Na presena de distrbios oclusais, os pacientes suscetveis disfuno temporo-mandibular (DTM) apresentam problemas clnicos que envolvem muscu- latura mastiga-tria, articulaes temporo- mandibulares (ATMs) e/ou estruturas associadas. Os sinais e sintomas de DTM so: - Dor (ATMs, cabea, auricular, facial (msculos mastigatrios), pescoo. - Alterao dos mecanismos mandibulares. - Limitao e descoordenao dos movi- mentos mandibulares. - Rudos articulares (estalos, crepitao).
Fatores Etiolgicos
Para estabelecer um correto diagnstico, deve-se determinar os fatores etiolgicos, tais como: sexo, estrutura esqueltica, nutrio, postura, ocluso, limiar de dor, alteraes emocionais, estresse, trauma, distrbios do sono e bruxismo. Estes fatores influenciam no resultado do tratamento e se incluem nas seguintes categorias: a- Fatores predisponentes: predispem o paciente ao risco de DTM ou do desenvolvimento da dor orofacial. b- Fatores determinantes: causam o incio da desordem. c- Fatores perpetuantes: interferem no tratamento e controle. Dependendo da circunstncia, alguns fatores como o bruxismo est em mais de uma categoria, podendo ser classificados como um fator determinante e contribuindo para perpetuar a desordem. Deve-se observar que tais fatores no so necessariamente etiolgicos, podendo ser o resultado da disfuno e no a causa.
Fatores predisponentes
Incluem fatores biomecnicos, gene- ticos e psicolgicos. As condies sist- micas como as desordens reumticas, hormonais, infecciosas, nutricionais e metablicas podem influenciar no aparelho mastigatrio e promover o aparecimento da DTM. Fatores predisponentes biomec-nicos comuns incluem injrias passadas, m formao esqueltica, desequilbrios posturais e vrios fatores relacionados ocluso. Tradicionalmente, fatores oclusais como discrepncia entre a mxima inter- cuspidao (MI) e a relao cntrica (RC) ou a presena de interferncia nos movi- mentos excntricos foram considerados como sendo fatores primrios na etiologia da DTM. Porm, as evidencias cientficas que sustentam a relao entre a m ocluso e a DTM so discutveis. Muitos clnicos associam a presena de caractersticas oclusais individuais, como mordida aberta anterior ou mordida cruzada unilateral, com os sinais e sintomas relacionados DTM. Especificamente, a mordida aberta anterior parece estar mais associada s mudanas degenerativas na ATM e a mialgia mastigatria. Pullinger e Seligman (1993) propuseram que a mordida aberta anterior era freqentemente conseqncia da mudana secundria ssea condilar, ao invs de parte da etiologia da artrose. A significncia da mordida cruzada Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 87 no clara. Talvez a idade seja um fator importante. Pullinger e Seligman (1993) acreditam que, quando a mordida cruzada numa criana produz deslocamento da mandbula para o lado da mordida cruzada, ela deve ser corrigida para reduzir as demandas adaptativas do aparelho estoma-togntico. Quando a mesma condio existe no adulto, o problema pode no ser to importante porque a adaptao esqueltica j ocorreu. Contraditoriamente, muitos clnicos e pesquisadores sentem que a perda do suporte dentrio posterior pode ser fator significante no aumento da carga sobre a ATM, o que possivelmente leva a mudanas degenerativas na superfcie articular. A ausncia de cinco ou mais dentes posteriores aumenta a probabi- lidade de desenvolver disfuno e seus sintomas.
Fatores determinantes
Os fatores que determinam a DTM geralmente se incluem em duas categorias: macrotraumas e microtraumas. O macrotrauma pode resultar de evento traumtico a partir de fonte externa (extrnseco) ou a partir do aparelho mastigatrio (intrnseco). Um exemplo clssico de macrotrauma extrnseco seria impacto direto ocorrido durante acidente automobilstico ou esportivo. Alguns aci- dentes causam acelerao e desacelerao da cabea e pescoo podendo resultar em injria de flexo-extenso na espinha cervical. Alguns acreditam que isto pode causar deslocamento secundrio do disco articular para hipertranslao do cndilo durante o movimento para frente e para baixo da cabea. Inclui-se ainda nesta categoria as injrias promovidas pela mastigao de alimentos mais duros, bocejo e longo perodo de boca aberta (para tratamentos odontolgicos ou entubao para anestesia geral), que podem tambm precipitar a DTM. O Microtrauma resulta de eventos traumticos a partir de cargas adversas repetitivas, que podem causar mudanas adaptativas e degenerativas na ATM como tambm produzir disfuno dolorosa dos msculos mastigadores. Hbitos para- funcionais bucais como: apertamento dentrio ou rangimento (bruxismo), ato de roer unhas e mascar chicletes com freqncia, podem precipitar disfunes, em especial na presena de problema oclusal existente. Devido a grande freqncia, o bruxismo em particular, merece especial ateno.
Fatores perpetuantes
Parafuno, fatores hormonais e/ou psicossociais associados com qualquer fator determinante ou predisponente, podem sustentar a disfuno ou complicar o seu controle.
Classificao das Desordens Temporomandibulares
Muitas reas do saber so prejudi- cadas por falta de terminologia uniforme. A rea das disfunes temporomandibular no exceo e vrios sistemas de clas- sificao tm sido propostos no esforo de diminuir a confuso e/ou controvrsia. Porm, algumas classificaes apresenta- das tm aumentado a confuso, refletindo a tendncia dos clnicos em usar termos imprprios e incluir critrios que criam categorias exclusivas. Entretanto o apare- lho estomatogntico no atua dessa forma e os sintomas podem refletir a presena de diferentes categorias de DTM, sendo que cada disfuno poderia contribuir para uma completa percepo da dor, comprome-tendo as funes normais do aparelho estomatogntico. Por exemplo, um pacien-te pode se apresentar com ATM dolorida relativa a mudanas degenerativas na superfcie articular (osteoartrite) e com um deslocamento do disco coexistente. E estas condies Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 88 podem tambm ser acompanha-das por dor muscular secundria, demons-trando a complexa interrelao entre os tecidos da ATM e os msculos da mastigao. Embora pouco provvel que algum sistema de classificao seja aceito por todos profissionais, a Academia Ameri- cana de Dor Orofacial (AAOP) publicou um sistema de classificao da DTM, integrada a um j existente de diagnstico mdico, usado pela International Headache Society que tem recebido aceitao geral.
I. Desordens da Articulao Temporoman- dibular (intra capsulares): - Desvios na forma: defeitos na superfcie articular afinamento e perfurao do disco - Deslocamentos do disco deslocamento do disco com reduo deslocamento do disco sem reduo - Deslocamento do complexo disco cndilo: hipermobilidade deslocamento - Condies inflamatrias: capsulite e sinovite retrodiscite - Doena degenerativa: osteoartrose osteoartrite poliartrite - Anquilose: fibrosa ssea II. Desordens dos msculos mastigatrios (extra capsular): - Aguda: miosite contratura reflexa do msculo espasmo muscular - Crnica: dor miofascial contrao muscular hipertrofia mialgia secundria a doenas sistmicas III. Desordens congnitas e de desenvolvi- mento: - Hiperplasia condilar - Hipoplasia condilar - Aplasia - Condillise - Neoplasma - Fratura
I. Desordens da Articulao Temporomandibular (intra capsular):
- Desvio na forma
Defeito na superfcie articular
Os defeitos na superfcie articular podem ocorrer tanto no compartimento superior como no inferior da ATM. Embora o defeito da superfcie articular inferior possa causar problema durante a rotao, geralmente no requer tratamento e no ser discutido neste momento. Os defeitos na superfcie articular, que reque- rem tratamento, em sua maioria se loca- lizam no compartimento superior da articulao e esto localizados na superf- cie articular da eminncia, embora possam tambm envolver a superfcie superior do disco, causando impedimento do movi- mento normal de translao. Estas irregu- laridades na superfcie articular podem ser causadas por trauma mandi-bula quando os dentes esto desocludos, inflamao, anormalidades estruturais ou condies de desenvolvimento, tais como remodela- mento fisiolgico relacionado a foras adversas. Interferncias no movimento podem, tambm, variar com mudanas na presso passiva interarticular que, por sua vez, variam com o nvel da tenso emocional. Desta maneira, quando a tenso emocional elevada, a presso interar- ticular pode ser excessiva, fazendo com que qualquer interferncia no movimento seja percebida.
