Cmara Tcnica de Medicina Baseada em

Evidncias






Avaliao de Tecnologias em Sade



Anlise das evidncias sobre
artroplastia total de quadril com
fixao cimentada versus no
cimentada


Porto Alegre, novembro de 2010.





Cmara Tcnica de Medicina Baseada em
Evidncias Unimed RS
Avaliao de Tecnologias em Sade
Ttulo: Anlise das evidencias sobre
artroplastia total de quadril com fixao
cimentada e no cimentada.
Revisores e Consultores: Jonathas Stifft,
Fernando H. Wolff, Michelle Lavinsky, , Mariana V.
Furtado, Dr. Luis E. Rohde, Dra. Carsi A.
Polanczyk.
Coordenador: Dr. Alexandre Pagnoncelli
Data da Reviso: Novembro-2010
SUMRIO DA INFORMAO

Objetivo: anlise dos estudos que compararam
fixao com cimento sseo (cimentada) com
fixao no cimentada nos componentes femoral e
acetabular.
Introduo: artroplastia ou prtese total de quadril
um procedimento onde ocorre a substituio ou
troca da articulao do quadril por uma prtese
com materiais bio-compatveis para restabelecer a
funo da articulao coxo-femural. Existem vrios
tipos de prteses e a indicao de usar uma ou
outra prtese depende de vrios fatores como: a
idade do paciente, o tipo de doena que esta
acometendo o quadril, a qualidade do osso e a
experincia de cada cirurgio com um
determinado tipo de prtese. A prtese cimentada
aquela em que usa-se cimento sseo para fixar
o componente acetabular na bacia e a haste
femoral no fmur; a prtese no cimentada
aquela que suar partes (acetbulo e componente
femoral) so fixadas diretamente na superfcie
ssea, sem a utilizao de cimento. As principais
complicaes deste procedimento que levam
reviso da prtese so: reaes celulares s
pequenas partculas de metal ou do cimento
sseo; luxao da prtese e soltura da prtese.
Sumrio das evidncias
1.Uma metanlise publicada em 1995
comparou 10230 pacientes com fixao
acetabular cimentada contra 1148 pacientes
com fixao acetabular no cimentada e a taxa
de reviso precoce das prteses foi
significativamente maior no grupo com fixao
acetabular no-cimentada. No entanto, em
relao ao grupo de 1979 casos com prtese
no cimentada com poros para aumento da
rea de crescimento sseo, esta diferena no
foi significativa.
2.Em 2010 uma reviso sistemtica de 13
estudos com seguimento mdio de 10 anos
comparou 93704 pacientes com prteses
cimentadas versus 2414 pacientes com
prteses no-cimentadas. Houve uma
tendncia de maior durabilidade das prteses
com fixao com cimento e esta diferena foi
maior em pacientes com < 60 anos.
3. Dois ensaios clnicos randomizados recentes
no mostraram diferenas estatisticamente
significativas nos desfechos principais
(qualidade de vida, escore de dor e tempo
livre de reviso da prtese) quando
compararam prteses com fixao com e seu
cimento.
4.No foram encontrados estudos comparando
prteses nacionais com importadas.
5.A artroplastia de quadril com tcnica de
fixao no cimentada, tambm conhecida pelo
termo press-fit, iniciou na dcada de 80,
dessa forma, h um nmero maior de pacientes
nos estudos descritos na literatura com fixao
com cimento.
Recomendaes
H uma tendncia de melhores resultados,
com maior durabilidade da prtese, ao longo
prazo (> 10 anos de seguimento) em
pacientes que realizaram artroplastia total de
quadril com fixao cimentada.
(Recomendao de Grau C)



Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias

Reviso da Literatura e Proposio da Recomendao
Dr. Jonathas Stifft (jstifft@gmail.com),
Dr. Fernando H.Wolff, Dra. Michelle Lavinsky e Dra. Mariana Vargas Furtado

Consultores Metodolgicos
Dr. Luis Eduardo Rohde
Dra. Carsi Anne Polanczyk
Mdico Consultor Especialista:
Coordenador
Dr. Alexandre Pagnoncelli (pagnon@terra.com.br )

