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UNIVERSIDADE PAULISTA
CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL

DANILO PONTES DE OLIVEIRA BARROS

ASPECTOS CITOLGICOS DAS PRINCIPAIS


ALTERAES DA MAMA

RECIFE
2011

DANILO PONTES DE OLIVEIRA BARROS

ASPECTOS CITOLGICOS DAS PRINCIPAIS


ALTERAES DA MAMA

Monografia apresentada a Universidade


Paulista e ao Centro de Consultoria
Educacional como exigncia do Curso de
Ps-Graduao Lato Sensu em Citologia
Clnica.

Orientador: M Sc. Gustavo Santiago Dimech

RECIFE
2011

DANILO PONTES DE OLIVEIRA BARROS

ASPECTOS CITOLGICOS DAS PRINCIPAIS


ALTERAES DA MAMA

Monografia para obteno do grau de Especialista em Citologia Clnica.

Recife, 27 de fevereiro de 2011.

EXAMINADOR:

Nome: __________________________________________________________
Titulao: _______________________________________________________

PARECER FINAL:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

EPGRAFE

No exijo f alguma
E no exijo que pessoa alguma deva entend-lo.
Tampouco eu o compreendo;
Basta que seja um fato e nada mais A experincia, em si,
Atesta, e eu acredito mais na experincia do que na minha prpria inteligncia.
Parecem-me ser meu dever
Publicar essas grandes verdades ao mundo...
Se no forem praticadas com exatido, que ningum se vanglorie
De me haver imitado, nem espere obter bom resultado.
Samuel Hahnemann

DEDICATRIA

Aos meus pais Marta Maria e Joo Carlos pelo apoio


incondicional para minha formao, pela vida que me proporcionaram e
principalmente pelo sacrifcio por uma educao privilegiada que me
permitiu chegar at o presente momento...
Ao meu irmo Heitor Pontes pela amizade, apoio e incentivo que sempre me
fortaleceram.
E a minha amiga e namorada Renata Maria pelo incentivo e compreenso, e
principalmente pelo amor compartilhado em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

A Deus pela oportunidade de estar aqui e conseguir realizar aos poucos cada
um dos meus sonhos.
Aos meus pais Marta e Joo pelos incentivos e apoios.
Ao meu irmo que sempre esteve no meu lado encorajando.
Ao professor Doutor Carlos Eduardo Queiroz de Lima por todo o conhecimento,
apoio e orientaes repassados com muita sabedoria, dedicao e
competncia.
As minhas eternas orientadoras Luciana Tavares e Adrya Peres pelos imensos
incentivos, apoios e empurres que me fizeram chegar at aqui.
Ao professor Mestre Gustavo Dimech pela orientao e compreenso.
A todos os professores do curso (Digenes, Patrcia, Alexandre Onofre,
Alexandre e entre outros) que contriburam para o aperfeioamento e
incremento de conhecimento para aplicabilidade profissional.
E a todos os colegas de curso pela amizade e troca de conhecimentos
profissionais que me serviram muito em meu crescimento pessoal e
profissional.

RESUMO

O cncer de mama hoje ainda uma das neoplasias malignas que mais
causam bito em mulheres no mundo e a cada ano vem crescendo mais o
nmero de casos. A citologia como ferramenta para a avaliao e triagem de
alteraes das mamas de extrema importncia, pois um novo instrumento
que vem sendo utilizado nos dias de hoje e com o advento da puno
aspirativa por agulha fina (PAAF) facilitou ainda mais a obteno de amostras
de alteraes suspeitas da mama, onde sua principal finalidade de distinguir
alteraes benignas de malignas. Objetivo deste trabalho tem como finalidade
caracterizar as principais alteraes malignas da mama e distinguir-las das
alteraes benignas bem como caracterizar morfologicamente cada uma
destas alteraes e desmistificar suas alteraes citolgicas. Metodologia:
trabalho baseado em reviso de literatura de artigos publicados em vrias
revistas cientifica dentre elas a Cancer Cytopathology, Diagnostic Cytology,
entre outras. Conclui-se que as caractersticas morfolgicas que distinguem as
alteraes benignas e malignas so inmeras e que podem causar problemas
durante a avaliao, pois existem muitas caractersticas semelhantes que
podem dificultar em um diagnostico preciso, sendo importante primariamente
uma boa amostra e principalmente um olho extremamente treinado para poder
distinguir as alteraes e melhor poder classific-las.
Palavras-chave: Cncer de mama, citologia, aspectos citomorfolgicos,
carcinoma.

ABSTRACT

Breast cancer today is still one of the malignancies that cause more deaths
among women worldwide and is growing each year plus the number of cases.
Cytology as a tool for assessment and screening of breast changes is of utmost
importance because it is a new instrument that is being used today and with the
advent of fine needle aspiration (FNA) has further facilitated the achievement of
samples of breast abnormalities, where his main purpose is to distinguish
benign from malignant. Purpose of this study aimed to characterize the major
changes and malignant breast distinguish them from benign and
morphologically characterize each of these changes and demystify their
cytological changes. Methodology: study based on literature review of articles
published in various scientific journals among them the Cancer Cytopathology,
Diagnostic Cytology, among others. We conclude that the morphological
characteristics that distinguish the benign and malignant lesions are numerous
and can cause problems during the evaluation, because there are many similar
characteristics that can hamper a precise diagnosis, it is important to a good
sample primarily and principally a very trained eye in order to distinguish the
changes and be better able to classify them.
Keywords: Breast cancer, cytology, cytomorphological aspects, carcinoma.

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................................. 9
1 A MAMA.......................................................................................................
1.1 EXAME CLNICO E DETECO DE LESO PALPVEL ......................
1.2 TCNICAS DE OBTENO DA AMOSTRA DA MAMA .........................
1.2.1 DESCARGA PAPILAR ...........................................................................
1.2.2 PUNO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) ............................