Sinais e sintomas clnicos: A condio usualmente indolor e Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 89 apresenta-se como disfuno mecnica. Durante a abertura, no momento em que o paciente tenta evitar o defeito articular, nota-se um desvio do trajeto incisal no ponto da interferncia. O desvio representa a tentativa de evitar a interferncia conhecida na trajetria condilar. Devido ocorrncia do desvio no mesmo ponto do ciclo translao, um estalido pode ser detectvel no mesmo ponto durante os movimentos de abertura e fechamento, especialmente se a interferncia no for evitada. Este estalido deve ser diferen- ciado do estalido recproco encontrado no deslocamento do disco com reduo que raramente ocorre no mesmo ponto de abertura e fechamento. Comumente, o primeiro estalido que ocorre pode ser detectado em uma abertura de 20 mm, enquanto o segundo no fechamento ocorre pouco antes dos dentes oclurem.
Conduta Clnica: O paciente com defeito da superfcie articular deveria ser encorajado a desen- volver trajetria de movimento mandibular que evite a interferncia, com a inteno de permitir que ocorra uma adaptao no local comprometido. Esta tentativa deve ser acompanhada por esforo consciente para reduzir a fora de mastigao e eliminar hbitos abusivos. Mastigar do lado comprometido tambm pode ser til, por diminuir a presso intra-articular. Embora a placa de estabilizao da articulao possa reduzir a presso na articulao e diminuir a hiperatividade muscular, ela provavelmente no eliminar o rudo da articulao. Se a disfuno intolervel ou provoca dor, uma consulta cirrgica pode ser indicada.
Afinamento e perfurao do disco
No apertamento dentrio a sobre- carga na ATM, pode resultar no afina- mento da parte central do disco. Eventual- mente, a presso contnua pode causar a perfurao no corpo mdio do disco, gerando um orifcio circular com as bordas fragmentadas. Ocorre mais provavelmente em indivduos idosos, como resultado de anos de desgaste. A fratura do disco pode levar a mudanas degenerativas nas superfcies articulares inferiores.
Sinais e sintomas clnicos Os sintomas dependem da extenso da leso no disco. Se o disco for perfurado, podem ocorrer rudos ou crepitaes durante o ciclo de translao, devido s mudanas da superfcie articu- lar. A dor concomitante e freqente- mente fator caracterstico precoce, que contraditoriamente pode diminuir medida que a extenso do dano aumenta. A fratura do disco pode manifestar-se clinicamente por si s, como alterao na ocluso, quando os dentes esto em mxima intercuspidao. A ocluso varia, baseada na presena ou ausncia de fragmento de disco entre as superfcies articulares. Qualquer diagnstico de afinamento e/ou perfurao do disco deveria ser confirmado por imagens, preferencialmente, artrogra-fia. Sensibilidade da articulao associada a dor muscular freqentemente est presente como resultado da atividade que causou o dano s estruturas articulares, mas tambm pode ocorre secundariamente devido a dor da articulao ou disfuno.
Conduta Clnica: O afinamento do disco difcil de ser diagnosticado clinicamente. Partindo do ponto de vista prtico, se a articulao e os msculos mastigatrios associados esto doloridos e sensveis palpao, recomenda-se o uso de placa estabiliza- dora da articulao para diminuir a carga articular e reduzir os sintomas. Devido incapacidade de regenerao do disco, a perfurao do mesmo freqentemente requer interveno cirrgica, se o paciente no conseguir tolerar os sintomas.
Deslocamento do disco
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 90 O deslocamento do disco, comu- mente referido como desarranjo interno, uma desordem caracterizada por relaciona- mento anormal entre o disco articular, cndilo mandibular e eminncia articular. O disco mais freqentemente deslocado anteriormente ou anteromedialmente; mas o deslocamento medial, lateral, e at mesmo deslocamentos posteriores tm sido relatados. Entretanto, discutiremos apenas os deslocamentos anteriores e antero-mediais. Qualquer movimento de deslize ou toro entre o disco e o cndilo anormal, pois o nico movimento fisiolgico permitido o de rotao. O relaciona- mento apropriado do disco obtido graas a firmeza de seus ligamentos e a perfeita adaptao de suas bordas espessadas anterior e posteriormente. Desta forma, para que o deslocamento do disco ocorra, necessrio alongamento de seus ligamentos e deformao ou afinamento de sua borda posterior que permite o seu deslocamento anteriormente ou anterome- dialmente em relao ao cndilo. Acredita-se que o componente medial ocorra devido ao comprometimento do ligamento discal lateral e ao tracionamento pelo pterigodeo lateral superior. Existem vrias causas possveis para o deslocamento do disco, algumas das quais esto ainda abertas para discusso. Uma das possibilidades que a presso excessiva na articulao a partir do apertamento (mordida forada) ou trauma com os dentes ocludos pode alterar ou eliminar o fludo sinovial lubrificante entre a superfcie superior do disco e a eminncia, criando uma rea de resistncia ou de adeso. Essa introduo do componente friccional prejudicial dentro de um ciclo de translao suave pode resultar em uma fixao temporria ou adeso do disco eminncia especialmente aps perodo prolongado de inatividade ou de apertamento. O disco permanece imvel e no rotaciona ou translada anteriormente at que seja desalojado pelo cndilo assentado na superfcie inferior central e afilada do disco, produzindo um rudo. Com os movimentos, as superfcies da articulao so relubrificadas e a funo normal pode retornar. Entretanto, quanto o disco est fixado na eminncia, os ligamentos discais so distendidos e gradualmente alongados, possivelmente estabelecendo um estgio para o real deslocamento do mesmo. Ross 1987 refere a esta condio como incoordenao friccional. Na articulao saudvel, a banda posterior do disco termina no pice do cndilo quando os dentes esto em ocluso. Se os ligamentos discais se tornam alongados, o disco pode deslizar anterior-mente sobre o cndilo, com a borda posterior terminando frente do seu pice. Nesta posio, qualquer presso excessiva na ATM pode causar afinamento da borda posterior do disco. Esta alterao do contorno do disco pode resultar na perda da capacidade de auto assentamento do disco. Algumas vezes, referida como deslocamento anterior parcial do disco, esta condio no , clinicamente significante, pois pode no haver dor ou interferncia na funo. Poderia ser considerada quase como uma variao normal, exceto porque pode ser precursora de um deslocamento do disco mais disfuncional. O deslocamento do disco tem sido apresentado como uma srie de estgios clnicos, progressivamente piores, come- ando com o deslocamento do disco com reduo e terminando com a perfurao da ligamento posterior. Enquanto alguns pacientes podem evoluir para o deslo- camento anterior do disco (DAD) sem reduo em questo de meses, outros pacientes podem permanecer no estgio do DAD com reduo por anos e se adaptarem a essa disfuno com pouco ou nenhum desconforto. A razo para esta diversidade no sempre esclarecida. Fatores contribuintes, tais como perda do suporte dental posterior, relaxamento Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 91 sistmico do ligamento ou hbitos parafuncionais (apertamento) provvel- mente tm alguma influncia. Desta forma, embora esta classificao dos desloca-mentos do disco seja apresentada como definitiva, deve-se tomar cuidado antes de qualquer concluso definitiva com relao ao tratamento interceptativo. Quando diagnosticado o desloca- mento do disco, os achados clnicos por si s podem no ser consistentemente preci- sos na determinao do estgio exato da relao cndilo disco. Imagens adicionais, por meio de ressonncia magntica (IRM) ou artrografia podem ser necessrias para confirmar o achado clnico. Deve ser enfatizado que uma articulao livre de dor com rudo intermedirio no indicao para imagem de tecidos moles. O clnico deve primeiro determinar se o resultado de uma IRM ou artrograma influenciar no tratamento. Deslocamento mecnico do disco parece ter alta correlao com osteoartrose da ATM, que caracterizada por mudanas degenerativas nas superfcies articulares e no osso subjacente. Em alguns casos, mudanas articulares degenerativas podem at mesmo preceder e causar o deslocamento do disco pela alterao dos mecanismos da articulao.
Deslocamento do disco com reduo
Refere-se ao estgio em que o disco deslocado para posio anterior ou anteromedial no fechamento e retorna a posio mais estvel em relao ao cndilo, durante a abertura. Atividade secundaria dos msculos mastigatrios sempre acompanha o deslocamento do disco, causando dor e limitao da abertura bucal.
Sinais clnicos e Sintomas: O fato mais caracterstico do deslo- camento do disco com reduo o estalido durante a abertura e fechamento mandi- bular. O estalido de abertura, que pode ser sempre audvel, ocorre em qualquer ponto do ciclo de translao na medida em que o cndilo se posiciona sob a banda posterior do disco dentro de um relacionamento normal com o mesmo. Durante o fechamento, um estalido suave pode ser detectvel quando o disco desloca-se, para posio de intercuspidao, ou prximo a ela. Este rudo duplo de abertura e fechamento sempre referido como estalido recproco e representa desloca- mento do disco no fechamento e reduo na abertura, fig. 01.
