Centro Universitrio de Braslia UNICEUB

Faculdade de Cincias da Educao e da Sade FACES

Curso de Psicologia

KEYLA CORRA MONTENEGRO

CUIDADOS PALIATIVOS E PSICOLOGIA

A legitimao da alteridade como promoo da dignidade humana

Braslia 2012

KEYLA CORRA MONTENEGRO

CUIDADOS PALIATIVOS E PSICOLOGIA

A legitimao da alteridade como promoo da dignidade humana

Monografia apresentada Faculdade de

Cincias da Educao e da Sade- FACES,
curso de Psicologia do Centro Universitrio de
Braslia UniCEUB como requisito final
obteno do bacharelado em Psicologia.
Orientadora: Profa. Tatiana Liono.

Braslia 2012

KEYLA CORRA MONTENEGRO

CUIDADOS PALIATIVOS E PSICOLOGIA

A legitimao da alteridade como promoo da dignidade humana

Monografia apresentada Faculdade de

Cincias da Educao e da Sade- FACES,
curso de Psicologia do Centro Universitrio de
Braslia UniCEUB como requisito final
obteno do bacharelado em Psicologia.
Orientadora: Profa. Tatiana Liono.

Data da aprovao: _____/_____/2012

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________
Profa. Doutora Tatiana Liono (Orientadora)

___________________________________________

___________________________________________

RESUMO
O presente trabalho objetiva problematizar a questo da morte no cenrio atual. O
avano tecnolgico e cientfico da biomedicina suscitam questes ticas a respeito da
dignidade humana. A frequente medicalizao causa um prolongamento desnecessrio do
tempo da morte (distansia) o que causa grande sofrimento para o indivduo e sua famlia. O
sofrimento pode ser tamanho que impede o indivduo de ter uma vida digna o que justifica o
seu pedido por eutansia. Como a eutansia proibida por lei, criou-se um novo conceito para
definir outra possibilidade para a morte, a ortotansia. A ortotansia se refere ao conceito
mais prximo do que se pode chamar de morte digna, pois se fundamenta basicamente em
deixar o curso da morte ocorrer naturalmente sem que os pacientes sejam abandonados. Os
cuidados a estes pacientes so representados pela modalidade de cuidados paliativos que
visam garantir e promover a dignidade humana at os ltimos dias, sem no entanto se utilizar
de teraputicas desnecessrias ou antecipar o momento da morte. Nesse caso, a garantia da
dignidade humana se torna o grande objetivo das prticas em sade, o que envolve o campo
da biotica que pretende ajudar na soluo de tais conflitos ticos suscitados no cuidado com
pacientes terminais. Para a realizao deste trabalho foram utilizados documentos de
importncia nacional e internacional que se referem proteo da dignidade humana. Foram
analisados a Declarao Universal dos Direitos Humanos, a Constituio Federal, a
Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, a Declarao sobre a Eutansia do
Vaticano, o Cdigo de tica Mdica e o Cdigo de tica do Profissional Psiclogo.
A partir da anlise tornou-se possvel conceber que os cuidados paliativos para serem
efetivamente cuidados que promovam a dignidade humana, devem necessariamente ser
individualizados, pois dignidade um construto subjetivo e individual. A participao da
psicologia neste contexto portanto, envolve a legitimao da alteridade.
Palavras-chave: dignidade humana, biotica, cuidados paliativos, psicologia

AGRADECIMENTOS
Agradeo imensamente a minha famlia pelo apoio e pelas palavras de motivao
e conforto em momentos difceis. Agradeo aos meus queridos avs que so os melhores
exemplos de vida que poderia ter. Aos meus amigos que respeitaram e colaboraram
intensamente com este trabalho, principalmente famlia Checcucci, que sempre me deram a
mo quando precisei. A todos, o meu muito obrigada no s por contriburem para minha
formao acadmica, mas por contriburem intensamente na minha formao pessoal.

Este um problema que afeta literalmente

cada pessoa no planeta. Todos ns gostaramos
que nossas vidas e as vidas daqueles que
amamos, terminassem de forma pacfica e
confortvel.
Arcebispo Desmond Tutu

SUMRIO
1. APRESENTAO ................................................................................................................ 1
2. CAPTULO 1 - CONTEXTUALIZANDO A MORTE ........................................................ 4
2.1. A Morte Indigna .................................................................................................................. 4
2.2. A Morte Digna ................................................................................................................... 15
2.3. Respaldo Legal da Boa Morte ........................................................................................... 34
2.4. Eutansia Passiva, Ortotansia e Cuidados Paliativos ...................................................... 39
3. CAPTULO 2 - CUIDADOS PALIATIVOS ...................................................................... 43
3.1. Panorama Brasileiro em Cuidados Paliativos.................................................................... 58
3.2. Limitaes dos Cuidados Paliativos .................................................................................. 67
4. CAPTULO 3 - ANLISE DE CONTEDO ..................................................................... 69
4.1. Anlise dos documentos selecionados............................................................................... 73
4.2. Direitos Humanos, Constituio Federal Brasileira e Moral Crist: Fundamentos da
Noo de Dignidade Humana ................................................................................................... 75
4.3. A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos e Deontologia Mdica ....... 79
4.4. Cuidados Paliativos: fundamentalismo moral ou pluralismo? .......................................... 93
CONCLUSO ........................................................................................................................ 111
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................... 113

LISTA DE SIGLAS
CP Cuidados Paliativos
CEM Cdigo de tica Mdica
CFM Conselho Federal de Medicina
DUDH Declarao Universal de Direitos Humanos
DUBDH Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos
CFP- Conselho Federal de Psicologia
ONU- Organizao das Naes Unidas
OMS Organizao Mundial da Sade
SET - Suspenso de Suporte Teraputico

LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Cuidados Paliativos iniciados aps o tratamento curativo ........................................ 52
Figura 2. Cuidados Paliativos iniciados paralelamente ao tratamento curativo ....................... 53

1. APRESENTAO
A morte e o morrer so inevitavelmente preocupaes humanas. Com o avano
tecnolgico a humanidade conseguiu alcanar a cura de doenas antes nunca imaginveis. A
confiana na cincia e na tcnica levantam problemticas atuais no que tange ao processo de
morrer na atualidade. Est cada vez mais difcil, apesar dos inmeros recursos, oferecer
populao uma morte sem sofrimento. Os hospitais se tornaram a grande ctedra do
sofrimento humano e a alta incidncia de doenas crnicas letais contribui para o medo
generalizado de morrer presente em nossa sociedade.
As intervenes mdicas cada vez mais sofisticadas no promovem o alvio do
sofrimento no momento da morte, pelo contrrio, contribuem para o prolongamento deste
sofrimento. Comea-se a se observar cada vez mais frequentes a medicalizao da morte
associada a violao da dignidade humana. A eutansia um reflexo da incapacidade da
medicina e instituies de sade de aliviar o sofrimento humano e garantir dignidade no final
de vida. O pedido de eutansia pode ser interpretado como uma denncia de sofrimento
intenso e de indignidade. Assim, se faz necessrio refletir eticamente a respeito de como se
utilizar da tecnologia disponvel no momento da morte. Para isso, surge o conceito de
ortotansia, que implica nem em adiar a morte como tambm no implica no prolongamento
do sofrimento. Implica portanto, no acompanhamento do paciente em seu curso natural de
morte, oferecendo-lhe o suporte necessrio para que este processo possa acontecer com o
menor nvel de sofrimento possvel. com este intuito que surgem os Cuidados Paliativos,
como uma tentativa de operacionalizar a ortotansia a fim de garantir uma morte digna.
A partir do exposto, este trabalho visa problematizar os Cuidados Paliativos e os
aspectos ticos e morais que envolvem o processo de morrer na atualidade. Dessa forma,
tornou-se necessrio a contextualizao da morte no cenrio social, assim como aprofundar
nas questes ticas, morais e legais que a envolve para assim ento discutir sobre os Cuidados

Paliativos. A partir disso, v-se que a partir da anlise de documentos nacionais e

internacionais importantes a esse respeito, que a dignidade humana o conceito chave na
discusso sobre o morrer na atualidade e que nele est implcito a diversidade e a alteridade,
sendo assim, o cuidado na terminalidade deve constituir tambm no respeito diversidade.
Este trabalho tem relevncia na medida em que a incidncia de doenas crnicas
e/ou fatais tem aumentado com o passar dos anos, o que nos leva a acreditar que a ateno
com os cuidados de fim de vida devem tambm aumentar. Assim, importante problematizar
a forma como o processo de morrer tem sido tratado, assim como questionar o envolvimento
do campo da biotica neste contexto. A partir disso, faz-se necessrio compreender qual o
lugar da psicologia neste debate, assim como qual pode ser o seu papel no contexto biotico.
Neste sentido, preciso problematizar a participao da psicologia no contexto da biotica
para que esta comece a refletir sobre o alcance de sua atuao como uma ferramenta poltica e
social.
Este trabalho tem por objetivo problematizar a participao da psicologia no
debate biotico a respeito dos cuidados paliativos como um modelo assistencial que visa
promover a morte digna. Neste sentido, o objetivo geral da pesquisa : Problematizar as
questes ticas que envolvem o contexto da morte e do morrer assim como apontar para o
discurso moral que as envolve. Assim, os objetivo geral tem trs desdobramentos que podem
ser chamados de objetivos especficos da pesquisa:
a)

Contextualizar a morte digna e indigna e seus respectivos aportes legais;

b)

Apresentar os cuidados paliativos como uma forma de solucionar as questes ticas

que envolvem a morte;

c)

Apontar para a essncia moral que rege os cuidados paliativos e problematizar a

participao da psicologia neste contexto.

Para a realizao deste estudo, utilizou-se a metodologia qualitativa a partir da

anlise de contedo de Laurence Bardin (1977) de documentos nacionais e internacionais.
Como instrumentos de pesquisa foram realizados os processos de codificao e categorizao
dos textos utilizados. Foram utilizados como material de pesquisa os documentos:
Constituio Federal (BRASIL, 1988); Declarao Universal de Direitos Humanos (ONU,
1948); Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (ONU, 2005); Cdigo de
tica Mdica (CFM, 2010); Cdigo de tica do Profissional Psiclogo (CFP, 1987) e
Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980).

2. CAPTULO 1 - CONTEXTUALIZANDO A MORTE

2.1.

A Morte Indigna
Em uma sociedade moderna, ocidental e extremamente globalizada, o enfoque no

avano tecnolgico e cientfico so caractersticas dos sculos XX e XXI. A morte, a doena e

o sofrimento, no entanto, foram desaparecendo do cenrio social conforme o passar do tempo.
Aris (1977) em seu trabalho A Histria da Morte no Ocidente faz um panorama histrico
de como a morte ocupou diferentes lugares em diferentes momentos histricos e culturais.
Neste mesmo trabalho, Aris (1977) caracteriza a atitude da sociedade frente morte e ao
morrer. Usaremos a Idade Mdia apenas a ttulo de comparao com os dias atuais.
Na Idade Mdia, a postura da sociedade diante da morte tinha um carter mais
familiar, as pessoas tinham maior participao no seu processo de morrer (Esslinger, 2004). A
chamada morte domada (Aris, 1977) representa uma atitude de familiaridade e autonomia
frente morte, bem diferente da representao de morte caracterstica do sculo XX. Nos
tempos atuais, a morte sofreu grandes transformaes de cunho cultural mudando seu
significado e transformando intensamente a atitude humana perante ela. A morte invertida
(Aris 1977) se caracteriza por sua inimizade com a humanidade. Uma caracterstica
importante da representao da morte invertida a necessidade que a morte passe
despercebida tendo como caracterstica o combate doena, a dor e o sofrimento na tentativa
de se vencer a morte criando a iluso de sermos imortais (KOVCS,2003; PESSINI, 2008).
a partir deste momento que falar da morte se torna mais difcil: esta comea a
ocupar o lugar do oculto, do vergonhoso, do interdito (KOVCS, 2003; ESSLINGER 2004).
Eis que ocorre ento uma ruptura: o homem - nico capaz de se entender finito - rompe com a
morte. Tal rompimento pode ser observado em Esslinger (2004, pg 27) que cita o estudo de
Baudoin e Blondeau (1993). Segundo os autores, a morte retirada do mundo dos vivos causa

conflitos tanto na deciso sobre incio e suspenso de tratamentos como na delegao de

poder para a figura do mdico que acaba por decidir o destino de seu paciente.

expropriao da morte do cotidiano se d tambm no espao fsico da sociedade, uma vez que
a morte passou a ocorrer em hospitais, local este que pode ser caracterizado pela palavra
assepsia (KOVCS, 2003). A hospitalizao da morte se torna uma caracterstica da
sociedade contempornea em que se pode observar o surgimento da morte moderna. A
morte moderna representa um processo de morte fortemente medicalizado, onde o paciente
submetido s regras institucionais que privilegiam no o paciente, mas a competncia mdica
(MENEZES,2003). Nobert Elias (1982, pg. 36) descreve que no morrer atual, apenas as
rotinas institucionalizadas do uma estrutura social para quem est morrendo, essas porm,
so destitudas de sentimento e acabam por gerar isolamento.
Prevalece no af do desenvolvimento tcnico e cientfico uma cultura de
valorizao da tcnica, da cura e do controle e o hospital o palco onde tudo isso acontece. O
hospital alm de favorecer o combate doena e a morte cumpre outra funo: esconde a
morte, a doena o sofrimento e a degradao dos olhos da sociedade; transformou-se em um
depsito daquilo que a sociedade no consegue lidar; uma forma socialmente aceita de
asilamento (KOVCS 2003). A morte institucionalizada permite uma sensao de controle
sobre a doena e sobre o processo de morrer, centralizado no poder mdico e nos recursos
tcnicos disponveis. Benatar (2002 pg. 26) discute o relacionamento entre mdico e paciente
como uma relao de poder, onde este est nas decises mdicas. O centramento do poder
mdico caracteriza aquilo que se chama de paternalismo, que para alguns autores como
Pessini (2006), Esslinger (2004) e o prprio Benatar (IDEM) deve ser ultrapassado se
quisermos alcanar uma morte mais humana, uma vez que o compartilhamento do poder
promove uma relao de autonomia e no de dependncia (BENATAR, 2002, pg. 32).

Agindo desta forma, o mdico no se d conta de que ele se faz instrumento

de um paternalismo ultrapassado, tira do paciente o controle de um dos
momentos mais importantes de sua vida, faz deste um objeto passivo (alis,
o termo paciente contm implicitamente a conotao de passividade), e
simboliza, desta forma, a atitude moralista da medicina tradicional de outra
poca. (Baudoin e Blondeau, 1993, pg. 58 apud Esslinger, 2004, pg 28)

A reflexo acima questiona a autoridade mdica em relao autonomia do

paciente. A autonomia pode ser definida como a capacidade de auto-governo; uma deciso
autnoma aquela que resulta da informao dada a fim de esclarecer sobre: tratamentos,
teraputicas, prognsticos, riscos, malefcios e benefcios de cada conduta biomdica(DINIZ
e COSTA, 2004 pg. 127).
Martin (2006, pg. 40), indica que o paternalismo no mal intencionado, mas que a
tenso existente entre o paternalismo (que representa as decises mdicas tomadas com base
naquilo que o mdico acredita ser melhor para o paciente) e a autonomia (decises mdicas
baseadas naquilo que o paciente acredita ser melhor para si) configura um grande desafio
tico, j que para ele nem sempre fcil a promoo da autonomia, mas esta se faz necessria
como parte do respeito dignidade do ser humano. Assim o autor ressalta que o doente tem o
direito de saber a realidade, possibilitando que o sujeito saia da ignorncia; para ento poder
exercer o seu direito de decidir de forma consciente.
No entanto, a promoo da autonomia no contexto da morte medicalizada e
tutelada pouco incentivada, o paternalismo reinante e apesar de ser bem intencionado,
coloca o paciente em risco de morrer de forma indigna. Exercer a autonomia no contexto da
morte significa apropriar-se dela, no encarregando desta forma, outras pessoas de decidir
sobre uma morte que no lhes pertence. A morte, neste sentido, torna-se uma extenso da vida
uma vez que a tomada de decises faz parte da vida humana, onde o exerccio de decidir
tornam os indivduos responsveis por si prprios (JARAMILLO, 2006, pg. 24/26).
O paternalismo mdico alm de impedir a tomada de deciso pelo sujeito e o
pleno exerccio de sua autonomia pressupe que o paciente concorda com sua deciso. As

decises de final de vida so fundamentalmente ticas e morais e pressupor uma concordncia

impede que opinies diferentes possam surgir. Nem sempre certo que paciente e profissional
concordaro perfeitamente no que tange as teraputicas a serem utilizadas, pois apesar do
desejo da cura estar na grande maioria das vezes presente, as pessoas podem no desejar
sofrer mais que o necessrio.

O fato de as pessoas estarem dispostas a aguentar muita coisa na esperana

de encontrar a cura no significa que elas devam ser submetidas a mais dor,
sofrimento e perda de dignidade do que o necessrio (MARTIN, 2006,
pg.44).

Alm disso, as terapias devem ser propostas de acordo com cada caso, cada
estgio da doena e com cada paciente, pois aquilo que pode ser considerado necessrio para
um paciente, pode ser excessivo para outro (DINIZ2006, pg.1741). No clara e objetiva a
prescrio de tratamentos, muitas vezes impossvel discernir quando uma interveno til
ou intil e quando se deve aceitar a irreversibilidade da doena (PESSINI 2009).
Assim, a tomada de deciso de fundamental importncia, pois esta pode ser a
diferena entre o sofrimento e a dignidade. Para evitar que a deciso mdica de optar por um
determinado tratamento cause mais sofrimento que benefcio ao paciente, o mdico possui o
Cdigo de tica Mdica (CFM 2010), mas este sozinho no consegue solucionar todos os
casos. Grande parte das decises partir da conscincia do mdico, ou seja, de um
posicionamento individual.
Quando se tem como objetivos mdicos: salvar e prolongar a vida, promover e
manter a sade e aliviar a dor e o sofrimento (grifo nosso, PESSINI 2001 apud Esslinger
2004); tomar decises em casos extremos se torna bastante complexo. Em caso de
incurabilidade, por exemplo, os objetivos salvar e prolongar a vida e aliviar a dor e o
sofrimento entram em conflito, dependendo assim de um posicionamento moral do mdico
assim como de seu entendimento da tica profissional a que se refere. No complexo contexto

da morte medicalizada, o centramento do poder no mdico somado aos grandes recursos

tcnicos e uma supervalorizao da cura, tem constantemente levado os profissionais a
prevalecerem o primeiro objetivo em detrimento dos outros, ainda que possuam obrigao de
cumpri-los. Alm disso, o limite entre estes objetivos se torna cada vez mais tnues, o que
dificulta mais ainda a tomada de deciso. A falta de clareza no est presente apenas no
conflito entre os objetivos mdicos, mas a prpria fronteira entre a vida e a morte torna-se
cada vez mais tnue e sutil, a linha entre a vida e a morte no momento atual, imprecisa:
torna-se muito difcil diferenciar a vida da morte, e a morte da vida. Talvez nem se perceba
quando a morte de fato ocorreu (DINIZ e LIONO 2009; KOVCS, 2004, pg.73).
De fato, o que ocorre que prevalecendo o objetivo de salvar e prolongar a vida,
os inmeros recursos disponveis, ainda que se saiba que a morte inexorvel vida humana,
so fortemente utilizados para combat-la num intuito de evit-la ao mximo possvel, o que
permite a sobrevivncia a momentos agudos da doena, resultando assim, no prolongamento
do sofrimento (DINIZ E LIONO, 2009). Esta atitude frente morte revela uma enorme
dificuldade de se lidar com ela. Como afirmado por Diniz (2006, pg. 1742), a morte no
contexto biomdico tem adquirido carter de fracasso, o que leva a uma situao paradoxal,
em que os profissionais da sade so os que mais tm contato com a morte e ao mesmo tempo
so eles os que tm mais dificuldade em aceit-la como um processo natural.
A transformao do cenrio da morte que aqui discutimos tem fortes
consequncias sociais, uma delas o medo. Pessini (2008) revela que o processo de morrer
temido pela sociedade, no iderio social a morte frequentemente associada dor, solido,
dependncia e impotncia. Ou seja, a ideia do processo de morrer quase sempre
acompanhada de sofrimento. A morte desejada pela nossa sociedade atual a morte repentina,
de preferncia durante o sono (KOVCS, 2003, pag. 72). Este desejo expressa no s o medo
da morte em si, mas o medo de vivenci-la: o processo da morte o objeto do medo. O estudo

de Lolland (1978, apud Kovcs 2003) descreve cinco contingncias que levam ao medo da
morte: a) alto nvel de tecnologia mdica; b) deteco precoce de doenas; c) definio
complexa de morte; d) alta incidncia de doenas crnicas e e) interveno ativa no processo
de morte. Esta morte temida pode ser representada pelo conceito de m morte, aquela
marcada pela intensa medicalizao, sofrimento, solido e medo (KOVCS 2003). esta a
morte que possumos hoje no Brasil. Uma evidncia disso, est no relatrio do The Economist
Intelligence Unit de 2010 em que a qualidade de morte no Brasil foi classificada como uma
das piores do mundo. De quarenta pases, o Brasil obteve a 38 colocao, ficando na frente
apenas da Uganda e da ndia, o que evidencia que ns vivemos sim a m morte.
A m morte pode ser relacionada com o surgimento de um novo estgio da vida
humana: a sobrevida sob intensa medicalizao (DINIZ E LIONO 2009). Nesse modelo de
morte fortemente medicalizada, o enfermo possui poucas possibilidades de acesso ao
conhecimento do que se passa consigo prprio e de decidir sobre as teraputicas utilizadas.
sobre este ponto, o da violao da autonomia do paciente e de sua dignidade que se reivindica
o direito a morte digna (MENEZES 2003). O movimento poltico e social do direito a morrer
com dignidade no surgiu para demonizar os recursos tcnicos da prtica mdica, mas de
garantir que estes recursos sejam usados em benefcio do paciente, evitando a violao de
seus direitos. O devido uso da tecnologia deve passar por uma reflexo tica, moral e legal.
No se trata de questionar somente o uso da tecnologia, mas tambm de questionar sobre o
sentido de seu uso (BETTINELLI e col. 2006, pg.92; PESSINI 2002). A moderna
tecnologizao da sade poderia nos levar a crer que a morte seria um evento menos sofrido,
porm, o alcance do conhecimento e da tcnica muitas vezes no tem servido ao profissional
para atuar em benefcio do paciente, tornando o morrer um processo mais complexo e
solitrio. A instrumentalizao do hospital teve como consequncia a instrumentalizao da
relao entre mdicos e pacientes, o que resultam em despersonalizao, desumanizao e

10

objetificao do enfermo (MENEZES 2003). A individualidade do enfermo em processo de

morrer tem sido comumente substituda pelo atendimento padro protocolar, o que acaba por
despersonalizar a morte, fazendo desta um evento annimo.
Este cenrio representa a incompetncia da medicina centrada na cura em atender
com eficincia os pacientes que vivem com enfermidade crnica e/ou no respondem mais ao
tratamento curativo (SANTOS e MATTOS 2011). Apesar de toda a tecnologia disponvel a
medicina curativa tem fracassado em proporcionar uma boa morte para estes pacientes. Uma
das razes pelas quais essa boa morte ainda no foi alcanada, pela falta de reconhecimento
das necessidades que vo alm do desconforto fsico. A medicina curativa centraliza o foco da
ateno no corpo do paciente que no resiste mesmo com tantos investimentos profissionais e
tecnolgicos. Assim, a busca pela cura da morte atinge o pice da desumanizao (COSTA e
COSTA,2002, pg. 470).
Os pacientes em questo possuem demandas que esto para alm da falncia do
corpo. Mauksch em 1975 j se referia a estas necessidades quando afirmou que o morrer
uma experincia total, em que o rgo afetado deixa de ser o item bsico (apud PY e
OLIVEIRA, 2006). Portanto, para se oferecer uma boa morte necessrio consider-la como
uma experincia total, que envolve o sujeito como um todo, atendendo-o em sua
integralidade. Neste sentido, fundamental considerar cada paciente como pessoa, em sua
individualidade e subjetividade.
Entende-se que atender o sujeito em sua integralidade implica no seu
reconhecimento como um sujeito complexo, que ao vivenciar o seu processo de morrer deve
ter espao para compartilhar com a equipe e a famlia, seus medos, desejos e fantasias. Para
que isso de fato acontea este cenrio da morte atual tem que se transformar, a comear pelo
prprio significado da morte que precisa sair do lugar do interdito e do fracasso, pois
enquanto estes forem os significados hegemnicos da morte, esta provavelmente ser sempre

11

uma violao da dignidade. A dignidade humana representa o resgate do respeito ao valor

intrnseco da vida humana, que mesmo na morte merece ser protegido. Lepargneur (2002)
ressalta que o conceito de dignidade est diretamente relacionado ao conceito de pessoa. A m
morte, ou a morte indigna pode ser considerada como uma violao da dignidade humana
uma vez que desrespeita a pessoa doente.
O paradigma que atende mais a doena da pessoa do que a pessoa doente o
paradigma da cura, definido por Martin (1998) como o paradigma tecnocientfico (apud
PESSINI 2002). Este o paradigma representativo dos sculos XX e XXI pelo grande uso da
tecnologia e farmacologia. Este paradigma possui como valores fundamentais o conhecimento
cientfico e a eficcia tcnica e neste af tcnico possui como objetivo final a cura (MARTIN
2006,p.34). Exemplo deste paradigma so as UTIs, lugares asspticos, monitorados, com
nfima privacidade e controle total. geralmente no contexto do paradigma tcnocientfico
que se tem a distansia.
Distansia o conceito utilizado para descrever um processo de morte longo,
acompanhado de muita dor e sofrimento caracterizado por um excesso de intervenes
teraputicas que falham em contribuir para a mudana do quadro mrbido, pode ser tambm
conceituada como tratamento ftil ou intil (DINIZ 2006; PESSINI 2002). E pode ser
definida como:

O comportamento mdico que consiste em utilizar processos teraputicos

cujo efeito mais nocivo do que os efeitos do mal a curar, ou intil, porque a
cura impossvel e o benefcio esperado menor que os inconvenientes
previsveis (POHIER apud Pessini 2002).

A distansia uma ao que possui como fim o adiamento da morte e no o

benefcio do paciente. Este conceito se fundamenta no s na noo do sofrimento causado
pelo uso excessivo de recursos teraputicos, mas tambm numa transformao do sujeito em

12

objeto, escravo da tecnologia (BOMTEMPO 2012). Sobre isso Hooft (2002, pg.502) ressalta
que o respeito dignidade humana traduz-se na recusa da instrumentalizao do ser humano.

Com nfase sobre o biolgico, o sofrimento, a dor e a prpria morte se

tornam problemas tcnicos a serem resolvidos, mais do que experincias
vividas por pessoas humanas. O preo que se paga pelo bom xito da
tecnologia a despersonalizao da dor e da morte nas unidades de terapia
intensiva, com todo o seu maquinrio impressionante. (MARTIN apud
Pessini 2001, pg.184).

