JORNADA DE PATOLOGIA CLNICA

SBPC CAMPINAS - 2011

Toxoplasmose na gestao
UNICAMP

Profa. Dra. Helaine Milanez

Professor Assistente
Departamento de Tocoginecologia
FCM/CAISM/UNICAMP

A dimenso do problema toxoplasmose

muito freqente em todo o mundo
EUA: 500-5000 crianas nascidas a cada ano
Frana:
> 50% populao com evidncia de imunidade
Afeta 1-2 crianas/ 1000 RN por ano
750-1500 RNs infectados a cada ano
Taxa de soroconverso gestantes: 4-5%
Sem tratamento pode evoluir com formas severas
Bessieres et al., Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 94(2001): 37-41
Desmonts & Couvreur. Ann Pediatr 1984; 31 (10): 805-9
Montoya & Remington , 2008; JID 47:554-64

Toxoplasmose- Brasil
Soroprevalncia: varivel
Elevada soropositividade em reas pobres e rurais (Bahia-Oliveira
et al.,2001)

Baixa prevalncia:
Regio Sudeste :
Regio metropolitana de S.P.- 32%
( Vaz et al, 1990)

reas endmicas Regio Sul (RS e PR)

Soropositividade: >70% da populao (Spalding et al.,2003;
Reiche et al. 2002)

Soroprevalncia de Toxoplasmose no Brasil em

diferentes regies
Local/autor

IgM+ (%)

IgG+(%)

CAISM-UNICAMP, 2001-5

0,4
1,8
4,5

67
66,5

32.512
1.164
4759

Campinas; Stella et al., 2004

2,5

56,1

2199

Recife; Porto et al., 2008

2,8

75

503

2,87

77,4

1024

3,6

74,5

2126

MS; Figueir et al,2007

PR; Reiche et al., 2000

Salvador; Santos et al., 1995

RS; Spalding et al., 2005

91

Perfil sorolgico por MEIA-Axyms para

2199 amostras de rotina pr-natal
Rede Bsica de Sade de Campinas, 3 a 5/2001
Imune
Susceptvel
Infeco possvel
Infeco duvidosa

3%
2%
39%

56%
Stella, 2004

Estimativa para casos de toxoplasmose

congnita no Brasil

0,3 a 5 /1000

Pedreira, 2005

Toxoplasma gondii

Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii

Cisto placentrio de T. gondii

e o acometimento fetal

Acometimento feto-neonatal
Deficits sensoriais (auditivo, visual)
Retardo de desenvolvimento neuro-psico motor
Leses SNC (microcefalia, calcificaes cranianas,
hidrocefalia, convulses)

Coriorretinite
*** Maior parte assintomtica ao nascimento (95%)
*** Mortalidade geral de 12% em sintomticos
Remington et al., 2005

Acometimento fetal na toxo congnita

Alteraes de SNC na toxo congnita

Infeco pelo toxoplasma na gestao

maioria das pacientes assintomtica (90%)
(diagnstico sorolgico)

necessidade de parasitemia para infectar o feto:

- infeco aguda
- reativao de doena latente
(imunodeprimidas: HIV, Tx, imunossupressores)

Taxa de transmisso materno-fetal

Risco de infeco congnita de acordo com a

idade gestacional soroconverso materna

Idade Gestacional

Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33

Taxa de seqelas da Toxoplasmose congnita

Risco de desenvolvimento de sinais clnicos em crianas

3 anos de acordo com a IG soroconverso materna
Na presena de infeco congnita
Risco
IC 95%

12

16

20

24

28

32

38

40

Idade Gestacional (sem)

Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33

Dvidas
Screening sistemtico na gestao?

Qual o melhor mtodo laboratorial de diagnstico

sorolgico na gestante?
necessrio o tratamento em qualquer fase da
infeco durante a gestao?
Consegue-se realmente reduzir as sequelas nos casos
tratados?

Diagnstico sorolgico
da toxoplasmose na gestao

IgA , IgM (ELISA) e RFC em toxoplasmose

1.200

1,050

1:1024

0.900

1:512

0,750

1:256

0,600

1:128

0,450

1:64

RFC
Anti P30 IgA

0,300
0,150

1:32
1:16

Anti P30 IgM

0.000
0

10 11

12 13 14

Sznsi et al., 1997

Problemas com sorologia para

toxoplasmose e deteco de IgM
altos ndices de IgM residual (infeco
pregressa)
at 60% de falso positivo de IgM

necessidade de confirmao por diferentes

tcnicas em laboratrio de referncia
Liesenfeld et al., 2001

Teste sorolgico para T. gondii (IgG)

IgG (-):

IgG (+):

no infectado

infectado

retestar em 3 sem
Sorologia para determinar tempo de infeco (IgM)

IgG (+)

IgG (+)

IgM (-)

