Esteticaa

PAULA NUNES TOLEDO
Efeito da terapia miofuncional em pacientes

com paralisia facial de longa durao associada
aplicao de toxina botulnica
Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno
do ttulo de Doutor em Cincias
rea de concentrao: Cirurgia Plstica

Orientador: Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira
SO PAULO
2007
Feliz aquele que transfere o que

sabe e aprende o que ensina.
Cora Coralina
Dedicatria
Aos meus filhos Joo Cesar Filho, Gabriel e

Pedro por me ensinarem a caminhar com
sabedoria e juventude, ao meu neto Luka e a
outros que possam vir, por garantirem a
renovao da vida.
Aos meus Pais a quem devo o alento nas horas

difceis, apesar da distncia.
Leda Maria Silva Nunes pelo carinho eterno.
Ao Joo Cesar pelos caminhos que trilhamos.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira, Professor Titular da

Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, orientador deste projeto, pela orientao, incentivo e confiana.
Dra Alessandra Grassi Salles pela presena em todos os

momentos de elaborao desta pesquisa com pacincia e amizade, sem
desistir nunca.
Profa Dra. Maria Lucy Fraga Tedesco, pelo constante apoio,

carinho, amizade e por acreditar sempre na Fonoaudiologia.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Jos Carlos Marques de Faria pelos ensinamentos, estmulos

e confiana em nosso trabalho.
Ao Dr. Paulo Tuma pelas possibilidades de aprendizagem e troca de
conhecimentos.
Adriana Rahal pela realizao dos exames de eletromiografia de
superfcie e a Dra Irene Queiroz Marhesan por permitir sua execuo no
Cefac Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica.
Ao Sr. Jimmy Adans Costa Palandi, pela anlise estatstica.
Marisa Sacaloski sempre com o ombro amigo disposio.
Adriana Pontim pela amizade, apoio e esperana no futuro.
Aos funcionrios do Ambulatrio, das Enfermarias e da Secretaria da
Diviso de Cirurgia Plstica e Queimaduras, e do Laboratrio de
Microcirurgia Experimental e Cirurgia Plstica da FMUSP, pela ajuda e
agradvel convvio em todos estes anos.
Aos colegas do Ambulatrio, Priscila, Ramiro, Jorge, Rodrigo e
Fernanda, pelo apoio, incentivo e troca de conhecimentos.
Aos alunos da graduao, especializao e aprimoramento em
Fonoaudiologia pelos sonhos que se renovam e, aos poucos, tornam-se
realidade.
Edna Maria Rodrigues dos Santos, pelo auxlio em diversas etapas
da ps-graduao.
Ao Kau Nunes Mazzeo pela organizao tcnica dos textos e

fotografias.
Mariana e Carolina por tornarem os momentos mais femininos.
senhora Maria Aparecida pela presena firme e decisiva.
Aos pacientes que colaboraram neste estudo.
A Deus por guiar meus pensamentos e iluminar os caminhos.
NORMALIZAO ADOTADA
Esta tese est de acordo com:

Documentos oficiais 01/2001 e 02/002 do Comit de Motricidade Orofacial
da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia
Stedman Dicionrio Mdico. 25a. ed. Editora Guanabara Koogan, 1996.
Dicionrio Odonto-Mdico Ingls/Portugus. Slon Galvo Filho 3a. ed.
Editora Santos, 2001
Novo Aurlio Sculo XXI O Dicionrio da Lngua Portuguesa. Editora Nova
Fronteira, 1999
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Jlia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,
Valria Vilhena. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao da
FMUSP; 2004.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMRIO
Lista de abreviaturas, smbolos e siglas

Lista de Figuras
Resumo
Summary
1. INTRODUO........................................................................................... 1
2. MTODOS............................................................................................... 17
2.1 CASUSTICA..................................................................................... 18
2.2 MTODO........................................................................................... 21
2.2.1 Tratamento Fonoaudiolgico .................................................. 21
2.2.2 Toxina Botulnica .................................................................... 30
2.2.3. Avaliao ................................................................................ 32
2.2.3.1 Avaliao Clnica...................................................... 32
2.2.3.2 ndice de Satisfao do paciente ............................. 33
2.2.3.3 ndice de Incapacidade Facial (lIF) .......................... 33
2.2.4 Anlise estatstica................................................................... 34
3. RESULTADOS......................................................................................... 36
3.1 AVALIAO CLNICA ....................................................................... 37
3.2 NDICE DE SATISFAO DO PACIENTE ....................................... 45
3.3 ndice de Incapacidade Funcional (IIF) ............................................. 46
3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF) ................................................. 46
3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES) ......................................... 48
3.4 Dose de toxina botulnica .................................................................. 49
3.5 Efeitos adversos aps a aplicao de toxina botulnica .................... 49
3.6 Relato dos pacientes......................................................................... 50
4. DISCUSSO............................................................................................ 51
5. CONCLUSO .......................................................................................... 67
6. ANEXOS .................................................................................................. 69
7. REFERNCIAS ....................................................................................... 74
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS
mm
Milmetros
sEMG
Eletromiografia de Superfcie
MO
Motricidade Orofacial
SBFa
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia
CAPPesq
Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
Direito
UPMC
University os Pittsburg Medical Center
Dr.
Doutor
Drs.
Doutores
Esquerdo
ed.
Edio
et al
e outros
Feminino
FMUSP
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Fga.
Fonoaudiloga
HCFMUSP
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo
IBES
ndice de Bem-Estar Social
IFF
ndice de Funo Fsica
IIF
ndice de Incapacidade Facial
Ltda.
Limitada
Masculino
ml
mililitro (s)
no
Nmero
p.
pgina (s)
Prof.
Professor
QV
Qualidade de vida
igual a
<
menor que
Mais ou Menos
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema de manobras passivas isomtricas e isotnicas, intra

e extra orais ..................................................................................................25
Figura 2 - Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado
da face..........................................................................................................26
Figura 3 - Manobra isomtrica passiva intraoral no lado no paralisado
da face..........................................................................................................26
Figura 4 - Manobra isotnica passsiva intraoral no lado paralisado da
face, da comissura labial s tmporas..........................................................27
Figura 5 - Manobra isotnica passiva extraoral no lado paralisado da
face, nos msculos elevadores da asa nasal e do lbio superior. ................27
Figura 6 - Manobra de resistncia horizontal contra o msculo bucinador. ..28
Figura 7 - Manobra isotnica passiva extraoral na regio inferior do
msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral. .......29
msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral. .......29
Figura 9 - Pontos de aplicao de toxina botulnica......................................31
Figura 10 - paciente de 26 anos, grupo A em trao oblqua dos
msculos zigomticos...................................................................................40
Figura 11 - Paciente de 16 anos, grupo A em trao de msculos
elevadores da asa do nariz e lbio superior. ................................................40
Figura 12 - Paciente de 18 anos, grupo A em trao do msculo
abaixador do lbio inferior.............................................................................41
Figura 13 - Paciente de 49 anos, grupo A em trao obliqua dos

elevadores do lbio superior e asa do nariz. ...............................................41
Figura 15 - Paciente de 50 anos, grupo A em trao obliqua dos
Figura 16 - paciente de 36 anos, grupo A em protruso labial. ....................42
Figura 17 - Paciente de 36 anos, grupo A em trao oblqua dos
Figura 18 - Paciente de 53 anos, grupo A em trao oblqua dos
Figura 19 - Paciente de 26 anos, grupo B em trao oblqua dos
RESUMO
Toledo PN Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial
de longa durao associada aplicao de toxina botulnica [tese] So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2007. 82 p.
INTRODUO: A paralisia facial constrangedora tanto do ponto de vista
funcional quanto esttico. Esta pesquisa teve por objetivo verificar o efeito da
terapia miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao
associada aplicao de toxina botulnica. MTODOS: Foram tratados vinte
e cinco pacientes, divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo A
receberam quatro sesses de terapia miofuncional antes da aplicao de
toxina botulnica e os pacientes do grupo B simultaneamente aplicao. A
terapia foi composta por manobras isomtricas e isotnicas passivas, intra e
extraorais, alm de exerccios de resistncia. RESULTADOS: Aps a terapia
miofuncional os pacientes apresentaram aumento significativo da mobilidade
do lado paralisado da face, do ndice de satisfao do paciente com a face,
do ndice Funcional da Face (IFF) e do ndice de Bem-Estar Social (IBES). O
grupo de pacientes que realizaram a terapia miofuncional previamente,
apresentou freqncia significativamente maior de dificuldade para falar,
enquanto o grupo que realizou a terapia miofuncional a partir da data da
aplicao de toxina botulnica, apresentou freqncia significativamente
maior de dificuldade para mastigar. A terapia miofuncional promove simetria
facial; satisfao dos pacientes com a face, funcionalidade oromiofacial,
qualidade de vida e deve ser realizada antes e aps aplicao de toxina
botulnica para reduzir os possveis efeitos adversos.
Descritores: 1- Terapia miofuncional 2- Paralisia facial 3- Fonoterapia

4- Toxina botulnica tipo A
SUMMARY
Toledo PN Effect of the muscular-function therapy in patients with longstanding facial paralysis associate to the botulinum toxin application.[thesis]
So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2007. 82 p.
INTRODUCTION: The facial paralysis is constraining so much of the
functional point of view as aesthetic. This research had for goal verified the
myofunctional therapy effect in patients with long-standing facial paralysis
associate to the botulinum toxin application. METHODS: Twenty-five patients
were treated, divided into two groups. The patients from the group A received
four sessions of myofunctional therapy before the toxin botulinum application
and the patients from the group B received it simultaneously to the
application. The therapy was composed by isometric and passive isotonic
maneuvers, inside and outside oral, and resistance exercises. RESULTS:
After the myofuncional therapy the patients presented significant increase of
the mobility of the paralyzed side, of the patient satisfaction index with the
face, Functional Index of the Face (IFF) and of the Index of Social Welfare
(IBES). The group of patient that accomplished the myofuncional therapy
previously presented significantly larger frequency of talking difficulty, while
the group that accomplished the miofuncional therapy from the toxin
botulnica application date presented significantly larger frequency of
chewing difficulty. The myofuncional therapy promotes facial symmetry;
patients satisfaction with the face, myofuncional functionality, life quality, and
should be accomplished before and after toxin botulnica application to
reduce the possible adverse effects.
Descriptors: 1- Myofunctional therapy 2- Facial paralysis 3- Speech therapy

