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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Funo Mastigatria:
Proposta de protocolo de avaliao clnica

MELINA EVANGELISTA WHITAKER

Dissertao

apresentada

ao

Hospital de Reabilitao de Anomalias


Craniofaciais da Universidade de So
Paulo para a obteno do ttulo de
MESTRE em Cincias da Reabilitao.
rea

de

Concentrao:

Distrbios da Comunicao Humana.

BAURU / 2005

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Funo Mastigatria:
Proposta de protocolo de avaliao clnica

MELINA EVANGELISTA WHITAKER


Orientador: Prof. Dr. Alceu Srgio Trindade Jnior

Dissertao

apresentada

ao

Hospital de Reabilitao de Anomalias


Craniofaciais da Universidade de So
Paulo para a obteno do ttulo de
MESTRE em Cincias da Reabilitao.
rea

de

Concentrao:

Distrbios da Comunicao Humana.

BAURU / 2005

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Rua Slvio Marchione, 3-20
Caixa Postal: 1501
Cep: 17012-900 Bauru SP Brasil
Telefone: (14) 3235-8000

Prof. Dr. Adolpho Jos Melfi Reitor da USP


Prof. Dr. Jos Alberto de Souza Freitas Superintendente do HRAC/USP

Autorizo, exclusivamente, para fins acadmicos e cientficos, a


reproduo total ou parcial desta dissertao.
______________________________
Melina Evangelista Whitaker
Bauru, 05 de maio de 2005.

WHITAKER, MELINA EVANGELISTA


W58f
Funo mastigatria: proposta de protocolo de avaliao
clnica./ Melina Evangelista Whitaker. Bauru, 2005.
115f.: il.; 30cm.
Dissertao (Mestrado em Cincias da Reabilitao rea de
Concentrao: Distrbios da Comunicao Humana) HRAC/USP
Orientador: Prof. Dr. Alceu Srgio Trindade Jnior
Descritores: 1. Mastigao 2. Sistema estomatogntico
3. Avaliao

Melina Evangelista Whitaker

26 de junho de 1981
Bauru-SP

Nascimento.

Formao Acadmica
1999-2002

Graduao em Fonoaudiologia Faculdade de


Fonoaudiologia - Universidade de So Paulo,
Bauru/SP

2003-2004

Curso de Especializao em Linguagem


Faculdade
de
Odontologia
de
Bauru
Universidade de So Paulo, Bauru-SP

2003-2004

Curso de Aperfeioamento em Fonoaudiologia


aplicada Clnica Odontolgica Faculdade de
Odontologia de Bauru Universidade de So
Paulo, Bauru-SP

2003

Curso de Ps-Graduao em Cincias da


Reabilitao, rea de concentrao: Distrbios da
Comunicao, nvel Mestrado Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais
Universidade de So Paulo, Bauru-SP

Atuao Profissional
2004

Fonoaudiloga do Projeto Flrida do Hospital de


Reabilitao de Anomalias Craniofaciais
Universidade de So Paulo, Bauru-SP

Dedicatrias

Dedicatrias

Aos meus pais,


Pelo incentivo, partilha e pacincia de sempre.
Exemplos de amor, compreenso e ternura.
Alicerces dos meus valores, razo da minha persistncia e prazer do meu
viver...

A minha querida irm,


Fiel companheira nos momentos felizes e difceis, lembrando-me quase sempre
de que preciso levar a vida numa boa! Pelo sorriso sincero de cada dia e
pelos pequenos ensinamentos de imenso impacto...

Agradecimentos especiais

Agradecimentos especiais...
Deus pela fora interior que me guia, me conforta e me aquece a alma
todos os dias. Agradeo-lhe o dom da vida, da sabedoria e da f. Que eu possa
enxergar com seus olhos, o mundo que me cerca...

querida Prof a Ktia Flores Genaro, que desde os primeiros anos da


graduao despertou em mim, grande apreo e respeito. Pelo incentivo
pesquisa, caminho sem volta para aqueles que se apaixonam pela investigao
cientfica. Pelo imenso e importante auxlio neste trabalho, onde no mediu
esforos em passar longos finais-de-semana ao meu lado, lapidando minhas
palavras e conceitos... Pela amizade, cada vez mais prxima, e pelo exemplo de
profissional amante da Fonoaudiologia.

Ao Prof o Alceu Trindade, homem de sabedoria mpar, o qual sempre


esteve disponvel em dividir seus conhecimentos. Com sua praticidade, fez com
que o menor espao de tempo fosse o mais valioso momento de aprendizagem.
Obrigada pelo apoio e pela confiana.

Prof a Cludia Maria de Felcio, que apesar de tanto afazeres, sempre


esteve pronta em contribuir tanto com humildes trabalhos cientficos, como
este, como a favor de uma cincia toda: a Fonoaudiologia. Obrigada pelas
sugestes no exame de Qualificao e disponibilidade.

Aos Fonoaudilogos que contriburam para este trabalho, respondendo


prontamente ao questionrio enviado, ampliando meus horizontes e confiando a
mim, a importante misso de acrescentar algo mais Fonoaudiologia.

Ao G, pela pacincia, apoio e incentivo. Que ao seu lado eu possa


crescer ainda mais como companheira e amiga, enfim, que eu consiga crescer
como pessoa, a seu exemplo.

Agradecimentos

Agradecimentos
Prof aInge, pelas pertinentes consideraes no Exame de Qualificao
e pela forma como conduz Ps-Graduao do Centrinho, tornando o Hospital
nossa segunda casa, por deveres profissionais e por vnculos pessoais.

s grandes amigas do Laboratrio de Fisiologia: Renatinha, Ana Paula,


Ana Cludia e Robertinha pela agradvel convivncia e precioso aprendizado.
Pelo ambiente acolhedor que deixou muitas saudades...

s antigas alunas do curso de Especializao em Motricidade Oral do


Hrac: Tuca e J, e s atuais alunas: Millena, Paola, Roberta, Sylvia, Tatiane e
Vivian, pela amizade e momentos que deixaram deliciosas lembranas...

s amigas da Ps-Graduao: Carolina, Luciane, Vera, Adriana, Ester,


Marileda e Trixy, por terem vocs por perto sempre que precisei...

Aos funcionrios da Secretaria de Ps-Graduao: Andra, Zez,


Rogrio, Saulo e Bel, pela disponibilidade, prontido e auxlio de todas as horas.
Vocs so nota dez!

Aos novos amigos do Projeto Flrida, da Prtese de Palato e do


Laboratrio de Fontica: Prof a Maria Ins, Jeniffer, Ldia, Josiane, rika,
Simone, Andra, Teresa, Homero, Douglas, Luciano, Simone Bastazini, Aveline,
Juliana e Yara pelo acolhimento, compreenso e novos ensinamentos.

Ao pessoal da Gentica: Dr. Richieri, Dra. Dani, Dra. Mariza, Giselda,


Melissa e Cida, pelos intervalos rpidos de bom humor .

Sumrio

RESUMO...............................................................................................................................xi

ABSTRACT..........................................................................................................................xii

1. Introduo.......................................................................................................................1

2. Material e Mtodo......................................................................................................24

3. Resultados.....................................................................................................................29

4. Discusso.......................................................................................................................63

5. Consideraes Finais..................................................................................................83

Referncias Bibliogrficas..............................................................................................85

ANEXOS............................................................................................................................104

Resumo
WHITAKER, ME. Funo Mastigatria: proposta de protocolo de avaliao clnica [Dissertao].
Bauru: Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.

Objetivo: Tendo em vista as divergncias de informaes quanto avaliao da funo


mastigatria quanto aos aspectos investigados e a forma de avaliao dos mesmos, bem como a
necessidade de padronizao para fins de comparao, sentiu-se a necessidade de se elaborar
uma proposta de avaliao clnica da funo mastigatria.

Material e Mtodo: Foi elaborado um questionrio e encaminhado via endereo eletrnico para
fonoaudilogos de vrios locais do pas. Este continha questes sobre a formao e atuao dos
profissionais e informaes sobre os aspectos investigados na histria clnica da funo
mastigatria e na avaliao desta funo quanto aos aspectos morfofuncionais investigados e
forma de avaliao da mesma, alm da verificao de outras funes orais. Foram respondidos e
analisados 70 questionrios, utilizados na elaborao da proposta de avaliao, alm da anlise
da literatura e da experincia dos fonoaudilogos do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP.

Resultados: A partir das anlises realizadas, um protocolo de avaliao da funo mastigatria


foi proposto, contemplando os seguintes aspectos: alimentos testados, quantidade do mesmo,
preenso, movimento mandibular, lado inicial da funo, tipo mastigatrio, participao da
musculatura perioral, postura dos lbios, presena de tremor, contrao de masseteres,
coordenao dos movimentos, escape anterior de alimento, amassamento com a lngua,
movimento de cabea, local de triturao do alimento, respirao durante a mastigao, rudos
nas ATMs, tempo mastigatrio, nmero de ciclos mastigatrios, formao do bolo, presena de
tosse ou engasgo e dor durante a mastigao, alm do teste de eficincia mastigatria.

Consideraes Finais: Este trabalho, que prope um protocolo para a avaliao clnica da
mastigao, ir contribuir com a Fonoaudiologia, de modo a trazer critrios para a avaliao
desta funo.

Descritores: mastigao, sistema estomatogntico, sistema mastigatrio, avaliao

Abstract
WHITAKER, ME. Masticatory Function: a proposal of clinical evaluation [Dissertao]. Bauru:
Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.

Objective: According to the divergences of informations in the evaluation of the masticatory


function as for the investigated aspects and the form of evaluation of them, as well as the
need of standardization for comparison of the patients' masticatory function; it was necessary
to elaborate a proposal of clinical evaluation of the masticatory function.

Material and Method: A questionnaire was elaborated and sent by e-mail for some Speech
Pathologists from several places from Brazil. This questionnaire had some questions about the
formation and the professionals' performance and informations about the aspects that were
investigated in the clinical history of the masticatory function and in the evaluation of this
function as for the morphologic and functional aspects that were investigated and the form of
evaluation of the masticatory function, besides the verification of other oral functions.
Seventy questionnaires were answered and analyzed and they were used for the elaboration of
the proposal of evaluation besides the analysis of the literature and experience of the Speech
Pathologists of the Laboratory of Physiology at HRAC/USP.

Results: From the analyses it was proposed the elaboration of a protocol of evaluation of the
masticatory function, contemplating the following aspects: the test foods, the amount of the
test foods, the teeth that bite the food, the mandibular movement, the initial side of the
masticatory function, the masticatory laterality, the participation of the perioral muscles, the
labial posture, if exists tremor, the contraction of muscles masseteres, the coordination of the
mandibular movements, if there is a leak of food from the mouth, the trituration of the food
with the tongue, the head's movement, the place of the trituration of the food, the breathing
during the mastication, the noises in ATMs, the duration of masticatory function, the number
of masticatory cycles, the formation of the bolus, if there is cough or choking and pain during
the mastication, besides the test of masticatory efficiency.

Final considerations: It was verified the lack of standardization of the evaluation of the
masticatory function related to the aspects to be investigated, as well as the form of
evaluation of them. For this reason, this work proposes a protocol for the clinical evaluation of
the mastication and it will contribute with the Speech Pathology to bring criteria for the
evaluation of the masticatory function.
Keywords: masticatory function, masticatory system, stomatognathic system, evaluation.

Introduo

Introduo

1. Introduo
O fonoaudilogo um profissional responsvel por: promoo da sade,
avaliao

diagnstico,

orientao,

terapia

(habilitao/reabilitao),

monitoramento e aperfeioamento de aspectos fonoaudiolgicos envolvidos na


funo auditiva perifrica e central, na funo vestibular, linguagem oral e escrita,
na articulao da fala, na voz, na fluncia, no sistema miofuncional orofacial e
cervical e na deglutio (ANDRADE, 1996; SINGH e KENT, 2000; CMO, 2002).
No que diz respeito atuao deste profissional no sistema miofuncional
orofacial e cervical, a Fonoaudiologia enfoca a rea de Motricidade Oral. Desta
forma, o Fonoaudilogo que atua na rea de Motricidade Oral est voltado para o
estudo/pesquisa, preveno, avaliao, diagnstico, desenvolvimento funcional,
habilitao, aperfeioamento e reabilitao dos aspectos estruturais e funcionais
das regies orofacial e cervical (CMO, 2002).
Entre as funes do sistema miofuncional orofacial encontra-se a
mastigao. O fonoaudilogo um dos profissionais aptos a diagnosticar as
disfunes mastigatrias, bem como trat-las. Para que seja feito o diagnstico
preciso e correto da alterao necessrio que a avaliao fonoaudiolgica da
funo seja adequada. Visto a dificuldade de se encontrar instrumentos clnicos
padronizados para tal, surgiu a proposta deste trabalho.
Sabe-se que a mastigao um ato de morder e triturar o alimento, sendo
considerada uma das funes orais, a qual constitui um ato fisiolgico e complexo,
que envolve atividades neuromusculares e digestivas. Com relao a esta ultima
funo, destaca-se a ao da amilase salivar e da triturao dos alimentos,
facilitando a deglutio e a ao das enzimas digestivas do estmago e,
principalmente, do pncreas. O sistema mastigatrio pode ser considerado como
uma unidade funcional constituda pelos seguintes componentes: dentio,
estruturas

periodontais

de

suporte

maxilar

mandibular,

articulao

Introduo

temporomandibular (ATM), musculatura mastigatria e de lbios, bochechas e


lngua, tecidos moles que revestem essas estruturas, assim como a inervao e
vascularizao que suprem esses componentes (MARCHESAN, 1989; FELCIO,
1994; BRADLEY, 1995; BARBOSA e SCHNONBERGER, 1996; MEURER et al., 1998;
FELCIO, 1999, CATTONI, 2004; FELCIO, 2004).
A mastigao uma funo estomatogntica aprendida que depende de vias
neurais e conexes sinpticas estabelecidas e comandadas pelo crtex cerebral.
Assim, aparece posteriormente devido ao aumento do espao intra-oral, a irrupo
dos dentes, a maturao de todo arcabouo neuromuscular e o processo, em curso,
de remodelao das ATMs (AKEEL et al., 1992; FELCIO, 1999; TANIGUTE, 1998;
GANZLEZ e LOPES, 2000; FERRAZ, 2001).
Contraditoriamente, apesar da mastigao iniciar-se somente com a
maturao neuromuscular, esta maturao ainda no est totalmente completa na
poca de irrupo da dentio decdua. nesta fase que ocorre, tambm, o
processo de transio da consistncia alimentar lquida-pastosa para a consistncia
slida.

Assim,

os

primeiros

movimentos

mastigatrios

so

irregulares

incoordenados e mantm um padro de abaixamento, protruso, elevao e, no


final, retruso da mandbula (FELCIO, 1999; MOYERS e CARLSON, 1998).
Somente com a irrupo dos primeiros molares decduos que o ciclo
mastigatrio torna-se mais estvel e utiliza, de forma eficiente, o padro de
intercuspidao,

propiciando

criana,

ingesto

de

dieta

variada

em

consistncias, semelhante a do adulto (OKESSON, 1998).


O controle da mastigao realizado por um processo no qual o ncleo
motor do trigmeo recebe impulsos provenientes do crtex cerebral, via tracto
cortio-bulbar, ativando os msculos abaixadores da mandbula, para que a boca se
abra e ocorra a entrada do alimento. A partir disso, so ativados os msculos
elevadores da mandbula. Numa seqncia rtmica e automtica de abaixamento,
elevao e lateralizao da mandbula, d-se a mastigao, comandada por um
gerador de padro central localizado no tronco cerebral, o qual envia impulsos para

Introduo

os msculos levantadores e abaixadores da mandbula, que sero ativados e


desativados.

Embora

os

msculos

que

controlam

estas

atividades

sejam

completamente acessveis ao controle voluntrio cortical, estas atividades ocorrem


na maior parte do tempo sem esforos conscientes. Ao nvel cortical, as
informaes sensoriais so necessrias para que se atinja uma sensao de
conscincia; j ao nvel do tronco enceflico, as informaes sensoriais so
necessrias como impulsos de retorno para o gerador de padro central da
mastigao (LUND, 1991; BAKKE, 1993; FELCIO, 1999; DOUGLAS, 2002).
Impulsos aferentes, oriundos de diversos tipos de receptores sensoriais
acoplados ao sistema estomatogntico, conduzem ao sistema nervoso central
informaes sobre as condies morfolgicas e funcionais do prprio sistema
estomatogntico, as quais parecem tambm serem considerados na definio da
fora e dos movimentos aplicados na mastigao (LUND, 1991; FELCIO, 1999;
DOUGLAS,

2002;

FELCIO,

2004).

Na

presena

de

determinada

fora

mastigatria ocorre a estimulao destes receptores, provocando, de forma


reflexa, modificao da intensidade da fora exercida pela musculatura elevadora
da mandbula, modulando-a (PONTES et al., 1999; CASTRO et al., 2002;
DOUGLAS, 2002; CATTONI, 2004).
Com isso, deve-se considerar que a mandbula realiza movimentos, que
ocorrem pela ao dos msculos inseridos na prpria mandbula, sendo eles,
abaixamento ou abertura, lateralidade, elevao ou fechamento, alm de protruso
e retrao (FELCIO, 1994; OKESSON, 1998; TEIXEIRA, 2000; DOUGLAS,
2002; FELCIO e MORAES, 2003).
Tais movimentos so realizados pelos msculos elevadores da mandbula
(temporal, masseter e pterigideo medial) e msculos abaixadores da mandbula
(pterigideo

lateral,

supra-hiideos

infra-hiideos)

(FELCIO,

1994;

FERNANDES et al., 2003). O msculo pterigideo lateral considerado o principal


msculo abaixador da mandbula e seu feixe superior estabiliza o movimento de
fechamento da boca; j o feixe inferior age na abertura da boca, ao tracionar o

Introduo

cndilo (MOHL et al., 1989; BIANCHINI, 1998; TANIGUTE, 1998; ZEMLIN,


2000; CATTONI, 2004).
LAURET e LE GALL (1996) classificam a mastigao em quatro fases, que
constituem o ato mastigatrio, isto , quatro estgios consecutivos em que se
realiza a destruio do alimento:

Inciso: ocorre quando a mandbula, em protruso, apreende o alimento


entre as bordas incisais. Esse fenmeno rtmico, at que o alimento seja cortado.
O propsito desta fase o corte de traos grandes, facilitado pela reduzida
superfcie oclusal, quase linear (ao de faca). Por outro lado, a lngua,
coordenadamente com as bochechas, tem a funo de localizar previamente o
alimento entre as superfcies oclusais dos dentes mais posteriores, ou seja, prmolares e molares, que devero realizar as etapas posteriores do processo.

Preparao: Corresponde s fases de abertura e fechamento do ciclo


mastigatrio e depende da ao conjunta dos msculos elevadores e abaixadores
da mandbula, os quais regulam a extenso e a amplitude dos ciclos de acordo com a
qualidade, consistncia e estado de esmagamento do alimento.

