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 Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA

PROFESSORA DE FISIOTERAPIA, BIOLOGIA

CELULAR E FISIOLOGIA
PROFESSORA ADJUNTA DE NEUROLOGIA
DIRETORA DO PROGRAMA DE CIÊNCIA DOS MOVIMENTOS
Nacional FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
O GEN I Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método DE WASHINGTON
e LAB, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.
360 ilustrações
Essas empresas, das mais respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis com obras que
têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes
de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia e muitas outras ciências,
tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. PUCRS/BCE

Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente a preços 111111111111111 IIII Ili
justos, gerando benefícios e servindo a todos os interessados: autores, docentes, livreiros, funcionários, colabora- 0.927.076-3
dores e acionistas.
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~
DE CONHECIMENTO
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela
natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

Nacional
Título em inglês: Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes

Título em português: Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Autor: Shirley A. Sahrmann

Tradução: Dra. Hildegard T. Buckup

Revisão de texto: Sandra Martha Dolinsky

Carmen Olivieri
São raras as ocasiões em que aparece alguém para colocar
Diagramação: Valdelice Santana em dúvida a maneira de encararmos nosso mundo. A pro-
fessora Shirley Sahrmann é uma dessas pessoas. A obra
Revisão científica: Rafael Moura Bonaparte Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção
Fisioterapeuta do Futsal Juvenil do Clube Atlético Mineiro dos Movimentos representa o resultado de muitos anos de
Especialista em Ortopedia e Esportes (UFMG) simples observação e análise dos movimentos do corpo
humano. Todo leitor desta obra passará a entender o mundo
Eduéster Lopes Rodrigues
da Medicina musculoesquelética de maneira diferente; seu
Fisioterapeuta - Fisior - Fisioterapia e Medicina Especializada - Belo Horizonte-MO
mundo mudará para sempre. Eu disse muitas vezes à Dra.
Especialista em Ortopedia e Esportes (UFMG)
Sahrmann que ela me dotou de uma nova visão. Depois
de muitos anos de observação de grande variedade de
Leandro Inácio Bicalho
problemas do aparelho locomotor, eu agora os entendo de
Fisioterapeuta do Grupo Propulsão - Órteses Biomecânicas
maneira diferente. Certa vez, eu disse isso a um paciente,
Especialista em Ortopedia e Esportes (UFMG)
e ele me respondeu que "os olhos enxergam somente o
Thiago Barbabela de Castro Soares que o cérebro já sabe". Este livro levará seus leitores a
Fisioterapeuta do Centro de Consultas Especializadas Iria Diniz - Prefeitura de observar os pacientes portadores de disfunção do sistema
Contagem (MG)
de movimento e fornecerá novas informações que poderão
Especialista em Ortopedia e Esportes (UFMG)
ser rapidamente incorporadas à prática. Não duvido que a
adoção dos métodos de exame e a capacidade de selecionar
Capa: Gilberto R. Salomão
e ensinar os exercícios descritos neste livro devam trazer
imensa satisfação, tanto ao paciente quanto ao funcionário
da área da saúde.
© Mosby, Inc. Como a maioria dos meus contemporâneos, aprendi
© Livraria Santos Editora métodos de exame que se baseiam no modelo patocine-
siológico. Minhas capacidades restringiam-se a dar aos
1ª edição, 2005 pacientes o diagnóstico de suas doenças, esperando que
1ª reimpressão, 2009 eles voltassem felizes para casa depois de conhecê-lo. Na
realidade, o que meus pacientes queriam saber era a causa
Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Ltda. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida sem a de seus sintomas e problemas dolorosos. Muitas vezes, eu
permissão prévia do Editor. menosprezava essas exigências, dizendo tratar-se apenas
de uma "conseqüência do uso excessivo", esperando que o
,.;.,rna,i;:r.-"'NI',• ;,.t.:...\ZlD,ir.&:. ÃZ-.!.:dl'.~.:.:~
paciente não me fizesse outras perguntas. Fiquei tremenda-
A Dra. Sahrmann foi a primeira a adotar uma clas-
sificação lógica dos distúrbios dolorosos, de acordo com
as categorias de disfunção dos movimentos . Não tardei a
descobrir, depois de aplicar seus métodos de exame, que
diagnósticos patológicos idênticos nem sempre se asso-
ciam à mesma disfunção do movimento. O tratamento da
disfunção específica, em lugar do diagnóstico patológi-
co, trouxe resultados altamente gratificantes. Este livro,
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção
dos Movimentos, fornece ao clínico as informações das
quais ele precisa para poder diagnosticar com segurança
as diversas síndromes de disfunção, além de proporcionar
ao pesquisador as bases para as investigações necessárias
que lhe permitam ampliar as categorias de diagnósticos e
os protocolos terapêuticos em relação às regiões do corpo
que deixaram de ser abordadas nesta obra.
Espero que a este tratado sigam-se outros da autoria
da Dra. Sahrmann e de seus colegas do programa de Fisio-
terapia da Universidade de Washington. Essa informação
deverá servir de estímulo para que outros pesquisadores
verifiquem seus conceitos teóricos e confirmem os proto-
colos de tratamento. Os conceitos já têm sido confirmados
por fisioterapeutas do mundo inteiro, mas cabe à Dra.
Sahrmann o mérito de haver apresentado seu material por
escrito, de modo que todos possam ver e avaliá-lo, embora
trate-se, na maior parte, de um trabalho ainda em andamen-
to. Para a Dra. Sahrmann, o livro Diagnóstico e Tratamento
das Síndromes de Disfunção dos Movimentos é obra ditada
pelo amor. Entre muitos outros, eu me declaro grato pelo
esforço de muitos anos que ela dedicou a conhecer, testar
e documentar essas informações. Trata-se de um trabalho
importante, que deverá exercer importantes efeitos sobre a
maneira pela qual tratamos os distúrbios motores de nossos

l's,. 6tlf(f_J o
PUCRS - BJBL.IOTEC •. mente frustrado quando comecei a procurar soluções para
~L.J..o essas limitações do nosso modelo educacional. Lembro-me
de haver mencionado esse meu dilema por ocasião dos
S· _ 1~ l à,, .10
jogos olímpicos em Lillehammer. O terapeuta-chefe da
equipe do Canadá sugeriu, então, que eu participasse de
um dos cursos da Dra. Sahrmann sobre equilíbrio muscular.
Segui esse conselho e verifiquei que minhas necessidades
pacientes. Espero que todos os leitores de Diagnóstico e
Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
acabem dizendo a si mesmos: "Já vi muitas vezes esse mes-
mo cenário clínico, mas, baseado nesses conhecimentos,
vejo-o agora de forma muito diferente". Obrigado, Dra.
Sahrmann, por partilhar seus conhecimentos comigo e por
me ajudar a transformar o trabalho com meus pacientes

*** eram perfeitamente atendidas, graças aos métodos de exa-

me e ao tratamento que aprendi nesse e em outros cursos
em tamanha alegria!
Robert Stalker, MD

~
Rua Dona Brígida, 701 I Vila Mariana
consecutivos. Continuo aplicando esses conhecimentos até Serviço de Saúde da Universidade de Dalhousie
Tel.: 115574-12001 Fax: 11 5573-8774
hoje, em praticamente todos os pacientes que examino em Halifax, Nova Escócia,
04111-081 I São Paulo I SP
www.grupogen .com.br meu consultório. Canadá

Nacional
A resposta óbvia de um problema passa freqüentemente
despercebida, sendo substituída por respostas e expli-
cações complicadas. Esse método de abordar a solução
dos problemas é exemplificada por um adágio: "Pense
primeiro em cavalos, e não em zebras, ao ouvir o tropel
de cascos". Lembrando isso, o simples método para
evitar a disseminação das doenças consiste em lavar as
mãos; porém, essa resposta óbvia deixou de ser lembrada
durante muitos anos. É de se estranhar que, inclusive nos
dias de hoje, tenhamos de lembrar às pessoas que sigam
esse conselho tão importante. Acredito haver uma relação
entre a causa mecânica das dores musculoesqueléticas e o
tratamento médico dos sintomas dessas afecções. Em vez
de tratarmos os problemas mecânicos óbvios, prescrevemos
medicamentos para tratamento dos tecidos sintomáticos,
sem dar atenção aos fatores desencadeantes.
Os exercícios são recomendados por causa das al-
terações que provocam no aparelho musculoesquelético,
porém, as atividades do dia-a-dia também incluem um
componente-chave de exercícios, que são os movimentos
repetidos. O posicionamento e os padrões de movimentos
são cuidadosamente levados em conta durante o treinamen-
to dos atletas, porém, não se costuma dedicar muita atenção
a esses fatores nas atividades cotidianas. O alinhamento da
postura constitui a base para os padrões de movimentos;
portanto, os movimentos ideais tomam-se dificeis diante de
um posicionamento defeituoso. Há muito foram-se os dias
em que as crianças eram exortadas a se manter eretas em
pé ou sentadas. Em épocas passadas, a maioria dos homens
fazia serviço militar, e uma parte dessa experiência era o
treinamento da postura ereta em bom alinhamento. Hoje
em dia, a postura relaxada é considerada aceitável. A forma
da mobília destina-se a acomodar e a favorecer a postura
relaxada, sobretudo quando a pessoa "descansa" em casa. A
aceitação que a má postura recebe toma-se particularmente
evidente quando a sociedade como um todo passa mais
tempo sentada do que em épocas passadas. Ironicamente,
quando as mulheres se aproximam da velhice, uma das
principais preocupações passa a ser o desenvolvimento da
cifose que caracteriza a mulher "idosa". Mas, enquanto a
mulher é jovem, pouco faz para prevenir o aumento pro-
gressivo da cifose torácica. Um princípio universalmente
aceito em relação ao sistema ósseo é a Lei de W olff,
segundo a qual os ossos adaptam-se às forças que atuam
sobre eles. Os tecidos que controlam o alinhamento e a es-
tabilidade das articulações também estão sujeitos às forças
que atuam sobre os mesmos. Numa época em que prevale-
cem os hábitos de vida relativamente sedentária, os tecidos
musculoesqueléticos não apresentam o desenvolvimento
que deveriam, em virtude da falta de solicitação fisica,
deixando o corpo mais predisposto aos traumatismos, o
que seria evitado se os tecidos fossem "fortes" respondendo
assim melhor ao estresse. Resulta daí uma maior predispo-
sição para os traumas mecânicos, devidos aos movimentos
repetitivos das atividades cotidianas. Uma vez estabelecido,
o padrão de comportamento acaba prevalecendo, graças às
repetições contínuas. Durante o trabalho, o desvio repetido
para um dos lados, a fim de trabalhar no computador, de
atender ao telefone ou de trabalhar no balcão ao lado, é
um exemplo típico. Uma mãe vira-se com freqüência em
direção ao banco traseiro do carro para controlar os filhos
em seus assentos. Ela desce e sobe do carro repetidas ve-
zes durante o dia, virando-se também constantemente na
mesma direção. O dentista trabalha sempre do mesmo lado
de seus clientes. O cardiologista inclina-se repetidamente
para frente ao usar o estetoscópio. Os golfistas e tenistas
costumam usar sempre os mesmos padrões de movimentos
com o taco ou a raquete. Até mesmo o hábito de dormir
sempre do mesmo lado é capaz de provocar mudanças no
posicionamento.
Um dos principais objetivos deste livro consiste em
descrever as mudanças que as atividades do dia-a-dia
provocam nos tecidos e nos padrões dos movimentos. Pre-
tendemos provar que a correção desses padrões de movi-
mentos e das adaptações dos tecidos é capaz não apenas de
aliviar a dor muscular de origem mecânica, senão também
de preveni-la. A correção da mecânica corporal é capaz de
reduzir o consumo dos medicamentos antiinflamatórios,
porque deve no mínimo diminuir a causa mecânica e,
na melhor das hipóteses, removê-la. Podemos ensinar ao
paciente a assumir a responsabilidade por seus problemas
dolorosos, em vez de ficar na dependência de medica-
mentos que apenas aliviam os sintomas, sem remover a
causa responsável. Uma série de atividades são capazes
de provocar problemas freqüentes, os quais devem-se à
limitação dos movimentos articulares. Desta maneira, foi
possível descrever síndromes dos movimentos específicas,
que o clínico é capaz de identificar com base nos sintomas e
sinais que o paciente apresenta, assim como nos resultados
dos exames complementares. Descreveremos neste livro
as síndromes de disfunção dos movimentos de ombros,
região lombar e quadril.
O segundo objetivo desta obra consiste em descrever
como podemos organizar um sistema de classificação das
síndromes de disfunção dos movimentos com o auxílio dos
testes básicos e das medidas de fisioterapia, em combinação
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
com a observação das alterações em relação à anatomia e à
cinesiologia normais. Considero que a criação de sistemas
de classificação, levando aos diagnósticos que orientam o
tratamento fisioterapêutico, é indispensável para os avan-
ços constantes da profissão. A principal hipótese teórica
na qual se baseia o sistema é que a articulação desenvolve
uma suscetibilidade direcional ao movimento, tornando-a
"elo fraco" e, na maioria dos casos, a sede da dor.
O capítulo 1 descreve os eventos históricos e profis-
sionais que nos levaram a criar os conceitos de sistema de
movimento e das síndromes de disfunção dos movimentos,
tratando ainda dos motivos que tornam o sistema de clas-
sificação tão importante.
O capítulo 2 trata dos conceitos e princípios nos quais
se baseia o sistema. Os padrões de comportamento serviram
como base quando os psiquiatras se convenceram da neces-
sidade de criar um sistema comum para o diagnóstico das
doenças mentais. As disfunções emocionais não puderam
ser atribuídas a lesões ou interações específicas no interior
do cérebro, dificultando a identificação dos fatores interati-
vos do comportamento. A classificação das disfunções dos
movimentos do homem leva nítida vantagem quando da
organização dos comportamentos. As interações são previ-
síveis neste caso,já que se trata de um sistema biomecânico
que obedece a princípios anatômicos e cinesiológicos cla-
ramente definidos. Portanto, é possível, inclusive, admitir a
existência teórica de um fator principal, capaz de explicar
as disfunções e a mudança das interações que contribuem
para o problema. Descreveremos nesse capítulo as adap-
tações dos tecidos em resposta aos movimentos repetidos
e às posturas prolongadas que acompanham as atividades
do dia-a-dia. Explicaremos as conseqüências disso, que é
o desenvolvimento, na articulação, de uma suscetibilidade
direcional ao movimento. Serão apresentados três possíveis
modelos do sistema de movimento e de suas respectivas
relações com as disfunções. Os modelos cinesiológico,
patocinesiológico e cinesiopatológico e os elementos que
os compõem servirão para explicar o desenvolvimento
das disfunções e suas respectivas conseqüências. Serão
descritos os diversos tipos e as características das alterações
que se observam nesses componentes e nas interações dos
mesmos, assim como as aplicações no paciente clínico.
Citaremos exemplos de casos clínicos para ilustrar como
as alterações dos tecidos levam à disfunção, explicando a
maneira pela qual elas contribuem para mudar os padrões
de movimentos.
Os capítulos 3, 4 e 5 descrevem, respectivamente, as
síndromes de disfunção de movimentos da região lombar,
do quadril e do ombro. Cada capítulo traz os conhecimentos
básicos de anatomia e cinesiologia que são considerados
necessários para o leitor entender o desempenho normal
da região corporal em questão. Cada capítulo segue um certo
roteiro, descrevendo a dor e os sintomas principais, assim como
os tipos de disfunções nos movimentos, o posicionamento,
os padrões de recrutamento, o grau relativo de :flexibilidade
e rigidez, a força muscular e o comprimento dos músculos.
Mencionaremos para cada síndrome os testes capazes de
confirmar o diagnóstico, um resumo e o programa de trata-
mento. Cada síndrome de disfunção dos movimentos será
ilustrada pela apresentação de um caso. Cada capítulo traz um
anexo com um esquema que explica os sintomas, a história, os
principais testes e sinais, os sinais associados, a disfunção do
movimento e seus diagnósticos e as doenças que necessitam
de indicação médica.
O capítulo 6 apresenta os exames de disfunções dos
quadrantes superior e inferior, cujos resultados devem levar
ao diagnóstico e à identificação dos fatores contribuintes
que o programa terapêutico deverá visar. Os exames são
organizados de acordo com a posição e com os testes nas
posições específicas. Apresentamos dois formulários. Um
deles contém o padrão normal ou ideal para o teste, os cri-
térios para o diagnóstico de disfunção e refere as possíveis
disfunções. O outro pode ser usado para formar a base do
formulário que registra o exame clínico. Trata-se de uma
lista que permite ao terapeuta registrar as disfunções iden-
tificadas no exame, assim como as possíveis direções dos
movimentos articulares que são responsáveis pela dor e
que, portanto, podem levar ao diagnóstico. As outras dis-
funções reveladas pelo exame referem-se aos movimentos
repetidos, que acreditamos serem os fatores contribuintes
para a dor.
O capítulo 7 traz uma exposição detalhada do pro-
grama de exercícios, destinado a promover a correção da
mecânica corporal e do desempenho nas atividades diárias;
essa correção é importante para reduzir ou para prevenir
os problemas dolorosos de origem mecânica. Acredito
que um programa simples de exercícios terapêuticos bem
selecionados e ensinados de forma precisa desempenha um
papel essencial no sentido de ajudar a resolver o problema
doloroso do paciente. É por isso que cada exercício será
descrito de forma altamente detalhada, ao lado de consi-
derações especiais relativas a certas doenças.
O capítulo 8 traz os exercícios ilustrados e escritos
de maneira a poderem ser copiados e distribuídos aos
pacientes. O terapeuta verá que o programa de exercícios
segue-se ao exame. Por conseguinte, ao realizar o exame do
paciente, o terapeuta também estará definindo os exercícios
específicos que devem formar o protocolo de tratamento. O
terapeuta estará adquirindo as informações que se tomarão
necessárias para a educação do paciente e, o que é mais
importante ainda, que contribuem para a prática baseada
em evidências, a fim de orientar a fisioterapia.
Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA.
Este manuscrito parece ter começado com alguns golpes
de cinzel nas paredes de cavernas do final da Idade da
Pedra, mantendo-se ao longo de muitas eras graças à
tradição verbal conhecida como boato, para finalmente
tornar-se realidade na era eletrônica do século XXI, fato
que impediu que ele se completasse antecipadamente
numa nave espacial em outra galáxia. Por ter estado aí,
agradeço especialmente a minha amiga e colega Kathleen
K. Dixon, PT, pelas muitas horas que ela sacrificou lendo,
traduzindo do "shirlês" e aperfeiçoando o conteúdo deste
livro, enquanto me possibilitava ficar imersa em minha
profissão. Robert Stalker MD também gastou muitas
horas editando e criticando este manuscrito. Agradeço
ainda à editora de produção Christie Hart por sua ajuda
competente, a Dana Peick pelo layout e pelo trabalho de
edição, assim como a outros funcionários da Hancourt
que prestaram sua assistência a este projeto.
Durante toda a minha carreira profissional e acadê-
mica, tive a sorte de ser orientada por pessoas que me
transmitiram sua dedicação à excelência no raciocínio
clínico e ao melhor atendimento possível dos pacientes.
No decorrer de minha formação profissional, Lorraine
Ff. Lake, Pt, PhD foi a primeira pessoa que me fez ver
a necessidade da ciência em fisioterapia. Durante meus
estudos de pós-graduação, Margaret Clare Griffin e
William M. Landau, MD estabeleceram um padrão que
ainda tento alcançar. Steven J. Rose, PT PhD, transmitiu
seu entusiasmo e sua dedicação à pesquisa em fisioterapia
e a importância que cabe à classificação das condições
clínicas. Barbara J. Norton, PT, PhD tem sido uma colega
e amiga leal, que me deu apoio e cujas valiosas criticas
me fizeram voltar de muitos caminhos errados. Nancy
J. Bloom, MSOT, PT, começou a colocar essas idéias
num formato aproveitável enquanto estudante, persis-
tindo nesse esforço por muitos anos seguidos. Tenho
um dever de gratidão para com todos os colegas que me
ajudaram a criar, aperfeiçoar e ensinar esses conceitos:
Cheryk Caldwell, PT, CHT; Mary Kate McDonnell,
PT, OCS; Debbie Fleming, PT; Susie Cornbleet, PT;
Kate Crandell, PT; Tracy Spitznagle, PT; Renée I vens,
PT, e Carrie Hall, PT. Reconheço sobretudo os esforços
realizados por Linda Van Dillen, PT, PhD, ao examinar
a classificação da disfunção dos movimentos da região
lombar e ao publicar seus achados. Além disso, esta obra
não teria sido possível sem os conhecimentos fundamen-
tais e a inspiração baseada nas observações minuciosas
e na análise empírica que os Kendall publicaram em seu
trabalho clássico Muscles, Testing and Fuction, e sem as
numerosas discussões animadas que mantive com Flo-
rence Kendall ao longo de minha carreira profissional.
Tive a grande sorte de ter sido um membro da
Faculdade de Medicina da Universidade de Washing-
ton durante a maior parte de minha carreira. Trabalhei
durante mais de 40 anos com colegas que estão entre os
fisioterapeutas mais ilustres e mais dedicados de toda a
profissão. É graças a seus esforços e à direção hábil de
Susie Deusinger, PT, PhD, que o programa de fisiote-
rapia fez jus à sua excepcional reputação. Fui membro
da faculdade de uma instituição sem igual no que se
refere ao apoio que proporciona à faculdade e aos seus
professores, criando um ambiente no qual é possível
almejar e alcançar a excelência. Espero que a presente
obra constitua mais um passo na busca dos fisioterapeutas
pelo melhor desempenho possível no atendimento aos
seus pacientes.
-SS
1. Introdução 1 Apresentação de Caso 34
Desenvolvimento do Conceito de Equilíbrio do Retroversão do Quadril 34
Sistema de Movimento Disfunção do Elemento Modulador do
Primeira Fase: Atenção Voltada para as Disfunções do Sistema Nervoso 35
Sistema Neuromuscular e Musculoesquelético 1 Alterações nos Padrões de Recrutamento 35
Segunda Fase: Atenção Voltada para a Disfunção Alterações da Dominância nos Padrões de
do Sistema Nervoso Central 2 Recrutamento dos Músculos Sinergistas 35
Terceira Fase: Atenção Voltada para a Disfunção Recrutamento e Flexibilidade Relativa 39
Articular 2 Padrões das Contrações Excêntricas 40
Fase Atual: Atenção Voltada para o Sistema de Disfunções dos Elementos Biomecânicos 41
Movimento 2 Estática: Os Efeitos das Forças de Gravidade 42
Hipótese: O Movimento como Causa das Síndromes Dinâmica: Relação entre Mobilidade e as Forças
Dolorosas 3 que Produzem Movimento 44
Avaliação 4 Cinemática: Descrição dos Movimentos do Corpo 44
Conceitos e Princípios 4 Cinemática e Disfunções da Função Articular 45
Síndromes de Disfunção dos Movimentos 5 Aplicação do Modelo Cinesiopatológico na
Definição 5 Disfunção Patelofemoral 46
Prevalência 5 Múltiplas Disfunções dos Componentes do
Diagnóstico e Tratamento 5 Movimento 47
Estruturas Afetadas 6 Apresentação de Caso 47
Métodos Terapêuticos Baseados na Disfunções do Elemento de Suporte 47
Evidência 6 Resumo 49
Identificação da Causa Versus Redução do Sintoma 7
Necessidade de Classificação 7 3. Síndromes de Disfunção do Movimento da
Coluna Lombar 51
2. Conceitos e Princípios do Movimento 9 Introdução 51
Modelo Cinesiológico 9 Alinhamento Normal da Coluna Lombar 52
Composição do Modelo 9 Posição Ortostática 52
Relevância Clínica do Modelo 1O Posição Sentada 54
Modelo Patocinesiológico 1O Movimentos da Coluna Lombar 57
Composição do Modelo 1O Trajetória do Centro Instantâneo de Rotação 57
Relevância Clínica do Modelo 11 Flexão: Inclinação Anterior 58
Modelo Cinesiopatológico 12 Retomo da Flexão 60
Extensão 60
Justificativa para o Modelo 12
Rotação 61
Relevância Clínica do Modelo 14
Flexão Lateral ou Inclinação para o Lado 63
Disfunção do Elemento-base
Movimento de Translação 63
do Sistema Muscular 16
Compressão 63
Força Muscular 16
Resumo 64
Comprimento do Músculo 19
Ações Musculares sobre a Coluna Lombar 65
Apresentação de Caso 1 20
Musculatura do Dorso 65
Apresentação de Caso 2 21
Músculos Abdominais 69
Apresentação de Caso 3 24
Resumo 73
Apresentação de Caso 4 27 Síndromes de Disfunção dos Movimentos da
Disfunções dos Elementos-base do Sistema Ósseo: Coluna Lombar 74
Variações Estruturais do Alinhamento Articular 34 Síndrome Lombar de Rotação-Extensão com ou
Anteversão do Quadril 34 sem Irradiação dos Sintomas 74
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos Sumário

Apresentação de Caso 1 84 Resumo 146 Síndrome de Disfunção de Movimento da Controle da Pelve durante os Movimentos dos
Apresentação de Caso 2 87 Disfunções por Rigidez ou Flexibilidade Relativa 146 Escápula 216 Membros Inferiores (Extensão do Quadril
Síndrome de Extensão da Coluna Lombar 88 Disfunções Musculares nos Padrões de Relação entre Alinhamento e Movimento 216 e Joelho para Flexão) 371
Apresentação de Caso 91 Recrutamento 147 Critérios para o Diagnóstico da Síndrome Alongamento do Glúteo Máximo (Flexão do
Síndrome de Rotação da Coluna Lombar 93 Apresentação de Caso 1 148 Escapvlar 217 Quadril e Joelho para Extensão) 371
Apresentação de Caso 96 Apresentação de Caso 2 150 Síndromes Escapulares por Ordem de Alongamento do Glúteo Máximo (Flexão do
Síndrome de Rotação-Flexão da Coluna Lombar 98 Síndrome de Deslizamento Anterior da Cabeça Freqüência 217 Quadril e Joelho para Extensão) 372
Apresentação de Caso 100 do Fêmur com Rotação Externa 151 Apresentação de Caso 1 222 Flexão de Quadril e Joelho, Deslizamento do
Síndrome de Flexão da Coluna Lombar 103 Apresentação de Caso 153 Apresentação de Caso 2 224 Calcanhar com Extensão de Joelho
Apresentação de Caso 105 Síndrome de Adução do Quadril 154 Apresentação de Caso 3 227 (Deslizamento do Calcanhar) 372
Disfunção Sacroilíaca 107 Apresentação de Caso 1 156 Apresentação de Caso 4 230 Progressão dos Exercícios para a
Compressão 108 Apresentação de Caso 2 157 Síndromes de Disfunção de Movimentos do Musculatura Abdominal Inferior 373
Considerações Adicionais 108 Apresentação de Caso 3 159 Úmero 231 Exercícios Abdominais
Síndrome de Extensão do Quadril com Relações entre Alinhamento e Movimento 231 (Progressão Abdominal Superior) 376
Capítulo 3: Anexo 110 Extensão do Joelho 161 Critério para o Diagnóstico de Síndrome Umeral 231 Abdução/Rotação Externa do Quadril para
Síndrome de Flexão Lombar 110 Apresentação de Caso 162 Síndromes Umerais por Ordem de Freqüência 231 Posição de Flexão 377
Síndrome de Extensão Lombar 112 Síndrome de Rotação Externa do Quadril 164 Apresentação de Caso 1 233 Elevação da Perna Estendida (Quadril Fletido
Síndrome de Rotação Lombar 114 Apresentação de Caso 165 Apresentação de Caso 2 236
com Joelho Estendido) 378
Síndrome de Rotação Lombar com Flexão 116 Hipermobilidade Femoral Acessória 166 Apresentação de Caso 3 240
Alongamento dos Flexores do Quadril
Síndrome de Rotação Lombar com Extensão 118 Apresentação de Caso 167 Apresentação de Caso 4 243
(Biarticulares) 378
Hipomobilidade Femoral com Deslizamento
4. Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Superior Capítulo 5: Anexo: Alongamento dos Músculos Grande Dorsal e
168
Quadris 121 Apresentação de Caso 170 Síndrome de Rotação Superior da Escápula 246 Escapuloumeral (Flexão/Elevação do
Introdução 121 Síndrome de Deslizamento Lateral do Fêmur Depressão Escapular 248 Ombro com Cotovelo Estendido) 379
Alinhamento Normal do Quadril 122 com Tração do Eixo Curto 171 Síndrome de Abdução Escapular 250 Abdução do Ombro 380
Pelve 122 Apresentação de Caso 172 Síndrome da Escápula Alada e Inclinada 252 Abdução e Rotação Lateral com os Cotovelos
Articulação do Quadril 124 Conclusão 174 Síndrome do Deslizamento Anterior do Úmero 254 Fletidos 380
Articulação do Joelho 129 Síndrome do Deslizamento Superior da Cabeça Rotação do Ombro 381
Pé 134 Capítulo 4: Anexo 176 do Úmero 256 Abdução Horizontal 381
Movimentos do Quadril 134 Síndrome de Deslizamento Femoral Anterior 176 Síndrome de Rotação Interna do Ombro 258. Alongamento do Músculo Peitoral Menor 382
Movimentos da Cintura Pélvica 134 Síndrome de Deslizamento Femoral Anterior com Síndrome de Hipomobilidade da Articulação Exercícios em Decúbito Lateral (Membros
Movimentos da Articulação do Quadril 134 Rotação Interna 178 Inferiores) 382
Glenoumeral 260
Movimentos Acessórios da Articulação do Síndrome de Deslizamento Femoral Anterior com Rotação Externa do Quadril 382
Quadril 135 Rotação Externa 180 Abdução do Quadril com ou sem Rotação Externa 383
6. Exame das Disfunções de Movimentos dos
Ação Muscular do Quadril 135 Síndrome de Abdução do Quadril sem Rotação Interna 180 Adução do Quadril para Fortalecimento 384
Quadrantes Inferior e Superior 263
Músculos Anteriores do Tronco que Atuam na Síndrome de Abdução do Quadril com Rotação Interna 182 Introdução Exercícios em Decúbito Lateral (Membros
263
Pelve 135 Síndrome de Deslizamento Lateral do Fêmur 184 Superiores) 384
Disfunções de Movimentos: Exame do
Músculos Posteriores que Atuam na Pelve 136 Extensão do Quadril com Extensão do Joelho 184 Quadrante Inferior 264 Flexão do Ombro, Rotação Externa e Adução
Músculos Anteriores que Atuam na Extensão do Quadril com Rotação Interna 186 Disfunções de Movimentos: Exame do Escapular 384
Articulação do Quadril 136 Síndrome de Hipomobilidade do Fêmur com Quadrante Superior 328 Adução e Rotação Superior 385
Músculos Posteriores que Atuam no Quadril 137 Deslizamento Superior 186 Exercícios em Decúbito Ventral (Membros
Músculos Mediais que Atuam no Quadril 138 Síndrome de Hipermobilidade do Fêmur 188 7. Exercícios Corretivos: Objetivos e Inferiores) 385
Músculos Anteriores que Atuam no Síndrome de Rotação Externa do Quadril 190 Considerações Especiais 367 Flexão do Joelho 385
Quadril e Joelho 138 Introdução 367 Rotação do Quadril 386
5. Síndromes de Disfunção de Movimentos Exercícios em Ortostatismo
Músculos Posteriores que Atuam no Joelho e 368 Extensão do Quadril com Joelho Estendido 386
da Cintura Escapular 193 Flexão Anterior (Flexão do Quadril com a Coluna
Quadril 139 Extensão do Quadril com Flexão de Joelho 387
Introdução 193
Músculos Posteriores da Perna que Atuam Lombar Estendida) 368 Abdução do Quadril 387
Alinhamento Normal da Cintura Escapular 194
no Joelho e Tornozelo 140 Flexão Anterior (Flexão da Coluna e Quadril) 369 Rotação Externa Isométrica do Quadril, com os
Ombros 194
Músculos da Face Anterior da Perna que Atuam Flexão Lateral da Coluna: Posição de Quadris Abduzidos e os Joelhos em Flexão 387
Escápula 195
no Tornozelo 140 Flexão Lateral 369 Contração Isométrica do Glúteo Máximo 388
Úmero 198
Músculos Laterais da Perna que Atuam no Pé 142 Posição Ortostática com Apoio Unipodálico Exercícios em Decúbito Ventral (Membros
Coluna Torácica 199
Músculos da Parte Posterior da (Flexão Unilateral de Quadril e Joelho) 369 Superiores) 388
Movimentos da Cintura Escapular 199
Perna que Atuam no Pé 142 Vocabulário dos Movimentos da Cintura Limitação da Amplitude da Flexão de Quadril e Ativação dos Extensores da Coluna (Flexão
Músculos que se Inserem no Pé 143 Escapular 199 Joelho com o Tronco Reto do Ombro para Promover a Atividade dos
Disfunções Musculares e de Movimentos 143 Padrões de Movimentos da Cintura Escapular 201 (Semi-agachamento) 370 Músculos Extensores da Coluna) 388
Síndrome de Disfunção de Movimento do Ação dos Músculos sobre a Cintura Escapular 206 Exercícios em Decúbito Dorsal 371 Flexão do Ombro 388
Quadril 144 Músculos Toracoescapulares 206 Alongamento dos Flexores do Quadril Progressão dos Exercícios do Músculo
Síndrome de Deslizamento Anterior da Cabeça Músculos Toracoumerais 211 (Extensão de Quadril e Joelho com Máxima Trapézio 388
do Fêmur 144 Músculos Escapuloumerais 212 Flexão de Quadril e Joelho Contralaterais) 371 Rotação do Ombro 389
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Exercícios na Posição Quadrúpede 390 Flexão do Ombro (sem Encostar a Coluna

Balanço em Posição Quadrúpede 390 na Parede) 396
Movimentação dos Braços em Posição Abdução do Ombro (de Frente para a Parede
Quadrúpede 391 e Exercícios para o Trapézio) 398
Extensão do Quadril 392 Exercícios durante a Marcha 398
Flexão e Extensão da Coluna Cervical 392 Controle da Rotação Interna do Quadril e Joelho 398
Rotação da Coluna Cervical 393 Limitação da Adução do Quadril 399
Exercícios em Posição Sentada 393 Prevenção da Hiperextensão do Joelho 399
Extensão do Joelho e Dorsiflexão do Tornozelo 393 Limitação da Rotação de Joelho 399
Flexão do Quadril 394 Flexão Plantar do Tornozelo 399
Exercícios em Posição Ortostática 395
Flexão do Ombro ( de Costas para a Parede) 395 8. Exercícios para Corrigir as Síndromes de
396 Disfunção dos Movimentos 401
Abdução do Ombro ( de Costas para a Parede) CAPÍTULO UM

ues deste capítulo

Conceito de Equilíbrio do Sistema de Movimento
Hipótese: O Movimento como Causa das Síndromes
Dolorosas
Avaliação
Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Necessidade de Classificação
Depois de estudar este capítulo, o leitor estará em condições
de:
1. Descrever o que deve ser aproveitado de cada uma das
três fases da história da fisioterapia, explicar como
os aspectos práticos de cada uma dessas fases podem
ser incorporados à prática atual.
2. Explicar de que maneira o sistema de movimento
desempenha o papel principal no desenvolvimento
das síndromes musculoesqueléticas dolorosas.
3. Descrever como os fisioterapeutas usam as classifica-
ções e os diagnósticos para orientar suas intervenções
terapêuticas.
Desenvolvimento do Conceito de
Equilíbrio do Sistema de Movimento
Praticando a fisioterapia há mais de 40 anos, fui testemunha
de sua evolução, de um campo técnico para uma disciplina
profissional, cujos progressos continuam exigindo mudan-
ças importantes no exercício da profissão. A fisioterapia do
século XX pode ser dividida em três fases, de acordo com
seu principal enfoque. Em cada uma delas predominou o
tratamento de determinado sistema anatômico, devido ge-
ralmente à prevalência de determinada deficiência tisica que
era causada por um problema médico específico. Conceitos
básicos diferentes foram criados em cada uma dessas épocas,
influenciando as características do exercício da profissão,
assim como os métodos usados. Esses conceitos também
forneceram uma importante base filosófica para a prática
da fisioterapia.
Primeira Fase: Atenção Voltada para as
Disfunções do Sistema Neuromuscular e
Musculoesquelético
O primeiro período compreendia o tratamento de pa-
cientes apresentando disfunção do sistema neuromuscular
ou musculoesquelético, disfunção esta que resultava da
poliomielite ou dos traumatismos de guerra. O exame
manual da musculatura, como meio para determinar a dis-
função neurológica e muscular de forma quantitativa, foi
fundamental para definir o papel diagnóstico da fisioterapia.
Eram realizados testes específicos, capazes de informar o
médico na avaliação do caso: o médico formulava, então,
seu diagnóstico e definia o grau de disfunção.
A relação, de certa forma clara, entre a perda da função
muscular e a disfunção de movimentos, servia para orientar
o tratamento. A relação existente entre a destruição de unida-
des motoras e suas conseqüências, consistindo em fraqueza
muscular e perda da mobilidade, era nítida, porém ainda
existiam controvérsias a respeito dos melhores métodos de
tratamento da poliomielite, particularmente durante a fase
aguda da doença. O tratamento focalizava, durante essa
fase, a preservação da mobilidade, através dos exercícios
de alongamento e do uso de aparelhos ortopédicos. Durante
a fase de recuperação, os exercícios destinados a fortalecer
os músculos em recuperação ou não afetados também cons-
tituíam parte importante do tratamento. O tratamento mais
eficaz compreendia determinados exercícios baseados nos
resultados dos testes musculares manuais. Essas informações
também eram usadas para orientar a prescrição de ortoses e
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
de outros auxiliares, além de ajudarem no prognóstico re-
lativo ao desempenho funcional. Os exercícios específicos,
levando em consideração cada músculo e o sentido em que
atua, eram elementos-chave para uma bom resultado. Sem
dúvida, o papel do sistema nervoso de ativar a musculatura
era levado em devida consideração, mas o papel complexo
que o mesmo exerce na regulação dos movimentos não se
manifesta de maneira óbvia no paciente que apresenta leve
disfunção do segundo neurônio motor.
Segunda Fase: Atenção Voltada para a
Disfunção do Sistema Nervoso Central
Depois de a poliomielite ter sido erradicada, a população
predominante de pacientes recebendo tratamento fisiotera-
pêutico passou a ser a de casos de acidente vascular cerebral,
traumatismo craniano e lesão da medula espinhal. As defi-
ciências que esses pacientes apresentavam eram devidas à
disfunção do sistema nervoso central; por isso, os métodos
até então usados pelos fisioterapeutas já não se aplicavam a
esses casos. Não se conhecia, nessa época, a fisiopatologia
específica dos problemas motores decorrentes da disfunção
do sistema nervoso central. Os métodos de alongamento e
fortalecimento, até então usados no tratamento das seqüelas
da poliomielite, eram considerados inaceitáveis; acreditava-
se que fossem capazes de aumentar a espasticidade. O teste
muscular manual também deixou de ser considerado um indi-
cador confiável de desempenho muscular, pois acreditava-se
que a espasticidade deveria exacerbar a resposta muscular.
Não se conheciam os mecanismos que contribuíam para a
deficiência no paciente que apresenta disfunção neurológica.
Daí não se considerarem aceitáveis os métodos tradicionais
de exame e tratamento que vinham sendo aplicados nos
pacientes com disfunção musculoesquelética. A falta de
unanimidade relativa aos mecanismos responsáveis pelas
paresias e ao tratamento mais apropriado fez com que não
fossem elaborados protocolos específicos para o tratamento
dos casos decorrentes de disfunção do sistema nervoso cen-
tral. Resultou daí a adoção de protocolos terapêuticos que se
baseavam nas convicções e nas experiências clínicas. Essa falta
de diretrizes levou a um tratamento altamente individualizado
e eclético; criou-se, então, infelizmente, o precedente de um
tratamento baseado em hipóteses pouco seguras. A relação
entre diagnóstico e tratamento também se modificou durante
esse período. Os diagnósticos clínicos das doenças do sistema
nervoso central não se acompanhavam de diretrizes para o
tratamento fisioterapêutico, ao contrário do que ocorria com a
poliomielite, cujo problema fisiopatológico era relativamente
conhecido.
Os fisioterapeutas procuraram explicar os mecanismos que
contribuíam para as disfunções dos movimentos, conforme
demonstra a conferência do NUSTEP, realizada em 19672 ;
as explicações nas quais se baseavam as hipóteses clínicas
relativas aos mecanismos terapêuticos eram vagas e mal
interpretadas, em vista da limitação dos conhecimentos
daquela época. Infelizmente, os mecanismos de controle
motor ainda não eram bem conhecidos, da mesma maneira
que os mecanismos da fisiopatologia das disfunções motoras
decorrentes de lesões do sistema nervoso central. O que
se tomou evidente durante esse período foi a importância
essencial que a função reguladora do sistema nervoso possui
para a motricidade. As deficiências motoras que acompa-
nham a disfunção do sistema nervoso central demonstram a
importância deste último para os movimentos, porém, ainda
eram limitados nossos conhecimentos acerca do papel que o
controle motor desempenha nas síndromes musculoesquelé-
ticas dolorosas.
Terceira Fase: Atenção Voltada para a
Disfunção Articular
Durante a década de 1980, os fisioterapeutas, influenciados
por seus colegas da Austrália e da Nova Zelândia, começa-
ram a aplicar métodos de exame e de tratamento que visam
diretamente a função das articulações como meio de tratar a
dor musculoesquelética. Esses métodos exigem o exame
dos movimentos articulares acessórios e a observação das
respostas dolorosas associadas. Trata-se de um tratamento
diferente do padrão adotado até então, o qual se baseava
no uso de modalidades destinadas a combater o processo
inflamatório e na aplicação de exercícios para fortalecer os
músculos do segmento afetado. Alguns fisioterapeutas come-
çavam também a aplicar os métodos clínicos preconizados
pelo Dr. James Cyriax3 para identificar os tecidos que davam
origem à dor. Esses métodos implicavam em mudanças
do papel desempenhado pelo fisioterapeuta. Até então, o
médico prescrevia um tratamento baseado no diagnóstico.
Na maioria dos casos encaminhados ao fisioterapeuta, este
era apenas chamado a "avaliar e tratar", sobretudo quando o
problema envolvia o sistema nervoso central, ao passo que
recebia geralmente uma orientação médica mais detalhada
para o tratamento dos casos de dor musculoesquelética. Foi,
portanto, uma mudança significativa quando o terapeuta
passou a examinar as articulações, a fim de determinar a
origem da dor, em vez de aplicar modalidades terapêuticas
e prescrever um esquema geral de exercícios destinados a
melhorar a função.
A avaliação da mobilidade articular acessória representou
uma mudança na filosofia da profissão: o foco passou a ser
a identificação das restrições articulares e das partes moles
como causa responsável pela disfunção; já não se tratava
mais de aliviar a dor mediante métodos paliativos. Todavia, o
papel do controle muscular e motor na etiologia da disfunção
recebeu apenas um mínimo de atenção, já que se considerava
que o problema principal prendia-se à restrição da mobili-
dade de articulações e tecidos periarticulares. Outro avanço
importante que ocorreu durante esse período consistiu na
classificação dos pacientes, fazendo-os executar movimentos
da coluna vertebral com o objetivo de identificar os movi-
mentos associados à dor. 11
Fase Atual: Atenção Voltada para o
Sistema de Movimento
Durante a década de 1990, o maior grupo de pacientes enca-
minhado aos fisioterapeutas era formado por casos de dores
musculoesqueléticas. 8 Por conseguinte, o tratamento desses
pacientes é importante para a profissão. O tratamento deve
ser considerado incompleto e inadequado quando dirigido
isoladamente nos problemas musculares, neurológicos ou
ósseos. A evoluçã9 constante da fisioterapia exige que os movi-
mentos constituam seu foco central. A Associação Americana
de Fisioterapeutas adotou uma declaração filosófica dizendo
claramente que a disfunção dos movimentos é o problema
básico contra o qual dirigem-se nossas intervenções. 1
O movimento resulta do ato de um sistema fisiológico
que produz a movimentação do corpo inteiro ou das partes
de seus componentes. 15 Esses componentes compreendem
os aparelhos musculoesquelético, neurológico, cardiopul-
monar e metabólico. Por conseguinte, deve este livro tratar
do sistema de movimento e de sua contribuição para as
síndromes de disfunção dos movimentos.
Em vista do meu interesse clínico inicial pela disfunção
neurológica, a observação dos padrões de movimentos pas-
sou a ser quase que uma obsessão. Acabei me dando conta
de que toda pessoa apresenta um padrão de movimento
característico, e que padrões são exagerados na presença
de dores musculoesqueléticas. Procurei, durante os últimos
20 anos, identificar os princípios de organização capazes de
explicar as características desses padrões de movimentos,
os fatores que contribuem para os mesmos e o motivo pelo
qual são acompanhados de dor. A maior parte das explicações
baseia-se nas observações clínicas que serviram de guia para
o tratamento.
A observação clínica dos resultados obtidos graças às
intervenções terapêuticas serviu para o aperfeiçoamento
dos princípios básicos. Esses princípios são agora objetos
de pesquisas que têm por finalidade aperfeiçoar, modificar
ou invalidar as suposições básicas ou as descrições dessas
síndromes. A pesquisa é necessária para a confirmação des-
ses princípios, muito embora eles se baseiem em relações
anatômicas e cinesiológicas largamente aceitas. As noções
de anatomia, cinesiologia e fisiologia, nas quais se baseia a
formação do fisioterapeuta, constituem a base do desempenho
muscular e motor do paciente.
O exame consiste em: 1) observação dos movimentos
com base nos princípios da cinesiologia; 2) exame da força
muscular e do comprimento do músculo. Desde os primeiros
dias de nossa profissão, os fisioterapeutas lançaram mão
desses tipos de exame para conhecer o desempenho físico do
paciente e para elaborar o esquema de exercícios. 9 Esse mé-
todo é conhecido como equilíbrio do sistema de movimento
(ESM), em vista da importância que cabe aos movimentos
exatos ou equilibrados para a saúde do aparelho locomotor e
dos elementos que o compõem. O protocolo de diagnóstico
e tratamento baseado no equilíbrio do sistema de movimento
e que é usado pelos fisioterapeutas, organiza as informa-
ções básicas em síndromes de diagnósticos e identifica os
fatores que contribuem para essas síndromes. O nome da
síndrome identifica a disfunção primária, ou a disfunção
de movimento, e orienta o tratamento. 13 O fisioterapeuta
não está autorizado a continuar tratando seus pacientes
pelo método de tentativa e erro; nem a eficácia quanto aos
resultados nem a contenção de custos justificam tal conduta.
Introdução
CAPÍTLLO UM
Essa teoria e as síndromes serão apresentadas na esperança
de que outros venham a participar de sua confirmação e de
seu aperfeiçoamento.
Existem três fatores principais que constituem a chave
para a futura evolução da profissão de fisioterapeuta. O pri-
meiro fator baseia-se na criação de diagnósticos para guiar o
tratamento. O segundo fator tem a ver com o conhecimento
e tratamento dos movimentos e das respectivas disfunções e
com a identificação da fisiopatologia associada. O terceiro
desses fatores consiste em atender às necessidades em rela-
ção à prática baseada em evidências, através da realização
de pesquisas clínicas, capazes de orientar o tratamento de
fisioterapia e dos conhecimentos relativos aos processos
clínicos em causa.
Hipótese: O Movimento como Causa das
Síndromes Dolorosas
A preservação ou a recuperação dos movimentos exatos de
determinados segmentos constitue a chave para a prevenção
e a correção da dor musculoesquelética. É essa a principal
teoria que desejamos apresentar nesta obra. A biomecânica
do aparelho locomotor é semelhante à mecânica de outros
sistemas. Em todo sistema mecânico, a longevidade dos
componentes e a eficiência do desempenho dependem da
precisão dos movimentos dos segmentos rotacionais. Ao
contrário do que acontece com as máquinas, o estresse sobre
os componentes é uma necessidade para a saúde do sistema;
o esforço graduado é, inclusive, capaz de aumentar a força
dos tecidos envolvidos - são essas duas características
vantajosas das quais o corpo humano dispõe. 10 As exigên-
cias, a demanda aos esforços, possuem limites inferiores e
superiores, os quais determinam se eles são favoráveis ou
desfavoráveis à saúde dos tecidos. A perda do movimento
correto pode dar início a um ciclo de eventos que provocam
alterações nos tecidos, alterações essas que vão dos micro
aos macrotraumas.
O alinhamento é um fator importante, tal como em qual-
quer outro sistema mecânico. O alinhamento ideal facilita
a execução de movimentos perfeitos. Se o alinhamento for
defeituoso, antes de se iniciar o movimento, a correção será
necessária para se obter a configuração ideal; esta precisa,
então, ser mantida durante todo o movimento. É óbvio que
as propriedades dinâmicas e regenerativas dos tecidos
biológicos proporcionam uma latitude maior que os seg-
mentos móveis da maioria dos sistemas mecânicos. Devido
à dinâmica e às propriedades regenerativas dos tecidos
biológicos, a suposição lógica será a seguinte: quanto mais
o alinhamento dos segmentos do esqueleto se aproximar
do ideal, tanto melhor será o desempenho dos elementos
de controle como os sistemas muscular e nervoso. Em caso
de alinhamento ideal haverá menos chance de ocorrerem
microtraumas nas articulações e nas estruturas de suporte.
As pesquisas revelam que os segmentos da coluna vertebral
que apresentam maiores sinais de alterações degenerativas
são aqueles de maior mobilidade. 14 É razoável admitir a
instalação de alterações degenerativas sempre que os movi-
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
mentos se desviam do ideal. Pode-se fazer analogia com o
movimento da roda do automóvel: as rodas precisam estar
alinhadas e balanceadas para que a rotação seja perfeita. Os
pneus, sendo a face intermediária entre o automóvel e a super-
fície de contato, apresentarão desgaste uniforme e maior índice
de sobrevida se as rodas estiverem alinhadas e balanceadas.
Veremos neste livro que o desempenho muscular perfeito,
baseado nos ajustes sutis do comprimento e da força dos
músculos, assim como o tipo de recrutamento das unidades
motoras, produzem e mantêm o alinhamento e o equilíbrio
nos movimentos das articulações humanas.
Avaliação
Conceitos e Princípios
Os conceitos e princípios explicam a maneira pela qual
os movimentos e as posturas prolongadas alteram as ca-
racterísticas dos tecidos, as quais acabam modificando o
tipo de movimento e, se não forem ideais, podem acarretar
disfunções. O exercício da fisioterapia baseia-se na exe-
cução de exercícios que incluem movimentos repetidos e
posturas mantidas por tempo prolongado, com o objetivo
de exercer uma ação positiva sobre os tecidos. Esses resul-
tados positivos que se esperam consistem em aumento da
flexibilidade e da força e melhora do padrão de movimento.
O fisioterapeuta espera obter um resultado positivo quando
os exercícios são praticados entre meia e uma hora por dia.
Todavia, nem todos os movimentos repetidos e nem todas
as posturas prolongadas levam a um resultado positivo: até
mesmo o indivíduo sedentário executa movimentos repetidos
ou mantém a mesma postura durante muitas horas por dia
como parte das suas atividades diárias.
Os movimentos defeituosos ou o comprometimento da
força e da flexibilidade provoca alterações negativas, tanto
nas partes moles como nas estruturas ósseas. O resultado final
da lesão desses tecidos consiste em dor musculoesquelética
ou na manifestação de uma síndrome de disfunção do mo-
vimento. Foi criado um modelo para servir de guia para as
disfunções provocadas pelos movimentos.
O modelo cinesiológico, a ser descrito no capítulo 2,
incorpora os elementos que compõem o movimento; ele
é usado para descrever as relações que existem entre os
componentes e o desenvolvimento de disfunções desses
componentes. As disfunções dos tecidos moles, decorrente
da repetição dos movimentos e das posturas sustentadas, faz
com que a articulação se torne suscetível aos movimentos
em determinado sentido anatômico. A suscetibilidade da
articulação direcional ao movimento aumenta a freqüência
dos movimentos acessórios e fisiológicos, a qual é tida como
causa das lesões teciduais. A identificação da suscetibilidade
direcional ao movimento (SDM) da articulação constitui
a base para a organização e designação dos diagnósticos.
As categorias denominadas de acordo com a direção ou as
direções prejudiciais dos movimentos serão descritas de
maneira detalhada. Seu aperfeiçoamento é previsto para o
futuro, embora as informações e idéias atuais já possibilitem
a criação de um sistema aproveitável de classificação. A
classificação por síndrome representa um passo importante
na pesquisa dos resultados. Todo clínico sabe, por exemplo,
que é praticamente impossível determinar a eficácia do trata-
mento da dor lombar quando a única categoria é a queixa de
dor nessa região. Sem dúvida, o tratamento das cardiopatias
e de outras doenças médicas não teria chegado ao atual
nível de eficácia se elas não tivessem sido classificadas. Os
diagnósticos que descreveremos nesta obra abrangem os
ombros, a coluna vertebral e os quadris.
Roteiro do Exame
Lançamos mão de um exame padronizado para identificar
a suscetibilidade direcional ao movimento, assim como
os fatores que contribuem para a disfunção. O tronco
dá apoio aos membros e a seus músculos; por isso, seu
alinhamento afeta todos os demais segmentos do corpo.
Não é possível corrigir o alinhamento defeituoso da ca-
beça, da coluna cervical e dos ombros se não corrigirmos
também o alinhamento do tronco e da cintura pélvica. O
alinhamento dos quadris, dos joelhos e das articulações dos
tornozelos e dos pés, assim como a distribuição das forças
que atuam sobre essas articulações, também são afetados
em grande parte pelo alinhamento do tronco e da pelve.
Vemos, portanto, que o exame biomecânico de determi-
nada região anatômica precisa incorporar os movimentos
do tronco e dos membros, a fim de podermos determinar
seu efeito sobre o local que nos interessa. Aplicamos um
exame padronizado, cuja ênfase muda ligeiramente ou
que é acompanhado por testes especiais, de acordo com
a localização do segmento doloroso. (Esse exame padro-
nizado será descrito em detalhe, para depois ser aplicado
especificamente ao exame dos ombros, da coluna vertebral
e dos quadris, nos respectivos capítulos).
Exercícios Corretivos
O exame é a base para a prescrição dos exercícios corretivos.
Sempre que o paciente falhar em uma parte do exame, o
teste ou uma modificação do mesmo será incorporado ao
seu programa de exercícios terapêuticos. Descreveremos,
por isso, os exercícios básicos, suas modificações e sua
progressão. O programa de tratamento exige também que
o paciente seja instruído a manter-se sempre na melhor
posição e a usar os padrões de movimentos corretivos para
suas atividades cotidianas.
Quando freqüentemente repetidos de forma incorreta, os
movimentos da vida diária acabam provocando uma síndrome
dolorosa. Esse comprometimento dos padrões de movimentos
básicos precisa ser identificado e substituído pela prática do
desempenho correto. Os exercícios corretivos têm o objetivo
de ajudar o paciente a melhorar o controle neuromuscular de
determinados músculos e movimentos, embora não ofereçam
a garantia de serem os padrões corretos usados em condi-
ções mais dinâmicas. O paciente tende a voltar aos padrões
anteriores enquanto não se convencer de que precisa evitar
a suscetibilidade direcional aos movimentos da articulação
em questão. Ele precisa ser treinado especificamente para se
movimentar de maneira correta durante todas as atividades e
para se manter corretamente alinhado nas posições estáticas,
seja em pé ou sentado. O programa precisa ser executado
diariamente; ele exige a atenção constante para a mecânica do
corpo, de modo que o desempenho é da responsabilidade do
paciente. Os programas domiciliares são, portanto, o principal
método de tratamento; cabe ao terapeuta verificar semanal-
mente tanto a eficácia do programa quanto a qualidade do
desempenho do paciente.
O exame também é capaz de identificar os sinais de
acometimento da musculatura e dos movimentos antes de
se manifestarem quaisquer sintomas; daí poder servir para
a elaboração de um programa preventivo. A educação do
indivíduo acerca das deficiências específicas do seu aparelho
musculoesquelético e de como corrigi-las antes de se mani-
festarem dores faz parte do programa de prevenção.
Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Definição
Muitas denominações têm sido usadas para descrever as
afecções dolorosas do aparelho musculoesquelético de
etiologia desconhecida. Hadler chamou a essas afecções
de distúrbios musculoesqueléticos regionais. 6 A palavra
regional refere-se à ausência de doença sistémica primária,
confirmando a hipótese segundo a qual os traumas me-
cânicos locais seriam o fator etiológico. Outras denomina-
ções usadas com freqüência para descrever a dor localizada
são: desordens musculoesqueléticas, traumas cumulativos
e lesões devidas ao esforço repetitivo. Esta categoria não
abrange a dor devida aos grandes traumas cumulativos e
lesões devidas ao esforço repetitivo. Esta categoria não
abrange a dor devida aos grandes traumas ósseos, aos
tumores dos ossos ou às doenças sistêmicas, tais como a
artrite reumatóide.
Usaremos nesta obra o termo síndrome de disfunção
do movimento como sinônimo de dor musculoesquelética
(DME). Definimos estas síndromes como afecções dolorosas
de caráter localizado que resultam da irritação dos tecidos
miofasciais, periarticulares ou articulares. Sua origem e sua
persistência devem-se aos traumas mecânicos, geralmente aos
microtraumas. Os microtraumas são freqüentemente atribuídos
ao estresse, isto é, ao uso repetitivo ou à sobrecarga, que ultra-
passa a tolerância do tecido diante dos traumas. A sobrecarga
tanto pode acontecer durante um único episódio de execução
de certa atividade, como durante os movimentos repetitivos. O
uso repetitivo pode ser de duração relativamente breve, como
jogar bola durante uma hora depois de muitos anos sem jogar.
O uso repetitivo pode também ser de longa duração, como
no caso do jogador de beisebol que desempenha a mesma
atividade, dia após dia, durante muitos dias seguidos. Outra
causa de microtrauma é o estresse prejudicial aos tecidos, que
resulta do desvio em relação à artrocinemática ideal, levando
ao comprometimento dos movimentos.
Os métodos de tratamento a serem descritos neste livro
encontram aplicação sobretudo nas síndromes articulares e
musculares, porém, os conceitos terapêuticos aqui descritos
Introdução
CAPÍTLLO UM
podem ser aplicados a qualquer doença capaz de provocar alte-
rações articulares e musculares, inclusive à artrite reumatóide.
Esses conceitos podem ser aplicados sempre que alguma doença
afetar a biomecânica do sistema musculoesquelético; por
isso, o exame padronizado e o tratamento correspondente
encontram indicação para todos os pacientes, inclusive
nos casos de disfunção neurológica, embora outros fatores
precisem ser levados em consideração quando se pretende
aplicar esses princípios na presença de disfunção conhecida
dos ossos ou do sistema nervoso.
Prevalência
Os pacientes cuja dor tem origem no sistema musculoes-
quelético formam o maior grupo de pessoas submetidas a
tratamentos fisioterapêuticos. De acordo com o trabalho
de Jette, mais de 60% dos pacientes que receberam alta de
várias clínicas de :fisioterapia haviam sido tratados por causa
da dor musculoesquelética, sendo 25% deles por dor lombar,
aproximadamente 12% por dor cervical, 12% por dor na
região do ombro e 12% por dor em joelhos ou quadris. 8 A
prevalência dos casos de dor lombar na fisioterapia está de
acordo com o fato de ser essa região a sede mais freqüente da
dor musculoesquelética. 5 Os dois fatores seguintes explicam
por que a maioria dos pacientes em tratamento fisioterapêu-
tico apresenta dor musculoesquelética. O primeiro deles é
a elevada incidência dessas síndromes na população geral;
o segundo é o fato de os exercícios e a correção da mecâ-
nica corporal serem os métodos lógicos para o tratamento
de doenças cujos sintomas costumam ser agravados pelos
movimentos. Discutiremos nesta obra como a presença de
dor prejudica os movimentos ou provoca uma solicitação
adicional dos tecidos já lesados, contribuindo, dessa forma,
para agravar o trauma.
Numerosos trabalhos mencionam o elevado custo que a
lombalgia impõe à sociedade. 4 Essas despesas compreen-
dem as despesas diretas com o tratamento, assim como os
custos indiretos que derivam das horas perdidas no trabalho.
O efeito econômico imposto à sociedade é significativo se
somarmos os custos devidos à dor musculoesquelética com
aqueles provocados pelas síndromes de dor lombar.
Diagnóstico e Tratamento
Sabemos muito pouco sobre as causas da dor musculoes-
quelética de origem mecânica, não obstante seu alto custo
para a sociedade e o sofrimento que impõe ao indivíduo. O
diagnóstico continua muitas vezes inconclusivo ou errado,
mesmo depois de a doença evoluir o suficiente para permitir
a identificação das alterações teciduais características no
exame radiológico ou neurológico. Várias pesquisas, parti-
cularmente sobre as lombalgias, revelaram a existência de
dados radiológicos positivos em pacientes que não relatam
sintomas clínicos, assim como a presença de sintomas clíni-
cos em pacientes cujo exame radiológico é negativo. Certas
anomalias patológicas específicas podem estar presentes,
mas nem sempre são responsáveis pela dor. 7 Os diagnósticos
patológicos podem, portanto, ser relativamente inespecíficos
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
durante os primeiros estágios de uma afecção dolorosa, tal
como a lombalgia ou a síndrome do impacto no ombro. Na
maior parte dos casos, o tratamento baseia-se no combate
sintomático ao suposto processo inflamatório, em vez de vi-
sar a correção do fator mecânico que provocou a irritação dos
tecidos. Essas afecções diminuem, geralmente, a qualidade
de vida do paciente, mas não sua sobrevida; por essa razão
poucas pesquisas se ocuparam até agora com as síndromes
de disfunção dos movimentos em comparação com outros
processos patológicos, tais como as cardiopatias, as doenças
metastáticas e as afecções neurológicas. O tratamento de
numerosas síndromes de disfunção do movimento de origem
mecânica tem-se revelado dificil, visto que o diagnóstico
se baseia muitas vezes nos sintomas relatados pelo próprio
paciente e não na realização de testes objetivos. A natureza
subjetiva desses relatos e a dificuldade em relacionar os
sintomas com as anormalidades teciduais específicas fazem
do diagnóstico e tratamento um desafio dificil para o fisiote-
rapeuta. A relação constante entre o comportamento da dor
e determinados movimentos é uma pista útil, que ajuda a
decifrar os fatores mecânicos e subjetivos que contribuem
para a síndrome de dor musculoesquelética.
Para poder aplicar um tratamento eficaz, o terapeuta
precisa: 1) formar uma hipótese razoável acerca dos fatores
causais e contribuintes; 2) realizar um exame sistemático
e específico, a fim de identificar esses fatores; 3) formular
o diagnóstico para orientar o tratamento fisioterapêutico;
4) elaborar uma estratégia terapêutica, baseada no diag-
nóstico e nos fatores coadjuvantes; 5) avaliar o resultado
do tratamento.
Estruturas Afetadas
As estruturas que dão origem aos sintomas são de natureza mio-
fascial, periarticular, articular e neurológica. A dor é um sinal
de que a deformação mecânica ou um processo inflamatório
está afetando os nociceptores das estruturas sintomáticas.
Diversos tecidos moles podem ser identificados como sede
de dor, mas uma consideração mais importante e freqüen-
temente ignorada consiste em perguntar "o que provocou a
dor nessas estruturas?". A variedade de tecidos que podem
estar afetados sugere várias origens, porém, uma explicação
simples sugere que devemos procurar uma causa comum.
A causa mais provável é a irritação mecânica ou o estresse.
A compressão, a impacção ou as aderências também são
causas mecânicas de irritação, capazes de afetar o tecido
miofascial, os nervos ou as raízes nervosas.
A identificação do tecido sintomático, desde que pos-
sível, é apenas um passo, nem sempre necessário, quando
se trata de corrigir uma afecção dolorosa. Por exemplo: o
tendão do músculo supra-espinhoso pode ser a sede de um
tipo específico de dor no ombro, mas é preciso esclarecer
por que se tornou doloroso, a fim de podermos aliviar a dor
e evitar que ela volte a se manifestar. Uma explicação fre-
qüente afirma que o estresse fisico, provocado pela repetição
dos movimentos, é responsável pela irritação mecânica do
tendão. Uma explicação mais útil admite o comprometimen-
to da mobilidade da articulação glenoumeral, ou seja, uma
alteração adquirida da cinemática articular teria provocado
a irritação mecânica do tendão; ela não teria ocorrido se o
movimento da articulação fosse perfeito. A identificação das
características específicas do comprometimento dos movi-
mentos glenoumerais traz mais informações que a identifi-
cação do tendão do músculo supra-espinhoso como sendo a
estrutura na qual se localiza a dor. O conhecimento do tipo
de comprometimento fornece-nos informações que servem
para deter sua evolução, para corrigir a disfunção, eliminar a
dor atual e prevenir a repetição do problema no futuro.
Métodos Terapêuticos Baseados na Evidência
As diferentes opiniões acerca dos fatores etiológicos em
causa levaram à adoção de três tipos básicos de conduta
no tratamento fisioterapêutico das síndromes musculo-
esqueléticas dolorosas. Uma dessas condutas focaliza os
sintomas; outra focaliza tanto a sede dos sintomas como
os tecidos que apresentam restrição, enquanto a terceira
focaliza a causa dos sintomas e os fatores que contribuem
para os mesmos.
A abordagem focalizando os sintomas admite que o
tecido doloroso seja a sede do problema. 3 O tecido está infla-
mado e o combate à inflamação resolverá o problema. Nessa
situação, o estresse inespecífico que provocou a irritação do
tecido deve-se principalmente à fadiga, que se instala quando
uma estrutura fica sujeita por um período prolongado à ação
de estresses anormais, resultando em destruição de tecido.
O uso excessivo, definido como atividade que ultrapassa a
tolerância do tecido, é outro fator capaz de levar à destrui-
ção de tecidos ou de provocar uma reação inflamatória. A
conduta adotada nesse caso consiste em eliminar o estresse
destrutivo através do repouso e do tratamento antiinflama-
tório, de modo a permitir a recuperação do tecido afetado.
A etapa seguinte consiste em um programa de exercícios,
com o objetivo de fortalecer os tecidos afetados, assim que
desapareçam os sintomas.
A segunda conduta, que focaliza a origem do sintoma
e os tecidos que apresentam restrição, visa o tratamento da
sede dos sintomas, como, por exemplo, do tendão doloroso
do músculo supra-espinhoso no interior do espaço suba-
cromia] reduzido em tamanho, ao lado da correção dos
tecidos restritivos, especialmente daqueles que contribuem
para a limitação dos movimentos articulares acessórios. As
deficiências dos movimentos articulares, particularmente
quando dolorosas, são tratadas mediante mobilização ou
manipulação. Os movimentos seguintes continuarão a ser
normais e os sintomas serão aliviados assim que a mobi-
lidade articular acessória voltar aos limites normais e a
articulação ficar livre de dor, logo após o tratamento.
O terceiro método, do qual trataremos neste livro,
preocupa-se menos com a identificação da sede dos sin-
tomas e mais com a identificação da causa responsável por
eles. Presume-se, neste caso, que o problema tenha ocorrido
porque os padrões de movimentos já estavam prejudicados
antes que os movimentos articulares se tornassem dolo-
rosos ou sofressem restrição. A restrição dos movimentos
articulares é considerada a conseqüência, e não a causa das
disfunções de movimentos. No caso do tendão do múscu-
lo supra-espinhoso, observa-se geralmente restrição dos
movimentos da escápula durante a flexão e a abdução do
ombro. Quando a escápula não apresenta abdução ou rotação
suficientes ( quar,ido essa rotação superior não chega a 60
graus), o espaço subacromial diminui, provocando a irritação
do tendão. A dor localiza-se neste exemplo;na articulação gle-
noumeral, mas somos obrigados a examinar todo o complexo
da cintura escapular. A dor em tomo da articulação glenoumeral
é freqüentemente decorrente da diminuição da mobilidade da
escápula; por conseguinte, o tratamento precisa visar o controle
muscular da escápula, em vez de dirigir-se apenas aos elemen-
tos musculares da articulação glenoumeral.
O exame do equilíbrio do sistema de movimento (ESM)
procura identificar todos os fatores que contribuem para
limitar o padrão dos movimentos na cintura escapular. Esses
fatores são o alinhamento e o desempenho neuromuscular.
O tendão do músculo supra-espinhoso não será o alvo
do tratamento mediante aplicação direta de modalidades
terapêuticas, a não ser na presença de sinais evidentes de
inflamação; o tratamento primário consistirá, em vez disso,
no combate à origem mecânica do problema. Nesse método
de tratamento, o objetivo consiste em corrigir os fatores que
predispõem ou que contribuem para a disfunção do movi-
mento, de modo a reduzir o estresse imposto aos tecidos
dolorosos e de favorecer a regressão do processo inflamató-
rio. Evitando o tratamento direto dos tecidos sintomáticos,
podemos aproveitar a modificação dos sintomas para exa-
minar e acompanhar a eficácia da correção dos movimentos
que obtivemos graças ao programa de exercícios.
Identificação da Causa Versus Redução do
Sintoma
A movimentação é indispensável, por motivos tanto fisicos
como econômicos, sociais e emocionais. Sempre que determi-
nados movimentos causarem dor que compromete as funções
de um modo geral, a diminuição da dor, graças à correção dos
fatores que comprometem o movimento, revela-se benéfica
para a saúde mental e fisica do paciente, além de reduzir os
microtraumas que afetam os tecidos dolorosos. Sabendo como
controlar os fatores responsáveis pelos sintomas, o paciente será
capaz de assumir um papel ativo no tratamento e na prevenção,
sem ficar na dependência do tratamento passivo, administrado
pelos serviços de saúde. O tratamento da causa motora da dor
contribui para a correção mais completa e mais duradoura,
em comparação com o alívio temporário da dor, obtido
através de medidas fisicas ou químicas; neste último caso,
o paciente deixa de ser informado a respeito da causa e dos
métodos capazes de prevenir as reicidivas.
Necessidade de Classificação
O exercício da medicina baseia-se na classificação. O exame
médico tem por objetivo estabelecer o diagnóstico a fim
de se poder prescrever o tratamento. Em muitos casos, o
diagnóstico encerra implicitamente o conhecimento da res-
Introdução
CAPÍTL LO UM
pectiva fisiopatologia. Se não fosse baseada no diagnóstico,
a medicina jamais teria feito os progressos em relação ao
tratamento que vemos hoje em dia. O diagnóstico feito
pelo médico é adequado a orientar o tratamento, visto que
se relaciona com a fisiopatologia responsável pela doença.
O diagnóstico baseado na explicação clara do mecanismo
responsável pela disfunção de movimento está em con-
dições de orientar o tratamento fisioterapêutico. Quando
baseado na presença de uma síndrome musculoesquelética
dolorosa, o diagnóstico médico leva apenas ao alívio da dor
através do tratamento medicamentoso ou cirúrgico, mas
esse diagnóstico é inadequado para descrever ou orientar o
tratamento das origens biomecânicas da síndrome dolorosa.
Os fisioterapeutas introduziram programas terapêuticos
eficazes para o tratamento de seus pacientes; infelizmente,
porém, esses programas baseiam-se muitas vezes na opinião
individual do terapeuta, e não em um esquema diagnósti-
co amplamente aceito ou reconhecido acompanhado de
recomendações relativas ao tratamento. As disfunções de
movimento, conforme descritas por Nagi em seu modelo
de disfunções, 12 são apropriadas para o diagnóstico feito
pelo fisioterapeuta. As categorias diagnósticas baseadas nas
síndromes de disfunção estão de acordo com a formação
do fisioterapeuta e com seus objetivos terapêuticos. Nagi
define a disfunção como "modificação das estruturas ana-
tômicas, fisiológicas ou psicológicas ou das funções, em
conseqüência de alguma anormalidade" .12 Isso é diferente
das alterações patológicas decorrentes de alguma doença,
as quais, segundo o modelo de Nagi, constituem a base do
diagnóstico médico. 12 Da mesma forma que os protocolos
diagnósticos favoreceram o tratamento e as pesquisas de
uma série de afecções decorrentes de doenças, os protocolos
diagnósticos também favorecem o tratamento e as pesquisas
no caso das afecções responsáveis pelas disfunções. A pre-
sente obra apresenta disfunções classificadas e organizadas
em síndromes, em analogia aos diagnósticos médicos nos
quais baseia-se a classificação das doenças. As disfunções
em relação aos movimentos serviram como base para a
classificação da dor musculoesquelética.
A conduta adotada nesta obra consiste em classificar
os diagnósticos de dor musculoesquelética de acordo com
o sentido do movimento ou da solicitação acompanhada
por dor. Os nomes de diagnósticos desse sistema de clas-
sificação são os nomes dos movimentos articulares, tanto
fisiológicos como acessórios. Ao denominarmos a síndrome,
o diagnóstico recebe o nome do( s) movimento( s) ou do
alinhamento postural durante o qual o paciente diz sentir
dor ou durante o qual o movimento é executado de maneira
falha ou abaixo do ideal. Por exemplo: no diagnóstico da
dor lombar, a dor não é apenas provocada pelos movimen-
tos da própria coluna vertebral, mas pelos movimentos dos
membros que impõem à coluna um movimento ou estresse
de igual direção. A síndrome da flexão lombar caracteriza-
se pelo aparecimento de dor toda vez que a coluna lombar
for fletida, tal como acontece durante a inclinação anterior
ou durante a posição sentada encolhida. A flexão lombar é
eliminada quando se ensina ao paciente a manter a coluna
lombar em posição neutra e a inclinar-se anteriormente
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
fletindo apenas os quadris. A síndrome de flexão lombar e
os sintomas agravam-se quando o paciente estende o joelho
durante a posição sentada. O diagnóstico é confirmado pela
diminuição da sintomatologia, em resposta à limitação do
grau de extensão do joelho e à prevenção dos movimentos
da coluna lombar.
Trata-se de um exame combinado, uma vez que mui-
tos itens do teste são usados para verificar se o paciente
apresenta suscetibilidade direcional aos movimentos (de
flexão lombar, p. ex.). O exame cuidadoso do movimento
exato de determinadas articulações é uma parte importante
do exame. Este compreende também os testes específicos
para os fatores contribuintes, tais como rigidez muscular,
comprimento e força dos músculos, tipos de recrutamento e
movimentos compensatórios secundários das articulações. A
dor é um dos fatores mais importantes; por isso, as atitudes
psicológicas do paciente e as infonnações sobre seu com-
portamento diante da doença possuem grande importância
para o diagnóstico e tratamento das causas responsáveis
pela dor musculoesquelética. 16 Embora reconhecendo sua
importância, deixaremos de discutir esse aspecto do diag-
nóstico na presente obra, remetendo o leitor a outras fontes
bibliográficas.
Referências
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on diagnosis in physical therapy. In Proceedings of the House of
Delegates, 1983, Washington, DC, API'A.
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16. Waddell G et al: A new clinica! model for the treatment of low-
back pain, Spine 9:209, 1984.
CAPÍTULO D01s
ques deste capítulo
Modelo Cinesiológico
Modelo Patocinesiológico
Modelo Cinesiopatológico
Disfunções dos Elementos-base do Sistema Muscular
Disfunções dos Elementos-base do Sistema Ósseo:
Variações Estruturais do Alinhamento Articular
Disfunção do Elemento Modulador: Sistema Nervoso
Disfunções dos Elementos Biomecânicos
Disfunções Múltiplas dos Componentes do Movimento
Disfunções dos Elementos de Suporte
Após o estudo deste capítulo, o leitor estará em condições
de discutir:
1. Os componentes dos três modelos do sistema de mo-
vimento e as diferenças entre os mesmos.
2. A maneira pela qual os movimentos repetidos e as
posturas prolongadas afetam os sistemas muscular,
nervoso e ósseo.
3. A maneira pela qual os movimentos repetidos e as
posturas prolongadas contribuem para a instalação das
síndromes de dor musculoesquelética.
4. O conceito da flexibilidade relativa, sua relação com
a rigidez muscular e suas implicações na função de
exercícios de alongamento muscular.
5. O papel que a suscetibilidade direcional ao movimento
articular exerce na instalação da síndrome de dor mus-
culoesquelética.
Modelo Cinesiológico
Composição do Modelo
Discutiremos aqui as síndromes de dor musculoesquelética
que têm sua origem nas alterações teciduais provocadas
pelos movimentos. O movimento é um sistema composto de
vários elementos; cada um deles exerce uma função de base
relativamente única, necessária para a produção e regulação
do movimento. Por sua vez, esses elementos-base são for-
mados por diversos sistemas anatômicos e :fisiológicos (Fig.
2.1 ). Precisamos considerar as ações ideais e as interações
entre o diferentes sistemas anatômicos e :fisiológicos que
participam do movimento, a fim de podermos entender como
o movimento é capaz de provocar as síndromes dolorosas. O
modelo cinesiológico a seguir ilustra a função mais favorá-
vel e a interação desses elementos e de seus componentes.
Os elementos que compõem o modelo são: 1) a base; 2)
o modulador; 3) os elementos biomecânicos e 4) o suporte.
Os componentes que formam o elemento-base, a fundação
na qual se estrutura o movimento, são os sistema muscular
e ósseo. Os componentes do elemento modulador regulam
o movimento através do controle sobre os padrões e as
características da ativação da musculatura. O elemento
que modula os movimentos é o sistema nervoso, graças a
suas funções reguladoras descritas pelas ciências da neu-
ro:fisiologia, neuropsicologia e psicologia :fisiológica. O
elemento biomecânico compreende a estática e a dinâmica.
O elemento de suporte é formado pelos sistemas cardíaco,
pulmonar e metabólico. O papel desempenhado por esses
sistemas é indireto; eles não produzem os movimentos dos
segmentos do corpo, fornecendo apenas os substratos e o
apoio metabólico necessário para que os outros sistemas se
mantenham viáveis.
Cada componente desses elementos é indispensável ao
movimento, em vista das contribuições singulares de cada
um deles; entretanto, a interação entre esses componentes é
igualmente indispensável. Cabe a cada um deles um papel
crítico na produção do movimento, além de ser, por sua vez,
afetado pelo movimento. Por exemplo: a contração muscular
produz o movimento, enquanto este contribui para manter a
função anatômica e fisiológica do músculo. O movimento
afeta especificamente as propriedades do músculo, tais como
o desenvolvimento da tensão muscular, o comprimento
e a rigidez do músculo, assim como as propriedades dos
sistemas nervoso, cardíaco, pulmonar e metabólico. As
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO Dms

modificações dessas propriedades serão discutidas mais
adiante neste capítulo.
Relevância Clínica do Modelo
O sistema de movimento é capaz de se manter em ótimas
condições funcionais, graças aos movimentos periódicos
e à variedade em relação ao sentido dos movimentos de
determinada articulação. Por exemplo: uma postura não
deve ser mantida durante mais de 1 hora, segundo revelam
as pesquisas sobre os efeitos das forças sustentadas. McGill
e colaboradores puderam mostrar que a posição em flexão,
quando mantida durante mais de 20 minutos, é capaz de
prejudicar os tecidos moles, cuja recuperação plena requer
mais de 40 minutos. 4 1 Existem dois tipos de efeito das for-
ças sustentadas sobre as partes moles: 1) a deformação dos
tecidos moles, a qual depende do tempo; 2) as adaptações
dos tecidos moles que envolvem as sínteses protéicas. 23
Pesquisa realizada por Light e colaboradores demonstra que
1 hora diária de alongamento estático de baixa intensidade
melhora significativamente o grau de extensão do joelho em
pacientes que apresentam contratura em flexão nessa arti-
culação, em comparação com o alongamento intenso, mas
de curta duração. 37 Podemos deduzir daí que o alongamento
de breve duração provoca a deformação passageira dos te-
cidos moles, ao passo que o alongamento mantido durante
1 hora parece ser um estímulo suficiente para as alterações
prolongadas desses tecidos. É mais provável que os tecidos
de suporte mantenham seu melhor comportamento cinesio-
lógico possível (definido pela precisão dos movimentos) na
presença de uma variedade de estresse e de mudanças de
direção dos movimentos de determinada articulação do que
em caso de repetição constante de determinado movimento
ou da manutenção prolongada de uma mesma posição.
Modelo Patocinesiológico
Composição do Modelo
Hislop define a patocinesiologia como a ciência clínica que
distingue a fisioterapia, ou seja, como o estudo da anato-
mia e da fisiologia em relação aos movimentos anormais. 25
Baseando-se em parte na construção das palavras e em parte
no esclarecimento dos fatores etiológicos, a patocinesiologia
focaliza as anormalidades dos movimentos que resultam de
estados patológicos. O modelo patocinesiológico (Fig. 2.2)
mostra o papel da doença ou da lesão traumática na produção
de mudanças nos componentes do movimento, mudanças
essas que provocam anormalidades do movimento. De
acordo com o modelo de incapacidade de N agi, 45 a doença
resulta em disfunções que provocam limitações funcionais,
podendo trazer a deficiência como resultado final. Cha-
mamos de disfunção a qualquer anormalidade anatômica,
fisiológica ou psicológica. Portanto, as anormalidades de
qualquer componente do sistema ou de qualquer movimento
constituem uma disfunção.
De acordo com o modelo patocinesiológico, uma doença,
tal como a artrite reumatóide, provoca lesões nos componen-
tes ósseos, em cpnseqüência das alterações degenerativas
que ocorrem nas articulações. As alterações degenerativas da
articulação levam à modificação dos movimentos articulares
e, possivelmente, dos movimentos que participam de certas
funções, como os deambulação e os cuidados com o próprio
corpo. Esse modelo sugere que devem ocorrer mudanças
também nos componentes neurológicos, biomecânicos,
cardiopulmonares e metabólicos, além das alterações que
se observam nos componentes ósseos, como as estruturas
articulares e as características do movimento. A conseqüên-
cia disso tudo pode ser a deficiência física, dependendo da
gravidade da disfunção do movimento.
De maneira análoga, o acidente vascular cerebral produz
anomalias patológicas no sistema nervoso central, cujas
conseqüências mais freqüentes consistem em paresias e
comprometimento dos movimentos. Embora a lesão pri-
mária esteja localizada no sistema nervoso central, todas as
BASE MODULADOR
Sistemas Muscular e Sistema Nervoso
Ósseo
alterações secundárias que afetam os outros componentes
do aparelho locomotor precisam ser levadas em considera-
ção, a fim de podermos tratar da melhor maneira possível
a disfunção de movimento do paciente.
Relevância Clínica do Modelo
De acordo com o modelo patocinesiológico, a anormalidade
patológica dá origem à disfunção dos componentes. Este,
por sua vez, prejudica os movimentos e leva a limitações da
função , bem como, em muitos casos, à incapacidade. Em
vista da ação recíproca entre os sistemas de componentes,
conforme consta do modelo, a identificação das alterações
secundárias que se manifestam em cada um dos sistema é tão
importante quanto a compreensão do efeito primário que a
patologia exerce sobre os componentes do sistema. No caso
da hemiplegia, por exemplo, a disfunção do movimento é
o resultado de uma anormalidade localizada no sistema
nervoso. Os fatores que contribuem para a disfunção do
movimento compreendem, entre outros: 1) a incapacidade
do sistema nervoso para recrutar unidades motoras e ativá-
BIOMECANICA SUPORTE
Estática e Dinâmica Sistemas Cardíaco,
Pulmonar e Metabólico

BASE
Sistemas Muscular e
MODULADOR
Sistema Nervoso
BIOMECÂNICA
Estática e Dinâmica
SISTEMAS DE
SUPORTE
t t t t
Esquelético
Cardíaco, Pul monar e

t
Anormalidade ou lesão

t
Metabóli co
) '
t
Acometimentos dos
componentes
Variedade de movimen-
tos articulares e posturas
específicas

Disfunção do
movimento

Precisão do movimento

Limitação funcional

Boa saúde do Sistema

Musculoesquelético
Incapacidade

Modelo cinesiológico. Modelo patocinesiológico

 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
56
las em freqüências elevadas; 2) a ativação simultânea de
músculos antagonistas; 13 3) a atrofia muscular secundária à
redução da capacidade contrátil;7 4) a rigidez muscular; 57 5)
a redução da mobilidade articular devida às contraturas; 21
6) as alterações biomecânicas devidas à atividade muscular
insuficiente e involuntária, além do momento apropriado de
ativação 12•51 e 7) a desorganização sensorial interna. 21 A mo-
dificação das necessidades metabólicas durante a atividade
e o grau de condicionamento aeróbico do paciente também
precisam ser levados em consideração, como fatores que
podem contribuir para a disfunção do movimento. O grau
de participação de cada um desses fatores e sua influência
sobre a capacidade funcional variam de um paciente para
outro, Os exames físicos precisam levar em conta todos
esses fatores e seu impacto relativo sobre os problemas
funcionais que o paciente apresenta.
As decisões que levam à elaboração do programa
terapêutico devem basear-se no potencial de correção de
cada um dos fatores contribuintes; devem ser classificadas
de acordo com sua relativa importância para o resultado
funcional final.
Modelo Cinesiopatológico
Justificativa para o Modelo
Admite-se geralmente que a disfunção dos movimentos
seja devido à presença de anormalidades patológicas, mas
este livro baseia-se na hipótese de que os movimentos re-
alizados durante as atividades do dia-a-dia também podem
causar disfunções que acabam provocando anormalidades
patológicas. É por esse motivo que estamos propondo um
modelo diferente, caracterizando o papel dos movimentos
na produção de disfunções e anormalidades. A base empí-
rica desse modelo resulta da observação segundo a qual os
movimentos repetidos e as posturas prolongadas afetam os
tecidos musculoesqueléticos e nervosos. O efeito cumula-
tivo dos movimentos repetidos manifesta-se por lesão dos
tecidos, sobretudo nos casos em que o movimento se desvia
do padrão cinesiológico ideal. Os movimentos do corpo
humano envolvem forças internas e externas, semelhantes às
forças dos sistemas mecânicos. 49 A precisão dos movimen-
tos assume tamanha importância para os sistemas mecânicos
que deu origem à ciência da tribologia, que estuda os fatores
envolvidos na interação dos movimentos. A tribologia é a
ciência que estuda os mecanismos de fricção, a lubrificação
e o desgaste devido à interação entre superfícies em mo-
vimentos relativos. 1 Com base nas semelhanças existentes
entre os sistemas mecânico e biomecânico, podemos afirmar
que a condição que assegura a eficiência e longevidade dos
componentes do sistema de movimento humano é a precisão
dos movimentos executados pelos segmentos rotacionais.
A capacidade de adaptação e reparação que caracteriza os
tecidos biológicos oferece maiores chances de preservar sua
integridade, em comparação com os materiais não bioló-
gicos; assim mesmo, é razoável admitir que a precisão dos
padrões de movimentos é altamente desejável para reduzir
os estresses anormais a um mínimo possível.
Um critério útil para decidir se um movimento é preciso
ou equilibrado consiste em observar a trajetória do centro
instantâneo de rotação (TCIR) durante os movimentos ativos
(Fig. 2.3). Dá-se o nome de centro instantâneo de rotação
(CIR) ao ponto em tomo do qual um corpo rígido gira em
determinado momento. 48 O TCIR é o trajeto que o CIR per-
corre durante o movimento. A análise do TCIR não é fácil
em grande número de articulações, exigindo a aplicação de
métodos radiológicos para demonstrar a precisão do movi-
mento (Fig. 2.4). Esses métodos radiológicos baseiam-se na
Trajetória do
----.-...-- centro
instantâneo
·gura 2.3
Podemos marcar sucessivamente vários centros instantâneos
enquanto o joelho passa da flexão; esses centros formam a tra-
jetória do centro instantâneo de rotação . No joelho normal, essa
trajetória tem forma de um semicírculo que se localiza no côndilo
do fêmur (desenho esquemático modificado segundo Rosenberg
A, Mikosz RP e Mahler CG: Basic Knee biomechanics. Em: Scott
WN, editor: The Knee; St. Louis, 1994, Mosby.)
centro instantâneo
g ra 2.4
TCIR do joelho. Uma linha traçada perpendicularmente do cen-
tro instantâneo até a superfície articular costuma ser paralela à
superfície articular, indicando um movimento de deslizamento
entre as superfícies (desenho adaptado segundo Rosenberg A,
Mikosz RP e Mohler CG: Basic Knee biomechanics. Em: Scott
WN, editor: The Knee; St. Louis, 1994, Mosby.)
Conceitos e Princípios do Movimento
C APITULO D 01s
treinar certos padrões de movimentos. Todo indivíduo que
execução de movimentos passivos em condições artificiais.
As articulações nas quais a observação clínica da TCIR pratica exercícios aceita o fato de que os movimentos repe-
tidos afetam a musculatura e o desempenho motor. Portanto,
se depara com dificuldades compreendem o joelho e as
precisam também aceitar a idéia de que os movimentos
articulações da coluna. As TCIRs das articulações escapu-
lotorácicas (Fig. +.5) e glenoumeral (Fig. 2.6) são acessíveis repetidos que fazem parte das atividades diárias, das ativi-
dades esportivas e de condicionamento também são capazes
à vista, mas não é fácil quantificá-las.
de provocar alterações indesejáveis nos componentes do
O conhecimento da TCIR e dos limitesxle mobilidade da
movimento. Acredita-se que os exercícios de alongamento
articulação servem para guiar a observação e os julgamentos
e fortalecimento da musculatura, quando realizados durante
acerca do movimento. Embora seja raramente mencionada
menos de 1 hora, produzem alterações nos tecidos mus-
de forma específica, a observação da TCIR é a norma usada
culares e conjuntivos. Todavia, os movimentos repetidos
pelo fisioterapeuta para decidir se determinado movimento
e as posturas mantidas por tempo prolongado durante as
articular é normal ou não. Os fatores anatômicos e cinesio-
atividades do dia-a-dia, quando praticadas diariamente
lógicos que determinam a TCIR e o padrão do movimento
durante muitas horas, podem acabar provocando alterações
articular são os seguintes: 1) a forma das superfícies arti-
nos componentes do sistema de movimento. É inevitável,
culares; 2) o controle exercido pelos ligamentos e 3) a ação
então, que se instalem disfunções dos movimentos, estresse
dos músculos sinergistas. 73
tecidual, microtraumas e, eventualmente, macrotraumas.
Diante da presença de movimentos articulares normais ou
De acordo com essa teoria, os efeitos dos movimentos re-
ideais, surge a questão de saber "qual é a causa responsável
petidos e das posturas mantidas por períodos prolongados
pelos desvios dos movimentos articulares quando o problema
modificam o modelo cinesiológico, transformando-o em
não se deve a alguma condição patológica ou lesão traumá-
cinesiopatológico (Fig. 2-7), ou seja, em um exemplo de
tica específica." Possíveis causas dos desvios observados
desordem do sistema de movimento.
nos movimentos articulares são os movimentos repetidos
e as posturas sustentadas que acompanham as atividades
de trabalho e lazer durante a vida cotidiana. Por exemplo:
os nadadores e os arremessadores do beisebol realizam
movimentos repetidos e se queixam geralmente de dor nos
ombros. 16•31 A permanência prolongada em posição sentada
tem sido mencionada como fator capaz de provocar dores
nas costas. 52 Os ciclistas que passam 3 horas montados na
bicicleta em posição de flexão lombar apresentam diminui-
ção da lordose lombar quando comparados com indivíduos
que não andam de bicicleta. 10
Os fisioterapeutas e outros clínicos que costumam
prescrever exercícios acham que os movimentos repetidos
podem ser usados com a finalidade terapêutica de promover
o aumento desejado da flexibilidade das articulações, do
comprimento e da força dos músculos, assim como para
2.6
TCIR da articulação escapulotorácica. TCIR da articulação glenoumeral.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Conceitos e Princípios do Movimento
C.:..PiTn.o Do is

Relevância Clínica do Modelo modelo são usadas para orientar a prevenção. Se a disfunção
não for corrigida e os movimentos repetidos continuarem, a
O modelo cinesiopatológico serve como guia geral que ajuda seqüência prossegue, levando microtraumas, manifestando-
na identificação dos componentes alterados pelo movimento. se por dor e, finalmente, pelo aparecimento de alterações
A identificação das alterações ou das funções subótimas dos teciduais evidentes.
componentes é capaz de orientar a prevenção, o diagnóstico Nos casos acompanhados de dor, o modelo cinesiopa-
e o tratamento. A função subótima de qualquer componente tológico pode ser aproveitado na identificação de todos os
de um dos elementos, definida como disfunção, pode ser fatores contribuintes; estes precisam ser tratados com o
considerada um problema possível de correção, antes de o auxílio do programa de exercícios terapêuticos.
paciente apresentar dores musculoesqueléticas. A identifica- A reversão da seqüência de danos exige que se identi-
ção das disfunções e sua correção antes de se manifestarem fiquem e corrijam as disfunções do movimento e de seus
por sintomas significa que as informações incorporadas ao componentes. A identificação e a correção do desempenho
,. _.. ' '·~ ' ,, ..
BASE MODULADOR BIOMECÂNICO
SUPORTE
Sistema Muscular Sistema Nervoso Estática e dinâmica
e Ósseo Cardíaco, Pulmonar
e Metabólico
das atividades funcionais responsáveis pela dor assumem
importância ainda maior que a elaboração do protocolo de
exercícios terapêuticos.
De acordo com os exames clínicos, as disfunções tanto
musculares comp ósseas e neurológicas dos componentes
contribuem para as síndromes musculoesqueléticos doloro-
sas (cada uma dessas disfunções será disCl!-tida no presente
capítulo). A chave para o diagnóstico e para o tratamento
eficaz é a identificação de todos os tipos de acometimento
que contribuem para determinada síndrome de disfunção do
movimento. (As síndromes e as diversas disfunções que as
acompanham serão discutidas nos capítulos que se referem
às diversas categorias de diagnósticos.)
De que maneira podem os movimentos repetidos e as
posturas prolongadas alterar os componentes do sistema?
A principal característica do sistema muscular é sua adap-
tação dramática e rápida diante das demandas que lhes são
impostas. Na maioria dos casos, as adaptações são conside-
radas benéficas (como é o caso das modificações da força);
entretanto, as mudanças em relação à força muscular podem
demonstra que alguns deles costumam apresentar fraqueza.
Os músculos que geralmente apresentam fraqueza são o
trapézio inferior, oblíquo externo do abdome, glúteo máximo
e glúteo médio posterior. Diferenças em relação à força dos
músculos sinergistas são encontradas inclusive em indivíduos
que praticam esportes: um músculo pode ser consideravel-
mente mais fraco que o seu sinergista.
O exemplo abaixo ilustra a maneira pela qual os mo-
vimentos repetidos alteram o desempenho dos músculos,
causando disfunções. Quando os músculos glúteo má-
ximo e piriforme são os predominantes na extensão do
quadril, suas inserções proximais proporcionam melhor
controle do fêmur dentro do acetábulo, em comparação
com a musculatura posterior da coxa. As inserções dos
músculos piriforme e glúteo máximo no trocanter maior e
na linha intertrocantérica do fêmur controlam a extremi-
dade proximal desse osso durante a extensão do quadril.
O músculo glúteo máximo insere-se também distalmente
na tíbia, através da banda iliotibial. Por conseguinte, esse
músculo movimenta as porções proximal e distal da coxa,

t t t t
também ser prejudiciais, contribuindo, nesse caso, para os
comprometimentos da função motora. O comprometimento
dos músculos aumenta ou diminui quando ocorre o mesmo
com o número de sarcômeros em série. As atividades do
dia-a-dia são capazes de modificar a força e o comprimento
dos músculos, alterando a participação relativa de sinergistas,
Repetiçao de determinados
antagonistas e eventualmente o movimento-padrão.
movimentos articulares;
posturas prolongadas A identificação dos tipos de alterações que se processam
nos músculos, bem como dos fatores responsáveis por essas
J' alterações, é fundamental para manter ou restabelecer a saúde
'(
do sistema musculoesquelético. As alterações musculares
instalam-se no indivíduo que leva vida sedentária; não se
Acometimento dos limitam às pessoas que realizam trabalhos fisicos pesados.
componentes e das As profissões e os hábitos de vida sedentários são acompa-
interações entre eles
nhados de algum tipo de movimento repetido ou de postura
prolongada. Por exemplo: o indivíduo que permanece sentado
J '
à escrivaninha pela maior parte do dia costuma executar
'( numerosos movimentos de rotação ou de flexão lateral com
Disfunção dos
coluna, ao passar da mesa de escrever para o computador, ao
movimentos
pegar o telefone ou ao abrir a gaveta do arquivo.
Os movimentos repetidos de freqüência extremamente
contribuindo para manter a cabeça do fêmur em posição
relativamente constante dentro do acetábulo durante a
extensão do quadril (Fig. 2.8).
O padrão normal pode sofrer alterações, principalmente
nos atletas que praticam corrida de longa distância, os quais
costumam desenvolver fraqueza dos músculos iliopsoas e
glúteo máximo. Por outro lado, o músculo tensor da fáscia
lata e a musculatura da face posterior da coxa tornam-se
freqüentemente mais fortes e passam a predominar nos
corredores de distância, em comparação com os indivíduos
que não correm. A falta de equilíbrio em relação à força e
ao tipo de atividade dos músculos encarregados da flexão
e extensão do quadril contribuem para prejudicar os movi-
mentos, visto que cada músculos atua de forma ligeiramente
diferente sobre a articulação na qual se insere. A precisão
dos movimentos articulares é alterada sempre que um dos
músculos do grupo passa a predominar sobre os demais.
Nos casos em que predomina a atividade dos músculos
posteriores da coxa, contrastando com a fraqueza do glúteo
máximo, pode surgir uma série de problemas dolorosos na
região do quadril, enquanto a musculatura posterior da coxa

t
Síndromes de disfunção
alta e baixa, assim como os movimentos que exigem o de-
senvolvimento de tensão extrema (alta ou baixa), costumam
provocar mudanças na força, no comprimento ou na rigidez
dos músculos. De maneira análoga, podem as posturas de
dos movimentos longa duração, particularmente quando mantidas em po-
sicionamento defeituoso, induzir alterações dos músculos
e do tecido conjuntivo, alterações essas que podem ser
prejudiciais, sobretudo nos limites extremos de amplitude
das excursões articulares. 70
Uma das características do desempenho da musculatura
Anormalidades encontradas Limitação funcional que mais surpreendem aos que realizam testes manuais es-
no exame neurológico ou pecíficos dos músculos é a presença de fraqueza muscular,
radiológico mesmo nos indivíduos que praticam regularmente atividades
tisicas. Acredita-se, geralmente, que a prática de atividades
cotidianas ou de esportes constitui uma solicitação adequada
para todos os músculos, de modo a garantir um desempenho
Modelo cinesiopatológico normal. Todavia, o exame cuidadoso de músculos individuais
sofre alongamento. Um dos motivos capazes de explicar a
alteração da mobilidade na articulação do quadril é o fato de
que todos os flexores do joelho, com uma só exceção, têm
origem na tuberosidade isquiática e inserem-se na tíbia. (A
exceção é a porção curta do músculo bíceps femoral, o qual
se insere no terço inferior do fêmur.) Os flexores do joelho
não são capazes de controlar precisamente os movimentos
da extremidade superior do fêmur durante os movimentos
de extensão do quadril, visto que não se inserem no fêmur,
à exceção da cabeça curta do bíceps femoral. Quando a
atividade que predomina durante a extensão do quadril é
aquela dos flexores do joelho da região posterior da coxa, a
extremidade proximal do fêmur exerce tensão sobre a face
anterior da cápsula articular, uma vez que desliza anterior-
mente, durante a extensão do quadril, em vez de se manter
numa posição constante dentro do acetábulo (Fig. 2.8). Essa
situação tende ao exagero quando o músculo iliopsoas se
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
B e
Extensão do quadril em decúbito ventral. A. Extensão normal do quadril ocupando o fêmur uma posiç~o
constante dentro do acetábulo; B. Extensão anormal do quadril, em decorrência do deslizamento anterior
da cabeça do fêmur.
encontra enfraquecido ou alongado, de modo a não exercer
a estabilidade normal na cabeça do fêmur.
Estas mudanças na dominância não são presumidas;
elas são confirmadas graças ao teste manual dos músculos e
à observação meticulosa dos movimentos articulares. Os
testes manuais dos músculos 32 têm por objetivo determinar
a força relativa dos sinergistas e identificar a presença de
desequilíbrios musculares. A observação meticulosa da
precisão dos movimentos articulares, de acordo com a
TCIR, também torna-se necessária nos casos em que o de-
sequilíbrio muscular chegou a comprometer o movimento.
Por exemplo: a observação do trocanter maior, durante o
movimento de extensão do quadril, mostrará os músculos
que predominam na ação. O trocanter maior deverá deslocar-
se anteriormente sempre que os flexores do joelho forem os
músculos dominantes. Por outro lado, sua posição deverá
manter-se inalterada ou ele se deslocará ligeiramente pos-
terior sempre que os músculos glúteo máximo e piriforme
exercerem ação predominante na extensão do quadril.
Os testes para os músculos identificam aqueles que apre-
sentam baixa performance, quer seja devido à fraqueza
muscular, às alterações em relação ao comprimento ou ao
tipo de solicitação. Além da redução da capacidade contrátil
do músculo, existem outros fatores (comprimento, strain)
capazes de modificar seu desempenho que pode se apre-
sentar abaixo do normal no teste manual do músculo. Os
diferentes mecanismos que contribuem para esses fatores
podem ser identificados diante das variações observadas
durante testes manuais dos músculos; eles serão discutidos
neste capítulo.
Disfunção do Elemento-base do Sistema
Muscular
Força Muscular
Para podermos elaborar um programa terapêutico adequa-
do, somos obrigados a identificar os fatores responsáveis
pela disfunção do sistema muscular ou que contribuem
para esta disfunção de movimento. Os fatores que afetam
a capacidade contrátil do músculo são: o número de fibras
musculares, o número de elementos contráteis em cada fibra
(atrofia ou hipertrofia), sua disposição (paralela ou em série),
o comprimento fundamental das fibras e a configuração dos
elementos contráteis (alongamento, comprimento exagerado
ou superposição).
A força muscular mantém relação com a área secional
transversa fisiológica. 36 A área secional transversa fisioló-
gica está em função do número de elementos contráteis do
músculo (Fig. 2.9). O músculo entra em atrofia, isto é, ele
perde elementos contráteis quando não é rotineiramente
exigido a desenvolver tensão acima do mínimo. Por outro
lado, as células musculares apresentam hipertrofia quando
exigidas regularmente a produzir tensão acentuada, desde
que as exigências em relação à tensão se mantenham dentro
dos limites fisiológicos de sua capacidade de adaptação.
As mudanças em relação ao tamanho (à circunferência) do
músculo constituem-se em diminuição da quantidade de
sarcômeros (atrofia, figura 2.10) ou em aumento dos mes-
mos (hipertrofia, figura 2.11). Na hipertrofia, o acréscimo
A Músculo
Epimísio
Fáscia Perimísio
Sarcômero
Filamento espesso
D .....,___ ---- Filamento fino
Discos Z
ura 2.9
Estrutura do músculo estriado. A. O músculo estriado é formado
por feixes de fibras musculares contráteis, ligadas entre si por
tecido conjuntivo. B. Aumento de uma fibra muscular, vendo-se
as miofibrilas pequenas, no interior do sarcoplasma. C. Aumento
ainda de uma miofibrila mostra os sarcômeros entre as sucessivas
linhas Z. Observe as estrias transversais. D. Estrutura molecular
das miofibrilas vendo-se miofilamentos grossos e finos. (Segundo
Thibodeau GA, Patton KT: Anatomy: physiology 3ª ed., St Louis,
1996, Mosby.)
de sarcômeros em paralelo vem acompanhado de aumen-
to de sarcômeros em série, embora este último seja inferior
ao acréscimo paralelo.
Redução da Força Muscular por Atro,fia
Uma das causas de diminuição da força muscular é a defici-
ência do número de elementos contráteis (dos filamentos de
actina e miosina) que formam a estrutura dos sarcômeros da
musculatura. No caso típico, a atrofia muscular não se mani-
festa por dor durante a contração ou a palpação do músculo.
A falta de carga resistiva no músculo é capaz de provocar a
atrofia do mesmo, reduzindo não apenas o número de sarcô-
meros paralelos e, em grau menor, dos sarcômeros em série,
mas também a quantidade de tecido conjuntivo.
A diminuição do número de sarcômeros e da quantidade
de tecido conjuntivo afeta tanto a tensão ativa36 como a pas-
Conceitos e Princípios do Movimento
C.\PiTULO DOIS
g111'a 2.1n
Atrofia muscular. Microfotografias de músculos normais (fileira
superior). Microfotografias de músculos imobilizados, ilustrando
a atrofia muscular: sarcômeros de diâmetro reduzido (fileira
inferior). (Segundo Leiber RL e cais.: Differential response of
the quadriceps muscle to externai skeletal fixation of the Knee:
Muscle Nerve 11: 1993, 1988).
Hipertrofia muscular. Corte transversal do músculo ~óleo do ~ato
como controle (à esquerda) Corte transversal do musculo soleo
hipertrofiado do rato (à direita). Segundo Goldberg AL e cais.:
Mechanism of work-induced hypertrophy of skeletal muscle. Med
Sei Sports 3: 185, 1975).
siva9 do músculo; isso afeta, por sua vez, a estabilidade
dinâmica e estática que ele exerce sobre as articulações que
atravessa. A conseqüência disso é a redução da capacidade
para o desenvolvimento da força de torque, ao lado da dimi-
nuição da estabilidade da articulação, que é controlada pelo
músculo. Por exemplo: se os músculos fibrilares da perna
forem fracos, o movimento de eversão do pé também será
fraco; a estabilidade passiva que contribui para impedir a
inversão do pé também será diminuída.
A tensão passiva dos músculos também influencia o
posicionamento da articulação. Estando o ombro em posição
neutra o cotovelo mantém-se em extensão quando os flexo-
res do' cotovelo estão fracos ou quando sua tensão passiva
é mínima. A posição de repouso da articulação do cotovelo
é freqüentemente em flexão quando existe hipertrofia dos
flexores decorrente do treinamento com pesos. A atrofia
deve-se à deficiência de elementos contráteis; por isso, o
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
diâmetro do músculo (área seccional transversa) e sua firme-
za permitem a avaliação da força muscular. Por exemplo: a
atrofia do músculo glúteo é geralmente um sinal confiável de
que esses músculos são fracos, especialmente quando o bom
desenvolvimento dos flexores do joelho sugere hipertrofia
desses músculos. O examinador não deve basear-se apenas
na observação; é preciso que realize também o teste manual,
a fim de confirmar ou refutar sua hipótese.
Já vimos que não é excepcional encontrarmos uma bai-
xa performance no exame da musculatura dos indivíduos
normais, inclusive naqueles que se exercitam regularmente.
Essas deficiências instalam-se porque bastam diferenças
sutis na estrutura fisica do indivíduo e em sua maneira de
praticar atividades para produzir um efeito apreciável sobre a
participação dos diferentes músculos. Quando um indivíduo
de 1,60 m de altura levanta-se de uma cadeira comum, as
solicitações impostas aos extensores do quadril e do joelho
não são as mesmas que no caso de uma pessoa de 1,90 m
de altura, cujas tíbias são muito compridas, deixando os
joelhos em posição mais alta que os quadris quando ela se
encontra sentada. Quando os joelhos se encontram em nível
mais alto que os quadris, na posição sentada, a demanda
imposta à musculatura dos extensores toma-se maior para
passar à posição em pé. Essas diferenças tornam-se evi-
dentes quando nos levantamos do sofá ou de uma poltrona
baixa. Usando as mãos para se erguer da cadeira, a pessoa
também contribui para o enfraquecimento dos músculos
encarregados da extensão de quadris e joelhos, por diminuir
a participação desses músculos.
Outro exemplo da mudança de uso de determinados mús-
culos é o caso do indivíduo que retorna da flexão anterior
para uma posição ereta, realizando o movimento de balanço
para frente dos quadris, em vez de mantê-los numa posição
relativamente fixa. O indivíduo que mantém seus quadris
em posição relativamente fixa estende os quadris e o dorso
para erguer-se ao longo da pelve e do tronco (Fig. 2.12).
O indivíduo que joga a pelve para frente apresenta tipica-
mente fraqueza dos músculos glúteos máximos. De muitas
maneiras as pequenas sutilezas dos padrões de movimentos
contribuem para a fraqueza de determinados músculos. A
relação existente entre a mudança dos padrões de movimen-
tos e a fraqueza de certos músculos exige que o tratamento
vise a modificação das características do movimento; os
exercícios de fortalecimento provavelmente não conseguirão
por si sós afetar o momento e o tipo de recrutamento durante
o desempenho funcional.
Relevância Clínica da Atrofia Muscular
O diagnóstico da fraqueza de determinado músculo depende
do teste manual. O músculo atrofiado não é capaz de manter
o membro na posição exigida pelo teste manual em qualquer
ponto dentro dos limites de mobilidade, se o movimento for
realizado contra a resistência. O músculo não apresenta dor
à palpação ou durante a contração contra a resistência. Se
os testes indicarem fraqueza muscular, o terapeuta deverá
examinar cuidadosamente os padrões de movimentos com
relação às leves dominâncias. A correção desses padrões de
movimento e um programa específico de fortalecimento dos
músculos são medidas indispensáveis para se obter o melhor
resultado possível. Um outro fator que precisa ser corrigido
é a adoção habitual de posições e posturas que levam ao
alongamento do músculo, particularmente em condições de
inatividade (durante o sono, p. ex.). As posturas adotadas
durante o sono podem colocar os músculos do quadril e do
ombro em posições de alongamento (esse tipo de fraqueza
decorrente do alongamento será discutido na respectiva
seção deste capítulo).
Para dar início à reversão da atrofia muscular, começamos
por aumentar a capacidade do paciente de ativar o músculo
de forma voluntária. As pesquisas demonstram que após um
treino de duas semanas, o aumento da tensão muscular pode
ser atribuído em 20% aos fatores musculares (ao aumento da
capacidade contrátil), enquanto os restantes 80% correm por
conta da maior ativação do sistema nervoso 43 . O treinamento
de determinados músculos assume importância especial
quando o problema não se deve à atrofia generalizada e sim
ao desequilíbrio entre músculos sinergistas.
Os exercícios que promovem principalmente a contração
de grandes grupos musculares contribuem, às vezes, para o
desequilíbrio, em vez de corrigi-lo. Sempre que o paciente
realiza a abdução do quadril, estando essa articulação em
flexão ou em rotação interna, os músculos glúteo médio
anterior e glúteo mínimo são ativados em grau maior que
o glúteo médio posterior, muito embora todos eles sejam
abdutores do quadril. O resultado final será a abdução em
flexão e rotação interna do quadril, em lugar da abdução
pura. Os exercícios de residência, quando praticados em
máquinas, podem contribuir para o desequilíbrio muscular,
a não ser que se observem as devidas precauções.
A B e indício de que a fraqueza do músculo deve-se à distensão,
Três estratégias distintas para o retorno à posição inicial
após um movimento de flexão do tronco. Traçado de Opto-
trak, mostrando o deslocamento de marcadores colocados na
extremidade anterior do 52 osso metatarsiano, na articulação do
tornozelo, no epicôndilo lateral do joelho, no trocanter maior, na
crista ilíaca e na extremidade do ombro. A. O movimento começa
pela extensão dos quadris, seguida imediatamente pela extensão
progressiva da coluna lombar, acompanhando o restante do mo-
vimento do quadril. B. O movimento começa pela extensão da
coluna lombar, seguida por extensão dos quadris. C. Na posição
de flexão, o indivíduo retorna à posição inicial, com os tornozelos
em flexão plantar. O movimento de retorno à posição ortostática
consiste em uma combinação da dorsiflexão nos tornozelos com
a extensão dos quadris, mediante inclinação anterior da pelve .
(Gentileza de Amy Bastion, PhD, PT.)
São necessárias aproximadamente 4 semanas de exercí-
cios de fortalecimento para que o aumento da área seccional
transversa se manifeste morfologicamente.43 As pesquisas
em nível celular indicam que as alterações podem ocorrer
antes de passadas1 as 4 semanas, o que estaria de acordo
com as propriedades metabólicas de outras proteínas. As
melhoras mais agudas do desempenho muscular devem
ser atribuídas ao recrutamento neuromotor, já que são ne-
cessárias 4 semanas para o número de elementos contráteis
aumentar. A taxa de recrutamento e a freqüência absoluta da
ativação dos músculos são fatores importantes para a pro-
dução, o aperfeiçoamento e a manutenção das propriedades
dos músculos para gerar tensão.
Redução da Força Muscular por Distensão
A distensão pode ser decorrente do alongamento excessivo
por um breve período ou da sobrecarga fisiológica exage-
rada, geralmente acompanhada de contração excêntrica. 35
(As manifestações celulares da distensão também serão
discutidas neste capítulo, na seção que trata do aumento
do comprimento dos músculos.) A distensão nem sempre é
fácil de ser identificada como causa da fraqueza muscular,
a não ser quando acompanhada por ruptura de fibras mus-
culares e por sinais evidentes de hemorragia. O tratamento
do músculo distendido é diferente daquele do músculo
simplesmente atrofiado.
O músculo que sofreu distensão é geralmente doloroso
à palpação ou durante a contração. Tal como acontece na
atrofia, o músculo que sofreu distensão apresenta-se fraco
e incapaz de manter o membro em qualquer posição contra
resistência, seja qual for a posição do membro dentro dos
limites da mobilidade. A presença de dor é quase sempre
e não à atrofia. Existe alongamento do músculo na posição
de repouso, a não ser que seu comprimento esteja limitado
pelas inserções articulares; é o caso do ombro deprimido
ou anteriorizado quando o músculo trapézio apresenta-se
alongado. O músculo distendido precisa ser mantido em
repouso, na posição ideal de repouso, a fim de reduzir o
alongamento das células musculares. Podemos apoiá-lo
mediante suportes externos, aplicando uma bandagem, por
exemplo, de preferência inelástica e fortemente adesiva. Os
exercícios e os movimentos ativos não devem provocar dor,
apenas discreta sensação de desconforto.
O tratamento segue os mesmos princípios que regem o
tratamento das atrofias musculares, um vez que não apre-
sente mais dor.
Aumento de Força Muscular por Hipertrofia
As pesquisas revelam que o músculo sujeito ao uso ex-
cessivo apresenta aumento das proteínas do tecido con-
trátil, bem como do tecido conjuntivo. São perfeitamente
conhecidos os efeitos da hipertrofia sobre o aumento da
capacidade do músculo para gerar tensão; esse efeito é
freqüentemente aproveitado na reabilitação e no atletismo.
Um efeito menos conhecido da hipertrofia refere-se ao
aumento das propriedades de tensão passiva dos músculos
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO Dors
e de outros tecidos conjuntivos. Alguns tecidos respondem
ao estresse com a adaptação (veja Fig. 2.11); no caso do
músculo, a adaptação consiste em hipertrofia. Os tendões
e os ligamentos tornam-se mais fortes e rígidos quando
submetidos ao estresse; eles se enfraquecem quando deixam
de ser expostos ao estresse. 64 • 67• 72 O resultado consiste em
aumento da tensão passiva desses tecidos, e não apenas da
tensão ativa gerada pelo músculo durante sua contração.
(Os fatores celulares serão descritos mais adiante, na seção
dedicada à rigidez muscular.)
Todo fisioterapeuta está familiarizado com o uso dos
exercícios de fortalecimento, que consistem em impor o
levantamento de cargas máximas aos músculos. Os exercí-
cios de fortalecimento não aumentam apenas a capacidade
do músculo de produzir tensão; também o tornam mais
rígido e contribuem para a estabilização das articulações.
A hipertrofia é um fator importante que melhora o controle
da musculatura em condições tanto ativas como passivas.
Comprimento do Músculo
O comprimento de um músculo pode aumentar através de
três mecanismos:
1. Posição prolongada em alongamento. Um músculo
pode permanecer em posição de alongamento durante
muito tempo (durante horas ou dias), em repouso ou por
falta de atividade. É o caso, por exemplo, dos dorsifle-
xores do tornozelo, que se alongam em conseqüência da
pressão exercida pelos cobertores durante o repouso no
leito. Trata-se de uma condição semelhante à fraqueza
por alongamento excessivo e de uma forma discreta
de distensão, que não exige contração excêntrica com
sobrecarga, conforme descrito por Kendall. 32
2. Distensão traumática. O músculo pode ficar sujeito à
distensão traumática, isto é, à ruptura das pontes cruza-
das, fato que geralmente resulta da contração excêntrica
vigorosa. O músculo pode, então, ficar sujeito a tensão
contínua.
3. Alongamento sustentado. O músculo responde, às
vezes, ao alongamento sustentado ( durante dias ou
semanas) quando imobilizado em posição de alonga-
mento, combinado com a adição de sarcômeros em
série. 7 1
Fraqueza Muscular por Alongamento Excessivo
O músculo enfraquece quando mantido em posição de alon-
gamento, sobretudo quando isso acontece durante um longo
período de repouso. Um exemplo comum é o alongamento
dos dorsiflexores e o encurtamento dos flexores plantares
do pé no paciente que é obrigado a permanecer acamado
ou no indivíduo que permanece por um longo período em
decúbito dorsal, sem nenhum apoio para as plantas dos
pés. J;:sse problema agrava-se mais ainda quando o lençol
exerce tração para baixo sobre os pés, forçando ainda mais
a flexão plantar e o conseqüente alongamento dos músculos
encarregados pela dorsi:flexão.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Outro exemplo é o alongamento excessivo do músculo
glúteo médio posterior que ocorre durante o sono. Isso
acontece principalmente na mulher de pelve larga que dorme
regularmente em decúbito lateral, com a perna de cima em
adução, flexão e rotação interna. Durante os testes manuais
da musculatura, essas pacientes são incapazes de manter
a coxa em abdução, extensão e rotação externa - posição
exigida pela prova - ou em qualquer ponto intermediário
enquanto o examinador aplica resistência contínua. Resulta
daí o alongamento do músculo, capaz de provocar adução
postural da coxa ou até mesmo uma diferença aparente no
comprimento dos membros inferiores quando a paciente se
encontra em pé.
Outro exemplo de alongamento excessivo ocorre no indi-
víduo que dorme em decúbito lateral, com o ombro de baixo
trazido para a frente, colocando a escápula em abdução e
em inclinação anterior. Essa posição, quando prolongada,
alonga a porção inferior do trapézio e, eventualmente,
também os músculos rombóides. Em decúbito lateral o
ombro de cima está sujeito ao alongamento quando o br;ço
é pesado e o tórax amplo, fazendo com que o braço tracione
a escápula para frente, em posição de abdução. Essa posição
para dormir também pode fazer com que a cabeça do úmero
se desloque anteriormente dentro da fossa glenóide.
A fraqueza muscular decorrente do alongamento exces-
sivo apresenta várias características:
1. O alinhamento postural que está sob o controle do mús-
culo em questão indica que este apresenta comprimento
superior ao ideal, conforme demonstra a depressão do
ombro ou o alinhamento postural do quadril em adução
e rotação interna.
2. Os testes revelam fraqueza do músculo dentro dos li-
mites de amplitude de todos os seus movimentos, e não
apenas na posição de teste do músculo encurtado.
Apresentação de Caso 1
Anamnese. Uma estudante universitária de 20 anos queixa-
se de dor nas costas, que deve ser atribuída em parte ao
seu trabalho como garçonete. O exame radiológico revela
a presença de escoliose lombar, de convexidade para adi-
reita. A crista ilíaca esquerda está 1 cm acima do nível da
crista ilíaca direita; em posição de pé, a paciente apresenta
acentuada inclinação anterior da pelve.
Sintomas. A paciente se queixa de que as calças não lhe
assentam perfeitamente. Ela é magra, mas sua pelve é muito
larga. Ela dorme sobre o lado direito, mantendo o membro
inferior esquerdo em flexão, adução e rotação interna.
Comprimento e força dos músculos. Os testes desti-
nados a determinar o comprimento dos músculos revelam
encurtamento do tensor da fáscia lata (TFL esquerdo). O teste
manual da musculatura mostra fraqueza do glúteo médio
posterior esquerdo, de grau 3 +/5. Os músculos abdominais
oblíquos externos também se revelam fracos, de grau 3 + /5.
Quando em decúbito lateral, o quadril esquerdo apresenta
adução de 25 graus e rotação interna, a tal ponto que a patela
encosta na superficie da mesa de exame. Prescrevemos a essa
paciente um programa de exercícios domiciliares, destinado
a fortalecer o glúteo médio posterior em posição encurtada.
Ela deve executar contração isométrica dos músculos abdo-
minais oblíquos externos em decúbito dorsal, com os quadris
e joelhos em flexão e com a pelve em posição neutra. Em
seguida, a paciente estende os membros inferiores, um de
cada vez. A posição usada para testar o comprimento dos
flexores do quadril serve para alongar o tensor da fáscia lata.
A paciente também realiza exercícios em decúbito ventral, os
quais consistem em flexão dos joelhos e em rotação externa
das coxas. Ela é orientada a se manter em pé com os quadris
nivelados e a contrair os músculos glúteos e abdominais
oblíquos externos. Precisa também usar um travesseiro para
apoiar o membro inferior esquerdo enquanto dorme, a fim de
prevenir a adução e rotação interna da coxa quando dorme
em decúbito lateral direito.
Resultado. Ao nos consultar novamente, depois de pas-
sadas três semanas, a paciente refere melhoria considerável
dos sintomas, apenas sentindo ocasionalmente um certo grau
de desconforto. Suas cristas ilíacas estão no mesmo nível
e o desvio lateral da coluna lombar já não é encontrada a~
exame clínico. A inclinação anterior da pelve desapareceu,
e ela afirma que já não sofre de dor nas costas.
@Ievância clínica
O caso que acabamos de expor mostra que, em caso de
fraqueza muscular decorrente de comprimento excessivo,
um programa de exercícios que visa fortalecer o músculo
e reduzir o comprimento é capaz de corrigir o alinhamento
e eliminar os sintomas. As posições adotadas durante o
sono, em combinação com as características anatômicas
do paciente, são capazes de provocar fraqueza muscular por
comprimento excessivo. Um mecanismo semelhante pode
levar à fraqueza por comprimento excessivo do músculo
trapézio superior. Essa condição é capaz de evoluir para a
distensão dolorosa do músculo, se não for corrigida ime-
diatamente após o início da mudança de comprimento do
músculo. O alongamento estático passivo do músculo,
sobretudo quando incide em condições de repouso, pode
ser o fator desencadeante dessa afecção. São os seguintes
os principais fatores que identificam a fraqueza muscular
decorrente do comprimento excessivo: 1) fraqueza muscu-
lar que se manifesta em toda a amplitude do movimento;
2) comprimento anormal do músculo em estado de repouso
que supera o comprimento anatômico ideal e que geralmen-
te se toma evidente ao exame do alinhamento postural.
Comprimento Muscular por Alongamento Excessivo
Uma conduta terapêutica freqüentemente adotada diante da
dor muscular, particularmente quando localizada na cintura
escapular, consiste em aplicar um spray e alongar o músculo
em seguida. 60 A dor é atribuída ao espasmo do músculo encur-
tado,60 mas é comum não se determinar o comprimento exato
do músculo antes de aplicar os métodos de alongamento. O
músculo excessivamente comprido também pode ser causa de
dor, mas ele não deve ser alongado. Por exemplo: o músculo
pode vir a ser distendido quando submetido a tensão trauma-
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPtruLO DOIS
tizante por levantamento de um objeto pesado. Ele se tomará
alongado e doloroso e permanecerá sob tensão contínua. O
alongamento, e não o encurtamento do músculo, é a provável
causa da dor, sempre que o exame do alinhamento postural
demonstrar que o ,músculo sofreu alongamento.
A distensão é um tipo de ruptura disereta, na qual os
filamentos do músculo sofrem alongamento ou estresse que
ultrapassa seus limites fisiológicos, resultando na ruptura
das linhas Z que formam a fixação para os filamentos de
actina (Fig. 2.13). As rupturas que modificam o alinhamento
dos miofilamentos prejudicam a capacidade dos elementos
contráteis para produzir tensão. 35 A conseqüência disso é a
fraqueza do músculo, acompanhada em muitos casos pela
dor à palpação ou quando o músculo se contrai contra a
resistência.
O processo de reparação do músculo alongado é mais
rápido quando este não enfrenta resistência intensa ou tensão
constante. Na maioria dos músculos, os limites anatômicos
criados pelas articulações nas quais se inserem contribuem
para manter as fibras musculares no comprimento apropria-
do em estado de repouso. Os músculos posturais do ombro
e do quadril podem sofrer alongamento excessivo. Por
exemplo: quando o trapézio superior se encontra alongado,
o peso da cintura escapular pode tornar-se excessivo para
esse músculo; a tração exercida pelo ombro provoca seu
alongamento, de modo a comprometer a recuperação do
músculo. O músculo alongado é freqüentemente dolorido,
visto que está sob tensão constante, embora pareça estar em
repouso. O desconforto costuma diminuir quando se apóia
o músculo em posição de repouso, reduzindo, assim, sua
tensão passiva. O paciente é solicitado a relaxar o músculo,
eliminando qualquer atividade contrátil, voluntária ou in-
voluntária. O músculo deve curar dentro de 3 a 4 semanas, Microfotografia mostrando o desenho normal em estrias e os dis-
desde que o paciente evite sobrecarregá-lo. cos Z, dispostos perpendicularmente ao eixo longo das miofibrilas
O resultado típico do teste manual de um músculo alon- (A) e vários pontos de ruptura (B). Observe também o aspecto
borrado do material dos discos X (setas) e o prolongamento
gado consiste em sua capacidade para segurar o membro
dos discos Z em direção às bandas "A" adjacentes (círculos).
examinado contra a ação da gravidade, quando o membro
(Segundo Lieber RL, Friden JO e McKee-Woodbum TG: Muscle
é posicionado no ponto extremo de seu raio de mobilida- damage induced by eccentric contractions of twenty five percent
de. Além disso, o músculo é incapaz de manter a tensão strain; J Appl Physiol 70:2498, 1991 ).
em qualquer ponto dentro dos seus limites de mobilidade
quando se aplica alguma resistência à sua ação; torna-se
então dolorido. É obvio que sua capacidade para gerar
tensão está comprometida. Nos casos mais graves haverá paciente voltou a realizar serviços leves no emprego, porém,
comprometimento inclusive dos movimentos da articulação 6 semanas mais tarde, ainda se queixava de dor intensa,
sobre a qual o músculo atua: a qualidade dos movimentos sendo incapaz de retornar ao trabalho anterior. O exame
articulares e a amplitude estarão deficitários. de ressonância magnética da coluna torácica não revelou
quaisquer anomalias.
Apresentação de Caso 2 Sintomas. A paciente é, então, encaminhada a um ou-
tro serviço de fisioterapia. Verificou-se durante a primeira
Anamnese. Uma mulher de 32 anos, cujo trabalho consiste consulta que ela apresenta um excesso de peso de quase 30
em colocar bandejas com alimentos sobre a esteira rolante kg; seus braços e seios são volumosos e a compressão pelas
à altura do seu ombro, refere dores súbitas e internas que alças do sutiã deixou marcas profundas no alto dos ombros.
se localizam entre a coluna torácica e a margem vertebral A expressão de seu rosto e a maneira como ela mantém o
da escápula direita. A dor começou no momento em que braço direito pressionado contra o tronco, com o cotovelo
ela procurou levantar um arquivo em seu local de trabalho. em flexão, indicam que ela ainda está sentido dores. Ela
Ela foi imediatamente examinada por um médico, que a classifica sua dor entre 6 e 8, numa escala que vai até 1O,
encaminhou ao fisioterapeuta; este lhe prescreveu aplicação sempre que procura executar algum movimento com o
de calor na região afetada, assim como exercícios para os ombro, com o braço em repouso, classifica a dor entre 4 e
ombros, três vezes por semana. Depois de uma semana, a 5 (10 corresponde à dor mais intensa).
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Comprimento e Força dos Músculos. O exame revela
acentuada abdução da escápula direita com inclinação ante-
rior (Fig. 2.14A). A escápula está sendo mantida no posicio-
namento correto e seu braço e antebraço são apoiados pelo
fisioterapeuta. Ela informa que a dor desapareceu, depois de
ter sido instruída a relaxar a musculatura da cintura escapu-
lar direita (Fig. 2.14B). O teste manual dos músculos mostra
que a força de todos os componentes do músculo trapézio
está reduzida, sendo de grau 3-/5. A fraqueza muscular e a
dor limitam sua capacidade para os movimentos dentro dos
limites normais de mobilidade, inclusive em posições que
reduzem a ação da gravidade.
Aplicamos bandagem (Leucotape P aplicado com auxílio
de um rolo) na face posterior da cintura escapular direita,
a fim de manter a escápula apoiada em posição neutra e de
diminuir em parte a tração sobre o músculo trapézio, através
da diminuição da abdução e da depressão da escápula. O
caso descrito por Host demonstra que a aplicação de ban-
dagem sobre a face posterior da cintura escapular é capaz
de modificar a posição da escápula.
As alças do sutiã também são presas entre si com banda-
gem; isso as aproxima mais do pescoço, diminuindo, desta
maneira, a força tensional que incide sobre as faces externas
dos ombros. A paciente é orientada no sentido de apoiar os
braços com almofada sempre que estiver sentada, e de apoiar
o braço direito com o braço esquerdo quando em posição
ortostática, a fim de diminuir a tração da cintura escapular
para baixo. Todos os exercícios para os ombros foram eli-
minados durante os primeiros 5 dias (Fig. 2.14C).
Resultado. Ao voltar à consulta, 4 dias depois, a paciente
informa que a dor diminuiu sensivelmente. Ela manteve o
ombro preso com bandagem durante 2 dias. A pele não apre-
senta sinais de irritação e ela afirma que o suporte adicional
eliminou a dor que sentia em repouso. Por isso, voltamos a
aplicar a bandagem. Por ocasião da terceira consulta, uma
semana mais tarde, a paciente já não se queixa de dor em
repouso; ela é capaz de fletir o ombro em 160 graus sem
perceber dor, quando em decúbito lateral e com o braço
apoiado sobre travesseiros. Nessa posição, a escápula roda
superiormente e entra em adução durante a flexão do ombro,
contrastando com os movimentos escapulares limitados
que se observam quando esse mesmo movimento é execu-
tado em posição em pé. A cintura escapular é fixada com
bandagem, a fim de manter a escápula na posição neutra
durante os movimentos de abdução ou adução, de elevação
ou depressão e de rotação. A bandagem é mantida durante
mais dois dias. A bandagem foi trocada três vezes no prazo
de 2 semanas.
A paciente continua apoiando seu braço passivamente,
com o objetivo de diminuir a depressão dos ombros, quando
sentada ou em pé. Seu programa de exercícios progressivos
compreende:
1. Flexão do ombro em decúbito lateral (o que reduz a
ação da gravidade).
2. Flexão do ombro, estando diante de uma parede, com o
cotovelo em flexão e a mão deslizando parede acima.
3. Flexão do ombro estando o cotovelo em extensão.
A 4. Flexão e abdução do ombro enquanto levanta pesos
Figura2.14
Alongamento excessivo da musculatura toracoescapular direi-
ta. A. Escápula direita em abdução com inclinação anterior. 8.
Ombro direito mantido passivamente em alinhamento correto, a
fim de aliviar a tensão exercida sobre os adutores da escápula.
A dor desapareceu quando a paciente relaxou a musculatura. C.
As alças do sutiã foram presas entre si com bandagem, a fim de
aproximá-las do pescoço e reduzir a tração inferior sobre a face
externa do ombro.
leves.
Depois de oito consultas, 6 semanas depois da primeira
visita ao segundo departamento de fisioterapia, a paciente está
em condições de l,evantar uma bandeja de 13 ,5 kg até a altura
do ombro; ela voltou a exercer sua funçãà anterior.
(!,tevância clínica
O paciente que apresenta uma afecção dolorosa da cintura
escapular precisa ser examinado à procura de indícios pos-
turais sugestivos de comprimento excessivo dos músculos.
A depressão dos ombros acarreta o risco de alongamento
muscular. Podem manifestar-se dor e espasmos musculares,
estando o músculo alongado e distendido, e não apenas
quando ele é curto. Portanto, o alongamento nem sempre é o
melhor método terapêutico para aliviar a dor ou o espasmo.
O músculo alongado constitui contra-indicação às técnicas
de alongamento e força excessiva.
Diante da suspeita de alongamento excessivo, o método
de exame recomendado consiste em apoiar o músculo
passivamente em posição de encurtamento e observar o
efeito dessa manobra sobre os sintomas. A diminuição
dos sintomas, em resposta à eliminação do alongamento
imposto ao músculo, fala em favor da suspeita diagnóstica
de alongamento.
A observação dos movimentos característicos da cintura
escapular também mostra se o músculo afetado está pro-
duzindo os movimentos corretos nos segmentos que ele
controla. Os testes manuais da musculatura, quer atrofiada,
quer alongadas, demonstram a fraqueza de todos os seus
movimentos, mas o músculo alongado também se revela
geralmente dolorido quando palpado ou quando em contra-
ção máxima. O comprimento do músculo e a presença ou
não de dor são capazes de informar se a fraqueza muscular
deve-se apenas à atrofia ou ao alongamento excessivo.
O tratamento do alongamento muscular exige algum tipo
de apoio para o músculo, a fim de diminuir a tensão e o
prolongamento e de favorecer o processo de cicatrização,
antes de se dar início a um programa de exercícios lentamente
progressivos. O uso do músculo precisa ser reduzido en-
quanto ele é fraco, a fim de poder movimentar corretamente
os segmentos articulares nos quais se insere. Aumentamos
depois progressivamente o uso, à medida que o músculo
recupera sua força e se toma capaz de executar corretamente
os movimentos do respectivo segmento articular.
Aumento do comprimento muscular devido adaptação
anatômica: Adição de sarcômeros
Muitos pesquisadores já demonstraram que sarcômeros adi-
cionados em série formam-se no interior da célula muscular
quando o músculo é mantido em posição de alongamento
(geralmente mediante engessamento ). Pesquisa realizada por
Williams e Goldspink6º· 72 demonstra que essa adaptação do
comprimento anatômico vem acompanhada de desvio da
curva de comprimento e tensão para a direita, em virtude do
acréscimo de sarcômeros em série. 7 1 Todavia, quando dois
músculos se encontram na mesma posição de encurtamento,
Conceitos e Princípios do Movimento
CArfruLO Dors
o músculo-controle desenvolve tensão maior que o músculo
alongado (Fig. 2.15).
Quando se examinam tanto os músculos alongados como
os músculos-controle, na mesma posição de encurtamento,
a diferença quanto à tensão que se observa entre eles (insu-
ficiência ativa) pode ser explicada pela maior superposição
dos filamentos de actina e miosina que ocorre no músculo
alongado. O músculo que produz a maior tensão em posição
alongada gera a menor tensão quando examinado em posição
encurtada. Quando o músculo alongado (apresentando um
número maior de sarcômeros em série) é colocado em posi-
ção de encurtamento, os miofilamentos de cada sarcômero
apresentam superposição excessiva (Fig. 2.16, posição A),
de modo que não conseguem desenvolver sua tensão máxi-
ma. Essas adaptações anatômicas não foram comprovadas
pelo exame histológico de seres humanos, mas uma pesquisa
comparando a força dos abdutores dos quadris direito e es-
querdo em comprimentos variáveis confirma essa hipótese
sobre as alterações associadas ao comprimento. 46
No caso típico, o teste manual de um músculo alongado
(com acréscimo de sarcômeros em série) mostra que ele
não é capaz de manter o segmento articular na posição
de encurtamento prevista pelo teste, mas consegue tolerar
intensa pressão depois de um leve aumento de amplitude
(alteração de 10 a 15 graus no ângulo articular). Um exem-
plo clínico é o caso do indivíduo com postura habitual de
escápulas aduzidas. O teste manual do músculo serrátil
anterior, com a escápula em adução (Fig. 2.17) (músculo
serrátil anterior alongado), indica que o músculo é forte.
Entretanto, na posição correta para o exame desse músculo,
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80 90 100 110
Comprimento do ventre muscular do
músculo controle (em%)
igura 2.15
Adaptação anatômica do comprimento do músculo. O mús-
culo alongado desenvolve tensão máxima quando a posição é
alongada. Em posição de encurtamento, esse mesmo músculo
desenvolve tensão menor que o músculo-controle em posição
normal. (Modificado segundo Gosman, Sahrmann AS, Rose SJ :
Review of fength-associated changes in musc/e. Experimental evi-
dence and clinicai implications. Phys Ther62 (12): 1799, 1982.)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Conceitos e Princípios do Movimento
C.-\rtn;LO Dois

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posição dos
sarcômeros

comprimento comprimento
do músculo do músculo

Hill
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Músculo Alongado

Relação entre comprimento e tensão. A força máxima que o músculo é capaz de desenvolver
tem relação direta com o comprimento inicial de suas fibras. Quando o comprimento inicial é
curto, os filamentos de cada sarcômero já estão superpostos, de maneira a limitar a tensão que
o músculo é capaz de desenvolver (posição A). A geração da tensão máxima somente é possível
quando o músculo apresenta o comprimento ideal (posição B). Quando os miofilamentos espessos
e finos estão muito distantes entre si, a falta de superposição dos filamentos impede a produção
de tensão (posição C). (De acordo com Thibodeau GA e Patton KT: Anatomy & physiology, 4ª ed.
St. Louis, 1999, Mosby.)
A. Este indivíduo praticava rotineiramente exercícios tanto de remo como de adução do~ ombros com pesos consi~~ráveis,
assim como de remar sentado e inclinado anteriormente. Apresentava grande desenvolvimento dos musculos rombordes. B.
A posição anormal indica alongamento do músculo serrátil anterior. C. O paciente apresenta esc~pulas aladas q~ando em
decúbito ventral, apoiado sobre os antebraços. O músculo serrátil não é capaz de segurar a _e~capula contra o torax. D. A
flexão do ombro para posicionar a escápula para o teste do músculo serrátil não resulta ~o posIc1o~amento normal em abdu-
ção, embora O músculo serrátil se revele forte nesse teste. E. O examinador traz a esc~pula antenorm~nte, colo~ando-a. na
posição normal de abdução. F. O músculo serrátil anterior não é capaz de s~gurar a es~a~ula em abduçao e rotaçao superior,
depois de O examinador soltar o braço, enquanto o paciente pro~~ra mante~lo_na posIçao. (Segundo Kendall FP. McCreary
EK e Provance PG: Muscle: Testíng and function, 4.ed., 1993, W1lhams & Wrlkrns.)

