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RELAO ENTRE CECEIO ANTERIOR E CRESCIMENTO CRANIOFACIAL E HBITOS DE SUCO NO NUTRITIVA EM CRIANAS DE 3 A 7 ANOS

Relation between ceceio anterior, craniofacial growth and non-nourish sucking in from 3 and 7 year-old childrem
Janana Souza Frias(1), Flvia Nani Ribeiro Foresti(2), Aline Sena Carmona(3), Camila Queiroz de Moraes Silveira Di Ninno(4)

RESUMO Objetivo: analisar a relao existente entre ceceio anterior e idade, sexo, presena de suco no nutritiva e medidas dos teros da face. Mtodos: participaram dessa pesquisa 178 crianas, de ambos os sexos, na faixa etria de 3 a 7 anos de idade. Para coleta de dados, referente aos hbitos orais, foi enviado um questionrio aos pais. Resultados: observou-se uma diminuio do ceceio com o aumento da idade; no houve diferena entre meninos e meninas com relao presena de ceceio; crianas com hbitos de suco no nutritiva apresentaram ceceio em maior proporo que as que no apresentaram o hbito; a medida do tero mdio da face possui relao direta com a presena do ceceio. Concluso: existe relao do ceceio anterior com o crescimento craniofacial e a presena dos hbitos de suco no nutritiva. Diante destes dados importante questionar qual o melhor momento de intervir. DESCRITORES: Comportamento de suco; Hbitos linguais; Distrbios da fala; Malocluso; Questionrios; Transtornos motores; Transtornos de Deglutio; Msculos faciais; Msculos mastigatrios

I INTRODUO O ceceio anterior definido como uma alterao na articulao das fricativas /s/, /z/, decorrente da projeo da lngua entre os incisivos superiores e inferiores. comum em crianas pequenas, com diminuio da ocorrncia na idade escolar. Trabalhos mostram que 50 a 60% dos distrbios de fala tm relao com as irregularidades

(1)

Fonoaudiloga, Especialista em Motricidade Oral, Fonoaudiloga em consultrio particular e Ambulatrio do Hospital da Baleia em Belo Horizonte - MG (2) Fonoaudiloga, Especialista em Motricidade Oral, Fonoaudiloga em consultrio particular e UTI Neonatal do Hospital Mrcio Cunha em Ipatinga - MG (3) Fonoaudiloga, Especialista em Motricidade Oral, F onoaudi l o g a e m c o n s u l t ri o p a rti c ul ar em Araua - MG (4) Fonoaudiloga, Mestre, Doutoranda em Lingstica pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Professora do curso de Fonoaudiologia da PUC-Minas