4- Botulinum toxin type A
1. INTRODUO
Introduo
A reabilitao miofuncional de pacientes com paralisia facial , ainda

negligenciada nos diversos sistemas de sade, evidenciando a necessidade
de maior divulgao dos grandes benefcios funcionais, decorrentes do
tratamento no cirrgico.1
A face responsvel pela comunicao no verbal2 e a paralisia do
nervo facial condio que pode causar graves distrbios fsicos,
psicolgicos, sociais e profissionais a estes pacientes.1,3,4 A face retrata o
Ser, a parte do corpo que demonstra as emoes e sentimentos, por meio
dos msculos da expresso facial que movimentam a pele harmonicamente
e resulta na simetria esttica da personalidade refletida.5
A movimentao voluntria e o tnus da musculatura da boca so
importantes, seja para a fala, para a alimentao e/ou na ingesto de
lquidos. A perda destas funes acarreta dificuldades constrangedoras
durante o processo alimentar.5,6
Os msculos da face tem dupla funo, quais sejam ativar as plpebras
e os lbios e retratar as emoes humanas; agem como coberturas para a
cavidade oral, protegem os globos oculares, abrem e fecham a cavidade oral
e as plpebras e permitem grande variao de expresses faciais, que
transmitem as emoes, de acordo com os diferentes graus de contrao
muscular.7,8
A fora relativa, o comprimento e a direo das fibras musculares, desde
sua origem at sua insero, varia de indivduo para indivduo. Os msculos
Introduo
da mmica esto envolvidos pela fscia superficial, que age como

transmissora e mescla as contraes de variados msculos permitindo ampla
gama de variaes sutis nas expresses humanas. Quando contraem, a pele
tracionada em mltiplos sulcos, conhecidos como linhas de Langer.8
O tipo mais comum de sorriso, que 67% das pessoas apresentam,
conhecido como sorriso de Mona Lisa. Os ngulos da boca so elevados
primeiro, demonstrando a dominncia dos msculos zigomtico maior. O
sorriso canino, que ocorre em 31% das pessoas, tambm chamado gengival,
tem a dominncia do msculo elevador do lbio superior. No sorriso
dentadura-completa, que acontece em 2% dos indivduos, todos os
msculos elevadores e depressores dos lbios e dos ngulos contraem ao
mesmo tempo, mostrando todos os dentes, superiores e inferiores.9
Cada indivduo tem seu prprio padro de rugas faciais. H, entretanto,
certos tipos prevalentes, por exemplo, na regio malar, alguns indivduos
tm rugas horizontais com curvatura para cima, criando uma face feliz,
contrastando com a face triste, na qual as rugas se curvam para baixo.
(sulco naso-geniano) A fora relativa de determinados grupos musculares ao
redor da boca so responsveis por variaes no sorriso, uma exclusividade
do ser humano.9
A paralisia dos msculos da mmica facial acarreta distrbios funcionais
e estticos importantes. Funcionalmente, h distrbios na fala, deglutio,
mastigao e na ocluso palpebral. A expresso como complemento da
comunicao oral fundamental para o estabelecimento das relaes sociais
adequadas. A desarmonia da mmica facial na paralisia constrangedora, no
s para o doente como tambm para os que o cercam.10
Introduo
nervo
facial,
stimo
par
craniano,
formado
por
fibras
supranucleares e infranucleares. As fibras da regio intratemporal saem da

ponte, cruzam o espao sub-aracnideo em direo ao meato acstico
interno e entram no canal facial do osso temporal. Dentro do canal do facial,
trs ramos emergem. O mais proximal o nervo petroso superficial maior,
ao nvel do gnglio geniculado, este fornece fibras secreto-motoras para a
glndula lacrimal e tem fibras sensitivas que identificam o sabor no palato
mole, assim como a sensao de presso profunda e dor dos msculos e
ossos faciais. O segundo ramo inerva o msculo estapdio, que tem como
ao, amortecer as vibraes sonoras que alcanam o ouvido interno. O
terceiro ramo o nervo corda do tmpano, que emerge 5mm proximal ao
forame estilomastoideo e prov fibras secretomotoras para as glndulas
submaxilar e sublingual, e tambm fibras sensitivas (de sabor) para os dois
teros anteriores da lngua.11
A poro extratemporal do nervo facial emerge do crnio pelo forame
estilomastodeo, faz pequena inclinao ntero-lateral e atravessa a
glndula partida. Ramos nervosos saem para os msculos occipital,
auricular, digstrico posterior e estilohioideo antes da entrada na partida.
Dentro da partida, o nervo tem duas divises principais, as pores
temporofacial e cervicofacial, as quais se subdividem formando cinco ramos
principais:
temporal,
zigomtico, bucal,
mandibular
cervical,
que
apresentam complexa rede de conexes anastomticas, com grande

variao anatmica entre os indivduos. 11
Introduo
Cada nervo facial tem seu prprio padro anatmico complexo e

variado
os
ramos
se superficializam
medida
que
avanam
anteriormente na glndula. Mais comumente, a diviso temporofacial tem

um ramo para a regio frontal, dois para a rbita, trs para a rea
zigomtica e dois para a rea bucal. O ramo zigomtico o maior e mais
importante, enquanto o frontal tem o menor nmero de conexes e um
ramo terminal em 85 a 90% dos casos. A diviso cervical menor e,
geralmente, tem de trs a cinco ramos, um bucal, trs mandibulares e um
cervical. Os ramos mandibulares so delicados e se conectam com outros
ramos em apenas 10 a 15% dos casos. 12
So dezessete pares os msculos faciais inervados pelo stimo nervo
craniano que controlam os movimentos dos tecidos moles da face. Os ramos
nervosos penetram na musculatura por sua poro mais profunda e
posterior. As fibras musculares se inserem imediatamente abaixo da camada
basal da epiderme. Os msculos freqentemente se interdigitam com a
fscia subcutnea e com os msculos adjacentes.12
A paralisia facial uma sndrome que representa a manifestao de
muitas enfermidades, com mais de 75 causas conhecidas divididas em
congnitas, traumticas, neurolgicas, infecciosas, metablicas, neoplsicas,
txicas, iatrognicas e idiopticas. Pode tambm ser classificadas conforme
a altura da leso no nervo em trs grupos, central ou intracraniana,
intratemporal e extratemporal. 12
As variedades clssicas de fraqueza motora foram descritas aps a
paralisia do nervo facial. A paralisia supranuclear distingue-se pela
Introduo
preservao dos msculos orbicular dos olhos e frontal, com paralisia

dos msculos faciais inferiores do lado contralateral ao lado da leso,
no afetando o tero superior, porque o neurnio motor inferior que
inerva os msculos faciais superiores, recebe inervao do neurnio
motor superior dos dois lados do crtex cerebral. Paralisias faciais do
tipo central resultam mais comumente de etiologia vascular ou
neoplsica, e outros dficits neurolgicos esto geralmente presentes.
Leses do ncleo facial profundas na ponte ou no nervo facial
intratemporal ou extratemporal, resultam em paralisia de toda a metade
ipsilateral da face incluindo a fronte. 12
O nervo facial contm cerca de 10000 fibras, das quais cerca de 70%
so mielinizadas e inervam os msculos faciais. As demais 30% so
secretomotoras e sensitivas. Estas ltimas deixam o tronco do nervo facial
prximo ao forame estilomastoideo. Isto significa que a poro extratemporal
do nervo facial praticamente composta de axnios motores que se dirigem
aos msculos da expresso facial. 12
Aps uma leso do nervo facial ocorre degenerao Walleriana, o
nmero de clulas de Schwann diminui e se alinham no interior dos tubos
endoneurais vazios. Os axnios crescem aproximadamente um milmetro
por dia e se no houver reparo cirrgico, esses tubos endoneurais atrofiam e
so preenchidos por colgeno, com reduo de grande parte de seu
dimetro transverso no perodo de trs meses. Se o msculo no for
reinervado, evolui com atrofia, desaparecimento dos elementos contrteis e
eventual substituio do msculo inteiro por tecido gorduroso e colgeno. A
Introduo
partir deste momento, tecido muscular novo deve ser transferido para o local
a fim de obter reanimao facial.13,14
O grau de recuperao da paralisia facial depende do tipo de leso,
durao do perodo de denervao, conexes motoras e sensoriais
(direcionamento de fibras), grau de reinervao e estado do msculo. Ou
seja, se o msculo j estiver atrofiado o resultado poder no ser
satisfatrio. 11
O exame da funo da musculatura facial feita inicialmente pela
observao do paciente em repouso, com a verificao do tnus muscular,
de simetria, de contraes e espasmos musculares e das linhas de
expresso facial incluindo o sulco nasogeniano. A funo motora testada
ao solicitar que o paciente eleve os superclios, feche os olhos firmemente,
mostre os dentes, contraia os lbios e outras expresses. O platisma e os
msculos depressores so testados ao se pedir ao paciente para puxar o
lbio inferior e o ngulo da boca para baixo. Paralisias do bucinador e
orbicular da boca resultam em alterao na fala, perda de saliva (babar), e
impossibilidade de assobiar ou inflar as bochechas.11
House, em 1983, props mtodo de avaliao para paralisia facial que
envolve a anlise de quatro aspectos: face em repouso, mover a regio
frontal, fechamento palpebral e mover a boca. Ele verificou que outros
mtodos atribuam pontos negativos para cada efeito secundrio encontrado
como dor, ageusia, lacrimejamento diminudo, espasmo e ptose palpebral.
Ainda neste estudo House constatou a utilizao de sistemas de graduao
regional e avaliao do paciente sobre o seu percentual de recuperao,
Introduo
mas muitas escalas eram subjetivas, complexas, de carter global e

deveriam ser mais definidas e simples.15
A escala de avaliao proposta por House e Brackmann, classifica a
paralisia facial em seis categorias: (I) normal, (II) deformidade leve, (III)
deformidade moderada, (IV)disfuno moderada grave, (V)disfuno grave e
(VI) paralisia total.16
As escalas de avaliao foram estudadas na tentativa de estabelecer
um mtodo preciso e objetivo, com anlises quantitativas computadorizadas,
entretanto estas tendem a ser complicadas, de custo elevado e no
fornecem o resultado imediato.17,18,19,20
As sincinesias no
se encontram bem correlacionadas entre os
sistemas nas escalas de avaliao. 21

Ferreira descreveu o mtodo de avaliao utilizado na Disciplina de
Cirurgia Plstica da FMUSP, publicado em 1996,22 validado nos trabalhos de
Chem sobre a avaliao dos resultados cirrgicos tratados com enxerto de
nervo transfacial23 e de Tariki a respeito dos resultados da rotao de retalho
do msculo temporal para correo das alteraes oculares funcionais24. Foi
atribudo valor zero para ausncia de movimento, um para pouco movimento
e dois para movimento completo. Por haver menos aspectos a serem
observados simplificam-se a avaliao e diminuem a ocorrncia de
equvocos por parte dos examinadores.
Ferreira e Faria, em 2002, utilizaram mtodo subjetivo para avaliar a
melhora da simetria facial aps reanimao facial com transplante
microcirrgico de msculo grcil. O paciente, o mdico e um observador
Introduo
avaliaram a melhora da simetria com graduao entre excelente, boa,

regular e pobre. Alm disso, os autores fizeram, tambm, uma anlise
computadorizada do movimento do ngulo da boca. 25
Segundo Ferreira e Faria, a avaliao dos resultados constitui grande
dificuldade na cirurgia plstica quando o tratamento lida com alterao
dinmica da aparncia. 25
Estes autores descreveram as principais cirurgias para reanimar a face,
cujo objetivo restaurar o equilbrio e a simetria, tanto em repouso quanto
em movimento.9,25, 26
A neurorrafia, ou sutura direta do coto do nervo facial, com tcnica
microcirrgica, est indicada sempre que for possvel o afrontamento sem
tenso dos cotos e deve ser feita o mais precocemente possvel. 9,25, 26
Quando no for possvel a aproximao dos cotos sem tenso, realizase, enxerto de nervo, que a interposio de segmentos de nervo
proeminente de outra localizao, em geral, o sural, entre o coto proximal e
o distal. Faria .9, 26
As reparaes das leses do nervo facial mais distais, apresentam
melhores resultados, pois h retorno de movimentos faciais mais
independentes. Os ramos bucais e zigomticos devem ser os ramos
preferenciais de reconstruo, uma vez que os msculos por eles inervados
so os responsveis pelas principais funes do nervo facial, como ocluso
palpebral, labial e sorriso. 9, 26
O enxerto transfacial de nervo, Nerve Graft, utilizado quando nervo
facial ipsilateral no pode ser utilizado. Os ramos do nervo facial
Introduo
10
contralateral so anastomosados a ramos distais no lado paralisado, atravs

