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Manual de Boas Prticas na Asma

asma

Programa Nacional de Controlo

DIRECO-GERAL DA SADE
Comisso de Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma
Revisto em Novembro 2007

INTRODUO

A Asma constitui um importante problema de sade pblica, uma vez que se


trata de uma das doenas crnicas mais frequente na criana e no jovem. Com
tendncia de crescimento da sua incidncia e prevalncia, a Asma uma importante
causa de internamento hospitalar e, tambm, de sofrimento a vrios nveis, por
vezes dirio e repetido, extensivo s famlias e grupos de pertena do doente,
inserindo condicionamentos sua actividade normal e, portanto, sua qualidade
de vida.
O Programa Nacional de Controlo da Asma, baseado no Programa Mundial
para a Asma - Global Initiative for Asthma - GINA (resultado do esforo conjunto
do National Heart, Lung and Blood Institute e da Organizao Mundial de Sade)
foi criado com o objectivo de reduzir, em Portugal, a prevalncia, morbilidade e
mortalidade por Asma e melhorar a qualidade de vida e o bem-estar do doente
asmtico.
Torna-se, assim, fundamental melhorar a eficcia e a eficincia da prestao
de cuidados de sade ao doente asmtico, de forma a melhor o habilitar e capacitar
a autocontrolar a sua doena. neste contexto que surgem as presentes Normas
de Boas Prticas na Asma, as quais, como instrumento do Programa Nacional
de Controlo da Asma, devem ser encaradas como um auxiliar do profissional de
sade na procura de melhores prticas profissionais na abordagem da Asma.
Estas Normas, a actualizar sempre que o consenso cientfico recomende a
abordagem de aspectos mais especficos da Asma, resultam do trabalho produzido
no mbito da Comisso Para o Programa da Asma, criada pelo Despacho Ministerial
N 6 536/99, de 1 de Abril, e traduzem o consenso e a validao cientfica do
movimento GINA, da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica
e da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, no que se refere aos novos conceitos
de diagnstico e tratamento da Asma, assim como da Associao Portuguesa de
Asmticos no que se refere ao desenvolvimento de competncias e capacidades
no doente e na famlia para controlar a sua doena.
Esperamos que o profissional de sade, no Centro de Sade ou no Hospital,
encontre neste documento de carcter tcnico-normativo, agora reeditado pela
Direco-Geral da Sade, pela necessidade de actualizao de novos conceitos e
novos frmacos, um instrumento til que o ajude, sempre que necessrio, a prestar
melhores cuidados de sade ao doente asmtico.

02.

INDICE

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

06

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

10

Isto Asma?

11

Pontos Chave
Como Utilizar o Debitmetro

12
14

COMO CONTROLAR A ASMA

16

Como Seleccionar a Medicao

17

Como Abordar a Asma em degraus

19
21

Glossrio de Medicamentos
Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes
e Crianas at aos 5 anos

27

Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos


e Crianas de Idade Superior a 5 anos

31

Como Tratar as Crises de Asma

39

Critrios de Avaliao da Gravidade da Crise Asmtica

41

Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma

43

Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma

44

COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES


DESENCADEANTES DA ASMA

46

A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO

50

COMO MONITORIZAR O TRATAMENTO PARA UM


EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

54

Perguntas sobre a Monitorizao do Tratamento da Asma

56

Factores Envolvidos na No Adeso ao Tratamento da Asma

57

ADAPTAO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRTICAS

60

04.

Um novo olhar
sobre a asma

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

A prevalncia da asma tem vindo a aumentar a nvel mundial, nos ltimos


anos, especialmente nas crianas. Apesar de todas as aces de divulgao
e informao, a asma continua subdiagnosticada e subtratada.
Existem, actualmente, novos mtodos para diagnosticar, tratar e controlar
a asma e sabe-se que os custos da doena, a nvel individual e social, podem,
hoje, ser minimizados.
A educao e capacitao do doente asmtico contribuem, de forma
decisiva, para o sucesso da teraputica. Por isso, uma melhor prtica do
profissional de sade, que tenha em conta este aspecto, um dos pilares
fundamentais em que assenta o xito de um Programa de Controlo da Asma.
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas que, em
indivduos susceptveis, origina episdios recorrentes de pieira, dispneia,
aperto torcico e tosse particularmente nocturna ou no incio da manh,
sintomas estes que esto geralmente associados a uma obstruo
generalizada, mas varivel, das vias areas, a qual reversvel
espontaneamente ou atravs de tratamento.

.07

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

No se esquea que
as crises de asma podem ser mortais, embora seja possvel
preveni-las;
as vias areas, cronicamente inflamadas, se tornam hiperreactivas e obstrudas, limitando o fluxo areo (atravs da
broncoconstrio, rolhes de muco e aumento da
inflamao) quando expostas a vrios estmulos ou
factores desencadeantes;
os factores desencadeantes mais comuns da asma, so:
- infeces virais
- alergnios, como os caros domsticos (no quarto de
dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colches),
animais de plo, baratas, plen e fungos
- fumo do tabaco
- poluio atmosfrica
- exerccio
- emoes
- irritantes qumicos
- frmacos (aspirina e bloqueantes beta, entre outros)
as crises de asma (ou exacerbaes) tm caracter
episdico, mas a inflamao das vias areas crnica;
a asma uma doena que requer tratamento a longo
prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de
medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida;
a asma pode mudar ao longo do tempo;
as crises de asma podem pr a vida em risco;
a asma pode ser ligeira, moderada ou grave;
08.

UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

No se esquea que
a gravidade da asma varia entre os indivduos e pode variar
num indivduo ao longo do tempo;
a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou
no controlada;
as decises teraputicas assentam na gravidade e nos nveis
de controlo da asma;
a asma pode ser controlada de forma a que os doentes
possam
- prevenir os sintomas incmodos durante o dia e a noite
evitar crises graves
- necessitar de pouca ou nenhuma medicao de alvio
- ter uma vida produtiva e fisicamente activa
- ter uma funo respiratria normal, ou prxima do normal
a asma pode ser prevenida:
- nos lactentes com uma histria familiar de asma ou de
atopia, muito provvel que evitando a exposio ao fumo
do tabaco, a alguns alimentos, aos caros domsticos,
alergenos dos animais domsticos e das baratas, se consiga
evitar o desenvolvimento da doena;
- nos adultos recomendvel evitar a exposio a produtos
qumicos e a outros agressores ocupacionais no local de
trabalho.
importante que o doente tenha conscincia que a asma
no motivo de vergonha. Atletas olmpicos, dirigentes
polticos famosos e outras celebridades, para alm do
cidado comum, vivem vidas perfeitamente normais e de
sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.
.09

Como
diagnosticar
a asma

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

Isto asma?
Considere o diagnstico de asma em presena de qualquer um dos
seguintes sinais ou sintomas:
Pieira
Tosse com agravamento nocturno
Pieira recorrente
Dificuldade respiratria recorrente
Aperto torcico recorrente
Limitao reversvel e varivel do fluxo areo, atravs de medies do
Peak Expiratory Flow PEF (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com
Peak Flow Meter (Debitmetro) ou Espirometria.
o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos aps
inalao de um agonista-2 de curta aco
ou
o PEF sofre uma variao de mais de 20% comparativamente com
os valores ao acordar, medidos 12 horas aps a ltima toma de
broncodilatadores, (ou uma variao superior a 10% em doentes
sem tratamento com broncodilatadores)
ou
o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos aps o exerccio ou corrida

A espirometria o mtodo prefervel para medir a limitao de


fluxo areo e sua reversibilidade, a fim de estabelecer um diagnstico
de asma.
Um aumento 12% (ou 200ml) no VEMS (volume
expiratrio mximo no primeiro segundo), aps a administrao
de um broncodilatador, indica limitao de fluxo areo reversvel
compatvel com a asma (contudo, a maioria dos doentes com
asma no apresentar reversibilidade em todas as avaliaes e
recomendvel repetir o teste).
.11

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

No se esquea que
eczema, rinite alrgica ou histria familiar de asma, ou de
doena atpica, esto frequentemente associados a asma;
uma observao torcica normal no exclui a hiptese de
asma.

