Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):307-16, 2001.

Edio Especial

CERVICALGIAS CERVICALGIAS
Manoel Jacobsen Teixeira*, Tarcsio de Barros Filho**, Lin Tchia Yeng***, Clement Hamani****, William Gemio Jacobsen Teixeira*****

Teixeira, J.M., Barros Filho, T., Lin, T.Y., Hamani, C., Teixeira, W.G.J. Cervicalgias. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001. RESUMO: A cervicalgia pode ser decorrente de condies sistmicas, ou de anormalidades viscerais, msculo-esquelticas ou neurolgicas envolvendo a regio cervical. Muitas vezes, entretanto, os exames laboratoriais, eletrofisiolgicos e de imagem no identificam precisamente sua origem. Alm disto muitas anormalidades, especialmente evidenciadas nos exames de imagem, no so relacionadas s condies lgicas. A regio cervical apresenta intensa mobilidade o que condiciona fadiga e degenerao de estruturas regionais ricamente inervadas. A cervicalgia msculo-esqueltica pode ser aguda, auto-limitada, ou crnica e, freqentemente, associada dor em outras regies. O diagnstico clnico mais que os exames complementares so de grande importncia no diagnstico das razes da ocorrncia das cervicalgias. DESCRITORES: Dor/diagnstico. Dor/etiologia. Cervicalgia/diagnstico. Cervicalgia/patologia. Diagnstico diferencial. Sndromes da dor miofascial/diagnstico.

INTRODUO or cervical uma das condies lgicas mais prevalentes na prtica mdica; cervicalgia sndrome dolorosa regional que acomete, acometeu ou acometer 55% da populao em algum momento. Estima-se que 12% das mulheres e

9% dos homens apresente cervicalgia crnica15. So mais propensos a desenvolv-la os idosos, trabalhadores braais, indivduos tensos ou que executem atividade adotando vcios posturais2,14,21. A dor cervical no miofascial torna-se mais comum

Neurocirurgio. Prof. Dr. do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor da Liga de Dor do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. ** Prof. Dr. do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. *** Mdica Fisiatra do Centro de Dor da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Liga de Dor do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. **** Mdico Residente de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. ***** Aluno de graduao do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Liga de Dor do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Faculdade de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. Pinheiros. So Paulo, SP.

307

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

medida que h progresso da idade. Supervaloriza-se, entretanto, a espondilose cervical, como causa da cervicalgia3. ANATOMIA DA REGIO CERVICAL A coluna cervical exerce funes de sustentao, proteo e movimentao. constituda por sete vrtebras, cinco discos intervertebrais e um amplo conjunto de ligamentos. Pode ser dividida em duas unidades funcionais: a rostral (unidade occipito-atlanto-axial) e a caudal, (C3-C4-C5-C6-C7). Os segmento rostral fundamental para movimentao cervical tanto de flexo e extenso (C1-occipital) como de rotao (C1-C2). As unidades funcionais caudais possibilitam flexo, extenso e movimentao lateral da coluna e so constitudas por vrtebras com anatomia mais homognea processo espinhoso bfido e algumas com forame transversrio por onde cursa a artria vertebral8. Na coluna cervical, destacam-se o ligamento longitudinal anterior, que se adere poro anterior dos corpos vertebrais e previne leses por hiperextenso, o ligamento longitudinal posterior, que se adere na face posterior dos corpos vertebrais e nos nulos fibrosos, o ligamento amarelo, que apresenta propriedades elsticas e localiza-se sob as lminas vrtebrais, os ligamentos interespinhosos e intertransversos, as articulaes zigoapofisrias e os discos intervertebrais, compostos de ncleo pulposo e nulo fibroso. A medula cervical fixa dura-matr pelos ligamentos denteados e apresenta dimetro mximo que ocupa cerca de 3/5 do canal raquidiano; o dimetro mdio transversal apresenta 13 mm e, o ntero-posterior, 9 mm2,8. A irrigao da medula cervical oriunda da artria vertebral que tributria do sistema arterial caudal e rostral. O caudal constitudo pelas artrias vertebromedulares, ramos colaterais que emergem da artria vertebral na regio dos canais de conjugao. Estas, imediatamente aps sua emergncia dividem-se em ramos vertebrais ou artrias perirradiculares e em ramos radiculares ou artrias medulares. O ramo vertebral irriga as paredes do canal vertebral; os ramos radiculares ou medulares, penetram no compartimento subdural e dividem-se em artrias radiculares anteriores e posteriores. As artrias radiculares anteriores alcanam no sulco mediano e torna-se afluentes da artria espinal anterior. As artrias radiculares posteriores alcanam os sulcos pstero-laterais e confluem com os ramos supra e infra-adjacentes de cada lado formando as artrias espinais posteriores. Sistema arterial rostral constitudo pelos ramos colaterais intracranianos da artria vertebral. De cada lado das artrias vertebrais emerge artria com direo caudal que percorre o sulco pstero-lateral e constitui o segmento inicial da artria
308