da utilizao de enxertos de nervo sural. Em geral, apenas os ramos
zigomaticos e bucal so reconstrudos com esta tcnica, que permite
contrao sincrnica dos msculos bucais bilateralmente, com possibilidade
de expresso emocional. O enfraquecimento da musculatura da hemi face
contralateral provocada pela seco de ramo do nervo facial, resulta em
maior equilbrio e melhor simetria da face. 9, 26
Um dos fatores mais importantes a ser considerado no tratamento
cirrgico o tempo decorrido desde a leso do nervo. Passados dois anos,
segundo a maioria dos autores, a atrofia muscular considerada irreversvel
e por isso chamada paralisia facial de longa durao.9,25-27
O tratamento cirrgico dos pacientes com paralisia facial de longa
durao deve ser distinguido daqueles com paralisia facial de curta durao,
uma vez que no h, pelo tempo decorrido, possibilidade de recuperao
adequada da musculatura mmica afetada. Pode ser realizada a rotao de
msculos regionais inervados por outro par craniano que no o facial.
Podem ser utilizados os msculos temporal e o masseter, por oferecerem
possibilidade de recuperao. O msculo temporal indicado para a
reanimao palpebral, mas a contrao muscular desencadeada por
movimentos de mastigao, que promove o encurtamento do msculo e
conseqentemente ocluso palpebral. O controle do movimento requer
aprendizado para se alcanar maior grau de reabilitao funcional. 9, 26
Segundo Harii, a transferncia do msculo grcil tratamento
importante para a reanimao dos lbios (sorriso) na paralisia facial de longa
11
Introduo
durao e foi introduzida por Ferreira no Hospital da Clnicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) em 1976. Nesta
tcnica, feita em dois tempos cirrgicos, realiza-se primeiramente o enxerto
de nervo transfacial.27 No segundo tempo cirrgico, entre 9 e 12 meses aps
o primeiro, realizado o transplante muscular do grcil, com anastomoses
microcirrgicas feitas no enxerto de nervo sural previamente realizado e na
artria e veia facial. 25, 27
O avano da tcnica microcirrgica da transferncia de msculo livre
distncia marca nova era na reanimao facial de pacientes com paralisia
facial crnica e tem sofrido algumas modificaes desde sua introduo por
Harii, em 1976. 27 O transplante neurovascular livre do msculo grcil para a
reanimao de paralisia facial de longa durao tem trazido melhora na
simetria facial tanto em repouso quanto em movimento, apesar de a
extenso dos movimentos da comissura ter sido menores do que no lado
no paralisado.28,29,30
Quando a musculatura do lado no paralisado est hiperfuncionante
so sugeridas tcnicas para diminuio desta hiperatividade muscular, tal
como neurectomia dos ramos frontal, bucal e marginal da mandbula, bem
como miectomias do msculo zigomtico maior e dos depressores do lbio
inferior.9,25,26
Como tratamento complementar s tcnicas j citadas, tem sido
proposta
utilizao
de
toxina
botulnica
tipo
para
reduzir
temporariamente a hiperfuno muscular contralateral, melhorando a

assimetria de pacientes com paralisia facial. A aplicao de toxina botulnica
12
Introduo
um tratamento farmacolgico local para a hiperatividade muscular, que

corrige
potencialmente
os
desequilbrios
entre
msculos
agonistas
hipoativos e antagonistas relativamente hiperativos. A aplicao de toxina

botulnica no lado no paralisado em pacientes com paralisia facial, melhora
temporariamente a simetria facial.31-37
As complicaes da aplicao de toxina botulnica relatadas so raras,
no h relato de efeitos colaterais de longo prazo ou de riscos sade
relacionados a ela. Entre as complicaes especficas relacionadas ao
enfraquecimento excessivo dos msculos-alvo ou dos msculos adjacentes
ao local de aplicao, incluem queda do superclio no tratamento da regio
frontal, ptose da plpebra superior aps tratamento da regio glabelar,
diplopia, ectrpio, sorriso assimtrico, incompetncia do esfncter oral,
dificuldade para falar ou gargarejar aps tratamento da regio inferior da
face, disfagia e fraqueza dos msculos flexores do pescoo aps tratamento
do platisma.36-39
No paciente com paralisia facial, a aplicao de toxina botulnica no
lado no paralisado, frequentemente evolui com dficit funcional das funes
estomatognticas, ou seja, dificuldade para falar, ingerir lquidos e mastigar.
Tais efeitos podem durar de uma a trs semanas.31-38
Como terapia adjuvante ao tratamento integrado da paralisia facial, a
terapia miofuncional frequentemente complementar, seja precoce,
tardiamente ou aps o tratamento cirrgico.7
O trabalho de realinhamento neuromuscular em pacientes com paralisia
facial de curta durao consiste num programa educacional sem ou
Introduo
13
nenhuma utilizao das mos do terapeuta, com instrues individualizadas

e participao ativa e motivada do paciente. No h lista genrica de
exerccios e cada programa de tratamento diferente, baseado na
caracterstica individual.7
Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudilogos treinados
instruem os pacientes e selecionam as estratgias do controle motor
designadas para facilitar os movimentos simtricamente, evitando assim,
atividade motora involuntria e tambm podem ser utilizadas massagens
para diminuir os movimentos involuntrios inadequados.7,40-44
A prtica de exerccios em casa deve manter-se na continuidade do
tratamento durante um a trs anos, com visitas mensais na clnica durante
seis meses. O sucesso depende do tempo que o paciente se dedica ao
tratamento. 7,41-44
Tcnicas de biofeedback com eletromiografia de superfcie so usadas,
associadas a exerccios frente ao espelho, para promover informaes
sensoriais que desencadeiam adaptaes neurais e o aprendizado. Devem
ser inibidos os movimentos involuntrios indesejados, tais como o
movimento do platisma ao sorrir, assim como os movimentos em massa e
sincinesias.1,7,42-49
Os msculos da mmica da face no tm fusos, suas unidades motoras
so pequenas, sua regenerao mais lenta e recebem estmulos
voluntrios e involuntrios. A estimulao eltrica contra indicada para o
tratamento de paralisia facial, porque os estmulos exagerados promovem a
ocorrncia de movimentos em massa e sincinesias.1,50,51
Introduo
14
O tratamento do paciente com paralisia facial requer colaborao de

neurocirurgio, neurologista, oftalmologista, otorrinolaringologista, cirurgio
plstico, psiclogo, fisioterapeuta e fonoaudilogo e a troca de idias entre
especialistas deve ocorrer para se obter maior sucesso da reabilitao
facial.12
A rea da Fonoaudiologia voltada para o trabalho miofuncional a
Motricidade Orofacial, cujo comit, junto Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia divulgou documento oficial 01/2001, que define Motricidade
Orofacial como o campo da Fonoaudiologia voltado para o estudo, preveno,
avaliao, diagnstico, desenvolvimento, habilitao, aperfeioamento e
reabilitao dos aspectos estruturais e funcionais das regies orofaciais e
cervicais As reas de domnio so distrbios da respirao, mastigao,
deglutio, fala, malformaes craniofaciais congnitas e adquiridas,
traumatismos de tecidos duros e moles, disfunes crniomandibulares,
cncer de boca e neonatologia.52
Guedes, em 1994, inseriu a Fonoaudiologia no trabalho com pacientes
portadores de paralisia facial traumtica recente, com orientao de
exerccios e massagens.53
Em 1998, Altmann apresentou trabalho fonoaudiolgico em seis etapas,
com utilizao de estmulo frio, massagens tonificadoras, indutoras, exerccios
isomtricos, massagens isomtricas de estiramento associadas a estmulo
quente. 54
Os trabalhos encontrados na literatura nacional referem-se a pacientes
com paralisias faciais de curta durao, nas quais avaliada a face em
Introduo
15
repouso e durante movimentos da mmica facial. Em repouso observa-se

continuidade das linhas de expresso da face, posio dos olhos, da asa do
nariz, da comissura labial, do filtro, presena de linha naso-labial. Quanto
mmica observa-se elevao dos superclios e contrao da testa,
fechamento natural dos olhos, elevao do nariz, protruso e retrao de
lbios, abertos e fechados, suco e encher as bochechas.42-44,55,56
A utilizao do paqumetro quantifica diferenas entre as hemi faces na
paralisia facial unilateral, trata-se de um outro mtodo que pode ser utilizado
para obteno de medidas objetivas quanto evoluo do caso de paralisia
facial na rea da Fonoaudiologia.57
Fouquet avaliou a mmica facial pontuando de um a cinco pontos os
movimentos da mmica facial, sendo um considerado como pouca contrao
muscular e cinco, movimentos amplos da mmica. Os movimentos so
avaliados segundo expresses faciais, descritas como cara de assustado,
cara de bravo, cara de cheiro ruim, fechar os olhos suavemente, com
fora, forar as bochechas, sorriso fechado e aberto, bico, passar fio
dental, cara de palhao triste, cara de beicinho, cara de dor profunda.
As sincinesias so pontuadas de zero a trs, sendo zero para ausncia de
sincinesias e graduao mxima de trs pontos para movimentos
incontrolveis. 58
De acordo com Gmez e colaboradores, a terapia miofuncional na
paralisia facial de curta durao importante pelo estmulo funcional
precoce, antes da instalao de atrofia muscular. Tardiamente, tem ao no
controle de sincinesias do lado paralisado. 44
Introduo
16
No encontramos trabalho que sistematize e avalie resultados da

terapia miofuncional quando complementar a cirurgias reconstrutivas na
paralisa facial de longa durao ou associados aplicao de toxina
botulnica.
Esta pesquisa teve como objetivo verificar o efeito da terapia
miofuncional em pacientes com paralisia facial de longa durao quando
complementar ao tratamento cirrgico e associado aplicao de toxina
botulnica no lado contralateral da face.
2. MTODOS
Mtodos
18
2.1 CASUSTICA
Durante o ano de 2005, foram tratados 25 pacientes com paralisia

facial com mais de dois anos decorridos desde o incio dos sintomas, no
ambulatrio de Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Foram includos os pacientes de
quaisquer etiologias.
Foram excludos pacientes com menos de 15 anos de idade,
gestantes, portadores de doenas sistmicas graves, com dficits de
cognio, ou que tenham sido submetidos a tratamentos cirrgicos de
reanimao facial h menos de 12 meses, ou seja, reconstrues do nervo
facial, transplantes microcirrgicos e/ou transposio de msculo temporal.
Os 25 pacientes foram separados em dois grupos, nomeados Grupo A
e Grupo B.
O Grupo A foi composto por doze pacientes que foram avaliados antes
do incio dos tratamentos e em seguida receberam quatro sesses de
terapia miofuncional individual, semanalmente. Aps este perodo, foram
novamente avaliados e aplicada toxina botulnica tipo A Botox * no lado no
paralisado da face. Aps um ms, quando j se percebe o efeito completo
da toxina, os pacientes foram avaliados novamente. Este grupo de pacientes
permaneceram dois meses em tratamento e teve trs momentos de
Allergan Incorporated, Irvine, Califrnia, Estados Unidos
Mtodos
19
avaliao, inicial, ps terapia miofuncional e aps um ms de aplicao de

toxina botulnica, momento final do tratamento.
O Grupo B foi composto por treze pacientes que foram tambm
avaliados no incio do tratamento; em seguida foi aplicada toxina botulnica
e iniciada a srie de quatro terapias miofuncionais semanais, individuais;
aps um ms da associao simultnea dos dois tratamentos, os pacientes
foram reavaliados. Este grupo de pacientes permaneceu um ms em
tratamento e teve dois momentos de avaliao, momento inicial e momento
final do tratamento.
A mdia da idade dos pacientes do grupo A foi de 35 anos ( 7,67);
trs pacientes eram do sexo masculino (25%) e nove do sexo feminino
(75%); quatro pacientes tinham o lado direito da face paralisado (33,3%)
e oito o lado esquerdo (66,7%); quatro pacientes apresentaram etiologia
idioptica/congnita (33,3%) e oito etiologia traumtica/tumoral (66,7%).
O tempo de durao da paralisia dos pacientes do grupo A foi de
12,33 anos ( 6,83).
O grupo B apresentou idade mdia de 32,38 anos ( 7,15); dois
pacientes eram do sexo masculino (15,4%) e onze do sexo feminino
(84,5%); oito pacientes tinham o lado direito da face paralisado (61,5%) e
cinco o lado esquerdo (38,57%); seis pacientes apresentaram etiologia
idioptica/congnita (46,2%) e sete etiologia traumtica/tumoral (53,8%). O
tempo de durao da paralisia foi de 17,08 anos ( 7,05).
20
Mtodos
Todos os pacientes foram tratados por pelo menos um tipo de cirurgia

de reconstruo facial e/ou cirurgias complementares. A caracterizao dos
grupos quanto s cirurgias encontra-se na Tabela 1.
Tabela 1 - Caracterizao dos grupos quanto s cirurgias
Tipos de Cirurgias
Reanimao
Grupo A
Grupo B
Transposio de msculo
temporal
Enxerto ipslateral de nervo

