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Bartholomay e cols
Reanimao cardiorrespiratria em hospital geral
Arq Bras Cardiol
2003; 81: 182-8.
Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul.
Correspondncia: Eduardo Bartholomay Rua Desembargador Alves Nogueira,
223/201 90470-110 Porto Alegre, RS E-mail: ebartholomay@hotmail.com.br
Recebido para publicao em 26/11/01
Aceito em 22/7/02
Arq Bras Cardiol, volume 81 (n 1), 182-8, 2003
Ed u a rd o B a rth o lo m a y, Fe rn a n d o S u p a rre g u i D ia s, F b io Alve s To rre s, Pe d ro Ja co b so n ,
Afo n so M a ria n te , R o d rig o Wa in ste in , R e n a to S ilva , Lu iz C a rlo s B o d a n e se
Porto Alegre, RS
Impacto das Manobras de Reanimao Cardiorrespiratria
Cerebral em um Hospital Geral. Fatores Prognsticos e
Desfechos
Artigo Original
Define-se parada cardiorrespiratria como ausncia
sbita de ventilao espontnea e pulso em grandes art-
rias, acompanhados de perda da conscincia em um mesmo
indivduo ao mesmo tempo
1
. Para muitas pessoas a parada
cardiorrespiratria ocorre de forma prematura. A cincia
mdica, ao longo de sua histria, vem acumulando um con-
junto de medidas diagnsticas e teraputicas na tentativa
de evitar esse trgico fim, denominados de reanimao car-
diorrespiratria cerebral. Poucas intervenes na medicina
atingem o impacto de salvar vidas, como a reanimao car-
diorrespiratria cerebral. A sobrevida geral dos pacientes
submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral, defi-
nida como alta hospitalar aps parada cardiorrespiratria,
de cerca de 14%
2
. Estima-se que 500.000 pacientes sejam
submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral anual-
mente durante a internao nos hospitais dos Estados Uni-
dos da Amrica
3
. O nmero de pacientes submetidos s
manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral atendi-
dos fora do ambiente hospitalar no mesmo pas de 225 mil
ao ano
3
. Assim, existe o dobro de pacientes em parada car-
diorrespiratria manejados dentro dos hospitais. Apesar
desse elevado nmero, so poucos os estudos que anali-
sam o impacto das manobras de reanimao cardiorrespira-
tria cerebral intra-hospitalar em comparao aos inmeros
trabalhos publicados identificando o valor da reanimao
cardiorrespiratria cerebral extra-hospitalar
4-6
. A popula-
o submetida a reanimao cardiorrespiratria cerebral
intra-hospitalar difere da extra-hospitalar, tornando-se im-
portante conhecer as caractersticas que interferem nos
desfechos das manobras de reanimao cardiorrespiratria
cerebral realizadas dentro do hospital. Com o objetivo de
avaliar o impacto da reanimao cardiorrespiratria cerebral
intra-hospitalar, determinando sobrevida, perfil da popula-
o, etiologias e identificar fatores clnicos implicados no
prognstico desses pacientes, foi realizado um estudo
prospectivo em um hospital geral universitrio.
Objetivo - Avaliar a sobrevida dos pacientes submeti-
dos s manobras de reanimao cardiorrespiratria cere-
bral e identificar fatores prognsticos para sobrevida a
curto prazo.
Mtodos - Estudo prospectivo com pacientes conse-
cutivos submetidos s manobras de reanimao cardior-
respiratria.
Resultados - Includos 150 pacientes, obtendo-se res-
tabelecimento da circulao espontnea em 88 (58%) e
42 (28%) receberam alta hospitalar. O nmero necessrio
de pacientes tratados para salvar uma vida em 12 meses foi
3,4. A presena de fibrilao ou taquicardia ventricular
(TV/FV) como ritmo inicial, tempos menores de reanima-
o cardiorrespiratria cerebral e de parada cardiorres-
piratria (PCR) e valores maiores da presso arterial m-
dia (PAM) pr-PCR foram variveis independentes para o
restabelecimento da circulao espontnea e alta hospi-
talar. A razo de chance para a alta hospitalar quando o
ritmo inicial foi TV/FV foi de 6,1 (intervalo de confiana
[IC] 95% = 2,7-13,6), para tempo de reanimao cardior-
respiratria cerebral <15min de 9,4 (IC 95% = 4,1-21,3),
tempo de PCR <20min de 9,2 (IC 95% = 3,9-21,3) e PAM
>70mmHg, de 5,7 (IC 95% = 2,4-13,7).
