Brasil, 2003 - Nccls

M2-A8 Vol. 23 No 1 Substitui a Norma M2-A7 Vol. 20 No.
Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difuso: Norma Aprovada Oitava Edio
O presente documento contm os mtodos atualmente recomendados pelo NCCLS para testes de sensibilidade por disco-difuso, critrios para testes de controle de qualidade e tabelas atualizadas para interpretao dos halos de inibio.
Norma de aplicao global desenvolvida atravs do processo consensual do NCCLS.
Uma Norma Global Consensual do NCCLS. NCCLS. Todos os direitos esto reservados.
Permission to translate the M2-A8 has been granted to ANVISA by CLSI (Formerly NCCLS). In the event of any variations in meaning that may be introduced through translation, the original NCCLS publication (in English) is authoritative. For each standard, the interpretive data are valid only if the methodology in the standard is followed. NCCLS frequently updates the interpretive tables through new editions and supplements. Users should refer to the most recent edition. In January 2005, NCCLS changed its name to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Copies of the complete current standards and informational supplement (in English) may be obtained from CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, U.S.A.; telephone: +610.688.0100; fax: +610.688.-700; Internet: www.clsi.org. The permission granted by NCCLS/CLSI is limited to distribution of M2-A8 by ANVISA to clinical laboratories in Brazil. Permission to reproduce additional copies or otherwise use the text of these documents to an extent not permitted under Copyright Law must be obtained in writing from the Clinical and Laboratory Standards Institute.
Coordenao da Traduo Silvia Figueiredo Costa Doutora em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Organizao Pan Americana de Sade Revisores: Ana Gales Professora adjunta da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, professora adjunta do curso de Medicina da Universidade So Franscisco, Bragana Paulista, Diretora do laboratrio Alerta, da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Antonia Maria de Oliveira Machado Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, Diretora Tcnica do Laboratrio Central do Hospital So Paulo-UNIFESP Direitos de Traduo e Reproduo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerencia Geral de Tecnologia em Servios de Sade
NCCLS...
Servindo A Comunidade Mundial das Cincias Mdicas Atravs de Consenso Voluntrio
O NCCLS uma organizao internacional interdisciplinar, sem fins lucrativos, de desenvolvimento de normas/padres e educao, que promovem o desenvolvimento e uso de normas/padres e diretrizes consensuais voluntrias na comunidade de ateno sade. reconhecido no mundo inteiro pela aplicao de seu singular processo consensual ao desenvolvimento de normas/padres e diretrizes para testes de patologia clnica e questes relacionadas ateno de sade. O NCCLS baseia-se no princpio de que o consenso uma maneira efetiva e custo-eficaz de melhorar os testes clnicos e servios de ateno sade. Alm de desenvolver e promover o uso voluntrio de normas/padres e diretrizes consensuais, o NCCLS constitui um foro aberto e isento para tratar questes que afetam a qualidade dos testes de patologia clnica e a ateno sade. PUBLICAES Os documentos do NCCLS so publicados como normas/padres, diretrizes ou relatrios de comit. Norma Documento desenvolvido atravs do processo de consenso, o qual identifica claramente os requisitos especficos e essenciais dos materiais, dos mtodos, ou das prticas a serem usados sem modificaes. Uma norma tambm pode conter elementos discricionrios, que so claramente identificados. Diretriz Documento desenvolvido atravs do processo de consenso, o qual descreve os critrios para as prticas, os procedimentos, ou os materiais operacionais gerais a serem usados de maneira voluntria. Uma diretriz pode ser usada conforme redigida, ou modificada pelo usurio para Adequ-las s suas necessidades especficas. Relatrio Documento que no passou pela reviso consensual e foi publicado pela Diretoria. PROCESSO CONSENSUAL O processo consensual voluntrio do NCCLS um protocolo que estabelece critrios formais para: autorizar um projeto; desenvolver e revisar documentos de maneira transparente; revisar documentos em resposta a comentrios de usurios; aceitar um documento como norma/padro ou diretriz consensual. e utilidade, e uma reviso detalhada de seu contedo tcnico e editorial. Tentativa - Uma norma/padro ou diretriz tentativa disponibilizada para reviso e comentrios apenas quando h necessidade evidente de avaliao de campo de um mtodo recomendado ou de coleta de dados especficos relativos a protocolo recomendado. Deve ser revisada para assegurar sua utilidade. Aprovada Norma/padro ou diretriz que recebeu aprovao consensual da comunidade de ateno sade. Deve ser revisada para se avaliar a utilidade do documento final, garantir que se chegue a um consenso (ex., que os comentrios relativos a verses anteriores foram satisfatoriamente resolvidos) e identificar qualquer necessidade de documentos consensuais adicionais. As normas/padres e diretrizes do NCCLS representam uma opinio consensual sobre as boas prticas e refletem um acordo substancial das partes interessadas, competentes e afetadas materialmente, obtido por meio dos procedimentos consensuais estabelecidos pelo NCCLS. As exigncias das normas/padres e diretrizes do NCCLS podem ser mais ou menos rigorosas do que as regulamentaes pertinentes. Conseqentemente, o acatamento desse documento consensual voluntrio no dispensa o usurio da responsabilidade de obedecer s regulamentaes pertinentes. COMENTRIOS Os comentrios dos usurios so essenciais ao processo consensual. Qualquer pessoa pode apresentar um comentrio, e todos os comentrios so considerados pelo comit do NCCLS que preparou o documento, em conformidade com o processo consensual. Todos os comentrios, incluindo aqueles que resultam em mudana no documento quando publicado no prximo nvel consensual, bem como aqueles que no resultam em mudana, so respondidos pelo comit num apndice do documento. Incentiva-se os leitores a tecer comentrios de qualquer formato e em qualquer oportunidade sobre qualquer documento do NCCLS. Envie seus comentrios ao seguinte endereo: NCCLS Executive Offices, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087, Estados Unidos. PARTICIPAO VOLUNTRIA Os profissionais de sade de todas as especialidades so motivados a participar voluntariamente nos projetos do NCCLS. Para informaes adicionais sobre participao nos comits, favor contatar os Escritrios Executivos do NCCLS.
A maioria dos documentos do NCCLS sujeita a dois nveis de consensoproposto e aprovado. Dependendo da necessidade de avaliao ou coleta de dados, os documentos tambm podem ser disponibilizados para reviso em nvel consensual intermedirio (i.e., tentativo).
Proposta Documento consensual do NCCLS que passa por um primeiro estgio de reviso pela comunidade de sade como proposta de norma/padro ou diretriz. O documento deve receber uma reviso tcnica abrangente e minuciosa, incluindo a reviso geral de seu escopo, enfoque Uma Norma Global Consensual do NCCLS. NCCLS. Todos os direitos esto reservados.
Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difuso; Norma AprovadaOitava Edio
Resumo
Os testes de sensibilidade so indicados para qualquer organismo responsvel por um processo infeccioso que exija terapia antimicrobiana, quando impossvel predizer a sensibilidade desse organismo, mesmo conhecendo a sua identificao. Os testes de sensibilidade so indicados, com maior freqncia, quando se acredita que o organismo causador pertence a uma espcie capaz de apresentar resistncia aos agentes antimicrobianos normalmente usados. Diversos mtodos laboratoriais podem ser utilizados para medir a sensibilidade in vitro das bactrias aos agentes antimicrobianos. Em muitos laboratrios de microbiologia clnica, utiliza-se rotineiramente o mtodo de disco-difuso em gar para testar os patgenos mais comuns, de crescimento rpido e determinadas bactrias fastidiosas. O presente documento inclui uma srie de procedimentos para padronizar a execuo dos testes de disco-difuso. Descrevem-se tambm o desempenho, as aplicaes e as limitaes dos mtodos atualmente recomendados pelo NCCLS. As informaes suplementares (tabelas M100) apresentadas com as presentes normas constituem as informaes mais atualizadas para seleo de drogas, interpretao e controle de qualidade usando os procedimentos padronizados no documento M2. Essas tabelas foram atualizadas e devero substituir as tabelas publicadas em anos anteriores. As mudanas nas tabelas posteriores edio anterior (M100-S12) esto em negrito. Alm disso, acrescentou-se, s tabelas, um glossrio de termos, classes e abreviaes de antibiticos (para uso com os discos de testes de sensibilidade antimicrobiana e outros dispositivos de teste in vitro). Acredita-se que esse glossrio constituir um recurso com informaes adicionais para os usurios da norma M2, uma vez que apresenta a terminologia empregada nos documentos dos testes de sensibilidade, que podem ser pouco familiares ou confusos para os usurios dos laboratrios. O glossrio, como parte das informaes tabulares da norma M100, ser sempre atualizado em futuras revises (anuais) da norma M100. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved StandardEighth Edition. NCCLS document M2-A8 (ISBN 1-56238-485-6). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.
O processo consensual do NCCLS, mecanismo que permite a reviso de um documento, em dois ou mais nveis, pela comunidade de ateno sade, um processo permanente. Os usurios devem prever edies revisadas de qualquer documento. Uma vez que as rpidas mudanas nas tecnologias possam afetar os procedimentos, mtodos e protocolos nas normas/padres e diretrizes, os usurios devem substituir as edies ultrapassadas pelas edies atualizadas dos documentos do NCCLS. As edies atualizadas esto relacionadas no NCCLS Catalog, distribudo s organizaes membros e, mediante solicitao, aos no-membros. Se sua organizao no membro do NCCLS e gostaria de ser, assim como para solicitar um exemplar do NCCLS Catalog, favor contatar os Escritrios Executivos do NCCLS Executive Offices. Telefone: 610.688.0100; Fax: + 1 610.688.0700; E-Mail: exoffice@nccls.org; Website: www.nccls.org
M2-A8 ISBN 1-56238-485-6 ISSN 0273-3099
Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difuso; Norma AprovadaOitava Edio
Volume 23 Nmero 1
Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H., Presidente Matthew A. Wikler, M.D., M.B.A., Vice Presidente William A. Craig, M.D. Michael N. Dudley, Pharm.D. George M. Eliopoulos, M.D. David W. Hecht, M.D. Janet Hindler, MCLS, M.T. (ASCP) L. Barth Reller, M.D. Albert T. Sheldon, Jr.,Ph.D. Jana M. Swenson,M.M.Sc. Fred C. Tenover, Ph.D. Raymond T. Testa, Ph.D. Melvin P. Weinstein, M.D.
Esta publicao protegida pelas leis de direitos autorais. Nenhuma parte pode ser reproduzida, armazenada em sistema de recuperao, transmitida, ou disponibilizada em qualquer formato ou por qualquer meio (eletrnico, mecnico, fotocpia, gravao, ou outros) sem consentimento prvio, por escrito, do NCCLS, exceto nos casos relacionados a seguir. Pelo presente instrumento, o NCCLS concede autorizao para reproduzir partes limitadas desta publicao, para uso em manuais de procedimentos laboratoriais, num nico local; para emprstimo entre bibliotecas; ou para uso em programas educacionais, sempre que as vrias cpias dessa reproduo forem distribudas gratuitamente, no contenham, em qualquer circunstncia, mais do que 20% do texto do documento e incluam o seguinte aviso: Reproduzido mediante autorizao e parte da publicao do NCCLS M2-A8 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard Eighth Edition (ISBN 1-56238-485-6). Cpias da atual edio podem ser obtidas no seguinte endereo: NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA. Autorizao para reproduzir ou usar o texto deste documento alm das isenes aqui concedidas ou nos termos da Legislao de Direitos Intelectuais pode ser obtida do NCCLS mediante solicitao por escrito. As autorizaes podem ser obtidas no seguinte endereo: Executive Director, NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, EEUU. Copyright 2003. The National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Citao Sugerida
(NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard Eighth Edition. NCCLS document M2-A8 [ISBN 1-56238-485-6]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.) Norma Proposta Julho de 1975 Norma Tentativa Outubro de 1979 Norma Aprovada Dezembro de 1984 Norma Tentativa Quarta Edio Novembro de 1988 Norma Aprovada Quarta Edio Abril de 1990 Norma Aprovada Quinta Edio Dezembro de 1993 Norma AprovadaSexta Edio Janeiro de 1997 Norma Aprovada Stima Edio Janeiro de 2000 ISBN 1-56238-485-6 ISSN 0273-3099 Norma AprovadaOitava Edio Janeiro de 2003
Membros do Comit
Comit da rea de Microbiologia
James H. Jorgensen, Ph.D. Presidente Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Vice Presidente University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana

Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Presidente Matthew A. Wikler, M.D., M.B.A. Vice Presidente William A. Craig, M.D. Michael N. Dudley, Pharm.D. George M. Eliopoulos, M.D. David W. Hecht, M.D. Janet Hindler, MCLS, M.T. (ASCP) L. Barth Reller, M.D. Albert T. Sheldon, Jr., Ph.D. Jana M. Swenson, M.M.Sc. Fred C. Tenover, Ph.D. Raymond T. Testa, Ph.D. Melvin P. Weinstein, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts ViroPharma, Incorporated Exton, Pennsylvania University of Wisconsin Madison, Wisconsin Essential Therapeutics, Inc. Mountain View, California Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Loyola University Medical Center Maywood, Illinois UCLA Medical Center Los Angeles, California Duke University Medical Center Durham, North Carolina Food and Drug Administration Rockville, Maryland Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Wyeth-Ayerst Research Pearl River, New York Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey
Consultores Steven D. Brown, Ph.D. Karen Bush, Ph.D. Franklin R. Cockerill, III, M.D. Mike E. Cox Sharon K. Cullen, B.S., RAC Dwight J. Hardy, Ph.D. Ronald N. Jones, M.D. Donald E. Low, M.D. John E. McGowan, Jr., M.D. Professor Ian Phillips James A. Poupard, Ph.D. Robert P. Rennie, Ph.D. Rosemary Roberts, M.D. Daniel F. Sahm, Ph.D. Sally Selepak, M.T. (ASCP) Daniel L. Shungu, Ph.D. John D. Turnidge, M.D. Linda J. Utrup, Ph.D. Lois M. Schmidt, D.A. Oficial de Ligao Clinical Microbiology Institute Wilsonville, Oregon R.W. Johnson Pharmaceutical Research Institute Raritan, New Jersey Mayo Clinic/Mayo Foundation Rochester, Minnesota Anaerobe Systems Morgan Hill, California Dade Behring Inc. MicroScan West Sacramento, California University of Rochester Medical Center Rochester, New York The JONES Group/JMI North Liberty, Iowa Toronto Medical Labs. & Mount Sinai Hospital University of Toronto Emory University, Rollins School of Public Health Atlanta, Georgia EUCAST Malaga, Espanha GlaxoSmithKline Collegeville, Pennsylvania University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canad FDA Division of Anti-Infective Drug Products Rockville, Maryland Focus Technologies Inc. Herndon, Virginia FDA Center for Devices/Rad. Health Rockville, Maryland Merck & Company, Inc. Rahway, New Jersey Womens and Childrens Hospital North Adelaide, Austrlia USDA Riverdale, Maryland NCCLS Wayne, Pennsylvania
Consultores (continuao)
Tracy A. Dooley, M.L.T. (ASCP) Gerente de Projetos Patrice E. Polgar Editora Donna M. Wilhelm Editora Assistente NCCLS Wayne, Pennsylvania NCCLS Wayne, Pennsylvania NCCLS Wayne, Pennsylvania
(em 1o de outubro de 2002)