(sural)
Enxerto transfacial de nervo

sural
Miectomias
Cantopexia
Peso de ouro
Suspenso esttica da face
Transplante
microcirrgico
Cirurgias
Complementares
Fonte: Hospital das Clnicas da FMUSP
Os pacientes ou seus responsveis foram esclarecidos sobre os

objetivos da pesquisa, os possveis benefcios e malefcios, e assinaram
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido especfico aprovado pela
Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Clnica do HCFMUSP sob o nmero 890/04.
Mtodos
21
2.2 MTODO
Os pacientes receberam quatro sesses de terapia miofuncional e

aplicao de toxina botulnica tipo A Botox pela mesma fonoaudiloga e
pela mesma mdica, respectivamente.
2.2.1 Tratamento Fonoaudiolgico

O tratamento fonoaudiolgico foi voltado para a terapia miofuncional
orofacial, ao aplicada na musculatura por meio da modificao das funes
orofaciais segundo documento oficial do Comit de Motricidade Orofacial
(MO) da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa). Para este trabalho
elegemos manobras isomtricas e isotnicas passivas intra e extraorais, nas
quais o terapeuta realiza os movimentos e, tambm, manobras isocinticas
orofaciais ativas, nas quais o terapeuta oferece resistncia ao movimento
executado pelo paciente. O nmero de manobras executadas em cada
hemiface foi determinado de acordo com o estado de contratura em que se
encontraram os msculos, cinco vezes para musculatura menos contrada e
oito vezes quando a musculatura encontrava-se mais contrada, seguida por
um perodo de descanso de oito segundos e retomada por no mximo trs
vezes, obstante o limiar de dor do paciente.
Durante o tratamento os pacientes permaneceram deitados sobre a maca
,a fim de estabilizar a postura corporal e evitar movimentos associados que
poderiam interferir no processo teraputico. O lado no paralisado foi o primeiro
a ser tratado com as manobras isomtricas passivas intra e extraorais.
22
Mtodos
Para
realizarmos
as
manobras
isomtricas
passivas
intraorais
calamos luvas e a seguir solicitamos que o paciente abrisse a boca,

colocamos o dedo polegar intraoral e o indicador extraoralmente, em forma
de pina, pedimos ao paciente que fechasse a boca, mas no mordesse e
mantivesse a mandbula e maxila centralizadas. Deslizamos os dedos sobre
os grupos musculares faciais, na direo supero/inferior e sentido distomesial, com maior presso do dedo polegar, a fim de promover o
alongamento da musculatura. Para alongarmos o msculo masseter as
manobras foram na direo vertical, para os msculos zigomticos maior e
menor, na direo oblqua e para o msculo risrio na direo horizontal.
Para o alongamento do msculo orbicular da boca no tero mdio da face,
pressionamos fortemente com o dedo indicador da outra mo, o msculo
abaixador do septo nasal, a fim de no promover o desvio do filtro nasal
durante a manobra e, com o dedo indicador da outra mo, realizamos o
alongamento no sentido mesio-distal. A regio superior do msculo orbicular
da boca foi alongada com manobra no sentido mesio-distal. No tero inferior
da face, os msculos mentual e abaixador do ngulo da boca foram tratados
com manobra no sentido mesio-distal e o msculo abaixador do lbio inferior
com manobra disto-mesial, de acordo com o sentido se suas fibras
musculares.
As manobras isomtricas passivas extraorais foram realizadas sem
luvas, para facilitar o deslizamento profundo na pele, segundo os mesmos
critrios das manobras intraorais.
Mtodos
23
As manobras isotnicas passivas intraorais foram executadas na hemi

face paralisada. Com o uso de luvas, o dedo polegar foi colocado dentro da
boca do paciente, a mandbula em posio cntrica com a maxila, os dedos
indicador, mdio e anular extraoralmente. As manobras isotnicas foram
executadas, no sentido nfero-superior e mesio-distal dos msculos faciais e
da mastigao, de acordo com o sentido do movimento muscular, da
comissura labial em direo s tmporas.
Tambm, no lado paralisado, deslizamentos profundos nos msculos
da face foram utilizados para as manobras isotnicas extraorais, no sentido
nfero-superior muscular. O deslizamento inicia-se na insero muscular e
termina em seu ponto de origem, o terapeuta deve manter a mo no ponto
de origem muscular ao final do movimento, at a outra mo executar outro
deslizamento e chegar ao ponto de origem, quando deve soltar a mo e
iniciar outro deslizamento. Iniciamos os deslizamentos pelos msculos do
tero mdio com manobras no sentido infero-superior, em direo regio
temporal, com movimentos oblquos e verticais; para os msculos
elevadores do ngulo da boca e do lbio superior utilizamos manobras
isotnicas da comissura labial em direo ao canto interno dos olhos. O
msculo orbicular da boca recebeu deslizamentos no sentido disto-mesial,
com apoio do dedo indicador da outra mo sobre o depressor do septo
nasal, para no haver desvio de filtro nasal. As manobras isotnicas para o
orbicular do olho foram realizadas no sentido disto-mesial, em direo ao
nariz e o msculo frontal recebeu manobras no sentido nfero-superior.
Mtodos
24
As manobras isocinticas intraorais ativas, foram utilizadas para os

msculos bucinador e risrio, com contra resistncia no sentido horizontal,
na funo da suco. Para o msculo orbicular da boca, a manobra foi de
contra resistncia no sentido vertical, durante o movimento de protruso
dos lbios. Para o msculo orbicular dos olhos e frontal foi feita resistncia
ao movimento de fechar os olhos com fora.
A terapia miofuncional orofacial foi executada de acordo com os
tratamentos cirrgicos de reanimao na hemiface paralisada.
Aps cirurgia de transplante microcirrgico de msculo grcil, o
msculo transplantado pode encontrar-se muito elevado e, s vezes,
requer manobras isomtricas passivas, na tentativa de reduo de
volume. Em seguida, aplicamos as manobras isomtricas passivas
extra e intraorais no lado no paralisado, depois as manobras
isotnicas passivas extra e intraorais no lado paralisado da face.
fundamental a associao da funo do temporal e masseter, msculos
elevadores da mandbula durante a mastigao, ao movimento de
sorrir e fechamento palpebral, promovendo, desta forma, a elevao do
tero mdio da face durante a mmica e a preservao da crnea pelo
movimento palpebral.
25
Mtodos
Lado paralisado
Lado no paralisado
Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado da face

Manobra isomtrica extra e intraoral no lado no paralisado da face
Manobra isotnica passiva extra e intraorais no lado paralisado da face
Manobra isotnica passiva extra oral no lado paralisado da face
Figura 1 - Esquema de manobras passivas isomtricas e isotnicas, intra e

extra orais
A seguir, encontram-se demonstradas algumas manobras executadas

em paciente de 36 anos, com transplante de msculo grcil do lado direito
da face.
Mtodos
26
Figura 2 - Manobra isomtrica passiva extraoral no lado no paralisado

da face.
Figura 3 - Manobra isomtrica passiva intraoral no lado no paralisado

da face.
Mtodos
27
Figura 4 - Manobra isotnica passsiva intraoral no lado paralisado da face,

da comissura labial s tmporas.
Figura 5 - Manobra isotnica passiva extraoral no lado paralisado da face,

nos msculos elevadores da asa nasal e do lbio superior.
Mtodos
28
Figura 6 - Manobra de resistncia horizontal contra o msculo bucinador.
Em seguida, demonstramos manobras para promoo de fechamento

palpebral em paciente de 36 anos, com transposio de msculo temporal
para boca. Figuras 7 e 8.
Mtodos
29

msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral.

msculo orbicular dos olhos para dificuldade de vedamento palpebral.
30
Mtodos
Com
relao
anastomoses
hipoglosso-faciais,
realizamos
exerccios de mobilidade de lngua, terapia miofuncional da deglutio e

fala; quanto enxertia de nervo sural utilizamos a mmica facial no lado
paralisado, junto aos movimentos do lado so, com reduo das
sincinesias pelo controle neuromuscular.
Os pacientes fizeram exerccios orofaciais de lngua, para mobilidade
e tonificao, como rotao nos vestbulos orais, varredura de palato duro
e sustentao da lngua no alvolo superior.
Os pacientes foram orientados a realizar manobras especficas e
exerccios orofaciais em casa, uma ou duas vezes por dia, selecionados de
acordo com os procedimentos cirrgicos de reanimao facial. A
mastigao dos alimentos no lado paralisado da face foi sugerida para
todos os pacientes.
Em caso de dor, foram orientados a suspender o tratamento at a
sesso seguinte.
2.2.2 Toxina Botulnica

A aplicao de toxina botulnica foi feita segundo estudo desenvolvido
e validado em nosso servio37.
31
Mtodos
Tabela 1 - Nmero de pontos e doses mnima/mxima de toxina botulnica

utilizadas por grupo muscular da face37
Msculos
Pontos
Dose Total
Frontal
2-5
6-15
Corrugadores
1-3
3-9
Elevador lbio
1-2
3-6
8-15
Risrio
1-2
4-10
Depr.lbio inf.
2-3
3-10
Orbicular boca
1-2
1-2
Orbicular olhos
2-3
4-8
Platisma
5-15
10-26
Zigomticos
Fonte: Salles AG.Avaliao do efeito da toxina botulnica no lado so em pacientes com

paralisia facial de longa durao[tese] FMUSP -2006
O nmero mnimo e mximo de doses, assim como o nmero de

pontos de aplicao utilizados em cada grupo muscular, esto descritos na
Tabela 1. A localizao dos pontos de aplicao esto demonstrados na
Figura 2. O frasco de 100 unidades de toxina botulnica tipo A foi diludo com
2 ml de soro fisiolgico.
Fonte: Salles AG.Avaliao do efeito da toxina botulnica no lado so em pacientes com

paralisia facial de longa durao[tese] FMUSP -2006
Figura 9 - Pontos de aplicao de toxina botulnica
Mtodos
32
2.2.3. Avaliao
Os pacientes passaram primeiramente por entrevista para coleta de
dados pessoais. (Anexo A)
As formas de avaliao foram as seguintes:
2.2.3.1 Avaliao Clnica

A simetria esttico/funcional da face foi avaliada de acordo com
protocolo do Servio de Cirurgia Plstica e Queimaduras do Hospital das
Clnicas da FMUSP. Duas profissionais, mdica e fonoaudiloga, avaliaram
a mmica facial e foi obtida mdia entre as duas avaliaes.
Os grupos musculares de cada hemiface foram avaliados em
diferentes expresses faciais, voluntrias, recebendo pontuao zero (0)
caso a movimentao estivesse ausente; um (1) para movimento parcial ou
moderado e dois (2) em caso de movimento completo ou acentuado.
A regio frontal foi avaliada pelo movimento de elevao dos
superclios, movimentao das plpebras durante o fechamento dos olhos,
elevao do lbio superior pelo movimento de "franzir o nariz", trao
oblqua do lbio superior solicitando o movimento de sorrir, trao horizontal
do lbio superior pelo sorriso cnico, fechamento dos lbios por meio do
movimento de protruso e a depresso do lbio inferior com o movimento de
mostrar os dentes inferiores.
A seguir a movimentao involuntria emocional foi avaliada em cada
lado da face observando os pacientes durante o ato de piscar, de falar e
sorrir espontaneamente, usando o mesmo critrio de pontuao anterior,
33
Mtodos
zero quando ausente, um quando diminudo e dois quando normal. As

deformidades em repouso nas plpebras e nos lbios, sincinesia ou
hipertonia quando presentes, foram tambm pontuadas, com valores
negativos, (0) se inexistentes, (-1) se deformidade parcial ou leve e (2) se
deformidade total ou grave. Ao final, a soma dos valores parciais obtidos
totalizava a nota final, que pode variar de -6 a 20 para cada hemi face
avaliada.(Anexo B).
2.2.3.2 ndice de Satisfao do paciente

