Cncer de pulmo Autor(es) Mauro Zamboni1 Jul-2007 1 - Como situamos o cncer do pulmo do ponto de vista epidemiolgico?

De doena rara no passado, o cncer do pulmo transformou-se em doena neoplsica comum e na mais mortal em todo o mundo. o mais freqente tipo de cncer em todo o mundo e sua incidncia continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. Atualmente, a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres, em todo o mundo. Desde os meados do sculo passado considerado, pela OMS, como uma epidemia mundial. Os nmeros so assustadores! Nos EUA, em 2007, estima-se em 213.380 os novos casos de cncer do pulmo 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. Excetuando-se o cncer da prstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmo a neoplasia maligna mais freqentemente diagnosticada naquele pas, representando 15% de todos esses tumores. O cncer do pulmo a primeira causa de morte por cncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). responsvel por 30% de todas as mortes por cncer, porcentagem maior do que a do cncer da mama, da prstata, do clon e do ovrio somadas. A estimativa de bito por esta neoplasia nos EUA, em 2007, de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em todo o mundo, o nmero de bitos secundrios ao cncer do pulmo ultrapassa os 1.200.000 casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o nmero de novos casos de cncer do pulmo seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. A maioria dos casos do cncer do pulmo se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos pacientes com menos de 40 anos sua incidncia menor do que 5%. 2 - Quais os principais fatores de risco para o adoecimento pelo cncer do pulmo? A associao entre o tabagismo e o desenvolvimento do cncer do pulmo foi sugerida, pela primeira vez, na Inglaterra, em 1927. Em 1950 o trabalho de Doll e Hill, alm de deixar evidente a ntima relao tabaco-cncer do pulmo, demonstrou o efeito dose-resposta entre o aparecimento da neoplasia maligna do pulmo e a quantidade de fumo consumida pelos pacientes. A mortalidade pelo cncer do pulmo exibe uma relao inversa com a idade do incio do tabagismo. Aqueles que comearam a fumar na adolescncia tm maior risco de desenvolver a neoplasia do que aqueles que iniciaram com mais de 25 anos. O papel esmagador do tabagismo como principal causa do cncer do pulmo vem sendo demonstrado exaustivamente nos ltimos 60 anos. Cerca de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. Mais de 90% dos pacientes com cncer do pulmo so fumantes, incluindo a aqueles no fumantes, mas expostos continuadamente fumaa do tabaco os fumantes passivos. O papel da exposio passiva fumaa do tabaco hoje j est estabelecido na literatura especializada mundial. Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia so: fatores genticos, a poluio atmosfrica e a exposio s radiaes ionizantes, ao asbesto e a outras fibras minerais, slica, ao cromo, ao nquel, ao arsnico, aos hidrocarbonetos policclicos. Entretanto, estes so responsveis por menos de 10% dos casos. O cncer de pulmo uma doena incomum em quem no fuma. a neoplasia com relao causa-efeito mais bem estabelecida: praticamente s quem fuma tem cncer de pulmo e, portanto, o melhor tratamento para esta doena a sua preveno. Por isso a luta anti-tabgica deve ser uma responsabilidade continuada entre todos os profissionais da rea da sade.

Pneumologista do Instituto Nacional do Cncer, Ministrio da Sade Pneumologista do Centro Mdico Sorocaba, Rio de Janeiro Diretor de Assuntos Cientficos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02

