Paideia maio-ago. 2009, Vol. 19, No.

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Psicologia na ateno primria sade: reflexes e implicaes prticas1

Juliane Fernandes Simes de Mattos Andrade Universidade Federal de So Carlos, So Carlos-SP, Brasil Cristiane Paulin Simon2 Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Uberaba-MG, Brasil
Resumo: A insero da Psicologia na ateno primria sade tem sido alvo de discusses com propostas de mudanas, nas ltimas duas dcadas. Esta pesquisa teve como objetivo caracterizar as prticas psicolgicas desenvolvidas neste contexto em Ribeiro Preto-SP e identificar se as propostas de atuao nesta rea foram incorporadas. Cinco psiclogas que trabalhavam neste contexto foram entrevistadas. Os dados obtidos foram analisados sob a perspectiva da Psicologia Social da Sade. Os resultados mostraram que as profissionais no tiveram formao especfica em sade pblica, seja na graduao ou na ps-graduao. As prticas psicolgicas se restringiram aos atendimentos em nvel secundrio dirigidos s crianas e aos adolescentes com problemas emocionais e comportamentais. Consideramos premente a incorporao de contedos de sade pblica nos currculos de graduao e a efetivao da educao permanente nos servios, como estratgia de reorganizao dos servios de psicologia. Palavras-chave: servios de sade pblica, psicologia da sade, psiclogos.

Psychology in primary health care: reflexions and practical issues

Abstract: The inclusion of Psychology in the primary health care has been a subject under discussion with proposals of change in the recent decades. This study aimed to characterize psychological practices in the primary health care in Ribeiro Preto-SP, Brazil and verify whether proposals to change practices were incorporated. Five psychologists working in this context were interviewed. Collected data were analyzed through the Social Health Psychology perspective. Results revealed that the professionals did not have specific undergraduate or graduate education in public health. The psychological practices were restricted to consultations at a secondary care level focused on children and adolescents with emotional and behavioral problems. We consider mandatory the inclusion of public health topics in undergraduate programs as well as the promotion of continuous education as a strategy to reorganize psychological services. Keywords: public health services, health care psychology, psychologists.

Psicologa en la atencin primaria de salud: reflexiones e implicaciones prcticas

Resumen: La inclusin de la Psicologa en la atencin primaria de salud ha sido objeto de debates y propuestas de cambios en las ltimas dos dcadas. Este estudio tuvo el objetivo de caracterizar las prcticas psicolgicas desarrolladas en Ribeiro Preto-SP, Brasil e identificar si las medidas de actuacin propuestas fueron incorporadas al rea de atencin primaria. Cinco psiclogas que trabajaban en este contexto fueron entrevistadas. Los datos obtenidos fueron analizados bajo la perspectiva de la Psicologa Social de la Salud. Los resultados mostraron que los profesionales no tuvieron formacin especfica en salud pblica, durante los estudios de grado o de postgrado. Las prcticas psicolgicas se limitaban a cuidados en el nivel secundario, dirigidos a nios y adolescentes con problemas emocionales y comportamentales. Consideramos urgente incluir contenidos referentes a salud pblica en la formacin de grado as como la efectiva educacin permanente como estrategia de reorganizacin de la asistencia psicolgicas. Palabras clave: servicios de salud publica, psicologa de la salud, psiclogos.

No Brasil, a insero da Psicologia na sade pblica ocorreu em um contexto histrico caracterizado pela crise financeira vivida na dcada de 1970 que afastou a classe mdia dos consultrios. Associada a esta condio, havia um clima propcio incluso de profissionais de outras reas do conhecimento no campo da sade coletiva devido mudana do paradigma em sade e do movimento da reforma sanitria.

1 O presente artigo fruto da monografia da primeira autora durante seu curso de graduao em Psicologia na Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Este texto foi revisado seguindo Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa (1990), em vigor a partir de 1 de janeiro de 2009. 2 Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Cristiane Paulin Simon. Universidade Federal do Tringulo Mineiro. Departamento de Medicina Social. Av. Getlio Guarita, 130. CEP 38.025-440. Uberaba-MG, Brasil. E-mail: crispaulin@yahoo.com

O processo de mudana do paradigma em sade destacou-se na dcada de 1970 pela constatao da fragilidade do modelo biomdico, diante do novo perfil epidemiolgico caracterizado no mais pelas doenas infecciosas, mas pelas doenas crnico-degenerativas. Acrescentamos a esta limitao a preocupao dos governos dos pases desenvolvidos com os altos gastos com os procedimentos curativos que envolviam alta tecnologia e tornavam-se cada vez mais onerosos aos cofres pblicos (Simon, 2003). Para atender a esta nova demanda, discusses e eventos coordenados pela Organizao Mundial de Sade foram realizados, culminando na elaborao de dois importantes documentos que se tornaram marcos conceituais na reorientao dos servios de sade e no novo paradigma da sade pblica: a Declarao de Alma-Ata (1978) e a Carta de Ottawa (1986). A partir da Declarao de Alma-Ata, priorizou-se a aproximao dos servios de sade com as necessidades da