que prevê o encurtamento do mesmo (estando a escápula
em abdução e em rotação superior), o músculo serrátil
anterior revela-se fraco demais para manter a escápula em
sua posição correta.
Apresentação de Caso 3
Anamnese. Um nadador de 50 anos de idade queixa-se
de dor na face anterolateral do ombro direito. O médico
diagnosticou essa afecção como síndrome do impacto. O
protocolo de exercícios que lhe foi prescrito pelo treinador
de natação consiste em adução da escápula, extensão e
exercícios de rotações de ombros. Em posição de repouso,
as escápulas encontram-se aduzidas; a borda lateral de cada
escápula está a 56 mm de distância da coluna vertebral
enquanto a distância normal é de 75 mm. Os músculo~
rombóides revelam-se mais proeminentes que os demais
músculos toracoescapulares.
Sintomas. A amplitude dos movimentos de flexão do
ombro direito é de 170 graus; apresenta dor na região do
acromial, entre 150 e 160 graus de flexão. A flexão do ombro
é acompanhada de abdução e rotação superior da escápula.
Estando a flexão completa, o ângulo inferior da escápula
continua sobre a face posterior da caixa torácica; a abdução
e a rotação superior não são suficientes para atingir a linha
axilar média. A abdução passiva com rotação superior da
escápula, executada pelo terapeuta durante a flexão ativa
do ombro, resulta em mobilidade completa da articulação;
o paciente não sente dores.
Comprimento e Força dos Músculos. Os testes do
músculo serrátil anterior indicam que ele não é capaz de
segurar o membro contra a gravidade, na posição prevista
pelo exame, estando o braço em abdução passiva, antes de
o terapeuta instruir o paciente que "segure"; mas, depois da
discreta adução da escápula, o paciente consegue manter a
posição de teste e tolerar a resistência máxima.
Resultado. O programa de exercícios terapêuticos para
esse paciente ensina-o a abduzir a escápula direita e rodá-
la superiormente, nos decúbitos ventral e lateral (os quais
reduzem a ação da gravidade), evitando ao mesmo tempo
as excursões extremas da articulação glenoumeral, de 150
a 160 graus, até que se estabeleça o padrão normal dos mo-
vimentos escapulares. O objetivo consiste em promover a
abdução da escápula e sua rotação superior, de maneira que
seu ângulo inferior alcance a linha axilar média no final do
movimento de flexão do ombro, dentro de três semanas após
a instituição desse programa de exercícios terapêuticos, o
paciente deixou de sentir dor no ombro; apresenta mobili-
dade completa do ombro e voltou a praticar a natação.
Ievância clínica
Muitas alterações da postura vêm acompanhadas de aumen-
to do comprimento dos músculos. Quando esse aumento
do comprimento é decorrente da adição de sarcômeros,
segundo indicam as pesquisas realizadas em animais em
laboratório, o músculo é capaz de gerar a mesma tensão,
ou até mais que um músculo de comprimento normal, ao
se contrair em posição alongada. O teste manual da mus-
culatura do indivíduo que apresenta alterações posturais,
como ombros protrusos ou adução unilateral do quadril
(diferença aparente no comprimento dos membros inferio-
res) revela que muitos desses indivíduos não conseguem
a posição exigida pelos testes sob resistência máxima,
mas é possível aplicar a resistência máxima, mantendo o
músculo na posição de exame, quando ele tem a chance
de se alongar, o que acontece quando se muda a posição
da articulação em torno de 1O a 15 graus.
Esses dados clínicos sugerem que a fraqueza do mús-
culo não se deve à diminuição de sua capacidade contrátil, e
sim que ele passou a apresentar um comprimento desfavo-
rável. Visto que o alongamento do músculo é acompanhado
de mau alinhamento articular, conforme demonstrado pelas
alterações posturais, tais como protrusão de ombros ou
adução postural dos quadris. O que é mais importante: a
alteração em relação ao comprimento do músculo também
modifica o movimento da articulação controlada por esse
músculo.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
A estratégia de correção visa melhorar o desempenho
com um comprimento menor, mais próximo ao normal. O
paciente precisa, para tanto, usar o músculo em compri-
mento menor; isso exige a diminuição da carga que lhe é
imposta. Por exemplo: o paciente pode ser obrigado a exe-
cutar a abdução do quadril em decúbito lateral, mantendo
os joelhos em flexão, a fim de, diminuir o comprimento da
alavanca que deve levantar. E pelo mesmo motivo que a
flexão do ombro em posição em pé precisa ser realizada
com os cotovelos em flexão, de modo a diminuir o compri-
mento da alavanca a ser movimentada. Não há necessidade
de medidas especiais de proteção, visto que o músculo não
está traumatizado ou atrofiado.
Os objetivos do tratamento são os seguintes: 1) modificar
o comprimento do músculo em repouso, através da correção
do posicionamento do segmento no qual ele se insere; 2)
mel~orar o contr?le sobre o músculo, fazendo com que
movnnente as articulações afetadas dentro da melhor am-
plitude. Quando as porções medial e inferior do músculo
trapézio encontram-se alongados e a escápula não apresenta
adução_durante a fase final da flexão do ombro, a correção
dessa situação constitui parte importante do programa de
tratamento.
Os músculos podem ser fortes depois da adaptação do
seu comprimento; portanto, o aumento de sua capacidade
contrátil não é o objetivo principal do tratamento eficaz.
O objetivo consiste em restabelecer o comprimento ideal
durante o movimento porque este é um componente neces-
sário ao controle perfeito do TCIR, ao controle cinemático
durante o movimento e, por conseguinte, a prevenção ou a
correção da dor musculoesquelética.
Encurtamento Muscular devido à Adaptação Anatômi-
ca: Redução de Sarcômeros
O alongamento muscular é uma medida terapêutica comum
em fisioterapia, uma vez que a restrição dos movimentos
articulares é um fator responsável pelos problemas de dor
musculoesquelética. Existem muitos trabalhos descrevendo
os melhores métodos de alongamento dos músculos. Os
flexores do joelho têm sido os músculos mais pesquisados
a esse respeito. As seguintes questões possuem importân-
cia clínica no que se refere à falta de comprimento dos
músculos:
1. Em quanto precisa diminuir o comprimento de um mús-
culo para afetar as articulações e os movimentos?
2. Em quais condições pode a falta de comprimento afetar
o desempenho?
3. Qual é a causa anatômica da falta de comprimento? Em
outras palavras: a redução do comprimento dos flexo-
:es do joelho, da ordem de 1O graus30 , é clinicamente
importante? Quais são os componentes do músculo
responsáveis por essa limitação?
A maioria dos clínicos concorda que a redução do com-
primento dos flexores do joelho em 45 graus é importante
sob o ponto de vista clínico. Entretanto, as mudanças de
comprimento devem envolver estruturas anatômicas diferen-
tes daquelas cujas alterações são da ordem de 5 a 1Ograus,
que podem ocorrer em um músculo cuja excursão efetiva é
de 170 graus. (Este cálculo baseia-se no menor comprimento
do músculo, estando o joelho fletido e o quadril em extensão
até o maior comprimento do músculo, com o joelho em ex~
tensão e o quadril em flexão de até 80 graus.) Sem dúvida a
maioria das pessoas não necessita da excursão máxima d~s
flexores do joelho em suas atividades diárias ou esportivas;
por conseguinte, um déficit de 1Ograus na excursão desses
músculos não traz maiores conseqüências.
O encurtamento do músculo iliopsoas em 1O graus, por
outro lado, é capaz de trazer conseqüências importantes.
Esse grau de encurtamento do iliopsoas impede a extensão
do quadril além da posição neutra. A extensão do quadril é
um componente obrigatório da marcha normal, razão pela
qual essa restrição pode contribuir para uma síndrome de dor
musculoesquelética. O fator mais importante em relação à
falta de comprimento do músculo não é o grau da perda de
comprimento, e sim a porcentagem da perda de excursão total
do músculo e as conseqüências dessas perdas no comporta-
mento da articulação durante a atividade funcional.
As pesquisas revelam que ocorre diminuição rápida dos
sarcômeros (no prazo de 2 a 4 semanas), principalmente
em série, quando o músculo é imobilizado em posição de
encurtamento. 60 •62 •71 ·72 Em virtude dessa perda de sarcô-
meros, a curva de comprimento-tensão ativa do músculo
encurtado sofre desvio para a esquerda, em relação à curva
que caracteriza o músculo de comprimento normal (veja Fig.
2.15). A correção fisiológica requer o aumento do número
de sarcômeros sempre que o encurtamento tiver levado à
diminuição do número total de sarcômeros em série nas
fibras musculares. Além disso, as células musculares são
os elementos mais afetados pelo alongamento, visto serem
os componentes mais elásticos do músculo.
Os exercícios vigorosos de alongamento passivo do
músculo, visando obter uma melhoria acentuada da mobi-
lidade articular dentro de curto prazo (de 15 a 20 minutos,
por exemplo), é capaz de romper o alinhamento dos fila-
mentos, de modo a danificar o músculo. O alongamento de
um músculo muito encurtado deve ser realizado lentamente
e com cargas baixas; a articulação precisa ser imobilizada,
a fi~ de manter o músculo na posição de alongamento; ou
entao, podemos aplicar uma tala dinâmica. Não se sabe
qual a porcentagem total de redução do comprimento do
músculo que resulta na perda de sarcômeros, ao contrário
do que se refere à diminuição da amplitude dos movimentos
que acompanha as alterações do comprimento do músculo
e que se deve a outras mudanças de seus componentes
elásticos, seriados ou paralelos. Encurtamentos inferiores
a 10-15% da excursão total são provocados por alterações
de breve duração processadas nos tecidos do músculo·
portanto, os aumentos em relação ao comprimento ocorre~
rapida~ente. Por outro lado, as alterações de comprimento
de ma10r grau têm origem decorrente de alterações estru-
turais de caráter permanente. Essas ocorrem no músculo
e e~ seus tecidos de suporte, acompanhando-se de perda
efetiva de sarcômeros e, possivelmente, da formação de
depósitos de fibras colágenas mais curtas. As adaptações
do comprimento devidas às alterações estruturais exigem a
..
aplicação de métodos terapêuticos diferentes e de duração
mais prolongada.
Muitos indivíduos acham que seus músculos precisam
de alongamento, não por causa da diminuição da amplitude
dos movimentos :articulares, mas porque não conseguem
alongá-los rapidamente de forma passiva: O indivíduo des-
creve uma sensação de rigidez ou de "tensão". Essa rigidez
não costuma ser uma função da excursão muscular total;
geralmente deve-se à rigidez muscular.
A plasticidade ou mutabilidade dos músculos (decorrente
do aumento ou diminuição dos sarcômeros) possui impor-
tantes implicações clínicas. Um estímulo fisiológico para o
músculo adaptar seu comprimento é o grau de tensão passiva
aplicado nele durante um período prolongado. O número
de sarcômeros aumenta sempre que a tensão ultrapassa
determinado nível; ele diminui quando a tensão cai abaixo
de certo nível. A adaptação da quantidade de sarcômeros
é necessária para manter a relação de superposição entre
os filamentos de actina e miosina (Fig. 2.16). As relações
anatômicas e cinesiológicas indicam que, na maioria dos
segmentos articulares, os músculos antagonistas alongam-se
quando os músculos em torno da articulação se encurtam.
Tratamos tradicionalmente de alongar os músculos
que sofrem encurtamento, mas não costumamos dar o
mesmo destaque à correção dos músculos que apresentam
alongamento. O músculo alongado não se adapta automa-
ticamente a um comprimento menor, em resposta ao breve
alongamento do seu antagonista. O programa de exercícios
terapêuticos que resulta no alongamento de músculos en-
curtados, como os flexores do joelho, por exemplo, não leva
simultaneamente ao encurtamento dos músculos alongados,
como os extensores lombares.
O tratamento mais eficaz consiste em promover o en-
curtamento do músculo alongado simultaneamente com
o alongamento do músculo encurtado. Essa abordagem
assume importância especial nos casos em que o músculo
alongado controla a articulação que é sede de movimentos
compensatórios, os quais se opõem à restrição da mobilidade
decorrente dos músculos curtos. Por exemplo: a flexão da
coluna lombar é capaz de compensar a limitação do movi-
mento de flexão do quadril durante a inclinação anterior do
tronco quando os músculos da face posterior da coxa (os
flexores dos joelhos) apresentam encurtamento. O método
mais eficaz consiste em corrigir as alterações de compri-
mento de todos os músculos em torno da articulação, e não
apenas do músculo encurtado. Portanto, convém encurtar os
músculos extensores da coluna e, ao mesmo tempo, alongar
os flexores do joelho sempre que a coluna lombar apresentar
flexão excessiva (acima de 20 graus).
Um método eficaz para corrigir o alongamento anatô-
mico consiste em contrair o músculo alongado enquanto
este se encontra em posição de encurtamento e em alongar
simultaneamente o músculo encurtado. Os seguintes exer-
cícios terapêuticos visam os dois problemas desse último
exemplo: 1) a extensão ativa do joelho em posição sentada,
a fim de alongar os flexores do joelho, e simultaneamente
2) contrair ativamente os músculos extensores da coluna,
mantendo o tronco em leve extensão, encurtando assim os
extensores da coluna. Consideramos que os flexores do
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPITULO D OIS
joelho estão muito encurtados quando existe um déficit de 40
graus para a extensão ativa completa do joelho. O paciente
que apresenta esse quadro é instruído a ficar sentado ereto,
enquanto contrai ligeiramente os extensores da coluna, com
o calcanhar descansando sobre um banquinho e os joelhos
em extensão suficiente para exercer uma tração discreta,
mas contínua, sobre os flexores do joelho. Essa posição
deve ser mantida pelo maior período possível, de prefe-
rência durante uns 20 a 30 minutos; ela será repetida pelo
menos seis vezes ao dia. Esse exercício terapêutico tem os
seguintes objetivos: 1) encurtar os extensores da coluna que
se encontram alongados; 2) alongar os flexores dos joelhos,
que estão encurtados; 3) prevenir a flexão compensátória
da coluna lombar, a qual contribui para o alongamento dos
extensores da coluna. A presença de movimentos compen-
satórios é capaz de interferir com o esforço para manter o
comprimento dos músculos flexores do joelho.
Apresentação de Caso 4
Anamnese. Um homem de 34 anos de idade pratica
corrida de longa distância, percorrendo por semana entre 80
e 100 km; é encaminhado ao fisioterapeuta para tratamento
de dor lombar. Ele trabalha em vendas, passando, por isso, a
maior parte do dia no volante, para visitar vários clientes. A
dor lombar agrava-se durante o dia, porém, não se manifesta
durante a corrida.
Sintomas. O exame revela coluna lombar retificada na
posição bípede. Observa-se acentuada flexão lombar durante
a inclinação anterior de tronco; a maior flexão lombar é de
30 graus, enquanto a flexão do quadril atinge no máximo 65
graus. Os flexores dos joelhos estão encurtados, o que é com-
provado pelo fato de que a flexão dos quadris não ultrapassa
60 graus quando o membro inferior é elevado em extensão.
Quando sentado ao volante, o paciente mantém a coluna
lombar em flexão. Ele dirige com o assento do carro colocado
para trás no máximo possível, fato que o obriga à extensão
máxima dos joelhos. A flexão dos quadris é de apenas 65
graus, por causa do encurtamento dos flexores do joelho; isso
obriga sua coluna lombar a assumir a posição fletida.
Comprimento e Força dos Músculos. O paciente é
submetido a um programa de alongamento dos flexores dos
joelhos, que consiste em sentar numa cadeira de encosto
reto, com os quadris em posição de 90 graus e o calcanhar
apoiado sobre uma banqueta, de modo a exercer uma tra-
ção leve e contínua sobre os flexores dos joelhos. Ele deve
manter essa posição pelo maior período possível, além de
ser instruído a realizar movimentos isométricos de extensão
da coluna, empurrando a coluna torácica contra o encosto da
cadeira, 1O vezes seguidas, por um mínimo de cinco a seis
vezes ao dia, enquanto realiza a extensão ativa do joelho. Ele
é orientado, ainda, a puxar o assento do carro para diante,
a fim de evitar a extensão máxima do joelho e sentar com
os quadris em ângulo de 90 graus.
Resultado. A dor lombar do paciente cede assim que ele
evita a flexão da coluna lombar. Ao longo de 4 semanas, sua
capacidade para levantar a perna estendida melhorou em 1O
graus e não se observa mais a flexão lombar excessiva na
posição em pé, com flexão anterior. O paciente aprendeu
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
a limitar os movimentos da coluna lombar, a ponto de
eliminar a curvatura lombar, sem permitir que ela entre em
flexão excessiva.
@ievância clínica
É preciso levar vários fatores em consideração quando se
trata de determinar a importância clínica e o tratamento dos
músculos encurtados. O fisioterapeuta precisa abordar as
seguintes questões:
1. Será que o encurtamento do músculo afeta mesmo a
mobilidade da articulação que é usada nas atividades
funcionais ou esportivas?
2. Quais são as estruturas anatômicas envolvidas na altera-
ção (i.e., a redução dos sarcômeros, a leve deformação
tempo dependente, um alongamento dos elementos
elásticos em série)?
3. A dor referida pelo paciente deve-se ao encurtamento
ou ao alongamento do músculo?
4. A sensação de tensão que o paciente refere deve-se
ao grau de excursão do músculo ou à freqüência das
excursões?
Não raro, o encurtamento muscular que limita a excursão
de uma determinada articulação, vem acompanhado de
mobilidade excessiva de outra articulação. Para se obter
o melhor resultado possível, toma-se necessário restabe-
lecer simultaneamente o comprimento ideal dos músculos
alongados que atravessam a articulação dotada de mobili-
dade excessiva, assim como dos músculos encurtados que
atravessam a articulação de mobilidade limitada.
Alterações de Comprimento nos Músculos Sinergitas
Admite-se geralmente que os músculos sinergistas, res-
ponsáveis por determinado movimento articular, passam
por alterações estruturais semelhantes no que se refere ao
comprimento, mas o exame meticuloso mostra que isso não
é obrigatório. Por exemplo: a limitação dos movimentos de
extensão do quadril não é acompanhada de encurtamento
de todos os flexores do quadril. Testamos, no caso típico, o
comprimento dos flexores do joelho em grupo, examinando
o grau de flexão do quadril durante a elevação do membro
inferior estendido. 32 Todavia, os diversos flexores do qua-
dril e do joelho participam de outros movimentos, além da
flexão e da extensão. Por conseguinte, pode acontecer que
um dos músculos sofra encurtamento, enquanto um dos
sinergistas mantém seu comprimento normal ou alonga-se.
O movimento compensatório mais freqüente é a rotação.
No caso dos flexores do quadril, a abdução também é um
possível movimento compensatório.
Quando se testa o comprimento dos flexores do quadril,
deixa-se que o mesmo entre em abdução ou em rotação
interna até o limite de excursão para a extensão do quadril;
isso permite, então, a extensão do quadril em mais 1Ograus,
indicando que o músculo encurtado é o tensor fáscia lata
e não o músculo iliopsoas. De fato, o exame específico d~
comprimento dos flexores do quadril revela muitas vezes
Conceitos e Princípios do Movimento
C APITULO D01s
alongamento do músculo iliopsoas, ao lado do encurta- da articulação quando a amplitude dos movimentos está
ment? ?ºm~sculo ~ensor fáscia lata. De maneira análoga, restrita. No presente livro, não consideramos a limitação
a pos1çao do Joelho e de flexão de 15 graus ao examinarmos da mobilidade como um problema de rigidez.
o comprimento dos flexores do joelho, se for preciso evitar Outro conceito de rigidez é o que se refere à tensão
a rotação interna do quadril na posição sentada (flexão do decorrente da combinação da contração ativa com a resis-
quadril de 80 graus). Quando a flexão do joelho diminui tência passiva. A rigidez foi examinada através de várias
com a coxa em rotação interna, indica que os músculo~ pesquisas, 6 •8•22 •69 em condições tanto ativas como passivas.
encurtados são os flexores internos do joelho, e não os Em condições ativas, a rigidez designa o total da tensão que
flexores externos (Fig. 2.18). A tabela 2.1 traz exemplos se desenvolve quando os músculos são alongados durante a
de desequilíbrio freqüentes em relação ao comprimento de contração ativa. Para os objetivos desta obra, a palavra rigidez
músculos sinergistas. designa a resistência que se opõe ao alongamento passivo
A diferença em relação ao comprimento de dois múscu- do músculo e dos tecidos conjuntivos, mas não durante a
los sinergistas contribui para o movimento compensatório e contração muscular ativa ou nos limites da amplitude dos
para a instalação da síndrome de disfunção do movimento. movimentos. A rigidez, tal como será discutida na presente
O movimento compensatório é, geralmente, um movimento obra, é atribuída principalmente ao músculo, visto ser veri-
de rotação. Precisamos ter o maior cuidado ao examinar o ficada durante o exame do comprimento do mesmo.
comprimento do músculo e o alinhamento postural, e ao A rigidez é uma característica do tecido muscular; os
observar os movimentos articulares específicos que estão músculos possuem propriedades semelhantes às molas.6•11 •69
sob o controle do respectivo músculo, a fim de podermos Portanto, a resistência que percebemos durante o alonga-
identificar os problemas devidos às modificações dissociadas mento passivo de um músculo pode ser considerada como
o análogo da resistência que acompanha o alongamento
no comprimento dos músculos sinergistas.
de uma mola (Fig. 2.19). Os componentes do músculo
que contribuem para sua resistência ao alongamento são
Rigidez de Músculos e Partes Moles
as estruturas elásticas em série, extra e intracelulares. Os
Discutiremos aqui a rigidez, ou seja, a mudança de ten- dados atualmente disponíveis sugerem que o principal fator
são por unidade de modificação do comprimento, 59 pois
responsável pela resistência intracelular ao alongamento
acredita-se que essa característica dos músculos e de tecidos passivo é a titina, uma grande molécula protéica do tecido
moles contribui para os padrões de movimentos e para as sín- conjuntivo (Fig. 2.20).34•68 As conexões frouxas que existem
dromes de disfunção dos movimentos. Ao examinarmos os entre as pontes cruzadas dos filamentos de miosina con-
movimentos passivos de uma articulação, vemos que todos tribuem em menor escala para a resistência intracelular. 54
os tecidos que a atravessam contribuem para a resistência, Cada filamento de miosina contém seis moléculas de titina.
isto é, para a rigidez articular. Falamos também em rigidez Por conseguinte, o aumento quantitativo dos filamentos de
miosina deve influenciar a rigidez do músculo, em virtude
do aumento concomitante das moléculas de titina.
Desequilíbrios de comprimento Outro fator que contribui para a rigidez muscular é o
tixotropismo, que é a propriedade de uma substância se
dos músculos sinergistas
tornar rígida e resistente ao fluxo, depois de ter ficado
estática durante um certo tempo. Ele é definido como a
Músculos Músculo Músculo propriedade de vários géis, que se liquidificam quando
encurtados alongado
perturbados (isto é, sacudidos). 42 O tixotropismo é atri-
Levantadores e Levantador da Trapézio, terço buído à fraqueza das conexões das pontes cruzadas. Ele é
adutores da escápula superior considerado causa da resistência ao alongamento passivo,
escápula
embora não contribua em grande escala para a resistência
Adutores da escápula Rombóides Trapézio, terço inferior
passiva como um todo.
Rotadores internos Peitoral maior Subescapular Sabemos que a hipertrofia aumenta a quantidade tan-
da articulação
to das proteínas contráteis como das proteínas do tecido
glenoumeral
conjuntivo. 4 O aumento dessas proteínas indica o aumento
Flexores do tronco que Reto abdominal Oblíquo externo do
inclinam a pelve para abdome simultâneo da rigidez muscular, visto que aumentam tanto
trás as proteínas do tecido conjuntivo (da titina, por exemplo),
Flexores do quadril TFL lliopsoas como as proteínas dos elementos contráteis. Chleboun e
Abdutores do quadril TFL Glúteo médio posterior colaboradores puderam demonstrar que o tamanho da área
seccional transversa do músculo mantém relação com a
Extensores do quadril e Semitendinoso Bíceps crural A. Posição sentada. Posicionamento em repouso com os quadris
flexores do joelho em rotação interna.
rigidez muscular em toda a amplitude de seus movimentos
durante o alongamento, e não apenas nos limites extremos
Dorsiflexores do Extensor longo dos Tibial anterior B. O grau de rotação interna do quadril aumenta durante a ex-
tornozelo. dedos tensão do joelho. de mobilidade. 9 Por outro lado, a atrofia ou a perda de
C. Quadril em rotação externa e diminuição do grau de extensão elementos contráteis diminui a rigidez dentro da gama de
TFL, tensor fáscia lata. do joelho. amplitude, em decorrência da diminuição não apenas das
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
gura 2.19
Molps ilustran~o os diferentes graus de rigidez, tal como se
observa nos musculos.
proteínas do tecido conjuntivo, como também do número
das pontes cruzadas.
A variação em relação à rigidez de músculos e articula-
ções _pode ser um fator que contribui para o aparecimento de
movimento compensatório em articulações e das síndromes
de dor musculoesquelética. Na posição sentada, por exemplo,
quando_ os músculos isquiotibiais (os flexores do joelho) são
submetidos a~ alongamento, a coluna lombar é capaz de
apresentar maior grau de flexão do que quando esses mús-
culos nã? estão sendo submetidos ao mesmo alongamento.
Essa maior flexão lombar não se manifesta durante a flexão
anterior do tronco. Essa pesquisa não examina o grau de fie-
~ · d
xao antenor .º tronco. 66 Thomas demonstrou que, no teste de
alcance antenor, o homem flete tipicamente a coluna lombar
a~ passo que a mulher flete os quadris durante a fase inicial. 6;
Via de regra, os flexores do joelho são mais encurtados e mais
rígidos no homem, em comparação com a mulher. Isso está
de acordo com a hipótese segundo a qual os tecidos flexíveis
alongam-se mais facilmente que os tecidos dotados de menor
flexibilidad~. Ficou demonstrado que a rigidez passiva dos
flexores d~ Joelho é significativamente maior nos pacientes
que se queixam de dor lombar, em comparação com o grupo-
controle. 61 Não existe diferença significativa entre os dois
grupos no que se refere ao comprimento dos flexores dos
joelhos. Os autores dessa pesquisa não oferecem nenhuma
explicação para esse achado.
~ hipótese que apresentamos nesta obra admite que a
movimentação ocorre mais precocemente na articulação
menos rí~ida (n_o caso, na coluna lombar) em comparação
com': artlculaça~ que apresentar maior rigidez (i.e., a arti-
culaç_ao do quadnl,_ neste exemplo). Isso não significa que a
amplitude dos movimentos da coluna lombar não seja maior
- - - - Miosina
- - - - - Actina
.........,.........,......,... Titina
_ _ _ _ Filamento Intermediário
-E======~ Linha "M" ancorada nos filamentos intermediários
~ Elo de filamentos intermediários entre as miofibrilas
- - - - Discos "Z".
ura2.20
Esqu~ma da APTA dos músculos voluntários. (Segundo Friden
~ e L1eber RL: The structure and mechanica/ basis of exercise-
mduced muscle injury, Med Sei Sports Exerc 24:521, 1992).
~u~ndo os músculos flexores do joelho estão tensos, mas
md~ca qu~ o movimento se instala mais cedo no segmento
mais flexivel, nos casos em que o movimento envolve as
articul_ações. Durante a flexão anterior, as exigências para
o movimento máximo levam a articulação a se movimentar
dentro dos limites de sua amplitude. A repetição constante
desse padrão de_ ~~vimento pode levar, a longo prazo, ao
au~ento da flexibilidade da coluna lombar, predispondo à
flexao da coluna toda vez que ocorrer flexão da articulação
do quadril.
S_empre que várias articulações em série apresentam
movimentos no mesmo sentido, se uma delas for mais
flexível que as demais, essa articulação será especialmente
suscetível à movimentação. Falamos emfiexibilidade rela-
tiva compensatória quando o movimento ocorre nessa arti-
culação que deveria se manter estável· esse fenômeno será
discutido mais adiante. A melhor man~ira de entender esse
conceito consiste em imaginar que os diversos segmentos do
corpo _humano sejam controlados por uma série de molas.
Os musculos de nosso corpo assemelham-se a uma série
de molas dotadas de graus diferentes de extensibilidades·
as diferenças intersegmentais em relação à extensibilidad~
dessas molas contribuem para os movimentos compensa-
tórios, particularmente na coluna vertebral.
Flexibilidade Relativa Compensatória
O~SERVAÇÕES CLTNTCAS. A hipertrofia aumenta a rigidez dos
musculos dentro da amplitude de movimento. 9 Diante das
variações intersegmentais do comportamento dos músculos
como ~?las,justifica-se a hipótese segundo a qual o aumen-
to da ngid~z de determinado grupo muscular é capaz de pro-
vocar movimentos compensatórios em uma articulação ad-
jacente, se esta for controlada por músculos ou articulações
menos rígidas. Observa-se muitas vezes na prática, durante
o exame passivo do comprimento de um músculo, que uma
articulação adjacente entra em movimento muito antes de o
músculo estar completamente alongado. Esse movimento da
articulação contígua é um movimento compensatório. Por
exemplo: se a coluna lombar for particular.m ente flexível
no sentido da extensão e o grande dorsal for relativamente
mais rígido, veremos que a coluna lombar entra em extensão
quando o paciente flete o ombro, antes mesmo de o grande
dorsal atingir seu comprimento máximo.
Em condições ideais, não se observam movimentos da
pelve e da coluna durante a flexão passiva do joelho, reali-
zada no paciente em decúbito ventral; não deve existir mo-
vimento pélvico ou de coluna, exceto ao final da amplitude
de flexão de joelho de 115 a 125 graus. Os movimentos de
pelve e coluna que se manifestam entre 45 e 115 graus de
flexão do joelho levam a crer que os segmentos da coluna
são mais flexíveis em relação ao grau de extensibilidade
Explicação para a Figura 2.21
do músculo reto femoral. Veremos mais adiante que esse
fenômeno não significa obrigatoriamente que o músculo
reto femoral seja curto, mas implica que ele é mais rígido
que o apoio conferido pela pelve e pela coluna, e, portanto,
que a rigidez é o fator responsável pela extensão da coluna
lombar.
A flexão ativa do joelho provoca uma resposta auto-
mática de estabilização, capaz de afetar os movimentos de
pelve e coluna. Por exemplo: durante a flexão ativa do joelho
em decúbito ventral, a contração dos músculos flexores do
joelho fará a pelve inclinar-se para trás. A contração dos
flexores do quadril e dos extensores da coluna toma-se então
necessária, a fim de estabilizar e limitar os movimentos da
pelve. Essa ação estabilizadora da musculatura tanto pode
tornar-se excessiva como pode ser insuficiente. (Discutire-
mos as alterações desse padrão de estabilização ao tratarmos
as disfunções do controle motor.) Os exemplos da figura
2.21 mostram diversas combinações da rigidez muscular e
do comprimento dos músculos, assim como seu papel nos
movimentos compensatórios de pelve e coluna vertebral.
A pelve e a coluna lombar apresentam o mesmo ali-
nhamento correto na posição inicial. Podemos observar o
seguinte, durante os movimentos de flexão dos joelhos, quer
sejam eles ativos ou passivos:
1. Músculo reto femoral de comprimento normal. A
flexão do joelho não é acompanhada de movimentos
lombopélvicos.
2. Encurtamento do músculo reto femoral. Na falta de
compensação lombopélvica, a flexão do joelho não é
acompanhada de deslocamento da pelve ou da coluna
lombar, mas detém-se em 90 graus, indicando encur-
tamento do músculo quadríceps.
3. Músculo reto femoral encurtado e rígido, com com-
pensação lombopélvica. Com o joelho em flexão, a
pelve apresenta inclinação anterior. A extensão da co-
luna aumenta a partir de 60 graus de flexão do joelho,
mas a flexão do joelho vai até 135 graus; ela detém-se
aos 90 graus quando o terapeuta fixa a pelve.
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPITULO DOIS
4. Rigidez do músculo reto femoral ( e não encurta-
mento do mesmo), acompanhada por compensação
lombopélvica. O joelho encontra-se em flexão e a pelve
em inclinação anterior. A extensão da coluna lombar
aumenta a partir de 60 graus de flexão do joelho, mas
este apresenta flexão de 135 graus. A flexão do joelho
continua sendo de 13 5 graus, mesmo quando o fisio-
terapeuta fixa a pelve.
5. Rigidez do músculo reto femoral com fixação au-
tomática de pelve e coluna lombar. Observa-se a
extensão compensatória da coluna lombar durante os
movimentos passivos de flexão do joelho, mas não
durante a flexão ativa dele.
6. Fixação compensatória deficiente da coluna lombar
e da pelve. Ao se iniciar a flexão do joelho, a pelve
inclina-se para trás e observa-se discreta diminuição
da curvatura lombar.
1. Equilíbrio perfeito entre rigidez muscular e esta-
bilidade articular. Alongamento do músculo reto
anterior pélvico, sem deslocamento lombopélvico com-
pensatório. Isso significa que a rigidez das estruturas
que fornecem o suporte anterior da coluna e a rigidez
passiva dos músculos abdominais são superiores ou
iguais à rigidez do músculo reto femoral.
2. Músculo reto femoral curto e rigidez compensató-
ria dos músculos abdominais e das estruturas da
coluna. Como a flexão do joelho não ultrapassa 90
graus, o músculo reto femoral deve estar encurtado e
sua excursão não alcança o grau que se espera. Todavia,
não se observam movimentos lombopélvicos compen-
satórios, apesar da redução do comprimento do mús-
culo reto femoral. Sua rigidez não supera aquela das
estruturas anteriores de suporte para a coluna lombar,
nem a extensibilidade passiva dos músculos da parede
abdominal.
3. Músculo reto femoral encurtado e mobilidade
compensatória de pelve e coluna lombar (posição
3A). A flexão do joelho é acompanhada por inclina-
ção compensatória anterior da pelve e por extensão
da coluna lombar, instalando-se, inclusive, antes de
o músculo atingir sua excursão máxima. A inclinação
da pelve aumenta à medida que aumenta a flexão do
joelho (Posição 3B). Durante a fixação passiva da
pelve, impedindo sua inclinação anterior, a flexão do
joelho permanece limitada a 90 graus (Posição 3C).
Contrastando com a situação encontrada na posição 2, o
encurtamento do músculo reto femoral é acompanhado
de inclinação compensatória anterior da pelve. Vemos,
portanto, que o músculo reto femoral não é apenas
encurtado, mas que sua rigidez é superior àquela das
estruturas que conferem apoio anterior à coluna lombar
e à rigidez dos músculos abdominais. Resulta daí que o
músculo reto femoral mantém a mesma rigidez ao lon-
go de suas excursões, mesmo quando alongado com o
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
objetivo de aumentar seu comprimento total. Portanto,
a flexão do joelho desencadeia a inclinação anterior da
pelve sempre que a rigidez do músculo reto femoral
for relativamente maior que aquela das estruturas que
impedem a extensão da coluna lombar ou a inclinação
anterior da pelve. Esse fenômeno ocorre mesmo nos
casos em que o músculo reto femoral é passível de
alongamento completo. A correção da disfunção do
padrão compensatório exige o aumento da rigidez dos
músculos abdominais e das estruturas que proporcio-
nam o suporte anterior da coluna, além dos esforços
no sentido de alongar o músculo reto femoral. Pode
acontecer que o movimento compensatório somente
se instale no final da excursão desse músculo. Are-
sistência costuma ser particularmente intensa a essa
altura, de modo a causar o movimento compensatório
da pelve. Nesse caso, o alongamento do músculo reto
femoral elimina o deslocamento da pelve, porém, essa
situação não é freqüente.
4. Movimento compensatório na ausência de encur-
tamento muscular. A flexão do joelho chega a 135
graus (Posição 4 ), mas ela é acompanhada precoce-
mente por extensão da coluna lombar e inclinação da
pelve anteriormente. O joelho flete-se até 135 graus,
mesmo quando se fixa a pelve; obviamente o movi-
mento compensatório não é associado ao encurtamento
muscular. A explicação mais lógica admite que as es-
truturas anteriores que apóiam a coluna, assim como os
músculos da parede abdominal, apresentam a mesma
rigidez que o músculo reto femoral de comprimento
normal. A rigidez relativamente maior do músculo reto
femoral, em comparação com as estruturas anteriores
que suportam a coluna vertebral e com os músculos
da parede anterior do tronco, é o principal fator de-
terminante do padrão de movimento, e dá origem ao
movimento compensatório. Este movimento compen-
satório manifesta-se muito antes de o músculo chegar
ao final de sua amplitude de movimento. A correção
consiste em aumentar a rigidez da musculatura anterior
do tronco.
5. Movimento compensatório com flexão passiva,
controlada pela contração muscular ativa. Durante
a flexão passiva do joelho, o músculo reto femoral
apresenta rigidez maior que os músculos da parede
abdominal e as estruturas anteriores que apóiam a
coluna vertebral, causando a inclinação compensató-
ria anterior da pelve e a extensão da coluna lombar
(Posição 5A). Esse movimento compensatório é
eliminado quando os flexores do joelho se contraem
ativamente (Posição 5B). A possível explicação é que
a inclinação posterior da pelve, provocada pela con-
tração dos músculos flexores do joelho, é suficiente
para contrabalançar a rigidez do músculo reto femoral.
Outra explicação consiste em admitir que a contração
dos músculos abdominais é suficiente para se opor à
extensão da coluna lombar e à inclinação da pelve
anteriormente.
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO D OIS
6. Excessiva inclinação posterior da pelve. Quando
posição 1 Posição 4
uma articulação é estabilizada de maneira normal, os
músculos que se opõem à ação sobre as articulações (as
quais precisam se manter estáveis) contraem-se antes
do músculo principal responsável pelo movimento
(Posição 6). Se não o fizeram ou não criarem tensão
suficiente, a pelve se inclinará posteriormente. (Os
distúrbios desse controle serão discutidos na seção
que trata dos elementos moduladores.)
levância clínica
A melhor explicação para os padrões de movimentos que
constituem as primeiras cinco repostas à flexão do joelho
em decúbito ventral baseia-se no conceito da flexibilidade Posição 2 Posição 5
relativa das estruturas, sobretudo quando a flexão do joe-
lho é passivamente realizada pelo examinador. Isso vale A
tanto nos casos em que o movimento se limita a um único
segmento como naqueles acompanhados de movimentos
compensatórios de outros segmentos. A conclusão impor-
tante é que a correção das disfunções dos padrões de
movimentos exige que se aumente a rigidez dos segmentos
90°
que apresentam movimentos compensatórios. O problema
não é a falta de comprimento do músculo que está sendo B
alongado através do movimento desejado, e sim a rigidez
relativa desse músculo, em comparação com a rigidez dos
músculos ou dos tecidos de suporte, no loca] que é sede do
movimento compensatório.
A instrução do paciente sobre a forma correta de executar Posição 3
esse movimento na posição exigida pelo teste é um método
eficaz para reverter esse padrão compensatório. O impor- A
tante é saber se o paciente é capaz de contrair os músculos
abdominais em grau suficiente para impedir o movimento
compensatório. Os exercícios realizados na posição previs-
ta pelo teste, como a flexão do joelho em decúbito ventral,
acompanhada pela contração dos músculos abdominais, Posição 6
garantem a restrição do movimento ao segmento que se
pretende movimentar. Os exercícios para a musculatura
abdominal precisam ser executados no comprimento que
for necessário para impedir o movimento compensatório.
Os programas de exercícios para os músculos abdominais,
como a passagem da posição de flexão do tronco para a
posição sentada ou os exercícios com a musculatura da
parede abdominal inferior (veja o capítulo 7), não levam
em conta o fator crítico, isto é, o controle da pelve com o
objetivo de prevenir o movimento compensatório.
Um assunto que ainda não foi devidamente pesquisado
consiste em saber se o fortalecimento de um músculo em
determinadas condições implica automaticamente que sua
participação se generalize à execução de outras atividades
em posições diferentes. Somos de opinião que o treinamento
é relativamente específico e que a melhora da capacidade
contrátil de determinado músculo não garante que sua par-
ticipação se estenda a outras atividades. Por conseguinte,
recomenda-se que a ação muscular prescrita seja praticada
nas condições específicas nas quais será usada. Nas articu-
lações dispostas em série que são a sede de movimentos Variações dos movimentos lombopélvicos durante a flexão do joelho, as quais res~lt~m. d_a~ dife-
compensatórios, o tratamento, para dar resultado, exige o renças em relação à rigidez dos músculos reto femoral e abdominal. Durante a posIç~~ IrncIal, de
controle simultâneo de todos os segmentos afetados. extensão de quadris e joelhos, a pelve e a coluna lombar encontram-se no mesmo posIcIonamento
correto , como na posição 1.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Disfunções dos Elementos-base do
Sistema Ósseo: Variações Estruturais do
Alinhamento Articular
As seguintes variações da estrutura osteoarticular contribuem
para as síndromes musculoesqueléticas dolorosas (Fig. 2.22).
Os detalhes relativos a essas variações e suas relações com
a dor serão discutidos em outros capítulos, mas elas serão
mencionadas aqui com o objetivo de realçar a importância
que cabe à consideração de todos os componentes e de seu
inter-relacionamento nas síndromes dolorosas.
Anteversão do Quadril
Essa afecção congênita caracteriza-se pela rotação anterior
do ângulo entre a cabeça e o colo do fêmur, ultrapassando
a torção normal em relação à diáfise. Resulta daí um grau
de rotação interna do quadril que dá a impressão de ser ex-
cessiva, enquanto a rotação externa parece estar diminuída.
Pesquisa realizada por Gelberman e colaboradores revela
que existe anteversão estrutural do quadril toda vez que se
observa assimetria entre rotações interna e externa, quer o
quadril se encontre em flexão ou em extensão. 19 Dizemos
que o quadril se encontra em anteversão quando a cabeça e
o colo do fêmur giram mais de 15 graus anteriormente, em
relação ao plano formado pelos côndilos femorais.
Apresentação de Caso
Anamnese. Uma estudante universitária de 22 anos
apresentando sinais radiológicos de alterações articulare~
nos dois últimos segmentos da coluna torácica, é encami-
nhada ao fisioterapeuta para tratamento de dor em ambos
Ilustração da retroversão e anteversão do colo do fêmur. (Segundo
Malone TR, McPoil, TG e NitzAJ: Orthopedics and sports physical
therapy, 3-ª ed., St. Louis, 1997, Mosby.)
os quadris e na região lombar. A intensidade da dor é tal
que obrigou a paciente a trocar de universidade, a fim de
diminuir as caminhadas em direção às salas de aula. Antes
de apresentar essa dor, a paciente corria entre 5 e 6,5 km
ao dia, como parte do seu programa de condicionamento e
redução de peso. Ela se queixa de dificuldade para dormir
por causa da dor. Durante o exame físico, a paciente refere
que a dor no quadril diminui quando as coxas se encontram
em flexão e rotação interna. O teste de Craig revela que a
posição neutra da articulação do quadril é de 35 graus de
rotação interna à direita e de rotação interna de 35 graus à
esquerda, o que significa que existe um grau acentuado de
anteversão bilateral dos quadris.
Sintomas e Diagnóstico. Quando o fêmur e a articula-
ção do quadril se encontram em posicionamento correto,
o alinhamento dos pés chega a um grau inaceitável com
aspecto em pé-de-pombo. É por isso que ela caminh~ com
as pontas dos pés voltadas para frente, colocando os quadris
em rotação externa, que ultrapassa os limites de excursão.
Por conseguinte, a marcha é acompanhada de rotação
compensatória da coluna, a qual resulta da falta de rotação
externa nos quadris. Durante a marcha normal, o quadril
apresenta rotação externa, no período que vai do apoio até
pouco depois da fase de desprendimento do pé. 29 Quando
essa rotação não ocorre no quadril, instala-se um movimen-
to de rotação compensatória da pelve e, em seguida, das
articulações da coluna vertebral. A marcha com as pontas
dos pés voltadas para frente tende a aumentar esse quadro.
O posicionamento errado da cabeça do fêmur dentro do
acetábulo irrita as estruturas articulares do quadril.
Resultado. O tratamento exige que a paciente limite
consideravelmente o apoio sobre os membros inferiores
durante um período de 3 semanas. Ela precisa aprender
a andar com os pés em posição parcial de pé-de-pombo,
a fim de melhorar a posição da cabeça do fêmur e o grau
de rotação externa durante a marcha. Esse tratamento foi
capaz de eliminar as dores nos quadris e na região lombar.
A paciente foi aconselhada a abandonar as corridas.
Retroversão do Quadril
Essa afecção congênita é mais freqüente no sexo mascu-
lino. O ângulo formado pela cabeça e pelo colo do fêmur
apresenta, nesse caso, rotação posterior em relação à diá-
fise. Resulta daí a limitação dos movimentos de rotação
interna, enquanto o grau de rotação externa parece estar
aumentado. A retroversão do quadril é uma possível causa
de dor musculoesquelética em quadris e coluna. O quadril
torna-se dolorido em conseqüência do posicionamento in-
correto, sempre que o paciente com retroversão do quadril
assume uma posição forçada de rotação interna por tempo
prolongado. Quando a mulher que apresenta retroversão do
quadril cruza as coxas em posição sentada, a rotação interna
excessiva que daí resulta, provoca irritação dos tecidos da
parede anterior da cápsula articular e dos quadris. O alonga-
mento excessivo dos rotadores externos do quadril, devido
ao hábito de sentar com as pernas cruzadas ou de dormir em
decúbito lateral, com o quadril em adução e rotação interna,
--
contribui, por sua vez, para agravar o mau alinhamento e a
falta de controle sobre a articulação do quadril.
Quando a retroversão do quadril é bilateral, a falta de rota-
ção interna do quadril resulta em movimentos compensatórios
da coluna lombar, sobretudo quando as atividades ligadas ao
trabalho ou ao lazer (o golfe, p. ex.) exigem movimentos de
rotação. A sociedade aceita que o homem -se sente com as
pernas cruzadas, descansando o tornozelo sobre a coxa opos-
ta (como quadril em abdução e rotação externa); por isso,
0 homem que apresenta retroversão do quadril não costuma
ter problemas de dor nos quadris. Além disso, sendo a pelve
do homem mais estreita que a da mulher, a posição em decú-
bito lateral não costuma provocar adução e rotação interna
excessiva do quadril. Por conseguinte, sentado e dormindo
em decúbito lateral, o homem que apresenta retroversão do
quadril não corre o mesmo risco que a mulher de assumir
um posicionamento defeituoso do quadril.
Existem numerosas outras variações anatômicas que
podem contribuir para a síndrome de musculoesquelética
dolorosa, cujos detalhes serão discutidos no capítulo que trata
das síndromes dos membros inferiores. São exemplos disso:
1) o varismo e valgismo dos joelhos; 2) a torção da tíbia
e a tíbia vara (nos planos frontal e sagital); 3) o pé rígido
supinado; 4) o tronco curto com membros longos; 5) o
tronco longo com membros curtos; 6) metade superior do
tronco pequena e estreita e metade inferior grande e larga
e 7) ombros largos.
Disfunção do Elemento Modular do
Sistema Nervoso
As disfunções do elemento modular são extremamente
importantes. Infelizmente, embora sendo um fator que con-
tribui para as síndromes musculoesqueléticas dolorosas, o
papel desempenhado pelo sistema nervoso não começou a
ser estudado senão recentemente. Tanto os :fisioterapeutas
como outros clínicos observam que muitas pessoas dotadas
de musculatura vigorosa apresentam síndromes dolorosas.
Para evitar essas síndromes, precisamos ensinar ao paciente
o controle dos movimentos sutis, através de um esforço
consciente e não mediante o aumento da massa muscular. A
pesquisa da autoria de Hodges e Richardson demonstra que
a ativação do músculo transverso do abdome ocorre com atraso
no paciente com dor nas costas, constituindo um exemplo de
problema devido ao controle motor. 26 Hides e colaboradores
verificaram, também, que o paciente com dor lombar não é
capaz de recuperar a massa do músculo multífido sem um
programa de treinamento específico. 24 Esse paciente também
apresenta um problema de controle motor. A falta de uma
discussão ampla demonstra a escassez das informações de
que dispomos e não a falta de importância desse fator nas
síndromes de disfunção dos movimentos.
Alterações nos Padrões de Recrutamento
Babyar verificou que o paciente com dores nos ombros
apresenta elevação excessiva do ombro ao fletir o ombro até
Conceitos e Princípios do Movimento
C APITULO D OIS
90 graus, quando comparado com pessoas que não sentem
dor nos ombros. 3 Essa elevação excessiva manifesta-se in-
clusive quando essa fase de movimento já não apresenta dor.
Além disso, o paciente consegue corrigir a maneira como
movimenta o ombro, desde que devidamente instruído. Os
resultados dessa pesquisa indicam que o paciente precisa
treinar especificamente, a fim de restabelecer um padrão
de movimento mais próximo ao normal, depois de haver
adotado um padrão defeituoso.
As modificações das estratégias musculares também
chegam a ser observadas durante a marcha. Pesquisa recen-
temente realizada por Mueller e colaboradores mostrou que
o paciente diabético, que apresenta restrição do movimento
de dorsiflexão e falta de força para tirar os pés do chão,
caminha com auxílio dos movimentos do quadril. 44 Desse
modo, ele não é capaz de aproveitar a força gerada pelo ato
de levantar os pés do chão para a fase de avanço da marcha
quando os flexores plantares são fracos; em vez disso, apre-
senta aumento da fase de flexão do quadril.
Essas variações entre flexão do quadril e estratégias
baseadas na elevação do pé a partir do tornozelo podem
ser observadas nos participantes de corridas. O atleta que
corre com a linha do peso posteriorizada, mais próximo da
parte traseira que da ponta do pé, demonstra estar usando
os movimentos da flexão do quadril, a qual também solicita
demasiadamente o músculo tibial anterior, podendo pro-
vocar canelites (Fig. 2.23). Ao contrário disso, observa-se
que o atleta que mantém a linha de seu peso anteriorizada,
usa mais os flexores dos plantares para tirar o pé do chão
(Fig. 2.24).
Alterações da Dominância nos Padrões de Re-
crutamento dos Músculos Sinergistas
As alterações em relação ao recrutamento ideal dos músculos
sinergistas podem fazer com que a ação de um deles predo-
mine sobre a atividade dos demais músculos que participam
do movimento. As modificações que se observam na clínica
consistem na solicitação constante de um dos músculos do
par de forças ou de músculos sinergistas encarregados de
contrabalançar a ação, resultando em um movimento na
direção do sinergista dominante.
Dominância do Músculo Trapézio Superior
O músculo trapézio superior, isto é, o componente superior
do par de forças que controla a escápula, chega às vezes a
predominar sobre a parte inferior do músculo. A função
do músculo trapézio consiste em aduzir a escápula e rodá-
la superiormente, mas a porção superior desse músculo
também eleva o ombro, ao passo que sua porção inferior o
deprime. De acordo com a pesquisa de Babyar,3 a elevação
excessiva do ombro deve ser atribuída à dominância do
músculo trapézio superior, bem como à incapacidade do
trapézio inferior de se opor a essa ação. Segundo Babyar,3
o tratamento mais eficaz no sentido de mudar esse padrão
são as instruções verbais.
A elevação exagerada dos ombros parece ser devido a
um padrão que o paciente "aprende", e não a um problema
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
ura2.23
Centro de gravidade anteriorizado durante a corrida, de modo a
contribuir para o uso excessivo da musculatura responsável pela
dorsiflexão do tornozelo.
de força muscular. Os testes indicam, às vezes, que o mús-
culo trapézio inferior está fraco. Todavia, o tratamento não
pode ser considerado adequado quando consiste apenas de
exercícios para a parte inferior do trapézio. É fundamental
instruirmos o paciente na execução correta dos movimentos
com os ombros, de preferência com auxílio de um espelho
para a monitoração do padrão de movimento. O recruta-
mento muscular e a capacidade contrátil dos músculos são
provavelmente elementos relacionados entre si, mas o forta-
lecimento do músculo não altera obrigatoriamente o padrão
de solicitação. É mais provável que a mudança do tipo de
solicitação modifique a capacidade contrátil do músculo e
que seu uso correto leve à recuperação da força.
Dominância dos Flexores de Joelhos dobre os Músculos
Abdominais
Os músculos abdominais e os extensores do quadril atuam
como sinergistas, como um par de forças que inclina a pelve
para trás. A ação correta dos músculos anteriores do abdome
consiste em tracionar a parte anterior da pelve para cima,
enquanto os músculos isquiotibiais exercem tração para
baixo sobre a tuberosidade isquiática da pelve, de modo
que os dois agem como par de forças que inclina a pelve
posteriormente (Fig. 2.25). A contribuição relativa ideal
desses dois sinergistas não foi descrita na literatura, mas a
observação clínica indica que varia consideravelmente.
Quando os músculos da parede abdominal são fracos,
os isquiotibiais devem exercer ação dominante, levando à
inclinação posterior da pelve. Depois de se estabelecer esse
Correndo com o centro de gravidade posteriorizado, o atleta
realiza flexão plantar reduzindo a atividade tônica dos músculos
responsáveis pela dorsiflexão.
padrão, a ação dos isquiotibiais é reforçada constantemente,
enquanto a ação da musculatura abdominal se reduz cada vez
mais. Esse desequilíbrio contribui para o desequilíbrio em
relação à força: os isquiotibiais revelam-se fortes ao teste,
enquanto os testes para a musculatura abdominal revelam
sua fraqueza.
A elevação dos membros inferiores em decúbito dorsal
exige a ação sinergista dos músculos abdominais e dos
extensores do quadril opostos, a fim de neutralizar a ação
dos músculos flexores do quadril, que consiste na incli-
nação anterior da pelve. As observações clínicas indicam
que o indivíduo com musculatura abdominal fraca usa os
extensores do quadril contralateral em maior grau que o
indivíduo portador de músculos abdominais fortes, com
o objetivo de fixar a pelve durante a elevação do membro
inferior estendido.
O registro da atividade eletromiográfica (EMG) tem
sido feito durante a elevação ativa do membro inferior
em extensão (flexão do quadril e extensão do joelho), no
indivíduo em decúbito dorsal, com o objetivo de examinar
a ação recíproca entre os isquiotibiais e os músculos da
parede abdominal. Essa pesquisa revelou que a participação
relativa desses dois sinergistas varia de um indivíduo para
outro. Verificou-se aumento significativo da atividade dos
músculos abdominais nos pacientes cujo padrão preferencial
era de atividade dos isquiotibiais quando orientados a dimi-
nuir o grau de extensão do quadril direito, ao levantarem o
membro inferior esquerdo estendido. 40 0s resultados dessa
pesquisa confirmaram o que já se deduz da anatomia: que a
redução da atividade de um dos músculos que formam um
par de forças é acompanhada por aumento da atividade do
Músculo
abdomT \
Par de forças que se contrabalançam, formadas pelos mús-
culos do tronco e da cintura pélvica. Os músculos da p_arede
abdominal exercem tração superior sobre a _pa_rte ~nterior da
pelve, enquanto os isquiotibiais exercem traçao inferior sobre a
tuberosidade isquiática da pelve; ambos formam um ~ar de forças
que roda a pelve posteriormente e provoca a exte~sao da coluna
lombar. Os músculos extensores da coluna trac1onan:, a pelve
superiormente e os flexores do quadril a tracionam_ inferiormente_,
formando um par de forças que leva à rotação anterior d~ pe!ve e a
extensão da coluna lombar. (Segundo Soderberg G: Kmes,o/ogy,
Philadelphia, 1986, Williams & Wilkins.)
outro. Essa modificação habitual da participação recíproca
contribui para o desequilíbrio entre os múscul?s.' a~men-
tando a solicitação do músculo mais forte e m1mm1zando
as exigências impostas ao músculo mais fraco.
Dominância dos Flexores dos Joelhos Sobre o Glúteo
Máximo
O predomínio exagerado de um dos músculos sine~gistas
de um par de forças pode vir a comprometer o musculo
dominante, provocando, por exemplo, uma síndrome por uso
excessivo. Por exemplo: o indivíduo que adota uma postura
de inclinação posterior, com as articulações dos quadris ~m
extensão, apresenta redução dos músculos glúteos, sugestiva
de desenvolvimento insuficiente deste grupo muscular. A
posição de inclinação posterior do tronco superior: com
anteriorização e inclinação posterior da pelve associado a
inclinação da pelve para trás e com a extensão da ~iculação
do quadril, faz a linha de gravidade incidir postenormente
das articulações coxofemorais. Esse tipo de postura red~z
consideravelmente o papel que os extensores dos quadns
desempenham de manter o tronco em posição ortostática;
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO DOIS
ela é usada pelo paciente com paraparesia para caminhar.
Esse paciente não dispõe de atividades dos ext~n_sores do
quadril, mas é capaz de manter o corpo na_ pos1_çao ortos-
tática, graças às órtoses para os membros mfenores e e_ a
postura de inclinação posterior. O aproveitamento da aça?
da gravidade para os movimentos de extensão do. quadnl
também acarreta a atrofia dos extensores do quadnl, espe-
cialmente da musculatura glútea.
Sempre que o indivíduo com postura de inclinação pos-
terior estende o quadril em decúbito ventral, o momento e a
magnitude da participação dos diversos músculos, conforme
demonstrado pela modificação dos contornos musculares,
indicam que os isquiotibiais entram em atividade antes do
músculo glúteo máximo. Via de regra, o teste manual do
músculo glúteo máximo confirma sua fraqueza. Trata-se do
contrário daquilo que observamos no indivíduo em postura
lordótica. Essa observação leva a crer que o momento de
solicitação pode variar de um sinergista para outr~, e que
isso se manifesta por redução da força menos dommante.
Existem pesquisas demonstrando a variabilidade quanto
ao início da atividade eletromiográfica dos extensores do
quadril, quando a extensão do mesmo é reali~ada em ?~c~-
bito ventral. 53 De acordo com a pesquisa de P1erce, o m1c10
de atividade do músculo glúteo máximo ocorreu em um
caso dois segundos após se haver iniciado a dos extensores
da coxa (Fig. 2.26). Esses pesquisadores não estudaram
a relação entre o padrão de recrutamento e a pos~r_a do
paciente ou o comprimento dos mú_scu~o~. Uma h1potese
razoável admite que o músculo estara suJe1to a apresent~r a
síndrome de uso excessivo sempre que sua ação predominar
sobre aquela do outro sinergista e que ele gerar a maior
tensão para a execução de determina~o ato; _são exe~plos
a distensão dos extensores dos quadns e a mflamaçao da
banda iliotibial.
Os músculos isquiotibiais, atuando como extens~res dos
quadris e flexores dos joelhos, são particularmente atJ_vos du-
rante os esportes que envolvem corrida. Quando dommantes,
esses músculos são extremamente suscetíveis à síndrome de
uso excessivo, em virtude da participação inadequada dos
músculos abdominais, do glúteo máximo ou até mesmo ~o
músculo reto femoral e dos rotadores externos do quadnl.
Portanto, quando se trata de examinar os fatores respo~sá-
veis pela síndrome de uso excessivo, :1ma ~as regras c~ns1ste
em determinar se um ou vários smerg1stas do musculo
distendido apresentam fraqueza. É provável que a distensão
muscular seja decorrente do excesso 1e sol~citação q~ando
o músculo sinergista se revela fraco. E preciso pesquisar se
existe fraqueza do sinergista não dominante, assim como
observar atentamente o padrão dos movimentos. A confirma-
ção de fraqueza muscular está de acordo com a participação
inadequada do sinergista não dominante.
Exemplos de Modificações da Dominância de Músculos
Sinergistas
A alteração dos padrões de recrutamento de determinad~s
músculos é semelhante à modificação dos padrões_ de do~1-
nância que foi acima descrita, ao discutirmos as d1sfunçoes
 ~
-~--- 38
Diagnóstico e Tmtamento das Sindromecs d.e Disfunção dos Muvimentos
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO Dors

posterior, com alongamento do músculo iliopsoas e que a participação do músculo subescapular deixa a
ângulo do quadril encurtamento do TFL, durante a posição ereta sobre A desejar.
uma perna só.
2. O músculo TFL, a porção posterior do músculo glúteo
L. ES médio e o músculo glúteo mínimo predominam sobre 0 @1evância clínica
glúteo médio posterior, durante a abdução do quadril. A possibilidade de podermos adotar diversas estratégias
N.U Durante o teste manual do músculo glúteo médio pos- musculares para a criação de determinado momento
R. ES terior, o paciente recorre à rotação interna e à flexão articular oferece numerosas vantagens. A variedade de
o do quadril.
1
estratégias permite que o indivíduo responda às exigências
N.U 3. Durante a extensão do joelho, a ação dos músculos das diferentes atividades, assegurando, dessa maneira, que
R.GM
o isquiotibiais predomina sobre a atividade do mús- a perda de um músculo não seja capaz de eliminar o con-
1
culo quadríceps. Na marcha e na corrida, a ação dos trole sobre a articulação. Todavia, a eficiência dos padrões
N.U
músculos isquiotibiais que leva à extensão do quadril
o
-0.5
R. BF

o.o 0.5 1.0

TEMPO (s)
1.5 2.0 2.5 3.0
contribuirá também para a extensão do joelho, assim
que o pé estiver fixado graças ao contato com o chão. O
paciente que apresenta fraqueza do músculo quadríceps,
em conseqüência da poliomielite, recorre geralmente à
extensão do quadril para favorecer a extensão do joe-
0'------...-- lho. Com o objetivo de reforçar a extensão do joelho,
1 o paciente, muitas vezes, flexiona o tronco levemente
N.U
fazendo uso da gravidade para contribuir com o movi~
menta de extensão do joelho. Um padrão de movimento
semelhante é adotado pelo corredor que usa os músculos
R.ES isquiotibiais para controlar a extensão do joelho. Ele
O'-------,~---½-----AWII....M'l...~ M costuma, para tanto, levar o joelho para trás do corpo,
1 os movimentos compensatórios, já foi tratado acima, ao
N.U
D de recrutamento indica que geralmente lançamos mão
Duas estratégias para controlar a relação entre tronco e
joelho, durante o ato de subir um degrau. A. A pessoa sobe
aproximando o tronco do membro inferior, de modo a manter uma
posição relativamente estacionária ,_enqu~nt~ ~ corpo se desloca
para uma posição vertical sobre o pe. B. O ind1v1duo sobe levando
a perna para trás em direção ao tronco, enquanto o corpo passa
para uma posição vertical em relação ao pé . (Gentileza de Amy
Bastian, PhD, PT.)
de um padrão preferencial. Por isso, toma-se necessário
treinar novamente o desempenho funcional do paciente.
Não podemos limitar o programa de tratamento aos exer-
cícios destinados a fortalecer o músculo alongado. Em
vez disso, precisamos ensinar ao paciente como diminuir
a participação do músculo lesado e como aumentar o grau
de participação de seus sinergistas.
Recrutamento e Flexibilidade Relativa
O papel da rigidez muscular, como fator que contribui para

N.~
R.GM
Q.....__ _ _ _ +----+-----.:..;,----
t
*t
R. BF
o tensor longo dos dedos predomina sobre a ação do
-0.5 o.o 0.5 1.0 1.5
2 .0 2.5
TEMPO (s)
tgura2.26
Variações no momento de ativação eletromiográfica dos
extensores de quadril, durante a extensão de quadril na
posição de decúbito ventral. Em algumas pessoas, o registro
do EMG do músculo glúteo máximo (GM) tem início muito depois
do EMG dos músculos isquiotibiais (BF). (Segundo Pierce MN
e Lee WY: musc/e firing arder during active prone hip extension.
JOSPT 12:2, 1990).
em relação aos elementos-base. A alteração dos padrões de
recrutamento contribui para modificar a dominância quanto
ao comprimento e à força muscular. Trata-se de uma situação
que lembra o dilema de saber o que veio primeiro, "o ovo ou
a galinha." Não existe resposta para essa questão, mas parece
que as alterações em relação ao padrão de recrutamento ao
comprimento e à força muscular são relativamente si~ul-
tâneas. Para ser eficaz, precisa o tratamento visar as três
deficiências. Damos, a seguir, outros exemplos de músculos
que apresentam alterações do padrão de recrutamento :
1. Os músculos tensor da fáscia lata (TFL) e reto femoral
predominam sobre a ação do músculo iliopsoas durante
a flexão do quadril. Nessa situação, o paciente apre-
senta geralmente um grau excessivo de rotação interna
do quadril. Sua postura costuma ser em inclinação
em vez de trazer o corpo em direção ao joelho, tal como
acontece subindo um degrau (Fig. 2.27 ou na passagem
da posição sentada para a posição em pé (Fig. 2.28).
4. Na dorsiflexão do tornozelo, a ação do músculo ex-
músculo tibial anterior. Durante dorsiflexão ativa o
3.0
paciente apresenta como movimento inicial a ext~n-
são dos dedos, e não o movimento na articulação do
tornozelo.
5. Os músculos retos abdominais predominam sobre os
músculos oblíquos externos da parede abdominal, du-
rante a inclinação posterior da pelve. Essa situação é
freqüentemente acompanhada de depressão da parede
torácica. Quando esse paciente realiza exercícios para
os músculos oblíquos externos, costuma encontrar
dificuldade para contraí-los, conforme se verifica pela
palpação, contraindo, em vez disso, o músculo reto
abdominal, simultaneamente, com ligeira flexão do
tronco ou com depressão da caixa torácica.
6. O músculo peitoral maior predomina sobre o músculo
subescapular, no ato de rotação interna do úmero. Nesse
padrão de movimentos, observa-se freqüentemente
restrição da rotação interna do úmero (normalmente da
?rdem de 50 a 70 graus). O exame do grau de rotação
mterna do úmero, a palpação e a inspeção da cabeça
do úmero revela que ele está anteriorizado. Essa flexi-
bilidade excessiva da cabeça do úmero, com tendência
para o deslizamento anterior, é agravada pela contração
do peitoral maior. Por outro lado, quando o movimento
está a cargo principalmente do músculo subescapular,
a cabeça do úmero tende a deslizar posteriormente e
não para anteriormente. A melhor maneira para testar
o desempenho do músculo subescapular consiste em
A e
2.28
Três estratégias para passar da posição sentada para a posi-
ção ortostática. A. O indivíduo começa por sentar-se na beira
da cadeira, passando, a partir daí, diretamente para a posição
vertical. B. A pessoa está sentada no fundo da cadeira; ela começa
o movimento inclinando-se para frente, fletindo as coxas e esten-
dendo, a seguir, o dorso e os quadris, a fim de chegar à posição
ortostática. C. Sentado na beira da cadeira, o indivíduo traz os
joelhos para trás, em direção à cadeira (ao corpo), passando em
seguida para a posição ortostática, com os joelhos em extensão
parcial. (Gentileza de Amy Bastian, PhD, PT.)
examiná-lo em decúbito ventral, com o ombro em
abdução e em 70 graus de rotação interna. A realiza-
ção desse teste exige ADM disponível. O teste revela
fraqueza muscular quando a rotação interna do úmero
chega a 60 ou 70 graus, sendo o teste de rotação interna
realizado com o paciente em decúbito ventral. Esse
resultado deve ser atribuído ao comprimento excessivo
ou à fraqueza do músculo subescapular. O músculo
peitoral maior costuma ser dominante nos casos em
tratarmos das deficiências dos elementos-base. Nos casos
em que o principal fator é a rigidez muscular, o movimento
compensatório ocorre durante o alongamento passivo do
músculo. O problema decorrerá principalmente do controle
motor, sempre que o movimento compensatório se manifes-
tar durante a contração ativa, e não durante o alongamento
passivo do músculo.
Excessiva Inclinação Anterior Pélvica Associada à
Extensão da Coluna Lombar Durante a Flexão Ativa do
Joelho
Os fatores que provavelmente contribuem são os seguintes:
1) excesso de flexibilidade dos movimentos da coluna lombar
no sentido da extensão; 2) contração dos flexores do quadril
ou da musculatura paravertebral, com o objetivo de impedir a
inclinação posterior que acompanha a contração do músculo
isquiotibial (Fig. 2.29). Entretanto, dada a flexibilidade ex-
cessiva da coluna lombar, a contração dos músculos estabili-
zadores causa esse movimento, em vez de impedi-lo. Cria-se
um ciclo que reforça a atividade, ciclo esse que continua a
contribuir para a flexibilidade excessiva da coluna lombar
em extensão. O paciente é obrigado a aprender como reduzir
a atividade estabilizadora do músculo, a fim de permitir que
a coluna lombar aumente sua rigidez.
Excessiva Inclinação Pélvica Posterior Durante a
Flexão Ativa do Joelho
Durante o padrão normal de fixação de uma articulação, os
músculos se contraem antes do músculo principal responsá-
vel pelo movimento a fim de se opor aos efeitos que a ação
desse músculo deve exercer sobre a articulação (Fig. 2.30).

--
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Excessiva inclinação pélvica anterior, acompanhada por
extensão da coluna lombar, durante a flexão ativa do joelho.
A inclinação pélvica anterior deve-se à ação dos extensores da
coluna e dos flexores do quadril, assim como à mobilidade ex-
cessiva da coluna lombar no sentido da extensão.
Por exemplo: para impedir a inclinação pélvica posterior, os
extensores da coluna dorsa] ou os :flexores do quadril devem
entrar em ligeira contração, antes que a ação dos isquioti-
biais leve à flexão do joelho. O movimento será inadequado
se a atividade compensatória ocorrer com atraso ou se a
contração insuficiente impedir o movimento do segmento
no qual se insere a extremidade proximal do músculo.
Quando a flexão do joelho é realizada em decúbito ven-
tral, a pelve inclina-se para trás e a coluna lombar apresenta
discreta flexão. Trata-se de mais um exemplo de :flexibilidade
relativa, mas o mecanismo em causa é a falta de estabilidade
da articulação, e não um movimento compensatório. O fator
que contribui é a mobilidade excessiva do segmento que de-
veria permanecer estável, ou então, um problema de controle
motor relativo ao momento oportuno ou ao recrutamento dos
músculos encarregados de estabilizar a articulação.
Flexão do Carpo Ocorrendo Durante a Extensão dos
Dedos
Outro exemplo, mostrando que um músculo estabilizador é
capaz de provocar o movimento que deveria impedir, pode
Conceitos e Princípios do Movimento
C APITULO D01s
2.30
A
Excessiva inclinação pélvica posterior durante a flexão do
joelho. A pelve inclina-se posteriormente durante a contração
do isquiotibial para fletir o joelho, ação esta que não é contraba-
lançada pela atividade dos extensores da coluna e dos flexores
do quadril.
ser observado no punho (Fig. 2.31 A e B). Quando solicitadas
a estender os dedos, muitas pessoas apresentam simultanea-
mente um pequeno grau de flexão no carpo. Esse padrão de
movimento é mais comum nos indivíduos cujas atividades
exigem a flexão repetitiva do punho. Essa flexão repetitiva
do punho diminui a rigidez e aumenta a flexibilidade para
o movimento de flexão. Normalmente, os dedos entram em
extensão e os :flexores do punho contraem-se para impedir a
extensão do punho, mas o punho flete-se, em vez de ficar em
posição neutra, quando apresenta flexibilidade aumentada
no sentido da flexão. Esse movimento de flexão do punho, 8
combinado com a posição da articulação em flexão e com
a localização anterior dos tendões dos flexores, tende a re- variação do comportamento do punho durante a extensão
duzir o espaço do túnel do carpo, favorecendo a instalação dos dedos. A. Posição neutra do punho, estando os dedos
da síndrome do túnel do carpo. relaxados. B. Durante a extensão dos dedos, o punho e~q~erdo
permanece em posição neutra, ao passo que o punho d1re1to se
Pesquisa realizada por Hodges e Richardson encontrou apresenta em flexão.
indícios de mudanças em relação ao momento da estabiliza-
ção por parte dos músculos. De acordo com essa pesquisa,
a ação do músculo transverso do abdome, que costuma ser
impacto no do ombro. (A síndrome da escápula al_ada se~á
estabilizador abdominal de limiar mais baixo da coluna
discutida no capítulo que trata das síndromes de d1sfunçao
lombar durante os movimentos dos membros inferiores,
ocorre com atraso no paciente que sofre de dor lombar do ombro.) · 1 ~
quando ele flete o quadril.2 6 Diversas pesquisas confirmam que a dor na art1cu aça~
controlada por um múscu]o ( ou a própria dor muscular) e
capaz de impedir a contração voluntária ~esse músculo. 2•
Padrões das Contrações Excêntricas 1s É razoável admitir que, quando o paciente ap:ende a
aplicar estratégias musculares diferentes para _movimentar
A cintura escapular é a região na qual a atividade muscu-
lar excêntrica costuma ser mais crítica. A solicitação no a articulação afetada, essas estratégias contmuem ~ ser e
momento oportuno e sua magnitude nos músculos escapu- ?
usadas, inclusive após o desaparecimento da dor. paciente
lotorácicos e escapuloumerais são fatores indispensáveis submetido à cirurgia do joelho lança mão, em mm tos c~~os,
da extensão do quadril, com o pé fixado, a fim de facilitar
para a instituição e o desempenho ideal dos movimentos do
a extensão do joelho. Os extensores do qu~dril são ~sados
ombro, valendo o mesmo para o encerramento da atividade.
em parte por causa da dificuldade para a~1var o musculo
Quando a escápula alada manifesta-se durante o retorno e
quadríceps. O paciente precisa ser retremado de forma
não durante a própria flexão do ombro, a explicação deve
ser outra que não a fraqueza do músculo serrátil anterior específica para restabelecer o padrão n~rmal sempre que
(Fig. 2.32A-C). essa estratégia for usada no controle do Joelho.
A contração concêntrica exige maior tensão muscular
que a contração excêntrica contra determinada carga. 36 Por
conseguinte, a fraqueza do músculo serrátil torna-se mais Disfunções dos Elementos Biomecânicos
evidente durante os movimentos de flexão, em comparação Escápula alada durante o retorno da posição de flexã~. A.
com o retorno após esses movimentos. A explicação mais
o papel importante que o elem~n~o bi~mecânico exerce so- Posição de partida. B. Flexão do ombro ~não se observa escapula
bre os movimentos exige que seJa mclmdo entre os modelos, alada). C. Retorno da posição de flexao do ombro (observe a
provável admite que os músculos deltóide e supra-espinhoso
não estão se alongando ou que sua atividade cessa tão embora não seja um sistema do nosso corpo. O elemento escápula alada).
biomecânica é o limite de transição entre o controle motor
rapidamente quanto aquela do músculo serrátil anterior.
Esse padrão é capaz de contribuir para as síndromes do
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Conceitos e Princíp ios do Movimento
C APITULO D OIS

e a função musculoesquelética; ele afeta o padrão de uso da

musculatura, assim como a forma de ossos e articulações.
Dada a relação intrínseca que existe entre a função musculo-
esquelética e a biomecânica, é possível que a discussão desta
última como elemento separado resulte em redundância.
Por outro lado, o conhecimento do papel da biomecânica
e da maneira pela qual ela contribui para as síndromes de
disfunção do movimento é capaz de nos proporcionar dire-
trizes e opções adicionais para o tratamento, opções essas
que, do contrário, passariam despercebidas.
A biomecânica é a ciência que trata das forças externas
e internas que atuam sobre o corpo. 58 A mecânica estuda os
dois aspectos principais das forças que atuam sobre o corpo,
ou seja, a dinâmica e a estática. A dinâmica compreende as
disciplinas da cinemática e da cinética; é o aspecto da biome-
cânica discutido mais detalhadamente pelos cinesiologistas.
A cinemática descreve os movimentos do corpo, enquanto a
cinética descreve as forças que os produzem ou que mantêm Pé rígido com metatarso alto.
o equilíbrio. A estática trata das forças que agem sobre o
corpo em repouso ou em equilíbrio; essas também afetam
os tecidos, conforme veremos mais adiante.

Estática: os Efeitos das Forças de Gravidade

O fisioterapeuta tradicionalmente considera a ação da
gravidade ao realizar testes ou elaborar programas de
exercícios destinados a aumentar a força muscular. Além
de afetar os músculos durante a realização de determinados
exercícios, a gravidade também exerce seu efeito sobre o
alinhamento postural. Um dos exemplos mais comuns é
encontrado no indivíduo que apresenta postura em incli-
nação P?sterior. Conforme já vimos acima, essa postura
caractenza-se por acentuado desvio da linha de gravidade
para trás da articulação do quadril. Esse tipo de alinhamento
red~z as solicitações impostas aos extensores dos quadris,
razao pela qual os músculos glúteos dos indivíduos que
apresentam essa postura costumam ser subdesenvolvidos,
revelando-se fracos aos respectivos testes (Fig. 2.33).
Vemos, portanto, que as forças estáticas contribuem para
atrofia dos músculos.
As forças estáticas também são capazes de aumentar a
atividade dos músculos e de alterar a ação recíproca entre
agonistas e antagonistas. Por exemplo: alguns indivíduos al-
tos e magros adotam uma postura com inclinação anterior, 33
de modo que o centro de gravidade incide anterior aos pés. A
conseqüência disso é a maior solicitação do músculo sóleo e
a diminuição do esforço imposto ao músculo tibial anterior.
Ness~ posição de inclinação para frente, a linha de gravidade
desvia-se para frente dos pés, de forma a minimizar a ação
do músculo tibial anterior (Fig. 2.34).
Essa situação contrasta com a dor do indivíduo que
apresen~a um pé _rígido com peito do pé alto e cuja linha
de gra~1dade mc1de mais perto do terço posterior do pé;
tal paciente tende a contrair o músculo tibial anterior para
trazer seu corpo mais para anterior. Ele apresentará maior
tendência para as canelites, em comparação com o indivíduo
cujo pé se encontra em alinhamento normal (Fig. 2.35). A
pessoa que se inclina anteriormente apresenta tendência
gura 2.3.1
Postura em inclinação posterior. (Segundo Kendall FP, McCreary
EK e Provance PG: Muscle: testing and function 4-ª ed. 1993
Williams & Wilkins.) ' '
para a metatarsalgia, por causa da maior pressão que incide
sobre as cabeças dos ossos metatarsianos.
Alteração das Forças da Gravidade que Atuam em Os-
sos e Articulações
As forças estáticas que incidem sobre os ossos são capa-
zes de afetar sua forma longitudinal, assim como a forma
das superficies articulares. Há pesquisas demonstrando as
alterações encontradas na configuração das vértebras as
quais são atribuídas às forças que acompanham a prese~ça
de escoliose. 14 As forças que resultam da mudança no ali-
nh~mento das vértebras operam remodelando as superficies
articulares. As solicitações mecânicas e o estresse imposto
aos ossos afetam sua forma, quer no sentido da deterioração,
quer provocando a formação de exostoses. 18, 47
Outro exemplo relacionado com a alteração postural é
fornecido pelo indivíduo que apresenta joelho recurvatum.
A comparação da radiografia de um joelho em posiciona-
mento normal com a do joelho de um indivíduo que mantém
ura2.34
Postura em alinhamento para trás. (Segundo Kendall FP, Mc-
Creary EK e Provance PG: Muscle: testing and function, 4ª ed.,
'
1993, Williams & Wilkins.)
os joelhos em hiperextensão na postura ortostática revela
a presença de vários defeitos (Fig. 2.36). De acordo com
a descrição de Kendall, o encurvamento de tíbia e fibula
no plano sagital é um defeito que se torna evidente no Radiografia dos joelhos de dois indivíduos. A. Paciente que
paciente que durante a vida toda manteve os joelhos em
se manteve em perfeito alinhamento durante a vida toda. B.
hiperextensão. 32 Todavia, o exame atento desse indivíduo Outro indivíduo que se manteve desde criança com os joelhos
revela a presença de diversos outros defeitos, entre eles: 1) em hiperextensão. C. O mesmo paciente de B, com os joelhos
inclinação inferior da superficie articular anterior da tíbia em posição neutra (segundo Kendall EP, McCreary EK e Pro-
vance PG: Muscles: testing and function, 4-ª ed. , 1993, Williams
(Fig. 2.36C), em lugar da orientação mais horizontal (Fig.
& Wilkins.)
2.36A); 2) deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia,
tomando-se evidente na posição de alinhamento correto do
joelho (Fig. 2.36C), em vez de as superficies anteriores dos posterior estão sujeitos a estresses de graus diferentes. Com
dois ossos estarem no mesmo plano vertical (Fig. 2.36A); o joelho em hiperextensão, o ligamento cruzado anterior
3) patela inferiorizada (Fig. 2.36B e C), a qual pode ser apresenta posição de encurtamento e estresse variável; esse
atribuída à redução da atividade do músculo quadriceps, mau alinhamento pode levar ao enfraquecimento do liga-
decorrente, por sua vez, da posição do joelho em hiperex- mento. Ocorre o oposto com o ligamento cruzado posterior.
tensão. De acordo com a lei de Wolff, as anormalidades na Os fatores que predispõem o joelho a sofrer lesão durante
tíbia e fibula são provocadas por forças relacionadas com a as atividades que implicam mudança de eixo são: 1) a dis-
postura em hiperextensão dos joelhos. 5 posição oblíqua da superficie articular da tíbia, estando a
A observação do mau alinhamento devido à hiperexten- face anterior em posição mais baixa que a posterior; 2) o
são dos joelhos indica que os ligamentos cruzados anterior e enfraquecimento devido à diminuição da solicitação cons-
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
tante sobre o ligamento cruzado anterior. Loudon descreveu
a prevalência do joelho em hiperextensão nos indivíduos que
apresentam ligamento cruzado anterior com deficiência. 38
Outro exemplo da contribuição do mau alinhamento para
a deterioração da articulação é o joelho varo. O varismo da
ai:ti_culação do joe~ho é confirmado durante o apoio unipo-
dahco, quando a linha de gravidade desvia-se lateralmente
afastando-se do joelho (Fig. 2.37). Esse mau alinhamento
ocorre porque o momento de varismo (a distância perpendi-
cul~r ent~e a face interna do joelho e a linha de gravidade) é
m~1or no Joelho, em comparação com o joelho perfeitamente
altnhado. Esse maior momento de varismo contribui, por sua
vez, para aumentar a deformidade do joelho em varismo,
resultando, por conseguinte, em estresse e em deterioração
do côndilo tibial interno.
Dinâmica: Relação entre Mobilidade e as
Forças que Produzem Movimento
Os desvios relativos do alinhamento das articulações que
suportam o peso do corpo contribuem para a criação de
momentos que aumentam o grau de mau alinhamento da
artic1:la?ão. Por exemplo: fase de apoio da marcha (i.e., a
rotaça? ~nterna do quadril com hiperextensão do joelho) leva
ao pos1c10namento do joelho em varismo. A força de varismo
sobre o joelho será maior que no joelho com alinhamento
normal se, durante o apoio do peso sobre o membro em
questão, a linha do peso não se deslocar em sentido lateral.
~ssa ~orça do m~i?r varismo contribui, por sua vez, para
mtens1ficar o pos1c10namento do joelho em varismo.
Cinemática: Descrição dos Movimentos do Corpo
O padrão dos movimentos articulares, com suas contribui-
ções tanto osteocinemáticas como artrocinemáticas é 0
fator principal para a abordagem das síndromes muscuioes-
quel~ticas dolorosas baseadas no sistema de equilíbrio dos
movimentos (ESM). A disfunção cinemática considerada
o principal fator responsável pela instalação' da síndrome
dolorosa, consiste na criação da suscetibilidade direcional
ao mov~mento (SDM) - um movimento compensatório em
determmado sentido ou a aplicação de um estresse em de-
terminada direção. Acredita-se que o local do movimento
compensatório também seja a sede da dor.
Muitas síndromes de disfunção do movimento que
passaremos a descrever nesta obra resultam de falhas em
relação à artrocinemática (movimentos articulares aces-
sórios). Um exemplo disso é a síndrome de deslizamento
anterior da cabeça do fêmur, na qual a postura da articulação
coxo-femoral é em extensão ou em hiperextensão.
Em função do desenvolvimento de encurtamento ou
rigidez das estruturas posteriores da articulação do quadril a
cabeça do fêmur não segue o padrão normal de deslizame~to
posterior durante a flexão de quadril; em conseqüência, as
estruturas anteriores da cápsula articular sofrem impactação,
A vimentos articulares tenha importância maior. A atividade
B de reduzir a amplitude dos movimentos. Existem numerosos
e do desempenho muscular serem o fator responsável pelas
ra2 ..17
Ac~ntu~~o varismo da articulação do joelho durante apoio
umpodahco. A. Posição de saída. B. Alinhamento normal du-
rant~ o apoio unipodálico. C. Acentuado momento de varismo,
manifestando-se quando a linha da gravidade desvia-se lateral-
mente afastando-se do joelho.
Conceitos e Princípios do Movimento
C.-1.PíTULO Dois
de músculos e partes moles. Por enquanto, não estamos em
tornando-se dolorosas. Esse quadro é análogo ao da pré-
condições de identificar as disfunções artrocinemáticas da
impactação observada na articulação do ombro. 30
O exame e o restabelecimento dos movimentos acessó- coluna com base no quadro clínico. É por esse motivo que
as categorias de diagnósticos relativas à coluna são denomi-
rios é um dos principais objetivos das técnicas de terapia
nadas de acordo com os principais movimentos: de flexão ,
manual; estas consistem geralmente em intervenções
passivas. Não há dúvida de que a mobilidade passiva das extensão e rotação. (Esses diagnósticos serão discutidos
de forma detalhada no capítulo dedicado às síndromes de
articulações é importante, embora o controle ativo dos mo-
disfunção dos movimentos da coluna lombar.)
muscular é um dos fatores que controlam a artrocinemática.
Cinemática e Disfunções da Função Articular
As alterações no desempenho da musculatura estão entre
os principais fatores que contribuem para as disfunções em A artrocinemática, ou seja, o deslocamento das superficies
relação aos movimentos acessórios; portanto, a correção articulares umas em relação às outras não é de observação
do desempenho muscular também serve para corrigir as fácil , porém, a fisioterapia desenvolveu métodos de exame
disfunções dos movimentos acessórios. que se baseiam na movimentação passiva. Um dos métodos
A observação e a mensuração da osteocinemática e das usados para ilustrar a artrocinemática de determinada arti-
relações entre os movimentos articulares faz parte do exa- culação baseia-se na análise da TCIR (Fig. 2.1). Frankel1 7
me rotineiro do fisioterapeuta. A redução da amplitude dos conseguiu demonstrar que a TCIR é anormal nas lesões
dos meniscos (Fig. 2.38). Os movimentos de rolagem e
movimentos articulares é geralmente usada para examinar
o paciente que apresenta a síndrome musculoesquelética deslizamento entre fêmur e tíbia são normais durante os
dolorosa. A redução da amplitude dos movimentos resulta do movimentos do joelho que ocorrem dentro da amplitude
normal (Fig. 2.39A).
encurtamento do comprimento dos músculos, assim como
Por outro lado, quando a TCIR é anormal, pode haver
das alterações que se processam nos tecidos da cápsula arti-
compressão em alguns pontos do raio de amplitude e tração
cular e da própria articulação, as quais também são capazes
em outros pontos da trajetória entre a flexão e a extensão
do joelho (Fig. 2.39B).
tratados descrevendo os métodos de tratamento para as A TCIR revela-se anormal na presença de alterações
deficiências relativas à mobilidade das articulações. patológicas da articulação, mas também têm sido docu-
Nas síndromes que passaremos a descrever, daremos mentados movimentos anormais, antes de surgirem sinais
destaque especial aos efeitos das modificações no compri- de degeneração. 2º· 69 Quando o exame radiológico revela a
mento dos músculos, da sua força, rigidez e performance. presença de alterações degenerativas, comumente a mobi-
Algumas síndromes são classificadas de acordo com a lidade apresenta restrição por fibrose.
osteocinemática; é o caso, por exemplo, das síndromes de Outras pesquisas também comprovaram o desvio da
extensão e de abdução do quadril. Essas síndromes resultam TCIR em casos de lesão das estruturas articulares. Essa
do excessivo alongamento muscular ou de alguma afecção
das partes moles, a qual pode ser atribuída ao comprome-
timento do desempenho muscular. Usamos os movimentos
fisiológicos como categoria de diagnóstico do alongamento
de músculos e tecidos moles, com o objetivo de salientar a
natureza dinâmica da suposta causa.
Um princípio no qual se baseia a abordagem do equi-
líbrio musculoesquelético (ESM) é o fato de as alterações
afecções dolorosas. O tratamento exige que esses fatores
sejam examinados e corrigidos, se for o caso. A ênfase que
damos à contribuição de vários fatores para o desenvolvi-
mento do alongamento muscular serve também para alertar
o profissional para o fato de que o programa de tratamento
não deve consistir apenas em repouso, controle do processo
inflamatório e exercícios para fortalecer a musculatura;
um programa desse tipo não é adequado para a correção
a longo prazo e para prevenir a repetição do traumatismo.
Só o tempo dirá se essas medidas são realmente tão úteis
quanto imaginamos.
As síndromes de disfunção dos movimentos da coluna Trajetória anormal do centro instantâneo em paciente de 35
vertebral recebem sua denominação de acordo com os mo- anos com apoio meniscal em alça. O centro instantâneo dá um
vimentos osteocinemáticos, muito embora essas síndromes salto durante a extensão completa do joelho. (Modificado segundo
Frankel e cais.: Biomechanics of internai derangement of the knee:
sejam, na realidade, decorrentes do comprometimento da pathomechanics as determined by analysis of the instant center
artrocinemática, e não apenas do excessivo comprimento of motion. J Bane Joint Surg 53-A: 945, 1971 .)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
situação cria um círculo vicioso,já que os desvios da TCIR
são um sinal de que as superfícies articulares não se des-
locam perfeitamente uma em relação à outra, favorecendo
portanto os microtraumas da articulação. Atualmente, os
métodos radiológicos, embora não sejam :fisiológicos nem
práticos, consistem no principal meio para se determinar a
TCIR.. Métodos não invasivos estão sendo usados, e podem
ser aplicados em condições fisiológicas, oferecendo a chance
de usarmos a TCIR na prática com a finalidade de examinar
os movimentos articulares acessórios para fins tanto diag-
nósticos com terapêuticos. 27 , 39
Um método capaz de ilustrar como as alterações da
TCIR contribuem para os microtraumas da articulação é o
modelo do estresse, mostrando de forma esquemática como
o estres~e afeta diversos tecidos biológicos (Fig. 2.40).
Praticamente todas as síndromes de dor musculoes-
quelética são consideradas de origem mecânica, quando
comparadas com desordens baseadas em doenças. Por con-
seguinte, a causa primária que leva à irritação dos tecidos
é o comprometimento biomecânica. Damos às síndromes
descritas neste livro o nome de síndromes de disfunção do
movimento, em virtude da natureza biomecânica da sua
etiologia. É por isso que descreveremos as alterações bio-
mecânicas responsáveis por cada uma dessas síndromes.
A do comprimento do músculo e pelo teste manual, é o grau
B e endócrino são importantes para o movimento, porém, a
Compressão
'gura2.39
A TClR ideal: deslizamento normal entre fêmur e tíbia dentro dos
limites de amplitude dos movimentos do joelho. B. TCIR anormal
resul~~ndo em compressão e tração durante a flexão do joelho'.
(Mod1f1cado segundo Nordin M e Frankel VH: Basic biomecha-
nics of the musculoskeletal system, 2ª ed., Filadélfia, 1989, Lea
7 Febiger).
Aplicação do Modelo Cinesiopatológico na
Disfunção Patelofemoral
Disfunções dos Componentes Musculares
• Encurtamento ou rigidez do músculo tensor da fáscia
lata (banda iliotibiaJ, TFL-ITB ou do músculo glúteo
máximo e da banda iliotibial.
• Desempenho insatisfatório do músculo vasto medial.
• Desempenho insuficiente do glúteo médio posterior
contribuindo para a ação dominante do TFL. ' Cerca de 2 semanas antes da consulta, a região dolorosa
• D_ese_mpenho insuficiente do músculo iliopsoas, con-
tnbumdo para o predomínio da atividade do TFL.
Disfunções no Controle Motor
• Atividade predominante de TFL-ITB, conforme de-
monstrada pela rotação interna excessiva do quadril
quando o joelho é estendido na posição sentada ou
durante a fase de apoio duplo na marcha.
• Atividade predominante dos músculos isquiotibiais
em ~omparação com a ação do músculo quadríceps
mamfestando-se durante a corrida, na passagem da
posição sentada para a posição ortostática e durante a
subida de degraus.
• Modificação da ação do par de forças entre os músculos
vasto medial oblíquo e do TFL.
Disfunções Biomecânicas
• Mau alinhamento patelar, dentro da fossa intertroclear
do fêmur, a patela apresenta localização inferiorizada
inclinação inferior e rotação lateral e superior.
• TCIR anormal da patela durante os movimentos do
joelho.
Excesso de estresse - lesão
Adaptação - hipertrofia
Estresse normal - atividades
cotidianas
Estresse insuficiente - atrofia
Deterioração
Fatores que influenciam: intensidade, duração, freqüência.
guro2.40
Reação dos tecidos diante do estresse. Os músculos os ossos
e as cartilagens necessitam da exposição a um grau ~armai de
~stresse, a fi~ de manterem suas propriedades fisiológicas no nível
ideal. Os tecidos adaptam-se aos aumentos discretos do estresse
~través _da hipertrofia. Eles se degeneram quando o estresse
fica abaixo do normal ou acima dos limites para a adaptação
(Gentileza de SA Sahrmann e MJ Mueller).
Múltiplas Disfunções dos Componentes
do Movimento
Apresentação de Caso
Anamnese. Uma atleta de 35 anos de idade que parti-
cipa de maratonas refere dores na região posterior externa
do joelho direito, ao lado do ponto de inserção do músculo
bíceps femoral. A dor vem se manifestando há 6 semanas.
havia sido submetida ao tratamento com ultra-som, mas a
mudança dos sintomas foi mínima. A paciente não sente dor
ao caminhar, mas vê-se obrigada a limitar a corrida a 5,8
km, quando então aparecem os sintomas. Ela classifica os
sintomas entre 3 e 5, numa escala que vai até 10. O exame
do membro inferior revela alinhamento do joelho direito em
varismo e tíbia vara bilateralmente. O exame mais detalhado
do joelho direito mostra que o fêmur apresenta rotação int~r-
na em relação à tíbia; esta apresenta deslocamento postenor
e lateral em relação ao fêmur, inclusive na posição sentada,
com o joelho em flexão (Fig. 2.4 lA a F).
Sintomas. O grau de varismo do joelho direito aumenta
durante a marcha e durante o apoio unipodálico. Esse fenô-
meno pode ser atribuído em parte à maior rotação interna do
fêmur durante a posição em pé. O músculo bíceps femoral
direito apresenta hipertrofia acentuada e saliência quando
visto em perfil. O único dado positivo, revelado pelo exame
4+ para 5 dos rotadores externos do quadril direito.
'
Comprimento e força muscular. Baseados na obser-
vação do aumento da rotação interna do quadril na posi-
ção ortostática, solicitamos à paciente que contraísse os
músculos da região glútea quando em pé, a fim de manter
a rotação externa do quadril durante o apoio unipodálico.
A contração ativa mantém o fêmur alinhado com a tíbia,
diminuindo o alinhamento em varismo do joelho, conforme
observado anteriormente. A paciente pratica a contração
dos rotadores externos do quadril durante 5 minutos em
posição de pé, aplicando em seguida essa mesma correção
enquanto caminha. As sessões de treinamento da marcha
duram 25 minutos.
Em virtude da ausência de outras alterações musculares,
não foi necessário prescrever exercícios específicos. Seu
programa anterior de alongamento é considerado adequado.
Essa paciente nunca voltou para se tratar; ela partiu 4 dias
mais tarde para participar de uma série de corridas de 1O
km no exterior, mas entrou em contato telefônico com o
fisioterapeuta para informar que não sentira qualquer dor
no joelho durante as competições. Ela está, inclusive, em
condições de treinar intensamente durante todo o verão,
sem apresentar dores apreciáveis na região do joelho.
Ela afirma que, ao sentir qualquer desconforto no joelho,
recorre à contração da musculatura glútea para eliminar o
problema.
Diagnóstico. A disfunção de movimento neste caso é
·
Conceitos e Princípios do Movimento
CAPÍTULO D01s
a rotação interna excessiva do fêmur em relação à tíbia. A
rotação interna é a SDM. Portanto, o joelho é a sede da maior
flexibilidade relativa. A deficiência da musculatura consiste
em fraqueza dos rotadores externos do quadril, porém, as
alterações de maior importância são o deslocamento da
tíbia para trás e para o lado, a rotação interna do fêmur e a
hipertrofia do músculo bíceps femoral à direita.
Essas observações sugerem comprometimento do con-
trole motor sobre os padrões de recrutamento. Parece que
a paciente está usando o músculos bíceps como principal
rotador externo do quadril, em lugar dos rotadores externos
intrínsecos do quadril, i.e., dos músculos gêmeos, obtura-
dor, piriforme e quadrado do fêmur. O problema óbvio que
resulta da dominância do músculo bíceps femural deriva de
sua inserção na tuberosidade isquiática e, distalmente, na
tíbia, com exceção da cabeça curta do músculo. Por con-
seguinte, ele não controla diretamente a rotação do fêmur,
enquanto os seis músculos intrínsecos, encarregados da
rotação externa do quadril, inserem-se no trocanter maior,
de modo a exercerem excelente controle sobre o mesmo.
As alterações do elemento biomecânica compreendem
o mau alinhamento do joelho, em especial o varismo, a
rotação e o deslizamento em sentido póstero-lateral. Os
momentos criados por essas falhas tendem a agravar o mau
alinhamento durante a posição em pé. Esse tipo de análise e
intervenção serve para exemplificar a diferença que existe
entre o tratamento da sede da dor, ou seja, das estruturas ir-
ritadas que se localizam na face posterior externa do joelho,
e o tratamento etiológico do problema. O fator etiológico
responsável pela disfunção de movimento é o deslizamento
da tíbia no sentido póstero-lateral.
Resumo. Já vimos que o comprometimento, tanto
dos músculos como do controle motor e dos componen-
tes biomecânicos, contribui para a etiologia; a correção
perfeita exige, portanto, que todos esses fatores sejam
tratados. No caso acima, o tratamento é simples e direito:
basta a paciente aprender a ativar os músculos certos no
momento certo.
Disfunções do Elemento de Suporte
O aparelho cardiorrespiratório e os sistemas metabólico
discussão das deficiências desses sistemas e de sua rela-
ção com a dor musculoesquelética foge do enfoque desta
obra. O exame dos sinais vitais e da freqüência respira-
tória deve fazer parte integrante do exame rotineiro pelo
fisioterapeuta. O conhecimento do consumo de oxigênio,
ou da resposta diante dos exercícios, é necessário para po-
dermos prescrever um programa apropriado de exercícios
aeróbicos. O exame de triagem precisa sempre incluir a
identificação de eventuais doenças sistémicas capazes de
imitar a dor musculoesquelética. Existe no mercado uma
enorme variedade de livros que tratam desse assunto;
convém consultá-los a fim de se informar a respeito dos
métodos de exame mais indicados.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
A. Alinhamento do joelho direito em varismo; tíbia vara bilateral. B. Músculo bíceps femoral saliente.
C. Acentuada rotação interna do fêmur em relação à tíbia; deslocada póstero-lateralmente. o. Ro-
tação interna do fêmur; tíbia deslocada em sentido póstero-lateral. E. Aumento do varismo e da
rotação do fêmur durante o apoio sobre uma perna só. F. Diminuição da rotação do fêmur, em
resposta à ativação dos rotadores externos da cintura pélvica, durante o apoio sobre apenas uma
das pernas.
Resumo
As disfunções que podem ocorrer nos componentes do
sistema de movimento, conforme discutido neste capítulo,
destacam os fatores que contribuem para as síndromes de
disfunção do movimento. Ao examinarmos o paciente que
apresenta a síndrome de dor musculoesquelética, somos
obrigados a identificar e corrigir as disfunções relativas a
todos os componentes e sua contribuição para a síndrome
dolorosa. O estresse mecânico que as disfunções dos mo-
vimentos impõem aos tecidos é a causa responsável por
numerosas lesões teciduais. As diversas alterações dos teci-
dos que contribuem para as síndromes musculoesqueléticas
dolorosas compreendem as alterações degenerativas da
cartilagem e das articulações, o alongamento dos ligamentos,
a inflamação das articulações, o alongamento dos elementos
miofasciais, sua ruptura, a tendinite, a bursite, a dor neuropá-
tica decorrente da encarceração, a compressão e a formação
de aderências, para citar apenas alguns exemplos.
A abordagem que preconizamos nesta obra sugere que a
identificação da causa mecânica constitui uma medida mais
importante para a correção do problema e para o alívio da
dor que a identificação dos tecidos dolorosos, a não ser em
caso de distensão ou degeneração acentuada dos tecidos. A
identificação e correção é uma forma eficaz de tratamento;
não se pode afirmar o mesmo dos meios fisicos de combate
ao processo inflamatório local. Estes não procuram remover
a causa; visam apenas o tecido sede da dor. Ainda que o
tratamento inflamatório seja de diminuir a dor, o alívio será
apenas temporário, a não ser quando acompanhado pela mo-
dificação dos padrões de movimentos, destinada a prevenir
que o problema mecânico volte a se manifestar.
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KMSm!aues deste capítulo
Posicionamento Normal da Coluna Lombar
Movimentos da Coluna Lombar
Ações Musculares Sobre a Coluna Lombar
Síndromes de Disfunção dos Movimentos da
Coluna lombar
Depois de assimilar as informações apresentadas neste
capítulo, o leitor estará em condições de:
1. Descrever os padrões do alinhamento ideal e identificar
as variações estruturais de coluna e pelve.
2. Descrever os padrões de amplitude dos movimentos
da coluna.
3. Identificar a contribuição de cada músculo da parede
abdominal para os movimentos e para a estabilidade
de tronco e pelve, bem como prescrever os exercícios
indicados no caso.
4. Conhecer as características de cada síndrome de dis-
função dos movimentos da coluna lombar.
5. Examinar o paciente que apresenta dor lombar, consi-
derar os fatores contribuintes e formular um diagnós-
tico.
6. Elaborar um programa de exercícios terapêuticos com
base no diagnóstico e instruir o paciente a respeito, bem
como sobre a necessidade de modificar os hábitos de
vida que contribuíram para a síndrome de disfunção
do movimento.
Introdução
Na maioria dos casos, a disfunção da coluna vertebral é a
conseqüência de microtraumas cumulativos, cuja causa são
as alterações posturais à estabilização e aos padrões de mo-
vimentos da coluna. Essas deficiências deixam de se instalar
quando a coluna funciona corretamente, graças ao controle
e ao suporte isométrico equilibrado que lhe são conferidos
pela musculatura do tronco. Em caso de disfunção, nosso
principal objetivo consistirá em determinar o sentido do
alinhamento, do estresse ou do movimento da coluna que
regularmente desencadeia ou agrava os sintomas do pacien-
te. Os movimentos reproduzíveis da coluna vertebral ou dos
membros podem causar os sintomas que levam ao estresse
ou ao movimento. O local, sede dos sintomas, costuma ser
especialmente suscetível ao movimento, visto tornar-se
mais flexível que outros pontos nos quais também ocorrem
movimentos. Essa suscetibilidade diante do movimento au-
menta, por sua vez, a :flexibilidade no local que está sujeito
aos movimentos repetitivos.
A maioria dos movimentos envolve a participação de di-
versos segmentos; a contribuição relativa de cada segmento
é função de suas características mecânicas. Os movimentos
obedecem aos princípios da mecânica. Um desses princípios
é a lei da física segundo a qual o movimento se realiza no
sentido da menor resistência. O maior grau de movimento
tem lugar no segmento mais flexível, sempre que se tratar de
um sistema multissegmentado, como é o caso do aparelho
locomotor do homem.
Vemos, portanto, que a maioria das disfunções da co-
luna vertebral deve-se ao excesso de flexibilidade relativa,
particularmente em certos segmentos, e não no segmento de
menor flexibilidade. A diminuição da flexibilidade de alguns
segmentos contribui invariavelmente para a mobilidade
compensatória do segmento mais flexível. Mesmo quando
a coluna vertebral apresenta algum problema específico,
tal como hipertrofia de facetas articulares, degeneração de
discos, espondilolistese, compressão de nervos ou degene-
ração de disco, a correção da disfunção do desempenho da
musculatura do tronco ajuda a reduzir os estresses anormais
que produziram o problema. A dor lombar regride muitas
vezes sem o tratamento da própria coluna, depois de obter-
mos o controle da musculatura do tronco e a flexibilidade
dos músculos dos membros inferiores. A coluna deixa de
ficar sujeita aos estresses traumatizantes tão logo se consiga
essa correção.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C .-\PÍTIJLO TRÊS

São os seguintes os pontos-chave para prevenir e aliviar a
disfunção da coluna: a musculatura do tronco precisa manter
a coluna vertebral e a pelve no melhor alinhamento possível;
2) convém evitar a movimentação desnecessária. Exige-se,
para tanto, que os músculos tenham comprimento e força
adequados e que sejam capazes de executar o padrão cor-
reto de atividade. Durante os movimentos dos membros, os
músculos do tronco precisam entrar em contração isométrica
ideal para estabilizar corretamente as inserções proximais
dos músculos dos membros.
Alinhamento Normal da Coluna Lombar
Posição Ortostática
Posição Normal
A postura normal ou neutra da coluna lombar é em curva-
tura de convexidade anterior. Uma pesquisa realizada em
adolescentes de 14 a 15 anos, baseada na estimativa dos
corpos vertebrais a partir do perfil externo da coluna no
plano sagital, calculou a curvatura lombar de acordo com a
curvatura vertebral central. Essa curvatura é de 25,6 graus
no adolescente do sexo masculino, e de 30,8 graus na ado-
lescente do sexo feminino. 45 Quando calculadas a partir
dos centros dos corpos vertebrais, as curvaturas devem ser
diferentes daquelas que se observam a partir dos pontos de
referência externos, como os processos espinhosos (Figs.
3.1 e 3.2). Podemos lançar mão de um inclinômetro ou de
uma régua flexível para medir a curvatura externa na coluna
lombar. Os valores publicados variam, visto que existem
dois métodos diferentes para calcular a curva obtida com
esses instrumentos. Youdas usou em sua pesquisa uma ré-
gua flexível para medir a curvatura lombar de 5 homens e
perfeito alinhamento lombopélvico. A curvatura lombar é
afetada pelo grau de inclinação da pelve. Não foi possível
demonstrar uma correlação entre a curvatura lombar e a
inclinação da pelve; nem podemos esperar encontrá-la, por
motivos tanto estatísticos como anatômicos. Entretanto
conforme já ficou demonstrado, a inclinação anterior pélvic~
tende a aumentar a curvatura lombar, enquanto a inclinação
posterior pélvica tende a diminui-la (Fig. 3.6).
O alinhamento lombopélvico é freqüentemente usado no
exame clínico do paciente que relata dor lombar, porém as
medidas usadas nesse exame podem dar margem a erros.
As três medidas seguintes são geralmente usadas para
determinar o alinhamento lom bopélvico: 1) a curvatura
lombar; 2) o desvio em relação à linha horizontal que liga
a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) à espinha ilíaca
ântero-superior (EIAS) e 3) o ângulo da articulação do
quadril. Os exemplos de cada medida podem variar sob
~"J.-------L5---------~-
Curvatura Comprimento Altura da
dos pontos da coluna coluna
centrais
a ação de fatores outros que não as disfunções adquiridas
do alinhamento lombopélvico. Por exemplo: o homem
apresenta freqüentemente variações estruturais em relação
à curvatura de sua coluna lombar na posição ortostática. En-
contraremos sempre a retificação da coluna lombar quando
a crista ilíaca se localiza em nível obviamente superior ao
da linha da cintura (Fig. 3.7). Esse paciente não assume a
postura com inclinação posterior pélvica, visto que sua EIPS
não se encontra em nível mais baixo que a EIAS e porque
seus quadris não estão em extensão, o que seria o caso se a
retificação da coluna lombar fosse adquirida em conseqüência A
da inclinação posterior da pelve. É freqüente esses pacientes
apresentarem também retroversão do c_olo fe~ur~l. .
A mobilidade dos quadris assume 1mportanc1a especial
no paciente que apresenta retificação da coluna lombar. Ao
se fletir para frente, esse indivíduo é obrigado a flexionar
imediatamente os quadris, a fim de evitar a flexão exces-
siva da coluna vertebral (Fig. 3.8). O homem alto, cuja
pelve é relativamente alta em comparação com a estatura
total, apresenta tendência maior para a dor lombar, em
comparação com o homem baixo que não apresenta pelve
também alta. 36
Os fatores anatômicos também influem sobre a medição
da linha entre EIPS e EIAS. A anatomia da pelve feminina
varia consideravelmente. Em algumas mulheres, a EIAS
B
T1
T2 = 4 x (are tan [2H/L])
= 4 x (are tan [26/178])
T3
T4
= 4 x (are tan 0.14606)
= 4 X (8.30386)
irs
(ti = 33°
~T6
CIJ C/)

oiT7 ~
5 mulheres com idade em torno de 25 anos. Ele encontrou CIJ
.e
valores que variam entre 21 e 49 graus e um valor médio B e -o T8
Q)
t:::'.
CIJ •Q)
de aproximadamente 34 graus, aplicando tanto o método de Deslocamento
..e: >
-~
__J
T9
tangente como o método trigonométrico para o cálculo da cumulativo dos
curvatura59 (Fig. 3.3). Por conseguinte, é lícito admitir que, centróides de no
de um modo geral, a curvatura lombar do indivíduo jovem T1 a T12 T11
situa-se entre 25 e 30 graus. Ohlen e colaboradores usaram T12
para esse fim um inclinômetro; segundo eles, a curvatura
Deslocamento L1
torácica varia entre 30 e 33 graus. 41 Loebl também mede a
cumulativo dos L2
curvatura torácica com o auxílio do inclinômetro encon-
centróides de
trando valores semelhantes, de 32 a 37 graus, em indivíduos L1al12 L3 Método para medir a mobilidade da coluna lombar no plano sagital ,
com menos de 40 anos de idade, e de 40 a 41 graus nos
L4 no indivíduo em posição ortostática. A. O indivíduo encontra-se em
indivíduos acima de 60 anos. 29
Lsi--,....&.---"...__~ posição ortostática sobre uma plataforma de madeira; um pino ajus-
-40 -30 -20 -10 O 10 20 tável, preso a uma vara vertical, é posicionado de maneira a entrar
Disfunções 1 Posterior IL?toteriod em contato com o processo xifóide do indivíduo. O examinador molda
Configuração da coluna vertebral. Cálculo das variáveis da men-
Profundidade no plano sagital (mm) cuidadosamente a fita flexível, acompanhando os contornos da colu-
As disfunções adquiridas no plano sagital consistem ora suração: A. Comprimento e altura da coluna vertebral. B. Ângulo
na lombar ao longo da linha mediana. Alças rotatórias , presas à fita ,
em diminuição da curvatura lombar, resultando em colu- cifótico e lordótico e profundidade da coluna. Ângulo cifótico = 4 x
projetam-se horizontalmente, marcando a sede dos processos espi-
na retificada, ora em aumento da mesma, resultando em arctan (2 x h/lk); ângulo lordótico = 4 arctan (2 x hJIL); profundidade
nhosos de T-12 , L-4 e S-2. B. O contorno da coluna lombar, conforme
hiperlordose. Nem sempre é fácil avaliar a profundidade da coluna = hk + hL. C. Deslocamentos acumulados dos centros
Relação entre a linha principal da gravidade e as curvas médias dos obtido com a fita flexível, é depois desenhado com o maior cuidado
das regiões torácica e lombar. (Segundo Pearsall DJ e Reid JG:
da curvatura lombar. A figura 3.4 traz as referências para a centros dos corpos vertebrais em homens e mulheres. (Segundo sobre um quadro. (Segundo Youdas JW, Sumam VJ e Garrett TR:
Line of gravity relative to upright vertebral posture. Clin Biomech
curvatura ideal, enquanto a figura 3.5 traz um exemplo de 7:80, 1992.) Pearsall DJ e Reid JG: Line of gravity relative to upright vertebral Reliability of measurements of lumbar spine sagittal mobility obtained
posture. C/in Biomech 7:80 , 1992.) with the flexible curve. JOSPT 21 (1 ): 13, 1995.)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CA PfTIJLO TR.ts

encontra-se em nível apreciavelmente mais baixo que a

EIPS; entretanto, não existe inclinação anterior pélvica, o B E F
T1 quadril não se encontra em flexão e não existe hiperlordose
lombar (Fig. 3 .9). O ângulo da articulação do quadril é
afetado pelo ângulo articular do joelho e pela inclinação
da pelve. Estando os joelhos em hiperextensão, o quadril
também se apresenta em extensão, mesmo que a inclina-
Curva dos ção da pelve esteja dentro do padrão ideal (Fig. 3.10). Por
centros dos-------t-rt,.......J"'I conseguinte, devemos basear o exame do alinhamento
corpos vertebrais lombopélvico na presença de resultados positivos, obtidos
em duas de três medições.
A assimetria da região lombar paravertebral é outra alte-
ração postural encoberta de especial importância no paciente
que apresenta dores lombares. Uma diferença de mais de
Perfil da superfície meia polegada (1,25 cm) entre um lado e outro, facilmente
cutânea ---------:..,
detectada por um fisioterapeuta experiente, é um dos testes
usados para avaliar as alterações de rotação pélvica. 54 A o
assimetria pode ser decorrente tanto da rotação postural da
L5 coluna lombar para um dos lados como da hipertrofia uni-
lateral dos músculos paravertebrais. (As provas destinadas
a distinguir as duas situações serão descritas na seção que
trata dos movimentos da coluna lombar.)
< 30º ~ 30º
ura3.4 Posição Sentada
Curvaturas normais da coluna vertebral. Relação entre a coluna
vertebral e a linha de gravidade. (De acordo com Pearsall DJ e Reid Posição Normal G
JG: Line of gravity relative to upright vertebral posture. C/in Biomech Na posição sentada normal, a pelve apresenta inclinação
7:80, 1992.)
posterior em relação à posição ortostática. Resulta daí a
eliminação da curvatura anterior da coluna lombar, isto é,
a retificação da coluna lombar (Fig. 3.11). O aumento da
flexão da coluna aumenta a pressão sobre os discos interver-
tebrais, visto que diminui a pressão sobre as articulações das
facetas em comparação com a pressão que incide sobre os
discos na posição ortostática. 39 Quando a curvatura anterior
da coluna lombar aumenta no paciente em posição sentada,
a pressão sobre os discos diminui, embora nem tanto quanto
na posição ortostática.

Disfunções
Outros fatores que afetam a carga imposta à coluna lombar
compreendem a linha da gravidade e a ação do músculo
iliopsoas. Na posição sentada, a coluna lombar se estende,
a linha da gravidade passa adiante da coluna e a carga im-
posta à coluna aumenta. A pressão sobre a coluna será tanto
maior quanto mais a linha de gravidade se situar anterior
à coluna e quanto mais largos forem os ombros. A coluna > 30º
está sujeita a forças compressoras adicionais e às forças de
cisalhamento anteriores sempre que a pessoa não faz uso
do encosto da cadeira, contraindo, em vez disso, os mús-
culos flexores do quadril, a fim de manter o alinhamento de Alteração postural pélvica, devido a: A. músculos abdominais fracos e alongados; B. flexores dos quadri~ e~curt~-
dos e rígidos; e. inclinação anterior visível; D. inclinação posterior. Efeito da inclinação da pelve sobre a ~ncl~naç~o
coluna e pelve. Outro fator que tende a aumentar a tração
da base do sacro em relação ao plano transverso (ângulo sacral) durante a posição ortostática. E. A inchnaçao
anterior sobre a coluna, durante a posição sentada, ocorre
pélvica posterior diminui o ângulo do sacro e promove a extensão da coluna lombar. F. Na postura orto~tática
quando o indivíduo está sentado na extremidade da cadeira;
relaxada, 0 ângulo do sacro é da ordem de 30 graus. G. A inclinação anterior pélvica leva ao aumento do angulo
essa posição o obriga a ativar os flexores do quadril para
do sacro e intensificação da curvatura lombar. (As partes E, F e G foram extraídas de: Nordin Me Frankel VH:
mantê-lo com o quadril em flexão. Na cadeira de dimensões
Basic biomechanics ofthe musculoskeletal system 2ª ed., Filadélfia, 1989, Lea & Febiger.)
comuns, os pés do indivíduo com estatura inferior a 1,60 m
não entram em contato com o chão; isso resulta em tração
anterior pélvica e da coluna, por causa da falta de apoio para
Alinhamento lombopélvico perfeito.
os membros inferiores.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
l-
Homens apresentando variações em relação à altura das cristas
ilíacas, vista posterior e em perfil. A. Cristas ilíacas ligeiramente
altas, a julgar pelas diferenças entre a extremidade das cristas ilía-
cas e a cintura. B. Cristas ilíacas altas. C. Cristas ilíacas no mesmo
nível da cintura.
Variações em relação à mobilidade da coluna lombar durante a
flexão anterior e o equilíbrio em posição quadrúpede. A. Limitação
da flexão dos quadris e flexão lombar excessiva. B. Boa flexão dos
quadris e perfeita flexão lombar.
Outra disfunção sutil, porém freqüente, é a tendência
de ficar sentado em inclinação para um dos lados; a pessoa
se e~cos~a freqüe~temente sobre um descanso para o braço
que e baixo demais em relação à altura de seu tronco ou ao
comprimento de seus braços. Essa posição em flexão late-
ral é capaz de contribuir para a dor lombar, especialmente
quando a 1:llobilidade da coluna lombar restringe-se a apenas
um ou dois dos seus últimos segmentos.
A cifose acentuada da coluna torácica leva o paciente a
ficar sentado com a coluna lombar em extensão. No paciente
que sente dor quando sentado nessa posição, os quadris ten-
dem a deslizar anteriormente, levando a coluna lombar a se
estender. Podemos colocar um travesseiro firme por trás da
coluna lombar, com o objetivo de apoiar a coluna torácica
na posição vertical e de diminuir o momento de extensão
da coluna lombar. O travesseiro não deve contribuir para o
aumento da lordose lombar.
O hoI?em alto e de tíbias compridas apresenta freqüente-
mente os Joelhos em nível mais alto que os quadris, na posição
sentada; essa postura contribui para a flexão da coluna lombar.
E~e é obrigad? a ajustar a cadeira, de modo que seus quadris
e_Joelhos esteJ_am no mesmo plano horizontal. Não podendo
a3ustar a caderra, deverá colocar uma almofada sobre o as-
s~nto, com o objetivo de aumentar sua altura em relação ao
piso. O homem de abdome protruso também costuma sentar
com a coluna lombar em flexão. Recomenda-se que ele use
uma c_adeira mais alta atrás que na frente, evitando assim que
a flexao dos quadris seja superior a 90 graus.
Em resumo: as disfunções decorrentes da posição sentada
compreendem uma série de alterações posturais, além da
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPITULO TRÊS
Dois casos de mulheres nas quais a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ocupa posição mais baixa que a espinha ilíaca póstero-
superior (EIPS). A. Posição ortostática relaxada: EIAS em nível muito mais baixo que EIPS. B. Inclinando a pelve posteriormente, com o
objetivo de alinhar a EIAS com a EIPS, eliminando a curvatura lombar. C. Curvatura lombar normal.
flexão lombar. O ideal é que o paciente se sente bem no fundo
da cadeira, valendo-se do encosto para a coluna. Os ombros
precisam estar alinhados com a coluna lombar e os quadris
devem formar um ângulo de 90 graus; joelhos e quadris
devem estar no mesmo plano horizontal. Quando não alcan-
çam o piso, os pés devem descansar sobre uma banqueta. O
paciente não deve inclinar-se para o lado. Serão necessárias
adaptações para as variações anatômicas, tais como tíbias
muito compridas, pernas curtas, abdome protruso, glúteos
grandes e cifose torácica. As queixas do paciente aumentam
muitas vezes pelo simples motivo de ele estar contraindo
a musculatura proximal das coxas quando sentado; outra
pessoa pode inconscientemente estar curvando a coluna
quando tensa, enquanto outro paciente contrai os músculos
isquiotibiais, levando à inclinação pélvica posterior.
Movimentos da Coluna Lombar
Trajetória do Centro Instantâneo de
Rotação
Analisamos os movimentos que ocorrem entre as superficies
de ossos adjacentes da coluna, determinando a trajetória
descrita pelo centro instantâneo de rotação (TCIR), tal como
fazemos com os movimentos das articulações dos membros.
A localização da TCIR tem sido determinada para os diferen- Mulher com os joelhos em hiperextensão, levando à hiperextensão
tes movimentos da coluna, conforme mostra a figura 3.12. O do quadril, enquanto o grau de inclinação da pelve continua sendo
eixo de rotação para os movimentos de flexão e extensão ideal.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar

E~ A~L L~R
C APÍTCLO TRFS

A B e Flexão/ex- Flexão Rotação sobre

Oº 10° 20º
tensão lateral o eixo y y f--+---l

Ce~ical ~ ~ ~ L,
X
L.
OC-C1
C1-2
C2-3
C3-4
C4-5
CS-6
C6-7
C7-T1
T1-2
T2-3
T3-4
T4-5
TS-6
T6-7
TT-8
TB-9
T9-10
T10-11

E~FSR~L *L~R
T11-12
T12-L1
L1·2
L2-3
L3-4
L4-5
L5-S1
Mudanças na localização dos eixos de rotação instantânea, no seJ-
') Flexão lateral Rotação
mento em movimento da coluna lombar, com ou sem degeneraç~o Flexão/extensão
L ....,_ R . .
de disco vertebral , durante a flexão (à esquerda) e du~~nte a flexao
Lombar .. _ . ~- para a direita (à direita). (Segund~ Roland~r SD: M~b1l1dade da c:>- ura3.13
luna lombar, com referência especial ao efeito estab1lIzador da fusao Gráfico mostrando os valores representativos para o tipo e a amplitude
posterior. Acta Orthop Scand 90:1, 1996.) dos movimentos, nos diferentes níveis da coluna vertebral. (~daptado
ura3.12
segundo White AA Ili e Panjabi MM: Clinicai biomechamcs of the
Localização aproximada dos eixos de rotação instantânea (ERI) nas spine. Filadélfia, 1978, JB Lippincott.)

