ARTIGO DE REVISO

Processo de envelhecimento e cncer: mtodos

subjetivos de avaliao do estado nutricional em idosos
oncolgicos
Aging and cancer: subjective methods of assessment of
nutritional status in elderly cancer

Ramyne de Castro da Paz1

Renata Costa Fortes2
Bruna de Abreu Flores Toscano3

1
Programa de Residncia em Nutrio
Clnica, Hospital Regional da Asa Norte,
Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Federal. Braslia DF, Brasil.
2
Programa de Residncia em Nutrio
Clnica, Hospital Regional da Asa Norte,
Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Federal. Curso de Nutrio, Instituto de
Cincias da Sade, Universidade Paulista,
Campus Braslia. Braslia DF, Brasil.
3
Programa de Residncia em Nutrio
Clnica, Hospital de Base do Distrito
Federal, Secretaria de Estado de Sade do
Distrito Federal. Braslia DF, Brasil

Correspondncia
Renata Costa Fortes
QI 14, conjunto 03, casa 26, Guar I,
Braslia-DF. 71.015-100, Brasil.
fortes.rc@yahoo.com.br

Recebido em 17/janeiro/2011
Aprovado em 24/janeiro/2012

RESUMO
Introduo: O cncer uma doena crnica que constitui um problema de sade pblica. O avanar da idade um dos fatores que mais se
destaca no processo de oncognese. A desnutrio e a perda de peso so
os distrbios nutricionais mais diagnosticados em idosos oncolgicos.
A triagem nutricional uma forma de identificar precocemente o risco
nutricional.
Objetivo: Investigar o processo de envelhecimento e cncer e os principais mtodos subjetivos de avaliao do estado nutricional em idosos
oncolgicos.
Mtodos: Trata-se de uma reviso da literatura, utilizando artigos indexados nas bases de dados Lilacs, Medline, SciELO, NCBI, Capes, Bireme,
PubMed, Cochrane, nos idiomas ingls, espanhol e portugus, com nfase nos ltimos cinco anos, seguindo determinados critrios de seleo.
Resultados: Observou-se que indivduos com neoplasias malignas
so acometidos por alteraes no metabolismo dos carboidratos, das
protenas, dos lipdios, e consequentemente, no metabolismo energtico. A sndrome da anorexia-caquexia apresenta alta incidncia entre
os casos de neoplasia maligna, sendo relacionada ao aumento da morbimortalidade e menor tolerncia ao tratamento. Os principais mtodos subjetivos de avaliao do estado nutricional do idoso oncolgico
so: Avaliao Muscular Subjetiva (AMS), Mini-Avaliao Nutricional
(MAN), Avaliao Subjetiva Global (ASG), Avaliao Subjetiva Global
Produzida Pelo Prprio Paciente (ASG-PPP) e DETERMINE.
Concluso: Os estudos analisados demonstram que os diversos tipos
de avaliaes subjetivas do estado nutricional do idoso oncolgico so
ferramentas essenciais para deteco precoce da desnutrio, dos distrbios nutricionais e para interveno nutricional, a fim de proporcionar impacto positivo no prognstico desses pacientes, destacando-se a
MAN. As diferenas metodolgicas dos estudos analisados constituem
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uma das limitaes encontradas no presente estudo, bem como a falta

de um tratamento estatstico para comparao dos resultados encontrados e a heterogeneidade da amostra nos vrios estudos analisados.
Palavras-chave: Avaliao Nutricional; Estado Nutricional; Idosos;
Cncer.
ABSTRACT
Introduction: Cancer is a chronic disease that constitutes a public health problem. Increasing age is one factor that stands out most in the process of oncogenesis. Malnutrition and weight loss nutritional disorders
are the most commonly diagnosed in elderly cancer. The nutritional
screening is a way to identify early nutritional risk.
Objective: To investigate the process of aging and cancer and main
methods of subjective evaluation of nutritional status in elderly cancer.
Methods: This is a review of the literature using articles indexed in the
LILACS, MEDLINE, SciELO, NCBI, Capes, Bireme, PubMed, Cochrane,
in English, Spanish and Portuguese, with an emphasis in the last five
years, following certain selection criteria.
Results: We found that individuals with malignancies are affected by
changes in the metabolism of carbohydrates, proteins, lipids, and consequently, in energy metabolism. The anorexia-cachexia syndrome has
a high incidence among cases of malignancy, being related to increased mortality and lower tolerance to treatment. The main methods
of subjective evaluation of the nutritional status of elderly cancer are:
Subjective Muscle Assessment (AMS), Mini Nutritional Assessment
(MAN), Subjective Global Assessment (SGA), Subjective Global
Assessment produced by the patient (ASG-PPP) and determines.
Conclusion: The studies reviewed show that the various types of subjective assessments of nutritional status of elderly cancer are essential
tools for early detection of malnutrition, nutritional disorders and nutritional intervention in order to provide a positive impact on prognosis,
especially MAN. The methodological differences of the analyzed studies
are one of the limitations found in this study as well as the lack of a
statistical analysis to compare the results and the heterogeneity of the
sample analyzed in several studies.
Keywords: Nutritional assessment; Nutritional Status; Elderly; Cancer.

