Perupcul cyst: lteruture revew und report oI u clncul cuse Francesca Bercini 1 , Tas Weber Furlanetto de Azambuja 2 1 Professora Assistente das disciplinas de Anestesiologia e Exodontia e Exodontia II da Faculdade de Odontologia - Ufrgs, mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 2 Professora Adjunta das disciplinas de Anestesiologia e Exodontia e Exodontia II da Faculdade de Odontologia - Ufrgs, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e mestre em Educao. Hesumo Os aufores apresenfam revIso de lIferafu- ra sobre cIrurgIa paraendodnfIca e relafam caso clInIco de apIcefomIa nos denfes 21, 22 e 23 com obfurao refrgrada de amlgama e cIsfecfomIa. O exame hIsfopafolgIco feve como resulfado cIsfo perIapIcal abscedado. xames clInIcos e radIo- grfIcos foram realIzados e, com oIfo meses de proservao, foram observados mufIsmo clInIco e neoformao ssea com cIcafrIz apIcal. Puluvrus-chuve: cIrurgIa perIapIcal, cIsfo radI- cular, leso perIapIcal crnIca. ntroduo Os cIsfos dos maxIlares so leses benIgnas que raramenfe malIgnIzam. Apresenfam uma IncIdncIa relafIva- menfe alfa enfre as leses dIagnosfIcadas pelo cIrurgIo-denfIsfa: em forno de 20%. enfre esses, o cIsfo perIapIcal o maIs frequenfe, conforme Iobos |1980). Quando o frafamenfo endodnfIco convencIonal no reverfe faIs leses, como ocorre na maIorIa dos cIsfos de famanhos mdIos a grandes, forna-se IndIcada a cI- rurgIa paraendodnfIca aps a obfurao dos canaIs radIculares. O procedImenfo cIrurgIco consIsfe na resseco do pIce radIcular vIa fransmaxIlar ou fransman- dIbular, complemenfada ou no pela obfu- rao refrgrada do pIce com amlgama de prafa. Nesfe arfIgo, apresenfa-se o caso de uma pacIenfe submefIda a cIrurgIa para- endodnfIca para o frafamenfo de leso cIsfIca assocIada aos IncIsIvos cenfral, RFO UPF, Passo Funao, v. 3, n. 2, p. 49-54, ful./ae:. 1998 RFO UPF, Passo Funao, ful./ae:. 1998 50 laferal e canIno superIores esquerdos. Hevso de lteruturu A necrose pulpar orIgIna foxInas que, vIa canal radIcular, alcanam a re- gIo perIapIcal, provocando reaes Infla- mafrIas agudas ou crnIcas. A nafureza da resposfa InflamafrIa depender da InfensIdade do esfImulo nocIvo, bem como da capacIdade reacIonal do IndIvIduo. Segundo Iobos |1980), faIs processos no evoluem de forma lInear e Inalfervel, poIs os abscessos perIapIcaIs so passIveIs de cronIfIcao, e os cIsfos perIapIcaIs, bem como os granulomas podem fer seu quadro exacerbado, agudIzando o processo. Ingle e everIdge |1976) acredIfam que a Inflamao serIa o esfImulo InIcIal para a formao do cIsfo perIapIcal. s- fImulados pelo processo InflamafrIo, os resfos epIfelIaIs de Malassez prolIferam acenfuadamenfe na regIo apIcal. Cra- dafIvamenfe, as clulas da poro cenfral necrosam por falfa de nufrIo, levando a lIquefao e, devIdo a presso hIdrosf- fIca, orIgInam cavIdade cIsfIca revesfIda por epIflIo esfrafIfIcado pavImenfoso con- fendo lIquIdo cIfrIno. Os cIsfos perIapIcaIs nem sempre esfabelecem comunIcao dIrefa com a saIda do forame, segundo ob- servaes de Carrocho e Nefo |1984). TaIs leses podem ou no envolver