ura3.11
Em comparação com o que acontece durante a posição ortostática re-
laxada (A), a linha de gravidade para a metade superior do corpo (que
já se encontra anteriormente à coluna lombar) desloca-se mais ainda
em sentido ventral, durante a posição sentada relaxada sem apoio,
visto que a pelve se inclina posteriormente, enquanto a lordose lombar
se estende. (8) Esse desvio torna o braço de alavanca mais longo (Lw)
para a força que é exercida pelo peso da metade superior do corpo.
Na posição sentada ereta, a inclinação posterior da pelve diminui e o
braço da alavanca torna-se mais curto (C), embora continuando um
pouco menor que na posição ortostática relaxada. (Segundo Nordin
Me Frankel VH: Basic biomechanics ofthe musculoskeletal system,
2i! ed., Filadélfia, 1989, Lea & Febiger.)
localiza-se na metade posterior do disco intervertebral.
A localização da TCIR serve como base para o cálculo do
momento que os feixes musculares exercem sobre a coluna
2 de 50 graus, a curvatura de flexão máxima da colun_a lombar
lombar. O grau de flexibilidade da coluna sugere que as
alterações no posicionamento da coluna vertebral possam
afetar a localização da TCIR e, por conseguinte, os mo-
mentos exercidos pelos diferentes músculos. Alterações
desse tipo ainda não foram descritas, mas a possibilidade
existe. E possível que elas tenham importantes implicações
de natureza clínica. A mudança na ação do músculo ester-
noclidomastóideo, o qual passa de um flexor do pescoço
( durante a contração dos flexores intrínsecos do pescoço)
para a função de extensor do pescoço ( quando os músculos
flexores intrínsecos do pescoço deixam de se contrair), é um
exemplo de como as alterações em relação ao posiciona-
mento e à função estabilizadora dos músculos sinergistas
trazem importantes conseqüências clínicas. A modificação
da TCIR vem acompanhada de degeneração dos discos inter-
vertebrais (Fig. 3.13); esse fato precisa ser levado em conta
ao prescrevermos protocolos de exercícios para o paciente
três regiões da coluna, durante a rotação nos três planos tradicionais.
E. Localização aproximada dos ERls, durante a extensão precedida
pela posição neutra; F. E Ris em flexão a partir da posição neutra; L.
E Ris durante a flexão para a esquerda ou durante a rotação axial para
a esquerda; R- E Ris durante a flexão para a direita (rotação axial para
a esquerda ou para a direita). (Segundo White AA Ili, Panjabi MM:
Clinica/ biomechanics ofthe spine, Filadélfia, 1978, JB Lippincott.)
que apresenta dores lombares. Conforme já vimos no capí-
tulo 2, a mudança da TCIR é acompanhada por alterações
dos movimentos nas superfícies de dois segmentos que se
articulam entre si, provocando compressão ou tração duran-
te a execução dos movimentos. A compressão ou a tração
podem provocar traumas repetidos na articulação. Diante
da degeneração dos discos, devemos orientar o paciente
no sentido de limitar os movimentos da coluna, em vez de
promover a movimentação mais intensa.
Flexão: Inclinação Anterior
Normal
A flexão anterior a partir da posição ortostática é o movimen-
to mais usado durante as atividades do dia-a-dia. O primeiro
movimento usado durante a flexão anterior consiste em
deslocamento posterior da pelve, acompanhado por flexão
dos quadris, de modo a manter o centro de gravidade dentro
da base de apoio. No momento em que os quadris entram
em flexão, a curvatura da coluna lombar para dentro começa
a diminuir; o restante do movimento consiste em flexão do
quadril, tão logo se encerre a regressão da lordose lombar.
Woolsey e Norton analisaram as pesquisas nas quais a
mobilidade da coluna lombar foi medida com auxílio do in-
58
clinômetro. De acordo com essa análise, a amplitude média
do movimento de flexão na coluna lombar é de 56,6 graus. 58
o movimento de flexão da coluna lombar não deve chegar a
mais de 50%, antes de se iniciar a flexão do quadril. 4º Deve
ocorrer endireitamento ou retificação da coluna lombar no
momento em que a flexão se tomar completa. A coluna plana
é chamada de retificada, e não de coluna fletida. 27 . .
O grau final de flexão lombar possui importância m~ior
que O grau de mobilidade da coluna lomb~r.. As pesqmsas
realizadas com auxílio do inclinômetro, posic10nado na ~-1
(com subtração apropriada dos grau~ d~ flexão ,d? quadril),
indicam que a posição final de flexao e em media de 20 a
25 graus. 10 O grau final de curva~a de flexão lo~bar é u~
dado mais importante que a amplitude ~os_ m?v1mentos, Ja
que O posicionamento inicial é um dos ~nncipa1s fato:es para
a determinação da mobilidade. A amplitude dos mov1i:n~ntos
baseia-se no posicionamento da coluna lombar, na pos:çao de
partida de aproximadamente 20 a 30 grau~ de extensao. Por
conseguinte, sendo a amplitude dos movimentos da ordem
não passará de 20 graus. No paciente de coluna retifica~ª:, o
alinhamento da coluna lombar em tomo de Ograu na pos1çao
ortostática e essa mesma amplitude total dos mo_vi~e?tos,
i.e., de 50 graus, representam um perigo para o md1v1duo.
Impõem-se, então, duas perguntas importantes:
1. A coluna lombar está perdendo sua curvatura e tor-
nando-se retificada? . ra anormal a flexão lombar que ultrapassa 50% da amphtu~e
2. A coluna lombar flete-se além dos limites anatôm~cos
considerados ideais, de maneira a alongar excessiva-
. ?
mente os tecidos de suporte de pare d e postenor.
Outros assuntos além da amplitude total dos movimen~os
da coluna lombar e do grau máximo de flexão lombar e a
mobilidade de cada segmento vertebral. De acordo com
White e Penjabi, a amplitude de flexão e extensão entre os
segmentos vertebrais é de aproximadamente 4 graus, n? terço
superior da coluna torácica, de 6 graus ~º. terço med~~ e de
12 graus no terço inferior da coluna torac1ca. A mob1hdade
entre os segmentos vertebrais da região superior da coluna
lombar é da ordem aproximada de 12 graus, au_mentan_do
em cerca de 1 grau para cada segmento mais baixo e atm-
gindo sua mobilidade máxima, de 20 graus, entre L-5 e
S-1 56 (Fig. 3.14). . .
Os músculos eretores da coluna tornam-se m~tl~os
durante a flexão máxima, de modo que o est_resse mc1de
sobre os elementos passivos dos músculos e hga~entos. 14
O alongamento durante aproximadamente 20 mmutos no
final da flexão aumenta a amplitude em cerca de 5 graus,
fato esse atribuído às propriedades dos tecidos moles. Apro-
ximadamente 50% da rigidez inicial são recuperados dentro
de 2 minutos após a volta ao posicionamento normal, ao
passo que o restabelecimento da rigidez normal das partes
moles leva mais de 30 minutos. 31 Esses dados falam a favor
da hipótese segundo a qual a posição prolongada é cap~z de
alterar as propriedades das partes mol_e~, podendo, por isso,
contribuir para a modificação do pos1c10namento.
Disfunções
A flexão lombar é considerada excessiva quando a posi_ção
final de flexão passa dos 25 ou 30 graus. Também se con~ide-
total antes de observar qualquer grau de flexão no quadnl.
Esol; e colaboradores verificaram que os pacientes com dor
lombar apresentam maior movimentação na col_una lomba~
que nos quadris durante a fase de flexão anten~r, ~ue vai
dos 30 aos 60 graus. 12 Um outro fator que c?ntnbm para a
dor lombar de origem mecânica é a incapacidade d~ todos
os segmentos manterem sua contribuição para ?mov1°:,ento.
A conseqüência dessa incapacidade_ é a ~ov1me~taçao de
outros segmentos além da sua amphtud~ ideal (Fig. 3 .1 :).
Os exercícios precisam, por isso, ser reahzados com a ma10r
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
C2-3
Translação P
C3-4
C4-5
CS-6
C6-7
o e relativamente simultâneos (e não consecutivos, como no
2 4 6
Translação (mm)
Amplitude da translação no plano sagital durante os movimentos
de flexão e extensão. A restrição da mobilidade entre C-5 e C-6 vem
acompanhada de mobilidade excessiva entre C-4 e C-5. N = normal;
P = patológico. (Segundo Singer KP, Fitzgerald D e Milne N: Neck
retraction exercises and cervical disk disease. Em: Singer KP, editor:
lntegrating approaches. Trabalho apresentado na 8l! conferência
bienal da Sociedade Australiana de Fisioterapia Manipulativa, 1993,
Perth, Austrália ocidental.)
cautela, a fim de evitar esses movimentos compensatórios e
a hipermobilidade de alguns segmentos, contrastando com a
hipomobilidade de outros. O desafio consiste na elaboração
de um programa capaz de melhorar a mobilidade de seg-
mentos relativamente imóveis da coluna multissegmentar,
baseado no conceito da flexibilidade relativa, segundo o
qual o segmento menos rígido apresenta maior mobilidade
que os segmentos mais rígidos. Mesmo que o segmento
mais rígido seja acessível à movimentação passiva, ele de-
verá apresentar a mesma mobilidade que o segmento mais
flexível, para que esse movimento possa ocorrer durante a
atividade. Afigura 3.16 mostra as posturas no final da flexão
anterior de tronco.
No caso típico, o homem apresenta maior capacidade
de flexão na coluna lombar, ao passo que a mulher se flete
com maior facilidade nos quadris. Numa pesquisa realizada
por Thomas e colaboradores, 51 os participantes, em posição
ortostática, foram solicitados a pegar objetos que se encon-
travam em dois níveis diferentes. O homem movimenta-se
mais na coluna (à razão de 1:20 entre coluna e quadris), ao
passo que a mulher movimenta-se mais nos quadris que na
coluna vertebral (relação de 0:20, entre coluna e quadris).
Essas relações não se referem aos movimentos nos extremos
da amplitude, mas demonstram que os padrões de movimen-
tos iniciais variam de acordo com o sexo. Esses padrões de
movimentos falam em favor da opinião de que os pacientes
precisam ser treinados a se mover corretamente e que essas
sedes dos movimentos não podem ser determinadas pelos
limites do comprimento dos músculos.
Retorno da Flexão
Retorno Normal
O retorno após a flexão anterior também pode contribuir
para a dor. Existe uma série de estratégias que podem ser
utilizadas, tais como a inclinação anterior. No caso ideal, a
primeira parte do movimento de retorno após a flexão an-
terior é a extensão do quadril; em seguida, os dois quadris e a
coluna continuam simultaneamente o movimento de extensão,
até o paciente se encontrar em postura ereta (Fig. 2.12). Os
quadris movimentam-se mais que a coluna, pois a amplitude
de seus movimentos situa-se entre 70 e 80 graus, enquanto a
mobilidade da coluna lombar varia em torno de uma média
de 30 a 50 graus. Esses movimentos precisam ser fluentes
início do movimento com extensão do quadril).
Disfunções
Alguns pacientes que referem dor decorrente da extensão
apresentam uma disfunção do movimento de retorno após
a flexão anterior: eles começam o movimento pela coluna
lombar ou imediatamente depois de um breve período de
extensão do quadril (Fig. 2.12). Esse tipo de movimento
aumenta as forças que comprimem a coluna vertebral. 34
Quando o paciente com dor lombar apresenta esse tipo de
movimento, costuma executar suas atividades cotidianas
mediante movimentos de flexão e extensão de apenas alguns
graus na coluna lombar. Os movimentos permanecem limita-
dos à coluna lombar, em lugar das articulações dos quadris,
quando estes deveriam ser a sede do movimento.
Outra disfunção que às vezes é encontrada no retorno
após a flexão anterior é o deslocamento acentuado de qua-
dris e tornozelos anteriormente, resultando em diminuição
da carga imposta ao quadril. Esse padrão de movimento é
encontrado sobretudo nos indivíduos que adotam uma pos-
tura de inclinação posterior e cujos extensores dos quadris
são fracos.
Extensão
Extensão Normal
A extensão da coluna lombar consiste no aumento da curvatu-
ra anterior. De acordo com Kendall, a amplitude desse movi-
mento varia consideravelmente, o que dificulta a criação de
uma medida-padrão. 27 A maior extensão da coluna lombar
é descrita como sendo de aproximadamente 50 graus. 59
Não há necessidade de movimentos de extensão de grande
amplitude no que se refere às atividades funcionais.
Disfunções
Os problemas decorrentes de disfunções de movimento
da coluna lombar costumam ser devidos principalmente
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPITULO TRf:s
A B e
G
E
J6 - .
- - - - - - - - - - - .- - - - - - · A Pro or ões corporais caracterizadas por tronco comprido em rela~ao a
Exemplos de posturas d1fere~tes no fmal da flex?o ante~1or. li~itaJa la flexão nos quadris, joelhos ligeiramente flexionados e flexao do
metade inferior do corpo. Quadris deslocados para t~as, ~mplitud~ t , . Esse tipo de flexão anterior é necessário para manter o centro
terço inferior da coluna torácica acentuada no terço inferior da ~o ~na or;c1c~elhos em discreta flexão permitindo que o centro de gravidade
t
de gravidade sobre a base de apoio. B. Quadris desviados pos enorme~ e e ido C Flexão normal ~os quadris, coluna lombar estendida,
permaneça centralizado sobre a b_ase de su_porte, e~bora t_ro_nco ~eJ~r~~:~~es. co.rporais caracterizadas por tronco curto em relação ao
apenas abolindo a curv~tura: flexao exc_ess1va ?ª co unam~~~~~~tos.de flexão nos quadris é normal, com discreto aumento da flexão lomb~r.
comprimento da metade inferior do corpo,_a ampli~ude do~ los· ca acidade de flexão limitada em quadris e tronco. Esse padrao
E. Acentuado desvio posterior dos quadns,Aco_m in~h~aça~ nos/orno~eAb, liç:O da curvatura lombar, levando à retificação; flexão excessiva
sugere encurtamento do músculo gastrocn_emI0 e ng1de~ a co una. . o
da coluna torácica. G. Flexibilidade excessiva dos quadris.
aos estresses excessivos de extensão que se concentram do canal vertebral é relativamente freqüente acima dos 65
sobre um ou dois segmentos da coluna, e não à redução anos de idade criando um outro problema que favorece a
da mobilidade. Os músculos extensores da coluna que se extensão da coiuna lombar. Mesmo na ausência de alterações
estruturais da coluna, os movimentos de extensão reduzem
opõem à flexão lombar estão localizados n~ r~gião post~rior
de maneira apreciável tanto a área do cana~ central co°:o
da coluna, enquanto os músculos abdomma1s, os quais_~e
seus diâmetros médio-sagital e sagital subart1cular; a flex~o
opõem à extensão da coluna lombar, localizam-se na regiao
produz o efeito oposto. 23 Esses dados falam a fa~or da noçao
anterior do abdome.
Os músculos abdominais estão localizados a uma distância de estenose dinâmica, além da já bem conh~c1da esten_ose
estática decorrente das alterações estruturais, quer se3am
bem maior em relação à sede do movimento que os extensores
elas de~enerativas ou de natureza hipertrófica. . , .
da coluna. As pesquisas feitas no segmento de movimentação
A hiperextensão repetida praticada dura~t~ ~ g~~ast1ca
da coluna nas vértebras adjacentes e no disco entre ambas,
é citada como causa responsável pela espondilohse e p~la
revelam q~e os elementos qae mais. se opõem à ~i pere:,tensão dor na região lombar. 41 A2 A extensão ativa da coluna, assim
são os processos espinhosos, os disco~ e as art1c~laçoes ~as como, em grau menor, a extensão simultânea de ombro e
apófises. 1 Tal como a hiperflexão, a h1perextensao tambem quadril em posição quadrúpede geram en~rrn~s forças de
danifica os ligamentos interespinhosos, podendo ~~ovocar compressão. 5 Estando os músculos abdo,~ma1s ten~os, de
prolapso súbito do disco e lesão estrutural defimtlva dos maneira a restringir a excursão da coluna torac1ca, o movnnento
discos. O ligamento longitudinal anterior não pare~e ser ~u- de extensão processa-se principalmente nos últimos segmen-
ficientemente forte para resistir às forças de extensa~ mmto
tos da coluna lombar, e não em todos os seus segmentos.
intensas, 52 mas deve contribuir, graças à sua anatomia, par~
impedir o alinhamento da coluna lom?ar em extens~o. J:,.
medida que os discos se degeneram, o ligame_nto long1tud1- Rotação
nal anterior deixa de apresentar a mesma tensao que quando
os discos apresentam altura normal; isso compromete a
Rotação Normal
capacidade do ligamento para limitar a extensão. A estenose Calcula-se que a amplitude total dos movimentos de rotação
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
na coluna lombar deve ser de aproximadamente 13 graus.
A rotação entre os diversos segmentos vertebrais de T-1 O
a L-5 é de 2 graus. A rotação de maior amplitude situa-se
entre L-5 e S-1 (5 graus) (Fig. 3.14). A disposição vertical do
plano transversal e a inclinação de 45 graus do plano frontal
das articulações das facetas são os fatores que limitam a
excursão dos movimentos de rotação na coluna lombar. 56
Por outro lado, a amplitude do movimento de rotação é
maior na articulação lombar, graças à disposição oblíqua
de suas facetas articulares. 30 O lugar de maior rotação do
tronco deve ser a coluna torácica, e não a coluna lombar.
Ao praticar exercícios de rotação, o paciente deve ser ins-
truído a "pensar no movimento como ocorrendo na região
do tórax", e não na cintura.
Disfunções
A rigidez ou o encurtamento dos músculos oblíquos abdomi-
nais são fatores que limitam o movimento de rotação (Fig.
3.17). Alguns pacientes que se queixam de dor lombar apre-
sentam assimetria dos músculos paravertebrais da região
lombar; essa assimetria é fácil de ser descoberta quando a
diferença entre um lado e outro é de meia polegada (1,25 cm)
ou mais. 54 A assimetria é atribuída ou à rotação postural da
coluna lombar para um lado ou à maior massa dos músculos
paravertebrais de um dos lados. Quando a assimetria deve-se
à diferença em relação ao desenvolvimento da musculatu-
ra, a flexão lateral para o lado oposto ao do músculo mais
volumoso costuma estar mais limitada que a flexão lateral
Os mús~ulos abdominais _encurtados, de ~m lado o músculo oblíquo externo e o músculo oblíquo interno do lado oposto, limitam a amplitude
dos movimentos de rotaçao do tronco. As ilustrações mostram a assimetria e o ângulo subcostal.
para o mesmo lado. O fato responsável por essa assimetria
dos movimentos é o maior grau de rigidez do músculo mais
volumoso. Nos casos em que a assimetria paravertebral
deve-se à rotação postural, a flexão lateral caracteriza-se
pela diminuição da amplitude dos movimentos no lado
correspondente à assimetria e pela amplitude normal dos
movimentos em direção ao lado oposto.
De acordo com as pesquisas de Pearcy, o maior grau de
rotação ocorre na posição sentada, estando a coluna lombar
em flexão e quando os tecidos de suporte encontram-se
relaxados. 43 •44 Ficou demonstrado que o anel do disco pode
romper-se quando a amplitude do movimento de rotação
chega a 3,5 graus. 43 .44 De acordo com as observações clí-
nicas, um dos fatores que mais contribuem para a rotação
excessiva da coluna lombar são os movimentos rotatórios
repetitivos da pessoa sentada à escrivaninha. É na posição
sentada que a junção lombar costuma ser mais vulnerável
aos alongamentos repetidos que acompanham a rotação.
Certos esportes, tais como o golfe, tênis e o squash, são os
que mais contribuem para a rotação excessiva da coluna
lombar, sobretudo quando os pés permanecem fixos durante
o movimento. O tênis e o vôlei não contribuem tanto para
os problemas de rotação porque os pés não se fixam sobre o
solo no momento em que ocorre a rotação, e também porque
o corpo inteiro participa do movimento completo.
A rotação da pelve é outro fator que favorece a rotação
nas articulações da coluna lombar. Quando certos músculos
tais como o tensor da fáscia lata (TFL) ou outros flexore~
do quadril sofrem encurtamento, a restrição que impõem
à extensão do quadril leva, muitas vezes, à rotação com-
pensatória da pelve durante a fase de apoio da marcha. A
rotação da pelve leva à movimentação na junção lombar e
não na coluna torácica, conforme deveria acontecer durante
a marcha. O encurtamento unilateral do músculo TFL é
capaz de contribuir em alto grau para a rotação excessiva
da pelve, em virtude da ação desse músculo, que consiste
em flexão e rotação interna do quadril. O encurtamento
do TFL pode ser fator de destaque, restringindo tanto a
extensão do quadril como a rotação interna, durante a fase
de apoio da marcha.
Flexão Lateral ou Inclinação para o Lado
Normal
A amplitude dos movimentos de flexão lateral ou de in-
clinação para o lado é descrita como sendo maior (de 8
a 9 graus) na região inferior da coluna torácica, onde não
sofrem restrição por parte das costelas. Os graus médios de
flexão lateral para os demais segmentos da coluna torácica
e para as vértebras lombares estão em tomo de 6, exceção
feita ao segmento lombar, no qual a flexão lateral não passa
de 3 graus. 56 A flexão lateral é acompanhada por rotação
das vértebras lombares em direção à convexidade da cur-
vatura. Quando a flexão lateral se processa para a direita, as
vértebras lombares executam rotação para a esquerda. Na
coluna torácica, esse duplo movimento provoca a rotação
das vértebras para o lado da concavidade. 57 Admitindo que
o movimento é de 6 graus em cada segmento lombar, ve-
remos que o movimento total, de L-1 a S-1, é de 27 graus.
Não obstante a restrição imposta pelas costelas, a flexão
lateral da coluna torácica pode chegar a mais de 7 5 graus,
dependendo do número de segmentos vertebrais da coluna
torácica que participam do movimento.
A maior excursão da coluna torácica em comparação
com aquela da coluna lombar levanta a questão relativa ao
emprego do exame, no qual a excursão dos dedos ao longo
da face externa do membro inferior serve como indicador
do grau de flexão lateral da coluna lombar. Mais de três
quartos desse movimento têm origem na coluna torácica; é
duvidoso, portanto, que a eventual limitação da mobilidade
deva-se à restrição na coluna lombar. Um método mais útil
que a observação da excursão da mão consiste em observar
a forma da curvatura lombar e o eixo do movimento da
coluna lombar. Os segmentos da coluna lombar inclinam-
se, formando uma curva suave, quando a flexão lateral é
realizada de acordo com o padrão ideal.
Disfunções
Os movimentos de rotação e de flexão lateral ocorrem em
combinação, razão pela qual as alterações posturais ou a
execução de um desses movimentos afetam também o ou-
tro. Por exemplo: se a coluna lombar estiver mal-alinhada,
em rotação para um dos lados, a flexão lateral para esse
mesmo lado costuma estar restrita. A rotação postural da
coluna para a direita limita a flexão lateral porque a coluna
não é capaz da rotação para a esquerda que seria necessária
para o movimento de inclinação lateral. A flexão lateral para
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPITULO TRÊS
a esquerda, por outro lado, não encontra restrição porque a
coluna já apresenta rotação para o lado direito.
Outro sinal de comprometimento da flexão lateral toma-
se evidente durante a movimentação, quando a coluna lombar
se apresenta retificada, com um eixo de rotação em apenas
um segmento, em vez de formar uma curva relativamente
uniforme em toda a coluna lombar. Esse tipo de movimento
é geralmente observado nos últimos segmentos lombares do
indivíduo cujos músculos paravertebrais apresentam bom
desenvolvimento na região lombar. Uma possível explicação
atribui a limitação da excursão dos músculos paravertebrais
à rigidez ou à hipertrofia dos mesmos; por conseguinte, os
movimentos ocorrem no nível da junção musculotendinosa,
isto é, aproximadamente à altura de L-4 a L-5 ou S-1. O
seguinte fato parece comprovar essa hipótese: se aplicar-
mos uma resistência à face lateral do tronco, ao nível dos
últimos segmentos lombares, no lado para o qual a flexão
lateral é realizada, veremos que a coluna lombar forma
uma curvatura lateral, em lugar de uma linha reta, porque
o suporte oferecido impede a movimentação dos últimos
segmentos da coluna lombar. Isso se explica pela maior
rigidez dos músculos paravertebrais, em comparação com
a junção musculotendínea. Em vez de o movimento ocorrer
no local de menor resistência, o bloqueio desse local obriga
os músculos paravertebrais a se alongarem, de modo que o
movimento acaba ocorrendo em outros segmentos da coluna
lombar (Fig. 3 .18A e B). Alguns pacientes não conseguem
realizar a flexão lateral quando se impede a movimentação
da junção lombossacral (Fig. 3 .18C a F).
Movimento de Translação
Normal
A translação faz parte dos movimentos complicados da coluna
que acompanham a flexão, a extensão, a rotação e a flexão
lateral. Tal como acontece com o movimento de rotação, a
translação envolve a ação de forças de cisalhamento, as quais
são freqüentemente mais nocivas aos tecidos.
Disfunções
Os movimentos de translação quase sempre são acompanhados
de instabilidade. A espondilolistese, ou seja, o deslizamento
anterior de uma vértebra sobre outra é um movimento de
translação exagerada que se processa no plano sagital. As forças
de cisalhamentos anteriores, criadas pelo músculo iliopsoas,
também contribuem para o aumento excessivo dos movimentos
de translação das vértebras. A translação excessiva contribui
para a estenose do canal vertebral.
Compressão
A compressão não é um movimento da coluna lombar,
porém, as forças de compressão são modificadas em po-
sição e contração dos músculos pelas mudanças de posição
e durante certas atividades, como o transporte de objetos.
Nos casos em que o disco é normal, veremos que o corpo
vertebral ou a lâmina se fraturam antes de o disco sofrer
lesão; 11 mas, diante de um disco degenerado ou já danificado,
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
E da disfunção e a elaboração de programas de exercícios
Efeit~s da rigidez ou do encurtamento dos músculos paraver-
tebrais sobre a amplitude e sobre as características da flexão late-
ral do ~ronco. A. Homem jovem, apresentando bom desenvolvimento
dos mu~culos e~etores da espinha. Durante a flexão lateral O eixo
do m?vm~~nto situa-se na região inferior da coluna lombar, ~o nível
da cnsta 11iaca. B. A coluna lombar inteira apresenta uma curvatura
s~ave qu~nd~ .º terapeuta fixa a face lateral da caixa torácica no
nive~ da c~sta 1l1aca, ~ur~nte o movimento de inclinação lateral. Essa
~~dificaçao da curva indica que os músculos eretores da espinha são
ng,dos, mas ~e co_mpnmento normal. O movimento ocorre no segmen-
to lombar mais ba1~0 porque este oferece a menor resistência à flexão
lateral._ C. Mulher Jovem que se queixa de dores na região lombar
O movimento de fl~xão para o lado esquerdo permanece limitado ã rias pos1çoes sentadas. A. Na inclinação do encosto da cadeira em
colun~ lomb~r, ao nivel da crista ilíaca, enquanto o resto da coluna se
mantem em linha reta. D. A fixação no nível da crista ilíaca impossibilita
a pac1~nte de se flexionar lateralmente, fato que sugere encurtamento
dos_musculos eretores da coluna. E. Quatro meses mais tarde essa
pac~ente se diz li~re da dor nas costas, desde que tome cuid~do. A
rye~ao lateral contmua caracterizada pela movimentação no nível do
ulti~o segmento lombar, ~~arrendo agora principalmente na coluna
~orac,ca. F. Quand_o estabilizada, a paciente é capaz de se flexionar
ateralmente, m~v1~entando a coluna torácica em lugar da coluna
10
m?ar. Ela tambem e capaz de movimentar a coluna torácica sem que
~e fixe a coluna lom_bar. A restrição do movimento à coluna torácica
evou ao desaparecimento da dor lombar.
a compres~ão é um '.ator importante que contribui para a sin-
t~matologia do paciente. Por exemplo: o paciente apresent
smtomas ~e irradiação da dor quando sentado, porém nã~
qu,and~ deitado, em pé ou caminhando. Os sintomas podem,
alem disso, desaparecer na posição sentada, com a coluna
lombar em extensão. A posição sentada com aumento da
curvatura lom~ar_ re~uz a compressão do disco, visto que
parte da força e distnbuída para as facetas articulares (Fig
3.19). As facetas articulares recebem 30% da carga totai
quan~o ª. c~lu~a se encontra em hiperextensão. 28 A com-
pressao d1mmm no paciente deitado, em posição ortostática
e durante a marcha, em comparação com a posição sentada
A marcha rápida é capaz de aumentar a compressão sobr~
L-3 a L-4 par~ 2,5 vez~s o peso corporal, ao passo que a
marcha em baixa velocidade mantém a carga compressiva
em torno do peso corporal. 6
Resumo
O alinhamento da coluna afeta as forças que atuam sobre
a m~sma, assim como o grau de atividade muscular. Os
~0~1m~ntos da coluna são complicados e ocorrem em
vanas direções, ainda que o movimento pareça estar ocor-
rendo em determinado sentido. Os movimentos da coluna
envo_lvem vários segmentos, fato que dificulta o exame
capazes de ass~gurar a participação ideal de cada segmento
durante o movimento. De acordo com Nordin a "restrição
de mobilidade de uma parte da coluna vert;bral leva ao
A B e D E
Pressão r.o dI
~udanç~s- na pressão que incide sobre a coluna lombar em vá-
90 ~raus, a pressão exercida sobre o disco chega ao máximo. B. o
~poio da coluna lombar reduz a pressão sobre os discos. C. o encosto
mclmado em 110 graus para trás, mas sem apoio para a coluna lom-
bar, produz menos pressão sobre os discos. D. A combinação de um
suporte para a coluna lombar com esse mesmo grau de inclinação do
encosto reduz ai~da ~ais a compressão dos discos. E. o deslocamento
do suporte em direçao à região torácica empurra a região superior do
tronco p_ara fre~te,_colocando a coluna lombar em cifose e aumentando
a pressao que 1nc1de sobre os discos. (Adaptado segundo Andersson
GMJ, Ortengr~n R, NaschemsonAe Elfstrom C: Lumbardiscpressure
and ~yoe/etnc back musc/e activity during sitting. 1. Studies on an
experimental chair, Scand Rehab Med6: 104, 1974.)
aumento dos movimentos de outra parte da coluna." 39 É
difícil criar um programa de exercícios que ao mesmo
tempo estabilize a coluna, previna os movimentos com-
pensatórios e aumente a força e o controle da musculatura
do tronco, sem criar forças indesejáveis, de cisalhamento
ou de compressão, e sem contribuir para o mau alinha-
mento da coluna. A correção dos leves desvios posturais,
dos movimentos compensatórios ou do estresse imposto à
coluna vertebral, particularmente quando limitados pelas
atividades cotidianas a alguns poucos segmentos, constitui
a chave do tratamento da dor lombar de origem mecâni-
ca. É necessário, por isso, que o fisioterapeuta aprenda a
observar os desvios sutis dos padrões de movimentos de
determinados segmentos, em vez de focalizar apenas as
excursões gerais dos movimentos.
Ações Musculares sobre a Coluna Lombar
Musculatura do Dorso
Músculo Grande Dorsal
O músculo grande dorsal é o superficial entre os músculos do
dorso. Apresenta uma grande inserção, através da fáscia to-
racolombar, desde os processos espinhosos das últimas seis
vértebras torácicas, dos processos espinhosos das vértebras
lombares e sacrais até a crista ilíaca. Suas fibras convergem
em cima e lateralmente para se inserir no úmero (Fig. 3.20).
A inserção do músculo grande dorsal na fáscia toracolombar
proporciona o mecanismo pelo qual esse músculo afeta o
M. redondo maior
Triângulo para auscultação --~--.1t1,........,.;-..;::-..-!:
Nível superficial
Musculatura superficial do dorso. Vemos à esquerda os músculos mais superficiais do dorso, incluindo o músculo grande dorsal e o músculo
trapézio. À direita estão ilustrados os músculos em nível mais profundo, entre eles o músculo serrátil posterior inferior e os músculos oblíquos
da parede abdominal. (Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy principies, St. Louis, 1996, Mosby.)
Síndromes de Diifunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTULO TRts
alinhamento lombopélvico. A contração do músculo grande
dorsal gera uma força de extensão sobre a coluna e leva à
inclinação anterior da pelve. O encurtamento desse músculo
leva a um movimento compensatório de extensão da coluna,
sempre que a flexão do ombro alongar esse músculo até o
limite de seu comprimento. De acordo com a teoria da fle-
xibilidade relativa, a coluna deve estender-se em resposta
ao alongamento do músculo grande dorsal, mesmo na au-
sência de encurtamento do mesmo, desde que ele apresente
rigidez mais acentuada que a musculatura abdominal, cuja
função consiste em limitar a extensão da coluna lombar. No
paciente que apresenta dor lombar durante o movimento
de extensão da coluna, a rigidez ou o encurtamento desse
músculo contribui para a dor, sempre que o paciente levanta
as mãos acima da cabeça.
Músculos eretores da coluna vertebral
Os músculos que compõem o grupo dos eretores da coluna
são: o músculo iliocostal, de localização mais lateral; o
músculo longuíssimo e o músculo espinhal, que ocupa a
localização mais medial (Fig. 3.21). Bogduk e Macintosh
forneceram descrições úteis da ação dos músculos eretores
da espinha. Eles descreveram os componentes superficiais e
profundos desse grupo de músculos, ao lado de uma análise
detalhada das variações em relação às forças desenvolvidas
pelos dois grupos. 2
GRUPO SUPERFICIAL. O grupo superficial é formado pelos
músculos iliocostais externos e pelo grupo do músculo
longuíssimo medial. Esses músculos inserem-se na fáscia
M. esplênio da cabeça
M. rombóide menor
M. infra-espinhoso
M. rombóide maior
M. serrátil posterior inferior
· Nível mais profundo
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
toracolombar; sua inserção superior é nas costelas. Confor-
me salientam Porterfield e DeRosa, a massa muscular desses
eretores superficiais da espinha localiza-se de cada lado dos
processos espinhosos, exclusivamente nos terços médio e
superior da coluna lombar. 46 O grupo superficial dirige-se
superiormente e posteriormente, da pelve até as costelas.
Portanto, eles se tomam tensos quando a pelve se inclina
anteriormente ou quando a coluna se desvia posteriormente,
ou quando ela apresenta rotação para o mesmo lado. Esses
músculos dispõem de um excelente braço de alavanca para
colocar a coluna lombar em extensão, apesar de não se
inserirem diretamente na coluna lombar. De acordo com a
pesquisa de Bogduk, 40 a 80% do momento total de exten-
são que atua sobre a coluna lombar é produzido pelas fibras
superficiais dos músculos iliocostal e longo, as quais se
inserem a nível torácico, apenas na aponeurose do músculo
eretor da coluna. Ou, mais especificamente, os músculos da
porção torácica do erector da coluna contribuem com 50%
do momento de extensão, influenciando os segmentos L-4
e L-5, enquanto 70 a 80% do momento de extensão afeta
(~
.} ,r."
' M. semi-espinhal
~ _,,,, ...~,~,-~---da cabeça
~ - - - - - - M. esplênio da cabeça
J•----- M. longuíssimo da cabeça
Grupo dos músculos
espinhais
Grupo dos músculos
longuíssimos
I
. , ('
J
gura3.21
O grande grupo de músculos longitudinais do dorso formam os
músculos eretores da espinha que se localiza entre a linha média e
os ângulos das costelas. (Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy
principies, St. Louis, 1996, Mosby.)
a porção superior da coluna lombar. 2
A contração desses
músculos também leva à inclinação anterior da pelve.
GRUPO PROFUNDO. A musculatura profunda do dorso
tem origem no osso ilíaco e na superfície profunda da
fáscia toracolombar; ela se insere nos processos transver-
sos das últimas vértebras lombares. As fibras musculares
dirigem-se superiormente, medialmente e anteriormente·
por conseguinte, as forças produzidas pela contração d~
musculatura profunda do dorso consistem em compressão
e em cisalhamento posterior ou, mais exatamente, em
prevenção da ação das forças de cisalhamento anteriores
(Fig. 3.22). Os ventres desses músculos encontram-se nas
imediações dos processos espinhosos, razão pela qual po-
dem ser palpados através da fáscia toracolombar. A tensão
produzida por esses músculos é importante para compensar
as forças de cisalhamento anteriores, produzidas pelos mús-
culos iliopsoas, assim como os movimentos de translação
que acompanham a flexão anterior. 46 Segundo Bogduk, no
paciente em postura ereta, os extensores da região lombar
do dorso exercem uma força de cisalhamento posterior
sobre as vértebras de L-1 a L-4 e um cisalhamento anterior
2 lombar. 46 Portanto, as partes moles que fazem saliência ao
sobre L-5. Bogduk é de opinião que os exercícios de ex-
()
o para o paciente que apresenta atrofia do músc~lo mu!tí?~º
3 no dimídio sintomático, depois de um primeiro episodio
"O
ci3
cn
cn
Q)!
o compressão contribui para a sintomatologia.
•
Cisalhamento posterior
A linha de tração é determinada pela orientação das fibras dos mús-
culos eretores da espinha. Graças à sua inserção próximo ao eixo
do movimento lombar, esse músculo gera uma força dinâmica de
cisalhamento posterior, além de uma força de compressão. (Segundo
Porterfield JA e DeRosa C: Mechanica/ low back pain: perspectivas
in functiona/ anatomy, Filadélfia, 1998, WB Saunders.)
Síndromes de Disfunção do M ovimento da Coluna Lombar
CA PÍTULO TRts
ão seJ· a qual for a posição em que forem executados,
ten S , ·b · Músculo Quadrado Lombar
podem tomar-se nocivos quando a compressão contn m
Apesar do seu tamanho consideravelmente inferior ao dos
ra agravar o estado do paciente, sobretudo nos casos extensores da coluna, parece que o músculo quadrado lom-
Pª que a coluna lombar se apresenta mstave
· ' 1 duran t e os
~ . d bar (Fig. 3.24) desempenha importante papel na mobilidade
movimentos de translação. Baseando-se nas p~sqmsas e lombopélvica, graças ao seu local de inserção, contribuin~o
Bogduk, McGill também desaconselha os movimentos de
principalmente para a estabilização da coluna; McG11l
extensão nos finais de amplitude. 34
também partilha essa opinião. 32 Parte do músculo quadrado
insere-se na crista ilíaca e nos processos transversos, en-
Multí.fido
quanto a outra parte vai da crista ilíaca às costelas. Graças
Embora seja considerado um músculo transverso-espinhal, à sua contração excêntrica, o músculo quadrado lombar
essa denominação do músculo multífido não_ leva em
conta sua origem na face dorsal do sacro, no ligamento
sacroturberoso, na aponeurose do músculo eretor da co-
luna na espinha ilíaca póstero-superior e nos ligamentos
sacr~ilíacos posteriores (Fig. 3.23). O mús~ulo ~ultí:fido
cobre a superfície do sacro, dirigindo-se supen~rmente
e mediaimente, para se inserir nos processos espinhosos
das vértebras lombares e sacrais. Esse músculo preenc?e
os canais entre os ossos do sacro e os ossos ilíacos, assim
como entre os processos espinhosos e transversais da coluna
longo da área paravertebral são formadas principalmente
pela massa do múscul~ 1:1-_ultífido_. Normalmente, a _!Ilassa
desse músculo impossibilita praticamente a palpaçao dos
processos transversais das vértebras lombares ..
Graças à sua inserção nos processos espmhosos, .º
músculo multífido dispõe de um braço de alavanca mais
comprido para realizar a extensão do que os músculos _ere-
Músculos
multífido e - - - - - - : 1 : 1 1 / J
tores da coluna que se inserem nos processos transversais. A
semi-espinhal
função principal do músculo multífido consiste em contro~ar
a flexão e o cisalhamento sobre a coluna durante a flexao
anterior do tronco, graças à sua concentração excêntrica.
O músculo multífido contribui pouco para os movimentos
de rotação, mas sua atividade durante a rotação com~en_sa
as forças de flexão criadas pelos músculos abdommais;
esses são os principais músculos encarregados da rotação
do tronco. 46 Tal como os outros músculos extensores da
coluna o músculo multífido exerce pressão sobre a coluna
lomba;, contribuindo, dessa forma, para a estabilidade da
coluna. Segundo Hide e colaboradores, um programa de
exercícios para restabelecer a massa muscular é indicado
de dor lombar unilateral. 19 A contração dos extensores da
coluna costuma agravar o problema, nos casos em que a
Músculos Interespinhosos e Intertransversais
Conforme indicam seus nomes, os músculos interespinhosos M. rotador curto
e intertransversais são pequenos músculos que ligam os
processos espinhosos e os processos transversais das vérte- M. multífido
bras entre si. Acredita-se que os músculos interespinhosos
contribuem para a extensão, enquanto os músculos inte~-
ura,"-J.23
transversais afetam a extensão e a flexão lateral. Sua contn-
buição para esses movimentos é limitada, já que se trata de Músculos transverso-espinhais. O grupo dos músculos transverso-
músculos pequenos. Maior importância cabe ao seu papel espinhais localiza-se na profundidade do músculo eretor da espinha.
proprioceptivo,já que eles possuem entre quatro e sete vezes (Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy principies, St. Louis,
mais fusos musculares que o músculo multífido. 38 1996, Mosby.)
 Diagnóstico e TratamPnto das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
está em situação ideal para controlar a flexão lateral para
o lado oposto, enquanto a contração concêntrica favorece
o controle sobre o retomo após a flexão lateral. A posição
desse músculo também lhe confere um papel na rotação que
ocorre entre pelve e coluna durante a marcha.
Iliopsoas
O músculo iliopsoas tem origem nas faces anteriores dos pro-
cessos transversos de todas as vértebras lombares, nas faces
laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais da
última vértebra torácica e de todas as vértebras lombares27
(Fig. 3.24). Sua função consiste em flexão do quadril. A fi-
xação das inserções proximais aproxima a coxa da parede to-
rácica. Durante a fixação da inserção distal, o deslocamento
de coluna e pelve em direção à coxa leva à flexão do quadril.
Baseado em suas pesquisas sobre anatomia, Bogduk não
acha que a inserção do músculo psoas lhe confira um braço
de alavanca suficientemente longo para tomá-lo o flexor
principal da coluna lombar. A análise realizada por esse autor
indica que, durante a posição ortostática, o músculo psoas
exerce um momento de extensão sobre a região superior da
coluna lombar e um momento de flexão sobre os segmentos
mais baixos. Esses momentos são aumentados pela extensão
da coluna vertebral, ao passo que todos os momentos sobre
os segmentos lombares tendem a ser de flexão se a coluna
estiver fletida. 3 As forças de cisalhamento anteriores e de
compressão são forças de grande magnitude. 3
As pesquisas realizadas por Santaguida mostram que
o psoas é capaz de flexão lateral, estabilizando a coluna
lombar através da compressão. 48 Juker e colaboradores
realizaram estudos eletromiográficos (EMG) nos músculos
abdominais e iliopsoas durante uma variedade de exercícios,
M. quadrado lombar
M. ilíaco
M. psoas
ra.1.24
Músculos iliopsoas. Os músculos ilíaco e psoas maior têm origens
diferentes, mas eles se fundem distalmente para se inserir conjunta-
mente no trocanter maior do fêmur. (Segundo Mathers e cols.: Clinica/
anatomy principies, St. Louis, 1996, Mosby.)
obtendo dessa maneira, observações capazes de orientar
a elaboração de programas destinados aos pacientes que
apresentam disfunção da coluna lombar. São os seguintes
os pontos mais importantes dessa pesquisa:
1. O músculo iliopsoas participa intensamente dos
exercícios de passagem do decúbito para a posição
sentada, quer os quadris e joelhos estejam fletidos ou
em extensão.
2. O músculo psoas é ativado durante os exercícios abdo-
minais, enquanto a atividade dos músculos abdominais
é mínima.
3. A ativação do músculo reto abdominal é mais intensa
que aquela dos músculos abdominais, durante os exer-
cícios semi-abdominais.
4. O psoas apresenta atividade máxima durante a flexão
do quadril contra a resistência.
5. Os exercícios de rotação de tronco levam apenas à
ativação discreta dos músculos oblíquos, pouco mais
que os exercícios de semi-abdominais. 25
Essas pesquisas acarretam as seguintes implicações clí-
nicas: convém reduzir, na medida do possível, a atividade
do músculo iliopsoas no programa de exercícios, sempre
que a dor do paciente for decorrente de compressão e de
forças de cisalhamento anteriores. A compressão e a ação
das forças de cisalhamento anteriores também precisam
ser minimizadas quando a dor for decorrente de extensão.
O paciente precisa aprender a modificar suas atividades
diárias de modo significativo. Precisamos ensiná-lo a: 1)
deslizar o membro inferior, empurrando o pé ao longo da
cama e a não levantar o membro inferior da cama quando
em decúbito dorsal; 2) a virar-se sem levantar o membro
inferior; 3) a levantar o membro inferior com a mão para
entrar no carro; 4) a fletir o quadril passivamente com ajuda
da mão quando em decúbito lateral. Cumpre evitar todos os
exercícios que solicitam os flexores do quadril. As pesquisas
de Juker indicam também que o músculo psoas se contrai
quando o paciente está sentado sem apoio. 25
Muitos pacientes preferem ficar em decúbito dorsal,
apoiando os quadris e os joelhos na posição fletida (Fig.
3.25). Essa posição vem acompanhada por redução das
forças de compressão e de cisalhamento anterior por parte
do músculo psoas, de modo a reduzir os sintomas. Levantar
a perna estendida, destinada a revelar a tensão sobre o nervo
isquiático, também costuma ser afetado pela atividade do
músculo iliopsoas. No paciente com teste positivo para a
tensão do nervo durante a contração dos flexores do quadril,
é muitas vezes possível aliviar os sintomas, desde que o
fisioterapeuta suporte o peso do membro inferior do paciente,
enquanto este é instruído a relaxar completamente sua mus-
culatura. Essa situação sugere que o problema deve-se ao
cisalhamento ou à compressão exercida sobre a coluna, e não
à compressão propriamente dita do nervo. A contração dos
flexores do quadril é capaz de provocar sintomas inclusive
na posição quadrúpede, durante o movimento de balanço
para trás em direção aos calcanhares. Isto toma-se evidente
quando se solicita ao paciente que se movimente para trás,
empurrando-se com as mãos, em vez de fletir os quadris.
Essa mudança em relação à produção do movimento leva
à redução ou mesmo à eliminação dos sintomas.
Em reslimo ·• qualquer. .estresse causado, pelo músculo
. , .
.. s ainda que a atlv1dade desse musculo seJa mmi-
1Itopsoa , . d . t
, apaz de contribuir para os smtomas o pacien e que
ma e c , · " · d
' ta disfunção da coluna lombar. Dai a 1mportancia e
apresen ·b · ~
· terapeuta examinar atentamente, a contn mçao que· a
o fi SlO
· ·d de ou o alongamento desse musculo traz para a sm-
at1v1 a . • · · t b a
toma to1o gl·a do caso. Ele precisa mstruir o pacien e so re ,
· de compensar a atividade do. músculo psoas atraves
maneira . d
~ o dos músculos abdommais ou recomen ar as
da contraça . pessoas executam diversas fo~a~ de flexão, de ~-~taç_ã o de
'ri·as mudanças de seus padrões de movimentos.
necess a
Músculos Abdominais
0 fortalecimento dos músculos abdominais tanto interessa
público em geral como às pessoas que se ocupam da
:~abilitação. Esse interesse pode ser atribuído em, parte ao
desejo de adquirir um abdome plan_o e, em parte, a suposta
roteção da coluna vertebral. Todavia, pessoas que possuem
p latura abdominal forte chegam a apresentar dores
~~ .
lombares em conseqüência do tratament~ 1!11prop1c1~. ao
,. w
raro, os programas criados com o propos1t~ de revigorar
músculos abdominais contribuem, na realidade, para os
~!sequilíbrios musculares e para as_ síndromes dolorosas.
o aspecto mais importante ~m relaçao ao desempenho dos
músculos abdominais consiste em obter o controle neces-
sário para: 1) estabilizar devidamente a colu_na; 2) manter
0 melhor alinhamento possível e a relação ideal entre os
movimentos de pelve e coluna, e 3) evitar o excesso de
estresse e os movimentos compensatórios da pe!ve_durante
os movimentos dos membros. De fato, Cholewicki e cola-
boradores verificaram que são necessários apenas 2 ~ 3 ~º
da atividade voluntária máxima dos músculos abdommais
A
~~~r:2
B
A. Na pessoa em decúbito dorsal e com os membros i~feriores em
extensão a tração exercida pela porção vertebral do musculo pso~s
'
provoca forças de cisalhamento anteriores e de compressao -
que ln -
cidem sobre a coluna lombar. B. Estando os quadris e os joe!hos em
flexão e apoiados, o músculo psoas relaxa ~ reduz a carga 1~post_a
à coluna lombar. (Modificada segundo Nordin M e Frankel_ VH. Bas,c
biomechanics of the musculoskeletal system, 2ll ed ., Filadelfia, 1989,
Lea & Febiger.)
Síndromes de Disfunção do M ovimento da Coluna Lombar
C APÍTULO TRt-5
para estabilizar a coluna vertebral na posição ortost~tica se~
carga adicional. 7Vemos, portanto, que a esc~lha e a mstruçao
sobre os exercícios abdominais para o paciente com dores
lombares precisam basear-se no exame não apenas de força
muscular, mas também do controle necessário e da direção_e
tipo das solicitações que contribuem para a sintomatologia
que o paciente apresenta. . , . .
Em resposta à intensa promoção feita pela midta, mmtas
tronco e de exercícios abdommais; em consequencia, os
músculos retos abdominais passam a ser os músculos ab-
dominais dominantes. De acordo com a pesquisa publicada
por Juker e colaboradores, a atividade dos ri:ú~culos ret~s
abdominais é maior (68%) durante os exercic1os abdomi-
nais em comparação com a atividade dos músculos oblíquos
exte~os (19%) e dos músculos oblíquos internos (14%).~5A
dominância do músculo reto abdominal compromete muitas
vezes a participação dos músculos abdominais ob~íq~os,
particularmente do músculo oblíquo exte~o. A prmcipal
desvantagem do maior desempenho do musculo ret~ ab-
dominal, em detrimento dos músculos oblíquos, b~seia-se
no fato de o músculo reto não ser capaz de produzir ou de
prevenir a rotação; o encurtamento o,u .ª rigidez desse mús-
culo favorece a cifose da coluna toracica.
Os resultados do EMG, conforme descritos por Juker,
indicam que a atividade dos músculos oblíquos exte~~ e
interno é comparável durante os exercícios abd~n:ima~s,
porém, essa pesquisa deixou de determi11:ar a participaçao
relativa desses músculos durante as diversas fases do
exercício. A disposição anatômica dos músculos_ lev~ a
crer que o músculo oblíquo interno deve s~r o mais ~tivo
durante a fase de flexão do tronco. O musculo obliquo
externo embora ativo, não contribui propriamente para
esse ex~rcício, e sim para manter a pelve inclinada para
trás durante os abdominais .
Músculo Oblíquo Externo
As fibras anteriores do músculo oblíquo externo tê~ origem
na face externa da 5ª a 8ª costela; o músculo se ms~re "na
aponeurose que termina na linha alba. As fibras laterais tem
origem na face externa das costelas n?ve ~ ~oze; elas. se
inserem no ligamento inguinal, na espmha 1ha~a supe~10r
anterior no tubérculo do púbis e na metade antenor da cnsta
ilíaca (Fig. 3.26). Juntamente com os outros músculos ab-
dominais, a ação bilateral dos músculos oblíquos externos
(de suas fibras laterais) leva à_flexão, ~a coluna _Iomb~r.
A origem desse músculo na caixa toracica e sua mserçao
na pelve são os fatores responsáv~is pela eficácia de sua
ação, ou seja, da inclinação postenor da pel,ve. Confo,rme
assinalam Kendall e seus colaboradores, o musculo o~hquo
externo é considerado como músculo da região infenor da
parede abdominal, visto que o se~ ân?ulo de tração cont~ola
a metade inferior do tronco, ao mclmar a pelv~ po~tenor-
mente.27 Agindo em conjunto com o músculo obhquo m~erno
contralateral, o músculo oblíquo externo produz a rot~ça~ do
tronco. Suas fibras laterais também são capazes de mclmar
a pelve lateralmente.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de DisFunça-o
'1'
d os M ovzmentos
.
Músculo oblíquo
externo e sua
aponeurose
M. intercostal externo
M. transverso
Oblíquo interno
Nervos intercostais
M. oblíquo interno
Canal inguinal
·gul'a3.26
Os músculos da ~ar:de abdominal compreendem os músculos oblí uos
externos, os quais tem origem na caixa torácica, inserindo-se na p~lve
e n~ aponeurose do músculo reto do abdome. As fibras do múscul
~il1qu~ int~rno estã~ dispostas perpendicularmente à direção da~
ras_ o mu~~ulo obliquo externo; originam-se na pelve e inserem-se
na caixa torac1ca e na aponeurose do mú 1 .
último tem sua origem na pelve e sua insers~~ ~~eto abdomina~. Este
ra~sverso do abdom~ localiza-se abaixo d;sses ~~::~~~~c:nuf~~~~
nd1ca o nome, suas fibras dispõem-se horizontalmente
:;::~o~~!etnkd~;enkins_ DB: Hol/inshead's functiona/ an:t:;::; t~~
ac , ed., F1ladelfia, 1991, WB Saunders.)
, Du~ante a mai_ori~ das atividades cotidianas, o papel dos
~uscu os abdomma1s consiste principalmente em propor
cwnar suporte isométrico e em limitar o grau de rota ã~
do tronco, o qual, segundo já vimos, é limitador na col~na
~ombar. Grande porcentagem dos problemas da região lombar
eve-se a~ fato de os músculos abdominais não exercerem
c?ntrole rigoroso sobre a rotação entre pelve e c 1
mvel do segmento L-5 - S-1 Além d 0 . l o ~na ao
d . · mais, e es nao são
cap~zes e prev~n~r a inclinação anterior excessiva da pel-
ve, urant~ as ~t1v1dades que envolvem a musculatura dos
membros mfenores. Por outro lado a ativ1·dade e . A p~s~msa da autoria de Juker e colaboradores2s revel
dos , 1 b . . ' xcess1va
m?scu osª~ domma1s, o encurtamento ou a rigidez des-
ses m~scul?s ~ao fatores que contribuem para a inclina ã
posterior pelv1ca e para a flexão da coluna l b ç o
O , l , om ar.
~ musc~ o obliquo externo controla ou impede a incli-
naçao anterior da pelve, assim como a rotação da elv
quando atua em c~nj~nto com o músculo oblíquo inte!o n~
~ontrole sobr~ a mclmação lateral da pelve· por isso um
orn1a apropriada de exercício consiste e~ desafi , a exerci o pelos músculos oblíquos externos.
controle através da movimentação dos membros Anarteessdse
recomendarmo , . · e
rosa dos fl s u; exerc1c~o que exige a contração vigo-
J
. exores os quadris, o paciente com dor lombar
~::~sa estar em c~ndições de ficar deitado com os quadris e
os em ~x~ensao, sem que essa posição lhe cause sinto-
largos e m b
mas. _lJm~ h1potese razoável admite que a causa da dor ao passo que, na mulher, a metade superior do co o
ser a mclm~ção anterior pélvica, o cisalhamento anteri:re:: menor, en_quanto o_s membros inferiores são proporci:nal-
a compress~o decorrente da ação dos músculos flexores dos m~nte ~ais :~antaJados. Isso implica maior solicitação dos
Áu~~I~idª tração precisa, então, ser reduzida ao mínimo. m~scl~ os~º h~u~s externos na mulher, a fim de controlar
a me maçao pelv1ca.
d . ç . e se, opor .ª essa tração cabe aos músculos ab-
omma1s, mas e preciso qu . Um sin~l de fr~queza do músculo oblíquo externo é a
para que a atividade dos m~s~:i~~g:abmd a S~Ja pro~ressivo, abertura do angulo m:fra-esternal acima de 90 graus Zoeller
omma1s seJa capaz
e colaboradores verificaram que esse ângulo é de 83. graus. 60
de impedir a modificação da postura ou de control
estre~se responsável pelos sintomas. As recomendaçõet o
;el:çao aos exercícios, conforme apresentadas no capí~f
'd escrevem um programa progressivo que visa melho o
o esempenho do museu
, 1o o bl'iquo externo sem solicita rar
. ~
excessiva dos flexores dos quadris . D amos, a segmr . dÇao
, . •
exerc1cws que consideramos de import" . , . ois
ancia para o pacie t
que apresenta dor à extensão da coluna lombar ne
l. Estando em decúbito dorsal, com um quadril e o joelh
~orre_spondente em flexão, o paciente coloca o memb o
mferior contralateral em extensão· a segu1·r t ro
ta b ' · • ' , es ende
m em o outro mfenor, de modo a ficar com os d .
membros inferiores em extensão. ors
2. Estando de pé com a região lombar encostada contr
pared~ e co~ os quadris e joelhos em flexão, o pacie:t:
contrai ~s mus~ulos oblíquos externos e depois estende
os qua~s ~ os Jo,e~os, enquanto mantém a coluna reta
A c~ntraçao isornetr1ca dos músculos oblíquos extem .
em posição ort t, 1· , os,
.. os a ica, e um exercício cujo valor é ti
Óuenteme,n~e subestimado, embora seja eficaz e convenien::-
; exerc1c10s de flexão do tronco e abdominais não sã .
e caz~s. para o músculo oblíquo externo. Eles aumenta;
~ participação dos músculos retos abdominais e obl1'qu
mternos , os q uars · preJu
· d'icam o desempenho do ob], os
externo. 1quo
Outro e~ercício capaz de melhorar o <lesem enho da
fibr~s !atera1s do músculo oblíquo é a abdução do puadril e s
:ec~b1to later~l. A contração dos abdutores do quadril incli~
d peb~e supen~rmente e medialmente; os músculos laterais
o a _orne opo~rn-se a essa inclinação. O paciente não deve
~bduz1r o quadril contralateral para controlar a pelve a fi
e aumentar o uso da musculatura lateral do abdo~e ~
entrelaçai:nento das origens dos músculos oblíquos exte~os
com as ~ngens dos músculos serrátil anterior e grande dorsal
:i!'o~c10n~ ~m outro método para induzir a atividade dos
cu os o hquos externos. O paciente executa movimentos
com os 1:1ernbros superiores que envolvem esses músculos
. o músculo oblíquo externo do lado oposto. 27
a ~t~v1dade do músculo oblíquo externo é maior dura:!u:
~:a:~:ido~dexe~cí~ios abdominais que durante o exercício
m, l -a o~1?ais, uma vez que exige a participação dos
uscu os serrat1l anterior e grande dorsal Vemos , principal, ou seja, com a flexão da metade superior do tron-
q~e qualquer e~ercício de resistência que d~penda d!'~~ã~
~~;;::osa d_os _muscul~s grande dorsal e serrátil anterior tam-
-~nstitm um me10 de se melhorar o controle isométrico
, As obse~ações clínicas mostram que a fra ueza dos
mu~culos ~~hquos ~xternos é mais freqüente na m~lher que
r~0:~~7;~~s~s~~:~ ~
· -í'. •
:i::;
~~::~!~:r:~ª;memb relaç~o
em ros m1enores proporcionalmente menores
ros mais
é Qual é o grau de flexibilidade passiva de sua coluna?
Quando o músculo se contrai, a disposição de suas fibras em
direção oblíqua medial e inferior tende a diminuir o ângulo
infra-estemal. Se esse ângulo for muito obtuso, pode ser que
músculo esteja alongado ou que falte a rigidez normal. Por
0
outro lado, é possível que o músculo oblíquo externo esteja
encurtado demais, quando o ângulo infra-esternal for muito
estreito. Afim de podermos distinguir se a redução do ângulo
deve-se a urna variação anatômica e não ao encurtamento
do músculo, basta pedir ao paciente que flexione ao máximo
seus ombros e respire profundamente. É provável que o
músculo esteja muito encurtado se o ângulo infra-esternal
não aumentar em resposta a essa manobra.
Músculo Oblíquo Interno
As fibras ântero-inferiores dos músculos oblíquos internos
têm origem no ligamento inguinal e na crista ilíaca, próximo
à espinha ilíaca ântero-superior; elas apresentam uma traje-
tória transversal e inserem-se na crista do púbis e na linha
alba. As fibras anteriores mais altas têm origem no terço
anterior da linha intermediária da crista ilíaca, dirigindo-se
daí obliquamente, para dentro e para cima, a fim de se inserir
na linha alba. As fibras laterais do músculo oblíquo interno
originam-se no terço médio da linha intermediária da crista
ilíaca e na fáscia toracolombar, de onde se dirigem obliqua-
mente superiormente e mediaimente, até sua inserção nas
margens inferiores das últimas três costelas e na linha alba. 27
As fibras anteriores apóiam e comprimem as vísceras abdo-
minais e promovem a flexão da coluna vertebral. Agindo em
conjunto com o músculo oblíquo externo do lado oposto,
as fibras anteriores contribuem para a rotação da coluna
vertebral. Suas fibras laterais fletem a coluna vertebral e
deprimem a caixa torácica. Atuando em conjunto com o
músculo oblíquo externo ipsolateral, as fibras laterais fletem
a coluna vertebral para o lado; elas produzem a rotação da
coluna vertebral quando se contraem simultaneamente com
Os músculos oblíquos internos também são conhecidos
como músculos abdominais superiores, por causa do sentido
de sua linha de tração, a qual está de acordo com sua ação
co. O exercício de flexão do tronco impõe solicitação maior
ao músculo oblíquo interno que ao músculo oblíquo externo.
As pessoas que ensinam o condicionamento costumam pro-
mover esse exercício, razão pela qual o desenvolvimento
excessivo dos músculos oblíquo interno e reto abdominal é o
desequilíbrio mais freqüente nos indivíduos que praticaram
exercícios abdominais. O ângulo infra-esternal alargado
pode ser conseqüência do encurtamento do músculo oblíquo
interno do abdome.
Exercícios Abdominais
A recomendação de exercícios abdominais que envolvem a
flexão do tronco resume-se, na maioria das vezes, à escolha
entre um exercício que pode ser executado sem perigo e
o exercício ideal para melhorar o desempenho muscular.
O exercício mais seguro de flexão do tronco consiste em
enrolar o tronco, com os quadris e joelhos em flexão, so-
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C APITULO T Rts
bretudo se o indivíduo estiver participando de um grupo,
se ele não tiver sido submetido ao exame individual por um
fisioterapeuta nem tiver recebido instruções individuais.
Essa recomendação baseia-se na convicção de que a chance
de traumatismo é menor com a execução desse exercício,
em comparação com a contração dos flexores do quadril
sem compensação adequada, baseada na atividade dos mús-
culos abdominais. Para podermos recomendar e ensinar o
melhor exercício, precisamos primeiro submeter o paciente
ao exame profissional e instruí-lo. O indivíduo que procura
realizar a flexão do tronco precisa ser capaz de manter a
flexão enquanto tenta executar a componente de adoção da
posição sentada; esta depende da contração dos flexores do
quadril. Este exercício (flexão do tronco) não exige apenas
que os músculos abdominais mantenham a flexão do tronco;
a inclinação da pelve para trás também precisa ser mantida.
A solicitação imposta aos músculos abdominais é maior
quando os flexores do quadril agem no final da fase de fle-
xão de tronco e início da flexão do quadril. A limitação do
exercício à fase de flexão de tronco não exige o desempenho
máximo do músculo oblíquo interno.
Kendall publicou excelente análise detalhada das dife-
renças entre esses exercícios abdominais quando realizados
com quadris e joelhos em extensão, versus a execução do
mesmos com quadris e joelhos em flexão. 27A pesquisa da
autoria de Jukers e colaboradores 38 comprova a afirmação
de Kendall de que a atividade do músculo iliopsoas não é
eliminada quando o abdominal é praticado de joelho flexio-
nado. A determinação correta desse exercício e a instrução
correta do paciente na respectiva técnica são medidas in-
dispensáveis para prevenir o trauma da coluna vertebral,
tendo-se em vista as forças de cisalhamento anteriores e
de compressão que acompanham a contração do músculo
psoas. O erro mais freqüente na instrução geral sobre a
flexão do tronco consiste na falta de compatibilidade entre
a força do paciente e as exigências impostas pelo exercí-
cio. Infelizmente, acredita-se, geralmente, que o paciente
precisa ser orientado no sentido de executar o exercício no
mais alto nível, logo no início do programa de exercícios. É
comum as promoções comerciais demonstrarem a execução
com as mãos atrás da cabeça; esse é o grau mais difícil,
porque o centro de gravidade encontra-se em posição mais
alta que se os braços ficassem suspensos anteriormente ou
nos lados do corpo. A colocação das mãos atrás da cabeça
pode, inclusive, ser perigosa: pode provocar lesão da coluna
cervical ou das artérias cervicais se a rotação da cabeça ou
a tração sobre a mesma for muito intensa.
Os seguintes componentes precisam ser examinados com
o maior cuidado quando se procura elaborar um programa
ideal e seguro de exercícios abdominais:
1. Até que ponto o paciente é capaz de flexionar o tronco?
Algumas pessoas apresentam coluna rígida, outras pos-
suem coluna flexível e outras ainda situam-se entre os
dois extremos. Para determinar a amplitude disponível,
colocamos o paciente em decúbito dorsal, enquanto o
terapeuta flexiona passivamente o tronco do paciente,
até o ponto em que seus quadris começam a se fletir.
2. Os flexores do quadril estão encurtados e, em particu-
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
lar, o músculo iliopsoas está encurtado? Sempre que o
comprimento do músculo flexor do quadril não permitir
a inclinação suficiente da pelve para trás, a ponto de
levar à extensão da coluna lombar, esta permanecerá
em curvatura anterior, de modo a contribuir para as
forças anteriores de cisalhamento sobre as vértebras
lombares durante a contração do músculo psoas.
3. ~-p~lve inclina-se posteriormente quando o paciente
m1cia a flexão do tronco? A pelve não é capaz de se
inclinar posteriormente quando os flexores do quadril
e_stão encurtados. Ela também não se inclinará poste-
normente se o paciente começar o exercício pelos fle-
xores do quadril em lugar dos músculos abdominais.
4. O paciente é capaz de se dobrar até o limite de flexibi-
lidade da coluna ao executar o grau mais leve do
exercício, isto é, com os ombros em flexão e os coto-
velos em extensão, de modo que os braços fiquem à
frente do tórax?
5. O paciente consegue fletir o tronco no mesmo grau
de flexão quando o exercício se torna mais difícil; a)
dobrando os braços sobre o peito ou b) colocando as
mãos em cima da cabeça? Quando não mantém o grau
de flexão do tronco, o paciente inicia a fase de flexão
do quadril do exercício abdominal precocemente e os
músculos abdominais não possuem força suficiente
para realizar o exercício nesse nível.
6. O paciente apresenta cifose da coluna torácica? Esse
exercício agravará o problema.
7. O paciente é capaz de manter a flexão no início da fase
de flexão do quadril? Se ele for capaz de mantê-loa
isso indica que os músculos abdominais não possue~
força suficiente para executar o exercício no nível de
maior dificuldade e que o estresse do cisalhamento
anterior sobre a coluna lombar é excessivo.
8. Se o exercício for realizado com os quadris e joelhos
~m fl~xão, sem que os pés estejam fixados, o paciente
e _obngado a manter os quadris em extensão para impe-
d1r que entrem em flexão durante a fase de flexão dos
quadris. Quando os flexores do quadril contraem-se
para flexionar o tronco, a única maneira para os pés
permanecerem sobre a superfície de apoio é através
da contração dos extensores do quadril. Juker e cola-
boradores38 verificaram que, quando o indivíduo crava
os, pés no chão durante o abdominal, a atividade do
mus~ulo psoas tende a aumentar. Para fletir os quadris,
o musculo psoas é obrigado a se contrair mais vigo-
rosamente, a fim de vencer a resistência decorrente da
extensão ativa do quadril, quando os quadris e joelhos
se encontram em flexão, e não em extensão.
9. A flexão do tronco oferece maior dificuldade mecânica
para o homem que para a mulher, em razão da distri-
buição diferente da massa corporal.
1º: Sendo esse exercício executado com os quadris e
Joelhos em flexão e sem fixação dos pés, o eixo de
rotação desvia-se para a coluna lombar, fato que pode
contribuir para sua flexão excessiva. Estando com 0
quadris e joelhos em flexão, o paciente vê-se obrig/
do a alcançar um grau maior de flexão do quadril no
e~ercício abdominal que se estivesse com os quadris
e Joelhos em extensão. Fica, então, mais difícil fletir
os quadris para colocar a pelve em posição vertical
já que paciente é obrigado a aumentar a atividade do~
músculos extensores do quadril. Esse problema é maior
nos pacientes do sexo masculino.
11. O paciente dá início à fase de flexão do quadril
sem completar a fase de flexão do tronco, depois de
fixar os pés? A estabilidade dos pés aumenta a ação
dos flexores dos quadris, de maneira que esse grupo
muscular está em condições de fletir o quadril com 0
tronco ~ais ereto, em comparação com a situação na
qual a mserção distal dos flexores do quadril não se
encontra estabilizada.
12.. As mãos não devem ser colocadas atrás da cabeça,
visto que o paciente pode colocar a cabeça e o pescoço
em flexão excessiva ou rodar a cabeça em resposta à
tração assimétrica das mãos. As mãos devem ser man-
tidas sobre a cabeça ou ao lado dela, a fim de evitar 0
risco de provocar lesão no pescoço.
13. O queixo deve ser levado de encontro ao pomo de
Adão, e não de encontro ao peito. A flexão do pescoço
deve levar ao endireitamento da curvatura cervical
mas não deve ser excessiva, a fim de evitar o risco d~
cisalhamento anterior sobre a última vértebra cervical.
O pescoço não deve ser colocado em extensão· esse
é o movimento que ocorre quando a face do pa~iente
está alinhada para olhar para frente, em vez de olhar
para baixo (Fig. 3.27). Esse método é demonstrado com
freqüência em programas de televisão, assim como em
muitas gravações de vídeo. Existe contra-indicação
para esse exercício, caso esse movimento provoque
dor no pescoço ou ao longo dos braços.
As flexões diagonais precisam ser realizadas com baixa
amplitude, envolvendo apenas a coluna torácica· caso con-
trário, esse exercício poderá ter efeitos nocivos: A rotação
da coluna lombar traz mais perigos que vantagens; a rotação
da pelve e dos membros inferiores para um lado, enquanto
o tronco permanece estacionário ou é virado para o lado
oposto, é um exercício especialmente perigoso. Ele se torna
ace~ável se o paciente for capaz de girar apenas os quadris
(o femur dentro do acetábulo ), sem rotação simultânea da
pelve. Essa forma do exercício promove a estabilidade da
pelve e a flexibilidade das articulações coxofemorais sem
contribuir para a flexibilidade excessiva da porção inferior
da coluna lombar ou da pelve em relação à coluna.
. C?n_i o objetivo de melhorar o desempenho da contração
1som~tnca dos músculos abdominais, o fisioterapeuta orienta
o paciente em decúbito dorsal a aplicar resistência contra os
braços, enquanto contrai os músculos abdominais. Trata-se
de um método eficaz e mais seguro que os exercícios ab-
dominais. Muitas pessoas possuem musculatura abdominal
forte, embora não tenham recentemente, ou talvez nunca,
A. Enquanto o tronco é fletido, a coluna cervical também deve reverter
sua curvatura, como se o queixo se deslocasse em direção à base
do pescoço. 8. O movimento estará errado se a cabeça e o queixo
permanecerem estacionários ou se a coluna cervical estiver em ex-
tensão, olhando o paciente para cima enquanto o tronco é fletido.
praticado exercícios de flexão do tronco ou abdominais. O
uso adequado dos músculos abdominais durante os movi-
mentos do corpo inteiro e os exercícios dos membros contra
a resistência são estímulos úteis para o desenvolvimento
adequado da força desses músculos.
Em alguns indivíduos, a força dos músculos oblíquos
externo e interno é normal, porém seu controle é precário
quando são obrigados a coordenar sua ação, a fim de pre-
venir a rotação da pelve. A questão relativa à especificidade
da tarefa encontra aplicação em todos os exercícios. Será
que um exercício, quando executado em determinado
plano (no plano sagital, p. ex.) ou em determinadas cir-
cunstâncias (por exemplo, em decúbito dorsal), participa
de forma apropriada, inclusive em circunstâncias diferentes
(i.e., com movimentos diagonais ou quando realizados em
posição ereta)?
Músculos Reto do Abdome
O músculo reto abdominal tem origem na crista do osso públi-
co ou na sínfise do púbis. Suas fibras dispõem-se em sentido
vertical, inserindo-se nas 5ª, 6ª e 7ª costelas e no processo
xifóide do esterno. 27 A ação desse músculo consiste em
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C APÍTULO T RtS
flexão da coluna vertebral e inclinação posterior da pelve,
dependendo da inserção que estiver sendo fixada. O músculo
reto abdominal encontra-se dentro da bainha formada pela
aponeurose, na qual se inserem os outros músculos da parede
abdominal; por isso, sua ação é acompanhada de atividade
também dos outros músculos da parede abdominal. Pesquisa
realizada por Juker e colaboradores indica que, durante todos
os exercícios de flexão (à exceção do apoio lateral isomé-
trico), observa-se uma porcentagem relativamente alta de
atividade voluntária máxima no músculo reto abdominal. 25
Conforme já foi dito, o encurtamento ou a rigidez do mús-
culo reto podem contribuir para a cifose da coluna torácica.
A atividade do músculo reto abdominal pode resultar em
um compromisso relativo ao controle da rotação, quando
predomina sobre a ação dos músculos oblíquos.
Músculo Transverso do Abdome
O músculo transverso do abdome origina-se nas faces
internas das cartilagens das últimas seis costelas, na fáscia
toracolombar, nos três quartos anteriores do lábio interno
da crista ilíaca e no terço externo do ligamento inguinal.
Suas fibras apresentam disposição transversal e inserem-
se na linha alba, na crista do púbis e na linha pectínea. 27
Sua ação leva ao achatamento da parede abdominal e à
compressão das vísceras abdominais. A contração desse
músculo contribui para estabilizar a coluna lombar, gra-
ças à sua inserção na fáscia toracolombar. 13 · 33 O músculo
transverso é o primeiro músculo da parede abdominal a ser
ativado para a estabilização postural, durante os movimentos
dos membros superior ou inferior na posição ortostática. 9 •2º
Hodges e colaboradores acham que o atraso na atividade
do músculo transverso pode desempenhar algum papel na
disfunção da coluna lombar, no paciente que apresenta do-
res nessa região. 21 Essa atividade atrasada pode ser a causa
da estabilização inadequada da coluna lombar durante os
movimentos dos membros superiores. Um método eficaz
para ativar o músculo transverso abdominal consiste em
pedir ao paciente que retraia o umbigo em direção à coluna
vertebral ou que procure diminuir a cintura. 16
Resumo
A estabilização da coluna lombar é uma parte importante
do programa de reabilitação do paciente que sofre de dores
lombares. 26 Alguns pesquisadores e clínicos consideram o
controle como o aspecto mais importante da estabilização;
ele depende mais do padrão de ativação, do momento e
da resistência da musculatura que da força adquirida com
auxílio dos exercícios inespecíficos de flexão do tronco.
Todos os músculos da parede abdominal exercem um papel
bastante peculiar, proporcionando o grau de estabilização
que se fizer necessário; a participação desses músculos pre-
cisa ser equilibrada. O paciente, cujos músculos abdominais
apresentam ao teste entre 60 a 70% da força normal, possui
força suficiente para suas atividades cotidianas, sem correr
perigo. O programa destinado a esses pacientes deve focalizar
o controle sobre os movimentos da pelve e do tronco. Um
programa de exercícios, capaz de aumentar a força muscular
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
de forma progressiva, é indicado para o paciente cuja força
muscular é inferior a 60%. O desafio para o fisioterapeuta
consiste em elaborar um programa que não exerça estresse
indesejável sobre a coluna lombar. Não existem músculos
flexores na face anterior da coluna vertebral, ao contrário do
que se observa no pescoço. Portanto, os músculos abdomi-
nais são aos únicos músculos capazes de se opor às forças e
aos estresses que podem levar à extensão da coluna lombar,
bem como de reduzir as forças anteriores de cisalhamento
que sobre eles incidem.
Síndromes de Disfunção dos Movimentos
da Coluna Lombar
Os nomes dessas síndromes baseiam-se na direção do
alinhamento, do estresse ou do movimento que costumam
provocar a dor. Nem todos os pacientes apresentam resul-
tados positivos ao teste em apenas uma direção; alguns
testes são mais sensíveis do que específicos. A intensidade
dos sintomas durante os movimentos em determinado sen-
tido, a diminuição dos sintomas em resposta à correção do
movimento, assim como a constância da direção na qual
o movimento agrava ou alivia os sintomas são fatores de
peso que determinam a categoria de diagnóstico (Quadro
3.1) (Capítulo 3-Anexo).
O exame não é algorítmico, e sim de combinação, em
vista da variabilidade dos resultados dos testes. Isso quer
dizer que o fisioterapeuta precisa aplicar uma série de testes,
a fim de poder confirmar ou descartar o diagnóstico, em vez
de basear sua decisão em um único teste. O exame tem por
objetivo determinar a categoria de diagnóstico e os fatores
contribuintes. Por exemplo: o teste de flexão lateral serve
para enquadrar o paciente em determinada categoria, ao
passo que o teste para a força dos músculos abdominais
destina-se a identificar um fator contribuinte, uma vez que
a fraqueza da musculatura abdominal não guarda relação
específica com alguma categoria de diagnóstico.
De acordo com pesquisa realizada por Van Dillen e
colaboradores, 53 mais de 50% dos 169 pacientes por eles
testados foram classificados como casos da síndrome de
extensão-rotação; o segundo maior grupo apresentava uma
síndrome de extensão. Os pacientes dessa pesquisa apre-
sentavam lombalgia que durava 7 semanas, em média. A
Quadro 3.1 Categorias de Diagnósticos
(por ordem de freqüência)
Rotação-extensão
Extensão
Rotação
Rotação-flexão
Flexão
maioria deles referia episódios anteriores. Poucos pacientes
foram classificados como casos da síndrome de flexão.
Síndrome Lombar de Rotação-Extensão
com ou sem Irradiação dos Sintomas
Sintomas e Dor
As doenças degenerativas da coluna resultam da sinovite
das facetas articulares, da hipermobilidade, da degeneração
progressiva decorrente da idade e dos traumas repetitivos
que fazem parte das atividades normais. As alterações de-
generativas, sob a forma de rupturas anulares dos discos,
começam simultaneamente com as alterações das facetas
articulares. A ruptura do anel fibroso provoca a hérnia de
disco. A faceta articular aumenta de tamanho, enquanto o
disco é reabsorvido; formam-se, então, osteófitos na coluna22
(Figs. 3.28 a 3.30). De acordo com a estratégia que usamos
no método de equilíbrio do sistema de movimentos (ESM),
procuramos identificar os movimentos repetitivos das ati-
vidades normais responsáveis pelo trauma, eliminamos os
fatores acessórios e modificamos os padrões de movimentos
do paciente. É importante salientar que as descrições dos
problemas dolorosos específicos que passaremos a apre-
sentar referem-se às disfunções patológicas de apenas uma
parte da articulação. As alterações de uma parte são acom-
panhadas de alterações de outras partes do segmento motor,
em vista da relação íntima que existe entre elas. Por con-
seguinte, a redução de forças ou movimentos indesejáveis
constitui uma medida mais eficaz que o tratamento isolado
de apenas uma parte do segmento motor. Os seguintes
problemas dolorosos de caráter específico, ou diagnósticos
radiológicos, estão geralmente associados com a síndrome
de rotação-extensão:
1. síndrome facetária;
2. estenose do canal vertebral;
3. espondilolistese;
4. instabilidade da coluna;
5. degeneração dos discos;
6. osteoartrite da coluna lombar;
7. hérnia de disco intervertebral.
SÍNDROME FACETÁRIA. A síndrome da faceta é geralmente
uma manifestação precoce da maioria das afecções dege-
nerativas da coluna. 22 Trata-se de uma afecção traumática,
degenerativa e inflamatória das articulações da coluna;
instala-se em conseqüência da irritação da cápsula articular,
rica em terminações nervosas (Fig. 3.31). A queixa típica
é de dor após atividade prolongada, a qual melhora com o
aumento da atividade, podendo os sintomas voltar a se mani-
festar após o encerramento da mesma. O paciente queixa-se,
às vezes, de dores agudas e transitórias, desencadeadas por
movimentos bruscos. Alguns pacientes referem irradiação
da dor, embora não do tipo radicular. 22
ESTENOSE Do CANAL VERTEBRAL. A redução da luz do
canal vertebral ou dos forames de conjugação manifesta-se
por sintomas vagos e fora do comum (Figs. 3.28 a 3.30).
Deve-se à combinação de vários fatores: degeneração dos
discos, artrite e sub luxação. 35 Embora seja mais freqüente
nos pacientes de 65 anos ou mais, ela tem sido descrita
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C APÍTULO TRÊS
. 1 sive . em pac1e . ntes de 40 anos.4,35 A estenose do canal INSTABILlDADE DA COLUNA. A instabilidade da co_lu_na
inc ubral caracteriza-se pela presença de s~nt?m~s_duran~e caracteriza-se por dor durante as mudanças de pos1ç~o,
verte h ou na posição ortostática e pela d1mmmçao ~ratt- mas O paciente também não consegue s_e manteryor mmto
a marc ª. d1·ata dos sintomas na posição sentada. Via de tempo numa posição, procurando~ por isso mo~1mentar-~e
mente ime b 1
ca a, 0 paciente que apresenta es~e~ose do canal verte, ra freqüentemente para aliviar seus smtomas. ?:
smtomas sao
freqüentemente mais intensos durante a pos1çao sentada em
éregr
capaz de apresentar sintomas mm1mos quando em pe ou
. hando desde que apoiado sobre algum suporte capaz comparação com a posição ortostática ..
ca~~n •nuir ~ peso que incide sobre a coluna e_ de aumentar DEGENERAÇÃO DOS Discos. Para o disco manter sua ca-
de im1 obre os braços e sobre a região supenor do tronco
0 pesos ) pacidade de amortecer os choques, é preciso q~e ~ núcleo s_e
(como, P• ex ., um carrinho de supermercado
. . .· d mantenha hidratado e que o anel fibroso e as lammas termi-
EsP0NDIL0LISTESE. A espond1lohstese cons~ste no es- nais das vértebras estejam intactos. O material que compõe o
. nto de uma vértebra sobre outra, anteriormente. O
hzame ./:'. · d 1 b
pac1en e com espondilolistese costuma re1enr· or om d ar
. t
to mantém uma posição, e dor passageira ao mu ar
enquan · · 1 na
de pos1çao.. ~ A dor e' , geralmente ' mais mtensa na co u •
V
e
Figura 3.,30
Estenose do canal vertebral. A figura do meio mostra as raízes
caudais no interior do canal vertebral normal. A figura à esq~e~da
1gm•a3.28 mostra a compressão total das raízes, pela hipertrofia da_ la~1~a
· · f u~cIona_
. 1 (A) e da parede posterior do corpo d~ ~értebra (B_). A figura a dIreIta
S .. -ncia de degeneração - espondllose. Un_1dade
n~:::::i à esquerda. Estágios de degeneraçã~ à di~e1ta. V= vert~bra, mostra a hipertrofia facetária, comprimindo as raIzes_ ne~~sas (C).
(Segundo Calliet R: Low back pain syndrome, 5ª ed., F1ladelf1a, 1995,
LLA- ligamento longitudinal anterior; DIV = disco i_ntervertebral,_ LL~
= ligamento longitudinal posterior; ~IV= forame int~rv:_rtebral,_
d'culo· N = raiz nervosa; C = cartilagem da faceta, F - faceta, 1
p: FA Davis.)
~~h~tam~nto do disco; 2 = formação de osteó~ito; 3 = ~sten~s_e d~
forame de conjugação; 4 = esclerose das lâminas honzont~1s, 5 ~ Cartilagem ~ opoS t a
ligamento longitudinal posterior, destacando-se do c?~Pº da vertebra, '-.__,/'-.__,/'--.::_./'-.__,/ '-.__,/
a:A=YJ
6 = alterações degenerativas da cartilagem facetaria, provocando A
estenose foraminal; 7 = estenose do forame in~ervertebral, causa~-
do compressão da raiz nervosa. (Segund~ Calllet R: Low back pam
syndrome, 5a ed., Filadélfia, 1995, FA Davis.)
Osso subcontral
~ - - Ligamento longitudinal posterior
B ~
Ligamento amarelo '-.__,,I'-.__,/'-.__,/ '-.__,/ '-.__,/
C Otô ôtô =>
Cápsula
inovial da
e
articulação
facetária
;>--..,..,...~:"!"":"":-
1 ~'-"~'-"~
Raiz
Flgm•a3.31
1gura3.29 Deformação da cartilagem pelas forças de cisalhamento. A. As
Compressão da raiz nervosa no forame de conju~a_ção._ Vista de cartilagens opostas da articulação em movim_ento (faceta) provocam
perfil do forame intervertebral e da raiz nervosa c~~pnm1da (a esqu:r- a deformação em curvatura das fibras de colageno. B. Essa força de
da). À direita: alterações degenerativas, cons1stind_o na form~çao cisalhamento é incrementada pelas forças compressoras, causadas
de osteófitos, espessamento do ligamento longitudinal post~n~r ~ pela gravidade e pela ação dos músculos. C. O efeito do cisalha~ent~
alterações facetárias, levando ao estreitamento do forame _(a ~ir~1- provocou a degeneração das fibras_de ~o!ágeno. (Segund~sCalliet R.
ta). (Segundo Calliet R: Low back pain syndrome, 5ª ed., F1ladelf1a, Low back pain syndrome, 5ª ed., F1ladelf1a, 1995, FA Davi .)
1995, FA Davis.)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
disco transforma-se em cartilagem fibrosa quando o conteúdo
hídrico do núcleo diminui e suas propriedades gelatinosas
se perdem; quando deixa de estar sob pressão, o líquido não
funciona mais como amortecedor. Se o anel fibroso continuar
íntegro, os estresses mecânicos que incidem sobre o disco
disfuncional chegam a provocar lombalgia. A articulação
lombar é a sede mais freqüente da degeneração do disco. A
diminuição da altura do disco e a modificação resultante do
espaço ocupado pelo mesmo contribuem para a instabilidade
segmentar, visto que os ligamentos estabilizadores tomam-
se frouxos. A dor costuma ser mais intensa pela manhã ao
levantar; irradia-se às vezes para os membros inferiores,
embora não se distribua de acordo com os dermátodos.
ÜSTEOARTRJTE DA COLUNA LOMBAR. No paciente de
mais de 50 anos, a coluna lombar é uma sede freqüente
de alterações degenerativas. A osteoartrite caracteriza-se
por degeneração e enfraquecimento da cartilagem hialina
das articulações. O espaço articular diminui e torna-se
irregular quando a osteoartrite ocorre em combinação com
o enfraquecimento do disco intervertebral. O paciente que
apresenta osteoartrite da coluna lombar queixa-se geral-
mente de dor e rigidez na hora de levantar-se ou depois
de ficar parado durante muito tempo, sobretudo depois de
ficar sentado. Os sintomas costumam melhorar com certo
grau de atividade, embora a atividade intensa seja capaz de
agravá-los. O paciente refere, às vezes, irradiação da dor
para os glúteos e para a face anterior da coxa. 15
HÉRNIA DE Drsco INTERVERTEBRAL. A ruptura do anel
fibroso provoca ora a hemiação, ora o prolapso dos frag-
mentos do núcleo inteiro para a luz do canal vertebral. A
extrusão localiza-se geralmente posterior ou lateralmente.
O material procedente do núcleo pode abaular o ligamento
longitudinal posterior ou romper-se através do mesmo,
penetrando diretamente no canal vertebral 15 (Fig. 3.32).
Saal e colaboradores são de opinião que a dor não se deve
à compressão mecânica, e sim à liberação de um produto
químico, ou seja, da fosfolipase Aa-2 do núcleo, que irrita
47
a raiz nervosa. As hérnias de discos intervertebrais ocor-
rem com maior freqüência entre os 25 e 50 anos de idade;
são mais freqüentes no sexo masculino. Aproximadamente
90% das hérnias de disco localizam-se no nível L4-L5,
envolvendo a raiz nervosa L5, ou no nível L5-S 1, com
envolvimento da primeira raiz sacra!, provavelmente por
serem esses os segmentos que apresentam maior mobilidade.
O grau de rotação é maior no nível de L5-Sl, 56 ; esse nível
é provavelmente mais suscetível à rotação excessiva que os
demais segmentos da coluna lombar.
Existe indicação para o exame neurológico sempre que
a irradiação dos sintomas acompanhar a distribuição dos
dermátodos. A triagem para as causas não mecânicas da dor
musculoesquelética deve formar a primeira parte do exame de
todos esses pacientes. A discussão das respectivas doenças
e a descrição dos exames de triagem ultrapassam o âmbito
deste livro, mas existem excelentes tratados sobre o assunto,
tais como: Differential Diagnosis in Physical Therapy, da
autoria de Goodman e Snyder 18 e Pathology, Implications for
the Physical Therapists, de Goodman e Boissonnault. 17
Síndromes de Disjilnção do Movimento da Coluna Lombar
CAPfTI JLO TRI'-~
Nas descrições das síndromes lombares a seguir, uma
bolinha (•)designa os testes que identificam os fatores con.
tribuintes, enquanto duas bolinhas ( ••) designam os testes
para a classificação.
Disfunções dos Movimentos
As causas responsáveis pela sintomatologia do paciente são
os movimentos de extensão e rotação; por isso, o exame deve
verificar o maior número possível de posições, solicitações
ou movimentos nessas direções. Sempre que o movimento
previsto como teste provocar dor ou agravar os sintomas
procuramos corrigir o movimento, a fim de confirmar seu~
efeitos e comprovar a validade do resultado obtido através
do teste.
Pos1çÃo ORTOSTÁTICA. Os seguintes testes devem ser
realizados com o paciente em posição ortostática:; 1) de
costas contra a parede, 2) em flexão anterior, 3) o retomo
após a flexão anterior, 4) a flexão lateral, 5) a rotação e 6) B
o apoio unipodálico. A
• • De costas contra a parede. A dor que o paciente
apresenta quando está na posição ortostática é aliviada Hérnia (extrusão)
pela retificação da lordose lombar, realizada ao encontrar a Extrusão Núcleo
coluna lombar na parede.
• • Flexão. A flexão anterior é capaz de aliviar os sinto-
mas. A flexão é acompanhada às vezes de um movimento
de translação ou de alongamento do nervo. Portanto, pode-
mos considerar a flexão anterior do tronco como um teste
sensível, embora inespecífico.
• • Retorno a posição original após flexão. O paciente
Anel Anel_"T'"":-r
que apresenta essa síndrome retorna muitas vezes da fle- fibroso fibroso
xão estendendo precocemente a coluna lombar, em vez
de realizar um movimento suave de extensão dos quadris,
e depois estendendo gradativamente a coluna (Fig. 2.12).
Os sintomas devem diminuir com a mudança do padrão de Núcleo
movimento, consistindo na extensão dos quadris e depois Degeneração
em extensão progressiva da coluna.
• • Flexão lateral. O agravamento dos sintomas durante
o movimento de inclinação lateral é considerado sinal posi- . . ão externa do núcleo, através de fendas existentes na face interna do_ anel
Hérnia central de disco com extrusão do anel fibroso. A. Herrn~ç direção à luz do forame de conjugação e da raiz nervosa (acima),
tivo para a categoria de rotação, em virtude da combinação
fibroso, obrigando a camada extern: das fibras do anel a se abau areme:;usão através da ruptura completa do anel fibroso; falamo~, neste
da flexão lateral com a rotação. Além de observarmos o
vista em perfil (embaixo). B. Extrusao do nucleo. O nucleo ~pr~~enta dentro de um anel fibroso de resto normal, leva a degeneraçao tanto
aumento dos sintomas, examinamos também a forma as- caso, em hérnia ou em extrusão do núcleo (acima). A extrus~o in .eta, b k pain syndrome, 5ª ed., Filadélfia, 1995 FA Davis.)
sumida pela coluna e a amplitude do movimento. Quando do núcleo como da porção do anel (embaixo). (Segundo Call1et R. ow ac
a coluna não se inclina, fletindo-se em um ponto apenas,
isso é um possível sinal de rotação da coluna para o lado
correspondente à flexão lateral (Fig. 3.33). A amplitude • Rotação. Solicitamos ao paciente que rode o tronco • Posição em decúbito lateral., O_s seguint~s testes s;i
dos movimentos para esse lado deve estar limitada. Para primeiro para um lado e depois para ~ outro, enquan!o realizados com o paciente em decubtt_? do~sal. 1) com~
confirmar o diagnóstico, o fisioterapeuta procura estabilizar fixamos sua pelve. A maior parte do mo~1ment~ ~e rotaçao mento dos flexores do quadril; 2) flexao at~va de quadnl e
lateralmente o tronco, logo acima da crista ilíaca, com o tem lugar na coluna torácica, mas a amplitude v1s1velmente .oelho; 3) abdução/rotação lateral do q~adnl a partir da ~e~
objetivo de impedir o movimento nesse local único. A redu- maior para o lado da suposta rotação da coluna c_omprova a ~ão; 4) flexão passiva do quadril com o Joelho em extensao,
ção dos sintomas é considerada sinal positivo da rotação. A impressão clínica de rotação da coluna lombar (Fig. 3.34\0 5) flexão de 180 graus no ombro. . ,
configuração da curvatura não deve mudar com a rotação da fisioterapeuta precisa determinar se a rotação está ocorren o • Comprimento dos flexores do qu~1nl. O teste s~ra
coluna, mas a amplitude da flexão lateral diminui. A fixação na coluna lombar. . fi ositivo para a movimentação compensatona se a P:lve se _m-
da coluna durante o movimento muda sua configuração, de • Apoio unipodálico. Pedimos ao paciente _que s~ ~e ~linar anteriormente e se ela rodar durante a extensao passiva
sobre uma perna, enquanto flete o outro quadnl em a~gu o do quadril. A positividade do teste indicativo de ~ncu~en~o
um ângulo agudo para uma curva, sempre que a rigidez dos
de 90 graus. O teste será positivo se ocorrer rotaçao ~a do TFL ou do músculo reto femoral, sem mov1:11ent_açao a
músculos opostos ao sentido da flexão lateral provocar um
movimento em ângulo. coluna lombar ou da pelve (Fig. 3.35) ou se houver aduçao pelve não fala a favor da síndrome de extens,ao~ diante da
do quadril (queda do quadril). ausêu'cia de movimento compensatório lombopelv1co.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Figura3.33
Flexão lateral assimétrica e incompleta. O paciente consegue fletir
a coluna para o lado esquerdo, mas parece que esse movimento se
concentra em determinado nível da coluna lombar, enquanto o res-
tante da coluna lombar permanece em linha reta (acima). Observa-se
limitação do movimento de flexão lateral para a direita; o alinhamento
da coluna lombar quase não se altera (embaixo). A limitação da flexão
lateral para a direita é compatível com a já existente rotação da colu-
na lombar para o lado direito. Durante a flexão lateral para a direita
deveria ocorrer rotação das vértebras para a esquerda, porém, isso
é impossível por causa da rotação já existente para o lado direito.
Por outro lado, já havendo rotação das vértebras lombares para a
direita, o paciente deve ser capaz de se flexionar mais para o lado
esquerdo que para o direito.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
---_-_,
CAPÍTULO TRES
Um teste positivo para o encurtamento consiste em se.
gurar o joelho contra o peito, em combinação com a fixação
passiva a cargo dos músculos abdominais, permitindo que
o quadril permaneça em flexão, sem provocar inclinação
anterior da pelve ou rotação da mesma. Esse resultado não
indica suscetibilidade direcional ao movimento (SDM),
ainda que os flexores do quadril estejam encurtados.
• • Flexão (!tiva de quadril e joelho. A rotação da pelve
agrava os sint4mas ou a excursão de mais de meia polega.
da durante os movimentos do membro inferior que fala a
favor da síndrome de rotação-extensão da coluna lombar.
A pelve apresenta rotação para o lado correspondente à
flexão do quadril. A fim de confirmar esse dado positivo,
0
fisioterapeuta fixa a pelve e verifica o efeito dessa manobra
sobre os sintomas.
• • Abdução é rotação lateral do quadril a partir da
flexão. Enquanto o joelho se movimenta lateralmente, a
pelve roda em direção ao membro inferior em movimento,
durante a primeira metade do movimento. Os sintomas po-
dem intensificar-se durante esse movimento. Eles tendem a 3.34 - bro ara a esquerda (figura à esquerda) e rotação exces_siva
diminuir quando se estabiliza a pelve, ajudando ao mesmo - assim
Rotaçao . étrica. . Limitação
. . da .amplitude
. m dos
rela movimentos campa ive Iam
ão à rotaçãod~e rotaçaot_do co m apassimetria
. . dos movimentos de flexão lateral, sugerindo
para o lado direito (a d1re1ta). A ass1metna e ; siste em leve rotação para a direita.
tempo o movimento lateral do membro. A redução dos sin- mau alinhamento estático da coluna lombar, o qua con
tomas é atribuída à eliminação do movimento de rotação
da coluna, à eliminação do estresse que o alongamento do
músculo iliopsoas impõe à coluna, ou a ambos os fatores.
• Flexão passiva do quadril com o joelho em extensão. A
Um sinal positivo de tensão sobre o nervo é a dor radicular
que se irradia para a perna, antes de a flexão do quadril
chegar a 60 graus. O paciente que refere sintomas é instru-
ído a relaxar por completo o membro inferior na posição
do teste, enquanto o fisioterapeuta o apoia. Os sintomas
muitas vezes desaparecem com essa manobra, indicando
que o fator responsável pela dor irradiada é o estresse que
a contração dos flexores do quadril exerce sobre a coluna,
e não a compressão neural.
• Flexão de 180 graus no ombro. Esse movimento é
capaz de provocar a extensão da coluna lombar, aumentando
os sintomas de lombalgia.
Pos1çÃo EM DECÚBITO LATERAL. Os seguintes testes
são realizados no paciente em decúbito lateral: 1) rotação
externa do quadril, 2) abdução do quadril, combinada com
inclinação lateral da pelve e 3) adução do quadril.
• Rotação externa do quadril. O teste será positivo para
a rotação se a pelve rodar e o movimento não permanecer
limitado à articulação do quadril.
• Abdução do quadril, combinada com inclinação
lateral da pelve. A queixa de dor durante o movimento in-
dica que o teste é positivo para a rotação. A causa provável
da dor é o estresse de flexão lateral da coluna provocado
pela contração, seja do músculo iliopsoas, seja do mús-
culo quadrado lombar; ambos inserem-se nos processos
transversos das vértebras lombares e flexionam a coluna
lateralmente.
• Adução do quadril. O teste será positivo para a rotação
quando provocar inclinação lateral da pelve, e não apenas
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes d D .cf:. - .
e zs_;unçao dos Movimentos
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C.\PÍTULO TRíS
a adução isolada do quadril. A inclinação lateral da pel ,
acompa?hada de flexão lateral da coluna (Fig. 3.36). ve e o quadril em rotação tanto interna como e posiçÃ0 QUADRÚPEDE. Os seguintes testes devem ser rea- fletir com facilidade (i.e., se a pelve continuar em nível mais
DEcuarm VENTRAL. Os seguintes testes de . apenas um ou com ambos os membr . ~tema ~ com alto, no lado que está sendo testado, em comparação com o
zados com paciente em posição quadrúpede: 1) efeitos da
zados no paciente em dec, b .t vem ser reah- comum a rotação da pelve ocorrer emºr:;~f:nores. E lll.ai lado oposto), devemos concluir que o quadril se encontra
alguns pacientes, a rotação da pelve çao externa. En, /o ição; 2) movimento de balanço para trás; 3) movimento
2) rotação do quadril e 3te:t~n:~~t~~: 1) flde~lão do joelho; em abdução, em rotação externa ou ambos. O paciente deve
• • Fl ~ ,., • qua n na mesma direção. Por conse uinte proces_sa-se sempr de balanço para a frente e 4) flexão do ombro.
exao uo Joelho O teste , . . • Efeitos da posição. A dor costuma ser mínima durante movimentar-se para trás, movimentando a região lombo-
para a síndrome de rota.ça~o t e _considerado positivo um dos quadris provoca o mo~imen't; ~~taçao externa de pélvica de forma simétrica. Caso o movimento de balanço
-ex ensao da col l b a rotação interna do outro quadril . pelve, enquanto posição quad~pede, ~e forma que ela é freqüentemente
quando a pelve se inclina ant . una om ar 3 para trás provoque sintomas em paciente cujos testes são
extensão da coluna lomba enormente, acompanhada de mesma direção. movimenta a pelve na u ada para aliviar os smtomas. As supostas vantagens da
posição quadrúpede compreendem a reduçã? da compressão altamente sugestivos da síndrome de extensão, e no qual
da pelve, eventualmente a~iu quando se observa rotação • • Extensão do quadril A 1· a contração dos flexores do quadril causa sintomas, esse
dos sintomas. Para confinn mpanhada pelo agravamento ~ão_ passa de 1O graus; orient~mo:m~ it_ude da ex!ensão 0
apoio sobre quatro pontos, o que perrmte que a coluna
ar o resultad ·· movimento para trás deverá ser executado empurrando-se
o terapeuta estabiliza a pelv 'fi o p~sitivo do teste, limitar a excursão Observ ~ p r isso, o paciente a a suma um alinhamento melhor que durante a posição ortos-
~ · a-se mmtas vezes e t ~ tática, na qual o suporte sobre apenas dois pontos aumenta o paciente pelas mãos, em vez de contrair os flexores dos
do joelho sem movimentaç~e e ven c~ o efeito que a flexão rotaçao excessiva da coluna A 'd ffi ~ x ensao ou quadris. Essa estratégia é capaz de reduzir ou de abolir os
sobre os sintomas. A dimini~ ~~~com~tante da pelve exerce excessivo b!eia-se geral~en: en l ca~ao do movimento 0 efeitos da compressão.
quadril sob a 1 ' . e, no efeito da extensão d • • Movimento de balanço para trás. Via de regra, esse sintomas.
o teste é positivo. ç os smtomas confirma que co una, mediante compara ~ o ••Movimento de balanço para a frente. O movimento
lados. O m vimento tamb , , çao entre os doi movimento diminui os sintomas, em virtude do discreto
• • Rotação do quadril. A rota ~ d . aumento da flexão. Em caso de rotação da coluna, essa de balanço para frente é freqüentemente capaz de agravar
com a rotação da articulação do ç~o. a pel_ve, Juntamente mas; considera-se, nesse c:: e capaz de p,rovo~~r sinto-
rotação tende a aumentar durante o movimento para trás. A os sintomas. O teste estará contra-indicado na presença
rotação também na colu qbua nl, sigmfica que ocorre a síndrome de rotação-extensãi~: o t~ste el positivo para de sintomas graves e se todos os demais testes para a ex-
. na verte ral A t ~ d aplicação de ligeira pressão, opondo-se à rotação da coluna
considerada responsável c . · ro açao a coluna é de confirmar o papel da exten - dco una ombar. A fim tensão forem positivos. Esse movimento não serve como
aso os smtomas se agr A fi sao ou a rotação l enquanto o paciente se movimenta para trás, é muitas vezes
de confi rmaro diagnóstico t b·1· um travesseiro sob O abd d . , co ocamos
. , es a i izamos a p l avem.
· •m músculos da parede abd om_e 1º pacient~; este contrai o capaz de aliviar os sintomas. exercício.
d o a movimentação lombo élvic . e ve, imp_edm- • • Flexão do ombro. Um teste positivo para a rotação
~ omma , com a mstru ~ d Alguns pacientes apresentam diferenças evidentes entre
rotação do quadril sobre p . a, e exammamos o efeito da na? empurre a coxa contralateral contra a çao e q~e da coluna, resultando em diferença de altura de pelo menos
. os smtomas A d. · · ~ dois quadris no que se refere à rigidez ou à amplitude
smtomas indica que sa~o d · immmçao desses evitar a flexão do quadril) A eli . ~ m~sa (ou SeJa, 0
meia polegada entre um lado e outro durante a flexão do
, ecorrentes da rot ~ d acompanham esse movi~ent mmaçao dos sintomas que dos movimentos de flexão. Essa diferença contribui para a
a qual e, por sua vez, produzida ~ açao a coluna, ombro. Havendo agravamento dos sintomas, o paciente será
da pelve. Dizemos que a rota ãt~la rotaça? compensatória de difícil solução. o costuma ser um problema rotação ou para a inclinação lateral da pelve, naturalmente
exercendo um efeito sobre a coluna (Figs. 3.37 e 3.38). Antes orientado no sentido de contrair os músculos abdominais.
compensatório porque a rota~ão 1~ p~lve ,e ~m n:1ovimento Recomenda-se não realizar esse . O fisioterapeuta poderá dar assistência manual, fixando o
apresentar sintomas durante o si l :st~ s_e o paciente da repetição do movimento de balanço para trás, será preciso
que permite compensar a rotaça~ . m fiop_elvica e um meio tronco para reduzir a rotação; ele deverá anotar o efeito
~ 0 msu ciente do d ·1 se o diagnóstico de exte ~ ti mp_ es ecub1to ventral ou que o fisioterapeuta examine o papel que a flexibilidade do
A rotaçao compensatória d
ª pelve pode ocorrer
qua n .
com indicado na presença de n~aot or evidente. El_e será contra- quadril exerce sobre o padrão do movimento. Se ele não se dessa manobra sobre os sintomas.
sm ornas graves (acima de 6/10).
A

A B

Variações no alinhamento da coluna em decúb'

lateral da coluna lombar B A abd - ,to lateral. A. A adução do quadr1·1 , Rotação da coluna lombar na posição quadrúpede e durante a extensão do joelho. A. Durante o movimento de balanço para trás, a
· · uçao do memb · f . e acompanhada d · r - flexão é maior no quadril esquerdo que no direito, razão pela qual a paciente se movimenta em direção à esquerda. A assimetria na flexão
colu~a e a pelve ocupam posição neutra u ro rn e~,o~ resulta em correção da inclina ão da e rn~ ,naçao lateral da pelve e flexão
estreita da mulher contribuem para a çl q_ ando o quadril e abduzido no teste positivo de Oçb dpe_lve e flexao lateral da coluna lombar C A dos quadris provoca rotação lombopélvica, conforme indica a altura assimétrica das duas metades da pelve. A predisposição para a rotação
d - 1, exao lateral da , ermo 1f1cado A la · · lombopélvica é observada também durante a extensão do joelho. B. A extensão do joelho direito não é acompanhada de rotação. C. Durante
a uçao. Essa mulher apresenta flexão lat It co 1una em decubito lateral D A pelve in r . rgura da pelve e a caixa torácica a extensão do joelho esquerdo, a região lombopélvica apresenta rotação em sentido anti-horário; isso confirma que os extensores do quadril
quando o tronco é comprimido e largo en:ª ~nto da coluna lombar como da col~n~ torácica Ec :a-~e para o lado quando o quadril está em direito são mais rígidos que as articulações da região lombopélvica que participa da rotação para a esquerda. O tipo de rotação articular é o
' uan o a pelve é relativamente estreita (em c . ·_ co una mantém-se reta em decúbito lateral
omparaçao com o tronco). mesmo durante o movimento de balanço para trás em posição quadrúpede e durante a extensão do joelho.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de DisFiunça~a d
'J • os
Variações em relação à flexibilidade para a flexão do quad ·1
cont 'b · - ri e sua
. - ri uiç~o para a rotação lombopélvica. A Pelve nivelada na po-
s'.ç~o de sa1da. B. Durante o movimento de balanço para trás o uadril
d1r:1to apre~enta ~aior grau de flexão que o esquerdo, provoc~nd: a ro-
t~çao da_ art,culaçao lombopélvica, com a metade esquerda da pelve em
~1vel mais alto ~ue a direita. C. Quadril esquerdo em rotação externa D
urante ~ movimento de b~lanço para trás, estando o quadril esque~d~
em rotaçao ~xterna, os dois quadris fletem-se por igual, evitando-se
de_ssa maneira, a rotação compensatória da região lombopélvica O~
~~sculos extensores e rotadores externos do quadril esquerdo são ~ais
;1g1~os em comparação ~om a coluna. Isso provoca rotação da coluna
dom ,ar, em lugar de flexao do quadril, a não ser que haja diminuição
o a ongamento da musculatura do quadril esquerdo.
PosiçÃo ~ENTADA. Os seguintes testes devem ser execu-
ta)dos no 1:ac1en!e em posição sentada: 1) efeitos da posição·
2 extensao do Joelho. , d • Hzper_cifose torácica. A hipercifose pode estar combina-
"P • tu•Ef<;,itos da posição. Veja a discussão sob o título de
os ra.
• • Extensão do joelho. Sentado sem a 010 . .
executa a extensão do • Jh P ,. o paciente
coloca a mão sobre a c~~~naºio:~:ran~~ fadfis1oterapeuta
dente a d · Ih , o correspon-
-o o Joe o a ser estendido. O teste será positiv
a rotaçao se a extensão do joelho for acompanhada por ro~~:
M ·
ovzmentos
pélvica ou da coluna. A intensificação dos sintom ~
comu - · as nao ·
. m, a nao ser que exista um sinal de tensão neural C e
os smtomas se agravem, solicitamos ao paciente que. a_so
a extens_ão do_joelho, enquanto o :fisioterapeuta estabi~:tta
coluna~ mstrumdo o paciente a deter o movimento tã ª a
a rotaçao começar. 0 1ogo
CAMINHANDO
• M_archa. A pelve executa muitas vezes movimen
excessivos de rotação durante a marcha· ou enta~o ob tos
se e t - · ' , serva
. x ensao e:cess1va da coluna lombar durante a fase -
retirada dos pes. A rotação normal e' d 8 de
. e graus em torno d
um eixo central. Os sintomas devem diminuir se o pac· e
fo · t 'd • 1ente
r ms ru1 o a contralf a musculatura do abdome l não é considerado altamente específico, embora seja um
as d - b e co ocar
uas maos so re as cristas ilíacas a fim de el. .
·
mov1mentaçao - excessiva.
. , 1mmar a
Postura: Variações Estruturais e Disfunções Adquiridas
PosiçÃo ORTOSTÁTrCA. A postura não mantém correia ~
com_ a dor lombar e nem se espera que isso ocorra O en~~o
17:mento vem acompanhado de alterações est~turais d~
a 1 amento da co~una vertebral, embora essas alteraçõe
nem sempre se mamfestem clinicamente. O paciente comes s
te~~se ~o canal ve~ebral costuma apresentar coluna lomba;
re 1 ca a, mas os smtomas devem-se à extensão. Por outro
lado, a dor decorrente da extensão da coluna lombar tamb,
~heia a ser ob~ervada no paciente que apresenta hiperlordi:
om ar, ou seJa, aumento da convexidade anterior da colu-
~~ lombar. Vemos, portanto, que a postura é um indicador
util? e1:1?ºra nem sempre mantenha relação com a dor Essa
van~b1hdade _em :elação aos resultados dos testes é u~ dos
motivos que, JU~tI:ficam o exame combinado, em lugar do
exame algontm1co. Tal como acontece com outros testes a
postura pode ser um~ pista interessante, mas pode também
ser um ac_hado negativo. Os seguintes achados são fatores
q~e contnbuem para a sín_drome de rotação-extensão: 1) a
h1perlordose lombar, 2) a h1percifose torácica, 3) a assimetria
pa~avert~bral e 4) a ~exão, retroversão ou anteroversão da
art1culaçao do quadnJ.
. _• Hiperl~~dose lombar. A queixa de dor durante a o-
s1çao ~rtostat1ca e a presença de curvatura lombar ex/ e-
rada sa~ dados que falam a favor da extensão como ca!sa
responsavel Rela dor. Para confirmar esse diagnóstico colo-
c~~os o Rac1ente encostado com as costas contra a ;arede
e e pedimos que estenda a coluna lombar. Via d
o paciente se vê obrigado a afastar os pés pelo m e regra,
15 a 30 cm - , erros uns
. . em re 1açao a parede, de modo a poder fletir os
qua?ns e JO~lhos. O terapeuta precisa certificar-se de que o
pac1~nte esta relaxando a musculatura da coluna e de ue
~l~ ?ªº procura manter-se ereto. A diminuição dos sinto~as
m ica ~ue ~ teste é positivo para a extensão.
ª com a hiperlordose lombar. Estando o paciente encostado
con~a a pa~ede, seus ombros e a região superior da coluna
estarao flex10nados anteriormente. A coluna lomb . A coluna lombar apresenta excesso de flexibilidade no
estar rente , d fi ar precisa
~ ª pare e,ª m de podermos verificar se a retifi-
caç:o. da c~luna !ombar é capaz de reduzir os sintomas.
Assimetna paravertebral. Existe rotação sempre
que u1:1 lado da região lombar for meia polegada mais
proemmente que o outro. Em combinação com os testes
dos movimentos que acabamos de descrever, a assimetria
postural confirma a positividade do teste para a rotação da
coluna lombar.
• Articulação do quadril. Veja no capítulo 5 a descrição
de anteversão e retroversão.
DECÚBITO DORSAL. No paciente deitado de costas, com
os quadris e joelhos em extensão, a presença de dor é con-
siderada sinal positivo para a síndrome de rotação-extensão
da coluna lombar. Todavia, em caso de sintomas irradiados,
0 alongamento do músculo iliopsoas nessa posição é capaz
de exercer forças de compressão e, forças de cisalhamento
anteriores sobre a coluna lombar. E por isso que esse teste
teste sensível. Colocar simplesmente os quadris e joelhos em
flexão e exigir que o paciente os mantenha nessa posição não
é O suficiente para determinar o efeito no sentido da redução
do estresse provocado pela extensão. Há casos em que a
contração dos flexores do g_uadril é por si só suficiente para
desencadear os sintomas. E por esse motivo que os quadris
do paciente precisam de apoio passivo durante a flexão; o
paciente precisa relaxar por completo todos os músculos dos
membros inferiores. A redução dos sintomas é sinal positivo
de que a extensão é responsável por eles.
DECÚBITO LATERAL. A coluna lombar pode apresentar-se
em flexão lateral, no paciente em decúbito lateral, sobretudo
na mulher que apresenta quadris largos. Os sintomas, quando
presentes, costumam diminuir quando se coloca uma toalha
várias vezes dobrada sob a cintura, com o objetivo de apoiar
a coluna. Os sintomas que se manifestam nessa posição são
sinal positivo de rotação.
DECÚBITO VENTRAL. O agravamento dos sintomas nessa
posição é considerado sinal positivo de extensão. Para con-
firmar esse diagnóstico, o terapeuta coloca um travesseiro
sob o abdome do paciente, de modo a reduzir a curvatura
lombar. O teste será positivo para a extensão se os sintomas
diminuírem.
PosiçÃo SENTADA. O aumento dos sintomas, acompanha-
do pela intensificação da curvatura lombar, é um sinal posi-
tivo de extensão. Para confirmar esse diagnóstico, apoiamos
o paciente com a coluna lombar estendida. O paciente que
apresenta acentuada cifose torácica tende a manter a coluna
alinhada em extensão quando sentado; esse alinhamento é
capaz de provocar sintomas. Os pés podem não alcançar o
chão quando o paciente é de baixa estatura (isto é, abaixo de
1,60 m), de modo a favorecer a inclinação anterior pélvica.
O paciente nem sempre se dá conta de estar contraindo os
flexores dos quadris ou os extensores da coluna quando
sentado. O fisioterapeuta precisa, por isso, certificar-se de
que o paciente está completamente relaxado e de que sua
coluna esteja apoiada e estendida, a fim de poder avaliar o
efeito dos estresses de extensão sobre os sintomas.
Flexibilidade Relativa e Disfunção de Rigidez
sentido da extensão e da rotação. Os seguintes fatores con-
tribuem para a extensão e rotação da coluna lombar:
1. Os flexores do quadril são mais rígidos que os músculos
abdominais que inclinam a pelve posteriormente.
2. Os abdutores do quadril apresentam maior rigidez que
os músculos abdominais externos.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
._._...._
CAPITCLO TRÊS
3. O músculo TFL é mais rígido que os músculos abdo-
minais, encarregados de controlar a rotação da pelve.
4. O músculo grande dorsal é mais rígido que os músculos
abdominais, encarregados da inclinação posterior da
pelve e da extensão da coluna lombar.
Disfunções Musculares e dos Padrões de
Recrutamento
O fisioterapeuta observa, às vezes, disfunções nos padrões de
recrutamento. Ao tentar o paciente colocar-se em posição
ortostática, observa-se às vezes o recrutamento predomi-
nante dos músculos extensores da coluna sobre os efeitos
opostos dos músculos abdominais. Pode haver recrutamento
dominante dos extensores da coluna sobre os extensores
do quadril durante as tentativas de voltar à posição ortos-
tática, a partir da posição de flexão anterior. Durante certos
movimentos, tais como flexão anterior quando sentado ou
passar da posição deitada para a sentada, o recrutamento
dos flexores do quadril predomina às vezes sobre o da
musculatura abdominal.
Também observam-se, às vezes, falhas relativas ao com-
primento ou à força dos músculos. Na presença de sinais
neurológicos a fraqueza muscular pode vir acompanhada
de distribuição dos dermátodos. Fraqueza de origem não
neurológica é, às vezes, encontrada nos músculos oblíquo
externo abdominal, reto abdominal, transverso do abdome
e glúteo médio posterior. Os músculos TFL e reto femoral
podem estar rígidos ou encurtados.
Testes de Confirmação
Testes confirmatórios específicos serão descritos neste ca-
pítulo, na seção que trata das "disfunções de movimentos".
Via de regra, os testes confirmatórios decisivos consistem
na redução dos sintomas, que resulta da diminuição do
alinhamento, do estresse ou do movimento no sentido da
extensão.
Resumo
A síndrome de rotação-extensão é a causa mais freqüente da
dor lombar de caráter crônico. Existe uma série de testes que
servem para confirmar o diagnóstico. Nem todos os pacientes
apresentam resultados positivos para todos os itens desses
testes, mas cada um deles apresenta um número maior de
resultados positivos, ou então, a gravidade dos sintomas é
maior nos itens dos testes para a extensão-rotação.
Tratamento
O diagnóstico tem por finalidade orientar as medidas de
intervenção. A estratégia principal para o programa de
tratamento consiste em eliminar a postura, o estresse ou o
movimento na direção que produz os sintomas. O programa
não destaca os movimentos no sentido oposto, a não ser que
a disfunção postural seja excessiva. Por exemplo: o paciente
que apresenta lordose deve diminuir a curvatura lordótica,
inclinando sua pelve para posteriormente e promovendo a
extensão da curvatura lombar. O que é mais importante:
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunça~o d
'J'
precisam~s identificar as atividades diárias e as posturas
q~e ':,ontnbuem para o estresse ou para o movimento na
direçao que se revela prejudicial.
A rotaç_ã? _da coluna lombar durante a atividade ( or
exemplo, dmgmdo-se à frente da escrivaninha para alcan~ar
o computador, o telefone ou uma gaveta) e' um m .
e n .. ov1mento
ao .requente que poucas pessoas se dão conta de estarem
se virando enquanto trabalham. O paciente fica m 't
zes s t d , UI as ve-
, e_n a o na ponta da cadeira; isso significa que ele está
contramdo os flexores do quadril para poder se ma t
· ~ El
I fi
·
posiçao. e precisa sentar-se no fundo da cad .
n ernessa
a co u~a e_ ormando uma_ curva ligeiramente voltada ara
. d
eira, apo1an o
dentro; os Joelhos e quadns precisam estar no mesmo ivel
e os pes devem estar apoiados sobre o cha~o A . 1· ~
d l d • me maçao
para um os a~ os ou o descanso sobre um dos antebra os
resulta_ em flexao lateral para as pessoas altas ou de troico
compndo e braços proporcionalmente curtos. A flexão 1 -
teral sem.1:re vei:n ª,co_mpanhada de rotação, assim como
compressao ass1metri~a das vértebras Jombares.
. Certos es~ortes, tais como o golfe, o squash e o tênis
ex1ge_m ~otaçao com os pés relativamente fixos de modo ~
contnbmre°2 freqüentemente para as síndromes' de rota ão
~reserv~çao da flexibilidade para a rotação do quad;il
m !spensavel para reduzir ao mínimo a rotação com en
satona de pelv~ e coluna lombar. O tênis e o vôlei també~
envo~ve~ ~ovime~tos de rotação, mas a contribui ão da
rotaçao ~ao e excessiva porque os pés não permanece! fixos
e o movimento do corpo todo é mais nítido.
. Todos os t~stes positivos passam a constituir os exercí-
i1~s que o paciente precisa aprender a realizar corretamente
d import~~te que ele entenda que o destaque do program~
e ex,e~c1c10: cor~etivos é assegurar que a execu ão
exerc1c10s nao seJa acompanhada d . t ç dos
exercício ca d . e sm ornas. Qualquer
t, , . paz e agravar os smtomas precisa ser cancelado
a e a pro~ima consulta ao fisioterapeuta.
P~sIÇAo 0RTOTÁSTICA. A posição ortostática com um dos
qua?ns em adu?ão, leva à flexão lateral da coldna devendo
por isso, ser evitada. O paciente não deve 1·nc1· ' 1 ,
t , · • mar a co una
doracica postenormente, uma vez que essa postura é capaz
e=~
~{;{{1!~:1:o~n~dfi;~.;~;;::~~;~ ~=v:u:~=~ :.
mmais e JOrma isometnca em fi ·
para exercer a tensão necessária ara, a grau su_ ci~nte
lige_iramente para trás e para dimin~ir a cut:%:a\:~~!~n~
~:~~nte te tefere dor na posição ortostática deve encos~ar
de ufina om ar c~ntra a parede nessa posição, relaxando
ssa orma, os musculos do dorso.
d P?sI~Ão SENTADA. A posição sentada no fundo de uma
ca eiral e encosto reto contribui para o relaxamento da
mus~u atura dos quadris e da coluna Q . .
precisam estar no mesmo nível O tronc. duadns e Joel~os
er t ~ · 0 eve ser mantido
e o, sem ~otaçao nem inclinação para um lado ou outro
tlgu~s pacientes conseguem reduzir os sintomas apoiando~
e so re o assent~ da cadeira ou sobre os descansos ar
~~b~:ª~:~l~~~-ficiente apenas para aliviar o peso do trtnci
de ~IRANDO-SE NA C~MA. Estando em decúbito dorsal e
i~;
desliz~:d:c~~:~:~:~f 0d~= tntomas, ~eve o paciente
o joelho de um lado, repetindo, e:~:::rta, :~:eºe~::~~~~;
~ ,r .
os 1v1.ovzmentos
com o mem~ro inferior oposto. Com os dois joelhos
dos, ele se vira com o corpo todo d d . flet1-
b , e mo o a movim
o raço e o tronco simultaneamente com a pelv
membros i~feriores. Para se deslocar para um dis ~;;m os
cama, o P?ciente se coloca em decúbito lateral, em urros da
se para tras com mãos e pés Quando ob . d
fr · nga o a se desl
para en~e, o paciente puxa a beira da cama com as º:ar
par~ m_ovimentar a metade superior do corpo Sendo maos
mmto mtensa, ele se vê obrigado a' s . a dor
f d 1 , vezes, a usar a m~
ara es ocar o membro inferior para frente, evitando d ao
orma, o uso dos flexores do quadril.
p ~SSAGEM DA .POSIÇÃO SENTADA PARA A POSIÇÃO
TO~T~TTCA. O paciente precisa deslocar-se até a beira
ca eira, ei:ripurrando-se com as mãos e evitando a rota ~a
dos quadns de um lado para outro. Em seguid
vanta ret • . a, e e se le-
Ie . o, com os quadns almhados por cima dos joelh
~vita~do qu~lquer movimento capaz de acentuar a exten~; e
a co una. As vezes há necessidade de usar os descan o
para ~s braços para se levantar da cadeira. Ao sentar-se s~s
o ~ac1ente ser obrigado a abaixar o corpo com auxíli:~ e
maos, sobretudo se a musculatura da coxa for fraca
é SUBIDA DE DEGRAUS O fi ·
, f. · SIOterapeuta
.
precisa
determinar
1 de retomo. Verificamos durante o movimento de retomo
~~~o e a ase_ do ato d~ subir degraus capaz de agravar a
d matolog~a do paciente. A primeira fase da subida de
egraus consiste em flexão do quadril para colocar o ,
sobre o degrau. A contração dos músculos abdomi pe
antes ,d? ato de ~evantar o pé, é capaz de reduzir a dor ~ais,
contrano, o paciente t~rá que subir um degrau de cad; v::~
A segunda fase da subida de degraus consiste em levantar o
p~so do ,corpo, estando o pé sobre o degrau. Uma deficiên-
cia que as vezes se observa é a extensão da coluna durante
es~a fase ou a ~xtensão inadequada do quadril. É ossível
evitar que os smtomas se agravem desde que p.
· t , se onente o
~ac1en e a permanecer levemente anteriorizado descansan
odo peso do ~orpo sobre o corrimão, enquanio sobe par~
o egrau segumte.
M~RCHA. É preciso que o paciente ande deva ar ara
reduz1r a compressão da coluna 6 Ele d 1· . g p~
da pelve e sua inclina ~ .. . ev~ imitar a rotaçao
d çao antenor; isso exige, muitas vezes
ar passos menores que O normal.
Apresentação de Caso 1
Anamnese. Um executivo de 63 anos de idade ue
' traba~a numa grande empresa comercial vem há 5 n'ie~es
se que1xand~ de dor intensa nas costas e n; face posterior da
~:a esqrtu_er a, .ª qual se propaga até a perna. O paciente é
espo ista ativo que regularmente monta a 1
faz d o . , cava o em sua
e_n a. exam~ rad10logico revelou degeneração dos dis-
cos mtervertebrais e esten dO 1
·
Ih e fi01 aconselhada po , ose cana vertebral. A cirurgia
1
e d ' rem, e e prefere tentar o tratamento
ons:rva or, ante~ de concordar com a cirurgia.
na S~t~mas. Os ~I~tomas desse paciente consistem em dor
p~sfi1çao odrtostatica, que se agrava durante a marcha Ele
classi ca a or de 6 a 7 ·
d d . , numa escala que vai até 1O Apesar
a ~~ o paci_ente se obriga a andar. A dor se est~nde até
~ regiao m,gumal .:squerda, descendo pela face posterior
a coxa ate a regiao posterolateral da ema E
sentada, a intensidade da dor diminui p~ra 2 ; 3~f
. ~
~:~~~
.
de 1o. A dor se manifesta também em posição deitada, mas
e se sente mais confortável em decúbito lateral.
entar el Análise Postural. Trata-se de um paciente . museu1oso;
os músculos do dorso são avantajados. A parte superior da
p ando. coluna está inclinada posteriormente, porém, não se observa
inclinação posterior da pelve. O paciente apresenta assime-
tria das regiões paravertebrais: o lado direito é acima de 1
polegada maior que o esquerd~ e o quadril es_qu~rdo encon-
, essa
tra-se em nível levemente mais alto que o direito. Quando
em pé, o paciente mantém os quadris em abdução.
Análise dos Movimentos. Os sintomas agravam-se
ºJ· quando ~e pede. ao pac~ent~ ~ue mantenha os p~s ju~tos.
Essa posição deixa a cnsta ihaca esquerda em mvel amda
mais alto que a direita, em comparação com o alinhamento
1 çao
da pelve que se observa com os pés separados. Realizamos
três testes em posição ortostática: 1) em flexão anterior, 2)
em flexão lateral, 3) em rotação, 4) em posição ortostática
com apoio unipodálico e 5) em posição ortostática com as
costas encostadas na parede.
Flexão Anterior. Os sintomas do paciente diminuem du-
as
.
rante a flexão anterior, mas aumentam durante o movimento
que a coluna do paciente se estende mais rapidamente que
os quadris. Ao colocar as mãos sobre uma tábua cuja altura
lhe permite colocar as mãos sobre a mesma sem se fletir, o
paciente realiza a flexão anterior apoiando a região superior
do tronco sobre as mãos e os movimentos de retomo. O
paciente é instruído a se concentrar sobre a extensão dos
quadris e não da coluna, durante o movimento de retomo.
A dor é menos intensa quando ele executa o movimento de
acordo com as instruções.
Flexão lateral. A flexão para o lado esquerdo intensifi-
ca a dor; este movimento ocorre na junção lombopélvica.
A flexão para a direita leva à diminuição da dor, porém o
paciente é incapaz de flexionar muito nesta direção. Sua
coluna lombar permanece reta durante os movimentos na
coluna torácica.
Rotação. Quando solicitado a realizar a rotação da
coluna, verificamos que a amplitude do movimento é con-
' sideravelmente maior para a direita que para a esquerda.
Posição ortostática com apoio unipodálico. Quando
o paciente procura apoiar-se sobre a perna esquerda, seu
quadril esquerdo entra em adução e a dor toma-se um pouco
mais intensa. Durante a posição ereta com apoio sobre a
perna direita, os sintomas que acompanham a flexão do qua-
dril esquerdo tendem a se intensificar, ao mesmo tempo que
ocorre rotação lombopélvica evidente para o lado direito.
Posição ortostática com as costas encostadas na parede.
Os sintomas diminuem quando o paciente é solicitado a
encostar a região lombar contra a parede.
Decúbito dorsal. Os seguintes testes são realizados no
paciente em decúbito dorsal: 1) comprimento dos flexores do
quadril, 2) efeitos da posição, 3) abdução e rotação externa
do quadril, a partir de sua flexão; 4) flexão passiva de quadril
e joelho e 5) força da musculatura abdominal.
Comprimento dos fiexores do quadril. Os músculos
TFL e reto femoral direito e esquerdo estão encurtados, com
inclinação compensatória anterior da pelve.
Efeitos da posição. O paciente é incapaz de tolerar a
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C APÍTULO T Rts
posição em extensão de quadris e joelhos. Ele não consegue
segurar o joelho esquerdo junto ao peito (com o quadril em
flexão de 100 graus), nem é capaz de deslizar a perna direita
para baixo em direção à extensão do quadril sem provocar
sintomas. É obrigado a usar as mãos e uma toalha por trás
da coxa esquerda, para conseguir fletir o quadril esquerdo
e depois abaixar o membro sobre a mesa, de modo a poder
estendê-lo. O quadril direito estende-se até a posição neutra
e o quadril esquerdo estende-se até 30 graus da extensão
completa. Os sintomas agravam-se quando o paciente mo-
vimenta o membro inferior esquerdo.
Abdução e rotação externa do quadril a partir de
sua flexão. A abdução/rotação externa do quadril leva
à intensificação dos sintomas; vem acompanhada, além
disso, de rotação lombopélvica, cuja excursão é maior nos
movimentos do membro inferior esquerdo que durante a
movimentação do membro inferior direito.
Flexão passiva de quadril e joelho. Observa-se resis-
tência bilateral à flexão passiva de quadris e joelhos, na
amplitude de 100 graus.
Força da musculatura abdominal. Não foi testada, em
vista da dor provocada pela flexão ativa do quadril.
Os seguintes testes adicionais foram realizados em qua-
tro posições diferentes: 1) em decúbito lateral; 2) decúbito
ventral; 3) posição quadrúpede e 4) em posição sentada.
Decúbito lateral. Durante o teste em decúbito lateral,
o paciente sente-se mais confortável quando deitado sobre
o lado esquerdo que sobre o lado direito. O teste da força
do músculo glúteo médio posterior revela força de 3+/5 à
esquerda e de 4+/5 à direita. Observa-se, durante essa prova,
que a passagem da abdução do quadril para a adução é acom-
panhada por inclinação lateral da pelve. A rotação externa
do quadril é acompanhada de rotação lombopélvica.
Decúbito ventral. Os sintomas do paciente tendem a
agravar-se em decúbito ventral; eles diminuem quando se
coloca um travesseiro sob o abdome. Também aumentam
quando o paciente dá início à flexão do joelho; observam-se
rotação e inclinação anterior da pelve durante a flexão do
joelho, tanto direito como esquerdo. A rotação do quadril
não foi testada, já que o paciente não consegue fletir o joelho
até 90 graus.
Posição quadrúpede. No início do teste em posição qua-
drúpede, o paciente apresenta acentuada rotação da coluna
lombar para a direita. Todos os seus sintomas diminuem na
posição quadrúpede. Os movimentos de balanço para trás
aumentam o grau de rotação. A pelve também apresenta
rotação em sentido horário, dando a impressão de ser mais
alta no lado direito que no esquerdo.
Posição sentada. O paciente refere apenas sintomas
discretos quando sentado com as costas apoiadas no encosto
da cadeira. Não refere agravamento dos sintomas durante
o teste de extensão do joelho, porém, os músculos isquioti-
biais revelam-se encurtados durante a prova de extensão do
joelho: 30 graus da amplitude total do movimento.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
O exame do comprimento e da força dos músculos revela
encurtamento bilateral dos músculos TFL e reto femoral. Os
músculos da parede abdominal não são capazes de controlar
os movimentos de inclinação anterior da pelve, assim como
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
a rotação e flexão lateral da pelve. Os músculos isquiotibiais
estão encurtados, porém, esse fato não contribui para a dor.
Os músculos glúteos máximos apresentam rigidez, mais à
direita que à esquerda.
Diagnóstico. Os resultados dos testes de alinhamento e
motricidade estão perfeitamente de acordo com a existência
de problemas em relação à rotação e extensão. Os sintomas
do paciente diminuem quando ele estende a coluna lombar
conforme demonstra a redução dos sintomas em posiçã~
s~ntada, dur~nte a flexão dos quadris e na posição quad-
rupede. Os smtomas são agravados pelo posicionamento
em extensão e pelos movimentos de extensão. Portanto o
diagnóstico é de síndrome de rotação-extensão.
:n-atame~to. O tratamento prevê, em primeiro lugar, ca-
' vezes ao dia. Várias vezes durante o dia, ele se coloca dep/
p~citar o paciente a ficar em decúbito dorsal com os quadris
e Joelhos em ext~nsão. Ele não será capaz de ficar em pé
sem apr~sentar smtomas enquanto não conseguir assumir
essa posição em decúbito dorsal.
A pa~tir ~essa posição em gancho, pedimos ao paciente
que apoie o Joelho esquerdo contra o peito e que deslize o
membro inferior direito em extensão, contraindo ao mesmo
temp? o_s músculos abdominais. Com travesseiros sob o joe-
lho _dire1t?,. a fim de apoiar o quadril na posição de flexão, o
paciente e mstruído a segurar um lençol com as duas mãos
por baixo da coxa esquerda para ajudar no ato de deslizar
quadril e joelho em extensão e para depois voltar a fleti-los
enquanto contrai os músculos da parede abdominal. Co~
o joelho direito apoiado sobre travesseiros, ele é solicitado
a colocar o quadril esquerdo fletido em abdução/rotação
externa, enquanto a contração dos músculos abdominais
tenta impedir a rotação da pelve. Esse exercício em decúbito
dorsal é repetido em seguida no lado oposto.
Deitado em decúbito lateral, com um travesseiro entre
~s joelhos para controlar a rotação interna, o paciente é in-
timado a colocar o quadril em rotação externa, ao mesmo
tempo em que deve manter a pelve estabilizada.
Estando em decúbito ventral, com um travesseiro sob
o abdome, o paciente é solicitado a contrair a musculatura
do a~dome e a fletir os joelhos, um após o outro, enquanto
o fis10terapeuta acompanha os movimentos de sua pelve
com as mãos. Ele deverá interromper o movimento assim
que _ocorrer qualquer inclinação da pelve ou quando se
mamfestarem quaisquer sintomas.
Na posição quadrúpede, estando com os quadris em
abd~ção ~ ? qua~ril direito e~ ligeira rotação externa, o
p~c1ente e mstrmdo a se mov1mentar para trás, parando
diante de qualquer aumento dos sintomas.
Na posição sentada deve o paciente executar movimen-
tos de exte~são do joelho e de dorsiflexão plantar.
Na posição ortostática, com as costas encostadas na
~arede, o paciente afasta os pés o suficiente em relação
a parede, ~ fonto de conseguir fletir os quadris e joelhos.
Nes~a pos1çao, ele será capaz de estender a coluna lombar.
1 ~as
Ped mos, então, 9ue _contraia os músculos abdominais e que
coloque os quadns e Joelhos em extensão, de modo a deslizar
parede a_cima. Ele será orientado no sentido de parar assim
que os smtomas se manifestarem.
_o_ paciente de,verá modificar parte de suas atividade
cotidianas: devera sentar-se no fundo da cadeira e e ·t
sentar-se na beira, conforme estava acostumado a f:v1 ar
azer
enquanto trabalhava. Ele precisa também evitar a rotação
do tronco enquanto sentado, na tentativa de pegar objeto
que se encontram sobre sua escrivaninha. (Seu espaço d:
trabalho e seu telefone estavam posicionados sobre um
mesa atrás da escrivaninha. Para atender o telefone 1ª
. , ee
virava sempre para o lado direito.) O telefone encontra-se
agora sobre sua escrivaninha.
Resultados. O paciente realiza seus exercícios dua
com as costas encostadas contra a parede, a fim de realizar '
' . os
exerc1c10s recomendados. Por ocasião da segunda consulta
uma semana mais tarde, os sintomas que apresentava e~
posição ortostática e durante a marcha caíram para 4 ou 5
numa escala que vai até I O. A intensidade da dor diminui
par~ 2 a 3 quando ele se encontra em pé, com as costas
ap01adas na parede. Ao sentir sintomas intensos, o paciente
recorre ao movimento de balanço para trás; esse exercício
é capaz de abolir seus sintomas.
~o nos consultar pela terceira vez, uma semana depois,
0 também, exercícios de rotação pélvica, deitado em posiçao
paciente consegue andar uma quadra, com sintomas que não
p_assam de 2 a 3. Ele é capaz de ficar em pé sem apresentar
smtomas, encostando as costas na parede e mantendo os
quadris e joelhos em flexão apenas discreta. Observamos
uma mudança visível nos contornos de sua coluna, o que
r~sultou :m redução ace~tuada da rotação; o paciente já
nao mantem a coluna desviada para trás quando em posição
ortostática. Ele é capaz de assumir o decúbito dorsal com os
quadris e joelhos de ambos os lados em extensão embora
seja obrigado a recorrer à contração ativa dos ~úsculos
a_bdominais, a fim de manter essa posição sem apresentar
smtomas. Esse programa é complicado com exercícios de
abdução e adução do quadril em decúbito lateral. Ele é
acrescido, além disso, de exercícios de flexão do ombro
durante a p~sição ortostática com as costas contra a parede:
mas a amplitude desse movimento é restrita, em virtude da
ruptura pregressa do manguito rotador do ombro direito.
. O paciente continuou a ser visto semanalmente pelo
fis10terapeuta durante 8 semanas, para eventuais mudanças
do prog~ama. Ao final desse período, ele consegue cami-
nhar mais de 1,5 km sem apresentar quaisquer sintomas;
ele também fica em pé e executa todos os exercícios sem
apresentar sintomas. O alinhamento da coluna continua
melhorando; por ocasião da última consulta, a assimetria
antes presente era apenas visível. O paciente pretende jogar
golfe, sen?o avisado da importância de executar a rotação
nos quadns e não na coluna lombar ao realizar as tacadas.
Ele é aconselhado também a não jogar de forma competitiva
suas primeiras vezes no campo de golfe. O paciente
mfo~ou por telefone que sente um pouco de dor após as
partidas de golfe, mas que a prática dos exercícios elimina
seus sintomas. Ele deu a entender que pretende lentamente
retomar a prática do golfe.
Apresentação de Caso 2 Flexão lateral. A flexão para o lado esquerdo leva ao
Anamnese. Um executivo de 58 anos de idade, dono do
, prio negócio, refere dores ao longo da perna esquerda
~:~ante a marcha e na posiç~o ortostática. Ao ser int~rro-
ado a respeito do seu ambiente de trabalho, o pac1ent~
fnforma que trabalha com dois quadros de ~~e?da pre!os a
ede atrás de sua escrivaninha. Seu escntono d1spoe _de
~~ portas, pelas quais seus funcioná:ios chegam de vánas
direções; seu telefone fica na extremidade esquerd~ ~a.es-
crivaninha. Os quadros de agenda, as portas do esc:itono e
a posição do telefo?-e impõem~lhe constanted~ m ov1m~ntos
de rotação nessas direções, mmtas vezes ao ia. 0 pacient_e
apresenta peso muito acima do normal e um abdome parti-
larmente volumoso. Para acomodar o abdome e ~anter
cu . . ~ b d paciente em decúbito dorsal: 1) comprimento dos flexores do
o pés firmemente sobre o. p1so, o paciente ve-se o nga o
s
a sentar na borda da cadeira.
O paciente sofre de cardiopat~a: que está sendo contro-
lada por medicamentos. Ele participa de um prowama de
reabilitação cardíaca, executando alongamentos_que mclu~m
0 alongamento do tendão de Aquiles. O pac1ent~ re~hz~
esse alongamento inclinando-se para frente em direçao a
parede e colocando a coluna lomba~ em e~tensão. Exe~u~a,
de gancho. . . _ Efeitos da posição. Precisamos colocar travesseiros sob
O paciente já passou por cirurgia de reconstruçao do
joelho esquerdo; este p_arece te~ ~umen~ado de volume,
em comparação com o Joelho direito, alem de apr~se~tar
postura em varismo. As dores do paciente fora~ atnbmdas
a um processo degenerativo do joelh~, coi:n smto~as que
se irradiam para a coxa e a perna. A c1rurg1a ,d~ protese da
articulação do joelho já está prevista. Um med1,co, paren_te
do paciente, examinou as radiografias e chegou a conclusao
de que os dados são compatíveis com a esten~se do canal
vertebral. O paciente é encaminhado ao fis10terapeut~,
com o objetivo de decidir se seus sintomas são passíveis
de tratamento conservador.
Sintomas. A posição ortostática provoca dor imediata
na coxa e na perna do paciente. Suas caminhadas limitam-
se estritamente ao necessário para o trabalho e para os
cuidados com o próprio corpo. O paciente classifica a dor
que sente durante a marcha de 6- 7, numa escala de 1O. A
dor aumenta para um nível entre 8 e 9 sempre que tenta
realizar caminhadas mais longas. O paciente apresenta al-
guns sintomas quando sentado, mas a dor não passa, nessa
posição, de 1 a 2.
Análise Postural. O paciente apresenta acentuado
aumento da região lombar inferior, além de evidente assi-
metria da região paravertebral: o lado esquerdo é cerca de
18 mm maior que o direito. Observa-se, também,~ pr~sen~a
de hipercifose torácica. A pelve apresenta leve mclma7ao
anterior. As cristas ilíacas encontram-se no mesmo mvel
e o joelho esquerdo apresenta varismo, conforme já dito
acima.
Análise dos Movimentos. Foram realizadas cinco testes
em posição ortostática: 1) flexão an~erio~; _2) flexão lat~r~l;
3) rotação da coluna; 4) apoio umpodahco e 5) posiçao
ortostática com a coluna apoiada na parede.
Flexão anterior. Os sintomas do paciente diminuem
quando ele executa esse movimento, ao passo que o retomo
após a flexão tende a agravá-los.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTULO Ttls
aumento dos sintomas; os últimos segmentos lombares são
a sede desse movimento. O bloqueio manual do movimento,
baseado no apoio no nível da cintura, é capaz de diminuir a
dor durante a flexão para o lado esquerdo. Os sintomas não
se modificam quando a flexão é para o lado direito.
Rotação da coluna. A amplitude do movimento é maior
para a esquerda que para a direita. .
Posição com apoio unipodálico. Os smtomas agravam-
se, quer o paciente se apoie sobre a perna direita ou es-
querda.
Posição ortostática com a coluna apoiada na parede.
Essa posição não é capaz de aliviar os sintomas.
Decúbito dorsal. Os seguintes testes são realizados no
quadril; 2) efeitos da posição; 3) abdução e rotação externa_~º
quadril a partir da flexão e 4) força dos músculos da regiao
inferior da parede abdominal.
?
Comprimento dos flexores do quadril. m~sculo _TFL
está encurtado nos dois lados e a pelve mclma-se ime-
diatamente para frente quando procuramos passivamente
colocar o quadril em extensão; esse fenômeno é observado
nos dois lados.
a região superior da coluna torácica do paciente, a fim d_e
acomodar a hipercifose torácica. Ele não consegue ficar dei-
tado com os quadris e joelhos em extensão, em virtude dos
sintomas que apresenta no membro inferior esquerdo. Ele
é capaz de colocar o membro infer~or em extensã~ quando
segura o joelho direito contra o peito: essa extensa~ chega
a 20 graus abaixo da extensão completa do quadnl~ sem
provocar sintomas. O paciente também conseg:1e ?eshzar o
membro inferior esquerdo sobre a mesa, mas nao e capaz de
levantá-lo da mesma sem que os sintomas se manifestem.
Abdução e rotação externa do quadril a ~artir da flexã~.
No lado direito, o paciente é capaz de reahzar esse movi-
mento sem rotação da pelve. Mas, ao executá-lo com o
quadril esquerdo, instala-se a rotação pélvica e os sintomas
tendem a se agravar.
Força dos músculos da metade inferior da parede ab-
dominal. Esses músculos não foram testados por causa da
dor que acompanha a flexão ativa do q~ad~il. ~nt~etai:to, o
paciente não é capaz de impedir ou restnngir a mclmaçao da
pelve para a rotação, o que indica fraqueza da musculatura
abdominal.
Os seguintes testes complementares foram realizados
em quatro posições diferentes: 1) em decúbito lateral; 2)
em decúbito ventral; 3) em posição quadrúpede e 4) na
posição sentada. .
Decúbito "lateral. A rotação pélvica ocorre com quadnl
em rotação externa, porém, apenas no lado es,q~erdo.
Decúbito ventral. O paciente tolera o decub1to ventral,
desde que se coloque um travesseiro sob seu abdom~. Ao
testarmos a flexão do joelho, verificamos que o paciente
só consegue fletir o joelho esquerdo até 90 graus. A flexão
tanto do joelho direito como do esquerdo é acompanha~a
por rotação compensatória da pelve. O exam~ da rotaçao
do quadril também é acompanhad~ por rotaçao da pelve,
mas esse movimento não provoca smtomas.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Posição quadrúpede. O paciente não é capaz de adotar
essa posição por causa da patologia do joelho.
Posição sentada. O paciente não apresenta sintomas
quando sentado com as costas apoiadas no encosto da ca-
deira, desde que relaxe os músculos dos membros inferiores.
O teste de extensão do joelho não produz sintomas, embora
se comprove um leve encurtamento dos isquiotibiais.
Análise do comprimento e da força dos músculos.
Os flexores do quadril revelam-se rígidos e encurtados; os
músculos abdominais são fracos.
Diagnóstico. Os sintomas desse paciente devem-se a
sua postura da coluna, e não aos movimentos do joelho
ou o peso suportado. A postura principalmente responsá-
vel pelos sintomas é a extensão, mas a rotação da coluna
também contribui, certamente, para a redução dos forames
intervertebrais. Outro fator que contribui para os problemas
do paciente é a fraqueza da musculatura abdominal e a falta
de apoio para a coluna, durante a contração dos flexores do
quadril. A flexão da coluna lombar, em posições que não
provocam compressão (encostado contra uma superficie
de apoio ou na posição quadrúpede), é acompanhada de
redução dos sintomas. Todavia, o problema do joelho
impede esse paciente de assumir a posição quadrúpede. O
diagnóstico é de síndrome de rotação-extensão.
Tratamento. Os principais objetivos do programa pres-
crito a esse paciente são: a eliminação dos movimentos
de rotação durante as atividades, a redução da postura em
rotação, o aumento da força e a redução do comprimento
dos músculos da parede abdominal.
Quando em decúbito dorsal, o paciente executa movi-
mentos de deslizamento do calcanhar, primeiro segurando
um dos joelhos de encontro ao peito e depois em posição
em gancho, enquanto contrai os músculos abdominais.
Ele também precisa executar movimentos de abdução e
rotação externa do quadril. O paciente não está em condi-
ções de praticar exercícios em decúbito lateral, em vista da
patologia do joelho. Ele realiza a flexão do joelho durante
o posição ventral, mas não é capaz de tolerar exercícios na
posição quadrúpede. Na posição sentada, consegue realizar
a extensão do joelho. Na posição ortostática, o paciente é
instruído a se inclinar sobre a escrivaninha e estender as
mãos para frente, mantendo os quadris e joelhos em flexão.
Esse exercício-chave é capaz de eliminar seus sintomas por
completo. Todavia, ele encontra dificuldades para voltar à
posição ortostática. Não pode simplesmente endireitar-se,
porque esse movimento resulta em extensão da coluna. Em
vez disso, deve fletir os quadris e joelhos em grau ainda
maior, de modo a deslocá-los por baixo da escrivaninha,
adotando, portanto, uma posição semelhante à posição sen-
tada. Nessa posição, ele se ergue reto, empurrando os braços
de leve contra a superficie da mesa. Essa posição pode ser
mantida por breve período sem que apareçam sintomas. O
paciente pratica esse exercício muitas vezes ao dia a fim de
reduzir os sintomas e melhorar o alinhamento da ~aluna.
O paciente também mudou seu escritório, fechando todas
as portas, à exceção de uma só, e mudando os quadros com
as agendas. Eles encontram-se agora na sua frente; portanto,
não é mais obrigado a se virar para vê-los.
Resultados. Ao voltar à consulta com o :fisioterapeuta 1
semana mais tarde, o paciente consegue ficar em pé dura~te
alguns instantes sem perceber quaisquer sintomas. Ele é
capaz, também, de ficar em pé com as costas apoiadas contra
a parede, sem apresentar sintomas. Ele se senta e passa da
posição sentada para a posição ortostática sem que isso lhe
provoque sintomas. No final da segunda semana, o paciente
consegue fica! e~ decúbito dorsal durante pouco tempo,
com os quadris e Joelhos em extensão.
Depois de 1 mês de consultas semanais com o fisiotera-
peuta, o paciente consegue caminhar cinco ou seis quadras
e ficar em pé durante 15 a 20 minutos, sem apresentar sin-
tomas. Sempre que sente dor, ele a alivia encostando-se em
posição ortostática contra a parede ou inclinando-se sobre a
superficie da mesa, voltando depois à posição ortostática, da
maneira que lhe foi ensinado. Os fatores essenciais para sua
recuperação foram as mudanças efetuadas em seu escritório
e nos seus padrões de movimentos, assim como o melhor
controle sobre a musculatura do abdome, impedindo a tração
dos flexores dos quadris sobre a coluna ventral.
Depois de passado cerca de um ano e meio, esse paciente
voltou ao serviço de fisioterapia para avaliação e tratamento
de dores na região lombar e na perna. Ele tem estado bem,
apresentando apenas sintomas mínimos, sendo capaz de
sempre controlar os sintomas com auxílio dos exercícios
principais. Infelizmente, sofreu outro infarto, que o abrigou
à realização de uma cirurgia de ponte safena. Ele adotou um
programa intensivo de exercícios e exercita-se atualmente 6
vezes por semana, com auxílio de equipamentos que impli-
cam treinamento com pesos, e fazendo exercícios aeróbicos
na água. Perdeu muito peso e a definição de sua musculatura
melhorou (sobretudo dos músculos reto abdominal e dos
extensores da coluna), mas ele vem praticando exercícios
que exigem a extensão da coluna ou que são executados com
a coluna estendida. Os exercícios aeróbicos na água exigem
a flexão repetida dos quadris, de modo a contribuírem para
o problema. Foi, então, feita uma análise minuciosa do seu
protocolo de exercícios, resultando na recomendação de
alterar a execução de alguns exercícios e de excluir outros.
O paciente também é aconselhado a retomar os exercícios
em decúbito dorsal, segurando o joelho contra o peito
enquanto contrai os músculos dorsais e abdominais, e de
deslizar quadril e joelho para colocá-los em extensão; a
modificação dos sintomas serve para determinar a excursão
do movimento. Graças a essas recomendações, a lombalgia
foi eliminada e o paciente agora é capaz de andar, sentindo
apenas uma dor discreta na perna.
Síndrome de Extensão da Coluna Lombar
Por ordem de freqüência, a síndrome de extensão da coluna
lombar, quer acompanhada ou não de irradiação da dor,
ocupa o segundo lugar entre as categorias encontradas por
Van Dillen e colaboradores em sua pesquisa. 53 Conforme já
foi dito, a redução da espessura dos discos intervertebrais
agrava os problemas relacionados com a redução dos fo-
rames de intervertebrais, cuja luz já se encontra reduzida
em conseqüência da extensão da coluna. Esse diagnóstico
é freqüente nos pacientes que referem lombalgia crônica
ou episódios repetidos de dor lombar, nos indivíduos com
mais de 60 anos de idade e em mulheres que apresentam
musculatura abdominal fraca.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
As queixas variam, indo desde a região lombar à irradiação
para a região glútea, a parede posterior da coxa, a fase
lateral da coxa e/ou para o pé. Os problemas médicos e os
diagnósticos concomitantes são de estenose do canal ver-
tebral, degeneração dos discos intervertebrais e osteoartrite
da coluna vertebral.
Postura
No paciente que apresenta a síndrome de extensão, as va-
riações estruturais da postura compreendem a hipercifose
da coluna torácica, encontrada em pessoas idosas, assim
como em jovens portadores da doença de Scheuermann;
ela é acompanhada, geralmente, de hiperlordose lombar. As
falhas adquiridas mais freqüentes são o desvio posterior da
porção superior da coluna ou a inclinação anterior pélvica,
assim como a lordose lombar acentuada.
Disfunção dos Movimentos
POSIÇÃO ORTOSTÁTCCA. Os seguintes testes são realizados
no paciente em posição ortostática: 1) flexão anterior e 2)
retomo após a flexão anterior.
• • Flexão anterior. Esse movimento costuma diminuir
os sintomas, mas, no paciente que apresenta dor irradiada,
esta é capaz de se agravar durante essa prova. Em alguns
casos, particularmente nos pacientes com abdome protruso
ou com musculatura abdominal fraca, é possível a redução
dos sintomas graças à contração dos músculos abdominais,
enquanto o fisioterapeuta apoia o abdome do paciente du-
rante a flexão.
• • Retorno após a flexão anterior. Esse movimento
tende a agravar os sintomas sempre que a extensão da
coluna ocorrer mais rapidamente que a extensão dos qua-
dris. Para confirmar o diagnóstico, orientamos o paciente a
voltar da flexão anterior estendendo os quadris, ao mesmo
tempo em que deve evitar a extensão da coluna vertebral;
o terapeuta anota o efeito desse movimento sobre os sin-
tomas do paciente.
DECÚB[TO DORSAL. As seguintes provas devem ser reali-
zadas estando o paciente em decúbito dorsal: 1) efeitos da
posição; 2) flexão de quadril e joelho e 3) flexão do ombro.
• • Efeitos da posição. Em comparação com a posição
de quadris e joelhos em extensão, os sintomas tendem a
diminuir quando se coloca um travesseiro sob os joelhos
ou quando os dois joelhos são levados passivamente até o
peito.
• Flexão de quadril e joelho. A realização desse mo-
vimento provoca a inclinação anterior pélvica, podendo
também agravar os sintomas. Para confirmar o diagnóstico
da síndrome de extensão, pedimos ao paciente que contraia
os músculos abdominais, a fim de impedir essa inclinação
Síndromes de Disfu nção do Movimento da Coluna Lombar
CArfTVLo T m
durante o movimento de flexão do quadril; o terapeuta re-
gistra o efeito desse movimento sobre a sintomatologia do
paciente. O paciente é obrigado, às vezes, a usar as mãos
para puxar o joelho até o peito, evitando, dessa maneira,
toda a atividade dos músculos flexores do quadril. Pode-
mos passar uma toalha ou um lençol por baixo da coxa; o
paciente deve segurá-los com as mãos para movimentar o
membro inferior.
• Flexão do ombro. A flexão do ombro em 180 graus é
acompanhada por extensão da coluna lombar, de modo a
agravar os sintomas.
DECÚBTT0 VENTRAL. As seguintes provas serão realizadas
no paciente em decúbito ventral: 1) efeitos da posição; 2)
flexão do joelho e 3) extensão do quadril.
• • Efeitos da posição. Os sintomas aumentam em decú-
bito ventral, mas diminuem quando se coloca um travesseiro
embaixo do abdome.
• • Flexão do joelho. A execução desse movimento
leva à inclinação anterior da pelve; ela é capaz de agravar
os sintomas. Para confirmar que a prova de extensão da
coluna lombar é positiva, o fisioterapeuta deve fixar a pelve,
impedindo, assim, sua inclinação anterior; ele registra os
efeitos sobre a sintomatologia.
• • Extensão do quadril. Esse movimento aumenta a
extensão da coluna lombar e é capaz de agravar os sinto-
mas.
PosiçÃo QUADRÚPEDE. Os seguintes testes devem ser
realizados nos paciente em posição quadrúpede: 1) extensão
e flexão da coluna lombar; 2) movimento de balanço para
frente e 3) movimento de balanço para trás.
• Extensão e flexão da coluna lombar. A extensão da
coluna lombar tende a aumentar os sintomas, enquanto a
flexão leva à diminuição dos mesmos.
••Movimento de balanço para frente. Esse movimento
agrava os sintomas.
••Movimento de balanço para trás. Esse movimento
faz os sintomas diminuírem. A fim de evitar o uso dos fle-
xores do quadril, o paciente vê-se obrigado, às vezes, a se
empurrar para trás.
Pos1çÃo SENTADA. As seguintes provas devem ser reali-
zadas no paciente sentado: 1) extensão da coluna lombar;
2) coluna lombar estendida ou em flexão.
• • Extensão da coluna lombar. Consiste em encurvar as
costas, trazendo a coluna lombar para frente em extensão;
os sintomas agravam-se nesse caso.
• • Coluna lombar estendida ou em flexão. A posição
sentada, com a coluna lombar retificada e apoiada ou em
flexão, contribui para diminuir os sintomas.
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA COM AS COSTAS APOIADAS CONTRA A
PAREDE. O teste de extensão da coluna lombar é realizado
com paciente nessa posição.
• • Coluna lombar achatada. Esse movimento leva à
redução dos sintomas. O paciente relaxa a musculatura das
costas e não procura adotar a posição ortotástica. Seus pés
precisam estar a uma distância suficiente da parede para a
coluna poder se estender contra ela. O paciente também
deve fletir joelho e quadris.
 Diagnóstico e Tratamento das S, d .
zn romes de Dzstunção
'.I'
dos M ovzmentos
.
Síndromes de Diefunção do Movimento da Coluna Lombar
MARCHA. A prova de extensão da 1 CAPÍTULO TRÊS

lizada enquanto o paciente anda. co una lombar é rea- °:_elh,or_maneira possível e com oco .
nao e smônimo de exercí . _mpnmento certo· . ··evela-se importante, pelo fato de opor-se à atividade desses um grave acidente com veículo automotor, 6 anos antes,
• • Extensão da coluna lomba D
observa-se extensão excessiva d r. urante a marcha, generalizado da muscula:~: ;;:; vi~a~ o forta1eci~~nt o flexores do quadril. tendo, na ocasião, sofrido fraturas da pelve, seguidas por
apoio bipodálico a qual leva a coluna lombar, na fase de excesso dos flexores do . omma . A atividade o Exercícios em decúbito ventral. A flexão do joelho consolidação com certo grau de mau alinhamento da pelve.
confirmação do cliagnóstic a _um aumento dos sintomas. A iliopsoas contrib . quadnl, sobretudo do rn, en- a prevenção anterior pélvica, através da contração dos Ela trabalha como assistente de um médico, numa clínica
. ' UI para o problema d ~ Uscu10
abdominais e a marcha a po exige a contração dos músculos ~ úsculos abdominais, não só melhoram o desempenho da de medicina geral muito movimentada. Seu serviço exige
. assos curtos o fi · ~r~cJSa dar-se conta da maneir a extensa~. O pacient 1
muitas horas em pé e muitas flexões ao longo do dia. Cinco
g1stra os efeitos desses movim · si_oterapeuta re- tid1anas contribuem p a pela qual as atividades t :nusculatura abdominal como também levam ao alongamen-
do paciente. entos sobre a smtomatologia ara o seu problema· eJ co. dias antes de ser encaminhada, a paciente sofreu outro acidente
como usar os músculos abd . . , e precisa sab to dos músculos reto femoral e TFL. A rotação externa do
ommais de forma eficaz. 1 quadril também ajuda a alongar o músculo TFL. A extensão automobilístico, queixando-se então de dor no abdome e na
Resumo do quadril costuma ser contra-indicada na presença de sin- pelve. O exame radiológico não revelou alterações recentes.
Tratamento As fraturas decorrentes do primeiro acidente estão locali-
wmas,já que esse movimento tende a aumentar a extensão
A postura, os estresses e os mov. OBJETIVOS PRINCIPAIS O . . . . zadas na região direita da pelve.
para a extensão da coluna lomb imentos que contribuem da coluna lombar.
colo de tratamento consist:r:~:c1pais ~bJetivo_s do proto- Exercú:ios em posição quadrúpede. Os sintomas dimi- Sintomas. Os sintomas da paciente agravam-se quando
tomas; estes diminuem em ar t~ndem a agravar os sin-
lo:n_bar, desde que presente assi:rreçao da hiperlordo e nuem, muitas vezes, quando se instrui o paciente a fletir a ela procura movimentar-se, sobretudo em posição deitada.
e movimentos desse tipo. resposta a prevenção de estresses
at1_vidade dos músculos abd,omi . como no aumento da coluna lombar nessa posição, movimentando-se para trás. Sente dor ao virar-se ou ao trocar de posição na cama. Sente-
e_v1tar as forças de extensão u 1na1s, com a finalidade de se melhor ao levantar-se pela manhã, mas a dor se intensifica
Disfunção da Flexibilidade e R. :~ 0 paciente que apresenta hipercifose da coluna torácica,
smtomas. Observa-se fre .. q e evam ao agravamento do durante a segunda metade da sua jornada de trabalho.
Afl ·b·1· igutez esse exercício favorece o endireitamento da coluna torácica;
ex1 I idade da coluna lomb . relação à rigidez dos mús~~f~:e~~nte _u~ desequilíbrio em essa é uma posição útil para começarmos a corrigir esse A paciente apresenta sensibilidade dolorosa à palpação
pera a tensão dos músculos abd ar ~o s_ent1d~ da extensão su- rada com a rigidez dos fiex ad omma~s quando compa- do abdome e da pelve. Ela classifica sua dor de 6 a 7, na
alinhamento.
posteriormente assim co o1_:1ma1s que mclinam a pelve Q uan d o existe .
esse
ores o quadnl
desequ '1 'b . . Exercú:ios em posição sentada. A correção das alterações escala de 1O.
de suporte para' a coluna moaaçaodas
qu I. .
t
es ruturas anteriores flexores do quadril leva à inc . i i ~10, o al_ongamento do posturais na posição sentada é uma das medidas terapêu- Análise Postural. Trata-se de uma paciente franzina que
Os flexores do quadril e urntam a e~tensão. extensão da coluna lomb C lmaçao antenor da pelve e à apresenta acentuado aumento da curvatura lombar. A pelve
ticas mais importantes. O paciente faz uso do encosto da
músculos abdominais que ?Prtsentam ma10r rigidez que os
O músculo grande dorsal te ~n~m a pelve posteriormente.
rigidez superior àquela do a~ em apresenta muitas vezes
plo, o hábito de sentar-s:\a ei::~~ºJ~uras c?mo, por ~xem-
para aumentar a extensão d 1
de atividades que contrib a co una lombar. Os exemplos
cadeira, contnbuem
cadeira; pode, às vezes, precisar de uma banqueta para os
pés. Quando apresenta hipercifose, o paciente deve contrair
encontra-se inclinada anteriormente. Na posição ortostática,
a crista ilíaca esquerda ocupa um nível levemente mais alto
· • s musculos abd · · os músculos da parede abdominal, a fim de manter a colu- que a crista direita. Quando sentada, coloca a maior parte
a contnbmr para a extens~ . ommais, de modo lombar são tão fundament ~em para a extensão da coluna do peso sobre o glúteo esquerdo; a crista ilíaca direita pa-
ao excessiva da coluna lomb ar. d ais quanto a pass d . na lombar estendida; os ombros devem estar flexionados,
senta a para a posição ortostática d. agem a posição enquanto a coluna torácica é mantida retificada, de modo rece mais baixa que quando ela está sentada. A elevação da
Disfunção Muscular e do Pad ~ da coluna ou tão funda t . me iante encurvamento a melhorar o desempenho dos músculos paravertebrais da tuberosidade isquiática direita causa-lhe desconforto, visto
d '. men ais quanto a m h
A atividade dos flexores d rao_ de Recrutamento o no paciente que apresenta are a, sobretu- região torácica. que ela prefere sustentar a maior parte de seu peso sobre a
ativid_ade dos músculos abdim1:ª?nl predomina sobre a flexores do quadril e fra e~curtamento dos músculos tuberosidade isquiática esquerda.
Exercícios em posição ortostática. Estando em pé, com
o p~c1ente se inclina anterionn ~1s, por ex_e~plo, quando C? programa mais eficaz d~eza ~_mu~culatura abdominal. as costas apoiadas contra a parede, a coluna lombar esten- Análise dos Movimentos. Ela sente dor quando em
atividade dos músculos t en e em pos1çao sentada A tJficação das disfunço~ d reabihtaçao baseia-se na iden- posição ortostática e não tolera ficar em pé com as costas
. . ex ensores da l · . es os padrões de dida e os joelhos e quadris em flexão, o paciente contrai
b
so re a atividade dos extensores d c~ una predomina mstrução do paciente no sentido :e~rutamento e na os músculos abdominais e coloca os quadris e joelhos em apoiadas na parede, por causa da intensa sensibilidade do-
deve tomar-se capaz de .. de comgi-los; o paciente lorosa da região sacral. Os seguintes testes são realizados
Observam-se às vezes dº o ~uadnl. extensão. Esse exercício é extremamente eficaz; não há nada
primento e à forç~ dos , , 11sfunçoes relativas ao com- causas responsáveis pela ~~~1gu quase continuamente as em posição ortostática: 1) flexão anterior; 2) flexão lateral;
, museu os Os m, superior para melhorar o controle sobre os músculos abdo-
o bl iquos externos podem fi . 1
uscu os abdominais PROGRAMA DE E , minais e evitar ao mesmo tempo a atividade dos músculos 3) rotação e 4) posição de apoio unipodálico.
E ,, . XERCICIOS CORRETJVOS
xores dos quadris e os múser {acos ou alongados. Os fie- xercicws em decúbito d l O , . flexores do quadril. Muitos pacientes conseguem aliviar seus Flexão anterior. A dor da paciente aumenta durante esse
lombar podem ser muit ,s~~ os paravertebrais da região a ~ncurtar e enrijecer os mús:t. s exe~ci~10s destinados sintomas apenas adotando essa posição. Outro exercício movimento. O desconforto durante a flexão anterior é menor
no paciente que apresen~ar~f e~s -~u encu:t~dos, sobretudo a mtervenção terapêutica . ~s a~dommais representam capaz de melhorar a postura e o desempenho da musculatura quando ela se apoia com as mãos e braços sobre a mesa. Ela
fraqueza anormal do mús IP cl ~ ose t~r~c1ca. Pode haver em decúbito dorsal pod mais requente. Esses exercícios também refere dor durante o movimento de retomo após a
abdominal consiste em flexão do ombro, simultaneamente
cu o g uteo max1mo. calcanhar e pela exten ~e~ começ~r pelo deslizamento do inclinação anterior.
com a contração dos músculos da parede abdominal.
gancho avançando d ~ao e quadnl e joelho na posição de Flexão lateral. Esse movimento não altera os sintomas;
Testes de Confirmação ' ai para os e , · . . CORREÇÃO DOS HÁBITOS DE POSTURA E DOS PADRÕES DE
os músculos oblíquos ext dxerc1c10s mais difíceis para MOVIMENTOS. Depois de observarmos a posição sentada e os as curvas em "C" são simétricas, quer ela se incline para o
Extensão da coluna lombar leva à d. . . ~ . d escntos · no capítulo 7 0emos o abdome, coniorme .Ç
serão
O mesmo acontece quando o . immw~a~ dos smtomas. padrões de movimentos da marcha e da passagem da posição lado esquerdo ou direito.
coluna lombar exige a . enc~rtamento dos extensores da Rotação. Os movimentos de rotação são simétricos.
??s músculos flexores do quad ~ac1ente_ ehmma a atividade aproximação . execuçao de exer , . b'l
entre joelho e ared , . cicws 1 aterais de
sentada para a posição ortostática, capazes de contribuir para
Posição de apoio unipodálico. Esse movimento agrava
ihopsoas. n ' especialmente do músculo a extensão da coluna lombar, o paciente deve ser instruído a
esse exercício, o paciente precis: toracica; ?Ias, ao realizar corrigir esses padrões. Outra atividade que pode contribuir a dor, independente do quadril estar em flexão.
a tração dos flexores do q p d .I ter o cuidado de evitar para os sintomas consiste em dirigir um automóvel dotado Decúbito dorsal. Os seguintes testes são realizados com
Resumo exercício de abdução e t u~ n sobre a coluna lombar. O do sistema comum de transmissão, sistema esse que exige a paciente em decúbito dorsal: 1) comprimento dos flexores
ro açao externa do d -
As alterações estruturais da e contro1e da musculatur bd . qua n 1melhora o a flexão bilateral de quadris e joelhos. O paciente precisa do quadril; 2) efeitos da posição; 3) abdução e rotação ex-
~xemplo, a redução da espessu~~~a lo~bar como, por No paciente que apres::ta ommal sobre a rotação da pelve. reduzir esse movimento, na medida do possível, sempre terna do quadril, a partir da flexão; 4) força dos músculos
mtervertebrais ou a forma - d os tecidos dos discos ombro, acompanhada pela fiaum_ento da cifose, a flexão do abdominais e 5) flexão de quadril e joelho.
contraindo os músculos abdominais ao executar esse padrão
da facetas, reduzem a tens~~~ e ~xostoses nas articulações a correção dessa alteraç~ xaçao da c~lun~, contribui para Comprimento dos flexores do quadril. Durante a reali-
de movimento. Ele precisa ser instruído no sentido de girar
diminuem a luz dos foram dos iga:nentos de contenção e ou o simples ato de lev a~ postur~I. A mspiração profunda zação dessa prova, a pelve da paciente coloca-se quase que
. es e cofllugaç~ A o quadril direito, ao rodar sobre o calcanhar para passar do
estruturais alteram também . ." ao. s mudanças nados acima da cabeça an_a~ o pe1to,_c~m os braços flexio- imediatamente em inclinação anterior quando ela abaixa
acelerador ao freio de pedal, em vez de realizar essa função
ções facetárias. O controle eº po~1dc10namento das articula-
. • , xerc1 o pelo , em depressão da cai·xa t' ªJ~ .ª ª comgir O posicionamento mediante flexão ativa de quadril e joelho. um dos quadris em extensão, muito embora os músculos
mmais e especialmente · s museu1os abdo- oracica
. importante para • Exercícios em decúbito lati . l ~ flexores do quadril estejam completamente relaxados. A
excessiva na coluna lomb t prevemr a extensão melhora o controle dos , eral . A abduçao do quadril paciente relata que a dor na coluna se agrava quando o
. ar, anto em repo museu os abd · · Apresentação de Caso
os movimentos O ma· d uso como durante so bre a pelve Quand , ommais externos quadril se encontra em flexão de 30 graus. A extensão do
· . · 10r estaque é l 't . o os musculos TFL l' ,
s1gn1fica que os músculos abd . . para.º controle, o que g u eo mínimo apresent , g uteo medio ou Anamnese. Uma mulher de 32 anos é encaminhada ao quadril direito é ligeiramente menor em comparação com
ommais precisam funcionar da
desempenho da porção p~:ee?cudrtam~nto, o aumento do fisioterapeuta para avaliação e tratamento da dor que refere o lado esquerdo.
nor o musculo glúteo médio Efeitos da posição. A paciente relata que os sintomas
nas regiões abdominal, pélvica e lombar. Ela havia sofrido
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de D. ºr,, - d .
zs_;unçao os Movimentos
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CA PITULO TRÊS
se agravam quando os quadris e . lh
extensão. Entretanto, ela também ;~:taos se encontram em uma ortese elástica para o tronco o ue d, .
los abdominais e à coluna Tamb', ih a ~po10 aos múscu. cirnento da musculatura abdominal. A lombalgia é obvia- anterior; 2) flexão lateral; 3) rotação e 4) posição ortostática
a flexão passiva de quadris e joelhos eies_conforto durante
de deslizar os calcanhare.s El em e ensi:11amos a técnica mente decorrente da lordose acentuada e dos movimentos com apoio unipodálico.
ada sensibilidade dolorosa da regiã~ v1lrtude da acentu- - · a encontra d1ficuld d • • Flexão anterior. Na maioria dos casos, esse mo-
Abd _ sacra. rea1izar esses exercícios em v; ...... d d d a es Para de extensão da coluna lombar. O programa de manutenção
- uçao e ~otação externa do quadril, a partir d fl , . ' uiu e o esconforto
q uan d o em decub1to dorsal Sua consistirá na continuação dos atuais exercícios, assim como vimento não provoca dor. Uma certa assimetria pode ser
xao. Esse movimento provoca dor n . a e- a e d que sente
a paciente de voltar ao trat;mentogd:a:!\trabalho impediu na abdução dos quadris em decúbito ventral, com um tra- Vidente na coluna lombar durante a flexão completa. O
que seja. A dor é sentida nos dois qu~~ 9uadns, por menor retomo após a flexão anterior é acompanhado eventualmente
v
ri0
 ,
rça uos museu/os abdo ·
abdomi1:ais é inferior a 1, na
Flexao de quadril e · Ih
::.~:sd~
ns.

A fl ~ ·
•
;orça dos músculos
se de um prazo razoável para a consulta d semanas. Trata.
regressão da distensão muscular 1
,
A ortese
tante alívio.
, .
elastica para a l
e retomo, pois a
eva um certo tem
•, po.
co una Ja lhe proporciona bas-
vesseiro por baixo do abdome. Ela é orientada no sentido
de limitar a amplitude desse movimento assim que sentir
dores nos quadris. Recomendamos, ainda, um programa de
de dor quando o paciente executa uma discreta rotação ao
voltar para a posição ortostática.
• • Flexão lateral. A comparação entre os dois lados
caminhadas, durante as quais ela deverá contrair os múscu-
e joelho provoca rotaçii~u:~e . e:~o unilateral de quadril revela, às vezes, que o movimento é assimétrico. A coluna
los abdominais e glúteos, no lado da perna em movimento
de intensificação dos sintoma:~ ia~a da pe]v~, ª? lado A pacie~te volta a ser avaliada aproximad
lombar possui um único segmento que representa o eixo
manas depois da primeira consulta El fi amente 4 se- no momento em que o calcanhar realiza o contato inicial
em resposta à fixação da p 1 . s smtomas d1mmuem
e ve.
0 s seguintes testes adicionai ~ .
posições diferentes: 1) em d , b~ s~o reahzados em cinco
ventral; 3) na posição quad~c~d~~o ateral; :m decúbito2!
para a coluna ajudou bastante
durantedo dia e que a posiçã~ ~~::::t~:
. , a a rma que a órtese

menos esconforto. Os músculos abdo . . . , ~ causando

~~!di~~es de atuar
com o solo. Ela também é instruída a colocar as mãos sobre
a pelve enquanto anda, a fim de monitorar o movimento e
de limitar os movimentos rotatórios; isso exige passos de
do movimento de flexão lateral, em combinação com
hipertrofia ou rigidez da musculatura vertebral em alguns
casos (Fig. 3.19, de C a F). A flexão lateral pode também
tam a mesma sensibilidade à palpa ã mma1s Ja na? apresen- menor envergadura. ser acompanhada de intensificação dos sintomas. Para con-
5) durante a fase de apoio bi p d, 1'· 4) em pos1çao sentada e
D 'b. po a ico na marcha dor~s na pelve e na região lombar Á~, m,asta _amda sente Resultados. Aproximadamente 5 meses após a primeira firmar que o teste de rotação da coluna lombar é positivo,
fixamos lateralmente a parede torácica do paciente, no nível
ecu zto la.tera/. Nessa posi ã . . paciente como sendo de 4 5 . or e c ass1ficada pela consulta, a paciente está em condições de trabalhar o dia
à ~ontade que durante o decúbiio ~, a paciente sente-se mais a , na escala de 10 Ob da crista ilíaca, no lado para o qual o paciente se inclina. O
acentuado
, . aumento da h'iper lord ose lomb . serva-se
. inteiro sem sentir dor. Ela se desencarrega de todas as
seJa larga, ela não relata melh . ~rsal. Embora sua pelve ortostatica· o teste do com . ar em posição atividades da vida cotidiana sem nenhuma dificuldade e fisioterapeuta pede ao paciente que repita o movimento e
se coloca um apoio sob a cintu on; s~ntomatoló~ica quando ~~vela que 'eles estão encu~:~~:nto do_s flr~res do quadril sem apresentar sintomas. É capaz de permanecer deitada registra as eventuais alterações em relação aos sintomas, à
quadris são dolorosos. ra. 0 os os movimentos dos ihopsoas Faltam 25 g 'com me usao do músculo em decúbito dorsal por longos períodos, com os quadris e forma da curvatura ou à amplitude dos movimentos.
. · raus para a exte ~ • • Rotação. Observa-se, às vezes, assimetria, ao com-
Decúbito ventral. A paciente s , , quadns de ambos os lados E nsao co~pleta dos joelhos em extensão. A abdução nos quadris aumentou nos
posição quando se coloca um tr o~ capaz de tolerar essa anterior da pelve é mais e~idseset testelredvela_ q~e a mclinação dois lados em cerca de 15 graus; a amplitude do movimento parar a rotação para um lado com a rotação para o lado
há alterações nos sintomas d ~vesse~o sob o abdome. Não .
E stand o a paciente n e no a o d1reito oposto.
e d , b. . de rotação dos quadris também chega a 15 graus.
pélvico durante o exame da fl e ~ e na~ ocorre movimento segurar os joelhos contr: ec~ ito dorsa!, ela é instruída a • • Posição ortostática com apoio unipodálico. Essa
ventral. A paciente na~o exao dos Joelhos em decúbito abdominais e deslizando oº p~to, conn:amdo os músculos posição é acompanhada por flexão lateral do tronco (Fig.
consegue execut • extensão Ela devera' t· ou o quadnl até colocá-lo em Síndrome de Rotação da Coluna Lombar 3.39) ou por rotação da pelve.
necessários para o exame da rota ão d ar os_ movm~entos · repe 1r esse , ·
da dor que sente. ç os quadns, em virtude oposto Em d 'b't exerc1c10 com o membro DECÚBJTO DORSAL. Os seguintes testes devem ser rea-
· ecu 1 o ventral co . A rotação é uma causa :freqüente de dor, mas é raro encontrar-
do abd?me, a paciente é intima:a um trave~se1ro ei:nbaixo lizados no paciente em decúbito dorsal: 1) comprimento
Posição quadrúpede. A paciente relata dor mos um paciente que apresente a forma pura da síndrome
abdommais e a flexionar o j lh a contra1r os musculos dos flexores dos quadris; 2) efeitos da posição; 3) flexão
quando adota a posição quadrú ed . es na pelve de rotação lombar. A flexão lateral inclui o movimento de
ela procura movimentar-se ar~ ,e, a dor au~enta quando pé, com a coluna lombar a -º~ o em seguida. Quando em
rotação; por isso, alguns pacientes referem aumento dos sin-
de quadril e joelho; 4) passagem da flexão para a abdução
é acompanhada de dores p _:,ras. Essa pos1?ão também e joelhos em flexão sufici~ºt a contra a parede e os quadris com rotação externa do quadril e 5) força dos músculos da
tomas durante a simples rotação ou durante os movimentos
Posição sentada A na _regiao abdommal mferior. lombar contra a pared n eyara poder estender a coluna região inferior do abdome.
e, a paciente colo d · . de inclinação lateral, caso eles pertençam a essa categoria.
estatura de modo q·ue pacient,e tem apenas 1,55 cm de 1hos em extensão contrai d ca os qua ns e Joe- • • Comprimento dos flexores dos quadris. Esse teste
' seus pes ~ da parede abdo~inal O ~ o ao mesmo tempo os músculos leva, muitas vezes, à inclinação da pelve; esta é maior em
com o chão Ela se d1'z .f'. , nao entram em contato
. . · coniortave1 quand coloca repetidas vezes. a c elrapeuta observa que a paciente Sintomas e manifestações dolorosas um dos lados.
pos1c10nada, usando o encosto d d . o corretamente · ~ o una em extens ~ • • Efeitos da posição. A extensão de quadris e joelhos
para os pés. ª ca eira e uma banqueta apos1çao ortostática se tom d , ao, sempre que a
evitar esse movimento a esconfortavel. Ela é solicitada
Os sintomas costumam ser transitórios; eles acompanham as
é capaz de agravar os sintomas. Havendo encurtamento do
mudanças de posição. O paciente que apresenta a síndrome
Fa_se de apoio bipodálico na marcha prazo com a coluna lombe a permanecer durante um curto de rotação da coluna lombar tem dificuldade para permane- músculo TFL, a flexão ou abdução do quadril tende a reduzir
ractenza-se por acentuada rota ã , . · ~ marcha ca- Voltand , ar encostada contra a parede cer durante muito tempo sentado numa mesma posição. os sintomas, visto que reduz a rotação pélvica.
o a consulta 2 sema . ·
durante a fase de apoio b. d , I~ o pelv1ca, bilateralmente,
A , . ipo a ico na marcha informa que a sensaçã~ d d nas n:~1s tard~, a paciente Acusa, às vezes, discreta dor na região lombar. Os ••Flexão de quadril ejoelho. A rotação pélvica é capaz
nalise do comprimento e da for
flexores dos quadris estão encurt
. ,
~a dos ~usculos. Os
pélvica aumentou durante e º: n~ reg1ao antenor da região diagnósticos radiológicos compreendem a discopatia dege- de acentuar os sintomas, já que ela pode ocorrer durante a
ela está se sentindo melh a P~f ~rra semana, mas que agora nerativa, a espondilolistese, a osteoartrite, a instabilidade flexão ativa das articulações de quadris e joelhos. Para con-
minais são fracos e doloro , aldos,~os musculos abdo- virar-se na cama sem or._ a orme melhor e consegue da coluna e a síndrome facetária.
n· , . SOS a pa paçao. , , que isto lhe pro d ,
firmar a positividade do teste de rotação da coluna lombar,
mgnostico. A paciente a r . tambem de tolerar um d. . . vogue or. E capaz o terapeuta fixa a pelve e registra o efeito dessa manobra
rosa em toda a regi·a~o pe'] . p ebsenta sensibilidade dolo- desconforto apreciável. E;: mte1ro de trabalh? _sem sentir sobre os sintomas do paciente.
v1ca e a dom· 1 0 fl Alinhamento
quadris estão encurtados e 1 ma · s ~xo~es dos de se inclinar para trás qu dmudo~ sua estrategia passada, • • Passagem da flexão para a abdução com rotação
anterior. Qualquer movim : pe ve apresenta mclmação agora a posição ortostátic:n c~ sentia desconforto, adotando O paciente com síndrome de rotação pode apresentar as
externa do quadril.
músculos abdominais agra~: ~ l~e lx?e a con~r~~ão dos a parede; dessa maneira d mda col~na e~costada contra
seguintes variações estruturais em relação ao alinhamento
Esse movimento é capaz de provocar a rotação da pelve
e às proporções corporais: 1) pelve larga e tronco estreito;
palpação que ela vem apresentando or ~ sensibilidade à A . ' a or ce e mais rapidamente
paciente consegue ficar d , . · e de aumentar os sintomas. Para confirmar que o teste é
acidente automobilístico p d depois de seu último quadris e joelhos em exte ~ em ecubito dorsal, com os 2) divergência em relação ao comprometimento dos mem-
positivo para a rotação da coluna lombar, o fisioterapeuta
de músculos, assim como o em ser atnb_u~das à distensão bros inferiores; 3) anteversão ou retroversão do quadril e
mas isso exige a contraç::~iie~ sent~ 0 menor desconforto, fixa a pelve e pede ao paciente que repita o movimento,
pelve e à coluna lombar q ao -~stresse ad1c10nal imposto à teste que examina O co . ª os musculos do abdome. O 4) escoliose. As disfunções posturais compreendem a as-
registrando seus efeitos sobre os sintomas.
mento e hiperlordose. ' ue Ja apresentavam mau alinha- que ainda faltam 1O mprunento dos flexores do quadril revela simetria das regiões paravertebrais lombotorácicas direita
• Força dos músculos da região inferior do abdome. A
decúbito ventral a pa!:u; p~r~ 0 comprimento normal. Em e esquerda e a diferença aparente no comprimento dos
prevenção da rotação da região da pelve, através do controle
O diagnóstico é de distensão do ,
e de síndrome de extensão sem irra~~u_sculos ~bdominais ou executar mai~ de 1O n
sem apresentar dor nas J
:it a cons:gue abduzir o quadril
l d: rotaçao externa do quadril,
membros inferiores.
sobre os músculos da parede abdominal, é um fator mais
Tratamento A · • iaçao dos smtomas. importante que a força dos músculos abdominais. Há muitos
. · pnme1ra recomenda ~ , b O ct· icu açoes coxofemorais Disfunção dos movimentos
s1dade de usar um suporte lo b 'l . çao e so_ re a neces- IScreto aumento da d ·~ , . · pacientes que possuem músculos abdominais fortes, mas que
m ope vico. A paciente recebe atribuído à distensão d fl or na regiao pelv1ca anterior é não conseguem controlar a rotação da região lombopélvica
os exores do quadril e ao fortale- NA Pos1çÃo ÜRTOSTÁTICA. As seguintes provas devem ser
realizadas no paciente em posição ortostática: 1) inclinação que acompanha os movimentos dos membros inferiores.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
A 8
Flexibilidade para a flexão lateral, durante o apoio unipodálico
durante a flexão lateral. A . A flexão do quadril e joelho esquerdos,
estando o paciente em pé, apoiado sobre o membro inferior direito,
não provoca nenhum movimento na coluna lombar. 8. O paciente
apoiado sobre o membro inferior esquerdo, a flexão do quadril e
joelho direitos leva à flexão da coluna toracolombar. C. A flexão para
a direita é acompanhada por discreto desvio da pelve para o lado.
D. A flexão para o lado esquerdo é acompanhada por desvio lateral
da pelve e por um grau maior de flexão na coluna toracolombar, em
comparação com a flexão para a direita. As diferenças encontradas
em relação aos movimentos do tronco durante a execução das duas
tarefas sugere maior flexibilidade para a flexão lateral da região
superior do tronco para o lado esquerdo.
• Virando-se na cama. Os sintomas aumentam, às
vezes, quando o paciente se vira para o lado e quando roda
a pelve, empurrando-se com os pés, antes de virar a região
superior do tronco. Para confirmar a positividade da prova
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTULO TRÊS
de rotação da coluna lombar, instruímos o paciente a se
virar, movimentando o tronco e a pelve simultaneamente A B e
enquanto registramos os efeitos dessa manobra sobre '
sintomas. O
Outros testes adicionais podem ser realizados nas quatro
posições seguintes: 1) em decúbito lateral; 2) em decúbito
ventral; 3) em posição quadrúpede e 4) na posição sentada.
DECÚBITO LATERAL
• Rotação externa do quadril. Este movimento pode
acompanhar-se pela rotação da pelve.
• Abdução e adução do quadril. Tanto a adução como
a abdução podem ser acompanhadas por flexão lateral da
pelve; isto fala a favor da positividade do teste para a rotação
da coluna lombar, uma vez que a flexão lateral da coluna
lombar é acompanhada de rotação (Fig. 3.40).
DECÚBITO VENTRAL
• • Flexão do joelho. Esse movimento pode provocar a
rotação da pelve e o aumento dos sintomas. Para confinnar
a positividade do teste para a rotação lombar, a pelve deve
ser fixada, repetindo-se, então, o movimento. O :fisiotera-
peuta registra os efeitos do movimento de flexão do joelho
sobre os sintomas.
• • Rotação do quadril. Esse movimento pode ser
acompanhado por rotação lombopélvica e pelo aumento
dos sintomas. A fim de comprovar que o teste de rotação
da coluna é positivo, o terapeuta fixa a pelve do paciente e
este repete o movimento de rotação. O terapeuta anota os
efeitos do movimento sobre a sintomatologia.
POSIÇÃO QUADRÚPEDE
• • Movimento de balanço para trás. A coluna lombar D
ou a pelve apresenta rotação durante o movimento de balan-
ço para trás. A pelve também pode inclinar-se para o lado.
Os sintomas podem diminuir, já que diminui a compressão
entre os segmentos da coluna ventral.
• • Flexão do ombro. Esse movimento é capaz de pro-
vocar a rotação da coluna lombar.
POSIÇÃO SENTADA
• • Extensão do joelho. A extensão do joelho pode ser
acompanhada pela rotação de pelve e coluna.
Resumo
O problema principal é a rotação da coluna. Esse movimento
não ocorre na coluna inteira, mas apenas em um ou dois de
seus segmentos. Essa tendência para a rotação excessiva
também pode ser observada durante os movimentos dos
membros.
40 _ _ _ _ _ _ _--:_-:-
.;.:;;_ .
d rante a flexão lateral. A. Alinhamento neutro da coluna lombar durante a posição
O blo ueio ortostática.
do movimento no
Flexibilidade relativa da coluna _lombar u e eslar ocorrendo nos últimos segmentos da (O{}luna lomiardC. e seq bloqueie o movimento
Disfunções da Flexibilidade e Rigidez B. Durante a flexão lateral, o mov,menlo parec bar também é capaz de flexao laleral, es e q~ aciente se
A coluna lombar apresenta maior flexibilidade para os local de maior flexibilidade indica que o _res;an.~~ d;ec~u';; ::imento no segmento lombar flexível toma:s• ev1den:n::~nddoaª,:ais quando
no segmento no qual ele ocorre com maior ac1_ 1 ª. . . lado e o movimento no segmento lombopelv1co aum
movimentos de rotação e flexão lateral nos segmentos mais d. ·t E A pelve inclina-se para o
encontra em decúbito lateral irei o. ·
t -o
tém em discreto grau de ex ensa ·
inferiores, em comparação com os segmentos superiores, o paciente coloca o quadril. em ª bd uç ão ' ao mesmo tempo que o man
assim como durante movimentos de adução e rotação dos
quadris. Os músculos paravertebrais apresentam, às vezes,
maior rigidez que os músculos abdominais, contribuindo
para a flexão lateral que ocorre em apenas alguns segmen-
tos. Os abdutores do quadril podem ser mais rígidos que os
músculos abdominais oblíquos, contribuindo, por isso, para
a flexão lateral concomitante da coluna.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Dz·s,r, - dos 1novzmentos
'.lunçao ~.,,. .
Disfunções Musculares e do Padrão de Recrutamento
~ recrutamento dos músculos oblíquo externo e oblí
mterno co~tr~lateral ~ i~adequado para controlar a rota~~~
O predomm10 da atividade do músculo reto abd . l
d ·b · omma
po e ~ontn u1r para essa disfunção de recrutamento. O
~ompr~mento e a força dos músculos também podem ser
msufic1entes. Os músculos TFL ' abdutor do qua dn·1 e/ ou os
, l . e, da Junçao lombopélvica, revela-se útil no trata quadril
museu os paravertebra1s podem ser rígidos ou encurtados.
Testes de confirmação
Os sistemas diminuem quando se impede a rota ão da
colu?a lombar ou a flexão lateral que ocorrem dur!nte os
movimentos do tronco ou dos membros.
Resumo
É. c?mum os mo_vimentos de rotação fazerem parte das
atividades do paciente. A amplitud d . m~n o e alanço para trás ao mesmo tem o u
· • , . e os movimentos rota-
c10na1s e ma10r na coluna torácica mas em I
a rotação envolve também a colun; lombar ad gunsdcasos,
os se t 1 b . , e mo o que
~menos om ares mferiores adquirem fl ·b·1·d d
especial d. ~ , ex1 I 1 a e
. em Ireçao a rotação. Alguns músc l d
dns tom · , • u os os qua-
am-se mais ng1dos que os músculos abdominais.
A falta de controle pelos músculos abdomma1s. . contnbm . .
. extensores da coluna estão encurtados, conforme revela a
~arfla os~movimentos compensátorios de rotação do tronco e
e exao lateral da coluna. Resulta daí que os .
de rotaç~ movimentos
ao qu~ normalmente ficam confinados aos quadris
ocorrem tambem na coluna lombar.
Tratamento
Oarnnvos PRINCIPAIS. Os sintoma d. .
im d . s immuem quando se
. pe ~ ou prevme a rotação na coluna lombar ou na ar
tJcuJaça? l_ombopél_vica. A melhor maneira de se alcan a;
esse ob~etivo consiste em ajudar o paciente a identifi~ar
ºt ~o~mento_s _de rotação que ele executa durante suas
a IV~ a ~s cotidianas, como a rotação quando sentado à
escnv~anmha ou o ato de se apoiar sobre um braço durante
~ ~exao lat~ral. O paciente pode, muitas vezes, girar a ca-
deira, ?:ªse comum fazê-lo através do momento de rotação
e a r'iao superior do corpo. No paciente que participa de
spo ~sique envolvem movimentos de rotação uma parte
. . . do program a consiste
essencia · em aumentar ao' máximo a
flex1b1l~dade de rotação dos quadris, com o objetivo de evitar
;s movu~entos compensatórios em nível da coluna lombar
~orreáao do mau posicionamento em rotação baseia-se.
so retu o, no exercício de balanço para trás em . ~,
quad~pede. ~utros exercícios destinam-se a aui:~!ª~
estabilidade cnada pelos músculos abdominais.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
cíci!~ d;:úbito do~sa~. O 1:1rograma progressivo de exer-
( f• p a p~rçao mfenor dos músculos abdominais
ec~nd~= des~nt~ no capítulo 7) visa melhorar o controle
de _abduçã::~te:a: ;~iul:~:~i;~:~:~:~ãoºd;xqe:~~~f
assim como a adução com ta ~ . , ~~r:~te ~ud~urso exige essa posiç_ão sentada prolongada
também trib ro çao mtema dessa articulação
abd . c~n uem par:a melhorar o controle dos músculo;
. o_mmais e p~ra- ensmar o paciente a evitar a rota ão na
Junçao lombopelv1ca. Outro exercício capaz de mJhorar
o desempenho da musculatura abdominal é a
ombro nu1:1a diagonal de 135 graus com aux~tdução do
peso, segmda pelo movimento de retorno do bo de u111
adução de 90 graus. om ro para a
. Decúbito la_te~al. O exercício de rotação extern
dnl, ~om ~ objetivo de dissociar os movimentos d~ do qu~-
smdrome de rotação. Outros exercícios capaze dmento da
tar o contr~le dos músculos abdominais latera _s e au_men-
e~ ab?uçao e adução do quadril sem inclin~s ~cons_1st~rn
s1multanea para O lado. çao pelvrca
Decúbito ventral. A flexão do joelho com .
rotação externa e sem rotação lomb 'l : o quadril em
d e ex tens1·b·1· ope v1ca melhora o
I idade do quadril e dos músculo; da f: ~au
da cox~ (músculos quadríceps), assim como o d:~: antenor
dos musculos abdominais. mpenho
~osdiçãob quadrúpede. O paciente deve executar o m .
ov1-
ev1tar qualquer rotação da col d p ~ e procura
d . una ou a articulaçã d
qua nl. Outr? e~ercício para melhorar o controle do o , o
culos abdomma1s é a flexão unilateral do ombro du s mu -
contraç_ão da musculatura abdominal; esse exercício i:nteda
a rotaçao da coluna lombar. pe e
. Posiçã~ sentada. O paciente deve treinar a extensão d
Jo_el~o, evitando a rotação simultânea da J·unção l b o
pelv1ca. om o-
1:osição ortostática. O exercício mais importante a
realizado ne~sa posição consiste em flexão lateral do
cf~ com a~010 para suportar a face externa do mesmo na
tr;;~
ª. ;: da cmtura, d~ modo a prevenir a ação das forças de
c~sa ame~t~ laterais ou o movimento em tomo de um só
eixo, nos ultimas segmentos da coluna lomb
eORREÇAO - DOS HÁBrros DE POSTURA E DOS~PADRÕES DE
MOVIMENTOS Conform . , .
d · e Ja vimos, o aspecto mais importante
n~ i~rog~~ma _de trat~~ento consiste em ajudar o paciente
tr ~ntJ caçao de vanas maneiras de provocar os sintomas
l~:~:-Ata,
~. ave~ _da rot~ção da coluna lombar durante as atividades do
assi~_como ~urante as atividades esportivas e de
lomb. estrat~g1~ consiste em prevenir a rotação da coluna
arl e em h1:1~tar ª, rotação nas articulações dos quadris
e naco una torac1ca E pr · , de quadril e joelho e 3) abdução/rotação externa do quadril
se rt·fi · eciso, porem, que o fisioterapeuta
c~ ~ que de que a porção superior da coluna torácica é
a tse el O movimento. Muitas pessoas sentam-se em flexão
l
da erat ou em leve. rotaçao, ~ sem, contudo, darem-se conta
e es arem assummdo essas posturas. O ato de cruzar as
pem':,s ou de sentar numa das pernas também pode levar à
rotaçao
· da coluna· As p essoas d e ba1xa . estatura são as que
mais
~ costumam sentar b
~ -se so re as pernas, porque seus pés
nao a 1cançam o chao com a maioria das cadeiras.
Apresentação de caso
~amnese. Uma estudante graduada de 26 anos de idade
que1xa-se de lombalgia, atribuindo-a principalmente ao fato
d e permanecer entre 5 e 6 h
l S . oras por d'1a sentada durante as
es . ias _P?r semana. A paciente pratica atividades
b portivas, participando das equipes de vôlei de frisbee de
asdquete e de softball. Já vinha anteriorment; se queixa~do
d e or nas costas embora t' ·
, 1p1camente de breve duração e
. rn interferência sobre os esportes, sobre seus estudos e
~e bre sua capacidade para concentrar-se durante as aulas.
~o Sintomas. A paciente descreve seus sintomas como de dor
aregião inferior da coluna, no nível da região lombopélvica.
~urante os episódios mais graves, a dor atinge os níveis 5 a 6,
numa escala de 1O. Os sintomas costumam melhorar após o
. 000 noturno. A paciente prefere dormir em decúbito ventral.
vfais recentemente, a dor aumentou, a ponto de despertá-la
durante a noite quando se vira na cama.
Análise Postural. A paciente apresenta tórax levemente
deprimido. Quando em pé, mantém a região superior da
coluna em inclinação posterior, mas sua pelve não apresenta
inclinação posterior. Essa postura resulta em certo aumento
lombar. A paciente é esguia e apresenta musculatura bem
desenvolvida.
Análise dos Movimentos. Os seguintes testes foram re-
alizados em posição ortostática: 1) flexão anterior e retomo
após a flexão; 2) flexão lateral; 3) rotação e 4) posição com
apoio unipodálico.
Flexão anterior e retorno após a flexão. A paciente exe-
cuta os dois movimentos sem relatar qualquer aumento dos
sintomas. O quadril apresenta boa flexibilidade, chegando
a 85 graus de flexão; a coluna lombar ocupa uma posição
final de flexão de 15 graus.
Flexão lateral. Quando a paciente se flete para um
dos lados, o movimento é realizado somente nos últimos
segmentos lombares, enquanto a coluna se mantém per-
feitamente reta, sem nenhuma curvatura. Esse movimento
também agrava os sintomas. A paciente não consegue
fletir-se para o lado quando se estabiliza um lado da caixa
torácica. O mesmo ocorre quando ela procura fletir-se para
o lado oposto.
Rotação. A amplitude é a mesma para os dois lados; a
rotação não provoca sintomas.
Posição com apoio unipodálico. Observa-se discreta ro-
tação da pelve para o lado da perna de sustentação, enquanto
a posição do tronco se mantém inalterada.
Os seguintes testes devem ser realizados em decúbito
dorsal: 1) comprimento dos flexores do quadril; 2) flexão
a partir da flexão.
Comprimento dos fiexores do quadril. O comprimento é
normal e o movimento não é acompanhado por movimentos
compensatórios. A paciente não refere sintomas quando os
quadris e joelhos se encontram em extensão.
Flexão de quadril e joelho. A flexibilidade para os mo-
vimentos passivos do quadril situa-se dentro dos limites
normais. Durante os movimentos ativos verificamos que
os movimentos de um ou outro membro inferior são acom-
panhados de rotação da pelve de meia polegada, porém, os
sintomas não se modificam.
Abdução/rotação externa do quadril a partir da flexão.
Observa-se leve rotação da pelve durante a primeira me-
tade do movimento. A rotação é mais acentuada durante
o movimento do membro inferior direito em comparação
com o esquerdo.
Os seguintes testes foram realizados em quatro posições
diferentes: 1) em decúbito lateral; 2) em decúbito ventral;
3) na posição quadrúpede e 4) na posição sentada.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTULO TRÊS
Decúbito lateral. Não se observa rotação da pelve, seja
durante o teste de rotação externa do quadril, seja durante
o teste de abdução e adução do mesmo.
Decúbito ventral. A posição em decúbito ventral não
altera os sintomas. O teste de flexão do joelho não é acompa-
nhado de desvio da pelve nem de modificação dos sintomas.
Durante a rotação externa do quadril ocorre discreta rotação
da pelve, principalmente na última metade da amplitude.
Esse movimento compensatório acompanha a rotação do
quadril tanto direito como esquerdo.
Posição quadrúpede. Não se observam sinais de rotação
durante o posicionamento em repouso. Tanto o posicio-
namento como os sintomas não se modificam durante o
movimento de balanço para trás.
Posição sentada. A flexão ou a extensão da coluna não
modificam os sintomas da paciente. Quando ela se flete para
o lado, ainda que ligeiramente, vemos que o movimento
ocorre no último segmento da coluna lombar, conforme já
pudemos observar durante a flexão lateral em posição ortos-
tática. O teste de extensão da coluna não é acompanhada de
movimentação da coluna lombar ou da pelve. Os músculos
isquiotibiais apresentam comprimento normal.
Análise do comprimento e da força dos músculos. Os
incapacidade da paciente para a flexão lateral do tórax; esse
movimento é bloqueado nos níveis L4, L5 e S 1. Todos os
demais músculos apresentam comprimento e força normais,
embora existam indícios de que os músculos abdominais
não são capazes de evitar a rotação pélvica durante os mo-
vimentos dos membros inferiores.
Diagnóstico. A única disfunção muscular que se observa
nesse caso é o encurtamento dos extensores da coluna. A pos-
tura da paciente é de extensão um pouco exagerada da coluna
lombar, porém, ela não apresenta sintomas que possam ser
atribuídos à extensão; a flexão da coluna lombar também não
é capaz de aliviar os sintomas. A paciente relata que trabalhou
meio período como servente em restaurante, quando se viu
obrigada a carregar bandejas pesadas. Em combinação com
os esportes, essa atividade havia criado uma SDM de rotação
lombar. Nesse sistema, o comprimento da flexão lateral da
coluna é considerado uma disfunção da rotação. Quando
sentada na sala de aula, a paciente tem o hábito de se deslocar
freqüentemente de um lado para outro. Ela guarda os livros
no chão, ao lado da cadeira; por conseguinte, é obrigada a se
inclinar muitas vezes para o lado, a fim de escolher um livro
ou um caderno. Esse movimento repetitivo leva à irritação
dos últimos segmentos lombares; é provável que ele tenha
criado uma situação que levou à instabilidade. O diagnóstico
é de síndrome de rotação da coluna lombar.
Tratamento. O programa tem como objetivo principal
abolir os movimentos sutis de flexão lateral que a paciente
vem realizando. A escolha dos exercícios baseia-se em sua
capacidade para ajudar no controle da pelve e de prevenir
os movimentos de rotação da extremidade inferior da
coluna lombar.
Em decúbito dorsal, a paciente aprende os movimentos
de flexão ativa de quadris e joelhos; durante esse exercício,
ela deve contrair os músculos da parede abdominal para
evitar a rotação pélvica. Ela executa o exercício de abdução
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
do quadril com rotação externa, contraindo os músculos
abdominais para prevenir a rotação pélvica. Quando em
decúbito ventral, a paciente pratica a rotação externa do
quadril, acompanhada pela contração dos músculos abdo-
minais, também com objetivo de evitar a rotação da pelve.
Em posição sentada, ela é instruída a colocar a mão ao lado do
tronco, logo acima da crista ilíaca, inclinando os ombros sem
fletir a coluna lombar para o lado. Ela é aconselhada a evitar
todos os movimentos de flexão lateral enquanto sentada.
Além dessas recomendações para a posição sentada, a
paciente deve praticar um exercício em posição ortostática;
esse é considerado a parte mais importante do seu protocolo
de exercícios. A paciente coloca a mão lateralmente, acima
da crista ilíaca, e flexiona-se para o lado, inclinando os
ombros, porém, sem movimentar a coluna lombar. Ela deve,
além disso, contrair os músculos abdominais, "imaginando
que está retraindo o umbigo para dentro, de encontro à co-
luna"; a parte superior da coluna não deve se desviar para
trás. Ela é instruída a praticar esse exercício muitas vezes
durante o dia. Não lhe foram recomendados exercícios para
o decúbito lateral ou para a posição quadrúpede.
Resultado. A paciente passou 6 semanas sem assistir
aulas, então ficou muito pouco tempo sentada. Durante esse
intervalo, foi fisicamente ativa, participando inclusive da
prática de esportes. Ao ser reexaminada, depois de 6 sema-
nas, mostra-se capaz de realizar todos os movimentos sem
apresentar rotação compensatória da região lombopélvica.
Ela consegue inclinar os ombros para o lado, enquanto man-
tém a coluna lombar fixa, coisa que antes lhe era impossível.
A paciente relata não sentir qualquer dor nas costas, embora
tenha sofrido um breve episódio de dor, após ter caído en-
quanto treinava sobre o trampolim. Depois desse incidente,
pas.sou 4 meses sentada durante cerca de 6 horas por dia;
assim mesmo, não apresentou dor lombar significativa. Ela
afirma que precisa tomar cuidado: não sente dores enquanto
evita inclinar-se para o lado e continua a praticar o exercício
de flexão lateral em posição ortostática.
Síndrome de Rotação-Flexão da Coluna
Lombar
As pesquisas de Pearcy vieram demonstrar que o grau de
rotação da coluna lombar é maior na posição sentada que
na posição ortostática ou de flexão anterior. 44 Portanto 0
indivíduo que está sentado à escrivaninha em posição ~n-
curvada, virando-se para alcançar o computador, o telefone
ou o arquivo, corre o risco de vir a apresentar a síndrome
de rotação-flexão da coluna lombar. A experiência clínica
indica que os candidatos mais prováveis de apresentar dor
à flexão são os homens, geralmente entre os 18 e 45 anos de
idade. Essa tendência parece em parte dever-se ao fato de a
articulação do quadril do homem ser menos flexível no sen-
tido da flexão; além disso, o homem costuma ser mais alto
e suas tíbias mais compridas, obrigando-o a ficar sentado
em flexão da coluna lombar, a não ser que sua cadeira seja
corretamente ajustada. Ao passar da posição sentada para
a posição ortostática, o paciente que apresenta tíbias com-
pridas flete a coluna muitas vezes para iniciar o movimento
de levantar os quadris do assento da cadeira.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
A dor lombar_manife~ta-se geralmente na posição sentada
durant~ a flexao antenor ou durante a torção do tronco. Mui~
tos p~c1entes referem que a dor é mais intensa pela manhã
d,:pms de le~antar, melhora_ndo em resposta à movimenta-
çao ou depois de um chuverro quente. O paciente també
pode apresentar irradiação da dor para a região glútea m
para os membros i,nf~riores: Os diagnósticos radiológicoe
compreendem: a hernia de disco, a degeneração dos disco
a o~teoartrite e a instabilidade. A gravidade dos sintoma
vana de acordo com o caráter agudo ou crônico da afecção
e com a gravidade do problema.
Disfunções dos Movimento
PosiçÃo ORTOSTÁTICA. O paciente costuma apresentar
menos sintomas em pé do que na posição sentada. Os se-
guint~s .testes são :ealizad_os estando o paciente em posição
orto~tatica: 1) flexao antenor; 2) flexão anterior corrigida; 3)
flexao lateral; 4) rotação do tronco e 5) posição ortostática
com apoio unipodálico.
• • Flexão anterior. Na maioria dos casos, a coluna
lombar flete-se mais facilmente que os quadris; a amplitude
do movimento da flexão do quadril pode estar reduzida e os
sintomas podem agravar-se nessas condições.
A região paravertebral apresenta, às vezes, assimetria.
Muitos homens apresentam limitação dos movimentos de
flexão do quadril quando se inclinam para frente. Porém,
nem sempre o encurtamento dos isquiotibiais é a causa prin-
cipal. Quando se pede a um homem que sustente a metade
superior do corpo com auxílio dos braços, colocando as
mãos sobre urna mesa alta, a flexão de seus quadris costuma
chegar pelo menos a 75 ou 80 graus. A limitação dos mo-
vimentos do quadril deve-se à influência que os músculos
isquiotibiais exercem sobre o controle do peso do tronco, e
não ao encurtamento dos músculos.
O alongamento dos isquiotibiais não é o método mais
recomendável para mudar o padrão da flexão anterior.
Conforme já foi dito acima, a flexão anterior é considerada
uma prova sensível, porém pouco específica.
• • Flexão anterior corrigida. Para confirmar a positivi-
dade do teste de flexão da coluna lombar, o paciente coloca
as mãos sobre a superficie da mesa e inclina-se para frente,
fletindo os quadris. Os sintomas devem, então, diminuir.
O paciente precisa também fletir os joelhos, ao se fletir
anteriormente.
••Flexão lateral. Pode agravar os sintomas e tomar o
movimento assimétrico. Para confirmar que o teste é posi-
tivo para a flexão lateral, o terapeuta apóia a face lateral do
tórax do paciente, impedindo, dessa maneira, o movimento
de um segmento; ele observa, então, o efeito do movimento
sobre os sintomas.
• Rotação do tronco. Observa-se freqüentemente assi-
metria em relação à amplitude desse movimento.
• Posição ortostática com apoio unipodálico. É fre-
qüente a rotação na junção lombopélvica, com assimetria
entre os dois lados.
DECÚBITO DORSAL. Os seguintes testes devem ser reali-
zados em decúbito dorsal: 1) comprimento dos flexores do
t~ dril· 2) efeitos da posição; 3) flexão de quadril e joelho
pa~sagem da flexão do quadril para abdução/rotação
externa. . · ·d
• Comprimento dos flexores do quadril. A ngi :z
·1ateral do músculo TFL, acompanhada por rotaçao
uni ensatória na junção lom b ope'lv1ca,
mp · e' re 1a t·1vamen te
co
freqüente no paciente que apresenta a sm ' drome de ro taçao ~
com flexão da coluna lombar. . .
• Efeitos da posição. A extensão de quadns e Joelhos
não costuma agravar os sintomas.
• Flexão de quadril e joelho. A rotação da pelve,
companhada por aumento dos sintomas, ou a rotação
~om deslocamento superior a meia pole~ada, ger~lmente
assimétrica entre um lado e outro, é consid~rada smal p~-
sitivo de rotação da coluna lombar. A amplitude_ da fle~ao
do quadril é inferior a 120 graus, ou então, a flexao passiva
do quadril é acompanhad~ por flexão da coluna lo~bar. A
flexão bilateral dos quadns leva ao aumento dos smtomas
e à flexão compensatória dos segmentos lombares.
• • Passagem da flexão do quadril para a abdução/
rotação externa. É acompanhada por aument~ dos sin~omas
ou por rotação compensatória da pelve de mais de ~e~a po-
legada. A fixação da pelve ajuda a c~nfirmar a poslt1V1dade
do teste para a rotação lombar; o fisioterapeuta observa os
efeitos que a movimentação do quadril, sem deslocamento
da pelve, exerce sobre o sintoma. . para a disfunção do movimento. Os demais testes tambem
DECÚBITO LATERAL. Os resultados dos segumtes testes,
quando positivos, comprovam a flexão lateral excessiva
da coluna lombar e, por conseguinte, a presença de SDM
em rotação. Essas provas, a serem realizadas no paciente
em decúbito lateral, são as seguintes: 1) rotação externa do
quadril e 2) abdução e adução do quadril. _
• Rotação externa do quadril. Esse movimento pode
ser acompanhado por rotação da pelve. .
• Abdução e adução do quadril. Esses movimentos
podem combinar-se com inclinação anterior pélvica. . do corpo. Outras variações estruturais são as diferenças
DECÚBITO VENTRAL. Os seguintes testes devem ser reah-
zados estando o paciente em decúbito ventral: 1) efeitos da
posição; 2) flexão do joelho e 3) rotação do quadril.
• Efeitos da posição. Os sintomas diminuem, às vezes,
em decúbito ventral.
• • Flexão do joelho. Esse movimento provoca rotação
lombopélvica e aumento dos sintomas. Para confirmar que o
teste de rotação lombar é positivo, o terapeuta fixa a pelve e
manda o paciente repetir o movimento de flexão, registrando
os efeitos do movimento sobre os sintomas.
• Rotação do quadril. Esse movimento pode vir acom-
panhado por rotação da pelve e por agravamento dos
sintomas. Para confirmar que o teste de rotação lombar é
positivo, fazemos o paciente repetir o movimen.to com a
pelve estabilizada. O fisioterapeuta registra os efeitos desse
movimento sobre os sintomas do paciente.
PosrçÃo QUADRÚPEDE. As seguintes provas serã~ reali-
zadas no paciente em posição quadrúpede: 1) efeitos da
posição; 2) movimento de balanço para trás e 3) flexão do
ombro.
• Efeitos da posição. Os sintomas diminuem, às vezes,
quando se deixa a curvatura lombar aumentar, de modo a
reduzir o grau de flexão.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPITULO TRÊS
• • Movimento de balanço para trás. Observa-se, às
vezes, rotação da coluna lombar ou da pelve, durante o
movimento de balanço para trás, levando ao agravamento
dos sintomas. A pelve pode também apresentar inclinação
lateral.
• • Flexão do ombro. Esse movimento é capaz de pro-
vocar a rotação da coluna lombar.
PosiçÃo SENTADA. Os testes seguintes devem ser reali-
zados no paciente sentado: 1) efeitos da posição; 2) flexão
da coluna lombar e 3) extensão do joelho.
• • Efeitos da posição. O aumento da curvatura lombar
pode levar à diminuição dos sintomas.
• • Flexão da coluna lombar. Capaz de agravar os
sintomas.
• • Extensão do joelho. Esse movimento pode provocar
flexão da coluna lombar e rotação de pelve e coluna.
Resumo
Os movimentos de flexão e rotação são as principais cau-
sas de dor lombar ou da dor irradiada. Os movimentos
dos membros contribuem para a rotação lombopélvica. A
identificação do sentido predominante do movimento de ro-
tação ajuda a descobrir as atividades que 1:1ais contribu~m
ajudam na identificação dos movimentos dos membros que
contribuem para o problema.
Postura: Variações Estruturais e Disfunções
Adquiridas
A coluna lombar retificada é urna variação estrutural encon-
trada com maior freqüência no sexo masculino. O tronco
costuma ser mais comprido em relação à região inferior
no comprimento das pernas, assim como a retroversão e
anteversão dos quadris. A retroversão do quadril é mais
freqüente no homem, enquanto a anteversão é encontrada
com maior freqüência no sexo feminino.
As alterações posturais adquiridas compreendem a co-
luna vertebral retificada, com inclinação posterior pélvica
e extensão na articulação do quadril, além da postura em
inclinação posterior, do abdome protruso e da diferença
aparente no comprimento dos membros inferiores.
Disfunções Relativas à Rigidez e Flexibilidade
A flexibilidade da coluna lombar no sentido da flexão e
rotação ultrapassa o grau de extensibilidade d?s ~ús~~l~s
isquiotibiais e glúteo máximo. Os músculos 1sqmotibta1s
apresentam maior rigidez que os extensores da coluna.
Disfunções no Padrão de Recrutamento dos Músculos
Na posição em inclinação posterior, os músculos abdomin~is,
sobretudo o músculo reto abdominal, proporcionam maior
apoio ao tronco que os extensores da coluna. Os ~úsculos
reto abdominal, TFL e isquiotibiais apresentam-se, as vezes,
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de D•s,f:.unça-
• 'J, o dos M ovzmentos
encurtados e rígidos. Os músculos da parede abdominal
exercem pouco controle sobre a rotação lombopélvica.
Testes de Confirmação
Os· sintomas
fl - diminuem ou desaparecem quando o pacren. te
evita a exao e a rotação da coluna lombar. O método para
confirmar cada teste acompanha sua respectiva descrição.
Tratamento
0BJEnvos P~cIPAIS. O principal consiste em melhorar o
control~ exercido pelos músculos abdominais, prevenindo
bos ·movimentos de rotação da coluna lombar, s em contn- .
mr para s~a flexão. Outros músculos cuja função precisa
melhorar sao os ..extensores
. da coluna • Ess es precisam
. ser
encu:1ad_os e enr1Jec1dos, a fim de: 1) impedir a flexão com-
pensa!ona da coluna; 2) melhorar o movimento de flexão do
quad~il_e 3) manter a coluna em postura retificada durante
a pos~çao sentada. Sendo a rotação parte do problema ue
o pa~1~nte apresenta, a correção dos músculos encurtados
?u ng1dos que contribuem para a rotação é outro aspecto
important~ do pr~g!ama de tratamento. O paciente precisa
saber quais as at1v1dades que em seu caso sa~
h d d - ' , o acompa-
n a as e pa?roes de movimentos errados. Por exem lo
quando o p~ciente pratica golfe, ele precisa certificar-s~ d~
que a rotaçao ocorre nos quadris, e na coluna torácica ou
na col~na Io1:1bar. O paciente que apresenta retroversão dos
quadns precisa mantê-los em ligeira rotação externa
as pont_as ?ºs pés voltadas para fora, de maneira a pe~~t~
a rotaçao mtema dos quadris.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
~xer~ícios em decúbito dorsal. O paciente pratica a
flexa? ativa de quad~l ~joelho, contraindo simultaneamente
~s muscul?s abdommais, a fim de evitar a rotação da pelve.
~olocaça~ de uma toalha dobrada sob a coluna lombar
~v1ta ~ flexao lombar que às vezes resulta da contração
d os ~usculos a~domi?ais. O grau de contração precisa ser
osa o com maior cmdado. Depois de completar o movi-
~ento de fl~xão, o paciente deve usar as mão para puxar o
Joelho em dtreção ao peito, de modo a alongar os músculos
exte~sores_encurtados ou rígidos. É necessário ter o cuidado
d~ nao flettr a coluna lombar durante esse exercício. O a-
c1ent: deve passar _da flexão para a abdução do quadril ~m
rotaçao _externa, evitando a rotação lombopélvica, mediante
contraçao da musculatura abdominal.
E::_ercícios em decúbito lateral. O paciente executa a
rotaçao externa do quadril sem rotação lombopélvica b
cl~mo ~ abdução e adução do quadril, enquanto evita' a~:
e maçao lateral da pelve.
E:_xerc~cios em decúbito ventral. O paciente executa a
fl~x~o do J?elho, seguida pela rotação do quadril; a contra-
çao os musculos abdominais tem a finalidade d .
a rotação 1 b , 1 . e prevemr
d ·1 om ope v1ca. Os exercícios de extensão do
qua n em amplitude moderada servem para melhorar o
d~s~m~enho de um músculo glúteo máximo fraco e
d1mm,u~r a dom_inância dos músculos isquiotibiais. ~:;:
ex~rc1c10 tambem tende a melhorar o desempenho dos
musculos extensores da coluna. O paciente realiza a flexão
·
do ombro de 90 para 180 graus a fim de melh
,
d os museu 1 ' orar a fun ~
os extensores da coluna.
E_xercícios em posição quadrúpede. O paciente e
movimentos
. de balanço trás , ao mesmo tempo quexecuta
fl ettr a coluna lombar e aumenta a fl - d
. . exao o quadril. evita
pos1c10na: ~ coluna lombar em rotação. ' sem
Exercicws na posição sentada. O paciente
extensã? do joelho, com a coluna apoiada contra iratica a
d~ cadetra. A extensão do joelho deve vir acompanh:~~osto
discreta ,extensão
. da. coluna·, a flexão ou rotaçao
- d a Jun
. Por ~
lomb opelv1ca
precisa ser evitada.
Exercícios em posição ortostática. O paciente flete
tro?co p~ra frente, com o eixo do movimento situado o
~rt1culaçoes d~s quadris, de forma a permitir a flexão ~a
Joelhos. O paciente realiza a flexão lateral com apoi
a parede lat_eral da caixa torácica, a nível de L4 e L~ so re
CORREÇAO DOS HÁBITOS POSTURAIS E DOS p ADRÕ. D
Mo~NTOs. O paciente senta-se ereto, com a coluna
estendida e os quadris em 90 graus de flexão A b ar
1::b
o b d • ca eça e
som ros evem estar alinhados com os quadris e ~ ,
frente da coluna,_ pois isso cria um momento de fle;ão na~ a
a coluna. No pa~1ente de tíbias compridas convém leva~~a/~
assen,to da cadeira, de maneira a colocar os J. oelhos no m
mo mvel d d ·
. os qua ns. Ao passar para a posição ortostática
o paciente desloca-se para a borda da cadeira e mant,
coluna vertebral retificada. O paciente deve evitar inclin:~:
para ~m lado qu~ndo sentado ou ficar em pé com um dos
quadns em aduçao; essas duas posturas provocam a flexão
later~l da coluna. ? padrão da rotação pélvica precisa ser
modificado no paciente que participa de atividades envol-
vendo a rotação da coluna, como o tênis ou o golfe.
Apresentação de Caso
Ana?I?~se. Um cardiologista de 39 anos de idade apre-
senta ep1s~d1~s de lombalgia desde os tempos de estudante,
em~ora nao tI~essem interferido em suas atividades. Ele
realtz_a c~tetensmos cardíacos e acredita que isto tenha
contnbmdo para os episódios recentes de dor lombar
~urante o _ano qu_e precedeu seu encaminhamento ao ser~
~1ço__ ~e ~s10terap1_a, os episódios dolorosos aumentaram a
requencia e gravidade. O último episódio ocorreu 1 mês
an~e~ ~e el~ consultar o fisioterapeuta. A gravidade desse
ep1sod10 foi tamanha que o impediu de trabalhar ele per-
manece~ acamado em casa durante 3 dias. Ele jo~a golfe·
procuraJogarpelo. . me nos uma vez por semana, sempre que'
o tempo penmtir.
.Sintomas.
_ .
A dor re.ç1en"da pe1o paciente .
localiza-se na
regiao lom~ar_ e irradia-se para a região glútea esquerda.
Durante o ultimo epis o, d·10, a d or havia-se
. .
irradiado ao
longo . do membro 1·nienor
.ç · •
esquerdo. Depois de passados
aproximadamente 3 d·ias, a d or irra
· d"iada para a coxa e a
perna desapareceu. Não foram encontradas alterações dos
refl~xos, _da força muscular ou da sensibilidade no mem-
bro mfenor esquerdo • o paciente
· sente menos dor em pe,
que quando sentado; sente-se mais confortável enquanto
anda.
, Durante o episód 10 . mais
· agu d o e 1e se sentm . confor-
tavel quando deitado de costas no chão, com os quadris e
joelhos apoiados em ~osição de _flexão. Na época em que
Çao
foi examinado, o paciente classificou a dor como de 3 a
4 numa escala até 1O, quando em posição ortostática. Na
.
p~sição sentada, ele havia classificado a intensidade da
dor em nf vel 6.
Análise Postural. Trata-se de um paciente magro,
. sintomas.
de 1,85 cm de estatura. Ele apresenta aumento da cifose
torácica; a coluna lombar é retificada. As cristas ilíacas
encontram-se 5 cm acima da cintura, ambas no mesmo nível;
não se observa inclinação da pelve nem rotação pélvica.
Çao
A região paravertebral esquerda é cerca de meia polegada
mais proeminente na região lombar, em comparação com
a região paravertebral direita.
Analise dos Movimentos. Os seguintes testes foram
bo realizadas no paciente em posição ortostática: 1) flexão
anterior; 2) flexão anterior com flexão apenas no quadril
E
e com apoio manual da região superior do tronco; 3) fle-
xão lateral; 4) rotação e 5) posição ortostática com apoio
unipodálico.
Flexão anterior. Esse movimento agrava os sintomas na
coluna vertebral. A coluna lombar entra mais depressa em
flexão que os quadris durante esse movimento. Na posição
de flexão completa, a flexão lombar é de 20 graus e a flexão
es-
dos quadris está em torno de 65 graus. Os sintomas dimi-
nuem durante o retomo após a flexão anterior.
Flexão anterior com flexão apenas no quadril e com
apoio manual da região superior do tronco. Os sintomas
agravam-se menos que durante o movimento anterior, de
flexão anterior, quando o paciente flete joelhos e quando o
paciente flete joelhos e quadris, reduzindo o grau de flexão
da coluna lombar.
Flexão lateral. Esse movimento intensifica os sintomas,
sobretudo quando a inclinação é para o lado esquerdo. A
amplitude do movimento de flexão lateral é menor para a
esquerda que para a direita. A fixação lateral no nível da
crista ilíaca tende a diminuir os sintomas.
Rotação. A amplitude do movimento de rotação é ligei-
ramente maior quando a rotação é para a esquerda.
Posição ortostática com apoio unipodálico. A pelve do
paciente roda para a esquerda durante a flexão do quadril
esquerdo. Não se observa rotação lombopélvica durante a
flexão do quadril direito.
Os seguintes testes foram realizados no paciente em
decúbito dorsal: 1) comprimento dos flexores do quadril; 2)
flexão de quadril e joelhos; 3) abdução/rotação externa do
quadril após flexão e 4) força dos músculos abdominais.
Comprimento dosflexores do quadril. O teste revela que
os músculos TFL dos dois lados apresentam encurtamento.
Observa-se rotação lombopélvica compensatória quando se
procura impedir a abdução do quadril, durante o teste do
membro esquerdo. O paciente relata redução dos sintomas
quando deitado. Ele se sente mais confortável ainda quando
se coloca um pequeno travesseiro sob o joelho esquerdo ou
quando o quadril esquerdo se encontra em abdução.
Flexão de quadril e joelhos. Durante o teste passivo
observa-se resistência à flexão do quadril com 100 graus à
esquerda e com 11 O graus à direita. O teste de movimen-
tação ativa é acompanhado por rotação da pelve durante
a primeira metade do movimento de flexão do quadril
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTL'LO TRís
esquerdo; a flexão do quadril direito não é acompanhada
de rotação pélvica.
Abdução/rotação externa do quadril após flexão. Não
se verificou rotação pélvica durante os movimentos dos
membros inferiores direito ou esquerdo. Esses movimen-
tos também não foram acompanhados de alteração dos
Os seguintes testes adicionais são realizados em quatro
posições diferentes: 1) em decúbito lateral; 2) em decú-
bito ventral; 3) na posição quadrúpede e 4) na posição
sentada.
Decúbito lateral. Ao testarmos a rotação externa dos
quadris, verificamos que ocorre rotação da pelve com os
movimentos do membro inferior esquerdo; o mesmo não
acontece no lado direito. Ao testar a abdução do quadril es-
querdo, observa-se inclinação lateral da pelve e aumento dos
sintomas; estes aumentam inclusive quando os movimentos
da pelve são limitados. A abdução do quadril direito não mo-
difica o grau de inclinação pélvica. A prova de abdução do
quadril esquerdo provoca a inclinação lateral da pelve, mas
os sintomas não sofrem alteração. Não se observa inclinação
da pelve durante a adução do quadril direito.
Decúbito ventral. O paciente sente-se bem em decúbi-
to ventral e quase não apresenta sintomas nessa posição.
Quando se examina a flexão do joelho esquerdo, a pelve do
paciente roda em sentido anti-horário, porém os sintomas
não se modificam. A pelve não apresenta rotação quando a
flexão do joelho é repetida durante a abdução do quadril.
Não se observa deslocamento da pelve durante a flexão do
joelho direito. A pelve roda em sentido anti-horário durante
a rotação externa do quadril esquerdo, mas não se observa
nenhum movimento da pelve durante a rotação externa do
quadril direito. A amplitude do movimento de rotação ex-
terna é de 50 graus à esquerda e de 55 graus no lado direito.
A rotação interna dos dois quadris é de apenas 5 graus, mas
ela não é acompanhada por rotação da pelve.
Posição quadrúpede. A coluna lombar encontra-se em
ligeira flexão durante a posição quadrúpede. Quando opa-
ciente se move para trás, a coluna lombar flete-se no início
do movimento de flexão dos quadris. Com aproximadamente
50% de toda excursão para trás, a pelve começa a rodar
em sentido anti-horário e os quadris apresentam desvio
para o lado direito. Essa mudança no alinhamento da pelve
indica que o quadril direito se flete mais que o esquerdo.
O quadril esquerdo apresenta-se em abdução e em ligeira
rotação externa; quando o paciente se move para trás, a
pelve deixa de girar e a amplitude do movimento de flexão
dos quadris é simétrica.
Posição sentada. Os sintomas do paciente agravam-
se na posição sentada com a coluna lombar em flexão . A
extensão da coluna lombar leva à redução dos sintomas.
Quando sentado numa cadeira comum, os joelhos dopa-
ciente estão em nível mais alto que seus quadris. A rotação
lombopélvica e a inclinação posterior da pelve ocorrem
com a extensão do joelho esquerdo em 45 graus; o paciente
refere que os sintomas se agravam durante o movimento
lombopélvico. Durante a extensão do joelho direito até
35 graus, a pelve do paciente se inclina posteriormente
e a coluna lombar entra em flexão , enquanto os sintomas
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
aumentam pouco. A extensão do joelho chega a 45 graus
nos dois lados, desde que a movimentação da junção
lombopélvica seja impedida. O exame da amplitude dos
movimentos de rotação do quadril, realizado no paciente
sentado, mostra que a rotação externa do quadril esquerdo
é de 50 graus, enquanto a rotação externa do quadril direito
chega a 55 graus. A amplitude dos movimentos de rotação
interna é de 5 graus nos dois quadris. Esses dados falam
a favor de retroversão do quadril.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
Os músculos oblíquos externos do paciente são testados em
3+/5. O glúteo médio posterior é de 4+/5 à esquerda e de
5/5 à direita. Os músculos glúteo máximo, isquiotibiais e
TFL direito e esquerdo estão encurtados.
Diagnóstico. O exame do paciente revela que sua região
Iombopélvica é particularmente suscetível à rotação para
a esquerda, ou seja, à rotação, em sentido anti-horário, e
que sua coluna lombar se flete com facilidade. Embora sua
musculatura abdominal seja forte o suficiente para limitar
o movimento de rotação, existem outros fatores associados
que são predominantes. Um fator importante no caso é a
retroversão dos quadris. Já que o paciente pratica o golfe
com a mão direita, seus quadris deveriam apresentar rotação
interna durante a fase seguinte de sua tacada. Entretanto,
como a variação estrutural de seu quadril opõe-se à rotação
interna, a rotação na junção lombopélvica tomou-se um
movimento compensatório. O encurtamento dos músculos
TFL contribui para o aumento da rotação pélvica durante a
fase de apoio da marcha, sobretudo no lado esquerdo.
Os músculos extensores do quadril são mais rígidos
no membro inferior esquerdo, em comparação com o lado
direito; é por isso que o quadril direito se flete antes do
esquerdo, quando o paciente se move para trás em posição
quadrúpede. A rigidez dos extensores do quadril esquerdo
provoca rotação lombopélvica e desvio da pelve para a
direita. A tensão da musculatura posterior diminui duran-
te a abdução e rotação externa do quadril esquerdo. Por
conseguinte, a amplitude de flexão dos quadris é simétrica
durante o movimento de balanço para trás em posição
quadrúpede, porque o quadril esquerdo deixa de ser mais
rígido que o direito.
Ao redigir a anamnese de seus pacientes, este nosso
paciente costuma estar sentado em uma banqueta cujo
assento é mais baixo que o de uma cadeira comum. Ele
cruza geralmente a perna direita sobre a coxa esquerda e
vira-se levemente para a esquerda para fazer anotações na
ficha do paciente. Ao examinar os pacientes deitados, ele
usa o estetoscópio, inclinando-se sobre eles. Quando realiza
o cateterismo cardíaco é obrigado a vestir um avental de
chumbo e a se inclinar para frente, levemente voltado para o
lado esquerdo. Todos esses hábitos contribuem para flexão e
rotação na junção lombopélvica. O diagnóstico do paciente
é de síndrome de rotação e flexão da coluna lombar.
Tratamento. Encontrando-se em decúbito dorsal, o
paciente pega uma toalha dobrada várias vezes e a coloca
sob a coluna lombar. Executa, então, movimentos ativos de
flexão de quadris e joelhos, enquanto contrai os músculos
abdominais, em graduação apenas suficiente para evitar a
rotação da pelve e a extensão da coluna lombar. Depois
de chegar ao final da amplitude de flexão dos quadris
o paciente usa as mãos para trazer o joelho até o peito'
limitando o movimento de flexão do quadril e evitando a
flexão da coluna lombar.
Estando em decúbito lateral, o paciente executa a rota-
ção externa do quadril sem rotação pélvica. A abdução e a
adução do quadril são exercícios não recomendados nesse
caso, porque agravam os sintomas do paciente, mesmo com
estabilização. Uma possível explicação para o aumento dos
sintomas é a flexão lateral da coluna lombar, decorrente
da contração do músculo quadrado lombar quando este
contribui para estabilizar a pelve durante o movimento de
abdução do quadril.
Em decúbito ventral, o paciente flexiona o joelho, ao
mesmo tempo em que estabiliza a pelve mediante contração
dos músculos abdominais; ele precisa também aqui evitar 0
aumento da flexão lombar. A rotação externa do quadril será
realizada com destaque para a fixação da pelve. Esse exer-
cício contribui para o alongamento dos músculos TFL.
Em posição quadrúpede, o paciente movimenta-se para
trás, enquanto mantém a coluna lombar estendida e os qua-
dris em flexão. Ele posiciona o quadril esquerdo em leve
abdução e rotação externa durante as primeiras repetições
desse exercício; a seguir, o quadril assume progressivamente
uma posição neutra nos planos frontal e transversal.
É preciso levantar o assento de sua cadeira, para que os
quadris e joelhos fiquem no mesmo nível. Quando estiver
sentado numa cadeira que não puder ser levantada, o pacien-
te deve colocar uma almofada sobre o assento da cadeira;
o encosto deve apoiar toda a coluna lombar. Nessa posição
sentada, o paciente realiza a extensão do joelho sem fletir a
coxa, visto que a contração dos músculos flexores do quadril
tende a agravar seus sintomas.
Quando em posição ortostática, o paciente executa
movimentos de flexão do tronco para frente, com suporte
para a região superior do corpo. O principal objetivo desse
exercício consiste em ensinar o paciente a movimentar os
quadris, e não a coluna lombar. Portanto, ele deve fletir
tanto os quadris como os joelhos, inclinando-se alguns
graus anteriormente, enquanto apóia a parte superior do
tronco com as mãos sobre um balcão alto. Os sintomas não
se agravam durante esse exercício; o paciente é instruído a
repeti-lo pelo menos 8 a 1O vezes por dia.
O paciente precisa, também, modificar parte de suas
atividades cotidianas. Atualmente, ele fica sentado numa
cadeira de encosto alto, enquanto colhe os dados de anam-
nese de seus clientes; escreve sentado à escrivaninha. Não
permanece sentado por mais de meia hora, levantando du-
rante alguns minutos para depois sentar-se novamente. Ao
inclinar-se para frente para examinar o paciente, ele flete
seus quadris e joelhos. Para a realização do cateterismo,
deverá providenciar um avental de chumbo de duas peças,
ou então amarrar o avental em volta da pelve. Ele deve
inclinar-se para frente fletindo os quadris, mas sem fletir
a coluna lombar. O quadril esquerdo deve ser colocado
em leve rotação externa, de modo que a ponta do pé esteja
voltada externamente. Essa posição permite certa amplitude
para a rotação interna do quadril, reduzindo, dessa forma, a
probalidade de ocorrer rotação na coluna lombar. Ao jogar
lfe o paciente precisa posicionar-se com o~ pés voltad~s
g? , te para frente ' mas com os quadns em rotaçao
diretamen 1 t
fazendo com que o pé esteja voltado evemen e
externai, do Ele deve praticar a rotação dos quadris durante
Para o a · · d t ~
J:'. de rotação pélvica do golfe, evltan o a ro açao na
a 1ase . , gol-
aluna lombar. Se for preciso, tomara au1as c~m um
~sta profissional, capaz de monitorar seus movimentos (de
rotação pélvica). . pode ver-se obrigado a fletir os quadns e ?s Joelhos, caso a
Resultado. O paciente segue ngorosamente o programa
·to e introduz as modificações que lhe foram s~ge-
prescn · ·d d rt as
.d tanto no trabalho como nas at1v1 a es espo IV .
n as, d ' do
Ele consultou o fisioterapeuta 4 vezes urante u~ ~eno
d i:; semanas. Por ocasião da segunda consulta Jª e capaz
d: ;xecutar corretamente seus exercícios, sem a~resentar
uaisquer sintomas. Ele consegue flet~r o quadnl em 45
qgraus, enquanto apóia a região . supenor do tronco D com ·
auxílio das mãos, sem que os smtomas se agrave~. ep01s
de passadas 5 semanas, consegue inclinar-se postenormente
sem o apoio da mão, colocando os qua_dris em 7,5 graus de
flexão e fletindo simultaneamente os Joelhos. E cap~z de
ficar sentado em postura ereta durante 1 hora, sem ~eg1strar
qualquer aumento dos sintomas. S~mpre q_ue o~ smtomas
aparecem , O paciente consegue elimma-los imediatamente,
, • ~
recorrendo ao movimento de balanço ?ara tras em posiç~o
quadrúpede e tendo o cuidado de fletir apenas os quadns,
e não a coluna lombar.
Síndrome de Flexão da Coluna Lombar
A síndrome de flexão lombar, com ou sem sinai~ de irra-
diação da dor, é mais freqüente no sexo n:iascuhno e em
indivíduos jovens. A hérnia de disco aguda e acompanhada,
geralmente, por flexão.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
O paciente pode apresentar lombalgia d_e vá~ios~ graus de
acuidade a gravidade; os sintomas de madiaçao da. dor
também variam. Os problemas dolorosos podem ser de~ido~
à hérnia de disco, à distensão lombossacra, à lombalgia e a
degeneração dos discos intervertebrais.
Disfunção dos Movimentos . registrar os efeitos desse movimento sobre os smtomas
PosiçÃo ORTOSTÁTICA. Os seguintes teste_s são reahz_a~o~
no paciente em posição ortostática: 1) efeitos da posiçao,
2) flexão anterior do tronco.
• Efeitos da posição. Os sintomas co~tumam ser meno-
res na posição ortostática que com o paciente sentado. ,
• • Flexão anterior do tronco. A coluna lom~a: e,
muitas vezes, retificada. Ela se flete com maior facilida-
de que os quadris, e esse movimento tende a agravar os
sintomas (Fig. 3.41 A e B). Para confirma~ que o teste de
flexão da coluna lombar é positivo, o pac1~nte execut~ a
inclinação anterior, fletindo somente o quadnl com as maos
colocadas sobre uma mesa alta, para dar suporte ao corpo.
O terapeuta registra o efeito que esse moviment~ exerce
sobre os sintomas do paciente. Na presença de smtomas
radiculares, esses poderão agravar-se, inclusive durante a
flexão anterior corrigida.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C A PÍTL, LO TRÊS
DECÚBITO DORSAL. Os seguintes testes serão realizados
no paciente em decúbito dorsal: 1) efei~os da posição; ~)
flexão de quadril e joelho e 3) flexão bilateral de quadns
e joelhos. , .
• Efeitos da posição. Quando em decubito dorsal, o
paciente é freqüentemente capaz de manter os quadris e
joelhos em extensão, sem que seus sint~mas s~ agravem. Ele
compressão esteja contribuindo para os sm_tomas.
•• Flexão de quadril e joelho. Os smtomas podem
agravar-se quando, no final d~sse movimento, o j,o~lho do
paciente é passivamente aproximado da parede torac1ca, por
causa da flexão concomitante da coluna lombar. .
•• Flexão bilateral de quadris e joelhos. Os smtomas
podem agravar-se ao final desse movime~to se os joel~o~ do
paciente forem passivamente levados ate a parede toracica,
visto que a coluna lombar pode fletir-se simultaneament~.
DECÚBITO VENTRAL. Os seguintes testes devem se~ reali-
zados estando O paciente em decúbito ventral: 1) efeitos da
posição; 2) flexão do joelho. .
•• Efeitos da posição. O decúbito ventral pode ser
acompanhado por redução dos sintomas. . ,
•• Flexão do joelho. O início do _mov1me~to e acom-
panhado, às vezes, por inclinação pélvica postenor, embora
isso não seja comum. _ .
PosrçÃo QUADRÚPEDE. Os seguintes testes sera~ reali-
zados no paciente em posição quadrúpede: 1) efe1~os da
posição; 2) movimento de balanço_ d~ tronco ~ara tras.
• • Efeitos de posição. A posiçao quadrupede acom-
panhada, muitas vezes, de flexão da coluna lombar, e os
quadris costumam estar em flexão de m~n~s ~e 90 graus.
Os sintomas tendem, muitas vezes, a d1mmmr quando o
paciente estende a coluna lombar ou quando esta assume
um alinhamento neutro. ,
• • Movimento de balanço do tronco para tras. A
coluna lombar flete-se durante esse movii:riento, de modo
que os sintomas podem intensificar-se (Fig. ~.41C). Para
confirmar a positividade do teste para a flexao lombar, .º
paciente movimenta-se para trás, fletindo apenas os quadns
e mantendo a coluna lombar reta. O fisioterape~ta deve
do paciente. .
PosiçÃo SENTADA. Os seguintes testes serão realizados
no paciente sentado: 1) efeitos da ~osição; 2) colu1:a em
flexão; 3) coluna em extensão e 4) Joelho em extensao.
•• Coluna em flexão. Os sintomas agravam-se quando
a coluna lombar se encontra em flexão (Fig. 3.41D~. . .
• • Coluna em extensão. Os sintomas tendem a d1mmuir
quando a coluna lombar se encontra e~ extensão. .
• • Joelho em extensão. Esse movimento provocam~
clinação posterior pélvica e flexão da coluna lombar; ele e
capaz de agravar os sintomas (Fig. 3.4 lE). Para co_nfirm~r
que o teste de flexão lombar é positivo, procuramos impedir
o movimento de flexão, apoiando a coluna verte~ral e a
pelve. O fisioterapeuta anota o efeito que a pr~vençao desse
movimento exerce sobre os sintomas do paciente.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Flexibilidade excessiva da coluna lombar para a flexão A e ·· .-
no nível S-2). B. Flexão lombar excessiva revelad 1 ;I ·_ aluna lo~bar retificada na posrçao ortostática (marcador
balanço para trás. Nesta posição a tração ~xercida ªeia: :ú:::~a:~~es~r~a. d~ coluna lombar, no fi_~al do movimento de
não pode estar contribuindo para a flexão da cal pi b D N qurotrbrars ou pelo peso da regrao superior do tronco
pela paciente. E. Na paciente sentada com os unad~m ar. 90. a posição sentada, a flexão lombar é a postura preferida
qua rrs em graus de flexão a e t - d · ·
que significa que o comprimento dos músculos is uiotibiais está 1 ., x ensa~ o Joe_lho e de -20 graus, o
dos isquiotibiais não pode ser responsável pela rq ·t - d .O graus abaixo do comprimento rdeal. O encurtamento
durante a inclinação anterior do tronco. rmr açao o movrmento de flexão nos quadris (de 60 graus), observada
Resumo
Apenas alguns poucos movimentos do~ membros _exigem
a flexão, da coluna lombar, mas são muitos os movimentos
dos membros que colocam a coluna em rotação ou exten-
são. Os principais fatores que contribuem para a flexão da
coluna lombar são:
1. A posição sentada, com a coluna lombar em flexão e
com a cabeça e os ombros alinhados à frente da coluna
vertebral.
2. A coluna estruturalmente plana.
3. A flexibilidade excessiva da coluna lombar no sentido
da flexão, fazendo com que os movimentos de flexão
anterior ocorram com maior facilidade na coluna que
nos quadris.
Toma-se mais fácil corrigir a disfunção decorrente da
rigidez dos extensores da coluna do que corrigir a rigidez
muscular encontrada em outras síndromes, dada a relação
íntima que existe entre os músculos extensores da coluna
e esta última.
Postura
As seguintes características anatômicas podem ser encontra-
das no alinhamento e nas proporções fisicas dos pacientes
que apresentam a síndrome de flexão: 1) estrutura alta e
tronco comprido em comparação com a porção inferior do
corpo; 2) pernas compridas, de modo que os joelhos ocupam
posição mais alta que os quadris, no paciente sentado e 3)
coluna retificada, sem inclinação posterior da pelve e, via
de regra, cristas ilíacas altas. As disfunções adquiridas do
alinhamento são a postura em inclinação posterior e a coluna
retificada com inclinação pélvica posterior.
Flexibilidade Relativa e Rigidez
A coluna lombar apresenta maior flexibilidade em direção
à flexão que os quadris.
Disfunções Musculares e do Padrão de Recrutamento
Os músculos abdominais são, às vezes, recrutados mais
rapidamente que os flexores do quadril para a flexão ante-
rior, estando o indivíduo em posição sentada. Os músculos
isquiotibiais e glúteo máximo podem ser encurtados e/ou
rígidos. Os extensores da coluna podem estar alongados e/
ou fracos, enquanto os músculos abdominais podem ser
curtos e/ou fracos.
Testes de Confirmação
Os sintomas costumam diminuir quando o paciente evita a
postura da coluna em flexão e quando ele aprende a inclinar-
se para frente fletindo os quadris, e não a coluna lombar.
Resumo
São relativamente poucos os movimentos dos membros que
contribuem para os sintomas desses pacientes, mas a posição
sentada e a flexão anterior do tronco são fatores que podem
contribuir. A correção dessas posturas e desses movimentos
nem sempre é fácil, uma vez que eles participam de nume-
rosas atividades do dia-a-dia.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
C A PITULO T~s
Tratamento
OBJETIVOS PRINCIPAIS. O principal objetivo do programa
de exercícios consiste em ensinar o paciente a adotar uma
postura correta quando sentado e a movimentar-se nos
quadris, e não na coluna lombar.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
Em decúbito dorsal. Para fletir o quadril e o joelho, o
paciente traz passivamente o joelho até a parede torácica,
usando as mãos e tendo o cuidado de não fletir a coluna lom-
bar. Caso os músculos retos abdominais tenham-se tomado
encurtados ou rígidos, o paciente executa a flexão do ombro
até onde conseguir, levantando a seguir a caixa torácica, a
fim de aumentar o comprimento do músculo.
Decúbito lateral. Não existem, para essa síndrome, exer-
cícios especiais a serem executados em decúbito lateral.
Decúbito ventral. O paciente flexiona os ombros com os
braços acima da cabeça; flexiona um ombro de cada vez, a
fim de melhorar o desempenho dos músculos extensores da
coluna. Ele coloca um travesseiro sob o abdome e mantém
os quadris em leve flexão, executando a extensão unilateral
do quadril, com o objetivo de melhorar o desempenho dos
extensores da coluna.
Posição quadrúpede. O paciente mantém a coluna reta
ou em leve extensão. Movimenta-se para trás, certificando-
se de que o movimento é de flexão do quadril, e não da
coluna lombar.
Posição sentada. Enquanto sentado, o paciente estende
o joelho. Apoiando-se contra o encosto da cadeira, ele
realiza a extensão isométrica da coluna. Se os músculos
isquiotibiais forem particularmente encurtados, o paciente
senta-se com o pé apoiado sobre uma banqueta e alonga os
músculos isquiotibiais durante 15 a 20 minutos de cada vez.
Ele se inclina para frente fletindo os quadris, e não a coluna
lombar, passando depois da posição sentada para a posição
ortostática, sem flexão da coluna lombar.
Posição ortostática. O paciente flexiona-se anteriormen-
te, movimentando os quadris, e não a coluna lombar. Ele é,
às vezes, obrigado a flexionar os joelhos durante esse mo-
vimento. Pratica depois o agachamento, sempre evitando a
flexão lombar. Caso seus músculos retos abdominais estejam
encurtados ou rígidos, ele se coloca em pé com as costas
contra a parede, os ombros flexionados acima da cabeça e
o peito levantado, tendo o cuidado de evitar a retificação
da coluna lombar.
Correção dos hábitos de postura e dos padrões de mo-
vimentos. A postura durante a posição sentada e o padrão
motor durante a flexão anterior são dois dos principais
hábitos que devem ser corrigidos. Exercícios que exijam
flexão dos joelhos devem ser evitados.
Apresentação de Caso
Anamnese. Um estudante graduado de 26 anos de ida-
de começou a queixar-se de dores lombares e no membro
inferior esquerdo, depois de uma sessão de levantamento
de pesos. Enquanto realiza a flexão bilateral dos joelhos
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de D.z5.1unçao
,r;, - d
os M ovzmentos
.
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CArtruw TR.ts
em dec~bito ve~tral, contra uma resistência de 200 libras
ele -~uvm e sentm um estalo na coluna e sentiu certa dor n~ ~ Comprimento dos flexores do quadril E , intomas do paciente se agravam durante a flexão anterior, sos. Aproximadamente 4 meses após o primeiro exame pelo
n,a~ se encurtam e não se observa mov. . sses musculo fisioterapeuta, o paciente é capaz de se movimentar para trás
regiao
, das costas. Ele encerrou essa ativi·dade ,con1nuan
t· d0 tono da pelve. imento compensa. não acontecendo o mesmo durante os testes de rotação. O
porem, o ~esto do seu programa de exercícios. , diagnóstico é de flexão lombar com irradiação dos sintomas em posição quadrúpede, sem apresentar quaisquer sintomas.
O paciente trabalha em um laboratório d . Efeitos daposição. O paciente sente dor . Consegue também ficar deitado em decúbito ventral sem
A •

com o quadnl e joelho esquerdos em ext qu~ndo deitado ao longo do nervo isquiático.
básicas e está assistindo algumas aulas Q de cienc1as Tratamento. Ensinamos ao paciente um exercício que o apresentar sintomas, inclusive sem usar um travesseiro. A
t · · uan o sentado estende o quadril direito. ensao, mas não única limitação remanescente é sua incapacidade para ficar
sen e mmta dor nas costas e ao longo da El ~' Passagem dafi ~ ajudará a manter a estabilidade da coluna l?~bar enquanto
ter lesad · · · · perna. e supoe d exao para a abdução/rota ~ sentado durante mais de 45 minutos e de executar o movi-
o os isqmot1biais, razão pela qual está t' d movimenta os membros e executa as atividades do seu
o q_uadril. Não se observam aumento dos {ªº externa mento de flexão anterior. O teste de elevação da perna esten-
alongamento, como inclinar-se anteriormente p pra icanl o dia-a-dia. Estão contra-indicados os exercícios capazes
Embora l , orexemp o movimentação compensatória da p l mtomas ou dida é negativo; ele é capaz de realizar a extensão completa
os a ongamentos sejam acompanhados por d 1. El ~ ~ e ve. de aumentar as forças de compressão sobre a coluna. Um
se sente melhor após fazê-los. or, e e evaça~ ua perna estendida (sinal de Lase dos membros inferiores direito ou esquerdo sem apresentar
p~rte postenor da coxa esquerda pode ser r gue).~dorna programa de exercícios regulares também é importante para
paciente; ele pretende continuar com seu programa de sinais de ciatalgia. O paciente começou um programa desti-
Dois m~s~s após~ incidente, o paciente é encaminhad 0 diante flexão do quadril em 60 A d e_pr~duz1da me- 0
ao consultono . graus. or d1m 1 · treinamento com peso. Ele é aconselhado a evitar todos os nado a aumentar a força dos músculos extensores da coluna.
, · • de fistoterapia · Ele con t'mua com os seus o paciente relaxa por completo os m ,
.
d nm quando
uscu1os O quad -1 O primeiro exercício consiste em flexão unilateral do ombro
exercic10s, evitando contudo a flexão do . lh O . 0 s segumtes testes complementares s~ . n. exerdcios que envolvam o levantamento de pesos acima da
dá g d · SJoe os. paciente em decúbito ventral, com um travesseiro colocado sob o
quatro posições diferentes. l) em d , b .ªº ~eahzados em
A •

ran e importancia ao seu programa de fi0 rt 1 . cabeça ou que possam agravar seus sintomas. Informamos
muscula N
.
.
r. o ano antenor, após ter sofrid
Joelho esquerdo, foi submetido a uma . o ~ma e!ªº
a ec1mento
l ~
º?
decúbito ventral; 3) na posi~ão quad~cu
sentado.
/º 2!
4a)teral;
pe e e no paciente
em ao paciente que sua patologia é de origem ciática e não
apenas uma distensão da musculatura posterior da coxa.
abdome. O paciente é obrigado a evitar todo movimento
de extensão da.coluna nessa posição; caso contrário, relata
mais em condi ões de cirurgia e nao esta Ele é aconselhado a evitar qualquer movimento de flexão sensação de formigamento no pé esquerdo. Ele também
pesos é tamb , ç correr; portanto, o treinamento com Dec_úbito lateral. A rotação externa do quadril ~ treina a flexão do ombro quando na posição quadrúpede.
S. t em o seu programa de condicionamento va os smtomas e não se acompanh ~ nao agra. da coluna lombar e a limitar o tempo que passa sentado. O
~
N ao se o bservam aumento da s. t a por rotaçao da l paciente realiza um exercício que consiste na extensão de Aproximadamente 6 meses após a primeira consulta, o pa-
m ornas. Desde que começ . · . . pe ve.
se habituou a dormir no eh~ ou~ sentir dor, o p~ciente ção lateral pélvica durante os m o~atologia nem mclina- quadril e joelho na posição de gancho, acompanhado pela ciente consegue ficar sentado durante 45 minutos, mas ainda
~
bai~o~dos quadri~ joelho/:ie ~::~e ~i~!:v;;::~ap~r
adução do quadril.' movimentos de abdução ou contração dos músculos abdominais; ele deve interromper não é capaz de se inclinar para frente, a não ser apoiando
o tronco com as mãos. Ele reassumiu o programa de trei-
f
~i:~a;~n~: º;1ça80 sentada, o paciente classifica sua do;
e a , na escala que vai até 10· d
Decúbito ventral O paciente r fi
mas e certo grau de irradiação d ~ ere aum~~to dos sinto-
o movimento assim que surgirem sintomas. Também em
decúbito dorsal, o paciente deve realizar a abdução/rotação namento com pesos, embora usando pesos mais leves, não
caliza na região lomb . , a or se lo- membro inferior, mas esses sintoªmi: ~~;:;::: externa do do quadril, a partir da posição de flexão. A abdução e a adu- executando levantamentos com peso superior a 23 kg, tanto
tamb , ar e na parte posterior da coxa A dor na posição ortostática como quando sentado. Anteriormente
em aumenta quando ele passa da . ~ . coloca um travesseiro sob o bd A quando se ção do quadril devem ser realizadas em decúbito lateral. Em
. Ih a orne prova de fl ~ d esse paciente levantara pesos de até 90 kg.
a posição ortostática. Nesta última a dos1ç~o sentada para Joe o P!ovoca discreta inclinação p~sterior da pel:xao o decúbito ventral, com travesseiro colocado sob o abdome, o
escala d 10 o ' or cai para 4 a 5 na que os smtomas se modifiquem N~ b e, sem paciente executa a flexão do joelho e a rotação do quadril.
são norr:ais: el: r;:exos patelares e aquilianos do paci~nte pelve durante a prova de rotaçã~ d;o sedo ·i8erva rotaç~o da Quando na posição quadrúpede, deve deixar sua coluna Disfunção Sacroilíaca
, o apresenta redução da for 1 refere um certo aumento d . qua n , mas o paciente
em pernas e pés e a sensibilidade é normal ça museu ar lombar movimentar-se em direção à postura de extensão, A disfunção sacroilíaca (SI) não será aqui discutida como
interna da coxa esquerda. os smtomas durante a rotação suspendendo esse movimento assim que se manifestarem categoria de diagnóstico. Informações a respeito podem ser
Análi~e Postural. A estatura do paciente. é de 1 75 O
ombros sao largos, em virtude da hi'pert fi
' l ·
' m. s
ro a acentuada d
Posição quad '
bar em fl ~ ru.pe de. o paciente
· mantém a coluna lom quaisquer sintomas. Ainda na posição quadrúpede, ele de- obtidas com fisioterapeutas que consideram a disfunção da