espinal superior. Rostralmente, na proximidade da unio das artrias vertebrais que origina da artria basilar, emergem dois ramos arteriais que se dirigem distalmente e fornam uma artria mediana que origina a artria espinal anterior que percorre o sulco mediano. A distribuio segmentar da irrigao medular s existe durante o perodo fetal. Durante o desenvolvimento, ocorre diferenciao funcional que resulta na manuteno das artrias radiculares importantes e nas artrias secundrias. H duas ou trs artrias radiculares importantes responsveis pela irrigao da tumefao cervical (C4 a C8); estas so quase sempre alternadas direita e esquerda. A artria principal geralmente acompanha a raiz C6. A irrigao medular dividida em dois territrios: superficial ou perifrico e o profundo ou central. O territrio superficial formado pelo crculo arterial perimedular ou vasa corona , que anastomosa a artria espinal anterior com as artrias posteriores. Seus ramos penetram nos setores superficiais da medula, irrigando grande parte da substncia branca e as extremidades dos cornos posteriores (principalmente os tratos sensitivos). O territrio profundo origina-se na artria sulcocomissural, ramo da artria espinal anterior, e percorre o sulco mediano, no fundo do qual divide-se em ramo direito e esquerdo, que distribuem-se por toda a substncia cinzenta e irrigam os tratos crtico-espinais. As arterolas dos sistemas descritos so terminais; h poucas anastomoses entre o sistema superficial e o profundo2,8. Vrios msculos atuam durante a movimentao cervical e alguns relacionam-se com os movimentos respiratrios. O msculo trapzio origina-se na linha nucal superior e apfises espinhosas das vrtebras cervicais e torcicas e insere-se na clavcula, espinha da escpula e acrmio; pode ser dividido em uma poro rostral, uma mdia e outra caudal. A poro rostral eleva a clavcula, e conseqentemente, a escpula e a desloca para trs, enquanto a poro mdia, aduz a escpula e, a poro caudal estabiliza a escpula enquanto a poro rostral est agindo. O msculo esternocleidomastideo composto por duas pores, uma esternal e outra clavicular. A primeira origina-se no esterno e, a segunda, na clavcula. Ambas inserem-se na mastide. Este msculo causa rotao contralateral do pescoo e elevao contralateral do segmento ceflico. O msculo esplnio da cabea origina-se nos processos espinhosos de C3 a T3 e inserese na linha nucal superior e na mastide. O esplnio do pescoo origina-se nos processos espinhosos T3 ou T4 T6 e insere-se nos processos espinhosos das primeiras vrtebras cervicais. O msculo elevador da escpula origina-se nos processos transversos das primeiras quatro vrtebras cervicais e insere-se no ngulo rostral da escpula. Eleva a escpula e, quando esta est fixa, inclina o pescoo lateralmente. Os msculos supraespinhais da

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

cabea e do pescoo, o longussimo da cabea e o multfido originam-se, inserem-se e localizam-se mais profundamente que os descritos anteriormente. Tm como funo principal auxiliar a extenso cervical. Os msculos retos posteriores e oblquos profundos localizam-se na regio da primeira e segunda vrtebras cervicais. O msculo escaleno anterior, mdio e posterior tm como funes a estabilizao da primeira e segunda costelas durante a respirao e estabilizao do pescoo, durante a rotao. Apresenta ntima relao anatmica com o plexo braquial, que cursa entre o escaleno anterior e mdio. O escaleno anterior origina-se no processo transverso de C3 e 4 e insere-se na primeira costela. O escaleno mdio originase nos processos transversos das ltimas seis vrtebras cervicais e insere-se na primeira costela. O escaleno posterior origina-se nos processos transversos das trs ltimas vrtebras cervicais e insere-se na segunda costela. Os msculos do pescoo podem ser divididos em flexores e extensores da cabea e do pescoo. Os flexores da cabea so o reto curto anterior e lateral e o msculo longo da cabea. Os extensores da cabea so o reto posterior maior e menor, o oblquo superior e inferior, o longussimo da cabea, o esplnio da cabea e o semiespinal da cabea. Os flexores da coluna cervical so o escaleno anterior, mdio e posterior e, os extensores, so o esplnio cervical, o semiespinhoso cervical e o longussimo cervical. Estes trs, em conjunto com o esternocleidomastideo, so responsveis pela rotao ipsilateral do pescoo. Os msculos infraespinhoso, o elevador da escpula, o trapzio e o multfido participam tambm da movimentao cervical e do ombro21,24. As razes cervicais anteriores e posteriores, aps emergirem do canal espinal, recebem os ramos cinzentos e compem a cadeia simptica cervical com seus gnglios (superior, mdio e estrelado). Cerca de 1cm lateralmente ao forame de conjugao, a raiz origina uma diviso primria anterior maior e uma posterior. A diviso posterior composta de um componente medial sensitivo e um lateral motor, que inerva a regio posterior do pescoo. O nervo occipital maior o componente medial da diviso posterior de C2. As divises anteriores primrias dos quatro nervos rostrais formam o plexo cervical e, as dos caudais entram na constituio do plexo braquial. Aps emergir pelos forames, os componentes anteriores dos quatro nervos cervicais rostrais formam alas de onde emergem os ramos nervosos superficiais e profundos. Os ltimos inervam os msculos da regio cervical anterior podendo unir-se ao X, XI e XII nervos cranianos e, deste modo, contribuem para inervar as vsceras desta regio. Os ramos superficiais contm fibras sensitivas cutneas que constituem o nervo occipital menor (C2-C3), o auricular maior (C 2 - C 3 ), o cutneo anterior (C 2 - C 3 ) e os supraclaviculares (C3-C4). As razes C4 a C7 recebem nos

