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ao Oswaldo Cruz 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 590-9122 ramais 240/241 Cel.: (21) 9695-7663 Fax.: (21) 590-9122 ramal 241 e-mail: cebes@ensp.fiocruz.br home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/cebes/cebes.html DIREO NACIONAL (GESTO 1998/2000)
Presidente
RESPONSVEL PELA EDIO Ana Cludia Gomes Guedes DIGITAO Ana Cludia Gomes Guedes REVISO DE TEXTO Cludia Cristiane Lessa Dias portugus Maria Helena Lyra ingls FOTOS DA CAPA Alvaro Funcia & Cid Fayo, modificadas e tratadas digitalmente por Carlos Fernando Reis da Costa. REVISO TCNICA/SECRETARIA EXECUTIVA Ana Cludia Gomes Guedes CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa SDE/ENSP IMPRESSO E ACABAMENTO ??????? TIRAGEM 2.000 exemplares
Jacob Augusto Santos Portela (RJ) CONSELHO FISCAL Edmundo de Almeida Gallo (PA), Vera Regina Gonalves de Andrade (RJ) & Darli Antnio Soares (PR) CONSELHO CONSULTIVO Antnio Ivo de Carvalho (RJ), Antnio Srgio da Silva Arouca (DF), David Capistrano da Costa Filho (SP), Emerson Elias Merhy (SP), Gasto Wagner de Souza Campos (SP), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP), Jorge Antnio Zepeda Bermudez (RJ), Jos Rubem de Alcntara Bonfim (SP), Roberto Passos Nogueira (DF), Jos Gomes Temporo (RJ), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP) & Paulo Srgio Marangoni (ES). CONSELHO EDITORIAL
Coordenador
Apoio:
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) Clia Maria de Almeida (RJ), Eduardo Freese de Carvalho (PE), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jos Augusto Barros (PE), Sarah Escorel (RJ), Maria Ceclia de Souza Minayo (RJ) Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Capel Narvai (SP), Renato Peixoto Veras (RJ), Jos da Rocha Carvalheiro (SP) & Sebastio Loureiro (BA). DIRETORIA NACIONAL Av. Brasil, 4036 Sala 1010 Manguinhos Rio de Janeiro RJ CEP 21040-361 Fundao Oswaldo Cruz Tel: (21) 590-9122 ramais 240/241 Cel.: (21) 9695-7663 Fax.: (21) 590-9122 ramal 241 e-mail: cebes@ensp.fiocruz.br home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/cebes/cebes.html
CONVOCAO
A Diretoria Nacional do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), fazendo uso de seu veculo de informao (Revista Sade em Debate), vem convocar todos os seus scios para a Assemblia Geral Ordinria Ordinria, no Centro de Convenes Salvador/Bahia, por ocasio do VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Data: dia 30 de agosto de 2000. Horrio: 19 horas Local: Centro de Convenes, em sala a ser divulgada durante o Congresso. Pauta: 1. Avaliao da gesto com prestaes de contas. 2. Eleio da nova diretoria. 3. Assuntos gerais.
Rio de Janeiro
v.23
n.53
set./dez. 1999
CONCEITUALMENTE A CAPA DESTA EDIO RETRATA O QUADRO DA SADE PBLICA NO FIM DO MILNIO: O MESMO DO INCIO.
SUMRIO
EDITORIAL ARTIGOS
Controle de custos em sade: reduo a qualquer preo ou racionalizao na busca da eficcia? elementos para discusso
Health cost control: reduction at any price or rationalizing toward efficiency? elements for discussion Maura Taveira
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Avaliao da qualidade em sade: a contribuio da sociologia da sade para a superao da polarizao entre a viso dos usurios e a perspectiva dos profissionais de sade
Quality assessment in health: the contribution of sociology of health to overcome the duality between users and health professionals perspectives Mauro Serapioni
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Pensando mecanismos que facilitem o controle social como estratgia para a melhoria dos servios pblicos de sade
Creating devices to enhance the social control of health services Luiz Carlos de Oliveira Cecilio
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O municpio e a nova lgica institucional do setor sade: uma anlise emprica do cenrio local
The municipality and the new institutional logic of health policy: an empiric analysis of the local scenario Rosngela Minardi Mitre Cotta, Jos Norberto Munz, Fbio Faria Mendes & Jos Sette Cotta Filho
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O perfil epidemiolgico e sua relao com o planejamento de aes odontolgicas no Piese-Paulnia (SP)
The Epidemiologic profile and the odontologic planning programme in the PIESE-Paulnia (SP), Brasil Antonio Carlos Pereira, Marcelo de Castro Meneghim, Patrcia Rodrigues Gomes, Sonia P. Oliveira, Jlio C. Fortunato, Alexandre C. Brandt & Almir A. Yassuhara
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EDITORIAL
A anlise do setor sade como componente do processo histrico-social vem sendo feita de forma freqente por estudiosos, que nem sempre encontram os veculos de divulgao mais apropriados. Sade em Debate pretende ampliar e levar adiante tais discusses, no sentido de reafirmar a ntima relao existente entre sade e a estrutura social. Nossos colaboradores, de vrias maneiras, acumulam experincias nessa rea e tm, na defesa dos interesses coletivos, a regra norteadora de suas realizaes.
ada melhor do que comear o Editorial da ltima Sade em Debate do sculo, com o primeiro par-
aes de nossa trajetria, e a reflexes sobre como continuaremos procurando intervir em nossos futuros. Passados 20 anos da apresentao da proposta do SUS pelo CEBES na histrica sesso do I Simpsio de Polticas de Sade da Cmara dos Deputados, e 10 da inscrio do mesmo na Constituio Federal, neste fim de sculo e milnio, o setor sade ainda reivindica inmeras transformaes e regulamentaes, muito particularmente aquelas relacionadas definio do financiamento do setor e qualificao do controle e participao social no sistema. No entanto, no possvel perder de vista alguns avanos, decorrentes da verdadeira e profunda Reforma do Estado que vem sendo operada a partir do SUS, com a descentralizao financeira e poltica, com o controle e participao social. Sade em Debate continua, portanto, sendo o veculo ao qual se props, de divulgao, de reflexo, de produo de pensamento crtico no campo da sade. Por isso, este nmero especialmente dedicado a todos aqueles que, ao longo destas duas dcadas, contriburam, e vm contribuindo, seja nas Diretorias do CEBES, seja no Conselho Editorial e no Corpo de Pareceristas, seja como autores, para o sucesso desta iniciativa. A Diretoria Nacional
grafo do Editorial da revista nmero 1. O CEBES, atravs da Sade em Debate, tinha conscincia da importncia
de seu papel histrico no campo da sade. E foi a partir desta firmeza que, apesar dos inmeros obstculos, tem conseguido cumprir com o seu projeto. Depois do surgimento de Sade em Debate, o campo da sade no Brasil nunca mais foi o mesmo. Embora no tenhamos sido os nicos responsveis, sabemos de nossa contribuio para que a Sade deixasse de ser relacionada assistncia mdica, pura e simplesmente, para tornar-se direito social, qualidade de vida, conscincia sanitria, democracia e transformao social. Aps um longo perodo de grandes dificuldades, Sade em Debate volta a ser distribuda aos associados do CEBES. A transferncia da Secretaria Executiva de Londrina para o Rio de Janeiro foi um processo muito difcil e prolongado. Mas, em momento algum achamos que deveramos entregar os pontos. E assim no o fizemos, por sabermos do papel histrico que Sade em Debate ocupa na formao de opinio e na produo de conhecimento no campo das polticas de sade no Pas, explicitado no primeiro Editorial. Ainda mais neste instante, de virada de sculo e milnio, que nos leva a inevitveis e necessrias avali-
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. n. 23, n. p. 53, p. 3, set./dez. 1999 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, 53, XX-YY,
QUEM SOMOS
Desde a sua criao, em 1976, o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 23 anos, como centro de estudos que se organiza em ncleos, aglutinando profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, seja em nvel de movimento social, das instituies ou do parlamento. Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizaes; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas e prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e em contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma nova sociedade. A produo editorial do CEBES tem sido fruto do trabalho coletivo de centenas. Estamos certos que continuar assim, graas ao seu apoio e participao.