maxilomandibulares e dentrias e que o ceceio anterior pode, ou no, ser secundrio a problemas oclusais no plano vertical. Tambm pode estar relacionado hereditariedade, falta de habilidade motora, infantilidade e dependncia, perda dos incisivos na primeira dentio e alterao nas relaes espaciais entre incisivos superiores e inferiores 1-4. A incidncia de ceceio anterior maior em crianas de trs anos, que mantm hbitos de suco e/ou fazem uso de alimentao mais pastosa. Crianas de quatro a sete anos j apresentam hbitos alimentares melhores e a arcada dentria mais desenvolvida, o que diminui o ceceio 5. O ceceio pode estar presente na mordida aberta, na mordida cruzada, na sobremordida, na mordida em topo, no overjet e em crianas sem alteraes de mordida 5. Para compreendermos melhor os efeitos do crescimento craniofacial na evoluo do ceceio, precisamos rever algumas teorias: O crescimento facial ocorre para alcanar um processo de equilbrio estrutural e funcional entre
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os tecidos moles e duros, sempre em resposta s relaes e s condies internas e externas. O crescimento realizado por membranas e cartilagens osteognicas (tecidos moles) considerados "campos de crescimento", mas o osso responsvel pelo feedback, ou seja, desativa o crescimento quando sua forma entra em equilbrio com as atividades funcionais (equilbrio formafuno). Sendo assim as estruturas no so independentes no desenvolvimento 6. Segundo a Teoria da Matriz Funcional, o tecido sseo influenciado em seu crescimento pelas partes moles. O tamanho e a forma do esqueleto craniofacial seriam o resultado de uma resposta demanda provocada pelos tecidos, externa e internamente a eles relacionados, sendo a funo fator determinante no desenvolvimento do esqueleto 7. Fatores genticos, epigenticos (hormonais), ambientais (desnutrio, doenas, hbitos, fatores scioeconmicos e clima), sexo, hereditariedade, raa e idade so os responsveis pelo crescimento e desenvolvimento craniofacial. Alm dos fatores internos necessita tambm dos estmulos externos que so oferecidos naturalmente pelas funes (respirao, suco, mastigao e deglutio) 8. Dentre os fatores ambientais locais, est a terapia fonoaudiolgica influenciando no crescimento do tero mdio da face 9. A interao dos fatores genticos e ambientais importante em todo processo de crescimento. Fatores ambientais tais como srias doenas crnicas, inanio prolongada e situaes de grande estresse reduzem ou at paralisam as taxas de crescimento. A regio orofacial sensvel a fatores externos, que podem ser desfavorveis (maus hbitos) ou favorveis (ortodontia e ortopedia facial), mas a informao hereditria exerce um papel muito maior no crescimento da face e no aspecto adulto final a ser atingido. A abbada craniana e a base do crnio atingem mais de 90% do seu crescimento aos seis anos de idade e as estruturas mandibulares e maxilares cerca de 80% tambm aos seis anos. O crescimento da maxila coordenado com o da mandbula pela intercuspidao dos dentes posteriores. Esta coordenao ocorre por volta dos 16 meses de idade quando os primeiros molares decduos alcanam o contato oclusal. O reforo da relao intermaxilar constantemente repetido durante a deglutio quando os dentes entram em contato. A morfologia oclusal, tpica dos dentes decduos posteriores, tem um papel de guia positivo no crescimento da face. Entretanto, este papel de guia acontece por um curto perodo de tempo, pois a dentio decdua, com o uso, sofre desgaste das superfcies oclusais (menos resistentes ao atrito por serem menos calcificados). Aos vinte e oito meses, o segundo molar decduo adicionado e assume o
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papel de guia; aos seis anos, o primeiro molar permanente emerge atrs do segundo molar decduo, substituindo novamente a guia. Isto ocorre, tambm, aos doze anos com o irrompimento do segundo molar permanente e, na vida adulta, com o terceiro molar permanente. Os dentes decduos so, sucessivamente, substitudos pelos permanentes e os molares permanentes so adicionados, distalmente, ao arco dentrio na fase de transio. medida que os dentes decduos so esfoliados e os permanentes surgem, o comprimento total do arco varia consideravelmente, mas em etapas 8. O aumento do esqueleto craniofacial ocorre principalmente em resposta ao crescimento dos tecidos moles e das demandas funcionais desempenhadas na regio. Se existir equilbrio entre os fatores, a face se desenvolver sem mudanas acentuadas em sua configurao, sem rotao mandibular notvel 8. A obteno de uma correta dimenso vertical depende do equilbrio dinmico dos msculos da mastigao e da posio de repouso da mandbula, que o ponto de partida para qualquer funo. Embora a atividade ou tonicidade muscular se altere, o comprimento da fibra muscular no se altera. Este equilbrio leva a uma ocluso fisiologicamente equilibrada 10. Alm de considerarmos os fatores responsveis pelo crescimento craniofacial importante ressaltarmos a influncia da postura de repouso da lngua e dos hbitos deletrios no desenvolvimento da dentio e, conseqentemente, no crescimento da face. O posicionamento alterado da lngua dentro da boca leva a alteraes nos arcos dentrios, pois ela deixa de desempenhar o seu papel modelador maxilo-mandibular 11. Vrios autores concordam em dizer que movimentos rpidos como aqueles exercidos na mastigao, deglutio e fonao, pela sua curta durao, no so suficientes para interferir na morfologia da dentio. De todos os maus hbitos orais, o mais prejudicial o repouso da lngua entre os incisivos centrais. A postura de repouso da lngua entre os dentes anteriores interfere no irrompimento dos incisivos. O irrompimento dos dentes anteriores e posteriores fundamental para acompanhar os crescimentos verticais da face e maxilares 11. Alguns hbitos deletrios, quando perpetuados at a maturao do crescimento e desenvolvimento infantis, podem ser agentes etiolgicos de deformidades esquelticas faciais e oclusais, trazendo problemas estticos e funcionais 12. Crianas que tm o hbito de suco digital e de chupeta apresentam maior propenso a desenvolver

