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Manual de Normas de Enfermagem

Procedimentos Tcnicos

ACSS
2011

Manual de Normas de Enfermagem

MANUAL DE NORMAS DE ENFERMAGEM


PROCEDIMENTOS TCNICOS

Brbara Soares Veiga


Eunice Henriques
Ftima Barata
Ftima Santos
Isabel Silva Santos
Maria Manuela Martins
Maria Teresa Coelho
Paula Cannas da Silva

2 Edio Revista
Lisboa 2011

Manual de Normas de Enfermagem

Grupo de trabalho
Brbara Soares Veiga
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Licenciada em Histria
Consultora do SCD/E, na Administrao Central do Sistema de Sade, IP
Eunice Henriques
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Mestre em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Ftima Barata
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Hospital de S. Jos
Ftima Santos
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Chefe do Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E. Unidade de Torres Novas
Isabel Silva Santos
Enfermeira
Licenciatura em Administrao dos Servios de Enfermagem
Enfermeira Chefe do Instituto Portugus do Sangue, IP
Maria Manuela Martins
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Doutorada em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto
Maria Teresa Coelho
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica
Mestre em Teologia e tica da Sade
Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Santarm
Paula Cannas da Silva
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Enfermeira Especialista do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Hospital de Santa
Cruz, actualmente no Hospital da Luz

Manual de Normas de Enfermagem

Prefcio
Maria Helena Simes
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Licenciada em Enfermagem
Coordenadora do SCD/E na Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Reviso Tcnica
Jos Joaquim Penedos Amendoeira
Enfermeiro Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorado em Sociologia da Educao
Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Santarm

Capa
Ricardo Ribeiro
Licenciado em Gesto de Marketing
Gestor de projectos Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Fotografia
Hlder Carneiro
Tcnico de audiovisual Escola Superior de Enfermagem do Porto

Secretariado
Anabela Silva
Assistente administrativa Administrao Central do Sistema de Sade, IP

Manual de Normas de Enfermagem

Agradecimentos
A todos aqueles que contriburam de forma significativa para a elaborao deste manual, em
especial s organizaes mencionadas e aos colaboradores abaixo indicados:
Organizaes:
Centro de Medicina de Reabilitao de Alcoito
Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.
Centro Hospitalar do Mdio Tejo, E.P.E.
Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E.
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Direco Geral de Sade, Direco de Servios da Qualidade Clnica, PNCI
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politcnico de Santarm
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Instituto Portugus do Sangue, I.P.

Colaboradores:
Anabela Arajo Feliz dos Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Clia Brito Santos
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Geada
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Ana Lcia Coelho Graa
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Carla Slvia Fernandes
Enfermeira
Mestre em Cincias de Enfermagem
Isabel Arajo
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem Medico Cirrgica
Doutorada em Cincias de Enfermagem
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Manual de Normas de Enfermagem

Joaquim Antnio Lagarto Telo


Enfermeiro
Licenciado em Enfermagem
Filomena Maria Graa Castelo
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Glria Couto
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Maria Goretti Silva
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Maria Jos Maia
Enfermeira
Licenciada em Enfermagem
Maria Lusa Dias
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Licenciada em Enfermagem
Maria Salom Cordeiro Relvo Sacadura
Enfermeira Especialista na rea de Enfermagem de Reabilitao
Mestre em Cincias de Enfermagem

Manual de Normas de Enfermagem

Siglas
ACSS, IP Administrao Central do Sistema de Sade, Instituto Pblico
CO2 Dixido de carbono
DGCG Doenas Genticas, Crnicas e Geritricas
DGS Direco Geral da Sade
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
E.P.E. Entidade Pblica Empresarial
EV Endovenosa
FiO2 Fraco de oxignio inspirado
IM Intramuscular
IP Instituto Pblico
mmHg Milmetros de mercrio
O2 Oxignio
OE Ordem dos Enfermeiros
PNCI Programa Nacional de Controlo de Infeco
PVC Presso Venosa Central
SaO2 Saturao de Oxignio
SC Subcutnea
SCD/E Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem
SOS Sempre que necessrio
UFEPRH Unidade Funcional de Estudos e Planeamento em Recursos Humanos

Manual de Normas de Enfermagem

Prefcio
A ideia de reunir num documento nico um conjunto sistemtico de normas para a
enfermagem, antiga, pois h que disciplinar processos e definir procedimentos que garantam
aos enfermeiros respostas seguras, flexveis e com iguais nveis de qualidade. Filiado no
Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem, surge o primeiro manual na dcada de
80. Face ao carcter tcnico que envolve uma publicao deste teor, aconteceram duas
actualizaes at presente edio do Manual de Normas de Enfermagem - Procedimentos
Tcnicos.
A preocupao do grupo de trabalho na concepo deste documento foi a de favorecer a
enfermagem com orientaes dirigidas prtica dos cuidados a oferecer ao ser humano,
individualmente e na famlia, de modo integral e holstico. As prticas seguras e o controlo de
infeco foram enfatizadas porque esta uma rea em que a segurana das pessoas crtica e
o custo do desperdcio elevado. H conscincia de que o cliente no dispe de escolha na
maioria das vezes, contudo est aqui plasmado que este tem direito a uma elevada qualidade de
servios a par da tcnica rigorosa, face ao actual estado de arte.
Nesta edio h um aspecto inovador que se deve realar: a linguagem prpria, actualizada e
editada pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) e designada por Classificao
Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), que guia os enfermeiros na formulao de
diagnsticos de enfermagem, planeamento das intervenes e avaliao dos resultados
sensveis aos cuidados de enfermagem. A introduo da linguagem CIPE tornou mais alongada
esta actualizao, mas este esforo pretende uma aproximao actual conjuntura de
desenvolvimento das prticas.
Este documento reveste-se de um carcter nacional, pois advm da recolha de opinies de
enfermeiros de vrias instituies do Pas e considera as crticas s verses anteriores. Neste
contexto e de forma indita, foram trabalhadas normas sobre as temticas da dor e feridas.
recomendvel partir para esta consulta equipado com alguns apetrechos que facilitam a
compreenso dos conceitos subjacentes, pelo que fundamental a leitura do captulo 1
ORIENTAES PARA UTILIZAO. Ao longo destas pginas descubra um trabalho
enriquecido por figuras, desenhos e fotografias, na sua maioria originais, que ilustram as aces
descritas. Fica aqui o convite consulta e reflexo do Manual de Normas de Enfermagem,
bem como a sugestes que queira partilhar connosco.
coordenadora que assegurou a liderana, a energia e o entusiasmo necessrios ao processo e
ao grupo que se dedicou com a sua experincia e saber, alm do rigor e qualidade, um
agradecimento especial.
Maria Helena Simes

Manual de Normas de Enfermagem

ndice
0 INTRODUO .......................................................................................................... 14
1 ORIENTAES PARA UTILIZAO....................................................................... 17
2 INTERVENES NO PROCESSO CORPORAL ..................................................... 20
2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio ................................................................................ 21
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica.................................................................................................... 22
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica ........................................................................................................ 25
2.1.3 Cateterizao de veia central ............................................................................................................ 30
2.1.4 Manuteno de cateteres intravasculares ........................................................................................ 34
2.1.5 Monitorizao da presso venosa central, por manmetro de gua ................................................ 37
2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal ......................................................................... 40
2.2.1 Entubao nasogstrica .................................................................................................................... 41
2.2.2 Alimentao entrica atravs de sonda nasogstrica....................................................................... 46
2.2.3 Colostomia Substituio do saco ................................................................................................... 52
2.2.4 Colostomia Irrigao ...................................................................................................................... 55
2.2.5 Clister de limpeza .............................................................................................................................. 59
2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar ............................................................................... 63
2.3.1 Pensos a feridas ................................................................................................................................ 64
2.3.1.1 Ferida Cirrgica .............................................................................................................................. 66
2.3.1.2 Ferida Traumtica .......................................................................................................................... 68
2.3.1.3 lceras ........................................................................................................................................... 69
2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico .................................................................... 71
2.4.1 Posicionamentos na cama ................................................................................................................ 72
2.4.1.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 75
2.4.1.2 Decbito Lateral ............................................................................................................................. 77
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal ..................................................................................................................... 79
2.4.1.4 Decbito Ventral ............................................................................................................................. 82
2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral ................................................................................................................... 85
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com incapacidade lateral ...................................................................... 87
2.4.2.1 Decbito Dorsal .............................................................................................................................. 89
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado .................................................................................. 90
2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so .......................................................................................... 92
2.4.3 Exerccio corporal .............................................................................................................................. 94
2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso .................................................................................... 101
2.5.1 Monitorizao da dor ....................................................................................................................... 102
2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica ...................................................................................... 105
2.6.1 Monitorizao da Temperatura Corporal ........................................................................................ 106
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial .................................................................................................... 109
2.6.3 Monitorizao do Pulso ................................................................................................................... 112
2.6.4 Monitorizao da Respirao .......................................................................................................... 115
2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio ............................................................................. 118
2.7.1 Monitorizao da Saturao de Oxignio ....................................................................................... 119
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia....................................................................................................... 122
2.7.3 Aspirao de Secrees ................................................................................................................. 126
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe .............................................................................................. 128
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia ........................................................................... 130
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica................................................................................................... 132
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno .......................................................................................................... 135
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2.7.4.2 Fase de Manuteno .................................................................................................................... 136
2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio .................................................................................... 139
2.8.1 Cateterismo Urinrio........................................................................................................................ 140
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio ..................................................................................................... 146

3 INTERVENES NO COMPORTAMENTO ........................................................... 149


3.1 Auto cuidado: Cuidar da Higiene Pessoal ..................................................................................... 150
3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se ........................................................................................... 150
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial ............................................................................................. 151
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total ................................................................................................ 154
3.1.1.2.1 Preparar a Cama ....................................................................................................................... 160
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial ........................................................................................ 165
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Total ........................................................................................... 168
3.1.2 Arranjar-se ....................................................................................................................................... 171
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial ................................................................................... 172
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total ...................................................................................... 175
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo ......................................................................................................................... 178
3.1.2.4 Cuidados Complementares de Conforto ...................................................................................... 184
3.2 Auto cuidado: Alimentar-se ............................................................................................................ 188
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda .............................................................................................. 189
3.3 Auto cuidado: Erguer-se ................................................................................................................. 193
3.3.1 Primeiro Levante ............................................................................................................................. 194
3.4 Auto cuidado: Transferir-se ............................................................................................................ 198
3.4.1 Transferir com Ajuda ....................................................................................................................... 199
3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas ................................................................... 200
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama ................................................................... 202
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize ............................................. 203
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca ................................................................................................. 205
3.4.1.5 Transferir da maca para a cama .................................................................................................. 207
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita ............................................................................... 207
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas ............................................................................... 208
3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico ................................................................................ 208
3.5 Auto cuidado: Andar ........................................................................................................................ 212
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha .................................................................................................... 213
3.5.1.1 Andarilho ...................................................................................................................................... 214
3.5.1.2 Canadianas .................................................................................................................................. 217

4 INTERVENES TERAPUTICAS ....................................................................... 220


4.1 Oxigenoterapia ................................................................................................................................... 221
4.1.1 Oxignio por Sonda ......................................................................................................................... 223
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla ..................................................................................... 224
4.2 Inaloterapia ....................................................................................................................................... 226
4.3 Hemoterapia ...................................................................................................................................... 229
4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos ............................................................................. 235
4.4.1 Via Oral ............................................................................................................................................ 236
4.4.2 Via Cutnea ..................................................................................................................................... 240
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas ........................................................................... 242
4.4.2.2 Aplicao de Sprays ..................................................................................................................... 244
4.4.2.3 Aplicao Transdrmica ............................................................................................................... 244
4.4.3 Via Ocular ........................................................................................................................................ 246
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Manual de Normas de Enfermagem


4.4.3.1 Aplicao de Gotas ...................................................................................................................... 248
4.4.3.2 Aplicao de Pomada .................................................................................................................. 250
4.4.4 Via Nasal ......................................................................................................................................... 252
4.4.5 Via Auricular .................................................................................................................................... 256
4.4.6 Via Vaginal ...................................................................................................................................... 260
4.4.7 Via Rectal ........................................................................................................................................ 264
4.4.8 Via Subcutnea ............................................................................................................................... 268
4.4.9 Via Intramuscular............................................................................................................................. 272
4.4.10 Via Intravenosa .............................................................................................................................. 276
4.4.10.1 Terapia Intermitente ................................................................................................................... 279
4.4.10.2 Terapia Contnua ........................................................................................................................ 280

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 282
ANEXO I ....................................................................................................................... 284

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Manual de Normas de Enfermagem

ndice de figuras
FIGURA 1 DIAGRAMA DA ESTRUTURA DO MANUAL............................................................................................ 17
FIGURA 2 DIAGRAMA DE ORGANIZAO DA NORMA ......................................................................................... 18
FIGURA 3 PUNO ........................................................................................................................................ 28
FIGURA 4 MEDIO DA SONDA ....................................................................................................................... 43
FIGURA 5 INSERO DA SONDA ...................................................................................................................... 44
FIGURA 6 CONFIRMAO DO LOCAL DA SONDA ............................................................................................... 44
FIGURA 7 SONDA CLAMPADA ......................................................................................................................... 45
FIGURA 8 VERIFICAO DA LOCALIZAO DA SONDA ....................................................................................... 49
FIGURA 9 ALIMENTAO ENTRICA CONTNUA ................................................................................................ 50
FIGURA 10 IRRIGAO................................................................................................................................... 57
FIGURA 11 CLISTER DE LIMPEZA .................................................................................................................... 61
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 12 MATERIAL DE PENSO .................................................................................................................... 66
FIGURA 13 EXPOSIO DA REA DA FERIDA.................................................................................................... 66
FIGURA 14 REMOO DE PONTOS.................................................................................................................. 67
FIGURA 15 APLICAO DE PENSO .................................................................................................................. 68
FIGURA 16 LIMPEZA DA FERIDA ...................................................................................................................... 69
FIGURA 17 TRANSFER ................................................................................................................................... 73
FIGURA 18 MASSAGEM DE CONFORTO ........................................................................................................... 74
FIGURA 19 POSICIONAMENTO NO CENTRO DA CAMA ........................................................................................ 75
FIGURA 20 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO DORSAL ................................................... 76
FIGURA 21 POSICIONAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES............................................................................... 76
FIGURA 22 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................... 77
FIGURA 23 POSICIONAMENTO EM DECBITO LATERAL ..................................................................................... 78
FIGURA 24 MEMBRO SUPERIOR EM DECBITO LATERAL ................................................................................... 79
FIGURA 25 APLICAO DE UMA ALMOFADA EM CUNHA ..................................................................................... 80
FIGURA 26 POSICIONAMENTO DO MEMBRO INFERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ............................................ 80
FIGURA 27 POSICIONAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR NO DECBITO SEMI-DORSAL ........................................... 81
FIGURA 28 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-DORSAL .............................................................................. 81
FIGURA 29 MEMBRO SUPERIOR DIREITO NO DECBITO VENTRAL ...................................................................... 83
FIGURA 30 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECUBITO VENTRAL ................................................................. 83
FIGURA 31 POSICIONAMENTO EM DECBITO VENTRAL ..................................................................................... 84
FIGURA 32 POSICIONAMENTO DA ARTICULAO TIBIO-TRSICA NO DECBITO VENTRAL .................................... 84
FIGURA 33 MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO NO DECBITO SEMI-VENTRAL......................................................... 85
FIGURA 34 POSICIONAMENTO EM DECBITO SEMI-VENTRAL............................................................................. 86
FIGURA 35 DECBITO DORSAL AO CLIENTE COM INCAPACIDADE LATERAL ......................................................... 89
FIGURA 36 DECBITO LATERAL PARA O LADO AFECTADO ................................................................................. 90
FIGURA 37 DECBITO LATERAL PARA O LADO SO .......................................................................................... 92
FIGURA 38 MOBILIZAO DA CABEA ............................................................................................................. 95
FIGURA 39 MOBILIZAO DO TRONCO ............................................................................................................ 96
FIGURA 40 MOBILIZAO DO OMBRO .............................................................................................................. 96
FIGURA 41 MOBILIZAO DO COTOVELO ........................................................................................................ 97
FIGURA 42 MOBILIZAO DO PUNHO .............................................................................................................. 97
FIGURA 43 MOBILIZAO DOS DEDOS ............................................................................................................ 98
FIGURA 44 MOBILIZAO DO MEMBRO INFERIOR ............................................................................................. 99
FIGURA 45 MOBILIZAO DO JOELHO ............................................................................................................. 99
FIGURA 46 MOBILIZAO DA TBIO TRSICA .................................................................................................. 100
FIGURA 47 MOBILIZAO DOS DEDOS DO P................................................................................................. 100
FIGURA 48 ESCALAS DA DOR ....................................................................................................................... 103
FIGURA 49 ESCALA DA DOR TRIAGEM DE MANCHESTER ............................................................................. 103
FIGURA 50 FIXAO DA CNULA .................................................................................................................. 124
FIGURA 51 VERIFICAO DO ASPIRADOR ...................................................................................................... 128
FIGURA 52 MSCARA COM VISEIRA .............................................................................................................. 128
FIGURA 53 POSICIONAMENTO PARA ASPIRAR ................................................................................................ 129
FIGURA 54 INSERO DA SONDA .................................................................................................................. 129
FIGURA 55 SISTEMA DE DRENAGEM ............................................................................................................. 133
FIGURA 56 CANTOS DOS LENIS ................................................................................................................ 162
FIGURA 57 APLICAO DO RESGUARDO ....................................................................................................... 162
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Manual de Normas de Enfermagem


FIGURA 58 COLOCAO DO LENOL DE CIMA ............................................................................................... 163
FIGURA 59 PREGA DE PROTECO AOS PS ................................................................................................. 163
FIGURA 60 ACABAMENTO DA CAMA .............................................................................................................. 164
FIGURA 61 INSTALAO DO DISPOSITIVO ...................................................................................................... 179
FIGURA 62 MASSAGEM DO COURO CABELUDO .............................................................................................. 180
FIGURA 63 MASSAGEM DA FACE .................................................................................................................. 191
FIGURA 64 DISPOSITIVOS DE COMPENSAO PARA A TRANSFERNCIA ........................................................... 195
FIGURA 65 LEVANTE DA CAMA ..................................................................................................................... 196
FIGURA 66 CLIENTE SENTADO ...................................................................................................................... 196
FIGURA 67 ROTAO DOS MEMBROS INFERIORES ......................................................................................... 201
FIGURA 68 VERIFICAO DO ALINHAMENTO CORPORAL ................................................................................. 202
FIGURA 69 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A CADEIRA ................................................................................. 204
FIGURA 70 TRANSFERNCIA DA CAMA PARA A MACA ..................................................................................... 206
FIGURA 71 TRANSFERNCIA PARA A MACA ................................................................................................... 206
FIGURA 72 INSTALAO DA LONA DO ELEVADOR ........................................................................................... 209
FIGURA 73 MOBILIZAO DO ELEVADOR ....................................................................................................... 210
FIGURA 74 CLIENTE SENTADO COM AJUDA DO ELEVADOR .............................................................................. 210
FIGURA 75 POSIO DE P COM ANDARILHO ................................................................................................ 215
FIGURA 76 ESTABILIZAO DE P COM AJUDA DE CINTO ................................................................................ 215
FIGURA 77 MARCHA ASSISTIDA COM ANDARILHO........................................................................................... 216
FIGURA 78 AJUSTE DA ALTURA DAS CANADIANAS .......................................................................................... 217
FIGURA 79 EQUILBRIO COM AJUDA DE CINTO ............................................................................................... 217
FIGURA 80 PRIMEIRO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218
FIGURA 81 SEGUNDO MOMENTO DE MARCHA ................................................................................................ 218
FIGURA 82 TERCEIRO MOMENTO DE MARCHA ............................................................................................... 218
FIGURA 83 QUARTO MOMENTO DE MARCHA .................................................................................................. 218
FIGURA 84 PREPARAO DA POMADA .......................................................................................................... 243
FIGURA 85 APLICAO DE POMADA .............................................................................................................. 243
FIGURA 86 HIPEREXTENSO DA CABEA ...................................................................................................... 248
FIGURA 87 APLICAO DE GOTAS OCULARES ............................................................................................... 249
FIGURA 88 APLICAO DE GOTAS NASAIS ..................................................................................................... 254
FIGURA 89 APLICAO DE GOTAS NO CANAL AUDITIVO .................................................................................. 258
FIGURA 90 APLICAO DO VULO ................................................................................................................ 262
FIGURA 91 UTILIZAO DE APLICADOR ......................................................................................................... 262

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Manual de Normas de Enfermagem

0 INTRODUO
Concebeu-se o presente manual a pensar a enfermagem como profisso centrada na relao
interpessoal onde a pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados
nos valores, nas crenas e nos desejos da natureza individual (OE 2002), com potencial para
desenvolver habilidades intelectuais e prticas a fim de manter motivao para o auto cuidado
(OREM, 1993). Neste contexto foram privilegiados os domnios das competncias do enfermeiro
de cuidados gerais.
Toda a pessoa digna de respeito e considerao. Porm h situaes ou circunstncias
especficas que por tornarem a pessoa mais frgil e vulnervel, exigem aos enfermeiros uma
maior sensibilidade e um maior empenho no respeito pelos direitos humanos.
O processo de gesto dos cuidados exige um equilbrio constante entre o respeito pelo cliente
enquanto pessoa, e a resposta s exigncias da organizao. Assim, necessrio recorrer a
elementos transversais concebendo normas tcnicas que permitam a regulao dos
comportamentos, que emergem das caractersticas individuais e do conhecimento profissional.
Numa perspectiva de gesto, as normas tcnicas tornam-se um meio regulador, econmico e
integrador, razo pela qual se adoptou sempre a mesma estrutura. Contudo, tornam-se uma
mais-valia se expressarem a convico de ganhos para o cliente, da a construo deste manual
pretender ser um compromisso entre a arte e o saber.
Ao conceber este documento centrmo-nos na actividade dos enfermeiros, tendo em conta que
esta se contextualiza num trabalho multiprofissional. O ambiente assistencial do nosso pas leva
a cuidados partilhados com outros profissionais e desenvolvidos, algumas vezes, com a
colaborao dos auxiliares de aco mdica, familiares e conviventes significativos, mas sempre
sob a responsabilidade dos enfermeiros.
Na produo das normas considerou-se o cliente como actor do auto cuidado, intervindo o
enfermeiro de forma pr activa, no sentido de valorizar a autonomia e as reminiscncias das
capacidades.
Este manual pretende ser um contributo para profissionais de enfermagem e alunos em
processos de cuidar, tendo por base os princpios cientficos, no esquecendo os
constrangimentos que decorrem do estado da arte em contexto real nas unidades de sade, pelo
que se delinearam os seguintes objectivos:
- Estabelecer linhas orientadoras para a prestao de cuidados de enfermagem
- Normalizar procedimentos que garantam as boas prticas
14

Manual de Normas de Enfermagem

- Orientar a execuo de procedimentos por princpios cientficos e de optimizao de


recursos
- Desenvolver a arte de saber fazer, considerando o conforto do cliente e a esttica dos actos
Focalizmos o desenvolvimento das normas relativamente aos domnios tico-legais realando o
direito diferena, a promoo da sade e o ambiente seguro. No sentido de constituir um
sistema de informao em enfermagem considermos a interligao entre a prtica e a gesto
de cuidados expressa em aces como a colheita de dados, o planeamento, a execuo e a
avaliao do processo de cuidar.
A metodologia de desenvolvimento deste manual centrou-se em discusses e anlises de
grupos de peritos de vrias reas, da prtica, do ensino e da investigao, com pareceres de
informadores chave, individuais e ou de organismos, alm de consultas especficas. Os
princpios do controlo de infeco, considerados em todos os procedimentos, tm em conta as
actuais exigncias dos contextos de trabalho e a evoluo do conhecimento cientfico.
O manual de normas surge no mbito do Sistema de Classificao de Doentes em Enfermagem,
quando, em 1984, se procurou desenvolver um instrumento de medida das necessidades dos
doentes em cuidados de enfermagem. A primeira verso surge em 1986, sucedendo-se mais
duas, em 1989 e 2001. Para a elaborao das diversas verses do manual generalista da rea
Mdica e Cirrgica foram constitudos grupos de trabalho nalguns hospitais utilizadores do
SCD/E, que se articulavam com o grupo de trabalho a nvel central, sedeado no IGIF, actual
ACSS.
O presente documento teve como ponto de partida o Manual de Normas e Procedimentos
Tcnicos de Enfermagem de 2001, e a anlise dos questionrios de opinies e sugestes
emitidos pelos utilizadores.
A Ordem dos Enfermeiros, dadas as suas atribuies de regulamentao e controlo do exerccio
profissional, foi necessariamente consultada. O Parecer do Conselho de Enfermagem da Ordem
dos Enfermeiros, (ANEXO I), surge no seguimento de algumas reunies de trabalho entre
representantes da ACSS e da OE, que tiveram como finalidade proceder anlise do Manual e
a eventuais alteraes s normas, entre Dezembro de 2010 e Maro de 2011.
Face ao debate actual do Conselho Internacional dos Enfermeiros e ao desenvolvimento e
utilizao de uma linguagem classificada em muitas das unidades de sade, procurou-se basear
o texto na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), recorrendo sempre
que possvel, nomenclatura do eixo aco. Contudo utilizou-se outra linguagem, quando no
se encontrou traduo cultural.

15

Manual de Normas de Enfermagem

O manual est organizado por captulos onde o corpo do texto descreve pormenorizadamente os
procedimentos. Da sua organizao constam 4 captulos num total de 75 normas.
O grupo que elaborou este manual est convicto que o seu valor limitado no tempo, face ao
desenvolvimento da cincia, mas poder constituir em si uma oportunidade de orientao e
discusso para melhorar os cuidados de enfermagem e implicitamente o nvel de satisfao dos
clientes. Considerando a importncia do contributo de todos os utilizadores, este manual
acompanhado de um questionrio de opinio para ser preenchido e devolvido ACSS
UFEPRH, ao cuidado da enfermeira coordenadora do SCD/E.

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Manual de Normas de Enfermagem

1 ORIENTAES PARA UTILIZAO


Este captulo pretende ser uma ajuda utilizao e esclarecimento de algumas das decises
que presidiram ao desenvolvimento do contedo deste manual.
Estas normas, pelo carcter tcnico que as suporta, baseiam-se numa prtica profissional
multicultural, decorrente de conhecimento cientfico, mas sempre questionvel. Por outro lado,
torna-se imperativo entender que a sua elaborao seguiu a Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem.
Nas normas, as aces enunciadas no tendo em conta a especificidade do cliente cuidado,
contemplam o princpio de que a enfermeira deve estar sempre presente restaurar a
independncia do doente se isso for possvel, ajud-lo a viver o melhor possvel com as
limitaes insuperveis, ou aceitar o fim inevitvel (HENDERSON, Virgnia; 2007).
Neste manual encontrar-se-o normas focalizadas nos processos corporais, no comportamento
e nos recursos. Os processos so um conjunto de funes ou aces para atingir um resultado
(CIPE verso1.0, 2005:39). Nos processos corporais esto includas normas relativamente aos
vrios sistemas (ex. circulatrio). Em relao ao comportamento, desenvolveu-se o auto
cuidado, considerando este como uma actividade realizada pelo prprio para manter-se
operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades de vida
diria (CIPE verso 1.0, 2005:46). Os recursos so forma ou mtodo de concretizar uma
interveno (CIPE verso 1.0, 2005:111) onde esto includas as terapias.
No sentido de facilitar a consulta, apresenta-se no diagrama seguinte a estrutura base do
manual.

Intervenes no Processo Corporal

Intervenes no Comportamento

Intervenes Teraputicas

Sistema Cardaco
Sistema Gastrointestinal
Sistema Tegumentar
Sistema Msculosqueltico
Sistema Nervoso
Processo de Resposta Fsica
Sistema Respiratrio
Sistema Urinrio

Autocuidado

Tomar Banho
Vestir-se ou Despir-se
Arranjar-se
Alimentar-se
Erguer-se
Transferir-se
Andar

Oxigenoterapia
Inaloterapia
Hemoterapia
Tcnicas de Administrao de Medicamentos

Figura 1 Diagrama da estrutura do manual

17

Manual de Normas de Enfermagem

Atendendo a que a CIPE no est completa, at porque possui na sua essncia a


caracterstica de ser dinmica. (CIPE verso 1.0, 2005:32), expectvel que a prpria
terminologia e os conceitos sofram alteraes numa prxima reviso.
Algumas vezes o grupo adoptou uma terminologia mais livre, por no encontrar na CIPE os
termos para uma traduo cultural das nossas prticas, conforme CIPE verso 1.0 (2005:32), O
utilizador da CIPE pode sentir a necessidade de recorrer a outras classificaes/terminologias
que lhe forneam esses conceitos adicionais.
A teoria do auto cuidado uma abordagem orientada para a sade e centrada numa viso
holstica. Em causa esto as actividades que os clientes iniciam e desempenham pessoalmente
em seu prprio benefcio para manter a vida, o que lhe confere o carcter pessoal e contnuo
(OREM, 1993).
O auto cuidado nato em cada cliente e aprendido ao longo do seu crescimento e do seu
desenvolvimento, atravs das relaes interpessoais e da comunicao quer no seio familiar,
quer com os amigos, na escola ou em outros meios. A natureza do auto cuidado leva a
considerar que em causa tambm esto um conjunto de actividades aprendidas, tendo uma
relao directa com as crenas, os hbitos, as prticas culturais e os costumes do grupo ao qual
pertence o cliente que o pratica. Podemos dizer que o auto cuidado a capacidade que o cliente
tem de realizar as actividades necessrias para viver e sobreviver, em seu prprio benefcio
mantendo a vida, a sade e o bem-estar (OREM, 1993:131).
O enfermeiro intervm no auto cuidado concebendo a sua aco num dos subsistemas, domnio
total ou parcialmente compensatrio e de ensino. Na conjugao destes trs subsistemas,
propostos por OREM, o enfermeiro especifica a forma de intervir, deixando claro que em todos
os momentos deve fazer o juzo profissional, face situao apresentada, decidir em funo do
diagnstico e intervir com autonomia no reajuste da norma ao cliente.
Cada norma apresenta-se na lgica do seguinte diagrama:
Nome da
Norma

Definio
Objectivos
Quem executa

Informaes
Gerais

Frequncia
Orientaes quanto execuo

Recursos
Aco de enfermagem

Procedimento

Justificao

Registos

Figura 2 Diagrama de organizao da norma


18

Manual de Normas de Enfermagem

O nome da norma est relacionado com o procedimento em si mesmo e no ttulo de algumas


normas deve subentender-se Cuidados de Enfermagem ao cliente (Ordem dos Enfermeiros,
2002) sempre que tal se torne necessrio melhor compreenso da definio. Esta a
descrio do conceito bsico a desenvolver.

