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rev bras ortop.

2014;4 9(4):328333
www. r bo. or g. br
Artigo Original
Trade terrvel do cotovelo: a inuncia
do tratamento da cabeca do rdio

Lucas Braga Jaques Goncalves


a
, Jorge de Almeida e Silva Neto
a
,
Mario Roberto Chaves Correa Filho
a
, Ronaldo Percope de Andrade
a
,
Marco Antnio Percope de Andrade
b
, Anderson Humberto Gomes
c
,
Thalles L Machado
d
e Jos Carlos Souza Vilela
c,
a
Servico de Ombro e Cotovelo, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil
b
Servico de Ortopedia, Hospital das Clnicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
c
Servico de Ortopedia e Medicina do Esporte, Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil
d
Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil
informaes sobre o artigo
Histrico do artigo:
Recebido em16 de maio de 2013
Aceito em30 de agosto de 2013
On-line em23 de junho de 2014
Palavras-chave:
Luxac es
Articulac o do cotovelo
Fraturas do rdio
r e s u m o
Objetivo: testar a hiptese nula de que os pacientes coma trade terrvel do cotovelo (luxac o
associadaafraturas dacabec adordioe doprocessocoronoide) tratados comreduc oaberta
e xac o interna da cabec a do rdio tmresultado nal comparvel aos pacientes tratados
comartroplastia ou ressecc o parcial da cabec a do rdio.
Mtodos: foram avaliados, em mdia aos 23 meses (16 a 36) aps a cirurgia, 26 pacientes
coma trade terrvel do cotovelo operados por umnico cirurgio. Eram17 homens e nove
mulheres, commdia de idade de 41 anos ( 13,4). As fraturas da cabec a do rdio foramtra-
tadas comosteossntese (12 pacientes), ouartroplastia (nove), ouressecc o de umfragmento
pequeno ou nenhumtratamento (cinco). Fixac o do processo coronoide/cpsula anterior foi
feita em 21 pacientes. O complexo ligamentar lateral (LCL) foi reparado em todos os paci-
entes, enquanto que o complexo ligamentar medial (LCM) foi reparado em trs pacientes
cujos cotovelos persistiam instveis aps o tratamento da cabec a do rdio e do LCL, mas
sem xac o do processo coronoide.
Resultados: o arco nal mdio de exo e extenso foi de 112

. A pronac o mdia foi de


70

e a supinac o, de 6

. O escore Dash (Disabilities of Arm, Shoulder & Hand) mdio foi


de 12 e o Mepi (Mayo Elbow Performance Index) mdio foi de 87. De acordo como Mepi, 21
pacientes (80%) tiverambons e excelentes resultados. No houve diferenc a estatisticamente
signicativa entre os resultados dos pacientes submetidos a xac o da cabec a do rdio e
aqueles submetidos a artroplastia ou ressecc o de umfragmento pequeno.
Concluso: no h diferenc a entre os pacientes tratados com a artroplastia da cabec a do
rdio daqueles tratados comoutras tcnicas.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora
Ltda. Todos os direitos reservados.

Trabalho desenvolvido nos Hospitais Madre Teresa e Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Autor para correspondncia.


E-mail: cirurgiadeombro@hotmail.com(J.C.S. Vilela).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.006
0102-3616/ 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
rev bras ortop. 2014;4 9(4):328333 329
Terrible triad of the elbow: inuence of radial head treatment
Keywords:
Dislocations
Elbow joint
Radial fractures
a b s t r a c t
Objective: to test the null hypothesis that patients with the terrible triad of the elbow (dis-
location together with fractures of the radial head and coronoid process) who are treated
with open reduction and internal xation of the radial head have nal results that are com-
parable with those of patients treated with arthroplasty or partial resection of the radial
head.
Methods: twenty-six patients with the terrible triad of the elbow who were operated by
a single surgeon were evaluated on average 23 months after the surgery (range: 16 to
36 months). There were 17 men and nine women of mean age 4113.4 years. The frac-
tures of the radial head were treated by means of osteosynthesis (12 patients), arthroplasty
(nine) or resection of a small fragment or no treatment (ve). Fixation of the coronoid pro-
cess/anterior capsule was performed in 21 patients. The lateral ligament complex (LLC) was
repaired in all the patients, while the medial ligament complex (MLC) was repaired in three
patients whose elbows remained unstable after treatment for the radial head and LLC, but
without xation of the coronoid process.
Results: the mean nal range of exion and extension was 112