Ceceio anterior em crianas de 3 a 7 anos

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mordida aberta e classe II, o mesmo no acontece com a mordida cruzada 13. Uma pesquisa mostrou que 71,53% das crianas analisadas, apresentavam algum tipo de alterao oclusal. Enfatizou a importncia no s da amamentao, mas tambm do uso da mamadeira, dos hbitos de suco e dos fatores genticos para o desenvolvimento de alteraes oclusais 14. O crescimento craniofacial, como foi visto anteriormente, influenciado por diversos fatores e a tipologia facial, determinada por variaes deste crescimento, pode ser responsvel por adaptaes das funes e pela postura de repouso da lngua. A anlise da face visa determinar padres de crescimento da maxila e da mandbula, desvios laterais da mandbula e despropores dentrias e esquelticas no padro de crescimento vertical ou antero-posterior. A mesocluso e a distocluso envolvem relaes alteradas da maxila e da mandbula de causa dentria ou esqueltica com o crescimento anormal da maxila e da mandbula 15. A tipologia facial avaliada ao observarmos a predominncia do crescimento no sentido horizontal ou vertical. Os padres craniofaciais, quando intensos, podem ser constatados no exame clnico. A face curta, mdia ou longa caracteriza-se por descrio em termos verticais. A face mdia caracteriza-se por teros da face equilibrados, arco dentrio oval ou mdio, e boa distribuio dos espaos funcionais. A face curta caracteriza-se por padro de crescimento facial mais horizontal, com o ngulo gonaco mais fechado, reduo da altura facial inferior, palato mais raso, tendncia mordida profunda e arco dentrio alargado. A face longa caracteriza-se por predomnio de crescimento facial vertical. comum que o tero inferior da face esteja aumentado, o ngulo gonaco mais aberto e o palato duro mais profundo e estreitado. Na face longa a fala se caracteriza por distores audveis ou visveis, como nos casos de interposio anterior de lngua nos fonemas linguo-dentais, secundria as modificaes das bases sseas (modificaes adaptativas ao padro esqueltico), requerendo modificao do mesmo para que haja automatizao de um novo padro funcional 16. importante o conhecimento da normalidade na dentio decdua para que possamos identificar desvios e aceitar padres oclusais freqentes para cada faixa etria observados em funo do crescimento craniofacial. A dentio decdua considerada normal quando em ocluso cntrica apresenta sobressalincia que varia de 0 a 2 milmetros e sobremordida de 0,5 a 3 milmetros. Em ocluso, os dentes superiores encontram-se situados distalmente aos inferiores e as chaves de ocluso