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2. PRINCIPAIS TCNICAS DE COLORAO .............................................. 16


3 ASPECTOS CITOMORFOLGICOS DAS PRINCIPAIS ALTERAES
BENIGNAS DA MAMA ................................................................................... 17
3.1 COMPONENTES NORMAIS DE UM ASPIRADO MAMRIO................... 17
3.1.1 Clulas epiteliais ductais.................................................................17
3.1.2 Clulas apcrinas...............................................................................18
3.1.3 Clulas espumosas ou esponjosas..................................................18
3.1.4 Clulas mioepiteliais........................................................................19
3.1.5 Fragmentos de tecido estromal........................................................20
3.2 ALTERAO FIBROCSTICA................................................................... 21
3.3 DOENAS PROLIFERATIVAS DA MAMA ............................................... 22
3.4 FIBRADENOMA (FA) ................................................................................ 25
3.5 TUMOR FILDES (TF) ............................................................................. 27
3.6 PAPILOMA (LESO PAPILAR)................................................................. 29
4. ASPECTOS CITOMORFOLGICOS DOS CARCINOMAS DA MAMA .....
4.1 CARCINOMA DUCTAL .............................................................................
4.2 CARCINOMA LOBULAR ...........................................................................
4.3 CARCINOMA MUCINOSO ........................................................................
4.4 CARCINOMA MEDULAR ..........................................................................
4.5 CARCINOMA APCRINO ........................................................................

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CONCLUSO ................................................................................................. 42
REFERENCIAS ............................................................................................... 43

INTRODUO

O segundo tipo de cncer mais freqente em todo o mundo, e o mais


temido pelas mulheres o cncer de mama, uma neoplasia maligna que a
cada ano cresce em nmeros de casos cerca de 22% ao ano tendo ainda hoje
uma alta taxa de mortalidade entre as mulheres. Uma neoplasia que alm de
causar grande impacto social afeta tambm o lado psicolgico mudando a
percepo da sexualidade e integridade pessoal da mulher (INCA, 2010).
Em pases ocidentais o cncer de mama ainda uma das maiores
causas de mortes de mulheres, afetando no s pases em desenvolvimento,
mas tambm pases desenvolvidos. Estatsticas feitas pela OMS (Organizao
Mundial de Sade) entre as dcadas de 60 e 70 mostraram um aumento de 10
vezes na incidncia do cncer de mama em mulheres no mundo todo, sendo a
cada ano 1.050.000 de novos casos (COSTA, 2004).
No Brasil as taxas de mortalidade pelo cncer de mama ainda continuam
altas entre mulheres aps os 40 anos e menopausadas, faixa em que se
tornam mais predispostas ao surgimento do cncer, pois quando se tem
estabelecido o diagnstico o tumor j se encontra em estgio avanado, sendo
muito raro mulheres abaixo de esta faixa etria serem acometidas pelo cncer.
Por ano so encontrados cerca de 49.240 novos casos sendo que destes
11.860 mulheres morrem pelo cncer de mama (INCA,2010).
Inmeros fatores levam ao surgimento do cncer de mama entre os
principais esto: histrico de cncer de mama entre as mulheres na famlia com
maior grau de parentesco (primeiro grau), menarca precoce (primeira
menstruao), menopausa tardia (maior tempo de reprodutividade), mulheres
nulparas (vrias gestaes seguidas), multparas (vrios partos), obesidade,
uso de drogas hormonais como estrgenos, cncer de endomtrio e ovrio,
algumas alteraes fibrocsticas proliferativas na mama, etc.
Hoje no existe forma de deteco precoce do cncer de mama, mas
sim formas de avaliao para possvel deteco mnima ou em estgio inicial
do tumor, onde a expectativa de vida aumente consideravelmente; entre elas
esto a Ultrassonografia mamria (USG-mamria), Mamografia e a Citologia da
Mama, sendo esta ltima uma importante ferramenta na avaliao das

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alteraes que acometem a mama, porm no consegue detectar leses


precursoras do cncer, sendo que a citologia da mama tem como
caractersticas distinguir alteraes benignas de alteraes malignas.
Assim este estudo tem por objetivo demonstrar os principais tipos de
alteraes benignas e tumores de mama visando primordialmente caracterizar
morfologicamente cada uma destas alteraes e distinguir benignidade e
malignidade a partir das caractersticas citolgicas.

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1 A MAMA

rgo par que est presente tanto no homem como na mulher. Nos
homens a mama possui caractersticas rudimentares possuindo somente
ductos atrofiados, nas mulheres as estruturas se apresentam mais destacadas.
A mama em ambos os sexos anatomicamente se localiza na parede anterior do
trax sobreposta aos msculos peitorais (peitoral maior e serrtil anterior)
(Figura 1) (MOORE,1994).

FIGURA 1. Posicionamento anatmico da mama no homem e na mulher.


Fonte: www.sbgo.org.br

A mama possui um sistema de 6 a 12 ductos que se originam no


mamilo. O mamilo se encontra na regio central da arola, rea fortemente
pigmentada, que possui glndulas sudorparas e sebceas, o mamilo uma
protuberncia

recoberta

por

um

epitlio

estratificado

pavimentosos

queratinizado, possui um orifcio onde os sistemas de ductos se encontram


denominado de ductos lactferos. O eixo central do mamilo constitudo de um
tecido conjuntivo denso rico em fibras elsticas e circundado por inmeras