Pontos - Chave
1. Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, noite, acordando o
doente e, tambm, na presena de exerccio, infeco viral, animais com
plo, caros domsticos (nos colches, nas roupas de cama, nas alcatifas,
nas almofadas, nas carpetes, na moblia acolchoada), fumo (tabaco,
lenha), plen, alimentos, alteraes da temperatura, emoes fortes
(riso, choro), aerossis de produtos qumicos e de frmacos (aspirina,
bloqueantes beta).

2. As crianas com infeces respiratrias cujo sintoma principal a tosse,


ou a pieira, so com frequncia erradamente diagnosticadas como tendo
bronquite, ou pneumonia, ou infeco respiratria aguda e medicadas,
de forma deficiente, com antibiticos ou antitssicos. O tratamento com
medicamentos antiasmticos pode ser benfico e auxiliar ao diagnstico.

3. Muitos lactentes e crianas que tm pieira com as infeces respiratrias


a vrus, podem no desenvolver asma que persista durante a infncia,
mas podem beneficiar de frmacos anti-asmticos nos episdios de
pieira.

4. No h uma forma segura de prever quais as crianas que vo ter asma.


No entanto, alergia, histria familiar de alergia ou de asma e uma
exposio intensa a fumo de tabaco e a alergnios, no perodo pr e
ps-natal, esto fortemente associados a asma persistente.
12.

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

5. A asma dever ser considerada em doentes que apresentem um quadro


de resfriados de repetio, que desa para o trax ou que leve mais
de 10 dias a melhorar, ou nas situaes de melhoria em caso de
administrao de medicamentos antiasmticos.

6. Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequncia de doena


pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), que causa sintomas semelhantes
aos da asma. No entanto, estes doentes podem sofrer de asma. Nestes
casos, uma melhoria do PEF, aps tratamento com medicamentos
antiasmticos, tem valor diagnstico.

7. Os trabalhadores expostos a substncias qumicas ou alergnios inalados


no local de trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente
diagnosticados como sofrendo de DPOC. So essenciais o diagnstico
precoce atravs de medies do PEF, em casa e no emprego, a evico
da exposio aos factores de agravamento e o tratamento institudo
numa fase inicial.

No se esquea que
as crises de asma podem ser difceis de diagnosticar. Sintomas
de asma como dispneia aguda, aperto torcico e pieira,
tambm podem ser causados pelo "croup", pela bronquite
aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfuno das
cordas vocais;
o uso da espirometria, a comprovao da reversibilidade dos
sintomas com broncodilatadores e a histria de crise (se est
relacionada, por exemplo, com exposies que habitualmente
agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnstico;
uma radiografia do trax pode ajudar a afastar a hiptese de
pneumonia, de leses das vias areas de grande calibre, de
insuficincia cardaca congestiva, de aspirao de corpo
estranho ou de pneumotrax.
.13

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

Como Utilizar o Debitmetro


As medies da funo respiratria indicam o grau de limitao do
fluxo areo e auxiliam o diagnstico e a monitorizao da evoluo da
asma. Medies objectivas da funo respiratria revelam-se de grande
importncia, na medida em que mdicos e doentes no reconhecem,
na maioria dos casos, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade.
O estudo da funo respiratria utilizado para o diagnstico da asma
de forma semelhante medio da presso arterial para o diagnstico
e monitorizao da hipertenso.
Os Debitmetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory
Flow - PEF, o dbito mais elevado com que o ar circula nas vias areas
durante uma expirao forada.
O rigor das medies do PEF depende da colaborao do doente e
de uma tcnica correcta. Diversos tipos de Debitmetros encontram-se
actualmente disponveis no mercado, sendo a tcnica de utilizao
semelhante em todos:
O doente deve manusear o Debitmetro na posio de p sem
obstruir o indicador de escala de valores. Dever certificar-se de
que o indicador se encontra na posio 0 da escala de valores.
O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do
Debitmetro na boca, apertar os lbios volta da pea bocal e
expirar rapidamente e com o mximo de fora possvel. O bocal
no dever estar obstrudo com a lngua.
Esta operao deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor
mais elevado, de manh e noite. A operao dever ser repetida
ao longo de 2 a 3 semanas, de modo obter-se o melhor valor
pessoal.

14.

COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

O valor dirio do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponvel,


til para o estabelecimento do diagnstico e da teraputica. Se durante
2 ou 3 semanas o doente no conseguir atingir 80% do valor terico do
PEF (estes valores constam de tabelas fornecidas com os Debitmetros),
pode ser necessrio um perodo de corticosterides orais, para determinar
qual o melhor valor pessoal.
A monitorizao a longo prazo do PEF, acompanhado da reviso de
sintomas, ser de grande utilidade para a avaliao da resposta ao tratamento.
A monitorizao do PEF pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces
de agravamento de asma antes da ocorrncia de sintomas. Deve verificar-se,
monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para um controlo efectivo da asma
a longo prazo.

.15

Como
controlar
a asma

COMO CONTROLAR A ASMA

Novas abordagens teraputicas na asma podem ajudar os doentes a


prevenir a maioria das crises, a permanecer livres de sintomas nocturnos e
diurnos e a manterem-se fisicamente activos.
Para conseguir o controlo da asma necessrio:
Seleccionar a medicao mais adequada
Abordar a asma a longo prazo
Tratar as crises de asma
Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento
Educar os doentes para o tratamento da sua doena
Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doena numa
perspectiva de controlo a longo prazo
A maior parte dos doentes recorre ao mdico durante as crises. Para
alm do tratamento destas, importante ajudar os doentes a aprenderem
como prevenir crises futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a
longo prazo, significa tomar, sempre, medicao diria.

Como Seleccionar a Medicao


Existem dois tipos de medicao que ajudam a controlar a asma:
medicamentos de aco preventiva a longo prazo, especialmente
anti-inflamatrios, que previnem o aparecimento dos sintomas ou das
crises agudas e medicamentos para alvio rpido dos sintomas, como os
broncodilatadores de curta aco, que tambm actuam rapidamente nas
crises de asma.
Deve dar-se preferncia aos medicamentos para inalao devido sua
elevada eficcia teraputica, causada pelas altas concentraes do frmaco
que so depositadas directamente nas vias areas, com uma eficaz aco
teraputica e poucos efeitos sistmicos indesejveis.
Para a administrao de frmacos encontram-se disponveis vrios
dispositivos de inalao, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores
activados pela respirao, sistemas para inalao de p (PDI) e nebulizadores.
.17

COMO CONTROLAR A ASMA

As cmaras expansoras facilitam o uso dos aerossis pressurizados,


reduzem a absoro sistmica e os efeitos secundrios locais dos
corticosterides inalados.
Dever-se- seleccionar, para cada doente, o sistema de inalao mais
adequado:
As crianas com menos de 4 anos de idade devero usar um aerossol
pressurizado (MDI), com uma cmara expansora e mscara facial ou
um nebulizador.
As crianas entre os 4 e os 6 anos de idade devero usar um aerossol
pressurizado com uma cmara expansora ou, em caso de necessidade,
um nebulizador.
Para os doentes que usam cmara expansora, esta deve estar
perfeitamente adaptada ao inalador. O tamanho da cmara deve
aumentar medida que a criana cresce.
Os doentes acima dos 6 anos de idade que apresentem dificuldades
no uso dos aerossis pressurizados devem usar uma cmara expansora
acoplada, um inalador activado pela inspirao, um inalador de p
seco ou um nebulizador. Os inaladores de p seco requerem um
fluxo inspiratrio que pode ser difcil de atingir em situaes de crise
intensa e em crianas com menos de 5 anos de idade.
Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar
um aerossol pressurizado com cmara expansora ou um nebulizador.
Os doentes e os elementos mais prximos da famlia devem ser
ensinados a usar os inaladores.
importante que se efectuem demonstraes na presena dos
doentes, acompanhadas da distribuio de instrues ilustradas.

18.