Concluso - A presena de TV/FV como ritmo inicial,
tempos menores de reanimao cardiorrespiratria e de
PCR e maior valor da PAM pr-PCR foram variveis inde-
pendentes de melhor prognstico.
Palavras-chave: parada cardiorrespiratria, reanimao
cardiorrespiratria, intra-hospitalar
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infuso de drogas especficas) de reanimao cardiorrespira-
tria cerebral realizadas pela equipe mdica com o objetivo de
reverter o quadro de parada cardiorrespiratria.
O intervalo estimado para o atendimento bsico de
reanimao estendia-se desde a identificao da inconscin-
cia at o incio da ventilao e compresso torcica externa
e intervalo de atendimento avanado desde a identificao
da inconscincia at a realizao da desfibrilao, intuba-
o orotraqueal ou infuso de drogas. O tempo estimado de
reanimao cardiorrespiratria cerebral foi estabelecido
como perodo entre o incio do socorro bsico at o trmino
da reanimao cardiorrespiratria cerebral. O tempo total de
paradas cardiorrespiratrias foi considerado como o inter-
valo entre a identificao da inconscincia at o trmino da
reanimao cardiorrespiratria cerebral.
A etiologia imediata precipitante da parada cardiorres-
piratria foi identificada pelo mdico responsvel pelo seu
atendimento juntamente com a pesquisa em pronturio. Os
casos em que a etiologia no foi definida foram considera-
dos como de causa desconhecida.
A presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria
foi definida como a ltima aferio antes da determinao da
inconscincia e a presso arterial mdia ps-reverso como
aquela aferida 10min aps estabelecimento de um ritmo
supraventricular com pulso.
A parada cardiorrespiratria foi considerada intra-
hospitalar somente em casos onde a identificao da
inconscincia foi realizada dentro do Hospital.
O sucesso na reverso da parada cardiorrespiratria
foi definindo como a manuteno de um ritmo supraventri-
cular ou de marcapasso com pulso por no mnimo 1h aps o
trmino da reanimao cardiorrespiratria cerebral
7
. Somen-
te os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram consi-
derados sobreviventes do episdio de parada cardiorres-
piratria.
Antes da alta hospitalar, os pacientes sobreviventes
foram submetidos ao exame neurolgico completo para
determinao de dficits neurolgicos aps a parada car-
diorrespiratria. Considerou-se dficit grau I a presena de
mnimo dficit neurolgico; grau II pacientes com dficit
neurolgico importante, mas com auto-suficincia preser-
vada; grau III pacientes dependentes de auxlio para tarefas
bsicas; grau IV pacientes em estados vegetativos e com
escala de coma de Glasgow menor que oito e grau V pacien-
tes com diagnstico de morte enceflica
8
.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de
tica do Hospital sem a necessidade de consentimento in-
formado pelo paciente devido s caractersticas do estudo.
Todos os pacientes sobreviventes e/ou familiares foram in-
formados de sua participao no estudo, sendo excludos
os que no desejassem sua participao.
A anlise estatstica foi realizada no programa SPSS
(verso 9,0). Na anlise univariada utilizaram-se o teste t de
student e teste do qui-quadrado para variveis contnuas e
dicotmicas. Para anlise multivariada, utilizaram-se regres-
so logstica (mtodo Foroard Wald) para variveis quanti-
tativas e varincia mltipla (Manova) para variveis qualita-
Mtodos
Estudo prospectivo, observacional, descritivo-analti-
co, realizado no Hospital So Lucas da Pontifcia Universi-
dade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), caracterizado
como um hospital geral universitrio com trs unidades de
tratamento para pacientes crticos: unidade de terapia inten-
siva geral com 13 leitos, unidade de tratamento coronariano
com 15 leitos e unidade de cuidados especiais, incorporada
emergncia do hospital, com 15 leitos. A unidade de inter-
nao de pacientes adultos possui ao todo 533 leitos.