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3 - Quais so os tipos histolgicos mais comuns do cncer do pulmo? Noventa a 95% dos tumores pulmonares so representados pelos carcinomas broncognicos: adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de pequenas clulas e carcinoma de grandes clulas. Adenocarcinoma Constitui o cncer do pulmo mais comum em mulheres e homens. Com freqncia manifestase na forma de massa perifrica. Seus aspectos microscpicos caractersticos incluem formao glandular, geralmente com produo de mucina. Carcinoma de clulas escamosas Exibe a maior correlao observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria, no hilo ou prximo a ele. Geralmente origina-se em um brnquio central, tem crescimento endobrnquico e, por isso, pode apresentar sintomas clnicos locais, tais como tosse e hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez por cento dos casos, apresenta-se com cavitao. Microscopicamente variam desde neoplasias ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplsicos com diferenciao ceratinizante apenas focal. Carcinoma de pequenas clulas o mais maligno dos cnceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor central e hilar e tende a estenosar os brnquios por compresso extrnseca. Est fortemente associado ao hbito de fumar. Os aspectos microscpicos incluem a presena de pequenas clulas semelhantes aos gros de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem diferenciao escamosa ou glandular e com grnulos neurossecretores. O carcinoma escamoso e o de pequenas clulas, por serem centrais, so geralmente acessveis broncoscopia. Carcinoma de grandes clulas Provavelmente representa carcinomas de clulas escamosas ou adenocarcinomas pouco diferenciados, em certas ocasies com elementos histolgicos peculiares: clulas gigantes, clulas claras, clulas fusiformes. 4 - Quais as manifestaes clnicas mais comuns do cncer do pulmo? As manifestaes clnicas do cncer do pulmo resultam de um desses trs processos: crescimento local do tumor; metstases intratorcicas ou distncia; sndromes paraneoplsicas.

5 - Quais as manifestaes clnicas mais comuns resultantes do crescimento local do tumor? As manifestaes clnicas do cncer do pulmo esto relacionadas com o crescimento do tumor primrio e com a disseminao loco-regional do tumor. 6 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas ao crescimento do tumor primrio? As leses endobrnquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispnia e sibilo. A tosse, seca ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pulmo, presente em at 75% dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma comum em todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao; entretanto mais comumente observada nos portadores de tumores centrais. A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda hemoptise em indivduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de trax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etria resultam do cncer do pulmo. A dispnia usualmente causada pela obstruo de um brnquio principal ou da traquia pelo tumor. Os tumores perifricos somente causam dispnia quando so suficientemente grandes www.pneumoatual.com.br

para interferir na funo pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou como conseqncia de extensa linfangite carcinomatosa. O sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral ou pela compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e de origem recente. O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da traquia, em sua poro inferior e, geralmente, pouco valorizado. Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como manifestaes secundrias pneumonia obstrutiva ou atelectasia. O abscesso do pulmo resultante da necrose tumoral tambm pode ser responsvel pela febre. 7 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas disseminao loco-regional do tumor? A disseminao intratorcica do cncer do pulmo, tanto por extenso direta quanto pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles so secundrios ao envolvimento do nervo frnico (paralisia diafragmtica) ou do nervo larngeo recorrente (rouquido); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava superior sndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esfago (disfagia); pericrdio (derrame pericrdico); corao (arritmias), duto torcico (quilotrax); gnglio estrelado (sndrome de Horner). Sintomas decorrentes de linfoadenomegalia mediastinal, como opresso retroesternal e dor torcica, no so freqentes, a menos que seja volumosa e comprima o esfago, a veia cava superior. Os locais mais comuns onde encontramos linfonodos visveis ou palpveis so as fossas supra-claviculares. Elas esto envolvidas em, aproximadamente, 15% a 20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da doena. Os linfonodos escalenos esto envolvidos menos comumente, mas com freqncia esto comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o tratamento cirrgico do paciente. Os tumores perifricos podem invadir a pleura, o que ocorre em cerca de 8% a 15% dos casos, podendo causar tosse seca e dispnia, ou a parede torcica, causando dor. 8 - O que o tumor de Pancoast e a Sndrome de Horner? Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no pice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados infiltrao neoplsica das razes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torcicos. So freqentes: dor, alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular do ombro e das pores do membro superior secundria ao comprometimento nervoso. No cncer do pulmo, a incidncia da sndrome e de seus sintomas de, aproximadamente, 4% e comum o atraso no diagnstico em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes. A maioria dos tumores de Pancoast do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz metstases a distncia. O tumor pode invadir a pleura e a parede torcica, destruindo a primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado, comum o aparecimento da sndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior. 9 - O que a sndrome da veia cava superior (SVCS)? A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos. O cncer do pulmo o responsvel por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela secundria compresso, invaso da veia cava superior e, ocasionalmente, formao de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoo e das plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros sintomas associados a ela so cefalia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse, sncope, dispnia, dor torcica, e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as neoplasias www.pneumoatual.com.br

pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso. 10 - A paralisia do nervo larngeo recorrente e do frnico so comuns no cncer de pulmo? A rouquido, secundria paralisia do nervo larngeo, e a paralisia diafragmtica, secundria paralisia do nervo frnico so incomuns 5% e 1% respectivamente -, mas aparecem, com freqncia, nas fases tardias da doena. A rouquido secundria compresso ou invaso do nervo larngeo recorrente pelo tumor e encontrada associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior esquerdo. A neoplasia do pulmo tambm pode comprometer o nervo frnico. A radiografia do trax mostra a elevao da hemicpula diafragmtica afetada e a fluoroscopia pode demonstrar a movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a expirao. A paralisia diafragmtica pode contribuir para a dispnia do paciente com tumor do pulmo. 11 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torcica? A dor torcica comum nos pacientes com tumores do pulmo e mais da metade deles desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doena. Ela geralmente surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse. Quando a dor intensa, persistente, bem localizada, ventilatrio-dependente e piora com a tosse, ela est comumente relacionada invaso neoplsica da pleura parietal e/ou da parede torcica com eroso dos arcos costais. A dor no ombro pode ser secundria ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do lobo inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo frnico. A dor torcica, usualmente associada tosse e dispnia, pode ainda ser associada compresso neoplsica da artria pulmonar. 12 - O derrame pleural freqente no cncer do pulmo? O derrame pleural no paciente com cncer do pulmo ocorre em aproximadamente 8-15% dos casos e assintomtico em 25% das vezes. Est associado a mau prognstico. Geralmente conseqncia da invaso neoplsica da pleura visceral e tem por caracterstica ser hemorrgico. Pode, porm, estar associado a obstruo linftica. As principais queixas a ele relacionadas so: dispnia, dor torcica e tosse. Como interfere diretamente com o estadiamento, a definio de malignidade no lquido obrigatria. A toracocentese com bipsia pleural deve ser o mtodo de escolha para a definio da natureza do derrame pleural. Este procedimento define a etiologia do derrame pleural em aproximadamente 80% dos casos. Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplsico so descritos no captulo sobre derrame pleural, na seo temas em pneumologia. 13 - O derrame pericrdico freqente no cncer do pulmo? As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica retrgrada das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas nesses locais incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O derrame pericrdico est presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicaes so a arritmia taquicardia sinusal ou fibrilao atrial e o tamponamento cardaco. O derrame pericrdio, que causa o tamponamento, resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do paciente. 14 - As metstases distncia so comuns nos pacientes com cncer de pulmo? Quais so os stios mais comuns? A freqncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular e a diferenciao histolgica do tumor: maior no carcinoma indiferenciado de pequenas clulas e no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminao hematognica do cncer do pulmo se faz mais freqentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os ossos, para o fgado e para as adrenais, nesta ordem. 15 - Quais so as caractersticas das metstases para o sistema nervoso central (SNC)? Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas metstases so a calota craniana, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do pulmo a neoplasia que mais produz metstases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes j as possuem no momento do diagnstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso www.pneumoatual.com.br