Cronograma de Elaborao da Avaliao
Junho-10
Reunio do Colgio de Auditores: escolha do tpico para avaliao e perguntas a
serem respondidas.
Julho-10
Incio dos trabalhos de busca e avaliao da literatura.
Anlise dos trabalhos encontrados e elaborao do plano inicial de trabalho.
Reunio da Cmara Tcnica de Medicina Baseada em Evidncias para anlise da
literatura e criao da verso inicial da avaliao.
Elaborao do protocolo inicial da Avaliao.
Setembro-10
Reunio da Cmara Tcnica com Mdico Especialista e Auditor para apresentao
dos resultados e discusso.
Novembro-10
Reviso do formato final da avaliao: Cmara Tcnica, Mdico Especialista e
Auditor.
Encaminhamento da verso inicial das Recomendaes para os Mdicos Auditores e
Cooperados.
Apresentao do protocolo na reunio do Colgio de Auditores.

Encaminhamento e disponibilizao da verso final para os Mdicos Auditores e
Mdicos Cooperados

MTODO DE REVISO DA LITERATURA
Estratgia de busca da literatura e resultados

1. Busca de avaliaes e recomendaes referentes ao tipo (modelo) e fixao de
prtese total de quadril e anlise comparativa da sobrevida da prtese.
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)
National Guideline Clearinghouse (NGC)

2. Busca de revises sistemticas e metanlises (PUBMED, Cochrane e Sumsearch).

3. Busca de ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas
avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane).
Havendo metanlises e ensaios clnicos, apenas estes sero contemplados.

4. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, busca e avaliao da melhor
evidncia disponvel: estudos no-randomizados ou no-controlados (PUBMED).

5. Identificao e avaliao de protocolos j realizados por comisses nacionais e
dentro das UNIMEDs de cada cidade ou regio.

Descreve-se sumariamente a situao clnica e a questo a ser respondida, discutem-
se os principais achados dos estudos mais relevantes e com base nestes achados
seguem-se as recomendaes especficas.
Para cada recomendao, ser descrito o nvel de evidncia que suporta a
recomendao.
Nveis de Evidncia:
A Resultados derivados de mltiplos ensaios clnicos randomizados ou de
metanlises ou revises sistemticas.

B Resultados derivados de um nico ensaio clnico randomizado, pequenos ensaios
clnicos de qualidade cientfica limitada, ou de estudos controlados no-randomizados.

C Recomendaes baseadas em sries de casos ou diretrizes baseadas na opinio de
especialistas.





1. Condio Clnica.
A Artroplastia ou Prtese Total do Quadril um procedimento onde a substituio
ou troca da articulao do quadril tem como finalidade restabelecer a funo da
articulao coxo-femural [2]. As doenas com maior prevalencia so: artrose de quadril
e fraturas do colo do fmur. As prteses so feitas com materiais bio-compatveis como
o: cobalto, cromo-titnio, polietileno de alta densidade e o polimetilmetacrilato. Existem
vrios tipos de prteses e a indicao de usar uma ou outra prtese depende de vrios
fatores como : a idade do paciente, o tipo de doena que esta acometendo o quadril, a
qualidade do osso e a experincia de cada cirurgio com um determinado tipo de
prtese.


2. Descrio da Interveno.
(a) Prtese cimentada : A prtese cimentada aquela em que usa-se cimento sseo para
fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fmur. A mais utilizada a
prtese de Chanrley. O acetbulo confeccionado com polietileno de alta densidade
(tipo especial de plstico) e a parte femural feita de liga metlica cobalto-cromo-
titnio.

(b) A prtese no-cimentada aquela que suas partes (acetbulo e componente
femural) so fixadas diretamente na superfcie ssea, sem a utilizao de cimento. Este
tipo indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade ssea.

(c) Na prtese hbrida, o componente acetabular fixado bacia atravs de parafusos,
sendo o componente femural fixado com cimento ao fmur.

As complicaes deste procedimento so: (1) reaes celulares s pequenas
partculas de metal ou do cimento sseo que com o tempo geram uma reao ssea que
pode causar osteoporose, deixar a prtese frouxa, causar dor ou quebrar o osso; (2)
infeco, que embora sendo rara, quando ocorre grave; (3) luxao da prtese, que
pode ocorrer durante as primeiras semanas do ps operatrio e a (4) soltura da prtese,
uma das principais compliaes ao longo prazo. Em mdia, uma prtese dura em torno
de 15 a 20 anos.