A amostra do estudo foi composta por pacientes
maiores de 18 anos que apresentaram parada cardiorrespira-
tria intra-hospitalar submetidos a reanimao cardiorrespi-
ratria cerebral nas trs unidades de atendimento crtico do
Hospital So Lucas . Foram includos de forma consecutiva
na amostra os pacientes submetidos s manobras de reani-
mao cardiorrespiratria cerebral no perodo de setembro/
00 a agosto/01. Os casos onde a identificao da incons-
cincia ocorreu fora do ambiente hospitalar, ou quando as
manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral foram
interrompidas precocemente, devido ao desejo da famlia ou
por recomendao do mdico assistente, foram excludos
da pesquisa.
A equipe pesquisadora era comunicada logo aps a
identificao da parada cardiorrespiratria atravs de um
BIP interno, que se deslocava imediatamente para o local
de atendimento. Os pesquisadores assistiam o atendimento
das paradas cardiorrespiratrias, coletando os dados refe-
rentes realizao das manobras de reanimao cardiorres-
piratria cerebral prospectivamente. Informaes referen-
tes histria prvia dos pacientes eram obtidas junto aos
mdicos responsveis pelo atendimento da parada cardior-
respiratria e atravs dos pronturios mdicos. Os casos
que apresentavam sucesso nas manobras de reanimao
cardiorrespiratria cerebral eram acompanhados diariamen-
te pela equipe pesquisadora at a alta hospitalar ou bito.
Todos os dados obtidos foram anotados em um protocolo
padro previamente elaborado com 30 perguntas objetivas
para obteno das informaes relevantes para pesquisa.
Quando o mesmo paciente era submetido a mais de uma ma-
nobra de reanimao cardiorrespiratria cerebral durante a
internao, apenas o primeiro episdio era includo como
novo caso e os demais eram apenas observados com objeti-
vo de registrar o desfecho morte ou alta hospitalar.
Aps o trmino da coleta de dados os pesquisadores
revisaram o ndice de mortalidade geral do hospital, durante
o perodo do estudo, atravs dos dados registrados servio
de arquivo mdico do Hospital com objetivo de detectar
eventuais perdas na coleta de dados.
A parada cardiorrespiratria testemunhada foi definida
quando algum familiar ou membro do hospital presenciava o
momento da perda da conscincia. Foi considerada manobra
de reanimao cardiorrespiratria cerebral a realizao de ma-
nobras bsicas (diagnstico da parada cardiorrespiratria,
ventilao com presso positiva, compresses torcicas ex-
ternas) e avanadas (desfibrilao, intubao orotraqueal,
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tivas. A escolha das variveis analisadas na forma univaria-
da foi baseada nas informaes obtidas na reviso de litera-
tura de estudos semelhantes. As variveis selecionadas
para analise multivariada foram aquelas que atingiram um
p<0,4 na anlise univariada. Considerou-se significante um
valor de p<0,05.
Resultados
Foram includos 150 pacientes que apresentaram para-
da cardiorrespiratria e foram submetidos a reanimao car-
diorrespiratria cerebral intra-hospitalar. A amostra foi
igualmente representativa das quatro unidades pesquisa-
das, sendo 30 (20%) pacientes atendidos na unidade de
terapia intensiva, 33 (22%) na unidade de tratamento coro-
nariano, 44 (29%) na unidade de cuidados especiais e 43
(28%) na unidade de internao.
Noventa pacientes (60%) eram do sexo masculino. O
tempo de internao mdio desses pacientes antes da para-
da cardiorrespiratria foi de 1628 dias. As doenas aponta-
das como causas principais da parada cardiorrespiratria
foram: doena arterial coronariana em 46 (30,6%) pacientes,
choque sptico em 40 (26,6%), tromboembolismo pulmonar
em 15 (10%) e insuficincia cardaca em 12 (8%). Outras
doenas (21,5%) observadas foram: hiperpotassemia, cho-
que hipovolmico, acidente vascular enceflico, pneumot-
rax, tamponamento cardaco e em 5 (3,3%) casos, etiologia
desconhecida (fig.1).
Em relao ao ritmo cardaco identificado na monitori-
zao inicial da parada cardiorrespiratria encontramos de
forma decrescente assistolia, fibrilao ou taquicardia ven-
tricular e atividade eltrica sem pulso (fig. 2).