Os objectivos esto relacionados com os resultados a obter, no s em benefcio do bem-estar


do cliente mas tambm da sua autonomia. As informaes gerais contemplam quem executa,
como e com que frequncia. A frequncia destina-se a dar informaes sobre a prescrio e o
horrio. Considera-se que a prescrio sempre do enfermeiro, com excepo da teraputica,
cuja prescrio de responsabilidade mdica (Parecer CJ 88/2006). Ainda, segundo o
Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros, os enfermeiros de acordo com as suas
qualificaes profissionais decidem sobre tcnicas e meios a utilizar na prestao de
cuidadose utilizam tcnicas prprias da profissocom vista manuteno e recuperao
das funes vitais (Decreto-Lei 161/96 de 4 de Setembro, alterado pelo Decreto-Lei n 104/98
de 21 de Abril: Artigo 9). As orientaes quanto execuo tm em conta princpios cientficos,
de interaco ou de risco. Os recursos descrevem materiais ou dispositivos a utilizar no
procedimento.

Os procedimentos apresentam-se ordenados de acordo com a execuo de boas prticas e tm


em ateno a existncia de unidades de sade com diferentes realidades tecnolgicas.
Os registos devem referir sempre: data e hora; diagnsticos de enfermagem que composto
pelos conceitos contidos nos eixos de classificao de fenmeno (CIPE verso 2, 2011:16);
educao para a sade, considerando-se que uma interveno sistematizada e intencional,
que consiste em dotar os clientes de conhecimentos que os ajudem a fazer opes e a tomar
decises adequadas sua sade e a um bem-estar fsico, social e mental, devendo ser ajustada
sistematicamente s condies do cliente e implicaes dos tratamentos; reaces do cliente e
notas especficas decorrentes dos cuidados prestados. Estes podem ser manuscritos ou
informatizados e devem ser um contributo para a melhoria contnua dos cuidados de
enfermagem, atravs da operacionalizao do Ciclo de Deming: planear; executar; verificar e
melhorar (DEMING, 2007).
A finalidade destas orientaes facilitar a pesquisa das diferentes normas e melhorar a
compreenso dos conceitos subjacentes para optimizar a gesto do tempo de consulta.

19

Manual de Normas de Enfermagem

2 Intervenes no Processo Corporal

20

Manual de Normas de Enfermagem

2.1 Normas no Processo do Sistema Circulatrio

21

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.1.1 Monitorizao electrocardiogrfica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no registo dos impulsos elctricos produzidos pelo corao durante os ciclos
cardacos
II OBJECTIVOS
Observar o ritmo e frequncia cardaca do cliente
Detectar precocemente alteraes, permitindo a interveno imediata
Prevenir complicaes
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Limpar e desengordurar a pele de modo a permitir o contacto com os elctrodos e a
promover a correcta transmisso dos impulsos elctricos
Trocar os elctrodos em SOS, para possibilitar uma melhor aderncia pele e
prevenir a irritao cutnea. Os elctrodos devero ser colocados, ligeiramente
desviados do local anterior
Limitar os alarmes, de acordo com a situao clnica do cliente
Vigiar a ocorrncia das seguintes situaes que podem estar na origem de falsos
alarmes:

22

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao electrocardiogrfica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

colocao incorrecta dos elctrodos

amplitude insuficiente das ondas R ou segmento ST

movimentos musculares que originam correntes elctricas que podem ser


captadas e registadas pelo monitor como complexos QRS

mau contacto entre os elctrodos e a pele que pode levar ao aparecimento,


no monitor, de uma frequncia cardaca falsamente baixa

posio do cliente na cama que pode alterar a amplitude das ondas R e S

Posicionar o cliente de acordo com a sua situao clnica


IV RECURSOS
Monitor cardaco
Elctrodos
Compressas no esterilizadas
Desengordurante da pele
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Material para barbear se necessrio
V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Testar o funcionamento do monitor

2.Garantir a segurana do cliente

3.Lavar as mos

3.Prevenir contaminao

4.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Obter a colaborao do cliente


Diminuir a ansiedade

5.Posicionar o cliente em decbito dorsal com


elevao da cabeceira de acordo com a sua

5.Evitar falsos alarmes


Facilitar a ventilao pulmonar

situao clnica
6.Barbear se necessrio

6.Facilitar a aderncia dos elctrodos

7.Limpar a pele com soluo desengordurante

7.Facilitar o contacto com os elctrodos e a


conduo dos impulsos elctricos

8.Aplicar

os

elctrodos

no

trax numa

disposio triangular, de acordo com a

8.Obter uma correcta monitorizao


Actuar eficazmente em caso de
23

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao electrocardiogrfica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.1

Aces de Enfermagem

Justificao

derivao seleccionada.

cardioverso/ desfibrilhao

Deixar livres as reas necessrias para a


colocao das ps do desfibrilhador
9.Ajustar os elctrodos ao cabo do monitor
10.Limitar os valores mnimos e mximos dos 10.Estabelecer parmetros de segurana
alarmes e accion-los
11.Verificar

os

valores

traado 11.Detectar

electrocardiogrfico

precocemente

alteraes

da

actividade elctrica cardaca

12.Vigiar o cliente
13.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se
14. Apreciar o bem-estar do cliente

14. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

15.Assegurar a recolha e lavagem do material


16.Lavar as mos

15.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

24

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.1.2 Cateterizao de veia perifrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em:

A rever em:

Director de enfermagem:

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter numa veia
perifrica
II OBJECTIVO
Assegurar o acesso ao sistema venoso com fins teraputicos e/ou diagnsticos
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao do cateter, do
sistema e do local de insero
Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco de insero de partculas no acto da
puno
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleio para administrao de
teraputica intravenosa: dorso das mos, antebraos e fossa antecubital
Cateterizar a zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas
de flexo
Cateterizar, se possvel, no membro no dominante do cliente

Cateterizar sempre o membro oposto ao do acesso vascular, no cliente com fstula


arteriovenosa ou prtese vascular para hemodilis
25

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia perifrica

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Evitar puncionar o membro que possa vir a ser utilizado para efectuar acesso
vascular (normalmente o membro no dominante) no cliente com insuficincia renal
aguda
Evitar puncionar o membro superior do lado afectado, nos clientes hemiplgicos ou
mastectomizados
Cateterizar, se possvel, o membro do lado oposto ao da abordagem cirrgica
Evitar a cateterizao de bifurcaes venosas, veias esclerosadas, zonas de
contuso, zonas de vlvulas, fstulas arteriovenosas, prteses vasculares e
anteriores locais de puno
IV RECURSOS
Resguardo
Almofada
Luvas no esterilizadas
Garrote
Cateter endovenoso adequado finalidade
Desinfectante
Soluo prescrita para perfuso, sistema e prolongamento, se necessrio
Compressas esterilizadas
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Adesivo, se necessrio
Torneira de trs vias ou obturador (vlvula unidireccional) para cateter
Contentor para cortantes/perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Folha de registo de enfermagem, impresso processado por computador ou
Palmtop
Suporte para soros, se necessrio
Bomba, seringa infusora ou regulador de fluxo, se necessrio

26

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia perifrica

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Obter a colaborao do cliente


Diminuir a ansiedade

4.Observar a veia a puncionar e a rea


circundante, de acordo com o objectivo da

4.Verificar sinais que contra-indiquem a


puno

puno
5.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se de acordo com

o local

5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo


Providenciar conforto

seleccionado
6.Proteger a roupa da cama com o resguardo
7.Aprontar o local da puno

7.Facilitar a acessibilidade da veia

Aplicar o garrote, cerca de 5 a 10cm


acima do local de puno
Posicionar

em

abduo

Prevenir o retorno venoso, sem ocluir o


fluxo arterial

extremidade do membro a puncionar


Massajar o membro, dirigindo o fluxo
venoso no sentido ascendente
Instruir o cliente para abrir e fechar a
mo, repetidas vezes
8.Calar luvas

8.Prevenir a contaminao

9.Palpar a veia
10.Desinfectar

rea

puncionar

com 10.Prevenir a infeco

movimentos circulares, do centro para a


periferia, utilizando compressas embebidas
em desinfectante ou aplicar desinfectante
em spray e deixar secar
11.Remover a cpsula protectora da agulha/
cateter

27

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia perifrica

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

12.Comprimir a pele no sentido da poro distal 12.Facilitar a insero do cateter


do brao, com a mo no dominante,
devendo o dedo polegar ficar colocado 2,5
cm abaixo da zona seleccionada para a
puno
13.Informar o cliente do incio da puno 13.Promover o conforto
pedindo para fazer uma inspirao profunda

Facilitar a execuo do procedimento

14.Puncionar a veia com a mo dominante,


com o bisel virado para cima num ngulo
aproximado de 10 a 30 com a pele

Figura 3 Puno

15.Diminuir a inclinao da agulha/cateter aps


a perfurao da pele fazendo-a (o) progredir
lentamente no interior da veia. Se utilizar
cateter,

exteriorizar

simultaneamente

mandril, sem o retirar completamente


16.Observar se h refluxo de sangue
17.Atenuar a presso do garrote

17.Restabelecer o fluxo sanguneo

18.Remover o mandril, fazendo presso acima


da ponta do cateter, com o indicador da mo
no dominante
19.Aplicar, de acordo com o objectivo da
puno, torneira de trs vias, ou obturador

28

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia perifrica

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

20.Fixar o cateter:

Com penso transparente ou opaco


esterilizado
OU

Com

compressa

esterilizada

aplicando adesivo
E

Aplicar uma tira de adesivo em


forma de gravata, apenas sobre o
cateter.

21.Remover o garrote
22.Remover as luvas
23. Apreciar o bem-estar do cliente

23. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

24.Assegurar a recolha e lavagem do material 24.Prevenir


25.Lavar as mos

transmisso

cruzada

de

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

29

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.1.3 Cateterizao de veia central

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a introduo de um cateter, (com um ou
mais lmenes) numa veia central
II OBJECTIVOS
Administrar grandes volumes de fluidos
Administrar substncias de grande peso molecular (ex. alimentao parentrica
total) ou corrosivas para as veias perifricas (ex. citostticos)
Avaliar a presso sangunea a nvel da veia cava superior (presso venosa central)
como ndice do volume sanguneo ou eficincia da bomba cardaca.
Administrar teraputica por tempo prolongado ou quando a cateterizao de uma
veia perifrica no possvel
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na insero do cateter
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Providenciar a insero do cateter em sala apropriada
Assegurar tcnica assptica na cateterizao, na manipulao das vias de acesso e
local de insero
Providenciar a substituio dos cateteres colocados sem utilizao de tcnica
assptica, nomeadamente em situaes de emergncia, nas 48h subsequentes
sua insero
30

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia central

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

IV RECURSOS
Resguardo descartvel
Rolo
Mscaras cirrgicas
Barrete
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Material para barbear, se necessrio
Material para pequena cirurgia:
campo esterilizado com orifcio
campo esterilizado sem orifcio
pina de kocker, se necessrio
pina para desinfeco
porta-agulhas
tesoura
lmina de bisturi n. 11 ou 15
cabo de bisturi n. 3
seda 2/0 com agulha lanceolada (ou de acordo com indicao mdica)
compressas esterilizadas
Lidocana 2%
Agulha EV para retirar anestsico
Agulha SC / IM para injectar anestsico
Cateter para veia central (aconselhvel a existncia de um cateter suplementar)
Cloreto de sdio isotnico 100 ml
Seringas de 5 e 10 ml
Soluo desinfectante
2 Taas esterilizadas uma para soluo de cloreto de sdio isotnico, outra para
desinfectante
Penso de cateter
Adesivo
Material para heparinizao, se necessrio
Soluo parentrica prescrita
Torneira de 3 vias, se necessrio
31

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia central

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

Sistema de perfuso
Prolongamento
Bomba ou seringa infusora ou regulador de fluxo
Fitas auto-adesivas para identificao de lmenes
Contentor de cortantes/ perfurantes
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Monitorizar sinais vitais

2.Obter valores de referncia

3 Lavar as mos

3.Prevenir contaminao

4.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Obter a colaborao do cliente


Diminuir a ansiedade

5.Posicionar

cliente,

ou

assisti-lo

5.Facilitar o acesso ao vaso sanguneo

posicionar-se de acordo com a rea a ser


puncionada:
Posio

de

Trendlenbourg

rotao da cabea para o lado


contrrio ao que se vai puncionar
para puno da veia jugular interna;
Decbito dorsal com colocao de
rolo na regio sub-escapular, para
a puno da veia subclvia;
Decbito dorsal para puno da
veia femoral
6.Providenciar a exposio da rea
7.Proteger a roupa da cama com o resguardo
8.Lavar e barbear a rea, se necessrio

8.Prevenir infeco

9.Substituir o resguardo, se necessrio


10.Lavar as mos

10.Prevenir contaminao

11.Aplicar mscara

32

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterizao de veia central

Cap. 2 / Sub-cap.2.1 / Norma 2.1.3

Aces de Enfermagem
12.Colaborar

com

mdico

Justificao
durante

execuo da tcnica
13.Dar ao mdico a extremidade do sistema de
perfuso para adaptar ao cateter
14.Controlar o ritmo da perfuso, de acordo
com a prescrio
15.Executar o penso do local de insero do 15.Prevenir infeco
cateter
16.Fixar o prolongamento

16.Evitar a deslocao do cateter

17.Posicionar o cliente
18.Monitorizar sinais vitais

18.Avaliar o estado hemodinmico do cliente


19 Facilitar a actualizao do diagnstico de

19. Apreciar o bem-estar do cliente

enfermagem
20.Confirmar o correcto posicionamento do

20.Assegurar a realizao de radiografia do

cateter

trax
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos

22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

33

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.1.4 Manuteno de cateteres
intravasculares

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no conjunto de aces para manter a permeabilidade, asspsia do local de
insero do cateter e dos dispositivos de perfuso
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade do cateter
Prevenir a infeco
Providenciar conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia

De acordo com o protocolo da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do


servio em vigor, da prescrio do enfermeiro ou das necessidades do cliente

C Orientaes quanto execuo


Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Executar tcnica assptica na manipulao dos lmenes de acesso ao cateter, dos
dispositivos de perfuso e na realizao do penso do local de insero
Manter o penso do local de insero, ntegro, seco e estril
Trocar o cateter perifrico sempre que se verifique a presena de sinais inflamatrios
Trocar os sistemas de administrao de soros/teraputica, prolongamentos e
torneiras de 3 vias, de acordo com as orientaes da Comisso de Controlo de
Infeco Hospitalar ou protocolo do servio em vigor. No manter por perodos
superiores a setenta e duas horas
Trocar os sistemas de perfuso sempre que uma unidade de sangue ou
componentes sanguneos termine

Trocar os sistemas de perfuso de alimentao parentrica sempre que se


substituam os frascos/bolsa de alimentao
34

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno de cateteres intravasculares

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4

Vigiar o ritmo da (s) perfuso (es) a fim de prevenir a ocorrncia de obstruo ou


sobrecarga circulatria
IV RECURSOS
Mscara
Luvas no esterilizadas
Luvas esterilizadas
Material para o penso:

soluo desinfectante

compressas esterilizadas

soluo desengordurante, se necessrio

penso de cateter

taa esterilizada

cloreto de sdio isotnico

adesivo

pinas

tesoura

Sistemas de perfuso
Soluo parentrica prescrita
Torneiras de 3 vias ou obturador
Prolongamento
Resguardo descartvel
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Obter a colaborao do cliente

4.Posicionar o cliente

4.Facilitar a execuo do procedimento

5.Aplicar a mscara
6.Aprontar o material de penso e de perfuso
7.Calar luvas no esterilizadas
35

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno de cateteres intravasculares

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.4

Aces de Enfermagem

Justificao

8.Remover o penso do local de insero do


cateter
9.Remover as luvas
10.Calar luvas esterilizadas
11.Observar e palpar o local de insero do 11.Verificar precocemente sinais inflamatrios
cateter

zona

circundante,

aps

desinfeco

e/ou infecciosos e a integridade dos fios de


sutura, se necessrio

12.Executar o penso do local de insero do


cateter de acordo com as orientaes da
Comisso

de

Controlo

de

Infeco

Hospitalar ou protocolo do servio em vigor


13.Trocar

sistemas

de

perfuso, 13.Prevenir infeco

prolongamentos e torneiras de 3 vias


14.Controlar o ritmo da perfuso
15.Remover as luvas e a mscara
16.Monitorizar os sinais vitais de acordo com o
protocolo de servio em vigor

16.Verificar precocemente sinais de infeco


relacionados com a presena do cateter

17.Posicionar o cliente
18.Apreciar o bem-estar do cliente

18. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

19.Assegurar a recolha e lavagem do material


20.Lavar as mos

20.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

36

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.1.5 Monitorizao da presso venosa
central, por manmetro de gua

Cap. 2 / Sub-cap. 2.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na monitorizao da presso sangunea na aurcula direita ou na veia cava
superior, atravs de um sistema de manmetro de gua
II OBJECTIVOS
Avaliar a volmia do cliente
Avaliar a carga do lado direito do corao
Gerir o volume de lquidos do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico ou protocolo do servio em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Assegurar o correcto posicionamento do cliente e da rgua
Manter posicionamento idntico em todas a avaliaes
Avaliar a presso venosa central, apenas as vezes estritamente necessrias, a fim
de prevenir a infeco
Executar tcnica assptica
Preencher o manmetro de gua com cloreto de sdio isotnico. No utilizar
solues que contenham dextrose porque so ptimos meios de cultura de
microrganismos
O valor de referncia da presso venosa central de 4 a 12 cm H20

37

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da presso venosa central,


Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.5
por manmetro de gua
Trocar o circuito rgua cateter, de acordo com as orientaes da Comisso de
Controlo de Infeco Hospitalar ou do servio em vigor. No manter por perodos
superiores a setenta e duas horas
IV RECURSOS
Cloreto de sdio isotnico
Sistema de perfuso de soro
Material para fixao da rgua ao suporte de soro, se necessrio
Sistema para medir a PVC:
torneira de 3 vias
prolongamento
rgua de PVC
nvel de bolha de gua, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir contaminao

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal ou 3.Obter colaborao


assisti-lo a posicionar-se

Diminuir a ansiedade

5.Determinar o 4 espao intercostal na linha


mdia

axilar

marcar

com

caneta

dermogrfica (eixo flebosttico)

5.Assegurar que todas as medies de PVC

6.Verificar a permeabilidade do cateter e o seu

sejam efectuadas ao nvel da aurcula direita

correcto posicionamento antes de cada


avaliao

6.Evitar resultados falseados

7.Instalar a rgua no suporte de modo a que o 7.Assegurar que em todas as medies o


seu ponto zero fique nivelado com a linha

ponto zero da rgua de PVC permanea no

mdia axilar marcada anteriormente

mesmo local

8.Ajustar a extremidade do sistema da rgua 8.Permitir a execuo do procedimento


de PVC a uma torneira de 3 vias, a qual fica
adaptada

ao

cateter

central

com

um

prolongamento
38

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da presso venosa central,


Cap. 2 / Sub-cap. 2.1 / Norma 2.1.5
por manmetro de gua
Aces de Enfermagem

Justificao

9.Ajustar o sistema de perfuso, j adaptado


ao frasco de cloreto de sdio isotnico, ao
manmetro (rgua de PVC)
10.Preencher o manmetro com cloreto de
sdio isotnico, 2/3 acima do nvel esperado
para o valor da PVC, interrompendo o fluxo
para o cliente
11.Interromper o circuito do manmetro para o
sistema de perfuso, rodando a torneira no
sentido rgua cliente

11.Permitir a execuo da tcnica

12.Assegurar que o nvel do soro desa e


estabilize, indicando o valor da PVC.
Sempre que haja oscilao, deve registar-se 12. Verificar o valor da PVC
o valor mais alto
13.Interromper o fluxo para o manmetro,
mantendo a perfuso da soluo prescrita
para o cliente

13.Providenciar o reincio da perfuso

14.Controlar o dbito da perfuso, de acordo

Prevenir a obstruo do cateter

com a prescrio
15.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se
16. Apreciar o bem-estar do cliente

16. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

17.Assegurar a recolha e lavagem do material


18.Lavar as mos

18.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

39

Manual de Normas de Enfermagem

2.2 Normas no Processo do Sistema Gastrointestinal

40

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.2.1 Entubao nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na introduo de uma sonda no estmago atravs da narina
II OBJECTIVOS
Aliviar nuseas e vmitos
Diminuir a distenso abdominal
Preparar o cliente para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
Administrar medicamentos e/ou alimentao entrica
Remover substncias txicas ou sangue do estmago
Aspirar suco gstrico para anlise
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, necessidades do cliente ou
protocolo do servio em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica limpa
Seleccionar o tipo de sonda a utilizar, de acordo com o objectivo da entubao e o
estado de sade do cliente
Imobilizar a sonda sem pressionar a narina

41

Manual de Normas de Enfermagem

Entubao nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

Trocar a sonda atendendo ao material que a constitui, s necessidades clnicas e


reaco do cliente. A substituio no deve ser feita por perodos fixos ou por rotina de
servio
Trocar diariamente o local de fixao da sonda pele e executar cuidados s
narinas (limpeza e lubrificao)
Manter o cliente entubado apenas o tempo necessrio para atingir o objectivo da
entubao, evitando complicaes de uma entubao prolongada (lcera da narina,
sinusite, esofagite e lcera gstrica)
Inserir a sonda com movimentos suaves. Se o cliente apresentar tosse, dificuldade
respiratria, cianose, ou se se verificar a presena de vapor de gua no interior da
sonda, remover a sonda at orofaringe e aguardar alguns minutos antes de
continuar a entubao
Providenciar material de aspirao, a fim de poder ser utilizado com rapidez, se o
cliente tiver vmitos (crianas, idosos e inconscientes)
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Sonda gstrica de tipo e calibre adequados situao clnica
Lubrificante hidrossolvel
Resguardo descartvel
Copo com gua
Palhinha
Luvas
Tina riniforme
Fita para verificao de pH
Tampa para sonda, se necessrio
Seringa de 50-60 cc, com ponta adaptvel sonda
Adesivo
Alfinete de segurana, se necessrio
Saco colector, se necessrio
Estetoscpio
Lenos de papel
Material para aspirao
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
42

Manual de Normas de Enfermagem

Entubao nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Informar e obter colaborao do cliente


Diminuir a ansiedade

4.Posicionar o cliente em Semi-Fowler ou

4.Facilitar a execuo do procedimento

Fowler, se o seu estado de sade o permitir


5.Limpar o nariz e identificar qual a narina

5.Facilitar a progresso da sonda

mais permevel
6.Providenciar tina riniforme e lenos de papel
para utilizar em caso de vmito
7.Aplicar resguardo descartvel, sobre o trax
8.Calar luvas
9.Medir o comprimento da sonda a ser
introduzida, desde a ponta do nariz ao

9.Calcular a medida correcta da sonda a


introduzir

lbulo da orelha, e da at extremidade


inferior do apndice xifoideu. Marcar este
ponto com adesivo

Figura 4 Medio da sonda

10.Aplicar um lubrificante na extremidade da 10.Minimizar o traumatismo


sonda

43

Manual de Normas de Enfermagem

Entubao nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

Aces de Enfermagem

Justificao

11.Inserir suavemente a sonda na narina, 11.Facilitar a progresso da sonda


orientando-a na direco da orelha e
fazendo-a progredir para trs e para baixo.
Posicionar a cabea do cliente em flexo
at a sonda passar a orofaringe. Anular a
flexo e solicitar ao cliente para fazer
movimentos de deglutio ou para ingerir
pequenos golos de gua at a sonda estar
introduzida

Figura 5 Insero da sonda

12.Aspirar o contedo gstrico e verificar o


pH. Na ausncia de contedo gstrico

12.Verificar a localizao e permeabilidade da


sonda

injectar 15 a 20 cc de ar, auscultando


simultaneamente para verificar a existncia
de rudos hidroareos na regio epigstrica

Figura 6 Confirmao do local da sonda

44

Manual de Normas de Enfermagem

Entubao nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.1

Aces de Enfermagem
13.Clampar

Justificao

a extremidade da sonda ou 13.Evitar a entrada de ar e a sada de

adaptar um saco colector ou aspirador de

contedo gstrico ou promover a drenagem

baixa presso, de acordo com o objectivo

passiva ou aspirao

da entubao

Figura 7 Sonda clampada

14.Limpar a pele do nariz, se necessrio

14.Facilitar a fixao da sonda

15.Posicionar a sonda fixando-a com adesivo 15.Evitar a deslocao da sonda


ao nariz e camisa ou pijama do cliente
16.Lavar a boca e nariz, se necessrio

Facilitar a movimentao do cliente na


cama

17.Posicionar o cliente
18.Remover luvas
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material
21.Lavar as mos

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
21.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

45

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.2.2 Alimentao entrica atravs de
sonda nasogstrica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na introduo de nutrientes, atravs de uma sonda introduzida no estmago
II OBJECTIVOS
Alimentar o cliente com os nutrientes adequados, quando a via oral inacessvel ou
impraticvel
Providenciar uma alimentao, a mais fisiolgica possvel
Manter o equilbrio hidro-electroltico e o estado nutricional
Manter a motilidade do tracto gastrointestinal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Adequar a dieta s necessidades do cliente, a qual deve ser elaborada pela equipa:
nutricionista, mdico, enfermeiro e dietista
Pesar o cliente antes de iniciar a alimentao, periodicamente e /ou de acordo com o
protocolo do servio em vigor
Providenciar ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e evitar
odores desagradveis
46

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao entrica atravs de sonda


Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2
nasogstrica
Alimentar, usando um dos seguintes mtodos: intermitente (por seringa ou por
perfuso) ou contnuo
Aplicar tcnica limpa a fim de prevenir a contaminao bacteriana da soluo e do
material usado na sua administrao
Alimentar temperatura indicada pelo fabricante as solues comercializadas. Os
preparados naturais devem ser introduzidos temperatura corporal. Solues muito
frias podem provocar cibras e diarreia. Solues quentes, em sistema gota a gota,
so susceptveis de contaminao bacteriana
Verificar se a sonda se encontra posicionada no estmago antes de alimentar. No
sistema contnuo, este procedimento dever ser efectuado de 4/4H. Nas sondas de
pequeno calibre, a introduo de ar para verificar o posicionamento, nem sempre
eficaz. Neste caso, deve sempre proceder-se aspirao do contedo gstrico e
verificar o pH. Em caso de persistirem dvidas, efectuar radiografia para verificar o
posicionamento da sonda
Verificar a existncia de contedo gstrico, antes de alimentar. Um resduo igual ou
superior a 50% da quantidade introduzida na refeio anterior, indica atraso no
esvaziamento gstrico, pelo que deve ser feita pausa alimentar, durante 1-2H.
Efectuar nova avaliao e se a situao se mantiver comunicar ao mdico.
aconselhvel fazer a reintroduo do contedo aspirado, para evitar a perda de
lquidos, electrlitos e enzimas
Lavar a seringa de alimentao aps cada utilizao e acondicion-la na unidade do
cliente
Proceder substituio do sistema de alimentao de 24/24H, ou de acordo com o
protocolo do servio em vigor
Promover higiene oral e nasal, pelo menos uma vez por turno ou sempre que
necessrio, de forma a prevenir a secura das mucosas e outras complicaes. A no
utilizao da via oral, conduz a uma diminuio da produo de saliva, aumentando o
risco de infeco da cavidade oral
Oferecer ao cliente rebuados ou pastilha elstica no intervalo das refeies, se o
estado de sade o permitir, a fim de estimular o reflexo de deglutio e a mastigao,
prevenindo o aparecimento de parotidites
Aumentar o tempo de pausa alimentar ou diminuir o ritmo da soluo, se o cliente
apresentar diarreia

47

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao entrica atravs de sonda


Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2
nasogstrica
Avaliar a diurese e a glicemia capilar. A diminuio da diurese pode indicar desidratao e a
alterao dos nveis de glicose pode indicar a existncia de complicaes
metablicas
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Seringa de 50 ou 60 cc
Copo com gua
Fita para verificao do pH
Estetoscpio
Clamp
Tampa de sonda
Sistema de alimentao entrica
Soluo para alimentao
Resguardo descartvel
Toalhete
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Tina riniforme
Bomba infusora, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar se a dieta corresponde prescrita

1.Prevenir erros

2.Providenciar os recursos para junto do cliente

2.Gerir o tempo

3.Identificar o cliente
4.Lavar as mos

3.Prevenir erros

5.Instruir o cliente sobre o procedimento

4.Prevenir a contaminao
5.Obter a colaborao do cliente
Promover o auto cuidado

6.Posicionar o cliente em Fowler ou semiFowler, se o seu estado de sade permitir


7.Aplicar resguardo descartvel sobre o trax

Diminuir a ansiedade
6.Facilitar a progresso do alimento e evitar a
regurgitao

48

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao entrica atravs de sonda


Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2
nasogstrica
Aces de Enfermagem

Justificao

8.Clampar a sonda e retirar a tampa

8.Prevenir a entrada de ar para o estmago e

9.Ajustar a seringa sonda e desclampar a

a sada de contedo gstrico

sonda
10.Verificar se a sonda est no estmago:

10.Validar a posio e permeabilidade da

Inserir cerca de 15-20 cc de ar,


auscultando

simultaneamente

sonda.

regio epigstrica. Em seguida fazer a


aspirao do ar introduzido

Figura 8 Verificao da localizao da sonda

ou

Aspirar

contedo

gstrico,

Verificar a existncia de estase gstrica.

determinar o pH e proceder de acordo

Prevenir a perda de electrlitos

com o protocolo do servio em vigor.