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Processo de envelhecimento e cncer

INTRODUO
O cncer definido como uma doena multifatorial caracterizado pelo crescimento descontrolado,
rpido e invasivo de clulas com alterao em seu
material gentico. Quando ocorre essa modificao, o mecanismo celular se altera e inicia-se um
processo de disseminao das clulas neoplsicas,
que contribui para reproduzirem at formarem
uma massa de tecido conhecida como tumor1,2.
Segundo Thun et al.3 estima-se que at 2030, o
cncer alcanar a maior taxa de mortalidade (17
milhes) por ano e projeta-se que haver 26 milhes novos casos de cncer no mundo. Pases de
baixa e mdia renda per capita representavam cerca de 51% de todos os cnceres no mundo em
1975, esta proporo aumentou para 55% em
2007 e acredita-se que alcanar 61% em 2050.
No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de
Cncer4, as estimativas para o ano de 2012 e 2013,
apontam para a ocorrncia de 518.510 casos novos de cncer, sendo 257.870 para o sexo masculino e 260.640 para o sexo feminino. Os tipos
mais incidentes, exceo do cncer de pele do
tipo no melanoma, sero os cnceres de prstata,
pulmo, estmago, clon e reto no sexo masculino; e os cnceres de mama, colo uterino, glndula
da tireoide, clon e reto no sexo feminino.
Vrios fatores predispem o desenvolvimento do
cncer, tais como: tabagismo, idade, obesidade, excessos de radiaes ambientais, hbitos alimentares
errneos e sexuais inadequados, exposio a determinados tipos de vrus e outros agentes infecciosos,
inatividade fsica, poluio ambiental, carcingenos ocupacionais, hereditariedade e etilismo5,6.
O avanar da idade um dos fatores que mais se
destacam no processo de oncognese em decorrncia da maior exposio aos fatores de risco ao
longo dos anos. Estudos revelaram que indivduos
com mais de 65 anos de idade tiveram como segunda causa de bito por doenas o cncer, com
taxas de mortalidade de 856 por 100.000 homens
e de 536 por 100.000 mulheres, no perodo entre
1995 e 19997.
Anormalidades metablicas e alteraes no estado nutricional so comuns em pacientes com cncer2,8. A desnutrio protico-energtica e a perda
ponderal so os distrbios nutricionais mais encontrados em indivduos oncolgicos, com consequente aumento do risco de morbimortalidade9-11.

A triagem nutricional uma forma de identificar

precocemente o risco nutricional do indivduo
com cncer, assim pode-se melhorar o prognstico do paciente com a interveno no momento
oportuno8,11,12.
O objetivo deste estudo foi investigar o processo
de envelhecimento e cncer e os principais mtodos subjetivos de avaliao do estado nutricional
em pacientes idosos oncolgicos.
MTODOS
Trata-se de uma reviso da literatura por meio
de artigos indexados nas bases de dados Lilacs,
Medline, SciELO, NCBI, Capes, Bireme, PubMed,
Cochrane, nos idiomas ingls, espanhol e portugus, com nfase nos ltimos cinco anos, utilizando os termos de indexao: avaliao nutricional, idosos, estado nutricional, mtodos subjetivos, cncer.
Foram selecionados os artigos que continham
pelo menos um dos descritores selecionados e
aqueles que identificavam o estado nutricional do
idoso oncolgico. Ao todo, 136 artigos foram encontrados, destes 80 foram selecionados para elaborao do presente artigo de reviso, no entanto
42 (52,5%) eram artigos originais e 38 (47,5%)
eram artigos de reviso.
RESULTADOS E DISCUSSO
Processo Fisiolgico Associado ao Envelhecimento
De acordo com a Organizao Mundial de Sade
(OMS) so considerados idosos, nos pases desenvolvidos, os indivduos com idade igual ou superior a 65 anos, ao passo que, nos pases em desenvolvimento, considera-se a idade igual ou superior a 60 anos13.
A populao brasileira apresenta um dos mais
agudos processos de envelhecimento, devido ao
declnio das taxas de fecundidade, onde comeou a alterar a estrutura etria, estreitando progressivamente a base da pirmide populacional,
em razo da expanso da expectativa de vida e
do consequente aumento de idosos. A expectativa que, em 2050, os idosos representem 14,2%
da populao14-16.
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O envelhecimento um processo individual e natural, uma vez que as pessoas diferem no s em

suas caractersticas e comportamentos, mas tambm envelhecem em ritmos diferentes e variados
mesmo diante da mesma idade cronolgica. Essas
diferenas individuais incluem: diferenas genticas, do sistema fisiolgico e biolgico, enfermidades, estilo de vida, sexo, cultura, educao e condio socioeconmica17.
O envelhecimento ocasiona mudanas fisiolgicas e metablicas no organismo, que resulta em
repercusses no estado nutricional e de sade
dos idosos. Essas alteraes nutricionais podem
contribuir ou ainda, exacerbar doenas crnicas
e agudas, nas quais aceleram o desenvolvimento
de enfermidades e dificultam o prognstico desse
grupo etrio18,19.
O cncer tem-se tornado como importante causa
de morbimortalidade em indivduos com mais de
60 anos, nos diversos pases do mundo, visto que
representa uma das principais doenas responsveis pelo aumento do nmero de bitos em idosos,
deste modo considerado como um problema de
sade pblica15,20.
O cncer atinge pelo menos nove milhes de pessoas e mata cerca de cinco milhes a cada ano21. Ele
representa a terceira causa principal de morte por
doena no mundo3,5, com mais de 11 milhes de
casos novos e sete milhes de bitos por ano15,20.
No estudo de Maia, Duarte e Lebro22 verificou-se
que 15,8% dos casos de bitos em idosos correspondem s neoplasias malignas. No entanto, o desenvolvimento do tumor est diretamente relacionado ao processo de envelhecimento celular, pois
com o avanar da idade agresses acarretam dano
ao cido desoxirribonuclico (DNA) das clulas,
com clulas geradoras do tumor maligno.
Mais de 60% das mortes por cncer ocorrem em
idosos, porm, devido aos novos tratamentos tm
se melhorado a sobrevida global. Alm do tratamento ideal, importante a preveno e a deteco precoce do desenvolvimento tumoral, a fim de
proporcionar melhor prognstico e expectativa de
vida do paciente23.
Na pesquisa Verdecchia et al.24 realizada na Itlia,
Frana e Espanha, verificou-se que as pessoas
com 65 anos ou mais representavam quase 58%
da prevalncia de cncer total na Itlia, 55% na
Frana e 54% na Espanha. A proporo foi maior
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para os cnceres do aparelho digestrio, colo do

