Assunto: COMUNICADO

De: annymous332 124 (annymous332@gmail.com)

Para:

Data: Segunda-feira, 7 de Julho de 2014 20:37

COMUNICADO

De: Equipe da Gerncia de Ateno Sade, Gerncia Administrativa e
Gerncia de Ensino e Pesquisa.
Para: Matriz EBSERH

Assunto: Relatrio sobre eventos ocorridos no HUB

A equipe da Gerncia de Ateno Sade do HUB, mais uma vez, vem
relatar de forma mais contundente as grandes dificuldades que enfrenta para
manter o atendimento calcado nas boas prticas e na segurana do paciente e
de seus colaboradores.
Conforme relatado nas reunies do Conselho Executivo e nas reunies que
ocorrem com Diretoria de Assistncia Sade da Sede, as reas assistenciais
consideradas de alta relevncia clnica encontram-se com dificuldades de
preenchimento de escala de servio para profissionais mdicos. Atualmente, os
casos mais crticos so: a escala do CPA (Centro de Pronto Atendimento)
Adulto que alm de ter vrios perodos sem plantonistas a partir desta semana,
numa boa parte dos dias encontra-se trabalhando apenas 01 mdico
plantonista que fica responsvel pelo BOX, leitos crticos, atendimento da
demanda espontnea e a enfermaria da Clnica mdica; quanto escala da
unidade do transplante, a mesma passou os ltimos 5 meses sem plantonistas
presenciais e que aps vrias rodadas de negociaes, conseguiu recompor os
plantes noturnos e de final de semana.
Apesar dos obstculos, aguarda-se nesta semana a homologao do
resultado do novo concurso para iniciar, ainda este ms, novas convocaes
para uma resoluo definitiva deste problema.
Outra grande barreira detectada a estrutura fsica e o parque tecnolgico
defasado do HUB. As reformas j esto em andamento e algumas reas
reformadas foram entregues, como tambm est sendo providenciada a
renovao do parque tecnolgico.
No obstante ter uma equipe limitada em nmeros e em experincia nos
setores, as mudanas para as reas reformadas so feitas de uma forma
inadequada (desordenada, no levando em conta o planejamento dos setores
envolvidos) o que colocam os pacientes, a equipe e a prpria gesto em riscos
desnecessrios e geram descrditos nas propostas de recuperao fsica e de
gesto do HUB.
Para exemplificar, a transferncia do CPA Peditrico realizada no incio do
ms de maio/2014 ocorreu de maneira impositiva, sem o respeito ao calendrio
previamente discutido e planejado pelas equipes da GAS e da GAD e sem que
as aes preparativas para a transferncia fossem concludas, como exemplo,
no foram testada as redes de gazes, e no houve tempo para a participao
das equipes de infraestrutura, logstica, e TI nos processos operacionais da
mudana. Tal fato ocasionou falhas na logstica da mudana, aes
improvisadas e dificuldades da operacionalizao da Unidade que perduram
at hoje. Este ocorrido resultou numa acentuada diminuio da confiana do
corpo clnico frente Gesto HUB/EBSERH e um aumento importante da
probabilidade de dano ao paciente, conforme relato da equipe do CPA (neste
dia da transferncia chegou ao CPA uma criana com crise convulsiva, e o
oxignio e o vcuo no estavam funcionando e houve necessidade de buscar
aspirador porttil fora da unidade, levando o paciente a um quadro de
dificuldade respiratria desnecessrio, evitado caso houvessem seguido todos
os fluxos programados). Este estresse foi presenciado pelo Facilitador da
Everis HSL, Juan, quando os gerentes junto com a chefia da diviso de
enfermagem se ausentaram da reunio para resolver este problema, como
tambm pela indignao das gerncias ao descobrirem que no foram
comunicadas da mudana. Torna-se impossvel justificar um bito ou uma
complicao desnecessria por falta de planejamento de uma mudana no
setor.
Infelizmente, da mesma forma, a mudana do CTI Adulto para seu novo
local de funcionamento teve seu planejamento abruptamente interrompido no
ltimo dia 25/06/14, s 18h, quando foi ordenado que a transferncia dos
pacientes deveria acontecer no dia seguinte, 26/06/14. Apesar das
ponderaes que a data de 26/06/14 era feriado, dia de jogo da COPA em
Braslia, final de semana prolongado, e que a equipe no tinha sido preparada
para tal ato, pois os pacientes so graves, instveis e necessitam de uma
equipe extra para a mudana e transferncia responsvel, no houve acordo.
Como esperado em transferncias no programadas, as rguas de gazes
no estavam com o suporte, o material e insumos ficaram no cho pois no
tinham armrios no setor, ao colocar a Hemodilise para funcionar, identificou-
se um vazamento importante nas mangueiras da mquina de Hemodilise,
alagando a unidade e colocando os pacientes e a equipe em risco. Fotos em
anexo. Relata-se, que se no fosse todo o empenho dos colaboradores,
inclusive os que interromperam o feriado, os riscos teriam maiores propores.
No dia 27/06, sexta feira, fomos surpreendidos com a ordem de abrir um
leito extra, apesar das condies limitantes da UTI naquele momento
(pacientes instveis, rguas ainda aguardando para montar, gua ainda
vazando, equipe limitada, ar condicionado sem controle central, fios expostos
na montagem dos computadores, sem gasometria) desrespeitando as
ponderaes da chefia da diviso de enfermagem, da diviso mdica e desta
Gerncia. Por telefone, foi explicado superintendncia pela Gerente da
Ateno Sade, que a UTI no teria condies de receber o leito extra pelos
motivos acima descritos, e tinha tomado esta deciso para no aumentar o
risco que os pacientes e a equipe j estavam submetidos por uma mudana
no programada e que a equipe de transplante j estava ciente, desde o dia
anterior, da impossibilidade de receber paciente em leito extra neste momento
de mudana.
Os fatos descritos so exemplos de acontecimentos graves que ocorreram
e que colocam em riscos desnecessrios e diretos os pacientes e a equipe de
assistncia alm do descrdito nas aes de implantao da Gesto da
EBSERH no HUB. A gravidade aumenta ao lembrar que o HUB um hospital
que forma pessoas e esta formao tem que ser pautada na tica e nas boas
prticas.
Solicitamos, por meio deste, orientaes e providncias para que a equipe de
governana, assistencial e a comunidade envolvida no sofram as
consequncias de atos no planejados e inadequados.
Atenciosamente,

Equipe de Governana do HUB