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Trabalho, Educao e Sade, v. 2 n. 2, p. 271-285, 2004


ARTIGO ARTICLE
Resumo Prope-se neste artigo uma reflexo so-
bre o uso do conceito de integralidade como dis-
positivo de abordagem crtica na formao de
profissionais de sade. Coloca-se em destaque a
escuta das necessidades de sade, como um meio
para construo de uma prtica de cuidar parti-
cipativa, tica, solidria e centrada no vnculo.
Frente ao contexto analisado, aponta-se como
desafio para a formao em sade: a conscienti-
zao dos profissionais para atuarem criticamen-
te face ao processo de responsabilizao e comu-
nicao dialgica entre governantes, gestores,
usurios, instituies formadoras e demais seto-
res da sociedade, visando a integralidade da aten-
o em sade.
Palavras-chave formao profissional em sade;
integralidade; cuidado.
INTEGRALIDADE: DISPOSITIVO PARA A FORMAO
CRTICA DE PROFISSIONAIS DE SADE
INTEGRALITY: A TOOL FOR THE CRITICAL TRAINING
OF HEALTH PROFESSIONALS
Jos Paulo Vicente da Silva
1
Cludia Mara de Melo Tavares
2
Abstract In this article we propose to reflect up-
on the use of the concept of integrality as a
tool in the training of health professionals. We
give special attention to the need to listen to
health demands, as they must be the basis for
the construction of care practices that are par-
ticipatory, ethical, sympathetic and centred on
relationships. The results of the analysis suggest
that the main challenges for the training of
health professionals are: to develop the profes-
sionals awareness of the need to act critically
when faced with the need to attribute responsi-
bilities and to establish a dialogue between gov-
erning bodies, managers, users, training institu-
tions and other sectors of society, in an attempt
to seek the integrality of health care.
Key words professional training in health; inte-
grality; care.
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Introduo
Desde a instituio do Sistema nico de Sade (SUS) na Constituio Fede-
ral de 1988, experimentam-se grandes avanos no mbito das polticas p-
blicas de sade. Aproximadamente sessenta milhes de homens e mulheres,
antes considerados indigentes sanitrios, se transformaram, ao menos em
tese, em cidados portadores de direito sade. Essa constitui a maior con-
quista da Reforma Sanitria Brasileira. Programas de sade pblica, como
o caso do programa de controle de DST/Aids, vm logrando importantes re-
sultados, alcanando, inclusive, reconhecimento em mbito internacional.
A disseminao dos mecanismos de controle social, materializados em Con-
selhos Locais, Municipais, Estaduais e no Conselho Nacional de Sade mo-
bilizam milhares de cidads e cidados e contribuem para a acumulao do
capital social em nosso Pas (Mendes, 2001).
O processo de descentralizao da poltica de sade vem proporcionan-
do a transferncia de servios, responsabilidades, poder e recursos, da esfe-
ra federal, para as esferas estadual e municipal. Sobretudo, aps o processo
de municipalizao, constata-se uma considervel expanso das redes de
servios e aes de sade, bem como uma efetiva ampliao da capacidade
gestora do sistema, fator que vem possibilitando uma expresso crescente
de importantes e diversas experincias inovadoras nos campos da gesto e
do cuidado sade.
Esses avanos, entretanto, ainda que extremamente importantes, esto
longe de expressar a profunda e necessria transformao para que o SUS se
torne um sistema de sade efetivamente universal, igualitrio, resolutivo e
humanizado, e que, portanto, seja capaz de responder s necessidades de
sade, incidindo na melhoria das condies de sade e vida da populao
brasileira.
Tal transformao depende da superao de uma srie de obstculos re-
lacionados organizao da macropoltica setorial, exigindo uma mudana
substantiva nos modos de se produzir o cuidado sade no mbito dos ser-
vios de sade, tendo em vista que a organizao dos processos de trabalho
constitui um dos principais pontos crticos do sistema de sade.
A discusso sobre a formao profissional passa a ser fundamental e es-
tratgica quando falamos do SUS, que, sob a responsabilidade das trs esfe-
ras de governo, a federal, a estadual e a municipal, operam o sistema de sa-
de, realizando aes e servios em prol da sade da populao. Para tanto,
alm de estarem capacitados do ponto de vista profissional, tcnico, psico-
lgico, poltico e humanstico, os trabalhadores da sade devem estar pro-
tegidos por uma poltica de gesto do trabalho justa e coerente.
