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Doenças ou lesões preexistentes e alta complexidade: situação atual e papel


da ANS
Eleonora d´Orsi
Esse artigo tem como objetivo apresentar a situação atual e o papel da ANS em
relação à questão das doenças ou lesões preexistentes e a alta complexidade. O artigo
está divido nos seguintes tópicos: legislação atual sobre doenças e lesões
preexistentes e alta complexidade, resultados dos programas de fiscalização da ANS,
deficiências na legislação atual, a saúde na Constituição Federal Brasileira e o papel
da ANS.

A legislação atual

A maior parte dos contratos de planos e seguros-saúde realizados antes de 4 de


janeiro de 1999 não cobria as doenças preexistentes. A lei no 9656, de 03 de junho de
1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde proíbe
essa prática, quando determina, em seu artigo 11, que: “É vedada a exclusão de
cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos após
24 meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva
operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor
ou beneficiário” (Brasil, 1998a).
Posteriormente, o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, estabeleceu
algumas definições e as alternativas contratuais, em caso de doenças ou lesões
preexistentes. Segundo a Resolução CONSU no 02, de 4 de novembro de 1998,
doenças ou lesões preexistentes “são aquelas que o consumidor ou seu responsável
saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano” (Brasil, 1998 b).
Ainda segundo essa resolução, o consumidor fica obrigado a informar à empresa,
quando esta solicitar, “a condição sabida de doença ou lesão preexistente,
previamente à assinatura do contrato, sob pena de imputação de fraude, sujeito à
suspensão ou denúncia do contrato”. Ou seja, ao adquirir um plano, a pessoa, caso
possua alguma doença, terá de declará-la. Se omitir ou negar que apresenta alguma
doença, será acusado de fraude e poderá ter o contrato suspenso ou cancelado, a
critério da empresa. O instrumento utilizado pela operadora para registrar
informações sobre doenças ou lesões preexistentes é a declaração de saúde, que,
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segundo o CONSU, “deve ser elaborada pela operadora e terá como objetivo principal
relacionar, se for o caso, todas as doenças de conhecimento prévio do consumidor,
em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes integrantes do contrato”.
Para preenchimento dessa declaração, o CONSU criou o seguinte procedimento:
o consumidor deve escolher, na rede credenciada ou apresentada pela empresa, um
médico para realizar uma “entrevista qualificada”, que resultará no preenchimento do
formulário de declaração de saúde, sem qualquer ônus para o consumidor. Ainda
segundo o CONSU, “o médico escolhido atuará como orientador, esclarecendo, no
momento do preenchimento do formulário, todas as questões relativas às principais
doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, as
alternativas de cobertura e demais conseqüências em relação a sua omissão”. Se o
consumidor preferir, pode optar por ser orientado por outro médico, não pertencente
à lista de profissionais da rede credenciada da operadora contratada, mas terá que
arcar com o ônus dessa entrevista.
Caso seja declarada alguma doença ou lesão preexistente, a operadora deverá
oferecer ao consumidor a possibilidade de optar, por escrito, por uma das duas
alternativas a seguir: cobertura parcial temporária ou agravo do contrato.
A resolução CONSU no 15, de 29 de março de 1999, que altera parte do texto
da resolução CONSU no 02, define cobertura parcial temporária como “aquela que
admite num prazo determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e
lesões preexistentes” (Brasil, 1999). O agravo significa pagamento mais caro desde o
início do contrato para ter direito ao atendimento sem ter que esperar os 24 meses da
cobertura parcial temporária. Essa resolução também determina que “o agravo pode
ser aplicado apenas à patologia que requeira evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de
alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade”. Ou seja, em caso de
doença ou lesão preexistente, o consumidor poderá escolher entre aguardar 24 meses
ou pagar mais caro desde o início do contrato para ter direito ao atendimento integral.
Essa decisão depende, segundo a lei, “exclusivamente da decisão do consumidor por
meio de declaração expressa”.
Ainda segundo a resolução CONSU no 15, de 29 de março de 1999, se a opção
for pela cobertura parcial temporária, as operadoras somente poderão suspender,
durante o prazo máximo de 24 meses, cirurgias, uso de leito de alta tecnologia e/ou
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procedimentos de alta complexidade “quando relacionados diretamente à doença ou


lesão preexistente especificada”. Da mesma forma, o agravo pode ser aplicado
“apenas à patologia que requeira evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de alta
tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados a
ela” (Brasil, 1999).
E quais são os procedimentos de alta complexidade? Não existe uma definição
médica para esse termo, então a ANS, em sua RDC1 no 68 de 7 de maio de 2001
(Brasil, ANS, 2001) que estabelece normas para adoção de cláusula de cobertura
parcial temporária e institui o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade, apresenta
uma lista de mais de 300 itens considerados procedimentos de alta complexidade.
Esses itens incluem procedimentos diagnósticos, tais como mamografia acoplada à
punção, alguns tipos de tomografia computadorizada e ressonância magnética, alguns
tipos de cateterismo, imunofenotipagem, cintilografias; e procedimentos terapêuticos,
tais como quimioterapia, hemodiálise, angioplastia e outros (Brasil, ANS, 2001).
Deve ser ressaltado que a cobertura parcial temporária e o agravo não podem
ser aplicados pelos planos de saúde coletivos com mais de 50 participantes. Isso quer
dizer que essa legislação toda se refere aos contratos individuais (celebrados
diretamente entre pessoas físicas e as operadoras). Atualmente, o mercado de planos
de saúde inclui cerca de 32 milhões de clientes (Bahia, 2001). Segundo dados da ANS
e de entidades como a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRANGE), entre
75% a 80% dos clientes utilizam planos coletivos e o restante possui contratos
individuais. Isso quer dizer que a legislação sobre doenças ou lesões preexistentes
incide sobre os contratos de aproximadamente 6 a 8 milhões de pessoas. Entre os
clientes de planos individuais estão trabalhadores autônomos, trabalhadores do
mercado formal (cujas empresas não oferecem plano de saúde incluído entre os
benefícios), aposentados, donas de casa e crianças que não estão incluídas como
dependentes nos planos coletivos empresariais. Existem pelo menos dois sub-grupos
de clientes de planos individuais: aqueles vinculados aos planos mais caros, que são
trabalhadores especializados do mercado informal que ocupam vagas terceirizadas por
empresas; e aqueles trabalhadores não especializados que compram os planos de
saúde mais baratos. Segundo especialistas, hoje existem no mercado cerca de 2,4 mil
empresas atuantes no setor que movimentam, R$ 23 bilhões ao ano, em todo o País
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contra um orçamento anual na área de saúde de R$ 27 bilhões (informação do