Fig. 01 - Demonstrao esquemtica do estalido recproco, A: estalido na abertura, B: estalido no fechamento. Outro achado clnico comum o desvio da linha mdia mandibular para o lado da articulao comprometida, no inicio da abertura. Isto resulta de impe- dimento temporrio na translao, causado pelo disco deslocado. Quando a reduo do disco ocorre, a translao condilar torna-se normal e a mandbula retorna para a posio cntrica. O termo desvio deve ser diferenciado de deflexo. Desvio o movimento excursivo inicial da mandbula, contrrio a linha mdia, sendo que a mandbula retorna posio cntrica no final do movimento. Na deflexo, a linha mdia mandibular continuamente deslo-cada para o lado comprometido e no retorna para a posio cntrica. Desvio indicativo de interferncia * * B A Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 92 durante o movimento e caracterstico do desloca-mento anterior do disco com reduo, enquanto deflexo da linha mdia mandi-bular o sinal clnico caracterstico do deslocamento anterior agudo do disco sem reduo. Quando a dor acompanha o DAD com reduo, ela geralmente emanada dos ligamentos discais estirados ou a partir da presso condilar contra a insero posterior. O grau de movimentao mandi- bular usualmente normal e, de fato, a abertura vertical pode ser maior que o normal. Se houver abertura limitada, esta resultado de imobilizao muscular secun- daria devido a dor da articulao, e no da obstruo mecnica do disco.
Conduta clnica: Nem todos os casos do DAD com reduo requerem tratamento, podendo persistir por anos sem progredir, devido a adaptao fisiolgica. Em vrios casos, os ligamentos posteriores alongam-se e funcionam como uma extenso modificada da borda posterior do disco. Baseado nisto, se no houver nenhum relato de dor ou disfuno severa por parte do paciente e a articulao no for sensvel palpao, nenhum tratamento indicado. No entanto, o estalido deve ser peridica- mente acompanhado observando a progresso dos sinais e o incio de sintomas de dor. Na articulao com estalidos a presena de dor palpao, mesmo na ausncia de relato de dor pelo paciente, sugere a ausncia de resposta adaptativa. Neste caso o paciente deve ser avisado que a dor pode desenvolver em um futuro prximo, especialmente quando o hbito de apertamento est presente. O primeiro passo no tratamento a conscientizao do paciente com relao ao papel do apertamento e a orientao para cuidados domsticos, visando diminuir a incidncia desta atividade parafuncional. O paciente deveria tambm ser avaliado freqente- mente, sendo que um tratamento definitivo neste momento opcional. Quando o suporte dentrio posterior inadequado, podem ocorrer falhas na adaptao da articulao. Em razo disso, deve-se considerar a reabilitao dos dentes posteriores perdidos. Em alguns casos, o uso de placa estabilizadora noite pode minimizar o trauma da articulao, particularmente quando se suspeita de apertamento noturno. Terapia definitiva indicada quando o deslocamento do disco acompanhado por dor articular, ou artralgia. O objetivo primrio do tratamento o alvio da dor, o secundrio, restabelecer a relao normal cndilo-disco. Clinicamente estes objeti- vos parecem relativamente fceis de serem atingidos usando a terapia de reposiciona- mento mandibular. Terapia de reposicionamento mandibular O objetivo da terapia com placa de reposicionamento anterior avanar a mandbula anteriormente dentro de uma posio teraputica mantendo o disco corretamente alinhado e assim eliminar a dor e o rudo articular. Sugere-se que avanando a mandbula anteriormente dentro da posio teraputica, a dor reduziria, por evitar a articulao do cndilo contra o ligamento posterior que muito inervado e vascularizado. Ao mesmo tempo, pensa-se que a posio condilar anterior estimularia resposta adaptativa no ligamento posterior na forma de um pseudodisco. Devido caracterstica fibrtica e avascular do pseudodisco, o cndilo poderia articular contra este tecido sem dor, mesmo quando o disco permanecesse anteriormente deslocado e o estalido presente. No se determinou ainda porque esta adaptao ocorre s em alguns pacientes. O objetivo da terapia de reposicionamento, desta forma, seria controlar a dor, enquanto permite o reparo e a regenerao nos tecidos retrodiscais. Existem vrias controvrsias quanto a terapia de reposicionamento. Embora Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 93 reduo de dor e a ausncia de estalido sejam os critrios mais freqentemente usados para avaliar a efetividade da terapia de reposicionamento com placas, estudos tm mostrado que, em aproximadamente 50% dos casos, tratados com placas de reposicionamento e clinicamente bem sucedidos, o posicionamento normal do disco no foi obtido, mesmo quando a dor diminuiu. Outro problema potencial com a terapia de reposicionamento a neces- sidade de terapia dentria que mantenha a nova posio mandibular por um longo tempo. Em alguns casos, a extenso do reposicionamento mandibular necessria para evitar deslocamento do disco, pode ser muito grande para ser mantida por um perodo longo com a terapia dentria oclusal. Pode haver necessidade de um termo de compromisso de objetivos de tratamento. Entretanto, com base no tratamento de curto prazo, a terapia de reposiciona- mento parece ser bem sucedida na reduo da dor e rudo da articulao. Resultados em longo prazo, porm, so menos encorajadores, particularmente com res- peito ao retorno do estalido articular. No entanto, apesar das controvrsias, a terapia de reposicionamento tem seu lugar no tratamento de alguns pacientes seleciona- dos com DAD com reduo. Devido ao estalido articular ser resistente ao trata- mento e a terapia de reposicionamento requerer a estabilizao dentria subse- qente, os autores preferem comear o tratamento com a placa estabilizadora da articulao. Se este aparelho for pouco efetivo na reduo da dor, a terapia de reposicionamento deve ser considerada. O protocolo de tratamento a seguir sugerido para o DAD com reduo: - Instalar uma placa maxilar estabilizadora da articulao para ser usada noite e sempre que possvel durante o dia. Para pacientes que rejeitam esta placa durante o dia por razes funcionais ou estticas, confecciona-se uma placa mandibular para o uso diurno. Assim que os sintomas estiverem resolvidos, o paciente devera ser liberado do uso diurno, devendo continuar com o uso noturno. Se os sintomas no desapacerem com a placa estabilizadora, a terapia de reposicionamento est indicada. Antes de se instituir a terapia de reposicionamento, o efeito imediato do reposicionamento mandibular na eliminao do estalido dever ser testado. Isto pode ser mantido fazendo com que o paciente execute uma ampla abertura de boca, anterior ao estalido, reduzindo o disco e ento posiciona-se uma placa de cera para o registro da mordida, mantendo o fecha- mento mandibular avanado de 2 a 3 mm. Se ocorrer estalido, pouco provvel que a terapia de reposicionamento tenha sucesso na correo da relao cndilo- disco, mas pode ajudar na reduo dos sintomas pelo estmulo da formao do pseudodisco. Por outro lado, se nenhum estalido for detectado no fecha-mento, a placa de reposicionamento provavelmente atingir uma melhor relao cndilo-disco e melhora dos sintomas. O prognstico da eliminao dos rudos da articulao est relacionado com o ponto do ciclo de translao onde o disco reduzido; uma abertura com estalido inicial tem melhor prognstico que uma abertura com estalido final, uma vez que o inicial implica em menor dano aos ligamentos discais colaterais. Se a deciso usar a terapia de reposicionamento, a placa estabilizadora da articulao pode ser convertida em placa de reposicionamento anterior pelo acrescimo de resina acrlica na sua superfcie oclusal, fazendo com que o paciente oclua numa posio anterior (protruda). Se placas mandibular e maxilar estiverem sendo usadas, elas devem ser complementares entre si com respeito posio mandibular. Aps, aproximada-mente 2 a 3 meses, se a dor reduzir significantemente, a placa de reposicio-namento dever ser lentamente Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 94 convertida em placa estabilizadora da articulao. Embora o rudo usualmente retorne aps esta converso, se o paciente continuar livre de dor, o tratamento dever ser considerado bem sucedido. Um perodo adicional de terapia de reposicionamento pode ser necessrio se a dor retornar. Antes de proceder este passo, o papel do fator contribuinte perpetuante, assim como a cooperao do paciente em relao ao uso da placa deve ser reavaliada. Em resumo, o tratamento para o DAD com reduo geralmente no indicado quando no h queixa de dor. O paciente deve ser informado sobre a natureza da condio e instrudo sobre cuidados domsticos que ajudam a prev- nir o incio dos sintomas dolorosos e/ou disfuncionais. Entretanto, a presena da disfuno, mesmo na ausncia da dor, pode requerer tratamento definitivo. Exemplo: paciente relatando episdios de trava-mento, o tratamento indicado porque o travamento intermitente freqentemente precursor de problema mais srio como o DAD sem reduo. Outro exemplo o estalido que cria problema social devido ao barulho. Neste caso, indica-se terapia com placas ou at mesmo cirurgia. Para evitar desentendimentos durante e aps a terapia, absolutamente essencial ao clnico estabelecer junto ao paciente os critrios para tratamento bem sucedido antes de inici-lo.