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fibras musculares lisas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). As ramificaes dos


ductos levam a unidades glandulares acinares denominadas de lbulos.
Uma mama normal em seus ductos e lbulos so formados
essencialmente por dois tipos celulares, na sua camada mais inferior temos
clulas contrteis contendo miofilamentos que se localizam sobre a membrana
basal chamadas de clulas mioepiteliais, onde sua funo ajudar j ejeo do
leite durante o perodo de lactao e manter as estruturas e funes normais
dos ductos e dos lbulos da mama. Na camada de revestimento dos ductos e
clulas que formam os lbulos temos das clulas luminais ou glandulares,
porm as que somente podem produzir o leite encontram-se nos lbulos
(KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2010).
O estroma da mama consiste basicamente em um tecido fibroso denso
entrelaado com tecido adiposo (tecido fibroadiposo) estes dois padres de
tecido formam o estroma interlobular.
A mama um rgo que no completamente formado no nascimento,
sofrendo alteraes durante o desenvolvimento da mulher. Na etapa prpbere de ambos os sexos os ductos terminam pequenos agrupamentos de
lbulos indefinidos, porm no perodo da menarca (comeo do ciclo menstrual
da mulher) os ductos terminais do origem aos lbulos e o estroma interlobular
ganha mais volume, podendo variar durante as etapas do ciclo menstrual da
mulher. Somente no perodo gestacional a mama adquire seu padro
morfolgico e funcional completo, onde ocorre um aumento do volume e
tamanho dos lbulos e diminuio do estroma adjacente, para que ocorra a
produo do leite. Aps o nascimento os lbulos produzem o colostro (leite rico
em protenas) que logo muda para leite propriamente dito (rico em gordura e
carboidratos), mas ele no s fornece nutriente, o leite pode carregar
imunoglobulinas (anticorpos) que ajudam no aumento da defesa dos lactentes
(GUYTON, 2005).
Logo aps o termino da lactao os lbulos mamrios regridem
(atrofiam) levando a mama ao tamanho normal antes do perodo gestacional.
Na idade avanada os conjuntos de lbulos comeam a desaparecer sendo a

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mama composta quase que essencialmente por clulas ductais, lembrando um


padro morfolgico da mama masculina.

1.1 EXAME CLNICO E DETECO DE LESO PALPVEL

O exame clnico da mama fundamental para anlise propedutica e


posteriormente o tratamento da leso seja ela maligna ou benigna. O exame
pode ser feito pela prpria mulher, durante e aps o banho ela deve palpar as
mamas em todas as regies e abaixo das axilas, neste momento caso seja
detectado alguma alterao ou nodulao que cause algum desconforto ou
aumento de uma regio da mama a mulher deve procurar o mdico
ginecologista ou mastologista para proceder a uma anlise mais detalhada. A
continuidade da pesquisa clnica ser composta pela solicitao de exames
complementares (USG-mamria, exames laboratoriais, puno, entre outras)
(COSTA, 2004).
Se houver leses suspeitas (ndulos, cistos) deve-se proceder a uma
avaliao citolgica por meio de duas tcnicas que sero descritas a seguir.

1.2 TCNICAS DE OBTENO DA AMOSTRA DA MAMA

Na prtica clnica existem dois tipos de obteno de amostras da mama


para avaliaes de supostas alteraes malignas entre elas temos a descarga
papilar e a puno aspirativa por agulha fina (PAAF). Estas tcnicas podem
mostrar uma variedade de alteraes da mama que vo desde alteraes
inflamatrias ao cncer.

1.2.1 Descarga papilar

Com exceo do perodo de lactao e ps lactao no comum a descarga


de secrees. As secrees mamilares podem estar associada a 3 fatores:
Ectasia dos ductos (acmulo de lquidos), distrbios hormonais e carcinoma
dos ductos. A avaliao citolgica de uma descarga do mamilo utilizada

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quando o paciente no tem anormalidades na mamografia ou ndulos


palpveis. A sensibilidade deste procedimento varia entre 41% a 60%, desta
forma no til para avaliao de carcinomas da mama (CIBAS; DUCATMAN,
2010).
A retirada do material se d por massagens realizadas em torno do mamilo em
seguida comprimi-se suavemente do bico do mamilo at a secreo sair pelo
ducto do mamilo, neste momento uma gota da secreo colocado em uma
lmina e fixado em lcool ou por fixao em spray, por fim ento elas devero
ser coradas.
Geralmente a descarga tem carter inflamatrio, mas podem ser devido a
processos

malignos,

possuem

aspectos

visuais:

leitoso,

seroso,

sanguinolento e purulento. As principais caractersticas citomorfolgicas das


secrees mamilares a escassez celular, pode haver a presena de clulas
espumosas (macrfagos) e algumas clulas ductais podendo estar em arranjos
tridimensionais com leve anisonucleose (alterao na variao do tamanho do
ncleo), leuccitos e hemcias (CIBAS; DUCATMAN, 2010).

1.2.2 Puno aspirativa por agulha fina (PAAF)

A PAAF uma das tcnicas mais utilizadas hoje em dia para obteno
de amostras de ndulos e alteraes palpveis em quase todos os rgos do
corpo. Foi utilizada pela primeira vez em 1930 por Martin e Ellis e por Stewart
no Memorial Hospital, seguida no final de 1940 e incio dos anos 1950 por
Adair e Godwin (BIBBO; WILBUR, 2010). A importancia da PAAF na avaliao
de ndulos palpveis, cistos e algumas anormalidades no palpveis da mama
de extrema importncia pois diminui o uso excessivo de bipsias cirurgicas
sem abrir mo da decteo precoce (CIBAS; DUCATMAN, 2010).

Existem inmeras vantagens com o advento da PAAF descrito por

(BIBBO; WILBUR, 2010) e (MASOOD, 1999), entre elas temos:


Funo de triagem (custo-benefcio) no tratamento de ndulos;
Permite diagnstico rpido e preciso;
Distingue alteraes csticas de tumores slidos

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Reavaliao do rgo estudado aps teraputica;


Anlises complementares (imunocitoqumica, citometria de DNA, testes
moleculares)
O procedimento da puno pode ocorrer associado a anlises de
imagens (Ultrassonografia, mamografia), quando o ndulo ou cisto localizado
um dispositivo (semelhante a uma pistola de ar) que contem uma agulha fina
introduzido na leso, neste dispositivo realizada uma presso negativa ao
puxar o mbolo, move-se a agulha para frente e para trs no local da leso e o
mbolo deixado ainda em presso negativa e depois liberado, aps esta
etapa a agulha retirada do paciente, destaca-se a agulha do dispositivo e o ar
puxado para dentro da seringa, depois se coloca novamente a agulha e o
material despejado em lminas de vidro que depois desta etapa partem para
a fixao e colorao, posteriormente o material ser analisado (Figura 2).