deputado Federal -PT/RS - e autor da CPI dos Planos de Saúde, Henrique Fontana).
Nos casos de urgência ou emergência envolvendo qualquer doença (inclusive as
preexistentes), o atendimento deverá ser obrigatoriamente assegurado. Por exemplo,
se uma pessoa declara ser portadora de cardiopatia coronariana previamente à
assinatura do contrato, a empresa poderá suspender a cobertura para determinados
procedimentos de alta complexidade, como cirurgia cardíaca, durante os primeiros 24
meses do contrato. Isso deverá estar explicitado por escrito no contrato (exatamente
quais procedimentos estariam suspensos durante o período de cobertura parcial
temporária). Entretanto, se a pessoa tiver um infarto do miocárdio durante esse
período, o atendimento de emergência terá que ser pago pela operadora. Daí
decorrem outros problemas, que incluem a tentativa das operadoras de restringir o
atendimento de urgência e emergência, durante os períodos de carência, somente às
primeiras doze horas (para excluir internação em UTI, por exemplo). Isso tem sido
considerado ilegal pela justiça, pois, enquanto houver risco de vida, a pessoa está em
situação de urgência ou emergência, e o atendimento deveria estar assegurado. Esse
tema será mais bem explorado nos artigos sobre “Urgência e Emergência”.
Se durante os primeiros 24 meses de contrato a pessoa apresentar uma doença
que necessite de uso de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta
complexidade (se for diagnosticado, por exemplo, um câncer) e essa doença não tiver
sido declarada quando o contrato foi assinado, a operadora poderá tentar provar que
o consumidor tinha conhecimento da doença e a omitiu na declaração de saúde,
mesmo tendo sido realizada uma “entrevista qualificada”. Neste caso, o consumidor
deverá ser imediatamente informado pela operadora, e a situação comunicada ao
Ministério da Saúde e à ANS, que procederão a um julgamento administrativo.
Enquanto não houver uma decisão da ANS, o contrato continua vigorando, e nenhuma
cobertura poderá ser negada pela empresa. Se o consumidor discordar da operadora,
deve comunicar por escrito à ANS que não tinha conhecimento da doença à época da
contratação do plano de saúde. Após o julgamento, se o Ministério da Saúde
concordar com a operadora, o consumidor teria que arcar com as despesas do
tratamento realizado e poderia ter até seu contrato suspenso a critério da empresa,
uma vez que a fraude é uma das exceções que permitem a rescisão unilateral do

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RDCs são resoluções aprovadas pela diretoria colegiada da ANS, que começaram a ser editadas após a criação da
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contrato. Entretanto, apesar do julgamento administrativo realizado pela ANS, o


consumidor poderá ainda recorrer à justiça para tentar provar que não tinha
conhecimento da doença quando contratou a empresa e que, portanto, tem direito às
coberturas previstas na lei e no seu contrato.
Segundo a Resolução CONSU no 02, “fica proibida a alegação de doença
preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer tipo de
exame ou perícia no consumidor” (Brasil, 1998b). Ou seja, a empresa somente seria
proibida de alegar doença preexistente se realizasse perícia médica no consumidor
antes da contratação do plano. Entretanto, essas regras do CONSU são consideradas
questionáveis pelo Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) (Salazar et al, 2002),
pois contrariam a Lei 9656/98, segundo a qual somente pode haver negativa de
cobertura (por no máximo 24 meses), para doença que o consumidor saiba ser
portador à data da contratação do plano. Depois de submeter o consumidor a uma
“entrevista qualificada”, a empresa não poderia negar atendimento nem tentar provar
o conhecimento prévio da doença pelo consumidor, uma vez que essa entrevista é
elaborada com critérios definidos pela própria empresa. Além disso, submeter o
consumidor a uma perícia médica antes da assinatura do contrato representa um
desrespeito à finalidade da lei e uma violação ao princípio da boa fé, além de ser
invasão de privacidade do consumidor.
Após 24 meses de vigência do contrato, a empresa não pode alegar mais nada
sobre preexistência de doença nem negar atendimento e a cobertura passa a ser
integral, de acordo com o tipo de plano contratado. Também não pode mais ser
aplicado nenhum tipo de agravo.
Existe uma série de regras estabelecidas pelo CONSU em sua Resolução no 4,
de 4 de novembro de 1998 (Brasil, 1998c), para adaptar contratos anteriores a 4 de
janeiro de 1999, data a partir da qual os contratos tiveram que obedecer à Lei
9656/98. Pela lei, a decisão sobre manter o contrato antigo ou fazer um novo
depende de decisão do consumidor, pesando custos e benefícios do novo plano em
relação ao antigo. Segundo o CONSU, se o contrato tiver mais de 5 anos, pode ser
adaptado às novas regras e ficar isento de cobertura parcial temporária ou agravo. Se
o contrato exclui a cobertura de doenças preexistentes e tem menos de 5 anos e mais
de 18 meses, a operadora poderia solicitar um período máximo de 6 meses de

Agência.
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cobertura parcial temporária. Entretanto, a lei diz que não pode haver recontagem de
carência para atualização de contratos antigos, portanto se o plano tiver mais de 24
meses, já terá cumprido o máximo permitido de carência para doenças preexistentes,
devendo a cobertura ser, portanto, integral. Em relação ao agravo, o CONSU não
permitiu aumento de mensalidade por doença preexistente, no caso de adaptação de
contrato antigo às novas regras. Se o consumidor preferir ficar com o plano antigo,
que prevê exclusão de cobertura para doenças preexistentes, precisar de atendimento
para alguma delas e a operadora negar o atendimento, o consumidor poderá recorrer
à justiça, com grande chance de vencer. Entretanto, isso poderá ser custoso e
demorado, nesse sentido seria mais interessante, para os consumidores, ajustar o
plano antigo às novas regras.
Um problema que tem ocorrido com freqüência para os usuários que tem plano
empresarial e passam para individual (em função de perda de emprego) é que muitas
operadoras estão considerando como doença preexistente aquelas doenças
apresentadas pelo usuário no plano anterior. Essa conduta pode ser considerada
abusiva (Salazar et al, 2002).
Toda essa legislação sobre doenças preexistentes não tem sido suficiente para
garantir satisfação entre consumidores e empresas de planos de saúde. Segundo a
advogada do IDEC Karina Rodrigues, as empresas de planos de saúde foram campeãs
de reclamações na entidade em 2002 e até março deste ano. Em abril, ocuparam o
segundo lugar, perdendo somente para telefonia (O Globo, 2003). Em 2002, o IDEC
registrou 2.163 reclamações contra planos de saúde. Este ano, 855 consumidores
fizeram queixas, um crescimento de 17,3% sobre igual período de 2002. As principais
queixas são aumento abusivo de mensalidades para idosos, recusa a dar atendimento
alegando que os consumidores tinham doenças preexistentes e descredenciamento de
médicos e hospitais sem aviso prévio (O Globo, 2003).
O IDEC divulgou relatório, em fevereiro, revelando que, na média, os planos
não cumpriam muitas das regras da Lei 9.656/98 (Diário Catarinense, 2003) . Além
disso, o Instituto coloca em dúvida a eficiência do órgão fiscalizador, a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse estudo do IDEC, técnicos se passaram
por consumidores e testaram o cumprimento das regras por oito importantes planos
de saúde. A conclusão foi que até 50% das empresas agiam em desconformidade com
a legislação. Em um dos itens pesquisados (enquadramento como doença
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preexistente e informação ao consumidor) o IDEC concluiu que dos cinco casos