da sua doena. Aproximadamente 80% a 85% das metstases para o parnquima cerebral comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente so secundrias ao carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, ao indiferenciado de grandes clulas, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqencial. Os sinais e sintomas mais comuns so: cefalia, nusea, vmito, alterao do nvel de conscincia, crise convulsiva, fraqueza e depresso. A cefalia o sintoma mais comum, est presente em 50% dos casos e, em geral, est associada a sinais e sintomas de hipertenso intracraniana: letargia, confuso mental e papiledema. Outra complicao das metstases para o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular ocorre em 3% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas. 16 - Quais so as caractersticas das metstases sseas no cncer de pulmo? Metstases sseas ocorrem em at 25% dos casos de cncer de pulmo e 80% delas se localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fmures so os locais mais freqentemente afetados. Os sinais e sintomas prprios do envolvimento sseo so dor, fratura patolgica, hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade. radiografia as metstases para os ossos apresentam-se como leses lticas. 17 - Quais so as caractersticas das metstases hepticas no cncer de pulmo? As metstases para o fgado aparecem nos estgios mais avanados da doena, em 1% a 35% dos casos. O quadro clnico mais caracterstico de anorexia, dor epigstrica e hepatomegalia multinodular. A ictercia e a ascite so comuns. As enzimas hepticas geralmente esto elevadas. 18 - Quais so as caractersticas das metstases para adrenais no cncer de pulmo? O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, assintomtico. A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua identificao e deve ser realizada de rotina em todo paciente com cncer do pulmo. 19 - O que so sndromes paraneoplsicas? As sndromes paraneoplsicas so manifestaes patolgicas, clnicas ou biolgicas associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que no se relacionam diretamente com o tumor principal. Esto ligadas a mecanismos hormonais, humorais, txicodegenerativos e dismetablicos. Muitas so as sndromes paraneoplsicas associadas ao cncer do pulmo, sendo a mais comum delas a sndrome de Cushing. Outras menos freqentes so a hipercalcemia no metasttica e a sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico. As sndromes paraneoplsicas neurolgicas so incomuns e esto presentes em menor de 5% dos pacientes com neoplasia pulmonar. A osteoartropatia hipertrfica caracterizada por baqueteamento digital, proliferao periostal dos ossos longos e artrite. uma das sndromes paraneoplsicas mais comuns associadas ao cncer do pulmo. Embora sua presena esteja associada neoplasia pulmonar em mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, ela pode ser encontrada tambm associada a doenas no-neoplsicas, como processos pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idioptica, tuberculose, proteinose alveolar, pneumoconioses e fibrose cstica. 20 - Qual o papel da radiografia do trax no cncer do pulmo? A radiografia do trax geralmente o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar, devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hiptese diagnstica. Apesar de sua importncia, a radiografia de trax realizada rotineiramente para o rastreamento do cncer do pulmo no tem valor. Para este fim, trabalhos recentes tm demonstrado que a tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose de utilidade. 21 - Existem caractersticas radiolgicas que sugiram quais os tipos histolgicos do cncer do pulmo? A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invaso mediastinal precoce so observadas com freqncia nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes clulas. Volumosas massas hilares ou para-hilares so tpicas do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, nos quais so vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como ndulo www.pneumoatual.com.br

perifrico em 72% dos casos, entretanto tambm podemos observar grandes massas hilares associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma indiferenciado de grandes clulas tambm se revela como um ndulo perifrico e o carcinoma escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavao central em 22% dos casos. A tabela 1 mostra algumas correlaes entre aspectos radiolgicos e tipos histolgicos. Tabela 1. Correlaes entre tipo histolgico e apresentao radiogrfica Clulas Adenocarcinoma Pequenas clulas Grandes clulas escamoso Massas Ndulo solitrio Massas hilares ou para Ndulo perifrico volumosas (72% dos casos) hilares volumosas (78% (maioria dos casos) (cavitao Linfoadenomegalia dos casos) Invaso mediastinal em 22% dos mediastinal e massas Invaso mediastinal precoce com casos) hilares precoce com linfoadenomegalia linfoadenomegalia mediastinal grosseira mediastinal grosseira 22 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnstico do cncer do pulmo? A citologia do escarro um mtodo no invasivo de muita utilidade na definio diagnstica do cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expectorao, do tamanho e localizao do tumor e da experincia do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores proximais est em torno de 80%. Para os tumores perifricos e menores do que 3 cm, seu rendimento menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se de um exame simples, no invasivo, de baixo custo e alto rendimento. 23 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnstico e no estadiamento do cncer do pulmo? A broncofibroscopia comumente utilizada para o diagnstico e o estadiamento do cncer do pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. A bipsia transbrnquica est indicada nas leses submucosas e naquelas que causam compresso extrnseca. Nas leses visveis, seu rendimento fica em torno de 80%. As leses perifricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da bipsia transbrnquica guiada pela fluoroscopia. O tamanho da leso um fator determinante do rendimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as leses menores que 2 cm; entre 60% e 70% para as leses maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas leses maiores que 4 cm. A bipsia transbrnquica tambm capaz de diagnosticar a linfagite carcinomatosa. Mais de 70% dos tumores pulmonares so de localizao central e a combinao do lavado, do escovado e da bipsia brnquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnstico em mais de 90% dos casos. Quando, ao invs de uma leso endobrnquica, observamos a infiltrao intramural pelo tumor, o rendimento diagnstico cai para 55%. A bipsia transbrnquica por agulha aumenta esse resultado para 97%. Nas leses perifricas, o rendimento diagnstico desse procedimento baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no esclarecimento diagnstico quando se suspeita de carcinoma bronquolo-alveolar. Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, ocasionalmente, identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno aspirativa transbrnquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares. 24 - Quando est indicada a puno aspirativa percutnea com agulha fina e qual o seu rendimento? A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diagnstica das leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica. Pode ser orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade est em torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproximadamente, 30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral www.pneumoatual.com.br