. The mean pronation was


70

and supination, 6

. The mean DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder & Hand)
was 12 and mean MEPI (Mayo Elbow Performance Index) was 87. According to the MEPI
scores, 21 patients (80%) hadgoodandexcellent results. There was nostatistically signicant
difference in the results between the patients who underwent xation of the radial head
and those who underwent arthroplasty or resection of a small fragment.
Conclusion: there was no difference between the patients treated with arthroplasty of the
radial head and those treated with other techniques.
2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
Introduco
As leses que envolvem a luxac o do cotovelo associada a
fratura da cabec a do rdio e fratura do processo coronoide
so referidas como trade terrvel do cotovelo.
1
Historica-
mente, essa leso apresenta diculdades em sua abordagem
e resultados insatisfatrios por causa da instabilidade, artrose
e/ou rigidez do cotovelo.
2,3
A diculdade de se tratar esse
padro de leso se devia falta de conhecimento sobre os
fatores anatmicos de estabilizac o do cotovelo e de tcni-
cas cirrgicas apropriadas. Pughet e McKee
4,5
descreveram
uma abordagem sistematizada para o tratamento cirrgico
da trade terrvel do cotovelo, que inclua a osteossntese ou
artroplastia da cabec a do rdio, o reparo do coronoide quando
possvel e/ou da cpsula articular e o reparo do complexo
ligamentar lateral (LCL) do cotovelo, demonstraram resulta-
dos bons e excelentes em 80% dos pacientes e apresentaram
ainda um ndice de reviso de 15%-25%. A partir de ento,
diversos autores apresentaram resultados bons e excelentes
(77% a 100%) no tratamento cirrgico da trade terrvel do
cotovelo, de acordo com o protocolo apresentado por Pughet
et al.
614
Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados clnicos
e radiogrcos dos pacientes operados da trade terrvel do
cotovelo de acordo com o protocolo. Nossa hiptese que os
pacientes submetidos artroplastia da cabec a do rdio tero
resultados comparveis aos demais.
Mtodos
Entre marc o de 2007 e dezembro de 2009 foramdiagnosticados
32 pacientes com a trade terrvel do cotovelo e submetidos
a tratamento cirrgico por um mesmo cirurgio (LBJG) no
Hospital Madre Teresa (HMT) e no Hospital Universitrio Riso-
leta Tolentino Neves (HURTN). Seis pacientes foramexcludos,
quatro no foramlocalizados e dois no seguiramo acompa-
nhamento ps-operatrio. Restaram 26 para a avaliac o, 17
homens e nove mulheres, com mdia de idade de 41 anos (
13,4). Trs eramcanhotos e 23 eramdestros. O mecanismo de
leso foi queda de altura em13 casos, acidente motociclstico
em10, atropelamento, queda de bicicleta e acidente automo-
bilstico um cada. Os cotovelos foram operados, em mdia,
nove ( 5,93) dias aps o trauma inicial. O lado esquerdo foi
afetado em17 (65%) pacientes e o direito emsete (35%).
As fraturas da cabec a do rdio foram classicadas como
tipo 4, de acordo com a classicac o de Mason modi-
cada por Johnston.
15
Em seis fraturas foi identicado apenas
um fragmento e em quatro dessas havia um fragmento
anterior, menor do que 20% da superfcie articular, extrema-
mente cominudo, sempossibilidade de xac o. Cincofraturas
tinhamdois fragmentos, sete, trs e oito, mais de trs.
As fraturas do processo coronoide foram classicadas
segundo ODriscoll,
16
que separa as fraturas, de acordo com
o corte coronal da tomograa computadorizada, emtrs tipos
principais: tipo 1, as fraturas do topo do processo coronoide,
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Figura 1 Uma mulher de 56 anos que sofreu queda da prpria altura. A, Radiograa emperl e anteroposterior prvia
reduco que demonstra luxaco posterior do cotovelo e fratura da cabeca do rdio tipo 2 comumfragmento anterior
cominudo. B, Radiograa emperl e anteroposterior ps-tratamento cirrgico que demonstra a reduco concntrica do
cotovelo apesar da ressecco do fragmento anterior da cabeca do rdio.
1A comfragmento at 2mme 1B comfragmentos maiores do
que 2mm. As fraturas tipo 2 so anteromediais e as tipo 3, da
base do processo coronoide. Em19 pacientes foramidentica-
das fraturas do processo coronoide tipo 1A e nos demais sete,
tipo 1B.
Emtodos os pacientes foi identicada a leso do complexo
ligamentar lateral por avulso emsua origemno cndilo late-
ral. A reinserc o foi feita por meio de sutura transssea ou de
ncora metlica 4.0 (Hexagon Ind. e Com. de Aparelhos Orto-
pdicos Ltda., Campinas, SP) como Ethibond n