Triturao: Refere-se reduo mecnica de partes grandes do alimento


em menores, ocorrendo principalmente nos pr-molares, uma vez que sua presso
entre as cspides maior que a dos molares, dado sua superfcie menor. Esta fase
de triturao propriamente dita refere-se fase oclusal, com movimentos
mandibulares resultantes da contrao muscular isomtrica de grande intensidade

Pulverizao: a triturao final das partculas pequenas, transformando-as


em elementos reduzidos, que no oferecem grande resistncia nas superfcies
oclusais, ou mucosa oral.
J HIIMAE et al. (1996) apresentaram uma classificao mais detalhada,
dividindo a mastigao em 4 etapas diferenciadas: mordida e estgio de transporte

I que consiste na apreenso do alimento e sua transferncia para a regio pscanina, a partir de movimentos da lngua e da mandbula, enquanto os dentes

Introduo

mantm-se em desocluso; estgio de triturao onde ocorre a reduo do


alimento em partculas menores; estgio de transporte II onde h formao do
bolo alimentar, que transportado pela lngua em direo parte posterior da
cavidade oral; e o ltimo estgio chamado de clearence ou liberao, fase em que
os restos de alimento so coletados da regio vestibular da boca por meio da
intensa participao da lngua, lbios e msculos faciais com movimentos
irregulares da mandbula.
Enquanto DOUGLAS (2002) prope que as fases da mastigao sejam
apenas 3: inciso, onde ocorre o corte do alimento, triturao, fase de reduo do
alimento em partculas menores e pulverizao, na qual ocorre a reduo em
partculas menores ainda.
COSTA (2000) refere que durante a mastigao ocorrem 3 estgios:

preparo, no qual o alimento triturado e umidificado para a formao do bolo;


qualificao , onde o bolo percebido em seu volume, consistncia, densidade, grau
de umidificao, alm de outras caractersticas fsicas e qumicas, e estgio de

organizao, onde o bolo posicionado ativamente sobre a lngua e posteriorizado


para a ejeo oral.
No

processo

de

mastigao

encontram-se

os

ciclos

mastigatrios,

fenmenos espaciais, que ocorrem na mandbula durante o ato mastigatrio, sendo


constitudo por trs fases: fase de abertura da boca, na qual a mandbula se
abaixa, com relaxamento dos msculos levantadores e a contrao isotnica dos
msculos abaixadores da mandbula; fase de fechamento da boca, momento no qual
a mandbula se eleva pela contrao isotnica dos msculos levantadores e pelo
relaxamento reflexo dos msculos abaixadores da mandbula; e fase oclusal, na
qual h contato e intercuspidao dos dentes, gerando foras inter-oclusais em
decorrncia da contrao isomtrica dos msculos levantadores da mandbula, que
partem o alimento em partculas menores (YURKSTAS, 1965; BAKKE, 1993;
BIANCHINI, 1998a; MOYERS e CARLSON, 1998; TEIXEIRA, 2000).

Introduo

Cada ciclo mandibular completo, desde a abertura oral at a quebra do


alimento, pode ser avaliado de acordo com a realizao das 3 fases da mastigao,
j descritas acima, ou de acordo com o nmero de movimentos mastigatrios.
(YURKSTAS, 1965; BAKKE, 1993).
Alm do nmero de movimentos mastigatrios, a fora mastigatria tambm
um aspecto a ser levado em considerao frente s condies funcionais e
estruturais da cada indivduo. A fora de mordida ou fora mastigatria
determinada pela fora contrtil dos msculos levantadores da mandbula, que
depende de um sistema adaptativo de acordo com a dureza e quantidade de
alimento (RAADSHEER et al., 1999). Esta adaptao decorrente da interferncia
reguladora dos receptores periodontais, principalmente dos receptores da
articulao temporomandibular e dos corpos tendneos de Golgi. Assim, a presso
que se exerce sobre o alimento funo recproca da rea oclusal fisiolgica que
representa a superfcie mastigatria til. A contrao isomtrica dos msculos
elevadores da mandbula, durante a face oclusal, gera uma fora entre os arcos
dentrios, que leva a uma presso interoclusal diferente, segundo a rea onde age,
apresentando-se maior quando se refere a reas limitadas (BRADLEY, 1995;
OGAWA et al., 1997; OKESSON, 1998; DOUGLAS, 2002).
Sendo assim, indivduos com fora mastigatria adequada, realizando um
nmero de ciclos mastigatrios condizentes com o tipo e quantidade do alimento e
com movimentos mandibulares sem limitao apresentaro mastigao eficiente
(AL-ALLI et al., 1999; FERRARIO et al., 2002; FILIPC e KEROS, 2002;
KOMIYAMA et al., 2003; SAKAGUSHI et al., 2003). Entende-se por rendimento
ou eficincia mastigatria o grau de triturao ou moagem a que submetido o
alimento, por um nmero determinado de movimentos mastigatrios. Em termos
fisiolgicos, a relao existente entre trabalho mecnico til realizado em
relao energia consumida (DOUGLAS, 2002).
A eficincia mastigatria e a fora de mordida so positivamente
correlacionadas com a idade cronolgica e o tamanho corporal. Essa eficincia

Introduo

mastigatria tende a aumentar com a idade por conta do nmero de contatos


oclusais e do aumento da fora muscular (SCHNEIDER e SENGER, 2002;
CATTONI, 2004; FELCIO, 2004).
Existem vrios fatores que influenciam a funo mastigatria, de forma a
alter-la. Esses fatores podem sofrer alteraes estruturais ou funcionais do
sistema estomatogntico que desencadeiam num desequilbrio, do qual um dos
sinais pode ser a disfuno mastigatria.
Entre estes fatores, o tipo de alimento a ser consumido pode influenciar a
funo mastigatria no que diz respeito durao do ato, nmero e freqncia de
ciclos, entre outros (YURKSTAS e MANLY, 1950; HELKIMO et al., 1983;
MOHAMED et al., 1983; HORIO e KAWAMURA, 1988; TAKADA et al., 1994;
HIIEMAE et al., 1996a,b), isso porque existe o mecanismo modulador da fora
mastigatria por meio dos receptores periodontais, que modifica a fora
mastigatria e o nmero de ciclos mastigatrios, de acordo com as caractersticas
fsicas do alimento (DOUGLAS, 2002). fato, tambm, que o tipo de alimento
consumido

condicionado

por

vrios

fatores

como:

desenvolvimento

da

alimentao, preferncia alimentar, cultura local (HO e GEE, 2002), presena de


doenas da boca, idade (MIURA et al., 1997, 1998, 2000; LOCKER, 2002), entre
outros (VARELA et al., 2003).
Sabe-se que quanto mais consistente for a alimentao, maior e mais
coordenado o crescimento facial e, quanto maior a resistncia mastigatria,
melhor o crescimento do msculo masseter (NASCIMENTO, 1997; MOYERS e
CARLSON, 1998; KHLER, 2000).
Assim, a consistncia alimentar e a quantidade de cada poro tambm
podem influenciar nos tempos de mastigao; quanto maior a consistncia do
alimento, mais ciclos e movimentos mastigatrios sero necessrios para a quebra
do alimento, para que seja possvel a deglutio do mesmo, aumentando, assim, a
durao da mastigao (BERRETIN-FLIX, 1999; SCHNEIDER e SENGER, 2002;
MELO, GENARO, 2004; ARRAIS et al.,2004).

Introduo

Os dentes e a ocluso so estruturas essenciais para que ocorra a


mastigao. Por isso, desde a presena de falhas dentrias, at as discrepncias
mais graves maxilo-mandibulares afetam esta funo. Em diferentes idades, as
pessoas podem passar a mastigar unilateralmente devido s cries, perdas
dentrias, interferncias oclusais traumticas, utilizao de prteses dentrias
mal adaptadas, entre outros fatores (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997;
FELCIO, 1999, GEERTMAN et al., 1999; ZENLIM, 2000). Assim, fatores como
traumas, m-conservao dentria, idade, entre outros, podem ocasionar a perda
de elementos dentrios. Como forma de reabilitao, as adaptaes de prteses,
sendo elas parciais ou totais, fixas ou removveis, so opes freqentes de
tratamento.
Segundo DOUGLAS (2002), a reabilitao com prtese removvel no atinge
uma compensao funcional completa, dado que, por um lado, a rea oclusal
fisiolgica no retorna normalidade e, por outro, h influncia de fatores de
adaptao correta da prtese, como reteno e mobilidade, entre outros. O
rendimento funcional, nestes casos, est de 20 a 30% do normal, devido
diminuio da fora mastigatria. Esta diminuio da fora mastigatria ocorre
porque no h participao dos mecanorreceptores periodontais, ficando somente,
como elementos de controle, os receptores de tato e presso da mucosa gengival,
da lngua ou do palato duro. Isto faz com que a fora da contrao levantadora
mandibular diminua, por falta do estmulo adequado que pode deprimir ou facilitar
o motoneurnio do nervo Trigmeo (RAUSTIA et al., 1996; TAKANASHI e KISHI,
1997; PERA et al., 1998; CUNHA et al., 1999).
Tambm, tem-se discutido que muitas ms-ocluses tm como causa ou
conseqncia uma mastigao ineficiente, associada a maus hbitos e m postura
alimentar, o que dependeria basicamente, de deteco precoce por profissionais da
rea, como os fonoaudilogos, cirurgies-dentistas, pediatras, entre outros e de
melhor informao das pessoas em geral (FELCIO, 1999; MOTTA e COSTA,
2002).

Introduo

10

FELCIO (1994), HANSON e BARRET (1995) afirmam que as disfunes


mastigatrias podem ser fatores tanto etiolgicos, quanto perpetuantes ou mesmo
fatores conseqentes da m-ocluso. As caractersticas da disfuno mastigatria
dependero do tipo de m-ocluso ou da deformidade dento-facial apresentada
pelo indivduo (KRAKAUER, 1995; BARBOSA e SCHNONBERGER, 1996; FELCIO,
1999; BIANCHINI, 2000; CONTI, 2000; WHITAKER et al.,2001)
A disfuno craniomandibular (DCM) outra alterao que acarretar uma
disfuno mastigatria e apresenta uma grande variedade de sinais e sintomas,
sendo os mais comuns, presena de dor em diferentes estruturas do sistema
estomatogntico, rudos articulares e alterao da dinmica mandibular (TZAKIS
et al., 1992; SANTOS, 2000; CARREIRO e FELCIO, 2001; FELCIO et al., 2002;
BIANCHINI et al., 2003).
A alterao da dinmica mandibular na DCM pode manifestar-se em forma
de limitao ou, s vezes, por dinmica mandibular exagerada. A limitao da
dinmica mandibular ou hipometria corresponde restrio do movimento
mandibular, tanto no referente a abertura mxima, como tambm nos movimentos
protrusivos e de lateralidade da mandbula. J a dinmica mandibular aumentada ou
hipermetria articular se caracteriza por estado de hipermobilidade mandibular,
acompanhada por movimentos translacionais exagerados dos cndilos, produto
principalmente

da

descoordenao

muscular

mandibular

(FELCIO,

1994;

BIANCHINI, 1998a; BERRETIN et al., 2000; DOUGLAS, 2002).


Segundo BIANCHINI (2000), a principal queixa dos indivduos com DCM
so em relao mastigao. BERRETIN et al (2000) estudaram as caractersticas
clnicas do sistema mastigatrio de indivduos com disfuno na ATM e os
resultados sugeriram que a presena de dor e a hipertrofia do msculo masseter
prejudicam o padro mastigatrio. Isso porque a hiperatividade muscular do lado
de trabalho provoca maior esforo da ATM do lado de balanceio durante a
mastigao, desvio da linha mediana e at remodelao do cndilo. Uma desordem
intra-articular da ATM tambm pode provocar alterao no padro mastigatrio,

Introduo

11

sendo que o lado da ATM mais afetado torna-se o lado de trabalho, pois os
movimentos de rotao e de translao do cndilo sero menos traumticos que no
lado de balanceio (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997; FELCIO, 1999, ZENLIM,
2000).
Nos casos de anquilose de ATM, alm da limitao da abertura bucal, os
movimentos mandibulares tambm estaro limitados, impedindo a preenso
adequada do alimento, lateralidade e formao adequada do bolo alimentar
(PICINATO e GENARO, 2000; WHITAKER et al., 2003). Alm disso, a higiene
bucal fica dificultada, ocasionando srios problemas dentais e periodontais, que
prejudicam ainda mais a mastigao (BIANCHINI, 2000).
Nesta mesma populao, pacientes com disfuno de ATM ou anquilose de
ATM, tambm freqente observarmos alteraes posturais. Isso porque existem
ntimas relaes entre a cintura escapular e a regio craniomandibular
(BIANCHINI, 1998b, 2000).
Desta forma, os msculos que participam na mastigao, como ao mesmo
tempo da deglutio ou suco, fazem parte deste grupo de msculos que integram
o sistema de equilbrio da cabea ou sistema crnio-oro-cervical. Foi determinado
que o centro gravitacional da cabea mais anterior articulao ocipto-atlidea,
tendendo a deslocar-se para frente e para baixo. Isto deve ser contrabalanado
pelos msculos do pescoo, particularmente da nuca. Durante os movimentos
estomatognticos de abertura e fechamento da boca, este equilbrio se altera e
deve adaptar-se permanentemente, no sentido que na abertura bucal, o osso hiide
se torna o ponto de apoio, enquanto os msculos supra-hiideos se contraem,
puxando a mandbula para baixo. Deste modo, os msculos da nuca, durante a
mastigao, devem compensar as modificaes que ocorrem na face anterior da
cabea, mantendo uma postura constante e evitando variaes posturais que
poderiam alterar o equilbrio e o processo estomatogntico (KILIARIDIS et al.,
1995; ZENLIM, 2000; DOUGLAS, 2002; UEDA et al., 2002).

Introduo

12

Segundo BIANCHINI (2000), as alteraes mastigatrias decorrentes de


disfuno de ATM tambm ocasionam modificao do eixo corporal, associada
inclinao lateral da posio da cabea, assimetria de ombros, tenso cervical,
anteriorizao da cabea e elevao na posio dos ombros em repouso, alm da
alterao nas posturas dos lbios, da lngua e da mandbula.
Os hbitos orais deletrios, em especial o bruxismo, briquismo, onicofagia,
morder lbios e bochechas, so importantes fatores contribuintes de disfunes
de ATM e neuromusculares, pois levam a uma demanda funcional atpica dos
msculos mastigatrios, conduzindo fadiga, dor e incoordenao desses msculos,
prejudicando a mastigao (BERRENTIN et al., 2000).
Dentro da Teoria Psicolgica ou Psicofisiolgica, fatores como stress e
tenso psquica podem desencadear hiperatividade muscular e estado de
mioespasmo da musculatura estomatogntica. Por conseguinte, os fatores
psicolgicos seriam um dos agentes etiolgicos responsveis pela sintomatologia
mioarticular que acompanha o quadro da disfuno craniomandibular. Isto constitui
um ciclo de estmulos, onde a tenso causa hipertividade muscular, que causa
sintomatologia dolorosa, que, por sua vez, aumenta a tenso do paciente frente
dor, mantendo a atividade muscular aumentada (CARLSSON et al., 1976; MANNS
e ROCABADO, 2002; TSAI et al., 2002).
A funo mastigatria tem sido estudada, de modo a trazer contribuies
para o conhecimento do processo de fisiologia normal e do distrbio desta funo.
Porm, devido complexidade da funo mastigatria, so realizadas anlises de
cada aspecto da mastigao, como durao dos atos e ciclos mastigatrios, fora
de mordida, movimentos mandibulares, eficincia mastigatria, entre outros, com
tcnicas diferenciadas tecnologicamente, para que o diagnstico, das alteraes
mastigatrias e das estruturas que a envolvem, seja preciso e o tratamento
direcionado para cada caso.
A tcnica eletromiogrfica (EMG), por exemplo, fornece parmetros
relacionados com o tempo, velocidade e amplitude dos potenciais de ao a partir

Introduo

13

do registro da atividade eltrica dos msculos (TRINDADE JUNIOR, 1992). Com


isso, a durao dos atos e ciclos mastigatrios foi estudada por TRINDADE
JNIOR (1992), GOUVEA JUNIOR (1995), SAMPAIO (1997), THEXTON e
HIIMAE (1997), BERRETIN-FLIX (1999), BARCO (2002), KOHYAMA et al.
(2003), ARRAIS et al. (2004), MELO e GENARO (2004) entre outros, por meio da
eletromiografia. Notou-se, assim, que a eletromiografia tem sido um exame
complementar de grande importncia na prtica clnica, podendo ser utilizado em
qualquer msculo esqueltico, pesquisando vrios aspectos.
J a fora de mordida pode ser avaliada por meio do gnatodinammetro
(SIPERT et al., 2001; PIZOLATO et al., 2002). Estudos mostraram que h variao
da fora de mordida em indivduos com hbito de bruxismo, com doenas
periodontais, com m-ocluso, bem como em indivduos que utilizam prteses
dentrias (TAKANASHI e KISHI, 1997; PERA et al., 1998; CUNHA et al., 1999,
RAADSHEER et al., 1999).
J os movimentos mandibulares foram estudados por meio de vrios
mtodos instrumentais como a sirognatografia Sirognathograph, Siemens Dental

Div sistema de interface com um programa digitalizador que decompe os


movimentos mandibulares em 3 planos: sagital, frontal e horizontal para serem
analisados (FERRARIO et al., 1990; WILDING e LEWIN, 1991; NAGASAWA et al.,
1996), programas computadorizados (YOUSSEF et al., 1997, OW et al., 1998;
MURAI et al., 2000) e filmagem do ato mastigatrio (SAKAGUCHI et al., 2001;
MIZUMORI et al., 2003). Foi observado que dentro da normalidade existe ampla
variao dos movimentos mandibulares que representam padres variados de
mastigao. Alm disso, no houveram diferenas significantes entre os gneros,
nos movimentos mandibulares, apesar de ter sido observado que a fase de abertura
significativamente mais lenta e a fase de fechamento mais rpida em mulheres,
enquanto a excurso mandibular vertical maior em homens.
A lateralidade da mastigao tambm tem sido investigada, visto que
fatores como contatos oclusais, falhas dentrias, m-ocluso e disfunes

Introduo

14

temporomandibulares, bem como a lateralidade hemisfrica so causas da


mastigao unilateral (MANDETTA, 1994; NISSAN et al., 2004). Esta pode
ocasionar alteraes posturais e faciais, como desvio de septo, assimetrias
mandibulares, entre outros (TAY, 1994).
Ateno especial tem sido dada avaliao da eficincia mastigatria, uma
vez em que observado o resultado final do ato mastigatrio em relao
formao do bolo alimentar (BATES et al., 1976). Anlises computadorizadas do
resultado da triturao do bolo alimentar, para a caracterizao da eficincia
mastigatria, tem sido estudada utilizando alimentos artificiais como Cuttersil,
Optosil (EDLUND e LAMM, 1980; AKEEL et al., 1992; JULIEN et al., 1996;
BUSCHANG et al., 1997; HUGGARE e SKINDHJ, 1997; HAYAKAWA et al., 1998;
SHIAU et al., 1999; AMEMIYA et al., 2002; ALBERT JR et al., 2003; OHARA et
al., 2003; SATO H et al., 2003a; SATO S et al., 2003b), alimentos naturais como
nozes, amendoim, cenoura e gros de caf (VINTON e MANLY, 1955; LOOS, 1963;
STEINER et al., 1974; HATCH et al., 2001; SCHNEIDER e SENGER, 2001) ou
ainda, utilizando goma de mascar (PRINTZ, 1999). Foi observado que quanto mais
lenta a mastigao, melhor a triturao do bolo, sendo este melhor formado.
Em contrapartida, a mastigao rpida no promove uma boa triturao do alimento
e mantm as partculas espalhadas na boca, sem a formao adequada do bolo, o
que dificulta a deglutio e a digesto dos alimentos (FARRELL, 1956).
Nota-se que, tais mtodos instrumentais tornam-se importantes para a
compreenso da funo mastigatria, o que possibilita a obteno de dados
objetivos, porm dificilmente fazem parte da prtica clnica fonoaudiolgica.
Assim, torna-se necessrio que a avaliao clnica da mastigao, ou seja,
no instrumental, possa analisar individualmente cada aspecto e, ao mesmo tempo,
avaliar a funo mastigatria como um todo, de forma prtica e padronizada.

