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OUTONO DE 2009

The Doctor Is IN
Aos 88 anos, Aaron Beck agora reverenciado por uma
abordagem de psicoterapia que a anlise freudiana deixou de lado.
Por Daniel B. Smith
No poro da casa de Aaron Beck, nove quilmetros a noroeste do
centro da Filadlfia, em uma sala mal iluminada dedicada a seus
arquivos, poeirenta, com paredes de concreto. L est uma caixa de
plstico rosa com notas sobre pacientes, de 40 anos de casos da
psicoterapia. Beck, um professor emrito de psiquiatria da
Universidade da Pensilvnia, tem cabelos curtos brancos, olhos azuis
penetrantes e, aos 88 anos, um confuso e curvado andar. Ele tem
sido psiquiatra por 59 anos. Entre os milhares de pacientes que Beck
tem tratado durante este tempo, este caso se classifica como
persistente, mas no complicado. O paciente estava com seus 40
anos e tinha uma boa carreira, uma esposa amorosa, quatro filhos
lindos e um grupo de amigos prximos. Entretanto ele lutava
intimamente contra uma aguda tendncia para a autocrtica. Ele era
do tipo que no havia remdio exceto interpretar acontecimentos
neutros como crticas severas sobre o seu valor pessoal. Ele estava
sempre procura de aprovao, e sempre antecipando reprovaes.
Quando o tratamento do paciente comeou, as primeiras notas
datam de meados da dcada de 1960, a abordagem psicoterpica
dominante nos Estados Unidos era a psicanlise. Sigmund Freud fez
sua primeira e nica visita a este pas em 1909, e no meio sculo que
se seguiu a sua abordagem ao sofrimento mental teve segura
influncia sobre a psiquiatria americana, dividindo-se em uma
multiplicidade de campos, mas sempre mantendo um foco sobre a
mente inconsciente, a caracterstica central da anlise freudiana.
Beck foi treinado nesta tradio. Ele era um graduado do Instituto
Psicanaltico da Filadlfia, e entre 1950 e 1952 trabalhou no Austen
Riggs Center, um mundialmente renomado hospital psicanaltico em

Stockbridge, Massachusetts. Beck foi um estudante ansioso.


Cheguei concluso, escreveu ele a um colega em 1958, que existe
um sistema conceitual que particularmente adequado para as
necessidades do estudante de medicina e futuro mdico:
Psicanlise.
Menos de 10 anos depois, as notas dos casos de Beck jamais traram
seu confiante entusiasmo e nem as dicas que ele aplicou no seus
tratamentos com seus pacientes. No tratamento, nada analtico
sobreviveu. Considerando que a psicanlise revela impulsos
profundamente escondidos, Beck est interessado naqueles
pensamentos que esto mal escondidos abaixo da parte consciente
da conscincia. Considerando que a psicanlise revela os motivos
histricos por detrs dos distrbios emocionais, Beck investiga a
lgica do tempo presente das emoes do paciente. E visto que a
psicanlise , em ltima anlise, pessimista, vendo decepo como o
preo para a existncia, a abordagem de Beck otimista,
transmitindo uma sensao de que, com trabalho duro e uma
racionalidade decidida, pode-se aprender no s tolerar, mas acabar
com tendncias neurticas.
O paciente no outro seno o prprio Beck. As notas e o registro de
sua autoterapia datam de um perodo de sua vida quando ele estava
trabalhando, com o desdm dos seus colegas analticos e a
indiferena da maioria dos demais, para desenvolver o sistema de
psicoterapia com o qual ele agora reverenciado no campo da sade
mental. Beck o inventor da terapia cognitivo-comportamental
(TCC), cujo princpio orientador que as foras motrizes da
disfuno mental so habituais, irrealistas, idias autodestrutivas,
"pensamentos automticos", no jargo clnico - que, como as lentes
coloridas, colorem as percepes e, portanto, as reaes ao mundo
externo. Hoje TCC a psicoterapia mais bem financiada,
profundamente pesquisada, popular, e em rpido crescimento no
presente. ensinada em quase todo o programa de residncia em
psiquiatria a psicologia clnica na Amrica, e a pedra angular de
um novo programa de 117 milhes dlares, implementado pelo

Exrcito dos EUA para promover a resilincia mental em soldados.


