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Funo Mastigatria:
Proposta de protocolo de avaliao clnica
Dissertao
apresentada
ao
de
Concentrao:
BAURU / 2005
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Funo Mastigatria:
Proposta de protocolo de avaliao clnica
Dissertao
apresentada
ao
de
Concentrao:
BAURU / 2005
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Rua Slvio Marchione, 3-20
Caixa Postal: 1501
Cep: 17012-900 Bauru SP Brasil
Telefone: (14) 3235-8000
26 de junho de 1981
Bauru-SP
Nascimento.
Formao Acadmica
1999-2002
2003-2004
2003-2004
2003
Atuao Profissional
2004
Dedicatrias
Dedicatrias
Agradecimentos especiais
Agradecimentos especiais...
Deus pela fora interior que me guia, me conforta e me aquece a alma
todos os dias. Agradeo-lhe o dom da vida, da sabedoria e da f. Que eu possa
enxergar com seus olhos, o mundo que me cerca...
Agradecimentos
Agradecimentos
Prof aInge, pelas pertinentes consideraes no Exame de Qualificao
e pela forma como conduz Ps-Graduao do Centrinho, tornando o Hospital
nossa segunda casa, por deveres profissionais e por vnculos pessoais.
Sumrio
RESUMO...............................................................................................................................xi
ABSTRACT..........................................................................................................................xii
1. Introduo.......................................................................................................................1
2. Material e Mtodo......................................................................................................24
3. Resultados.....................................................................................................................29
4. Discusso.......................................................................................................................63
5. Consideraes Finais..................................................................................................83
Referncias Bibliogrficas..............................................................................................85
ANEXOS............................................................................................................................104
Resumo
WHITAKER, ME. Funo Mastigatria: proposta de protocolo de avaliao clnica [Dissertao].
Bauru: Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.
Material e Mtodo: Foi elaborado um questionrio e encaminhado via endereo eletrnico para
fonoaudilogos de vrios locais do pas. Este continha questes sobre a formao e atuao dos
profissionais e informaes sobre os aspectos investigados na histria clnica da funo
mastigatria e na avaliao desta funo quanto aos aspectos morfofuncionais investigados e
forma de avaliao da mesma, alm da verificao de outras funes orais. Foram respondidos e
analisados 70 questionrios, utilizados na elaborao da proposta de avaliao, alm da anlise
da literatura e da experincia dos fonoaudilogos do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP.
Consideraes Finais: Este trabalho, que prope um protocolo para a avaliao clnica da
mastigao, ir contribuir com a Fonoaudiologia, de modo a trazer critrios para a avaliao
desta funo.
Abstract
WHITAKER, ME. Masticatory Function: a proposal of clinical evaluation [Dissertao]. Bauru:
Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.
Material and Method: A questionnaire was elaborated and sent by e-mail for some Speech
Pathologists from several places from Brazil. This questionnaire had some questions about the
formation and the professionals' performance and informations about the aspects that were
investigated in the clinical history of the masticatory function and in the evaluation of this
function as for the morphologic and functional aspects that were investigated and the form of
evaluation of the masticatory function, besides the verification of other oral functions.
Seventy questionnaires were answered and analyzed and they were used for the elaboration of
the proposal of evaluation besides the analysis of the literature and experience of the Speech
Pathologists of the Laboratory of Physiology at HRAC/USP.
Results: From the analyses it was proposed the elaboration of a protocol of evaluation of the
masticatory function, contemplating the following aspects: the test foods, the amount of the
test foods, the teeth that bite the food, the mandibular movement, the initial side of the
masticatory function, the masticatory laterality, the participation of the perioral muscles, the
labial posture, if exists tremor, the contraction of muscles masseteres, the coordination of the
mandibular movements, if there is a leak of food from the mouth, the trituration of the food
with the tongue, the head's movement, the place of the trituration of the food, the breathing
during the mastication, the noises in ATMs, the duration of masticatory function, the number
of masticatory cycles, the formation of the bolus, if there is cough or choking and pain during
the mastication, besides the test of masticatory efficiency.
Final considerations: It was verified the lack of standardization of the evaluation of the
masticatory function related to the aspects to be investigated, as well as the form of
evaluation of them. For this reason, this work proposes a protocol for the clinical evaluation of
the mastication and it will contribute with the Speech Pathology to bring criteria for the
evaluation of the masticatory function.