Tem-se aqui uma relao hierrquica definida, a tcnica se sobressai ao humano,

transformando-o em um mero objeto de interveno. Com o intuito de deixar bastante
evidente a distansia, utilizaremos cinco categorias para descrev-la (MORAIS 2010):
1) um ato prolongado gerado pelo desenvolvimento tecnolgico;
2) Um fato cientfico, gerado pelo aperfeioamento da monitorao;
3) Um fato passivo j que as decises pertencem aos mdicos e familiares;
4) Um ato profano, pois no atende s crenas e valores do paciente;
5) Um ato de isolamento, pois o sujeito morre em solido.
J entendemos o que a distansia e o seu contexto social e institucional, mas
importante olharmos tambm os aspectos morais que baseiam essa prtica. Sabemos que na
prtica da distansia o importante prolongar ao mximo a vida, o que significa em termos
tcnicos a manuteno dos sinais vitais. A concepo do que a vida reduzida a aspectos
fsico-corporais e nesta perspectiva uma prtica que corresponde ao vitalismo fsico, que
consiste na vida fsica enquanto um valor absoluto que independente de outros valores como
autonomia e dignidade (PESSINI 2009). Esta uma concepo de vida questionvel, pois
essa reduo no representativa da totalidade da vida humana.
Horta (1999) inclusive destaca que manter a vida a qualquer preo significa
conceb-la como um bem supremo e absoluto, ou seja, acima inclusive de outros valores

13

como liberdade e dignidade, o que para ele uma idolatria. Essa idolatria pela vida encontra
fundamento no princpio da sacralidade da vida, em que a vida um dom dado por Deus para
a administrao do homem. Este princpio evoca a intangibilidade da vida o que leva os
profissionais a agir de forma a tentar manter a vida a qualquer custo, abrindo caminhos para
tratamentos abusivos (PESSINI 2009). O princpio da sacralidade da vida a considera como
um dom dado por Deus, e dessa forma s Ele pode decidir a respeito da vida e da morte;
assim, o homem no tem direito a determinar o seu prprio fim. Sendo assim, assume-se uma
relao de proximidade entre o princpio da sacralidade da vida com a prtica da distansia,
pois em ambos a vida um valor absoluto. Segundo Silva (2004, pg.332) os defensores do
princpio da sacralidade da vida so considerados como defensores da distansia.
O absolutismo deste princpio coloca a vida em um patamar de intocabilidade e
este o fundamento moral que motiva a distansia (DINIZ e COSTA, 2004). Para Diniz
(2006), o que ocorre na distansia uma confuso conceitual entre sacralidade da vida e
santidade da vida. Estar vivo um direito laico, garantido constitucionalmente e o conceito de
sacralidade da vida corresponde em assegurar o valor moral da vida humana, havendo,
portanto, uma relao prxima entre o direito de viver e o princpio da sacralidade da vida.
Porm, assegurar o direito de estar vivo e reconhecer o valor moral da existncia humana no
corresponde em supor que a vida intocvel (Diniz, 2006, pg.2). A intocabilidade da vida
est implcita no princpio da santidade da vida, que um princpio dogmtico religioso, o
qual no tem implicaes no nosso ordenamento jurdico e portanto, no h obrigatoriedade
em cumpri-lo. Desta forma, considerando-se que a vida definitivamente um bem, porm um
bem no absoluto, a distansia torna-se uma prtica injustificada. O prolongamento da vida
por si s no pode ser considerado como um bem (DINIZ e COSTA, 2004, pg. 129).
Como bem expresso anteriormente por Diniz (2006), o direito de estar vivo um
direito laico garantido por nosso ordenamento jurdico. O que nos leva a refletir sobre as

14

consequncias jurdicas da distansia. Torre (2011) assume que muitas vezes a distansia
ocorre porque o profissional tem medo de ser responsabilizado criminalmente pela morte de
seu paciente, o que o levaria a perder sua licena mdica. Infelizmente, essa uma realidade
no Brasil e por isso a importncia da discusso a respeito da legalidade ou no legalidade da
distansia, tanto para proteger os profissionais de possveis processos como para proteger os
pacientes de sofrer indeterminadamente em seu processo de morte.
O Cdigo de tica Mdica (CFM, 2010), instrumento de importante valor tico,
moral e legal norteia as prticas mdicas a partir do que considerado eticamente aceitvel.
Aps passar por uma reviso no ano de 2010, o novo cdigo probe a distansia, sob a forma
de procedimentos teraputicos desnecessrios (princpio fundamental XXII) e por ser
vedado ao mdico utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral
(princpio fundamental VI) e em vrios artigos do cdigo aparecem condenaes indiretas
distansia, o cdigo de tica mdica, porm, ser analisado com maior profundidade mais
adiante.
O direito brasileiro fundamentado em concepes humanistas no protege a
prtica da distansia e no a condena expressamente como distansia, porm condena
sofrimentos desnecessrios causados por outrem. Assim como no Cdigo de tica Mdica, a
condenao est sob a forma de tratamentos desumanos desnecessrios, mais especificamente
o artigo 5, inciso III da Constituio Federal (BRASIL, 1988) que diz que ningum ser
submetido tortura nem a tratamento desumano ou degradante. Torre (2011), diante dessa
expresso constitucional afirma que inadmissvel a afirmao de que o mdico possui o
dever de manter teraputicas desnecessrias ou inteis. O Cdigo Civil (BRASIL, 2002)
brasileiro de 2002 tambm condena a distansia pelo Art.15 que determina que: ningum
pode ser constrangido a submeter-se com risco de vida a tratamento mdico ou interveno
cirrgica (BOMTEMPO 2012, pg 42).

15

Diante do exposto, fica evidente a condenao da prtica da distansia tanto moral

quanto tica e legal. A prtica da distansia representa uma violao dos direitos humanos e
da dignidade e pode inclusive caracterizar uma conduta criminosa (BOMTEMPO 2012).
Para concluir preciso deixar claro que o prolongamento da vida no por si s a
razo da condenao tica e legal da distansia. Porm submeter algum a um sofrimento
desnecessrio por tempo indeterminado sem chances de reverter o quadro clnico submeter o
paciente a tratamento desumano, violando a dignidade humana:(...) O prolongamento da vida
somente pode ser justificado se oferecer s pessoas algum benefcio, ainda assim, se esse
benefcio no ferir a dignidade do viver e do morrer. (S, 2005, pg.32 apud Bomtempo
2012, pg.41).

2.2.

A Morte Digna
A reforma da prtica assistencial para um morrer com dignidade perpassa por uma

reviso moral do valor da vida como dito anteriormente. A dignidade humana neste nterim
transforma-se no valor central em que se baseia toda a prtica mdica. A ideia reivindicar a
proteo dignidade, uma vez que ela no se perde mesmo em condies de vulnerabilidade,
assumindo assim que a ideia de dignidade acompanha toda a jornada da existncia, incluindo
a o momento da morte (ARAUJO, 2011). neste contexto que a morte passa por uma
transformao de significado; deixa de ser um fracasso tcnico para ser um fato intrnseco da
vida humana. Essa transformao levanta a possibilidade de se falar sobre a morte e no sculo
XXI fala-se mais a respeito da autonomia e do direito de morrer dignamente. Assim, a morte
que antes era objeto de excluso e constitua em um verdadeiro tabu social transforma-se em
tema de proliferao discursiva, palco de debate moral, tico e poltico (MENEZES, 2009,
pg.227).

16

O modelo da boa morte defende que o valor da vida no se esvai no processo de

morrer. Isso se torna evidente no relatrio da Organizao Mundial da Sade (1997) em que
fica claro o apoio da OMS ao movimento da boa morte (apud Esslinger, 2004 pg.43):

Inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu final. Assegurar que isto
acontea de uma forma digna, cuidadosa e menos dolorosa possvel, merece
tanta prioridade quanto qualquer outra. Esta uma prioridade no somente
para a profisso mdica, para o setor de sade ou para os servios sociais,
mas para toda a sociedade.

A busca pela dignidade da morte surge em um movimento poltico e social que

visa rejeitar a morte medicalizada e a distansia promovendo uma rehumanizao do processo
de morrer numa tentativa de revitalizar a atitude da morte domada (ARIS, 1977;
KOVCS, 2003 pg.78). Uma das caractersticas deste movimento, ao contrrio da morte
invertida (ARIS 1977); de buscar a reinsero da morte na sociedade considerando-a
como um elemento significativo da vida humana e que por isso deve ser ter dignidade
(KOVCS, 2003).
importante, no entanto, ressaltar que o surgimento do movimento social da boa
morte, cuja mentalidade de aceitao da morte como evento inexorvel da vida humana, no
substitui o movimento de medicalizao da morte e da mentalidade da morte como um
fracasso. Ambos os movimentos existem contemporaneamente podendo inclusive coexistir
em uma mesma instituio - o que acaba por causar maior tenso no debate tico a respeito da
vida e da morte.
Podemos comear a entender o alcance social do movimento a comear pelo
termo que o representa. O conceito de boa morte significa socialmente estar preparado para
morrer (HOWARTH e LEAMAN,2001, pg. 63). Nele est implcita uma mudana social
diante da morte ultrapassando as paredes dos hospitais. Ou seja, o movimento da boa morte
objetiva alcanar a sociedade como um todo oferecendo a oportunidade de olhar a morte

17

sobre um ngulo diferente e assim possibilitar outra atitude frente a ela, que no seja de
negao e de medo. Na busca pela boa morte destacam-se os movimentos da filosofia
hospice, que envolve um novo modelo de institucionalizao, os cuidados paliativos, o morrer
em casa e a morte natural. Cada movimento em suas particularidades compe um cenrio
maior de reivindicao pela morte digna. Todos eles tm em comum a oposio morte
medicalizada e formam um movimento organizado para tirar a morte da tutela mdica e
devolv-la aos sujeitos deste processo (HOWARTH e LEAMAN, 2001, pg. 335). Para fins
deste trabalho, citaremos a filosofia hospice e os cuidados paliativos.
Duas autoras em particular, contriburam imensamente para revolucionar o
cenrio da morte no mundo: Elizabeth Kbler-Ross e Cicely Saunders. As duas autoras
preocupavam-se com o bem morrer de forma a manter a dignidade humana at seu ltimo dia.
O presente debate fruto do trabalho dessas duas autoras e seus esforos esto presentes at
hoje em diversos lugares do mundo, onde o morrer com dignidade j uma realidade.
importante para este trabalho, inclusive, reconhec-las em sua magnitude e importncia para o
campo que est sendo estudado e contribuir para que seus esforos no tenham sido em vo.
Kbler-Ross (1926-2004) publicou em 1969 sua obra mais famosa sob o ttulo de
Sobre a Morte e o Morrer, onde a autora descreve sua experincia como psiquiatra no
acompanhamento de pacientes gravemente enfermos. Nesta obra de referncia, Kbler-Ross
(1926-2004) apresenta os cinco estgios pelos quais passam os pacientes com diagnstico de
uma doena grave (KOVCS 2003, pg.90). So eles: negao, raiva, barganha, depresso e
aceitao. O estgio final chamado de aceitao considerado por Howarth e Leaman (2001)
como um smbolo cultural de oposio negao da morte. Esta obra foi uma das primeiras
obras que refletiram sobre a situao psicoemocional de pacientes gravemente enfermos e
mais, reflete a necessidade abrir espao para ouvi-los no s para aliviar-lhes as angstias,
mas porque suas contribuies podem ser de grande utilidade para a sociedade em geral.

18

Kovcs (2003), famosa autora brasileira, acredita que a obra de Kbler-Ross

reflete o quanto os pacientes em terminalidade ainda esto vivos e possuem demandas muitas
vezes ignoradas por s se enxergar rgos e sintomas, e descreve que para a autora, uma
pessoa beira da morte precisa de paz, descanso e dignidade. Esta pioneira da morte digna
defendia fortemente a boa morte enquanto movimento social e condenava outros tipos de
morte digna como a eutansia e o suicdio assistido, porque para ela, eliminar o sofrimento
pela eliminao do sofredor impede que a morte possa ensinar suas ltimas lies. KblerRoss entendia que o sujeito que est em processo terminal tem uma grande oportunidade de
aprendizagem. Essa uma viso que est presente nos dias atuais. Jaramillo (2006, pg. 21)
expressa esse mesmo sentimento citando Hans Kng: Morrer com dignidade uma
oportunidade inestimvel, um grande presente: uma grande ddiva e ao mesmo tempo uma
grande tarefa para a humanidade.
O que se quer mostrar que, desde que o sofrimento seja cuidado e a dignidade
mantida, a morte pode ser uma oportunidade de crescimento para o sujeito que a vive, pois
este ter a oportunidade de olhar a vida de um ngulo particular, que no pode ser reproduzido
em nenhum outro momento. Este momento nico vivenciado pelos pacientes em questo pode
ser comparado a um espelho, comparao feita por Earp (1999, pg. 20) onde a morte algo
que no possui contornos prprios, mas que reflete imagens, vivncias e realidades. Para ele,
a morte antes de tudo um evento psicolgico, podendo ser um momento nico de
crescimento e o resultado ltimo da individualidade (EARP, 1999, pg.35). Kbler Ross
como dissemos, acreditava fortemente nesta ideia, destacando ainda mais a necessidade dos
cuidados eficientes para aliviar o sofrimento para que, desta forma, a aprendizagem pudesse
acontecer. Uma grande contribuio do seu trabalho se refere tambm individualizao do
cuidado, a retomada da individualidade no processo de morrer e na promoo da autonomia.

19

Esslinger (2004, pg 57) destaca que para Kbler- Ross era necessrio e importante que
paciente pudesse:

Manter sua autonomia, tendo direito inclusive a recusar tratamentos;

Ser ajudado ao mximo para manter as habilidades que lhe restam,

conservando a eficcia de suas aes;

Ser ajudado a resolver conflitos residuais e satisfazer desejos remanescentes

que sejam compatveis com sua situao;

Ter direito a coreografar sua prpria morte.

Fica assim evidente a preocupao da autora com a dignidade e a autonomia no

processo do bem morrer, inegveis contribuies para revolucionar o cenrio da morte no
sculo XX originando o movimento social em questo.
Outra autora que contribuiu com seu pioneirismo para o movimento da boa morte
foi Cicely Saunders (1918-2005). Seu pioneirismo e profunda humanidade influenciaram o
cenrio da morte a partir da criao de uma nova instituio hospitalar chamada hospice ou
hospital de retaguarda. Dedicou sua vida e obra ao alvio do sofrimento humano, obras que
so referncia at hoje. Uma de suas grandes preocupaes com o bem morrer centrava-se na
questo da dor e na administrao de opiides e foi pioneira na administrao de medicao
contnua para alvio da dor (HOWARTH e LEAMAN 2011, pg 455). Sobre isso, Kovcs
(2003, pg.124) descreve um relato de uma paciente que antes das prticas introduzidas por
Cicely Saunders chegou a pensar em suicdio em decorrncia da dor que sentia. O contato
com os pacientes gravemente enfermos foi fundamental para que Cicely, ouvindo suas
necessidades, pudesse criar uma melhor teraputica para tratamento da dor tanto em suas
dimenses fsicas como emocionais, sociais e espirituais, criando ento o conceito de dor
total (1964).

20

O conceito de dor total reflete a preocupao de Saunders com o sujeito em sua

integralidade. Peres (2007, pg. 85) separa a dor total em categorias para melhor explic-la.
Sendo assim, segue que a dor fsica envolve a dor do corpo assim como outros desconfortos
fsicos, a dor emocional se refere a possveis manifestaes emocionais sentidas pelos
pacientes em terminalidade, como depresso, angstia, ansiedade, entre outras. J a dor social
se refere situao atual do paciente, como isolamento, sensao de abandono e medo da
separao. A dor espiritual est presente nas angstias do paciente com o ps-morte por
exemplo.
Dessa forma, a partir desse conceito amplo de dor, Cicely Saunders provoca
profissionais da sade a prestarem maior ateno a outras dimenses do ser humano que no
s a fsica. Nisso a autora se assemelha Kbler-Ross, que acreditaram no atendimento
pessoa de forma integral, indo de encontro com as prticas institucionalizadas de suas
respectivas pocas. Outra semelhana encontra-se no entendimento da morte como uma
experincia a ser vivida e no seu potencial para o crescimento, pois o enfoque na dor remete
ao que reflete Peres (2007, pg. 85): uma pessoa com dor intensa jamais ter condies de
refletir sobre o significado de sua existncia.
Alm da revoluo no tratamento e na conceituao da dor, Cicely Saunders
possui outra grande contribuio no que se refere institucionalizao de pacientes em
terminalidade. O St. Christophers Hospice foi a instituio fundada por ela em 1967,
influenciando fortemente o movimento do bem morrer funcionando como uma alternativa aos
hospitais gerais. A criao do hospice contribuiu para a grande divulgao da filosofia
hospice com a criao inclusive de grupos internacionais como o International Group on
Death, Dying and Bereavement, fazendo de Cicely uma defensora internacional da boa morte
(HOWARTH e LEAMAN, 2001).

21

A filosofia hospice foi imprescindvel para o surgimento dos cuidados paliativos,

como veremos mais a frente. Hospice ou hospital de retaguarda representa um modelo
institucional alternativo ao modelo hospitalar centralizado na cura, pois atua centrado no
cuidado com seus pacientes. Tambm foi palco para o desenvolvimento das equipes
multidisciplinares, incluindo o voluntariado (HOWARTH e LEAMAN, 2001, pg. 278). O
conceito fundamental da filosofia hospice repousa na reflexo a respeito do cuidado total, na
melhora das prticas assistenciais e na sua reproduo pelo mundo. O St. Christophers
portanto, representa a concretizao da filosofia hospice. Esta repercutiu pelo mundo todo, e
foi implantada em quase todos os quadrantes do mundo. importante ressaltar que os
hospices recebem o apoio e o reconhecimento da Organizao Mundial da Sade desde 1980
(PESSINI, 2006, pg.185).
Aps o exposto, podemos reconhecer a importncia dessas autoras para o
movimento da morte com dignidade, que extremamente preocupadas com a dor e o
sofrimento humano na hora da morte construram novas formas de assistir ao paciente
terminal de forma a manter a dignidade at o ltimo dia. Esse profundo respeito pela vida
humana em seu ocaso se expressa claramente em uma frase clebre da Cicely Saunders que
diz:

Ao cuidar de voc no momento final da vida, quero que sinta que me

importo pelo fato de voc ser voc, que me importo at o ltimo momento de
sua vida, e faremos tudo o que estiver ao nosso alcance no somente para
ajud-lo a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia de sua
morte (Saunders, 1976, apud Pessini e Barchifontaine orgs, 2009, pg. 366).

Diante das contribuies das autoras que revolucionaram a morte no sculo XX,
podemos dizer que alguns fatores so fundamentais para a real promoo da morte digna.
Bousso e Poles (2007, pg.142) elencam treze fatores como essenciais para a morte digna dos
quais citaremos apenas oito:

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Controle efetivo da dor e dos sintomas de desconforto fsico;

Atendimento das necessidades fsicas, emocionais, sociais e espirituais;

Trabalho da equipe multidisciplinar;

Informaes verdadeiras, honestas e congruentes;

Comunicao efetiva e emptica;

Participao da famlia e do paciente em todo o processo decisrio

Respeito s preferncias pessoais e diversidades culturais;

Oportunidade para despedidas.

Gostaramos de nos debruar em alguns desses fatores. Os trs primeiros fatores

ficaram claros diante da contribuio de Kbler- Ross e Cicely Saunders, so fundamentais

para transformar a morte em uma experincia digna, os cinco fatores que os seguem
discutiremos agora. Um forte argumento para a construo da boa morte enquanto prtica
legtima de assistncia sade pauta-se nos conceitos de autonomia e liberdade. A autonomia
pessoal e a dignidade humana esto intrinsecamente relacionadas e no podem ser excludas
do processo de morrer. A autonomia , portanto, parte constituinte da dignidade humana,
como expressa Bomtempo (2012):

A concepo de dignidade humana que ns temos liga-se possibilidade de

a pessoa conduzir sua vida e realizar sua personalidade conforme sua prpria
conscincia, desde que no sejam afetados os direitos de terceiros. Esse
poder de autonomia tambm alcana os momentos finais da vida da pessoa.

Revelada a importncia da autonomia para a manuteno da dignidade, vejamos

algumas classificaes. Bousso e Poles (2007, pg.139) classificam autonomia a partir da
titularidade da vida, onde este (o titular) decide enquanto sujeito cognitiva e moralmente
competente sobre seu prprio caminho at a morte. J Morais (2010), classifica a autonomia
como: a capacidade do ser humano de decidir o que bom; aquilo que bem-estar. Ribeiro

23

(2006) considera autonomia como a capacidade de se autodeterminar, capacidade esta que

inerente dignidade humana.
O exerccio da autonomia, porm, dependente da liberdade (MORAIS, 2010). A
capacidade da escolha depende diretamente da liberdade para escolher, assim, o sujeito
autnomo pode ser considerado como um sujeito livre, livre para escolher a sua prpria vida
assim como para escolher sua prpria morte. Lepargneur (2002, pg.482) concorda com esse
argumento e indica que o homem deve ser respeitado enquanto sujeito moral livre, autnomo
e responsvel. Andrade (2004) afirma a liberdade como um dos pilares da dignidade porque
esta permite ao homem exercer seus direitos e sua censura constitui uma violao de direitos.
O respeito autonomia e consequentemente liberdade, garante que a morte
passe a ser uma extenso da vida, onde o sujeito da vida ativo no seu processo de morrer,
individualizando-o de acordo com suas preferncias, crenas e valores. Assim, concordamos
com Liono e Diniz (2009) quando afirmam que: o que se reclama aqui a singularidade da
existncia, o direito de escolha de cada pessoa diante de uma experincia tambm nica que
a morte.
Apesar de defender a individualizao do morrer a partir das escolhas pessoais do
sujeito do processo, o profissional no est isento de responsabilidade quanto s decises
tomadas. Afinal, s possvel obter liberdade de escolha para o exerccio da autonomia
quando se tem o devido acesso informao. Como considera Andrade (2004): no pode ser
considerado livre aquele que no possui acesso educao.
Como consta nos fatores quatro e cinco a comunicao entre profissional e
paciente tem importante funo: a base do exerccio da autonomia. Jaramillo (2006, pg.27)
sobre isso comenta que toda pessoa tem o direito de saber sua realidade para ento ter o poder
de decidir sobre seu presente e futuro. Martin (2006,pg.41) afirma claramente a violao da
autonomia do enfermo quando o profissional decide algo sem consult-lo. Alm disso, como

24

indica Bousso e Poles (2007, pg. 141) para o exerccio pleno da autonomia necessrio que
todas as partes envolvidas estejam em posio simtrica, ou seja, comunicar-se apenas com o
paciente no promoo de autonomia uma vez que este paciente encontra-se em uma
unidade familiar, como expresso no fator seis. Sobre o assunto Menezes (2009, pg.235)
comenta: para alcanar a boa morte necessrio que todos compartilhem da mesma viso,
que percorram uma trajetria dirigida aceitao do trmino da existncia. A famlia neste
sentido faz parte do processo de deciso tanto quanto o prprio enfermo sendo que este,
obviamente, possui prioridade.
O princpio da autonomia, portanto, vai alm do cuidado individual com o
paciente e colabora para uma reviso tica da relao provocando consequentemente o
compartilhamento do poder, o que difere significativamente da postura paternalista. Disso
decorre maior reconhecimento do paciente como pessoa, titular de direitos e titular do poder
de deciso a respeito da sua vida e da sua morte.
No s o paciente passa a ser responsvel pelo seu processo de morte em si como
tambm ele que norteia o profissional em decises ticas difceis. A autonomia funciona
tambm como um mecanismo de soluo de conflitos morais que frequentemente aparecem
quando o assunto a morte. Sendo assim, a autoridade tica e tcnica tornam-se coisas
separadas (DINIZ e COSTA, 2004). O prprio indivduo tem o direito de deliberar a respeito
da sua situao e como uma livre escolha de sua vontade individual, pode impor limites
prtica profissional. Incorporar o princpio da autonomia na prtica mdica significa assumir o
risco da divergncia de opinio, as decises tomadas pelo paciente podem divergir
significativamente da opinio profissional do que seria adequado ou recomendado (DINIZ
2006). Aceitar a divergncia de opinio como parte do processo tem como consequncia no
s um desafio superao do paternalismo, mas tambm cria uma possibilidade maior de se
aproximar do paciente em seus valores, suas crenas, suas formas de compreender e analisar a

25

vida e a morte (fator sete da nossa lista). Assim como afirma Diniz (2006), que reflete que
uma boa medicina no basta para chegarmos a uma boa morte, uma morte digna; ressaltando
a necessidade de se cuidar tambm dos valores, crenas e com o sentido da vida desses
pacientes.
J Menezes (2009), pontua que a divergncia de opinio pode ser um grande
desafio para as equipes que buscam favorecer o morrer com dignidade. Pois como j discutido
anteriormente, famlia, paciente e equipe, todos formam uma unidade em prol de um objetivo
comum. Nessa unidade, pode haver fortes divergncias de cunho moral e tico, que, no
entanto, devem ser trabalhadas para alcanar este objetivo em comum que a boa morte.
Neste contexto, morrer bem pode envolver a no oferta de ressuscitao cardiopulmonar o
que constitui na no reanimao do paciente, no oferta de suporte vital onde est entendido
que o paciente ir morrer sem a teraputica em questo, ou a retirada de uma teraputica j
iniciada o que constitui em retirada de suporte vital que tambm levar o paciente a bito
(BOUSSO e POLES, 2007, pg.138 e 139).
No contexto da boa morte, o morrer torna-se uma questo de deliberao pessoal
sobre o momento e principalmente sobre a forma da morte como um exerccio da vontade
individual, vontade esta que no pode ficar resguardada somente ao paciente, pois isso seria
coloc-lo em isolamento. Neste modelo, o espao para dilogo deve ser amplo, retirando a
relao mdico-paciente-famlia de ncleos isolados para transformar em um ncleo
compartilhado. Ampliando as fronteiras do dilogo, amplia-se tambm o espao para o
surgimento das tenses. Tornar paciente-famlia-equipe em uma unidade compartilhada no
tarefa fcil e no nosso propsito pens-la como um todo uniforme. pensar que apesar das
diferenas pode-se atuar em conjunto para atingir o bem comum.
Neste modelo de unidade compartilhada, a famlia, a equipe e o prprio paciente
podero como j diz o termo, compartilhar. O evento da morte no precisa ser vivido sozinho,

26

cada um na sua dor. preciso abrir espao para os medos, as angstias, as alegrias e
principalmente para as despedidas (fator oito da nossa lista). Py e Oliveira (2006, pg.145) j
se preocupavam com a falta de dilogo que existe entre as unidades envolvidas e concluram
que h uma enorme solido entre elas, que ficam isoladas em suas dores. Sobre isso elas
dizem:

Embora a morte seja presena constante no cotidiano hospitalar, h um

conluio em torno do silncio. Esse silncio traz como principais
consequncias a solido do paciente em seu processo de morrer, a solido da
equipe de sade diante dos seus prprios medos e angstias, isolamento da
famlia e um comprometimento do processo de ritualizao da morte; no
havendo possibilidade de despedidas importantes para um processo no
complicado de luto.