canais de conjugao ramos comunicantes profundos que se originam no plexo neurovegetativo simptico situado ao redor da artria vertebral e oriundo dos gnglios cervicais. O componente neurovegetativo simptico entra na constituio do plexo braquial pois une-se s razes aps sua emergncia dos canais de conjugao3,17. Na regio cervical encontram-se localizadas parte da estrutura do esfago, a laringe, a glndula tireide, a traquia, as artrias cartidas e vertebrais e as veias jugulares, que tambm podem ser causa de dor, quando acometidas por afeces da natureza variada8,24. EXAME DOS DOENTES COM CERVICALGIA Vrias condies traumticas funcionais infecciosas, inflamatrias, tumorais, degenerativas e endocrinolgicas podem acometer o sistema nervoso central (SNC), perifrico (SNP), as estruturas viscerais (esfago, tireide, laringe, traquia) ou o tecido conjuntivo e causar cervicalgia6,7,8. Alm destas, anormalidades sistmicas (metstases, infeces, neuropatias, vasculopatias, doenas auto-imunes) podem secundariamente acometer estruturas da regio cervical. A sndrome dolorosa miofascial (SDM) a causa mais comum da cervicalgia crnica6. A avaliao do doente com cervicalgia deve portanto, incluir dados da histria presente e pregressa, antecedentes individuais e familiares, hbitos (medicamentos, atividades fsicas, posturas, condies dos ambientes do trabalho, padro do sono) e elementos do exame fsico, incluindo os do aparelho locomotor e do sistema nervoso6. A localizao, intensidade, distribuio, irradiao, qualidade, fatores de melhora e de piora da dor, dentre outros aspectos devem ser aferidos com preciso. O exame fsico deve incluir a inspeo e a palpao das estruturas cervicais especialmente das vsceras e dos msculos, a percusso das apfises espinhosas, a movimentao passiva e ativa do pescoo e a avaliao da dinmica e da arquitetura da regio cervical em relao ao resto do corpo. O exame da sensibilidade superficial e profunda, da motricidade voluntria, automtica, involuntria e reflexa, a avaliao da coordenao dos movimentos e das anormalidades neurovegetativas e trficas fundamental para aferir ocorrncia de neuropatias. Exames laboratoriais visando a avaliar a funo metablica, a ocorrncia de afeces infecciosas (inflamatrias) ou tumorais neuropticas, o exames do LCR para avaliar possibilidade de afeces e os exames eletrofisiolgicos (eletroneuromiografias, potenciais evocadas) e os exames de imagem incluindo o exame de ultrassom, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RN) das estruturas cervicais, a radiografia da coluna cervical e a perimielografia (PMG)
309

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

cervical, a cintolografia ssea, so recomendados para localizar a afeco causal e identificar sua natureza . Os dados dos exames complementares devem ser valorizados caso congruentes com os da histria e exame fsico3,4,7,11,23. AFECES MSCULO-ESQUELTICA Sndromes dolorosas miofasciais (SDMs). Traumatismos, anormalidades degenerativas e ou inflamatrias primrias da coluna cervical, atividades ocupacionais, posturas anormais, estresses psquicos, ansiedade e depresso so as causas mais comuns de SDMs cervicais7,11. A SDM pode acompanhar tambm outras afeces como hrnias discais, traumatismos, tumores, infeces regionais e ou sistmicas. Isto significa que seu diagnstico como entidade isolada requer o descartar de vrias entidades regionais13. Muitos msculos da regio cervical podem ser sede de SDMs25,26,27. A dor ocorre, geralmente em doentes que so propensos a leses traumticas cervicais, ocupacionais ou no costuma ser precipitada por fadiga ou estresses psicolgicos e outros fatores14,18. Msculo trapzio. A excessiva flexo ou extenso cervical em decorrncia de estresses emocionais, a sobrecarga funcional decorrente do manuseio ou transporte de objetos pesados em um ombro e a execuo de atividades que impliquem na elevao dos membros superiores so, entre outros, fatores importantes relacionados instalao de SDM no msculo trapzio. A dor, nestes casos referida na face posterolateral do pescoo, orelha, regio temporal e mastide. Vrios pontos gatilho (PG) destacam-se nas fibras verticais ou horizontais da poro ltero-ceflica deste msculo, no centro da sua poro mdia, e na regio mais lateral da sua poro inferior26. Msculo esternocleidomastideo. A SDM do esternocleidomastideo causa dor referida no esterno, na regio occipital, na rbita, no pavilho auricular e na regio clavicular. Os PGs podem ser palpados ao longo do msculo, que pode ser examinado com presso digital ou pinamento entre os dedos27. Msculo esplnio da cabea e esplnio do pescoo. Estes msculos so muito sensveis a traumatismos e a posturas viciosas em flexo. Situam-se profundamente no pescoo de modo que, a evocao da dor por presso de seus PGs requer mais fora. Quando acometidos por SDM causam resistncia flexo da cabea e rotao contralateral, uma vez que promovem extenso do segmento ceflico e rotao ipsolateral. A dor referida do esplnio da cabea manifesta-se no crnio, especialmente no vrtex e na rbita25.
310

Msculo elevador da escpula. um dos msculos mais envolvidos na ocorrncia de SDM cervical porque a elevao da escpula habitual em situaes de tenso emocional ou de posturas inadequadas. Pode relacionar-se tambm sndrome do desfiladeiro torcico. A dor, nestes casos, referida na face posterolateral do pescoo, na regio interescapular e no ngulo do pescoo. Os PGs mais importantes localizamse na poro ceflica e medial da escpula e na regio mais proximal do msculo. Ambos podem ser palpados; a palpao do segundo, implica no deslocamento manual do trapzio20. Msculos escalenos. O acometimento dos msculos escalenos decorre de vcios posturais e de anormalidades respiratrias. Os PGs so palpados por presso dos msculos contra os processos transversos e causam dor referida na regio cervical anterior, peitoral, cervical posterior, dorsal ou lateral e no membro superior. A SDM dos escalenos pode simular infarto do miocrdio. A contrao dos escalenos pode causar sndrome do desfiladeiro torcico27. Msculo semiespinais da cabea e pescoo, longussimo da cabea e multfido. A SDM destes msculos origina dor referida na regio cervical posterior, regio occipital, rbita, pavilho auricular e ou ombro e restringe a flexo e rotao lateral do pescoo. Seus PGs referentes so profundos. O comprometimento do m. semiespinal da cabea pode causar compresso do nervo occipital maior26. Msculos retos posteriores e oblquos. A SDM destes msculos origina cefalia e dor na regio occipital, orbitria e restrio para a flexo e rotao cervical. Seus PGs so profundos. Afeces articulares podem mimetizar a SDM. O m. infraespinhal pode apresentar PGs que evocam cervicalgia e dor no membro superior. A SDM do m. pterigideo medial causa dor irradiada na regio da articulao temporomandibular. A SDM do msculo digstrico causa dor irradiada no ngulo da mandbula27. O tratamento da SDM baseia-se na eliminao das causas e no controle da dor com analgsicos antiinflamatrios no hormonais (AAINHs), opiides, relaxantes musculares, anti-depressivos, neurolpticos, inativao dos PGs, reabilitao muscular e na remoo dos fatores perpetuantes ou agravantes (anormalidades psicolgicas e posturais, afeces associadas)20,21. Exerccios, alongamentos, acupuntura, medidas fisitricas estimulao transcutnea tcnicas de relaxamento e de suporte psicolgico so necessrios nestes casos16. A inativao dos PGs cervicais deve ser realizada com cuidado, pois vasos, vsceras digestivas ou no, estruturas nervosas e respiratrias