Membros Provedores Abbott Laboratories American Association for Clinical Chemistry Beckman Coulter, Inc. BD and Company bioMrieux, Inc. CLMA College of American Pathologists GlaxoSmithKline Nippon Becton Dickinson Co., Ltd. Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Pfizer Inc Roche Diagnostics, Inc. Membros Institucionais AISAR-Associazione Italiana per lo Studio degli American Academy of Family Physicians American Association for Clinical Chemistry American Association for Respiratory Care American Chemical Society American Medical Technologists American Public Health Association American Society for Clinical Laboratory Science American Society of Hematology American Society for Microbiology American Type Culture Collection, Inc. Asociacion Mexicana de Bioquimica Clinica A.C. Assn. of Public Health Laboratories Assoc. Micro. Clinici ItalianiA.M.C.L.I. British Society for Antimicrobial Chemotherapy CADIME-Camara De Instituciones De Diagnostico Medico Canadian Society for Medical Laboratory ScienceSocit Canadienne de Science de Laboratoire Mdical Clinical Laboratory Management Association COLA College of American Pathologists College of Medical Laboratory Technologists of Ontario College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan ESCMID Fundacin Bioqumica Argentina International Association of Medical Laboratory Technologists International Council for Standardization in Haematology International Federation of Clinical Chemistry Italian Society of Clinical Biochemistry and Clinical Molecular Biology Japan Society of Clinical Chemistry Japanese Committee for Clinical Laboratory Standards Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations National Academy of Clinical Biochemistry National Association of Testing Authorities Australia National Society for Histotechnology, Inc. Ontario Medical Association Quality Management ProgramLaboratory Service RCPA Quality Assurance Programs PTY Limited Sociedade Brasileira de Analises Clinicas Sociedad Espanola de Bioquimica Clinica y Patologia Molecular Taiwanese Committee for Clinical Laboratory Standards (TCCLS) Turkish Society of Microbiology Membros do Governo Association of Public Health Laboratories Armed Forces Institute of Pathology BC Centre for Disease Control Centers for Disease Control and Prevention Centers for Medicare & Medicaid Services/CLIA Program Centers for Medicare & Medicaid Services Chinese Committee for Clinical Laboratory Standards Commonwealth of Pennsylvania Bureau of Laboratories Department of Veterans Affairs Deutsches Institut fr Normung (DIN) FDA Center for Devices and Radiological Health FDA Center for Veterinary Medicine FDA Division of Anti-Infective Drug Products Iowa State Hygienic Laboratory Massachusetts Department of Public Health Laboratories National Center of Infectious and Parasitic Diseases (Bulgaria) National Health Laboratory Service (South Africa) National Institute of Standards and Technology New York State Department of Health Ohio Department of Health Ontario Ministry of Health Pennsylvania Dept. of Health Saskatchewan HealthProvincial Laboratory Scientific Institute of Public Health; Belgium Ministry of Social Affairs, Public Health and the Environment Swedish Institute for Infectious Disease Control Thailand Department of Medical Sciences Membros da Indstria AB Biodisk Abbott Laboratories Abbott Laboratories, MediSense Products Acrometrix Corporation Alifax S.P.A. Ammirati Regulatory Consulting Anaerobe Systems Assssor AstraZeneca AstraZeneca R &D Boston Avant Immunotherapeutics, Inc. Aventis Axis-Shield POC AS Bayer Corporation Elkhart, IN Bayer Corporation Tarrytown, NY Bayer Corporation West Haven, CT Bayer Medical Ltd. BD BD Biosciences San Jose, CA BD Consumer Products BD Diagnostic Systems BD Italia S.P.A. BD VACUTAINER Systems Beckman Coulter, Inc. Beckman Coulter, Inc. Primary
Membros Ativos
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Care Diagnostics Beckman Coulter K.K. (Japan) Bio-Development SRL Bio-Inova Life Sciences International Bio-Inova Life Sciences North America BioMedia Laboratories Sdn Bhd BioMrieux (NC) bioMrieux, Inc. (MO) Biometrology Consultants Bio-Rad Laboratories, Inc. Bio-Rad Laboratories, Inc. - France Biotest AG Blaine Healthcare Associates, Inc. Bristol-Myers Squibb Company Canadian External Quality Assessment Laboratory Capital Management Consulting, Inc. Carl Schaper Checkpoint Development Inc. Chiron Corporation ChromaVision Medical Systems, Inc. Chronolab Ag Clinical Design Group Inc. Clinical Laboratory Improvement Consultants Cognigen Community Medical Center (NJ) Control Lab (Brazil) Copan Diagnostics Inc. Cosmetic Ingredient Review Cubist Pharmaceuticals Dade Behring Inc. - Deerfield, IL Dade Behring Inc. - Glasgow, DE Dade Behring Inc. Marburg,Germany Dade Behring Inc. - Sacramento, CA Dade Behring Inc. - San Jose, CA David G. Rhoads Associates, Inc. Diagnostics Consultancy Diagnostic Products Corporation Eiken Chemical Company, Ltd. Elan Pharmaceuticals Electa Lab s.r.l. Enterprise Analysis Corporation Essential
Therapeutics, Inc. EXPERTech Associates, Inc. F. Hoffman-La Roche AG Fort Dodge Animal Health General Hospital Vienna (Austria) Gen-Probe GlaxoSmithKline Greiner Bio-One Inc. Helena Laboratories Home Diagnostics, Inc. IGEN Inc. Immunicon Corporation Instrumentation Laboratory International Technidyne Corporation IntraBiotics Pharmaceuticals, Inc. I-STAT Corporation Johnson and Johnson Pharmaceutical Research and Development, L.L.C. Kendall Sherwood-Davis & Geck LAB-Interlink, Inc. Laboratory Specialists, Inc. Labtest Diagnostica S.A. LifeScan, Inc. (a Johnson & Johnson Company) Lilly Research Laboratories Macemon Consultants Medical Device Consultants, Inc. Merck & Company, Inc. Minigrip/Zip-Pak Molecular Diagnostics, Inc. mvi Sciences (MA) Nabi Nichols Institute Diagnostics (Div. of Quest Diagnostics, Inc.) NimbleGen Systems, Inc. Nissui Pharmaceutical Co., Ltd. Nippon Becton Dickinson Co., Ltd. Norfolk Associates, Inc. Novartis Pharmaceuticals Corporation Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. (Raritan, NJ) Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. (Rochester, NY) Oxoid Inc. Paratek Pharmaceuticals Pfizer Inc Pharmacia Corporation Philips Medical Systems Powers Consulting Services Premier Inc. Procter & Gamble Pharmaceuticals, Inc. The Product Development Group QSE Consulting Quintiles, Inc.
Radiometer America, Inc. Radiometer Medical A/S Replidyne Roche Diagnostics GmbH Roche Diagnostics, Inc. Roche Laboratories (Div. Hoffmann-La Roche Inc.) Sarstedt, Inc. SARL Laboratoire Carron (France) Schering Corporation Schleicher & Schuell, Inc. Second Opinion Showa Yakuhin Kako Company, Ltd. Streck Laboratories, Inc. SurroMed, Inc. Synermed Diagnostic Corp. Sysmex Corporation (Japan) Sysmex Corporation (Long Grove, IL) The Clinical Microbiology Institute The Toledo Hospital (OH) Theravance Inc. Transasia Engineers Trek Diagnostic Systems, Inc. Versicor, Inc. Vetoquinol S.A. Visible Genetics, Inc. Vysis, Inc. Wallac Oy Wyeth-Ayerst Xyletech Systems, Inc. YD Consultant YD Diagnostics (Seoul, Korea) Associaes Comerciais AdvaMed Association of Medical Diagnostic Manufacturers Japan Association Clinical Reagents Ind. (Tokyo, Japan) Medical Industry Association of Australia Membros Associados Ativos 31st Medical Group/SGSL (APO, AE) 67th CSH Wuerzburg, GE (NY) 121st General Hospital (CA) Academisch ZiekenhuisVUB (Belgium)
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Acadiana Medical Laboratories, LTD (LA) Adena Regional Medical Center (OH) Advocate Healthcare Lutheran General (IL) Akershus Central Hospital and AFA (Norway) Albemarle Hospital (NC) Allegheny General Hospital (PA) Allina Health System (MN) Alton Ochsner Medical Foundation (LA) Antwerp University Hospital (Belgium) Arkansas Department of Health ARUP at University Hospital (UT) Armed Forces Research Institute of Medical Science (APO, AP) Associated Regional & University Pathologists (UT) Aurora Consolidated Laboratories (WI) Azienda Ospedale Di Lecco (Italy) Bay Medical Center (MI) Baystate Medical Center (MA) Bbaguas Duzen Laboratories (Turkey) Bermuda Hospitals Board Bo Ali Hospital (Iran) Brooks Air Force Base (TX) Broward General Medical Center (FL) Cadham Provincial Laboratory Calgary Laboratory Services Carilion Consolidated Laboratory (VA) Cathay General Hospital (Taiwan) Central Peninsula General Hospital (AK) Central Texas Veterans Health Care System Centre Hospitalier Regional del la Citadelle (Belgium) Centro Diagnostico Italiano (Milano, Italy) Champlain Valley Physicians Hospital (NY) Chang Gung Memorial Hospital (Taiwan) Changi General Hospital (Singapore) The Charlotte Hungerford Hospital (CT) Childrens Hospital (LA) Childrens
Hospital (NE) Childrens Hospital & Clinics (MN) Childrens Hospital Medical Center (Akron, OH) Childrens Hospital of Philadelphia (PA) Childrens Medical Center of Dallas (TX) Clarian HealthMethodist Hospital (IN) Clendo Lab (Puerto Rico) Clinical Laboratory Partners, LLC (CT) CLSI Laboratories (PA) Columbia Regional Hospital (MO) Commonwealth of Kentucky Community Hospital of Lancaster (PA) CompuNet Clinical Laboratories (OH) Cook County Hospital (IL) Cook Childrens Medical Center (TX) Covance Central Laboratory Services (IN) Danish Veterinary Laboratory (Denmark) Danville Regional Medical Center (VA) Delaware Public Health Laboratory Department of Health & Community Services (New Brunswick, Canada) DesPeres Hospital (MO) DeTar Hospital (TX) Detroit Health Department (MI) Diagnosticos da Amrica S/A (Brazil) Dr. Everett Chalmers Hospital (New Brunswick, Canada) Doctors Hospital (Bahamas) Duke University Medical Center (NC) Dwight David Eisenhower Army Med. Ctr. (GA) E.A. Conway Medical Center (LA) Eastern Maine Medical Center East Side Clinical Laboratory (RI) Eastern Health (Vic., Australia) Elyria Memorial Hospital (OH) Emory University Hospital (GA) Esoterix Center for Infectious Disease (TX) Fairview-University Medical Center (MN) Federal Medical Center (MN) Florida Hospital East Orlando
Focus Technologies (CA) Foothills Hospital (Calgary, AB, Canada) Fresenius Medical Care/Spectra East (NJ) Fresno Community Hospital and Medical Center Frye Regional Medical Center (NC) Gambro BCT (CO) Geisinger Medical Center (PA) Grady Memorial Hospital (GA) Guthrie Clinic Laboratories (PA) Hahnemann University Hospital (PA) Harris Methodist Erath County (TX) Harris Methodist Fort Worth (TX) Hartford Hospital (CT) Headwaters Health Authority (Alberta, Canada) Health Network Lab (PA) Health Partners Laboratories (VA) Heartland Regional Medical Center (MO) Highlands Regional Medical Center (FL) Hoag Memorial Hospital Presbyterian (CA) Holmes Regional Medical Center (FL) Holzer Medical Center (OH) Hopital du SacreCoeur de Montreal (Montreal, Quebec, Canada) Hpital Maisonneuve Rosemont (Montreal, Canada) Hospital for Sick Children (Toronto, ON, Canada) Hospital Sousa Martins (Portugal) Hotel Dieu Hospital (Windsor, ON, Canada) Houston Medical Center (GA) Huddinge University Hospital (Sweden) Hurley Medical Center (MI) Indiana University Innova Fairfax Hospital (VA) Institute of Medical and Veterinary Science (Australia) International Health Management
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Associates, Inc. (IL) Jackson Memorial Hospital (FL) Jersey Shore Medical Center (NJ) John C. Lincoln Hospital (AZ) John F. Kennedy Medical Center (NJ) John Peter Smith Hospital (TX) Kadlec Medical Center (WA) Kaiser Permanente Medical Care (CA) Kaiser Permanente (MD) Kantonsspital (Switzerland) Keller Army Community Hospital (NY) Kenora-Rainy River Regional Laboratory Program (Ontario, Canada) Kern Medical Center (CA) Kimball Medical Center (NJ) King Faisal Specialist Hospital (Saudi Arabia) King Khalid National Guard Hospital (Saudi Arabia) Kings Daughter Medical Center (KY) Klinini Center (Slovenia) Laboratories at Bonfils (CO) Laboratoire de Sant Publique du Quebec (Canada) Laboratrio Fleury S/C Ltda. (Brazil) Laboratory Corporation of America (NJ) Laboratory Corporation of America (MO) LAC and USC Healthcare Network (CA) Lakeland Regional Medical Center (FL) Lancaster General Hospital (PA) Langley Air Force Base (VA) LeBonheur Childrens Medical Center (TN) L'Hotel-Dieu de Quebec (Canada) Libero Instituto Univ. Campus BioMedico (Italy) Louisiana State University Medical Center Maccabi Medical Care and Health Fund (Israel) Malcolm Grow USAF Medical Center (MD) Martin Luther King/Drew Medical Center (CA)
Massachusetts General Hospital (Microbiology Laboratory) MDS Metro Laboratory Services (Burnaby, BC, Canada) Medical College of Virginia Hospital Medicare/Medicaid Certification, State of North Carolina Memorial Hospital at Gulfport (MS) Memorial Medical Center (IL) Memorial Medical Center (LA) Jefferson Davis Hwy Memorial Medical Center (LA) Napoleon Avenue Mercy Medical Center (IA) Methodist Hospital (TX) Methodist Hospitals of Memphis (TN) MetroHealth Medical Center (OH) Michigan Department of Community Health Mississippi Baptist Medical Center Monte Tabor Centro Italo Brazileiro de Promocao (Brazil) Montreal Childrens Hospital (Canada) Montreal General Hospital (Canada) MRL Pharmaceutical Services, Inc. (VA) Nassau County Medical Center (NY) National Institutes of Health (MD) Naval Hospital Corpus Christi (TX) Naval Surface Warfare Center (IN) Nebraska Health System New Britain General Hospital (CT) New England Fertility Institute (CT) New Mexico VA Health Care System New York University Medical Center North Carolina State Laboratory of Public Health North Shore Long Island Jewish Health System Laboratories (NY) North Shore University Hospital (NY) Northwestern Memorial Hospital (IL) O.L. Vrouwziekenhuis (Belgium) Ordre professionnel des technologists mdicaux du Qubec Ospedali Riuniti (Italy) The Ottawa Hospital
(Ottawa, ON, Canada) Our Lady of Lourdes Hospital (NJ) Our Lady of the Resurrection Medical Center (IL) Pathology and Cytology Laboratories, Inc. (KY) Pathology Associates Medical Laboratories (WA) The Permanente Medical Group (CA) Piedmont Hospital (GA) Pikeville Methodist Hospital (KY) Pocono Hospital (PA) Presbyterian Hospital of Dallas (TX) Providence Health Care Queen Elizabeth Hospital (Prince Edward Island, Canada) Queensland Health Pathology Services (Australia) Quest Diagnostics Incorporated (CA) Quintiles Laboratories, Ltd. (GA) Regions Hospital Reid Hospital & Health Care Services (IN) Research Medical Center (MO) Rex Healthcare (NC) Rhode Island Department of Health Laboratories Riyadh Armed Forces Hospital (Saudi Arabia) Royal Columbian Hospital (New Westminster, BC, Canada) Sacred Heart Hospital (MD) Saint Marys Regional Medical Center (NV) St. Alexius Medical Center (ND) St. Anthony Hospital (CO) St. Anthonys Hospital (FL) St. Barnabas Medical Center (NJ) St-Eustache Hospital (Quebec, Canada) St. Francis Medical Ctr. (CA) St. John Hospital and Medical Center (MI) St. John Regional Hospital (St. John, NB, Canada) St. Joseph Hospital (NE) St. Josephs Hospital Marshfield Clinic (WI) St. Joseph's Medical Center (NY) St. Joseph Mercy Hospital (MI) St. Jude
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Children's Research Hospital (TN) St. Lukes Regional Medical Center (IA) St. Mary of the Plains Hospital (TX) St. Marys Hospital & Medical Center (CO) St. Vincent Medical Center (CA) Ste. Justine Hospital (Montreal, PQ, Canada) Salina Regional Health Center (KS) San Francisco General Hospital (CA) Santa Clara Valley Medical Center (CA) Seoul Natl University Hospital (Korea) Shanghai Center for the Clinical Laboratory (China) South Bend Medical Foundation (IN) Southwest Texas Methodist Hospital (TX) South Western Area Pathology Service (Australia) Southern Maine Medical Center Specialty Laboratories, Inc. (CA) Stanford Hospital and Clinics (CA) State of Washington Department of Health Stony Brook University Hospital (NY) Stormont-Vail Regional Medical Center (KS) Sun Health-Boswell Hospital (AZ) Swedish Medical Center Providence Campus (WA) Tampa General Hospital (FL) Temple University Hospital (PA) Tenet Odessa Regional Hospital (TX) The Toledo Hospital (OH) Touro Infirmary (LA) Trident Regional Medical Center (SC) Tripler Army Medical Center (HI) Truman Medical Center (MO) UCSF Medical Center (CA) UNC Hospitals (NC) University College Hospital (Galway, Ireland) University Hospital (Gent)
(Belgium) University Hospitals of Cleveland (OH) The University Hospitals (OK) University of Alabama-Birmingham Hospital University of Alberta Hospitals (Canada) University of Colorado Health Science Center University of Chicago Hospitals (IL) University of Illinois Medical Center University of the Ryukyus (Japan) University of Texas M.D. Anderson Cancer Center University of Virginia Medical Center University of Washington UZ-KUL Medical Center (Belgium) VA (Denver) Medical Center (CO) Virginia Department of Health VA (Hines) Medical Center VA (Kansas City) Medical Center (MO) VA (Western NY) Healthcare System VA (San Diego) Medical Center (CA) VA (Tuskegee) Medical Center (AL) VA Outpatient Clinic (OH) Vejle Hospital (Denmark) Washington Adventist Hospital (MD) Washoe Medical Center Laboratory (NV) West Jefferson Medical Center (LA) West Shore Medical Center (MI) Wilford Hall Medical Center (TX) William Beaumont Army Medical Center (TX) William Beaumont Hospital (MI) William Osler Health Centre (Brampton, ON, Canada) Williamsburg Community Hospital (VA) Winn Army Community Hospital (GA) Winnipeg Regional Health Authority (Winnipeg, Canada) Wishard Memorial Hospital (IN) Yonsei University College of Medicine (Korea) York Hospital (PA)
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MEMBROS DA DIRETORIA Executivos Donna M. Meyer, Ph.D., Presidente CHRISTUS Health Thomas L. Hearn, Ph.D., Presidente Eleito Centers for Disease Control and Prevention Emil Voelkert, Ph.D., Secretrio Roche Diagnostics GmbH Gerald A. Hoeltge, M.D., Tesoureiro The Cleveland Clinic Foundation F. Alan Andersen, Ph.D., Presidente Imediatamente Anterior Cosmetic Ingredient Review John V. Bergen, Ph.D., Diretor Executivo Susan Blonshine, RRT, RPFT, FAARC TechEd Wayne Brinster BD Tadashi Kawai, M.D., Ph.D. International Clinical Pathology Center J. Stephen Kroger, M.D., MACP COLA
Kurt H. Davis, FCSMLS, CAE Canadian Society for Medical Laboratory Science Lillian J. Gill, M.S. FDA Center for Devices and Radiological Health Robert L. Habig, Ph.D. Habig Consulting Group Carolyn D. Jones, J.D., M.P.H. AdvaMed
Willie E. May, Ph.D National Institute of Standards and Technology Gary L. Myers, Ph.D. Centers for Disease Control and Prevention Barbara G. Painter, Ph.D. Pharma Micro Consultancy, LLC Judith A. Yost, M.A., M.T.(ASCP) Centers for Medicare & Medicaid Services
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Sumrio
Resumo Membros Ativos do Comit Prefcio Resumo das Principais Mudanas neste Documento Declarao da Misso do Subcomit do NCCLS para Testes de sensibilidade Antimicrobiana Norma Precaues Enfoque de Sistema de Qualidade 1 Introduo 1.1 1.2 2 3 Abrangncia Definies
Indicaes para a Realizao de Testes de Sensibilidade Seleo do Disco de Agente Antimicrobiano para Testes e Relatrios Rotineiros 3.1 3.2 3.3 3.4 Relatrios Rotineiros Nomes Genricos Diretrizes de Seleo Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatrios Seletivos e Rotineiros Meio de gar Meller-Hinton Armazenamento dos Discos de Antimicrobianos Controle de Turbidez para a Preparao do Inculo Preparao do Inculo Inoculao das Placas de Teste Aplicao dos Discos s Placas Inoculadas de gar Leitura das Placas e Interpretao dos Resultados Haemophilus spp. Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae e outros Streptococcus spp. Estafilococos Enterococos Bacilos Gram-Negativos produtores de -Lactamase de Espectro Ampliado xv
Reagentes para os Testes de Difuso em Disco 4.1 4.2 4.3
Procedimentos para a Execuo de Testes de Disco-Difuso 5.1 5.2 5.3 5.4
Organismos Fastidiosos 6.1 6.2 6.3
Organismos-Problemas 7.1 7.2 7.3
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Sumrio (Continuao)
8 Testes de -Lactamase 8.1 8.2 9 9.1 9.2 9.3 10 Finalidade Seleo do Teste de -Lactamase Padres de Interpretao dos Halos de Inibio Categorias de Interpretao Pontos de Corte Equivalentes s CIMs
Interpretao dos Resultados dos Testes de Difuso em Disco
Controle de Qualidade 10.1 Finalidade 10.2 Cepas de Referncia para o Controle de Qualidade 10.3 Armazenamento das Cepas de Controle de Qualidade 10.4 Limites dos Halos de Inibio para os Controles de Qualidade 10.5 Freqncia dos Testes de Controle de Qualidade 10.6 Ao Corretiva 10.7 Relatando Resultados Clnicos Quando Ocorrem Testes Fora-dos-Padres 10.8 Verificao dos Resultados dos Pacientes
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Limitaes dos Mtodos de Disco-Difuso 11.1 11.2 11.3 Aplicao aos Vrios Grupos de Organismos Resultados No Confiveis Surgimento de Resistncia
Referncias Bibliogrficas Apndice A. Fluxogramas dos Protocolos de Controle de Qualidade Resumo dos Comentrios e das Respostas do Subcomit Publicaes do NCCLS Afins
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Prefcio
Nesta reviso de 2003 do documento M2Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difuso do NCCLS foram acrescentadas ou revisadas vrias sees. Em particular, acrescentou-se uma nova seo sobre a verificao dos resultados incomuns de pacientes, relacionada na nova tabela 4 da Norma M100. A seo sobre Controle de Qualidade detalha agora os critrios para uma opo de 20 ou 30 dias de testes para converter os testes de controle de qualidade de dirios para semanais. Incluiu-se, neste documento, a verso mais recente das tabelas M100 (M100-S13), publicadas separadamente nos anos que intercedem reviso do texto, a fim de assegurar que os usurios esto cientes das diretrizes mais recentes do subcomit relativas a ambos os mtodos e as informaes tabulares, apresentadas normalmente nas tabelas anuais. O suplemento M100-S14 ser atualizado durante as reunies do subcomit ao longo de 2003 e publicados novamente, como documento separado, em janeiro de 2004. H muitas outras mudanas editoriais e metodolgicas nesta edio da M2, resultantes das reunies do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana, realizadas a partir de 2000, e vrias mudanas nas tabelas da M100 ocorridas no ltimo ano. As mudanas especficas nas tabelas M100 encontram-se resumidas no incio do suplemento M100-S13, inserido neste documento. As mudanas mais importantes no documento da Norma M2 so apresentadas, em forma resumida, a seguir. Foi uma honra presidir o Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana durante os ltimos seis anos. Muitos membros do subcomit (que agora totaliza mais de 180 voluntrios, incluindo membros, assessores e observadores) foram indispensveis para a elaborao desses documentos. Alm disso, gostaria de agradecer aos presidentes dos grupos de trabalho do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana por suas valiosas contribuies durante os trs ltimos anos. Dentre eles, gostaria de mencionar Karen Bush (Grupo de Trabalho para ESBL); Frank Cockerill (Grupo de Trabalho para Agentes de Bioterrorismo); Sharon Cullen (Grupo de Trabalho para Controle de Qualidade); Dwight Hardy (Grupo de Trabalho para Stenotrophomonas e Burkholderia); Janet Hindler (Grupo de Trabalho M39 para Anlise e Apresentao de Dados Cumulativos de Testes de Sensibilidade Antimicrobiana); David Hecht (Metodologia dos Testes de Sensibilidade Antimicrobiana para Bactrias Anaerbicas); Jana Swenson (Grupo de Trabalho de Reviso de Textos); Fred Tenover (Grupos de Trabalho para Organismos Fastidiosos e Estafilococos); e Matt Wikler (Grupo de Trabalho para Enterobactrias e M23Desenvolvimento de Critrios e Parmetros de Controle de Qualidade para Testes de Sensibilidade In Vitro). Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Presidente, Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana
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Resumo das Principais Mudanas no Documento

