Resumo

Este trabalho tem como objetivo discutir sobre a reabilitao

psicossocial na perspectiva da reforma psiquitrica, com base em
abordagens que trafegam pela Histria da Loucura (Foucault), pelo
paradigma tico-esttico (Guattari) e pelo pensamento complexo
(Morin). Pensa vrios conceitos que transcendem o paradigma
psiquitrico tradicional, como tica, cidadania e autonomia.
Inscreve a loucura na ordem do sentido e da histria, resgatando a
sua complexidade como fenmeno biolgico, poltico e
sociocultural, como expresso complexa da existncia humana.
Revela a diversidade e a subjetividade do sujeito com transtorno
mental visando contribuir para o debate sobre as novas formas de
cuidar em sade mental, numa perspectiva tico-esttico-poltica.
Palavras-chave: loucura; reabilitao psicossocial; reforma
psiquitrica.
Abstract
This work has the objective of discussing about psychosocial
rehabilitation from a psychiatric reformation perspective. It debates
the central ideas in the psycosocial rehabilitation process through
discussions which involves Foucault's history of madness,
Guatarri's 'ethic and aesthetic paradigm' and Morin's complex
thought. It thinks several possible concepts which transcend the
traditional psychiatric paradigm, such as ethic, citizenship and
autonomy. It places madness in the order of sense and history, in
order to restore its complexity as a biological, political and socio-
cultural phenomena, and as a complex expression of human
existence. It reveals the diversity and subjectivity of the person who
has mental problems, trying to contribute for the debate on the new
ways of taking care in mental health, in an ethic-aesthetic-political
perspective.
Keywords: madness; psychosocial rehabilitation; psychiatric
reformation.
REABILITAO PSICOSSOCIAL NA
PERSPECTIVA DA REFORMA PSIQUITRICA
Francisca Bezerra de Oliveira
Professora da Universidade Federal de Campina Grande; doutora emEnfermagempela USP.
Maria Lucinete Fortunato
Professora da Universidade Federal de Campina Grande; doutora emHistria pela UNICAMP.
155-161 n. 32 2007 p.
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Introduo
Ao escrever Histria da Loucura (1978), Foucault inaugurou a
possibilidade para o entendimento de que o conhecimento de um objeto complexo
como a loucura, os saberes e as prticas em sade mental no podem ser
avaliados a partir de critrios ancorados na racionalidade, cientfica constitutiva da
cincia moderna. Com efeito, essa racionalidade, cuja concepo de sujeito foi
fundada na conscincia, desenvolveu-se na tradio ocidental, com a filosofia de
Descartes, sendo aprofundada pelo pensamento iluminista.
Ao longo dos sculos a loucura manteve um parentesco com as culpas
morais e sociais que parece longe de ser rompido, permanecendo nas
representaes sociais, no imaginrio, e contribuindo para o processo de
estigmatizao do louco.
No debate sobre a assistncia, o louco trazia o estigma da periculosidade
social, herdeiro natural do internamento, devido incapacidade para o trabalho e
impossibilidade do tratamento em domiclio. No final do sculo XVIII e incio do
sculo XIX, a loucura adquire um novo status, com o surgimento do asilo, das
prticas psiquitricas e sua transformao em doena mental. Com Pinel
representando o pensamento de sua poca, a loucura passou a receber o estatuto
de alienao mental. A alienao, compreendida como um estado de contradio
da alma, no significa perda total da razo, mas perda parcial. Por isso Pinel
acreditava que o internamento por si s tinha o poder de cura.
A partir da segunda metade do sculo XIX, a psiquiatria buscou uma nova
explicao para a loucura, calcada no modelo biolgico, de matriz positivista.
Pautando-se nesse modelo, objetivou constituir-se em saber cientfico, em sua
pretenso de neutralidade, objetividade e descoberta dos distrbios mentais,
mediante relaes de causalidade. Nesse sentido, a loucura foi considerada um
efeito de perturbaes no psiquismo produzidas no registro do organismo.