Manter o pH gstrico

Reintroduzir

contedo,

se

se

justificar
11.Clampar a sonda e retirar a seringa

11.Prevenir a entrada de ar para o estmago


e a sada de contedo gstrico

12.Verificar se a temperatura da alimentao 12.Prevenir queimaduras


a adequada e colocar algumas gotas na

Estimular

secreo

lngua do cliente, se a sua situao o

salivares e partidas

das

glndulas

permitir

49

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao entrica atravs de sonda


Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2
nasogstrica
Aces de Enfermagem
13.Alimentar

de

acordo

com

Justificao
o

mtodo

seleccionado:
Intermitente por seringa
Ajustar a seringa com a alimentao
sonda,

desclampar

sonda

introduzir lentamente a soluo


Intermitente ou Contnuo por perfuso
Ajustar o sistema de alimentao
(previamente

expurgado)

desclampar a sonda
Controlar o ritmo, de acordo com a
prescrio

Figura 9 Alimentao entrica contnua

14.Observar a reaco do cliente, durante a 14.Prevenir sinais de intolerncia gstrica


alimentao
15.Lavar a sonda com 20 a 30 cc de gua

15.Manter a permeabilidade da sonda


Diminuir a probabilidade de colonizao
bacteriana

16.Tapar a sonda, se necessrio


17.Posicionar o cliente em decbito semi- 17.Facilitar o esvaziamento gstrico.
dorsal direito ou lateral direito, com a

Prevenir a regurgitao e aspirao dos

cabeceira elevada, pelo menos a 30, de

alimentos

acordo com o estado de sade e durante


cerca de 30 minutos, aps alimentao por
mtodo intermitente
50

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao entrica atravs de sonda


Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.2
nasogstrica
Aces de Enfermagem
18. Apreciar o bem-estar do cliente
19 Assegurar a recolha e lavagem do material
20.Lavar as mos

Justificao
18 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
20.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

51

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.2.3 Colostomia Substituio do saco

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na remoo do saco de colostomia, limpeza do estoma e tecidos
circundantes e substituio do sistema colector
II OBJECTIVOS
Manter a integridade cutnea
Providenciar conforto
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Incentivar o cliente a participar progressivamente na prestao de cuidados ao
estoma e no manuseamento do material
Limpar o estoma e tecidos circundantes sem utilizar substncias alcolicas ou ter
Instruir o cliente para o reajuste dos auto cuidados (necessidades bsicas e
actividades de vida diria) face colostomia, promovendo estilos de vida saudveis
Encorajar o cliente a expressar sentimentos e preocupaes acerca da alterao da
sua imagem corporal)

52

Manual de Normas de Enfermagem

Colostomia Substituio do saco

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3

Informar o cliente acerca dos recursos existentes na comunidade: apoio para


aquisio do material de ostomia, consulta de ostomias na rea de residncia,
Associao Portuguesa de Ostomizados (tel.218596054 ou www.apostomizados.pt
Informar e/ou providenciar apoio de outros tcnicos da equipa de sade, se
necessrio
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Compressas ou papel higinico, ou esponja natural
Cloreto de sdio isotnico, se necessrio
Taa com gua morna
Luvas
Sistema colector
Resguardo descartvel
Rgua medidora de estoma
Tesoura
Protector cutneo (placa ou outro)
Recipiente para sujos, de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Obter a colaborao do cliente


Promover o auto cuidado
Diminuir a ansiedade

4.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, expondo a rea a cuidar

4.Facilitar o procedimento
Providenciar conforto

5.Aplicar o resguardo de proteco

5.Proteger a roupa

6.Calar as luvas

6.Prevenir a contaminao das mos

7.Remover o saco colector (se o saco for


drenvel, esvaziar)
53

Manual de Normas de Enfermagem

Colostomia Substituio do saco

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.3

Aces de Enfermagem

Justificao

8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa


com papel higinico (ou compressas, se
necessrio)
9.Remover suave e lentamente a placa, se
necessrio
10.Observar as caractersticas do estoma
11.Lavar o estoma e tecidos circundantes com 11.Manter a integridade cutnea
compressas e cloreto de sdio isotnico ou
esponja e sabo neutro
12.Limpar

secar

suavemente

pele 12.Idem

circundante ao estoma
13.Trocar luvas
14.Medir o dimetro do estoma e recortar placa
do sistema colector
15.Aplicar protector da pele, se necessrio

15.Providenciar conforto

16.Ajustar os restos de resina da placa anterior 16.Manter integridade da pele


se existir. No retirar
17.Aplicar o sistema colector verificando a
hermeticidade do sistema de 2 peas
18.Remover as luvas
19.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se
20. Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos

20. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
54

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.2.4 Colostomia Irrigao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo atravs do estoma
II OBJECTIVOS
Controlar a eliminao intestinal
Preparar para exames complementares de diagnstico e/ou interveno cirrgica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Irrigar a colostomia s aps prescrio mdica
Administrar a soluo prescrita temperatura corporal, durante 10-15 minutos, na
quantidade aproximada de 500 cc
Interromper a administrao se o cliente referir clicas abdominais
IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Kit para irrigao ou saco de irrigao, lubrificante hidrossolvel e cone/sonda
Manga de drenagem
Cinto elstico para fixar a manga de drenagem, se necessrio
55

Manual de Normas de Enfermagem

Colostomia Irrigao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.4

Luvas
Resguardo descartvel
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Soluo para irrigao
Arrastadeira ou outro dispositivo de recolha
Suporte para suspender o irrigador/saco de irrigao
Material para cuidados colostomia (consultar norma 2.2.3, ponto IV)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir contaminao
3.Obter a colaborao do cliente
Promover o auto cuidado

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-

Diminuir a ansiedade

se, em semi-fowler, sentado, ou em p (se 4.Facilitar o procedimento


no houver contra-indicao)

Providenciar conforto

5.Aplicar resguardo de proteco


6.Calar as luvas
7.Remover o saco colector

6.Prevenir a contaminao

8.Limpar fezes ou muco do estoma e placa


com papel higinico (ou compressas se 8.Facilitar a observao do estoma
necessrio)

Providenciar conforto

56

Manual de Normas de Enfermagem

Colostomia Irrigao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.4

Aces de Enfermagem

Justificao

9.Ajustar a manga de drenagem placa do

9.Facilitar a drenagem do lquido de retorno

sistema de 2 peas ou pele peri-estomal,


fix-la com cinto, se necessrio e colocar a
extremidade distal dentro da sanita ou da
arrastadeira

Figura 10 Irrigao

10.Posicionar o saco com a soluo cerca de 10.Facilitar a entrada lenta e uniforme da


50 cm acima do nvel do estoma ou ao nvel

soluo

do ombro se o cliente estiver sentado

Providenciar conforto

11.Verificar a funcionalidade do sistema


12.Aplicar lubrificante no 5 dedo da mo
dominante ou assistir o cliente a faz-lo
13.Inserir o dedo 2,5 cm dentro do estoma 13.Validar a direco e o ngulo do intestino a
mantendo-o cerca de um minuto
14.Aplicar

lubrificante

na

extremidade

partir do estoma
do 14.Facilitar a introduo

cone/sonda

Prevenir traumatismo do clon

15.Inserir suavemente a ponta do cone/sonda, 15.Prevenir


fazendo presso suave sobre o estoma
16.Administrar

lentamente

soluo

traumatismos

do

estoma

intestino
de 16.Prevenir o espasmo intestinal

irrigao

Facilitar a progresso da soluo

17.Remover o cone/sonda
18.Clampar a extremidade proximal da manga

18.Prevenir a sada do contedo intestinal


pelo orifcio superior da manga

19.Instruir para que faa repouso 20 a 30 19.Facilitar


minutos

eliminao

do

contedo

intestinal
57

Manual de Normas de Enfermagem

Colostomia Irrigao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.4

Aces de Enfermagem

Justificao

20.Massajar o abdmen do cliente ou assisti-lo 20.Estimular o peristaltismo


na massagem
21.Remover a manga
22.Limpar o estoma e aplicar dispositivo

22.Providenciar conforto

colector
23.Remover as luvas
24. Apreciar o bem-estar do cliente
25.Assegurar a recolha e lavagem do material
26.Lavar as mos

24. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
26.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

58

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.2.5 Clister de limpeza

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na introduo de uma soluo no recto e sigmide, pelo nus, atravs de
uma sonda rectal
II OBJECTIVOS
Promover a eliminao de fezes
Preparar o intestino para exames complementares de diagnstico ou intervenes
cirrgicas
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro

O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro

B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente Manter a cabeceira da cama em
plano horizontal, se a situao clnica do cliente o permitir, para facilitar a progresso
da soluo
Interromper temporariamente a administrao da soluo se o cliente referir clicas
abdominais, urgncia em evacuar, ou se a soluo refluir
Administrar a soluo temperatura corporal. A gua muito quente pode provocar
queimadura da mucosa intestinal. A gua fria (abaixo de 21C) pode provocar
espasmo da mucosa, dificultando a entrada e a reteno
Inserir a sonda rectal cerca de 5 a 10 cm

59

Manual de Normas de Enfermagem

Clister de limpeza

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.5

Gerir o tempo de acordo com a quantidade de liquido a introduzir. Ex: 1 litro de


soluo deve ser introduzido aproximadamente em 10 minutos
Apreciar a capacidade do cliente para reter a soluo
IV RECURSOS
Irrigador, tubo de ligao e clamp ou torneira
Sonda rectal com a medida adequada
Lubrificante
Soluo prescrita
Termmetro para medir a temperatura da soluo
Luvas
Compressas
Resguardo descartvel
Arrastadeira
Suporte para suspender o irrigador
Papel higinico
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Material para higiene do perneo aps a eliminao
V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

Promover o auto cuidado

posicionar-se em decbito semi ventral 4.Facilitar a introduo da soluo, devido


esquerdo, expondo a regio anal

curvatura do clon sigmoideu e recto

5.Aplicar resguardo sob as ndegas


5.Promover o conforto do cliente
6.Aprontar a arrastadeira num local de fcil

Proteger a roupa da cama

acesso

60

Manual de Normas de Enfermagem

Clister de limpeza

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.5

Aces de Enfermagem

Justificao

7.Preparar o irrigador com a soluo prescrita

7.Facilitar a introduo do lquido sem

e coloc-lo no suporte, entre 30-45 cm

provocar desconforto abdominal

acima do nvel da cama


8.Calar as luvas

8.Prevenir contaminao

9.Aplicar a sonda rectal tubuladura do


irrigador
10.Remover o ar do sistema

10.Evitar a entrada de ar no intestino

11.Aplicar lubrificante na sonda

11.Facilitar a introduo e a progresso

12.Observar o nus afastando as ndegas


13.Inserir suavemente a sonda no nus, entre 13.Prevenir traumatismo
5 a 10 cm, na direco do umbigo,

Facilitar a progresso da sonda segundo o

solicitando

trajecto anatmico do clon

ao

cliente

para

respirar

profundamente

Promover o relaxamento do esfncter anal

14.Imobilizar a sonda, abrir a torneira e inserir


lentamente a soluo
15.Posicionar o irrigador + 50 cm acima da 15.Aumentar
base da cama

temporariamente

presso,

facilitando a progresso da soluo

Figura 11 Clister de limpeza

16.Clampar o sistema

16.Prevenir a sada da soluo

17.Remover a sonda
18.Remover as luvas
19.Solicitar ao cliente que retenha a soluo 10 19.Promover a eficcia do tratamento
a 15 minutos, se possvel
20.Providenciar o uso do sanitrio ou da
arrastadeira
61

Manual de Normas de Enfermagem

Clister de limpeza

Cap. 2 / Sub-cap. 2.2 / Norma 2.2.5

Aces de Enfermagem

Justificao

21.Executar o auto cuidado higiene ou assistir

21.Promover conforto

o cliente
22.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se
23. Apreciar o bem-estar do cliente
24.Assegurar a recolha e lavagem do material
25.Lavar as mos

23. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
25.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

62

Manual de Normas de Enfermagem

2.3 Normas no Processo do Sistema Tegumentar

63

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.3.1 Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na limpeza e/ou desinfeco da pele e tecidos subjacentes, e se necessrio,
na aplicao de penso protector
II OBJECTIVOS
Induzir a cicatrizao da ferida
Proteger a pele e tecidos subjacentes
Prevenir a infeco
Drenar o contedo da ferida
Manter o conforto e bem-estar
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais: temperatura, ventilao e iluminao
Atender privacidade do cliente
Observar o cliente: face, postura, cheiro da ferida, entre outros sinais
Examinar o cliente: dor, bem-estar
Orientar sobre os cuidados de higiene e proteco do local
Providenciar a execuo do tratamento da ferida em local apropriado, sempre que
possvel
Aprontar o material de acordo com o tipo de ferida e as necessidades do cliente
(ex.: ferida cirrgica, ferida traumtica, lceras, entre outras)
64

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1

Executar com tcnica assptica e com recurso a mscara, se indicado


Limpar a ferida, da rea menos contaminada para a mais contaminada
Lavar as feridas crnicas e zona circundante de forma a remover toda a sujidade
Evitar o atrito na limpeza da ferida, utilizando fora mecnica mnima, de modo a
prevenir o traumatismo dos tecidos em vias de cicatrizao
Executar o tratamento da ferida com movimentos suaves de forma a impedir a sada
acidental dos drenos ou sistemas de drenagem
Utilizar movimentos circulares na limpeza do dreno da zona proximal para a distal
Executar o tratamento da ferida sempre que o penso se encontre molhado,
repassado, descolado ou sujo, para prevenir a proliferao de microrganismos
Aplicar o cloreto de sdio isotnico a uma temperatura no inferior a 28C
Aplicar o penso deixando uma margem de 3cm de pele intacta
IV RECURSOS
Tabuleiro ou carro de pensos com:
Kit de penso
Luvas esterilizadas e no esterilizadas
Cloreto de sdio isotnico
Penso esterilizado
Adesivo
Tesoura no esterilizada
Resguardo descartvel
Recipiente para sujos, de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Se necessrio:
Anti-sptico
Tesoura esterilizada
Taa esterilizada
Pina para retirar agrafes
Pinas de disseco
Pina de Kocher
Compressas esterilizadas
Ligadura/Rede tubular
Alfinete esterilizado
Dreno ou Sistema de drenagem
Cateter de calibre adequado
65

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.1

Seringa de 50cc
Mscara

Figura 12 Material de penso

Figura 12 Material de penso

V PROCEDIMENTO

2.3.1.1 Ferida Cirrgica


Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Obter colaborao

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse, de acordo com a sua situao clnica e

Diminuir a ansiedade
4.Facilitar a execuo do procedimento

rea a expor

Figura 13 Exposio da rea da ferida

5.Aplicar o resguardo impermevel sob o


cliente

66

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.1

Aces de Enfermagem

Justificao

6.Calar luvas no esterilizadas


7.Remover o penso
8.Observar

as

caractersticas

do

penso

8.Monitorizar a evoluo cicatricial

removido, a ferida e a regio circundante


9.Remover as luvas
10.Lavar as mos

10.Prevenir a contaminao

11.Aprontar o Kit de penso e/ou material


esterilizado
12.Calar luvas esterilizadas, se necessrio
13.Limpar a ferida ou irrigar
14.Remover pontos/agrafes, se indicado

13.Remover microrganismos
Prevenir a infeco e leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao

Figura 14 Remoo de pontos

15.Mobilizar, fixar ou retirar dreno, se indicado


16.Observar as caractersticas do contedo
drenado
17.Limpar a ferida
18.Limpar a zona circundante da ferida com 18.Prevenir a contaminao
compressas esterilizadas e aplicar penso

Facilitar a aderncia do penso

19.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 19.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se

integridade cutnea esteja alterada

20.Remover luvas, se necessrio


21. Apreciar o bem-estar do cliente

21. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

22.Assegurar a recolha e lavagem do material


23. Lavar as mos

23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
67

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.2


2.3.1.2 Ferida Traumtica

Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 12.Idem norma 2.3.1.1


13.Executar colheita de exsudado para anlise, 13.Identificar a presena de microrganismos
se necessrio
14.Limpar a ferida ou irrigar

14.Remover microrganismos e prevenir a


infeco e a leso dos tecidos
Favorecer a cicatrizao

15.Observar as caractersticas da ferida

15.Monitorizar a evoluo cicatricial

16.Limpar a zona circundante da ferida com 16.Prevenir a contaminao


compressa esterilizada

Facilitar a aderncia do penso

17.Remover tecidos desvitalizados, se indicado


18.Irrigar

novamente

leso

17.Favorecer a cicatrizao

zona 18.Remover resduos de tecidos desvitalizados

circundante com cloreto de sdio isotnico


19.Assegurar que a pele circundante fique 19.Prevenir a contaminao
seca, utilizando compressa esterilizada

Facilitar a aderncia do penso

20.Aplicar medicamentos, se prescritos

20.Promover a cicatrizao da ferida

21.Proteger a pele circundante, se necessrio

21.Evitar a macerao da pele

22.Aplicar penso

22.Favorecer o contacto do agente tpico, a


absoro do excesso de exsudado e
proteger a leso de contaminao

Figura 15 Aplicao de penso

23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Evitar a presso sobre uma zona cuja
se

integridade cutnea esteja alterada

24.Remover luvas, se necessrio


25. Apreciar o bem-estar do cliente
26 Assegurar a recolha e lavagem do material
27.Lavar as mos

25 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
27.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
68

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.3


2.3.1.3 lceras

Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 12.Idem norma 2.3.1.1


13.Executar colheita de exsudado para anlise, 13.Identificar a presena de microrganismos
se necessrio
14.Limpar a ferida

14.Remover microrganismos e prevenir a


infeco
Facilitar a cicatrizao

Figura 16 Limpeza da ferida

15.Monitorizar as caractersticas da ferida

15.Avaliar sinais de evoluo da leso

16.Remover tecidos desvitalizados, se indicado


17.Irrigar a leso e zona circundante com 17.Remover tecido necrosado
cloreto de sdio isotnico
18.Secar a leso e pele circundante com 18.Prevenir a contaminao
compressa estril
19.Aplicar substncias tpicas, se prescritas
20.Proteger a pele circundante, se necessrio
21.Aplicar penso adequado

Facilitar a aderncia do penso


19.Facilitar a remoo do tecido necrtico e a
cicatrizao
21.Facilitar o contacto da substncia tpica e
a absoro do excesso de exsudado
Proteger a leso de contaminao

22.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse

22.Evitar a presso em zonas em que a


integridade cutnea est alterada

23.Remover luvas, se necessrio


24. Apreciar o bem-estar do cliente

24 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

25 Assegurar a recolha e lavagem do material


26.Lavar as mos

26.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

69

Manual de Normas de Enfermagem

Pensos a feridas
Aces de Enfermagem

Cap. 2 / Sub-cap. 2.3 / Norma 2.3.1.3


Justificao

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

70

Manual de Normas de Enfermagem

2.4 Normas no Processo do Sistema Musculosqueltico

71

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.4.1 Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente alternncia de decbitos, com ou sem colaborao
do mesmo, respeitando os princpios anatmicos, o peso corporal e protegendo as
zonas de proeminncia ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Prevenir atrofias musculares
Providenciar conforto e bem-estar
Alterar o campo visual
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente

72

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as


posies
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar e
para evitar zonas de presso
Aprontar o transfer, se necessrio, para a movimentao do cliente, a fim de
reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Massajar as zonas de proeminncia ssea em cada alternncia de decbito

Figura 17 Transfer

73

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1

Executar massagem de conforto em cada posicionamento

Figura 18 Massagem de conforto

IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio

74

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1

V PROCEDIMENTO

2.4.1.1 Decbito Dorsal


Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no

Promover o auto cuidado

centro da cama, com a coluna vertebral 4.Providenciar conforto


alinhada

Prevenir deformaes msculo -esquelticas

Figura 19 Posicionamento no centro da cama

5.Proteger proeminncias sseas com material


de preveno de lceras de presso, se 5.Prevenir alteraes da integridade cutnea
necessrio
6.Posicionar a cabea e cintura escapular
numa almofada baixa, se no houver contra- 6.Providenciar conforto
indicao
7.Posicionar os membros superiores em ligeira
abduo do ombro e flexo do cotovelo

7.Prevenir a rigidez articular


Facilitar posio de relaxamento

75

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem
8.Posicionar o antebrao e mo em pronao
e ligeira dorsiflexo, com uma almofada

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.1


Justificao
8.Providenciar conforto
Prevenir o edema da mo

baixa e em cunha.
Proceder de igual modo para o outro
membro superior

Figura 20 Posicionamento do membro superior


no decbito dorsal

9.Aplicar pequenas almofadas nas regies


popliteias, deixando libertas as massas

9.Prevenir atrofias musculares


Manter a curvatura fisiolgica do joelho

musculares

Figura 21 Posicionamento dos membros


inferiores

10.Aplicar pequenas almofadas sob as regies 10.Evitar a presso nos calcanhares


aquilianas, deixando livres os calcanhares

76

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.2

Aces de Enfermagem
11.Aliviar a roupa junto aos ps

Justificao
11.Prevenir alteraes cutneas e p equino

12.Aplicar pequenas almofadas, em cunha, ao 12.Prevenir a rotao externa do membro


nvel da articulao coxofemoral, em ambos

inferior

os membros
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 13.Validar o alinhamento da coluna vertebral
eixo sagital, observando-o dos ps da cama

Figura 22 Verificao do alinhamento corporal

14 Apreciar o bem-estar do cliente

14 Facilitar a actualizao do diagnstico de

15.Assegurar a recolha e lavagem do material


16.Lavar as mos

enfermagem
16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.4.1.2 Decbito Lateral
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-

Promover o auto cuidado

se em decbito dorsal, no lado oposto ao do


decbito a executar

77

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.2

Aces de Enfermagem
5.Aplicar

uma

aproximada

almofada
ao

volume

(com
da

Justificao
dimenso
coxa

5.Apoiar e estabilizar o membro inferior

comprimento superior dimenso desta)


junto ao membro inferior do lado para o qual
se vai virar o cliente
6.Executar flexo dos membros superior e
inferior do lado oposto ao decbito e rodar o
cliente com movimento firme e suave
7.Posicionar o membro inferior, do lado do

7.Manter a estabilidade e o conforto

decbito em ligeira flexo das articulaes


8.Posicionar o membro inferior, do lado

8.Idem

oposto ao do decbito, sobre a almofada


fazendo um ngulo de aproximadamente
90o a nvel das articulaes do joelho e
coxofemoral

Figura 23 Posicionamento em decbito lateral

9.Posicionar a cabea sobre uma almofada


com volume ajustado altura do ombro

9.Manter o alinhamento da coluna cervical


Providenciar conforto

10.Posicionar o membro superior, do lado do


decbito com o ombro em ligeira flexo e o
cotovelo em flexo

78

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3

Aces de Enfermagem

Justificao

11.Posicionar o membro superior, do lado 11.Evitar a posio pendente do membro


oposto ao decbito, com o ombro e o

superior

cotovelo em flexo, sobre uma almofada

Providenciar conforto

(com dimenso aproximada ao volume do

Facilitar os movimentos respiratrios

trax e afastada do tronco) que acompanha


todo o membro

Figura 24 Membro superior em decbito lateral

12.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 12.Validar o alinhamento da coluna vertebral


eixo sagital, observando-o dos ps da cama
13. Apreciar o bem-estar do cliente
14.Assegurar a recolha e lavagem do material
15.Lavar as mos

13 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
15.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.4.1.3 Decbito Semi-dorsal
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo


cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal ou


assisti-lo a posicionar-se no lado oposto ao
do decbito a executar

79

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3

Aces de Enfermagem

Justificao

5.Virar o cliente lateralmente na cama ou 5.Facilitar a execuo do procedimento


assisti-lo a rodar-se
6.Aplicar uma almofada em cunha ao longo do 6.Manter a estabilidade e alinhamento da
tronco libertando a regio sagrada

coluna vertebral

Figura 25 Aplicao de uma almofada em


cunha

7.Posicionar o membro inferior do lado oposto


ao

decbito

em

ligeira

flexo

sobre

almofadas

Figura 26 Posicionamento do membro inferior


no decbito semi-dorsal

8.Posicionar o membro inferior do lado do


decbito apoiado na cama em ligeira flexo
do joelho e ligeira rotao externa de
articulao coxofemoral

80

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.3

Aces de Enfermagem

Justificao

9.Posicionar o membro superior do lado


oposto ao decbito sobre a almofada, com
o brao em ligeira abduo, antebrao em
ligeira flexo, mo em extenso e dedos em
abduo
10.Posicionar o membro superior do lado do
decbito com o ombro em ligeira flexo e o
brao em rotao externa, o antebrao em
ligeira

flexo

supinao,

mo

em

extenso e dedos em abduo

Figura 27 Posicionamento do membro superior


no decbito semi-dorsal

11.Verificar o alinhamento segundo o eixo 11.Assegurar


sagital, observando-o dos ps da cama

alinhamento

da

coluna

vertebral

Figura 28 Posicionamento em decbito semidorsal


81

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4

Aces de Enfermagem

Justificao

12. Apreciar o bem-estar do cliente

12. Facilitar a actualizao do diagnstico de

13.Assegurar a recolha e lavagem do material


14.Lavar as mos

enfermagem
14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.4.1.4 Decbito Ventral
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo


cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no 4.Facilitar a execuo do procedimento


lado da cama mais prximo do enfermeiro
5.Aplicar almofadas sobre a base da cama ao
nvel do abdmen e membros inferiores 5.Prevenir a presso na regio mamria e
(deixando libertas as cristas ilacas e plvis)

genital

6.Manter os membros superiores ao longo do


corpo, rodar o cliente sobre si prprio
deixando-o deitado sobre o abdmen, com
a

cabea

lateralizada

os

membros

inferiores em ligeira abduo


7.Posicionar o membro superior do lado para
o qual a cabea est voltada, com o brao
em abduo, antebrao em flexo de
aproximadamente 90o e mo em extenso
com os dedos em abduo

82

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama
Aces de Enfermagem

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4


Justificao

Figura 29 Membro superior direito no


decbito ventral

8.Posicionar o membro superior do lado


oposto, com o brao em ligeira abduo,
rotao interna, antebrao e mo em
extenso

Figura 30 Membro superior esquerdo no


decubito ventral

83

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.4

Aces de Enfermagem
9.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama

Justificao
9.Assegurar

alinhamento

da

coluna

vertebral

Figura 31 Posicionamento em decbito ventral

10. Apreciar o bem-estar do cliente

10. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

Figura 32 Posicionamento da articulao tibiotrsica no decbito ventral

11.Assegurar a recolha e lavagem do material


12.Lavar as mos

12.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

84

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.5


2.4.1.5 Decbito Semi-Ventral

Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente em decbito lateral ou


assisti-lo a posicionar-se

Promover o auto cuidado


4.Facilitar a execuo do procedimento

5.Aplicar uma almofada de dimenso reduzida


sob a cabea, se necessrio

5.Providenciar conforto

6.Aplicar uma almofada em cunha de dimenso


proporcional ao tronco para suporte do 6.Idem
hemitrax at crista ilaca
7.Posicionar

membro

inferior

que

fica

apoiado na base da cama, em ligeira flexo e 7.Idem


o outro membro semi-flectido sobre uma
almofada proporcional ao membro inferior
8.Posicionar o membro superior que fica
apoiado na base da cama, em hiper extenso 8.Idem
do brao e flexo do antebrao e o outro em
abduo do ombro e flexo do brao

Figura 33 Membro superior esquerdo no


decbito semi-ventral

85

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos na cama

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.1.5

Aces de Enfermagem
9.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama

Justificao
9.Assegurar

alinhamento

da

coluna

vertebral

Figura 34 Posicionamento em decbito


semi-ventral

10. Apreciar o bem-estar do cliente


11.Assegurar a recolha e lavagem do material
12.Lavar as mos

10. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
12.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

86

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.4.2 Posicionamentos ao cliente com Cap. 2 / Sub-cap. 2.4
incapacidade lateral
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste em providenciar ao cliente com alteraes cerebrovasculares, alternncia de
decbitos na cama, com ou sem colaborao do mesmo, respeitando os princpios
anatmicos e neurolgicos, o peso corporal e protegendo as zonas de proeminncia
ssea
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Mobilizar secrees brnquicas
Manter a amplitude e movimento articular
Manter a integridade da pele
Promover um padro anti-espstico
Promover conforto, bem-estar e alternncia do campo visual
Promover o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados

Executar todos os procedimentos fazendo a abordagem do cliente pelo lado


afectado

87

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

cliente

com

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2

Manter o alinhamento da coluna vertebral e as amplitudes articulares em todas as


posies no padro anti-espstico
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Permitir a resposta do cliente adequando o tempo sua colaborao
Alterar a sequncia de decbitos para facilitar a mobilizao das secrees
brnquicas usando a combinao da fora da gravidade com a actividade ciliar
Estimular a carga sensitiva posicionando com maior frequncia para o lado com
incapacidade, dando especial ateno articulao escapulo-umeral
Evitar o decbito dorsal porque promove mais espasticidade
Mobilizar o resguardo ou transfer, se necessrio, na movimentao do cliente,
para reduzir a frico da pele no lenol e facilitar o procedimento
Executar massagem de conforto em cada posicionamento
IV RECURSOS
Almofadas de vrios tamanhos
Material para preveno de lceras de presso (colcho, rolos, etc.)
Outro material: sacos de areia, suporte de roupa, etc.
Substncia hidratante
Transfer, se necessrio

88

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

cliente

com

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.1

V PROCEDIMENTO
2.4.2.1 Decbito Dorsal

Figura 35 Decbito dorsal ao cliente com incapacidade lateral


Fonte:JONSTONE, Margaret (1986) Tratamento domiciliar do paciente hemiplgico: vivendo dentro de
um esquema. - So Paulo: Atheneu Editora.

Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal, no

Promover o auto cuidado

centro da cama, com a coluna vertebral 4.Providenciar conforto


alinhada ou assisti-lo a posicionar-se
5.Massajar

os

calcanhares

Prevenir deformaes musculosquelticas


outras

proeminncias sseas

5.Prevenir alteraes da integridade cutnea

6.Proteger as proeminncias sseas com


material de preveno de lceras

6.Idem

7.Posicionar a cabea em ligeira flexo voltada


para o lado saudvel e ombros apoiados 7.Providenciar conforto
numa almofada baixa, se no houver contra-

Facilitar a posio teraputica

indicao
8.Posicionar o membro superior do lado
afectado sobre uma almofada, totalmente 8.Prevenir espasticidade em flexo, aduo e
apoiado em abduo, ligeira rotao externa,

pronao do brao, flexo e aduo dos

extenso do antebrao, mos e dedos

dedos
Facilitar posio teraputica
89

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

cliente

com

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2

Aces de Enfermagem
9.Posicionar o membro superior do lado no
afectado, nas situaes em que o cliente

Justificao
9.Providenciar conforto
Prevenir o edema da mo

no colabora, em ligeira abduo, apoiar o


antebrao e mo em pronao e ligeira
dorsiflexo, com uma almofada baixa e em
cunha
10.Aplicar uma almofada alta debaixo da anca 10.Evitar a retraco da plvis, rotao
do lado afectado de forma a colocar a coxa

externa e extenso da perna (padro

com rotao interna e o joelho em ligeira

espstico)

flexo
11.Aplicar pequenas almofadas sob as regies 11.Evitar a presso nos calcanhares
aquilianas, deixando livres os calcanhares
12.Instalar o suporte da roupa

12.Prevenir alteraes cutneas e p equino

13.Verificar o alinhamento segundo o eixo 13.Validar o alinhamento da coluna vertebral


sagital, observando-o dos ps da cama
14. Apreciar o bem-estar do cliente
15.Assegurar a recolha e lavagem do material
16.Lavar as mos

14. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.4.2.2 Decbito lateral para o hemicorpo afectado

Figura 36 Decbito lateral para o lado afectado


Fonte:JONSTONE, Margaret (1986)- Tratamento domiciliar do paciente hemiplgico: vivendo dentro de
um esquema. - So Paulo : Atheneu Editora.