considerados portadores de preexistentes (dos 16 técnicos), quatro estavam
incorretos, porque não se tratavam de doenças ou lesões presentes quando da
contratação do plano, mas sim do passado e já curadas. Além disso, o IDEC
considerou que nenhuma das operadoras prestou as informações necessárias para
garantir esclarecimento completo do consumidor (Diário Catarinense, 2003).
Em Pernambuco, existem atualmente cerca de 200 processos individuais dos
usuários dos planos, além das ações civis públicas em andamento (Diário de
Pernambuco, 2003). Lideram as queixas dos consumidores este ano, a negativa de
cobertura aos tratamentos oncológicos (câncer), hemodiálise e próteses ligadas a atos
cirúrgicos. Levantamento feito pela Associação dos Usuários dos Planos de Saúde de
Pernambuco (ADUSEPS) mostra que no ano de 2002 foram apresentadas 59 ações
contra treze empresas que atuam no mercado pernambucano. O cancelamento
unilateral dos planos de saúde liderou as reclamações com 14 queixas à Justiça. A
negativa de atendimento por doença preexistente e a suspensão do atendimento em
sistema de home-care (assistência domiciliar) apresentaram 10 reclamações cada. Os
aumentos indevidos das mensalidades aparecem com 4 ações judiciais e a negativa de
tratamentos de câncer e limitação de UTI surgem com 4 processos. A negativa da
cirurgia de obesidade mórbida e angioplastia estão listadas com 3 ações judiciais. Até
maio deste ano já foram computadas pela ADUSEPS 24 ações judiciais em
Pernambuco contra sete operadoras. Lideram o índice de reclamações os tratamentos
de oncologia (câncer) com 7 processos. Os casos de negativa de angioplastia e
hemodiálise aparecem com 4 ações cada. A negativa de cirurgia cardíaca, tratamento
de Aids e cancelamento unilateral do plano de saúde aparecem com 1 caso cada. De
acordo com o consultor jurídico da ADUSEPS, Vinícius Calado, a maioria dessas ações
judiciais alcançam êxito em Pernambuco. Segundo ele, há casos em que a Justiça
nega em primeira instância e o Tribunal de Justiça refaz a decisão em favor do
usuário. Ele citou, por exemplo, as liminares obtidas para garantir os tratamentos de
quimioterapia e assistência domiciliar, como vitórias dos usuários porque asseguram o
atendimento de imediato (Diário de Pernambuco, 2003).
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Os Programas de fiscalização da ANS

Após o início da regulamentação do setor de saúde suplementar pela ANS, em


janeiro de 2000, a mesma assumiu o comando das operações de fiscalização antes
desempenhadas pelos serviços e divisões de saúde suplementar existentes nos
estados. Segundo Barone (2003), os trabalhos da agência no campo da fiscalização
foram desenvolvidos para atender ao papel fiscalizador da atividade reguladora e
englobar as possibilidades de investigação e apuração de eventuais descumprimentos
à legislação por parte das operadoras de planos de saúde.
Para realização dessas atividades, foram desenvolvidos dois programas sob
coordenação da Diretoria de Fiscalização da ANS: o programa Cidadania Ativa e o
programa Olho Vivo.
O Programa Cidadania Ativa realiza fiscalização reativa e descentralizada que
coage o mercado em relação aos problemas pontuais de consumidores. Imputa
sanções referentes às infrações à legislação específica dos casos trazidos pelos
consumidores individualmente e também abrange um conjunto de ações voltadas para
disseminação de informações. Esse programa reúne as atividades de atendimento da
demanda dos usuários de planos de saúde e fiscalização reativa do setor a partir de
denúncias recebidas. O usuário solicita informações e apresenta suas dúvidas ou
denúncias junto a ANS, que lhe presta o adequado esclarecimento e efetua diligências
fiscalizadoras junto às respectivas operadoras de planos de saúde a fim de apurar o
caso, autuando a operadora quando há constatação de infração à legislação. O
Programa Cidadania Ativa também compreende a disseminação de informações que
estimulem a participação dos usuários na defesa dos seus direitos em relação à saúde
suplementar. Para isso são elaborados informativos para esclarecimento dos usuários
sobre seus direitos e orientações sobre como proceder para recorrer à ANS quando
tiverem dúvidas ou denúncias.
O Programa Olho Vivo, iniciado em julho de 2002, realiza fiscalização ativa e
planejada, de forma contínua, com o objetivo de constatar o equilíbrio econômico-
financeiro, a conformidade legal e o padrão de qualidade dos serviços prestados. Esse
Programa realiza inspeção por amostragem nas operadoras, verificando todos os itens
regulamentados, imputando sanções aos descumprimentos e fazendo recomendações
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sobre a necessidade eventual de medidas específicas em relação às operadoras


autuadas.
Para facilitar o acesso dos usuários à ANS foi implantado um call center gratuito
denominado Disque-ANS, que começou a funcionar em julho de 2001, com
abrangência nacional.
Em relação às reclamações registradas na ANS, podemos observar, na Tabela
1, que foram recebidos pela central de atendimento da ANS, 1066 telefonemas de
consultas por doença ou lesão preexistente em 2001; 3759 em 2002 e 2236 em
2003; representando entre 5% e 6% do total de consultas. O número de denúncias
pelo mesmo tema foi igual a 117 em 2001; 540 em 2002 e 212 em 2003;
representando cerca de 7% a 8% do total de denúncias a cada ano. Segundo a
Diretoria de Fiscalização, considera-se como “consulta” qualquer solicitação de
informação ao DISQUE-ANS relativa a ANS ou à Lei 9656/98 e suas regulamentações,
encerrada no pronto atendimento; e como “denúncia” as reclamações dos clientes
referentes ao descumprimento de cláusulas contratuais pelas operadoras, que são
encaminhadas aos Núcleos de Atendimento e Fiscalização.
Além dos resultados apresentados pelo Disque ANS, já foram realizados, até
abril de 2003, 4282 julgamentos de processos administrativos da fiscalização, sendo
aplicadas 2249 multas e arquivados 1376 processos pela não verificação de infração.
E a fiscalização reativa do Programa Cidadania Ativa apurou, em 2002, 8983
denúncias formalizadas junto à ANS.
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Tabela 1 – Informativo da Central de Atendimento Disque-ANS

Atendimentos 2001 2002 2003

Relação de Denúncia Denúncia Denúncia


Temas Consultas s Consultas s Consultas s
N % N % N % N % N % N %

Aumento de 1199 188


Mensalidade 2938 16,9 684 38,3 3 19,0 5 28,3 7119 16,5 907 33,4

161
Rede Prestadora 823 4,7 283 15,9 2595 4,1 8 24,3 1529 3,6 523 19,2

Cobertura 1035
Assistencial 3264 18,8 238 13,3 0 16,4 757 11,4 6120 14,2 334 12,3