dos e incontidos, estamos sempre frente dos outros. Mais tarde, nos transformamos em ursos e gostamos de hibernar. Refletimos sobre nossos primeiros anos de vida e rimos do camundongo que corre de um lado para o outro. J amadurecidos, somos bfalos que adoram vagar pelas pradarias. Analisamos a vida com mais sabedoria e esperamos um dia nos livrarmos da pesada carga de nossos corpos que dificultam nossos movimentos. Aspiramos, ento, ser guias que pairam nas alturas, acima no horizonte, no para ver as pessoas de cima, mas para estimul-las a olhar para cima. Aninha, tua luz, teu exemplo, tua entrega incondicional s causas da educao e da sade nos obriga a olhar para o alto, nos impe a tarefa de defender as causas da vida. Haveremos de manter acesa a tua chama. Oxal, possamos conduzir com dignidade a luz que nos confiastes. Ana, Aninha, agora que tu s guia e nos faz olhar para o alto, prometemos honrar teu legado. Cada sopro de vento, cada verso escondido, cada foto perdida, cada sonho impossvel nos far voar para os limites do improvvel. E, amanh, se esse cho que eu beijei for meu leito e perdo Vou saber que valeu delirar E morrer de paixo E assim, seja l como for Vai ter fim a infinita aflio E o mundo vai ver uma flor Brotar do impossvel cho (Poema de Chico Buarque & Ruy Guerra) Londrina, 3 de julho de 1999 Jos Eduardo de Siqueira
mdico, docente de Biotica da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e amigo da Ana.
lgrimas, a solido mais profunda. Num dia assim te perdemos, Aninha. O cu, a chuva, a dor, tudo parecia sepultar a alegria, murmurvamos, ento: no partas agora, amiga, espera o tempo da colheita. E, tu, que tanto plantastes, mais uma vez, te oferecestes solido. Nem todos gostam da solido. Eu gosto. Na solido alcano utopias. A solido faz sempre pensar no outro, Buscar compartilhar os sonhos com o outro Assim surge a comunho... (Poema de Ana Ito) Hoje, recolhemos os instantes em que estivemos juntos. Tantos momentos de perfeita comunho; tu deixastes tantas fotos e melhor compreendemos os fragmentos de nossas vidas. Impregnados nelas o sinal de tua luz. De ramo em ramo, de pedao em pedao, de flor em flor, todos unidos numa inefvel comunho. Quando, sem aviso, uma lmpada se apaga, descobrimos que a vida no se acaba na passagem. O rio flui eternamente, cumprindo por inteiro sua tarefa, seu curso incessante verte gua continuamente. Sabemos onde te encontrar, Ana. Basta mergulharmos nessa correnteza. Os pequenos valores, entretanto, nos aprisionam nas margens e, receosos, apenas molhando os ps. Vestimos os adereos do transitrio, dormimos em brancos lenis e perdemos o eterno. Preferimos precrios abrigos e permanecemos surdos divina melodia da existncia. Somos pequenos camundongos cata de restos de alimentos que caem da mesa do grande banquete da vida. No percebemos o vo das guias. H uma antiga alegoria oriental que bem identifica as diferentes etapas de nossas vidas. Nos primeiros anos, muito imaturos, somos tal qual camundongos. Entramos e samos de todos os lugares inconseqentemente. Agita-
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. n. 23, n. p. 53, p. 5, set./dez. 1999 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, 53, XX-YY,
VASCONCELOS, E. M.
ARTIGO
RESUMO
A priorizao da interveno no nvel da famlia como forma de integrao e dinamizao das diversas polticas sociais vem ganhando fora em vrios pases. O ano de 1994 foi definido pela Organizao das Naes Unidas (ONU) como Ano Internacional da Famlia. Este artigo busca refletir sobre as origens, resistncias, possibilidades e caminhos desta valorizao da famlia no nvel das polticas sociais, que no setor sade resultou no Programa Sade da Famlia apoiado pelo Ministrio da Sade (MS). PALAVRAS-CHAVE: polticas de sade; ateno primria sade; programa sade da famlia.
ABSTRACT
The priority given to intervention at family level has been gaining strength in several countries. It aims at the integration and effectiveness of social policies. 1994 was proclaimed the International Year of the Family by the United Nations.
Professor do Departamento de Promoo da Sade da Universidade Federal da Paraba (UFPB), doutor em medicina tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
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This study intends to reflect on the origins, resistance focuses, possibilities and paths of the family valuation at social policy level. One of its consequences on the health sector was the Family Health Program supported by the Health Ministry. KEY WORDS: health policy; primary health care; family health program.
INTRODUO
As polticas sociais, intervenes estatais voltadas para modificar as condies materiais e culturais de reproduo da classe trabalhadora, s comearam a se estruturar de forma sistemtica e contnua no Brasil, a partir de 1923, com a lei Eloi Chaves que regulamentou as caixas de aposentadoria e penso dos trabalhadores dos setores econmicos mais importantes. Era o incio do sistema previdencirio e de assistncia mdica de mbito nacional. Desde ento, as polticas sociais vm-se estruturando de forma fragmentada em razo da dinmica que as tem gerado. Elas tm-se expandido, de um lado, pela luta de grupos organizados da populao por seus interesses, que so diversificados e variados. De outro lado, as polticas sociais tambm so expandidas como resposta parcial do Estado a essas reivindicaes, buscando a adeso poltica da populao aos diferentes grupos que vm-se revezando no poder e, ao mesmo tempo, procurando a expanso do mercado de bens e servios para as empresas privadas que tambm tm uma grande diversidade de interesses particulares. Resultou-se, assim, em uma ampla variedade de instituies voltadas para diferentes tipos de prestao de servio e para diferentes pblicos. Trata-se de um sistema de atendimento diferenciado e desigual aos direitos sociais, segundo a importncia poltica e econmica dos vrios grupos.