O intervalo mdio aferido entre a deteco de incons-
cincia e o incio das manobras bsicas e avanadas de rea-
nimao cardiorrespiratria cerebral foi, respectivamente,
1min e 2min e 30s. Os tempos mdios de parada cardiorrespi-
ratria, reanimao cardiorrespiratria cerebral e valores da
presso arterial mdia (tab. I).
Em 88 casos obteve-se um ritmo supraventricular por
mais de uma hora, correspondendo a uma taxa de 58% de
sucesso inicial. Quarenta e dois pacientes obtiveram alta
hospitalar, representando 28% da populao total e 48%
dos pacientes reanimados com sucesso inicial. O tempo
mdio de sobrevida dos pacientes que obtiveram sucesso
inicial foi de 7,514 dias. A presso arterial mdia obtida
aps o sucesso nas manobras de reanimao cardiorrespira-
tria cerebral foi de 78mmHg. O exame neurolgico realizado
no dia anterior a alta hospitalar detectou dficit neurolgico
atribudo ao episdio de parada cardiorrespiratria em oito
(19%) casos, divididos em: dois tipo I, um tipo II, quatro tipo
III e um caso do tipo IV.
Na figura 3 verificam-se, de forma esquemtica, os
resultados das manobras de reanimao cardiorrespiratria
cerebral, incluindo os casos excludos e perdidos durante o
estudo.
Na tabela II encontram-se as variveis quantitativas e
qualitativas, observadas atravs da anlise multivariada
para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar, aps
manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-
hospitalar.
Quando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratria foi
fibrilao ou taquicardia ventricular, obteve-se uma taxa de
sucesso na reverso inicial de 87% (35 casos), apresentando
um melhor prognstico em relao aos ritmos de assistolia e
atividade eltrica sem pulso (p=0,001). A assistolia apresen-
Fig. 1 - Principais etiologias de parada cardiorrespiratria. DAC- doena arterial
coronariana; TEP- tromboembolismo pulmonar; IC- insuficincia cardaca.
Fig. 2 - Ritmos cardacos iniciais encontrados na parada cardiorrespiratria. FV/TV-
fibrilao ou taquicardia ventricular; AESP- atividade eltrica sem pulso.
Tabela I - Caractersticas das manobras de reanimao
cardiorrespiratria cerebral
Varivel Mdia Desvio padro
Idade (anos) 62 16
Tempo de internao pr-PCR (dias) 16 28
Intervalo at RCRC bsica (minutos) 2,4 25
Intervalo at RCRC avanada (minutos) 4,4 1,25
Tempo de RCRC (minutos) 25 17
Tempo total de PCR(minutos) 27 19
PAM pr-PCR (mmHg) 73 32
Tempo decorrido da ltima aferio
da PAM pr-PCR (minutos) 60 93
PCR- parada cardiorrespiratria; intervalo at RCRC bsica e avanada-
intervalo estimado desde a identificao da inconscincia at o incio das
manobras bsicas e avanadas; PAM- presso arterial mdia.
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tou ainda uma maior chance de sucesso inicial, quando
comparada atividade eltrica sem pulso (p=0,001). Em rela-
o ao desfecho alta hospitalar, o ritmo inicial de fibrilao
ou taquicardia ventricular apresentou uma taxa sucesso de
58%, tambm superior aos demais ritmos (atividade eltrica
sem pulso e assistolia), ambos com uma taxa de 16%
(p=0,001).
O menor tempo de manobras de reanimao cardior-
respiratria cerebral e o tempo total de paradas cardiorrespi-
ratrias mostraram significncia estatstica (p=0,001) em rela-
o aos desfechos sucesso inicial e alta hospitalar. Os tem-
pos mdios de reanimao cardiorrespiratria cerebral e
total de parada cardiorrespiratria no sucesso e insucesso
inicial das manobras de reanimao cardiorrespiratria cere-
bral foram, respectivamente, 16 e 19min e 35 e 38min. Para o
desfecho alta hospitalar os valores foram 14 e 15min e 28 e
32min. Os pacientes que apresentavam maiores valores de
presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria (mdia
de 88mmHg) obtiveram mais restabelecimento da circulao
espontnea e altas hospitalares comparados aos pacientes
com valores inferiores de presso arterial mdia (mdia de
65mmHg).