2 (Johnson &
Johnson do Brasil Ltda., So Jos dos Campos, SP). Areinserc o
do complexo ligamentar medial foi feita emapenas trs paci-
entes por meio de ncoras metlicas 4.0 e o Ethibond n

2,
que apresentaram instabilidade residual aps o tratamento
da fratura da cabec a do rdio e do LCL. Nesses trs casos,
o processo coronoide/cpsula anterior no foi xado porque o
cirurgio, durante a avaliac o pr-operatria, os considerou
leses discretas que no contribuam para a instabilidade do
cotovelo.
Sete pacientes apresentavam outras fraturas no membro
superior ipsilateral, duas do rdio distal, uma do estiloide
ulnar, uma docndilolateral, uma lesode Stenner nopolegar,
uma fratura de metacarpo e uma leso do manguito rotador
do ombro. excec o da leso do manguito rotador, todas as
outras foram xadas no mesmo ato cirrgico, para acelerar a
reabilitac o do cotovelo no perodo ps-operatrio.
Em todos os pacientes foi feita uma inciso posterior uni-
versal ao cotovelo com rebatimento subcutneo lateral at a
completa exposic o lateral do cotovelo. O intervalo de Kocher
foi explorado com o uso do intervalo j denido pela leso
ligamentar lateral para obter-se acesso articulac o do coto-
velo. Uma vez exposta a articulac o, o processo coronoide foi
abordado inicialmente. Em 12 pacientes foi feita uma sutura
transssea, tipo pull-out, que incluiu a cpsula articular ante-
rior e o fragmento do processo coronoide, e em um paciente
a sutura foi feita por meio de ncora metlica 4.0 inserida na
ulna proximal. Em oito pacientes, todos com fraturas tipo 1B
do processo coronoide, foi feita a osteossntese do fragmento
sseo fraturado do processo coronoide como uso de parafuso
canulado isolado em dois casos, parafuso canulado e os de
Kirschner (os-k) em dois casos, parafuso canulado e sutura
transssea da cpsula emumcaso, os-k e sutura transssea
emdois casos e os-k isolados emumcaso. Emcinco pacien-
tes no se fez qualquer reparo ao processo coronoide, uma vez
que, durante a avaliac o pr-operatria, o cirurgio conside-
rou leses discretas que no contribuampara a instabilidade
do cotovelo.
A abordagem da cabec a do rdio foi feita a seguir. Em
quatro pacientes que apresentavam um fragmento anterior,
menor do que 20% da superfcie articular, cominudo e sem
possibilidade de reconstruc o, optou-se pela ressecc o sim-
ples dos fragmentos, uma vez que no tinha havido prejuzo
na estabilizac o do cotovelo (g. 1). Em seis fraturas foi feita
a osteossntese com parafusos de Herbert. Em quatro casos
houve o acrscimo de os de Kirschner aos parafusos de Her-
bert. Em dois pacientes foram usados parafusos e placas. Em
oito pacientes foi feita a artroplastia no cimentada da cabec a
do rdio com prtese monobloco (Meta Bio Industrial Ltda.,
Rio Claro, SP) com trs variac es de tamanho, referentes ao
comprimento do colo (9mm, 12mm, 19mm). Emumpaciente
foi feita a artroplastia com prtese moldada em metilmetra-
crilato, que foi removida aps oito semanas. Emumpaciente
que apresentava desvio discreto a fratura no foi submetida
osteossntese.
Por ltimo, foi feita a reinserc o do complexo ligamen-
tar lateral do cotovelo em seu ponto isomtrico, seja por
meio de ncoras metlicas ou de sutura transssea. A
estabilidade do cotovelo era testada com a extenso passiva
completa do cotovelo emneutro. Emseguida era feita a exo
passiva assistida do cotovelo, como objetivo de uma estabili-
dade concntrica emtodo o arco de movimento (ADM). Emtrs
pacientes foi observada uma subluxac o posterior residual, foi
feito o reparo do complexo ligamentar medial comncora 4.0
e os Ethibond n