Apesar de haver ocorrido vrios movimentos setoriais de racionalizao integradora das polticas sociais, entre os quais se destacam a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966 (em substituio aos antigos institutos de aposentadoria e penso organizados por categoria profissional) e do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, as polticas sociais continuam fragmentadas. Os vrios direitos sociais da mulher, da criana, do idoso e do tra-
natal, a tradio mdica se preocupa, essencialmente, com a gestante, como se toda a famlia no estivesse, de alguma forma, tambm grvida. No se pensa na preparao dos outros familiares para o nascimento que ocorrer. De forma semelhante, uma criana vivendo problemas familiares graves abordada, ao mesmo tempo, mas de forma segmentada, pela professora e a pela psicloga da escola preocupadas com o fracasso no aprendizado, pela delegacia de menores devido aos seus pequenos delitos e, ainda, por diferentes setores do sistema de sade em razo das vrias patologias recorrentes. O reconhecimento e a garantia de direitos sociais, embora fruto de indiscutvel avano da civilizao, acabaram acontecendo dentro da lgica individualista e fragmentada hegemnica na sociedade: direitos de indivduos isolados e direitos setorizados. O indivduo foi fragmentado em carncias. Os direitos passaram a ser consumidos e fornecidos de forma
NO PR-NATAL, A TRADIO MDICA SE PREOCUPA, ESSENCIALMENTE, COM A GESTANTE, COMO SE TODA A FAMLIA NO ESTIVESSE, DE ALGUMA FORMA, TAMBM GRVIDA.
balhador nos campos da sade, educao, lazer, segurana e meio ambiente, geraram diferentes programas e instituies, conflitando e competindo entre si. A grande maioria se dirige para o atendimento individualizado das pessoas, desconsiderando o universo familiar e comunitrio em que vivem, o que reflete a ideologia mercantil hegemnica, para a qual a iniciativa individual em prol dos interesses particulares a base do progresso e do bem-estar social. Assim, no pr-
separada. Neste contexto de individualismo, assiste-se a um espantoso crescimento da importncia do discurso centrado na subjetividade como explicador dos problemas sociais. A percepo da fragmentao das polticas sociais vem propiciando o surgimento de propostas e tentativas de integrao das vrias aes estatais no campo social. Mas como fazer essa integrao das vrias aes do Estado, transformando-as em um todo articulado?
VASCONCELOS, E. M.
Vem crescendo internacionalmente a viso de que as unidades de atuao famlia e comunidade so pontos importantes da estratgia de integrao das diversas polticas sociais. A escolha do ano de 1994 como Ano Internacional da Famlia pela ONU reflete este movimento de priorizao poltica da famlia (Carvalho, 1994:34). Com relao a valorizao da comunidade como espao de articulao e interveno dos rgos pblicos, muito vem contribuindo o crescimento dos movimentos associativos de bairro e de pequenas comunidades rurais, que se multiplicaram a partir do final da dcada de 70, no Brasil. Apesar de esta preocupao no ter resultado em uma reorientao muito profunda no modelo de atuao das vrias instituies, o discurso que reconhece o valor da abordagem de problemas especficos a partir do seu enfrentamento no nvel comunitrio se tornou bastante difundido. Os conselhos locais de sade, consolidados na estrutura jurdica do Sistema nico de Sade, tm representado uma instncia de discusso dos problemas de sade onde a dimenso comunitria tem sido ressaltada.
ciais. Historicamente, ela vem sendo objeto de duplo ataque. De um lado, na prtica social e na ideologia de muitos dos segmentos mais intelectualizados da sociedade em que se denunciam os aspectos repressivos da organizao familiar, ressaltando seu papel de instrumento de dominao dos homens sobre as mulheres e dos adultos sobre os jovens. De outro lado, ela criticada na prtica cientfica como uma preocupao prpria de pesquisado-
exemplo, a reforma agrria. Campanhas do tipo Marcha da Famlia com Deus pela Liberdade, nessa poca, constituem um exemplo claro (Costa, 1994:22). No setor sade, entidades apoiadas pelos Estados Unidos da Amrica e voltadas para a implantao de programas de controle da natalidade, a partir de uma preocupao de preveno do risco de agitao social em regies pobres, foram as que mais vinham enfatizando a discusso do tema famlia, contribuindo, assim, para aumentar a resistncia dos intelectuais a esse tipo de abordagem. Na histria da Amrica Latina, no entanto, tambm ocorreram importantes mobilizaes de cunho progressista iniciadas no nvel familiar, como o caso da luta das Mes da Praa de Mayo, na Argentina, contra a represso da ditadura militar. Segundo Durham (1980:201-211), para muitos intelectuais brasileiros progressistas tem sido decepcionante constatar que os membros das
res contaminados pela ideologia burguesa e como uma categoria ressaltada quando se quer ocultar a luta de classes (Durham, 1980:201). De fato, em muitos momentos de ameaa de ruptura social na histria brasileira, como na luta pelas Reformas de Base no incio dos anos 60, as foras conservadoras souberam mobilizar o sentimento familiar da populao contra mudanas que pretendiam beneficiar os segmentos mais oprimidos, como, por
classes subalternas so extremamente apegados famlia. E mais: no s os operrios brasileiros teimam em atribuir uma enorme importncia vida familiar, mas ainda expressam uma preferncia generalizada pela diviso sexual do trabalho em moldes tradicionais e tendem tambm a apreciar as virtudes tradicionais de respeito e obedincia dos filhos para com os pais. Inmeras pesquisas feitas neste campo tendem a interpretar esse interesse e apego
pela famlia, existente no meio popular, como conseqncia da hegemonia burguesa e, particularmente, dos ideais de classe mdia impostos atravs da escola e dos meios de comunicao de massa. Muitos estudos tendem ainda a enfocar a famlia das classes populares a partir de sua funcionalidade lgica capitalista, ressaltando seu papel na reproduo da fora de trabalho disponvel para as empresas. Por muito tempo, os estudos sociolgicos de esquerda priorizaram a reflexo sobre o mundo da produo, as lutas trabalhistas e o embate poltico das classes sociais nos mbitos nacional e internacional. Para esses estudos, o espao da famlia e da comunidade ocupava um papel secundrio na dinmica poltica de transformao da sociedade, na medida em que seriam campo das relaes pessoais e afetivas distantes do jogo de poder mais decisivo (Arroyo, 1991:11). Uma anlise feita em outra perspectiva pode, no entanto, ser importante para a compreenso dos movimentos sociais e da participao poltica. A famlia significa para os trabalhadores a realizao de um modo de vida. O cuidado com as crianas e os idosos, o afeto familiar, a busca do lazer, as relaes de parentesco e as divises de tarefa, de forma alguma podem ser compreendidos por anlises centradas apenas na dinmica econmica da sociedade. Se na fbrica, no nibus, nos servios pblicos, na rua e na rela-
o com os dirigentes polticos, o trabalhador um indivduo sem uma identidade prpria, na famlia que ele experimenta uma vivncia de coletividade e de liberdade. Suas decises sobre vesturio, lazer, utilizao dos recursos domsticos, escolarizao dos filhos, poupana, organizao de uma festa ou de um passeio, apesar de marcadas pela carncia, se realizam como atividade livre tomada na, com e para a
em decorrncia da falta de tradio associativa, na famlia que se elabora, em grande parte, um conhecimento um pouco mais crtico sobre a sociedade, uma avaliao das classes sociais, da conjuntura social presente e das condies para modific-la. Em famlia se possui uma estratgia de sobrevivncia para o presente, se constri um projeto para o futuro e se avalia o que foi o passado. Assim, a valorizao da famlia, to forte nas classes populares, resultado do modo como os trabalhadores vivem sua condio de classe, com seus desejos, projetos e limites e no produto da imposio de valores prprios de outras categorias e classes sociais (Durham, 1980:201-211). Nesse sentido, a vida domstica e comunitria no so isoladas, mas inseridas na dinmica poltica e econmica da sociedade como um todo. A famlia se apresenta como mescla de conformismo s exigncias sociais e como forma fundamental de resistncia contra essa mesma socieda-
famlia, em oposio s coeres do mundo do trabalho. A vida familiar constitui um espao importante para a elaborao de um destino comum, para o amadurecimento de um saber sobre o espao, o tempo, a memria, para a transmisso de conhecimentos e informaes e para a compensao da pouca escolarizao com outros aprendizados transmitidos oralmente e por contato direto. E, sobretudo,
de. Mantm a subordinao feminina e dos filhos, mas protege mulheres, crianas e velhos contra a violncia urbana; cria condies para a dominao masculina, mas garante aos homens um espao de liberdade contra sua subordinao no trabalho; conserva tradies, mas espao de elaborao de projetos para o futuro; no s ncleo de tenses e de conflitos, mas tambm o lugar onde se obtm prazer (Chau, 1986:145).