Deslocamento do disco sem reduo
caracterizado pelo deslocamento do disco seguido do fracasso em reduzir ou recaptur-lo durante a translao. O cndilo incapaz de passar sob o disco deslocado, devido ao espessamento da banda posterior, h uma modificao na forma do disco de bicncavo para bicon- vexo e uma diminuio ou perda da tenso na insero posterior. O contato perdido, entre o cndilo, o disco, a eminncia articular, e o espao do disco articular desaparece, aprisionando-o na frente do cndilo. Isto resulta em sua translao limitada na articulao afetada e a desor- dem sempre referida como travamento. A maioria dos pacientes capaz de descrever precisamente o momento exato do estabelecimento do DAD sem reduo, devido a limitao repentina da abertura bucal. Exceto onde o macrotrauma est envolvido, estas causas usualmente repre- sentam uma deteriorao progressiva das estruturas articulares a partir do estado do DAD sem reduo. Alguns pacientes rela- tam histria de estalido que foi interrom- pida por episdios de travamento, espe- cialmente aps perodo prolongado de bruxismo, apertamento, ou durante a mastigao. Durante estes episdios de travamento temporrio ou intermitente, o paciente tem caractersticas clnicas do DAD sem reduo, mas quando o estalido est presente, as caractersticas clnicas do DAD sem reduo so evidentes. Quando a articulao travada, o paciente pode usual-mente alcanar a reduo do disco, movendo a mandbula para o lado oposto e relaxando os msculos elevadores atravs de meios fsicos ou medicao. Infelizmente, neste estgio de travamento intermitente, a insero posterior est alongada de forma irreversvel, perdendo a elasticidade e tornando a reduo do disco difcil de se atingir e manter. Para a proposta de tratamento, o DAD sem reduo dividido em sub estgios agudo e crnico.
DAD agudo sem reduo
Sinais e Sintomas Clnicos: O sinal clnico mais bvio do DAD agudo sem reduo abertura bucal seve- ramente limitada de no mximo 25 mm a 30 mm e a linha mdia mandibular ntida- mente desviada para o lado envolvido na leso. A excurso protrusiva tambm limitada e acompanhada por desvio para o Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 95 lado da leso. Como o deslocamento do disco causa obstruo mecnica do movi- mento translatrio normal, o movimento lateral para o lado oposto leso tambm fica restrito. Entretanto, o movimento mandibular para o lado da leso est usual-mente dentro dos limites normais, desde que apenas o movimento rotacional seja necessrio na articulao do mesmo lado. Qualquer restrio na excurso para o lado envolvido quase sempre acusada por dor, pelo impedimento do cndilo sob a insero posterior inflamada e no devido a qualquer obstruo mecnica. Esta situao ocorre mais freqentemente na presena de histria de trauma. O DAD agudo sem reduo doloroso devido inflamao na cpsula articular, insero posterior, e/ou ligamen- tos discais. Algumas vezes, o paciente sente a necessidade de empurrar na lateral da articulao ou na lateral da mandbula para tentar reduzir o deslocamento do disco. Alm do envolvimento capsular, a atividade muscular do temporal e do masseter no lado envolvido por vezes aumentada. No estado agudo, o rudo da articulao geralmente est ausente, mas medida em que o deslocamento se torna crnico, podem ocorrer mudanas na superfcie articular, causando crepitao. O movimento limitado pode ser sintomtico, pelo espasmo dos msculos elevadores. Nesta situao, um diagnstico diferencial necessrio para determinar a causa da restrio. Em geral, a contrao dos msculos elevadores restringe apenas a abertura vertical e no afeta significativa-mente excurses laterais ou protrusivas. Em contraste, uma causa aguda intracapsular de restrio mandibular, tal como um no deslocamento do disco articular reduzido, poder obstruir toda translao condilar, afetando a abertura, a protruso e as excurses para o lado oposto leso. A menos que movimentos articulares sejam limitados pela presena de dor articular severa, uma causa intracapsular de restrio permite abertura rotacional maior que 25mm, enquanto que msculos elevadores contrados podem permitir uma abertura de apenas alguns milmetros. Conduta clnica: No estgio agudo, a terapia inicial direcionada para a reduo do desloca- mento do disco atravs do posicionamento manual. Antes de realizar este procedi- mento, o paciente deveria tentar reduzir o disco atravs do posicionamento prprio, movimentando a mandbula para o lado oposto e abrindo-a amplamente. Se no for bem sucedido, indica-se o posicionamento manual. O posicionamento consiste em restabelecer o espao do disco entre o cndilo e a eminncia, permitindo que o mesmo seja reduzido ou recapturado por manipulao manual. O cndilo tracio- nado para baixo atravs de presso do operador com o polegar da mo direita sobre os dentes posteriores, ao mesmo tempo, fora-se na regio do mento para trs e para cima. O crnio deve ser estabilizado pela mo esquerda do opera- dor enquanto que o cndilo estabilizado. Para que isto ocorra, a lmina superior retrodiscal precisa estar funcionalmente intacta, uma vez que esta a nica estrutura capaz de retrair o disco. Prvio ao reposicionamento, aconselhvel pres- crever antiinflamatrio no esteride para controlar a dor moderada e reduzir qualquer inflamao da articulao que possa estar presente. Quando espasmos musculares secundrios esto presentes, a prescrio de relaxante muscular esquel- tico tambm pode ser benfica. Um blo- queio do nervo aurculotemporal pode ser necessrio numa articulao extrema- mente dolorosa, para permitir ao clnico realizar o procedimento de reposiciona- mento. Se o reposicionamento manual for bem sucedido, evidenciado por aumento na abertura vertical e habilidade de movi- mentar a mandbula para o lado oposto, uma placa de reposicionado anterior dever ser colocada imediata-mente no Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 96 arco superior para evitar o deslocamento do disco. Este dispositivo deve ser adaptado no reposicionamento, avanando a mandbula em 2 mm a 3 mm para frente e ligeiramente para o lado oposto. A incorporao de uma pequena rampa guia protrusiva na placa superior ir evitar que o cndilo se posicione posteriormente quando o paciente reclina. Esta placa deve ser usada o tempo todo, inclusive durante a alimentao, por no mnimo de 10 dias. Recomenda-se que o paciente faa uso de dieta pastosa. Aps 10 dias, se o disco permanecer reduzido, uma placa menos reposiciona- dora para o arco mandibular pode ser aplicada para uso diurno, alternando com a placa maxilar noite. A posio terapu- tica para ambas as placas deve ser idntica. As visitas semanais para avaliar o progresso, monitorar os aparelhos e tratar os tecidos moles fazem-se necessrias. Em dois meses, se o disco ainda permanecer reduzido, a placa de reposicionamento pode gradualmente ser convertida para uma placa de estabilizao da articulao, pela remoo da endentao oclusal e das rampas guias. Se o paciente sentir retorno do travamento, o procedimento de reposi- cionamento e subseqente terapia com placa podem ser repetidos. Neste momen- to, entretanto, a extenso da disfuno deve ser reavaliada para determinar a praticidade do tratamento dental em longo prazo, para manter a mandbula numa posio mais anterior. Na eventualidade do tratamento dental no ser vivel, o paciente poder ser tratado como se o deslocamento do disco fosse permanente. O sucesso clnico da reduo do disco pode ser usualmente determinado pela comparao da quantidade da aber- tura vertical e movimento para o lado oposto antes e aps o reposicionamento. Em casos questionveis, podem ser necessrias imagens para verificar o posicionamento do disco. Uma histria de episdios freqentes de travamento ou deslocamento prolongado do disco sem reduo diminui as chances de reposicio- namento bem sucedido devido a probabilidade de mudanas irreversveis severas que ocorrem na articulao. Ao contrrio, um episdio nico agudo de travamento que acompanhado pela abertura limitada e dor intensa tem prognstico mais favorvel, especialmente se a condio o resultado de um episdio nico de trauma em uma ATM relativa- mente saudvel. Mesmo quando o prognstico desfavorvel, tentativa para reduzir o deslocamento do disco dever ser feita na maioria dos pacientes. Estudos tm demonstrado que com o reposicio- namento, os rudos da articulao freqen- temente retornam com tempo, mas os sintomas de dor podem rapidamente diminuir. Quando o reposicionamento para reduzir o desloca-mento do disco no bem sucedido, outras alternativas devem ser consideradas. No passado, cirurgia era um tratamento recomendado, mas agora sabido que vrios pacientes podem adaptar para um deslocamento permanente do disco e funo sem dor devido formao de pseudodisco. Com o tempo, eles podem at conseguir uma variao normal de movimentos. Isto manteria o argumento de que o paciente com deslocamento do disco no reduzido deveria ser tratado fora do disco, usando placa estabilizadora da articulao para induzir formao de pseu- dodisco antes de recomendar correo cirrgica. Terapia de reposicionamento contra-indicada porque pode causar tenso desnecessria da insero posterior. O paciente deve ser aconselhado a mastigar pequenas pores, utilizando menor aber- tura bucal. A terapia de analgsicos (drogas antiinflamatrias no esterides) pode tambm ser recomendada para controlar dor e inflamao. Dor persistente na articulao normalmente indica que a adaptao no est ocorrendo. Nestes casos, se a dor intensa, procedimento cirrgico deve ser considerado. Antes da cirurgia, realiza-se Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 97 bloqueio diagnstico para confirmar que a fonte de dor a articulao e no os msculos circundantes. O diagnstico de disco deslocado deve tambm ser confir- mado com imagens para tecidos moles, tais como imagem por ressonncia magntica (IRM) ou artrografia.