Disponvel em www.scielo.br/paideia

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populao, sua participao na tomada de decises e a reorientao dos servios. A ateno primria sade ficou definida, entre outros aspectos, como a porta de entrada da populao no sistema nacional de sade, responsvel pela coordenao e integrao dos cuidados em sade. Ela considerada o nvel mais prximo do contexto social e cultural do usurio que possibilita o enfoque nos determinantes de sade, portanto, tem como foco os indivduos, as suas famlias e a populao, e no a enfermidade. As prticas desenvolvidas so fundamentadas na anlise das necessidades e no acompanhamento longitudinal da populao, direcionadas para a promoo, manuteno e melhoria da sade (Starfield, 2002). A Carta de Ottawa (1986) tornou-se um marco conceitual para o novo paradigma da Sade Pblica, por apresentar um conceito positivo de sade, enfatizar as aes intersetoriais e definir como pr-requisitos para a sade: a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, justia social e a equidade. No Brasil, estas discusses e proposies se fizeram presentes no movimento da reforma sanitria liderado por profissionais de diferentes reas da sade, sociedade civil e diversos grupos sociais que lutavam pelo direito universal de assistncia sade, fundamentada em um modelo explicativo do processo sade-doena amplo e significativo, em que todas as dimenses do viver a vida fossem contempladas (Mendes, 2006). A dcada de 1980 foi marcada tanto pelas discusses polticas como acadmicas na busca de um modelo de ateno que respondesse s necessidades e aos anseios dos diferentes segmentos da populao. A VIII Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986 refletiu tal posicionamento e favoreceu o processo de ampliao da diversidade de profissionais no campo da sade, ao propor uma concepo de sade como efeito real de uma srie de condies coletivas de existncia, como direito de cidadania e no como um simples estado biolgico abstrato de ausncia de patologias, superando, dessa maneira, a concepo medicalizada de sade (Luz, 1994). Fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos foram incorporados como determinantes no processo sade-doena. A importncia da promoo de sade e da participao comunitria foi ratificada, assim como a necessidade de reorientao dos servios e de estabelecimento de uma nova poltica de sade pblica. A proposta realizada na conferncia se concretizou parcialmente em 1988 com a nova Constituio Federal e efetivamente em forma da Lei 8.080 de 1990 que instituiu o Sistema nico de Sade (SUS), com o propsito de produzir servios de sade para o setor pblico de maneira descentralizada, regionalizada e hierarquizada. Dessa maneira, indicou uma prtica que no se limitasse ao combate de doenas e ao modelo biomdico, expandindo a ao dos profissionais de sade para todos os nveis de ateno (primrio, secundrio, tercirio), ressaltando a importncia da preveno e da promoo de sade e possibilitando, de maneira mais incisiva, o ingresso de novas categorias no campo da sade pblica.

A prtica psicolgica no contexto da ateno primria sade ocorreu, inicialmente, por meio da transposio do modelo clnico de atuao tradicional. As particularidades deste campo de prticas no receberam a devida ateno do profissional que se posicionou de maneira acrtica, descontextualizada e a-histrica, como bem discutido por Silva (1992). Mais de vinte anos se passaram desde a aprovao do SUS, e nesse perodo vrios estudos foram realizados sobre a Psicologia na ateno primria, apontando a necessidade de modificao e reviso da formao profissional no nvel da graduao e do aperfeioamento, e para a adoo de um modelo de atuao mais coerente com a realidade e necessidades da sade pblica no Brasil, principalmente, da populao por ela atendida (Conselho Federal de Psicologia, 1988; Silva, 1992; Dimenstein, 1998, 2000). As novas Diretrizes Curriculares para o curso de Psicologia (Conselho Nacional de Educao, 2004) trouxeram como habilidades e competncias gerais do psiclogo a preveno e promoo de sade adequadas ao contexto da populaoalvo, em nveis individuais e coletivos; ressaltaram a importncia da interface entre as diferentes, porm complementares, reas do conhecimento tais como aquelas que estudam os fenmenos biolgicos e sociais; colocaram a compreenso crtica dos fenmenos sociais, econmicos, culturais e polticos como um dos compromissos do psiclogo; e destacaram a necessidade do profissional ser capaz de adequar seu referencial terico demanda da populao-alvo. As diretrizes reavivaram as discusses sobre a prtica psicolgica, no contexto da ateno primria sade com o aumento do nmero de publicaes sobre o tema. Dimenstein (2003), que tem adotado tal tema como prioridade em seus estudos, retoma neste artigo terico a necessidade de reformulao dos currculos de graduao, fundamentada em uma perspectiva diferente do que seja a Psicologia, pois do contrrio estaremos fadados a pequenas e sutis mudanas de contedos, mas no de viso de mundo. Tal posio reforada na discusso apresentada por Soares (2005) que faz uma reviso da literatura na rea e aponta para a insero de psiclogos em equipes de sade da famlia e a adoo de abordagens da Psicologia Social e Comunitria como possveis caminhos a serem assumidos na superao do modelo de atuao. Oliveira e cols. (2004) e Ronzani e Rodrigues (2006), em estudos realizados com psiclogos das Unidades Bsicas de Sade de Natal-RN e Juiz de Fora-MG, respectivamente, encontraram resultados muito semelhantes no que diz respeito ao predomnio do modelo individualista, biomdico e hegemnico das prticas psicolgicas, bem como da psicologizao do processo sade-doena. Para Oliveira e cols. (2004), a referncia clnica ainda predomina na formao dos profissionais e se reflete na compreenso tanto para os mesmos como para a populao de que psicoterapia sinnimo de atuao psicolgica. Em outro trabalho, Oliveira e cols. (2005) investigaram como as prticas psicolgicas so registradas no SUS e constataram que o Sistema de Informaes Ambulatoriais