no trajeto da agulha muito raro. A puno aspirativa com agulha fina, guiada pela fluoroscopia, tambm til no diagnstico das metstases hepticas, sseas e adrenais. 25 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores de cncer do pulmo? A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnstico do cncer do pulmo e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos paratraqueais direita e os subcarinais e, atravs da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais esquerda, os supra-articos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia est indicada nos pacientes portadores de carcinoma do pulmo no pequenas clulas, candidatos cirurgia, nos quais a tomografia computadorizada do trax identificou, no mediastino, linfonodos maiores do que 1 cm no seu menor dimetro. 26 - Como se d o acometimento dos linfonodos no cncer do pulmo? Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com cncer do pulmo se faz por disseminao linftica. O aumento dos linfonodos, por si s, pode causar sintomas como a compresso do esfago, da veia cava superior, presso retroesternal ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos inspeo ou palpados so os supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da doena. Na maioria dos casos, a presena desses linfonodos indica a irressecabilidade do tumor. 27 - A correlao entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia de trax, e seu comprometimento neoplsico sempre um problema. Como devemos nos posicionar frente a esta situao? Geralmente, o nico sinal radiolgico de comprometimento neoplsico do linfonodo mediastinal o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como nico critrio de envolvimento neoplsico dos linfonodos que muitas outras doenas no neoplsicas so capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose, sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatrio inespecfico. sabido que, nos pacientes com cncer do pulmo, at 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de tamanho esto livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscpico pelo tumor pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, at o momento, considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu menor eixo. Os pacientes com cncer do pulmo e com tomografia computadorizada do trax mostrando linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia. 28 - Podemos confirmar a invaso do mediastino com tomografia computadorizada ou ressonncia magntica? Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonncia magntica que sugerem a invaso mediastinal pelo tumor. So eles: contato do tumor com o mediastino numa extenso > 3 cm; contato do tumor com a circunferncia da aorta > 90; perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino.

Todos so sinais de irressecabilidade. A ressonncia magntica melhor do que a tomografia computadorizada na avaliao do comprometimento vascular. 29 - Como podemos avaliar a invaso tumoral da parede torcica? A princpio, a invaso da parede torcica no contra-indica a cirurgia, embora interfira no prognstico dos pacientes. O diagnstico da invaso da parede torcica pela tomografia computadorizada s ser possvel quando houver destruio ssea ou massa na parede. O simples contato do tumor com a pleura parietal no significa que ela esteja comprometida. A dor torcica contnua o melhor sintoma que sugere a invaso da parede torcica pelo tumor. Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom mtodo para avaliar o envolvimento da parede torcica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes critrios estiverem presentes: www.pneumoatual.com.br

evidente envolvimento pleural; extenso do tumor parede; fixao do tumor durante a respirao.