2 e foi restabelecida a estabilidade articular


em todo o ADM. O uso do xador externo articulado no foi
necessrio emqualquer paciente.
Aps a cirurgia, os cotovelos foram imobilizados por uma
semana em 90

de exo e em pronac o com tala gessada.


Depois da remoc o da imobilizac o, os pacientes eramorien-
tados a iniciar umprograma domiciliar para ganho precoce de
ADM, que consistia na exo e na extenso ativa do cotovelo,
essa ltima comocotovelopronado, almda pronossupinac o
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Figura 2 Uma mulher de 54 anos que sofreu queda da prpria altura. A, Radiograa emperl prvia reduco que
demonstra luxac ao posterior do cotovelo e fratura da cabeca do rdio. B, Radiograa emperl ps-reduco que demonstra
fratura cominutiva da cabeca do rdio e fratura da coronoide. C1 e C2 - Radiograas emAP e perl que demonstramreduco
concntrica do cotovelo e da prtese da cabeca do rdio e da ncora metlica lateral. D1, D2, D3, e D4 - Resultado clnico
aps seguimento nal.
passiva do cotovelo em90

de exo. Esse programa era man-


tido por seis semanas, perodo no qual os pacientes eram
orientados a no fazer a abduc o do ombro acima de 60

ou a abduc o com o ombro etido em 90

, a m de evitar
estresse em varo sobre a reconstruc o ligamentar, conforme
preconizado por Duckworthet et al.
17
Aps seis semanas, os
pacientes eramencaminhados para a sioterapia e iniciada a
reabilitac o do membro operado sob superviso.
Os controles ps-operatrios foram feitos na 1
a
, 2
a
e 6
a
semanas e no 3

, 6

e 12

meses. Foi avaliada a dor por


meio da Escala Visual Analgica, a ADM por meio do goni-
metro, a estabilidade, clinicamente (teste de Pivot Shift
e Gaveta) e radiogracamente, por meio da constatac o de
reduc o concntrica nas imagens em anteroposterior (AP) e
perl. Avaliaram-se tambm a consolidac o das fraturas e a
presenc a de ossicac o heterotpica e alterac es degenerati-
vas.
A avaliac o nal dos pacientes foi feita por um espe-
cializando em cirurgia do ombro e cotovelo devidamente
treinado e consistia na aplicac o dos questionrios Dash
18
e Mepi,
19
mensurac o da ADM, avaliac o da estabilidade
articular, pesquisa de complicac es e outras cirurgias no
mesmo cotovelo, alm da avaliac o de radiograas em AP
e perl para pesquisa de calcicac es perinsercionais liga-
mentares, ossicac o heterotpica e alterac es degenerativas
do cotovelo, essas ltimas classicadas de acordo com o
critrio de Broberg e Morrey:
19
grau 0 (ausncia, cotovelo nor-
mal); grau 1 (leve discreto estreitamento articular e mnima
formac o de ostetos); grau 2 (moderado, moderado estrei-
tamento articular e moderada formac o de ostetos); grau 3
(severo estreitamento e destruic o articular).
As variveis foramanalisadas como teste de Fischer e con-
siderados valores signicativos quando p<0,05.
Resultados
A avaliac o nal foi feita em mdia de 23 meses (12-36). A
contratura emexo nal mdia foi de 20