Prtese cimentada prtese no-cimentada



3. Objetivo da Recomendao.
Anlise de estudos que compararam fixao com cimento sseo (cimentada) com
fixao no cimentada nos componentes acetabular e femoral.
4. Resultados da Busca da Literatura
4.1 Avaliaes de Tecnologia em Sade e diretrizes nacionais e internacionais
- NICE: uma recomendao do Nice publicada em 2000 e revisada em 2003.
4.2 Meta-anlises e Revises Sistemticas: duas metanlises publicadas em
1995 (Cochrane) e recentemente uma metanlise de estudos europeus de 2010.

4.3 Ensaios Clnicos Randomizados: 2

4.4 Estudos observacionais: 3


5. Sntese dos Estudos


YahiroM A, GantenbergJ B, NelsonR, LuH T, MishraN K . Comparison of the
results of cemented, porous-ingrowth, and threaded acetabular cup fixation: a
meta-analysis of the orthopaedic literature. Journal of Arthroplasty 1995;10(3)
:339-350 [4].
Metanlise publicada pela Cochrane com o objetivo de examinar se a fixao
acetabular no cimentada equivalente a fixao acetabular cimentada e a
fixao no cimentada tipo PCA porous-ingrowth fixao (para aumentar
a superfcie/rea de crescimento sseo). Afrouxamento assptico do
componente acetabular foi o desfecho principal avaliado.
Os autores encontraram 95 estudos: 17 relacionados ao grupo da fixao
acetabular no cimentada (1148 casos), 22 do grupo com fixao no
cimentada com poros para aumento da rea de crescimento sseo (1979
casos) e 56 para o grupo controle com fixao acetabular cimentada (10230
casos).
O grupo da fixao acetabular no cimentada teve taxa de reviso da prtese
significativamente maior do que os grupos controles da fixao cimentada e
com fixao no cimentada com poros para aumento da rea de crescimento
sseo (3,5 comparado com 1,6 e 1,4 %, respectivamente, p<0,05). O mesmo
ocorreu para o escore de dor (15 comparado com 4,5 e 3 %, respectivamente,
P < 0,05) e taxa de migrao da prtese (8,8 comparado com 1,5 e 0,6
respectivamente, p<0.05). Os autores concluem esta metanlise mostrando
alta incidencia de falha precoce da fixao acetabular no-cimentada sem os
poros para aumento da rea de crescimento sseo.
Observao: esta metanlise incluiu estudos publicados at o ano de 1992.

National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the selection of prostheses
for primary total hip replacement. London (UK): National Institute for Clinical
Excellence; 2000 Apr 1. 12 p. (Technology appraisal guidance; no. 2). Also
available: http://www.nice.org.uk [16].

Os autores classificam como benchmark(ponto de referncia) ao selecionar
uma prtese de quadril , uma prtese com taxa de reviso (momento em que a
prtese necessita ser trocada) de 10% ou menos em 10 anos.
Existe mais de 60 tipos diferentes de prteses disponveis no mercado na
Inglaterra.
H atualmente mais evidencias em longo prazo da viabilidade (maior taxa
alvio da dor e menor custo) das prteses cimentadas. Esta afirmao tem
como base o maior nmero de ensaios clnicos randomizados e registros
suportando o uso das prteses cimentadas.
Cobertt KL, Losina E, Nti AA, Prokopetz JJ, Katz JN. Population-based rates of
revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review. www.plosone.org.
2010; vol. 5(10) e13520 [7].
Reviso sistemtica de artigos do Pubmed publicados perodo 2000 a 2010.
13 artigos foram includos nesta reviso sistemtica, prteses cimentadas
tiveram sobrevida livre de revises em 10 anos de 88 a 95%; prteses no
cimentadas tiveram sobrevida livre de revises em 10 anos de 80 a 85%.
Pacientes com menos de 60 anos idade tiveram sobrevida livre de reviso da
prtese em 10 anos de 72 a 86% versus 90 a 96% em pacientes com mais de
60 anos.
Esta reviso sistemtica mostrou que pacientes com idade mais avanada
tiveram ndice de reviso de prtese de 10% aps seguimento de 10 anos;
um resultado superior quando comparado com pacientes mais jovens (< 60
anos).
Em relao ao tipo de fixao, esta reviso sistemtica mostrou que tanto em
pacientes jovens como mais velhos, a fixao cimentada tem menor taxa de
reviso da prtese.
Os dados de alguns registros da Sucia foram coletados em estudos com
prteses hibridas, com sobrevida livre de afrouxamento assptico (desfecho
avaliado nos registros da Sucia) em 10 anos de 92%.