~
verá movimentar-se para trás, até aparecerem os sintomas, articulação SI como causa freqüente de dor lombar. Toda-
museu os da cmtura escapular. Seus músculos abdomina~: ele este:~:~, ó~;::eº~ ::ti::::~:~:ravam quan?~ limitando o movimento à flexão do quadril e evitando a via, esta autora não apóia essa hipótese. Embora muitos
:::;:i::t::;~~r~:fi~içã~- ~dpresenta ainda discreta cifose os smtomas aumentam com a fl ~ d anço para tras, flexão na coluna lombar. Em posição sentada, o paciente de- indivíduos se queixem de dores na região SI, achamos que
• . epnmi o. A coluna é plana quadris. exao e 120 graus nos
cnstas ilíacas estão no nível da cintu S l ' mas as verá colocar o joelho em extensão, deslizando o pé esquerdo essa dor resulta dos movimentos dessa articulação, e assim,
lev~ inclinação posterior. Ele mantl~ oj:~~~e aprelsen_ta agraPosição .sentada. A d·IScreta fl exao
~
em posição sentada sobre o piso, o mais que puder, até aparecerem sintomas; ele do recrutamento anormal dos tecidos que se inserem nessa
antiga em ligeira flexão. com esao deve evitar a elevação da coxa (a flexão do quadril). Esse região. A exceção a essa regra pode ser a mulher grávida
é ca;:z ~e ~::~:~ta~ª: que i~ediatamente. O paciente

ca: ~)_ ~:~~t=~t:~~: s ~::~:~d)s:.:t~~i~ã~ ortostá:i-

exercício deve ser realizado tanto com o membro inferior ou que deu à luz recentemente. Essa paciente é suscetível
0 minutos quando se col~caeumanerr_a confoi::ável durante 10 de apresentar dor devido à disfunção da articulação SI, em
direito como com o esquerdo. Não recomendamos a esse
2~ 3 lombar, pedindo-lhe m apow por tras de sua coluna
virtude das alterações endócrinas que afetam a estabilidade
ortostatica com apoio unipod 'l' ç ) pos1çao do quadri·1 A que relaxe por completo a musculatura paciente nenhum exercício em posição ortostática, em vista
Fl ~ a ico. • o executarmos a pr d ~ . dos sinais indicando tensão sobre o nervo, assim como da articular.
paciente relata dor na parte post º:ª ; extensao do Joelho, o
~• ,e;~:~:::;;';,\~;.~:;:::~::'1ct':,"~~!:.eg~•:~n~:~or
immuem durante o retorno à . ~ , . as
de extensão do ·oelho es enor a coxa com-50 graus
sobre a cadeira~ a am li~~er~o. Quan~o ele ~escansa a coxa
maior compressão associada com a flexão anterior, a qual
tende a agravar seus sintomas.
Existem numerosas informações dos movimentos nessa
articulação: 2 graus, ou no máximo, menos de 2 mm. 49•55
Na realidade, essa articulação costuma estar anquilosada
aumentam quando ele se inclinap;:r~~e::o:tat~ca,d mas para -40 graus. A ext:Osão ~ .ª exten~ao_ do Joe~o aumenta Resultado. Depois de 3 semanas de tratamento, o pa-
em 76% dos indivíduos de mais de 50 anos de idade. 49 É
aumento da dor na re ·~ o Jo~lho drre1to tambem provoca ciente deixou de apresentar sintomas em posição ortostática,
co~: n:ão e fletindo apenas o quadril. ' poian o-se duvidoso que seja possível palpar um movimento inferior a
'l' d g1ao postenor da coxa esquerda embora ainda não consiga ficar sentado, por menor que seja
mas. exao lateral. Esse movimento não agrava os sinto- A na JSe O C • · 2 graus ou a 2 mm. Pesquisas sobre a con:fiabilidade dos exa-
Não se b omprimento e da Força dos Músculos. o período. Ele apresentou alguns episódios passageiros
o serva encurtamento m 1 , de ciatalgia no membro inferior direito. Foi encaminhado mes recomendados neste livro indicam que é extremamente
Rotação. Esse movime t , · , • reto do abdome é ri ido . _uscu ar, porem o músculo difícil, se bem que possível, distinguir com segurança meia
para a direita como para an o e s1mdetnco, com rotação tanto torácica. Não existegfra , contribumdo para a cifose da coluna a um ortopedista, que solicitou o exame de ressonância 54
. ~ esquer a. magnética (RNM) da coluna lombar. Este revelou que o polegada de movimento depois de 6 meses de treinamento.
sores da coluna não queza muscular; entretanto, os exten- Com base na anatomia, fica difícil entender que os mo-
Posz€ªº ortostática com apoio unipodálico Es . paciente apresenta hérnia de disco entre L4 e L5. Depois de
mento nao se acompanha or rota ~ . s_e movi- como os músculos d~resendtambo me~mo desenvolvimento vimentos dos testes para a articulação SI, com sua excursão
aur~ntam quando paci!nte fletZ:º::!ct;);:~~~:;~~omas
O
s segumtes testes são realizados est d :
, ,
bre os sintomas do
pare e a dommal
D 1agnostico. A flexã · A. •

. o exerce mfluencia negativa so-

duas injeções epidurais, o paciente consegue ficar sentado
por breves períodos. Ele não relata sintomas decorrentes
de apenas 2 mm (p. ex., flexão em posição ortostática, flexão
do joelho em decúbito ventral), possam causar diferenças
contração do fl p~ciente; o mesmo acontece durante a da irradiação da dor, a não ser quando permanece sentado
em decúbito dorsal· 1)
dril;2!
.
1
an o o paciente
efeitos da ~osiçcã:7~) ;:~~g~: J:~ore~ do qua-
do músculos ili~;~~ª ioociua?ril esqu~rd?, provavelmente
ortostática, em decúbf o~ ~:tomtas dimmuem na posição
durante mais de 45 minutos. A RNM indica também certo
grau de ressecamento dos discos entre L5 e S 1 e entre L3
de meia polegada ou mais no comprimento das pernas.
Para confirmar o suposto movimento da articulação SI,
8

abduçao do quadril com rotação externa 4) e;ao p_ara a será preciso o examinador palpar a mudança entre os ossos
· . ran e a prova de elevação da e L4; essa alteração é atribuída ao treinamento com pesos.
perna estendida. (Lasegue). e e evaçao da perna estendida; os smtomas positivos do teste diminuem ílio e sacro, e não apenas a região superior do sacro. Nos
O paciente é visto pelo fisioterapeuta a cada 2 semanas, casos em que a hipermobilidade é a suposta causa da dis-
em resposta ao relaxamento dos flexores do quadril. Os com o objetivo de acompanhar seu programa e seus progres-
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção do Movimento da Coluna Lombar
CAPÍTULO TRÊS

função, a m~n_ipulação_ repetida favorece a mobilidade, em

vez de estabilizar a articulação. Os métodos de manipulação
reco1:1en~ados, sobretu_do a automanipulação da articulação
SI, nao sao _capazes de Is?lar o efeito sobre essa articulação,
quando mmtas outras articulações dotadas de m . fl .b.
ld d ~ b • mor ex1 1-
1 a e sa? s~ _metidas ao estresse nessa manobra.
Os p~mc1p1os responsáveis pelas síndrome de disfunção
dos mov1m~nto~ que acabamos de descrever nesta obra en-
contram aphcaçao terapêutica nos casos em que a articulação
realmente apresenta h1permobilidade, como pode acontecer
na gestante, tomand~-~e suscetível aos estresses que podem
provocar dor. A estab1hza9ão, desde que necessária, mediante
suportes externos ou aplicação de bandagens além d
programa _capaz de corrigir as disfunções dos tecidos ;o~:
que C__?ntnbuem para o estresse imposto à articulação em
qu~tao (como p. e~., a banda iliotibial encurtada ou rígida
ou aqueza . . dos .musculos abdominais) , são me1·os efi cazes
para comg1r a disfunção.
Compressão
~achemson3~ descre~e~ a existência de diferenças nas forças
e comp.1:_essa~ que mcidem sobre os discos intervertebrais
em posiçoes diferentes. A ~ontração do músculo psoas e dos
e~tensores da coluna tambem aumenta as forças de com res-
sao que atuam sobre a coluna. A compressão é O · P_ 1
fator_ re~ponsável pelos sintomas quando estes desa~:~c;~:
ou ~1mmuem nas se~uintes circunstâncias: 1) em decúb't
hon~ontal; 2) ~ayos1ção ortostática e não no paciente se~~
!)
tad~, na pos1çao sentada com os braços apoiados e 4) na
pos1çao sentada com a coluna lombar em extensão em 1
da fle,xão. A compressão não afeta apenas os di~cos ~:;
tamb~m as !orças que incidem sobre os ligamentos e ~obre
as art~culaçoes das facetas. O efeito da compressão não é
espe~1fico para determinada categoria de diagnóstico mas
p~~ifusa S<:_r levado e?1 conta como fator que contribui para
a is nçao de movimento do paciente.
Considerações Adicionais
Não somente as atividades profissionais requerem
prolongadas e movimentos repetitivos· acontece posturas
com o d • . ' 0 mesm
~ programas e cond1c10namento, com as ativid o
esportivas e com os hobbies tais como a p1'ntura ades
' ou acer~ ·
ca, ~s esportes que implicam em movimentos de rot a~1~
particularmente com os pés fixos (tais como C . açao,
softball~, ~ue contribuem para a; síndromes :;~~tgo~fe
ou
• Aflvldades domésticas. Trabalhar com ª?ªº·
v!rrer: ~ui dar do jardim, remodelar ou redeco:!f i;ador
sao ~t1v1dades que podem envolver rotação-extensãocasa
movimentos como trabalhar por cima da cabe a a .' ou
?u coloc_ar p~pel ~e parede. A flexão durante pi:hir::rI
areas baixas imph~a flexão da coluna lombar. O trabalhe
d~ s_errar causa maior número de rotações e torções o 20. Hodges PW, Richardson CA: Contraction of the abdominal mus-
atividade de pintar. que a
• Características físicas. As características anato~ .
e as p ~ fi · micas
, roporçoes is1cas que contribuem para determ. d
s1~dromes serão descritas nos respectivos capítulos ma as
fis10terapeuta precisa também estar atento para vári~~as o
turas preferenciais e para as características da 11· pos-
co I d . . nguagem
~rpora que po. em contn bmr para determinada síndro
~ao exemplo_s disso: o homem de abdome protruso ue ::~
ltza os quadns para a borda da cadeira, a fim de aco~odar o
abdome,_ou a mulher de baixa estatura que senta em posi ão
f ~ rotaçao sobre um dos quadris, a fim de poder senta/de
a o, com as p~mas embaixo do corpo. Essas duas posturas
favorecem a smdrome de rotação. Outro exemplo é o da
mulher que apresenta cifose acentuada ou a região glútea
la?ª· Ela se?ta com a coluna lombar em extensão porque
ac a que esta sentada na postura correta.
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:sse~~ntes ~o~si~er~ções ajudam na decisão relativa

:~c~~gnostico e a mstitu1ção de um esquema terapêutico
d• ~ ~rau de atividade física. O paciente que leva vida
se, entana apre~enta musculatura provavelmente fraca· seus
m~sculos pre~1sam ser fortalecidos, enquanto o a~iente
fis!camente a~1vo necessita melhorar o controle fobre os
musculos, ass~m como a flexibilidade relativa dos diferentes
segmentos articulares.
d• Exigências fmpostas pelo uso. O tipo de postura prolon-
g~ a~ou os movimentos que o paciente realiza ao lon o do
dia sao fatores P:º~avelmente importantes que contrifuem
para as caractenst1cas da disfunção dos movim t p g~~sure while standing, Ex-p Brain Res 98:336 1994.
exemplo· , • en os. or
. uma secr~tana que passa a maior parte do dia
sentada pode ser obngada a se virar muitas vezes para usar o
comp~tador ou o telefone ou para abrir a gaveta do arquivo
O ~ac1ente que exerce ~ma profissão que envolve atividad~
física· prolongada
d precisa ser indagado m·muc10samente
. a
respe_1t_o as características da postura ou dos movimentos
repetitivos que seu cargo exige.
• Atividades ligadas ao condicionamento e ao lazer.
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 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO 3
ANEXO
SINTOMAS
• Os sintomas manifestam-se ou aumen-
Síndrome de
FlexãoLomb
• Os sintomas somem ou diminuem du-
A principal disfunção desta s(J
deve-se ao fato de ser o movi
flexão lombar mais flexível que
de flexão do quadril. No caso
a posição sentada impõe à col
um momento ele flexão e comp
O estresse devido à flexão da n
lombar ou ao movimento da
provoca sintomas na região lo
em direção aos glúteos e/ou
bro inferior. Essa síndrome e
freqüente nos indivíduos jove
a 45 anos de idade, manifest
geralmente por um episódio
de caráter agudo. Ela també1
freqüente no sexo masculino, s
em homens de estatura alta ou
atividades diárias exigem afie.
repetida para frente. Na maio
dos casos, os extensores da c
são longos e flexíveis, enqua
extensores do quadril costu
encurtados e rígidos. Essa sr
acompanha geralmente as hé
disco, embora seja menos fre
que a síndrome de rotação-fiex
coluna lornbar.
Síndromes de Disfunção dos Movimentos da Coluna Lombar
___ ...._..
CAPITULO TRÊS ANEXO
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS QUE NECESSITAM
tam com as posições e os movimentos • Retificação da curvatura lombar: In-
ASSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
acompanhados de flexão da região lom- Posição ortostática MÉDICO
bar, tais como: posição sentada, dirigir FLEXÃO ANTERIOR
clinação posterior ou postura de coluna
reta
Diagnóstico do movimento
• Tumor maligno
automóvel, flexão anterior • Rotação-flexão da coluna lombar
• A flexibilidade da coluna lombar para Redução do comprimento dos músculos • Processos inflamatórios (tuberculose,
a flexão é relativamente maior que a glúteo máximo ou isquiotibiais Diagnóstico associado osteomielite)
rante posturas e movimentos de retorno flexibilidade do quadril para a flexão Redução do comprimento do músculo • Extrusão ou herniação de disco • Compressão da medula espinhal
da flexão lombar (posição ortostática, • Os sintomas estão presentes ou aumen- reto do abdome • Afecções da cauda eqüina
marcha) tam Músculos paravertebrais alongados • Fratura
• Osteoporose
FLEXÃO ANTERIOR (FLEXÃO APENAS DO • Espondilite anquilosante
QUADRIL) • Espondiolistese
• Sintomas ausentes ou reduzidos, relacio- • Discopatia juvenil
nados com a flexão anterior • Doença de Scheuermann
Posição quadrúpede
• Posição preferencial: coluna lombar em
flexão
• Movimento de balanço para trás: maior
flexibilidade da coluna lombar em flexão
ou em tração longitudinal, em compara-
ção com a flexibilidade do quadril para a
flexão (pode ou não provocar sintomas)
Posição sentada
• Postura preferencial: coluna lombar em
flexão
• Os sintomas estão presentes ou se agra-
vam, em comparação com a posição
sentada, com a coluna em posição neutra
ou levemente curvada para dentro
• Extensão do joelho: a coluna se flete
Decúbito dorsal
FLEXÃO DO QUADRIL E JOELHO
• Os sintomas manifestam-se ou agravam-
se durante a fase final do movimento de
flexão do quadril
• A flexão da coluna lombar ocorre antes
de a flexão do quadril chegar a 120
graus
• O paciente consegue ficar deitado com
quadris e joelhos em extensão, sem que
os sintomas se agravem
• Uma toalha dobrada sob a coluna lombar
leva à redução dos sintomas
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos A1ovimentos
Síndromes de Disfunção dos Movimentos da Coluna Lombar
CAPITULO TRrs ANEXO

CAPÍTULO 3
ANEXO
SINTOMAS
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
Síndrome de • Os sintomas se manifestam ou aumentam SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS QUE NECESSITAM
durante posturas ou movimentos acom- ASSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
Extensão panhados por extensão da coluna lombar
Posição ortostática
Lordose lombar MÉDICO
(na posição ortostática, de braços ergui- POSTURA
Diagnóstico do movimento
Lombar dos acima da cabeça; na posição sentada • No indivíduo jovem: todo posiciona- Cifose, conseguindo o paciente manter-
• Estenose do canal vertebral • Tumor maligno
em extensão lombar, em decúbito dorsal mento lombar acompanhado de lordose se em postura retificada mediante
• Síndrome das facetas articulares • Processos inflamatórios (tuberculose,
com as pernas em extensão) lombar acentuada aumento da lordose lombar (fenômeno
• Discopatia degenerativa osteomielite)
• Os sintomas somem ou diminuem du- • No indivíduo de mais idade com estenose freqüentemente encontrado em casos de • Compressão medular
do canal vertebral Espondilólise
rante posturas ou movimentos acompa- osteoporose) • Afecções da cauda eqüina
Coluna lombar geralmente retificada. • Osteoporose
nhados de redução da extensão lombar • Fratura
• Os extensores da coluna apresentam às Flexão anterior
(posição sentada, durante a contração • Oestoporose
vezes hipertrofia A :flexibilidade relativa para a flexão dos
dos músculos abdominais) • Espondilite anquilosante
quadris é maior que a flexibilidade da
MOVIMENTO DE RETORNO APÓS A FLEXÃO
• Espondiolistese
coluna lombar para flexão
ANTERIOR • Discopatia juvenil
• Amplitude limitada para a flexão lombar
A principal disfunção que carac • A extensão da coluna lombar predomina • Doença de Scheuermann
(não ocorre eliminação da curvatura
essa síndrome deve-se ao fato d ou o movimento é completado mediant~ lombar)
coluna lombar se estender com , inclinação anterior da pelve e inclinação
facilidade, em comparaçcio com posterior do tórax Flexão do joelho em decúbito
extensão do quadril sob a açiio l • Os sintomas se manifestam ou se agra- ventral
vam em comparação com o movimento
extensores do mesmo. bem como de flexão anterior • Inclinação anterior da pelve e aumento
fato de os fiexores do quadril éX • Os sintomas diminuem ou somem da extensão da coluna lombar; os sinto-
cerem uma força de cisalhament quando o paciente é instruído a voltar mas podem agravar-se
anterior sobre a coluna vertebral da flexão anterior com o quadril mantido Musculatura abdominal
um momento de inclinação ante, em extensão
sobre a pelve. Essas forças não • Fraqueza, comprimento excessivo ou
equilibradas pela ação d{r, músc Decúbito ventral (exige às vezes o rigidez inadequadas dos músculos oblí-
uso de um travesseiro) quos externos do abdome
abdominais. Essa síndrome é ma,
freqüente em pacientes que apres • Extensão do quadril com o joelho em
extensão. Os sintomas se manifestam Músculos encurtados ou rígidos
tam lombalgia crônica ou epfród1
ou se agravam, em comparação com o • Flexores do quadril (uni ou biarticula-
repetidos de dor lomba,: Via de ri decúbito ventral res)
trata-se de pacientes com mais d
Posição sentada • Músculos paravertebrais da região lom-
anos de idade. Ela também é ma· bar
freqüente em indivíduos de batxa • Em comparação com a posição neutra ou
estatura que em pessoas altas, a de flexão, os sintomas se agravam ou se Características físicas
como naqueles que costumam se manifestam em resposta à extensão da • Obesidade com abdome protruso.
coluna lombar
se na beira da cadeira. Trata-se l • Região glútea grande
uma síndrome que é menosfrequ Decúbito dorsal
que a síndrome de rotação-exten • Inclinação anterior da pelve e extensão
da coluna lombar. da coluna lombar: os sintomas se agra-
vam durante a fase inicial do movimen-
to
• A repetição com contração da muscu-
latura abdominal leva à redução dos
sintomas
• A extensão de quadris e joelhos aumenta
os sintomas
Posição ortostática com apoio
contra a parede Posição quadrúpede (coluna lombar
• Em comparação com os sintomas que em extensão)
acompanham a posição ortostática natu- • Movimentos de balanço para frente:
ral, observa-se diminuição dos sintomas redução dos sintomas em comparação
quando o paciente inclina a pelve para com a posição inicial corrigida
trás ou quando ele procura achatar a • Movimento de balanço para trás: au-
coluna lombar, colocando-a em posição
neutra
__
...
mento dos sintomas em comparação com
o movimento de balanço para frente
__,/
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO 3
ANEXO
Síndrome de
Rotação LomhaP
A principal disfunção que caracte 1
essa síndrome deve-se ao fato de u
dos segmentos da coluna lombar
dar, fletir-se lateralmente, desfiz
se trasladar mais facilmente que
demais segmentos da coluna lomb
da coluna torácica ou dos quadn
A rotação em sentido mais amplo
compreende os movimentos em ou
sentidos que não sejam de flexão e
extensão. As instabilidades da colu,
as quais envolvemfreqüentement
movimento acessórios. fazem parte
dessa categoria porque, não pod n
ser observadas clinicamente, tamb
não podem ser designadas de acor.
com a direção de algum moviment
acessório. Observa-se em algunsp
cientes um rnovimento de acentuad
rotação da coluna lombar. Outra
zes, a rotação da coluna nüo se to
evidente, mas o movimento de rot
da pelve, causando obrigatoriam n
movimentação ou estresse em mve
da mesma, acompanha os movi-
mentos dos membros inferiores. Ha
outros pacientes que referem dor
movimentos de flexâo lateral, emb u
a coluna nüo apresente alinhament
evidente em rotação. Não procur 1
equacionar o lado da 1vtação com
lado no qual se localizam os sinto
mas.
Síndromes de Disfunção dos Movimentos da Coluna Lombar
CArfTUw Tm ANExo
SINTOMAS PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
• Os sintomas são freqüentemente unilate- SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS QUE NECESSITAM
rais ou mais intensos em um dos lados ASSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
• Os sintomas se agravam aos movimentos
Posição ortostática • Atividades que envolvem movimentos
MÉDICO
de rotação da coluna lombar • Postura: assimetria paravertebral rotatórios repetidos (golfe, saque do Diagnóstico dos movimentos
• Flexão lateral: os sintomas se manifes- tênis) • Rotação da coluna lombar • Tumor maligno
tam ou aumentam em comparação com • Hábito de girar o tronco, em vez do corpo • Processos inflamatórios (tuberculose,
a posição ortostática • Rotação-extensão da coluna lombar
inteiro, quando em posição sentada osteomielite)
• Movimentação: assimétrica Hábito de ficar sentado sobre um dos pés, Diagnósticos associados • Compressão da medula espinhal
Decúbito dorsal de cruzar as pernas ou de inclinar-se para Estenose do canal vertebral • Afecção da cauda eqüina
QUADRIL OU JOELHO
o lado • Síndrome das facetas articulares • Fratura
• Observe a rotação da pelve • Fraqueza, comprimento excessivo ou fal- Discopatia degenerativa • Osteoporose
ta de controle dos músculos abdominais • Espondilólise • Espondilite anquilosante
TRANSIÇÃO DA FLEXÃO PARA A ABDUÇÃO/ oblíquos (do oblíquo externo de um lado • Osteoporose • Espondilolistese
ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL e do oblíquo interno contralateral) • Escoliose acentuada • Discopatia juvenil
• Rotação de pelve e coluna lombar, du- • Comprimento assimétrico das bandas • Doença de Scheuermann
rante os primeiros 50% do movimento iliotibiais
do membro inferior; a coluna lombar • Diferenças aparentes do comprimento
possui maior flexibilidade para a rotação, dos membros inferiores
em comparação com a flexibilidade do
quadril para a abdução/rotação externa
(a rigidez da junção lombopélvica não
é suficiente para se opor ao controle
excêntrico pela musculatura do membro
inferior)
• Os sintomas se manifestam ou se agra-
vam em comparação com a posição de
saída
Decúbito lateral
• Esta posição pode provocar dor
• Os sintomas diminuem com uma toalha
enrolada sob a cintura
• Rotação externa do quadril: observe a
rotação da pelve
• Adução do quadril: observe a inclinação
lateral da pelve
Decúbito ventral
• Flexão do joelho: rotação assimétrica da
pelve
• Extensão de quadril e joelho: rotação
externa assimétrica, durante a extensão
do quadril
• Rotação do quadril: em decúbito ventral;
a rotação lombopélvica ocorre durante os
primeiros 50% do movimento de rotação
do quadril
Posição quadrúpede
• Postura: observe a assimetria na região
da coluna lombar
• Elevação do braço: rotação da coluna.
Posição sentada
• Extensão do joelho: observe a rotação
na junção lombopélvica
• Movimento do balanço para trás: pode
levar ao aumento da rotação dos segmen-
tos lombares proeminentes
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO 3
ANEXO
Síndrome de
Rotação Lomb
com Flexão
Disfunção p rimária baseia-se n
de um segmento da coluna lomb
se movimentar mais facilmente n
sentido da rotação com .fiexào qu
demais segmentos da coluna lomb
da coluna torácica ou dos quadr·
maioria das descrições de síndro
de flexão e rotação e de suas cara
terísticas aplica-se a essa síndro
Ela é mais freqüente que as sínd
mes isoladas de flexão ou de rot
O programa de tratamento plane
pelo .fisioterapeuta precisa sempn
levar em conta esse componente d
rotação, já que ela é tâo freqüent
Posição sentada
• Os sintomas estão presentes ou aumen-
• Os sintomas se agravam durante a exten-
SINTOMAS
• Os sintomas são muitas vezes unilaterais
ou mais acentuados em um dos lados
• Os sintomas se manifestam ou agravam
durante a transmissão da posição sentada
à posição ortostática
tam durante a flexão da coluna lombar,
em comparação com a posição neutra ou
em extensão
são do joelho quando esta se acompanha
por rotação da pelve ou da coluna lom-
bar
...__ __.!
Síndromes de Disfunção dos Movimentos da Coluna Lombar
CAPh ULO TRts A NEXO
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS QUE NECESSITAM
(fatores coadjuvantes)
Alinhamento Atividades profissionais ou de condi-
ASSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
MÉDICO
cionamento que envolvem movimentos
FLEXÃO ANTERIOR
• Os sintom_as ~e m~f~stam ou aumentam unilaterais repetidos dos membros ou a
Diagnóstico dos movimentos
Síndrome de flexão da coluna lombar • Neoplasia maligna
em relaçao a pos1çao ortostática· as-
sir~1etria da coluna pode tornar-se ~ais •
rotação do tronco.
Diferença aparente em relação ao com-
• Síndrome de rotação da coluna lombar • Processos inflamatórios (tuberculose ou
osteomielite)
evidente
primento dos membros inferiores, na Diagnóstico simultâneos • Compressão medular
FLEXÃO ANTERIOR (FLEXÃO SOMENTE DO postura ortostática (postural ou devido Extrusão ou herniação de disco • Afecção da cauda eqüina
QUADRIL) à diferença no comprometimento das • Escoliose acentuada • Fratura
• Os sintomas diminuem em comparação
pernas) • Osteoporose
com a flexão anterior acompanhada de
flexão da coluna lombar • Hábitos de rodar o tronco em lugar do • Espondilite anquilosante
corpo inteiro, quando em posição senta- • Espondilolistese
Decúbito dorsal
da. • Discopatia juvenil
TRANSIÇÃO DA FLEXÃO PARA A ADUÇÀO DO • Hábito de sentar sobre um dos pés ou de
QUADRIL COM ROTAÇÃO EXTERNA
• Doença de Scheuermann
• A pelve e a coluna lombar giram durante pernas cruzadas
os primeiros 50% do movimento do • Assimetria em relação ao comprimento
membro inferior da banda iliotibial, a partir das inserções
• A flexibilidade da coluna lombar no dos músculos glúteo máximo ou TFL
s~~tido da rotação é maior que a flexi- • Flexão do joelho em decúbito ventral:
b1hdade do quadril para a abdução com
observa-se às vezes rotação da pelve
~o~ação ~xterna (a rigidez lombopélvica
e msufic1ente para se opor à contração • Os músculos abdominais oblíquos não
excêntrica da musculatura do membro proporcionam controle adequado sobre
inferior) a rotação da junção lombopélvica
• Os sintomas se manifestam ou aumentam
em comparação com a posição inicial
• O paciente consegue ficar deitado com
os qua~is e joelhos em extensão, sem
que os smtomas se agravem
• Os sintomas diminuem quando se co-
loca uma toalha dobrada sob a coluna
lombar
FLEXÃO ATIVA DE QUADRIL E JOELHO
• Flexão ativa do quadril acompanhada por
rotação da pelve
Decúbito lateral
• Essa posição provoca dor, a qual diminui
com a colocação de uma toalha enrolada
por baixo da cintura
• Rotação externa do quadril: observe a
rotação da pelve
• Abdução do quadril: observe a inclina-
ção lateral da pelve
Decúbito ventral
• Rotação do quadril: os sintomas ou se
manifestam ou se agravam, em compa-
ração com o decúbito ventral
• A rotação na junção lombopélvica ocorre
durante os 50% iniciais do movimento
de rotação do quadril
Posição quadrúpede
• Postura: a posição preferida pelo pa-
ciente é a flexão na coluna lombar com
assimetria
• Movimento de balanço para trás: ob-
serve a rotação da coluna lombar e a
inclinação ou rotação da pelve
Elevação do braço: acompanhada por
rotação da coluna
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos Síndromes de Disfunção dos Movimentos da Coluna Lombar
CAPÍTULO TRts ANEXO

CAPÍTULO 3
ANEXO SINTOMAS
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
• Os sintomas são freqüentemente unilate- SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS QUE NECESSITAM
Síndrome de rais ou mais intensos em um dos lados ASSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
Posição ortostática Atividades que exigem movimentos re- MÉDICO
RotaçãoLom • ~s sintomas são agravados pelos mo-
vimentos de extensão e de rotação da • Postura: assimetria paravertebral. petidos de extensão e rotação da coluna Diagnóstico dos movimentos
lombar (golfe, saque do tênis) • Neoplasia maligna
com Extensão coluna lombar • Aumento
, fl dos_ sintomas durante O reto rno
apos a exao anterior • Hábito de girar o tronco quando em po-
• Rotação com flexão lombar
• Extensão da coluna lombar • Processos inflamatórios (tuberculose ou
• Flexão lateral: aparecimento ou au sição sentada, em vez de girar o corpo osteomielite)
t d · men-
o .º~ smt~mas em comparação com a inteiro Diagnósticos simultâneos • Compressão da medula espinhal
pos1çao retificada • Hábito de sentar sobre um dos pés ou de • Estenose do canal vertebral • Afecções da cauda eqüina
• Mo~imentação assimétrica durante a cruzar as pernas • Síndrome das facetas • Fratura
flexao lateral e a rotação do tronco • Falta de controle e de desempenho dos • Osteoporose
• Discopatia degenerativa
Posição sentada músculos abdominais para prevenir a • Espondilólise • Espondilite anquilosante
• Extensão da coluna lombar: os sintomas rotação lombopélvica e a extensão da • Osteoporose • Espondilolistese
aparecem o~ ~e agravam em comparação coluna lombar • Escoliose • Discopatia juvenil
com a pos1çao neutra da coluna lom- • Assimetria no comprimento da banda • Doença de Scheuermann
bar. iliotibial
Decúbito dorsal • Diferença aparente em relação ao com-
A principal disfunção que cara
primento dos membros inferiores
essa síndrome prende-se ao fat • Flexão de quadril e joelho: observe a
posição de estresse ou movime rotação da pelve
extensão provocarem dor na c • Transipão da flexão para a abdução do
quadril com rotação externa: a pelve
lombar, na região glútea ou no
e a coluna l~~b~r. apresentam rotação
bros inferiores. Trata-se da sín durante os 501/o llliciais do movimento do
mais prevaleme nos pacientes me~bro i~~~or; a coluna lombar possui
queixam de dor lombar. Ela é ma10r flexibilidade para O movimento de
cialmente freqüen te nos pacien rotaçã~ do quadril do que o quadril para
que referem lombalgia crônica o movime~t~ de abdução com rotação
ex~ema (a ngidez lombopélvica não é su-
recidivante, nos indivíduos de ficiente para evitar o controle excêntrico
superior a 55 anos e nas pesso ~xer~ido pela musculatura do membro
participam de esportes que env mfenor)
movimentos de rotação, como • Os sin!omas aum~ntam em resposta à
caso do golfe e do saque do te extensao de quadns e joelhos
São fatores que contribuem pa • Flexão do quadril e rotação externa com
abd~ção: os sintomas começam a se
alta prevalência dessa síndro
~amfestar ou _aumentam em compara-
alterações degenerativas da co çao com a posição inicial: flexibilidade
falta de controle dos músculos relativa de coluna e quadris
minais, os movimentos rotatóri Decúbito lateral
atividades cotidianas e os mo
• Posição capaz de provocar dor
tos de rotação que os movimen • Diminuição dos sintomas quando se co-
membros impõem à região tom loca uma tolha enrolada sob a cintura
vica. Numerosas característica • Rotação externa no quadril: observe a
síndromes de extensão e de roti rotação da pelve
aplicam-se a essa síndrome. • Adução do quadril: observe a inclinação
da pelve para o lado
Decúbito ventral
• Flexão do joelho: sintomas presentes
Posição quadrúpede ou aumentando em relação ao decúbito
ventral; observe a rotação assimétrica da
• A-(ovimento de balanço para frente: os pelve
smtomas ou :ºmeçam ou se agravam,
• Extensão do quadril com o Joelho em
em ~o~paraçao com a posição de saída
extensão: rotação externa assimétrica
corngida ou com o movimento de balan-
ço para trás da coluna lombar, durante a extensão do
quadril
• ~ov~mento de balanço para trás: au- • Rotação, do_ quadril: a rotação na junção
sencia ou diminuição dos sintomas, em lombopelvica ocorre durante os primei-
comparação com o balanço para frente ros 50% da rotação do quadril