No final do sculo XIX, no mundo ocidental, a funo puramente
disciplinar do asilo e o abandono de suas funes teraputicas passaram a ser
denunciadas. Comeou a delinear-se, a partir do discurso freudiano, um novo saber
no campo da psiquiatria, determinando uma ruptura com a abordagem biolgica,
organicista, e propondo problematizar a loucura noutros termos. A loucura se
inscreveu ento na ordem do sentido e da histria, na subjetividade do sujeito, no
configurando mais um efeito de perturbaes no registro do corpo biolgico.
No Brasil, o quadro da assistncia psiquitrica, at os anos 50do sculo
XX, era lamentvel: era exercida quase exclusivamente no interior dos
manicmios, organizados como dispositivos de controle poltico e social. O louco
era tratado em muitos hospitais psiquitricos como um ser menor, excludo,
segregado do tecido social.

No existe cultura que no seja sensvel, na conduta e na
linguagemdos homens, a certos fenmenos comrelao
aos quais a sociedade toma uma atitude particular: estes
homens no so tratados nemcompletamente como
doentes, nem completamente como criminosos, nem
feiticeiros, nem inteiramente tambm como pessoas
comuns. H neles algo que fala da diferena e chama a
diferenciao.
(Foucault, Doena mental e psicologia).
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No final dos anos 1970, paralelamente luta pela redemocratizao e
reorganizao da sociedade civil brasileira, intensificaram-se no pas os debates e
as reflexes sobre a assistncia sade mental. Influenciados pelo movimento
sanitrio e pelos projetos de reforma psiquitrica, desenvolvidos nos Estados
Unidos e em pases da Europa, como Inglaterra, Frana e Itlia, profissionais,
estudantes e setores da sociedade civil brasileira articularam discusses a respeito
do significado do processo sade-doena, das condies de trabalho, do papel dos
profissionais nos servios pblicos e da qualidade da assistncia prestada, frente
s reais necessidades da populao. Nesse contexto, surgiram diversos
movimentos sociais, entre os quais o Movimento de Trabalhadores em Sade
Mental (MTSM), que passou a ser o ator privilegiado na formulao das crticas ao
paradigma psiquitrico dominante e na construo da reforma psiquitrica.
O percurso da reforma no linear e a compreenso por parte dos atores
sociais que o compem no homognea ou consensual. A expresso reforma
psiquitrica , conceitualmente, problemtica. Para muitos, ela reduz o raio de
ao do movimento, limitando-o a transformaes superficiais, acessrias no
campo da sade mental, em vez de estimular transformaes mais profundas na
ordem social. Mas, o plano institucional da reforma
[...] o plano das polticas pblicas, e sua premissa, o direito
populao de ter um atendimento de qualidade, que respeite
seus direitos e sua cidadania. Esse o norte tico da reforma:
o direito de demandar e de ter uma resposta adequada,
eficiente e suficiente na rede pblica de atendimento
(Delgado, 2001, p.153).
A reforma psiquitrica significa uma nova forma de tratar e acolher o
doente mental. Ela nega a internao compulsria e, sobretudo, o isolamento como
forma de tratamento. Visa, portanto, dar ao problema da loucura uma determinada
resposta social, por meio da reorganizao de prticas e instituies de tratamento
da loucura e de uma proposta de investimento desejante por parte dos agentes do
cuidado. Est relacionada s condies poltica, econmica, histrica e cultural que
caracterizam as diferentes regies do pas e possibilitam o exerccio de prticas
singulares. Constri estratgias para desmistificar a idia do louco como ameaa,
como periculosidade social, e considera a diversidade, o olhar que v no
diferente a possibilidade de agenciamento de experincias subjetivas.
Entendida como movimento social, a reforma apresenta uma
composio heterognea, que inclui atores socais diversificados e configura um
processo social complexo e permanente. Articula dimenses epistemolgicas
(questes terico-conceituais referentes doena mental e ao saber fazer no
campo da sade mental), tcnico-assistenciais (mtodos teraputicos); jurdico-
polticas (relaes de poder e cidadania); e culturais (preceitos orientadores da
conduta moral e do lugar social da loucura).