A tabela abaixo retirada do artigo mostra dados dos registros dos pases que
foram includos nesta reviso sistemtica.
Osteoartrose foi a principal causa substituio articulao coxo-femural por
prtese total de quadril.


Bjorgul K, Novicoff WM, Andersen ST, Brevig K, Thu F, Wiig M, Ahlund O. No
differences in outcomes between cemented and uncemented acetabular
components after 12-14 years: results from a randomized controlled trial
comparing Duraloc with Charnley cups. J Orthop Traumatol. 2010 Mar, 11(1): 37-
45 [1].
Ensaio clinico randomizado comparou fixao acetabular cimentada (Charnley
cups) versus no cimentada (Duraloc). Todos os pacientes receberam fixao
femoral cimentada.
Foram includos 240 PTQ (Prteses Totais de Quadril) sendo 120 no grupo
alocado para receber fixao acetabular cimentada (Charnley) e 120 para receber
fixao acetabular no cimentada (Duraloc).
Ambos grupos tiveram melhora do Harris Hip Score* (ver interpretao deste
escore abaixo) aps o implante das prteses e no houve diferena significativa
entre os grupos.
No houve diferena estatstica nos desfechos clnicos e radiolgicos entre os
grupos de implante Charnley e Duraloc aps 10 anos de seguimento. Nove

prteses foram revisadas no grupo Charnley e 5 foram removidas no grupo
Duraloc.

Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, Feeny D, Tugwell P, Wong C. Comparison of
total hip arthroplasty performed with and without cement: a randomized trial. J
Bone J oint Surg Am. 2002;84:1823-8 [8].
Ensaio clinico randomizado que comparou tipo de fixao (cimentada versus
no cimentada) com a mesma prtese (Mallory-Head) em pacientes com
osteoartrose que realizaram artroplastia total de quadril.
A mesma prtese foi desenhada para insero/fixao com ou sem cimento.
Desfechos avaliados foram : mortalidade, reviso da prtese, ndices de
qualidade de vida e teste de caminhada 6 minutos.
Prteses cimentadas foram inseridas em 124 pacientes e sem cimento em 126
pacientes. A mdia de idade foi de 64 anos, 48% eram mulheres, a mdia
durao do seguimento foi de 6 anos.
Houve 13 revises no grupo com fixao com cimento e 6 revises no grupo
com fixao sem cimento (P = 0,11) e mais componentes femorais foram
revisados no grupo que tinha fixao com cimento ( 12 versus 1;p = 0,002).
Os ndices de qualidade de vida melhoraram significativamente em ambos os
grupos aps a artroplastia e no houve diferena entre os pacientes com fixao
cimentada e no cimentada.
Teloken MA, Bissett G, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Ten to fifteen-year
follow-up after total hip arthroplasty with a tapered cobalt-chromium femoral
component (tri-lock) inserted without cement. J Bone Joint Surg Am. 2002; vol.
84-A(12)PP. 2140-4 [9].
Estudo mostrou resultados seguimento de 15 anos de 49 ATQ com fixao
femural sem cimento (cobalt-chromium stem com proximal porous coating). A
mdia do Harris hip score foi de 92 pontos (ver nos anexos a pontuao e
interpretao deste ndice) e a prevalncia de dor na coxa foi de 2%. Nenhuma
reviso por afrouxamento assptico da haste femoral foi registrada.