O plano de reorientao da poltica de gesto do trabalho no SUS pre-
coniza a educao permanente no trabalho visando alcanar perfis profis-
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sionais orientados pelas necessidades da populao, em cada realidade re-
gional e em cada nvel de complexidade, apontando que esta qualificao se
d frente s aes concretas do mundo do trabalho. Esta lgica de formao,
contudo, parece estar distante de uma proposta de educao de base crtica
e libertadora, que pressupe o compromisso com a formao integral do ser,
ampliando sua capacidade de compreenso, anlise e escolha, deixando-o
em melhor condio para o exerccio da cidadania e da solidariedade.
Entendemos que, embora seja importante considerar o trabalho como
um princpio educativo, a formao de profissionais de sade no se deve
pautar exclusivamente nas exigncias do mundo do trabalho, atendendo a
uma lgica produtivista do mercado. Se o SUS busca construir, com base em
seus princpios, relaes solidrias e democrticas, os modos de formao
empregados para a qualificao de seus profissionais deve pressupor o de-
senvolvimento omnilateral das capacidades humanas. Sem uma formao
crtica e ampliada, o trabalhador de sade no poder verdadeiramente
compreender a sade como uma produo social nem a complexidade do
seu fazer a partir da escuta das necessidades da populao.
Neste artigo, tomaremos o princpio da integralidade como dispositivo
crtico para a formao de profissionais de sade, ressaltando o seu poten-
cial para o trabalhador operar transformaes na poltica de sade. Com-
preendemos que, como os demais princpios do SUS, o princpio da integra-
lidade s se materializa no campo das relaes humanas, nas relaes polti-
cas, nas relaes de trabalho, na forma como os profissionais se relacionam
com as pessoas que procuram os servios de sade.
A organizao do trabalho em sade no contexto
do modelo mdico hegemnico
Historicamente, o trabalho em sade vem sofrendo forte influncia das or-
ganizaes produtivas hegemnicas, como o taylorismo e o fordismo. No
Brasil, a taylorizao do processo de trabalho nos servios pblicos de sa-
de se deu por meio do desenvolvimento de linhas de produo e da diviso
do trabalho entre profissionais com diferentes formaes e treinamentos
alguns desses trabalhadores executando atividades simples e repetitivas,
enquanto os mdicos ficariam responsveis somente pelo trabalho intelec-
tual (Campos, 1991).
Nesse tipo de organizao, o trabalho do mdico, assim como, em me-
nor escala, o trabalho de outros profissionais da equipe de sade, como o
dos dentistas e psiclogos, dentre outros, conservou um certo carter arte-
sanal. A incorporao de tecnologia de ponta e o acentuado processo de es-
pecializao, por mais paradoxal que possa parecer, no limitou de forma
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significativa a manuteno relativa da autonomia e da independncia des-
ses profissionais (Campos, 1991).
Entretanto, essa progressiva especializao do trabalho mdico leva a
uma fragmentao do processo teraputico e dificulta um atendimento inte-
gral, j que cada especialista responsabiliza-se por uma parte do tratamen-
to, compartimentalizando o sujeito. A grande autonomia do mdico, bem
como a sua preponderncia sobre os demais profissionais, so fatores que
vm contribuindo de forma determinante para a fragilizao do trabalho em
equipe e, conseqentemente, de qualquer trabalho multiprofissional coope-
rativo, solidrio e integrado. Como resultado dessa fragmentao, tem-se a
descontinuidade do processo de trabalho, com todos os prejuzos possveis
para a eficcia e para a qualidade dos servios de sade (Campos, 1991).
Esse tipo de organizao do processo de trabalho em sade vem operan-
do, ao longo do tempo, na conformao e reproduo do modelo mdico-he-
gemnico. O referido modelo de ateno estrutura-se a partir do saber m-
dico hegemnico produtor de procedimentos e se desenvolveu a partir de
interesses corporativos, sobretudo, dos grupos econmicos que atuam no
setor sade, em detrimento das necessidades de sade da populao. No
plano da micropoltica do trabalho em sade, esse modelo produziu uma or-
ganizao do trabalho voltada interveno mdica. Nesse tipo de organi-
zao, o saber mdico hegemnico estrutura o trabalho dos outros profissio-
nais da equipe de sade, o que torna a produo do cuidado dependente de
tecnologias duras
3
e leve-duras
4
(Merhy e Franco, 2003).