VASCONCELOS, E. M.
Apesar de valorizadas pelos trabalhadores, suas famlias vm sofrendo intenso processo de desgaste. A vulnerabilidade das famlias se encontra diretamente associada sua situao de pobreza e ao perfil de distribuio de renda do pas. No Brasil, como tambm em outros pases, os programas ditos de ajuste da economia tm funcionado como um fator desagregador. Tem-se verificado, por exemplo, um aumento das famlias monoparentais (com apenas um dos pais presentes), em especial aquelas em que a mulher assume sozinha a chefia do domiclio; a questo migratria, por motivos de sobrevivncia, atingindo principalmente os homens em idade produtiva, tem-se tornado importante motivo de desestruturao das relaes familiares. O domiclio sujeito a ameaas freqentes devido degradao do meio ambiente e dificuldade de acesso ao emprego e aos servios pblicos tem significado, tambm, importantes causas de fragilizao da famlia popular (Ferrari & Kaloustian, 1994:12). Mesmo assim, as questes relativas famlia tm mostrado ser grandes desconhecidas nos servios pblicos. Foi na sociedade civil, principalmente junto s igrejas, que se estruturaram e se consolidaram as primeiras intervenes sociais, abordando os problemas da famlia. A Sociedade So Vicente de Paula, os Cursos de Noivos, o Movimento Familiar Cristo, o Encontro de Casais com
Cristo e a Pastoral da Criana so alguns exemplos. Pelo lado das iniciativas estatais, as associaes de pais e mestres (ligadas rede de ensino) e os centros sociais urbanos (com clubes de mes e cursos para gestantes) foram iniciativas pioneiras. No setor sade, o SESP (Servios Especiais de Sade Pblica), fundado na poca da 2 Guerra Mundial, foi uma referna
mlia. Assim, na Constituio brasileira de 1988 ficou assegurado s crianas e adolescentes o direito convivncia familiar e comunitria (artigo 227). A aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente e a conseqente criao de conselhos tutelares da criana e do adolescente nos municpios vm significando um importante avano na discusso e abordagem de forma um pouco mais contnua e ampla dos problemas familiares. Tm-se expandido muito os estudos e a publicao de artigos sobre a famlia brasileira e o trabalho social com a mesma. Nesses estudos, tem-se ressaltado a existncia de algumas famlias nas classes populares que vivem situaes especiais de risco (pais doentes, desempregados, com conflitos conjugais intensos, envolvimento em atividades ilcitas e perseguidas pela polcia, dependncia de drogas, distrbios mentais etc.) que as tornam incapazes de articular minimamente os cuidados de
carter normatizador e autoritrio. Mas grande parte dessas iniciativas se caracterizaram por serem circunscritas e descontnuas. Na dcada de 80, o crescimento dos movimentos de mulheres e do Movimento Nacional de Meninas e Meninos de Rua, bem como as repercusses dos problemas sociais trazidos pelas crianas vivendo na rua, foram trazendo para o debate poltico as questes relativas fa-
seus membros e por isto necessitando ateno diferenciada do Estado para garantir os direitos de cidadania das crianas, idosos e deficientes fsicos ali presentes. Em alguns municpios brasileiros tm sido organizados programas pioneiros de acompanhamento a essas famlias em situao de risco como uma estratgia de preveno e controle dos problemas de criminalidade trazidos por crianas e
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adolescentes vivendo na rua. O surgimento do Programa de Sade da Famlia na dcada de 90, apoiado pelo Ministrio da Sade, reflete esta tendncia de valorizao da famlia na agenda das polticas sociais brasileiras. As atenes hoje prestadas famlia, entretanto, so ainda conservadoras e pouco eficientes porque esto presas a uma cultura tutelar de relao com as classes populares. Cuida-se, tomando conta e criando estratgias que cerquem os possveis desvios do caminho considerado correto, no aceitando, assim, a autonomia da famlia por no confiar em sua capacidade. Essa postura resulta em aumento dos custos dos programas, em expanso exagerada da burocracia gestora e em perda de qualidade. por isto que h tanta resistncia a programas de complementao da renda familiar, j existentes h dezenas de anos em vrios pases do mundo. Prefere-se a distribuio de ajuda do tipo cesta alimentar e enxovais de beb, que dificultaria o uso indevido do recurso despendido. Quando se distribui alimentos, o produto escolhido definido segundo critrios tcnicos relativos a sua composio qumica, mesmo que contrarie a cultura alimentar da regio e diminua a adeso das famlias. tambm ntida a preferncia por abrigar crianas abandonadas ou em risco de abandono em orfanatos e casas-abrigo. Programas de guarda de crian-
as em famlias substitutas na prpria comunidade so estratgias j bastante experimentadas em outros pases, que evitam a perda dos vnculos comunitrios e so mais baratos, mas acabam sendo rejeitados porque se desconfia de que o subsdio financeiro a ser entregue nova famlia, sob superviso tcnica, resulte em desvios. H, tambm, uma descrena de que uma famlia pobre seja capaz de ser responsvel pela guarda da criana. Existe o temor, ainda,
a) programas de gerao de renda e emprego implementados no nvel local, destinados a famlias sem acesso ao trabalho. Mas esses programas tm uma repercusso relativamente pequena na gerao de empregos para as famlias. As iniciativas polticas de mbito nacional e regional voltadas para o desenvolvimento econmico e para a regulamentao das relaes entre capital e trabalho so muito mais importantes. Uma medida de particular alcance, nesse sentido, uma ampla reforma agrria;
b) programas de complementao da renda familiar, familiar j usuais em vrios pases do mundo, so destinados a grupos familiares sem renda ou cuja renda insuficiente para garantir o mnimo necessrio sobrevivncia, priorizando fases do ciclo de vida familiar geradoras de situao de maior vulnerabilidade. Devem estar integrados a servios locais que acompanhem a famlia. Essa distribuio de benefcios em
de que as famlias passem a fazer da guarda um comrcio. Em decorrncia dessas desconfianas, nega-se o direito das crianas convivncia familiar e comunitria, assegurada constitucionalmente, submete-se a criana a instituies desumanas, fortalece-se a burocracia estatal e multiplica-se o custo dos programas. A priorizao da famlia na agenda da poltica social envolve trs modalidades de ao (Carvalho, 1994:103):
dinheiro em substituio distribuio de cestas alimentares, sopes e outros bens selecionados, ajuda a superar a pedagogia de subalternidade e tutela destas aes assistenciais na medida em que se assenta na noo de um direito social conquistado a partir do reconhecimento pelo conjunto da sociedade, da impossibilidade de todos os cidados terem acesso a uma vida digna nas atuais condies em que a economia est organizada;
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VASCONCELOS, E. M.
c) rede de servios comunitrios de apoio psicossocial e cultural. Essa modalidade de ao, mais importante na dinmica da ateno sade, ser analisada de forma mais detalhada.