Simon JP, Maes MS, Bellemans J. Total hip arthroplasty in inflammatory arthritis
in patients under 35 years. A 7 to 19 year follow-up. Hip Int 2010; 20:163-170 [14].
32 pacientes jovens ( < 35 anos) com artrite inflamatria.
Foram realizadas 57 artroplastias totais de quadril primrias. Foram usadas
haste femoral cimentadas em todas as prteses , 10 proteses com fixao
acetabular cimentada e 47 no cimentadas.
A mdia de seguimento foi de 12 anos (7 a 19 anos), 47 prteses tinham mais de
10 anos de seguimento. Trs revises de prteses cimentadas com copa de
metal por afrouxamento assptico ocorreram durante o seguimento. Ossificao
heterotpica ocorreu em 5 prteses.
Haste femoral cimentada demonstrou excelente sobrevida em pacientes jovens
que realizaram artroplastia total de quadril por artrite inflamatria.
Scheidt R, Rosito R, Macedo CA, Galia CR. Artroplastia total de quadril com
prtese BIOMEC: 20 anos de seguimento. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9.
Coorte de 84 pacientes (93 quadris) submetidos artroplastia total de quadril
com uso da prtese no cimentada Biomec. Estudo realizado no Rio Grande do
Sul, com prtese fabricada no Brasil.
A anlise da durabilidade da prtese foi realizada atravs de parmetros
radiolgicos e clnicos com a realziao de uma radiografia de bacia e
coxofemoral e da aplicao dos critrios propostos por DAubign e Postel, que
avalia a dor, a marcha e a mobilidade da quadril, com pontuao mxima de seis
para cada item, e somatrio de 18 pontos para o melhor resultado. Para fim de
anlise estatstica, foram considerados como bons resultados os pacientes que
obtiveram graduao entre boa e muito boa (maior ou igual a 15 pontos), e os
demais considerados resultados insatisfatrios.
Resultados: a prtese brasileira Biomec foi utilizada em 100 pacientes entre
1988 a 2001, 16 pacientes foram excludos da anlise por bito no ps-
operatrio tardio (n =7) ou perda do seguimento (n =9). O predomnio da
amostra foi do sexo feminio ( 62%) e a idade mdia no pr-operatrio foi de 47
anos. O seguimento mdio foi de 10 anos. Na anlise dos resultados clnicos,

segundo a classificao de DAubign e Postel, 82 quadris (88%) obtiveram
pontuao correspondendo a bons e muito bons resultados.
No houve significncia estatstica entre a prevalncia de ostelise acetabular
(75%) e femoral (98,8%) com o desfecho clnico.
O desgaste mdio do polietileno foi de 1,4 mm correspondendo a um desgaste de
0,13 mm/ano. Segundo os autores do trabalho, estes resultados so comparados
ao desgaste mdio encontrado na literatura para as prteses cimentadas.

6 .SUMRIO DAS EVIDNCIAS, INTERPRETAO E RECOMENDAES

Uma metanlise publicada em 1995 [4] comparou 10230 pacientes com fixao
acetabular cimentada contra 1148 pacientes com fixao acetabular no
cimentada e a taxa de reviso precoce das prteses foi significativamente maior
no grupo com fixao acetabular no-cimentada. No entanto, em relao ao
grupo de 1979 casos com prtese no cimentada com poros para aumento da
rea de crescimento sseo, esta diferena no foi significativa.
Em 2010 uma reviso sistemtica de 13 estudos [7] com seguimento mdio de
10 anos comparou 93704 pacientes com prteses cimentadas versus 2414
pacientes com prteses no-cimentadas. Houve uma tendncia de maior
durabilidade das prteses com fixao com cimento e esta diferena foi maior
em pacientes com < 60 anos.
2 ensaios clnicos randomizados recentes [ 1 e 8] no mostraram diferenas
estatisticamente significativas nos desfechos principais (qualidade de vida,
escore de dor e tempo livre de reviso da prtese) quando compararam prteses
com fixao com e sem cimento.
No foram encontrados estudos comparando prteses nacionais com importadas.
O estudo da prtese no cimentada brasileira (Biomec) mostrou resultados bons
e muito bons em 88% das prteses.
A artroplastia de quadril com tcnica de fixao no cimentada, tambm
conhecida pelo termo press-fit, iniciou na dcada de 80, dessa forma, h um

nmero maior de pacientes nos estudos descritos na literatura com fixao com
cimento.

7. SNTESE DAS RECOMENDAES


1. H uma tendncia de melhores resultados, com maior durabilidade da
prtese, ao longo prazo (> 10 anos de seguimento) em pacientes que
realizaram artroplastia total de quadril com fixao cimentada.
(Recomendao de Grau C)


*O Harris Hip Score instrumento de avaliao especfica, desenvolvido
originalmente em 1969 para avaliar os resultados da Artropatia Total de Quadril (ATQ),
sendo amplamente utilizado como mtodo de comparao dos resultados. Apresenta
escala com o mximo de 100 pontos, incluindo avaliao da dor, funo, deformidade e
mobilidade. Dor e funo tem o maior peso (44 e 47 pontos). Amplitude de movimento
e deformidade recebem 5 e 4 pontos respectivamente. Funo foi subdivida em
atividades da vida diria (14 pontos) e marcha (33 pontos). Pontuao total menor que
70 pontos considerado resultado ruim, 70 a 80 razovel, 80 a 90 bom e 90 a 100
excelente [5].