DAD crnico sem reduo:
Sinais e Sintomas Em casos crnicos, o disco permanentemente deformado e o ligamento posterior disfuncional, impossibilitando a reduo do disco. Antes deste estgio, a abertura mandibular pode ser levemente limitada e acompanhada por ligeiro desvio para o lado afetado. Alguma restrio no movimento lateral para o lado oposto pode tambm estar presente. Com o tempo, um grau de movimento mais normal retorna medida que a insero posterior e os ligamentos discais continuam a se alongar e provavelmente se rompem. Se presente a dor, no to severa como no estgio agudo. O som mais comum da articulao a crepitao. A maioria dos pacientes com DAD crnico sem reduo relata histria de estalido e travamento ocasional, seguido de limitao de abertura e, ocasional- mente, dor. A exceo ocorre quando o trauma o evento iniciador. Quando o clnico suspeita que o paciente tem DAD sem reduo, o diagnstico pode ser difcil, especialmente se ele incapaz de relatar a histria do rudo da articulao ou do incio do travamento. Nestes casos, as evidncias radiolgicas de deslocamento de disco so necessrias para confirmar o diagnstico.
Conduta clnica Em razo de alguns pacientes terem dificuldade de relatar suas histrias, uma tentativa para reduzir o disco atravs do reposicionamento natural indicada. Se o reposicionamento bem sucedido, aconse- lha-se terapia de reposio. A maioria dos pacientes com DAD crnico sem reduo, entretanto, no respondem ao reposicio- namento manual, requerendo deciso com respeito ao tratamento: com placa estabili- zadora (tratamento fora do disco) ou interveno cirrgica. A deciso geral- mente baseada no grau de qualquer dor presente. Como j estabelecido, acon- selhvel tratar o paciente no cirrgica- mente, usando placa estabilizadora da articulao e modalidades adjuntas para induzir mudanas adaptativas na insero posterior. Em alguns casos, a carga contnua na articulao produz foras compressivas anormais na parte anterior da insero posterior do disco. Inicialmente, pode apa- recer alongamento do ligamento retro- discal inferior, ocasionando, por vezes, hrnia ou perfurao da insero posterior. Diagnstico da perfurao confirmado atravs de artrografia ou de procedimento artroscpico (IRM, tem alta sensibilidade para deslocamento de disco, mas no to precisa para perfurao). O motivo pelo qual alguns pacientes so capazes de se adaptar carga da articulao atravs da remodelao sem dor, enquanto outros desenvolvem dor, est ainda aberto discusso. Provavelmente, a presena de tecido conjuntivo hiperplstico na parte posterior da fossa causa dor em alguns pacientes. Quando o cndilo comprime este tecido, a dor ocorre. Fatores siste- micos podem estar envolvidos em adio a fatores locais, como o apertamento ou estresse emocional. Quando a dor ou limitao severa persiste na articulao, procedimento cirrgico pode ser indicado.
Deslocamento do Complexo Disco- Cndilo
Hipermobilidade
Durante a abertura normal, medida em que o complexo disco-cndilo trans- lada e se move anteriormente ao longo da eminncia articular, o disco rotaciona posteriormente no cndilo. Como resulta- Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 98 do de abertura excessiva, alm dos limites normais do ciclo translatrio, o limite posterior de rotao do disco pode ser alcanado e qualquer abertura adicional pode ocorrer sem rotao do disco no cndilo. Isto pode resultar num movimen- to brusco e ruidoso medida que o complexo cndilo desliza anteriormente como se fosse uma unidade alm da crista articular. Esta condio chamada de hipermobilidade, mas foi anteriormente referida como sub luxao ou deslo- camento parcial. A maioria dos pacientes apresenta histria de abertura maior de boca quando esto comendo ou gritando. A hipermobilidade pode ocorrer aps procedimento de abertura de boca prolon- gado, tal como extrao de terceiro molar, tratamento endodntico de molar, entuba- o endotraqueal para anestesia geral ou injrias traumticas. Usualmente, ambas as articulaes esto envolvidas, mas a hipermobilidade unilateral pode ocorrer como reao compensatria hipomo- bilidade na articulao do lado oposto. Em certos pacientes, a hipermobilidade repre- senta uma variao da funo normal, relacionada predisposio gentica de maior elasticidade dos componentes arti- culares. Isto pode tambm ocorrer como ma conseqncia de inclinao acentuada da eminncia articular comumente encon- trada em indivduos com mordida esqueltica facial profunda, em que a ocluso associada a esta caracterstica.
Sinais e Sintomas clnicos Prximo ao ponto final da abertura ampla, deve haver uma pausa momentnea no movimento dos cndilos, aps a qual eles pulam para frente e para a posio anterior crista da eminncia. Inicial- mente, este movimento pode ser rude e irregular e freqentemente caracterizado por rudo da articulao descrito como baque. Ambos os cndilos esto envol- vidos, mas no fechamento, um cndilo pode preceder ao outro no retorno fossa, causando balano da mandbula para aquele lado e retornando para a linha mdia. Clinica-mente, a hipermobilidade mais notvel em pacientes com a face alongada, onde os cndilos so salientes em relao ao resto da face. Hiper- mobilidade no sempre acompanhada de dor, a menos que se torne crnica. Para o diagnstico e o plano de tratamento, os rudos de ampla abertura de boca associados com hipermobilidade devem ser diferenciados do clique de abertura, que sempre significa reduo de deslocamento anterior do disco. Devido ao deslocamento do disco, este poder ser reduzido a qualquer ponto no ciclo translatrio, o clique associado com redu- o do disco pode ser detectado durante as excurses protrusiva e balanceio, assim como durante o movimento de abertura. Em contraste, o barulho associado com hipomobilidade perceptvel apenas em aberturas amplas.
Conduta clnica A maioria dos pacientes capaz de minimizar hipermobilidade, aprendendo a limitar a abertura da boca. Eles deveriam evitar bocejos e grandes mordidas enquan- to comem e apoiar suas mandbulas pelo posicionamento de uma mo sob o queixo durante as consultas dentrias. Exerccios para fortalecer os msculos elevadores podem tambm ser teis para reduzir a hipermobilidade. Quando esta dolorosa, alguns autores consideram a cirurgia artroscpica para restringir a translao condilar atravs da escarificao das estruturas de tecido mole da cpsula articular. Quando a hipermobilidade da ATM parte de uma condio articular generalizada, ela deveria ser considerada benigna e nenhum tratamento indicado. Em pacientes menores de 13 anos, a hipermobilidade no requer tratamento, visto que a eminncia articular no est ainda completamente desenvolvida. Em adultos, a hipermobilidade pode levar a condio mais sria, como o deslocamento recorrente da mandbula. Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 99
Deslocamento (Luxao)
Deslocamento, tambm conhecido como travamento aberto caracterizado pela inabilidade em fechar a boca aps abertura ampla. Isto ocorre mais freqen- temente em pacientes com histria de hipermobilidade, mas pode tambm surgir espontaneamente aps bocejar ou abertura ampla da boca por tempo prolongado. O deslocamento pode resultar de movimento excessivo e irregular do com- plexo cndilo-disco frente da eminncia articular. Embora o disco articular possa estar numa relao apropriada com o cndilo e a eminncia, aquele pode alcan- ar uma posio bem anterior a esta. Somando-se interferncia da eminncia articular, o espasmo dos msculos eleva- dores pode posicionar o cndilo em nvel superior, evitando que o mesmo retorne sua posio na cavidade glenide. Alguns casos de deslocamento tm sido relatados por Katzberg e Westesson (1993) onde o disco deslocado para posio posterior ao cndilo, evitando sua passagem sobre o bordo anterior do disco quando ele tenta retornar fossa. Nestes casos, o cndilo pode no estar retido arteriormente eminncia. O espasmo dos msculos elevadores com freqncia acompanham o deslocamento do cndilo e mantm a diminuio do espao do disco articular, evitando o fechamento da mandbula.