•. . . .----JI
 CAPÍTULO QUATRO
ues deste ca ítulo
Alinhamento Normal do Quadril
Movimentos do Quadril
Ações Musculares no Quadril
Síndrome de Disfunção dos Movimentos do Quadril
tivos do capítulo
Depois de considerar as informações constantes nesse ca-
pítulo, o leitor será capaz de:
1. Descrever as disfunções posturais adquiridas e as va-
riações estruturais do membro inferior que contribuem
para as síndromes de disfunção de movimentos.
2. Identificar as ações musculares específicas relacio-
nadas às disfunções de movimentos.
3. Reconhecer as diferenças entre as nomenclaturas de
diagnóstico para os movimentos fisiológicos e para os
movimentos acessórios.
4. Identificar as características de cada uma das síndromes
de disfunção de movimentos do quadril.
Ao tratar o paciente com dores na região do quadril, o
leitor será capaz de:
1. Examinar o paciente, considerar os fatores contribuintes
e estabelecer o diagnóstico.
2. Elaborar um programa terapêutico baseado no diagnós-
tico específico e modificar as atividades que contribuem
para a formação da síndrome de disfunção motora, além
de orientar o paciente nesses aspectos.
Introdução
A maioria das síndromes que afetam o quadril tem
ori-gem em disfunções dos músculos que se inserem
proximalmente no fêmur, controlando o alinhamento e os
• ,.~
movimentos da cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Os
sintomas na região da articulação do quadril podem ser
referidos da região lombar ou coincidir com as síndromes
que afetam essa região. Portanto, a análise meticulosa dos
movimentos da articulação do quadril e do controle muscular
é imprescindível para podermos distinguir se a síndrome
tem origem no quadril, na coluna vertebral ou em ambos.
Essas possibilidades precisam ser levadas em conta durante
o exame.
Este livro baseia-se na hipótese de que os locais de dor
devem-se em parte às diferenças na flexibilidade relativa dos
diversos segmentos, as quais se manifestam por movimentos
compensatórios em articulações que se tornaram anor-
malmente flexíveis. Esse padrão é, então, constantemente
reforçado; a articulação torna-se suscetível aos movimentos
na direção afetada. Chamamos isso de suscetibilidade dire-
cional da articulação ao movimento (SDM). Até mesmo a
rigidez do pé pode afetar segmentos mais proximais, como
o joelho e o quadril, por exemplo, no caso de um pé rígido.
Quando o pé é rígido e não realiza dorsiflexão durante a
marcha, movimentos compensatórios, tais como hiperex-
tensão de joelho ou rotação lateral do quadril, podem ser
resultados em longo prazo.
Discutiremos nesse capítulo dois tipos de síndro-
mes. O primeiro tipo é atribuído à dor que se relaciona
diretamente com a articulação do quadril. Caracteriza-se
geralmente pela disfunção de um movimento acessório
do fêmur. Por conseguinte, essas síndromes são designadas
como femorais e pelo movimento acessório afetado. O outro
tipo de síndrome recebe seu nome devido ao movimento
fisiológico doloroso causado por disfunção musculotendí-
nea. Esse tipo de síndrome é designada pelo nome, quadril
e movimento fisiológico disfuncional. A denominação de
acordo com o movimento :fisiológico, em lugar do nome do
músculo no diagnóstico da disfunção muscular, destaca
a importância que cabe à correção do padrão muscular de
realização do movimento, em lugar do tratamento apenas
paliativo do músculo doloroso (Tabela 4.1 ) .
- .
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Síndromes por ordem de freqüência
Síndrome
Deslizamento anterior do fêmur
Movimentos Acessórios
Sem rotação
Com rotação interna
Com rotação externa
Adução do quadril
Sem rotação
Com rotação interna do quadril
Extensão do quadril
Com extensão de joelho
Femoral acessória
Com rotação medial do quadril
Hipermobilidade
Hipomobilidade do fêmur
Com deslizamento superior
Rotação externa do quadril
Deslizamento lateral do fêmur
Leve distração do eixo
Alinhamento Normal do Quadril
Diversas alterações estruturais do membro inferior são fatores
capazes de predispor ao desenvolvimento de disfunções mus-
culares e, eventualmente, de síndromes dolorosas. A distinção
entre as variações anatômicas dos membros inferiores e as
disfunções adquiridas torna-se, às vezes, dificil.
Pelve
De acordo com Kendall 11 , o alinhamento da pelve é consi-
derado ideal quando a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS)
se encontra no mesmo plano vertical que a sínfise do púbis.
O desvio do ângulo entre o plano horizontal e a linha unin-
do a EIAS com a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS),
é freqüentemente usado como sinal clínico de inclinação
da pelve. Acredita-se geralmente que esse ângulo deve ser
bem pequeno, com menos de 5 graus. Pesquisa realizada
em pelves de cadáveres revelou que, estando a EIAS no
mesmo plano vertical da sínfise do púbis, o ângulo entre
o plano horizontal e o plano ligando a EIAS à EIPS varia
2
em até 12 graus. Portanto, o examinador não deve esperar
por uma linha perfeitamente horizontal entre EIAS e EIPS,
como sinal de alinhamento perfeito.
Em algumas mulheres, a EIAS se encontra em nível bem
inferior ao da EIPS, mas isso não se deve à inclinação da
pelve anteriormente (Fig. 4.1 ). Essas variações extremas na
relação entre EIAS e EIPS não têm sido observadas no sexo
masculino. A variação anatômica descrita em homens é de
pelve alta. Falamos em pelve alta quando a altura da pelve,
desde a tuberosidade isquiática até a extremidade superior
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
C APÍTL LO Q UATRO
Diagnósticos Associados
---
Tendinopatia do i/iopsoas; bursite
Inflamação com rotação do joelho iliopsoas; bursite
Distensão dos adutoras; tendinopatia do iliopsoas; tração inguinal
Distensão do músculo glúteo médio; bursite trocantérica
Síndrome de alongamento do piriforme; inflamação da banda iliotibal
Distensão dos isquiotibiais, devido à participação insuficiente dos
músculos glúteo máximo ou quadríceps
Distensão dos isquiotibiais, devido à participação insuficiente dos
músculos rotadores externos
Degeneração precoce da articulação do quadril
Lacerações do labrum
Doença degenerativa da articulação do quadril
Síndrome de encurtamento do piriforme
Quadril doloroso; estalos no quadril; subluxação
Flgura4.2
L...:....------:-:--.:-:--::;~ oluna lombar retificada. Esse homem
Pelve alta, combinada ~om c bre as cristas ilíacas (à esquerda). A
está colocando suas maos ~o .. cas encontra-se mais de uma
da crista ilíaca corresponde a uma porcentagem da estatura extremidade superior das cnstat s ,haA coluna vertebral deste homem
total que se situa acima da média. 3•13 Outra variação estrutural (2 5
polegada
é cm ) acima
retilínea (à, direita).
da. cm
Este ahn
ura.t é típico do homem cuias
hamen ~
· cn·stas
encontrada em pessoas do sexo masculino consiste em cintura ilíacas se encontram bem acima da cintura.
localizada pelo menos 2,5 cm abaixo da crista ilíaca, em vez
de estar situada acima dela (Fig. 4.2). Os homens com crista
ilíaca alta apresentam coluna retificada sem inclinação poste-
rior da pelve. Existem, portanto, duas variações anatômicas
bastante comuns que podem dar margem à confusão com as
deficiências posturais adquiridas: 1) a baixa posição da EIAS
na mulher, a qual pode ser erroneamente interpretada como
inclinação anterior da pelve e 2) a coluna estruturalmente a4J 1
feminina. Colocamos marcos no loca
retifcada do homem que apresenta cristas ilíacas altas em A •
Variação anatom1_ca da pelve . EIAS) e da espinha ilíaca póstero-
relação à cintura; essa situação é freqüentemente interpretada da espinha ilíaca antero-supen?r ( . 1· ha que liga a espinha ilíaca
dº ões ideais a 1n
como um alinhamento adquirido de flexão lombar. superior (EIPS). Em ~on '?. a óste'ro-superior não deve apresentar
Nem sempre o ângulo da articulação do quadril é um ântero-superior à espinha ,hac p 1 - à linha horizontal que liga as
indicador preciso de inclinação da pelve. Esse ângulo está desvio de mais de 15 graus e'.11 re aNçaopresente caso a espinha ilíaca
. .. · tero-supenores. o ' •
espmhas 1l1acas pos . . d pinha ilíaca póstero-supenor,
sob a influência do alinhamento do joelho e da pelve. A ântero-superior situa-se mwto abaixo at es lombar e a articulação do
. t ento da curva ura -
flexão do joelho é acompanhada por flexão do quadril, in- porém não ex,s e aum . - t não em flexão ou extensao.
clusive estando a pelve em posição neutra. Estando o joelho quadril apresenta-se em pos,çao neu ra,
em hiperextensão, o quadril também apresenta extensão,
mesmo que a pelve se encontre em posição neutra (Fig. 4.3)
ou ligeiramente inclinada anteriormente.
Em vista dessas possíveis fontes de erro durante o exame A inclinação da pelve, quan ºl
d resente deve ser acom-
t d; alinhamento da
da inclinação pélvica, recomenda-se basear a decisão em panhada por alt_eraçõ~s c;rre:~~il e~:sa correção do posi-
coluna e da art1c~laçao o q . dança indesejável no
dois achados de três determinações: 1) no aumento ou na . t élv1co causar uma mu
diminuição da profundidade normal da curvatura lombar; 2) c10namen o P d d .1 trata-se provavelmente
na presença de acentuado desvio da linha horizontal ligando alinhamento da ~oluna ou o q~a ;~,adquirida. Por exemplo:
EIAS e EIPS e 3) no aumento ou na diminuição do ângulo de uma anormahdade estru~~ e ~trutural quando: 1) a EIAS
da articulação do quadril, com o joelho em posição neutra. estamos diante de uma va~açlaob e_ o em relação à EIPS e 2)
·tu da em mve a1x
Outro método útil para verificar se existe uma disfunção parece estar s1 a teriormente elimina-se a gura4.3 d ·1
1
postural ou uma variação anatômica consiste em corrigir o quando inclin~n_do-se a p~ ;: c~Z~na lombar (ver Fig. 3.9). - ulo da articulação do qua n .
A
Joelhos em hipere~tensao _e an~erior da pelve. Os quadris n~o
mau alinhamento da pelve, observando se isso leva à correção curvatura lordot1ca norma d eixo vertical é encontrada Observe a discreta mcl1naçao an - virtude da hiperextensao
A rotação da pelve e~ tomo o eferem dor na região do estão em flexão e sim em extensao , em
do alinhamento de todos os segmentos afetados. com freqüência nos pacientes que r dos joelhos.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de DisFunça-o d
. ;. 'J •
quadril. Para verificar se existe rotação pélvica
d 1 , , o exami-
na or se co oca por tras do paciente e posiciona seus dedos
sobre
~ , a EIAS e paralelamente à mesma • A part1·r des sa pos1- .
c. .
çao e per1e1tamente possível ver os desvios da 1m · h
·nh ·1,
as esp1 as i ia~as esquerda e direita em relação ao plano
frontal_. O examinador ~ão pode se esquecer de observar o
mau alinhamento dos pes do paciente , a fim de po derafirm ar
~ unilateral do quadril, de lesão traumática durante a infância,
que a rotaçao da pelve não se deve ao mau ali·nh
d b · c. •
os_ mem ros_ i~1enores. A pelve pode apresentar rotação
devido ao posic10namento incorreto dos memb . c. .
d , ros in1enores
quan o um dos pes se encontra adiante do outro e na~o
~ 'l · • ,
aro taçao_ pe vi~a esteJa modificando o alinhamento da coluna
ou da artJculaçao dos quadris.
d Alg~s pacientes que apresentam anteversão unilateral
o ~uadnl mantêm o quadril em rotação externa para corrigir
o alinhamento em "pé-de-pombo" Conc.orm 11 d . comprimento dos membros inferiores (Fig. 4.4) N
t ~ · e o grau essa
~n evers~o, a pelve pode também estar virada para o lado
o qua~nl em anteversão. A rotação da coluna acompanha
a_rotaçao da pelve; resulta daí que esses pacientes podem
v1~ a apresentar lom?algia. Quando se corrige a rotação da
pe ~e, esse novo alinhamento é às vezes percebido elo
paciente como estando "errado" Em . t d
d d · . ·
_P ..
vis a essa possib1h-
a e, precisa_o paciente receber informação verbal . I
sobre a maneira de corrigir o mau alinhamento . e v1sua
· d , assim como
a respeito o tempo necessário para essa nova posição lhe
parecer normal.
Articulação do Quadril
Afl ~ d ·
~xao o quadnl durante a posição ortostática pode
surgir quando _os músculos abdominais oblíquo externo
ou_ reto abdominal apresentam fraqueza ou comprimento
acima do normal. Os músculos flexores do quadril odem
estar encurtados ou rígidos. A extensão do quadril durante
a marcha deve _ser ~e 1O grauss. Entretanto, observa-se, às
vezes, _grande mclmação anterior da pelve e aumento da
extensao da col~a lombar quando os flexores do quadril são
encurtados ou ngidos em relação aos músculos abdominais
em ve_z da compensação que se traduz pelo movimento d~
dua~nl.1:1-p~s~r_da ênfase geralmente dada ao alongamento
os is9motib1a1s, pouca atenção costuma ser prestada à
necessidade de_ manter o comprimento adequado dos fle-
xores ~o qu_a dnI e de as_seg~rar que os músculos da parede
abdommal impeçam a mclmação anterior da pelve. Cada
passo durante a marcha exige a maior excursão por arte
?ºs ~e~.r~s do_q~ad~l, enquan!o a excursão dos mús~ulos
isqut~ ia1s ex1gi~a e miníma. E importante que o paciente
mane ~ o comprimento adequado dos músculos flexores
do q~a~lde o melhor desempenho possível dos músculos da
iareb e a o~in_al, a fim de prevenir o aumento da lordose
t
om ~r a mclmação exagerada da pelve anteriormente
espechia mente e1;11 condições dinâmicas como durante ~
marc a ou a cornda.
b A extensão d~- ~u~dril é uma alteração postural que se
o serva com frequenc1a no indivíduo que fica em pé numa
?.~;:ri
.
d~,?~slo_c amento posterior do centro de gravidade
y ac .' mclinan~o a pelve posteriormente e mantendo os
Joelhos emhiperextensao. Essa combinação de m·clin ~
açaoposte-
~,,. .
os ~novzmentos
.
rior d~ pelv:_e com hiperextensão do joelho leva à hip
na artJculaçao do quadril. Quando mantida . erextensao
tur ,. por mmto temp
pos a ortostática com os quadris em hiperextensão
1·
a que 1ga
l Ograus) é capaz de distender a face anterior da cápsul~ª;:a de
?~
e exercer tração sobre o músculo iliopsoas e seu tendã cuiar
atiVIdades capazes de contribuir para a hiperextensão do o. A_s
compreendem as corridas de longa d" tA . b quadril
amento 1s ancia, o alé a d
moderna e todas as demais atividades que m · cl , ança
• ~ uem os salto
e. as pos1ço~s de alongamento das pernas. O resultado s
h1pe;extensao postural prolongada dos quadris é a instala ~a
porque
da s1~drome de deslizamento anterior da cabeça do tê ça~
esta smdrome será descrita mais adiante.
Uma alter~ção postural bastante comum é a assim .
lateral das articulações dos quadris ou a diferença
no · ' aparente
alu~hamento postural, o quadril do lado da crist~ il;;se
mais alta apresenta-se em adução, enquanto o outro quad~~
enconn:a-se _em abdução.11 A diferença de altura entre a
duas cnstas ilíacas precisa ser no mínimo de me·
( 1' 25 cm) para ter alguma importância clín1·ca s~ ia po 1egada
• ao poucas
igura4.4
~:;:r~i::~:~~~~s~~;~:prim~nto _~os membros inferiores (as-
. lt . ., ). Acnsta 1lraca esquerda ocupa posição
~~~se~ ioque a crista ,11aca direita quando o paciente apresenta maior
g s abdutores do quadril direito que nos abdutores do quadril
~:!~e~~-uA ab~u~ão dos quadris coloca as cristas ilíacas no mesmo
p q e nao e acompanhada de alongamento dos abdutores.
~
as pessoas que apresentam diferenças anatômicas genuínas
. o, a no comprimento dos membros inferiores, isto é, nos quais o
fêmur ou a tíbia de um lado são mais compridos que no lado
oposto. Os indivíduos que apresentam diferenças estruturais
referem quase sempre antecedentes de luxação congênita
a qual levou ao crescimento ósseo excessivo, ou de algum
trauma sofrido na idade adulta, resultando em diminuição
do comprimento do osso. A mudança brusca na altura do
quadril em paciente que se queixa de lombalgia com irra-
diação da dor para o quadril pode dever-se à fraqueza dos
mur,
músculos abdutores do quadril. A adução de um dos quadris,
acompanhada pela abdução do outro, é capaz de contribuir
etna
para a dor no quadril, para a dor na coluna vertebral e até
mesmo para a torção de tornozelo. Quando uma das cristas
ilíacas é mais alta, a inclinação lateral da pelve provoca
flexão lateral dos últimos segmentos da coluna lombar. A
flexão lateral é acompanhada por rotação da coluna; essa é
s uma causa freqüente de lombalgia (veja o Cap. 3).
A diferença aparente em relação ao comprimento dos
membros inferiores pode afetar o tornozelo de duas maneiras.
No lado do quadril em adução (da crista ilíaca mais alta), o
pé costuma ser mantido em supinação. Durante a corrida ou
durante as rápidas mudanças de direção, conforme exigidas
nos esportes, a fraqueza ou o excesso de comprimento dos
músculos abdutores do quadril permitem que o quadril se
desloque muito lateralmente sobre o pé quando este se en-
contra sobre o chão, ou então, permitem a adução excessiva
do quadril durante a fase de balanço da marcha. Nessas duas
situações, a adução excessiva do quadril e a supinação do
pé podem contribuir para lesões em inversão do tornozelo.
O problema ocorre porque a linha de gravidade incide
medial ao quadril e lateral ao joelho. Vemos, portanto, que
o programa abrangente para o paciente com tendência ao
traumatismo por inversão do tornozelo precisa incluir exercí-
cios para fortalecimento dos músculos abdutores do quadril
se estes estiverem longos ou fracos ou se a amplitude dos
movimentos de adução do quadril for excessiva.
O fisioterapeuta é obrigado a examinar meticulosamente
as variações estruturais do fêmur, visto poderem contribuir
para os problemas dolorosos na região dos quadris e da
coluna. A diminuição da amplitude do movimento de ro-
tação do quadril em um sentido e a amplitude aumentada
no sentido oposto podem ser decorrentes do encurtamento
ou à fraqueza de músculos. As variações anatômicas são
relativamente freqüentes, contribuindo muitas vezes para
os problemas do paciente. O conhecimento da presença de
variações estruturais também é necessário para a elaboração
do programa correto de exercícios terapêuticos. Para citar
um exemplo: o grau de rotação externa, em um exercício
destinado ao músculo glúteo médio posterior (GMP),
necessita ser modificado para o paciente que apresenta
anteversão do quadril.
O ângulo formado pelo colo do fêmur e pelo eixo transver-
sal dos côndilos femorais (ver Fig. 2.22) é o ângulo de torção
ou de declinação no plano frontal. Nos adultos, esse ângulo
é de aproximadamente 14 graus anterior, em média, embora
possa variar. A anteversão consiste no aumento patológico
do ângulo de torção, enquanto que a retroversão consiste na
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO Q LATRO
---_...
redução patológica deste ângulo. 15 Esse ângulo de torção é
de 30 a 35 graus no recém-nascido; neste, a cabeça do fêmur
fica relativamente voltada para frente, dentro do acetábulo.
O ângulo de torção diminui durante o período que vai do
nascimento aos 6 anos, aproximadamente; a orientação da
cabeça do fêmur se modifica, de modo que ela fica voltada
mais em direção à linha média, dentro do acetábulo. As
crianças que apresentam anteversão costumam ficar sentadas
de preferência em "W", ou em "posição de alfaiate inverti-
da". O indivíduo que apresenta anteversão uni ou bilateral
costuma apresentar "pé-de-pombo", a não ser que apresente
torção simultânea da tíbia. Na posição sentada em "W', a
tíbia se encontra em rotação externa, pela qual pode sofrer
alterações rotacionais que compensam a rotação interna do
fêmur. Na posição não compensada, quando o pé assume a
postura em "pé-de-pombo", a correção do alinhamento do pé
leva à rotação externa do quadril, fazendo com que a cabeça
do fêmur se volte anteriormente no interior da articulação;
dependendo do grau de rotação, isso poderá ser causa de dor
no quadril. A correção da posição do pé mediante rotação
externa do quadril também pode fazer com que a rotação
externa chegue ao limite da amplitude desse movimento,
forçando o quadril em rotação excessiva ou levando à rotação
excessiva da pelve durante a marcha. Durante a marcha, a
rotação excessiva do quadril é normalmente de uns 1Ograus,
entre a fase de médio apoio e a fase de balanço. 8
O paciente que apresenta anteversão dá, às vezes, a im-
pressão de rotação interna excessiva do quadril; pode também
apresentar joelho valgo. Esse paciente pode vir a apresentar
dor no quadril, devido à rotação interna excessiva, quando
continua sentado com o quadril em rotação interna máxima. A
dor na região dos quadris pode também manifestar-se quando o
paciente força a rotação externa do quadril, ao exercer pressão
sobre os joelhos, quando sentado na "posição de alfaiate" ou
"de pernas cruzadas", por causa da pressão que a cabeça do fê-
mur exerce nessa posição sobre as estruturas da porção anterior
da articulação. O fisioterapeuta pode realizar um importante
trabalho de triagem, ao verificar a presença de anteversão, em
meninas que participam das aulas de balé ou de qualquer outro
tipo de dança exigindo a capacidade para a rotação externa nos
quadris, de modo que os pés apontem 90 graus para fora. Se
essa anteversão não for identificada, a menina que participa do
balé, o qual exige um máximo de rotação externa nos quadris,
pode acabar compensada mediante rotação excessiva no nível
dos joelhos (Fig. 4.5).
O paciente que apresenta retroversão dá a impressão de
ter os pés voltados para fora (marcha de pato ou marcha de
Charlie Chaplin). A correção desse defeito de alinhamento
do pé leva à rotação interna excessiva nos quadris, fazendo
com que a cabeça do fêmur se volte mais em direção medial,
em comparação com sua posição ideal. Exemplos clínicos de
dores na região inguinal, decorrentes de retroversão dos qua-
dris, foram descritos em duas mulheres; ambas costumavam
sentar com as pernas cruzadas e os quadris em rotação interna.
Suas profissões as obrigavam a ficar a maior parte do tempo
sentadas para falar com seus clientes. Elas participavam ainda
de programas regulares de exercícios, tais como corrida e
tênis. O hábito de ficarem longamente em posição sentada,
com os quadris em rotação interna, levou ao alongamento e
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Dislunça-o
~' dos M ovnnentos
.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTliLO QUATRO

Efeito da anteversão do fêmur sobre a amplitude dos movimentos de rotação do quadril, em posições de flexão e de
extensão. A. Estando o quadril em extensão, a amplitude para o movimento de rotação interna ultrapassa o valor normal
(65 graus). 8. Existe limitação para o grau máximo de rotação externa (5 graus). C. O teste de Craig serve para determi-
nar a posição neutra de rotação do quadril desta paciente (34 graus). D. Na posição de flexão do quadril, a amplitude de
rotação interna é de 60 graus. E. A amplitude para a rotação interna é consideravelmente maior que a amplitude para a
rotação externa (25 graus). F. Demonstração da posição sentada em "W" ou da posição de alfaiate invertida. G. A limitação
da rotação externa dos quadris prejudica a posição de sentar de "índio".

enfraquecimento dos músculos abdutores dos quadris, assim
como
· t dos rotadores
• . , externos e do mu's cu Io i·1·10psoas. Seus
sm ornas dunmmram graças à correção do ha'bºt d
:fl rt 1 · i o e sentar e
ao ~ a ec1m~nto d?s músculos rotadores externos e abduto-
res os quadris, ass1m como do músculo iliopsoas
A retroversão ~bém pode contribuir para a do; na re .ão
lombar q;1ID1do o ~a~1ente pratica esportes que exigem a rot.:1'ã
com os pes em pos1,?ª? relativamente fixa, como acontece no çol~
~ou no saque do tems. O paciente que fica com os pés volta~os
, etamente para frente, ao tentar acertar a bola de golfe alcan a
as vez_es o extremo da sua amplitude para a rotação in~ema do
quadril, sendo, então, obrigado a compensar mediante rota ão
~a coluna lombar, diante da mobilidade limitada dos qua~s
. tacerto na bol~ de golfe exige boa amplitude para a rotaça~o·
. . no quadril . o paciente
· que apresenta retroversão deve
m ema 17
~?s1~io~ar-se ~om os p_és voltados para fora; dessa forma, ele
S O ângulo de torção precisa ser examinado cautelosamente
eg~mdo Gelberman e cols., 6 o exame da anteversão deve se;
reahza~o _em decúbito ventral com a articulação do quadril
em posiçao, .neutra ou com o quadril em fl exao ~ quan do o
~xame, e realiza?º na posição sentada. Em decúbito ventral,
e pos~1vel med_ir a rotação tanto interna como externa do
quadnl. .A amplitude parª aro taçao ~ mtema
· do quadril (conforme verificada por exame de ressonância
C de grau excessivo
1.e., acima de 50 g_raus) e a limitação da rotação (menos
&"e 11 ~)aus na ver~1cal) são sinais sugestivos de anteversão
i~. · · O exammador também pode realizar o teste de
g;::g, esta~do o pacie~te em decúbito ventral. O teste de
~ consiste em realizar a rotação do quadril dentro da
amplitude total para a ro taçao~ externa e mtema
. a rotação interna, quer o quadril se encontre em posição
. palpando
s1multaneamente . O trocant • .
er maior e determmando ' a posição
dentro da amplitude na
. , qua1o trocanter e, mais . proemmente
.
l ateralmente (Fig 4 7) E'
Com o paciente em prono, estando os quadris em ex-
tensão e em neutro de adução/abdução, os encurtamentos
dos músculos abdutores e rotadores mediais são capazes de
limitar a amplitude da rotação externa (Fig. 4.8). Os músculos
não são capazes de limitar a amplitude para a rotação externa
quando o quadril se encontra em flexão. No estudo realizado
por Gelberman foi demonstrado que a anteversão anatômica
magnética) estava presente quando a assimetria na amplitude
para os movimentos de rotação interna ultrapassava em muito
a amplitude de rotação externa, tanto com o quadril em flexão
como em extensão. 6 Em caso de retroversão, a amplitude
para a rotação externa deve ser maior que a amplitude para
de flexão ou de extensão. Estando o quadril em extensão
e o joelho em flexão, nenhum dos músculos que limitam
a rotação interna se apresenta tenso; por isso, o resultado
guração do fêmur do paciente. Todo paciente com queixa de
dores no quadril ou na região lombar precisa ser examinado
rotineiramente à procura de eventuais variações torcionais.
O ângulo de inclinação também precisa ser considerado
durante o exame. O colo do fêmur forma no plano frontal
um ângulo com a diáfise femoral; esse ângulo varia ao longo
da vida, sendo aproximadamente de 125 graus no indivíduo
adulto. Ele é de 150 graus no recém-nascido de semanas de
vida. t 3 Dizemos que o indivíduo adulto apresenta coxa valga
quando esse ângulo ultrapassa 130 graus; falamos em coxa
vara quando ele é inferior a 120 graus (Fig. 4.10).
Não foi descrita, por enquanto, nenhuma relação entre
as síndromes de disfunção de movimentos do quadril e o
ângulo de inclinação, mas existem indícios de que há uma
relação entre os contornos da coxa e o ângulo de inclinação.
Na presença de coxa vara é razoável admitir que o trocanter
maior deva estar mais proeminente, não se apresentando

;:~:ª
. ispoe e maior _amplitude para os movimentos de rota ão
dque se estivesse ~om os pés voltados diretamente p~ra
, . is~ensando, assim, a compensação mediante rotação
b

excessiva a co!un~ lombar. A marcha com o pé voltado ara
fora ~ode contnbuir para a formação do hálux valgo u!do
o paciente coloca sua linha de gravidade 1 t I
h 'l a era mente sobre
o a ux, empurrando-o para a direção do valgismo.
A
A • • • nesse ponto de rotação que a ca-
eça _ddo femur ocupa a posição ideal dentro do acetábulo.
cons1 eramos que O fêemur esta, em anteversão quando o
• _
angulo na direçao da rotação interna do quadril é superior
a 15 graus, entre a linha vertical e o eixo longo da tíbia.
q O resultado desse dá ao examinador um .d, . d
anteversão do fê a I eia o grau e
. . emur. Um estudo demonstrou ser o teste de
Cra1g mais confiável às técnicas radiológicas. 20
obtido nessa posição deve ser válido (Fig. 4.9). Na posição
de quadril fletido, o músculo glúteo máximo se apresenta
tenso, de modo a poder limitar a amplitude dos movimentos
no mesmo nível da face lateral da pelve. No paciente com
proeminência lateral das coxas proximais, acredita-se muitas
vezes, tratar-se do excesso de gordura nas coxas, mas nem
sempre esse é o caso. Quando em decúbito lateral, esse pa-
de rotação interna.
ciente costuma apresentar acentuado grau de flexão lateral
Os testes que visam determinar o grau de torção também
d da coluna lombar, a qual deve-se à largura de sua pelve e à
são importantes quando se pretende prescrever os exercícios
de abdução do quadril, visto que esses exercícios devem ser exagerada saliência do fêmur na face lateral da coxa. Em
realizados nos graus de rotação que são adequados à confi- decúbito lateral, esses mesmos fatores estruturais contri-
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Grau de anteversão
Palpação do trocanter maior,
paralelamente à mesa
\ no paciente que apresenta esse tipo anatômico, o músculo
Prova de Craig. Quando o examinador gira o quadril do paciente em
decúbito dorsal, ele determina a maior saliência lateral do trocanter
maior, a qual corresponde à posição neutra da cabeça do fêmur no
interior do acetábulo. (Segundo Magee DJ: Orthopedic physical as-
sessment, 3a ed., Filadélfia, 1997, WB Saunders.)
buem para um grau excessivo de adução e rotação interna do
quadril, quando o paciente dorme com o quadril e o joelho
de cima em flexão, de modo a encostar o joelho sobre o
colchão. A musculatura posterolateral do quadril pode sofrer
alongamento excessivo e vir a apresentar fraqueza, quando
a pelve é muito larga. Quando o paciente com musculatura
abdominal fraca vira-se do decúbito dorsal para o lateral,
a rotação do tronco pode ultrapassar a rotação da região
inferior do corpo, em virtude da largura da pelve e da maior
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPiTULO QUATRO
Valgo
145° Varo
110°
ra 4.10
• . . - almente O ângulo entre a diáfise e o
Angulo~ de •~chnaçao: No~;mente 125 graus. Quando esse ângulo
colo do femur e de aproxima d graus) a diáfise do fêmur
145
é anormalmente obtuso (de cerca e m coxa ;ara Quando esse
desvia-se exter~~mente, resul~an=\:no demais (e.m torno de 110
ângulo entre a d1afis: e o ~oi~ a Pseqmedialmente manifestando-se
graus), a diáfise do femlur m(~:g~ndo Mathers e ~ois.: Clinica/ ana-
pelo quadro de coxa va_ ga.
tomy principies, St. Louis, 1996, Mosby.)
a4.9
- . A E decúbito ventral , a amplitude dom~-
Retroversao do ~uadnl. . m uadril es uerdo é de 50 graus, isto e,
vimento de rotaçao externa do q l~ude para a rotação interna
inferior ao normal (à esquerda~ eda amp I ai (a' direita) B O quadril
, , b · da amphtu e norm · · . .
tambem esta a a1xo d - de rotação externa excessiva (a
direito apresenta o mesmo pa rao . . . .
esquerda) e de rotação interna reduzida (a d1re1ta).
Limitação dos movimentos de rotação interna do quadril, devido
ao encurtamento do músculo tensor da fascia lata e da banda
iliotibial. A. Decúbito dorsal com o quadril em extensão; a rotação
externa do quadril permanece limitada a 30 graus. B. A rotação interna
limita-se a 20 graus. C. A rotação externa do quadril é de 50 graus Articulação do Joelho
em posição sentada, com o quadril em flexão. D. A rotação interna
é de 25 graus.
A distinção entre as varia?õ~s ,anatômicas e as ~:nções
adquiridas do joelho constltm, as vezes, um desa .
resistência dos quadris à rotação, em comparação com a
pelve e quadris mais estreitos. Verificou-se na prática que, Plano Sagital . ~
. ~ flexão no plano sag1tal sao altera-
TFL e a banda iliotibial apresentam tendência especial para A h1perexte~sao ou adem ser adquiridas; a hiperextensão
o encurtamento, talvez porque, em casos dessa natureza, a ções postura1s q:Uefrpo .. te Alguns pacientes apresentam
costuma ser mais equen · d·
banda iliotibial localiza-se anterior do trocanter maior, em
vez de passar lateralmente por cima do mesmo. te da tíbia e não no mesmo P1ano, am
° J:
hiperextensão tão acentuada que fêm~r eq:~o~tr;a~i;~~~
. ) gura4.11
Recomenda-se que esse paciente coloque um pequeno rocure as'sumir a posição ortostática correta (Fig. 2.3 6 .
travesseiro ou uma toalha dobrada sob a cintura quando tsse grau de hiperextensão leva à distensão ~
f~ce p:~;~
• 1 A ·sta de perfil mostra o arquea-
Tíbia arqueada no plano sag1ta . f v1 d ido com a hiperextensão da
mento da tíbia, o qual pode ser con un . -
dorme em decúbito lateral e que ele coloque um travesseiro rior da cápsula articular e ao afrouxamento o _1ga:ram articulação do joelho. Este não apresenta h1perextensao.
entre os joelhos, nessa mesma posição. O paciente precisa cruzado anterior, enquanto ~s força~ ~e compress~~=s ode
treinar o movimento de se virar como uma tora, incorpo- a superfície articular antenor da tibia. Outras v_ p ~
rando esse movimento à sua rotina diária, sobretudo ao se to da tíbia no plano sagital dar a impressao
movimentar na cama. A instrução sobre os métodos capazes
o arqueamen ( .
de um discreto joelho recurvatum Fig. 4 . .
l l) Nesse caso
, ' Plano Frontal
de restabelecer ou de preservar a força dos músculos oblí- , · lh em sempre esta
a tíbia é arqueada, porem o Joe o nt' loso permitirá a em No plano frontal, tanto o joelho valgo comol o jo:~:u:~:
quos internos e externos do abdome, através das contrações hiperextensão. Somente o exam~ me icu alinhamento. podem ser disfunções de nature~a estruturae ºe:as arque-
isométricas freqüentes desses músculos, também encontra descoberta de um ou de ambos os tipos de mau . 1d (F 4 12) Os termos tíbia vara,Joelho varo P_ d
indicação nesses casos. O paciente deve evitar de ficar A ostura com os joelhos em flexão costu~a ser sma e ig. . . . a coisa 22 mas trata-se mm tas vezes e
adas designam a mesm ' atura arece em
sentado de pernas cruzadas, a fim de minimizar as chances de;eneração da articulação do joelho, particularmente na condições clinicamente adve~sas. A curv e' apart1·cul~ção
de encurtamento do TFL-FIT. pessoas idosas. • ·
alguns casos, restnngir-se ª, t'b
1 1a·' outras vezes
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de D·z5.1unçao
cF. - d ~ ,.- ·
os 1novzmentos
do}~elh? q~e parece estar curvada. Vemos na :fi ura 4
a tib1a direita parece arqueada (tíbia vara) g .. 13 que
do joelho apresenta alinhamento apare~::e:~rt1culação
Por outro lado, o joelho esquerdo parece curvad; normal,
de curvatura da tíbia parece ser maior. A posição o gr~ule
sobre,? membro inferior esquerdo aumenta o grau d ap~10
mo, nao acontecendo o mesmo quando a acient e van~-
sob_re a perna direita (Fig. 4.14). O aument~ do mi~: apoia
vansmo, conforme evidente no membro inferior nto de
~od~ contribuir para a degeneração da articulação ~~j~e~io,
~:~~s\o exame radiológico da relação efetiva entre r:m o.
~ I ia,A e~ como da configuração desta, assume ur
~mportancia quando se trata de decidir se a articul}:.ªn1e
J~elho apresenta alteração adquirida ou se estam çao o
diante de ~ma variação anatômica. O joelho va~~ ape~as
Joelho valgo ~centuado e, geralmente, indício de altera ões d mmto
Joelho varo
ura4.12 tivas da articulação (Fig 4 15) A march dç _egenera-
. · · · a o paciente qu
a~resenta Joelho varo é freqüentemente do tipo antál . e
Deformidades da articulação do joelho em vai . . visto que esse movimento diminui o momento de v ~1co,
Falamos 1· g,smo e varismo
, . em va g1smo quando o elemento distal de uma articula - . durante a fase de apoio. Quando se trata d . lh ansmo
(a t1b1a) apresenta desvio para fora afastando se da 1. h . dº çao , . eJoe o varo ge
deformidade · ' - in a me 1a Na
em vansmo, o elemento distal da articulação de ..
numa e o paciente não desloca seu peso para o lado dur t -
pa_r~ dentro, em direção à linha média. (Segundo Mathers sv1a-s~ mar::•.º ;;10mento de varismo tende a aumentar no j:iaª
Cltmca/ anatomy principies, St. Louis, 1996, Mosby.) e cols .. con um o, por sua vez, para o mau alinhamento (F ,
4.14): A rotação interna do quadril, quando acompanh
f 0:~t~p:::i%~~~~-~~5.°elho, dá, às vezes, a impressãoªd:
ura4.13
ura4.14
Tíbia vara e joelho varo A tíbº d" .
~~- plano frontal, masO jo~lho e~~á ::~~~~v=~~e:i:n~:~r~~~~::n~ Joelho varo aumentando d
apoiada sobre a
t .
dº u~n e_ o apoio unipodálico. A. A posição
' ,a esquerda e a articulação do joelho esquerdo . joelho B A . ~ernda ,re,ta nao aumenta o grau de varismo do
curvados. apresentam-se
. · . pos,çao e apoio sobre a perna esquerda aumenta o
grau de vansmo.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO QU.,\TRO
O joelho valgo parece ser decorrente de uma variação do
ângulo de inclinação do fêmur, e não da tíbia (Fig. 4.17).
Os defeitos adquiridos da postura, como, por exemplo,
a rotação interna do quadril, também podem criar a im-
pressão de joelho valgo (Fig. 4.17). Se o problema for de
falha adquirida, o pé deverá ser pronado, de maneira que
a correção da rotação corrija também a posição do pé. A
rotação será provavelmente de origem estrutural (na ante-
versão do fêmur, p. ex.) se o pé se mantiver em supinação
ou em posição neutra.
Outra anomalidade estrutural é a torção da tíbia (Fig.
4.18). Existe, nesse caso, rotação anatômica da diáfise tibial
e não rotação da tíbia inteira na articulação do joelho. A
torção da tíbia é examinada com o joelho em flexão, deter-
minando-se o ângulo entre os maléolos interno e externo,
em relação ao plano horizontal. Esse ângulo é normalmente
inferior a 20-25 graus. A torção é geralmente em direção
lateral. Se estiver no plano do tornozelo, o pé estará voltado
para fora. O encurtamento da banda iliotibial (BIT) é capaz
de contribuir para a rotação externa da tíbia na articulação
do joelho. A tração exercida por essa fáscia leva à rotação
l 1 2 5 externa da tíbia, sempre que houver torção estrutural, ao
lado de encurtamento da BIT, desde que a articulação do
joelho mantenha sua flexibilidade (Fig. 4.19). O pé apresenta
inversão quando direciona-se anteriormente, e a amplitude
para a dorsiflexão no tornozelo pode estar limitada em
virtude desse alinhamento (Fig. 4.20).
Joelho varo acompanhado por degeneração da articulação. O
diagnóstico desta paciente é de degeneração da articulação do joelho
esquerdo, com grau acentuado de joelho varo .
Joelho varo adquirido. A. Rotação interna do quadril e hiperextensão do joelho, causando joelho varo. B. Pés em pronação e rotação externa.
A flexão de quadril e joelho nesse alinhamento contribui para a pronação dos pés; a projeção da linha do joelho indo medial ao hálux pode
contribuir para a formação de hálux valgo. C. A correção da rotação interna do quadril, da hiperextensão do joelho e da rotação externa dos
pés elimina o joelho valgo e a pronação do pé. D. No alinhamento ideal, a trajetória descrita pelo joelho durante a flexão de quadril e joelho
coincide com o eixo longitudinal do pé, isto é, com o segundo dedo.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Dis,-r:,unça-
y,
~ ,,- ·
o d os 1novzmentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Ql.iATRO
A B
A D

Joelho valgo estrutural e adquirido A Mulh . .

· · · er Jovem em vista poster' •
_
mesma vista de frente, demonstrando a supinação dos pés C I d' .d ior, apr~sentando_ Joelho valgo estrutural e pés em supinação B A
Joelho valgo e para a pronação dos pés. . . n 1v1 uo em vista posterior; a rotação interna dos quadris contribui p.ar~ o

B
e D

Torção unilateral da tíbia, agravada pelo encurtamento da TFL-BIT. A. A rotação externa da tíbia direita deixa o joelho voltado para frente .
B. Alinhamento correto do joelho, durante a flexão de quadril e joelho. C. Quando se corrige a posição do pé, o joelho se volta mediaimente,
na paciente em posição ortostática. D. O pé também se volta mediaimente, durante a flexão de quadril e joelho. E. Rotação da tíbia esquerda ,
na posição adequada para o exame do comprimento dos flexores do quadril. F. A rotação lateral aumenta conforme a TFL-BIT é esticada. G.
Não se observa rotação da tíbia direita na posição de repouso (conforme D) ou em resposta ao alongamento da banda.

~ - d 'b
rçao ~ tr ia. A. Joelho corretamente alinhado no lan
.o_ . , - .
:~~~~\~:~::~~to co;reto do~ j~elhos durante a fl!ão ~=~~:~~i~:~::i::ss ~~~00 ~ 1~eéc~onado~ P~ra lateral em conseqüência da torção da
, esen a rotaçao interna. D. Durante a flexão o J·oelho se d '1 . e_m ~o _açao externa . C. Com os pés voltados para
• es oca em drreçao a lmha média.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Torção da tíbia e amplitude do movimento de dorsiflexão no
torn~zelo. A. Observa-se a torção da tíbia, mas o pé está voltado
antenorment:. Por conseguinte, existe inversão do tornozelo, limi-
tando~ amplitude do movimento de dorsiflexão. B. A amplitude para
o movimento de dorsiflexão aumenta com a rotação externa do é
colocando o tornozelo em posição neutra. p '
Pé
E~tando º. pé_ em pronação, as forças proximais, que têm
ongem ~nnc1palmente na pelve e no quadril, contribuem
para o almhamento anormal. Na maioria dos casos, a falta
de contro~e ~obre os rotadores externos do quadril favorece
sua, rotaçao mterna, exercendo uma força pronadora sobre
o pe. Es~ando o pé supinado e rígido, essas forças dirigem-
s~ ~upenormente e não inferiormente, ao longo da cadeia
cmetlca fechada. Tanto nessas condições como em muitas
outras, o c?r~o s_e movimenta de acordo com o caminho de
men?r re!1stencia. Se o pé for rígido, incapaz de realizar
dor~rflexao adequada, o estresse incide sobre a articulação
do Jo~lho ou, se este for estável, sobre a articulação do
quadnl.
Mais freqüentemente afetada é a articulação do joelho
causando um estre~se em rotação ou dirigido posteriormen~
te. ?bserva-se, mmtas vezes, arqueamento da tíbia no plano
sa?ital quando o pé é rígido, ou no plano frontal quando
existe acentuada supinação do pé.
Movimentos do Quadril
Movimentos da Cintura Pélvica
INCLINAÇÃO ANTERIOR DA PELVE A EIAS
anterior do plano vertical que atra~essa a sínfiesneco~bt~a-se
C .fi ·' · pu 1ca ,,
,on ~rme .Jª vimos anteriormente, a posição da EIAS .
mvel_ i~fenor ao da EIPS, com o quadril em flexão é em
cond1çao encontrada freqüentemente na clínica A d.fi' uma
1 erença
de altura entr~ EIAS e E IPS só possui importância
· rotação. A amplitude para a rotação interna costuma ser
r.
quando supenor a 15 graus. c mica
INCLINAÇÃO POSTERIOR DA PELVE. A EIAS ocupa p . ~
atrás do plano vertical que atravessa a sínfise pú~~rça1~
Ao medirmo s a me · 1maçao
· ~ anterior ou posterior da pel ica .
ver~mos que, n_o indivíd~o normal, o ângulo entre o la:~
honz?nta~ e a linha que liga as espinhas ilíacas poste~or e
antenor g1ra em torno de ± 12 graus. 2
INCLINAÇÃO LATERAL DA PELVE. Uma das cristas il'
ocupa · ~ · iacas
. posiçao mais a1ta q~e a outra. Diferenças inferiores a
meia P?legada (1,25 cm) amda se situam dentro dos limit
normais. es
ROTAÇÃO. O p~ano vertical traçado sobre uma das EIAS
encontra-se antenor ao plano vertical que atravessa a ou-
0:ª· Falamost em
sttu
rotação horária quando a EIAS
· , d' .
d
esquer a
a:,se an ~1:-or a Ireita. Quando a pelve se apresenta em
diante,
º:
r~taçao hora_na e membros inferiores estão voltados para
t ~ a· articulaçao do quadril direito esta' em po s1çao
. ~ de
ro açao mtema:, enquanto a articulação do quadril esquerdo
apresenta ~otaça~. externa. Essas alterações do alinhamento
postur~l sao frequ_en!e~ devido às diferenças em relação ao
c~mpnmento ou a ng1dez dos músculos. Por exemplo: no
almhamento que acabamos de descrever, pode o TFL direito
estar encurtado, enquanto o músculo glúteo médio posterior
(~MP) apresenta-se alongado; isso está de acordo com o
alinhamen~o_postural. No lado esquerdo pode haver encurta-
mento ou_ ngi~ez do músculo GMP ou dos rotadores externos
do quadnl, musculos abturadores, gêmeos e piriforme.
Movimentos da Articulação do Quadril
F~EXÃO DO QUADRIL. O movimento ocorre em sentido
ante~wr, em torno de um eixo sagital. A amplitude total dos
:ov1mentos de flexão é de ~proximadamente 125 graus. A
abeça do fê~ur executa discreto deslizamento posterior
durante a flexao do quadril. ' desempenho dos músculos oblíquos está comprometido,
. ExrnNs~o DO QUADRIL. Esse movimento ocorre em sen-
tido pos~enor, em torno de um eixo sagital. A amplitude
normal e da ordem de 1O graus, aproximadamente. O ali-
nham~nto normal na posição ortostática é em extensão do
quadnl d~ O graus. A _extensão do quadril é acompanhada
por um disc:eto movimento de deslizamento anterior da
cabeça do femur. Na ~ai?ria dos indivíduos, quando a
pel_ve apresenta-se em mclmação posterior suficiente para
retificar a curvatura lombar, o quadril encontra-se em 1O
~ra~s, de extensão. O quadril se encontra em extensão no
mdividuo que coloca os joelhos em hiperextensão (jo;lho
recurvatum ~ quando em posição ortostática. Por conseguin-
te, a exte~1Sa? do quadril pode chegar perto dos 20 graus
quando a mclmação posterior da pelve leva ao aplainamento
da c?luna lomb~r, n? indivíduo que apresenta hiperextensão
dos Joelhos (veJa Figs. 2.34).
ROTAÇÃO INTERNA DO QUADRIL. Esse movimento ocorre
em tomo de um eixo longitudinal, durante o qual a face an-
terior da coxa se volta para medial. O movimento acessório
consiste em deslizamento posterior. A amplitude normal do
movimento de rotação interna é de aproximadamente 45
graus, embora possa variar consideravelmente. A anteversão
e a retroversão do fêmur,já discutidas acima, são variações
anatômicas que afetam a amplitude dos movimentos de
excessiva ao indivíduo que apresenta anteversão dos qua-
dris; a experiência clínica mostra que essa anormalidade é
mais freqüente no sexo feminino. A anteversão do quadril
é freqüentemente unilateral.
ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL. O movimento realiza-se
em torno de um eixo longitudinal; durante esse movimento,
a face anterior da coxa se afasta da linha média do plano
sagital. O movimento acessório consiste em deslizamento
anterior. A amplitude do movimento é de cerca de 45 graus,
mas ela varia consideravelmente. No indivíduo que apresen-
ta retroversão do fêmur, a amplitude parece ser excessiva
no sentido da rotação externa. Essa alteração é encontrada
com maior freqüência no sexo masculino.
ABDUÇÃO. O movimento ocorre lateralmente, afastando-
se da linha média. A amplitude normal é da ordem de 45
graus. A cabeça do fêmur deve deslocar-se inferiormente
durante a abdução do quadril.
ADUÇÃO. O movimento consiste na aproximação da
linha média, em direção medial. A amplitude normal está
em torno de 10 graus.
A cabeça do fêmur desliza superiormente durante a
adução do quadril.
Movimentos Acessórios da Articulação do
Quadril
Existem movimentos acessórios na articulação do quadril,
mas acredita-se que sejam de pequena amplitude, devido à
profundidade do acetábulo e à presença do lábio acetabu-
lar de cartilagem fibrosa, o qual contribui para aumentar a
profundidade do acetábulo, de menos da metade para mais
da metade de uma esfera.
DESLIZAMENTO ANTERIOR. Esse movimento ocorre em sen-
tido anterior (ventral), durante a extensão e rotação externa
do quadril, obedecendo a lei do côncavo-convexo.
DESLIZAMENTO POSTERIOR. Esse movimento ocorre em
direção posterior ( dorsal), acompanhando a flexão e rotação
interna do quadril.
DESLIZAMENTO SUPERIOR. o movimento realiza-se ao lon-
go do eixo longitudinal em direção cranial. O deslizamento
superior acompanha a adução do quadril.
DESLIZAMENTO INFERIOR (TRAÇÃO SOBRE O EIXO LONGO).
Esse movimento ocorre ao longo do eixo longitudinal em
sentido caudal, estando o quadril em posição de repouso. O
deslizamento inferior acompanha a abdução do quadril.
DESLIZAMENTO MEDIAL. A compressão é exercida em
sentido medial.
DESLIZAMENTO LATERAL. Consiste no movimento de dis-
tração axial lateral.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q LATRO
Ação Muscular do Quadril
Músculos Anteriores do Tronco que
Atuam na Pelve
A ação bilateral dos músculos oblíquos externos do abdo-
me provoca a inclinação posterior da pelve (Fig. 3.26). A
contração unilateral, combinada com a ação do músculo
oblíquo interno do lado oposto, leva à rotação do tronco ou
da pelve. Por exemplo: a ação conjunta do músculo oblíquo
externo direito e do músculo oblíquo externo esquerdo
provoca rotação anti-horária do tronco ou rotação horária
da pelve.
A ação unilateral da porção externa do músculo oblíquo
abdominal externo move a crista ilíaca do mesmo lado
superiormente ( em sentido cranial), causando inclinação
lateral da pelve. Esse músculo costuma ser fraco, sobretudo
na mulher. O desempenho adequado do músculo oblíquo
externo assume grande importância, em vista do seu papel
crítico na inclinação posterior da pelve, no aplainamento
da coluna lombar e no suporte da mesma, assim como no
seu controle sobre a rotação, especialmente no que se refe-
re à sua função de impedir a rotação da pelve. O músculo
oblíquo externo é freqüentemente menos dominante que
o músculo reto do abdome; este também inclina a pelve
posteriormente.9 Daí a necessidade freqüente de treinarmos
a sua participação. A contração bilateral dos músculos oblí-
quos externos do abdome reduz o ângulo infra-esternal e
comprime as costelas, de modo a diminuir a tendência para
o abaulamento da caixa torácica.
A contração bilateral dos músculos oblíquos internos do
abdome leva à flexão anterior do tronco. Conforme já vimos
acima, sua contração unilateral, em combinação com a ação
do músculo oblíquo externo oposto, realiza o movimento
de rotação de tronco da pelve. Quando se contrai de um só
lado o músculo oblíquo interno, o lado correspondente à
pelve é trancionado lateralmente, e cranialmente.
O músculo reto do abdome flete o tronco e inclina a
pelve posteriormente, predominando freqüentemente sobre
os músculos oblíquos internos e externos. 22 O controle sobre
a rotação de tronco ou pelve chega a ser prejudicado quando
o músculo reto abdominal se torna dominante, enquanto o
visto que o reto abdominal não é capaz de controlar os mo-
vimentos de rotação. Em virtude de sua inserção no esterno,
o encurtamento ou a rigidez desse músculo contribui para
a cifose acentuada da coluna torácica e para a depressão da
parede anterior do tórax (Fig. 4.21 ).
O músculo transverso do abdome enrijece a coluna
vertebral e comprime as vísceras. Esse é outro músculo
cujo desempenho aumenta graças ao esforço consciente de
1 19
contraí-lo, "retraindo o umbigo em direção à coluna". •
O músculo iliopsoas (ver Fig. 3.24) tem a função de
fletir o quadril ou de inclinar a pelve para frente quando o
membro inferior está fixo. Em posição ortostática, o músculo
iliopsoas exerce um discreto momento de extensão sobre
os segmentos superiores da coluna lombar e um momento
de flexão sobre os últimos segmentos lombares. 1 Estando a
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Músculo reto abdominal encurtado. Depressão da parede torácica,
devida ao encurtamento do músculo reto do abdome.
coluna lombar em flexão, o músculo iliopsoas exerce um
momento de flexão sobre todos os segmentos da coluna
lombar. De acordo com a pesquisa de Bogduk e colabora-
3
dores , o momento de força exercido na coluna lombar é
desprezível. As principais forças que atuam sobre a coluna
lombar consistem em compressão e cisalhamento anterior.
Também são pequenos os momentos de flexão lateral que
o iliopsoas exerce sobre a coluna lombar. 3
O músculo i1iopsoas pode contribuir para a disfunção
mecânica da coluna e para os sintomas do paciente, em
virtude de sua inserção na face anterior dos processos
transversos de todas as vértebras lombares e dos respectivos
discos intervertebrais. Esse músculo também contribui para
a rotação externa e para a abdução do quadril.
Músculos Posteriores que Atuam na Pelve
A ação bilateral dos músculos eretores da coluna provoca
a inclinação anterior da pelve. Sua ação unilateral causa a
inclinação lateral da pelve (ver Fig. 3.21).
O músculo quadrado lombar inclina a pelve lateralmen-
te; ele provoca a flexão lateral do tronco quando a pelve está
fixa (ver Fig. 3.24). Quando encurtado, o músculo quadrado
participa da flexão lateral do tronco, graças à sua inserção
nos processos transversos das vertebras lombares.
Tensor da
fáscia lata
Glúteo
máximo-----.-
M. quadríceps
Músculo tensor da fáscia lata-banda iliotibial. O TFL-BIT contribui
freqüentemente para as disfunções do membro inferior. Suas ações,
consistindo em abdução, flexão e rotação interna do quadril, represen-
tam os movimentos mais freqüentes dessa articulação. A inserção do
TFL-BIT na patela e na face lateral da tíbia contribui para os problemas
patelares e para a rotação externa da tíbia (segundo Mathers e cols.:
Clinica/ anatomy principies, St. Louis, 1966, Mosby).
Músculos Anteriores que Atuam na
Articulação do Quadril
O músculo iliopsoas flexiona o quadril e o coloca em leve
rotação externa. Ele é o único músculo capaz de fletir o
quadril no limite extremo da sua amplitude para a flexão.
O (TFL-BIT) é um músculo encarregado da flexão,
rotação interna e abdução do quadril (Fig. 4.22). Estando
o joelho em extensão, o TFL-BIT é capaz de estabilizá-lo,
embora ele não seja um extensor do joelho. 1º· 16 · No paciente
com BIT encurtada, o joelho entra em extensão graças à
tensão passiva exercida pela banda quando se examina o
comprimento do músculo, aduzindo o quadril a partir da
posição de extensão com abdução. O paciente que senta
na cadeira sem fazer uso do encosto, contrai os músculos
flexores do quadril, entre eles o TFL, a fim de manter o
quadril na posição de flexão. A inserção lateral do TFL
na tuberosidade da tíbia favorece a rotação externa da
tíbia quando o joelho não é estável. O TFL-BIT insere-se
lateralmente na patela, contribuindo, dessa maneira, para o
deslizamento lateral da mesma.
É comum o TFL tomar-se encurtado e rígido, dando en-
sejo à confusão com o encurtamento do músculo i1iopsoas,
M. iliopsoas
Crista ilíaca
ântero-superior
M. piriforme
M. tensor da
fáscia lata
M. gêmeo superior
M. vasto lateral
M. reto femoral - - - - ,
M. vasto medial - - -
A Anterior
2
.
Musculatura de pelve, quadril e coxa. A. Vista anterior. B. Vista
posterior. (S egun do Scuderi GR e cols.: Sports medicine: ríncíples of primary
care, st. Louis, 1997, Mosby.)
quando se procura impedir a abdução do qua~ril dur~nte o
exame do comprimento dos flexores do_ ~uadril. O mu~culo
TFL revela-se forte ao exame quando o ihopsoas e o museu-
lo (GMP) se mostram fracos, exceto quando ocorre,a~ento
do comprimento do músculo TFL. Quando este ulti~o se
toma rígido ou encurtado e quando se fixa o rr:,embro mfe-
rior, a contração do TFL pode provocar r~taçao da ~elve,
já que ele é um rotador interno do quadril. A rotaçao da
pelve também é acompanhada por rotação da coluna lom-
bar quando alguns segmentos da col~~a lombar se tomam
altamente flexíveis, girando com fac1h~ade. ~
A função do músculo sartório consiste em ~exao, rot~-
ção externa e abdução do quadril, ao lado de flexao e rotaçao
interna do joelho (Fig. 4.23). . .
O músculo reto femoral tem a função de fletir o quadril
e de estender o joelho.
Músculos Posteriores que Atuam no
Quadril
A função do músculo glúteo máximo consiste na extensã? e
rotação externa do quadril (Fig. 4.23). Sua metade s_upe~or
promove a abdução do quadril, enquanto ~ metade mferi~r
contribui para a adução do mesmo. Aproximadamente 801/o
do músculo glúteo máximo se inserem na BIT. Ele _ex~rce,
portanto, uma forte influência sobre esta banda, contnb~mdo
para restringir a amplitude dos movimentos de aduça_o d_o
quadril. O encurtamento desse músculo pode ~on~ri~mr
para a flexão compensatória da coluna lombar, no md1v1duo
sentado com os quadris em flexão.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITLLO QuATRO
M. piriforme
M. gêmeo inferior
M. quadrado da coxa
Posterior B
.
O músculo glúteo máximo pode chegar a atrofiar-se, ~e
modo a diminuir sua dominância como extensor ~o q~ad~l,
sobretudo na pessoa que adota a pos~ra e~ mclmaç_ao
A
. " swayback" , exagerando a. distancia postenor
posterior ~ ·1
entre sua linha de gravidade e a art1culaçao do quadr1 .
A diminuição da atividade desse múscul? compron,iete o
controle sobre a posição do fêmur no interior ~o _ac~t:bulo,
principalmente quando combinada com ~ d1mmmç~o do
desempenho de outros músculos postenor,es da cmtura
pélvica. O paciente que cos~m~ fic~r em pe ~om pos_tura
de retroversão do quadril e mclmaçao posterio~, camm1:a
geralmente fazendo o menor uso possível do musculo glu-
teo máximo, durante a marcha. O paciente que apresent~
fraqueza ou paralisia dos músculos extensores ~o ~uad~l
é capaz de aprender a ficar em pé na postura de mch_naçao
posterior, em virtude das forças mecânicas qu~ contnb~em
para manter o quadril em extensão. A fim de evitar ?s efeitos
mecânicos que reduzem a participação d_esse fl;usc~lo, o
paciente com postura de inclinação posterior ~era obng,ado
a corrigir seu alinhamento, contrain~o o musculo gluteo
máximo de forma ativa durante o ap010 sobre o calcanhar,
usando-o, assim, de maneira eficaz dur~nte a ~~rcha. .
A parte posterior do músculo gluteo media _reali_za
a extensão, abdução e rotação externa do qu~dril (Fig.
4 23) Essa porção do músculo apresenta, muitas vezes,
· · ou alongamento excessivo.
fraqueza · o ex_ame atento . da
musculatura permite que o examinador diferencie ~ntre
essas duas alterações. Estamos provavelmente d1~n~e
de um caso de alongamento excessi:o do glúteo m~dlo
posterior se o paciente não consegmr manter a pos1çao
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
C..>.PÍTLLO QUATRO
de limite extremo da amplitude e, no entanto, for capaz
de opor forte resistência após a adução no quadril em 1O a ortostática com o quadril em extensão e inclinação posterior M, sculos Posteriores que Atuam no A cabeça curta deste tem origem no terço inferior dofi fiê11;1~r,
15 graus, provavelmente a parte posterior do glúteo médio da porção superior da coluna. A rigidez ou o encurtamento , •
inserindo-se na t1b1a. sua o gA ri em distal reduz
. 1d ffcacia
a e mur
seja excessivamente longa. Se o paciente não conseguir
J o:lho e Quadril
desses músculos pode contribuir para as dores na virilha: do controle que ele exerce sobre o terço pro~1ma o e .
manter o músculo no limite máximo da amplitude, e tole- esses são os sintomas da síndrome de deslizamento anterior ,sculos semimembranoso e semitendinoso pr~du:em Q do o joelho apresenta flexibilidade mmto a~en~ada, a
rar apenas um mínimo de resistência nessa amplitude do da cabeça do femur, conforme descrito neste capítulo. o Os mu~ ta ão interna do quadril, assim como exao e co:~ação dos músculos isquiot~biais pode con:'.bu~:t~t!."
movimento, a porção posterior é provavelmente fraca. A rotadores externos do quadril são freqüentemente afetado extensa~
~ ntemae ro çdo Joe
. lhO (F'g1 · 4 ·23). Esses dois músculos rotação externa não apenas do femur, ~as tam em ,
fraqueza do músculo costuma ser acompanhada de dor no rotaçao I . 1'g1·dos ou encurtados que bo seu d do a rovocar dor na região do Joelho. , .
ventre do músculo; esta se manifesta à palpação ou durante
pelas alterações posturais; as disfunções dos mesmos são ge-
ralmente encontradas em pacientes que apresentam disfunção
d tornar-se mais r ,
P_º e~ t o músculo bíceps femoral. E o que se o. serdva c':!i~ mú!culos isquiotibiais contribuem para u:11ad sene
a contração. Em caso de comprimento excessivo, a dor se do sistema nervoso central. smerg1s
• dº a, ,duo que apresen ta rotaça~o interna excessiva ~o d . entos dos membros inferiores. A_ d1stens_ao ess~s
rm
e mov é observada com relativa
músculos ·· ~
. freq~encia, em vrrtude
b , naod
manifesta geralmente durante os movimentos do quadril, no m 1v1 Tb . é mais evidente com extensao
já que a dor deve-se à falta de controle da cabeça do fêmur quadril. Esse de~e~m 1 ~~ A amplitude dos movimentos d multi licidade de suas funçoes, mas tam em as
Músculos Mediais que Atuam no Quadril ap~n:is i:s relativas à extensibilidade. A distensão p~de, ~m
dentro do acetábulo. Esse músculo costuma ser afetado por do joe~o em pos1çao selnnaa pª~esença de encurtamento dos
, ticamente norma · lh ·
~ pr~ 'b' . mediais desde que a extensão do Joe o s~Ja
alterações posturais. ex1genc tribuída à solicitação excessiva quando os smerg1s-
O músculo pectíneo participa dos movimentos de adução e
parte, ser a , ~ licitados. Um exemplo desse
A parte anterior do músculo glúteo médio participa da
abdução e rotação interna do quadril, além de contribuir para
rotação interna, além de contribuir para a flexão do quadril
(Fig. 4.23). O músculo grácil aduz o quadril e contribui para ~~:x::
1sqmot1 ia1s
1
, ~o interna do fêmur; ela é reduzida
tt~::l::t::ação interna do fêmur, durante a
tas desse ~usculo O
problema e o uso
1ªC::;:~~ ,
sJos músculos isquiotibiais ~ a
, • Os atletas de comda
a flexão do mesmo. Essa porção do músculo é geralmente a flexão e rotação interna do joelho. O músculo adutor curto falta de uso do m~scul_lo g~utepoomst:~;po~dem apresentar ten-
forte, fato que por sua vez contribui para a tendência à
excessiva rotação externa do quadril.
O encurtamento das porções posterior e anterior do músculo
exerce funções idênticas. O músculo adutor magno provoca
a adução do quadril; suas fibras anteriores promovem a flexão
e as fibras posteriores se encarregam da extensão do quadril.
t S do J. oelho.
ex en
ão
, fi
O músculo bzceps emora 1 . .
~ d
e rotaçao externa o qu ,
l (F'g 4 23) executa
~ a
~
extensao
adril e a flexão e rotaçao externa o
lo dominante para a rotação
d ~~:faºà
stura em me maçao
distensão dos músculos isqui~tibiais q~do
simultanemente atrofi~ e_ ~aqueza ,do ~usculo ;~~:~ ~:uzir
~x:~•

De acordo com Kendall 11, esse músculo pode participar da . lh Pode tomar-se o museu ·~ d (F 4 26) Os isquiot1b1a1s tambem sao capa pdrí
glúteo médio deve-se à postura com o quadril em abdução. JOe o. d dril fatoquesemanifestapordornaregiao o ig. · ~ · . bstituição ao músculo qua ceps.
rotação tanto interna como externa.
O paciente que apresenta crista ilíaca alta (adução postural) exte;~ o~ d~~oelho. A dor resulta do fato de a ins~rção dos a extensa-5' ddo Joelhdrio,_lera~~mpanhada por extensão do joelho
A extensao o qua · •
no lado correspondente à neuropatia de L4, 5, precisa ser ::sc~los isquiotibiais não se estender da pelve ate o fêmur. quando o pé está fixo, em contato com o piso.
examinado para verificação de eventual fraqueza do músculo Músculos Anteriores que Atuam no
glúteo médio. A flexão lateral da coluna lombar pode con- Quadril e Joelho
tribuir também para a compressão de raiz nervosa, quando
combinada com a assimetria das articulação dos quadris. O músculo quadríceps femoral é formado por quadro M. tensor da
grandes músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial fáscia lata
O músculo glúteo mínimo participa da abdução, da rota-
ção interna e da flexão do quadril (Fig. 4.24). Esse é outro e vasto intermédio (Fig. 4.25). O músculo reto femoral
músculo que contribui para a tendência do quadril para a flete o quadril e estende o joelho. Os músculos vastos têm
abdução com rotação interna. origem nas faces anterior e posterior do fêmur (na linha
áspera). Eles se inserem no fêmur e na tíbia, de modo que
O músculo pirifàrme exerce a função de rotação externa,
realizam a extensão do joelho sem exercer ação direta sobre
extensão e abdução do quadril quando este se encontra em
a articulação do quadril. Através de suas fibras oblíquas, o M. adutor longo
flexão (Fig. 4.24). O comprimento desse músculo merece Trocanter
músculo vasto medial desempenha um papel importante no maior
consideração meticulosa no paciente que apresenta a sín- deslizamento medial da patela. 12
drome do piriforme. Geralmente, considera-se que esse
músculo está encurtado na presença de tal síndrome, porém
11
Kendall afuma que os sintomas da síndrome do pirifor- Face posterior Músculo
me também chegam a ser encontrados em pacientes que piriforme
apresentam alongamento desse músculo. De acordo com M. vasto intermédio
a experiência clínica da autora desse livro, a síndrome do
M. vasto medial
piriforme é encontrada com maior freqüência na presença de Espinha
comprimento excessivo do músculo piriforme que em caso Músculo
ilíaca ântero-
obturador
de encurtamento do mesmo. O fisioterapeuta é obrigado a superior
interno
examinar atentamente o comprimento desse músculo antes Tendão do m. reto
de planejar o tratamento da síndrome. Banda iliotibial
\ t;;~\7-~r-- femoral (cortado)

Os músculos obturadores interno e externo, assim como (cortado)

Face anterior
os músculos gêmeos superior e inferior, participam dos Músculo
movimentos de rotação externa. É comum esses músculos se obturador Trocanter Patela
externo
tornarem fracos ou rígidos, mas eles também podem sofrer menor
alongamento excessivo (Fig. 4.24). Os músculos obturador gura4.24
interno, gêmeos superior e inferior e o piriforme partici-
pam da abdução do quadril fletido, enquanto o músculo Músculos obturadores interno e externo. Esses músculos de-
sempenham um papel importante na rotação do quadril, além de
obturador externo contribui para o movimento de adução m·a 4.25 , .
controlarem a posição da cabeça do fêmur no interior do acetábulo. 1gm·a 4.26 .
do quadril. Esses músculos podem tornar-se encurtados Acredita-se que a rigidez ou o encurtamento dos rotadores externos lateral medial e intermed10. O ..,_...,..._____- _ . r levando à inclinação posterior
Músculo reto femor~I e vastos odero~o do quadril; junto com os
ou rígidos e opor resistência ao deslizamento posterior do possam contribuir para a síndrome de deslizamento anterior da cabe- músculo reto femoral e u_~ flexor ~ovimentos de extensão do joelho. Postura em inclmaç~o postenod, ·1 Desenvolvimento precário da
quadril durante a flexão no paciente que adota a posição ça do fêmur. (Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy principies, músculos vastos, ele part1c1pa do;. tomy and surgical approaches, da pelve e à ~xtensao do qua n d
senvolvimento dos músculos
St. Louis, 1996, Mosby.) (Segundo Reckling FW: Orthope ,e ana musculatura glutea, ao lado de bom e
1-ª ed ., st. Louis, 1990, Mosby.) isquiotibiais.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Di5.1unçao
,r,, - d .
os Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTuLO QLATRO

~o_dem também ocorrer diferenças em rela ~

participação dos músculos isquiotibiais m d. ç~o ao grau de
Músculo
ao lateral. Por exemplo: o cicli t e ia~s em relação Fossa poplítea
~ . s a que mantem O quad ·1 semitendinoso
em rotaçao mtema quando anda d b · • 1
mais os isquiotibiais mediais que o ~at:~~~
pode tornar-se o rotador externo d . .
~: ~ostu;a usar
iceps emoral
n
Músculo bíceps
femoral
Nervo tibial e vasos tibiais posteriores
detrimento da atividade dos r t d ommante no quadril, em Ventre do músculo Mús~ulo gastrocnê-
do quadril, os músculos obtur:d~ ores Aextemos !~trínsecos plantar ---1+-1M,1,,. m,o, cabeças
cintura pélvica. A observação dots, g:meos e p1~forme da medial e lateral
Músculo extensor
o teste muscular manual aiud padroes de movimentos e Músculo fle- longo dos dedos
~ am no exame de um Músculo poplíteo
a eventua1
:i
a Iteraçao em relação à dom· A . p Músculo tibial posterior xor longo do
~ maneia. odemos p
1ançar mao dos seguintes testes . ' or exemp1o, hálux
Tendão do músculo Músculo flexor longo
isquiotibiais assumiram a do ~ª;ª ~enficar se os músculos dosdedos -----WIM
· mmancia como exten d plantar -----ii.w:, Músculo sóleo
quadnl, no paciente que refere distens~ . sores o Músculo flexor
músculos e que apresenta ostur ~o p~rs1s2ente desses longo dos dedos
Músculos fibulares
e músculo glúteo máximo PP adem mcli~açao posterior
ouco esenvolv1do: Tendões dos músculos
M. flexor longo do
plantar e gastrocnêmio
hálux
1. No paciente em decúbito ventral obse . , .
da extensão do quad .1 rva-se, no mic10
contornos dos múscul:s, _um~ ~~t~ração visível dos Retináculo _ _ _.....,.1
os contornos do múscul~s~~: tais. ,P~r outro lado, dos flexores Músculo tibial posterior
se modificam depois de e? maximo somente
praticamente total. o quadril estar em extensão Veia safena parva

2. O teste manual do músculo l' , .

confirmar se ele é fraco ou foJ/teo max1mo poderá
Retináculo dos _ _ _ _..L
flexores (medial) Retináculo fibular Musculatura profunda da perna. O músculo fibular longo atua sobre o pé, produzindo flexão plantar e eversão do tornozelo.
(lateral) Os músculos tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos produzem flexão plantar e aversão no tornozelo.
Músculos Posteriores da p erna que
Atu O músculo tibial posterior apoia o arco longitudinal do pé; os demais músculos fletem os dedos. As canelites resultam da
am no Joelho e Tornozelo distensão de um desses músculos. O paciente pode substituir a ação desses músculos pela atividade dos músculos gas-
trocnêmio e sóleo. (Segundo Mathers e cols.: Clinica/ anatomy principies, St. Louis, 1996, Mosby.)
O músculo gastrocnêmio realiza a flexão . Osso calcâneo
flexão plantar do tornozelo (Fig 4 27) J do Joelho e a ura4.27
o músculo sóleo, o gastrocnêmi~ : .. u~tamente com
Músculo sóleo. O músculo sóleo -
tornozelo. Todavia, esse múscul e o pnnc1pal flexor do culação do tornozelo. (Seg d M produz a flexao plantar na arti- entram em extensão porque o centro de gravidade do paciente
za no indivíduo q . o pode apresentar fraque- O músculo tibial anterior é antagonista do músculo fibular
principfes St Louis 1996 Mun bo athers e cols.: Clinicai anatomy localiza-se muito posterior em relação aos pés, obrigando-o
a dança. A fraque:: 1;at1ca certa~ ª!ividades, tais como ' ' ' os y.) longo, porque os músculos ti.bulares evertem a articulação
a puxar seu corpo para frente. Em vez disso, a linha de gra-
o gastrocnem10 tamb , d subtalar. Estando o pé em pronação (eversão) e sendo o mús-
encontrada no indivíduo cujo tend~ , em po e ser vidade do paciente deveria incidir sobre os pés, fazendo com
culo ti.bular longo encurtado, o pé apresenta eversão durante
se vale desse encurtament ao esta encurtado e que Músculos da FaceAnt er1or
. da Perna que que ele levante sua massa corporal em sentido vertical, em
Atu a dorsifl.exão, em vez de permanecer neutro em relação à
ria para a flexão plantar po para p_rfioduzir a força necessá- am no Tornozelo lugar de levá-la para frente. Durante o movimento incorreto,
• ara ven cat se ex· t .e-. inversão ou eversão. Esse tipo de movimento indica predomí-
d o gastrocnêmio o fisiot . is e iraqueza os músculos dorsiflexores e extensores dos dedos se contraem
nio do músculo ti.bular longo, contribuindo para a pronação
a flexão plantar ~o torn:rareuta aphca resistência contra ~ músculo tibial anterior r . ~ de forma concêntrica para trazer o centro de gravidade para
çao do tornozelo e a inve p ~ovoca ~ dors1~exao na articula- excessiva do pé. Convém instruir o paciente a colocar o pé em
frente, ou de maneira excêntrica, com o objetivo de impedir
articulação subtalar em ze_ º2 segurando o calcanhar e a
as cabeças dos ossos m!~:~;~::eutra,
gastrocnêmio e sóleo sã fi
em vez de ~egurar
os. Quando os musculos
(Fig. 4 29) Pod h
· . , · ·
rsao dope na articulação subtalar
e aver uso excessiv d
mdiv1duo que corre com d .fl ~ 0 esse musculo no
,
flexão plantar. Observa-se º;ss~e exao prolongada e miníma
dorsifl.exão e inversão, afim de favorecer o alongamento do
músculo ti.bular longo. Ao realizar este exercício, o paciente
percebe muitas vezes a sensação de alongamento ao longo
o desvio do centro de gravidade para trás. O uso dos múscu-
los fl.exores plantares aumenta, enquanto diminui o uso dos
realizar a flexa~o plant o racos, o paciente não consegue extensores dos dedos e dos dorsiflexores do tornozelo quando
ar e vencer a · e · mantém seu centro de .d padr~o quando o paciente da face lateral da perna. O músculo tibial anterior também
anteriorizado enquanto ~rav1 tde mais _P?steriorizado que o paciente mantém o centro de gravidade acima do pé. Opa-
fisioterapeuta. Esse mesmo a . re~1s encia oposta pelo é um antagonista do músculo ti.bular longo porque coloca o
ciente precisa ser instruído no sentido de manter seu centro de
força maior de flexão pl t p ciente e capaz de gerar uma cessário que o paciente r~;~: ar~ corng1r esse erro, é n~- tornozelo em dorsifl.exão, enquanto o músculo fibular longo
final, contribuindo dessa fi o pe durant~ a fase de ap010 gravidade centrado sobre o pé, ao passar da posição sentada
sobre as cabeças dos m ~n/r ~uando a pressão é aplicada produz a flexão plantar no tornozelo. para a posição ortostática ou vice-versa. A fim de conseguir
se no fato de estar o e ~ arsianos. A explicação baseia- movimentos de fle;ão de . or;;:a, para a ~ator amplitude dos O músculo extensor longo dos dedos produz a dorsifle-
paciente recrutando t fl xão plantar do pé e o rel Joe os e quadril, permitindo a fie- isso, ele deve deslocar-se para a borda anterior da cadeira ao
plantares (tais como O , ou ros exores xão no tornozelo e a extensão dos dedos. No paciente com
. s museu 1os fibular 1 .b. a fase de locomoção. Aa;~mtnto dos dorsiflexo~es durante se colocar em pé e sentar-se próximo a essa borda.
postenor, flexor longo do hál ongo, ti ial dedos em martelo, tanto os extensores como os flexores dos
flexão de joelho e quadril d. p !tu~e, para os movimentos de Os dedos em martelo são acompanhados por proemi-
dedos), para realizar a fl ~ ~x e flexores longos dos dedos apresentam encurtamento, ao passo que os músculos
no final da fase de pos. ~ immmra _se ele não destacar o pé nência anormal das cabeças dos ossos metatarsianos. Para
articulações do pé (Fig. :;;) P;~ar no tornozelo e nas tçao ortostática Porta t , . lumbricais e interósseos são fracos. O paciente que possui
que e Ie mantenha o tornozelo d ·. ~ n o, e preciso corrigir essa situação, o paciente se vê obrigado a alongar
dos_ músculos gastrocnêmio e ~, m de favorecer o uso dedos em martelo realiza a dorsifl.exão do pé contraindo os
a fase da marcha para oder e~ orSI~exao durante toda tanto os flexores longos dos dedos como os extensores
repetida, esse tipo de postur:e~trar ,º pe do solo. Quando extensores dos dedos com mais força que o músculo tibial
paciente "levante os calcanhares~!~º• recomend~-se que o longos dos mesmos, assim como a aumentar a força dos
canelites na face anterkr da t'b .º. pe e ~apaz ~e provocar anterior. Essa dominância dos extensores dos dedos que
em vez de repetir constantem t urant~ a flexao plantar, músculos lumbricais e interósseos mediante flexão das ar-
"andar na ponta dos dedo ,, en e o movimento errado de drome por uso excessivo 1, ta, ess~ ~ um smal de sín- funcionam como dorsiflexores do tornozelo manifesta-se
ticulações metatarsofalangianas (MTF). Durante a marcha,
s . também quando o paciente com dedos em martelo se senta
é percebida na face antero~~t:~r~~l~~~~~al anterior. A dor esse paciente é obrigado a exercer pressão com os dedos,
ou se coloca em pé. Durante esses movimentos, os dedos
 Atuam no Pé
---
Músculos da Parte Posterior da Pen,
a que Ornli\(11Jo [h.,N' Mlnb'(J do lt..1/U'.f pro..lt<J nnài:J 1•131U3r do
pê e ledo do büu. all:m ~ conuibu.r para a 111,c:n,.io dtl
pê. A wbre~a ~ mils,.;ulo ..:1.,ntni;,1,1 1-.ara as cand 1lQ
da tàte postenor da 1it,1a A dor se locabz.i ger.alrnmc n.i
1c:n;oinr~not da face inferna oo 11bui.
!\lúsculos I.aterais da Pe-m.u que Atuam Mú~os que se ln.serem no P~
no Pé ·
O mu.culoe-rre,rcor cul"!r,J,,.,JeJ,., provoca a nten5:io ~
•
cJ.."dOJ (hi- .:..c)J. Esse m'll.srulo .iprt--.c:ntt .cn..--uum.."fllO
no ricicntc com~~ manclc.'1. lm rnctooi, cflca,: de
ai~~'° OC"- míssculas CU:DSCl'C$ loi·~ e CtlflO consiste
cn e\Sl.nar ao putien1c: a fletir os dedos csum1fo o~ cru
daf'i ~lo. man1c-ndo em !C't,'lltJJ c:-,..,1 B:"<.Ao 005 dcdol<
dli-r-at1C a tl("l(4(1 p ~IILlr n(l lCltllOZ..:-lo.
O ,IW.'4"l!lo f/dor c1,rto dQs ard'" íletc os dedo.,, e
refor;l a Íll!>l."t l pbr,14 de> ré (Fig. 4.31 1 ts~ mú:,.culo
csú cnrurudo e fraco no pK1c:-ntc: <,Ili? ar,rc......··ma dcdo1> em
nurklo. assim u.m1u nosC3SOs de fascci•e plantn A fi,m de
lori.1 Cl'\'.:r c,;;,;c mús....il-.> e tdll'lbém o fl.!\(IC longo~ dc:d,,....
podc:o pa~ta'.ltc: .-....vch dt.-dosda m.'iop,llll QPJC n:~i"-•~c,a à
lki,bd~ &:dos.. Ele de\-C -cr 11rc'l:a,k., i.ambcm no)Ctn.Jo
de fhtu exs di:d,,., \jualldo passar da pç-Mc;i1.1 ....:nUtda para a
Jl(>i.(ào onosutlca e ,i~-\~r-J. :u.,,m como durnllte" !,~...:
de aro10 l<m'l,1ul da mardt.a.
Disfunçôe."i MtL-.cula.res e de Mo,ime.ntos
O.. nii.sculos que f 1n,·1 lfl:111, i::. ,no ..iDC~US C"!m \11.'1,"ffl'uua•
dld-i~i1,e\cteCm nuitas , ~ açj,);1ni-4>t11 ~cm rclação
·"'"' mm 111)..1'.ili.)!; cm ootto:> sc:n11d,~ Pl•I C\anplv: oTH •
BIT prodlll ;11,du.;.i.,l, Rc,lo e rCJ11a\lo mt~;t dll quadril. O
mús:culo G\I p Pf'O\ OCil ; I ~ . C"ClCt15lO I! rçt.,i/11(1 le.\lo..."'f'!'l.'l
00 quld-il Os mlL'IC'Uos Tr L-V\.tr --lcl 'iinergi~:a.. ~ne ~
too\ imeot~ '.'11.l "')nc, fro.Yiul (abd1.1,cãodo q· 1.-.itil Lrr..as -..lo
JOtaf_on.sus cm rclai;iio ao, 11-.1\ itrlCll.10S rn. pJ,m1h ~rital
e ti~nut,nLll E...uodo esses ITIU...;11 o, hem O!['J1bbr...Ji)'I,,. a
abwçãoô.l qu.11.lnl n.-m.! a c ~ r 6(~.,iosnopl:mo
<v.,!,:itll C'IU borizootal. n"..i-l> q,...nJo um deles pilSSI ;t -.cr ~
muunl:, a lMi.,;:.tO 00 ~ é a<:om,iar,h11JJ tambem rc,1
100\·1mcntos~ pl;1n.i... ~iuloo h.orizonla 1, óc ac(lrdooom
JJ..; iu d,"'1 nli.i;K"Ulodomuunk:. O n'tl",;i.lo 1:ocr.os dc..wmin;Uttc
costumu lCK":i:.s•...: fl'3C() ou att"SST\amenh: kir.go A tah< :i
4.2 h':l7. um.a lisu Jos p.~l>"~i'< &....~bbrx.~ no cootro;c
de tmm ll"tllUlaçlo
A doounincA k:.•ma•-..; C\·idco:c dur<llt.i: !.h lcst.:-s mias-
Qll;m.,;, ,t dur:unc a obscn~..~ di>-1 , ~ de m(l',-1%~ntos
Dururlk: o (Q.l,; 11n.,rol doG\1P. P·"' c~cn:ill, os m(;,;i,:u :u..
qa-c realizam• abdu,io ocwn rmac;ào mtana J,oqu.adri.J se•
rfü.> 1.-.11...ider.JJm. domirlantcl> ~ '-' ria,.:i..-ntc fk11r o -}u;airf
cm rol;tÇào ,nt~m., a'!\ \i:1 de nwitef a 11o,;i<;lil correta de
utcn.Jo 00 quadril corn n.•::.çü.., externa. O 11:!<h! tW GMO
in:qt1i:o1..:1~m.: dcmonsrra l'raqt.Jr:t.1 ou i~capac-tJ ,Jc de
manter a rcml~nci~ qu.1rdo o nai&:ulo e inaximamcnte
i:,i..:unaJl.l. Ourante a man;h;,,_ ,)t,o:;m-a-sc rotacjo n1cma
n«....~iv;i ct., 4uadril no mcm.enlo de: choqlJC de c.1le.1nhar.
Ess,."<; achaoos ~W,i.ttc..ú,tis de donuná.n.;1.1 do-. rr.uscu ~
,;n.:artt'_;"ados da lbdu.;Jo e roC;.1.;ào imcrna do qu,i,Jri' . sobre
os 1bdl,l<Jre', q~ rrofflO\cm a roiacão ~,err.a do ma,nõ
Quando os 1sqi;, ~<til,,1;,11..._ U."'I domuuntc5dur:1•m· a o;tcn-
•ãodt ~u11dr.l e joelho.como. p..,r ncnrln. dwantie 1 'l!bldi
de dcgr-.ius. o Joclhl1...: dirige para trás em <1i1~ ao C(l11'11l.

abola 4.2 Oesequilibno no controle sobie

uma articulação
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M11,i,-Jl'O"l!tlC>• ...11,lotQO~~, ...,,<;i11'111~~•9Ql-,o
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. -·
~SCl,ol,Js, 1998,Mo\>lly./
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
em vez de se manter relativamente fixo, enquanto a coxa se
coloca em direção à tíbia. Esse deslocamento posterior do
joelho, em direção ao corpo, deve-se à forte tração exercida
pelos músculos isquiotibiais, a qual provoca a extensão do
quadril. Esta contribui para a extensão também do joelho,
uma vez que o pé está fixo. Fraqueza e fadiga dos músculos
quadríceps contribuem para essa alteração da dominância
pelo controle do joelho.
Caso os extensores dos dedos predominem na dorsi-
flexão do tornozelo, o movimento inicial será de extensão
dos dedos e o pé apresentará tendência à eversão, em lugar da
inversão, ou de se manter neutro.
Na presença desse padrão de movimento costuma o
paciente apresentar manchas avermelhadas na ponta dos
dedos, as quais se devem ao contato com a extremidade an-
terior do calçado; as pontas dos calçados apresentam sulcos
de profundidade excessiva. Conforme veremos a seguir, o
paciente tende a caminhar usando a estratégia baseada nos
flexores do quadril, durante a fase de balanço. Pode também
apresentar dedos em martelo.
Os movimentos multissegmentares também apresentam
alterações do padrão de dominância. Por exemplo: a estratégia
normal e ideal para a fase balanço da marcha é aquela na qual
o momento deriva principalmente da flexão plantar que ocorre
durante a fase de apoio terminal. Essa fase contribui para a
flexão do joelho, acompanhada por alongamento do músculo
reto femoral, um dos flexores do quadril. Esse alongamento
contribui para o início da atividade dos flexores do quadril,
durante a fase balanço da marcha. Normalmente, esse tipo
de marcha é acompanhada por maior excursão do centro de
gravidade para diante do pé que sobre o solo. Esse tipo de mar-
cha contrasta com o padrão no qual a força durante a retirada
do pé é muito reduzida, e o movimento é gerado no quadril
durante a fase de oscilação. A marcha desse tipo, à qual pode-
ríamos chamar de estratégia baseada nos flexores do quadril, é
encontrada no paciente que apresenta fraqueza dos músculos
flexores da planta do pé. 14 Um padrão de marcha semelhante
é observado na presença de metatarsalgia. A estratégia do
padrão dos flexores do quadril caracteriza-se pelo aumento
da atividade dos músculos dorsiflexores e por diminuição
da amplitude para os movimentos de flexão dos joelhos. A
linha de gravidade costuma estar próxima do pé de suporte
e levemente posteriorizada, em comparação com o padrão
considerado ideal. Esse padrão de marcha é freqüentemente
encontrado na diplegia espástica, na meningomielocele e na
hemiplegia. O predomínio da atividade muscular é um fator
capaz de contribuir para a fraqueza dos extensores do quadril,
para o encurtamento dos flexores do quadril, para a fraqueza
dos flexores plantares, para a metatarsalgia e para os dedos
em martelo. A correção dessas disfunções dos movimentos
exige a realização de exercícios específicos, capazes de
melhorar o desempenho dos músculos não dominantes e de
corrigir os padrões dos movimentos defeituosos.
Síndrome de Disfunção de Movimento do
Quadril
De acordo com a premissa básica deste livro, segundo a qual
os movimentos articulares compensatórios em determinado
sentido são a causa da dor, denominamos as síndromes do
quadril de acordo com o movimento que mais freqüente-
mente é acompanhado de dor. Tal como no caso do ombro, a
dor na articulação do quadril é relacionada geralmente com
disfunções dos movimentos acessórios. A dor que parece ser
decorrente das lesões de músculos e tendões é acompanhada
por defeitos relativos à participação dos músculos e aos pa-
drões de recrutamento da musculatura. Já vimos acima que
as
que
síndromes femorais são designadas como tais porque a dor
nelas se observa tem origem nas estruturas articulares. As
síndromes do quadril recebem esse nome porque a dor que as
caracteriza resulta de lesões musculotendíneas.
Síndrome de Deslizamento Anterior da
Cabeça do Fêmur
Esta seção trata da síndrome de deslizamento anterior da
cabeça do fêmur, com ou sem rotação interna. A forma
mais freqüente dessa síndrome é acompanhada de rotação
interna do quadril. Ela deve-se ao deslizamento posterior
inadequado da cabeça do fêmur durante a flexão do quadril;
esta é acompanhada de rotação interna do quadril. A síndro-
me de deslizamento anterior também pode ocorrer sem o
componente de rotação interna. De acordo com os princípios
da cinesiologia, o fêmur deveria deslizar posteriormente
durante a flexão do quadril, mas esse deslizamento posterior
é insuficiente nessa síndrome. A síndrome de deslizamen-
to anterior da cabeça do fêmur apresenta características
semelhantes às da síndrome de deslizamento anterior do
úmero, que é uma forma de impacção do ombro. Tal como
a impacção do ombro, a qual era antigamente atribuída à
tendinite do músculo bíceps, essa síndrome é muitas vezes
confundida com a tendinite do m. iliopsoas. Embora o
tendão do músculo iliopsoas pode dar origem a sintomas, a
causa da tendinopatia é a compressão que a cabeça do femur
exerce sobre as estruturas da região anterior da articulação,
instalando-se quando o alinhamento postural do quadril
é em hiperextensão. A combinação dessa pressão com a
diminuição do deslizamento posterior do fêmur durante
a flexão do quadril causa colisão do fêmur nos tecidos da
parte anterior da cápsula articular.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
A dor manifesta-se na virilha, sobretudo durante a flexão
do quadril. Ela evolui para a dor generalizada na região do
quadril, em conseqüência seja de inflamação da articulação
em resposta a disfunção do movimento da cabeça do fêmur
dentro do acetábulo, seja da inflamação das partes moles
em tomo da articulação. Pode ser acompanhada por ten-
dinopatia do m. iliopsoas, conforme indica a sens}bilid~de
à palpação ou dor à contração desse músculo. (E preciso
não confundir a dor decorrente de contração do músculo
iliopsoas com a dor que resulta da impacção dos tecidos da
cápsula articular, extremo da amplitude para os movimen-
tos de flexão do quadril.) Convém evitar a flexão ativa do
quadril enquanto persistirem os sinais de inflamação. Por
conseguinte, recomenda-se que o paciente use a mão para
fletir o quadril em mais de 90 graus. Alongamento está
contra-indicado. (Veja mais adiante a discussão da ten-
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q UATRO
. . do m 1·1·iopsoa. ) A bursite do iliopsoas precisa
na b 1ser t
dinopa hora se·a dificil diagnosticá-la com a sou a
lembrada, em J , t1· ca as fraturas decorrentes ao
a A necrose assep , d" 1
certez . localizadas no trocanter menor e na face me l~
estress~ assim como a osteoartrite, também podem mam-
do fêmse ,por d ores na vm. 'lha , merecendo ser lembradas
. fi no·
!estarÓstico diferencial, principalmente se o paciente re e~r
iagn rante a marcha ou ao sustentar o peso do corpo. ~s
~~:i!~de~ coi:n destaquedapnaçraa ~sa
d adril tais como a
:~;~::n;~~o~g:x~~~~~~
, d
? qu_ ac~mpanhadas freqüentemente dessa smdrome e
eia, sao . d fêmur A extensão postural do
deslizamento anterior O ; , · fre üente
uadril é fator principal. Essa smdrome ~ mais ~ f;
~os atletas de corrida, _visto qude a e~::s~~
e do adrão do movimento a corri . .
: i~=~~::
q~!
p~ campos quadris em extensão excessiva_ ou que v;at1ca:;
~~lt~s com as pernas afastadas também sao suscettveis e
apresentar essa síndrome.
Disfunções de Movimentos , .
DECÚBITO DORSAL Durante a fl exao~ do quadril em.decubito
dorsal, a cabeça do femur deixa d~ ~eslizar poste~orr:~:t~
e a resenta rotação interna, na ma10ria dos casos. ua ~
u!'dril entra em rotação externa, o joelho aprese:1ta flexao :
q uadril é fletido de forma passiva; a c_om~ressao da preg
: q inal pelo examinador, póstero-infenor, m1_pede a cab~:
do~mur de deslizar anteriormente. Resulta dai uma ~pl ~
de maior de flexão indolor do quadril que ~e essa pr~ss~o n~o
fosse aplicada sobre a articulação ~o quadril.~~(:~:;:~:
do eixo de rotação durante a flcxao do qua ~
a traJ· etória descrita pelo trocanter maior, durante a elevaç_ao
ativa da perna estend1.da) co nfirma que O. trocanter urante ma10r
está se deslocando anteromedialmente (Fig. 4.32). D t
a flexão do quadril normal, a posição ocupada pelo trocan er
maior se mantém inalterada. Por outro lado, obse1:7amos com
fre üência essa trajetória errada do trocanter maior, durante
a flqexao
~ d o quadril a-'-'etado
11 • Ao aplicar pressão
. sobre a~dobra
. . l com o objetivo de manter o eixo de rot~çao em
ura 4 .32
m~i~a , nstante durante a flexão passiva do quadril com o
pos1çao co , ~ · d perna
·oelho em extensão (i.e., durante a eleva~aoApa~siva a - imento do trocanter maior. Em lu-
Disfunção do padr~~ii:o ~e~:tivamente constante durante a flexão
J d'd ) o examinador sente uma res1stencia sem~lha~te gar de ocupar uma P . ara diante e para dentro. A.
esten i a , d , 1 isqmo- do quadril, o trocanter maior s~ move p e na osi ão inicial. B. Mo-
à observada em caso de encurtamento os mu~cu os ~
tibiais A resistência diminui quando se retira ~ p~e:sao~ Monitorização do trocanter maiors~ m~~rante~ fle~ão do quadril. C.
vimentação correta do troca_nter m~o~locamento do trocanter maior
pa1pan.do - se , em vez disso ' o movimento. de· rotaçaot m em
Movimento defeituoso, dev1d? ao ed. ue acompanha a rotação
ou o deslocamento do trocanter maior anteriorme? e. d anteriormente e em direção à linha me ,ana q
DECÚBITO VENTRAL. A palpação do trocanter i_n~10r, uran- do quadril durante a flexão do mesmo.
te o movimento de extensão do quadril em decublto ven~al,
·ndi·ca se o movimento ocorre anteriormente ou e~ sentido
A enas a cabeça curta do bíceps femoral se insere no fêm~r,
imedial, se o trocanter perman~ce ~m posiçao · ~ relativamente
tr, (Fig
Prrém na porção distal do mesmo, razão p~la qual ~ua ~çat~
constante ou se deslocando ligeiramente para a as t do. • o JOe
principal consiste em flet1r · Iho. Os musculos 1sqmo 1
~ do
. ~ para 0 deslocamen o
4 33) Uma possível exp l1caçao
biais inserem-se na tí~ia e na ~:ula.b~::~~:: ªct:!ei::is, a
trocanter maior anteriormente e, a ,segu~n
· · · t e.· apenas o terço
imal
quadril, sendo a tensao exerci a so . , sula articular
distal do fêmur se deslocará para tras e nao o terço p~ox ,
flexibilidade excessiva da parte _anteriortª ca~obretudo se o
se os músculos isquiotibiais predominarem nos movimen~os
possibilita o deslizamento antenor da ca eça, . te o eixo
de extensão do quadril. Isso se deve ao fato_ ~~ esses mus- músculo iliopsoas estiver alongado. ~or consegt~:ndo com
. .
culos se mserirem sobre a tuberosidade isqmahca da pelve, t'b ·
de rotação do fe~ur se ddeslo_c a a~:~~~::~:e~ aªparte distal
enquanto a inserção distal se localiza na fibula e na I ia. que a parte proximal se esv1e an
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
posteriormente (ver Fig. 2.8). Se o TFL estiver encurtado
seu alonga~en!o durante a extensão do quadril contribuirá
para a, rotaçao
. mterna do fêmur: o trocanter maior se d es _
1ocara antenormente para a linha média. A ação dominante
do,s ~úsculos isquiotibiais, em prejuízo do músculo glúteo
max1mo (que promove a rotação externa), e em combinação
c~m- o encurtamento do músculo TFL (encarregado da rota-
çao mterna) permite que o fêmur apresente rotação interna
durante a extensão do quadril.
Po_siçÃo DE QuA:Rº,~POIOs. Na posição de quatro apoios,
a flexa~ dos quadris e mferior a 90 graus. O quadril afe-
tado nao se flete com a mesma facilidade que O quadril
c?ntr~-lateral, quando o paciente se move para trás, em
d1reçao a_os calcanhares (Fig. 3.37). A limitação da flexão
do quadnl torna-se evidente quando, em posição de flexão
completa, a pelve do lado afetado ocupa posição mais alta
que no outro lad~, ~m virtude da rotação compensatória da
pelve. ~ssa restr1çao também se manifesta quando a pelve
se moviment~ lateralmente, em direção ao lado não afeta-
do. Esses d~is padrões de movimentos anormais indicam
que o quadnl afetado se flete menos que o quadril normal.
Mudança_:õ do padrão de movimento do trocanter maior durante
a extensa? do quadril. O trocanter maior se desloca em dire ão
anteromed1al durante a extensão do quadr1·1 , em vez de se manter
ç sem que se manifestem quaisquer sintomas, quando os fle-
• - .
em pos1çao relativamente constante ou de se desloca 1· .
t · A p • - . . . r 1ge1ramente
po~ enor. . os1çao inicial. B. Movimentação correta do trocanter
maior
· durante. a extensão do quadril · C · Desl ocamen to do trocanter
maior para diante, durante a extensão do quadril.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPfTULO QU.\TRO
proximal do fêmur anteriormente. A rotação do quadril se
A amplitude do movimento de flexão aumenta d Disfunções Musculares nos Padrões de
· . urante 0
movimento postenor quando o quadril afetado e' 1 processa em torno de um eixo errado, conforme demonstra o
bd ~ co ocado Recrutamento
em ~ uçao ou em rotação externa, antes de o pacient acompanhamento do trocanter maior; acontece o mesmo na
A ação do músculo TFL predomina sobre a atividade do extensão do quadril. Os exercícios repetidos de balanço para
movim~ntar para trás _(Fig. 3.38). À medida que O pa;;e músculo iliopsoas. Os testes revelam encurtamento do TFL
de movimento do paciente se normaliza O grau d fl _
0 trás, em posição de quatro apoios, aumentam a amplitude
d ·1 ' e exao no lado afetado, embora a avaliação postural em posição para o movimento de flexão do quadril.
no qu_a. n . aum~nta, sem a_bdução ou rotação externa do ortostática revele retificação da coluna, extensão dos quadris
quadnl, a mtensidade dos smtomas diminui. e hiperextensão do joelho; todos esses achados confirmam
Resumo
POSIÇÃO SENTADA. Na posição sentada a extens~ . que o músculo iliopsoas apresenta comprimento excessivo.
d · lh , , ao ativa
o JO~ o e acompanha~a p_or _rotação interna no quadril. A O quadril entra, muitas vezes, em hiperextensão, quando A síndrome de deslizamento anterior da cabeça do fêmur
rotaçao externa do quadril dlillmui a amplitude do m . abduzido durante o teste que se destina a determinar o caracteriza-se pela modificação da trajetória do centro ins-
t d t ~ d • ovimen- comprimento dos flexores do quadril. Os testes revelam tantâneo de rotação (TCIR) da articulação do quadril durante
o e ex _ensao o Joelho, ou então, essa extensão se d
co • ~ . epara fraqueza do músculo iliopsoas e músculo TFL forte. A ação a flexão e, em muitos casos, também durante a extensão do
m_ma10r resistencia, conforme demonstra a lentidão do
movimento de extensão. do músculo TFL predomina sobre aquela do músculo GMP. quadril. A alteração do TCIR durante a flexão do quadril,
O quadril apresenta rotação interna quando o paciente está conforme indica a monitorização do trocanter maior, está de
em pé em apoio unipodálico. Durante o exame do músculo acordo com o quadro de deslizamento posterior insuficiente
Resumo GMP, o quadril apresenta rotação interna, o que significa e de rotação interna inadequada da cabeça do fêmur, quando
que o músculo TFL domina o GMP. o deslizamento deveria ocorrer pósterio-inferior, sem ser
A parede anterior da cápsula articular e as estruturas vizinhas
A ação dos músculos dos isquiotibiais é mais dominante acompanhado por um movimento de rotação. A amplitude
de partes moles s?frem alongamento, enquanto as estruturas
que aquela do m. glúteo máximo. Quando o paciente exe- para os movimentos de rotação interna do quadril ultrapassa,
da parede post_enor se tornam tensas. Na síndrome de desli- cuta a extensão do quadril em decúbito ventral, a contração às vezes, a amplitude para a rotação externa, não obstante
zamento anterior sem rotação interna, os rotadores externos dos isquiotibiais manifesta-se mais precocemente que a a rigidez das estruturas posteriores da articulação. Um
sofr~m encurtame~to em alguns casos. Na síndrome de contração do músculo glúteo máximo. Os contornos do fator que contribui para essa situação é a incapacidade dos
deslizamento antenor com rotação interna, os músculos glúteo máximo somente se modificam depois de o quadril músculos encarregados da flexão com rotação externa do
rotadores externos, embora alongados, tornam-se tensos se encontrar em extensão quase completa. quadril de neutralizar a ação dos músculos flexores que
durante a rotação interna do quadril. A ação da porção medial dos isquiotibiais predomina também promovem a rotação interna.
A ~abeça ?º
fêmur não desliza posteriormente durante sobre a ação da porção lateral. O quadril apresenta rota- A posição ortostática prolongada com os quadris em ex-
a fle~ao do femur, por causa do alongamento da parede ção interna no paciente que executa a extensão do joelho tensão pode levar à hiperextensão; esta, por sua vez, causa
anterior da cápsula articular e do encurtamento e da rigi- em posição sentada. Estando o quadril em ligeira rotação flexibilidade excessiva das estruturas da face anterior da
dez da_s estruturas posteriores; o terço superior do fêmur externa, observa-se diminuição da amplitude para o movi- articulação do quadril. Em combinação com a rigidez dos
cor:ripnme então as e~truturas d~ parede anterior da cápsula mento de extensão do joelho, ou então, esse movimento se músculos extensores do quadril e das estruturas articulares,
articular. ~ss~ padrao de movimento defeituoso também processa mais lentamente, indicando resistência por parte essa flexibilidade cria um trajeto da resistência mínima para
pode ~ontr1b_u~r para a tendinopatia do m. iliopsoas e para dos isquiotibiais. o deslizamento anterior.
a burs1te do 1l10psoas. Observam-se, às vezes, anomalidades relativas ao
comprimento e à força dos músculos. O músculo iliopsoas Intervenção
apresenta-se alongando e fraco ao exame. As fibras desse
Osmnvos PRINClPAIS. Os principais objetivos do progra-
músculo inserem-se na parede anterior da cápsula articular;
acredita-se, por isso, que a contração do iliopsoas previne ma terapêutico são os seguintes:
1. Melhorar o deslizamento posterior do fêmur, a fim de
Alinhamento afecções dos tecidos da cápsula. 4 Por conseguinte, é possível
que o mau desempenho do músculo iliopsoas contribua para corrigir o movimento de flexão do quadril.
2. Inverter a dominância dos flexores do quadril, encur-
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS aumentar a suscetibilidade para a impacção da cápsula articu-
tando o músculo iliopsoas, de maneira a neutralizar
1. Anteversão (antetorção) do quadril lar. Os músculo TFL revela-se encurtado ao exame enquanto
devidamente a rotação interna que o músculo TFL
2. Joelho valgo os músculos glúteo máximo e piriforme estão encurtados e
fracos. As estruturas da parede posterior da cápsula articular provoca durante a flexão do quadril.
DEFEITOS ADQUIRIDOS
são rígidas ou encurtadas ou as duas coisas, conforme se 3. Corrigir a hiperextensão e rotação interna do quadril,
1· Postura em inclinação posterior quando presentes.
deduz da resistência que elas opõem à flexão do quadril.
2. Inclinação posterior da pelve Os isquiotibiais também se revelam encurtados ao exa- PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
3. Fraqueza dos músculos glúteos me, principalmente as cabeças internas desses músculos. Posição de quatro apoios. O movimento de balanço para
4. Rotação interna do quadril As estruturas da face anterior da cápsula articular estão trás em posição de quatro apoios é o exercício mais impor-
5. Extensão do quadril alongadas, conforme demonstra a amplitude excessiva para tante, devendo, por isso, ser executado em primeiro lugar.
6. Hiperextensão dos joelhos os movimentos de extensão do quadril. Quando realizado corretamente, esse exercício alonga os
músculos extensores do quadril e promove o deslizamento
7. Pronação do pé
Testes que Confirmam o Diagnóstico da cabeça do fêmur para posterior e anterior. O paciente será
A flexão ativa do quadril provoca dor na região da virilha. A obrigado a se empurrar para trás com as mãos, sempre que
amplitude para os movimentos de flexão do quadril aumenta, sentir uma dor na virilha, durante a contração dos flexores
Disfunções por Rigidez ou Flexibilidade
do quadril.
Relativa Decúbito dorsal. O paciente realiza a flexão passiva do
xores do quadril permanecem completamente relaxados. O
Existe maior flexibilid~d~ para o deslizamento posterior da quadril encontra-se em rotação externa e o eixo de rotação é quadril em decúbito dorsal, com o objetivo de restabelecer
o eixo exato para a rotação. Ele poderá lançar mão de uma
ca~eça ~o fêmur; a flex1b1hdade é menor para o deslizamen- mantido, mediante compressão póstero-inferior, ao longo da
toalha por trás do joelho para poder puxá-lo em direção ao
to mfenor, em comparação com o deslizamento superior. prega inguinal, de modo a impedir o deslocamento da porção
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
peito, caso não consiga alcançar confortavelmente a coxa
com as mãos. Às vezes torna-se necessário colocar o qua-
dril em abdução com ligeira rotação externa. Os músculos
flexores do quadril precisam permanecer relaxados.
Decúbito ventral. A flexão do joelho precisa ser realizada
em decúbito ventral; o paciente deve evitar a inclinação an-
terior da pelve, assim como a rotação da mesma e a abdução
ou rotação da articulação do quadril. A rotação externa do
quadril deve ser executada com o joelho em flexão de 90
graus. Esse movimento leva ao alongamento da BIT. Quando
realizada com o joelho em flexão de 90 graus, a rotação
interna do quadril aumenta o grau de extensibilidade dos
rotadores externos do quadril. O paciente é desaconselhado
a estender o quadril com o joelho em extensão, a não ser
com um travesseiro sob o abdome para colocar o quadril em
flexão. Esse movimento deve ser iniciado simultaneamente
com a contração do músculo glúteo máximo. A extensão
do quadril não deve ultrapassar a posição neutra, a fim de
evitar o alongamento excessivo da parede anterior da cápsula
articular. A extensão do quadril com o joelho fletido deve ser
executada da mesma forma, a fim de não alongar os tecidos
da parede anterior da cápsula articular.
Decúbito lateral. O paciente deve abduzir o quadril em
decúbito lateral com o quadril em discreta rotação externa e
extensão, a fim de favorecer a solicitação do músculo GMP
em lugar do músculo TFL.
Posição sentada. A extensão do joelho deve ser re-
alizada em posição sentada, com o quadril mantido em
alguns poucos graus de rotação externa, a fim de aumentar
a extensibilidade dos músculos isquiotibiais mediais. O
paciente flexiona passivamente o quadril, usando as mãos
para colocar a coxa em flexão máxima; a seguir, tira as mãos
da coxa e a mantém ativamente em flexão. Nessa posição, o
músculo iliopsoas é o único flexor capaz de manter a coxa
nesse grau de flexão. Se for capaz de manter o quadril nesse
extremo da amplitude para a flexão, sem perceber dor, o
paciente poderá ampliar a resistência isométrica, apoiando
a mão contra a coxa.
Posição ortostática. Apoiando-se sobre uma perna só,
o paciente contrai a musculatura glútea para impedir a
rotação interna do quadril. Inclina-se em seguida, anterior-
mente, fletindo apenas o quadril, e volta depois à posição
ortostática concentrando sua atenção sobre a contração
dos músculos glúteos para colocar o quadril em extensão,
e mantendo a contração da musculatura glútea até chegar
à posição ortostática.
CORREÇÃO oos lliBITos PosTURAis. O paciente passa da
posição sentada para a posição ortostática, sem deixar que
o quadril entre em rotação interna. Ele deve ser orientado no
sentido de não sentar com as pernas ou as coxas cruzadas, ou
seja, com os quadris em flexão, rotação interna e aduçào. Se
tiver de cruzar as pernas, o paciente deverá sentar-se colocan-
do a face externa da perna sobre a coxa do lado oposto, i.e.,
com o quadril em rotação externa. Ele não deve dormir com
o quadril em rotação interna. É importante que se corrija o
alinhamento ortostático em inclinação posterior, instruindo o
paciente a ficar em pé com as costas em contato com a parede;
essa posição pode servir como guia para corrigir a orientação
do alinhamento vertical. O paciente pode, também, colocar-se
em perfil diante do espelho, enquanto o fisioterapeuta lhe ensina
a postura correta, instruindo-o a puxar os quadris para trás. O
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO QUATRO
paciente precisa aco~panhar sua postura com auxílio do
espelho, J_a que todo ahnhament_o ~ostural novo é percebido
como antmatural. Devemos ensma-lo a realizar a contraç'
ativa do músculo glúteo máximo durante a marcha no mªº
' 0-
mento em que ele realiza o choque de calcanhar. A contraçã
dos músculos glúteos aumenta sua participação e reduz 0
dominância dos músculos isquiotibiais. ª
Apresentação de Caso 1
Anamnese. Uma atleta de 34 anos, corredora de mara-
tonas, é encaminhada ao serviço de fisioterapia para exame
e tratamento. Ela vinha correndo em média 80 a 160 km
por semana, mas atualmente se sente incapaz para correr
devido à dor no quadril. Não foram encontradas quaisque;
anomalias ao exame de tomografia axial computadorizada
(TAC) e na cintilografia óssea da articulação do quadril•
uma injeção de cortisona no quadril direito não foi cap~
de aliviar a dor.
Sintomas. Essa paciente vem se queixando há 3 meses
de dores na região inguinal direita, as quais evoluíram para
um quadro de dor generalizada e profunda da articulação
do quadril. Ela percebeu pela primeira vez a sensação de
dor na virilha ao se agachar.
Análise postural. Em posição ortostática, a paciente
apresenta um certo grau de inclinação posterior de tronco
com extensão dos quadris, posição essa que é secundária
à retroversão pélvica e à hiperextensão dos joelhos. A Vista de perfil de uma paciente que apresenta r:t:ín:;~~=r~: . . i nte com síndrome de deslizamento an-
A
V1sta posterior de pa~ e t - medial. A rotação interna
musculatura glútea é pouco desenvolvida, mas observa-se deslizamento anterior ~a cabeçta o fetmuAr cpoomsição Jrtostática é terior da cabeça do femur com ro açao . r ão
hipertrofia dos músculos da coxa (Fig. 4.34). O quadril d .1 t e apos o tra amen o. do fêmur direito manifesta-se pela posição ocupa~a pela rln~~:nto
do qua n , an es t - o do quadril em virtude da discreta retro-
direito apresenta discreta rotação interna, a qual se toma dos tendões dos músculos isquiotibiais. Observe o es~nvo v, d )
mais evidente quando a paciente é vista por trás, tomando-se ::,~~•p:~:i~= ~;ae~i:;:xte~são dos ]oelh~s (~ntep~:~
à esquerda). Correção do alinhamento pos ura a
t;::a:een~~~ precário da musculatura glútea ante~ do tratame~to (=p~:q~~~a:a~
O desenvolvimento dos músculos gluteos aumen ou
a fossa poplítea e as inserções dos músculos isquiotibiais
como pontos de referência (Fig. 4.35). (à direita). menta.
Análise dos Movimentos
Posição ortostática. Quando em pé, a paciente consegue . t o normal · O músculo GMP direito revela-se
Os seguintes testes completares são realizados em _tr~s compnmen d GMP
fletir o tronco anteriormente, principalmente através da
posições diferentes: 1) em d_ec_úbito ventral; 2) na pos1çao fraco ao exame, de grau 4-/5, enquanto a fo~ça o ~
flexão da coluna lombar; existe também um grau limitado , d 4+/5 O quadril apresenta flexao e rotaçao
de uatro apoios e 3) na pos1çao sentada. . . . .. d
esquer o e e · d· · O
de flexão no quadril. Mantendo o tronco relativamente
becúbito ventral. A contração dos músc~l~s 1Sqmotlb1a1s interna durante o teste para o músculo GM~ . irelt~. . s
reto, ela consegue voltar do movimento de flexão anterior,
recede a contração do músculo glúteo_ ~ax1mo quando a resultados dos testes dos músculos glúteo max1mo d1reito
inclinando os quadris e as coxas anteriormente, em vez de
~ de 4/5 e 4+/5 respectivamente. O teste dos
usar a extensão dos quadris. ~xtensão do quadril é realizada na pos1çao d~ pro~o com e esquerd o sao ' , 4 /5 4+/5
o ·oelho em extensão. O movimento do quadril e?a 9~ase músculos iliopsoas direito e esquerdo e de - e ,
Posição unipodálica. Observam-se rotação interna do
quadril e ligeira flexão lateral do tronco quando a paciente c~mpletamente concluído, antes de ~o~rer alteraçao v1S1vel respectivamente. , , dr d
dos contornos do músculo glúteo max1~0. na Diagnóstico. O diagnóstico deste caso e de sm orne de
se apoia sobre o membro inferior direito.
Posição de quatro apoios. ~ paciente assum~, deslizamento anterior da cabeça do fêmur, acompanha a
Decúbito dorsal. A flexão ativa do quadril em decúbito
osi ão de quatro apoios, um almhamento em flexao do por rotação interna. , d
dorsal provoca a sensação de fisgada na virilha quando
~uadril de menos de 90 graus; a coluna lombar apresenta Intervenção. A paciente se move para tras quan o :m
a flexão chega a 100 graus. Durante a flexão passiva do
. ~ em flexa~o · Durante o movimento de ·balanço
pos1çao f ·1 para
t posição de quatro apoios, tendo o cuid~do de ex~cuta; a e-
quadril, acompanhada por abdução e ligeira rotação exter-
trás a coluna lombar da paciente flete-se mais ac1 i_nen e xão nos quadris e de restringir os mov1~ento~ .a co ~na.
na, a amplitude da flexão chega a 120 graus, antes que se
manifestem os sintomas. que' seus quadris, o que significa que ela se flete mais que Quando em decúbito dorsal, a paciente e mstrud ~dla a
. h o ate, o pe1·t o, com o qua
os quadris. ~ . d dril levar passivamente seu Joel d n , emr
Elevação da perna estendida. O trocanter maior se
Posição sentada. Observa-se a rotaçao mterna o qua ~ abdução e ligeira rotaçao externa. mov ·~ . evera
. ~ O imento . se
desloca anterior e medialmente quando a paciente executa
. ,
e a contração vis1vel , 1o TFL
do museu . , durante a extensao
~ , interrompido ao menor sinal de dor na regiao m~um~1.
ativamente a elevação da perna estendida. A posição do tro-
do joelho direito. A extensão do J_oelho esquerdo nao e Quando em decúbito lateral, a paciente devera tr~m~~ a
canter maior mantém-se inalterada quando esse movimento
acompanhada por rotação do quadnl. , abdução do quadril com rotação externa, estando o Joe o
é realizado de forma passiva, simultaneamente com a com-
pressão da dobra inguinal, estando o fêmur em ligeira rota- Análise do comprimento e da força dos musculos. ~º ligeiramente fletido. . , . truída a fletir o jo-
ção externa. Todavia, o examinador percebe uma resistência músculo TFL direito da paciente está encurtado, e~ ext:nsao Em decúbito ventral, a paciente e ms . t oloca
completa do quadril somente ocorre com a reahzaçao de elho Es tando este em flexão de 90 graus, a pac1en e c b
à flexão do quadril, resistência essa que não se manifestava ·
o quadril em rotação externa. E 1a apma · o abdome so re
antes de se aplicar a pressão sobre a dobra inguinal. 15 graus de abdução. O músculo TFL esquerdo apresenta

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
um travesseiro, flete o joelho por completo e, em seguida,
estende o quadril em discreta rotação externa, contraindo
o músculo glúteo máximo ao mesmo tempo que limita o
movimento de extensão do quadril à posição neutra.
Quando sentada, a paciente deverá realizar a extensão
do joelho, enquanto mantém o quadril em discreta rotação
externa. Ela deve evitar o recrutamento do músculo TFL.
Ela é instruída, ainda, a sentar apoiada contra o encosto da
cadeira para suportar a metade superior do corpo, de modo a
eliminar a necessidade de fletir o quadril ativamente e evitar
o recrutamento do músculo TFL. A paciente deverá fletir
o quadril passivamente até o limite extremo de amplitude,
segurando-o com as duas mãos. O movimento deverá ser
interrompido se ela sentir dor ou alguma fisgada. Ela segura
o quadril no limite da amplitude, mediante contração dos fle-
xores do quadril, removendo o apoio manual para a coxa.
Quando apoiada apenas sobre a perna direita, a paciente
é instruída a contrair a musculatura glútea, a fim de evitar
a rotação do quadril.
Em posição ortostática, ela treina a inclinação anterior
do tronco, fletindo joelhos e quadris e tendo o cuidado de
fletir o quadril sem flexão simultânea da coluna lombar. Ela
aprende a voltar à posição ortostática mediante extensão do
quadril, baseada na ação da musculatura glútea.
Durante a marcha, a paciente contrai o músculo glúteo
máximo, no momento em que o calcanhar entra em contato
com o solo.
Resultados. A paciente é examinada 6 vezes durante
um período de 2 meses e meio. Ela pratica inicialmente seis
repetições de cada exercício, duas vezes por dia; ao final
de dois meses, ela chega a 20 repetições. Ela é instruída a
se esforçar conscientemente por uma postura correta e a
contrair os músculos glúteos máximos durante a marcha
no momento em que o calcanhar entra em contato com ~
solo. A paciente parou de realizar treinamento com pesos
que vinha fazendo para os músculos quadríceps e isquioti-
biais. Dentro de uma semana, tomou-se capaz de se mover
para trás e de se sentar sobre os calcanhares sem perceber
dores no quadril. Depois de passadas 2 semanas, a paciente
conseguiu fletir o quadril em 125 graus quando em decú-
bito dorsal. Ela não relata dor durante a flexão passiva do
quadril com auxílio das mãos, dentro de 90 a 125 graus de
amplitude. A força de seu músculo GMP direito aumentou
para 4/5. Ela é capaz de se manter corretamente alinhada
quando em pé e de evitar a retroversão pélvica. Entretanto,
queixa-se ainda de dor na região da virilha quando procura
realizar a contração isométrica do músculo iliopsoas na
posição sentada com o quadril em flexão máxima.
Ao final de 1 mês de tratamento, a paciente iniciou um
programa de corrida leve e de caminhada de curta distância.
Ela é instruída a realizar impulsão, contraindo os músculos
flexores plantares, e a manter o peso do corpo ligeiramente
anterior durante a corrida. Depois de passados 2 meses,
a paciente já não refere qualquer dor durante a flexão do
quadril, seja qual for a posição (por exemplo, durante os
exercícios em posição de quatro apoios ou em decúbito
dorsal, ou ao sentar ou agachar-se com o quadril em flexão
extrema). Ela consegue manter a contração isométrica do
músculo iliopsoas sem sentir dor; é capaz também de tolerar
1111111
discreta resistência. Seus músculos GMP direito e esquerct
apres~ntam forç,a ?ormal (5/5). Ela inicia a extensão di
qu,adnl e,m. decub1to ventral pela contração do músculo
gluteo max1mo; podemos observar que seu trocanter maio
~ r
apresenta rotaçao externa. O tamanho e os contornos d
'd as
na e~a~ apresentam aumento evidente. A paciente está em
cond1çoes de correr 8 km de cada vez, em dias alternados
Essas alterações ocorreram apesar de a paciente não te;
realizado quaisquer exercícios de resistência com pesos.
Por ocasião de sua última sessão de tratamento, 2 meses
e meio após a primeira consulta, a paciente corre quase 1o
km por dia e 5 km no dia seguinte; consegue completar uma
corrida de 16 km sem apresentar sintomas. Ela é instruída
a manter esse programa de exercícios como rotina após as
corridas, repetindo cada exercício pelo menos dez vezes.
Depois de um ano, a paciente informou que completou uma
maratona com sucesso e que está atualmente correndo em média
80 km por semana, sem problemas relativos ao quadril.
Apresentação de Caso 2 Resumo. As dores que a paciente refere na face pos-
Anamnese. Uma mulher de 70 anos de idade é encami-
nhada ao serviço de fisioterapia por causa de dores intensas
no quadril e na perna direita; essa dor a incomoda particu-
larmente quando ela caminha ou fica sentada durante certo
tempo. A dor no quadril e na perna começou 1 ano após o
implante de uma cabeça de fêmur artificial; o acetábulo não
fora substituído. A paciente recebeu fisioterapia intensiva,
tanto em hospital como em ambulatório. Seu peso está 19
kg acima do peso ideal; ela também sofre de diabete com
neuropatia periférica. Anda usando uma bengala; sua marcha
é nitidamente antálgica.
Sintomas. A paciente relata dor quando se abaixa para
sentar, durante a flexão ativa do quadril, assim como duran-
te a tentativa de colocar o quadril e o joelho em extensão
quando deitada na cama. A dor se localiza sobretudo na
região anterior da virilha, irradiando-se para a face interna
da coxa e ao longo da face posterior da perna. Seu programa
de exercícios de fisioterapia visava, até agora, o fortale-
cimento dos flexores e abdutores do quadril, e de fazê-la
andar sem auxílio.
Análise Postural. A paciente apresenta cifose torácica
e abdome volumoso. Quando em pé, mantém a pelve em
anteversão, com aumento da curvatura da coluna lombar
baixa.
Análise dos Movimentos
Transição da posição ortostática para a posição sentada.
A dor na face posterior da coxa e na face externa da perna
diminui quando a paciente senta com um apoio para a colu-
na. O movimento de passagem da posição ortostática para
a posição sentada provoca dor na região anterior da virilha,
em virtude da pressão que o assento da cadeira exerce sobre
o terço proximal da coxa.
Posição sentada. Ao colocar a paciente com o joelho
em extensão, o quadril apresenta rotação interna; a paciente
relata ao mesmo tempo dor na virilha e na face anterior
da coxa. A palpação durante a extensão do joelho revela
que o músculo TFL se contrai. A extensão do joelho não é
acompanhada por dor quando a paciente mantém o quadril
em ligeira rotação externa, re~uzindo o esforço muscular ao
, ·mo e evitando levantar simultaneamente a coxa.
mimDecúbito dorsal. A paciente sente-se mais · co~ fiort'ave 1
quando os quadris e joelhos se encontram em flexao, sendo
ortados passivamente por almofadas colocadas sob_ o
sup di·stal das coxas e por trás dos joelhos. Durante a flexao
terço · · d
assiva do quadril podemos observa~ o desvio antenor o
P. 0 de rotação do quadril. A flexão ativa, acompanhada por
eix ·~ · · l
rotação interna do quadril, provoca dor na regrno mguma ,
assim como ao longo da face posterior da coxa e da face
externa da perna. , sível de suas mãos e esforçando-se para contrair o muscul~
Análise do comprimento e da força dos musc~los._ Os
flexores do quadril estão encurtados, provocand~ mclma-
ção anterior da pelve, a qual é aumentada em v1~de da
fraqueza extrema da musculatura da pared~ abdo~mal. Os
músculos isquiotibiais estão encurtados; na? reah~amos o
exame da força muscular, tendo em vista a mte~si?ade da
dor e a fraqueza evidente dos músculos abdommais e dos
abdutores do quadril.
terior da coxa e na perna têm origem na coluna ~ertebral.
Seus músculos abdominais são muito fraco_s e mcap~zes
de contração isométrica. A paciente vem reahz_and~ mm~os
exercícios de flexão ativa do quadril, sem ter sido mstrm~a
de que precisa proteger sua coluna c~ontra as forças de ci-
salhamento anteriores e de compressao ~ue acompa~am a
contração do músculo iliopsoas. Além disso,_ seu~ mu_scul?s
abdominais são fracos demais para impedir a mclmaçao
anterior da pelve, a qual resulta da contração dos músculos
TFL e reto femoral. ,
o flexor dominante do quadril é, nesse caso, o musculo
TFL · ele é responsável pela rotação interna do fêmur, d~-
rant~ a flexão do quadril e na posição ortostática c~m apoio
unipodálico. Os tecidos moles posteriores são rígido~ ~ os
músculos isquiotibiais estão encurtados. A dor na vmlha
deve-se à impacção da cabeça do fêmur contra a pa~e~e
anterior do acetábulo. O cirurgião informou que ,substltum
a cabeça do fêmur, porém não o acetábulo, atnbumdo a dor
referida pela paciente à impacção entre as duas estruturas_.
A dor que a extensão do quadril provoca na face postenor
da coxa e na perna da paciente em decúbito dorsal deve-se ao
aumento da extensão na coluna lombar, ao passo que a dor
na face anterior da coxa resulta do alongamento dos flexores
encurtados do quadril. A paciente não s~nte dor quando lhe
colocam travesseiros sob a parte supenor da coluna, com
0 objetivo de acomodar a cifos~ tor~cica, assim co1?-o sob
os joelhos, a fim de fletir quadns e Joelhos e d~ retif\c~r a
coluna lombar. Todavia, para permanecer assi~tomatlca,
ela se vê obrigada a manter os flexores do quadnl em rela-
xamento completo. . semelhantes às manifestações dessa síndrome. Certas ati-
Diagnóstico. O diagnóstico é de síndrome de des~1za-
mento anterior da cabeça do femur (dor na região da vin~ha)
e de síndrome de extensão da coluna lombar (responsavel
pela dor na face posterior da co~al" (Veja o Cap. 3.).
Tratamento. Deitada em posiçao de gancho, a pac1en5e e
instruída a segurar o joelho direito com as mãos e a ~az~-lo
até a parede torácica, a contrair ~s m~sculos abdo~ais e
a deslizar em seguida o membro mfenor para coloca-lo em
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO QUATRO
extensão. Ela deverá interromper o movimento se perceber
qualquer aumento dos sintom~s._ Para, voltar à posição e~
flexão de quadril e joelho, ela e mstru1d~ a exer,cer pre~sao
sobre o calcanhar, a fletir o joelho e a deslizar o pe para cm~a,
em direção ao quadril, a fim de promover a contração dos ~s-
quiotibiais e de reduzir a contra_ção dos fl~xores do qu~dril.
Na posição sentada, a paciente pratica a extensao do
joelho, com o quadril em ligeir~ rotação externa. . ~
A paciente é orientada a praticar a passagem da pos1çao
sentada para a posição ortostática, valendo-se ~ meno,s pos-
glúteo máximo ao colocar-se em pé. Por outro lado,_el~ e
incentivada a fazer uso das mãos ao sentar-se, com o obJet1vo
de minimizar a pressão sobre a coxa e de diminuir a dor.
A paciente é instruída a fazer uso d~ d~as bengal~s para
andar; essa medida elimina a marcha ant~lgica e a flexao pa~a
0 lado. Deve aprender, também, a contrair a musculatura g~u-
tea no momento em que o calcanhar se apoia no s~lo,_ assim
como a manter a contração dos músculos ab_dommais.
Ela sente um mínimo de dor quando caminha de acordo
com as instruções. . , .
Resultados. Durante 4 semanas, a paciente e_ exammada
semanalmente, sendo a seguir vista a cada 15 dias, durant~
outras 6 semanas. Ela apresentou melhoras ~~nstant~s, e e
capaz de ficar sentada sem sentir dores na regiao anten?r da
virilha ou na face posterior da coxa. Consegue ~ficar ~e1tada
de costas, com os quadris e joelhos em e_xtensao, e e capaz
de fletir O quadril até 90 graus sem que isso lhe cause dor.
Em vez de usar duas bengalas, passou a usar ~ma como
suporte mínimo. A paciente consegue alcançar o pe esq~erdo
para aplicar um creme, uma realização e ta~to. ~~flexa~ do
quadril não passa de 100 graus, mas. seu c1rurgi~o esta de
acordo com a tentativa de aumentar amda a ~mphtude para
a flexão no quadril. O resultado é qw~ a pac1en!e se torn~u
capaz de alcançar o pé esq~erdo, mediante flexao, abduçao
e rotação externa do quadnl.
Síndrome de Deslizamento Anterior da
Cabeça do Fêmur com Rotação Externa
A síndrome de deslizamento anterior do fêmur com rotação
externa é semelhante à síndrome acima descri1::3- acompanha-
da de rotação interna, embora seja menos frequente.1:Ym dos
principais fatores causais é a posição sentada,_ ma~t1da por
tempo prolongado, com as pernas cruzad,as, isto e,. c?m o
tornozelo sobreposto à coxa oposta; essa e um~ posiç~o de
extrema rotação externa. Essa síndrome é ma1~ fre~uente
no homem que na mulher. É possível qu~ ela seJa mais fre-
qüente do que indica a experiênc_ia clí~ica da autora des_!e
livro, visto que os sintomas da distensao dos adutores sa_o
vidades, tais como a patinação e o hockey sob:e o gelo, ~s
quais exigem movimentos repetidos de ab~~çao e rotaçao
externa do quadril, podem predispor os part1':.1pantes desses
, esportes à síndrome acompanhada por rot~çao externa. . _
Quando em posição neutra, a cabeça esta voltada em dlf~
ção ligeramente anterior. Portanto, quando se força~ quadnl
em rotação externa, a cabeça do fêmur exe~ce P:essao sobre
a porção anterior da cápsula articular. Alem disso, a parte
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
anterior da cápsula articular e os tecidos moles vizinhos
sofre~ alo~gamento, ao passo que as estruturas posteriores,
com mclusao dos músculos encarregados da rotação exter-
na, a~abam ~e encm::ando. Durante a flexão do quadril, se a
porçao antenor da capsu1a articular for alongada enquanto
a,s _estruturas da porção posterior se tornam en~urtadas e
ng1das, resulta q~e a extremidade proximal do fêmur acaba
exer~endo pressao sobre a porção anterior da cápsula. 0
~eshza_mento posterior da cabeça do fêmur torna-se , ent,:,ao,
. .
msu fi ~1en t e, pnnc1pa1mente durante a rotação externa d
quadnl. O resultado disso é um incômodo nas estrutur do
rt t . d , as a
pa ~ an enor ~ capsula articular. Nessa síndrome, a cabeça
do. femu~ tambem pode exercer pressão sobre a cápsula da
art1culaçao durante a rotação externa e a extensão do quadril
uma ~ez que esses movimentos envolvem o deslizament~
antenor, capaz de distender as paredes da cápsula.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
Est~~nd_o o 9uadril em extensão e rotação externa, a dor na
reg1ao mgu_m~l co~tuma ser mais grave na posição ortostática
que n~ pos1çao de1tad~, se bem que ela possa manifestar-se
t~mbem com o quadnl em flexão e rotação externa. Nessa
smdrome; a dor localiza-se geralmente mais mediaimente
q__ue na smdrome de deslizamento anterior da cabeça do
femur com rota?ã? interna. A flexão do quadril é acompa-
nha~a de dor mm1ma. A tendinopatia do m. iliopsoas ou a
burs1te ,e a tendinopatia dos adutores são outros sintomas
dessa smdrome.
Disfunções do Movimentos
Os testes ~e~em ser r:~lizadas nas quatro posições seguintes:
1~ e:m pos1çao ortostat1ca; 2) em decúbito dorsal; 3) em de-
cubito, ~entral e 4) ~a posição de quatro apoios. Na posição
º:1ostatica com ap010 unipodálico, o quadril apresenta rota-
çao e~terna. Quando o paciente assume o decúbito dorsal o
quadril ~n~ra em rotação externa durante a flexão do quadril.
Em decub_1to ventral, a rotação do quadril é externa e o tro-
canter m~10r se desloca posteriormente, durante a extensão
do quadnl. N e:sa posição em decúbito ventral, o fêmur
apresenta rota~a~ externa quando_ o joelho é fletido passiva-
m~nte. Na pos1çao de quatro apo10s, o paciente assume um
alinhamento em flexão do quadril inferior a 90 graus.
Alinhamento
VARIAÇÕES
1. Ante~ersão do fêmur. Quando o paciente força o quadril em
rotaçao exte~na, a cabeça do fêmur exerce pressão sobre a
pare9e an~e~1or da articulação do quadril.
2. T?rçao da tib1a. A_rotação externa do pé pode contribuir para a rota-
çao externa repetida _do q_uadril durante a marcha ou para a rota - o
e~e~n~ do membro inferior, no paciente em decúbito dorsal. ça
3. Pe nlg1do. Hav:ndo comprometimento da dorsiflexão no tor-
noze o, a r~t~çao externa do quadril constitui um movimento
co~p~nsatorio que permite ao paciente trazer seu peso sobre
o pe, urante a fase de apoio bipodáfico na marcha.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
1- Inclinação posterior da pelve
2. E~tensão na articulação do quadril
3. H1perextensão do joelho
4. Rotação externa do quadril
Disfunções por Flexibilidade Relativ
Rigidez ae
~ m~vimento _acessório do quadril de deslizament . cipação dos músculos rotadores mternos do quadnl.
d1spoe _de ma10r flexibilidade que O movimento :~~te~?r
de de~hzamen_to posterior. Isso toma-se evidente u sono
quadril do paciente é fletido de forma passiva· o ex q ~ndo o
percebe a resistência quando o quadril é fletid~ e ª11:ltnador
M d . mma1sde90
gra~s. o~en o-se o paciente para trás na posição de ua
apo10s, venficamos que o quadril afetado se fletem q tro
outro. O movimento do quadril em rotação externae;os que o
maior flexibilidade que em rotação interna fato presen~a
festa 1 que se marn-
. ~e ~ p~rman~n~rn na posição de rotação externa e el
A • '
res1stencia a rotaçao mterna. A amplitude para O . P ª
de r t ~ , movimento
o ~çao externa e geralmente maior que a amplitud
o movimento de rotação interna. e para
Disfunções Musculares no Padrão de
Recrutamento
O fisioterapeuta observa, às ~e~es, um padrão de solicitação
anormal. Por exemplo:_ a sohc1tação dos músculos rotado-
~es externos _do quadnl precede a ativação dos rotad
mternos· · ·b· · ores
, , ?s _1sqmot1 rn1s predominam sobre os múscul
gluteos max1mos. os
També:ffi chegam a ser observadas disfunções relativas
ao compnmento e à força dos músculos. Os músculos
encarregados da rotação_externa do quadril, assim como
os extensores do quadnl os músculos glu'teo , .
· · ·b· · ' maximo
os ISqmoti ia1s e o músculo piriforme podem apresenta;
encurtam~nto. Os músculos glúteo máximo os abdutores
rotadores mternos e o iliopsoas podem ser r:acos.
Teste de Confirmação
A dor qu~ se manifesta durante a extensão e rotação externa
do quadril_ te~de a diminuir durante a extensão do quadril
com rota9ao mterna. Quando o paciente realiza a extensão
do quadnl em decúbito ventral, a rotação externa do fêmur
_pode to~ar-se excessiva, e o trocanter maior pode dar a
impressao ~e estar se deslocando posteriormente e lateral-
men~e. O f~mur apresenta rotação externa durante a flexão
passiva do Joelho no paciente em decúbito ventral.
Resumo
No_ paciente que apresenta a síndrome de deslizamento an-
tenor d~ cabeça do fêmur, o TCIR da articulação do quadril
se desvrn da trajetória ideal durante a extensão do quadril.
Quando s~ obse1:7a o trocanter maior durante o movimento
de e~tensao, venfica-se um certo grau de deslocamento em
sentido posterolateral, ao lado de rotação externa excessiva.
O pa~ m_uscular encarregado da extensão do quadril com
rota~ao mterna - os músculos semimembranoso e semi-
tendmoso - não consegue neu tra11zar · a d ommanc1a
· A •
dos
extensores ~otador~s _externos, ou seja, dos músculos bíceps
femoral, gluteo maximo e piriforme.
Tratamento
. . l fin alidade do programa
OBJETIVOS PRINCIPAIS. A prmcipa
de tratamento consiste em melhorar o deslizamento da cabe-
ça do fêmur em sentido posterior, em reduzir a dominânci_a
dos extensores com rotação exte~a e em aumenta~ a parti-
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
Decúbito dorsal. Adotando a posição em gancho, isto é,
de quadris e joelhos em flexão, o paciente deverá colocar.º
quadril em adução e ro,t~ção interna, _executan~o em segm-
da O movimento contrano, de abduçao e rotaçao externa e
limitando ao mesmo tempo a excursão em sentido lateral.
Não incluímos o movimento de abdução e rotação externa
no exercícios de alguns pacientes.
Decúbito ventral. Estando o paciente em decúbito ven-
tra 1, ele é instruído a colocar o quadril em rotação interna
e a fletir o joelho em 90 graus. Ele precisa evitar a rotação
externa do quadril, detendo-se na posição neutra.
Decúbito lateral. Durante o decúbito lateral, o paciente
deve abduzir o quadril, mantendo-o em flexão com discreta
rotação interna.
Posição de quatro apoios. Quando na posição de quatro
apoios, o paciente move-se para trás, tendo o cuidado de
limitar o movimento à flexão do quadril e de evitar a abdução
ou a rotação externa do mesmo.
Posição sentada. Na posição sentada, o paciente deve
usar as mãos para levantar a coxa, colocando o quadril em
flexão extrema e soltando a coxa em seguida, mantendo o
quadril fletido graças à ação do músculo iliopsoas. Podemos
aplicar resistência à coxa, com o objetivo de aumentar a
força do músculo iliopsoas.
Posição ortostática. Estando em pé, o paciente é ins-
truído a limitar a inclinação anterior do tronco à flexão
nos quadris, com os joelhos também em flexão. Durante o
movimento de retorno após a flexão anterior, o paciente deve
dar destaque especial à contração da musculatura glútea, e
sem rotação externa no quadril.
CORREÇÃO DOS HÁBITOS POSTURAIS. Quando sentado, o pa-
ciente será instruído a se inclinar anteriormente com flexão
nos quadris. Ele procurará limitar o grau de flexão da coluna.
O paciente é solicitado a evitar sentar-se de pernas cruzadas,
numa posição na qual a face lateral da perna descansa sobre
a coxa oposta, isto é, rotação externa, flexão e abdução.
Apresentação de Caso
Anamnese. Um homem de 46 anos refere dores na região
anterior do quadril direito, as quais começaram durante uma
corrida. Atualmente, a dor se manifesta também durante a
marcha. Antes de começarem as dores no quadril, aproxima-
damente 4 meses antes da primeira consulta na fisioterapia,
o paciente costumava correr mais de 100 km por semana,
tanto pela manhã como à tarde. Ele perdeu mais de 45 qui-
los, desde que começou seu programa de corridas, mas não
conseguiu mais correr durante as 6 semanas que precederam
a primeira consulta. Um especialista em ortopedia solicitou
um exame de ressonância magnética (RNM) do quadril,
exame este que não revelou alterações significativas, não
levando a um diagnóstico específico. O paciente é um exe-
cutivo que passa a maior parte do dia sentado no escritório.
Sua única atividade física consiste em correr.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
C APITULO Q UATRO
Sintomas. O paciente relata dores na região anteromedial
da virilha; ele consegue reproduzir a dor colocando o quadril
em extensão e rotação externa. A dor se intensifica quando
ele descansa o peso do corpo sobre o quadril. O paciente
classifica sua dor como sendo normalmente de 3 a 4, numa
escala de 1O, aumentando para 7 a 8 durante a corrida.
Análise Postural. O peso do paciente ultrapassa o seu
peso ideal em menos de 10%. Apresenta coluna retificada
e retroversão pélvica, com o quadril em extensão quando
em posição ortostática. Os quadris se encontram em rotação
externa; a rotação interna é extremamente limitada. Observa-
se um leve grau de joelho valgo. A rotação externa provoca
dor no quadril direito, mas não no quadril esquerdo.
Análise dos Movimentos
Posição Ortostática. Ao pedirmos ao paciente que se
incline anteriormente, vemos que a flexão ocorre na coluna
lombar com maior facilidade que no quadril. A flexão do
quadril não passa de 70 graus. A observação da marcha do
paciente revela rotação externa exagerada dos quadris, entre
a posição de médio apoio e apoio terminal.
Prono. A flexão do joelho em prono provoca discreta
rotação externa no quadril. O terço proximal do fêmur
apresenta rotação externa durante o movimento de extensão
do quadril.
Posição de QuatroApoios. No teste em posição de quatro
apoios, o paciente mantém os quadris em flexão de 70 graus.
A coluna lombar flete-se durante o movimento para trás, mas
não se observa o mesmo nas articulações dos quadris. Com
os quadris em rotação externa, a amplitude do movimento
de flexão no quadril aumenta, sem ser acompanhada por
aumento da flexão lombar.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
Observa-se resistência à flexão do quadril em 90 graus. Essa
resistência à flexão aumenta quando o quadril se encontra
em rotação interna, diminuindo durante a rotação externa.
Quando determinada em decúbito ventral, a amplitude média
para a rotação externa é de 50 graus no quadril direito e de
40 graus no quadril esquerdo. Durante a rotação externa
do quadril direito, o trocanter maior descreve um grande
arco. Não se observa rotação interna no quadril direito; a
amplitude dos movimentos de rotação interna do quadril
esquerdo é de 15 graus. A força dos músculos abdutores
do quadril é de 5/5; a força dos músculos glúteos máximos
é de 4-/5 à direita e de 4/5 à esquerda; a força do músculo
iliopsoas é da ordem de 4/5 no lado direito e de 5/5 no lado
esquerdo.
Diagnóstico. A postura e os movimentos estão de acordo
com o diagnóstico da síndrome de deslizamento anterior do
fêmur, acompanhada por rotação externa.
Tratamento. Os objetivos principais do tratamento con-
sistem em melhorar a flexão do quadril e a amplitude dos
movimentos de rotação interna, e em diminuir a resistência
ao deslizamento posterior da cabeça do fêmur. O tratamento
tem ainda a finalidade de melhorar o desempenho dos fle-
xores do quadril e dos músculos encarregados da rotação
interna do mesmo, como os músculos glúteo médio anterior
e glúteo mínimo.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disf:..unç - d M .
'1' ao os ovzmentos
quando na posição de quatro apoios, o paciente deve
movunentar-_se para trás, dando destaque à flexão do quadril
enquanto evita a rotação externa do mesmo e fl ~ d ,
coluna lombar. ª exao a
E~ d~cúbito dorsal o paciente precisa realizar a flexão de
qua~nl e Joelho, puxando o joelho com as mãos em dire ão
ao torax e ~ante~do o remur em posição neutra. EstaJdo
com~ quadril~ o ~oelho em flexão, ele coloca o quadril
aduçao e rotaçao mterna, de modo a alongar os abduto;:
e os rotadores . externos do quadril · A o rea11zar
. .
. esse movi-
mento_no sentido 11:verso, o paciente é orientado a limitar a
abduçao com rotaçao externa do quadril a a 20
além da posição neutra. ' penas graus
Em decúbito lateral_, o yaciente abduz o quadril em 25
~aus, mantendo-o em ltge1ra posição de fie ~ ~ aum t
mterna. xao com rotaçao
~ 9uando em decúbito ventral, o paciente executa a rota
çaoflmte_:11a do quadril, estando este em extensão e OJ·oelh -
em exao de 90 graus. 0 ,
Estand~ em posição sentada e com a pelve em alinh
menta vertical, o pacien_te deve usar as mãos para levant:;
~ coxa e ~o locarº. quadril no maior grau possível de flexão
~ segm_d~, ele tJra as mãos da coxa e usa a contra ão d .
:usculo ih?psoas para manter a flexão do quadril ie .º
a e C_?nsegmr man_ter a flexão, aplica resistência, c~Iocin~~
qu:~tª coxa e impondo força em direção à extensão do
I" 7mdposição ort~stática, ele se inclina anteriormente
im1 an o esse movimento à flexão de uadr"I . , síndro:i: ~~:re~sa~ do ner~o pelo músculo piriforme. A
voltando à posição ortostática mediante ~ontr;çã:J~~lhode
musculatura glútea. iva a
? paciente~é aconselhado a não permitir que seus pés
:e~:~~:~otaçao externa de mais que alguns graus durante
~orreção dos Hábitos Posturais. Aconselh
poapc!entbe a não ficar sentado de pernas cruzadas col~:::d~
e so re a coxa oposta. '
Resultad?· O paciente foi examinado cinco vezes du-
111111
excessivo, seja em virtude da fraqueza desses m,
em conseqüência da deposição de sarcoAm usc~I?s seja
d d ~ eros em sene E
caso e a uçao excessiva do quadril, todos os . Ih
apresentam fraqueza ou alongamento A d ~ abdutores
com rotação interna é mais freqüente ~o :ex~~º d? 9uadri1
f~tores que contribuem para o aparecimento des~~;mo. Os
sao a largura da pelve e o hábito de dormir em n&:ºI?e
lateral, colocando o quadril em d ~ ~ d_ecubito
Ob a uçao e rotaçao 1 t
drite~va-se, nesse cas?, alongamento dos abdutores d: ema.
, ' a parede posterior externa da cápsula artic 1 qua-
musculos encarregados da rotação externa O desu ar_~ d~s
entre o~ músculos responsáveis pela flexão~ rota :i~1hbno
e os musculos extensores e realizadores da rota ~ mterna
· · çao externa
_e~ a mais amda no paciente que pratica corrida o
part1c1pa de atividades que envolvem a rot ~ . u que
q dril . . açao mtema do
ua , impo~do maior solicitação aos flexores do quadril
aos Erotadores mtemos ' como é o caso d o c1c
. 1ismo
· Resumo
, ssa smdrome aparece também em combina ã do quadril possam ser fracos.
smdrome do piriforme. Freibergs foi o primeiro ç o com a
crevde~lessa smdrome; ele atribuiu a síndrome deª~~~rç~ieds-
qua ri ao encurtament d ' l 0
a atrib . . o o museu o, ao passo que Kendan 11
. ·ti um ao comprimento excessivo do músculo. O músc 1
pm. orme deve estar alongado, sempre ue o alinha uo
paciente na posição ortostática for em\dução co:reontto ~o
mterna do quadr"I b· açao
I , com mada com a inclinação anterior da
Pel ve. N esse caso pode ' · 1) a diferença aparente em relação ao comprimento dos membros
devid , ~ ra o paciente apresentar ciatalgia
acompanhada t~:~é~ d~ª;!1;~~í~~~~~t~:::~:~ªrir~~e ser
Sintomas e Manifestações Dolorosas
Es~a sín<l;o_me manifesta-se por dor na região do músculo
gluteo med10, superior e lateral ao trocanter maior sempre
que os abdutores do quadril forem distendidos D é maior que aquela dos abdutores com rotação interna. No
º~tt;;;
fund_~ no q~adril, bursite trocantérica e ciatalgia .são
mam es!açoes freqüentes. A fasceíte da banda iliotibial
aumento da amplitude do movimento. Na fasceíte da banda
iliotibial pode-se observar fraqueza do TFL-BIT.
Disfunções dos Movimentos
POSIÇÃO 0RT0STÁTICA. Quando o paciente se apóia sobre
membro afetado, ocorrem ou adução do quadril e rotação
0
interna do mesmo, ou flexão lateral do tronco para o lado
da perna de apoio.
MARCHA. Pode ocorrer "marcha do glúteo médio" se esse
músculo estiver fraco. Em caso de fraqueza mais acentuada,
pode o tronco fletir-se para o lado durante a fase de apoio so-
bre o membro afetado (marcha antálgica). O homem possui
ombros mais largos e quadris mais estreitos que a mulher;
por isso, a marcha antálgica costuma ser menos evidente no
homem. A claudicação do músculo glúteo médio pode faltar
no paciente que apresenta boa força nos músculos adutores
do quadril, quadríceps e isquiotibiais, embora os abdutores
Postura
As alterações anatômicas encontradas nos pacientes que apre-
sentam a síndrome de adução do quadril compreendem a pelve
larga e o joelho valgo. As alterações posturais adquiridas incluem:
inferiores, a qual deve-se à postura em adução do quadril afetado,
manifestando-se por uma diferença superior a meia polegada (1,25
cm), na altura das duas cristas ilíacas; 2) a rotação interna do quadril
e 3) a pronação do pé.
Disfunções por Rigidez e Flexibilidade
A flexibilidade dos abdutores com rotação externa do quadril
lado afetado, os abdutores do quadril são mais flexíveis que
os abdutores do quadril contralateral.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
..-.
-
CAPITULO Q UATRO
Testes de Confirmação
O teste muscular manual (TMM) confirmou a fraqueza dos
músculos abdutores do quadril. O paciente apresentava um
resultado positivo ao teste de Trendelenburg e "marcha do
glúteo médio" sugerindo fraqueza do m. glúteo médio. O
quadril apresenta rotação interna, durante a posição ortostá-
tica com apoio unipodálico. Os rotadores externos do quadril
revelam-se fracos ao exame. Observam-se dor à palpação da
banda iliotibial, encurtamento ou fraqueza de TFL-BIT e dor
à tentativa de alongar o TFL-BIT. A compressão do nervo
isquiático pelo músculo piriforrne alongado manifesta-se por
dores na região glútea inferior e ao longo da face posterior
da coxa; a dor costuma deter-se ao nível do joelho, embora
possa também prolongar-se mais distalmente.
A principal disfunção que encontramos nessa síndrome é
a adução excessiva do quadril, decorrente do desempenho
insatisfatório dos músculos encarregados da abdução do
quadril. Os músculos rotadores externos intrínsecos do
quadril e o m. GMP apresentam encurtamento ou fraqueza,
no paciente que apresenta simultaneamente rotação interna
do quadril. A atividade de todos os abdutores do quadril
revela-se insuficiente no paciente que apresenta adução
excessiva do quadril. Os sintomas iniciais dessa síndrome
consistem principalmente em dor na região do músculo;
glúteo médio distendido e, em rotação interna do quadril
e ligeira queda pélvica durante a marcha. A marcha do
músculo glúteo médio torna-se evidente nos estágios mais
avançados dessa síndrome; outras vezes, observa-se marcha
antálgica. O paciente relata dor na região posterior da coxa
quando o nervo isquiático é comprimido pelo músculo pi-
riforme. Essa situação é acompanhada geralmente por dor
à palpação do músculo piriforme.

:~:~aº:i=~~:~i::ie~~:in~t~!~~~~.:e:~~e:a:C:~~
começo da sexta semana, ele estava correndo 40 m. .t
c~acte~za~se p~r dor ao longo da face externa da coxa sob
a o~ma e olonmento ou sensação em queimação AI,
pacientes referem dormência em lugar da d b . guns
Disfunções Musculares e Padrão de
Recrutamento
Tratamento
OBJETIVOS PruNCIPAIS. O principal objetivo do programa
terapêutico consiste em melhorar o desempenho da muscula-
6 vezes por mu os, ·b ·1 ·d or em ora a sen Os adutores do quadril exercem ação predominante sobre os
Tod . semana, sem apresentar quaisquer sintomas s1 I 1 ade não esteja comprometida A d f:, - tura encarregada da abdução e da rotação externa no quadril,
d . · orna ace externa da músculos abdutores. O músculo sartório pode participar da
os ?s smt__?mas desapareceram e o paciente não a re~ co~a es~erta mmtas vezes o paciente durante a noite ou de reduzindo a distensão, aumentando a força ou alterando o
~ent\ d1~fu~çoes, exceção feita à restrição do movim!nto abdução do quadril quando esta é realizada em decúbito late-
p;a;::tº
em
mt~rna do quadril. O paciente é aconselhado a
?m?v1me~to para trás em posição de quatro a oios
::i:u~a ª; A dor c~stuma ser mais intensa de manhã: ela
~1 apos as caminhadas, mas volta com a f: d.
A mflama ~ ª iga.
ral. Quando em decúbito lateral, o paciente consegue sentir a
contração desse músculo, no terço inferior da face interna da
comprimento desses músculos. Os exercícios devem obe-
decer uma progressão sistemática, visto que os músculos
abdutores são freqüentemente longos e fracos.
f:' . d , çao e o encurtamento da fáscia podem afetar a coxa, ao tentar colocar o quadril em abdução. Caso haja óbvio
segmda ~s c~mdas e a limitar a freqüência das co~d
ª uma no primeiro dia ·d . as v:s~: 1o ~uscu,lo fibular, provocando a compressão do ner- componente de rotação interna no alinhamento e padrão de PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS

territó~~rá~~:~t~~a~e~a ~a fibula e provocando sintomas no

repetindo essa seqüências:~~~:g~ºJa~~:a:~.dia seguinte, marcha, o TFL deve ser recrutado com o abdutor dominante . Marcha. Se os músculos abdutores do quadril forem sufi-
.fi mçao esse nervo. O examinador precisa OTFL-BIT é capaz de participar: 1) da estabilização do joelho cientemente fracos, a ponto de provocar a marcha antálgica,
ven car se a dor. tem origem medular, v1·sto que os smtomas
. na posição de extensão (sobretudo se houver hiperextensão o paciente será aconselhado a fazer uso de urna bengala, com
Síndrome de Adução do Quadril 1embrama rad1culopatia de L4 5 A , d . , . o objetivo de diminuir a solicitação imposta aos músculos
com u ' · sm rome pode ter 1mc10 do joelho) e 2) da abdução e flexão do quadril.
A síndrome de adução do quadril pod . m P:oblema de medula, mas a inflamação da BIT é O teste do comprimento e da força dos músculos revela que abdutores, e a limitar a duração das caminhadas.
não d t ~ · e vir acompanhada ou Decúbito ventral. Os primeiros exercícios devem ser
~ ro açao mterna excessiva. A única d. fi uma afecçao s~para~a que também exige tratamento. essa síndrome é acompanhada de alongamento do músculo
os dois casos é a presen d ~ . I erença entre l As _altderaçoes pnnctpais consistem na sensibilidade à GMP e/ou de fraqueza desse músculo. O músculo TFL é praticados em decúbito ventral, de maneira que o paciente
combinada com a ad ~ ça e r?taçao mterna excessiva, não seja obrigado a levantar o peso do membro. Ele deve
:~fs ~:~::t:~s uçao excessiva no quadril D·1 t.
a adução do quadril com rota~ão :t~:i:~
pa paçao a BIT e na presença de nódulos A d
r~lm:nte ser repr_oduzida pelo alongament~ da
a uçao d? qua~ril em decúbito lateral. Às vezes é osJ~e~
d
;fi~ue gf-
curto. Tanto o GMP como o TFL podem revelar-se fracos se
forem distendidos pelo uso excessivo. Os adutores do quadril
podem estar encurtados; os músculos glúteo máximo e os
realizar a abdução do quadril nessa posição, já que os mús-
culos extensores-abdutores do quadril são ativados mais
Na adução com rotação interna do quadril, o músculo GMP
e os rotadores externos apresentam-se com .
~~tq~~~z~~
n e 1 0 com rotaçao externa m
f
~s tdntomas, prati:ando o exercício de bdução
· ~
rotadores externos apresentam fraqueza. Também o músculo
quadríceps pode estar enfraquecido, principalmente em
rapidamente que os músculos encarregados da flexão com
abdução. Outro exercício consiste na contração isométrica
comprimento desse exercício devem levar à diminu1·ç~' das ~s repet1çoes
ao os smtomas e ao combinação com a fasceíte da BIT. bilateral dos músculos glúteos máximos. O paciente pode
 1 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
~~---------------------------------------------
também colocar os quadris em ligeira abdução com rota-
ção externa e os joelhos em flexão, de modo que as faces
internas dos dois pés estejam em contato. Nessa posição, o
paciente executa a rotação externa isométrica dos quadris,
encostando os pés um contra o outro.
Decúbito lateral. O paciente executa o exercício de
abdução/rotação externa do quadril quando em decúbito
lateral. O grau de dificuldade desse exercício deve basear-se
no teste realizado pelo :fisioterapeuta. Este precisa certificar-
se de que o paciente não apresenta anteversão do fêmur, de
modo que a execução desse exercício não exigia a rotação
externa exagerada do quadril.
CORREÇÃO DOS HABTTOS POSTURAIS E DOS PADRÕES DE
MovrMENTOS. Quando em pé, o paciente deve ter o cuidado
de distribuir seu peso por igual sobre os dois pés, evitando a
adução do quadril do lado afetado. Ele deve evitar também
cruzar as pernas quando sentado; a duração da posição sen-
tada precisa ser limitada. Ele deve levantar-se pelo menos a
cada 30 minutos e contrair a musculatura glútea. Ao passar
da posição sentada para a posição ortostática ou vice-versa, o
paciente deve evitar que os joelhos entrem em contato entre
si; isso diminuiria a solicitação dos músculos abdutores do
quadril, favorecendo o uso dos rotadores internos. Quando
em decúbito lateral, o paciente é aconselhado a colocar um
travesseiro entre os joelhos e a evitar a flexão, a adução ou
a rotação interna do membro inferior afetado.
O tratamento da fasceíte iliotibial exige que o paciente
restrinja a solicitação do TFL-BIT, aumentando, em vez
disso, o uso dos músculos singergistas, como os múscu-
los glúteo médio, iliopsoas e reto femoral. Um programa
progressivo de exercícios ativos toma-se necessário para
melhorar o desempenho dos músculos GMP e quadríceps,
assim como do TFL-BIT. As aplicações de gelo e as ban-
dagens acompanhando a fáscia são medidas úteis, capazes
de aliviar os sintomas.
Decúbito dorsal. Se o músculo TFL for fraco ou alon-
gad~, o paciente deverá: l) praticar a abdução do quadril,
deslizando o membro inferior com o quadril em discreta
rotação interna e 2) praticar exercícios de flexão ativa do
joelho e quadril.
Decúbito lateral. Quando em decúbito lateral, o paciente
deve realizar exercícios de abdução do quadril, cujo grau
de dificuldade deve estar de acordo com o grau de fraqueza
muscular.
Decúbito ventral. Durante o decúbito ventral, o paciente
executa a flexão do joelho, impedindo ao mesmo tempo a
rotação ou a inclinação da pelve, a fim de alongar os mús-
culos reto femoral e/ou TFL-BIT. O exercício de rotação
externa do quadril também serve para alongar a BIT e para
melhorar o controle exercido pelos músculos encarregados
da rotação externa.
Posição sentada. Quando sentado, o paciente pratica a
extensão do joelho, prevenindo a flexão e rotação interna
do quadril. A cadeira precisa possuir um encosto para que
o paciente não seja obrigado a usar os flexores do quadril
para manter a posição sentada.
Transição da posição sentada para a posição ortostática.
O paciente precisa praticar a passagem da posição sentada
para a posição ortostática, evitando a adução simultânea
do quadril e a rotação interna do mesmo. Ele deve realizar
~
um esforço consciente de contração da musculatura glútea
ao colocar-se de pé.
Posição unipodálica. Ao praticar essa posição, deve-
rá o paciente esforçar-se deliberadamente em contrair a
musculatura glútea, a fim de prevenir a rotação interna e a
adução do quadril.
Marcha. O paciente precisa fazer uso da bengala durante
a marcha, com o objetivo de promover o descanso da BIT.
Os músculos glúteos devem ser contraídos durante a fase de
choque de calcanhar; o paciente deve relaxar esses músculos
ao encerrar a fase de apoio.
Apresentação de Caso 1
Anamnese. Uma mulher de 34 anos de idade começou a
apresentar dores na região lateral do glúteo direito, no local
de inserção do músculo GMP. Ela é assistente social e passa
a maior parte do dia sentada, aconselhando seus clientes.
Aproximadamente 6 meses antes de começar a apresentar
dores, a paciente havia começado um programa de cami-
nhadas intensivas, de 45 minutos por dia. Cerca de 1 mês
antes de começarem as dores, ela iniciou um programa de
treinamento com pesos. Seu peso está ligeiramente acima
do normal; ela apresenta tórax estreito e quadris largos e
sua estatura é de 1,60 m. Ela vem realizando aulas de dança
há muitos anos, tendo começando aos 6 anos de idade e
continuado com essas aulas até o curso colegial. Costuma
apoiar-se sobre a perna direita quando em pé, colocando o
quadril direito em adução e rotação interna.
Sintomas. A paciente classifica sua dor como de 5 a 6
na escala de 1O, depois de andar três quadras. Depois de
ficar sentada durante 1 hora, a dor diminui. Ela não conse-
gue dormir deitada sobre o lado direito e sente desconforto
quando deitada sobre o lado esquerdo.
Análise Postural
Posição ortostática. Quando assume a posição ortos-
tática, a paciente apresenta ligeira inclinação posterior,
inclusive na coluna torácica. Sua crista ilíaca direita en-
contra-se meia polegada (1,25 cm) acima do nível da crista
ilíaca esquerda. Depois de ter ficado alguns minutos em pé,
a paciente desloca seu peso para o membro inferior direito
e coloca o quadril em adução.
Decúbito lateral. Na posição de repouso em decúbito
lateral, o quadril direito da paciente assume a posição de
acentuada adução com rotação interna.
Análise dos Movimentos
Posição ortostática. Quando apoiada apenas sobre a
perna direita, o quadril da paciente apresenta-se em rotação
interna e o tronco se flete para a direita. Durante o apoio
exclusivo sobre a perna esquerda, observa-se discreta ro-
tação interna do quadril, porém, sem queda do mesmo e
sem flexão lateral do tronco. Quando a paciente se inclina
anteriormente em posição ortostática, seus quadris se fletem
sem dificuldade até 85 graus.
Decúbito dorsal. Em decúbito dorsal, o quadril da pa-
ciente costuma apresentar-se em adução e rotação interna
durante a flexão ativa de quadril e joelho. O teste de elevação
da perna estendida é realizada pelo membro inferior direito
em rotação interna; no membro inferior esquerdo, esse teste
é realizado em rotação neutra.
Decúbito lateral. Quando em decúbito lateral, a paciente
abduz o quadril direito em flexão e rotação interna .. D~a~te
a adução para voltar à posição inicial, seu quadril d1relto
apresenta rotação interna, mas não acontece o mesmo com
o quadril esquerdo. . . _ ção do quadril, enquanto este é mantido em ligeira rotação
Decúbito ventral. Quando a paciente realiza a extensao
do quadril direito em decúbito ve~tral,_veri:fic~mos que os
músculos isquiotibiais do membro mfenor direito se contra-
em e que o quadril entra em extensão, antes de se verifica-
rem mudanças óbvias nos contornos da musculatura glútea.
Os contornos dos músculos isquiotibiais e glúteo máximo à
esquerda modificam-se simultaneamente quando a paciente
estende o quadril esquerdo em decúbito ventral.
Posição de quatro apoios. Quando a paciente se move
posteriormente em posição de quatro apoios, vemos_ qu~ s~a
pelve cai para o lado direito, indicando que o quadnl direito
flexiona mais facilmente que o esquerdo. Isso deve-se ao fato
de os rotadores externos do quadril direito serem fracos e me-
nos tensos que os rotadores externos do quadril esquerdo.
Posição sentada. O quadril direito apresenta rotação
interna quando a paciente estende o joelho direito em po-
sição sentada.
Passagem da posição sentada para a posição ortostática.
Quando a paciente se levanta a partir da posição sentada,
seus quadris entram em adução e rotação interna, aproxi-
mando os joelhos entre si.
Fatores Coadjuvantes Ligados aos Hábitos Posturais.
A paciente costuma sentar-se cruzando a cox_a direita por
cima da coxa esquerda. Dorme geralmente deitada sobre o
lado esquerdo e com o quadril direito em flexão, adu~ão e
rotação interna. Durante as caminhadas forçadas, a paciente
intensifica os movimentos laterais da pelve, provocando
a adução do quadril com rotação interna, à semelhança
do que se observa em praticantes d~ mar_cha atlética. S~u
programa de treinamento com pesos mclm tanto a extensa?
do joelho contra a resistência como a abdução do quadril
em posição sentada.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
O exame do comprimento dos flexores dos quadris revela
encurtamento do músculo TFL direito, ao lado de rotação
interna do quadril durante o teste. A força dos músculos
abdominais é de 3/5; o músculo GMP possui força da or-
dem de 3+/5; a fraqueza desse músculo revela-se ao longo
de toda a amplitude e seus movimentos são acompanhados
por dor. A força do músculo GMP esquerdo é de gr~u 4/5;
à palpação, o músculo GMP direito revela-se dolondo. A
força dos músculos glúteos máximo direito e esquerdo é de
4-/5, e 4+/5 respectivamente. A força dos ~úsculos iliops~as
direito e esquerdo é de 4/5, e 4+/5 respectivamente; os mus-
culos que realizam a rotação externa dos quadri~ direito e
esquerdo possuem força de grau 4-/5, e 5/5 respectivamente;
e a força dos rotadores internos é de grau 5/5.
Diagnóstico. O alinhamento e os testes de movimentos
dessa paciente estão de perfeito acordo com o diagnóstico
de adução e rotação interna do quadril e de comprimento
excessivo do músculo GMP.
Tratamento. O primeiro objetivo do programa de
exercícios corretivos consiste em evitar o alongamento do
músculo GMP, em melhorar seu desempenho e em diminuir
a dominância do músculo TFL. Estando em decúbito lateral,
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITuLO QUATRO
a paciente deverá abduzir o quadril, mantendo o quadril e
o joelho parcialmente fletidos (grau I), com o objetivo de
melhorar o desempenho do músculo GMP.
Quando em decúbito ventral, a paciente realiza a abdu-
externa. Ao estender o quadril nessa posição, a paciente se
esforça em contrair o músculo glúteo máximo e em colo-
car o quadril em rotação externa. Ela é instruída a fletir o
joelho e, mantendo-o em flexão de 90 graus, a colocar o
quadril em rotação externa, com o objetivo de promover o
alongamento do músculo TFL. Ela também realiza a rotação
externa isométrica do quadril, encostando os pés um contra
o outro, com os joelhos fletidos e os quadris em abdução e
rotação externa.
Quando em posição ortostática, a paciente procura
melhorar o desempenho dos rotadores externos do quadril,
apoiando-se sobre o pé direito e contraindo a musculatura
glútea do lado direito, a fim de impedfr a rotação interna
do quadril. ..
Correção dos Hábitos Posturais. As atividades dessa
paciente contribuem de maneira apreciável para seus proble-
mas. Seus hábitos consistem em sentar-se cruzando a perna
direita sobre a coxa esquerda; dormir sobre o lado esquerdo,
mantendo o quadril direito em flexão, adução e rotação
interna; manter o quadril aduzido na posição ortostá!ica; e
realizar treinos com pesos que exigem a extensão do Joelho
durante a qual ela roda internamente o quadril e a abdução
do quadril em flexão. A paciente é aconselhada a deixar de
cruzar as pernas e a usar uma banqueta para os pés. Ela é
aconselhada ainda a: 1) colocar o membro inferior direito
sobre uma almofada, sempre que dormir em decúbito lateral;
2) a distribuir seu peso equitativamente sobre os do~s pés,
quando na posição ortostática; 3) a aba:1-donar s~u ~ipo de
marcha em corrida, que favorece a aduçao e rotaçao mterna
no quadril, contraindo, em vez disso, a musculatura glútea
direita, durante a fase de apoio bipodálico da marcha, e a
manter os joelhos rigorosamente direcionados para frente;
4) a manter os joelhos afastados quando passar da posição
sentada para a posição ortostática e vice-versa e 5) aban-
donar os exercícios de abdução do quadril e extensão do
joelho contra a resistência.
Resultado. A paciente cumpriu corretamente seu pro-
grama de exercícios e corrigiu seus hábitos posturais dentro
de 1 semana. A dor diminuiu para 2 a 3 (em uma escala de
1O) durante as caminhadas de 1,6 km de distância; ela não
relata dores em repouso, dentro de 4 semanas e após 4 con-
sultas ela se diz estar livre de dor; a força do seu músculo
GMP ~umentou para 4+/5. Ela consegue ficar apoiada sob~e
uma perna só, sem apresentar rotação interna no quadnl;
ela também é capaz de passar da posição sentada para a
posição ortostática sem sentir dores e ma~tendo os joelhos
direcionados para frente. Consegue caminhar quase 5 km
sem apresentar sintomas.
Apresentação de Caso 2
Anamnese. Uma enfermeira de 28 anos de idade que
trabalha no centro cirúrgico, é encaminhada para fisiotera-
pia. Aproximadamente 5 meses atrás, a pacient~ c~íra sobre
a região glútea, principalmente sobre o lado direito.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disr, - d ~,,. .
'Junçao os 1v1.ovzmentos
d Si~tomas e manifestações dolorosas. A paciente relata
ores urante a marcha, além de acentuada dor à 1 ~
da re~ião póstero-lateral da nádega. Uma semana deª ;~~
ter caido, começou a sentir dores ao longo da 1c.ace pt .
~f
da Ad . ~ • pos enor
coxa. or torna a pos1çao sentada cada vez mais dificil
Atualmente, ela se sente melhor quando deitada em d , b. .
lateral esquerdo e com o membro inferior d. . e_cu ito
~exão e adução. A dor que ela vinha sentin~~~~ ~:ts~:;~~
nor da coxa propagou-se agora até o tornozelo O p
nutear m~gnéti~a) não revelaram lesões tra~::i:::~a
de TC (tomografia computadorizada) e RNM . s ex~m~s
co 1:111!· A mtens1dade crescente da dor torna a mar h
pos1çao sentada cada vez mais dificeis· a . e aea
maior parte do tempo deitada sobre o lado e~~~~:~: i~~sl~ ª
presento o uso de codeína Ela classific d · - e
1Oem ~1?ª escala onde o ~áximo é 1O. a sua or entre 8 e
mar~ahse P?Stural. E1;1 posição ortostática e durante a
a, a paciente mantemo pé direito fl ~
seu peso incidindo sobre os dedos OJ'oeelhm exao plantar e
fie ~ dr' · 0 encontra-se em
xao e o qua Il em adução e rota ã . . . .
determinar a altura do quad ·1 . ç o mtema. _Fica dificll
capaz de ficar com os d . ~i , visto que a paciente não é
. ~ ois pes em contato com o solo
~:i~:::/:press~o dedque ~ua ~~sta ilíaca direita se enc~::
, . em acima a cnsta 1liaca esquerda
Ana 1ise dos movimentos . Di_agnóstico. O diagnóstico desse caso é ad ~
f!osição ortostática. Por ocasião do prim .
paciente mal con e1ro exame, a
dade da dor ao 1i~g~edandar'._em cons~qüência da intensi-
direitas El ~ g ~ regiao P?Stenor da coxa e perna
. a nao usa apo10s manuais e limita suas caminha-
d as a menos de 30 metros de d" tA .
, . 1s ancia.
Decub1to .dorsal
. . A p ac1en
· t e sente-se mais. confort, l
com o quadnl e Joelho em flexão de 45 r . ave
~ aus e apoiados
por travesseiros Ela tambe'm e
· re1ere sentlf dor ao ·
:~:; ~uc~:;:~:~~~; ~;:Jr!~-~ã~u~~rfiºss~~:r.;:~
ad D_ecub1to la!er~l. A ciatalgia aumenta com o quadril em
uçao e rotaçao mtema. Podemos observar ~
troc~nter maior em sentido medial sem a rotaça_o do
realiza a extensão ativa do joelho em d P:~ _quel a paciente
movimento é acom nh
consegue estender o~~e1:t~/:::.r . e~u ito ateral; esse
ciatalgia. ~ntretanto, ela
que se estabilize manualmente o :;:sentar smtodmas, desde
ter m · · . ur, seguran o o trocan-
ai?r para 1mped1r a rotação interna do quadril
Pos1çao sentada. A paciente sent d . .
posição sentada, princi almente e or ao a3s~m1~ a
sobre a região glútea di~eita. quando a pressao mc1de
Análise do Comp · t ,
~~=r:~:i~ d~s sintom':':: ;e:~;~':j~e~':: :i:;:f:~
. en os constituem contra-indica ~
padroruzados. Os resultado b . b . çao aos exames
difi~~:ú~~~l~~r~t:i~:ii:s1: d::;:o:~\:~:~:
se extremamente encurtad~~to em?ral e ihopsoas revelam-
anterior do quadn"l q d . A paciente relata dor na região
uan o esses mús I ~ ·
~ se_ alongar durante a extensão do cu o~ sao ob:1gados
isqmotibiais também estão encurtad
extensão total do joelho)· a fi
qtfil.Os mu~culos
d os - graus abaixo da
é de 3/5 A . , orça os abdutores do quadril
· paciente consegue pa d d , .
para a posição sentada e p ssar o ecub1~0 lateral
ermanecer nessa posição sem
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
C AP!Tt.:LO Q UATRO
apresentar sintomas quando o fêmur e' d
•- segura o pela ~
em posi~ao neutra, evitando-se, assim, sua rota ~ b m~o
ou aduç~o. Ela não relata sintomas quando est;ªº• a ?uçao
Assim que é capaz de ficar sentada simetricamente, dis-
tribuindo seu peso equitativamente sobre os dois quadris, a
próprio carro para se dedicar à atividade voluntária de um
asilo, mas a dor vem se tomando cada vez mais intensa· ela
o quadnl estabilizado Todavi·a ~ em pe com paciente coloca o joelho em extensão, deslizando o pé sobre já não consegue andar qualquer distância a pé. A paci~nte
. . · , nao consegue col o assoalho, com o cuidado de não fletir ou levantar a coxa. comenta, também, que vem modificando as barras de suas
mem b ro mfenor em extensão por causa d 0 ocar o
dos flexores do quadril. ' encurtamento A paciente passa da posição sentada para a posição saias durante este último ano, visto que elas estavam se
tomando desiguais e tortas. Dois cirurgiões ortopedistas
ortostática, usando as mãos ao mínimo e contraindo os
Resumo. Não há dúvida que a ciatal ia da . de sua cidade diagnosticaram seu caso como de estenose
desencadeada pela adução do uadril co; pa~iente é músculos glúteos e quadríceps. Ela deve andar com auxílio
do canal vertebral e aconselharam a cirurgia. Sua família,
de muletas, com apoio do tipo três pontos.
a
esse _q~adro está de acordo co~ o diagnóst:c°;J:º,mterna;
do pmforme. Os sintomas começam abaixo da smdro~e
tea. e aco~panham o trajeto do nervo isq uiático~~:!~ u1 - f
Resultado. A paciente volta 2 semanas depois da pri-
meira consulta, informando que a dor diminuiu, oscilando
entre 5 e 8. Sua postura e sua marcha melhoraram conside-
que mora em St. Louis, está procurando ouvir a opinião de
outros médicos locais. Os exames radiológicos revelam que
a estenose do canal vertebral afeta apenas a região esquerda
m~is em iavor da compressão do nerv ~ ' ,a a
da coluna, poupando a região direita.
ongem medular dos sintomas o e nao de poss1vel ravelmente. Ela ainda está usando as muletas e não é capaz
•
1oca Iizados que, nesse caso est · de apoiar todo o seu peso sobre o membro inferior direito. Sintomas. A paciente relata dores ao longo da região
·~ d a na'dega Os ' , anam
mais acima, na r egiao
Já é capaz de colocar o pé no chão e de alinhar o membro lateral da coxa direita, com propagação para a região lateral
abdutores e rotadores externos do quadril .~ :11usculos
também da perna. A dor se intensifica na posição ortostática
q u e e la consegue evitar
. sao tao frac
essa posição O fato de . os
inferior, mas sua pelve ainda se inclina anteriormente. A
paciente consegue manter-se em posição sentada durante e durante a marcha, diminuindo na posição sentada e em de-
manter o quadril na posição er d 1 . a paciente
dos flexores d . ra a evou ao encurtamento 15 a 20 minutos de cada vez. Em decúbito dorsal, é capaz cúbito dorsal. Ela se sente mais confortável com o membro
inferior direito em rotação interna e com flexão de quadril
músculo TFL rº qluadnl e d~s músculos isquiotibiais. O de colocar o membro direito em extensão, 20 graus abaixo
eve a-se especialment d . e joelho. A palpação revela dor em toda a região lateral da
ele ~ontrola a abdução durante a ma:c~ncurta o, v1_sto que da extensão completa, dispensando o lençol sob a coxa para
controlar o membro. A própria paciente voltou a aplicar a coxa. O exame radiológico revela discopatia cervical com
aqm ~m posição de acentuado encurtame~t~ 1:~que e us~~o sinais de compressão medular.
bandagem na coxa.
antenor do quadril deve-se ao al . orna regiao
encurtados do quadril. ongamento dos flexores Ainda relata ciatalgia durante os movimentos de adução Análise Postural. Trata-se de uma paciente muito esguia
e rotação interna do quadril. que apresenta hiperlordose cervical e hipercifose torácica.
Ela apresenta ligeira retroversão pélvica quando em posi-
O programa da paciente é estendido para o decúbito ventral;
:ii:f~ftome de alongame~to d~•:~~:i ;:~~::ec:~
quadnl com rotação interna O d. , . uçao do
ela tolera essa posição quando coloca um travesseiro sob o ção ortostática, assim como inclinação posterior do tórax.
abdome. Nessa posição, a paciente flete o joelho e executa a O nível da crista ilíaca direita situa-se cerca de 1 polegada
· t · . rotação externa do quadril, com o joelho em flexão. A finali- (2,5 cm) acima do nível da crista esquerda. Ela mantém
km Tratamento
d r . . A pac1en e vive a uma distância de 320 dade desse exercício consiste em alongar o BIT. Ela também o quadril direito em adução e rotação interna, deixando
o joelho alinhado em valgismo. A musculatura glútea é
pelo ;a~~:1cq:/seendo ttrraz~da ao serviço de fisioterapia realiza a abdução do quadril, deslizando o membro inferior
mos a mteressado em · d, l pouco definida.
em sentido lateral. Nessa posição, os músculos extensores
pr~gr_ama terapêutico. Para ajudar a mante;~ :~=d~~ : : abdutores desenvolvem maior atividade que os :flexores ab- Análise dos Movimentos. Os testes abaixo são realizadas
~i~=~~~ ~::~t~o~r::dl~~~s ~ quadril com uma bandagem
com a paciente 1) em posição ortostática; 2) em decúbito
dutores. Um dos principais objetivos do programa terapêutico
o trajeto do músculo glúteo d1~g~nal com a coxa, seguindo
face anterior da coxa A ban maximo ~ es~endendo-se até à
consiste em melhorar o desempenho dos extensores abdutores
do quadril. Quando em decúbito lateral, com o membro in-
dorsal; 3) em decúbito ventral; 4) sentada; 5) passando da
posição sentada para a posição ortostática e 6) durante a
em decúbito lateral d d dagem fo1 aplicada na paciente ferior direito apoiado por um travesseiro, a paciente realiza marcha.
Posição ortostática. A paciente relata dor ao longo da
rotação externa. , e mo o a manter o fêmur em discreta a abdução do quadril, estando este em flexão de 1O graus e
o joelho em flexão de 30 graus. Esse movimento é acompa- face externa da coxa quando sustenta o peso do corpo com
Estando na posição em h . o membro inferior direito. Seus sintomas não se alteram
lençol com ~ ?anc o, a paciente segura um nhado de discreta rotação externa no quadril.
len
J
as i_naos por baixo da coxa direita usando o
·oelhçool ppara reall1zar, a fle~ão passiva assistida d~ quadril e
ara vo tar a p ~ · · ·
A paciente volta a nos consultar depois de outras 3 se-
manas, dizendo não sentir dor exceto ao caminhar mais de
durante a flexão anterior quando esta consiste em flexão
apenas do quadril. Quando apoiada sobre a perna direita, o
braços. ao os1çao irucial, a paciente estende os 400 metros, ou quando permanece em pé ou sentada durante tronco da paciente apresenta flexão lateral para a direita e o
memb, . ~e~mo tempo ~~e continua suportando o peso do longos períodos, sem mudar de posição. Ela parou de fixar o quadril direito entra em adução e rotação interna. A posição
quadril com bandagem na última consulta e também já não ortostática com apoio sobre a perna esquerda é acompanha-
direitar~o~:ee:~~;~~:u~~i~~~a l~?aºml,aatet' ,abaixar~ perna
abd · · , · nem os musculos está tomando medicamentos. É capaz de executar todas as da por ligeira adução do quadril esquerdo.
~ omma~s contraidos, coloca o membro . fc . Decúbito dorsal. Quando em decúbito dorsal, a pacien-
sao mas mte . m enor em exten- atividades que exigem mobilidade básica sem sentir dor. Seu
rrompe o movimento de extensão assim
sente qualquer desconforto Ela tamb ,
d d ·1 · em executa a abdução
e~q~::t~ c~~~;~~:e:~::~~::~:r!ª pbo,sição de flex,ã?,
que
músculo GMP direito ainda apresenta fraqueza (4-/5), mas
todos os seus músculos são de comprimento normal.
Dentro de 2 semanas, ela pretende voltar a trabalhar
te sente dores ao longo da face externa da coxa direita,
acompanhadas por um discreto movimento de adução com
rotação externa do quadril, a partir da flexão do mesmo.
A cada repetição desse movimento, a dor diminui e a mo-
de um lençol sob a e
, .
Em decubito lateral e com um trave .
a paciente coloca o quadn"l di·r ·t
, m em com auxilio
oxa que e1a segura com as mãos
.·
sse1ro_entre os Joelhos,
durante meio período.
Apresentação de Caso 3
bilidade articular aumenta. A paciente não relata dores na
coxa esquerda quando executa esse mesmo movimento de
· , ei o em rotaçao ext El ' abdução do quadril com rotação externa com o membro
mstrmda a progredir até a abd ~ . ema. a e
a tolerância· a dor fi uçao do quadnl, de acordo com Anamnese. Uma mulher de 82 anos é encaminhada ao inferior esquerdo. A amplitude dos movimentos de abdução
limitam ess;
em 45
. e a raqueza muscular são os fatores que
;ov1mento. Estando a paciente com o quadril
fisioterapeuta para exames e tratamento. A paciente reside
em outro estado, tendo sido internada para esclarecer a
com rotação externa do quadril é três vezes maior no lado
esquerdo, em comparação com o direito. A paciente é capaz
fêmur a~r:~iel ~ofltxão, seu m~rid? a ajuda a estabilizar o origem da dor na região lateral de sua coxa direita. No de ficar deitada em decúbito dorsal sem apresentar sintomas,
a rotação interna ;ocanter_ ma10r, impedindo, dessa forma, decorrer do último ano, a paciente vem sofrendo de dores desde que coloque um travesseiro sob a coluna torácica (por
joelho em extensão~ quadril, enquanto a paciente coloca o cada vez mais intensas ao longo de seu membro inferior causa da hipercifose) e outro sob o joelho direito, a fim de
direito. Ela vinha levando vida bastante ativa, dirigindo o manter o quadril direito em flexão e rotação interna.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Decúbito ventral. A flexão do joelho direito provoca
inclinação anterior da pelve, além de rotação em sentido
horário e abdução do quadril. A flexão do joelho esquerdo
causa ligeira inclinação anterior da pelve; a fim de evitar
qualquer extensão cervical, são colocados travesseiros sob
o peito e abdome da paciente.
Posição sentada. Quando sentada sem apoio, a paciente
sente pequenas dores ao longo da face externa da coxa di-
reita. Essa dor diminui quando ela encosta a coluna. A ex-
tensão do joelho direito é acompanhada por rotação interna
no quadril, não acontecendo o mesmo durante a extensão
do joelho esquerdo.
Transição da posição sentada para a posição ortostática.
A estatura da paciente é de 1, 75 m. Por conseguinte, quando
ela está sentada, seus quadris se encontram em nível mais
alto que os joelhos, facilitando a passagem para a posição
ortostática. Ela é obrigada, contudo, a usar as mãos para se
levantar da cadeira. Seus dois membros inferiores entram
em adução com rotação interna, de modo que os joelhos
se tocam. A solicitação imposta aos músculos abdutores
do quadril diminui quando a paciente apoia um joelho
contra o outro, ao passar da posição sentada para a posição
ortostática
Marcha. A paciente relata dor na região lateral da coxa
direita durante a fase de apoio do membro inferior direito.
As deficiências que se observam durante a marcha consistem
em adução do quadril direito com rotação interna, ao lado de
flexão lateral do tronco. O uso de uma bengala para a mão
esquerda e a marcha em três pontos são medidas capazes
de diminuir a dor e a claudicação.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos. O
exame do comprimento e força dos músculos revela que os
isquiotibiais da paciente estão encurtados; a extensão chega
a - 25 graus à direita e a -15 graus à esquerda. A rotação
externa do quadril direito está limitada a 1O graus, quando
então é acompanhada de dores na face externa da coxa. A
rotação externa do quadril esquerdo chega a quase 25 graus.
O TFL-BIT direito apresenta encurtamento considerável,
enquanto o TFL-BIT esquerdo é ligeiramente encurtado. A
força dos músculos da região inferior do abdome é inferior
a 1/5; a força dos músculos TFL-BIT é de 3+/5 à direita e de
4/5 à esquerda. A força dos abdutores dos quadris direito e
esquerdo é de 3/5 e 4/5 respectivamente. A paciente possui
capacidade limitada para a contração isométrica dos mús-
culos glúteos máximos bilateralmente.
Resumo. A dor à palpação da face externa da coxa é
típica de faceíte da BIT. Outro sintoma característico da
fasceíte é a diminuição dos sintomas em resposta à repetição
do movimento, conforme demonstra a abdução do quadril
com rotação externa a partir da flexão. A fraqueza do TFL-
BIT é compatível com a distensão muscular decorrente do
uso excessivo. Os sintomas que se manifestam, durante o
apoio sobre a perna direita quando a paciente caminha e
durante a posição sentada sem apoio para a coluna, podem
vir a ser acentuados pelo alinhamento da coluna lombar em
extensão que se observa nessas posições. A adução com
rotação interna do quadril, durante as atividades que exigem
a posição ortostática, a rotação interna do quadril durante a
. - de M ovzmen
Síndromes de Dzsfunçao · tos dos Quadris
CAPÍTUI O Q UATRO
extensão do joelho em posição sentada e a evidente fraqueza casa Seus sintomas melhoraram progressi- músculos gêmeos, obturadores, piriforme e quadrado femo-
dos abdutores do quadril e dos extensores do joelho são de voltar para . . .
t durante as pnmeiras
3 semanas , à medida que
.
as ral para colocar o quadril em rotação externa (ver Cap. 2).
dados compatíveis com a sobrecarga funcional do TFL-BIT. vamen e ~ lares e dos movimentos regrediram.
d· funçoes museu -
O músculo TFL pode ter sofrido distensão porque propor- suas . is d 2 semanas, a paciente é capaz de rea1izar
ciona grande parte do suporte para a abdução do quadril Depois ~e passa :scoluna e em posição sentada, sem apre-
Sintomas e Manifestações Dolorosas . ~
além de participar da fixação do joelho durante a extensã~ As ueixas podem ser as seguintes: dor no lo~al d~, i~serçao
os exer~1~~:!:em movimentos compensatórios. Consegue
do mesmo. Dirigir um carro exige a flexão do quadril com
~~:e:~ecúbito dorsal com ambos os quadris e !~~~i:~e: dosqmúsculos isquiotibiais, na tuberos~d~d~ i_sqmatlca; dor
rotação interna e a extensão do joelho, de modo que pode ter
contribuído para a distensão do TFL-BIT da paciente.
~ d de ue se coloque um travesseiro p ~
extensao, , e_s 1a cabeça Ainda apresenta discreta rotaçao :~ :~;õc
1 do ventre dos músculos isqmotibia1s e dor quan-
resistência à contração_do músculo :ur•;teda
~ do quadril ou a flexão do Joelho, ou am as. o e
Diagnóstico. O diagnóstico desse caso é de síndrome
de adução do quadril com rotação interna, acompanhada
por fasceíte da BIT.
coluna toracica e
e ini~r0::n::;~:e~~:~a~:
·
::~~e:t~~:.;.= ~::a1~
· Ih m decúbito
de andar ~O
:;tro;sem apresentar sintomas; Ao subir escadas e
extensao d , 1 · ta se
haver distensão acentuada sem ruptura o museu o, : d
. lora ão anormal ou por edema acen a o.
mamfesta por c~iste~são a dor é um sintoma freqüente du-
Tratamento. A redução da solicitação imposta ao feixe
em posição ortostática sobre o pe direlto, semd apoio direita N a presençahde
rante amare a ou quando'o paciente
. , está
. sentado, exercendo
BIT, possibilitando a cura do mesmo, é uma parte impor- . d a face externa a coxa .
tante do programa de tratamento, já que o BIT parece estar pressão sobre a tuberosidade isqmatlca.
~~a;~:~;:0ª;r~~s:~~~ea s~::~p~io ainda apresenta adução
distendido. As medidas para melhorar o desempenho dos
do quadril direito com rotaçao mterna. . e ca-
músculos do BIT e um programa cauteloso de fortalecimento
b alta d o hospital a paciente consegu Disfunções dos Movimentos
progressivo do TFL-BIT são outros componentes impor- Ao rece er ' , . t do
.nhar sem bengala sem queixas alg1cas e apresen ªcn POSIÇÃO ORTOSTÁTICA. Quan~o o p~ci~~te ~~b: ~:p~:~~:~
tantes do programa terapêutico. O fato de a paciente estar
internada favoreceu a limitação das caminhadas. Ela usa uma
bengala na mão oposta quando começa a andar. Aplicamos
m1
auxi 10
, .
alte~la_çõdeasbme:g1::sc~::;e
'
:::r
h
.
ndo anda 50 metros. om
qualquer distância. Rela-
d
t dores muito discretas ao subir esca as, sempr
e que usa o
d
ou uando se levanta da cadeira, o JOe o . ~
de ~star se deslocando posteriormente"; d1~:ç:~ J:e:~.
em vez de o corpo se deslocar em ireça
-
,
bolsas de gelo ao longo da BIT, duas vezes ao dia.
:rrimão e coloca o pé direito sobre o degrau. Exec~ta to os po, si ão relativamente fixa. Quando 0
Estando deitada em posição de gancho, a paciente pratica
a extensão e flexão unilateral de quadril e joelho, deslizando
~s exercícios de forma correta e sem ap_:esentar
Encontra dificuldade para evitar a aduçao do qua:a das
smto;:~ ;::i:n~~::~:::~m~nto de ~:~::.:::;~0 ~;:n~~~~;
o pé ao longo da cama e contraindo simultaneamente os pais mov1ment?s c~nsistem em d 1 O indivíduo volta à
rotação interna ao se manter em p~ _sobre apenas quadris e dorsiflexao nos ~omoze os. . ovimento da
músculos abdominais. Ela é instruída a manter o quadril
em ligeira rotação externa e a começar com as repetições
d
pernas e usan -~ ª ,:11ªº
~ para se eqmhbrar.
.
A paciente Jª nao usa mais a bengala, p
or ocasião de sua
El
posição ort?stática, aproveidtaan1:;:~:~~
te supenor do tronco e
!~
%mozelo que
dril
seguintes. Estando em decúbito dorsal, com o quadril e par ~ d ida pelos músculos extensores do qua .
0
joelho em flexão, a paciente executa a abdução do quadril última consu~~a a:b:~~:~ri;~1:n::~a~: : ~:~s~:r~ac;:ª~içã~ da tensao pro uz · lho apresenta
O quadril entra em rotação interna e o Joe_ ,.,
em rotação externa, valendo-se das mãos e da contração dos consegue su ir u . ~ , . m usar as mãos e sem muitas vezes, hiperextensão quando o paciente se ap01a
músculos abdominais para evitar a rotação da pelve. Ela sentada para a pos1çao ortostatica se ~ . A dife-
deverá interromper o movimento assim que sentir dores. a resentar adução do quadril ~?m ro!açao mtema~ Ela
sob;E~::t;:::~. Durante a extensão ativa do quadril, o
p de altura entre as cristas ihacas e de apenas 6 : .
Quando em decúbito lateral, a paciente é instruída a rença tempo passado com seus familiares como :,ipico letou seu movimento no momento em que
colocar um travesseiro entre os joelhos e a colocar o quadril fêmur quasea perce
se começa compb er uma mudança evidente nos contornos
em rotação externa. ~~s~:ev:eº refere à~ ~t~vidades rotineiras, com exceçao do
Em decúbito ventral, a paciente coloca almofadas sob a do músculo glúteo máximo. t ~o simultânea do
fatoAde nã? e;~:::;~\!1~~~~anas depois de ter voltado para Pos1 ÃO SENTADA. Observa-se ex ensa .
caixa torácica e sob o abdome, a fim de evitar a extensão do prox1m está mudando quadril ~uando o paciente executa a extensão ativa do Joelho
pescoço e da coluna lombar. Ao fletir o joelho, ela deverá casa, a paciente diz estar ~assando bem e que dris estão em
novamente a barra das saias, porque seus qua em posição sentada.
evitar que a pelve se desloque. Ela é instruída a realizar a
níveis iguais.
rotação externa do quadril com o joelho em flexão de 90
graus. Ela executa também a abdução do quadril, deslizando Resumo .b. . os
o membro inferior ao longo da beira do leito, enquanto evita Síndrome de Extensão do Quadril com ~ ·gorosa dos músculos isquiotl ia1s agrava
A. contraçao
d vi, d orne de extensao ~ do quadril• os sintomas
,
a inclinação da pelve e a extensão da coluna lombar. Extensão do Joelho smtomas a sm r ·s iºntenso dos sinergistas desses
d' · em com o uso mai ti
Quando sentada, a paciente coloca o joelho em extensão;
ela se apóia no encosto da cadeira para evitar a flexão ou a
rotação interna do quadril. Ela é orientada a concentrar sua
Essa síndrome caracteriza-se pela participaçã~o i~sufic!::t
do músculo glúteo máximo durante a extens~o ;o qJ-~elho'
m:::ios. As seguintes limitações são ~n::!:~~
qüência, no paciente que apresenta a sm
;:t;n::~
atenção na maior ativação possível dos músculos da face , lo uadríceps durante a extensao . de quadril e joelho.
anterior da coxa. ~';.,~ºm::t!c~taçio típica dessa síndro~e é a con!~ç!o :~:
Para passar da posição sentada para a posição ortostática, músculos isquiotibiais para ~Judar o musc~l_? quQa ~~Jesse
a paciente se empurra com as mãos e desliza até à extremi- ~ d . lho com o pe fixo sobre o e ao. u
Alinhamento
dade anterior da cadeira. Ela é instruída a: 1) reduzir a ajuda
manual, na medida do possível; 2) contrair a musculatura
g1útea para que os joelhos permaneçam voltados rigorosa-
~~=.::;:~;~~~m
exte~sao o JO~ . , ão dos músculos isquiotibiais se toma
sofrer distensão devido ~o exce~:~~~
1· .t ~ diante da necessidade de cnar tensao no ~
• ·cas especiais
Não existem variações ana tom1
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
so_ ic~ça~utra possível causa da distensão dos mu~c~los
mente para frente; 3) contrair os músculos quadríceps; 4)
e JOe ?·. . , . . ~ insuficiente do glúteo max1mo 1. Postura com inclinação posterior -
manter o tronco reto e 5) evitar a flexão anterior ao chegar isquiot1b1ais e a parti~ipaçao . mplo de distensão, 2. Postura com o quadril em extensao
à posição ortostática. na extensão do quadnl. Um terce_Ir? ~xe stes 3. Rotação interna do quadril
Resu)tado. A paciente permaneceu internada durante J pecial dos músculos isquiot1bia1s, ocorr~ quando e 4.
Hiperextensão do joelho d te a posição ortostática
semanas; a seguir, passou uma semana com a família, antes :~::ulos não contam com ª, assistên~ia sufi~::'t:;::::: 5. Flexão plantar no tornoze Io uran
dos rotadores externos mtrmsecos o qua ,
 1
. ~ Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
- ~=---------____::______:__~==-------------.
Disfunções por Rigidez e Flexibilidade
O?serva-se, muitas vezes, rigidez durante a flexão do qua-
dril, porque os músculos isquiotibiais costumam estar hi-
pe~o~a_dos; a cabeça interna desses músculos apresenta-se
mais ngida que, a cabeça externa. Os flexores plantares do
tornozelo tambem apresentam rigidez.
Disfunções Musculares e do Padrão de
Recrutamento
A a~vidade ,dos m~s~ulos isquiotibais predominam sobre
a aç~o "do ~luteo ma~n!1o, durante a extensão do quadril. A
do_m11:1a?cia de sua at1V1dade supera os limites ideais quando
o mdividuo executa a extensão do joelho, fixando simul-
tanean;ente o pé. ~~r~n~e a rotação externa, a atividade
dos musculos isqmotibiais dominam sobre a atividade dos
rotadores externos intrínsecos do quadril.
Anomalidades no Comprimento e na Força
dos Músculos
Os músculos isquiotibiais são freqüentemente encurtado
enquanto os músculos glúteo máximo e rotadores externos~
a~resentam fraqueza. O músculo quadríceps femoral tam-
bem pode estar fraco.
Teste de Confirmação
<?b_s~rva~se dor à palpação do ve~tre dos músculos isquio-
tibiais e ~ compressao da tuberos1dade isquiática. o Slum
teste destmado a examinar a sensibilidade do nervo à tensã~,
fornece resultado negativo. ' ~obre ap~nas uma das pernas, o paciente contrai a muscu-
Resumo
A ?i~te1:_,são dos músculos isquiotibiais é conseqüência da
sohci~çao excessiva. Esta resulta da participação insuficiente
dos tres ~rupos, d~ músculos sinergistas, a saber - dos mús-
culos ?luteo maximo, dos rotadores externos intrínsecos do
quadnl_ e d~ músculo quadríceps. Os testes manuais para
esse~ smergistas, assim como a observação dos padrões de
movime1:tos, serve~. para confirmar a hipótese de alteração
dos padroes de solicitação.
Tratamento
O~rn:rrvos P~crrArs. O primeiro objetivo do programa
terape~tico cons~ste e~ aumentar a força e a participação
dos musculos smergistas deficientes a fim de ·t
dist ~ d , , evi ar a
ensao os" ~usculos isquiotibiais em conseqüência da
sobrecarga cromca desse músculo. Depois de melhorarmos
o desempenho desse músculo sinergista deficiente e deres-
tab~l~c~rmos os pa~~ões de movimentos corretos, podemos
?ªr ª?s
i?-1c_10_ exerc1c10s destinados a fortalecer os músculos
1sqm?bt1 ~i~is. O fortalecimento imediato desse músculo
contn uma para aumentar sua dominância.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
Exercícios em posição de quatro apoios. O movimento
do corpo para trás melhora a flexibilidade dos m, 1 cornda d~ biciclet~ de um estado para outro. Apesar da
glút , · . ·r. uscu os
eo maximo e pm1orme, se um deles apresenta rigidez
ou encurtamento.
Ex_ercí~ios em decúbito dorsal. A flexão unilatera
quadnl e Joelho aumenta a flexibilidade do quad ·1 1 de
a flexã,º· A e I~vaçao
~ d
a perna estendida aumenta na fipara
dos musculos isquiotibiais. Convém evitar a contra ~ ºJça
0
músculos isquiotibiais contralaterais durante a fl ç': os
dr'I . . exao do
qua i , mstrumdo o paciente a relaxar O membro
Exercícios em decúbito ventral Com um trave . .
. ~ ª o~e, ~ fim de manter
baixo d 0 bd · sseiro por
os quadris em li ei
pos1çao_de flex~o, o Joelh? do paciente é flexiondo e dei!aJi
em :B-~xao passivapo mai?r grau possível, a fim de reduzir
a at~vidade dos musculos isquiotibiais. A seguir o pac.
realiza a extensã~ do quadril. Ele deve ter o ~uidad~~:
co~~çar e_sse moy1mento pela contração do músculo glúteo
maximo; isso exige, geralmente, um leve grau de rota ~
externa, .acm1;1p~nhando a extensão do quadril. A rota~:~
externa _1sometnca d? quadril é realizada com os joelhos
~m flexao e ~s qu~dns em abdução e rotação externa, isto
e, com um pe apoiado contra o outro.
Exercícios em decúbito lateral. A abdução do quadril
de:V~ ser ac?mpan~ada por discreta rotação interna do qua-
~nl, a segmr, o paciente flexiona o pé (o tornozelo) em se -
tido d~rsal. ~sse :xercício alonga os músculos isquiotibia7s
e leva ~ dors~flexao do tornozelo no final do movimento de
extensao ?º )Oelh?, alongando os músculos da panturrilha
(gast~o~nem10 e soleo). A transição da posição sentada para
a p_os1çao ortost~tic~ é ~raticada com o corpo inclinado an-
!~normente. Existe md1cação para se envigorar o músculo
ihopsoas quando, est~nd? em posição ortostática, o paciente
a~resenta postur~ de mclmação posterior, acompanhada pelo
alinhamento do Joelho em extensão.
Exercícios em posição ortostática. Enquanto apoiado
a~ra glut~a, ~co~panhando com a contração mínima dos
musc~lo~ 1sqmot1biais. A _contração dos músculos glúteos
tambem ~ capaz de preverur a rotação interna do quadril, se
ess~ mov~me~t? ocorrer durante a posição ortostática com
ªP?10 urup?dahco,- ~onvém dar destaque à contração do
musculo glute? maximo para ajudar na extensão do quadril
dura~te o movimento de retorno após a flexão anterior Os
mov1mentos_de ~ubida de degraus têm por objetivo tr;zer
a coxa em d1reçao ao joelho, em vez de permitir que este
se desl<:_que Rª~ª trás em direção ao corpo e de favorecer a
contraçao max1ma do músculo quadríceps.
CORREÇÃO DOS HÁBITOS POSTURAIS E DOS p ADRÕES DE
Moyi~ENTOS. A P?Stura correta é o quadril e joelhos em
posi~ao n~utra, evitando a extensão do quadril e a hiperex-
tensao dolº~~~o. Qua?do sentado, o paciente precisa evitar
a contr~çao m~onsc1ente" dos músculos isquiotibiais. A
contraçao do musculo glúteo máximo deve coincidir com o
contat? do calcanhar com o solo, durante a marcha. Durante
0 1;11ovim~~to de ret_orno após a flexão anterior, o músculo
glute? maximo pr~c1sa contrair-se, evitando o deslocamento
antenor do quadnl.
Apresentação de Caso
Anamnese. Uma mulher de 60 anos começou a apre-
sent~r dor n~ ~egião da prega glútea, em seguida a uma
dor, ª, p_aciente c?ntmua correndo diariamente e a executar
ex~rcicws de tremamento com pesos para os membros in-
feriores, duas vezes por semana. Um mês depois da corrida
de bicicleta, suas dores aumentaram, manifestando-se agora
quando a paciente anda ou está sentada. Foi examinada
por um especialista em ortopedia, que diagnosticou seu
caso como sendo de distensão dos músculos isquiotibiais,
prescrevendo-lhe exercícios destinados a alongar e fortalecer
esses músculos.
Sintomas. A paciente relata dores intensas nas regiões
das tuberosidades isquiáticas, mais fortes no lado direito que
no esquerdo. Sente dor intensa quando anda e mal conse-
gue ficar sentada. Ela abandonou todos os seus exercícios.
Classifica sua dor como 7 a 8, na escala de 1O. Ela se sente
melhor quando deitada. Ambas as tuberosidades isquiáticas
revelam-se sensíveis à palpação.
Análise dos Movimentos
Em posição ortostática. Quando observada em posição
ortostática, a paciente apresenta discreta inclinação posterior
da pelve, coluna lombar plana, desenvolvimento deficiente
da musculatura glútea e torção bilateral das tíbias. A flexão
anterior do tronco provoca dor nas tuberosidades isquiáticas
e o movimento de retorno à posição ortostática é acom-
panhado de balanço nos tornozelos e quadris. Quando se
firma sobre um dos pés, a paciente sente dor na região da
tuberosidade isquiática e apresenta discreta rotação interna
do quadril, sem adução do mesmo.
Decúbito dorsal. A amplitude para os movimentos de
flexão do quadril encontra-se dentro dos limites normais,
quando testada em decúbito dorsal. A extensão do quadril
contra a resistência provoca dor. A força dos músculos da
parede abdominal é de grau 4/5. Quando ela mantém a co-
luna lombar estendida, a flexão do quadril chega a 90 graus,
durante a elevação passiva da perna estendida. A paciente
não refere dor durante a elevação ativa da perna estendida, a
não ser no extremo da amplitude para a flexão do quadril.
Decúbito ventral. Quando em decúbito ventral, a paciente
relata dor durante a flexão do joelho contra a resistência. Os
músculos isquiotibiais se contraem durante a extensão ativa
do quadril; os contornos do músculo glúteo máximo somente
se modificam após os primeiros 50% desse movimento.
Posição de quatro apoios. Ao ser examinada na posição
de quatro apoios, a paciente relata dor nas tuberosidades
isquiáticas quando a flexão dos quadris passa de 90 graus,
graças à extensão da coluna vertebral e à inclinação ante-
rior da pelve. Também na posição de quatro apoios, a dor
diminui quando ela flexiona os quadris em menos de 80
graus, mediante flexão da coluna e inclinação posterior da
pelve. A dor se agrava quando a paciente se move para trás,
fletindo o quadril.
Posição sentada. A paciente é incapaz de ficar sentada
por mais de 5 minutos. A dor diminui quando ela se desliza
para frente na cadeira, colocando uma porcentagem maior
do seu peso sobre o sacro que sobre as tuberosidades is-
quiáticas. O Slump, teste para a sensibilidade à tensão do
nervo, deu resultado negativo.
Deambulação. A paciente relata dores na fase de apoio
bipodálico durante a marcha. Essa dor diminui quando ela
inclina o tronco posteriormente e mantém o quadril em
extensão excessiva, de modo a reduzir a participação dos
músculos isquiotibiais.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
O comprimento dos músculos isquiotibiais encontra-se
dentro dos limites normais. A dor que a paciente relata
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO Q UATRO
durante a extensão do quadril e a flexão do joelho contra a
resistência dificulta o diagnóstico de fraqueza muscular. O
teste manual da força do músculo glúteo máximo mostra ser
de grau 4-/5, enquanto os músculos quadríceps e rotadores
externos apresentam força normal.
Diagnóstico. A dor desencadeada pela contração ativa e
pelo alongamento passivo dos músculos isquiotibiais e em
resposta à palpação das tuberosidades isquiáticas é com-
patível com o diagnóstico de distensão dos isquiotibiais. O
pouco desenvolvimento da musculatura glútea, a fraqueza
do músculo glúteo máximo e o predomínio da atividade dos
músculos isquiotibiais durante a extensão do quadril são
dados compatíveis com a atividade insuficiente do músculo
glúteo máximo. O diagnóstico desse caso é de síndrome de
extensão do quadril com extensão do joelho.
Tratamento. Diante da gravidade do quadro, nosso
primeiro cuidado consiste em proporcionar o maior re-
pouso possível aos músculos isquiotibiais, aliviando a
tensão exercida pelos mesmos. Os músculos da paciente
apresentam comprimento normal, mas ela tem praticado
exercícios contra a resistência, os quais contribuíram para
agravar a síndrome.
Quando em posição de quatro apoios, a paciente é ins-
truída a fletir os quadris, apenas até o ponto de ocorrer os
sintomas. A excursão durante o movimento para trás também
deve ser limitada ao aparecimento de sintomas.
Em decúbito dorsal, a paciente pratica a flexão ativa de
quadris e joelhos; ela deve completar a última fase da flexão do
quadril puxando a coxa com as mãos em direção ao peito.
Em decúbito ventral, a paciente precisa realizar con-
tração isométrica dos músculos glúteos máximos, além de
treinar a abdução do quadril, deslizando o membro inferior
ao longo da superficie.
A paciente é aconselhada a ficar sentada sobre um col-
chão de ar em forma de anel, a fim de evitar a compressão
das tuberosidades isquiáticas.
Quando em posição ortostática, deverá realizar con-
tração isométrica da musculatura glútea.
Enquanto caminha, deve assumir uma postura de in-
clinação posterior excessiva. Ela é aconselhada a aplicar
bolsas de gelo nas tuberosidades isquiáticas, duas vezes
ao dia, a reduzir suas caminhadas ao mínimo possível e a
abandonar todos os exercícios, com exceção dos treinos
para o tronco superior.
Resultado. Aproximadamente 1 semana após a primeira
consulta, a paciente relata apenas discreta melhoria em rela-
ção à dor. Essa melhoria deve-se principalmente ao fato de
ela estar evitando a solicitação dos músculos isquiotibiais,
caminhando com inclinação posterior. Foram aplicadas
bandagens na região da tuberosidade isquiática direita,
com o objetivo de conferir apoio à inserção dos músculos
isquiotibiais; a paciente relata que essa medida contribui
para diminuir a dor. A bandagem permaneceu aplicada
durante 3 dias. A paciente voltou depois de uma semana,
ocasião em que aplicamos outra bandagem por cima da
tuberosidade isquiática direita. Ela é capaz, agora, de andar
em postura mais ereta do que antes. Em posição de quatro
apoios, consegue fletir os quadris até 100 graus e se mover
para trás em até 50% de sua amplitude, tudo isso sem sen-
tir dor. A paciente aprendeu a se flexionar anteriormente,
fletindo apenas os quadris e voltando para a posição ereta,
 1 Diagn6stico e Tratamento das Sindromes ,k Disfunção Ms Movimentos
~---------------------------------------------
contraindo os músculos glúteos máximos. Acrescentamos
ao seu programa a extensão do quadril em decúbito ventral,
com os joelhos em flexão e um travesseiro sob o abdome.
Ao final de 5 semanas, a paciente consegue permanecer
sentada durante 20 a 30 minutos sem sentir dor. Ela é capaz
de andar em postura normal, mas não consegue caminhar a
passos largos. É aconselhada a contrair a musculatura glútea
da perna de locomoção no momento em que o calcanhar en-
tra em contato com solo. Quando flexiona anteriormente, ela
é instruída a aumentar a amplitude da flexão do quadril para
cerca de 70 graus, contraindo o músculo glúteo máximo para
voltar à posição ortostática. Ensinamos ainda à paciente um
exercício no qual ela se ajoelha sobre um dos joelhos com o
quadril em extensão e o joelho em flexão; outro pé permane-
ce sobre o solo e a paciente flete então quadril e joelho, tal
como um agachamento unilateral. Ao final do tratamento,
depois de 7 semanas, a paciente consegue caminhar mais
de 3 km e ficar sentada por mais de 2 horas sem apresentar
sintomas. A extensão do quadril e a flexão do joelho contra
a resistência não lhe provocam dor. Quando em posição de
quatro apoios, a paciente é capaz de se mover para trás na
amplitude interna desse movimento, sem que surjam sin-
tomas. Seu músculo glúteo máximo apresenta agora força
normal e a força dos músculos isquiotibiais é de 4+/5. Ela é
aconselhada a iniciar corridas de curta distância e a alterná-
las com caminhadas, numa distância total de 5 km.
A paciente é aconselhada a não retomar os exercícios
com resistência à ação dos músculos isquiotibiais, usando
o movimento de flexão de joelhos. Dois meses mais tarde,
o contato telefônico revelou que ela consegue correr pelo
menos 5 km e que foi capaz de completar sem problemas
uma corrida de 8 km. Incentivamos a paciente a continuar
correndo, sempre com o cuidado de contrair a musculatura
glútea durante o choque do calcanhar com o solo, assim
como ao voltar à posição ortostática após a flexão anterior
do tronco. Aconselhamos a paciente a repetir periodicamente
o exercício de flexão anterior, várias vezes ao dia.
Síndrome de Rotação Externa do Quadril
A síndrome de rotação externa do quadril caracteriza-se pela
~ção insuficiente dos rotadores externos intrínsecos do quadril,
isto é, dos músculos piriforme, obturador, gêmeos e quadrado
femoral. Um diagnóstico que acompanha essa síndrome é o
encurtamento do músculo piriforme com ciatalgia.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
A dor típica da síndrome de rotação externa do quadril
localiza-se na região posterior da nádega; ela se origina logo
acima da prega glútea e se irradia para baixo, ao longo da
face posterior da coxa, até o joelho. Esta síndrome é fre-
qüentemente confundida com o estiramento dos músculos
isquiotibiais.
Disfunções de Movimentos
Via de regra, o paciente portador da síndrome de rotação
lateral do quadril apresenta marcha ligeiramente antálgica,
com o quadril em rotação externa.
-------,
Postura: Variações Estruturais e
Anormalidades Adquiridas
A variação estru~~l encontrada na síndrome de rotação
externa do quadnl e a retroversão do quadril. A rotação
externa do quadril é uma deficiência adquirida.
Disfunções devido a Flexibilidade Relativa
e a Rigidez Muscular
O !11úsculo piriforme ~ os outros rotadores externos do qua-
dril apresentam-se mais tensos que os músculos responsáveis
pela rotação interna.
Disfunções Musculares e dos Padrões de
Recrutamento
A atividade dos rotadores externos intrínsecos do quadril
(p. ex., dos músculos piriforme, gêmeos, obturador e qua-
drado do fêmur) predomina sobre a atividade dos rotadores
internos do quadril. As disfunções relativas ao comprimento
e à força dos músculos compreendem o encurtamento do
músculo piriforme e dos músculos intrínsecos encarregados
da rotação externa do quadril, assim como a rigidez ou o en-
curtamento dos músculos quadríceps e dos isquiotibiais.
Teste de Confirmação
A dor ao longo da região posterior da coxa aumenta durante
a adução do quadril ou em resposta à adução com rotação
interna, diminuindo com a abdução e rotação externa do
quadril.
Tratamento
0Bmrrvos PRINCIPAJS. O tratamento dos problemas de
rotação externa, principalmente no paciente que apresenta
ciatalgia, consiste em colocar o quadril em rotação interna,
mas esse alongamento precisa ser realizado com cuidado a
fim de não provocar irritação do nervo. Portanto, o pacien-
te deve alongar a musculatura apenas até o ponto em que
surgirem sintomas.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS. Assumindo a
posição de quatro apoios, o paciente abduz o quadril e o
coloca em rotação externa, em lugar da posição neutra.
Ele é instruído a se mover para trás, até o ponto em que os
sintomas estiverem começando.
CORREÇÃO DOS HÁBITOS POSTURATS E DOS PADRÕES DE
MovrMENTOS. O paciente deve evitar ficar sentado por muito
tempo. Ele deve ser aconselhado também a evitar os períodos
prolongados de extensão do quadril com rotação externa
como, por exemplo, o decúbito dorsal prolongado.
Resumo
Os sintomas do paciente são agravados pela flexão do
quadril com rotação interna/adução quando a síndrome
deve-se ao encurtamento do músculo piriforme. Os sintomas
diminuem em resposta à rotação externa, à extensão e à
abdução. Enquanto não ocorrem movimentos na articulação
do quadril, os sintomas do paciente não se alteram durante
os movimentos da coluna vertebral. Essa síndrome também
pode dar margem à confusão com o estiramento dos múscu-
los isquiotibiais, porém esses músculos não apresentam dor à
al ação ou durante a contração contra uma resi~tê~c~a: Um
~ado típico é a força normal dos músculos isqmot1bia1s.
Apresentação de Caso
Anamnese. Um aluno colegial ~e 16 anos_ de i?a?e foi
encaminhado ao serviço de fi~io~e~a~ia com ~ dia~ostico de
distensão dos músculos isqmot1bia1s. O paciente e um g~l-
:fista muito ambicioso; ele começou a sentir do~e~ na regiao
osterior da coxa um ano atrás, depois de part1c1pa: de um
iorneio interestadual. Não apresentou quais_q~er smtomas
durante o torneio, mas, no dia seguinte, ao viaJa~ para casa,
começou a sentir dores ao longo da região postenor da coxa
direita, da região glútea até o joelho. A ?ºr t~rnou-s~ cada
vez mais intensa. Um cirurgião ort~ped1sta d1agnos~1cou o
problema como sendo devido ao estI~amento dos musculos
isquiotibiais encaminhado-o ao fis10terapeuta para ~xer-
cícios de al~ngamento e contra a resistência~ O paciente
participou da :fisioterapia durante 2 meses, t_res vezes por
semana, sem registrar qualquer melhor~. Foi aco~selhado
a abandonar todas as atividades esportivas, contmuando,
porém, com o programa de alonga~entos: _ Rotadores internos dos quadns direlto e esquerdo. 4-/5
Sintomas. Embora tendo segmdo as mstruçoes, opa-
ciente ainda sente dor na região posterior da coxa quando
anda ou está sentado; ele classifica a dor como sendo d~ 6
a 7, na escala de 1O. Quando os sintomas se t?rn~m ~.m.to
intensos ele procura alongar os músculos 1Sqm?t1bia1s,
obtendo,melhoria apenas temporária. Ele está ans10so por
retornar os esportes, especialmente o golfe. ,
Análise postural. O paciente tem 1,80 m de altu:a; ~le e
magro e destro. Apresenta c_ol~a, vertebral plana e mclma-
ção posterior da pelve. A cnsta 1haca esquerda e~con~r~-se
·a polegada (1 25 cm) acima do nível da cnsta 1haca
mel ' 'l d. · t quadril direito, no final da tacada, ~eve~a es~ar sob o contro-
direita. Quando em pé, mantém o quadn ireito em roa-
ção externa, colocando a maior parte de seu peso sobre o
membro inferior esquerdo.
Análise dos Movimentos .
Posição ortostática. Durante a flex~o ant~nor do tronco, a
coluna lombar do paciente flete-se mais rap1damentt: que os
quadris; a dor na face posterior da coxa_ aumen~a. e~tao lev~-
mente. Ao voltar para a posição ortostática, ele 1mc1a o movi-
mento colocando os quadris em extensão. ~ão_ obstante ~s~e
movimento de extensão do quadril, sua pnn~1p~l estrategia
para voltar à posição ortostática consiste em mcbnar a pelve
para frente e o tronco para trás. Em virtude dessa man_obra,
os tornozelos passam a ser o principal centro de _rotaçao do
movimento, em lugar das articulações dos quadns, fato q~e
geralmente é sinal de fraqueza dos extenso~es ~o q~a~l.
Quando O paciente se apoia sobre o membr? m~eno3 direito,
0 quadril entra em extensão, provocando a mclmaçao p~st~-
rolateral do tronco. O tronco e a pelve mantêm-se em pos1çao
constante quando ele se apóia sobre a perna e_squerda. - .
Decúbito dorsal. Os movimentos de flexao_,_rotaçao ~n-
terna e adução do quadril provocam dor na r~giao_ pos~er~or
da coxa. Em posição de repouso, o me~bro mfenor direito
assume uma posição em acentuada rotaçao externa, o mesmo
não acontecendo com o membro inferior esq_uerdo. A dor na
região posterior da coxa direita não se mamf~sta durante a
elevação da perna estendida em ângulo de ate 80 graus.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPfTuLO QUATRO
Decúbito lateral. A adução do quadril em decúbito
lateral agrava os sintomas. . ._
Posição de quatro apoios. Os smtomas ~a regiao pos-
terior da coxa direta aumentam quando o paciente ~e move
para trás em posição de quatro apoio~, ~as os smto~as
diminuem quando ele coloca o quadril d1r~ito em abduç~o e
rotação externa, antes de executar o movrmento Pª;ª
tras.
Análise do Comprimento e da Força dos M~sculos.
o exame do comprimento dos flexores do quadnl_ que o
TFL-BIT direito está encurtado, enquanto? ~ompnmen_to
do TFL-BIT esquerdo se situa dentro dos hm1tes normais.
o comprimento dos isquiotibiais tan_ibém é no~al. Durant_e
a elevação passiva da perna estendida, a flexao do quad~l
chega a 180 graus, com a coluna lombar plana. A exten~~o
do quadril contra a resistência não provoca dor na regtao
posterior da coxa.
Os resultados do exame da força muscular foram os
seguintes:
• Músculos glúteos médios direito e esquerdo: 4+/5 e
4/5 respectivamente.
• Rotadores externos dos quadris direito e esquerdo: 4+/5
e 5/5, respectivamente. . . . .
e 5/5 respectivamente. .
• Em decúbito ventral, a rotação interna dos quadr~s
direito e esquerdo é de 20 graus e 35 graus, respecti-
vamente. .
Em decúbito ventral, a flexão do joelho contra a resis-
tência não provoca dor.
Diagnóstico. O exame do paciente demonstra claramente
que O músculo piriforme está encurtado e que o alongamento
desse músculo provoca sintomas. Tratand?-se d~ um ~o!fista
com predomínio da mão direita, a rot~çao ant1-horana do
le dos rotadores externos do quadnl. Alem disso, trat~ndo-se
de um indivíduo alto e de tíbias compridas, o paciente ~e
senta habitualmente com os quadris em abdução e rotaçao
externa, fato que contribui para o encurtame~to muscul_ar.
Seu programa anterior de alongamento atendia apenas. m-
diretamente a causa primária desse problema, mas segma o
princípio segundo o qual "sem dor, sen; g~nh?"• de, modo a
provocar a irritação do nervo. O diagnostico e de s1~dro~e
de rotação externa do quadril, acompanhada por ciatalgia
(encurtamento do músculo piriforme). .
Tratamento. Na posição sentada, o paciente se sente
mais confortável quando se move para frente_, coloca~do o
quadril direito em extensão e abdução. A_ aduçao com d1~cre-
ta rotação interna do quadril provoca smtomas. O p~c1ente
é aconselhado a realizar a rotação interna do quadril com
adução, enquanto sentado na sala de aula, _mas desloca~do .º
quadril apenas até o ponto em que se mamfestam os pnme1-
ros sintomas. Ele deverá levantar-se o mais freqüent~mente
possível e limitar o grau de rotaçã? interna do quadril, a fim
de evitar que os sintomas se mamfestem. -
Quando em decúbito dorsal, o paciente pass~ d~ flexao
do quadril para a adução do mesmo com 3otaçao mt~rna;
sempre tendo o cuidado de lim~tar a excursao do quadnl ate
0 ponto em que começam os smtomas.
i Diagnóstico e Tratamento das Sindromes de Disfunção dos Movimentos
~-----------------------------------~
Em decúbito lateral, o paciente realiza a abdução do
quadril com rotação externa, estando o joelho em flexão
de 45 graus. Ele é orientado também a praticar a abdução
estando o qua~ril em ligeira rotação interna e com o joelh~
levemente fletido. Esses dois exercícios devem ser execu-
tados com uma almofada entre os joelhos, a fim de evitar
que a adução com rotação interna se processe dentro da
amplitude acompanhada por sintomas.
Em d_ecúbito ~entrai, o paciente realiza a rotação interna
do quadril com o Joelho em flexão. Ele é aconselhado a evitar
os movimentos cap~es de provocar sintomas; isso é possível,
desde que ele posic10ne o quadril corretamente e limite a
amplitude dos movimentos de rotação interna.
Durante a marcha o paciente deverá reduzir ao mínimo
o grau de rotação externa do quadril direito. Ele deverá co-
lo~ar o quadril, na medida do possível, em posição neutra,
ev1t~ndo ao mesmo tempo o aparecimento de sintomas. Ao
caminhar, seu alinhamento preferido é com o pé voltado
quase 25 graus lateralmente.
Resultados. ~o voltar depois de 1 semana, o paciente
afirma que seus smtomas melhoraram consideravelmente·
atualmente, ele os considera como sendo de 2 a 3, na escal~
de 1O. Entretanto, ainda não é capaz de sentar normalmente
com os quadris em flexão e em posição neutra no plan~
frontal. Ele consegue executar os exercícios em decúbito
lateral e ;e?tral, sem qualquer dificuldade ou sintomas.
Seu exercic10 de abdução do quadril melhorou: ele conse-
gue agora rea1izá-lo com o joelho em extensão e não em
flexão. O exercício deve ser executado com o quadril em
rotação neutra.
O paciente não voltou às sessões de fisioterapia durante
4 semanas, porque passou o verão fora da cidade. Durante a
consulta seguinte, ele se revelou capaz de ficar sentado com
o quadril em flexão_ e em_ abdução/adução neutra. Quando
senta?º•. consegue, mclus1ve, colocar o quadril em ligeira
rotaçao mterna. A rotação interna do seu quadril direito é de
35 grau~ em decúbito ventral; o paciente consegue colocar
º. quadnl em extensão com o joelho fletido, sem apresentar
smtoi:ias. Ele pretende re!omar suas atividades esportivas,
ma~ e aconselhado a faze-lo lenta e progressivamente. O
paciente não voltou à consulta para reavaliação.
Hipermobilidade Femoral Acessória
A síndrome de hipermobilidade femoral acessória é encontra-
da e~ ~~ivíduos que apresentam alterações degenerativas em
fase 1mc1al na articulação do quadril, sem diminuição acen-
tu~da ~a amplitude dos movimentos. Na realidade, o exame
mmuc1~so revela que eles apresentam hipermobilidade para
os movimentos a~essórios. Os movimentos fisiológicos não
~co?"em em amplitude exagerada; esta pode, inclusive, estar
ligeir~ente abaixo da amplitude normal, sobretudo durante
os movimentos de rotação; entretanto, os movimentos arti-
culares não são acompanhados da sensação de rigidez e da
sensa?ão fu:al que se observam na degeneração avançada
da a~t~culaçao do quadri!. No paciente que apresenta hiper-
mob1hdade para os movimentos acessórios, as deficiências
que ocorrem durante a rotação tanto interna como externa
são mui~as vezes sutis, parecendo acompanhar o deslizamen-
to supenor da cabeça do fêmur. O diagnóstico secundário é
de degeneração do quadril em fase inicial. Essas anormali-
dades também podem ser encontradas em paciente
. d s que se
queixam e dores no quadril sem que o exame radio} , ·
revele a presença de alteraçõ;s na articulação Algun dogico
· · s esses
pacie1:tes apresentam lacerações do labrum do acetábulo
Acredita-se que a rotação seja decorrente de comp
· d . . ressao
exces~iva a cabeça do fêmur no mtenor da articulação do
quadnl que acompanha o alongamento do músculo t
~em~ra_l (e~tando o quadril em extensão) ou dos músc~~o~
ISqm~tibiais (quando o quadril se encontra em flexão). A
rotaçao resulta do fato de a cabeça do fêmur seguir O tra· t
. ~ .
da menor resistencia. d.
A istração do fêmur durante a fl ~
· d ·
p~s~iva o Joelho e o movimento de extensão do joelho
dimmuem a rotação.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
. Os si:1tomas consistem em dor na profundidade da
articulaçao do quadril e na virilha, propagando-se às ve-
zes ao lon?o da face interna e anterior da coxa. A marcha
dese~cade1a dor, além de rigidez na articulação do quadril
depois do repouso e no início da marcha.
Disfunções dos Movimentos
O paciente que apresenta hipermobilidade para os movi-
~e~tos femorais acessórios costuma apresentar marcha
bge1ramente antálgica. O quadril apresenta rotação interna
durante a posição ortostática com apoio sobre apenas um~
das pernas. O acompanhamento do trocanter maior durante
a flexão do joelho em decúbito ventral, mostra ; rotação
externa do fêmur (não _da pelve, mas apenas do fêmur) e, em
alguns casos, seu _deslizamento superior. Durante a rotação
externa do quadril em decúbito ventral, o trocanter maior
d~screve um grande arco, indicando uma possível flexão
discreta do fêmur. A extensão do joelho em posição sentada
pode ser aco1!1panhada por rotação interna do fêmur e por
aparente deslizamento superior do mesmo.
Postura
Variação estrutural: limitação da amplitude para os movimentos
de rotação do quadril
Disfunção adquirida: discreta flexão do quadril, freqüentemente
acompanhada por inclinação anterior da pelve
Disfunções por Rigidez e Flexibilidade
A rotação do fêmur e o deslizamento superior são movi-
mentos que exigem maior flexibilidade que a manutenção
da cabeça do fêmur em posição constante dentro do ace-
tábulo. Os músculos reto femoral e isquiotibiais são mais
tensos que os músculos iliopsoas e os rotadores intrínsecos
do quadril.
Disfunções Musculares e do Padrão de
Recrutamento
Os músculos localizados principalmente na coxa exercem
un:i controle maior so?re os movimentos do quadril que os
m~sculos 9.ue ~e l?~a~1zam na pelve. Por conseguinte, os dos
musculos ~sqmot1?1ais p~e~ominam na extensão do quadril
sobre a açao ?ºgluteo maximo. Os músculos reto femoral e
TFL predommam como flexores do quadril sobre a atividade
dos músculos iliopsoas.
~
As anormalidades relativas ao comprimento e à força dos
músculos compreendem a rigidez ou o encurtamento, tanto
dos músculos isquiotibiais como do músculo quadriceps,
favorecendo o deslizamento superior da cabeça do fêmur,
~· durante a flexão ou extensão do joelho. O teste manual da
musculatura revela fraqueza dos músculos glúteos médio
e iliopsoas.
Teste de Confirmação
~e o Os movimentos em qualquer sentido provocam dor na art~-
exao culação do quadril. A adução com rotação externa do quadril
fletido (teste de Fabere) desencadeia dores na regiã~ da
virilha, no paciente que apresenta alterações degenerativas
em fase inicial da articulação do quadril.
Tratamento
OBJETIVOS PRINCIPAIS. Os principais objetivos do pro-
grama terapêutico consistem em reduzir a hipermobilidade
do quadril para os movimentos acessórios e em aumentar
' Observam-se nessa síndrome rotação e exagero dos movi-
a capacidade de alongamento dos músculos quadriceps e
isquiotibiais. A hipermobilidade ~ara os movimentos !ces-
sórios do quadril torna-se mais evidente durante a flexao do
joelho e a rotação externa do quadril, quando ex:cuta~as em
decúbito ventral, assim como durante a extensao do Joelho
em posição sentada.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS
Exercícios em posição de quatro apoios. Manten~o os
quadris em abdução e em discreta rotação externa, o paciente
se move para trás, parando assim que o fêmur começar a en-
trar em rotação externa. É preciso que alguém observe esse
movimento do fêmur, visto que ele é muito sutil. Convém
limitar a amplitude de movimento para trás, a fim de evitar_ o
alongamento dos rotadores externos intrínsecos do quadril,
isto é dos músculos piriforme, obturador e gêmeos.
E;ercícios em decúbito ventral. O paciente aplica o
polegar e indicador sobre o trocanter m~ior do ~êmur para
acompanhar seus movimentos. Ele flexiona o Joelho, de-
tendo o movimento assim que perceber a rotação do fêmur.
Uma manobra útil consiste em exercer tração sobre o fêmur,
durante a flexão do joelho.
Exercícios em decúbito lateral. O paciente realiza a
abdução do quadril em posição neutra de rotação e flexão/
extensão.
Exercícios em posição sentada. A fim de acompanhar
os movimentos do fêmur, o paciente coloca o polegar e
indicador em tomo da região proximal da coxa, do lado
externo da dobra inguinal. Ele estende o joelho com um
mínimo de esforço, interrompendo o movimento quando o
fêmur entrar em rotação, geralmente interna. O paciente faz
uso das mãos para levantar a coxa e colocar o quadril em
flexão máxima; a seguir, solta a coxa e contrai o músculo
iliopsoas para manter o quadril em flexão.
CORREÇÃO DO HÁBITO POSTURAIS E DOS PADRÕES MOTORES DE
MOVIMENTOS. A parte mais importante do tratamento consiste
em ensinar o paciente a observar os movimentos do fêmur
e a corrigir a execução dos movimentos que provocam dor.
Todos treinamentos com pesos para exercitar os mús,culos
quadriceps e isquiotibiais precisam ser abandonados. E pre-
ciso melhorar principalmente o desempenho dos músculos
que se inserem perto da extremidade proximal do fêmur, com
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q UATRO
menor ênfase para os músculos dotados de inserção mais
distal. Portanto, esses exercícios visam o desempenho dos
músculos iliopsoas, glúteos médio e pequeno, assim como
dos músculos intrínsecos encarregados da rotação externa
do quadril, e não dos músculos reto femoral, TFL e isquioti-
biais. O paciente precisa evitar os movimentos exagerados de
rotação dos quadris quando sentado ou em pé. Essa mesma
síndrome também chega a ser observada em ciclistas. O
ciclismo pode levar à hipertrofia dos músculos quadriceps e
isquiotibiais, sem hipertrofia correspondente da musculatura
intrínseca da cintura pélvica e do iliopsoas. A rotação interna
do terço proximal do fêmur pode ser observada durante a
prática do ciclismo, particularmente na posição ortostática.
A fixação da extremidade proximal do fêmur com taping,
a fim de mantê-la em rotação neutra, é uma medida que se
revela útil no programa de reeducação postural.
Resumo
mentos acessórios de deslizamento anterior e superior, du-
rante a flexão e extensão do quadril, assim como durante os
movimentos de flexão e extensão do joelho. No paciente que
apresenta degeneração da articulação do quadril, desacom-
panhada de restrições da mobilidade, a não ser provocadas
pela dor, a rotação tanto interna como externa ocorr~m com
falhas sutis dos movimentos acessórios; estas se mamfestam
mais precocemente do que deveriam. Por ~xemplo: a rot~ç~o
chega a ser observada durante a flexão do Joelho em decublto
ventral e durante a extensão do joelho na posição sentada.
Essa rotação é acompanhada de deslizamento superior. A
rotação e o deslizamento em sentido cranial oco~rem_ d~~~e
o alongamento do músculo quadriceps ou dos isqmotibiais
quando o paciente estende a perna; por i:8º• a ten_são de!se~
músculos, contribuindo para a compressao da articulaçao, e
considerada responsável pelas disfunções motoras do fêmur
dentro do acetábulo.
O grande arco que a cabeça do fêmur descreve durante
a rotação externa do quadril, no paciente em decúbito ven-
tral, é o sinal sugestivo de anormalidade dos movimentos
acessórios.
Apresentação de Caso
Anamnese. Um homem de 43 anos de idade é encami-
nhado ao serviço de fisioterapia, para receber instruções
sobre um programa de exercícios domicili~res para trat~-
mento da dor que apresenta nos dois quadns. Seu quadnl
esquerdo dói mais que o direito. Os exam~s radioló_gicos
indicam que o paciente sofre de degeneraçao das art1c':1la-
ções dos quadris. Ele foi informado de que não deve praticar
quaisquer exercícios que possam provocar um impacto sobre
as articulações dos quadris, tais como correr. Ele trabalha
como programador de computadores. Há cerca de 6 anos,
começou a correr com regularidade; está muito aflito por
ter sido aconselhado a abandonar essa atividade.
Sintomas. O paciente sente dores durante a marcha. Não
se queixa de dores quando sentado, mas sim quando passa
da posição sentada para a posição ortostática. Também sente
dores nos quadris ao subir ou descer do carro, e, às vezes,
durante o sono.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Análise postural. A estatura do paciente é de 1, 75 m. É
robusto e possui musculatura bem desenvolvida. Não pra-
tica quaisquer exercícios com pesos, explicando que o seu
aspecto musculoso é uma característica própria da familia.
Apresenta discreta inclinação anterior da pelve e aumento
da curvatura lombar. Suas cristas ilíacas encontram-se no
mesmo nível; a flexão do quadril é acentuada por discreta
flexão no joelho.
Observa-se, além disso, ligeira rotação externa do quadril.
Análise dos Movimentos. Os testes são realizados nas
cinco posições seguintes: 1) em pé; 2) em decúbito dorsal;
3) em decúbito ventral; 4) na posição de quatro apoios e 5)
no paciente sentado.
Posição de pé. Na posição ortostática, tanto a flexão
anterior como o movimento de volta são normais. Observe-
se na posição ortostática com o apoio unipolidálico que os
dois quadris descem ligeiramente.
Decúbito dorsal. O paciente relata dor na virilha com
o quadril em flexão de 100 graus; a dor é mais intensa na
virilha esquerda, em comparação com o lado direito. A dor
na região da virilha também se manifesta bilateralmente
quando, durante o decúbito dorsal, o paciente passa da flexão
para a abdução do quadril com rotação externa.
Decúbito ventral. Durante a flexão do joelho, a rotação ex-
terna do quadril e o deslizamento superior do fümur são mais
acentuadas no lado esquerdo. Estando o paciente em decúbito
ventral com o joelho em flexão, a palpação do trocanter maior
revela que o movimento do terço proximal do fümur descreve
um arco amplo durante a rotação externa do quadril.
Posição de quatro apoios. Observa-se flexão da coluna
lombar, em lugar da flexão do quadril, quando o paciente
se move para trás em posição de quatro apoios. A porção
proximal do fêmur apresenta rotação externa, conforme
revelado pela palpação do trocanter maior, porém, a parte
distal do fümur não se desloca. Graças à correção e repetição
do movimento, o paciente consegue movimentar-se para
trás, chegando a :flexionar os quadris em 115 graus, sem
apresentar rotação externa nem dor.
Posição sentada. Quando o paciente coloca o joelho es-
querdo em extensão durante a posição sentada, seu quadril es-
querdo apresenta rotação interna, mas não se observa rotação
no quadril direito durante a extensão do joelho direito.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos. Os
músculos TFL e reto femoral dos dois lados apresentam
encurtamento. Os adutores dos quadris esquerdo e direito
revelam-se fracos (4-/5 e 4/5, respectivamente) e os mús-
culos glúteos máximos dos dois também são fracos; sua
força é de grau 4/5.
Diagnóstico. O tipo da dor é compatível com o diag-
nóstico de doença degenerativa das articulações dos quadris.
As disfunções primárias, manifestando-se por rotação dos
quadris e pelo deslizamento superior durante os movimen-
tos de flexão e extensão dos joelhos, estão de acordo com o
diagnóstico de síndrome de hipermobilidade para os movi-
mentos acessórios do fêmur. A repetição dos movimentos de
rotação e de deslizamento superior, assim como a amplitude
excessiva dos movimentos acessórios do fümur, são fatores
que contribuem para a dor que o paciente apresenta nos
quadris.
Tratamento. O objetivo do programa terapêutico con-
siste nesse caso, principalmente em reduzir: 1) a repetição
freqüente dos movimentos de rotação no quadril e o desli-
zamento superior da cabeça do fümur, durante a flexão ou
extensão do joelho; 2) a amplitude dos movimentos aces-
sórios do fêmur. O paciente é instruído na execução correta
dos seguintes exercícios:
• Em decúbito lateral - abdução do quadril com o joelho
em extensão.
• Em decúbito ventral - flexão do joelho com observação
dos movimentos do fêmur, interrompendo a flexão
assim que o fêmur entrar em rotação externa ou se
deslocar superiormente.
• Em decúbito ventral - extensão do quadril até a posição
neutra, estando o joelho em flexão e com uma almofada
sob o abdome.
• Em posição de quatro apoios - move para trás, enquanto
um assistente acompanha o deslocamento do terço supe-
rior do fümur mediante palpação do trocanter maior; in-
tenupção do movimento no ponto de rotação do fümur.
• Em posição sentada - extensão do joelho, evitando a
rotação do quadril e o deslizamento superior da cabeça
do fêmur.
• Durante a marcha - contração da musculatura glútea,
no momento de choque de calcanhar.
Resultado. Duas semanas após a primeira consulta, o
paciente voltou ao serviço de fisioterapia, afirmando já não
sentir dor nos quadris quando anda, nem quando passa da
posição sentada para a postura em pé. Seus exercícios são
submetidos à revisão e constatamos que suas disfunções de
movimentos desapareceram. O paciente resolveu não voltar
para tratamento, pois estava pagando com seu dinheiro. Ele
está convencido de que entendeu os exercícios e sabe que eles
são benéficos. Aconselhamos o paciente a praticá-los diaria-
mente, particularmente depois de andar de bicicleta; o ciclismo
constitui, atualmente, seu exercício de condicionamento.
Hipomobilidade Femoral com
Deslizamento Superior
A hipomobilidade do fümur, acompanhada por deslizamento
superior, é uma síndrome decorrente da degeneração da
articulação do quadril, com sinais de lesão da cápsula. É
acompanhada por restrições acentuadas da amplitude para os
movimentos tanto ativos como passivos de flexão extensão
rotação, abdução e adução dos quadris. ' '
Sintomas e Manifestações Dolorosas
A dor durante os movimentos é geralmente percebida na
profundidade da articulação, podendo irradiar-se ao longo da
região interna ou anterior da coxa. A articulação apresenta ri-
gidez em seguida ao repouso. Mais tarde, o paciente também
relata dor em repouso e durante a noite. Durante a marcha,
o paciente portador dessa síndrome apresenta, geralmente,
rotação excessiva da pelve ou inclinação anterior, em virtude
da falta de extensão no quadril. Ele apresenta marcha antál-
gica, em caso de fraqueza dos abdutores do quadril.
Disfunções dos Movimentos
A amplitude dos movimentos revela-se limitada em todos
os sentidos, para os movimentos tanto ativos como passiv<:_,s.
Os defeitos mais freqüentes são as contraturas e_m flexao
e a limitação dos movimentos de rotação. O paci~nte que
apresenta essa síndrome acaba desenvolvendo moviment?s
compensatórios de extensão da coluna lom?ar e de rotaça?
da mesma durante a marcha, já que os movimentos na arti-
culação do joelho sofrem restrições.
Postura
Variações estruturais: nada digo de nota.
DEFICIÊNCIAS ADQUIRIDAS
1. Inclinação anterior da pelve e flexão do quadr_il. - .
2. Limitação da amplitude dos movimentos da art1culaçao do quadnl
em todas as direções. .
3 Falta de extensão do quadril, afetando o alinhamento porque
· contribui para a rotação e/ou inclinação d~ pel~e. _
4. Rotação compensatória da pelv~_, devida a l1md1t~ çd~o ~a r;tpa~~~
no quadril. Em caso de hipomob11idade do ~ua n1 irei o,
pode apresentar rotação em sentido horáno, colocando a articu-
lação do quadril em rotação interna.
5. Diferença no comprimento dos membros inferiores, devido ao
colapso da substância óssea subcondral.
Alterações da Flexibilidade e Rigidez .
A coluna lombar toma-se mais :flexível que a articulaçao
do quadril.
Disfunções Musculares e no Padrão de
Recrutamento
o principal problema de recrutamento é a ativid~~e _d?mi-
nante dos flexores do quadril. Durante as fases miciais ~a
síndrome é possível diminuir os sintomas, de~de que se evite
a atividade dos músculos flexores do quadnl e se_ aumente
a participação dos extensores _do ~esmo. A reduçao da_ a~-
plitude dos movimentos contnbm para a ~raqueza adqumda
dos abdutores e dos extensores do qu~dril. _ . de flexão dos quadris do que a tração do Joelho e~ direçao
Também se observam, às vezes, disfui:içoes re_l~tivas ao
comprimento e à força dos mús_culo~. ~ hipomobihdade da
própria articulação impede o diagnostico do encurtamento
dos diversos músculos.
Testes de Confirmação
A hipomobilidade do fümur com desvio s_uperior é acompa-
nhada por diminuição da amplitude dos mo~entos em tod_?s os
sentidos, em especial da rotação, da abduçao e da aduçao.
Resumo
O espaço articular encontra-se reduzido, I?rincipal~ente
ao longo da face superior da ~rticulação. Exist~ reduçao ~a
mobilidade em todos os sentidos, mas a reduçao da ampli-
tude para a extensão do quadril c~usa alterações da marcha,
consistindo em extensão excessiva da coluna lombar o~
em rotação da pelve. A fraqueza dos abdutores do quadnl
contribui para a marcha antálgica.
Tratamento
OBJETIVOS PRINCIPAIS. O principal objeti~o do progr~ma
de tratamento consiste em manter, na medida do poss1vel,
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO QUATRO
tanto a mobilidade articular como a força dos músculos, vis~o
que a redução do espaço intra-articular é º. fator que mais
contribui para limitar a amplitude dos movimentos.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS CORRETIVOS . .
Exercícios em posição ortostática. A tração long1tudmal
do eixo (deslizamento inferior) faz parte do tratamento. Um
dos métodos para exercer essa tração consiste em colocar
0 paciente em nível elevado (num degrau, p.ex.), com um
peso na perna afetada e suspensa. (O peso varia entre 2_e ~,5
kg, dependendo da estatura ~o paciente e de suas co~diçoes
fisicas.) O paciente deve evitar~ qu~da da pelve, de1~ando
apenas que o peso exerça tração ~nf~nor sobre o quadril. Ele
tenta colocar o quadril em rotaçao mterna e externa, dentro
de uma amplitude que não lhe provoque ?ºr, e!1quanto o peso
exerce tração inferior sobre o membro mfenor suspenso.
Exercícios em decúbito dorsal. O alonga~~nto dos fle-
xores do quadril é uma medida importante. Solicitamos, p~ra
_
tanto, que o paciente segure o joel~o ?posto contra o peito
. e que contraia os músculos abdommais, :nquanto co~oca o
quadril afetado cuidadosamente em extensao: A co~traçao dos
.
músculos encarregados da extensão do qu~dri~, partlcularmen-
te do músculo glúteo máximo, pode co!1tnb~1r para aumentar
a amplitude do movimento de extensao. N~<:_ se r~c?menda
aplicar um peso ao tornozelo durante a pos1çao ~x1gi~a para
_ 0 exame do comprimento dos flexores do quadril, p01s essa
medida é capaz de gerar sobre a cabeça do fümur ~a força
dirigida anteriormente. O paciente deve, em vez disso_, ~e-
gurar um joelho de encontro ao peito quando -~m dec~b1to
dorsal, aplicando, em seguida, um peso na regiao proxu::,al
do fümur na região da virilha. Com o peso preso na ,re?iao
anterior p~oximal da coxa, contrai o músculo glúteo maxnno,
contribuindo, dessa maneira, para o along~ento.
Exercícios em posição de quatro apows. S~mpre que .º
paciente puder assumir a posição de quatro apoios, o movi-
mento para trás em direção aos calcanhares repres~nta um
método melhor para aumentar a amplitud~ dos movm~ent?s
ao tórax, no paciente em decúbito dorsal. E~ vista da r~-
duzida amplitude para o movimento de flexao do quadnl,
recomenda-se que o paciente interrompa o deslocamento
posterior do tronco, assim que a pélve ou a coluna, entrarem
em rotação. O paciente deve empurrar-se para tras com as
mãos movimentando-se em direção aos calcanhares, em
vez d~ contrair os flexores do quadril. . A , •
Exercícios em decúbito ventral. Existem tres exerc1c1?s
que podem ser praticados em decúbito ~entral: 1) a flexao
do joelho; 2) a rotação externa ~o qua~lnl com o Joelho ~m
flexão e 3) a abdução do quadril, deshz~ndo o membro ~n-
ferior sobre a superficie de suporte. O fis10terapeuta precisa
verificar se a contratura do quadril em flexão não pro:1oca
a extensão da coluna lombar em decúbito ventral. ~ or isso,
recomendamos geralmente a colocação de travesseiros sob
o abdome do paciente.
Exercícios em posição ortostática. Podem_os a_umen~r a
força dos músculos da parede abdominal infenor, mstrumdo
o paciente a se colocar e~ pé,. com o dorso encostado na
parede e a fletir os quadns e Joelhos, a fim de apla~ar .ª
coluna: O paciente deve contrair os músculos abdomm:;;
para manter a coluna encostada contra a parede, enqua
endireita quadris e joelhos.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exercícios durante a marcha. O paciente é orientado a
contrair os músculos glúteos, no momento de contato do
calcanhar com o solo, e a colocar o quadril em extensão. No
paciente que apresenta contratura do quadril em flexão, o
movimento compensatório mais freqüente consiste em fle-
xão e não em extensão ou rotação da coluna lombar, capaz de
provocar dor lombar. Embora seja pouco desejável, a flexão
do joelho durante a marcha não provoca tanta dor no joelho
quanto os movimentos compensatórios da coluna.
Exercícios em posição sentada. O paciente pode sentar-se
sobre uma almofada em cunha, o que exige flexão menor no
quadril que, nesse caso, está limitada em 90 graus.
Transição da posição sentada para a posição ortostá-
tica. O paciente deve deslocar-se para a beira da cadeira,
empurrando-se com auxílio das mãos, em vez de recorrer à
flexão ativa dos quadris. Ao levantar-se, precisa alinhar seus
quadris e joelhos e não se balançar para frente, flexionando
os quadris.
Apresentação de Caso
Anamnese. Um homem de 58 anos de idade queixava-se
de dores no quadril esquerdo, sendo, por isso, encaminhado
ao fisioterapeuta para fins de exame e tratamento. Trata-se
de um executivo que mantém um programa intensivo de
atividades fisicas, incluindo tênis, squash e exercícios regu-
lares no seu clube esportivo. O exame radiológico revelou a
presença de alterações degenerativas no quadril esquerdo,
porém o paciente hesita em submeter-se ao implante de um
quadril artificial porque, segundo seu médico, seria obrigado
a renunciar ao tênis e a corrida. Ele acredita, além disso, que
a dor não é tão grave a ponto de justificar o implante. Ele
atribui a origem do problema no quadril a um acidente que
sofreu com o esqui aquático, ocasião em que caiu e ouviu um
forte estalido. Refere ter apresentado "alguma dor" durante
as semanas que se seguiram ao acidente, mas a dor acabou
regredindo. Seu outro problema ortopédico havia ocorrido
5 anos antes, quando seu tendão de Aquiles foi cortado e
restaurado cirurgicamente. O paciente não vinha jogando
tênis durante os 4 meses que precederam seu exame fisico,
pelo fato de ter apresentado dores noturnas no quadril e
aumento da rigidez durante o dia. A dor durante a noite é
mínima depois que ele deixou de jogar tênis. Sua mulher e
os amigos fizeram comentários sobre a claudicação que se
manifesta quando ele anda.
Sintomas. Quando caminha, o paciente sente dores
discretas no quadril. A dor torna-se mais intensa depois de
ele permanecer sentado durante certo tempo, colocando-se
depois em pé para começar a andar. Também sente dores
no período da manhã, depois de se levantar e começar a
caminhar.
Análise Postural. A estatura do paciente é de 1, 77 m. Sua
musculatura é também desenvolvida. Seu quadril esquerdo
apresenta-se em flexão, embora sem inclinação anterior da
pelve; o joelho também se encontra em flexão. O quadril não
está em flexão. Os dois quadris estão em abdução durante
passagem da posição sentada para a postura em pé.
a postura ortostática. Ele refere dor no quadril esquerdo
quando junta os pés. As cristas ilíacas direita e esquerda
joelho direito contra o peito e contrair os músculos abdo-
encontram-se no mesmo nível; o glúteo esquerdo é visivel-
minais, enquanto coloca o quadril esquerdo em extensão e
mente menor que o direito.
contrai os músculos glúteos, para favorecer a extensão do
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Análise dos Movimentos. As provas são realizadas n
cinco posições seguinte: 1) em pé; 2) em decúbito dorsa~-
3) em decúbito ventral; 4) na posição de quatro apoios e 5)
durante a marcha.
Posição de pé. A flexão anterior do tronco é realizad
normalmente, com flexão do quadril em 80 graus e ª
O
joelhos em flexão. O tronco se desvia para o lado durante
a posição de apoio unipodálico, em virtude da posição do
quadril em abdução.
Decúbito dorsal. Em decúbito dorsal, a amplitude para
os movimentos de flexão limita-se no quadril esquerdo a J00
graus. O paciente relata dor no limite extremo da amplitude.
Em posição de flexão, o quadril está em abdução e não pode
se aduzido. A mobilidade para a flexão do quadril direito
encontra-se dentro dos limites normais. A abdução/rotação
externa do quadril esquerdo, quando em flexão, provoca
dor na região da virilha, com apenas 50% da amplitude do
mesmo movimento no quadril direito.
Decúbito ventral. Estando o joelho esquerdo fletido, no
paciente em decúbito ventral, a pelve se inclina anterior-
mente e apresenta rotação em sentido anti-horário, enquanto
entra em abdução.
Posição de quatro apoios. Ao movimentar-se para trás
em posição de quatro apoios, a pelve do paciente se desvia
para a direita, visto que a mobilidade de seu quadril direito
para o movimento de flexão é maior que aquela do quadril
esquerdo. A amplitude para os movimentos de flexão limita-
se a 100 graus no quadril esquerdo; sendo ligeiramente maior
nesta posição para o quadril direito.
Marcha. A extensão do quadril mostra-se limitada quan-
do o paciente anda; ele apresenta, por isso, rotação excessiva
da pelve durante a fase de apoio sobre o solo. Não se observa
queda evidente do quadril.
Análise do Comprimento e da Força Muscular. Os mús-
culos TFL, reto femoral e iliopsoas apresentam encurtamento.
A articulação coxofemoral leva a limitações da amplitude de
movimento do quadril, que fica restrito nos últimos 30 graus
de extensão. Os músculos flexores do quadril direito apre-
sentam comprimento normal. A flexão do quadril esquerdo
limita-se a 100 graus. Os abdutores do quadril esquerdo estão
encurtados (15 graus abaixo da posição neutra). A análise do
quadril esquerdo revela rotação interna e externa, da ordem de
1Oe 15 graus, respectivamente. No quadril direito, a rotação
interna é de 25 graus, enquanto a rotação externa chega a 30
graus. Não foi possível analisar os diferentes músculos, em
vista da mobilidade limitada do quadril.
Diagnóstico. O diagnóstico é de hipomobilidade femoral
com deslizamento superior da cabeça do fêmur.
Tratamento. Os objetivos do programa de tratamento
consistem principalmente em aumentar a amplitude dos
movimentos do quadril, particularmente do movimento de ex-
tensão, além de melhorar a função da musculatura glútea.
Prescrevemos ao paciente exercícios específicos a serem
executados nas posições de decúbito dorsal, lateral, ventral
e de quatro apoios, durante a marcha e no movimento de
Quando em decúbito dorsal, o paciente deve segurar o
uadril. Ele precisa, também, realizar.ª abduçã<: do quadr~l
~om rotação externa, estando o quadnl en:i flexao;? movi-
mento deve ser suspenso, assim que o paciente sentir dores
na região da virilha. . .
Na posição de decúbito lat~ral, o pacien!e coloca o quadril
ligeira abdução e em segmda em aduçao, mantendo essa
e:ição durante I O a 15 segundos. Em decúbito ventral, ele
~exiona o joelho, evitando ao mesmo tempo qu~ ~ pelve se
desloque. Outro exercício a s~r executado e~ decubito _v~ntral
é a rotação do quadril com o Joelho em fle~ao. Na posiçao ~e
quatro apoios, o paciente se move para tras, com os quadris
com abdução, parando assim que o deslocamento do peso para
0 lado direito se toma incontrolável. ,
Sempre que passar da posição sentada para a postura ~m pe,
0 paciente deve contrair os músculos glúteos e tentar endrreitar
os quadris, dentro do possível._ . , .
Durante a marcha, ele sera mstnudo a contrair a muscu-
latura glútea esquerda no momento ~em que se~ calcanhar
tocar no solo, continuando a mante-la contra1da durante
toda a fase de apoio sobre o solo. Ao final des_sa fase, de-
verá usar ativamente a musculatura da pantumlha para se
destacar do solo. , . ~ glúteo médio, quando o paciente se ap01a sobre apenas uma
Aconselhamos o paciente a suspender o exerc1c10 de fl~xao
bilateral dos quadris com extensão dos joelhos que ele vinha
praticando suspenso nas barras.
Resultados. Ao longo de um período de 8 se?1anas,_ o
paciente voltou mais quatro vezes às sessões de fisioterapia.
Foi acrescentado mais um exercício ao seu programa. Estan-
do em decúbito ventral, com um travesseiro sob ~ abdome,
0 paciente realiza a extensão do quadril com o _Joel~~ e~
flexão. No final desse período de 8 semanas, o p~~ient~ Jª nao
apresenta a flexão do quadril na posição or!ostatlca. E capaz
de ficar em pé com uma distância de aproxu~.a~amente 5 cm
entre os pés e de caminhar com rotaçã~ mmima da pelve.
o contorno da região glútea esquerda e semelhante ao da
direita; ele consegue fletir o quadril esquerdo em_~ 20 graus,
sem sentir dor. Três me~es mais t~rde, por ~c_asiao de ~n:1ª
consulta de controle clímco, o paciente Jª esta Jogando tems:
embora seja menos competitivo que antes. Nã~ sente dores a
noite, a não ser após ter sido especialm~nte atlv_o. Consegue
caminhar longas distâncias, e seus amigos venfi~aram que
ele deixou de mancar. O paciente voltou 2 anos mais tarde. _O
exame radiológico revela que seu quadril de~eriorou-se mais,
porém ele mantém suas atividades esportivas c~m- apenas
um mínimo de dor. Continua desenvolvendo d1anamente
seu programa de exercícios.
Síndrome de Deslizamento Lateral do
Fêmur com Tração do Eixo Curto
A síndrome de deslizamento lateral do remur com traç~o curta
sobre O eixo apresenta um quadro semelhante ao da smdrome
de adução do quadril, exceto que os abdutor~s podem tomar-se
tão frouxos que provocam, às vezes, o deslizamen:o la!eral, da
cabeça do femur, a ponto de se instalar a ~ubluxaçao (isto e, a
tração curta sobre o eixo). O trocanter ma10r t?ma-se bas~te
saliente no paciente em decúbito lateral, po~co a frente da linha
mediana e em ponto distal do centro do acetá~~o, quando com-
parado com outro quadril nessa i:i-iesma pos1çao. _Para c?locar
0 femur em posição correta, o fisioterapeuta precisa flex10:1ar,
abduzir e colocá-lo em rotação externa com uma de suas maos,
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO QUATRO
enquanto a outra mão dirige o femur prox~al pelo troc~te~, a
fim de alinhá-lo corretamente dentro do acetàbulo. Um diagnos-
tico associado à síndrome de deslizamento lateral da cabeça do
femur é o quadril com "estalos", que são a subluxação.
Sintomas e Manifestações Dolorosas
o sintoma principal da síndrome de deslizamento lateral ~a
cabeça do fêmur com tração do eixo curto é a dor no quadnl.
Na maioria dos casos, o paciente é capaz de demonst~ar
como fazer o seu quadril "estalar", colocando-se em pe _e
executando um movimento abrupto de adução do qua~nl
com rotação interna. Essa síndrome é encontrada com ma~or
freqüência em bailarinos, em pessoas que apresenta~ a sm-
drome da hipermobilidade congênita e em mulhere_s Jovens
que apresentam uma anomalia congênita do quadril, como
a luxação congênita.
Disfunções dos Movimentos
PosTURA ORTOSTÁTICA. Além da subluxação _a~topro~o-
cada, 0 fêmur apresenta rotação interna e o quadril e a~uz1do
na direção que está de acordo com a fi:aqueza do musculo
das pernas. ~
DECÚBITO DORSAL. Via de regra, o fêmur apresenta ro!açao
interna durante a flexão de quadril e joelho. A elevaçao ~da
perna estendida (flexão do quadril com o j oelh? em extensa~)
é acompanhada por rotação in!erna do quadnl; o TCIR nao
mantém a posição normal relativamente constan~e, confor:me
demonstra o desvio excessivo do trocanter maior supenor-
mente e anteriormente. ~
DECÚBITO LATERAL. O quadril apresenta fl~xJo e rota7ao
interna quando abduzido. Ao vol:,ar _à pos1çao de _saida,
0 quadril entra em adução e rotaçao mterna :xcess1va. A
observação do trocanter maior e a comparaçao entre seu
movimento e aquele do trocanter contralateral ?urante e~se
mesmo movimento é capaz de revelar a excursao excessiva
inferiormente e medialmente que o fêmur afetado executa
durante a adução excêntrica do quadril.
DECÚBITO VENTRAL. O trocanter maior descreve, durante a
rotação externa do quadril, um movimento de g~ande arco.
Ele apresenta rotação interna durante os movimentos de
extensão do quadril.
PosiçÃo DE QUATRO APOIOS. A observação do~ tr?canter
maior mostra que o fêmur pode apresentar rotaçao mterna
quando o paciente se move para trás._ ,
PosrçÃo SENTADA. A extensão do Joelho e acompanhada
muitas vezes por rotação interna. . . , .
MARCHA. Durante a fase de ap010 b1podahco, observa-s~
aumento da inclinação lateral da pelve ou a~uçã? do quadnl
afetado. A rotação interna do femur tambem e acentuada
durante a fase de apoio da marcha.
Postura
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS .
1. É comum haver antecedentes de luxação congênita do quadnl.
2. Pelve larga.
3. Trocanter maior saliente bilateralmente.
DISFUNÇÃO ADQUIRIDA
Diferença aparente em relação ao comprimento d_os membros
1
· inferiores, estando a crista ilíaca do lado do quadnl afetado em
nível mais alto que a crista ilíaca do outro lado.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Dzs·,.r:,unça-0 d
'J •
Resumo
A principal anormalidade encontrada na síndrome de desli-
z~me?to late:al da cab~ça do fêmur com tração curta sobre o
eixo e a aduçao excess_iva do quadril; esse excesso pode che-
gar a ponto de produzrr a subluxação lateral do eixo curto.
Disfunções por Flexibilidade e Rigidez
A am~litude para os movimentos de adução do quadril é
excessiva, ass111:_ c~mo, muitas vezes, também para os movi-
me~tos de rotaçao mterna. A articulação do quadril é me
~stavel que em condições normais, uma vez que o pacie:~!
e capaz de provocar ativamente a subluxação do mesmo.
Anomalidades Musculares e no Padrão de
Recrutamento
Os ~exores e os rotadores internos do quadril são mais
domma~tes que os ~bdutores e os músculos encarregados
~a rotaçao externa. As vezes também se observam anorma-
lida~es em relação ao comprimento e à força dos músculos
~ museu!~ glúteo médio e os rotadores externos do quadrÚ
sao compndos e fracos; o músculo TFL está encurtado.
Testes de Confirmação
Tanto o alinhamento_ que o fêmur apresenta em decúbito
late~al como a ~apacidade de o paciente provocar a sublu-
xaç~o do quadnl confirmam o diagnóstico de síndrome de
deslizamento lateral do fêmur.
Tratamento
O~JE!Ivos P~cIPAIS. O objetivo principal do programa
terapeutico consiste_ em eliminar a frouxidão dos músculos
abdutores do quadnl e em evitar a subluxação da cabeça
do fêmur.
PROGRAMA DE EXERCÍCfOS CORRETIVOS
Exercícios e~ P_Osição de quatro apoios. Não se devem
prescrever ~xer~1c10s nessa posição; eles são capazes de
al~ngar mais amda os músculos posteriores e a cápsula
articular.
Exercício~ em decúbito dorsal. Estando em decúb ºt
dorsa~, o ~aciente é intimado a realizar a flexão ativa ~~
quadnl e Joe~h~, procurando ao mesmo tempo manter o
fêi:riur em posiçao constante ou neutra em relação à rotaçã
evita~do, dessa maneira, que o trocanter maior se desloquº~
antenormente ou em sentido medial.
Exercício~ em decúbito ventral. Estando em decúbito
ventral, o pa~1ente reali~a a abdução do quadril com rotação
externa. ~letmdo quadns e joelhos e mantendo os quadris
em r~taçao externa, a fim de garantir que os pés se toquem
medialment~, o paciente realiza a rotação externa isométri-
ca do q~adnl. Ou!ro exercício a ser realizado em decúbito
ventral e~ ~xtensao do quadril com o joelho em flexão.
1!:x_erczcws em_ decúbito la_teral. O paciente realiza, nessa
posiç~o, a abduçao d~ quadril com ligeira rotação externa.
~onvem colocar um numero suficiente de almofadas entre os
Jo~l~os, para que a adução do quadril não ultrapasse a linha
media do corpo, durante o retorno à posição de saída.
M ·
os ovzmentos
•Exercícios em posição sentada · o paciente
· p ·
tremar a extensão do joelho sem que o q drºl recisa
t ~ , ua i entre
ro açao, caso este apresente rotação interna du em
tensão do joelho. rante a ex-
Exercic~os em posição ortostática. O paciente é inst ,
do a contra1r os abdutores e rotadores externos do u ~1-
enq1:lanto se apoia apenas sobre uma das pernas b q adri1,
a evitar a a~ução do quadril com rotação intern'a. em como
CORREÇAO DOS ~ÁBITOS POSTURAIS E DOS p ADRÕES
CRUTAMENTO: O paciente deve evitar cruzar as pernas DE RE-
senta~o, assim como a posição ortostática com o qua:~ndo
ad_uçao. Quan~o em decúbito lateral, deve colocar tra/m
seiros entre os Joelhos a fim de impedir a ad ~ es-
int d d ·1 E , uçao e rotação
ema o q~a n . finalmente, precisa evitar os "estal "
dentro da articulação do quadril. os
Apresentação de Caso
Anamnese. Uma estudante graduada de 24 anos queixa-
se_ de_ uma dor surda na profundidade do quadril esquerdo
p~m"cip~lmente dur~nte e após as corridas de 1,6 a 3,2 km d~
distancia. Ela tambem sente dor discreta durante as caminh -
das, sobretudo quando a distância é de 5 a 8 km A · ª
participa d , . d • paciente
El e uma sene e esportes em ambientes fechados
a a~a e co~segue demonstrar que é capaz de fazer se~
~u~dril esta~ar , executando um rápido movimento volun-
tan? de a_duçao e rotação interna em posição ortostática A
pacbiente mforma ainda que seu quadril apresentava alg~m
pro 1ema durante o primeiro ano de vi·da , obn· gando-a a
us~r um apare lh o ortopédico durante a noite. O caso não
fo1 acompanhado por ortopedista porque sua mãe achava
que o pr~blem~ co~? quadril da filha havia sido resolvido
de m~neira satisfatona durante a infância.
S1~tomas. A paciente costumava correr 2 milhas (3 2
km), cmco e sete vezes por semana, até que a dor no quadril
passou a aumentar. Ela deixou de correr, mas ainda pratica
esp?rtes. Quando mais intensa, a dor é classificada pela
pa~iente como de 3, na escala que vai até 10. Quando ela
evita correr ou caminhar longas distâncias as dores desa-
parecem. ' contraem-se simultaneamente, a julgar pela mudança de seus
Análise P?stura_I. Em posição ortostática, a crista es-
querda da paciente situa-se meia polegada (1 25 ) .
d ' 1d · -, . . , cm acima
o ~ve, a cnsta 1haca direita. A inclinação pélvica no plano
sag1tal e neutra. Na região do troncanter, o lado externo da
coxa esquerda aparenta s~r n:1-ais volumosos que a região
cf,rres~ondente ~o quadnl dJreito. A paciente apresenta,
ª. em diss?, ~1?- discreto valgismo dos dois membros infe-
nores e pe ngido de dorso alto.
~náJise dos movimentos. As seguintes provas foram
realizadas .estando a paciente 1) em pe'., 2 ) em posiçao
. _ de
quatro apo!o~; 3) em decúbito dorsal; 4) em decúbito lateral.
5) em d_ecubito ventral; 6) sentada e 7) caminh d , o joelho.
Po ~ rt , . an o.
. s1çao o ostat1ca. A paciente não relata quaisquer
smtomas e também não se observam disfunções dos movi-
mentos quando ela é instruída a flexionar o tronco anterior-
~ente, a voltar à posição ortostática e a flexionar o tronco
ateralmente. Quando está em pé sobre o membro inferior
esque~do, apres~nta adução evidente do quadril, adução esta
~ue ~ao s_e ~amfesta na posição apoiada sobre o membro
mfenor d1reito.
Posição de quatro apoios. A avaliação postural em
posição de quatro apoios revela que a metade es_qu~rda
da pelve ocupa posição mais alta que a metade direlta e
que o fêmur apresenta discreta rotação interna. Durante o
movimento do corpo para trás, a monitoração do trocanter
maior indica que houve um discreto grau de rotação interna
do fêmur esquerdo. Sua pelve também se desvia um pouco
para a esquerda, o que significa que seu quadril esquerdo
se :flexiona ligeiramente mais que o direito.
Decúbito dorsal. Não se percebe resistência à flexão
passiva do quadril; a amplitude do movimento de flexão é
de 125 graus para os dois lados. O quadril esquerdo apre-
senta certa tendência para a rotação interna, no extremo da
amplitude para o movimento de flexão. Quando ela coloca
o quadril fletido em abdução/rotação externa, relata que o
trocanter provoca desconforto na região posterior externa da
coxa esquerda, do extremo da amplitude para o movimento.
Não se observa rotação compensatória da pelve. O quadril
esquerdo apresenta rotação interna durante a elevação da
perna estendida.
Decúbito lateral. O quadril esquerdo apresenta adução
e rotação interna excessiva quando a paciente está em de-
cúbito lateral. Nessa mesma posição, o trocanter maior do
fêmur esquerdo parece estar localizado mais para inferior
e anteriormente em relação ao acetábulo que o trocanter
maior à direita. A adução e rotação interna do quadril di-
reito são de menor grau que a esquerda. Estando o quadril
esquerdo na posição correta para o exame da força dos
músculos abdutores, o fisioterapeuta se vê obrigado a fletir
e abduzir o quadril e a reposicionar o trocanter maior com
a mão, a fim de obter o alinhamento correto entre fêmur
e acetábulo.
Decúbito ventral. Os contornos do músculo glúteo má-
ximo esquerdo não se modificam senão a partir de quase 1O
graus de extensão quando se solicita à paciente que estenda
o quadril em decúbito ventral, com o joelho em extensão.
Os músculos glúteo máximo e os isquiotibiais à direita
contornos. O trocanter maior esquerdo descreve um grande
arco durante a rotação externa do quadril. A amplitude para
os movimentos de rotação externa é de 35 graus no quadril
esquerdo. Não se observa esse arco de grande envergadura,
no trajeto que o trocanter maior direito descreve durante a
rotação externa do quadril. A amplitude deste movimento
também é de 35 graus no quadril direito.
Posição sentada. Durante a extensão do joelho esquerdo
e posição sentada, verifica-se rotação interna do quadril.
Isso se toma evidente quando o fisioterapeuta aplica a mão
sobre a face anterior da coxa enquanto a paciente estende
Marcha. No lado esquerdo, a fase de apoio sobre o chão
é acompanhada de evidente aumento da rotação interna
e da adução no quadril (queda do quadril). Durante essa
fase da marcha não se observa à direita nenhuma dessas
anormalidades.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
O TFL-BIT esquerdo está encurtado. Durante o exame do
comprimento dos flexores do quadril, o quadril da paciente
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO Q UATRO
exige a abdução de 25 graus para se obter a extensão comple-
ta à direita, 5 graus de abdução do quadril já são suficientes
para a extensão completa. Nenhum dos outros flexores do
quadril apresenta encurtamento. Os músculos abdutores
do quadril esquerdo são fracos, de grau 4-/5, enquanto os
músculos abdutores do quadril direito possuem força nor-
mal, de 5/5. O músculo GMP esquerdo é particularmente
fraco (3+/5); a paciente encontra dificuldades para impedir a
rotação interna do quadril quando colocada na posição para
o teste. Os adutores dos quadris direito e esquerdo são de
grau 5/5, enquanto os músculos glúteos máximos esquerdo
e direito são de grau 4/5 e 5/5, respectivamente.
Diagnóstico. O diagnóstico é de síndrome de desli-
zamento lateral da cabeça e fêmur e baseia-se nos seguin-
tes dados principais; 1) na capacidade da paciente para
desencadear a sub luxação (o "estalido") do quadril e 2)
no fato de ser o fisioterapeuta obrigado a guiar o trocanter
maior com a mão, durante a abdução e rotação externa do
quadril, a fim de posicioná-lo corretamente em decúbito
lateral. Nessa posição de decúbito lateral, o quadril apresenta
adução e rotação interna exagerada. Além disso, estando a
paciente nessa mesma posição, o trocanter maior localiza-
se mais distalmente e anteriormente, em comparação com
o trocanter oposto. A dor na articulação do quadril deve-se
à movimentação excessiva da cabeça do fêmur, especial-
mente durante as atividades que exigem o controle rigoroso
do fêmur durante a fase de contato com o solo (durante a
corrida, p.ex.).
Tratamento. Os principais objetivos do programa
terapêutico que prescrevemos a essa paciente consistem
em evitar o deslizamento lateral da cabeça do fêmur e em
encurtar e promover o fortalecimento da musculatura en-
carregada da abdução e rotação externa.
Quando em decúbito dorsal, a paciente deve segurar o
joelho direito contra o peito, a fim de aplanar a coluna. Ela
também é instruída a inclinar a pelve posteriormente e a
deslizar o membro inferior esquerdo em extensão e abdu-
ção, enquanto mantém o quadril em rotação externa. Este
exercícios visa o alongamento do TFL-BIT.
Em decúbito lateral, a paciente coloca travesseiros
entre as coxas, em altura suficiente para impedir a adução
do quadril; executa, então, a abdução do quadril, enquanto
mantém a rotação externa do mesmo. Ela precisa ser ins-
truída a manter o quadril em extensão máxima e a evitar a
extensão da coluna lombar. Deve colocar a pelve em ligeira
rotação anterior, de modo a executar a abdução do quadril
em ligeira extensão e contra a ação da gravidade.
Quando em decúbito ventral, os quadris da paciente
devem estar em abdução e rotação externa, os joelhos em
flexão e as faces internas dos pés devem estar em contato
entre si. A paciente realiza exercícios isométricos de rotação
externa do quadril, exercendo pressão de um pé contra o
outro. Quando em decúbito ventral, com os joelhos fleti-
dos, a paciente executa a rotação externa do quadril, com o
objetivo de alongar o TFL-BIT.
Quando em pé, apoiada apenas sobre a perna esquerda,
a paciente deve contrair a musculatura glútea esquerda, de
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
- ----1111111
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q UATRO

modo a impedir a rotação interna do quadril e a queda do

mesmo. Também durante a marcha, ela deverá impedir a que o calcanhar entrar em contato com o solo. Depois de 2
Referências
queda e a rotação interna do quadril, contraindo os músculos semanas desse esquema, a paciente passou a correr durante
glúteos à esquerda. 2 minutos, andando em seguida 1 minuto, com duração total 12 Li b FJ Perry J: Quadriceps function: an EMG study under iso-
de 30 minutos. A observação da paciente durante a corrida
ª . ·
1. Bogduk N, Pearcy M.' H dfield G· Anatomy and biomechanics of
. e . ' diti J Bone Joint Surg Am 53:749, 1971. .
Com o objetivo de corrigir seus hábitos posturais, ins- . Clin Biomech 7.109, 1992. . al metnc con ons, · · b' ts With
revela que ela é capaz de controlar a rotação interna do psoas ma.ior, . . 1 . tilt measurements in anatorruc
13 Mernam. WF t
e · al· A study revealing a tall pelvis m
983 su ~ec
truímos a paciente a colocar um travesseiro entre as pernas 2. Deusinger ~:. Validi~ of pe vii764 1992. · . J Bone Joint Surg Br 65B:153, 1 ·
quando em decúbito lateral, evitando, dessa forma, a adução quadril. Passadas outras duas semanas, ela foi autorizada neutral poslt1on, J Biomech 2. . ~ensions of male adolescents low back pam, . h' f plantar-flexor peak torque and
a correr durante 5 minutos e a caminhar durante 1 minuto· 3. Ebrall PS: Some antropometri~ J Manipulative Physiol Ther 14. Mueller ~J et al: Reflat1oti~s l~oºkinetic variables during walking,
e a rotação interna do quadril. Ela é aconselhada, também, with idiopathic low back pam, dorsiflex10n range o mo on
a não sentar com as pernas cruzadas. Ao passar da posição a freqüência total foi aumentada para quatro vezes por se~ Ph Ther 75·684, 1995. .
17:296, 1994. . han dbook ' Boston 1998, Butterworth- ys. . . PK· Joint structure and function: a com-
sentada para a posição ortostática, ou vice-versa, ela é mana, num esquema de dias alternados. Aproximadamente 4. Fagerson TL: The hip 2
15. Norkin ?C, Levang_1e d Philadelphia, 1992, FA Davis.
orientada a manter os joelhos rigorosamente voltados para 3 meses depois da primeira consulta, a paciente já não v·mke prehensive analysis, e ' JM· Functional differentiation with-
frente e a evitar a rotação interna dos quadris. Ela deve, apresenta encurtamento do TFL-BIT e a força dos abduto-
He~emannAH.,
5 Fre1berg TH-· Sciatica and sacro-iliac joint, J Bane
16. Pare EB, Stern .n:, Schw~ . etered electromyographic anal-
. Joint Surg Am 16:126, 19S34H kh r S et al: Femoral anteversion, in the tensor fasc1a latael. a teJle;1 ne Joint Surg Am 63(9):1457,
também, fazer um esforço consciente no sentido de contrair res do quadril é de grau 5/5. Ela é informada de que pode 6. Gelberman RH, Cohen M ' e a ysis of its locomotor ro es, o
a musculatura glútea, sempre que passar da posição sentada correr a partir de agora durante 20 minutos seguidos e de J Bone Joint Surg Br 69-B:75, 1987. hic study of the abdominal 1981. . azine August:78, 1993.
para a postura em pé. que pode aumentar a duração das corridas, enquanto essa 7 Goldman JM et al: An electromyo~ap J Neural 17. Pritchard B: Get hip,_G~lf Mag ssment and rehabilitation,
. muscles dunng
. post ural and respiratory maneuvers, 18 Reid DC: Sports inJury ~ss~ .
Resultado. A paciente não vinha correndo na época em atividade não provocar sintomas e desde que ela consiga · K 1992 Churchill L1vingstone.
evitar a abdução e rotação interna do quadril. Cerca de um Neurosurg Psychiatry 50d:8d6;'. J:8:an walking, Baltimore, 1981, Edinburgh, U , ' t. exercise for spinal segmental
que nos consultou pela primeira vez; por isso não se queixa- 8_ Inman VT, Ralston HJ, To · u 19. Richardson C e~ al: Therapeuk ic . Sydney 1999, Churchill-
mês depois de sua última consulta, a paciente informa que stabilization in low bac pain, '
~~~se~ ;il;:~titative inJr=:~:~:;1~º;~~~~~ti::;:
va de sintomas. Ela voltou uma semana depois da primeira
consulta para saber se estava executando corretamente os está correndo 30 minutos, quatro vezes por semana, sem 9_ Livingstone. MB Deluca PA: Clinical determina-
perceber quaisquer sintomas. lumbar portions of pso3:5 an E 30·301 1998. 20. Ruwe PA, Gage JR, Ozo~off ' arison with established tech-
exercícios. Ela os estava realizando corretamente; a força . f k Med Sei Sports xerc · , tion of femoral antevers10n: a comp
vanety o tas s, _. . .al t J BoneJointSurgAm40A(4):81 7, J, · t s rg Am 74·820, 1992.
do seu músculo GMP esquerdo aumentou para grau 4-/5. lO. Kaplan EB: The 1bot1b1 trac , niques, J Bone ?in ~ ec.tromyographic comparison of
Aproximadamente 3 semanas depois da primeira consul- Conclusão 21. Shields RK, Heiss DG. ~ ~l ·ng curl and double straight leg
1958. C EK Provance PG: Muscles, testing and abdominal mus?le s~ehrg1es tu~ of the pelvic position, Spine
ta, recebeu permissão de correr durante apenas 1 minuto, 11. Kendall FP, Me alre?-11'
function, ed 4, B timore,
Í993 Williams & Wilkins.
' lowering exerc1ses Wit con ro
caminhando em seguida durante 1 minuto e alternando Este capítulo discutiu as síndromes de disfunção dos
22(16):1873, 1997. al. Williams & Wilkins.
sucessivamente durante 20 minutos. Ela deve limitar as movimentos dos quadris, na ordem da freqüência com que 22. Stedman's Dictionary, B t1more, 1997'
corridas, praticando-as em dias alternados e durante apenas foram observados, e com base na experiência da autora no
3 dias por semana; nos outros 4 dias, pode caminhar durante tratamento dos pacientes que lhe foram encaminhados para
3 Ominutos. Durante as corridas e caminhadas, a paciente é fisioterapia da doma região do quadril. Todavia, a distribui-
instruída a contrair a musculatura glútea, no momento em ção efetiva dessas síndromes ainda precisa ser confirmada
por estatística maiores.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO 4
ANEXO
SíndroJDe de
DeslizaJDento
FeJDoral
Anterior
Sem rotação interna
A principal disfimçào motora enco
trada nessa síndrome é o deslizame
posterior do fémur inszificiente, du
te a flexão do quadril. A rigidez d
extensores do quadril e das estrutu,
da face posterior da articulação do
quadril, em conjumo com a flexibi/1
de das estruturas anteriores· da a,tz
lação, deve-se à extensão prolongad
do quadril, criando um caminho d
menor resistência para o deslizame
anterio,:
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO QUATRO ANEXO
SINTOMAS E
ANTECEDENTES PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE
SINAIS
• Dores na virilha durante a flexão do
(fatores coadjuvantes) E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS
DIAGNÓSTICOS EM
POTENCIAL QUE
Alinhamento em posição ortos-
quadril ou na posição ortostática
• Pode haver dor generalizada no quadril tática
•
•
Músculo iliopsoas alongado
Músculos isquiotibiais encurtados Diagnóstico dos movimentos
NECESSITAM DE
ENCAMINHAMENTO
• Freqüente em pessoas jovens, atletas de
corrida de longa distância, bailarinos e
• retroversão pélvica, extensão do quadril
hiperextensão do joelho, musculatur~
•
•
TFL-BIT encurtado
Marcha com hiperextensão do joelho
• Deslizamento femoral anterior com
rotação interna .
MÉDICO
praticantes das artes marciais (perna de • Hábito de sentar com as perna cruza-
apoio)
g1útea pouco desenvolvida
das
• Deslizamento femoral antenor com
rotação externa
• Necrose avascular
• Osteoartrite
Decúbito dorsal
Hipermobilidade acessória do fêmur • Faturas por estresse:
FLEXÃO DE QUADRIL E JOELHO Trocanter menor
• Ativa: aumento da dor acima de 90 Diagnósticos associados Terço proximal interno do fêmur
graus • Tendinopatia e/ou bursite do iliopsoas Sínfise púbica
• Passiva: a rigidez torna-se evidente e a • Abscesso do m. iliopsoas
amplitude para a flexão sem dor aumenta • Tumor na medula espinhal
quando o deslizamento póstero-inferior • Ascite
é aplicado na dobra inguinal • Hemofilia (hemorragia GI)
• Aneurisma da aorta
• Dor ureteral
ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA
• Avulsão do músculo oblíquo interno
• Ativa: ligeiro desvio da TCIR, conforme
• Pubalgia
indicado pela trajetória do trocanter
maior • Osteíte do púbis
• Hérnia inguinal
• Passiva: a rigidez aumenta e a mobili-
Prolapso de órgão pélvico
dade articular diminui quando se aplica
o deslizamento póstero-inferior na dobra
inguinal
• No ponto máximo de flexão do quadril,
o paciente contrai ativamente os flexores
do mesmo, causando desvio do trocanter
maior
Extensão de quadril e joelho em
decúbito ventral
• O trocanter maior desloca-se anterior-
mente
• A contração do músculo glúteo máximo
começa quando a extensão do quadril
chega a 50% da amplitude total para o
movimento
Teste muscular manual
• Fraqueza do músculo i1iopsoas (às vezes
a~ompanhada por dor) e do glúteo má-
ximo
Posição quadrúpede
• A pelve dá a impressão de ser mais alta
no lado afetado (com menos de 90 graus
de flexão no quadril); o quadril do lado
afetado não se flete tão facilmente como
o quadril oposto; em virtude disso, a
pelve se inclina durante o movimento
de balanço do corpo para trás
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
CAPÍTULO 4
ANEXO
Síndrome de
Deslizamento
Femoral
Anterior com
Rotação Intern
A principal disfunção motora qu
caracteriza essa síndrome é o de
lizamento posterior insuficiente e
excesso de rotação inte;na do fe
durante a flexão do quadril. Um
disfunção na TCIR da articulaç
do quadril é observada, confo
se pode deduzir do deslocament
superior do trocanter maior e e
tido medial, acompanhando afi
do quadril. Os flexores e rotado
externos do quadril nâo são cap
de neutralizar a ação dos flexo
que promovem a rotação interna.
rigidez dos extensores do quadril
das estruturas da parte posterior
articulação do quadril, juntame
com a flexibilidade anormal das
truturas da parte anterior da arti
lação, deve-se à extensão prolon
do quadril, criando um caminho
menor resistência ao desli:::amen
anterior.
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO QUATRO ANEXO
SINTOMAS E
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
ANTECEDENTES SINAIS
• Dor na virilha durante a flexão ativa do
(fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
Alinhamento em posição ortostática ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
quadril
• A dor na virilha pode evoluir para o • Inclinação posterior, extensão e rotação
• Diferença aparente em relação ao com-
primento das pernas
ENCAMINHAMENTO
MÉDICO
estado doloroso em toda a região do
quadril
~nterna do quadril, hiperextensão do
Joelho e musculatura glútea pouco de-
Assimetria dos múculos isquiotibiais
(ventre medial menor que o lateral)
Diagnóstico dos movimentos
• Hipermobilidade acessória da cabeça do
• Necrose avascular
• Ocorre com freqüência em atletas de
corrida, bailarinos, participantes de artes
senvolvida Ventre medial dos isquiotibiais dominan-
do sobre as laterais
fêmur
Deslizamento femoral anterior
• Osteoartrite
Posição ortostática com apoio • Fraturas por estresse:
marciais (perna que chuta) e jogadores
de futebol
unipodálico Encurtamento do TFL-BIT
• Deficiência adquirida: pronação no nível
• Deslizamento femoral anterior com
Trocanter menor
rotação externa
• Observa-se a rotação interna. Terço proximal interno do remur
do tornozelo • Adução do quadril com rotação interna
Sínfise púbica
Elevação ativa e passiva da perna • Variações anatômicas:
• Abcesso do m. iliopsoas
estendida Anteversào do remur Diagnósticos associados
• Tumor na medula espinhal
• Ativa: observe o desvio TCIR do trocan- Retroversão • Tendinopatia do m. iliopsoas
Ascite
ter maior anteriormente e em sentido me- Joelho valgo Bursite do iliopsoas
Hemofilia (hemofilia GI)
dial (às vezes acompanhado por dor) • Marcha: • Ponto gatilho m. obturador interno
Aneurisma da aorta
• Passiva: observe a rigidez e aumento Quadril em rotação interna • Síndrome de estalido do quadril
Dor uretral
da amplitude para a flexão isenta de dor Joelho em hiperextensão
• Avulsão do m. oblíquo interno
quando o deslizamento póstero-inferior • Pubalgia
é aplicado na região inguinal • Osteíte do púbis
• Coloque no extremo da amplitude e
• Hérnia inguinal
peça ao paciente que segure; observe o
deslizamento anterior
Flexão de quadril e joelho
• Ativa: a dor aumenta além de 90 graus
• Passiva: observa-se rigidez e aumento
da amplitude para a flexão isenta de dor
quando se aplica o deslizamento póstero-
inferior na região da dobra inguinal; a
amplitude também pode aumentar com
a rotação externa
Extensão de quadril e joelho em
decúbito ventral (casos graves)
• Desvio anterior do trocanter maior
• A ação do m. glúteo máximo tem início
após o começo da extensão do quadril
Posição quadrúpede
• A pelve do lado afetado parece estar em
nível mais alto, estando o quadril em
flexão de menos de 90 graus; durante o
movimento de balanço para trás, o femur
não desliza posteriormente ou o quadril
não se flete com facilidade
TMM
• Iliopsoas fraco ou doloroso e fraco,
assim como os músculos glúteo médio
ou os rotadores externos intrínsecos do
quadril; fraqueza dom. glúteo máximo
Posição sentada
• Extensão do joelho: observe a rotação GI = gastrintestinal
interna do quadril com rotação externa; TMM = teste muscular manual
diminuição da amplitude ou movimento TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação
de extensão mais lento TFL-BIT= tensor da fáscia lata- banda iliotibial
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
C APÍTULO 4
ANEXO
Síndrome de
Deslizamento
Femoral
Anterior com
Rota
Exte
A postura incorreta na posição o
tostática (quadril em extensão e
lação externa) f az a cabeça do
incidir sobre as estruturas da pa
anterior da articulação do quad
rigidez dos extensores do quadrz
alongamento das estruturas da p
anterior da articulação e a domi
eia dos músculos isquiotibiais s
o músculo g lúteo máximo são fi
que contribuem para o desliza
to excessivo da cabeça do fêm
anteriormente, durante a exten
do quadril.
Síndrome de
Aduçãodo
Quadril sem
Rotação Inte
• Prolapso de órgãos da pelve
A adução excessiva do quadril e
alongamento exagerado das par-
tes superior e posterior externa
cápsula da articulação do quad
devem-se ao posicionamento e
durante as atividades realizadas
posição ortostática. Há uma fal
na solicitação dos músculos ~dut
res do quadril, em detrimento do
abdutores, para o controle da p
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor na virilha durante os movimentos de
extensão e rotação externa do quadril,
agravando-se com a sustentação do peso
do corpo (p. ex, durante a corrida ou os
saltos).
• A dor pode ter localização mais medial
que na síndrome do deslizamento ante-
rior com rotação interna.
• Participação em atividades (patinação
sobre o gelo, futebol, hockey no gelo)
nas quais predominam a rotação externa
e a abdução
• Incidência: de moderada para freqüen-
te
SINTOMAS E
ANTECEDENIBS
• Dores na região glútea ou na face externa
da coxa, na posição ortostática, durante a
marcha, na subida de degraus, passagem
da pos~ção sentada para a postura em pé
e, ocasionalmente, ao sentar-se de pernas
cruzadas
• O paciente refere, às vezes, dor ao longo
da face interna da coxa ou na metade
interna da região inguinal
• Hábito de dormir em decúbito lateral
com o quadril em adução
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
C APÍTULO Q UATRO ANEXO
PRINCIPAIS TESTES E MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS ASSOCIADOS
SINAIS TICOS EM POTENCIAL
(fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
Postura na posição ortostática • Posição com apoio unipodálico: observe ENCAMINHAMENTO
• Inclinaçã_o posterior da pelve, extensão rotação externa Diagnóstico dos movimentos MÉDICO
do qua~nl co!ll rotação externa e hipe-
rextensao do J ~e lho (a rotação interna é
• Abdução e rotação externa do quadril • Hipomobilidade acessória do fêmur com
fletido, em decúbito dorsal: pode pro- deslizamento superior • Necrose avascular
capaz de reduzlf a dor)
vocar dor na região inguinal Hipermobilidade acessória do fêmur • Osteoartrite
Decúbito dorsal • Músculos isquiotibiais encurtados Deslizamento anterior do fêmur • Fraturas por estresse:
• Flexão_ de quadril e joelho: observe • Fraqueza dos músculos glúteo máximo, • Síndrome de adução do quadril Trocanter menor
a :º!açao externa e o músculo glúteo glúteo mínimo e da parte anterior do Terço proximal medial do fêmur
max1mo encurtado glúteo médio Diagnósticos associados Sínfise púbica
• Observe a rigidez durante a flexão do • Variações estruturais: retroversão do fê- Tendinopatia ou bursite do m. iliopsoas • Abscesso do m. iliopsoas
quadril mur, torção tibial, pé rígido (anteceden- • Estiramento ou tendinopatia dos adu- • Tumor na medula espinhal
Teste muscular manual tes de exercícios que incluem a rotação tores • Ascite
externa com anteversão dos quadris) • Hemofilia (hemorragia gastrintestinal)
• Músculo iliopsoas fraco (às vezes tam-
bém doloroso) • Hábito de sentar com as pernas cruzadas • Aneurisma da aorta
(com o pé sobre a coxa) • Dor ureteral
Decúbito ventral • Avulsão do m. oblíquo interno
• Extensão de quadril e joelho: desvio • Pubalgia
anterior do trocanter maior, nos casos • Osteíte do púbis
graves • Hérnia inguinal
• A aç~o do m~~ulo glúteo máximo começa
depms _de se llllciar a extensão do quadril
• Rotaçao do quadril: a rotação interna
é limitada (encurtamento dos rotadores
externos)
Posição quadrúpede
• A ~e~ve do. lado afetado parece ocupar
pos1çao mais alta que a pelve do outro
lado porque aquele quadril não flexiona
no mesmo grau e com a mesma facilidade
durante o movimento do corpo para trás (~
iemur não desliza facilmente para trás)
• Rotação externa do quadril: melhora o
alinhamento e o movimento SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
TICOS EM PONTENCIAL
PRINCIPAIS TESTES E
(fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE EN-
SINAIS • Alinhamento em pé: adução acentuada
do quadril Diagnóstico dos movimentos
CAMINHAMENTO MÉDI-
CO
Teste muscular manual
• Fraqueza dos abdutores primários do
• Hábito de ficar em pé com o quadril em
adução e sustentação preferencial sobre
• Síndrome da coluna lombar
• Adução com rotação interna do quadril • Pacientes com dores na região glútea ou
quadril (glúteos médio e mínimo) o membro inferior afetado • Deslizamento lateral do fêmur na face externa da coxa:
Posição com apoio unipodálico • Diferença aparente no comprimento das Neuropatia periférica
pernas (dor no lado da crista ilíaca mais Diagnósticos associados Claudicação neurogênica
• Adução (queda) do quadril ou flexão
lateral do tronco alta) • Estiramento ou tendinopatia do m. glúteo Neoplasia
• Músculos adutores curtos (menos de 3 5 médio Hérnia de disco
Marcha graus da abdução do quadril) • Estenose:
• Estiramento (distensão) ou tendinopatia
• Adução (queda) do quadril • Variações anatômicas: pelve larga, tro- dos adutores Formação de osteófitos
' Testes contra resistência canter maior saliente, joelho valgo, pé • Bursite trocantérica Espessamento de ligamentos
em pronação • Inflamação da banda iliotibial • Paciente com dores na face interna da
PACIENTES COM DOR NA REGIÃO GLÚTEA OU NA
• Bursite isquioglútea coxa ou mediaimente na virilha:
FACE EXTERNA DA COXA
Patologias da articulação do quadril (p.
• Abdução do quadril: fraca e dolorosa
ex., osteoartrite incipiente ou necrose
• Músculos adutores do quadril fortes
asséptica)
pACIENTES COM DOR NA REGrÃO GLÚTEA OU NA
Fratura s de fadiga (da sínfise pubiana
FACE INTERNA DA COXA
ou do trocanter menor)
• Tanto os abdutores como os adutores
Abscesso do músculo iliopsoas
do quadril podem revelar-se fracos e
dolorosos.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
CAPÍTULO 4
ANEXO
Síndrome de
Abdução do
Quadril com
Rotação
Interna
• Antecedentes de queda ou cirurgia (com
A falta de estabilidade da porçã
• Incidência: varia, de rara à moderada
posterolateral do terço proximal
fêmur deve-se ao posicioname
incorreto e ao alongamento exc
da parte posterolateral da cáps
dos músculos do quadril. A dis
do movimento consiste em rota
interna e adução excessiva do
dril, com predomínio dos aduto
quadril sobre abdutores no co
da pelve, assim como dominân
dos rotadores internos do quad
sobre os músculos responsávei
rotação externa. O músculo pir
alongado comprime, em alguns
sos, o nervo isquiático (síndro
alongamento do m. p;r{forme).
síndrome é acompanhada, às 1--1
por inflamação da banda ilioti
qual resulta do uso excessivo di
BIT (da solicitação do TFL-Blf';
a abdução e.flexão do quadril).
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor na região posterolateral do quadril;
ou
• Ciatalgia sem dor na coluna lombar (sín-
drome de alongamento do m. piriforme);
ou
• Dolorimento ou dor em queimação ao
longo da região lateral da coxa (BIT)
Dor na região medial da coxa ou no
medialmente na virilha
• A dor manifesta-se durante a solicitação
do membro inferior suportando o peso do
corpo (ex.: posição ortostática marcha
subida de escadas, passagem' da posi~
ção sentada para a posição ortostática,
posição sentada por tempo prolongado;
às vezes, posição sentada de pernas
cruzadas)
lesão das partes moles da musculatura
g1útea)
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO Q t.:ATRO A.~EXO
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
Alinhamento em posição • Comprimento muscular: músculos adu-
ortostática tores encurtados Diagnóstico dos movimentos
ENCAMINHAMENTO
MÉDICO
• Quadril em adução e rotação interna • Variações anatômicas:
• Hábito de ficar em pé com o quadril em Pelve larga, trocanter maior proemi-
• Síndrome da coluna lombar com sinais
de irradiação da dor Pacientes com ciatalgia:
adução e maior sustentação sobre o mem-
bro inferior afetado; diferença aparente
nente
Anteversão do fêmur, joelho valgo,
• Síndrome de adução do quadril Hérnia de disco
Estenose
em relação ao comprimento dos membros • Extensão do quadril com rotação inter-
inferiores (dor no lado da crista ilíaca mais
pronação do pé, hálux valgo
O paciente dorme freqüentemente em
na Neoplasia
alta) • Extensão de quadril e joelho Neuropatia diabética
decúbito lateral, com o quadril em Mega-cólon
• Diminuição da dor estando o quadril em • Deslizamento lateral do femur
adução e rotação interna Gravidez
rotação externa ou durante a contração • Síndrome de rotação externa do qua-
• Paciente com dor na face externa da Infecções estafilocócicas
dos músculos glúteos dril
coxa: Aneurisma intrapélvico
Marcha Refere, às vezes, parestesia na região Diagnósticos associados
Abscesso
• Teste antálgico ou de Trendelenburg lateral da perna • Alongamento do m. piriforme • Pacientes com dor na região lateral da
Posição com apoio unipódálico A parestesia pode ser reproduzida pela coxa:
• Ciatalgia
inversão do tornozelo, na prova de • Distensão dos músculos isquiotibiais Estenose
• Adução (queda) do quadril
Ober modificada • Bursite isquioglútea • Pacientes com dor na região medial da
Teste de Ober Apresenta, às vezes, fraqueza dos
• Inflamação do feixe BIT coxa:
• TFL-BIT encurtado: observe a proemi- músculos, quadríceps e iliopsoas • Estiramento ou tendinopatia do glúteo Patologia da articulação do quadril
nê~cia do trocanter tJlaior, estando o qua-
médio ( osteoartrite aguda) ou necrose avas-
dril em adução e rotação interna; pode
• Bursite trocantérica cular
ser dolorosa no paciente que apresenta Fratura por fadiga, estresse ( sínfise
• Síndrome do quadril que estala
dor na região lateral da coxa
• Disfunção da região ilíaca superior púbica ou no trocanter menor)
Teste muscular manual • Distensão do m. obturador interno Abscesso do m. iliopsoas
• Musculatura fraca ou também dolorosa: • Distensão dom. adutor
rotação externa, glúteo médio e glúteo • Síndrome da faceta posterior
máximo • Fibromialgia
Rotação do quadril em decúbito
ventral
• Aumento da rotação interna
Mobilidade funcional
• Rotação interna acompanhando a marcha,
a transição da posição sentada para posição
ortostática e a subida de degraus
Paciente com ciatalgia
DECÚBITO DORSAL
• Flexão, adução, rotação interna do qua-
dril: podem reproduzir a dor
TESTE DE SLUMP
• Pode ser positivo
• Flexão do joelho contra resistência (mús-
culos isquiotibiais): negativa, forte e
indolor
Paciente com dor na face externa
da coxa
DECÚBITO DORSAL
• Flexão, abdução e rotação externa do
quadril: reprodução da dor com amplitu-
de limitada; esta aumenta e a dor diminui
graças à repetição do movimento.
• Contração do TFL contra a resistência:
fraca e dolorosa
• Palpação do BIT: sensibilidade dolorosa
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO 4
ANEXO
Síndrome de
Deslizamento
Lateral do
Fêmur
Nesta síndrome, a disfunção d
movimento deve-se ao desli::am
lateral ou à tração sobre o eixo
da cabeça dofêmw: Resulta, g
mente, da progressão, em term
severidade, da síndrome de qu
ou da aduçào do mesmo com
interna, ou da síndrome de h1
bilidade da cabeça do fêmur.
Extensão do
Quadril com
Extensão do
Joelho
• Abscesso dom. iliopsoas
Distensão dos músculos
isquiotibiais
A extensão do quadril é a prin
disfunção dos movimentos que
observa nessa síndrome deco
do predomínio dos músculos i
biais sobre os glúteos máximo
síndrome também pode ser de
rente da dominância dos mús
isquiotibiais sobre o músculo q
ceps, durante a extensão do qua
combinada com a extensão do
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor profunda no quadril do quadril; ou
• Estalos na articulação do quadril
• Subluxação ativa, decorrente da adução
súbita do quadril com rotação interna
(o paciente tem, às vezes, o hábito de
"estalar" o quadril quando em pé)
• Acompanhada, às vezes, de aumento
generalizado da flexibilidade
• Incidência: de moderada à freqüente
• Observada em bailarinos e nas atividades
que exigem alongamento exagerado (no
ioga, p. ex.)
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor ao longo da tuberosidade isquiática,
no ventre dos músculos isquiotibiais ou
no local de sua inserção
• Início ora súbito (i.e., traumático), ora
insidioso
• Dor provocada pela marcha, pela subida
de degraus, pela corrida
• Freqüente nos atletas
começa depois de iniciada a extensão do
quadril
• O teste muscular manual revela fraqueza
do m. glúteo máximo
Mobilidade funcional
• S~bida de degraus e passagem da posi-
çao sentada para a posição ortostática:
observe o retorno do joelho em direção
ao corpo, durante a extensão do joelho
com o pé fixo (músculos isquiotibiais
sobre quadríceps).
•.__--J/
Síndromes de Disjunção de Movimentos dos Quadris
CAPITCLO QUATRO ANEXO
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
Alinhamento na posição ortostática • Comprimento dos músculos: ENCAMINHAMENTO
• Adução do quadril Alongamentos dos abdutores do qua-
Diagnóstico dos movimentos MÉDICO
dril
Posição ortostática com apoio Alongamento dos rotadores externos • Síndrome de adução do quadril • Patologias da articulação do quadril (es-
unipodálico do quadril • Síndrome de adução com rotação interna
• Observe a adução do quadril e, em alguns Encurtamento TFL-BIT do quadril
tágio inicial da osteoartrite) ou necrose
avascular
• Hábito de dormir com o quadril em
casos, o deslizamento exagerado para 0 • Fraturas por estresse (sínfise do púbis e
Diagnósticos associados
lado externo adução e rotação interna do trocanter menor)
• Hábito de sentar com as pernas cruzadas • Bursite trocantérica
Posição em decúbito lateral • Síndrome de estalos do quadril
• Variações estruturais:
• O trocanter menor aparece proeminente Pelve larga, trocanter maior proeminente • Síndrome de hipermobilidade
anterior e distal, em comparação com ~ Anteversão do fêmur, joelho valgo, pé
trocanter maior do lado oposto; corrigido em pronação
colocando o quadril em flexão, abdução Hálux valgo
e rotação externa e guiando a cabeça do
fêmur para dentro da articulação
Teste muscular manual
• Revela fraqueza dos abdutores primários
e dos rotadores externos do quadril
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
SINAIS
(fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
Alinhamento na posição ortostática ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
• Encurtamento dos músculos isquiotibiais
• Extensão do quadril e hiperextensão do ENCAMINHAMENTO
joelho e gastrocnêmio MÉDICO
Eventuais hematomas nos músculos Diagnóstico dos movimentos
Marcha
• Observe a hiperextensão do joelho entre
isquiotibiais
Alinhamento na posição ortostática:
• Extensão do quadril com rotação inter-
na
• Pacientes que apresentam ciatalgia ou
dor na face posterior da coxa:
o contato do calcanhar com o solo e ·o
contato da planta do pé
postura com inclinação posterior "Sway-
back"
• Síndrome do deslizamento proximal
entre tíbia e fibula
Hérnia de disco
Estenose
Prova de resistênâa para os múscu- • Movimento de retorno após a flexão an-
terior: quadris desviados anteriormente;
• Adução do quadril com rotação interna
• Síndrome da coluna lombar
Neoplasia
los isquiotibiais em decúbito ventral Neuropatia diabética
ou no extremo da amplitude para a dorsiflexão nos tornozelos; o torque da
Diagnósticos simultâneos Megacólon
metade superior do corpo e a dorsiflexão Gravidez
elevação de perna estendida • Ciatalgia
no tornozelo são mais usados que o glú- Infecção estafilocócica
• Intensificação da dor (forte e doloroso • Distensão dos músculos isquiotibiais
teo máximo e a rotação em torno do eixo Aneurisma intrapélvico
ou fraco e doloroso)
do quadril; a rotação maior no quadril e • Síndrome do m. piriforme Abscesso
Alongamento passivo menor nos tornozelos constitui o ideal. • Bursite isquioglútea
• Flexão do quadril com extensão do
joelho (elevação da perna estendida)
aumento da dor
Palpação
• Ponto gatilho no ventre dos músculos
isquiotibiais na origem ou na inserção
dos músculos
Subida e descida de degraus
• Falta de controle sobre o joelho (falha no
desempenho do músculo quadríceps)
Extensão de quadril e joelho em
decúbito ventral
• A contração do músculo glúteo máximo
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
CAPÍTULO 4
ANEXO
Extensão do
Quadril com
Rotação
Intern
Distensão ( estiramento
músculos isquiotibiais
A extensão do quadril com rota
interna é a principal disfimção
vimento que se obsen1a nessa s
me. Ela também pode ser deco
da solicitação do m. bíceps je
para a rotação externa do qu
substituição à solicitação dos
los intrínsecos do quadril, enc
dos da rotação externa.
Síndrome de
Hipomobilida
do Fêmur
com Desliza-
mento
Superior
Osteoartrite
A disfunção do movimento qu
observa nessa síndrome deve-
redução do espaço intra-artic
e à presença de alterações de
rativas na articulação e nos te
moles vizinhos. Resulta daí a d
nuição da mobilidadefi.siológi
quadril em várias direções, soô
do para a ftexc1o.
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor na tuberosidade isquiática, na
inserção ou no ventre dos músculos
isquiotibiais
• Início insidioso, às vezes súbito ( de
origem traumática)
• Dor durante a marcha, a corrida ou su-
bida de escadas
• Mais freqüente em atletas, especialmente
durante as corridas
SINTOMAS E
ANTECEDENTES
• Dor profunda do quadril e na virilha ou
dor referida ao longo da região medial
da coxa ou do joelho
• A dor pode ser contínua, mas sua inten-
sidade varia; acompanha as atividades
com sustentação do peso corporal, assim
como a transição da posição sentada para
a posição de pé.
• A dor é descrita como dolorimento ou
desconforto
• Rigidez manifestando-se em seguida ao
repouso ou pela manhã
• O exame radiológico revela diminuição
do espaço intra-articular
• Ocorre tipicamente após os 55 anos de
Exame do comprimento dos
idade
ftexores do quadril
• Encurtamento dos músculos iliopsoas,
Passagem da posição sentada para
Posição quadrúpede
a posição ortostática
• A flexão do quadril é limitada. Observe
• Provoca dor quando começa pela flexão
do quadril; a dor diminui quando iniciada
pela ação do músculo glúteo máximo
..____!
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento em posição ortostática
• Rotação interna do quadril
Posição ortostática com apoio
unipodálico
• Observe o aumento da rotação interna
do quadril
Testes para o diagnóstico diferen-
cial das lesões de partes moles
A contração dos músculos isquiotibiais
contra a resistência provoca dor quando
testada em decúbito ventral ou dorsal
• Os músculos isquiotibiais tanto podem
ser fracos como fortes
Alongamento passivo
• A flexão do quadril com extensão do
joelho provoca dor
Palpação
• Ponto gatilho no ventre, na origem ou na
inserção dos músculos isquiotibiais
• Podem ocorrer hematomas
Teste muscular manual
• Fraqueza dos músculos rotadores exter-
nos, do glúteo médio posterior e glúteo
máximo
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Marcha
• Marcha de Trendelenburg ou antálgica;
extensão limitada do quadril, durante a
fase de apoio médio; extensão lateral
compensatória ou rotação lombopélvica
Amplitude para os movimentos
passivos
• Restrita do tipo capsular (maior para
a flexão e rotação interna que para a
extensão)
• Decúbito dorsal: a passagem da flexão
para a abdução do quadril com rotação
externa provoca dor na região inguinal
reto femoral e TFL-BIT
o desvio para o lado não afetado ou aro-
tação da pelve, no extremo da amplitude
para a flexão do quadril
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q UATRO ANEXO
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
(fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
Comprimento dos músculos: ENCAMINHAMENTO
Músculos isquiotibiais: observe a
rotação interna do quadril durante
Diagnóstico dos movimentos
• Extensão do quadril com extensão do
MÉDICO
a extensão do joelho do paciente
sentado (comprimento assimétrico
joelho
• Adução do quadril com rotação interna
• Paciente apresentando ciatalgia ou
dor na face posterior da coxa:
dos músculos isquiotibiais) Hérnia de disco
• Rotação tibiofemoral
M. gastrocnêmio encurtado Estenose do canal vertebral
Síndrome de deslizamento tibiofemoral
Postura na posição ortostática: Neoplasia
proximal
Hiperextensão do joelho Neuropatia diabética
• Síndrome da coluna lombar
Pronação do pé Megacólon
Variações estruturais: Diagnósticos associados Gravidez
Anteversão do fêmur • Ciatalgia Infecção por estafilococos
Joelho valgo Distensão dos músculos isquiotibiais Aneurisma intrapélvico
• Síndrome de alongamento do m. piri- Abscesso
forme
• Bursite isquioglútea
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓS-
CIAL E DIAGNÓSTICOS TICOS EM POTENCIAL
(fatores coadjuvantes)
• Musculatura glútea pouco desenvolvi-
ASSOCIADOS QUE NECESSITAM DE
ENCAMINHAMENTO
da
• Fraqueza da porção inferior da muscu- Diagnóstico dos movimentos MÉDICO
latura abdominal, do glúteo máximo e Deslizamento femoral anterior Necrose avascular
da porção posterior do glúteo médio Deslizamento femoral anterior com • Osteoartrite
Em posição ortostática, o paciente apre- rotação externa • Fraturas por estresse:
senta lordose, anteversão pélvica à flexão Deslizamento femoral anterior com
do quadril (às vezes também rotação da rotação interna
Trocanter maior
Terço proximal interno do fêmur
pelve) • Síndrome de adução do quadril
Relativa :flexibilidade de coluna e qua- • Adução do quadril com rotação interna
Sínfise púbica
• Tumor da medula espinhal
dril • Síndrome da coluna lombar • Ascite
Hemofilia (hemorragia gastrointestinal)
Diagnósticos associados
• Aneurisma da aorta
• Osteoartrite
Dor ureteral
Alterações degenerativas da articula-
Arrancamento do m. oblíquo interno
ção
• Pubalgia
• Distensão dos adutores
• Osteíte púbica
Hérnia inguinal
(EPE) = elevação da perna estendida; .. . .
TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda 1hot1bial
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Diifunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPITULO QUATRO ANEXO