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(SIA-SUS) reproduz o modelo tradicional da Psicologia com nfase nas psicoterapias. Sendo assim, o prprio servio de sade limita a possibilidade de ampliao das prticas psicolgicas na ateno primria. Neste sentido e pautando-se pela preocupao com a formao do psiclogo para atuao na sade pblica, o ano de 2006 foi definido pelo Conselho Federal de Psicologia como o ano da Psicologia e da Sade Pblica. Durante todo o perodo, foram realizadas discusses, mesas-redondas, debates, palestras, entre outras atividades que culminaram na realizao do I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica, em Braslia, no final do mesmo ano, e na pesquisa em parceria com a Associao Brasileira para o Ensino de Psicologia (ABEP) (Spink, 2006). Segundo os organizadores, o evento representou uma possibilidade de acerto de contas de vrias pendncias produzidas ao longo da insero da Psicologia como profisso na rea da Sade, relativas aos aspectos polticos, administrativos e tcnicos. No mbito governamental, o Ministrio da Sade tambm tem se aproximado da reflexo a respeito da maneira como se d a insero, no s da Psicologia, mas de todos os profissionais de sade, no contexto da sade pblica. Estabeleceu parcerias com outros rgos com o objetivo de fomentar pesquisas e vem desenvolvendo estratgias de ao, tais como o Humaniza Sus, o qual, segundo Dimenstein (2006), visa a alcanar uma maior qualificao da ateno e da gesto em sade. Para a autora, trata-se de uma poltica nacional que opera transversalmente em todos os nveis do sistema, fugindo da lgica tradicional baseada em programas e que tem, na humanizao, o eixo norteador das prticas de ateno e gesto. Outro incentivo do Governo Federal foi em relao formao de profissionais de todas as reas da sade para atuar na estratgia sade da famlia (fundamental para operacionalizao da ateno primria sade no Brasil), a partir da residncia multiprofissional. Clemente e cols. (2008) avaliaram tal experincia na cidade de So Paulo pela tica da formao de psiclogos e constataram que este tipo de formao em servio permite o desenvolvimento de prticas interdisciplinares e a experimentao e autonomia nos novos fazeres psicolgicos, a partir da concepo mais ampliada do processo sade-doena. No entanto, estes fazeres so limitados pelos cdigos SIA-SUS que, para os autores, se fundamentam em outro paradigma de conhecimento, baseado no modelo hegemnico da Psicologia. As discusses tericas tm se intensificado nos ltimos anos, e as crticas e necessidades de mudanas foram absorvidas. evidente tambm um maior espao para discusso e reflexo sobre as prticas desenvolvidas e a formao na rea. Mas e na prtica? Como a Psicologia est inserida atualmente na ateno primria? Essas mudanas na teoria j podem ser sentidas no cotidiano dos servios ou apenas em programas de formao como, por exemplo, as residncias? Na tentativa de responder a tais questes, realizamos um mapeamento das prticas psicolgicas oferecidas nos servios de ateno primria sade de um municpio do interior do Estado de So Paulo, buscando caracteriz-las e, assim,

identificar se as propostas de mudana na atuao do psiclogo nesta rea foram incorporadas.

Mtodo
Desenvolvemos o presente estudo segundo enfoque qualitativo, sob a perspectiva da psicologia crtica da sade que busca um posicionamento crtico e reflexivo frente s teorias e aos modelos de atuao tradicionais, homogneos e descontextualizados, fundamentada por uma epistemologia social (Crossley, 2000). Participantes Foram convidados a participar da pesquisa os psiclogos lotados nas Unidades Bsicas e Distritais de Sade do municpio de Ribeiro Preto-SP, no perodo de coleta de dados, entre novembro de 2006 e maro de 2007. Segundo dados fornecidos pelo Setor de Recursos Humanos da Secretaria da Sade, em novembro de 2006 eram 25 os psiclogos vinculados a esta secretaria. O servio de psicologia realizado por esses profissionais estava estruturado no nvel secundrio de ateno. Os adultos eram atendidos nos servios especializados de sade mental Ambulatrio de Sade Mental, Ncleo de Sade Mental e Centro de Ateno Psicossocial (CAPs), j as crianas e adolescentes eram atendidos nas Unidades Bsicas e Distritais de Sade. A rede bsica de sade da cidade contava com 25 Unidades Bsicas (UBS) e cinco Unidades Distritais de Sade (UBDS), sendo que apenas nove psiclogos, dos 25, trabalhavam na ateno primria sade. Destes, dois se encontravam afastados e dois no aceitaram participar da pesquisa, resultando em cinco participantes. Procedimento Utilizamos um roteiro semiestruturado para realizao das entrevistas as quais foram gravadas, aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tiveram durao aproximada de uma hora e foram transcritas na ntegra. O roteiro de entrevista foi elaborado com base nos objetivos da pesquisa e da literatura sobre tcnicas de entrevista (Bogdan & Biklen, 1994; Delgado & Gutierrez, 1995; Lodi, 1992). Os temas abordados foram: formao profissional; demanda; prticas psicolgicas; avaliao do servio pelos rgos responsveis e pelos profissionais. Entretanto, para este trabalho selecionamos os temas formao em sade pblica e prticas psicolgicas na ateno primria sade. Realizamos o contato com os possveis participantes inicialmente via telefone, momento em que apresentamos os objetivos do estudo e convidamos participao. Diante da aceitao do profissional, marcamos horrio e local para a entrevista. Antes do incio, fizemos a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para sua assinatura. Este projeto foi elaborado segundo a Resoluo n 196/96 sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Brasil, 2000), submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