Operadoras e 1140
Planos de Saúde 2844 16,4 109 6,1 5 18,1 742 11,1 6688 15,5 279 10,3
Contrato e
Regulamento 2231 12,8 116 6,5 7509 11,9 550 8,3 4450 10,3 242 8,9
Doença ou
Lesão 106 375 223
Preexistente 6 6,1 117 6,6 9 6,0 540 8,1 6 5,2 212 7,8
Mecanismos de
Regulação 176 1,0 18 1,0 668 1,1 74 1,1 448 1,0 56 2,1
Carência 954 5,5 20 1,1 3100 4,9 66 1,0 1833 4,3 37 1,4
Aposentados,
Demitidos e
Exonerados 913 5,3 5 0,3 2523 4,0 55 0,8 1626 3,8 35 1,3
Urgência e
Emergência 345 2,0 35 2,0 1328 2,1 99 1,5 650 1,5 30 1,1
Reembolso 343 2,0 20 1,1 786 1,2 70 1,1 436 1,0 22 0,8
Internação 241 1,4 14 0,8 705 1,1 36 0,5 313 0,7 21 0,8
Cobertura
Geográfica 112 0,6 9 0,5 258 0,4 12 0,2 187 0,4 2 0,1
SUS - Sistema
Único de Saúde 39 0,2 1 0,1 118 0,2 2 0,0 63 0,1 2 0,1
ANS 246 1,4 0 0,0 5390 8,5 2 0,0 9108 21,1 1 0,0
Outros 828 4,8 116 6,5 614 1,0 149 2,2 259 0,6 16 0,6
11

173 100, 178 100, 631 100, 665 100, 430 100 271 100
TOTAL 63 0 5 0 01 0 7 0 65 ,0 9 ,0

Fonte: Banco de Dados da Central de Atendimento-Disque-ANS

O Programa Olho Vivo realizou 296 diligências fiscalizadoras, nas quais foram
checadas todas as obrigações legais das operadoras selecionadas por amostragem.
Até o final de 2003, o Programa estima que cerca de 30% das operadoras no mercado
terão sido fiscalizadas. Em relatório preliminar, o Programa Olho Vivo indicou
irregularidades em 50% dos processos de fiscalização. Entre estes, cerca de 30%
apresentaram como irregularidade “deixar de garantir no contrato a descrição
adequada dos procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente para efeito
da cobertura parcial temporária”.
A seguir descrevemos alguns casos de processos motivados por denúncias por
negativa de cobertura sob alegação de doença preexistente, e os respectivos
pareceres da ANS.

CASO 1

A operadora negou cobertura para exames solicitados (artroscopia de joelho)


alegando doença preexistente não informada na declaração de saúde, com base em
informação sobre o tempo de evolução da doença (3 meses). Segundo o parecer da
ANS, a operadora deveria ter liberado o procedimento solicitado até o julgamento da
alegação de preexistência pela ANS. A operadora foi autuada com multa de
R$50000,00, por “Suspender a assistência à saúde do usuário, antes da prova de
fraude do consumidor na Declaração de Saúde”.

CASO 2

Operadora negou autorização para realização de dois procedimentos cirúrgicos:


plástica mamária redutora e videolaparoscopia com colocação de banda gástrica
ajustável, ambos para tratamento de obesidade mórbida, alegando, em primeiro
lugar, que se tratava de doença preexistente à contratação do plano e, em segundo
lugar, que se tratava de procedimento experimental ainda não consolidado e aceito na
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prática médica internacional como procedimento terapêutico. A alegação de


preexistência foi baseada em declaração do médico assistente, segundo o qual o
tempo de evolução da doença era de 2 anos. Segundo o parecer da ANS, o argumento
da operadora para tentar provar a preexistência foi julgado não procedente, porque
não provava o conhecimento de sua paciente sobre a obesidade mórbida, que poderia
estar sendo tratada, anteriormente, como um problema de obesidade comum, a qual
não implica alterações clínicas patológicas. Além disso, em nenhum momento a
Seguradora apresentou resultados de exames e/ou diagnósticos anteriores à
assinatura do contrato, que demonstrassem o conhecimento prévio da segurada. O
argumento de procedimento experimental também foi considerado infundado, uma
vez que o procedimento consta na Lista de Procedimentos Médicos da AMB. A
operadora foi multada em R$10.000,00.

CASO 3

A operadora negou cobertura para procedimento cirúrgico de


retossigmoidectomia sob alegação de ser o usuário portador de doença preexistente à
contratação. Alegou que os sinais e sintomas da doença já estavam presentes quando
da contratação do plano de saúde, pois após a primeira cirurgia e o exame de
colonoscopia (custeados pela empresa), foi constatada moléstia preexistente já em
avançado estágio evolutivo e, como o contrato havia sido assinado há menos de 24
meses, excluiu a cobertura de atendimento para a doença. A única prova apresentada
pela operadora foi a declaração de saúde, na qual o consumidor respondeu
negativamente todas as perguntas. A declaração de saúde havia sido preenchida sem
auxílio médico. Segundo o parecer da ANS, não houve comprovação do conhecimento
prévio do consumidor sobre sua condição quanto à existência de lesão e doença, pois
a cópia da declaração de saúde preenchida, negando ter a doença ou lesão
preexistente questionada, por si só, não demonstra a ciência do usuário de ser
portador de patologia. Como não houve entrevista qualificada, o declarante, leigo, não
obteve os esclarecimentos necessários quando do preenchimento do formulário. A
operadora foi multada em R$50000,00.

CASO 4
13

A operadora negou cobertura de cirurgia de catarata à usuária, sob alegação de


doença preexistente, informando que a catarata senil é um processo degenerativo do
cristalino e que de acordo com o seu corpo clínico do setor de Oftalmologia, é
impossível que catarata inicie, se desenvolva e demande uma cirurgia em menos de
cinco anos. Assim, considerou que a patologia apareceu anteriormente à celebração
do contrato, e que isso justificava a negativa de cobertura. A operadora alegou que a
usuária sabia da enfermidade anteriormente a celebração do contrato, porque logo
após contatar os serviços realizou consulta para tratamento de catarata senil,
conforme atesta prontuário oftalmológico datado de um mês após a assinatura do
contrato. O parecer da ANS considerou que a operadora suspendeu a cobertura antes
do julgamento da ANS sobre omissão na declaração de saúde, e a operadora foi
multada em R$50000,00.

CASO 5

A operadora negou cobertura de internação hospitalar em cardiologia sob


alegação de doença preexistente, apresentando como justificativa o fato da usuária
não ter declarado a patologia da qual decorrera a internação, quando da contratação
do plano. Segundo parecer da ANS, a operadora foi multada em R$50000,00 por
suspender a assistência à saúde antes do julgamento administrativo da ANS sobre a
prova de fraude do consumidor na declaração de saúde.