Acrscimos ao documento Localizao Seo 3.2.1.3 Seo 3.2.5 Seo 4.1.4 Seo 6.1.1 Seo 7.1.1, 3o marcador Seo 7.1.2 Seo 7.1.2 Seo 7.2.1 Seo 10.3 Seo 10.3, 3o marcador Seo 10.5.2.1 Seo 10.6.2.2 Seo 10.8 Seo 11.3 Seo 5.4 (1) Seo 5.4 (2) Seo 7.1.1, 5o marcador Informao acrescentada Texto adicional sobre as classes e subclasses de antimicrobianos cefens. Texto adicional sobre a sensibilidade tetraciclina. Texto adicional sobre o CQ de sulfonamidas e trimetoprim. Acrscimo de recomendaes sobre CQ para Haemophilus influenzae. Texto adicional de como reportar isolados MRS. Texto adicional sobre sensibilidade diminuda vancomicina e incubao. Texto adicional sobre cepa de S. aureus resistente vancomicina. Texto adicional sobre testes de -lactamase positivos. Acrscimo de comentrio sobre como manter os organismos. Texto adicional sobre o subcultivo de cepas-controle em uso. Texto para a opo de CQ de 20 dias. Texto para a opo de CQ de 20 dias. Nova seo sobre a verificao dos resultados dos pacientes. Texto adicional sobre repetio de testes. Mudana na redao do texto sobre os testes de oxacilina e vancomicina. Mudana na redao no texto sobre o crescimento de colnias dentro do halo de inibio. Mudana na redao do texto sobre estafilococos resistentes meticilina.
Foram Excludos deste Documento Seo 10.4 Medidas de controle de qualidade.
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importante que os usurios das normas M2-A8 e M7-A6 reconheam que os dispositivos comerciais para testar a sensibilidade no so discutidos nessas normas/padres. Os mtodos descritos no presente documento so procedimentos de referncia genricos, que podem ser usados para testes de sensibilidade de rotina nos laboratrios de patologia clnica para avaliar os dispositivos comerciais quando se contempla o uso rotineiro dos mesmos. Os resultados gerados com os mtodos de referncia do NCCLS so utilizados pelo United States Food and Drug Administration-FDA para avaliar o desempenho dos sistemas comerciais antes de serem liberados para venda nos Estados Unidos. A liberao pelo FDA indica que a agncia concluiu que aquele dispositivo comercial fornece resultados de sensibilidade substancialmente equivalentes aos gerados usando os mtodos de referncia do NCCLS para os organismos e agentes antimicrobianos descritos na bula do fabricante, que acompanha o produto. Alguns laboratrios podero achar que mtodos dilucionais comerciais, ou aqueles que utilizam as metodologias de gradiente de antibitico, calorimtrico, turbidimtrico, fluoromtrico, ou outros so apropriados factveis para uso especfico ou rotineiro.
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Misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS O

Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS constitudo por representantes da rea da sade, dos governos e da indstria, incluindo laboratrios de microbiologia, agncias governamentais, provedores de ateno sade e educadores, e as indstrias farmacuticas e de microbiologia diagnstica. Usando o processo de consenso do NCCLS, o subcomit desenvolve normas/padres que promovem testes de sensibilidade antimicrobiana acurados e relatrios apropriados. A misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS : desenvolver mtodos de referncia padronizados para os testes de sensibilidade antimicrobiana; fornecer parmetros de controle de qualidade para os testes padronizados; estabelecer critrios interpretativos para os resultados dos testes de sensibilidade antimicrobiana realizados usando testes padronizados; sugerir estratgias para os testes e relatrios que sejam clinicamente relevantes e custo-eficazes; refinar, em base permanente, as normas/padres e otimizar a deteco de mecanismos de resistncia emergente mediante o desenvolvimento de mtodos novos ou revisados, critrios de interpretao e parmetros de controle de qualidade; educar os usurios, atravs da comunicao multimdia, acerca das normas/padres e diretrizes; e promover o dilogo com os usurios desses mtodos e aqueles que os aplicam.
O propsito ltimo da misso do subcomit fornecer informaes teis que permitam que os laboratrios ajudem o clnico na seleo da terapia antimicrobiana mais adequada clinicamente. As normas/padres e diretrizes devem ser abrangentes e incluir todos os agentes antimicrobianos, cujos dados atendam s diretrizes estabelecidas pelo NCCLS. Os valores que norteiam essa misso so qualidade, preciso, eqidade, oportunidade, trabalho de equipe, consenso e confiana.
Precaues-Padro
Sendo impossvel, com freqncia, saber o que infeccioso, todos os espcimes de sangue humano devem ser tratados como infecciosos e manuseados de acordo com as precaues- padro. Essas so as novas diretrizes combinando as caractersticas principais das prticas de isolamento de substncias corpreas s precaues universais. As precaues padronizadas cobrem a transmisso de qualquer patgeno e, por isso, so mais abrangentes do que as precaues universais, que visam apenas aos patgenos transmitidos pelo sangue. As diretrizes relativas s precaues padro e precaues universais so disponibilizadas pelo U.S. Centers for Disease Control and Prevention (Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology. CDC. 1996;Vol 17;1:53-80), (MMWR 1987;36[suppl 2S]2S-18S) e (MMWR 1988;37:377-382, 387-388). No caso de precaues especficas para a preveno da transmisso laboratorial de infeces transmitidas pelo sangue de instrumentos e materiais de laboratrio, assim como as recomendaes relativas conduta de exposies a sangue, favor reportar-se edio mais recente do documento M29Protection of Laboratory Workers from Occupationally Acquired Infections do NCCLS.
Palavras-Chave
Difuso em gar, antibitico, agentes antimicrobianos, disco-difuso, mtodo de Kirby-Bauer, teste de sensibilidade.
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Enfoque do Sistema de Qualidade

O NCCLS endossa o enfoque de sistema de qualidade para o desenvolvimento de normas/padres e diretrizes, visto que facilita a gesto de projetos; define a estrutura dos documentos por meio de um gabarito; e fornece um processo para identificar os documentos necessrios que faltaram utilizando a anlise de lacunas (gap analysis). O enfoque baseia-se no modelo apresentado na edio mais recente do documento HS1A Quality System Model for Health Care do NCCLS. O enfoque de sistema de qualidade aplica-se a um conjunto central de elementos essenciais dos sistemas de qualidade (EEQs), bsicos a qualquer organizao, a todas as operaes, em qualquer etapa de qualquer fluxograma, dos servios de ateno sade. Os EEQs fornecem um arcabouo para a proviso de qualquer tipo de produto ou servio, servindo como guia de gerenciamento. Os elementos essenciais dos sistemas de qualidade (EEQs ) so os seguintes. EEQs
Documentos e Registros Organizao Pessoal Equipamento Compras e Inventrio Controle dos Processos Gesto da Informao Gesto de Ocorrncias Avaliao Aprimoramento de Processos Servios e Satisfao Instalaes e Segurana
A Norma M2-A8 trata dos seguintes elementos essenciais dos sistemas de qualidade (EEQs):
Aprimoramento de Processos Documentos e Registros
Equipamento
X Adaptada do documento HS1 A Quality System Model for Health Care do NCCLS. Etapas do Fluxograma Uma etapa do fluxograma contm a descrio dos passos necessrios para prover um determinado produto ou servio fornecido pela organizao ou entidade. Por exemplo, a Norma GP26-A2 define as etapas do fluxograma dos laboratrios clnicos que consiste em trs passos seqenciais: pr-analtico, analtico e psanaltico. Todos os laboratrios clnicos seguem esses trs processos para prestar servios laboratoriais, denominados informaes laboratoriais de qualidade. A seta mostra a seqncia, da esquerda para a direita, que todo laboratrio clnico segue. Alm disso, os passos ou subprocessos necessrios encontram-se relacionados logo abaixo do fluxograma.
Instalaes e Segurana
Controle dos Processos
Organizao
Gesto de Ocorrncias
Gesto da Informao
Compras e Inventrio
Servios e Satisfao
Avaliao
Pessoal
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Laboratrio de Patologia Clnica

Pr-analticas Avaliao do paciente Solicitao do teste Coleta do espcime Transporte do espcime Recebimento do espcime Analtica Reviso do teste Interpretao Ps-analtica Relatrio de resultados Gerenciamento ps-teste
Adaptado do documento HS1 _ A Quality System Model for Health Care do NCCLS.
A maioria dos documentos do NCCLS est relacionada com os laboratrios de patologia clnica, de maneira que a etapa mais comum do fluxograma pode ser representada conforme visto anteriormente. As etapas do fluxograma relativas a outras atividades de ateno sade, ex., servios de terapia respiratria, servios de imagens, etc., ou a outros tipos de organizaes, ex., fabricantes de dispositivos mdicos, iro diferir daquelas dos laboratrios de patologia clnica. Toda etapa do fluxograma descreve a seqncia das atividades necessrias produo dos produtos ou servios de uma organizao ou entidade especfica. Para aqueles documentos relacionados com outras etapas do fluxograma, o cone refletir os diferentes passos do processo. A Norma M2-A8 trata das etapas indicadas na etapa de fluxograma dos laboratrios de patologia clnica:
Pr-analticos
Avaliao do Paciente Solicitao do Teste Coleta do Espcime Transporte do Recebimento do Espcime Espcime
Analticos
Reviso do Teste Interpretao Laboratorial
Ps-analticos
Relatrio de Resultados Gerenciamento do Espcime Ps-teste
X X Adaptado do documento HS1 A Quality System Model for Health Care do NCCLS.
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Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Discodifuso; Norma AprovadaOitava Edio
1. Introduo
Diversos mtodos laboratoriais podem ser empregados para predizer a sensibilidade in vitro de bactrias aos agentes antimicrobianos. Muitos laboratrios de microbiologia clnica usam, de forma rotineira, o mtodo de disco-difuso em gar para testar patgenos comuns de crescimento rpido e certas bactrias fastidiosas. O presente documento descreve a execuo, as aplicaes e as limitaes do mtodo padronizado de discodifuso. As recomendaes do International Collaborative Study (ICS)1 e os regulamentos3 propostos pelo United States Food and Drug Administration (U.S. FDA) foram revisados, sendo que sees pertinentes foram incorporadas presente norma. Existem outros mtodos de sensibilidade, os quais fornecem resultados essencialmente equivalentes aos mtodos do NCCLS descritos neste documento. O FDA responsvel pela aprovao de dispositivos comerciais para uso nos Estados Unidos. O NCCLS no aprova ou endossa produtos ou dispositivos comerciais. Os testes de disco-difuso baseados apenas na presena ou ausncia de um halo de inibio, sem considerao do tamanho do halo, no so aceitveis. S podem ser obtidos resultados confiveis com testes de disco-difuso que usam o princpio de metodologia padronizada e medidas do dimetro do halo de inibio correlacionados s concentraes inibitrias mnimas (CIMs) com cepas reconhecidamente sensveis e resistentes a diversos agentes antimicrobianos. Os mtodos aqui descritos devem ser seguidos explicitamente para se obter resultados reprodutveis. O mtodo padronizado recomendado atualmente pelo Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS baseia-se no mtodo descrito originalmente por Bauer et al.4 Esse o mtodo de disco-difuso mais completamente descrito para o qual foram desenvolvidos padres de interpretao apoiados por dados laboratoriais e clnicos. O presente documento descreve os mtodos, o controle de qualidade e os critrios de interpretao recomendados atualmente para os testes de sensibilidade por disco-difuso. Mudanas sero incorporadas em futuras edies desta norma quando novos problemas forem identificados ou melhorias nesses critrios forem desenvolvidas, alm disso, essas mudanas sero divulgadas nos suplementos informativos anuais.
1.1 Abrangncia
Diversos mtodos laboratoriais podem ser usados para predizer a sensibilidade in vitro de bactrias a agentes antimicrobianos. O presente documento descreve tcnicas padronizadas de disco-difuso em gar a serem utilizadas para determinar a sensibilidade in vitro de bactrias de crescimento aerbico. O documento ainda contempla a preparao das placas de gar, as condies do teste (incluindo o preparo e tamanho do inculo, o tempo de incubao e a temperatura), a interpretao dos resultados, dos procedimentos de controle de qualidade e das limitaes do mtodo de disco-difuso. Para auxiliar os laboratrios clnicos, apresentam-se diretrizes para a seleo dos agentes antimicrobianos para a realizao de testes rotineiros e respectivos relatrios. Os padres dos testes de sensibilidade in vitro das bactrias que apresentam crescimento aerbico usando mtodos dilucionais podem ser encontrados na edio mais recente do documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. Os testes padronizados de sensibilidade in vitro das bactrias que apresentam crescimento anaerbico podem ser encontrados na edio mais recente do documento recente do documento M11Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria do NCCLS.
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1.2 Definiesa
Categoria de Interpretao do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n - 1) Classificao baseada na resposta in vitro de um organismo a um agente antimicrobiano nas concentraes sricas ou teciduais que este agente pode alcanar quando as doses habitualmente prescritas deste agente so utilizadas; 2) Categoria de Interpretao Sensvel do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Categoria que implica que a infeco causada por este isolado pode ser tratada apropriadamente com a dosagem de um agente antimicrobiano recomendado para esse tipo de infeco e patgeno, salvo quando de outra forma indicado; 3) Categoria de Interpretao Intermediria do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Categoria que implica que uma infeco causada por este isolado pode ser tratada apropriadamente em locais do corpo, onde as drogas se concentram fisiologicamente ou quando for possvel a prescrio de uma dosagem mais alta da droga que a habitual; tambm indica uma zona tampo (buffer zone) que deveria impedir que pequenos fatores tcnicos e fora de controle causem grandes discrepncias na interpretao dos testes; 4) Categoria de Interpretao Resistente do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Os isolados considerados resistentes no so inibidos pelas concentraes do agente antimicrobiano normalmente prescritas em tratamentos habituais (freqncia e dosagem) e/ou caem na faixa em que a ocorrncia de mecanismos de resistncia antimicrobiana especficos so mais provveis (ex., betalactamases), e a eficcia clnica no tem sido confivel em estudos clnicos. Controle de qualidade, n Tcnicas e atividades operacionais usadas para atender aos requisitos de qualidade.
2. Indicaes para a Realizao de Testes de Sensibilidade