Dentre os enunciados que definem a reforma psiquitrica, um conceito
fundamental o de reabilitao psicossocial, definida como atitude estratgica
cujo princpio fundamental a construo da cidadania plena, como uma vontade
poltica, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada de cuidados para
pessoas vulnerveis aos modos de sociabilidade habituais que necessitam de
cuidados igualmente complexos e delicados (Pitta, 1996, p.21).
Este trabalho tem como objetivo discutir sobre a reabilitao psicossocial
no contexto da reforma psiquitrica, com base em abordagens que trafegam pela
Histria da Loucura, de Foucault (1978), pelo paradigma tico-esttico formulado
por Guattari (1996) e pelo pensamento complexo proposto por Morin (1996;
1997), como forma de contribuir para o debate sobre as novas maneiras de cuidar
em sade mental numa perspectiva tico-esttico-poltica.
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Reforma psiquitrica e reabilitao psicossocial
Flix Guattari, entre outros estudiosos, props a substituio do
paradigma tcnico-cientfico, que norteou historicamente a compreenso sobre a
loucura, por um novo paradigma, que ele denominou de esttico, tambm
conhecido como tico-esttico. Essa abordagem tem carter processual e
implicaes tico-polticas, porque quem diz criao diz responsabilidade da
instncia criadora com respeito ao criado, inflexo do existente, bifurcao alm
dos esquemas preestabelecidos [...] (Guattari, 1996, p.127).
O paradigma tico-esttico no trato da loucura e da cultura de um modo
geral passa necessariamente pelo encontro com a desrazo; ou seja, compreende-
se que a loucura, apesar de inscrita no universo da diferena simblica, deve ser
reconhecida como enunciadora de verdade.
A idia de loucura tambm se inscreve no desafio da complexidade
moriniana complexus: 'o que tece em conjunto', e responde ao apelo do verbo
latino complexere: 'abraar' (Morin, 1997, p.11). De acordo com essa concepo, a
loucura se insere num amplo terreno de questes que dizem respeito vida,
verdade produzida pela cincia moderna, e problematiza os registros da verdade e
a separao rgida entre sujeito e objeto, teoria e prtica, cincia e tica, loucura e
razo. Para esse autor, no existe uma verdade na cincia, mas verdades que se
combatem e so sempre provisrias (Morin, 1996).
De acordo com essa concepo, a complexidade no complicao, no
um fim, mas um meio necessrio para se conceber o emergente, o ser, a
inveno. A complexidade conserva sempre a circularidade, que comporta no seu
seio paradoxos e incertezas. , portanto, desafio, e no resposta.
Refletir sobre a concepo de reabilitao psicossocial, no campo da
sade mental e/ou psiquitrica, a partir do paradigma tico-esttico-poltico,
pensar sobre a desconstruo de prticas silenciadoras e a (re)construo de
prticas voltadas para as reais necessidades de pessoas com problemas severos e
persistentes de sade mental. Implica, pois, pensar uma multiplicidade possvel
que transcende o paradigma psiquitrico tradicional, cujo princpio fundamental a
idia de que o louco deve ser isolado da sociedade. Tal multiplicidade revela a
complexidade, a diversidade, a subjetividade compreendida como polissmica,
como algo que se produz por meio de relaes e de experincias estabelecidas no
cotidiano e a arte entendida como capacidade de inventar coordenadas
mutantes, de engendrar qualidades desconhecidas, jamais vistas, jamais
pensadas (Oliveira, 2002).
A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma, passa pela idia de
desinstitucionalizao, como forma de desconstruo do paradigma asilar e de
inveno de novas modalidades de atendimento em sade mental, fundamentadas
no mais no objeto fictcio doena, mas na existncia-sofrimento do paciente e
na sua relao com a sociedade. O conceito de desinstitucionalizao, assim
pensado, possibilita novas prticas e conceitos para se lidar com o paciente, que
sejam instrumentos de produo de vida, de solidariedade e trocas sociais, e
resgata a complexidade do fenmeno da loucura como aspecto biolgico, poltico e
sociocultural, como expresso complexa da existncia humana.
Nesse sentido, o processo de desinstitucionalizao vai de encontro a
toda poltica de abandono, de desassistncia, de sucateamento dos servios
pblicos. Exige a criao de servios de ateno em sade mental (CAPS, NAPS e
residncias teraputicas, entre outros) e, por ser um processo complexo,
multidimensional, no produz verdades: traz mais perguntas do que respostas.