Essa abertura promovida pelo movimento da boa morte, tanto de dilogo quanto
de compartilhamento de poder, no cabe no modelo tecnocientfico que apresentamos
anteriormente, principalmente porque a cura deixa de ser o foco da assistncia. Dessa forma, o
movimento da boa morte ou da morte digna contribuiu para mais uma mudana das prticas
em sade: a transio do paradigma da cura ao paradigma do cuidado. O cuidado necessita de
uma transformao de cenrio. O hospital deve transformar-se em um local favorvel para
reduzir as tenses, criar possibilidades para resolver pendncias e os conflitos; transformando
a morte em uma experincia enriquecedora dos momentos finais (BURL e PY, 2006;
RAMOS, et. al. 2011). O paradigma do cuidado se edifica no reconhecimento do limite. Este
paradigma implica em reconhecer o limite da cura e das intervenes mdicas, reconhecer a
morte como uma condio natural da vida humana, interromper os procedimentos fteis e ao
mesmo tempo intervir para promover maior conforto e aliviar o sofrimento; desta forma
preocupando-se mais com a pessoa doente do que com a doena da pessoa (PESSINI 2009).
Este paradigma pode ser denominado como paradigma benigno-humanitrio, que
pode ser visto como uma resposta ao paradigma tecnocientfico, pois no modelo em questo,

27

o valor fundamental no se centra na cura, mas na dignidade do ser humano, no respeito pelos
direitos humanos e na qualidade da existncia do indivduo. Neste paradigma, a pessoa o
valor central que edifica toda a prtica mdica correspondendo aos ideais da boa morte e,
mais especificamente no caso brasileiro, da humanizao da sade. um paradigma em que a
morte digna se torna possvel, pois dignidade, autonomia e liberdade so valores prioritrios
aos valores cientficos e econmicos (MARTIN 2006, p.37). Sendo a pessoa o valor central ao
qual se deve responder, a qualidade da vida dessa pessoa tambm tem lugar nessa discusso.
Estar vivo nem sempre pode ser um bem, como vimos anteriormente e neste sentido a
qualidade de vida tambm passa a ser uma preocupao deste modelo de ateno.
A vida compreendida pelo prisma do princpio da qualidade de vida, tambm
considerada um bem. Porm, um bem conforme sua qualidade. A diferena substancial entre
o princpio da qualidade de vida e o princpio da sacralidade vida que vimos anteriormente
encontra-se na titularidade da vida. No princpio da sacralidade, a vida um dom dado por
Deus e s a Ele pertence, no caso do principio da qualidade de vida o homem se faz
protagonista (PESSINI 2009). Percebe-se um antagonismo entre os dois princpios
(KOVCS, 2003), tal antagonismo se reflete na forma de atuao profissional diante da
morte. Os profissionais que se posicionam a favor da sacralidade tem a tendncia a mant-la
at o final independente da vontade do sujeito, j no caso dos que se posicionam a favor da
qualidade de vida o exerccio da autonomia um elemento fundamental. Assim, afirmar o
princpio da qualidade de vida significa se colocar a servio da pessoa e no somente da vida
(S 2005, pg. 32 apud Bomtempo 2012).
Tal princpio pode levar a entender que o valor da vida dependente de sua qualidade,
assumindo assim que o valor da vida no um valor absoluto e est sujeito graduao.
(PESSINI, 2009; BATISTA e SCHRAMM, 2005). A vida no um valor absoluto, mas
tambm o princpio da qualidade de vida no um princpio soberano, pois apesar da

28

qualidade de vida poder ser ruim a dignidade humana garante um valor fundamental universal
a todas as pessoas. Assim, somente o sujeito da vida poder julgar se sua vida tem valor e que
valor esse. Principalmente porque o critrio da qualidade de vida um critrio altamente
subjetivo que se relaciona com fatores como bem-estar e satisfao em todas as dimenses do
humano (fsico, psquico, social e espiritual) (ESSLINGER, 2004, pg.48). Sendo assim,
afirmamos a qualidade de vida como um princpio individual e subjetivo onde o prprio
sujeito o melhor avaliador: Cada sujeito, em particularidade, define para si aquilo que
qualidade de vida, de acordo com suas necessidades (ESSLINGER, 2004, pg. 50, grifo
meu).
O princpio da qualidade de vida uma das fortes justificativas para a eutansia.
A eutansia um tema bastante polmico por se tratar de provocar a morte de uma pessoa
para aliviar-lhe o sofrimento. H inclusive controvrsia quanto a consider-la como um
movimento pr-dignidade, pois pode ser classificada como homicdio, o que a coloca em um
lugar de proibio e tabu (SILVA 2004). Isso aparece com maior visibilidade nos cdigos de
tica mdica de quase todas as organizaes mdicas. Em um estudo sobre a Amrica Latina,
Kipper (2002, pg. 410) verificou que a maioria das associaes mdicas se posiciona de
forma contrria eutansia, incluindo a brasileira que afirma que a medicina no pode
contribuir para causar sofrimentos, ofender a dignidade e menos ainda para o extermnio do
ser humano (MARTIN, 1998). Ou seja, a eutansia uma raridade mundial e um grande tabu
na maior parte do mundo.
Diniz e Costa (2004) descrevem que com o passar do tempo cada vez maior o
nmero de pessoas que procuram profissionais da sade com o intuito de garantir que sua
morte seja resultado do exerccio da autonomia. Porm Drane (2002, pg.416) acredita que o
fortalecimento dos movimentos a favor da eutansia consequncia do fracasso da medicina

29

em cuidar do sofrimento em final de vida. Impossvel precisar se a eutansia consequncia

do fortalecimento da autonomia do paciente ou se consequncia da m oferta de cuidados.
Eutansia etimologicamente uma palavra de origem grega que significa boa
morte. Cundiff (1992) classifica a essa boa morte como uma forma de abreviar a vida de
um paciente com mal incurvel para acabar com sua dor e sofrimento. Diniz e Costa (2004) a
entendem como um exerccio de um direito individual que encontra fundamento baseando-se
nos princpios da autonomia e da dignidade. Em decorrncia da polissemia do conceito
eutansia, utilizaremos a definio de Martin (1998, pg.172) que diz: a eutansia um ato
mdico que tem por finalidade acabar com a dor e a indignidade na doena crnica e no
morrer, eliminando o portador da dor.
A eutansia considerada uma boa morte porque o objetivo acabar com o
sofrimento insuportvel a partir de uma deciso livre, como um respeito sua vontade
individual e ao seu poder de deciso, porm, por envolver a morte provocada e intencional do
paciente se torna passvel de consideraes ticas, morais e judiciais.
A eutansia fundamentada moralmente em todos os princpios que viemos
discutindo sobre a boa morte: no princpio da qualidade de vida, na autonomia pessoal e na
liberdade individual e principalmente na dignidade humana. Assim, eutansia e distansia
tornam-se moralmente antagnicas. Apesar de ambas possurem como ponto comum a
preocupao com o momento da morte se tornam antagnicas moralmente dividindo a morte
em grupos opostos: os que defendem a qualidade de morte e os que defendem a quantidade de
vida (SILVA 2004; MARTIN 1998). Em uma posio contrria distansia a eutansia visa
no prolongar a morte, mas antecipa-la a partir de um pedido expresso do paciente a fim de
cessar-lhe o sofrimento. Pode ser realizada na utilizao ou retirada de teraputicas que tem
por fim causar a morte do paciente. Assim h uma dupla compreenso do que seja a eutansia,
ela tanto pode ser entendida como um exerccio de um direito individual pautado na liberdade

30

de se autodeterminar como tambm pode ser entendida como uma soluo simplista que
incentiva uma conduta homicida para eliminar o sofrimento. Para entendermos melhor a
eutansia, seguiremos a explic-la em todas as suas dimenses. Eutansia pode receber
diferentes classificaes: voluntria, involuntria, ativa, passiva e de duplo efeito. Segundo
Batista e Schramm (2005) pode-se distinguir a eutansia quanto ao ato: ativa ou passiva e de
duplo-efeito e quanto ao consentimento do enfermo: voluntria e involuntria.
A eutansia ativa se caracteriza pelo ato deliberado e consciente do profissional de
antecipar a morte evitando que o enfermo passe por longo perodo de intenso sofrimento.
Seria causar a morte sem sofrimento do paciente por fins humanitrios; um ato de compaixo
e solidariedade. Tal afirmao j levanta um questionamento: compaixo sem dvidas um
sentimento humanitrio louvvel, porm at onde essa compaixo pelo indivduo que
padece na morte no uma desculpa moralmente justificada para lidar com sua prpria
impotncia diante do sofrimento do outro? Esse questionamento baseia-se no estudo de
Ramos et. al. (2009, pg. 278) em que discute que humanamente dramtico estar diante do
sofrimento intenso do outro. Alm disso, o mesmo sentimento que mobiliza pr um fim
antecipado vida, pode ser o sentimento que mobiliza para criar melhores condies de apoio
aos pacientes, a fim de lhes dar bem estar e qualidade de vida, com o mesmo respeito sua
autonomia e liberdade, porm sem que seja necessrio matar a pessoa (MARTIN, 1998).
A eutansia ativa e voluntria segundo Diniz e Costa (2004):

praticada quando a pessoa doente deseja morrer, est devidamente

informada sobre sua situao clnica e no se encontra em estado depressivo
no momento da deciso.

a respeito deste tipo de eutansia que se pode afirm-la como um exerccio de

deliberao pessoal, de uma vontade que lhe prpria, escolha feita de forma informada e
autnoma (DINIZ e COSTA, 2004). A defesa da eutansia ativa e voluntria constitui no

31

argumento expresso por Batista e Schramm (2005) onde a liberdade de escolha do sujeito que
decide autonomamente aquilo que considera importante para sua vida (e nisso se inclui o
processo de morte) de acordo com seus valores e interesses deve ser respeitada. No entanto,
h que se ter muito cuidado com os pedidos para morrer, pois o profissional quando realizar a
eutansia deve ter certeza de que est agindo em prol de um direito inalienvel do doente, de
sua escolha consciente e autnoma, de forma a respeit-lo em sua dignidade.
O pedido para morrer pode ser uma escolha feita por impulso do sofrimento
intenso e de uma dor insuportvel. Lepargneur (2009) afirma que no raro encontrar no
Brasil mdicos que afirmem nunca terem recebido pedidos para morrer, porm as pesquisas
mostram o contrrio. Vinte e duas pesquisas realizadas pelo mundo revelam que cerca de 40%
dos mdicos receberam pedidos similares e que cerca de um quarto destes chegaram a praticla. Apesar do tabu moral que envolve a eutansia no debate pblico e jurdico, 40% constitui
um nmero significativo, o que levanta ainda mais a necessidade de trazer a eutansia para o
debate de forma aberta. Lepargneur (2009) considera que o tabu moral que envolve a
eutansia existe porque este um assunto que mobiliza fortemente valores e crenas o
dificulta o intercmbio de ideias; Diniz (2006) acredita ser resqucio das prticas de
extermnio nazistas realizadas no passado, ferozmente julgadas hoje pelo pblico em geral,
com embasamento na proclamao dos direitos humanos. Ainda assim, como dissemos
anteriormente, crescente o nmero de pessoas que requisitam a eutansia como uma opo
legal, moral e tica de morrer dignamente.
O problema que encontramos envolve o pedido para morrer. Kovcs (2003, pg.
172) cita um estudo de Chochinov (1995) interessante para problematizar a questo. Neste
estudo, a autora entrevistou 200 pacientes em condio de terminalidade, destes 44,5%
afirmaram querer que a morte chegasse logo, porm apenas 8,5% efetivamente fizeram um
pedido explcito para morrer e 60% deste nmero tinha um quadro de depresso clnica. E

32

ainda cita Mishara (1999) que ressaltou que a dor e o sofrimento esto na base dos pedidos
para morrer. Outro argumento usado por Kvacs (2003) baseia-se na afirmao de Hennezel
(2001) que diz que 90% dos pedidos para morrer desapareceriam se os enfermos recebessem
um cuidado melhor, se sentissem menos ss e tivessem maior controle da dor. E completa na
pg. 173:

E ser que o pedido do paciente para morrer no poderia ser tambm uma
resposta ao olhar de impotncia do profissional, que no sabe o que fazer na
situao? Como j referi, o pedido para morrer pode ser visto como um
pedido de ateno, uma afirmao de que se humano, que ainda est vivo.

Para ser eutansia ativa e voluntria (grifo nosso) precisa ter o consentimento
expresso do enfermo e esta precisa ser uma deciso autnoma consciente; como vimos, no h
objetividade no que se refere real inteno do enfermo no pedido de encerramento da sua
vida. Lepargneur (2009) afirma: Aceitar o princpio da eutansia assumir o risco de se
equivocar sobre o sentido de tal pedido. A escuta ao pedido para morrer torna-se
extremamente importante para a eutansia voluntria de forma que o profissional tem que
estar aberto a esta escuta sem que seus prprios valores influenciem naquilo que ouve do
paciente. Um pedido para morrer pode ser o disfarce de um pedido de socorro: de ajuda, de
ateno, de maior controle da dor (Lepargneur, 2009), assim como tambm ser uma afirmao
de sua autonomia.
Este um dos fortes argumentos que os crticos mantm contra a prtica da
eutansia, pois inevitavelmente, equvocos ocorrero e pessoas sero assassinadas por no
terem seu pedido de ajuda devidamente escutados. Outros argumentos contra foram descritos
por Cundiff (1992) em uma obra inteira dedicada ao tema da eutansia sob o ttulo de A
Eutansia no a Resposta. Citaremos os mais comuns. O argumento da ladeira escorregadia
se preocupa com o efeito social a longo prazo que a legalizao da eutansia poderia causar,
sobre este argumento ele diz:

33

Este (o argumento) defende a possi-bilidade de alguns casos em que a

eutansia activa adequada, mas em que a legalizao de alguma forma de
eutansia provocaria graves consequncias sociais e legais de longo alcance.
A par dos casos justificveis de doentes terminais que solicitam e recebem
uma morte misericordiosa rpida, haver inevitavelmente casos em que a
eutansia estar de todo errada. (Cundiff, 1992, pg.81)

interessante observar que o argumento contrrio eutansia no a desconsidera

como uma opo muitas vezes vivel de assistncia ao enfermo, porm com absoluta certeza
no uma soluo comum a todos. Dessa forma, outro argumento utilizado baseia-se no risco
do abuso da tcnica colocando em risco a vida de muitas pessoas. Lepargneur (2009) discorda
desse argumento, pois para ele o abuso da prtica no suficiente para torn-la ilegtima. No
entanto, concordamos com Cundiff (1992) no fato de a legalizao da eutansia quando no
embasada em valores morais e ticos fortemente estruturados e numa escuta sensvel, pode
colocar em risco a vida de muitas pessoas que morreriam contra o seu consentimento; ou seja,
eutansia ativa involuntria, o que constitui homicdio (KOVCS, 2003).
Mais um argumento contra a eutansia enquanto prtica legalizada (disponvel
para todos) est no possvel sentimento de obrigatoriedade em aceit-la. Neste sentido, a
morte pode acontecer no porque h um sofrimento intolervel e da vontade individual do
paciente morrer, mas porque ele pode considerar que a sua famlia deve ser poupada do
sofrimento (CUNDIFF, 1992). Lepargneur (2009) acrescenta ainda um relatrio anglicano
que revela que uma licena para a eutansia tem como consequncia a reduo dos cuidados e
dos investimentos para a melhora do paciente e que isto os pressionaria a aceitar a eutansia.
Kovcs (2003, pg.179) enumera quatro argumentos utilizados contra a prtica da eutansia:

A irrenunciabilidade da vida humana.

A existncia de consideraes de ordem prtica como, por exemplo,
mudana de ideia por eventual descoberta de um novo tratamento.
Relatividade do que se entende por sofrimento intolervel.
Idoneidade moral e profissional mdico.

E cita tambm cinco grandes medos que justificam o pedido para morrer:

34

Medo do sofrimento no momento de morrer;

Da degenerao do corpo;
Do abandono e da solido;
Do no respeito ao desejo de morrer;
Da dependncia.

No nosso papel afirmar que os medos que justificariam um pedido para morrer,
assim como os princpios ticos em que se apoiam os defensores da eutansia so infundados
e merecem ser desconsiderados. Muito pelo contrrio, ambos os argumentos so considerados
legtimos. Assim como diz Lepargneur (1999, apud Kovcs 2003, pg. 180) a vontade de
morrer no pode de modo algum ser excluda da vida das pessoas. Mas h que se considerar
este um desafio do profissional da sade (mdico e no mdico) em humanizar este processo a
fim de devolver-lhe a dignidade perdida.

2.3.

Respaldo Legal da Boa Morte

A boa morte e a eutansia ativa so ambas baseadas em direitos constitucionais e

humanos. A dignidade, autonomia e liberdade so direitos fundamentais. No entanto, como

expresso anteriormente, o que difere a eutansia ativa do debate da boa morte o fato de ter
por fim levar morte do paciente antecipadamente seja atravs do pedido do mesmo
(eutansia ativa voluntria) ou por um ato de compaixo (eutansia ativa involuntria). Assim,
a eutansia ativa em ambas as suas caracterizaes ainda que respeite e defenda a dignidade
humana, a autonomia e a liberdade, no encontra respaldo legal. O fato de levar a morte do
paciente caracterizado como homicdio a partir da definio do Cdigo Penal (BRASIL
1940) no Art.121 que qualifica matar algum como homicdio simples, podendo no mximo
ter a pena reduzida se o crime for motivado por intensa emoo ou alto valor moral. O que
significa que a eutansia ativa no uma possibilidade e, portanto, no pode ser realizada.
Assim, a vida permanece irrenuncivel. O direito vida um direito reconhecido
juridicamente e no pode ser violado. Porm, no se traduz em uma obrigao em manter a

35

vida, ou sobrevida, alm do necessrio, pois coloca em risco a dignidade humana (MORAIS
2010). Dito isso, observamos obrigatoriedade moral e legal em manter a dignidade humana
mais do que a vida em si. Sarlet (2007,pg.366) afirma a dignidade humana como:

qualidade intrnseca da pessoa humana, irrenuncivel e inalienvel, deve

ser reconhecida, respeitada, promovida e protegida, no pode, contudo, ser
criada, concedida ou retirada embora possa ser violada.

A dignidade humana um direito constitucional e um direito humano. Como

expresso Declarao Universal de Direitos Humanos (1948): Todas as pessoas nascem livres
e iguais em dignidade e direitos. A dignidade humana um alto valor da Constituio
Federal. Andrade (2004) considera a dignidade humana um dos mais altos valores do
ordenamento jurdico, e est expressa como um princpio fundamental da Repblica pela
Constituio Federal de 1988:

Art.1 A Repblica Federativa do Brasil formada pela unio indissolvel

dos Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado
Democrtico de Direito e tem como fundamentos:
III- a dignidade da pessoa humana.

Sendo

esta

um

princpio

fundamental

da

Repblica,

Estado

tem

responsabilidade em proteg-la e promover seu desenvolvimento. Isso se aplica em todas as

fases da existncia humana e em qualquer condio de existncia. No art. 3 inciso IV, a
Constituio indica que um objetivo fundamental da Repblica: promover o bem de todos,
sem preconceito de origem, raa, sexo, cor, idade, e quaisquer outras formas de
discriminao. Dessa forma, o enfermo em situao de extrema vulnerabilidade merece
ateno do Estado quanto proteo da sua dignidade. Sobre isso, Bomtempo (2012) reflete
que por isso o direito a morrer com dignidade um direito legtimo para aqueles que j esto
em processo de morrer e completa dizendo que enquanto houver vida, a dignidade humana

36

deve ser garantida at o final. Esse um direito inviolvel e deve ser garantido a todos,
inclusive quem est incapacitado. Andrade (2004) comenta: mesmo aquele que j perdeu a
conscincia da prpria dignidade merece t-la considerada e respeitada. Apesar de como
considera Sarlet (2007) a autonomia e o direito autodeterminao formarem o ncleo da
dignidade humana, o fato da conscincia para exerc-la estar ausente no anula o direito a
mant-la. Sobre isso, o prprio Sarlet (2007) comenta: dignidade no depende de sua
realizao, pois o incapaz possui a mesma dignidade que qualquer outro ser humano. No
entanto, a promoo de dignidade para algum que no est consciente um processo mais
complexo, pois a pessoa titular da dignidade no pode expressar suas vontades e exercer sua
autonomia, esse se torna um dever da famlia enquanto sua representante legal. Todavia, a
famlia somente se torna responsvel pelas decises a respeito do destino do paciente se este
no tiver deixado nenhum documento que expresse sua vontade.
Assim, a autonomia continua a ser um direito do paciente mesmo que
inconsciente. Para tanto, existem instrumentos legais que facilitam o seu exerccio: testamento
em vida, diretivas antecipadas de vontade. Ambos os documentos tem por finalidade
expressar o que o paciente gostaria que acontecesse quando no pudesse mais responder por
si. So decises sobre o tratamento deixadas em um documento oficial, reconhecido
recentemente no Brasil. Sobre isso, comenta Ribeiro (2006):

No caso de inconscincia, o indivduo torna-se incapaz de exercer sua

autonomia, expressamente, porm ainda o titular do direito caso haja feito
testamento vital ou as diretivas antecipadas de vontade.

Alm da dignidade e autonomia, outros princpios da boa morte como igualdade e

liberdade tambm encontram respaldo no ordenamento jurdico brasileiro. O prprio
fundamento da dignidade humana pressupe a igualdade, pois todos os homens so iguais em
dignidade e direitos (ANDRADE 2004). Na Constituio Federal (BRASIL 1988), a

37

igualdade se expressa no art. 5 que informa que todos so iguais perante a lei (BOMTEMPO,
2012). J a liberdade um direito implcito no direito autonomia, pois autonomia consistem
na liberdade de realizar uma vontade prpria desde que no implique em prejuzo a nenhum
outro (MORAIS 2010). Apesar de estar garantido indiretamente pelo direito autonomia, a
liberdade encontra respaldo legal na Constituio Federal (BRASIL 1988) no art. 5, que
garante a inviolabilidade do direito a liberdade para todos os cidados.
A tomada de deciso no modelo da boa morte pretende respeitar e promover
todos os princpios constitucionais citados acima. Neste sentido, para que isso seja possvel
necessrio o reconhecimento da pessoa como titular de direitos, responsvel por suas escolhas
e no mais o profissional. A pessoa, portanto, torna-se o centro das decises mdicas, o que
caracteriza o que Ribeiro (2006) chamou de empowerment health ou o apoderamento sobre a
sade. O instrumento que oficializa o reconhecimento do paciente enquanto titular da vida,
representa seu apoderamento sobre a sua sade e permite o exerccio da autonomia o
consentimento livre e esclarecido. Este documento garante ao paciente o direito informao
sobre seu quadro clnico, como informa Ribeiro (2006), o documento:

Garante ao usurio o direito informao a respeito de diferentes

possibilidades teraputicas de acordo com sua condio clnica,
considerando as evidncias cientficas e a relao custo-benefcio das
alternativas de tratamento, com direito recusa.

O direito recusa aos tratamentos mdicos uma importantssima afirmao da

autonomia do paciente, um reconhecimento da sua capacidade de fazer escolhas conscientes
como titular da vida; a recusa ao tratamento classificada por Ribeiro (2006) como
Suspenso de Esforo Teraputico (SET). Nele se inclui tanto a recusa a tratamentos quanto a
suspenso de teraputicas j iniciadas. Como dito anteriormente, este um direito assegurado
pelo novo Cdigo Civil de 2002 no Art. 15 que informa que ningum est obrigado a
tratamento mdico. Segundo o autor a SET possui respaldo jurdico na Constituio Federal

38

(BRASIL, 1988) atravs dos artigos 1 inciso III, e 5 inciso III onde no primeiro est
expresso o princpio da dignidade humana como fundamento do Estado; o segundo expressa a
condenao tortura ou tratamento desumano. A lei 8080/90 no art. 7 reconhece a autonomia
do paciente, o que apoia firmemente o direito recusa de tratamentos. O reconhecimento da
autonomia do paciente em aceitar ou recusar tratamentos est expresso tambm na Carta dos
Direitos dos Usurios da Sade (MINISTERIO DA SADE, 2007).
O Ministrio da Sade a partir da Poltica Nacional de Humanizao (BRASIL,
2005) tem como objetivo resgatar a subjetividade e o valor humano presentes no fazer sade.
Esta mudana poltica favorece a ortotansia como se pode observar no Caderno
HUMANIZASUS (MINISTRIO DA SADE, 2011) onde h um captulo dedicado
humanizao da morte (captulo 6). Nele podese observar o reconhecimento do sofrimento
existente na morte medicalizada e da necessidade de promover uma melhor forma de morrer
para nossos cidados. Neste captulo tambm se destaca a Carta dos Direitos dos Usurios da
Sade (MINISTRIO DA SADE, 2007) que assegura o direito informao adequada ao
paciente (Segundo Princpio), assim como o direito ao atendimento sem discriminao ou
preconceito de qualquer natureza (Terceiro Princpio), impedindo que o paciente seja de
qualquer modo reduzido. O terceiro princpio assegura ao paciente o direito informao
sobre as possibilidades teraputicas, incluindo o direito de recusa das mesmas (Inciso VI). E
no inciso VII garante ao paciente o direito de escolher o local de morte. O paciente no
poder ficar hospitalizado se no for de sua vontade, o respeito a este direito, no entanto, no
pode significar o abandono ao paciente, ou seja, o Estado ainda dever promover
atendimentos domiciliares queles que assim optarem como discutido neste captulo. A recusa
aos tratamentos est novamente prevista na Carta dos Usurios da Sade (MINISTRIO DA
SADE, 2007) no Quarto Princpio em que assegurado o direito de:

39

V. Consentimento ou recusa de forma livre, voluntria e esclarecida, depois

de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos,
preventivos ou teraputicos, salvo se isso acarretar risco sade pblica. O
consentimento ou a recusa dados anteriormente podero ser revogados a
qualquer instante, por deciso livre e esclarecida, sem que lhe sejam
imputadas sanes morais, administrativas ou legais (MINISTRIO DA
SADE, 2007).

Uma das primeiras iniciativas brasileiras locais a contribuir com a humanizao

da morte e permitir a ortotansia surgiu no estado do Cear na criao do Cdigo dos Direitos
do Paciente Carta dos direitos e deveres da pessoa hospitalizada no Sistema nico de Sade
SUS (CEAR, 2005). Esta Carta prev como direito da pessoa hospitalizada no sistema de
sade nacional: Art.30 - Aceitar ou recusar o uso de tratamentos dolorosos e extraordinrios,
mesmo que seja para prolongar a vida. Alm da recusa estabelece claramente como deve ser
o tratamento de pacientes com quadros irreversveis no Art. 33: Se em estado terminal, ter
uma assistncia respeitosa, apoiada, generosa e afetiva diante da morte. Desta forma v-se na
iniciativa local a partir do exemplo do estado do Cear e na iniciativa nacional da Poltica
Nacional de Humanizao (BRASIL, 2005) um grande incentivo promoo da morte digna
no pas.
Assim, como parte da garantia dignidade na morte, o modelo da boa morte pode
envolver a recusa aos tratamentos mdicos e como vimos, este um direito do paciente. No
entanto, h muita confuso a respeito da retirada de suporte ou interrupo de teraputicas no
que tange ao conceito de eutansia passiva. Vejamos o que eutansia passiva e suas
consideraes.

2.4.

Eutansia Passiva, Ortotansia e Cuidados Paliativos

Eutansia passiva assim como a ativa tem como objetivo a morte com dignidade.

Envolve a retirada ou suspenso de uma ou mais teraputicas j iniciadas ou a recusa do

tratamento oferecido tendo como consequncia, a morte do paciente. Eutansia passiva

40

tambm pode ser classificada como voluntria ou involuntria. Batista e Schramm (2005)
classificam a eutansia passiva como: a morte ocorre por omisso proposital em se iniciar
uma ao mdica que garantiria a perpetuao da sobrevida. Nesse sentido, corresponde a
uma omisso de teraputica que prolongaria a vida, mas que no trariam a cura do paciente.
A eutansia passiva involuntria ocorre quando h omisso de teraputica sem
que o paciente tenha consentimento ou quando est incapacitado de exercer sua autonomia e
no se conhece sua vontade (DINIZ e COSTA, 2004). A eutansia passiva voluntria ocorre
quando essa omisso da teraputica ocorre por um pedido expresso do paciente. Sendo assim,
a eutansia passiva voluntria se aproxima do que chamamos anteriormente de Suspenso de
Esforo Teraputico (RIBEIRO, 2006). Para Diniz e Costa (2004) o tabu em torno da
eutansia tamanho que muitos autores no reconhecem a recusa a tratamento como
eutansia passiva ainda que sob a perspectiva moral no h diferena significativa. Para os
autores a recusa ao tratamento deve: ser entendida como uma deciso pela no medicalizao
da morte, especialmente em situaes onde os recursos no so capazes de oferecer qualquer
benefcio ao doente.
A eutansia passiva, portanto, pretende proteger o paciente do prolongamento
indefinido da sobrevida (distansia) a partir da retirada da medicalizao que provocaria esse
prolongamento. Sabe-se que a retirada do suporte teraputico acaba por levar o paciente a
morrer, mas no h como determinar quando. Dessa forma, a eutansia passiva no significa o
abandono do paciente mesmo quando este recusa o tratamento oferecido, pois a eutansia
passiva (assim como a ativa) assume a situao de incurabilidade, no entanto, apesar da cura
no ser possvel, o cuidado ainda . A diferena nuclear entre ativa e passiva que na
primeira h a inteno de matar, de provocar o fim antecipado. Na segunda, a inteno de
deixar morrer. Como afirma Batista e Schramm (2005):

41

Existem aqueles que condenam a eutansia ativa e aceitam a eutansia

passiva julgando legtimo que o enfermo se negue a passar por medidas
teraputicas extraordinrias, ou recuse a distansia ou que em decorrncia de
uma determinada modalidade teraputica acabe por sobrevir o bito.

O exerccio da autonomia do paciente neste caso difere-se do suicdio to prximo

da eutansia voluntria ativa. No caso da eutansia passiva o exerccio da autonomia atua de
forma a proteger o indivduo em sua dignidade, evitando submeter-se medicalizao e
respeitando o seu prprio tempo de morrer.
Deixar a morte percorrer seu curso natural representa outro conceito: a
ortotansia. Ortotansia para Batista e Schramm (2005) a morte no tempo certo. Sem
prolongar nem adiantar o processo de morrer, respeitando o bem-estar global e assim
permitindo a garantia da dignidade no morrer (PESSINI, 2006. Pg. 203). Por essa definio
percebe-se que no h uma diferena significativa entre os conceitos de eutansia passiva e de
ortotansia, muitas vezes essa diferena impossvel de ser estabelecida (BATISTA e
SCHRAMM, 2005).

Esta modalidade na atualidade no mais considerada como eutansia, se

for diante de um caso irreversvel, sem possibilidade de cura e quando causa
sofrimento adicional. Estas medidas recebem o nome, hoje, de ortotansia,
ou seja, a morte na hora certa (grifo do autor) (KOVCS, 2003,
pg.168).