CASO 6

A operadora negou cobertura de procedimento cirúrgico “Facetomia com lente


intraocular” para correção de catarata, sob alegação de doença preexistente,
apresentando em sua defesa que o procedimento foi solicitado apenas um ano após a
celebração do contrato, sendo que essa doença não se manifesta em curto espaço de
tempo, em pessoas idosas, a ponto de necessitar de intervenção cirúrgica, sendo,
portanto, preexistente. Segundo parecer da ANS, a operadora não provou o
conhecimento prévio da cliente, e suspendeu o atendimento antes do julgamento da
ANS. Portanto, embora assista à operadora o direito de avaliar o procedimento
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solicitado por um médico credenciado, ela não poderia, simplesmente, chegar à


conclusão de que uma doença é preexistente e negar o procedimento ao consumidor
do Plano de Saúde. Após a conclusão de que a doença era preexistente, a operadora
deveria ter remetido os documentos obtidos e provar, perante a ANS, que houve a
fraude. Além disso, a operadora não comprovou a preexistência porque não
apresentou diagnósticos anteriores à assinatura do contrato que pudessem provar a
fraude, na qual se baseou para negar cobertura à usuária. A operadora foi multada
em R$50000,00.
15

CASO 7

A operadora negou cobertura para o exame de tomografia computadorizada de


crânio para o dependente, alegando que “a negativa do procedimento Tomografia
Computadorizada do Crânio, foi devido a hipótese diagnóstica de Retardo na fala há
mais ou menos 02 anos, conforme relatório médico”. O contrato foi firmado em
02/09/2001 e a declaração de saúde anexada trazia respostas negativas a todos os
quesitos referentes a doenças preexistentes A operadora assumiu que não deu
cobertura a tomografia computadorizada, requerida pelo médico assistente, alegando
que o usuário omitiu informações no preenchimento da declaração de saúde já que
sabia ser portador da patologia pois o relatório médico sinalizava para doença
existente há dois anos.
Segundo o parecer da ANS, o correto seria que a operadora comunicasse ao
consumidor o seu conhecimento da prática de fraude por omissão de doença
preexistente na declaração de saúde, aguardando o pronunciamento do usuário, para
somente então efetivar a suspensão de assistência à saúde. Caso o consumidor não
concordasse com a argüição da fraude, deveria a operadora encaminhar a
documentação pertinente à ANS para julgamento da procedência ou não da alegação.
Constatou-se, nesse caso, que a operadora não comprovou que o declarante sabia ser
portador de doença preexistente e ainda, não observou a conduta legal que deveria
adotar, de manter a cobertura hospitalar, até que houvesse decisão administrativa da
ANS. A operadora não comprovou a preexistência porque não apresentou diagnósticos
anteriores à assinatura do contrato que pudessem provar a fraude, uma vez que a
cópia da declaração de saúde preenchida, negando ter qualquer doença ou lesão
preexistente, por si só, não demonstra o conhecimento do usuário quanto à presença
de enfermidade no ato da contratação. A operadora foi multada em R$50000,00.

Deficiências na legislação atual

Essa legislação apresenta diversas falhas que propiciam tentativas de negativa


de cobertura e até cancelamento unilateral dos planos de saúde. A primeira se refere
à cláusula contratual que prevê exclusão de cobertura por doença preexistente
durante os primeiros 24 meses e utiliza como instrumento de avaliação a declaração
16

de saúde. Esse é um ponto polêmico pela própria definição de preexistência. A rigor, o


conhecimento prévio de doença pelo consumidor não poderia ser exigido pelas
empresas. As pessoas que contratam planos de saúde são, em sua maioria, leigas, e,
portanto não têm condições de avaliar, por si mesmas, a existência ou não de doença
prévia à assinatura do contrato. A percepção individual sobre saúde e doença é
extremamente variável e completamente subjetiva. Mesmo submetendo o consumidor
a uma “entrevista qualificada” realizada por médico (que não pode ser obrigatória,
senão estaria caracterizada perícia) isso não é garantia de diagnóstico, pois várias
doenças necessitam de exames complementares para serem comprovadas. Várias
doenças apresentam período de latência prolongado, com longos períodos subclínicos,
durante os quais o diagnóstico somente é possível com uso de exames e testes
sorológicos, de imagem, histopatológicos e outros. Portanto, a única forma de garantir
conhecimento prévio de doença seria submeter o consumidor a uma completa
investigação diagnóstica, antes da assinatura do contrato. Como isso seria eticamente
inaceitável, além de extremamente oneroso para a empresa, essa cláusula, nos
processos judiciais, pode ser considerada nula.
Além disso, mesmo que fosse aceitável a inclusão de cláusula de cobertura
parcial temporária por doença preexistente, outra questão bastante difícil de
determinar é a conexão entre eventos preexistentes e futuros. Por exemplo, para uma
pessoa portadora de hipertensão arterial, informada espontaneamente na declaração
de saúde, e, portanto, passível de ser considerada doença preexistente, teria a
operadora o direito de negar atendimento se a pessoa apresentasse, durante os
primeiros 24 meses de contrato, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral?
Existem casos nos quais isso ocorreu, sendo negado atendimento pela operadora sob
alegação de que a insuficiência cardíaca era resultante de hipertensão arterial
(Galdino, 2001). Entretanto, isso é bastante questionável, pois a insuficiência
cardíaca, mesmo sendo decorrente da hipertensão arterial, ainda não estava instalada
quando o contrato foi assinado, e, portanto, não pode ser considerada doença
preexistente. Além disso, a negativa de cobertura sempre é ilegal, pois somente após
parecer da ANS a operadora poderia suspender o atendimento.
Outro fato que tem demandado inúmeros processos judiciais contra as
empresas é a tentativa, por parte das operadoras, de cancelar unilateralmente o
contrato, durante os primeiros 24 meses de vigência do mesmo, quando o usuário
17

apresenta uma doença mais grave que necessite de evento cirúrgico, e/ou uso de
leitos de alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta complexidade, sob alegação de
omissão de informação de doença preexistente. Um exemplo clássico é a descoberta
de um câncer, alguns meses após a assinatura do contrato, cujo tratamento
demanda, muitas vezes, procedimentos de alta complexidade, como quimioterapia e
radioterapia. Muitas vezes, as empresas têm tentado rescindir o contrato, alegando
doença preexistente. Entretanto, fica extremamente difícil provar que o consumidor
tinha conhecimento do diagnóstico e o omitiu deliberadamente. Uma vez que o câncer
(e outras doenças crônicas) apresenta longo período de latência, podendo atingir
décadas, durante o qual existem alterações celulares mas ainda não começaram a
surgir os primeiros sintomas, é provável que a doença já existisse quando o contrato
foi assinado. Entretanto, isso não quer dizer que o usuário tivesse conhecimento do
diagnóstico, por duas razões: o diagnóstico poderia não ter sido ainda realizado, ou,
mesmo que tivesse sido, o paciente poderia não ter sido informado do diagnóstico.
As operadoras costumam utilizar declarações médicas para tentar comprovar
conhecimento prévio do consumidor e, portanto, fraude na declaração de saúde.
Entretanto, as declarações fornecidas por médicos, integrantes ou não do quadro de
profissionais da operadora, podem não demonstrar o conhecimento prévio do
consumidor, se não houver comprovação de diagnóstico realizado antes da data da
assinatura do contato. Uma vez que a declaração é fundamentada na história
patológica pregressa do consumidor, a única prova válida de doença preexistente
seria o diagnóstico anterior detectando a doença ou lesão. Considera-se, que até
mesmo o fato do consumidor ter problemas de saúde, antes da data de adesão ao
plano de saúde, não prova o conhecimento de sua condição física, posto que a
doença, ainda que tenha apresentado sintomas, pode não ter sido diagnosticada.
Dessa forma, o consumidor por não estar ciente de seu real estado de saúde, não
informará doença(s) quando preencher o formulário de declaração de saúde.
Mesmo quando o consumidor preenche corretamente a declaração de saúde,
informando todas as doenças de seu conhecimento previamente à assinatura do
contrato, as empresas tentam, muitas vezes, suspendê-lo quando surge a
necessidade de algum tratamento mais dispendioso. Como exemplos, podemos citar
casos nos quais foi declarada hipertensão arterial e o usuário apresentou acidente
vascular cerebral, durante os primeiros 24 meses de contrato. Ou então, casos nos
18

