UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS

LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM PESSOA DA FAMLIA

DECLARAO DO SERVIDOR
O(a) servidor(a): ________________________________________________________________________,
solicita licena por motivo de doena em pessoa da famlia, com fundamento no artigo 83 da Lei n
8.112/90, cujo pargrafo 1 que tem a seguinte redao:
Art. 83. Poder ser concedida licena ao servidor por motivo de doena do cnjuge ou companheiro, dos
pais, dos filhos, do padrasto ou madrasta e enteado, ou dependente que viva s suas expensas e conste do
seu assentamento funcional, mediante comprovao por junta mdica oficial.
1 - A licena somente ser deferida se a assistncia direta do servidor for indispensvel e no puder ser
prestada simultaneamente com o exerccio do cargo ou mediante compensao de horrio, na forma do
disposto no inciso II do art. 44.
O (a) servidor(a) declara que no pode prestar assistncia ao familiar simultaneamente com o
exerccio do cargo.
So Carlos, ____ de ______________ de ________
___________________________________
Assinatura do(a) servidor(a)
DELCARAO DA CHEFIA IMEDIATA
Com o objetivo de subsidiar a Percia Mdica na anlise do processo, cuja solicitao de licena refere-se
ao perodo:____/____/____ a ____/____/____, solicitamos, por gentileza, que responda s perguntas
abaixo, relacionadas ao trabalho do(a) servidor(a):
1. Qual o horrio de funcionamento da Unidade? de _____ s_____ horas.
2. H possibilidade de compensao de horrio? ( ) sim
( ) no
Caso a resposta seja afirmativa, informe os possveis horrios de compensao, o local de trabalho e as
atividades realizadas (obs: a compensao dever ser feita at o ms subseqente ao da ocorrncia, conf.
Art. 44 da Lei n 8.112/90).________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
So Carlos, ____ de _______________de________
______________________________________________________________
Assinatura do chefe imediato sob carimbo ou identificao legvel

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LICENA PARA ACOMPANHAR PESSOA DA FAMLIA
PREENCHA TODOS OS CAMPOS, EM CASO DE DVIDAS DEIXE EM BRANCO.
UTILIZE LETRA DE FORMA, SEM ABREVIATURAS E ASSINE DECLARANDO A VERACIDADE DAS INFORMAES.

PREENCHER TODOS OS CAMPOS

NOME: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|N
INSCRIO/MATRCULA:__________________
(Conforme documento de identidade)
UNIDADE: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| SETOR/DEPTO: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| JORNADA
SEMANAL:_____________________
HORRIO DE TRABALHO:___________________ CHEFIA IMEDIATA:
__________________________________
Qual o horrio de funcionamento da Unidade?
______________________________________________________

DADOS DO FAMILIAR
PARENTESCO

Cnjuge ou companheiro(a) Pais Filho(a) Padrasto ou Madrasta Enteado(a) Dependente

Se dependente:
Vive a expensas do servidor? Sim No (Em caso afirmativo, anexar cpia do anexo de dependente de imposto de
renda)

Consta do assento funcional? Sim No

Nome do familiar: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Endereo do familiar: O mesmo do servidor.
Av./Rua:_______________________________________________
_____________________ N: __________ Complemento:__________ Bairro:_______________________________
Cidade:_____________________________ CEP: ____________________Telefone:_________________________
Data de Nascimento: ____/____/____
Profisso:_____________________Escolaridade:____________________
Incio da doena: ____/____/____ O paciente est internado? Sim No
Caso no esteja internado, est sendo assistido por algum profissional de sade, que no o mdico? Sim No
Se afirmativo, qual?
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Incio da necessidade de assistncia direta: ____/____/____ Perodo requerido: ____/____/____ a

____/____/____
Que condio apresenta o paciente que indica a assistncia direta do servidor?
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Que tipo de assistncia direta ser prestada ao familiar? Acompanhamento Cuidados de enfermagem

Controle de medicao Administrao de dieta

Outro:___________________________________________
H outras pessoas da famlia que podem prestar (ou que esto prestando) assistncia direta ao paciente? Sim

No Em caso afirmativo, como faro a diviso das tarefas, em termos de horrio?

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Mdico responsvel pelo paciente:______________________________________ Telefone:____________________
Declaro sob penas da Lei, que as informaes prestadas acima so verdadeiras.
Assinatura:____________________________________________________________ Data: ____/____/____
PARECER ASSISTENTE SOCIAL
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So Carlos: ____/____/____ Assistente
Social:______________________________________________________

RESUMO DO CASO CLNICO

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CONCLUSO DA PERCIA MDICA

Licena mdica de ____/____/____ a ____/____/____ (Art. 83 da Lei 8.112/90)

No se enquadra no artigo 83 da Lei 8.112/90

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