Para a determinao do ndice de satisfao do paciente em relao
simetria facial foi solicitado a ele uma nota de zero a dez, considerando zero
insatisfao completa e dez ndice mximo de satisfao.
2.2.3.3 ndice de Incapacidade Facial (lIF)

O ndice de Incapacidade Facial foi calculado segundo mtodo descrito
por VanSwearingen e Brach60, validados em nosso meio por Faria
25
. Ele
consiste em um breve questionrio sobre as condies fsicas e

psicossociais relacionadas funo neuromuscular da face, conforme
protocolo do Facial Nerve Center, University os Pittsburgh Medical Center
(UPMC) para a avaliao da experincia de vida diria dos pacientes com
distrbio do nervo facial.
O questionrio dividido em duas partes. A primeira parte composta
por um questionrio para o clculo do ndice de Funo Fsica (IFF) e a
segunda por segundo questionrio o ndice de Bem-Estar Social (IBES).
34
Mtodos
2.2.3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF)

um questionrio respondido pelo paciente e compreende cinco
questes que visam avaliar as funes estomatognticas da mastigao, da
deglutio e da fala, alm do lacrimejamento e ressecamento do olho com
graus de dificuldade pontuados de zero a cinco. Zero corresponde a grau
mximo de dificuldade e cinco ao mnimo. (Anexo C)
Para a determinao do IFF utiliza-se a equao a seguir:
(Soma da nota das questes 1 a 5) N
N
100
4
N= nmero de questes respondidas (de 1 a 5)
2.2.3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES)

Este questionrio consta de cinco questes respondidas pelo paciente,
com pontuao um para o mnimo e seis para o mximo de bem estar social
em cada resposta. (Anexo D).
O ndice calculado pela equao:
(Soma da nota das questes 6 a 10) N
N
x 100
5
N= nmero de questes respondidas (de 6 a 10)
2.2.4 Anlise estatstica

Os dados foram analisados quanto normalidade da distribuio e sua
homocedasticidade, (homogeneidade das varincias) a fim de utilizar testes
paramtricos. Quando no foi garantida a normalidade e a homocedasticidade,
foram utilizados testes no paramtricos. Foi definido nvel de significncia
Mtodos
35
de 0,10 e os intervalos de confiana calculados com 95% de confiana

estatstica.
As variveis idade e durao da paralisia foram analisadas segundo
o teste de ANOVA. O teste de Igualdade de Duas Propores foi utilizado
para analisar a distribuio dos pacientes quanto s variveis qualitativas,
sexo e lado paralisado.
Para a anlise dos critrios Avaliao Clnica da Face, ndice de
Satisfao do Paciente, IFF e IBES, foi utilizado o teste paramtrico de
Mann-Whitney.
A anlise comparativa entre os dois primeiros momentos de avaliao
do grupo A foi feita pelo teste no paramtrico de Wilcoxon.
3. RESULTADOS
Resultados
37
3.1 AVALIAO CLNICA
Grupo A
A nota do lado no paralisado da face dos pacientes do grupo A foi
19,00 ( 0,93) no momento inicial, passou para 19,75 ( 0,26), aps a
terapia miofuncional. Esta diferena no significante (p=0,104). Ao final, a
nota foi 14,17 ( 0,76), significantemente menor em relao ao incio do
tratamento (p=0,002 ) e aps a terapia miofuncional (p=0,002). Grfico 1.
A nota da hemiface paralisada dos pacientes do grupo A no momento
inicial foi 5,75 ( 1,26); aps a terapia miofuncional foi de 6,92 ( 1,46),
aumento significativo (p=0,016). Ao final do tratamento a nota foi 9,33
( 1,33), aumento significativo, tanto em relao ao momento aps a terapia
miofuncional quanto no incio do tratamento (p=0,006) e (p=0,010). Grfico 1
Grupo B
A nota do lado da face no paralisada dos pacientes do Grupo B, no
momento inicial do tratamento foi 19,08 ( 0,68) e ao final dos tratamentos
foi significativamente menor em relao ao inicio, 14,50 ( 0,84) (p=0,001)
A nota do lado paralisado dos pacientes do grupo B foi 3,35 ( 1,39) no
momento inicial e ao final dos tratamentos significativamente maior, 10,00
( 1,54) (p=0,001) em relao ao inicio do tratamento. Grfico 2.
Resultados
38
Comparao entre os grupos

Lado no paralisado da face
Ao comparar o lado no paralisado dos pacientes do grupo A aos do
grupo B, no houve diferena significativa entre os momentos inicial
(p=0,0899) e final (p=0,454).
No houve diferena significante entre os momentos aps a terapia
miofuncional dos pacientes do grupo A e o incio do tratamento dos
pacientes do grupo B (p=0,236).
Lado paralisado da face
O lado paralisado dos pacientes do grupo A tem nota significativamente
maior, 5,75 ( 1,26), que os pacientes do grupo B, 3,35 ( 1,89), no incio
dos tratamentos (p=0,059).
Os pacientes do grupo A, aps a terapia miofuncional apresentaram
nota 6,92 ( 1,46), tambm significativamente maior que os pacientes do
grupo B, em relao ao incio do tratamento deste grupo, 3,35 ( 1,89)
(p=0,015).
Aps o final do tratamento, o lado paralisado teve mdia de avaliao
semelhante nos dois grupos, em relao ao incio do tratamento. (p=0,491).
Grfico 3.
39
Resultados
Grfico 1- Avaliao Clnica - Grupo A

Avaliao Clnica - Grupo A
19,00 19,75
20
14,17
15
9,33
10
5,75
6,92
5
0
Lado no Paralisado
Inicial
Lado paralisado
Ps terapia miofuncional
Final
Grfico 2 Avaliao Clnica - Grupo B

Avaliao Clnica - Grupo B
19,08
14,50
20
10,00
15
10
3,35
5
0
Lado no Paralisado
Lado paralisado
Incial
Final
Grfico 3 Comparao entre os grupos Avaliao Clnica

20
19,75
19,00
19,08
14,50
14,17
15
10,00
9,33
10
5,75
6,92
3,35
5
0
Inicial
Ps terapia
miofuncional
Final
Grupo A
Lado no paralisado
Inicial
Final
Grupo B
Lado paralisado
Resultados
40
Exemplo da ao voluntria da mmica facial de pacientes do grupo A,

antes, um ms aps a terapia miofuncional e um ms aps aplicao de
toxina botulnica.
Figura 10 - paciente de 26 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.

elevadores da asa do nariz e lbio superior.
Resultados
41
Figura 12 - Paciente de 18 anos, grupo A em trao do msculo abaixador

do lbio inferior.
Figura 13 - Paciente de 49 anos, grupo A em trao obliqua dos msculos

zigomticos.

elevadores do lbio superior e asa do nariz.
Resultados
42
Figura 15 - Paciente de 50 anos, grupo A em trao obliqua dos msculos

zigomticos.
Figura 16 - paciente de 36 anos, grupo A em protruso labial.
Figura 17 - Paciente de 36 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.
Resultados
43
Figura 18 - Paciente de 53 anos, grupo A em trao oblqua dos msculos

zigomticos.
Ao voluntria da mmica facial de alguns pacientes do Grupo B, no

incio do tratamento e aps um ms da aplicao de toxina botulnica e 4
sesses de terapia miofuncional.
Figura 19 - Paciente de 26 anos, grupo B em trao oblqua dos msculos

zigomticos.
Resultados
44

zigomticos.

zigomticos.

zigomticos.
Resultados
45
3.2 NDICE DE SATISFAO DO PACIENTE
Grupo A
No grupo A, a mdia da nota do paciente referente satisfao com a
face foi 5,75 ( 1,03) no momento inicial. Aps a terapia miofuncional foi
significativamente maior, 6,83 ( 0,90) (p=0,058) em relao ao incio. A
satisfao foi significativamente maior no final do tratamento, aps a
aplicao de toxina botulnica, 7,46 ( 0,83) em relao ao incio (p=0,028).
Com relao ao momento aps a terapia miofuncional, a nota foi semelhante
(p=0,304). Grfico 4.
Grupo B
A mdia da nota dos pacientes do grupo B quanto ao ndice de
satisfao da simetria da face, foi 5,81 ( 0,78), no momento inicial. Aps os
tratamentos foi significativamente maior, 7,96 ( 0,85). (p= 0.002). Grfico 4.

No existe diferena entre os grupos, com relao satisfao dos
pacientes quanto simetria facial no incio do tratamento, (p=0,760) nem em
relao ao final. (p=0,467).
Os pacientes do grupo A tinham nota semelhante, aps a terapia
miofuncional, aos pacientes do grupo B, no incio do tratamento. (p=0,142).
Grfico 4.
46
Resultados
Grfico 4 ndice de Satisfao do Paciente - Grupo A e Grupo B

ndice de Satisfao do Paciente
10
5,75
6,83
7,96
7,46
5,81
0
Grupo A
Inicial
Grupo B
Final
3.3 ndice de Incapacidade Funcional (IIF)
3.3.1 ndice de Funo Fsica (IFF)
Grfico 5 ndice de Funo Fsica - Grupo A e Grupo B

ndice de Funo Fsica
100
80,42
68,75
75,83
78,85 78,46
50
0
Grupo A
Inicial
Grupo B
Final
Resultados
47
Grupo A
A mdia da nota do IFF no momento inicial do tratamento dos
pacientes do grupo A, foi 68,75 ( 5,67) e aps a terapia miofuncional 80,42
( 5,18) (p=0,014), significativamente maior.
No houve diferena significativa no IFF, entre o incio 68,75 ( 5,67) e
o final do tratamento, 75,83 ( 7,80) (p=0,154); nem aps a terapia
miofuncional 80,42 ( 5,18) e o final do tratamento (p=0,389).Grfico 5.
Grupo B
A mdia da nota do IFF no momento inicial do tratamento dos
pacientes do grupo B, foi 78,85 ( 8,31) e ao final do tratamento foi 78,46
( 7,72) (p=.0,735), diferena no significante. Grfico 5.

No momento inicial do tratamento os pacientes do grupo B tm mdia
do IFF significativamente maior que os pacientes do grupo A (p=0,035).
No h diferena significante entre a mdia das notas dos pacientes
dos grupos A, aps a terapia miofuncional e a nota dos pacientes do grupo
B, no incio do tratamento (p=0,678 ).
No h diferena na mdia da nota final do tratamento entre os
pacientes dos grupos A e B ( p=0,640). Grfico 5.
Resultados
48
3.3.2 ndice de Bem-Estar Social (IBES)

Grupo A
A mdia da nota do IBES dos pacientes do grupo A no incio do
tratamento foi 68,00 ( 9,10); aps a terapia miofuncional apresentou
aumento significante para 78,00 ( 6,29) (p=0,037). Ao final o IBES foi 74,67
( 9,90).
No houve diferena significante entre a nota inicial e final (p=0,212);
nem entre a final e aps a terapia miofuncional (p=0,502). Grfico 6.
Grupo B
No grupo B, a mdia da nota do IBES no incio do tratamento foi 68,62
( 12,61) e ao final do tratamento foi 75,08 ( 7,70). Esta diferena no foi
significante (p= 0,544). Grfico 6.