Nesse sentido, a literatura muito escassa no que diz respeito s


metodologias padronizadas para o estudo clnico da mastigao, uma vez que os

Introduo

15

estudos priorizam os mtodos instrumentais, em detrimento dos no instrumentais.


Isto prejudica a objetividade dos dados tanto em pesquisa quanto na comparao
de casos clnicos quando a avaliao realizada por avaliadores distintos sem o
mesmo treinamento ou formao, o que confirma a importncia do presente
trabalho.

Assim, sendo o fonoaudilogo o profissional responsvel pelo diagnstico,


tratamento e acompanhamento dos pacientes que apresentam alterao na funo
mastigatria, viu-se a necessidade de pesquisar tanto a literatura cientfica,
quanto a prtica clnica realizada pelos fonoaudilogos brasileiros, de forma a se
conseguir obter dados que desse-nos respaldo para a proposio de um protocolo
de avaliao desta funo.
Para a avaliao clnica da funo mastigatria torna-se necessria a
investigao da histria clnica do paciente, avaliao dos aspectos morfolgicos,
sensibilidade, tonicidade e mobilidade das estruturas envolvidas nesta funo, os
aspectos funcionais da mastigao propriamente dita e a avaliao de outras
funes que compem o sistema estomatogntico.
Sabe-se que a histria clnica o processo inicial de avaliao, sendo por
meio dela que o paciente pode relatar sua queixa e o avaliador pode direcionar sua
investigao. Durante a anamnese so realizadas observaes primordiais para a
funo mastigatria, como a observao da postura corporal e dos rgo
fonoarticulatrios, dos hbitos e tenses apresentados pelo paciente, bem como da
limitao de movimentos apresentados (BIANCHINI, 1998,b; BIANCHINI, 2000;
FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003; JUNQUEIRA, 2004). Deve-se procurar
conhecer sobre os hbitos de vida diria que podem levar ao desequilbrio da
funo mastigatria (BIANCHINI, 1998,b; FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000;
BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004) deve-se questionar o
paciente a respeito de atividades repetitivas realizadas em casa, no trabalho ou
lazer (MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998,b; BIANCHINI, 2000; FELCIO,

16

Introduo

2002) hbitos alimentares e postura ao se alimentar, se apresenta hbitos orais


deletrios ((MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999;
BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN,
2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004). Devem

ser

investigados fatores relacionados sade bucal, queixas de DCM, incluindo a


presena

de

sensibilidade,
(MARCHESAN,

cefalias,

sintomas

incluindo

alteraes

1997;

auditivos

ou

gustativas

BIANCHINI,

vestibulares,

ou

1998,b;

olfatrias,

alterao

de

entre

outros

BERRETIN-FLIX,

1999;

BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN,


2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004; TRAWITZKI, 2004).
Quanto aos aspectos morfolgicos, importante observar o aspecto e a
postura de lbios, lngua e mandbula, presena de marcas dentrias no vestbulo
oral, presena e aspecto das tonsilas palatinas, o tipo de dentio, presena de
cries ou doenas periodontais, uso de prteses, tipo de ocluso, aspecto do palato
duro e mole, alm da presena de assimetrias faciais e a tipologia facial
(MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999; BIANCHINI,
2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003;
BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004; TRAWITZKI, 2004).
J em relao avaliao do sistema sensrio-motor oral, deve ser
observado o estado de contrao dos msculos orofaciais durante o repouso, por
meio de palpao, a mobilidade dos msculos da mmica facial, da lngua, da
mandbula, do palato mole e das paredes da faringe, considerando a destreza,
preciso e simetria dos movimentos realizados (BIANCHINI, 2000; FELCIO,
2002; MARCHESAN, 2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004).
Devem ser solicitados os movimentos mandibulares, bem como realizar sua
mensurao. Alm disso, de extrema importncia a palpao das ATM (FELCIO,
1994;

BIANCHINI,

1998b;

BERRETIN-FLIX,

1999;

BIANCHINI,

2000;

BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004) devendo-se investigar, por


meio da observao visual e da palpao os msculos mastigatrios, cervicais e da

Introduo

17

cintura escapular (FELCIO, 1994; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999;


BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004),
considerando-se a presena de dor durante tal procedimento (BIANCHINI, 2000;
BERRETIN-FLIX et al., 2004). importante solicitar ao paciente que atribua um
valor numrico a sua dor, pois facilita o acompanhamento da evoluo do quadro
apresentado pelo paciente (BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX et al., 2004).
Deve-se realizar a ausculta das ATM em todos os movimentos mandibulares
(FELCIO, 1994; BIANCHINI, 1998b; BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX, et
al., 2004). importante tambm a verificao da hipermobilidade articular em
decorrncia de frouxido dos ligamentos ou lassido articular, solicitando a
extenso em vrias articulaes do corpo, como polegar, dedo mnimo, indicador,
cotovelo, ps e perna (BIANCHINI, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003;
BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004).
Aps todas estas investigaes, avalia-se a funo de mastigao
propriamente dita, que pode ser realizada com vrios tipos de alimento, atendo-se
a vrios aspectos.
MARCHESAN (1997) refere que para a avaliao da funo mastigatria,
necessrio utilizar sempre o mesmo alimento para que se possa criar um padro
para o exame. O alimento recomendado pela mesma o po francs, onde, enquanto
o sujeito avaliado est mastigando, deve-se questionar seu lado de preferncia e
quais as sensaes apresentadas quando solicitado para ele mastigar somente de
um lado e depois do outro.
BIANCHINI (1998)b recomenda que, ao examinar o paciente, deve-se
diagnosticar no s as caractersticas das alteraes mastigatrias apresentadas,
mas, segundo a autora, essencial verificar a causa destas alteraes, por isso a
investigao dos dentes e da ocluso, alm do exame funcional das ATMs, da
palpao muscular e verificao dos movimentos mandibulares faz-se necessria.
BERRETIN-FLIX (1999) descreve na metodologia de seu estudo que, para
a avaliao da funo mastigatria, foi realizada a observao dos padres

Introduo

18

alimentares do indivduo, utilizando-se de pedaos de po francs e ma com


casca, como alimentos. Foi verificada a forma de preenso do alimento, ou seja, se
o indivduo realizou o corte do alimento com os dentes anteriores, com os dentes
laterais, se quebrou o alimento nos dentes ou o partiu com as mos. O tipo
mastigatrio foi avaliado observando a presena de lateralizao do alimento na
cavidade bucal e a manuteno do alimento em um dos lados, predominantemente.
Assim, considerando-se o lado de preferncia mastigatria, o tipo mastigatrio foi
classificado em bilateral alternado, bilateral simultneo, unilateral direita ou
esquerda. O tempo de mastigao foi avaliado de forma subjetiva, sendo
classificado em adequado, lento ou rpido.
BIANCHINI (2000) descreve que para a anlise da mastigao necessrio
o conhecimento das caractersticas do alimento a ser utilizado. A autora enfatiza a
necessidade de padronizao do alimento para que haja uniformizao do exame e
obteno de dados mais fidedignos, uma vez que a mastigao se modifica
bastante, dependendo do alimento. Deve-se observar se h vedamento labial e
utilizao do mecanismo dos bucinadores, padro unilateral ou bilateral,
possibilidade de realizao bilateral alternada, ritmo e amplitude dos movimentos
mandibulares.
GANZLEZ e LOPES (2000) relatam que para a avaliao da mastigao
devem ser utilizadas bolachas que so oferecidas em um momento de
descontrao, sem que o paciente se sinta observado, onde devem ser verificados
se a mastigao efetuada com a boca aberta, de forma unilateral, com
movimentao mandibular exagerada ou com movimentos linguais em sentido
anterior. Referem ainda, que o paciente deve ser questionado quanto ao lado de
preferncia mastigatria, alm da anlise da dentio e de resduos aps a
deglutio.
FELCIO (2000) prope a avaliao da mastigao em indivduos com
desordens temporomandibulares, sugerindo que o indivduo a ser avaliado seja
orientado a mastigar de modo habitual, devendo este, estar sentado numa cadeira

Introduo

19

com encosto, sem apoio de cabea e com os ps apoiados no cho. necessrio que
seja marcado um plano horizontal e um vertical, sendo filmado todo o exame por
meio de filmadora e trip colocados sempre na mesma distncia. Na anlise do
filme necessrio considerar, segundo a autora, a mordida, o nmero de
movimentos mastigatrios, este nmero de cada lado, o tempo para o consumo de
cada poro, o tempo total para o consumo do alimento, os movimentos
mandibulares e a formao do bolo alimentar.
CARVALHO (2002) props um mtodo da eficincia mastigatria, no qual
utilizou amndoas como alimento de teste e um sistema de tamises com peneiras de
tamanhos de orifcios diferentes, solicitando ao indivduo a ser avaliado, a
mastigao de 5 amndoas. A primeira amndoa foi mastigada de forma natural, a
segunda durante 10 segundos, a terceira e a quarta amndoa durante 20 e 40
segundos, respectivamente e a quinta amndoa com o mesmo tempo e o mesmo
nmero de ciclos mastigatrios realizados na mastigao da primeira amndoa. O
sistema de tamises foi composto por trs peneiras com orifcios dos respectivos
tamanhos: 4,75mm, 4mm e 2mm, dispostas de maneira que os alimentos
fragmentados passassem progressivamente do maior para o menor orifcio, aps
lavadas por gua corrente durante 60 segundos. As partculas de cada amndoa
foram classificadas de acordo com seus tamanhos em partculas A, com tamanho
acima de 4,75mm; partculas B com tamanho menor que 4,75mm e maior que 4mm e
partculas C com tamanho menor que 4mm e maior que 2mm. A partir de critrios
propostos pelo autor, a eficincia mastigatria foi classificada em tima, boa,
regular, ruim e pssima.
MARCHESAN (2003) prope que durante a avaliao da mastigao habitual
seja observada a ocluso dos lbios, se faz amassamento com a lngua, se h
movimentos exagerados da musculatura perioral, se h maior predominncia de
lados, se h dificuldade, qual o tempo de mastigao, se h dor, se necessita de
lquidos, se utiliza os dedos para formar bolo e se faz rudo ao mastigar. Depois
necessrio que seja solicitado que o paciente mastigue somente do lado direito e

Introduo

20

depois somente do lado esquerdo e sejam verificados os mesmos itens, alm de ser
questionado ao paciente se houve facilidade ou dificuldade e se o alimento tendia a
ficar daquele lado ou mudar.
ARRAIS et al. (2004) verificaram a durao e o nmero de atos e ciclos
mastigatrios para o biscoito tipo waffer e o po francs e, correlacionaram a
durao da mastigao obtida na avaliao com o cronmetro e a durao da
mastigao obtida na avaliao eletromiogrfica (EMG). Estudou-se 20 sujeitos (18
a 35 anos), de ambos os gneros, com ocluso dentria normal e sem sinais de
ansiedade patolgica, avaliando-se a mastigao habitual de po francs (2cm) e
biscoito tipo waffer (2cm), realizando-se, simultaneamente, a avaliao EMG dos
msculos masseteres e mensurando-se o tempo de mastigao com um cronmetro,
acionado na inciso do alimento e desacionado no incio da deglutio. A mdia da
durao do ato mastigatrio para o biscoito foi de 0,40s e para o po foi de 0,36s;
a mdia da durao do ciclo mastigatrio foi de 0,74s para o biscoito e 0,73s para
o po; o nmero mdio de atos e ciclos mastigatrios foi de 14,78 para o po e de
14,85 para o biscoito; correlao positiva foi observada entre a durao do tempo
total da mastigao da avaliao EMG e da avaliao com o cronmetro. As autoras
observaram tambm que, a durao do ato mastigatrio maior para a mastigao
do biscoito, o que no ocorreu com a durao do ciclo mastigatrio; houve maior
nmero de atos e ciclos mastigatrios para a mastigao do po.
BERRETIN-FLIX et al. (2004) referiram que a funo mastigatria deve
ser avaliada por meio da observao clnica, deve ser analisada verificando-se o
lado mastigatrio, a presena de rudos articulares, os movimentos mandibulares, a
postura labial, a formao do bolo alimentar, assim como a durao desta funo e
a eficincia mastigatria, correlacionando tais dados a possveis adaptaes s
discrepncias sseas e dentrias, assim como ao tipo de alimento utilizado na
avaliao.
JUNQUEIRA (2004) refere utilizar o po francs para a avaliao da
mastigao, por ser de fcil aquisio e ter boa aceitao por grande parte dos

Introduo

21

pacientes. solicitado que o paciente coma aquela poro de alimento da forma


como estiver acostumado. O fonoaudilogo deve observar como foi o corte do
alimento, com quais dentes ocorreu e qual o tamanho do alimento introduzido
boca; se os lbios permanecem ocludos, se h rudos, se h participao exagerada
da musculatura perioral; lateralizao do alimento, predomnio de movimentos
mandibulares verticais ou horizontais, interposio do lbio inferior, se ocorre uni
ou bilateralmente e o tempo de mastigao. Os msculos masseter e temporal so
palpados para verificar a contrao e a simetria de foras. A autora enfatiza a
importncia de se realizar a filmagem da mastigao do paciente, para anlise
posterior e como estratgia teraputica.
MELO, GENARO (2004) avaliaram o tempo da mastigao, em segundos, de
alimentos com diferentes consistncias, a fim de obterem valores de referncia
para serem utilizados na prtica clnica fonoaudiolgica da avaliao da mastigao.
Foram avaliados 40 indivduos com boa relao dento-oclusal, sendo solicitado aos
mesmos, a mastigao habitual dos alimentos: 1 pedao de ma com casca (1cm de
dimetro, cortada em forma de bolinhas), 1 rodela de banana (1cm de espessura),
1/4 de fatia de mini po francs (1cm de espessura), 1 semente de castanha de
caju, 1 bolacha tipo waffer e 1/4 de biscoito tipo gua e sal. Quando comparou-se
os resultados entre os gneros, no foi observada diferena estatisticamente
significante. Os alimentos po e bolacha tipo waffer tiveram resultados
estatisticamente diferentes, quando comparados com os demais alimentos
testados, mostrando que estes dois alimentos influenciam diretamente no tempo
da mastigao. Foram obtidos os seguintes tempos de mastigao, em segundos:
Banana: 9,6; Po: 26,3; Waffer: 15,4; Bolacha de gua e sal: 11,4; Ma: 10,4 e
Castanha: 11,6. As autoras concluram que a consistncia do alimento interfere no
tempo mastigatrio. Isto acontece pois quanto maior a consistncia do alimento,
mais ciclos e movimentos mastigatrios so necessrios para a triturao do
alimento, aumentando a durao da mastigao.

Introduo

22

TRAWITZKI (2004) avaliou a mastigao de 15 indivduos normais e 15


indivduos com deformidades dentofaciais. Investigou o predomnio mastigatrio,
por meio da solicitao da mastigao habitual, fornecendo a cada paciente um mini
po, considerando-se o lado de predomnio mastigatrio, aquele em que ocorreram,
no mnimo 66% do total de movimentos mastigatrios e classificou-se uma
mastigao unilateral crnica, quando ocorreram 95% ou mais, de um mesmo lado.
Ou ainda, nos casos em que no houve predomnio entre os lados, se a mastigao
ocorria de forma simultnea ou alternada. Com auxlio de filmagem, foi observada a
forma de preenso do alimento, se foi realizado com os dentes ou com as mos,
bem como o nmero de golpes mastigatrios.
Sabendo-se que o sistema estomatogntico necessita estar em pleno
equilbrio, torna-se importante a avaliao das outras funes orais de respirao,
deglutio e fala, de forma a concluir o raciocnio clnico, identificando as causas,
conseqncias e adaptaes realizadas por este sistema.

Tendo em vista as divergncias de informaes que colaboram para a


sistematizao de uma avaliao eficiente da funo mastigatria, no que diz
respeito importncia de se analisar a relao entre a morfologia e a
funcionalidade das estruturas do sistema estomatogntico para a execuo desta
funo e, das observaes variadas feitas no decorrer da prtica clnica
fonoaudiolgica, sentiu-se a necessidade de se estudar a avaliao da funo
mastigatria realizada atualmente pelos fonoaudilogos, juntamente com os dados
publicados na literatura, a fim de se obter dados para realizar a proposio de um
meio padronizado de avaliao clnica da mastigao.
Acredita-se que este trabalho contribuir com a prtica clnica, uma vez que
a avaliao realizada corretamente visa nortear de forma adequada o planejamento
de tratamento fonoaudiolgico. Por outro lado, um tratamento adequado requer a
observao de aspectos das reas odontolgica, psicolgica, fisioterpica, entre
outros, que justifica uma ao interdisciplinar.

Introduo

23

Alm disso, torna-se fundamental a adequao da mastigao para o equilbrio


funcional do sistema estomatogntico e da qualidade de vida dos indivduos por
relacionar-se diretamente alimentao.

Sendo assim, este trabalho visou elaborar uma proposta de avaliao clnica
da funo mastigatria, a partir da anlise da literatura, da experincia clnica da
equipe do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP, bem como do relato dos
Fonoaudilogos, de diferentes regies do pas, que realizam a avaliao desta
funo.