so de molares (segundos molares decduos) e de caninos. Quanto ao plano terminal (faces distais), o reto o mais freqente (76%), o mesial encontrado em 14% e o distal em 10% das crianas 17. Denominou-se ocluso normal, aquela em que os dentes incisivos superiores encobriam os incisivos inferiores at a metade; mordida aberta anterior, aquela em que havia um distanciamento entre as bordas dos incisivos; sobremordida, quando os incisivos superiores encobriam os inferiores alm da metade; mordida cruzada anterior quando havia uma inverso dos dentes anteriores no sentido vestbulo-lingual; mordida em topo, quando os incisivos superiores se encontravam em topo com os incisivos inferiores 14. O objetivo desse trabalho foi analisar a relao existente entre ceceio anterior e idade, sexo, presena de suco no nutritiva e medidas dos teros da face. I MTODOS A pesquisa foi realizada em escolas particulares das cidades de Ipatinga, Resende Costa e Belo Horizonte (MG). Foram avaliadas 278 crianas e selecionadas 178, de ambos os sexos, com idades entre trs e sete anos, sendo trinta de 3 anos, trinta e uma de 4 anos, quarenta de 5 anos, quarenta e sete de 6 anos e trinta de 7 anos. Foram afastadas dessa seleo crianas submetidas interveno ortodntica, respiradores orais e portadores de alterao na mordida. Os dados da pesquisa foram obtidos atravs de um breve questionrio aos pais ou responsveis contendo questes referentes presena de hbitos de suco no-nutritiva (suco digital e chupeta), alm de investigao quanto respirao. Os pais foram esclarecidos sobre a finalidade do estudo e aqueles que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido recebendo as orientaes necessrias para o preenchimento do mesmo. O modo respiratrio foi definido com o uso do espelho milimetrado de Altmann e pela observao das crianas em sala de aula 18. A fala foi avaliada por meio de uma conversa informal e pela nomeao de figuras contendo os fonemas /s/ e /z/ no incio e meio da palavra, para crianas de trs anos. Para as crianas de quatro a sete anos, utilizou-se a repetio de automatismos (contagem de 1 a 10) e de frases contendo os fonemas /s/ e /z/. A avaliao intra-oral foi feita com auxlio de esptula de madeira onde foi observado o tipo de mordida de cada criana. Esta foi classificada em normal, topo, sobremordida e mordida aberta anterior. Aps a seleo das crianas com mordida normal, foi feita a medio dos teros da face com
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Frias JS, Foresti FNR, Carmona AS, Di Ninno QMS ( ( ( ( ( ( ) Classe I ) Classe II ) Classe III ) Mordida aberta anterior ) Sobremordida ) Mordida em topo

F req u en c ia

paqumetro ou rgua simples. O tero superior foi medido desde a raiz do cabelo at a regio da glabela, o tero mdio da glabela at imediatamente abaixo do nariz e o tero inferior at a parte inferior da mandbula 16. O projeto desta pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica com o n 114/03, que o considerou sem risco e com necessidade de termo de consentimento livre e esclarecido. As ferramentas estatsticas usadas no presente trabalho foram o teste estatstico de Qu-quadrado e regresso logstica. Para verificao das suposies, foi adotado o nvel de significncia de 5% (0,05) para todos os testes. O teste Ququadrado foi usado para verificar a relao entre o ceceio anterior e as variveis qualitativas coletadas (idade, sexo e suco no nutritiva). A regresso logstica foi usada para confirmar a relao entre ceceio anterior e as variveis quantitativas (medidas da face) e quantificar a relao para todas as variveis que realmente esto ligadas ao ceceio anterior.
Questionrio para os pais Dados Pessoais: ____________________________________ Nome da Criana: ____________________________________ Idade: _____________________________________________ Data de Nascimento: ______ / ______ / _______ Aspectos Respiratrios ( ) Rinite alrgica ( ) Adenide aumentada ( ) Asma ( ) Ronco noturno ( ) Bronquite ( ) Baba no travesseiro ( ) Resfriados constantes ( ) Respirao oral diurna ( ) Amigdalite ( ) Respirao oral noturna Tratamentos Realizados ( ) Homeopatia ( ) Cirurgia adenide ( ) Alopatia ( ) Ortodntico ( ) Vacina ( ) Outros: ________________ ( ) Cirurgia amgdala ( ) Nenhum Hbitos Orais Seu filho fez uso de: - Chupeta ( ) Sim ( ) No At: ____ - Mamadeira ( ) Sim ( ) No At: ____ Seu filho chupou ou chupa o dedo: ( ) Sim ( ) No At: ____ Seu filho range os dentes noite: ( ) Sim ( ) No Seu filho ri as unhas: ( ) Sim ( ) No Protocolo de Avaliao Nome da Criana: ___________________________________ Idade: ____________________________________________ Modo respiratrio: ( ) Nasal ( ) Oral ( ) Mista ( ) sada de ar bilateral ( ) sada de ar maior direita ( ) sada de ar maior esquerda

Observao da fala: ( ) Conversa informal e nomeao de figuras com fonemas / s/ e /z/ ( ) Contagem de 01 a 10 e repetio de frases com fonemas / s/ e /z/ ( ) Presena de ceceio anterior ( ) Ausncia de ceceio anterior

I RESULTADOS Relao entre a presena do ceceio e idade Os dados obtidos na pesquisa revelam que a idade e o ceceio apresentam relao inversa. Com o aumento da idade menor ser a presena de ceceio, como podemos observar na Figura 1.