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Em sade mental a busca da verdade deve estar a servio da tolerncia,
da solidariedade e da liberdade. Nessa perspectiva, a reabilitao psicossocial
remete ao debate acerca da tica e da cidadania.
A tica guia no apenas o comportamento das pessoas, como tambm o
dos saberes que norteiam suas prticas sociais. Reafirma a concepo de ser
humano como um conjunto de possibilidades histricas. Ela no tem objetividade
natural, e sim objetividade social: depende das aes dos homens e se refere a
tudo aquilo que considerado como belo, justo e adequado. Estimula, dessa forma,
o dilogo decorrente da vontade de conhecer para compreender, ao invs de
conhecer para dominar ou para ditar um conjunto de regras e preceitos
orientadores da conduta moral. E aponta a necessidade da construo de saberes
que no se pautem por paradigmas racionalistas, mas por um pensamento flexvel
e aberto, que privilegie o intercmbio entre vidas e idias.
A cidadania refere-se a um conjunto de direitos e deveres do cidado, e
pressupe igualdade, tendo como pedra angular o direito da pessoa de ser
diferente das demais e de ser respeitada, em sua diversidade. No discurso
neoliberal, o respeito diversidade se configura em indiferena frente ao
sofrimento psicossocial do outro. Assim, a afirmao da cidadania do louco se
consubstancia numa nova dimenso da assistncia, trata-se no de deixar o louco
viver a sua loucura, de ser indiferente ao seu sofrimento e a sua fragilidade, mas de
proporcionar-lhe o direito a um tratamento de qualidade, tendo como eixo norteador
o aumento do grau de sua autonomia e liberdade (Oliveira, 2002, p.200). Dizer que
o louco cidado equivale a dizer o louco sujeito desejante; reconhecer
novos sujeitos de direito, novos direitos para os sujeitos, novas subjetivaes
daqueles que seriam objetivados pelos saberes e prticas cientficas [...]
(Amarante, 1996, p.121).
Partindo desses pressupostos, amplia-se a noo conceitual de
reabilitao psicossocial para alm do sentido instrumental. A definio passa a
ser complexa, multifacetada e processual. Reabilitar implica trabalhar com o olhar
voltado para o sujeito, e no para a doena; trabalhar com o sofrimento, a
fragilidade, e no com a incapacidade; e buscar a produo de novas
subjetividades, e no a cura.
De acordo com Saraceno; Asioli e Tognoni (1994, p.31), todo trabalho
sobre os aspectos de incapacidade do paciente constitui reabilitao. No contexto
da reforma psiquitrica, a reabilitao atravessa, pois, todos os momentos do
percurso teraputico do paciente, incluindo desde psicoterapias
individuais/grupais, medicao, aprendizagens de novas formas de convivncia,
at o (re)aprender a cuidar de si. um processo que aumenta a capacidade do
sujeito de estabelecer trocas sociais e afetivas em diversos cenrios: na rede social,
no trabalho e em casa. um percurso que possibilita ao paciente resgatar sua
autonomia, atravs do aumento do poder de contratualidade psicolgica e social.
Para reabilitar, necessrio oferecer diariamente um tratamento de
qualidade cujo objetivo bsico seja a criao de um espao de sentido, de vnculos
afetivos e acolhimento para a famlia e para as pessoas com transtornos mentais,
que alimente o desejo de todos de buscarem menos sofrimento para si e para o
outro, impedindo-os de separar espaos de cidadania na vida cotidiana.
Autonomia outro conceito-chave para a prtica de reabilitao e est
diretamente ligada idia de circularidade, de movimento reflexivo, como tambm
noo de liberdade, de possibilidade de escolha entre diversas alternativas.
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Um projeto de reabilitao no se traduz em percurso linear, em
modelos ideais, normativos, em papis cristalizados, em
procedimentos codificados, mas vai sendo tecido
cotidianamente, em permanente transformao, feita de dvidas,
incertezas, erros e aprendizagens (Oliveira, 2001, p.60).