Os testes de sensibilidade so indicados para qualquer organismo que cause um processo infeccioso que requeira terapia antimicrobiana, sempre que sua sensibilidade no possa ser predita de maneira confivel com base na identificao do organismo. Os testes de sensibilidade so indicados, com maior freqncia, quando se acredita que o organismo causador da infeco pertence a uma espcie capaz de demonstrar resistncia aos agentes antimicrobianos normalmente usados. Os mecanismos de resistncia incluem a produo de enzimas que inativam a droga, a alterao dos alvos de ao da droga e alterao da permeabilidade da membrana externa ou efluxo da droga. Alguns organismos ainda possuem sensibilidade previsvel a agentes antimicrobianos, e a terapia emprica amplamente reconhecida. Os testes de sensibilidade so raramente necessrios quando a infeco se deve a um microorganismo reconhecidamente sensvel a uma droga muito eficaz (ex., isolados de Streptococcus pyogenes permanecem sensveis penicilina nos Estados Unidos). Se o isolado de S. pyogenes for proveniente de pacientes alrgicos penicilina, a eritromicina ou outros macroldeos podem ser testados para detectar cepas resistentes a esses agentes. Os testes de sensibilidade tambm so importantes nos estudos da epidemiologia da resistncia e na avaliao de novos agentes antimicrobianos. Colnias, isoladas em placas de gar, de cada tipo de organismo que possa desempenhar um papel patognico devem ter a sua sensibilidade testada. Com freqncia, a identificao dos microorganismos realizada neste momento. Diferentes tipos de microorganismos no devem ser testados em uma mesma placa do teste de sensibilidade. A prtica de realizar testes de sensibilidade a partir do material clnico (ex, urina e fluidos corpreos normalmente estreis) deve ser evitada, exceto em emergncias clnicas, quando a colorao direta do gram sugere um nico patgeno. Se o teste for efetuado diretamente com o material clnico, os resultados devem ser reportados como preliminares, repetindo-se o teste de sensibilidade usando a metodologia padronizada. Quando a natureza da infeco no est clara e o espcime contm crescimento misto ou flora normal (em que os organismos provavelmente tm pouca relao com o processo infeccioso que est sendo tratado), os testes de sensibilidade so freqentemente desnecessrios e os resultados podem ser no confiveis.
Algumas dessas definies so encontradas no documento do NCCLS NRSCL8Terminology and Definitions for Use in NCCLS Documents. Para definies completas e informaes detalhadas sobre as fontes, favor reportar-se edio mais recente desse documento. Uma Norma Global Consensual do NCCLS. NCCLS. Todos os direitos esto reservados. 25
3. Seleo do Disco de Agente Antimicrobiano para Testes e Relatrios Rotineiros

Cada laboratrio de patologia clnica deve selecionar os agentes antimicrobianos mais apropriados para realizar o teste, em conjunto com os especialistas em doenas infecciosas e o farmacutico, assim como os comits de farmcia, teraputicos e controle de infeco hospitalar. As recomendaes nas tabelas 1 e 1A para cada grupo de organismos incluem agentes de eficcia comprovada, com desempenho aceitvel em testes in vitro. Na seleo dos agentes para grupos especficos de testes/relatrios, deve-se considerar a eficcia clnica, a prevalncia de resistncia, a minimizao do surgimento de resistncia, custo, indicaes da FDA e as atuais recomendaes consensuais para drogas de primeira escolha e drogas alternativas, alm das questes especficas descritas. Os testes dos agentes selecionados podem ser teis para fins de controle das infeces.
3.1 Relatrios Rotineiros

Os agentes relacionados nas tabelas 1 e 1A so considerados apropriados e recomendados para testes e relatrios no presente momento. Para evitar interpretaes indevidas, os relatrios rotineiros enviados aos mdicos devem incluir apenas as drogas apropriadas para uso teraputico, conforme sugerido nas tabelas 1 e 1A. Pode-se acrescentar ou excluir agentes dessas listas bsicas, conforme as circunstncias. Outras drogas, alm das apropriadas para uso teraputico, tambm podem ser testadas para se obter dados taxonmicos e informaes epidemiolgicas, embora essas informaes no devam ser includas nos relatrios de patologia clnica. Entretanto, esses resultados devem estar disponveis (no laboratrio) para o especialista em controle de infeco e/ou o epidemiologista hospitalar.
3.2 Nomes No-comerciais

Para minimizar a confuso, deve-se usar o nome no-comercial (ex., genrico) oficial dos agentes antimicrobianos nos relatrios. Para enfatizar as relaes entre as muitas drogas atualmente disponveis, estas podem ser agrupadas por classe de droga, da seguinte maneira. 3.2.1 -Lactmicos
Os agentes antimicrobianos -lactmicos compartilham o anel central de -lactmico que possui quatro elementos, sendo seu principal modo de ao a inibio da sntese da parede celular. Estruturas anelares adicionais ou grupos substituintes acrescentados ao anel -lactmico determinam se o agente penicilina, cefem, carbapenem, ou monobactam. 3.2.1.1 Penicilinas O espectro de atividade da penicilina inclui principalmente bactrias gram-negativas, que no produzem lactamase, algumas das quais so fastidiosas. As aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina) so ativas contra outras espcies de gram-negativos, incluindo alguns membros das Enterobacteriaceae. As carboxipenicilinas (carbenicilina e ticarcilina) e ureidopenicilinas (mezlocilina e piperacilina) possuem um espectro contra gram-negativos consideravelmente ampliado, incluindo atividade contra muitas Pseudomonas e Burkholderia spp. As penicilinas estveis na presena de penicilinas e (cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcillin e oxacilina) possuem um espectro predominantemente contra grampositivo, que inclui os estafilococos produtores de penicilinase. 3.2.1.2 Combinaes -Lactmico / Inibidor da -Lactamase
Essas combinaes de antimicrobianos incluem uma penicilina e um segundo agente que possui atividade antibacteriana mnima, mas funciona como inibidor de algumas -lactamases. Atualmente, so usados trs inibidores de -lactamase: cido clavulnico, sulbactam e tazobactam. Os resultados de testes empregando apenas parte de penicilina da combinao contra organismos produtores de -lactamase no predizem,
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com freqncia, a sensibilidade combinao das duas drogas. 3.2.1.3 Cefens (incluindo as cefalosporinas)
Os cefens so agentes antimicrobianos que possuem um espectro de atividade ligeiramente diferente contra as bactrias gram-positivas e gram-negativas. Essa classe antimicrobiana, os cefens, inclui as cefalosporinas clssicas, assim como os agentes nas subclasses cefamicina, oxacefem e carbacefens (ver Glossrio I). Com freqncia, as diferentes cefalosporinas so chamadas de cefalosporinas de primeira, segunda, terceira, ou quarta gerao, com base na abrangncia de sua atividade contra as bactrias gramnegativas mais resistentes aos antibiticos. Nem todos os representantes de um determinado grupo ou gerao possuem necessariamente o mesmo espectro de atividade. Devido s diferenas na atividade, podese selecionar representantes de cada grupo para testes rotineiros. 3.2.1.4 Carbapenens A estrutura dos carbapenens difere pouco da estrutura das penicilinas. Alm disso, so muito mais resistentes hidrlise por -lactamase, o que lhes confere atividade de amplo espectro contra numerosas bactrias gram-positivas e gram-negativas. 3.2.1.5 Monobactans Os agentes antimicrobianos denominados monobactans so -lactmicos monocclicos. Atualmente, o aztreonam (ativo contra as bactrias gram-negativas aerbicas) o nico antibitico monobactmico liberado para uso pelo US FDA. 3.2.2 Glicopeptdeos Os agentes antimicrobianos glicopeptdeos possuem uma estrutura qumica complexa comum, e seu principal modo de ao a inibio da sntese da parede celular num stio diferente do dos -lactmicos. A atividade desse grupo dirigida principalmente contra as bactrias gram-positivas. A vancomicina o agente indicado para o tratamento de infeces bacterianas gram-positivas nos pacientes alrgicos penicilina, sendo til na terapia de infeces causadas por cepas bacterianas gram-positivas resistentes aos agentes -lactmicos, ex., Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA) e alguns enterococos. 3.2.3 Aminoglicosdeos Os membros desse grupo de agentes antimicrobianos estruturalmente relacionados inibem a sntese protica bacteriana em nvel ribossmico. A classe inclui membros que so afetados, de diferentes formas, pelas enzimas inativadoras dos aminoglicosdeos, o que resulta em algumas diferenas de espectro entre os diversos agentes. Os aminoglicosdeos so usados, primordialmente, para tratar infeces causadas por bacilos gram-negativas aerbicas ou em combinaes sinrgicas com agentes antimicrobianos ativos na parede celular (ex., penicilina, ampicilina e vancomicina) contra algumas bactrias gram-positivas resistentes, como os enterococos. 3.2.4 Macroldeos Os macroldeos so agentes antimicrobianos estruturalmente relacionados que inibem a sntese protica em nvel ribossmico. Vrios membros dessa classe em uso atualmente deveriam ser considerados para testes contra isolados de bactrias gram-positivas ou gram-negativas fastidiosas. As drogas que compem o grupo dos macroldeos esto estreitamente inter-relacionadas e, com poucas excees, apenas a eritromicina precisa ser testada de forma rotineira. 3.2.5 Tetraciclinas
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As tetraciclinas inibem a sntese protica em nvel ribossmico em certas bactrias gram-negativas e grampositivas. As drogas desse grupo esto estreitamente inter-relacionadas e, com poucas excees, apenas a tetraciclina precisa ser testada de forma rotineira. Os organismos suscetveis tetraciclina so considerados sensveis tambm a doxiciclina e minociclina. Entretanto, alguns organismos intermedirios ou resistentes tetraciclina podem ser suscetveis a doxiciclina ou minociclina, ou a ambas. 3.2.6 Quinolonas Esse grupo inclui vrios agentes estreitamente interligados que funcionam, principalmente, por meio da inibio da atividade da DNA-girase de muitas bactrias gram-negativas e gram-positivas. Algumas diferenas de espectro podem exigir testes separados dos diferentes agentes. 3.2.7 Inibidores da Via Metablica do Folato
Esse grupo abrange vrios agentes quimioterpicos com espectros de atividade similares que resultam na inibio da via metablica do folato nas bactrias. O sulfisoxazol uma das sulfonamidas mais freqentemente usadas nas infeces do trato urinrio; sendo, assim, uma escolha apropriada para testes in vitro. Em geral, a sulfametoxazol testada em combinao com o trimetoprim, que inibe a via metablica do folato de algumas bactrias gram-negativas e gram-positivas em uma etapa subseqencial. 3.2.8 Classes de Droga nica Essas classes representam agentes antimicrobianos para os quais no h produtos relacionados que sejam apropriados para testes in vitro. Incluem cloranfenicol, clindamicina, linezolida e quinupristinadalfopristina, que inibem a sntese protica, bem como a rifampina, que inibe a sntese do RNA. A nitrofurantona, usada apenas no tratamento das infeces do trato urinrio, inibe a sntese de vrias protenas em nvel ribossmico. A fosfomicina, tambm aprovada pelo FDA para infeces do trato urinrio, inibe as enzimas que participam na sntese da parede celular.
3.3 Diretrizes de Seleo

Para tornar os testes rotineiros de sensibilidade relevantes e prticos, o nmero de agentes testados deve ser limitado. As tabelas 1 e 1A relacionam as drogas que deveriam preencher os requisitos bsicos de uso rotineiro na maioria dos laboratrios de patologia clnica. As tabelas esto divididas em colunas baseadas em organismos especficos ou grupos de organismos, indicando-se, a seguir, as diversas drogas em ordem prioritria de teste, no intuito de auxiliar os laboratrios na seleo de suas baterias de testes rotineiros. As caixas na tabela designam grupos de agentes comparveis, para os quais, em geral, no necessrio duplicar os testes, uma vez que os resultados interpretativos so normalmente similares e a eficcia clnica, semelhante. Alm disso, a palavra ou designa um grupo de agentes afins, que mostram espectro de atividade e resultados interpretativos praticamente idnticos e para os quais a resistncia e sensibilidade cruzadas so quase completas. Assim, em geral, apenas um agente em cada caixa de seleo (agrupamento ou grupo afim) precisa ser testado. Com poucas excees, o agente no relatrio deve ser testado, exceto nos casos em que um relatrio do teste de um outro agente fornece um resultado mais preciso (ex., sensibilidade dos estafilococos ao cefens com base em teste de oxacilina). Deve-se testar os agentes que constam do formulrio do hospital ou, ento, o relatrio deve incluir notas de rodap indicando que outros agentes no testados podem ter atividade comparvel.
3.4
Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatrios Seletivos e Rotineiros
Conforme relacionado nas tabelas 1 e 1A, os agentes no Grupo A so considerados apropriados para incluso num painel de testes primrios de rotina, assim como para os relatrios rotineiros dos resultados de grupos especficos de organismos.
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O Grupo B inclui agentes clinicamente importantes, especialmente nas infeces nosocomiais, os quais podem merecer testes primrios. Entretanto, esses agentes podem ser reportados apenas seletivamente, como quando o organismo resistente a agentes da mesma classe, como no Grupo A. A liberao dos resultados tambm indicada em outros casos, incluindo fontes selecionadas de espcimes (ex., uma cefalosporina de terceira gerao contra bacilos entricos de lquido cfalo-raquidiano [LCR] ou sulfametoxazol/trimetoprim contra isolados do trato urinrio); infeces polimicrobianas; infeces que afetam diversos stios corpreos; mediante solicitao, em casos de alergia, intolerncia, ou falta de resposta a um agente do Grupo A; ou o fornecimento de informaes ao pessoal de controle de infeco, como ferramenta epidemiolgica. O Grupo C inclui agentes antimicrobianos alternativos ou suplementares que devem ser testados em instituies afetadas por cepas endmicas ou epidmicas resistentes a vrias drogas primrias (especialmente na mesma classe, por exemplo, -lactmicos ou aminoglicosdeos); para tratamento de pacientes alrgicos s drogas primrias; para tratamento de organismos pouco comuns (e.x., cloranfenicol para isolados extra-intestinais de Salmonella spp. ou enterococos resistentes vancomicina); ou para fornecer informaes ao pessoal de controle de infeco, como ferramenta epidemiolgica. O Grupo U relaciona certos agentes antimicrobianos (ex., nitrofurantona e algumas quinolonas) que so usadas, somente ou principalmente, no tratamento de infeces do trato urinrio; no necessrio emitir relatrios rotineiros sobre a ao desses agentes em patgenos recuperados de outros stios de infeco. Outros agentes com indicaes mais amplas podem ser includos no Grupo U contra patgenos especficos do trato urinrio (ex., P. aeruginosa). O Grupo O (outros) inclui agentes que possuem indicao clnica para o grupo de organismos, mas, em geral, no so candidatos para testes e relatrios rotineiros nos Estados Unidos. O Grupo Inv. (investigao) inclui agentes que esto sendo pesquisados para o grupo de organismos, mas ainda no foram aprovados pelo FDA. Cada laboratrio deve decidir quais dos agentes relacionados na tabela 1 e tabela 1A devem ser reportados rotineiramente (Grupo A) e para quais se deve preparar relatrios seletivos (do Grupo B), em consulta com os especialistas em doenas infecciosas e o farmacutico, assim como os comits de farmcia, teraputicos e controle de infeco hospitalar. Os relatrios seletivos podem ajudar a melhorar a relevncia clnica dos relatrios de resultados e a minimizar a seleo de cepas nosocomiais multirresistentes resultantes do uso excessivo de agentes antimicrobianos de amplo espectro. No caso dos agentes do Grupo B, os resultados que no so liberados rotineiramente devem ser disponibilizados mediante solicitao, ou podem ser liberados para espcimes selecionados. Resistncia inesperada, quando confirmada, deve ser relatada, por exemplo, resistncia a um agente secundrio, mas sensibilidade a um agente primrio.
4. Reagentes para o Teste de Difuso em Disco