Keywords: masticatory function, masticatory system, stomatognathic system, evaluation.
Introduo
Introduo
1. Introduo
O fonoaudilogo um profissional responsvel por: promoo da sade,
avaliao
diagnstico,
orientao,
terapia
(habilitao/reabilitao),
periodontais
de
suporte
maxilar
mandibular,
articulao
Introduo
Assim,
os
primeiros
movimentos
mastigatrios
so
irregulares
propiciando
criana,
ingesto
de
dieta
variada
em
Introduo
Embora
os
msculos
que
controlam
estas
atividades
sejam
2002;
FELCIO,
2004).
Na
presena
de
determinada
fora
lateral,
supra-hiideos
infra-hiideos)
(FELCIO,
1994;
Introduo
I que consiste na apreenso do alimento e sua transferncia para a regio pscanina, a partir de movimentos da lngua e da mandbula, enquanto os dentes
Introduo
processo
de
mastigao
encontram-se
os
ciclos
mastigatrios,
Introduo
Introduo
condicionado
por
vrios
fatores
como:
desenvolvimento
da
Introduo
Introduo
10
da
descoordenao
muscular
mandibular
(FELCIO,
1994;
Introduo
11
sendo que o lado da ATM mais afetado torna-se o lado de trabalho, pois os
movimentos de rotao e de translao do cndilo sero menos traumticos que no
lado de balanceio (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997; FELCIO, 1999, ZENLIM,
2000).
Nos casos de anquilose de ATM, alm da limitao da abertura bucal, os
movimentos mandibulares tambm estaro limitados, impedindo a preenso
adequada do alimento, lateralidade e formao adequada do bolo alimentar
(PICINATO e GENARO, 2000; WHITAKER et al., 2003). Alm disso, a higiene
bucal fica dificultada, ocasionando srios problemas dentais e periodontais, que
prejudicam ainda mais a mastigao (BIANCHINI, 2000).
Nesta mesma populao, pacientes com disfuno de ATM ou anquilose de
ATM, tambm freqente observarmos alteraes posturais. Isso porque existem
ntimas relaes entre a cintura escapular e a regio craniomandibular
(BIANCHINI, 1998b, 2000).
Desta forma, os msculos que participam na mastigao, como ao mesmo
tempo da deglutio ou suco, fazem parte deste grupo de msculos que integram
o sistema de equilbrio da cabea ou sistema crnio-oro-cervical. Foi determinado
que o centro gravitacional da cabea mais anterior articulao ocipto-atlidea,
tendendo a deslocar-se para frente e para baixo. Isto deve ser contrabalanado
pelos msculos do pescoo, particularmente da nuca. Durante os movimentos
estomatognticos de abertura e fechamento da boca, este equilbrio se altera e
deve adaptar-se permanentemente, no sentido que na abertura bucal, o osso hiide
se torna o ponto de apoio, enquanto os msculos supra-hiideos se contraem,
puxando a mandbula para baixo. Deste modo, os msculos da nuca, durante a
mastigao, devem compensar as modificaes que ocorrem na face anterior da
cabea, mantendo uma postura constante e evitando variaes posturais que
poderiam alterar o equilbrio e o processo estomatogntico (KILIARIDIS et al.,
1995; ZENLIM, 2000; DOUGLAS, 2002; UEDA et al., 2002).
Introduo
12
Introduo
13
Introduo
14
Introduo
15
16
Introduo
ser
de
sensibilidade,
(MARCHESAN,
cefalias,
sintomas
incluindo
alteraes
1997;
auditivos
ou
gustativas
BIANCHINI,
vestibulares,
ou
1998,b;
olfatrias,
alterao
de
entre
outros
BERRETIN-FLIX,
1999;
BIANCHINI,
1998b;
BERRETIN-FLIX,
1999;
BIANCHINI,
2000;
Introduo
17
Introduo
18
Introduo
19
com encosto, sem apoio de cabea e com os ps apoiados no cho. necessrio que
seja marcado um plano horizontal e um vertical, sendo filmado todo o exame por
meio de filmadora e trip colocados sempre na mesma distncia. Na anlise do
filme necessrio considerar, segundo a autora, a mordida, o nmero de
movimentos mastigatrios, este nmero de cada lado, o tempo para o consumo de
cada poro, o tempo total para o consumo do alimento, os movimentos
mandibulares e a formao do bolo alimentar.