90

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

cliente

com

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.2

Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal,

4.Facilitar a execuo do procedimento

com o hemicorpo saudvel prximo da


margem da cama
5.Aplicar uma almofada sob a cabea com

5.Prevenir ombro doloroso

volume ajustado altura do ombro


6.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo afectado
7.Posicionar o brao em flexo sobre o corpo

6.Estabilizar o membro inferior


Providenciar conforto
7.Prevenir ombro doloroso

e o membro inferior sobre o hemicorpo


afectado, colocar uma mo sobre o ombro e
a outra na articulao coxofemoral e rodar
para o hemicorpo afectado
8.Posicionar o brao afectado em extenso

8.Prevenir padro espstico

com protraco da omoplata, com a palma


da mo voltada para cima e os dedos em
abduo
9.Flectir os membros inferiores do cliente, em

9.Providenciar conforto

posio desencontrada
10.Posicionar ou assistir a posicionar, o 10.Providenciar conforto
membro superior do hemicorpo saudvel
com o ombro e o cotovelo em flexo, sobre
uma almofada que acompanha todo o
membro
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo 11.Validar o alinhamento da coluna vertebral
sagital, observando-o dos ps da cama
12. Apreciar o bem-estar do cliente

12. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
91

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

cliente

com

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3

Aces de Enfermagem

Justificao

13.Assegurar a recolha e arrumao do


material
14.Lavar as mos

14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

2.4.2.3 Decbito lateral para o hemicorpo so

Figura 37 Decbito lateral para o lado so


Fonte:JONSTONE, Margaret (1986)- Tratamento domiciliar
um esquema. - So Paulo: Atheneu Editora.

do paciente hemiplgico: vivendo dentro de

Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal com

Promover o auto cuidado

o hemicorpo afectado junto da margem da 4.Facilitar a execuo do procedimento


cama
5.Aplicar uma almofada junto ao membro
inferior do hemicorpo saudvel

5.Estabilizar o membro inferior, mantendo a


articulao coxofemoral em rotao interna

6.Posicionar em flexo o membro inferior e

e ligeira aduo

superior do hemicorpo afectado; colocar a 6.Providenciar conforto


mo no ombro e a outra na articulao

Prevenir padro espstico

coxofemoral e rodar o cliente com movimento

Prevenir ombro doloroso

firme e suave

92

Manual de Normas de Enfermagem

Posicionamentos
ao
incapacidade lateral

com

cliente

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.2.3

Aces de Enfermagem

Justificao

7.Posicionar o membro inferior, do hemicorpo

7.Manter a estabilidade e o alinhamento da

afectado, mantendo o joelho a um nvel


o

coluna vertebral

inferior da anca fazendo um ngulo de 90

Providenciar conforto

a nvel das articulaes do joelho e

Prevenir o padro espstico

coxofemoral e o outro desencontrado deste.


No caso de clientes emagrecidos ou obesos
aplicar uma almofada sob o joelho afectado
8.Adequar a altura da almofada da cabea de
forma a preencher o espao entre o ombro e

8.Prevenir padro espstico

a face
9.Posicionar

membro

superior,

do

hemicorpo saudvel, com o ombro e o

9.Providenciar conforto

cotovelo em flexo, sobre a cama


10.Posicionar o membro superior afectado em
extenso, o punho e dedos sobre uma 10.Prevenir padro espstico
almofada

afastada

do

tronco

que

acompanha todo o membro mantendo


ligeira abduo
11.Verificar o alinhamento segundo o eixo
sagital, observando-o dos ps da cama

11.Validar o alinhamento da coluna vertebral

12. Apreciar o bem-estar do cliente


13.Assegurar a recolha e arrumao do 12. Facilitar a actualizao do diagnstico de
material
14.Lavar as mos

enfermagem
14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

93

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.4.3 Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na movimentao de segmentos corporais, que o cliente deve executar por si
s ou assistido pelo enfermeiro
II OBJECTIVOS
Manter ou restaurar a funo articular e musculosqueltica
Estimular a circulao
Facilitar o auto cuidado
Optimizar a tolerncia ao esforo
Promover conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O enfermeiro especialista
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Explicar ao cliente o procedimento a efectuar
Treinar o cliente ou prestador de cuidados no programa de exerccios para que estes
possam ser complementados e repetidos ao longo do dia
Executar os exerccios com o cliente deitado, sentado ou de p

Mobilizar o cliente de modo a que se sinta seguro, executando movimentos firmes

94

Manual de Normas de Enfermagem

Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

e suaves
Atender aos eixos e planos do movimento articular optimizando a amplitude, durante
a mobilizao
Atender a que as mobilizaes activas esto contra-indicadas em clientes com
taquicrdia, osteoporose avanada (por risco de fracturas) ou patologia articular
aguda
IV RECURSOS
No h material especfico
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Lavar as mos

1.Prevenir a contaminao

2.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Encorajar e promover o auto cuidado

3.Mobilizar a cabea

3.Proporcionar relaxamento e conforto

Rotao direita

Flexo lateral direita

Rotao esquerda

Flexo

Flexo lateral esquerda

Extenso

Extenso

Hiperextenso

Figura 38 Mobilizao da cabea

95

Manual de Normas de Enfermagem

Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Aces de Enfermagem
4.Mobilizar o tronco

Extenso

Justificao
4.Manter ou melhorar a dinmica da coluna

Flexo

Inclinao

Hiperextenso

Rotao

Figura 39 Mobilizao do tronco

5.Mobilizar o ombro

5.Manter ou melhorar a amplitude articular


Fortalecer

os

msculos

envolvidos

na

mobilizao

Abduo

Flexo

Flexo

Flexo do ombro com rotao da omoplata

Rotao externa

Extenso

Rotao Interna

Hiperextenso

Figura 40 Mobilizao do ombro


96

Manual de Normas de Enfermagem

xerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Aces de Enfermagem
6.Mobilizar o cotovelo e antebrao

Extenso

Justificao
6.Idem

Flexo

Pronao

Supinao

Figura 41 Mobilizao do cotovelo

7.Mobilizar o punho

7.Idem

Hiperextenso

Extenso

Desvio radial

Flexo

Desvio Cubital

Figura 42 Mobilizao do punho

97

Manual de Normas de Enfermagem

Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Aces de Enfermagem

Justificao

8.Mobilizar os dedos

Aduo

Aduo

Abduo

8.Idem

Abduo

Aduo

Abduo

Flexo

Flexo

Aduo

Abduo

Extenso

Figura 43 Mobilizao dos dedos

98

Manual de Normas de Enfermagem

Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Aces de Enfermagem
9.Mobilizar o membro inferior

Justificao
9.Idem

Abduo

Aduo

Rotao externa

Rotao interna

Figura 44 Mobilizao do membro inferior

Aces de Enfermagem
10.Mobilizar o joelho

Justificao
10.Idem

Extenso

Flexo

Figura 45 Mobilizao do joelho


99

Manual de Normas de Enfermagem

Exerccio corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.4 / Norma 2.4.3

Aces de Enfermagem
11.Mobilizar a articulao tbio-trsica

Flexo

Justificao
11.Idem

Flexo Plantar

Everso

Dorsiflexo

Inverso

Figura 46 Mobilizao da tbio trsica

Aces de Enfermagem
12.Mobilizar os dedos

Justificao
12.Idem

Hiperextenso

Flexo

Figura 47 Mobilizao dos dedos do p

13. Apreciar o bem-estar do cliente

13. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
100

Manual de Normas de Enfermagem

2.5 Normas no Processo do Sistema Nervoso

101

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.5.1 Monitorizao da dor

Cap. 2 / Sub-cap. 2.5

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da intensidade da dor
II OBJECTIVOS
Gerir a administrao da teraputica analgsica
Melhorar a qualidade de vida do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Gerir factores de stress ambientais e situacionais de modo a controlar a dor (rudo,
luminosidade e outros)
Registar a intensidade da dor referida pelo cliente, excepto em situaes especficas
(ex: alteraes do estado de conscincia e da comunicao, demncia,
perturbaes do pensamento, entre outras)
Aplicar a escala adequada ao desenvolvimento psicomotor e cognitivo do cliente

102

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da dor

Cap. 2 / Sub-cap. 2.5 / Norma 2.5.1

Monitorizar e registar a dor, de forma contnua e regular, em repouso e em


movimento, utilizando uma das seguintes escalas:

Figura 48 Escalas da dor

Figura 49 Escala da dor Triagem de Manchester

Determinar a dor nas crianas:


- At aos trs anos observao das reaces, manifestaes e informaes do
prestador de cuidados;
- Depois dos trs anos, utilizar a escala das faces ou outra de acordo com o
desenvolvimento da criana ou protocolo do servio em vigor
Assegurar a utilizao da mesma escala no mesmo cliente
Consultar protocolo do servio em vigor ou Circular Normativa da DGS n09/DGCG
de 14/06/2003, se necessrio
6

103

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da dor

Cap. 2 / Sub-cap. 2.5 / Norma 2.5.1

IV RECURSOS
Rgua com escala de avaliao da dor
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Obter colaborao

4.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

Assegurar que a informao fidedigna

posicionar-se, se necessrio
5.Providenciar a escala de avaliao da dor

5.Facilitar a leitura

ao cliente
6.Solicitar

ao

cliente

para

assinalar

6.Obter o nvel da percepo da dor

intensidade da dor na escala


7.Assinalar no suporte de registo o nvel de
dor obtido
8.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
9 Apreciar o bem-estar do cliente

9 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

10.Lavar as mos

10.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
11.Registar na folha de sinais vitais ou no 11.Documentar
impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
104

Manual de Normas de Enfermagem

2.6 Normas no Processo de Resposta Fsica

105

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.6.1 Monitorizao da Temperatura
Corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da temperatura do corpo
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica antipirtica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a temperatura corporal
Assegurar a utilizao de termmetro nico em clientes em isolamento por doena
infecciosa
Monitorizar preferencialmente a temperatura timpnica. Em alternativa, avaliar a
temperatura axilar, rectal ou oral
Evitar a utilizao de termmetro timpnico em clientes com afeces do ouvido (ex:
otorragia, infeco ou cirurgia do ouvido)

106

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Temperatura Corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.1

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
- Termmetro
- Cobertura descartvel da sonda, se necessrio
- Luvas descartveis, se necessrio
- Leno de papel ou toalhete
- Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Obter colaborao

4.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
5.Aplicar o termmetro de acordo com o local
de avaliao e o tipo de dispositivo
6.Manter o termmetro aplicado durante o
tempo

recomendado

para

tipo

de

dispositivo utilizado
7.Remover cuidadosamente o termmetro
8.Descartar a cobertura, se necessrio
9.Limpar secrees remanescentes
10.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
11 Apreciar o bem-estar do cliente
12.Assegurar a recolha e lavagem do material
13.Lavar as mos

11 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
13.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

107

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Temperatura Corporal

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.1

Aces de Enfermagem

Justificao

14.Registar na folha de sinais vitais ou no 14.Documentar


impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

108

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.6.2 Monitorizao da Tenso Arterial

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo da presso arterial
II OBJECTIVOS
Determinar desvios e situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a presso arterial
Utilizar equipamento aferido e que seja objecto de aferio peridica
Utilizar braadeira adequada ao cliente
Evitar a avaliao no brao do lado mastectomizado ou com perfuso em curso ou
com uma fstula arteriovenosa
Avaliar a presso arterial, sempre que possvel, com o cliente sentado com o
membro apoiado na horizontal, ao nvel do tero mdio esternal. Os desvios a esta
posio podero originar falsos valores

109

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Tenso Arterial

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.2

IV RECURSOS

Monitor de sinais vitais


ou

Tabuleiro com:
- Esfigmomanmetro
- Estetoscpio

Suporte de registo de sinais vitais

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 3.Obter colaborao


se
5.Aplicar a braadeira, cerca de 2,5 cm acima
do local de palpao da artria, com as 5.Assegurar a fiabilidade dos valores
tubuladuras orientadas para a face anterior
do membro
6.Monitorizar a presso arterial:
a) Monitor de sinais vitais
Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Pressionar a pra insufladora do
esfigmomanmetro comprimindo a
artria do pulso distal. Quando esta
deixa de ser palpvel, insuflar mais
20/30mmHg e em seguida iniciar a
descompresso

110

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Tenso Arterial

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.2

Aces de Enfermagem

Justificao

7.Identificar os valores observados:


a) Monitor de sinais vitais
Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Esfigmomanmetro e estetoscpio
Identificar o valor correspondente
ao 1 batimento presso sistlica
e

continuar

descompresso

lentamente, at deixar de ouvir os


batimentos presso diastlica.
Desinsuflar

braadeira

completamente
8.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Assegurar a recolha e lavagem do material
11.Lavar as mos

9 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
11Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

111

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.6.3 Monitorizao do Pulso

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo do pulso
II OBJECTIVOS

Determinar desvios e situaes de risco

Gerir a administrao da teraputica

Melhorar o bem-estar do cliente

III INFORMAES GERAIS


A Quem executa

O enfermeiro

B Frequncia

De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as


necessidades do cliente

C Orientaes quanto execuo


Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia

Atender privacidade do cliente

Gerir os factores ambientais que possam influenciar o pulso

Monitorizar preferencialmente o pulso radial. Em alternativa, avaliar o pulso


temporal em lactentes e crianas; pulso carotdeo em situaes de emergncia e
pulso apical lactentes e situaes de arritmia

IV RECURSOS

Monitor de sinais vitais

Suporte de registo de sinais vitais

112

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao do pulso

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.3

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao

4.Posicionar ou assistir a posicionar o membro 3.Obter colaborao


superior:
a) Ao longo do corpo, se o cliente
estiver em decbito dorsal
b) Apoiado no brao do enfermeiro ou
numa superfcie, se estiver em
posio de sentado
5.Monitorizar o pulso:
a) Monitor de sinais vitais:

5.

-Aplicar a braadeira, cerca de 2,5


cm acima do local de palpao da
artria,

com

as

tubuladuras

orientadas para a face anterior do


membro
-Pressionar o boto do monitor para
insuflar a braadeira
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor:
-Palpar a artria radial com os
dedos indicador e mdio
-Comprimir

suavemente

b) Facilitar a execuo do procedimento


Assegurar o rigor da monitorizao

em

seguida aliviar a presso


-Avaliar, durante 60 segundos, as
caractersticas do pulso: amplitude,
ritmo e frequncia

113

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao do pulso

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.3

Aces de Enfermagem

Justificao

6.Posicionar ou assistir a posicionar o membro


superior, se necessrio
7 Apreciar o bem-estar do cliente

7 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

8.Lavar as mos

8.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
9.Registar na folha de sinais vitais ou no 9.Documentar
impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

114

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.6.4 Monitorizao da Respirao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na avaliao sistemtica e registo dos ciclos respiratrios
II OBJECTIVOS
Determinar situaes de risco
Gerir a administrao da teraputica
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referncia
Atender privacidade do cliente
Gerir os factores ambientais que possam influenciar a respirao
Avaliar

as

caractersticas

da

respirao

(ritmo,

frequncia

amplitude),

discretamente colocando a mo na posio de avaliao do pulso, evitando


alteraes voluntrias ou involuntrias do padro respiratrio
Avaliar os ciclos respiratrios, preferencialmente, durante 1 minuto ou atravs da
monitorizao electrnica
Considerar o padro respiratrio do cliente, sempre que se fazem avaliaes da
respirao
Atender s alteraes nas caractersticas da respirao
115

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Respirao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.4

IV RECURSOS

Monitor cardaco

Suporte de registo de sinais vitais

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao

4.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 3.Obter colaborao


se, se necessrio

4.Prevenir alteraes da respirao

5.Proteger o cliente com cortina em volta da


cama ou fechar a porta, se necessrio

5.Assegurar a privacidade

6.Assegurar que o trax e abdmen do cliente


estejam visveis

6.Facilitar o procedimento

7.Monitorizar a frequncia respiratria:


a) Monitor cardaco

7.

-Aplicar os elctrodos no trax numa


disposio triangular, de acordo com
a derivao seleccionada
-Fazer a leitura dos valores no ecr
b) Sem monitor
-Observar

um

ciclo

respiratrio

b) Evitar interferncias no padro respiratrio

completo (inspirao e expirao),


simulando a avaliao do pulso
-Iniciar a contagem da frequncia
respiratria:
Se o ritmo for regular, contar
durante 30 segundos e multiplicar
por dois
Se o ritmo for irregular, contar
durante um minuto

116

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Respirao

Cap. 2 / Sub-cap. 2.6 / Norma 2.6.4

Aces de Enfermagem
8.Observar
(superficial,

amplitude
normal

ou

da

Justificao
respirao

profunda),

se

possvel, em simultneo com a avaliao da


frequncia
9.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse, se necessrio
10 Apreciar o bem-estar do cliente

10 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

11.Lavar as mos

11.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

117

Manual de Normas de Enfermagem

2.7 Normas no Processo do Sistema Respiratrio

118

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.7.1 Monitorizao da Saturao de
Oxignio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na avaliao perifrica, no invasiva, da saturao arterial de oxignio, de
forma intermitente ou contnua
II OBJECTIVOS
Determinar alteraes e situaes de risco
Gerir a administrao de oxignio
Melhorar o bem-estar do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio enfermeiro, protocolo do servio em vigor e as
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender aos valores de referencia
Identificar as situaes que requerem a avaliao da saturao de oxignio
Gerir os factores que interferem na medio, tais como os movimentos do cliente
Identificar os factores que podem interferir com a avaliao:

doena vascular perifrica

hipotermia do local de avaliao

vasoconstritores farmacolgicos

baixo dbito cardaco

hipotenso

119

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Saturao de Oxignio

edema perifrico

hiperpigmentao da pele

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.1

Seleccionar o sensor de acordo com a idade e estado de sade do cliente


Aplicar o sensor preferencialmente nos dedos da mo. Em alternativa, aplicar no 1
dedo do p ou lbulo da orelha
Assegurar que o cabo do sensor fique sobre o local onde se aplicou, para permitir a
transmisso adequada da luz
Determinar o local de aplicao do sensor que deve estar seco, ntegro e
suficientemente irrigado
Assegurar que a irrigao capilar do local se refaz at 3 segundos, aps pressionar.
Caso contrrio, seleccionar outro local
Remover verniz e unhas artificiais pelo risco de induzir a falsas leituras
Verificar se o cliente alrgico ao ltex ou tem hipersensibilidade cutnea a outros
produtos
Manter a saturao superior a 90% com ou sem oxignio, durante o sono e aps
aspirao de secrees ou exerccio fsico
IV RECURSOS
Monitor cardaco ou de sinais vitais com oxmetro
Suporte de registo de sinais vitais
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao.

4.Determinar o local para aplicao do sensor 3.Obter colaborao


atravs da verificao de enchimento da rede

4.Prevenir a ocorrncia de falsos valores

capilar
5.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse

5.Providenciar conforto

6.Aplicar o sensor no local seleccionado

120

Manual de Normas de Enfermagem

Monitorizao da Saturao de Oxignio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.1

Aces de Enfermagem

Justificao

7.Observar os valores no monitor


8.Manter o sensor colocado na avaliao
contnua, verificando os limites e o volume
dos sinais de alarme. Reposicionar o
sensor, se necessrio, de acordo com o
estado da pele no local de aplicao
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Assegurar a recolha e limpeza do material
11.Lavar as mos

9 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
11.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
12.Registar na folha de sinais vitais ou no 12.Documentar
impresso processado por computador ou

legalmente

avaliao

efectuada

validar no Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

121

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.7.2 Manuteno da Traqueostomia

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na manuteno da permeabilidade da traqueostomia e da integridade
cutnea
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Facilitar a aspirao de secrees traqueobrnquicas
Manter a integridade cutnea
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica, enquanto se mantiverem os fios de sutura
Executar o penso com compressas dobradas em vez de cortadas ou usar pensos
absorventes prprios para o efeito
Manter a humidificao do ar inspirado
Incentivar o cliente a lavar a boca
Induzir o cliente a fazer inspiraes e expiraes profundas, colocando a mo
frente da traqueostomia, de forma a sentir o ar expirado

Monitorizar o funcionamento do cuff (presso, existncia de fuga de ar), se o


cliente tiver colocada uma cnula de traqueostomia com cuff
122

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno da Traqueostomia

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.2

Manter a fixao da cnula traqueal externa durante a limpeza do estoma e


substituio da cnula interna, a fim de evitar a sua oscilao, que pode
desencadear tosse e leses da mucosa
Garantir uma limpeza eficaz e rpida, caso se utilize uma nica cnula interna
Colaborar com o mdico na substituio da cnula externa
IV RECURSOS
Material para aspirao de secrees (consultar Norma 2.7.3 deste captulo):
Cloreto de sdio isotnico
Perxido de hidrognio
Material de penso:
compressas esterilizadas de 10x10
dispositivo de fixao (fitas de nastro ou outro)
tesoura
2 taas esterilizadas
ou
Kit de penso simples
Penso absorvente prprio para traqueostomia
Luvas
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares
Cnula traqueal interna, externa e obturador, se necessrio
Material para cuidados boca (consultar normas 3.2.1 ou 3.2.2)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao

4.Posicionar o cliente em semi-Fowler

3.Encorajar e promover o auto cuidado


4.Facilitar a execuo da tcnica

5.Calar luvas

Providenciar conforto

6.Lavar a boca (consultar normas 3.2.1 ou


3.2.2)

123

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno da Traqueostomia

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.2

Aces de Enfermagem

Justificao

7.Aspirar secrees se necessrio (consultar


norma 2.7.3.2)
8.Remover o penso da traqueostomia
9.Remover as luvas
10.Lavar as mos

10.Prevenir a contaminao

11.Calar novas luvas


12.Aprontar o material de penso
13.Trocar a cnula interna
14.Lavar a cnula em soluo de 1:1 de 14.Remover as secrees aderentes cnula
perxido de hidrognio e cloreto de sdio
isotnico
15.Inspeccionar o estoma e pele circundante

15. Avaliar as caractersticas

16.Limpar o estoma com cloreto de sdio 16. Remover as secrees


isotnico
17.Limpar o exterior da cnula externa
18.Aplicar

outro

dispositivo

de

fixao, 18.Evitar traumatismos da traqueia e a sada

removendo o anterior

acidental da cnula

Figura 50 Fixao da cnula

19.Aplicar

compressas

secas

ou

penso 19.Proteger a pele peri-estomal

absorvente
20.Remover a cnula interna da soluo de 20.Remover o produto de limpeza e vestgios
limpeza e enxagu-la com cloreto de sdio

de secrees

isotnico
21.Limpar o interior da cnula com compressa 21.Remover secrees acumuladas
embebida em cloreto de sdio isotnico e
apront-la na unidade do cliente

124

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno da Traqueostomia

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.2

Aces de Enfermagem

Justificao

22.Remover as luvas
23.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 23.Providenciar conforto
se
24 Apreciar o bem-estar do cliente
25.Providenciar a recolha e lavagem do

24 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
26.Lavar as mos

26.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

125

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.7.3 Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na remoo das secrees traqueobrnquicas atravs da introduo de uma
sonda estril na nasofaringe, orofaringe ou no tubo endotraqueal/traqueostomia,
utilizando um sistema de vcuo, sempre que o cliente no tenha condies de as
remover
II OBJECTIVOS
Manter a permeabilidade das vias areas
Prevenir a estase de secrees
Providenciar ventilao adequada
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar mscara durante o procedimento. Escolher a mscara de acordo com o
microrganismo suspeito ou identificado
Aplicar viseira, ou culos se a situao o justificar
Executar o procedimento de preferncia, com outro enfermeiro em clientes
conectados a ventilador
Executar com tcnica assptica

126

Manual de Normas de Enfermagem

Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3

Aumentar a saturao de oxignio do cliente antes da aspirao para prevenir


hipoxmia, excepto em clientes com DPOC
Trocar a sonda em cada sesso de aspirao. Entende-se por sesso de aspirao,
uma nica aspirao ou aspiraes repetidas na mesma sesso
Remover a sonda e luva sempre que mudar de via ou quando a sonda ficar
obstruda
Lavar os tubos aps cada sesso de aspirao
Limitar o tempo de durao de cada aspirao de 10 a 15 segundos, pelo risco de
hipoxmia, broncoespasmo e alteraes cardacas
Aspirar com sondas de calibre inferior a 1/3 do calibre do tubo endotraqueal
Posicionar a cabea do cliente para o lado direito, alinhando o queixo com o ombro
direito, para aspirar o brnquio principal esquerdo. Para aspirar o brnquio principal
direito, proceder de forma inversa
IV RECURSOS
Aspirador ligado a fonte de vcuo
Sondas de aspirao
Mscara
Viseira ou culos
Luvas esterilizadas
Seringa
Ampolas de cloreto de sdio isotnico
Estetoscpio
Ressuscitador manual (tipo Ambu) com ligao a fonte de O2, se necessrio
Conexes em Y/T (se as sondas no tiverem controlo de vcuo incorporado)
Recipiente com gua destilada
Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos hospitalares

127

Manual de Normas de Enfermagem

Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.1

V PROCEDIMENTO
2.7.3.1 Atravs da Orofaringe/Nasofaringe
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Verificar o funcionamento do aspirador

2.Garantir a segurana do cliente

Figura 51 Verificao do aspirador

3.Lavar as mos
4.Instruir o cliente sobre o procedimento

3. Prevenir contaminao
4.Encorajar e promover o auto cuidado
Diminuir a ansiedade

5.Aplicar mscara e viseira ou culos

Figura 52 Mscara com viseira

128

Manual de Normas de Enfermagem

Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.1

Aces de Enfermagem

Justificao
6.Facilitar a respirao

6.Posicionar o cliente em Fowler ou semi-

Facilitar a execuo do procedimento

Fowler, se a situao clnica o permitir

Figura 53 Posicionamento para aspirar

7.Auscultar os sons pulmonares


8.Calar luvas

7.Obter sons de referncia

9.Inserir a conexo da extremidade da sonda

8.Idem

na tubuladura do aspirador, mantendo-a

9.Idem

protegida pelo respectivo invlucro


10.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
11.Inserir a sonda atravs da boca/nariz,
durante a inspirao, com a mo dominante

Figura 54 Insero da sonda

12.Aspirar, de forma intermitente, rodando a


sonda entre os dedos medida que se vai 12.Prevenir a leso da mucosa
Facilitar a remoo das secrees
removendo
13.Descartar a sonda enrolando-a na mo
dominante e remover a luva pelo avesso

13.Prevenir a contaminao

14.Lavar o tubo no recipiente com gua


destilada e proteger a sua extremidade

14.Remover as secrees

15.Interromper o funcionamento do aspirador


129

Manual de Normas de Enfermagem

Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.2

Aces de Enfermagem

Justificao

16.Remover a luva da outra mo


17.Auscultar sons pulmonares
18.Posicionar

cliente

17.Verificar a eficcia da aspirao

ou

assisti-lo

a 18.Providenciar conforto

posicionar-se
19.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material
22.Lavar as mos

20 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.7.3.2 Atravs do Tubo Endotraqueal/Traqueostomia
Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 7. Aces iguais s descritas em 2.7.3.1


8. Aplicar o ressuscitador manual fonte de
oxignio
9.Aumentar o Fi O2 para 100%, se o cliente

8.Prevenir hipoxia

estiver ventilado
10.Calar luvas

10.Prevenir a contaminao

11.Inserir a conexo da extremidade da sonda


e adapt-la ao tubo do aspirador, mantendoa protegida pelo respectivo invlucro
12.Controlar o funcionamento do aspirador com
a mo no dominante
13.Suprimir a fonte de oxignio (do ventilador
ou outra)
14.Ajustar no tubo endotraqueal/traqueostomia, 14.Mobilizar as secrees
o ressuscitador manual e insuflar
15.Instilar

atravs

do

tubo

endotraqueal/ 15.Fluidificar as secrees

traqueostomia, 3 a 5 cc de cloreto de sdio


isotnico se as secrees forem muito
espessas

130

Manual de Normas de Enfermagem

Aspirao de Secrees

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.3.2

Aces de Enfermagem
16.Inserir

suavemente

sonda

Justificao
no

tubo 16.Assegurar a eficcia da aspirao

endotraqueal ou traqueostomia, com a mo

Evitar o traumatismo da mucosa

dominante, at encontrar obstculo (carina)


e

exteriorizar

ligeiramente

iniciando

aspirao
17. Aspirar, de forma intermitente, rodando a 17.Prevenir leso da mucosa
sonda entre os dedos medida que se vai
removendo
18.Executar novamente como em 14,15,16 e 18.Permitir uma higiene traqueobrnquica
17, se necessrio

eficaz

19.Ajustar fonte de oxignio (ventilador ou 19.Manter a oxigenao


outra) ao cliente
20.Descartar a sonda enrolando-a na mo 20.Evitar a contaminao
dominante e remover a luva pelo avesso
21.Lavar o tubo no recipiente de gua destilada 21.Remover as secrees
e proteger a sua extremidade
22.Interromper o funcionamento do aspirador e
a fonte de oxignio do ressuscitador manual
23.Auscultar os sons pulmonares
24.Posicionar

cliente

ou

23.Verificar a eficcia da aspirao


assisti-lo

a 24.Providenciar conforto

posicionar-se
25.Remover a mscara e viseira ou culos, se
necessrio
26 Apreciar o bem-estar do cliente
27.Assegurar a recolha e lavagem do material
28.Lavar as mos

26 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
28.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
131

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.7.4 Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste nas aces a desenvolver durante a colocao e manuteno do dreno
torcico para remoo de lquido e/ou ar do interior o pulmo e da cavidade pleural ou
mediastnica, permitindo a reexpanso da totalidade ou parte do pulmo colapsado
II OBJECTIVOS
Promover a reexpanso pulmonar
Restabelecer a funo cardiorespiratria
Manter o sistema de drenagem funcionante
Prevenir infeces e acidentes
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O Enfermeiro colabora com o mdico na colocao da drenagem e realiza os
cuidados de manuteno
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Utilizar tcnica assptica
Verificar as condies ambientais (temperatura, ventilao, rudo, odores e
iluminao)

132

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4

Providenciar o sistema de drenagem adequado situao do cliente. O sistema de


drenagem sub-aqutica evoluiu a partir de um sistema constitudo por frascos de
vidro com um ou dois outros recipientes para uma unidade de utilizao nica em
plstico