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

podem ser traumatizados durante o agulhamento ou a infiltrao22,25.

Fibromialgia. Em doentes com sndrome fibromilgica, o exame fsico revela dor sediada nos msculos suboccipitais, processos transversos de C5 a C7 , borda superior do trapzio, msculo supraespinhoso e 2 cm abaixo do epicndilo lateral do cotovelo alm da ocorrncia de dor em outros locais e outras condies associadas18. Traumatismos. Leses por hiperflexo e hiperextenso, mesmo sem fraturas, podem causar microhemorragias, edema, estiramento e laceraes das estruturas do aparelho locomotor, dor e espasmo muscular2.

Disfunes intervertebrais. So decorrentes da degenerao do disco intervertebral, fenmeno decorrente do avano da idade ou de traumatismos que reduzem a capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral, uncus vertebral e facetas articulares. Como conseqncia, instalam-se ostefitos reacionais ou hrnias discais. Estas anormalidades podem resultar em compresso da medula espinal ou das razes nervosas9,10,12,15.

Estiramentos, contuses e laceraes musculares, ligamentares e ou capsulares podem causar dor com intensidade variada, geralmente auto-limitada, e s vezes, irradiada para o vrtex e rbita, limitao dos movimentos, rigidez da nuca, tonturas e nuseas e, associadamente, estiramento do esfago e da laringe, com a conseqente disfagia e rouquido. Alm das leses nas partes moles, podem ocorrer fraturas vertebrais, deslocamento das facetas articulares, compresso e irritao de estruturas nervosas. O diagnstico baseia-se na histria do traumatismo e no exame clnico. A palpao muscular, revela reas com espasmo e contrao muscular. Pode haver espasmo muscular e torcicolo e, nos casos mais graves, leso radicular e ou medular. A mobilizao passiva, nestes casos, proporciona grau mais amplo de movimentao que a ativa. O exame radiolgico pode evidenciar retificao da lordose cervical. Deve-se descartar a ocorrncia de luxao ou instabilidade vertebral com radiografias na incidncia ntero-posterior, perfil e transoral (para visibilizao do processo odontide) e estudo dinmico, em perfil em flexo e extenso (para pesquisa de luxao). Radiografias na projeo oblqua so teis para visibilizao dos forames intervertebrais. O tratamento baseia-se no uso de AAINHs, opiides e miorrelaxantes para o controle da dor. Exerccios de alongamento ativo e passivo, repouso tambm devem ser prescritos. Quando so identificados PGs, sua infiltrao ou agulhamento podem ser benficos. O tempo necessrio para recuperao ligamentar de, aproximadamente, trs meses3. Traumatismos graves podem causar leses ligamentares e de cpsulas articulares, fraturas, deslocamentos e subluxaes vertebrais. A luxao e ou a fratura cervical, tambm devem ser prontamente tratados. A imobilizao da coluna com colar cervical, a trao a estabilizao e ou a enxertia ssea podem ser necessrias em tais casos21.

A espondilose cervical no associada a compresso radicular no causa cervicalgia. Havendo compresso de raiz nervosa, pode ocorrer radiculopatia. Quando h compresso da medula espinal, instala-se mielopatia5,19. As hrnias discais e ou os ostefitos localizados posterolateralmente podem causar compresso ou distoro da raiz nervosa e radiculopatias. A estenose dos canais de conjugao so determinadas geralmente por salincias do anel fibroso, hrnias discais ou ostefitos. Nos canais de conjugao encontram-se razes nervosas e artrias radiculares que irrigam a prpria raiz e a medula espinal as veias satlites das artrias. Apesar de o canal de conjugao ser amplo em relao raiz, esta fixa pelo tecido fibroadiposo perirradicular de modo que pequenas estenoses reduzem seu espao vital. Mecanicamente, as estenoses comprimem e tracionam as razes, fenmenos que so acentuados pelos movimentos do pescoo. A compresso venosa gera congesto e edema da raiz e do tecido perirradicular e a compresso da artria radicular causa isquemia radicular. As modificaes na posio do pescoo influenciam os efeitos da estenose. A hiperextenso angustia ainda mais os forames de conjugao; bastante caracterstica a piora do quadro clnico com essa manobra. A cervicalgia geralmente instala-se insidiosamente, sem causa aparente. Raramente, a instalao sbita. relacionada aos movimentos bruscos do pescoo, longa permanncia em posies foradas, esforos fsicos ou traumatismos. Melhora com o repouso e exacerba-se com o aumento da presso liqurica ou compresso das apfises espinhosas. Freqentemente associa-se contratura muscular e ocorrncia de PGs. O comprometimento radicular causa anormalidades sensitivas e motoras. A radiculopatia caracterizada por dor cervical e ou nos membros superiores e por alteraes sensitivas e ou motoras nos dermatmeros correspondentes. Os espaos discais mais acometidos so C5-C6 e C6-C7. As anormalidades sensitivas mais comuns residem principalmente na irradiao da dor cervical para o membro superior e ou trax. Freqentemente, associase a parestesias nos mesmos territrios onde h dor. Os fenmenos motores caracterizam-se por paresias e anormalidades dos reflexos miotticos. Algumas manobras evidenciam as radiculopatias compressivas. A manobra
311