4.1 Meio de gar Meller-Hinton
Dentre os muitos meios disponveis, o subcomit considera o gar Meller-Hinton o melhor para testes rotineiros de sensibilidade contra bactrias no fastidiosas, pelas seguintes razes. Demonstra reprodutibilidade aceitvel entre os diferentes lotes nos testes de sensibilidade. Contm baixo teor de inibidores de sulfonamida, trimetoprim e tetraciclina. Permite crescimento satisfatrio dos patgenos no fastidiosas. Existe um grande acervo de dados e experincia relativos a testes de sensibilidade realizados com esse meio.
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Embora o gar Meller-Hinton seja geralmente confivel para os testes de sensibilidade, os resultados obtidos com alguns lotes podem, ocasionalmente, variar de maneira significativa. Se um lote do meio no promove crescimento adequado de um organismo a ser testado, os halos de inibio obtidos por disco-difuso sero, em geral, maiores que os esperados e podem exceder os limites aceitveis de controle de qualidade. S as formulaes do meio Meller-Hinton que tenham sido testadas de acordo com o documento M6 Protocols for Evaluating Dehydrated Mueller-Hinton Agar do NCCLS e que atendam aos limites de aceitao descritos nesse documento devem ser utilizadas. 4.1.1 Preparao do gar Meller-Hinton
O preparo do gar Meller-Hinton compreende as seguintes etapas: (1) O gar Meller-Hinton deve ser preparado a partir de uma base desidratada disponvel comercialmente e conforme as instrues do fabricante. (2) Imediatamente aps passar pela autoclave, deixar resfriar em banho-maria entre 45 e 50C. (3) Despejar o meio recm preparado e resfriado em placas de petri de fundo chato, em vidro ou plstico, numa superfcie horizontal, para garantir uma profundidade uniforme de aproximadamente 4 mm. Isso corresponde a 60-70 mL de meio para placas com 150 mm de dimetro e 25-30 mL, para placas com dimetro de 100 mm. (4) O meio gar deve esfriar a temperatura ambiente e ser armazenado em geladeira (de 2 a 8C), exceto quando a placa for usada no mesmo dia, (5) As placas devem ser usadas at sete dias aps a preparao, a no ser que sejam tomadas precaues adequadas, como embrulh-las em plstico, para minimizar o ressecamento do gar. (6) Deve-se examinar uma amostra representativa de cada lote de placas para confirmar sua esterilidade, mediante a sua incubao a 30-35 C, durante 24 horas ou mais. 4.1.2 pH O pH de cada lote de gar Meller-Hinton deve ser verificado quando o meio preparado. O mtodo exato a ser usado depender, em grande parte, do tipo de equipamento disponvel no laboratrio. O meio gar deve ter pH entre 7,2 e 7,4 a temperatura ambiente aps solidificao. Se o pH for demasiado baixo, algumas drogas parecero ter perdido sua potncia (ex., aminoglicosdeos, quinolonas e macroldeos), enquanto que outros agentes podero parecer excessivamente ativos (ex., tetraciclinas). Se o pH for demasiado alto, efeitos opostos podem ser esperados. O pH pode ser verificado das seguintes maneiras. Macerar uma quantidade suficiente de gar para submergir a ponta de um eletrodo do pHmetro. Permitir que uma pequena quantidade de gar solidifique em torno da ponta de um eletrodo do pHmetro, num bquer ou xcara. Usar um eletrodo de superfcie devidamente calibrado.
4.1.3 Umidade Se, logo antes de usar, o meio apresentar excesso de umidade na superfcie, as placas devem ser colocadas em uma incubadora (35 C) ou capela de fluxo laminar a temperatura ambiente, com as tampas entreabertas, at que o excesso de umidade superficial evapore (em geral, de 10 a 30 minutos). A superfcie dever estar mida, mas no dever haver gotculas de gua na superfcie do meio ou na tampa da placa de petri quando as placas forem inoculadas.
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4.1.4
Efeitos da Timidina ou Timina
Os meio contendo teores excessivos de timidina ou timina podem reverter o efeito inibitrio das sulfonamidas e do trimetoprim, produzindo, assim, halos de inibio menores e menos ntidos, ou mesmo nenhum halo de inibio, o que pode resultar em relatrio de falsa-resistncia. Deve-se usar gar Meller-Hinton com o menor teor possvel de timidina. Se surgirem problemas de controle de qualidade com as sulfonamidas e o trimetoprim, poder ser necessrio verificar o gar Meller-Hinton. Novos lotes de gar Meller-Hinton, b podem ser testados para Enterococcus faecalis ATCC 29212 ou, alternativamente, Enterococcus faecalis ATCC 33186, com discos de sulfametoxazol/trimetoprim. Um meio satisfatrio fornecer halos de inibio claros e ntidos, com dimetro de 20mm ou mais. Um meio insatisfatrio no produzir qualquer halo de inibio, crescimento dentro do halo, ou um halo com menos de 20mm de dimetro. 4.1.5 Efeitos de Variao nos Ctions Divalentes
As variaes nos ctions divalentes, principalmente magnsio e clcio, afetaro os resultados dos testes dos aminoglicosdeos e da tetraciclina contra cepas de Pseudomonas aeruginosa; a variao nos nveis de clcio tambm afeta os resultados dos testes de daptomicina. Um teor excessivo de ctions reduzir os tamanhos dos halos de inibio, enquanto que um baixo teor de ctions pode resultar em halos de inibio inadmissivelmente grandes. O excesso de ons de zinco pode reduzir os tamanhos dos halos de inibio dos carbapenens. Os testes de desempenho com cada lote de gar Meller-Hinton devem estar em conformidade com os limites de controle relacionados na tabela 3. 4.1.6 Testes de Cepas com Crescimento Insatisfatrio
Apenas as bactrias aerbicas ou facultativas que crescem bem em gar Meller-Hinton sem suplementao devem ser testadas nesse meio. Certas espcies exigentes de Haemophilus spp., Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae e dos estreptococos -hemolticos e viridans no crescem suficientemente em gar Meller-Hinton sem suplementao. Esses organismos requerem suplementao ou meios diferentes para crescer, e devem ser testados nos meios descritos na Seo 6.
4.2
Armazenamento de Discos Antimicrobianos
Os frascos contendo discos de papel especificamente preparados para os testes de sensibilidade disponveis comercialmente, so, em geral, empacotados para assegurar condies anidras apropriadas. Os discos devem ser armazenados conforme indicado a seguir. Refrigerar os recipientes a temperatura de 8C ou menos, ou congelar a -14C ou menos, num congelador comum (no do tipo frost-free) at o momento de usar. Os pacotes fechados de discos contendo drogas da classe de -lactmicos devem ser armazenados congelados, com exceo de um pequeno nmero de discos reservados para o trabalho cotidiano, que pode ser refrigerado durante, no mximo, uma semana. Alguns agentes lbeis (ex., combinaes de cido clavulnico, imipenem e cefaclor) podem manter maior estabilidade quando armazenados congelados at o dia em que forem usados. Os recipientes fechados de discos devem ser retirados da geladeira ou congelador uma ou duas horas antes de serem usados, para que se equilibrem em temperatura ambiente antes de serem abertos. Esse procedimento minimiza a condensao quando o ar quente entra em contato com os discos frios. Aps retirar o cartucho de discos do pacote selado, coloc-lo num dissecador bem selado. Quando se usa um dispensador de discos, este deve ser tampado hermeticamente, acrescentando-se um dissecante adequado. Deve-se deixar que a temperatura do dispensador chegue temperatura ambiente antes de abri-lo. Evitar umidade excessiva, substituindo o dissecante sempre que o indicador mudar de cor.
ATCC marca registrada da American Type Culture Collection. Uma Norma Global Consensual do NCCLS. NCCLS. Todos os direitos esto reservados.
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Quando no estiver em uso, o dispensador de discos deve ser mantido refrigerado. Apenas os discos dentro do prazo de validade do fabricante podem ser usados. Os discos devem ser descartados no vencimento.
4.3
Controle de Turbidez para a Preparao do Inculo
Para padronizar a densidade do inculo para um teste de sensibilidade, deve-se usar um controle de turbidez de BaSO4, equivalente a uma soluo padro de McFarland 0,5 ou seu equivalente ptico (ex., suspenso de partculas de ltex). A soluo padro de McFarland 0,5 de BaSO4 pode ser preparada da seguinte maneira. (1) Acrescenta-se uma alquota de 0,5 mL de BaCl2 0.048 mol/L (1,175% w/v BaCl2 2H2O) a 99,5 mL de H2SO4 0,18 mol/L (1% v/v), homogeneizando constantemente para manter a suspenso. (2) A densidade correta do controle de turbidez deve ser verificada usando um espectrofotmetro com fonte de luz de 1-cm e cubeta apropriada para determinar a absorbncia. A absorbncia da soluo padro de McFarland a 0,5 dever variar de 0,08 a 0,10 utilizando um comprimento de onda de 625 nm. (3) A suspenso de sulfato de brio deve ser transferida, em alquotas de 4 a 6 mL, para tubos com tampas de rosca do mesmo tamanho usados para cultivar e diluir o inculo bacteriano. (4) Esses tubos devem ser selados hermeticamente e armazenados em local escuro, temperatura ambiente. (5) O controle de turbidez de sulfato de brio deve ser agitado vigorosamente num misturador mecnico tipo vrtex antes de cada uso, verificando se est uniformemente trbido. No caso de partculas maiores, o controle deve ser substitudo. As suspenses de partculas de ltex devem ser misturadas invertendo-as suavemente, e no num misturador tipo vrtex. (6) Os controles de sulfato de brio devem ser substitudos, ou suas densidades verificadas, todo ms.
5. Execuo de Testes de Disco-Difuso

5.1 Preparao do Inculo
5.1.1 Mtodo do Crescimento O mtodo do crescimento realizado da seguinte maneira: (1) Pelo menos de trs a cinco colnias, bem isoladas, do mesmo tipo morfolgico so selecionadas da placa de gar. A superfcie de cada colnia tocada com uma ala, e os microorganismos so transferidos para um tubo contendo 4-5mL de um meio de cultura adequado, como caldo de soja trptica. (2) Incuba-se a cultura em caldo, a 35 C, at alcanar ou exceder a turbidez de uma soluo padro de McFarland 0,5 (em geral, de duas a seis horas). (3) Ajusta-se a turbidez da cultura em crescimento com soluo salina estril ou caldo, de modo a obter uma turbidez ptica comparvel da soluo padro de McFarland a 0,5. Isso resulta numa suspenso contendo aproximadamente de 1 a 2 x 108 UFC/mL de E. coli ATCC 25922. Para realizar esta etapa corretamente, usa-se um espectrofotmetro ou, quando executado a olho n, luz suficiente para comparar o inculo do tubo ao da soluo padro de McFarland a 0,5 utilizando um carto de fundo branco com linhas contrastantes pretas ao fundo.
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5.1.2
Mtodo de Suspenso Direta das Colnias
(1) Como alternativa conveniente para o mtodo de crescimento, pode-se preparar o inculo fazendo uma suspenso direta, em caldo ou soluo salina, de colnias isoladas selecionadas numa placa de gar de 18-24 horas (deve-se usar um meio no seletivo, como gar sangue). A suspenso ajustada para que sua tubidez coincida com a da soluo padro de McFarland 0,5, conforme delineado na Seo 5.1.1. (2) o mtodo recomendado para testar os organismos fastidiosos como Haemophilus spp. e Neisseria gonorrhoeae, bem como os estreptococos (ver Seo 6) e para testar possvel resistncia dos estafilococos meticilina ou oxacilina.
5.2
Inoculao das Placas de Teste
(1) Em condies ideais, mergulha-se um swab de algodo estril na suspenso ajustada, at 15 minutos aps ajustar a turbidez da suspenso de inculo. O swab deve ser girado vrias vezes e apertado firmemente contra a parede interna do tubo, acima do nvel do lquido. Isso ajudar a retirar qualquer excesso de inculo no swab. (2) A superfcie seca da placa de gar Meller-Hinton inoculada esfregando o swab em toda a superfcie estril do gar. Repete-se o procedimento esfregando outras duas vezes, girando a placa aproximadamente 60 cada vez, a fim de assegurar a distribuio uniforme do inculo. Como passo final, passa-se um swab na margem da placa de gar. (3) A tampa pode ser deixada entreaberta de trs a cinco minutos, embora nunca mais de 15 minutos, de maneira a permitir que qualquer excesso de umidade seja absorvido antes de se aplicar os discos impregnados de droga. OBSERVAO: Deve-se evitar densidades extremas de inculo. Nunca use culturas em caldo, nodiludas, do dia anterior, ou outros inculos no padronizados para semear as placas.
5.3
Aplicao de Discos a Placas de gar Inoculadas
(1) Um conjunto predeterminado de discos antimicrobianos colocado na superfcie de uma placa de gar semeada. Cada disco deve ser pressionado de encontro placa, de maneira a assegurar contato completo com a superfcie de gar. Independentemente de serem aplicados individualmente ou com dispensador, os discos devem ser distribudos por igual, de maneira que a distncia de centro para centro no exceda 24mm. Em geral, deve-se colocar 12 discos, no mximo, numa placa de 150mm, ou cinco discos numa placa de 100mm. Uma vez que algumas drogas se difundem quase instantaneamente, o disco no deve ser reaplicado aps ter entrado em contato com a superfcie de gar. Em vez disso, coloque um novo disco em outra parte da placa. (2) As placas devem ser invertidas e colocadas numa estufa, a 35 C, at 15 minutos aps a aplicao dos discos. Com exceo de Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e dos estreptococos (ver Seo 6), as placas no devem ser incubadas em atmosfera enriquecida com CO2, porque os padres de interpretao foram desenvolvidos usando incubao em ar ambiente, e o CO2 ir alterar significativamente o tamanho dos halos de inibio de alguns agentes.
5.4
Leitura das Placas e Interpretao dos Resultados
(1) Aps 16-18 horas de incubao, examina-se cada placa. Se a placa foi satisfatoriamente semeada, e o inculo era correto, os halos de inibio resultantes sero uniformemente circulares e haver um tapete confluente de crescimento. Se colnias individuais forem aparentes, o inculo era demasiado leve e o teste dever ser repetido. Os dimetros dos halos de inibio total (julgadas a olho nu) so mensurados, incluindo o dimetro do disco.
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Os halos so medidas em milmetros usando um paqumetro ou uma rgua, que encostado na parte de trs da placa de petri invertida. Segurar a placa de petri poucas polegadas acima de um fundo no refletor, iluminando-a com luz refletida. Se tiver sido acrescentado sangue base de gar (como ocorre com os estreptococos), os halos devero ser medidos a partir da superfcie superior do gar iluminada com luz refletida, uma vez retirada a tampa. Se oxacilina estiver sendo testada contra Staphylococcus spp., ou vancomicina contra Enterococcus spp., sero necessrias 24 horas de incubao antes de se poder considerar o microorganismo sensvel; outros agentes podem ser lidos, e os resultados liberados, em 16-18 horas (ver Seo 7.1.2). Emprega-se luz transmitida (colocando a placa na contraluz) para verificar se h crescimento discreto de colnias resistentes meticilina ou vancomicina, nos halos de inibio de oxacilina e vancomicina, respectivamente. Qualquer crescimento discernvel dentro do halo de inibio indicativo de resistncia meticilina ou vancomicina. (2) O halo de inibio ser considerado a rea sem crescimento detectvel a olho nu. O crescimento de pequenas colnias, detectvel apenas com lente de aumento, na margem do halo de inibio do crescimento deve ser ignorado. Entretanto, no caso de crescimento discreto de colnias dentro de um halo de inibio evidente, o teste dever ser repetido com uma cultura ou subcultura pura de uma nica colnia, isolada da placa de cultura primria. Se pequenas colnias continuarem a crescer no halo de inibio, o halo de inibio livre de colnias deve ser medido. Algumas vezes, as cepas de Proteus spp. podem se espalhar para as reas do halo de inibio de certos agentes antimicrobianos. Com Proteus spp., o tnue vu de crescimento, dentro de um halo de inibio evidente deve ser ignorado. Quando se usa um meio suplementado com sangue para testar estreptococos, o halo de inibio do crescimento deve ser medido, ao invs da zona de hemlise. Com o trimetoprim e as sulfonamidas, os antagonistas no meio podem permitir um crescimento discreto; portanto, no considere qualquer crescimento discreto (20% ou menos da zona de crescimento) e mea a margem mais aparente para determinar o dimetro do halo de inibio. (3) Interprete os tamanhos dos halos de inibio se reportando s tabelas 2A at 2I, classificando os organismos, nos relatrios, como sensveis, intermedirios, ou resistentes aos agentes testados (ver Seo 9). Alguns agentes s podem ser registrados como sensveis, visto que apenas os pontos de corte de sensibilidade so fornecidos.
6. Organismos Fastidiosos
O meio Meller-Hinton descrito anteriormente para os patgenos aerbicos de crescimento rpido no adequado para os organismos fastidiosos. Quando for necessrio realizar testes de disco-difuso dos organismos fastidiosos, o meio, os procedimentos de controle de qualidade e os critrios de interpretao devem ser adequados a cada organismo. A preciso dos testes de disco-difuso para Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, estreptococos -hemolticos e do grupo de viridans tem sido demonstrada para agentes selecionados, e esses testes so descritos no presente documento. Outras bactrias fastidiosas podem ser testadas usando o mtodo de diluio descrito no documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. Os organismos anaerbicos no devem ser testados usando o teste de disco-difuso. Consulte o documento document M11 Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria do NCCLS para os procedimentos a serem utilizados para os testes de sensibilidade apropriados para organismos anaerbicos.
6.1
Espcies de Haemophilus
6.1.1 Meio gar O meio preferencial nos testes de disco-difuso de Haemophilus spp. o meio de teste de Haemophilus, denominado HTM, em ingls.5 No se recomenda o gar chocolate Meller-Hinton para testes rotineiros de Haemophilus spp. Em gar, o meio de teste de Haemophilus composto pelos seguintes ingredientes.
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gar Meller-Hinton (MHA); 15 g/mL de -NAD; 15 g/mL de hematina bovina; e 5 g/L de extrato de levedura.
Para fazer o HTM, prepara-se primeiramente uma soluo bsica fresca de hematina, dissolvendo-se 50 mg de hematina bovina em p em 100 mL de NaOH a 0,01 mol/L, aquecendo e mexendo at que o p esteja completamente dissolvido. Acrescenta-se 30 mL da soluo bsica de hematina a 1 L de MHA com 5g de extrato de levedura. Aps autoclavar o meio resfria-lo a 45-50 C, acrescentar, assepticamente, 3 mL de uma soluo bsica de NAD (50 mg de NAD dissolvidos em 10 mL de gua destilada e esterilizada por filtrao). O pH deve variar de 7,2 a 7,4. A cepa de Haemophilus influenzae (ATCC10211) utilizada como uma cepa de controle de qualidade para verificar as propriedades de crescimento do HTM. Em especial, os fabricantes de HTM so incentivados a usar Haemophilus influenzae ATCC 10211 como cepa para os testes de controle de qualidade. 6.1.2 Metodologia (1) Deve-se usar o procedimento de suspenso direta das colnias nos testes para Haemophilus spp. Usando colnias obtidas diretamente de uma placa de cultura em gar chololate, incubada por uma noite (de preferncia, 20-24 horas), prepara-se uma suspenso do organismo em caldo de Meller-Hinton ou soluo salina a 0,9%. A suspenso deve ser ajustada para uma turbidez equivalente de uma soluo padro de McFarland 0,5, usando um espectrofotmetro. Essa suspenso dever conter aproximadamente de 1 a 4 x 108 UFC/mL. Deve-se preparar a suspenso com cuidado, porque concentraes mais altas de inculo podem levar a resultados falso-negativos com agentes antimicrobianos -lactmicos, especialmente quando se testa cepas de H. influenzae produtoras de lactamase. A suspenso de inculo deve ser aplicada placa de inoculao at 15 minutos aps ter sido ajustada sua turbidez. (2) O teste de disco deve ser executado conforme descrito, comeando na Seo 5.2 para as bactrias no fastidiosas, exceto que, em geral, no devem ser aplicados mais que nove discos na superfcie das placas de 150 mm, nem mais que quatro discos nas placas de 100 mm. (3) As placas so incubadas a 35 C, em atmosfera com CO2 a 5%, durante 16 a 18 horas, antes de aferir os halos de inibio. (4) A margem do halo de inibio a rea que no mostra crescimento evidente, visvel a olho nu. O crescimento discreto de pequenas colnias, que parecem dissipar-se a partir do halo mais evidente, deve ser ignorado nas mensuraes. 6.1.3 Critrios de Interpretao do Dimetro do Halo
Os agentes antimicrobianos sugeridos para os testes rotineiros de Haemophilus spp. constam da tabela 1A. Os critrios especficos de interpretao do dimetro dos halos de inibio a serem usados nos testes contra Haemophilus spp. esto relacionados na tabela 2E. No se recomenda realizar testes de disco-difuso para outros agentes antimicrobianos contra Haemophilus spp. .
6.2
Neisseria gonorrhoeae
6.2.1 Meio gar O meio recomendado para testes com N. gonorrhoeae o gar GC, ao qual se acrescenta um suplemento de crescimento definido a 1% aps autoclavar.6 No necessrio usar um suplemento de crescimento isento de
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cistena para os testes de disco-difuso. No se recomenda usar gar chocolate enriquecido para os testes de sensibilidade de N. gonorrhoeae. 6.2.2 Metodologia (1) O procedimento de suspenso direta das colnias deve ser usado para testar N. gonorrhoeae. Usando colnias tiradas diretamente de uma placa de cultura em gar chocolate incubadas durante noite, prepara-se uma suspenso equivalente soluo padro de McFarland 0,5, seja em caldo de MellerHinton ou em soluo salina a 0,9%. Quinze minutos aps ajustar sua turbidez, a suspenso de inculo deve ser usada para semear as placas. (2) Deve-se seguir os passos do teste de disco difuso, conforme descritos na Seo 5.2 para as bactrias no fastidiosas. At nove discos antimicrobianos devem ser aplicados superfcie das placas de 150mm, e quatro discos, no mximo, s placas de 100mm. Entretanto, sero necessrios menos discos por placa para testar certos agentes (ex., quinolonas) que produzem maiores halos de inibio. (3) As placas so incubadas a 35 C, numa atmosfera de CO2 a 5%, durante 20 a 24 horas, antes de medir os halos de inibio. 6.2.3 Critrios de Interpretao do Dimetro do Halo
Os agentes antimicrobianos sugeridos para os testes rotineiros com N. gonorrhoeae constam na tabela 1A. Os critrios especficos de interpretao do dimetro dos halos a serem usados nos testes contra N. gonorrhoeae esto relacionados na tabela 2F. No se recomenda realizar testes de disco-difuso para outros agentes antimicrobianos contra N. gonorrhoeae. OBSERVAO: Os organismos com dimetros da zona de inibio 19 mm, para discos com 10 g de penicilina, em geral, so produtoras de -lactamase.6 Entretanto, os testes para -lactamase (ver Seo 8) so mais rpidos e, portanto, preferveis para a identificao dessa resistncia mediada por plasmdeo. Os organismos com resistncia tetraciclina mediada por plasmdeo tambm tm halos de inibio (discos com 30-g de tetraciclina) 19 mm. Os mecanismos cromossmicos da resistncia a penicilina e tetraciclina produzem halos de inibio maiores, que podem ser identificados com exatido usando os critrios de interpretao indicados na tabela 2F.
6.3
6.3.1
Streptococcus pneumoniae e Outros Streptococcus spp.

