2014

A importncia de Materiais e Medicamentos nos gastos mdicos: dados de uma operadora no perodo de 2007 a 2012

Amanda Reis Almeida Silva Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo

Sumrio executivo
o Nesse estudo, analisou-se a evoluo do gasto mdico e hospitalar em uma operadora da modalidade de autogesto, entre os anos de 2007 e 2012. o O gasto assistencial da operadora cresceu 99,0% em termos nominais no perodo analisado, de R$ 180,7 milhes para R$ 359,6 milhes, apesar de o nmero de beneficirios ter reduzido em 10,2%, no perodo (todas as demais anlises de gasto foram realizadas em termos reais). Para efeito de comparao, a variao acumulada do IPCA entre 2007 e 2012 foi de 31,9%. o Nesse mesmo perodo o VCMH/IESS, que mede a variao dos custos mdicos hospitalares, acumulou variao de 88,1%. o O principal responsvel pelo aumento do total de gasto assistencial foi o gasto hospitalar, que aumentou de R$ 140,9 milhes (R$ de 2012) em 2007 para R$ 241,2 milhes em 2012 (aumento real de 71,2%), passando de 59,1% do gasto assistencial total para 67,1%. o Outro fator que influenciou o aumento de custo foi o aumento da concentrao de beneficirios na cidade de So Paulo e na Grande So Paulo (44,5% em 2012), regio de custos mdico-hospitalares mais elevados em relao ao interior do estado. Essa concentrao foi mais acentuada na faixa etria de idosos com 80 anos ou mais (53,7% estavam em So Paulo e Grande So Paulo em 2012). o Tambm houve elevao do gasto mdio por internao, que aumentou de R$ 11.249,07 em 2007 para R$ 17.853,02 em 2012 (+58,7%). A frequncia de utilizao (ou taxa de internao) passou de 13,0% em 2007 para 15,6% em 2012. o Materiais e medicamentos responderam pelas parcelas mais expressivas do gasto hospitalar em todo perodo, respectivamente 30,0% e 20,4% em 2007 e 38,6% e 19,1% em 2012. Somados, correspondem a 57,7% dos gastos hospitalares em 2012.
Srie IESS 0049-2014

- 1/24 -

2014

o Em termos reais, os materiais foram responsveis pelo maior aumento percentual, de 120,4% (de R$ 42,2 milhes para R$ 93,1 milhes). o O gasto total com medicamentos cresceu 59,9% (crescimento real) no perodo - de R$ 28,7 milhes para R$ 46,0 milhes. o Tambm houve elevao do gasto mdio com esses insumos por internao: de 48,3% para os medicamentos (R$ 2.295,19 em 2007 contra R$ 3.403,21 em 2012) e de 104,3% para os materiais (R$ R$ 3.373,66 contra R$ 6.890,03). o Estes resultados suscitam discusses quanto ao impacto do envelhecimento e da incorporao de novas tecnologias nos gastos assistenciais das operadoras de planos de sade e indicam a importncia do gerenciamento de medicamentos e, especialmente, de materiais para a sustentabilidade econmica do setor de sade suplementar.

Srie IESS 0049-2014

- 2/24 -

2014

Introduo
A experincia de vrios pases mostra que o crescimento das despesas assistenciais per capita das operadoras de planos de sade normalmente maior que a inflao geral. Para o Brasil, os dados mais recentes mostram que o crescimento dos custos mdico-hospitalares (VCMH-IESS) em 2012 (em relao a 2011) foi de 15,4%, enquanto a variao do ndice de preos ao consumidor amplo (IPCA-IBGE) no mesmo ano foi de 5,8%. O comportamento do aumento dos custos com assistncia sade no setor de sade suplementar est relacionado tanto maior utilizao dos servios de sade quanto elevao do valor unitrio dos atendimentos. Em geral, a variao da frequncia de utilizao reflete as modificaes no perfil demogrfico e epidemiolgico da populao. medida que esta se torna mais envelhecida, aumenta a prevalncia de doenas crnicas no transmissveis (DCNTs), cujo tratamento geralmente complexo e prolongado, implicando a maior procura por servios de sade. Some-se a isso a agregao de novas tecnologias indiscriminadamente, sem seguimento de diretrizes mdicas, e expanso do rol de procedimentos de cobertura obrigatria pela agncia reguladora. O resultado o aumento do custo mdio dos procedimentos no setor de sade suplementar. Considerando toda a cadeia assistencial do setor de sade suplementar, a tendncia de gastos crescentes tem sido mais evidente nas internaes hospitalares, onde materiais mdicos1 e medicamentos respondem por 25% a 40% do gasto total (VECINA NETO e FERREIRA JUNIOR, 2001; MOTA, 2008). Para as operadoras de planos de sade, essa parcela pode ser ainda maior, superior a 50%. Nos hospitais ligados Associao Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), onde 90,8% das receitas tm como fonte pagadora os planos de sade (Observatrio ANAHP 2013), materiais e medicamentos geraram 47,9% da receita e 25,2% das despesas no ano de 2012. Diante da importncia desses dois itens (materiais e medicamentos) como uns dos principais fatores de custo das operadoras de planos de sade, este trabalho tem como objetivo analisar a evoluo do gasto total com servios hospitalares e, mais especificamente, do gasto com materiais e medicamentos para o perodo de 2007 a 2012. Para isso, foram utilizados os registros administrativos de uma operadora na modalidade de autogesto.