IgM (+)

infeco com

1. infeco a menos de 2 anos

mais de 1 ano

2. Falso positivo IgM

Obter 2 amostra e enviar para laboratrio de

referncia (IgM, IgG, IgA, IgE, avidez de IgG)
Murray et al., 1999

Avidez IgG - toxoplasmose pelo Vidas

Grupo I - infeco 4 meses
Grupo II - infeco 4-9 meses
Grupo III - infeco > 9 meses

Peloux et al., 1998

Curva ROC de desempenho da avidez da IgG

para diagnstico de toxoplasmose
100
27%
29%
31%
33%
35%

Sensibilidade (%)

80

25%

23%

21%

60

40

20

0
0

20

40
60
80
1 - Especificidade (%)

100

Cozon et al., 1998; Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 32-6

Avidez de anticorpos no diagnstico

da toxoplasmose aguda na gestao
Avidez alta exclui infeco aguda nos trs meses
precedentes (quatro, dependendo do Kit VIDAS ou
MERIEUX)
Teste de valor para definir infeco recente em uma
nica amostra
Interpretao: <15%, entre 15 e 30 e maior que 30%
Liesenfeld; Montoya;Kinney;Press; Remington, 2001
J Infectious Diseases, April 15, 2001 V183 p1248

Camargo et al.2001

RELAO AVIDEZ IgG PARA TOXOPLASMOSE

E DATA DA INFECO

ndice de avidez de IgG (%)

Data da infeco

< 15

< 3 meses

15-29

Duvidoso

> 30

> 6 meses

Fonte: Newton et al., 1999

Abordagem para
toxoplasmose na
gestao

Gestantes com primoinfeco

Investigao da infeco fetal

Diagnstico de infeco fetal

Laboratorial
Sorologias ( IFI, ELISA)
PCR
inoculao em camundongo
cultura celular
Ultra-som

Confirmao da infeco fetal

Cordocentese ( IG > 20 sem)
Exames especficos
Exames inespecficos

Amniocentese (IG > 18 sem)

Identificao do agente infeccioso
Biologia molecular (PCR)

Diagnstico da infeco fetal

(cordocentese/ amniocentese)

Desempenho das tcnicas laboratoriais no

diagnstico da infeco congnita por
toxoplasmose
Inoc.
Camund.

Cult.
celular

PCR

PCR +
inoc. camund.

PCR +
cult. celular

N=90

N=48

N=65

N=46

N=23

Sen.

58

15

81

91

93

Esp.

98

100

96

88

78

VPP

93

100

87

97

97

VPN

87

76

94

91

88

Fonte: Foulon, 1999

Diagnstico
da infeco fetal
PCR

negativo

probabilidade

de

significa

infeco

que

fetal

pequena porm no pode ser afastada

completamente
DUNN et al., 1999

Abordagem para toxoplasmose fetal

(Frana)
Gestantes com primoinfeco

Amniocentese
NEGATIVA

Espiramicina 3g/d
US 2sem/2sem

PCR

POSITIVA

< 17s : interrupo da gestao

> 17s: pirimetamina/sulfa e
espiramicina em ciclos de 3 sem

Tratamento da toxoplasmose na gestao

Feto no acometido
Espiramicina 500mg - 2 cp. VO 8/8hs at o final da gest.
Feto acometido
(a+b+c) x 3 sem + (d) x 3 sem + (a+b+c) x 3 sem + ....)
a) Sulfadiazina 500mg - 2cp. VO 8/8hs

b) Pirimetamina 25mg - 2cp. VO /dia

3 semanas

c) cido Folnico 15mg - 1 cp. VO/dia

+
d) Espiramicina 500mg - 2cp VO 8/8 hs

3 semanas

Efeito da espiramicina na evoluo de 524

gestaes com infeco materna por toxoplasma
Sem infeco
Infeco congnita subclnica
Infeco congnita leve

Infeco congnita severa

Morte perinatal

100
80

%
60
40
20
0

Sem tratamento

Com tratamento

Fonte: Daffos et al., 1988

Evoluo adversa em pacientes recebendo

tratamento antenatal ou neonatal para
toxoplasmose congnita
Tratamento
Seqelas

Pr-natal

Neonatal

Convulso

17

Espasticidade / paralisia

22

Coriorretinite

6-13

Hidrocefalia / microcefalia

Calcificao intracraniana

Retardamento mental / MDI < 50

Pyer & Wen, Clin Obstet Gynecol, 1999

2,4

21

Efetividade do tratamento pr natal na toxo congnita:

metanlise de dados individuais
SYROCOT study group
26 coortes; 1438 mulheres
Fraca evidncia de que o tratamento iniciado
at 3 semanas da soroconverso reduz TV
Sem evidncia de que o tratamento antenatal
reduz manifestaes clnicas
Maior IG soroconverso esteve associada
com > TV, reduziu risco de leses intra
cranianas mas no em leses oculares
SYROCOT; Lancet 2007; 369: 115-22

Triagem
de infeces
durante a
gestao

OBRIGADA PELA ATENO!!