40 30 20 10 0 3 4 5 Idade
Qui-quadrado = 14,404 Valor-p = 0.0061 (p<0,05) Figura 1 - Distribuio de crianas quanto idade e presena ou no de ceceio

A pre senta cece io N o apre senta cece io 6 7

Relao entre a presena do ceceio e sexo Como vemos na Figura 2, no h diferena significativa entre o sexo masculino e feminino com relao presena de ceceio.

70 60 50 40 30 20 10 0 F G nero M A p re sen ta c ece io N o aprese nta c ec eio

Teste do espelho:

Qui-quadrado = 0.061 Valor-p = 0,8 (p>0,05) Figura 2 - Distribuio de crianas quanto ao gnero e presena ou no de ceceio

Tipo de mordida: ( ) Normal

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Ceceio anterior em crianas de 3 a 7 anos

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Relao entre a presena do ceceio e Suco no nutritiva Podemos verificar na Figura 3, que a suco no-nutritiva interfere diretamente na presena do ceceio.

150 100 50 0 N o Suco no nutritiva S im A p rese nta cece io N o A pre sen ta ceceio

Qui-quadrado =8,00 Valor-p=0,0047 (p<0,05) Figura 3 - Distribuio de crianas quanto hbitos de suco no-nutritiva e presena ou no de ceceio

mais chance de apresentar ceceio na fala. Ento, uma criana de 3 anos tem 5,72 vezes mais chance de apresentar ceceio se comparada a uma criana de 7 anos (1,43 x 4 = 5,72). A suco no nutritiva possui uma relao direta com a ocorrncia do ceceio. Vemos que uma criana que possui hbitos de SNN tem, aproximadamente, 4 vezes mais chance de ser uma criana com ceceio na fala do que uma criana sem esses hbitos. O comprimento do Tero mdio possui uma relao direta com a presena do ceceio. Vemos que as chances de uma criana apresentar ceceio 1,12 vezes maior, para 1 mm a mais dessa varivel. Lembrando que essa uma estimativa pura, ou seja, fixando o valor das outras variveis em questo. I DISCUSSO

Relao entre presena de ceceio e interao dos teros da face Podemos observar na Figura 4 que, de acordo com a amostra pesquisada, no h relao entre a presena de ceceio e a interao dos teros da face.

120 100 80 60 40 20 0 0 1 2 N o po ssu i c e ce io P o ssu i c e ce io

Qui-quadrado = 4,105 Valor-p = 0,1284 (p>0,05) Figura 4 - Distribuio de crianas quanto a relao de medidas da face e presena ou no de ceceio

Atravs do modelo de regresso logstica foi feito um estudo das variveis em conjunto verificando quais esto relacionadas com a presena do ceceio. Constatou-se que as variveis que realmente esto associadas ao ceceio seriam a Idade, SNN (como j foi concludo nas anlises iniciais) e o comprimento do Tero mdio (p < 0,05). A interpretao dos valores de Razo de chances (Exp Coef) para cada uma das variveis est listada abaixo: A idade e o ceceio possuem relao inversa, ou seja, quanto mais velhas forem as crianas, menor ser a ocorrncia de ceceio. Aplicando a regra de inverso, podemos dizer que a criana um ano mais nova tem 1,43