COMO CONTROLAR A ASMA

No se esquea
que inaladores diferentes requerem diferentes tcnicas de
inalao;
de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem
como utilizam os inaladores, at que se assegure que o
fazem correctamente;

Como Abordar a Asma em degraus


Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado , normalmente,
utilizada uma abordagem em degraus. O nmero e a frequncia da
medicao aumenta, isto , sobe um degrau quando a gravidade da
asma aumenta, e diminui, ou seja, desce um degrau, quando a doena
est controlada.
A asma persistente deve ser controlada por um tratamento a longo
prazo, que suprime e reverte a inflamao, e no tratando unicamente a
broncoconstrio aguda e os sintomas relacionados. Considera-se que os
frmacos anti-inflamatrios, particularmente os corticosterides inalados,
so os frmacos de preveno mais eficazes.
Os tratamentos recomendados devem ser encarados numa perspectiva
genrica de boa prtica profissional, convenientemente adaptada aos recursos
locais e s circunstncias individuais que determinam a teraputica especfica.
Como atingir o controlo da asma
Existem duas abordagens para se atingir o controlo da asma. A primeira
das seguintes abordagens a prefervel:
Controlar rapidamente a asma com nveis elevados de teraputica
(por exemplo, adicionar, num curto perodo, prednisolona, ou uma
dose elevada de corticosterides inalados, teraputica que
corresponde ao grau de gravidade de asma do doente, e depois
descer.
.19

COMO CONTROLAR A ASMA

Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade


da asma e subir, se necessrio, de degrau.

No se esquea
Subir um degrau se o controlo atingido no for satisfatrio
e mantido. Normalmente a melhoria dever verificar-se no
espao de 1 ms. No entanto, antes de aumentar a medicao
dever verificar a tcnica do doente na utilizao do inalador,
a adeso teraputica instituda e se a evico dos alergnios
e/ou desencadeantes foi conseguida.
Baixar um degrau se o controlo da doena for sustentado
por um perodo mnimo de 3 meses; fazer uma reduo
gradual do tratamento por nveis ou degraus at ao mnimo
de medicao necessrio para manter o controlo.
Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o
controlo da asma.
Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso
das condies clnicas se complicarem e no houver uma
resposta ptima teraputica, ou em caso de ser necessrio
um regime de tratamento de nvel 3 ou 4.

20.

COMO CONTROLAR A ASMA

Glossrio de Medicamentos
MEDICAO PREVENTIVA A LONGO PRAZO

Grupo

Nome do Genrico

Corticosterides
Adrenocorticides
Glucocorticides

Inalados (CI)
Beclometasona
Budesonido
Ciclesonido Flunisolida
Fluticasona
Mometasona
Triancinolona

Orais
Metilprednisolona
Prednisona
Prednisolona

Doses Usuais
A dose inicial depende no nvel
de controle da asma e ser
reduzida cada 2-3 meses
at dose mnima eficaz

Para o controle dirio, utilizar


a menor dose eficaz. 5-40mg
de substncia equivalente
prednisona, pela manh ou de
dois em dois dias
Nas crises graves 40-60mg
diariamente em dose nica ou
dividida em 2 doses para
adultos ou 1-2mg/kg
diariamente para crianas

Cromonas

Agonistas-2 de
aco longa
Adrenricos- 2 de
aco longa
Simpaticomimticos

Cromoglicato dissdico

2mg ou 5mg 2-4 inalaes 3-4


vezes ao dia. Nebulizador 20mg
3-4 vezes ao dia.

Nedocromil

2mg/inalao 2-4 inalaes


2-4 vezes ao dia.

Inalados
Formoterol (F)
Salmeterol (Sm)

Comprimidos de aco longa


Salbutamol (S)
Terbutalina (T)

.21

F: 1 ou 2 inalaes 2 vezes
ao dia;
Sm: 1 inalao 2 vezes ao dia

S: 4mg a cada 12h


T: 10mg a cada 12h

COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

Comentrios

Doses acima de 1 mg/dia podem estar


associadas a atrofia e fragilidade cutnea,
equimoses, cataratas e supresso das cpsulas
suprarrenais.

O risco pequeno, mas potencial, de efeitos


colaterais deve ser pesado com os benefcios.
O uso de cmaras expansoras e a lavagem da
boca, aps a inalao, podem reduzir a
candidase oral. As vrias formas no so
equivalentes, nem em puffs, nem em mcg.

A longo prazo podem provocar osteoporose,


diabetes, hipertenso arterial, cataratas,
supresso suprarenal, obesidade, atrofia
cutnea e fraqueza muscular. Ter em ateno
a existncia de situaes que se podem agravar
com os corticosterides orais como,por ex.,
infeces herpticas, varicela, tuberculose e
hipertenso arterial.

Uso prolongado:
doses matinais em dias alternados so menos
txicas.

(riscos de efeitos graves)

Efeitos adversos mnimos. Pode ocorrer tosse


aps inalao.

Curto termo:
cursos de 3-10 dias so eficazes para atingir
o rpido controlo; administrar at que o
PEF > 80% dos valor terico, ou at reverso
dos sintomas.

Podem ser necessrias 4-6 semanas at se


atingir o efeito mximo.

Nenhuns conhecidos.

Os agonistas 2 inalados comportam menos


efeitos adversos do que as formas orais.

O Sm no deve ser usado no tratamento das


crises.
Usar sempre em combinao com a
teraputica anti-inflamatria.

Os agonistas 2 podem causar estimulao


cardiovascular, ansiedade, pirose, tremor
muscular, cefaleias e hipocalimia.

Combinados com doses baixas-mdias de


corticosterides inalados permitem um controlo
mais eficaz do que doses altas de um
corticosteride inalado isolado.

.22

COMO CONTROLAR A ASMA

Grupo

Nome do Genrico

Doses Usuais

Combinao de

Inalados

Corticosterides
inalados/Agonistas
2 de aco longa

Fluticasona/
Salmeterol (F/Sm)

F/Sm: 100, 250 ou 500mcg


1 inalao 2 vezes ao dia
F/Sm: 50, 125 ou 250mcg
2 inalaes 2 vezes ao dia
B/F: 320mcg/ 69mcg
1 inalao 2 vezes ao dia
B/F: 80 ou 160mcg/ 4,5mcg 2
inalaes ao dia

Budesonido/
Formoterol (B/F)

Teofilina de
libertao
prolongada

Aminofilina
Metilxantina

Dose de ataque de
10mg/kg/dia com os
800mg mximos usuais
divididos em 1-2 tomas

Xantinas

Anti-leucotrienos

Montelucaste (M)
Zafirlucaste (Z)

Adultos: M 10mg qhs ( noite


ao deitar); Z 20mg 2 vezes ao
dia.
Crianas: M5mg qhs (6-14
anos); M4mg qhs (2-5 anos);
Z 20mg (7-11 anos) duas vezes
ao dia.

Imunomoduladores

23.

Omalizumab

Adultos: dose subcutnea a


cada 2 a 4 semanas de acordo
com o peso e a concentrao
de IgE.

COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

Comentrios

Semelhantes aos descritos para os


componentes individuais

Na asma persistente, moderada ou grave a


combinao pode ser mais eficaz que a
duplicao da dose de CI (em alguns pases
estratgia SMART (bud/form) evidncia A.
As doses utilizadas esto dependentes do
nvel de controle.
Crianas dos 4-11 anos informao limitada
Crianas < 4 anos ausncia de informao

Nuseas e vmitos so comuns.


Ocorrem efeitos secundrios graves com
altas concentraes plasmticas, incluindo
taquicardia, convulses e arritmias.

frequentemente necessrio monitorizar a


teofilinmia.
A absoro e o metabolismo podem ser
afectados por muitos factores, incluindo doena
febril.

No esto referidos efeitos secundrios


especficos nas doses recomendadas.
Pode, no entanto, haver aumento das
transaminases. Esto descritos alguns casos
de hepatite reversvel e hiperbilirubinmia.

Os antileucotrienos so mais eficazes nas


asmas persistentes ligeiras.
Tm aco benfica quando associados aos CI
embora no sejam to eficazes como os
agonistas 2 de longa aco

Dor e hematomas no local da infeco


(5-20%)
Raramente anafilaxia (0,1%)

Necessita de armazenamento em frigorfico


2-8C
Mximo de 150mg por local de injeco

(riscos de efeitos graves)

24.