Entretanto, o trabalho em sade eminentemente relacional
5
, pois de-
pende de trabalho vivo em ato, ou seja, o trabalho no momento em que se
est produzindo. Quando se d o encontro entre o trabalhador e o usurio
dos servios de sade, essas relaes podem ser sumrias e burocrticas,
sendo a assistncia sade produzida centrada no ato prescritivo. Tais rela-
es compem-se sobre um modelo cuja origem est no saber mdico hege-
mnico, produtor de procedimentos. De forma antagnica, as relaes entre
profissional e usurio podem se dar como relaes intercessoras
6
estabeleci-
das no trabalho vivo em ato, realizado no cuidado sade. Merhy (1997,
2002) denomina, a estas, tecnologias leves, pelo seu carter relacional, que
as situa como uma nova forma de agir entre sujeitos trabalhadores e usu-
rios, individuais e coletivos, implicados com a produo do cuidado. O au-
tor cita como exemplo de tecnologias leves do trabalho em sade aquelas
forjadas por meio das prticas de acolhimento, vnculo, autonomizao,
dentre outras.
Atualmente, no contexto de reestruturao dos processos produtivos
globais, desenvolvem-se vrios processos de reestruturao produtiva da
sade
7
em nosso pas. Contudo, as mudanas observadas no processo de tra-
balho no chegam a alterar de maneira estrutural o modo de se produzir
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sade. A produo do cuidado permanece, portanto, centrada nas tecnolo-
gias duras e leve-duras, revelando a manuteno e a vigncia do modelo m-
dico hegemnico (Merhy, 2002; Merhy e Franco, 2003).
A integralidade como dispositivo (re)estruturante
do processo de trabalho e do cuidado em sade
A integralidade da ateno se apresenta como um importante dispositivo
instituinte do processo de trabalho em sade, com vistas a uma produo
do cuidado eficaz, humanizada e, portanto, efetivamente centrada nas ne-
cessidades dos usurios individuais e coletivos dos servios de sade.
De acordo com CF de 1988, a sade direito de todos e dever do Esta-
do, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Antes da ins-
titucionalizao do SUS, o acesso aos servios e s aes de sade s estava
garantido aos contribuintes do sistema previdencirio. Neste sentido, a CF
assegura legalmente a ateno sade como direito de cidadania a todo o
povo brasileiro.
Em consonncia com o princpio da universalidade do acesso, o texto
constitucional para a sua organizao segundo as seguintes diretrizes: des-
centralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais; e participao da comunidade.
A integralidade termo que tem sido usado de forma corrente como
referncia diretriz da ateno integral deve ter sua leitura combinada
com o princpio da igualdade da assistncia. Em contraposio ao antigo sis-
tema de sade o qual continha a dicotomia entre aes e servios preven-
tivos de cunho coletivo que eram realizados pelo Ministrio da Sade (MS),
e as aes e servios assistenciais de cunho individual, que eram implemen-
tados pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), atravs
do Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia Social (INAMPS) , o
SUS deve combinar de forma harmnica e igualitria a cobertura desses ser-
vios totalidade da populao, na direo da superao de tal dicotomia.
Ento, do ponto de vista jurdico-institucional, a integralidade defi-
nida como um conjunto articulado de aes e servios de sade, preventi-
vos e curativos, individuais e coletivos nos diversos nveis de complexida-
de do sistema.
A aplicao do princpio da integralidade implica reconhecer, em pri-
meiro lugar, que as redes de servios de sade devem operar de forma arti-
culada segundo os mesmos princpios e as mesmas diretrizes no sentido de
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oferecer as aes de promoo, de preveno, de cura e de reabilitao de
doenas de acordo com as necessidades de sade individuais e coletivas da
populao e, em segundo lugar, que as intervenes de um sistema de sa-
de sobre o processo sade-doena conformam uma totalidade que engloba
os sujeitos do sistema de sade e suas inter-relaes com os ambientes na-
tural e social (Mendes, 1993).
Para tanto, a integralidade da ateno requer uma interveno integra-
dora, no seu mbito tecnolgico sobre os indivduos, as famlias, os ambien-
tes coletivos, os grupos sociais e o meio ambiente.