tero e da prstata. Com mais de 90% dos casos
de prevalncia de cncer de prstata estavam as
pessoas com mais de 65 anos nos trs pases.
Alteraes Metablicas Decorrentes ao Cncer
Indivduos com neoplasias malignas so acometidos por alteraes no metabolismo dos carboidratos, das protenas, dos lipdios, e consequentemente no metabolismo energtico. Essas alteraes promovem o aumento das necessidades energticas e catabolismo protico, e contribuem para
alteraes no sistema imune, no trato gastrointestinal e depleo do estado nutricional25.
Dentre os fatores que predispem a depleo do
estado nutricional e da caquexia no paciente oncolgico, tm se o metabolismo energtico exacerbado. Em indivduos oncolgicos so observadas alteraes no gasto energtico basal (GEB),
que podem apresentar hipermetablico (maior
que 30% do GEB), normometablico (maior que
10% e menor que 30% e do GEB) e ou hipometablico (menor que 10% do GEB), dependendo
do tipo de cncer, de sua localizao e do estgio
da doena8,10.
Nos pacientes com neoplasias, o gasto energtico de repouso (GER) determinado pelo tipo de
tumor. Segundo estudos, a GER elevada em pacientes com cncer de pulmo e de pncreas. O
aumento do GER relacionado ao aumento da
termognese no msculo esqueltico devido a um
aumento da expresso de desacoplamento da protena, e aumento da intensidade do ciclo de Cori,
considerado energicamente ftil26.
Diversos rgos ou tecidos podem estar associados
exacerbao do gasto energtico em pacientes
com cncer. O fgado um rgo consumidor de
energia e local da atividade enzimtica em cancerosos. Formas semelhantes aos tumores gstricos e
sarcomas, que so normalmente hipermetablicos,
podem ocasionar a perda ponderal e o estado de
caquexia. Porm, os melanomas so tumores hipometablicos que tambm podem causar a perda
ponderal e estado caqutico significativo, devido
diminuio da absoro de nutrientes e da ingesto
alimentar pelo paciente com cncer2,27.
Desta forma, verifica-se que no paciente oncolgico no ocorre adaptao fisiolgica que ocorre
no indivduo normal, em relao reduo produo de energia quando a ingesto energtica se

Processo de envelhecimento e cncer

torna insuficiente. No entanto, no indivduo com

cncer mesmo com a diminuio da ingesto energtica a produo de energia aumenta ou mantm,
o que contribui para depleo da reserva energtica, devido ao metabolismo das clulas tumorais2.
Em relao ao metabolismo dos carboidratos, observa-se que as clulas tumorais consomem cerca
de 10 a 50 vezes mais glicose do que as outras clulas normais. Esse consumo excessivo aumenta
a produo de glicose heptica, atravs do lactato e de aminocidos musculares. Essas alteraes
promovem resistncia perifrica ao da insulina
devido diminuio da sensibilidade dos tecidos
perifricos, e consecutivamente ocasiona a intolerncia glicose que ocorre devido diminuio
da sensibilidade dos receptores das clulas beta, o
que contribui para a depleo do estado nutricional de indivduos oncolgicos2,10,28.
A intolerncia glicose uma das primeiras alteraes metablicas encontradas em pacientes com
cncer. Os nveis de glicose se elevam enquanto
que a sua utilizao fica prejudicada devido resistncia a ao da insulina. O aumento da gliconeognese heptica ocorre a partir de substratos,
como aminocidos musculares. O lactato produzido a partir da degradao de glicose pelas clulas
neoplsicas, sendo o mesmo utilizado para produo de energia pelas clulas hepticas, atravs do
Ciclo de Cori10,29.
Alm de essas alteraes no metabolismo dos carboidratos, averigua-se um aumento nas taxas de
tunorver das protenas. A depleo protica e o
catabolismo muscular so alteraes comumente
encontradas em 50% a 70% dos pacientes oncolgicos, sendo que a depleo do tecido muscular
uma das consequncias do pior prognstico desses pacientes8.
Com a finalidade de fornecer aminocidos para a
gliconeognese, o organismo aumenta o catabolismo muscular e consequentemente diminui a
sntese de protenas, que ocasiona em um esgotamento protico. A diminuio da concentrao
plasmtica de insulina, da sensibilidade do msculo esqueltico insulina e a diminuio da capacidade funcional so fatores que contribuem para
reduo da sntese proteica10,29.
Fisiologicamente, durante o jejum prolongado
ocorre a diminuio da degradao das protenas
musculares, na qual se evita o desequilbrio de nitrognio e depleo muscular. No entanto, indiv-