30 - Quais pesquisas de metstases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com cncer do pulmo? Quais mtodos so empregados nesta primeira pesquisa? Quais mtodos devem ser utilizados aps esta primeira avaliao? A conduta estabelecida atualmente para a investigao de metstases distncia em pacientes com cncer do pulmo a seguinte: A investigao de rotina dos doentes assintomticos limita-se solicitao de hemograma, eletrlitos, clcio, fosfatase alcalina e gama GT. A cintilografia ssea e/ou radiografia esto indicadas nos pacientes que tenham dor ssea e/ou fosfatase alcalina elevada. A ultra-sonografia heptica est indicada nos pacientes com gama GT elevada. A tomografia de crnio e/ou ressonncia magntica do crnio esto indicadas para aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metstase cerebral.

No paciente com cncer do pulmo, no momento em que se realiza a tomografia do trax, deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome uma conduta simples para se avaliar o fgado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas com puno aspirativa com agulha fina. 31 - Como definir o ndulo pulmonar solitrio e qual a conduta a ser adotada frente ao mesmo? Ndulo pulmonar definido como uma opacidade pulmonar com dimetro menor ou igual a 3 cm (acima de 3 cm a imagem considerada massa) e completamente circundada por tecido pulmonar. Na maioria das vezes o paciente assintomtico, sendo o ndulo um achado radiogrfico. Mais informaes esto disponveis no captulo especfico sobre ndulo pulmonar. 32 - Como deve ser estadiado o cncer do pulmo? Estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente, permitindo seu agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhante e objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemiolgicos. Baseia-se na avaliao do tamanho, da localizao e do grau de invaso do tumor primrio, bem como na identificao da possvel presena de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de estadiamento do cncer do pulmo se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M). As tabelas 2 e 3 ilustram este estadiamento. Este estadiamento no se aplica ao carcinoma de pequenas clulas.

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T Tumor primrio

N Linfonodos

M Metstases

Tabela 2. Estadiamento do cncer de pulmo Tx Citologia positiva sem evidncia de tumor T0 Sem evidncia do tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tumor < 3 cm, sem invaso do brnquio lobar T2 Tumor > 3 cm ou de qualquer tamanho, com invaso da pleura visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brnquio lobar ou a pelo menos 2 cm distal da carina T3 Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica (incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, pleura mediastinal ou ao pericrdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo T4 Tumor de qualquer tamanho, com invaso do mediastino, do corao, dos grandes vasos, da traquia, do esfago, de corpos vertebrais ou da carina principal, ou associado a derrame pleural maligno. N0 Sem metstases para linfonodos regionais N1 Metstases para linfonodos peribrnquicos ou hilares do mesmo lado ou ambos, incluindo extenso direta N2 Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para os subcarinais N3 Metstases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais, supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou contralaterais M0 Sem metstases a distncia conhecidas M1 Metstases distncia presentes Tabela 3. Estadiamento por grupos II III IV IIA - T1N1M0 IIIA - T3N1M0 M1, com qualquer T ou N T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIB - T2N1M0 ou IIIB - T4N0M0 T3N0M0 T4n1m0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0

I IA - T1N0M0

IB - T2N0M0

33 - Como feito o estadiamento do carcinoma de pequenas clulas? O carcinoma de pequenas clulas apresenta um estadiamento diferente, conforme ilustrado na tabela 4. Tabela 4. Estadiamento do carcinoma de pequenas clulas Doena limitada (30% dos casos) Doena extensa (70% dos casos) Tumor primrio limitado ao hemitrax Metstase para outro pulmo Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral Metstase a distncia Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou contralateral Derrame pleural neoplsico Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou contralateral

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34 - Quais so as bases para a escolha do tratamento do cncer do pulmo? O tratamento do cncer de pulmo baseia-se no tipo histolgico do tumor (se pequenas clulas ou no pequenas clulas) e no seu estadiamento. 35 - Qual o tratamento do carcinoma no-pequenas clulas do pulmo? No cncer do pulmo no-pequenas clulas (CNPCP) o tratamento cirrgico o mtodo mais eficiente para o controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecvel e a morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para conseguir resultados favorveis de sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princpios oncolgicos: o tumor e toda sua drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente ressecados; todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, quando possvel; deve-se evitar a seco intra-operatria do tumor; as margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos e qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia de congelao, com ampliao da margem de resseco quando necessrio; todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados para exame histopatolgico a palpao dos linfonodos no suficiente para avaliao do comprometimento neoplsico; a cirurgia citorredutora no tem indicao, pois no oferece chance de cura para o paciente.