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

de Spurling consiste da manuteno da cabea inclinada para o lado da dor seguida da sua compresso; agrava a crvicobraquialgia pr-existente ou induz seu aparecimento. A manobra de Roger-Bikelas De Sze consiste na manuteno do brao em abduo de 90 graus, do cotovelo em flexo de 90 graus e da cabea inclinada para o lado oposto, seguindo-se de extenso do antebrao, condio que acentua ou desperta a sintomatologia braquial. As manobras que aumentam a presso do LCR (Valsalva) agravam a dor. O comprometimento da raiz C5 causa dor e parestesia no pice do ombro, pescoo e face ntero-lateral do brao, alterao da sensibilidade na regio deltide, comprometimento da motricidade do msculo deltide e bceps e anormalidade do reflexo do deltide e bicipital. O comprometimento da raiz C6 causa dor e parestesia na borda medial da escpula, ombro, pescoo, face lateral do brao e dorso do antebrao, alterao da sensibilidade do primeiro e segundo dedos, comprometimento da motricidade do bceps e do reflexo bicipital e estilorradial. O comprometimento da raiz C7 causa dor e parestesia na face lateral do pescoo, brao, regio peitoral, dorso do antebrao e segundo e terceiros dedos, alterao da sensibilidade no segundo e terceiro dedos, da motricidade do trceps e do reflexo tricipical. O comprometimento da raiz C8 causa dor e parestesia no pescoo, borda medial do brao, antebrao e quarto e quinto dedos e comprometimento da motricidade intrnseca da mo2,5,9,10,15. As hrnias ou ostefitos posterocentrais podem causar mielopatia devido compresso da medula espinal e ou ao comprometimento da artria espinal anterior. A compresso medular pode ser causada por hrnia discal ou ostefitos em um ou vrios espaos e gerar sndromes de compresso localizadas em um ou vrios nveis. A leso discal reduz a dimenso do compartimento raquidiano que alberga a medula espinal, condicionando a instalao de estenose do canal vertebral. A estenose atua por fatores mecnicos (artrito, compresso, trao) e biolgicos (isquemia conseqente compresso arterial e ou venosa). A irrigao medular depende da permeabilidade das artrias radiculares; a isquemia pode decorrer da compresso de uma delas. Freqentemente, ocorre acometimento da artria radicular principal por salincias posterolaterais ou grandes hrnias discais que alteram a confluncia do ramo anterior da artria radicular com a artria espinal anterior. Como no h anastomoses teis entre o sistema superficial e profundo, a compresso da artria espinal anterior resulta em isquemia da substncia cinzenta e dos tratos piramidais. Na maioria das vezes, ocorre comprometimento da artria espinal anterior, que gera sndrome da artria espinal anterior caracterizada por dficits motores sublesionais devidos leso dos feixes piramidais, anormalidades deficitrias motoras e trficas
312

segmentares devidas isquemia da substncia cinzenta do corno anterior da medula espinal, anormalidades sensitivas sublesionais devidas leso dos tratos espinotalmicos e anormalidades sensitivas lesionais devido isquemia da substncia cinzenta do corno posterior da substncia cinzenta da medula espinal e do trato de Lissauer. Cervicalgia, hiperreflexia de membros inferiores, marcha espstica e outros sinais de comprometimento do neurnio motor superior podem sugerir compresso medular por hrnia discal, canal estreito ou outras anormalidades decorrentes da espondilose cervical. A sintomatologia aguda em casos de hrnias de evoluo brusca ou de origem traumtica e geralmente insidiosa, em casos de ostefitos ou de hrnias de crescimento alentecido. A evoluo na maioria das vezes, lenta porque os fatores mecnicos e biolgicos, gerados pela estenose, atuam lentamente. Raramente, a evoluo intermitente devido acomodao das condies mecnicas. A mielopatia aguda pouco comum, sendo ocasionada por hrnia discal aguda devida a traumatismo ou movimento brusco do pescoo. caracterizada por paralisia flcida, com padro de seco transversa ou de dissociao siringomilica da sensibilidade com o passar do tempo, a flacidez cede lugar espasticidade, especialmente nos membros inferiores. Ocorre tambm amiotrofia nos membros superiores, devido ao sofrimento do corno anterior da substncia cinzenta da medula espinal. Em caso de mielopatia crnica, predomina, habitualmente e ocorrem dficits motores sublesionais (paraparesia espstica) e, muitas vezes, lesionais (amiotrofia segmentar). O dficit sublesional freqentemente manifesta-se como claudicao medular intermitente que se torna evidente quando ocorre fadiga. A sndrome sublesional e lesional decorrente da associao da leso da substncia branca e cinzenta pode apresentar-se com marcado comprometimento dessa ltima e induzindo quadro clnico de pseudo-esclerose lateral amiotrfica, caracterizada por tetra ou paraparesia espstica, abolio dos reflexos cutneo-abdominais e amiotrofia distal nos membros superiores. A sintomatologia sensitiva pouco expressiva e pode ser conseqente a fenmenos irritativos ou deficitrios lesionais e sublesionais. Os fenmenos lesionais decorrem do sofrimento radicular do trato de Lissauer e ou do corno posterior da substncia cinzenta da medula espinal. Os irritativos caracterizam-se como dor (cervicalgias, cervicobraquialgias) e parestesias cervicais e nos membros superiores com durao breve, geralmente pouco intensas e, os deficitrios, como hipoestesia decorrente do sofrimento. Os fenmenos deficitrios sensitivos sublesionais decorrentes do comprometimento do trato espinotalmico, grcil e cuneiforme geralmente so discretos e caracterizados por dficit da sensibilidade profunda e superficial distal do nvel da leso12,17.