Beck, por sua vez, hoje provavelmente o mais conhecido
psicoterapeuta vivo. Sua aparncia pessoal e estilo de tom de voz
aguda e as vogais abertas de New Ingland (ele nasceu e foi criado em
Providence) e sua caracterstica gravata borboleta so
eminentemente reconhecveis para os da profisso como o charuto e
a barba freudianos. Em 2006 Beck ganhou o Prmio Lasker, o
prmio de maior prestgio cientfico nos Estados Unidos, muitas
vezes referido como o Nobel Americano" Em 2007, ele foi prselecionado para o Prmio Nobel real, em fisiologia ou medicina,
mas ao contrrio de todos os laureados em 105 anos de histria do
prmio, ele nunca levou a cabo uma pesquisa biolgica ou inventou
um instrumento fisiolgico ou biolgico.
O enorme sucesso de Beck deriva em grande parte do pragmatismo e
eficincia da TCC, que se adapta to bem era da neurocincia como
a obra de Freud estava bem adaptada idade do modernismo. Em
contraste com a passividade e morosidade da anlise, que
tradicionalmente se desenrola ao longo de anos, o terapeuta
cognitivo-comportamental opera atravs de uma espcie de
racionalidade guiada a laser. Ele comea por identificar os
pensamentos responsveis pela angstia de um paciente em
situaes especficas, e prossegue por questionar esses pensamentos
para descobrir o cerne dos conceitos que existem por baixo. Se um
paciente relata que sentiu uma ponta de ansiedade quando sua
esposa no conseguiu beij-lo quando saa casa, por exemplo, o
terapeuta pode questionar o paciente at que ele descobre um
pensamento de precipitao, "Talvez ela no me ame mais". Se o
paciente pode ser levado a questionar a evidncia a favor ou contra
este pensamento, e talvez identificar uma explicao mais lgica
para o beijo perdido Ela estava apenas atrasada, a ansiedade deve
diminuir. Um padro de tais pensamentos de ansiedade poderiam
descobrir a idia central, "Eu no sou digno de amor", que, da
mesma forma, se descartado com a lgica, deve fazer o paciente se
sentir melhor de forma duradoura. Muitas vezes, isso acontece

muito rapidamente. Nos casos ordinrios de depresso e ansiedade,


das queixas para as quais a maioria das pessoas procuram a terapia,
os pacientes geralmente relatam uma diminuio de seus sintomas
aps somente 12 a 16 sesses.
O poder desta abordagem a levou a ser adotada, de uma forma ou de
outra, por um grande nmero de profissionais de sade mental. "A
maioria dos psicoterapeutas, consciente ou inconscientemente, est
fazendo um monte de coisas que Beck instigou", diz o Prmio Nobel,
o neurocientista Eric Kandel. "Eles esto mais diretamente
envolvidos. Eles esto dando mais sugestes. Esto apontando os
processos de pensamento. Se eles chamam isto de Beckiano ou no,
ou se esto fazendo outras coisas tambm, eles esto aplicando os
conceitos de Beck. "No entanto, como Kandel e outros prontamente
apontaram, o impacto revolucionrio de Beck no emana de seu
desenvolvimento da TCC, mas da maneira metdica com que ele a
desenvolveu. "O ponto crucial , Beck escolheu uma forma de
psicoterapia e ele fez uma srie sistemtica de estudos empricos que
mostraram que ela mais eficaz que o placebo, e que to eficaz
quanto antidepressivos na depresso leve e moderada", disse
Kandel. "E ele escreveu um manual para a terapia, um livro de
receitas, de modo que outros poderiam fazer estudos tambm". Sua
abordagem psicoterpica rigorosa, cientfica orientada a dados
representou, Kandel afirma "um maior avano para a profisso.
Para entender por que a introduo de padres cientficos no campo
da psicoterapia foi inovadora, necessrio saber o cenrio antes da
chegada de Beck. "Desde o incio dos anos 1900 at os anos 1950, as
pessoas no sabiam o que funcionava em psicoterapia e o que no
funcionava, diz Donald Freedheim, professor emrito de psicologia
da Universidade Case Western Reserve e editor da A History of
Psychotherapy. "Havia uma regra de ouro: cerca de um tero dos
pacientes melhoravam e aproximadamente um tero ficava pior, e
cerca de um tero permanecia o mesmo." Sem um indicador fivel
da eficcia, a notoriedade teraputica era conferida aos mdicos que,
por pura fora da personalidade e da capacidade de persuaso da