Sinais e Sintomas Clnicos A mandbula travada aberta e o paciente est obviamente em estresse e dor que aumentam medida que tenta fechar a mandbula. O mioespasmo dos msculos elevadores aumenta o desconforto. H uma m ocluso aguda, com contato apenas entre os dentes mais posteriores, resultando em mordida aberta anterior. Os cndilos esto geralmente frente e, em alguns pacientes, depresses podem ser notadas na rea pr-auricular formalmente ocupada pelos cndilos.
Conduta clnica Pacientes com deslocamento do complexo cndilo-disco esto com dor e extremamente apreensivos, precisando ser atendidos de forma gentil e tranqila. Normalmente, h tenso aumentada nos msculos elevadores que sustentam o deslocamento, logo o fechamento forado da mandbula deve ser evitado, uma vez que pode exacerbar o espasmo dos msculos elevadores. O paciente dever ser inicialmente orientado para abrir a mandbula contra resistncia no sentido de relaxar os msculos elevadores, atravs de inibio recproca. A reduo do deslocamento mandibular pode ser tentada quando o paciente orientado para bocejar o mais amplamente possvel, enquanto que o profissional exerce uma presso para baixo e para posterior no mento. Se a reduo no for atingida, deve ser indicado procedimento manual mais agressivo que permita a passagem do complexo cndilo-disco sobre a eminncia e o retorno fossa. Este pode ser obtido, posicionando os dedos polegares sobre os molares e pressionando para baixo e para trs, enquanto o paciente boceja. Devido ao fato de que a mandbula possa ser fechada repentinamente, ataduras devem envolver os polegares do clnico. Em alguns casos, pode ser necessrio o uso de relaxantes musculares e/ou anestesia local. Outros pacientes com dor severa aguda da articulao ou deslocamento prolongado podem necessitar de sedao intravenosa antes que ocorra a reduo. Mesmo em casos onde o desloca- mento posterior do disco a possvel causa do deslocamento mandibular (luxao), deve-se tentar a reduo manual no sentido de aumentar suficientemente o espao do disco articular, permitindo que o cndilo passe sob o disco. Se estas manipulaes digitais falharem, recomenda-se a estimulao do reflexo de Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 100 vmito pelo toque de um espelho bucal no palato mole, o que pode inibir a atividade dos msculos elevadores e, desta forma, aumentar as chances de sucesso no fechamento mandibular. Se o deslocamento for crnico, o paciente dever ser orientado para reduzir a mandbula por si s, usando o treina- mento habitual semelhante quele aplicado para a hipermobilidade. Intervenes cirrgicas podem ser necessrias se a condio se tornar intolervel. Isto feito na forma de eminencectomia (remoo da eminncia articular) ou eminoplastia (posicionamento de um implante que aumenta a altura da eminncia para evitar o deslocamento).
Desordens Inflamatrias
Sobrecarga da articulao devido ao bruxismo, mastigao excessivamente pe- sada, trauma, presso ou infeco, pode causar resposta inflamatria na cpsula fibrosa, membrana sinovial, e tecidos retro-discais. Dor contnua, mesmo em repouso, aumentada pelo uso funcional da ATM o principal sintoma caracterizando as suas desordens inflamatrias. proporo que a inflamao diminui, a dor tambm diminui. Por ser a dor contnua, efeitos excitatrios secundrios centrais, tal como a dor referida, contratura muscular, hipe- ralgesia (resposta exagerada a estmulos nocivos), e alodinia (resposta dolorosa a estmulos leves sobre a rea afetada) so freqentemente parte do conjunto de sintomas. Desordens inflamatrias da ATM podem ser classificadas como capsulite, sinovite e retrodiscite.
Capsulite e Sinovite
Capsulite a inflamao da camada ex-terna de fibras da cpsula articular e sinovite a inflamao do revestimento sinovial interno. Tais desordens possuem quase as mesmas caractersticas clnicas e so usualmente consideradas como uma nica entidade clnica. Em ambas as condies pode ocorrer secundariamente um trauma, que comprime a ATM, aps a abertura de boca prolongada ou aps repentina extenso ou presso dos liga- mentos capsulares ou discais. Capsulite e sinovite podem ser associadas outras desordens coexistentes na ATM, tais como deslocamento de disco, hipermobilidade ou luxao. No pouco comum encontrar resduos de cartilagem degenerada entre a articulao.
Sinais e Sintomas clnicos O principal sintoma dor em repouso, intensificada durante a funo ou quando a articulao pressionada. Como conseqncia secundria da dor, o movi- mento pode estar limitado. Sensibilidade palpao diretamente sobre o polo lateral da articulao achado caracterstico de capsulite e algum edema sobre a articulao tambm pode estar presente. Normalmente nenhuma evidncia de mu- dana estrutural ssea pode ser detectada com radiografias, mas algumas evidncias de edema inflamatrio podem ser observadas com IRM.
Conduta clnica O tratamento depende, em grande parte, da etiologia. Se um macrotrauma for o fator iniciador e no ser repetido, indica-se, ento, a limitao funcional da mandbula, analgsicos leves(no esteri- des) e calor mido ou ultra-som na articulao. Em caso de dor aguda que no responde ao tratamento, injeo de corti- costeride dentro e ao redor da ATM pode ajudar a ameniz-la e reduzi-la reduzindo tambm a inflamao. Devido possibi- lidade de deteriorao qumica do cndilo, no mais que duas injees devem ser indicadas num curto perodo de tempo (tal procedimento contra-indicado se houver infeco, neste caso, deve-se prescrever antibiticos). Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 101 Quando a inflamao estiver relacio- nada com microtrauma crnico ou ocorrer secundariamente como deslocamento do disco, terapia mais definitiva pode ser indicada. O uso de placa estabilizadora da articulao pode reduzir o bruxismo e diminuir a presso sobre a mesma. A terapia reposicionadora pode minimizar o trauma dos ligamentos do disco nos casos de deslocamento.
Retrodiscites
Os tecidos retrodiscais so altamente vascularisados e inervados. Assim sendo, eles so incapazes de tolerar foras exces- sivas. As retrodiscites podem ser causadas por trauma externo agudo no mento, forando os cndilos posteriormente con- tra os tecidos, podendo causar edema inflamatrio. Isto pode tambm ocorrer gradualmente como resultado de micro- trauma repetitivo crnico aos tecidos retrodiscais secundrios perda de suporte dos molares ou quando os cndilos esto deslocados posteriormente devido ao deslocamento anterior do disco.
Sinais e Sintomas clnicos Esta condio causa dor constante e palpao dolorosa posterior e lateral da articulao. A dor aumenta pelo aperta- mento ou pelo movimento da mandbula para o lado da inflamao, gerando presso do cndilo contra o tecido inflamado. Quando o edema estiver presente, o cndilo pode ser forado anteriormente, resultando numa m ocluso aguda, vista clinicamente como desocluso dos dentes posteriores do lado da inflamao, e contato prematuro dos dentes anteriores no lado oposto.
Conduta clnica Quando a retrodiscite causada por um nico evento traumtico, o paciente dever ser tratado como se tivesse capsulite e sinovite. Funo limitada, dieta pastosa, antiinflamatria (no esterides) para dor e inflamao, calor local e vrias modalidades teraputicas fsicas como ultra-som podem ser indicadas. Pode ser recomendvel o posicionamento de placa estabilizadora da articulao para reduzir a carga sobre os tecidos retrodiscais e induzir cicatrizao. Na presena de m ocluso aguda, esta placa pode ser tempo- rariamente modificada pela introduo de um componente reposicionador anterior para evitar que o cndilo pressione novamente os tecidos retrodiscais. Se o paciente no responder a este tratamento, injeo de corticosteride pode ser benfica. O clnico devera ser advertido com relao manipulao manual da articu- lao inflamada, no sentido de aumentar a variao da mobilidade. Este procedi- mento pode intensificar a dor e induzir contrao muscular protetora. Embora seja importante restaurar qualquer perda da variao da mobilidade e evitar hipomo- bilidade, a etiologia da inflamao deve ser primeiramente identificada.