CARVALHO (2002) props um mtodo da eficincia mastigatria, no qual
utilizou amndoas como alimento de teste e um sistema de tamises com peneiras de
tamanhos de orifcios diferentes, solicitando ao indivduo a ser avaliado, a
mastigao de 5 amndoas. A primeira amndoa foi mastigada de forma natural, a
segunda durante 10 segundos, a terceira e a quarta amndoa durante 20 e 40
segundos, respectivamente e a quinta amndoa com o mesmo tempo e o mesmo
nmero de ciclos mastigatrios realizados na mastigao da primeira amndoa. O
sistema de tamises foi composto por trs peneiras com orifcios dos respectivos
tamanhos: 4,75mm, 4mm e 2mm, dispostas de maneira que os alimentos
fragmentados passassem progressivamente do maior para o menor orifcio, aps
lavadas por gua corrente durante 60 segundos. As partculas de cada amndoa
foram classificadas de acordo com seus tamanhos em partculas A, com tamanho
acima de 4,75mm; partculas B com tamanho menor que 4,75mm e maior que 4mm e
partculas C com tamanho menor que 4mm e maior que 2mm. A partir de critrios
propostos pelo autor, a eficincia mastigatria foi classificada em tima, boa,
regular, ruim e pssima.
MARCHESAN (2003) prope que durante a avaliao da mastigao habitual
seja observada a ocluso dos lbios, se faz amassamento com a lngua, se h
movimentos exagerados da musculatura perioral, se h maior predominncia de
lados, se h dificuldade, qual o tempo de mastigao, se h dor, se necessita de
lquidos, se utiliza os dedos para formar bolo e se faz rudo ao mastigar. Depois
necessrio que seja solicitado que o paciente mastigue somente do lado direito e
Introduo
20
depois somente do lado esquerdo e sejam verificados os mesmos itens, alm de ser
questionado ao paciente se houve facilidade ou dificuldade e se o alimento tendia a
ficar daquele lado ou mudar.
ARRAIS et al. (2004) verificaram a durao e o nmero de atos e ciclos
mastigatrios para o biscoito tipo waffer e o po francs e, correlacionaram a
durao da mastigao obtida na avaliao com o cronmetro e a durao da
mastigao obtida na avaliao eletromiogrfica (EMG). Estudou-se 20 sujeitos (18
a 35 anos), de ambos os gneros, com ocluso dentria normal e sem sinais de
ansiedade patolgica, avaliando-se a mastigao habitual de po francs (2cm) e
biscoito tipo waffer (2cm), realizando-se, simultaneamente, a avaliao EMG dos
msculos masseteres e mensurando-se o tempo de mastigao com um cronmetro,
acionado na inciso do alimento e desacionado no incio da deglutio. A mdia da
durao do ato mastigatrio para o biscoito foi de 0,40s e para o po foi de 0,36s;
a mdia da durao do ciclo mastigatrio foi de 0,74s para o biscoito e 0,73s para
o po; o nmero mdio de atos e ciclos mastigatrios foi de 14,78 para o po e de
14,85 para o biscoito; correlao positiva foi observada entre a durao do tempo
total da mastigao da avaliao EMG e da avaliao com o cronmetro. As autoras
observaram tambm que, a durao do ato mastigatrio maior para a mastigao
do biscoito, o que no ocorreu com a durao do ciclo mastigatrio; houve maior
nmero de atos e ciclos mastigatrios para a mastigao do po.
BERRETIN-FLIX et al. (2004) referiram que a funo mastigatria deve
ser avaliada por meio da observao clnica, deve ser analisada verificando-se o
lado mastigatrio, a presena de rudos articulares, os movimentos mandibulares, a
postura labial, a formao do bolo alimentar, assim como a durao desta funo e
a eficincia mastigatria, correlacionando tais dados a possveis adaptaes s
discrepncias sseas e dentrias, assim como ao tipo de alimento utilizado na
avaliao.
JUNQUEIRA (2004) refere utilizar o po francs para a avaliao da
mastigao, por ser de fcil aquisio e ter boa aceitao por grande parte dos
Introduo
21
Introduo
22
Introduo
23
Sendo assim, este trabalho visou elaborar uma proposta de avaliao clnica
da funo mastigatria, a partir da anlise da literatura, da experincia clnica da
equipe do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP, bem como do relato dos
Fonoaudilogos, de diferentes regies do pas, que realizam a avaliao desta
funo.