So materiais de consumo utilizados diretamente na produo de servios de sade. Esto excludos, portanto, os materiais considerados permanentes, como equipamentos, mobilirio, veculos e semelhantes, e includos os produtos de uso clnico ou cirrgico, de radiologia, de laboratrio etc. Os medicamentos podem ser considerados como materiais mdicos, mas, por sua importncia estratgica para as aes de sade, so usualmente tratados como um grupo a parte (Vecina Neto e Reinhardt Filho, 1998).
1

Srie IESS 0049-2014

- 3/24 -

2014

1. Dados
Os dados analisados so de uma operadora de autogesto que oferece assistncia mdico-hospitalar aos funcionrios de uma empresa. Nessa operadora so oferecidas duas modalidades de planos de sade com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrcia: Plano 1: Plano coletivo empresarial restrito aos beneficirios e seus dependentes. Esse plano fechado para novas adeses, com exceo de dependentes dos beneficirios atuais. Plano 2: Plano coletivo empresarial autossustentvel, restrito a exbeneficirios (que passaram da idade de serem dependentes), extensvel a parentes at 3 grau por consanguinidade ou 2 grau por afinidade. No plano 1 h coparticipao de 25% para alguns tipos de consultas e exames, e para psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e no plano 2 h coparticipao apenas para internaes psiquitricas a partir do 30 dia de internao. Nos dois planos a abrangncia geogrfica pode ser apenas no estado de So Paulo ou pode ser nacional. 1.1. Perodo analisado A anlise da evoluo dos gastos hospitalares foi conduzida a partir dos registros de sinistro da autogesto nos anos de 2007 a 2012, que contm, entre outras informaes, nmero de beneficirios por faixa etria, frequncia de utilizao por item e o valor pago ao prestador. O gasto com internao est desagregado em sete itens principais: dirias, exames, medicamentos, materiais, terapias, taxas e honorrios e outras despesas. 1.2. Anlise dos valores em termos reais Com o objetivo de analisar a variao de custos em termos reais, os gastos assistenciais foram corrigidos para valores de dezembro de 2012 pelo ndice de Preos ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

Srie IESS 0049-2014

- 4/24 -

2014

2. Evoluo do nmero de beneficirios

Entre 2007 e 2012, o nmero de beneficirios da operadora diminuiu 10,2%, passando de 96.404 para 86.577 (Figura 1). A queda maior ocorreu para o sexo masculino, cujo total passou de 43.549 para 38.074 (-12,6%). Em menor magnitude, o nmero de beneficirios do sexo feminino tambm reduziu (-8,2%), passando de 52.855 para 48.503, o que resultou, em 2012, numa composio de beneficirios por gnero de 56,0% de mulheres e 44,0% de homens. Quanto s modalidades de planos oferecidos pela autogesto, os beneficirios esto distribudos entre os dois tipos de planos da seguinte forma: em 2012, 63,0% pertenciam ao Plano 1 e 37% ao Plano 2. O Plano 1 composto por 82,0% de beneficirios aposentados e 18,0% de beneficirios ativos (Figura 2). Essa composio resultado da reduo de 56,4% dos associados ativos entre 2007 e 2012 contra reduo de 5,2% dos associados aposentados no mesmo perodo. No perodo analisado houve reduo maior das faixas etrias mais jovens. Considerando o total de beneficirios distribudos em trs grandes grupos etrios (0 a 19, 20 a 59 e 60 ou mais), nota-se que o grupo etrio de 0 a 19 anos teve a maior reduo (38,5%). Nesse grupo a maior queda foi observada para o sexo feminino (-39,4% das mulheres contra 37,7% dos homens). No grupo etrio de 20 a 59 anos, com maior nmero de pessoas, a reduo do nmero de beneficirios foi menos acentuada (-18,1%), e o nmero de beneficirios do sexo masculino decresceu mais do que os do sexo feminino (-21,7% contra -15,3%). Por outro lado, o nmero de beneficirios idosos (60 anos ou mais) aumentou 34,6%, o que, aliado queda dos outros grupos etrios, tornou a composio dos beneficirios da autogesto mais envelhecida entre 2007 e 2012. Figura 1: Nmero de beneficirios total e por sexo. Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Figura 2: Nmero de beneficirios do Plano 1 por condio de ativo e aposentado. Autogesto, 2007 a 2012.
Srie IESS 0049-2014

- 5/24 -

2014

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

A pirmide etria (Figura 3) com a distribuio dos beneficirios em faixas etrias quinquenais torna evidente o envelhecimento da carteira da operadora entre 2007 e 2012. Nota-se que a parte inferior da pirmide (crianas e jovens), que j era reduzida, torna-se ainda menor em relao ao topo (idosos). As maiores expanses ocorrem para as faixas etrias acima de 59 anos, principalmente para as mulheres. Essa evoluo da pirmide indica que a reduo dos beneficirios ocorreu devido reduo do nmero de beneficirios jovens. O rpido processo de envelhecimento desse conjunto de beneficirios devido no apenas s mudanas demogrficas que a populao brasileira vm passando, mas tambm devido s caractersticas prprias dos planos. O plano 1, que contm 63,0% dos beneficirios, fechado para novas adeses, com exceo de novos dependentes dos beneficirios. Outro fator importante a ser levado em considerao a existncia de limitador de idade aos filhos dependentes (exceto os invlidos). Ao completarem 24 anos os filhos dependentes so obrigados a deixar o plano. Mesmo antes de completarem 24 anos, os filhos tambm devem deixar o plano em caso de casamento ou coabitao marital. Em nmeros, enquanto o nmero de beneficirios dependentes reduziu 23,1% entre 2007 e 2012, o nmero de dependentes com 24 anos ou menos reduziu 37,5%. Isso contribui para um envelhecimento relativo da carteira ainda maior do que o normalmente esperado para uma carteira fechada. Figura 3: Pirmide etria dos beneficirios. Autogesto, 2007 e 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Srie IESS 0049-2014