A ortotansia atualmente, o conceito que mais se aproxima da morte digna. a

promoo de um processo de morrer que permite um enfrentamento da morte como um
acontecimento natural (PESSINI, 2006, pg.204). Assim como a recusa aos tratamentos e a
retirada de suporte esto previstos legalmente, a ortotansia no acarreta em violao de
nenhum dispositivo legal e est de acordo com nosso sistema jurdico e penal. Entretanto,
pelo fato de envolver a retirada de suporte, a ortotansia muitas vezes confundida como
crime de omisso. Porm, o crime de homicdio por omisso, s pode ser considerado se
houver como evitar o resultado (TORRE, 2011). Segundo o Cdigo Penal (BRASIL, 1940)

42

Art.13, 2 pargrafo: a omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir
para evitar o resultado. No caso aqui estudado, a ortotansia se refere a pacientes que j esto
em condio irreversvel, ou seja, a ortotansia no se classifica como crime de omisso.
Verificada a legalidade e constitucionalidade da ortotansia podemos concluir que
a ela representa o modelo da boa morte, pois nela se assume que a responsabilidade jurdica
na assistncia pacientes em terminalidade, no est no prolongamento do sofrimento, nem
na antecipao da morte, est no acompanhamento do paciente no curso natural da morte.
Neste contexto, o paciente deve receber todos os cuidados necessrios para o alvio do
sofrimento, sendo atendido de forma integral (TORRE, 2011). A este cuidado integral ao
doente terminal d-se o nome de Cuidados Paliativos.

43

3. CAPTULO 2 - CUIDADOS PALIATIVOS

Os Cuidados Paliativos so uma forma de responder necessidade de cuidado dos
enfermos em fase terminal sem que apresse ou prolongue a morte, assim podendo ser
considerado como a operacionalizao da ortotansia. Uma prtica adequada de cuidados
paliativos aquela que prioriza a individualizao da ateno tanto para o doente quanto para
a sua famlia, de forma a buscar o controle dos sintomas e a preveno do sofrimento
(MACIEL, 2008, pg.16). Significa buscar a qualidade de vida do indivduo, promovendo seu
bemestar global visando sempre a proteo da dignidade humana. Isso pode ser representado
pela mxima: Todo ser humano tem direito vida e a viv-la em plenitude com dignidade,
desde o momento do nascimento at a sua morte (ANCP, 2006, pg. 14).
O termo paliativo vem da palavra latina pallium que significa cobrir ou aliviar
(KOVCS, 2003, pg. 127). Este termo era empregado em situaes de doena em que o
paciente no poderia ser curado, devendo-se tapar os sintomas (MARTA e col., 2010, pg.
58). O conceito cuidados paliativos foi introduzido na dcada de 60 por Dame Cicely
Saunders fundadora do movimento hospice. Para ela, os cuidadores deveriam estar atentos ao
sofrimento global do paciente de forma a confort-lo da melhor maneira possvel, preservando
a qualidade de vida do indivduo ao mximo (MARTA et. al., 2010, pg. 58). Assim, pode-se
afirmar que os cuidados paliativos representam a afirmao do direito a morrer com
dignidade.
Considerando o cenrio da morte apresentado no captulo anterior, o desafio
proposto pelos cuidados paliativos o de cuidar de indivduos de forma aliviar-lhes o
sofrimento para que possam viver o mais ativamente possvel a prpria morte. A ortotansia,
ou a morte digna o grande objetivo das prticas paliativistas que recusam tanto a distansia
quanto a eutansia. Essa uma proposta de cuidado reconhecida e recomendada pela
Organizao Mundial da Sade, que em 1990 definiu os cuidados paliativos como:

44

O cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade no responde mais

aos tratamentos curativos. Controle da dor e de outros sintomas, entre outros
problemas sociais e espirituais, so da maior importncia. O objetivo dos
cuidados paliativos atingir a melhor qualidade de vida possvel para
pacientes e suas famlias (Organizao Mundial da Sade 1990 apud
Mccoughlan, 2006, pg. 169)

Porm essa definio foi substituda em 2002 pela OMS (apud Santos, 2011 pg.
12) que definiu:

Cuidados Paliativos constituem em uma abordagem que aprimora a

qualidade de vida dos pacientes e famlias que enfrentam problemas
associados com doenas ameaadoras de vida, por meio da preveno e do
alvio do sofrimento, possibilitados por identificao precoce, avaliao
correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem fsica, psicossocial
e espiritual.

A definio de cuidados paliativos sugere, segundo Mccoughlan (2006, pg. 170),

a necessidade de se prevenir aos possveis problemas que o paciente pode enfrentar ao invs
de somente reagir a eles e aponta para o objetivo de promover qualidade de vida para o
paciente e sua famlia assim como tambm ressalta a importncia de se iniciar o tratamento
com antecedncia. Marta et al. (2010, pg. 58) afirmam que a dignidade humana uma
prioridade na prtica de cuidados paliativos uma vez que a medicina paliativa implica em uma
concepo holstica de homem que vai muito alm do diagnstico e da doena. Assim, cabe
dizer que os cuidados paliativos so regidos por princpios humanitrios e no protocolares
que regem toda a equipe, objetivando assim, a proteo da integridade humana e a promoo
de qualidade de vida. Os princpios norteadores dos Cuidados Paliativos so segundo a
Organizao Mundial da Sade (1990, apud Kovcs, 2003 pg.129):

Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal;

No apressar ou adiar a morte;
Oferecer alvio da dor e de outros sintomas que causem sofrimento;
Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais nos cuidados aos
pacientes;
Oferecer um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver to ativamente
quanto possvel at a morte;

45

Apoiar a famlia no enfrentamento da doena do paciente e no seu processo

de luto.

Esses princpios norteadores esboam a ideia dos cuidados paliativos como um

cuidado total. Porm, no so os nicos. Figueiredo e Jorge (2009, pg. 288) trazem os
princpios ticos de cuidados paliativos onde fica explcito o valor da dignidade humana para
essa filosofia de cuidado. So eles: (1) todo tratamento nos moldes de cuidados paliativos
inclui a famlia; (2) todo doente tem o direito de ver respeitada a sua autonomia no que diz
respeito ao seu tratamento, inclusive de abandon-lo, mantendo-se cuidado no que se refere
aos sintomas; (3) a equipe de profissionais deve avaliar os benefcios do tratamento e
ponderar os riscos que acompanham o benefcio; (4) o doente tem o direito a ter o melhor dos
cuidados mdicos disponveis, ser respeitado na sua dignidade, ser apoiado e cuidado nas suas
necessidades; (5) o doente tem o direito de ser informado clara e detalhadamente sobre a sua
doena, respeitada a sua capacidade de suportar progressivamente a verdade; (6) o doente tem
o direito de participar das decises sobre o tratamento, devendo ser adequadamente
esclarecido a respeito dos fatos que lhe dizem respeito; (7) o doente com doena incurvel
tem o direito de recusar tratamento ftil e doloroso com o fim de prolongar seu tempo de vida;
ele tambm tem o direito de reverter essa escolha; (8) cada ato ou deciso deve ser
documentado por escrito e com clareza.
Obedecer aos princpios norteadores e ticos nos leva a refletir que os cuidados
paliativos jamais podero seguir um protocolo de atendimento, pois nele est pressuposto a
individualizao do cuidado. Principalmente porque cada paciente tem uma forma de
significar a doena e assim, inevitavelmente, a doena assume caractersticas da singularidade
de cada um (PY e BURL, 2006, pg. 132). No s a doena adquire aspectos da
singularidade do sujeito como a forma como queiram viver os ltimos diferenciar de uma
pessoa para outra. Assim, os objetivos de oferecer qualidade de vida, dignidade e autonomia

46

implicam na impossibilidade de estabelecer um padro, assim, o cuidado em cuidados

paliativos ser sempre singular. Entretanto, a singularidade s pode ser garantida a partir da
reflexo tica a respeito de cada caso e em todos os casos. A medicina paliativa possui uma
tica prpria e nela se estabelece cinco princpios: veracidade, proporcionalidade teraputica,
duplo efeito, preveno e no abandono (PESSINI, 2006, pg. 189).
O princpio da veracidade se refere confiana nas relaes interpessoais. Este
princpio considera moralmente adequado informar o paciente e a famlia sempre a verdade.
Infelizmente, no caso de diagnsticos de doenas incurveis, a comunicao clara e aberta
com o paciente e a famlia se tornou uma raridade. Pessini (2006, pg. 189) afirma que a
atitude de esconder a verdade ao paciente uma atitude falsamente paternalista e com
frequncia acaba se formando a famosa conspirao do silncio. Sabe-se que um forte
princpio norteador dos cuidados paliativos o oferecimento de um sistema de apoio no qual
o paciente possa ser ativo e ter controle sobre o seu processo. Isso significa dizer que, os
pacientes em cuidados paliativos devem obrigatoriamente ter o seu direito autonomia
preservado enquanto possvel. O princpio da veracidade atua de forma a permitir que o
paciente e sua famlia possam exercer sua autonomia na tomada de deciso sobre o processo.
No entanto, dizer a verdade no significa diz-la de qualquer forma. de fundamental
importncia o cuidado com a forma em que se d essa informao. preciso ter cuidado
quanto ao que, quando, como, quanto e a quem se deve informar (PESSINI, 2006 pg.189). O
cuidado com o paciente em sua integridade sempre uma preocupao do paliativista, porm,
esconder a verdade do paciente ou mesmo diz-la de qualquer forma pode prejudicar
severamente a integridade psquica e emocional desse paciente, no constituindo assim em
cuidados paliativos.
O princpio da proporcionalidade teraputica se refere obrigao de refletir
quanto relao de proporo entre os meios empregados e os resultados previsveis. Essa

47

uma medida que protege o paciente das medidas desproporcionais que resultam em maior
sofrimento do que benefcio, ou seja, uma proteo dignidade humana que evita prticas
distansicas. Algumas consideraes devem estar sempre presentes na hora de escolher uma
teraputica (PESSINI, 2006, pg. 190):

utilidade ou inutilidade da medida; alternativas de ao, com seus

respectivos riscos e benefcios; prognstico com e sem a implementao da
medida; custos, sejam de ordem fsica, psicolgica, moral ou econmica,
impostos ao paciente, famlia e equipe de sade.

Dessa forma, a medida da proporcionalidade teraputica visa garantir que todas as

medidas tomadas sejam em benefcio do paciente para aliviar-lhes os sintomas e garantir sua
qualidade de vida, sem nenhum custo adicional. Como bem ressaltou Melo e Caponero (2011,
pg.109), o foco do cuidado paliativo no a cura e sim o cuidado. Neste sentido, este
princpio visa garantir que o paciente esteja sempre cuidado pela equipe de profissionais que
devem segundo os autores, manter os tratamentos o mais simples possvel.
O princpio do duplo efeito tem relao direta com o uso dos medicamentos.
bastante comum em pacientes gravemente enfermos a presena de dor intensa (PESSINI,
2006, pg. 190). A prevalncia de dor em pacientes oncolgicos pode chegar at 90% dos
casos e em pacientes com AIDS a prevalncia de dor pode chegar at 50% (ARANTES e
MACIEL, 2008, pg. 371). O alto ndice de dor e outros sintomas desconfortveis faz com
que seja necessrio o uso de drogas derivadas do pio como a morfina, que pode ser eficaz no
alvio dos sintomas, porm ter como consequncia causar outros sintomas negativos como por
exemplo: baixa na presso arterial ou depresso respiratria (PESSINI, 2006, pg. 190). Disso
decorre que uma ao teraputica que vise aliviar o sofrimento do paciente pode
consequentemente lev-lo a morte. Dito isso, tem-se que este princpio tem relao com o
princpio da proporcionalidade teraputica, pois a ao s se justificar caso haja uma relao
proporcional entre o efeito desejado e a possvel consequncia fatal (IDEM). Neste caso,

48

sendo essa a melhor opo teraputica para o alvio do sofrimento, a inteno

definitivamente de provocar a melhora do paciente no podendo ser portanto, moralmente
condenvel.
O princpio da preveno remete ao incio do tratamento e a necessidade de se
realizar um diagnstico completo da situao clnica do paciente. Frequentemente, os
pacientes em cuidados paliativos apresentam sintomas diversos e concomitantes. O
profissional deve estar apto a prevenir os sintomas que podem complicar o quadro do paciente
atuando no s para aliviar os sintomas j existentes, mas para prevenir que outros
desconfortos possam aparecer. Segundo Pessini (2006, pg. 191) este princpio tambm
implica em orientar os familiares e cuidadores das possveis complicaes e quais os melhores
cursos de ao caso elas apaream, de forma a evitar que medidas desnecessrias sejam
tomadas colocando em risco a dignidade do paciente.
Os ltimos princpios se referem ao no abandono e o tratamento da dor. Estes
princpios visam garantir ao paciente o exerccio da sua autonomia sem que lhe cause
prejuzo. Dessa forma, o paciente pode recusar tratamentos, mas o profissional tem obrigao
moral em continuar o acompanhamento. Parte do iderio paliativista implica em sempre
acreditar que alguma coisa pode ser feita (MELO e CAPONERO, 2011, pg. 109). A
presena solidria do profissional tambm deve aparecer no tratamento da dor. O tratamento
da dor um dos pontos chaves dos cuidados paliativos na medida em que esta pode ser to
intensa que pode levar a uma situao de indignidade e desespero. Por isso, a dor uma das
maiores causas do medo da morte devendo receber ateno de toda a equipe profissional.
Como ressalta Pessini (2006, pg. 193), a dor no somente uma sensao fsica, mas uma
situao multifacial.
A tica em cuidados paliativos visa que o resultado da ao paliativista seja a
ortotansia, uma morte digna e em paz. Assim, sempre atuando de forma a aliviar o

49

sofrimento em sua dimenso integral. Para Ramos et al. (2009, pg. 282) os cuidados
paliativos representam a unio do esforo tcnico e humano e para assegurar uma boa morte:

Os cuidados paliativos, concebidos para propiciar ao doente muito mais que

conforto fsico, representam um esforo coordenado para minimizar o
sofrimento e acolher quem sofre doente, amigos e familiares e, assim,
possibilitar que o processo da morte no seja artificialmente antecipado, mas
que ocorra no momento em que for inevitvel e que possa ser vivenciado
com dignidade.

neste sentido que os cuidados paliativos se afirmam como uma abordagem

diferenciada na sade, porm, comumente essa modalidade teraputica est associada com a
desistncia. Infelizmente, a morte ainda associada ideia de fracasso e os cuidados
paliativos acabam equivocadamente a se associar a ideia de que no h mais nada a fazer
(MACIEL, 2008, pg. 16). A prpria Dame Cicely Saunders afirma os Cuidados Paliativos
no como uma alternativa teraputica, mas como uma abordagem complementar de todo o
tratamento do paciente. Mais que isso, podemos considerar que os cuidados paliativos so um
direito do paciente, um dever profissional e de toda a sociedade (MELO e CAPONERO,2011
pg. 110). Dessa forma, os cuidados paliativos se configuram em uma abordagem holstica de
acompanhamento do enfermo em todo o curso da doena. V-se que os cuidados paliativos
so uma modalidade complexa de acompanhamento do doente e no s um controle de
sintomas momentos antes da morte.
No entanto, apesar de se definir como um acompanhamento preventivo e total
ilusrio pensar que todas as necessidades dos pacientes possam ser resolvidas em todos os
casos. Como afirma Mccoughlan (2006, pg. 172) necessrio compreender que nem sempre
todos os problemas sero resolvidos, nem sempre os profissionais sero capazes de oferecer
um cuidado pleno que favorea a um bem- estar fsico, social, psicolgico e espiritual, porm,
isso no impede que o profissional esteja presente como pessoa, oferecendo apoio e
compreenso. neste sentido que podemos compreender os cuidados paliativos como mais

50

que uma abordagem teraputica, pois antes de tudo um cuidado humano. Para a Academia
Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP, 2006, pg.9) os CP so:

os nicos verdadeiramente teis ao paciente que est morrendo, uma vez

que o protegemos do sofrimento evitvel, salvaguardando sua dignidade
como pessoa at seus ltimos momentos.

Esta uma viso com a qual concorda Pessini (2006, pg. 186) que diz:

em geral, os tratamentos paliativos contribuem apropriadamente para o

objetivo geral de capacitar a pessoa que est morrendo a viver to
plenamente quanto possvel a prpria morte.

Ajudar as pessoas a morrer em paz tem se configurado como uma necessidade

cada vez mais presente e urgente na nossa sociedade. Com a incidncia de doenas como
cncer e AIDS bem como doenas neuronais degenerativas aumentando, so cada vez mais
necessrios os cuidados com a dignidade dessas pessoas e a implantao da filosofia dos
cuidados paliativos (MCGOUGHLAN, 2006, pg. 167). Segundo a Organizao Mundial da
Sade, a previso de 15 milhes de novos casos de cncer ocorrendo no mundo at 2015,
previso que conta quase 9 milhes de mortes sendo que destas, 6 milhes ocorrero em
pases em desenvolvimento (MELO e CAPONERO, 2011, pg.109). S no Brasil em 2006,
foram contabilizadas 725 mil mortes com grande possibilidade de sofrimento intenso
(ARANTES, 2009, pg.20). Assim, torna-se cada vez mais evidente a necessidade da ateno
com os cuidados de final de vida. Para Melo e Caponero (2011, pg. 110): a ateno para os
cuidados paliativos ser o futuro da assistncia, devido ao nmero crescente de pessoas que
necessitaro desses cuidados.
O aumento da incidncia de doenas crnicas uma grande justificativa para a
implementao dos cuidados paliativos nos diferentes nveis da assistncia. Faz-se necessrio
estipular que doenas so essas e qual o perfil do paciente candidato a este tipo de tratamento.

51

Segundo a ANCP (2006, pg. 13), os cuidados paliativos podem ser ofertados para as doenas
em adultos:

Cncer;
SIDA ou AIDS;
Sndromes demenciais;
Doenas neurolgicas progressivas;
Insuficincia cardaca congestiva;
Doena pulmonar obstrutiva crnica;
Insuficincia renal;
Sequelas neurolgicas;
Outras situaes incurveis em progresso.

Porm os cuidados paliativos no se limitam apenas a cuidados adultos e tambm

podem ser ofertados a crianas com os quadros (ANCP, 2006, pg.13):

Malformaes congnitas severas;

Fibrose cstica;
Paralisia cerebral;
Distrofia muscular;
Cncer;
AIDS;
Outras situaes incurveis e em progresso.

Sendo adulto ou criana, os pacientes em cuidados paliativos possuem algumas

similaridades, o que caracteriza um perfil de paciente candidato ao cuidado paliativo. Este
perfil tambm foi descrito pela ANCP (2006, pg. 13) como o paciente que : portador de
enfermidade avanada e progressiva com poucas possibilidades de resposta ao tratamento
curativo que possui uma oscilao na evoluo clnica, ou seja, um paciente que tem vrias
crises de necessidades. um paciente cuja doena provoca um grande impacto social para a
famlia e para o prprio doente, que possui um prognstico de vida limitado e necessita de
adequao teraputica.
O delineamento do perfil do paciente em cuidados paliativos importante e
necessrio para a sua indicao. Como disse Melo e Caponero (apud Santos org. 2011) os
cuidados paliativos atuam por meio da preveno do sofrimento e para isso necessrio que o

52

acompanhamento se inicie com antecedncia. Como vimos, este um dos princpios

norteadores dos cuidados paliativos: o incio precoce do tratamento, que idealmente se inicia
concomitantemente ao tratamento curativo. Filosoficamente, concorda-se com Mccoughlan
(2006, pg. 170) que defende que os cuidados paliativos no podem ser iniciados apenas
quando o paciente no mais responde ao tratamento curativo, mas que o mesmo possui papel
fundamental ainda no incio do curso da doena. Porm, sabe-se que no Brasil por ainda no
ter uma filosofia completamente difundida, assim como por no possuir uma rede nacional
integrada de cuidados paliativos torna difcil quando no impossvel oferecer o
acompanhamento da enfermidade desde seu incio. Apesar da dificuldade, importante
apresentar o modelo ideal de cuidados paliativos. Sobre isso, Lynn e Adamson (2003, pg.7)
descrevem que muitas vezes se compreende os cuidados paliativos como um desvio no
tratamento convencional como demonstrado na Fig. (1).
Ainda segundo os autores, os pacientes possuem necessidades que precisam ser
cuidados por ambas as abordagens, tanto a curativa quanto paliativa como demonstrado na
Fig. (2).

Figura 1. Cuidados Paliativos iniciados aps o tratamento curativo

53

Figura 2. Cuidados Paliativos iniciados paralelamente ao tratamento curativo

O primeiro modelo chamado de modelo de transio, onde o paciente

interrompe um tratamento para dar incio ao outro. J o segundo modelo, chamado de
modelo de trajetria, que implica em uma ideia de acompanhamento contnuo de todo o curso
da doena do paciente at o momento da sua morte. Assim como demonstrado na Fig. (2), as
modalidades curativa e paliativa atuam em conjunto e se moldam conforme a progresso da
doena, o tratamento curativo tem maior presena no incio do curso da doena e vai
diminuindo conforme sua progresso, ao mesmo tempo em que os cuidados paliativos se
iniciam em menor intensidade e aumentam conforme a progresso da doena e terminam aps
a morte do paciente com o acompanhamento do luto dos familiares. Maciel (2008, pg.17)
explica:

medida que a doena progride e o tratamento curativo perde o poder de

oferecer um controle razovel da mesma, os cuidados paliativos crescem em
significado, surgindo como necessidade absoluta na fase que a
incurabilidade se torna uma realidade.

Segundo a OMS (2004, pg.14), os cuidados paliativos devem ser oferecidos

conforme as necessidades vo surgindo e antes que estas se tornem intratveis. Dessa forma,
os problemas futuros do pacientes tornam-se mais previsveis, favorecendo um maior
planejamento e uma atuao preventiva. Como salienta Maciel (2008, pg. 17) as aes

54

desenvolvidas ao longo do curso da doena podem reduzir a necessidade de intervenes

como a sedao paliativa ou terminal.
Dessa forma, o modelo da trajetria supera a concepo de que para um paciente
fora de possibilidades de cura no h nada a ser feito. Os cuidados paliativos afirmam que
para estes existem sim procedimentos e teraputicas capazes de proporcionar bem-estar at o
final da vida (MACIEL, 2008, pg. 17). Assim pode-se afirmar que o cuidado de final de vida
para ser de qualidade deve estar disponvel para todos, nas instituies de sade e fora delas,
possibilitando assim a atuao das equipes de forma preventiva. Nesse sentido, em
decorrncia da pluralidade de doenas que levam necessidade da incluso dos CP, concordase com a ANCP (2006) quando afirma que esta modalidade teraputica deve estar disponvel
nos hospitais gerais onde se tratam doenas como: cncer, AIDS, idosos e pacientes crnicos.
Melo e Caponero (2009, pg.262) afirmam que os CP so oferecidos em forma de programas.
Os programas de Cuidados Paliativos abrangem: clnica-dia, assistncia domiciliar,
internao, servios de consultoria e suporte para o luto. Ainda no h uma padronizao dos
programas de cuidados paliativos no Brasil, o que por um lado positivo, pois estes
programas devem ser criados de acordo com a cultura da regio em que est instalado, por
outro, no definir parmetros pode ser prejudicial para a estruturao de um bom servio.
Independente disso, os servios de cuidados paliativos abrangem duas estruturas bsicas:
hospitais e domiclio. Vejamos agora cada uma delas.
O hospital a instituio mais procurada para os cuidados com a sade se tornou
o local onde a maioria das pessoas morre atualmente. Segundo Arantes (2009, pg. 20), em
2006, mais de 690 mil pessoas morreram em instituies hospitalares e apenas 224 mil em
domiclio. Isso reflete um aspecto importante da nossa sociedade: o hospital atualmente um
lugar de morte. A sociedade no se sente preparada para acolher a morte em suas prprias
casas. Por isso h uma enorme necessidade de propagar a filosofia paliativista no cenrio

55

pblico de forma a possibilitar que mais pessoas possam falecer em seus domiclios com suas
famlias se assim for de sua vontade. No entanto, ainda o hospital o local em que mais se
desenvolve programas de cuidados paliativos. Segue abaixo alguns dos principais servios
brasileiros (RODRIGUES,2009 pg. 58):

Hospital Emlio Ribas de So Paulo;

Instituto Nacional do Cncer (INCA) no Rio de Janeiro;

Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE/SP);

Grupo Interdisciplinar de Suporte Teraputico Oncolgico (GISTO) do

Hospital Erasto Gaertner em Curitiba;

Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON) de Florianpolis;

Hospital do Cncer de Barretos;

Hospital Costa Cavalcanti de Foz do Iguau;

Hospital do Cncer de Londrina;

Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo (HSPM/SP).

Estes so apenas alguns dos hospitais que possuem servios de cuidados

paliativos entre muitos outros que esto em desenvolvimento. O hospital que pretende
desenvolver um programa de cuidados paliativos deve antes passar pelo programa de
Humanizao, pois como afirma Py e Burl (2006, pg. 128), deve ser possibilitada ao
paciente a liberdade da expresso emocional deste e da sua famlia, facilitando a reduo das
tenses e resoluo de pendncias. Isso significa afirmar que para a construo de um servio
de cuidados paliativos de qualidade no ambiente hospitalar, o paciente necessariamente deve
ser compreendido como pessoa e no como doena, preservando sua autonomia e dignidade.
A humanizao do ambiente hospitalar sugere uma superao do paternalismo e do paradigma

56

da cura pois implica em considerar a autonomia do sujeito doente e em revitalizar a relao

entre mdico e paciente:

A humanizao dos cuidados em sade pressupe considerar a essncia do

ser, o respeito individualidade e a necessidade da construo de um espao
concreto nas instituies de sade que legitime o humano das pessoas
envolvidas (grifo do autor). (PESSINI e BERTACHINI, 2006, pg.3).

Sem a humanizao, os cuidados paliativos tornam-se praticamente inviveis no

contexto hospitalar, pois como afirma Bettinelli et. al. (2006 pg. 97) o hospital por si s j
um elemento gerador de insegurana, pois quase sempre um lugar de dor e sofrimento. Essa
associao do hospital a um lugar onde se sofre tambm expresso por Rodrigues (2009, pg.
58). Segundo ele, essa uma das maiores desvantagens de se fazer cuidados paliativos no
hospital. Pois o paciente associa o local com procedimentos invasivos e dolorosos como
punses, drenagens e entubao, por exemplo. Outra desvantagem citada pelo autor a
associao da unidade dos cuidados paliativos no hospital como um lugar para moribundos, o
que no representa a realidade, pois, sabe-se que os cuidados paliativos so parte de todo o
curso da doena e no s do cuidado terminal. O autor separa o ambiente hospitalar entre
vantagens e desvantagens. As vantagens so: profissionais disponveis 24 horas, arsenal
medicamentoso disponvel e a logstica adaptada ao ambiente. Como desvantagens esto:
horrios restritos de visita, restrio do nmero de acompanhantes, pacientes de cuidados
paliativos no mesmo ambiente que pacientes no paliativos (hospital geral), pacientes em
cuidados paliativos entre pacientes que vivenciam outras etapas da doena, alm do pouco
tempo disponvel dos profissionais para todos os pacientes (RODRIGUES,2009 pg. 59).
J o cuidado no domiclio, pode garantir ao paciente maior conforto e serenidade
por estar no ambiente familiar. Os cuidados paliativos por priorizar a dignidade humana e
promover autonomia permite a possibilidade da desospitalizao caso seja o desejo do
paciente. Porm este pedido deve ser seriamente avaliado pela equipe em conjunto com o

57

paciente e a famlia para assegurar que o cuidado em domiclio no provoque nenhum agravo
condio do paciente. Muitas vezes, o cuidado no domiclio pode ser a opo mais
confortvel para o paciente, mas no para a famlia. Como ressalta Floriani (2011, pg. 104)
os cuidadores informais necessitam de ateno, pois geralmente se encontram em sobrecarga.
A sobrecarga dos cuidados ao paciente tende a aumentar com a proximidade da morte
podendo prejudicar a sade e o luto do cuidador. Ainda segundo ele (IDEM): muitas vezes, o
cuidador prefere a assistncia hospitalar para o paciente com doena avanada, no aceitando
os cuidados no domiclio, ainda mais quando a expectativa de vida curta. Portanto, realizar
cuidados paliativos em domiclio requer a ateno da equipe para a unidade familiar e no
pode ser realizado de qualquer maneira, devendo haver condies para um servio de
qualidade. Rodrigues (2009 pg. 60) lista os critrios necessrios para o cuidado no domiclio.
So eles: ter diagnstico definido, ter um plano teraputico definido e registrado, residir em
domiclio que possua condies mnimas de higiene (luz e gua encanada), ter cuidador
responsvel e capaz de compreender as instrues da equipe, desejo e/ou permisso expressa
para permanecer no domiclio. Ainda segundo o autor, tendencioso acreditar que o domiclio
possa ser a melhor opo para o paciente em cuidados paliativos, mas como vimos,
necessrio analisar criticamente essa opo antes de viabiliz-la. As vantagens do domiclio
so: atender as necessidades conforme preferncia do paciente, maior sensao de conforto e
proteo, disponibilidade de cuidadores direcionada totalmente ao paciente. As desvantagens
constituem: a disponibilidade das drogas pode no ser imediata, residir longe de recursos de
sade, dificuldade de obteno da declarao de bito (RODRIGUES, 2009, pg. 60).
A existncia dos programas de cuidados paliativos no sinnimo de boa
qualidade de morte no Brasil, tais programas ainda so uma raridade e devem receber maior
ateno do Estado para garantir aos cidados brasileiros o direito de preservao da dignidade
enquanto houver vida.