COMO CONTROLAR A ASMA

MEDICAO PARA ALVIO RPIDO

Designao

Nome do Genrico

Doses Usuais

Estimulantes- 2
Adrenrgicos
Simpaticomimticos

Salbutamol/
/Albuterol
Fenoterol
Metaproterenol
Pirbuterol
Terbutalina

Existem diferenas de potncia,


mas todos os produtos so
basicamente comparados por
inalao. Para o uso sintomtico
prescrito de acordo com a
necessidade e o tratamento
antes do exerccio, 2 inalaes
de IP ou 1 inalao de IPS. Para
as crises de asma, 4-8 inalaes
a cada 2-4h. possvel
administrar a cada 20 min. com
superviso mdica o equivalente
a 5mg de salbutamol por
nebulizador.

Anti-colinrgicos

Brometo de ipratrpio
Brometo de oxitrpio

4-6 inalaes de BI a cada 6h


ou a cada 20 min no servio de
urgncia.
Nebulizador 500mcg a cada 20
min x 3; depois a cada 2-4h
para adultos e 250-500mcg
para crianas

Teofilinas de
curta durao

Aminofilina

Carga de 7 mg/kg durante 20


min seguida de perfuso
contnua de 0,4 mg/kg/h

Agonistas-2 de
aco curta

Adrenalina
injectvel

IP - inalador pressurizado
IPS - inalador de p seco

.25

Soluo 1: 1000 (1mg/ml)


0,01 mg/kg at 0,3-0,5mg,
pode administrar a cada
20 min x 3

COMO CONTROLAR A ASMA

Efeitos Secundrios

Comentrios

Inalados
Os agonistas 2 tm efeitos adversos escassos
nas doses recomendadas.

Frmaco de 1 linha para tratamento do


broncospasmo agudo. A via inalatria tem um
incio mais rpido e mais eficaz do que os
comprimidos e os xaropes. O aumento do
consumo, resposta insuficiente ou uso > 1
embalagem por ms significa ausncia de
controlo da asma; h que ajustar a teraputica
de longo termo.
O uso de 2 embalagens/ms est associado a
um aumento do risco de crise grave ou mesmo
fatal

(riscos de efeitos graves)

Orais
os agonistas 2 podem causar estimulao
cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e
irritabilidade.

Mnimos: secura de boca, sabor


desagradvel.

Pode causar efeitos suplementares ao dos


agonistas- mas tm um incio de aco
mais lento. uma alternativa para doentes
com intolerncia aos agonistas- 2.

Naseas, vmitos e cefaleias.


Em concentraes sricas mais elevadas:
taquicardia, arritmia e convulses.

Pode considerar-se a teofilina se no houver


agonistas- 2 disponveis.
Pode ser necessrio monitorizar a
teofilinmia.

Efeitos similares mas mais significativos do


que os agonistas- 2.

Habitualmente, no recomendada para


tratar as crises de asma se houver agonistas2 disponveis.

Adicionalmente, convulses, arrepios, febre


e alucinaes.
Hipertenso e vmitos em crianas

26.

COMO CONTROLAR A ASMA

Tratamento da Asma a Longo Prazo


para Lactentes e Crianas at aos 5 anos
Abordagem teraputica, por nveis de gravidade
O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da
asma, ou seja:
Ausncia de sintomas, incluindo os nocturnos
Ausncia de exacerbaes
Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido
Actividades, incluindo o exerccio fsico, sem limitaes
Funo respiratria normal
Os doentes devem iniciar o tratamento no nvel adequado gravidade
inicial mais apropriado.
A administrao de corticosterides pode ajudar a estabelecer rapidamente
o controlo.
Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados ou controlados
em qualquer dos nveis de gravidade.
Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente e dos familiares
mais prximos.
CLASSIFICAO DA GRAVIDADE
Caractersticas clnicas antes do tratamento

Sintomas

Sintomas Nocturnos

DEGRAU 4
Asma Persistente Grave

Limitao permanente
da actividade fsica

Frequentes

DEGRAU 3
Asma Persistente Moderada

Dirios

> 1 vez / semana

Uso dirio de agonistas-2


As crises afectam a actividade

DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira

> 1 vez / semana

> 2 vezes / ms

< 1 vez / dia


DEGRAU 1
Asma Intermitente

< 1 vez / semana


Assintomtico entre as crises

.27

< 2 vezes / ms

COMO CONTROLAR A ASMA

No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade
suficiente para colocar o doente nesse degrau.

Na reviso de Dezembro de 2006 o GINA sugere a classificao por


nveis de controlo.
NVEIS DE CONTROLO DA ASMA

Caractersticas

Controlada

Parcialmente
Controlada

Sintomas diurnos

Nenhum
( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Limitaes de
actividades

Nenhuma

Qualquer

Sintomas nocturnos
/ despertares

Nenhum

Qualquer

Necessidade de
Medicao de alvio

Nenhum
( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Funo respiratria
(FEV1 ou PEF)

Normal

< 80% do melhor valor


pessoal (se conhecido)

Exacerbaes

Nenhuma

> 1/ano*

No
Controlada

> 3 Caractersticas da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana

1 em qualquer semana **

* Qualquer exacerbao exige reviso do tratamento de manuteno para assegurar o adequado


** Por definio, uma exacerbao em qualquer semana torna a asma em no controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second
PEF: peak expiratory flow

28.

COMO CONTROLAR A ASMA

TRATAMENTO DA ASMA A LONGO PRAZO PARA LACTENTES


E CRIANAS AT AOS 5 ANOS
(Tratamentos preferenciais em destaque)

A educao do doente essencial em cada degrau

DEGRAU 4
Asma Persistente Grave

Tratamento preventivo
a longo prazo

Alvio rpido de
sintomas

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
* Budesonido Aerossol com
cmara expansora e mscara
facial, ou nebulizado 2 x/dia.

Agonistas-2 de aco curta


inalados ou Brometo de
ipratrpio ou agonistas-2
orais, em comprimidos, ou em
xarope, para controlo dos
sintomas no excedendo 3-4
vezes/dia.

Se for necessrio, juntar


corticosterides orais na dose
mais baixa possvel e em dias
alternados, de manh.
DEGRAU 3
Asma Persistente Moderada

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
* Budesonido Aerossol
pressurizado com cmara
expansora e mscara facial.
nebulizado 2 vezes/dia.

Agonistas-2 de aco curta


inalados ou Brometo de
ipratrpio ou agonistas-2
orais em comprimidos ou
xarope necessrio, no
excedendo 3-4 vezes/dia.

DEGRAU 2
Asma Persistente Ligeira

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
ou * 200/400 mcg Cromoglicato
(usar aerossol com cmara
expansora e mscara facial
ounebulizador).

Agonistas-2 de aco curta


inalados ou Brometo de
ipratrpio ou agonistas-2
orais em comprimidos, ou
xarope, no excedendo 3-4
vezes/dia.

DEGRAU 1
Asma Intermitente

Desnecessrio.

Agonistas-2 de aco curta


inalados ou Brometo de
ipratrpio (com cmara
expansora) ou agonistas-2
orais em comprimidos ou
xarope no excedendo
3-vezes/semana.
A intensidade do tratamento
depende da gravidade da crise
(ver quadro sobre o
tratamento das crises).

* vid doses equivalentes dos corticosterides inalados (pg.38)

.29

COMO CONTROLAR A ASMA

Descer um degrau
O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da
asma est mantido pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma
reduo do tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a
adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos
e o controlo de possveis factores ambientais.
Nota:
Na reviso de Dezembro de 2006 o GiNA sugere o tratamento baseado nos nveis
de controlo (vid pg. 36).
Como leitura suplementar sugere-se: - Global Strategy for Asthma Management and
Prevention - reviso de 2007 www.ginasthma.org

30.

COMO CONTROLAR A ASMA

Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e


Crianas de Idade Superior a 5 anos
Abordagem teraputica, por nveis de gravidade
O objectivo do tratamento a longo prazo atingir-se o controlo da
asma, ou seja:
Ausncia de sintomas crnicos, incluindo os nocturnos
Ausncia de exacerbaes
Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido
Actividades, inclundo o exerccio fsico, sem limitaes
Funo respiratria normal

No se esquea
que a presena de uma das caractersticas de gravidade
suficiente para colocar o doente nesse degrau.
de considerar um curto perodo de prednisolona, ou de
doses elevadas de corticosterides inalados associados ao
tratamento, que corresponde ao nvel inicial de gravidade
da asma. Reduzir, depois, o tratamento para a menor
quantidade de frmacos necessrios para manter o controlo.

Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados, ou controlados,


em qualquer dos nveis de gravidade.

.31

COMO CONTROLAR A ASMA

CARACTERSTICAS DA GRAVIDADE DA ASMA


Caractersticas clnicas antes do tratamento

Sintomas

Sintomas
nocturnos

PEF

DEGRAU 4
Asma Persistente
Grave

Constantes.

Frequentes.

< 60% do valor terico.

DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada

Constantes.

Actividade Fsica
limitada.

Variabilidade > 30%.

> 1 vez / semana.

Uso dirio de
agonistas-2.

> 60% - < 80% do valor


terico.
Variabilidade. > 30%

As crises afectam a
actividade.

DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira

> 1 vez / semana.

DEGRAU 1
Asma Intermitente

< 1 vez / semana.

> 2 vezes / ms.

Variabilidade 20 - 30%.

< 1 vez / dia,

Doente assintomtico
e PEF normal entre as
crises.

> 80% do valor terico.

< 2 vezes / ms.

> 80% do valor terico.


Variabilidade < 20%.

A presena de uma das caractersticas de gravidade suficiente para


colocar o doente nesse degrau.
Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nvel de gravidade mesmo na asma intermitente.
Nestes grupos etrios deve ser considerada, igualmente, a classificao
por nveis de controlo:

32.

COMO CONTROLAR A ASMA

NVEIS DE CONTROLO DA ASMA

Caractersticas

Controlada

Parcialmente
Controlada

Sintomas diurnos

Nenhum
( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Limitaes de
actividades

Nenhuma

Qualquer

Sintomas nocturnos
/ despertares

Nenhum

Qualquer

Necessidade de
Medicao de alvio

Nenhum
( < 2 vezes / semana )

> 2 vezes / semana

Funo respiratria
(FEV1 ou PEF)

Normal

< 80% do melhor valor


pessoal (se conhecido)

Exacerbaes

Nenhuma

> 1/ano*

No
Controlada

> 3 Caractersticas da
parcialmente controlada
presentes em qualquer
semana

1 em qualquer semana **

* Qualquer exacerbao exige reviso do tratamento de manuteno para assegurar o adequado


** Por definio, uma exacerbao em qualquer semana torna a asma em no controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second
PEF: peak expiratory flow

No se esquea
que todos os tratamentos devem incluir o ensino do
doente.

.33

COMO CONTROLAR A ASMA

TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANAS DE IDADE


SUPERIOR 5 ANOS
(Tratamentos preferenciais a cheio)

A educao do doente essencial em cada degrau

Tratamento preventivo
a longo prazo

Tratamento para alvio


rpido de sintomas

DEGRAU 4
Asma Persistente Grave

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose alta e
Broncodilatadores de aco
longa:
agonistas-2 de aco longa e/ou
teofilinas de libertao controlada
e/ou
agonistas-2 orais de aco longa,
e/ou
antileucotrienos e
Corticosterides orais a longo
prazo.

Agonistas-2 de aco curta


inalados sempre que necessrio
para alvio dos sintomas.

DEGRAU 3
Asma Persistente
Moderada

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose mdia
e, se necessrio,
Broncodilatadores de aco
longa:
agonistas-2 de aco longa
inalados, ou teofilinas de libertao
controlada (os agonistas-2 de aco
longa podem permitir um controlo
mais eficaz dos sintomas quando
adicionados a doses baixas-mdias
de corticides inalados,
comparativamente com corticides
inalados em doses elevadas).
Considere-se adicionar
anti-leucotrienos

Agonistas-2 de aco curta


inalados sempre que necessrio,
no excedendo as 3-4 vezes/dia

DEGRAU 2
Asma Persistente
Ligeira

Medicao diria:
Corticosterides inalados:
dose baixa
Cromoglicato, Nedocromil ou
Teofilina de libertao controlada.

Agonistas-2 de aco curta


inalados sempre que necessrio,
para alvio dos sintomas, no
excedendo
as 3-4 vezes/dia

Considere-se adicionar
antileucotrienos

34.

COMO CONTROLAR A ASMA

DEGRAU 1
Asma Intermitente

Desnecessrio

Agonistas-2 de aco curta


inalados, sempre que necessrio,
para alvio dos sintomas, mas
menos do que 1 vez/semana.
A intensidade do tratamento
depende da gravidade da crise de
asma
Agonistas-2 inalados ou
Cromoglicato dissdico antes do
exerccio ou da exposio a
alergnio

Descer um degrau
O tratamento dever ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma
est mantido, pelo menos h 2-3 meses, pode ser possvel uma reduo do
tratamento.
Subir um degrau
Se o controlo da asma no for conseguido dever considerar-se uma
subida de degrau do tratamento. No entanto, antes devero ser revistos a
adeso do doente ao tratamento, a tcnica de administrao dos frmacos
e o controlo de possveis factores ambientais.

.35

COMO CONTROLAR A ASMA

A reviso de 2006 sugere-nos o seguinte esquema de tratamento:

ABORDAGEM BASEADA NO CONTROLO

Nvel de Controlo
Controlada
Parcialmente controlada
No controlada

Aumentar

Diminuir

Para Crianas com Idade > 5 anos, Adolescentes e Adultos


Tratamento
Manter ou encontra o mais
baixo degrau de controlo
Considerar aumentar para
atingir controlo

Exacerbao

Tratar como exacerbao

Diminuir
Degrau 1

Aumentar at atingir controlo

Degraus de tratamento

Degrau 2

Degrau 3

Aumentar
Degrau 4

Degrau 5

Educao
Controlo do Meio Ambiente
Agonista-2 de
aco curta quando
necessrio

Agonista-2 de aco curta quando necessrio

Seleccionar

Seleccionar uma

Acrescentar uma
ou mais

Acrescentar um
ou ambos

Dose baixa de CI

Dose baixa de CI +
agonista-2 aco
longa

Dose mdia ou alta


de CI + agonista-2
aco longa

Glucocorticide
oral (menor dose)

Antileucotrieno

Dose mdia ou
alta de CI

Antileucotrieno

Tratamento anti-IgE

Dose baixa de CI +
antileucotrieno

Teofilina de
libertao lenta

Opes de Controle

Dose baixa de CI +
Teofilina libertao
lenta
CI = corticosteroides inalados
Antileucotrienos = antagonista de receptores ou inibidores de sntese

36.

COMO CONTROLAR A ASMA

Os tratamentos de alvio alternativos incluem: anticolinrgicos inalatrios,


agonistas-2 orais de aco curta, alguns agonistas-2 de aco longa, e
teofilina de aco curta.
Medicao regular com agonistas-2 de aco longa no aconselhada
excepto se acompanhada pelo uso regular de glucocorticoides inalados
Nota:
A literatura disponvel sobre o tratamento da asma na criana com idade igual ou
inferior a 5 anos no fornece recomendaes detalhadas.
Neste grupo etrio, o tratamento melhor documentado para controlo da asma, so
os corticosterides inalados, e j no degrau 2 recomendado, como tratamento de
controlo inicial, uma dose baixa de corticosterides por via inalatria.