- 6/24 -

2014

3. Evoluo da utilizao de servios de sade

Apesar da reduo de 10,2% do total, a quantidade de beneficirios que utilizaram servios mdicos aumentou 4,6% entre 2007 e 2012, passando de 39,4 mil (40,9% do total de beneficirios) para 41,2 mil (47,6% do total de beneficirios). O maior aumento em utilizao ocorreu em exames ambulatoriais, que passou de 1,4 milhes para 2,2 milhes (56,6%) no perodo analisado (Figura 4). Exames e consultas O crescimento da utilizao dos servios mdico-hospitalares se refletiu na frequncia mdia de utilizao. Por exemplo, a frequncia mdia de utilizao de exames ambulatoriais por beneficirio passou de 14,5 exames em 2007 para 25,3 exames em 2012 (aumento de 74,5%). Esse aumento no nmero de exames realizados foi reflexo do aumento da mdia de exames realizados por consulta ambulatorial, que passou de 2,9 exames por consulta em 2007 para 4,1 exames por consulta em 2012. Soma-se a esse fato o crescimento em 21% da frequncia consultas entre 2007 e 2012, e que representa um aumento de 5,1 para 6,2 consultas por beneficirio (Figura 5). Procedimentos ambulatoriais Houve crescimento tambm na frequncia de utilizao de procedimentos ambulatoriais, tanto clnicos como cirrgicos, de 29%, resultando em 4,9 procedimentos por beneficirio (Figura 6). Internaes A taxa de internao aumentou em 2,6 pontos percentuais, passando de 13,0% para 15,6% entre 2007 e 2012 (Figura 7). Apesar de agregar populaes com perfis demogrficos distintos, com relao a idade e geografia, e tambm produtos com coberturas diferentes, a mdia da taxa de internao das Autogestes divulgada pela ANS apresentou comportamento parecido com o da autogesto analisada. De acordo com o Caderno de Informaes da Sade Suplementar/Jun2013 da ANS, a taxa de internao mdia das autogestes cresceu de 14,8% para 16,9% entre 2007 e 2012. O aumento da utilizao hospitalar e outros servios de sade est relacionado ao envelhecimento da carteira de beneficirios. H evidncias no Brasil de que as taxas de internao dos idosos so maiores do que as demais faixas etrias e eles, no geral, tendem a consumir mais servios de sade (NUNES, 2004). Logo, o envelhecimento dos beneficirios tende a elevar o custo, pois o gasto mdio de tratamento de pessoas idosas maior.

Srie IESS 0049-2014

- 7/24 -

2014

Figura 4 Nmero total de exames e nmero de exames por beneficirio por ano. Autogesto, 2007 a 2012.

Figura 5 Nmero total de consultas ambulatoriais e nmero de consultas ambulatoriais por beneficirio por ano. Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Figura 6 Nmero total de procedimentos ambulatoriais e nmero de procedimentos ambulatoriais por beneficirio por ano. Autogesto, 2007 a 2012.

Figura 7 Taxa de internao e nmero total de internaes por ano. Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Nas figuras 4 a 7, nota-se que o nmero total de procedimentos apresentou crescimento maior entre 2007 e 2008 em relao aos demais anos, para todos os servios mdico hospitalares. Entre 2007 e 2008 ocorreu um evento no esperado na operadora, que levou a um represamento de contas em dezembro de 2007, que foram apuradas com a competncia de 2008. Isso gerou uma pequena distoro nos indicadores daquele perodo. No entanto, que esse fato no altera de forma significativa os resultados encontrados nesse estudo.

Srie IESS 0049-2014

- 8/24 -

2014

3.1. Utilizao de servios por faixa etria e sexo Em geral, a demanda por servios de sade maior para os idosos, pois a idade est associada ao estado de sade e morbidade e, consequentemente, necessidade de assistncia mdica2. Em geral, o padro que se observa na populao que utiliza servios de sade de elevada utilizao nos primeiros anos de vida, declinando at a adolescncia e aumentando, progressivamente, at as idades mais avanadas. A maior utilizao de servios de sade est associada a um maior gasto com sade, e como pode-se observar na Figura 8, quanto maior a idade maiores so os gastos assistenciais. Os dados da Figura 8 so referentes mdia das autogestes que pertencem UNIDAS em 2012. Figura 8 Custo mdio assistencial/ beneficirio/ ano por faixa etria, 2012.

Fonte: Pesquisa UNIDAS 2012.

As autogestes includas no clculo do custo mdio da UNIDAS (Figura 8) so constitudas por beneficirios com perfis demogrficos de idade e de geografia distintos, alm de diversos produtos com coberturas diferentes. No entanto, a autogesto analisada tambm apresenta utilizao de servios mdicos e gastos assistenciais que aumentam com a idade. Dentre os beneficirios da autogesto analisada, no ano de 2012, notou-se que a utilizao foi maior para as faixas etrias mais envelhecidas. Mas, observa-se tambm alta de utilizao na primeira faixa etria (0 a 4 anos), principalmente para internao. A taxa de internao, que na mdia foi de 15,6%, para os idosos de 65 a 69 anos foi de 19,1% e chegou a 33,7% para beneficirios com 80 anos ou mais. Para as crianas de 0 a 4 anos a taxa foi de 11,7%, passando a decrescer a partir dos 5 anos de idade. Esse resultado coerente com o que se observa no Brasil, j que estudos apontam que a estrutura de utilizao de internaes por idade assume o formato de u, sendo altas nas

Health Service Framework for Older People 20092016 (2009).