Para se obter um valor de corte para o clculo da razo
de chance das variveis contnuas que encontramos signi-
ficncia para os desfechos principais (p<0,05) foram calcu-
lados os percentis e testados os valores de corte observa-
dos, escolhendo-se aqueles com uma maior significncia
estatstica. Os valores esto nas tabelas III e IV, junto com a
razo de chance das variveis qualitativas.
Fig. 3 - Esquema geral dos desfechos observados aps as manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar. PCR- parada cardiorrespiratria; RCRC- reanimao
cardiorrespiratria cerebral.
Tabela II - Variveis analisadas para os desfechos sucesso inicial e
alta hospitalar aps as manobras de RCRC intra-hospitalar
Variveis Sucesso inicial Alta hospitalar
na RCRC Aps RCRC
Idade 0,16 0,37
Sexo 0,94 0,73
Ritmo inicial da PCR 0,001 0,001
Tempo internao pr-PCR 0,16 0,01
Intervalo at o incio das manobras
bsicas de RCRC 0,23 0,40
Intervalo at o incio das manobras
avanadas de RCRC 0,60 0,53
Tempo de RCRC 0,001 0,001
Tempo total de PCR 0,001 0,001
Valor da PAM pr-PCR 0,04 0,001
Valor da PAM ps-PCR No avaliada 0,77
PCR- parada cardiorrespiratria; RCRC- reanimao cardiorrespiratria
cerebral; PAM- presso arterial mdia.
Tabela III - Razo de chance para sucesso inicial aps manobras de
reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar
FV/TV- fibrilao ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimao cardiorrespi-
ratria cerebral; PAM- presso arterial mdia; PCR- parada cardiorrespiratria.
Tabela IV - Razo de chance para alta hospitalar aps manobras de
reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar
FV/TV- fibrilao ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimao cardiorrespi-
ratria cerebral; PAM- presso arterial mdia; PCR- parada cardiorrespiratria.
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Em relao manuteno de antiarrtmicos aps parada
cardiorrespiratria, os pacientes que apresentaram, como
ritmo inicial a fibrilao ou taquicardia ventricular, sua realiza-
o foi verificada em 36% dos casos e a taxa de alta hospitalar
de 65%. Utilizou-se amiodarona em 22 casos e lidocana em
quatro. Quando analisados somente os pacientes que apre-
sentaram fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo
inicial, no houve diferena naqueles onde foi mantida a infu-
so de antiarrtmicos ps-parada cardiorrespiratria para os
desfechos sucesso inicial e alta hospitalar.
Discusso
A presena de doena arterial coronariana, sepse e
insuficincia cardaca, como principais etiologias da para-
da cardiorrespiratria so compatveis com diversos estu-
dos que analisaram a parada cardiorrespiratria intra-hos-
pitalar
9,10
; porm, a presena de tromboembolismo pulmo-
nar como uma das doenas mais freqentes no um acha-
do usual. A maior suspeio de tromboembolismo pulmonar
como causa da parada cardiorrespiratria, em especial nos
casos de atividade eltrica sem pulso, e o advento da angio-
tomografia computadorizada aumentou o nmero de diag-
nsticos desta doena, possivelmente subestimada ante-
riormente. O diagnstico de tromboembolismo pulmonar,
como etiologia da parada cardiorrespiratria, fundamental,
pois a possibilidade da realizao de trombectomia por cate-
ter e/ou uso de trombolticos permite o seu manejo de for-
ma mais rpida e efetiva, nos dias de hoje. O uso de trom-
boltico na parada cardiorrespiratria foi testado por Bt-
tiger e cols.
11
, prospectivamente, em 90 pacientes que de-
monstrou a segurana da droga, mesmo em parada cardior-
respiratria prolongada, e um possvel benefcio no desfe-
cho sobrevida nos pacientes que apresentam parada car-
diorrespiratria decorrente de infarto agudo do miocrdio
ou tromboembolismo pulmonar.