Material e Mtodo

Material e Mtodo

25

2. Material e Mtodo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa do
Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais (ANEXO 1).
Um questionrio para a avaliao clnica da funo mastigatria foi enviado
para fonoaudilogos e para tal participao foi necessria a leitura da Carta de
Informao (ANEXO 2), firmando sua aceitao por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 3).
Com base na literatura e na experincia clnica da equipe do Laboratrio de
Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de So Paulo (HRAC/USP), local onde foi desenvolvido o estudo, foi elaborado um
questionrio para investigar a avaliao mastigatria realizada por fonoaudilogos
de diferentes regies do Brasil.
Tal questionrio (ANEXO 4) abordou dois enfoques principais: um em
relao caracterizao da amostra e outro em relao aos aspectos da avaliao
da mastigao, sendo eleborado conforme a proposta de MARCONI e LAKATOS
(2003).
Em relao caracterizao da amostra de fonoaudilogos, investigou-se
aspectos que definissem a populao estudada, como:

Regio do Brasil em que reside ou atua;

Formao

do

fonoaudilogo:

se

realizou

apenas

graduao,

especializao e se na rea de Motricidade Oral, bem como curso de


Mestrado ou Doutorado;

rea de atuao do fonoaudilogo: considerando as 4 especialidades

definidas pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia audiologia, linguagem,


voz e motricidade oral;

Local de atuao do Fonoaudilogo: universidades estatais ou

privadas; hospitais, prefeituras, clnicas particulares, entre outros.

Material e Mtodo

26

O segundo enfoque do questionrio, em relao avaliao da funo


mastigatria, constou de 5 questes abertas que abordaram os seguintes itens:

Dados da histria clnica que foram avaliados por meio de 43

questes fechadas de mltipla escolha, alm de um ltimo item livre, para


que o fonoaudilogo descrevesse algo alm do que estava. Foram citadas
questes pertinentes ou no funo mastigatria, de forma a no induzir
as respostas dos entrevistados, para que eles assinalassem as questes
que so realizadas com pacientes com queixas mastigatrias;

Informaes sobre quais os aspectos morfolgicos do sistema

estomatogntico e sistema sensrio-motor oral avaliados e a forma de


avaliao foram investigados por meio de 2 questes com os itens que
poderiam ser avaliados, para que o fonoaudilogo assinalasse se avalia ou
no tal aspecto e descrever em quais estruturas observa tais aspectos.
Uma segunda questo aberta foi adicionada para que o fonoaudilogo
descrevesse como avalia cada aspecto;

Avaliao da funo mastigatria propriamente dita: por meio de uma

questo aberta para que o fonoaudilogo descrevesse o que observado,


como, que materiais e procedimentos utiliza, se realiza exames
complementares, entre outros;

Avaliao de outras funes do sistema estomatogntico: por meio

de questo aberta, para que o fonoaudilogo citasse quais outras funes


avalia, como e porque.
Os questionrios foram enviados por meio de correio eletrnico. Este e-mail
constava de uma apresentao que descrevia o contedo do e-mail, forma de
consentimento, formas de reenvio para resposta, prazo para reenvio e solicitao
de reenvio do e-mail para outros fonoaudilogos. Alm desta apresentao, foram
anexados a Carta de Informao, o Termo de Consentimento e o questionrio a ser

27

Material e Mtodo

respondido. Ao reenviar o questionrio preenchido ao e-mail da autora, os


fonoaudilogos participantes, firmavam seu Consentimento Livre e Esclarecido.
Os questionrios foram enviados exclusivamente pelo programa Outlook

Express, configurado na conta de e-mail da autora, onde foram armazenados, em


diferentes pastas, todos os e-mails enviados e todos os e-mails respondidos, bem
como aqueles que foram enviados, mas por algum problema tcnico no chegaram
caixa do destinatrio, retornando caixa de e-mails da autora.
Os

endereos

eletrnicos

dos

fonoaudilogos

participantes

foram

adquiridos, primeiramente, por meio de contatos com outros fonoaudilogos, alunos


de ps-graduao, especializao e aperfeioamento da FOB/USP e HRAC/USP, e
professores dos respectivos cursos, que forneceram seus prprios e-mails e os emails de outros fonoaudilogos que conheciam.
Tambm, durante cursos e congressos da rea, foram recolhidos os e-mails
dos fonoaudilogos presentes, por meio de uma listagem anexada na carta de
informao que tambm continha restries para a participao no estudo, como,
por exemplo, o aviso de que apenas os fonoaudilogos j graduados poderiam
participar do estudo.
A dissipao dos e-mails contendo o questionrio sobre mastigao tambm
ocorreu por meio de respostas, a partir da tecla responder a todos do programa

Outlook Express, a e-mails recebidos do Conselho Regional de Fonoaudiologia,


promoo de cursos de atualizao de diversas reas em diversas instituies.
Foram adquiridos endereos eletrnicos de Fonoaudilogos no Guia do
Fonoaudilogo, lista de Fonoaudilogos por cidade reproduzido pelo Conselho
Regional de Fonoaudiologia 2 regio e tambm nos e-mail de cursos de graduao
em Fonoaudiologia.
Porm, o principal meio de distribuio dos questionrios, foi a partir dos
prprios participantes que reencaminhavam o e-mail recebido.

Material e Mtodo

28

Sendo, assim, alguns critrios foram propostos para a incluso dos


questionrios respondidos na amostra:
Os fonoaudilogos deveriam ser graduados, sendo desprezados os
questionrios respondidos por graduandos;
Os questionrios deveriam estar devidamente preenchidos, sem
nenhuma questo em branco;
Junto ao questionrio, o Termo de Consentimento tambm deveria vir
corretamente preenchido.
No perodo de setembro de 2004 a fevereiro de 2005, este questionrio foi
enviado para, aproximadamente, 500 endereos eletrnicos.
A cada envio, o fonoaudilogo tinha um tempo de 60 a 90 dias, para o
preenchimento e devoluo do questionrio. No tendo respondido, os questionrios
eram reencaminhados e dados mais 60 dias para a devoluo. Este procedimento
foi realizado 3 vezes, de forma a dar oportunidade para a participao do
fonoaudilogo no estudo.
Foram obtidos 70 questionrios respondidos, cujos participantes atuavam
em diversas regies do Brasil. Vale enfatizar que, o propsito do trabalho era
colher dados de fonoaudilogos de diversas formaes, reas e locais de atuao,
no estando delimitada a quantidade especfica e equilibrada nestas diversas
variveis.
Aps a leitura e anlise dos questionrios respondidos, os dados foram
armazenados em um banco de dados, de forma que as respostas das perguntas
abertas fossem agrupadas em aspectos comuns citados nas respostas dos
fonoaudilogos. Tais dados obtidos dos questionrios foram analisados por meio de
estatstica descritiva (%). Com base nesta anlise, bem como na literatura
consultada e na experincia clnica da equipe do Laboratrio de Fisiologia do
HRAC/USP, um protocolo de avaliao foi proposto.

Resultados

Resultados

30

3. Resultados
Este captulo compreender de 2 partes. A primeira apresentar os
resultados

obtidos

dos

fonoaudilogos

entrevistados

segunda

apresentar a proposta elaborada para avaliao da funo mastigatria. A


primeira parte, por sua vez, compreender 4 partes: caracterizao dos
profissionais entrevistados, aspectos investigados na histria clnica,
aspectos morfolgicos e sistema sensrio-motor oral avaliados, avaliao da
funo mastigatria propriamente dita, bem como a avaliao de outras
funes orais investigadas.

PARTE I
Caracterizao dos profissionais entrevistados
Em relao s diferentes regies do Brasil onde residem e atuam os
fonoaudiolgos participantes do estudo (grfico 1), dos 80% da regio
Sudeste, 74% eram de So Paulo e 6% de Minas Gerais; dos 11% da regio
Sul, 4% eram do Paran, 4% do Rio Grande do Sul e 3% de Santa Catarina;
dos 6% da regio Nordeste, 4% eram de Pernambuco e 2% do Rio Grande do
Norte e, dos 3% da regio Centro-Oeste, 1,5% eram do Mato Grosso e 1,5%
do Mato Grosso do Sul. No houveram fonoaudilogos representantes da
regio Norte.

Resultados

6%

11%

31

3%

Nordeste
Centro Oeste
Sudeste
80%

Sul

Grfico 1 Distribuio dos fonoaudilogos entrevistados em relao


regio do Brasil que residem e atuam profissionalmente.

Pode ser constatado na entrevista que, quanto poca de concluso


da graduao em Fonoaudiologia, aproximadamente metade da amostra
graduou-se entre 2000 e 2003. A outra metade, concluiu a graduao entre
as dcadas de 70 e 90.
Desses profissionais, analisou-se a maior titulao, notando-se que
12% realizaram somente a graduao, mas muitos realizaram ou esto
realizando cursos de Ps-Graduao, sendo que 19% referem-se a
Doutorado, 36% a Mestrado e 33% a especializao. Notou-se que alguns
profissionais realizaram tanto Ps-Graduao Stricto Sensu quanto Lato

Sensu.
Assim, analisaram-se os questionrios no que se refere realizao
de cursos de Ps-Graduao Stricto Sensu, independente de terem tambm
realizado a Ps-Graduao Lato Sensu. Pode ser verificado que 8%
realizaram ou esto realizando Mestrado, sendo 4% concludo e 4% em
andamento, em reas como: Distrbios da Comunicao Humana, Educao
Especial,

Sade

Coletiva,

Fonoaudiologia,

Enfermagem

Fundamental,

Pediatria, Cincias Mdicas, Cincias, Distrbios do Desenvolvimento,

Resultados

32

Fisiologia Oral, Fisiopatologia Experimental, Semitica e Lingstica,


Lingstica Aplicada, Sade Materno-Infantil e Neuropsicologia. Quanto ao
Doutorado, 19% cursaram ou esto cursando, sendo 9% concludo e 10% em
andamento, nas seguintes reas: Distrbios da Comunicao Humana,
Educao Especial, Cincias Mdicas, Clnica Mdica, Lingstica Aplicada,
Odontologia Social, Neuropsicologia e Gentica.
No que diz respeito Ps-Graduao Lato Sensu, verificou-se que,
dentre todos os profissionais entrevistados, independente de terem
realizado Mestrado e/ou Doutorado, 64% finalizaram algum curso de
especializao e 5% esto cursando especializao em Motricidade Oral.
Daqueles que concluram especializao (64%), alguns j possuem o
ttulo de especialista (24%), sendo 21% na rea de Motricidade Oral e 3%
em outras reas. Outros (40%), apesar de terem finalizado a especializao,
no possuem o ttulo de especialista, sendo 19% na rea de Motricidade
Oral e 21% em outras reas.
Pode ser verificado, tambm, que alguns profissionais (5%) no
realizaram cursos de especializao, mas possuem o ttulo de especialista de
acordo com as normas do Conselho Federal de Fonoaudiologia, sendo 3% na
rea de Motricidade Oral e 2% em Voz.
Fazendo uma anlise geral, dentre aqueles que cursaram ou esto
cursando especializao (69%) e aqueles que possuem o ttulos de
especialista (5%), totalizando 74%, dos fonoaudilogos, a maioria tem
formao na rea de Motricidade Oral (48%) e o restante (26%) tem
formao em outras reas, como Audiologia, Voz, Linguagem e Sade
Coletiva.

Resultados

33

Analisando-se a rea de atuao profissional dos fonoaudilogos


entrevistados, nota-se que 97% atua com Motricidade Oral, 50% com
Linguagem, 43% com Voz e 19% com Audiologia (Grfico 2), sendo que a
maioria atua em 2 ou mais reas.
97%
100%

80%

50%

60%

43%

40%
19%
20%

0%
Motricidade Oral

Linguagem

Voz

Audiologia

Grfico 2 Distribuio dos fonoaudilogos entrevistados de acordo com a


rea de atuao profissional.

Resultados

34

Aspectos investigados na Histria Clnica


Pode ser observado da anlise dos questionrios, quanto aos aspectos
investigados na histria clnica, que dos 43 itens, apenas os itens 2, 19, 20,
21, 22, 29, 32 e 41, so investigados por menos da metade dos
fonoaudilogos. J, os itens restantes, so investigados por mais da metade
dos profissionais, variando de 60% a 97%, conforme apresentado na tabela
1.
O questionrio tambm continha uma questo aberta (item 44), onde
era possvel descrever algum outro aspecto investigado pelo fonoaudilogo
em sua prtica clnica, os quais esto relacionados a seguir:

Sade geral
Desenvolvimento da alimentao
Realizao de cirurgias e se houveram seqelas
Tratamentos realizados
Uso de medicao
Presena de alergias
Presena de falhas dentrias
Presena de cries
Realizao de tratamento endodntico
Presena de doenas periodontais
Alteraes gustativas (paladar) ou olfativas
Presena de hbitos orais
Presena de zumbido
Hbito de mordiscar objetos
Utilizao de prteses e/ou aparelhos ortodnticos
Postura e local de alimentao
Presena de apoio plantar durante a alimentao
Preferncia por alimentos ou sabores
Salivao
Morde bochechas ou lngua durante a mastigao
Parte o alimento com as mos
Presena de tremor ou dor e em que local
Dificuldades com alimentos slidos

Resultados

Tabela 1 Ocorrncia dos itens investigados na histria clnica.


Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Questes investigadas na histria


clnica
Dieta do paciente
Dieta da famlia
Consistncia da dieta
Nmero de refeies dirias
Tempo de alimentao
Lado preferencial de mastigao
Lateralidade do paciente
Dor ao mastigar
Cansao ao mastigar
Dor nos dentes
Dor na musculatura facial
Dor na musculatura cervical
Bruxismo
Apertamento dentrio
Apoio de mo na mandbula
Onicofaqia
Postura ao dormir
Mascar chicletes
Uso de telefone de um nico lado
Fumo
Postura de mandbula ao fumar
Carregar bolsa/peso de um nico
lado
Se o paciente tenso
Se est constantemente sob
estresse
Se realiza exerccios fsicos
Tipo de esporte realizado
Mantm a boca aberta ao mastigar
Modo de respirao
J realizou cirurgias com intubao
Sofreu trauma no complexo
craniofacial
Tem doenas steo-articulares
Tem problemas hormonais
Tem problema digestivo
Sintomas de refluxo

65
30
68
56
60
65
45
67
60
42
61
45
66
64
52
65
52
51
26
34
14
24

93%
43%
97%
80%
86%
93%
64%
96%
86%
60%
87%
64%
94%
91%
74%
93%
74%
73%
37%
49%
20%
34%

53
46

76%
66%

43
36
68
68
34
50

61%
51%
97%
97%
49%
71%

42
30
59
55

60%
43%
84%
79%

35

Resultados

35
36
37
38
39
40
41
42
43

gastroesofgico
Tem estalido na ATM
Tem crepitao na ATM
Tem deslocamento de mandbula
Em que momento h rudo na ATM
Ingesto de lquidos para formar o
bolo
Tem fora para mastigar
Bate os dentes ao mastigar
Triturao do bolo aps a
mastigao
Escape de alimento ao mastigar

67
63
60
58
67

96%
90%
86%
83%
96%

57
31
46

81%
44%
66%

56

80%

36

Resultados

37

Aspectos Morfolgicos e Sistema Sensrio-Motor Oral


Neste item, os profissionais deveriam marcar se avaliavam ou no os
itens apresentados no questionrio e, em caso afirmativo, descrever quais
estruturas avaliadas e na seqncia, como se dava esta avaliao.
Em relao sensibilidade, notou-se que 93% dos fonoaudilogos
avaliam este aspecto nos rgos envolvidos na mastigao, enquanto 7% no
referiram avali-lo. Dentre os que a avaliam, todos (93%) utilizam-se de
estmulos tteis, como a diferenciao de texturas, identificao de
temperatura, sabores e localizao, alm da capacidade de reconhecimento
de formas, nas estruturas intra e extra-orais. Entretanto, ressalta-se que
nem todos avaliam todas as estruturas, uma vez que deveriam descrever, no
questionrio, quais as estruturas investigadas, conforme ilustra o grfico 3.
Nota-se que as estruturas lbios, lngua e bochechas so investigadas pela
maioria dos profissionais, variando de 80% a 86%, o vestbulo da boca, o
palato duro e palato mole tm ocorrncia entre 59% e 67% de investigao
e, a estrutura menos citada pelos profissionais foi o mentual (49%).

Resultados

100%
90%

38

referem avaliar
no fazem referncia
86%

83%

80%

80%
66%

70%

67%

59%

60%
49%

51%

50%

41%

44%

43%

40%
30%
20%
17%

20%

14%

10%
0%
lbios

lngua

bochechas

mentual

vestbulo

palato duro palato mole

Grfico 3 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto sensibilidade.

Em relao tonicidade, todos os fonoaudilogos entrevistados


(100%) a investigam, porm, como na avaliao da sensibilidade, nem em
todas as estruturas so avaliadas (grfico 4). Verifica-se que os lbios, a
lngua e as bochechas so avaliadas pela maioria dos profissionais, com
ocorrncia entre 88% a 97%, os msculos masseteres, mentuais e trapzios
tem ocorrncia entre 53% e 73% e o msculo temporal foi a estrutura
menos referida pelos fonoaudilogos, com ocorrncia de 39%. A forma de
avaliao referida por todos os fonoaudilogos quanto a esse aspecto a
palpao das estruturas, classificando-as subjetivamente em normotonia,
hipotonia e hipertonia.

Resultados

100%

97%

96%

39

referem avaliar
no fazem referncia

88%
90%
80%

73%

70%
61%

60%
60%

53%
47%

50%
40%

39%

40%
27%

30%
20%

12%

10%

4%

3%

0%
lbios

Grfico

lngua

bochechas

Ocorrncia

tonicidade/tenso.

mm.
Masseteres

das

m. mentual

estruturas

mm.
Temporais

mm.
Trapzios

avaliadas

quanto

Resultados

40

Quanto dor palpao, 96% dos fonoaudilogos realizam tal


avaliao, porm, nem todas as estruturas so avaliadas. Observou-se que os
msculos masseteres e as ATMs apresentaram maior ocorrncia, entre 81%
e 87% e, os msculos temporais, pterigideos e cervicais tiveram ocorrncia
entre 60% e 74% e, a musculatura mentual apresentou ocorrncia de 40%
(grfico 5). Como forma de avaliao desse aspecto, alguns fonoaudilogos
citaram a presso digital, entre 1 e 2 kg, nas ATMs e nos msculos. Alguns
tambm consideram, no s o relato do paciente quanto a sensao de dor,
mas a observao na modificao da expresso facial.

90%

referem avaliar
no fazem referncia

81%
80%

87%

74%
69%

70%

64%
60%

60%
50%
40%
36%

40%
31%
26%

30%
19%
20%

13%

10%
0%
mm.
Masseteres

mm.temporais

mm.
Pterigideos

m. mentual

ATM

mm. Cervicais

Grfico 5 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto dor palpao.