Material e Mtodo
Material e Mtodo
25
2. Material e Mtodo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa do
Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais (ANEXO 1).
Um questionrio para a avaliao clnica da funo mastigatria foi enviado
para fonoaudilogos e para tal participao foi necessria a leitura da Carta de
Informao (ANEXO 2), firmando sua aceitao por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 3).
Com base na literatura e na experincia clnica da equipe do Laboratrio de
Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de So Paulo (HRAC/USP), local onde foi desenvolvido o estudo, foi elaborado um
questionrio para investigar a avaliao mastigatria realizada por fonoaudilogos
de diferentes regies do Brasil.
Tal questionrio (ANEXO 4) abordou dois enfoques principais: um em
relao caracterizao da amostra e outro em relao aos aspectos da avaliao
da mastigao, sendo eleborado conforme a proposta de MARCONI e LAKATOS
(2003).
Em relao caracterizao da amostra de fonoaudilogos, investigou-se
aspectos que definissem a populao estudada, como:
Formao
do
fonoaudilogo:
se
realizou
apenas
graduao,
Material e Mtodo
26
27
Material e Mtodo
endereos
eletrnicos
dos
fonoaudilogos
participantes
foram
Material e Mtodo
28
Resultados
Resultados
30
3. Resultados
Este captulo compreender de 2 partes. A primeira apresentar os
resultados
obtidos
dos
fonoaudilogos
entrevistados
segunda
PARTE I
Caracterizao dos profissionais entrevistados
Em relao s diferentes regies do Brasil onde residem e atuam os
fonoaudiolgos participantes do estudo (grfico 1), dos 80% da regio
Sudeste, 74% eram de So Paulo e 6% de Minas Gerais; dos 11% da regio
Sul, 4% eram do Paran, 4% do Rio Grande do Sul e 3% de Santa Catarina;
dos 6% da regio Nordeste, 4% eram de Pernambuco e 2% do Rio Grande do
Norte e, dos 3% da regio Centro-Oeste, 1,5% eram do Mato Grosso e 1,5%
do Mato Grosso do Sul. No houveram fonoaudilogos representantes da
regio Norte.
Resultados
6%
11%
31
3%
Nordeste
Centro Oeste
Sudeste
80%
Sul
Sensu.
Assim, analisaram-se os questionrios no que se refere realizao
de cursos de Ps-Graduao Stricto Sensu, independente de terem tambm
realizado a Ps-Graduao Lato Sensu. Pode ser verificado que 8%
realizaram ou esto realizando Mestrado, sendo 4% concludo e 4% em
andamento, em reas como: Distrbios da Comunicao Humana, Educao
Especial,
Sade
Coletiva,
Fonoaudiologia,
Enfermagem
Fundamental,
Resultados
32
Resultados
33
80%
50%
60%
43%
40%
19%
20%
0%
Motricidade Oral
Linguagem
Voz
Audiologia
Resultados
34
Sade geral
Desenvolvimento da alimentao
Realizao de cirurgias e se houveram seqelas
Tratamentos realizados
Uso de medicao
Presena de alergias
Presena de falhas dentrias
Presena de cries
Realizao de tratamento endodntico
Presena de doenas periodontais
Alteraes gustativas (paladar) ou olfativas
Presena de hbitos orais
Presena de zumbido
Hbito de mordiscar objetos
Utilizao de prteses e/ou aparelhos ortodnticos
Postura e local de alimentao
Presena de apoio plantar durante a alimentao
Preferncia por alimentos ou sabores
Salivao
Morde bochechas ou lngua durante a mastigao
Parte o alimento com as mos
Presena de tremor ou dor e em que local
Dificuldades com alimentos slidos
Resultados
65
30
68
56
60
65
45
67
60
42
61
45
66
64
52
65
52
51
26
34
14
24
93%
43%
97%
80%
86%
93%
64%
96%
86%
60%
87%
64%
94%
91%
74%
93%
74%
73%
37%
49%
20%
34%
53
46
76%
66%
43
36
68
68
34
50
61%
51%
97%
97%
49%
71%
42
30
59
55
60%
43%
84%
79%
35
Resultados
35
36
37
38
39
40
41
42
43
gastroesofgico
Tem estalido na ATM
Tem crepitao na ATM
Tem deslocamento de mandbula
Em que momento h rudo na ATM
Ingesto de lquidos para formar o
bolo
Tem fora para mastigar
Bate os dentes ao mastigar
Triturao do bolo aps a
mastigao
Escape de alimento ao mastigar
67
63
60
58
67
96%
90%
86%
83%
96%
57
31
46
81%
44%
66%
56
80%
36
Resultados
37
Resultados
100%
90%
38
referem avaliar
no fazem referncia
86%
83%
80%
80%
66%
70%
67%
59%
60%
49%
51%
50%
41%
44%
43%
40%
30%
20%
17%
20%
14%
10%
0%
lbios
lngua
bochechas
mentual
vestbulo
Resultados
100%
97%
96%
39
referem avaliar
no fazem referncia
88%
90%
80%
73%
70%
61%
60%
60%
53%
47%
50%
40%
39%
40%
27%
30%
20%
12%
10%
4%
3%
0%
lbios
Grfico
lngua
bochechas
Ocorrncia
tonicidade/tenso.