CAPÍTULO 4
ANEXO
Síndrome de
Hipermobilidade
Acessória do
Fêmur
• História de problemas estruturais do
• Ocorre freqüentemente em: atletas de
• Radiografia: revela, às vezes, alterações
A disfunção do movimento que
caracteriza essa síndrome deve-se
degeneração e à hipermobilidade d
articulação do quadril associada
movimentos do j oelho. A limitaça
dos movimentos fisiológicos do qua
dril não é do tipo capsula,; mas p
estar ligada à osteoartrite inicial.
musculatura da coxa predomina so
bre os músculos da cintura pélvica
SINTOMAS E PRINCIPAIS TESTES E
ANTECEDENTES SINAIS
• Dores profundas no quadril e virilha
Inspeção
que se manifestam durante as atividades
• Hipertrofia dos músculos quadríceps e
ligadas à sustentação do peso corporal,
isquiotibiais
como a posição ortostática, a marcha, a
corrida etc.
Posição ortostática com apoio
• Aumento da dor quando o paciente está
sobre um sofá macio
unipodálico
• Observe a rotação interna
• Elevação passiva e ativa da perna
membro inferior durante a infância
estendida: observe o desvio da TCIR
anteromedial (trocanter maior); às vezes
alto nível ou durante os treinos de con-
dicionamento provoca dor.
• Elevação passiva da perna em extensão:
em fase inicial de degeneração da arti- observa-se rigidez evidente quando se
culação do quadril aplica o deslizamento póstero-inferior
na região inguinal; a amplitude para a
flexão indolor aumenta.
• Coloque no extremo da amplitude, peça
ao paciente que segure e observe o des-
lizamento anterior.
Flexão do joelho em decúbito
ventral
• Rotação externa do fêmur durante a
flexão passiva do joelho (observada no
trocanter)
• A tração sobre o fêmur reduz a rotação
externa durante a flexão do joelho
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓSTI-
CIAL E DIAGNÓSTICOS COS EM POTENCIAL QUE
(fatores coadjuvantes)
ASSOCIADOS NECESSITAM DE EN-
• Alinhamento na posição ortostática:
CAMINHAMENTO MÉDI-
joelho em hiperextensão Diagnóstico dos movimentos
• O exame do comprimento dos músculos
CO
revela, às vezes, alongamento dos mús-
• Deslizamento femoral anterior
• Deslizamento femoral anterior com • Necrose asséptica
culos flexores do quadril
• Posição quadrúpede: aumento da flexão
rotação externa
• Deslizamento femoral anterior com
• Osteoartrite (estágios iniciais)
• Fraturas por estresse:
no quadril Trocanter maior
rotação interna
• Marcha: prova de Trendelenburg ou Fêmur proximal face medial do
• Hipomobilidade do fêmur
marcha antálgica fêmur
• Síndrome de adução do quadril
• Hiperextensão do joelho, observada Sínfise púbica
• Adução do quadril com rotação interna
entre o contato inicial e o apoio médio • Tumor na medula espinhal
• Síndrome de deslizamento lateral da
cabeça do fêmur • Ascite
• Síndrome da coluna lombar • Hemofilia (hemorragia gastrintestinal)
• Aneurisma da aorta
Diagnósticos associados • Dor ureteral
• Osteoartrite • Avulsão do m. oblíquo interno
• Degeneração inicial da articulação • Pubalgia
• Laceração do lábio articular • Osteíte pubiana
• Hérnia inguinal

Rotação externa do quadril em

decúbito ventral
• Observe a alteração do eixo de rotação:
o trocanter maior descreve um arco mui-
to amplo. A correção desse arco muito
amplo leva à diminuição da amplitude
dos movimentos

Teste muscular manual

• Fraqueza dos músculos glúteo médio
posterior e glúteo máximo, dos rotadores
externos e do músculo iliopsoas
• Extensão do joelho em posição sentada:
observe a rotação interna, observando a
porção proximal do fêmur.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos dos Quadris
CAPÍTULO Q UATRO ANEXO

CAPÍTULO 4
ANEXO
SINTOMAS
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFEREN- TRIAGEM DE DIAGNÓSTI-
Síndrome de • Dor ao longo do percurso do nervo is- SINAIS (fatores coadjuvantes) CIAL E DIAGNÓSTICOS COS EM POTENCIAL QUE
quiático, começando na prega glútea ASSOCIADOS NECESSITAM DE
Rotação (sem dor na coluna) Postura na posição ortostática • Diminuição da amplitude para os movi-
mentos de flexão do quadril
ENCAMINHAMENTO
• A dor é mais intensa na posição ortostáti- • R_ot~ção externa do quadril: pode haver Diagnóstico dos movimentos MÉDICO
Externado ca e durante a marcha do que na posição
sentada
dimmuição da curvatura lombar, incli- • O Slump teste pode ser positivo
• Músculo iliopsoas fraco ou alongado
• Síndrome da coluna lombar
na~ão posterior da pelve ou extensão da • Adução do quadril com rotação inter- • Hérnia de disco
Quadril • Incidência: entre moderada e freqüente articulação do quadril • Encurtamento dos músculos isquioti-
na Estenose do canal vertebral
Homens que jogam golfe • A dor é percebida no lado da crista ilíaca biais • Extensão de quadril e joelho • Neoplasia
mais baixa, nos casos acompanhados de • A resistência à rotação externa é capaz Neuropatia diabética
diferença aparente em relação ao com- de reproduzir os sintomas Diagnósticos simultâneos • Megacólon
prim~nto dos membros inferiores (isto • Hábito de sentar com as pernas cruzadas • Ciatalgia • Gravidez
tambem pode ser válido para a dor na (com o pé sobre a coxa oposta) • Distensão dos músculos isquiotibiais • Infecção por estafilococos
coluna lombar com radiculopatia) • Anormalidade estrutural: retroversão do • Síndrome (de encurtamento) do m. Aneurisma intrapélvico
A dor pode diminuir, quando O paciente fêmur piriforme • Abscesso
aumenta a rotação externa na posição
ortostática ou durante a marcha
• Flexão, adução e rotação interna do
quadril: capaz de produzir dor
Encurtamento do músculo Decúbito ventral
piriforme
• ~atação do quadril: limitação da rotação
O músculo encurtado comprime o mterna
nervo isquiático (síndrome de com • Palpação: sensibilidade dolorosa na
pressão do nervo isquiático). região glútea
• Prova de força contra a resistência:
músculos bíceps femorais vigorosos e
indolores

Posição quadrúpede
• Po stura: 0 ângulo do quadril afetado é
inferior a 90 graus em rotação externa
ou em abdução
• Mobilidade funcional: a passagem da
posição sentada para a postura ortostá-
tica, a marcha e a subida de degraus é
acompanhada de rotação externa

Alinhamento Normal da Cintura Escapular
Movimento da Cintura Escapular
Ação dos Músculos sobre a Cintura Escapular
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura
Escapular
Relação entre Alinhamento e Movimento
Critérios para o Diagnóstico de Síndrome Escapular
Síndromes Escapulares Observadas Freqüentemente
Síndromes de Disfunção de Movimento do Úmero
Relações entre Alinhamento e Movimento
Critérios para o Diagnóstico de Síndrome Umeral
Ordem por Freqüência das Síndromes Umerais
·ettvos do ca itulo
Depois de assimilar as informações contidas neste capítulo,
o leitor estará em condições de:
1. Descrever a cinesiologia dos músculos da cintura es-
capular, com destaque para a ação compensatória dos
músculos e seu papel nos pares de força que controlam
os movimentos da cintura escapular.
2. Identificar as características de cada síndrome de
disfunção de movimento das articulações escapuloto-
rácicas e glenoumerais.
Tratando o paciente que sofre de dor no ombro, o leitor
será capaz de:
1. Examinar o paciente, considerar os fatores coadjuvan-
tes e definir os diagnósticos, tanto primários quanto
secundários, caso haja indicação.
2. Elaborar um programa terapêutico baseado no diag-
nóstico e instruir o paciente a respeito desse programa
e sobre a modificação de seus hábitos de vida que
estiverem contribuindo para a síndrome de disfunção
de movimento.
Introdução
A premissa básica desta abordagem, destinada a diagnosticar
e tratar os problemas dolorosos da musculatura do esqueleto,
admite que as alterações mínimas relativas à precisão dos
movimentos provocam microtraumas e que sua permanên-
cia leva aos macrotraumas e ao aparecimento da dor. Essas
mudanças em relação à exatidão dos movimentos resultam
na criação de movimentos compensatórios que ocorrem em
determinadas direções, podendo ser chamados de disfun-
ções de movimentos. Os fatores que contribuem para essas
disfunções de movimentos são as mudanças relativas ao
comprimento e à força dos músculos, à tensão ou rigidez
do mesmo e aos padrões de participação que resultam da
repetição dos movimentos e das posturas prolongadas.
O exame tem por finalidade identificar as disfunções
de movimentos e os fatores que para ela contribuem. Essas
informações levam ao diagnóstico que deverá orientar o
tratamento.
Os exercícios terapêuticos e a correção dos padrões de
movimentos que o paciente adota em suas atividades cotidi-
anas constituem o meio capaz de corrigir as disfunções de
movimentos identificadas. A observação das características
próprias do movimento e de seu efeito sobre os sintomas
é o principal guia para o diagnóstico e tratamento das dis-
funções de movimentos. A correção do movimento deverá
aliviar os sintomas, sempre que a disfunção de movimentos
os apresentar. Por exemplo: o aumento da rotação externa
do úmero, durante a flexão/elevação do ombro, freqüente-
mente elimina a dor no ombro quando esta deve-se a algum
tipo de impactação. A escápula desempenha um papel
crítico no controle da posição da articulação glenóide; por
conseguinte, bastam modificações relativamente pequenas
na ação dos músculos toracoescapulares para afetar o alinha-
mento e as forças que participam dos movimentos em torno da
articulação glenoumeral. 31 •32 As observações clínicas levam
a crer que a maioria das síndromes que afetam o ombro tem
sua origem nas alterações relativas à cronologia e ao controle
dos movimentos da escápula.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Os problemas dolorosos específicos dos músculos e ten-
dões devem-se aos movimentos repetidos que se desviaram
do padrão normal, e não a um episódio único de solicitação
isolada do tecido específico que se tornou doloroso. Por
exemplo: tendinopatia dom. supra-espinhoso é um problema
doloroso de observação freqüente que costuma ser atribuído
ao excesso de uso ou ao impacto decorrente da modificação
da biomecânica do ombro, e não ao uso excessivo do braço
em determinada ocasião. A tendinopatia dom. supra-espi-
nhoso começa, às vezes, pela insuficiência circulatória na
assim chamada "zona crítica" do tendão. 26 Dá-se o nome de
tendinopatia a toda uma gama de manifestações dolorosas
decorrentes da solicitação excessiva do tendão. A palavra
tendinopatia é a denominação preferida para designar uma
afecção como a tendinite, visto que a maioria das afecções
dolorosas dos tendões deve-se à tendinose, cuja patologia é
diferente daquela da tendinite, além de sua cura levar mais
tempo para a recuperação do que tendinite, a qual está em
13
torno de 1 a 2 semanas. A tendinopatia pode ser decor-
rente da impactação mecânica, da compressão do manguito
rotador pelas estruturas anatômicas vizinhas, da lesão da
18
face inferior dos músculos do manguito ou da solicitação
17
abusiva do músculo durante os movimentos. Neer foi o
primeiro autor a classificar as síndromes do impacto como
sendo ou não por lesões na trajetória do manguito rotador.
A impactação no trajeto do manguito resulta em lesão de-
corrente do contato com as estruturas do arco coracoacro-
minal, enquanto o outro tipo de impactação ocorre quando
a trajetória do tendão supra-espinhoso é normal. 22 Segundo
Jobe e colaboradores, as síndromes de lesão no trajeto do
manguito ocorreriam nos indivíduos de mais de 35 anos,
enquanto o outro tipo seria encontrado nas pessoas de menos
de 35 anos, que participam de atividades esportivas que exi-
gem a elevação dos braços acima da cabeça. Nesses últimos
casos, o fator desencadeante seria a angulação aumentada
do úmero, responsável pelo alongamento das estruturas da
região anterior do ombro. 17
A rotação superior insuficiente da escápula, durante a
flexão do ombro, provoca impacto quando o paciente realiza
a flexão de 180 graus, contribuindo a escápula apenas com
45 graus, em vez dos 60 graus que seriam normais para a
rotação superior. O músculo supra-espinhoso poderá ser
solicitado em excesso se os demais depressores do úmero
apresentarem participação insuficiente. A solicitação impos-
ta ao músculo supra-espinhoso, no sentido de exercer tração
inferior sobre a cabeça do úmero, a fim de neutralizar a
força de compressão exercida pelo músculo deltóide, tende
a aumentar sempre que os músculos redondo menor, infra-
espinhoso ou subescapular não geram tensão suficiente
durante os movimentos de flexão e abdução do ombro.
Neer descreveu uma série de problemas do ombro, co-
meçando pelo impacto e evoluindo para a ruptura do man-
guito dos rotadores. 20 A limitação do espaço subacromial,
em combinação com o desenvolvimento de desequilíbrios
relativamente discretos entre os músculos que controlam a
escápula e o úmero, pode resultar em uma série de alterações
não só das partes moles, como também do tecido ósseo.
Outros pesquisadores descrevem o círculo autoperpetuado
que pode seguir-se à disfunção do mecanismo de depressão
19
do úmero. A explicação desse conceito de disfunção de
movimento baseia-se no fato de ser esse círculo decorrente
das modificações que se processam no controle dos movi-
mentos de escápula e úmero, sendo, por sua vez, decorren-
tes das alterações dos componentes neuromusculares que
resultam do uso repetitivo. O presente capítulo salienta a
necessidade de identificarmos as disfunções do movimento
e de seus componentes, cuja análise constitui a base para o
diagnóstico. A identificação desses fatores exige a realização
cuidadosa do exame e dos testes. Sua correção depende
da escolha correta e da instrução do paciente acerca dos
exercícios terapêuticos destinados a corrigir as alterações
na execução do movimento.
Os elementos-chave do exame compreendem a determi-
nação do alinhamento e dos padrões de movimentos, assim
como a aplicação dos testes específicos para o exame do
comprimento e da força dos músculos. O alinhamento tanto
normal como anormal, os padrões de movimentos e os testes
que determinam o comprimento dos músculos servem como
guias para a realização do exame necessário para chegarmos
ao diagnóstico.
Alinhamento Normal da Cintura
Escapular
O alinhamento é capaz de indicar as possíveis mudanças no
comprimento dos músculos, assim como os alinhamentos
articulares que exigem correção para permitir o melhor mo-
vimento possível. Por exemplo: no paciente que apresenta
rotação interna dos ombros, a adução requer um grau maior
de rotação externa que se o alinhamento inicial fosse mais
neutro. A tuberosidade maior do úmero pode impactar-se
de encontro ao ligamento coracoacrominal, se a rotação do
úmero for insuficiente para corrigir a alteração inicial do
alinhamento. De maneira análoga, estando a escápula em
rotação inferior quando em estado de repouso, o grau de
rotação superior precisa ser maior que os 60 graus ideais,
a fim de corrigir a posição inicial alterada. As disfunções
que favorecem ou que criam as alterações no alinhamento
são, na maioria dos casos, os fatores que interferem com
a perfeição do movimento. Por exemplo, se os músculos
rombóides estiverem encurtados, contribuindo para a postura
da escápula em rotação inferior, esse mesmo encurtamento
dos músculos rombóides deverá prejudicar a rotação supe-
rior ideal da escápula durante o movimento de flexão do
ombro. As alterações no alinhamento são os alinhamentos
que divergem do padrão ideal de postura.
Ombros
Alinhamento Normal
Os ombros devem estar posicionados ligeiramente abaixo do
eixo horizontal que atravessa a vértebra TI, na vista anterior
ou posterior. Na vista de perfil, a linha perpendicular ao solo
deve cortar o acrômio ao meio.
l
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
Alinhamento Anormal Escápula
As disfunções do alinhamento do ombro serão discutidas de ~orma
Alinhamento Normal
detalhadanaseçãoquetratadaescápula, uma vez que o almha-
A borda vertebral da escápula é paralela à coluna verte~ra,l
mento desta última é que determina a posição do ombro.
e localiza-se a cerca de 7 ,5 cm de distância em rela?~º a
• Elevado. Neste caso, o pescoço dá a impressão de ser
linha mediana do tórax. 28 Situa-se entre a segunda e a ,se.tlma
curto e os ombros parecem mais pr?ximos às or~lhas
vértebra torácica. Ela é aderida contra a parede torac1ca e
que em condições ideais (Fig. 5 .1 ). E importante iden-
apresenta 30 graus de rotação adiante do plano frontal.
tificarmos O ponto de referência anatômico a ser _us:do
no exame da posição do ombro, em vista das vanaço~s
nas disfunções musculares que são encontradas n~s d!- Alterações no Alinhamento
ferentes posições da escápula. Os pontos de referenc!a
• Rotação inferior da ~scápula. ,O â~gulo infer\or da
que servem para observar a a~tura dos ombros serao escápula situa-se mediaimente a espmha da escapula,
discutidos ao tratarmos da escapula. . _ em vez de a borda vertebral da escápula ser paralela à
• Deprimido. As clavículas parec~m oc_upar P?s1çao coluna vertebral (Fig. 5.3). Na maioria desses casos,
horizontal ou a articulação acrom10clav1cular s1t:ua-se existe encurtamento dos músculos rombóides e el:-
em nível mais baixo que a articulação esternoclav1c~lar
vador da escápula, ao lado de, alonga~ento ~a porçao
(Fig. 5.2). O ângulo superior da escápula situa-se abaixo superior do músculo trapézio. E esse o tipo mais comum
do nível de T.2.
• Anteriorizado. A extremidade acromial do ombr~ pode
parecer anteriorizada quando se contempla a ~~~tu~a
A B
escapular como um todo; isso pode ser conseque~c!a
de várias alterações de posição da escápula. Na pos1çao
do ombro anteriorizado pode a escápula apresentar-
se em abdução, em inclinação ou movendo-se ~u~a
combinação dessas posições. Cada uma ~~ss~s pos1çoes
defeituosas da cápsula deve-se a deseqmhbi:ios musc~-
lares diferentes e seu tratamento também d1~ere, razao
pela qual serão discutidas ao tratarmos do almhamento
da escápula.
Ombros elevados. A. Os ombros dão a impressã? de serem altos
Depressão dos ombros. A. O ângulo superior da escáp_ula locali~a-:~
quando existe elevação do ângulo s~perior da escapula, ao l~do de
abaixo da T2 criando a impressão de pescoço comprido. B: N P_
depressão do acrômio. B. Aescápula inteira apresenta elevaçao com
inclusão do acrômio, criando a impressão de pescoço cu~o. (segundo
?u
ciente visto d~ frente , a clavícula parece ser horizontal a art1culaçao
acromioclavicular é inferior à articulação esternoclav1cular.
Kendall e cais.: Muscles: testing and function, 4ª ed. , Baltimore, 1993,
Williams & Wilkins.)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disr;,unça-
ye 0 d os M ovzmentos
·
de mau alinhamento que se registra em indivíduos que
relatam dor nos ombros.
• Depressão da escápula. A borda superior da escápula
ocupa yosição inferior que os pontos de referência
fo~ectdos pelas segunda e sétima vértebras torácicas
(I:-1~. 5.2). ~ssa postura significa que o músculo tra-
pez10. su~enor está alongado. Os músculos capazes de
contnbmr para essa posição inferiorizada são os mús-
culos peitoral maior e grande dorsal. Esse alinhamento
também é freqüente nos pacientes que se queixam de
dor~s no ombr~. Quando não é corrigido durante a
flexao e ab_duçao ~o ~mbro, o alinhamento postural
em depressao contr1bm para o estresse nas articulações
glenoumeral e acromioclavicular.
• Elevação. A elevação do ângulo superior da escápula
e~bora não do acrômio, é sina] de encurtamento d~
muscu~o lev~nta?or da escápula (Fig. 5 .1 ). A elevação
da escapula mte1ra, com inclusão do acrômio indica
que o músculo trapézio superior está encurtad~. Nes-
se ~a~o, a ~orção .lateral da clavícula parece ocupar
pos1çao mmto mais alta que a porção medial desse
osso. Havendo encurtamento simultâneo dos músculos
leva?t~dor da ~scápula, rombóide e terço superior do
trapez10, a espi~a da ~scápula inteira dá a impressão
de estar em pos1çao mais alta e mais próxima da sétima
igura5.3
Escá~ula rod~da inferiormente. A cifose torácica contribui para
esse tipo de alinhamento da escápula.
vértebra
, cervical que da segunda vértebra t orac1ca·
, ·
escapula também pode estar em adução.
• A,dução ~a escápula (Fig. 5 .4). A borda vertebral da es-
capula dista menos de 7,5 cm da linha mediana do tór
Pode haver encurtamento dos músculos rombóide::
A Nesse caso, estando a escápula em abdução com ro-
~dução da escápul_a. ~- A borda vertebral da escápula está a me-
os de 7,5 cm de d1stanc1a em relação à coluna vertebral Est d
~ ~mbr? en:1 flexão completa, a adução da escápula ultra.pass:\~
limites ideais. B. As escápulas apresentam-se em adução quando
em repouso e permanecem aduzidas mesmo durante a abdução de
90 graus no ombro.
a trapézio, ao lado de alongamento do músculo serrátil
' anterior.
• Abdução. A distância entre a borda vertebral da escápu-
la e a linha média do tórax é superior a 7 ,5 cm (Fig.
5.5). Durante a abdução, a escápula também apresenta
rotação de mais de 30 graus anterior ao plano frontal.
tação anterior, a fossa glenóide está anteriorizada e o
úmero apresenta rotação interna. A rotação interna que
o úmero apresenta nessa situação não deve ser corri-
gida, já que a orientação do úmero na fossa glenóide
está certa. Quando o paciente aduz sua escápula, a
posição do úmero estará correta, dando a impressão
de normalidade. O alinhamento efetivo é de rotação
externa no alinhamento da escápula em abdução se a
posição do úmero parecer correta, com a fossa cubital
anteriorizada. O teste específico do comprimento dos
rotadores externos revela, muitas vezes, que eles es-
tão encurtados. A causa mais freqüente da posição da
escápula em abdução com rotação é o encurtamento
dos músculos serrátil anterior e/ou peitoral maior.
• Inclinação da escápula. O ângulo inferior da escápula
B
Abdução anterior dos ombros. A. Na vista de perfil, a articulação
do ombro encontra-se anterior à linha média do corpo. B. Quando a
paciente em vista posterior, seus ombros também parecem anterio-
rizados; as mãos estão anteriores aos quadris.
Síndromes de Disfunção de Movim entos da Cin tura Escapular
CAríTt::Lo CI:-.co
faz saliência sobre a caixa torácica (Fig. 5.6). Esse
alinhamento é acompanhado, na maioria dos casos, de
encurtamento do músculo peitoral menor. Outra causa
do alinhamento em inclinação é o encurtamento do
músculo bíceps braquial, cuja cabeça curta insere-se
no processo coracóide, na porção anterior do músculo
deltóide ou em ambos. O cotovelo flexiona-se em
resposta à correção do alinhamento da escápula se o
músculo bíceps branquial estiver encurtado. Quando o
cotovelo é flexionado passivamente, enquanto a escápu-
]a é mantida na posição corrigida, o ombro deve entrar
em extensão, sempre que o músculo bíceps braquial
for a causa da inclinação da escápula. A origem mais
provável da inclinação do ombro será a parte anterior
do músculo deltóide e/ou o músculo coracobraquial,
caso o ombro continue em flexão .
• Depressão e inclinação. A escápula apresenta-se de-
primida, conforme acabamos de descrever, mas ela
também apresenta inclinação anterior.
• Abdução e inclinação. Esse alinhamento representa a
combinação da abdução com a inclinação; ambas já
foram descritas previamente.
• Escápula alada. A borda vertebral faz saliência poste-
rior, destacando-se da parede torácica (Fig. 5.7). Esse
alinhamento é freqüentemente devido à fraqueza do
músculo serrátil anterior. Outras alterações do alinha-
mento que podem contribuir para a escápula alada são:
a coluna torácica retificada, a hipercifose ou a esco-
Escápula inclinada. A. O ângulo inferior da escápula afasta-se do
tórax e o osso coracóide apresenta inclinação anterior. O aumento da
curvatura da coluna torácica contribui para a inclinação anterior da es-
cápula. B. Em decúbito dorsal , o posicionamento anterior da escápula
combina-se com o encurtamento do músculo peitoral menor.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Figu.ra5.7
Escápula alada. A. A borda vertebral da escápula destaca-se da parede torácica, em vez de aderir à mes-
ma. B. O encurtamento dos rotadores externos do ombro impede a rotação interna do mesmo, no paciente
em decúbito dorsal, quando se impede a movimentação da escápula durante a rotação interna do ombro.
C. Observe a posição das escápulas em forma de asas, na posição de repouso. D. O encurtamento dos
músculos escapuloumerais contribui para a escápula alada durante a rotação interna do ombro.
liose. Na escoliose observa-se acentuada assimetria no
alinhamento das escápulas. Em caso de hipertrofia do
músculo subescapular, as escápulas também parecem
aladas,já que suas bordas vertebrais se destacam. Mas,
na realidade, não apresentam rotação no plano frontal,
apenas não aderem à parede torácica. O exame cuida-
doso revela que a escápula inteira está saliente sobre o
tórax, e não apenas sua borda vertebral. Essa situação
é mais freqüente nas pessoas que executam exercícios
freqüentes de flexões em barra fixa ou cujas atividades
incluem a escalada de paredes.
• Rotação superior. A espinha da escápula ocupa posição
medial em relação ao ângulo inferior. A rotação cos-
tuma ser decorrente do encurtamento do músculo tra-
pézio.
úmero em rotação neutra com o antebraço em pronação. O
olécrano ocupa posição neutra, portanto, o ombro não está em ro-
tação interna, embora a palma da mão esteja posteriorizada. Esse
alinhamento deve-se, muitas vezes, ao encurtamento dos flexores
curtos dos dedos.
Alinhamento Anormal
Úmero
Alinhamento Normal
Menos da terça parte da cabeça do úmero deve sobressair-
se anterior ao acrômio. A rotação deve ser neutra, de
maneira tal que a prega antecubital esteja anteriorizada,
enquanto o olécrano está posteriorizado, a palma da mão
está voltada para o corpo. A palma da mão pode, às vezes,
estar posteriorizada, sem que o olécrano também esteja
posteriorizado. Essa anomalia deve-se, geralmente, ao
encurtamento dos flexores curtos dos dedos (Fig. 5.8). As
extremidades proximais e distais do úmero devem estar no
mesmo plano vertical, quer sejam vistas de perfil, de frente
ou por trás. Conforme já vimos, o exame da posição da
articulação glenoumeral exige que a escápula se encontre
no alinhamento ideal.
• Anterior. Mais de um terço da cabeça do úmero
localiza-se anterior ao acrômio (Fig. 5.9).
• Superior. A cabeça do úmero parece estar localizada
em nível mais alto que o acrômio.
• Em abdução. A porção distal do úmero encontra-se
afastada da face lateral do corpo, ou então, a escápula
apresenta queda ou rotação inferior (Fig. 5.10).
• Rotação interna. A fossa cubital está medializada, o
olécrano lateralizado e a palma da mão está muitas
vezes posteriorizada. Conforme já vimos acima, a de-
terminação exata da rotação do úmero exige o exame
da posição ocupada pela escápula.
• Rotação externa. A rotação externa do úmero não é
freqüente, a não ser que a escápula se encontre em
abdução, enquanto o alinhamento do úmero parece ser
correto (Fig. 5.11).
• Flexão/extensão. Estando o úmero em flexão, sua par-
te distal ocupa posição anterior em relação à porção
proximal do úmero. Estando o úmero em extensão,
sua extremidade distal situa-se atrás da extremidade
proximal do úmero, às vezes em combinação com a
posição anterior da cabeça do úmero. A posição do
úmero precisa ser avaliada em relação à posição da
escápula. Um alinhamento aparentemente correto pode,
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular ...,,._-_
C APÍTULO Cf'\'CO
na realidade, ser um mau alinhamento, dependendo da
posição da escápula e vice-versa.
Coluna Torácica
Alinhamento Normal
As vértebras torácicas devem descrever uma discreta curva
de convexidade posterior.
Alinhamento Anormal
• Cifose. Consiste em aumento da curvatura posterior ou
de flexão da coluna torácica (Fig. 5.12).
• Escoliose. Consiste em hipercifose com rotação da
coluna e abaulamento das costelas, resultando muitas
vezes em mau alinhamento da escápula. A escoliose
costuma ser a causa mais freqüente das diferenças
acentuadas no alinhamento das escápulas. O paciente
não deve ser intimado a corrigir o alinhamento através
da contração prolongada dos adutores da escápula se
a escápula alada for decorrente do abaulamento das
costelas. O encurtamento dos adutores que daí resulta
limita a abdução e a rotação superior da escápula,
podendo provocar compressão, ruptura do manguito
rotador e dores cervicais. A dor na região do pescoço
deve-se ao estresse adicional que a contração do mús-
culo trapézio superior impõe à coluna vertebral, ao
promover a rotação superior da escápula.
Coluna torácica plana. A abolição da curvatura normal
posterior da coluna torácica resulta em coluna torácica
plana ou retificada, fazendo com que a escápula dê a
impressão de ser alada.
Movimentos da Cintura Escapular
Vocabulário dos Movimentos da Cintura
Escapular14
As definições abaixo destinam-se a assegurar a uniformida-
de relativa à terminologia dos movimentos segmentares nos
quais se baseiam as diversas síndromes (Fig. 5 .13 ).
• Rotação, externa ou superior, é um movimento em tomo
de um eixo sagital, fazendo com que o ângulo inferior
da escápula se desloque externamente, enquanto a
cavidade glenóide se move em direção cranial.
• Rotação interna ou inferior é o movimento em torno
de um eixo sagital que leva ao deslocamento do ângulo
inferior medialmente e da cavidade glenóide inferior-
mente.
• Elevação é um movimento de deslizamento que con-
siste em deslocamento da escápula em sentido cranial
(superior), como, por exemplo, encolher os ombros.
• Depressão é um movimento deslizante durante o qual
a escápula se desloca inferiormente; trata-se do inverso
da elevação com inclinação anterior.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C AP!TULO C!',CO

A A • A adução é um movimento deslizante durante o qual

a escápula se desloca em direção à coluna vertebral.
• A abdução é um movimento deslizante, durante o qual
a escápula se afasta da coluna vertebral em direção à
abdução completa, acompanhando os contornos do
tórax até uma posição posterolateral.
• A inclinação anterior é um movimento em torno do eixo
coronário, durante o qual o processo coracóide desloca-
se anteriormente e inferiormente. Podemos afirmar que
0 processo coracóide apresenta-se anteriorizado.
• A escápula alada resulta de um mo~imen_to em tomo do
eixo vertical da articulação acrom10clavicular. A borda
vertebral da escápula afasta-se da caixa torácica;.ª fossa
glenóide desloca-se anteriormente. Esse n:ov1mento
tem por finalidade manter o contato ?ª
escapu~a com
a curvatura do tórax enquanto a escapula desliza em
tomo do mesmo, durante os movimentos de abdução ou
adução . O movimento é considerado anormal quando o
afastamento da borda vertebral da escápula em relação
à parede torácica se torna o'bv10.
· 24

Padrões de Movimentos da Cintura

Figura5.10
Abdução e rotação interna do úmero. O úmero encontra-se ª'.ª~ta-
do da face lateral do corpo, em vez de ficar paralelo à ~oluna torac1ca .
o olécrano está lateralizado (A), enquanto a fossa c,ub1ta_l encontra-se
medializada (B). A abdução com rotação interna e ma1~ ace~tuada
no ombro esquerdo que no direito. ~ alinhament~ da art1culaçao gle-
noumeral é em abdução quando existe depressao do ombro.
Escapular
As principais observações q~e definem o des~mpenho
perfeito dos movimentos da cmtura escapular sao as se-
guintes: ., . , .
• Alinhamento inicial. Conforme Jª vimos, e preciso
corrigir as eventuais alterações durante o movimento,
sempre que escápula e o úmero não se enc~ntram _n a
posição inicial correta. Por exemplo: a rotaçao precisa
ser superior ao ângulo normal de 60 graus, a fim de

Figura5.11
B
Rotação externa do úmero. A. É raro.º _?lécrano
estar medializado , no paciente em pos1çao de re-
pouso, mas ocorre rotação externa do úmero quan-
do a escápula apresenta abdução acentuada e o
olécrano está posteriorizado. B. Encurtamento dos
músculos rotadores externos, fato compatível com a
posição do úmero em discreta rotação externa .

Úmero anterior ao acrômio. A Mais que a terça parte da cabeça do úmero localiza-se anterior ao acrômio. À direita, a extremidade distal do úmero
situa-se posterior à extremidade proximal desse osso. B. A cabeça do úmero esquerdo não ocupa posição anteriorizada e a porção distal do úmero
encontra-se próxima à linha da extremidade proximal do úmero. C. Em vista posterior mostra que o ombro esquerdo apresenta abdução com rota-
ção externa , contribuindo para o alinhamento entre as duas extremidades do úmero. D. Observe o posicionamento anterior do úmero. E. A posição
anterior do úmero é acentuada, sendo demonstrada pela maneira como a paciente estabiliza seu corpo. G. A cabeça do úmero esquerdo ocupa
posição menos anterior e superior que a cabeça do úmero direito. F. A cabeça do úmero direito apresenta desvio anterior e superior. H. A extensão
do ombro, tal como ocorre durante a marcha, é capaz de intensificar o deslizamento anterior da cabeça do úmero.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
compensar pela alteração na posição inicial, sempre
que, antes da flexão do ombro, a escápula se apresentar
em rotação inferior.
• Ritmo escapuloumeral. O movimento da escápula
varia consideravelmente durante os primeiros 60 graus
de flexão do ombro e nos primeiros 30 graus de abdu-
ção. Inman e Saunders a chamaram de "fase de estabi-
lização".10 Após essa fase inicial, o úmero e a escápula
se movimentam dentro de uma relação constante. A
relação de 2 graus de movimento glenoumeral por 1
grau de movimento escapulotorácico resulta em 120
graus de movimento na articulação glenoumeral e em
60 graus de movimento da escápula, ao final da flexão
no ombro (Fig. 5 .14). De acordo com as pesquisas
mais recentes, a cronologia exata desse movimento
estaria sujeita a certo grau de variabilidade. 2,6, 7 Ao
analisar os pacientes que relatam dor e ao comparar
um ombro com o outro, pode o examinador obter um
ponto de referência capaz de orientar sua decisão sobre
se o caso é de disfunção de movimento ou apenas de
uma variação normal. A observação dos desvios em
relação à cronologia e à amplitude dos movimentos
da escápula, em combinação com a cronologia do
início da dor e com a identificação das alterações no
desempenho da musculatura, é outra medida capaz de
orientar a decisão relativa à importância dos desvios
encontrados.
- H'
'igura .5 12
Hipercifose torácica. Aumento da curvatura da coluna torácica
posterior.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍIULO CtNCO
• Cronologia e amplitude dos movimentos da escápula. consiste em colocar o polegar e o indicador sobre o
Durante a flexão, a escápula freqüentemente pára de se
ângulo inferior da escápula, para acompanhar os mo-
deslocar, quando a flexão do ombro atingiu cerca de vimentos da mesma, ao mesmo tempo que se observa
140 graus; o restante do movimento ocorre quase ex- o úmero. Outro método útil é a comparação entre os
clusivamente na articulação glenoumeral. Um método dois lados durante os movimentos uni ou bilaterais.
recomendável de se examinar o padrão de movimento Depois de encerrado o movimento de flexão, deve
o ângulo inferior da escápula encontrar-se junto à linha
média do tórax; a borda vertebral da escápula deve executar
uma rotação de 60 graus (Fig. 5.15). O ângulo inferior não
deve ficar anterior à essa linha e também não deve passar
lateralmente mais de meia polegada (1,25 cm), durante a
flexão ou abdução completa da articulação glenoumeral.
O deslocamento do ângulo inferior, além da linha média do
tórax ou a protrusão lateral da escápula, é sinal de abdução
excessiva da escápula (Fig. 5.16).
Escápula alada. Não deve se manifestar durante os
movimentos do braço, seja durante a fase de flexão/
Rotação inferior abdução, seja durante o retomo após a flexão/ abdução
..
(Figs. 5.17 e 5.18).
Adução Abdução
-e
D
Figura5.13
t
Depressão
Movimentos da escápula. (Segundo Kendall e cais.: Muscles: Tes-
ting and function, 42 ed., Baltimore 1993, Williams & Wilkins.)
• I
---- 1----
----i----
/Ac 1
1
1
1
'
1
1
1
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1
1
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1 e()
H S
~30./,
H
!
s Abdução excessiva da escápula, ao final da flexão do ombro. A
e D. O ângulo inferior ultrapassa a face lateral do tórax em ma_is de
Figu1"a5.14 Figura5.15 meia polegada (1,25 cm). B e E. A correção da posição da_ es?apula
diminui a amplitude do movimento de flexão do ombro, ~nd!cando
Ritmo escapuloumeral. A escápula move-se 1 grau em cada 2 Posição da escápula no final do movimento de flexão do omb_ro.
encurtamento dos músculos escapuloumerais. C e F. A rotaçao interna
graus de movimento do úmero. Ao completar-se a flexão do ombro, o A. o ângulo inferior da escápula situa-se posterior à linha axilar
do úmero aumenta a amplitude do movimento de flexão do ombro,
movimento foi de 120 graus na articulação glenoumeral e de 60 graus média. B. A rotação superior da escápula não chega a 60 graus. C.
indicando encurtamento do redondo maior.
entre a escápula e a parede torácica. (Segundo Calliet R: Shoulder o ângulo inferior da escápula não ocupa a posição correta na face
pain, 22 ed., Filadélfia, 1981, FADavis.) lateral do tórax.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
B do ombro. (Segundo Calliet R: Shoulder pam, 2ll ed., Frladelfia, 1981 ,
Figura5.18
Escápula alada, manifestando-se durante o movimento de re-
e torno após a flexão do ombro. (A) Não se observa escápula alada
durante a flexão do ombro , mas (B) ocorre durante o retorno após
a flexão do ombro, indicando que o problema não se relaciona com
a força muscular, e sim com o relaxamento muscular no momento
certo.
• Elevação de escápula. A fase de flexão/abdução do
ombro deve ser acompanhada de certo grau de elevação
do mesmo (como encolher os ombros), embora em grau
não excessivo. A elevação da escápula assume impor-
tância especial quando o ombro se encontra deprimido
em estado de repouso.
• Extremo da amplitude. Para completar os 180 graus de
excursão, a escápula deve apresentar leve depressão,
e inclinação posterior e adução. Essa depressão é por
Figura5.17
vezes impedida pela presença de hipercifose ou pelo
Escápula alada manifestando-se durante a flexão do ombro. A. encurtamento do músculo peitoral menor (Fig. 5 .19).
Durante a flexão do ombro , a borda vertebral da escápula destaca-se • Cabeça do úmero. O eixo de rotação da cabeça do
da face posterior do tórax, em virtude do encurtamento dos músculos úmero deve manter-se relativamente constante, com
escapuloumerais. O controle pela musculatura axioescapular revela- seu centro no interior da fossa glenóide, durante a
se insuficiente para o fenômeno da escápula alada . B. Escápula alada,
execução do movimento (Fig. 5.20). Por conseguinte,
depressão e rotação inferior da escápula. C. A escápula apresenta o
é preciso que os músculos escapuloumerais, encarrega-
aspecto em asa e abdução excessiva durante a flexão do ombro.
dos de deprimir a cabeça do úmero, oponham-se à forte
tração que o músculo deltóide exerce superiormente;
eles precisam colocar o úmero em rotação externa,
A hipercifose torácica prejudica os movimentos da escá_p~la
durante a flexão do ombro. A. A hipercifose da coluna toracrca
torna-se evidente na posição de perfil. B. A rotação superior e aduç~o
da escápula revelam-se inadequadas durante a fase fi~al d~ flexao
do ombro . A escápula não pode ser aduzida porque e obrigada a
acompanhar os contornos da caixa torácica.
evitando, assim, que a tuberosidade m~ior fique im-
pactada contra o ligamento coracoacrommal ou c~ntra
0 acrômio (Fig. 5 .21 ). Ao provocarem a d~pressao da
cabeça do úmero, os músculos peitoral maw.: e_grande
dorsal promovem ao mesmo tempo sua rotaçao mt~1:1a,
de modo a poderem modificar a relação cro~olog1ca
entre os movimentos de úmero e escápula, assim como
a posição do úmero em relação à fossa glenóide.
• Coluna vertebral. A abdução ou flexão completa do
ombro deve ser acompanhada de uma excursão mí-
nima da coluna vertebral. Na presença de hipercifose
torácica, a convexidade das costelas obrigada a escápula
a se inclinar anteriormente, limitando, dessa forma,
a amplitude aparente para os mov_imen~os de fl~~ão
do ombro. A redução do grau de h1perc1fose torac1ca
aumenta a amplitude da flexão no ombro.
Teste de dominância do m. rombóide. Não deve ocor-
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C APITlJ LU CINCO
gura5.ao
Depressão e rotação externa da cabeça d~ úmero, d~ran~e a flexão
FA Davis.)
Figura5.21
Durante a flexão do ombro, os músculos do manguito rotador ex_ercem
tração inferior sobre a cabeça do úmero. Os músculo~ infra-espinhoso
e redondo menor participam da rotação externa do umero d~ra~t~ a
flexão do ombro. (Segundo Calliet R: Shou/derpain, 2lled. , Frladelfra ,
1981, FA Davis.)
rer adução da escápula, principalmente durante os
primeiros 35 graus do movimento (Fig. 5.22), quando
o paciente está com os braços ~o ~ado ~o corpo ~ os
cotovelos em flexão , sendo entao mstrmdo a ~eahza:
a rotação externa no ombro. A adução da escapu!~ e
interpretada como sinal de dominância d~ m. rombo1de
e de controle insuficiente sobre a rotaçao externa na
articulação glenoumeral. O movimento que se pretende
é de rotação do úmero na fossa glenóide, em tomo ~e um
eixo vertical. A cabeça do úmero não deve desviar-se
anteriormente ou superiormente e o braço não deve
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
estar em extensão. Essas alterações de movimentos
da cabeça do úmero indicam que o músculo deltóide
posterior predomina sobre os músculos infra-espinhoso
e redondo menor.
Ação dos Músculos sobre a Cintura
Escapular
As d~sfunções de movimentos representam desvios em
relaçao .ªº padrão cinesiológico ideal. O desvio resulta
da modificação da ª?~º ~ormal dos músculos sinergistas
encarregados do eqmhbno muscular. Em muitos casos a
observação do alinhamento que a cintura escapular ap;e-
senta em estado de repouso é capaz de indicar a presença
de di~funçõ_es muscul~res, eventualmente acompanhadas
por disfunçoes de movimentos. Discutiremos nessa sessão
os~músculos mai~ importantes da cintura escapular e sua
açao,.: da~do especial destaque à função compensatória. Esta
ses_sao nao p_retende dar uma descrição anatômica detalhada,
e sim, focalizar as ações compensatórias dos músculos.
_As mudanças dessa função de equilíbrio e compensação
e~tao entre os principais fatores que levam ao desenvol-
vi1;1-ento da_s síndro~es de disfunção de movimento. Os
muscul_os sao des_cntos_como grupos cuja denominação é
d~tern:imad~ pela ms~rçao dos músculos. Os grupos a serem
di~cutidos sao: os musculos toracoescapulares, toracoume-
ra1s e escapuloumerais. De acordo com a cinesiologia dos
Ftgura5.22
Dominância do músculo rombóide. A. Observe a contra ão evidente d
terna do ombro. B. Adução da escápula em lugar da r t ~ t o musculo rombo1de durante a posição que precede a rotação ex-
. t d ' 0 açao ex erna do ombro e Na ausênc·a d
mov,men o e rotação externa parece estar reduzida.
movi11:entos do ~mbro, os músculos toracoescapulares têm
a fun~ao de movimentar corretamente a escápula, para que
os musculos escapuloumerais possam exercer O melho
controle possível sobre o úmero e manter uma relação idea~
en~re a foss~ glenóide e a cabeça do úmero. A mudança na
açao_ dos ~usculos to_racoumerais é uma fonte importante
de, d1sfunçao de movimento, em vista do tamanho desses
musculos e do fato de se inserirem diretamente no úmero.
Músculos Toracoescapulares
r1;1-~ortante qu~ os músculos que se inserem na parede to-
racica ~ ~a es:apula apresentem comprimento, força e grau
de partici~açao corretos. Esses músculos são responsáveis
pelos m_ovimentos da escápula, mantendo uma relação ideal
com o umero, de modo a minimizar os estresses anormais
sobr~ a artic~laç~o glen~umeral. O fator-chave para os
movimentos 1?eais da articulação glenoumeral exige que
~ cabeça do ,~mero permaneça centralizada em relação
a fossa gleno1de_ d~r~nte os movimentos na articulação
do ombro. A traJetona do centro instantâneo de rotação
(TC~R) do úmero, no interior da fossa glenóide define 0
mov~m~n!o ~o inte~ior da mesma (Fig. 5.20). I~so exige
a comc1dencia relativamente precisa da ação dos múscu-
los e~carreg~dos de movimentar a escápula. Precisamos
exammar cmdadosamente a ação par de forças formada
pe~os, músculos trapézio e o serrátil anterior, já que essa
açao e a chave para os movimentos da escápula (Fig. 5.23).
, ..
d - .
. . ' e a uçao da escapula, a amplitude para o
As mudanças que ocorrem na participação relativa desses
músculos ou a restrição dos movimentos sob a ação de seus
antagonistas levam à alteração dos padrões de movimentos.
Os movimentos do ombro não envolvem atividade muscular
genuinamente recíproca; por isso, a maioria dos músculos
toracoescapulares participa dos movimentos do ombro,
embora exercendo funções antagonistas.
As modificações em relação à dominância ou ao com-
primento de qualquer um desses músculos são capazes de
comprometer o equilíbrio muscular. O conhecimento das
ações sinergistas e antagonistas desses músculos é funda-
mental para a análise dos movimentos da cintura escapular.
As alterações no alinhamento que se observam na posição
de repouso manifestam-se por disfunções de movimentos
durante os movimentos. O conhecimento da anatomia dos
músculos toracoescapulares confere ao examinador as infor-
mações básicas das quais ele necessita para poder analisar
o comprimento dos músculos e as disfunções de movimentos.
Com base em sua experiência clínica, a autora deste livro é
de opinião de que a maioria dos casos de dor no ombro re-
sulta das disfunções dos movimentos da escápula, as quais
prejudicam a relação entre o úmero e a fossa glenóide,
modificando, desta maneira, os movimentos acessórios do
úmero, sobretudo os movimentos de deslizamento anterior
e superior.
Nível da
2ª costela
Serrátil
Nível da
7ª costela
o alongado, quando a flexibilidade das vértebras cervicais
o
o ultrapassa a capacidade de alongamento do músculo le-
o
o vantador da escápula.
o
o O encurtamento do músculo levantador da escápula
o
o pode criar a impressão de ombro elevado quando o exa-
o
o minador observa a altura do ombro próximo à base do
o
o pescoço, isso porque esse músculo insere-se na face interna
o Trapézio inferior
Par de forças atuando sobre a escápula. As porções superior e
inferior do músculo trapézio representam um dos componentes do
par de forças que produz a rotação superior da escápula. O outro
componente é o músculo serrátil anterior. A ação adutora do trapézio
é contrabalanceada pela ação abdutora do músculo serrátil anterior.
(Adaptado segundo Calliet R: Shou/der pain, 2ª ed., Filadélfia, 1981,
FA Davis.)
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
O músculo trapézio (Fig. 5.24) produz adução e rotação
superior da escápula. Sua porção superior tem a função de
levantar a escápula, enquanto a porção inferior do trapézio
a deprime. O músculo trapézio insere-se no acrômio e na
clavícula. Se o músculo trapézio superior estiver encurtado
e a cintura escapular estiver em postura elevada, o ombro
inteiro deve apresentar elevação, com inclusão da extremida-
de distal do acrômio. O alongamento da porção superior do
trapézio manifesta-se por depressão do ombro (Fig. 5 .2). A
ação do músculo trapézio superior é considerada insuficiente
quando a flexão ou abdução do ombro não é acompanhada
por elevação da escápula.
Graças à sua inserção no ligamento nucal, o músculo tra-
pézio superior é capaz de afetar a coluna cervical. Estamos
diante de uma disfunção quando a observação dos processos
espinhosos das vértebras cervicais mostra rotação desses
processos para o mesmo lado da flexão do ombro, sempre
que o paciente com dores cervicais flexionar o ombro. A
provável explicação para a rotação das vértebras cervicais é
o excesso de flexibilidade dessas vértebras, de maneira que
a contração do músculo trapézio leva à rotação da coluna,
em vez de esta se manter estável. A flexão bilateral dos
ombros é, geralmente, capaz de eliminar esse movimento de
rotação, já que a contração simultânea bilateral do músculo
trapézio estabiliza a coluna cervical. Via de regra, somente
se observa a rotação da coluna cervical durante a flexão do
ombro quando apenas um dos ombros se movimenta.
O músculo levantador da escápula (Fig. 5.24) produz
adução e rotação inferior da escápula. Esse músculo é
sinergista do trapézio para a adução e antagonista para o
movimento de rotação. O músculo levantador da escápula
insere-se nos processos transversos das primeiras quatro
vértebras cervicais. Ele limita a rotação da coluna cervical,
mas é capaz de provocar a rotação da mesma durante os
movimentos do ombro, quando as articulações da coluna
cervical apresentam flexibilidade aumentada. Por exem-
plo: o músculo levantador da escápula alonga-se quando
a escápula entra em rotação superior, durante a flexão do
ombro. Mas o alongamento desse músculo leva à rotação
das vértebras cervicais e, em alguns casos, à rotação da
própria cabeça para o lado do músculo que está sendo
do ângulo superior da escápula (Fig. 5.25). A inserção
do músculo levantador da escápula no ângulo superior
da escápula eleva a parte mais interna desse osso, porém
não eleva a região do acrômio (Fig. 5.25). A distinção
entre o encurtamento do músculo levantador da escápula
e dos músculos rombóides e o músculo trapézio superior
assume grande importância para a escolha dos exercícios
terapêuticos corretos.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
M. deltóide
M. tríceps braquial
Triângulo para auscultação
M. grande dorsal
Musculatura axioescapular dorsal e escapuloumeral. (Segundo Mathers e cols.: Clinica/ anatomy prin-
cipies, St. Louis, 1996, Mosby.)
Elevação do ângulo superior da escápula com depressão do
acrômio. Esse alinhamento do ombro resulta do encurtamento do
m. levantador da escápula e do alongamento excessivo do músculo
trapézio superior.
Os músculos rombóides (Fig. 5 .24) produzem adução e
rotação inferior da escápula. Tal como o músculo levantador
da escápula, funcionam como sinergistas do músculo tra-
pézio. Eles predominam geralmente sobre a ação do músculo
trapézio, sendo capazes de limitar a rotação superior da
escápula. Via de regra, o exercício que consiste em levantar
M. esplênio do pescoço
M. levantador da escápula
M. rombóide menor
M. supra-espinhoso
M. deltóide
M. rombóide maior
M. redondo maior
M. eretor da espinha
M. serrátil posterior inferior
os ombros com os braços de ambos os lados do corpo ( com
a articulação glenoumeral em rotação inferior) não pode ser
recomendado, visto que reforça a atividade dos músculos
rombóides e levantador da escápula, contribuindo para
a dominância desses músculos. A elevação dos ombros
deve ser executada com os braços acima da cabeça, com
a escápula em rotação superior, a fim de favorecer a ação
do músculo trapézio superior (Fig. 5.26). Baseada em
numerosos exames de postura, esta autora verificou que a
depressão dos ombros é uma alteração postural de obser-
vação freqüente, indicando que é freqüente o alongamento
do músculo trapézio superior.
O músculo serrátil anterior (Fig. 5.27) exerce funções de
abdução e rotação superior da escápula, e mantém a escápula
aderida contra a caixa torácica. A rotação externa é produzi-
da pela ação conjunta da força do músculo serrátil anterior e
do trapézio. O músculo serrátil anterior é o principal abdutor
da escápula. A flexão/elevação do ombro dentro da ampli-
tude total para esse movimento toma-se impossível quando
o músculo serrátil anterior apresenta paralisia ou fraqueza
acentuada (de grau 2/5 ao teste manual da força muscular).
O controle insuficiente pelo músculo serrátil prejudica,
além disso, a cronologia e a amplitude dos movimentos da
escápula, causando estresse da articulação glenoumeral.
Essa tensão resulta do posicionamento incorreto da fossa
glenóide para os movimentos da articulação glenoumeral,
sempre que a abdução e rotação superior da escápula se
revelam insuficientes. Os músculos escapuloumerais não
conseguem manter relações ideais de comprimento e ten-
são quando a escápula não se encontra na posição correta,
durante os movimentos de flexão ou abdução no ombro.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAP[! LLO C1NCO
A B
gura5.26
Flexão do ombro com destaque para atividade do músculo trapézio superior. A. ~s_ombros_con-
tinuam deprimidos durante a flexão. B. Para aumentar a participação do músculo tra~e~I0 supenorb~
paciente levanta os ombros durante a flexão de 90 graus. Esse movimento deve constItuIr uma com I-
nação suave de elevação e flexão.
Na experiência desta autora, a falta de controle d~_mús-
culo serrátil anterior sobre a escápula é bastante frequente.
A falta de controle deve-se à fraqueza, ao alongamento ou
ao encurtamento do músculo serrátil anterior, ou ainda, à
modificação de relação cronológica entre o movimento do
úmero e o movimento que esse músculo produz na escápu-
la. A distinção entre o desempenho deficiente do músculo
trapézio e do músculo serrátil anterior :xige a ob,servação Músculo
meticulosa do grau de abdução ou aduçao da escapula. Os serrátil - - - , . . . , - ~ -
dois músculos produzem rotação superior da escápula, mas, anterior
sendo o músculo trapézio um adutor e o músculo serrátil um
abdutor resulta que a posição lateral ou medial da escápula
pode o;ientar o fisioterapeuta quanto a~ 1?úsculo ~ ser
fortalecido durante o programa de exerc1c10s corretivos.
Os principais indicadores de alteração do desempenho s_ão
os movimentos inadequados de abdução e rotação superior
da escápula, durante a flexão e adução do ombro. O m~sculo
serrátil anterior estará funcionando corretamente se o angulo
inferior da escápula alcançar a linha axilar média, estando o
ombro completamente fletido, ou se a escápula se encontra
em rotação superior a 60 graus, depois de completada a ·gura.'j.27
flexão do ombro (Fig. 5.28). Músculo axioescapular: m. serrátil anterior. O músculo serrátil
Os pacientes que apresentam escápulas aduzidas e artic~- anterior é o único abdutor da escápula. Ele desempenha _1mp?rta~te
lações acromioclaviculares avantajadas merecem ser exami- papel na rotação superior da escápula e a mantém ade~,d~ a caixa
nados com especial atenção, para verificar se o desempenho torácica. Segundo Mathers e cols.: Clinicai anatomy pnnc1ples, St.
do músculo serrátil anterior é insuficiente. A inserção do Louis, 1996, Mosby.)
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
B Tronco toracoacromial
,
I
Posição da escápula ao final da flexão do ombro. A. O ângulo
inferior da escápula alcança a linha axilar média quando a escápula
apresenta abdução durante a flexão do ombro. B. O ângulo inferior da
escápula situa-se posterior à linha média do tórax quando o músculo
serrátil anterior não exerce controle perfeito sobre a escápula.
músculo trapézio superior, encarregada também da rotação
superior da escápula, pode estar aumentada se o músculo
serrátil anterior não for capaz de rodar superiormente a
escápula em grau suficiente. O músculo trapézio superior
insere-se na clavícula. De acordo com Johnson e cols., essa
porção do músculo trapézio exerce seu efeito principalmente
durante a fase final da rotação superior da escápula, podendo
criar tensão sobre a articulação acromioclavicular. 13
O músculo peitoral menor (Fig. 5.29) causa a inclinação
anterior da escápula, ao inclinar o processo coracóide an-
teriormente e inferiormente, de modo a provocar a rotação
do ângulo inferior. 14 O encurtamento desse músculo inter-
fere com a rotação da escápula em sentido cranial. Essa
restrição, decorrente do encurtamento do músculo peitoral
menor, torna-se mais acentuada no paciente que apresenta
musculatura abdominal encurtada ou rígida. No paciente
cujos músculos abdominais estão encurtados ou rígidos,
a elevação da caixa torácica sofre restrição, opondo maior
- Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
a. Axilar
a. Circunflexa
-~ -.,,,__.,..a. Torácica
a. Circunflexa _ _ _~ • suprema
anterior do úmero
--~'li---ª·lateral
Torácica
'll&:=.=!:::::::....._..j.....~-M. peitoral
maior
a. Braquia._l_ _ __,
profunda
a. Colateral
gura5.29
Locais de inserção do músculo peitoral menor. O plexo branquial
e a artéria axilar localizam-se por baixo do músculo peitoral menor
e acima da caixa torácica. A inclinação anterior da escápula, decor-
rente da contração do músculo peitoral menor (o qual se insere no
processo coracóide da escápula), pode provocar a compressão de
nervos e vasos. Segundo Mathers e cols.: Clinica/ anatomy principies,
St. Louis, 1996, Mosby.)
resistência aos movimentos da escápula que se a caixa torá-
cica se levantasse para compensar a falta de extensibilidade
do músculo peitoral menor. O encurtamento do músculo
peitoral menor é um fator capaz de contribuir para a sín-
drome do desfiladeiro torácico (Fig. 5.29). O alongamento
desse músculo apresenta dificuldades, visto que a pressão
precisa ser aplicada sobre o processo corácoide, e não sobre
o úmero, enquanto se estabiliza o tórax (Fig. 5.30). Portanto,
precisamos de um assistente para que o alongamento seja
eficaz. Essas técnicas serão descritas no capítulo sobre
exercícios terapêuticos.
A correção do alinhamento da escápula (Fig. 5.30), com a
articulação glenoumeral em posição neutra, precisa ser reali-
zada com o maior cuidado. A ênfase deve ser na inclinação
da posterior da escápula e não para a adução da mesma.
Esse é o motivo pelo qual o exercício de inclinar a escápula
para trás com o paciente em posição ortostática precisa
ser ensinando com todo cuidado, a fim de evitar a adução
excessiva. Esse exercício nem sempre é capaz de levar ao
alongamento do músculo peitoral menor; a contração dos
músculos rombóides reforça, às vezes, a rotação inferior da
escápula, um problema que é encontrado com freqüência.
Esta autora prefere que o paciente procure adquirir o ali-
nhamento correto da escápula abduzindo e deprimindo-a
(inclinando-a posteriormente), com os ombros em flexão
ou abdução de pelo menos 90 graus e com os cotovelos em
flexão. O paciente deve, então, colocar novamente os braços
ao lado do corpo, movimentando a articulação do ombro e
evitando a inclinação anterior da escápula durante a volta da
articulação glenoumeral à posição neutra. O tratamento das
A Inclinação anterior dos ombros decorrente do encurt~mento_ do
m.úsculo peitoral menor. A borda externa da espinha da escapul~ dista
mais de 2,5 cm da superfície da mesa. B. O alonga_mento pa~s,vo do
músculo peitoral menor corrige a posição da escapula. O _f1s1otera-
peuta exerce pressão sobre o processo coracóide da escapula em
sentido diagonal, de acordo com a direção das fibras _muscul~res.
Será preciso estabilizar a caixa torácica sempre que o torax subir ou
entrar em rotação durante a aplicação do alongamento.
síndromes dolorosas do ombro exige o exame minucioso
do comprimento e da tensão do músculo peitoral ~enor,
seguido pela implementação de um programa preciso de
alongamento desse músculo sempre que o teste demonstrar
sua deficiência.
Músculos Toracoumerais
As disfunções dos músculos peitora~ m~ior (Fig._ 5.31)_ e
grande dorsal (Fig. 5.24) podem cont,nbmr para a d1sfunçao
da articulação glenoumeral. Esses musculos passam lateral-
C APITU LO CINCO
Fáscia clavícula-peitoral
Porção clavi-
cular dom.
peitoral maior
(dessecada)
Veia axilar
maior
Veia basílica
Músculo axioumeral: músculo peitoral maior.~ músculo ~eitoral
maior produz flexão, rotação interna e adução h~riz~ntal do ume~o.
(Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy prmc,ples, St. Louis,
1996, Mosby.)
mente à escápula para se inserirem diretamente no úmero,
de modo a poderem afetar o ritmo escapuloumeral. Esses
dois músculos produzem rotação interna do úmero. Trata-
se de músculos poderosos que possuem inserção extensas
e fortes no esqueleto axial; por isso, o encurtamento ou a
rigidez dos mesmos é capaz de limitar a rotação externa
do ombro durante o terço final da amplitude para a flexão do
ombro. Além disso, estes dois músculos inserem-se em
locais mais distantes em relação ao eixo de rotação da
articulação glenoumeral do que os rotadores intemo_s da
articulação escapuloumeral. Quando passa~ a dommar,
podem dar origem à alteração de controle do umero dentro
da fossa glenóide. . . .
O músculo peitoral maior pode contnbmr para o desli-
zamento excessivo anterior da cabeça do úmero, na falta do
equilíbrio apropriado fornecido por músculos. como o ?1·
subescapular. Os músculos grande dorsal e peitoral _ma10r
levam ambos à depressão da cintura escapular; por isso, ~
encurtamento ou a dominância de um deles ou de ambos _e
capaz de restringir a elevação da cintura e_scapular, movi-
mento esse que deveria acompanhar a flexao_ do ombro.~
A função do músculo peitoral maior con~1ste na aduçao
e rotação interna do úmero. Suas fibras supenores ~rod~em
flexão e adução horizontal do ombro. As fibr~s mf:nores
deprimem a cintura escapular, graças às suas mserçoes no
úmero. Verifica-se na prática que as fibras que formam a
porção esternal do músculo peit?ral m_aior es~ão encurtadas,
enquanto as fibras pertencentes a porçao clavicular revelam-
se alongadas ao exame (Fig. 5.32). _
O músculo grande dorsal produz rotação inte_rna, aduçao
e extensão do ombro, ao lado de depressão da cmtura e~ca~
pular. A ação bilateral do músculo grande d~rsa~ co~tnbm
para a extensão da coluna vertebral e para a mclmaçao an-
terior da pelve. O encurtamento do músculo grande dorsal
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
limita a amplitude dos movimentos de flexão/elevação do
ombro (Fig. 5.33). A curvatura lombar da coluna continua
relativamente normal quando os músculos da parede abdo-
minal estão encurtados ou rígidos, mesmo que o paciente
não se esforce para contraí-los de forma ativa. O paciente
recorre à extensão compensatória da coluna lombar sempre
que os músculos abdominais não estiverem tensos durante
a flexão do ombro (Fig. 5.34).
Músculos Escapuloumerais
O equilíbrio dos músculos escapuloumerais possui grande
importância para o controle perfeito do úmero em relação
à fossa glenóide. São as seguintes disfunções mais fre-
qüentes:
1. Encurtamento ou rigidez dos rotadores externos.
2. Atividade insuficiente dos rotadores externos, resul-
tando em rotação externa inadequada do úmero, a qual
deveria evitar o contato entre a tuberosidade maior e o
acrômio.
3. Atividade insuficiente do músculo subescapular, possi-
bilitando o deslizamento anterior e superior da cabeça
do úmero.
4. Dominância do músculo deltóide, favorecendo o des-
lizamento da cabeça do úmero superiormente.
5. Encurtamento dos músculos rotadores externos e re-
dondo maior, impedindo, por sua vez, a manutenção
do eixo correto de rotação da cabeça do úmero.
Determinação do comprimento do músculo peitoral maior. A. O
encurtamento da porção esternal do músculo peitoral maior limita a
amplitude dos movimentos do ombro para 155 graus de abdução.
B. A porção clavicular do músculo peitoral maior apresenta, muitas
vezes, comprimento excessivo, conforme mostra a abdução hori-
zontal excessiva do ombro, inclusive nos indivíduos que apresentam
encurtamento da porção esternal.
6. O encurtamento da cápsula, especialmente da parte
póstero-inferior. Os músculos do manguito rotador são
parte integrante da cápsula articular, razão pela qual
seu encurtamento ou rigidez devem exercer efeitos
semelhantes sobre a cápsula.
O músculo deltóide (Fig. 5.24) produz a abdução do
úmero. Sua porção anterior coloca o úmero em flexão e
rotação interna; a porção posterior do m. deltóide promove
a extensão e rotação externa do úmero, enquanto a porção
média desse músculo leva à abdução do úmero. Trata-se de
um músculo poderoso; ele gera na posição de repouso um
vetor dirigido superiormente, cuja tração aproxima a cabeça
do úmero do acrômio. Vemos, portanto, que é indispensável
que os depressores da cabeça do úmero, ou seja, os mús-
culos supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e
subescapular compensem adequadamente a tração proximal
exercida pelo músculo deltóide.
A cabeça do úmero tende, muitas vezes, ao deslizamento
superior quando o músculo deltóide se torna dominante du-
rante o movimento de abdução do ombro, porque os múscu-
los do manguito rotador exercem tração inferior insuficiente,
sendo incapazes de neutralizar a tração que o m. deltóide
exerce superiormente. As forças de compressão criadas pelo
músculo deltóide mantêm o úmero nessa posição, enquanto
a abdução do úmero continua. A disfunção de movimento
deixa de se manifestar se o paciente fletir o úmero, em vez
Determinação do comprimento do músculo grande dorsal. A exten-
são da coluna lombar e a amplitude para a flexão do ombro são sinais
de encurtamento do músculo grande dorsal.
A extensão da coluna lombar aumenta a flexão do ombro. A
amplitude do movimento de flexão do ombro aumenta quando o
paciente coloca a coluna lombar em extensão, reduzindo em parte o
alongamento do músculo grande dorsal.
de abduzi-lo. A participação menor do músculo deltóide é
capaz de explicar esse fenômeno. Durante a flexão, a parte
mais ativa do músculo é a porção anterior do mesmo, ou
seja, apenas a terça parte do músculo, em comparação com
a atividade do músculo inteiro que se observa durante a
abdução.
Outro padrão de dominância observa-se no músculo
deltóide posterior. Quando essa porção do músculo passa a
dominar nos movimentos de rotação externa, a cabeça do
úmero tende a deslizar anteriormente durante o movimento.
Um dos maiores desafios para quem desenvolve exercícios
para os músculos do manguito rotador consiste em assegurar
a melhor participação possível dos músculos infra-espinhoso
e redondo menor e em evitar que o músculo deltóide poste-
rior assuma a função de rotador principal. Um método que
nos permite verificar o grau de participação dos diferentes
rotadores externos consiste em observar a cabeça do úmero
durante o movimento, em vez de acompanhar apenas o mo-
vimento da extremidade distal do úmero. Estando o paciente
em decúbito ventral, com o ombro em 90 graus de abdução,
cotovelo em flexão de 90 graus e com o antebraço colocado
sobre a mesa, ele é instruído a executar a rotação externa
do ombro. O fisioterapeuta coloca seus dedos sob a cabeça
do úmero, a fim de acompanhar o movimento. A cabeça do
úmero não deve deslizar anteriormente e exercer pressão
contra os dedos do fisioterapeuta. Havendo dominância do
músculo deltóide, o ombro freqüentemente entra em ex-
tensão, ao lado do deslizamento anterior da cabeça do úmero;
o músculo deltóide posterior torna-se saliente, apresentando
uma cavidade imediatamente abaixo do ventre do músculo
deltóide posterior. O movimento será de rotação pura e a
cabeça do úmero é tracionada em direção à fossa glenóide,
sem deslizar anteriormente, sempre que os músculos redon-
do menor e infra-espinhoso predominarem nos movimentos
de rotação externa. A execução meticulosa desse exercício
reveste-se de importância decisiva na correção da disfunção
do manguito rotador.
Na realidade, o alinhamento da articulação do ombro
em depressão consiste na abdução da articulação glenou-
Alinhamento do ombro em abdução com depressão dos ombros.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura fücapular
-.,.__
C.ufTL'LO Ci:--co
meral, embora o paciente se encontre em repouso, com os
braços estendidos ao lado do corpo (Fig. 5.35). Os músculos
deltóide e supra-espinhoso encontram-se em posição de en-
curtamento durante a abdução na articulação glenoumeral.
Quando a posição de repouso da articulação glenoumeral é
de rotação interna, a combinação da abdução com a rotação
interna do úmero cria condições favoráveis à síndrome do
impacto (Fig. 5.36). Existe, em alguns desses casos, encur-
tamento do músculo deltóide; em compensação, os ombros
abaixam-se e/ou apresentam rotação inferior, de maneira que
os braços estejam próximos do tórax no paciente em posição
ortostática. O fisioterapeuta pode comprovar essa situação,
corrigindo a posição da escápula. Ele deverá concluir pelo
encurtamento do músculo deltóide, eventualmente também
do músculo supra-espinhoso, se o úmero assumir a posição
de abdução.
A outra causa de depressão dos ombros, além do
encurtamento dos músculos deltóide e supra-espinhoso,
é o alongamento do músculo trapézio superior. Nesse
caso, os músculos deltóide e supra-espinhoso nem sem-
pre são necessariamente encurtados, conforme acabamos
de descrever. Em condições normais, a escápula precisa
rodar superiormente durante a abdução; caso contrário, o
músculo deltóide ficará encurtado demais para se contrair
de maneira eficaz (Fig. 5.37). No paciente que apresenta de-
pressão dos ombros, o grau de elevação da cintura escapular
precisa ultrapassar a elevação normal, a fim de compensar
Ombros caídos. A depressão dos ombros é sinal de que articulação
glenoumeral se encontra na posição de abdução.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
1
1 Espaço quadrado
1 M. redondo -;.,.-~
1 menor
1 N. Axilar e a. Circun-
90 graus
L__-/
Repouso
1
1
o Espaço triangular
,ro
(/)
e M. tríceps
~ a = cabeça longa
Comprimento do músculo
igura 5 . .37
Ineficiência contrátil do m. deltóide. Sem rotação superior da
escápula, o m. deltóide torna-se encurtado demais para desenvolver
uma contração efetiva . (Segundo Calliet R: Shoufder pain, 2ª ed.,
Filadélfia, 1981, FA Davis.)
a alteração inicial. No caso típico, a elevação não atinge o
grau ideal. O funcionamento exato dos músculos toracoes-
capulares é obrigatório para o controle da escápula sobre o
posicionamento da fossa glenóide e para melhorar a ação
dos músculos escapuloumerais.
O músculo supra-espinhoso (Fig. 5.38) tem a função
de abdução e rotação externa do ombro, além de deprimir
e fixar a cabeça do úmero na fossa glenóide. Pelo fato de
passar por baixo do acrômio, esse músculo está altamente
sujeito a sofrer lesão quando o ombro se encontra deprimido.
O músculo supra-espinhoso e seu tendão ficam expostos
às forças de compressão (Fig. 5.39), quando a cabeça do
úmero 1) desliza superiormente, 2) não desliza inferiormente
durante os movimentos de flexão e abdução do ombro ou
3) quando sua rotação externa é insuficiente para impedir a
impactação da tuberosidade maior contra o ligamento cora-
coacrominal. Um exercício freqüentemente usado, capaz de
aumentar o perigo de impactação da tuberosidade maior do
úmero contra o ligamento coracoacrominal, é a abdução de
90 graus ou mais no ombro, com o úmero em rotação interna.
Convém evitar esse exercício, sobretudo na amplitude entre
70 e 90 graus de abdução, tendo em vista esse risco maior
de impactação. Muitos pacientes que praticam esse exer-
cício apresentam ombros deprimidos; quando abduzem os
braços até a altura do ombro, a adução passa dos 90 graus.
A abdução do ombro em rotação interna contribui, além
disso, para a inclinação anterior da escápula.
A rotação interna aparente do ombro é de fato o ali-
nhamento correto da cabeça do úmero em relação à fossa
glenóide, sempre que o alinhamento postural da escápula
em repouso for de abdução excessiva (Fig. 5.40). Durante
a abdução, a escápula acompanha os contornos da caixa
torácica, de modo que o grau de rotação no plano frontal
tende a aumentar. Resulta daí que as faces glenóides ficam
mais anteriorizadas do que se a escápula ocupar a posição
Nervo e vasos
supra-escapulares
M. deltóide
a. Circunflexa escapular
-
N. Radial e
a. braquial profunda
b = cabeça lateral
gura5.38
Músculos escapuloumerais. A função do músculo supra-espinhoso
consiste em abdução, depressão e discreta rotação externa do
úmero. (Segundo Mathers e cais.: Clinica/ anatomy principies, St.
Louis, 1996, Mosby.)
correta em relação ao tórax. Portanto, estando a escápula
em abdução e a fossa glenóide mais anteriorizada que para
o lado do úmero, este dará a impressão de estar em rotação
interna, já que a fossa cubital está voltada para dentro. En-
tretanto, é esse alinhamento que ajuda a manter a relação
correta entre a fossa glenóide e a cabeça do úmero.
A execução correta da abdução na articulação glenou-
meral exige que o úmero se encontre no mesmo plano
da escápula. Portanto, estando a escápula em abdução e
rotação no plano frontal, o úmero precisa estar, durante a
abdução, no mesmo plano que a escápula, dando, então, a
impressão de se encontrar anteriorizada ao lado do tronco.
Se o braço for mantido na mesma linha do plano frontal
do corpo, e não da escápula, a cabeça do úmero estará, na
realidade, em extensão e ocupará posição anterior em rela-
ção ao acrômio. O exame atento da posição de escápula e
úmero em relação à fossa glenóide torna-se indispensável
sempre que elaboramos um programa de exercícios para o
problema de dor nos ombros, assim como para a correção
do alinhamento e das disfunções de movimentos durante as
atividades funcionais.
O exemplo abaixo serve para ilustrar a importância do
exame meticuloso. Uma paciente é encaminhada ao servi-
ço de fisioterapia para tratamento da tendinite do músculo
bíceps no ombro direito. O exame de ressonância magnética
(RNM) revela uma afeção patológica de tendão, além da
posição elevada da cabeça do úmero. A paciente apresenta,
ainda, subluxação da articulação esternoclavicular, escoliose
e abaulamento das costelas no hemitórax direito, contribuin-
do para a abdução da escápula. Em posição de repouso, a
fossa cubital está anteriorizada. A paciente não apresenta
quaisquer limitações da mobilidade articular. Seu ombro
começa a doer quando ela usa a mão direita dominante,
inclusive quando não exerce nenhuma atividade acima da
cabeça ou de levantamento de objetos. Ela é orientada no
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.-1.ríTUI.O CJ-.;co
B A B
A
Compressão do tendão do músculo supra-espinhoso. O_te~dão
do m. supra-espinhoso pode sofrer compressão quando a traça_o infe-
rior, que os músculos do manguito rotador exercem sobr~ o umero,
revelar insuficiência para compensar a tração que o m. delto1de exerce
superiormente. (Segundo Rockwood CA e Matsen FA: The shoufder,
vol. 1, Filadélfia, 1990, WB Saunders.)
ura5.40
sentido de alterar a maneira de usar o braço, porque estamos
convencidos de que aquilo que parece ser o grau correto de Abdução da escápula e rotação do úmero. A. O úm_ero_ ?arece
em rotação interna quando a escápula apresenta abd~çao, Ja q~e- o
rotação do úmero, com o braço ao lado do corpo, é, n~ rea-
olécrano está voltado externamente. B. Após a correçao da pos1çao
lidade, a posição de rotação externa. Instruím?s ~ paciente da escápula , o úmero já não dá a impressão de se encontrar em
a voltar sua fossa cubital para dentro, o que sigmfica tam- rotação interna.
bém que ela deve estar em ligeira abdução para a paci~nte
poder usar o braço em atividades como cortar ou picar
alimentos ou trabalhar com o computador. Essa mudança
de alinhamento coincidiu com a acentuada melhoria do seu
aumento da rigidez dos músculos redondo menor e infra-
estado. Ela não havia obtido nenhuma melhora durante o espinhoso, em comparação com a rigidez da musculatura
mês anterior, antes de começar a mudar o grau de rotação
axioescapular (Fig. 5.41). O encurtamento_ dos rotadores
do ombro durante suas atividades cotidianas. . externos contribui, muitas vezes, para o deslizamento ante-
A função do músculo infra-espinhoso (Fig. 5.38) consiste
rior e superior excessivo da cabeça do úmero. A_ limitação_ do
em depressão e rotação externa da cabeça do úm~ro_. ~s deslizamento posterior e o deslizamento antenor excessivo
músculos infra-espinhoso e redondo menor são os pnncipais
da cabeça do úmero são fatores que favorecem as síndromes
rotadores externos que também abaixam a cabeça do úme-
do impacto do ombro. 12 Neer descreveu a maneira pela q~al
ro, auxiliados pelo músculo supra-espinhoso. O músculo
a falta de comprimento das estruturas da parte postenor
deltóide posterior é um poderoso rotador externo que f~z
da cápsula articular contribui para a impactação durante o
a cabeça do úmero deslizar superiormente. A c?m~araçao
movimento de flexão (Fig. 5.42).
entre o número de músculos e seu tamanho md1ca que
O músculo subescapular (Fig. 5 .3 8) tem a função de
os rotadores internos devem ser capazes de gerar tensão
deprimir a cabeça do úmero e de colocar~ úmer~ em rotação
maior que os rotadores externos. Os músculos rotadores
externa. Esse músculo exerce uma funçao particularmente
externos e a parte posterior da cápsula articular torr~.a~-se
importante, em virtude do seu ângulo de ação, pois ele ~ão
freqüentemente encurtados ou rígidos, ?e modo ayreJud1car
deprime apenas a cabeça do úmero, mas tamb~m a tracio-
o deslizamento posterior da cabeça do umero; dai a extrema
importância de verificarmos suas propriedades relativas ao na posteriormente, de modo a ~e opor ao~ musc,ulos que
promovem o deslizamento antenor e supenor do umero.?
comprimento e a, 1orça
.:- desses museu
, 1os. 19
O músculo redondo menor (Fig. 5.38) está encarregado músculo subescapular torna-se muitas vezes menos domi-
da rotação externa e da depressão da cabeça do úmero._Ele nante, uma vez que a rotação interna_também está~ cargo
de músculos grandes e vigorosos, tais como os musculos
desempenha o mesmo papel importante para ª, depre~sao e
rotação externa da cabeça do úmero que o museu]~ mf~a- peitoral maior e grande dorsal. O ~~sculo subes~apular ~ a
espinhoso. As disfunções no ,desempenho desses dms mus- cápsula articular asseguram a estabilidade da porçao antenor
culos são muito freqüentes. E comum o encurtamento ou o da articulação glenoumeral. 29• 30 O alongamento ou fraqueza

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
A B
B cabeça do úmero permaneça centralizada na fossa glenóide durante
Exame do comprimento dos músculos responsáveis pela rotação
externa. A. No paciente em decúbito dorsal, com o ombro em abdu-
ção de 90 graus e o cotovelo em flexão, o ombro entra em rotação
interna e a escápula se inclina anteriormente, em vez de aumentar
a amplitude para os movimentos de rotação interna no ombro. B. O
encurtamento dos rotadores externos torna-se evidente quando se
impede a inclinação da escápula.
do músculo subescapular pode resultar em deslizamento
anterior excessivo da cabeça do úmero, considerado como
um precursor da síndrome do impacto. 11 O encurtamento ou
rigidez dos rotadores externos contribuem, por sua vez, para
aumentar o desvio anterior e superior da cabeça do úmero,
limitando a amplitude do movimento de rotação interna e
levando, dessa maneira, ao alongamento e enfraquecimento
do músculo subescapular. Além disso, sempre que o músculo
peitoral maior for o rotador interno dominante, o fato de ele
se inserir mais distalmente no úmero, assim como a tração
anterior que ele exerce sobre esse osso, tende a exagerar mais
ainda o deslizamento anterior da cabeça do úmero, além de
exercer pressão sobre a parte anterior da cápsula articular
durante a flexão ou adução horizontal do ombro.
O músculo redondo maior (Fig. 5.38) funciona como
rotador interno, adutor e extensor da articulação do ombro.
O encurtamento desse músculo limita a flexão do ombro
e é capaz de impedir a depressão e a rotação externa da
cabeça do úmero. A determinação correta do comprimento
do músculo redondo maior assume importância especial
Rigidez da porção posterior da cápsula glenoumeral. A. A frou-
xidão normal das estruturas posteriores da escápula permite que a
a flexão do ombro. B. A rigidez da parte posterior da cápsula articular
força a cabeça do úmero superiormente durante a flexão do ombro, de
encontro à parte ântero-inferior do acrômio. (Segundo Rockwood Ca
e Matsen FA: The shoulder, vai. 1, Filadélfia, 1990, WB Saunders.)
diante da limitação da amplitude para a flexão do ombro,
como nos casos em que a TCIR da cabeça do úmero não
permanece centralizada, apresentando depressão durante a
flexão ou abdução do úmero.
Síndrome de Disfunção de Movimento da
Escápula
Relação entre Alinhamento e Movimento
Conforme já vimos no capítulo 1, a execução perfeita de um
movimento toma-se mais fácil quando o alinhamento dos
segmentos corporais se aproxima do ideal do que quando há
alterações significativas no alinhamento desses segmentos.
Todavia, são possíveis diversas combinações de padrões de
movimentos e de alinhamento; cada uma dessas combina-
ções possui uma implicação diferente para o processo de
exame e para o tratamento subsequente. Os exemplos abaixo
ilustram definição das diversas síndromes, de acordo com
as alterações do alinhamento e do movimento:
• O alinhamento da escápula é correto, mas o movi-
mento da escápula é defeituoso. As disfunções dos
movimentos da escápula consistem em redução ou
excesso de amplitude, em modificação da orientação
ou na reaJização do movimento escapular no momento
importuno em relação ao movimento do úmero. Um
exemplo disso seria a limitação da rotação superior da
escápula a apenas 40 graus, no final da flexão do ombro,
não obstante a cintura escapular estar em alinhamento
perfeito.
• Tanto o alinhamento da escápula como seus movi-
mentos estão alterados. Digamos, por exemplo, que a
escápula apresente rotação inferior na posição inicial
e que sua rotação superior seja de apenas 40 graus,
no momento em que a flexão do ombro corresponde
ao máximo de amplitude. O resultado pode consistir
em apenas 35 graus de rotação superior, em lugar dos
60 graus normais que devemos esperar na rotação da
escápula durante a flexão do ombro.
• O alinhamento da escápula é incorreto e o movimento,
embora de amplitude normal, não é capaz de compen-
sar ou de corrigir a alteração inicial do alinhamento.
Por exemplo: estando a escápula em rotação inferior a
1Ograus e sendo de 60 graus a amplitude para a rotação
superior da escápula, a posição final após ª, r?tação
superior será 1O graus a menos que a necessana para
o movimento ideal da escápula durante a flexão do
ombro.
• O alinhamento da escápula é incorreto, mas a amplitu-
de do movimento é suficiente (maior que o ideal) para
compensar a posição inicial. Digamos, por exemplo,
que a escápula apresenta rotação inferior à ordem de 1O
graus e que ela executa uma rotação _superior a 70 g_raus,
durante a flexão do ombro. O movimento da escapula
é correto, de modo que o movimento na articulação
glenoumeral não se altera apreciavelmente, mas o a
alteração do posicionamento da escápula costuma ser
acompanhada por dor na região do pescoço. A correção
do alinhamento da escápula é freqüentemente capaz de
aliviar a dor cervical ou a dor referida decorrente da
radiculopatia ou da solicitação excessiva das estruturas
miofasciais.
A denominação das diversas síndromes baseia-se no
segmento ósseo (escápula ou úmero), seguido pelo nome
da principal disfunção de movimento. Em?ora ~anto a
escápula como o úmero possam estar envolvidos,~ geral-
mente um deles que dá origem ao problema de movimento
primário; falamos, então, em diagnóstico principal. A parte
mais importante do programa terapêutico será a correção
do padrão motor de movimento. O comprometimento do
outro segmento, se estiver presente, será designado como
diagnóstico secundário.
Critérios para o Diagnóstico da Síndrome
Escapular
• O problema primário consiste em disfunção dos mo-
vimentos da escápula.
• O acometimento do movimento da escápula é freqüen-
temente a causa da disfunção de movimento do úmero
ou aparece em combinação com este.
• Os sintomas diminuem quando o paciente executa o
movimento da escápula de forma correta ou quando o
fisioterapeuta corrige a alteração do posicionamento da
escápula durante a movimentação ativa do paciente. ~or
exemplo: o fisioterapeuta assiste na rotação superior
da escápula, depois de verificar que esta é insuficiente
durante os movimentos de flexão ou elevação do ombro.
Essa correção leva à redução ou à eliminação da dor,
razão pela qual o programa terapêutico deve visar a
correção da disfunção de movimento e das deficiências
que contribuem para a mesma.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍlLLO CI'\CO
• O nome da síndrome baseia-se na disfunção observada,
a qual pode ser anormal ou exagerada ou consistir em
mobilidade insuficiente. Por exemplo: falamos em
síndrome de rotação inferior da escápula quando essa
rotação inferior é acentuada durante as fases iniciais da
flexão/abdução do ombro ou quando o movimento de
rotação superior fica abaixo do padrão cinesiológico,
no final do movimento.
Síndromes Escapulares por Ordem de
Freqüência
O diagnóstico de determinada síndrome não depende da
presença de todas as alterações descritas para essa síndrome,
mas é preciso que exista uma relação entre o comportamento
dos sintomas e a disfunção de movimento. A síndrome será
tanto mais grave quanto maior for o número de alterações,
mas é possível também que o paciente apresente apenas
uma disfunção particularmente grave.
Como acontece em todas as síndromes dolorosas do
aparelho locomotor, a gravidade pode passar por vários
graus de intensidade. Por exemplo: a dor no ombro que
se manifesta em estado de repouso é sugestiva de um
processo inflamatório agudo. O programa de exercícios
precisa limitar-se àqueles relativamente indolo~es sempre
que o posicionamento da cintura escapular no alinhamento
correto e a eliminação das forças de compressão que atuam
sobre a cabeça do úmero (p.ex., a força dirigida contra a
região superior do úmero, no paciente que se apóia sobre
o cotovelo) não conseguirem aliviar a dor. Essa conduta
é compatível com o tratamento recomendado nos estágios
agudos do processo inflamatório. 3•8 .
A movimentação indolor em pelo menos 60% da ampli-
tude normal da articulação glenoumeral para os movimentos
de flexão e rotação precisa ser possível antes de darmos
maior destaque aos movimentos da escápula em nosso
esquema de tratamento. Portanto, o trat~~ento do pa~iente
que apresenta grande redução da mob1hdade da art1cula-
ção glenoumeral deve visar principalmente o aumento da
mobilidade dessa articulação, dedicando atenção menor
aos movimentos da escápula. A correção do alinhamento
da escápula em repouso sempre encontra indicação. O tra-
tamento da disfunção de movimento de escápula assume
importância particular se, depois da atenção a esse crité:io,
a dor se manifestar principalmente ao extremo da amplitu-
de para os movimentos na articulação glenoumeral, e não
durante os movimentos. É mais provável que as alterações
no controle da escápula sejam a chave para a eliminação da
dor quando a mobilidade passiva do ombro não aprese_nta
restrição superior a 20 graus, mas em muitos casos existe
também um componente umeral, conforme veremos na
seção seguinte.
Síndrome de Rotação Inferior da Escápula
SINTOMAS MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
Muitos diagnósticos anatomopatológicos ,ºu
ASSOCIADOS.
que acompanham essa síndrome são encontrados tambem