retrica, foram capazes de atrair a maioria dos aclitos, adeptos e


pacientes. Este modelo de "guru" foi precisamente o que Beck
achava inaceitvel, e que ele se dedicou a desmantelar. Ele no foi a
nica pessoa a insistir que a psicoterapia repousava sobre uma base
de dados questionvel. Ele nem sequer foi o primeiro, mas tem
assumido a posio do defensor mais obstinado, visvel, sofisticado e
influente.
Como conseqncia, a psicoterapia evoluiu firmemente a partir de
um modelo que era "baseado em eminncias", o que triste dizer,
para aquele que "baseada em evidncias"- uma poderosa palavra
de ordem neste campo. Ao longo dos ltimos anos, rgos federais e
estaduais dos Estados Unidos e os sistemas governamentais de
sade no estrangeiro tem gasto centenas de milhes de dlares para
divulgar as psicoterapias para as quais h um ncleo slido de
evidncias cientficas. Enquanto as empresas de seguros tm
incentivado os clnicos dentro de seus sistemas para a prtica de
"terapias suportadas empiricamente" (TSE) em detrimento de
outras. Em suma, cada vez mais, o mundo de Freud de caminhos
ocultos est se tornando o mundo de Beck da responsabilidade
cientfica.
Os lderes da psicoterapia sempre tendiam para o excntrico e
extravagante. Carl Jung, nas palavras da Psychotherapy Networker,
Soltou seus peidos nos acampamentos, danou com os povos tribais
na frica, e instalou sua amante na sua casa (quebrando o corao
de sua esposa); Irvin D. Yalom, um pioneiro da psicoterapia de
grupo, que se simpatiza com as golas olmpicas dos fedoras e
beatnik, publicou um romance best-seller exibindo Nietzsche e
Albert Ellis, o assim chamado "Lenny Bruce da psicoterapia"
rotineiramente gritava com seus pacientes e foi expulso de seu
prprio instituto.
Comparado a essas figuras - comparado com quase todos - Beck
modesto, meticuloso e professoral. "Diferente de sua gravata
borboleta, Tim no extravagante," Robert DeRubeis, o cadeira de
psicologia da Universidade da Pennsylvania, disse-me. Amigos (O
amigo de Beck o chama de Tim, um diminutivo de Temkin, o seu
nome do meio). "Ele no maior que a vida como um monte de

outros lderes de psicoterapia parecem." Quando Beck faz discursos,


eles so geralmente compostos de informaes cientficas e
proposies tericas, como se ele estivesse ensaiando o rascunho de
um artigo de jornal prestes a ser publicado, o qual muitas vezes o .
Na conversa, ele exibe a habilidade de um terapeuta especialista
para ouvir os pacientes - de cabea inclinada - a testa franzida, olhar
fixo e dedicado - e, quando ele fala, ele faz to meticulosamente,
qualificando as declaraes em geral, apoiando suas alegaes com
provas, e evitando a especulao. Em janeiro, durante uma longa
entrevista em sua casa ensolarada, cheia de livros, eu perguntei se
ele tinha ativamente evitado assumir o papel de. . . "O Buda?" Ele me
interrompeu. "Eu definitivamente no quero esse papel. E eu ainda
estou pesquisando as coisas, tenho ainda bolsas de pesquisas. Tudo
o que eu digo sempre baseada em estudo emprico.
Por muitos motivos, o desejo de Beck pela preciso est
profundamente enraizado em sua personalidade, de modo que o
grande mistrio de sua biografia pareceria ser porque ele sempre
perseguiu a psicanlise, a qual, por toda a riqueza de suas idias
nunca oferecia muito no modo como apoiar os dados. Aps a
graduao na Yale Medical School, em 1946, Beck especializou-se
em neurologia, uma disciplina cujos procedimentos ele achou
precisamente atraentes. Mas no hospital onde foi atribudo havia
uma escassez de residentes de psiquiatria, e seus superiores o
instruram a fazer uma escala de seis meses nesse campo. Foi uma
adaptao terrvel. Para Beck, a nfase da psicanlise nas foras
psquicas invisveis parecia simplista e esotrico, mais uma f do que
uma disciplina mdica. No entanto, este preciso atributo tambm
emprestou ao campo um poder sedutor. "A mstica da psicanlise
era impressionante", ele me disse. "Era um pouco parecido com o
movimento evanglico." Para onde se virava, havia mentes
brilhantes jorrando sonoras e brilhantes teorias. Os psicanalistas
com os quais ele comeou a fazer amizade, tinham teorias para
tudo. Eles poderiam compreender a psicose, esquizofrenia,
neuroses. Para cada situao singular que aparecia, eles poderiam

obter uma boa, slida aparentemente slida - interpretao


psicanaltica. Quando Beck questionava se essas interpretaes
tinham provas para apoi-las, seus amigos sugeriram que suas
resistncias inconscientes o estavam impedindo de perceber a
verdade. Sendo minoria e arrastado pela potncia intelectual de seus
colegas, ele cedeu.
A transformao de Beck foi completa, mas peculiar. Ele leu
profundamente a literatura psicanaltica, incentivou seus amigos
para irem ao div, e submeteu-se a um absorvente e agradvel
treinamento em anlise por dois anos. ("Como voc poderia ir mal
deitado em um sof por cinco horas semanais e falando sobre si
mesmo?") A forma dominante que sua paixo tomou, porm, foi um
desejo de evidncias, evidncias que iriam provar para aqueles que
ainda no tinham visto a luz de que a psicanlise era vlida. Que ele
no tinha treinamento em pesquisas e que nenhum estudo cientfico
rigoroso de psicanlise tinha sido conduzido antes no parece ter
assustado ele. Ele simplesmente rastreou cientistas acadmicos na
Universidade da Pensilvnia, onde ele foi contratado em 1956, e que
poderiam ensinar-lhe sobre bons projetos experimentais, e foi
procura de uma teoria para verificar.
Entrou em depresso, o que a psicanlise atribui a um processo
conhecido como "hostilidade retrofletida." Em suma, a raiva de uma
pessoa por um ente querido considerada inaceitvel pela mente
inconsciente, e assim bloqueada por um mecanismo de defesa de
vir a ser consciente, e redirecionada para dentro. (Resumindo:
deprimidos sofrem porque tm a necessidade de sofrer.) Beck
teorizou que essa hostilidade tabu poderia ser encontrada, e que a
teoria sobre ela comprovada examinando o contedo dos sonhos dos
pacientes de Freud Royal road to the unconscious (estrada real
para o inconsciente). Seu estudo era rudimentar. Ele comparou os
sonhos dos pacientes que estavam deprimidos com os sonhos dos
pacientes que no estavam.