Resultados

41

No que diz respeito mobilidade e motricidade dos rgos


envolvidos na mastigao, 99% dos fonoaudilogos referiram avali-las, mas
nem todas as estruturas so verificadas (grfico 6). Os lbios, a lngua e as
bochechas foram citados entre 81% e 99%, a mandbula foi citada por 73%
e, o palato mole, a laringe, a testa e o nariz, tiveram menor ocorrncia,
entre 26% e 46%. Quanto forma de avaliao, os fonoaudilogos
referiram solicitar movimentos isolados e encadeados dos rgos a partir
de ordens verbais e, se necessrio, quando no houver entendimento do que
foi solicitado ou mesmo dificuldade na realizao do movimento, fornecido
o modelo pela avaliadora. Nesta avaliao observado se os movimentos so
coordenados e precisos e, quando alterados, em que momento podero
interferir na funo mastigatria.
100%

99%

93%

referem avaliar
no fazem referncia

90%

81%
80%

73%

73%

74%

73%

70%
60%

54%
46%

50%
40%

27%

30%

27%

27%

26%

19%
20%

7%

10%

1%
0%
labios

Grfico

lingua

mandibula

Ocorrncia

bochechas

das

mobilidade/motricidade.

laringe

testa

estruturas

nariz

palato mole

avaliadas

quanto

Resultados

42

Em relao ocluso dentria, os fonoaudilogos referiram que este


aspecto deve ser investigado pela observao da face, dentes e relao
entre os arcos dentrios, sendo citado a inspeo oral por todos os
profissionais. Notou-se que 30% utilizam a classificao de Angle e
descrevem a relao entre os arcos dentrios nos planos vertical, horizontal
e

transversal,

17%

verificam

ocluso

somente

baseando-se

na

classificao de Angle e 53% baseiam-se nos planos espaciais: vertical,


horizontal e transversal. Alm de observarem a relao entre a maxila e a
mandbula, outros aspectos so verificados como desvio de linha mdia
(69%), uso de aparelho ortodntico (69%), presena de falhas dentrias
(63%), tipo de dentio (61%) e uso de prtese dentria (63%), conforme
ilustrado no grfico 7.
A minoria sugeriu a anlise da documentao ortodntica do paciente,
se este for o caso, alm de mensurao de comprimento e largura faciais,
teros da face, trespasse horizontal e vertical e desvio de linha mdia.
Porm, todos enfatizaram a necessidade da avaliao e diagnstico
detalhado realizado pelo cirurgio-dentista.

Resultados

100%

100%

43

referem avaliar
no fazem referncia

90%
80%
69%

69%

70%

63%

61%

60%

53%
47%

50%
39%
40%

37%
31%

31%

30%
20%
10%

0%

0%
Relao
maxilamandibula

linha media tipo dentio

falhas
dentarias

uso protese uso aparelho


orto

Grfico 7 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto ocluso dentria.

Resultados

44

Avaliao da funo mastigatria propriamente dita


No que diz respeito avaliao da funo

de

mastigao

propriamente dita, pode ser notado, a partir das informaes relatadas no


questionrio (grfico 8), que alguns aspectos so verificados pela grande
maioria dos profissionais, como a preenso do alimento, os movimentos
mandibulares, o tipo mastigatrio, a participao da musculatura perioral, a
postura dos lbios e a formao do bolo alimentar mostraram, com
ocorrncia entre 93 e 99%. Aspectos como a presena de rudo nas ATMs, a
contrao dos msculos masseteres e o tempo mastigatrio foram menos
relatados, ocorrendo entre 64% e 79%. Notou-se uma concordncia entre a
maioria dos fonoaudilogos entrevistados em relao aos aspectos da
mastigao que devem ser investigados na avaliao clnica.
no fazem referncia
referem avaliar

7%

Formao de bolo alimentar

93%

24%

Rudo na ATM
Participao da musculatura perioral
Postura de lbios

4%

96%

6%
94%

21%

Contrao do m. masseter
Movimentos mandibulares
Tipo mastigatrio

0%

79%

1%
99%

3%

97%

36%

Tempo de mastigao
Preenso do alimento

76%

64%

1%
10%

99%
20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Grfico 8 Ocorrncia dos aspectos investigados na avaliao da funo


mastigatria propriamente dita.

Resultados

45

Em relao aos alimentos utilizados na avaliao, verificou-se o uso de


vrios tipos de alimento, no havendo uma uniformizao quanto aos mesmos
por parte dos profissionais, uma vez que a ocorrncia para a utilizao de
determinados alimentos no foi elevada. Foram referidos os seguintes
alimentos: po francs (37%); bolachas, mas sem especificar o tipo desta
(20%); ma, mas sem informar se mantida ou retirada a casca (16%);
bolacha tipo waffer (14,3%); po de queijo (11%); banana (4,3%); cenoura
(4,3%) e barra de cereal (1,45%). Alm disso, uma parte dos profissionais
entrevistados (27%) no especificou o alimento utilizado, referindo utilizar
o alimento de preferncia do paciente.
No questionrio encaminhado aos profissionais, havia a solicitao
para os mesmos descreverem a forma de avaliao de cada aspecto
observado durante a funo mastigatria. Assim, quanto ao movimento
mandibular, que foi referido por 99% dos profissionais, pouco menos da
metade deles (41%) descreveram classificar os movimentos como laterais,
verticais ou ausentes.
Alguns aspectos investigados foram relatados como verificados a
partir da observao da mastigao habitual, tais como a preenso do
alimento, referida por 99%, a participao da musculatura perioral, referida
por 96% e a postura de lbios, relatada por 94% dos fonoaudilogos
entrevistados.
O

tipo

mastigatrio

investigado

pela

grande

maioria

dos

profissionais entrevistados (97%) e desses, aproximadamente metade


(48,6%) classificam esse aspecto em bilateral alternado ou simultneo e
unilateral, direita ou esquerda.

Resultados

46

J, a formao do bolo alimentar, referida por 93% dos profissionais,


avaliada solicitando-se ao paciente para abrir a boca no momento anterior
ao da deglutio, para ser observado a centralizao ou no do alimento.
A contrao dos msculos masseteres foi referida como sendo
avaliada por meio de palpao, conforme relato de 79% dos profissionais. A
presena de rudo nas ATMs, investigada por 76% dos entrevistados, avalia
por meio de palpao, relato do paciente ou por ausculta, utilizando-se de
um estetoscpio.
Quanto ao tempo de mastigao, 64% dos fonoaudilogos relataram
observar esse aspecto, sendo que 30% deles referiram o usar o cronmetro,
mas no especificam a forma como esse medida realizada.
Em relao utilizao de algum mtodo especfico para anlise dos
aspectos investigados, todos os fonoaudilogos referiram utilizar apenas a
observao clnica da funo mastigatria. Dentre eles, alguns relataram
utilizar-se da filmagem para anlise detalhada em momento posterior
(21,4%).
Quando questionados sobre o uso de mtodos instrumentais para a
avaliao,

apenas

4,3%

dos

fonoaudilogos

referiram

utilizar

eletromiografia de superfcie e videofluoroscopia.

No questionrio entregue aos fonoaudilogos, havia uma questo


aberta, na qual eles poderiam sugerir outros aspectos a serem avaliados
quanto funo mastigatria, os quais foram relacionados a seguir.
Postura corporal durante a alimentao
Quantidade do alimento
Nmero de ciclos mastigatrios

Resultados

47

Escape anterior ou posterior do alimento


Coordenao, amplitude e ritmo dos movimentos mandibulares
Presena de engasgos e outros sinais de disfagia
Movimento

de

cabea/

movimentos

associados

ou

manobras

utilizadas
Coordenao mastigao, respirao e deglutio
Nmero de degluties por poro mastigada
Modo respiratrio durante a mastigao
Presena de tenso de OFAs e postura destes durante repouso e a
funo
Amassamento do alimento com a lngua
Dentes que realizam a triturao do alimento
Fora muscular adequada
Estase vestibular de alimentos, bem como comissura labial
Simetria facial e de masseteres
Lado em que se inicia a mastigao
Avaliao da mastigao apenas do lado direito e lado esquerdo
Dor ou desconforto durante a mastigao
Utilizao de talheres ou copos
Presena de deslocamento da mandbula
Bolo alimentar homogneo
Necessidade de lquido para formao do bolo

Resultados

48

Outras funes orais investigadas


Em relao a esse aspecto 100% dos profissionais entrevistados
referiram avaliar outras funes, visto que o equilbrio do sistema
estomatogntico pode alterar-se diante de uma funo alterada. No
entanto, nota-se que no so todos os profissionais que avaliam a
respirao, deglutio e a fala, avaliadas por 50% deles, informando
investig-las, mesmo que a queixa seja apenas da mastigao.
O restante dos fonoaudilogos (50%), realizam avaliao de algumas
funes, que acreditam estar mais relacionadas mastigao, sendo
respirao e deglutio (20%), apenas deglutio (14%), apenas respirao
(9%), deglutio e fala (3%), apenas fala (2%) e respirao e fala (2%).
Em relao forma de avaliao dessas funes, os profissionais
referiram, para a investigao da respirao, utilizar-se do espelho de
Glatzel e observar a postura dos rgos do sistema estomatogntico para
verificar o modo respiratrio. Durante a deglutio, buscam a presena de
atipias como a interposio da lngua e, repetio de vocbulos e frases,
alm da conversa espontnea, so formas de se verificar a presena de
alteraes fonticas durante a fala.

Resultados

49

PARTE II
Com base na experincia clnica da equipe de fonoaudilogos do
Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais/USP, na anlise das respostas obtidas dos fonoaudilogos que
colaboraram com este trabalho, bem como na literatura consultada,
elaborou-se um protocolo para a avaliao da funo mastigatria. A seguir
encontram-se os itens propostos para a avaliao, bem como a descrio da
forma de avaliao dos mesmos e, na seqncia, encontra-se anexado o
protocolo.
Nesse protocolo, constam os dados de identificao dos casos
atendidos, incluindo os dados pessoais, escolaridade, profisso e endereo,
bem como informao sobre quem est solicitando a avaliao da funo.
Para facilitar a anlise da avaliao da mastigao, alm da
observao feita pelo profissional durante o processo avaliatrio, tambm
recomenda-se a filmagem desta avaliao, para todos os casos investigados,
a fim de se realizar uma anlise mais detalhada posteriormente. Prope-se
que a filmadora esteja posicionada num trip, sempre a mesma distncia da
cadeira do paciente, que estar sentado em cadeira sem apoio para a
cabea, de modo a no limitar os movimentos, com apoio plantar adequado e,
atrs dele, deve haver um painel que trace o plano horizontal e vertical,
servindo de referncia em relao postura corporal e dos rgos que
participam da mastigao (FELCIO, 2002).
Entre os fonoaudilogos entrevistados, 25% deles sugeriram a
utilizao de filmagem, porm, importante enfatizar que este mtodo
possui vantagens e desvantagens. Entre as vantagens, esto a possibilidade
de ser um mtodo acessvel, que no requer alta tecnologia, uma vez que as

Resultados

50

fitas VHS esto disponveis no mercado por um custo baixo e as filmadoras


tm custos variados; evita que o paciente repita a funo vrias vezes para
que seja possvel a observao de todos os aspectos, j que possvel a
anlise da funo sem a presena do paciente; pode ser utilizada como
documentao ou material de comparao aps processo teraputico. Como
desvantagens pode ser citada a necessidade de critrios para a mesma,
visando a comparao entre si, como a padronizao da mesma distncia
entre a filmadora e o paciente, a luminosidade adequada da sala de
filmagem, a marcao dos planos horizontal e vertical atrs do paciente,
alm de possibilidade de constranger o paciente durante a avaliao,
modificando sua mastigao habitual na presena da cmera.
Os aspectos a serem investigados durante a avaliao da funo
mastigatria encontram-se descritos a seguir.

1. Alimentos testados
Sugere-se que a avaliao da mastigao seja realizada com po ou
biscoito tipo wafer, sendo o primeiro de custo baixo e de fcil aceitao
entre os pacientes. O segundo apresenta um tempo maior de conservao,
sem modificao de suas propriedades. Alm disso, existem parmetros em
relao ao tempo mastigatrio, nmero e durao dos ciclos mastigatrios
(ARRAIS et al., 2004; MELO e GENARO, 2004). Para a avaliao da
eficincia

mastigatria,

recomenda-se

utilizao

de

amndoas

(CARVALHO, 2002).

2. Tamanho do alimento
Recomenda-se uma poro de 2 cm ou de biscoito tipo waffer e,
quando for utilizado o po francs, recomenda-se o mini po francs,

Resultados

51

cortando uma fatia de 1 cm de espessura e tomando desta fatia ou do


mini po francs (ARRAIS et al., 2004; MELO e GENARO, 2004). Para a
avaliao da eficincia mastigatria so necessrias 5 amndoas, a serem
mastigadas uma por vez (CARVALHO, 2002).

3. Preenso do alimento
Este aspecto refere-se fase inicial da mastigao, correspondendo
fase incisal da mesma, cabendo ao examinador observar o local da
cavidade oral onde esta inciso ocorre (MARCHESAN, 1989, 1997;
BERRETIN-FLIX, 2004).
Pode localizar-se na regio anterior, quando realizada com os dentes
incisivos centrais e laterais; na regio lateral, quando realizada pelos
incisivos laterais em conjunto com os caninos e at pr-molares ou regio
posterior, quando realizada com os pr-molares e molares. Pode-se, ainda,
observar que o paciente posiciona o alimento entre os dentes, mas no
realiza a atividade de corte, utilizando os dentes anteriores como alavanca
para quebrar o alimento. Alm disso, o paciente pode partir o alimento com
as mos antes de posicion-lo entre os dentes, no ocorrendo, portanto, a
fase incisal da mastigao. Em condies favorveis, em geral, esta
preenso do alimento realizada na regio anterior (FELCIO 1994;
FELCIO, 1999; FELCIO, 2002).

4. Movimento mandibular
Deve ser avaliado por meio de palpao, percebendo a excurso da
mandbula,

somado

observao

visual.

Considera-se

adequado

os

movimentos de abertura inclinados para o lado de no trabalho e os de


fechamento dirigidos para o lado de trabalho, isto , o lado da triturao

Resultados

52

(OTTENHOFF et al., 1992), portanto, presena de movimentos verticais e


laterais. Quando o alimento encontra-se mais triturado, o movimento
predominante da mandbula se d no plano vertical (KOMIYAMA et al.,
2003).

5. Lado inicial da mastigao


Avalia-se este aspecto observando-se os movimentos mandibulares no
primeiro ciclo mastigatrio, em que a mandbula deve estar lateralizada para
o lado inicial e os dentes deste mesmo lado em ocluso. Tambm pode ser
utilizado a palpao, com um leve toque nos msculos masseteres,
percebendo qual o lado de maior contrao do msculo. Alm disso, pode-se
observar o 1, 3, 5 e 7 ciclos mastigatrios, repetindo-se o teste 4 vezes.
Se durante 3 testes o lado inicial da mastigao coincidir, este o lado
sugestivo de preferncia mastigatria (NISSAN et al., 2004).

6. Tipo mastigatrio
Verifica-se todos os ciclos mastigatrios, identificando o nmero de
ciclos realizados em cada lado (direito e esquerdo). Recomenda-se que este
procedimento seja realizado posteriormente, a partir da anlise da
filmagem.
Segundo critrio utilizado por TAY (1994) e FELCIO (2002), a
mastigao ser classificada como unilateral predominante quando houver
mais de 66% dos ciclos mastigatrios realizados em um nico lado. Quando
houver mais de 95% de ciclos mastigatrios realizados em um nico lado,
ser classificada como unilateral crnica. Alm destas classificaes, o tipo
mastigatrio

pode

ser

bilateral

alternado,

havendo

nesse

casos

53

Resultados

predominncia de movimentos verticais e laterais da mandbula ou bilateral


simultneo, quando estes movimentos forem verticais (JUNQUEIRA, 2004).

7. Musculatura perioral
Por meio da observao visual verifica-se a participao da
musculatura perioral durante os ciclos mastigatrios. Para a realizao da
mastigao, h participao da musculatura perioral, que deve ser discreta.
No entanto, quando a participao dessa musculatura for acentuada ou
quase esttica, h indcios de anormalidade (SAKAGUSHI et al., 2001).

8. Lbios
Deve ser observado a postura labial durante a realizao da funo
mastigatria, verificando se os mesmos permanecem selados, pois evitam o
escape anterior do alimento, bem como auxiliam na manuteno da presso
intra-oral para a ejeo do bolo alimentar para a faringe (TOM et al.,
2000; DUARTE, FERREIRA, 2003). Tambm, os lbios podem encontrar-se
afastados durante toda a mastigao, sendo visualizado o bolo alimentar
dentro da cavidade oral ou, ainda, encontrarem-se ora selados e ora
afastados (JUNQUEIRA, 2004).

9. Tremor
Avaliado por meio de observao dos tecidos periorais durante a
realizao da funo mastigatria, sendo necessrio especificar em qual
estrutura

oral

mesmo

ocorre.

presena

deste

sinal

sugere

incoordenao dos movimentos mandibulares, hipotonicidade dos msculos


mastigatrios e, principalmente alteraes neurolgicas (GROHER, 1999).

Resultados

54

10. Contrao de Masseteres


Avaliada por meio de palpao digital, posiciona-se os dedos
bilateralmente na face do paciente na regio dos msculos, enquanto o
mesmo executa a funo mastigatria. Com um leve toque nessa regio,
percebe-se sua contrao, classificando-a, subjetivamente, em forte,
regular ou fraca. A contrao do masseter durante a funo mastigatria
pode estar intimamente relacionado com o tnus deste msculo (FELCIO,
2002; JUNQUEIRA, 2004).
Esta contrao muscular tambm pode ser verificada por meio de
eletromiografia, uma vez que os fonoaudilogos entrevistados relataram sua
utilizao na avaliao clnica. Vale enfatizar que, o registro do potencial de
ao variado conforme a caracterstica do alimento, quantidade do mesmo,
tipologia facial, entre outros fatores (TRINDADE JNIOR, 1992, GOUVEA
JUNIOR, 1995, SAMPAIO, 1997, THEXTON et al., 1997, BERRETINFLIX, 1999, BARCO, 2002, KOHYAMA et al., 2003, ARRAIS et al., 2004).
Cabe lembrar, tambm, que o registro eletromiogrfico varia de um
equipamento para outro, o que dificulta a comparao dos mesmos entre os
diferentes equipamentos.

11. Coordenao dos movimentos


A partir da visualizao e anlise da filmagem, observa-se os
movimentos mandibulares de fechamento, lateralizao e abertura, assim
como os movimentos dos lbios e da lngua quanto preciso dos mesmos. A
presena de incoordenao dos movimentos mandibulares sugere alteraes
no controle motor dos msculos mastigatrios (SAKAGUSHI et al., 2001;
KOMIYAMA et al., 2003).

Resultados

55

12. Escape anterior do alimento


Por meio de visualizao, verifica-se a presena de acmulo de
alimento nas comissuras labiais, bem como o escoamento do mesmo entre os
lbios (COSTA, 2000).

13. Amassamento com a lngua


A partir da visualizao e anlise da filmagem, verifica-se a presena
de esmagamento do bolo alimentar com a lngua contra o palato duro,
notando-se a movimentao vertical ou pstero-anterior da lngua. Quando
essa situao ocorre, em geral, os lbios encontram-se afastados.
Entretanto, se os lbios estiverem selados, observa-se movimentao
mandibular vertical e anterior (NISHIGAWA, 1997; FELCIO, 1999,
GEERTMAN et al., 1999).