Outrossim, no que diz respeito superao das desigualdades, que se re-
ferem aos diferentes padres de sade dos diversos grupos populacionais
gerados pelo modo de produo e organizao da vida em sociedade e ao
acesso desigual desses segmentos da populao s aes e aos servios de pre-
veno e cura de doenas, a implementao do SUS deve ser tambm orienta-
da pelo princpio da eqidade. A adoo do princpio da eqidade implica re-
conhecer que necessidades diferenciadas da populao sejam enfrentadas por
meio de aes governamentais tambm diferenciadas (Malta, 2001).
A adoo do princpio da eqidade requer, portanto, a utilizao de cri-
trios de discriminao positiva no processo de formulao de polticas pbli-
cas. Ou seja, remete ao entendimento que existem indivduos ou grupos po-
pulacionais que so mais vulnerveis devido sua condio scio-econmi-
ca, e que por isso devem ser priorizados nos processos de interveno estatal.
Universalidade, integralidade e eqidade da ateno sade consti-
tuem, pois, a finalidade tico-poltica do sistema de sade expressa em con-
tribuio para a melhoria das condies de sade e vida da populao bra-
sileira (Silva et al., 2003).
Com efeito, para Ceclio (2001) esses trs princpios universalidade,
equidade e integralidade formam um conceito trplice, entrelaado, qua-
se um signo, capaz de expressar com todo vigor a luta por cidadania, justi-
a e democracia, consubstanciada no iderio da Reforma Sanitria brasilei-
ra. A viso (ampliada) da idia de integralidade seria capaz de incorporar as
propostas de integralidade (no seu entendimento corrente), eqidade e uni-
versalidade, constituindo-se, portanto, na essncia da poltica pblica de
sade.
Parte-se da premissa de que no existe a possibilidade de construo da
integralidade e da eqidade os verdadeiros objetivos da poltica de sa-
de, que vo alm do consumo de determinadas tecnologias e servios
sem a garantia do acesso universal a todos os nveis de ateno. Essa pers-
pectiva implica o reconhecimento da ao recproca existente entre a macro
e a micropoltica de sade. Isto porque, conforme o momento que vive o
usurio, a tecnologia de sade de que este necessita pode estar em uma uni-
dade bsica de sade ou em algum servio produtor de procedimentos mais
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sofisticados (como um hospital especializado, por exemplo) ou at mesmo
pode depender de uma cooperao com outros setores da poltica governa-
mental.
Para tanto, a busca pela integralidade e eqidade deve ser orientada por
meio de uma abordagem totalizante, ao repensar a organizao do processo de
trabalho, que inclui a gesto, o planejamento e a construo de novos saberes
e novas prticas em sade (Ceclio, 2001). Para esta reflexo sobre integrali-
dade e eqidade, o autor toma como analisador as necessidades de sade.
Segundo Stotz (1991), as necessidades de sade se situam no nvel das
necessidades sociais mais gerais. Ainda que sejam determinadas e constitu-
das social e historicamente, s podero ser apreendidas em sua dimenso in-
dividual. Expressa-se, dessa forma, uma relao entre o individual e o cole-
tivo, pois as necessidades de sade espelham as mediaes fundamentais da
prtica social. Tais mediaes dizem respeito, por um lado, a um certo com-
partilhar dessas necessidades entre o sujeito individual e o grupo ao qual
est dialeticamente referido (famlia, igreja, sindicato, organizaes comuni-
trias, dentre outros), por outro, s mediaes entre sujeitos individuais e
coletivos e critrios de legitimao do poder poltico estatal. Nesse caso, a
referncia se daria em relao a um conjunto de necessidades consideradas
como socialmente legtimas, implicando sua ateno por parte do Estado
(Nunes, 1989).
Tomando como referncia o caminho percorrido por Stotz, Ceclio
(2001) prope uma taxonomia das necessidades de sade totalizadora da vi-
so dos sujeitos individuais e coletivos organizada em quatro grandes con-
juntos. O primeiro conjunto diz respeito a se ter boas condies de vida,
entendida tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores exter-
nos, que determinam o processo sade-doena, como nas formulaes de
autores de extrao marxista, que enfatizam os diferentes lugares ocupados
por homens e mulheres na sociedade capitalista, como as explicaes mais
importantes para adoecer e morrer. O segundo refere-se necessidade de se
ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de prolongar
a vida. Um terceiro relativo insubstituvel criao de vnculos (a)efeti-
vos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional, significando o
estabelecimento de uma relao contnua no tempo, pessoal, calorosa e in-
transfervel. O quarto e ltimo conjunto concerne necessidade de cada
pessoa alcanar graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vi-
da, onde informao e educao so, em sade, apenas parte do processo,
implicando a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de
sua vida, e incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, de for-
ma mais ampla possvel.