Primeiro estudo, a primeira falha. Os sonhos dos pacientes


deprimidos no se caracterizavam pela hostilidade - na verdade, eles
eram menos cheios de dio que os sonhos dos no deprimidos - mas
pela privao, decepo, desesperana: exatamente o que sentiam na
vida real. Em termos analticos, essa foi uma constatao
desconcertante, at invalidando completamente. Mas sua f foi
forte, e ele imaginou uma maneira de inclinar os resultados para
suas convices. A hostilidade teorizada, ele raciocinou, deve
simplesmente estar mais profundamente enraizada do que algum
pudesse pensar. Deve manifestar-se obliquamente, em forma de
sonhos desagradveis, pensamentos suicidas e auto depreciao: um
masoquismo sistmico.
Beck poderia ter parado aqui, e se tornar um dos muito inovadores,
mas fundamentalmente tradicionais analistas que a profisso gerou
em todo o seu apogeu. Mas os cientistas a quem ele se voltou para a
sua educao experimental o estimularam, observando que tudo o
que ele provou at agora que os depressivos sofriam uma
monumental descoberta mundana - no que eles tinham uma
necessidade de sofrer. Desafiado, Beck elaborou um conjunto de
experincias mais empricas, baseados na premissa de que os
depressivos iriam ativamente atrair experincias desagradveis. Em
um estudo, um pesquisador sutilmente expressava aprovao e
reprovao com base nos tipos de palavras que um paciente escolhia
a partir de um questionrio de mltipla escolha. Beck teve
dificuldades para acomodar os resultados dessas experincias em
suas convices. Ao invs de procurar falha, o paciente procurou o
incentivo. Eles pareciam ter fome de melhoria. Era, disse-me ele, "a
primeira rachadura no escudo."
A segunda rachadura, quando aconteceu, fendeu tudo amplamente
aberto. Durante anos, Beck havia detectado, nos monlogos de livre
associao de seus analisados, uma corrente de pensamento que
parecia cada vez mais consequente. Ele normalmente descreve essa
descoberta, contando sobre uma jovem mulher promscua a quem
ele vinha tratando h mais de um ano na clnica da Universidade da

Pensilvnia, e cujo hbito era passar suas sesses descrevendo seus


terrveis encontros sexuais em grande detalhe, enquanto Beck
sentava impassvel em uma cadeira atrs dela, tomando notas. No
final de uma sesso tpica, numa tarde, Beck perguntou sua
paciente, em estilo analtico clssico, "Como voc se sente?"
"Muito ansiosa, doutor, respondeu ela.
Claro, Beck respondeu. Isso era porque ela estava sendo forada a
enfrentar seus mais profundos impulsos sexuais. Quando esses
impulsos ressurgiam sua conscincia, quebrando os sistemas de
defesa de seu ego, eles causavam ansiedade.
"Voc est certo", disse ela. "Isto brilhante." Mas ela parecia
hesitante. Beck disse isso a ela.
"Na verdade", disse ela, "eu estava receosa de estar aborrecendo
voc."
Beck ficou surpreendido. Medo de aborrecer seu analista no
incomum, mas esta paciente nunca tinha mencionado isto antes. Ele
perguntou a ela o quo freqente ela se achava aborrecedora.
"Oh, o tempo todo", disse ela. "Eu penso isto quando estou aqui com
voc ou quando estou com todo mundo."
Isto foi nada menos do que revelador. To cativantes quanto os
monlogos de seus pacientes poderiam ser, e tanto mais nfase
quanto a doutrina analtica se aplicava neles, eram seus mundanos,
reflexivos e quase esquecidos pensamentos que agora pareciam ter o
verdadeiro poder explicativo. Nesta paciente, por exemplo, a crena
traioeira "Sou aborrecedora", explicou por que ela ia para a cama
com muitos (com medo de que ela tivesse nada mais para oferecer,
ela ia para a cama), por que ela inventava histrias dramticas nas
sesses (qualquer outra coisa poderia parecer enfadonha), e por que
ela estava ansiosa. Uma vez que Beck percebeu isso, comeou a
descobrir pensamentos semelhantes em todos os seus pacientes,
bem como em seus amigos, sua famlia e em si mesmo. Nossa vida
diria, concluiu ele, desenrola-se com o acompanhamento de uma