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
em outras síndromes de disfunção de movimento. Os diag-
nósticos que se baseiam no nome da estrutura anatômica
dolorosa (p. ex., tendinopatia dom. supra-espinhoso) ou em
um diagnóstico concomitante (síndrome do impacto, p.ex.)
não servem para orientar o tratamento, já que um mesmo
problema doloroso é capaz de se manifestar em disfunções
de movimentos diferentes. Um diagnóstico que nos informe
sobre a causa e que nos oriente quanto à correção do pro-
blema presta-se melhor para orientar a fisioterapia do que
a simples identificação da possível origem anatômica da
dor. A descrição da síndrome de disfunção de movimento
e dos fatores que contribuem para a mesma fornece-nos as
normas que orientam o tratamento destinado a reduzir o
problema doloroso.
Tendinopatia e impacto do músculo supra-espinhoso
ou do manguito rotador. A compressão de qualquer estru-
tura entre a cabeça do úmero e do acrômio é chamada de
impacto do ombro. Pode afetar a bolsa sinovial, os tendões
do manguito dos rotadores ou o tendão da cabeça longa do
músculo bíceps branquial. Outros diagnósticos que podem
acompanhar o impacto são a tendinopatia, a bursite, as
distensões e as pequenas rupturas do manguito rotador. O
paciente relata, geralmente, dores agudas em pontadas em
torno das regiões anterior, lateral ou posterior do processo
acromial da escápula durante os movimentos de abdução
ou flexão do ombro. A dor propaga-se, muitas vezes, ao
local de inserção do músculo deltóide. A rotação superior
insuficiente da escápula provoca o impacto do úmero contra
o ligamento coracoacromial. Essa situação agrava-se ainda
mais quando os músculos depressores do úmero não são
capazes de neutralizar a tração superior do músculo deltói-
de ou quando a rotação externa do úmero é insuficiente. A
possível origem dessa dor são os diversos tecidos moles que
se localizam abaixo do processo acromial. Foram descritas
quatro fases que levam aos distúrbios do manguito dos
rotadores. 9 O primeiro estágio caracteriza-se por edemas
e hemorragias, as quais são atribuídas aos microtraumas
repetidos. O processo pode evoluir para a instalação de
patologias mais graves, a não ser que a causa responsável
pelos microtraumas seja eliminada.
Ruptura do manguito rotador. Podem manifestar-se dores
profundas dos pontos de inserção dos músculos que com-
põem o manguito rotador. A rotação inferior da escápula e
os movimentos compensatórios na articulação glenoumeral
são capazes de provocar microtraumas que evoluem para a
ruptura do manguito rotador. O sinal clínico mais óbvio da
ruptura ampla do manguito rotador é encontrado no paciente
que apresenta plena amplitude para os movimentos passivos
do ombro, mas que não é capaz de realizar a flexão completa
do ombro, dentro dos limites da respectiva amplitude, mes-
mo que não apresente dores. O teste manual da musculatura
revela que os rotadores externos são fracos e que existe
evidente atrofia da musculatura do manguito rotador. Na
presença de ruptura grave, o paciente não consegue manter
o braço na posição de flexão ou abdução passiva do ombro
(prova positiva para a queda do braço).
Desfiladeiro torácico e compressão neural. Os sintomas
dessa afecção consistem em dormência e formigamento no
antebraço e na mão, sobretudo na face ulnar do antebraço.
Ela se manifesta principalmente quando a escápula se
apresenta deprimida e em rotação inferior ou inclinação
anterior.
Subluxação do úmero. Pode ocorrer subluxação do
úmero durante a flexão do ombro quando a parte inferior
da escápula articular e outras estruturas de suporte sofrem
alongamento (os ligamento glenoumerais, p.ex.). A limita-
ção da rotação superior da escápula, combinada com um
grau extremo de flexibilidade da articulação glenoumeral,
predispõe o úmero à subluxação inferior (o úmero desloca-se
sem manter a relação correta com a fossa glenóide).
Instabilidade do úmero. Durante os movimentos do om-
bro observa-se descontinuidade dos movimentos coordena-
dos de escápula e úmero: este parece modificar subitamente
seu movimento, "caindo" numa posição nova.
Dor cervical (com ou sem irradiação para o braço).
Deve-se à tração inferior ou à rotação inferior ou à rotação
assimétrica das vértebras cervicais ou do plexo cervical, sob
a ação do músculo levantador da escápula ou da porção su-
perior do músculo trapézio e do peso do membro superior.
Dor nos músculos levantador da escápula e trapézio
superior. Essa dor resulta da distensão decorrente do alon-
gamento desses músculos.
Dor na articulação acromioclavicular. Quando o mús-
culo serrátil anterior não funciona de maneira adequada, o
músculo trapézio impõe uma solicitação anormal ao acrômio
e à clavícula, na tentativa de colocar a escápula em rotação
superior. Esse estresse diminui graças à ação do músculo ser-
rátil anterior sobre a borda vertebral da escápula, desde que
esse músculo apresente participação adequada. Na presença
de encurtamento ou de rigidez dos músculos rombóides, a
resistência oposta por esses músculos também aumenta a ten-
são sobre a articulação acromioclavicular, porque o músculo
trapézio procura rodar a escápula superiormente.
Dor na articulação esternoclavicular. A articulação
esternoclavicular funciona como centro de rotação para os
movimentos do ombro. Ela pode estar sujeita à tensão quan-
do: 1) o encurtamento do músculo peitoral menor restringe
os movimentos da escápula; 2) quando a parte superior do
músculo trapézio que se insere na metade externa da claví-
cula exerce tração muito forte e 3) quando o músculo serrátil
anterior não apresenta bom desempenho. A articulação é
freqüentemente dolorosa à palpação e aumentada de volume,
respondendo com dor aos movimentos do ombro.
DISFUNÇÕES DE MOVIMENTOS. Depois de aproximadamente
30 graus de abdução ou de 60 graus de flexão do ombro,
a escápula roda inferiormente durante a flexão/abdução
na articulação glenoumeral, em vez de executar a rotação
superior normal. Ou a rotação superior da escápula, ou a
elevação da articulação glenoumeral, ou ambas demons-
tram ser insuficientes ( a rotação da escápula não chega a
60 graus), sobretudo durante a fase final da elevação do
úmero. O ângulo inferior da escápula não alcança a linha
Síndromes de Disjunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
Alinhamento
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
Cifose torácica. A deformidade das costelas que acompanha a cifose
contribui para a posição inicial alterada da escápula. A curvatura das
costelas interferem, além disso, com a rotação superior da escápula
e com a depressão da mesma no final da flexão do ombro.
Escoliose. A deformidade das costelas contribui para a alteração
postural da escápula, dependendo do grau da curvatura.
Obesidade e tórax volumoso. A cintura escapular apresenta, ge-
ralmente, rotação inferior, com rotação do úmero na articulação
glenoumeral, em virtude de largura do tórax e do peso dos braços.
Seios volumosos. O peso dos braços que incide sobre a região externa
da escápula, através das alças do sutiã, aumenta a rotação inferior
da escápula.
Braços pesados. O peso dos braços contribui às vezes para a tração
inferior da escápula, sobrecarregando de maneira excessiva os
músculos durante os movimentos dos braços.
Tronco comprido e braços relativamente curtos. A altura padrão
do encosto para os braços da maioria das poltronas é baixa demais
para as pessoas que apresentam esse biotipo. Elas não conseguem
descansar seus braços sobre os encostos, a não ser abaixando o ombro
Rotação inferior da escápula. A. O desenvolvimento evidente do
ou colocando-o em rotação inferior.
músculo rombóide esquerdo sugere que a dominância desse músculo
contribui para a rotação inferior. A posição da escápula direita pode ser
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS atribuída ao encurtamento dos músculos deltóide e supra-espinhoso. B.
O comprimento excessivo do trapézio superior e do músculo serrátil
A rotação inferior da escápula, com a borda inferior em posição mais anterior são fatores que contribuem para a posição da escápula.
medial que a borda superior, pode dever-se ao encurtamento dos
músculos deltóide e supra-espinhoso, ao alongamento excessivo do
músculo trapézio (porção superior) ou ao encurtamento ou à rigidez
dos músculos levantador da escápula e rombóides (Fig. 5.43). culos rombóides e/ou levantadores das escápulas constitui
Os ombros ocupam posições mais baixas e apresentam-se inclinados um empencilho à rotação superior da escápula. A amplitude
inferiormente na sua extremidade acromial, podendo parecer mais para os movimentos de flexão no ombro será limitada se
altos junto à base do pescoço em virtude do encurtamento do músculo a articulação glenoumeral não for capaz de compensar a
levantador da escápula que se insere na borda superior desse osso.
disfunção dos movimentos da escápula.
O desvio anterior dos ombros é, geralmente, secundário à inclinação DISFUNÇÕES MUSCULARES
da escápula e à postura anterior da cabeça. Alteração no padrão de recrutamento. A rotação inferior,
A abdução do úmero pode ser secundária à posição da escápula em decorrente da ação dos músculos rombóides e levantador da
rotação inferior. escápula no início do movimento de abdução, predomina
A escápula pode estar em adução; nesse caso, sua borda vertebral sobre a ação dos músculos trapézio e serrátil anterior, os
dista menos de 7,5 cm em relação à coluna vertebral.
quais se encarregam da rotação inferior.
No começo da abdução, a ação do músculo deltóide pode
fazer a escápula rodar inferiormente, caso a atividade dos
músculos trapézio e serrátil anterior, destinada a promover
a rotação superior, revele-se insuficiente para se opor à
axilar média depois de encerrada a flexão do ombro, porque
sua abdução e rotação superior são insuficientes. ação do músculo deltóide durante a abdução da articulação
FLEXIBILIDADE RELATIVA E ALTERAÇÕES NA RIGIDEZ. A mobili- glenoumeral.
dade de articulação glenoumeral é maior que a da articulação Durante a flexão do ombro, a atividade dos principais
toracoescapular. A escápula não é capaz de realizar completa músculos responsáveis pela rotação superior da escápula,
rotação superior; por isso, a articulação glenoumeral passa ou seja, dos músculos trapézio e serrátil anterior, não é su-
a ser a sede dos movimentos compensatórios. Para chegar ficiente para rodar superiormente a escápula os necessários
a 180 graus de flexão/elevação do ombro, o úmero precisa 60 graus (Fig. 5.44).
rodar mais de 120 graus no interior da fossa glenóide, a fim Falhas em relação ao comprimento e à força dos mús-
de compensar a falta dos 60 graus que seriam ideais para a culos. A rotação superior passiva da escápula, com a ajuda
rotação superior da escápula. O aumento da tensão nos mús- do fisioterapeuta, se houver necessidade, enquanto o paciente
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
A 8 e D penho perfeito do trapézio superior é indispensável para a
elevação da extremidade acromial da escápula durante a
primeira parte do movimento na articulação glenoumeral.
O funcionamento perfeito do trapézio inferior é necessário
para a rotação superior da escápula, sobretudo no extremo
da amplitude. O movimento da escápula precisa ser perfeito
para evitar estresse na articulação glenoumeral.
TESTES DE CONFIRMAÇÃO
• A rotação superior insuficiente da escápula chega a ser
observada durante a flexão/abdução ativa da articulação
glenourneral quando o paciente apresenta algum dos
sintomas que acabamos de descrever.
• A sustentação passiva da escápula no alinhamento
correto diminui ou elimina os sintomas na região cer-
vical, além de muitas vezes melhorar a amplitude dos
movimentos de rotação da coluna cervical. A síndro-
me de rotação inferior da escápula é um diagnóstico
secundário do problema cervical.
• A rotação passiva superior da escápula, quando rea-
lizada pelo fisioterapeuta durante a flexão na articu-
lação glenoumeral, tende a diminuir os sintomas do
paciente.
• O fisioterapeuta percebe uma resistência quando
procura corrigir o alinhamento da escápula de forma
passiva ou quando ajuda na rotação superior da es-
cápula.
TRATAMENTO. A rotação inferior da escápula precisa ser
corrigida sempre que for possível, tanto ao longo do dia
guru,5.44 como durante o sono. O paciente deve sentar-se com o braço
apoiado, de modo a manter a escápula corretamente alinha-
Rotação superior insuficiente da escápula e excesso de flexão na articulação glenoumeral. A. o
ângulo inferior da escápula direita não alcança a linha axilar média durante a flexão máxima do ombro. da, sem abdução na articulação glenoumeral. Os descansos
B. A escápula esquerda alcança essa linha durante a flexão máxima do ombro. C. Estando o úmero no para os braços das poltronas precisam ter altura suficiente
máximo de_ r~taç~o interna, ?urante a flexão do ombro deve chegar apenas a pouco mais de 90 graus para conferir apoio correto ao braço e para manter o ombro
se houver hm1taçao dos movimentos da escápula. D. A flexão do ombro direito é aumentada, em virtude no alinhamento correto. O paciente deve evitar sentar-se em
da limitação do movimento de rotação superior da escápula.
sofá sem descanso para os braços ou com descansos baixos.
Ele precisa encontrar algo capaz de apoiar seu braço se a
mobília não proporcionar o devido suporte.
Sempre que possível, o paciente deve usar um suporte
flexiona o ombro, indica o grau de resistência a esse movi- mas quando acontece e quando o músculo grande dorsal passivo para a cintura escapular, seja durante o trabalho ou
mento e/ou a limitação dos movimentos de adução e rotação está encurtado, o resultado pode consistir em depressão ao volante do carro. Ele pode fazer uso da mão contralateral,
superior da escápula. da cintura escapular. Em caso de encurtamento do músculo colocando-a sobre o cotovelo como se fosse uma tipóia, a
O encurtamento dos músculos rombóides e levantadores grande dorsal, a depressão da cintura escapular confere fim de apoiar o ombro afetado sempre que for obrigado
da escápula é capaz de reduzir a amplitude dos movimentos maior amplitude aos movimentos de flexão e abdução do a permanecer por muito tempo em pé. É preciso que ele
de abdução, da rotação superior da escápula ou ambos os ombro do que se a cintura escapular se encontrasse no nível abandone todas as atividades capazes de aumentar a rotação
movimentos. normal. inferior da escápula. Um exemplo disso são os exercícios
O encurtamento do músculo peitoral menor pode inter- A posição do úmero em estado de repouso é, às vezes, em contra a resistência, os quais exigem a adução da escápula
ferir com a rotação superior da escápula, visto que provoca abdução. Quando os músculos deltóide e supra-espinhoso com o ombro em flexão inferior a 120 graus.
a inclinação anterior da mesma. A manutenção da escápula estão encurtados em vez de ficar o braço na desconfortável Recomenda-se o uso de um sutiã para esportistas, cujas
em inclinação anterior inibe sua rotação superior durante posição de abdução, com o cotovelo afastado do corpo, a alças cruzam próximo ao pescoço, sempre que a pressão
a flexão do ombro, assim como a depressão, a adução e a escápula roda inferiormente, colocando o úmero inteiro exercida pelas alças do mesmo contribuir para a alteração do
inclinação posterior da escápula no final da amplitude. rente ao tronco. alinhamento. É interessante que a paciente substitua a bolsa,
O músculo grande dorsal é capaz de tracionar o úmero e Quando alongados ou fracos, os músculos trapézio supe- apoiada sobre o ombro afetado, por uma mochila ou por urna
o ângulo inferior da escápula inferiormente. A inserção do rior e inferior não são capazes de gerar a tensão necessária bolsa presa à cintura. O paciente deve evitar carregar uma
músculo grande dorsal no ângulo inferior não é obrigatória, para participar da rotação superior da escápula. O <lesem- pasta ou mala com o braço afetado. Todas as atividades do
seu dia-a-dia precisam ser examinadas e adaptadas.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.\PiTULO CI~co
Os exercícios mais importantes salientam o desempenho
dos músculos trapézio e serrátil anterior. É preciso ensinar
ao paciente a maneira correta de abduzir a escápula e de
rodá-la superiormente. Os exercícios que treinam esses mo-
vimentos podem ser executados em decúbito ventral ou em
pé diante da parede. Recomenda-se não procurar aumentar
a amplitude dos movimentos da articulação glenoumeral,
em vista do perigo de aumentar ou criar a hipermobilidade
compensatória dessa articulação.
O paciente deve evitar o movimento de encolhimento dos
ombros com os braços na posição anatômica; esse padrão
de movimento favorece a atividade dos músculos rombóide
e levantadores das escápulas em lugar da atividade que se
deseja, isto é, do trapézio superior. Todavia, esse exercício
favorece a ação do trapézio superior quando executado de
braços erguidos.
Pode ser que o paciente necessite de ajuda para realizar
a abdução e a rotação superior da escápula se o músculos
rombóide e levantador da escápula estiverem encurtados ou
muito rígidos. Quando em decúbito dorsal e com o ombro
em flexão, ele poderá usar a mão oposta, puxando o ângulo
inferior da escápula para ajudar na rotação superior.
A prescrição de exercícios de alongamento para os mús-
culos que revelaram-se encurtados ao teste é uma medida
importante. É igualmente importante o fisioterapeuta se
certificar de que os exercícios são e continuam a ser rea-
lizados na forma correta. O apoio passivo para os ombros
e os exercícios diante da parede devem ser repetidos com
freqüência, tanto durante o dia como de noite. O paciente
precisa, muitas vezes, de ajuda para seguir de maneira eficaz
os conselhos do fisioterapeuta durante sua rotina diária.
Os exercícios para a posição quadrúpede, como, por
exemplo, movimentar-se para trás acentuando os movi-
mentos corretos da escápula, contribuem especialmente
para aumentar a participação do músculo serrátil anterior.
Estando o paciente sentado sobre os calcanhares, com os
ombros em flexão de quase 160 graus, a escápula deve
estar em rotação superior quase máxima e o músculo
serrátil anterior é solicitado em grau mínimo. Executando
esse exercício sobre a mesa ou deitado na cama, é possível
segurar nos dois lados da mesa ou no topo da cama durante
o movimento de balanço para trás, de modo a favorecer a
rotação superior da escápula, assim como o alongamento
dos músculos rombóide e levantador da escápula.
O paciente precisa ter o cuidado de evitar a atividade
compensatória junto à articulação glenoumeral. A cabeça
e o pescoço costumam entrar em extensão durante o mo-
vimento de balanço para trás quando existe encurtamento
do músculo lev~ntador da escápula. Isso acontece porque a
escápula está sendo abduzida e rodada superiormente, en-
quanto o músculo levantador da escápula sofre alongamento.
Quando o músculo apresenta rigidez, porém, pode ocorrer
um movimento compensatório na sua inserção cranial,
em vez da restrição do movimento da escápula. Deverá
ocorrer alongamento do músculo levantador da escápula
se o paciente segurar o queixo contra o peito durante o
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
movimento de balanço para trás na posição quadrúpede.
Nessa situação, o movimento compensatório se detém e os
músculos flexores intrínsecos do pescoço são fortalecidos.
Todas essas medidas corretivas devem contribuir para a
correção da anteriorização da cabeça.
O músculo serrátil anterior é obrigado a carregar uma
porcentagem maior do peso corporal quando o paciente se
movimenta para frente na posição quadrúpede. A escápula
assumirá a posição alada sempre que essa solicitação ultra-
passar a força do músculo serrátil anterior; o movimento de
balanço para frente precisa ser interrompido a essa altura. O
encurtamento dos músculos escapuloumerais é outro fator
que contribui para a escápula alada durante a transferência
do peso dos quadris para os ombros enquanto o paciente
se movimenta para a frente. O paciente deve ser instruído a
levantar o acrômio, como se encolhesse os ombros, e a colocar
a escápula em abdução toda vez que levantar o braço acima
da cabeça no exercício de suas atividades funcionais.
Apresentação de Caso 1
Anamnese. O paciente é um músico violinista de 54
anos de idade que se queixa de dor no ombro direito e de
discreta dor no pescoço. Sua mão dominante é a direita.
Além da dor, o que mais o preocupa é a capacidade para
controlar o arco do violino quando toca as cordas graves no
lado esquerdo do instrumento. Essa falta de controle torna-
se mais evidente quando ele toca levemente nessas cordas
por um longo período.
Análise Postural. O paciente fica esguio quando em
pé; não apresenta cifose, porém seu tórax é muito largo. O
ombro direito apresenta acentuada depressão. A espinha da
escápula direita está uns 18 mm abaixo do nível da espinha
da escápula esquerda. Em repouso, a escápula encontra-se
em rotação inferior e seu ângulo inferior dista menos de 5
cm da coluna vertebral. A espinha da escápula situa-se a
6:25 cm de distância da coluna vertebral. O úmero apresenta
discreta rotação interna.
Análise dos Movimentos. Observa-se a escápula discre-
~ame~te alada durante a flexão do ombro e evidente rotação
mfenor da escápula durante a flexão do ombro entre Oe 100
graus. Ao encerrar-se a flexão do ombro, o ângulo inferior da
escá~ula alcança a borda lateral do tórax, porém não avança
çã? e rotação superior da escápula dependem da ajuda do
a~tenormente até a linha axilar média. O paciente relata dor
fisioterapeuta para facilitar a movimentação da escápula.
discre5a em torno do acrômio, no extremo da amplitude para
a flexao do ombro. A escápula alada torna-se mais evidente
move-se para trás na posição quadrúpede, aumentando a
durante a abdução do ombro que durante a flexão do mes-
rotação superior da escápula. Em seguida, ele movimenta-se
mo. O ombro continua parcialmente deprimido no final da
para frente até a posição neutra.
amplitude para os movimentos de flexão e elevação.
O paciente deixa de perceber a dor no ombro e a sen-
sação de tensão no pescoço quando o movimento de rotação/
abdução da escápula é realizado com ajuda durante a flexão
do ~~bro. Ao manter seu braço em abdução de 90 graus,
pos1çao essa semelhante à adotada ao tocar violino e com 0
fisioterap:ut~ apo~ando a escápula do paciente par~ impedir
sua rotaçao mfenor, ele afirma não sentir a fraqueza e a
falta de controle que costumava perceber nessa posição. A
ar~iculação glenoumeral apresenta leve abdução quando 0
fis1~terapeuta segura a escápula em rotação neutra. A adução
honzontal fica limitada a 40 graus, enquanto é de 60 graus
no lado esquerdo.
AnáJise do Comprimento e da Força dos Músculos. O
teste comprova o encurtamento dos músculos peitoral teste
peitoral maior e grande dorsal e dos rotadores externos d~
om?ro (a amplitude para a rotação interna é de 50 graus),
assim como dos músculos deltóide, supra-espinhoso e
:ºm~óid~. A força do músculo serrátil anterior e do trapézio
mfenor e de 3/5, ao passo que a força do trapézio superior
é de 4/5.
Análise da Rigidez dos Músculos. A prova de resis-
tência contra a movimentação passiva revela rigidez dos
músculos rombóides.
Avaliação. A posição da escápula em rotação inferior
tem as seguintes conseqüências:
• A tração exercida pelo músculo trapézio inferior e a
falta de assistência adequada por parte do músculo
trapézio inf~rior e do músculo serrátil anterior impõem
uma excessiva carga ao pescoço.
• Essa posição cria uma condição de "insuficiência ativa"
para o músculo deltóide, prejudicando o controle do
paciente sobre o braço na posição de abdução. (Falamos
em insuficiência ativa quando o músculo apresenta
posição em tal grau de encurtamento que os elementos
contráteis se superpõem o suficiente para diminuir a
tensão criada durante sua contração ativa.) (ver Fig.
2.16)
• Contribui para o impacto da articulação glenoumeral
porque a rotação superior da fossa glenóide é inade-
quada.
Diagnóstico. O diagnóstico desse caso é de síndrome
de rotação inferior da escápula.
Tratamento
Exercícios em decúbito dorsal
• O pa~iente executa a flexão do ombro, a fim de alongar
os musculos grande dorsal e peitoral.
• O fisioterapeuta presta ajuda no alongamento do mús-
culo peitoral menor.
• A rotação interna do ombro é realizada estando em
abdução de 90 graus.
Exercícios em decúbito ventral. No começo, a abdu-
Exercícios em posição quadrúpede. O paciente
Exercícios em posição ortostática
• Em p~ diante da parede, o paciente desliza seus braços
para crma, ao longo da parede; encolhe os ombro depois
de estarem em 90 graus de flexão, continuando com
esse movimento de encolher os ombros durante toda a
amplitude para a flexão dos ombros.
• O paciente se coloca voltado para a parede, com os
braços em flexão máxima no nível dos ombros. Aduz
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
em seguida as escápulas para tirar os braços da parede, • Braços curtos.
enquanto evita abaixar os ombros. • Braços pesados.
• O paciente se coloca de costas para a parede, fixa a • Seios volumosos.
escápula direita contra a parede e coloca o ombro em Os membros superiores exercem, em todos esses ca-
adução horizontal. sos, uma tração inferior sobre toda a escápula. Na posição
Educação. O paciente é orientado a apoiar o braço direi- sentada, os braços não alcançam o encosto, a não ser que o
to quando sentado, a fim de manter o ombro na altura certa. paciente abaixe a cintura escapular inteira.
Ao tocar violino, deverá levantar a extremidade acromial do Disfunções adquiridas
ombro direito e executar os movimentos principalmente na
• Os ombros estão deprimidos e as clavículas dispostas
articulação glenoumeral ao tocar as cordas agudas. Ao tocar
horizontalmente ou apresentam-se em nível ligeira-
as cordas graves, deverá puxar a escápula anteriormente,
colocando-a em abdução e rotação superior a fim de se mente mais baixo na extremidade lateral.
• O ângulo superior da escápula ocupa posição mais
posicionar corretamente.
Resultado. O paciente é extremamente consciencioso na baixa que a segunda vértebra torácica (Fig. 5.45)
execução do seu programa de exercícios. Dentro do prazo de ALTERAÇÃO DA FLEXIBILIDADE RELATIVA E DA RIGIDEZ MUS-
6 semanas, com revisão a cada duas semanas do seu progra- CULAR
ma,já conseguiu corrigir a posição de sua escápula; é capaz • O trapézio superior não levanta a cintura escapular
de manter uma posição constante de adução horizontal do durante a flexão/abdução do ombro.
• O trapézio inferior (o depressor da escápula) predomina
ombro e de controlar o arco do violino o suficiente para po-
der tocar levemente. Conseguiu, com isso, realizar o objetivo sobre a porção superior desse músculo (levantador da
inicial do seu programa, mas voltou para outras consultas, escápula) durante os movimentos do ombro.
achando que seu desempenho melhorou consideravelmente; Alterações da extensão e da força dos músculos
• O encurtamento do músculo grande dorsal é capaz de
ele está ansioso por melhorar ainda mais seu programa de
abaixar a cintura escapular e de prejudicar a elevação
exercícios, com o objetivo de alcançar um nível mais alto
da escápula.
possível em relação ao desempenho.
• O encurtamento do músculo peitoral maior pode de-
primir a cintura escapular e interferir na elevação da
Síndrome de Depressão Escapular escápula.
Essa síndrome é semelhante à anterior, com a diferença
de os músculos rombóides e levantador da escápula não
costumarem estar encurtados. O músculo trapézio superior
é especialmente comprido e/ou fraco. É freqüente o encur-
tamento do músculo grande dorsal e dos músculos peitorais
maior e menor.
SINTOMAS, PROBLEMAS DOLOROSOS E DIAGNÓSTICOS ASSO-
CIADOS
• Impactação da articulação glenoumeral.
• Ruptura do manguito rotador.
• Subluxação do úmero.
• Dor na articulação acromioclavicular.
• Dor no pescoço, com ou sem irradiação para o braço.
• Dor na região dos músculos trapézio e levantador da
escápula.
• Síndrome do desfiladeiro torácico.
DISFUNÇÕES DE MOVIMENTO. A escápula apresenta depres-
são na posição inicial e não se eleva suficientemente durante
a flexão/ abdução da articulação glenoumeral. Não estando a
escápula deprimida em posição de repouso, pode a alteração
de movimento ocorrer durante uma das duas fases seguin-
tes: no final da elevação da articulação glenoumeral (de 90
a 180 graus) ou no início da flexão/abdução glenoumeral
(entre Oe 90 graus).
ALTERAÇÕES POSTURAIS
Variações estruturais
• Pescoço longo, muitas vezes combinado com os ombros
estreitos e braços compridos. Ombros deprimidos. A. Posição baixa das extremidades acromiais
• Tronco comprido, indivíduo tipicamente alto e desen- dos dois ombros. B. Os ombros continuam em depressão durante a
gonçado. flexão dos mesmos.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
• O encurtamento do músculo peitoral menor pode pro-
vocar a inclinação anterior da escápula e interferir na
sua elevação.
• A fraqueza ou o comprimento excessivo do músculo
trapézio superior não é capaz de gerar tensão suficiente
no comprimento certo para elevar a escápula.
TESTES DE CONFIRMAÇÃO. Durante a flexão do ombro, a
elevação ativa-assistida da escápula resulta em redução ou
abolição da dor no ombro.
O levantamento passivo dos ombros, enquanto o paciente
relaxa por completo a musculatura da cintura escapular,
deve levar à redução dos sintomas em torno do pescoço e
ao longo do trapézio superior ou do músculo levantador da
escápula.
TRATAMENTO. A parte mais importante do tratamento
consiste em conferir apoio aos ombros, de modo a não per-
manecerem constantemente na posição deprimida. É preciso
que o paciente evite ao máximo segurar ou carregar objetos
que possam contribuir para a tração inferior. Ele deve repetir
com freqüência o movimento de encolhimento dos ombros
estando a articulação glenoumeral em sua posição anatôrnic~
e o ombro em flexão inferior a 120 graus.
O encurtamento dos músculos grande dorsal, peitoral
maior e peitoral menor exige o alongamento desses mús-
culos, com o objetivo de eliminar a tração inferior que eles
exercem sobre a cintura escapular. É preciso insistir nos
exercícios para o músculo trapézio superior, ao passo que os
exercícios para a porção inferior desse músculo devem ser
evitados, visto que promovem a depressão da escápula.
O paciente precisa também praticar a flexão do ombro,
tratando principalmente de corrigir a depressão da cintura
escapular, para depois fazer o braço voltar à posição neutra
sem que o ombro se deprima. Os padrões alterados são facil-
mente automatizados e, portanto, o paciente deve fazer uso
de um espelho, a fim de concientizar-se dessas alterações;
precisa também ser instruído na maneira de restabelecer o
padrão de movimento normal sempre que o movimento não
apresentar características ideais. O paciente que apresenta
essa síndrome precisa obedecer às mesmas sugestões que
o paciente portador da síndrome de rotação inferior da
escápula. Essas sugestões incluem o apoio do ombro na
posição correta, a redução da tração que as alças do sutiã
exercem inferiormente e não carregar uma pasta pesada ou
outro objeto capaz de abaixar o ombro.
Apresentação de Caso 2
Anamnese. Uma mulher de 35 anos, mãe de três filhos,
queixa-se de dor no local de inserção do músculo deltóide
esquerdo. Ela relata que seu pescoço parece duro, sobretudo
no período da manhã. Refere certa sensibilidade dolorosa
à palpação do músculo trapézio superior, em torno da base
do pescoço. Ela trabalha durante 1Oa 15 horas por semana
como secretária para sua igreja, mas de resto permanece em
..... --..e ... ã&...li&..,1111. .......................... ..&(a&._,a - . - . - - - . . . . - - . . . . _ _ _ ,
sua casa, cuidando dos filhos, todos com menos de 6 anos.
Ela havia amamentado todos eles até a idade de 1 a 2 anos.
A paciente nunca foi fisicamente ativa; ela prefere ler ou
cuidar do jardim às atividades esportivas e aeróbicas. Sua
mão dominante é a direita.
Análise Postural. A paciente tem 1,75 m de altura e
peso levemente superior ao normal; sua postura em pé é de
inclinação posterior, acompanhada por cifose e inclinação
posterior pélvica. Ambos os ombros apresentam depres-
são e ligeira inclinação anterior. As bordas vertebrais das
escápulas são paralelas e localizam-se à distância de cerca
de 7 ,5 cm em relação à linha média do tórax.
Análise dos Movimentos. Durante a flexão e abdução
do ombro esquerdo, a escápula da paciente entra em ab-
dução e rotação superior, mas continua em depressão. Os
movimentos de escápula e úmero mantêm a relação de um
para dois, até os últimos 15 graus de movimento, quando
a escápula pára de se deslocar e o úmero completa o mo-
vimento sozinho. É durante essa fase do movimento que
a paciente sente dor no ombro esquerdo. A amplitude dos
movimentos de rotação na coluna cervical não passa de 50
graus para ambos os lados. Quando lhe pedem que vire a
cabeça e o pescoço, a paciente realiza a extensão parcial
do pescoço e executa um movimento de torção, em lugar
do movimento de rotação pura da coluna cervical em torno
do eixo vertical.
Testes de Confirmação. A elevação passiva das cinturas
escapulares, ao lado do relaxamento completo dos músculos
trapézios, revelou-se capaz de eliminar o dolorimento que
a paciente percebe na base do pescoço.
A amplitude para os movimentos de rotação da coluna
cervical aumentou em 15 graus nos dois sentidos. O apoio
passivo do ombro esquerdo, com o objetivo de corrigir a
posição em depressão durante os movimentos de flexão e
abdução, aboliu a dor que ela vinha sentido durante a fase
final da flexão do ombro esquerdo. A flexão do ombro
revelou-se excessiva, ultrapassando 180 graus, com a es-
cápula mantida sobre um apoio.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
Não existe encurtamento de músculos. A força do músculo
trapézio superior é de 3=/5, enquanto os músculos trapézio
inferior e serrátil anterior apresentam força de 4/5.
Diagnóstico. O diagnóstico deste caso é de síndrome
de ombros deprimidos.
Tratamento. Os principais fatores predisponentes são
a falta de atividade física, indicando que os músculos da
cintura escapular são cronicamente subsolicitados e subde-
senvolvidos. Trata-se de uma pessoa alta, razão pela qual os
encostos das cadeiras para os braços são geralmente baixos
demais para conferir apoio aos seus ombros na altura certa
para o seu tamanho. A cadeira que ela usa durante o trabalho
não possui encostos para os braços. As alças de seu sutiã
contribuem para a postura de ombros deprimidos. A tração
que as alças do sutiã exercem inferiormente ficou ainda
maior; seus seios aumentaram de volume, em conseqüência
do aleitamento dos três filhos. O esforço para levantar e
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.-\ PÍTULO CINCO
segurar os três filhos também contribuiu para tracionar os
A B
ombros para baixo.
A paciente precisa descobrir meios de apoiar os braços
com os ombros em nível horizontal, e não em depressão.
Inclusive, ao levantar e segurar os filhos, ele deverá enco-
lher os ombros antes de levantá-los, mantendo essa posição
enquanto os levanta. Depois de levantar ou segurar o filho,
deve combinar a flexão do ombro com o exercício de enco-
lhimento dos ombros. Ao segurá-lo enquanto sentada, deve
colocar um travesseiro sob os antebraços, a fim de manter
os ombros no nível correto.
Resultado. Os sintomas relatados pela paciente dimi-
nuem imediatamente quando seus ombros são apoiados de
forma passiva. Ela voltou três vezes durante as 5 semanas
seguintes para acompanhamento e modificação do seu pro-
grama. Seus ombros continuam apresentando certo grau de
depressão, mas ela se diz livre de dores durante todas as suas
atividades e conseguiu corrigir os padrões de movimentos
para a maioria de suas atividades. Durante o período de
tratamento, sua força muscular aumentou em 1 grau.
Abdução excessiva da escápula. A. Abdução excessiva da escápula
durante a flexão do ombro . B. O paciente é capaz de limitar ativamente
o grau de abdução da escápula.
Síndrome de Abdução Escapular
SINTOMAS, MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS
• Impactação da articulação glenoumeral.
• Subluxação (anterior) do úmero.
• Tendinopatia: músculo bíceps, infra-espinhoso e supra-
espinhoso. entre comprimento e tensão desses músculos interferem
• Bursite infradeltóide. em sua capacidade para o controle adequado da escápula,
• Dor interescapular nos músculos rombóide e trapézio particularmente durante a fase final da rotação superior e
médio. depressão da escápula.
• Dor na articulação esternoclavicular. No paciente em decúbito ventral que mantém o braço
em 90 graus de abdução, a escápula ira abduzir durante
DISFUNÇÕES NOS PADRÕES DE MOVIMENTOS. A abdução a rotação externa na articulação glenoumeral, em vez de
da escápula revela-se excessiva durante os movimentos de permanecer sempre na mesma posição sobre a parede
flexão/abdução na articulação glenoumeral. Na fase final torácica durante a movimentação do braço. Isso é o re-
de flexão/elevação do ombro, a borda axilar da escápula sultado direto do comprimento excessivo dos músculos
destaca-se mais de meia polegada (1,25 cm) em relação toracoescapulares, acompanhado por encurtamento dos
à caixa torácica ou, respectivamente, o ângulo inferior da músculos escapuloumerais. A contração dos rotadores ex-
escápula ultrapassa a linha axilar média. (Fig. 5.46). ternos movimenta o segmento mais leve, isto é, a escápula,
Durante a primeira metade do movimento de flexão do já que esta não é perfeitamente controlada pelos músculos
ombro, a escápula se mantém relativamente estabilizada, trapézio e rombóide.
correndo a maior parte do movimento por conta do úmero, A alteração na abdução da escápula pode ocorrer du-
movimento esse que difere consideravelmente da relação rante a flexão/abdução ativa da articulação glenoumeral,
normal, de 1 grau de deslocamento da escápula para 2 mas ela pode faltar quando esses mesmos movimentos são
graus de movimento na articulação glenoumeral. Escápula realizados de forma passiva pelo examinador. Essa alteração
e úmero deslocam-se à razão de um para um durante a fase no padrão de movimento não ocorre porque os músculos
que vai de 90 a 180 graus de flexão. Uma das explicações toracoescapulares estão encurtados demais, e sim porque os
para essa disfunção de movimento é a postura com a es- músculos toracoumerais não funcionam de maneira eficaz,
cápula abduzida. com um comprimento que assegure a posição correta da
A posição com a escápula abduzida deve-se ao com- escápula sobre a caixa torácica. A contração dos músculos
primento excessivo do músculo trapézio e possivelmente escapuloumerais desloca a escápula em direção ao úmero,
também dos músculos rombóides, ao lado do encurtamen- até que os músculos rombóides e trapézio tenham se adap-
to do músculo serrátil anterior. As mudanças na relação tado a um comprimento maior.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Alinhamento
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
Na presença de cifose, a curvatura das costelas contribui para a posição
da escápula em abdução, porque a curvatura leva ao deslocamento lateral
da escápula e ao alongamento dos músculos toracoescapulares.
Quando os braços são compridos, seu peso contribui para a abdução da
escápula.
O volume acentuado do tórax contribuiu para a abdução do ombro
e para o encurtamento do músculo deltóide; esse encurtamento do
deltóide favorece a posição da escápula em abdução. Nos indivíduos
de tórax volumoso, as escápulas precisam, muitas vezes, realizar uma
excursão mais ampla para a pessoa poder estender os braços à frente
do corpo. Essa excursão contribui para o encurtamento do músculo
serrátil anterior.
Os seios volumosos favorecem a abdução da escápula porque o aumento
da dimensão do tórax obriga a paciente a abduzir as escápulas, a fim de
aumentar a excursão dos braços à frente do corpo.
Na presença de escoliose, o abaulamento unilateral das costelas leva à
abdução da escápula ipsolateral, em virtude da barreira anatômica.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
A abdução postural da escápula (à distância de mais de 7,5 cm da coluna
vertebral) pode ser decorrente da excursão de atividades na frente de
corpo; é o caso do paciente que toca violoncelo ou contrabaixo ou que
pratica exercícios com pesos, com numerosas repetições de supino,
as quais exigem a contração dos músculos peitoral menor e maior. Os
exercícios de flexão de braço levam à postura em abdução da escápula,
quando realizados com abdução excessiva da mesma.
A rotação interna do úmero também pode contribuir para a abdução
da escápula, sobretudo se o músculo peitoral maior estiver encurtado.
A rotação interna do úmero é freqüentemente interpretada como alte-
ração postural. Quando a escápula se encontra em abdução e a fossa
glenóide está anteriorizada, o que parece ser rotação interna do úmero
é, na realidade, o alinhamento correto desse osso. Para verificar esse
alinhamento, basta corrigir a posição da escápula e reavaliar a posição
do úmero.
A rotação externa do úmero, combinada com a abdução da escápula, é,
às vezes, interpretada erroneamente como sendo o grau certo de rotação
quando a fossa antecubital está anteriorizada. A correção da posição
de abdução da escápula deixará o úmero em rotação externa. Nesse
caso, os rotadores externos devem estar encurtados; a determinação do
seu comprimento toma-se necessária, a fim de confirmar a hipótese de
rotação do úmero.
Abdução da escápula precisa ser cuidadosamente examinada no paciente
em posição quadrúpede. Instala-se a escápula alada quando se permite
sua adução a ponto de assumir a posição correta no tórax. A escápula
alada é atribuída ao encurtamento compensatório do músculo serrátil
anterior; as propriedades desse músculo em relação ao comprimento
e à tensão se modificam. Quando solicitado em comprimento maior,
o músculo revela-se incapaz de gerar tensão suficiente para impedir a
posição em escápula alada.
A rigidez e o encurtamento dos músculos escapuloumerais são outros
fatores que podem contribuir para a escápula alada, visto que limitam
a adução horizontal da articulação glenoumeral, além de contribuírem
para a abdução excessiva da escápula.
FLEXIBILIDADE RELATIVA E DISFUNÇÃO DE RIGIDEZ. Os movi-
mentos da articulação toracoescapular ocorrem com maior
facilidade que os movimentos da articulação glenoumeral;
por isso, a abdução da escápula ultrapassa, às vezes, a am-
plitude normal. O paciente não consegue dissociar o movi-
mento da articulação glenoumeral daquele da articulação
toracoescapular. A rigidez ou o encurtamento dos músculos
escapuloumerais são fatores que podem contribuir para os
movimentos compensatórios da escápula.
DISFUNÇÕES MUSCULARES
Padrões de Recrutamento da Musculatura. A ação dos
músculos escapuloumerais, ao lado dos músculos peitorais
maior e menor e do músculo serrátil anterior predomina
sobre a ação dos músculos rombóide e trapézio, fato que se
manifesta pelos movimentos excessivos de abdução e pela
limitação da rotação superior da escápula.
A porção do músculo deltóide também pode ser domi-
nante em relação aos músculos infra-espinhoso e redondo
menor. A dominância do músculo trapézio superior favorece
o encurtamento desse músculo, podendo tracionar a escápula
em abdução, visto que a contração do m. deltóide tende a
deslocar a escápula em direção ao úmero.
Alterações relativas ao encurtamento e à força dos
músculos
• O encurtamento dos músculos deltóide ou supra-
espinhoso, os quais mantêm o úmero em posição de
abdução quando em repouso, é capaz de colocar a
escápula em abdução quando os músculos rombóide
e trapézio não desempenham sua função antagonista
de maneira eficaz.
• A hipertrofia e o encurtamento dos músculos es-
capuloumerais e a hipertrofia do músculo peitoral
maior podem levar à abdução da escápula.
• Quando alongados e/ou fracos, os músculos trapézio
e rombóide não são capazes de manter a escápula no
alinhamento normal, isto é, à distância de aproximada-
mente 3 polegadas (7 ,5) em relação à coluna vertebral.
Resulta daí a posição da escápula em adução.
• O músculo peitoral maior, quando encurtado, mantém
o úmero em rotação interna e em adução horizontal.
Em combinação com o encurtamento dos músculos
escapuloumerais, a ação passiva do músculo peitoral
maior sobre o úmero coloca a escápula em abdução
durante a flexão do ombro em adução horizontal.
TESTES DE CONFIRMAÇÃO. o fisioterapeuta corrige pas-
sivamente a posição da escápula em repouso, para depois
controlar passivamente o grau de abdução da escápula. Ele
assiste a rotação superior, na fase final do movimento de
flexão do ombro e verifica se a correção da postura levou à
redução dos sintomas.
TRATAMENTO. O objetivo principal do tratamento consiste
no alongamento dos músculos glenoumerais e toracoume-
rais encurtados. Ele visa também melhorar o desempenho
dos componentes adutores dos terços inferior e médio
do músculo trapézio em particular. Por conseguinte, os
exercícios-chave são os progressivos para o terço inferior
do músculo trapézio, visando sobretudo a adução e não
depressão da escápula. Um bom exercício inicial para esses
pacientes consiste em colocar-se diante da parede, deslizar
os braços parede acima e ao final do movimento abduzir a
escápula, evitando que o movimento leve à depressão. O
paciente progride a partir daí, executando o exercício de
costas para a parede, de modo a levantar todo o peso dos
braços. O estágio seguinte prevê a realização do exercício
em decúbito ventral.
Pode haver indicação para o alongamento dos músculos
peitorais menor e maior. Uma medida útil consiste em alon-
gar os rotadores do úmero em decúbito ventral, fazendo uso
de halteres para aumentar a amplitude dos movimentos de
rotação interna e externa, caso esteja limitada.
A posição quadrúpede pode ser aproveitada para alon-
gar e envigorar o músculo serrátil anterior e para alongar
os músculos escapuloumerais. O paciente pode alongar os
músculos escapuloumerais colocando-se em pé, de costas
contra a parede, e fixando a escápula contra a mesma, en-
quanto o úmero é passivamente aduzido no plano horizontal.
Os exercícios de adução da escápula podem ser repetidos
várias vezes durante o dia na posição sentada, caso exista
indicação para os exercícios de fortalecimento do músculo
rombóide, se bem que raramente se encontre a fraqueza
isolada desse músculo.
Apresentação de Caso 3
Anamnese. Um violoncelista profissional de 33 anos de
idade apresenta dores na parte anterior do seu ombro direito;
o caso é diagnosticado como de bursite subdeltóide. A dor
somente se manifesta depois de ele haver tocado, desapa-
recendo depois de um período de descanso de 3 ou 4 horas.
Esse problema teve início 1 mês antes da consulta ao serviço
de fisioterapia, mas a freqüência e intensidade da dor vem
aumentando no decorrer da última semana.
Análise Postural. O paciente apresenta peso levemente
superior ao ideal; os músculos da cintura escapular e do
tronco são pouco desenvolvidos. O abdome é volumoso. O
exame em posição ortostática revela abdução da escápula
direita, a qual dista quase 9 cm da coluna vertebral. A
margem vertebral da escápula ocupa posição vertical; o
ombro apresenta leve depressão. A distância entre a coluna
vertebral e a escápula esquerda é de 7 ,5 cm.
Análise dos Movimentos. A escápula direita encontra-
se em abdução, de modo que sua borda axilar inteira chega
quase até a linha axilar média durante a flexão do ombro
direito. Observa-se ligeira limitação da rotação superior
da escápula. Durante a flexão do ombro, o paciente relata
certa dor na parte anterior do ombro. Durante a abdução do
ombro, o grau de abdução da escápula é menos acentuado
que durante a flexão do mesmo, mas o paciente ainda relata
dor no ombro com 120 graus de elevação. Observa-se um
esboço de escápula alada durante o movimento de retomo
após a abdução. A dor no ombro tende a diminuir quando o
fisioterapeuta impede com sua mão a abdução excessiva da
escápula durante a flexão do ombro, e quando presta ajuda
durante a rotação superior da escápula.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.<\rln.1LO CINCO
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
Durante a rotação interna do ombro direito percebe-se um
movimento compensatório de inclinação anterior da es-
cápula. Quando se estabiliza a escápula, a amplitude para a
rotação interna fica reduzida a 5 5 graus. Os exames revelam
que o músculo peitoral menor é rígido, mas não está encur-
tado. Em decúbito dorsal, o ombro do paciente encontra-se
anteriorizado, mas é possível alongá-lo manualmente, de
modo que a escápula entre em contato com a superficie de
apoio. O músculo grande dorsal está encurtado; a flexão do
ombro limita-se a 160 graus. O úmero apresenta rotação
interna durante a flexão do ombro. A força do músculo
trapézio inferior é de 4-/5; ele é incapaz de se opor à resis-
tência em toda a sua amplitude. A força do terço médio do
trapézio é de 4/5.
Diagnóstico. O diagnóstico primário é de síndrome de
abdução da escápula; o diagnóstico secundário é de síndro-
me de rotação interna do ombro.
Tratamento. O paciente é instruído a alongar os mús-
culos peitoral menor e grande dorsal quando em decúbito
dorsal. Ele precisa também alongar os músculos encar-
regados da rotação externa do ombro. O encurtamento
e fortalecimento da porção inferior do músculo trapézio
merecem destaque especial. Não existe indicação para os
exercícios para o músculo rombóide, em vista da restrição
da rotação superior da escápula. Os exercícios para os
músculos trapézios inferior e superior devem ser prescritos
em três posições: de frente para a parede, de costas contra
a parede e em decúbito ventral.
Também prescrevemos a esse paciente os exercícios de
balanço em posição quadrúpede, principalmente para fa-
vorecer a adução da escápula. Para movimentar o corpo na
posição quadrúpede, o paciente se senta sobre os calcanhares
e se movimenta para frente com pouca amplitude, de modo
a impor apenas uma solicitação discreta ao músculo serrátil
anterior. O paciente também deve praticar a adução horizontal
do úmero, fixando a escápula contra a parede. Em seguida a
esse exercício, treina com o arco do violoncelo, procurando
confinar o movimento à articulação glenoumeral e reduzindo
o movimento de abdução da escápula.
Resultado. Em virtude do seu programa de apresenta-
ções, o paciente é visto pelo fisioterapeuta apenas uma vez
por mês durante 4 meses. Ele relata, durante o primeiro
mês, vários episódios dolorosos que ele atribui diretamente
à freqüência com que toca. O paciente executa os exercícios
em posição ortostática durante os intervalos dos concertos,
depois de cada concerto e várias outras vezes no decorrer
do dia. Os episódios de dor diminuíram à medida que ele
praticou os exercícios corretivos de forma mais regular; a
dor desapareceu ao final do segundo mês de tratamento.
O paciente voltou para duas consultas adicionais, época
em que iniciou um programa de treinamento com pesos
leves. Os exercícios contra a resistência estão indicados
durante a flexão do ombro, durante a rotação do mesmo e
durante a adução da escápula em decúbito ventral, estando
o ombro em abdução de 235 graus. Também lhe foram re-
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
comendados exercícios contra a resistência durante a flexão
e extensão do cotovelo. O objetivo principal do programa
consiste em aumentar a resistência; as repetições devem
aumentar para três grupos de dez e o peso para 5 kg em
cada mão. Depois de 4 meses, o paciente estava livre de
dor e recebeu alta.
Síndrome da Escápula Alada
SINTOMAS, MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS
• Impactação da articulação glenoumeral, geralmente
anterior.
• Tendinopatia.
• Bursite.
• Ruptura do manguito rotador.
• Síndrome do desfiladeiro torácico e compressão de
nervos.
A desenervação do músculo serrátil anterior, decorrente
da neuropatia do nervo torácico longo, caracteriza-se pela
incapacidade do paciente para a flexão ativa do ombro acima
de 120 graus, acompanhada por acentuação da escápula
alada durante o movimento.
DISFUNÇÕES NOS PADRÕES DE MOVIMENTOS. Observa-se, às
vezes, inclinação do ângulo inferior da escápula ou afas-
tamento da borda vertebral da escápula durante a flexão
e/ou elevação/abdução na articulação glenoumeral. Pode
acontecer o mesmo durante o retorno após a elevação da
articulação glenoumeral, evidenciando-se principalmente
durante a primeira metade do movimento, entre 180 e 90
graus de extensão. O aspecto em escápula alada costuma
acentuar-se mais durante o retomo após a flexão que durante
o retomo consecutivo à abdução.
Alinhamento
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
À medida que a deformidade torácica aumenta com a evolução da cifose,
ela força as escápulas a aumentar sua posição alada, além de colocar o
músculo serrátil anterior em posição de encurtamento.
Em caso de escoliose, o abaulamento anormal da caixa torácica pode
afastar a borda vertebral da cscápula.
A escápula pode dar a impressão de alada quando a coluna torácica é plana,
mesmo na ausência de deficiências musculares.
Os braços pesados, como no caso dos levantadores de pesos, podem
levar à tração anterior da escápula.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
A posição de anteriorização dos ombros é acompanhada, às vezes, por
inclinação anterior da escápula e proeminência dos ângulos inferiores
das escápulas.
A borda vertebral alada da escápula pode ser decorrente da existência
de desequilíbrio dos músculos serrátil anterior e escapuloumerais (Fig.
5.47).
A escápula pode estar em abdução, com sua borda vertebral alada, resul-
tando em rotação da escápula em mais de 30 graus no plano horizontal, de
modo a assumir orientação mais ântero-posterior que medial-lateral. Essa
alteração do alinhamento é mais comum em indivíduos que realizaram
freqüentemente treinos com pesos com os membros superiores e que apre-
sentam acentuada queda dos ombros quando em posição de repouso.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
FLEXIBILIDADE RELATIVA E DISFUNÇÃO NA RIGIDEZ. A mobi-
lidade da escápula parece ultrapassar a amplitude normal
porque os movimentos da articulação toracoescapular
processam-se com maior facilidade que aqueles da articula-
ção glenoumeral. Em vários pontos na amplitude, escápula
e úmero se movimentam à razão de um por um, durante boa
parte do movimento. Nessa situação, o movimento ocorre
quase exclusivamente na articulação toracoescapular du-
rante a fase inicial de retomo à posição neutra, em seguida
à flexão completa do ombro.
DISFUNÇÃO MUSCULAR
Alterações nas disfunções musculares. A ação do mús-
culo peitoral menor predomina durante a fase inicial da
flexão do ombro, conforme demonstra a inclinação anterior
da escápula (ângulo inferior alado). Em caso de encurta-
mento do músculo peitoral menor, a escápula já se encontra
inclinada anteriormente e a contração do músculo tende a
acentuar essa posição.
A atividade do músculo serrátil anterior revela-se insu-
ficiente para manter a escápula aderida à caixa torácica.
A articulação toracoescapular é a sede principal do
movimento durante o retorno após a flexão/elevação do
ombro; o ângulo da articulação glenoumeral quase não se
modifica. Observa-se, muitas vezes, que a escápula roda
inferiormente e toma-se alada, posição esta que pode ser
acompanhada por dor. Não parece haver alongamento dos
músculos deltóide e supra-espinhoso, cuja ação parece
dever-se à contração mais isométrica que excêntrica, ao
passo que os músculos serrátil anterior e trapézio alongam-
se mais depressa.
ALTERAÇÕES RELATIVAS AO COMPRIMENTO E À FORÇA DOS
MÚSCULOS
• Observa-se, às vezes, escápula alada quando o músculo
serrátil anterior não consegue manter a escápula ade-
Escápula alada. Insuficiência dos músculos serrátil anterior e escapuloumerais. A. Proeminência das
rida ao tórax, em virtude de sua fraqueza ou encurta-
bordas vertebrais da escápula em posição de repouso. B. Músculo serrátil anterior fraco. C. A rotação
mento. inferior da escápula, acompanhada pela pressão sobre o úmero, é sinal da fraqueza desse músculo.
• O encurtamento do músculo peitoral menor pode levar
à inclinação anterior da escápula.
• O encurtamento dos músculos escapuloumerais contribui
muitas vezes para a escápula alada (Fig. 5. 7).
inclinação baseia-se no alongamento do músculo peitoral fase do movimento, mas o fisioterapeuta precisa acom-
TESTES DE CONFIRMAÇÃO. O fisioterapeuta prende passiva- menor, geralmente com auxílio de um assistente. panhar a execução do exercício, a fim de se certificar de
mente a escápula durante a flexão do ombro, com o objetivo É necessário, também, que o músculo serrátil anterior que a escápula não assume a posição alada por causa da
de impedir a inclinação ou a escápula alada. Essa correção seja retreinado e fortalecido. Um bom exercício, capaz de solicitação excessiva. Um método para controlar a escápula
do alinhamento da escápula durante o movimento diminui controlar a força que se espera do músculo serrátil anterior, alada, que se manifesta no início do movimento, consiste
ou elimina a dor. O paciente deve fletir o cotovelo, a fim de é o movimento de balanço na posição quadrúpede sentada em posicionar o paciente contra a parede, com a escápula
reduzir o comprimento do braço de alavanca a ser abaixado, sobre os calcanhares, na qual é mínimo o peso que incide fixa contra a mesma e o cotovelo em flexão de 120 graus, e
sempre que se forma a escápula alada durante o retomo sobre a cintura escapular, assim como o movimento de flexão consecutiva do ombro até 60 graus, no máximo. Se
após a flexão ou abdução. O paciente deve ser instruído a balanço para frente até a posição neutra. for capaz de completar a flexão do ombro com o cotovelo
relaxar a articulação glenoumeral da maneira mais completa A escápula alada que se manifesta em posição de re- em flexão e sem apresentar escápula alada, o paciente deve
possível e a controlar a escápula. O movimento principal pouso e durante a flexão do ombro é sinal de fraqueza do afastar-se da parede, para que a escápula não sofra restrição
deve, então, ocorrer na articulação glenoumeral, e não na músculo serrátil anterior, constituindo indicação para os durante sua rotação superior.
Devemos concluir pela fraqueza acentuada do músculo
articulação toracoescapular. exercícios de fortalecimento desse músculo. O movimento
TRATAMENTO. O objetivo está principalmente em corrigir de balanço na posição quadrúpede é um bom exercício serrátil anterior, sempre que durante o movimento todo a
a inclinação da escápula ou a escápula alada. A correção da quando a escápula alada só se manifesta durante a primeira escápula se apresente visivelmente alada. A fraqueza do
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
músculo serrátil anterior decorrente de uma lesão do nervo
torácico longo constitui indicação para um programa pro-
gressivo de fortalecimento desse músculo, programa esse
que deve ser acompanhado com um máximo de atenção.
Não podemos esperar nem incentivar o paciente a realizar
a flexão completa do ombro se o músculo serrátil anterior
for fraco , visto que a incapacidade para executar a rotação
superior da escápula pode contribuir para se instalar a sín-
drome do impacto.
Apresentação de Caso 4
Anamnese. O paciente é um homem de 34 anos de
idade cuja principal atividade de condicionamento físico é
a natação. Ele vem se queixando de dor na região anterior
do ombro esquerdo que corresponde à cabeça do úmero,
próximo à articulação acromioclavicular. A dor começou
a se manifestar há duas semanas. O paciente participa da
natação competitiva uma vez por semana, treinando pelo
menos outros dois dias da semana. Ele segue um programa
rotineiro de exercícios de alongamento e fortalecimento
muscular, que ele executa antes da natação. A dor costuma
ser mais intensa depois da natação, mas desaparece dentro de
24 horas. Ele costuma aplicar gelo na região dolorosa, além
de tomar um antiinflamatório. Sua profissão é relativamente
sedentária e geralmente não implica no levantamento de
objetos ou em atividade física.
Análise Postural. Trata-se de um paciente magro que
apresenta tórax deprimido, discreta cifose e uma tendência
ao desvio posterior da coluna torácica. Os músculos ab-
dominais são tensos, sugerindo encurtamento. Os ombros
apresentam inclinação anterior, sendo que o ombro esquerdo
apresenta-se mais anteriorizado que o ombro direito. O ângulo
inferior da escápula esquerda mostra-se saliente na vista
posterior. A escápula apresenta abdução; sua borda vertebral
dista cerca de 9 cm da coluna vertebral. As bordas vertebrais
das escápulas são paralelas à coluna.
Análise dos Movimentos. A escápula esquerda inclina-
se anteriormente durante a fase inicial da flexão do ombro,
até esta chegar a 90 graus. Com 150 graus, o paciente
relata dor na região anterior do ombro. Verifica-se que
a abdução da escápula se realiza corretamente, mas sua
rotação superior revela-se limitada e ela não se deprime
sobre a parede torácica nos graus finais da amplitude para
a flexão do ombro.
Teste de Confirmação. O fisioterapeuta controla o
ângulo inferior da escápula com o objetivo de impedir a
inclinação anterior durante a flexão do ombro. Ele presta
assistência na depressão da escápula durante a fase final da
flexão do ombro. O fisioterapeuta percebe forte resistência
ao procurar ajudar na movimentação da escápula.
O paciente tenta colocar a coluna em extensão, a fim de
compensar a falta de movimentação da escápula.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
O músculo peitoral menor está encurtado. O ombro do pa-
ciente está a 5 cm de distância da superfície de apoio; sem
rotação do tórax não é possível trazê-lo com a mão até a
mesa. Tanto o músculo reto abdominal como a porção es-
ternal do músculo peitoral maior apresentam encurtamento.
A rotação interna do ombro é acompanhada por inclinação
compensatória da escápula. A força do músculo trapézio
inferior esquerdo é de 4/5. O trapézio inferior esquerdo é
de 5/5. Os músculos rotadores do ombro apresentam força
normal.
Diagnóstico. O diagnóstico desse caso é de síndrome
de escápula alada.
Tratamento. O objetivo principal do programa consiste
em alongar o músculo peitoral menor, em melhorar o desem-
penho do terço inferior do músculo trapézio (o qual pode
ser considerado um antagonista dom. peitoral menor) e em
corrigir o desequilíbrio entre os músculos abdominais.
O paciente é instruído a realizar o alongamento as-
sistido dos músculos peitorais maior e menor. Outras
recomendações incluem o exercício de rotação interna do
ombro em decúbito dorsal. Ele deve ter o cuidado de man-
ter a escápula imóvel e deixar que os rotadores externos
do ombro se alonguem, relaxando-os em vez de contrair
ativamente os rotadores internos para produzir o movi-
mento. O paciente é instruído a realizar o exercício para o
trapézio inferior com o rosto voltado para a parede. Estando
de costas contra a parede, o paciente :flexiona o ombro e
os cotovelos e abduz o ombro com o cotovelo em flexão .
Quando executa o exercício de abdução, o encurtamento
dos músculos peitorais o impede de encostar os braços na
parede. Por isso, instruímos o paciente a abduzi-los em
90 graus, procurando em seguida abduzir a escápula, sem
tentar encostar a face posterior dos cotovelos na parede.
Ao alcançar o limite da amplitude para a flexão e abdução
do ombro, o paciente deve respirar profundamente, a fim
de alongar os músculos abdominais. Ele realiza a flexão
lateral do tórax, em pé, encostado contra a parede e com os
antebraços acima da cabeça. Esse exercício tem o objetivo
de alongar a musculatura da parede abdominal e da caixa
torácica. O paciente executa também o movimento de ba-
lanço em posição quadrúpede, com o cuidado de retificar
a coluna torácica, principalmente ao se movimentar para
trás, até sentar-se nos calcanhares.
Resultado. O paciente é aconselhado a abandonar a
natação e todas as atividades de braços elevados durante as
duas primeiras semanas do seu programa de reabilitação.
Ele é examinado durante 6 semanas. Um amigo pode ajudá-
lo no alongamento do músculo peitoral menor; este voltou
ao comprimento normal depois de 2 semanas. Após esse
prazo, a dor no ombro somente se manifestou no final da
amplitude para o movimento de flexão do ombro. Passadas
4 semanas, o paciente se diz livre de dores durante todos
os movimentos ativos que ele executa na clínica, embora
ainda sinta alguma dor depois de nadar durante mais de 20
minutos. Ao cabo de 6 semanas, é capaz de nadar durante 40
minutos sem sentir dores no ombro. O paciente recebeu alta
depois de 6 semanas, época em que todos os seus músculos
apresentaram comprimento normal e a escápula deixou de
ser alada, quer em repouso, quer durante os movimentos.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTULO CINCO
Síndromes de Disfunção de Movimentos vado durante a abdução do ombro, quando o úmero se
encontra em rotação externa (Fig. 5.48).
do Úmero
Relações entre Alinhamento e Movimento Síndromes Umerais por Ordem de
Freqüência
Já vimos, no capítulo introdutório, que o alinhamento
perfeito dos diversos segmentos do corpo entre si é muito • Deslizamento anterior do úmero.
importante, uma vez que o alinhamento ideal facilita a • Deslizamento superior do úmero (abdução).
movimentação correta. Os exemplos que citamos a seguir • Rotação interna do ombro.
ilustram a relação entre alinhamento e movimento que se • Hipomobilidade da articulação glenoumeral.
observa nas diversas síndromes umerais: O diagnóstico de determinada síndrome não exige a
presença de todas as deficiências que podem ocorrer nes-
• Alinhamento correto do úmero, ao lado de compro- sa síndrome, mas é preciso que o padrão de sintomas e a
metimento dos movimentos do úmero. Por exemplo: o disfunção de movimento estejam presentes. Em geral, a
úmero ocupa posição correta quando em repouso, mas síndrome será tanto mais grave quanto maior for o número
apresenta rotação interna excessiva durante a flexão do de deficiências encontradas, mas é possível também que
ombro. exista apenas uma disfunção particularmente grave.
• O alinhamento do úmero está alterado, e o movimento, Como acontece em todas as síndromes musculoesque-
embora de amplitude normal, não é capaz de corrigir a léticas dolorosas, podemos distinguir diversos estágios de
posição inicial alterada ou de compensá-la. Por exem- gravidade. A dor que se manifesta no ombro em estado de
plo: estando o úmero em rotação interna na posição
ortostática e executando a rotação externa durante a
abdução, essa rotação externa pode não ser suficiente
para corrigir a posição inicial alterada.
A B
• O úmero está mal-alinhado e o padrão de movimento
está acometido. Por exemplo: o úmero apresenta ro-
tação interna na posição ortostática e deixa de rodar
durante a abdução.
Critérios para o Diagnóstico de Síndrome
Umeral
• A principal causa responsável pela dor é o movimento
alterado da cabeça do úmero no interior da fossa gle-
nóide, embora os movimentos da escápula também
estejam acometidos.
• Os sintomas diminuem ou desaparecem quando o pa-
ciente corrige a alteração de movimento do úmero ou
quando o fisioterapeuta realiza a correção manual do
movimento acometido durante a movimentação ativa do
paciente. Por exemplo: quando o fisioterapeuta presta
ajuda na rotação externa do úmero durante a flexão do
ombro na amplitude apropriada, a dor tende a diminuir.
Essa correção reduz ou elimina a dor, razão pela qual
o programa terapêutico deve focalizar a correção dessa
deficiência.
• O nome dessa síndrome deriva do defeito que se
observa nos movimentos do úmero, consistindo em
insuficiência ou aumento do movimento normal, quer
:fisiológico, quer acessório. Um exemplo de deficiência
em relação ao movimento acessório do úmero é o acen-
tuado deslizamento anterior do úmero, a hiperextensão
do ombro que às vezes se observa durante o balanço Rotação externa insuficiente do úmero esquerdo, durante a fle-
xão e abdução do ombro. A. úmero esquerdo apresentando rotação
dos braços que acompanha a marcha. Um exemplo de interna na posição de repouso. B. O úmero esquerdo continua em
disfunção de movimento fisiológico do úmero é obser- rotação interna durante a flexão do ombro.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
repouso é sinal de um processo inflamatório agudo. Convém
evitar os exercícios sempre que a dor na articulação do om-
bro se agravar após o término dos mesmos ou quando eles
levam à intensificação da dor no ombro em repouso.
Síndrome de Deslizamento Umeral Anterior
SINTOMAS, MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS.
A dor manifesta-se na região anterior ou anteromedial da
articulação do ombro, sendo agravada pela rotação interna
na articulação glenoumeral, pela hiperextensão do ombro
e pela abdução no plano horizontal. A flexão do ombro
também é capaz de agravar a dor, sobretudo entre 80 e 180
graus da amplitude para a flexão.
O paciente relata, às vezes, dor ao longo da região pro-
ximal do tendão do músculo bíceps braquial. A dor nessa
região tende a aumentar durante a flexão do cotovelo con-
tra a resistência oposta pela mão ou quando a abdução do
ombro é realizada com o cotovelo em flexão e a articulação
glenoumeral em rotação externa. Os sintomas são, às vezes,
semelhantes aos que caracterizam a fase inicial da síndrome
do impacto ou da tendinopatia do m. bíceps.
A luxação anterior pode ocorrer quando a parte anterior
da escápula articular apresenta enfraquecimento devido a
episódios anteriores de luxação. A síndrome do impacto
pode ser acompanhada de outros sintomas, como a tendi-
nopatia e a bursite do supra-espinhoso.
DISFUNÇÕES NO PADRÃO DE MOVIMENTO. A anteriorização
da cabeça do úmero dentro da cápsula articular é encontrada
durante a abdução da articulação glenoumeral, durante a
fase inicial da flexão glenoumeral e durante o retorno após
o final da amplitude para a flexão/elevação. É fácil palpar o
movimento anterior da cabeça do úmero durante a rotação
da articulação glenoumeral estando o ombro em abdução
de 90 graus.
ALTERAÇÕES DO ALINHAMENTO. Existem, na posição ana-
tômica, três possíveis alterações do alinhamento:
• Mais da terça parte da cabeça do úmero encontra-se
anterior ao do processo acromial da escápula.
• A cabeça do úmero encontra-se à frente da porção distal
do úmero. As extremidades proximal e distal do úmero
não se situam no mesmo plano vertical.
• O ombro parece estar anteriorizado, mas o úmero
geralmente se encontra anterior ao acrômio, além de
a escápula estar inclinada anteriormente.
A região posterior apresenta uma pequena fossa inferior
ao acrômio porque a cabeça do úmero situa-se anterior à
da fossa glenóide.
FLEXIBILIDADE RELATIVA E DISFUNÇÕES DE RIGIDEZ. A região
anterior da cápsula articular apresenta flexibilidade maior
que a região posterior da cápsula e/ou os rotadores externos
da articulação glenoumeral.
DISFUNÇÕES MUSCULARES
Padrões de recrutamento. A ação do músculo peitoral
maior, um rotador interno da articulação glenoumeral,
prevalece sobre a atividade do músculo subescapular. O
músculo peitoral maior se insere na crista do tubérculo maior
do úmero; por isso, ao se contrair, esse músculo traciona a
cabeça do úmero para a região anterior da cápsula articular.
Essa tração anterior é compensada pela tração inferior e
posterior, sob a ação do músculo subescapular. A contração
do músculo peitoral maior deve contribuir para o desliza-
mento anterior da cabeça do úmero sempre que o músculo
subescapular for fraco ou comprido demais para se opor à
tração exercida pelo músculo peitoral maior, resultando em
estiramento da cápsula anterior.
Os músculos infra-espinhoso e redondo menor são
ativados mais fortemente que o músculo subescapular
quando exercem a função de depressão do úmero. Nessa
situação, a atividade dominante dos depressores/rotadores
externos aumentaria a tensão na região posterior da cápsula
articular, de modo a limitar o deslizamento da cabeça do
úmero para trás.
Disfunções de Comprimento e Força dos Músculos.
O alongamento ou fraqueza do músculo subescapular
possibilita o deslizamento anterior da cabeça do úmero,
conforme já vimos acima. O encurtamento dos rotadores
externos da articulação escapuloumeral ( dos músculos
infra-espinhoso e redondo menor) contribui para a rigidez
da região posterior da cápsula, impedindo, dessa maneira,
que a cabeça do úmero deslize posteriormente, conforme
já foi discutido 19•27 (Fig. 5.42). O encurtamento do peitoral
maior pode contribuir para a rotação interna do úmero e
para a posição anteriorizada da cabeça do úmero. Além
disso, a redução do comprimento deste músculo pode con-
tribuir para a escápula aduzida, além de poder aumentar o
deslizamento anterior do úmero durante a rotação externa
e a abdução horizontal do ombro.
TESTE DE CONFIRMAÇÃO. O fisioterapeuta pode reduzir
os sintomas do paciente ao impedir que a cabeça do úmero
deslize anteriormente durante os movimentos de rotação e
flexão do ombro.
TRATAMENTO. O objetivo principal do programa tera-
pêutico é a correção da anteriorização da cabeça do úmero
em repouso e a prevenção do seu deslizamento anterior
durante os movimentos. Daí a necessidade de se encurtar
e fortalecer o músculo subescapular. Existe freqüente-
mente rigidez ou encurtamento dos rotadores externos do
úmero, o que exige correção para que a cabeça do úmero
possa deslizar posteriormente. Um exercício específico é
capaz de melhorar a amplitude da rotação interna passiva.
O exercício mais usado é praticado em decúbito dorsal,
estando a articulação glenoumeral em abdução aproximada
de 90 graus e o cotovelo em flexão. Com a mão oposta, o
paciente procura impedir o deslizamento anterior da cabeça
do úmero, deixando ao mesmo tempo que o ombro entre
em rotação interna. O paciente pode segurar um peso leve
na mão, a fim de favorecer a força da rotação interna, caso
os rotadores externos do úmero apresentem encurtamento.
Esse peso precisa ser suficiente para colocar o braço em
rotação interna, porém não deve ser tão pesado que opa-
ciente não possa relaxar os rotadores externos.
Outro exercício a ser recomendado é a adução horizontal
passiva. Ela deve ser realizada com a escápula estabilizada
contra a parede, estando o paciente em pé ou contra o piso
se ele se encontrar em decúbito dorsal. Com o ombro e o
cotovelo em 90 graus de flexão, o paciente usa a mão oposta
para segurar o braço no nível do cotovelo e puxar o braço
em adução horizontal. Na posição ortostática, com o rosto
voltado para a parede, o paciente executa a flexão do ombro
enquanto mantém a rotação externa. Durante a realização
desse exercício, o paciente pode também apoiar-se sobre o
braço, depois de fletir o ombro em mais de 90 graus, com
o objetivo de favorecer os movimentos de deslizamento
inferior e posterior. O músculo peitoral maior precisa
ser alongado, caso apresente encurtamento. As medidas
destinadas a fortalecer o músculo subescapular assumem
importância particular depois de obtermos a amplitude ideal
para o movimento de rotação interna.
O melhor exercício para aumentar a força do músculo
subescapular é executado em decúbito ventral, sobre a
mesa de exame ou a cama, com o ombro em 90 graus de
abdução e o cotovelo em 90 graus de flexão. O antebraço
deve ficar suspenso sobre a beira da cama. O paciente é
freqüentemente obrigado a aprender primeiro a manter a
articulação glenoumeral no extremo da amplitude para a
rotação interna, antes de praticar o exercício para fortale-
cer o músculo. Havendo um ajudante disponível, o braço
é posicionado no final da amplitude, e o paciente mantém
essa posição mediante contração isométrica. Em seguida, o
paciente coloca a articulação glenoumeral progressivamente
em rotação externa (contração excêntrica) de cerca de 40
a 50 graus, antes de realizar a contração concêntrica dos
rotadores internos. O desafio maior consiste em conseguir a
participação do músculo subescapular, e não dos músculos
peitoral maior e redondo maior. Parece que a posição que
acabamos de descrever, com destaque para o ponto extremo
da amplitude, é a ideal para esse fim.
Na posição quadrúpede, o movimento de balanço para
trás em direção aos calcanhares também ajuda a gerar
forças que favorecem o deslizamento posterior da cabeça
do úmero. Para se movimentar para trás, o paciente precisa
empurrar-se com os braços, em vez de fletir os quadris. O
exercício descrito anteriormente, com o paciente de frente
para a parede, deslizando a mão para cima e passando da
flexão do cotovelo para a extensão com o ombro em flexão
completa também promove a depressão da cabeça do úmero
e seu deslizamento posterior.
Outro método que ajuda a reduzir a tensão que incide
sobre a região anterior da cápsula articular consiste em
aplicar uma bandagem sobre a região anterior da articulação
do ombro, a fim de tracionar a cabeça do úmero para trás. É
preciso também que se corrija o alinhamento da escápula,
que está muitas vezes anteriorizada ou inferiorizada.
Apresentação de Caso 1
Anamnese. Uma mulher de 34 anos queixa-se de dor
na região ântero-superior do ombro esquerdo. A dor mani-
festa-se geralmente durante a flexão e abdução do ombro,
sobretudo contra a resistência, mas também durante a flexão
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTULO CINCO
do ombro no grau extremo de amplitude. A dor começou há
três semanas, sendo classificada pela paciente como de 3 a
4 (na escala de 1O) durante esses movimentos. A paciente
nega dor em estado de repouso; também não é despertada
pela dor durante a noite. Sua principal atividade de lazer
é a dança de salão. Ela vinha executando um programa de
treinamento dos membros superiores com pesos.
Análise Postural. A paciente apresenta discreta cifose
torácica; sua escápula está em abdução e ligeiramente de-
primida. As duas escápulas encontram-se a mais de 7 ,5 cm
de distância da coluna vertebral.
Mais da terça parte da cabeça do úmero esquerdo passa
além do acrômio. A extremidade proximal do úmero situa-se
anteriormente à sua extremidade distal. O úmero do membro
superior direito apresenta alinhamento normal.
A cifose torácica da paciente diminui quando o fisio-
terapeuta apoia o vértice da curvatura da coluna torácica
enquanto a paciente levanta o queixo. Sua cifose torácica
deve-se principalmente ao encurtamento dos músculos
retos abdominais. Os movimentos passivos de adução e de
inclinação posterior da escápula provocam resistência, fato
que sugere encurtamento do músculo peitoral menor.
Análise dos Movimentos. A escápula permanece
deprimida durante a flexão do ombro, a paciente não con-
segue aduzi-la na amplitude extrema para o movimento de
flexão do ombro. A flexão do ombro é acompanhada por
rotação interna do úmero quando esta começa pela flexão
do cotovelo; o cotovelo estende-se à medida que a paciente
completa o movimento de flexão do ombro. Ela relata certa
dor no ombro quando alcança o grau extremo da amplitude.
Não relata sintoma quando desliza a mão sobre a parede,
criando uma discreta força póstero-inferior sobre o úmero,
enquanto mantém a rotação externa. Um teste semelhante,
realizado em decúbito ventral, levou a um resultado idêntico.
A cabeça do úmero desliza anteriormente durante a rotação
externa em posição ortostática, estando o ombro na posição
anatômica e o cotovelo em flexão.
Análise do Comprimento e da Força dos Múscu]os.
O teste revela que o músculo peitoral menor está encurtado,
fato que é sugerido pela posição anteriorizada dos ombros
em decúbito dorsal e pela acentuada resistência durante as
tentativas de alongamento dos músculos peitorais menores.
Os rotadores externos à esquerda estão encurtados, con-
forme indica a limitação da rotação interna a 50 graus. A
rotação interna da articulação glenoumeral é acompanhada
por deslizamento anterior da cabeça do úmero. A rotação
interna do úmero direito é de 70 graus. A amplitude para
a rotação externa do úmero é de 90 graus nos dois lados. A
amplitude de flexão do ombro esquerdo chega a 180 graus,
mas a borda externa da escápula passa 2,5 cm da margem ex-
terna do tórax, indicando que o músculo redondo maior está
encurtado. No ombro direito, a amplitude para o movimento
de flexão é da ordem de 180 graus; a posição da escápula é
normal. A força dos rotadores internos do ombro esquerdo
é de 3+/5; no ombro direito, a força dos rotadores internos
é de 5/5. O músculo trapézio inferior esquerdo possui força
de 4/5; no músculo trapézio direito, a força é de 5/5.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Diagnóstico. A paciente apresenta as síndromes de
deslizamento anterior da cabeça do úmero e de abdução
da escápula.
Tratamento
Exercícios em Decúbito Dorsal
• Ensinamos à paciente a técnica correta de alongamento
do músculo peitoral menor com a ajuda de outra pes-
soa.
• A paciente executa a flexão do ombro, mantendo a
coluna reta e inspirando profundamente no final da
amplitude de flexão de ombro, com o objetivo de
alongar os músculos da parede abdominal.
• Ela coloca o ombro em rotação interna, tendo o cui-
dado de evitar o deslizamento anterior da cabeça do
úmero.
Exercício em Decúbito Ventral. A paciente deita-se em
decúbito ventral sobre uma maca, com o ombro e cotovelo
esquerdos em 90 graus de flexão e o antebraço suspenso
na beira da mesa de exame. Seu braço esquerdo é colocado
em rotação interna máxima, com a mão apoiada sobre uma
pequena mesa colocada ao lado da maca, com uma toalha
enrolada sob a cabeça do úmero, com o objetivo de impedir
seu deslizamento anterior. A paciente estende o cotovelo,
apenas em grau suficiente para afastar a mão da mesa, de
modo a eliminar o apoio passivo do ombro em rotação in-
terna. Em seguida, deixa o ombro entrar em rotação externa
(rotação interna excêntrica) em torno de 20 graus, voltando
depois com o braço para a posição inicial. Ela precisa ter
o cuidado de não substituir esse movimento pela extensão
do ombro.
Exercícios em Quadrúpede. A partir da posição
neutra, a paciente se movimenta para trás, em direção aos
calcanhares.
Exercícios em Ortostatismo
De frente voltada para a parede. A paciente se posiciona
com o lado ulnar da mão contra a parede, os cotovelos em
flexão e os ombros em rotação externa. A partir dessa posi-
ção de saída, ela desliza as mãos parede acima, de modo a
completar a flexão do ombro com o cotovelo em extensão.
Durante esse movimento, tendo alcançado 90 graus de fle-
xão no ombro, ela encolhe os ombros, acentuando, dessa
forma, a atividade do trapézio superior, enquanto continua
a completar a flexão. Ao chegar ao final da amplitude, ela
retira os braços da parede, aduzindo as escápulas.
De costas para a parede. Estando com os cotovelos
fletidos, a paciente executa a flexão do ombro, tendo o cui-
dado de manter a rotação externa enquanto flete os ombros.
No final do movimento de flexão dos ombros, ela inspira
profundamente para alongar os músculos retos abdominais.
Alinhamento
Realiza, em seguida, a adução dos ombros, partindo da
mesma posição inicial. Se perceber dor, procura aduzir a
escápula esquerda antes de realizar a abdução do ombro, de
90 graus para a elevação completa; isso alivia a dor.
Resultado. A paciente é examinada durante um perí-
odo de 4 semanas e depois durante outras duas vezes em
intervalos de 2 semanas. Dentro de 2 semanas, ela conse-
guiu alcançar 70 graus de rotação interna, embora se veja
obrigada a aplicar forte pressão sobre o terço proximal do
úmero, a fim de evitar seu deslizamento anterior. Quando
em decúbito ventral, a paciente consegue realizar a ro-
tação interna do braço, passando da posição neutra para
70 graus. Ela não relata dor durante a abdução ou flexão,
desde que coloque a escápula em adução antes de chegar
ao grau máximo da amplitude para a flexão do ombro.
Depois de 4 semanas, é capaz de realizar os exercícios de
rotação em decúbito dorsal ou ventral, usando pesos de 1
kg. O exercício para o músculo trapézio inferior (nível 3)
também é realizado em decúbito ventral. O encurtamento
da musculatura é rapidamente corrigido.
A paciente voltou para mais duas sessões, sendo orien-
tada, nesta ocasião, a aumentar os pesos para 1,5 e 2 kg,
respectivamente em cada mão. Ela também começou a usar
os pesos de 1 kg durante os movimentos de extensão de
cotovelo e ombro a partir da flexão. Ao final de 6 semanas,
a paciente se diz livre de dores durante todos os movimentos
e já não apresenta deslizamento anterior da cabeça do úmero
durante os movimentos de rotação do ombro em decúbito
ventral ou dorsal.
Síndrome de Deslizamento Superior do Úmero
SINTOMAS E MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS.
Essa síndrome caracteriza-se por dor aguda na região
anterior e lateral do processo acromial; a dor se manifesta
durante a abdução, a rotação interna ou a externa do ombro.
A dor é, às vezes, localizada na região em torno do local de
inserção do músculo deltóide.
• Síndrome do impacto.
• Tendinopatia supra-espinhosa.
• Bursite subacromial ou subdeltóide.
• Tendinopatia bicipital.
• Tendinopatia calcificada.
• Ruptura do manguito dos rotadores.
• Fases iniciais de capsulite adesiva.
ANOMALIAS DO PADRÃO DE MOVIMENTO. Durante os mo-
mentos de flexão, abdução ou elevação na articulação gle-
noumeral, o terço proximal da cabeça do úmero desloca-se
excessivamente em direção ao acrômio (a cabeça do úmero
não se abaixa ou não desliza inferiormente). Essa disfunção
toma-se mais evidente durante a abdução da articulação
glenoumeral. Essa síndrome é freqüentemente acompanhada
pela síndrome de rotação inferior da escápula.
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
Não se conhecem variações estruturais capazes de contribuir especificamente
para essa síndrome.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
Os ombros estão elevados e a cabeça do úmero parece estar em posição
elevada, muito perto do acrômio (Fig. 5.49). Na posição anatômica, a
distância normal entre a cabeça do úmero e o acrômio é de 9 a 10 mm.
25
Os ombros estão em abdução.
Posição elevada da cabeça do úmero.
Os ombros encontram-se na altura normal, mas a cabeça do úmero parece
ocupar uma posição elevada dentro da fossa glenóide, em direção ao
acrômio. Em alguns casos, a cabeça do úmero ocupa posição anteriori-
zada, projetando-se ligeiramente superior ao acrômio.
O ombro apresenta-se deprimindo, indicando abdução na articulação
glenoumeral. A cabeça do úmero parece impactar-se de encontro ao
acrômio quando a altura do ombro é corrigida passivamente.
Além da depressão do ombro, o úmero encontra-se em abdução, fato
indicado por sua posição, cuja diáfise não descansa ao longo da parede
do tórax.
FLEXIBILIDADE RELATIVA E DISFUNÇÕES DE RJGIDEZ. A flexi-
bilidade é maior para os movimentos do úmero, em especial
para o componente de deslizamento superior, do que para
os movimentos da escápula. A articulação escapulotorácica
movimenta-se dentro de sua amplitude com maior facilidade
que a articulação glenoumeral, visto que esse movimento
passa a compensar a limitação dos movimentos glenou-
merais resultante da disfunção de deslizamento inferior da
cabeça do úmero.
DISFUNÇÕES MUSCULARES
Padrões de recrutamento. A contração do músculo del-
tóide não é compensada pelos depressores do úmero durante
a abdução na articulação glenoumeral. A proeminência do
úmero torna-se especialmente evidente durante a abdução,
sob a forma de projeção superior, ou de um ponto na ex-
tremidade superior do ombro. O músculo deltóide inteiro
contrai-se durante a abdução; a dominância de sua tração
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
Processo
acromial
u1a5.50
Compressão do tendão do músculo supra-espinhoso. (Segundo Jo-
hnson JE, Sim FH e Scott SG: Musculoskeletal injuries in competitive
swimmers, Mayo Clín Proc 62:289, 1987.)
superior sobre o úmero leva ao deslizamento superior da
cabeça do úmero e à impactação do mesmo contra o liga-
mento acromioclavicular ou contra o acrômio. A cabeça do
úmero não desliza superiormente quando o músculo supra-
espinhoso e os demais depressores do úmero se opõem de
maneira eficaz a essa tração.
A participação do músculo deltóide diminui e a cabeça
do úmero deixa de deslizar superiormente quando o paciente
flexiona o ombro com o cotovelo fletido. A ausência de
deslizamento superior, decorrente da ativação de apenas
parte do músculo deltóide, indica que a impactação não
se deve principalmente ao encurtamento do músculo, e
sim à ação dinâmica do músculo deltóide. A participação
dos músculos depressores da cabeça do úmero revela-se
insuficiente durante os movimentos de flexão/elevação na
articulação glenoumeral.
Disfunção em relação ao comprimento e à força dos
músculos. O úmero é mantido em abdução quando o
músculo deltóide está encurtado. Dependendo do grau de
recrutamento, os ombros se deprimem e os braços podem
ser mantidos junto às faces laterais do tronco, em vez de
se projetarem lateralmente. Outras vezes não se observa a
abdução na articulação glenoumeral, mas o músculo del-
tóide encurtado puxa a cabeça do úmero superiormente, de
encontro ao acrômio (Fig. 5.50).
No caso de ser o úmero tracionado superiormente, os
rotadores externos encurtados podem causar a compressão
da cabeça do úmero de encontro à fossa glenóide, de modo
a limitar a depressão. Essa contratura das estruturas pos-
teriores, inferiores e laterais da cápsula articular prejudica
o deslizamento inferior da cabeça do úmero durante os
movimentos de flexão e abdução do ombro.
O encurtamento dos rotadores internos, particularmente
do músculo redondo maior, pode resultar em deslizamento
superior. Tanto os rotadores externos como os internos
podem estar encurtados. .
TESTES DE CONFTRMAÇÃO. Os sintomas do paciente devem
reduzir em resposta à flexão dos ombros, a ser iniciada
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
com os cotovelos flexionados e em seguida colocadas em
extensão, enquanto o ombro flexiona-se entre 90 e 180
graus. Podemos também instruir o paciente a evitar o des-
lizamento superior da cabeça do úmero durante a flexão
do ombro, deslizando o lado ulnar da mão para cima sobre
a parede (aumentando dessa maneira, a rotação externa
do ombro) enquanto exerce leve pressão contra a parede.
Quando executada dessa forma, a flexão do ombro leva à
redução dos sintomas.
Os sintomas também devem diminuir quando o paciente
inicia o movimento de abdução do ombro com os cotovelos
em flexão de 90 graus, enquanto procura reduzir a partici-
pação do músculo deltóide ao mínimo possível, "pensando
em deixar os braços flutuar" na abdução dos ombros.
TRATAMENTO. O objeto principal do tratamento consiste
em aumentar o comprimento do músculo deltóide, se ele
estiver encurtado, e em diminuir a atividade dominante desse
músculo. Estando o ombro deprimido ou em rotação externa,
o paciente será obrigado a estabilizá-lo na posição neutra
para executar os exercícios que acabamos de escrever. Via
de regra, o peso de braço e antebraço exerce tração sobre a
articulação glenoumeral, colocando-a em adução, desde que
o ombro seja mantido no grau correto de elevação. Quando
em decúbito dorsal, o paciente pratica a rotação interna e
externa, a fim de alcançar a mobilidade perfeita. Deve pra-
ticar a rotação externa em decúbito ventral, certificando-se
que está no eixo de rotação correto para o recrutamento
preferencial dos músculos infra-espinhoso e peitoral menor,
em vez de contrair a parte posterior do músculo deltóide.
O paciente precisa evitar a rotação externa, estando o
ombro em adução, uma vez que a ação do músculo deltóide
contribui para o deslizamento superior do úmero. Ele deve
evitar também os exercícios de abdução e de flexão do ombro
contra resistência com o cotovelo em extensão. Para realizar
a flexão do ombro, deve deslizar o braço para cima ao longo
da parede, enquanto exerce pressão para baixo, a fim de
abaixar a cabeça do úmero. O paciente também deve evitar
a tendência de se apoiar sobre o cotovelo ou sobre a mão.
Apresentação de Caso 2
Anamnese. A paciente é uma moça de 16 anos que se
queixa de dor no ombro. A dor é mais intensa no ombro
direito e se manifesta durante a flexão ou abdução do ombro
em torno de 100 graus. Ela é cumulativa, isto é, sua inten-
sidade é mínima durante cada movimento, mas os ombros
começam a doer e continuam doendo durante várias horas,
em seguida à repetição dos movimentos. A paciente parti-
cipa de competições de natação desde os 6 anos de idade.
No início de sua carreira de natação, ela ocupava o primeiro
lugar dentro do seu grupo etário. À medida que cresceu,
deixou de alcançar seu potencial competitivo, apesar de se
esforçar ao extremo e de apresentar as dimensões fisicas
necessárias para as exigências do esporte. A paciente está
treinando com pesos para melhorar a força de braços e
ombros, porém ainda não conseguiu melhorar seu desem-
penho de acordo com o tempo de percurso. Não obstante os
episódios de dor nos ombros, a paciente continua nadando
e fazendo exercícios com pesos. Ao ser observada por um
instrutor durante um de seus treinos com pesos, este ve-
rificou que ela não consegue manter os braços ao lado do
corpo nem manter os ombros no mesmo nível durante os
exercícios de extensão dos ombros.
Análise Postural. A paciente apresenta estatura de
1,67 m e ombros largos, além de discreta cifose torácica
e musculatura abdominal fraca. Toda a cintura escapular
apresenta elevação bilateral; os braços estão abduzidos
em ambos os lados do corpo. Ela relata dor em torno das
faces anterior e superior do ombro, em resposta à adução
passiva do ombro. O ombro volta imediatamente à posi-
ção de abdução depois de cessar a pressão no sentido de
aduzi-lo. As escápulas estão abduzidas, mas a rotação do
úmero parece ser neutra. O grau de abdução da escápula é
suficiente para o úmero dar a impressão de rotação interna
quando na posição neutra.
Análise dos Movimentos. A flexão do ombro em apro-
ximadamente 120 graus é acompanhada por rotação interna
rápida e brusca do úmero e por um pequeno estalo. O úmero
também parece deslizar superiormente durante o movimento
de flexão, em vez de manter uma relação fixa com a fossa
glenóide. Ao voltar à posição neutra, o úmero parece mais
uma vez estar deslizando superiormente. Durante a flexão
dos ombros, a paciente estende a coluna torácica a fim de
compensar o peso dos braços. Ela não consegue completar
o movimento de flexão do ombro quando o examinador
impede o desvio do tórax posteriormente.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos.
A posição elevada dos ombros indica encurtamento dos
músculos trapézio e rombóide, mas a posição da escápula
em abdução prejudica a determinação exata do grau de
encurtamento. Os músculos deltóide e supra-espinhoso
também devem estar encurtados, visto que os braços da
paciente se encontram abduzidos na posição ortostática
e porque voltam à posição de abdução quando soltos em
seguida à adução passiva. Os rotadores externos estão
rígidos, o que se deduz diante do deslizamento superior
do úmero e levemente anterior durante a rotação interna.
Quando a pressão aplicada pela mão do examinador con-
segue colocar o úmero numa posição fixa, a velocidade da
rotação interna passiva diminui consideravelmente, mas a
amplitude mantém-se dentro dos limites normais quando
se repete o movimento.
A força dos terços inferior e médio do músculo trapézio
é de 4-/5. Ao examinarmos a força dos músculos rotadores
externos, vemos que o músculo deltóide assume imedia-
tamente a dominância, provocando extensão do úmero,
escápula alada e deslizamento superior da cabeça do úmero.
Durante a rotação tanto interna como externa, a escápula da
paciente movimenta-se imediatamente, em vez de o úmero
simplesmente girar em torno de seu eixo.
A força do músculo serrátil anterior é de grau 4-/ 5.
Observa-se escápula alada na posição quadrúpede quando
a paciente desloca seu peso levemente em direção aos cal-
canhares e quando a solicitação do músculo serrátil anterior
passa a ser muito menor que na posição quadrúpede.
Diagnóstico. O diagnóstico dessa paciente é de des-
lizamento superior do úmero (diagnóstico primário) e de ab-
dução da escápula (diagnóstico secundário). O encurtamento
do músculo deltóide, a posição alta da cabeça do úmero e a
dominância do músculo deltóide durante os movimentos de
rotação e flexão são fatores que contribuem para a síndrome
de deslizamento superior do úmero.
Tratamento. O objetivo primário do programa é o
alongamento do músculo deltóide e a redução do predo-
mínio desse músculo. A melhora do controle dos músculos
trapézio e serrátil anterior tem igual importância nesse caso,
pois é evidente que a falta de controle sobre a escápula
contribui para o deslizamento superior do úmero. Estando
em decúbito dorsal, com o ombro em 80 graus de abdução,
a paciente é instruída a usar a mão contralateral para inibir
todos os movimentos do úmero, à exceção dos movimentos
de rotação, enquanto realiza a rotação primeiro interna e
depois externa do ombro. Em decúbito ventral, a paciente
aprende a realizar a rotação externa, com atenção especial
para a rotação pura e exclusiva do úmero, isolando os
músculos redondo menor e supra-espinhoso. A paciente
precisa, em decúbito ventral, praticar rotação interna sem
permitir qualquer movimento da escápula ou o deslizamen-
to superior da cabeça do úmero.
Estando em pé, de rosto direcionando de frente para
a parede, a paciente :flexiona o ombro, deslizando a mão
parede acima e exercendo leve pressão, a fim de criar uma
força dirigida para baixo sobre o úmero, ao mesmo tempo
que mantém o úmero em rotação externa e evita sua rota-
ção interna. Depois de flexionar os ombros até 160 graus,
ela retira os braços da parede, aduzindo e deprimindo a
escápula. Esse exercício destina-se a melhorar o desempe-
nho do músculo trapézio e a corrigir a posição de abdução
da escápula. Para alongar o músculo deltóide, a paciente
coloca-se em pé, com o braço suspenso ao lado do corpo e
realiza a adução passiva do úmero com a mão oposta.
A paciente deve executar esses exercícios muitas vezes
durante o dia, sobretudo os exercícios contra a parede. Ela
aprende também a relaxar os ombros, a fim de corrigir
sua elevação; não deve apoiar-se sobre os antebraços nem
empurrar-se com as mãos ao se movimentar na posição
sentada.
Resultado. Por ocasião da segunda consulta, os braços
da paciente estão ao lado do tronco, mas seus ombros ainda
estão elevados. Ela é capaz de fletir os ombros quando inicia
o movimento pela flexão dos cotovelos; estes são colocados
em extensão à medida que o movimento avança de 90 para
Síndromes de Disjunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPín:w C1Nco
180 graus. A amplitude dos movimentos dos ombros situa-se
dentro dos limites normais; o ombro apresenta discreta ten-
dência a se inclinar anteriormente durante a rotação interna.
Não se percebe nenhum estalo durante a flexão do ombro,
mas a paciente ainda acusa dor no extremo da amplitude
para o movimento de flexão.
A paciente relata ter grandes dificuldades para abduzir
o ombro quando encosta a coluna contra a parede. Informa
que seus braços se cansam depois de apenas seis a oito
repetições desse exercício. Relata sentir o estalo no ombro,
tanto durante a flexão assistida como durante a extensão
contra resistência, quando usa a máquina para extensão do
ombro, embora com o mínimo de resistência.
Depois de 4 semanas, a paciente é capaz de fletir os
ombros até 180 graus, com os cotovelos em extensão e
sem movimentar o tronco. Ela começou, então, com um
programa de rotação interna e externa do ombro em decúbito
ventral, usando um peso de meio quilo. Fizemos de tudo
para assegurar que ela faça uso dos músculos do manguito
rotador, reduzindo a participação do músculo deltóide ao
mínimo possível.
Passadas 6 semanas, a paciente consegue executar todos
os movimentos dos ombros nos planos retos, sem perceber
dores ou sensação de "estalo". Tolera, ainda, resistência a
todos os movimentos dos ombros e consegue manter os
movimentos ideais de úmero e escápula. O único movimen-
to que ainda desencadeia o estalo é o com os ombros, que
simula a natação. Esse movimento consiste em extensão
do ombro com o cotovelo fletido, seguido pela rotação
interna do ombro e a abdução do mesmo em 160 graus,
com rotação interna adicional; o ombro entra então em
flexão e o cotovelo em extensão. A paciente é aconselhada
a aumentar a pronação do antebraço para colocar a mão
na posição correta, em vez de recorrer para isto à rotação
interna excessiva do ombro. Ela deve continuar a praticar
seu programa de exercícios, aumentando progressivamente
a resistência. Não deve retomar a natação enquanto não for
capaz de executar o movimento dos ombros que a natação
exige sem que se manifeste a sensação de estalo.
Síndrome de Rotação Interna de Ombro
SINTOMAS, MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTICOS
ASSOCIADOS
• A dor manifesta-se geralmente nas regiões externa e
anterior da cabeça do úmero, nas imediações do acrô-
mio.
• Via de regra, a dor tem início entre 80 e 180 graus de
flexão do ombro ou de abdução do mesmo.
• O grau insuficiente de rotação externa do úmero so-
brecarrega as estruturas subacromiais e provoca com-
pressão das partes moles dessa área.
• Impactação.
Tendinopatia do supra-espinhoso.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
• Bursite subacromial/subdeltóide.
• Tendinopatia bicipital.
• Tendinite calcificada.
• Ruptura do manguito dos rotadores.
• Capsulite adesiva em fase inicial.
ANOMALIAS DOS PADRÕES DE MOVIMENTOS
• Rotação interna do úmero, estando o ombro na posição
anatômica.
• Rotação externa insuficiente do úmero durante a flexão
do ombro.
• Observa-se rotação interna durante a amplitude média
e final para a abdução/elevação da articulação gle-
noumeral. Isso se observa melhor quando o paciente
flexiona os ombros com os cotovelos fletidos. Quando
o paciente flexiona os ombros e movimenta os braços
no plano sagital, verifica-se que o cotovelo do lado
afetado se desloca lateralmente, geralmente antes e em
grau maior que o braço oposto. O movimento lateral
do cotovelo corresponde à rotação interna do úmero.
A dor costuma diminuir e a amplitude para a flexão do
ombro tende a aumentar quando a paciente impede a
rotação interna.
Alinhamento
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
Os quadris largos podem contribuir para o aumento do ângulo do cotove-
lo. O antebraço costuma estar em pronação quando esse ângulo é grande;
muitas vezes, a articulação glenoumeral apresenta rotação interna.
Pelo mesmo motivo, os ombros muito estreitos podem contribuir para
esse tipo de alinhamento.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS (em conseqüência dos hábitos posturais ou
dos padrões de movimentos):
Na posição ortostática, o úmero apresenta-se em rotação interna, confor-
me indicam a fossa cubital medializada e o olécrano lateralizado (Fig.
5.51).
A escápula encontra-se em abdução, porém não está inclinada e o úmero
apresenta rotação interna, conforme mostra o alinhamento da fossa
cubital. A correção da escápula não corrige a posição da articulação
glenoumeral.
Os ombros estão deprimidos, o que, na realidade, significa abdução
da articulação glenoumeral, a qual provoca as mesmas alterações do
alinhamento que acabamos de descrever.
FLEXIBILIDADE RELATIVA E DISFUNÇÕES DE RIGIDEZ.
A capacidade de extensão dos rotadores externos supera,
às vezes, a dos rotadores internos. A depressão ou inclinação
simultânea da escápula podem ser sinal de encurtamento ou
de rigidez dos rotadores externos da articulação glenoume-
ral nos graus externos da respectiva amplitude. A posição
alterada da escápula compensa o encurtamento ou a rigidez
dos rotadores externos. Se o alinhamento escapular está
correto, então não é provável que os rotadores externos
estejam encurtados. O problema da paciente pode ser de
rotação interna do úmero, mas é possível, assim mesmo, que
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTULO CTNCO
os rotadores externos na articulação glenoumeral estejam noumeral em alinhamento correto durante os movimentos de da escápula mostra que ela se desloca juntamente com o
encurtados ou rígidos, de modo a limitarem a amplitude flexão e abdução. Se for preciso, podemos aplicar exercícios úmero; no caso ideal, somente este último se desloca. O
para os movimentos de rotação interna. contra a resistência no treinamento dos rotadores externos paciente é ensinado a manter a escápula imóvel, contraindo
DISFUNÇÕES MUSCULARES da articulação glenoumeral. os adutores da escápula, assim como o músculo serrátil
Padrões de recrutamento muscular. Os rotadores in- Durante a rotação externa do ombro, a escápula não anterior, e a reduzir ao mínimo a contração dos músculos
ternos do ombro são ativados durante a flexão/abdução na deve estar abduzida ou alada. Observa-se isso melhor no encarregados da rotação externa da articulação glenoumeral
articulação glenoumeral, sobretudo os músculos peitoral paciente em decúbito ventral, com o ombro em 90 graus de (o paciente deve aplicar apenas a décima parte do esforço
maior e redondo maior. Os pacientes que apresentam abdução e o cotovelo em flexão de 90 graus. O antebraço normal). Durante a rotação interna do ombro nessa posição,
maior participação em trabalho ou esportes exigem rotação fica suspenso sobre a beira da mesa. Enquanto o paciente existe também uma tendência para a elevação ou para a
interna prolongada do úmero. São exemplos de atividades executa a rotação externa, a palpação da borda vertebral inclinação anterior da escápula.
desses tipos: serrar madeira e praticar o esqui aquático e o
windsurf.
O músculo grande dorsal exerce ação dominante, provo-
cando excessiva rotação interna na articulação glenoumeral.
Por exemplo: quando o ombro volta à flexão, em seguida
à extensão contra a resistência realizada com equipamento
para treino com pesos (pulley-costas), o úmero está impe-
dindo de girar o suficiente em sentido lateral, por causa da
ação predominante do músculo grande dorsal.
DISFUNÇÕES DE COMPRIMENTO E FORÇA DOS MÚSCULOS
• O encurtamento dos músculos encarregados da rotação
interna da articulação glenoumeral é capaz de limitar a
amplitude dos movimentos de rotação externa.
• O encurtamento do músculo peitoral maior limita a
amplitude para a flexão, a não ser que ocorra rotação
interna compensatória na articulação glenoumeral ou
elevação da caixa torácica.
• O encurtamento do músculo grande dorsal pode limitar
a amplitude dos movimentos de flexão na articulação
glenoumeral, a não ser na presença de rotação interna
compensatória do úmero ou da coluna lombar.
• O encurtamento do músculo redondo maior pode
tornar-se um fator agravante porque participa da ro-
tação interna na articulação glenoumeral.
• Os rotadores externos da articulação glenoumeral nem
sempre estão encurtados. O encurtamento desses mús-
culos é acompanhado quase sempre de posição alterada
da escápula. Para verificar se eles estão encurtados,
examinamos a amplitude no paciente em decúbito
dorsal, com os ombros em 90 graus de abdução. A
amplitude dos movimentos de rotação interna precisa
ser no mínimo de 70 graus.
TESTES DE CONFIRMAÇÃO. Os sintomas devem diminuir
quando o paciente flexiona o ombro, mantendo o úmero em
rotação externa durante toda a amplitude do movimento. A
rotação externa da articulação glenoumeral, quando mantida
durante a abdução do ombro, também deve levar à redução
dos sintomas.
TRATAMENTO. O programa terapêutico focaliza o au-
mento do controle sobre os rotadores externos do úmero.
Isso significa que precisamos alongar os rotadores internos
sempre que eles estiverem encurtados. É importante que se
alongue os músculo redondo maior, caso esteja encurtado.
Para que o alongamento do músculo redondo maior seja Síndrome de rotação interna do ombro. A. Alinhamento em rotação interna do ombro na posição
eficaz, o paciente é obrigado a segurar a escápula durante ortostática, mais acentuado no lado esquerdo. B. Músculos grandes dorsais encurtados. C. Músculos
a flexão do ombro. Cumpre melhorar o controle exercido rotadores internos encurtados. D. Músculos rotadores externos também encurtados.
pelos rotadores externos, a fim de manter a articulação gle-
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Apresentação de Caso 3
Anamnese. Um triatleta de 29 anos de idade nos procura
com dor no ombro esquerdo, a qual se manifesta durante
a natação e outros movimentos que exigem a elevação dos
braços. Não sente dor quando em repouso, apenas quando
estende os braços acima da cabeça, sobretudo quando esse
movimento começa pela abdução. Seus sintomas começaram
4 meses antes de ele iniciar a fisioterapia. Os sintomas eram
pouco freqüentes no começo, ocorrendo principalmente após
a natação. Um mês antes de iniciar a fisioterapia, seus sinto-
mas passaram a se manifestar durante todas as atividade de
braços elevados. Seu ortopedista diagnosticou o caso como
síndrome do impacto e prescreveu-lhe antiinflamatórios.
O paciente ocupa um cargo executivo que lhe impõe uma
vida sedentária. Seu programa diário de exercícios inclui uma
atividade aeróbica (corrida, ciclismo), além de exercícios com
pesos para as regiões superior e inferior do corpo, três vezes por
semana. A mão dominante desse paciente é a direita.
Análise Postural. Trata-se de um paciente baixo que
apresenta discreta cifose da coluna torácica. Os ombros
estão ligeiramente deprimidos; as escápulas apresentam-se
aduzidas (a 6,25 cm de distância da coluna vertebral), mas
sem rotação. A articulação do ombro esquerdo está ligeira-
mente abduzida e em rotação interna. Em vista da adução
das escápulas, a articulação glenoumeral deveria apresentar
certo grau de rotação externa. O paciente apresenta discreta
protrusão do abdome; seus músculos abdominais são pouco
desenvolvidos.
Análise dos Movimentos. Durante a flexão do ombro,
o úmero apresenta rotação interna antes dos 90 graus de fle-
xão. A flexão do ombro também é acompanhada de extensão
da coluna vertebral. A articulação do ombro permanece em
rotação interna durante a abdução do ombro. Ao final da
flexão do ombro, o ângulo inferior da escápula encontra-se
próximo à linha axilar média. Observa-se redução da ampli-
tude quando o paciente coloca o úmero em rotação externa
durante os movimentos de flexão e abdução, porém ele não
relata dor nos graus finais de amplitude.
Análise do Comprimento e da Força dos Músculos. O
teste revela encurtamento na elevação dos braços.
Diagnóstico. O diagnóstico é de síndrome de rotação
interna do ombro.
Tratamento
Exercícios em decúbito dorsal
• O alongamento do músculo peitoral maior é realizado
com a coluna reta e o ombro em abdução de 145 graus,
segurando um peso de 2 kg. O paciente coloca-se em
posição e deixa que o peso puxe o ombro em abdução
por um período prolongado, a fim de promover o alon-
gamento do músculo.
• Para alongar o músculo grande dorsal, o paciente reti-
fica a coluna e coloca o ombro em flexão máxima, com
um peso de 2 kg na mão. A posição de alongamento
do músculo deve ser mantida pelo maior período pos-
sível.
• O alongamento do músculo redondo maior é realizado
de coluna reta e o ombro flexionado, segurando um
peso de aproximadamente 1 kg. O paciente deve se-
gurar a borda externa da escápula com a mão oposta,
a fim de impedir a abdução ou o deslocamento lateral
da escápula em relação ao tórax. Esse exercício exige
que o alongamento seja mantido por um certo tempo.
• Estando o ombro em abdução de 90 graus e o cotovelo
em flexão de 90 graus, o paciente segura com a mão um
peso de 900 g, deixando que o ombro execute a maior
rotação possível. Esse alongamento deve ser mantido
durante um breve período, após o qual o paciente vol-
ta à posição inicial, repetindo o movimento de 4 a 6
vezes.
Exercícios em Ortostatismo
• De costas contra a parede, o paciente flexiona o ombro;
o movimento deve começar pela flexão dos cotovelos,
mantendo a rotação externa com os olécranos anterio-
rizados.
• Estando de rosto voltado para a parede, o paciente
flexiona os ombros e desliza as mãos parede acima,
tendo o cuidado de manter as escápulas em abdução e
rotação superior.
Exercícios em Quadrúpede
Estando em posição quadrúpede, o paciente se movi-
menta para trás em direção aos calcanhares e depois para
frente, com atenção para a rotação e abdução das escápulas
durante o deslocamento anterior.
Resultado. O paciente voltou 4 vezes ao serviço de
fisioterapeuta, durante um período de 6 semanas. Na se-
gunda semana, os músculos peitoral maior e grande dorsal
apresentam comprimento normal. O paciente é capaz de
fletir o ombro esquerdo até 175 graus e de manter a rotação
externa o suficiente para evitar o aparecimento de dor. A
partir de então, foi introduzida a abdução ativa em posição
ortostática, assim como a rotação externa em decúbito
ventral, com auxílio de um peso de 900 g.
Por ocasião da terceira consulta, o paciente apresenta
amplitude total para os movimentos, sem se queixar de dor.
Ele é instruído a aumentar os pesos em mais 900 g e a au-
mentar o número de repetições. Voltou a praticar a natação,
embora por pequenos períodos.
Ao término de 6 semanas, o paciente consegue usar pesos
de 2,25 a 3 kg em todos os seus exercícios e chega a executar
3 séries de 1Orepetições. Está nadando com regularidade e
confortavelmente, embora menos intensamente que antes
da lesão. Ele deve continuar a ampliar lentamente seu pro-
grama de natação e a executar rotineiramente os exercícios
de alongamento em seguida à natação.
Síndrome de Hipomobilúlade do úmero
SINTOMAS, MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS E DIAGNÓSTlCOS ASSO-
ClADOS. A capsulite adesiva e o ombro imóvel ("congelado")
são os principais problemas da síndrome de hipomobilidade
do úmero. Essa síndrome é duas vezes mais freqüente na
mulher que no homem23 e se manifesta geralmente no braço
não-dominante durante o período etário que vai dos 40 aos
70 anos. 4•15 O ombro "congelado" é duas a quatro vezes mais
freqüente nos pacientes diabéticos e aproximadamente seis
vezes mais comum nos pacientes insulino-depedentes. 4 A
síndrome de hipomobilidade do úmero evolui em três es-
tágios: 1) fase inflamatória dolorosa; 2) fase de rigidez ou
de congelamento e 3) fase de descongelamento. Cada um
desses estágios pode durar entre 2 e 9 meses.
Durante a fase aguda da capsulite adesiva que precede
o desenvolvimento do ombro "congelado", o paciente
se queixa muitas vezes de dor relativamente constante.
A maioria dos movimentos do ombro desencadeia a dor,
particularmente quando súbitos ou envolvendo a extensão
do braço para frente ou para baixo. Também todos os movi-
mentos de abdução ou os executados de braços levantados
provocam dor. A posição deitada também é acompanhada
freqüentemente por dor, quer esteja o paciente em decúbito
dorsal ou lateral. Ele praticamente não consegue se colocar
em decúbito ventral, a não ser com travesseiros sob o tórax
e o braço mantido ao lado do corpo, além de um suporte
especial para apoiar a cabeça do úmero. O paciente não é
capaz de se deitar sobre o ombro afetado porque a pressão
lhe causa dor. Quando deitado sobre o lado são, ele sente dor
quando o ombro desloca-se anteriormente. Os movimentos
de rotação interna e externa, assim como a abdução sofrem
limitação à medida que a afecção evolui para o ombro "con-
gelado". A flexão passiva, embora restrita, costuma ser o
movimento menos doloroso.
A limitação da amplitude é de pelo menos 40 a 50%
em todos os sentidos. Durante a fase aguda, a repetição dos
movimentos do ombro tende a ser seguida por agravamento
das dores articulares.
DISFUNÇÕES DOS PADRÕES DE MOVIMENTOS
• A escápula e o úmero executam movimentos à razão de
1:2 em toda a amplitude disponível para os movimentos
de flexão/elevação na articulação glenoumeral.
• O movimento processa-se com maior facilidade na
articulação escapulotorácica que na articulação gle-
noumeral, durante a flexão e abdução do ombro.
• Observam-se elevação excessiva e movimentação do
tronco durante as tentativas de flexão/abdução na arti-
culação glenoumeral.
As rotações interna e externa do ombro apresentam
limitação considerável. O paciente consegue realizar a
rotação externa do úmero em grau suficiente para evitar
a impactação da tuberosidade maior do úmero contra
o ligamento coracoacromial. A redução da amplitude
para a rotação interna impede o paciente de levar o
braço para trás ou para o lado.
• A rotação interna do ombro é acompanhada de acen-
tuada inclinação anterior da escápula.
FLEXIBlLIDADE RELAT[VA E DISFUNÇÕES DE RIGIDEZ. A articu-
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C APÍT ULO CINCO
Alinhamento
VARIAÇÕES ESTRUTURAIS
Desconhecidas nessa síndrome.
DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS
A posição da cabeça do úmero é freqüentemente de deslizamento anterior
e/ou superior.
lação escapulotorácica apresenta flexibilidade maior que a
articulação glenoumeral, isto é, ela se movimenta com maior
facilidade dentro dos limites de sua amplitude.
DrsFUNÇÕES MUSCULARES
Tipos de recrutamento
• Em analogia ao que ocorre na síndrome de desliza-
mento superior do úmero, a atividade dominante é a
do músculo deltóide.
• Os movimentos na articulação toracoescapular pre-
dominam sobre os movimentos na articulação gle-
noumeral, em virtude da mobilidade restrita desta
última. Os movimentos compensatórios da escápula
compreendem a elevação excessiva, em lugar da flexão
ou abdução da articulação glenoumeral, a adução da
escápula, em vez da rotação externa na articulação
glenoumeral, e a abdução da escápula em substituição
à rotação interna na articulação glenoumeral.
• Em conseqüência da contratura das partes moles, existe
diminuição da amplitude para os movimentos tanto
passivos como ativos.
Disfunções de comprimento e força dos músculos
• Existe encurtamento da maioria dos músculos escápu-
lo-umerais.
• O músculo serrátil anterior e o terço inferior do músculo
trapézio apresentam comprimento excessivo.
• A amplitude dos movimentos de flexão e rotação da
articulação glenoumeral apresenta restrição, devido à
contratura das partes moles, tanto da cápsula como da
musculatura.
• Todos os músculos da articulação glenoumeral apresen-
tam fraqueza, a qual resulta de restrição da mobilidade
e da inflamação da cápsula articular.
TESTES DE CONFIRMAÇÃO. A amplitude disponível para
os movimentos e os sintomas são os mesmos, quer o mo-
vimento seja ativo ou passivo. Durante a fase aguda, a dor
se manifesta mais precocemente durante a movimentação
ativa.
TRATAMENTO. O paciente precisa ser avisado de que a
recuperação dos movimentos do ombro pode levar muitos
meses. O tratamento varia de acordo com o estágio do pro-
cesso inflamatório na época em que o paciente começa com a
fisioterapia. Inicialmente, o papel do fisioterapeuta consiste
em ensinar ao paciente a posição deitada ou sentada, assim
como as técnicas de aplicação de gelo e de enfaixamento
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
do ombro. Na opinião desta autora, os exercícios agressivos
não são capazes de impedir a redução da mobilidade quando
o ombro está dolorido em estado de repouso. Ela acredita,
contudo, que o tratamento cuidadoso durante a fase dolo-
rosa e os exercícios apropriados aos diferentes estágios irão
restaurar a mobilidade da articulação, embora esse processo
possa levar muitos meses.
Convém evitar os exercícios durante a fase inflamató-
ria aguda, quando todos os movimentos provocam dor. O
paciente deve procurar movimentar o braço, na medida do
possível, durante as atividades do dia-a-dia, mas precisa
evitar os movimentos particularmente dolorosos. Não deve
apoiar-se sobre o ombro nem permitir que o úmero deslize
anteriormente, tal como acontece quando ele mantém o
cotovelo posicionado posterior ao ombro.
O paciente deve ser instruído a realizar a flexão passiva
do ombro fletindo aquele que foi afetado com auxílio da mão
oposta. Tanto quanto possível acima da cabeça e evitando
que a dor a ultrapasse o mínimo de tolerância. Esse exercício
deve ser executado na posição ortostática e o movimento
deve começar pela flexão do cotovelo. Durante a flexão
passiva, o paciente precisa manter o ombro afetado em ro-
tação externa. Ele estará executando o movimento correto
ao pegar com a palma da mão do ombro afetado, enquanto
tenta manter o cotovelo anteriorizado.
Outro exercício útil consiste em o paciente encostar a
face ulnar da mão na parede e inclinar-se contra a mesma,
enquanto usa a mão contralateral para puxar o ombro em
flexão. A pressão exercida com a mão ajuda no deslizamen-
to posterior e inferior da cabeça do úmero. A flexão ativa
precisa ser reduzida ao mínimo por causa do deslizamento
superior do úmero. O paciente pode começar com o for-
talecimento dos músculos do manguito rotador, depois de
restabelecer a mobilidade. O restabelecimento da amplitude
para os movimentos de rotação interna merece prioridade,
além de melhorar a capacidade funcional do manguito dos
rotadores. As rotações devem limitar-se a apenas três a cinco,
várias vezes ao dia e na ausência de dor, nos casos em que
o ombro doer em seguida à prática dos exercícios.
O seguinte exercício presta-se para restabelecer a
mobilidade do ombro para os movimentos de rotação in-
terna. Estando em decúbito dorsal, o paciente lança mão
de um número suficiente de almofadas que ele coloca sob
o braço para obter a abdução de cerca de 50 a 85 graus e
a flexão horizontal do ombro, numa posição que não lhe
cause dor. Com o cotovelo em flexão, o paciente segura
com a mão um peso suficientemente grande para tracionar
o ombro em rotação interna, mas que ao mesmo tempo seja
suficientemente leve, a ponto de não o obrigar a segurá-lo
ativamente nessa posição. O peso pode ser de 1 a 2,4 kg
se a amplitude para a rotação interna apresentar restrição
acentuada. O paciente precisa usar a outra mão para im-
pedir não apenas o deslizamento anterior da cabeça do
úmero, como também a inclinação anterior da escápula.
O paciente terá dificuldade para saber se está rodando o
ombro ou estendendo o cotovelo. Esse exercício só deve
ser realizado se provocar dor apenas discreta. No começo,
o paciente enfrenta o desafio de encontrar uma posição
em decúbito dorsal que não provoque dor. Para reduzir a
dor no ombro basta, às vezes, aduzir e abaixar a escápula
durante o decúbito dorsal. A amplitude para os movimentos
não poderá aumentar enquanto perdurar a dor residual no
ombro em seguida à execução dos exercícios.
Os exercícios de abdução devem ser evitados até que
a amplitude para os movimentos de rotação externa cor-
responda a 75% da amplitude normal.
A rotação externa do ombro deve ser realizada em decú-
bito dorsal com a maior abdução do ombro que for possível,
sem despertar dor e com o ombro aduzido ao lado. Podemos
fazer uso de pesos leves para favorecer o fortalecimento dos
rotadores externos, a começar pela rotação interna, e para
aumentar a amplitude para os movimentos. O desafio para
o fisioterapeuta consiste em ensinar ao paciente exercícios
que restrinjam a participação dos músculos deltóides nos
movimentos de rotação e que usem os músculos infra-
espinhoso, redondo menor e subescapular. Esses músculos
abaixam a cabeça do úmero. O funcionamento perfeito do
músculo subescapular é necessário para tracionar poste-
riormente e anteriormente a cabeça do úmero, de modo
a reduzir o estresse que incide sobre a porção anterior da
cápsula articular.
Quando em decúbito dorsal, o paciente precisa geral-
mente de um travesseiro debaixo do braço e antebraço, a
fim de evitar que a cabeça do úmero vá de encontro com
a cápsula articular anterior. Uma pequena toalha dobrada,
colocada sob a escápula, basta às vezes para impedir que esta
desloque-se anteriormente e leve à compressão da cabeça
do úmero contra a cápsula articular.
Estando em decúbito lateral, o paciente necessita ge-
ralmente de um travesseiro diante do tórax que sirva de
apoio ao braço e antebraço doloroso. A origem dessa dor
é a pressão da cabeça umeral sobre a região anterior da
cápsula articular, no momento em que o braço desloca-se
anteriormente ou quando a escápula se inclina anteriormente
ou entra em abdução. A autora usa, nesse caso, uma fita
elástica comprida e larga, disposta em forma de oito, com
uma alça pequena em torno do ombro e outra alça grande
em volta do tórax, para segurar a cintura escapular (escápula
e cabeça do úmero) em posição neutra, impedindo, dessa
forma, que a cintura escapular desloque-se anteriormente
durante a noite.
Para reduzir o estresse que incide sobre a porção an-
terior da cápsula articular, podemos prender a região da
cabeça umeral com bandagem, de modo a exercer uma
ligeira pressão dirigida inferiormente e posteriormente. A
bandagem serve também para lembrar ao paciente que ele
não deve exercer pressão sobre a parte anterior da escápu-
la, tal como acontece quando se senta com o antebraço
descansado sobre o encosto para o braço ou quando ele
costuma contrair o músculo peitoral maior que, por sua vez,
tende a tracionar o úmero para dentro da porção anterior
da cápsula articular.
O movimento de balanço para trás em posição quadrú-
pede ajuda a mobilizar a articulação glenoumeral porque o
peso do corpo facilita, nesse caso, o deslizamento posterior
e inferior da cabeça do úmero, mas esse exercício está
contra- indicado durante a fase inflamatória, em vista do
estresse que causa aos tecidos moles. Somente deve haver
dor quando o estresse incide no final da amplitude para os
movimentos passivos. O paciente deve evitar a flexão ativa
dos ombros, capaz de provocar o deslizamento superior da
cabeça do úmero. É preferível que ele execute a flexão do
ombro empurrando a mão do lado afetado contra a mão
oposta, em vez de efetuar a flexão ativa do ombro sem a
ajuda de alguma força dirigida para baixo.
Apresentação de Caso 4
Anamnese. A paciente é uma mulher de 60 anos que
se queixa de aumento progressivo de dor no ombro, a qual
havia começado sob a forma de um dolorimento discreto.
Depois de um período de 3 semanas, ela começou a sentir
dores nos movimentos acima da cabeça; a dor no ombro vem
se agravando progressivamente. Ao final de 6 semanas, a
paciente tem dificuldade para dormir porque não consegue
ficar deitada sobre o lado do ombro doloroso; o decúbito
dorsal também faz o ombro doer, da mesma maneira que
o decúbito sobre o outro lado. Ela atribui a dor ao fato de
passar muitas horas sentada ao computador, encostada sobre
o antebraço. Ela também mantém o cotovelo posicionado
posterior ao ombro, de modo a provocar estresse sobre a
extremidade superior e na região anterior do ombro. A pa-
ciente acredita, ainda, que o problema do ombro é agravado
pelo estresse que incide sobre o mesmo quando ela passeia
com seu cão, que freqüentemente puxa a coleira de maneira
forte e súbita. Não gosta de tomar medicamentos, de modo
que seu tratamento farmacológico consiste na administração
ocasional de "Motrin". Além de tomar esse medicamento
isento de prescrição médica, ela costuma fazer aplicação de
gelo no ombro durante os períodos de dor particularmente
intensa, de aproximadamente 3 meses de duração.
Ao ser examinada pela primeira vez, a paciente apresenta
dores contínuas no ombro esquerdo não-dominante, assim
como na face posterior externa do pescoço. A dor no ombro
está dificultando seu sono: mesmo depois de haver encon-
trado uma posição mais ou menos confortável para dormir,
qualquer movimento provoca a dor e a desperta.
Análise Postural. O ombro esquerdo da paciente está
abduzido e abaixado. A cabeça do úmero situa-se anterior
ao acrômio. A compressão das faces anterior e externa do
ombro provoca dor. Ela procura movimentar o ombro, mas
a amplitude dos movimentos tanto ativos como passivos
encontra-se consideravelmente reduzida. A dor limita a
mobilidade ativa.
• Flexão
Ativa: 95 graus.
Passiva: 120 graus.
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTULO CINCO
• Abdução
Ativa: 60 graus.
Passiva: 95 graus.
A rotação interna limita-se a 20 graus e é acompanhada
imediatamente por deslizamento anterior do úmero e incli-
nação anterior da escápula. A rotação externa limita-se a 15
graus e provoca dor intensa na extremidade superior do ombro.
A paciente não consegue alcançar objetos que se encontram
atrás dela ou abotoar um botão lateral. A dor também é intensa
quando ela estende o braço inferiormente e anteriormente,
como, por exemplo, ao pegar algo no refrigerador.
Tratamento. A maioria dos pacientes encaminhados
para fisioterapia não se encontra no estágio agudo, e sua evo-
lução nem sempre é tão prolongada, mas as características
citadas por essa paciente são típicas dos casos descritos na
literatura. Apresento esse caso para mostrar a importância
de ensinarmos à paciente como dissociar os movimentos
da articulação glenoumeral dos movimentos na articulação
escapulotorácica. Um dos principais componentes do pro-
grama terapêutico consiste em ampliar a mobilidade do úme-
ro em sentido póstero-inferior, evitando ao mesmo tempo
seu deslizamento superior e anterior. Esse caso demonstra,
ainda, que nem sempre é possível evitar o "congelamento"
do ombro. Um programa de exercícios progressivos é capaz
de restabelecer por completo a amplitude dos movimentos,
inclusive nos casos de restrição acentuada dos movimentos
da articulação glenoumeral, embora a recuperação completa
possa levar entre 6 e 12 meses.
Exercícios Ortostatismo
• Para efetuar a flexão passiva do ombro, a paciente
levanta o braço esquerdo com auxílio da mão direita.
• Estando voltada com a face para a parede, encostada de
leve contra a mesma e deslizando a face ulnar da mão
para cima ao longo da parede, a paciente usa a mão
direita para completar o movimento, interrompendo-o
quando sentir dor.
• Ela é instruída a manter o ombro em posição neutra
enquanto procura colocá-lo em rotação externa.
Exercícios em decúbito dorsal
• Deitada de costas, a paciente abduz o braço em cerca
de 50 graus; isso exige a adução ativa da escápula.
• A paciente procura alongar o músculo peitoral menor,
fixando a escápula sobre o piso; exercendo pressão
sobre o processo coracóide, ela se vira de costas.
• Com o ombro em abdução de 50 graus e com um
travesseiro sob o braço, a fim de colocá-lo em flexão
horizontal e no mesmo plano da escápula, a paciente
realiza a rotação interna do ombro, ao mesmo tempo
que exerce forte pressão sobre o úmero, com o objetivo
de impedir o deslizamento do mesmo em sentido ante-
rior. Segurando um peso de 1 kg na mão, procura co-
locar o ombro de forma passiva em rotação interna.
Exercício em decúbito ventral. A paciente não conse-
gue ficar deitada nessa posição.
Exercícios quadrúpede. É limitada a tolerância da
paciente para o movimento de balanço para trás em virtude
da dor que sente na extremidade superior do ombro.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Outras medidas terapêuticas. Durante 2 semanas, a
paciente usa à noite uma tira de elástico em forma de oito,
para segurar a cintura escapular na posição neutra, evitando,
dessa maneira, a queda anterior do braço. Uma bandagem
aplicada à face anterior da articulação do ombro exerce
sobre o úmero uma força inferior e posterior. A bandagem
continua aplicada durante 3 a 4 dias, sendo trocada quatro
vezes no prazo de 4 semanas.
Cinco semanas após o início da dor, a paciente apresenta
discreta melhora relativa à amplitude para os movimentos;
consegue dormir parte da noite e já não sente dores no
ombro quando em repouso. Ela afirma que a dor no ombro
aumenta quando ela repete os exercícios com freqüência
e que, infelizmente, eles não contribuem para melhorar a
mobilidade da articulação. Seu principal exercício consiste
na flexão passiva do ombro. Ela procura usar o braço, dentro
do possível, durante suas atividades cotidianas. A limitação
da mobilidade levou à irritação da pele na região axilar,
irritação essa que a paciente vem tratando com uma loção
especial (loção "Keri").
Seis meses após o início das dores do ombro, estas
passaram a se manifestar exclusivamente no final da ampli-
tude; a paciente tolera seu programa de exercícios de forma
mais regular. São os seguintes os seus principais exercícios
durante esse período:
Exercício em ortostatismo. A paciente efetua a flexão
do ombro com o rosto voltado para a parede e o cotovelo
em flexão, enquanto procura manter a rotação externa, na
medida do possível.
Exercícios em decúbito dorsal.
• Rotação interna do ombro com auxílio de um peso de
2,25 kg.
• Rotação externa do ombro com um peso de 1.350 g,
com aplicação simultânea de pressão sobre a região
axilar.
Exercícios em decúbito ventral. A flexão ativa do om-
bro com ajuda é realizada com a assistência da mão direita;
a mão esquerda exerce pressão sobre o solo, enquanto o
ombro é fletido.
Exercícios em posição quadrúpede. A paciente se
movimenta para trás até sentir dor; esse ponto corresponde à
amplitude máxima da flexão do quadril e do ombro. A flexão
horizontal é praticamente indolor, sendo executada com 70%
da amplitude total necessária para este movimento.
Resultado. Oito meses mais tarde, as flexões ativa e
passiva na articulação do ombro chegam a 170 graus. A
rotação interna do ombro passou para 65 graus, estando o
ombro em abdução de 90 graus. A paciente consegue ficar
em decúbito ventral com o braço por cima da cabeça; ela é
capaz de alcançar a coluna vertebral até no nível da cintura
e consegue estender o braço em todos os sentidos sem per-
ceber dor, a não ser nos finais de amplitude.
Resumo
A revisão dos exercícios recomendados para o tratamento
das síndromes escapulares mostra que a correção dessas
Síndromes dP Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO CINCO
afecções não exige no caso típico a prescrição de nume- 15. Kessel L, Bayley I, Young A: The upper limb: the frozen shoulder, 25. Petersson CJ, Redlund-Johnell I: The subacromial space in nor-
rosos exercícios. Basta aplicar os exercícios que visam os Br J Hosp Med 25:336, 1981. mal shoulder radiographs, Acta Orthap Scand 55:57, 1984.
principais fatores coadjuvantes. Esses fatores só podem ser 16. Khan KM, Maffulli N: Tendinopathy: an Achilles heel for athletes 26. Rathburn JB, McNab I: The microvascular partem of the rotator
and clinicians, J Spart Med 8:151, 1998. cuff, J Bane Joint Surg 52B:540, 1970.
determinados graças ao exame completo e à consideração 27. Saidoff DC, McDonough AL: Critical pathways in therapeutic
17. Lieber RL: Skeletal muscle structure and function, Baltimore,
bem ponderada do diagnóstico da disfunção de movimento. intervention: upper extremity, St Louis, 1997, Mosby.
1992, Williams & Wilkins.
O ponto crítico do tratamento consiste no ensino meticuloso 18. Martin SC, Martin TL: Shoulder pain: rotator cuff tendinopathy, 28. Sobush DB: The Lennie test for measuring scapular position in
de exercícios bem elaborados, os quais precisam ser execu- Hosp Med 33:23, 1997. healthy young adult females: a reliability and validity study,
19. Matsen FA, Arnitz CT: Subacromial impingement. ln Rockwood JOSPT 23:39, 1996.
tados de forma meticulosa. Esses exercícios podem ser sim- CA, Matsen FA, editors: The shoulder, ed 2, Philadelphia, 1990, 29. Terry GC et al: The stabilizing function of passive shoulder
restraints, Am J Sports Med 19:26, 1991.
ples, desde que visem a causa especificamente responsável W.B. Saunders.
20. Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingement 30. Turkel SJ et al: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislo-
pela dor. O fisioterapeuta e o paciente precisam identificar
syndrome in the shoulder: a preliminary report, J Bane Joint cation of the glenohumeral joint, J Bane Joint Surg 63A:1208,
os movimentos e as posições que compõem as atividades Surg 54A:41, 1972. 1981.
diárias do paciente e que provocam o problema. 21. Neer CS: Impingement lesions, Clin Orthop 173:70, 1983. 31. Warner JJP et al: Scapulothoracic motion in normal shoulders
O fisioterapeuta precisa examinar todos os movimentos 22. Neer CS: Shoul,der reconstruction, Philadelphia, 1990, W.B. and shoulders with glenohumeral instability and impingement
Saunders. syndrome: a study using Moire topographic analysis, Clin Orthop
e todas as posições capazes de provocar a dor, introduzindo
23. Netter FM: Musculoskeletal system. Part 2. The CIBA collection 285:191, 1992.
as correções que se fizerem necessárias para abolir ou pelo of medical illustrations, Summit, NJ, 1990, CIBA-Geigy. 32. Wilk KE, Arrigo CA: Current concepts in the rehabilitation of the
menos diminuir os sintomas do paciente, dentro do possível. 24. Norkin CC, Levangie P: Joint structure andfunctian: a campre- athletic shoulder, JOSPT 18:365, 1993.
Cada movimento pode transformar-se em exercício tera- hensive analysis, ed 2, Philadelphia, 1992, F.A. Davis.
pêutico se o paciente devidamente instruído providenciar
as necessárias mudanças nas atividades de seu dia-a-dia; os
beneficios serão em longo prazo. A melhor maneira de moti-
var o paciente consiste em lhe prescrever exercícios dirigidos
especificamente para as causas do problema, os quais devem
ser de execução fácil e capazes de aliviar a dor.
Referências
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biomeclmnical principles and application, St Louis, 1975,
Mosby.
2. Bagg SD, Forrest WJ: A biomechanical analysis of scapular rota-
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10. Inman V, Saunders M, Abbott LC: Observations on the function of
the shoulder joint, J Bane Joint Surg 26A:1, 1944.
11. Jobe CM, Pink MM, Jobe FW, Shaffer B: Anterior shoulder insta-
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actions of the trapezius muscle, Clin Biomech 9:44, 1994.
14. Kendall FP, McCreary EP, Provance PG: Muscles: testing and
function, Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
CAPÍTULO S
ANEXO
Síndrome de
Rotação
Superior da
Escápula
Insuficiente rotação
superior da escápula
A principal disfunção de movimen
to dessa síndrome é a insufkiente
rotação superior da escápula. A
posição da escápula pode ser de
rotação inferior, de abdução ou n
mal. A disfunção de movimento
manifestar-se em qualquer ponto
amplitude do movimento. As dis:fu
ções musculares compreendem a
dominância, o encurtamento ou
gidez dos músculos encarregado
rotação inferior, como. por exem
dos músculos romhóide, levanta
da escápula. grande dorsal. peit
maior e peitoral menor, assim co
a deficiênciafimcional dos músc
que devem executar a rotação p
cima (p.ex., dos músculos serráti
anterior ou trapézio).
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Associados à impacção
• Dor na parte anterior ou posterior do
ombro ou na região do m. deltóide
• Dor provocada pelas atividades pratica-
das acima da cabeça
• O paciente não consegue dormir sobre
o lado afetado
Sindrome do Desfiladeiro Torácico
(SDT)
• Pode ser acompanhada por dominância
e formigamento na mão
• Podem ocorrer diminuição da circu-
lação, sensação de frio ou fadiga ou
dormência do braço inteiro, estando os
braços erguidos acima da cabeça
• Dor manifestando-se na região inte-
rescapular, na face interna de braço,
antebraço e mão
• Acompanhada, às vezes, por dor no
pescoço
Associados à instabilidade da
articulação glenoumeral
• Estalidos durante os movimentos do
braço ou impressão de que o ombro está
se desencaixando
• Luxações pregressas
Decorrentes do recrutamento
excessivo do m. rombóide
• Dor localizada na região rombóide ou ao
longo da borda vertebral da escápula
Atividades
• Levantamento de pesos ou trabalho
manual pesado
• Trabalho no teclado do computador
• Músicos que tocam instrumentos de
cordas
• Mães de filhos recém-nascidos
• Certos empregos que exigem o po-
sicionamento prolongado do braço em
flexão do ombro de 90 graus (encana-
dores, p.ex.)
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento e aspecto geral
• Depressão anormal da cintura escapu-
lar
• Rotação inferior da escápula; ângulo
inferior mais próximo da coluna que da
raiz da espinha da escápula
• Ângulo da clavícula anormalmente baixo
• Úmero abduzido em relação à escápula
• A correção do alinhamento alterado
leva à redução dos sintomas quando
acompanhados por Síndrome do Des-
filadeiro Torácico SDT; os sintomas
distais aumentam, às vezes, quando se
corrige a disfunção da escápula
• A adução da escápula é acompanhada
por rotação inferior
• A borda vertebral da escápula dista
menos de 7,5 cm da coluna vertebral
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• A rotação superior da escápula não che-
ga a 60 graus; a correção leva à redução
dos sintomas
• O ângulo inferior não alcança a linha
axilar média
• A escápula roda inferiormente, no
começo da flexão do ombro, conforme
demostra a depressão do acrômio; a
correção leva à redução dos sintomas.
LEVANTANDO OU SEGURANDO OBJETOS
• O paciente consegue impedir a rotação
inferior da escápula ao levantar objetos
ou quando impõe cargas ao braço
Disfunções de comprimento dos
músculos
COM BASE NO TESTE DO COMPRIMENTO
• Encurtamento dos músculos rombóide,
grande dorsal, peitoral, levantador da
escápula e escapuloumerais, especial-
mente dos músculos deltóide e supra-
espinhoso
COM BASE NO ALINHAMENTO
Alongamento dos músculos serrátil
anterior e trapézio superior
• Encurtamento dos músculos rombóide
e levantador
Disfunções da força dos músculos
• TMM serrátil fraco ou alongado; fraqueza
ou alongamento do trapézio inferior (a
disfunção costuma ser mais acentuada
no m. serrátil anterior)
• A resistência à ação dos músculos
rom-bóides reproduz a dor na região
rombóide quando houver sobrecarga
desse músculo
SINAIS ASSOCIADOS
(fatores coadjuvantes)
Alinhamento e aspecto
• Alinhamento em repouso às vezes nor-
mal
• Braços pesados
• Seios volumosos
• Cifose
• Diferença no comprimento dos braços
• Músculos rombóides mais salientes que
outros músculos
Variações anatômicas
• Braços compridos
• Cifose torácica
• Escoliose
Atividades comuns
• Hábito de corrigir a postura leva à adu-
ção da escápula
• Teclado do computador muito baixo
• Descansos da poltrona para os braços
em posição muito baixa
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Com impacção: às vezes, discreta li-
mitação no final da amplitude ou arco
doloroso
Com SDT: podem ocorrer dormência
ou formigamento ou outros sintomas
devidos à SDT durante a elevação do
braço
• Com instabilidade: pode haver aumento
do sulco abaixo do acrômio; observa-se,
às vezes, proeminência da cabeça do
úmero na região axilar
Palpação
Na presença de impacção: pode haver
sensibilidade dolorosa na região do
ligamento coracoacromial, no sulco
bicipital ou nos tendões do manguito
rotador (supra-espinhoso)
• Na presença de SDT: sensibilidade do-
lorosa dos músculos escalenos e peitoral
menor
Testes especiais
• Na presença de impacção: os testes de
impacção reproduzem a dor; os exames
do bíceps e do manguito dos rotadores,
contra resistência para diagnóstico
diferencial da lesão de partes moles,
revela que esses músculos são fortes e
dolorosos ou fracos e dolorosos
• Em caso de SDT: os testes para o SDT
são capazes de reproduzir os sintomas
• Na presença de instabilidade: o desli-
zamento acessório na articulação gle-
noumeral pode estar aumentado em
todos os sentidos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.\PÍTL'LO CI,co ANEXO
MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE
ASSSOCIADOS ENCAMINHAMENTO MÉDICO
Diagnóstico diferencial das Etiologia musculoesquelética
disfunções da escápula
Regra. Quando a rotação inferior da
•
•
Radiculopatia cervical
Ruptura do manguito rotador
escápula é acompanhada de alguma
outra disfunção de movimentos (tal
•
•
Fratura
Compressão de nervos periféricos
• Osteoartrite ou artrite reumatóide
como abdução ou depressão da escápula),
o diagnóstico será de rotação inferior da • Ruptura do labrum glenoidal
escápula, sempre que a correção passiva • Lesão do plexo braquial
da rotação inferior for capaz de aliviar • Paralisia do nervo espinhal acessório
os sintomas • Paralisia do nervo torácico longo
• Depressão da escápula
De origem visceral
• Abdução da escápula
• Escápula alada ou inclinada • N eoplasias
• Doenças do aparelho circulatório
Principais diagnósticos • Pneumopatias
diferenciais • Afecções da mama
• Anomalias dos órgãos abdominais
• Deslizamento anterior do úmero
• Deslizamento superior do úmero
De origem sistêmica
• Rotação interna do úmero
• Colagenose
• Diagnósticos associados
• Gota
• Tendinopatia do manguito dos rotadores
• Sífilis, gonorréia
• Subluxação umeral
• Anemia de hemácias falciformes
• Ruptura parcial do manguito
• Hemofilia
• Tendinopatia bicipital
• Febre reumática.
• Tendinopatia do supra-espinhoso
• Subluxação do úmero
• SDT e compressão de nervos
• Dor cervical, com ou sem irradiação
• Dor ou pontos desencadeantes nos mús-
culos levantador da escápula, rombóide
ou terço superior do trapézio
• Bursite
• Dor na articulação acromioclavicular
• Tendinopatia calcificada
• Dor na coluna torácica
• Lesão do nervo torácico longo
• Ombros caídos
• Bursite subescapular
• Costocondrite
• Dor cervical ou na junção cervicoto-
rácica
AC = acromioclavicular
GU = glenoumeral
TMM = Teste manual muscular
EU = escapuloumeral
SDT = síndrome do desfiladeiro torácico
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
CAPÍTULO 5
ANEXO
Depressão
Escapular
A principal disfimçâo de movime
encontrada nessa síndrome é a
elevação insuficiente da escápula.
O alinhamento inicial da escápul
pode ser em depressüo, com eleva
insuficiente durante o movimento;
outras vezes, a escápula apresent
alinhamento normal. A depressão
ocorre durante a elevação do bra
As disfunções dos músculos consl
tem em dominância, encurtament
ou rigidez dos músculos depressa
res da escápula (por exemplo, do
músculos grande dorsal, peitoral
e trapézio inferior) e na atrvidade
insuficiente ou no alongamento do
músculos levantadores da escápu
como o músculo trapézio superio
e, possivelmente, o m. levantador d,
escápula.
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Acompanhados por impacção
• Dor na região anterior ou posterior do
ombro ou na região do m. deltóide
• Dor durante as atividades executadas
acima da cabeça
• Incapacidade para dormir sobre o lado
afetado
Acompanhados por SDT
• Podem ocorrer dormência ou formiga-
mento nas mãos
• Pode haver diminuição da circulação
ou sensação de frio; o braço todo pode
tornar-se dormente com os braços ergui-
dos acima da cabeça
• Dor na região interescapular e na face
interna de braço, antebraço e mão
Acompanhados por distensão do
trapézio superior
• Dor na região do trapézio superior
• Pode ser acompanhada de cefaléia e dor
no pescoço
Decorrentes da instabilidade
• "Estalidos" durante os movimentos do
braço ou sensação de que o ombro está
se desencaixando
Atividades
• Levantamento de pesos ou trabalho
manual pesado
• Trabalho ao teclado do computador
• Músicos que tocam instrumentos de
cordas
• Mães de recém-nascidos
• Mulheres cujo o trabalho exige o
levantamento de objetos pesados (fim-
cionárias de restaurantes, operárias de
fábricas)
• Bailarinos
• Ginastas
• Empregos que exigem a posição prolon-
gada dos braços com flexão dos ombros
em 90 graus (encanadores, p. ex.)
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento e aspecto físico
• Aumento do declive da cintura esca-
pular
• Escápulas em posição inferior a T2-T7
• Pescoço aparentemente comprido
• Ângulo da clavícula mais baixo que
normalmente
• Quando unilateral, um dos braços parece
ser mais comprido que o outro
• A correção do alinhamento alterado
leva à redução dos sintomas (quando
decorrentes de SDT, os sintomas distais
podem aumentar em resposta à correção
das disfunções da escápula)
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• A elevação da escápula é insuficiente
• A correção da depressão leva à diminui-
ção dos sintomas
LEVANTAMENTO OU SUSTENTAÇÃO DE OBJE-
TOS
• O paciente não consegue manter a es-
cápula corretamente elevada durante
o levantamento de pesos ou quando se
impõe uma carga ao braço
Disfunções de comprimento dos
músculos
BASEADAS NO ALINHAMENTO
• Alongamento dos músculos trapézio
superior e levantador da escápula
BASEADAS NO EXAME DO COMPRIMENTO
• Encurtamento dos músculos peitorais e
grande dorsal
Disfunções da força dos músculos
• Trapézio superior ou médio fraco, longo
ou distendido
SINAIS ASSOCIADOS
(fatores coadjuvantes)
Alinhamento e aspecto geral
• O alinhamento em repouso pode ser
normal
• Seios volumosos
• Braços pesados
Variações estruturais
• Braços compridos
• Pescoço longo
• Tronco alongado
• Braços curtos
Atividades freqüentes
• Depressão habitual da cintura esca-
pular
• Teclado do computador muito baixo
• Descansos da poltrona para os braços,
muito baixos
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Na impacção: observam-se, às vezes,
discreta redução da amplitude e arco
doloroso
• Na SDT- a elevação do braço pode ser
acompanhada por dormência, formi-
gamento ou outros sintomas devidos à
SDT
• Na instabilidade: observa-se, às vezes,
aprofundamento do sulco embaixo do
acrômio ou proeminência da cabeça do
úmero na fossa axilar
Palpação
• Na impacção: possível sensibilida-
de dolorosa na região do ligamento
coraco-acromial, do sulco biciptal ou
dos tendões do manguito rotador, prin-
cipalmente do m. supra-espinhoso
• Na SDT: sensibilidade dolorosa dos
músculos escalenos e peitoral menor
Testes especiais
• Na impacção: os testes reproduzem a
dor; os testes contra a resistência para o
manguito rotador e para o bíceps, visando
o diagnóstico diferencial entre as partes
moles, revela que esses músculos são
fortes e dolorosos ou fracos e dolorosos
• Na SDT: capaz de reproduzir os sinto-
mas
• Na instabilidade: observa-se, às vezes,
aumento do deslizamento acessório na
articulação glenoumeral em todos os
sentidos
• Nas disfunções do comprimento dos
músculos: encurtamento dos músculos
trapézio inferior e grande dorsal
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTLLO CIN CO A.NEXO
MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE
ASSSOCIADOS ENCAMINHAMENTO MÉDICO
Diagnóstico diferencial das dis-
funções da escápula
De origem muscular
• Radiculopatia cervical
• Compressão de nervo periférico
• Regra: sempre que a depressão da es-
cápula for acompanhada de alguma outra • Lesão do plexo braquial
disfunção de movimento (de rotação • Ruptura do manguito dos rotadores
inferior da escápula ou de abdução, p. • Fratura
ex.), o diagnóstico será de depressão da • Osteoartrite reumatóide
escápula se a correção passiva da depres- • Ruptura do labrum glenoidal
são for capaz de aliviar os sintomas • Paralisia do nervo espinhal acessório
• Rotação inferior da escápula • Paralisia do nervo torácico longo
• Abdução da escápula
De origem visceral
• Escápula alada ou inclinada
• N eoplasias
Principais diagnósticos • Doenças do aparelho circulatório
• Pneumopatia
diferenciais
• Afecção das mamas
• Deslizamento anterior do úmero
• Anomalias dos órgãos abdominais
• Deslizamento inferior do úmero
• Deslizamento superior do úmero
De origem sistêmica
• Rotação da coluna cervical
• Colagenoses
• Extensão da coluna cervical
• Gota
• Rotação e extensão da coluna cervical
• Sífilis e gonorréia
Diagnósticos secundários • Anemia falciforme
• Hemofilia
• Tendinopatia do manguito rotador
• Febre reumatóide
• Subluxação umeral
• Ruptura parcial do manguito dos rota-
dores
• Tendinopatia bicipital
• Tendinopatia do supra-espinhoso
• Subluxação do úmero
• SDT e compressão neural
• Dor cervical, com ou sem irradiação
• Dor ou pontos dolorosos nos músculos
levantador da escápula, rombóides ou
trapézio superior
• Bursite
• Dor na articulação acromioclavicular
• Tendinopatia calcificada
• Bursite subescapular
• Escápula proeminente
• Ombros deprimidos
• Lesão do nervo torácico longo
• Dor cervical ou da junção cervicoto-
rácica
SDT = síndrome do desfiladeiro torácico
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
CAPÍTULO 5
ANEXO
Síndrome de
Abdução
Escapular
A principal disfunção de moviment
dessa síndrome consiste em abdu
excessiva da escápula. As disfim
ções musculares são a dominância
dos músculos abdutores ela escápu
(peitoral maior e serrátil ameno
e a ação inadequada dos múscul
adutores da escápula (sobretudo
músculo trapézio) e, principalme
seu aspecto e alinhamento.
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Devidos à impacção
• Dor na parte anterior ou posterior do
ombro e na região do músculo deltóide
• Dor, às vezes, durante as atividades exe-
cutadas acima da cabeça ou ao estender
o braço anteriormente
• Incapacidade para dormir sobre o lado
afetado
• Acompanhados, às vezes, de dor toráci-
ca ou no pescoço
Devidos à distensão dos músculos
adutores
• Dor entre escápula e coluna ou ao longo
da borda vertebral da escápula
Devidos à SDT
• Podem manifestar-se dormência e for-
migamento na mão
• O paciente relata, às vezes, diminuição
da circulação ou sensação de frio ou
dormência no braço inteiro, ao manter
os braços acima da cabeça
• Dor na região interescapular e na face
interna de braço, antebraço e mão devido
à instabilidade
• "Estalidos" durante os movimentos do
braço ou sensação de que o ombro está
se desencaixando
Atividades
• Levantamento de pesos ou trabalho
braçal pesado
• Violoncelistas
• Cabeleireiros
• Nadadores
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento e aspecto físico
• A borda vertebral da escápula está a mais
de 7,5 cm de distância da coluna
• O plano da escápula situa-se mais de 30
graus adiante do plano frontal
• A correção do alinhamento alterado
resulta em redução dos sintomas; em
caso de SDT, os sintomas distais podem
aumentar quando se corrige a posição
alterada da escápula
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Abdução excessiva da escápula, cuja
correção leva à redução dos sintomas
• A borda axilar da escápula ultrapassa
a margem posterior externa da caixa
torácica em mais de 1,25 cm quando o
paciente eleva o braço acima da cabeça
• A relação entre os movimentos da es-
cápula e do úmero é de 1: 1
• Adução insuficiente da escápula durante
a abdução horizontal da articulação
glenoumeral
Levantando ou segurando objetos
• O paciente é incapaz de manter a escápula
no alinhamento correto (a escápula entra
em abdução) ao levantar objetos ou
acrescentar pesos ao braço
Disfunções de comprimento dos
músculos
BASEADAS NO COMPRTMENTO
• Encurtamento dos músculos peitoral
maior e peitoral menor e dos músculos
escapuloumerais
BASEADAS NO ALINHAMENTO
• Músculo serrátil anterior encurtado
• Alongamento dos músculos trapézio e
rombóide
Disfunções da força dos músculos
Fraqueza ou alongamento do músculo
trapézio (superior, médio e inferior) e
do músculo rombóide
• Na presença de distensão muscular, o
exame dos adutores da escápula contra a
resistência revela que eles são dolorosos
SINAIS ASSOCIADOS
(fatores coadjuvantes)
Alinhamento e aspecto geral
• O alinhamento em repouso pode ser
normal
• Obesidade
• Abdome volumoso
• Seios volumosos
• Braços pesados
• Cifose da coluna torácica
• Hipe~trofia dos músculos escapulou-
mera1s
Variações anatômicas
• Braços compridos
• Cifose torácica
• Escoliose
• Tórax largo ou volumoso
Atividades freqüentes
• Abdução habitual da cintura escapular
Postura sentada encolhida
• Atividades que exigem a extensão do
braço anteriormente
Disfunções dos movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Na presença de impacção: pode haver
ligeira limitação da amplitude final e
presença de arco doloroso decorrentes de
SDT: a elevação do braço pode ser acom-
panhada de dormência, formigamento e
outros sintomas
• Decorrentes da instabilidade: o sulco
infra-acromial pode estar intensificado;
observa-se, às vezes, proeminência da
cabeça do úmero na fossa axilar
Palpação
• A distensão do músculo adutor pode
manifestar-se por sensibilidade dolorosa
no ventre muscular
• Na presença de impacção: eventual sensi-
bilidade dolorosa na região do ligamento
coracoacromial, do sulco bicipital ou
dos tendões do manguito rotador (do m.
supra-espinhoso, p.ex.)
Teste especiais
• Na presença de SDT' sensibilidade do-
lorosa na região dos músculos escalenos
e peitoral menor; capaz de reproduzir os
sintomas
• Na presença de impacção: os testes
reproduzem a dor; a contração contra a
resistência, dos músculos do manguito,
dos rotadores e do bíceps para diag-
nóstico diferencial dos tecidos moles,
revela que esses músculos são fortes e
dolorosos ou fracos e dolorosos
Na presença de instabilidade: observa-
se, às vezes, aumento do deslizamento
acessório na articulação glenoumeral em
todas as direções
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITL' LO CINCO ANEXO
MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE
ASSSOCIADOS ENCAMINHAMENTO MÉDICO
Diagnósticos diferenciais dos De origem muscular
movimentos da escápula • Radiculopatia cervical
Rotação inferior da escápula • Lesão do plexo braquial
Depressão da escápula • Ruptura do manguito rotador
Escápula alada ou inclinada • Fratura
• Osteoartrite ou artrite reumatóide
Principais diagnósticos diferenci- Lesão do labrum glenoidal
ais • Paralisia do nervo espinhal acessório
• Compressão de nervo periférico
• Deslizamento anterior do úmero
• Deslizamento superior do úmero
De origem visceral
• Rotação interna do úmero
• Neoplasias
• Hipomobilidade da articulação gle-
• Doenças do aparelho circulatório
noumeral
• Pneumopatia
• Extensão da coluna cervical
• Afecções da mama
Diagnósticos associados • Patologia dos órgãos abdominais
• Tendinopatia do manguito rotador
De origem sistêmica
• Subluxação umeral
• Ruptura parcial do manguito dos rota- • Colagenose
dores • Gota
• Sífilis e gonorréia
• Tendinopatia bicipital
• Anemia falciforme
• Tendinopatia do úmero
• Hemofilia
• SDT e compressão de nervos
• Dor cervical, com ou sem irradiação
• Dor ou pontos dolorosos nos músculos
rombóides
• Bursite
• Dor na articulação acromioclavicular
• Tendinopatia calcificada
• Bursite subescapular
• Estalos da escápula
• Costocondrite
• Síndrome dos músculos redondos
• Dor esternal
• Dor na coluna cervical ou na junção
cervicotorácica
EU = escapuloumeral
SDT = síndrome do desfiladeiro torácico.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de A1ovimentos
CAPÍTULO 5
ANEXO
Síndrome da
Escápula Alada
e Inclinada
A escápula alada e sua inclinação
durante os movimentos de flexão e
extensão do ombro são as princi-
pais disfunções de movimentos que
caracterizam essa síndrome. Essa
disfunção também pode ser observa-
da durante a rotação do ombro. Ei
deve-se, em alguns casos. àfraque
do músculo serrátil anterim: Ou-
tras vezes, deve-se a um problema
de sincronia na ação dos músculos
axioescapulares e escapuloumerais
Esses últimos não se alongam tão
depressa como os músculos axioes-
capulares, ou então, fàlta o contro
excêntrico suficiente (nervoso) do
músculo serrátil anterior durante o
retorno em seguida à flexão.
SINTOMAS E ANTECEDENTES PRINCIPAIS TESTES E SINAIS
Nos casos com impacção Alinhamento e aspecto externo
• Dor na região anterior ou posterior do • O ângulo inferior da escápula destaca-se
ombro na região do músculo deltóide da parede torácica
Dor durante as atividade executadas • A borda vertebral da escápula faz sali-
ência sobre o tórax
acima da cabeça
• Incapacidade para dormir sobre o lado
• A correção do alinhamento alterado
leva à redução dos sintomas,· quando
afetado
devidos à SDT, os sintomas distais po-
Nos casos acompanhados de SDT dem aumentar em resposta à correção
da posição anormal da escápula
• Podem ocorrer dormência e formiga-
mento na mão Disfunções de movimentos
• O paciente relata, às vezes, redução da DECORRENTES DA FRAQUEZA DO MÚSCULO
SERRÁ TIL ANTERIOR
circulação ou sensação de frio, ou ainda,
• Observa-se acentuada escápula alada
de dormência do braço inteiro quando
durante a elevação do braço e durante o
mantido acima da cabeça retomo da mesma; a correção reduz os
• Dor na região interescapular e na face
sintomas
interna de braço, antebraço e mão
• Pode haver adução da escápula durante
a elevação do braço
Na presença de instabilidade
• A rotação superior da escápula não che-
• "Estalidos" nos movimentos do braço ga a 60 graus no extremo da amplitude
ou sensação de que o ombro está se do ombro para a flexão ou abdução
desencaixando
Disfunção de movimento sem
fraqueza profunda
Atividades
• Observa-se escápula alada e inclinada
• Trabalhos que requerem o posicio- somente durante o retomo após a eleva-
namento prolongado do braço com ção do braço; a correção leva à redução
o ombro em flexão de 90 graus (nos dos sintomas
encanadores, p.ex.) • Durante a elevação do braço, a escápula e
• Natação o úmero movimentam-se à razão de 1: 1
• Levantamento de pesos • Inclinação posterior insuficiente da
• Trabalhos braçais pesados escápula no final da amplitude para a
• Remo de caiaque elevação do braço; a correção resulta
em redução dos sintomas
• Esquiagem de longa distância
Levantamento e sustentação de pesos
• Incapacidade para manter a escápula no
alinhamento correto (escápula alada e
inclinada) ao levantar objetos ou colocar
uma carga sobre o braço
• Devido à fraqueza do músculo serrátil
anterior
Disfunções da força dos músculos
• fraqueza ou paralisia do m. serrátil ante-
rior
Disfunções de comprimento dos
músculos
COM BASE NO TESTE DO COMPRIMENTO
• Encurtamento dos músculos peitoral
maior e peitoral menor do bíceps e dos
músculos escapuloumerais
COM BASE NO ALINHAMENTO
• Alongamento do trapézio médio e inferior
Disfunção da força dos músculos
• Músculo trapézio longo (sobretudo o in-
ferior)
• Músculo serrátil anterior fraco ou alon-
gado
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPÍTULO CINCO A N EXO
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
(fatores associados) E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE EN-
Alinhamento e aspecto geral
ASSSOCIADOS CAMINHAMENTO MÉDICO
• Em repouso, o alinhamento pode ser
normal
Diagnóstico diferencial dos movi- De origem muscular
mentos da escápula • Paralisia do nervo torácico longo
• A escápula pode apresentar rotação
inferior • Rotação inferior da escápula • Radiculopatia cervical
• Braços pesados Lesão do plexo braquial
• Abdução da escápula
• Seios volumosos Ruptura do manguito rotador
Hipertrofia dos músculos rombóides Principais diagnósticos • Fratura
Variações anatômicas diferenciais • Osteoartrite ou artrite reumatóide
• Braços longos • Lesão do labrum glenoidal
Deslizamento anterior do úmero
• Coluna torácica reta (escápula alada) Compressão de nervo periférico
• Deslizamento superior do úmero
• Escoliose torácica ( escápula inclinada) Paralisia do nervo espinhal acessório
• Rotação interna do úmero
Atividades freqüentes
• Postura encolhida quando sentado Diagnósticos associados De origem visceral
Atividades que exigem a extensão do • Tendinopatia do manguito rotador • Neoplasia
braço anterior Doença do aparelho circulatório
Associadas com fraqueza profunda do • Subluxão umeral
Ruptura parcial do manguito dos rotado- • Pneumopatia
músculo serrátil anterior
res • Afecções de mama
Disfunções em relação ao • Anomalias dos órgãos abdominais
• Tendinopatia bicipital
comprimento
• Tendinopatia do supra-espinhoso De origem sistêmica
COM BASE NO ALINHAMENTO OU NO MOVIMEN-
• Subluxação do úmero
TO PASSIVO
• SDT e compressão de nervos • Colagenose
Pode evoluir para o encurtamento dos • Gota
músculos trapézio e/ou rombóide e para Dor cervical, com ou sem irradiação
Dor ou pontos dolorosos nos músculos Sífilis ou gonorréia
0 alongamento do m. serrátil anterior
rombóides
Anemia falciforme
Disfunções dos movimentos • Hemofilia
• Bursite
FLEXÃO DO OMBRO . .
• Dor na articulação acromioclavicular
• Na presença de impacção: discreta hm1-
tação da mobilidade nos graus extremos Tendinopatia calcificada
de amplitude; às vezes arco ~oloroso Bursite subescapular
Na presença de SDT- a elevaç~o do braço Escápula proeminente
pode causar dormência, forrrugamento e Dor na coluna cervical ou na junção
outros sintomas cervicotorácica
Na presença de instabilidade: po~e h~-
ver aumento do sulco subacromial; as Lesão do nervo torácico longo
vezes há aumento da projeção da cabeça
do úmero na fossa axilar
Palpação
• Na presença de impacção: P<?~sível
sensibilidade dolorosa na regiao do
ligamento coracoacr~mial, do sul~o
bicipital ou dos tendoes do manguito
dos rotadores, especialmente do m.
supra-espinhoso ...
Na presença de SDT: eventual sens1b1h-
dade dolorosa dos músculos escalenos e
peitoral menor
Testes especiais
• Nos casos devidos à impacção: os testes
reproduzem a dor; os testes do bíceps
e do manguito dos rotadores para o
diagnóstico diferencial das partes moles
revelam que esses músculos são fracos
e dolorosos ou fortes e dolorosos
• Na presença de SDT· eventual produção
dos sintomas
• Nos casos devidos à instabilidade: pos-
sível aumento do deslizamento acessório SDT = síndrome do desfiladeiro torácico
na articulação glenoumeral em todas as
direções

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
CAPÍTULO 5
ANEXO
Síndrome do
Deslizamento
Anterior
,,,.
do
Umero
O deslizamento excessivo da cab
anterior do úmero ou o des/izamen
posterior insuficiente manifesta-s
durante os movimentos do ombro.
Essa síndrome pode ser acompa-
nhada por frouxidão das estrutun
anteriores e por rigide;, ou encun
menta das estruturas da região p
terior da articulação glenoumer,
O músculo subescapular apresen
muitas vezes, fraquew ou alonga-
mento; o músculo deltóide pMte-
rior predomina sobre os músculos
infra-espinhoso e redondo menor.
Os músculos cujos pontos de inse
ção estão mais distantes do eixo dê_
rotação (como é o caso dos mús
los peitoral maior, grande dorsal
redondo maior) predominam sob
ação do músculo subescapular.
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Na presença de impacção
• Dor na região anterior ou posterior do
ombro ou na região do m. deltóide
• Dor durante as atividades realizadas de
braços erguidos ou estendidos para o
lado ou para trás (p. ex., pegando algo
no assento traseiro ou do acompanhante
no carro)
• O paciente não consegue dormir sobre
o lado afetado
Na presença de instabilidade
• "Estalos" durante os movimentos do
braço ou sensação de que o ombro está
se desencaixando
• Acompanhados nos casos mais graves,
por sintomas neurológicos distais
• Antecedentes traumáticos
• Mais freqüente em indivíduos jovens
Atividades
• Atividade com raquete (sobretudo mo-
vimentos anteriores e acima da cabeça)
• Vôlei
Natação
• Esportes de arremesso
• A adução horizontal é capaz de repro-
• Os movimentos articulares acessórios
Disfunções de comprimento dos
músculos
• Com base no teste do comprimento:
Disfunções da força dos músculos
• Rotadores internos alongados ou fra-
•
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento e aspecto externo
• Mais da terça parte da cabeça do úmero
projeta-se anteriormente ao ângulo
anterior externo do acrômio
• A porção distal do úmero situa-se pos-
terior da porção proximal do úmero, na
vista de perfil
• A correção do alinhamento do úmero
leva à redução dos sintomas
Disfunções dos movimentos
• Observa-se deslizamento excessivo da
cabeça do úmero anteriormente durante
a abdução do ombro, durante a abdução
horizontal do mesmo, durante o retomo
em seguida à flexão, durante a rotação
interna ou externa e durante a extensão
do cotovelo
• Os sintomas diminuem em resposta
à correção passiva do deslizamento
anterior da cabeça do úmero
• O deslizamento anterior da cabeça do
úmero toma-se, às vezes, mais evidente
durante a rotação externa ativa em
decúbito ventral que durante a rotação
externa passiva
• A dor e o deslizamento anterior da cabeça
do úmero, durante a rotação do ombro,
costumam ser mais nítidos no plano
frontal que no plano escapular
duzir a dor na face anterior do ombro, a
qual deve-se ao deslizamento posterior
insuficiente
aumentam anteriormente e reduzem
posteriormente
encurtamento dos rotadores externos e
do músculo peitoral maior
cos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
CAPITULO Ct., co ANExo
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
(fatores coadjuvantes) E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE
Alinhamento e aspecto geral
ASSSOCIADOS ENCAMINHAMENTO
MÉDICO
O alinhamento pode ser normal em Diagnóstico diferencial do úmero
estado de repouso . . Regra: na presença simul~ânea de_ des- De origem muscular
Acompanhados, às vezes, de antenon- lizamento superior e anterior, considere • Radiculopatia cervical
zação dos ombros .
Musculatura da região supenor do
como deslizamento anterior Lesão do plexo braquial
• Ruptura do manguito dos rotadores
tronco pouco desenvolvida Principais diagnósticos diferenciais
• Fratura
Rotação inferior da escápula
• Osteoartrite ou artrite reumatóide
Variações anatômicas
Depressão da escápula • Lesão do labrum glenoidal
• Cifose da coluna torácica • Abdução da escápula
• Contratura em flexão do cotovelo • Escápula alada e inclinada De origem visceral
Atividades freqüentes • Neoplasia
Diagnósticos simultâneos
• Doença do aparelho circulatório
Postura com os braços em extensão
Tendinopatia do manguito rotador • Pneumopatia
(mãos sobre os quadris ou entrelaçadas
• Subluxação umeral • Afecções da mama
nas costas)
Ruptura parcial do manguito rotador • Patologia dos órgãos abdominais
• A distância entre a cabeça do úmero e a
• Tendinopatia bicipital
base do pescoço pode estar reduzida n~s De origem sistêmica
graus finais de amplitude para a flexao
Tendinopatia supra-espinhosa
do ombro
Subluxação do úmero • Colagenose
• Acompanhadas geralmente de uma • Bursite • Gota
Dor na articulação acromioclavicular • Sífilis ou gonorréia
síndrome escapular
• A restrição pela cabeça longa do bíceps Tendinopatia calcificada • Anemia falciforme
Síndrome do desfiladeiro • Hemofilia
revela-se ineficaz
• Febre reumática
Disfunções de movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Na impacção: discreta limitação da am-
plitude, eventualmente arco do_loro~o
• Na instabilidade: observa-se, alem disso,
maior protrusão da cabeça do úmero na
região axilar, estando acima da cabeça
Palpação
• Pode haver sensibilidade dolorosa na
região do ligamento acromioclavi:u-
lar, do sulco bicipital ou dos tendoes
do manguito rotador, sobretudo do m.
subescapular
Testes especiais
• Em caso de impacção: os testes repro-
duzem a dor; os testes de contração do
bíceps e do manguito dos_ rota.do~es
contra a resistência, no diagnoStlco
diferencial das partes moles, podem
revelar que esses músculos são fortes e
dolorosos ou fracos e dolorosos
• Em caso de SDT: reprodução eventual
dos sintomas
• Em caso de instabilidade: observa-se,
às vezes, aumento do deslizamento
acessório na articulação glenoumeral
em qualquer sentido
SDT = síndrome do desfiladeiro torácico
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C APITULO CINCO A NEXO

CAPÍTULO 5
ANEXO
Síndrome do
Deslizamento
Superior da
Cabeça
,
do
Umero
Caracteriza-se por deslizamento
excessivo superior da cabeça do
úmero ou por deslizamento infe
da cabeça do úmero, durante os
vimentos do ombro; é acompan
às vezes, por rigidez ou encurta-
mento das estruturas superiores
inferiores da articulação glenou
ral. Os principais fatores respons
veis são a fraqueza dos músculos
manguito rotador, as falhas relati
ao encurtamento e as rupturas,
res esses que desequilibram o p
forças que normalmente existe e
o manguito rotador e o músculo
deltóide.
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Na presença de impacção
• Dor na parte superior, anterior ou
posterior do ombro ou na região do m.
deltóide
• Dor causada pelas atividades acima
da cabeça ou pela extensão lateral do
braço
• Incapacidade para dormir sobre o lado
afetado
• Mais freqüente em pessoas de meia-
idade ou idosos
Atividades
• Levantamento de pesos e fisiculturis-
mo
• Natação
• A correção manual resulta em redução
• Estando o paciente de braço erguido,
• A distância entre a cabeça do úmero e
Testes especiais
• Redução dos movimentos articulares
PRINCIPAIS TESTES E
SINAIS
Alinhamento e aparência
• Aplainamento dos músculos deltóides
(grande tuberosidade não se projeta
imediatamente abaixo do acrômio)
• Braços abduzidos em relação à escápu-
la
• É acompanhada de alinhamento da
escápula em rotação inferior
• A correção do alinhamento da escápula
provoca a abdução do úmero
• Hipertrofia do m. deltóide ( o braço
encontra-se abduzido em repouso)
Disfunções dos movimentos
• Os movimentos de abdução, flexão a
rotação interna ou externa do ombro são
acompanhados por deslizamento exces-
sivo da cabeça do úmero superiormente
• O deslizamento superior do úmero torna-
se mais evidente durante a abdução ativa,
em comparação com a passiva
dos sintomas. A correção ativa, baseada
no aumento da atividade dos rotadores e
na redução da ação do m. deltóide, tam-
bém leva à diminuição dos sintomas
observa-se redução do sulco glenoumeral,
imediatamente abaixo do acrômio
a base do pescoço diminui no final da
amplitude para a elevação do braço
acessórios, do deslizamento inferior
(mais evidente quando o braço é abdu-
zido em 90 graus) e da tração lateral
SINAIS ASSOCIADOS MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
(fatores associados) E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM
ASSSOCIADOS DE ENCAMINHAMENTO
Alinhamento e aspecto geral MÉDICO
• Obesidade Diagnóstico diferencial do úmero
• O alinhamento em estado de repouso De origem muscular
pode ser normal
• Regra: considere como deslizamento an-
terior sempre que houver deslizamento • Radiculopatia cervical
Atrofia às vezes visível dos músculos do
manguito rotador
simultâneo superior e anterior
• Regra: diagnostique o caso como des-
•
•
Lesão do plexo braquial
Ruptura do manguito rotador
Variações estruturais
lizamento superior sempre que este for
acompanhado por rotação interna do
•
•
Fratura
Osteoartrite ou artrite reumátoide
• Observa-se, às vezes, aumento genera-
ombro • Rotura do labrum glenoidal
lizado da massa muscular • Deslizamento anterior do úmero
• Rotação interna do ombro De origem visceral
Atividades freqüentes
• Hipomobilidade da articulação glenou- • Neoplasia
• Atividades repetidas com o braço meral • Doença do aparelho circulatório
• Hábito de encostar-se sobre o cotovelo • Pneumopatia
ou os braços Principais diagnósticos diferen- • Afecções da mama
Acompanhadas geralmente de uma sín- ciais • Patologia de órgãos abdominais
drome escapular • Rotação superior da escápula
• Depressão da escápula De origem sistêmica
Disfunções de movimentos
Abdução da escápula • Colagenose
• Flexão do ombro • Gota
Escápula alada e inclinada
• Na presença de impacção: às vezes, • Sífilis e gonorréia
limitação discreta no final da amplitude Diagnósticos secundários • Anemia falciforme
e arco doloroso • Tendinopatia do manguito rotador • Hemofilia
• Subluxação umeral
Alteração do comprimento dos
• Ruptura parcial ou completa do mangui-
músculos
to dos rotadores
EXAME DO COMPRIMENTO
• Tendinopatia bicipital
• Encurtamento dos músculos grande • Tendinopatia ou ruptura do tendão dom.
dorsal e redondo maior supra-espinhoso
• Subluxação do úmero
Palpação
• Bursite
• Pode haver sensibilidade dolorosa na
Dor na articulação acromioclavicular
região do ligamento coracoacromial
• Tendinopatia calcificada
do sulco bicipital ou dos tendões do
• "Ombro congelado" e capsulíte adesi-
manguito dos rotadores
va
Testes especiais • Síndrome do impacto (Jobe)

Alteração no comprimento dos • Na presença de impacção: os testes

músculos reproduzem a dor; a contração do
manguito rotador e do bíceps contra a
COM BASE NO TESTE DO COMPRIMENTO
resistência, no diagnóstico diferencial
• Músculos subescapular e rotadores
externos encurtados para todos os tecidos moles, revela que
• Encurtamento dos músculos supra- esses músculos são fortes e dolorosos
espi-nhoso e deltóide (limitação dos • Braço caído: o teste pode ser positivo
movimentos de adução do úmero) • O teste da lata vazia é positivo, respon-
COM BASE NO ALINHAMENTO dendo à dor
• Músculos deltóide e supra-espinhoso
encurtados
Disfunções da força muscular
• Fraqueza dos músculos do manguito
rotador
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
CAPÍTULO 5
ANEXO
SINTOMAS E ANTECEDENTES
Na presença de impacção
Síndrome de • A dor localiza-se geralmente na região
Rotação Inte anterior do ombro, mas pode também ser
referida na região posterior ou na região
do Ombro do m. deltóide
• Dor durante as atividades executadas
acima da cabeça ou que envolvem a rota-
ção do ombro, estando o braço elevado
• Incapacidade para dormir sobre o ombro
afetado
Atividades
• Levantamento de pesos
• Trabalho braçal pesado
• Natação (pólo aquático)
Os movimentos de flexão e abd
do ombm são acompanhados d
rotação interna excessiva da ca
do úmero ou de rotação externa
grau insuficiente; os rotadores i
nos do ombro predominam sobri
rotadores externos.
PRINCIPAIS TESTES E SINAIS
Alinhamento e aspecto externo
• Úmero em rotação interna, com ou sem
correção do alinhamento da escápula
Disfunções dos movimentos
• Rotação interna excessiva do úmero
durante a flexão e abdução do ombro
• A correção da rotação interna excessiva
é capaz de reduzir a dor
• Ela pode agravar a dor quando as estrutu-
ras da cápsula apresentam encurtamento
capaz de aumentar as forças de compres-
são (deslizamento superior, p.ex.)
Teste especial
• Os movimentos articulares acessórios
podem reduzir na região posterior
Alterações do comprimento dos
músculos
• De acordo com os testes para o compri-
mento: encurtamento dos rotadores in-
ternos (grande dorsal, peitoral maior)
Alteração da força muscular
• Fraqueza dos músculos rotadores exter-
nos
SINAIS ASSOCIADOS
(fatores associados)
Alinhamento e aparência
• O alinhamento pode ser normal em
estado de repouso
• O úmero pode estar abduzido
Ombros anteriorizados (abdução ou
inclinação das escápulas)
Obesidade
Variações estruturais
• Aumento generalizado da massa mus-
cular
• Tórax largo
• Tórax em barril
Costumam ser acompanhadas de alguma
síndrome escapular
Disfunção de movimentos
FLEXÃO DO OMBRO
• Na impacção: discreta limitação da
mobilidade no extremo da amplitude;
eventualmente, arco doloroso
• Na instabilidade: durante a flexão do
ombro, o úmero entra abruptamente em
rotação interna
Disfunções de comprimento dos
músculos
• M. deltóide encurtado e rígido
• Encurtamento dos rotadores externos
Disfunções da força dos músculos
• A impacção é acompanhada de fraqueza
do m. subescapular
Palpação
• Pode haver sensibilidade dolorosa na
região do ligamento coracoacromial, do
sulco bicipital ou dos tendões do man-
guito dos rotadores, principalmente
dom. supra-espinhoso
Testes especiais
• Testes de impacção: reproduzem a dor;
a contração do manguito rotador e do
bíceps contra a resistência, no diagnós-
tico diferencial das partes moles, pode
revelar que esses músculos são fortes e
dolorosos ou fracos e dolorosos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cin tura Escapular
CAPÍ1 ULO C INCO ANEXO
MOVIMENTO DIFERENCIAL TRIAGEM DE DIAGNÓSTICOS
E DIAGNÓSTICOS QUE NECESSITAM DE
ASSSOCIADOS ENCAMINHAMENTO
MÉDICO
Diagnóstico diferencial do úmero
• Deslizamento superior da cabeça do De origem muscular
úmero. O diagnóstico será de desliza- • Radiculopatia cervical
mento superior se o paciente apresentar • Lesão do plexo braquial
simultaneamente rotação interna do om- • Ruptura do manguito dos rotadores
bro e deslizamento superior do úmero • Fratura
• Osteoartrite ou artrite reumatóide
Principais diagnósticos diferenciais
• Lesão do labrum glenoidal
• Rotação inferior da escápula
• Depressão da escápula De origem visceral
• Abdução da escápula • Neoplasia
• Escápula alada e inclinada • Doença cardiovascular
• Pneumopatia
Diagnósticos secundários
• Afecções da mama
• Tendinopatia do manguito rotador • Patologia de órgãos abdominais
• Subluxação umeral
• Ruptura parcial do manguito dos rota- De origem sistêmica
dores • Colagenose
• Tendinopatia bicipital
• Gota
• Tendinopatia supra-espinhosa
• Sífilis ou gonorréia
• Bursite • Anemia falciforme
• Dor na articulação acromioclavicular • Hemofilia
• Tendinopatia calcificada
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção de Movimentos
Síndromes de Disfunção de Movimentos da Cintura Escapular
C.wfTliLO CINCO ANLXO

CAPÍTULO 5
ANEXO
SINTOMAS E ANTECEDENTES PRINCIPAIS TESTES E SINAIS MOVIMENTO DIFERENCIAL DISFUNÇÕES DA FORÇA DOS
SINAIS ASSOCIADOS
Síndrome de • Dor nas regiões superior, anterior ou
posterior do ombro e na área do m.
Disfunções de movimentos
(fatores associados) E DIAGNÓSTICOS
ASSSOCIADOS
MÚSCULOS

Hipomobilidade
da Articulação
Glenoumeral
• Mais freqüente entre 40 e 60 anos
• Diabetes
• Mais freqüente no sexo feminino
Essa síndrome caracteriza-se pela
• História de trauma
redução ou perda da mobilidade da
articulação glenoumeral em todas
as direções. Na maioria dos casos,
a restrição é do tipo capsular, e o
diagnóstico médico é de capsuli-
te adesiva. A síndrome evolui por
três estágios. As manifestaçôes e o
treinamento variam de acordo com
o estágio. A hipomobi!idade da ar
ticulação glenoumeral refere-se a-0s
segundo e terceiro estágios.
deltóide
• A dor pode irradiar-se para baixo, ao
longo de face externa do braço até o
cotovelo
• Rigidez e perda da mobilidade articu-
lar
• Incapacidade para dormir sobre o ombro
afetado; dores noturnas que freqüente-
mente despertam o paciente
• São freqüentes as limitações funcionais
(p.ex., a paciente não consegue fechar
o sutiã, tirar o casaco, tirar a blusa por
cima da cabeça, estender o braço para
trás)
• Diminuição da mobilidade articular (da
amplitude para os movimentos tanto
ativos como passivos) em todos os sen-
tidos, geralmente do tipo capsular
• Tipicamente, a dor aumenta junto aos
limites finais da amplitude
• A abdução e flexão do ombro são
acompanhadas por deslizamento exces-
sivo superior da cabeça do úmero
• Redução do sulco glenoumeral, logo
abaixo do acrômio, estando o braço acima
da cabeça
• Movimentos compensatórios
• Elevação excessiva da escápula duran-
te os movimentos de flexão e abdução
do ombro
• Adução ou depressão da escápula
durante a rotação externa do ombro
• Inclinação anterior da escápula ou
abdução da escápula durante a rotação
interna do ombro
Testes especiais
• Redução dos movimentos articulares
acessórios de deslizamento na articula-
ção glenoumeral em todos os sentidos
Alinhamento e aparência
o alinhamento pode ser normal em
estado de repouso
Possível evolução para a elevação da
escápula, devido ao movimento com-
pensatório
Redução da distância entre a cabeça do
úmero e a base do pescoço no final da
amplitude para a elevação do braço
Disfunções do recrutamento dos
músculos
• M. deltóide predomina sobre os múscu-
los do manguito rotador
• Em virtude da compensação, a porção
superior do trapézio predomina sobre o
terço desse músculo.
Disfunções de comprimento dos
músculos
• Os músculos estão provavelmente curtos,
mas seu exame é inicialmente dificil por
causa da redução da amplitude para os
movimentos dos músculos peitorais,
grande dorsal e rotadores interno e
externo
• Alongamento trapézio superior e infe-
rior
Disfunções da força dos músculos
• Fraqueza dos músculos do manguito
rotador
De origem muscular
Diagnósticos diferenciais do • Radiculopatia cervical
úmero Lesão do plexo braquial
• Ruptura do manguito rotador
• Regra: quando existe, a hipomobilidade
da articulação glenoumeral prevalece • Fratura
sobre os demais diagnósticos • Osteoartrite ou artrite reumátoide
• Lesão do labrum glenoidal
• Deslizamento superior da cabeça do
úmero De origem visceral
Principais diagnósticos diferenciais • Neoplasia
• Doença cardiovascular
• Rotação inferior da escápula
• Pneumopatia
• Abdução escapular
• Afecções da mama
Diagnósticos secundários • Patologia de órgãos abdominais
• "Ombro congelado"
De origem sistêmica
• Capsulite adesiva
Tendinopatia do manguito rotador • Colagenose
• Gota
• Subluxação umeral
• Sífilis e gonorréia
Ruptura parcial ou completa do mangui-
• Anemia falciforme
to rotador
• Hemofilia
• Tendinopatia bicipital
• Febre reumática
• Tendinopatia ou rotura do tendão do m.
supra-espinhoso
• Bursite
• Dor na articulação acromioclavicular
• Tendinopatia calcificada
• Estado pós-cirurgia ou pós-fratura
 CAPÍTULO SEIS
Introdução
Para podermos enunciar um diagnóstico é preciso re-
alizar um exame e interpretar corretamente os testes
que fazem parte desse exame. Foi criado um exame que
serve para determinar as disfunções de movimentos dos
quadrantes inferior do corpo (p. ex., coluna torácica, co-
luna lombar, quadris, joelhos e tornozelos). O exame das
síndromes de disfunção dos movimentos da região lombar
e dos quadris compreende os mesmos testes, mas o exame
concentra-se na região dolorosa. Usamos alguns testes
especiais para o exame da dor nos quadris; alguns deles
podem ser dispensados quando o exame focaliza a coluna
lombar. Esse sistema tem a vantagem de permitir que o
fisioterapeuta determine se: 1) a coluna lombar refere dor
para o quadril, 2) se a dor tem origem na articulação do
quadril, 3) se a disfunção do quadril está contribuindo para
a dor na coluna ou 4) se a dor tem origem tanto na coluna
lombar como nos quadris. Os resultados dos testes também
servem para orientar o tratamento. De fato, na maioria
dos casos, o resultado positivo de certo teste significa que
ele passará a ser um dos exercícios a serem prescritos ao
paciente. Depois de concluir o exame, o fisioterapeuta
precisa ser capaz de fazer o diagnóstico, isto é, de deter-
minar a suscetibilidade direcional do movimento (SDM)
que provoca a dor, assim como os fatores que contribuem
para que esse sentido do movimento passe a ser o trajeto
de menor resistência.
O exame deve ser realizado no paciente em posição
ortostática, em decúbito dorsal, ventral e lateral, na posição
sentada, de quatro apoios e de pé encostado contra a parede.
Os quadros que constam deste capítulo descrevem os testes
a serem realizados nessas sete posições. Informamos o
segmento a ser examinado em cada teste, assim como o
-------------------------------------------------&
padrão normal de desempenho, os erros e os critérios para
esses erros, as disfunções que deles resultam e a eventual
SDM da articulação. As disfunções que constam na lista
devem ser consideradas como possíveis afecções, e não
como sempre associadas a determinada falha. O exame
será descrito de forma detalhada; isso não significa, porém,
que todo paciente com dor lombar precise obrigatoriamente
ser submetido ao exame de todas as possíveis alterações
posturais dos membros inferiores. O posicionamento dos
membros inferiores precisa ser examinado de forma mais
meticulosa no paciente que relata dor no quadril ou nojo-
elho do que no paciente com dor lombar. Os detalhes dessas
relações servem como guia para as estruturas anatômicas
que o fisioterapeuta está examinando e que talvez precisem
ser levadas em conta por ocasião do tratamento. Estamos
fornecendo quadros separados para os quadrantes inferior
e superior do corpo.
Os quadros complementares para checagem permitem
que o fisioterapeuta confira o resultado do teste e a provável
SDM. Após o preenchimento do quadro, o diagnóstico cor-
responderá à SDM com o maior número de dados positivos.
Esse quadro de checagem também serve para orientar o
fisioterapeuta sobre os fatores associados que precisam
ser visados pelo programa terapêutico, assim como as
instruções ao paciente sobre a maneira de modificar suas
atividades, cotidianas e esportivas. Nos casos em que os
movimentos em várias direções provocam sintomas, o
fisioterapeuta será obrigado a ponderar a intensidade dos
mesmos, a fim de escolher o sentido mais importante do
movimento. Somente o exame meticuloso e a identificação
de todos os fatores associados colocarão o fisioterapeuta
em condições de elaborar um programa abrangente, capaz
de solucionar imediatamente o problema e de reduzir as
chances de recidiva.
1
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTl'I.O Sns

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

Itens testados, critérios para os testes e disfunções associadas

Testes
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Testes em posição ortostática
--
Posit;ão - - -
1-------~
Coluna lombar Normal Sem dor
l 1
Disfunção Estresse durante a extensão ou Dor Extensão da coluna lombar
compressão Teste de confirmação: a retificação da coluna lombar reduz
a dor
Alinhamento
Coluna torácica Normal Convexidade posterior
1

Cifótica Convexidade posterior acentuada Músculos retos abdominais: encurtados

Músculos paravertebrais torácicos: alongados
! --·~·---
Retificada Sem convexidade posterior Músculos paravertebrais torácicos: encurtados

Inclinada posteriormente Ombros mais de 5 cm atrás dos trocanter 1 Músculos oblíquos externos: alongados
maiores Músculos retos abdominais: encurtados
1 Músculos oblíquos internos: encurtados
1 Ângulo infra-esternal Normal 90 graus
1
Estreito 75 graus Músculos oblíquos externos: encurtados

Largo Mais de 100 graus Músculos oblíquos externos: alongados

r----"
Músculos oblíquos internos: encurtados

- Coluna lombar ormal

Convexidade anterior: 20 a 30 graus

Convexidade anterior superior

1

Oblíquos externos: alongados

Extensão
Lordótka a 30 graus Músculos oblíquos externos: alongados
Músculos iliopsoas: encurtados
Músculos paravertebrais lombares: encurtados
Dor
Teste de confirmação: a retificação da coluna lombar reduz
a dor
1

Retificada Ausência de com·exidade anterior (pode ser Músculos paravertebrais: alongados

normal no sexo masculino) Músculo iliopsoas: alongado

Simetria paravertebral Normal As regiões direita e esquerda, desde os pro-

cessos espinhosos da coluna lombar até 5 cm
ao lado dela. apresentam menos de 1,25 cm
de diferença em relação à proeminência

Assimetria Um lado é mais de 1,25 cm maior que o Músculos paravertebrais: hipertofriados Rotação da coluna lombar
outro Rotação da coluna para o lado mais proeminente

ElAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento· BIT= banda iliotibial · TMM = teste musc 1 I·
AIP - f 1 ~ · f: I · • ' , u ar manua ,
_ - ar_ tcu açao mter a angia~a proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior EPE
- elevaçao da perna em extensao; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata- banda iliotibial. '
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C A PÍTULO S EIS

Disfunções dos Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste Segmento SDM

Defeito Critérios Disfunções
Testes em posição ortostática (cont.)
Alinhamento (cont.J Rotação
Escoliose Abaulamento da caixa Mãior proeminência das costelas de
torácica um lado
Assimetria da musculatura
paravertebral lombar
Pelve Normal Linha entre EIAS e EIPS dentro de
15 graus da linha horizontal (poden-
do variar na mulher)

Anteversão Músculos oblíquos externos: alongados Extensão

EIAS 20 graus mais baixa que EIPS
Músculos flexores do quadril: encurtados
Dor ,
Teste de confirmação: a inclinação posterior leva a
diminuição da dor

Retroversão EIAS 20 graus acima da EIPS Músculos abdominais: encurtados Flexão

Músculo iliopsoas: alongado

Inclinação lateral
Uma das cristas ilíacas em nível
1,25 cm mais alto que a outra
Flexão lateral da coluna lombar para o
lado mais alto
M, sculos abdutores do quadril do lado mais alto: alongados Rotação
u . b.
Músculos abdutores do quadril do lado mais a1xo:
encurtados

Rotação A EIAS de um lado situa-se anterior- TFL: encurtado no lado em que a pelve está rodada Rotação
mente à EIAS do outro lado
Rotação interna do quadril para o l~do que
a pelve está rodada; o outro quadril
apresenta rotação externa

Articulação do quadril Normal Posição neutra

Sem ângulo no quadril
Extremidade superior da crista ilíaca
ao trocanter maior (eixo) até a linha ao
longo da coxa

Fletido Ângulo de flexão do quadril supe- Músculos flexores do quadril: encurtados

rior a l O graus

Estendida Músculo iliopsoas: alongado Deslizamento anterior

Ângulo de e::densão do quadril supe-
rior a 1O graus Músculos isquiotibiais: encurtados

Joelhos Normal Posição neutra

Hiperextendido Articulação do joelho arqueada pos- Músculos quadríceps: fraco

teriormente Músculos gastrocnêmios: encurtados
Tíbia pode estar posicionada poste-
rior ao fêmur
_ ,___

,,,
- Flexionado
~
Ângulo anterior nos joelhos "
"

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM == suscetibilidade direcional ao movimento; BIT== banda iliotibial; TMM = teste muscularmanual;
AIP == articulação interfalangiana proximal; TCIR == trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS == espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C >.PITLLO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Teste em posição ortostática (cont.)
-
Alinhamento (cont.l
Varismo
- -
Articulação do joelho arqueada exter- Músculos rotadores externos do quadril: alongados e fracos
namente _
Não estrutural: joelhos em hiperextensao e
quadris em rotação interna
Valgismo Joelhos voltados para dentro
Joelhos que se tocam
~ao estrutural: rotação intema do quadril
Tíbia Normal Diáfise perpendicular

Arqueada
Curvatura posterior no plano sagital
Varismo Curvatura lateral no plano frontal

Torção Rotação da diálise no plano hori-

zontal
-o~
Tornozelo Normal Arco longitudinal neutro

Pronado Arco longitudinal plano Músculo tibial posterior: alongado

Rígido
Aumento de altura do arco longitudinal Amplitude para a dorsiflexão: limitada
Não se retifica durante a flexão de
quadril e joelho
1 Dedos dos pés Normal
Alinhamento neutro das articulações
- - - ·- - · - - <~

Em martelo
Primeiras articulações interfalangianas Músculos flexores e extensores dos dedos: encurtados
em flexão Tendência para manter a linha da gravidade poste~i~rizada
durante a passagem da posição sentada para a pos1çao ortos-
tática

Hálux valgo
Testes de movimentos em posição ortostática 1
Desvio lateral do hálux

Flexão bilateral de quadril/joelho (semi-agachado)

Normal
Flexão de 45 graus no joelho, permanecendo
o calcanhar em l"Ontato com o solo
ze
Joelho na mesma linha do artelho
Diminuição do arco longitudinal
(pronação)

Disfunção do quadril
Rotação interna Rotação interna do quadril, hálux valgo Rotação interna
Movimentação do joelho em linha medial em
relação ao hálux

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM

Testes de movimentos em posição ortostática (cont.)

- - -
Flexão bilateral de quadris e joelhos
- -O joelho se movimenta lateralmente à linha -
Rotação externa
do4°dedo
Rotação externa do quadril
1
Tornozelo Arco longitudinal Pronação: retificação excessiva
Supinação: o arco não se altera
Flexão do joelho inferior a 45 graus

Posição ortostática com apoio unipodálico Normal Inclinação ou rotação da pelve não se
Quadril oposto em flexão de 70 graus modifica
Rotação na articulação do quadril não se
altera

Flexão lateral do tronco Inclinação lateral do tronco para o lado da Fraqueza dos abdutores do quadril no lado da perna de Rotação da coluna lombar
perna de sustentação sustentação

O lado oposto da pelve inclina-se Fraqueza e alongamento dos músculos abdutores do Rotação da coluna lombar
Adução do quadril quadril no lado da perna de sustentação Adoção do quadril
inferiormente

Em direção à perna de sustentação Músculos rotadores externos do quadril: alongados Rotação da coluna lombar
Rotação da pelve Músculos rotadores internos: encurtados Rotação interna do quadril

Rotação interna do fêmur Músculos rotadores externos do quadril: alongados e Rotação interna do quadril
Rotação do quadril fracos

Associada somente à rotação do joelho Rotação tibiofemoral

Associada somente à pronação do tornozelo

(a relação entre fêmur e tíbia mantém-se Pronação na articulação do
constante) tornozelo

Curvatura da coluna lombar: entre Oe 20

Inclinação anterior Normal graus
Flexão dos quadris até 80 graus; mmimentação
mais rápida que na coluna

Lombar Disfunção Alinhamento final: mais de 25 graus de Músculos extensores da coluna lombar: alongados Flexão da coluna lombar
flexão Músculos extensores do quadril: rígidos

Dor
Teste de confirmação: a inclinação anterior com flexão Flexão
apenas no quadril leva à redução da dor

Alinhamento final: curvatura lombar Músculos extensores da coluna lombar: encurtados Extensão
anterior
'
'
"

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia Lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
>
E e das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
mm ~rrw~

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Teste de movimentos em posição ortostática (cont.)
Inclinação anterior
- -

\ lluna lombar flete-se mais rapidamente Flexão da coluna lom bar

; - - - -- C( • • -oo/t
que os quadris durante os pnmetros ~ o
do movimento

Disfunção do quadril Músculos extensores do quadril: encurtados e rígidos

No homem: flexão inferior a 75 graus
ia mulher: flexão inferior a 85 graus Tronco comprido, centro de gravidade alto
--~
·.:.,:
Flexão de mais de 100 graus Músculos isquiotibiais: alongados
-- - ~ --~--- --
-
Disfunção do tornozelo Músculos flexores plantares: encurtados
Os quadris desviam-se mais de 12,5 cm pos-
Retorno após inclinação anterior teriormente
Normal
. O movimento começa pela extensão do
quadril
A extensão dos quadds continua enquanto 1

a coluna lombar começa a se colocar em

extensão

Disfunção da coluna lombar O movimento começa pela coluna vertebral Músculos extensores da co1una predominam sobre os Extensão
Ex1ensão dos quadris após o pdmeiro terço extensores do quadril
da amplitude Flexores do quadril: encurtados

Dor de confirmação: o retorno apenas com a extensão do

Teste
quadril diminui a dor

Oscilação do quadril Músculos extensores do quadril: fracos

Acentuada dorsiflexão e oscilação anterior
dos quadris durante a extensão da
Flexão lateral coluna lombar
Normal
Curvatura simétrica de toda a coluna
lombar

Disfunção da coluna lombar Rotação da coluna para o lado proeminente

Dor . t Rotação da coluna lombar
Umitação da amplitude para os monmen os
em direção ao lado proeminente
Movimentação em um só local em vez de
ao longo de toda curvatura da coluna
Deslizamento lateral da coluna
-
Disfunção da coluna lombar Músculos paravertebrais do lado oposto ao da limitação da
Umitação da amplitude do movimento voltado Rotação da coluna lombar
para o lado não proeminente amplitude: rigídos
O bloqueio do mO'~imento na junção lombo-
péMca corrige a disfunção

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT =banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCJR = trajetória do centro instantâneo de rotaçâo; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste Segmento SDM

Defeito Critérios Disfunções
Teste de movimentos em posição ortostática (cont.)
Rotação da coluna vertebral
Coluna torácica C\ormal - Rotação simétrica de cerca de 30 graus
para cada lado. principalmente entre
TS eTll

Disfunção Músculos abdominais e extensores da coluna: alongados Rotaçã o da coluna torácica

Dor
Aumento da rotação para um dos lados

Coluna lombar Normal Rotação inferior a 6 graus para

cada lado

Disfunção Músculos abdominais e extensores da coluna: alongados Rotação da coluna lombar

Rotação superior a 10 graus para um dos
lados
Dor
Teste de confirmação: a colocação da mão na face lateral do
tronco, no nível da cintura, durante a flexão lateral para o
mesmo lado é capaz de diminuir a dor

Testes em decúbito dorsal

Flexão bilateral do joelho contra o tórax (os dois joelhos são empurrados Normal Flexão de 120 graus nos quadris, sem
em direção ao peito) flexão da coluna lombar (esta deve
manter-se retificada)

Músculos paravertebrais da região lombar: alongados Flexão da coluna lombar

Disfunção da coluna lombar Flexão da coluna lombar quando os
quadris se fletem em menos de 120 graus Quadris rígidos
O sacro se eleva sobre a mesa

Flexão da coluna torácica

Disfunção da coluna torácica Flexão da coluna torácica
A coluna lombar deixa de se retificar
quando a flexão dos quadris é inferior a
120 graus

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
-· ----------..
Disfunções de ~lo~imentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)
-- -------

Teste Stgm,uto SOM

Defeito Critérios Disfunçó""
Tes.e em decúbito dcrsal (cont.l

t11 p • b,J,·il .,.,l,1qua~1il ,-., ... l ~ "..:n,ld.a "1"1ª" ~ ' '

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 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.\PITL'LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior (cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Teste em decúbito dorsal (cont.)
-
-

Exame do comprimento dos ffexores do quadril ..