mm.
Masseteres
das
m. mentual
estruturas
mm.
Temporais
mm.
Trapzios
avaliadas
quanto
Resultados
40
90%
referem avaliar
no fazem referncia
81%
80%
87%
74%
69%
70%
64%
60%
60%
50%
40%
36%
40%
31%
26%
30%
19%
20%
13%
10%
0%
mm.
Masseteres
mm.temporais
mm.
Pterigideos
m. mentual
ATM
mm. Cervicais
Resultados
41
99%
93%
referem avaliar
no fazem referncia
90%
81%
80%
73%
73%
74%
73%
70%
60%
54%
46%
50%
40%
27%
30%
27%
27%
26%
19%
20%
7%
10%
1%
0%
labios
Grfico
lingua
mandibula
Ocorrncia
bochechas
das
mobilidade/motricidade.
laringe
testa
estruturas
nariz
palato mole
avaliadas
quanto
Resultados
42
transversal,
17%
verificam
ocluso
somente
baseando-se
na
Resultados
100%
100%
43
referem avaliar
no fazem referncia
90%
80%
69%
69%
70%
63%
61%
60%
53%
47%
50%
39%
40%
37%
31%
31%
30%
20%
10%
0%
0%
Relao
maxilamandibula
falhas
dentarias
Resultados
44
de
mastigao
7%
93%
24%
Rudo na ATM
Participao da musculatura perioral
Postura de lbios
4%
96%
6%
94%
21%
Contrao do m. masseter
Movimentos mandibulares
Tipo mastigatrio
0%
79%
1%
99%
3%
97%
36%
Tempo de mastigao
Preenso do alimento
76%
64%
1%
10%
99%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
Resultados
45
tipo
mastigatrio
investigado
pela
grande
maioria
dos
Resultados
46
apenas
4,3%
dos
fonoaudilogos
referiram
utilizar
Resultados
47
de
cabea/
movimentos
associados
ou
manobras
utilizadas
Coordenao mastigao, respirao e deglutio
Nmero de degluties por poro mastigada
Modo respiratrio durante a mastigao
Presena de tenso de OFAs e postura destes durante repouso e a
funo
Amassamento do alimento com a lngua
Dentes que realizam a triturao do alimento
Fora muscular adequada
Estase vestibular de alimentos, bem como comissura labial
Simetria facial e de masseteres
Lado em que se inicia a mastigao
Avaliao da mastigao apenas do lado direito e lado esquerdo
Dor ou desconforto durante a mastigao
Utilizao de talheres ou copos
Presena de deslocamento da mandbula
Bolo alimentar homogneo
Necessidade de lquido para formao do bolo
Resultados
48
Resultados
49
PARTE II
Com base na experincia clnica da equipe de fonoaudilogos do
Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais/USP, na anlise das respostas obtidas dos fonoaudilogos que
colaboraram com este trabalho, bem como na literatura consultada,
elaborou-se um protocolo para a avaliao da funo mastigatria. A seguir
encontram-se os itens propostos para a avaliao, bem como a descrio da
forma de avaliao dos mesmos e, na seqncia, encontra-se anexado o
protocolo.
Nesse protocolo, constam os dados de identificao dos casos
atendidos, incluindo os dados pessoais, escolaridade, profisso e endereo,
bem como informao sobre quem est solicitando a avaliao da funo.