silenciosa, mas constante conversa interna, atravs da qual todos os


acontecimentos externos so filtrados.
Quando Beck reuniu suas descobertas experimentais e clnicas, no
incio dos anos 1960, ele tirou duas concluses sobre a psicanlise. A
primeira que ela era cruelmente glacial. Psicanlise leva anos, ao
final dos quais o analisando normalmente se sente mais consciente
das razes de sua misria, mas no menos miservel. Prestando
ateno nos pensamentos autodestrutivos de seus pacientes, Beck
descobriu que poderia aliviar os sintomas em apenas 10 sesses. E o
progresso estancou. A segunda concluso que ele tirou foi de que a
psicanlise era uma teoria construda sobre a areia. Beck havia sido
enganado. "Conclu que a psicanlise era uma terapia baseada na f",
ele disse, "e se eu for praticar ou ensinar a terapia, ela dever ser
empiricamente orientada".
A virada de Beck contra a psicanlise no foi agressiva, ele nunca
teve muito gosto por combates profissionais. Ainda, seus ataques
dentro do campo das pesquisas clnicas dificilmente agradariam seus
colegas. Mesmo antes de deixar o rebanho, o poderoso Instituto
Americano de Psicanlise indeferiu o seu pedido de adeso,
alegando que seu mero desejo de realizar estudos cientficos
assinalou que ele tinha sido impropriamente analisado. (A deciso
ainda teve a capacidade de deix-lo irado: "Foi apenas o cmulo da
estupidez... Total manipulao mental.") E seus colegas psiquiatras,
depois que ele saiu, o trataram com um ar de condescendncia
piedosa. "Eu era considerada um dos desvios", diz ele. "As pessoas
costumavam dizer: Pobre Tim. Ele um cara bom, ele s precisa de
mais tempo no sof.
Beck ainda no foi intelectualmente desabrigado. At o incio dos
anos 1960, os psiclogos acadmicos j tinham aceitado a idia de
que a cincia bsica poderia produzir percepes clnicas,
especificamente, aqueles estudos de como os ratos aprenderam e
desaprenderam a ter medo poderiam ser usados para tratar
ansiedade e pnico em seres humanos. Esses pensadores abraaram

Beck como um aliado. Ainda mais, eles o abraaram como um ativo.


Grande parte das pessoas concebia terapia de comportamento como
o tratamento que cresceu a partir da teoria de aprendizagem animal
chamado, to fria quanto e insensvel, uma fria manipulao de
estmulo e resposta. Com a sua experincia analtica e o interesse em
saber como a mente humana processa informao, Beck trouxe calor
e matizes to necessrios ao movimento. Ele tambm trouxe acesso
mdico para grandes populaes clnicas e um talento incomum
para alimentar os dados brutos e desorganizados sobre o sofrimento
psquico e transform-los num mecanismo de esclarecimento de
pesquisa mdica. Em 1972, Beck foi convidado a falar em uma
conferncia nacional de terapeutas comportamentais; acostumado
indiferena, ele trouxe 30 cpias de um folheto. Centenas de pessoas
lotaram a sala. Em pouco tempo, a terapia comportamental
transformou-se em terapia cognitivo-comportamental, a ordem
lxica refletindo uma hierarquia de influncia que ainda hoje reina.
A aliana de Beck com os behavioristas provou a ambos um
benefcio clnico e cientfico. Deles ele emprestou a idia de que um
terapeuta deve cuidadosamente estruturar as sesses e avaliar o
progresso do paciente enquanto progride; em direo ao segundo
desses objetivos, ele desenvolveu vrios questionrios aos pacientes
para medir o aumento e diminuio dos sintomas durante o curso da
terapia. Enquanto isso, jovens pesquisadores altamente qualificados
reuniram-se sugestivamente intitulada Clnica de Humor de Beck,
um avariado e decrpito conjunto de escritrios com cadeiras
rasgadas no ento extinto Hospital Geral de Philadelphia. ("Voc
pode fazer terapia em um celeiro" um dos caractersticos e
pragmticos ditos de Beck'). Em apenas poucos anos, a organizao
resultou em um estudo que levantou notadamente os padres de
pesquisa em psicoterapia, e fez mais para fixar o nome de Beck neste
campo do que qualquer evento anterior.
Neste tempo os psicoterapeutas foram assediados pelo surgimento
das drogas psicotrpicas, cujos fabricantes tinham vastos recursos
necessrios para realizar estudos clnicos em larga escala. A

