Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Artigo de Reviso
Rinite, sinusite e asma: indissociveis?*
Rhinitis, Sinusitis and Asthma: hard to dissociate?
CSSIO DA CUNHA IBIAPINA1, EMANUEL SAVIO CAVALCANTIO SARINHO2,
LVARO AUGUSTO SOUZA DA CRUZ FILHO3, PAULO AUGUSTO MOREIRA CAMARGOS4
RESUMO
Este estudo tem como objetivo rever a literatura ressaltando aspectos epidemiolgicos e fisiopatolgicos relacionados
abordagem unificada de rinossinusite alrgica e da asma, com as respectivas implicaes teraputicas. O levantamento
bibliogrfico foi realizado a partir das informaes disponibilizadas pelas bases de dados Medline, MD Consult, Highwire,
Medscape, LILACS e por pesquisa direta, dos ltimos trinta anos, utilizando-se os termos allergic rhinitis e asthma. Foram
selecionados 55 artigos originais em reviso no sistemtica abordando a questo da associao clnica entre rinossinusite
alrgica e asma. Verifica-se que nos ltimos anos, com o uso de medicamentos tpicos, para as vias areas superiores ou
para as vias areas inferiores, a abordagem teraputica tem sido distinta. Entretanto, inmeros inquritos epidemiolgicos,
estudos de imunopatologia e clnicos demonstram a inter-relao entre asma e rinossinusite alrgica evidenciados por: i) a
rinite alrgica encontra-se associada asma e constitui-se em fator de risco independente para o seu aparecimento; ii)as
caractersticas imunopatolgicas da rinite alrgica e da asma so semelhantes; iii)a rinite alrgica e a asma so manifestaes
de uma enfermidade sistmica; iv)o controle da rinite favorece o controle da asma. A estreita associao entre a rinite
alrgica e a asma requer a integrao das abordagens diagnstica, teraputica e profiltica dessas enfermidades. Opes
teraputicas que permitam o controle simultneo de ambas oferecem vantagens relacionadas ao custo e tolerabilidade.
ABSTRACT
The objective of this study was to review the literature and to discuss epidemiological and physiopathological aspects and
therapeutical implications of an unified approach to allergic rhinosinusitis and asthma. The bibliographic survey was
based on the information provided by the following databases: Medline, MD Consult, Highwire, Medscape, LILACS and
through direct search over thirty years, using the terms allergic rhinitis and asthma. Fifty-five original articles were
selected in the no systematically review addressing the issue of clinical association between allergic rhinusinusitis and
asthma. It is noteworthy that in the late years, with the use of specific topical medications for the lower airways or else,
to the upper airways, the therapeutical approach has been distinct. However, numerous epidemiological surveys,
immunopatological and clinical studies demonstrate the inter-relationship between asthma and allergic rhinossinusitis,
characterized by: i) allergic rhinitis is associated to asthma and constitute an independent risk factor for its occurrence;
ii) the immunopathological characteristics of allergic rhinitis and asthma are similar; iii) allergic rhinitis and asthma are
manifestations of a systemic disease; iv) control of rhinitis favors asthma control. taking into consideration the close
inter-relationship between allergic rhinitis and asthma, the approach to diagnosis, treatment and prophylaxis of these
illnesses should be integrated. Therapeutical options that allow for the simultaneous control of asthma and allergic
rhinitis offer advantages related both to costs and tolerability.
358
INTRODUO
MTODOS
Apesar de a associao clnica entre rinite alrgica e asma ser reconhecida h sculos, nos ltimos
anos, com o aumento do uso de substncias inalatrias especficas para as vias areas superiores e
para as vias areas inferiores, as abordagens teraputicas das vias areas superiores e das inferiores
tm sido distintas. A introduo, na literatura, de
termos como rinobronquite alrgica" e doena
nica das vias areas" pode facilitar a assimilao
do conceito de inflamao alrgica contgua das
vias areas ou, pelo menos, alertar os profissionais
que cuidam exclusivamente das vias areas inferiores para considerarem, como necessria, tambm a
abordagem das vias area superiores, e vice-versa.(1)
Com o aumento do nmero de estudos epidemiolgicos sobre a coexistncia de rinite alrgica e
asma, vem sendo amplamente discutida a importncia das infeces das vias areas superiores como
fator de exacerbao da asma e da presena de
rinite como um fator de risco para as sinusites.(2)
Apesar da distribuio geogrfica e da associao epidemiolgica de asma, rinite ou sinusite diferirem, a coexistncia de asma e rinite e/ou sinusite observada desde Galeno.(3) Tal fato tem sido
interpretado de duas maneiras: como duas entidades distintas; ou como expresso de uma mesma doena que acomete, simultaneamente, o trato respiratrio superior e inferior, provavelmente em
decorrncia de fatores de risco e patognese comuns, o que parece ser mais evidente.