Para facilitar a anlise da avaliao da mastigao, alm da
observao feita pelo profissional durante o processo avaliatrio, tambm
recomenda-se a filmagem desta avaliao, para todos os casos investigados,
a fim de se realizar uma anlise mais detalhada posteriormente. Prope-se
que a filmadora esteja posicionada num trip, sempre a mesma distncia da
cadeira do paciente, que estar sentado em cadeira sem apoio para a
cabea, de modo a no limitar os movimentos, com apoio plantar adequado e,
atrs dele, deve haver um painel que trace o plano horizontal e vertical,
servindo de referncia em relao postura corporal e dos rgos que
participam da mastigao (FELCIO, 2002).
Entre os fonoaudilogos entrevistados, 25% deles sugeriram a
utilizao de filmagem, porm, importante enfatizar que este mtodo
possui vantagens e desvantagens. Entre as vantagens, esto a possibilidade
de ser um mtodo acessvel, que no requer alta tecnologia, uma vez que as
Resultados
50
1. Alimentos testados
Sugere-se que a avaliao da mastigao seja realizada com po ou
biscoito tipo wafer, sendo o primeiro de custo baixo e de fcil aceitao
entre os pacientes. O segundo apresenta um tempo maior de conservao,
sem modificao de suas propriedades. Alm disso, existem parmetros em
relao ao tempo mastigatrio, nmero e durao dos ciclos mastigatrios
(ARRAIS et al., 2004; MELO e GENARO, 2004). Para a avaliao da
eficincia
mastigatria,
recomenda-se
utilizao
de
amndoas
(CARVALHO, 2002).
2. Tamanho do alimento
Recomenda-se uma poro de 2 cm ou de biscoito tipo waffer e,
quando for utilizado o po francs, recomenda-se o mini po francs,
Resultados
51
3. Preenso do alimento
Este aspecto refere-se fase inicial da mastigao, correspondendo
fase incisal da mesma, cabendo ao examinador observar o local da
cavidade oral onde esta inciso ocorre (MARCHESAN, 1989, 1997;
BERRETIN-FLIX, 2004).
Pode localizar-se na regio anterior, quando realizada com os dentes
incisivos centrais e laterais; na regio lateral, quando realizada pelos
incisivos laterais em conjunto com os caninos e at pr-molares ou regio
posterior, quando realizada com os pr-molares e molares. Pode-se, ainda,
observar que o paciente posiciona o alimento entre os dentes, mas no
realiza a atividade de corte, utilizando os dentes anteriores como alavanca
para quebrar o alimento. Alm disso, o paciente pode partir o alimento com
as mos antes de posicion-lo entre os dentes, no ocorrendo, portanto, a
fase incisal da mastigao. Em condies favorveis, em geral, esta
preenso do alimento realizada na regio anterior (FELCIO 1994;
FELCIO, 1999; FELCIO, 2002).
4. Movimento mandibular
Deve ser avaliado por meio de palpao, percebendo a excurso da
mandbula,
somado
observao
visual.
Considera-se
adequado
os
Resultados
52
6. Tipo mastigatrio
Verifica-se todos os ciclos mastigatrios, identificando o nmero de
ciclos realizados em cada lado (direito e esquerdo). Recomenda-se que este
procedimento seja realizado posteriormente, a partir da anlise da
filmagem.
Segundo critrio utilizado por TAY (1994) e FELCIO (2002), a
mastigao ser classificada como unilateral predominante quando houver
mais de 66% dos ciclos mastigatrios realizados em um nico lado. Quando
houver mais de 95% de ciclos mastigatrios realizados em um nico lado,
ser classificada como unilateral crnica. Alm destas classificaes, o tipo
mastigatrio
pode
ser
bilateral
alternado,
havendo
nesse
casos
53
Resultados
7. Musculatura perioral
Por meio da observao visual verifica-se a participao da
musculatura perioral durante os ciclos mastigatrios. Para a realizao da
mastigao, h participao da musculatura perioral, que deve ser discreta.
No entanto, quando a participao dessa musculatura for acentuada ou
quase esttica, h indcios de anormalidade (SAKAGUSHI et al., 2001).
8. Lbios
Deve ser observado a postura labial durante a realizao da funo
mastigatria, verificando se os mesmos permanecem selados, pois evitam o
escape anterior do alimento, bem como auxiliam na manuteno da presso
intra-oral para a ejeo do bolo alimentar para a faringe (TOM et al.,
2000; DUARTE, FERREIRA, 2003). Tambm, os lbios podem encontrar-se
afastados durante toda a mastigao, sendo visualizado o bolo alimentar
dentro da cavidade oral ou, ainda, encontrarem-se ora selados e ora
afastados (JUNQUEIRA, 2004).