FIGURA 2. Representao do procedimento de puncionamento de ndulos palpveis da mama


pela puno aspirativa por agulha fina, A, agulha inserida na leso. B, presso negativa
realizada. C, agulha levemente movimentada em sentido de vai e vem. D, presso negativa
desfeita. E, retirada da agulha no local da leso. F e G, procedimento de preparao da
lmina citolgica.
Fonte: CIBAS, 2010.

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2 PRINCIPAIS TCNICAS DE COLORAO

Dentre as vrias tcnicas de colorao uma das mais utilizadas a


Tcnica de Papanicolau, pela sua variedade de corar inmeras estruturas
citoplasmticas e nucleares, outro corante muito usado o May-GrunwaldGiemsa (MGG) hoje muito utilizado na confeco de lminas hematolgicas e
mielograma. Outros corantes tambm so utilizados, porm em menor
freqncia, como o Romanovisky, Diff-Quik, entre outros.
Na utilizao do corante de Papanicolaou no h variao no tempo em
que o material deva passar pelas baterias de corantes, pode-se neste caso
utilizar o mesmo tempo que usado na preparao de lminas crvicovaginais, somente variando se ocorreu fixao em spray ou em lcool (Figura
3). A utilizao do MGG pode variar dependendo das quantidades de filtragens
do corante e da concentrao em que o mesmo preparado, sendo que para
utilizao deste corante se faz necessria a fixao ao ar da lmina.

FIGURA 3 Esquema do principal mtodo de colorao pelo Papanicolau aps


a fixao do material a ser analisado.
Fonte: Informativo tcnico de procedimentos de colorao DOLES

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3 ASPECTOS CITOMORFOLGICOS DAS PRINCIPAIS ALTERAES


BENIGNAS DA MAMA

Como foi descrito anteriormente a importncia da citologia na avaliao de


inmeras alteraes na mama de extrema importncia para distinguir
condies benignas de alteraes malignas. Existe um conjunto de
caractersticas que auxiliam na distino entre estas alteraes, em seguida
sero descritas as principais alteraes benignas da mama para melhor
compreendermos cada alterao e as inmeras variedades e similaridades de
conjuntos celulares que podem compor cada uma delas.

3.1 COMPONENTES NORMAIS DE UM ASPIRADO MAMRIO

Dentre a grande variedade de tipos celulares que compem a mama normal


como j foi descrito, em aspirados citolgicos por agulha fina as principais
clulas so:

3.1.1 Clulas epiteliais ductais:

Presentes em grupamentos de clulas coesas de forma cubide, pouco


citoplasma cianoflico ou basoflicos, ncleos uniformes de formato esfricos ou
ovais, a coeso destas clulas um fator primordial para distinguir alteraes
benignas de malignas (MCKEE, 2001).

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Figura 4 - Grande folheto de clulas epiteliais ductais com ncleos ovais,


observar a coesividade entre as clulas.
Fonte: MCKEE, G.T., 2001.

3.1.2 Clulas apcrinas

Clulas de formato pleomrfico com citoplasma abundante e granular


podendo apresentar-se rosceo ou vermelho pelo Papanicolaou, ncleo
volumoso com nuclolo proeminente e eosinoflicos e esto dispostos em
lenis, raramente encontram-se isoladas, so clulas metaplsicas dos ductos
mamrios que se assemelham as clulas das glndulas sudorparas do tecido
conjuntivo; (MCKEE, 2001).

Figura 5 - Pequeno agrupamento de clulas apcrinas, pode-se notar


a presena da granulao roscea no citoplasma e a presena dos
macronuclolos.
Fonte: MCKEE, G.T. 2001.

3.1.3 Clulas espumosas ou esponjosas:

So macrfagos com citoplasma delicado e vacuolizado e ncleo


excntrico e irregular que desempenham seu papel no processo de defesa e
remoo de produtos degradados (Figura 6);

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Figura 6 Clulas espumosas (macrfagos) em uma puno da mama, note a intensa


vacuolizao do citoplasma.
Fonte: CIBAS, Edmund S.; DUCATMAN, Barbara S. (2010. 537 p.).

3.1.4 Clulas mioepiteliais:

Uma importante clula que mostra integridade tecidual, em aspirados


um marcador de benignidade sempre presente por entre os folhetos de clulas
epiteliais ductais na forma de pequenos ncleos hipercromticos e fusiformes
de citoplasma pouco visvel, quando no esto junto com as clulas ductais
podem ser encontradas isoladas como ncleos levemente alongados com
escassez citoplasmtica, denominados de ncleos desnudos bipolares
(MCKEE,

2001).

Figura 7 Agrupamento coeso de clulas ductais, acima das clulas ductais podemos
encontrar ncleos menos excntricos, porm mais condensados estes ncleos so das clulas
mioepiteliais. Fonte: MCKEE, G.T. Citopatologia. So Paulo:Artes Mdicas, 2001.

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3.1.5 Fragmentos de tecido estromal

Tambm chamado de tecido fibroadiposo composto por grandes


fragmentos de estroma com pequenos ncleos de clulas vistos por entre a
grande quantidade de fibras proticas dispersas coradas pela eosina e
hematoxilina, podendo ser vistos clulas do tecido adiposo (adipcitos,
lipcitos) com ncleos deslocados para a periferia e citoplasma claro com um
grande vacolo (MCKEE, 2001) (Figura 8 e 8B).

Figura 8 A, Fragmento de estroma com numerosas clulas fusiformes, B, pequeno


fragmento de tecido adiposo.
Fonte: MCKEE, G.T. (2001)

3.2 ALTERAO FIBROCSTICA

Consiste na forma mais comum de modificao funcional da mama que


se caracteriza pela formao de vrios cistos tornando ma mama um pouco
mais rgida, geralmente acometem mulheres entre 30 a 40 anos e pode
acometer uma rea focal ou ser bilateral. No se sabe ao certo o que leva a
formao destes cistos, influencias hormonal podem estar ligadas a eles
(TAFURI; GOBBI, 2005).
No Brasil cerca de 60% das mulheres que buscam orientao mdica
possuem cistos (que podem variar de tamanho) com celularidade limitada,
devido natureza fibrtica da alterao.