Diferente dos resultados uniformemente observados
em relao ao ritmo inicial encontrados nos estudos, que
avaliaram parada cardiorrespiratria extra-hospitalar, onde
a fibrilao ou taquicardia ventricular aparece como ritmo
inicial em 80-90% dos casos, os trabalhos que analisam
parada cardiorrespiratria intra-hospitalar apresentam
informaes diversas
3,4,6
. A grande maioria dos pacientes
atendidos em parada cardiorrespiratria extra-hospitalar
apresenta morte sbita secundria a cardiopatia isqumica;
entretanto, na populao intra-hospitalar existe uma grande
diversidade de comorbidades que acaba determinando o rit-
mo inicial da parada cardiorrespiratria
3,5,6
. Assim, enquan-
to no estudo de Andresson e cols.
9
68% dos casos apre-
sentaram fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo
inicial, em um estudo brasileiro
12
, a assistolia foi o ritmo
mais freqentemente encontrado, correspondendo a 43%
dos casos. Em uma amostra prospectiva de 600 pacientes
acompanhados por Cooper e cols.
7
, a atividade eltrica sem
pulso foi encontrada como ritmo inicial em 48% dos casos.
Na nossa amostra, a assistolia foi o ritmo inicial mais fre-
qentemente encontrado (57%), seguido de fibrilao ou
taquicardia ventricular (27%) e atividade eltrica sem pulso
(16%). Provavelmente, as diferentes caractersticas dos
hospitais, populaes e comorbidades encontradas nos
pacientes internados so responsveis pelos diferentes
achados em relao ao ritmo inicial da parada cardiorrespira-
tria. Foram obtidos 58% de reverso inicial aps a parada
cardiorrespiratria e 28% dos casos obtiveram alta hospita-
lar, considerada a taxa de sobrevida em nossa populao.
Nossos ndices esto de acordo quando comparados aos
resultados de estudos recentes
7,9,13
. Em uma metanlise de
62 estudos, que avaliaram os resultados de reanimao car-
diorrespiratria cerebral intra-hospitalar, foi identificada
uma grande variao da sobrevida (0-30%) e a diversidade
das populaes estudadas foi considerada como fator
determinante dos diferentes resultados
14
. Mais recente-
mente os melhores resultados encontrados podem ser de-
correntes dos avanos no atendimento da parada cardior-
respiratria de uma forma geral, expressos, por exemplo,
pela presena de programas de qualificao do atendimen-
to, pelo rpido atendimento dentro dos hospitais e pelo
nmero ainda expressivo de pacientes que apresentaram a
parada cardiorrespiratria em fibrilao ou taquicardia ven-
tricular. O aprimoramento do desenho estatstico dos traba-
lhos realizados de forma prospectiva, tambm pode ser
apontado como causa do aumento do ndice de sobrevida
aps reanimao cardiorrespiratria cerebral, pois em anli-
ses retrospectivas muitos casos de parada cardiorrespira-
tria, em especial fibrilao ou taquicardia ventricular, rapi-
damente revertidos, no so registrados devidamente.
Os melhores resultados em ritmos de pior prognstico,
como assistolia e atividade eltrica sem pulso, podem estar
intimamente relacionados rapidez do atendimento e esta-
belecimento de causas reversveis, medida fundamental que
deve sempre ser enfatizada na tentativa de melhorar o prog-
nstico desses pacientes.
O nmero pequeno de dficit neurolgico em nossa
amostra encontrado nas populaes atendidas em parada
cardiorrespiratria dentro do ambiente hospitalar e traduz a
agilidade no incio e na realizao da reanimao cardiorres-
piratria cerebral bsica, que visa a manuteno da perfuso
cerebral enquanto procura-se restabelecer um ritmo acompa-
nhado de pulso
7,9,13,15
. Quando acompanhados por dois
anos
15
, 76 pacientes que obtiveram alta hospitalar aps pa-
rada cardiorrespiratria intra-hospitalar, a ausncia de
dficits neurolgicos maior que tipo I foi o marcador mais
importante para a sobrevida (p<0,0008).