(13,70

), variac o
de 0

a 40

(g. 2). A exo nal mdia foi de 132

( 13,20

),
variac o de 90

a 150

. O arco nal de ADM mdio foi de 112

( 24,29

). A pronac o mdia foi de 70

( 18,34

), variac o de
0

a 80

. A supinac o mdia foi de 63

( 19,92

), variac o
de 0

a 80

.
O Dash mdio foi de 12 ( 15,36), variac o de 0 a 44. O
Mepi mdio foi de 87 ( 14,34), variac o de 50 a 100. A anlise
individual do Mepi demonstra 12 resultados excelentes, nove
bons, quatro regulares e umruim, ou seja, 80% dos pacientes
apresentaramumresultado satisfatrio. Aavaliac o radiogr-
ca demonstrou a ausncia de alterac es degenerativas em
14 pacientes (54%), enquanto nove apresentavam alterac es
grau 1, umgrau 2 e nenhumgrau 3. Emdois pacientes no foi
possvel fazer estudo radiogrco atualizado.
Dos oitopacientes que usarama prtese da cabec a dordio,
quatro (50%) apresentaram um arco de exo-extenso (AFE)
menor do que 100
o
. No grupo de 17 pacientes que tiveram
as cabec as do rdio reconstrudas, apenas trs (17%) tinham
umAFE menor do que 100

. Mas tais valores no foramesta-


tisticamente signicativos (p=0,159). O Mepi no grupo da
artroplastia foi inferior a 75 emtrs (37%) pacientes e tambm
em trs (17%) pacientes no grupo submetido osteossntese.
No entanto, os valores no foramestatisticamente signicati-
vos (p=0,208). Nesta avaliac o, o paciente que foi submetido
artroplastia da cabec a do rdio com prtese moldada em
metilmetacrilato e posteriormente retirada foi excludo da
anlise comparativa, apesar de demonstrar um Mepi de 85