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As principais caractersticas citolgicas segundo (FROST et al., 1997):


Infiltrado inflamatrio (presena de polimorfonucleares, clulas espumosas e
linfcitos);
Celularidade moderada;
Presena de clulas apcrinas;
Pequenos agrupamentos de clulas epiteliais;

Figura 9 - Neste esquema mostramos na parte superior direita uma grande


quantidade de clulas ductais coesas ao lado esquerdo no canto superior a
metaplasia apcrina (clulas apcrinas) e na parte inferior presena de
leuccitos, todos estes componentes esto presentes nas alteraes
fibrocsticas.
Fonte: TAFURI, L. S, 2005

3.3 DOENAS PROLIFERATIVAS DA MAMA

Freqentemente muitas alteraes fibrocsticas so acompanhadas de


alteraes proliferativas dos mais variados tipos (FROST et al., 2000). Este
grupo de alteraes benignas da mama varia de acordo com a quantidade de
clulas e seu grau de atipia.

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Este espectro de leses compreende duas leses proliferativas: leso


proliferativa sem atipia (denominada de hiperplasia ductal usual) e leso
proliferativa com atipia (denominada de hiperplasia ductal atpica ou ADH)
(FROST et al., 1997).
No entanto a ADH dificulta o diagnstico do carcinoma ductal pelo padro
celular ser muito semelhante. Muitos trabalhos tentaram combinar alteraes
arquiteturais com conjunto de outras alteraes morfolgicas (ZHAO et al.,
2009).
Em geral aspirados de leses proliferativas possui um grande volume de
agrupamentos coesos de clulas ductais com presena de raros ncleos nus,
podendo apresentar fragmentos estromais, clulas espumosas e leuccitos.
A difcil distino se d pela similaridade da presena de vrios tipos
celulares que so comuns em outras alteraes benignas como fibroadenoma
e tumor fildes (KANHOUSH et al., 2004).
Principais caractersticas da leso proliferativa benigna sem atipia:
Agrupamentos de clulas ductais com pequena sobreposio nuclear;
Cromatina fina e regularmente distribuda;
Presena de ncleos desnudos bipolares (marcador de benignidade).

Figura 10 Observe a grande quantidade de clulas ductais coesas com


presena das clulas mioepiteliais (ncleos mais condensados), esta presena
nica de uma grande quantidade de agrupamentos de clulas caracteriza a
Hiperplasia ductal sem atipia.
Fonte: FROST, Andra R. et al. (1997, p.22).

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Porm a ADH uma alterao que pode se assimilar ao carcinoma


ductal in situ da mama pelo padro de hiperplasia de clulas ductais em
arranjos sem polaridade. Tm sido relatadas em vrios estudos inmeras
correlaes com o ADH no desenvolvimento do carcinoma ductal, hoje sendo
que a citologia por si s no uma ferramenta confivel para a confirmao da
ADH,

necessitando

do

auxilio

do

procedimento

histopatolgico

para

confirmao (SIDWAY et. al, 1998).


Principais caractersticas da leso proliferativa benigna com atipia (ADH):
Grandes agrupamentos de clulas ductais com intensa sobreposio
nuclear;
Espaos celulares irregulares;
Cromatina nuclear de aspecto grosseiro com presena de nuclolo preminente;
Presena de clulas atpicas isoladas.
Figura 11

Figura 11 grupo de clulas ductais com sobreposio, existem uma


discreta alterao no tamanho entre os ncleos de cada clulas (atipia) com
variao tambm na colorao dos ncleos.
Fonte: FROST, Andra R. et al. (1997, p.22).

Em ambas as leses proliferativas pode haver clulas mioepiteliais,


sendo que h uma dificuldade na identificao da mesma pela intensa
sobreposio.

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A citologia um instrumento muito subjetivo na avaliao das doenas


fibrocsticas proliferativas pois quando houver dvida quanto a presena de
atipia a realizao da bipsia deve ser feita para confirmar alguma suspeita de
possvel malignidade (SIMSIR, CANGIARELLA, 2001).

3.4 FIBROADENOMA (FA)

Entre os tumores benignos da mama, o fibroadenoma o mais freqente


na populao feminina em todas as faixas etrias, porm ela mais presente
entre os 15 - 35 anos (CALADO; LIMA, 2004).

Nos ltimos anos muitos estudos tm sido realizados para explicar o


aparecimento do fibroadenoma, que esta classificada como um tumor de
proliferao epitelial e estromal de crescimento desorganizado podendo ser
estimulado por elevaes hormonais (TOBIAS, 1999).
Clinicamente o crescimento do FA lento podendo atingir mais de 3 cm
de dimetro, a maioria encontrado pela USG-mama, sendo que sua
especificidade na classificao do tumor baixa precisando de outros
parmetros diagnsticos (CALADO; LIMA, 2004).
Principais caractersticas do Fibroadenoma (ESTEVO et al., 2007):
Grandes agrupamentos de clulas ductais com presena de mioepiteliais
sobre os folhetos;
Ramificaes na forma de projees;
Presena de ncleos desnudos bipolares;
Presena de fragmentos estromais;
Rara presena de clulas espumosas e apcrinas;
Pode haver atipias, levando a um diagnstico falso-positivo a outras
alteraes como ADH.
Figuras 12, 13 e 14

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Figura 12 Foto em menor aumento mostrando grande fragmentos de clulas ductais com
tecido fibroso.
Fonte: CIBAS, Edmund S.; DUCATMAN, (2010. 537 p.)

Figura 13 Foto em maior aumento mostrando a esquerda as clulas


ductais e a direita o tecido estromal, na seta negra podemos observar um
ncleo desnudo bipolar, uma importante caracterstica que determina
benignidade.
Fonte: BIBBO, Marluce; WILBUR, David C, (2010. 1105 p).

26
9

Figura 14 Nesta micrografia mostramos inmeros ncleos desnudos


bipolares (setas) dispersos pelo fundo protico do estroma.
Fonte: SIMSIR A, WAISMAN J, CANGIARELLA J. (2001, p.278).