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

O complexo disco-osteofitrio anterior pode causar disfagia quando h compresso extrnseca do esfago19. A hrnia discal posterolateral causa angustiamento da regio posterolateral do canal vertebral e da poro inicial do canal de conjugao e irrita o plexo sensitivo espinal e braquialgia24. A compresso radicular por hrnia discal ou artrose cervical pode ser confirmada pela RM, TC e ou PMG. A eletroneuromiografia (EMG) possibilita avaliar o comprometimento radicular. O exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) pode revelar bloqueio em casos de hrnias volumosas e hiperproteinorraquias. Os exames de imagem so muito sensveis, mas inespecficos quanto avaliao da sintomatologia em casos de alteraes degenerativas cervicais. Os exames de imagem devem ser validados apenas quando forem compatveis com a histria e o quadro clnico4. O diagnstico diferencial da cervicobraquialgia envolve outras afeces do esqueleto, a braquialgia da periartrite do ombro, a sndrome da fossa supraclavicular, a sndrome de Pancoast e a sndrome do tnel do carpo. Em casos de cervicobraquialgias sintomticas por infeces e neoplasias, os exames de imagem evidenciam as anormalidades. Em casos de sndromes da fossa supraclavicular, predominam sintomas vasculares neurovegetativos simpticos (cianose, diaforese, alteraes trficas do tegumento, anormalidades sensitivas e motoras nos territrios das razes C8 e T1). A prova de Adson e a manobra da mochila, so geralmente presentes. Em casos de sndrome de Pancoast, a dor manifesta-se no territrio de C8 e T1 e identifica-se tumor no pice pulmonar pelos mtodos de imagem, comprometimento ganglionar e do estado geral7. O tratamento da cervicobraquialgia por hrnia discal ou artrose deve ser incruento. O tratamento cirrgico deve ser considerado quando, apesar do tratamento incruento bem orientado, ocorrer piora da sintomatologia e manuteno de sinais clnicos que justifiquem o comprometimento das atividades dos doentes. A remoo do agente compressivo pode ser realizada pela via anterior ou posterior. Pela via posterior, pode ser realizada a hemilaminoforaminectomia com resseco parcial da articulao interapofisria. Por essa via, o acesso regio lateral do canal vertebral e da raiz satisfatrio. Pela via anterior, pode-se ressecar o disco e, quando necessrio, os ostefitos e realizar a atrodese; a tcnica de SmithRobinson ou de Clement bastante empregada. A via depende da preferncia do cirurgio. O mrito da utilizao de cages aps a discectomia est sendo avaliado19,21,23,25. O tratamento da dor decorrente da mielopatia cervical consiste da administrao de AAINHs, miorrelaxantes e de imobilizao para evitar traumatismos adicionais. Geralmente, h necessidade de cirurgia. A

cirurgia emergente em casos de hrnias discais agudas. Nos casos crnicos, a cirurgia previne o agravamento da condio mieloptica e pode resultar em melhora das anormalidades existentes. Quando at trs nveis so responsveis pela estenose, indicada a descompresso por via anterior. Quando h necessidade de descompresso de mais de trs nveis a laminoplastia do tipo porta-aberta mais apropriada7,19.

Luxao ps-laminectomia. Pode ocorrer precoce ou tardiamente aps a remoo cirrgica de lminas, facetas, ligamentos e outras estruturas que estabilizam a coluna vertebral. Dor cervical, espasmos musculares e dficits neurolgicos so observados em casos mais graves. A estabilizao cirrgica necessria nesta eventualidade3. Tumores. Tumores sseos (tumor de clulas gigantes, condrossarcoma, osteossarcoma, sarcoma de Ewing, cistos sseos, osteoblastoma), tumores extra-durais (metstase de cncer de prstata, pulmo, mama, tireide), intra-durais extra-medulares (neurinomas, meningeomas) ou intramedulares (ependimomas, gliomas) causam cervicalgia insidiosa, s vezes mal localizada, que se acentua durante a noite ou ao amanhecer ou durante a execuo de atividades fsicas. Associadamente ocorrem fraturas patolgicas e anormalidades neurolgicas motoras (hiperreflexia nos membros inferiores, paresia dos membros superiores), sensitivos (hipoestesia segmentar, radicular ou distal) e ou neurovegetativos. O diagnstico fundamentado nos elementos clnicos e nos achados da RM, TC ou PMG cervical. O tratamento baseado na natureza da leso e no seu estadiamento. Consiste do uso de AAINHs, opiides, psicotrpicos, inibidores de reabsoro ssea, procedimentos de medicina fsica, remoo das leses, exrese e ou estabilizao cirrgica vertebal, radio, quimio e ou imunoterapia2,3. Doenas infecciosas. Infecces das estruturas msculo-esquelticas cervicais geralmente cursam com dor. Osteomielites costumam originar dor com intensidade, trajeto e caractersticas diversas, dependendo da regio da coluna vertebral e dos msculos acometidos. Tuberculose e osteomielite causada por agentes no especficos podem causar dor cervical e ou occipital discreta ou intensa irradiada para os ombros e membros superiores freqentemente associada a disfagia, limitao da mobilidade e aos espasmos musculares cervicais. Instala-se radiculopatia ou mielopatia quando a infeco progride. Os dados da histria e a palpao e percusso dos processos espinhosos das vrtebras
313

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

normalmente possibilitam o diagnstico. As provas de atividade inflamatria (leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentao) podem estar alteradas nestes casos. Os exames de imagem possibilitam o diagnstico. As culturas nem sempre so positivas. O tratamento baseado no uso de antibiticos, AAINHs e opiides; eventualmente tratamento operatrio visando descompresso neural ou restaurao anatmica vertebral necessrio10.