Sobre a reviso acima citada vale a pena recordar vrios pontos:


No que concerne a teraputica devero ser tidos em linha de conta os
seguintes aspectos:
Estudos recentes indicam a possibilidade de aumento do risco de
mortalidade relacionada com a asma associado ao uso de
agonistas-2 de aco longa num pequeno grupo de indivduos.
Como resultado salientada a recomendao de no utilizar, na asma,
agonistas-2 de aco longa em monoterapia.
Esta medicao deve ser, apenas, usada em associao com a dose
apropriada de corticosterides inalados
Os agonistas-2 de aco longa no so mais indicados como opo
teraputica adicional em nenhum degrau do tratamento excepto se
acompanhados por corticosterides inalados.
Os anti-leucotrienos adquirem um papel mais proeminente como
teraputica de controlo da asma, particularmente no adulto.
As cromonas, quando em monoterapia, deixam de ser consideradas
como alternativa a doses baixas de glucocorticosterides inalados,
nos adultos.
As doses de glucocorticosterides inalados consideradas de igual
potncia so apresentadas no quadro seguinte:
.37

COMO CONTROLAR A ASMA

Frmacos

Dose Diria
baixa (mcg)

Dose Diria
mdia (mcg)

Dose Diria alta


(mcg)

Adulto

Criana

Adulto

Criana

Adulto

Criana

Beclometasona

200-500

100-200

>500-1000

>200-400

>1000-2000

>400

Budesonido

200-400

100-200

>400-800

>200-400

>800-1600

>400

Fluticasona

100-250

100-200

>250-500

>200-500

>500-1000

>500

Se a asma no est controlada com a teraputica prescrita, os nveis


de tratamento devem ser aumentados at se atingir o controlo. Quando
este for atingido, e mantido com sucesso, poder-se- reduzir o tratamento
ao mnimo que mantm o doente controlado.
O tratamento iniciado e ajustado num ciclo contnuo: avaliao do
controlo da asma
tratamento at obter o controlo
monitorizao
para manter o controlo.
Dever ter-se em ateno que o aumento da medicao de alvio
especialmente o uso dirio significa que o controlo da asma se est a
deteriorar e que o tratamento deve ser reajustado.
Para um tratamento eficaz realada a necessidade de uma parceria
doente (e famlia) e profissionais de sade. O desenvolvimento de
capacidade e competncias no doente e na famlia para controlar a
asma a chave para um auto-controlo bem sucedido.
introduzido o conceito de asmas de tratamento difcil. Os doentes com
esta situao so, com frequncia, relativamente insensveis a aco dos
glucocorticosterides, e muitas vezes no possvel atingir o nvel de
controlo obtido nos outros asmticos.
Aconselha-se, para informao adicional, a consulta do documento
Global Strategy for Asthma Management and Prevention reviso de
2007, www.ginasthama .org.

38.

COMO CONTROLAR A ASMA

Como Tratar as Crises de Asma (Exacerbaes)


A crise asmtica no deve ser menosprezada. As crises graves podem
ser fatais.
Nos doentes de alto risco, ou seja, com risco elevado de morte relacionada
com a asma, incluem-se aqueles que:
Se encontram sob medicao corrente com corticosterides orais,
ou recentemente retirados deste tipo de tratamento
Necessitaram de assistncia de urgncia, foram hospitalizados ou
sujeitos a ventilao mecnica por asma, sobretudo no ltimo ano
Possuem histria de problemas psicossociais ou distrbios
psiquitricos, de negao da asma ou da sua gravidade
Possuem histria de no-cumprimento do plano teraputico
institudo
O doente asmtico deve procurar cuidados mdicos imediatos se:

1. A crise de asma grave. O doente apresenta-se em insuficincia


respiratria global (ver quadro). Nos lactentes e em crianas de idade
inferior a 5 anos a evoluo para um quadro de insuficincia respiratria
grave pode ser mais rpida.

2. A resposta ao tratamento broncodilatador inicial no foi


imediata e mantida pelo menos durante 3 horas.

3. No h melhoria dentro de 2 a 6 horas, aps a administrao


sistmica de corticosterides.

4. H deteriorao progressiva do seu estado clnico.


As crises de asma requerem tratamento imediato. Neste caso,
essencial:
Administrar agonistas-2 de aco curta inalados em doses
adequadas. Doses frequentes podem ser igualmente necessrias.
Administrar corticosterides orais em comprimidos ou xarope,
logo no incio de uma crise de asma moderada ou grave, porque
ajudam a reverter a inflamao e aceleram a recuperao.
Administrar oxignio, se houver hipoxmia.
.39

COMO CONTROLAR A ASMA

No administrar metilxantinas em utilizao conjunta com doses altas


de agonistas-2 inalados, por no trazerem qualquer benefcio adicional e
aumentarem o risco de efeitos secundrios. No entanto, as teofilinas podem
ser usadas se os agonistas-2 inalados no se encontrarem disponveis.
No caso de o doente j se encontrar medicado diariamente com teofilina,
as concentraes sricas devero ser monitorizadas antes da adio de
teofilinas de aco rpida.

No se esquea
que para o tratamento da crise de asma no so
recomendadas as seguintes teraputicas:
- Sedativos (estritamente proibidos)
- Mucolticos (podem agravar a tosse)
- Adrenalina (indicada em caso de anafilaxia e angioedema)
- Sulfato de magnsio (sem efeito comprovado)
- Antibiticos (excepto em casos com infeco
bacteriana ou pneumonia associada)

As crises moderadas, semelhana das situaes graves, podem necessitar


de assistncia hospitalar (ver quadro).
As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de sade ou no domiclio
do doente, no caso de se dominar um plano teraputico que inclua a
aconselhada abordagem por degraus (ver quadro).

No se esquea
que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando
os sintomas e sinais e, tanto quanto possvel, o PEF.

Em ambiente hospitalar deve avaliar-se a saturao de oxignio (Sa O2) e


considerar a medio dos gases no sangue em doentes com dificuldade
respiratria grave ou PEF < 30% do valor terico (ver quadro).
40.

COMO CONTROLAR A ASMA

CRITRIOS DE AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA

Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

DISPNEIA

Consegue andar

Consegue falar

Quieto

Consegue
deitar-se

No lactente
choro fraco e
curto;
dificuldade em
se alimentar

O lactente deixa
de se alimentar

Paragem
Respiratria
Iminente

Inclinado para a
frente

Prefere estar
sentado

DISCURSO

Frases

Frases curtas

Palavras

AGITAO

Normal /
Agitado

Geralmente
Agitado

Geralmente
Agitado

FREQUNCIA
RESPIRATRIA

Aumentada

Aumentada

Muito
Aumentada
(> 30cpm)

USO DOS
MSCULOS
ACESSRIOS E
RETRAO
INTERCOSTAL

Normalmente
ausente

Sim

Sim

Movimento tracoabdominal paradoxal

PIEIRA

Moderada, por
vezes s no final
da expirao

Bem audvel em
toda a expirao

Normalmente
ainda audvel

Ausncia de sibilos
audveis

PULSO /
MINUTO

< 100

100 - 200

> 120

Bradicardia

PEF APS
BRONCODILA-T
ADOR INICIAL

> 80%

+ 60 - 80%

< 60% do valor


terico ou do
melhor valor
pessoal (100 L/mn
nos adultos) ou
resposta de
durao inferior a
2 horas

% VALOR
TERICO
% MELHOR
VALOR PESSOAL

.41

Sonolento /
Confuso

COMO CONTROLAR A ASMA

Parmetro

Ligeira

Moderada

Grave

PaO2
RESPIRANDO AR
AMBIENTE*

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

E/OU

Geralmente so
desnecessrias
gasimetrias

Pa CO2

< 45 mmHg

Paragem
Respiratria
Iminente

Pode haver
cianose

< 45 mmHg

> 45 mmHg
Pode haver
Insuficincia
respiratria

SaO2%
RESPIRANDO
AR
AMBIENTE*

> 95%

91-95%

< 90%

No se esquea que
A hipercapnia (hipoventilao) se desenvolve mais rapidamente
nas crianas do que nos adultos e adolescentes.
A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de
todos, indicam a designao de crise.
Internacionalmente usam-se os Kilopascals.

GUIA DAS FREQUNCIAS RESPIRATRIAS ASSOCIADAS


DIFICULDADE RESPIRATRIA NAS CRIANAS ACORDADAS

Idade

Frequncia Normal

< 2 meses

< 60 / mn

2 - 12 meses

< 50 / mn

1 - 5 anos

< 40 / mn

6 - 8 anos

< 30 / mn

42.

COMO CONTROLAR A ASMA

GUIA DOS LIMITES NORMAIS DO PULSO NA CRIANA


Lactentes

2-12 meses

Freq. normal < 160 /mn

Idade pr-escolar

1-2 anos

Freq. normal < 120 /mn

Idade escolar

2-8 anos

Freq. normal < 110 /mn

Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma


Avaliar a gravidade
Tosse, dificuldade respiratria, pieira, aperto torcico, uso dos msculos
respiratrios acessrios, retraco intercostal e alteraes do sono, PEF
inferior a 80% do valor terico ou do melhor valor pessoal.
Tratamento inicial
Agonistas-2 inalados de aco curta at 3 tratamentos numa hora.
Os doentes em alto risco de asma fatal devem ser referenciados, aps o
tratamento inicial, para os cuidados hospitalares.