Da a importncia de uma clnica da escuta comprometida, porque,
quanto maior for a oferta de dispositivos de ateno proporcionados pelo servio ao
paciente, privilegiando a sua singularidade e a sua insero social, maior ser o seu
grau de liberdade de escolha, o que, possivelmente, aumentar a sua autonomia.
De acordo com essa compreenso, o processo de reabilitao
psicossocial envolve a subjetividade, envolve idia de autonomia, liberdade, auto-
reflexividade, auto-responsabilidade, materialidade de um corpo, particularidades,
potencialidades infinitas que conferem cunho prprio e nico personalidade
(Santos, 1995), a partir de possibilidades relacionais e do grau de liberdade,
indeterminao e tenso entre valores histrico-culturais.
Trabalhar com base nos princpios da reabilitao psicossocial requer a
compreenso de que
O consenso mnimo entre os profissionais que atuam nesse
campo do saber pode ser estabelecido em funo da noo de
sujeito, compreendido numa perspectiva multidimensional
como um ser plural, biolgico, lingstico, histrico, cultural e
social. O sujeito ao mesmo tempo sapiens e demens, ativo e
passivo, dependente e autnomo; um ser ambguo e incerto,
que ama e odeia. O sujeito criao permanente, um ser de
necessidades, de desejos e de crenas, que se concretiza por
meio da linguagem na relao que estabelece com o outro. O
ser humano a condio de mutabilidade permanente
(Oliveira; Fortunato; Farias, 2005, p.7).
Frente ao enigma da loucura, no h um saber nico, como tambm no
h uma resposta nica. Sendo assim, as formas de acesso ao sofrimento-
existncia devem ser as mais diversificadas possveis, levadas a cabo pela
multiplicidade de olhares e de vozes dos diferentes profissionais: enfermeiro,
mdico, terapeuta ocupacional, psiclogo, assistente social, tcnico em
enfermagem, pacientes e familiares, entre outros. nessa diversidade que podem
ser construdas prticas que ousem imaginar o ainda no imaginado e o ainda no
experimentado. Portanto a importncia da interdisciplinaridade, tema
complementar ao conceito de reabilitao psicossocial no campo da sade
mental, decorre do fato de que o adoecer psquico no um fenmeno simples,
mas complexo. Mas, mesmo reconhecendo-se as competncias disciplinares,
preciso assegurar o espao entre saberes e prticas para dar conta, ao mesmo
tempo, da singularidade e da complexidade do real.
Reflexes finais
A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma psiquitrica,
pressupe a articulao de diferentes linguagens e estratgias, exigindo uma
trama plural, com mltiplas problemticas. Isso no significa cair no relativismo;
implica estabelecer um consenso mnimo entre a equipe teraputica, para que se
possam desenvolver projetos voltados para as necessidades cotidianas do
paciente, por meio da construo de saberes que no se coadunam com
paradigmas racionalistas.

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Libertar o pensamento dessa racionalidade fechada tarefa to urgente
quanto libertar a sociedade das instituies manicomiais. preciso romper com
procedimentos codificados, desmontar a forma hegemnica de racionalidade que
ignora os seres, a subjetividade, a afetividade, a criatividade, a vida, tornando-se
uma racionalidade irracional. Isso implica abrir-se ao dilogo, s mltiplas vozes,
s incertezas, s emergncias simultneas de si mesmo e das relaes sociais.
Em sade mental, ter a compreenso da prtica como inveno
permanente, como produo de novas formas de abordagem e de novos
vocabulrios indispensvel, pois as prticas cotidianas em sade mental devem
ser construdas no baseadas em verdades cientficas, mas em funo de
eficincias tico-esttico-existenciais. importante, ao invs de se questionar se
um determinado tipo de atendimento verdadeiro ou falso, mais cientfico ou
menos cientfico, questionar-se: Essa prtica, ou essa forma de cuidar, faz as
pessoas mais felizes, livres, ou no? transformadora, libertadora ou excludente?
Tornar-se consciente disso significa desconstruir o medo de se deparar
com o acaso, a desordem, o imprevisvel e o incontrolvel que emergem na
loucura. S assim ser possvel construir prticas fundamentadas num cuidar
competente, tico, esttico, criativo e solidrio.
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