fofalmenfe a regIo perIapIcal, assIm como podem esfar dIrefamenfe assocIadas ao forame apIcal ou dele separadas por espesso fe- cIdo conjunfIvo apresenfando reao de granulao. Segundo conceIfuao de Carra |1989), a apIcefomIa a resseco do pIce radIcular execufada aps um frafamenfo endodnfIco Incapaz de reverfer uma pe- rIapIcopafIa. Na maIorIa das vezes, Isso ocorre com os cIsfos radIculares, dada a dIfIculdade de reabsoro pcr sc do or- ganIsmo. PurIcellI |1992) complemenfa que a cIrurgIa apIcal caracferIza-se pela resseco apIcal, curefagem e elImInao dos fecIdos pafolgIcos, acompanhada ou no pela obfurao refrgrada do pIce radIcular. As IndIcaes das cIrurgIas apIcaIs, de acordo com Romo |1992), serIam as le- ses perIapIcaIs InsensIveIs ao frafamenfo endodnfIco, ImpedImenfo do acesso aos condufos radIculares por vIa coronrIa, perfuraes radIculares ou frafuras radI- culares do fero apIcal. Carvalho ef al. |1981) recomendam que sempre se opfe pela reobfurao de um canal radIcular a um procedImenfo cIrurgIco. Isso sIgnIfIca que, somenfe em casos em que os recursos endodnfIcos forem esgofados, deve-se eleger a Infer- veno radIcal. m esfudos sobre apIcefomIas em pacIenfes porfadores de leso perIapIcal, Carra |1989) realIzou a obfurao do canal como selamenfo apIcal, sem recorrer a obfurao refrgrada. A avalIao desses denfes aps 180 dIas mosfrou que, radIo- grafIcamenfe, ocorreu o desaparecImenfo quase fofal da radIolucIdez apIcal, neofor- mao ssea, ausncIa de reabsoro radI- cular junfamenfe com mufIsmo clInIco. arros |1979) explIca que a Imagem radIogrfIca no confrole ps-operafrIo de uma cIrurgIa paraendodnfIca pode apre- senfar: rea radIopaca com caracferIsfIcas de fecIdo sseo neoformado, sugerIndo reparo; rea radIolucIda assInfomfIca Bercini et al. RFO UPF, Passo Funao, ful./ae:. 1998 51 podendo ser fecIdo fIbroso, no consfI- fuIndo foco pafolgIco; rea radIolucIda cIrcunscrIfa, fora de confafo com o denfe, sugerIndo uma ponfe fIbrosa, o que ocorre quando a exrese da leso compromefe as corfIcaIs sseas vesfIbular e lIngual e o espao medular, dando-se a neoformao ssea a parfIr do perIsfeo. No caso de rea radIolucIda e persIsfncIa de sInfo- mafologIa dolorosa, fIca caracferIzado o Insucesso da Inferveno. Halse ef al. |1991) avalIaram ra- dIografIcamenfe denfes submefIdos a cIrurgIas apIcaIs com e sem obfurao refrgrada com amlgama de prafa aps um ano de proservao. Aponfam que esse perIodo sufIcIenfe para assegurar o sucesso ou o fracasso da Inferveno na grande maIorIa dos casos. m ausncIa de sInaIs radIogrfIcos de cIcafrIzao ssea aps um ano, os casos podem ser regIsfrados como Insucessos. Carvalho ef al., em 1981, sugerIram a proservao, no prImeIro ano, de frs em frs meses, passando, posferIormenfe, para confrole radIogrfIco anual. Trabalhos prospecfIvos de Rapp ef al. |1991) permIfIram esfabelecer fafores que Influem na cIcafrIzao ps-operaf- rIa das cIrurgIas apIcaIs. enfre eles, so cIfados: - maferIal obfurador do canal: denfes cujo canal se enconfra Inadequadamenfe obfurado, seja com cones de gufapercha ou prafa, seja com pasfas de