O IBES semelhante nos dois grupos no momento inicial do
tratamento. (p=0,891).
Aps a terapia miofuncional os pacientes do grupo A, continuaram
semelhantes aos pacientes do grupo B no incio do tratamento (p=0,511).
No h diferena significativa entre os pacientes dos grupos A e B no
final do tratamento. (p=0,956). Grfico 6.
49
Resultados
3.4 Dose de toxina botulnica
A dose de toxina botulnica aplicada no grupo A foi 39,25 ( 13,36) e no

grupo B foi 36,65 ( 14,69), nmero semelhante nos dois grupos.
Grfico 6 ndice de Bem Estar Social - Grupo A e Grupo B

ndice de Bem Estar Social
100
68,00
78,00
74,67
68,72
75,08
50
0
Grupo A
inicial
Grupo B
ps-terapia miofuncional
final
3.5 Efeitos adversos aps a aplicao de toxina botulnica
Grfico 7 Efeitos adversos aps aplicao de toxina botulnica

Grupo A e Grupo B
50,0%
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
30,8%
23,1%
Grupo A
Grupo B
7,7%
8,3%
0,0%
0,0%
Beber
Falar
Mastigar
Resultados
50
Grupo A
Um paciente apresentou dificuldades para beber (8,3%), seis para falar
(50,00%) e nenhum para mastigar. Grfico 7.
Grupo B
Quatro pacientes apresentaram dificuldade para beber (30,8%), um
para falar (7,7%) e trs para mastigar (23,1%). Grfico 7.

No houve diferena significante entre os grupos no total de pacientes
com efeitos adversos, aps a aplicao de toxina botulnica (p=0,543)
Com relao ao tipo de efeitos adversos no houve diferena
significante entre os grupos na freqncia da dificuldade para beber
(p=0,161).
A freqncia de dificuldade para falar foi significativa maior no grupo A
(p=0,019) e a freqncia de dificuldade para mastigar foi significativa no
grupo B (p=0,076). Grfico 7.
3.6 Relato dos pacientes
Todos os pacientes relataram que aps a terapia miofuncional a face

parecia mais leve, melhorou o lacrimejamento ou ressecamento dos
olhos, perceberam que os movimentos de mmica facial estavam mais
soltos, melhoraram os movimentos de lngua e a mastigao. Trs
pacientes relataram melhora da respirao e da viso.
4. DISCUSSO
52
Discusso
A paralisia facial uma sndrome que afeta a habilidade do ser humano

de expressar emoes,
com
prejuzo
na
capacidade
de
ser
compreendido. No grande o nmero de pacientes com paralisia facial, h

poucos servios especializados e a reabilitao destes pacientes, muitas
vezes est num plano secundrio.1-4,60 Porm, obter resultados satisfatrios
por meio de teraputica, significa oferecer benefcios qualidade de vida do
paciente 60
Os pacientes tratados nesta pesquisa foram encaminhados pelos
mdicos do ambulatrio da Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das
Clnicas, para terapia miofuncional e aplicao de toxina botulnica, pois
mesmo aps a reanimao cirrgica, apresentavam alteraes de
movimento da mmica facial. A escolha dos pacientes para pertencerem ao
grupo A, que recebeu terapia miofuncional antes da aplicao de toxina
botulnica ou para o grupo B, que recebeu terapia miofuncional simultnea
aplicao de toxina botulnica, foi aleatria, de acordo com a chegada dos
encaminhamentos.
No fizemos restries quanto etiologia e altura da leso, todos os
pacientes
eram
portadores
de
paralisia
facial
de
longa
durao,
encaminhados com diversos tratamentos cirrgicos reconstrutivos, mas que

ainda tinham alteraes funcionais da mmica facial, com indicao de
terapia miofuncional.
Discusso
53
A anlise estatstica constatou que os grupos foram constitudos por

pacientes com as mesmas caractersticas quanto a sexo, idade, durao da
paralisia, lado da face paralisado e tratamentos realizados, caracterizando
homogeneidade entre os pacientes dos dois grupos.
O nmero de pacientes do sexo feminino foi significativamente maior
que do sexo masculino (p<0,001), o que sugere maior preocupao das
mulheres com a esttica da simetria facial, porm no h consenso sobre a
predominncia de sexo nos pacientes acometidos pela paralisia facial4,66.
A opo por somente incluir pacientes com mais de dois anos de
evoluo, considerados desde o incio dos sintomas de paralisia facial,
deveu-se ao fato de que, aps esse perodo, considera-se na Diviso de
Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas, ainda ser possvel haver
reinervao eficiente da musculatura da mmica facial.
Os autores Sher61 e Baker, 12 confirmam a possibilidade de reinervao
por longo perodo, com fibras musculares atrofiadas severamente aps 24
meses da paralisia facial, perodo no qual o msculo mantm a estrutura da
juno neuro-muscular e elabora substncias que atraem axnios.61,12
A paralisia torna-se, ento, irreversvel pela atrofia muscular e
considerada de longa durao. A partir desse momento, a conduta na
Diviso de Cirurgia Plstica, tem sido a transferncia de tecido muscular
local ou distante, a fim de se obter reanimao facial e restaurar o equilbrio
dinmico10,13,14,27
Todos os pacientes receberam aplicao de toxina botulnica no lado
no paralisado da face aplicada pela mesma mdica. O tratamento com
Discusso
54
toxina botulnica habitualmente indicado em nosso Servio no lado no

paralisado, no ps-operatrio imediato de procedimentos de reanimao,
para acelerar a reabilitao do lado paralisado, enquanto na fase tardia, tem
por objetivo melhorar a simetria. 37
O tratamento com toxina botulnica chamado de adjuvante, ou seja,
auxiliar ou complementar e no deve ser encarado como tratamento para
recuperao da face paralisada10, somente melhora temporariamente a
simetria facial. 31,32,37
A toxina botulnica uma alternativa menos invasiva s tcnicas
cirrgicas usadas para enfraquecimento da face contralateral normal, quais
sejam, as neurectomias e as miectomias10,12,62. Essas tcnicas so
consideradas complementares no tratamento cirrgico da paralisia facial,
pois no promovem a reanimao do lado paralisado. Uma das vantagens
do uso da toxina botulnica permitir o tratamento de forma balanceada de
todos os msculos recrutados no sorriso e na expresso facial.37
A mdia da dose de toxina botulnica aplicada no lado no paralisado
da face dos pacientes foi semelhante nos dois grupos. Aos olhos do
examinador, a movimentao dos msculos da mmica deste lado da face
era prxima, determinando mdia de aplicao de toxina botulnica nos
pacientes de ambos os grupos, sem grandes alteraes.
O mtodo de avaliao dos resultados foi desenvolvido na Disciplina de
Cirurgia Plstica da FMUSP. uma escala regional, que permite o
acompanhamento da recuperao de cada rea da face, separadamente.
Leva-se em considerao, aspectos negativos que diminuem a pontuao,
55
Discusso
tais como a presena de sincinesias, deformidades em plpebra e lbios,

presentes mesmo com a face em repouso, valoriza tambm, movimentos
involuntrios, tais como o piscar e o do sorriso espontneo. A avaliao
esttica embora com base em respostas funcionai,13,24
A escala de preenchimento rpido e fcil, o suficiente para ser
compatvel com a prtica clnica, inclusive por profissionais da sade, nomdicos ou no-especializados. No envolve custo adicional, no requer
equipamento especial, tomada de medidas ou realizao de clculos
matemticos complexos. H vantagem adicional, no presente nas demais
formas de avaliao; por meio da graduao dos dois lados da face, permite
a comparao entre os mesmos e o clculo de um ndice de assimetria
facial. A nota obtida pode ser convertida em porcentagem por meio de
clculo simples, no qual 20 correspondem a 100% de funo, facilitando a
interpretao dos dados. 37
Esse mtodo foi validado em nosso meio na avaliao de resultados
cirrgicos de pacientes com paralisia facial tratados com enxerto de nervo
transfacial24 e com a rotao de retalho do msculo temporal para correo
das alteraes oculares funcionais22
Os pacientes que realizaram terapia miofuncional antes da aplicao de
toxina
botulnica,
pertencentes
ao
Grupo
A,
demonstraram
mais
movimentos do lado paralisado da face aps a terapia e melhor simetria

facial; as manobras executadas nesta hemiface levaram ao aumento dos
movimentos da mmica facial em pacientes com paralisia facial de longa
durao e auxiliaram a reanimao da face obtida por procedimentos
56
Discusso
cirrgicos. A aplicao de toxina botulnica melhorou a simetria facial, ainda

mais, pois tratou a hemiface no paralisada, enquanto a mioterapia tratava
a hemiface paralisada. Podemos dizer que um tratamento complementa o
outro e ambos promoveram a simetria da face dos pacientes com paralisia
facial de longa durao.
Realizamos exames de eletromiografia de superfcie em todos os
pacientes, com o intuito de obtermos dados objetivos do potencial de ao
muscular antes, aps a terapia miofuncional e aps a aplicao de toxina
botulnica, porm no utilizamos estes dados nesta pesquisa, pois
verificamos que o local de colocao de eletrodos, os movimentos da
mmica e a anlise dos resultados requerem aprofundamento sobre outros
critrios no abordados neste estudo. Acreditamos na importncia da
eletromiografia de superfcie para o diagnstico e prognstico no momento
pr e ps cirrgico destes pacientes, assim como durante o processo
teraputico.
Sugerimos
pesquisa
especfica
das
possibilidades
de
utilizao do exame de eletromiografia de superfcie em pacientes com

paralisia facial tardia.
O trabalho miofuncional referido na literatura atua, predominantemente
em pacientes com paralisia facial de curta durao e prope exerccios,
massagens e eletromiobiofeedback; tem como proposta exercitar a
musculatura da face em casos de paralisia facial de qualquer origem e que
na maioria dos casos, tero recuperao nervosa espontnea. Preocupamse com a funo da mastigao e trabalham a mmica de forma controlada e
simtrica em ambos os lados da face, de maneira sinrgica. Fazem
Discusso
57
exerccios para estimular os msculos inervados pelo nervo facial e

massagens com as pontas dos dedos.41-44,53-56,58,59,63-65
Beurskens e Heymans, analisaram a eficcia da mmica facial ou
reabilitao da expresso facial em terapia que consiste na combinao da
estimulao dos movimentos e funes da expresso facial. Os objetivos
foram promover a simetria e reduzir as sincinesias, com exerccios que
alinham as duas hemi faces reintegrando emoo e expresso, com auto
massagens na face e pescoo, exerccios de relaxamento, fechamento de
lbios, devido a necessidade de comer e beber, enxaguar a boca, pronunciar
palavras e orientar possibilidades de comunicao.66
Byrne67 criticou o estudo de Beurskens e Heymans66, por ser de auto
avaliao, considerada varivel importante, j que a propriocepo varia
entre as pessoas, mas os efeitos do delineamento facial, combinado com
biofeedback, tem sugerido benefcios na reduo das sincinesias.
O autor67 descreve a importncia da face para a vida do ser humano,
como um mtodo primrio de identificao, cujos movimentos das
expresses faciais so universais, especficos e extremamente efetivos na
melhora da comunicao entre os indivduos. 67
No paciente com paralisia facial de longa durao observa-se
enrijecimento dos movimentos traduzido por contratura, a presena de
sincinesias e h modificaes permanentes da fisionomia. orientado que
se faa compressas quentes e exerccios de alongamento para evitar as
sincinesias, os resultados so limitados.59,44 A contratura percebida pela
rigidez na hemiface comprometida e por sincinesias como movimentos
58
Discusso
involuntrios que aparecem associados a movimentos voluntrios de grupos

musculares independentes no lado afetado.29,44-46
Nesta srie observamos dois tipos de quadro miofuncional na face dos
pacientes: alguns apresentavam poucos movimentos e pouca expresso
facial bilateralmente, como reao natural e automtica, a fim de evitar a
assimetria dinmica. Ao mesmo tempo, apresentavam hiperfuncionalidade
da
musculatura
contralateral
no-paralisada:
ao
fazer
movimentos
involuntrios de sorrir e durante a fala, o paciente contraa todos os