Meio gar
O meio recomendado para testes com S. pneumoniae e outros estreptococos o gar Meller-Hinton suplementado por sangue de carneiro desfibrinado a 5%. 6.3.2 Metodologia
(1) O procedimento de suspenso direta das colnias deve ser executado da seguinte maneira: as colnias de uma placa de gar sangue de carneiro semeadas na vspera (de 16 a 18 horas) so suspensas em caldo Meller-Hinton ou soluo salina a 0,9% com uma densidade equivalente turbidez da soluo padro de McFarland 0,5, conforme descrito na Seo 5.1.2. Quinze minutos aps ajustada a turbidez da suspenso do inculo, o mesmo deve ser usado para inoculao das placas. (2) Deve-se seguir os passos do teste em disco, conforme descritos na Seo 5.2 para as bactrias no fastidiosas. At nove discos devem ser aplicados superfcie das placas de 150mm, e quatro discos, no mximo, s placas de 100mm. (3) As placas so incubadas a 35 C, numa atmosfera de CO2 a 5%, durante 20 a 24 horas, antes de medir os
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halos de inibio. 6.3.3 Critrios de Interpretao do Dimetro do Halo
Os agentes antimicrobianos sugeridos para os testes rotineiros com pnemococos e outros estreptococos constam na tabela 1A. Os critrios especficos de interpretao do dimetro dos halos de inibio a serem usados nos testes contra S. pneumoniae e outros estreptococos esto relacionados nas tabelas 2G e 2H, respectivamente. OBSERVAO: Os isolados de S. pneumoniae com dimetros da zona de inibio com oxacilina de 20 mm so sensveis (MIC 0,06 g/mL) penicilina. Uma vez que halos de inibio 19 mm no teste de triagem de disco com oxacilina ocorrem com cepas resistentes penicilina, cepas com sensibilidade intermediria e algumas cepas sensveis, necessrio determinar a CIM para penicilina, meropenem e cefotaxime ou ceftriaxone, em isolados de S. pneumoniae com halos de inibio de oxacilina de 19 mm.7 Os isolados no devem ser relatados como resistentes a penicilina ou de sensibilidade intermediria, com base, apenas, na zona de oxacilina de 19 mm. No se recomenda realizar testes de disco de oxacilina para determinar a sensibilidade penicilina de outros estreptococos, que no o S. pneumoniae. Um disco de penicilina ou ampicilina pode ser usado para predizer a sensibilidade apenas dos estreptococos -hemolticos. Deve-se determinar a CIM para penicilina de isolados de estreptococos do grupo viridans provenientes de stios corpreos normalmente estreis (ex., lquido cfalo-raquidiano, sangue, osso, etc.). Os testes de disco-difuso com penicilina (e oxacilina) no so confiveis para os estreptococos do grupo viridans.
7. Organismos-Problema
7.1 Estafilococos
7.1.1 Resistncia Meticilina/Oxacilina Historicamente, a resistncia s penicilinas anti-estafilococos estveis hidrlise causada pelas -lactamases tem sido chamada de resistncia meticilina, da a sigla MRSA (de S. aureus resistente meticilina, em ingls) ou MRS (de estafilococos resistentes meticilina, em ingls), denominaes ainda usadas com freqncia embora a meticilina no seja mais o agente de escolha para teste e tratamento. No presente documento, vrios termos so usados para fazer referncia resistncia a esses agentes, por exemplo, MRS, resistncia meticilina ou resistncia oxacilina. Alguns laboratrios continuam a ter problemas associados com a deteco do MRS. Para identificar melhor essas cepas, consideram-se os seguintes pontos. mais provvel que os testes com discos de oxacilina detectem resistncia que os discos com meticilina ou nafcilina. Portanto, deve-se usar um disco com 1 g de oxacilina para testar resistncia meticilina/oxacilina. O inculo deve ser preparado usando o mtodo de suspenso direta das colnias (Seo 5.1.2), ao invs do mtodo de crescimento do inculo (Seo 5.1.1). Os testes para detectar a MRS devem ser incubados durante um perodo de 24 horas (ao invs de 16 a 18 horas), a 33-35 C (sem exceder os 35 C), antes de relatar sensibilidade. A resistncia pode ser relatada quando se observar crescimento aps o mnimo de 16 horas de incubao. Todo o halo de inibio ao redor do disco de oxacilina deve ser inspecionado cuidadosamente usando luz transmitida para identificar presena de pequenas colnias ou de um crescimento discreto dentro do halo de inibio.
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Os microbiologistas devem observar que os estafilococos resistentes meticilina tambm apresentam, com freqncia, resistncia mltipla a vrias classes de agentes antimicrobianos, incluindo aminoglicosdeos, clindamicina, macroldeos, fenicis, quinolonas, sulfonamidas e tetraciclina. A constatao de resistncia mltipla indica a possibilidade de resistncia meticilina. Entretanto, cepas de S. aureus resistentes meticilina, que no mostram resistncia a outras classes de agentes antimicrobianos, tm sido isoladas em populaes de pacientes internados e ambulatoriais. Se o resultado do teste de disco-difuso for duvidoso para um possvel isolado de S. aureus resistente meticilina, indispensvel realizar testes confirmatrios adicionais, como o teste de triagem em gar com sal de oxacilina-NaCl, descrito no documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. Os relatrios sobre o S. aureus resistente meticilina (MRSA) e os estafilococos coagulase-negativos resistentes meticilina devem classificar esses microorganismos como resistentes a todos os cefens e outros agentes -lactmicos (como amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactam, ticarcilinaclavulnico, piperacilina-tazobactam e imipenem), independentemente dos resultados dos testes in vitro com esses agentes. Isso deve-se ao fato de que a maioria dos casos documentados de infeces resistentes meticilina no tem respondido bem a terapia com agentes -lactmicos, alm de no haver dados clnicos convincentes documentando a eficcia clnica desses agentes. Os isolados de estafilococos portadores do gene mecA, que produzem PBP2a, o produto do gene mecA, devem ser classificados como resistentes oxacilina. Sensibilidade Reduzida Vancomicina e Resistncia Vancomicina
7.1.2
Cepas de estafilococos coagulase-negativos com resistncia intermediria e CIMs resistentes vancomicina e teicoplanina tm sido descritas.8,9 A primeira ocorrncia de cepas de S. aureus com sensibilidade diminuda vancomicina (MICs de 4 a 8 g/mL) foi relatada no Japo em 199710, seguida, pouco tempo depois, por relatos de cepas similares nos EUA e na Frana11. Desconhece-se o mecanismo exato de resistncia que resulta nessas CIMs elevadas, embora provavelmente envolva alteraes na parece celular e hiperexpresso das protenas ligadoras de penicilina (PBPs, na sigla em ingls). At esta data, essas cepas de S. aureus parecem ter se desenvolvido a partir de MRSA. O procedimento de disco-difuso no diferencia as cepas com sensibilidade reduzida vancomicina (MICs de 4 a 8 g/mL) das cepas sensveis (CIM na faixa de 0,5 a 2 g/mL), mesmo aps incubao por 24 horas12. Para reconhecer as cepas com CIM de 4 a 8 g/mL para vancomicina, necessrio realizar determinaes da CIM. O teste de triagem em gar para vancomicina, descrito para os enterococos, pode ser usado, com xito, para detectar esses isolados12, incubando as placas durante 24 horas completas, a 35 C, embora seja necessrio confirmao pela CIM. O uso de uma cepa de controle de qualidade sensvel , como a S. aureus ATCC 29213, crtico para garantir a especificidade. S quando forem publicados dados adicionais sobre a prevalncia ou significncia clnicas desses isolados, os laboratrios podero decidir examinar, com maior cuidado, cepas de MRSA com CIMs elevadas contra vancomicina. Em julho e outubro de 2002 foram publicados relatos sobre duas cepas de S. aureus com CIMs de 1024 g/mL e 32 g/mL. Ambas as cepas continham o gene vanA similar ao encontrado nos enterococos13,14. Essas cepas puderam ser detectadas por meio de um teste de disco-difuso, sendo que os halos de inibio foram examinados usando luz transmitida, aps 24 horas completas de incubao, a 35 C.
7.2 Enterococos
7.2.1 Resistncia Penicilina/Ampicilina Os enterococos podem ser resistentes penicilina e ampicilina, devido produo de protenas de baixa afinidade ligadoras de penicilina (PBPs) ou, com menos freqncia, devido produo de -lactamase. O
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teste de disco-difusopode detectar, com preciso, isolados com PBPs alteradas, mas no detectar, de maneira confivel, as cepas que produzem -lactamase. Essas ltimas so raras, e a melhor maneira de detect-las usando um teste de -lactamase baseado em nitrocefin (ver a Seo 8). Um teste positivo para -lactamase prediz a resistncia penicilina, bem como s amino-, s carboxi- e s ureidopenicilinas. Certos enterococos resistentes penicilina ou ampicilina podem apresentar altos graus de resistncia (i.e., CIMs 128 g/mL para penicilina ou CIMs 64 g/mL para ampicilina). O teste de disco no distinguir os isolados com baixo grau de resistncia daqueles apresentando alto grau de resistncia. Os enterococos com baixo grau de resistncia (penicilina 64 g/mL ou ampicilina 32 g/mL) podem ser sensveis ao sinrgica dessas penicilinas em combinao com gentamicina ou estreptomicina (na ausncia de alto grau de resistncia) se forem ministradas altas doses de penicilina, enquanto que cepas com nveis mais altos (penicilina >64 g/mL ou ampicilina >32 g/mL) podem no ser sensveis ao efeito sinrgico desta associao15,16. Deve-se considerar pedidos mdicos de determinao da CIM real para penicilina ou ampicilina para amostras de enterococos isolados em sangue e lquido cfalo-raquidiano. 7.2.2 Resistncia Vancomicina A deteco acurada dos enterococos resistentes vancomicina pelo teste de disco-difuso requer que as placas sejam incubadas por 24 horas completas (ao invs de 16 a 18 horas) e que qualquer halo de inibio ao redor do disco de vancomicina seja examinado cuidadosamente com luz transmitida para checar a existncia de pequenas colnias ou de um filme de crescimento dentro do halo de inibio. Um resultado de categoria intermediria no teste de disco-difuso deve ser verificado determinando-se a CIM da vancomicina, conforme descrito no documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. 7.2.3 Alto Grau de Resistncia a Aminoglicosdeos Um alto grau de resistncia a aminoglicosdeos indica que haver perda do sinergismo entre a combinao de uma penicilina ou um glicopeptdeo com um aminoglicosdeo para o isolado de enterococos.15 Pode-se usar discos especiais com altas concentraes de gentamicina (120 g) e estreptomicina (300 g) para verificar esse tipo de resistncia. Nenhum halo de inibio indica resistncia e halos 10 mm indicam ausncia de alto grau de resistncia. As cepas que produzem halos entre 7 e 9mm devem ser examinadas usando um teste de triagem dilucional, conforme descrito no documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. Consultar a tabela 3 para o controle de qualidade utilizados para os discos especiais com alta concentrao de aminoglicosdeos. No necessrio testar outros aminoglicosdeos, porque sua atividade contra os enterococos no superior da gentamicina ou da estreptomicina.
7.3 Bacilos Gram-negativos Produtores de -Lactamase de Espectro Ampliado