Figura 55 Sistema de drenagem

Existem dois tipos de drenagem torcica para restabelecer a presso negativa


intrapleural:
Passiva o contedo da cavidade pleural drena para o exterior, por aco dos
movimentos respiratrios do cliente e da aco da gravidade
Activa o contedo da cavidade pleural drena para o exterior por aco de
uma presso negativa permanente, obtida atravs de uma fonte de vcuo
Preparar o sistema de drenagem. A cmara sub-aqutica preenchida com gua
destilada at um nvel de 2 a 3cm e a cmara de controlo regulada com a presso
que se pretende obter
Imobilizar os tubos de drenagem nas conexes com cinta e no local de insero dos
drenos colocar penso
Trocar o recipiente sempre que o lquido drenado exceda a capacidade do sistema
Manter o circuito sem interrupo, quando feita a colheita de liquido drenado para
anlise

Manter o circuito com os tubos alinhados sem angulaes ou ansas pendentes, que
impeam ou dificultem a drenagem
Vigiar a cmara sub-aqutica para deteco de borbulhar ou alterao sbita da
quantidade do lquido drenado
133

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4

Evitar espremer por rotina os tubos torcicos devido ao aumento da presso


negativa intratorcica gerada. Se existirem cogulos no lquido drenado ou
obstruo no circuito, os tubos podem ser espremidos com precauo e suavidade e
de acordo com orientao mdica
Vigiar o cliente regularmente para verificao da mobilidade torcica e deteco
precoce de complicaes
IV RECURSOS
Mesa com campo esterilizado contendo:
seringas
agulhas SC e IM
compressas
pinas de kocker
campo com janela
lmina de bisturi
fio de sutura
porta agulhas
tesoura
taa para desinfectante
dreno torcico
introdutor (trocater, condutor)
Bata esterilizada
Luvas esterilizadas
Mscara
Barrete
Resguardo descartvel
Soluo desinfectante
Anestsico local
Adesivo
Sistema de drenagem torcica
gua destilada
Clamp de drenagem torcica (2 para cada tubo)
Aspirador de baixa presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
134

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.1

V PROCEDIMENTO
2.7.4.1 Fase de Insero do Dreno
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar e promover o auto cuidado


Diminuir a ansiedade

4.Monitorizar sinais vitais

4.Obter valores de referncia

5.Posicionar o cliente de acordo com a sua

5.Facilitar a execuo do procedimento

situao de sade e a indicao mdica


6.Aplicar o resguardo impermevel sob o
cliente
7.Lavar as mos

7.Prevenir a contaminao

8.Aprontar o material esterilizado


9.Colaborar com o mdico na insero do
dreno torcico
10.Aplicar a extremidade do dreno ao sistema 10.Obter um sistema de drenagem fechado
de drenagem e verificar se as conexes
esto bem vedadas
11.Posicionar os recipientes de drenagem 11.Prevenir refluxo
abaixo do nvel do trax, em suporte

Facilitar a drenagem

apropriado

Prevenir acidentes

12.Observar se h oscilao na coluna de gua 12.Avaliar a permeabilidade do sistema de


do recipiente que funciona como selo de

drenagem

gua
13.Lavar as mos

13.Prevenir a contaminao

14.Executar o penso no local de insero do 14.Prevenir infeco


dreno
15.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do 15.Prevenir deslocao acidental
cliente
16.Verificar se as tubuladuras tm angulaes

16.Garantir a permeabilidade do sistema de


drenagem
135

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2

Aces de Enfermagem

Justificao

17.Monitorizar sinais vitais

17.Prevenir complicaes

18.Assegurar a execuo de uma radiografia 18.Verificar o correcto posicionamento do


de trax

dreno torcico

19.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 19.Providenciar conforto


se

Facilitar a drenagem

20.Incentivar o cliente a virar-se regularmente

20.Facilitar a ventilao e a drenagem

21 Apreciar o bem-estar do cliente


22.Assegurar a recolha e lavagem do material

21 Facilitar a actualizao do diagnstico de

23.Lavar as mos

enfermagem
23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
2.7.4.2 Fase de Manuteno
Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 7.Aces iguais a 2.7.4.1


8.Calar luvas no esterilizadas
9.Remover o penso do local de insero do
dreno
10.Examinar o local de insero do dreno

10.Detectar precocemente a ocorrncia de:


enfisema subcutneo
fuga de ar
sinais inflamatrios

11.Remover as luvas
12.Lavar as mos

12.Prevenir a contaminao

13.Aprontar o material de penso


14.Calar luvas esterilizadas
15.Executar o penso no local de insero

15.Prevenir infeco

16.Imobilizar o dreno fixando-o ao trax do

16.Prevenir deslocao acidental

cliente
17.Inspeccionar

mobilidade torcica

padro

respiratrio

17.Detectar precocemente a existncia de


complicaes respiratrias
136

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2

Aces de Enfermagem

Justificao

18.Vigiar todo o sistema de drenagem

18.Detectar a existncia de:


angulaes
ansas pendentes
cogulos
fugas em todo o sistema de drenagem

19.Vigiar a oscilao do nvel do lquido do 19.Verificar a permeabilidade do sistema de


tubo que fica introduzido na gua do

drenagem.

recipiente que funciona como selo de gua,

A no oscilao pode indicar:

quando se utiliza a drenagem passiva

angulao das tubuladuras


obstruo das tubuladuras por cogulos
deslocao do dreno
reexpanso do pulmo

20.Vigiar o borbulhar do lquido no frasco, no 20.Verificar


caso de drenagem de pneumotrax

eficcia

do

sistema

de

drenagem (o borbulhar rpido durante a


inspirao e/ou expirao pode indicar a
existncia de fstulas ou fugas de ar no
sistema de drenagem)

21.Assegurar a execuo de uma radiografia 21.Avaliar a reexpanso pulmonar e a eficcia


de trax diria ou segundo protocolo do

da drenagem da cavidade pleural

servio em vigor
22.Incentivar o cliente a fazer inspiraes 22.Facilitar a drenagem de lquido e/ou ar
profundas e a virar-se regularmente
23.Instruir ou assistir o cliente na mobilizao 23.Prevenir
do membro superior do lado da drenagem
24.Aprontar, junto do cliente, dois clamps de

diminuio

da

amplitude

articular como consequncia da defesa


dor

drenagem torcica para cada dreno


25. Clampar o dreno com dois clamps em
sentido inverso, imediatamente aquando da:

substituio do recipiente

desconexo

acidental

de

25. Evitar complicaes

qualquer

conexo

137

Manual de Normas de Enfermagem

Drenagem Torcica Sub-aqutica

Cap. 2 / Sub-cap. 2.7 / Norma 2.7.4.2

Aces de Enfermagem

Justificao

26.Trocar o recipiente, se necessrio


27. Assegurar a oscilao na coluna de gua 27. Avaliar a permeabilidade do sistema de
do recipiente que funciona como selo de

drenagem

gua
28. Remover luvas
29.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 29.Providenciar conforto
se

Facilitar a drenagem

30. Apreciar o bem-estar do cliente

30. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

31. Assegurar a recolha e lavagem do material


32.Lavar as mos

32.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

138

Manual de Normas de Enfermagem

2.8 Normas no Processo do Sistema Urinrio

139

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.8.1 Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na introduo de um cateter atravs do meato urinrio e uretra at bexiga
II OBJECTIVOS
Esvaziar a bexiga quando h reteno urinria e insucesso de outras intervenes
Descomprimir a bexiga antes, durante e aps determinadas intervenes cirrgicas
e/ou tratamentos
Monitorizar o dbito urinrio
Executar irrigaes da bexiga ou instilao de medicamentos
Facilitar a obteno de amostras asspticas de urina, em clientes inconscientes ou
com dificuldade em colaborar no procedimento
Monitorizar o volume residual de urina na bexiga
Controlar a incontinncia em clientes com leses que contra-indiquem o contacto da
pele com a urina
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O mdico, em situaes clnicas especficas
B Frequncia
De acordo com prescrio do mdico/enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Avaliar mtodos alternativos algaliao antes da execuo da mesma
Respeitar a privacidade do cliente

140

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Executar com tcnica assptica


Providenciar o tipo e calibre da alglia tendo em conta o sexo, a idade, a patologia e
finalidade da algaliao
Aplicar lubrificante hidrossolvel estril em dose unitria
Iluminar adequadamente a rea
Manter o cateter urinrio apenas enquanto houver indicao clnica, ou de acordo
com as orientaes da Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar
Preencher o balo de fixao do cateter apenas com gua destilada. No utilizar
cloreto de sdio isotnico porque podem formar-se cristais que iro dificultar a sada
da alglia, ou alterar a borracha, fragmentando-a
Instruir o cliente, o familiar ou outros para a colocao da alglia em situaes
especficas
IV RECURSOS
Material para higiene:
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Luvas
Resguardo descartvel
Tabuleiro esterilizado com:
Cpsula para colocar a soluo estril
Recipiente para recolha de urina, se necessrio
Luvas para lavagem com soluo estril
Campo com janela
Tina riniforme
Compressas
Tabuleiro com:
Alglia de tipo e calibre adequados situao do cliente
Luvas esterilizadas
Ampola de gua bidestilada
Seringa esterilizada
Cloreto de sdio isotnico
141

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Lubrificante hidrossolvel esterilizado, dose unitria


Saco colector de urina com dispositivo de sada e vlvula anti-refluxo
Adesivo
Suporte adequado para o saco colector
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Resguardo descartvel
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar e promover o auto cuidado


Diminuir a ansiedade

4.Posicionar o cliente expondo apenas a

4.Facilitar a execuo do procedimento

regio genital:
HomemDecbito dorsal com membros
inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar resguardo descartvel
6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar

7.Minimizar a contaminao bacteriana da


rea

8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Aplicar novo resguardo
11.Lavar as mos

11.Prevenir a contaminao

12.Aprontar o tabuleiro do material esterilizado


com:
lubrificante
soluo estril na cpsula

142

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Aces de Enfermagem

Justificao

compressas
taa para recolha de urina, se necessrio
tina riniforme
campo esterilizado com janela
alglia
saco colector de urina
luvas
13.Preparar a seringa esterilizada com a
quantidade de gua bidestilada, de acordo 14.Manter tcnica assptica
com as orientaes do fabricante, para
encher o balo da alglia
14.Calar luvas esterilizadas
15.Aplicar o campo esterilizado
Homem colocar a janela do campo
sobre o pnis
Mulher colocar a janela do campo
sobre a regio perineal
16.Limpar o meato com cloreto de sdio 16.Diminuir
isotnico

os

microrganismos

da

flora

perineal, complementando a lavagem j

Homem com a mo no dominante

efectuada

posicionar o pnis perpendicularmente

Prevenir a contaminao por arrastamento

zona plvica retraindo o prepcio.

de microrganismos da zona perineal para o

Com a mo dominante limpar o meato

meato

utilizando uma compressa de cada


vez, com movimentos circulares em
sentido descendente, do meato para a
glande

Mulher Limpar com cloreto de sdio


isotnico, comeando pelos grandes
lbios e utilizando uma compressa
para

cada

um,

num

movimento

descendente e nico, do lado mais


afastado para o mais prximo.
143

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Aces de Enfermagem

Justificao

Seguidamente a mo no dominante
afasta os grandes lbios e a outra
mo executa a limpeza dos pequenos
lbios,

respeitando

os

passos

anteriormente descritos. Por ltimo


procede-se limpeza do meato num
movimento nico
17.Remover as luvas
18.Calar novo par de luvas esterilizadas
19.Remover o invlucro da alglia e fazer a sua 19.Obter circuito fechado desde o incio do
procedimento para preveno da infeco
adaptao imediata ao saco colector
20.Aplicar lubrificante na alglia

20.Facilitar a introduo da alglia

21.Executar a algaliao:

21.

Homem com a mo no dominante

Atenuar o ngulo peno-escrotal (1

colocar o pnis num ngulo de 90

curvatura

da

uretra)

com a zona plvica, exercendo uma

progresso da alglia

facilitando

ligeira traco, ao mesmo tempo que


se faz a insero da alglia com
movimentos circulares (+ 17 a 20
cm). Quando se sentir uma ligeira
resistncia baixar o pnis (+ 120)

Posicionar

adequadamente

para

ultrapassar a 2 curvatura da uretra

continuando a introduo da alglia


at chegar bexiga (quando surge
urina no saco colector)

Mulher com a mo no dominante


manter afastados os grandes lbios
ao mesmo tempo que se faz a
introduo da alglia com a mo
dominante em movimentos circulares
(+ 5 a 7,5 cm) at chegar bexiga

22.Inserir um pouco mais a alglia e instilar a 22.Prevenir o traumatismo da uretra


Imobilizar internamente a alglia
quantidade indicada de gua bidestilada
para insuflar o balo
144

Manual de Normas de Enfermagem

Cateterismo Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.1

Aces de Enfermagem
23.Executar um ligeiro movimento de traco

Justificao
23.Assegurar a fixao interna da alglia

24.Remover o campo esterilizado e resguardo


descartvel
25.Remover as luvas
26.Imobilizar a alglia fixando com adesivo:
Homem regio superior da coxa ou
na regio infra abdominal

26.Evitar a traco da alglia


Atenuar o ngulo peno-escrotal prevenindo
fstula uretral

Mulher face interna da coxa


27.Posicionar o saco colector em suporte 27.Facilitar a drenagem da urina e prevenir
prprio

infeco

28.Posicionar ou ajudar o cliente a posicionar- 28.Providenciar conforto


se
29 Apreciar o bem-estar do cliente

29 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

30.Assegurar a recolha e lavagem do material


31.Lavar as mos

31.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

145

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
2.8.2 Manuteno do Cateter Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Conjunto de aces que visam a preveno de complicaes e a manuteno da
permeabilidade da alglia
II OBJECTIVOS
Prevenir infeco
Manter a permeabilidade da alglia
Prevenir a ocorrncia de traumatismos dos tecidos e formao de lceras
Providenciar conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa:
O enfermeiro
O cliente, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia:
De acordo com prescrio do enfermeiro, protocolo do servio em vigor e
necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo:
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Lavar as mos antes e aps o manuseamento da alglia e do sistema de drenagem,
a fim de prevenir a infeco urinria
Manter o sistema de drenagem em circuito fechado com um sistema de
esvaziamento que evite a contaminao, o qual s deve ser quebrado por motivos
especficos
Providenciar o esvaziamento do saco colector quando estiver a meio da sua
capacidade para um saco de esvaziamento individual. Deve ser usado um avental e
luvas de proteco que devem ser substitudas de cliente para cliente
Manter o saco colector abaixo do nvel da bexiga
146

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno do Cateter Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.2

Trocar todo o sistema de drenagem, quando se verifica obstruo frequente da


alglia
Desinfectar a conexo alglia - saco com lcool a 70 e substituir o sistema de
drenagem se ocorrer desadaptao acidental do saco colector
Trocar a alglia tendo em conta as necessidades clnicas, o material que a constitui
(orientaes do fabricante) e a reaco do cliente
Inserir alglia de 3 vias, se se prev a necessidade de efectuar irrigao (contnua
ou intermitente)
Executar a colheita de amostras de urina para exames, atravs de puno do local
prprio para o efeito, no tubo colector, aps desinfeco com lcool a 70 e nunca
por desconexo do sistema de drenagem
Incentivar o cliente ingesto de lquidos a fim de promover uma boa diurese, se
no existir contra indicao clnica
Manter o cliente algaliado afastado de focos de infeco
IV RECURSOS
Bacia com gua morna
Sabo lquido
Resguardo descartvel
Toalhete ou manpula descartvel
Toalha
Adesivo
Luvas
Saco de esvaziamento individual
Cloreto de sdio isotnico
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Informar e obter colaborao
Promover o auto cuidado
147

Manual de Normas de Enfermagem

Manuteno do Cateter Urinrio

Cap. 2 / Sub-cap. 2.8 / Norma 2.8.2

Aces de Enfermagem

Justificao

4.Posicionar expondo a regio genital:

4 a execuo do procedimento

HomemDecbito dorsal com membros


inferiores em abduo
MulherDecbito dorsal com membros
inferiores flectidos e em abduo
5.Aplicar o resguardo descartvel

5.Proteger a roupa da cama

6.Calar luvas
7.Lavar os rgos genitais com gua e sabo
e secar

7.Prevenir a contaminao bacteriana da


rea

Se houver exsudado genital proceder


lavagem com cloreto de sdio isotnico
8.Remover o resguardo
9.Remover as luvas
10.Trocar o adesivo de fixao da alglia,

10.Manter a integridade cutnea

alternando o local
11.Verificar a eficcia da drenagem vesical

11.Manter a permeabilidade da alglia


Prevenir complicaes

12.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

a 12.Providenciar conforto

posicionar-se
13.Observar as caractersticas da urina

13.Determinar alteraes

14 Apreciar o bem-estar do cliente

14 Facilitar a actualizao do diagnstico de

15.Assegurar a recolha e lavagem do material


16.Lavar as mos

enfermagem
16.Prevenir

transmisso

de

infeco

cruzada de microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

148

Manual de Normas de Enfermagem

3 Intervenes no Comportamento

149

Manual de Normas de Enfermagem

3.1 Auto cuidado: Cuidar da Higiene Pessoal


3.1.1 Tomar Banho e Vestir-se ou Despir-se

150

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
3.1.1.1 Banho na Cama com Ajuda Parcial
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente e assisti-lo a trocar de roupa e arranjarse
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio
B Frequncia

De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades


do cliente

C Orientaes quanto execuo


Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, de forma a que se sinta
seguro

151

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1

Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos
interdigitais
Reunir a roupa suja no respectivo saco
IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Assistir o cliente a posicionar-se


5.Aprontar a arrastadeira, se necessrio

Promover o auto cuidado


4.Facilitar a execuo do procedimento

6.Remover a roupa da cama deixando o cliente 5.Facilitar a eliminao


protegido com o lenol

6.Providenciar privacidade

7.Aprontar os recursos
8.Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se 8.Providenciar conforto
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)

152

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.1

Aces de Enfermagem

Justificao

9.Assistir o cliente a lavar a cavidade oral 9.Prevenir a crie dentria


(consultar norma 3.1.2.1)
10.Assistir o cliente a despir-se
11.Calar luvas, se necessrio
12.Assistir o cliente a lavar-se
13.Assistir o cliente a arranjar as unhas, se
necessrio
14.Remover as luvas
15.Massajar as zonas de proeminncia ssea 15.Providenciar conforto
com creme hidratante de acordo com o

Manter a integridade da pele

estado e tipo de pele do cliente


16.Assistir o cliente a vestir-se, se necessrio
17.Assistir o cliente a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Preparar a cama
19.Assistir o cliente a posicionar-se

19.Providenciar conforto

20 Apreciar o bem-estar do cliente

20 Facilitar a actualizao do diagnstico de

21.Assegurar a recolha e lavagem do material


22.Lavar as mos

enfermagem
22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos

Educao para a sade

153

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.1.2 Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais

154

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

Reunir a roupa suja no respectivo saco


IV RECURSOS
Roupa para substituir a da cama e a do cliente
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Recipiente com gua quente
Tesoura
Bacias
Arrastadeira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente
5.Providenciar a arrastadeira, se necessrio

Promover o auto cuidado


4.Facilitar a execuo do procedimento

6.Remover a roupa da cama deixando o cliente 5.Facilitar a eliminao


protegido com o lenol

6.Providenciar privacidade

7.Lavar e cuidar do cabelo, se necessrio


(consultar norma 3.1.2.3)
8.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)

8.Providenciar conforto
Prevenir a crie dentria

155

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

9.a)Cobrir o pescoo com a toalha e lavar a

9.

face
b)Lavar os olhos com gua simples, do

b)Prevenir conspurcao de acordo com a

canto externo para o interno

fisiologia do olho

c)Enxaguar e secar a face


d)Lavar e secar o pavilho auricular

d)Prevenir acumulao de secrees

10.Despir a camisa ou pijama e pr no saco da 10.Providenciar privacidade


roupa suja.
Manter o lenol superior sobre o corpo
11.Membros superiores:

11.

a)Posicionar o membro mais afastado,


descoberto sobre a toalha
b)Lavar e secar, da parte distal para a

b)Facilitar o retorno venoso

proximal em movimentos circulares dando


especial ateno regio axilar
c)Aprontar a bacia sobre a cama, de modo a

c)Obter uma limpeza mais eficiente

facilitar a imerso da mo. Lav-la e


cortar as unhas, se necessrio
d)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
12.Trax e abdmen:

12.

a)Cobrir o trax e abdmen com a toalha,

a)Providenciar privacidade

removendo simultaneamente o lenol at


regio infra-umbilical
b)Lavar

abdmen,

secar
com

pescoo,

especial

trax e

ateno

b)Providenciar privacidade

pregas do pescoo, umbigo e regio inframamria. Cobrir o corpo com o lenol at


aos ombros, removendo simultaneamente
a toalha

156

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

13.Membros inferiores:

13.

a)Executar uma dobra na extremidade

a)Providenciar privacidade

inferior do lenol at aos joelhos

Facilitar o retorno circulatrio

Posicionar o membro mais afastado,


descoberto sobre a toalha
Lavar e secar todo o membro da parte
distal para a proximal em movimentos
circulares
b)Executar do mesmo modo para o membro
mais prximo
c)Posicionar os ps sobre a toalha colocada
no sentido da largura da cama
d)Aprontar a bacia sobre a toalha, elevando

d)Obter uma limpeza mais eficaz

simultaneamente os ps. Baix-los para a


bacia, lav-los e sec-los
e)Cortar as unhas, se necessrio
f)Aplicar uma substncia emoliente, se tiver

f)Remover as calosidades

calosidades
g)Massajar

os

calcanhares

regio

g)Facilitar o retorno venoso

maleolar com o produto adequado


h)Remover a toalha e bacia e cobrir os ps
com o lenol
14. Dorso e ndegas

14.

a)Virar ou assistir o cliente a virar-se para o

a)Facilitar a execuo do procedimento

lado oposto
b)Executar uma dobra no lenol sobre o
dorso,

mantendo

regio

corporal

anterior protegida
c)Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo
da regio dorsal
d)Lavar e secar o dorso
e)Lavar e secar as ndegas
157

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

f)Massajar o dorso, ndegas e zonas de

f)Providenciar conforto

proeminncia ssea utilizando substncia

Manter a integridade da pele

hidratante, de acordo com o estado e tipo

Facilitar a circulao

de pele do cliente
g)Remover a toalha e tapar o cliente com o
lenol.
h)Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se em decbito dorsal


15.Orgos genitais

15.

a)Posicionar os membros inferiores com os


joelhos em flexo ou assistir o cliente a
posicionar-se
b)Aprontar a toalha sobre a cama, no
sentido

do

comprimento,

elevando

ligeiramente as ndegas
c)Aprontar a arrastadeira sobre a cama, se
necessrio
d)Executar uma dobra na extremidade
inferior do lenol at aos joelhos

d)Facilitar a lavagem dos rgos genitais


Manter a privacidade

e)Calar luvas
f)Posicionar os membros inferiores em
abduo ou assistir o cliente a posicionarse
g)Lavar e secar os rgos genitais ou
assistir o cliente
h)Remover a toalha
16.Remover as luvas
17.Preparar a cama (consultar norma 3.1.1.2.1)
18.Vestir o cliente ou assisti-lo

18.Promover o auto cuidado vestir-se

19.Pentear ou assistir o cliente a pentear o


cabelo, caso no tenha sido executado o
ponto 7 desta norma (consultar norma
3.1.2.3.3)
158

Manual de Normas de Enfermagem

Banho na Cama com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2

Aces de Enfermagem
20.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

Justificao
a 20.Providenciar conforto

posicionar-se
21 Apreciar o bem-estar do cliente
22.Assegurar a recolha e lavagem do material
23.Lavar as mos

21 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

159

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.1.2.1 Preparar a Cama

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em substituir a roupa da cama com o cliente deitado
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
Aps os cuidados de higiene e sempre que necessrio
C Orientaes quanto execuo
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Executar o procedimento com suavidade para no levantar p
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar o lenol de baixo fazendo os cantos de forma a manter o lenol esticado e
sem rugas
Aprontar o carro da roupa suja junto aos ps da cama e descartar a roupa suja
directamente para mesmo
IV RECURSOS
Colcha
Cobertor ou edredo
Resguardo
Lenis
Fronha
Carro de roupa suja

160

Manual de Normas de Enfermagem

Preparar a Cama

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Aprontar uma cadeira aos ps da cama com


as costas voltadas para quem executa

2.Organizar a roupa a utilizar

3.Lavar as mos
4.Trocar a roupa da cama segundo a tcnica 3.Prevenir a contaminao
abaixo descrita:

4.Executar o procedimento de forma adequada

a)Posicionar-se de um dos lados da cama

evitando passos desnecessrios

b)Remover a roupa debaixo do colcho de


toda a cama, comeando pela cabeceira
at aos ps ( esquerda) e continuar a
desentalar dos ps para a cabeceira (
direita), ou vice-versa
c)Executar

trs

dobras

na

colcha

comeando de cima para baixo, depois


dobrar outra vez ao meio, no sentido da
largura e colocar nas costas da cadeira
d)Executar de igual modo para o cobertor
e)Manter a dobra em cima no lenol que
cobre o cliente, fazer outra em baixo,
seguida

de

duas

dobras

laterais,

comeando pelo lado oposto


f)Assistir o cliente a voltar-se para o lado
oposto da cama, ajustando a almofada
g)Remover o resguardo enrolando-o ou
dobrando-o em leque at meio da cama,
encostando-o bem ao cliente. Executar do
mesmo modo ao lenol de baixo

161

Manual de Normas de Enfermagem

Preparar a Cama
Aces de Enfermagem

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1


Justificao

5.Posicionar o lenol de baixo limpo a meio da


cama, da cabeceira para os ps, abri-lo e
enrolar ou dobrar em leque a metade oposta
para dentro at meio da cama. Entalar a
metade da cabeceira e fazer o canto, depois
a metade dos ps e respectivo canto e por
fim a parte lateral

Figura 56 Cantos dos lenis

6.Posicionar o resguardo a meio da cama e


enrolar a metade oposta para dentro at
junto do cliente, entalando-o desse lado

Figura 57 Aplicao do resguardo

7.Virar o cliente, ajustando a almofada


8.Posicionar-se no lado oposto
9.Remover o resguardo e o lenol de baixo
descartando-os no saco da roupa suja
10.Tapar o colcho desenrolando e entalando
o lenol de baixo, fazendo os cantos na
extremidade superior e inferior. Entalar o
resguardo desse lado
11.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse no meio da cama
162

Manual de Normas de Enfermagem

Preparar a Cama
Aces de Enfermagem

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1


Justificao

12.Aprontar o lenol que cobre o cliente,


desfazendo as dobras laterais
13.Posicionar-se de novo no lado oposto onde
iniciou a cama
14.Cobrir o peito do cliente com o lenol de 14.Providenciar privacidade
cima limpo e dobrado, pedindo-lhe para o
segurar. Se no for possvel, entalar sob os
ombros

Figura 58 Colocao do lenol de cima

15.Reunir a extremidade inferior do lenol


limpo e a extremidade superior do que se
vai retirar. Remover o lenol sujo, cobrindo
simultaneamente o cliente com o limpo.
Executar o canto desse lado
16.Aplicar um cobertor ou edredo sobre o
lenol de cima
17.Executar o canto do cobertor ou edredo e
do lenol em simultneo, fazendo uma
dobra junto aos ps, depois de entalar a
roupa na extremidade inferior da cama

Figura 59 Prega de proteco aos ps


163

Manual de Normas de Enfermagem

Preparar a Cama

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.2.1

Aces de Enfermagem

Justificao

18.Aplicar a colcha sobre o cobertor ou


edredo e fazer o respectivo canto
19.Executar

uma

dobra

para

dentro

na

extremidade superior da colcha, de forma a


envolver o cobertor ou edredo e executar a
dobra do lenol sobre ambos
20.Posicionar-se no lado oposto e assegurar a
execuo dos passos 17 e 18, terminando
na cabeceira

Figura 60 Acabamento da cama

21.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 21.Providenciar conforto


se
22 Apreciar o bem-estar do cliente
23.Assegurar a recolha do material
24.Lavar as mos

22 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
24.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
Fazer a cama desocupada:
Nesta situao devem ser seguidos os princpios enunciados na norma anterior, mesmo que
realizados por auxiliares de aco mdica.