quais foi declarada diabetes mellitus e o usuário apresentou crise hipertensiva alguns
meses depois (Galdino, 2001). E, vários casos similares a esses, as operadoras
tentaram suspender o contrato, sob alegação de omissão de doença preexistente.
Entretanto, pode ser demonstrado que, mesmo com a possibilidade de se tratarem de
complicações de doenças preexistentes, tais quadros clínicos não haviam ainda
ocorrido quando o contrato foi assinado, e, portanto, não poderiam estar sendo
omitidos. Todos esses exemplos, quando foram levados a julgamento, tiveram
resultados favoráveis ao consumidor, tendo as empresas que arcar com os custos dos
respectivos tratamentos.
Outra questão bastante controversa é a definição de alta complexidade. O
Ministério da Saúde, com a finalidade de acompanhar a utilização de recursos
financeiros, assegurar o controle e qualidade do atendimento no SUS e hierarquizar a
rede assistencial, divulgou uma lista de procedimentos considerados de alta
complexidade através da portaria número 627/GM de 26 de abril de 2001 (Brasil, MS,
2001a). Essa lista tem sido periodicamente alterada por inclusão de novos
procedimentos ou exclusão de certos procedimentos que passam a ser considerados
estratégicos, mas não de alta complexidade, como, por exemplo, transplante de
medula óssea e cirurgias de correção para deformidades crânio-faciais (Brasil, MS,
2001b). Uma vez que não existe uma definição médica para esse termo, atualmente
se utiliza a lista de procedimentos de alta complexidade divulgada pelo CONSU. Essa
lista gerou muita discussão devido ao questionamento sobre alguns procedimentos aí
incluídos que não caracterizariam alta complexidade, tais como determinação do
volume plasmático, refluxo gastro-esofágico, cistografia, gastrostomia percutânea
entre outros. Para alguns procedimentos, tais como quimioterapia, radioterapia e
hemodiálise, existe razoável consenso que se tratam de alta complexidade, porém sua
exclusão, mesmo que temporária, pode ser considerada um retrocesso, pois os
contratos antigos já previam a cobertura desses tratamentos (Salazar et al, 2002).

A Saúde na Constituição Federal Brasileira

Algumas considerações em relação à saúde são importantes para a discussão


sobre a regulamentação legal dos planos de saúde em relação às doenças e lesões
preexistentes. A saúde, como um bem relevante à vida e à dignidade humana, foi
19

elevada pela Constituição Federal Brasileira à condição de direito fundamental. A fim


de garantir a todos uma existência digna, segundo princípios de justiça social, a saúde
foi incluída como um dos direitos previstos na ordem social. Assim, como forma de se
garantir efetivamente o bem estar social, a Constituição Federal tomou três
importantes medidas relacionadas à saúde (Brasil, 1988):
a) Assegura, em seu artigo 196, que “A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
b) Garante, em seu artigo 199, que “A assistência à saúde é livre à iniciativa
privada”;
c) E considera, em seu artigo 197, que “São de relevância pública as ações e
serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre
sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica
de direito privado”.
A partir da interpretação do texto constitucional, pode-se concluir que seu
intuito maior foi o de assegurar a todo cidadão, independente de sua condição
econômica e social, o direito à saúde. Para atingir esse objetivo, foi delegado ao
Estado o dever constitucional de garantir, por meio de políticas econômicas e sociais,
os meios para efetivação do direito à saúde. A sociedade, ciente de que o Estado não
conseguiria desempenhar esse papel sozinho, permitiu que a assistência à saúde fosse
prestada também pela livre iniciativa, ressaltando, contudo, como forma de evitar
abusos do setor privado, que os serviços de saúde são de relevância pública, de modo
que o Poder Público possa regulamentar, fiscalizar e controlar esses serviços, sendo a
ANS criada especificamente com esse fim.
Assim, face ao texto constitucional, conclui-se que a saúde, embora dever do
Estado, não é monopólio deste, mas sim atividade aberta à iniciativa privada.
Entretanto, como a saúde não é uma mercadoria qualquer, nem pode ser confundida
com outras atividades econômicas, visto ser um meio fundamental para se garantir o
direito à vida e à dignidade humana, as empresas privadas de serviços de saúde
possuem os mesmos deveres do Estado, ou seja, o de prestar assistência médica
integral para os consumidores dos seus serviços.
20

Diante do direito constitucional à saúde, pode-se constatar que o fato da


assistência à saúde ser livre à iniciativa privada não garante que as empresas possam
se desobrigar de prestar cobertura integral, limitando, ao seu dispor, o tratamento de
doenças ou lesões preexistentes. A liberdade econômica não pode ser exercida de
forma absoluta, pois ela encontra limitações no texto constitucional para que, deste
modo, seja promovida a defesa dos consumidores dos serviços de saúde e seja
assegurada a todos uma existência digna, seguindo os princípios da justiça social.
Quando a questão de negativa de cobertura por doenças preexistentes vai para
a justiça, um argumento freqüentemente utilizado pelas operadoras é o de que a
exclusão de cobertura encontra amparo no contrato de prestação de serviços médicos,
que teria sido “livremente celebrado pelas partes”, devendo ser respeitados os
princípios da autonomia dos contratos. Pode ser argumentado que, se estivéssemos
no século XIX, durante a época do Estado Liberal, no qual as partes que celebravam
contratos dispunham, em tese, de certo equilíbrio, isso talvez fosse válido.
Atualmente, entretanto, ocorre com maior freqüência a desigualdade e o desequilíbrio
contratual e a utilização indiscriminada dos paradigmas contratuais clássicos
(autonomia da vontade, liberdade contratual e igualdade contratual) pode ser danosa
à parte mais fraca, nesse caso, os consumidores. No mundo atual, em que a regra é a
contratação em massa, via contratos de adesão ou condições gerais dos contratos,
sabe-se que, tanto a liberdade de escolha para contratar ou não, quanto a
possibilidade de negociar livremente as cláusulas contratuais, assim como a liberdade
de escolher outro contratante tornaram-se suprimidas ou bastante limitadas. As
operadoras, via de regra, apresentam contratos padronizados e não oferecem a
possibilidade de discussão e alteração das cláusulas.
Assim, para que o consumidor seja efetivamente protegido, devem ser
aplicados os princípios decorrentes do princípio constitucional econômico de Proteção
ao Consumidor (art. 170) (Brasil, 1988). Entre eles estão os princípios da boa fé
objetiva, da confiança e da vulnerabilidade do consumidor, que trouxeram
importantes renovações no âmbito das relações contratuais, permitindo o
restabelecimento do equilíbrio e igualdade contratual entre consumidor e fornecedor,
uma vez que o último possui comumente melhores condições técnicas, econômicas e
intelectuais para perseguir seus interesses e impor ao consumidor o maior número
possível de riscos. Esse é o caso, por exemplo, da cláusula contratual que exclui
21