A cirurgia exclusiva o tratamento preferencial para os pacientes portadores de CNPCP nos Estdios I e II. A cirurgia de escolha a lobectomia com linfadenectomia mediastinal. As resseces limitadas so a opo para pacientes que apresentam reserva pulmonar que no permita a lobectomia. 36 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas nos diferentes estgios do cncer de pulmo? Estdio IA - (T1N0M0) Lobectomia + linfadenectomia mediastinal. A resseco em cunha ou a segmentectomia poder ser avaliada naqueles casos nos quais a prova de funo respiratria contra indica a lobectomia. Estdio IB - (T2N0M0) Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada linfadenectomia mediastinal. Estdio IIA - (T1N1M0) Mediastinoscopia + resseco pulmonar Estdio IIB T2N1M0 Mediastinoscopia + resseco pulmonar T3N0M0 Tumor de Pancoast abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e Rxt properatria (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas aps o trmino da Rxt Invaso da parede torcica: resseco pulmonar + linfadenectomia + toracectomia Invaso localizada do diafragma: resseco em bloco da leso Invaso do pericrdio (sem derrame pericridico): resseco em bloco da leso Invaso da traquia e da carina principal: carinectomia ou braadeira traqueal + pneumectomia Paralisia diafrgmtica: se o comprometimento do nervo frnico for baixo e no houver derrame pericrdio, faz-se a resseco em bloco; se o comprometimento do frnico for alto, por invaso direta do tumor, a leso irressecvel. Estdio III N2 resseco pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a linfadenectomia mediastinal, se for um achado per operatrio. Nos demais casos, deve-se realizar previamente a mediastinoscopia. Com invaso da parede torcica: resseco pulmonar + linfadenectomia mediastinal + toracectomia www.pneumoatual.com.br

37 - Quais so as principais indicaes de radioterapia no cncer de pulmo? Radioterapia pr-operatria Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiao o tumor primitivo, o mediastino e a fossa supraclavicular do lado da leso. Ps-operatria Doena residual T3 com invaso da parede ou pericrdio N2 Radioterapia exclusiva radical Tumores irressecveis Tumores inopervies Radioterapia paliativa Metstases distncia Recidivas locorregionais aps cirurgia Condies especiais Metstases cerebrais Atelectasias Sndrome de veia cava superior 38 - Quais as taxas atuais de sobrevida no cncer de pulmo? As taxas de sobrevida em cinco anos do cncer de pulmo esto ilustradas na tabela 5. Estdio IA IB IIA Tabela 5. Sobrevida em cinco anos no cncer de pulmo TNM Sobrevida T1N0M0 67% T2N0M0 57% T1N1M0 55% T2N1M0 39% T3N0M0 38% T3N1MO 25% T1-3N2M0 23% T4N0-2M0 7% T1-4N3M0 3% T1-4N1-3M1 1%

IIIA IIIB IV

39 - Leitura Recomendada Hansen HH. Textbook of Lung Cancer. The International Association for the Study of Lung Cancer - Editora Martin Dunitz, 2000. Spiro SQ. Carcinoma of the Lung. European Respiratory Society Journals. Monograph 1, vol 1, 1999. Silveira IC. O Pulmo na Prtica Mdica. 4a ed. Editora EPUB, Rio de Janeiro, 2000. ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:320. Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest; 123(1):1-317 Zamboni, M. Carvalho, WR (Eds) Cncer do Pulmo. So Paulo Ed. Atheneu ISBN 857379-730-4.

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