Srie IESS 0049-2014

- 9/24 -

2014

idades iniciais, decrescentes at as idades adultas, passando a se elevar sensivelmente nas idades avanadas (PINHEIRO et al., 2002). Alm da idade, a demanda por servios mdicos varia de acordo com o gnero do indivduo. varivel sexo esto associadas, principalmente, diferenas biolgicas, fatores de risco e caractersticas socioculturais, que explicam variaes na incidncia de doenas e mesmo na sua percepo. Por isso, o tipo de servio usado e a frequncia de utilizao pode variar de acordo com o sexo (TRAVASSOS et al., 2002). Observou-se que as mulheres beneficirias da autogesto em anlise possuem taxa de internao superior dos homens beneficirios, principalmente entre os 25 e 45 anos, o que est relacionado ao perodo frtil e internaes ligadas gravidez ( Figura 9). Acima dos 60 anos a taxa de internao feminina passa a ser significativamente menor do que a masculina.
Figura 9 Taxa de internao por faixa etria quinquenal e sexo, 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

De modo geral, os homens tm maior probabilidade de serem acometidos por episdios agudos de algumas doenas crnicas (doena isqumica do corao, enfisema, cncer, etc), e esto mais sujeitos a mais restrio de atividade e incapacidade de longa durao devido a problemas crnicos de sade (VERBRUGGE, 1989; BIRD & RIEKER, 1999). J as mulheres apresentam mais frequentemente doenas de curta durao, sintomas habituais, doenas agudas e transitrias e menor probabilidade de ocorrncia de episdios agudos de doenas crnicas (BIRD & RIEKER, 1999). Pinheiro et al. (2002) ressalta que, ao longo da vida, as mulheres utilizam mais servios ambulatoriais e preventivos, enquanto os homens tendem a usar mais servios curativos, por isso, tendem a apresentar taxas de internao maiores nas idades avanadas e maior tempo de permanncia por internao. O comportamento preventivo das mulheres associado ao diferenciado perfil de necessidades de sade (como as demandas geradas pela gravidez) resulta em maior nmero de visitas ao mdico, maior realizao de exames diagnsticos e
Srie IESS 0049-2014

- 10/24 -

2014

procedimentos preventivos. De fato, analisando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), Travassos et al. (2002), encontrou que as taxas de utilizao de servios de sade nos 15 dias que antecederam a entrevista foram maiores para as mulheres do que para os homens. Dentre os beneficirios da Autogesto, a partir dos 15 anos o nmero de consultas mdicas realizadas por mulheres superior ao dos homens (Figuras 10 e 11), e o nmero de exames diagnsticos e procedimentos ambulatoriais maior para as mulheres em quase todas as faixas etrias. No caso dos procedimentos ambulatoriais, h aumento acentuado a partir dos 24 anos e ligeira queda nos 40 anos, assim como acontece para as internaes.
Figura 10 Frequncia de utilizao de servios mdicos por faixa etria quinquenal, mulheres, 2012. Figura 11 Frequncia de utilizao de servios mdicos por faixa etria quinquenal, homens, 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Srie IESS 0049-2014

- 11/24 -

2014

4. Evoluo do gasto assistencial

Entre 2007 e 2012, em temos nominais o gasto assistencial da operadora em anlise cresceu 99,0%, passando de R$ 180,7 milhes para R$ 359,5 milhes. Destaca-se que o crescimento nominal dos gastos assistenciais superou a variao acumulada do IPCA no perodo (31,9%). No entanto, a variao dos dados analisados est relacionada variao dos custos mdicos no perodo, que foi substancialmente superior variao do IPCA. O VCMH/IESS3 no mesmo perodo acumulou variao de 88,1%. Para entender o porqu do crescimento dos gastos no perodo deve-se considerar dois fatores de impacto substancial sobre o custo: a) a relao entre a distribuio geogrfica dos beneficirios e os diferentes custos mdicos hospitalares das regies e b) a variao dos gastos entre as diferentes modalidades de assistncia mdica. a) Mudana na distribuio geogrfica dos beneficirios A distribuio geogrfica dos beneficirios da autogesto, assim como o perfil etrio, um dos principais impulsionadores do crescimento do custo assistencial. De 2007 a 2012 houve um aumento da concentrao de beneficirios na cidade de So Paulo e na Grande So Paulo, e essa concentrao foi ainda mais acentuada entre beneficirios idosos, agravando significativamente os indicadores de sade. A proporo de beneficirios acima de 80 anos na cidade de So Paulo e na Grande So Paulo passou de 52,1% para 53,7% entre 2007 e 2012, enquanto que o total de beneficirios nessa regio passou de 41,9% do total de beneficirios em 2007 para 44,5% em 2012. A concentrao de beneficirios na Grande So Paulo relevante para os gastos pois, os custos assistenciais nessa regio so significativamente maiores do que no Interior de SP, especialmente os que se referem a internaes. Em 2012, a despesa assistencial mdia per capita no interior de So Paulo foi de R$ 336,97 (Tabela 1) enquanto que em So Paulo e na grande So Paulo foi de R$ 591,35, ou 75,5% superior. A diferena de custos regionais mais aparente ainda para os idosos com 80 anos ou mais, pois a despesa mdia por beneficirio em So Paulo e na Grande So Paulo (R$ 2.335,26) foi 138,4% superior despesa mdia por beneficirio observada no interior desse estado (R$ 979,43). O valor mdio da internao apresenta diferena de 82,2% entre interior (R$ 11.915,34) e Grande So Paulo (R$ 21.707,14). Tabela 1: Distribuio regional dos beneficirios e despesa mdia regional total e de internao, 2012.
Regies
3