58

3.1.

Panorama Brasileiro em Cuidados Paliativos

No Brasil, essa modalidade de assistncia ainda pouco desenvolvida e so

poucos os locais que oferecem todas as formas de cuidados paliativos. Segundo Santos (2011,
pg. 13) um estudo realizado em 2008 contou 14 servios de cuidados paliativos registrados,
porm nenhuma iniciativa oficial. Essa j no representa mais a realidade brasileira. Segundo
Maciel (2008, pg. 25) s o estado de So Paulo conta com 13 iniciativas, e somam 40
iniciativas pelo pas, o que ainda resulta em um nmero baixo devido a grande extenso
territorial brasileira. O baixo nmero de iniciativas no Brasil est longe de configurar o ideal
necessrio para estruturar um servio de qualidade que garanta a universalidade do acesso.
Santos (2011, pg. 14) contabiliza uma mdia de 300 leitos disponveis para os cuidados
paliativos, a maioria concentrada na regio Sudeste, sendo que para alcanar uma estrutura de
qualidade, o Brasil precisaria contabilizar 10 mil leitos e mais de 1.000 equipes para os
hospitais grandes e 2.000 equipes do tipo home care, isso de acordo com as normas da
European Association for Palliative Care. Disso conclui-se que o Brasil encontra-se muito
longe de cumprir com esses critrios, o que denuncia a precariedade dos nossos servios de
cuidado em final de vida. Ainda segundo Santos (2011, pg.14) a partir desses dados:
Observa-se que o pas est longe de atingir essas metas, da a necessidade de cursos para a
formao de recursos humanos, bem como de incentivos de polticas pblicas.
Estudos realizados recentemente do o panorama do desenvolvimento mundial
dos cuidados paliativos, o que possibilita comparar a situao brasileira com outros pases.
Floriani (2011, pg. 101) aponta que estes esto presentes em 115 pases e em mais 41 pases
encontram-se em desenvolvimento. Infelizmente este nmero no significativo pois 70% da
populao mundial s tem acesso a servios localizados de cuidados paliativos e outros 13%
no tem nenhum acesso a esta teraputica (IDEM). De acordo com Worldwide Palliative Care
Alliance, mais de 100 milhes de pessoas poderiam se beneficiar com os hospices e os

59

cuidados paliativos, porm apenas 8% tm acesso (ECONOMIST INTELLINGECE UNIT,

2010, pg. 5). O relatrio produzido pelo The Economist (2010) denuncia a falta de
investimento mundial na filosofia paliativista/ hospice. Segundo o relatrio, poucos pases
incluindo os pases desenvolvidos incorporam o cuidado paliativo em sua poltica nacional de
sade, apesar do fato de em muitos desses pases o aumento da longevidade e populao idosa
signifique que a demanda por cuidados de final de vida aumente rapidamente (ECONOMIST
INTELLINGENCE UNIT, 2010, pg. 5). O reconhecimento da necessidade dos cuidados
paliativos pode ser exemplificado pelo Reino Unido que foi o primeiro pas no mundo a
reconhecer a medicina paliativa como especialidade mdica em 1987 e hoje ocupa o primeiro
lugar no ranking de qualidade de morte (MACIEL 2008; ECONOMIST INTELLIGENCE
UNIT, 2010).
O estudo realizado pelo International Observatory on End of Life Care (IOELC
2006) nos 234 pases da Organizao das Naes Unidas (ONU) (apud SANTOS, 2011 pg.
6) objetivou traar o perfil da propagao dos cuidados paliativos no mundo a partir de nveis
de desenvolvimento. Os pases foram categorizados e classificados de acordo com seu nvel
de desenvolvimento em cuidados paliativos sendo: (1) sem atividade; (2) construindo
capacidade; (3) fornecimento localizado e (4) abordagem de integrao. O Brasil neste estudo
foi classificado como nvel (3) que contempla:

Capacidade de construo de atividades;

Massa crtica de ativistas em uma ou mais cidades;

Servio estabelecido, frequentemente ligado a home care;

Ateno local e apoio;

Fontes de sustentao estabelecidas (podem derivar e depender principalmente

de doaes e ser relativamente isoladas umas das outras, com pouco impacto
em grandes polticas de sade);

60

Disponibilidade de morfina;

Treinamento por organizaes hospitalares em andamento.

Essa classificao denuncia o servio desarticulado e incipiente brasileiro que no

conta com os cuidados paliativos como parte integrante do sistema de sade, conta apenas
com um servio especializado localizado, o que no abrange a totalidade das doenas
possivelmente fatais assim como no alcana todas as regies brasileiras. Alm desta
classificao, o The Economist Intelligence Unit (2010) tambm classificou o Brasil como
nvel (2) em conscincia pblica a respeito de cuidados de final de vida, sendo que (1)
representa um nvel de conscincia pobre e (5) representa um nvel excelente. Classificou
como nvel (3) em disponibilidade de opiides, tambm variando de (1) a (5). Dessa forma,
podemos classificar o Brasil como um pas com qualidade de morte ruim, mas que precisa
fortalecer seus servios para alcanar a melhora. Para tanto preciso trs fatores: apoio
governamental, educao e disponibilidade de medicamentos essenciais (MCCOUGHLAN,
2006).
Os obstculos para melhorar a condio de morte no Brasil so muitos.
McCoughlan (2006 pg. 176), aponta que a falta de apoio governamental nas esferas nacional,
estadual e local para com a implantao de cuidados paliativos constitui em um dos maiores
obstculos para sua viabilizao. Sem uma poltica nacional concreta, os servios so escassos
e geralmente afastados dos grandes centros o que dificulta o acesso de populaes distantes
das grandes cidades. Alm disso, o fortalecimento poltico dos cuidados paliativos garantiria
maior investimento para aumentar e incentivar novas iniciativas. Infelizmente, tem-se que a
maioria dos recursos destinada aos cuidados convencionais ou curativos, ou seja, o apoio
poltico ainda consiste na hospitalizao e no uso da tecnologia (ECONOMIST
INTELLIGENCE UNIT, 2010). O suporte poltico dos cuidados em fim de vida vital para a
consolidao dos cuidados paliativos como parte integrante do sistema nacional de sade.

61

Floriani (2011, pg. 101) afirma: o Brasil apresenta uma poltica de cuidados no fim da vida
ainda incipiente, tmida e desarticulada, tendo como grande desafio o de inserir os cuidados
paliativos no sistema de sade. No se pode, porm, deixar de ressaltar as mudanas
ocorridas no cenrio poltico nos ltimos anos como: a criao de uma Cmara Tcnica de
Controle da Dor e Cuidados Paliativos (portaria n 3.150 do Ministrio da Sade em 2006)
que tem por finalidade estabelecer diretrizes nacionais para a assistncia a dor e cuidados
paliativos; a criao de uma Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida no Conselho
Federal de Medicina (CFM), que tem como finalidade o reconhecimento da prtica da
medicina paliativa no Brasil, assim como tambm a formao do Comit de Medicina
Paliativa na Associao Mdica Brasileira AMB que tem objetivos similares Cmara
Tcnica sobre Terminalidade da Vida do CFM. Alm dessas organizaes que visam a
propagao dos cuidados paliativos no Brasil, o Ministrio da Sade tem apoiado as
iniciativas e reconhecido a importncia dos cuidados paliativos para o sistema de sade
brasileiro (MACIEL, 2008, pg.25).
O Ministrio da Sade oficializou a relao entre o Estado e Cuidados Paliativos
na Portaria no 19/GM de 03 de Janeiro de 2002 que institui o Programa Nacional de
Assistncia Dor e Cuidados Paliativos que tem como um de seus objetivos: Art.1 a)
articular iniciativas governamentais e no governamentais voltadas para ateno/assistncia
de pacientes com dor e cuidados paliativos. Dessa forma, o programa reconhece a
necessidade de articulao das iniciativas existentes a fim de construir uma estrutura nacional
de servios em cuidados paliativos e controle da dor. Assim como tambm reconhece a
necessidade de criao de medidas nacionais mais efetivas para os cuidados paliativos, como
podemos ver no Art. 1:

e - desenvolver diretrizes assistenciais nacionais, devidamente

adaptadas/adequadas realidade brasileira, de modo a oferecer cuidados
adequados a pacientes com dor e/ou sintomas relacionados a doenas fora de

62

alcance curativo e em conformidade com as diretrizes internacionalmente

preconizadas pelos rgos de sade e sociedades envolvidas com a matria.

O Programa Nacional de Controle da dor e Cuidados Paliativos ainda no sinnimo

de um amplo reconhecimento da necessidade de implementao destes cuidados pelo Estado
brasileiro, mas significa uma iniciativa importante por parte do governo federal. Outra
iniciativa pblica que vale ressaltar se refere ao Instituto Nacional do Cncer que vm
desenvolvendo propostas de cuidados paliativos nos moldes do modelo hospice desde 1986 e
hoje reconhecidamente o maior centro de cuidados paliativos do Brasil o Hospital do
Cncer IV (HC IV) (SANTOS, 2011 pg. 14; FLORIANI, 2011 pg. 102).
Uma iniciativa que obteve grande repercusso nacional consistiu no esforo do
Conselho Federal de Medicina. A Cmara Tcnica sobre Terminalidade da Vida do CFM
props em 2006 uma resoluo que aprova a suspenso de tratamentos inteis: a resoluo
CFM n 1.805 (MACIEL, 2008, pg.25):

Na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico

limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do
doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que
levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a
vontade do paciente ou de seu representante legal (MELO e CAPONERO,
2001, pg. 108).

Essa resoluo claramente oferece ao mdico a possibilidade de realizar os

cuidados paliativos e promover a ortotansia, mas foi suspensa pelo Ministrio Pblico
Federal. Porm, h outra medida para aprovao oficial da ortotansia e cuidados paliativos,
atravs de um projeto de lei que visa descriminalizar a prtica da ortotansia (PL n116/2000)
que inclui no Decreto- Lei no 2.848 de 7 de dezembro de 1940 do Cdigo Penal o Art. 136-A
que diz:

No constitui crime no mbito dos cuidados paliativos aplicados a paciente

terminal, deixar de fazer uso de meios desproporcionais e extraordinrios,
em situao de morte iminente e inevitvel, desde que haja consentimento do

63

paciente ou em sua impossibilidade, do cnjuge, companheiro, ascendente,

descendente ou irmo.

O artigo proposto ainda inclui alguns critrios para sua realizao ( 1 e 2), que
determinam que necessrio a comprovao da morte iminente por dois mdicos e no se
aplica em casos de omisso de outras teraputicas proporcionais ao cuidado com o paciente
terminal. Assegurando assim, que o paciente no passe por medidas desproporcionadas de
cuidado e tenha seus sintomas devidamente aliviados.
Outra medida poltica que tem influncia sobre os cuidados paliativos a
resoluo (RDR n202/02) que se refere aos medicamentos opiides essenciais para o bom
servio de cuidados paliativos. Essa resoluo determina que os pacientes inscritos no
Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos (Portaria GM n 19/2002)
podem obter o medicamento sem obter obrigatoriamente a receita A, obrigatria para
entorpecentes sujeitos a controle especial (MELO e CAPONERO, 2011 pg. 108). Sabe-se
que o adequado controle da dor vital para um bom cuidado paliativo, sendo a liberao das
drogas necessrias um problema de importncia fundamental. Segundo Floriani (2011, pg.
103) o programa de humanizao hospitalar tambm importante diante do relato de
abandono dos pacientes em hospitais pblicos brasileiros. Assim, o Programa Nacional de
Humanizao da Assistncia Hospitalar de 2001 tem papel relevante na construo dos
cuidados paliativos no Brasil.
Para Melo e Caponero (2011, pg. 109) h a inteno do Ministrio da Sade de
implementar os cuidados paliativos em todas os nveis de ateno (bsica, mdia ou alta
complexidade). Porm para que isso acontea necessrio apoio poltico mais efetivo, como
explica:

As diretrizes nacionais precisam ser enfatizadas e implementadas, na busca

da mudana da cultura assistencial, adequao s realidades regionais e

64

estruturao para a prestao adequada desses cuidados em todos os nveis

da ateno.

A mudana da cultura assistencial principalmente no cuidado a enfermos terminais

perpassa pelo segundo obstculo evidenciado por McCoughlan (2006, pg. 175): a educao.
Como visto anteriormente o Brasil nvel 2 em conscincia pblica sobre cuidados em final
de vida, o que indica que o debate sobre a morte ainda no um tema discutido abertamente
na sociedade brasileira. Segundo o The Economist Intelligence Unit (2010) o combate ao
estigma da morte crucial para o estabelecimento de um servio de cuidados paliativos de
qualidade. McCoughlan (2006, pg. 177) concorda: uma comunidade informada pode
reduzir os mitos, o estigma e a discriminao. E considera que a destimistificao da morte
pode contribuir para o alvio do desconforto criado por uma exagerada confiana na
tecnologia mdica. O prprio Ministrio da Sade segundo Melo e Caponero (2011, pg.
109), reconhece que o primeiro passo a disseminao do tema para as pessoas em geral,
assim como para profissionais de sade. Tais medidas tambm esto previstas no Programa
Nacional de Cuidados Paliativos (Portaria no 19/GM de 03 de Janeiro de 2002) no Art.1 que
assume como de responsabilidade do programa promover a educao de profissionais da
sade e da comunidade:

c) articular/promover iniciativas destinadas a incrementar a cultura

assistencial da dor, a educao continuada de profissionais de sade e de
educao comunitria para a assistncia dor e cuidados paliativos;

Assim como tambm indica que o programa deve criar mecanismos de

informao populao geral (Art 1 d):

d - desenvolver esforos no sentido de organizar a captao e disseminao

de informaes que sejam relevantes, para profissionais de sade, pacientes,
familiares e populao em geral, relativas, dentre outras, realidade
epidemiolgica da dor no pas, dos recursos assistenciais, cuidados
paliativos, pesquisas, novos mtodos de diagnstico e tratamento, avanos
tecnolgicos, aspectos tcnicos e ticos.

65

A importncia da educao para os cuidados paliativos tambm foi ressaltada

pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos que afirma:

A educao uma das melhores formas de dar base e criar a cultura

necessria para a difuso do conceito do cuidado paliativo e de todas as
caractersticas que lhes so inerentes (ANCP,2006, pg.22)

Esta uma organizao dedicada disseminao dos cuidados paliativos no

Brasil. Foi criada em 2005, mas no a nica no Brasil. Em 1997 foi criada a Associao
Brasileira de Cuidados Paliativos. Ambas so organizaes preocupadas com a situao dos
cuidados paliativos no pas, e se esforam no que concerne divulgao dos cuidados
paliativos, assim como no incentivo ao ensino e a pesquisa e empenham-se em fazer da
medicina paliativa uma modalidade reconhecida no pas (FLORIANI, 2011 pg.102). Os sites
de ambas as organizaes so:

ABCP (http://www.cuidadospaliativos.com.br/site/inicio.php)

ANCP (http://www.paliativo.org.br/home.php)
A falta de conhecimento da populao em geral a respeito dos cuidados paliativos

no compensada por um grande contingente profissional qualificado. Disso decorre que o

problema educacional em cuidados paliativos tem extenso na academia. Floriani (2011,
pg.103) reconhece que esta uma situao que precisa mudar com urgncia, preciso a
incluso dos cuidados paliativos na grade curricular dos graduandos em sade, principalmente
a medicina. Melo e Caponero (2011, pg. 110) afirmam: A necessidade de formao dos
profissionais da equipe o foco atual. Isso no significa que no existam profissionais
qualificados e que no h formao de qualidade em cuidados paliativos no Brasil, significa
apenas que o acesso a essa formao restrito, tendo assim como consequncia recursos
humanos escassos. Isso existe apesar do Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados

66

Paliativos (Portaria no 19/GM de 03 de janeiro de 2002) estabelecer a necessidade da

educao dos profissionais da sade como vimos anteriormente e de reconhecer que
necessria a participao de equipes multidisciplinares nesses cuidados:

b) estimular a organizao de servios de sade e de equipes

multidisciplinares para a assistncia a pacientes com dor e que necessitem
cuidados paliativos, de maneira a constituir redes assistenciais que ordenem
esta assistncia de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada;

Para formar equipes multidisciplinares, no entanto, necessrio o investimento por

parte do governo, que ainda escasso ou quase nulo (MELO e CAPONERO, 2011). Floriani
(2011, pg. 103) indica que a formao dos profissionais deveria ser realizada em todo o
territrio nacional, considerando inclusive as diferenas regionais do pas. Assim a situao
brasileira representa o que McCoughlan (2006, pg. 176) apresenta: um mesmo pas pode
apresentar um excelente servio de cuidados paliativos em uma regio e em outra no se saber
nem o que este significa.
Um terceiro obstculo de grande importncia consolidao dos cuidados
paliativos se refere a disponibilidade do acesso morfina e demais medicamentos a base do
pio. McCoughlan (2006, pg. 179) afirma: o sintoma mais comum em cuidados paliativos
a dor, e esta somente pode ser adequadamente controlada com opiceos. O controle dos
sintomas desconfortveis, entre eles a dor, de fundamental importncia para a efetividade do
cuidado paliativo e disso decorre que a falta de disponibilidade de medicamentos para esses
pacientes pode ser um forte impedimento estruturao de um servio de cuidados paliativos
de qualidade no pas. Floriani (2011, pg. 104), afirmou que h restrio de entrada desses
medicamentos na Amrica Latina e este constitui em um importante entrave implantao
dos cuidados paliativos no Brasil. O Brasil, portanto, precisa avanar e muito para garantir
uma estrutura bsica de cuidados paliativos. Segundo Santos (2011, pg. 14), o Brasil para
chegar ao nvel (4) de assistncia de cuidados paliativos de acordo com a classificao do

67

International Observatory on End of Life Care (IOELC) citada acima, precisa melhorar em
muitos pontos como:

massa crtica de ativistas espalhados pelo pas inteiro, larga gama de

fornecedores e tipos de servio, ampla conscincia da populao e
profissionais da rea da sade sobre cuidados paliativos, medidas de
integrao entre os principais provedores de sade (SUS e empresas de
sade), impacto na poltica (programa nacional de cuidados paliativos),
centros de educao estabelecidos, elos acadmicos e pesquisas em
andamento.

Apesar das iniciativas governamentais vistas acima, ainda necessrio enfrentar

obstculos sociais e educacionais alm de polticas mais eficazes para liberao dos
medicamentos.

3.2.

Limitaes dos Cuidados Paliativos

Os cuidados paliativos se apresentam como uma forma adequada de tratamento de

pacientes em terminalidade. Adequada tica e moralmente, pois trabalha em prol da

restituio da dignidade humana na hora da morte. Entretanto, ainda uma modalidade rara
no Brasil, o que coloca milhares de pessoas sob o risco de morrer em sofrimento intenso.
Segundo Kovcs (2003, pg. 206): se a grande discusso que se prope sobre o que seja a
morte com dignidade, o movimento dos cuidados paliativos defende que seja a morte sem
sofrimento, nem rpida, nem demorada demais. Que os cuidados paliativos oferecem
condies para uma morte sem sofrimento, isso j temos certeza, a questo que se faz agora
pensar que talvez mesmo oferecendo todas as condies possveis essa morte sem sofrimento
possa no acontecer. Ainda baseando em Kovcs (2003), os encontram limites principalmente
no que tange ao direito de morrer, discusso esta que no encontra espao neste modelo de
assistncia. Segundo a autora, Logue (1994, apud Kovcs, 2003) levanta o questionamento:
ser que o fim da vida sempre pleno, com descobertas, com possibilidade de contato com a
transcendncia ou esta uma viso idealizada da morte?.

68

Realmente, difcil determinar que todas as mortes ocorridas nos moldes dos
cuidados paliativos so serenas e pacficas. O tratamento da dor e de outras comorbidades
nem sempre eficiente e existem pacientes com sintomas mltiplos de difcil controle o que
afeta gravemente a promoo da qualidade de vida (KOVCS, 2003, pg. 207). Porm
acreditamos ser insuficiente invalidar a importncia de uma proposta teraputica com
resultado to positivos na busca pela qualidade de vida e pela dignidade na terminalidade, por
no conseguir ser completamente eficiente em todos os casos. Nenhuma das propostas aqui
estudadas (distansia, eutansia e ortotansia) consegue abranger 100% de sucesso e em cada
uma delas pessoas morrem em sofrimento. No sempre possvel oferecer uma morte
pacfica, porm isso no anula ou invalida a tentativa de oferec-la. No entanto, concorda-se
com Lpargneur (1999 apud Kovcs 2003 pg. 208) que considerar os cuidados paliativos
como a resposta final para o debate da morte uma forma simplista de encerrar o debate sobre
eutansia. Segundo ele ingnuo pensar que todas as angstias perante a morte sejam
decorrentes de sintomas mal controlados. Sendo assim, apesar dos cuidados paliativos
oferecerem uma resposta mais aproximada ao desejo de uma morte pacfica e com qualidade,
o direito de morrer ainda deve ser discutido.

69

4. CAPTULO 3 - ANLISE DE CONTEDO

O presente captulo tem como objetivo trabalhar a questo do morrer a partir da
anlise de contedo. Para tanto, se faz necessrio contextualizar a produo do conhecimento
em psicologia. De acordo com Andrade e Morato (2004), a psicologia passou por uma
transformao importante nos ltimos tempos. Para as autoras, nas dcadas de 60 e 70 o
discurso poltico era um discurso ausente das prticas do psiclogo. Foi somente a partir da
dcada de 80 que a psicologia ao adentrar no servio pblico comeou a ter contato com
camadas populares de baixa renda, e assim se deparou com demandas bem diferentes das
demandas das camadas mdias e alta, alvo de seus servios at ento. Segundo as autoras:

A Psicologia era valorizada em seus aspectos tcnicos e cientficos,

alienada do processo histrico e poltico no qual estava inserida. Tratava-se
de um produto tcnico a ser oferecido populao e, para que esta oferta
fosse bem sucedida, o psiclogo deveria ignorar os possveis desafios e
crticas sua atuao e compactuar com os poderes institudos a fim de
garantir a reproduo do sistema social. (ANDRADE e MORATO, 2004
pg. 345)

Essa psicologia tcnica e reprodutora do sistema vigente no condiz mais com a

realidade atual. A prtica da psicologia atualmente se identifica como uma prtica atravessada
por questes poltico-sociais. Neste sentido, a psicologia se afirma como uma cincia social
compromissada com os aspectos polticos que envolvem o fazer psicolgico. Assim, a
psicologia se viu obrigada a uma mudana de postura diante da demanda apresentada
(ANDRADE e MORATO, 2004). No cabe mais ao psiclogo fazer de sua prtica uma
prtica normatizadora, cabe a este profissional fazer de sua prtica um instrumento de
transformao social. Essa mudana possui consequncias no s na transformao da prtica
do psiclogo como uma prtica contextualizada social, poltica e historicamente, mas abrange
tambm a produo de conhecimento por parte da cincia psicologia.

70

A produo de conhecimento em psicologia enquanto uma cincia social pode ser

relacionada ao que Goldenberg (1997, pg.19) destacou como o objetivo do cientista social:

esses cientistas buscam compreender os valores, crenas, motivaes e

sentimentos humanos, compreenso que s pode ocorrer se a ao
colocada dentro de um contexto de significado.

Neste sentido, a psicologia se assemelha s cincias sociais que para Max Weber
(1864-1920) tem como interesse, o comportamento dos indivduos na ao social e a
construo de significado. Assim, pode-se afirmar que o pressuposto epistemolgico presente
na construo do conhecimento em psicologia se baseia no conceito cunhado por Dilthey
(1833-1911): o conceito de verstehen. Este conceito visa compreenso interpretativa das
experincias dos indivduos dentro do contexto em que foram vivenciadas (GOLDENBERG,
1997, pg.19). Este trabalho, portanto, se refere a uma produo cientfica pautada no
conceito verstehen por se tratar da experincia tica dos indivduos em processo de morte em
relao com os sistemas de cuidados existentes assim como com a construo de uma moral
codificada que rege as prticas profissionais. Neste sentido, pode-se afirmar que este trabalho
fruto de uma pesquisa qualitativa.
A pesquisa qualitativa pressupe a subjetividade como objeto de pesquisa, pois
como afirma Flick (2004, pg.22): considera que pontos de vista e prticas no campo so
diferentes devido s diversas perspectivas subjetivas e ambientes sociais a ela relacionados.
Porm, a subjetividade no se relaciona apenas ao objeto a ser estudado, esta parte intrnseca
do processo de pesquisa, pois neste modelo, pressupe-se a subjetividade do pesquisador.
Assim, a pesquisa qualitativa parte do princpio de que h uma relao subjetiva entre os
espaos sociais e a individualidade, pois se supe que: os sistemas de significado, de alguma
forma, componham a percepo e a elaborao da realidade subjetiva e social (FLICK,
2004). Ou ainda segundo Minayo (2007) uma metodologia que visa compreender:

71

Valores culturais e representaes sobre sua histria e temas especficos;

Relaes entre indivduos, instituies e movimentos sociais;
Processos histricos, sociais e de implementao de polticas pblicas e
sociais.

Para tanto, a pesquisa qualitativa precisa trabalhar com um instrumento que

garanta ao pesquisador a possibilidade de interpretao ampla dos dados. Neste sentido, como
afirma Flick (2004), a pesquisa qualitativa trabalha com textos. Ainda segundo o autor, essa
metodologia pode ser representada como uma trajetria da teoria ao texto e outra do texto
teoria. Os textos possuem trs finalidades ao pesquisador: representam no apenas os dados
essenciais nos quais as descobertas se baseiam, mas tambm a base das interpretaes e o
meio central para apresentao e a comunicao das descobertas (Flick, 2004, pg.44).
Segundo Minayo (2007), a anlise de contedo uma forma comum de
tratamento de dados de uma metodologia qualitativa. Isso significa dizer que a anlise de
contedo uma forma de trabalhar os textos da pesquisa e pode ser definida como:

um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por

procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de
conhecimento relativos s condies de produo/recepo destas
mensagens. (Bardin, 1979, pg.42)

Para Bardin (1977), a definio de Berelson ainda o ponto de partida para

explicar a anlise de contedo:

uma tcnica de investigao que atravs de uma descrio objetiva,

sistemtica e quantitativa do contedo manifesto das comunicaes tem por
finalidade a interpretao destas mesmas comunicaes (BARDIN, 1977,
pg.38)

Assim, a funo do pesquisador consiste em interpretar a comunicao expressa

em textos referentes ao assunto estudado. Minayo (2007) ressalta que a anlise de contedo
consiste em uma leitura de primeiro plano do material para ento chegar a um nvel mais

72

profundo de compreenso, ultrapassando o sentido manifesto do material. Caregnato e Mutti

(2006), afirmam que esta tcnica permite produzir inferncias ao contedo da comunicao
que podem ser replicveis ao contexto social da mesma. So vrias as formas de realizar a
anlise de contedo, porm para este trabalho ser utilizada a anlise temtica (MINAYO,
2007). A anlise temtica baseada no exerccio da codificao e da categorizao. Para
categorizar preciso identificar o que os elementos tem em comum e para isso so
necessrios o cumprimento de trs etapas: a pr-anlise, explorao do material e por fim o
tratamento dos resultados e interpretaes.
A primeira etapa consiste na escolha do material a ser utilizado e na retomada dos
objetivos da pesquisa. Pode ser realizada a partir de trs etapas: leitura flutuante, constituio
do corpus e formulao e reformulao de hipteses e objetivos. A leitura flutuante se refere
ao contato direto e intenso do pesquisador com o material estabelecendo relaes com as
hipteses ou objetivos iniciais da pesquisa e com as teorias referentes ao tema, o que tornaro
a leitura mais sugestiva. A constituio do corpus se refere completude do material e
certificao de sua pertinncia ao objeto de estudo e por ltimo a reformulao de hipteses e
objetivos que consiste em uma etapa exploratria, ou seja, consiste na leitura exaustiva do
material possibilitando a reformulao de hipteses, de interpretaes e abre espao para
novas indagaes (MINAYO, 2007 pgs. 316;317).
A explorao do material constitui na segunda etapa do processo da anlise
temtica. Nesta etapa, o esforo do pesquisador consiste em criar categorias, ou seja,
categorizao do contedo. Minayo (2007) define a categorizao como um processo de
reduo do texto s palavras e expresses significativas, processo esse que deve ser realizado
anteriormente classificao e agregao de dados para ento obter categorias tericas
representativas dos temas. Por ltimo ser realizado o tratamento dos resultados obtidos e

73

interpretao, que significa propor inferncias e interpretaes, estabelecendo relaes com o

quadro terico desenvolvido anteriormente.
Dessa maneira, o processo ser realizado com os seguintes documentos:

Declarao Universal de Direitos Humanos (ONU, 1948)

Constituio Federal (BRASIL, 1988)

Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (ONU, 2005)

Cdigo de tica Mdica (CFM, 2010)

Cdigo de tica Profissional do Psiclogo (CFP, 1987)

Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980)

Os documentos foram agrupados de a partir da semelhana temtica, separadas

em trs categorias: a) Dignidade humana como princpio fundamental da Constituio Federal

Brasileira, da Declarao de Direitos Humanos e Declarao sobre Eutansia; b) Princpio da
dignidade humana como base fundamental para tica profissional, que envolve a Declarao
Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, Cdigo de tica Mdica c) Os Cuidados
paliativos: envolve a Declarao sobre Eutansia, o Cdigo de tica Mdica, Cdigo de tica
do Profissional Psiclogo, Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos e
captulos 1 e 2 deste trabalho.