Resposta ao tratamento inicial


Boa se
Incompleta se

Fraca se

Os sintomas cessam aps


tratamento com os
agonistas-2,
mantendo-se o alvio por
4 horas.

Os sintomas decrescem
mas voltam menos de 3
horas aps o tratamento
inicial com agonistas-2.

Os sintomas persistem
ou pioram
independentemente do
tratamento inicial com
agonistas-b2.

O PEF 60-80% do valor


terico ou do melhor valor
pessoal.

O PEF inferior a 60%


do valor terico, ou do
melhor valor pessoal.

Actuao:
Adicionar corticosterides
em comprimidos ou
xarope.

Actuao:
Adicionar
corticosterides em
comprimidos ou xarope.

Continuar com os
agonistas-2.

Repetir imediatamente
os agonistas-2.

Consultar o mdico
assistente ou a enfermeira
urgentemente para
instrues.

Transporte imediato para


servio de urgncia
hospitalar.

O PEF superior a 80%


do valor terico ou do
melhor valor pessoal.
Actuao:
Dever continuar-se os
agonistas-2 cada 3-4
horas durante 1-2 dias.
Contactar o mdico
assistente ou a
enfermeira para
instrues.

.43

COMO CONTROLAR A ASMA

Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma


Avaliao inicial
Histria clnica. Exame fsico (auscultao, uso dos msculos respiratrios
acessrios, frequncia cardaca e respiratria), PEF, saturao do O2, gasimetria
arterial e outros exames complementares.
Tratamento inicial
Agonistas-2 inalados de aco curta, normalmente por nebulizao,
uma dose cada 20 minutos durante 1 hora.
Oxignio at atingir uma saturao de O2 > 90% (95% em crianas).
Corticosterides sistmicos em casos de ausncia de resposta imediata
ou se o doente tomou recentemente corticosterides em comprimidos ou
xarope, ou em situaes de crise grave.
Os sedativos esto contra-indicados no tratamento da crise de asma.
Repetir a avaliao
Realizar exame fsico, PEF, saturao do O2 e outros se necessrio.
Episdio moderado
PEF 60 a 80% do valor terico / melhor pessoal.
Exame fsico: sintomas moderados, uso dos msculos acessrios.
Agonistas-2 inalados cada 60 minutos.
Considerar oxignio
Considerar corticosterides.
Continuar o tratamento por 1-3 horas em caso de se observar
melhoria.
Episdio grave
PEF < 60 do valor terico / melhor pessoal.
Exame fsico: sintomas graves em repouso, tiragem.
Histria: doente de alto risco.
Ausncia de melhoria aps tratamento inicial.
Agonistas-2 inalados, hora a hora ou continuamente +/anticolinrgicos inalados.
Oxignio
Corticosterides sistmicos.
Considerar agonista-2 sub-cutneo, intramuscular ou
endovenoso.
44.

COMO CONTROLAR A ASMA

EPISDIOS MODERADOS E GRAVES

.45

Resposta positiva
dentro de 1-2 horas

Resposta
incompleta dentro
de 1-2 horas

Resposta fraca ao
fim de 1 hora

Resposta mantida por


60 minutos aps o
ltimo tratamento
Exame fsico normal
PEF > 70%
Ausncia de dificuldade
Saturao de O2 >
90% (95% em
crianas)

Doente de alto risco


Ex. Fsico: sintomas
ligeiros a moderados
PEF < 60%
Saturao de O2 sem
melhoria

Doente de alto risco


Ex. Fsico: sintomas
graves, confuso,
sonolncia
PEF < 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg

Doente tem alta

Internamento
hospitalar

Internamento em
UCI

Continuar tratamento
com agonistas-2
inalados.
Considerar, na maioria
dos casos,
corticosterides orais em
comprimidos ou xarope.
Educar o doente:
Tomar a medicao
correctamente.
Rever o plano de
tratamento.
Controlo mdico
constante.

Agonistas-2 inalados
+/- anticolinrgicos
inalados.
Corticosterides
sistmicos.
Oxignio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Monitorizao do PEF,
saturao do O2, pulso
e teofilinmia.

Agonistas-2 inalados
+/- anticolinrgicos
inalados.
Corticosterides
inalados.
Considerar agonistas-2
por via subcutnea,
intramuscular ou
endovenosa.
Oxignio.
Considerar Aminofilina
endovenosa.
Possvel intubao e
ventilao mecnica.

Melhoria

Ausncia de melhoria

O doente tem alta


Se o PEF > 70% do valor terico / melhor
pessoal e mantido com medicao oral
ou inalada

O doente internado na UCI


Em caso de ausncia de melhoria num
perodo de 6-12 horas

Em caso de impossibilidade de utilizao de agonistas-2, dever ser


considerado o uso de teofilina.

Como
identificar
e evitar factores
desencadeantes da
a asma

COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA

Quando os doentes evitam a exposio aos factores desencadeantes,


como alergnios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de
asma podem ser evitados e a medicao reduzida.
FACTORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS NA ASMA
E ESTRATGIA DE EVICO

Desencadeante

Evico

Fumo do tabaco
(fumadores activos ou passivos)

Afastar-se do fumo do tabaco. Doentes e


familiares no devem fumar.

Frmacos, alimentos, aditivos

Evit-los se forem causadores de sintomas.

caros domsticos

Lavar os cobertores e lenis da cama com gua


quente todas as semanas e secar ao sol ou num
secador de roupa. Envolver as almofadas e
colches com capas protectoras anti-caros.
Retirar carpetes ou alcatifas principalmente do

(no visveis a olho nu)


Medidas que podem ser recomendadas mas cujo
benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado

quarto de dormir. Evitar sofs ou cadeiras forradas


com tecido. Se possvel usar aspirador com filtros.

Alergnios de animais com plos


Medidas que podem ser recomendadas mas cujo
benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado

Alergia barata
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado

Plen e fungos exteriores


Medidas que podem ser recomendadas mas cujo
benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado

Fungos do interior
Medidas que podem ser recomendadas mas
cujo benefcio clnico no est inequivocamente
demonstrado

.47

Afastar os animais da casa ou, pelo menos, do


quarto de dormir.

Limpar a casa com frequncia. Usar pesticidas


em aerossol, mas, certificar-se, que o doente
no se encontra em casa.

Fechar as portas e janelas. O doente deve


manter-se em casa em pocas de maior
concentrao de plen e fungos.

Reduzir a humidade ambiental em casa e


limpar, com frequncia, as zonas hmidas.

COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA

No se esquea que
quando os doentes reduzem a exposio ao fumo do tabaco, ou aos
caros domsticos, no esto apenas a ajudarem-se a si prprios,
mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento
de asma, especialmente nos lactentes;
a imunoterapia especfica para o tratamento de alergias ao plen
(gramneas ou outros), caros domsticos, plos e faneras de animais
ou fungos de ambiente Alternaria, dever ser considerada quando
a evico aos alergnios no possvel, ou as teraputicas institudas
no conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia
especfica dever ser sempre administrada por especialistas de asma.

Tenha em ateno situaes especiais como:


gravidez;
patologia ORL: rinite, sinusite, polipose;
infeces respiratrias;
refluxo gastro-esofgico;
intervenes cirrgicas;
entre outras.

48.