Bibliografia
1.Bjrgul K, Novicoff WM, Andersen ST, Brevig K, Thu F, Wiig M, Ahlund O. No
differences in outcomes between cemented and uncemented acetabular components
after 12-14 years: results from a randomized controlled trial comparing Duraloc with
Charnley cups. J Orthop Traumatol. 2010 Mar;11(1):37-45. Epub 2010 Mar 3.
2. Alencar, Paulo G. C & Abagge, Marcelo. Artroplastia total do quadril em pacientes
com poliartropatias inflamatrias. Rev.bras.ortop;28(6):382.

3. Z Orthop Ihre Grenzgeb. Acidentes na artroplastia total do quadril 2003
Jun;141(3):289-95.
4. YahiroM A, GantenbergJ B, NelsonR, LuH T, MishraN K, . Comparison of the
results of cemented, porous-ingrowth, and threaded acetabular cup fixation: a meta-
analysis of the orthopaedic literature. Journal of Arthroplasty 1995;10(3) :339-350.

5.Guimares RP, Alves DPL, Silva GB, Bittar ST, Ono NK, Honda E et al. Translation
and cultural adaptation of the Harris Hip Score into Portuguese. Acta Ortop Bras.
[online]. 2010; 18(3):142-7. Available from URL: http://www.scielo. br/aob.

6. Silke Aldrian, Thomas Nau, Felix Gillesberger, Nina Petras, Reinhard Ehall.
Medium-term analysis of modern ceramic-on-ceramic bearing in THA .Hip Int 2009;
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7. Cobertt KL, Losina E, Nti AA, Prokopetz JJ, Katz JN. Population-based rates of
revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review. www.plosone.org. 2010;
vol. 5(10) e13520.
8. Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, Feeny D, Tugwell P, Wong C. Comparison of
total hip arthroplasty performed with and without cement: a randomized trial. J Bone
Joint Surg Am. 2002;84:1823-8.
9. Teloken MA, Bissett G, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Ten to fifteen-year
follow-up after total hip arthroplasty with a tapered cobalt-chromium femoral
component (tri-lock) inserted without cement. J Bone Joint Surg Am. 2002; vol. 84-
A(12)PP. 2140-4.
10. Hamilton WG, McAuley JP, Dennis DA, Murphy JA, Blumenfeld TJ, Politi J.THA
with Delta ceramic on ceramic: results of a multicenter investigational device exemption
trial. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb;468(2):358-66. Clin Orthop Relat Res. 2010
Mar;468(3):909 [10].
11. Lewis PM, Al-Belooshi A, Olsen M, Schemitch EH, Waddell JP. Prospective
randomized trial comparing alumina ceramic-on-ceramic with ceramic-on-conventional
polyethylene bearings in total hip arthroplasty.J Arthroplasty. 2010 Apr;25(3):392-7.
Epub 2009 Feb 5.

12. Lombardi AV, Berend KR, Seng BE, Clarke IC, Adams JB. Delta ceramic-on-
alumina ceramic articulation in primary THA: prospective, randomized FDA-IDE study
and retrieval analysis. Clin Orthop Relat Res.2010 Feb;468(2):367-74.
13. Zijlstra WP; Van Raay JJ; Bulstra SK; Deutman R. No Superiority of Cemented
Metal-on-Metal Over Metal-on-Polyethylene THA in a Randomized Controlled Trial at
10-Year Follow-up. Orthopedics. 2010 Mar 10:154-161.
14. Simon JP, Maes MS, Bellemans J. Total hip arthroplasty in inflammatory arthritis in
patients under 35 years. A 7 to 19 year follow-up. Hip Int 2010; 20:163-170.
15. Scheidt R, Rosito R, Macedo CA, Galia CR. Artroplastia total de quadril com
prtese BIOMEC: 20 anos de seguimento. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9.
16. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the selection of prostheses
for primary total hip replacement. London (UK): National Institute for Clinical
Excellence; 2000 Apr 1. 12 p. (Technology appraisal guidance; no. 2). Also available:
http://www.nice.org.uk.