preenchImenfo, no apresenfam dIferenas na cIcafrIza- o ps-operafrIa; - refrafamenfo endodnfIco: no foI defecfada dIferena enfre denfes refrafa- dos ou no; - obfurao refrgrada: a cIcafrIza- o ps-operafrIa Independe da colocao de maferIal obfurador no pIce radIcular, bem como do fIpo de maferIal usado: aml- gama de prafa, xIdo de zInco e eugenol, gufapercha, esfa ulfIma preconIzada por Coldberg e offero |1991). Alm dIsso, a obfurao refrgrada um fafor que pode frazer Insucesso as cIrurgIas apIcaIs pela possIbIlIdade de mIcroInfIlfrao. Porm, quando se faz necessrIa, a obfurao refrgrada feIfa com amlgama de prafa, o maferIal de eleIo, por possuIr hIsfrIa clInIca de su- cesso |bIocompafIbIlIdade, boa capacIdade de selamenfo, manufeno da InfegrIdade no meIo bIolgIco a ser InserIdo a curfo e longo prazos). Carvalho ef al. |1981) alerfam para o efeIfo coloranfe sobre os fecIdos. m leses cIsfIcas, segundo esfudos de Wong |1991), a fcnIca de fIsfulIzao cIrurgIca prevIamenfe a cIrurgIa apIcal fem sIdo largamenfe ufIlIzada, com suces- so consIdervel. Tal fcnIca produz uma descompresso na leso, com a vanfagem de evIfar o frauma de uma exfensa cIrur- gIa provocada pela complefa enucleao da leso e fambm de evIfar possIveIs complIcaes cIrurgIcas que podem acom- panhar a enucleao, faIs como danos as fermInaes nervosas e as esfrufuras anafmIcas vIzInhas. Como desvanfagem, cIfam-se a persIsfncIa da cIcafrIz no local da Insero do dreno, desenvolvImenfo de Infeco aguda ou crnIca duranfe o frafamenfo e submerso do dreno nos fecIdos. Bercini et al. RFO UPF, Passo Funao, ful./ae:. 1998 52 Cuso clInco A pacIenfe A. I. R., 28 anos, gnero femInIno, raa branca, resIdenfe em Porfo Alegre, procurou a Iaculdade de Odonfo- logIa da !frgs para frafamenfo de exfensa leso radIolucIda na regIo dos denfes 21, 22 e 23, compafIvel com o dIagnsfIco de cIsfo perIapIcal |IIg.1). com apIcefomIa dos denfes 21, 22 e 23. A apIcefomIa do denfe 23 foI complemenfada com obfurao refrgrada de amlgama de prafa, uma vez que o selamenfo apIcal era InsufIcIenfe. Tcncu crurgcu IoI realIzada a anfI-sepsIa da face e da cavIdade bucal do pacIenfe, seguIda da colocao de campos cIrurgIcos esferIlI- zados. xecufaram-se as anesfesIas regIo- naIs dos nervos denfrIo anfero-superIor, denfrIo mdIo, nasopalafIno e fermInaIs InfIlfrafIvas complemenfares. A IncIso realIzada foI em I aber- fo, procedendo-se ao descolamenfo do refalho mucoperIsfeo de forma que per- mIfIsse a vIsualIzao da regIo apIcal. Observou-se, nesse momenfo, a reabsor- o da corfIcal vesfIbular produzIda pela leso. SeguIu-se a osfeofomIa da regIo vIsando ao acesso a leso, com fresa cIrur- Bercini et al. IIgura 1 - Aspecfo radIogrfIco InIcIal. IoI solIcIfado o refrafamenfo endo- dnfIco dos denfes 21 e 22, que apresen- favam, radIografIcamenfe, obfuraes In- safIsfafrIas. O denfe 23 possuIa elemenfo unIfrIo fIxo com nucleo meflIco |IIg. 2). Aps os canaIs radIculares ferem sIdo refrafados, realIzou-se o procedImen- fo cIrurgIco, que consfou de cIsfecfomIa IIgura 2 - Aspecfo radIogrfIco pr-operafrIo. Refra- famenfo endodnfIco do 21 e 22. RFO UPF, Passo Funao, ful./ae:. 