duos com cncer no apresentam este ajuste fisiolgico, porm os fatores responsveis pela falta da
adaptao ainda so desconhecidos. Como resultado deste quadro, o catabolismo protico se intensifica, principalmente pela falta de adaptao
em conservar o nitrognio30.
O tumor maligno, frequentemente, ocasiona
perda de peso, que est relacionada ao aumento
na sntese de mediadores imunolgicos de resposta pr-inflamatria e produo de fatores que
induzem degradao protica. Dentre eles, os
mais importantes so o Fator de Necrose Tumoral
(TNF-), as Interleucinas-1 e 6 (IL1 e IL6) e o
Fator Indutor de Protelise (PIF). Alm da hiporexia, o TNF- e as IL1 e IL6 estimulam as respostas
metablicas de fase aguda, com aumento de protenas positivas, como a protena-C reativa (PCR),
fibrinognio, -antitripsina, ceruloplasmina, glicoprotena e haptoglobina, e com diminuio das
protenas negativas, como albumina, pr-albumina e transferrina9,31.
Essa resposta ocasiona alteraes no metabolismo de nutrientes, que se caracterizam pelo aumento de triglicrides circulantes, apesar de a
maior utilizao de cidos graxos, intolerncia
glicose e catabolismo protico acentuado. Dessa
forma, o PIF estimula a protelise, ocorrendo
perda de massa muscular. Todas essas alteraes
so responsveis pelo quadro de emagrecimento
e caquexia presente num elevado percentual de
pacientes com cncer9.
Em indivduos saudveis, a reserva energtica de
lipdios corresponde a 90% dos tecidos corporais.
Na caquexia do cncer, so observadas alteraes
no metabolismo lipdico com estmulo ao aumento da liplise e da oxidao de cidos graxos, associada ao decrscimo da lipognese, devido queda da enzima lipase lipoprotica e da liberao de
fatores tumorais lipolticos e, ainda, aumento da
enzima lipase hormnio sensvel10,31,32.
Os distrbios do metabolismo lipdico e a reduo do tecido adiposo so comumente observados
na caquexia do cncer, fatores que frequentemente precedem o incio da perda de peso corporal.
Dentre os fatores que possivelmente esto envolvidos nas alteraes metablicas, tm se a participao da insulina e da leptina na depleo dos estoques de lipdeos e na caquexia do cncer. Estes so
fatores que esto relacionados aos baixos nveis do
estoque de gordura corporal33.

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As principais alteraes metablicas ocasionadas

pelas neoplasias malignas so o turnover de glicerol e dos cidos graxos livres, a reduo da
circulao dos nveis da lipoprotena de alta densidade (HDL), o aumento da liplise, a diminuio da lipognese e, consequentemente, a hiperlipidemia34,35.
A lipase lipoprotica a enzima responsvel pela
liberao de triglicerdeos no plasma, devido a sua
diminuio ocorre hiperlipidemia. A hipertrigliceridemia, a hipercolesterolemia, o aumento dos
cidos graxos livres, bem como a depleo dos estoques de gordura e a diminuio dos nveis de
lipase lipoprotica so alteraes comumente observadas em pacientes oncolgicos desnutridos.
Alm de a reduo da atividade da lipase lipoprotica, as alteraes no metabolismo lipdico esto
relacionadas ao aumento da lipase hormnio-sensvel. Tanto a diminuio na atividade da lipase lipoprotica quanto o aumento na lipognese heptica so mediados por TNF- e IL-131,34.
Os principais mecanismos envolvidos com o aumento na taxa de liplise nos pacientes oncolgicos
incluem reduo da ingesto alimentar, perda ponderal, resposta de estresse doena, resistncia
insulina e liberao de fatores lipolticos tumorais5.
As citocinas produzidas pelo cncer intensificam
o catabolismo muscular e a degradao de tecido
adiposo, alm de proporcionar alteraes no metabolismo de carboidratos e de lipdeos que ocasionam o quadro de caquexia do cncer8.
O cncer, na maioria das vezes, ocasiona a perda
ponderal devido ao aumento na sntese de mediadores imunolgicos de resposta pr-inflamatria
e da formao de fatores que causam a degradao protica. O TNF-, a IL-1 e IL-6 ocasionam
a diminuio da ingesto alimentar e, instigam as
respostas metablicas de fase aguda, que acarreta
no aumento de protenas positivas e reduo das
protenas negativas5,33.
O neuropeptdio Y (NPY) um potente hormnio orexgeno (estimulante do apetite), estimulado pela reduo da leptina. O NPY tem como
ao aumentar a ingesto de alimentos, diminuir
o gasto energtico e aumentar a lipognese por
meio da promoo do balano energtico positivo
e aumento da reserva de gordura. Nos indivduos com cncer, a exacerbao das citocinas pode
influenciar negativamente na regulao do apetite, devido ao orexgena NPY. No entanto, em
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indivduos com cncer a liberao de NPY no hipotlamo mantm-se reduzida, na qual ocasiona a
diminuio da ingesto alimentar2,10,36.
A grelina um hormnio peptdico, secretado pelas clulas epiteliais do fundo gstrico, que tem
como funo regular o apetite e consequentemente o peso corporal, atravs dos estmulos hipotalmicos, por meio do NPY e do peptdioagouti-associado (AGRP). Em pacientes oncolgicos que
apresentam a sndrome da anorexia e caquexia
(SAC) os nveis plasmticos de grelina podem estar reduzidos, devido falta de resposta adaptada ao jejum, por diminuio do RNA mensageiro
desse hormnio no estmago, ocasionando assim,
a reduo do apetite e do peso corporal10,36.
A liberao do hormnio de crescimento (GH)
ocorre na hipfise anterior, na qual regulado
pela forte interao entre o hormnio liberador
de gonadotrofina (GNRH) e pela somatostatina.
GNRH estimula a sntese e liberao de GH enquanto somatostatina inibe a liberao. O GH potencializa a diviso celular, que consequentemente
pode desencadear o cncer36.
A leptina um hormnio produzido e secretado
pelo tecido adiposo, que tem com funo regular
as taxas de gordura corporal, reduzir o apetite e
aumentar o gasto energtico, ativando o catabolismo e atuando na preveno do anabolismo. Na
inanio e na perda ponderal acentuada os nveis
de leptina tendem a diminuir e aumenta assim, o
estmulo dos hormnios orexgenos hipotalmicos, com consequente aumento do apetite10,31.
Logo, em pacientes oncolgicos h um aumento
da liberao de citocinas que podem produzir longa inibio do apetite por estimularem a expresso e liberao do hormnio leptina, impedindo
assim, a execuo normal e mecanismos compensatrios, diante da diminuio da ingesto alimentar e aumento da perda ponderal. Por esta razo,
a perda de peso observada em um paciente com
cncer, difere muito daquela observada em uma
desnutrio simples com ausncia de tumores10,31.
Pacientes oncolgicos tambm podem apresentar a sndrome da caquexia e anorexia (SAC)30,37-39.
Vrios estudos tm caracterizado a SAC pela presena de manifestaes clnicas, tais como: anorexia, perda ponderal involuntria e grave, astenia,
diminuio da capacidade funcional, inflamao,
imunossupresso, saciedade precoce, fraqueza,
anemia, edema, resistncia insulina, diminuio