(mesmo temporariamente) a cobertura de doença ou lesão preexistente, o que


facilita, sem dúvida alguma, o favorecimento contratual apenas da empresa,
agravando a posição da parte mais frágil, que é o consumidor.
Ao se examinar o motivo que levaria um plano de saúde a excluir o tratamento
de doença ou lesão preexistente, não é possível detectar nenhuma razão de ordem
médica, clínica ou técnica que impeça a prestação desse serviço médico. A conclusão
que se chega, segundo argumentos de “custo e benefício” dos planos de saúde, é a de
que essa cláusula existe somente para evitar que as empresas tenham seu lucro
reduzido. Assim, com o intuito de alcançar o maior lucro possível, as empresas
operadoras de planos de saúde tentam excluir o tratamento de doenças ou lesões
preexistentes. A constituição não veda o lucro, porém coíbe o lucro excessivo
(art.174) (Brasil, 1988), pois o texto constitucional consagra os valores sociais da
livre iniciativa, e não os valores da livre iniciativa liberal clássica. Neste entendimento,
não se inviabiliza ou afasta o lucro, apenas se impõe que o lucro seja acompanhado
de finalidade social.
As limitações contratuais que excluem a cobertura de doenças ou lesões
preexistentes, dentro de uma ótica puramente mercantilista, não encontram,
portanto, validade na Constituição Federal. Esta, ao considerar saúde um direito
fundamental de relevância pública (art.197), afasta qualquer possibilidade de se
atribuir à saúde a condição de simples mercadoria. Acima do lucro das empresas
operadoras de planos de saúde, encontra-se o direito constitucional à saúde,
fundamental para a vida e dignidade humana. Portanto, a saúde não pode ser tratada
como uma mercadoria qualquer, e os contratos de prestação de serviços de saúde não
podem ficar sujeitos à livre vontade das empresas, geridas sempre com o intuito de
atingir o maior lucro possível. A liberdade excessiva das empresas, ao invés de
proteger a saúde, tem acarretado sérios danos e transtornos aos consumidores
(Brasil, 1988).
Aí entra o papel da ANS, o de garantir que a assistência à saúde prestada no
setor de saúde suplementar não fira os princípios constitucionais que regem a
assistência à saúde no país como um todo.
Além disso, a identificação e conceituação de vários princípios de defesa do
consumidor servem de suporte para demonstrar que a cláusula contratual que exclui a
22

cobertura de doença ou lesão preexistente não encontra fundamento de validade


nestes princípios.
Assim, a restrição de cobertura por doença ou lesão preexistente significa uma
violação ao princípio da boa-fé objetiva, segundo o qual deve haver “um nível mínimo
e objetivo de cuidados, de respeito e de tratamento leal com a pessoa do parceiro
contratual e seus dependentes. Esse patamar de lealdade, cooperação, informação e
cuidados com o patrimônio e a pessoa do consumidor é imposto por norma legal,
tendo em vista a aversão do direito ao abuso e aos atos abusivos praticados pelo
contratante mais forte, o fornecedor, com base na liberdade assegurada pelo princípio
da autonomia privada” (art.170) (Brasil, 1988).
A empresa prestadora de serviços de saúde, ao restringir cobertura por doença
ou lesão preexistente, não estará agindo com um nível mínimo e objetivo de cuidados,
de respeito e de lealdade para com a pessoa que contratou seus serviços e seus
dependentes. Esse patamar de lealdade, cooperação e cuidados com o consumidor é
imposto, conforme visto anteriormente, por norma constitucional, que expressa a
aversão aos atos abusivos praticados pelo contratante mais forte, o fornecedor, sobre
o mais fraco, o consumidor. Além disso, o princípio acima impõe a prevalência do
interesse social sobre o econômico, levando-se em conta o direito à saúde, à vida e à
dignidade humana.
Por outro lado, se as empresas excluem de antemão a cobertura para
determinados procedimentos de alta complexidade, sabidamente mais dispendiosos,
estão agindo de má-fé, pois querem receber o dinheiro do consumidor e não prestar o
serviço pretendido.
Essa cláusula também fere o princípio da confiança, pois o consumidor, quando
contrata a prestação de serviços de saúde, tem a expectativa legítima e razoável de
que, quando necessitar, terá uma assistência médica integral. Afinal, quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como seria de se esperar. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora que adoecer, não poder ser atendido.
As operadoras de planos de saúde se valem da ignorância dos consumidores e
das brechas deixadas na legislação para impor contratos com a não cobertura total
dos problemas de saúde. Todavia, essa prática tem sido considerada abusiva e
rechaçada pelos órgãos jurisdicionais. Em várias decisões, o Supremo Tribunal de
23

Justiça julgou ilegal e inoperante a cláusula contratual restritiva referente à doença


preexistente.
24

O papel da ANS

A lei 9656 de 1998 representa um importante avanço no sentido de coibir


abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores. O debate em
torno do papel da ANS diz respeito à intensidade e forma das ações de regulação.
Segundo Bahia (2001), existem duas linhas principais de argumentação em relação ao
papel da ANS. A primeira argumenta que a ANS deveria corrigir falhas de mercado,
tais como: assimetria de informações entre clientes, operadoras e provedores de
serviços e seleção de riscos por parte das empresas de planos que preferem fornecer
cobertura para os bons riscos e por parte dos clientes que tendem a adquirir planos
em função de apresentarem manifestações de problemas de saúde. A segunda linha
de argumentação, pautada pela ótica dos direitos dos consumidores e defesa da
autonomia médica, preconiza que as políticas governamentais devem ser direcionadas
à garantia do acesso e qualidade da assistência à saúde para os clientes dos planos.
Nessa linha, a regulação deveria impedir as restrições ao atendimento e a negação da
utilização de procedimentos. Não se trata de controlar a seleção de riscos, pois essa
seleção costuma ser aceita pelos consumidores, desde que esteja explicitada com
clareza nos contratos. Nesse caso, consumidores e médicos defendem a liberdade de
utilização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos sem a interferência das
operadoras sobre o consumo de serviços de saúde.
A legislação sobre doenças ou lesões preexistentes e a restrição temporária ao
pagamento de procedimentos de alta complexidade vão de encontro justamente à
segunda linha de argumentação, pois limitam o acesso e comprometem a qualidade
da assistência à saúde, justamente para os casos que, geralmente, se referem a
doenças graves que necessitam de procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta
complexidade, sob risco de dano à vida dos pacientes.
Nesse sentido, o papel da ANS seria o de propor mudanças na legislação atual a
fim de eliminar a cláusula de limitação de cobertura por doenças ou lesões
preexistentes que, atualmente, vigora apenas nos contratos individuais. Os contratos
individuais ficariam, nesse aspecto, semelhantes aos coletivos, nos quais a cobertura
é total dentro das especificidades de cada plano em relação à área geográfica,
cobertura ambulatorial ou hospitalar e tipo de acomodação.
25