164

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.1.3 Banho no Chuveiro com Ajuda
Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar at 54% do corpo do cliente no chuveiro e assisti-lo a trocar de
roupa e arranjar-se
II OBJECTIVOS

Cuidar da higiene individual

Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao

Manter a integridade da pele

Promover o auto cuidado

Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal

III INFORMAES GERAIS


A Quem executa

O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio

B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados

Verificar as condies ambientais da casa de banho: temperatura, ventilao e


iluminao

Atender s preferncias e privacidade do cliente

Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente

Instruir o cliente para no se fechar na casa de banho

Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas,
dando especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos

165

Manual de Normas de Enfermagem

Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3

interdigitais

Vigiar o cliente e assisti-lo, se necessrio

Reunir a roupa suja no respectivo saco

IV RECURSOS

Pijama ou camisa

Toalhas

Manpula ou toalhete

Luvas

Cadeira de banho, com orifcio para arrastadeira, se necessrio

Sabo lquido com emoliente e dermoprotector

Substncia hidratante

Tesoura

Objectos de uso individual

Carro de roupa suja

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para a casa de

Justificao
1.Gerir o tempo

banho
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Assistir o cliente na transferncia para casa


de banho
5.Assistir o cliente a lavar a cavidade oral
(consultar 3.1.2.1)
6.Assistir o cliente a despir-se
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua,

7.Prevenir queimaduras

se necessrio
8. Assistir o cliente a cuidar do cabelo, se
necessrio (consultar norma 3.1.2.3)
9.Calar as luvas, se necessrio
10.Assistir o cliente a lavar-se

10.Providenciar conforto
166

Manual de Normas de Enfermagem

Banho no Chuveiro com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.3

Aces de Enfermagem

Justificao

11.Observar todo o corpo

11.Identificar alteraes cutneas e outras

12.Assistir o cliente a secar-se

12.Manter a integridade da pele

13.Remover luvas, se necessrio


14.Aplicar substncia hidratante, de acordo
com o estado e tipo de pele do cliente
15.Assistir o cliente a vestir-se
16.Assistir o cliente a arranjar as unhas, se
necessrio
17.Assistir o cliente a pentear o cabelo, caso
no tenha sido executado o ponto 8 desta
norma (consultar norma 3.1.2.3.3)
18.Assistir o cliente na transferncia para a
unidade
19.Assistir o cliente a posicionar-se no cadeiro 19.Providenciar conforto
ou na cama
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material

20 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

e a limpeza da casa de banho


22.Lavar as mos

22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

167

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.1.4 Banho no Chuveiro com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1
Total
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar o corpo no chuveiro, trocar de roupa e arranjar o cliente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Cuidar da higiene individual
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Promover o auto cuidado
Instruir para o auto cuidado de higiene pessoal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, organizao do servio e necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais na casa de banho: temperatura, ventilao e
iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves, para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo, comeando das zonas mais limpas para as mais sujas, dando
especial ateno s orelhas, axilas, umbigo, pregas cutneas e espaos interdigitais

168

Manual de Normas de Enfermagem

Banho no Chuveiro com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4

Reunir a roupa suja no respectivo saco


IV RECURSOS
Pijama ou camisa
Toalhas
Manpula ou toalhete
Luvas
Sabo lquido com emoliente e dermoprotector
Substncia hidratante
Tesoura
Cadeira de banho com orifcio ou maca banheira
Objectos de uso individual
Carro de roupa suja
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para a casa de

Justificao
1.Gerir o tempo

banho
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Transferir o cliente para a casa de banho


5.Lavar a cavidade oral (consultar norma
3.1.2.2)
6.Despir a camisa ou pijama e descartar no
saco de roupa suja
7.Controlar o fluxo e a temperatura da gua

7.Prevenir queimaduras

8. Lavar o cabelo, se necessrio (consultar


norma 3.1.2.3)
9.Calar luvas, se necessrio
10.Lavar e secar o corpo

9.Prevenir a contaminao
10.Providenciar conforto
Manter a integridade da pele

11.Observar todo o corpo

11.Identificar alteraes cutneas e outras


169

Manual de Normas de Enfermagem

Banho no Chuveiro com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.1 / Norma 3.1.1.4

Aces de Enfermagem

Justificao

12.Remover luvas, se necessrio


13.Aplicar substncia hidratante, de acordo 13.Providenciar conforto
com o estado e tipo de pele do cliente

Manter a integridade da pele

14.Vestir ou assistir o cliente a vestir-se


15.Arranjar as unhas, se necessrio
16.Pentear ou assistir o cliente a pentear o
cabelo (consultar norma 3.1.2.3.3)
17.Transferir o cliente para a unidade
18.Posicionar o cliente na cadeira ou na cama 18.Providenciar conforto
ou assisti-lo
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

e limpeza da casa de banho


21.Lavar as mos

21.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

170

Manual de Normas de Enfermagem

3.1.2 Arranjar-se

171

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.2.1 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Parcial
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral, ou assistir o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O cliente, com superviso do enfermeiro, que o assiste no que for necessrio
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncias do cliente
Utilizar luvas se for o enfermeiro a assistir nos cuidados cavidade oral
Instruir sobre a forma de escovar os dentes, gengivas e lngua
Motivar o cliente a lavar a cavidade oral, sempre que lhe seja possvel
Remover a prtese dentria, se existir, antes dos cuidados cavidade oral; lav-la e
inseri-la aps os mesmos
Manipular a prtese com cuidado, por se tratar de um objecto indispensvel
alimentao, expresso verbal e aparncia individual
Orientar o cliente para a lavagem da boca aps as refeies
172

Manual de Normas de Enfermagem

Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1

IV RECURSOS
Copo com gua
Escova de dentes, esptula montada ou esponja com cabo
Pasta dentfrica
Soluo desinfectante da mucosa oral
Luvas
Tina riniforme
Toalha
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Assistir o cliente a posicionar-se em decbito


lateral ou na posio de sentado
5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha

Promover o auto cuidado


4.Facilitar a execuo do procedimento
Prevenir a aspirao

6.Aprontar a tina riniforme sob o queixo do


cliente
7.Assistir o cliente a irrigar a escova com gua
e a aplicar a pasta ao longo da mesma ou
ensopar a esptula montada, com gua e
elixir
8.Providenciar gua para o cliente bochechar
9.Solicitar ao cliente que: lave e massaje as
gengivas e lngua; escove os dentes da raiz
para a coroa em movimentos circulares; ou 9.Remover os resduos da cavidade oral
assisti-lo, se necessrio

173

Manual de Normas de Enfermagem

Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Parcial

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.1

Aces de Enfermagem

Justificao

10.Solicitar ao cliente para bochechar de novo


e secar a cara com uma toalha ou assisti-lo,
se necessrio
11.Assistir o cliente a posicionar-se

11.Providenciar conforto

12 Apreciar o bem-estar do cliente

12 Facilitar a actualizao do diagnstico de

13.Assegurar a recolha e lavagem do material


14.Lavar as mos

enfermagem
14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

174

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.2.2 Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2
Total
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar a cavidade oral ao cliente totalmente dependente ou assistir
continuamente o cliente a faz-lo
II OBJECTIVOS
Manter a cavidade oral limpa e hmida
Manter a permeabilidade das vias areas
Incentivar a higiene dos dentes, das mucosas oral, labial e da lngua
Remover resduos alimentares e secrees
Estimular a circulao nas gengivas
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Providenciar o material de acordo com as necessidades / preferncia do cliente
Evitar a introduo dos dedos na cavidade oral do cliente com alteraes da funo
motora reflexa, agitado ou confuso
Executar com luvas
Aplicar um creme emoliente nos lbios a fim de prevenir a formao de fissuras e
remover crostas, se necessrio

175

Manual de Normas de Enfermagem

Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2

IV RECURSOS
Pasta dentfrica
Elixir de mucosa oral
Copo com gua
Seringa
Tina riniforme
Esptulas montadas, escova de dentes ou esponja com cabo
Toalha
Aspirador de secrees
Sonda de aspirao
Substncia emoliente
Luvas
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO

Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do cliente

1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Posicionar o cliente de acordo com o estado

Promover o auto cuidado

de sade e juzo clnico: cabeceira elevada e 4.Facilitar a execuo do procedimento


em

decbito

dorsal

ou

lateral;

plano

Prevenir a aspirao

horizontal em decbito lateral


5.Cobrir o trax e/ou a cama com a toalha
6.Calar luvas

5.Providenciar conforto

7.Lavar e escovar os dentes da raiz para a


coroa

vice-versa,

em

movimentos

circulares

176

Manual de Normas de Enfermagem

Lavar a Cavidade Oral com Ajuda Total

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.2

Aces de Enfermagem

Justificao

8.Ensopar a esptula ou esponja em gua e

8.Remover os resduos e secrees da

elixir, limpar a lngua, limpar / massajar as

cavidade oral

gengivas e face interna da boca


9.Aspirar a boca do cliente, se necessrio, em

9.Prevenir

aspirao

para

rvore

simultneo com os cuidados referidos nos

traqueobrnquica do contedo da cavidade

itens 7 e 8 desta norma

oral

10.Secar a face
11.Remover as luvas
12.Posicionar o cliente

12.Providenciar conforto

13. Apreciar o bem-estar do cliente

13 Facilitar a actualizao do diagnstico de

14 Assegurar a recolha e lavagem do material


15.Lavar as mos

enfermagem
15.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

177

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.2.3 Arranjar o Cabelo

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em lavar e arranjar o cabelo
II OBJECTIVOS
Providenciar higiene e conforto
Estimular a circulao
Prevenir leses
Melhorar a auto-imagem
Instruir para o auto cuidado
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, se no for possvel ser feito pelo prprio. Nalguns casos poder ser
executado pelo assistente operacional, ou cabeleireiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro e necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade ou da casa de banho: temperatura,
ventilao e iluminao
Cortar o cabelo s quando o cliente autorizar
Solicitar sempre a autorizao da famlia ou cuidador significativo, no caso de
criana ou de cliente incapaz de decidir
Pentear suavemente o cabelo comprido, apanhando-o sem traumatizar
Executar com luvas, se necessrio

178

Manual de Normas de Enfermagem

Arranjar o Cabelo

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.1

IV RECURSOS
Dispositivo em calha, se necessrio
Toalhas
Champ ou sabo lquido
Jarro com gua temperatura aconselhvel ou a gosto do cliente, se necessrio
Balde, se necessrio
Pente ou escova
Bolas de algodo ou tampes para os ouvidos, se necessrio
Secador
Outros objectos de uso pessoal
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
3.1.2.3.1 Lavar o Cabelo na Cama
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Remover a almofada, substituindo-a por uma

Promover o auto cuidado

toalha
5.Instalar o dispositivo em calha direccionandoo para dentro de um balde

5.Facilitar o procedimento
Providenciar conforto

Figura 61 Instalao do dispositivo

179

Manual de Normas de Enfermagem

Arranjar o Cabelo
Aces de Enfermagem

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.1


Justificao

6.Cobrir o trax com uma toalha


7.Calar luvas
8.Pentear o cabelo e observar se existe
alguma alterao
9.Inserir no canal auditivo externo uma bola

9.Providenciar conforto

de algodo ou tampo e solicitar que


mantenha os olhos fechados
10.Controlar a temperatura da gua de acordo
com a preferncia do cliente
11.Aplicar gua sobre a cabea
12.Aplicar o champ ou sabo lquido
13.Massajar o couro cabeludo em movimentos 13.Remover a sujidade
circulares, com as pontas dos dedos, e

Estimular a circulao perifrica

enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias

Figura 62 Massagem do couro cabeludo

14.Extrair o excesso de gua do cabelo.


Remover tampes ou bolas de algodo do
canal auditivo externo
15.Elevar a cabea do cliente e remover o 15. Providenciar conforto
dispositivo em calha
16.Cobrir a cabea com a toalha e secar
17.Posicionar a cabea sobre a almofada, se
no houver contra indicao
18.Secar o cabelo, de preferncia com o
secador
180

Manual de Normas de Enfermagem

Arranjar o Cabelo

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.2

Aces de Enfermagem
19.Pentear

cabelo

(consultar

Justificao
norma

3.1.2.3.3)
20.Remover a toalha
21.Remover luvas
22 Vestir o pijama ou camisa e preparar a
cama
23.Posicionar o cliente
24. Apreciar o bem-estar do cliente
25 Assegurar a recolha e lavagem do material
26.Lavar as mos

24 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
26.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
3.1.2.3.2 Lavar o Cabelo na Casa de Banho
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para a casa de 1.Gerir o tempo


banho, colocando o dispositivo de lavagem
no lavatrio
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Assistir o cliente na transferncia para a casa


de banho, junto ao lavatrio
5.Assistir o cliente a posicionar a cabea em 5.Providenciar conforto
hiper-extenso, no dispositivo de lavagem
6.Inserir uma bola de algodo ou tampo no 6.Prevenir complicaes
canal auditivo externo, se o cliente o solicitar,
e aconselhar a manter os olhos fechados
7.Cobrir o trax com uma toalha
8.Calar luvas
9.Controlar a temperatura da gua de acordo

181

Manual de Normas de Enfermagem

Arranjar o Cabelo

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.2

Aces de Enfermagem

Justificao

com a preferncia do cliente


10.Aplicar gua sobre a cabea evitando
molhar a cara
11.Aplicar o champ ou o sabo lquido no
cabelo
12.Massajar

12.Remover a sujidade
toda

superfcie

do

couro

Estimular a circulao perifrica

cabeludo em movimentos circulares, com as


pontas dos dedos, e enxaguar.
Executar tantas vezes quantas necessrias
13.Extrair o mximo de gua possvel do
cabelo.
Remover os tampes ou bolas de algodo
do canal auditivo externo, se necessrio
14.Solicitar ao cliente que eleve a cabea,
remover o dispositivo de lavagem e cobrir a
cabea com a toalha
15.Remover o excesso de gua com a toalha e
secar o cabelo, de preferncia com o
secador
16.Pentear

cabelo

(consultar

norma

3.1.2.3.3)
17.Remover a toalha
18.Remover luvas
19.Assistir o cliente na transferncia para a
unidade
20.Assistir o cliente a posicionar-se no cadeiro 20.Providenciar conforto
ou na cama
21. Apreciar o bem-estar do cliente
22 Assegurar a recolha e lavagem do material

21 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

e limpeza da casa de banho


23.Lavar as mos

23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

182

Manual de Normas de Enfermagem

Arranjar o Cabelo

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.3.3


3.1.2.3.3 Pentear o Cabelo

Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do

Justificao
1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-

4.Providenciar conforto

se
5.Cobrir, com a toalha, os ombros do cliente
ou a almofada, de acordo com o seu estado
de sade e juzo clnico
6.Pentear ou assistir o cliente a pentear-se.

6.Promover o auto cuidado

Se o cabelo estiver emaranhado separ-lo


em madeixas, humedecer com produto
adequado
7.Remover a toalha
8.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-

8.Providenciar conforto

se
9 Apreciar o bem-estar do cliente
10.Assegurar a recolha e lavagem do material
11.Lavar as mos

9 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
11.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

183

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.1.2.4 Cuidados Complementares de
Conforto

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consistem em lavar e massajar reas do corpo que necessitam de cuidados de
higiene mais frequentes, trocar de roupa e preparar a cama
II OBJECTIVOS
Providenciar conforto e bem-estar
Estimular a funo respiratria, circulatria, de mobilidade e de eliminao
Manter a integridade da pele
Facilitar o padro de sono e repouso
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por um assistente operacional
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, necessidades do cliente e /ou a
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Examinar o cliente, interpretar e orientar antecipadamente
Posicionar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
Lavar e secar o corpo das reas mais limpas para as mais sujas. Trocar a gua e a
roupa, sempre que necessrio
Reunir a roupa suja no respectivo saco

184

Manual de Normas de Enfermagem

Cuidados Complementares de Conforto

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4

IV RECURSOS
Para banho na cama (consultar norma 3.1.1)
Para arranjar o cabelo (consultar norma 3.1.2.3)
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Providenciar a arrastadeira, se necessrio

4.Facilitar a eliminao

5.Remover a colcha e o cobertor, deixando o

5.Providenciar privacidade

cliente protegido com o lenol


6.Cobrir o trax do cliente com a toalha
7.Lavar ou assistir o cliente a lavar a face e
mos
8.Despir ou assistir o cliente a despir a camisa
ou pijama
9.Lavar e secar a regio axilar
10.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 10.Facilitar a execuo do procedimento
se em decbito lateral
11.Executar uma dobra no lenol sobre o dorso
do cliente de forma a permitir a sua
exposio
12.Aprontar a toalha sobre a cama, ao longo do
dorso
13.Lavar e secar o dorso e ndegas
14.Massajar o dorso, ndegas e zonas de 14.Providenciar conforto
proeminncia

ssea

com

substncia

hidratante, de acordo com o estado e tipo


de pele do cliente

185

Manual de Normas de Enfermagem

Cuidados Complementares de Conforto

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4

Aces de Enfermagem

Justificao

15.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse em decbito dorsal


16.Trocar a bacia
17.Executar uma dobra na extremidade inferior
do lenol at aos joelhos
18.Aprontar a toalha sobre a cama, no sentido
do comprimento, elevando ligeiramente as
ndegas
19.Calar luvas
20.Lavar ou assistir o cliente a lavar os rgos
genitais, colocando a arrastadeira se o
cliente for de sexo feminino, retirando-a
aps a lavagem. Secar
21.Trocar a bacia
22.Remover luvas
23.Lavar ou assistir o cliente a lavar as mos
24.Vestir ou assistir o cliente a vestir-se, se
necessrio
25.Preparar a cama, esticando o lenol. Trocar 25.Providenciar conforto
o resguardo, se necessrio
26.Pentear

cabelo

(consultar

norma

3.1.2.3.3)
27.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
28.Cobrir o cliente, com o cobertor e a colcha
29 Apreciar o bem-estar do cliente
30.Assegurar a recolha e lavagem do material
31.Lavar as mos

29 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
31.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

186

Manual de Normas de Enfermagem

Cuidados Complementares de Conforto

Cap. 3 / Sub-cap. 3.1.2 / Norma 3.1.2.4

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

187

Manual de Normas de Enfermagem

3.2 Auto cuidado: Alimentar-se

188

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
Cap. 3 / Sub-cap. 3.2
3.2.1 Alimentao por Via Oral com Ajuda
Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na alimentao, pela boca, do cliente dependente
II OBJECTIVOS
Manter o equilbrio hidro-electroltico
Providenciar nutrientes necessrios
Manter a flora e a motilidade do tracto gastrointestinal
Assegurar o bem-estar psicolgico
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio do enfermeiro, os hbitos/necessidades do cliente e/ou a
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Aconselhar o cliente sobre as suas necessidades nutricionais
Assegurar a ingesto das doses e nutrientes equilibrados
Validar se existem contra-indicaes para a alimentao por via oral, tais como
nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras
Analisar as preferncias do cliente, tendo em conta motivos religiosos, culturais ou
outros e encontrar alternativas
Providenciar um ambiente calmo e agradvel, tendo o cuidado de remover sujos e
evitar odores desagradveis
Assegurar que a apresentao da refeio seja visualmente agradvel

189

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao por Via Oral com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1

Ajustar a disposio do tabuleiro e alimentos de acordo com as limitaes do cliente


Reforar as capacidades remanescentes do cliente
Posicionar-se preferencialmente ao lado do cliente tendo em conta as suas
limitaes, dependncia e os dispositivos a utilizar
Promover a independncia do cliente utilizando dispositivos de compensao
adequados
Executar com tcnica limpa, a fim de prevenir a contaminao dos alimentos e
utenslios
Remover a embalagem do alimento, somente antes do seu consumo
Preparar os alimentos de acordo com as limitaes do cliente
Pesar o cliente, se necessrio
Conversar com o cliente no decurso da alimentao
IV RECURSOS
Tabuleiro com a refeio
Guardanapo
Talheres
Copo
Babete ou resguardo descartvel
Palhinha, se necessrio
Dispositivo de compensao, se necessrio
Material para higiene oral e mos
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
Mesa de refeies
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com o 1.Prevenir erros


registo/plano de alimentao
2.Providenciar os recursos para junto do cliente

2.Gerir o tempo

3.Identificar o cliente
3.Prevenir erros

190

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao por Via Oral com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1

Aces de Enfermagem

Justificao

4.Lavar as mos

4.Prevenir a contaminao

5.Instruir o cliente sobre o procedimento e

5.Encorajar e promover o auto cuidado

pedir a sua colaborao


6.Posicionar

posicionar-se

cliente
em

ou

assisti-lo

semi-fowler,

decbito

6.Facilitar a ingesto e deglutio


Prevenir a aspirao durante a ingesto

lateral ou sentado, se a sua situao clnica


o permitir
7.Providenciar a lavagem das mos do cliente
8.Aplicar guardanapo/babete ou resguardo
descartvel
9.Preparar os alimentos, se necessrio
10.Alimentar ou assistir o cliente a alimentarse, respeitando o ritmo da mastigao e 10.Respeitar
deglutio

processo

tempo

de

alimentao do cliente

11.Massajar a face com movimentos circulares,


no sentido da mandbula para a boca, se 11.Evitar a reteno de alimentos na boca
necessrio, fixando a mandbula com a

Estimular a mastigao

outra mo

Figura 63 Massagem da face

12.Oferecer gua periodicamente, ou sempre


que o cliente o solicitar
13.Limpar os lbios sempre que necessrio
14.Lavar ou assistir o cliente na lavagem da
cavidade oral (ver norma 3.1.2.1)

191

Manual de Normas de Enfermagem

Alimentao por Via Oral com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.2 / Norma 3.2.1

Aces de Enfermagem
15.Manter

posicionamento

pelo

Justificao
menos 15.Favorecer

durante 30 minutos

esvaziamento gstrico

prevenir a regurgitao e aspirao dos


alimentos

16.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
17 Apreciar o bem-estar do cliente
18.Assegurar a recolha e lavagem do material
19.Lavar as mos

17 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
19.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

192

Manual de Normas de Enfermagem

3.3 Auto cuidado: Erguer-se

193

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.3.1 Primeiro Levante

Cap. 3 / Sub-cap. 3.3

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste no modo como se transfere pela primeira vez, um cliente acamado para a
posio de p ou sentado
II OBJECTIVOS
Prevenir as complicaes decorrentes da imobilidade
Readaptar o cliente posio de p ou de sentado
Facilitar a interaco de papis e percepo do meio ambiente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado por assistentes operacionais ou outro prestador
de cuidados
B Frequncia

De acordo com a prescrio enfermeiro/mdico

C Orientaes quanto execuo


Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Motivar o cliente a mobilizar os membros inferiores, para aumentar a tonicidade
muscular e melhorar o retorno venoso
Aplicar ligaduras de conteno dos membros inferiores ou calar meias elsticas
antes do levante de acordo com o estado de sade
Mobilizar o cliente para que se sinta seguro, usando movimentos firmes
Observar alteraes do fcies do cliente e agir em conformidade
Executar o levante de acordo com a tolerncia do cliente, facilitando um tempo de
espera entre cada movimento

194

Manual de Normas de Enfermagem

Primeiro Levante

Cap. 3 / Sub-cap. 3.3 / Norma 3.3.1

IV RECURSOS
Cadeira de rodas, cadeiro ou cadeira de baloio
Monitor de sinais vitais
Almofadas para posicionamento, se necessrio
Mesa de apoio/superfcie de trabalho, se necessrio
Dispositivos de compensao, se necessrio: Tbua de deslize, cinto de
transferncia
Ligaduras ou meias de conteno, se necessrio

Figura 64 Dispositivos de compensao para a transferncia

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Monitorizar os sinais vitais do cliente antes do


levante

Promover o auto cuidado


4.Obter valores de referncia

195

Manual de Normas de Enfermagem

Primeiro Levante

Cap. 3 / Sub-cap. 3.3 / Norma 3.3.1

Aces de Enfermagem

Justificao

5.Elevar gradualmente a cabeceira da cama


at atingir mais ou menos 90o
6.Manter

a elevao

at

se

5.Diminuir

os

sinais

sintomas

de

intolerncia posio ortosttica


considerar

necessrio

6.Permitir a adaptao do cliente nova


posio e a estabilizao dos parmetros
vitais

7.Avaliar novamente a frequncia cardaca e


a tenso arterial
8.Assistir o cliente a sentar-se na cama com

7.Detectar precocemente alteraes dos


parmetros vitais
8.Adaptar o cliente nova posio

os membros inferiores pendentes e apoilos posteriormente

Figura 65 Levante da cama

9.Transferir ou assistir o cliente de acordo


com o estado de sade (consultar norma
3.4.1)

Figura 66 cliente sentado

10.Avaliar a frequncia cardaca e a tenso 10.Vigiar a tolerncia do cliente ao levante


arterial aps o levante
11 Apreciar o bem-estar do cliente

11 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
196

Manual de Normas de Enfermagem

Primeiro Levante

Cap. 3 / Sub-cap. 3.3 / Norma 3.3.1

Aces de Enfermagem

Justificao

12.Assegurar a recolha e arrumao do


material
13.Lavar as mos

13.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

197

Manual de Normas de Enfermagem

3.4 Auto cuidado: Transferir-se

198

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.4.1 Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste no modo como se procede movimentao de um cliente de um local para
outro: cama ou maca para cadeira e vice-versa; cama para maca e vice-versa; cadeira
de rodas para sanita e vice-versa
II OBJECTIVOS
Estimular o padro respiratrio, de mobilidade e de eliminao
Prevenir complicaes circulatrias e musculosquelticas
Permitir a deslocao e a realizao de actividades
Promover o auto cuidado transferir-se
Facilitar o relacionamento com os outros e com o meio ambiente
Promover conforto e bem-estar
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, podendo ser ajudado pelo assistente operacional, ou outro prestador
de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, hbitos/necessidades do cliente ou
organizao do servio
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Avaliar os sinais vitais, sempre que se justifique
Atender s amplitudes articulares e manifestaes de dor ou desconforto
Travar sempre as rodas do equipamento utilizado
Mobilizar o cliente usando movimentos firmes e suaves para que se sinta seguro
199

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.1

Aplicar a tbua de transferncia ou de deslize, quando o cliente no puder assumir a


posio de p
Aplicar um cinto para facilitar a transferncia, se o cliente for obeso e/ou colaborar
pouco
Instalar a cama/maca e cadeira de rodas no mesmo plano, se possvel
Executar a transferncia, evitando movimentos de toro e flexo do tronco, usando
a mecnica corporal, para prevenir acidentes
IV RECURSOS
Cadeira, cadeira de rodas com braos e pedais amovveis ou maca
Maca
Tbua de deslize
Elevador hidrulico ou elctrico
Cinto de transferncia
V PROCEDIMENTO
3.4.1.1 Transferir da cama para a cadeira/cadeira de rodas
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo


cliente
2.Instruir o cliente sobre procedimento

2.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

3.Remover o brao da cadeira de rodas do 3.Facilitar a execuo do procedimento


lado da cama
4.Remover ou afastar os pedais da cadeira de 4.Prevenir acidentes
rodas
5.Lavar as mos

Facilitar a execuo do procedimento


5.Prevenir a contaminao

6.Posicionar-se frente da cadeira, voltado


para o cliente, rodando ou ajudando-o a
rodar os membros inferiores para fora da
cama

200

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda


Aces de Enfermagem

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.1


Justificao

Figura 67 Rotao dos membros inferiores

7.Virar ou assistir o cliente a virar-se para o

7.Facilitar o auto cuidado

lado do enfermeiro, de modo a que possa


elevar o tronco, apoiando-se no cotovelo,
se possvel, para assumir a posio de
sentado na cama com os ps pendentes
8.Assistir o cliente a deslizar no bordo da

8.Providenciar segurana e conforto

cama, segurando-o pela cintura, at apoiar


os ps no cho
9.Estabilizar os joelhos do cliente, com os

9.Reforar a posio de verticalidade

nossos joelhos, se necessrio (ver figura

Facilitar a execuo do procedimento

67)

Providenciar segurana

10.Virar ou assistir o cliente a virar-se 10.Providenciar segurana


Facilitar a execuo do procedimento
segurando-o pela cintura, at ficar
enquadrado com a cadeira de rodas e com
a regio popliteia encostada ao assento
11.Assistir o cliente a flectir o tronco e joelhos, 11.Providenciar o equilbrio
Diminuir o esforo
suave e progressivamente, acompanhando
com os nossos joelhos, at ficar sentado
12.Instalar os pedais da cadeira de rodas em
posio de apoio, ajustando-os ao cliente
(flexo 90 coxofemural e do joelho)
13.Verificar o alinhamento corporal, segundo o
eixo sagital, observando-o de frente

201

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

Figura 68 Verificao do alinhamento corporal

14. Apreciar o bem-estar do cliente


15.Assegurar a recolha e arrumao do

14 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
16.Lavar as mos

16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
3.4.1.2 Transferir da cadeira/cadeira de rodas para a cama
Aces de Enfermagem

Justificao

De 1 a 6 idem norma anterior


7.Posicionar-se frente do cliente colocando 7.Providenciar equilbrio e confiana
as mos sob as axilas e os joelhos
justapostos
8.Assistir o cliente a flectir o tronco, seguido 8.Diminuir o esforo
da sua extenso e fazer carga nos ps com
extenso suave e progressiva dos joelhos,
acompanhando com os nossos joelhos, at
ficar de p

202

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.3

Aces de Enfermagem

Justificao

9.Virar ou assistir o cliente a virar-se


segurando-o

pela

cintura,

at

ficar

9.Providenciar segurana
Facilitar a execuo do procedimento

enquadrado com a cama e com a regio


popliteia encostada mesma
10.Estabilizar os joelhos do cliente com os 10.Reforar a posio de verticalidade
nossos joelhos, se necessrio (consultar

Facilitar a execuo do procedimento

figura 67)

Providenciar segurana

11.Assistir o cliente a elevar-se e sentar-se no 11.Providenciar segurana e conforto


bordo da cama, segurando-o pela cintura
com ajuda do cinto, se necessrio
12.Assistir o cliente a deitar-se apoiando-se no
cotovelo do lado da cabeceira da cama
13.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
14.Verificar o alinhamento corporal, segundo o 14.Assegurar
eixo sagital, observando-o dos ps da

alinhamento

da

coluna

vertebral

cama
15. Apreciar o bem-estar do cliente
16.Assegurar a recolha e arrumao do

15 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
17.Lavar as mos

17.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
3.4.1.3 Transferir da cama para a cadeira de rodas com tbua de deslize
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir a tempo


cliente
2.Instruir o cliente sobre procedimento

2.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

203

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.3

Aces de Enfermagem
3.Instalar a cadeira de rodas de costas
voltada para a cabeceira. Travar a cadeira
4.Remover os pedais da cadeira ou abrir, se

Justificao
3.Facilitar a execuo do procedimento
Providenciar segurana
4.Idem

necessrio
5.Remover o brao da cadeira, mais prximo

5.Idem

da cama
6.Lavar as mos

6.Prevenir a contaminao

7.Posicionar-se frente da cadeira de rodas,

7.Facilitar a execuo do procedimento

voltado para o cliente


8.Posicionar o cliente em decbito dorsal no
meio da cama, flectindo-lhe ou assistindo-o
a flectir o tronco ajudando a rodar os
membros inferiores para fora da cama
9.Flectir lateralmente o tronco do cliente para
o lado oposto ao da transferncia, elevando
simultaneamente o membro inferior, de

9.Promover o auto cuidado


Facilitar a execuo do procedimento

modo a introduzir a extremidade da tbua


sob a regio nadegueira. Apoiar a outra
extremidade da tbua no assento da
cadeira
10.Deslizar ou assistir o cliente a deslizar
sobre a tbua at ficar sentado na cadeira
de rodas. Remover a tbua

Figura 69 Transferncia da cama para a


cadeira

204

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.4

Aces de Enfermagem

Justificao

11.Instalar o brao e os pedais da cadeira de


rodas

em

posio

de

apoio

e,

se

necessrio, ajust-los ao cliente (flexo


coxo femural e do joelho a 90)
12.Verificar o alinhamento corporal, segundo o
eixo sagital, observando-o de frente
13. Apreciar o bem-estar do cliente
14.Assegurar a recolha e arrumao do

13 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
15.Lavar as mos

15.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
3.4.1.4. Transferir da cama para a maca
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo


cliente
2.Lavar as mos

2Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Posicionar o cliente em decbito dorsal


5.Instalar a maca com a cabeceira junto aos 5.Facilitar a execuo do procedimento
ps da cama fazendo um ngulo de 90o

Providenciar segurana

travando as rodas da cama e da maca


6.Posicionar todos os profissionais do mesmo 6.Providenciar segurana
lado da cama para executar a transferncia
7.Posicionar:

Facilitar a execuo do procedimento


7.Facilitar a distribuio do peso corporal

- 1 profissional na cabeceira da cama, com


um brao estabiliza a regio cervical e
apoia os ombros e com o outro apoia a
regio dorso-lombar

205

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.4

Aces de Enfermagem

Justificao

- 2 profissional no tero mdio da cama,


com um brao apoia a regio dorsal e
com o outro apoia as coxas
- 3 profissional no tero inferior da cama,
com um brao apoia a regio nadegueira
e com o outro apoia as pernas

Figura 70 Transferncia da cama para a maca

8.Transferir o cliente para a maca aps a


indicao

do

elemento

8.Facilitar a execuo do procedimento

coordenador

(colocado cabeceira)

Figura 71 Transferncia para a maca

9.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse na maca


10. Apreciar o bem-estar do cliente
11.Assegurar a recolha e arrumao do

10 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
12.Lavar as mos

12.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

206

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.6


3.4.1.5 Transferir da maca para a cama

Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior
3.4.1.6 Transferir da cadeira de rodas para a sanita
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento

3.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

4.Instalar a cadeira de rodas ao lado da


sanita, fazendo com esta um ngulo de +

4.Facilitar a execuo do procedimento.