Doenas Degenerativas
um grupo diverso de desordens que primariamente afetam as superfcies articulares. Em algumas classificaes, estas entidades clnicas tm sido catego- rizadas sob a denominao de artrites. Doenas degenerativas incluem trs tipos de desordens localizadas: osteoartrose, osteoartrite, e a poliartrite, que so causadas por uma condio generalizada sistmica de artrite. No passado, vrios termos foram usados para as desordens degenerativas localizadas, tais como artrite degenerativa, doena degenerativa da articulao, artropatia temporomandi- bular, artrose deformante, osteoartrose e osteartrite. Somente com a compreenso da histria natural e progresso da osteoartrose e osteoartrite, pode-se eliminar alguma confuso relativa terminologia. A ATM tem a capacidade de se adaptar a demandas funcionais atravs de Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 102 processos de remodelamento articular progressivo que mantm o equilbrio entre a forma e a funo. Entretanto, se ocorrer sobrecarga das estruturas articulares, a capacidade reparativa da articulao pode ser excedida e as superfcies articulares incapazes de se adaptarem. Esta sobre- carga pode resultar em colapso dos tecidos articulares. Uma falha em manter a homeostasia levando a mudanas degene- rativas pode tambm ocorrer quando a carga na articulao normal, mas a capacidade adaptativa fisiolgica dimi- nuda pela idade ou fatores sistmicos. De acordo com Moffett (1984), mudanas degenerativas so o caminho final patolgico para todas as doenas, danos e degeneraes que afetam a articulao durante seu ciclo de vida.
Osteoartrose
a desordem degenerativa no inflamatria da articulao, comprome- tendo principalmente os tecidos articulares e o osso subcondral. Enquanto carga mdia ou sobrecarga da articulao pode levar remodelao ssea, a presso excessiva sobre a ATM pode resultar em degenerao do tecido fibroso articular que recobre o cndilo. A compressibilidade elstica destas fibrocartilagens sempre diminuda, transferindo o estresse para o osso subjacente. A proporo que o processo degenerativo continua, a ativi-dade osteoclstica pode causar afinamento ou perfurao da crtex condilar articular, em acrscimo, reas csticas subarticulares podem se desenvolver nos espaos medu- lares do cndilo. Proliferao do osso nas margens do cndilo pode resultar na formao de ostefitos. geralmente aceitvel que a osteoartrose pode ocorrer secundariamente ao deslocamento do disco devido perda do efeito de acolchoamento do mesmo. Mas a osteoartrose pode tambm ser conseqncia do mecanismo de sobrecarga da articulao e pode ocorrer antes do estabelecimento de qualquer deslocamento do disco. Desde que mudanas na ativi- dade da superfcie articular podem tambm induzir mudanas degenerativas no disco, tem sido sugerido que em alguns casos o deslocamento do disco possa ser sinal de osteoartrose ao invs de ser sua causa.
Sinais e Sintomas clnicos So caracterizados pela ausncia de dor e falta de pontos sensveis na articu- lao quando palpada. A mandbula pode ter limitao de abertura bucal com deflexo para o lado comprometido secun- dariamente s mudanas articulares. usualmente ouvida crepitao causada pelas mudanas nas superfcies articulares durante a abertura e fechamento bucal, sendo mais provvel estar presente em estgios mais avanados da doena. Embora estudos de imagens muitas vezes revelem evidncias de mudanas estrutu- rais no osso subarticular do cndilo que confirmam o diagnstico, estas podem no ser detectveis precocemente no processo degenerativo.
Conduta clnica A osteoartrose da ATM uma condio em que a morfologia ssea da articulao foi alterada. Na ausncia de dor, a terapia contra-indicada. No entan- to, se as mudanas estruturais so severas a ponto de alterar a ocluso, o tratamento dentrio pode ser necessrio para compen- sar tais mudanas. A osteoartrose pode representar uma fase que se segue osteoartrite.
Osteoartrite
Embora semelhante osteoartrose em vrios aspectos, difere significativa- mente pela existncia da dor devido inflamao secundria na ATM. Alguns pacientes podem desenvolver resposta inflamatria sobrecarga da ATM por razes que no so prontamente aparentes. Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 103 Nickerson e Boering (1989) descreveram o evento artrtico que foi estabelecido como surgimento de resposta inflama- tria produzindo dor durante o remode- lamento sseo. A maioria dos casos de osteoartrite tem incio gradual e auto limitante. O processo degenerativo, at mesmo na ausncia de terapia definitiva da ATM, parece desaparecer usualmente dentro de um perodo de 3 anos. A dor desaparece, um grau aceitvel de mobilidade retorna, e os rudos parecem diminuir. Entretanto, alguma alterao estrutural ssea no cndilo ou fossa permanece. Esta condio estabelecida algumas vezes referida como osteoartrose, devido ao desaparecimento do componente inflamatrio e da dor.
Sinais e Sintomas clnicos
O sintoma caracterstico da osteo- artrite na ATM a dor localizada e constante. Nos estgios iniciais, a dor relatada como sendo exacerbada aps alimentao ou funo e aliviada no repouso. Posteriormente, pode haver dor aps o repouso, rigidez articular ao acordar e crepitao. Frio e tempo mido freqentemente aumentam a dor. Devido dor, pode haver limitao no grau de movimento, incluindo deflexo para o mesmo lado e alguma restrio no movimento para o lado oposto. Tpica- mente, a parede lateral da articulao sensvel palpao e ocorre dor quando a articulao sobrecarregada. Algum edema na articulao pode estar presente, especialmente quando um trauma for o fator desencadeante. Mialgia e espasmos dos msculos mastigatrios comumente acompanham osteoartrite e representam a tentativa dos msculos de evitar a mobilidade da articulao dolorosa. Envolvimento muscular pode tambm ocorrer como efeito excita-trio central em resposta ao estmulo doloroso da articulao. Pode, tambm, ser relacionada com a instabilidade oclusal causada pelas mudanas estruturais degenerativas da ATM. Mudanas radiogrficas so usual- mente evidentes nos estgios tardios da doena e podem incluir achatamento do cndilo, ostefitos, formao cstica e diminuio do espao da articulao.
Conduta clnica O primeiro passo do tratamento educar o paciente a respeito do estgio de dor aguda e a evoluo da doena. Deve- se tambm enfatizar a alta limitao desta condio, o papel das vrias modalidades de tratamento no decorrer da dor e estimular os processos reparativos. importante estabelecer dieta pastosa ao paciente e induzi-lo a exercer funes dentro dos limites livres de dor. Farmacoterapia um tratamento adjunto importante. Aspirina ou antiinflamatrios no esterides podem ser prescritos para controlar a dor e a inflamao articular, relaxantes musculares ou agentes ansiolticos so sugeridos aos pacientes com hiperatividade muscular. Quando a dor severa, injeo de corticosteride pode ser til. Por ser sobrecarga mecnica da articulao a causa principal da osteoar- trite, recomendado o uso de placa estabilizadora durante o maior nmero de horas possvel. Se o deslocamento do disco est presente e se isto for fator contribuinte significante, a terapia de reposicionamento pode ser considerada. Se a dor for resistente ao tratamento e intolervel, a interveno cirrgica pode ser necessria.
Poliartrite
As desordens poliartrticas sistmi- cas podem tambm afetar a ATM e freqentemente apresentam caractersticas clnicas que lembram a orteoartrite: existem mudanas degenerativas na cartilagem articular e no osso adjacente Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 104 juntamente com inflamao dos tecidos capsular e sinovial. Includas na categoria de poliartrite, existem vrias desordens com diferentes etiologias, tais como artrite reumatide, artrite reumatide juvenil, artrite infecciosa, doena de Lyme e desordens metablicas como hiperuri- cemia. Caracteristicamente, as doenas reumticas inflamatrias envolvem ambos os lados do corpo, isso se aplica tambm a ATM. A artrite reumatide, tanto na forma adulta como juvenil a doena mais comum do grupo e estima-se que de 34% a 75% destes pacientes tm envolvimento da ATM. Na ATM as mudanas comeam na periferia como resposta inflamatria no especfica que converte o tecido sinovial em tecido de granulao. medida que estas clulas aumentam e se estendem dentro do espao articular, elas interferem com a funo normal da articulao causando dor. Enzimas so liberadas, causando destruio e eroso do cndilo e osso temporal, o que eventualmente produz anquilose fibrosa e deformidade ocluso-facial.
Sinais e Sintomas clnicos No estgio agudo, esto presentes a dor e a sensibilidade palpao lateral da ATM. O tecido sobre a articulao pode exibir outros sinais de inflamao, tais como edema, rubor, calor e funo limi- tada. A crepitao pode tambm ser evidente. Os sintomas so tambm exacer- bados com atividade parafuncional, masti- gao abusiva e, eventualmente, atividade normal. Quando a artrite reumatide afeta as ATMs, mudanas degenerativas severas nos cndilos podem permitir que o processo condilar remanescente se mova superiormente dentro da fossa, resultando em um contato oclusal somente nos ltimos molares. Isto pode levar a rotao da mandbula, com os ltimos molares agindo como fulcro, criando malocluso severa com a retruso mandibular e uma mordida aberta anterior. Nestes casos de alta rotao da mandbula, as imagens revelam evidncias de mudanas sseas destrutivas, variando de eroso cortical irregular at destruio completa e severa dos cndilos. Tambm pode ocorrer achatamento da eminncia articular e mudanas na fossa glenide.