4.1.

Anlise dos documentos selecionados

A questo da morte e das formas de morrer que aqui esto em destaque

(distansia, eutansia, ortotansia e cuidados paliativos) uma preocupao recente da rea da

sade. Com os avanos cientficos e tecnolgicos, a questo da morte se torna um problema
tico na medida em que tais recursos tem interferncia na dignidade humana. Sendo assim,
tem-se que o problema da morte atualmente um problema tico e mais especificamente

74

biotico. Segundo Oliveira (2007) a biotica e os direitos humanos possuem semelhante

funo, pois ambos so instrumentos legais que visam garantir determinados valores assim
como proteger a pessoa humana a partir do reconhecimento de uma dignidade que lhe
inerente. O princpio da dignidade humana o principal ponto de interseco entre biotica e
direitos humanos, sendo este o princpio fundamental em que os dois campos do saber se
edificam (OLIVEIRA, 2007).
Faz-se necessrio, no entanto, observar que em ambos os campos, a compreenso
da dignidade humana parte de uma compreenso ontolgica. Isso significa dizer que a
dignidade uma qualidade inerente ao ser humano e est presente em todos os seres humanos
independentemente de sua conduta no universo existencial. Ainda segundo Oliveira (2007,
pg.174) a noo de dignidade ontolgica: o valor que se revela em toda pessoa apenas
pelo fato de existir. As pessoas no perdem ou ganham dignidade assim como no h como
medi-la ou gradu-la. exatamente essa compreenso ontolgica da dignidade humana o
grande guarda-chuva da discusso aqui desenvolvida, uma vez que apesar da dignidade
humana no poder ser medida ou graduada, ela pode ser violada. Por isso, a necessidade da
criao de instrumentos legais que visem garantir sua proteo.
interessante observar que a dignidade ontolgica da vida humana no s o
princpio que fundamenta os direitos humanos e a biotica, mas tambm o princpio que
fundamenta o Estado brasileiro, cdigos de tica e as concepes da vida humana na corrente
teolgica catlica-crist. Ou seja, tem-se que a dignidade humana o ponto comum entre o
direito, a medicina e a teologia. Assim chegou-se a duas categorias: discurso plural e
fundamentalismo moral.

75

4.2.

Direitos Humanos, Constituio Federal Brasileira e Moral Crist:

Fundamentos da Noo de Dignidade Humana
A Declarao Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948) inicia o prembulo

da seguinte forma:

Considerando que o reconhecimento da dignidade inerente a todos os

membros da famlia humana e de seus direitos iguais e inalienveis o
fundamento da liberdade, da justia e da paz no mundo.

Assume-se desde o princpio da Declarao que a dignidade humana inerente e

portanto, ontolgica e universal e que a partir desta, afirma-se a igualdade de direitos. J o
Estado brasileiro afirma no Art.1 da Constituio Federal (BRASIL, 1988):

A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos

Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado
Democrtico de Direito e tem como fundamentos:
III- a dignidade da pessoa humana.

Sendo este um princpio fundamental do Estado, o pas assume imediatamente

responsabilidade em proteg-la e promov-la, o que significa que o reconhecimento da vida
humana enquanto digna, lhe garante alguns direitos fundamentais. Observa-se no texto
constitucional que a noo de dignidade humana assumida pelo Estado brasileiro se
fundamenta na Declarao de Direitos Humanos da ONU (1948). Porm na prpria
Declarao no h uma clareza explcita acerca do que essa dignidade humana. Em ambos
os documentos, ela se apresenta apenas como o pressuposto bsico da garantia dos direitos
existenciais. Essa dificuldade de definio terica da noo de dignidade humana, no
acontece na definio de dignidade apresentada nos documentos da Igreja Catlica. Esta
instituio quando se pronunciou a respeito da eutansia (assunto que ser debatido mais a
frente) assumiu a dignidade humana tambm como um atributo inerente da existncia
humana, atributo este dado por Deus. Na Declarao sobre a Eutansia do Vaticano (1980), o

76

Papa Joo Paulo II expressa a ontologia da dignidade humana: os direitos e valores inerentes
pessoa humana tem lugar importante na problemtica contempornea; e em outro momento
expressa: Deus d a dignidade eminente a toda pessoa humana e lhe garante o respeito.
Assim, pode-se observar que tanto a Declarao dos Direitos Humanos (ONU,
1948) quanto Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980) possuem essencialmente a
mesma noo de dignidade humana. Ambas as instituies compreendem a dignidade
enquanto um valor intrnseco da vida humana e ambos expressam que este reconhecimento
a base necessria e fundamental para a garantia do respeito vida. Mais especificamente no
caso dos Direitos Humanos e da Constituio Federal a garantia do respeito vida humana
por sua dignidade inerente se traduz na promoo de direitos existenciais iguais a todos.
Como afirma Andrade (2004) a dignidade humana sempre acompanhada de direitos
existenciais compartilhados por todos os homens em igual proporo. Assim, dignidade passa
a ser sinnimo de igualdade de direitos:

Art.I- Todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e direitos. So

dotadas de razo e conscincia e devem agir em relao umas com as outras
com esprito de fraternidade. (ONU, 1948)

A garantia da proteo e promoo igualitria dos direitos humanos pelo Estado

est prevista pela Declarao Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948, prembulo):

Considerando essencial que os direitos humanos sejam protegidos pelo

Estado de Direito, para que o homem no seja compelido, como ltimo
recurso, rebelio contra tirania e a opresso.

No Brasil, os direitos fundamentais e inalienveis garantidos pelo Estado esto

previstos no Art. 5 da Constituio (BRASIL, 1988): a inviolabilidade do direito vida,
liberdade, igualdade, segurana e propriedade. O que se assemelha com o Art. III da
Declarao Universal dos Direitos Humanos (ONU, 1948) que diz que: toda pessoa tem

77

direito vida, liberdade e segurana pessoal; o que indica a proximidade do Estado

brasileiro com a Declarao dos Direitos Humanos. Outra forma de observar a proximidade
do Estado brasileiro com os Direitos Humanos se baseia no reconhecimento deste da pessoa
humana enquanto indivduo e sua proteo. Neste sentido, todo cidado brasileiro tem direito
a ser reconhecido como pessoa em sua dignidade independente de sua condio:

toda pessoa tem capacidade para gozar os direitos e as liberdades

estabelecidos nesta Declarao, sem distino de qualquer espcie, seja raa,
cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de outra natureza, origem
nacional ou social, riqueza, nascimento ou qualquer outra condio (ONU,
1948, Art. II)

A no discriminao tambm um objetivo fundamental da Repblica Federativa

do Brasil como previsto no Art. III (BRASIL, 1988): IV - promover o bem de todos, sem
preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao.
Isso significa o reconhecimento do exerccio da individualidade tanto no nvel nacional
quanto internacional. Parte do que ser portador de dignidade reside na possibilidade de ser
reconhecido em sua singularidade, ou seja, dignidade tambm sinnimo de individualidade.
Como expressa o Art. VI da Declarao Universal dos Direitos Humanos (ONU,1948): toda
pessoa tem o direito de ser em todos os lugares, reconhecida como pessoa perante a lei.
Sobre isso, a Constituio Federal brasileira no Art. 5 dispe sobre os direitos e deveres
individuais e coletivos e entre eles, encontram-se:

II - ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno

em virtude de lei;
IV - livre a manifestao do pensamento, sendo vedado o anonimato;
VI - inviolvel a liberdade de conscincia e de crena, sendo assegurado o
livre exerccio dos cultos religiosos e garantida, na forma da lei, a proteo
aos locais de culto e a suas liturgias;
VIII - ningum ser privado de direitos por motivo de crena religiosa ou de
convico filosfica ou poltica, salvo se as invocar para eximir-se de
obrigao legal a todos imposta e recusar-se a cumprir prestao alternativa,
fixada em lei;
IX - livre a expresso da atividade intelectual, artstica, cientfica e de
comunicao, independentemente de censura ou licena;

78

X - so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das

pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral
decorrente de sua violao. (BRASIL, 1988)

Neste sentido, todos os seres humanos tem o direito de ser reconhecido como
indivduo titular dos seus direitos, capaz de dispor de sua prpria vida e de exercer sua
personalidade. Assim, pode-se afirmar que um direito humano a liberdade de exercer ou
expressar a opinio poltica, religiosa, de credo, cor, raa, enfim, a todos os indivduos
garantida a liberdade do exerccio de sua personalidade sem que isso resulte em
discriminao, ou prejuzos de qualquer natureza:

Art. VII- Todos so iguais perante a lei e tem direito, sem qualquer distino
a igual proteo da lei. Todos tem direito a igual proteo contra qualquer
discriminao que viole a presente Declarao e contra qualquer incitamento
a tal discriminao. (ONU, 1948)

Disso resulta que nenhum indivduo, mesmo que institucionalizado, pode ser
expropriado de sua personalidade. Como expresso no Art. XIX da Declarao Universal de
Direitos Humanos:

Toda pessoa tem direito liberdade de opinio e expresso; este direito

inclui a liberdade de, sem interferncia, ter opinio e de procurar receber e
transmitir informaes e ideias por quaisquer meios e independentemente de
fronteiras (ONU, 1948)

Em qualquer lugar, as pessoas devem possuir condies de se posicionar enquanto

pessoas sem que isso signifique qualquer prejuzo, do contrrio poder se considerar violao
da dignidade humana e consequentemente, dos direitos que lhe pertence, o que nos indica que
dignidade humana no possvel sem liberdade.
Nenhum indivduo pode ser constrangido no exerccio pleno de sua personalidade
ou desconsiderado como garantido tambm pela Declarao Universal de Direitos Humanos
(ONU 1948), no Art.V que diz que: ningum ser submetido tortura, nem a tratamento

79

desumano ou degradante; direito esse tambm previsto na Constituio Federal (BRASIL,

1988) no Art. 5 inciso III. Dessa forma, tem-se que o indivduo possui a liberdade de exercer
sua individualidade sem que seja diminudo, ou violado em seus direitos. A dignidade
humana implica no respeito vida humana, independente de como ela seja, das normas e
regras sociais, condies de existncia e opinio pblica. Cada vida em sua individualidade
possui valor e este reconhecimento um direito inalienvel de qualquer pessoa.
Dito isso, afirma-se a dignidade humana enquanto um ponto de interseco entre
o direito nacional (Constituio Federal), o direito internacional (Declarao de Direitos
Humanos) e a moral crist. Essa concepo de dignidade, porm, tem repercusso na
consolidao da tica. A reflexo tica a respeito da dignidade humana implica em uma
relao. No caso aqui estudado, na relao entre profissional e paciente.

4.3.

A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos e

Deontologia Mdica
A dignidade humana tambm fundamenta a Declarao Universal sobre Biotica e

Direitos Humanos (2005) da Organizao das Naes Unidas. Dessa forma, a biotica
encontra interface no s com os direitos humanos, mas com a nossa Constituio Federal.
Nesta declarao o princpio da dignidade humana fundamenta a prpria existncia da
biotica em si, como expresso no prembulo:

Reconhecendo que as questes ticas suscitadas pelos rpidos progressos da

cincia e suas aplicaes tecnolgicas devem ser examinadas tendo o devido
respeito pela dignidade da pessoa humana e o respeito universal e efetivo
dos direitos humanos e liberdades fundamentais (ONU, 2005)

Este pargrafo nos leva a refletir sobre como a Declarao sobre Biotica e
Direitos Humanos uma reflexo tica a respeito do limite do poder do homem sobre o
homem. A noo ontolgica de dignidade humana como vimos anteriormente impede que o

80

ser humano seja instrumentalizado, o que indica que o indivduo jamais pode ser considerado
objeto. Neste sentido a dignidade humana se constitui ao mesmo tempo como a base
fundamental dos direitos humanos e da constituio federal e como o limite das aes
humanas, do avano da cincia e da tecnologia. Isso se evidencia no Art.3 da Declarao:

1. A dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais

devem ser plenamente respeitados.
2. Os interesses e o bem-estar do indivduo devem prevalecer sobre o
interesse exclusivo da cincia ou da sociedade. grifo nosso (ONU, 2005)

Neste artigo se estabelece o limite da atuao do homem sobre a humanidade.

Toda e qualquer ao deve representar a inteno de promover o bem do indivduo, de forma
a lhe garantir dignidade, respeitando seus direitos humanos e as liberdades fundamentais.
Assim, eis que se estabelece que toda a ao embasada na beneficncia, ou seja, na inteno
de promover o bem. Este o primeiro princpio da biotica principialista como vimos no
captulo dois. a partir deste intuito que os profissionais da sade devem agir. No entanto,
agir de forma a fazer o bem nem sempre fcil, uma vez que este bem o bem do paciente.
Assim, cabe incluir nesta reflexo a indissociabilidade da ao profissional com a
compreenso do que o bem para o indivduo. Desnecessrio dizer que este bem um
construto subjetivo que varia de pessoa para pessoa, pois relacionado com a histria pessoal,
a cultura, o contexto, enfim, uma srie de elementos que so constitutivos da prpria pessoa.
Disso decorre que fazer o bem implica em se aproximar do indivduo enquanto sujeito, o que
tambm constitui em respeito dignidade humana, pois, como vimos anteriormente, o
indivduo deve ser reconhecido enquanto pessoa em qualquer lugar.
Agir em benefcio do paciente consiste tambm em refletir sobre os efeitos do
tratamento prestes a ser oferecido como exposto no Art. 4:

Na aplicao e no avano dos conhecimentos cientficos, da prtica mdica

e das tecnologias, que lhe esto associadas, devem ser maximizados os

81

efeitos benficos diretos e indiretos para os doentes, os participantes em

investigao e outros indivduos envolvidos, e deve ser minimizado qualquer
efeito nocivo suscetvel de afetar esses indivduos (ONU, 2005)

Este artigo representa a relao entre os princpios da beneficncia e nomaleficncia, tambm fundamentos da biotica principialista que sustenta que em toda ao
realizada deve-se procurar fazer o bem e evitar causar o mal. Outro princpio da biotica
principialista tambm est previsto na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
Humanos (ONU, 2005) no Art. 5, o princpio da autonomia, e assim ele se expressa:

A autonomia das pessoas no que respeita tomada de decises, desde que

assumam a respectiva responsabilidade e respeitem a autonomia dos outros,
deve ser respeitada. No caso das pessoas incapazes de exercer a sua
autonomia, devem ser tomadas medidas especiais para proteger os seus
direitos e interesses.

Isso significa que nas aes profissionais, a vontade das pessoas deve ser ouvida e
respeitada, inclusive quando esta no tem mais condio de express-la. O devido respeito
autonomia implica no reconhecimento do outro como capaz de dispor sobre sua prpria vida o
que constitui em outra forma de promover a dignidade humana. O ltimo princpio da biotica
principialista, o princpio da justia, tambm se expressa na Declarao sobre Biotica e
Direitos Humanos (ONU, 2005) nos Art. 10 e 11. O primeiro afirma que reafirma a
igualdade entre os seres humanos em dignidade e direitos e assim devem ser considerados
para que sejam tratados de forma justa e equitativa, e o segundo probe a estigmatizao e
discriminao, considerando-as como violao da dignidade humana e dos direitos
fundamentais. Isso assegura o paciente liberdade de exercer sua personalidade no contexto
da sade sem que isso lhe cause qualquer prejuzo, ou seja, dever do profissional da sade
tambm promover condies para o exerccio livre da personalidade, jamais podendo,
portanto, impossibilitar sua expresso seja ela qual for.

82

A Declarao sobre Biotica e Direitos Humanos um instrumento que assegura

a dignidade humana mesmo em condies de vulnerabilidade como no caso da doena e da
hospitalizao. A proteo ao indivduo vulnervel tambm est prevista na Declarao no
Art. 8 que diz que:

Na aplicao e no avano dos conhecimentos cientficos, da prtica mdica

e das tecnologias que lhes esto associadas, deve ser tomada em
considerao a vulnerabilidade humana. Os indivduos e grupos
particularmente vulnerveis devem ser protegidos, e deve ser respeitada a
integridade pessoal dos indivduos em causa. (ONU, 2005)

Dessa forma garante-se que a condio de vulnerabilidade no possa de alguma

forma contribuir para o descumprimento do respeito dignidade humana e tudo que ela
comporta. A Declarao, portanto, indica que a dignidade humana deve ser protegida e
promovida em todas as condies da vida humana, inclusive em situao de extrema
vulnerabilidade como o caso dos pacientes em proximidade com a morte. Segundo a ONU
(2005) na prpria Declarao em questo, no Art. 2, essa uma Declarao dirigida aos
Estados. Dessa forma, o Estado tem responsabilidade na garantia da aplicao dos enunciados
dessa Declarao com a construo de leis e instrumentos legais que os viabilizem; disso
decorre que o Estado neste sentido, tem responsabilidade sobre aqueles que esto morrendo,
no podendo estes ficar a merc da prpria sorte. necessria a atuao do Estado na criao
de instrumentos que legitimem a dignidade humana inclusive no momento da morte. Um
desses instrumentos de valor legal para o Estado o Cdigo de tica Mdica, que norteia o
profissional em suas aes de forma a assegurar que sua prtica profissional seja feita
conforme a tica e o Estado.
A tica mdica muitas vezes se confunde com a deontologia mdica (DINIZ e
GUILHEM, 2008), prescrita no Cdigo de tica Mdica oferece aos profissionais um norte
para solucionar conflitos ticos e situaes difceis vividas no cotidiano da profisso. A

83

biotica, portanto, contribui com embasamento terico que legitima as prticas mdicas
fundamentadas no Cdigo de tica Mdica; este que foi um documento produzido pelo
Conselho Federal de Medicina, passou por uma reviso recente e foi relanado em 2010,
surgiu para aprimorar o exerccio da medicina no contexto atualizado levando em
considerao complexidade dos conflitos ticos que envolvem a profisso principalmente no
que tange utilizao de recursos tecnolgicos na prtica profissional.
Pelo texto da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (ONU,
2005), nota-se a constante utilizao das palavras medicina, cincias da vida e tecnologias
associadas o que denota a relao direta entre biotica e cincias biomdicas. A biotica, no
entanto, no se reduz s cincias mdicas, pois abrange contedos que esto alm da prtica
da medicina. Entretanto, observa-se que no Brasil a biotica uma rea pouco conhecida por
outras classes profissionais e muito menos conhecida pela populao geral. Segundo Diniz e
Guilhem (2008), a biotica constituiu-se como um campo marcadamente masculino pois teve
como impulso inicial a medicina e a teologia catlica.
A biotica, como a prpria Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
Humanos (ONU, 2005) afirma, um campo necessariamente interdisciplinar. Como est
explcito no Art. 2 em que expressa os objetivos da Declarao:

e) Fomentar um dilogo multidisciplinar e pluralista sobre as questes da

biotica entre todas as partes interessadas e no seio da sociedade em geral
(grifo nosso).

Neste sentido, a biotica um campo que pertence sociedade, no possui

restries de classe para ingressar neste universo de forma a permitir que mltiplos pontos de
vista contribuam para o debate das questes que lhes so pertinentes.
No entanto, as primeiras iniciativas de consolidao da biotica se deram por
meio das entidades mdicas, como o Conselho Federal de Medicina (CFM) (DINIZ e

84

GUILHEM, 2008). Percebe-se que na raiz histrica da construo do campo da biotica no

Brasil a medicina se estabeleceu como a cincia dominante no debate, restringindo o campo
s questes pertinentes da prtica mdica, as quais a sua prpria deontologia no suficiente
para solucionar e aos profissionais especialistas gabaritados para o debate. Como afirmou
Diniz e Guilhem (2008):

Dada a insero poltica da profisso mdica na sociedade brasileira, o

entendimento da biotica como uma questo mdica e no como um campo
analtico e terico sobre a biomedicina e a cincia, ainda persiste.

Para Batista et. al. (2009) ao longo de quase trinta anos de existncia, o campo da
biotica se associou apenas aos conflitos decorrentes da aplicao da tecnologia na rea da
sade, o que essencialmente constitui na discusso proposta pelo Conselho Federal de
Medicina atravs do Cdigo de tica Mdica. Apesar de se intitular um campo
multiprofissional e social, na prtica a biotica ainda regida em maior parte pela medicina e
a participao da sociedade no debate quase nula. Exemplo dessa reflexo a pesquisa
realizada pela Ctedra de Biotica da Unesco, situada na Universidade de Braslia (BATISTA
et. al., 2009), em que se evidenciou o desconhecimento da biotica pela populao de
Braslia. Este estudo obteve como resultado que 78% dos 60 participantes da pesquisa (sendo
que dentro desses, 20 so de nvel superior, 20 nvel mdio e 20 de nvel fundamental),
conheciam ou j tinham ouvido falar da Declarao Universal de Direitos Humanos e apenas
13% ouviram falar a respeito da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos.
Este mesmo estudo conclui que as questes relativas biotica so regulamentadas pelo
Conselho Federal de Medicina, o que torna a discusso restrita ao campo da medicina e a
sociedade no participa da discusso. Assim, a prtica da biotica no Brasil, no corresponde
a um campo efetivamente plural e interdisciplinar, o que indica que a biotica tem atuado de
forma insuficiente.

85

A falta de pluralismo no campo da biotica tambm se traduz na confuso

existente entre Biotica enquanto um campo de estudo e biotica enquanto teoria
principialista. Hoje em dia, existem outras correntes tericas da biotica, o que no faz da
corrente principialista a nica forma de analisar os contedos bioticos. No entanto, ao
observarmos a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos e o Cdigo de tica
Mdica se evidencia o uso preferencial da corrente principialista, que continua hegemnica e
muitas vezes entendida como o prprio campo (BATISTA et al., 2009).
Assim, biotica tem se reduzido s questes mdicas e uma nica teoria de
anlise. Esse entrelaamento pode ser observado no texto de abertura do Cdigo de tica
Mdica, em que o presidente do Conselho Federal de Medicina, Roberto Luiz dvila
afirmou:

Evidentemente, os cdigos sejam quais forem no eliminam a

possibilidade da falha, do erro. Mas oferecem ao profissional e ao paciente a
indicao da boa conduta, amparada nos princpios ticos da autonomia,
beneficncia, da no-maleficncia, da justia, da dignidade, da veracidade e
da honestidade.

Essa afirmao nos leva a observar a afirmao literal da relao entre medicina e
biotica. Neste sentido tem-se que a prtica mdica deve ser regida pelos princpios da
beneficncia, no-maleficncia, autonomia e justia, assim como a Declarao Universal dos
Direitos Humanos afirmou, ainda que indiretamente.
A beneficncia o princpio maior que rege a prtica mdica, podendo ser melhor
entendido como o objetivo da prtica (fazer o bem), como est implcito em um dos princpios
fundamentais do CEM (CFM, 2010): II. O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser
humano, em benefcio do qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor da sua
capacidade profissional. Outro princpio fundamental do CEM (CFM, 2010) tambm implica
no princpio da beneficncia: V.Compete ao mdico aprimorar continuamente seus

86

conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente.

Novamente no princpio VI (CFM 2010):

O mdico guardar absoluto respeito pelo ser humano e atuar sempre em

seu benefcio. Jamais utilizar seus conhecimentos para causar sofrimento
fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e
acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.

Este princpio fundamental interessante pois observa-se nele a afirmao literal

da beneficncia como o princpio que fundamenta a prtica mdica, entretanto, o benefcio
tem um limite. O princpio da no-maleficncia implica em no causar o mal mesmo quando a
inteno de fazer o bem. Este princpio tambm se expressa neste princpio fundamental,
que probe o profissional de atuar de forma a causar qualquer malefcio ao seu paciente, de
forma a proteger sua dignidade e integridade. V-se assim, novamente, o princpio da
dignidade humana aplicado como um limite.
Apesar da importncia inegvel e fundamental do princpio da beneficncia para
reger as prticas profissionais, no cdigo atual o princpio que ganhou mais destaque foi o
princpio da autonomia:

O CEM se estabelece tambm como indutor de transformaes no campo

da poltica, sem contudo negar sua principal contribuio para a sociedade: o
reforo a autonomia do paciente. (ROBERTO LUIZ DVILA, 2010).

Em outro momento, o texto de abertura do Cdigo em questo afirma a autonomia

do paciente a partir da possibilidade deste de recusar ou escolher seu tratamento, de forma a
corrigir o que o autor chamou de falha histrica que deu ao mdico um papel paternalista e
autoritrio. Vimos durante este trabalho que o paternalismo ainda no foi de todo superado.
Uma das iniciativas governamentais brasileiras, a Poltica Nacional de Humanizao (2003)
vem atuando nas instituies de sade integradas no Sistema nico de Sade o SUS, para

87

resgatar entre outras funes a relao mdico-paciente como indica a Cartilha Humaniza
SUS criada pelo Ministrio da Sade (2004):

Um SUS humanizado aquele que reconhece o outro como legtimo

cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no
processo de produo de sade.

Dessa forma, ilusrio pensar que esta falha histrica tenha sido plenamente
corrigida pelo fato de o novo cdigo de tica se expressar a favor da autonomia. De fato,
imprescindvel reconhecer que o esforo poltico da medicina em promover a autonomia dos
pacientes tem aumentando significativamente nos ltimos anos. Prova disso a Resoluo do
CFM no 1.995/2012 que aprova como instrumento legtimo as Diretivas Antecipadas de
Vontade que so segundo a prpria resoluo no Art.1:

o conjunto de desejos, prvia e expressamente manifestados pelo paciente,

sobre cuidados e tratamentos que quer, ou no, receber no momento em que
estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

Esta resoluo de fato possibilita o reconhecimento da autonomia do paciente

como uma obrigao do profissional mdico. No entanto, tem-se que o direito de expresso da
autonomia mesmo em situao de incapacidade j era garantido pela Declarao Universal
sobre Biotica e Direitos Humanos em 2005 e s agora em 2012 encontrou efetivamente uma
ao de garantia desse direito. Segundo o Conselho Federal de Medicina, no CEM (Cdigo de
tica Mdica), o que se prope a harmonizao entre a autonomia do mdico e do paciente,
harmonizao esta que dever se traduzir na tomada de decises relativas aos procedimentos a
serem realizados. A autonomia, no entanto, para que possa ser efetivamente promovida e
respeitada exige imperativamente do profissional que se crie uma relao de confiana e de
verdade. O indivduo para ser autnomo, tem que estar bem informado a respeito de suas
condies clnicas e sobre as possibilidades de tratamento para ento escolher livremente o

88

que deseja ser feito, ou recusar o tratamento sem que isto lhe cause algum prejuzo. Assim
como afirmado no Art. 34 do captulo V do CEM (CFM, 2010) em que vedado ao mdico:

Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os

objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao lhe provocar dano,
devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal.