Baseando-se nestas evidncias, especialistas de
diversos pases, juntamente com a Organizao
Mundial de Sade, elaboraram um documento sobre a rinossinusite alrgica e seu impacto na asma,
denominado Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA). Esse documento tem como objetivos: atualizar os conhecimentos sobre a rinite alrgica; destacar o impacto da rinite alrgica sobre a
asma; fornecer resultados, baseados em evidncias,
sobre os mtodos diagnsticos e tratamentos disponveis; avaliar a magnitude do problema em
pases em desenvolvimento; e implementar linhas
de tratamento.(4-5)
Nesse contexto, objetiva-se neste artigo revisar
os aspectos epidemiolgicos e fisiopatolgicos e
as implicaes teraputicas relacionados a essa
abordagem unificada de rinossinusite alrgica e
asma.
RESULTADOS E DISCUSSO
Evidncias da associao entre as doenas do
trato respiratrio: a teoria da via area nica
Epidemiologia
Numerosos estudos documentam a coexistncia da rinite alrgica e da asma.(1-5) Estima-se que
60% a 78% dos asmticos sejam portadores de
rinite alrgica.(1-5) Adicionalmente, esta ltima tem
sido reconhecida como fator de risco para o desenvolvimento de asma em cerca de 20% a 38%
dos casos.(6) Essas percentagens esto provavelmente
abaixo da freqncia real, pois os resultados recentes tm sido obtidos atravs de questionrios
aplicados em pacientes asmticos.
Alguns autores, em um estudo realizado em 475
adolescentes e adultos asmticos, encontraram
prevalncia elevada de rinite alrgica e a partir da
sugeriram a denominao sndrome da doena
nica das vias areas".(7-8)
De forma complementar, o International Study
on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
mostrou que, em escala mundial, a prevalncia de
sintomas associados rinossinusite variou de 0,8%
a 14,9% entre crianas de seis a sete anos e de
1,4% a 39,7%, entre as idades de treze a catorze
anos.(9) O mesmo estudo revelou, ainda, que a comorbidade entre asma e rinite pode alcanar 80%.(9)
Salientava ainda que pacientes com asma, freqentemente, apresentam sintomas nasais de mais difcil
controle que a prpria asma.(9) Existem dificuldades
no estudo da inter-relao entre as doenas do
trato respiratrio superior e do inferior devido s
limitaes dos recursos propeduticos laboratoriais
para diagnostic-las. Entretanto, os estudos epidemiolgicos tm contribudo para a definio da
relao entre sinusite, rinite e asma, ao verificar
possveis fatores de risco, histria natural e prognstico destas afeces.(3)
A sinusite est comumente associada asma e
359
Patognese
Diagnstico
Tratamento
360
Figura 1 - Trs fases diferentes da evoluo do entendimento da inter-relao entre rinite a asma
Baseando-se em vrios estudos, um autor conceituou a doena inflamatria alrgica crnica das
vias areas como sendo uma doena de amplo
espectro de gravidade, capaz de induzir tanto a
asma quanto a rinossinusite. Os casos mais leves
seriam representados apenas pelas rinossinusites
e os mais graves pelas rinossinusites associadas
asma.(20) Por questes anatmicas, o primeiro alvo
para os alrgenos e irritantes qumicos do ambiente a via area superior. Aps o acometimento
de todo o trato respiratrio, rinite e asma seguiriam
cursos paralelos. Para testar a hiptese de que a
asma e a rinossinusite so manifestaes de uma
s doena, o pesquisador postulou que sejam avaliadas as seguintes premissas: rinite alrgica coexiste com asma alrgica; rinite alrgica deve ser
um fator predisponente para asma; os pacientes
com asma e rinite devem apresentar rinite mais
grave que os pacientes que apresentam rinite isolada; e, finalmente, entre os asmticos que apresentam rinite, o quadro asmtico mais grave naqueles indivduos com rinite mais acentuada.(21-22)
O papel do ambiente
A exposio a alrgenos produz uma broncoconstrio aguda em pacientes suscetveis, que
pode ser seguida por uma resposta asmtica tardia,
algumas horas aps o contato, produzindo hiperresponsividade no especfica das vias areas
nasal e brnquica, por alguns dias, e mesmo por
semanas. A exposio contnua a pequenas quantidades de alrgenos presentes na poeira domstica
pode produzir resposta inflamatria crnica, resultando em hiperresponsividade brnquica em