Processo de envelhecimento e cncer

da absoro intestinal, alteraes hormonais e metablicas, que no pode ser integralmente revertida pela terapia nutricional convencional, o que
conduz a um estado debilitado da sade e incapacidade funcional progressiva, que est associado
ao aumento da morbimortalidade, menor qualidade de vida e progresso ao bito desses pacientes
oncolgicos40-43.

vduos com SAC apresentam intenso catabolismo

protico e perda ponderal. A perda intensa de massa magra em pacientes oncolgicos ocorre principalmente pela degradao de protenas e da sntese
protica diminuda. A SAC apresenta uma incidncia entre 30% e 50% dos casos de pacientes oncolgicos, que estar relacionado ao aumento da morbimortalidade e menor tolerncia ao tratamento30,34.

Os critrios diagnsticos definidos para caquexia

incluem perda involuntria de peso superior a 5%
nos ltimos seis meses ou superior a 2% em indivduos j com esgotamento do ndice de massa corporal (IMC) de acordo com peso e estatura
atual (IMC <20 kg/m) ou presena de perda da
massa muscular esqueltica (sarcopenia)37,38,43,44.

A SAC atinge pelo menos 50% dos pacientes com

cncer, resultando em atrofia progressiva do tecido adiposo, e do msculo esqueltico, aumento da
perda ponderal, reduo da qualidade de vida, e do
tempo de sobrevida. Muitas vezes a anorexia acompanha a caquexia, no entanto parece no ser a principal responsvel pela perda de tecido muscular26.

Alguns autores propuseram a classificao da caquexia em trs estdios de acordo com a gravidade, em pr-caquexia, caquexia e caquexia refratria. O primeiro estdio definido como aquele no
qual, o paciente apresenta perda de peso involuntria igual ou superior a 5%, anorexia e alteraes
metablicas. No segundo estdio, considera-se
que o paciente apresentou perda de peso involuntria igual ou superior a 5%, ou de 2%, com IMC
<20kg/m2, ou sarcopenia acompanhada de perda
de peso corporal equivalente ou superior a 2%. O
risco de progresso varivel e depende de fatores
tais como: tipo de cncer e do estdio, a presena
de inflamao sistmica, baixa ingesto de alimentos e falta de resposta terapia anticncer. E por
ltimo o terceiro estdio, na qual a caquexia pode
ser clinicamente refratria (com diferentes graus
de caquexia) como resultado de um cncer muito
avanado (ps-terminal), onde h intenso catabolismo e perda de peso que no respondem ao tratamento anticncer. Ainda nesse estdio, pacientes com baixo escore de desempenho (pontuao
trs ou mais) e uma expectativa de vida de menos
de 3 meses devem ser includos37,43,45.

Segundo a investigao de Borges et al.47 a depleo do estado nutricional em pacientes oncolgicos pode ser agravada por vrios fatores, que
por sua vez est associada a um pior prognstico. Neste mesmo estudo, constatou-se que apenas
14,0% dos pacientes tinham algum grau de desnutrio no momento do diagnstico. Este resultado
pode ser explicado pela alta prevalncia de cncer
de mama na amostra (58,7%), um tipo de cncer
que geralmente no associada com caquexia. A
pesquisa tambm verificou que todos os pacientes que estavam como severamente desnutridos
no incio do estudo foram ao bito ou desistiram
do tratamento, o que explica por que eles no realizaram a segunda avaliao e foram excludos
desta amostra.

Um aspecto importante que deve ser distinguido

a caquexia da sarcopenia, causadas por enfermidades. A sarcopenia caracterizada pela perda de
massa muscular esqueltica e da fora muscular,
que est relacionada ao envelhecimento. A sarcopenia uma das manifestaes de uma sndrome
mais complexa denominada caquexia. A SAC caracterizada pela anorexia, perda de peso intensa,
hipoalbuminemia, anemia, alteraes da cicatrizao de feridas e da imunocompetncia37,38,46.
Em indivduos saudveis a massa muscular esqueltica representa 50% da massa corporal, j os indi-

De acordo com as pesquisas cientficas do

Consenso Brasileiro de Anorexia e Caquexia em
Cuidados Paliativos44 dos sintomas prevalentes na
SAC a fadiga o que apresenta maior prevalncia,
atingindo 74% dos pacientes, seguida por perda
de apetite (53%), perda de peso (46%), modificaes na percepo de sabor, vmito e saciedade precoce (entre 20% e 23%). Simultaneamente,
h alterao no perfil hormonal plasmtico e diminuio da atividade de hormnios anablicos,
bem como disfuno hipotalmica. A perda ponderal e do apetite so normalmente os primeiros
sintomas percebidos pelo paciente. No momento
do diagnstico, entre 54% e 70% dos pacientes
relatam reduo involuntria do peso.
Fox et al.40 estudaram 8.541 pacientes com cncer
e observaram que somente 65% dos pacientes tinham peso registrado no pronturio eletrnico e
3.343 (39% do total) dos pacientes tinham dois ou
mais pesos para o clculo da perda de peso aps
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o diagnstico de cncer. Entre os pacientes com