Providenciar segurana

90. Travar a cadeira


5.Remover os pedais da cadeira ou abri-los,
se necessrio
6.Verificar se os ps do cliente esto

6.Providenciar segurana

totalmente apoiados no cho


7.Posicionar-se de frente para o cliente e

7.Preparar o cliente para a posio de p

justapor os joelhos de modo a bloque-los,


se necessrio
8.Assistir

cliente

flectir

tronco,

segurando-o pelo cinto, se necessrio


9.Orientar e/ ou assistir o cliente a fazer o

9.Facilitar a execuo do procedimento

impulso do corpo para a frente e para cima,


assumindo a posio de p, mantendo as
nossas mos no cinto, se necessrio
10.Manter os joelhos bloqueados, virar ou
assistir o cliente a virar-se at ficar
enquadrado com a sanita
11.Despir

calas

do

pijama/cuecas,

se

necessrio
207

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8

Aces de Enfermagem

Justificao

12.Controlar a flexo do tronco do cliente e 12.Facilitar execuo do procedimento


sent-lo progressivamente
13. Apreciar o bem-estar do cliente

13 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

14.Lavar as mos

14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
3.4.1.7 Transferir da sanita para a cadeira de rodas
Na execuo desta norma, proceder de acordo com os princpios definidos para a norma
anterior

3.4.1.8 Transferir com elevador hidrulico/elctrico


Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do 1.Gerir o tempo


cliente
2.Lavar as mos

2.Prevenir a contaminao

3.Instruir o cliente sobre o procedimento 3.Encorajar o cliente a ser independente


demonstrando o funcionamento do elevador

Promover o auto cuidado

hidrulico/elctrico

Incentivar a confiana

4.Assistir o cliente a rolar para decbito lateral


5.Instalar o suporte de lona desde a regio
occipital at regio sagrada
6.Virar o cliente sobre o suporte de lona

4.Facilitar a colocao do suporte de pano


para suspenso
5.Facilitar a distribuio uniforme do peso
corporal

208

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8

Aces de Enfermagem
7.Verificar

se

cliente

est

Justificao
centrado

relativamente ao suporte de lona

7.Facilitar a distribuio uniforme do peso


corporal

Figura 72 Instalao da lona do elevador

8.Mobilizar a manivela do elevador hidrulico


at que as pernas fiquem afastadas, de
modo

assegurar

equilbrio

8.Providenciar uma base de sustentao


compatvel com o peso do cliente

estabilidade
9.Aprontar o elevador hidrulico colocando o
tringulo

de

suspenso

ao

nvel

do

9.Facilitar a colocao das presilhas no


tringulo de suspenso

apndice xifide e as pernas do elevador


hidrulico

sob

cama,

fazendo

relativamente a esta um ngulo de 90o.


Travar as rodas
10.Mobilizar a alavanca da posio neutra
para

baixo

at

que

tringulo

de

suspenso fique a cerca de um palmo do


cliente
11.Aplicar as presilhas superiores no gancho
do mesmo lado
12 Aplicar a presilha inferior do membro 12.Prevenir a abduo dos membros inferiores
inferior direito no gancho esquerdo e viceversa

209

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8

Aces de Enfermagem

Justificao

13.Mobilizar, sem pressionar, a alavanca da 13.Facilitar subida do brao do elevador at


posio neutra para cima e para baixo

suspender o cliente sobre a cama

Figura 73 Mobilizao do elevador

14.Destravar o elevador e desloc-lo at que o 14.Permitir a colocao do cliente em posio


cliente esteja centrado sobre a cadeira

para se sentar

Figura 74 cliente sentado com ajuda do


elevador

15.Pressionar a alavanca para baixo da 15.Sentar ao cliente na cadeira


posio neutra ou o boto do comando
16.Remover o suporte de lona, se necessrio
17. Apreciar o bem-estar do cliente
18.Assegurar a recolha e arrumao do

17 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

material
19.Lavar as mos

19.Prevenir

infeco

cruzada

de

microrganismos

210

Manual de Normas de Enfermagem

Transferir com Ajuda

Cap. 3 / Sub-cap. 3.4 / Norma 3.4.1.8

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

211

Manual de Normas de Enfermagem

3.5 Auto cuidado: Andar

212

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
3.5.1 Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste no modo como se desenvolve a capacidade de andar do cliente, aproveitando
o potencial existente
II OBJECTIVOS
Melhorar a circulao, respirao, eliminao e mobilidade
Prevenir complicaes musculosquelticas
Estimular o auto cuidado
Facilitar a deslocao do cliente
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro, sempre que o cliente necessite
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Iniciar o treino s quando o cliente tiver equilbrio esttico na posio de p
Definir previamente qual o auxiliar de marcha a utilizar
Treinar progressivamente, de acordo com a tolerncia do cliente. Terminar se o
cliente apresentar sinais de cansao
Estabelecer uma meta a atingir, favorecendo a motivao do cliente. O treino dever
ser sempre gratificante, no sendo excessivamente doloroso ou exaustivo
Providenciar para que os auxiliares de marcha tenham as extremidades de apoio em
borracha

213

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1

Adequar a altura da canadiana, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente


acima do trocanter do cliente
Adequar a altura do andarilho, de modo a que os manpulos fiquem ligeiramente
acima do trocanter do cliente
Utilizar um cinto de transferncia no cliente para maior segurana, se necessrio
Aconselhar o cliente a usar sapatos fechados com sola de borracha
Executar o primeiro treino, se necessrio, com dois cuidadores, colocados um de
cada lado
Manter uma postura vertical do cliente durante o treino
Assegurar que o espao onde se faz o treino seja amplo, com piso plano,
preferencialmente com espelho
Treinar o fortalecimento dos membros superiores, com exerccios de resistncia
antes do treino de marcha
IV RECURSOS
Auxiliares de marcha
Cinto de transferncia
Espelho
V PROCEDIMENTO
3.5.1.1 Andarilho
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Instruir o cliente sobre o procedimento


3.Lavar as mos

2.Encorajar e promover o auto cuidado

4.Aplicar o cinto no cliente, se necessrio

3.Prevenir a contaminao
4.Promover segurana e facilitar a execuo

5.Aprontar o andarilho frente do cliente, de

do procedimento

modo a que ele alcance os manpulos em 5.Manter equilbrio e postura


segurana

214

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1

Aces de Enfermagem
6.Elevar o cliente, ou assisti-lo a assumir a

Justificao
6. Reeducar o equilbrio

posio de p. Manter esta posio at o

Avaliar a necessidade de ajuda

cliente estabilizar a postura

Detectar

precocemente

hipotenso

ortosttica

Figura 75 Posio de p com andarilho

7.Estabilizar o cliente pelo cinto na regio


lombar

7.Proporcionar confiana e segurana


Avaliar a necessidade de ajuda

Figura 76 Estabilizao de p com


ajuda de cinto

8. Assistir o cliente a andar com pequenos


passos aproximando-se da parte da frente
do andarilho, a uma distncia no inferior a
um palmo

215

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.1

Aces de Enfermagem

Justificao

9. Manter entre cada passo a estabilidade do 9.Promover segurana


andarilho

Figura 77 Marcha assistida com andarilho

10.Instalar o andarilho, em cada novo passo, a 10.Facilitar a execuo do procedimento


uma

distncia

que

permita

manter

Promover segurana

equilbrio e a postura vertical


11.Encorajar o cliente a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
12.Apoiar o cliente reforando os progressos 12.Melhorar a auto-estima
efectuados

Facilitar o auto cuidado

13.Assistir o cliente a sentar-se

13.Promover o conforto e o repouso

14 Apreciar o bem-estar do cliente

14 Facilitar a actualizao do diagnstico de

15.Assegurar a recolha e arrumao do

enfermagem

material
16.Lavar as mos

16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

216

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2


3.5.1.2 Canadianas

Aces de Enfermagem

Justificao

De 1 a 4 idem norma anterior


5.Aprontar as canadianas de acordo com a
altura do cliente

Figura 78 Ajuste da altura das canadianas

6.Assistir o cliente a equilibrar-se.

6.Proporcionar confiana e segurana

Se necessrio aplicar o cinto

Figura 79 Equilbrio com ajuda de cinto

217

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha


Aces de Enfermagem

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2


Aces de Enfermagem

7.Instruir para:
a) avano de uma canadiana

Figura 80 Primeiro momento de marcha

b) movimento anterior do membro oposto

c) avano da segunda canadiana

Figura 82 Terceiro momento de marcha

d) movimento anterior do outro membro

canadiana

Figura 81 Segundo momento de marcha

Figura 83 Quarto momento de marcha

8.Executar repetidamente pela mesma ordem,


at atingir os objectivos definidos
9.Encorajar o cliente a avanar na marcha,
respeitando as suas prprias limitaes
10.Apoiar o cliente reforando os progressos 10.Melhorar a auto-estima
efectuados

Facilitar o auto cuidado

11.Assistir o cliente a sentar-se


12 Apreciar o bem-estar do cliente
13.Assegurar a recolha e arrumao do
material
14.Lavar as mos

12 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
218

Manual de Normas de Enfermagem

Andar com Auxiliares de Marcha

Cap. 3 / Sub-cap. 3.5 / Norma 3.5.1.2

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

219

Manual de Normas de Enfermagem

4 Intervenes Teraputicas

220

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.1 Oxigenoterapia

Cap. 4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em enriquecer o ar inspirado em O2
II OBJECTIVOS
Prevenir a hipxia dos tecidos
Corrigir as alteraes metablicas motivadas pela hipoxia
Promover uma boa oxigenao
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com prescrio mdica, protocolo do servio em vigor e as necessidades
do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Verificar as condies de segurana da unidade:
Dispor de extintor de incndio no servio;
Manter o gasmetro de oxignio na vertical e sempre afastado de qualquer
fonte de calor
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Administrar o oxignio com precauo em doentes com DPOC (a administrao de
uma alta concentrao pode provocar depresso do centro respiratrio e conduzir a
uma insuficincia respiratria aguda por diminuio do CO2 a que o cliente est
habituado)
Atender aos sinais de hipoxia (dispneia, taquipneia, cianose ou palidez,
desorientao temporo-espacial) e aos efeitos txicos do oxignio
221

Manual de Normas de Enfermagem

Oxigenoterapia

Cap. 4 / Norma 4.1

Administrar o oxignio atravs de um mtodo que atenda: concentrao de


oxignio requerida pelo cliente; situao clnica; ao grupo etrio; s condies
fsicas e psquicas. Os sistemas de administrao de oxignio podem ser de:
baixo dbito: sonda nasal, sonda nasal dupla (culos nasais), mscara facial
simples e tenda
alto dbito: mscara de Venturi
Providenciar o calibre da sonda nasal de acordo com as caractersticas da narina do
cliente
Providenciar o tamanho da mscara, tendo em conta que o nariz e a boca devem
ficar completamente abrangidos e que a mscara se deve adaptar o melhor possvel
face do cliente
Manter as vias areas superiores permeveis
Trocar diariamente o copo humidificador
Preencher o copo humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico, antes
do tratamento
Trocar a sonda de oxignio sempre que necessrio, alternando o local de colocao
da mesma
Trocar diariamente e sempre que necessrio o adesivo de fixao da sonda,
alternando o local de fixao, a fim de manter a integridade cutnea
IV RECURSOS
Fonte de oxignio (rampa com debitmetro, ou gasmetro com manmetro e
debitmetro)
Debitmetro controla a sada de oxignio em litros por minuto
Manmetro indica a quantidade de oxignio dentro do gasmetro
Humidificador com gua destilada/cloreto de sdio isotnico
Tabuleiro com:
mscara de oxignio/sonda nasal dupla
tubo de ligao fonte de oxignio
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

222

Manual de Normas de Enfermagem

Oxigenoterapia

Cap. 4 / Sub-cap. 4.1 / Norma 4.1.1


ou

Tabuleiro com:
sonda de oxignio
tubo de ligao fonte de oxignio
gua destilada, ou cloreto de sdio isotnico
desengordurante para a pele
adesivo
lenos de papel
recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
4.1.1 Oxignio por Sonda
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Providenciar os recursos para junto do

1.Gerir o tempo

cliente
2.Testar

o funcionamento do gasmetro

(manmetro e debitmetro)
3.Preencher

humidificador

com

gua

3.Manter a hidratao das mucosas

destilada ou cloreto de sdio isotnico


4.Ajustar o tubo de ligao ao humidificador
5.Testar o funcionamento do equipamento
6.Lavar as mos

6.Prevenir a contaminao

7.Instruir o cliente sobre o procedimento

7.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

8.Posicionar o cliente de acordo com a


situao de sade

8.Providenciar conforto
Facilitar a execuo do procedimento

9.Lavar a boca e nariz, se necessrio


10.Limpar a pele do nariz, se necessrio

10.Facilitar a fixao da sonda

11.Medir a distncia entre o nariz e o lbulo da 11.Obter a medida correcta da sonda a


orelha com a sonda marcando-a

introduzir

223

Manual de Normas de Enfermagem

Oxigenoterapia

Cap. 4 / Sub-cap. 4.1 / Norma 4.1.2

Aces de Enfermagem

Justificao

12.Aplicar gua destilada ou cloreto de sdio 12.Facilitar a execuo do procedimento


isotnico, na extremidade da sonda de
oxignio
13.Inserir a sonda do oxignio com suavidade 13.Evitar o traumatismo
em movimentos semicirculares
14.Imobilizar a sonda de oxignio
15.Ajustar a sonda de oxignio ao tubo de
ligao
16.Controlar o dbito do oxignio

16.Providenciar o aporte de oxignio prescrito

17.Supervisionar o efeito do tratamento


18 Apreciar o bem-estar do cliente
19.Assegurar a recolha e lavagem do material
20.Lavar as mos

18. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
20.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
4.1.2 Oxignio por Mscara/Sonda Nasal Dupla
Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 9. idem norma anterior


10.Controlar o fluxo e a percentagem de 10.Adequar administrao s necessidades
oxignio (FiO2) a administrar

do cliente

11.Aplicar a mscara sobre o nariz, boca e sob 11.Minimizar a ocorrncia de fugas


o queixo ou sonda nasal dupla nas narinas
12.Ajustar a mscara/sonda nasal dupla fonte
de oxignio e controlar o dbito prescrito
13.Supervisionar o efeito do tratamento

13.Prevenir precocemente alteraes

14. Apreciar o bem-estar do cliente

14. Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

15.Assegurar a recolha e lavagem do material


16.Lavar as mos

16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

224

Manual de Normas de Enfermagem

Oxigenoterapia

Cap. 4 / Sub-cap. 4.1 / Norma 4.1.2

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

225

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.2 Inaloterapia

Cap. 4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste em administrar vapor de gua/medicamentos sob a forma de aerossol, tendo
como veculo o oxignio ou o ar comprimido
II OBJECTIVOS
Humidificar as vias areas
Facilitar a remoo de secrees
Administrar teraputica na rvore traqueobrnquica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro, cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio do enfermeiro/mdico, protocolo do servio em vigor e
as necessidades do cliente
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Ensinar o cliente a tossir
Estimular o cliente a inspirar profundamente e a tossir
Providenciar o nebulizador de acordo com as necessidades do cliente
Ajustar o nebulizador rampa de ar/oxignio ou electricidade
Assegurar que no cliente com DPOC, o nebulizador seja ligado rampa de ar,
porque necessita de estmulo da hipoxmia a nvel cerebral para manter a funo
respiratria

226

Manual de Normas de Enfermagem

Inaloterapia

Cap. 4 / Norma 4.2

Providenciar para cada cliente uma tubuladura em traqueia individualizada e


esterilizada, a qual deve ser substituda diariamente
Preencher o nebulizador com gua destilada / cloreto de sdio isotnico, antes da
sua utilizao. Se for necessrio voltar a preencher o reservatrio o lquido
remanescente deve ser removido
Remover do interior da tubuladura, sempre que necessrio, a gua de condensao,
para evitar o seu refluxo para o copo de nebulizao
Trocar o nebulizador de acordo com protocolo do servio em vigor ou orientaes da
Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar
Controlar o dbito de 6 l/m nos nebulizadores de pequeno volume, para que haja
uma boa nebulizao do medicamento
IV RECURSOS
Nebulizador / rampa de ar ou oxignio
Copo de nebulizao
Tubos de conexo ao debitmetro
Mscara facial ou bucal
Teraputica prescrita
Lenos de papel
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem
1.Providenciar os recursos para junto do cliente

Justificao
1.Gerir o tempo

2.Lavar as mos
3.Instruir o cliente sobre o procedimento

2.Prevenir a contaminao
3.Encorajar o cliente a ser independente

4.Providenciar lenos de papel e saco para


sujos, ao cliente

Promover o auto cuidado


4.Prevenir a contaminao do ambiente

5.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionarse em semi-Fowler ou sentado


6.Preparar o nebulizador com a medicao

5.Facilitar a mobilidade da caixa torcica e a


tosse

227

Manual de Normas de Enfermagem

Inaloterapia

Cap. 4 / Norma 4.2

Aces de Enfermagem

Justificao

prescrita
7.Aplicar a mscara ou bucal

8.Facilitar a deposio das partculas na

8.Instruir o cliente a fazer inspiraes amplas

rvore traqueo-bronquica

e pausa respiratria (3-5 segundos) no final


da inspirao

9.Ajustar FiO2 s necessidades do cliente

9.Controlar FiO2 pretendido (se o nebulizador


o tiver) entre 35 e 100%
10.Mobilizar

as

partculas

aderentes

s 10.Assegurar

paredes do nebulizador (se de pequeno

utilizao

de

todo

medicamento

volume)
11.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se
12.Monitorizar a nebulizao
13.Supervisionar o efeito do tratamento

13.Prevenir precocemente alteraes

14 Apreciar o bem-estar do cliente

14 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

15.Assegurar a recolha e lavagem do material


16.Lavar as mos

16.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

228

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.3 Hemoterapia

Cap. 4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na administrao endovenosa de sangue e/ou componentes sanguneos
II OBJECTIVOS
Aumentar a capacidade de transporte do oxignio
Restabelecer o volume sanguneo
Assegurar a correco das alteraes hemorrgicas e dos factores de coagulao
Assegurar a correco de deficincias imunolgicas
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre a transfuso
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Verificar se a rotulagem do(s) componente(s) sanguneo(s) cumpre os seguintes
requisitos:
a) Identificao do componente
designao oficial do componente
volume, peso ou n clulas do componente
nmero de colheita e nmero de dador
data de colheita e de validade
nome do servio de sangue de produo
grupo ABO e Rh D

229

Manual de Normas de Enfermagem

Hemoterapia

Cap. 4 / Norma 4.3


resultado de anlises
temperatura de armazenamento
nome, composio e volume do anticoagulante

b) Identificao do receptor
nome do cliente e n de identificao iguais aos do pedido/requisio
n e grupo sanguneo da unidade
local onde vai ser efectuada a transfuso
grupo sanguneo do cliente
resultado das provas de compatibilidade e data de execuo
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Assegurar que a verificao dos dados seja feita por dois enfermeiros
Atender sequncia de administrao que deve respeitar a prescrio mdica, se
houver vrios componentes sanguneos a transfundir
Administrar o sangue logo aps a sua recepo. Se a transfuso no puder ser
iniciada num curto espao de tempo, devolver imediatamente o sangue ao servio
de Imunohemoterapia. Baixas temperaturas podem desencadear disritmias ou
paragem cardaca. Temperaturas elevadas podem provocar hemlise
A sua manuteno fora do frigorfico durante perodos prolongados aumenta o risco
de crescimento bacteriano, o que pode originar uma reaco transfusional fatal.
Pela mesma razo, o seu armazenamento em frigorficos no adequados est
desaconselhado
Monitorizar os sinais vitais:
antes de iniciar a transfuso
15 minutos aps o incio
1h/1h durante a administrao
1h aps terminar
Administrar os seguintes componentes sanguneos no tempo standard:
concentrado de eritrocitos - 1 a 2 horas;
concentrado de plaquetas 30 minutos a 1 hora;
plasma fresco congelado de 30 minutos a 1 hora,
no devendo ultrapassar o tempo mximo de 4 horas
Aplicar sempre um sistema com filtro apropriado, o qual dever ser substitudo aps
a administrao de cada unidade
230

Manual de Normas de Enfermagem

Hemoterapia

Cap. 4 / Norma 4.3

Verificar que a veia a puncionar adequada a um cateter de calibre 16 a 20G. O


fluxo de sangue atravs de agulhas de pequeno calibre pode danificar os eritrocitos
Assegurar que a presso da manga utilizada em situao de emergncia no
exceda 300 mmHg, devido ao risco de hemlise.
Observar o cliente durante a transfuso, para detectar sinais e sintomas de reaco
transfusional (sensao de mal estar, arrepios, prurido, rubor, exantema, dificuldade
respiratria, dor na regio lombar, dor precordial, febre, hipotenso persistente) que
podem surgir sobretudo nos primeiros 30 minutos e at 6 horas aps a sua
concluso
Administrar a transfuso a um ritmo lento (2 ml/minuto ou 40 gotas por minuto). Aps
a entrada inicial em circulao de um pequeno volume de sangue, podem surgir
reaces anafilticas, principalmente durante os primeiros 15 minutos de
administrao da transfuso. Se o cliente no apresentar alteraes, a velocidade
poder ser aumentada de acordo com a prescrio mdica
Interromper a transfuso, sempre que se verifique reaco adversa, comunicar ao
mdico e ao servio de sangue e enviar a este, o saco do componente sanguneo,
bem como o respectivo sistema de administrao e uma amostra de sangue do
cliente. Manter o acesso venoso com uma perfuso de cloreto de sdio isotnico
Controlar a velocidade de administrao do componente sanguneo em funo da
situao clnica e da prescrio mdica
Assegurar que no sejam adicionados medicamentos no saco do componente
sanguneo em curso ou que no sejam administrados simultaneamente pela mesma
via
Preencher o acesso venoso com cloreto de sdio isotnico, sempre que a transfuso
colocada em curso a seguir a outra soluo
Manter a identificao colada ao saco at que a transfuso termine, devendo aquela
ser colocada no processo clnico, aps a transfuso ter terminado
Aplicar o aquecedor de sangue, em situaes especficas de: mltiplas transfuses
em curto espao de tempo; velocidade de administrao a um ritmo superior a 50ml
por minuto durante um perodo de 30 minutos ou mais; entre outras. O aquecedor
no deve ser usado por rotina devido ao risco de hemlise

231

Manual de Normas de Enfermagem

Hemoterapia

Cap. 4 / Norma 4.3

IV RECURSOS
Tabuleiro com:
Unidade de sangue ou componentes a administrar
Sistema de administrao do sangue
Material para cateterizao de veia perifrica (ver norma 2.1.2)
Equipamento para avaliao dos sinais vitais
Aquecedor de sangue, se necessrio
Manga de presso, se necessrio
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a

1.Prevenir erros

folha de registo de teraputica no mtodo


convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte

2.Idem

de papel ou electrnico com o componente


a transfundir
3.Verificar

concordncia,

entre

3.Idem

identificao do cliente e o rtulo do


componente
processo

sanguneo

clnico

(nome,

conferir

n
o

de

grupo

sanguneo)
4.Verificar a temperatura do componente a

4.Prevenir reaces adversas

transfundir
5.Lavar as mos

5.Prevenir a contaminao

6.Providenciar os recursos para junto do

6.Gerir o tempo

cliente
7.Identificar o cliente (perguntar-lhe o nome

7.Prevenir erros

ou conferir com a pulseira de identificao)


8.Instruir o cliente sobre o procedimento
9.Monitorizar os sinais vitais

9.Obter valores de referncia


232

Manual de Normas de Enfermagem

Hemoterapia

Cap. 4 / Norma 4.3

Aces de Enfermagem

Justificao

10.Calar luvas
11.Ajustar o sistema de administrao ao saco
do componente sanguneo a transfundir
12.Aprontar o saco do componente sanguneo
no suporte
13.Preencher o sistema de administrao com
o sangue ou componente sanguneo
14.Cateterizar a veia (consultar norma 2.1.2)
ou verificar a permeabilidade do cateter,
caso se encontre j colocado
15.Ajustar o sistema de administrao
torneira de 3 vias ou obturador e fixar pele,
se necessrio
16.Iniciar a transfuso e controlar o ritmo de 16.Prevenir reaces adversas
perfuso
17.Remover as luvas
18.Lavar as mos

18.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
Durante a transfuso
19.Monitorizar os sinais vitais de acordo com a 19.Identificar alteraes
orientao
20.Controlar o ritmo de perfuso conforme
prescrio e situao clnica do cliente
Aps a transfuso
21.Lavar as mos
22.Calar luvas
23.Clampar

21.Prevenir contaminao
remover

sistema

de

administrao do sangue ou componente


sanguneo
24.Preencher o cateter com soro fisiolgico, se
necessrio, ou remover o cateter

24.Manter a permeabilidade do cateter

233

Manual de Normas de Enfermagem

Hemoterapia

Cap. 4 / Norma 4.3

Aces de Enfermagem
25.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

Justificao
a

posicionar-se
26.Remover as luvas
27.Monitorizar os sinais vitais

27.Identificar alteraes

28 Apreciar o bem-estar do cliente

28 Facilitar a actualizao do diagnstico de

29.Assegurar a recolha e lavagem do material


30.Lavar as mos

enfermagem
30.Prevenir

transmisso

cruzada

de

legalmente

microrganismos
31.Registar na folha de administrao de

31.Validar

documentar

teraputica de enfermagem, ou no impresso

administrao do sangue ou componente

processado por computador ou validar no

sanguneo

Palmtop

VI REGISTOS
Data e hora do incio e do fim da transfuso
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Educao para a sade
Identificao do componente sanguneo e volume administrado
Resultados obtidos
Nome do enfermeiro que administrou a transfuso

234

Manual de Normas de Enfermagem

4.4 Tcnicas de Administrao de Medicamentos

235

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.1 Via Oral

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos pela boca
II OBJECTIVOS
Promover autonomia no regime teraputico
Administrar tratamento farmacolgico no invasivo
Facilitar a continuidade da teraputica no domiclio
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Aplicar os frmacos de acordo com a apresentao farmacolgica. A sua alterao
pode modificar as propriedades teraputicas ou lesar a mucosa oral, esofgica e a
gstrica
Assegurar a administrao da dose certa, fraccionando apenas os comprimidos com
ranhuras
Verificar se no existem contra-indicaes para a administrao por via oral, tais
como nuseas, vmitos, alteraes da deglutio ou outras. Quando existirem
alteraes da deglutio, a teraputica pode ser administrada por sonda
236

Manual de Normas de Enfermagem

Via Oral

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.1


nasogstrica

Manter os medicamentos dentro das embalagens em que se encontram, abrindo-os,


sem lhes tocar, imediatamente antes da sua administrao
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Administrar o medicamento ao cliente com o tronco elevado ou em alternativa
posicionar em decbito lateral
Administrar os medicamentos slidos com 60 a 100 ml de lquidos, se possvel
Minimizar o sabor desagradvel de alguns medicamentos triturando-os e diluindo-os
em sumos ou bebidas frias ou misturando-os com alimentos moles ou pastosos, se
possvel
Lavar a cavidade oral aps a administrao dos medicamentos
Descartar os medicamentos que se tenham contaminado, colocando-os num
contentor de material a incinerar
Vigiar o cliente regularmente para deteco de reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Recipiente com o medicamento
Copo com gua, se necessrio
Material para higiene oral, se necessrio
Palhinha, se necessrio
Seringa, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

237

Manual de Normas de Enfermagem

Via Oral

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.1

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a

1.Prevenir erros

folha de registo de teraputica no mtodo


convencional
2.Verificar a folha de registo de teraputica ou

2.Idem

impresso computorizado com o respectivo


medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do

4.Gerir o tempo

cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro


com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento e

6.Encorajar o cliente a ser independente

pedir a sua colaborao


7.Posicionar

cliente

Promover o auto cuidado


ou

assisti-lo

posicionar-se em semi-fowler ou sentado, se

7.Prevenir

aspirao

durante

administrao

a sua situao clnica o permitir


8.Administrar o medicamento com lquidos
9.Assistir o cliente at o medicamento ser

9.Verificar a ingesto do medicamento

deglutido e limpar a boca


10.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
11Apreciar o bem-estar do cliente
12.Assegurar a recolha e lavagem do material
13.Lavar as mos

11 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
13.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
14.Registar na folha de administrao de 14.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop

238

Manual de Normas de Enfermagem

Via Oral

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.1

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

239

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.2 Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na pele
II OBJECTIVOS
Promover a hidratao da pele
Proteger a superfcie cutnea
Obter efeito teraputico sistmico por via transdrmica
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Administrar o medicamento conforme as instrues, tendo em vista a sua absoro
Observar o estado da pele, no local onde vai ser aplicado o medicamento
Assegurar que o cliente no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Calar luvas quando se aplicam medicamentos que produzem efeito local ou

240

Manual de Normas de Enfermagem

Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2

sistmico
Lavar a pele com gua temperatura corporal e um sabo neutro, antes de aplicar
o medicamento. Se existir irritao ou inflamao cutnea, utilizar apenas gua ou
leo de amndoas doces
Aplicar as pomadas, cremes e lquidos em camadas finas e com suavidade, a fim de
favorecer a sua absoro. No aplicar o medicamento directamente do recipiente na
pele
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Alterar os locais de aplicao se o medicamento for de absoro transdrmica, para
prevenir a irritao da pele
Vigiar o cliente regularmente para detectar reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Luvas
Compressas, se necessrio
Material para higiene, se necessrio
Avental, se necessrio
Ligadura ou manga tubular, se necessrio
Adesivo, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via, frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

241

Manual de Normas de Enfermagem

Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.1

V PROCEDIMENTO
4.4.2.1 Aplicao de Gel, Loes, Cremes e Pomadas
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

7.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar- 7.Facilitar a execuo do procedimento


se de modo a expor a rea de aplicao
8.Lavar e secar a superfcie corporal no local
de aplicao, se necessrio