audaciosa artimanha de Beck foi de assumir esse equilbrio de poder


diretamente, usando o que ainda o padro de ouro da pesquisa
biomdica, o ensaio clnico controlado aleatrio em que dois ou mais
tratamentos so rigorosamente confrontados. O estudo, que foi
publicado em 1977, atribuiu a 41 pacientes deprimidos a 12 semanas
de tratamento com TCC ou imipramina, o melhor antidepressivo da
poca. No final, os pacientes que haviam recebido TCC foram menos
sintomticos, menos passveis de abandonar o tratamento e,
mediante acompanhamento, menos provveis de cair novamente em
depresso. Foi a primeira vez na histria que a psicoterapia tinha se
mostrado mais eficaz do que drogas.
"Foi necessrio um ato de coragem, penso eu, para submeter suas
idias ao escrutnio emprico," Ruth Greenberg, um dos primeiros
funcionrios de Beck, me disse. "Eu sei que foi preciso coragem, e
que ele estava com medo. Mas ele o fez. "Ela acrescentou:" Ele
realmente um tipo de empirista implacvel. "Naturalmente, o
problema com o empirismo implacvel, ao contrrio do ufanismo
carismtico, que se voc vive de dados, voc pode morrer pelos
dados. Ao estudar os efeitos da psicoterapia na depresso as
variveis so, afinal, muitssimas, mesmo infindveis, e as menores
alteraes no projeto do estudo ou erros na entrega podem alterar
radicalmente o resultado.
Beck aprendeu bem esta lio em 1985, quando os primeiros
resultados de uma experimentao realizada em mltiplos locais e
de muitos milhes de dlares sobre TCC para depresso, organizado
e financiado pelo National Institute of Mental Health (Instituto
Nacional de Sade Mental), comearam a aparecer. Que o NIMH
estava mesmo interessado em tal estudo foi uma prova da
importncia crescente das idias de Beck. Mas ele foi ctico. Ele
sentiu que no havia terapeutas experientes suficientes para
executar uma experincia to grande, e ele retirou o seu apoio. "Isto
me fez lembrar a cano das Valkrias", ele me disse. "Voc pode
ouvir as batidas dos tambores, voc sabe que ser um desastre.
Quando os nmeros foram processados, a TCC mostrou-se no ser

melhor do que os medicamentos para a depresso leve, pior do que


os medicamentos para a depresso severa, e sem nenhum real e
duradouro efeito.
Os resultados mais condenveis do NIMH foram publicados em
1989. E, no entanto, desde ento, a TCC s tem aumentado em
popularidade e influncia. H trs razes principais para isso.
Em primeiro lugar, um compromisso com os padres cientficos de
validade exige que os resultados positivos bem como negativos,
sejam considerados contingentes, apenas mais uma gota no oceano
emprico, e uma legio sempre crescente de estagirios de Beck
foram habilitados como peritos num ato de reconsiderao
cientfica. Em 1990, um artigo publicado no Journal of Clinical and
Consulting Psychology apresentou evidncias de uma relao clara
entre a competncia dos psicoterapeutas que participaram no estudo
do NIMH e seu sucesso no tratamento de pacientes, confirmando as
suspeitas iniciais de Beck. Em 1999, DeRubeis, o psiclogo da
Universidade da Pensilvnia, compararam os resultados do NIMH
com trs outros estudos de TCC versus medicao para depresso
grave e constatou que, no total, a TCC saiu por cima. E em 2005, em
um par de artigos amplamente divulgados no Archives of General
Psychiatry, DeRubeis e Steve Hollon, um psiclogo da Universidade
de Vanderbilt, publicou os resultados de um grande ensaio clnico
que comparou a TCC com um placebo e o popular antidepressivo
Paxil em pacientes com depresso. Em curto prazo, a TCC mostrou
ser to eficaz quanto o medicamento e, presumivelmente porque
serviu como uma espcie de inoculao psicolgica, ela preveniu-se
contra recadas 69 por cento do tempo, ao contrrio de 24 por cento
para os medicamentos.

Segundo, o estudo do NIMH s levantou questes sobre a TCC para


depresso, e mesmo antes que os resultados fossem publicados Beck
estava ampliando seu modelo para outras reas da psicopatologia.
Freud lanou a psicanlise para o mundo, dirigindo-se das neuroses
para a religio, humor, e as restries da civilizao. Exceto por um
ambicioso livro de 1999, Prisoners of Hate (Prisioneiros do dio),
com o qual tentou, sem muito impacto, aplicar a TCC para os
conflitos tnicos e genocdios, Beck tem aberto caminho para o
plano patolgico da prtica. Seu mtodo foi assumidamente linear:
escolher um novo distrbio ou problema, descobrir como os
pensamentos e crenas influenciam o seu desenvolvimento e
perpetuao e adequar a terapia a ser aplicada no novo problema,
escrever um manual de tratamento detalhado, fazer pesquisas,
publicar um livro. Atualmente h estudos que mostram a eficcia da
TCC no tratamento da ansiedade, transtornos de estresse pstraumtico, distrbio obsessivo-compulsivo, fobias, transtorno de
personalidade limtrofe, transtorno bipolar, anorexia, bulimia, e
esquizofrenia, bem como dores nas costas, colite, hipertenso
sndrome de fadiga crnica, dificuldades conjugais, raiva e
descontrole alimentar. Beck admitiu, "Eu me sinto como um
vendedor de leo de cobra, por vezes, quando as pessoas dizem: 'O
que ele pode curar? ' E eu respondo: O que ele no pode ajudar? "