duas ou mais medies de peso, 1.257 tiveram
perda ponderal igual ou superior a 5% em relao ao peso usual, o que representou 14,7% da
amostra total. O tempo mdio em que a perda de
peso foi observada foi de 655 dias. Dos pacientes
com cncer, 1.975 (23%) apresentavam pelo menos uma das definies de caquexia.
Segundo a pesquisa do IBRANUTRI (Inqurito
Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar),
realizada com 4.000 doentes hospitalizados na
rede pblica, em 25 hospitais de 12 estados brasileiros e no Distrito Federal, identificou-se que
20,1% dos pacientes internados eram oncolgicos.
Desses, 66,4% apresentavam-se com desnutrio,
sendo 45,1% de grau moderado e, 21,3% grave.
Nos pacientes, em geral, a desnutrio estava presente em 48,1% dos casos e a desnutrio grave
estava presente em 12,5% dos pacientes avaliados.
O diagnstico de desnutrio relacionado com a
idade superior a 60 anos e presena de cncer ou
de infeco aumentou a permanncia hospitalar48.

do intersseos - MI). A AMS em associao com

a histria clnica capaz de fornecer informaes
complementares para avaliar o estado nutricional
do paciente hospitalizado49.
Por ser um mtodo subjetivo no qual se verifica
somente a musculatura, a AMS tem sua preciso
diagnstica dependente da experincia e do domnio do observador50. Outra limitao da AMS que
o exame morfolgico muscular s permite avaliar a
desnutrio aps dois a quatro meses. Dessa forma,
a AMS no permite avaliar precocemente a desnutrio. No entanto, apesar de suas limitaes a utilizao da AMS tem como vantagem ser um mtodo com boa reprodutibilidade diagnstica e concordncias inter e intraexaminadores superiores a
77,0% e 89,5%, respectivamente49.
A MAN um instrumento validado e considerado por alguns autores como uma ferramenta til,
simples, confivel, rpida, prtica e de fcil utilizao para avaliao de idosos de clnicas, hospitais e instituies asilares, que permite detectar
precocemente o risco nutricional e traar a interveno nutricional quando necessria51-,54. Ela
compreende dezoito itens agrupados em quatro
categorias: avaliao antropomtrica (ndice de
massa corporal, perda de peso em trs meses, circunferncia do brao e circunferncia da panturrilha), avaliao geral (estilo de vida, medicao,
mobilidade, leses de pele, presena de sinais de
depresso e demncia), avaliao diettica (nmero de refeies, ingesto de alimentos e lquidos e
autonomia ao se alimentar) e avaliao subjetiva
(auto percepo sobre sua sade e nutrio)13,54,55.

Mtodos Subjetivos de Avaliao Nutricional

As diversas avaliaes subjetivas do estado nutricional realizadas no paciente idoso oncolgico
so essenciais no delineamento de estratgias e da
interveno nutricional adequada, bem como o
acompanhamento e a interpretao correta do diversos sinais e sintomas da avaliao nutricional
completa. O objetivo desses mtodos de avaliao
conhecer o estado nutricional, melhorar a recuperao, minimizar alteraes do estado nutricional e preservar a qualidade de vida nesses pacientes oncolgicos. Os principais mtodos subjetivos
de avaliao do estado nutricional do idoso oncolgico so a Avaliao Muscular Subjetiva (AMS),
Mini Avaliao Nutricional (MAN), Avaliao
Subjetiva Global (ASG), Avaliao Subjetiva
Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) e a
DETERMINE (Disease, Eating poorly, Tooth loss/
mouth pain, Economic hardship, Reduced social
contact, Multiple medicines, Involuntary weight
loss/gain, Needs assistance in self care, Elder years
above age 80)1,21.
AMS uma avaliao clnica que considera as modificaes em quatro agrupamentos musculares
que esto inseridos na rotina diria das atividades, tais como a mastigao (musculatura temporal/masseter - MTM), a deambulao (musculatura gastrocnmio - MG) e a vida laborativa (musculatura do adutor do polegar - MAP/ msculos
150

Tem sido divulgado que a sensibilidade desse mtodo de 96%, a especificidade de 98% e o valor
prognstico para desnutrio de 97%. Esses valores comprovam que a MAN um mtodo sensvel, especfico e acurado na identificao do risco de desnutrio56,57. No entanto, h limitaes
quando os idosos avaliados apresentam diagnstico de dficit cognitivo. Assim, as dificuldades no
preenchimento da MAN devem ser reduzidas com
adaptaes e esclarecimentos oportunos por parte
do entrevistador52.
No estudo de Kuzuya et al.58, avaliou-se a aplicao
da MAN para triagem de desnutrio na populao
japonesa. Foram avaliados 226 idosos japoneses
com mdia de idade de 78 anos, sendo 67 homens
e 159 mulheres. Na avaliao nutricional incluiu
a MAN, antropometria e marcadores bioqumicos.
De acordo com os resultados do ponto de corte da