Segundo Nazrio et al. (2007), citologistas inexperientes confundem o


FA com outro tumor benigno da mama o tumor Fildes pelas caractersticas
celulares muito similares.

3.5 TUMOR FILDES (TF)

Semelhante ao fibroadenoma o tumor fildes tumor benigno da mama


em que seu componente celular mais abundante a presena macia de
fragmentos estromais. Geralmente apresenta-se como um ndulo mvel e
pode variar de tamanho, sempre maior que o FA e de crescimento rpido, a
faixa etria mais atingida por esta neoplasia benigna so mulheres acima dos
40 anos (KRISHNAMURTHY et al., 2005).
O tumor fildes na verdade um cistossarcoma (tumor de origem
estromal), porm existe uma variao desta neoplasia que de origem maligna
e muito rara, devido expanso mal definida do estroma e presena de
numerosas clulas atpicas derivadas do estroma (SHIMIZU et. Al, 1994).
Principais caractersticas do Fibroadenoma (CIBAS; DUCATMAN, 2010):
Mesmo padro celular do FA, porm com maior presena de
componentes estromais;
Presena de figuras de mitoses atpicas (esta favorece a neoplasia
benigna);

927

Presena de clulas atpicas ductais;


Presena de clulas fusiformes;
Figuras 15 e 16

Figura 15 presena macia de um fragmento estromal no centro da imagem e


na parte inferior um pequeno fragmento de tecido epitelial intacto. Observe a
semelhana com o Fibroadenoma, os mesmo componentes celulares, porm a
presena maior do tecido fibroso caracteriza esta alterao.
Fonte: KRISHNAMURTHY, Savitri et al. (2005, p.342).

928

Figura 16 nesta ilustrao mostramos uma grande quantidade de um fragmento estromal,


componente mais abundante no tumor Fildes.
Fonte: KRISHNAMURTHY, Savitri et al. (2005, p.342).

3.6 PAPILOMA (LESO PAPILAR)

Uma neoplasia benigna da mama mais comum dos ductos lactferos


subareolar, geralmente solitrios, porm podem acometer outras regies da
mama. Como o Tumor fildes, o papiloma tambm tem uma variao maligna
denominada de carcinoma papilar, este tumor maligno possui uma freqncia
de 1 a 2% dos carcinomas que acometem a mama (MICHAEL; BUSCHMANN,
2002).
Este tumor solitrio atinge mulheres com mais freqncia entre os 40 a
60 anos, sua caracterstica principal uma secreo sanguinolenta e serosa
que escoa espontaneamente pelo mamilo, sendo a descarga papilar uma forma
primria de avaliao deste tumor, pois a presena de papilas (projees
papilares) uma marca morfolgica deste tumor.
Sua diferenciao entre benigno e maligno muito complexa segundo
autores, sendo uma vez positivo ou negativo para malignidade difcil o melhor
diagnstico a ser dado leso papilar, este resultado pode ou no ser
acompanhado de favorecendo benignidade ou malignidade.

Diferenas citolgicas entre neoplasia papilar benigna e maligna segundo


Simsir et al. (2003):
Ambas possuem moderada e alta celularidade;
Favorecendo benignidade possui agrupamentos tridimensionais de
papilas com lenis de clulas mioepiteliais;
Favorecendo malignidade possui agrupamentos de clulas em tbulos
com ausncia ou escassez de clulas mioepiteliais;
Figuras de clulas atpicas esto presentes em ambas sempre nos
arranjos papilares, porm uma nica caracterstica favorece mais a
malignidade que a presena de clulas isolada atpica por fora das
papilas;

9
29

Presena de sangue, leuccitos e clulas espumosas com ausncia de


clulas metaplsicas apcrinas;
Figuras 17 e 18

Figura 17 agrupamento tridimensional de uma papila com clulas


ductais com ausncia de clulas mioepiteliais note que h certa
alterao nos ncleos, porm esta imagem favorece mais ao Papiloma
excluindo malignidade pela ausncia das clulas isoladas atpicas.
Fonte: MICHAEL, Claire W.; BUSCHMANN, Bruce (2002, p.92).

Figura 18 nesta micrografia mostramos um pequeno grupo isolado de clulas


ductais que esto isoladas de um agrupamento de papilas com certa atipia nos
ncleos.
Fonte: MICHAEL, Claire W.; BUSCHMANN, Bruce (2002, p.92).

30
9

4 ASPECTOS CITOMORFOLGICOS DOS CARCINOMAS DA MAMA

O carcinoma da mama a neoplasia maligna mais comum em mulheres


de todo o mundo, sendo a maior causa de mortes em todo o mundo (LU et al.,
2002).Os carcinomas da mama so muito variveis, existe 5 tipos distintos
mais comuns de neoplasias malignas na mama. Eles possuem inmeras
caractersticas que os classificam de acordo com cada elemento que compem
o tumor, os tipos mais comuns de carcinomas so (OMS, 2010):
Carcinoma ductal (85%)
Carcinoma lobular (8%)
Carcinoma medular (3%)
Carcinoma colide (mucinoso) (2%)
Carcinoma apcrino (1%)
No se sabe ao certo os fatores que levam ao desenvolvimento do
cncer da mama, existem inmeros vrios fatores de risco que levam a sua
gnese e entre eles temos: multiparidade e idade avanada no nascimento do
primeiro filho, uso prolongado de contraceptivos orais, histrico familiar de
doenas da mama, entre outros fatores. As mulheres com mais de 30 anos
esto sobre maior risco (parte da vida em que se aumentam as chances de
desenvolver o cncer), porm ele pode aparecer em qualquer fase da vida da
mulher (DAWSON et al., 1998).
Estudos genticos provam expresses anormais de protenas como a
p53, Bcl-2, levam ao surgimento de neoplasias da mama, este fato tem sido
motivo de grande estudo da origem dos tumores mamrios (MENDRINOS et
al., 2005).
Existem diversas caractersticas citolgicas que definem o melhor
diagnstico de malignidade, sempre comparando com os critrios de
benignidade para ter como base o conjunto de alteraes que caracterizam o
subtipo especfico da neoplasia, as principais caractersticas so descritas e
comparadas aos critrios de benignidade na tabela 1 a seguir.