14. Movimento de cabea


Observa-se durante a avaliao direta e na anlise da filmagem, se h
compensao postural da cabea durante a mastigao. Por esta razo,
recomenda-se que o paciente no esteja com a cabea apoiada, de forma de
no limitar os movimentos espontneos apresentados. Utiliza-se como
referncia, o painel com os planos horizontal e vertical, localizados atrs do
paciente. Pode-se encontrar a cabea em posio centralizada, mantendo o
plano oclusal paralelo ao solo com a cabea esttica. Ainda pode ocorrer a
inclinao da cabea para um dos lados, ou ainda, realizar movimentos
diversos como se estivesse ajudando os dentes a realizarem triturao
(KILIARIDIS et al., 1995; UEDA et al., 2002).

Resultados

56

15. Local da triturao do alimento


A partir da visualizao e anlise da filmagem, nota-se o local da
cavidade oral em que est ocorrendo a triturao do alimento. Esta pode
localizar-se na regio posterior (molares e pr molares), mas tambm pode
ocorrer na regio anterior, com os dentes anteriores, como compensao.
Quando os lbios encontram-se afastados, esta observao mais fcil, pois
verifica-se a localizao anterior do alimento. Entretanto, quando os lbios
estiverem selados, verifica-se a partir da movimentao mandibular vertical
e protrusiva (CUNHA et al. 1999; FELCIO, 1999).

16. Respirao durante a mastigao


Durante o exame direto ou na anlise da filmagem, verifica-se o modo
respiratrio durante a funo mastigatria, observando-se a coordenao
entre essas duas funes. Se os lbios estiverem selados durante a
mastigao, a respirao est ocorrendo por via nasal. Porm, se os lbios
estiverem

afastados

assistematicamente

ou

abertos,

apresentando

respirao ruidosa e ofegante, triturao ineficiente dos alimentos, alm da


diminuio do nmero de ciclos mastigatrios, tais caractersticas so
sugestivas de respirao oro-nasal ou oral (MARCHESAN, 1997; CATTONI,
2004).

17. Rudos nas ATMs


Cabe lembrar que uma articulao saudvel no apresenta rudos.
Assim, deve ser investigado, por meio da ausculta das ATMs com
estetoscpio, a presena desse evento, conforme relatado por BIANCHINI
(2000). Quando nota-se algum rudo nesta articulao, os mesmos devem

Resultados

57

ser classificados em estalidos ou crepitao, verificando se os mesmos so


unilaterais ou bilaterais. Estalo caracterizado por um rudo derivado do
movimento do cndilo ao passar pela banda posterior do disco articular;
pode ocorrer na abertura ou no fechamento da boca, representando algum
grau de deslocamento do disco articular. Enquanto que a crepitao,
referida como um rudo de areia, pisar em folhas secas ou ranger de
ossos fraturados, ocorre na presena de deslocamento ou de leses do
disco articular e de doena degenerativa articular, uma vez que a superfcie
articular torna-se irregular (BIANCHINI, 2000).

18. Tempo mastigatrio


O tempo mastigatrio, em segundos, ser mensurado utilizando-se um
cronmetro, o qual ser acionado imediatamente no incio da fase incisal e
desacionado quando iniciar a primeira deglutio, observada pela elevao da
laringe, caracterstica do incio da fase farngea da deglutio, como
manobra para proteo das vias areas (COSTA, 2000). Este procedimento
deve ser repetido 3 vezes para se certificar do tempo mastigatrio. MELO
e GENARO (2004) encontraram o tempo mdio de 15,43,6 segundos para o
biscoito tipo waffer (poro de 2 cm) e de 26,38,8 segundos para do mini
po francs. ARRAIS et al., 2004 referiram valores de 11,171,78 segundos
para o biscoito tipo waffer e 12,792,6 segundos uma poro de po
francs, equivalente a de uma fatia de 1 cm de espessura.

19.Nmero de ciclos mastigatrios


Deve ser analisado por meio da filmagem, observando-se a quantidade
de movimentos mastigatrios realizados durante a mastigao de um
determinado alimento. BERRETIN- FLIX (1999) encontrou, em mdia, 14

Resultados

58

ciclos mastigatrios para o po francs, enquanto ARRAIS et al. (2004)


encontraram, em mdia, 15 ciclos mastigatrios para o po francs e 13
ciclos para o biscoito tipo waffer.

20. Formao do bolo


Em um segundo teste, o avaliador deve orientar o paciente a no
deglutir o alimento triturado, j nos momentos finais da mastigao que
antecedem a deglutio. O mesmo deve deixar o bolo alimentar pronto para
ser deglutido, posicionado de maneira habitual e, em seguida, mostr-lo ao
avaliador antes de degluti-lo. O avaliador observa a formao do bolo
alimentar, se o mesmo coeso, bem como o local onde o mesmo foi
posicionado, se na regio do sulco longitudinal da lngua ou espalhado pela
cavidade oral. O bolo alimentar pode no ter sido formado totalmente, mas
com presena de resduos na cavidade, ou ainda, permanecendo o alimento
espalhado pelo interior da cavidade oral sem formao do bolo alimentar. O
adequado que todo o alimento esteja posicionado sobre a lngua, na regio
central, no restando resduos espalhados no interior da cavidade oral
(JUNQUEIRA, 2004).
Quando o paciente abrir a boca para o avaliador observar o bolo
alimentar, este ir verificar se o alimento foi devidamente triturado,
apresentando uma forma homognea, ou se restam partculas grandes que
no foram trituradas adequadamente, mas que sero deglutidas desta forma
(VINTON, MANLY, 1955; LOOS, 1963; STEINER et al., 1974; HATCH et
al., 2001; SCHNEIDER, SENGER, 2001).

Resultados

59

21. Presena de tosse, engasgo, dispnia ou modificao na colorao


facial
Estes aspectos devem ser observados durante a mastigao, o
esperado que o paciente consiga conter o bolo na cavidade oral at o
momento da deglutio. Todo estes sinais podem ser indicativos de escape
posterior do alimento durante a mastigao (COSTA, 2000).

22. Dor durante a mastigao


Deve-se verificar durante a mastigao quaisquer modificaes na
expresso facial do paciente, bem como question-lo sobre a presena de
dor ou desconforto em algum momento da realizao desta funo, em que
local e em que intensidade ocorreu (FELCIO, 1994; FELCIO, 2002).

23. Teste de eficincia mastigatria


A verificao da triturao adequada do bolo alimentar pode ser
realizada a partir do teste de eficincia mastigatria. Recomenda-se o uso
do mtodo citado por CARVALHO (2002), o qual utilizou amndoas como
alimento de teste e um sistema de tamises com peneiras com orifcios
variados. Solicita-se ao indivduo a ser avaliado, a mastigao de 5
amndoas. A 1 amndoa deve ser mastigada de forma habitual, a
2amndoa deve ser triturada por 10 segundos, a 3 e a 4 amndoas por
20 e 40 segundos respectivamente e, a 5 amndoa utiliza-se o mesmo
tempo e nmero de ciclos mastigatrios realizados durante a mastigao da
1 amndoa.
O sistema de tamises, composto por trs peneiras com orifcios dos
respectivos tamanhos: 4,75 mm, 4 mm e 2 mm, dispostas de maneira que os
alimentos fragmentados passem progressivamente do maior para o menor

Resultados

60

orifcio, aps lavadas por gua corrente por 60 segundos. As partculas de


cada amndoa so ento classificadas de acordo com seus tamanhos: A, com
tamanho acima de 4,75 mm; B com tamanho menor que 4,75 mm e maior que
4 mm e C com tamanho menor que 4 mm e maior que 2 mm. A partir dessa
anlise, a eficincia mastigatria classificada em tima, quando houver
ausncia de partculas A e presena de poucas partculas B aps a
fragmentao da 2 amndoa; boa, quando houver ausncia de partculas A e
presena de poucas partculas B aps a fragmentao da 3 amndoa;
regular, quando tiver poucas partculas A e B aps a fragmentao da 3
amndoa; ruim, quando o paciente no se encaixa em nenhuma das
classificaes anteriores, porm no h partculas A aps a fragmentao
da 4 amndoa e pssima, quando o paciente no se encaixa em nenhuma das
classificaes anteriores, porm h presena da partculas A aps a
fragmentao da 4 amndoa.

Sntese do caso
Neste item o avaliador deve relacionar os achados da avaliao da
mastigao, com a histria clnica e com os dados da avaliao do sistema
estomatogntico como um todo, de forma que seja possvel a relao
diagnstica da etiologia com a alterao apresentada.

Conduta
A partir da seqncia estabelecida acima, neste item o avaliador
decidir a conduta pertinente para o caso, podendo ela ser a terapia
miofuncional ou encaminhamentos a outros profissionais, a fim de melhor
conduzir o caso.

Resultados

61

Avaliao Clnica da Funo Mastigatria


1. IDENTIFICAO
Nome:_________________________________________________________
Gnero: ______
D/N: ____ / ____ / ____ Idade: ____________
Telefone: _______________________
Escolaridade: ______________ Profisso: __________ Encaminhado por: _________________
Endereo: ___________________________________
Cidade/Estado: ___________________
2. FUNO MASTIGATRIA
1. Alimentos testados: ____________________

2. Tamanho da poro :____________________

3. Apreenso: anterior
lateral
posterior
parte com as mos
quebra com os dentes

4. Movimento mandibular: vertical e lateral


vertical
mnimo
ausente

5. Lado inicial da funo:

Teste 1: D
Teste 2: D
Teste 3: D
Teste 4: D

7. Musculatura perioral:

ausente
pouca
acentuada

E
E
E
E

6. Tipo mastigatrio:

bilateral alternado
bilateral simultneo
unilat. preferencial __
unilat. crnico __

8. Lbios: selados
afastados as vezes
afastados

9. Tremor: ausente
lbios
lngua
mandbula

10. Contrao de masseteres: forte


regular
fraca

11. Coordenao dos movimentos:

adequada
inadequada

12. Escape anterior do alimento:

13. Amassamento com a lngua:

ausente
presente

14. Movimento de cabea: ausente


presente

15. Local da triturao:

anterior

16. Respirao durante a funo: nasal

posterior
17. Rudos nas ATMs: ausente

ausente
presente

oro-nasal/oral
18. Tempo mastigatrio ( ___ seg.)

estalo ____

adequado

crepitao ___

lento

rpido
19. N. de ciclos mastigatrios: ____

20. Formao do bolo: completo


parcial
no forma

21. Presena de: tosse

22. Dor durante a mastigao: no

engasgo

dispnia
alterao na colorao facial

sim _________

Resultados

23. Teste de eficincia mastigatria:


Amndoa 1 (mastigao habitual):

Tempo: ___ segundos

N. de ciclos: ___
Tipo de partculas: A
B
C
D
E
Amndoa 2 (10 segundos): ___________________________________________________
Tipo de partculas: A

Amndoa 3 (20 segundos): ___________________________________________________


Tipo de partculas: A

Amndoa 4 (40 segundos): ___________________________________________________


Tipo de partculas: A

Amndoa 5 (tempo e n. de ciclos da amndoa 1):


Tipo de partculas: A

Classificao:

EM tima (partculas B na 2 Amndoa)


EM boa (partculas B na 3 Amndoa)
EM regular (partculas A e B na 3 Amndoa)
EM ruim (ausncia de partculas A na 4 Amndoa)
EM pssima (presena de partculas A na 4 Amndoa)

3. SNTESE DO CASO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. CONDUTA
Encaminhamento (rea/motivo): ___________________________________________
Terapia miofuncional: __________________________________________________
Avaliador: __________________________

Data: ___ / ___ / ___

62

Discusso

Discusso

64

4. Discusso
A proposta deste trabalho surgiu da dificuldade encontrada pela equipe de
fonoaudilogos do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP em comparar os achados
das avaliaes realizadas entre avaliadores diferentes, devido falta de critrios
melhores definidos para a avaliao clnica.
Alm disso, a Fonoaudiologia tem buscado objetividade nas avaliaes que
comprovem a efetividade da interveno fonoaudiolgica, incentivando os
pesquisadores a investigarem as variaes da normalidade para que, somente com
estes dados, possa aplic-los na prtica clnica. A funo mastigatria desperta
interesse de vrias cincias como a Fonoaudiologia, Odontologia, Fisioterapia e
Medicina. Sabendo, assim, que o fonoaudilogo o profissional apto para prevenir,
diagnosticar e reabilitar as alteraes das funes estomatognticas, a mastigao
torna-se parte importante da atuao do fonoaudilogo.
A idia de se propor uma avaliao clnica da funo mastigatria baseada
em estudos j realizados, de diversas reas, no bastaria, se esta avaliao no
fosse, alm de completa e com respaldo cientfico, acessvel para os fonoaudilogos
aplicarem em sua prtica clnica, nos seus diferentes locais de atuao. Por isso, a
idia de entrevistar os fonoaudilogos, para que os mesmos contribussem com sua
experincia sobre o que est sendo utilizado e com que padres a realizam, da a
coleta de dados por meio de questionrios, alm da pesquisa na literatura.
A entrega dos questionrios por meio de endereo eletrnico pode mostrar
o quanto a tecnologia digital facilita e agiliza a coleta de informaes de quaisquer
localidades, sendo este um meio importante de dissipao de novas propostas,
informaes e conhecimento.
Apesar de j sabida as desvantagens da metodologia adotada por meio de
questionrios (MARCONI e LAKATOS, 2003), como a dificuldade de devoluo
destes, houve boa aceitao dos fonoaudilogos participantes, uma vez que,

daqueles

fonoaudilogos

que

devolveram

questionrio

Discusso

65

preenchido

(que

correspondem a 14% do nmero de questionrios enviados), todos responderam de


forma clara, detalhada, oferecendo sugestes pertinentes ao assunto questionado,
o que validou a presente proposta de estudo.
O

questionrio

elaborado

teve

objetivo

de

verificar

como

os

fonoaudilogos conduziam a avaliao da funo mastigatria desde a histria


clnica, aspectos morfolgicos, sistema sensrio-motor oral que antecedia a
avaliao da funo mastigatria propriamente dita, mesmo que o objetivo deste
trabalho fosse propor somente um protocolo de avaliao para a funo
mastigatria propriamente dita. Isto foi muito importante como dados adicionais a
este trabalho, uma vez que, a maioria dos fonoaudilogos, que responderam ao
questionrio, utilizou-se de parmetros da avaliao miofuncional oral completa;
investigao comumente encontrada em materiais bibliogrficos da rea, bem
dissipada entre os fonoaudilogos.
Foi importante a investigao da formao do fonoaudilogo entrevistado,
bem como sua rea de atuao para assegurar a confiabilidade das respostas a
serem analisadas. Por outro lado, a incluso de questionrios respondidos por
fonoaudilogos que no tinham formao em Motricidade Oral e que tambm no
atuavam em Motricidade Oral foi importante como sinalizador de parmetros que
so utilizados para a avaliao da mastigao. Da mesma forma, profissionais sem
formao em Motricidade Oral, podem atuar com a funo mastigatria, o que
enfatiza mais uma vez a importncia do trabalho, de forma a criar um roteiro geral
para a avaliao desta funo.
Em relao formao dos fonoaudilogos que responderam ao questionrio,
a maioria realizou ou est realizando cursos de especializao (69%), alm daqueles
que possuem o ttulo de especialista sem ter realizado especializao (5%),
independentemente de terem realizado cursos de Mestrado ou Doutorado. Dentre
esses 74%, verificou-se que 40% apresentaram formao na rea de Motricidade
Oral.

Discusso

66

Vale enfatizar que a Ps-Graduao Lato Sensu tem o objetivo de formar o


profissional para a prtica clnica, dando-lhes subsdios para o diagnstico e
tratamento dos distrbios da comunicao humana, enquanto que a Ps-Graduao

Stricto Sensu forma o profissional como pesquisador e docente. Alm disso, foi
observado que dos fonoaudilogos entrevistados, 97% atuavam na rea de
Motricidade Oral, vivenciando no dia-a-dia as dificuldades de normatizaes das
avaliaes das funes orais. Isto evidencia que a amostra estudada tinha
embasamento para fornecer respostas condizentes e adequadas para a proposio
deste trabalho.
Como citado por vrios autores (MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998;
BERRETIN-FLIX, 1999; BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000;
FELCIO,

2000;

MARCHESAN,

2003;

BERRETIN-FLIX

et

al.,

2004;

JUNQUEIRA, 2004; TRAWITZKI, 2004), a histria clnica o processo inicial da


avaliao de qualquer funo. por meio dela que ser direcionada a avaliao, alm
de ser o momento de interao e demonstrao de confiana entre o avaliador e o
paciente.
Os itens apresentados no questionrio foram baseados em anamneses
propostas para indivduos com DTM, bem como de anamneses gerais propostas para
a avaliao miofuncional completa (BIANCHINI, 1998; BIANCHINI, 2000;
FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003; JUNQUEIRA, 2004). importante que as
questes a serem investigadas durante a histria clnica refiram-se s possveis
etiologias da alterao instalada, sintomas apresentados e conseqncias destas
dificuldades na vida do paciente. Por exemplo, questionar ao paciente se ele acorda
com dor na musculatura facial, pode fornecer indcios de presena de hbitos orais
noturnos que estejam causando um processo inflamatrio nesta musculatura, bem
como na ATM que, conseqentemente pode estar alterando a mastigao
(FELCIO, 1994, 1999; BIANCHINI, 2000; JUNQUEIRA, 2004).
Dos

aspectos

fonoaudilogos,

os

investigados

que

tiveram

na
menos

histria

clnica

ocorrncia

de

assinalados

pelos

investigao

pelos

Discusso

67

profissionais foram os itens 2, 19, 20, 21, 22, 29, 32 e 41, que diziam respeito
dieta da famlia, uso do telefone de um nico lado, fumo, postura da mandbula ao
fumar, carregar bolsa ou peso de um nico lado, realizao de cirurgias com
intubao, problemas hormonais e se o paciente bate os dentes ao mastigar,
respectivamente. Desta forma, os itens 2, 20, 29 e 32 foram includos de modo a
no induzir os fonoaudilogos em suas respostas e, realmente no estavam
relacionadas diretamente com a funo mastigatria. Alm destes, o item 34 sobre
os sinais de refluxos gastroesofgico, foi includo no questionrio com o mesmo
propsito, porm apresentou alto ndice de ocorrncia (79%). J os itens 9, 21 e
22, que investigavam indcios de sobrecarga muscular e alterao postural
deveriam ser investigadas por parte maior de fonoaudilogos, mas tiveram uma
baixa ocorrncia de citao, uma vez que alteraes posturais podem causar
alteraes no equilbrio muscular das estruturas encarregadas pela funo
mastigatria (CARLSSON et al., 1976; KILIARIDIS et al., 1995; ZENLIM, 2000;
DOUGLAS, 2002; MANNS, ROCABADO, 2002; UEDA et al., 2002; TSAI et al.,
2002). Acredita-se que esses profissionais no se restringiram funo
mastigatria

apenas,

ao

responderem

questionrio

proposto,

mas

sim,

enfatizaram a investigao geral do sistema estomatogntico como um todo.