9. Tremor
Avaliado por meio de observao dos tecidos periorais durante a
realizao da funo mastigatria, sendo necessrio especificar em qual
estrutura
oral
mesmo
ocorre.
presena
deste
sinal
sugere
Resultados
54
Resultados
55
Resultados
56
afastados
assistematicamente
ou
abertos,
apresentando
Resultados
57
Resultados
58
Resultados
59
Resultados
60
Sntese do caso
Neste item o avaliador deve relacionar os achados da avaliao da
mastigao, com a histria clnica e com os dados da avaliao do sistema
estomatogntico como um todo, de forma que seja possvel a relao
diagnstica da etiologia com a alterao apresentada.
Conduta
A partir da seqncia estabelecida acima, neste item o avaliador
decidir a conduta pertinente para o caso, podendo ela ser a terapia
miofuncional ou encaminhamentos a outros profissionais, a fim de melhor
conduzir o caso.
Resultados
61
3. Apreenso: anterior
lateral
posterior
parte com as mos
quebra com os dentes
Teste 1: D
Teste 2: D
Teste 3: D
Teste 4: D
7. Musculatura perioral:
ausente
pouca
acentuada
E
E
E
E
6. Tipo mastigatrio:
bilateral alternado
bilateral simultneo
unilat. preferencial __
unilat. crnico __
8. Lbios: selados
afastados as vezes
afastados
9. Tremor: ausente
lbios
lngua
mandbula
adequada
inadequada
ausente
presente
anterior
posterior
17. Rudos nas ATMs: ausente
ausente
presente
oro-nasal/oral
18. Tempo mastigatrio ( ___ seg.)
estalo ____
adequado
crepitao ___
lento
rpido
19. N. de ciclos mastigatrios: ____
engasgo
dispnia
alterao na colorao facial
sim _________
Resultados
N. de ciclos: ___
Tipo de partculas: A
B
C
D
E
Amndoa 2 (10 segundos): ___________________________________________________
Tipo de partculas: A
Classificao:
3. SNTESE DO CASO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. CONDUTA
Encaminhamento (rea/motivo): ___________________________________________
Terapia miofuncional: __________________________________________________
Avaliador: __________________________
62
Discusso
Discusso
64
4. Discusso
A proposta deste trabalho surgiu da dificuldade encontrada pela equipe de
fonoaudilogos do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP em comparar os achados
das avaliaes realizadas entre avaliadores diferentes, devido falta de critrios
melhores definidos para a avaliao clnica.
Alm disso, a Fonoaudiologia tem buscado objetividade nas avaliaes que
comprovem a efetividade da interveno fonoaudiolgica, incentivando os
pesquisadores a investigarem as variaes da normalidade para que, somente com
estes dados, possa aplic-los na prtica clnica. A funo mastigatria desperta
interesse de vrias cincias como a Fonoaudiologia, Odontologia, Fisioterapia e
Medicina. Sabendo, assim, que o fonoaudilogo o profissional apto para prevenir,
diagnosticar e reabilitar as alteraes das funes estomatognticas, a mastigao
torna-se parte importante da atuao do fonoaudilogo.
A idia de se propor uma avaliao clnica da funo mastigatria baseada
em estudos j realizados, de diversas reas, no bastaria, se esta avaliao no
fosse, alm de completa e com respaldo cientfico, acessvel para os fonoaudilogos
aplicarem em sua prtica clnica, nos seus diferentes locais de atuao. Por isso, a
idia de entrevistar os fonoaudilogos, para que os mesmos contribussem com sua
experincia sobre o que est sendo utilizado e com que padres a realizam, da a
coleta de dados por meio de questionrios, alm da pesquisa na literatura.
A entrega dos questionrios por meio de endereo eletrnico pode mostrar
o quanto a tecnologia digital facilita e agiliza a coleta de informaes de quaisquer
localidades, sendo este um meio importante de dissipao de novas propostas,
informaes e conhecimento.