Esse direito, (o direito informao e uma relao verdadeira) implica ainda que
a relao entre a opinio mdica e a opinio do sujeito seja de equivalncia, inclusive quando
o paciente discordar do posicionamento do profissional. E isso no pode ser razo para o
abandono do paciente, nem para a diminuio de seus cuidados. No entanto, a autonomia se
expressa da seguinte forma no CEM (CFM 2010), princpio fundamental XXI:

No processo de tomada de decises profissionais, de acordo com seus

ditames de conscincia e as previses legais, o mdico aceitar as escolhas
de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnsticos e teraputicos
por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente
reconhecidas. (grifo meu)

Este artigo, principalmente nos elementos em destaque, pode-se observar que o

reconhecimento da escolha do paciente como um exerccio da autonomia condicional. Ela
somente poder ser realmente acatada se estiver de acordo com os ditames de conscincia
do profissional, o que d a entender que a autonomia do paciente dependente do
posicionamento tico individual do profissional. No que tange as provises legais, a moral
codificada nos documentos em destaque tambm passam ser requisitos para o exerccio da
autonomia. O que quer dizer que o paciente possui autonomia se estiver de acordo com o
posicionamento individual do profissional e com a moral estabelecida no cdigo de tica
mdica. Ora, isso no exerccio livre da autonomia, muito menos o estabelecimento de uma
relao igualitria. Este artigo estabelece claramente os limites condio de autonomia do
paciente com relao s decises a respeito do seu tratamento.

89

Isso permite indicar que o posicionamento tico (como definido no captulo 2,

como um posicionamento individual e subjetivo) do paciente limitado enquanto que o do
profissional mais livre e protegido. Como expresso no CEM (CFM, 2010) como um direito
mdico: IX- Recusar-se a realizar atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam
contrrios aos ditames de sua conscincia. Veja que este direito do mdico pode coloc-lo
em conflito com o artigo destacado acima. Suponhamos que o paciente escolha por realizar
um tratamento que reconhecido cientificamente e permitido pelo Cdigo de tica Mdica e
o profissional no concordar com esta posio. Segundo este direito do mdico, ele no
obrigado a faz-lo; o que favorece a sua opinio profissional e desfavorece a opinio do
paciente. Dessa forma, o profissional no se v obrigado a cumprir com as escolhas do
paciente, o que no fundo se traduz no reconhecimento parcial da autonomia do paciente, este
ficando merc de uma deciso do mdico em acatar sua escolha ou no.
No captulo dedicado aos Direitos Humanos a autonomia tambm aparece com o
princpio que fundamenta os artigos decorrentes. Neste captulo, o captulo IV do CEM
(CFM, 2010), o direito do mdico de se recusar a realizar procedimentos tambm se choca
com o Art. 24 em que vedado ao mdico: Deixar de garantir ao paciente o exerccio do
direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua
autoridade para limit-lo. A aplicao deste artigo no implica, no entanto, na realizao do
desejo do paciente, implica na obrigatoriedade moral do profissional em deixar que o paciente
escolha o que deseja ser realizado. o paciente quem decide o que melhor para si, mas o
profissional pode concordar ou no com este posicionamento, o que pode indicar que nem
sempre o exerccio da autonomia do paciente possvel.
tambm vedado ao mdico: Art.23- Tratar o ser humano sem civilidade ou
considerao, desrespeitar sua dignidade ou discrimin-lo de qualquer forma ou sob qualquer
pretexto (CFM, 2010). Isso garante que o exerccio da medicina no seja conivente com

90

prticas desumanas, como a objetalizao do paciente. No s o mdico possui o dever de no

praticar atos desumanos como tem obrigao em denunci-las:

Art.25- Deixar de denunciar prtica de tortura ou de procedimentos

degradantes, desumanos ou cruis, pratic-las, bem como ser conivente com
quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substncias ou
conhecimento que as facilitem (CFM, 2010).

O CFM, portanto, reconhece que o dever mdico deve ser de proteo e promoo
da dignidade humana, visando sempre o benefcio do paciente, no infringindo em sua
integralidade de nenhuma forma, seja ela fsica ou moral. Segundo o Art. 28 (CFM, 2010) o
mdico no pode: Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer
instituio na qual esteja recolhido, independentemente da prpria vontade. Mais medidas
protetoras da dignidade humana e da integridade esto arroladas no captulo V do CEM
(CFM, 2010) que se refere relao com os pacientes, em que vedado ao mdico:

Art.31. Desrespeitar o direito do paciente e de seu representante legal de

decidir livremente sobre a execuo das prticas diagnsticas ou
teraputicas, salvo em caso de risco iminente de morte.

Mais uma vez o cdigo ressalta a importncia do respeito autonomia do paciente

e do representante legal em decidir o que ser feito ou no. O que implica em todas as
consideraes discutidas acima. J o Art. 32 (CFM, 2010) expressa que vedado ao mdico:
Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cientificamente
reconhecidos e a seu alcance em favor do paciente. Apesar de remeter ao princpio da
beneficncia com a frase em favor do paciente, esse artigo pode ser mal interpretado. Sabese que o excesso de medidas podem ser extremamente violadoras da dignidade humana e h
que se ter critrio quanto utilizao de todos os meios disponveis. Este fato de
reconhecimento do CFM (2010) que expressa no Art. 35 em que vedado ao mdico:

91

Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico, complicar a

teraputica ou exceder-se no nmero de visitas, consultas e quaisquer outros
procedimentos mdicos.

A questo que se faz neste artigo em torno deste exagero de visitas ou

procedimentos. No h como estabelecer uma regra que determine quantos ou quais
procedimentos constituem exagero de procedimentos, o que deixa mais uma vez a merc do
julgamento pessoal do prprio mdico responsvel. Assim, abre-se uma enorme brecha para a
m conduta, ainda que com boa inteno, o que significa dizer que nem sempre a conduta
mdica corresponde sua deontologia. Um dos exemplos disso reside na pesquisa que
citamos acima (BATISTA et. al. 2009) em que a questo voc j presenciou alguma situao
que considera errada (no tica)?, foi a questo que mais despertou respostas emotivas, em
sua maioria de indignao, um total de 77% dos entrevistados respondeu sim a esta pergunta.
Segundo os autores da pesquisa, os relatos dos entrevistados deram a entender que a relao
humana deve ser pautada no respeito alteridade, ressaltando sua importncia em qualquer
relao humana. Segundo a pesquisa, primordial que o outro seja reconhecido como senhor
de seus direitos e que as diferenas sejam respeitadas. Sendo assim, a pesquisa se conclui:

Isso permite concluir que o respeito dignidade humana ainda no uma

realidade, confirmando a necessidade de elaborar instrumentos capazes de
conscientizar esse segmento sobre seus direitos.

Essa pesquisa mostra que no s os devidos documentos que fundamentam

eticamente a prtica profissional no setor de sade so insuficientes como da importncia do
reconhecimento da participao da populao na discusso de questes ticas. No se pode
pensar que porque a populao geral no tem conhecimento de biotica no vo ter nenhum
tipo de posicionamento tico a respeito do que esto vivenciando. Como afirmamos no
captulo 2 a tica um constructo subjetivo e portanto, todas as pessoas so capazes de pensar
a respeito. Dito isso, soma-se que apesar do desconhecimento tcnico a respeito de questes

92

de biotica, 95% dos pesquisados demonstrou conhecer ou j ter ouvido falar de eutansia.
Isso mostra que apesar de ser um enorme tabu poltico e social, a eutansia conhecida pela
populao o que deveria representar a criao de novas formas de debate com a sociedade a
respeito de questes ticas e bioticas. S assim poderamos alcanar uma tica profissional e
um campo biotico promotor de autonomia realmente multidisciplinar e pluralista.
No que tange relao entre a Declarao sobre Biotica e Direitos Humanos e o
Cdigo de tica Mdica tem-se que apesar do CEM corresponder corretamente aos
postulados da Declarao sobre Biotica e Direitos Humanos, a concreta aplicao destes
princpios ainda no foi consolidada. Existe uma lacuna entre os postulados ticos propostos
pelo cdigo de tica e aquilo que est sendo realizado no cotidiano profissional, o que implica
na necessidade da biotica se expandir e aprofundar nos dilemas ticos cotidianos. Alm
disso, tem-se que apesar do reconhecimento legtimo da autonomia do paciente e da dignidade
humana, o cdigo ainda possui marcas de paternalismo revelando sutilmente a relao
hierrquica entre paciente e profissional, ao mesmo tempo em que cria instrumentos que
afirmam efetivamente a proteo da autonomia como um dever profissional. Revela assim
uma dupla posio, o que dificulta mais ainda a orientao do profissional em situaes
clnicas geradoras de conflitos morais intensos. Isso aparece com maior intensidade quando o
assunto a morte e o morrer. Lembramos que no captulo 1 estabeleceu-se que cada tipo de
morte, entendidas a partir dos conceitos de distansia, eutansia e ortotansia representam um
tipo de posicionamento tico diferente diante da morte. No entanto, devido s provises legais
descritas na Constituio Federal (BRASIL, 1988) e no CEM (CFM, 2010), alguns so mais
representativos da moral codificada do que outros.

93

4.4.

Cuidados Paliativos: fundamentalismo moral ou pluralismo?

Os Cuidados Paliativos so um modelo de acompanhamento de pacientes crticos

ou terminais que visa preservao e promoo da dignidade humana na morte. Como vimos
aqui a partir do texto constitucional e da Declarao Universal de Direitos Humanos, a
dignidade humana uma qualidade intrnseca ao ser humano que deve ser protegida durante
toda a vida do indivduo. Vimos tambm que a dignidade humana a base fundamental para a
garantia de direitos existenciais que incluem entre eles, a liberdade do exerccio de
personalidade e a igualdade de direitos. Isso significa dizer que considerar a dignidade
humana como um fundamento legtimo do valor da vida humana implica na alteridade e no
respeito a essa diversidade.
O conceito de morte digna partiu da reflexo tica a respeito da dignidade humana
de forma a considerar os tipos de mortes existentes e quais deles promovem a morte digna.
Neste sentido, as instituies sociais ligadas diretamente ao assunto se pronunciaram a
respeito da dignidade humana de forma a garantir seu respeito a todos os indivduos. A partir
do que discutimos sobre a Constituio brasileira, Declarao Universal de Direitos Humanos,
Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos e Cdigo de tica Mdica, pode-se
perceber que o Estado brasileiro est profundamente ligado aos direitos humanos e por isso a
dignidade humana constitui em um princpio fundamental da repblica, sendo necessria a
criao de instrumentos que visem garantir a proteo da dignidade humana em sua
integridade. Para isso existe o cdigo de tica, que baseado nos postulados da biotica,
pretende a proteo da dignidade humana a partir da imposio do limite s aes mdicas e
na exaltao da autonomia como um principio fundamental da prtica mdica cotidiana.
Sabemos que o ponto principal sob o qual toda a discusso se fundamenta o princpio da
dignidade humana, e que este um princpio que envolve no s o Estado, a ONU e o CFM,
como tambm envolve a teologia catlica representada pelo Vaticano.

94

O Vaticano representado pelo Papa Joo Paulo II se pronunciou a respeito da

questo da dignidade na morte em 1980 no documento intitulado Declarao sobre a
Eutansia. Sabemos que a eutansia uma questo biotica de intensa polmica, pois envolve
o conflito entre os princpios ticos da sacralidade da vida e da qualidade da vida e que no
Brasil, apesar de no haver uma legislao que proba literalmente a eutansia, a sua prtica
constitui em crime pelo Cdigo Penal art. 121 (BRASIL, 1940) que criminaliza o homicdio
podendo apenas ter a reduo de pena se o crime for motivado por intensa emoo ou alto
valor moral. Assim o Estado se coloca contra a prtica da eutansia. Dessa forma, os mdicos
esto proibidos de pratic-la pela lei Estatal, mas tambm o Cdigo de tica Mdica se
posiciona contra a eutansia, como se observa no Art.38 (CFM, 2010) onde vedado ao
mdico: abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Dessa forma tem-se que o Estado e o Conselho Federal de Medicina se posicionam contrrios
prtica da eutansia.
Com a proibio da eutansia, a resposta oferecida para o atendimento de
pacientes em processo de morte so os cuidados paliativos, como tambm previsto pelo
Cdigo de tica Mdica (CFM, 2010) no Art.38 pargrafo nico:

Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os

cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou
teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a
vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu
representante legal.

Este pargrafo resume o posicionamento mdico a respeito da morte digna se

mostrando a favor dos cuidados paliativos nos casos de doenas fatais e contra a eutansia e a
distansia. Importante observar que no s necessrio a proviso dos cuidados paliativos
para este paciente como fundamental a preservao da autonomia como expresso na ltima
frase do pargrafo: levando em considerao a vontade expressa do paciente e de seu

95

representante legal. Isso significa dizer que o CFM entende que a morte digna morte
autnoma e sem sofrimento. Neste sentido tambm se afirma o Estado brasileiro, pois a partir
dos textos da Constituio Federal, do Cdigo Penal e do Cdigo Civil, se observa que o ser
humano no pode passar por tratamentos desumanos assim como no pode ser compelido a se
submeter nenhum tratamento mdico e ningum pode tirar-lhe a vida. Apesar de no possuir
uma legislao ou norma que afirme a defesa dos cuidados paliativos literalmente, as
provises legais citadas e as iniciativas do Ministrio da Sade em promover humanizao da
sade e melhor condies de tratamentos para pacientes oncolgicos e crnicos do a
entender que o Estado est tambm a favor dos cuidados paliativos como uma soluo para
alcanar a morte digna.
Assim tambm se posiciona o Vaticano. Na Declarao sobre a Eutansia, o Papa
Joo Paulo II afirma como vimos anteriormente que a dignidade humana ontolgica e deve
ser respeitada. Neste sentido, o Vaticano reafirma a dignidade humana e o direito vida assim
como o faz a nossa Constituio Federal. Na Declarao est explcito que os crimes contra
vida so: toda espcie de homicdio, genocdio, aborto, eutansia e o prprio suicdio
voluntrio (VATICANO, 1980). A partir disso, a Declarao sobre a Eutansia reflete a
preocupao da Igreja com a preservao da dignidade humana em uma era de alto
desenvolvimento tecnolgico, que pode ser altamente violadora dessa mesma dignidade
levando a um sofrimento intenso em que a eutansia parece ser a soluo. Esta preocupao
tem profundo vis biotico e assim se expressa no texto da Declarao:

A medicina aumentou sua capacidade de curar e prolongar a vida em

condies que, por vezes, levantam problemas de carter moral.
(VATICANO, 1980)

96

A Igreja catlica reconhece a partir dessa Declarao que o desenvolvimento

tecnolgico tem repercusses sociais no que tange significao do sofrimento e
principalmente da morte:

Na sociedade atual, onde mesmo os valores fundamentais da vida humana

frequentemente so postos em causa, a modificao da cultura influi no
modo de considerar o sofrimento e a morte. (VATICANO, 1980)

Este pargrafo nos remete imediatamente ao que foi discutido no captulo 1, em

que a sociedade ocidental atual por seu desenvolvimento tecnolgico e cientfico se viu
envolvida em uma espcie de batalha incessante contra a morte. A morte invertida (Aris
1977) reflete exatamente o cenrio da morte no sculo XX e XXI, onde o alto padro
tecnolgico criou uma esperana de cura de todos os males. A morte portanto, esteve excluda
da sociedade isolada em ambientes hospitalares onde deveria ocorrer de forma silenciosa e
escondida, geralmente acompanhada por uma tutela mdica, despersonalizada e com muito
sofrimento. A morte compreendida como fracasso faz parte deste contexto social e geralmente
incita prticas obstinadas o que caracteriza o quadro da distansia. Paralelamente, muitos
questionamentos surgiram apontando para o extremo desacato com a dignidade humana neste
contexto como pode-se observar no texto da Declarao (VATICANO, 1980):

Assim, os homens interrogam-se com angstia sobre o significado da

velhice extrema e da morte. E chegam a se perguntar se no tero o direito
de procurar para si e para os seus semelhantes, uma morte suave que lhes
abrevie o sofrimento e seja, a seus olhos, mais conforme com a dignidade
humana.

As partes destacadas remetem preocupao com a garantia da dignidade humana

at a morte. No primeiro trecho destacado: interrogam-se com angstia sobre o significado
da velhice extrema e da morte nos remete aos defensores do princpio da qualidade de vida
(vide captulo 1), em que a dignidade humana dependente da qualidade das condies

97

existenciais, condies essas, que no contexto da distansia esto profundamente

comprometidas. Neste sentido, questiona-se se o ser humano obrigado a enfrentar tamanho
sofrimento, ou se pode, por vontade prpria, buscar outros recursos que favoream este
morrer (trecho dois), a busca da morte digna neste trecho tem relao com a autonomia dos
indivduos que ao se recusar a passar por tal sofrimento buscam outras formas de morrer que
de acordo com sua conscincia so mais prximos da dignidade. Isso implica dizer que este
trecho entende a dignidade humana tambm como um construto subjetivo e individual, o que
nos leva a pensar que a morte digna a morte digna para o sujeito e por isso no pode ser
definida por uma entidade externa a este.
A partir deste trecho, podemos afirmar que os elementos bsicos da autonomia e
dignidade humana constituem uma interface da moral catlica com os direitos humanos como
explicita a Declarao em questo: a presente Declarao tambm se destina pessoas que
possuem conscincia dos direitos da pessoa humana. Assim, a Declarao sobre a Eutansia
do Vaticano, constitui tambm em uma reflexo dos direitos humanos em que se afirma sua
universalidade e inalienabilidade:

Esses direitos foram, proclamados em Declaraes de Entidades

Internacionais e porque se trata aqui de direitos fundamentais de toda
pessoa humana, evidente que no se pode recorrer a argumentos tirados do
pluralismo poltico ou da liberdade religiosa para negar-lhes o valor
universal. (VATICANO, 1980)

Portanto, h a ligao entre os direitos humanos e a teologia catlica na medida

em que esta os reconhece como fundamentais, tambm assumindo o seu papel em defend-los
e promov-los. Nos documentos internacionais, a concepo da vida humana e da dignidade
humana so concepes laicas traduzidas na garantia de direitos o que d abertura para o
princpio da qualidade de vida ser to vlido e legtimo como o princpio da sacralidade da
vida. Este fundamentalmente religioso tambm se expressa na Declarao sobre a Eutansia

98

(VATICANO, 1980) no que se refere ao valor da vida humana em que: A vida um dom
sagrado dado por Deus e os homens tem por dever conserv-la e frutific-la. A sacralidade
da vida o princpio fundamental da moral catlica e est fortemente presente no debate a
respeito da morte, pois tal princpio considerado o princpio que fundamenta a prtica da
distansia. A partir deste princpio, o homem no pode ser considerado como titular da
prpria vida, pois seu papel no reg-la e sim conserv-la, isso pode ser observado no trecho
referente ao captulo do valor da vida humana da Declarao sobre a Eutansia (1980) em que
se afirma que:

Todos os homens tem o dever de conformar sua vida com a vontade do

Criador. Deus deu a vida para que o homem frutifique, porm a vida terrena
imperfeita e s h perfeio na vida eterna (grifo meu).

Conformar a vida de acordo com a vontade do Criador sugere passividade com

relao ao sofrimento, pois est implcito que o sofrimento da vontade deste e que portanto
deve ser aceito pelo indivduo. A vida neste caso, inevitavelmente composta por sofrimento
e apesar do dever de frutific-la ou seja, melhorar sua condio deve-se ter conscincia de
que ela nunca ser perfeita. Portanto, se o sofrimento pode ser considerado uma vontade do
prprio Deus, o suicdio ou a eutansia uma ao voluntria contra essa vontade, o que
inaceitvel aos olhos da igreja.
No captulo II da Declarao, o Papa Joo Paulo II reflete sobre a situao do
sofrimento humano na hora de morrer. Segundo ele, a eutansia possui o significado de dar a
morte por compaixo a fim de eliminar radicalmente os sofrimentos extremos e nesta
categoria ele inclui tanto a morte com sofrimento, quanto o extermnio de vulnerveis como:
crianas anormais ou doentes mentais evitando que estes tenham o prolongamento de uma
vida penosa que trariam encargos para a famlia e para a sociedade. No caso do estudo em

99

questo, a eutansia no considerada como uma forma de eliminao da vida vulnervel, e

sim, uma possibilidade do exerccio da autonomia de decidir sobre a prpria morte.
A Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980) a define da seguinte
maneira:

Por eutansia, entendemos uma ao ou omisso que, por sua natureza ou

nas intenes provoca a morte a fim de evitar a dor. Situa-se ao nvel das
intenes e ao nvel dos mtodos empregados.

Tal definio absolutamente coerente com a definio dada por outras correntes
o que indica que a teologia catlica participante ativo no debate da biotica. E este
conhecimento tambm se evidencia no seguinte trecho:

Pode acontecer que dores prolongadas e insuportveis, razes de ordem

afetiva ou vrios outros motivos, levem algum a julgar que pode
legitimamente pedir a morte para si ou d-la a outros.( VATICANO, 1980).

Vimos que o discurso biotico em torno da eutansia classifica a dor como um dos
principais argumentos a favor da eutansia e que outros sofrimentos (como visto no conceito
de dor total de Cicely Saunders) influenciam fortemente neste desejo de finalizar com a
prpria vida a fim de libertar-se do sofrimento. Vimos tambm que os defensores dos
cuidados paliativos acreditam que o pedido pela eutansia deve ser ouvido como um pedido
de socorro, de alvio e de maior ateno aos cuidados com este paciente. Tal pensamento
tambm est presente na moral catlica:

As splicas dos doentes muito graves que, por vezes, pedem a morte, no
devem ser compreendidas como expresso duma verdadeira vontade de
eutansia; nestes casos so quase sempre pedidos angustiados de ajuda e de
afeto. (VATICANO, 1980)

Quando discutimos eutansia no captulo 1 vimos que existe sim a possibilidade

do pedido de eutansia ser um pedido de socorro e quando atendido de forma correta com

100

eficiente controle dos sintomas e com apoio psicolgico, emocional e espiritual o nmero de
pedidos de eutansia diminui. Os cuidados paliativos partem exatamente deste pressuposto, de
que ao se proporcionar condies favorveis ao alvio do sofrimento, no haver espao para
a eutansia. Assim tambm afirma a Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980) que
diz:

Para alm dos cuidados mdicos, aquilo que o doente tem necessidade, de
amor, calor humano e sobrenatural que podem e devem dar-lhe todos os que
o rodeiam, pais e filhos, mdicos e enfermeiros.

Essa premissa assumida pela filosofia paliativista que encontra inegavelmente

uma interseco histrica com a moral catlica na medida em que Cicely Saunders importante
personagem da histria dos cuidados paliativos era profundamente religiosa e o seu hospice, o
St. Christophers hospice tambm era uma instituio crist porm isso no impediu o
atendimento de pessoas de outras religies nesta instituio. Alm disso os cuidados
paliativos se baseiam nesta mesma exata concepo de que o doente necessita estar rodeado
pela famlia e amigos envolvido no amor e no cuidado e o dever da equipe mdica que
cuidar dos sintomas fsicos para que no causem tanto sofrimento ao paciente, quanto aos
outros profissionais, so imbudos da tarefa de trazer-lhe o conforto psicolgico, resolver
pendncias sociais, atuar de forma a manter a autonomia e etc. Assim, a moral crist
compreende que o paciente precisa ser atendido em sua integralidade assim como tambm
prope a moral paliativista, de forma a ir alm dos sintomas fsicos. Uma grande preocupao
para ambas a questo da dor. Segundo o documento em questo a dor necessria a vida
humana na medida em que tem a utilidade de advertncia:

Mas repercutindo-se tambm na vida psicolgica do homem, muitas vezes

torna-se desproporcionada sua utilidade biolgica e pode assumir
dimenses tais que gerem o desejo de eliminar a mesma dor a qualquer
custo (VATICANO, 1980).

101

Assim, ambos os cuidados paliativos como a moral catlica assumem a dor como
um fenmeno complexo altamente comprometedor da dignidade humana que pode ser e em
muitas vezes , a causa principal do pedido para morrer. Neste sentido tanto a igreja quanto
filosofia dos cuidados paliativos assumem o tratamento da dor como imprescindvel. Quanto
ao uso do medicamento para o alvio da dor, a Declarao sobre a Eutansia do Vaticano
(1980) se posiciona de forma favorvel:

A prudncia crist aconselhar para a maior parte dos doentes o uso de

medicamentos capazes de suavizar ou suprimir a dor, mesmo que surjam
efeitos secundrios como torpor ou menor conscincia.

No entanto, sabido que h que se ter critrio quanto utilizao da medicao

pois h o risco de cometer a eutansia duplo-efeito. Existe uma enorme polmica em
considerar como eutansia, a ocorrncia da morte como consequncia da medicao
analgsica. Principalmente porque a inteno da utilizao da droga no provocar a morte e
sim aliviar a dor. O duplo-efeito um dos pilares dos cuidados paliativos (vide cap.2) em que
a sedao paliativa perfeitamente aceita como um procedimento tico pela mesma razo. A
morte no o fim ltimo do procedimento, mas consequncia deste. Essa uma posio
tambm aceita pelo Vaticano (1980) que expressa que:

a morte no procurada ou desejada, embora, por um motivo razovel se

corra o risco de morrer, a inteno acalmar a dor, usando para isso os
medicamentos analgsicos de que a medicina dispe.

Percebe-se um posicionamento moral muito semelhante entre o que vimos no

captulo dois sobre Cuidados Paliativos e a Declarao sobre a Eutansia do Vaticano (1980).
Pode-se inferir que a moralidade dos cuidados paliativos tem profundas razes crists apesar
de se declarar como uma modalidade teraputica laica. As semelhanas no param por a. O
captulo IV da Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980) tem como ttulo: uso

102

proporcionado dos meios teraputicos. Isso se refere questo da proteo da dignidade

humana, que como vimos anteriormente ao mesmo tempo a razo e o limite das
intervenes. Segundo o documento (VATICANO, 1980): Hoje muito importante proteger,
no momento da morte, a dignidade da pessoa humana. Neste sentido, a moral crist tambm
se edifica sob o princpio da dignidade humana, assim como todos os outros documentos aqui
estudados. A necessidade de exaltar este princpio se baseia no risco do abuso de
intervenes, ou seja, objetiva proteger o indivduo da distansia que como vimos
anteriormente, tambm o posicionamento do Estado e do Conselho Federal de Medicina. Ser
contra a distansia no significa em dizer que o profissional est desobrigado de investir no
paciente. Sobre isso o documento em destaque afirma que dever do profissional de cuidar e
oferecer os remdios necessrios, mas questiona: ser necessrio em todas as circunstncias,
recorrer a todos os meios possveis? a esta questo, o Vaticano se posiciona a favor dos
meios proporcionados de cuidado.
No documento em destaque a promoo de dignidade na morte exige uma
reflexo tica a respeito dos meios teraputicos existentes para alcan-la, esta uma posio
que viemos reafirmando durante todo este trabalho e encontra familiaridade com o trecho a
seguir da Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980):

De fato h quem fale de direito morte, expresso que no designa o

direito de se dar ou mandar provocar a morte como se quiser, mas o direito
de morrer com toda a serenidade, na dignidade humana e crist.

Segundo o documento, a proporcionalidade teraputica o princpio tico que

rege a prtica profissional que visa buscar a morte digna, para isso, o Vaticano (1980) afirma
que o profissional precisa:

ponderar bem os meios pondo o tipo de teraputica a usar, o grau de

dificuldade e de risco, o custo e as possibilidades de aplicao, em confronto

103

com o resultado que se pode esperar, atendendo ao estado do doente e s

suas foras fsicas e morais.

Sabe-se que o modelo de cuidados paliativos ideal consiste no incio precoce

juntamente com a descoberta da doena, que vimos no captulo 2, classificado como o
modelo da trajetria. Neste modelo est implicado a preveno dos possveis complicadores
do quadro clnico do paciente, o que exige do profissional responsvel um adequado plano de
interveno que deve prever quais intervenes so mais adequadas e quais os seus efeitos
futuros para garantir o maior controle de sintomas possvel. Neste sentido, o modelo da
trajetria se assemelha com o trecho acima destacado pois explicita a mesma necessidade de
planejamento das intervenes, refletindo sobre os meios usados e os resultados obtidos de
forma a evitar os procedimentos fteis e prevenindo que os sintomas se tornem intratveis.
Alm do modelo da trajetria um dos princpios dos cuidados paliativos que aqui estudamos
(vide captulo 2) exatamente o princpio da proporcionalidade teraputica.
A declarao ainda expe dois elementos que causam profundo debate na esfera
da biotica. Este documento se declara a favor de recorrer a meios dispostos pela medicina
avanada, mesmo que sejam experimentais e no isentos de riscos em sua aplicao. Outro
ponto polmico est no posicionamento a favor da retirada de suporte teraputico, o que
indica que a moral catlica a favor da ortotansia. Segundo o documento (VATICANO,
1980):

tambm permitido interromper a aplicao de tais meios, quando os

resultados no correspondem s esperanas neles depositadas. Mas, para
uma tal deciso, ter-se- em conta o justo desejo do doente e da famlia
como tambm o parecer de mdicos competentes.