As empresas operadoras de planos de saúde são empresas com fins lucrativos


e, como tal, buscam minimizar os custos e maximizar os ganhos. Assim,
historicamente as operadoras tem procurado fornecer serviços à população de baixo
risco e deixar a clientela de alto risco sem cobertura, dependentes do SUS. Isso era
mais evidente antes da lei 9656/98, quando os segurados que sofriam de
enfermidades crônicas ou de alto custo, como as doenças mentais, eram excluídos dos
planos de saúde (Bahia, 2001). As intervenções da ANS devem ser orientadas para
garantir o cumprimento dos contratos, a equidade nas condições de cobertura e
alguma qualidade nos padrões de atenção (Costa et al, 2002). Depois da lei 9656/98,
foi proibida a exclusão de cobertura, mas o texto sobre doenças ou lesões
preexistentes pode ser considerado uma brecha deixada na legislação que permite às
operadoras tentarem escapar do alto custo ou até mesmo rescindir unilateralmente o
contrato (alegando omissão de doença preexistente) quando este se mostrar não mais
vantajoso, pois o cliente começou a precisar de procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos muito caros. Nesse ponto, o papel da ANS seria o de propor mudanças na
legislação atual com eliminação do item sobre doenças ou lesões preexistentes que,
conforme exposto anteriormente, pode ser considerado inconstitucional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, existe um aumento da freqüência de comorbidades na população
usuária dos planos de assistência à saúde, decorrente do envelhecimento populacional
e do aumento das doenças crônico-degenerativas. Assim, com o passar do tempo,
parcela cada vez maior da clientela das empresas operadoras de planos de saúde será
portadora de doenças ou lesões preexistentes. Esse fato, aliado aos custos crescentes
da tecnologia médica devido à comercialização de novos materiais e equipamentos,
está levando o sistema de saúde suplementar a uma crise financeira, com falências de
diversas empresas.
A tentativa de escapar do custo elevado dos tratamentos de alta complexidade,
pela legislação atual sobre doenças e lesões preexistentes, não parece ser um
caminho adequado para sair da crise, pois fere princípios constitucionais fundamentais
na atenção à saúde.
Talvez, um caminho possível a médio e longo prazo para a crise no setor, seja o
aumento dos investimentos em medidas de promoção da saúde e prevenção de
26

doenças que, comprovadamente, podem reduzir a morbimortalidade e


conseqüentemente os custos do sistema.
Assim, programas continuados de educação em saúde, tanto voltados para a
população, como para médicos e demais profissionais de saúde visando a prevenção
de doenças, a implantação de hábitos alimentares saudáveis, estímulo a atividade
física, combate ao tabagismo, mudanças comportamentais e medidas anti-stress,
podem ser uma saída para redução dos custos e manutenção do sistema de saúde
suplementar. Dessa forma, talvez seja possível diminuir a demanda sobre o atual
sistema de atendimento e torná-lo viável e acessível para todos.
27

REFERÊNCIAS

1. BAHIA, L, 2001. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial


dos anos 90. Ciência e Saúde Coletiva, 6(2): 329-339.

2. BARONE, S.M., 2003. Relatório sobre o funcionamento dos programas de


fiscalização da ANS. Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde
Suplementar, Diretoria de Fiscalização.

3. BRASIL, 1988. Constituição (1988). Constituição [da] República Federativa do


Brasil. Brasília, DF: Senado Federal. art. 170, 174, 196, 197 e 199.

4. BRASIL, 1998a. Lei no 9656 de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e


seguros privados de assistência à saúde.

5. BRASIL, 1998b. Resolução CONSU no 2, de 4 de novembro de 1998. Dispõe


sobre a definição de cobertura às doenças e lesões preexistentes previstas no
inciso XII do art. 35 e no art. 11 da lei no 9656/98. Brasília, DF: Diário Oficial
da União no 211.

6. BRASIL, 1998c. Resolução CONSU no 4, de 4 de novembro de 1998. Dispõe


sobre as condições e prazos previstos para adaptações dos contratos em vigor
à data de vigência da legislação específica. Brasília, DF: Diário Oficial da União
no 211.

7. BRASIL, 1999. Resolução CONSU no 15, de 29 de março de 1999. Dispõe sobre


as alterações nas Resoluções CONSU publicadas em 4 de novembro de 1998.
Brasília, DF: Diário Oficial da União no 59

8. BRASIL, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2001. Resolução RDC


no 68, de 7 de maio de 2001. Estabelece normas para a adoção de cláusula de
cobertura parcial temporária e institui o Rol de Procedimentos de Alta
Complexidade.

9. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001a. Portaria no 627/GM de 26 de abril de


2001. Aprova os procedimentos de alta complexidade como integrantes dos
28

Sistemas de Alta Complexidade Ambulatorial (SAI/SUS) e Hospitalar (SIH/SUS)


do Sistema Único de Saúde.

10.BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001b. Portaria no 196/SAS de 11 de junho de


2001. Exclui determinados procedimentos da lista de procedimentos de alta
complexidade e os inclui na lista de procedimentos estratégicos.

11.COSTA, N.R.; RIBEIRO, J.M.; SILVA, P.L.B. & MELO, M.A., 2002. As agências de
regulação independentes. In: Brasil, Ministério da Saúde, Agência Nacional de
Saúde Suplementar. Regulação & Saúde, Estrutura, Evolução e Perspectivas da
Assistência Médica Suplementar, Rio de Janeiro, p. 133-143.

12.DIÁRIO CATARINENSE, 2003. CPI dos planos de saúde quer mudar a lei. Diário
Catarinense, Florianópolis, 16 de junho de 2003.

13.DIÁRIO DE PERNAMBUCO, 2003. Planos de saúde respondem a 200 processos.


Diário de Pernambuco, Recife, 16 de junho de 2003.

14.GALDINO, V.S., 2001. Cláusulas Abusivas. São Paulo, Editora Saraiva.

15.O GLOBO, 2003. Multas a planos de saúde somam R$ 671 milhões. O Globo,
Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003.

16.SALAZAR, A.; RODRIGUES, K.; SILVER, L. & DOLCI, M.I.R.L., 2002. Planos de
Saúde. São Paulo, Série Cidadania, Editora Globo/IDEC.