Entre as variveis detectadas como fatores indepen-
dentes de melhor prognstico, o ritmo inicial de fibrilao
ou taquicardia ventricular apresentou melhor desfecho em
relao assistolia e atividade eltrica sem pulso, sendo
que esse resultado era esperado e somente confirma o esta-
belecido na literatura
7,9,12,13
. O menor tempo de parada car-
diorrespiratria e de reanimao cardiorrespiratria cere-
bral, como preditores de melhor prognstico, so justific-
veis, medida que a parada cardiorrespiratria por fibrilao
ou taquicardia ventricular aumenta sua refratariedade
reverso, com o prolongamento do tempo de parada car-
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diorrespiratria
16
. Acredita-se que o nvel de trifosfato de
adenosina, fundamental para a contrao do micito, expo-
lia-se com a presena de fibrilao ou taquicardia ventricular
(ritmos que consomem muita energia) e no existe uma repo-
sio pela falta de circulao adequada. O menor tempo at
o incio do socorro bsico e avanado, que em outros traba-
lhos surge como fator prognstico importante, no foi
significante em nossa amostra. Acreditamos que a rapidez
com que todos os pacientes foram atendidos, sem ter havi-
do uma variao de tempo importante entre os atendimen-
tos, justifique esse resultado. A desfibrilao de parada
cardiorrespiratria em fibrilao ou taquicardia ventricular
em perodo inferior a 2min foi uma varivel significativa em
um estudo prospectivo realizado no Hospital Hammerr-
smith de Londres; porm, nesse estudo havia uma ampla
variao de tempos de desfibrilao, em especial entre os
pacientes atendidos nas unidades de tratamento intensivo
e unidades de internao
17
.
Os dados de maiores valores de presso arterial mdia
pr-parada cardiorrespiratria, como fator de melhor prog-
nstico, podem estar associados a menor presena de
comorbidades e instabilidade hemodinmica, fatores asso-
ciados a maior mortalidade ps-reanimao cardiorrespira-
tria cerebral
11,13
.
O achado da utilizao de antiarrtmicos como preditor
de maior sobrevida, correlaciona-se com a presena de mais
pacientes que apresentaram fibrilao ou taquicardia ventri-
cular como ritmo inicial, favorecendo seu prognstico.
Quando analisados apenas os pacientes que apresentaram
fibrilao ou taquicardia ventricular, esta varivel no foi
significativa. Chama ateno o maior nmero de casos de
uso de amiodarona (22 casos) em relao a lidocana (4 ca-
sos), como antiarrtmico de manuteno aps a reverso de
parada cardiorrespiratria por fibrilao ou taquicardia ven-
tricular. A amiodarona foi estabelecida como efetiva durante
a parada cardiorrespiratria no estudo ARREST
18
e incorpo-
rada s diretrizes da American Heart Association (AHA),
desde agosto/00
19
. Porm, no encontramos estudos que
apoiem seu uso como antiarrtmico de manuteno, permane-
cendo a dvida de sua efetividade na indicao em medicina
baseada em evidncias. A lidocana, antiarrtmico utilizado
anteriormente como primeira escolha nesta situao, igual-
mente carece de estudos importantes que estabeleam sua
eficcia, motivo pelo qual, talvez, a amiodarona possa ser
estabelecida como a droga de escolha para esses casos.
O impacto clnico das manobras de reanimao cardior-
respiratria cerebral intra-hospitalar foi muito importante
em nossa amostra. O nmero de pacientes que necessitou
ser tratado para salvar uma vida em 12 meses foi quatro em
nossa amostra, semelhante aos estudos prospectivos mais
recentes
9,13,16,20
. Poucas teraputicas em medicina atingem
este impacto na diminuio da mortalidade como a reanima-
o cardiorrespiratria cerebral (tab. V). Acreditamos que,
da mesma forma como na parada cardiorrespiratria extra-
hospitalar e sua cadeia de sobrevida, a sociedade mdica
deva investir no treinamento e estabelecimento de progra-
mas que objetivem cada vez mais melhorar o atendimento
dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratria
dentro dos nossos hospitais.
O treinamento de enfermeiras no atendimento carda-
co de emergncia, segundo as normas da AHA, provocou
um aumento na taxa de sobrevida ps-parada cardiorrespi-
ratria intra-hospitalar de 10 para 38% (p<0.0.1) em estudo
realizado por Dane e cols.
13
. McGowan e cols.
