontada Queima Insuportvel Cortante Aflitiva Latejante 1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-Torturante Evoluo: Tipo de Dor:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Irritante Pontada Queima Insuportvel Cortante Aflitiva Latejante 1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-Torturante Evoluo: Tipo de Dor:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____ Tratamento: Irritante Pontada Queima Insuportvel Cortante Aflitiva Latejante 1- Dor Fraca / 2- Desconfortvel / 3- Angustiante / 4- Horrvel / 5-Torturante Evoluo: Tipo de Dor:

Assinatura do Paciente

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