A educao
teraputica do
doente asmtico

A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO

Com a ajuda do profissional de sade, assim como de outros elementos


da equipa de sade, os doentes devem ser activamente envolvidos no
controlo da sua prpria asma e na preveno de situaes de crise, podendo,
assim, viver de forma activa e produtiva.
Com a ajuda do profissional de sade, os doentes com asma devem
aprender a:
tomar os medicamentos correctamente
compreender as diferenas entre o alvio imediato da crise e o
tratamento preventivo a longo prazo
evitar factores desencadeantes
monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se
possvel, analisar os valores do seu PEF
reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessrias
procurar a ajuda mdica adequada
O profissional de sade, trabalhando em conjunto com o doente, dever
estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja
no apenas medicamente apropriado, mas igualmente prtico e acessvel.
Um plano de controlo e tratamento da asma, dever contemplar
nveis de preveno para o controlo a longo prazo
quais os factores desencadeantes da asma a evitar
qual a medicao a tomar diariamente
Deve seguir-se um escalonamento das aces para dominar as crises:
Reconhecer o agravamento da asma. Listar os indicadores, tais
como aumento da tosse, aperto torcico, pieira, dificuldade
respiratria, perturbao do sono ou medies do PEF (quando
abaixo do melhor valor pessoal, aumentar o uso de medicao).
Tratar o agravamento da asma. Ter presente os nomes e doses
dos broncodilatadores de alvio rpido e dos corticosterides orais
quando se usarem.
Procurar ajuda mdica, como e quando. Ter presente os
indicadores, tais como sensao de pnico, uma crise de incio
sbito, dificuldade respiratria em repouso ou com a fala, leituras
de PEF abaixo dum nvel especificado, ou uma histria de crises graves.
.51

A EDUCAO TERAPUTICA DO DOENTE ASMTICO

Ter presente o nome, morada e nmero de telefone do consultrio


do mdico assistente.
Os mtodos educativos devem ser apropriados ao doente. Devem ser
usados vrios mtodos, como a discusso com o profissional de sade,
demonstraes, materiais escritos, audio-visuais e grupos de entre-ajuda.
A educao contnua, em cada encontro com o doente, a chave do
sucesso em todos os aspectos da abordagem da asma.

52.

Como
monitorizar
e modificar
o tratamento
para um efectivo
controlo de asma
a longo prazo

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

O controlo da asma requer cuidados e monitorizao contnua e a


longo prazo.
A monitorizao inclui a reviso dos sintomas e, sempre que possvel,
avaliaes da funo respiratria.
A monitorizao do PEF em cada consulta, ( prefervel a espirometria,
mas nem sempre est disponvel), juntamente com a reviso de sintomas,
ajuda na avaliao da resposta do doente teraputica e ao ajuste da
teraputica de acordo com esses valores. Um PEF estabilizado, acima dos
80% do melhor valor pessoal, sugere um bom controlo.
A monitorizao do PEF, a longo prazo e em situaes de maior
gravidade, pode ajudar os doentes a reconhecer os sintomas precoces de
agravamento da asma (PEF inferior a 80% do melhor valor pessoal) antes
dos sintomas surgirem. Os doentes podem actuar, de imediato, de acordo
com o plano de tratamento, para evitar crises graves. A monitorizao do
PEF, em casa, nem sempre prtica corrente ou possvel. Para doentes que
no tm a percepo dos sintomas e para aqueles que j foram hospitalizados,
a monitorizao em casa uma prioridade.
Encontros regulares com o mdico, com 1 a 6 meses de intervalo,
conforme a situao, so essenciais, mesmo depois do doente conseguir
controlar a sua asma.
A adeso ao plano de tratamento aumenta quando o doente tem
oportunidade de falar das suas preocupaes, medos e expectativas
relacionadas com a asma.

.55

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

Perguntas sobre a Monitorizao


do Tratamento da Asma
O PLANO DE TRATAMENTO DA ASMA EST A ATINGIR
OS OBJECTIVOS DESEJADOS?

Perguntar ao doente

Aces a considerar

Acordou durante a noite com asma?

Assegure-se, primeiro, da adeso do doente


ao tratamento.

Tem participado nas suas actividades fsicas


habituais?

Ajuste a medicao e o plano de tratamento


s necessidades do doente.

Teve necessidade de mais medicao de alvio do


que habitualmente?
Teve necessidade de recorrer a um servio de
urgncia?
O seu PEF tem estado abaixo do seu melhor
valor?

O DOENTE EST A USAR OS INALADORES, AS CMARAS


EXPANSORAS OU O DEBITMETRO CORRECTAMENTE?

Perguntar ao doente

Aces a considerar

Como faz a sua medicao?

Demonstrar como se executa a tcnica


correctamente

ou
Fazer com que o doente repita sua frente
Mostre-me como est a tomar a sua medicao

O DOENTE EST A TOMAR A MEDICAO E A EVITAR OS FACTORES DE


RISCO DE ACORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO?

Perguntar ao doente

Aces a considerar

Agora que vamos planear o seu tratamento,


diga-me com que frequncia faz realmente a
medicao.

Ajustar o plano de modo a torn-lo mais


prtico.

Que dificuldades encontrou ao seguir o plano


de tratamento ou a tomar a medicao?
Durante o ltimo ms, alguma vez parou a
medicao por se ter sentido melhor?

Resolver com o doente as dificuldades


encontradas no cumprimento do plano
teraputico.

56.

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

TEM O DOENTE ALGUMAS PREOCUPAES?

Perguntar ao doente

Aces a considerar

Que preocupaes tem acerca da asma, dos


frmacos ou do plano de tratamento?

Providencie instrues adicionais para aliviar as


preocupaes e a abordagem para ultrapassar
as barreiras.

Factores Envolvidos na No Adeso


ao Tratamento da Asma
Factores relacionados com
a medicao

Factores no relacionados com


a medicao

No compreender a necessidade dos frmacos


de preveno, nem dos de alvio rpido.

No acreditar ou negar a causa dos sintomas


ou das crises.

Regime pouco prtico, (por exemplo 4


vezes/dia ou mltiplos frmacos).

No compreender o plano de tratamento.


Expectativas inapropriadas.

Dificuldades com os inaladores.


Falta de orientaes para o auto-controlo.
Efeitos colaterais.
Insatisfao com os profissionais de sade.
Medo dos efeitos colaterais, ou de adico.
Preo da medicao.

Medos, ou preocupaes, no expressos ou


no discutidos.

No gostar da medicao.

Superviso, treino ou seguimento insuficientes.

Habitar longe da Farmcia.

Motivos culturais, como tradies, crenas


cerca da asma e do seu tratamento.
Motivos familiares, como fumadores e
animais domsticos em casa.

.57

COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

No se esquea
que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo,
so:
Ausncia de sintomas incluindo sintomas nocturnos.
Ausncia de episdios, ou crises de asma.
Ausncia de visitas ao mdico ou ao hospital.
Ausncia de necessidade de agonistas-2 de alvio rpido.
Ausncia de limitaes actividade fsica e ao exerccio.
Funo respiratria normal.
Efeitos colaterais da medicao ausentes ou mnimos.

58.

Adaptao
individual
das normas
de boas
prticas

ADAPTAO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRTICAS

Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de


sade determinam o modo como vo ser aplicadas as presentes normas
de boas prticas, as quais dependem da forma como:
avalia a prevalncia e custos da asma na sua comunidade
considera o custo da medicao, dos cuidados assistenciais e da
asma no controlada, como, por exemplo, hospitalizaes, perda
de produtividade, absentismo escolar ou laboral, perturbaes
familiares e fraca qualidade de vida
considera as medidas de preveno da asma, especialmente em
lactentes numa famlia com histria de atopia
escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos
do doente, nos riscos e benefcios dos diferentes tratamentos e na
relao custo/eficcia
desenvolve apropriadamente os materiais educativos

Uma prtica profissional, para melhor acompanhar o doente asmtico,


surge quando:
o profissional de sade rev as normas de boas prticas e as
adapta s suas condies de trabalho
so periodicamente desenvolvidos programas locais de formao
ou actualizao na abordagem da asma
o profissional de sade tem o cuidado de, em cada encontro com
o doente asmtico, actualizar os registos
o profissional de sade avalia periodicamente os seus registos, de
forma a detectar reas de actuao que necessitem de correco
de acordo com as normas de boa prtica

.61

Documento elaborado a partir da adaptao do Global Strategy for Asthma


Management and Prevention, do National Hearth, Lung and Blood Institute e da
World Health Organization
por
Coordenao do Programa Nacional de Controlo da Asma
Coordenao Nacional do GINA
Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clnica
Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Associao Portuguesa de Asmticos
e
Direco-Geral da Sade

Composio grfica e Programo multimdia


Line Working, Lda
Ano 2008

Direco-Geral da Sade
Al. D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
Tel: 21 843 05 00 . Fax: 21 843 05 30/31
emai: geral@dgs.pt
web: www.dgs.pt