De acordo com este autor, a escuta das necessidades de sade tem o po-
tencial de ampliar a capacidade e as possibilidades de interveno por par-
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te dos trabalhadores de sade em relao aos problemas daqueles que pro-
curam os servios de sade.
Como os problemas de sade so complexos, requerem para o seu en-
frentamento, conforme destacam Merhy & Franco(2003), a utilizao de
mltiplos saberes e mltiplas prticas e o trabalho em equipe multiprofis-
sional, no sentido da mudana do foco dos servios e das aes de sade pa-
ra as necessidades individuais e coletivas dos usurios, para o cuidado, pa-
ra a produo de relaes de acolhimento, vnculo e responsabilizao entre
os trabalhadores e esses usurios.
Para que uma nova prtica, coerente com os princpios defendidos pelo
SUS, acontea efetivamente, faz-se necessrio transformaes no mbito da
formao profissional em sade, pois no possvel fazer avanar o SUS com
a reproduo de prticas alienantes e descompromissadas com a integrali-
dade da ateno.
A necessidade de mudana na formao dos profissionais
de sade: aspectos pedaggicos
A formao do profissional de sade tem sido alvo crescente de debate no
cenrio nacional. Critica-se o modelo flexneriano de formao, desenvolvido
por meio de currculos arcaicos, centrados na doena, na hegemonia mdi-
ca, na ateno individual e na utilizao intensiva de tecnologia; marcados
pela dissociao entre teoria da prtica; e voltados para um desempenho
profissional impessoal e descontextualizado e para a formao do cidado
produtivo, onde o mercado funciona como princpio organizador do con-
junto da vida coletiva.
A partir da dcada de 50 comearam a surgir as crticas ao paradigma
flexneriano e as tentativas de introduzir novas nfases nos modelos de en-
sino das profisses da sade, reforando dimenses preventivas, psicosso-
ciais, comunitrias e ambientais (Chaves e Kisil, 1999).
Acumulam-se os argumentos favorveis necessidade de mudar a edu-
cao dos profissionais de sade, propondo-se um novo paradigma capaz de
reorientar as relaes entre estes profissionais e a comunidade e de redefi-
nir o peso e o papel do setor de prestao de servios de sade nesse pro-
cesso. O paradigma da construo social da sade apia-se no fortalecimen-
to do cuidado, na ao intersetorial e na crescente autonomia das popula-
es em relao sade (Mendes, 1996).
Feuerwerker (2001) destaca que existe quase uma exigncia social para
que se mude o processo de formao, a fim de produzir profissionais dife-
rentes, com formao geral, capazes de prestar uma ateno integral e hu-
manizada s pessoas. Tais profissionais devem ser capazes de trabalhar em
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equipe e tomar decises considerando no somente a situao clnica indi-
vidual, mas o contexto em que vivem os pacientes, os recursos disponveis
e as medidas mais eficazes.
Evitando-se a adoo de um modelo de formao, so muitos os movi-
mentos e as experincias em andamento a fim de construir uma educao
crtica, que concebe o homem como sujeito integrado s foras sociais e no
como submisso s foras produtivas. Deste modo, os mecanismos de educa-
o devem ser condizentes com tais transformaes, para que possa promo-
ver a formao de um profissional propositivo frente s demandas impostas
pela necessidade de transformao da poltica de sade, como uma forma e
potncia de explicitar toda a complexidade do processo de trabalho em sa-
de, assim como possibilitar a apreenso de novas habilidades necessrias
construo de uma prtica mais qualificada e transformadora.
Considerando essa pretenso, fundamental o desenvolvimento de uma
viso sistmica da formao, mediada por uma prtica integradora, que bus-
que aproximao e interao entre diferentes reas de conhecimentos, proje-
tos, atores e segmentos sociais. Essa formao deve ter como perspectiva am-
pliar a capacidade dos profissionais de escutar as necessidades de sade e de
contextualizar e resolver problemas de sade, como tambm a de construir
projetos sociais alternativos e reivindicar espaos scio-polticos, assegu-
rando, assim, seu poder decisrio e a manuteno de identidade cultural.