8.Remover resduos e excesso de humidade

9.Calar luvas, se necessrio:


a)no esterilizadas

9.
a)Prevenir a absoro do medicamento

b)esterilizadas

pelo enfermeiro
b)Prevenir infeco em zonas com soluo
de continuidade

242

Manual de Normas de Enfermagem

Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.1

Aces de Enfermagem
10.Aplicar

uma

pequena

quantidade

Justificao
de 10.Facilitar a aplicao e aquecimento do

medicamento na palma da mo e esfregar

medicamento

suavemente uma mo na outra ou na regio


distal dos dedos

Figura 84 Preparao da pomada

11.Aplicar o medicamento de acordo com as 11.Prevenir a irritao dos folculos pilosos


indicaes, utilizando movimentos suaves
tendo em conta a direco do crescimento
dos plos

Figura 85 Aplicao de pomada

12.Cobrir a regio, se indicado


13.Remover as luvas
14.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
15. Apreciar o bem-estar do cliente
16 Assegurar a recolha e lavagem do material
17.Lavar as mos

15 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
17.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
18.Registar na folha de administrao de 18.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


243

Manual de Normas de Enfermagem

Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.2


4.4.2.2 Aplicao de Sprays

Aces de Enfermagem

Justificao

Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior

9.Prevenir a inalao acidental de spray

9.Posicionar a cabea do cliente, de forma a


que a sua face no fique na direco do
vaporizador

10.Prevenir

10.Proteger a boca e o nariz do cliente com

inalao

acidental

do

medicamento

uma compressa e solicitar-lhe que expire


durante a aplicao, quando o spray
aplicado na face
11.Aplicar o spray directamente na pele
12.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse, se necessrio
13 Apreciar o bem-estar do cliente
14.Assegurar a recolha e lavagem do material
15.Lavar as mos

13 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
15.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
16.Registar na folha de administrao de 16.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
4.4.2.3 Aplicao Transdrmica
Aces de Enfermagem

Justificao

1 a 8 Idem norma 4.4.2.1


9.Barbear o local da aplicao, se necessrio

9.Facilitar a aderncia do disco e a absoro


do medicamento

10.Aplicar o disco evitando tocar na zona 10.Evitar alterao da dosagem


impregnada com o medicamento
11.Posicionar ou assistir o cliente a posicionar-

Prevenir a absoro do medicamento pelo


enfermeiro

se, se necessrio
244

Manual de Normas de Enfermagem

Via Cutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.2.3

Aces de Enfermagem
12. Apreciar o bem-estar do cliente
13 Assegurar a recolha e lavagem de material
14.Lavar as mos

Justificao
12 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem
14.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
15.Registar na folha de administrao de 15.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

245

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.3 Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento nos olhos
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via oftlmica
Tratar leses dos olhos
Manter a lubrificao da crnea e da conjuntiva
Facilitar a realizao de exames auxiliares de diagnstico
Induzir a anestesia local dos olhos
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Aplicar tcnica assptica
Providenciar iluminao adequada
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Administrar os diferentes medicamentos com um intervalo mnimo de 5 minutos

246

Manual de Normas de Enfermagem

Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3

Administrar o medicamento temperatura ambiente, quando necessitar de frigorfico


Prevenir a presso directa no globo ocular
Apreciar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Avaliar a capacidade do cliente para estabilizar a cabea e facilitar a aplicao do
medicamento
Confirmar se o cliente no alrgico a algum dos componentes do medicamento
Instruir o cliente que tenha sido submetido administrao de midriticos, a usar
culos escuros para reduzir a fotofobia
Instruir o cliente a no conduzir, ou exercer actividades de risco, sempre que se
apliquem medicamentos susceptveis de alterar a acuidade visual
Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente
Descartar o medicamento, que no for utilizado, no final do tratamento
Vigiar o cliente regularmente para deteco de reaces adversas ao medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Compressas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com identificao do cliente, frmaco, dose, via, frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
Se necessrio:
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Penso oftlmico
Luvas esterilizadas
Compressas esterilizadas
Adesivo

247

Manual de Normas de Enfermagem

Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.1

V PROCEDIMENTO
4.4.3.1 Aplicao de Gotas
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

7.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 7.Facilitar a execuo do procedimento


se de modo a expor o olho. A cabea dever
estar em ligeira hiperextenso e rotao para
o lado do olho que est a ser tratado

Figura 86 Hiperextenso da cabea

8.Lavar o olho se necessrio

8.Remover

as

secrees

existentes

nas

pestanas e/ou plpebras e os resduos da


aplicao anterior

248

Manual de Normas de Enfermagem

Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.1


Aces de Enfermagem

Justificao

9.Posicionar a mo dominante suavemente na

9.Estabilizar a cabea facilitando a execuo

testa do cliente e segurar o conta-gotas ou

do procedimento

o frasco com medicamento, um a dois


centmetros acima do saco conjuntival
10.Posicionar suavemente a outra mo na 10.Facilitar a execuo do procedimento
arcada zigomtica (malar) e expor o saco

Promover

efeito

conjuntival, traccionando a plpebra inferior

medicamento

para baixo

receptculo para receber medicao

pela

teraputico

formao

de

do
um

Figura 87 Aplicao de gotas oculares

11.Instruir o cliente para olhar para cima

11.Prevenir o reflexo de pestanejo

12.Calar luvas, se necessrio


13.Instilar as gotas no saco conjuntival, na
regio central, da plpebra inferior
14.Instruir

cliente

para fechar

olho 14.Facilitar

suavemente

distribuio

uniforme

do

medicamento

15.Remover o excesso de medicamento com


uma compressa
16.Aplicar o penso ocular, se indicado
17.Remover luvas, se necessrio
18.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem de material
21.Lavar as mos

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
20.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao
teraputica de enfermagem ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


249

Manual de Normas de Enfermagem

Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.2


4.4.3.2 Aplicao de Pomada
Aces de Enfermagem

Justificao

Palmtop
1 a 8 Idem norma anterior

9.Facilitar a execuo do procedimento

9.Baixar suavemente a plpebra inferior com


os dedos polegar ou indicador

10.Prevenir a estimulao do reflexo de

10.Instruir o cliente para olhar para cima

pestanejo

11 Calar luvas
12.Remover a primeira poro da pomada

12.Prevenir a contaminao

13.Aplicar a pomada ao longo da plpebra


inferior, do canto interno para o externo
14.Instruir o cliente para fechar o olho e 14.Distribuir uniformemente o medicamento
mobilizar o globo ocular
15.Executar movimentos circulares com a
plpebra fechada, se no houver contraindicao
16.Remover

excesso

de

pomada,

se

necessrio
17.Explicar

ao

cliente

que

vai

ficar 17.Prevenir acidentes

temporariamente com alteraes da viso


18.Aplicar penso ocular se indicado
19.Remover luvas
20.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
21 Apreciar o bem-estar do cliente
22.Assegurar a recolha e lavagem do material
23.Lavar as mos

21 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop

250

Manual de Normas de Enfermagem

Via Ocular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.3.2

V REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

251

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.4 Via Nasal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na mucosa nasal
II OBJECTIVOS
Aliviar o desconforto e a congesto nasal
Obter efeito teraputico por via nasal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Administrar o medicamento conforme as instrues
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Monitorizar a presso arterial nos clientes que fazem utilizao prolongada de
medicamentos, por via nasal, que contenham vasoconstritores
Explicar ao cliente, de que vai sentir o sabor do medicamento, visto que as narinas
drenam para a poro posterior da cavidade oral e da orofaringe

252

Manual de Normas de Enfermagem

Via Nasal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.4

Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente


IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Soluo estril para lavagem (cloreto de sdio isotnico)
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

7.Aconselhar o cliente, a limpar o nariz, se no 7.Remover muco ou secrees


houver contra-indicao

253

Manual de Normas de Enfermagem

Via Nasal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.4


Aces de Enfermagem

8.Posicionar

posicionar-se

cliente
com

ou
a

Justificao

assisti-lo
cabea

8.Facilitar a passagem do medicamento

em

atravs das fossas nasais

hiperextenso

Figura 88 Aplicao de gotas nasais

9.Instruir o cliente a respirar pela boca

9.Diminuir o risco de aspirao das gotas

10.Calar luvas

para a traqueia ou pulmo

11.Aplicar o medicamento:

11.

a)Instilar as gotas prescritas, colocando o

a)Evitar a contaminao do conta-gotas

conta-gotas a um centmetro das narinas


b)Inserir o aplicador nas narinas, se a
administrao

for

atravs

b)Evitar o desperdcio de medicao

de

microdoseador
12.Manter o cliente, na mesma posio cerca 12.Prevenir a perda da medicao atravs das
de cinco minutos

narinas

13.Providenciar um leno ao cliente, para secar


a secreo nasal, ou expelir secrees
14.Remover luvas
15.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
16 Apreciar o bem-estar do cliente
17.Assegurar a recolha e lavagem do material
18.Lavar as mos

16 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
18.Prevenir

19.Registar na folha de administrao de

transmisso

cruzada

de

microrganismos

teraputica de enfermagem, ou no impresso 19.Validar a administrao


processado por computador ou validar no

Documentar legalmente a administrao

Palmtop
254

Manual de Normas de Enfermagem

Via Nasal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.4

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

255

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.5 Via Auricular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento no canal auditivo externo
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via auricular
Limpar o canal auditivo externo
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Administrar o medicamento conforme as instrues
Instilar as solues temperatura ambiente
Administrar o medicamento com um intervalo de tempo de cerca de 3 minutos, entre
cada ouvido, quando a aplicao for bilateral
Lavar o pavilho auricular sempre que necessrio
Evitar a utilizao de objectos na limpeza do canal auditivo
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos

256

Manual de Normas de Enfermagem

Via Auricular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.5

Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente


IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Lenos de papel
Luvas
Compressas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
Tampo auditivo, se necessrio
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

7.Calar luvas
8.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 8.Facilitar a execuo do procedimento
se em decbito lateral, expondo o ouvido a
ser tratado
257

Manual de Normas de Enfermagem

Via Auricular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.5

Aces de Enfermagem
9.Remover

suavemente

Justificao

cermen

ou

exsudado que esteja a ocluir o canal

9.Facilitar a progresso do medicamento


atravs do canal auditivo

auditivo externo
10.Posicionar a mo dominante suavemente na
cabea do cliente e segurar o conta-gotas
um centmetro acima do canal auditivo

Figura 89 Aplicao de gotas no canal auditivo

11.Elevar suavemente o pavilho auricular para


trs
12.Instilar as gotas prescritas, dirigindo-as para
a

parede

do

canal

auditivo

no

directamente na direco do tmpano

12.Prevenir leses do canal auditivo e do

13.Massajar ligeiramente o tragus do ouvido

tmpano

14.Manter o cliente na posio referida no

Evitar desconforto para o cliente

ponto 7, cerca de dois a trs minutos

13.Facilitar a progresso do medicamento

15.Aplicar tampo no canal auditivo, quando 14.Facilitar a absoro do medicamento


prescrito
16.Remover o tampo do canal auditivo aps
tempo prescrito
17.remover luvas
18.Posicionar ou assistir o cliente a posicionarse
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material
21.Lavar as mos

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
21.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
258

Manual de Normas de Enfermagem

Via Auricular
Aces de Enfermagem

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.5


Justificao

22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao


teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

259

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.6 Via Vaginal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na aplicao de um medicamento na vagina
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico por via vaginal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender s preferncias e privacidade do cliente
Providenciar iluminao adequada
Observar a regio genital antes da administrao do medicamento
Aplicar tcnica limpa, ou tcnica assptica se existirem solues de continuidade
Executar com luvas
Aplicar o medicamento conforme as instrues
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Providenciar uma embalagem de medicamento para cada cliente

260

Manual de Normas de Enfermagem

Via Vaginal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.6

Manter os vulos temperatura indicada pelo fabricante


Evitar a utilizao de tampes, porque podem irritar a mucosa, impedir a drenagem
de exsudados e/ou absorver o medicamento
Evitar fazer irrigaes vaginais aps a administrao de um medicamento
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Aplicador
Compressas
Luvas
Material para higiene, se necessrio
Penso perineal se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmetop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujosde acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


261

Manual de Normas de Enfermagem

Via Vaginal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.6

Aces de Enfermagem

Justificao
Promover o auto cuidado

7.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

7.Facilitar a execuo do procedimento

posicionar-se em decbito dorsal com os


membros inferiores em abduo e flexo e
os ps apoiados na base da cama, expondo
a regio perneal
8.Calar luvas
9.Lavar e secar os rgos genitais
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Manipular os grandes lbios afastando-os,

11.Facilitar a execuo do procedimento

expondo o orifcio vaginal


12.Administrar o medicamento de acordo com
a forma de apresentao. No caso de ser
administrado com aplicador inseri-lo cerca
de 5 a 7 cm na vagina, pressionando o
mbolo

Figura 90 Aplicao do vulo

Figura 91 Utilizao de aplicador

262

Manual de Normas de Enfermagem

Via Vaginal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.6

Aces de Enfermagem

Justificao

13.Orientar o cliente para se manter em 13.Facilitar a distribuio e absoro do


posio dorsal durante pelo menos 10

medicamento

minutos
14.Aplicar um penso higinico, se necessrio
15.Remover as luvas

16.Posicionar

cliente,

15.Prevenir contaminao

ou

assisti-lo

a 16.Providenciar conforto

posicionar-se se necessrio
17 Apreciar o bem-estar do cliente
18.Assegurar a recolha e lavagem do material
19.Lavar as mos

17 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
19.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
20.Registar na folha de administrao de 20.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

263

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.7 Via Rectal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento na mucosa rectal
II OBJECTIVOS
Obter efeito teraputico local e sistmico atravs da via rectal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Aplicar tcnica limpa
Executar o procedimento com luvas
Observar a regio anal antes da administrao do medicamento
Verificar a existncia de massa fecal antes da aplicao da teraputica
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Aplicar clister de limpeza se a existncia de massa fecal puder comprometer a
eficcia da absoro

264

Manual de Normas de Enfermagem

Via Rectal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.7

IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Medicamento
Compressas
Luvas
Gel lubrificante hidrossolvel
Material para higiene, se necessrio
Material para clister de limpeza, se necessrio
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte 2.Idem
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir tempo


cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro
com o medicamento e material
5.Identificar o cliente

5.Prevenir erros

6.Instruir o cliente sobre o procedimento

6.Encorajar o cliente a ser independente


Promover o auto cuidado

7.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar- 7.Facilitar a execuo do procedimento


se em decbito lateral esquerdo, com a perna
direita flectida, de modo a expor a regio anal

265

Manual de Normas de Enfermagem

Via Rectal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.7


Aces de Enfermagem

Justificao

8.Calar luvas
9.Lavar e secar a regio anal se necessrio
10.Preparar o medicamento de acordo com a
forma de apresentao
11.Aplicar

lubrificante

na

extremidade

do 11.Facilitar a introduo do medicamento

supositrio e no dedo indicador da mo

Prevenir traumatismos

dominante ou na extremidade da cnula da


embalagem do medicamento
12.Instruir

cliente

para

inspirar 12.Facilitar a introduo do medicamento

profundamente

atravs do relaxamento do esfncter anal

13.Manipular as ndegas, afastando-as com a


mo no dominante
14.Aplicar o medicamento de acordo com a 14.Prevenir a sua expulso involuntria
forma de apresentao. No caso de ser
supositrio, inseri-lo suavemente com o
dedo

indicador

da

mo

dominante,

colocando-o para alm do esfncter anal


interno
15.Limpar a regio anal

15.Providenciar higiene e conforto

16.Remover as luvas

16.Prevenir contaminao

17.Instruir o cliente a manter-se na mesma 17.Prevenir a expulso do medicamento


posio cerca de 5 minutos
18.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
19 Apreciar o bem-estar do cliente
20.Assegurar a recolha e lavagem do material
21.Lavar as mos

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem
21.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
266

Manual de Normas de Enfermagem

Via Rectal

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.7

VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

267

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.8 Via Subcutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:
I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido celular subcutneo
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
lenta
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola

Observar a pele e seleccionar o local para administrao: 1/3 mdio da face externa
do brao; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; parede abdominal a nvel inferior
da regio umbilical; 1/3 superior do trax posterior (regio escapular); poro ventral
268

Manual de Normas de Enfermagem

Via Subcutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.8

ou dorsal da regio gltea


Administrar a uma distncia de 5 cm do umbigo, devido vascularizao da zona,
no caso de usar a parede abdominal
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Administrar tendo em conta a rotao dos locais de administrao, de acordo com o
protocolo/rotina do servio, para prevenir a lipodistrofia e excessiva formao de
tecido cicatricial, o que dificulta a absoro do medicamento
Comprimir o local da administrao, porque est contra-indicada a massagem por
aumentar a velocidade de absoro
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Seringa de insulina ou de 2 ml
Agulha de calibre 25 e com 1/2 ou 5/8 de comprimento
Agulha de aspirao com filtro de partculas ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipientes para sujos de acordo com as normas de triagem de resduos
hospitalares

269

Manual de Normas de Enfermagem

Via Subcutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.8

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a

1.Prevenir erros

folha de registo de teraputica no mtodo


convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte

2.Idem

de papel ou electrnico com o respectivo


medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do

4.Gerir tempo

cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro


com o medicamento preparado e o material
5.Identificar o cliente
6.Instruir o cliente sobre o procedimento

5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente

7.Posicionar

posicionar-se

cliente
de

ou

acordo

assisti-lo
com

local

Promover o auto cuidado


7.Facilitar a execuo do procedimento

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local

10.Prevenir erros

12.Remover a cpsula que cobre a agulha

11.Promover a assepsia

13.Executar uma prega na pele com a mo no


dominante, se indicado

13.Diminuir a sensao dolorosa da insero


da agulha
Prevenir a administrao do medicamento

14.Inserir a agulha com um ngulo de 45 ou

no msculo

90, de acordo com o comprimento da 14.Assegurar a introduo do medicamento


mesma e a espessura do tecido adiposo

no tecido celular subcutneo

15.Suprimir a prega cutnea

270

Manual de Normas de Enfermagem

Via Subcutnea

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.8

Aces de Enfermagem

Justificao

16.Aspirar ligeiramente

16.Prevenir a administrao do medicamento


atravs de um vaso sanguneo

17.Injectar a medicao lentamente

17.Diminuir a dor

18.Remover a agulha respeitando o trajecto da 18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto


sua insero e comprimir ao mesmo tempo

Prevenir a ocorrncia de hemorragia

com compressa
19.Posicionar

cliente

ou

assisti-lo

posicionar-se, se necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente
21.Assegurar a recolha e lavagem do material

20 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

22.Remover luvas
23.Lavar as mos

23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

271

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.9 Via Intramuscular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na administrao de um medicamento no tecido muscular
II OBJECTIVOS
Administrar medicamentos por via parentrica em que se pretende absoro mais
rpida do que pela via subcutnea
Administrar medicamentos que so irritantes para o tecido celular subcutneo ou
que so neutralizados no tracto gastrointestinal
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
O cliente ou outro prestador de cuidados com superviso do enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Executar com tcnica assptica
Verificar as condies ambientais da unidade: temperatura, ventilao e iluminao
Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em
suspenso) e dos recipientes onde esto contidas, bem como as datas de validade
Trocar a agulha, depois de aspirar o medicamento de um frasco hermtico, ou de
uma ampola
272

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intramuscular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.9

Prevenir o desconforto provocado pela entrada de anti-sptico nos tecidos, secando


ou deixando evaporar de acordo com o desinfectante
Executar um movimento suave, rpido e firme para atravessar a pele, a fim de
diminuir a dor da puno
Observar a pele e seleccionar o local para administrao: quadrante superior
externo da regio dorsogltea; 1/3 mdio da face antero-lateral da coxa; face
externa do 1/3 superior do brao
Avaliar o msculo, tendo em conta a sua capacidade e velocidade de absoro. O
msculo glteo aquele que tem menor velocidade de absoro e maior
capacidade: no adulto at 4ml; na criana e no idoso at 2ml e nos bebs at aos 2
anos 1ml.
O msculo deltide tem maior velocidade de absoro e menor capacidade (1ml)
Instruir o cliente a relaxar os msculos
Analisar os efeitos secundrios do medicamento antes da sua administrao, a fim
de se poderem planear aces a desenvolver caso ocorram efeitos adversos
Desinfectar a pele com compressas. Evitar a utilizao de algodo, devido ao risco
de insero de partculas no acto da puno
Administrar alternando os locais para prevenir a formao de ndulos e reas
dolorosas
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Seringa com capacidade adequada ao medicamento
Agulha intramuscular
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento
Material para desinfeco da pele
Luvas
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto com: identificao do cliente; frmaco; dose; via; frequncia e horrio (se
ainda utilizado no servio)
Recipientes, de acordo com as normas de triagem de resduos hospitalares

273

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intramuscular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.9

V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a

1.Prevenir erros

folha de registo de teraputica no mtodo


convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte

2.Idem

de papel ou electrnico com o respectivo


medicamento
3.Lavar as mos

3.Prevenir a contaminao

4.Providenciar os recursos para junto do

4 Gerir o tempo

cliente: carro de dose unitria ou tabuleiro


com o medicamento preparado e o material
5.Identificar o cliente
6.Instruir o cliente sobre o procedimento

5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente

7.Posicionar

posicionar-se

cliente
de

ou

acordo

assisti-lo
com

local

Promover o auto cuidado


7.Facilitar a execuo do procedimento

seleccionado
8.Aprontar a rea de administrao
9.Calar luvas
10.Verificar novamente a dose a administrar
11.Desinfectar o local

10.Prevenir erros

12. Remover a cpsula que cobre a agulha

11.Promover a assepsia

13.Remover a agulha da seringa


14.Inserir

perpendicularmente

agulha,

fazendo um ngulo de 90 com a pele

14.Diminuir a sensao dolorosa da insero


da agulha

15.Ajustar a seringa agulha

Facilitar a profundidade adequada

16.Aspirar ligeiramente, puxando o mbolo 16.Prevenir a administrao do medicamento


(caso se verifique retorno de sangue desviar

atravs de um vaso sanguneo

o trajecto da agulha)

274

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intramuscular

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.9

Aces de Enfermagem

Justificao

17.Injectar o medicamento devagar

17.Diminuir a sensao dolorosa

18.Remover a agulha respeitando o trajecto da 18.Diminuir a leso tecidular e o desconforto


sua insero, e fazer a compresso do local

Prevenir a ocorrncia de hemorragia

com a outra mo com compressa


19.Posicionar

cliente,

ou

assisti-lo

posicionar-se se necessrio
20 Apreciar o bem-estar do cliente

20 Facilitar a actualizao do diagnstico de

21.Assegurar a recolha e lavagem do material

enfermagem

22.Remover as luvas
23.Lavar as mos

23.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
24.Registar na folha de administrao de 24.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade

275

Manual de Normas de Enfermagem

Norma
4.4.10 Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4

Aprovada em:

A rever em:

Enfermeiro Director:

I DEFINIO
Consiste na administrao de medicamentos ou solues atravs de uma veia
II OBJECTIVOS
Permitir a absoro rpida do medicamento
Aplicar medicamentos a clientes impossibilitados de utilizar outra via
Administrar doses elevadas de medicamentos/soros
Manter / restabelecer o equilbrio hidro-electroltico
III INFORMAES GERAIS
A Quem executa
O enfermeiro
B Frequncia
De acordo com a prescrio mdica, necessidade do cliente ou protocolo do servio
em vigor
C Orientaes quanto execuo
Consultar o processo clnico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e
avaliar resultados
Informar o cliente sobre o medicamento
Identificar o cliente pelo nome e confirmar com a pulseira
Atender privacidade do cliente
Administrar os medicamentos por via endovenosa de forma intermitente (em bolus
ou num perodo entre 4 a 16 horas) ou contnua
Consultar as orientaes da norma cateterizao de veia perifrica (2.1.2)
Monitorizar: sinais vitais; estado da pele e mucosas; dbito urinrio; peso; ocorrncia
de sede; estado de conscincia; tnus muscular e valores laboratoriais sempre que
est a ser administrada terapia com fluidos ou electrlitos
Executar com tcnica assptica
276

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10

Verificar a integridade das solues a administrar (transparncia e partculas em


suspenso) e dos recipientes onde esto contidos, bem como as datas de validade
Trocar o cateter, sistema de perfuso, torneiras e prolongamentos de acordo com as
orientaes da Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar ou do servio em vigor.
No manter por perodos superiores a 72 horas, a fim de reduzir o risco de infeco
e prevenir a leso das veias
Proteger com penso estril o local de insero do cateter, para prevenir a
contaminao
Verificar a compatibilidade dos medicamentos; no administrar em simultneo,
medicamentos incompatveis entre si
Evitar a administrao de substncias quimicamente irritantes atravs dos cateteres
perifricos
Verificar o local de insero do cateter e a permeabilidade do mesmo e do sistema
de perfuso, antes de qualquer administrao
Aplicar prolongamentos venosos com o comprimento suficiente, para a mobilizao
do cliente, mas o mais curto possvel.
Aplicar torneira de trs vias ou obturador para cateter sempre que sejam previsveis
administraes subsequentes
IV RECURSOS
Carro de dose unitria ou tabuleiro com:
Material para desinfeco
Resguardo
Luvas
Garrote
Cateteres perifricos
Sistema de perfuso
Prolongamento
Torneira de trs vias ou obturador para cateter (vlvula unidireccional), se
necessrio
Penso esterilizado poroso, de preferncia transparente
Seringa (s) com capacidade adequada ao (s) medicamentos (s)
Agulha de aspirao com filtro de partculas, ou similar
Medicamento/soluo para perfuso
277

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10

Seringa com soluo isotnica (cloreto de sdio isotnico a 0,9%) se necessrio


Adesivo
Doseadores: regulador de fluxo, seringa ou bomba infusora
Folha de registo de teraputica de enfermagem, impresso processado por
computador ou Palmtop
Carto, se ainda utilizado no servio, com identificao do

cliente,

medicamento, dose, via, frequncia e horrio


Recipiente para sujos de acordo com a norma de triagem de resduos
hospitalares
V PROCEDIMENTO
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Verificar a prescrio e comparar com a folha 1.Prevenir erros


de

registo

de

teraputica

no

mtodo

convencional
2.Verificar o registo de teraputica em suporte
de papel ou electrnico com o respectivo
medicamento
3.Lavar as mos
4.Providenciar os recursos para junto do 4.Gerir o tempo
cliente:
a) tabuleiro com o medicamento preparado
e o material
b) carro

de

dose

unitria,

sendo

medicamento preparado junto do cliente


5.Identificar o cliente
6.Instruir o cliente sobre o procedimento

5.Prevenir erros
6.Encorajar o cliente a ser independente

7.Posicionar o cliente ou assisti-lo a posicionar-

Promover o auto cuidado

se de acordo com o local seleccionado

278

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.1

Aces de Enfermagem

Justificao

8.Aplicar um resguardo sob o membro do

8.Proteger a roupa de eventuais perdas de

cliente e expor a rea de administrao

sangue ou lquidos

9.Lavar as mos

9.Prevenir a contaminao

10.Proceder de acordo com a norma de


cateterizao de veia perifrica (2.1.2) dos
pontos 7 a 21, se necessrio
11.Remover a tampa da torneira de trs vias ou
obturador
12.Aplicar

seringa

com

cloreto

de

sdio 12.Observar se h refluxo de sangue

isotnico e aspirar
13.Administrar de acordo com a norma 4.4.10.1
ou 4.4.10.2
4.4.10.1 Terapia Intermitente
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10


13.Ajustar seringa/sistema ao obturador de
cateter ou torneira de trs vias
14.Injectar lentamente o medicamento ou
colocar o soro em perfuso ao ritmo
prescrito
15.Preencher o cateter com soluo isotnica, 15.Preparar
retirar a seringa ou sistema de perfuso e

veia

para

administraes

subsequentes

colocar tampa se necessrio


16.Observar

reaco

do

cliente

cliente

ou

assisti-lo

ao 16.Prevenir complicaes

medicamento
17.Posicionar

posicionar-se, se necessrio
18 Apreciar o bem-estar do cliente
19.Assegurar a recolha e lavagem do material

a 17.Providenciar conforto e promover auto


cuidado
18 Facilitar a actualizao do diagnstico de
enfermagem

20.Remover as luvas
21.Lavar as mos

21.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
279

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.2

Aces de Enfermagem

Justificao

22.Registar na folha de administrao de 22.Validar a administrao


teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop
4.4.10.2 Terapia Contnua
Aces de Enfermagem

Justificao

1.Consultar os pontos 1 a 12 da norma 4.4.10


13.Ajustar uma seringa com soluo isotnica 13.Prevenir interaces medicamentosas
se a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro a administrar
14.Ajustar o sistema com prolongamento ao
obturador ou torneira de trs vias
15.Administrar o soro/medicamento de acordo
com a prescrio
16.Assegurar

que

ritmo

de

perfuso

corresponde prescrio
17.Observar a reaco do cliente
18.Posicionar

cliente

ou

17.Prevenir complicaes
assisti-lo

a 18.Providenciar conforto

posicionar-se, se necessrio

Promover o auto cuidado

19 Apreciar o bem-estar do cliente

19 Facilitar a actualizao do diagnstico de

20.Assegurar a recolha e lavagem do material

enfermagem

21.Remover as luvas
22.Lavar as mos

22.Prevenir

transmisso

cruzada

de

microrganismos
23.Registar na folha de administrao de 23.Validar a administrao
teraputica de enfermagem, ou no impresso

Documentar legalmente a administrao

processado por computador ou validar no


Palmtop o incio da perfuso
24.Monitorizar

reaco

do

cliente

ao

medicamento/soro
280

Manual de Normas de Enfermagem

Via Intravenosa

Cap. 4 / Sub-cap. 4.4 / Norma 4.4.10.2

Aces de Enfermagem

Justificao

Aps a Perfuso do medicamento / soro:


25.Calar luvas
26.Interromper o circuito de administrao:
a) Rodar a torneira de trs vias, ajustar
uma seringa com soluo isotnica, se
a perfuso em curso no for compatvel
com o medicamento/soro administrado,
remover o sistema e aplicar tampa na
torneira de trs vias
ou
b) Remover o sistema do obturador e
ajustar

uma

seringa

com

soluo

isotnica, se a perfuso em curso no


for compatvel com o medicamento/soro
administrado e aplicar uma tampa se
necessrio
27.Restabelecer a perfuso em curso
28. Apreciar o bem-estar do cliente

28 Facilitar a actualizao do diagnstico de


enfermagem

29. Remover as luvas

29.Prevenir

30. Lavar as mos

de

transmisso

cruzada

de

microrganismos

31.Registar na folha de administrao de


teraputica

enfermagem,

ou

no

31.Validar a administrao
Documentar legalmente a administrao

impresso processado por computador ou


validar no Palmtop o fim da perfuso
VI REGISTOS
Data e hora
Diagnsticos de Enfermagem
Intervenes de enfermagem
Resultados obtidos
Educao para a sade
281

Manual de Normas de Enfermagem

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