Total de beneficirios Distribuio regional Despesa per dos beneficirios (%) capita (R$)

Valor mdio por internao (R$)

O ndice de Variao de Custo Mdico Hospitalar do IESS VCMH/IESS expressa a variao do custo mdicohospitalar per capita das operadoras de planos de sade entre dois perodos consecutivos de 12 meses cada.
Srie IESS 0049-2014

- 12/24 -

2014

SP e Grande SP Interior de SP Outros estados

44,50 45,70 9,80

591,35 336,97 342,57

21.707,14 11.915,34 36.739,37 Valor mdio por internao (R$) 35.584,62 15.530,79 51.603,06

Regies SP e grande SP Interior de SP Outros estados

Beneficirios com 80 anos ou mais Distribuio regional Despesa per dos beneficirios (%) capita (R$) 53,70 2.335,26 38,10 979,43

8,20 1.022,13 Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

b) Variao dos gastos entre as modalidades de assistncia mdica Alm da distribuio regional, a evoluo dos diferentes tipos de gastos assistenciais contriburam de forma significante para o crescimento dos gastos mdico-hospitalares entre 2007 e 2012. Na Figura 12 pode-se observar que o crescimento anual dos gastos assistenciais superou a variao do IPCA em todos os anos (com exceo para gastos ambulatoriais em 2009 com relao a 2008). Com exceo de 2008, os gastos hospitalares4 cresceram mais do que os gastos ambulatoriais5, consolidando-se como o principal componente do crescimento do gasto assistencial total (67,1% em 2012). Figura 12: Crescimento nominal dos gastos assistenciais da autogesto e IPCA anual, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora e IBGE.

Em valores reais de 2012, o gasto ambulatorial, foi de R$ 97,4 milhes em 2007, o que representava 40,9% do gasto assistencial total, e cresceu, em termos reais, 21,5% entre 2007 e
4 5

Gasto relacionado a procedimentos realizados em regime de internao hospitalar. Gasto relacionado a atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrio, sem necessidade de internao.
Srie IESS 0049-2014

- 13/24 -

2014

2012, chegando ao valor de R$ 118,3 milhes (Figura 13). Em 2007, a composio do gasto ambulatorial era de 51,6% de gastos com exames, 24,1% de gastos com consultas e 24,3% de gastos com procedimentos clnicos e cirrgicos em regime ambulatorial (Figura 14). Em 2012, a participao das consultas caiu para 12,5%, enquanto que as participaes de exames e procedimentos ambulatoriais aumentaram para 62,3% e para 25,2%, respectivamente. Figura 13 Nmero de beneficirios e gastos ambulatorial e hospitalar (milhes de R$ 2012). Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Apesar do crescimento do gasto ambulatorial de 21,5% no perodo analisado, sua representatividade no gasto assistencial total foi reduzida para 40,9% para 32,9%. Isso ocorreu pois o gasto hospitalar cresceu de forma ainda mais acentuada e acumulou variao real de 71,2% no perodo (de R$ 140,9 milhes em 2007 para 241,2 milhes em 2012) e a sua representatividade no gasto assistencial passou de 59,1% para 67,1%. Portanto, nota-se que, na operadora analisada, a variao positiva do gasto assistencial total est mais diretamente relacionada ao crescimento das despesas com internaes. A literatura aponta que os componentes etrio e tecnolgico so mais importantes para os gastos hospitalares em relao aos ambulatoriais (VIEGAS et al., 2010). Assim, com o envelhecimento da carteira e a incorporao de novas tecnologias ao longo do tempo, as despesas hospitalares tendem a crescer mais do que as ambulatoriais, e os gastos com itens relacionados internao so os que mais influenciam o gasto assistencial total. A descrio da composio do gasto hospitalar ser realizada na prxima seo de forma mais detalhada.

Srie IESS 0049-2014

- 14/24 -

2014

Figura 14 - Decomposio do gasto assistencial por itens de despesa mdica (%), 20072012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Srie IESS 0049-2014