931

Tabela 1 principais caractersticas que distinguem os tumores benignos dos


malignos.
Fonte: MCKEE, G.T. (2001).

A alta celularidade uma caracterstica comum de qualquer neoplasia,


porm pode haver alguns tumores na mama hipocelulares (carcinoma clulas
apcrino), outro fator como a presena de clulas isoladas atpicas favorece a
um diagnstico de malignidade, pois presenas de agrupamentos celulares
significam que h integralidade do epitlio.
Alteraes no volume celular e tamanho do ncleo tambm um ponto
crtico na avaliao citolgica, o tamanho normal de um ncleo de uma clula
ductal no deve exceder duas vezes o tamanho de uma hemcia integra
aumento do volume nuclear seguido de distribuio anormal de cromatina,
hipercromasia, discariose (irregularidade da membrana nuclear) e presena de
macronuclolos

eosinoflicos

so

caractersticas

muito

importantes

na

avaliao morfolgica de um carcinoma.


Embora

muitos

tumores

possuam

padres

monomrficos,

pleomorfismo celular outro ponto importante na distino entre benignidade e

32
9

carcinomas, outro ponto importante a necrose tecidual, j que ocorre


destruio do tecido ao redor do tumor, figuras de mitoses anormais podem ser
encontradas e um marco muito importante a ausncia de clulas mioepiteliais
(importante marcador de benignidade) (REIS-FILHO et al., 2003).
A seguir sero descritos os principais tumores da mama com suas
respectivas caractersticas citolgicas as quais os definem.

4.1 CARCINOMA DUCTAL

O carcinoma ductal invasivo o mais comum entre os tumores malignos


da mama sendo responsvel por cerca de mais de 88% de todos os cnceres
que acometem a mama (DAWSON et al., 1998). Em geral o tumor slido e
bem visvel na mamografia e ultrassonografia, um tumor geralmente unilateral e
podem ser subdivididos em dois tipos: Carcinoma ductal in situ e carcinoma
ductal invasor.
Ambos se distinguem somente pela caracterstica que o carcinoma
ductal in situ restringe-se aos ductos mamrios sem haver penetrao no
tecido conjuntivo adjacente, j o carcinoma ductal invasor rompe a membrana
basal e se infiltra no tecido conjuntivo (SAUER et al., 2005).
O diagnstico citolgico se baseia nas caractersticas arquiteturais e no padro
de alta celularidade, sendo bem marcante a presena de clulas isoladas.
Principais caractersticas do carcinoma ductal (LU et al., 2002):
Hipercelularidade;
Presena de agrupamentos pouco coesos com clulas atpicas
isoladas, formado cachos tridimensionais em agrupamentos sinciciais
ou padro acinar;
Ncleo excntrico, hipercromtico, irregulares, com cromatina fina ou
grosseira, e variao do tamanho do ncleo;
Nuclolo proeminente variando de tamanho e quase sempre
irregular;
O fundo da lmina pode estar limpo, porm podem ser encontrados
clulas inflamatrias, sangue e detritos celulares;
Figuras 19 e 20

933

Figura 19 Observe o grande grupo de clulas ductais (hipercelularidade) na parte inferior


mostramos um grupo de clulas com aumento do volume dos ncleos e com hipercromasia e
nuclolos proeminentes.
Fonte: LU, Di et al. (2002 p.294).

Figura 20 Esta uma imagem caracterstica das inmeras alteraes que esto presentes
no carcinoma ductal, aumento do volume dos ncleos, inetnsa hipercromasia, e principalmente
clulas que esto dispersas dos agrupamentos de clulas ductais ( perda da coesividade),
nuclolos demarcados e o fundo necrtico.
Fonte: MENDRINOS, Savvas et al. (2005, p.178).

A ausncia de clulas mioepiteliais, ncleos desnudos bipolares so


uma marca importante no auxilio da confirmao citolgica do carcinoma
ductal, porm a ausncia de clulas mioepiteliais em algumas outras alteraes
como tumor fildes e papilomas podem dificultar o diagnstico.

9
34

Segundo Lu et al. (2002) outra caracterstica muito importante a perca


de polaridade e amoldamento das clulas malignas, uma caracterstica comum
em vrios tipos de tumores.

4.2 CARCINOMA LOBULAR

Tumor que corresponde a cerca de 3 a 15% dos casos de cncer da


mama, sendo o mais freqente depois do carcinoma ductal. O ndulo slido
bem podendo ser vistos em diagnsticos por imagem, podem acometer as
duas mamas (bilateral), o que o torna um pouco mais difcil o seu tratamento
(MENET; BECETTE; BRIFFOD, 2008).
Um aspirado citolgico pode revelar particularidades que podem a ajudar
a melhor definir esta neoplasia, como escassez celular devida a uma fibrose
tecidual, padro celular composto por um tipo de clula, entre outros.
Principais caractersticas do carcinoma lobular (FECHNE, 1971):
Hipocelularidade;
Pequenos grupos de clulas malignas pequenas, isoladas ou dispostas
em cordes;
Monomorfismo celular;
Presena de vacolo citoplasmtico com muco (clula em anel de
sinete), parmetro de um diagnstico mais desfavorvel;
Ncleos variam de hipocromticos a hipercromticos, com cromatina fina
e granular com discreta irregularidade da membrana nuclear;
Presena de nuclolos pequenos e geralmente localizados no centro do
ncleo;

35
9

Figura 21 Grupo hipocelular de clulas epiteliais monomrficas em fila indiana com


alteraes ncleo-citoplasmticas e com presena de muco secreo, alterao bem
caracterstica do carcinoma lobular.
Fonte: FECHNE, Roberte. (1971, p.274).

Figura 22 Clulas epiteliais com produo de muco secreo, note o padro monomrfico
das clulas.
Fontes: MENET, E.; BECETTE, V., BRIFFOD, M. (2008, p.111).