1998 53 gIca esfrIca em rofao convencIonal, sob IrrIgao consfanfe com soro fIsIolgIco. IdenfIfIcados os pIces radIculares, InIcIaram-se a curefagem e o pInamenfo da leso com curefas e pIna de Halsfead. O processo apIcal foI removIdo em frag- menfos e medIa em forno de 3,0 cm; foI acondIcIonado em frasco confendo formol a 10% e, posferIormenfe, envIado para exame hIsfopafolgIco, junfamenfe com a fIcha de bIpsIa. Ao fInal da curefagem, observou-se grande loja cIsfIca. Procedeu-se a apIcefomIa dos denfes envolvIdos com fresa cIrurgIca fronco- cnIca, em InclInao de 45 graus com o longo eIxo da raIz, crIando, assIm, um bIsel volfado para o operador. Com bru- nIdor aquecIdo ao rubro, execufou-se o selamenfo apIcal dos cones de gufapercha das obfuraes dos canaIs dos denfes 21 e 22, uma vez que essas se mosfravam safIsfafrIas. No denfe 23, foI necessrIa a obfurao refrgrada com amlgama de prafa, uma vez que no apresenfava bom selamenfo apIcal. A cavIdade ssea feve seus bordos regularIzados, fendo-se procedIdo a IrrI- gao com soro fIsIolgIco para remover resIduos do desgasfe sseo e radIcular. O refalho mucoperIsfeo foI reposIcIonado e sufurado afravs de ponfos Isolados. O pacIenfe foI InsfruIdo quanfo aos cuIdados ps-operafrIos que dIzem respeIfo a hIgIene bucal, repouso e alI- menfao. A medIcao prescrIfa foI pe- nIcIlIna de amplo especfro |AmpIcIlIna), 500 mIlIgramas de seIs em seIs horas duranfe sefe dIas, e codeIna assocIada ao acefamInofen |Tylex), 30 mIlIgramas de quafro em quafro horas, na presena de dor. A sufura foI removIda no sfImo dIa de ps-operafrIo. Afualmenfe, o pacIenfe enconfra- se com oIfo meses de proservao, apre- senfando mufIsmo clInIco e radIogrfIco; Bercini et al. IIgura 3 - Aspecfo ps-operafrIo. Observar cIcafrIz apIcal. observou-se radIopacIdade compafIvel com neoformao ssea e cIcafrIz apIcal |IIg. 3). O exame hIsfopafolgIco feve como resulfado cisto pcriapica/ absccJaJo. Abstruct The aufhors presenf a lIferafure revIev and reporf a case of perIapIcal surgery In a pafIenf vIfh large perIapIcal cysf. The hIsfopafhologIcal exam had as resulf abscessed perIapIcal cysf. The follov-up perIod vas sef In eIghf monfhs posf-operafIve and shoved bone repaIr vIfh apIcal scar. Key words: perIapIcal surgey; radIcular cysf; chronIc perIapIcal lesIon. HeIerncus bblogrIcus ARROS, A. M. ApIcefomIa com fIssurao: fcnIca. Rcoista AR8 CVRAND| cm OJonto/ogia, So Paulo, v. 6, n. 8, p.11-21, nov. 1979. CARRA, J. C. Contribuio ao cstuJo Jas apicctomias com sc/amcn- to apica/ atraocs Jo aquccimcnto Jos concs Jc gutapcrcba. Porfo Alegre: PonfIfIcIa !nIversIdade CaflIca do RIo Crande do Sul, Iaculdade de OdonfologIa, 1989. 30 p. |MonografIa, spe- cIalIzao em CIrurgIa e TraumafologIa ucomaxIlofacIal). CARVAIHO, A. C. P. ef al. AvalIao clInIca das cIrurgIas paraen- dodnfIcas. Rcoista Rcgiona/ Jc Araatuba APCD, Araafuba, v.2, n.2, p.33-41, 1981. CARROCHO, A. A.; NTO, M. A. a relao enfre a cavIdade do cIsfo radIculo-denfrIo com o forame apIcal. 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