Terceiro este acrscimo de dados tem estimulado uma insistncia


entre os estabelecimentos de sade mental para que as decises de
tratamento devam ser baseadas em evidncias cientficas slidas, e
isto, por sua vez, consolidou a reputao da TCC como a psicoterapia
mais direcionada a pesquisas da atualidade. Na verdade, a primeira
expresso formal do movimento das terapias empiricamente
suportadas - um relatrio de 1993 da fora-tarefa de uma diviso da
American Psychological Association ( Associao Americana de
Psicologia) - nasceu de uma frustrao que, apesar do grande
nmero de estudos teis realizados, pouca informao resultante se
passava para os psicoterapeutas em campo. Em reparao, a foratarefa comeou a desenvolver uma lista concisa de terapias que a
cincia mostrou ser eficaz para transtornos especficos. Em esprito,
pelo menos, o projeto foi ecumnico: os membros da fora-tarefa

vieram com um conjunto de conhecimentos tericos, incluindo a


psicanlise, e a nica lealdade que o relatrio declarava era um
"compromisso com o empirismo." Mas desde que a esmagadora
maioria dos sofisticados experimentos clnicos na literatura
estudavam a TCC, este ecumenismo foi retrico. Na lista final, 14 das
18 terapias s quais foram dadas o selo de ouro "bem estabelecida"
eram cognitivo comportamentais. Terapias cognitivocomportamentais e "terapias empiricamente suportadas" eram
essencialmente sinnimas.
No surpreendentemente, os psicoterapeutas que no se
reconheciam no campo cognitivo-comportamental no ficaram
satisfeitos. Novamente indignados e sob a influncia da
administrao da assistncia mdica, eles alegaram que o relatrio
foi uma tentativa desonesta de convencer companhias de seguro
para financiar apenas os tratamentos de curto prazo, como os de
Beck. Outros protestaram, mais generosamente, dizendo que s
filisteus pensariam em alteraes psicoteraputicas como algo que
pudesse ser medido, como se estivssemos estudando fetos ou
rochas, e no a mente infinita do homem. (Um observador
indignado proclamou que um terapeuta "um artista disciplinado e
improvisado, no um tcnico conduzido por manuais"). Ainda
outros apontaram para suas prprias anlises cientficas que
sugeriam que, para todos os dados recolhidos sobre terapias
especficas, no havia diferenas significativas entre os tipos de
tratamento. Em suas vises, os verdadeiros mecanismos da
recuperao so "fatores indeterminados", particularmente o vnculo
formado entre o terapeuta e o paciente.
A contenda provocada pelo relatrio quase que no morreu nestes
anos desde que foi publicado. Mas, ento, no se fizeram esforos
para implementar as descobertas do relatrio e atualizaes para
estas descobertas. Nos ltimos oito anos, dezenas de estados
iniciaram programas de formao de profissionais de sade mental
em psicoterapias empiricamente apoiadas. Em 2001, o Congresso
criou o National Child Trauma Stress Network (Rede Nacional de
Traumas por Estresse em Crianas), financiada em mais de US $ 30
milhes por ano, para divulgar as terapias empiricamente apoiadas
para crianas traumatizadas e suas famlias. Desde 2005, a
Administrao dos Veteranos, at agora a coisa mais prxima na
Amrica de um sistema de sade nacionalizada, tem destinado mais
de US $ 250 milhes por ano para treinar terapeutas em TSE, em
um esforo para lidar com o influxo de veteranos traumatizados
retornando do Iraque e do Afeganisto. Todos estes programas
destacam TCC. Enquanto isso, o novo programa de resilincia do

exrcito vai treinar mais de um milho de soldados da ativa,


reservistas, integrantes da Guarda Nacional, funcionrios civis, e
membros das famlias de militares em mtodos inspirados por Beck.
Na Inglaterra, o movimento das terapias empiricamente suportadas
agora se beneficia do completo apoio governamental. Em 2007, o
governo britnico anunciou que seriam gastos cerca de US $ 300
milhes para formar e contratar 3.600 psicoterapeutas adicionais,
principalmente na TCC. Este endosso oficial tem se revelado um
poderoso incentivo para que os terapeutas no historicamente
predispostos a pesquisa emprica para provar que o que eles fazem
vlido. Peter Fonagy, um dos psicanalistas lderes da Inglaterra e
chefe executivo do Anna Freud Centre, pediu a seus colegas para
terminar seu "esplndido isolamento" da corrente predominante e
de adotar "uma atitude cientfica, que celebra o valor da replicao
das observaes ao invs de suas singularidades ".
Beck mantm observao cuidadosa sobre estes desenvolvimentos,
como ele tem feito durante a maior parte de sua carreira, a partir de
casa, uma colnia de tabua brilhante rodeada por uma plida cerca
de madeira. Ele opera a partir de l, como sempre tem feito, como
um general no centro de comando, enviando instrues aos seus
subordinados no campo, mantendo teleconferncias com aliados
estrangeiros, elaborando planos arrojados para novos projetos e
novos transtornos para conquistar. Suas excurses da base ocorrem
com menos frequncia do que antes, mas um compromisso que ele
sempre mantm uma reunio quase regular no muito longe de
sua casa em um instituto de formao que leva o seu nome, onde
realiza uma sesso completa, transmitida em circuito fechado de
televiso, com um caso difcil ou esclarecedor. Certa tarde no final de
fevereiro, eu fui autorizado a participar.
O cliente em pauta foi uma mulher de meia idade que morava
sozinha com seu filho. Quando criana, ela tinha sido violentada; ela
teve uma srie de relacionamentos fracassados, a sua carreira tinha
estancado; e, em novembro do ano anterior, sua famlia a forou a ir
para o hospital em reao a um acesso de agressividade e insnia.
"Ela ainda tinha receio de que, baseado em uma fantasia, que
poderiam submet-la considerao de um comit e levar seu
filho", dizia um sumrio entregue aos estagirios reunidos.