Da mesma forma que na histria clnica, caractersticas dos aspectos
morfolgicos e do sistema sensrio-motor oral podem justificar as alteraes ou
adaptaes na funo mastigatria. Como j foi explicitado, apesar deste no ser o
objetivo do trabalho, investigar tais aspectos realizados pelos profissionais
tornou-se importante para se saber como conduzida a avaliao da funo
mastigatria, para que fossem excludos ou acrescentados itens no protocolo aqui
proposto.
Em relao sensibilidade, notou-se que nem todos os fonoaudilogos a
avaliam (93%), enquanto 7% no referiram avali-lo. Sabe-se que a sensibilidade,
principalmente intra-oral o que envia estmulos para o crtex cerebral, por meio
dos nervos Trigmeo, Glossofarngeo, Hipoglosso e Facial, para que se inicie o

Discusso

68

processo de mastigao. A partir destes estmulos h ao reflexa de abaixamento


e elevao dos msculos da mandbula (DOUGLAS, 2002). Alm disso, os
mecanoreceptores periodontais modulam a fora mastigatria de acordo com a
consistncia do alimento, enquanto que as papilas gustativas linguais so
responsveis pelo paladar, estimulao de secreo salivar alm de terem, junto
com os receptores vestibulares e do palato, a percepo da localizao do alimento
na cavidade oral (BRADLEY, 1995; ZENLIM, 2000).
Nota-se que as estruturas lbios, lngua e bochechas so investigadas pela
maioria dos profissionais, variando de 80% a 86%, enquanto que o vestbulo oral, o
palato duro e palato mole tm ocorrncia entre 59% e 67%, que, de acordo com
fisiologia da mastigao, faz-se necessria, uma vez que por meio dos receptores
sensoriais orais, alm dos receptores periodontais, que so enviados impulsos para
o crtex cerebral iniciando a fase de abertura da boca e, posteriormente o reflexo
mastigatrio. Alm disso, as estruturas de lbios, lngua e bochechas, contribuem
com a funo, auxiliando no controle e formao do bolo alimentar e evitando que
haja escape anterior de alimento, alm do acmulo de resduos

(BAKKE, 1993;

FELCIO, 1994; DOUGLAS, 2002). A estrutura menos citada pelos profissionais


foi o mentual (49%), no sendo necessria a avaliao devido a no influncia que a
alterao da sensibilidade nesta estrutura tem com a mastigao.
Entre os fonoaudilogos que avaliam a sensibilidade, quase todos (93%)
utilizam-se de estmulos tteis, como a diferenciao de texturas, identificao de
temperatura, sabores e localizao, alm da capacidade de reconhecimento de
formas, nas estruturas intra e extra-orais, conforme j descrito por alguns
autores (BRADLEY, 1995; CATTONI, 2004; JUNQUEIRA, 2004).
Para que a funo mastigatria ocorra de forma adequada, a tonicidade da
musculatura envolvida nesta funo desempenha importante papel (BIANCHINI,
1998b; MIURA et al., 1998, FELCIO, 1999). O tnus corresponde ao estado de
contrao fisiolgica que um msculo possui em repouso (ZENLIM, 2000;
DOUGLAS, 2002). O tnus diminudo poder implicar, diretamente, na capacidade

Discusso

69

de mobilidade do msculo, bem como na diminuio de sua fora acarretando


alterao na preenso e triturao do alimento, bem como na incoordenao dos
movimentos mandibulares (MIURA et al., 1998; OW et al., 1998).
Nos resultados obtidos, verificou-se que os lbios, a lngua e as bochechas
so avaliadas pela maioria dos profissionais, com ocorrncia entre 88% a 97%.
Estas estruturas so importantes para a mastigao, uma vez que os lbios devem
estar ocludos durante a funo, a lngua far a lateralizao do bolo alimentar
dentro da cavidade oral, alm da limpeza desta para a deglutio e, as bochechas,
isto os msculos bucinadores, mantero o bolo alimentar na face oclusal dos
dentes para a triturao, sem permitir que o mesmo escoe para o vestbulo da boca
(MARCHESAN, 1997). J os msculos masseteres, mentuais e trapzios tiveram
ocorrncia entre 53% e 73% de investigao, entre eles, o msculo masseter
apresenta um papel importante na mastigao, visto que um msculo elevador da
mandbula, essencial para a mordida e triturao do alimento (BERRETIN-FLIX,
1999). Os msculos trapzios e mentuais no participam diretamente da funo,
porm se apresentarem tonicidade aumentada, podero realizar compensao na
mastigao que deve ser investigada. Nos indivduos com DCM, h maior tenso nos
msculos trapzios, j que ocasionam modificao do eixo corporal, associada
inclinao lateral da posio da cabea, assimetria de ombros, tenso cervical,
anteriorizao da cabea e elevao na posio dos ombros em repouso
(BIANCHINI, 2000; CARREIRO e FELCIO, 2001; FELCIO et al., 2002). J o
msculo temporal, que foi a estrutura menos referida pelos fonoaudilogos, deveria
ter ateno especial em relao mastigao, uma vez que um msculo elevador
da mandbula que trabalha em conjunto com o msculo masseter para mordida e
triturao do alimento (FELCIO, 1994).
Quanto a dor palpao, 96% dos fonoaudilogos realizam tal avaliao,
onde observou-se que os msculos masseteres e as ATMs apresentaram maior
ocorrncias, entre 81% e 87%. Os msculos temporais, pterigideos e cervicais
tiveram ocorrncia entre 60% e 74% e o msculo mentual, ocorrncia de 40%. No

Discusso

70

h relatos na literatura de que, na presena de DTM, a dor se manifeste mais em


um que outro msculo da mastigao, assim, excluindo-se o mentual que no tm
participao na funo mastigatria, todos os outros msculos devem ser palpados
como requisitos que antecedem a avaliao da funo mastigatria propriamente
dita, de acordo com a queixa do paciente.
Como forma de avaliao desse aspecto, os fonoaudilogos citaram a
presso digital, entre 1 e 2 kg, nas ATMs e nos msculos. Consideram, tambm, no
s o relato do paciente quanto sensao de dor, mas a modificao na expresso
facial, o que est condizente com a literatura (FELCIO, 1994; FELCIO, 1999,
BIANCHINI, 2000; FELCIO et al., 2002).
No que diz respeito mobilidade e motricidade dos rgos envolvidos na
mastigao, 99% dos fonoaudilogos referiram avali-las. Os lbios, a lngua e as
bochechas foram citados entre 81% e 99%, a mandbula foi citada por 73% e, o
palato mole, a laringe, a testa e o nariz, tiveram menor ocorrncia, entre 26% e
46%. Nota-se que, dentre as estruturas citadas, a mandbula uma estrutura
importante na mastigao, pois realiza movimentos, que ocorrem pela ao dos
msculos inseridos na prpria mandbula, sendo eles, abaixamento ou abertura,
lateralidade, elevao ou fechamento, alm de protruso e retrao (FELCIO,
1994; OKESSON, 1998; TEIXEIRA, 2000; DOUGLAS, 2002; FELCIO e MORAES,
2003). A lngua tambm tem um papel especial durante a mastigao uma vez que
lateraliza o alimento dentro da cavidade oral, alm de centraliz-lo para que ocorra
posterizao e ejeo do alimento para a deglutio (COSTA, 2000). Enquanto que,
a mobilidade dos lbios auxilia no vedamento labial e, das bochechas auxiliam na
coordenao

dos

movimentos

mandibulares

(JUNQUEIRA,

2004).

Em

contrapartida, a mobilidade do palato mole, da laringe, da testa e do nariz no


influenciar a mastigao.
Os dentes e a ocluso so estruturas essenciais para que ocorra a
mastigao. Em diferentes idades, as pessoas podem passar a mastigar
unilateralmente devido s cries, perdas dentrias, interferncias oclusais,

Discusso

71

utilizao de prteses dentrias mal adaptadas, entre outros fatores como


traumas e m-conservao dentria (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997;
FELCIO, 1999, GEERTMAN et al., 1999; ZENLIM, 2000). Como forma de
reabilitao, as adaptaes de prteses, sendo elas parciais ou totais, fixas ou
removveis, so opes freqentes de tratamento. Vale enfatizar que,

reabilitao com prtese removvel pode no atingir uma compensao funcional


completa devido a rea oclusal artificial, dificuldade de reteno e, principalmente,
por no haver participao dos mecanorreceptores periodontais, ficando somente,
como elementos de controle, os receptores de tato e presso da mucosa gengival,
da lngua ou do palato duro que ter como conseqncia a diminuio da fora e
ineficincia mastigatria (RAUSTIA et al., 1996; TAKANASHI, KISHI, 1997;
PERA et al., 1998; CUNHA et al., 1999; DOUGLAS, 2002).
As ms-ocluses tambm podem causar uma mastigao ineficiente
(FELCIO, 1994; HANSON e BARRET, 1995; FELCIO, 1999). As caractersticas
da disfuno mastigatria dependero do tipo de m-ocluso ou da deformidade
dentofacial

apresentada

pelo

indivduo

(KRAKAUER,

1995;

BARBOSA

&

SCHNONBERGER, 1996; FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000; CONTI, 2000;


WHITAKER et al.,2001).
TRAWITZKI (2004) referiu que, so evidentes as alteraes mastigatrias
nos casos de m-ocluso esqueltica, como a mastigao unilateral. Tomando como
exemplo os casos de classe III esqueltica, a mastigao apresenta-se com
prevalncia de movimentos verticalizados com utilizao do dorso de lngua
esmagando os alimentos contra o palato e ainda, pouca ou nenhuma ao dos
msculos bucinadores. Em pacientes com classe II, habitual a mastigao rpida
com reduo de ciclos mastigatrios e, nos casos de face longa, observa-se a falta
de vedamento labial, com pouca utilizao do orbicular da boca e bucinadores,
acompanhada de menor movimento de lateralizao da lngua.
BERRETIN-FLIX et al. (2004) referiram que, na presena de mordida
cruzada posterior unilateral, a dimenso vertical pode apresentar-se menor do lado

Discusso

72

cruzado, facilitando a mastigao desse lado, com assimetrias musculares


decorrentes do maior trabalho do lado de preferncia mastigatria.
Nos resultados encontrados, os fonoaudilogos referiram que este aspecto
deve ser investigado pela observao da face, dentes e relao entre os arcos
dentrios, sendo citado a inspeo oral por todos os profissionais. Alm de
observarem a relao entre a maxila e a mandbula, de acordo com a classificao
de Angle e em relao aos planos oclusais, outros aspectos so verificados como
desvio de linha mdia, uso de aparelho ortodntico, presena de falhas dentrias,
tipo de dentio e uso de prtese dentria. Esses profissionais tambm
enfatizaram a importncia da avaliao do cirurgio dentista, uma vez que as
alteraes da ocluso se relacionam Odontologia.
No questionrio utilizado para a coleta de destes dados, havia uma questo
relacionada s outras funes orais que os fonoaudilogos avaliavam, frente s
queixas da funo mastigatria. Os resultados obtidos mostraram que 50% dos
fonoaudilogos avaliam todas as outras funes orais, como respirao, deglutio
e fala. Sabe-se que o sistema estomatogntico apresenta um equilbrio entre suas
estruturas duras e moles, entre sua forma e sua funo, assim, qualquer alterao
em uma das suas funes, poder influenciar outra (MARCHESAN, 1997;
TANIGUTE, 1998; WHITAKER et al., 2001).
Nota-se que, indivduos respiradores orais apresentam tambm, dificuldade
de vedamento labial durante a mastigao, bem como tempo mastigatrio mais
rpido, o que proporciona uma mastigao ineficiente (KRAKAUER, 1995; TOM et
al., 2000; TRAWITZKI, 2002; DUARTE, 2003). J indivduos com a deglutio
alerada, geralmente apresentam a fase preparatria ou fase oral da deglutio
alterada tambm (COSTA, 2000). Aqueles indivduos com limitao, incoordenao
ou impreciso nos movimentos mandibulares, apresentam tambm alteraes na
articulao da fala (MARCHESAN, 1997; PONTES et al., 1999; FERRAZ, 2001;
BIANCHINI, 2003).

Discusso

73

Notou-se, que, quando os fonoaudilogos foram questionados quanto


avaliao da mastigao propriamente dita, foi observada a falta de um padro
utilizado, tanto no que diz respeito aos aspectos a serem avaliados e a forma de
avaliao, bem como no tipo e quantidade do alimento a ser testado. Tambm, como
j foi citado, as respostas analisadas sugerem que os fonoaudilogos basearam-se
na avaliao do sistema estomatogntico como um todo.

Deste modo, o protocolo proposto tentou abranger aspectos gerais da


avaliao mastigatria, possibilitando que o fonoaudilogo que for utiliz-lo possa
direcion-lo para alteraes especficas, de acordo com a queixa principal do
paciente.
Uma das primeiras preocupaes com a avaliao da funo mastigatria
deve ser em relao ao tipo e quantidade do alimento a ser oferecido ao paciente
durante a avaliao clnica, para que se tenham parmetros normativos e de
comparao entre os diferentes casos. Sabe-se que o tipo de alimento modifica a
funo mastigatria, em relao ao tempo dos ciclos e ato mastigatrio, nmero,
freqncia e ritmo dos ciclos mastigatrios e movimentos mandibulares (HATCH et
al., 2001; FILIPIC e KEROS, 2002; FERNANDES et al., 2003; KOMIYAMA et al.,
2003).
Assim, ao mastigar um alimento mais consistente e numa maior quantidade,
haver o aumento do nmero de ciclos mastigatrios, bem como da amplitude dos
movimentos mandibulares, o que demonstra a necessidade de se utilizar, sempre
que possvel, a mesma quantidade de alimento na avaliao, para que se tenham
parmetros de comparao.
necessrio que os dados da histria clnica sejam delineadores da escolha
do alimento, de acordo com a queixa, preferncia alimentar e dificuldades
apresentadas pelo paciente (YURKSTAS e MANLY, 1950; HELKIMO et al., 1983;
MOHAMED et al., 1983; HORIO, KAWAMURA, 1988; TAKADA et al., 1994;
HIIEMAE et al., 1996a,b), isso porque existe o mecanismo modulador da fora

Discusso

74

mastigatria por meio dos receptores periodontais, que modifica a fora


mastigatria e o nmero de ciclos mastigatrios, de acordo com as caractersticas
fsicas do alimento (BATES et al., 1976; BAKKE, 1993; DOUGLAS, 2002). Isto
quer dizer que, de nada adiantaria, para fins de comparao, a utilizao de um
mesmo alimento nas avaliaes se, a quantidade deste no estiver padronizada.
Assim, foram observadas divergncias nas respostas dos questionrios
analisados, uma vez que, 37% dos fonoaudilogos utilizam po francs, 20%
utilizam bolachas, 16% ma, 14,3% bolacha waffer, 11% po de queijo, 4,3%
banana, 4,3% cenoura e 1,4% barra de cereal. O restante dos fonoaudilogos (27%)
no especificaram o tipo de alimento utilizado, referindo utilizarem um alimento de
preferncia do paciente. Alm disso, no foi observada nenhuma citao a respeito
da quantidade de alimento utilizada pelos fonoaudilogos.
BERRETIN-FLIX (1999) avaliou o nmero de ciclos mastigatrios em
indivduo normais e com DCM, em alimentos de diferentes consistncias. Os valores
de referncia encontrados, no grupo controle estudado, foram, em mdia, de 12
tanto para de fatia de po francs, quanto para 1cm de maa cortada em forma
de bolinhas e 11 ciclos para fatias de 1cm de banana e uma semente de castanha. J
de acordo com ARRAIS et al. (2004), que verificaram o nmero de atos e ciclos
mastigatrios para o biscoito tipo waffer (2cm) e o po francs (2cm) e,
correlacionaram a durao da mastigao obtida na avaliao com o cronmetro e a
durao da mastigao habitual obtida na avaliao eletromiogrfica (EMG) em
indivduos normais, o nmero mdio de ciclos mastigatrios foi de 14,78 para o po
e de 14,85 para o biscoito, alm de encontrarem uma correlao positiva entre o
tempo total na avaliao EMG e na avaliao com o cronmetro. Este fato indica
que tanto o po quanto o biscoito tipo waffer apresentaram caractersticas
semelhantes para serem utilizados na avaliao.
Assim, sugere-se que a avaliao da mastigao seja realizada com po ou
biscoito tipo wafer, sendo o primeiro de custo baixo e fcil aceitao entre os

Discusso

75

pacientes (JUNQUEIRA, 2004) e o segundo com um tempo maior de conservao,


sem modificao de suas propriedades.
BERRETIN-FLIX (1999) avaliou o tempo da mastigao, em segundos, de
alimentos com diferentes consistncias: 1 pedao de ma com casca (1cm de
dimetro, cortada em forma de bolinhas), 1 rodela de banana (1cm de espessura),
1/4 do mini po francs, 1 castanha de caju e encontrou os seguintes valores, para
indivduos normais: 74s, 75s, 77s e 77s, respectivamente. J MELO e GENARO
(2004), que tambm avaliaram a durao dos ciclos mastigatrios nos mesmos
alimentos e nas mesmas quantidades, alm de avaliar 1 bolacha tipo waffer e 1/4 de
biscoito tipo gua e sal, onde foram obtidos os seguintes tempos de mastigao, em
segundos: Banana: 9,6; Po: 26,3; Waffer: 15,4; Bolacha de gua e sal: 11,4; Ma:
10,4 e Castanha: 11,6. A diferena nos tempos de mastigao destes alimentos
testados corroboram com as dados da literatura, em relao variao das
caractersticas da mastigao de acordo com cada tipo de alimento (HORIO,
KAWAMURA, 1988; TAKADA et al., 1994; HIIEMAE et al., 1996a,b).
ARRAIS et al. (2004) correlacionaram a durao da mastigao obtida na
avaliao com o cronmetro e a durao da mastigao obtida na avaliao
eletromiogrfica (EMG), observando que, a mdia da durao do tempo
mastigatrio para o biscoito waffer foi de 12,95 e para o po foi de 15,39, havendo
uma correlao positiva entre a durao do tempo total da mastigao da avaliao
EMG e da avaliao com o cronmetro.
Se o po ou o biscoito waffer forem os alimentos escolhidos para a
realizao da avaliao, na quantidade proposta, os tempos de mastigao devem
estar de acordo com MELO E GENARO (2004) e ARRAIS et al. (2004), sendo que
um tempo maior corresponderia a uma mastigao lenta e um tempo menor, a uma
mastigao rpida. Deve-se levar em considerao o desvio padro nos tempos de
mastigao dos alimentos testados e, a quantidade oferecida para teste. Estes
dados devem ser relacionados com os dados colhidos na histria clnica, na qual o