A valorizao da famlia nos servios pblicos comunitrios pode ser implementada de dois modos: a) abordagem aos problemas individuais, usualmente atendidos em sua rotina, atravs da interveno no nvel de suas origens e repercusses familiares. Vrios exemplos podem
temas relativos vida familiar; envolvimento dos pais no tratamento e preveno dos problemas dentrios das crianas. A considerao das dimenses familiares de cada problema individual atendido nos servios pblicos locais fundamental; b) apoio intensivo a famlias vivendo situaes de crise que colocam em risco a vida de seus membros. Essa modalidade vem da constatao de que as famlias em situao mais precria tendem a ficar margem dos servios que orientam seu
ser citados: diante de um aluno que passou a apresentar dificuldades de aprendizado, investigar o que est
atendimento pela demanda espontnea da populao. Essas famlias podem ser identificadas a partir de diferentes indicadores: presena de desnutridos, recorrncia de patologias facilmente controlveis, fracasso escolar de seus membros, ocorrncia de bitos por doenas tratveis, envolvimento de crianas em atividades ilcitas, violncia contra membros mais frgeis, percepo pelos vizinhos de situaes de negligncia e crise interna, crianas saindo para viver na rua, presena de idosos com si-
acontecendo em sua famlia; no prnatal abordar, tambm, as dificuldades e preparativos dos outros membros da famlia para a chegada do beb; discutir com o paciente diabtico as condies em sua casa para a realizao da dieta e para a guarda e manipulao da insulina; o posto policial do bairro deve buscar aliados na famlia para o enfrentamento de conflitos e pequenos delitos; organizao de reunies e discusses de
nais de descuido, atritos freqentes com a vizinhana, repetio de posturas prejudiciais comunidade local, doena incapacitante dos pais, desemprego prolongado e separao do casal. A presena desses indicadores apontam para a necessidade de visitas e estudos para melhor caracterizar a situao e verificar a necessidade de apoio sistemtico que se centra na dinmica global da famlia e no apenas em membros isolados.
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Se a progressiva valorizao da famlia na agenda das polticas sociais brasileiras nos anos 90 vem sendo uma conquista que tem resultado em aperfeioamentos, importante ter clareza de que, para muitos problemas, a famlia no a instncia de atuao mais propcia. A partir do processo de intensificao do individualismo trazido pela modernidade, cada vez mais o cidado prefere resolver seus problemas de forma independente do seu grupo familiar. As diferenas prprias de cada membro de uma famlia fazem com que eles tenham distintas preferncias em relao forma de encaminhar seus problemas pessoais a ponto de escolherem diferentes profissionais ou servios. Os conflitos, existentes principalmente para os membros vivendo situaes de subalternidade na famlia, tornam constrangedora a abordagem conjunta de alguns problemas. A famlia apenas uma das instncias de resoluo dos problemas individuais e sociais. Os servios pblicos devem ser flexveis para responder de forma diferenciada s diversas formas de apresentao dos problemas locais. Apenas aqueles a quem interessa esconder os conflitos de classe social, de raa e sexo, negar a relao fundamental dos problemas pessoais com a forma de organizao do Estado e da economia, bem como diminuir a importncia das lutas dos movimentos sociais e dos partidos polticos, que bus-
cam colocar a famlia como centro absoluto da abordagem dos problemas sociais. O desafio encontrar formas de abordagem dos problemas familiares integradas em outras dimenses da luta poltica dos diversos movimentos sociais e, assim, superar a tradio metodolgica do servio social norte-americano que tanto tem sido irradiado internacionalmente. Se o eixo da metodologia de abordagem dos problemas familiares a
simplificadas podem ser uma estratgia de propagandear um carter inovador de governos que, dentro de uma viso neoliberal e pressionados por uma crise oramentria, buscam diminuir os gastos sociais. Desse modo, a metodologia da educao popular inova na medida em que no separa as dimenses materiais dos problemas sociais da cultura e do saber ao buscar relacionar problemas especficos com o contexto poltico e econmico geral. Os servios pblicos comunitrios, na medida em que lidam com fa-
mlias extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradio autoritria e normatizadora de relao com o mundo popular para no as massacrarem. Em vez de estruturarem suas prticas no fornecimento de servios e bens que substituam as iniciativas da famlia, devem centrar suas aes no seu fortalecimento, tentando apoiar a recomposio dos vnculos afetivos internos ameaados e a sua reintegrao na rede de solida-
educao, isto no significa negar a importncia de suportes materiais. O fornecimento de medicamentos, a complementao da renda familiar, a criao de creches, a ligao rede de gua e esgoto e o fornecimento de materiais de construo para melhoria da casa so exemplos de suportes materiais que podem potencializar a interveno educativa. As iniciativas de valorizao da abordagem familiar nas polticas sociais centradas apenas em prticas educativas
riedade social local. Para isso, preciso superar a viso corrente entre os profissionais locais e os gestores das polticas sociais a respeito da incapacidade dos pobres cuidarem de si mesmos. preciso, ainda, construir educativamente na cultura institucional uma tolerncia com a diversidade humana, de forma que os profissionais compreendam as diferenas de raa e de cultura presentes na sociedade brasileira e, assim, as respeitem politicamente (Neder, 1994:44).
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Neste sentido, as especificidades do trabalho social com famlias em situao de risco, principalmente a sua extrema fragilidade que torna totalmente contraproducente qualquer abordagem mais autoritria, podem contribuir na reorientao das polticas sociais em direo a prticas mais integradas s iniciativas da sociedade civil. Tal redirecionamento aponta para uma redefinio da relao entre os servios pblicos e a vida privada diferente tanto das propostas neoliberais, centradas fundamentalmente no encolhimento do setor pblico, como da social-democracia, voltada para o provimento em larga escala pelo aparelho estatal das necessidades da populao, na medida em que valoriza e articula as iniciativas da sociedade civil sem, no entanto, utiliz-las para justificar a diminuio da responsabilidade estatal com os problemas sociais. Dentro dessa perspectiva, deve-se concentrar menos em reformas de leis, decretos, burocracias de cpula e muito mais em posturas e prticas inovadoras, disseminao de experincias alternativas que caminhem em direo autonomia e autoconfiana desses sujeitos subalternos. As legislaes e instituies existentes comportam grandes avanos na prtica social dirigida s famlias. O maior desafio dar vida s leis e s instituies atravs da busca e difuso de novas posturas (Takashima, 1994:91). Dessa forma, um eixo fundamental do processo de expanso da valorizao
da abordagem da famlia nas instituies pblicas a ao educativa junto aos profissionais que atuam no nvel das polticas sociais locais.