A sesso foi transmitida em uma cortina branca, a imagem pequena


e distorcida nas bordas; a paciente estava igualmente ansiosa (
"Voc grande no campo da psicologia, por isso estou um pouco
nervosa", ela disse a Beck) e transbordando de excitao. Quando
Beck perguntou o que ela queria falar, ela respondeu: "Deus. E como
Deus se encaixa em psicologia. Delicadamente Beck a persuadiu
para um grupo mais modesto de tpicos de discusso. Juntos, eles
criaram uma lista de cinco: seu relacionamento com seu filho, seu
relacionamento com sua famlia, seus relacionamentos com homens,
sua insatisfao com a sua carreira, e sua insnia.
Foi uma lousa ambiciosa para tentar resolver em 50 minutos, mas
ento aquilo foi mais uma aula de especialistas do que uma palestra
focalizada, e eles passaram pelos tpicos em passos firmes
utilizando a abordagem tridentada de Beck. Com cada tpico ele
extraiu os pensamentos perturbadores da paciente com perguntas
gentis, mas agudas, reformulou as respostas muitas vezes confusas
em declaraes concisas, e abriu as afirmaes para um exame
racional. Beck chama esse processo de "empirismo colaborativo",
mas, naturalmente, tem um precedente mais antigo do que o
formalmente cientfico. Um primo meu, um residente de psiquiatria
da Universidade da Pensilvnia, recentemente me disse: "Beck a
coisa mais prxima de Scrates que eu j conheci". O que ele quis
dizer com isso era algo que muitas pessoas tm observado: a paixo
de Beck por desentocar apenas aquelas verdades que a
investigao lgica pode suportar, nada mais.
Poucas pessoas tm observado o que segue naturalmente a partir
desta comparao: uma dedicao lgica poderia ser a semente de
seu prprio fim. A cincia progressiva, e j h evidncias que
sugerem que pode haver formas mais eficazes para tratar a doena
mental do que examinando os pensamentos. H interesse crescente,
por exemplo, em como a psicopatologia podem ser mitigada visando
experincia de emoo, um ramo de abordagem caminho
inferior", da pesquisa em neurocincia bsica, que contrasta com o
caminho superior cognitivo de Beck. E em 2006, os resultados de

uma experincia controlada aleatria sugeriram que na TCC no a


avaliao dos pensamentos, mas a mudana de comportamento que
est fazendo o verdadeiro trabalho teraputico.
Beck provavelmente no viver para ver o dia em que estes desafios
suplantaro o seu trabalho. Uma montanha de provas ter de ser
recolhida antes que altitude da emprica TCC possa ser atingida.
Mas at mesmo os seus adversrios acreditam que se ele vivesse
para ver este dia, ele no iria contestar. David Barlow, um
proeminente pesquisador de ansiedade na Universidade de Boston,
diz de Beck: "Ele seria a primeira pessoa a divulgar sua teoria e
incentivar a sua adoo, mas ele sempre aceitou as tentativas de
outras pessoas para inovar. Se, de fato, eles pudessem apoiar as suas
idias com os dados ".
Uma coisa que ficou evidente na palestra do caso de fevereiro foi
como Beck tem procurado infatigavelmente incutir esse ideal no s
no seu campo, mas nas mentes de seus pacientes. Aps a sesso
concluda, ele se moveu para o quarto para uma ampla discusso. "O
que voc deve ter notado", disse ele com sua voz metlica e aguda, "
que a abordagem que escolhi durante a sesso foi para elaborar uma
hiptese, coletar dados por meio de experincias, ver se os dados
confirmam a hiptese, e se necessrio formar novas concluses". Fez
uma pausa e olhou ao redor da sala. "De certa forma, realmente
muito cientfico".

Daniel B. Smith o autor de Muses, Madmen and Prophets:


Hearing Voices and the Borders of Sanity. Seu trabalho foi
publicado nas revista The Atlantic, Granta e The New York
Times.