Com. Cincias Sade. 2011; 22(2):143-156

Processo de envelhecimento e cncer

MAN, verificou-se que 19,9% dos idosos avaliados

estavam desnutridos, 58,0% estavam em risco de
desnutrio e 22,1% estavam bem nutridos. Foram
encontradas correlaes significativas entre a pontuao total MAN e idade, ndice de massa corporal, albumina, colesterol total, circunferncia da
panturrilha e dobra cutnea do trceps. Os autores
concluram que a MAN um instrumento til para
identificar desnutrio ou risco de desnutrio nos
pacientes idosos japoneses. No entanto, o ponto de
corte total da MAN para a desnutrio deve ser modulado para esta populao.
Em 36 estudos utilizando a MAN como ferramenta de avaliao nutricional em pacientes idosos
hospitalizados (n=8.596), encontrou-se uma prevalncia de indivduos com desnutrio em 23
0,5%, risco de desnutrio em 46 0,5%, bem
nutrido em 31,5 0,5%. Com exceo dos pacientes em pr-operatrio para cirurgia que no
estavam institucionalizados, a MAN classificou
50%-80% dos pacientes geritricos como em risco de desnutrio ou desnutridos53.
ASG consiste em um mtodo essencialmente clnico, simples, rpido, de baixo custo que pode ser
realizado beira do leito, desenvolvido inicialmente para ser aplicado em pacientes cirrgicos;
especialmente aqueles com cncer gastrointestinal. uma ferramenta bastante utilizada na literatura, que permite uma classificao da desnutrio59. Este mtodo obteve boa correlao com
a morbidade ps-operatria, assim como com os
dados antropomtricos e laboratoriais comumente utilizados para a avaliao nutricional60-62.
Aps sua comparao com outros mtodos de
avaliao nutricional, a ASG obteve grande aceitao na prtica clnica, na qual tem sido utilizada no apenas em pacientes cirrgicos, mas tambm adaptada para vrias outras situaes clnicas.
Desde sua publicao inicial em 1987, vrios autores tm referido a utilizao deste mtodo, no
qual foi avaliado sua reprodutibilidade, validade
convergente e preditiva e o seu uso em estudos de
interveno60,61.
ASG um mtodo validado que avalia com base
nas caractersticas da histria clinica do paciente,
tais como: percentual de perda de peso nos ltimos seis meses e alteraes nas ltimas duas semanas, alterao na ingesto alimentar, presena
de sintomas gastrintestinais, diminuio da capacidade funcional e demanda metablica de acordo
com o diagnstico. O exame fsico avalia as mu-

danas na composio corporal como a presena

ou ausncia de desnutrio e carncias nutricionais especficas, atravs da massa muscular, do tecido de gordura subcutnea, pelo edema e ascite.
O estado nutricional definido por trs categorias.
O paciente pode ser classificado como bem nutrido (A), moderadamente desnutrido ou suspeita de
ser (B) e gravemente desnutrido (C)63-68.
O IBRANUTRI constatou uma prevalncia de desnutrio, determinada pela ASG, de 48,1% e a
desnutrio severa foi diagnosticada em 12,5%48.
Logo, essa ferramenta de avaliao nutricional
tem demonstrado ser importante na deteco precoce do estado nutricional de pacientes cirrgicos,
identificando o processo de desnutrio antes do
aparecimento das alteraes na composio corporal associada carncia de nutrientes61.
No entanto, a ASG apresenta algumas desvantagens, tais como o prprio nome indica uma ferramenta subjetiva, bem como sua utilizao para
monitorar a evoluo dos pacientes, e sua preciso diagnstica dependente da experincia do
observador. A ASG no utilizada para estudos
prospectivos e no desenvolvida para populao
idosa. Porm, essas limitaes no invalidam o
seu uso como instrumento prognstico e diagnstico59,66,67,69.
A ASG-PPP foi desenvolvida por Ottery et al.70 a
partir da ASG, devido necessidade de um mtodo til, de fcil aplicabilidade e de baixo custo
que pudesse ser utilizado em pacientes oncolgicos64,60. Consiste em um questionrio, dividido
em duas etapas. A primeira etapa autoaplicada,
com perguntas sobre perda de ponderal, alterao da ingesto, sintomas (acrescentados alguns
relacionados ao paciente oncolgico) e alteraes
na capacidade funcional. A segunda etapa respondida pelo profissional da sade que aplicou o
questionrio, por meio da avaliao de fatores associados ao diagnstico que aumentem a demanda metablica (como por exemplo: estresse, febre,
depresso, fadiga, estdio do tumor ou tratamento), e exame fsico semelhante ANS original71-73.
A ASG-PPP tem como vantagem do paciente sentir-se mais participativo, este mtodo tambm otimiza
o tempo gasto pelo profissional para finalizar a avaliao. De acordo com as pesquisas, mostra-se adequado para identificar pacientes oncolgicos que se
beneficiariam de interveno nutricional preventiva durante a teraputica oncolgica65,71.

Com. Cincias Sade. 2011; 22(2):143-156

151

Paz RC et al.

No entanto, a ASG-PPP pode apresentar algumas

limitaes no seu uso, como dificuldades inerentes aos pacientes para responder as questes relacionadas perda de peso nos ltimos meses,
bem como para especificar a ingesto alimentar
durante o ltimo ms, o que pode resultar na falsa classificao do estado nutricional65. No estudo
de Ravasco et al.74 a ASG-PPP apresentou alta sensibilidade e especificidade, com valores de 80% e
89%, respectivamente. Na qual indica uma tima
capacidade de detectar pacientes com alto risco
nutricional.
Santos et al.75 ao avaliarem 28 pacientes com cncer do trato gastrointestinal de um hospital pblico do Distrito Federal verificaram uma prevalncia de desnutrio em 82,1% (n=23) dos pacientes por meio da ASG e em 85,7% (n=24) dos pacientes pela ASG-PPP. Constatou-se, neste estudo,
que ambas as avaliaes apresentaram resultados
semelhantes na classificao do estado nutricional, porm a ASG-PPP teve como vantagem sobre a ASG fazer com que o paciente se sinta mais
participativo na determinao de seu estado nutricional. Logo, a ASG-PPP contribui para uma avaliao mais eficaz, alm de ser um mtodo mais
especfico para pacientes oncolgicos, pois inclui
informaes adicionais sobre alguns sintomas comumente presentes nesses pacientes.
DETERMINE uma lista de verificao que pode
ser utilizada como ferramenta de triagem nutricional em idosos. aplicada com o objetivo de
verificar provveis deficincias nutricionais e estabelecer possveis tratamentos para os problemas nutricionais antes que se tornem um prejuzo
para a vida dos idosos76. Foi originada por meio de
um processo de construo de um consenso e reproduzida pela permisso da Nutrition Screening
Initiative - NSI (Iniciativa de Triagem Nutricional)
que consiste em um movimento multidisciplinar
norte-americano. O objetivo geral da NSI a deteco precoce e o tratamento dos problemas nutricionais, antes que eles se tornem um prejuzo
para a vida dos idosos, bem como a conscientizao desses quanto ao seu estado nutricional77,78.
O Check-list DETERMINE uma ferramenta que
encaixa no perfil dos idosos e foi desenhada para
ser aplicada por pessoas sem formao na rea.
Apesar desta ferramenta de rastreio nutricional
poder ser considerada vlida, tendo em conta que
foi desenhada por pessoas especialistas no cuidado nutricional de idosos, no entanto, poucos so
os estudos que a sujeitou a rigorosos testes de va152