longo prazo. O papel dos alrgenos da poeira domstica como agentes desencadeadores das exacerbaes na asma bem conhecido, com destaque para o D. pteronyssinus como o principal alrgeno da poeira domiciliar. Em um estudo randomizado controlado, verificou-se durante oito semanas o efeito benfico na hiperresponsividade
das vias areas de medidas rigorosas de controle
ambiental contra alrgenos da poeira domiciliar
(foi realizada inclusive aplicao de nitrognio lquido no quarto dos pacientes). importante ressaltar que todos os pacientes do estudo apresentavam teste alrgico prvio positivo para D. pteronyssinus. O grupo que evitou o contato com a
poeira apresentou melhora no escore de sintomas,
maior nmero de horas dirias livres de sibilncia
361
362
363
cia foi menor entre os pacientes que faziam tratamento para rinite.(45) Outra coorte retrospectiva foi
avaliada para se verificar a freqncia de hospitalizaes e de visitas a servios de emergncia por
pacientes asmticos e com rinite. Foram observados 4.944 pacientes, de doze a 60 anos, com rinite
tratada com anti-histamnicos e corticides nasais.
Verificou-se maior incidncia de exacerbaes de
asma nos pacientes no tratados para rinite. Este
estudo, porm, apresenta algumas limitaes apontadas pelos prprios autores: o uso de algoritmos
diagnsticos pouco consistentes, que incluram na
pesquisa pacientes com diagnsticos errados, no
esclarecidos, e pacientes em uso de corticides
orais por outra razo que no asma e rinite, ou a
falta de classificao da gravidade da asma, fator
inequivocamente associado ao nmero de hospitalizaes.(46)
Antagonistas de mediadores inflamatrios,
como a histamina, neutralizam em parte a obstruo
de vias areas induzida por alrgenos. Entretanto,
a limitada proteo conferida pelos anti-histamnicos na preveno ou melhora da broncoconstrio estimulou a procura por outros mediadores
importantes na fisiopatologia da asma. Algumas
substncias com aes marcantes em vias areas,
como o tromboxane A2 ou o fator ativador de plaquetas, no parecem exercer efeito nas alteraes
induzidas por alrgenos, pois os antagonistas destas
substncias produzem pouca ou nenhuma inibio
das fases imediata e tardia da asma.(47) Por outro
lado, evidncias cientficas tm apontado os leucotrienos como coadjuvantes da histamina no
fenmeno obstrutivo da asma e que seus antagonistas atuam na inibio da reao na fase imediata, mas que, na fase tardia, seu efeito varivel.(47)
Sinusite crnica e asma so entidades nas quais
existem essas reaes inflamatrias similares e que,
freqentemente, coexistem. Em um estudo clssico,
48 crianas que apresentavam tosse e chiado, por
no mnimo trs meses, e alterao sugestiva de
sinusite na radiografia de seios da face foram tratadas para a sinusite com antibioticoterapia ou
antibioticoterapia e cirurgia, quando necessrio.
Aps esta fase, foi possvel suspender o esteride
tpico de todos os pacientes e o broncodilatador
de 38 crianas (79% do total). Os autores concluram que a sinusite pode ser um fator agravante
para a hiperresponsividade brnquica e que o tratamento da doena sinusal melhora os sintomas
J Bras Pneumol. 2006;32(4):357-66
364
da asma.(48) Um estudo conduzido no Brasil recrutou 66 crianas para avaliar a resposta clnica e a
hiperresponsividade brnquica metacolina, aps
o tratamento clnico da sinusite. Crianas com rinite alrgica foram comparadas com crianas com
rinite e asma e com crianas normais subdivididas
em grupos com e sem sinusite. Usou-se sulfametoxazol-trimetoprim, soluo fisiolgica nasal,
prednisona, anti-histamnico e descongestionante
nasal para tratamento. Os testes de broncoprovocao realizados antes e 30 dias aps o tratamento mostraram que a melhora da funo pulmonar
ocorreu apenas nos portadores de asma e rinite
tratados para sinusite. Concluiu-se que a opacificao de um ou ambos os seios maxilares justifica
o tratamento da sinusite, pois h melhora dos sintomas e da hiperresponsividade brnquica. (49) Entretanto, ambos estudos so abertos, no controlados, e os pacientes usaram corticosterides sistmicos. Portanto, a melhora apresentada pode ser
conseqncia do efeito sistmico desta medicao, que mais perceptvel nos pacientes mais
sintomticos ou que apresentam hiperresponsividade brnquica.