Apesar de j sabida as desvantagens da metodologia adotada por meio de
questionrios (MARCONI e LAKATOS, 2003), como a dificuldade de devoluo
destes, houve boa aceitao dos fonoaudilogos participantes, uma vez que,
daqueles
fonoaudilogos
que
devolveram
questionrio
Discusso
65
preenchido
(que
questionrio
elaborado
teve
objetivo
de
verificar
como
os
Discusso
66
Stricto Sensu forma o profissional como pesquisador e docente. Alm disso, foi
observado que dos fonoaudilogos entrevistados, 97% atuavam na rea de
Motricidade Oral, vivenciando no dia-a-dia as dificuldades de normatizaes das
avaliaes das funes orais. Isto evidencia que a amostra estudada tinha
embasamento para fornecer respostas condizentes e adequadas para a proposio
deste trabalho.
Como citado por vrios autores (MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998;
BERRETIN-FLIX, 1999; BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000;
FELCIO,
2000;
MARCHESAN,
2003;
BERRETIN-FLIX
et
al.,
2004;
aspectos
fonoaudilogos,
os
investigados
que
tiveram
na
menos
histria
clnica
ocorrncia
de
assinalados
pelos
investigao
pelos
Discusso
67
profissionais foram os itens 2, 19, 20, 21, 22, 29, 32 e 41, que diziam respeito
dieta da famlia, uso do telefone de um nico lado, fumo, postura da mandbula ao
fumar, carregar bolsa ou peso de um nico lado, realizao de cirurgias com
intubao, problemas hormonais e se o paciente bate os dentes ao mastigar,
respectivamente. Desta forma, os itens 2, 20, 29 e 32 foram includos de modo a
no induzir os fonoaudilogos em suas respostas e, realmente no estavam
relacionadas diretamente com a funo mastigatria. Alm destes, o item 34 sobre
os sinais de refluxos gastroesofgico, foi includo no questionrio com o mesmo
propsito, porm apresentou alto ndice de ocorrncia (79%). J os itens 9, 21 e
22, que investigavam indcios de sobrecarga muscular e alterao postural
deveriam ser investigadas por parte maior de fonoaudilogos, mas tiveram uma
baixa ocorrncia de citao, uma vez que alteraes posturais podem causar
alteraes no equilbrio muscular das estruturas encarregadas pela funo
mastigatria (CARLSSON et al., 1976; KILIARIDIS et al., 1995; ZENLIM, 2000;
DOUGLAS, 2002; MANNS, ROCABADO, 2002; UEDA et al., 2002; TSAI et al.,
2002). Acredita-se que esses profissionais no se restringiram funo
mastigatria
apenas,
ao
responderem
questionrio
proposto,
mas
sim,
Discusso
68
(BAKKE, 1993;
Discusso
69
Discusso
70
dos
movimentos
mandibulares
(JUNQUEIRA,
2004).
Em
Discusso
71
apresentada
pelo
indivduo
(KRAKAUER,
1995;
BARBOSA
&
Discusso
72
Discusso
73
Discusso
74
Discusso
75
Discusso
76
Discusso
77
Discusso
78
Discusso
79
Discusso
80
Discusso
81
Discusso
82
Consideraes Finais
Consideraes Finais
84
5. Consideraes Finais
Este trabalho, que prope um protocolo para a avaliao clnica da
mastigao, contribuir na rea da Fonoaudiologia, de modo a trazer
critrios padronizados a serem considerados durante a avaliao desta
funo.
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Anexos
Anexos
Anexos
Anexos
Eu,
na cidade de
portador do R.G. n.
, Estado de
residente Rua/Av.
, n.
Estado: S.P.
CEP: 17043-900
Anexos
Questionrio
Nome (ou iniciais):
Formao:
Graduao
Instituio:
Ano de Concluso:
Especializao Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Especializao Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Ttulo de Especialista: rea:
Ano de Obteno:
Ttulo de Especialista: rea:
Ano de Obteno:
Mestrado Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Doutorado Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
rea de Atuao
Audiologia:
Linguagem:
Voz:
Motricidade Oral:
Local de Atuao
Universidade Pblica
Universidade Privada
Hospital Pblico
Hospital Privado
Clnica
Outros:
Prefeitura
2.
Sensibilidade
No
Tonicidade
No
Dor palpao
No
Mobilidade
No
Ocluso
No
Outros
No
3.
4.
Como voc avalia a funo mastigatria e o que observado? (materiais, procedimentos, mtodos
instrumentais, etc.)
5.
Ainda pensando na avaliao mastigatria, voc julga importante e avalia outras funes orais? Quais?
Como? Justifique.