- 15/24 -

2014

5. Anlise dos gastos hospitalares

Dada a importncia dos gastos hospitalares como vetor de custo para a operadora no perodo analisado, nessa seo apresentada uma anlise mais aprofundada desse item, com destaque para a utilizao, evoluo do custo mdio e decomposio dos subitens com o intuito de determinar a principal influncia sobre o custo mdio da internao e, portanto indiretamente sobre o custo total. 5.1. Frequncia mdia de utilizao e custo mdio por internao. Na autogesto estudada, a frequncia de utilizao de internao, ou seja, a taxa de internao6, aumentou 2,6 pontos percentuais desde 2007, atingindo 15,6% em 2012, como j mencionado. Em termos absolutos, a operadora registrou 12.524 internaes em 2007 e 13.510 internaes em 2012. Esses nmeros associados queda do nmero de beneficirios no perodo resultou no aumento da taxa de internao. Assim como a frequncia de utilizao, o gasto mdio por internao tambm teve aumento significativo durante o perodo analisado. Entre 2007 e 2012, o gasto mdio real de internao passou de R$ 11.249,07 em 2007 para R$ 17.853,02 em 2012, o que significa uma elevao real de 58,7%, como se verifica na Figura 15. As alteraes no padro de utilizao e, mais acentuadamente, no gasto mdio por episdio impactaram o gasto per capita com internaes (Figura 15). Em 2007, os servios hospitalares oneraram a operadora em R$ 1.461,39 por beneficirio e, em 2012, esse valor foi 90,6% maior, R$ 2.785,90, sendo esse o maior gasto per capita observado no perodo. Influiu para esse resultado o fato de em 2012 ter sido observada a maior taxa de utilizao de internao (15,6%) e o maior gasto mdio por episdio de internao (R$ 17,9 mil). Figura 15 Gasto mdio real e gasto per capita real de internaes (R$ de 2012). Autogesto, 2007 a 2012.

Razo entre o nmero de internaes e o nmero de beneficirios num dado perodo.

Srie IESS 0049-2014

- 16/24 -

2014

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

5.2. Decomposio do gasto hospitalar em itens assistenciais. O grande crescimento do custo mdio por internao influenciado pela elevao do custo dos itens que a compem. Em geral, uma internao composta por inmeros itens, e eles variam de acordo com o tipo de internao. Nesse estudo, as informaes de despesas com internaes hospitalares da operadora foram classificadas em seis itens: dirias, exames diagnsticos em regime de internao, medicamentos, materiais, taxas, terapias em regime de internao e honorrios. Durante todo o perodo analisado, a parcela mais expressiva do gasto hospitalar foi a correspondente a dois itens: materiais e medicamentos (Figura 16). Em 2007, esses dois itens em conjunto representavam 50,4% do gasto hospitalar da operadora, sendo 30,0% referentes a materiais e 20,4% referentes a medicamentos. Os demais componentes da internao detinham as seguintes parcelas: dirias (15,5%), taxas (14,4%), honorrios mdicos e outros itens (12,8%) e exames diagnsticos (4,6%). Terapias foram o item menos representativo, respondendo por 2,3% do gasto hospitalar. De 2007 a 2012, a parcela correspondente a materiais aumentou 8,6 p.p., e passou a representar 38,6% do gasto com internao. Em contrapartida a participao dos demais itens foi reduzida, com destaque para honorrios e outras despesas, cuja representatividade teve a maior queda (-2,4 p.p.), atingindo o valor de 10,5%. A queda na representatividade dos honorrios e outras despesas na composio do gasto hospitalar ocorreu mesmo com crescimento de 41,5% dos gastos com esse componente entre 2007 e 2012. O mesmo ocorreu para os demais itens que tiveram representatividade reduzida, apesar de terem tido crescimento do gasto total. Por exemplo, o gasto com medicamentos cresceu 62,0% no perodo, e a representatividade caiu de 20,4% para 19,1%, mas juntamente com materiais representaram 57,7% do gasto hospitalar em 2012. Figura 16 - Contribuio relativa de itens da internao para o gasto hospitalar total. Autogesto, 2007 a 2012.

Srie IESS 0049-2014

- 17/24 -

2014

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

5.3. Gasto com materiais e medicamentos Durante todo o perodo de 2007 a 2012, materiais e medicamentos foram responsveis por mais de 50% do gasto hospitalar da operadora. A proporo cresceu no perodo e atingiu 57,7% em 2012. Em valores reais, o gasto com medicamentos cresceu 59,9%, passando de R$ 28,7 milhes em 2007 para R$ 46,0 milhes em 2012, e o gasto com materiais cresceu 120,4%, passando de R$ 42,2 milhes para R$ 93,1 milhes (Figura 17). Figura 17 - Gasto hospitalar total com materiais e medicamentos (R$ de 2012). Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Como o nmero de internaes cresceu menos do que o gasto hospitalar total (7,9% versus 71,2%), o gasto por internao com materiais e medicamentos cresceu significativamente. Para os materiais, o crescimento acumulado do gasto por internao no perodo analisado ficou em 104,3%, e para medicamentos em 48,3%. Dessa forma, o gasto
Srie IESS 0049-2014

- 18/24 -

2014

com materiais por internao passou de R$ 3.372,66 para R$ 6.890,03 e o de medicamentos passou de R$ 2.295,19 para R$ 3.403,21 (Figura 18). Vale ressaltar que o gasto mdio de uma internao passou de R$ 11.109 para R$ 17.853. Figura 18: Gasto real com materiais e medicamentos por internao que utilizou esses itens. Autogesto, 2007 a 2012.

Fonte: Elaborao do IESS a partir dos dados da operadora.