20
treinaram
auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos de seu hos-
pital e melhoraram as taxas de sobrevida de forma significa-
tiva, enquanto Henderson e cols. verificaram um aumento
nas taxas de ressuscitao de 30 para 58% (p<0,0002) em
seu hospital com a criao de uma equipe especial para o
atendimento das paradas cardiorrespiratrias
21
. No Hospi-
tal So Lucas, j estava em vigor, durante a coleta de dados
de nosso estudo, um programa de treinamento em reanima-
o cardiorrespiratria cerebral, envolvendo auxiliares de
enfermagem, enfermeiros e residentes do hospital, totali-
zando o treinamento de 600 pessoas a cada seis meses, se-
gundo as normas preconizadas pela AHA
18
.
Acreditamos que a no utilizao do protocolo com-
pleto no modelo Utstein style em parada cardiorrespiratria
intra-hospitalar
22
para a realizao da pesquisa possa difi-
cultar em alguns aspectos a comparao entre dos resulta-
dos e alguns trabalhos publicados na literatura. No entan-
to, ressaltamos que a maior parte das variveis, requisitadas
pelo mesmo protocolo, foram analisadas.
Utilizou-se uma definio diferente em relao ao
restabelecimento da circulao espontnea, j que no mo-
delo Utstein Style considera-se qualquer retorno do pulso
como restabelecimento da circulao espontnea e neste
estudo exigiu-se a manuteno do pulso pelo tempo mni-
mo de uma hora. Este critrio mais rgido pode subestimar o
sucesso inicial da parada cardiorrespiratria, porm, pode
aumentar a validade dos achados.
A perda de 12 casos durante a coleta dos dados pode
ter prejudicado os resultados, mas, acreditamos ser um
nmero razovel, devido dificuldade tcnica na realizao
do estudo. Salientamos que o delineamento utilizado neste
Tabela V - Tabela de impacto de diferentes teraputicas em medicina
cardiovascular
Interveno Desfecho em anos NNT
Enalapril na IC IV 1 bito 3
RCRC intra-hospitalar 1 bito (1 ano) 3,6
CRM em leso de TCE 1 bito 6
Tratamento da HAS severa 1 bito/IAM/AVE 8
Endarterectomia de cartida 1 bito/AVE 9
AAS na angina instvel 1 bito/IAM 12
Sinvastatina na DAS 1 bito coronariano 12
Enalapril na IC classe II/III 1 bito 50
AAS em mdicos sadios 1 bito/IAM 250
Tratamento da HAS leve 1 bito/IAM/AVE 350
NNT- nmero necessrio de pacientes tratados; IC- insuficincia cardaca;
RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral; CRM- cirurgia de revascu-
larizao miocrdica; HAS- hipertenso arterial sistmica; AAS- cido ace-
tilsaliclico; DAC- doena arterial coronariana.
Fonte: Braunwald e cols., Heart Disease, 2000, 6
th
ed. *O NNT em nossa
amostra foi calculado para salvar uma vida em 12 meses.
188
Bartholomay e cols
Reanimao cardiorrespiratria em hospital geral
Arq Bras Cardiol
2003; 81: 182-8.
estudo considerado o ideal pelo modelo Utstein Style para
parada cardiorrespiratria intra-hospitalar
22
.
Concluindo, a doena arterial coronariana, choque
sptico e tromboembolismo pulmonar foram as etiologias
mais freqentemente encontradas, como causa da parada
cardiorrespiratria. A fibrilao ou taquicardia ventricular
como ritmo inicial, os menores tempos de parada cardiorres-
piratria e de reanimao cardiorrespiratria cerebral e o
maior valor da presso arterial mdia pr-parada cardiorres-
piratria foram variveis independentes de melhor prog-
nstico para os desfechos de restabelecimento da circula-
o espontnea e alta hospitalar. O maior tempo de interna-
o pr-parada cardiorrespiratria foi considerado varivel
de melhor prognstico, apenas para o desfecho alta hospi-
talar ps-reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hos-
pitalar. Finalmente, podemos concluir que, na nossa amos-
tra, a reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar
possuiu um alto impacto na diminuio da mortalidade,
quando comparada a outras teraputicas cardiovasculares
de uso corrente na medicina baseada em evidncias.
Agradecimentos
Ao Fundo de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do
Sul (FAPERGS) e do Conselho Nacional de Pesquisa
(CNPQ). s Dras. Ivana Beatrice Mnica Cruz, Manuela
Cavalcanti pelo auxlio na anlise estatstica e aos Drs.
Carlos Kalil e Euler Manenti pela ajuda na coleta dos dados.
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