Mesmo com as inmeras caractersticas que definem o carcinoma


lobular, ele ainda um tumor de difcil diagnstico devido hipocelularidade,
sendo geralmente diagnosticados como suspeitos de atipia (SIDAWY et al.,
2001).
H um grande problema tambm na citologia para distinguir do
carcinoma lobular do carcinoma ductal em casos que o carcinoma ductal
possui escassez celular ou quando ambos os tumores esto instalados juntos,
tambm chamados de tumor misto (ductal e lobular) o que aumenta o pior
prognstico do paciente, mas neste caso a citologia no precisa em detectar
os dois, pois algumas das caractersticas como hiper e hipocelularidade no
esto presentes ao mesmo tempo, tambm cerca de 10% dos carcinomas
mistos apresentam o vacolo citoplasmtico de muco (anel de sinete) muito
comum no carcinoma lobular (LI et al., 2006).

936

4.3 CARCINOMA MUCINOSO

Tumor extremamente raro, cerca de 1 a 2 % dos casos, composto


essencialmente de clulas uniformes de tamanhos conservados que flutuam
sobre um muco extracelular abundante. Esta neoplasia tem um prognstico
favorvel para o paciente, pois seu tratamento bem menos complexo
considerando a agressividade e tipologia das outras neoplasias da mama.
Seu diagnstico pela citologia de extrema cautela, pois as caractersticas
celulares se assemelham muito com o fibroadenoma e algumas variantes do
carcinoma ductal e lobular com excesso de muco secreo, sempre o
diagnstico

deve

ser

confirmado

pelo

histopatolgico

tcnicas

imunohistoqumicas (LAW et al., 2006).


Principais caractersticas do carcinoma mucinoso (LAW et al., 2006):
Agrupamentos coesos tridimensionais de clulas ductais;
Fundo da mucinoso (mucoso) verde-prpura bem evidente pelo

Papanicolaou e vermelho-violeta pelo Romanovisky e Diff-Quik;


Ausncia de alteraes nucleares;
Presena de pequenos vacolos citoplasmticos;

Presena (rara) de corpos de psammoma;

Figura 23 Neste campo podemos ver de grupos de clulas ductais (seta negra) e uma
grande massa de muco (seta vermelha) que toma boa parte do campo, esta caracterstica
melhor define o carcinoma mucinoso.
Fonte: Lam WW, Chu WC, Tse GM, et al ( 2006, p.6).

9
37

4.4 CARCINOMA MEDULAR

Um tumor de massa bem-limitada composto por inmeras clulas pouco


diferenciadas com escassa presena de estroma, porm h a presena de um
infiltrado linfide intenso. O carcinoma medular responsvel por cerca de 1 a
7% dos tumores da mama (mdia de 3%), este carcinoma possu ainda um
quadro inflamatrio e hemorrgico podendo gerar cistos, o que clinicamente se
assemelha a algumas alteraes fibrocsticas como cistos benignos e alguns
tumores benignos como o fibroadenoma (CIBAS; DUCATMAN, 2010).
Principais caractersticas do carcinoma medular (CIBAS; DUCATMAN, 2010):
Geralmente o esfregao apresenta-se hipocelular;
Clulas apresentam-se isoladas ou em pequenos aglomerados com
citoplasma abundante;
Ncleos vesiculares com presena de macronuclolos proeminentes e
irregulares;
Presena de figuras de mitose;
Muitos linfcitos e plasmcitos;

Figura 24 Neste campo podemos ver alguns linfcitos em vrios estgios maturativos que
invadiram a mama, esta presena de linfcitos caracteriza o tumor medular.
Fonte: CIBAS, Edmund S.; DUCATMAN, Barbara S( 2010. 537p).

938

Algumas mastites e inflamaes decorrentes do ciclo menstrual podem


causar certas dificuldades diagnsticas pela presena abundante de clulas
inflamatrias e hemcias.

4.5 CARCINOMA APCRINO

Como o prprio nome caracteriza, este carcinoma composto


essencialmente de clulas apcrinas, corresponde a cerca de 1% de todos os
cnceres da mama sendo totalmente distinguvel do carcinoma ductal (GUPTA
et al., 1992).
Principais caractersticas do carcinoma apcrino:
Comumente possuem alta celularidade;
Podem formar grandes agrupamentos celulares ou estarem isolados;
Ncleos discariticos com grandes irregularidades nos limites nucleares;
Nuclolos proeminentes e eosinoflicos;
Fundo necrtico pode estar presente.

Figura 25 grupo hipercelular de clulas apcrinas, note os nuclolos eosinoflicos com


intensa variao do volume dos ncleos.
Fonte: Duggan MA, Young GK, Hwang WS. (1988, p.62).

939

Embora este tumor possua caractersticas muito marcantes, seu


diagnstico de grande complicao, pois na metaplasia apcrina comum
encontrarmos estas alteraes, bvia com menor intensidade, porm o que
pode melhor ajudar na distino do carcinoma apcrino e da metaplasia
apcrina a presena da necrose e de uma caracterstica pouco vista, mas
relatada em vrias literaturas que o ncleo em cometa (DUGGAN et al.,
1988).

CONCLUSO

As alteraes citomorfolgicas das mamas so inmeras e muitas delas


se assemelham causando dificuldade no diagnstico preciso como o
fibroadenoma e o tumor Fildes, a distino em benignidade e malignidade
bem complexa, porm h vrias caractersticas que definem bem cada
alterao, entretanto, muitas destas alteraes citolgicas nem sempre esto
presentes e mesmo presentes ainda algumas caractersticas como escassez
celular, ausncia de atipia e clulas atpicas isoladas podem ainda ser uma
causa de dificuldade maior na definio das principais neoplasias malignas.
importante o citologista estar bem preparado e capacitado a melhor
distinguir as alteraes que acometem a mama e estar sempre se atualizando
e buscando melhores formas de avaliar e caracterizar as alteraes
morfolgicas e propiciar um melhor diagnstico para poder auxiliar o mdico no
tratamento e na teraputica e ajudar a diminuir os nmeros de casos por morte
em cncer de mama no mundo.

40
9

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