Neste trecho se evidencia no s o conceito da ortotansia pois este conceito se

refere justamente (tambm) a interrupo ou recusa a tratamentos que no esto sendo
eficientes ou que trariam sofrimento ao paciente. Evidencia-se tambm a importncia de se

104

levar em considerao a opinio do paciente para tomada de decises. No s esta uma

posio tambm presente na defesa da ortotansia como tambm uma posio
regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (2010) que em diferentes momentos
ressaltam a importncia da autonomia do paciente na tomada de decises.
A recusa ao tratamento tambm tratada nesta declarao como afirmado no
trecho a seguir:

Recus-la no equivale a um suicdio, significa antes, aceitao da condio

humana, preocupao de evitar por em ao um dispositivo mdico
desproporcionado com os resultados que se podem esperar, enfim, vontade
de no impor obrigaes demasiado pesadas famlia ou coletividade
(VATICANO, 1980).

Este trecho nos indica que apesar do princpio fundamental da sacralidade da vida,
a igreja catlica reconhece a autonomia do paciente, no na forma do suicdio, mas na forma
do permitir-se morrer. Assim, mais uma vez encontramos a interface dos cuidados paliativos e
ortotansia com a moral crist, em que deixar morrer um conceito fundamental. O mesmo
pode ser visto no seguinte trecho:

Na iminncia de uma morte inevitvel, apesar dos meios usados, lcito em

conscincia tomar a deciso de renunciar a tratamentos que dariam somente
um prolongamento precrio e penoso da vida, sem contudo, interromper os
cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes. Por isso, o
mdico no tem motivos para se angustiar, como se no tivesse prestado
assistncia a uma pessoa em perigo.

A parte do trecho em destaque constitui na afirmao literal da profunda relao

entre moral crist e cuidados paliativos. Sendo possvel concluir que estes so fundamentados
pela moral crist e pelos direitos humanos.
Os cuidados paliativos so um modelo de assistncia que abraa o conceito de
dignidade humana como um princpio fundamental, atua em prol da qualidade de vida, porm
refuta a possibilidade da eutansia e estimula a autonomia do paciente dentro daquilo que lhe

105

possvel decidir. uma proposta de atuao que surge como uma contrarreferncia
distansia, o que nos faz concluir que os cuidados paliativos so baseados na efetiva aplicao
e operacionalizao da ortotansia. O Cdigo de tica Mdica (CFM, 2010) apresenta
posicionamento semelhante, pois como vemos no princpio fundamental VI que j citamos
anteriormente, observa-se que nele est explcita a proibio do uso de seus conhecimentos
para causar dano ao paciente assim como probe a participao do mdico no extermnio do
ser humano. Este princpio indica o posicionamento tico da medicina em recusar tanto a
distansia quanto a eutansia e no princpio fundamental XXII est determinado que:

Nas condies clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a

realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicas desnecessrios e
propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos
apropriados. (CFM, 2010)

O CFM no art.41 probe o mdico de abreviar a vida do paciente mesmo que seja
a seu pedido e neste mesmo artigo no pargrafo nico ressalta novamente a obrigatoriedade
dos cuidados paliativos evitando procedimentos desnecessrios ou fteis. V-se que a moral
crist e a deontologia mdica concordam plenamente que a ortotansia a melhor soluo
para a morte e assim, os cuidados paliativos tornam-se a resposta para ambas as instituies.
O Estado brasileiro ao proibir que qualquer ser humano receba tratamento desumano ou
tortura, protege os pacientes da distansia assim como considerando a eutansia um crime,
impede que esta seja uma possibilidade real para aqueles que esto morrendo, o que nos
permite inferir que a ortotansia tambm a resposta dada pelo Estado brasileiro, pois como
visto no captulo 1 a ortotansia est completamente de acordo com o sistema jurdico e penal.
Assim, os cuidados paliativos se afirmam como um modelo de assistncia que rene um
posicionamento comum do Estado, da tica mdica e da moral crist.
Dito isso, a Declarao sobre a Eutansia (VATICANO, 1980) finaliza com um
preceito dos cuidados paliativos (em destaque):

106

Se por um lado a vida um dom de Deus, por outro a morte inelutvel;

necessrio, portanto, que, sem antecipar de algum modo a hora da morte, se
saiba aceit-la com plena responsabilidade e com toda dignidade.

Apesar de todo o entusiasmo com os cuidados paliativos como uma resposta que
agrada a todos, temos claro que comentar que aceitar a morte e viv-la com dignidade no
ser sempre possvel. No captulo dois vimos que os cuidados paliativos possuem limitaes
que impedem o seu efetivo funcionamento como previsto na filosofia paliativista, uma dessas
limitaes est no prprio controle de sintomas e alvio da dor, essa uma premissa de
extrema importncia para o alvio do sofrimento e fundamental para alcanar a morte digna.
A multiplicidade de comorbidades presentes nos pacientes em terminalidade dificulta o
devido controle o que se conclui que nem todas as mortes em cuidados paliativos ocorrem
sem sofrimento fsico. Assim como existem outras esferas de sofrimento humano em que a
equipe por diversas razes pode no conseguir aliviar. Neste sentido, como afirmamos no
captulo dois ilusrio pensar que os cuidados paliativos so uma garantia de que a morte
ocorrer pacificamente e sem sofrimento.
A questo, porm que desejamos ressaltar no somente essa. Os cuidados
paliativos se propem a promover a dignidade humana at o ltimo dia de vida como visto
neste trabalho. A dignidade para ser plenamente promovida deve obedecer a todas as
previses legais que garantem sua proteo. Neste sentido, visto que a discusso sobre
dignidade humana envolve tanto o Estado brasileiro quanto a Declarao Universal de
Direitos Humanos (ONU,1948), os cuidados paliativos devem obedecer aos critrios de
dignidade humana previstos nestes documentos. Isto implica em dizer que os cuidados
paliativos devem ser um modelo de assistncia que permita a expresso da alteridade e da
diversidade, pois como visto anteriormente a dignidade humana comporta a liberdade de
expresso, a liberdade de crena, a liberdade de opinio, a liberdade de exercer a
personalidade sem que isto signifique prejuzo de qualquer natureza a este paciente. Inclusive

107

se tal exerccio for dispare das opinies da equipe. Disso decorre que parte fundamental do
que a promoo da dignidade humana reside no respeito ao outro como ele ,
independentemente da opinio do profissional a respeito.
Assim conclui-se que os cuidados paliativos para serem realmente promotores da
dignidade humana devem atender a todos os pacientes em uma atitude de respeito profundo
por sua singularidade. No se pode esquecer que a morte digna a morte digna para o sujeito,
o que implica na inevitvel diversidade de conceitos de morte digna que a equipe ter de
responder. Dessa forma os cuidados paliativos no podem se tornar um sistema absolutista,
pois dessa maneira estaramos promovendo uma morte to indigna quanto na distansia, o que
consistiria na troca de um absolutismo por outro.
Neste caso, os cuidados paliativos devem permanecer um sistema plural, onde a
singularidade humana possa existir. Por isso, importante refletir que pensando nas
limitaes reais existentes no efetivo desenvolvimento dos cuidados paliativos a questo da
eutansia ainda permanece, pois no s h a possibilidade da equipe de cuidados paliativos
no conseguir reduzir significativamente o sofrimento do indivduo e isso lev-lo ao pedido
de eutansia, como h a possibilidade do indivduo entender que morrer com dignidade
significa no passar pela vivncia da morte, se despedindo de seus familiares e encerrando sua
prpria jornada como um ato de afirmao de sua autonomia. Dessa forma tem-se que os
cuidados paliativos no s no so uma garantia de que a morte digna ir acontecer como
tambm no elimina a possibilidade do pedido de eutansia. Da tem-se que a participao
efetiva de uma equipe ou um comit de biotica esteja envolvido com as prticas dos cuidados
paliativos, para evitar que a questo da eutansia seja silenciada por um fundamentalismo
moral presente nos cuidados paliativos como pudemos observar.
Segundo a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, no Art.
19: devem ser criados e encorajados e adequadamente apoiados comits de tica

108

independentes, multidisciplinares e pluralista(ONU, 2005). Vimos, entretanto, que a

consolidao da biotica brasileira se deu com a participao de trs correntes fundamentais: a
medicina, o direito e a teologia crist. Esta trade como discutimos neste captulo possui
essencialmente o mesmo posicionamento com relao a morte: todas elas so contra a
distansia, contra a eutansia e a favor da ortotansia, o que impede a legitimao desta
enquanto um campo realmente plural.
Disso decorre que a biotica para se tornar plural deve abranger outras classes
profissionais, alm de envolver a sociedade no debate como medidas efetivas para a devida
expresso de todas as opinies pertinentes (DUBDH, 2005, art.18). Como afirma Araujo e
col. (2009):

As comisses nacionais de biotica devem expressar a voz da sociedade.

Essas comisses devem ter caractersticas multidisciplinares e seus
membros, com formao profissional diversa, devem pertencer aos mais
variados campos do saber humano.

exatamente neste sentido que a psicologia deve se incluir no debate da biotica

de forma a contribuir no s com um campo vasto de conhecimento, mas de atuar
efetivamente para abrir espao para a diversidade. A psicologia em seu Cdigo de tica
Profissional entende como um desafio profisso a constante transformao do mundo e
afirma que a identidade do psiclogo no ser dada pelo cdigo que o representa mas sim
pela: sua participao nas perguntas fundamentais do mundo moderno, sobretudo no
engajamento em propostas concretas de uma viso aberta do mundo voltada para o social e o
poltico (CFP, 1987, grifo meu). Neste sentido, a participao da psicologia no debate
biotico corresponde ao engajamento na defesa da singularidade, na abertura do debate sobre
eutansia dentro do modelo de cuidados paliativos, oferecendo ao paciente a possibilidade de
expresso de sua individualidade independentemente da instituio a que estiver submetido.
Essa participao contribui no s para garantir ao paciente a liberdade do exerccio de sua

109

personalidade e na expresso do entende por dignidade humana, como para que este
posicionamento individual seja levado em considerao pela equipe e seja validado como um
posicionamento tico legtimo pelas comisses de biotica e pela sociedade em geral. Afinal
de contas, como afirmado pelo Cdigo de tica do Profissional Psiclogo (CFP, 1987) no
princpio fundamental I: o psiclogo basear seu trabalho no respeito dignidade e
integridade do ser humano. Afirmar a legitimidade da diversidade estar a servio da
dignidade humana, principalmente quando se abre caminhos para sua expresso, assim como
prev o cdigo de tica profissional no princpio fundamental VI (CFP, 1987): o psiclogo
colaborar na criao de condies que visem eliminar a opresso e a marginalizao do ser
humano. Agindo dessa forma, o psiclogo est em conformidade com o cdigo de tica
(CFP, 1987) que diz que sua participao no cenrio social e poltico o far um profissional
cujo servio estar para alm do indivduo.
Alm disso a contribuio do psiclogo em um novo campo como o caso da
biotica, contribui para a ampliao da rea de atuao da psicologia assim como para a
produo de conhecimento da cincia psicolgica, como tambm previsto no cdigo de tica
no princpio fundamental V:

O psiclogo estar a par dos estudos e pesquisas mais atuais de sua rea,
contribuir pessoalmente para o progresso da cincia psicolgica e ser um
estudioso das cincias afins. (CFP, 1987)

Dissemos bem no comecinho desta anlise de documentos que a psicologia

deve ser uma ferramenta de transformao social e no um instrumento de manuteno do
sistema vigente. Concordamos profundamente com esta posio o que denuncia ainda mais a
necessidade da participao da psicologia neste contexto mais amplo da biotica assim como
sua participao efetiva nas equipes de cuidados paliativos como uma forma de provocar o
pluralismo nos debates acerca da morte e do morrer, contribuindo enfim para que os cuidados

110

paliativos seja de fato pluralista e no um sistema reprodutor de um fundamentalismo moral.

Assim o psiclogo atuar de forma a cumprir efetivamente com o princpio fundamental IV
de seu cdigo de tica profissional que diz que: A atuao do psiclogo compreender uma
anlise crtica da realidade poltica e social (CFP, 1987).
Diante do exposto conclui-se que os cuidados paliativos, constitui em um
modelo de assistncia edificado na moral crist, nos direitos humanos e na constituio
federal o que acaba por formar um fundamentalismo moral que impede a abertura para
posicionamentos ticos distintos, correndo neste sentido, um srio risco de se tornar um
modelo absolutista. Por outro lado, a biotica e a psicologia tem como funo a abertura desse
dilogo para a formao de um debate tico efetivamente plural que envolva tanto as classes
profissionais quanto a sociedade.

111

CONCLUSO
O cenrio da morte no Brasil ainda tem muito que evoluir. A medicalizao da
morte ainda uma prtica recorrente e os cuidados paliativos ainda no so um sistema todo
integrado ao sistema de sade do Estado. Os cuidados paliativos aparecem como uma resposta
situao da morte indigna configurada nos hospitais centrados na cura e na tecnologia.
Os cuidados paliativos, apesar de terem como ideal a promoo da ortotansia,
no podem ser considerados como um sinnimo da morte digna, pois a dignidade humana
implica no respeito a alteridade e a liberdade do exerccio da personalidade. Isso significa
dizer que para que os cuidados paliativos sejam efetivamente um modelo de ateno promotor
de dignidade, necessrio que este seja um modelo que permita a pluralidade de opinies e
expresses de toda ordem, incluindo a o posicionamento tico dos pacientes e familiares. Os
ideais da morte digna no podem se constituir em um absolutismo, pois dessa forma no ser
possvel promover e proteger dignidade humana mesmo que se efetue todo o controle de
sintomas. Assim, o debate sobre eutansia no pode ser encerrado, devendo ser amplamente
debatido com a sociedade e as classes profissionais a partir de uma maior participao destes
nas comisses de biotica.
Percebeu-se que os cuidados paliativos para serem efetivos na promoo de uma
morte digna sero sempre objeto de reflexo tica e moral, principalmente no que tange ao
princpio da dignidade humana. Este princpio deve ser o princpio norteador das aes
paliativistas de forma a garantir sua proteo e promoo. Dessa forma, os cuidados paliativos
devem ser entendidos como resultado da individualizao do cuidado, em respeito a dignidade
de cada indivduo. Ainda assim, no possvel compreender que os cuidados paliativos sejam
de uma forma simplista a soluo para o debate sobre o direito a morrer com dignidade, pois
no verdadeiro que os cuidados paliativos sempre iro promover a morte digna.

112

Disso decorre, que o debate acerca do direito de morrer com dignidade e tambm
o debate sobre as formas de morrer ainda permanecem, sendo parte importante do campo da
biotica. Este campo um campo essencialmente interdisciplinar e plural, ainda que no Brasil
sua participao no seja to aberta como deveria, pois ainda h pouca participao de outras
classes profissionais neste campo, assim como uma participao da populao geral reduzida.
Assim, a psicologia enquanto cincia e profisso necessita incorporar o discurso da biotica
para garantir uma participao mais efetiva neste debate, contribuindo para a ampliao do
debate assim como legitimando a alteridade e os diferentes posicionamentos presentes no
processo de morte.

113

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Economist Intelligence Unit. (2010). The quality of death - ranking of end-of-life
care across the world. The Economist Intelligence Unit.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos. (2006). Critrios de Qualidade para
os Cuidados Paliativos no Brasil. Rio de Janeiro: Diagraphic.
Andrade, A., & Morato, H. (2004). Para uma dimenso tica da prtica
psicolgica em instituies. Estudos de Psicologia , pp. 345-353.
Arantes, A. C. (2009). Indicaes de Cuidados Paliativos. In A. N. Paliativos,
Manual de Cuidados Paliativos (pp. 20-36). Rio de Janeiro : Diagraphic.
Arantes, A. C., & Maciel, M. G. (2008). Avaliao e Tratamento da Dor. In
CREMESP, Cuidado Paliativo (pp. 370-391). So Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo.
Arajo, A. O. (2011). Mltiplos enfoques sobre a morte e do morrer . In R. D.
Moritz, Conflitos Bioticos do Viver e do Morrer (pp. 141-156). Braslia: Conselho Federal de
Medicina - CFM.
Aris, P. (2003). A Histria da Morte no Ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro.
Associao Nacional de Cuidados Paliativos. (2006). Organizao de Servios em
Cuidados Paliativos - recomendaes da ANCP.
Bardin, L. (1977). Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70.
Batista, M., Soares, M., Soares, S., & Porto, D. (2009). Conhecimento e
percepes sobre Biotica em uma amostra da populao de Braslia. Revista Brasileira de
Biotica , 106-125.
Benatar, S. (2002). Biotica: Poder e Injustia. Discurso do Presidente. In V.
Garrafa, & L. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp. 25-32). So Paulo: Loyola.

114

Betinelli, L., Waskievicz, J., & Erdmann, A. (2006). Humanizao do cuidado no

ambiente hospitalar. In L. Bertachini, & L. Pessini, Humanizao e Cuidados Paliativos (pp.
87-99). So Paulo: Loyola.
Bomtempo, T. (2012, Agosto 02). http://tex.pro.br/tex/. Retrieved from Pginas
de Direito: http://tex.pro.br/tex/listagem-de-artigos/362-artigos-ago-2012/8721-a-ortotanasiae-o-direito-de-morrer-com-dignidade-uma-analise-constitucional
BRASIL. (2002). Cdigo Civil. Retrieved Setembro 26, 2012, from Presidncia
da Repblica: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/L10406.htm
BRASIL. (n.d.). Cdigo Penal. Projeto de Lei do Senado n 116 de 2000 .
BRASIL. (1940). Cdigo Penal. Retrieved Setembro 26, 2012, from Repblica
Federativa do Brasil: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm
BRASIL. (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Retrieved
Setembro

24,

2012,

from

Presidncia

da

Repblica:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm
BRASIL. (2011). HumanizaSUS (Vol. 3). Ministrio da Sade, Braslia.
BRASIL. (n.d.). Lei n 8.080 de 19 de Setembro de 1990.
BRASIL. (n.d.). Ministrio da Sade. Portaria n 19/GM em 03 de Janeiro de
2002 .
BRASIL. (2007). Ministrio da Sade. Carta dos Direitos dos Usurios da Sade
. Braslia, DF: MS.
Burl, C., & Py, L. (2006). Humanizando o final da vida em pacientes idosos:
manejo clnico e terminalidade. In L. Bertachini, & L. Pessini, Humanizao e Cuidados
Paliativos (pp. 125-132). So Paulo: Loyola.
Camarano, A. (2004). Os novos idosos brasileiros: muito alm dos 60. Rio de
Janeiro: Ipea.

115

Caponero, R., & Melo, A. G. (2011). O Futuro em Cuidados Paliativos. In F. S.

Santos, Cuidados Paliativos- Diretrizes, Humanizao e Alvio de Sintomas (pp. 107-110).
So Paulo: Atheneu.
Clotet, J. o. (2001). Biotica . Porto Alegre: EDIPUCRS.
Cohen, C., & Segre, M. (2002). Biotica. Sao Paulo: Universidade de So Paulo.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. (2010). Cdigo de tica mdica.
Braslia.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. (1987). Cdigo de tica profissional
do psiclogo.
Costa, S., & Mauricio, C. (2002). A tica profissional e a rapidez dos avanos
tecnolgicos. In V. Garrafa, & L. o. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp. 469-478). So
Paulo: Loyola.
Costa, S., Garrafa, V., & Oselka, G. (1998). Iniciao biotica . Brasilia:
Conselho Federal de Medicina.
Cundiff, D. (1992). A eutansia no a resposta. Lisboa: Instituto Piaget.
Dalton Luiz de Paula Ramos, o. (2009). Biotica Pessoa e Vida. So Caetano do
Sul: Difuso.
Dias, H., Gauer, G., Rubin, R., & Dias, A. (2007). Psicologia e Biotica:
Dilogos. Psicologia Clnica , 125-135.
Diniz, D. (2006). Quando a morte um ato de cuidado: obstinao teraputica em
crianas. Cad.Sade Pblica , 1741-1748.
Diniz, D., & Costa, S. (2004). Morrer com dignidade um direito fundamental. In
Camarano, Os Novos Idosos Brasileiros: muito alm dos 60. (pp. 121-134). Rio de Janeiro:
Ipea.

116

Diniz, D., & D., G. (2008). Biotica Feminista na Amrica Latina. Revista
Estudos Feministas , 599-612.
Dr. Francesc Abel i Fabre, S. (2000). Biotica em Questo. Revista Magis
Cadernos de F e Cultura , 1-66.
Drane, J. (2002). Biotica e Cuidados Paliaitivos. In V. Garrafa, & L. Pessini,
Biotica: Poder e Injustia (pp. 415-426). So Paulo: Loyola.
Earp, A. C. (1999). A angstia frente a morte. So Paulo: Spid.
Esslinger, I. (2004). De Quem a Vida Afinal? descortinando os cenrios da
morte no hospital. So Paulo: Casa do Psiclogo.
Figueiredo, M. d., & Jorge, M. (2009). Cuidados Paliativos. In D. L. Ramos,
Biotica Pessoa e Vida (pp. 287-296). So Paulo: Difuso.
Flick, U. (2004). Uma introduo pesquisa qualitativa. So Paulo: Artmed .
Floriani, C. A. (2011). Cuidados Paliativos no Brasil: Desafio para sua Insero
no Sistema de Sade. In F. S. Santos, Cuidados Paliativos- Diretrizes, Humanizao e Alvio
de Sintomas (pp. 101-106). So Paulo: Atheneu.
Garrafa, V., & Pessini, L. (2002). Biotica - Poder e Injustia. So Paulo: Loyola.
Goldenberg, M. (2000). A arte de pesquisar. Rio de Janeiro: Editora Record.
Hooft, P. F. (2002). Biotica e Biodireito?, ou Biotica e Biodireito? Biodireito:
uma crtica ao neologismo. In V. Garrafa, & L. o. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp.
499-509). So Paulo: Loyola.
Howarth, G., & Leaman, O. (2001). A enciclopdia da morte e da arte de morrer.
Quimera.
Incontri, D., & Santos, F. o. (2007). A arte de morrer. So Paulo: Comenius.
Jaramillo, I. o. (2006). Morrer bem. So Paulo: Planeta do Brasil.

117

Kipper, D. J. (2002). Medicina e os cuidados de final de vida: uma perspectiva

brasileira e latino-americana. In V. Garrafa, & L. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp.
409-414). So Paulo: Loyola.
Kovcs, M. c. (1992). Morte e Desenvolvimento Humano. So Paulo: Casa do
Psiclogo.
Kovcs, M. (2003). Educao para a Morte- temas e reflexes. So Paulo: Casa
do Psiclogo.
Lepargneur, H. (2009). Biotica da eutansia- argumentos ticos em torno da
eutansia. Revista Biotica vol.7 , sem pgina.
Lepargneur, H. (2002). Dignidade...Alma secreta da Biotica? In V. Garrafa, & L.
o. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp. 481-486). So Paulo: Loyola.
Lynn J., A. D. (2003). Living well at the end of life - adapting health care to
serious chronic illness in old age. Santa Monica - CA: RAND.
Maciel, M. G. (2008). Definies e Princpios. In CREMESP, Cuidado Paliativo
(pp. 15-32). So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Martin, L. (2006). A tica e a humanizao hospitalar. In L. Pessini, & L.
Bertachini, Humanizao e Cuidados Paliativos (pp. 31-49). So Paulo: Loyola.
Martin, L. (1998). Eutansia e Distansia. In S. Costa, V. Garrafa, & G. o. Oselka,
Iniciao a Biotica (pp. 171-192). Braslia: Conselho Federal de Medicina.
McCoughlan, M. (2006). A necessidade de cuidados paliativos. In L. Bertachini,
& L. Pessini, Humanizao e Cuidados Paliativos (pp. 167-179). So Paulo: Loyola.
Menezes, R. A. (2009). Reflexes em torno da Morte e o Morrer. In F. S. Santos,
A Arte de Morrer - Vises Plurais Volume 2 (pp. 227-236). So Paulo: Comenius.
Menezes, R. (2003). Tecnologia e "Morte Natural" : o morrer na
contemporainedade. PHYSYS: Rev. Sade Coletiva , 129-147.

118

Minayo, M. C. (2007). O desafio do conhecimento - pesquisa qualitativa em

sade. So Paulo: Editora Hucitec.
Morais, M. (2010). Autonomia pessoal e morte. Revista Biotica Vol.18 , 289309.
Moritz, R. o. (2011). Biotica: conflitos do viver e do morrer. Braslia: Conselho
Federal de Medicina.
Oliveira, A. (2007). Interface entre Biotica e Direitos Humanos: o conceito
ontolgico de dignidade humana e seus desdobramentos. Revista Biotica , 170-185.
org., F. S. (2009). A arte de morrer - vises plurais vol.2. So Paulo: Comenius.
org., F. S. (2009). Cuidados Paliativos - discutindo a vida, a morte e o morrer.
So Paulo: Atheneu.
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. (1948). Declarao universal dos
direitos

humanos.

Retrieved

Outubro

4,

2012,

from

http://portal.mj.gov.br/sedh/ct/legis_intern/ddh_bib_inter_universal.htm
ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A EDUCAO, CINCIA E
CULTURA - UNESCO. (2005). Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos.
Retrieved

Outubro

4,

2012,

from

UNESCO:

http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001461/146180por.pdf
Peres, M. e. (2007). A importncia da integrao da espiritualidade e da
religiosidade no manejo da dor e dos cuidados paliativos. Psiquiatria Clnica , 82-87.
Pessini, L. (2006). A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta diante da
obstinao teraputica. In L. Bertachini, & L. o. Pessini, Humanizao e Cuidados Paliativos
(pp. 181-204). So Paulo: Loyola.
Pessini, L. (2002). Questes ticas-chave no debate hodierno sobre a distansia. In
V. Garrafa, & L. Pessini, Biotica: Poder e Injustia (pp. 390-406). So Paulo: Loyola.

119

Pessini, L., & Barchifontaine, C. (2009). Problemas atuais de biotica. So Paulo:

Loyola.
Pessini, L., & Bertachini, L. o. (2006). Humanizao e Cuidados Paliativos. So
Paulo: Loyola.
Poles, K., & Bousso, R. (2007). Morrer com dignidade, um desafio atual. In D.
Incontri, & F. S. Santos, A Arte de Morrer- Vises Plurais (pp. 137-144). So Paulo:
Comenius.
Py, L., & Oliveira, A. C. (2006). Humanizando o adeus vida. In L. Bertachini, &
L. Pessini, Humanizao e Cuidados Paliativos (pp. 135-146). So Paulo: Loyola.
Ramos, D. L., Khler, I. C., & Silva, E. C. (2009). Eutansia. In D. L. Ramos,
Biotica Pessoa e Vida (pp. 275-285). So Paulo: Difuso.
Ribeiro, C. (2006). Autonomia: viver a prpria vida e morer a prpria morte. Cad.
Sade Pblica , 1749-1754.
Rodrigues, L. F. (2009). Modalidades de atuao e modelos de assistncia em
cuidados paliativos. In A. N. Paliativos, Manual de Cuidados Paliativos (pp. 58-62). Rio de
Janeiro: Diagraphic.
Santos, F. S. (2011). O Desenvolvimento Histrico dos Cuidados Paliativos e a
Filosofia Hospice. In F. S. Santos, Cuidados Paliativos- Diretrizes, Humanizao e Alvio de
Sintomas (pp. 3-16). So Paulo: Atheneu.
Sarlet, I. (2007). As dimenses da dignidade da pessoa humana: construindo uma
compreenso jurdico- constitucional necessria e possvel. Revista Brasileira de Direito
Constitucional , 361-388.
SECRETARIA DA SADE DO ESTADO DO CEAR. (2004). Cdigo dos
direitos do paciente. Cear.

120

Silva, C. (2004). A moralidade dos Cuidados Paliativos. Revista Brasileira de

Cancerologia , 330-333.
Siqueira-Batista, R. S. (2005). Conversaes sobre a "boa morte": debate biotico
acerca da eutansia. Cad. Sade Pblica , 111-119.
Torre, J. H. (2011). Ortotansia no homicdio nem eutansia. In R. D. Moritz,
Conflitos Bioticos do Viver e do Morrer (pp. 157-186). Braslia: Conselho Federal de
Medicina CFM.
VATICANO. (1980). Declarao sobre a eutansia. Retrieved Outubro 4, 2012,
from

Vatican:

http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_1980
0505_euthanasia_po.html
World Health Organization- Europe. (2004). The solid facts - palliative care.
Denmark: World Health Organization.