Para tanto, h a necessidade de se articular uma nova pedagogia, uma
nova racionalidade na formao de profissionais de sade, feita de sujeitos
em relao, que aprendem a partir da prpria realidade a desenvolver o po-
tencial de criao, aprimorando na relao intrnseca que se estabelece en-
tre o compreender e o construir sade a sua prtica. Aqui, entendemos, por
compreenso, um compromisso de participao ativa no enfrentamento
dos problemas de sade e, por construo, a consolidao das possibilida-
des de articulao dos saberes cientficos, com os saberes dos usurios dos
servios de sade numa ao conjunta e solidria capaz de fazer histria.
Ensinar adquire o significado no apenas de execuo do que prprio
da profisso, mas o de saber repensar a profisso e de reconstrui-la, inov-
la, gerando capacidade de questionar a prtica, o cotidiano do trabalho, o
prprio exerccio profissional. Onde inovar assume o sentido de reinventar
os saberes e as competncias, ter a capacidade de monitorar a prpria hist-
ria, participar de um processo de desconstruo e reconstruo de uma rea-
lidade (Plantamura, 2003).
Nesse sentido, a aprendizagem orientada s experincias parece ade-
quar-se perspectiva da integralidade do ensino. A experincia uma cate-
goria central e entendida em sua carga de compreenso e reao diante da
realidade e em sua dimenso de coletividade. O ser humano precisa conhe-
cer para compreender o mundo em que vive e poder atuar em cooperao
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com os demais homens numa base de solidariedade. Para isto, preciso en-
sinar atravs de uma prxis pedaggica que reflita inicialmente as experin-
cias concretas dos alunos.
A concepo pedaggica crtico-reflexiva, especialmente a problemati-
zao, constitui instrumental adequado por propiciar a articulao de aes
internas e externas ao servio e por desafiar os diferentes atores sociais pa-
ra uma postura de mudana e problematizao de suas prprias prticas,
com nfase na autonomia. Trabalhar sobre problemas abre espao para o tra-
balho interdisciplinar, possibilitando tratar de maneira mais integral temas,
contedos e aes.
A problematizao uma metodologia de ensino, estudo e trabalho, que
intencionalmente utiliza os problemas para o desenvolvimento do aprender
e do ensinar, aumentando a capacidade do aluno em detectar e resolver os
problemas reais e descobrir as solues. A construo da aprendizagem se
d por etapas, partindo da realidade e nela retornando, transformando-a.
A perspectiva da integralidade na formao profissional em sade
Gramsci (1982) j considerava a formao integral do homem, com capaci-
dade de compreenso, anlise e escolha. A escola seria uma das atividades
polticas mais importantes e essenciais, preparando pessoas capazes de
construir uma vida melhor para si mesmas e deix-las em melhor condio
para o exerccio da cidadania e da solidariedade, educando na prtica social
para agir na sociedade. Para Gramsci, a formao do homem no fica apenas
no plano individual, mas objetiva essencialmente o coletivo.
A adoo da integralidade como eixo orientador da formao de profis-
sionais de sade resgata o conceito de omnilateralidade, ou seja, a necessi-
dade de considerar a totalidade na anlise de qualquer fenmeno em ques-
to, exigindo uma compreenso integral do mundo e das relaes sociais e
polticas.
Segundo Xavier (2002), um dos grandes desafios para a formao de
profissionais de sade a construo de uma cultura, tanto nos servios
quanto na escola, que parta da compreenso totalizante do processo de tra-
balho e do pressuposto de que os trabalhadores so sujeitos desses proces-
sos. Por muito tempo, a qualificao profissional se restringia ao mbito da
instituio de ensino, sendo o cenrio da prtica e dos servios tomados
apenas como coadjuvantes desse processo.
O papel da educao a formao do homem e o que caracteriza a reali-
dade humana o trabalho. Pelo trabalho o homem transforma a natureza,
ajustando-a s suas necessidades (Saviani, 2003). Assim, busca-se construir,
no mbito do SUS, uma prxis pedaggica que seja capaz de explicitar a
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complexidade do processo de trabalho em sade, que objetive romper com
as perspectivas instrumental, fragmentria e produtivista que caracterizam
a atual formao profissional.