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Anlise de dados Para anlise dos dados, utilizamos os procedimentos descritos por Minayo (1994) e Valles (1997) para anlise de contedo temtica: leitura flutuante, pr-anlise, explorao do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretao. Para interpretao, realizamos diversas leituras crticas sobre as prticas psicolgicas oferecidas nas Unidades Bsicas e Distritais de Sade, a partir da perspectiva dos profissionais atuantes no servio, dos pressupostos das autoras e da literatura da rea em busca da compreenso do universo estudado, a partir do questionamento do status quo.

desde a dcada de 1970. Identificadas inicialmente nos trabalhos de Mello (1975) e Silva (1992), culminaram em extensa pesquisa em 2006, com o lanamento pelo Conselho Federal de Psicologia do ano da Psicologia e Sade Pblica. Em 2005, se estabeleceu a primeira parceria entre o Ministrio da Educao e o Ministrio da Sade por meio da Portaria Interministerial no 2.118 de 3 de dezembro de 2005, para cooperao tcnica na formao e desenvolvimento de recursos humanos na rea da sade. A nfase na formao do profissional para o SUS explicitada no Artigo 1: I - desenvolver projetos e programas que articulem as bases epistemolgicas da sade e da educao superior, visando formao de recursos humanos em sade coerente com o Sistema nico de Sade (SUS), com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) e com o Sistema Nacional de Avaliao da Educao Superior (SINAES). Entretanto, na Psicologia, esta discusso j havia sido intensificada e concretizada com a aprovao em 2004 das Novas Diretrizes Curriculares para o Ensino de Psicologia, como j discutido neste artigo. Na graduao em psicologia, temos um agravante, a formao em sade pblica tem sido pensada e realizada a partir de um olhar reducionista da Psicologia sobre o processo sade-doena, restrito ao modelo individualista da Psicologia bem como do fenmeno psicolgico, excluindo, muitas vezes, as outras dimenses deste processo. Tal concepo se traduz na ausncia de contedos sobre a Sade Pblica e de seus determinantes sociais nas grades curriculares dos cursos. Temas como a histria da sade pblica no Brasil, as polticas pblicas e o movimento da Reforma Sanitria so fundamentais para compreender como a Sade Pblica se configurou aos longos dos anos no pas e de que forma os movimentos sociais participaram da construo do novo paradigma em sade que se pretendeu operacionalizar por meio do SUS, sendo condio bsica para que os profissionais da Psicologia compreendam no apenas seu papel na ateno primria sade como tambm a necessidade de interlocuo com as outras reas do conhecimento. Outros temas essenciais so: historicidade dos modelos explicativos do processo sade-doena, noes bsicas de epidemiologia, o funcionamento do SUS em todas as suas dimenses (financiamento, gesto, assistncia), modelos tecnoassistenciais em sade, ateno primria sade, diagnstico e planejamento em sade. Ao focar as aes na ateno primria sade, imprescindvel que o psiclogo entenda os valores, princpios e formas de operacionalizao dos mesmos no contexto brasileiro e de que maneira, a partir de sua profisso, pode atuar. Neste sentido, os contedos de diagnstico e planejamento em sade oferecem fundamentao terica e prtica para que as prioridades de um territrio em sade sejam contempladas no servio a ser oferecido. Desta forma, quebramos a autossuficincia do campo da Psicologia na definio do que deve ser a demanda, conforme discutiremos adiante.