msculos do lado no paralisado da face ao mesmo tempo, sem definio
adequada do movimento especfico, chamado movimento em massa.
O movimento em massa deve ser diferenciado da sincinesia, que
definida como a contrao involuntria de determinado grupo muscular
quando da realizao de outro movimento, por exemplo, ocorrer o
fechamento do olho durante o sorriso. A sincinesia relaciona-se
regenerao desorientada dos axnios aps a paralisia.1,12,50
A estimulao eltrica, mtodo que j muito utilizado pela reabilitao
na expectativa de manter o tnus ou a viabilidade muscular, hoje contraindicada em razo de evidncias de que, na realidade, pode reforar
padres anormais como as sincinesias.1,50,51 A deficincia funcional em
determinada regio facial pode resultar em movimentos compensatrios de
reas distantes da regio acometida, explicando o movimento em massa 50
Observamos que as sincinesias podem ocorrer tanto no lado paralisado
quanto no lado no paralisado da face de pacientes com paralisia facial de
longa durao. Devemos, por isso, exercitar o lado no paralisado da face
Discusso
59
com manobras passivas isomtricas intra e extraorais, a fim de reduzir

sincinesias e movimento em massa neste lado da face.
A tcnica de reabilitao proposta por Diels7 tem como objetivo
estimular a movimentao e o tnus do lado paralisado, tenha ele sido
tratado cirurgicamente ou no, alm de poder dissociar movimentos
involuntrios, sincinesias e relaxar eventuais contraturas nesse lado. No lado
contralateral, ela indica manobras de alongamento muscular e relaxamento
de contraturas, porm ela no utiliza as mos em sua terapia e os
alongamentos so descritos como movimentos faciais utilizando-se espelho
ou aparelho de biofeedback.
Nos trabalhos de reabilitao realizados por Diels7 e Brach50 a terapia
voltada para que o paciente assuma o controle dos movimentos, observa-se
melhora da propriocepo, melhor definio de cada expresso facial,
relaxamento de contraturas e estmulo de msculos hipofuncionantes, aps
perodo que pode variar de seis a onze semanas de terapia.
Nesta pesquisa foram elencadas manobras passivas e ativas,
isomtricas e isotnicas, intra e extraorais de acordo com os movimentos da
mmica facial executados em ambas as faces dos pacientes, sem utilizao
de espelho, nem outro tipo de controle da movimentao voluntria. A
escolha das manobras foi individual para cada caso.
Nossa proposta teraputica foi realizada em quatro semanas, com
resultados significativos na simetria facial dos pacientes do grupo A,
(p=0,016) aps a terapia miofuncional em pacientes com mais de dois anos
de paralisia, tempo menor que os citados por Diels7 e Brach50 em pacientes
com paralisia facial de curta durao.
Discusso
60
As tcnicas cirrgicas para reanimao facial tm como objetivo

alcanar maior simetria facial, conseguir movimentos voluntrios os mais
simtricos possveis e melhorar o tnus, porm uma limitao da resposta
esttica melhor, est na tcnica ser dimensional enquanto os sorrisos so
classificados em trs tipos.
A transferncia microcirrgica do msculo grcil procura promover a
elevao do lbio superior com ao similar do msculo zigomtico e o
enxerto do nervo feito anteriormente propicia o estmulo ao movimento vindo
do nervo facial contralateral. Para os pacientes que apresentam sorriso
normal com elevao do lbio superior, falta no lado paralisado um
movimento do lbio superior, pois no ocorre o movimento isolado da
comissura, o que dificulta a simetria com alguns pacientes.28,30
O conhecimento anatmico e funcional do sorriso, assim como a
tcnica cirrgica utilizada, so importantes na avaliao, diagnstico e
prognstico da proposta de terapia miofuncional.
O prognstico da reabilitao miofuncional vai depender da relao
entre a tcnica cirrgica de reanimao ou reconstruo microcirrgica
realizada no paciente com o tipo de sorriso que ele apresenta.
Pacientes com sorriso de Monalisa, submetidos transferncia
microcirrgica de msculo em dois tempos, podem realizar manobras
isotnicas intra e extraorais no lado paralisado da face para os msculos
zigomticos e tero prognstico melhor que pacientes que tenham sorriso
canino ou de dentadura completa, que exigem mais movimentos dos
msculos elevadores da asa do nariz e lbio superior. A movimentao da
Discusso
61
face realizada atravs dos msculos masseter e temporal, que elevam a

mandbula num movimento vertical/oblquo, movimento prximo mmica do
sorriso de Monalisa.
Algumas vezes, h aumento de volume muscular pelo transplante
microcirrgico do msculo grcil e apresentam-se alteraes de simetria.
Devem-se fazer manobras passivas isomtricas intraorais do lado paralisado,
a fim de reduzir possveis contraturas e edema, pois se somam as fibras de
dois msculos na regio da face, o msculo de origem e o transplantado.
Nesta tcnica cirrgica a funo da mmica do sorriso est associada
mastigao, pois a reanimao facial envolve o msculo masseter
responsvel pela elevao da mandbula durante o processo mastigatrio.
A avaliao da evoluo do processo teraputico baseada na anlise
regional da face, em numerrios, faz com que os profissionais percebam
mais facilmente as mudanas da mmica aps tratamentos executados na
face, mas nem sempre o paciente percebe tais mudanas. Por mais objetiva
que a avaliao seja, pode haver interferncia de credos pessoais
inconscientes ao profissional durante a anlise de resultados. De qualquer
modo, o mais importante, a percepo e a satisfao do paciente com o
processo teraputico executado, ele quem pode avaliar se o tratamento
est melhorando seu estado fsico, funcional ou emocional.
Quanto ao ndice de satisfao do paciente com a face aps quatro
sesses de terapia miofuncional, constatou-se resultado significativo nos
pacientes do grupo A (p=0,058). Aps a aplicao de toxina botulnica a
mdia do ndice de satisfao no se alterou (p=0,304). Isto demonstrou que
Discusso
62
o paciente percebeu as diferenas ocorridas aps a terapia miofuncional,

elas foram determinantes no aumento da propriocepo da mobilidade e da
funcionalidade da mmica facial e no se alteraram aps a aplicao de
toxina botulnica.
Os pacientes do grupo B, que receberam terapia miofuncional
simultnea aplicao de toxina botulnica, tambm demonstraram aumento
significativo da mdia do ndice de satisfao, ao trmino do tratamento em
relao ao incio (p=0,002).
Os pacientes dos dois grupos iniciaram a pesquisa com mdia do
ndice de satisfao da face semelhante (p=0,760). Aps o final dos
tratamentos a mdia do ndice de satisfao da face continuou semelhante
nos dois grupos, em relao ao incio (p=0,142).
A terapia miofuncional quando realizada antes da aplicao de toxina
botulnica aumentou a mdia do ndice de satisfao do paciente, que no
se alterou aps a aplicao da toxina botulnica. Os pacientes do grupo B
receberam terapia miofuncional simultnea aplicao de toxina botulnica,
melhoraram a mdia do ndice de satisfao ao final do tratamento.
Os dois grupos finalizaram os tratamentos com ndice de satisfao
prximo, portanto podemos referir que a terapia miofuncional colaborou no
aumento do ndice de satisfao dos pacientes dos dois grupos.
Dificuldades psicolgicas e sociais vivenciadas por pacientes com
disfuno neuromuscular facial incluem alterao do bem-estar emocional,
diminuio da auto-estima, ansiedade, depresso, isolamento social, vcios e
dificuldades nas relaes pessoais e profissionais.
63
Discusso
A Organizao Mundial de Sade declara que a sade no se restringe

ausncia de doena, mas engloba a percepo individual de um completo
bem-estar fsico, mental e social.
68,69
O que caracteriza o conceito de
qualidade de vida, (QV), a subjetividade e a multidimensionalidade 69,70

Na rea da sade, o interesse pelo conceito qualidade de vida
relativamente recente e decorre de novos paradigmas sobre doena-sade.
Estudiosos enfatizam que QV s pode ser avaliada pela prpria
pessoa, ao contrrio de tendncias iniciais quando QV era avaliada por um
observador. 70
Estabelecer uma rotina de avaliao de QV que atenda aos interesses
prticos de servios assistenciais e aprimore processos de diagnsticos e
avaliao sistemtica configura-se um dos maiores desafios atuais. 70
Fonoaudilogos e profissionais da rea da sade preocupam-se com a
qualidade de vida que o paciente demonstra e a influncia das condutas
realizadas. Na fonoaudiologia no encontramos pesquisas que verifiquem a
qualidade de vida dos pacientes com paralisia facial aps o trabalho de
reabilitao.
Os pacientes com paralisia facial de longa durao acostumaram a ter
sua aparncia fsica comprometida, pelo tempo de paralisia decorrido, mas
nem por isso aceitam tal condio, buscam melhorar de alguma forma a
simetria facial para reduzir o impacto que a aparncia causa em sua vida.
Outro mtodo de avaliao utilizado nesta pesquisa, foi o ndice de
Incapacidade Facial, desenvolvido no Centro Mdico da Universidade de
Pittsburgh. Foi descrito para avaliar o impacto da paralisia facial na qualidade
Discusso
64
de vida dos pacientes, mas em nosso meio, mostrou-se til tambm para
avaliar o resultado de procedimento cirrgico para reanimao da face. 6,10,60
especfico para a paralisia facial e respondido pelo prprio paciente,
que fornece informaes relacionadas ao seu bem-estar social, emocional e
a funes estomatognticas tais como mastigar, deglutir e falar. O IIF de
preenchimento simples e rpido. 60.
O IIF dividido em duas sub-escalas. O primeiro o ndice de Funo
Fsica, IFF, correlacionado com medidas clnicas de movimento facial voluntrio
e funes estomatognticas, como mastigar, deglutir e comunicar-se60.
Em nossa casustica, os pacientes do Grupo A demonstraram aumento
significativo do IFF aps a terapia miofuncional, em relao ao incio do
tratamento (p=0,014) e queda aps a aplicao da toxina botulnica.
A avaliao do ndice de satisfao do paciente, j discutida
anteriormente, revelou aumento deste ndice aps a terapia miofuncional,
provavelmente devido ao ganho funcional obtido demonstrado no aumento
do IFF dos pacientes que realizaram terapia miofuncional antes da aplicao
da toxina.
No incio do tratamento os pacientes do Grupo B, que realizaram terapia
miofuncional e receberam a aplicao da toxina botulnica imediatamente
aps, apresentaram IFF melhor que os pacientes do Grupo A. Porm, os
pacientes do Grupo B, no apresentaram melhora significativa aps o final do
tratamento. Provavelmente porque a funcionalidade orofacial, por no
apresentar grandes alteraes, no conseguiu atingir um ndice de melhora
significativo, nem sofreu as conseqncias da reduo funcional que a toxina
Discusso
65
pode causar. Portanto, se realizarmos terapia miofuncional para promover

funo orofacial antes da aplicao de toxina botulnica em pacientes com
paralisia facial de longa durao, podemos promover aumento do ndice de
satisfao do paciente relacionado ao aumento do IFF.
A segunda sub-escala do IIF, o ndice de Bem-Estar Social, IBES,
correlacionado com a avaliao da qualidade de vida.
A terapia miofuncional demonstrou ser eficaz na melhora da qualidade
de vida dos pacientes do grupo A, observada pelo aumento significativo da
nota do IBES de 68,00 ( 9,10) no incio do tratamento e aps a terapia
miofuncional para 78,00 ( 6,29) (p=0,037).
Ao final do tratamento, aps a aplicao de toxina botulnica, a nota
diminuiu para 74,67 ( 9,90), provavelmente pela dificuldade do paciente se
adaptar reduo de movimento no lado no paralisado da face, efeito de
reduo de mobilidade muscular temporria causado pela toxina botulnica,
prejudicando funes bsicas orofaciais.
Os pacientes do Grupo B tiveram melhor nota do IBES ao final do
tratamento (p= 0,014) em relao ao incio, significando que a terapia
miofuncional associada aplicao de toxina botulnica, contribuiu
significativamente para melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
Aps a terapia miofuncional os pacientes relataram que a face estava
mais leve, os movimentos da mmica mais fcil, provavelmente devido
reorganizao dos movimentos musculares faciais, reduo de sincinesias e
do movimento em massa da face no paralisada, da reduo do estado de
atrofia e contrao que os msculos provavelmente se encontravam.
Discusso
66
As doses de toxina botulnica utilizadas nos pacientes de ambos os