Cecim e Armani (2002) destacam que os desafios atuais na formao e
no desenvolvimento dos trabalhadores de sade est em aprender a no dis-
sociar ateno individual s doenas e aos adoecimentos da vigilncia sa-
de; no dicotomizar qualidade de vida do andar da vida; no dissociar os
grupos de trabalhadores (da gesto, da ateno e da vigilncia); no perder
o conceito de ateno integral sade; realizar o trabalho educativo junto
populao como um trabalho de aprendizagem; e aceitar que h incerteza
na definio dos papis profissionais, onde h alternncia de saberes e pr-
ticas de cada ncleo constituidor das profisses de sade e do campo da
ateno integral sade.
Nesse sentido, Ramos (2001) diz que a preparao do trabalhador pas-
sou a exigir processos educativos mais amplos e problematizadores, que vi-
sem ao desenvolvimento de conhecimentos de carter global, indo alm da
aquisio formal de conhecimentos acadmicos e construindo saberes a par-
tir das experincias vividas no trabalho, na escola e na vida.
Conforme nos fala Carvalho e Motta (2003), o sistema formador deve in-
corporar o mundo do trabalho como eixo produtor de conhecimentos e de-
finidor de demandas educacionais, de modo que as experincias do traba-
lho passam a ser o ponto de partida para a anlise crtica e a tomada de de-
cises em sade.
Destaca-se que o trabalho assumido como princpio educativo, e no
apenas como instrumento de aprendizado, no se reduzindo ao mundo da
necessidade (atividade de produo material), mas envolvendo o mundo da
liberdade (dimenses sociais, estticas, culturais, artsticas, de lazer...).
A reconciliao entre o universo acadmico e o mundo do trabalho in-
troduz repercusses significativas na formao de profissionais para rea de
sade, levando superao da aprendizagem formalista, cuja prtica baseia-
se na simulao de situaes de trabalho idealizadas, que no levam em con-
siderao a complexidade e incerteza das situaes concretas de sade-adoe-
cimento. Contudo, a simples introduo do aluno na prtica por si s no ge-
ra uma formao crtica e transformadora. preciso interrogar quais os con-
textos formativos capazes de gerar uma prtica inovadora, critica e reflexiva.
Conforme destaca Feuerwerker (2001), o cenrio de aprendizagem
exerce papel fundamental no processo de transformao do ensino, dizendo
respeito no somente ao local em que se realizam as prticas, mas aos sujei-
tos nelas envolvidos, natureza e ao contedo do que se faz. O conceito re-
laciona-se incorporao e inter-relao entre mtodos didticos e peda-
ggicos, reas de prticas e vivncias, utilizao de tecnologias e habilida-
des cognitivas e psicomotoras e inclui a valorizao dos preceitos morais e
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ticos orientadores de condutas individuais e coletivas. Os cenrios de apren-
dizagem consideram os processos de trabalho, o deslocamento do sujeito e
do objeto do ensino e revisam a interpretao das questes referentes sa-
de e doena, considerando-se sua dinmica social.
Esta compreenso no deve, contudo, levar o aluno a um ajustamento
ao mundo do trabalho, mas a uma postura construtivista e histrica, a qual
d importncia aos sujeitos em relao, seus objetivos e possibilidades na
construo de solues criativas e cooperativas, desenvolvendo neste capa-
cidades de iniciativa, de encontrar soluo para os problemas complexos do
viver.
Precisamos considerar a importncia dos conhecimentos cientficos pro-
duzidos academicamente. A maneira como a escola prepara os profissionais
de sade certamente uma questo crtica, contudo seu papel insubstitu-
vel na formao e na produo de conhecimentos, em consonncia com a
concepo do complexo promoo-sade-doena-cuidado.
A complementaridade de papis entre esses dois importantes setores,
sade e educao, evidente. A ampliao da capacidade de interlocuo
entre eles um dos principais desafios para o processo de transformao.