Com. Cincias Sade. 2011; 22(2):143-156

lidade e fiabilidade. Antes de ser utilizada, deve-se

demonstrar que esta ferramenta vlida e fivel e
a sua sensibilidade, especificidade e, aceitabilidade deve ser cuidadosamente ponderada78.
O DETERMINE compreende em um breve questionrio de autoavaliao, que foi projetado para
ser respondido pelo idoso, pelo seu familiar ou
cuidador onde o mesmo responde circulando o
nmero que corresponde pergunta. O total da
somatria dos nmeros corresponde: 0 a 2 pontos - estado nutricional bom, de 3 a 5 - risco nutricional moderado, 6 ou mais pontos - alto risco
nutricional. Porm, no uma ferramenta de diagnstico clnico, nem foi destinado a substituir as
avaliaes nutricionais existentes, no entanto ele
permite realizar a avaliao do estado nutricional
e identificar idosos que esto com ingesto abaixo
da recomendao77.
Poucos estudos tm validado o questionrio
DETERMINE como ferramenta de triagem nutricional, no entanto no se encontrou estudos com
a sua utilizao no Brasil. Apenas um estudo examinou a capacidade preditiva em relao mortalidade, na qual os autores descobriram que a pontuao acumulativa do check-list NSI foi um fraco
preditor de mortalidade79.
O uso desse instrumento est em controvrsia,
pois sua capacidade de identificar pessoas em risco nutricional ou com dficit da ingesto alimentar
ainda no foi estabelecida. O DETERMINE no foi
originalmente desenvolvido para ser usado como
uma ferramenta de triagem nutricional, mas apenas como uma ferramenta educacional para populao idosa. Alm disso, ela nunca foi validada
de forma independente como ferramenta de triagem em populao diversificada de idosos. No entanto, DETERMINE apresenta algumas vantagens
no seu uso, como proporcionar a verificao geral
do estado nutricional dos idosos, permite que os
mesmos percebam o seu estado da sade e identifica o valor mdio estimado da ingesto diria
de nutrientes. O uso do DETERMINE aumenta a
sensibilizao do pblico com relao nutrio,
bem como os problemas nutricionais nos idosos e
a importncia da nutrio na manuteno da sade em pessoas com idade mais avanada. O check-list tem o potencial em atuar na preveno da
desnutrio, a melhoria das doenas relacionadas
nutrio crnica no idoso e na melhoraria da
qualidade de vida dos idosos78,79.

Processo de envelhecimento e cncer

Na investigao de Coulston et al.80 utilizou-se check-list NSI, a amostra foi composta de 230 idosos.
Os pesquisadores descobriram que, quando comparado aos critrios de avaliao do estado nutricional (antropomtricos, dietticos e dados laboratoriais), o check-list NSI identificou 83% da populao como sendo de alto risco em comparao a
74% utilizando os critrios de avaliao do estado
nutricional. No entanto, se pensava que os critrios
de avaliao do esto nutricional fossem o padro-ouro para medir risco nutricional, a lista teria uma
sensibilidade de 84%, uma especificidade de 19%,
um valor preditivo positivo de 75% e preditivo negativo valor de 29% nesta amostra. Assim, a maioria das pessoas em alto risco nutricional seria detectada, mas muitas pessoas que esto em baixo risco
a moderado seriam falsamente identificadas como
de alto risco. O resultado poderia ser um grande
nmero de pessoas desnecessariamente alarmado e
sobrecarregar o sistema de sade.
No estudo de Sinnett et al.76, com idosos da
Gergia, encontrou-se por meio do check-list
DETERMINE, sensibilidades e especificidades
muito variveis, que foram desde 58,8% a 87,1%

e 48,7% a 96,0%, respectivamente; bem como

alta variabilidade nas taxas de falsos positivos, falsos negativos e valores preditivos positivos.
CONCLUSO
Os estudos analisados apontam que os diversos tipos de avaliaes subjetivas do estado nutricional
do idoso oncolgico so ferramentas essenciais
para deteco precoce da desnutrio, dos distrbios nutricionais e para interveno nutricional, a
fim de melhorar o prognstico desse paciente, no
entanto no h um padro ouro para diagnstico
desses pacientes. As diferenas metodolgicas dos
estudos analisados constituem uma das limitaes
encontradas no presente estudo, bem como a falta de um tratamento estatstico para comparao
dos resultados encontrados e a heterogeneidade
da amostra nos vrios estudos analisados. Desta
forma so necessrios mais estudos sobre os mtodos subjetivos de avaliao do estado nutricional.

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