GOVERNO DO ESTADO

POLICIA MILITAR DO AMAZONAS

OPM
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu...........................................................................................................,.RG...................................,
CPF....................., declaro que recebi como carga a (o) ( ) arma, ( ) colete, ( ) algema que segue (m)
relacionada (s), juntamente com................. cartuchos calibre............, e assumo total responsabilidade pela
manuteno do referido material em perfeito estado de conservao e funcionamento e me comprometo a
ressarcir o Estado em caso de dano, roubo ou furto, nas suas formas simples ou qualificadas, ou qualquer
outra forma de extravio, por dolo ou culpa, alm da responsabilidade administrativa disciplinar e penal
que o caso possa requerer.
Autorizo, de forma irrevogvel, a Policia Militar do Amazonas a debitar em minha folha de
pagamento o valor correspondente ao (da arma e dos cartuchos, do colete e/ou da algema), em parcelas,
conforme o previsto nas normas sobre processo administrativo da Policia Militar, no caso de
ressarcimento pelos motivos citados no item anterior.
CARACTERSTICAS DA ARMA
ESPCIE:________________________________MARCA:_____________________
MODELO:_________________________________ CALIBRE__________________
N DA ARMA:_______________CANO:________ CAPACIDADE:__________tiros.
CARACTERSTICAS DO COLETE
MARCA:_________COR:________NIVEL PROTEO BALSTICA_____________
N DE FABRICAO: ________________________ MODELO: ________________
CARACTERSTICAS DA ALGEMA
MARCA:_____________________ N PATRIMNIO (se houver)________________

Manaus-AM,________de______________de2010.

.....................................................................
C.I. n.......................-SI/PMAM

1 TESTEMUNHA: ______________________________________
(posto/graduao - CI - nome completo - assinatura)

2 TESTEMUNHA: ______________________________________
(posto/graduao - CI - nome completo - assinatura)