As -lactamases de espectro ampliado (ESBLs) so enzimas resultantes de mutaes nos genes mediadores das -lactamases plasmidiais comuns, como TEM-1, TEM-2 e SHV-1. As ESBLs podem conferir resistncia s penicilinas, s cefalosporinas e ao aztreonam em isolados clnicos de Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli e alguns outros gneros da famlia das Enterobacteriaceae geralmente sensveis a esses agentes17. Algumas dessas cepas mostram halos de inibio menores que a populao normal sensvel, assim, podendo assim, ser classificadas como sensveis pelos pontos de corte padronizados para algumas cefalosporinas de amplo espectro ou aztreonam; possvel fazer a triagem dessas cepas para determinar seu potencial de produo de ESBL usando os pontos de corte relacionados no quadro no final da tabela 2A. Outras cepas podem produzir resultados intermedirios ou resistentes a um ou mais agentes antimicrobianos, de acordo com os pontos de corte padronizados. Em todas as cepas com ESBLs, os dimetros dos halos de inibio de uma ou mais cefalosporinas de espectro ampliado ou aztreonam devem aumentar na presena de cido clavulnico (ver o quadro de ESBLs no final da tabela 2A). Para todas as cepas produtoras de ESBL, o resultado do teste deve ser interpretado e relatado como resistente a todas s penicilinas, s cefalosporinas e ao aztreonam. A tabela 1 apresenta as recomendaes relativas a relatrios e testes adicionais atualmente vigentes e o quadro localizado no final da tabela 2A, os testes de triagem e
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confirmatrios para ESBL.
8. Testes de -Lactamase
8.1 Finalidade
Um teste rpido de -lactamase pode prover informaes clnicas relevantes mais rapidamente que os resultados de um teste de disco-difuso em para Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, e Moraxella catarrhalis; o nico teste confivel para a deteco de Enterococcus spp. produtor de -lactamase. Um resultado positivo para -lactamase prediz: resistncia penicilina, ampicilina e amoxicilina em Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e M. catarrhalis; e resistncia penicilina, assim como s amino-, s carboxi- e s ureidopenicilinas em estafilococos e enterococos.
Um teste de -lactamase negativo no afasta a possibilidade de resistncia aos -lactmicos resultante de outros mecanismos. No se recomenda testar membros das Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. e outros bacilos gram-negativos aerbicos, porque os resultados podem no predizer sensibilidade aos -lactmicos mais freqentemente usados na terapia.
8.2 Seleo de um Teste de -Lactamase

Os testes baseados em nitrocefin so o mtodo de preferncia para testes de Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, estafilococos e enterococos.18 Os testes acidimtricos de -lactamase tm produzido, em geral, resultados aceitveis para Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e estafilococos. Os testes iodomtricos podem ser usados para testar N. gonorrhoeae, mas apenas os testes baseados em nitrocefin devem ser usados para testar M. catarrhalis.19 A deteco acurada da produo de -lactamase por estafilococos pode exigir a induo da produo da enzima e incubao de um teste baseado em nitrocefin durante at uma hora. A induo pode ser realizada facilmente testando uma amostra isolada da margem do halo de inibio do disco de oxacilina. necessrio cuidado no uso desses ensaios, de maneira a assegurar resultados acurados, incluindo testes de cepas de controle conhecidas positivas e negativas quando os isolados clnicos forem examinados.
9. Interpretao dos Resultados dos Testes de Disco-Difuso

9.1 Padres de Interpretao do Dimetro dos Halos
As tabelas 2A a 2I indicam os critrios de interpretao do dimetro dos halos de inibio de maneira a classificar com preciso os nveis de sensibilidade dos organismos a diversos agentes antimicrobianos. Para a maioria dos agentes, essas categorias foram desenvolvidas comparando, inicialmente, os dimetros dos halos s CIMs de um grande nmero de isolados, incluindo aqueles com mecanismos de resistncia conhecidos e relevantes para a classe especfica de droga antimicrobiana. Posteriormente, estas CIMs e os dimetros dos halos correlacionados foram analisados em relao farmacocintica da droga em regimes teraputicos normais. A seguir, sempre que possvel, os critrios interpretativos determinados in vitro foram analisados em relao a estudos de eficcia clnica no tratamento de patgenos especficos, conforme apresentado no documento M23 Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters do NCCLS.
9.2 Categorias Interpretativas

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9.2.1 Sensvel A categoria sensvel significa que uma infeco por uma determinada cepa pode ser tratada adequadamente com a dose do agente antimicrobiano recomendada para esse tipo de infeco e patgeno, exceto quando contra-indicado . 9.2.2 Intermediria A categoria intermediria inclui isolados com CIMs do agente antimicrobiano que se aproximam de nveis sangneos e tissulares atingveis e para os quais as taxas de resposta podem ser inferiores quelas apresentadas por isolados sensveis. A categoria intermediria implica eficcia clnica nos stios corpreos, onde as drogas se concentram fisiologicamente (ex., quinolonas e -lactmicos na urina) ou quando for possvel utilizar uma dosagem maior da droga que a normal (ex., -lactmicos). Essa categoria tambm inclui uma zona-tampo, a qual dever impedir que pequenos fatores tcnicos no sujeitos a controle causem discrepncias importantes na interpretao, especialmente no caso de drogas com pequenas margens de farmacotoxicidade. 9.2.3 Resistente As cepas resistentes no so inibidas pelas concentraes sistmicas dos agentes antimicrobianos geralmente atingveis nos regimes teraputicos habituais; e/ou podem ter os dimetros do halo de inibio dentro de uma faixa de maior probabilidade de ocorrncia de mecanismos especficos de resistncia microbiana (ex., -lactamases), alm de a eficcia clnica no ter sido confivel nos estudos teraputicos.
9.3
Pontos de Corte Equivalentes CIM
Os dimetros dos halos de inibio nos testes de disco-difuso esto inversamente correlacionados s CIMs dos testes de diluio padronizados. As tabelas 2A a 2I relacionam os pontos de corte das CIMs que correspondem aos critrios interpretativos dos dimetros dos halos de inibio. Esses correlatos das CIMs se baseiam em comparaes entre os dimetros do halo e as CIMs e, em geral, so idnticos aos critrios interpretativos das CIMs definidos no documento M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS. Pode haver algumas pequenas discrepncias devidas a diferenas tcnicas nas bases de dados originais.
10. Controle de Qualidade

10.1 Finalidade
A meta do programa de controle de qualidade monitorar os seguintes elementos: preciso (e reprodutibilidade) e acurcia dos testes de sensibilidade; desempenho dos reagentes usados nos testes; e desempenho das pessoas que realizam os testes e fazem a leitura dos resultados.
A melhor maneira de alcanar essa meta depende de, embora sem limitar-se a, testes de cepas de controle de qualidade com sensibilidade conhecida aos agentes antimicrobianos a serem testados.
10.2 Cepas de Referncia para o Controle de Qualidade

Para controlar a preciso (reprodutibilidade) e acurcia dos testes de disco-difuso, necessrio dispor de vrias cepas de controle de qualidade, obtidas de fonte confivel. As cepas de controle de qualidade recomendadas incluem as seguintes.
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Enterococcus faecalis ATCC 29212; Escherichia coli ATCC 25922; Escherichia coli ATCC 35218; Haemophilus influenzae ATCC 49247; Haemophilus influenzae ATCC 49766; Klebsiella pneumoniae ATCC 700603; Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226; Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853; Staphylococcus aureus ATCC 25923; and Streptococcus pneumoniae ATCC 49619.
Escherichia coli ATCC 35218 recomendada apenas como cepa controle para combinaes de inibidores das -lactamases, como aquelas contendo cido clavulnico, sulbactam, ou tazobactam. Enterococcus faecalis ATCC 29212 (ou, alternativamente, Enterococcus faecalis ATCC 33186) recomendada para o monitoramento da presena, no gar Meller-Hinton, de nveis inaceitveis de timidina para os testes com trimetoprim ou sulfonamidas. Enterococcus faecalis ATCC 29212 tambm utilizado para controlar discos com altas concentraes de aminoglicosdeos (Tabela 3). Haemophilus influenzae ATCC 49247 um organismo no produtor de -lactamase, resistente ampicilina. Haemophilus influenzae ATCC 49766 um organismo sensvel ampicilina, mas que confere resultados mais reprodutveis que a cepa de H. influenzae ATCC 49247 para o controle de determinados -lactmicos. Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 usada como controle nos testes de ESBL (Tabela 2A).
10.3 Armazenamento de Cepas de Controle de Qualidade

As cepas de controle de qualidade devem ser testadas usando o teste padronizado de disco-difuso, descrito no presente documento, usando os mesmos materiais e mtodos empregados para testes de isolados clnicos. No caso de armazenamento prolongado, essas culturas de referncia devem ser mantidas a temperatura de -20 C, ou menos, (de preferncia a -60 C ou menos, ou em nitrognio lquido) em meio estabilizador adequado (ex., em caldo de soro fetal bovino a 50%, em caldo de soja trptica a 10-15% de glicerol sangue ovino desfibrinado, ou leite desnatado), ou liofilizadas, sem risco significativo de alterao de sua sensibilidade antimicrobiana. As culturas das cepas controle em uso devem ser armazenadas em gar de soja trptica (cepas no fastidiosas) ou em gar chocolate enriquecido (cepas exigentes), a temperatura de 2 a 8 C, fazendo-se
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uma subcultura toda semana durante, no mximo, trs semanas consecutivas. As culturas em uso devem ser preparadas pelo menos mensalmente, a partir de culturas congeladas, liofilizadas, ou comerciais. Antes do teste, deve-se fazer subculturas das cepas em placas de gar, a fim de se obter colnias isoladas. As culturas congeladas ou liofilizadas devem ser subcultivadas por duas vezes antes da realizao dos testes de sensibilidade. As colnias so cultivadas ou suspensas para os testes de acordo com as tcnicas recomendadas de preparao de inculos. A cultura das cepas de controle de qualidade pode ser usada para monitorar a preciso (reprodutibilidade) e acurcia do teste de disco, contanto que no ocorra mudana significativa na mdia do dimetro do halo de inibio que no possa ser atribuda a falha metodolgica. Se um resultado inexplicado sugere uma mudana de sensibilidade inerente ao organismo, recomenda-se obter uma cultura fresca da cepa de controle. Ateno especial manuteno do organismo (ex., subcultivos mnimos) e a seu armazenamento (ex., 60 C ou menos) so particularmente importantes para as cepas de controle de qualidade E. coli ATCC 35218 e K. pneumoniae ATCC 700603, visto que tem sido documentada a perda espontnea do plasmdeo que codifica a -lactamase. Isso pode levar a resultados de controle de qualidade alm dos limites aceitveis, como dimetros dos halos de inibio maiores para E. coli ATCC 35218 com as penicilinas enzima-lbeis (ex., ampicilina, piperacilina, ticarcilina) e dos halos de inibio maiores para K. pneumoniae ATCC 700603 com as cefalosporinas e aztreonam.
10.4 Limites de Controle de Qualidade do Dimetro dos Halos

Os limites aceitveis de dimetros do halo para fins de controle de qualidade para apenas um teste (combinao de uma droga/um organismo) esto relacionados nas tabelas 3 e 3A. O desempenho geral do sistema de testes deve ser monitorado usando essas faixas por meio de testes das cepas controle apropriadas todo dia em que o teste for realizado ou, caso tenha sido documentado desempenho satisfatrio semanalmente (ver Seo 10.5.2.1)
10.5 Freqncia dos Testes de Controle de Qualidade (Reportar-se tambm ao Apndice A.)
10.5.1 Testes Dirios Quando os testes de controle de qualidade so efetuados diariamente, para cada combinao agente antimicrobiano/organismo, 1 dentre cada 20 resultados consecutivos pode estar fora da faixa aceitvel (baseado em intervalos de confiana de 95%). Qualquer resultado que exceda o limite de 1 dentre 20 testes consecutivos exigir ao corretiva (ver Seo 10.6). 10.5.2 Testes Semanais 10.5.2.1 Demonstrando Desempenho Satisfatrio para Converso da Freqncia dos Testes de Controle de Qualidade, passando de Dirios para Semanais Teste todas as cepas de controle pertinentes durante 20 a 30 dias consecutivos de teste e documente os resultados. Para passar a freqncia dos testes de controle de qualidade de dirios para semanais, no mximo 1 dentre 20, ou 3 dentre 30 dimetros de halos de inibio para cada combinao agente antimicrobiano/organismo pode estar fora dos limites aceitveis de dimetro da zona que constam das tabelas 3 e 3A.
10.5.2.2 Implementando Testes de Controle de Qualidade Semanais

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Os testes de controle de qualidade podem ser realizados semanalmente aps ter documentado desempenho satisfatrio (ver Seo 10.5.2.1). Realize testes de controle de qualidade uma vez por semana e sempre que qualquer reagente do teste (ex., um novo lote de gar ou um novo lote de discos do mesmo, ou de um outro, fabricante) for mudado. Sempre que algum resultado dos testes semanais de controle de qualidade estiver fora da faixa aceitvel, faz-se necessrio implementar ao corretiva (ver Seo 10.6). Se um novo agente antimicrobiano for acrescentado, o mesmo deve ser testado durante 20 ou 30 dias consecutivos de desempenho satisfatrio, documentado antes de passar para uma freqncia semanal de testes de controle de qualidade. Alm disso, 20 ou 30 dias de testes sero necessrios sempre que houver uma mudana importante no mtodo de leitura dos resultados dos testes, como a converso de mensurao manual dos halos de inibio para a leitura automatizada.
10.6 Ao Corretiva
10.6.1 Resultado em Desacordo com o Controle Devido a um Erro Evidente Se existir uma razo evidente para o resultado fora dos padres, incluindo: uso do disco errado; uso da cepa de controle errada; contaminao evidente da cepa; ou uso inadvertido de condies ou temperatura de incubao erradas,
documente a razo do erro e teste novamente a cepa no dia em que o erro for observado. Se os resultados da retestagem estiverem dentro dos limites, no ser necessrio tomar qualquer outra medida corretiva.
10.6.2 Resultado em Desacordo com o Controle Devido a Erro No Evidente 10.6.2.1 Ao Corretiva Imediata Se no existir uma razo evidente para o resultado fora dos padres, medidas corretivas imediatas sero necessrias. Teste a combinao agente antimicrobiano/organismo em questo no dia que o erro for observado e acompanhe os testes durante cinco dias consecutivos. Documente todos os resultados. Se as cinco mensuraes de dimetro da zona para a combinao agente antimicrobiano/organismo estiverem dentro da faixa aceitvel, conforme definido nas tabelas 3 e 3A, no ser necessrio executar ao corretiva adicional. Se qualquer das cinco mensuraes de dimetro da zona estiver fora da faixa aceitvel, ser necessrio tomar medidas corretivas (ver Seo 10.6.2.2). Ser necessrio continuar a realizar testes dirios de controle de qualidade at solucionar o problema.
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10.6.2.2 Ao Corretiva Adicional Quando ao corretiva imediata no resolve o problema, provvel tratar-se de um erro de sistema versus um erro aleatrio. As seguintes fontes de erros mais comuns devem ser investigadas para certificar-se de que: os dimetros de zona esto sendo medidos e transcritos corretamente; o controle de turbidez no expirou, est sendo armazenado corretamente, atende aos requisitos de desempenho (ver Seo 4.3) e foi agitado corretamente antes de ser usado; todos os materiais usados esto dentro do perodo de validade e armazenados temperatura adequada; a temperatura e atmosfera da estufa so as corretas; outros equipamentos usados (ex., pipetas) esto funcionado corretamente; os discos so armazenados sem umidade e na temperatura correta; no houve mudanas nas cepas de controle, nem elas esto contaminadas; as suspenses de inculo foram preparadas e ajustadas corretamente; e o inculo para o teste foi preparado a partir de uma placa incubada pelo perodo adequado, que no ultrapassou mais de 24 horas.
Poder ser necessrio obter uma nova cepa de controle de qualidade (seja do congelador onde est armazenada ou de uma fonte confivel) e novos lotes de materiais (incluindo novo controle de turbidez), possivelmente de outros fabricantes. Se o problema parece estar relacionado com um determinado fabricante, ele deve ser contatado. Tambm til trocar cepas de controle de qualidade e materiais com outro laboratrio que use o mesmo mtodo. At que o problema seja resolvido, poder ser necessrio usar um mtodo alternativo de teste. Quando o problema tiver sido resolvido, a fim de voltar ao esquema de testes semanais de controle de qualidade, imprescindvel documentar desempenho satisfatrio durante outros 20 ou 30 dias consecutivos (ver Seo 10.5.2.1).
10.7 Relatando os Resultados Quando Ocorrem Testes Fora do Padro

Sempre que ocorrer um resultado fora do padro ou for necessrio tomar uma medida corretiva, ser preciso avaliar, cuidadosamente, se os resultados dos pacientes devem ser relatados individualmente, considerando que a fonte de erro, quando conhecida, pode afetar relevantemente estes resultados. As opes a serem consideradas incluem suprimir os resultados de um determinado agente antimicrobiano; revisar, retrospectivamente, os dados do paciente ou os dados acumulados para padres incomuns; e usar uma metodologia alternativa, ou um laboratrio de referncia, at resolver o problema.
10.8 Verificao dos Resultados Clnicos