Ceccim e Armani (2002) descrevem que o contato continuado dos pro-
fissionais com os usurios das aes e dos servios de sade, atuando em
equipes com trabalho coletivo e co-responsvel, permite o cruzamento dos
saberes e o desenvolvimento de novos perfis profissionais. Deste modo, s
instituies de ensino na sade compete viabilizar a integrao de todos os
cursos da rea s diretrizes do SUS, incluindo na formao profissional as
noes de ateno integral sade, de perspectiva de trabalho em equipe e
o debate das polticas pblicas de sade, superando o tradicional treina-
mento de recursos humanos ou a capacitao para cumprir programas.
Assim, o estabelecimento de parceria entre rgo formador, servios de
sade e organizaes comunitrias fundamental para a formao do pro-
fissional de sade, no s pela caracterstica prtica da profisso, mas pela
necessidade de promover entre os profissionais uma conscincia crtica da
realidade, desenvolvendo assim o compromisso da educao com a constru-
o do saber para a melhoria da qualidade de vida e de sade da populao.
A prtica cooperativa com os servios permite trazer novos temas e desafios
ao processo de ensino e de produo de conhecimento, alm de ajudar a reo-
rientar o prprio modelo assistencial. Nesse contexto, a prtica pedaggica
adquire maior amplitude conceitual e metodolgica, ultrapassando a pers-
pectiva burocrtica, para dar lugar gesto democrtica.
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Consideraes finais
Os desafios da formao dos profissionais de sade esto ligados aos desa-
fios do sistema de sade. Ambos devem buscar uma reorientao dos mo-
dos de cuidar e de promover a sade, tendo em vista o processo de respon-
sabilizao e comunicao dialgica entre governantes, gestores, usurios,
profissionais de sade, formadores e alunos, visando integralidade da
ateno em sade.
A interlocuo entre instituies e atores sociais a chave para a inte-
grao das aes, e a escuta das necessidades de sade a ferramenta bsica
de que dispe o profissional para o acolhimento das demandas por cuida-
dos em sade.
A pedagogia da integralidade, pautada por um princpio educativo
inerente garantia da sade como direito e como servio, constitui uma es-
tratgia para diminuir as fronteiras atuais entre trabalho-ensino-servio-so-
ciedade, tornando-as mais permeveis aos valores democrticos e emanci-
patrios.
Notas
1
Professor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo
Cruz (EPSJV/Fiocruz), Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Uni-
versidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). <zepa@fiocruz.br>
2
Professora Titular de Enfermagem Psiquitrica da Escola de Enfermagem da UFF.
Doutora em Enfermagem pela UFRJ. <claumara@vr.microlink.com.br>
3
Segundo Merhy (2002, p. 48-49), as mquinas-ferramenta so expresses tecnol-
gicas duras das tecnologias-saberes (leve-duras) e, como equipamentos tecnolgicos, no
tm razo (instrumental) por si, pois quem as torna portadoras dessa intencionalidade ra-
cional-instrumental o trabalho vivo em ato com seu modo tecnolgico (seu modelo de
produo) de agir e como expresso de certas relaes sociais e no outras; (como no caso
dos equipamentos tecnolgico do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais).
4
So os saberes bem estruturados que operam nos processos de trabalho em sade,
como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo
(Merhy, 2002).
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p. 11-23.
5
O trabalho em sade centrado no trabalho vivo em ato permanentemente, um
pouco semelhante ao trabalho em educao, no podendo, como em outros modelos produ-
tivos (o fabril, por exemplo), ser capturado pelo trabalho morto expresso nos equipamen-
tos ou nos saberes bem estruturados como as tecnologias organizacionais, pois o seu objeto
no plenamente estruturado, e suas tecnologias de ao mais estratgicas configuram-se
em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontro de subjetividades, para alm
dos saberes tecnolgicos estruturados, comportando um grau de liberdade significativa na
escolha do modo de fazer essa produo (Merhy, 2002).
6
Merhy (2002, p. 50-51) usa esse termo com sentido semelhante ao de Deleuze para
designar o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que
um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da rela-
o em processo, e na qual os intercessores se colocam como instituintes na busca por no-
vos processo, mesmo um em relao ao outro.
7
Segundo Merhy e Franco (2003), a reestruturao produtiva na sade caracteriza-
se por um certo modo de produo, diferente de um modelo adotado anteriormente, que
impacta os processos de trabalho sem, entretanto, operar uma mudana significativa na
correlao entre trabalho morto e trabalho vivo, a ponto de proporcionar uma hegemonia
do segundo sobre o primeiro, o que configuraria uma transio tecnolgica na sade.
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