De acordo com os nossos achados, pudemos observar que o ceceio anterior est presente em crianas com ocluso normal e sem alteraes no padro de crescimento vertical. Indivduos com m ocluso foram excludos da pesquisa pois podem apresentar distrbios nas funes estomatognticas (respirao, suco, mastigao, deglutio e fonao) 19. Com a idade, ocorre um decrscimo gradativo do ceceio anterior; dado este, confirmado por outros estudos 3,8. Isto pode ser justificado, pois o crescimento da mandbula coordenado com o da maxila atravs do contato oclusal, medida que novos dentes vo sendo adicionados posteriormente aos arcos dentrios (2 molar decduo aos 28 meses e 1 molar permanente aos 6 anos) ocorre um ganho da dimenso vertical da face, consequentemente melhor acomodao da lngua em repouso e no desempenho das funes 8. Se a criana j teve o 1 molar irrompido e ainda apresenta ceceio anterior, outras causas devem ser investigadas e sugere-se interveno fonoaudiolgica. Comparando os resultados deste trabalho com a literatura pesquisada 20 constatou-se que crianas com hbitos de suco no-nutritiva tm maiores chances de ter o ceceio, mesmo sem alteraes na forma, pois o tecido mole e as funes podem ter sofrido alteraes j que a regio orofacial sensvel a fatores externos (maus hbitos). Alm disso, observou-se um decrscimo dos hbitos de suco no nutritiva com a idade o que confirmado por vrios autores 21-23. Por outro lado, no se observou relao entre ceceio anterior e sexo, assim como ceceio anterior e interao das medidas dos teros da face. Para essa ltima questo analisada, necessrio colher
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uma medida mais detalhada (plano horizontal), alm disso, vlido lembrar que a maioria das crianas apresentou medidas harmnicas, visto que, respiradores orais e crianas com m ocluso foram excludas. Atravs de uma anlise detalhada (modelo de regresso logstica) foi possvel observar que existe relao do ceceio anterior com a medida do tero mdio da face (nessa etapa no houve interao entre os teros e sim uma relao isolada do ceceio com cada tero). E o mais significativo foi o tero mdio. Vemos que fixando a idade, as chances de uma criana apresentar ceceio 1,12 vezes maior para 1mm a mais dessa varivel. importante dar continuidade ao estudo, visto que, pesquisas relacionando os teros da face com a presena de distrbios articulatrios so escassas.

I CONCLUSO Aps o estudo realizado, conclumos que o ceceio anterior tem relao com o crescimento craniofacial e com os hbitos de suco no nutritiva. Com o aumento da idade, o ceceio tende a diminuir e a presena de suco no nutritiva um fator que aumenta as chances da presena deste distrbio articulatrio. No observamos relao do ceceio com o gnero. Quanto medida dos teros da face, seria necessrio uma amostra com medidas mais detalhadas (plano horizontal), alm de um grupo mais heterogneo (sem excluses). Contudo, na amostra estudada observamos relao do ceceio com o tero mdio da face. Assim, fixando-se uma idade, as crianas que apresentaram tero mdio maior, apresentaram maior incidncia de ceceio.

ABSTRACT Purpose: to analyse the relation between anterior lisp and age, sex, non-nourish sucking and the measure of the face parts. Methods: the tests were applied to a sample of 178 children, of both gender, in 3 to 7 year-old. To collect informations about oral habits, a questionnaire was sent to the parents. Results: we observed a decrease of the anterior lisp with the increase of the age but we did not observe any differences between sex about the presence of anterior lisp. Children with nonnourish sucking habits presented a higher proportion than other who do not have these habits. The measure of the face parts is directly related with the anterior lisp. Conclusions: we can conclude that there is a relation between anterior lisp, the craniofacial growth and non-nourish sucking habits. Keeping these answers, it is important to know when is the best time to make a speech therapy. KEYWORDS: Sucking behavior; Tongue habits; Speech disorders; Maloclussion; Questionnaires; Movement disorders; Deglutition disorders; Facial muscles; Masticatory muscles

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RECEBIDO EM: 10/05/04 ACEITO EM: 20/06/04 Endereo para correspondncia: Rua Lignito, 36 apto 09 Belo Horizonte - MG Cep: 30260-280 Tel.: (31) 3283-3943 Fax: (32) 3354-1395 e-mail: janainafrias@hotmail.com
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