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ARTIGO DE REVISO
Resumo
Abstract
Fontes dos dados: foram utilizados dados de reviso bibliogrfica no sistematizada e da experincia no atendimento dos pacientes
da Unidade de Neurologia do Servio de Pediatria do HCPAUFRGS.
Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crnica da infncia, e a definiu como patologia
ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente,
por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relao entre
esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a
expresso paralisia cerebral (PC), que, mais tarde, foi
consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianas
que apresentavam transtornos motores mais ou menos
severos devido leso do sistema nervoso central (SNC),
S48
tram-se hipertonia muscular extensora e adutora dos membros inferiores, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski, e dficit de fora localizado ou generalizado, dependendo da extenso do comprometimento. Na forma
diplgica, tambm chamada de Little, a espasticidade dos
membros inferiores muito intensa, resultando na posio
em tesoura ao se tentar colocar o paciente em p, enquanto
nos membros superiores a espasticidade leve e, muitas
vezes, s identificada em situao de estresse ou esforo
fsico maior. No estudo com 100 casos de PC, a forma
espstica ocorreu 55 vezes, com predomnio para tetraparesia em 25 casos12. Nas formas coreoatetsicas, ao lado
dos movimentos involuntrios caractersticos, podem-se
observar alteraes do tono muscular do tipo distonia, com
variaes para mais ou para menos, durante a movimentao ou na manuteno da postura. Foi observada em 11%
dos nossos casos12. Nas formas atxicas, encontram-se
importantes alteraes do equilbrio e da coordenao
motora, associadas hipotonia muscular ntida; essa forma esteve presente em 9% dos nossos casos. As formas
mistas so caracterizadas por diferentes combinaes de
transtornos motores pirmido-extrapiramidais, pirmidoatxicos ou pirmido-extrapiramidal-atxicos, tendo sido
a segunda forma mais freqente, 26% dos casos. Ao
distrbio motor, base do quadro clnico, associa-se, em
diferentes combinaes, uma srie de outros sintomas, tais
como deficincia mental, epilepsia, transtornos da linguagem, auditivos, oculares, visuais e de conduta. Em 65% dos
casos, observam-se crises convulsivas generalizadas, tornando necessria a medicao anticonvulsivante. Os transtornos da linguagem so muito freqentes, podem ser tanto
do tipo disfsico como do tipo disrtrico. Transtornos
auditivos ocorrem por comprometimento do VIII nervo
craniano, desde o seu ncleo at a sada pelo orifcio
auditivo interno, e podem estar relacionados ao mesmo
fator etiolgico do qual resultou o quadro de PC, ou pelo
uso de drogas que atingem o nervo auditivo, como alguns
antibiticos usados nos casos de sepse e meningites neonatais. Alteraes da movimentao ocular so freqentes,
sendo a mais comum o estrabismo convergente, por leso
do nervo abducente. A dificuldade visual pode se manifestar por catarata nos casos de toxoplasmose congnita,
hemianopsias por leso quiasmtica ou ps-quiasmtica,
alm de outros transtornos visuais18.
Autismo secundrio foi observado em 4% dos nossos
casos12.
Transtorno de conduta muito freqente na criana
com PC. Nos casos com inteligncia normal, ao perceber
suas dificuldades fsicas, a criana ter tendncia a apresentar problemas de comportamento. Os pais, que sempre
desejaram um filho saudvel, tm muita dificuldade em
aceitar um filho com leso cerebral. A frustrao que
resulta do confronto entre o filho real e o desejado gera uma
reao de culpa e superproteo. Esses dois sentimentos
aumentam a possibilidade de que a criana apresente
problemas de comportamento19.
Tratamento
O melhor tratamento da PC a preveno. O grande
avano na identificao precoce dos eventos que levam
leso cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a
possibilidade de, atravs da utilizao de fatores de proteo neuronal, poder influir positivamente em cada caso
tm mudado o perfil da PC, que, atualmente, depende
muito do aproveitamento precoce das janelas teraputicas,
que possibilitam maiores resultados relacionados plasticidade cerebral. Sabe-se que quanto mais precocemente se
age no sentido de proteger ou estimular o SNC, melhor ser
a sua resposta19.
No passado, o atendimento das crianas com PC estava
baseado principalmente na experincia pessoal; atualmente, tm sido realizados estudos com escalas de desenvolvimento capazes de quantificar respostas, e de reproduzir
resultados20,21.
Os pacientes com PC devem ser tratados por uma
equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque teraputico , sem dvida, o fisioterpico. Os diferentes mtodos utilizados em fisioterapia sero empregados de acordo
com o quadro clnico. Entre eles, utiliza-se, principalmente, o mtodo de Bobath, que se baseia na inibio dos
reflexos primitivos e dos padres patolgicos de movimentos. O mtodo de Phelps, que se baseia na habilitao por
etapas dos grupos musculares, at chegar independncia
motora e a praxias complexas. O mtodo de Kabat, que se
baseia na utilizao de estmulos proprioceptivos facilitadores das respostas motoras, partindo de respostas reflexas
e chegando motricidade voluntria. O atendimento fisioterpico deve levar em conta sempre as etapas do DPM
normal, e utilizar vrios tipos de estimulao sensitiva e
sensorial1,4,22,23.
O papel do terapeuta ocupacional e do fonoaudilogo
muito importante como complemento ao atendimento fisioterpico. Muitas vezes, a criana com PC necessita de
atendimento fonoaudiolgico, psicopedaggico, psicolgico, oftalmolgico, ortopdico e, sem dvida alguma,
necessita de importante suporte peditrico.
Sabe-se que a osteoporose uma doena de adultos em
envelhecimento, no entanto, tem sido chamada a ateno
para a importncia da aquisio adequada de massa ssea,
durante a infncia e a adolescncia, para prevenir a osteo-
Dose kg/dia
Tipo de crise
Fenobarbital
Fenitoina
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Valproato de sdio
Lamotrigina
Vigabatrina
Topiramato
25mg
57mg
1520mg
3040mg
3080mg
210mg
50100mg
25mg
Parciais e generalizadas
Parciais e generalizadas
Parciais e generalizadas
Parciais e generalizadas
Generalizadas
Generalizadas
Sndrome de West
Parciais
o fluxo inico
as monoaminas
sistema glutaminrgico
Diazepan
Baclofen
Piracetan
Progabide
Dantrolene
Lamotrigina
Riluzole
Tizanidine
Clonidina
Betabloqueadores
Citrato de orphenadrine
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