Discusso

76

paciente dever comparar sua velocidade de mastigao com os outros membros da


famlia ou pessoas com quem divida o momento de alimentao.
Aps a definio dos tipos de alimento a serem utilizados, deve-se solicitar
ao paciente que mastigue de forma habitual e seja o quanto menos interferido pelo
avaliador, de modo que a mastigao no se modifique na presena do mesmo
(JUNQUEIRA, 2004).
Torna-se importante a filmagem da mastigao do paciente, conforme a
proposta de FELCIO (2002) e a sugesto dos fonoaudilogos participantes deste
estudo, relatados no questionrio, para posterior anlise, sem a necessidade de
solicitar repeties da funo, evitando, assim, o constrangimento do paciente,
dependendo da sua queixa, alm de agilizar a avaliao. Tal filmagem deve seguir
algumas regras de modo que a anlise seja criteriosa. Prope-se que a filmadora
esteja posicionada num trip, sempre a mesma distncia da cadeira do paciente e
que permita uma viso adequada do que se pretende observar. O indivduo dever
estar sentado numa cadeira sem apoio para a cabea, de modo a no limitar seus
movimentos, com apoio plantar adequado e atrs dele, deve haver um painel que
trace o plano horizontal e vertical, que sirva de referncia em relao postura
corporal e dos rgos que participam da mastigao.
Deve ser observado, inicialmente, a forma de corte do alimento, tambm
chamada de preenso do alimento ou mordida, correspondente fase incisal da
mastigao. A forma de preenso do alimento nos fornece dados importantes a
respeito da condio dentria do indivduo, fora de mordida e condio dos
movimentos mandibulares. Fatores como deformidades dentofaciais, anquilose de
ATM e perdas de elementos dentrios anteriores podem alterar este aspecto
(BIANCHINI, 2000; PICINATO e GENARO, 2000; WHITAKER et al., 2003;
TRAWITZKI, 2004). Da amostra estudada, 99% referiram a observao desta
preenso do alimento. Diante de boa condio dentria e oclusal, alm da adequada
movimentao da mandbula, espera-se que esta preenso ocorra na regio anterior
(FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000; CATTONI, 2004; JUNQUEIRA, 2004), dado

Discusso

77

o papel cortante dos dentes incisivos. Entretanto, diante de alteraes


estruturais, esta pode ocorrer com os dentes laterais ou, ainda realizar o corte
com as mos, como forma adaptativa do sistema estomatogntico (CATTONI,
2004).
Os movimentos mandibulares devem ser observados em relao
coordenao e a preciso dos movimentos e a presena de tremor. E, apesar de
haver ampla variao dos movimentos mandibulares que representam padres
variados de mastigao, dentro da normalidade, segundo anlises computadorizadas
destes movimentos, possvel a observao dos movimentos mandibulares por meio
da movimentao da musculatura perioral (SAKAGUSHI et al., 2001). Com isso, a
participao da musculatura perioral deve ser correspondente aos movimentos
mandibulares; uma participao exagerada ou quase esttica destes tecidos indica
anormalidade dos movimentos.
Considera-se adequado os movimentos de abertura inclinados para o lado de
no trabalho e os de fechamento dirigidos para o lado de trabalho, isto , o lado da
triturao (OTTENHOFF et al., 1992). Quando o alimento encontra-se mais
triturado, o movimento predominante da mandbula se d no plano vertical
(KOMIYAMA et al., 2003). Desta forma, pode-se classificar os movimentos
mandibulares em laterais, quando h lateralizao do alimento na cavidade oral e
alternncia nos lados de trabalho ou, ainda, verticais quando os dois lados forem de
trabalho (FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000; TEIXEIRA, 2000).
Assim, no processo de mastigao normal, os fenmenos espaciais que
ocorrem na mandbula durante os ciclos mastigatrios so a fase de abertura da
boca, na qual a mandbula se abaixa, com relaxamento dos msculos levantadores e
a contrao isotnica dos msculos abaixadores da mandbula; fase de fechamento
da boca, momento no qual a mandbula se eleva pela contrao isotnica dos
msculos levantadores e pelo relaxamento reflexo dos msculos abaixadores da
mandbula; e fase oclusal, na qual h contato e intercuspidao dos dentes, gerando
foras inter-oclusais em decorrncia da contrao isomtrica dos msculos

Discusso

78

levantadores da mandbula, que partem o alimento em partculas menores (BAKE,


1993; BRADLEY, 1995).
Grande parte dos fonoaudilogos entrevistados referiram observar os
movimentos mandibulares, porm poucos os classificam como laterais, verticais ou
mnimos. Deve-se salientar que, os movimentos mandibulares se alteram de acordo
com o grau de triturao do alimento, onde quanto mais triturado, maior
predomnio de movimento vertical da mandbula (KOMIYAMA et al., 2003).
Os movimentos mandibulares podero estar limitados na presena de DTM
(BIANCHINI, 2000), anquilose manbibular (PICINATO E GENARO, 2000;
WHITAKER et al., 2003), bem como devido presena de prteses sem reteno
adequada (CUNHA et al., 1999; FELCIO, 1999; GEERTMAN et al., 1999;
CARVALHO, 2002). J a incoordenao, impreciso e presena de tremor durante
a execuo destes movimentos, pode ocorrer em alteraes neurolgicas
degenerativas como, na esclerose lateral amiotrfica e doena de Parkinson
(COSTA. 2000).
Tosse, engasgos, dispnia e modificaes na colorao do paciente podem
ocorrer durante a mastigao, devido ao escape posterior do alimento, cujo
avaliador tambm deve atentar-se, principalmente, na presena de alteraes
neurolgicas. Geralmente, ocorre por dificuldade de manter o bolo alimentar na
cavidade oral, deixando-o escoar para a faringe antes do disparo do reflexo de
deglutio. Esta dificuldade pode ser decorrente de alteraes sensitivas ou
motoras no sistema digestivo (COSTA, 2000; CATTONI, 2004). Tais aspectos a
serem observados foram sugeridos pelos fonoaudilogos que responderam ao
questionrio.
Muitas vezes o paciente realiza compensaes da funo, apresentando
movimentos de cabea, triturao do alimento com os dentes anteriores,
amassamento do alimento com a lngua que, tambm devem ser considerados
durante a avaliao, para anlise das causas da disfuno. Muitos fonoaudilogos

Discusso

79

sugeriram a observao deste aspecto, uma vez que alteraes na funo


mastigatria acarretaro alteraes na deglutio (COSTA, 2000).
Durante os movimentos mandibulares necessrio analisar a postura dos
lbios, que devem estar selados, a fim de evitar o escape anterior dos alimentos,
bem como auxiliam na manuteno da presso intra-oral para a ejeo do alimento
para a faringe para que ocorra o processo normal de deglutio (CATTONI, 2004).
Lbios desocludos durante a mastigao podem estar diretamente relacionados
com a presena de deformidades dentofaciais, como dimenso vertical do tero
inferior da face aumentada e, principalmente, alterao do modo respiratrio
(TOM et al., 2000; DUARTE, FERREIRA, 2003). A postura de lbios verificada
por 94% dos fonoaudilogos que responderam ao questionrio, demonstrando que a
grande maioria desses profissionais relaciona a mastigao com as estruturas orais
e com outras funes do sistema estomatogntico.
De acordo com estes questionrios, houve a sugesto de que seja observado
o lado em que se inicia a mastigao. Isto pode ser realizado pela observao dos
movimentos mandibulares, onde a mandbula deve estar lateralizada para aquele
lado e os dentes deste lado em ocluso, ou por meio de palpao tocando levemente
a regio dos msculos masseteres, percebendo em qual lado h maior contrao. Em
seguida, utiliza-se a mesma estratgia para classificar a contrao do msculo
masseter.
De acordo com NISSAN et al. (2004) e as sugestes dos fonoaudilogos
entrevistados, o lado em que se inicia a funo mastigatria, geralmente
coincidente com o tipo mastigatrio. Tal investigao complementa a avaliao do
tipo mastigatrio.
Assim, o tipo de mastigao, que diz respeito ao lado preferencial de
mastigao, pode ser concordante com o lado em que se inicia a mastigao ou com
a lateralidade cerebral (NISAN et al., 2004) ou ainda segundo o nmero de ciclos
mastigatrios do lado direito e lado esquerdo, utilizando-se o ndice de DELPORT
et al. (1987) (I= R-L/R+L), ou ainda o critrio utilizado por TAY (1994) e FELCIO

Discusso

80

(2002) onde considerada uma predominncia unilateral, quando houver mais de


66% dos movimentos mastigatrios daquele lado e, mastigao unilateral crnica,
quando houver mais de 95% de movimentos daquele lado.
Sugerimos, como forma de avaliao, a proposta de TAY (1994),
classificando o tipo mastigatrio de bilateral alternado, bilateral simultneo,
unilateral crnico ou predominante unilateral, por ser um mtodo mais fcil de ser
aplicado e relatado em pesquisas cientficas. O tipo mastigatrio foi citado, como
aspecto a ser avaliado na funo de mastigao, por 97% dos fonoaudilogos,
porm nenhum deles citou o critrio utilizado para sua classificao.
Para a classificao do tipo mastigatrio, necessria a anlise do nmero
de ciclos mastigatrios totais e de cada lado, que j foi explicitada anteriormente.
Aconselha-se que esta anlise seja mais fidedigna, se realizada posteriormente, a
partir da filmagem. Nota-se que, como no aspecto relacionado com o lado que se
inicia a mastigao, a contagem do nmero de ciclos mastigatrios tambm foi
sugerida pelos fonoaudilogos, por meio do questionrio respondido, o que enfatiza
mais uma vez, a importncia da participao dos mesmos neste estudo.
A presena de rudos nas ATMs podem indicar DCM, assim devem ser
investigados por meio da ausculta da ATM, como relatado por BIANCHINI (2000).
Casos de DCM tm sido amplamente estudados, uma vez que possuem inmeros
fatores desencadeantes, tornando muitos indivduos expostos a tal disfuno. A
presena de rudos articulares foi citada por 76% dos fonoaudilogos participantes
do estudo, como um aspecto da mastigao a ser avaliado. Isso indica que, apesar
da DCM poder causar disfuno mastigatria, nem todos os profissionais a
investigam.
Para se investigar a formao e triturao do bolo, deve-se orientar o
paciente a no deglutir o alimento triturado e sim, prepar-lo para a deglutio,
devendo ser mostrado antes da deglutio, para verificar a fase de organizao,
conforme descrita por HIIMAE (1996). Deve ser observado se h formao de
bolo, isto se aquele alimento triturado est centralizado na lngua e se, alm de

Discusso

81

centralizado est bem triturado, se apresenta uma forma homognea ou ainda so


visualizadas partculas no trituradas.
A triturao inadequada do bolo alimentar, diminui a superfcie de contato
para a ao das enzimas digestivas, o que dificulta a degradao do alimento
ingerido (VINTON e MANLY, 1955).
O perodo entre a fase incisal e o momento que antecede a deglutio com a
elevao da laringe, corresponde ao tempo mastigatrio, mensurado por meio de
cronmetro. Sabe-se que o tempo de mastigao varia de acordo com o tipo de
alimento, por isso necessrio padroniz-lo (BATES et al., 1976; BAKKE, 1993;
DOUGLAS, 2002).
O questionamento sobre a presena de dor ou desconforto durante a
mastigao, em que intensidade, em que local e em que momento aconteceu deve
fazer parte da avaliao, para que seja realizado um diagnstico preciso e um
direcionamento adequado do tratamento.
Foi observado que quanto mais lenta a mastigao, melhor a triturao
do bolo, sendo este melhor formado. Em contrapartida, a mastigao rpida no
promove uma boa triturao do alimento e mantm as partculas espalhadas na
boca, sem a formao adequada do bolo, o que dificulta a deglutio e a digesto
dos alimentos (FARRELL, 1956). O mtodo proposto por CARVALHO (2002)
apresenta etapas claras e bem definidas, alm de ser prtica e vivel de ser
realizado na prtica clnica, para a avaliao da triturao do bolo alimentar, isto ,
da eficincia mastigatria.
A classificao da eficincia em tima, boa, regular, ruim e pssima fornece
dados de como se encontra a funo mastigatria de acordo com as caractersticas
observadas em cada aspecto, uma vez que a eficincia mastigatria o resultado
final da mastigao como um todo.
Desta forma, acredita-se ter contemplado aspectos importantes da
mastigao, proporcionando ao fonoaudilogo, uma melhor definio de critrios a
serem utilizados durante a avaliao da funo mastigatria.

Discusso

82

A partir da realizao deste trabalho, pode ser constatada a falta de


padronizao quanto avaliao da funo mastigatria, no que diz respeito aos
aspectos a serem investigados, bem como na forma de avaliao dos mesmos.
Apesar da investigao da literatura, importante enfatizar que para a
avaliao clnica, ainda existem poucas normalizaes, pois muitos aspectos
investigados ainda baseiam-se em critrios subjetivos, os quais dependem da
experincia do profissional, inviabilizando, muitas vezes, comparaes dos
resultados entre diferentes profissionais e centros de pesquisa. Este fato
evidencia a necessidade de novos estudos nessa rea.

Consideraes Finais

Consideraes Finais

84

5. Consideraes Finais
Este trabalho, que prope um protocolo para a avaliao clnica da
mastigao, contribuir na rea da Fonoaudiologia, de modo a trazer
critrios padronizados a serem considerados durante a avaliao desta
funo.

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Anexos

Anexos

Anexo 1 Aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Hospital de


Reabilitao de Anomalias Craniofaciais USP.

Anexos

Anexo 2 Carta de Informao ao participante.


Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao
rea de Concentrao: Distrbios da Comunicao Humana

Bauru, 17 de setembro de 2004.


Prezado(a) Colega Fonoaudilogo(a),

Eu, Melina Evangelista Whitaker, aluna do Mestrado em Cincias da


Reabilitao do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais/USP,
venho solicitar a sua colaborao para a pesquisa que estou desenvolvendo:
Funo Mastigatria: proposta de protocolo de avaliao clnica, como
concluso do Mestrado. Para tanto, peo-lhe a gentileza de responder o
questionrio anexo.
Sua colaborao ser de extrema importncia para realizao deste
trabalho e, com certeza, ajudar a enriquecer nossa profisso.
Certa de poder contar com sua valiosa colaborao, agradeo
antecipadamente.
Atenciosamente,

Fga. Melina Evangelista Whitaker


PESQUISADORA
Prof. Dr. Alceu Srgio Trindade Jnior
ORIENTADOR

Anexos

Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao


rea de Concentrao: Distrbios da Comunicao Humana

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,
na cidade de

portador do R.G. n.
, Estado de

residente Rua/Av.

, n.

concordo em participar do estudo intitulado:

Funo Mastigatria: Proposta de protocolo de avaliao clnica. Sendo voluntrio,


estou ciente que este estudo de cunho cientfico, cabendo aos profissionais
envolvidos respeitar as condies ticas pertinentes e preservar minha identidade. Para
o desenvolvimento deste estudo, responderei um questionrio a respeito dos
procedimento que utilizo para a avaliao clnica da mastigao.
Conforme o esclarecido, tal procedimento no invasivo e tem o objetivo de
caracterizar a avaliao mastigatria realizada pelos fonoaudilogos, bem como
levantar dados para a proposio de um protocolo padronizado de avaliao.
Assim, autorizo a publicao dos dados, sem a minha identificao pessoal.
Fica claro que posso a qualquer momento retirar meu CONSENTIMENTO e deixar de
participar do estudo. E estou ciente que todo trabalho realizado torna-se informao
confidencial guardada por fora de sigilo profissional (Art. 29o do Cdigo de tica do
Fonoaudilogo).

Fica firmado meu consentimento em participar deste estudo, a


partir do preenchimento e devoluo do questionrio a seguir para a
pesquisadora responsvel.
Pesquisador Responsvel: Melina Evangelista Whitaker
End.: Rua Slvio Marchioni, 3-20
Cidade: Bauru

Estado: S.P.

Fone: (14) 3235-8137


e-mail: melwhi@bol.com.br ou mirian3m@uol.com.br

CEP: 17043-900

Anexos

Anexo 4 Questionrio enviado para os Fonoaudilogos, via e-mail.

Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao


rea de Concentrao: Distrbios da Comunicao Humana

Questionrio
Nome (ou iniciais):
Formao:
Graduao
Instituio:
Ano de Concluso:
Especializao Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Especializao Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Ttulo de Especialista: rea:
Ano de Obteno:
Ttulo de Especialista: rea:
Ano de Obteno:
Mestrado Instituio:
Ano de Concluso:
rea:
Doutorado Instituio:
Ano de Concluso:
rea:

rea de Atuao
Audiologia:
Linguagem:
Voz:
Motricidade Oral:
Local de Atuao

Universidade Pblica
Universidade Privada
Hospital Pblico
Hospital Privado
Clnica
Outros:

Prefeitura

Considerando a funo de mastigao


1. Quais os aspectos abaixo voc investiga durante a entrevista?
Dieta do paciente
Dieta da famlia
Consistncia da dieta
Nmero de refeies dirias
Tempo de alimentao
Lado preferencial de mastigao
Lateralidade do paciente
Dor ao mastigar
Cansao ao mastigar
Dor nos dentes
Dor na musculatura facial
Dor na musculatura cervical
Bruxismo
Apertamento dentrio
Apoio de mo na mandbula
Onicofaqia
Postura ao dormir
Mascar chicletes
Uso de telefone de um nico lado
Fumo
Postura de mandbula ao fumar
Carregar bolsa/peso de um nico lado
Se o paciente tenso
Se est constantemente sob estresse
Se realiza exerccios fsicos
Tipo de esporte realizado
Mantm a boca aberta ao mastigar
Modo de respirao
J realizou cirurgias com intubao

Sofreu trauma no complexo craniofacial


Tem doenas steo-articulares
Tem problemas hormonais
Tem problema digestivo
Sintomas de refluxo gastroesofgico
Tem estalido na ATM
Tem crepitao na ATM
Tem deslocamento de mandbula
Em que momento h rudo na ATM
Ingesto de lquidos para formar o bolo
Tem fora para mastigar
Bate os dentes ao mastigar
Triturao do bolo aps a mastigao
Escape de alimento ao mastigar
OUTROS

2.

Quais os aspectos e as estruturas que devem ser observadas?

Sensibilidade

No

Sim (Quais estruturas?)

Tonicidade

No

Sim (Quais estruturas?)

Dor palpao

No

Sim (Quais estruturas?)

Mobilidade

No

Sim (Quais estruturas?)

Ocluso

No

Sim (Quais estruturas?)

Outros

No

Sim (Quais estruturas?)

3.

Explique como cada um dos aspectos assinalados acima so examinados?

4.

Como voc avalia a funo mastigatria e o que observado? (materiais, procedimentos, mtodos
instrumentais, etc.)

5.

Ainda pensando na avaliao mastigatria, voc julga importante e avalia outras funes orais? Quais?
Como? Justifique.

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