dcada de 70, este movimento se espalhou com intensidade no Canad, Mxico e alguns pases europeus. Contra a tendncia mundial hospitalizao, ao aumento da complexidade tecnolgica e fragmentao
do trabalho mdico em especialidades e subespecialidades, surgia a proposta do mdico de famlia que, na verdade, representava uma volta ao passado, quando o mdico liberal cuidava dos problemas de sade de toda a famlia (mas no de todas as famlias, uma vez que dependia da capacidade financeira familiar para remuner-lo). Buscava-se combater desajustes da prtica mdica atravs da reorientao da formao profissional do mdico, sem se avanar na discusso da reorganizao das instituies de sade como um todo (Paim, 1986). Na Amrica Latina, com o apoio da OMS e de instituies estrangeiras como a Fundao Kellogg, se organizam, na dcada de 70, seminrios,
257), decorrente da crescente preocupao com a superespecializao do trabalho mdico e suas conseqncias: os altos custos financeiros e a deteriorao da relao humana com os pacientes. Foi nos Estados Unidos da Amrica que a proposta do mdico de famlia mais se expandiu inicialmente. Em 1969, a medicina familiar foi ali reconhecida como especialidade mdica e logo no ano seguinte j haviam sido aprovados 54 programas de residncia na rea e 140 submetiam-se aprovao. Na
consultorias e publicaes com o objetivo de divulgar essa proposta principalmente junto s universidades. Em um contexto brasileiro de sectarizao do debate poltico prprio de um pas vivendo sob uma ditadura militar, a origem norte-americana da proposta e sua proximidade com o modelo liberal de prtica mdica causaram uma oposio intensa de setores progressistas dos profissionais de sade. Intensificava-se, na poca, a discusso sobre a reorganizao do sistema de sade brasileiro.
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Em 1974, o governo militar sofrera sua primeira derrota eleitoral, apesar de todo o controle dos meios de comunicao de massa e da represso sobre lideranas mais atuantes. A insatisfao poltica da populao crescia com o aprofundamento da desigualdade social. Uma das denncias difundidas pela oposio foi o agravamento de indicadores de sade (como a mortalidade infantil) durante o perodo de maior crescimento da economia, denunciando o seu carter injusto. O governo militar, vendo sua sustentao poltica ameaada, passa, entre outras iniciativas, a buscar alternativas ao modelo de sade baseado no atendimento em hospitais privados financiado pela previdncia pblica que dominava at ento. Profissionais de sade de esquerda, alguns dos quais envolvidos em experincias de sade comunitria junto aos novos movimentos sociais que emergiam com o apoio da Igreja Catlica, encontram, nesse momento, espao nas instituies pblicas e nos meios de comunicao de massa para defender e difundir suas idias. Assim, no final da dcada de 70, diferentes propostas de reorganizao do sistema de sade brasileiro so trazidas para o debate poltico. Internacionalmente, assistia-se a uma progressiva valorizao da prioridade de expanso de servios de ateno primria sade como estratgia de reorganizao do setor sade. A Conferncia do Fundo das Naes Uni-
das para a Infncia (UNICEF) e da OMS sobre Ateno Primria Sade, realizada em Alma-Ata, URSS, no ano de 1978, foi um marco poltico dessa tendncia. Refletindo esse movimento internacional, no Brasil vo-se constituindo e se sucedendo uma srie de programas voltados para a multiplicao de servios de ateno primria sade, de uma forma inicialmente desarticulada do restante dos servios de sade, mas que, aos poucos, conseguem se integrar e reformular parcialmente a lgica global de funciona-
mria sade deveria ser expandido. De um lado, existia a proposta do mdico de famlia, que significava uma atualizao da medicina liberal do passado voltada para o atendimento de famlias para o novo contexto da ateno primria, trazendo, como conseqncia, uma centralizao do servio na figura do mdico. De outro lado, havia a proposta trazida das experincias alternativas de sade comunitria gestadas nas dcadas de 70 e 80 principalmente junto ao pastoral da Igreja Catlica em estreita relao com os movimentos sociais emergentes, que se baseavam no trabalho de equipe e na relao educativa com a populao. Por serem experincias estruturadas inicialmente fora do aparelho do Estado (com exceo de experincias levadas frente, de forma marginal, por algumas universidades e secretarias estaduais de sade), caracterizavam-se pela falta de recursos materiais e pela criativida-
mento do sistema, na medida em que deslocam o eixo da assistncia antes centrada nos hospitais, possibilitam uma maior integrao entre aes preventivas e curativas e tornam mais premente a discusso sobre a hierarquizao e a territorilizao da ateno sade. So os primrdios do Sistema nico de Sade (SUS). Um dos debates polticos importantes que polarizou, na poca, os profissionais envolvidos no processo de mudana do sistema de sade foi sobre que modelo de ateno pri-
de no uso de recursos locais, no que eram criticadas como se propusessem uma adaptao barata e sem qualidade da medicina para os pobres, ajudando o Estado a justificar os poucos recursos liberados para esses servios. Entretanto, um terceiro modelo se tornou hegemnico junto ao movimento de profissionais envolvidos com a reforma do sistema de sade. Esse modelo foi o defendido pelo grupo que concentrava seus esforos e interesses na reforma e na luta
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poltica no mbito das instncias administrativas das instituies de sade. Para esse grupo (constitudo majoritariamente por profissionais que no tinham vivido experincias significativas de ateno sade junto s classes populares e que, portanto, no colocavam como prioridade o investimento na reformulao da profunda inadequao da prtica mdica tradicional no meio popular) a prioridade estava na multiplicao dos servios bsicos, sua integrao junto aos servios mais sofisticados e no na busca de um novo modelo de atendimento em nvel local. Os novos servios expandidos a partir dessa lgica eram estruturados a partir do planejamento feito por profissionais situados fora dos servios locais. Apesar de incorporarem uma srie de atividades preventivas e de alcance coletivo, o atendimento de problemas concretos de sade da populao continuou a ser abordado dentro do modelo mdico tradicional com a participao de, pelo menos, especialistas em pediatria, clnica mdica, ginecologia-obstetrcia e odontologia. A justificativa desse modelo a complexidade das patologias que predominam nos centros urbanos que exigiria uma especializao da estrutura de ateno mdica. Mdicos generalistas e agentes comunitrios de sade seriam inadequados para essa realidade (Misoczky, 1994). Mas o que mais contribuiu na consolidao desse modelo nos servios bsicos
de sade foi a difuso do padro especializado e tecnificado da medicina, dominante no restante dos servios. A despreocupao com a busca de modelos alternativos de ateno mdica nos novos servios, por parte da maioria dos profissionais envolvidos na reforma do sistema de sade, facilitou a incorporao do padro mdico tradicional. Assim, os centros de sade que se expandiram nas cidades tm no termo policlni-
sem acompanhamento dos pacientes e com uma relao impessoal com a clientela (Campos, 1994). A disputa entre os defensores desses modelos de organizao dos servios bsicos de sade se arrastou durante toda a dcada de 80, apesar de o ntido enfraquecimento dos dois primeiros grupos. Um campo importante desse embate foram os cursos de especializao em medicina preventiva e social, que os defensores das vrias correntes buscavam orientar segundo suas crenas. Em 1981, o Conselho Nacional de Residncia Mdica do Ministrio da Educao aprovou a criao do curso de especializao em medicina geral comunitria que passou a se constituir em importante plo de aglutinao de profissionais provenientes das experincias alternativas de sade comunitria. Anos depois, o Conselho Federal de Medicina aprovou a medicina geral comunitria como especialidade mdica. J os profissionais ligados ao movimento da medicina familiar no conseguiram
ca a melhor denominao para a imagem que orienta o discurso daqueles que ali trabalham; mas, na prtica concreta, a carncia material e o descaso poltico com que vm sendo operacionalizados, tem impedido, at mesmo, a implantao desse modelo mdico tradicional. O que se observa, na maioria dos servios, o modelo do pronto-atendimento, centrado essencialmente no atendimento sintomtico dos problemas,