Espondilite anquilosante. artropatia inflamatria que predomina no esqueleto axial. Pode causar cervicalgia e rigidez de nuca matinal. A maioria dos doentes apresenta antgeno HLA-B27, dor e rigidez sacro-ilaca. Imobilidade cervical e reduo da expansibilidade torcica so comuns. A hiperostose esqueltica idioptica difusa ou a hiperostose anquilosante (doena de Forestier) so diagnsticos diferenciais mais comuns. O tratamento consiste do emprego de AAINHs e de procedimentos fisitricos21. Polimiosite e dermatomiosite. So afeces inflamatrias dos msculos esquelticos com etiologia desconhecida. Caracterizam-se como fraqueza dos msculos proximais dos membros incluindo os da cintura plvica e escapular, membros inferiores e superiores e pescoo, nesta seqncia. Associam-se a disfonia, disartria, disfagia, artralgias, exantemas, doenas malignas e outras artropatias. O EMG anormal e as enzimas musculares circulantes (CPK, transaminases, LDH, aldolase) so elevadas25. NEUROPATIAS

Endocrinopatias e metabolopatias. Anormalidades do metabolismo sseo, causadas pelo hiperparatireoidismo, raquitismo, alteraes metablicas decorrente do metabolismo anormal do clcio e da vitamina D ou da insuficincia renal podem causar perda de massa ssea, fraturas e dor cervical. A acondroplasia, hiperostose esqueltica idioptica so pouco freqentes. As anormalidades endocrinolgicas causam alteraes sistmicas que auxiliam o diagnstico; a avaliao laboratorial e os mtodos de imagem determinam a natureza da condio causal. A calcificao ou o espessamento do ligamento amarelo podem causar compresso medular, cervicalgia durante a flexo ou extenso do pescoo e comprometimento motor tipo neurnio motor superior; o tratamento fundamenta-se no uso de AAINHs, opiides, medidas fisitricas e, quando h compresso medular, deve ser realizada descompresso do tecido nervoso aps laminectomia ou laminotomia11. Processos inflamatrios. Lpus eritematoso, artrite reumatide, espondilite anquilosante e polimiosite causam quadros lgicos devido ao comprometimento das articulaes, ligamentos, msculos e ou vsceras cervicais. Na maioria dos casos, o diagnstico facilitado devido ao comportamento sistmico por estas afeces. As provas de atividade inflamatria e imunolgicas, bem como mtodos de imagem auxiliam o diagnstico.

Acidente vascular enceflico e medular. Podem causar comprometimento muscular secundrio e causar dor cervical. Neuralgias. Dentre estas, destacam-se as neuralgias do nervo glossofarngeo, trigmeo, larngeo superior e do nervo occipital e a dor facial atpica. A dor nestes casos em queimor ou choque, sendo sediada no territrio dos nervos acometidos. Hiperestesia, hiperpatia e zonas de gatilhos so achados habituais nestes casos. A neuralgia do glossofarngeo caracteriza-se pela ocorrncia de dor lancinante de curta durao e em choque na regio lateral rostral do pescoo, faringe e ou orelha. Quando o ramo larngeo superior do vago (neuralgia do nervo larngeo superior) acometido, ocorre dor na laringe, epiglote e base da lngua. O acometimento da terceira diviso em casos de neuralgia do trigmeo, pode causar dor que se irradia na regio lateral superior do pescoo. A dor facial atpica manifesta-se na face, crnio e freqentemente, na regio cervical como dor em peso, queimor ou latejamento. mais comum nas mulheres de meia idade com transtornos psquicos. O tratamento das neuralgias paroxsticas consiste no uso de anticonvulsivantes e o da dor facial atpica consiste do uso de antidepressivos, fenotiazinas e em procedimentos de medicina fsica. Em casos rebeldes, descompresses nervosas, rizotomias e tratotomias podem ser necessrias17.

Artrite reumatide. Na regio cervical, acomete a articulao occipito-C1 e atlanto-occipital. Dor cervical, s vezes referida nas tmporas e na regio retro-orbitria expresso freqente do acometimento vertebral. Anormalidades neurolgicas (paresia sensitivo-motora dos membros superiores e ou inferiores, vertigem, nistagmo) so comuns em tais casos. As provas de atividade inflamatria e os exames de imagem possibilitam o diagnstico. O tratamento visa ao controle da atividade inflamatria com antirreumticos e da dor com AAINHs, opiides, psicotrpicos e procedimentos fisitricos. Em casos de luxao vertebral, procedimentos cirrgicos estabilizadores podem ser necessrios11,21,23.
314

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

SNDROME DO PROCESSO ESTILIDE OU SNDROME DE EAGLE Caracteriza-se como dor na fossa tonsilar referida na orelha e disfagia, em doentes com processo estilide alongado. O diagnstico realizado pela palpao da fossa tonsilar e pela radiografia, TC ou RM da base do crnio. A SDM do m. estilohiideo, estilofarngeo e ou estiloglosso justifica a sintomatologia em muitos casos. AAINHs, opiides, psicotrpicos, procedimentos fisitricos e ou remoo cirrgica da apfise estilide geralmente alivia os sintomas7. DOR VISCERAL CERVICAL decorrente do comprometimento tireoideano, esofgico, larngea e ou traqueal por afeces inflamatrias, tumorais e ou infecciosas. As tireoidites agudas causam dor, calor e rubor localizados. As tireoidites crnicas e, com menor freqncia, as subagudas, no causam dor intensa. Os tumores da glndula tireide, particularmente os carcinomas, podem cursar com dor. Laringites, faringites, epiglotites, esofagites e tumores destas vsceras podem causar dor e, usualmente, rouquido