Resultados e Discusso
Caracterizao dos participantes Dentre os cinco psiclogos que aceitaram participar desta pesquisa, trs atuavam em duas diferentes UBDS e dois em duas outras distintas UBS. Todos os participantes eram do sexo feminino, com idade entre 39 e 53 anos, e atuavam h mais de 14 anos no servio pblico. Neste perodo, duas participantes trabalharam em outros setores da Secretaria de Sade que no na ateno primria sade. O tempo de atuao na sade pblica da maior parte das participantes extrapolou os 15 anos, o que significa que iniciaram suas atividades nesta rea nos anos de 1990. Tal dcada foi marcada pelas transformaes na rea da sade com a criao do SUS, baseada nos princpios da universalidade, equidade e integralidade na ateno, sob as diretrizes da descentralizao dos servios e da participao e controle social da comunidade. A Lei n 8.080 de 1990 foi concebida a partir do novo paradigma da sade pblica, fundamentada na compreenso do processo sade-doena como produo social determinada pelas diferentes condies de vida, como descrito no artigo 3: A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. Segundo Alverga e Dimenstein (2005), a dimenso ampliada da compreenso do processo sade-doena possibilitou a insero de outros profissionais na rea da sade como os psiclogos, fonoaudilogos, nutricionistas, fisioterapeutas e educadores fsicos. Condio esta regulamentada em 1997 pela Resoluo 218 do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1997). Formao em sade pblica De acordo com os relatos das participantes, estas no receberam formao especfica durante a graduao ou psgraduao para atuao em sade pblica e ateno primria sade. As discusses sobre a ausncia da formao do psiclogo na sade pblica no so recentes, estando presentes

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Temos uma prtica profissional na ateno primria sade, at o momento, respaldada na sade-doena mental que reproduz a viso de homem fragmentada, cartesiana e dicotmica. Para transformar esta viso tradicional, necessrio dialogar com a Sade Pblica durante a graduao, sem esta interlocuo torna-se difcil o processo de insero efetiva do psiclogo na sade pblica e sua compreenso de como suas prticas podem ser desenvolvidas neste contexto, para alm da sade mental. Fica claro, por meio desses dados, o papel que os cursos de graduao desempenham na determinao dos modelos de atuao. Mudar a perspectiva de formao na graduao de fundamental importncia, mas no suficiente, necessrio tambm olhar para os psiclogos que j esto nos servios. Neste sentido, alm dos programas de residncia para aqueles que terminaram a graduao, sobre os quais j discorremos, outra iniciativa do Governo Federal a criao dos polos de Educao Permanente, os quais tm estabelecido como prioridade a formao para a ateno primria sade por meio da Estratgia Sade da Famlia (ESF), em parceria com Universidades e Escolas Tcnicas. No entanto, como o psiclogo no faz parte da equipe mnima da ESF, geralmente, ele no participa dos cursos oferecidos e muitas vezes no demonstra interesse em participar, dificultando a discusso sobre as mudanas necessrias nesta prtica. Prticas psicolgicas na ateno primria sade Segundo relato das participantes, as prticas no contexto da ateno primria sade foram definidas em reunies realizadas entre os profissionais da rea e a coordenao do Programa de Sade Mental do municpio. Algumas dimenses foram priorizadas pelos profissionais para o estabelecimento das diretrizes do Servio de Psicologia, como: faixa etria, tipo de demanda, modalidade de interveno e nvel de ateno em sade. Em relao faixa etria, os profissionais definiram que atenderiam apenas crianas e adolescentes (zero aos dezessete anos). Adultos seriam encaminhados para outros servios oferecidos pela rede municipal ou estadual de sade. Vale ressaltar que estes ltimos eram ofertados apenas na regio central da cidade, dificultando o acesso da populao. Tal forma de organizao contraria a perspectiva da acessibilidade e da ateno primria sade como porta de entrada para o servio de sade, devido proximidade geogrfica que deve ser mantida com a populao (Starfield, 2002). No que concerne ao tipo de demanda, decidiu-se pelo atendimento de problemas emocionais e comportamentais, o que nos sugere a viso ainda tradicional sobre o processo sade-doena bem como a nfase na dimenso psicolgica, representando uma abordagem fragmentada do ser humano ao reduzi-lo a tal dimenso ou doena. Ao restringir o atendimento aos problemas, subtraram-se as potencialidades individuais e coletivas do contexto em que o profissional trabalha, os recursos, as redes de apoio, as contribuies que a prpria Psicologia Social e Comunitria podem oferecer para uma prtica psicolgica mais crtica, contextualizada social