Srie IESS 0049-2014

- 19/24 -

2014

6. Consideraes Finais
Neste estudo, verificou-se que o gasto assistencial da autogesto analisada apresentou tendncia de crescimento no perodo de 2007 a 2012, mesmo com a reduo do nmero de beneficirios. Esse crescimento foi puxado pelos gastos hospitalares que representavam 67,1% dos gastos assistenciais totais em 2012. Essa representatividade resultado do crescimento de 71,2% dos gastos hospitalares, frente a 21,5% dos gastos ambulatoriais. Dentre esses, destacase o crescimento de gastos com exames (46,7%). Outro fator importante para o crescimento do gasto total foi o aumento da concentrao de beneficirios na Grande So Paulo, regio que possui custo mdico hospitalar mdio maior do que no interior do estado. Essa concentrao ocorreu de forma mais acentuada para os idosos de 80 anos ou mais. Os principais fatores que influenciaram a elevao dos gastos hospitalares foram as despesas com materiais e medicamentos, que cresceram 120,4% e 59,9%, respectivamente, entre 2007 e 2012. Esses dois itens em conjunto passaram a representar 57,7% dos gasto hospitalar em 2012. Tal crescimento est relacionado tanto ao aumento na frequncia de utilizao de internaes no perodo analisado quanto elevao do preo mdio de materiais e medicamentos. Destaca-se que os principais vetores de custo da operadora analisada so observados em todo o setor de sade suplementar, e os resultados encontrados so corroborados por estudos anteriores realizados pelo IESS. Em estudo realizado com dados de outra autogesto7 (Santos, 2013), para o perodo de 2005 a 2010, constatou-se que, apesar da reduo de 13,5% no nmero de beneficirios, o gasto com internao cresceu 54,7%, impulsionado igualmente pelo crescimento de gastos com materiais (128,7%) e medicamentos (40,5%). Em outro estudo, realizado com uma amostra de planos individuais (Leite, 2013), constatou-se que o pice da variao de custo mdico hospitalar (VCMH/IESS) de 16,4%, que ocorreu nos 12 meses anteriores a junho de 2012, foi resultado do aumento do custo das internaes no mesmo perodo (16,6%). O aumento dos gastos com internao no setor de sade suplementar est relacionado a diversos fatores que demandam diferentes estratgias para a manuteno da sustentabilidade do setor. Por exemplo, a idade um fator de risco importante para elevao de gastos mdicos e est relacionada positivamente utilizao de internaes (Morosini et al, 2011). Com o envelhecimento populacional, a perspectiva para os prximos anos que os custos associados a medicamentos e materiais mdicos utilizados em internaes continuem a elevar significativamente os gastos com assistncia sade. Nos Estados Unidos, onde mais de 60%
7

As comparaes entre os resultados deste estudo e o de Santos (2003) devem ser realizadas considerando que, apesar de as anlises serem realizadas com dados de autogestes, elas possuem caractersticas diferentes (como distribuio geogrfica e estrutura etria dos beneficirios).
Srie IESS 0049-2014

- 20/24 -

2014

da populao est coberta por planos de sade, em 2010, o gasto hospitalar agregado foi de U$ 375,9 bilhes e os adultos nas faixas etrias de 45 anos a 64 anos e 65 anos a 84 anos foram responsveis por 67% desse gasto (Pfuntner et al, 2013). Deve-se destacar ainda que, boa parte da representatividade de que materiais e medicamentos nos gastos hospitalares est relacionada tecnologia utilizada por esses insumos (Kanamura e Viana, 2007). Isso por que, juntamente com a transio do perfil demogrfico e epidemiolgico da populao, a incorporao de tecnologias no setor de sade suplementar apontada na literatura como um dos principais fatores associados elevao dos gastos com sade (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2009). De forma geral, novos insumos mdicos tm preos mais elevados, e nem sempre esto associados a maior efetividade. Por isso, sua incorporao deve estar embasada em estudos clnicos e avaliao econmica. Trabalhos de Kligerman (2001), Bodstein (2002) e Gadelha (2006) sugerem, no entanto, que no Brasil anlises de custo-efetividade tm sido pouco utilizadas e que a absoro de tecnologias tem sido feita de forma acrtica, pela prpria falta de definio sanitria e poltica quanto ao que deve ou no ser incorporado. Ainda, decises judiciais tm garantido a utilizao de insumos em fase de testes, ainda no aprovados pelas autoridades sanitrias ou, especificamente para o setor de sade suplementar, no includos no rol de procedimentos de cobertura obrigatria8. Muitas vezes a liberao de comercializao de novas tecnologias de sade ocorre com diversas falhas e gera problemas para a sade do paciente e elevao dos gastos com sade (Badia & Pires, 2008). Por exemplo, os Estados Unidos enfrentaram um problema de sade pblica em 2010, quando foi necessrio realizar diversas cirurgias para substituio de um tipo implante de quadril, aprovado 5 anos antes (Curfman, 2011). A falha na norma de liberao permitiu que essa prtese fosse implantada em aproximadamente 100 mil pessoas, e como resultado ela apresentou taxa de 21% de substituio 4 anos aps o implante, e de 49% em 6 anos. Nesse mesmo pas, de acordo com Reis (2004), novas verses de medicamentos de marca com modificaes incrementais so agressivamente promovidas antes da expirao da patente. Esse tipo de marketing incentiva os mdicos a passarem a tratar seus pacientes com os novos produtos, e a fidelidade transfere-se dos princpios ativos para as marcas, protegendoas da competio com produtos genricos. Em alguns pases j existem mecanismos para prevenir a adoo sem critrio de inovaes no sistema de sade. Na Austrlia, os fabricantes de medicamentos devem submeter
De acordo com a smula n 102 do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, havendo expressa indicao mdica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por no estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Disponvel em: http://www.tjsp.jus.br/Download/SecaoDireitoPrivado/Sumulas.pdf.
8

Srie IESS 0049-2014

- 21/24 -

2014

ao governo avaliaes econmicas dos produtos. Essas avaliaes so usadas como suporte aos processos para incluso dos novos medicamentos ao esquema nacional de reembolso de gastos com medicamentos (Reis, 2004). Essa avaliao junta-se s tradicionais demonstraes de eficcia, segurana e qualidade para insero do medicamento no mercado. Outros pases que adotam esse mtodo obrigatoriamente so Reino Unido, Holanda e Canad. Alm de todos esses fatores, a forma de remunerao de prestadores pode ser fonte de desperdcio de recursos da sade na medida em que gera os estmulos errados para os agentes do setor de sade. Os pases da OCDE, onde os gastos hospitalares responderam em mdia por um tero do gasto com sade em 2008, esto adotando sistemas de pagamento mistos, mesclando caractersticas de diversos tipos para evitar os efeitos adversos de cada modalidade (Ug, 2012).

Srie IESS 0049-2014

- 22/24 -

2014

Referncias Bibliogrficas
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. Controlling health care costs while promoting the best possible health outcomes. Philadelphia: American College of Physicians; 2009. ANAHP. Observatrio ANAHP. 2013. Disponvel em: http://anahp.com.br/produtos/revista-observat%C3%B3rio/observat%C3%B3rio-anahp2013 BADIA, B. D. & PIRES, C. C. Progresso Tecnolgico e Gastos com Sade: O que informam dois mtodos distintos de mensurao. Texto para Discusso, Serie IESS 0012, 2008. BIRD, C. E. & RIEKER, P. P. Gender matters: an integrated model for understanding mens and womens. Social Science and Medicine, v. 4, p.745-755, 1999 BODSTEIN, R. Ateno bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 7, n. 3, 2002. CADERNO DE INFORMAES DA SADE SUPLMENTAR. Agncia Nacional de Sade Suplementar, Junho de 2013. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/materiais-parapesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor CURFMAN, G. D. & REDBERG, R. F. Medical Devices Balancing Regulation and Innovation. New England Journal of Medicine, v.365, n.11, 2011. GADELHA, C. A. G. Desenvolvimento, complexo industrial da sade e poltica industrial. Revista de Sade Pblica, v. 40, 2006. GOODELL, S.; GINSBURG, P. B. High and rising health care costs: demystifying U.S. health care spending. Research Synthesis report n. 16, 2008. Disponvel em: <http://www.rwjf.org/en/research-publications/find-rwjf-research/2008/10/high-andrising-health-care-costs.html.> Acesso em: 28 fev. 2013. HEALTH SERVICE FRAMEWORK FOR OLDER PEOPLE 20092016: Improving Health & Wellbeing Together. South Australia. Dept. of Health. Statewide Service Strategy Division, 2009. KANAMURA, A. H. & VIANA, A. L. D. Gastos elevados em plano privado de sade: com quem e em qu. Revista de Sade Pblica, v. 41, n. 5, p. 814-20, 2007. KLIGERMAN, J. Assistncia oncolgica e incorporao tecnolgica. Revista brasileira de Cancerologia, v. 47, n.3, 2001. LEITE, F. Por que os custos com internao dos planos de sade so os que mais crescem? Texto para Discusso, Srie IESS, n. 0048, 2013.

Srie IESS 0049-2014

- 23/24 -

2014

MORONISI, S. et al. Custo e tempo de permanncia hospitalar de idosos residentes em Recife PE. Geriatria & Gerontologia. V.5, n. 2, p.:91 a 98, 2011. MOTA, D. M et al. Uso racional de medicamentos: uma abordagem econmica para tomada de decises. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, 2008. NUNES, A. O envelhecimento populacional e as despesas do Sistema nico de Sade. In: CAMARANO, Ana Amlia (Org). Os novos idosos brasileiros: muito alm dos 60? 2 ed. Rio de Janeiro: IPEA, 2004. p 427-49. PFUNTNER, A., WIER, L.M. & STEINER, C. Costs for Hospital Stays in the United States, 2010. HCUP Statistical Brief #146. Agency for Healthcare Research and Quality , 2013. Disponvel em http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb146.pdf. PINHEIRO, R.S. et al. Gnero, morbidade, acesso e utilizao de servios de sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, v. 7, n. 4, p. 687-707, 2002. REIS, A. L. A. Novos produtos no mercado farmacutico: implicaes para o sistema de sade. 2004, Tese (Doutorado). Escola nacional de sade Pblica Srgio Arouca, Rio de Janeiro, 2004. SANTOS, G. M. M. Materiais e Medicamentos: vetores de custo no setor de sade suplementar. Texto para Discusso, Srie IESS, n. 0046, 2013. TRAVASSOS, C. et al. Utilizao dos servios de sade no Brasil: gnero, caractersticas familiares e condio social. Revista Panamericana de Salud Pblica, v. 11, n. 5 e 6, 2002. UG, M. A. D. Sistemas de alocao de recursos a prestadores de servios de sade a experincia internacional. Cincia e Sade Coletiva, v.17, n.12, 2012. UNIDAS. Pesquisa Nacional Unidas 2012. http://www.unidas.org.br/uploads/pesquisa_2012.pdf 2013. Disponvel em:

VECINA NETO, G.; FERREIRA JUNIOR, W. C. Administrao de materiais para sistemas locais de sade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001. VERBRUGGE, L.M. & WINGARD, D.L. Sex differentials in health and mortality. Women Health, v. 12, n. 2, p. 103145, 1987. VIEGAS, M. V.; MAIAB, A. C.; RODRIGUES, C. G. Indicadores de gastos com servios mdicos no setor de sade suplementar. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar, 2010.

Srie IESS 0049-2014

- 24/24 -