se institucionalizar significativamente no Brasil. Esses dois movimentos minoritrios sobreviveram, tambm, a partir de experincias transitrias em alguns municpios. Os anos 90 trouxeram para o setor sade uma revalorizao do tema famlia. A consolidao em Cuba, no fim da dcada de 80, de uma ampla reformulao do modelo de ateno primria sade baseada no mdico de famlia foi muito importante
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para quebrar resistncias dos profissionais de sade de esquerda s propostas voltadas para repensar o atendimento mdico a partir das unidades famlia e comunidade. Tambm para outros setores da sociedade brasileira, o sucesso do sistema de sade cubano foi importante para difundir o modelo. Em 1984, quando se iniciou a implantao em escala nacional do programa de mdico de famlia em Cuba, toda a populao era atendida, no nvel primrio, em policlnicas organizadas a partir das especialidades mdicas e odontolgicas bsicas. Foi buscando melhorar as relaes entre o conhecimento mdico especializado e as atividades de preveno e promoo da sade que se iniciaram experincias que culminaram no programa de mdico de famlia. Hoje, cada policlnica (nas reas urbanas) ou hospital rural conta com cerca de 20 equipes de mdico e enfermeira de famlia. Cada equipe fica responsvel por uma rea, contendo entre 120 e 140 famlias (600 a 700 pessoas), atendendo em consultrios que tambm so a residncia dos profissionais. As famlias so acompanhadas de perto no que tange ao tratamento e preveno dos problemas de sade, resultando em acentuada melhoria das condies de sade da populao (UNICEF, OPS/OMS, CUBA, 1991). O ressurgimento, nos anos 90, do tema famlia no debate poltico brasileiro, trazido, em parte, pelo
problema da criminalidade das crianas e adolescentes vivendo na rua e as reaes violentas de setores da sociedade aos mesmos, ajudou a criar o clima cultural propcio reorientao das polticas de sade. As epidemias de clera e dengue contriburam, tambm, para evidenciar as limitaes dos novos servios de sade expandidos, principalmente no que tange implementao de
delo mdico tradicional, passam a buscar novas formas de atuao. Alguns governos municipais criam condies para a ampliao institucional dessas experincias. O Ministrio da Sade, em 1993, rene alguns coordenadores de experincias de ateno primria sade centradas nas dimenses comunidade e famlia para discutir um projeto nacional de reorientao dos servios bsicos de sade, sendo ento lanado o Programa Sade da Famlia. Incorpo-
ra a inovao de deslocar o eixo de preocupao centrada na figura do mdico que marcava a proposta da medicina familiar para uma preocupao com toda a equipe de sade. Procura apoiar um modelo de atuao em nvel local, buscando, no entanto, influenciar a totalidade do sistema de sade. Alguns municpios so escolhidos como campo de teste e aprimoramento do Programa. Entre eles, Quixad, municpio do serto cearense governado, na poca, por prefeitura ligada ao Partido dos Trabalhado-
aes de promoo sade mais integradas ao cotidiano da populao. Expande-se, neste contexto, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Com o passar dos anos, aps a fase de implantao mais intensa dos servios de ateno primria sade, vo-se acumulando experincias de profissionais envolvidos no atendimento local que, angustiados com o mo-
res, teve um papel central no delineamento e irradiao do modelo que, posteriormente, passou a ser expandido a outros municpios. O Programa prope a criao de uma equipe de sade composta de um mdico generalista, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade que se responsabilizaria por uma rea geogrfica onde habitam entre
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600 e 1.000 famlias. Os profissionais devem residir no municpio e trabalhar em tempo integral. O agente comunitrio de sade deve residir na rea sob sua responsabilidade. A implantao do Programa de responsabilidade do municpio, mas recebe o apoio de secretarias estaduais de sade e do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996). Um significado positivo do Programa Sade da Famlia foi tornar central no setor sade a discusso do modelo de atuao local, superando parcialmente a preocupao quase absoluta com os aspectos do planejamento e administrao do sistema. Visitando alguns municpios que j implantaram o Programa, tenho notado, no entanto, que no est ocorrendo ainda uma discusso aprofundada do modo de relao entre os profissionais e a populao local. Em alguns municpios, o Programa significou mais uma modificao institucional (nova diviso de trabalho entre os profissionais, deslocamento do local de atuao, acrscimo na remunerao da equipe etc.) do que uma maior aproximao com o cotidiano das famlias. Passa a se denominar de sade da famlia prticas tradicionais de abordagem individual ou de relao com os grupos comunitrios. Qualquer tipo de interveno da equipe considerado como familiar. Ao no ter clara a distino entre o que deve ser abordado no nvel do indivduo, da
famlia ou dos diferentes grupos comunitrios, o termo famlia perde sua especificidade. No se tem mostrado clara a diferenciao entre as vrias situaes de risco vivenciadas pelas famlias ou entre os diversos contextos familiares em que se situam os problemas de sade para, assim, distinguir as diferentes metodologias de abordagem necessrias. Isto ocorre porque o eixo que orienta a interveno familiar so os programas de sade pblica definidos e padroni-
no considerar e trabalhar com a complexidade das manifestaes locais dos problemas de sade. O Programa Sade da Famlia tem-se expandido, principalmente, em reas onde ainda no existem centros de sade bem-estruturados. Suas unidades, muitas vezes, vmse colocando como substitutas dos mesmos. Um desafio central do Programa mostrar sua capacidade de integrao com servios locais de sade bem-estruturados, redefinindo qualitativamente seu modelo de atuao, mostrando, como aconteceu em Cuba, que no apenas uma proposta de ateno simplificada e barata para reas rurais e pobres do Pas. Mostrar que, ao contrrio de simplificao, um alargamento da ateno primria sade em direo incorporao de prticas preventivas, educativas e curativas mais prximas da vida cotidiana da populao e, principalmente, dos seus grupos mais vulnerveis. Pro-
zados nas instncias hierarquicamente superiores da burocracia do setor sade. A percepo e a interveno dos profissionais locais tendem, ento, a ficar restritas. Nas visitas s famlias, a ateno fica muito dirigida aos aspectos que os diversos programas priorizam, como a amamentao, o uso de rehidratante oral, o controle da hipertenso etc. Se de um lado esta padronizao facilita a expanso do programa, de outro lado, simplifica e empobrece seu alcance por
var, portanto, que no apenas uma nova forma da proposta de ateno primria sade seletiva, que se atm abordagem de problemas de sade delimitados, mas de grande impacto na diminuio da mortalidade. Se antes essa ateno primria seletiva priorizava sua ao sobre doenas de fcil tratamento e grande mortalidade, como a diarria e a pneumonia , no conjunto da populao, agora teria encontrado uma nova forma de economia de recursos ao concentrar sua interveno
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basicamente sobre as famlias mais vulnerveis ao adoecimento e morte, distanciando-se ainda mais da perspectiva de uma ateno integral a toda a populao. O futuro de um programa, assim to recente, ser definido no jogo poltico entre os atores envolvidos na sua operacionalizao. Mas, sem dvida, ele representa uma primeira tentativa significativa de reformulao, em escala nacional, do modelo de ateno primria sade. Desde os anos 70, vm ocorrendo uma srie de experincias isoladas de organizao de servios locais de sade bastante integradas aos movimentos sociais locais, onde surgiram iniciativas muito criativas. A forte presena da tradio da educao popular nos trabalhos comunitrios na Amrica Latina tem sido importante para dar a essas experincias um carter inovador em relao ao que vem sendo realizado em outros pases. H, portanto, no Brasil, um grande nmero de profissionais e lideranas de movimentos sociais detentores de um significativo saber sobre a conduo criativa da ateno primria sade. Mas no basta alguns profissionais e lideranas saberem conduzi-las. preciso que este saber fazer se generalize na instituio como um todo, descobrindo os caminhos administrativos de sua operacionalizao ampliada. Este o desafio.