e culturalmente. Esta posio nos aponta para uma incompreenso do que seja necessidade em sade e demanda, visto que o foco das aes est sobre os profissionais e no sobre o sujeito (individual ou coletivo). As necessidades da populao no se constituem em demandas a partir do encontro entre sujeitos, servios e profissionais, como sugere Camargo Jr. (2005), mas no enquadramento dos problemas emocionais ou comportamentais apresentados pelos sujeitos s necessidades do profissional. Dessa forma, enfrentamos uma organizao de servio autocentrada que exclui caractersticas imprescindveis ao fazer psicolgico, como o carter relacional, dialgico e processual, no apenas em relao ao contexto do nvel de ateno em que trabalha e aos usurios, mas de toda a rede de assistncia e suas interlocues que configuram a intersetorialidade e a integralidade das aes. A atuao majoritria foi estabelecida no nvel secundrio de ateno sade, com o predomnio de prticas tradicionais baseadas no modelo biomdico, independente da modalidade de atendimento (individual, em grupo e orientao de pais). Segundo os relatos das participantes, a deciso por priorizar o nvel secundrio foi tomada a partir da sugesto das mesmas, devido ao perfil e nmero reduzido de profissionais que atuavam naquele momento. No entanto, faz-se importante questionarmos por que a resposta das profissionais e da coordenao de sade mental foi adotar tal soluo caracterizada pela passividade e alienao frente a uma realidade que clama por um compromisso poltico, tico e social? Ao estabelecerem tais diretrizes, os profissionais amputaram as oportunidades de ousar, criar, construir outros modos de fazer psicologia na ateno primria em nome da segurana, do conhecido, da manuteno do status quo e da ilusria identidade profissional que se sustenta no modelo clnico tradicional, conforme relato transcrito abaixo: Eu atendo clinicamente aqui e atendo clinicamente no meu consultrio. (...) o mesmo nesse sentido. Agora, se voc for contar que voc t numa instituio e que voc pode ser solicitada pra n coisas, assim, muitas vezes eu tive que dizer: No, eu no posso. Porque ns somos chamadas pra participar de grupo de hipertensos, grupo de diabticos, grupo de no sei o que, voc fala: No d, eu no tenho perna, eu tenho uma agenda pra cumprir, se eu for participar desse monte de grupo eu no vou atender clinicamente ningum (ri), entendeu? (Participante 5) Observamos, no relato acima, que a prtica a mesma no consultrio particular e na instituio. O que difere o tipo de solicitao e a sobrecarga de trabalho em funo de outros atendimentos que extrapolam o clnico. evidente que nos deparamos com um quadro aqum da necessidade do municpio, o qual contava com aproximadamente 600 mil habitantes em 2007 (Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados, 2007) e apenas nove psiclogos na ateno primria sade. Entretanto, esta situao se mantm h anos, o

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que sugere que os descontentamentos dos profissionais no foram transformados em propostas e reivindicaes fortes o suficiente para mudar tal situao. Mesmo com a informao de que as participantes adotavam apenas prticas do nvel secundrio, questionamos se realizavam alguma atividade que poderiam considerar do nvel de ateno primria. Estas relataram prticas espordicas e limitadas a solicitaes de outros profissionais em eventos especficos, como transcrito abaixo: Acontece mais ou menos assim em pocas especficas, vamos supor, tem alguma, como que fala assim, alguma semana de alguma coisa, ento vamo supor Semana da Hipertenso, ento s vezes a gente convidado pra participar com alguma coisa no sentido, ou de uma palestra, n, ou pra fazer algum grupo. Ento no uma coisa que tambm assim, sistematizada, funciona por convites. (Participante 4) Outra participante especifica o nmero de procedimentos, de acordo com a carga horria do profissional: Que ficou padronizado: fazer nove atendimentos individuais por semana, dois casos novos, duas triagens, por semana, isso pra quem faz 20 horas, e acho que quatro grupos, trs ou quatro grupos de quatro pessoas no mnimo, t? Fechamos o pacote. (Participante 5) A ideia de funcionar por convites ou fechar um pacote explicitada nos relatos acima nos remete rigidez no enfrentamento do cotidiano dos servios que parece se organizar independente do movimento de vida das pessoas que buscam pelo servio de sade. Os termos por ns sublinhados nos chamam a ateno para a posio adotada por tais profissionais, cmoda ao oferecer um pacote populao que se justifica, fundamentalmente, pelo nmero de horas de trabalho e pelo que se pode oferecer em termos de prticas. Esta maneira de organizao do servio implica em um descompasso com os princpios de resposta coordenada s necessidades da populao, com a garantia universalizao do acesso e com a equidade no atendimento. Um servio no deve ser organizado em funo estrita dos desejos dos profissionais, mas no encontro entre as necessidades de sade da populao que busca pelo servio de sade, o que este prev oferecer a partir de diretrizes estabelecidas e o que o profissional naquele contexto pode oferecer. Segundo Camargo Jr. (2005), os usurios procuram os servios de sade em busca de solues para seus problemas. As respostas geralmente no correspondem ao esperado pelo usurio, pois se baseiam em categorias definidas institucionalmente. Esta formatao dificulta a escuta qualificada do profissional para com as necessidades do usurio. Esta condio imprescindvel para que a inverso na lgica do cuidado acontea de maneira efetiva. Os critrios utilizados