grupos no foram diferentes, portanto a terapia miofuncional no interfere na
dose de toxina aplicada.
Os relatos dos pacientes aps a aplicao de toxina botulnica
demonstraram que os pacientes do grupo A tiveram alteraes na funo da
fala e os pacientes do grupo B na funo de deglutio e mastigao. Isto
sugere que os pacientes que fazem terapia miofuncional antes da aplicao
de toxina botulnica, tm alterao de diferentes funes do que aqueles que
fazem terapia miofuncional concomitantemente aplicao de toxina
botulnica. Tal resposta nos leva a pensar que a terapia miofuncional deve
ser realizada antes e depois da aplicao de toxina botulnica de modo a
reduzir os efeitos adversos que possam aparecer, principalmente nos atos
de falar, beber ou comer.
5. CONCLUSO
Concluso
68
A terapia miofuncional no paciente com paralisia facial de longa

durao associado aplicao de toxina foi eficiente de acordo com
seguintes critrios:
1- Houve aumento significante da mdia da nota do lado paralisado

aps a terapia miofuncional realizada antes da aplicao de toxina botulnica
na avaliao pela escala clnica da Disciplina de Cirurgia Plstica da
FMUSP. Ao final do estudo, a associao da terapia miofuncional com a
aplicao de toxina botulnica foi benfica a todos os pacientes de forma
semelhante nos dois grupos, diminuindo a assimetria entre os lados da face.
2- O paciente referiu maior grau de satisfao aps a terapia

miofuncional realizada antes da aplicao de toxina botulnica.
3- A mdia dos ndices de Funo Fsica e de Bem-Estar Social

aumentou de forma significante aps a terapia miofuncional, realizada antes
da aplicao de toxina botulnica.
4- Com relao ao tipo de efeitos adversos apresentados aps a

aplicao de toxina botulnica, o grupo de pacientes que realizaram a terapia
miofuncional previamente, apresentou freqncia significativamente maior
de dificuldade para falar, enquanto o grupo que realizou a terapia
miofuncional a partir da data da aplicao apresentou freqncia
significativamente maior de dificuldade para mastigar. Este achado sugere o
benefcio adicional da realizao da reabilitao com profissional antes e
depois da aplicao de toxina botulnica, de modo a reduzir possveis efeitos
adversos.
6. ANEXOS
70
Anexos
ANEXO A
Protocolo de identificao do paciente com paralisia facial
Grupo de Medicina Esttica - Cirurgia Plstica - HCFMUSP
Data de preenchimento:__/__/_____
por:____________________
Nome: _______________________________
Data de nascimento: ___/__/__
Idade: ____ RGHC:___________
CPF:___________________
Endereo:__________________________________________________
Telefone: _______________
Sexo ( ) M ( ) F
Raa :
( ) negra
( ) branca ( ) parda
( ) amarela
Data de incio do quadro de paralisia facial: _________

Lado paralisado:
( ) direito
( ) esquerdo
ETIOLOGIA:
1. ( ) Degenerativa (arterial, neurolgica, muscular)
2. ( ) Infecciosa
3. ( ) Congnita
4. ( ) Tumoral. Qual:________________
5. ( ) Traumtica
6. ( ) Idioptica
TRATAMENTOS REALIZADOS:
( ) nenhum
( ) fisioterapia
( ) fonoaudiologia
( )Cirrgico (colocar data com ms e ano):

( ) sutura trmino-terminal _____/_____
( ) enxertia de nervo __________/_____. Nervo utilizado: ( ) sural
( ) outro
( ) enxerto transfacial de nervo (cross-face)__/__Nervo: ( ) sural
( ) outro
( ) miectomia ____/___ Qual: _________

( ) transposies musculares (msculos da vizinhana) __/__ (
transplantes musculares ( distncia) __/__.
Qual: ( ) grcil ( ) grande dorsal
Obs.: ____________
( ) hipoglosso-facial. Obs. _____________
( ) suspenso com tendo. Obs. _____________
( ) ritidoplastia
( ) blefaroplastia
( ) cantopexia /tarsal-strip( ) peso de ouro
( ) outros ____________
) olho (
) boca( )
71
Anexos
ANEXO B
AVALIAO CLNICA DA PARALISIA FACIAL

Grupo de Medicina Esttica - Cirurgia Plstica - HCFMUSP
Data: __/__/____ Avaliador:_________________________
Momento:
( ) pr-aplicao
( ) 1 ms ps-aplicao
( ) 6 meses ps-aplicao
MOVIMENTAO VOLUNTRIA LADO DIREITO
LADO ESQUERDO
FRONTE
PLPEBRAS
ELEVAO LBIO SUP
TRAO OBLQUA BOCA
TRAO HORIZONTAL BOCA
FECHAMENTO LBIOS
DEPRESSO LBIO INF
DEFORMIDADE (REPOUSO) PALPEBRAS
-1
-2
-1
-2
DEFORMIDADE (REPOUSO) BOCA
-1
-2
-1
-2
SINCINESIA / HIPERTONIA
-1
-2
-1
-2
TOTAL
MOVIMENTAO INVOLUNTRIA
PISCAR
FALAR
SORRISO / RISO
0
TOTAL
ACHADOS NEGATIVOS
(0) AUSENTE
TOTAL
TOTAL FINAL
(1/-1) PARCIAL/MODERADO
(2/-2) COMPLETO/ACENTUADO
ndice de Satisfao do paciente

Incio
Aps a terapia
miofuncional
NOTA DE 0-10
Final
Anexos
ANEXO C
NDICE DE INCAPACIDADE FACIAL (IIF)
I ndice de Funo Fsica (IFF)
1. Que dificuldade voc tem para movimentar ou manter o alimento na sua boca?
Geralmente tem:
5 nenhuma dificuldade
4 um pouco de dificuldade
3 alguma dificuldade
2 muita dificuldade
Geralmente no come por razo de:
1 Sade
0 Outras razes
2. Que dificuldade voc tem para beber?
Geralmente tem:
5 Nenhuma dificuldade
4 Um pouco de dificuldade
3 Alguma dificuldade
2 Muita dificuldade
Geralmente no bebe por razo de:
1 Sade
0 Outras razes
3. Que dificuldade voc tem para dizer sons especficos quando fala?
Geralmente tem:
5 nenhuma dificuldade
2 Muita dificuldade
Geralmente no fala por razo de:
1 Sade
0 Outras razes
4. Que desconforto voc tem com lacrimejamento ou ressecamento do olho?
Geralmente tem:
2 Muita dificuldade
Geralmente no lacrimejava ou tinha crnea ressecada por causa de:
1 Sade
0 Outras razes
5. Que dificuldade voc tem para escovar os dentes ou enxaguar a boca?
Geralmente tem:
2 Muita dificuldade
Geralmente tem dificuldade para escovar ou enxaguar a boca por razo de:
1 Sade
0 Outras razes
72
Anexos
73
ANEXO D
NDICE DE INCAPACIDADE FACIAL (IIF)
II ndice de Bem-Estar Social (IBES)
1. Em que parte do seu tempo voc se sente calmo e tranqilo?
6
5
4
3
2
1
Todo o tempo
A maior parte do tempo
Uma boa parte do tempo
Uma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nenhum momento
2. Em que parte do seu tempo voc se isola das pessoas a seu redor?
1
2
3
4
5
6
Todo o tempo
Uma parte do tempo
Nenhum momento
3. Em que parte do seu tempo voc se irrita com pessoas a seu redor?
1
2
3
4
5
6
Todo o tempo
Uma parte do tempo
Nenhum momento
4. Com que freqncia voc acorda de madrugada ou durante a noite?

1
2
3
4
5
6
Todas as noites
Na maioria das noites
Um bom nmero de noites
Algumas noites
Poucas noites
Nenhuma noite
5. Com que freqncia a sua aparncia o ( a ) impede de sair para comer fora, realizar
compras, participar de reunies familiares ou de atividades sociais?
1
2
3
4
5
6
Todo o tempo
Uma parte do tempo
Nenhum momento
7. REFERNCIAS
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Esteticaa

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PAULA NUNES TOLEDO

Efeito da terapia miofuncional em pacientes

Tese apresentada Faculdade de Medicina

rea de concentrao: Cirurgia Plstica

Feliz aquele que transfere o que

Aos meus filhos Joo Cesar Filho, Gabriel e

Aos meus Pais a quem devo o alento nas horas

Leda Maria Silva Nunes pelo carinho eterno.

Ao Joo Cesar pelos caminhos que trilhamos.

Ao Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira, Professor Titular da

Dra Alessandra Grassi Salles pela presena em todos os

Profa Dra. Maria Lucy Fraga Tedesco, pelo constante apoio,

Ao Dr. Jos Carlos Marques de Faria pelos ensinamentos, estmulos

Ao Kau Nunes Mazzeo pela organizao tcnica dos textos e

Esta tese est de acordo com:

Lista de abreviaturas, smbolos e siglas

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

University os Pittsburg Medical Center

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

ndice de Bem-Estar Social

ndice de Funo Fsica

ndice de Incapacidade Facial

Figura 1 - Esquema de manobras passivas isomtricas e isotnicas, intra

Figura 13 - Paciente de 49 anos, grupo A em trao obliqua dos

Descritores: 1- Terapia miofuncional 2- Paralisia facial 3- Fonoterapia

Descriptors: 1- Myofunctional therapy 2- Facial paralysis 3- Speech therapy

A reabilitao miofuncional de pacientes com paralisia facial , ainda

da mmica esto envolvidos pela fscia superficial, que age como

supranucleares e infranucleares. As fibras da regio intratemporal saem da

apresentam complexa rede de conexes anastomticas, com grande

Cada nervo facial tem seu prprio padro anatmico complexo e

anteriormente na glndula. Mais comumente, a diviso temporofacial tem

preservao dos msculos orbicular dos olhos e frontal, com paralisia

mas muitas escalas eram subjetivas, complexas, de carter global e

se encontram bem correlacionadas entre os

sistemas nas escalas de avaliao. 21

avaliaram a melhora da simetria com graduao entre excelente, boa,

contralateral so anastomosados a ramos distais no lado paralisado, atravs

durao e foi introduzida por Ferreira no Hospital da Clnicas da Faculdade

temporariamente a hiperfuno muscular contralateral, melhorando a

um tratamento farmacolgico local para a hiperatividade muscular, que

hipoativos e antagonistas relativamente hiperativos. A aplicao de toxina

nenhuma utilizao das mos do terapeuta, com instrues individualizadas

O tratamento do paciente com paralisia facial requer colaborao de

repouso e durante movimentos da mmica facial. Em repouso observa-se

No encontramos trabalho que sistematize e avalie resultados da

Durante o ano de 2005, foram tratados 25 pacientes com paralisia

Allergan Incorporated, Irvine, Califrnia, Estados Unidos

avaliao, inicial, ps terapia miofuncional e aps um ms de aplicao de

Todos os pacientes foram tratados por pelo menos um tipo de cirurgia

Enxerto ipslateral de nervo

Enxerto transfacial de nervo

Suspenso esttica da face

Fonte: Hospital das Clnicas da FMUSP

Os pacientes ou seus responsveis foram esclarecidos sobre os

Os pacientes receberam quatro sesses de terapia miofuncional e

2.2.1 Tratamento Fonoaudiolgico

calamos luvas e a seguir solicitamos que o paciente abrisse a boca,

As manobras isotnicas passivas intraorais foram executadas na hemi

As manobras isocinticas intraorais ativas, foram utilizadas para os