O uso apropriado de corticides nasais alivia os
sintomas sazonais da asma, da broncoconstrio
induzida pelo exerccio e da responsividade de vias
areas, e melhora os resultados do pico de fluxo
expiratrio em pacientes com rinite e asma. Antihistamnicos orais, com ou sem descongestionantes,
podem levar melhora, ainda que transitoriamente,
da funo pulmonar.(50-51)
Em um estudo randomizado e duplo cego, com
21 pacientes de sete a dezessete anos, todos eles
com asma leve e rinite alrgica, avaliaram-se os
efeitos da beclometasona intranasal em comparao com placebo nas alteraes da responsividade
brnquica. Os pacientes foram tratados com beclometasona ou placebo intranasais e monitorados
com medies de pico de fluxo expiratrio. Os testes de broncoprovocao com metacolina, realizados antes do incio e ao final do tratamento,
demonstraram melhora dos sintomas de asma e
rinite alrgica, alm de diminuio da hiperresponsividade brnquica. Concluiu-se que deve existir uma relao entre as vias areas superiores e as
inferiores, mas os autores salientaram que o mecanismo de interao ainda desconhecido.(10)
Em um outro estudo, dezoito pacientes adultos com histria de rinite alrgica sazonal e asma
J Bras Pneumol. 2006;32(4):357-66
inequivocamente, a relao entre asma e rinossinusite alrgica. Novos estudos so necessrios para
esclarecer os mecanismos de interao entre as vias
areas superiores e inferiores. Baseando-se neste
paradigma - asma e rinite como doena nica(54-55) as abordagens diagnstica, teraputica e profiltica
devem ser simultneas e integradas. Desta forma,
deve-se ressaltar a importncia de se desenvolver
agentes farmacolgicos ou vias de administrao
de corticides inalatrios capazes de atuar ao
mesmo tempo sobre inflamaes das vias areas
superiores e inferiores, buscando, assim, reduzir
os custos e proporcionar melhor qualidade de vida
aos pacientes.
REFERNCIAS
1. Simons FE. Allergic rhinobronchitis: the asthmaallergic rhinitis link. J Allergy Clin Immunol.
1999;104(3 Pt 1):534-40.
2. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The noselung interaction in allergic rhinitis and asthma: united
airways disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2001;1(1):7-13.
3. Annesi-Maesano I. Epidemiological evidence of the
occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics.
Allergy. 1999;54 Suppl 57:7-13.
4. Koh YY, Kim CK. The development of asthma in patients
with allergic rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2003;3(3):159-64.
5. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, Aria
Workshop Group; World Health Organization. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol.
2001;108(5 Suppl):S147-334.
6. G ro s sm a n J . O n e a i r w a y, o n e d is e a s e . C h e s t .
1997;111(2 Suppl):11S-16S.
7. Kapsali T, Horowitz E, Miemer F, Togias A. Rhinitis is
ubiquitous in allergic asthmatics. J Allergy Clin Immunol.
1997;99:S138.
8. Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy
Asthma Proc. 2003;24(6):395-402.
9. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani
G, Anderson HR, et al. Worldwide variations in prevalence
of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children:
the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol.
1997;8(4):161-76.
1 0 . Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic
rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with
mild asthma: effect on lower airway responsiveness. J
Allergy Clin Immunol. 1993;91(1 Pt 1):97-101.
11. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J,
Aubier M, et al. . Association between asthma and rhinitis
according to atopic sensitization in a population-based
study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):86-93.
1 2 . Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis
as an independent risk factor for adult-onset asthma.
J Allergy Clin Immunol. 2002;109(3):419-25.
365
366