para definio desse pacote no foram explicitados pela participante, no entanto, fica claro que as necessidades e demandas da populao no se constituram em foco desta discusso. Desta forma, torna-se difcil pensar em um servio que responda aos desejos da populao e, principalmente, que se estruture nos pilares da ateno primria sade. evidente que os servios devem oferecer opes para o usurio, fundamentadas na leitura sobre a dinmica da populao que reside num determinado territrio. No entanto, o que estes dados nos sugerem que no h espao para a opo, apenas para a imposio de servios predefinidos, de acordo com as caractersticas do profissional. Uma prescrio que, nas palavras de Freire (1987), significa imposio de uma opo, visto que existem outras possibilidades, porm sequer so apresentadas. Sendo assim, interessante nos questionar sobre como os profissionais da Psicologia lidam com a subjetividade dos usurios dos servios? H uma modelagem desta subjetividade para que se encaixe em um modelo seguro de atuao? Defrontamo-nos com outra questo, o predomnio da utilizao de tcnicas psicoterpicas dentro desse pacote de servios. De acordo com todas as participantes, predominam os atendimentos psicoterpicos que nos remetem reflexo sobre qual a posio que tais tcnicas tm ocupado nas aes da Psicologia na ateno primria sade. O relato das participantes evidencia que outras possibilidades de atuao so praticamente ausentes, de tal forma que possvel refletir, a partir de Dimenstein (1998), que em muitos casos as psicoterapias tradicionais so tomadas como o nico instrumento de trabalho do psiclogo e como portadoras de um valor intrnseco, independente de onde e com quem so utilizadas (Contini, 2001; Dimenstein, 2000, 2001; Spink, 2003). Concordamos com Silva (1992) e Lo Bianco (1989), ao apontarem que o maior problema no a importao da teoria em si, mas a crena em sua aplicao de maneira generalizada, rgida e irrestrita dos procedimentos clnicos a todo e qualquer grupo sociocultural. Pensar no papel do psiclogo na ateno primria sade tambm pensar na reconstruo de sua prtica clnica nesse contexto. O trabalho clnico constituinte da atuao de qualquer profissional de sade, desde que realizado de maneira ampliada, isto , no reduzido reproduo do modelo tradicional. De acordo com Campos (2000), a clnica ampliada a redefinio do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistncia individual, familiar ou a grupos. Constri-se um objeto para o trabalho da clnica que no se restringe ao nvel individual, mas aos grupos (a famlia e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional). Trata-se, portanto, da ampliao do olhar que resulta em considerar elementos orgnicos (biolgicos), subjetivos e sociais do processo sade-doena, ao modificar os meios de trabalho, ou seja, a escuta, a entrevista, a interveno teraputica, descentrando-as do uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos tcnicos engessados, o que possibilita fazer uso com maior frequncia de tcnicas de preveno, de educao em sade e de reconstruo da

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subjetividade. a ausncia desse referencial que questionamos nas prticas desenvolvidas pelo servio estudado e no o carter clnico propriamente dito ou sua substituio por outros modelos, uma vez que se assim o fizssemos sobreporamos o coletivo/social sobre o individual/subjetivo. No trabalho de Barbosa e Mendes (2005) sobre as concepes de promoo da sade dos psiclogos que trabalhavam no servio pblico de uma cidade do interior paulista, encontramos resultados que compartilham da posio acima discutida. Os profissionais apresentaram percepes diferenciadas, ao relatarem que consideraram o trabalho intersetorial condio fundamental para efetivao de sua prtica, no contexto da promoo da sade. Demonstraram, assim, uma concepo do processo sade-doena que extrapola a dimenso psicolgica. Outro aspecto que gostaramos de discutir a percepo das entrevistadas sobre o papel do psiclogo no nvel da ateno primria sade. Ao serem questionadas sobre tal funo, todas apontaram a ao em escolas e creches, por meio de observao e orientao, como sendo esse papel, mas evidente a dificuldade em sistematizar essa atuao, de tal forma que parece existir, entre essas profissionais, pouco conhecimento sobre qual o papel do psiclogo nesse nvel de ateno. As falas das participantes 2 e 5 exemplificam essa colocao. Ento, acho que com os professores d pra trabalhar muito, na escola, com o coordenador, com a prpria diretora d pra trabalhar bastante, ... com criana, s vezes algumas crianas que realmente tm alguns problemas maiores de comportamento, acho que antes de estar encaminhando pra uma terapia, pra um trabalho secundrio, acho que daria pra t tentando fazer alguma coisa dentro da prpria escola, n? (Participante 2) Olha, na minha opinio, deveria existir um psiclogo em cada escola, um psiclogo em cada creche, em cada ncleo, isso seria uma ateno primria, t?(...) Mas, o que eu penso de primrio acho que seria isso, n? Escola, creche, um trabalho no posto de acolhimento, no que eu pense que precise largar o atendimento semanal, e ela vem, vem pra ser avaliada, n?(...) Eu acho que isso, no sei, no penso, eu no sei pensar agora outra, outra coisa. (Participante 5) Em consequncia disso, h o reconhecimento da importncia desse trabalho, mas a ser desenvolvido por outros profissionais, transferindo assim o seu compromisso com o lugar que ocupa, como relatou a participante 5. E eu acho que uma questo muito importante, eu acho que preciso, mas no a gente fazer, eu acho que tem que ser separado, precisa do secundrio tambm, precisa do atendimento clnico, n?(...) Ento, eu acho que poderia existir um trabalho