Diversos parmetros dos testes so monitorados quando se adotam as recomendaes de controle de qualidade descritas nesta Norma. Entretanto, resultados aceitveis derivados dos testes de cepas de controle de qualidade no garantem resultados acurados nos testes de isolados clnicos. importante revisar todos os resultados obtidos, de todas as drogas testadas, num isolado clnico antes de liberar os resultados. Isso inclui, sem se limitar a, assegurar-se de que: 1) os resultados de sensibilidade antimicrobiana so coerentes com a identificao do isolado; 2) os resultados de agentes individuais com uma classe especfica de drogas
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acompanham a hierarquia estabelecida pelos padres de atividade (ex., as cefalosporinas de terceira gerao so mais ativas que as cefalosporinas de primeira e segunda gerao contra as Enterobacteriaceae); e 3) o isolado sensvel aqueles agentes para os quais ainda no foi documentada resistncia (ex., vancomicina e Streptococcus spp.) e para os quais o nico critrio interpretativo na Norma M100 o de sensvel. Os resultados incomuns ou incoerentes devem ser verificados checando os seguintes elementos: 1) erros de transcrio; 2) contaminao do teste (verificar novamente a pureza das colnias, etc.); e 3) resultados anteriores daquele paciente (ex., Esse paciente teve anteriormente um antibiograma incomum com o mesmo isolado?). Se no for possvel descobrir a causa do resultado incomum ou incoerente, ser necessrio repetir o teste de sensibilidade ou a identificao do microorganismo, ou ambos. til, algumas vezes, usar uma metodologia alternativa para repetir o teste. A tabela 4 da Norma M100 apresenta uma lista de resultados que necessitam de verificao. Cada laboratrio deve desenvolver suas prprias polticas de verificao de resultados incomuns ou incoerentes de testes de sensibilidade antimicrobiana. Essa lista deve enfatizar aqueles resultados que podem ter um impacto significativo no tratamento do paciente.
11. Limitaes dos Mtodos de Disco Difuso

11.1 Aplicao aos Vrios Grupos de Organismos
Os mtodos de disco-difuso descritos neste documento foram padronizados para testes de patgenos de crescimento rpido, que incluem Staphylococcus spp., Enterococcus spp., as Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e V. cholerae, e foram modificados para testes de alguns organismos fastidiosos, como Haemophilus spp., N. gonorrhoeae e os estreptococos. Para os organismos excludos das tabelas 2A a 2I (ex., Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp.), os estudos ainda so insuficientes para desenvolver normas reprodutveis definitivas para interpretar os resultados. Esses organismos podem exigir meios e atmosferas de incubao diferentes, ou mostram variaes acentuadas na taxa de crescimento entre as cepas. Para esses microorganismos, recomenda-se consultar um especialista em doenas infecciosas para determinar se h necessidade de realizar testes de sensibilidade, bem como para interpretar os resultados. Os relatrios publicados na literatura mdica e as recomendaes consensuais em vigor sobre a terapia indicada para microorganismos incomuns podem afastar a necessidade de testes. Se necessrio, um mtodo de diluio ser, em geral, o mais apropriado, e isso pode exigir que o organismo seja enviado a um laboratrio de referncia.
11.2 Resultados No Confiveis

Podem ocorrer resultados enganosos perigosos quando certos agentes antimicrobianos so testados e relatados como sensveis contra organismos especficos. Essas combinaes incluem os seguintes, embora possam no se limitar aos mesmos: cefalosporinas e aminoglicosdeos de primeira e segunda gerao contra Salmonella e Shigella spp.; todos os agentes antimicrobianos -lactmicos (excetuando-se oxacilina, meticilina e nafcilina) contra estafilococos resistentes a meticilina; cefalosporinas, aminoglicosdeos (excetuando-se testes para deteco do alto grau de resistncia), clindamicina e sulfametoxazol/trimetoprim contra enterococos; e cefalosporinas contra Listeria spp.
11.3 Surgimento de Resistncia

Alguns agentes antimicrobianos esto associados com o surgimento de resistncia durante cursos prolongados de tratamento. Assim, os isolados inicialmente sensveis podem se tornar resistentes aps o incio do tratamento. Isso acontece nos trs ou quatro primeiros dias, com mais freqncia em Enterobacter,
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Citrobacter e Serratia spp. com as cefalosporinas de terceira gerao; em P. aeruginosa com todos os agentes antimicrobianos; e nos estafilococos com as quinolonas. Em certas circunstncias, justifica-se a repetio dos testes antes mesmo dos trs ou quatro dias iniciais, sendo que a deciso de retestar s exige conhecimento da situao especfica e da gravidade da condio clnica do paciente. As diretrizes laboratoriais relativas repetio dos testes devem ser definidas aps consulta ao corpo clnico.
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Referncias Bibliogrficas
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semanais Investigar possveis fontes de erro
Os procedimentos consensuais do NCCLS incluem o processo de recurso descrito, detalhadamente, na Seo 0 dos Procedimentos Administrativos. Para mais informaes, favor contactar os Escritrios Executivos ou visitar nosso website em www.nccls.org.
Resumo dos Comentrios e Respostas do Subcomit

M2-A7: Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard Seventh Edition Geral 1. Estou procurando diretrizes relativas freqncia tima para repetio de testes de sensibilidade em isolados bacterianos obtidos do mesmo paciente stio corpreo. As normas M100-S9 apontam, na nota de rodap no 2, dois organismos/combinaes antimicrobianas (Staphylococcus spp. versus as quinolonas e Enterobacter, Citrobacter, e Serratia spp. versus os cefens) como possveis objetos de repetio de testes de susceptibilidade at trs ou quatro dias aps o incio da terapia, mas no fornecem quaisquer recomendaes gerais para a repetio do teste de susceptibilidade. H qualquer outra informao disponvel sobre essa questo? Conforme colocado na Seo 11.3, Alguns agentes antimicrobianos esto associados com o surgimento de resistncia durante terapia prolongada. Portanto, isolados inicialmente sensveis podem se tornar resistentes aps o incio da terapia. Isso ocorre nos trs ou quatro primeiros dias, mais freqentemente em Enterobacter, Citrobacter e Serratia spp. com as cefalosporinas de terceira gerao; em P. aeruginosa com todos os agentes antimicrobianos; e nos estafilococos com as quinolonas. Relutamos em definir o nmero de dias antes de se repetir o teste porque sabemos que no retestar um isolado pode levar a um grave erro mdico. Em certas circunstncias, o teste pode ser repetido antes dos trs ou quatro dias, com base na situao especfica e na gravidade da condio clnica do paciente. As diretrizes laboratoriais sobre quando repetir o teste de sensibilidade devem ser determinadas aps consulta com o corpo clnico. Ao gerar antibiogramas, os resultados dos retestes devem ser excludos, conforme recomendado pela Norma M39 do NCCLS Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data.
2. Examinando o documento sobre a padronizao do teste de sensibilidade a antimicrobianos por disco difuso publicado em janeiro de 2000 (M2-A7), percebi que as instrues sobre o uso de sistemas comerciais de preparo do inculo (ex., Prompt) e gabaritos para a leitura do tamanho dos halos de inibio foram eliminadas. Poderia saber o significado desses usos terem sido eliminados e por que isso aconteceu? Especificamente, gostaria de saber se essas prticas no so mais recomendadas (visto o silncio da NCCLS a esse respeito) e, se esse o caso, por que. Usamos Prompt e os gabaritos desde meados da dcada de 1980 e nunca tivemos problemas com controle de qualidade ou qualquer outra coisa. O subcomit concorda que, uma vez que os sistemas comerciais de preparao de inculo no tenham sido avaliados em qualquer estudo revisado por este subcomit, no poderamos recomendar seu uso. Entretanto, o laboratrio pode realizar uma avaliao interna do mtodo para determinar sua equivalncia ao mtodo de referncia para o preparo do inculo. Quanto ao uso de gabaritos, queramos incentivar a leitura e o registro dos dimetros reais dos halos de inibio, o que impossibilitado pelo o uso de gabaritos. Alm disso, a mudana nos critrios interpretativos do M100 no pode ser atualizada nos gabaritos a todo momento.
Seo 4.1.4 e Tabela 3
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3. Nosso laboratrio recebeu uma falta de Fase II durante uma inspeo do CAP devido a termos interrompido os testes de E. faecalis 29212 com Sulfametoxazol/Trimetropim para nveis baixos de timidina como referncia Nota 1 da Tabela 3 da M100-S12 (disco difuso). Nossa interpretao da Nota 1 que esse teste no mais necessrio, embora seja sempre uma opo. Nossa interpretao correta e descontinuar os testes para E. faecalis 29212 apropriado?
Os atuais lotes de gar Mueller-Hinton esto essencialmente livres de timidina e timina. O protocolo do M6-AProtocols for Evaluating Dehydrated Mueller-Hinton Agar usado pelos fabricantes do gar Meller-Hinton determina que os meios aceitveis (e, conseqentemente, rotulados testado pelo protocolo M6) devem ser checados para esse componente. Portanto, a necessidade de testar os atuais lotes no to crtica quanto costumava ser. Na nova redao, a M2 (Seo 4.1.4), Tabela 3, determina que o teste de E. faecalis ATCC 29212 ou E. faecalis ATCC 33186 contra Sulfametoxazol/Trimetropim opcional, mas deve ser considerado se ocorrerem problemas de controle de qualidade com os outros organismos ao testaras sulfonamidas ou trimetropim.
Seo 5.2 4. Estamos implementando suas normas para os testes de sensibilidade bacteriana por disco-difuso (M2-A6), como muitos outros laboratrios no Reino Unido, mas estamos tendo problemas com a inoculao das placas (Seo 5.2). Anteriormente, usvamos a bandeja rotativa para seme-las, que acreditamos oferecer uma melhor definio dos halos de inibio. Essa norma probe o uso destes dispositivos? E, se esse for o caso, qual o raciocnio subjacente? Como toda variao de um mtodo padronizado (ver o comentrio 2), para determinar a equivalncia do uso da bandeja rotativa na inoculao rotineira em trs planos da placa de disco-difuso, o laboratrio pode realizar estudos que mostrem que este mtodo de inoculao equivalente e que as faixas de controle de qualidade esto dentro dos limites esperados.
Seo 6.5.1 5. Na Norma M7-A5, Seo 9.2.1 (M2-A7, Seo 6.5.1), o NCCLS recomenda a determinao da CIM para E. faecium (recuperado de sangue ou lquido cfalo-raquidiano) para ampicilina e penicilina. Isso feito para testar possvel sinergismo com os aminoglicosdeos. No consigo achar isso na Norma M100-S11. Esta recomendao ainda vlida? Na Norma M2-A8, continuamos a sugerir que, no caso de cepas de E. faecium resistentes penicilina ou ampicilina, pode ser apropriado determinar as CIMs reais, uma vez que as cepas com CIMs para penicilina 64 g/mL ou CIMs para ampicilina 32 g/mL podem responder ao tratamento com uma combinao de -lactmico + aminoglicosdeo, quando no h um alto grau de resistncia aos aminoglicosdeos. Entretanto, uma vez que isso uma etapa opcional, que pode valer a pena somente em raras circunstncias, quando solicitado por um infectologista tratando de um paciente com infeco grave, acreditamos ser apropriado mencion-lo apenas no texto e no nas tabelas. O teste pode ser realizado usando uma metodologia dilucional como diluio em gar ou microdiluio em caldo.
Tabelas 6. Entendemos que existem padronizaes atuais para testar Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia e Acinetobacter spp., mas no sabemos se h padronizaes para quaisquer outros membros desse grupo. Temos considerado vrias opes para os testes de sensibilidade desses organismos incomuns, da seguinte maneira. 1. Declarar que no existem padronizaes dos testes de sensibilidade para estas espcies e que, portanto, no possvel realiz-los.
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2. Fazer a determinao da CIM em caldo e informar os resultados sem interpretao S, I, R, anexando um comentrio sobre a indisponibilidade de um teste de referncia validado em uso e o fato de que os dados de sensibilidade no se correlacionam necessariamente resposta clnica. 3. Enviar o isolado a um laboratrio de referncia. S existe metodologia para testes de disco-difuso para bacilos gram-negativos, nofermentadores de glicose e no-exigentes como, P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Alm disso, acrescentou-se um comentrio geral Tabela 2B no sentido de que possvel testar isolados de P. aeruginosa provenientes de pacientes de fibrose cstica, mas que pode ser necessrio incub-los por at 24 horas. O subcomit est trabalhando atualmente nos comentrios para o teste por disco-difuso de ambos S. maltophilia e B. cepacia. Enquanto isso, esses organismos (e outros pertencentes a este grupo) podem ser testados por um mtodo dilucional e os resultados, interpretados usando os pontos de corte indicados para outras no-Enterobacteriaceae fornecidos na Tabela 2B da Norma M7 (ver o comentrio geral 1 nessa tabela).
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Volume 23
M2-A8
Publicaes Afins da NCCLS1

GP2-A4 Clinical Laboratory Technical Procedure Manuals; Approved GuidelineFourth Edition (2002). Esta norma descreve o desenho, a preparao, a manuteno e o uso de manuais tcnicos de procedimentos (tanto formato eletrnico como impresso) para uso pela comunidade de laboratrios de patologia clnica. Protocols for Evaluating Dehydrated Mueller-Hinton Agar; Approved Standard (1996). Este documento descreve os procedimentos para a avaliao de lotes de produo de gar Mueller-Hinton, bem como o desenvolvimento e a aplicao de meios de referncia. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved StandardSixth Edition (2003). A Norma M7-A6 discute os mtodos de referncia usados na determinao das concentraes inibitrias mnimas (CIM) de bactrias aerbicas por meio de macrodiluio em caldo, microdiluio em caldo e diluio em gar. Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria; Approved StandardFifth Edition (2001). Esta norma fornece mtodos de referncia para a determinao das concentraes inibitrias mnimas (CIMs) de bactrias anaerbicas por meio de macrodiluio em caldo, microdiluio em caldo e diluio em gar. Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters; Approved GuidelineSecond Edition (2001). Este documento define os dados exigidos e recomendados para a seleo de padres apropriados de interpretao e as diretrizes de controle de qualidade para os agentes antimicrobianos. Protection of Laboratory Workers from Occupationally Acquired Infections; Approved GuidelineSecond Edition (2001). Este documento fornece orientao sobre os riscos de transmisso das hepatites virais e do vrus da imunodeficincia humana no contexto do laboratrio; precaues especficas para a preveno da transmisso laboratorial de infeces transmitidas pelo sangue atravs de instrumentos e materiais de laboratrio; e recomendaes para a conduta em casos de exposio a microorganismos transmitidos pelo sangue. Terminology and Definitions For Use in NCCLS Documents; Approved Standard (1998). Este documento fornece definies padronizadas para o uso das normas e diretrizes do NCCLS e para a apresentao de mtodos e materiais de referncia candidatos a adoo pelo Sistema Nacional de Referncia para Laboratrios Clnicos.
M6-A
M7-A6
M11-A5
M23-A2
M29-A2
NRSCL8-A
Documentos propostos e tentativos esto sendo apresentados atravs do processo consensual do NCCLS; portanto, os leitores devero se reportar s edies mais recentes.
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ANOTAES
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ANOTAES
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ANOTAES
NCCLS 940 West Valley Road Suite 1400 Wayne, PA 19087 USA PHONE 610.688.0100 FAX 610.688.0700 E-MAIL: exoffice@nccls.org WEBSITE: www.nccls.org ISBN 1-56238-485-6
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Brasil, 2003 - Nccls

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M2-A8 Vol. 23 No 1 Substitui a Norma M2-A7 Vol. 20 No.

Norma de aplicao global desenvolvida atravs do processo consensual do NCCLS.

M2-A8 ISBN 1-56238-485-6 ISSN 0273-3099

Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana

(em 1o de outubro de 2002)

Reagentes para os Testes de Difuso em Disco 4.1 4.2 4.3

Procedimentos para a Execuo de Testes de Disco-Difuso 5.1 5.2 5.3 5.4

Organismos Fastidiosos 6.1 6.2 6.3

Organismos-Problemas 7.1 7.2 7.3

Interpretao dos Resultados dos Testes de Difuso em Disco

Resumo das Principais Mudanas no Documento

Foram Excludos deste Documento Seo 10.4 Medidas de controle de qualidade.

Misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS O

Enfoque do Sistema de Qualidade

Controle dos Processos

Laboratrio de Patologia Clnica

2. Indicaes para a Realizao de Testes de Sensibilidade

3. Seleo do Disco de Agente Antimicrobiano para Testes e Relatrios Rotineiros

3.1 Relatrios Rotineiros

3.2 Nomes No-comerciais

3.3 Diretrizes de Seleo

Diretrizes Sugeridas para Testes e Relatrios Seletivos e Rotineiros

4. Reagentes para o Teste de Difuso em Disco

Efeitos da Timidina ou Timina

Armazenamento de Discos Antimicrobianos

Controle de Turbidez para a Preparao do Inculo

5. Execuo de Testes de Disco-Difuso

Mtodo de Suspenso Direta das Colnias

Inoculao das Placas de Teste

Aplicao de Discos a Placas de gar Inoculadas

Leitura das Placas e Interpretao dos Resultados

Streptococcus pneumoniae e Outros Streptococcus spp.

halos de inibio. 6.3.3 Critrios de Interpretao do Dimetro do Halo

7.3 Bacilos Gram-negativos Produtores de -Lactamase de Espectro Ampliado

confirmatrios para ESBL.

8.2 Seleo de um Teste de -Lactamase

9. Interpretao dos Resultados dos Testes de Disco-Difuso

9.2 Categorias Interpretativas

Pontos de Corte Equivalentes CIM

10. Controle de Qualidade

10.2 Cepas de Referncia para o Controle de Qualidade

10.3 Armazenamento de Cepas de Controle de Qualidade

10.4 Limites de Controle de Qualidade do Dimetro dos Halos

10.5.2.2 Implementando Testes de Controle de Qualidade Semanais

10.7 Relatando os Resultados Quando Ocorrem Testes Fora do Padro

10.8 Verificao dos Resultados Clnicos

11. Limitaes dos Mtodos de Disco Difuso

11.2 Resultados No Confiveis

11.3 Surgimento de Resistncia

semanais Investigar possveis fontes de erro

Resumo dos Comentrios e Respostas do Subcomit

Seo 4.1.4 e Tabela 3

Publicaes Afins da NCCLS1

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