e umAFE de 150

.
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Complicaces
Nenhum paciente apresentou infecc o, deiscncia da
ferida operatria ou leses neurovasculares. Cinco tive-
ramcomplicac es que necessitaramde tratamento cirrgico.
Um apresentou necrose avascular e pseudoartrose da cabec a
do rdio e foi submetido remoc o do material de sntese
juntamente com os fragmentos sseos da cabec a do rdio,
trs meses aps a cirurgia index. Quatro desenvolveram
rigidez articular do cotovelo. Desses, dois apresentavam
ossicac o heterotpica anterior e trs haviamsido submeti-
dos artroplastia da cabec a do rdio. Todos foramsubmetidos
liberac o cirrgica do cotovelo associada retirada da pr-
tese da cabec a do rdio e da ossicac o heterotpica, nos
casos emque elas estavampresentes. Emumpaciente foram
feitas duas liberac es osteocapsulares do cotovelo. Um dos
pacientes desenvolveu sinostose radioulnar proximal aps
a retirada da prtese e foi, posteriormente, submetido ao
procedimento de Kaminemi-Morrey,
20
mas no houve ganho
de pronossupinac o, por causa da neoformac o da sinostose.
Ele recusou nova cirurgia.
Discusso
Historicamente, as publicac es do tratamento da trade terr-
vel eram esparsas, apresentavam pequenas sries de casos e
com distintas abordagens cirrgicas ou conservadoras. Apre-
sentavam, em comum, maus resultado no tratamento desse
tipo de leso.
2,3,19
Recentemente, diversos estudos e pesquisas propiciaram
um melhor entendimento da biomecnica e da estabilidade
do cotovelo e da interac o entre elas
2128
e contriburampara
a publicac o de melhores resultados cirrgicos dessa leso.
Pughet et al.
4,5
descreveram uma abordagem sistematizada
para o tratamento cirrgico da trade terrvel do cotovelo, que
inclua a osteossntese ou a artroplastia da cabec a do rdio,
o reparo do coronoide se possvel e/ou da cpsula articu-
lar e o reparo do complexo ligamentar lateral do cotovelo,
alm de fazer o reparo do ligamento colateral medial e o
uso do xador externo do cotovelo em casos selecionados.
Eles demonstraram resultados bons e excelentes na maio-
ria dos pacientes e apresentaram ainda um ndice de reviso
de 15%-25%. Posteriormente, diversos trabalhos apresenta-
ram resultados consistentes e reprodutveis de acordo com
a mesma abordagem sistematizada, com ndices de bons e
excelentes resultados de 77% a 84%.
6,9,13
Nosso estudo conrma os resultados desses trabalhos mais
recentes e reforc a a reprodutibilidade de resultados satisfa-
trios em pacientes submetidos abordagem proposta por
Pughet et al. Dos nossos pacientes, 80% apresentaram resul-
tados bons e excelentes, com um Mepi mdio de 87 pontos e
umDash mdio de 12. Ainda assim, 38%apresentaramalgum
grau de alterac es degenerativas, mesmo que a maioria tenha
sido de alterac es leves, o que apoia a persistncia de um
grau sutil de instabilidade articular, que acarretaria um mau
funcionamento da articulac o e consequente incio precoce
de alterac es degenerativas em alguns desses cotovelos. Um
perodo maior de seguimento seria necessrio para avaliar a
progresso dessas alterac es degenerativas e suas eventuais
repercusses clnicas.
A hiptese nula foi corroborada. Apesar de diversos artigos
reforc arema importncia de se tentar reconstituir anatomica-
mente ouo mais prximo possvel a articulac o radiocapitelar,
no h estudos que comparemos resultados da artroplastia da
cabec a do rdio com outras tcnicas no tratamento da trade
terrvel. Van Glabbeeket et al.
29
descreveram a importncia
da restaurac o do comprimento do rdio aps artroplastia da
cabec a do rdio em cotovelos com leso do LCM. Os autores
recomendam que a substituic o da cabec a do rdio deva ser
feita com a mesma acurcia e reprodutibilidade na posic o
dos componentes como emqualquer outra artroplastia. Cha-
ralambouset et al.
30
sugerem que a osteossntese da cabec a
do rdio em pacientes com leso do LCM apresenta resulta-
dos superiores artroplastia e exciso da cabec a do rdio no
que concerne estabilidade em varo do cotovelo. A prtese
de cabec a do rdio de que dispomos modular, com apenas
trs variac es no tamanho, todas relacionadas ao colo: 9mm,
12mm, 19mm. No h variac es de tamanho da cabec a radial,
da haste ou da bipolaridade. Sendo assim, essa prtese tem
a func o primria de funcionar como um espac ador e per-
mitir a cicatrizac o adequada das partes moles no perodo
ps-operatrio. Imaginvamos que embora essa prtese
no conseguisse restabelecer de forma mais precisa a
articulac o radiocapitelar e radioulnar proximal, os pacientes
submetidos artroplastia da cabec a do rdio teriam resulta-
dos semelhantes queles submetidos a outros tratamentos.
Ao comparar esses grupos, no encontramos resultados esta-
tisticamente signicativos. Assim, acreditamos que uma vez
escolhida, a ressecc o da cabec a do rdio deve ser substituda
por um espac ador rgido, seja uma prtese metlica ou uma
cabec a do rdio moldada emmetilmetacrilato, como foi feito
em um de nossos pacientes, at a adequada cicatrizac o das
partes moles. Evidentemente que essa uma concluso de
um curto seguimento e com um grupo pequeno de pacien-
tes, o que enfraquece a anlise estatstica. necessrio um
seguimento mais longo para demonstrar se a reconstruc o
no anatmica da cabec a do rdio pode causar alguma con-
sequncia ao cotovelo.
Este estudo apresenta algumas limitac es. Trata-se de
um estudo retrospectivo, observacional e com curto segui-
mento mdio (23 meses). Esse pequeno tempo de seguimento
impossibilita a avaliac o correta da incidncia, progresso e
repercusso clnica da osteoartrose degenerativa secundria,
uma das complicac es tardias mais temidas e de difcil tra-
tamento. O pequeno nmero de pacientes em cada grupo
avaliado tambm torna mais fraca a anlise nal de nossa
hiptese.
Concluso
O tratamento cirrgico da trade terrvel do cotovelo fornece
resultados satisfatrios e reprodutveis na maioria dos pacien-
tes, independentemente do mtodo de tratamento da fratura
da cabec a do rdio. No houve diferenc as entre os pacientes
tratados com osteossntese da cabec a do rdio daqueles tra-
tados comartroplastia da cabec a do rdio ou ressecc o de um
fragmento.
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Conitos de interesse
Os autores declaramno haver conitos de interesse.
r e f e r n c i a s
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