e disfagia e odinofagia. Vasculopatias, aneurismas e disseces arteriais podem tambm causar dor7. CONCLUSO Vrias so as causas da cervicalgia. As sndromes dolorosas miofasciais so as mais prevalente-s. Devido riqueza da inervao das estruturas da regio cervical e da grande quantidade de estruturas a localizadas necessrio por diagnstico preciso para que a interveno teraputica mais apropriada sejam aplicadas aos doentes que dela padecem. Os elementos de histria clnica e de exames fsicos so mais importantes que os dados de exames complementares para o estabelecimento das razes da ocorrncia de cervicalgia. Como afeces degenerativas da coluna vertebral so de elevada prevalncia na comunidade e, freqentemente assintomticas, os achados de exames de imagem devem ser validados apenas quando houver correlao com os elementos de semiologia. O tratamento da cervicalgia fundamenta-se na remoo das causas, no uso de medidas farmacolgicas, medicina fsica e reabilitao, psicoterapia e, quando necessrio, de procedimentos ortopdicos, neurocirrgicos e ou neurocirrgicos funcionais.

Teixeira, J.M., Barros Filho, T., Lin, T.Y., Hamani, C., Teixeira, W.G.J. Cervicalgias. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001. ABSTRACTS: Cervicalgia may be the result of muscle-skeletal, neurologic and visceral abnormalities affecting the cervical structures or systemic diseases. The muscle-skeletal diseases, specialy the myofascial pain syndromes are the most common reasons of cervical pains. The rich innervation and the mobilidity of the cervical structures trads the fadigue. Cervicalgia may be acute and regional or chronic, associated with widespread pain. Physical examination is more imporant for the diagnosis than the image and laboratory exames. KEYWORDS: Pain/etiology. Pain/diagnosis. Neck pain/diagnosis. Neck pain/pathology. Diagnosis differential. Myofascial pain syndromes/diagnosis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Appie Jr, D.F., McDonald, A.P. ldentification of herniated

nucleous pulposis in spinal cord injury. Paraplegia, 25:7885, 1987. 2. Bailey, R.W. The cervical spine. Philadelphia, Lea & Febiger, 1974. 3. Bailey, R.W. The cervical spine. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983. 4. Barros Filho, T.E.P., Basile Jr, R. Coluna vertebral. So Paulo, Sarvier, 1997. 5. Bohlman, H.H. Cervical spondylosis with moderate to severe myelopathy. Spine, 2:515-62, 1977. 6. Bonica, J.J., Cailliet. General considerations of pain in the neck and upper limb. In: Bonica, J.J., ed. The management of pain. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. p.812. 7. Bonica, J.J., Sola, A.E. Neck pain. In: Bonica, J.J., ed. The management of pain. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. p.848. 8. Clemente, C.D. Grays anatomy of the human body. 30.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985. 9. De Palma, A.F., Rothman, R.H. The intervertebral disc. Philadelphia, W. B. Saunders, 1970. 10. Epstein, B.S. Afecciones de Ia columna vertebral y de Ia medula espinal. Barcelona, Editorial Jims, 1983. 11. Escofet, D.R. Clnica y radiologia de Ia columna cervical. Barcelona, Ediciones Toray, 1970. 12. Fineshi, G. Le protrusioni posteriori del disco intervertebrale. Clinica e terapia delle protrusioni del tratto cervicale. Relazione ao II Congresso della Societ Italiana di Ortopedia e Traumatologia, 1976.
315

Teixeira, J.M. et. al. Cervicalgias. Teixeira, M.J. et. al. Cefalia de origem cervical. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):30716, 2001.

Edio Especial

13. Fock, S., Mense, S. Excitatory effects of 5hydroxytryptamine, histamine and potassium ions on muscular group IV afferent units: A comparison with bradykinin. Brain Res., 105:459, 1976. 14. Larsson, S.E., Bengtsson, A., Bodegard, L., Henriksson, K.G., Larsson, J. Muscle changes in work related chronic myalgia. Acta Orthop. Scand., 59:552, 1988. 15. Lawrence, J.S. Disc degeneration: its frequency and relationship to symptoms. Ann. Rheum. Dis., 28:121, 1969. 16. Lesit, K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain, 6:83, 1979. 17. Loeser, J.D. Cervicobrachial neuralgia. In: Bonica, J.J., ed. The management of pain. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990. p.868. 18. McCain, G.A. Fibromyalgia and myofascial pain syndromes. In: Wall, P.D., Melzack, R., ed. Textbook of pain. 3.ed. Edinburgh, Churchill Livingston, 1994. p.475. 19. Mendona Netto, A.B.F. Discopatia cervical. ln: Curso de Coluna Vertebral. So Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, 1987. 20. Newham, D.J., Edwards, R.H.T., Mills, K.R. Skeletal muscle

21. 22.

23. 24. 25.

26.

27.

pain. In: Wall, P.D., Melzack, R., ed. Textbook of pain. 3.ed. Edinburgh, Churchill Livingston, 1994. p.423. Rothman, R.H., Simeone, F.A. The spine. Philadelphia, W. S. Saunders, 1975. Rubin, D. An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch. Phys. Med. Rehabil., 62:107, 1981. Ruge, D., Wiltse, L.L. Spinal disorders. Philadelphia, Lea & Febiger, 1977. Sherk, H.H. et al. The cervical spine. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1989. Simons, D. Muscular pain syndromes. In: Friction, J.R., Award, E.A. ed. Myofascial pain and fibromyalgia. New York, Raven Press, 1990. p.1. (Advances in pain research and therapy, v. 17). Travell, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2.ed. Philadelphia, Williams and Wilkins, 1999. v.1, pt.2. Travell, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2.ed. Philadelphia, Williams and Wilkins, 1999. v.1, pt.3.

316