Conduta clnica Desde que o envolvimento da ATM secundrio, importante que, primeira- mente a desordem sistmica seja identi- ficada e tratada pelo profissional mdico. Exames laboratoriais, devem ser usados em conjunto com a histria mdica e exame fsico. medida que a desordem do sistema se torna mais importante, alguns sinais e sintomas na ATM podem diminuir. A terapia de suporte para as ATMs essencialmente paliativa e envolve repouso da articulao, fisioterapia e antiinflama-trios no esterides para controle da dor. Pode ser ministrada injeo intra-articular de corticosteride, mas somente na ausncia de possveis complicaes. Em alguns pacientes, a estabilizao articular com placas pode oferecer alvio dos sintomas. Se o paciente oclui primaria-mente nos molares, a parte mais posterior da placa se torna mais fina, podendo fraturar e criar um possvel problema, como a extruso dos segundos molares. Embora a ocluso instvel esteja presente, ela s deve ser tratada de maneira irreversvel aps o processo degenerativo estar sobre controle e a inflamao articular reduzida ou eliminada. A conduta dentria necessria para criar uma ocluso estvel, devendo ser considerada a estabilidade do cndilo ao longo da eminncia articular. Em caso de extremo dano, a cirurgia ortogntica pode ser indicada.
Anquilose
Pode ser definida como a imobi- lidade ou consolidao de uma articulao Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 105 devido doena, injria, ou procedimento cirrgico. Na ATM, a restrio dos movimentos pode ser causada pela anqui- lose dos tecidos fibrosos, que mais comum, ou pela anquilose ssea, que relativamente rara. Com a introduo de exame de artroscopia da ATM em 1974, o papel da anquilose fibrosa como causa da dor e disfuno da ATM ganhou aceitao crescente. Antes do uso da artroscopia, a nfase principal como causa da restrio do movimento condilar era o deslocamento do disco, com menor considerao dada outras formas de patologia intracapsular.
Anquilose Fibrosa
O tecido fibroso pode aderir o cndilo, o disco, e ou tecido retrodiscal na parede posterior da cpsula, fossa ou eminncia articular. Vrias condies podem causar anquilose fibrosa. A causa mais comum o hematoma secundrio ao trauma da articulao. Tambm pode ocorrer aps cirurgia ou como resultado de uma extenso da sinovite. Adeses dentro da articulao pode tambm levar anquilose fibrosa. Adeses podem resultar de carga prolongada da articulao durante o apertamento, o que diminui a lubrificao sobre as superfcies articulares e causa fixao temporria do disco eminncia. Neste estgio, a adeso pode ser facilmente rompida com o movimento condilar. No entanto, se as adeses se prolongarem, podem formar bandas fibrosas que levam a fixao permanente das superfcies articulares. Embora a maioria das adeses se desenvolvam na cavidade superior da articulao, entre o disco e a eminncia, elas tambm tm sido detectadas na cavidade inferior da articulao entre o disco e cndilo. Achados artroscpicos tm revelado que a maioria das adeses patolgicas encontrada no tero lateral da articulao. O termo sndrome do impedimento lateral usado para se referir a este envolvimento. Quando a anquilose fibrosa mais difusa e funde com o disco e a insero posterior fossa, eminncia ou ambos, essa condio referida como fibrose intracapsular. A fibrose pode tambm envolver a cpsula articular (fibrose capsular) pela formao de bandas fibrosas dentro da cpsula ou causando seu espessamento generalizado da cpsula.
Sinais e Sintomas clnicos Se o disco estiver fixado fossa ou ao longo da eminncia, a translao restrita. O aspecto clnico freqentemente lembra o deslocamento anterior do disco sem reduo, h limitao dos movi- mentos de abertura e para o lado oposto e defleco para o lado comprometido durante a abertura. Qualquer dor que esteja presente varivel e pode ser causada pelo estiramento dos ligamentos discais na tentativa de forar abertura ampla. Movimentos restritos devido a anquilose fibrosa precisam ser diferencia- dos dos movimentos limitados causados pelo deslocamento anterior do disco sem reduo, desde que cada situao requeira um tipo de tratamento. Imagem de tecido mole sempre usada como auxiliar no diagnstico.
Conduta clnica O tratamento depende da presena de dor e do grau da disfuno. Se o paciente tem funo adequada e descon- forto mnimo, nenhum tratamento indicado. Mas se a condio intolervel, o tratamento de escolha a cirurgia artroscopia seguida de fisioterapia. Nos casos em que o disco est fixo eminncia ou est anteriormente deslocado, cirurgia artroscpica pode melhorar a funo e prevenir posterior destruio dos tecidos das articulaes.
Anquilose ssea
Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 106 Esta condio devida prolife- rao de clulas sseas, causando unio de estruturas duras da ATM que resulta em sua completa imobilidade. Pode desen- volver como resultado de infeco, fratura ou desordem inflamatria crnica. Com o advento de antibiticos, a incidncia de anquilose ssea pouco comum.
Sinais e Sintomas clnicos Clinicamente, esta condio asseme- lha-se anquilose fibrosa. Existe limitao no grau de movimento, deflexo para o lado comprometido e movimentao restrita para o lado oposto. Os estudos de imagens iro revelar a conexo entre as superfcies sseas articulares. Anquilose ssea comumente no associada dor.
Conduta clnica O tratamento depende somente da extenso da disfuno, desde que esta condio usualmente indolor. A correo envolve cirurgia aberta da articulao para remover o osso unido ou deix-lo em posio e criar nova superfcie articular. Ambas as anquiloses (fibrosa e ssea) so normalmente acompanhadas pela contra- tura dos msculos elevadores, considerada como parte de todo o programa de trata- mento.
Consideraes finais
Foi apresentada uma discusso geral, incluindo caractersticas e condutas clni- cas das desordens mais comuns envol- vendo a ATM. Entretanto, alguns sinais e sintomas comumente associados com as desordens intracapsulares podem tambm ser encontradas em outras condies mastigatrias. Por exemplo: tanto as desordens intracapsulares como o espasmo dos msculos elevadores pode apresentar- se com dor muscular unilateral, dor periauricular, dor de cabea na regio temporal e limitao da funo da mandbula. Diferentes estratgias de trata- mentos so usadas para cada condio e o sucesso do tratamento freqentemente depende do diagnstico diferencial. Nenhuma distino foi feita entre problemas envolvendo crianas e adoles- centes e aqueles encontrados em pacientes adultos. Comparando-se ao volume de literatura cientfica escrita sobre DTM em adultos, existem relativamente poucos artigos sobre DTMs em crianas, embora estudos concluram que existe incidncia razoavelmente alta de sinais e sintomas de DTM em crianas e adolescentes. Acre- dita-se que muitos problemas intracapsu- lares observados em crianas e adoles- centes so de natureza transitria, refle- tindo crescimento, maturao e remodela- mento das articulaes e esqueleto facial, assim como a transio para a dentio adulta. Dentre os grupos de populao estudados, concluiu-se que a idade e o ndice de DTM aumentavam concomitan- temente. Dessa forma, baseado em estudos clnicos, recomenda-se que aos problemas de DTM em crianas e adolescentes deveria ser dada a mesma abordagem dos pacientes adultos. O tratamento do deslo- camento de disco em pacientes jovens, entretanto, pode requerer uma estratgia diferente. O objetivo de muitas terapias, cirr- gicas ou no, tratar a DTM dolorosa com deslocamento de disco por meio do alvio da dor e permitindo o reposicionamento do disco. Tem sido sugerido que o relaciona- mento normal disco-cndilo protege a articulao de mudanas degenerativas e necessrio para a mandbula alcanar seu mximo potencial de desenvolvimento gentico. Provavelmente, no desenvolvi- mento do paciente seria prudente enfatizar o valor de se atingir uma relao normal disco-cndilo para prevenir futuros proble-mas no paciente adulto. O paciente geritrico tambm merece especial considerao. Na avaliao de pacientes idosos, vrios fatores deveriam ser considerados, tais como: mudanas no aparato craniomandibular relacionadas idade, estado da dentio e sua relao com a Disfuno Temporomandibular Fernandes Neto, A.J ., et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006 107 DTM e contribuio de vrias doenas sistmicas aos sintomas da DTM. A classificao apresentada neste captulo abrange vrias, mas no todas as condies patolgicas da ATM. Desta for- ma, o clnico aconselhado a ler outros textos e artigos de artropatias da ATM.
Bibliografia Consultada
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