primrio, no sei esquematizar muito de que jeito, mas deveria, porque seno fica essa, vamos dizer, presso, pra gente fazer tudo, n? E no d conta. A gente tem lista de espera, n? No d conta de fazer tudo. (Participante 5) possvel notar tambm uma certa confuso sobre qual o papel do psiclogo em uma unidade de sade. Em alguns momentos, tal prtica apontada como igual ao desenvolvido no consultrio, por representar uma prtica clnica; em outros, considerada diferente por envolver um trabalho em equipe e estar direcionada a outro tipo de populao, como evidencia a seguinte fala: Mas, mesmo assim, uma unidade de sade, ento no a mesma coisa de um atendimento que voc t indo no consultrio. Agora, de resto, tirando algumas coisas mais especficas, eu acho que so procedimentos normais dentro da sala, n? O atendimento, a maneira de orientar a me, eu acho que so atendimentos, pelo que eu converso tambm com a outra psicloga que tem consultrio, n? Eu acho que, basicamente, so os mesmos procedimentos. (Participante 2) A respeito do papel do psiclogo no nvel da ateno primria sade, concordamos com Spink (2003) que sugere que a atuao do psiclogo nas instituies de sade deve se fundamentar em uma prtica ampliada, principalmente, em relao ao referencial de trabalho utilizado e exercido, e abrange duas principais questes: contextualizao da interveno e reconhecimento da alteridade. As intervenes do psiclogo em uma instituio de sade devem levar em conta a interface da cultura e do social, no processo de construo da identidade e da insero da pessoa na vida. Trata-se de uma atuao centrada em uma perspectiva coletiva de comprometimento com os direitos sociais e com a cidadania. Rompe, portanto, com os enfoques mais tradicionais centrados no indivduo. Focaliza a preveno da doena e a promoo da sade e incentiva os atores sociais envolvidos para a gerao de propostas de transformao do ambiente em que vivem, acarretando em um processo de transformao crtica e democrtica que potencializa e fortalece a qualidade de vida.

Consideraes finais
Fica evidente, a partir dos dados analisados, que as propostas de mudanas discutidas e incorporadas legislao, no decorrer das duas ltimas dcadas, ainda no encontram reflexo na atuao dentro do servio psicolgico oferecido nas Unidades Bsicas e Distritais de Sade, no municpio estudado. certo, tambm, que tal fato advm da combinao de mltiplos fatores. No possvel ignorar a prevalncia da identificao dos profissionais com a prtica clnica, a qual parece corresponder imagem profissional que possuem da

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Psicologia. Muitos estudos j apontaram para o predomnio do modelo clnico, tanto no ensino como nas prticas em Psicologia, no entanto, acreditamos que a questo no est em realizar ou no a prtica clnica, mas sim em resumi-la ao atendimento clnico tradicional, descontextualizado e acrtico. Consideramos que todo profissional de sade que cuida de pessoas realiza clnica, havendo, portanto, vrias modalidades de clnica, as quais no contexto da ateno primria sade devem ser reformuladas, ampliando seu objeto de interveno e a sua maneira de olhar a realidade na qual se insere, constituindo, dessa forma, uma prtica clnica ampliada. Aspectos polticos como falta de verbas, ausncia de concursos, escassez de profissionais na rede, reduzido interesse poltico e de valorizao do trabalho tambm constituem um entrave para o estabelecimento de prticas que sejam mais coerentes com as necessidades da populao atendida. Para Dimenstein (1998), a poltica de sade presente atualmente nas instituies de sade em todo o Brasil est muito mais preocupada com a produo do que com a qualidade dos atendimentos, de tal forma que tem levado o psiclogo, frequentemente, a um desencantamento com seu trabalho. No entanto, no se pode restringir a reflexo ao tipo de demanda (que se diferencia daquela da clnica privada) e s dificuldades atribudas clientela de baixa renda (usuria do setor pblico) nem aos problemas relacionados com a estrutura e organizao dos servios, pois, apesar de serem elementos importantes, no esgotam a questo. Os aportes tericos e prticos que fundamentam os modelos de atuao so importantes questes a serem consideradas para repensar a formao dos profissionais, de maneira a prepar-los para o exerccio da Psicologia, no contexto da sade pblica e da ateno primria sade. Nesse sentido, comeamos a avanar por meio das propostas de reestruturao curricular que no se esgotam na operacionalizao das Novas Diretrizes Curriculares, as quais promovem a discusso sobre a formao para o SUS. Outras dimenses devem ser incorporadas neste processo, como: a efetivao da educao permanente como estratgia de reorganizao dos servios de psicologia e a reestruturao das diretrizes que regulamentam os concursos pblicos, as quais no relevam o perfil profissional desejado para atuao na sade pblica, priorizando provas com temas ligados prtica clnica tradicional. Por fim, importante apontar para a previsvel dificuldade existente entre os profissionais em estabelecer novas prticas de atuao, uma vez que no encontram nessas a mesma segurana que possuem ao realizarem aquelas conhecidas e dominadas por eles, desde o incio de sua formao. Nesse sentido, a busca de novas alternativas exige, por outro lado, o correspondente desenvolvimento de novos suportes terico-metodolgicos, implicando alteraes substantivas na formao do psiclogo, de forma a possibilitar a instrumentalizao desses profissionais diante dos desafios da prtica.

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Recebido: 12/11/2008 1 reviso: 13/05/2009 Aceite final: 01/06/2009

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