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HORTALE, V. A.
ARTIGO
RESUMO
Este artigo faz uma reviso das principais teorias e autores que desenvolveram estudos crticos sobre as teorias organizacionais. A organizao pblica de sade foi o universo do estudo, no seu duplo aspecto: estrutura e dinmica. Foi apresentado o pensamento inovador de alguns autores dessa rea, referido s categorias descentralizao e autonomia. Considerou-se que deveria existir uma relao de interdependncia entre a implementao de uma poltica pblica e a estruturao de uma organizao. Concluiu-se que, para um Estado que se visse cercado por um conjunto de situaes novas quer no plano poltico quanto institucional, tanto a descentralizao quanto a autonomia apareceriam como alternativas viveis.
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Este trabalho uma adaptao do captulo II da Tese de Doutorado da autora: Descentralizao, Autonomia Gerencial e Participao: alternativas crise ou transio para um sistema de sade diverso? Estudo de caso na regio Emilia Romana, Itlia. Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 1996.
ABSTRACT
This article reviews the main theories and authors that developed critical studies on organization theory. Public health organizations are the universe of this study in both aspects: structure and dynamics. Innovative perspectives are presented with reference to decentralization and autonomy in this area. An interdependent relationship among the implementation of a public policy an organizations structure and these categories is supposed to exist. The conclusion is that decentralization and autonomy would be one of the possible alternatives for a State that were experiencing new situations at both political and institutional level. KEY WORDS: organizations; decentralization; autonomy.
Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes, 1480 7o and., 21041-210, Rio de Janeiro. Tel/Fax:(021)290-0993. E-mail: virginia@ensp.fiocruz.br
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INTRODUO
Nas duas ltimas dcadas, as propostas de descentralizao e autonomia de gesto das organizaes pblicas, fazendo parte do processo de construo do Estado democrtico, sempre estiveram na agenda poltica dos setores hegemnicos e contra-hegemnicos da sociedade. Variaram, porm, as maneiras como essas propostas foram implementadas, quer em funo das caractersticas e peculiaridades de cada pas, quer de interpretaes diferenciadas acerca do significado dos termos descentralizao e autonomia. O termo descentralizao tem um elevado grau de ambigidade, dado principalmente pela multiplicidade de conceitos e pela heterogeneidade social e poltica dos setores que a estariam defendendo (Jacobi, 1990). J o termo autonomia pode ser definido como sinnimo de responsabilidade, tanto individual quanto para a organizao (Tissier, 1988). Visando contribuir para um melhor entendimento das concepes tericas que embasam essas idias, apresentaremos a seguir uma reviso das principais teorias e de autores que desenvolveram estudos crticos sobre as teorias organizacionais. Nesse sentido, a organizao pblica de sade foi o nosso universo, em um duplo aspecto, ou seja, enquanto estrutura e dinmica. Procuramos resumir o pensamento inovador de alguns autores dessa rea, principalmente por estarem referidos
soal de tarefas, onde caberia aos agentes adaptarem-se a essa padronizao (the one best way). Existiria, portanto, uma autoridade centralizada e hierrquica, alm de uma especializao de
funes (Motta & Pereira, 1986). O modelo burocrtico, variante advinda dessa racionalidade, ressaltaria a caracterstica de impessoalidade da organizao. O planejamento nesses modelos seria de natureza normativa, com nfase na quantificao. A preocupao com a integrao do operrio na organizao, surgida com a mudana da correlao de foras sociais envolvidas no processo de produo, possibilitou o posterior desenvolvimento desse modelo, que foi subdividido em duas vertentes: a de relaes humanas (nfase no trabalho em grupo) e a comportamentalista (participao dos trabalhadores no processo decisrio) (Abreu, 1982; Uribe Rivera, 1991). Na dcada de 60, a anlise das organizaes incorporou a teoria de sistemas, justificada pelo fato
lizar a teoria da organizao burocrtica formulada por Max Weber, com o objetivo de legitimar o capitalismo monopolista das grandes empresas criadas no sculo XX. Seus fundadores foram Taylor, nos Estados Unidos e Fayol, na Frana. Esse modelo apresentava como postulado bsico o de que o homem seria um ser eminentemente racional. Como conseqncia, a organizao seria um conjunto produtivo altamente normatizado, padronizado atravs de um sistema impes-
de que no teria sentido estud-las, levando em considerao apenas os comportamentos individuais. As organizaes seriam observadas luz dessa teoria enquanto sistemas abertos e enquanto um conjunto de subsistemas em constante interao. Possuiriam mecanismos de retroalimentao entre seus subsistemas internos com grande capacidade de adaptao. No entender de Uribe Rivera (1991), o uso dessa teoria na anlise
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HORTALE, V. A.
das organizaes teve alguns mritos. Um deles foi o de ter possibilitado que as organizaes fossem analisadas globalmente, j que essa teoria estaria contemplando a existncia de vrios subsistemas (tcnicos e sociais, dentre outros). Porm, essa teoria, por no possibilitar a identificao das variveis que estariam causando maior impacto na organizao, lhe daria um carter parcial e inacabado. Um outro problema, tambm apontado por Motta & Pereira (1986), foi o de que as anlises que foram realizadas a partir de experincias particulares fizeram generalizaes que no puderam ser validadas em estudos posteriores. As teorias que se seguiram contingencial e dinmica , apresentadas enquanto variantes da teoria de sistemas, procuraram suprir suas lacunas dando nfase s variveis que causassem maior impacto no desempenho da organizao. Uma delas seria a ambincia externa enquanto varivel dependente da dinmica das organizaes. Como conseqncia prtica, o enfoque de planejamento adotado seria o estratgico, permitindo adaptaes s variaes dessa ambincia, dentre elas a administrao, que passaria a ser feita por objetivos e atravs de estruturas mais descentralizadas (estrutura matricial) (Uribe Rivera, 1991). Pettigrew et al. (1992), discutindo as diversas vertentes que surgiram decorrentes da teoria contin-
gencial, observaram que a questo crtica central nessa teoria era a de que ela no estaria levando em considerao os determinantes sociais e culturais das organizaes. Esses autores, mesmo crticos a essa teoria, apontaram como principal vantagem, o fato de ela no considerar que devesse existir the one best way, defendida pelo modelo clssico. Ao contrrio, a estrutura da organizao nessa teoria deveria estar associada natureza da tarefa desempenhada.
Nesse modelo, ele discutiu algumas hipteses relativas, por um lado, interferncia da ambincia externa na definio da estrutura da organizao e, por outro, distribuio de poder dentro dela. Com relao interferncia da ambincia externa nessa estrutura, destacamos as cinco possibilidades que caracterizariam a organizao: