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Atualizao das projees de gastos com sade divulgados no relatrio Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de sade brasileiro
Amanda Reis Greice Mansini Francine Leite Luiz Augusto Carneiro Superintendente Executivo

Apresentao
Em 2012, o Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS) publicou o relatrio Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de sade brasileiro, que trouxe estimativas do impacto das mudanas demogrficas sobre os gastos com sade. Essas estimativas foram obtidas a partir de cenrios para as mudanas demogrficas, econmicas e para demanda pelos servios de sade financiados pelo SUS e pelos planos de sade. Para avaliar o aumento do gasto relacionados s alteraes no tamanho e composio da populao, utilizou-se a projeo populacional divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 2008. No entanto, em agosto de 2013, o IBGE atualizou essa projeo a partir das informaes do Censo Demogrfico 2010 e dos registros de nascimentos e bitos (IBGE, 2013). Com os novos parmetros utilizados, essa nova projeo do IBGE possui valores diferentes em relao anterior. Por exemplo, a reviso de 2013 estima que em 2050 a proporo de idosos ser de 29,4%, um valor ligeiramente inferior ao da projeo de 2008. A principal diferena que, na reviso populacional de 2013, projeta-se que o grupo de idosos estar muito mais envelhecido, pois h um aumento da proporo dos grupos mais idosos (acima de 70 anos) em relao reviso de 2008. Assim, esse texto tem como objetivo atualizar as principais projees dos gastos assistenciais com servios de sade pblica e suplementar divulgadas no relatrio

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Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de sade brasileiro 1, incorporando as mais recentes estimativas populacionais divulgadas pelo IBGE.

Projeo dos gastos Sade Pblica

Conforme a metodologia e os cenrios descritos no relatrio, sero apresentadas as projees atualizadas de gastos assistenciais (hospitalares e ambulatoriais) no SUS at 2030, em R$ de dezembro de 2010. Relembrando, os cenrios projetados com as suas respectivas premissas foram:
Quadro 1: Cenrios de projeo dos gastos ambulatoriais e hospitalares no SUS entre 2010 e 2030.
Cenrios Cenrio 1: Demogrfico Puro Premissas - O tamanho e composio etria da populao se alteram. - Taxas de utilizao e gastos mdios por faixa etria so mantidos constantes, nos nveis de 2010 - Taxas de internao por grupo etrio entre 2010 e 2030: A: Seguem tendncia observada entre 2000 e 2010 (cenrio de menor utilizao). B: Retornam, no ltimo ano da projeo, aos nveis observados em 1995 (cenrio de maior utilizao). - Taxas de utilizao de atendimentos ambulatoriais por grupo etrio tem crescimento acumulado em 10% entre 2010 e 2030. - Gastos mdios por faixa etria permanecem fixos nos nveis de 2010. - Tamanho e composio da populao se alteram de acordo com projees demogrficas do IBGE para 2030. - Gastos mdios da internao por faixa etria at 2030 seguem tendncia observada entre 2000 e 2010. - Gastos mdios do atendimento ambulatorial por faixa etria seguem tendncia observada para os gastos mdios da internao entre 2000 e 2010. - Tamanho e composio da populao se alteram conforme projees demogrficas para 2030. - Taxas de utilizao por faixa etria se mantm fixas nos nveis observados em 2010. Populao, taxas de utilizao e gastos mdios por faixa etria se alteram conforme cenrios 2 (A e B) e 3
Elaborao prpria

Cenrio 2: Demogrfico + Utilizao

Cenrio 3 Demogrfico + Gasto

Cenrio 4 Demogrfico + Utilizao + Gasto

Alm desses, construiu-se um cenrio adicional (Cenrio 5 efeito econmico puro), que prev que o crescimento dos gastos assistenciais acompanhar o crescimento da
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Relatrio completo disponvel em: http://www.iess.org.br/html/1apresentao.pdf

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economia at 2030. Para as projees dos gastos, considerou-se duas diferentes perspectivas, uma mais otimista, com crescimento do PIB a 4% ao ano e uma mais realista, com crescimento de 2% ao ano. Em 2010, o gasto pbico com a assistncia hospitalar e ambulatorial no SUS somou R$ 25,5 bilhes. Esse foi o valor incorrido pelo SUS para remunerar os estabelecimentos de sade conveniados (pblicos, privados e filantrpicos) pelos procedimentos ambulatoriais e hospitalares realizados, de acordo com a Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratgicos. No considera outras despesas de custeio e de capital (complementao de recursos) incorridos pelas esferas administrativas para financiar a assistncia sade e que no podem ser facilmente rateados por tipo de servio (por se tratarem de custos fixos). Em 2009, o gasto do SUS para remunerao direta aos estabelecimentos de sade foi de R$ 24 bi e complementao das esferas administrativas de R$ 58 bi. Estima-se que, considerando apenas o efeito demogrfico puro, o dispndio ser de R$ 36,7 bilhes em 2030, um aumento de 43,9% em relao a 2010 (Figura 1). Considerando as projees demogrficas anteriores essa variao seria de 40,4%. Para os demais cenrios, houve dois cenrios extremos, conforme a seguir. O crescimento do gasto assistencial ser menor (de 33,3%) se os gastos mdios dos atendimentos permanecerem constantes no perodo e as taxas de utilizao mantiverem at 2030 a tendncia de reduo observada entre 2000 e 2010 (na projeo anterior essa variao seria de 28,2%). Essa tendncia reflete o dficit de infraestrutura hospitalar, principalmente no que se refere falta de leitos, e no a melhoria do estado de sade da populao. Assim, esse cenrio faz referncia a uma situao extrema e pouco provvel, visto que se a taxa de internao chegaria a 4,2% em 2030, muito inferior preconizada pelo Ministrio da Sade para populao brasileira, que de 10% (BRASIL, 2002). O outro cenrio extremo ser observado se as taxas de utilizao e os gastos mdios crescerem como descrito no Quadro 1. Nesse caso, o gasto chegar a R$ 79,4 bilhes em 2030, um aumento de 211,4% (ante 149,9% na projeo anterior). Vale enfatizar que esse cenrio mais factvel que o descrito anteriormente, considerando a expanso da infraestrutura de sade necessria para fazer frente necessidade da populao e o acelerado ritmo de desenvolvimento de tecnologias mdicas.

Figura 1: Cenrios de projeo dos gastos ambulatoriais e hospitalares no SUS entre 2010 e 2030

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Fontes dos dados bsicos: SAI e SIH/SUS e IBGE

Em todos os cenrios contemplados, as pessoas com idade de 0 a 14 anos (crianas e adolescentes) tero sua contribuio para o gasto total reduzida entre 2010 e 2030, enquanto a parcela relativa aos idosos aumentar significativamente, visto que esse o grupo com maior tendncia de crescimento populacional e maiores taxa de utilizao e gasto mdio por atendimento (Figura 2).
Figura 2: Cenrios de projeo dos gastos ambulatoriais e hospitalares no SUS entre 2010 e 2030

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Fontes dos dados bsicos: SAI e SIH/SUS e IBGE

A participao do gasto assistencial ambulatorial e hospitalar no PIB, conforme diferentes cenrios de projeo do gasto e do PIB, tambm outro aspecto que merece destaque nessa anlise (Tabela 1). Em 2010, o gasto assistencial (ambulatorial e hospitalar) do SUS representou 0,7% do PIB. Considerando o cenrio de crescimento populacional e mudana na taxa de utilizao dos servios, essa representatividade no PIB pode ser de at 1,4% em 2030 (considerando que a economia crescer 2% ao ano).
Tabela 1: Participao do gasto assistencial no PIB conforme diferentes cenrios de projeo do gasto e do PIB. Brasil, 2030
Cenrios Cenrio 1: Demogrfico puro Cenrio 2A: Demogrfico + Menor utilizao Cenrio 2B: Demogrfico + Maior Utilizao Cenrio 3: Demogrfico + Gasto Cenrio 4A: Demogrfico + Menor utilizao + Gasto
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% do PIB em 2030 2% a. a. 0,7 0,6 0,8 1,1 1,0 4% a. a. 0,4 0,4 0,6 0,7 0,6

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Cenrio 4B: Demogrfico + Maior Utilizao + Gasto Cenrio 5 (2%): Econmico puro (2% a.a.) Cenrio 5 (4%): Econmico puro (4% a.a.)

1,4 0,7 ..

1,0 .. 0,7

Fontes dos dados bsicos: SAI e SIH/SUS e IBGE

Projeo dos gastos Sade Suplementar

A estrutura etria dos beneficirios de planos de sade atualmente mais envelhecida do que a da populao brasileira, por isso, o setor de sade suplementar tende a sentir mais cedo o efeito do envelhecimento populacional sobre os gastos assistenciais. Mesmo considerando inalteradas condies que impactam o gasto com sade, como os preos de insumos e servios, o padro tecnolgico e o perfil epidemiolgico da populao, entre outros, os gastos do setor de sade suplementar praticamente dobraro at 2050, de acordo com o relatrio Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de sade brasileiro (IESS, 2012). importante ressaltar que, nessa projeo, todos os fatores que influenciam os gastos do setor de sade suplementar so considerados constantes ao nvel de 2010, ano base dos dados de despesas assistenciais utilizados. Portanto no so projetados inflao do setor de sade, variao da frequncia de utilizao, incrementos tecnolgicos, crescimento econmico entre outras variveis que influenciam os gastos em sade. Por isso, os resultados devem ser analisados com cautela pois exprimem somente o efeito da mudana demogrfica, e por isso deve-se esperar que o crescimento dos gastos seja ainda maior. Os dois cenrios utilizados para a projeo dos gastos assistenciais no setor de sade suplementar esto descritos no Quadro 2. Pelo Cenrio I da projeo, os gastos crescero 76,9% e pelo Cenrio II 98,6% de 2010 a 2050. Esses cenrios foram estimados levando em conta algumas premissas bsicas: a. O tamanho e composio etria da populao se alteram conforme projeo populacional do IBGE da Reviso de 2008. b. A taxa de cobertura de planos de sade por faixa etria mantida constante no nvel de 2010. c. Ressalta-se que no projetado o crescimento do gasto mdio por beneficirio, ou seja, considera-se que o gasto mdio por beneficirio permanecer constante at 2050. A estrutura de gastos e frequncia de utilizao dos procedimentos assistenciais do setor de sade suplementar considerada a mesma dos
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beneficirios das amostras de dados utilizadas. Analogamente, as frequncias de utilizao e os gastos mdios de cada tipo de procedimento assistencial por faixa etria so mantidos constantes, no nvel de 2010. Os cenrios das projees foram baseados em duas amostras de beneficirios de planos de sade: Quadro 2: Descrio dos cenrios de projeo. Cenrios Caractersticas Cenrio I utilizada uma base de dados de operadoras de planos individuais de abrangncia nacional. 440,4 mil beneficirios Cenrio II utilizada uma base de dados da operadora de autogesto de abrangncia estadual, contemplando o estado de So Paulo. 57,7 mil beneficirios
Fonte: Elaborao prpria.

A Reviso Populacional de 2013 do IBGE (Tabela 2) indica que a as faixas etrias mais idosas apresentaro grande crescimento, o que implica maior gasto assistencial do setor de sade suplementar, j que as faixas etrias superiores apresentam maior taxa de cobertura por planos sade de sade e maior gasto mdio por atendimento que a mdia dos beneficirios. Tabela 2: Taxa de crescimento das faixas etrias idosas, 2010 a 2050, de acordo com as Revises de 2008 e de 2013 e taxa de cobertura em 2010.
Crescimento populacional 2010-2050 Reviso 2008 178,6% 245,3% 418,2% 11,4% Reviso 2013 173,0% 261,1% 460,5% 15,8% Faixa etria 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou mais Populao Taxa de Cobertura da sade suplementar na populao brasileira em 2010

22,7% 24,5% 27,8% 23,0%

Fonte: Reviso populacional IBGE 2013, ANS TabNet.

Alm da estrutura etria mais envelhecida, a reviso populacional elevou a estimativa da populao at 2050, e com isso, a atualizao da projeo do nmero de beneficirios
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em 2050 tambm foi elevada: de 51,3 milhes na projeo de 2012 (IESS, 2012) para 53,9 milhes nessa atualizao. Na projeo com base em amostra de planos individuais, o cenrio I, o gasto assistencial total no setor de sade suplementar estimado para 2030 de R$ 85,0 bilhes, 2,3% superior projeo anterior (R$ 83,1 bilhes) (Figura 3). Em dezembro de 2012 o gasto assistencial das operadoras de planos de sade totalizou R$ 79 bilhes, muito prximo no valor estimado para 2030. Entretanto ressalta-se que o valor projetado nesse estudo considera apenas o efeito do envelhecimento da populao sobre os gastos, considerando os demais fatores constantes. Logo, at 2030 o envelhecimento causar um crescimento de 43,6% dos gastos de sade, no entanto outros fatores, como inflao e tecnologia, faro essa porcentagem ser ainda maior. Em 2050, novamente considerando apenas o efeito do envelhecimento, o gasto assistencial chegar a R$ 108,7 bilhes, montante 3,8% superior ao projetado em 2012 (R$ 104,7 bilhes). Em relao composio dos gastos, a parcela com maior crescimento at 2050 ser a das internaes (110,6%), seguida por terapias (92,0%), outros procedimentos ambulatoriais (60,6%), exames (52,7%) e consultas (27,6%). Figura 3: Gasto assistencial total da Sade Suplementar real e projetado, 2010-2050, Cenrio I.

Fonte dos dados bsicos: Amostra de planos individuais.

O envelhecimento da populao entre os anos de 2010 e 2050 o principal fator que influencia o crescimento dos gastos assistenciais projetados, conforme demonstrado na Figura 4. Verifica-se que, considerando a contribuio de 5 faixas etrias para o gasto total entre 2010 e 2050, a participao das faixas etrias a partir de 60 anos tem tendncia de crescimento, enquanto a contribuio das faixas etrias inferiores diminui.
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Em 2010, o grupo com 60 anos ou mais representava 28% do gasto total da sade suplementar e, em 2050, essa porcentagem ser de 59%. Figura 4: Contribuio do gasto das faixas etrias selecionadas para o gasto assistencial total, Cenrio I.
100 80 60 8 9 11 11 11 13 14 15 16 40 20 12 0 2010 0 a 14 9 2020 15 a 59 7 2030 60 a 69 5 2040 70 a 79 60 57 51 14 14 16 18 20 25

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37 4 2050 80 e mais

Fonte dos dados bsicos: Amostra de planos individuais.

Esse aumento da representatividade dos idosos tem impacto direto sobre a composio dos gastos por tipo de procedimento. A internao, principal componente dos gastos dos idosos, que j representava 53% dos gastos em 2010, a representar 56% em 2030 e 61% em 2050. Pelo Cenrio II, as projees do gasto assistencial no setor de sade suplementar so mais elevadas. Para 2030, o gasto estimado de R$ 90,1 bilhes, o que representa um crescimento de 52,2% em relao ao nvel de 2010 (Figura 5). J para 2050, o gasto estimado de R$ 122,5 bilhes, 106,9% acima do montante de 2010. Esses valores tambm esto acima do projetado em 2012, em 2,8% e 4,2%, respectivamente. Em termos da composio do gasto por tipo de procedimento, as internaes apresentam o maior crescimento de 2010 a 2050: 143,1%. Esse crescimento resulta no aumento da representatividade das internaes para o gasto total: de 62% em 2010 para 72,7%. Figura 5: Gasto assistencial total da Sade Suplementar real e projetado, 2010-2050, Cenrio II.

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Fonte dos dados bsicos: Amostra de autogesto.

A representatividade dos idosos para o gasto total tambm superior nesse cenrio, passando de 33% em 2010 para 49% em 2030 e para 65% em 2050 (Figura 6). Dentro do grupo idoso destaca-se a contribuio da faixa etria de 80 anos ou mais, que passa de 11% para 31% do gasto total. No mesmo perodo, parcela dos gasto relacionada a beneficirios de 0 a 14 anos cai de 9% para 3%. Figura 6: Contribuio do gasto das faixas etrias selecionadas para o gasto assistencial total, Cenrio II.
100 80 60 11 13 9 14 15 11 12 12 40 20 0 9 58 12 53 46 39 32 18 19 21 22 25 31

6 4 3 3 2010 2020 2030 2040 2050 0 a 14 15 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e mais

Fonte dos dados bsicos: Amostra de autogesto.

Devido apenas ao impacto do envelhecimento, o gasto da sade suplementar nos dois cenrios projetados crescero acima do nmero de beneficirios. De 2010 a 2050, projeta-se no Cenrio I um crescimento de 83,7% e no Cenrio II de 107,0% (Tabela 3). J o nmero de beneficirios projetado para o perodo cresce 20,1%. Isso reflexo do maior crescimento da populao nas faixas etrias mais idosas, que possuem um gasto mdio superior s faixas etrias mais jovens.
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Tabela 3: Variao percentual do nmero de beneficirios projetado e do gasto projetado da sade suplementar, 2010 a 2050. Cenrio I e Cenrio II. Variao % do gasto da Variao % do nmero sade suplementar, Perodo de beneficirios da sade 2010 a 2050 suplementar Cenrio I Cenrio II 2010/2030 17,0 44,6 52,3 2010/2050 20,1 83,7 107 Fonte: Elaborao prpria. Para o Cenrio II foram estimados tambm os gastos assistenciais por sexo, j que esta informao estava disponvel na base de dados da autogesto. O sexo do beneficirio atua como fator que altera o nvel de gastos, devido s diferenas biolgicas e comportamentais entre homens e mulheres, que afetam a frequncia de utilizao de diferentes servios assistenciais, como demonstrado na Figura 7. Figura 7: Gasto total e gasto por sexo real e projetado, 2010-2050. Cenrio II.

Fonte dos dados bsicos: Amostra de autogesto.

Projeta-se que o gasto assistencial das mulheres beneficirias de planos de sade em 2050 ser de R$ 70,8 bilhes, o que constitui 57,8% do gasto total nesse ano. Observase que a diferena de gastos entre homens e mulheres apresentou leve queda no perodo projetado. O total de gastos assistenciais das mulheres torna-se 36,9% superior ao dos homens em 2050, que totaliza de R$ 51,7 bilhes. A distribuio etria do gasto total em cada sexo tambm diferenciada. Entre as mulheres, que em 2010 j apresentavam uma distribuio etria mais envelhecida do que a dos homens, observa-se maior contribuio dos idosos para o gasto projetado do que entre os homens.
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Em 2010, a contribuio dos indivduos com 60 anos ou mais para o gasto total era de 34% para as mulheres e de 32% para os homens. Nos gastos projetados para 2050, a contribuio dos idosos ser de 67% para as mulheres e 65% para os homens. A faixa etria de pessoas em idade ativa (15 a 59 anos) tem sua contribuio para o gasto assistencial total reduzida nos dois sexos, mas para os homens essa reduo menor (58% para 33%) do que para as mulheres (58% para 31%). Isso ocorre porque a projeo dos gastos capta apenas o efeito demogrfico e os homens apresentam uma menor queda percentual do nmero de pessoas na faixa etria de 15 a 59 anos (67,7% para 61,2%) do que as mulheres (68,0% para 56,0%) entre 2010 e 2050. Apesar de o gasto total feminino ser superior ao masculino em 2010 e tambm em 2050, em termos absolutos, o crescimento dos gastos entre os homens superior: 107,4% contra 106,8% para as mulheres.

Concluso

De acordo com as novas projees divulgadas recentemente pelo IBGE, o processo de envelhecimento da populao brasileira acontece em ritmo mais acelerado que o previsto anteriormente. Dessa forma, as projees atualizadas apontam para um maior aumento do gasto assistencial e na contribuio dos idosos para essa despesa. Os cenrios apresentados podem ser considerados conservadores, pois no consideram a evoluo tecnolgica ou a piora das condies de sade da populao (viver mais tempo e com maior necessidade de cuidados). Portanto, a construo desses cenrios e as estimativas do crescimento do gasto assistencial nos setores de sade pblica e suplementar subsidiam as discusses quanto aos caminhos a serem trilhados nos prximos vinte anos, com vistas expanso da eficincia e efetividade das aes de sade.

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