- - --- ... -·
Disfunção lombopéhica Controle dos músculos abdominais: deficiente Extensão da coluna
Peh'e antewrte
Flexibilidade excessiva da coluna lombar

r-
,Rotação ou inclinação lateral da pelve Controle dos músculos abdominais: deficiente Rotação da coluna lombar
Flexibilidade excessiva da coluna
Musculatura do quadril
--- --

Disfunção Músculo TFL: encurtado

Extensão do quadril: maior com o quadril
cm abdução e/ou rotação interna

Extensão do quadril: maior quando o joeU10 M. reto femoral: encurtado

está em extensão passiva enquanto o fêmur
está em abdução

Extensão do quadril: limitada com o quadri M. iJiopsoas: encurtado

em abdução e O joelho em extensão

Articulação do quadril Disfunção

Articulação do joelho
Deslizamento anterior da cabeça
do fêmur
Disfunção
Dor na região anterior do joelho estando o
quadril em extensão/adução
M. iliopsoas: alongado Deslizamento anterior da cabeça
Cápsula articular anterior: estiramento do fêmur
TFL-BIT: encurtado e rígido Deslizamento lateral da patela

Rotação externa da tíbia TFL-BIT: encurtado e rígido Rotação tibiofemoral

Deslizamento lateral da tíbia BIT: encurtado e rígido Deslizamento tibiofemoral

Decúbito dorsal lateral
"----
Normal
Paciente capaz de deitar com quadris e
joelhos em extensão
Coluna lombar Disfunção
Extensão da coluna lombar Músculos abdominais: desempenho insuficiente
Músculos flexores do quadril: encurtados e rígidos
Dor .
Teste de confirmação: a flexão de quadris e Joelhos reduz
a dor

Flexão da coluna lombar Músculos extensores da coluna: alongados

Músculos abdominais: encurtados
Dor . · Ih
Teste para confirmação: a extensão de quadris e Joe os
leva à diminuição da dor

- ~

EIAS = espinha ilíaca ântero-supcrior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
..,,....- C APÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Testes em decúbito dorsal (cont.)
.......
Desempenho dos músculos abdominais inferiores, do músculo oblíquo .--- -·

e:\.1erno e do m. reto abdominal Normal Desempenho máximo·· abaixamento das TMM = grau 5/5
d uas pernas, enquanto a coluna lom~ar
é mantida retificada e com retroversao
Nível 3: quadril em flexão de
pélvica
90 graus, extensão de quadril e
joelho opostos; sem apoio

Nível 2: quadril em flexão de

90 graus, extensão de quadril e
joelho opostos; com apoio

Quadril em flexão de mais de

90 graus, extensão de quadril e
joelho opostos; com apoio

Um quadril mantido em flexão

passiva; o paciente levanta o
membro oposto da mesa

Um pé fixado sobre a mesa;

deslizamento do quadril/joelho
oposto

Normal
Desempenho mínimo: um quadril é manti- TMM = grau 3/5
do em flexão de 90 graus; coluna retificada,
enquanto o paciente estende o membro .
inferior oposto e o abaixa sobre a superfície
de sustentação, mantendo a coluna lombar
retificada e a pelve em retroversão

Coluna lombar Disfunção Dor à flexão do quadril

Cisalhamento anterior na coluna lombar

M. oblíquo externo Disfunção Flexão de um dos quadris em 90 graus~ o outro TMM - grau 2/5
1
membro inferior em extensão, enquanto o
calcâneo toca levemente a superfície de sus-
tentação, mantendo o paciente com ~ coluna
lombar retificada e a pelve retrovertida

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata- banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Exame das Disjunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.-1.PITIJ LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Teste
Segmento Defeito Disfunções SDM
Critérios
Teste em decúbito dorsal (cont.)
Desempenho dos músculos abdominais inferiores. dom. oblíquo externo e -
de m. reto abdominal M. oblíquo externo Disfunção TMM = grau 1/5
U~1 dos quadris em flexão de 90 graus;
outro membro inferior é levantado da su-
opcrfície de sustentação; a coluna e' manfd
l a

reta
P~em para a posição sentada com o tronco fletido: desempenho dos múscu-
los oblíquo interno e reto abdominal Posição: decúbito dorsal com as mãos sobre Normal Flexão da coluna cervical e da porção TMM = grau 5/5
a cabeça, quadris e joelhos em extensão e um pequeno suporte sob os joelhos superior da coluna torácica
Retroversão pélvica com inversão da cur-
vatura lombar; flexão da coluna torácica
Flexão da coluna torácica e lombar até o
TMM: grau 5/5
limite da flexibilidade da coluna: a essa
altura, os ftexores do quadril contraem e o
quadril flete-se até 80 graus

TMM: grau 4/5

TMM: grau 3/5 '

Coluna vertebral Disfunção Paciente incapaz de realizar flexão seg-

Coluna rígida
mentar da coluna durante o exercício de
flexão do tronco ~ 1
~

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior
(cont.)
Teste
Segmento
Testes em decúbito dorsal (cont.)
Passagem para a posição sentada com o tronco fletido: desempenho dos
músculos oblíquo interno e reto abdominal Musculatura do quadril
M. oblíquo interno
M. oblíquo interno
M. oblíquo interno
Elevação da perna em extensão (EPE)
Monitoração do trocanter maior
O quadril permanece em posição
neutra; trocanter maior na
posição correta
Quadril em rotação interna; o
trocanter maior desliza anterior-
mente
EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor 4a fáscia lata- banda iliotibial.
•
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C\PiTüLO SEIS
Defeito Disfunções SDM
Critérios
. - ~
Disfunção Músculo iliopsoas: encurtado
No búcio: posteriormente
A curvatura da coluna lombar não se
inverte
Disfunção 4/5
, O paciente é capaz de fletir a coluna Fraqueza muscular: TMM
vertebral dentro da mesma amplitude e
de mantê-la em flexão. ao passar para a
posição sentada com os braços cruzados
sobre o peito
Disfunção 3/5
Paciente capaz de fletir a coluna verteb__ral Fraqueza muscular: TMM
dentro da mesma amplitude e de mante-la
em flexão, ao passar à posição sentada com
os braços estendidos anteriormente
Disfunção Paciente capaz de fletir a coluna vertebral Fraqueza muscular: TMM - 3-/5
dentro da mesma amplitude, com os an-
tebraços em extensão anterior, perd~ndo,
porém, a flexão do tronco ao contrmr os
flexores do quadril
Normal Durante a elevação tanto ativa como passi-
va do membro inferior em extensão (EPE),
o trocanter maior mantém constante a sua
posição (TCIR)
Flexão do quadril até 80 graus
 ame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
EX 'J' c .\PlTl'L O Sns
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

SDM
_. _ , . Disfunções
Teste Segmento Defeito cr1ter1os

Teste em decúbito dorsal (cont.) Deslizamento anterior da cabeça

osterior da articu-
- - Rigidez das estruturas d a part e P do fêmur
EPE (elernção da perna estendida) Quadril Disfunção .,, ati·va • O trocanter maior
ouran t e a EPL· lação do quadril
move-se anteriormente e superiormen~e Músculos isquiotibiais: encurtados
(rotação interna e deslizamento postcnor
insuficiente) .
assiva o trocanter maior
Duran t e a EPE P '
mantém-se em posição relativamente cons-
examinador precisa controlar
tant e, mas• O ·
o eixo de rotação, colocando seu polegar
sobre a dobra inguinal
A EPE ativa prornca. às vezes, dor na
parte anterior do quadril. ao passo que a
EPE passiva é indolor
Rotação interna do fêmur
Músculo iliopsoas alongado .
Rotação interna do fêmur Músculos rotadores externos do quadnl: alongados
e rígidos
Flexão da coluna lombar
Músculos isquiotibiais: encurtados e rígidos
Flexão do quadril inferior a 80 graus
Flexão da coluna lombar
Compressão neural 1
Dor ao longo do membro inferior Teste de confirmação: mesma dor; paciente comp e-
Coluna lombar Disfunção neural
com flexão do quadril menor que tamente relaxado
45 graus Efeito dos ftexores do quadril sobre a co1una,
quando a dor diminui no paciente completamente
relaxado
1

Paciente capaz de manter o quadri~ em

:\1. iliopsoas 1 Desempenho dos músculos Normal
posição constante de flexão, abduçao e .:-
rotação externa, com o joelho em ~xtensao
A pehe deve ser fixada pelo ~xanunador, •
ao aplicar resistência no sentido da exten
são/adução do quadril

Músculo iliopsoas: alongado . t

Musculatura do quadril
Quadril em flexão, abdução e ro~ação O músculo TFL costuma a ser forte ou domman e
Disfunção
externa, com o ,joelho cm extensao
A pelve é estabilizada pelo examinador me-
• •1' oposta
diante pressão sobre a cnsta t taca . -.
O paciente não consegue manter a pos1~ao
. • . é capaz de faze-lo
contra a res1stencta, mas
depois da mudança de 10 a 15 graus

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.\PÍn'LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Testes em decúbito dorsal (cont.)
M. iliopsoas ..... -

- Quadril em ffexão/abdução/rota~ão Músculo iliopsoas: alongado e fraco

externa, com o joelho em extensao
Pelve fixada pelo examinador com pressão
sobre a crista ilíaca contralateral;
paciente incapaz de manter a posição com
aplicação de resitência mínima, em
nenhum ponto dentro da amplitude de
movimento

Desempenho do m. iliopsoas
Normal Capacidade para se manter em ~osição c~ns
tante, estando o quadril em flexao/abduçao/
rotação interna e O joelho em extensão
Peh'e fixada pela mão do examinador, com
aplicação de pressão máxima na direção
da extensão/adução do quadril

Musculatura do quadril Disfunção Músculo TFL: alongado e fraco

Quadril em flexão/abdução/rotação
interna, estando o joelho em extensão
Estabilização da pelve pela mão do
examinador com pressão sobre a crista
ilíaca contralateral: paciente incapaz de
manter a posição contra a resistência
(na maioria dos casos, o quadril entra em
rotação interna)

Abdução/rotação externa do quadril, com o quadril em flexão

Normal O membro inferior se mmimcnta em toda a
amplitude (flexão, abdução e rotação externa
Abdução/rotação externa do
no quadril), assim como no sentido oposto
quadril direito; monitoração da
rnexão, adução e rotação interna), sem rota-
crista ilíaca ântero-superior
ção simultânea da pelve

Abdução/rotação externa do
quadril esquerdo; sem rotação
da pelve

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
>
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.\PÍTLLO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito Disfunções SOM
c ritérios
Testes em decúbito dorsal (cont.)
Rotação externa/abdução do quadril com o quadril cm flexão
Lombopélvico Disfunção Deficiência do controle sobre os músculos abdominais Rotação da coluna lombar
- Rotação da pelve de mais de meia polegada
(l 25 cm) durante os primeiros 50 % do (músculos oblíquo interno e oblíquo externo contra•
m~vimcnto do membro inferior lateral)

Articulação do quadril Disfunção

~ ,imitação da amplitude para os movimen- Dor na virilha
Flexão unilateral de quadril e joelho (um só joelho fletido contra o peito); tos do quadril
movimento passirn e ativo Normal
Flexão de 120 graus com rotação neutra
Flexão passiva do quadril d quadril sem flexão da coluna lombar
o ' ' t
A flexão adicional do quadril leva a re ro-
versão pélvica e à retificação da coluna
lombar, enquanto o membro inferior con-
tralateral permanece em contato com a
rup erfície de sustentação (correspondendo
.
a 10 graus de extensão do quadril)

Pressão sobre a dobra inguinal

durante a flexão passiva do
quadril

Flexão ativa do quadril até 90

graus; em seguida, o paciente
usa as mãos para puxar o joelho
até o peito

Abaixamento da perna com

extensão incorreta da coluna
lombar

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfimções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
G\PÍTl'LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito Disfunções SDM
Critérios
Testes em decúbito dorsal (cont.)
~

Flexão unilateral de quadril e joelho (um só joelho contra o peito); passiva Quadril ipsolateral Deslizamento anterior da cabeça
e ativa Disfunção -Flexão do quadril inferior a 115 graus Músculos glúteo máximo e piriforme: encurtados
Musculatura paravertebral da região lombar: alongada do fêmur
Dor na virilha .
Trocanter maior: move-se anteriormente e super10r-
mente
A resistência à flexão do quadril aumenta quando se -
impede o deslocamento do trocanter exercendo pressao
sobre a dobra inguinal .
Rigidez das estruturas da porção posterior da articula-
ção do quadril
Lombo pélvico Disfunção Flexão da coluna lombar
Retroversão pélvica e flexão da coluna 1,0~1-
bar (elevação do sacro acima da superflCle
de sustentação)

Quadril contralateral Disfunção Flexão do quadril oposto (extensão do qua- Músculos iliopsoas: encurtados
dril inferior a 10 graus)
Testes em decúbito dorsal
Posição
Norn1al Sem desconforto

Coluna lombar Disfunção Flexão lateral da coluna vertebral ,. Rotação da coluna lombar
Dor
Teste de confirmação: a dor diminui quando se apoia a
cintura, a fim de eliminar a flexão lateral
Abdução/flexão externa do quadril
Normal Paciente capaz de abdução/rotação externa
no quadril sem movimentação da pelve
Para executar o movimento de
abdução/rotação externa do qua-
dril, o paciente descansa o pé da
perna de cima sobre a perna de
baixo e coloca o joelho da perna
de cima em rotação superior

...
~
=
= -

EIAS ""'espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibiaL
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C..\PÍTLLO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes Segmento Defeito Disfunções SDM

Critérios
Testes em decúbito lateral (cont.)
Abdução/rotação externa do quadril Lombopélvico Rotação da coluna lombar
Disfunção ~ot~~ão da pelve durante a abdução/rotação Músculos abdominais: controle deficiente
e •terna do quadril
Abdução do quadril (estando a articulação do quadril oposto em posição Normal Capaz de suportar resistência máxima no TMM =5/5 graus
neutra) (força dos músculos glúteo médio, glúteo mínimo e TFL)
limite extremo da amplitude

Posição para o teste dos abduto-

res do quadril; pressão aplicada
acima do tornozelo

Quadril Disfu11ção Incapaz de suportar a resistência máxima Músculos abdutores do quadril: fracos
em qualquer ponto da amplitude de movi-
mento

Incapaz de suportar a resistência máxima no Músculos abdutores do quadril: alongados

extremo da amplitude, mas isso é
possível depois de l Oa 15 graus de adução

LombopéJvico Disfunção Inclinação lateral da pelve durante a abdu- Músculos abdominais laterais: dominantes Rotação da coluna lombar
ção ativa do quadril
•
Abdução do quadril cm rotação externa e extensão (força do músculo
Normal Capaz de suportar resistência máxima quan TMM =5/5 graus
glúteo médio, parte posterior)
do aplicada no extremo da amplitude
Posição para o teste do músculo
glúteo médio posterior
Exame do comprimento da
banda iliotibial

~- .

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimn1tos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.wfn·1.o SE1s

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito Disfunções SDM
Critérios
Testes em decúbito lateral (cont.)
- -- -

l\.bdução do quadril cm extensão e rotação e. ·terna ~- -·

- ·- ~ -- - -
Quadril Disfunção Jn~apaz de suportar resistência máxima em Fraqueza do glúteo médio posterior
--------
qualquer ponto da amplitude

Incapaz de suportar resistência no extremo Glúteo médio posterior: alongado

da amplitude, mas consegue tolerar após
--- adução do quadril de 10 a 15 graus

A aplicação da resistência máxima leva à TFL: dominante

~

flexão do quadril
Aclução do quadril (do membro inferior de cima) 1

Posição inicial: abdução, rotação externa e ligeira extensão do quadriJ com Normal Adução de 10 graus no quadril
o joelho em extensão

Quadril Disfunção Adução do quadril inferior a 5 graus Músculos abdutores do quadril: encurtados
'

------ Flexão e/ou rotação interna do quadril TFL e/ou músculos glúteo mínimo e médio anteriores:
encurtados
Rotação interna e/ou adução do
quadril

Adução excessiva do quadril com posição Músculos abdutores do quadril: alongados Deslizamento lateral da cabeça
distal anterior do trocanter maior do fêmur

..----- Lombopélvico Disfunção Inclinação lateral da pelw Controle do músculo abdominal lateral: deficiente Rotação da coluna lombar
Adução do quadril (membro inferior de baixo)
Posição: quadril em adução, rotação neutra e flexão/extensão neutra; joelho Normal Capacidade de suportar o máximo de resis- TMM: 5/5 grau

--
em extensão tência aplicada ao terço inferior da coxa

Quadril Disfunção Incapaz de suportar resistência máxima Músculo adutor: fraco

-
Testes em decúbito ventral
Posição
- Normal Sem dor
--
Lombopélvico Disfunção Dor Extensão da coluna lombar: aumentada
Compressão ou força de cisalhamento anterior do
músculo psoas: aumentada
Teste de confirmação: travesseiro sob o abdome faz a
dor diminuir

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP - articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
>
Exame das D zs· 1,F,,u nço-es de Movimentos
· dos Quadrantes Inferior e Superior
C.~PfT t.:LO SEI~

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito Disfunções SDM
c ritério s
Testes em decúbito ventral (cont.)
Flexão do joelho - -
-
~ormal Fh•xão do joelho até 120 graus. sem _
retrovcrsão, rotação pélvica ou extensao da
coluna lombar

Desempenho muscular TMM: 5/5 grau

Paciente capaz de manter o joelho em .
flexão de 80 graus com aplicação da res1s-
tência máxima
Músculo Disfunção Músculos isquiotibiais: fracos
Incapaz de manter a flexão do joelho con-
tra a resistência

Flexão do joelho inferior a 110 graus Músculo quadríceps: encurtado

Lombopélvico Disfunção Anteversão pélvica

, Músculo reto femoral: rígido . .
Controle sobre os músculos abdominais: deficiente
Extensão da coluna lombar

Músculo TFL: rígido . . Rotação da coluna lombar

Rotação da pelve
Controle sobre os músculos abdominais: deficiente

Tibiofemoral Disfunção 1 Músculo TFL: rígido Rotação tibiofemoral

Rotação externa da tíbia
Rotação interna do quadril
Normal 35 graus de rotação interna sem rotação
da pelve
A amplitude para os movimentos de ro-
tação do <1uadril varia consideravelmente
e não significa obrigatoriamente que os
músculos estejam encurtados

= -

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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Exame das Disfunções de A1ovimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.\PITU.O SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeitos
Testes em decúbito ventral (cont.) Critérios Disfunções SDM

Rotação interna do CJUadril

Quadril ·- -- --
Disfunção
a-- ; .,nos de 30 ;aus de rotação do Rotadores externos: músculos obturado~, quadrado ~o
quadril fêmur, gêmeos, piriforme, porção postenor do m. gluteo
médio: encurtados
'
•
lenos de 1O graus Variação anatômica: retroversão do fêmur
J
lais de 50 graus Variação anatômica: anteversão do fêmur
Lombopélvico
Disfunção
, Rotaçao
- da pelve durante os primeiros 50 % Excesso de flexibilidade da coluna lombar Rotação da coluna lombar
da amplitude
Tibiofemoral
Disfunção
.
Frouxidão da articulação do joelho Rotação tibiofemoral
1 íbia desliza lateralmente no fêmur
Rotação C'\1erna do quadril
- , __ --
Normal
35 graus de rotação externa sem movimen-
tação da pelve com limitação do arco do
mo, imento
Amplitude do mm·imento de rotação do
quadril altamente variável; nem sempre
implica o encurtamento da musculatura

Quadril
Disfunção
Menos de 30 graus de rotação e~<tema . . TFL-BIT, glúteo médio anterior, glúteo
Rotadores mternos.
mínimo: encurtados
J

Menos de 1O graus de rotação externa Variação estrutural: possível anteversão do fêmur

Mais de 50 graus de rotação externa ' Variação estrutural: possível retroversão do fêmur
O trocanter maior move-se anterolateral- TFL-BIT: encurtado Deslizamento anterior do
mente, descrevendo um grande arco de
mo,imento fêmur
Lombopélvico
Disfunção Rotação da coluna lombar
Rotação da pelve durante os primeiros 50% Flexibilidade excessiva da coluna lombar
do movimento
Tibiofemoral
Disfunção
l
A tíbia desliza sobre o fêmur
l Frouxidão da articulação do joelho Rotação tihiof'emoral

~ ~ ~
ElAS espinha ilíaca ãntero-superior; SDM suscetibilidade direcional ao movimento; BIT~ banda iliotibial; TMM teste muscular manual;
~ ~ ~
AIP articulação interfalangiana proximal; TCIR trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C., P1n:1,o S1:.1s

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito
Testes em decúbito ventral (cont.) Critérios Disfunções SDM

.Extensão do quadril com o joelho em extensão

Normal - - d e 10 graus no quadril com discre-
Extensao _
ta ex te nsão da coluna lombar e contraçao
, .
simultânea dos músculos glúteo max1mo e
isquiotibiais

Músculo
Disfunção
. Extensão do quadril de S graus Músculo iliopsoas: encurtado
Lombopélvico
Disfunção Controle dos músculos abdominais: deficiente
, Extensão da coluna lombar/anteversão Extensão da coluna lombar
Quadril pélvica Músculo iliopsoas: encurtado
Disfunção
, Contração da musculatura glútea, confor- Recrutamento dos isquiotibiais: dominante
me demonstra a mudança nos contor?os
dos músculos, a qual somente se ma:ufesta
depois de estar o quadril em extensao

1
Deslocamento anterior do trocanter maior Recrutamento dos isquiotibiais: dominante, encurtado e Deslizamento anterior da cabeça
do fêmur
rígido , 1 f uJar
TFL: alongamento da porção anterior da capsu a ar ic
Extensão do quadril com o joelho fletido
Normal
1O graus de extensão do quadril e ligeira
extensão da coluna lombar

~ ~ ~ ~
E!AS espinha ilíaca ântero-superior; SOM suscetibi Iidade direcional ao movimento; BIT banda il iotibial; TMM teste muscular man uai;
~ ~ ~
AIP articulação interfalangiana proximal; TC!R trajetória do centro instantâneo de rotação; E!PS espinha ilíaca póstero-superior; EPE
~ ~ ~
elevação da perna em extensão; TFL músculo tensor da fáscia lata; TFL-BJT tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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C A l'ÍTCl.0 SEIS
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

SOM
Disfunções
Testes Segmento Defeito ê ritérios
- - -
Testes em decúbito ventral (cont.)
- ·- TMM: grau 5/5
- de manter a extensão do quadril,
Alinhamento Desempenho da musculatura Capaz . ~ . , .
inclusive contra a res1stencia max1ma

Músculo reto femoral e TFL-BIT: encurtados

Kxtcnsão do quadril hüerior a 5 graus
Músculo Disfunção
Incapaz de suportar a resistência máxima à Músculo glúteo máximo: fraco
TMM: grau 3 a 4/5
extensão do quadril
Deslizamento anterior da cabeça
O trocanter maior desloca-se anteriormente Distensão da cápsula articular anterior
do fêmur
Quadril Disfunção Músculos isquiotibiais: dominância
durante a extensão do quadril ---i

Extensão da coluna lombar

Músculos flexores do quadril: rígidos
Anteversão pélvica durante a flexão do
Lombopélvico Disfunção Controle dos músculos abdominais: deficiente
quadril/extensão da coluna lombar

Testes em posição de quatro apoios

Alinhamento Cabeça e pescoço Normal C,abeça em Pffiição neutra, coluna cc~ical <.-o~n
di'i('.'reta lordose. m. elerndor da escapula nao
proeminente

Músculos extensores do pescoço: encurtados

Extensão da coluna cervical, saliência do m.
Disfunção Músculo elevador da escápula: encurtado
elevador da escápula

Ligeira curvatura posterior

Coluna torácica Normal
Rotação
Músculos paravertebrais da coluna torácica: alongados
Aumento da curvatura posterior
Disfunção Músculos retos abdominais: encurtados
Rotação
Desequilíbrio entre os músculos abdominais
Assimetria; cscoliose

Plana sobre o tórax, na posição entre Tl e

Escápula Normal
T7' à distância de aproximadamente 7 ,5 em
relação à coluna

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disjunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes

Testes em posição de quatro apoios (cont.)

Segmento Defeito - Critérios Disfunções SDM
-
-- ·-
--- -
Alinhamento --

Disfunção
- - -
.Esi>ápula alada Músculo serrátil anterior: fraco e alongado
,--
1
Em abdução, a mais de 8 cm de distância Músculo serrátil anterior: encurtado
da coluna Músculos rombóide e trapézio: podem estar encurtados

E . dução a menos d e 6,r:, cm de distân-

· 1 Músculo serrátil anterior: alongado
,mda
eia a coluna
' vertebral Músculos rombóides: encurtados
Coluna lombar Normal

Disfunção
Retificada ou nivelada; ausência de dor
!
Fletida, cifose Músculos extensores da coluna lombar: alongados Flexão da coluna lombar
Músculos abdominais: encurtados
Músculo psoas: desequilibrado
Dor d" · ·
Teste confirmatório: a retificação da coluna lombar inunm
J ador

Teste confirmatório: a retificação da coluna Extensão ou rotação

lombar agrava a dor

Estendida, em lordose Músculos extensores da coluna lombar: encurtados Extensão da coluna lombar
Músculos abdominais: alongados e fracos
Dor
Teste confirmatório: a retificação da coluna lombar reduz
a dor
!
Assimetria, a região paravertebral é mais Desequilíbrio entre os músculos abdominais e os extensores Rotação
de 1,25 cm mais proeminente do que a da coluna
região oposta correspondente

Articulação do quadril Normal

Ângulo de 90 graus entre pelve e fêmur
Rotação neutra
Abdução/adução

Disfunção
Menos de 90 graus Parte posterior da cápsula articular, músculos glúteo máximo
e piriforme: encurtados e rígidos

Rotação externa do quadril Músculos glúteo máximo e piriforme: encurtados e rígidos

Tornozelo
Normal Flexão plantar; o dorso do pé quase entra
em contato com a superfície de sustentação
1

~ "
1

EJAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diag nóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPfTll.O S1:.1~

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes

Testes em posição de quatro apoios (cont.)

Segmento Defeito - Critérios Disfunções SDM
-
Alinhamento -
Disfunção
--
- .- ---

Dorsiftexão Músculos flexores dorsais e extensores dos dedos: encurtados

-

l\ Imi mento de balanço para trás em direção aos calcanhares

Normal
~ exão dos quadris; coluna lombar penna-
nece retificada
Sem dor
Coluna lombar
Disfunção Extensores da coluna lombar: alongados Flexão lombar
Flexão da coluna durante os primeiros 50 %
do movimento Músculos retos abdonúnais: encurtados , .
Músculos extensores do quadril: encurtados e ng1dos
Dor à flexão da coluna lombar -
Teste confirmatório: a prevenção da flexao da colu~a lombar
e o aumento da flexão do quadril levam à diminuiçao da dor

1 Dor, estando a coluna lombar refiticada ou em lo~dose Extensão da coluna lombar

Teste confirmatório: a dor dinúnui quando o paciente se
empurra com as mãos para trás, evitando usar os flexores
do quadril

Rotação da coluna lombar Musculatura paravertebral: desequilíbrio Rotação

Quadril
Disfunção
Diminuição da flexão do quadril Músculos glúteo máximo e piriforme: enc~rtados e rígidos
Teste confirmatório: a abdução e/ou rotaçao externa do
uadril aumenta a flexão do quadril
:.iúsculo glúteo máximo e piriforme: assimétricos e tensos

Rotação da pelve Músculos piriforme e glúteo máximo: encurtados e rígi~os

Teste confirmatório: abdução/rotação externa do _quadril
com menor grau de flexão do mesmo, no lado mais alto
da pelve
Mo,imento de balanço para frente
Normal
Distribuição uniforme da extensão em toda a
----- coluna lombar
Sem dor
Coluna lombar
Disfunção
Acentuada extensão nos segmentos Músculos flexores do quadril: encurtados Extensão
j
l
inferiores Flexibilidade excessiva para a extensão da coluna
Dor
J -

EIAS - espinha ilíaca ântero-superior; SDM - suscetibilidade direcional ao movimento; BIT - banda iliotibial; TMM - teste muscular manual;
~ ~
AIP - articulação interfalangiana proximal; TCIR trajetória do centro instantâneo de rotação; ElPS espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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C..\PÍTt:LO S E1S
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Testes Segmento Defeito -

C ritérios
Disfunções
SDM

Testes posição de quatro apoios (cont.)

- -
Flexão do ombro Normal A!> colunas torácica e lombar não se
movimentam

Rotação
Músculos abdominais: controle precário
Coluna torácica Disfunção Rotação da coluna torácica: mais de 1,25 cm
durante a flexão do ombro
Rotação
Músculos abdominais: controle precário
Coluna lombar Disfunção Rotação da coluna lombar: mais de 1,25 cm
durante a flexão do ombro

Testes em posição sentada

Alinhamento Normal Coluna retificada; quadril em flexão de 90
graus sem dor
Extensão da coluna lombar
Músculos extensores da coluna lombar: alongados
Coluna lombar Disfunção Coluna lombar em ftexão
Dor
Extensão
Músculos extensores da coluna lombar: e~curtados
Coluna lombar em extensão Atividade excessiva dos flexores do quadril
Dor

Extensão do joelho e dorsiflexão no tornozelo, estando o paciente sentado Normal A coluna lombar permanece retificada; o
joelho se estende até 10 graus da extensão
completa, quando o quadril se encontra em
flexão de 90 graus; dorsiflexão do tornozelo
até 10 graus

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C \Pí1cLo Sr-:1s
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

SDM
Disfunções
Teste Segmento Defeito critérios

Testes em posição sentada (cont.)

Extensão do joelho e dorsiflexão no tornozelo no paciente sentado Lombar Disfunção
- -l
• co una
-
lombar flete-se durante a extensao ' Músculos paravertebrais da região lombar: alongados
Músculos isquiotibiais: mais rígidos que a coluna lombar
Flexão

do joelho
~::ie confirmatório: a coluna lombar continua retificada; a
dor diminui

Rotação
Músculos paravertebrais da região lombar: alongamento
Rotação da coluna lombar durante a exten-
unilateral b
são do joelho Músculos isquiotibiais: mais rígidos que a coluna lom ar
Dor • d
Teste confirmatório: a dor diminui quando se impe e a
rotação

Disfunção
Músculos isquiotibiais: encurtados
Extensão do joelho inferior a 75 graus.
Quadril estando o quadril em flexão de 90 graus

Encurtamento dos músculos isquiobitibiais mediais

Rotação interna do quadril Solicitação inapropriada do músculo TFL ~---,

Disfunção

Tornozelo
Dorsiflexão inferior a 10 graus, estando o
joelho em extensão
' Músculo gastrocnêmio: encurtado
Músculo sóleo: encurtado

Músculo sóleo: encurtado

Dorsiftexão inferior a 10 graus, estando o
joelho fletido
Predomínio do músculo extensor alongado dos dedos
Extensão do dedo durante a dorsiflexão

Pronação do pé
Predomínio do músculo fibular
Eversão do tornozelo durante a dorsiflexão

ElAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C APÍTL' LO S EIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Testes em posição sentada (cont.)

Normal
- - --
Q~; dril em flexão de até 120 graus
0 m. iliopsoas suporta resistência
máxima

Músculo
Disfunção
Incapaz de suportar resistência estando o Músculo iliopsoas: alongado
quadril em flexão de 120 graus, mas é
capaz de suportar com flexão do quadril
entre 105 e 110 graus

Não suporta resistência à flexão do quadril, Músculo iliopsoas: fraco

seja em que amplitude for
Rotação do quadril
Normal
A rotação interna e externa do quadril é
simétrica, de aproximadamente 30 grau~
Os rotadores internos e externos do quadril
suportam resistência máxima

Quadril
Disfunção
Durante a rotação interna ou externa Músculos rotadores do quadril: alongados
de grau máximo. o paciente não suporta
resistência máxima no limite extremo da
amplitude

A resistência máxima não é suportada Músculos rotadores do quadril: fracos

em qualquer ponto da amplitude para os
movimentos

A amplitude é muito maior para a rotação Variação anatômica: anteversão do colo do fêmur
interna que para a rotação externa

A amplitude é muito maior para a rotação
externa que para a rotação interna
Perna
Variação estrutural da tíbia
Variação estrutural: retroversão do colo do fêmur medial e
lateral
A linha que liga os maléolos interno e externo forma um
ângulo de mais de 25 graus com o plano horizontal
.••· -··

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AJP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EJPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.wfn:LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Teste
Teste em posição ortostática: teste de costas para a
Segmento Defeito - êritérios Disfunções SDM

parede
Coluna retificada, braços fletidos lateralmente
-
Normal ~ m os braços fletidos ao lado do corpo e
pés a 7,S cm de distância da parede, 0
os . te consegue estender a coluna
pacten . lom-
bar contra a parede, sem sentir dor

Lombopélvico Músculos abdominais: fracos Extensão

Disfunção Paciente incapaz de retificar a coluna
Músculoiliopsoas:encurtado Extensão
lombar Extensão
Músculos extensores da coluna: encurtados
Dor à flexão da coluna lombar Flexão

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BrT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Marcha
Componente
Rotação da pelve
Desvio lateral da pehe
Queda da pelve (rotação do
quadril)
Rotação interna do quadril da per-
na de sustentação, desde o choque
de calcanhar até o apoio médio
Rotação externa do quadril da
perna de sustentação, desde o apoio
médio até o contato terminal
Ângulo do joelho, desde o contato
do calcanhar com o solo até o apoio
médio
Mo,imentação do tornozelo, desde o
apoio médio até o contato terminal
EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C APITULO SEIS
SOM
Disfunção Critérios
-
Óisfunções
Normal Rotação de 4 graus de pelve, em cada lado de um eixo central (de 8
graus ao todo) durante a fase de oscilação com os lados direito ou
Rotação da coluna lombar
esquerdo
Disfunção lombopélvica Aumento do grau de rotação da pelve no final da fase de apoio,
-M fl
úsculos exo
~ .
res do quadril da perna de sustentaçao. en
cortados e rígidos
.
Extensão da coluna lombar
quando o quadril entra em extensão
-- d ·1 da perna de sustentação: encurtados e rígidos
Flexores do qua r1
Aumento da antenersão pélvica no final da fase de apoio, ao entrar
o quadril em extensão
-
Normal Desvio lateral do tronco para o lado da perna de sustentação de 2,5
cm
~
túsculos abdutores do quadril da perna de sustentação: encurtados
Disfunção lombopélvica Desvio lateral da pelve de menos de 2~ cm
~
Normal Adoção de 5 graus do quadril da perna de apoio
1úsculo abdutor do quadril: fraco
Disfunção lombopélvica Mais de 5 graus de adução do quadril da perna de sustentação
Abdutor do quadril: fraqueza acentuada
Flexão lateral do tronco para o lado da perna de sustentação
Normal Rotação interna do quadril, de 5 a 7 graus, desde o choque de
calcanhar com o solo até o apoio médio
~1úsculos rotadores externos do quadril: alongados e fracos
~1úsculos rotadores internos e abdutores do quadril: dominantes
Disfunção do quadril Rotação interna do quadril maior que 5 a 7 graus
Músculos rotadores externos do quadril: encurtados
Rotação interna do quadril menor que 5 a 7 graus
Normal 5 a 7 graus de rotação externa do quadril, desde o apoio medial do
pé até sua retirada, acompanhada por supinação
Músculo rotador externo: desempenho ineficiente
Disfunção lombopélvica Rotação externa do quadril, inferior a 5-7 graus
Normal Ao realizar o choque de calcanhar com o solo, o joelho apresenta
15 graus de flexão, depois estende-se até a posição neutra, até a
retirada
Músculos gastrocnêmios e sóleo: encurta~os
Disfunção do joelho Extensão aumentada do joelho no momento de choque de calca- Músculo quadríceps: desempenho reduzido
nhar com o solo, ou logo em seguida
Normal Os Hexores plantares do tornozelo aumentam em atividade para
levantar o calcanhar e contribuir para a flexão do joelho, desde o
apoio médio até o contato terminal
Força de retirada reduzida. O paciente parece caminhar de ''pé Músculos gastrocnêmios e sóleo: redução do desempenho
Disfunção do tornozelo
chato''
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
- G-1.PfTULO Sas

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

Posição Teste Disfunção/variação

estrutural SDM SDM SDM TN
EXT ROT FLEX
ACC
- - - - - - - - - - - - - - - - ~D~is~fu;;::n:ç~ã~o~/;v;a;rhia:ç~ã~o; ----;S~D~M;-~S~D~M;-~SDM TN
Posição Teste estrutural ACC EXT ROT FLEX
Ortostática Alinhamento
- 1
Flexão lateral corrigida O Aumento da dor D
Torácico O Cifose Exame dos movin~e~tos
D Retificada D D D cm posição ortostahca O Dor inalterada
(cont.J D Redução da dor
D Assimetria: proeminência D E ~

Lombar D Lordose Rotação

Torácica O Dor D E
D Retificada D Assimétrica ><E
O Assimetria D D D
l)
D
Lombar ÜDor D E
D Dor
O Assimétrica D ~<E
O Diminuição da dor com a coluna
retificada Inclinação posterior D Dor
Pelve O Inclinação anterior Extensão verdadeira da D D
coluna lombar D Dor
O Inclinação posterior D
O Inclinação lateral D<> E
D D Posição em pé com O Flexão lateral do tronco D E
O Rotação para D E apoio unipodálico O Adução do quadril D E
Quadril O Flexiio D Rotação da pelw l) E D
O Extensão D Rotação do quadril D E
O Rotação interna D
D D D
E
O Rotação externa D
Posição de semi-aga- O Rotação interna do quadril D E
E
Joelho D.\rqueado
chamento, flexão de D Rotação externa do quadril D E
T) E quadriVjoelho D Pronação do tornozelo
• varo D F O Supinação do tornozelo
D
D
E
E
D Torção D E
Pé O Pronado Decúbito dorsal (beira Os dois joelhos contra D Dor
D E da mesa) o peito O Flexão da coluna lombar. sacro fora D
Dsupinado D E
Exame dos movimentos da mesa
Flexão anterior DDor
cm posição ortostática
D Flexão da coluna lombar > 25 graus D D D Comprimento dos
O Extensão da cW lombar flexores do quadril
O Mais rápida na coluna que nos quadris Pelve O Ante,·ersão péh·ica D F D D D
D Flexão do quadril < 70 graus O Inclinação lateral D E
Flexão anterior
O Aumento da dor O Rotação D E
corrigida
D Dor inalterada D D D Encurtamento muscular ÜTFL D E D D
O Redução da dor D ~L reto femoral D E
Retorno após flexão D Dor O M. iliopsoas D E
anterior
O Predomínio na coluna D D D Articulação do quadril D ;\L iliopsoas alon~ado D F D
O Inclinação do quadril O Proeminência da cabeça do
Retorno corrigido D .\umemo da dor fêmur (deslizamento anterior) D E
O Dor inalterada D D D Articulação do joelho O Redução externa da ubia D
D
E
O Redução da dor 1

Sobre a mesa
, .
Flexão lateral D Dor Posição (Em comparação com a posição ortostahca)
O Limitada a
D E D Flexão de quadris/ joe- O .\umcnto da dor D E D D
D E
O Assimetria D >< E
lhos D Dor inalterada D E
O .\ngulo de flcxáo agudo D
O Redução da dor D E
E
D Deslizamento lateral para
an1erior D E

Abd = abdução; ACC = acessório; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; ext = extensão; flex = flexão; lat. = lateral ou
externa; MI= membro inferior; TN = tensão neural; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; GMP = glúteo médio pos-
terior; rot = rotação.
 o Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPITLLO SEIS
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Disfunção/variação SDM SDM SDM TN ACC

Posição Teste Disfunção /variação
SDM SOM SOM TN ACC
posição Te ste estrutural EXT ROT FLEX
estrutural EXT ROT FLEX - ~-----~ ~==~---i-r=ol_ _ __
1 0 Dor
Sobre a mesa (cont.) Extensão de quadris/ ÜDor D E somente ambos
õecúbito lateral Posição
Apoio sob o lado
O Aumento da dor o D
D
E
E
joelhos D Início da dor < 50% da ext. D E
D D O Dor inalterada
D Início da dor> 75% da e:xt. D E O Redução da dor D E
Apoio sob a coluna D Aumento da dor D D - O Dor D E o
lombar D Dor inalterada
Quadril em rotação exter-
• Rotação lombopélvica D E
1 D Redução da dor
-
na/abdução
Onor D E o
Flexão unilateral de
D < 11 O graus de flexão Abdução do quadril (mem-
O Inclinação lateral da pc!Ye D E i D
quadril/joelho
do qualdril D E D bro inf. de cima)
E
Passiva
D Flexão lombar simultânea D E D Desempenho muscular O Alongado D
E
1

Ativa O Dor na virilha D E D (membro inf. de cima) O Fraco/alongado D

D
0 Des\'io da TCIR D E D 3,4,5
E
D Dor aos movimentos do 3,4,}
o
!

membro inf. D E D
1
O Com rotação lombopélvica D E D Adução do quadril (MI
O Inclinação lateral da peh'e
O Rotação interna
D
D
E
E
1
o
de cima) D E
O Rotação lombopélvica D E 1 O ~fobilidade excessi\'a
Passagem da flexão O Limitação da mobilidade do O Mobilidade restrita. D E
do quadril para
abd/rot.
quadril D E D D D (teste de Oher < 10 graus) 1
1
D Dor na virilha D E D
O Dor na região lateral do Desempenho muscular (MI O Fraco; 2, 3, 4, 5
quadril D E 1 de baixo)
D E
Decúbito dorsal Desempenho da mus- O Dor à flexão do quadril D E 1

Abdução/rotação ext./ex-
O Alongado E
O Fraco/alongado D
culatura abdominal O Segurando o joelho contra tensão do quadril (GMP)
inferior o peito D E D D O Flexão/rotação interna do
D E
O Flexão cio quadril> 110 graus D E quadril
D
Ül/5 D E 3,4,5
• 2;5 3,4, 5
E

• 3/5, 4/5, 5/5 O Aumento da dor o o

Desempenho da mus- D Tronco fletido < 1/5 Decúbito ventral Posição
O Dor inalterada
culatura abdominal O Do tronco fletido para a posição O Redução da dor
sentada de braços estendidos 3/5
superior
O Do tronco fletido para a posição O Aumento da dor D D
Apoio sob o abdome
sentada de braços cruzados 4/5 O Dor inalterada
O Do tronco fletido para a posição O Redução da dor
sentada, de mãos sobre a cabeça
O <80 graus com a coluna retificada D
5/5
E
1

Flexão do joelho O Dor D E o D

Flexão do quadril/jo-
O Dor na coxa < 45 graus D E
D D D Passiva O Inclinação anterior da
elho em extensão D 1
pelve D E
E
O Rotação lombopéh ica D
Elevação da perna D Sem dor: completamente passh:o D E D
estendida 0 Desvio ela TCIR D E D
O Dor D E o o
A partir da EPE: ex- Ativa O Inclinação anterior
tensão do quadril con-
D Dor D E
D E
da pch-e
tra a resistência O Rotação lombopél\'ica D E

Desempenho do O Alonga<lo
D Fraco/alongado, 3/5. 4/5
D
D
E
E O Aumento da dor D E o o
músculo ilio2soas Pelve estável D E
O Dor inalterada
O Redução da dor D E
Desempenho do m. O Fraco/along-ado,2/5. 3/5, 4/5 D E 1

TFL

Abd = abdução; ACC = acessório; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; ext = extensão; flex = flexão; lat. = lateral ou
externa; MI = membro inferior; TN = tensão neural; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; GMP = glúteo médio pos-
terior; rot = rotação.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C.>.PITl' I o SFI'i

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Posição Teste Disfunção /variação SOM Disfunção/variação SDM SDM SDM TN ACC
SOM SOM TN ACC Teste EXT ROT FLEX
estrutural EXT ROT FLEX estrutural
Decúbito ventral
(cont.)
Flexão passiva do
fêmur O Rotação e..xterna
-
Posição Coluna lombar 0 Fletida D D
Desempenho mus-
D E
o de quatro apoios D Retificada
cular O Fraqueza 3/5, 4/5 D (cont) O Lurdótica
3/5, 4/5 E O Assimétrica, proeminente D E
Flexão do joelho con-
tra resistência • Alongado D E Pelve O Assimétrica, saliente D E D D
D Dor D D
Rotação interna do D Dor D E D O Aumento da dor D D
quadril O Rotação lombopéh ica Alinhamento
D E
correto
O Dor inalterada
D Aumento da dor O Redução da dor
Pelve estabilizada D Dor inalterada
D E D 1

D E Movimento de balanço p/ trás O Dor

O Redução da dor D E
Coluna lombar O Flexão D D D
O ,\mplitude dos movi- O Rotação
mentas D E D Extensão 1

D AnteYersão cio colo do fêmur D E Pelve O Rotação D E D

D Retroversão do colo do fêmur D E O Inclinação lateral D E
Rotação externa do
quadril D Dor D E D D D D
D Rotação lombopéh-ica Alinhamento corrigido da D Aumento da dor
D E D coluna lombar O Dor inalterada
O Aumento da dor D E D O Redução da dor
O Dor inalterada D E
O Redução da dor D E
Empurrando com os braços
O Aume11to da dor D D
D Amplitude dos muvimen- O Dor inalterada
tos
O Redução da dor
D E
O Anteversão do colo do fêmur D E
Quadril em rotação externa/ O < Rotação/inclinação da pelve D
D Retrmersão do colo do fêmur D abdução O < Rotação da coluna lombar
E
Extensão de quadril D Dor D Movimento de balanço D
e joelho
D > Extensão da coluna
D F D O Dor
lombar D E D Flexão do ombro •O Rotação
Dor
D
O Rotação lombopélvica D E D lombar com moYimento
O Atirnção do glúteo máximo cio ombro D E
após extensão do quadril D E D Posição sentada Alinhamento D D D
Flexão O Dor
D Desvio anterior da TCIR D E D Dor
D Retificado
Estendido O Dor
Extensão do quadril D Dor D E D
com joelho em flexão
D > Extensão da coluna lombar Extensão do joelho D Dor D E D D D
D <5 graus de extensão do D O Flexão da coluna
quadril D E lombar D E
D Des,io anterior da TCIR D F O Rotação/flexão da coluna
D Fraco/alongado D lombar D E
Desempenho do
músculo glúteo
• 3, 3+, 4-. 4, 4+/5 D O < 80 graus de extensão
0 3, 3+, 4-, 4, 4+/5 E do joelho D E
máximo
O Rotação interna do
Posição de quatro quadril D E
Alinhamento O Cifose
apoios Flexão dorsal
Coluna torácica DEscoliose 1 O < 1() graus de ílexão
dorsal D E 1

Abd = abdução; ACC = acessório; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; ext = extensão; :flex = flexão; lat. = lateral ou
externa; MI = membro inferior; TN = tensão neural; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; GMP = glúteo médio pos-
terior; rot = rotação.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C A PÍTUL O S EIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Inferior

(cont.)

Posição Teste Disfunção/variação SDM SDM Disfunção /variação SDM SDM SDM TN ACC
SDM TN ACC posição Teste
estrutural EXT ROT FLEX estrutural EXT ROT FLEX
Sentada
(cont.)
Flexão do quadril- O Alongamento D E
- 1
Flexão do ombro O Aumento da dor D
iliopsoas (<lesem- O Fraqueza/ distensão
penho)
D E O Dor inalterada
3,4,5 D O Redução da dor 1
3,4, 5 E 1
1
1
~

Rotação interna do :Marcha Extensão da coluna O Aumenta durante a posição

quadril
O Amplitude dos movimentos l) E lombar ortoslática D E D
O Aumento da dor
O Anteversão elo colo do fêmur D E
O Retroversão do colo do fêmur D E Rotação da pelve O Aumenta durante a posição
ortostática sobre D E
Desempenho
muscular
O Fraqueza/alongamento O Aumento da dor D
3, 3+. 4-, 4, 4+/5 D O Aumenta na posição orto'itática
3, 3+, 4-, 4, 4+/5 E sobre D E
Flexão lateral do tronco O Aumento da dor D
Rotação externa do O Amplitude cios mo\·imentos D E
quadril O Aumenta na posição ortostática
Adução (queda) do
O Anteversão do colo do fêmur D E quadril sobre D E
O Retroversão do colo do fêmur D E O Aumento da dor D
O Fraco/alongado Rotação interna do qua- O Aumenta na posição ortostática
3, 3+, 4-, 4, 4+/5 D dril durante a fase de sobre D E
3, 3+, 4-, 4, 4+/5 E apoio
Em pé: costas para a Retifidção da O Hiperextensão D E
O Aumento da dor D Ângulo do joelho no
parede coluna O Dor inalterada D apoio médio
O Redução da dor
Elevação do calcâneo O Flexão
O Diminuição D E

Abd = abdução; ACC = acessório; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; ext = extensão; flex = flexão; lat. = lateral ou
externa; MI= membro inferior; TN = tensão neural; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; GMP = glúteo médio pos-
terior; rot = rotação.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos CAPÍTL,LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

Testes, critérios para os testes e anomalias associadas

Teste Segmento Defeito -Critérios Disfunções

SDM

Testes em posição ortostática

- -Cabeça ereta em posição neutra
1Alinhamento Cabeça e pescoço Normal
com lordose cervical
'

Disfunção
-Dor no pescoço, entre pescoço e acrô-
mio
Teste confirmatório: a elevação
passiYa da cintura escapular reduz a
1
dor
Músculos flexores intrínsecos do pescoço: alongados
Cabeça anteriorizada com aumento
Em extensão Músculos extensores: encurtados
da lordose cervical i

Cabeça anteriorizada, coluna Degeneração dos discos

Anteriorizada
cervical retificada
Músculos extensores do pescoço: alongados
Redução da curvatura cervical
1

Retificada
1

Coluna torácica Normal Curvatura posterior

Músculo reto abdominal: encurtado 1
Aumento da curvatura posterior
Cifótica Músculos paravertebrais da região torácica: alongados
i

Músculos paravertebrais da região torácica: encurtados

Ausência da curvatura posterior 1
Retificada
1

Ombros mais de 5 cm posteriores aos I Músculos oblíquos externos: alongados

Inclinada posteriormente Músculo reto abdominal: encurtado
músculos do trocanter maior i
Músculos oblíquos internos: encurtados
1

Ação assimétrica da musculatura abdominal e

Rotação com abaulamento das
Escoliose da coluna 1

costelas 1

Ângulo infra-esternal Normal 90 graus 1

1 Músculo oblíquo externo: encurtado

Agudo 75 graus 1

Músculos oblíquos externos: encurtados e/ou alongados !

Mais de 100 graus

Largo
1
Curvatura anterior: 20 a 30 graus
Coluna lombar Normal
l
1
Músculos oblíquos externos: alongados Extensão
Curvatura anterior acima de 1

Lordose 30 graus Músculo iliopsoas: encurtado

Teste confirmatório: reti- Músculos paravertebrais da região lombar: encurtados
ficação da coluna lombar Dor
reduz a dor

EIAS = e~pinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento· BI = ·· · · -

AIP = articulação interfalangiana proximal· TCIR = t . t, . d
,
. ~ ' T bau<la ibotibial, TMM = teste muscular manual;
raJe ona o centro mstantaneo de rotação· EIPS- "nh ·1· '
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tenso r da f;'asc1a
. . TF
1ata,
', . - espi a 1 iaca postem-superior; EPE
L-BIT = tensor da fascia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito
Critérios Disfunções SDM
Testes em posição ortostática (cont.)
Alinhamento
Retificada - ,isência da curvatura anterior Músculos paravertebrais: alongados
(pode ser normal no homem) Músculo iliopsoas: alongado
1
Escápula Normal
~

Horizontal, situada entre T2 e T6,

plana sobre O tórax; borda vertebral
paralela à coluna, da qual dista apro-
ximadamente 7,5 cm
Rotação de 30 graus no plano
1
1 frontal
~

Em rotação inferior Ângulo superior mais distante da Trapézio superior: alongado ,.

coluna que o ângulo inferior Músculos elevador da escápula e rombo1de: encurtados e
rígidos , . .
Fibras inferiores do m. serratil anterior: alongadas
1 Músculos deltóide e supra-espinhoso: encurtados
1
!

Deprimida Mais baixa que T2; articulação i

Trapézio superior: alongado
1 acromioclavicular mais baixa que a
1
1
articulação esternoclavicular
1
Abduzida 1
Borda ·vertebral dista mais de Músculo serrátil anterior: encurtado
7,5 cm da coluna Músculos rombóide e trapézio: alongados
Rotação superior a 30 graus no plano Músculos escapuloumerais: encurtados e rígidos
frontal
1

Aduzida 1
Borda vertebral distando menos de Músculo serrátil anterior: alongado
7,5 cm da coluna Músculos rombóide e trapézio: encurtados
r

Alada/inclinada 1

Borda vertebral ou ângulo inferior Retificação torácica

destacando-se da caixa torácica Músculo serrátil anterior: fraco
Músculo peitoral menor: encurtado , .
Músculos escapuloumerais encurtados e ng1dos
1 Abaulamento das costelas

Elevada .Mais alto que T2; acrômio alto Músculos trapézio superior: encurtado
1 1 Músculos elevador da cápsula e rombóides: encurtados
l
Úmero
Normal 1 A face superior estende-se ligeira-
mente para fora do acrômio; menos
da terça parte da cabeça do úmero
situa-se anterior ao do acrômio;
rotação neutra; paralelo ao tórax;
extremidades proximal e distal no
1 mesmo plano vertical
i
1

Anterior Mais da terça parte da cabeça do Cápsula articular anterior: estiramento

r
1
úmero anterior ao acrômio Músculo subescapular: alongado

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibiaL
 Exa me das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeito -

Critérios Disfunções SDM

Testes em posição ortostática (cont.)

1

Músculos deltóides: encurtados Deslizamento superior

Alinhamento Úmero Superior Elevada em direção ao acrômio
Manguito dos rotadores: ineficiente i

Músculos rotadores externos: controle ineficaz Rotação interna 1

Rotação interna Fossa cubital voltada mediaimente

Olécrano voltado lateralmente: sem Músculos rotadores internos: encurtados e rígidos
rotação interna em caso de
abdução da escápula 1

Rotação externa t'ião é freqüente, exceto estando Músculos rotadores externos: encurtados
a escápula aduzida e o úmero em
posição aparentemente neutra
Músculo deltóide: encurtado Deslizamento superior
Abdução Extremidade distal do úmero
afastada do corpo; úmero não se Músculo supra-espinhoso: encurtado
estende além do acrômio Rotação inferior da escápula

Flexão/elevação do ombro Normal 180 graus sem abdução escapular

maior que meia polegada (1,25 cm)
além da borda posterolateral do
tórax; o ângulo inferior da escápula
alcança a
linha axilar média durante a
abdução com rotação superior a 60
graus~ sem elevação ou depressão
excessiva da cintura escapular ou
movimentação da coluna vertebral i

Músculo grande dorsal: encurtado Deslizamento posterior

Ombro Disfunção Mobilidade inferior a 180 graus
Músculo peitoral menor: encurtado
Dor à extensão do tronco
i
Músculos ftexores do ombro: fracos
1
1

1
1
Escápula Disfunção Ângulo inferior não alcança a linha Músculo serrátil anterior: alongado e fraco
axilar média Músculo rombóide: encurtado e rígido
Abdução/rotação superior
insuficientes

Rotação para cima: menos de 60 Músculo serrátil anterior: alongado e fraco

graus Músculo trapézio: alongado e fraco
Músculo rombóide: encurtado e rígido

1 ão deprime no final do movimento Músculo trapézio inferior: alongado e fraco

Músculo peitoral menor: encurtado
Úmero: deslizamento
Ele,·ação excessiva Músculo trapézio superior: dominante
superior excessivo i

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BJT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes
Segmento Defeito Disfunções SDM
Critérios
Testes em posição ortostática (cont.)
Flexão/elevação do ombro !

Escápula
Disfunção Excesso de abdução Músculo serrátil anterior: encurtado e dominante
Músculo trapézio: alongado e fraco
Músculo rombóide: alongado
1

Úmero
1
Escápula alada M. serrátil anterior: alongado e fraco
1
Músculos escapuloumerais: encurtados e fracos

1
Disfunção 1 Deslizamento anterior excessivo: Músculo subescapular: alongado e fraco
mais de um terço da cabeça do Cápsula articular anterior: estiramento
1 úmero Músculo peitoral maior: dominante

Deslizamento anterior: excessivo Músculo deltóide: dominante

Manguito rotador: diminuição do desempenho
1

! Rotação interna: excessiva (escápula Músculos rotadores externos: ação insuficiente

1 sem abdução) Músculos rotadores internos: encurtados e rígidos
Extensão do ombro (retorno após elevação) 1

Normal Adoção e rotação inferior da

cápsula; escápula rente ao tórax
Relação entre os movimentos de úme-
roe escápula: 2:1
Durante a extensão, a cabeça do
úmero permanece dentro da fossa
glenóide
Escápula Escápula alada o alongamento dos músculos escapuloumerais não, se pro-
Disfunção
1
cessa tão rapidamente como o alongamento dos musculos
toracoescapulares ,
É acompanhado muitas vezes por encurtamento dos mus-
culos escapuloumerais
1 Músculo peitoral menor: dominante
1

Depressão excessiva da escápula Trapézio superior: desempenho reduzido

Trapézio superior: dominante
1
-
Rotação inferior excessiva Músculo serrátil anterior e trapézio inferior: desempenho
reduzido , .
1 Músculos escapuloumerais: encurtados e ng1dos

1 Adução excessiva Músculo serrátil anterior: desempenho reduzido

1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disjunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos CAPÍTLLO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

SDM
Testes Segmento Defeito Critérios Disfunções

Testes em posição ortostática (cont.)

1
1
Músculo subescapular: alongado e fraco Deslizamento anterior
Extensão do ombro Úmero Disfunção De'ilocamento anterior da cabeça Porção anterior da cápsula artic?,lar: estir.amento
do úmero (acompanhado freqüen- Terço posterior do músculo deltmde: dommante
temente de abdução insuficiente da
escápula)

Abdução/elevação do ombro Normal Depois dos primeiros 30 graus de _

abdução, a escápula entra em abduçao
e rotação superior, movimentando-
se à razão de 1:2 para o úmero; este
apresenta rotação externa, enquanto
permanece dentro da fossa glenóide
Depois de completar 180 graus de mo-
vimento, o ângulo inferior da escápula
alcança a linha axilar média do tórax
Rotação superior da escápula de
60 graus
1

l
1

O ângulo inferior não alcança a linh~ M. serrátil anterior: alongado e fraco

Escápula Disfunção Músculos rombóides: encurtados e rígidos
axilar média; abdução/rotação supe-
rior: insuficiente

Rotação superior não chega a 60 Músculo serrátil anterior: alongado e fraco

Músculo trapézio: alongado e fraco
graus
Músculo rombóide: encurtado e rígido 1

Não deprime no final do movimento Trapézio inferior: alongado e fraco

Músculo peitoral menor: encurtado 1

Trapézio superior excessivo: dominante

Elevação excessiva
úmero: deslizamento superior excessivo

Músculo serrátil anterior: encurtado e dominante

Abdução excessiva
Músculo trapézio: alongado e fraco
Músculos rombóides: alongado 1
1

M. serrátil anterior: alongado e fraco Deslizamento superior

Escápula alada
Músculos escapuloumerais: encurtados e fracos

Deslizamento superior excessivo Músculo deltóide: dominante

Úmero Disfunção Manguito rotator: desempenho reduzido 1
(geralmente durante a abdução)
1
1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata- banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C APITULO S EIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeito Critérios Disfunções SOM

Testes em posição ortostática (cont.)
Abdução/elevação do ombro Úmero Disfunção Deslizamento excessivo da cabeça do Músculo subescapular: alongado e fraco Deslizamento anterior
úmero anteriormente (mais de um Cápsula articular anterior: estiramento
terço). geralmente estando a escápula M. peitoral maior: dominante
abduzida
O úmero não se encontra no plano
da escápula, mas no plano lateral do
tronco
Rotação interna
Diminuição da rotação externa Músculos rotadores externos: desempenho insuficiente
Músculos rotadores internos: encurtados e rígidos
Adoção do ombro: retorno após abdução Normal Escápula em adoção e rotação infe-
rior, permanecendo rente ao tórax
Relação de 2: l entre os movimentos
de úmero e escápula; a cabeça do
úmero permanece dentro da fossa
glenóide, enquanto o úmero se
estende em direção à posição
neutra
1
Escápula 1
Disfunção Escápula alada Os músculos escapuloumerais não se alongam tão
rapidamente quanto os músculos toracoescapulares
É acompanhada muitas vezes de encurtamento dos
músculos escapuloumerais
Músculo peitoral menor: dominante
1

Depressão excessiva da escápula Trapézio superior: desempenho reduzido

Músculo trapézio inferior: dominante

Rotação inferior excessiva Músculos serrá til anterior e trapézio inferior: ação dimi-
nuída
Músculos escapuloumerais: encurtados e rígidos

Adoção excessiva Músculo serrátil anterior: desempenho reduzido

Disfunção umeral Deslizamento superior da cabeça do Músculo deltóide: dominante Deslizamento superior da
úmero Manguito rotador: desempenho diminuído cabeça do úmero

Testes em decúbito dorsal

Comprimento do m. peitoral menor Normal A borda posterior do acrômio não
dista mais de 2,5 cm da mesa, estando
os braços ao lado do corpo, com os
cotovelos em flexão

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO SFIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Disfunções SOM
Testes Segmento Defeito Critérios

Testes em decúbito dorsal (cont.) 1

Comprimento do m. peitoral menor o alongamento aplicado em sentido

látero-superior é capaz de colocar a
margem posterior do acrômio contra
0 tampo da mesa, sem rotação ou
elevação da caixa torácica, desde que
a coluna torácica seja de curvatura
1

1
normal

Disfunção muscular A borda posterior do acrômio fica a Músculo peitoral menor: encurtado 1

mais de 2,5 cm de distância da mesa;

não é possível trazê-la passivamente
até a mesa, estando o cotovelo fletido
ou o ombro em discreta flexão (na
ausência de cifose ou escoliose)

A borda posterior do acrômio dista mais Cabeça curta do músculo bíceps braquial: encurtada
de 2,5 cm da mesa e não pode ser trazida
passivamente até a mesma, estando o
braço ao lado do tronco e o cotovelo em
extensão

Flexão máxima do ombro (comprimento do m. grande dorsal) Normal Os ombros fletem-se até 180 graus
(braços em contato com a mesa),
estando a coluna lombar retificada e a
escápula não se projetando mais que
1,25 cm além da borda posterolateral
do tórax
1 1

Disfunção do ombro
1
Deslizamento anterior ou superior Dor
da cabeça do úmero, rotação interna
e rotação insuficiente superior da
cápsula i
1
1
Disfunção muscular Flexão do ombro inferior a 180 graus, 1 Músculo grande dorsal: encurtado
estando a coluna reta l

Músculo grande dorsal: encurtado e rígido

A coluna lombar entra em extensão 1
Músculos abdominais: menos rígidos
durante a flexão do ombro
Flexibilidade da coluna lombar para a extensão

O ângulo inferior da escápula proje- Músculo redondo maior: encurtado

ta-se mais de 1,25 cm além da borda
posterolateral da caixa torácica
'i
Teste confirmatório: a rotação interna do úmero aumenta
a amplitude para o movimento de flexão
A amplitude para o movimento de flexão não se altera
Todos os músculos escapuloumerais: encurtados

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Teste
Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM
Testes em decúbito dorsal (cont.)
e

Ombro em 135 graus de abdução (comprimento da porção ester- e

nal do músculo peitoral maior) Normal Braço descansa sobre a mesa, sem
que a cabeça do úmero se desloque
anteriormente
Disfunção do ombro Deslizamento anterior ou superior da Dor na articulação glenoumeral Deslizamento anterior
cabeça do úmero para superior
Braço não entra em contato com a
Disfunção muscular j mP'-ll
Porção esternal do m. peitoral maior: encurtada
Disfunção da articulação Deslocamento anterior da cabeça do Frouxidão da parte anterior da cápsula articular Deslizamento anterior
glenoumera] úmero
Ombro em 90 graus de abdução (comprimento da porção clavi-
cular do músculo peitoral maior) Normal O braço entra cm contato com a
mesa, sem que a cabeça do úmero se
1 desloque anteriormente
1

Disfunção do ombro !

Deslizamento anterior ou superior da Dor na articulação glenoumeral

1 cabeça do úmero
1
J
Disfunção muscular
!

1
Braço sem contato com a mesa Porção clavicular do m. peitoral maior: encurtada
Disfunção da articulação Deslocamento anterior da cabeça do Parte anterior da cápsula articular: frouxa Deslizamento anterior
glenoumeral 1
úmero
Rotação externa do ombro (comprimento do músculo
rotador interno)
Normal Rotação externa e 90 graus de ab-
Ombro em 90 graus de abdução
Cotovelo fletido a 90 graus dução do úmero com desloca-mento
mínimo da cscápula
1

Disfunção do ombro !
Deslizamento anterior ou superior da Dor Deslizamento anterior
cabeça do úmero Músculos rotadores externos: rígidos ou superior
1
Frouxidão da porção anterior da cápsula articular
1
Disfunção muscular Rotação externa inferior a Músculo redondo maior, subescapular, peitoral maior
1
90 graus (porção clavicular): encurtados 1
Rotação interna do ombro (comprimento do músculo
rotador externo) Normal !

90 graus de abdução; a rotação inter-

Ombro em abdução de 90 graus na do ombro deve chegar a 70 graus
Cotovelo fletido a 90 graus (os dedos devem tocar a mesa, estan-
do o punho em flexão), sem inclinação
da escápula ou deslizamento anterior
da cabeça do úmero

Disfunção do ombro Inclinação anterior da escápula Rotadores externos mais tensos que o músculo trapézio Deslizamento anterior
inferior
Disfunção do ombro Deslizamento anterior da cabeça do Porção anterior da cápsula articular: frouxa
úmero
Disfunção muscular Menos de 70 graus de rotação interna Músculos infra-espinhoso e redondo menor: encurtados e
rígidos após 6 a 8 repetições; aumento da mobilidade arti-
1
cular; a rigidez é freqüentemente encontrada 1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial· TMM = teste muscular manual·
AIP = ar~iculação interfalangia~a proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espi~a ilíaca póstero-superior; EPi
= elevaçao da perna em extensao; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos _ ----------------------~__:_____:;__~---------------c:::-;;;:;:~-;;;;----,345 CAPITl,I O SFIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

SDM
- Critérios Disfunções
Teste Segmento Defeito
Testes em decúbito ventral
-Abdução de 90 graus, estando o 1
1

Rotação interna do ombro Normal

úmero no plano da escápula: o
paciente consegue realizar a rotação
interna do úmero até 70 graus._sem
movimentar a escápula ou deslizar a
cabeça do úmero anteriorment~ _
Paciente capaz de manter a pos1çao
de rotação interna contra a resistên-
eia máxima

l
1

1
Deslizamento anterior 1

Disfunção do ombro Deslizamento anterior da cabeça do Dor d lt"d

Músculos redondo menor, infra-espinhoso e e 01 e
úmero
posterior: rígidos e encur~ados .
Frouxidão da cápsula articular antenor

Inclinação anterior da escápula Trapézio inferior: alongado e fraco 1

l
Elevação da escápula Trapézio superior: dominante
1

Menos de 70 graus de rotação Músculo redondo menor, infra-espinhoso e deltóide

Disfunção muscular posterior: encurtados i

interna
1

Incapaz de manter a rotação interna Músculo subescapular: fraco e alongado

contra a resistência máxima 1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTl/LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Teste Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM

Testes em decúbito ventral (cont.)
Rotação externa do ombro 1

1'/ormal
90 graus de abdução, estando o úme-
ro no plano da escápula
Sem abdução da escápula
Paciente capaz de 90 graus de rota-
ção externa do úmero, sem depressão
da escápula
Capaz de manter a posição em
rotação externa contra a resistência
máxima

Disfunção do ombro Deslizamento anterior ou superior Dor Deslizamento anterior ou

da cabeça do úmero Porção anterior da cápsula articular: frouxa superior
Terço posterior do músculo deltóide: dominante (obser-
ve a extensão do braço)

Abdução da escápula (manifestan- Músculo trapézio e rombóides: alongados e fracos

do-se somente com a escápula na
posição correta e não na posição de
abdução para a realização do teste)

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Ili
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPITULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes

Testes em decúbito ventral (cont.)

Segmento Defeito - Critérios Disfunções SDM

Rotação externa do ombro - 1

Depressão da escápula Músculos grande dorsal ou trapézio inferior:
1
dominantes
Problema com o tempo de ativação dos rotadores externos
1
da articulação glenoumeral
1 Disfunção muscular Músculos redondo maior e subescapular: encurtados
'
1
Rotação externa inferior a 90 graus

Incapaz de suportar resist_ênci~ Músculos infra-espinhoso, redondo menor e deltóide

máxima quando em rotaçao ma- posterior: fracos
1 xima
Desempenho do trapézio inferior
Normal
Capaz de manter a escá~ula em _
rotação para cima/aduçao/depressao
e O úmero em rotação externa (de
polegar voltado para cima), estando
o ombro em abdução de 135 graus e
1
aplicando resistência excessiva
1

Disfunção muscular
1

Dificuldade para colocar o braço Músculos peitoral menor: encurtado

passivamente na posição para o
teste
1

Incapaz de manter a posição de teste Trapézio inferior: alongado

1
contra a resistência máxima, mas
consegue fazê-lo depois de mudar a
1
1 posição em 10 a 15 graus
1

Incapaz de suportar resistência ~á- Trapézio inferior: fraco

xima em qualquer ponto da amphtu-
1
de para os movimentos

A aplicação de resistência máxi- Trapézio superior: dominante

ma resulta em elevação da cintura
1
1
escapular
1

Rotação da escápula para baixo ou Músculos rombóides: dominantes

1
rotação interna do úmero
Desempenho do trapézio médio
Normal
Paciente capaz de manter a escápu-
1 la em rotação superior/adução e
depressão e o úmero em rotação ex-
terna (de polegar para cima), estando
o ombro em abdução de 90 graus e
com aplicação de resistência máxima
1

1 1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM

Testes em decúbito ventral (cont.)
Desempenho do trapézio médio
Disfunção muscular Incapaz de manter a posição do teste Trapézio médio: alongado
1 contra a resistência máxima, mas
consegue fazê-lo depois de mudar a
posição em 10 a 15 graus

Incapaz de suportar resistência má- Trapézio médio: fraco

xima em qualquer ponto da amplitu-
1
de de movimento

Elevação da cintura escapular em Trapézio superior: dominante

resposta à aplicação de resistência
máxima

Rotação inferior da escápula ou Músculos rombóides: dominantes

rotação interna do úmero
Músculos rombóides
Existe indicação para testar o mús-
culo rombóide, em caso de abdução
acentuada da escápula, de aproxima-
damente 1Ocm
Testes em posição de quatro apoios
1
Alinhamento
Cabeça e pescoço Normal Cabeça em posição neutra, discreta
curvatura cervical anterior
M. elevador da escápula: não
é proeminente
!

Disfunção Extensão da coluna cervical, proe- Músculos extensores do pescoço: encurtados

minência do músculo elevador da Músculo elevador da escápula: encurtado
escápula
Coluna torácica Normal Discreta curvatura posterior
Disfunção Aumento da curvatura posterior Músculos paravertebrais da região torácica: alongados Rotação
Músculo reto abdominal: encurtado

Assimetria~ escoliose Desequilíbrio dos músculos abdominais Rotação

1

Escápula Normal Plana sobre o tórax

Posição entre T2 e T7; dista apro-
ximadamente 7,5 cm da coluna
vertebral

Alada Músculo serrátil anterior: fraco e alongado

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT = banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
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Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPITULO S EIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes

Testes em posição de quatro apoios (cont.)

Segmento Defeito - critérios Disfunções SDM

Alinhamento
- Músculo serrátil anterior: encurtado
~duzida: mais de 8 cm de distância
da coluna Músculos rombóides e trapézio: podem estar encurtados
1
1
1

~bduzida: menos de 6,25 cm de Músculos serrátil anterior: alongado

distância da coluna Músculos rombóides: podem estar encurtados
1
-
i

Articulação glenoumeral Normal Flexão de 90 graus no ombro, sem

rotação ou abdução
Cotovelos em extensão
-
Disfunção Rotação interna na articulação Músculos rotadores internos: encurtados Rotação interna
glenoumeral

1 Abdução glenoumeral Músculo deltóide: encurtado e rígido

1

Coluna lombar Normal Retificada ou nivelada: sem dor

Articulação do quadriJ Normal Angulo de 90 graus entre fêmur e
pelve
1
Rotação neutra: abdução/adoção
Tornozelo Normal
1

Flexão plantar: dorso do pé quase na

superfície de sustentação
Movimento de balanço para trás em direção aos calcâneos
Normal Cabeça e pescoço continuam
no mesmo nível
As escápulas mantêm posição
relativamente constante sobre
o tórax enquanto executam
rotação superior e ligeira abdução
enquanto o ombro se flete
A coluna torácica e lombar man-
tém-se em alinhamento constante
1
durante a flexão dos quadris
Coluna cervical Disfunção Boa definição do músculo elevador da Músculos elevadores das escápulas: extensores dominan- Extensão da coluna
escápula; proeminência notável tes do pescoço cervical

Extensão da coluna cervical e da Músculos elevadores das escápulas: encurtados e domi- Extensão da coluna
cabeça nantes cervical

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SOM= suscetibilidade direciona] ao movimento; BIT= banda iliotibiaJ; TMM = teste muscular manual;
AJP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
.,. :~ - :.-~- Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
C APÍTl LO S EIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeitos - Critérios Disfunções SOM

Testes em posição de quatro apoios ( cont.)
'.\1ovimento para trás em direção aos calcâneos - Rotação de cabeça e coluna
1

Músculo elevador da escápula ipsolateral: encurtado Rotação cervical

cervical Trapézio superior contralateral: dominante
1

1 1

Escápula Disfunção Elevação da cintura escapular

1
Músculos elevador da escápula, rombóide e trapézio
(movimento de "encolher os superior: encurtados e rígidos
ombros'') Trapézio inferior: alongado e fraco

Abdução excessiva da escápula Músculo serrátil anterior: encurtado e dominante

Músculo trapézio: alongado e fraco

Rotação superior da escápula insu- Músculos rombóides: encurtados e rígidos

ficiente
1

Depressão da cintura escapular Músculo grande dorsal: encurtado e rígido

Ar t. glenoumeral Disfunção Rotação interna do úmero Músculos grande dorsal e rotadores internos: Rotação interna
encurtados
Coluna torácica Disfunção Flexão/depressão do tórax Flexão/rotação
1
Músculo reto abdominal: encurtado
Rotação unilateral da caixa
torácica Músculos oblíquos abdominais desequilibrados
Aumento unilateral da proe-
minência
i

Movimento de balanço para frente

Normal Escápula continua rente ao tórax
enquanto aumenta o peso sobre o
membro superior
1

Disfunção Escápula alada Músculo serrátil anterior: alongado e fraco

Flexão do ombro
Normal As colunas torácica e lombar perma-
necern imóveis
'
Coluna torácica Disfunção Rotação da coluna torácica superior Rotação
Músculos abdominais: controle insuficiente
a 1,25 cm durante a flexão do ombro
1

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual.
EPi
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior;
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeito Critérios Disfunções SDM

Posição ortostática: de frente para a parede

Abdução do ombro em 135 graus Normal Início: ombros em rotação externa, 1

Posição inicial: lado ulnar da cotovelos cm flexão, lado ulnar da

mão contra a parede mão contra a parede
Deslizamento dos braços parede
acima, até 135 graus de abdução
Escápula em abdução e rotação
superior
Adoção da escápula, a fim de afastar
os braços da parede

Deslizamento dos braços

parede acima

Afastamento dos braços da

parede, aduzindo a escápula

Deslizamento dos braços

para cima, até 145 graus de
abdução; em seguida, tire os
braços da parede, aduzindo
a escápula

Disfunção Incapaz para a abdução de 135 graus M úsculos trapézio e serrátil anterior: alongados e fracos
com rotação superior adequada da
escápula

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍTL LO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Testes Segmento Defeito - - - - - - - - - - ~D:::-is~fu

Segmentos ~n-ço~~e~s= - - - - - - - - - - - - - - :SDM
Posição ortostática: de frente para a parede
Abdução do ombro até 135 graus
-Incapaz de aduzir a escápula ao Músculo trapézio: alongado e fraco
1

completar a abdução do ombro

Flexão do ombro até 170 graus -
Normal
Comece com os braços ao lado, os
cotovelos em flexão e o lado ulnar da
mão contra a parede; deve-se fletir
os ombros enquanto coloca
0 cotovelo em extensão
Flexão do ombro até 170 graus,
com abdução e rotação superior da
escápula

Disfunção ~fenos de 170 graus de flexão no Músculos peitoral menor e grande dorsal: encurtados
ombro

Os ombros continuam deprimidos Músculos peitoral menor e grande dorsal: encurtados

Terço superior do músculo trapézio: alongado e fraco

Incapaz de aduzir a escápula ao Músculo trapézio: alongado e fraco

completar a flexão Músculo peitoral menor: encurtado
Flexão do ombro até 170 graus com encolhimento dos ombros
Normal Comece com os braços ao lado do
corpo, os cotovelos em flexão e a
face ulnar da mão contra a parede;
deve-se fletir e encolher os ombros
enquanto coloca o cotovelo em
extensão
Flexão do ombro até 170 graus, com
abdução e rotação superior da es-
cápula com a extremidade do ombro
próximo à orelha

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunçào dos Movimentos CAPÍTULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Disfunções SDM
Testes Segmento Defeito segmentos

Posição ortostática: de frente para a parede

Incapaz de encolher os ombros Trapézio superior: alongado e fraco
Flexão de 170 graus no ombro, enquanto encolhe os Disfunção Músculos rombóide, grande dorsal e peitoral menor:
ombros durante O movimento de flexão
encurtados e rígidos
-
Posição ortostática: de costas para a parede
1

Retificando a coluna, com os braços ao lado do corpo Normal Capaz de retificar a coluna lombar
sem flexão da coluna torácica
(depressão do tórax)
Quadris e joelhos em flexão

Depressão da caixa torácica durante Músculo reto abdominal: encurtado e dominante

Disfunção muscular 1
a tentativa de retificar a coluna
:

lombar
1

Retificando a coluna com os ombros em flexão de 180 graus Normal Capaz de retificar a coluna lombar_
en,~anto mantém o ombro em flexao l i

max1ma
1
Músculos grande dorsal, peitoral maior e peitoral
Disfunção muscular Incapaz de retificar a coluna 1

lombar, a não ser elevando o tórax e menor: encurtados e rígidos

colocando a coluna lombar em 1

extensão 1

(Inman VT, Ralston HJ, Todd F: Human walking, Baltimore, 1981, Waverly Press.
Kendall FP, McCreary EK, Provance PK: Muscles: testing andfunction, 4ª ed., Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.)

EIAS = espinha ilíaca ântero-superior; SDM = suscetibilidade direcional ao movimento; BIT= banda iliotibial; TMM = teste muscular manual;
AIP = articulação interfalangiana proximal; TCIR = trajetória do centro instantâneo de rotação; EIPS = espinha ilíaca póstero-superior; EPE
= elevação da perna em extensão; TFL = músculo tensor da fáscia lata; TFL-BIT = tensor da fáscia lata - banda iliotibial.
 Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPí1uo SE.Is
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Síndromes Síndromes
Disfunção /varia- umerais
Posição Teste Disfunção/variação Síndromes Síndromes posição Testes escapulares
çao est rutur ai DS HM RI
estrutural escapulares umerais DR DP AB EA DA
DR DP AB EA DA DS HM RI

o o o o
1

Ortostática Alinhamento Ortostática Flexão do ombro O Deslizamento

Cabeça e pescoço O Em extensão anterior D E
(cont.) -úmero
D Inclinação anterior D Deslizamento
D E
O Retificada superior
E
D Dor O Rotação interna D
i
O< 170 graus D E

o o o o
1
Elevação passiva D Redução ela dor
O Dor inalterada
- Extensão do ombro O > Depressão D E

_ retorno após flexão

O Aumento da dor
Escápula D > Rotação inferior D E
O> Adução D E
Coluna torácica O Cifose
O Retificada
O Escoliose - costelas D E Úmero
O Deslizamento
anterior D E
1
o
D Ângulo inferior < região
Ângulo infra-esternal O< 73 graus
O> 100 graus
Abdução do ombro medial do tórax D E o o o o
Escápula
O < 60 graus superior
Coluna lombar O Retificada (rotaçáo) D E
D Lordótica O EleYaçáo insufi-
ciente D E
Escápula
1

D Elev. excessi\·a D E
ÜAbclução
O Em rotação inferior D E
D D D D excessiva D E
D Deprimida D E
O Escápula alada D E
• Abduzida D E
• Aduzida D E Úmero O Deslizamento
superior D E
D Alada/inclinada
D EleYada
D
D
E
E
D Deslizamento
anterior D E o D o o
D < Rotação externa
Úmero O Anterior D E D D D D D E
O Superior D E O< 120 graus D E
O Rotação interna
O Rotação externa
D
D
E
E Adução do ombro - re-
O Escápula alada D E o o o o 1

• Abduzido D E tomo após abdução

O > Depressão D E
Flexão/elevação do O< 180 graus D E Escápula O > Rotação para
ombro D D D D D D D D baixo D E
Escápula D Angulo inferior < re- O> Aclução D E
gião média do tórax D F D D D D D D D D O Deslizamento D
D < 60 graus de Úmero D E 1 1
superior
o o
1
rotação superior D E
O Encurtado D E I D D
D Elcrnção deficiente
O Ele\·ação excessiva
D
D
E
E Decúbito dorsal
Comprimento do m.
peitoral menor
• Rígido D E

D Abdução exage- O Encurtado D E

rada D E
M. bíceps - cabeça
curta
0 Rígido D Ei :

•Alada D E
Flexão do ombro D Encurtado D F.
Comprimento do m. 0 Rígido D E
i

grande dorsal
~

AB = abdução; DA = deslizamento anterior; DP = depressão; HM = hipomobilidade; RI = rotação interna; DS = deslizamento su-

perior; EA = escápula alada/inclinada.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos • Exame das Disfunções de Movimentos dos Quadrantes Inferior e Superior
CAPÍI ULO SEIS

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

- - =-
Posição Testes Síndromes
a=:-__
Síndromes Síndromes
Disfunção /variação Síndromes Disfunção /varia-
escapulares Posição Teste escapulares umerais
estrutural umerais ção estrutural
DR DP AB EA DA DS DR DP AB EA DA DS HM RI
HM R{
Decúbito dorsal Coluna lombar
(cont.)
Comprimento do m.
redondo maior
O Extensão
O Encurtado
0 Rígido
D
D
D
E 1

:1
r

------ Decúbito ventral

(cont.)
Ombro
Rotação externa

Escápula
O < 90 graus de
rotação

Dinclinaçào
D E D

Cabeça do úmero D Deslizamento D E

anterior D E
D D D o anterior
D Abaixamento D E
O Deslit:amento • Abdução D E
superior D E
O Rotação interna D Úmero O Deslizamento
E D E
O< 120 graus anterior
Comprimento do m.
D E
• Dominância do
peitoral maior
O Encurtado D E m. dcltóide D E
Esternal
0 Rígido D E D D D D
Desempenho da mus- O Fraco/alongado
Clavicular O Encurtado D E culatura D 3 3+ 4- 4+/S
0 Rígido n E E3 3+4-44+/5
D Alongado 1) E 1

Cabeça do úmero O Deslizamento O Fraco/alongado

Trapézio inferior
anterior D E D 3 3+ 4- 4 4+/5
O Deslizamento D D D D E 3 3+ 4- 4 4+/5
superior D E O Substituição do
O Rotação interna D E trapézio superior D E
O< 120 graus D E
Ombro, rotação Trapézio médio O Fraco/alongado
O< 90 graus D E D 3 3+ 4- 4 4+/5
externa 0 Rígido D E E 3 3+ 4- 4 4+/ 5
Cabeça do úmero O Deslizamento O Substituição do
anterior D E m. rombóicle D EI
O Deslizamento D
D D O Extensão D D D
Ombro, rotação
superior D E D D Posição de quatro Alinhamento
O Proeminência elo ele-
O < 70 graus de rotação apoios Coluna cervical
E
interna 1)
va<lor da escápula D
E
Escápula
O Inclinação Coluna torácica O Cifose
anterior D E D O facoliose D E
Cabeça do úmero O Deslizamento • Alada D E
anterior 1) E
Escápula
• Abduzida D E
O Deslizamento O Aduzida D E
superior D Ei D D D D Úmero O Em rotação
Decúbito Ombro, rotação U < 70 graus de interna D E
ventral interna rotação D EI D ÜAbduzido D E
Escápula O Inclinação anterior O Extensão da cabeça/
D E D Movimento de balan-
O Elevação D E ço para trás pescoço
O Elevação
Cabeça do úmero
O Deslizamenlo !
O Depressão
anterior D Escápula
E
D 0 Abdução
Desempenho mus- D Fraco/alongado D E D< Rotação
cular D 3 3+ 4- 4 4+/5 superior D E
F 3 3+ 4- 4 4+/5 Coluna torácica
1 O Flexão
O Rotação
-
1

1
1 1

AB = abdução; DA = deslizamento anterior; DP = depressão; HM = hipomobilidade; R1 = rotação interna; DS = deslizamento su-

perior; EA = escápula alada/inclinada.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Disfunções de Movimentos: Exame do Quadrante Superior

(cont.)

Posição Testes Disfunção/varia- Síndromes Síndromes

ção estrutural escapulares umerais CAPÍTULO SETE
DR DP AB EA DA DS HM -
RI
Posição de Movimento de balan- -
quatro apoios
(cont.)
ço para trás
Escápula
• Alada D D D D
Ü>Aduçào
Flexão do ombro -
Coluna torácica
O Rotação i 1
Posição de frente Abdução do ombro
O < 135 graus de D
para a parede em 135 graus
abdução D
D D D
E e sobre os movimentos articulares específicos; esse
O <. 60 graus de rotação
da escápula controle é o fundamento necessário que serve de base
D

Flexão do ombro em
O Sem acréscimo na
última fase D :1 1
Exercícios em Ortostatismo
Exercícios em Decúbito Dorsal
Exercícios em Decúbito Lateral (Membro Inferior)
aos exercícios de fortalecimento e de resistência.
2. A saúde dos tecidos e a saúde perfeita musculoesque-
lética, mediante aumento da capacidade contrátil dos
O< 170 graus de Exercícios em Decúbito Lateral (Membro Superior)
170 graus
ílexào
D D D D 1
músculos.
D E Exercícios em Decúbito Ventral (Membro Inferior) 3. A saúde do aparelho cardiovascular e a resistência da
O Depressão da Exercícios em Decúbito Ventral (Membro Superior)
esdpula musculatura.
D E Exercícios na Posição Quadrúpede
O < 60 graus de Exercícios na Posição Sentada
rotação superior D E Os exercícios de controle são o meio que permite pre-
Úmero Exercícios em Ortostatismo
O'> Elevação D E venir e corrigir os problema de dor muscular; o indivíduo
O Deslizamenlo Exercícios Durante a Marcha
D D D precisa praticá-los para manter um programa de fortale-
superior D E cimento e de resistência que não resulte no aparecimento
O <. Rotação externa D E de problemas. O fortalecimento da musculatura não é
Introdução
Flexão de 170 graus no
O < 170 graus de flexão suficiente para os exercícios de controle. Se assim fosse,
ombro com encolhi-
D E
D D D D O valor dos exercícios é conhecido por todos, de modo que não ocorreriam lesões nos atletas e nas pessoas que treinam
mento do ombro indivíduos de muitas profissões, desde a área de saúde à com pesos, mas são justamente eles os mais sujeitos aos
O Escápula deprimida D E
O < 60 graus <le da educação, estão promovendo e ensinando a prática de traumas. Os exercícios de controle devem ser escolhidos
rotação superior D E exercícios. Em alguns casos, a única qualificação desses para determinado indivíduo de acordo com os resultados
Úmero O Incapaz de encolher indivíduos baseia-se na sua fama ou na sua capacidade como do seu exame físico. Eles precisam ser ensinados com o
os ombros D E promotores de vendas. Infelizmente, já que os exercícios maior cuidado, incluindo a monitoração do desempenho do
O Deslizamento estão sendo promovidos e ensinados por essa vasta gama de paciente e a verificação dos resultados, para saber se estes
rnperior D E
O < Rotação externa D pessoas, além da elevada publicidade, poucas pessoas se dão correspondem ao previsto. Existem no mercado numerosos
E
1
r
D D D conta de assuntos complicados tais como: 1) a maneira pela manuais de exercícios, mas não trazem a discussão detalha-
1
qual diversos exercícios afetam os diferentes segmentos do da da finalidade dos exercícios que descrevem, da maneira
corpo; 2) a escolha de exercícios que se completem uns aos corno devem ser aplicados e das considerações especiais
outros; 3) a escolha dos exercícios específicos que atendem diante das condições de cada paciente. Não é preciso que
às necessidades do indivíduo e 4) a maneira de instruir os os programas de exercícios sejam complicados, mas eles
indivíduos sobre a execução correta dos seus exercícios. A devem estar de acordo com as necessidades do paciente e
idéia que prevalece considera que os exercícios são genéri- precisam ser executados de forma correta. Os exercícios
cos, ou de "um tamanho que serve para todos". É verdade simples são freqüentemente os mais eficazes, mas eles só
que todas as pessoas precisam praticar exercícios, porém podem tornar-se eficazes quando todos os exercícios visam
nem todos os exercícios podem ser recomendados a todas as o mesmo problema e quando o paciente é instruído quando à
pessoas, e também nem todas elas executarão determinado sua execução. A adesão do paciente ao programa de exercí-
exercício da mesma forma. cios depende da sua compreensão perfeita das vantagens que
Os exercícios visam geralmente três aspectos principais o exercício traz à solução do seu problema, da melhora que
de saúde: ele verifica em seu estado, da facilidade com que aprende a
AB = abdução; DA= deslizamento anterior; DP = depressão· HM = hi om O b. · . _ ~ • . 1. A saúde dos movimentos da musculatura esquelética, execução correta do exercício e da possibilidade de absorver
perior; EA = escápula alada/inclinada. ' p ihdade, RI - rotaçao mterna; DS = deslizamento su-
através do melhor controle possível sobre a postura o programa dentro de um prazo razoável.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos
As informações abaixo descrevem as numerosas finali-
dades de exercícios que podem parecer simples. Muitos desses
exercícios simples são componentes dos movimentos básicos
que usamos nas atividades do dia-a-dia. Eles só poderão ser
eficazes se o programa de tratamento destacar devidamente
a execução correta das atividades diárias mais freqüentes
do paciente. No paciente que mantém bom controle sobre o
tronco e a pelve, a correção dos padrões de movimentos e
das posturas da vida cotidiana, desde que não comprometam
esse controle, constitui a chave para a prevenção e a correção
dos problemas dolorosos musculoesqueléticos.
Exercícios em Ortostatismo
Flexão Anterior (Flexão do Quadril com a
Coluna Lombar Estendida)
Objetivos
• Diminuir a flexibilidade excessiva da coluna lombar e
aumentar a extensibilidade dos músculos extensores
do quadril.
• Treinar o paciente a se movimentar com maior facilida-
de através da articulação do quadril do que através da
coluna lombar.
• Incentivar a contração dos músculos glúteos máximos
durante o retorno da flexão para a posição ereta.
• Melhorar o desempenho dos músculos extensores dos
quadris.
Técnica Correta
NíVEL 1: FLEXÃO ANTERIOR COM APOIO SOBRE A MÃO
• O paciente realiza a flexão do quadril com a coluna
lombar estendida, limitando a flexão aos demais seg-
mentos da coluna.
• O paciente apoia as mãos sobre a mesa ou balcão e
se inclina para frente, flexionando as articulações dos
quadris e mantendo a coluna reta (estendida ou em
menor curvatura anterior que o normal).
• O paciente flexiona os joelhos, se isso for preciso para
aliviar a tensão sobre os músculos isquiotibiais.
• O paciente deixa seus quadris se inclinarem ligeira-
mente para trás; isso costuma ser benéfico quando os
tendões de Aquiles estão encurtados.
• O paciente desloca o peso da metade superior de seu
corpo sobre as mãos.
• O paciente flexiona os cotovelos durante a flexão dos
quadris.
NíVEL 2: FLEXÃO ANTERIOR SEM APOIO DAS MÃOS. 0
paciente realiza o mesmo exercício do Grau I, mas sem o
apoio das mãos.
RETORNO À POSIÇÃO ORTOSTÁTICA APÓS AFLEXÃO ANTERIOR.
Esse movimento consiste essencialmente na extensão do
quadril, pois a coluna permanece reta e o alinhamento do
tronco não se modifica. Ao voltar para a posição ortostática,
o paciente inicia o movimento pela extensão do quadril. Os
seguintes erros são mais freqüentemente observados:
• O paciente começa o movimento de retomo pela exten-
são do quadril, mas, antecipadamente à seqüência de
movimentos, ele dá início à extensão da coluna lombar
e cria um momento de força para trazer o tronco sobre
os quadris.
• O paciente dá início ao movimento de retorno pela
extensão dos quadris, mas inclina precocemente a pelve
anteriormente e executa dorsiflexão dos tornozelos
a fim de diminuir a demanda imposta aos músculo~
extensores dos quadris. Essa forma de compensação
é freqüente nos paciente de postura em inclinação
posterior e cuja musculatura glútea é fraca.
Considerações Especiais
OSTEOPOROSE. O paciente que sofre de osteoporose
precisa manter o tronco ereto e ter o cuidado de manter a
coluna torácica reta e rígida, fletindo-se ao nível dos quadris.
A flexão simultânea dos joelhos pode estar indicada, desde
que facilite a flexão dos quadris. O paciente com osteoporose
precisa evitar as forças de flexão sobre a coluna torácica ou
sobre a junção toracolombar, em vista do perigo de ocorre-
rem fraturas por compressão de vértebras. A flexão anterior
precisa limitar-se à flexão dos quadris, enquanto a coluna
torácica é mantida em extensão.
No HOMEM. É importante distinguirmos a limitação da
flexão do quadril decorrente do encurtamento dos músculos
isquiotibiais, da falta de controle motor sobre a flexão do
quadril. Em muitos homens, a causa responsável é a falta
de controle motor e não o encurtamento dos músculos is-
quiotibiais, limitando a amplitude do movimento de flexão
no quadril durante a flexão anterior. Se a metade superior do
tronco for pesada, por causa do comprimento do tronco ou
dos ombros largos e musculosos, os músculos isquiotibiais
podem apresentar atividade além da necessária. Para veri-
ficar se existe um problema de controle, peça ao paciente
que coloque as mãos na superficie da mesa ou de um bal-
cão, apoiando a metade superior do tronco com os braços
e inclinando-se em seguida para frente, conforme descrito
para o exercício do nível 1. Na maioria dos casos, quando o
peso do tronco é apoiado sobre as mãos, o paciente consegue
fletir os quadris pelo menos até 80 graus, enquanto os joelhos
permanecem em extensão. Isso confirma a opinião segundo
a qual o fator de limitação seria o controle de tronco e pelve
pela musculatura de extensão do quadril, e não o compri-
mento dos isquiotibiais. Quando o fator responsável pela
limitação é o controle motor, os exercícios de alongamento
dos músculos isquiotibiais não serão capazes de melhorar
o desempenho da flexão anterior.
O ensino da flexão simultânea de joelhos e quadris,
durante a flexão anterior, constitui o método mais eficaz
para aumentar a amplitude dos movimentos de flexão no
quadril e para previnir a estratégia errada voltada para os
isquiotibiais. A maioria dos homens precisa aprender a fle-
xão simultânea de quadril e joelho durante a flexão anterior.
Isso não quer dizer que o levantamento de grandes pesos
deva ser realizado dessa forma, mas esse método deve ser
usado em todas as atividades que exigem a flexão anterior,
tais como: trabalhar na pia, pegar um objeto do assento da
cadeira ou inspecionar o conteúdo do refrigerador.
Flexão Anterior (Flexão da Coluna e
Quadril)
Objetivos
• Aumentar a flexibilidade da coluna vertebral, sobre-
tudo nas pessoas com flexibilidade limitada d_a c?luna
torácica e lombar. Esse exercício está contra-mdicado
na presença de osteoporose ou de ci!ose torácica. _
Aumentar a amplitude para os movimentos de fl~xao
no quadril e para alongar os extenso:es do qu~~nl_.
Incentivar o uso da musculatura glutea a mmimizar
0 uso dos músculos isquiotibiais dur~n~e a fase ~e
extensão dos quadris ao vo1tar da posiçao de flexao
anterior. .
Incentivar o uso dos extensores dos quadns duran~e
toda a amplitude do movimento de exten~ão do quadnl,
sobretudo durante a fase final desse movimento. !rat~-
se de uma alteração freqüente nos pacientes CUJO ali-
nhamento postural é em inclinação pélvica anterior.
Técnica Correta
O paciente estende as mãos até t?car o piso. ..
O paciente estende as mãos antenormente, permitmdo
a flexão lenta de pescoço, tronco e quadris, até alcançar
o extremo de uma amplitude confortável.
• O paciente volta da posição de flexão anterior.
O paciente contrai os músculos glú!eos e ~oloc~ os
quadris em extensão atrav~s. da amplt:Ude disp~n~vel,
até estar na posição ortostatica. Ele nao ~eve miciar o
movimento pela extensão da coluna, deixando que o
momento do tronco complete o movimento.
Flexão Lateral da Coluna: Posição de
Flexão Lateral
Objetivos
• Aumentar a extensibilidade dos músculos paraverte-
brais e abdominais.
• Evitar os movimentos repetidos de um número limitado
de segmentos vertebrais, tipicamente dos segmentos
L4-L5 ou LS-S 1.
Técnica Correta
Com a mão apoiada sua mão inferiormente ao gradil costal,
mas acima da crista ilíaca, o paciente flexiona-se lentamente
para um lado, principalmente ~ediante a ~exão dos om~ros,
em vez de se movimentar na cmtura. O fisioterapeuta venfica
se esse método é capaz de aliviar os sintomas e se o pa<l:ão
de desempenho melhora quando o movim~~to é transfendo
para a região toracolombar, em lugar da regiao lombos_sacral.
O fisioterapeuta observa também a qualidade do movimento
nos diversos segmentos da coluna. No paciente que re!ere dores
na coluna o movimento é muitas vezes de translaçao em um
ou dois se~entos e não de flexão lateral envolvendo todos os
segmentos da coluna lombar. O apoio ~ela mão serve como
bloqueio mecânico que limita o movimento no segm~n~o
mais flexível, obrigando outros segmentos menos flexiveis
ase mover.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C.~PITL LO SETE
O paciente deve aprender a flexão lateral, principal-
mente no meio da coluna torácica. A observação mostra
que as disfunções relativas a esse movimento são u~ dos
fatores capazes de explicar a dor que aparece no paciente
sentado. Via de regra, a pessoa apóia-se lateralmente na
cadeira ou muda de posição, inclinando-se de um lado
para outro, de modo a criar a disfunção de movir:n~nto de
translação que acabamos de descrever. Esse e~ercic10 pode
ser realizado de costas contra a parede, evitando, dessa
forma toda rotação ou extensão. O paciente deve levantar
os bra~os e colocá-los sobre a cabeça, a~ s~ inclinar para
0 lado, sempre que o exercício tiver o obJetlvo de ~longar
os músculos abdominais e grande dorsal. Esse movimento
não deve provocar dor.
Posição Ortostática com Apoio Unipodálico
(Flexão Unilateral de Quadril e Joelho)
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos abdutores e dos rotadores
externos do quadril. .
Melhorar o controle isométrico dos músculos abdomi-
nais sobre a rotação pélvica e da coluna vertebral.
Diminuir a rotação compensatória da pelve e coluna
lombar. .
• Diminuir a rotação compensatória entre fêmur e tíbia
• Reduzir a pronação do pé.
Técnica Correta
• Paciente em posição ortostática, com os_ pés relati~a-
mente juntos, visto que o centro de gravidade precisa
coincidir com o pé de sustentação.
O paciente flexiona quadril e joelho de um lado, en-
quanto se apoia sobre a perna op?sta. ,
O fisioterapeuta observa se o paciente e capaz de exe-
cutar o movimento e de manter o alinhamento correto
entre tronco, pelve e perna de sustentação.
• O paciente repete o exercício no lado oposto.
Considerações Especiais sobre Movimentos
Compensatórios
ROTAÇÃO DA PELVE. Nos pacientes que se q~eixam
de dores lombares observa-se, às vezes, um movimento
compensátorio da coluna, quando os últimos segm~ntos da
coluna lombar tornam-se o local de rotação excessiva. Por
exemplo: a pelve apresenta rotação para a direita e_a c_ol~na
lombar para a esquerda durante a flexão do quadnl _direito.
Esse movimento precisa ser evitado. Durante os movimentos
dos membros, a pelve e o tronco precisam manter sempre a
mesma posição no plano frontal. . .
A fim de corrigir esse erro, o paciente contrai os
músculos abdominais, prevenindo, dessa forma, a rota-
ção do tronco. Ele pode contrair os músculos_ gl~teos_ e
abdominais, se o movimento da pelve for de mclmaç~o
anterior no lado que corresponde à flexão do quadnl.
Ele não.deve contrair a musculatura glútea se a pelve se
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
inclina posteriormente no lado do quadril em flexão, pois
isso poderá levar à rotação externa. O problema deve-se
geralmente à rigidez dos músculos extensores do quadril,
no lado do quadril em flexão.
ADUÇÃO DO QUADRIL. Durante a posição ortostática com
apoio unipodálico, o quadril da perna de sustentação apre-
senta adução, devida à fraqueza dos abdutores do quadril.
A inclinação da pelve que acompanha a adução do quadril
pode resultar em flexão lateral da coluna lombar; esse é
outro sinal de que a coluna lombar é o local de movimento
compensatório.
Outra compensação para a fraqueza dos abdutores do
quadril é a flexão lateral do tronco para o lado da perna
de sustentação. Esse tipo de compensação é considerado
como sinal de fraqueza mais acentuada que a compensação
representada por inclinação lateral da pelve (adução do
quadril). O paciente corrige esse movimento defeituoso
contraindo os músculos glúteos e impedindo, dessa ma-
neira, a inclinação lateral pélvica (a adução do quadril),
assim como a flexão lateral do tronco que a acompanha.
No homem, cujos ombros são mais largos, a flexão lateral
do tronco é freqüentemente muito discreta, mas ela precisa
ser observada com atenção, visto que a repetição habitual
dessa inclinação lateral é capaz de levar à fraqueza dos
abdutores do quadril.
ROTAÇÃO rNTERNA EXCESSIVA DO QUADRJL. o paciente deve
contrair a musculatura glútea a fim de melhorar o controle
sobre os rotadores externos do quadril sempre que houver
excesso de rotação do fêmur, no lado da perna de sustenta-
ção. Essa rotação interna excessiva no quadril necessita de
correção porque promove um movimento compensatório
na articulação do joelho ( entre fêmur e tíbia) ou no nível
do tornozelo ou do pé (pronação do pé). No paciente que
apresenta imobilidade da articulação subtalar do metatarso,
a rotação compensatória ocorre às vezes entre tíbia e tálus,
e não na articulação subtalar.
Joelho varo. A combinação da rotação interna excessi-
va no quadril com a hiperextensão do joelho pode ocasionar
alinhamento em varismo. Ao praticar os exercícios para
tratamento dessa situação o paciente deve fletir ligeiramente
o joelho, contraindo em seguida o músculo glúteo, a fim de
evitar a rotação interna de quadril.
Joelho valgo. O excesso de rotação interna do quadril
não acompanhada de hiperextensão do joelho contribui, às
vezes, para o joelho valgo. Antes de corrigir o valgismo,
precisamos examinar o paciente para verificar se ele apre-
senta anteversão do quadril ou torção da tíbia e, portanto,
certificar-se de que o valgismo não se deve a uma condição
estrutural que não pode ser corrigida. Durante o apoio uni-
podálico, o paciente deve deslocar seu peso para o lado e
contrair os músculos glúteos, colocando o remurem rotação
externa, até que se encontre na posição neutra.
Pronação do pé e hálux valgo. O excesso de rotação
interna no quadril e a :flexibilidade excessiva da articulação
subtalar resultam em pronação do pé. A rotação interna faz
a linha de gravidade incidir internamente, ao longo do arco
longitudinal, de modo a provocar a pronação do pé. Quando
a linha do peso incide sobre a face interna do pé, em vez de
passar pelo segundo metatarso, ela passa durante a marcha
ao longo da face interna do grande hálux, forçando-o para
a posição de valgismo. Esse exercício é importante para a
correção dessas disfunções. Estando em pé, apoiado sobre
uma só perna, o paciente precisa manter o pé em posição
neutra, a fim de aumentar o peso que incide sobre a mar-
gem externa do pé, além de contrair a musculatura glútea,
com o objetivo de colocar o fêmur em rotação externa até
a posição neutra.
Limitação da Amplitude Flexão de Quadril
e Joelho com o Tronco Reto
(Semi-agachamento)
Trata-se de um exercício pouco prescrito, em vista do es-
tresse que impõe à articulação patelofemoral. As repetições
devem ser limitadas ao mínimo.
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos rotadores ex-
ternos do quadril
• Incentivar a distribuição correta do peso sobre quadril,
joelho e pé.
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em pé, com os pés afastados de
maneira confortável, e flexiona os dois joelhos em
posição ortostática.
• O fisioterapeuta observa cada um dos joelhos em re-
lação ao pé e instrui o paciente na correção das falhas
de alinhamento.
• Ao :flexionar os joelhos, o paciente os desvia para fora,
contraindo os rotadores externos do quadril, de modo
tal que os joelhos estejam alinhados com os segundos
dedos.
Considerações Especiais
ROTAÇÃO INTERNA DO QUADR1L, PRONAÇÀO DO PÉ E IIÁLUX
VALGO. Conforme acabamos de ver, a rotação interna ex-
cessiva do quadril contribui, muitas vezes, para a pronação
do pé e para a instalação do hálux valgo. Esse exercício
precisa ser aplicado com o maior cuidado, em vista do
estresse que provoca na articulação paletofemoral. Esse
estresse deve-se ao direcionamento anterior do fêmur sobre
a tíbia e contra a patela. A alternativa consiste em executar
a passagem da posição sentada para a posição ortostática,
evitando a rotação interna do quadril. Para tanto, o paciente
precisa realizar a rotação externa do quadril contraindo a
musculatura glútea e os rotadores do quadril. Essa atividade
é preferível à posição agachada, visto que ela começa com
o fêmur perpendicular à tíbia; à medida que o joelho entra
em extensão, o fêmur desliza sobre a tíbia, criando uma
menor força de cisalhamento.
Exercícios em Decúbito Dorsal
Alongamento dos Flexores do Quadril
(Extensão de Quadril e Joelho com
Máxima Flexão de Quadril e Joelho
Contralaterais)
Objetivos
• Alongamento dos :flexores do quadril, especialmente
do músculo iliopsoas.
• Melhorar o controle da musculatura abdominal sobre
pelve e coluna lombar.
Técnica Correta
• O paciente começa com os quadris e joelhos em flexão
(posição em gancho).
• Aproxima um dos joelhos do peito, segurando-o com
as mãos, enquanto desliza a outra perna ao longo da
mesa, colocando-a em extensão completa.
• Enquanto estende o membro inferior, o paciente con-
trai os músculos abdominais, "retraindo o umbigo em
direção à coluna", a fim de mantê-la estendida.
O movimento no sentido da extensão do quadril termina
quando o paciente não consegue mais manter a coluna
lombar estendida ou quando o fêmur começa a girar
ou a se abduzir para completar a extensão do quadril.
• O paciente repete o exercício alternando os membros
inferiores.
Considerações Especiais
• No paciente com acentuada cifose torácica convém co-
locar um travesseiro sob a cabeça e o terço superior da
coluna torácica para acomodar a curvatura da mesma.
Sem essa medida, o paciente não conseguirá estender
a coluna lombar.
• Havendo encurtamento do m. TFL, o paciente poderá
ser obrigado a deslizar o membro inferior em extensão,
com o quadril em abdução, colocando-o aos poucos
em posição de adução, à medida que a repetição do
exercício provocar o alongamento do músculo.
Controle da Pelve durante os Movimentos
dos Membros Inferiores (Extensão do
Quadril e Joelho para Flexão)
Objetivos
• Aumentar o controle da pelve pelos músculos da parede
abdominal.
• Usar os músculos abdominais para evitar a inclinação
anterior pélvica ou sua rotação.
• Aprender a isolar a contração dos músculos abdominais
da ação dos :flexores do quadril.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C APÍTULO SETE
Técnica correta
• O paciente começa com quadril e joelhos em flexão
(posição em gancho).
• Ele desliza um dos membros inferiores em extensão,
ao mesmo tempo que contrai a musculatura abdominal
para manter a pelve levemente em inclinação posterior
e a coluna em posição estendida para neutra, de acordo
com a alteração postural que o paciente apresenta.
• O paciente abaixa a outra perna, colocando o pé na
superficie de sustentação e procurando reduzir a par-
ticipação do músculo iliopsoas.
• Ele coloca a perna em extensão, deslizando o pé ao
longo da superficie de sustentação.
• A contração dos músculos abdominais não deve
resultar em depressão do esterno ou em distensão
do abdome, que precisa continuar côncavo, a fim de
assegurar a maior participação possível dos múscu-
los oblíquos externos; o fisioterapeuta e o paciente
precisam estar em condições de palpar o aumento de
tensão desses músculos na face externa do abdome,
abaixo da caixa torácica e mediaimente à da espinha
ilíaca anterior.
• Para voltar à posição inicial, o paciente desliza os
membros inferiores e os coloca em flexão, um após o
outro.
Alongamento do Glúteo Máximo (Flexão
do Quadril e Joelho para Extensão)
Objetivos
Aumento da amplitude para os movimentos de flexão
do quadril e diminuição da flexibilidade da coluna
lombar.
• Aumento da extensibilidade do músculo glúteo má-
ximo.
Diminuição do estresse que a flexão e extensão impõem
à coluna vertebral e movimentação dos membros infe-
riores sem provocar sintomas dolorosos na coluna ou
na virilha.
Técnica Correta
• O paciente começa com um membro inferior em ex-
tensão e o outro quadril e joelho em flexão.
• Ele puxa o joelho fletido em direção ao tórax, usando
para tanto as mãos ou uma toalha para apoiar a coxa.
• O paciente pára assim que a coluna lombar começa a
entrar em flexão ou assim que se manifestarem quais-
quer sintomas.
• Ele volta à posição de 90 graus de flexão no quadril
ou, se preciso, coloca o pé sobre a superficie de susten-
tação.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Considerações Especiais
• Alguns pacientes já apresentam sintomas à menor
contração dos flexores do quadril. O exercício passivo
ajuda o paciente a aprender o movimento do membro
inferior sem provocar sintomas.
• O paciente não consegue, às vezes, realizar a extensão
completa do membro inferior diante da tração que os
flexores do quadril exercem sobre a pelve ou sobre a
coluna vertebral.
Alongamento do Glúteo Máximo (Flexão
do Quadril e Joelho para Extensão)
Objetivos
• Aumentar a amplitude do quadril para a flexão e reduzir
a flexibilidade da coluna lombar.
• Reduzir os estresses que tanto a flexão como a extensão
impõem à coluna vertebral e fazer com que o paciente
consiga movimentar os membros inferiores sem pro-
vocar dores na coluna ou na virilha.
• Ensinar o paciente a estabilizar a coluna lombar com
auxílio da musculatura abdominal, enquanto controla
a rotação de pelve e coluna.
• Evitar a ação das forças de cisalhamento anteriores
sobre a coluna lombar.
Técnica Correta
• O exercício começa com os dois quadris e joelhos em
extensão.
• O paciente flexiona quadril e joelho, trazendo o joelho
até a parede torácica, ao mesmo tempo que contrai os
músculos abdominais para manter a coluna lombar na
posição neutra. O pé deve estar ligeiramente acima da
superfície de sustentação.
• Com auxílio das mãos, o paciente acompanha o deslo-
camento das duas cristas ilíacas anteriores superiores.
O movimento deve ser interrompido assim que sur-
girem dores lombares, extensão da coluna lombar ou
rotação da pelve além de 1,25 cm.
• O paciente volta à posição de saída, invertendo o mo-
vimento.
Considerações Especiais
• Em caso de rotação da pelve (deslocamento da espinha
~líaca anterior superior em mais de 1,25 cm), o paciente
interrompe o movimento de rotação, estabilizando a
pelve mediante a contração dos músculos abdominais.
Esse exercício tem por finalidade usar os músculos ab-
dominais para controlar a rotação mediante a contração
do músculo oblíquo externo de um lado e do músculo
oblíquo interno contralateral.
• Alguns pacientes apresentam sintomas durante a flexão
de quadril e joelho, que diminuem graças à estabiliza-
ção da pelve; nesse caso, pode haver necessidade de se
diminuir a carga sobre os flexores do quadril, fazendo
com que o paciente deslize o pé ao longo da mesa, em
vez de levantá-lo e mantê-lo acima da superfície de
sustentação. Podemos aumentar o grau de dificuldade
desse exercício assim que o paciente for capaz de
executá-lo sem apresentar sintomas ou sem recorrer
aos movimentos da pelve ou da coluna. A progressão
sugerida é a seguinte:
1. Flexão unilateral de quadril e joelho a partir da
extensão, conforme vimos acima. O paciente
continua o exercício, estendendo o quadril e 0
joelho ao mesmo tempo, enquanto segura o pé
acima da superfície de sustentação e recoloca 0
membro inferior na posição de saída.
2. Primeiro estende o joelho, enquanto o quadril
é fletido, estendendo em seguida o quadril para
voltar à posição inicial.
3. Flexão de um dos quadris, enquanto os múscu-
los abdominais se contraem para estabilizar o
tronco; a fixação do tronco é mantida, enquanto
o paciente flete e estende o quadril e joelho con-
tralaterais.
Flexão de Quadril e Joelho, Deslizamento
do Calcanhar com Extensão de Joelho
(Deslizamento do Calcanhar)
Objetivos
• O paciente aprende a usar os músculos abdominais
para inibir os movimentos de tronco e coluna, enquanto
movimenta os membros inferiores.
• Para favorecer o controle dos músculos abdominais
sobre a inclinação e rotação da pelve ou para fortalecer
a musculatura abdominal.
Técnica Correta
• Deitado de costas, com os quadris e joelhos em
extensão, o paciente desliza lentamente um de seus
calcâneos ao longo da mesa para flexionar quadril e
joelho, contraindo simultaneamente a musculatura
abdominal, a fim de evitar a movimentação do tronco
e da coluna.
• Caso não apresentar sintomas ao completar o movi-
mento de flexão, o paciente deslizará o calcâneo ao
longo da mesa com a perna na posição de extensão.
• O paciente repete o exercício, alternando os membros.
Considerações Especiais
• O paciente com hipercifose torácica precisa de um
travesseiro para apoiar a cabeça e o terço superior da
coluna torácica.
• Quando o paciente sente dor ao descansar deitado, com
ambos os membros inferiores em extensão, ele precisa
manter a coluna completamente estendida, enquanto
procura realizar os movimentos de flexão e extensão
com um dos membros.
progressão dos Exercícios para a
Musculatura Abdominal Inferior
Esses exercícios são freqüentemente indicados para pacien-
tes que se queixam de dor lombar, visto que se destinam à
melhora do desempenho dos músculos oblíquos externos.
Esses músculos são importantes para o controle da incli-
nação posterior da pelve, assim como da rotação da pelve,
em combinação com a ação do músculo oblíquo interno
contralateral. Esses músculos ajudam a impedir os movi-
mentos acessórios ou compensatórios de pelve e coluna que
podem acompanhar os movimentos dos membros inferiores.
A maneira como o exercício é executado ajuda também a
melhorar o desempenho do músculo transverso do abdome,
encarregado de estabilizar a coluna lombar. É importante
lembrar que esse exercício depende também da participação
dos flexores do quadril. A contração do músculo iliopsoas
em particular cria forças de cisalhamento anteriores e com-
pressivas que atuam sobre a coluna lombar, razão pela qual
o exercício precisa ser ensinado e executado com cuidado.
A observação clínica revela que a fraqueza da musculatura
abdominal inferior é mais freqüente nas mulheres que nos
homens. A proporcionalidade da pélvis mais larga e mem-
bros inferiores da mulher são os fatores que contribuem
para essa situação. A gravidez também favorece o enfra-
quecimento dos músculos abdominais na falta de exercícios
durante o puerpério. Esse exercício é contra-indicando no
paciente com dor lombar aguda; recomendamos, nesse caso,
exercícios mais fáceis para a musculatura abdominal infe-
rior, tais como os deslizamentos do calcâneo. A realização
do exercício não deve provocar sintomas.
Objetivos
• Melhorar o desempenho da musculatura abdominal
inferior, dos músculos oblíquo externo, reto abdominal
e transverso do abdome.
O paciente aprende a contrair os músculos abdominais
para impedir os movimentos da coluna durante a mo-
vimentação dos membros inferiores.
Técnica Correta
Trata-se de uma série de nove exercícios progressivamente
mais difíceis. O paciente começa pela posição de flexão de
quadris e joelho (posição em gancho). Ele contrai a muscu-
latura da parede abdominal, retraindo o umbigo de encontro
à coluna vertebral, e executa em seguida os movimentos
descritos para os diversos níveis. O paciente precisa manter
os músculos abdominais contraídos para evitar a distensão
do abdome e para manter a coluna retificada.
1. Nível 0.3 (E-1 ): Levante um dos pés, deixando o outro
pé no chão.
2. Nível 0.4 (E-2): Segure um joelho contra o peito e
levante o outro pé
3. Nível 0.5: Segure levemente um dos joelhos contra o
peito e levante o pé oposto.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C A PÍTULO SETE
4. Nível 1-A: Coloque o quadril em flexão de mais de 90
graus e levante o pé oposto.
5. Nível 1-B: Flexão do quadril em mais de 90 graus;
levante o outro pé.
6. Nível 2: Flexão de 90 graus de um dos quadris; levante
o outro pé e deslize-o para colocar quadril e joelho em
extensão.
7. Nível 3: Flexão de 90 graus de um dos quadris; levante
o pé e coloque a perna em extensão, sem entrar em
contato com a superfície de sustentação.
8. Nível 4: Deslize os dois pés sobre a superfície de sus-
tentação, colocando-os em extensão, e volte à posição
de flexão.
9. Nível 5: Levante os dois pés da superficie de sustenta-
ção, coloque os quadris em flexão de 90 graus, estenda
os joelhos e abaixe os dois membros inferiores sobre a
base de sustentação.
Assim que conseguir repetir corretamente 1O vezes o
exercício de nível mais fácil, o paciente avança para o nível
seguinte e pára de executar o exercício anterior. Cada um
dos exercícios deve começar em decúbito dorsal, estando o
paciente deitado sobre a mesa ou num colchonete no chão,
com os quadris e joelhos flexionados e os pés apoiados
sobre o piso. O paciente precisa ser capaz de movimentar
a perna sem movimentar (arquear) a coluna. Esta precisa
ser mantida plana (sem curvatura) sobre o piso durante os
movimentos das extremidades. Se não for capaz de manter
o dorso retificado, o paciente deverá mantê-lo em posição
constante, imóvel, durante o exercício.
O paciente precisa respirar normalmente enquanto
pratica o exercício, expirando durante a movimentação da
segunda perna. Ele deve colocar as pontas dos dedos nos
dois lados do abdome, logo acima da pelve e abaixo da
caixa torácica, a fim de monitorar a contração dos músculos
oblíquos externos. O abdome deve ser mantido plano, sem
se distender.
NívEL 0.3 (E-1)
• Deitado na posição acima descrita, o paciente contrai os
músculos abdominais, retificando a parede abdominal
e diminuindo a curvatura lombar. É preciso, para tanto,
que ele "retraia o umbigo em direção à coluna".
• O paciente flexiona um dos quadris enquanto mantém
o joelho em flexão. Estando o quadril em flexão supe-
rior a 90 graus, o peso da coxa contribui para inclinar
a pelve posteriormente e para manter a coluna lombar
estendida.
O paciente volta com o membro inferior para a posi-
ção inicial e repete o exercício com o outro membro
inferior.
• Precisamos alertar o paciente para não empurrar o pé
que não estiver se movimentando contra a superfície
de sustentação, a fim de não substituir a ação da mus-
culatura abdominal pela extensão do quadril. A coluna
precisa continuar plana e a prática do exercício não deve
provocar sintomas. Alguns pacientes mal conseguem le-
vantar o pé e vêem-se obrigados a voltar imediatamente
à posição inicial.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
NíVEL 0.4 (E-2)
• Estando deitado na posição acima indicada, o paciente
contrai os músculos abdominais, retificando o abdome
e diminuindo a curvatura lombar, "retraindo para tanto
o umbigo em direção à coluna vertebral".
• O paciente flexiona um dos quadris, fazendo uso das
mãos para segurar o joelho de encontro ao peito. Man-
tendo a contratação dos músculos abdominais, ele flete
o quadril contralateral, levantando o pé da superficie
de sustentação. Mantém essa posição enquanto conta
até três e, em seguida, retoma o pé à posição inicial
para descansar. Executa depois esse mesmo exercício
com o outro membro inferior.
• O paciente repete o exercício cinco a seis vezes, desde
que consiga manter a coluna reta e não apresente sin-
tomas.
• Se conseguir segurar o joelho contra o peito usando
apenas uma das mãos, ele deverá usar a outra mão para
palpar os músculos abdominais.
• Alguns pacientes são capazes de executar esse nível de
forma correta e não o de nível 0.3. Neste caso, convém
começar pela série abaixo.
NíVEL 0.5
• Quando deitado na posição descrita, o paciente con-
trai a musculatura da parede abdominal, retificando o
abdome e diminuindo a curvatura lombar. Para tanto,
será preciso que ele "retraia o umbigo em direção à
coluna vertebral".
• Flexionando um dos quadris, o paciente usa uma de
suas mãos para segurar o joelho contra o peito, embora
com menor firmeza que no nível anterior, de modo a
exigir maior atividade por parte da musculatura abdo-
minal. Ele flete o outro quadril, enquanto mantém os
músculos abdominais contraídos (ele levanta o pé da
superficie de sustentação). Segura enquanto conta até
três, voltando depois com a perna para a posição inicial
para descansar.
A seguir, pratica esse mesmo exercício com o outro
membro inferior.
• O exercício deve ser repetido de cinco a seis vezes,
desde que a coluna continue reta e não se manifestem
sintomas. Ele deve proceder da mesma forma com o
membro inferior oposto.
• Progredindo, o paciente mantém o quadril menos firme-
mente e em grau menor de flexão, conforme demonstra
o efeito sobre a coluna e sobre a sintomatologia.
NíVEL 1-A
• Estando deitado na posição indicada, o paciente
contrai os músculos abdominais, retificando a parede
abdominal e reduzindo a curvatura lombar, "retraindo
para tanto o umbigo de encontro à coluna". Ele precisa
manter a contração dos músculos abdominais enquanto
movimenta o membro inferior.
Se for lento na execução desse exercício, o paciente
trata de relaxar os músculos abdominais, depois de
levantar a primeira perna, voltando a contraí-los antes
de levantar a outra perna.
• Levantando o pé da superficie da mesa, o paciente
coloca um dos quadris em flexão de mais de 90 graus.
Graças à flexão do quadril em mais de 90 graus, o peso
da coxa contribui para inclinar a pelve posteriormente
e para manter a coluna lombar estendida. No caso
ideal, o membro em flexão mantém essa posição com
um mínimo de contração dos músculos flexores do
quadril.
A essa altura, o paciente contrai os músculos da sua
parede abdominal e flete o outro quadril, levantando 0
pé do tampo da mesa.
• Se a coluna do paciente começar a curvar-se quando
ele levanta a segunda perna, o melhor será abaixá-la
novamente, relaxar e tentar de novo. Ao abaixar as
pernas, uma após a outra para a posição inicial, o pa-
ciente mantém a contração dos músculos abdominais
e a posição da coluna.
• Ele repete o exercício, dando início à mesma seqüência
com a perna oposta.
NíVEL 1-A
• Começando pela posição acima descrita, o paciente
contrai os músculos abdominais e mantém a coluna
sempre na mesma posição, enquanto flexiona um dos
quadris até 90 graus (posição vertical da coxa, com o
pé afastado do tampo da mesa).
• Contraindo os músculos abdominais, o paciente levan-
ta a outra perna para a mesma posição. Ele abaixa as
pernas, uma de cada vez, até assumir a posição inicial,
sempre mantendo os músculos abdominais contraí-
dos.
• No paciente que executar o exercício de forma lenta,
poderá haver indicação para o relaxamento prévio dos
músculos abdominais, antes de ele abaixar as pernas
e contrair os músculos novamente para abaixá-las.
• O paciente repete o exercício, recomeçando a mesma
seqüência com a perna oposta. Repete o exercício
alternando as pernas, até ser capaz de praticá-lo 1O
vezes de forma correta, quando então pode prosseguir
para o nível 1-B.
NíVEL 1-B
• Começando pela posição indicada para o nível 1, o
paciente contrai os músculos abdominais e flexiona
o quadril até 90 graus, destacando o pé da superficie
da mesa.
• Mantendo a contração da musculatura abdominal e a
coluna em posição constante, o paciente levanta a outra
perna, colocando-a na mesma posição. Com uma das
pernas fletida em 90 graus, o paciente coloca o calcâneo
do outro pé sobre a mesa e desliza o quadril lentamente
ao longo dela, até que quadril e joelho se encontrem
em extensão.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considnações EspN·iais
CAPÍTCLO SETF
• Em seguida, volta com a perna para a posição de saída, para o nível 3, com os membros inferiores em ex-
tensão.
deslizando o calcâneo ao longo da mesa. Ele continua a
manter o abdome retificado e a coluna em posição fixa, • Ele contrai inicialmente os músculos abdominais, a
fim de estender a coluna lombar e mantê-la imóvel,
enquanto repete o movimento de extensão com a outra
:flexionando simultaneamente os quadris e joelhos; ele
perna, para depois recolocá-la na posição inicial.
levanta os dois pés da mesa para colocar os quadris em
o paciente repete o exercício, alternando os membros
flexão de 90 graus.
inferiores, até ser capaz de executá-lo corretamente 1O
• O paciente reforça a contração dos músculos abdomi-
vezes, quando então prosseguirá para o nível 2.
nais, estende os joelhos e abaixa os membros inferiores
NívEL 2 sobre a mesa. Ao executar esse exercício, precisa ser
• Começando em decúbito dorsal com quadril e joelho
capaz de manter a coluna lombar estendida.
em flexão, conforme descrito para o nível 1, o paciente
contrai os músculos abdominais e mantém a coluna
numa posição fixa. Ele flete o quadril até 90 graus, Considerações Especiais
levantando o pé acima da mesa.
• O programa realça a importância de ser a coluna lombar
Mantendo a contração da musculatura abdominal e
mantida estendida durante a prática desse exercício, nos
a coluna em posição constante, o paciente levanta a
casos de curvatura lombar acentuada ou de flexibilidade
outra perna, colocando-a na mesma posição. Com um
exagerada da coluna lombar para a extensão (SDM para
dos quadris em flexão de 90 graus, o paciente estende
extensão). Esses exercícios não são recomendados para
quadril e joelho, enquanto mantém o pé acima da mesa,
o paciente que apresenta sintomas quando em decúbito
até que quadril e joelhos descansem sobre a mesa em
dorsal e quadris e joelhos em extensão. A seqüência
posição de extensão. de exercícios para esses pacientes deve começar pelo
O paciente volta para a posição de flexão em quadril e
deslizamento dos calcâneos.
joelho. Mantendo os músculos abdominais contraídos
• No paciente que apresenta coluna reta, mas que não
e a coluna em posição fixa, ele estende e abaixa a perna
dispõe de controle perfeito da musculatura abdominal,
oposta, para depois recolocá-la em flexão de 90 graus.
a coluna lombar deve ser mantida imóvel, mas não há
Repete o exercício, alternando as pernas.
necessidade de estendê-]a. Esse exercício é indicado
A maioria dos pacientes dispõe de força e controle
principalmente para pacientes com postura em inclina-
adequados da musculatura abdominal quando capaz
ção posterior, a qual é acompanhada de alongamento
de completar esse nível com sucesso. Não precisam
dos músculos oblíquos externos e do músculo iliop-
prosseguir para um nível mais alto para corrigir os
soas.
problemas dolorosos. O aumento ainda maior do grau
• O paciente apresenta, às vezes, controle precário
de dificuldade desses exercícios serve principalmente
sobre a rotação da pelve durante a movimentação
para melhorar o condicionamento. Havendo indicação,
unilateral do membro inferior, muito embora disponha
o paciente repetirá esse exercício até ser capaz de
de 100% de força nos músculos da região abdominal
executá-lo corretamente 1Ovezes, quando então poderá
superior.
prosseguir para o nível 3.
• O paciente dotado de músculos retos abdominais
NívEL 3 fortes apresenta freqüentemente fraqueza dos múscu-
O paciente inicia o exercício em decúbito dorsal, com
los oblíquos externos. Atribui-se isso ao fato de ser
os dois membros inferiores em extensão.
o músculo reto do abdome o principal responsável
• Ele contrai os músculos abdominais, a fim de reduzir
pela inc]inação pélvica posterior, adquirindo um
a curvatura lombar; ele mantém essa posição da co-
desempenho melhor que os músculos oblíquos. O
luna lombar enquanto desliza os calcâneos ao longo
músculo reto abdominal não é capaz de controlar
da mesa; depois flexiona ambos os quadris e joelhos,
a rotação, uma vez que se dispõe paralelamente ao
trazendo-os de encontro à caixa torácica.
eixo de rotação. Daí a importância de o paciente
• Estando com os quadris e joelhos em flexão, o paciente
aperfeiçoar o desempenho dos músculos oblíquos
para, aumenta a contração da musculatura abdominal
externos, visto que eles colaboram com os músculos
e desliza as duas pernas, retornando-as à posição de
extensão. É extremamente importante que ele mantenha oblíquos internos no controle da rofação da pelve.
• As mulheres devem ser aconselhadas a não apertar a
a posição da coluna lombar.
• O paciente repete o exercício até que seja capaz de cabeça de encontro à superficie de sustentação. Esse
fazê-lo 1Ovezes de forma correta, antes de passar para tipo de estabilização inadequada chega a ser observada
em mulheres cuja musculatura abdominal é extre-
o nível 4.
mamente fraca ou cuja metade superior do corpo é
NívEL 4
• O paciente começa esse exercício na posição descrita pequena em comparação com a metade inferior.
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exercícios Abdominais (Progressão
Abdominal Superior)
Objetivo
Fortalecimento dos músculos da região abdominal superior
(músculos oblíquos internos e reto abdominal).
Comentário
É raro que esse exercício seja prescrito aos pacientes que
sofrem de dores lombares. Sua principal indicação é o
condicionamento físico. Os grupos musculares que predo-
minantemente participam deste exercício são só músculos
oblíquos internos e reto abdominal para a flexão do tronco,
além dos flexores dos quadris na passagem para a posição
sentada e dos músculos oblíquos externos na inclinação
pélvica posterior. Esse exercício oferece maiores dificul-
dades aos pacientes do sexo masculino porque seu centro
de gravidade localiza-se em ponto mais alto que na mulher.
Trata-se de um exercício altamente popular: muitas pessoas
o praticam como parte do seu programa de condicionamento
físico sem serem devidamente examinadas e orientadas a
respeito da técnica correta.
O :fisioterapeuta precisa estar perfeitamente ciente de
todas as considerações relativas à execução correta desse
exercício, a fim de poder corrigir os erros mais freqüentes.
Uma consideração importante refere-se ao grau de flexibili-
dade da coluna vertebral do paciente. O paciente que dispõe
de flexibilidade excessiva da coluna consegue fleti-la dentro
de uma grande amplitude antes do início da fase de flexão
do quadril. Se a flexibilidade de sua coluna vertebral for
reduzida, ele só conseguirá realizar a flexão dentro de uma
amplitude restrita antes de começar a flexão dos quadris.
O programa de treinamento é solicitado de forma progres-
siva para os pacientes; por isso, o fisioterapeuta precisa
certificar-se de que o paciente executa a flexão no mesmo
ponto da amplitude, antes de prosseguir com os exercícios
mais avançados.
Existem dois fatores que podem tornar esse exercício
perigoso. Um deles é a força de cisalhamento anterior
que atua sobre a coluna lombar e que é produzida pela
contração dos flexores do quadril, principalmente do mús-
culo iliopsoas. Por isso, os músculos abdominais precisam
possuir força suficiente para manter a flexão da coluna, no
momento em que os flexores dos quadris se contraem. O
paciente precisa optar por um exercício de nível mais fácil,
a fim de proteger sua coluna, sempre que seu tronco entrar
em extensão no momento em que se inicia a fase de flexão
dos quadris. O outro fator é a flexão excessiva da coluna
lombar no final da fase em que o paciente assume a posi-
ção sentada. Quando o paciente realiza o exercício com os
quadris e joelhos em flexão, o eixo de rotação passa das
articulações dos quadris para a coluna lombar. O paciente
também é obrigado a contrair os extensores do quadril com
mais força quando os quadris e joelhos estão fletidos do que
quando eles se encontram em extensão. A contração dos
músculos extensores do quadril tem o objetivo de evitar
que os pés se destaquem da superfície de sustentação du-
rante a contração dos flexores do quadril para a flexão do
tronco. Nessa posição, o braço de alavanca está curto pela
flexão de quadris e joelhos, levando-os à diminuição da
estabilização passiva das inserções distais dos flexores dos
quadris. Ao final da fase de adoção da posição sentada, a
flexão dos quadris é de aproximadamente 100 a 120 graus,
conforme o grau de flexão que o paciente assumir para a
posição inicial. Se o paciente executa o exercício de sentar-se
estando com os quadris e joelhos em extensão, a flexão dos
quadris precisa ser de apenas 80 graus, no momento final
do ato de se sentar.
A maneira mais segura de executar esse exercício,
embora não seja a mais eficaz, consiste em limitá-lo à
flexão do tronco e manter os quadris e joelhos em flexão.
Evita-se, assim, a solicitação extrema dos músculos oblíquos
internos, já que essa solicitação ocorre durante a contração
dos flexores dos quadris, provocando a inclinação pélvica
anterior durante a flexão do tronco. É a essa altura que a
musculatura abdominal superior está sujeita a maior de-
manda, no sentido de manter a coluna em flexão e a pelve
em inclinação posterior.
Técnica Correta
Esse exercício pode ser executado em quatro níveis pro-
gressivos:
1. Nível 1-A: flexão apenas do tronco; flexão da coluna
vertebral; fácil.
2. Nível 1-B: flexão do tronco com passagem para a
posição sentada; flexão de coluna e quadris; de braços
estendidos; dificuldade média.
3. Nível 2: flexão do tronco e passagem para a posição
sentada; flexão de coluna e quadris; braços cruzados
sobre o peito; difícil.
4. Nível 3: flexão do tronco e transição para a posição
sentada; flexão de coluna e quadris; mãos colocadas
sobre a cabeça; alto grau de dificuldade.
O seguinte método merece preferência, sob a observa-
ção atenta do :fisioterapeuta:
• O paciente assume o decúbito dorsal, com os quadris e
joelhos em extensão. É permitido colocar um pequeno
travesseiro sob os joelhos. É preciso que a coluna se
retifique e que ela assim se mantenha durante a flexão
do tronco, a fim de limitar a força de cisalhamento
anterior sobre a coluna lombar.
• O paciente deve fletir o tronco até o limite de flexibi-
lidade de sua coluna vertebral.
• O paciente começa pelo nível que o :fisioterapeuta
tiver determinado e passa para o nível 1-A depois de
conseguir executar o exercício de forma correta pelo
menos 1O vezes.
NíVEL 1-A
• O paciente flete os ombros até 45 graus, com os coto-
velos em extensão, como se quisesse alcançar os pés
com os dedos.
• Ele levanta a cabeça, trazendo o queixo em direção
ao pescoço e fletindo o tronco (a coluna vertebral)
lentamente. O movimento correto da cabeça consiste
em inverter a curvatura cervical, trazendo o queixo em
direção ao pescoço.
• O paciente deve fletir as colunas torácica e lombar até
o limite de flexibilidade, parando imediatamente antes
de iniciar a fase de flexão dos quadris.
NíVEL 1-B
• O paciente flexiona os ombros até 45 graus, com os
cotovelos em extensão, como se quisesse alcançar os
pés com os dedos.
• O paciente levanta a cabeça, aproximando o queixo
do pescoço e fletindo lentamente o tronco (a coluna
vertebral). O movimento correto da cabeça consiste
em reverter a lordose cervical, trazendo o queixo em
direção ao pescoço.
• É preciso que ele evite a flexão excessiva do terço
inferior da coluna cervical, assim como o movimento
de translação das vértebras, que pode ocorrer quando o
paciente procura aproximar o queixo da caixa torácica.
O paciente não deve levantar o rosto, como alguém que
olha para cima, pois esse movimento seria de extensão
da coluna cervical.
• O paciente precisa fletir a coluna torácica e lombar até
o limite da sua flexibilidade, mantendo essa posição
enquanto completa o movimento de flexão dos quadris
(de colocar-se em posição sentada).
NíVEL 2
• O paciente cruza os braços sobre o peito, flete a coluna
cervical, aproximando o queixo do pescoço e flete
lentamente o tronco, enquanto passa para a posição
sentada. A flexão do tronco deve ser mantida durante
o movimento.
• O exercício precisa ser repetido 1O vezes de forma
correta, antes de o paciente avançar para o nível 3.
NívEL 3
• O paciente coloca as duas mãos sobre a cabeça e flete a
coluna cervical, aproximando o queixo do pescoço; ele
flete lentamente o tronco, até o limite da flexibilidade
da coluna. Esta posição deve ser mantida enquanto o
paciente passa à posição sentada. A flexão do tronco
será mantida durante o movimento todo.
• Convém estar atento, verificando se o paciente está
empurrando sua cabeça para baixo e comprimindo a
coluna cervical durante a flexão do tronco.
• Durante a flexão do tronco, o paciente não deve trazer
os cotovelos para diante (adução horizontal), de modo
a reduzir o esforço necessário.
Considerações especiais
• Esse exercício é contra-indicado para o paciente que
apresenta cifose torácica, porque provoca o máximo
de flexão da coluna torácica. Ele também é contra-
indicado na osteoporose, visto que a flexão do tronco
aumenta o risco de fratura de vértebras.
• Outra contra-indicação para esse exercício são as
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
CAPITULO SET E
afecções da coluna cervical, em vista da solicitação
imposta à coluna cervical.
• Esse exercício é contra-indicado nos casos em que
convém evitar a compressão das vértebras lombares,
como, por exemplo, na presença de dor lombar.
• Os pacientes com espondilolistese não devem executar
a fase de flexão dos quadris.
• Os pacientes que apresentam flexão excessiva da coluna
lombar necessitam de vigilância; eles devem executar
o exercício com os quadris e joelhos em extensão.
• Esse exercício também não deve ser praticado pelo
paciente com limitação muito acentuada da flexão da
coluna, em vista da fase de flexão excessiva do quadril
(a duração da fase de flexão dos quadris ultrapassa
aquela da fase de flexão do tronco).
Abdução/Rotação Externa do Quadril
para Posição de Flexão
Objetivos
• Ensinar o paciente a movimentar o fêmur, sem deslocar
a coluna ou a pelve.
• Melhorar o controle exercido pelos músculos abdo-
minais, a fim de evitar a rotação de pelve e da coluna
lombar, que acompanha o movimento dos quadris.
• Alongar os músculos adutores dos quadris.
• Melhorar desempenho dos músculos abdominais, espe-
cialmente o controle isométrico da rotação da pelve.
Técnica correta
NfVEL 1
• O paciente começa com quadril e joelho estendidos e
o quadril e joelho opostos em flexão. Coloca as mãos
sobre a pelve (na região da espinha ilíaca ântero-supe-
rior), a fim de acompanhar os eventuais movimentos. O
paciente é instruído a contrair os músculos abdominais,
"retraindo o umbigo em direção à coluna".
• O paciente deixa o membro inferior mover-se lenta-
mente para rotação/abdução externa do quadril, inter-
rompendo o movimento assim que surgirem sintomas
ou até sentir que a pelve entra em rotação. Se a pelve
permanecer imóvel, o paciente deixa o quadril entrar
em abdução/rotação externa, na medida do possível,
relaxando os músculos adutores. O paciente coloca o
quadril em adução interna, voltando para a posição
inicial.
• O paciente repete o exercício, procurando aumentar a
amplitude do movimento do quadril e contraindo os
músculos abdominais, a fim de impedir a rotação da pel-
ve. Ele pode repetir o exercício com o mesmo membro
inferior, antes de executá-lo com o membro oposto.

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Considerações Especiais
No paciente que apresenta mínima abdução sem movimen-
tos da pelve ou que se queixa de dor, pode haver indicação
para a colocação de almofadas ao longo da região lateral da
perna: o relaxamento da perna contra apoio é capaz de evitar
a movimentação da pelve e o aparecimento de dor.
NívEL 2: Sugerimos a seguinte seqüência progressiva,
sempre que o paciente for capaz de se movimentar dentro
dos limites da amplitude normal sem apresentar dor ou
rotação da pelve:
1. abdução/rotação externa do quadril, seguida por extensão
do joelho. O paciente contrai a musculatura abdominal
e deixa o membro inferior fletido entrar em abdução e
rotação externa. Ao chegar ao limite da amplitude, o
paciente estende o joelho e procura inibir as forças de
rotação da pelve, as quais aumentam com o braço de
alavanca maior formado pela perna em extensão. Ele
flexiona então o joelho e volta à posição inicial.
2. abdução/rotação externa do quadril, seguida pela ex-
tensão do joelho e pelo movimento de flexão do quadril
com adução.
O paciente contrai os músculos abdominais e deixa
o membro inferior flexionado entrar em abdução/rotação
externa. Chegando ao limite da amplitude, coloca o joelho
em extensão, depois o quadril em flexão/adução, volta com
a perna para a linha média e flexiona o joelho para voltar à
posição inicial. O exercício deve ser repetido entre 5 e 1O
vezes com cada um dos membros inferiores.
Elevação da Perna Estendida (Quadril
Fletido com Joelho Estendido)
Objetivos
• Fortalecer os flexores do quadril e os músculos abdo-
minais.
• Alongar os músculos isquiotibiais.
Técnica Correta
A. Joelho em extensão e quadril em flexão; retorno à posição
inicial
1. Paciente em decúbito dorsal sobre a mesa ou uma esteira,
com os dois membros inferiores em extensão e rotação
neutra.
2. O paciente contrai os músculos abdominais para estender
a coluna lombar e flexionar um dos quadris com o joelho
em extensão, elevando a perna acima da mesa.
3. O paciente abaixa a perna sobre a mesa, enquanto man-
tém a contração da musculatura abdominal. Ele não deve
exercer pressão para baixo (extensão do quadril) sobre a
superficie da mesa com o membro oposto, diminuindo
dessa maneira a solicitação dos músculos abdominais.
4. Ele precisa monitorar os movimentos das cristas ilíacas
para se certificar de que não existe rotação da pelve.
B. Abaixamento da perna estendida (flexão de quadril e joelho
e extensão do joelho durante o retomo para a extensão do
quadril em rotação neutra)
1. O paciente contrai os músculos abdominais, com o
objetivo de estender a coluna lombar; ele flete quadril e
joelho, aproximando o joelho do peito; estende depois
o joelho enquanto flexiona o quadril. Ele pode segurar a
coxa com as mãos, a fim de manter o quadril em flexão
de 90 graus.
2. Mantendo o joelho e a coluna lombar em extensão,
o paciente abaixa a perna e reassume a posição de
saída.
Considerações Especiais
• Esse exercício não deve ser executado se provocar
dor.
• O paciente deve colocar o fêmur em rotação externa
antes de flexionar o quadril se seu músculo iliopsoas
apresentar fraqueza acentuada.
• O fêmur deve ser colocado em abdução e rotação inter-
na antes de o paciente flexionar o quadril se o músculo
TFL for fraco.
• O paciente cujos músculos abdominais forem fracos
(<2/5) deve flexionar quadril e joelho de um lado e
colocar o pé sobre a mesa. Em seguida, enquanto
levanta a outra perna estendida, forçar o pé sobre a
superficie de sustentação, com o objetivo de reduzir a
demanda imposta aos músculos abdominais e a força
de cisalhamento anterior que incide sobre a coluna
durante a contração dos flexores do quadril.
Alongamento dos Flexores do Quadril
(Biarticulares)
Objetivos
• Alongamento dos músculos flexores do quadril, TFL,
reto femoral e iliopsoas.
• Correção da inclinação pélvica compensatória anterior
ou da rotação de coluna lombar e pelve que resultam
do encurtamento ou da rigidez dos músculos flexores
do quadril.
• Correção do movimento compensatório de rotação da
tíbia devido ao encurtamento dom. TFL.
Técnica Correta
• Para começar, o paciente se deita próximo à extremi-
dade de uma mesa firme, segurando os dois joelhos de
encontro ao peito e mantendo a coluna lombar estendida.
Sua posição sobre a mesa deve ser tal que metade da
coxa ultrapasse a extremidade da mesa e a outra metade
mantenha o contato com a mesma.
• O paciente usa primeiro as mãos e segura um dos joelhos
contra o peito, a fim de manter a coluna lombar reta e
estendida; em seguida, abaixa o outro membro inferior
em extensão do quadril. Ao completar esse movimento,
o paciente, com a coluna lombar estendida e a coxa em
contato com a mesa, deve estar com o quadril em 1O
graus de extensão. O alongamento dos flexores do
quadril deve ser superficial, a ponto de possibilitar os
10 graus.
• Ao segurar um dos joelhos contra o peito, o paciente
abaixa o membro oposto em extensão no quadril, de
maneira que a coxa entra em contato com a mesa. O
quadril deve estar em posição neutra e a tíbia em rota-
ção neutra.
• Em caso de encurtamento do músculo TFL, a abdução
do quadril resulta em aumento da amplitude para o mo-
vimento de extensão do quadril. Se for acompanhada
de inclinação da pelve, a abdução do quadril tende a
diminuir essa inclinação ou adiar seu aparecimento. Na
presença de encurtamento do músculo reto femoral, a
extensão do quadril não é completa quando o mesmo é
abduzido; a extensão passiva do joelho tende a aumen-
tar a amplitude para a extensão do quadril. Devemos
concluir pelo encurtamento do músculo iliopsoas se
mesmo assim a extensão do quadril se revelar incom-
pleta. A rotação externa do quadril é, por vezes, capaz
de aumentar a extensão do mesmo, confirmando a im-
pressão de que o músculo iliopsoas está encurtando.
Seguem, abaixo, algumas modificações que se tornam
necessárias quando existe encurtamento de certos músculos
ou quando a coluna lombar é mais flexível que os músculos
a serem testados:
J. Encurtamento e rigidez do músculo TFL. O paciente
deixa o quadril entrar em abdução ao abaixar a coxa
para permitir a extensão no quadril. No limite da am-
plitude para a extensão do quadril ou estando a coxa
em contato com a mesa, o paciente aduz o quadril,
tendo o cuidado de não substituir a adução pela ro-
tação interna. O paciente deve parar assim que sentir
dores na região do joelho. Ele deve evitar também a
rotação da pelve ou a inclinação anterior. O paciente
precisa colocar a tíbia em rotação interna (virando o
pé para dentro) e manter essa posição durante a adução
do quadril se o joelho for o segmento mais flexível e
se a tíbia apresentar rotação externa compensatória
durante o movimento de adução. O alongamento deve
ser mantido durante 20 a 30 segundos. Em seguida,
o paciente recoloca a coxa na posição de abdução e
repete o movimento.
2. Encurtamento e rigidez do músculo reto femoral.
Estando o quadril no limite extremo da extensão e o
joelho estendido, o paciente :flexiona o joelho e colo-
ca o quadril em extensão. O alongamento precisa ser
mantido pelo prazo de 20 a 30 segundos. Para voltar à
posição inicial, o paciente estende o joelho, repetindo
depois o movimento.
3. Encurtamento e rigidez do músculo iliopsoas. O pa-
ciente coloca o quadril na maior extensão possível.
Enquanto evita a inclinação anterior e a rotação da
pelve e da coluna lombar, o paciente deixa que o peso
do membro inferior leve ao alongamento do flexor do
quadril. É preciso evitar a rotação do quadril. Depois
de alongar o músculo iliopsoas durante uns 20 a 30
segundos, o paciente volta à posição inicial e repete o
movimento.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
c.~rfruLO SETE
Considerações Especiais
A. Esse exercício não é recomendado com freqüência, dada
a dificuldade de se encontrar uma superficie adequada
para sua execução. Os outros exercícios destinados a pro-
mover o alongamento dos flexores do quadril costumam
ser suficientes, de modo que esse se torna desnecessário;
mas ele pode ser essencial no paciente que desenvolve
um programa de exercícios ativos, envolvendo o uso
dos flexores do quadril em posição de encurtamento. Na
maioria dos casos de dor muscular, o problema principal
é a falta de controle adequado dos segmentos que setor-
nam locais de movimentos compensatórios. Conforme
já foi dito acima, o requisito para a correção consiste em
aumentar a rigidez ou o controle por parte dos músculos
que possibilitam o movimento compensatório. Existem
outros exercícios indicados no alongamento dos flexores
do quadril e que melhoram o controle e a estabilização
a cargo da musculatura abdominal:
1. Em decúbito dorsal:
a. Joelho contra o peito com deslizamento da perna.
b. Extensão bilateral de quadris e joelhos, mantendo
a pelve inclinada posteriormente.
2. Em decúbito lateral: adução/extensão do quadril com
rotação externa.
3. Em decúbito ventral:
a. Flexão do joelho.
b. Extensão do quadril com extensão e flexão do
joelho.
c. Rotação externa e interna do quadril.
B. Os grupos musculares mais freqüentemente encurtados
são: o músculo TFL-BIT, glúteo médio posterior e o glú-
teo mínimo, isto é, os músculos encarregados da flexão,
da abdução e da rotação interna. O encurtamento do
músculo iliopsoas é relativamente raro, em comparação
com os casos de encurtamento do m. TFL e dos outros
abdutores sinergistas. Esses :flexores do quadril são tam-
bém abdutores dessa articulação; daí a importância da
abdução e da reavaliação da amplitude para a extensão
do quadril, para que passamos decidir quais os flexores
do quadril que sofreram encurtamento.
C. Alguns pacientes com encurtamento do músculo iliopsoas
colocam o quadril em rotação externa, reduzindo assim as
forças de alongamento que incidem sobre o iliopsoas. O
outro músculo encarregado da rotação externa do quadril
é o músculo sartório; mas, como ele também flexiona o
joelho, existe resistência à extensão passiva do joelho
sempre que o músculo estiver curto. O encurtamento do
músculo sartório não é de observação freqüente.
Alongamento dos Músculos Grande
Dorsal e Escapuloumeral (Flexão/Eleva-
ção do Ombro com Cotovelo Estendido)
Objetivos
• Alongamento do músculo grande dorsal.
Alongamento dos músculos redondos maior e menor.
• Aumento da amplitude para os movimentos de flexão
do ombro.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Técnica correta
O paciente começa em decúbito dorsal, com os quadris e
joelhos em flexão, a coluna lombar estendida e os braços
ao lado do corpo.
A . Músculo grande dorsal
1. O paciente flexiona os dois ombros, enquanto mantém
os cotovelos em extensão. Os braços devem permanecer
próximos às orelhas e o ombro deve ser mantido em
rotação externa (i.e., os olécranos devem estar voltados
para cima, caso o decúbito lateral lhe provoque dores
lombares). A coluna deve manter-se apoiada contra a
parede.
2. No extremo da amplitude, o paciente segura a posição
durante 5 a 1O segundos; em seguida, volta a colocar
os braços ao ]ado do corpo.
B. Músculos redondo maior e menor
1. O paciente procede como em A, mas, depois de fle-
xionar o ombro até 90 graus, usa a mão oposta para
segurar o ângulo inferior da escápula contra a parede
torácica. Essa manobra impede a excursão exagerada
da escápula anteriormente ou externamente, enquanto
o paciente continua com a flexão do ombro. O ângulo
inferior da escápula não deve abduzir-se além da linha
axilar da caixa torácica, ou seja, não mais de 1,25 cm
para o lado.
2. Em seguida à flexão extrema do ombro, o paciente
procura manter essa posição durante 5 a 1O segundos,
deixando que o peso do braço provoque o alongamento
dos músculos redondos.
3. O paciente repete o exercício, alternando os membros
após 1Orepetições.
C. Disfunção da articulação glenoumeral.
O paciente procede conforme a descrição acima, mas
flexiona primeiro o cotovelo para, em seguida, começar a
flexão do ombro, deixando que o cotovelo entre em exten-
são depois da flexão de 90 graus no ombro. Às vezes há
necessidade de o paciente colocar uma almofada acima
do ombro, ao lado da cabeça, deslizando a mão ao longo
dessa almofada durante a fase de flexão do ombro entre 90
e 180 graus.
Considerações Especiais
• O paciente que apresenta cifose é obrigado, às vezes,
a colocar uma almofada embaixo da coluna torácica e
da cabeça.
• O decúbito dorsal interfere, às vezes, com a rotação
da escápula no paciente cujo tórax é largo e que apre-
senta restrição da mobilidade da escápula. O paciente
pode, nesse caso, ser obrigado a abduzir ativamente a
escápula e a rodá-la superiormente, sobretudo se sentir
dores em pontada na região do acrômio.
Abdução do Ombro
Objetivos
• Alongamento do músculo peitoral maior.
• Fortalecimento dos músculos abdominais.
Técnica Correta
A posição inicial do paciente será de flexão de quadris e
joelho, com a coluna reta e os braços ao lado do corpo.
A . Alongamento do músculo peitoral maior
1. O paciente mantém o cotovelo em extensão e coloca
os ombros em abdução, levantando os braços acima
da cabeça, de modo a chegar a uma posição final de
120 graus de abdução, enquanto os braços descansam
sobre a mesa.
2. O paciente deve manter essa posição durante 5 a 10
segundos, abaixando em seguida os braços para os la-
dos, ao mesmo tempo que procura manter as escápulas
aduzidas ao tórax.
B. Fortalecimento da musculatura abdominal pelo movi-
mento do membro superior.
1. A posição inicial é com o ombro em abdução de 120
graus. O paciente faz uso de um peso na mão capaz
de proporcionar uma resistência adequada e coloca o
ombro em abdução horizontal, movimentando-o em
direção ao quadril oposto. Ele pode encerrar esse mo-
vimento assim que o braço estiver em posição vertical.
O paciente contrai os músculos abdominais, mantendo
essa contração enquanto levanta e abaixa os pesos.
2. O exercício é depois repetido com o membro oposto.
3. O paciente também pode praticar esse exercício com
pesos nas duas mãos.
Considerações Especiais
• O paciente que apresenta cifose pode ser obrigado a
colocar um travesseiro sob o tórax; pode ser que ele
não consiga trazer o braço de volta até a mesa.
• Na maioria dos casos, a porção esternal do músculo
peitoral maior é o segmento mais encurtado e a porção
clavicular é geralmente mais longa.
Abdução e Rotação Lateral com os
Cotovelos Fletidos
Objetivos
• Melhora o desempenho dos rotadores externos e dos
músculos abdutores.
• Alongar os músculos rotadores internos, principalmen-
te os músculos grande dorsal e peitoral maior.
• Contribuir para o alongamento do músculo peitoral
menor.
Técnica Correta
• O paciente dá início ao exercício na posição de flexão de
quadris e joelhos e com os braços ao lado do corpo.
• Ele flexiona os cotovelos e coloca os ombros em rotação
externa e em abdução, deslizando os braços por cima
da cabeça. Os braços precisam ser mantidos em contato
com a mesa para que o alongamento dos músculos
rotadores internos se torne eficaz.
Considerações Especiais
O paciente não deve sentir dor na região do acrômio.
Rotação do Ombro
ROTAÇÃO INTERNA
Objetivos
• Alongamento dos rotadores externos do ombro.
• Eliminação da inclinação compensatória anterior da
escápula durante a rotação do ombro.
• Eliminação do deslizamento compensatório anterior da
cabeça do úmero durante a rotação interna do ombro.
• Melhor desempenho dos músculos rotadores externos
do ombro.
Técnica Correta
• O paciente inicia o exercício com os quadris e joelhos
em flexão para estabilizar o tórax, ou então, com os
membros inferiores em extensão. O ombro está em
abdução de 90 graus e em rotação neutra, com o coto-
velo em 90 graus de flexão.
• Se for preciso, poderá colocar uma toalha dobrada
sob o braço, com o objetivo de levantá-lo e de alinhar
o úmero no plano da escápula. O paciente usa a mão
oposta para segurar o ombro sobre a mesa, impedindo
que a cabeça do úmero se desloque anteriormente
ou que a escápula se incline anteriormente durante a
execução do exercício.
• O paciente coloca o úmero em rotação interna, deixan-
do o antebraço cair em direção à mesa sem levantar a
cintura escapular. O movimento deve ser interrompido
se provocar dor ou se a cintura escapular ou a cabeça
do úmero se levantarem da mesa.
• O paciente volta com o braço à posição inicial e repete
o movimento lentamente, umas 6 a 1Ovezes ao todo, até
atingir o maior grau possível de amplitude sem que se
manifestem dores ou movimentos compensatórios.
• O exercício é repetido em seguida com o braço oposto.
Considerações Especiais
• É permitido usar um pequeno peso para ajudar no alon-
gamento, caso a amplitude do movimento seja sensi-
velmente reduzida, opondo-se ao alongamento. O peso
precisa ser suficiente para exercer um efeito rotatório
sobre o ombro, mas ao mesmo tempo suficientemente
leve, de modo a não obrigar o paciente a segurá-lo
ativamente, a fim de impedir a rotação interna.
• A restrição da amplitude para a rotação interna ou o
aumento da flexibilidade relativa do movimento da
escápula ou glenoumeral é relativamente comum;
acredita-se que o encurtamento ou a rigidez dos múscu-
los rotadores internos pode ser precursor ou contribuir
para problemas dolorosos.
• Depois de o paciente conseguir realizar o movimento
de forma correta, podemos acrescentar pesos para
desenvolver a força dos músculos rotadores externos.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C..\PITULO SETE
ROTAÇÃO EXTERNA
Objetivos
• Alongar os músculos rotadores internos do ombro.
• Treinar o úmero a se movimentar independentemente
da escápula.
• Melhorar o desempenho dos músculos encarregados
da rotação interna.
Técnica Correta
• O posicionamento do paciente é o mesmo que acaba-
mos de descrever para a rotação interna.
• O paciente coloca o úmero em rotação externa, enquan-
to mantém a escápula numa posição fixa e impede que
a cabeça do úmero se desloque anteriormente contra a
mão.
• O braço volta à posição inicial e o movimento é repe-
tido lentamente, até a amplitude para o movimento de
rotação chegar ao máximo, sem ser acompanhada de
dor ou de movimentos compensatórios. O exercício
deve ser repetido entre 6 a 1Ovezes, sendo, em seguida,
executado com o outro braço.
• Depois de obter um desempenho perfeito, o paciente
pode acrescentar pesos para aumentar a força dos ro-
tadores internos.
Considerações Especiais
• O excesso de amplitude para a rotação externa é mais
freqüente que a amplitude excessiva para os movimentos
de rotação interna. Quando a amplitude é excessiva, a
cabeça do úmero também costuma apresentar desliza-
mento anterior excessivo.
• A diminuição da mobilidade para a rotação externa
não é comum quando a abdução ou flexão do ombro
não passa de 90 graus.
• O grau de abdução precisa ser reduzido se o paciente
referir dores com a abdução de 90 graus. Um outro
método capaz de reduzir a dor na articulação glenou-
meral consiste em apoiar o braço sobre uma toalha e em
posicionar o ombro em certo grau de flexão horizontal,
via de regra, no plano escapular (30 graus no plano
frontal).
Abdução Horizontal
Objetivo
Alongamento dos músculos escapuloumerais.
Técnica Correta
• O paciente dá início a esse exercício adotando a posi-
ção em flexão de quadris e joelhos, conforme recomen-
dada para a fixação do tórax, ou então, colocando os
membros inferiores em extensão. A partir da posição
de saída de 90 graus de abdução, o paciente realiza a
adução horizontal passiva do ombro.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
• Estando o ombro em flexão de 90 graus, o paciente
realiza a adução passiva do úmero (puxando anterior-
mente ao peito), usando a mão oposta para aplicar
pressão sobre o olécrano.
• O paciente segura o úmero nessa posição durante 5 a
1Osegundos, solta e puxa novamente. É preciso que a
escápula seja mantida em contato com a mesa durante
o processo de alongamento. O paciente deve sentir a
tração na musculatura posterior da cintura escapular,
mas deve parar se a articulação se tornar dolorosa.
• O exercício deve ser repetido entre 6 a 1O vezes, para
ser depois executado com o braço oposto.
Considerações Especiais
• Observa-se, muitas vezes, um movimento compensató-
rio da escápula quando os músculos escapuloumerais
apresentam encurtamento. Dessa forma, a escápula
precisa ser estabilizada durante o movimento.
• Em caso de dor na porção anterior da articulação, o
paciente pode exercer pressão atrás do olécrano du-
rante a adução passiva do úmero. O relaxamento dos
músculos flexores do ombro também contribui para
aliviar os sintomas.
Alongamento do Músculo Peitoral Menor
Objetivos
• Alongamento do músculo peitoral menor na face an-
terior da caixa torácica.
• Redução da inclinação anterior da escápula.
• Aumento da mobilidade da escápula.
Técnica Correta
O paciente começa o exercício com os quadris e joelhos
em flexão, de modo a estar com a coluna reta e os braços
ao lado do corpo.
A . Alongamento com ajuda (em decúbito dorsal)
1. O paciente começa o exercício em decúbito dorsal
sobre uma superfície firme e com os braços ao lado
do corpo. O assistente fica ao lado da mesa e coloca a
região tênar das mãos sobre os processos coracóides
das duas escápulas do paciente (via de regra, o alonga-
mento bilateral reduz ao mínimo a rotação do tórax
que pode ocorrer quando o alongamento é unilateral).
Fica freqüentemente mais fácil se o assistente cruzar
as mãos (p.ex., sua mão direita exerce pressão sobre o
ombro direito do paciente).
2. A pressão deve ser aplicada na direção das fibras
musculares, voltada, embora não diretamente, para a
cabeça do úmero e empurrando o ombro para baixo,
sobre a mesa, afastando-o do corpo. A pressão deve ser
mantida durante 5 a 1Osegundos; a seguir, o assistente
solta e repete a operação. O paciente deve sentir o
alongamento na parede torácica, mas não deve sentir
dor na região submetida à pressão direta.
B. Auto-alongamento (em decúbito dorsal)
1. O paciente vira-se para o lado a ser alongado.
2. Ele pratica pressão sobre o processo corácoide, fixando
a escápula contra o chão. Enquanto mantém a pressão
sobre o processo coracóide, o paciente vira o tronco
para o lado oposto ao do ombro.
C. Alongamento assistido (em decúbito ventral)
1. O paciente está deitado em decúbito ventral, com os
braços ao lado do corpo. O assistente está em pé ao seu
lado e coloca seus dedos na dobra axilar anterior ao
ombro; sua outra mão atravessa a fossa axilar e também
coloca seus dedos na prega axilar. Em seguida, levanta
o ombro e se inclina simultaneamente para trás, a fim
de alongar o músculo.
2. O fisioterapeuta não deve exercer tração sobre obra-
ço. O alongamento na articulação do ombro deve ser
percebido pelo paciente na parede torácica e não na
articulação do ombro.
Considerações Especiais
• A extremidade acromial da espinha da escápula deve
entrar em contato com a mesa, graças ao alongamento
aplicado pelo fisioterapeuta.
• A escápula pode não alcançar a mesa durante o alon-
gamento no paciente que apresenta cifose da coluna
torácica.
Exercícios em Decúbito Lateral
(Membros Inferiores)
Rotação Externa do Quadril
Objetivos
• Melhora do desempenho dos músculos encarregados
da rotação externa do quadril (músculo glúteo médio e
glúteo máximo, piriforme, obturadores externo e inter-
no, gêmeos superior e inferior e quadrado femoral).
• Ensinar o paciente a distinguir os movimentos do
quadril dos movimentos da pelve.
Técnica Correta
• O paciente começa o exercício deitando-se com tronco
e pelve perpendicularmente à mesa e com a pelve em
inclinação neutra. Quadril e joelho do membro inferior
de baixo devem estar em flexão. O membro de cima
precisa estar no mesmo alinhamento, sobre uma almo-
fada colocada entre os joelhos.
• O paciente coloca lentamente o quadril da perna de
cima em rotação externa, tomando o cuidado de evitar
a rotação da pelve. Ele mantém essa posição durante 3
a 5 segundos, voltando em seguida à posição inicial.
• O exercício será repetido entre 5 e 1O vezes. O movi-
mento não deve ocorrer na articulação do quadril; pelve
e tronco precisam permanecer imóveis. Depois de 5 a
1O repetições, o paciente se vira para o lado oposto e
repete o exercício com a perna contralateral.
Considerações Especiais
• O erro mais freqüente é a rotação simultânea da pelve
com a rotação do quadril.
• O paciente pode começar com a pelve em rotação an-
terior, a fim de favorecer o uso dos rotadores externos
da face posterior do quadril, em oposição ao músculo
sartório, de maneira tal que os músculos posteriores
são obrigados a agir contra a gravidade.
• No paciente que se queixa de dores lombares quando
em decúbito lateral, a colocação de uma toalha dobra-
da no nível da cintura, imediatamente acima da crista
ilíaca, revela-se freqüentemente capaz de reduzir a dor,
visto que elimina a curvatura da coluna vertebral que
acompanha a posição de decúbito lateral.
Abdução do Quadril com ou sem Rotação
Externa
NÍVEL 1 : ABDUÇÃO DO QUADRIL SEM
ROTAÇÃO EXTERNA
Objetivos
Melhorar o desempenho dos músculos glúteos médios.
Melhorar o desempenho dos músculos abdominais
externos. A rotação externa do quadril é destituída de
importância quando o objetivo principal do exercício
consiste em melhorar o desempenho dos músculos
abdominais externos, mas, no paciente que apresenta
anteversão do quadril, esse exercício é mais apropriado
que o outro com rotação externa.
Fazer com que o paciente aprenda a movimentar o qua-
dril, independentemente dos movimentos da pelve.
Técnica Correta
• O paciente começa com o tronco e a pelve girados
levemente para frente, perpendicularmente à mesa,
com a pelve em inclinação neutra. Quadril e joelho da
perna de baixo devem estar em flexão. Quadril e joelho
da perna de cima devem estar em flexão de 45 graus,
apoiados por um travesseiro entre os joelhos.
• O paciente coloca lentamente o membro inferior inteiro
em abdução, levantando-o acima do travesseiro, sem
colocar o fêmur em rotação, nem exercendo pressão
para baixo sobre o mesmo, com o membro inferior
de baixo. O paciente mantém o quadril em abdução
durante 3 a 5 segundos, voltando depois a deitá-lo
lentamente sobre o travesseiro.
Considerações Especiais
• O paciente precisa, às vezes, de uma toalha dobrada
sob o tronco, no nível da cintura e logo acima da crista
ilíaca, se sentir dor quando deitado de lado.
O paciente não deve inclinar a pelve lateralmente, seja
durante a fase de abdução, seja durante o retorno à
posição inicial.
• O grau de flexão de quadril e joelho pode ser adaptado
para aumentar ou diminuir o comprimento do braço de
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
CAPtn;LO SETE
alavanca, a fim de acomodar a força dos abdutores do
quadril.
• Se o paciente experienciar dor durante a abdução do
quadril, este pode ser mais fletido a fim de proporcionar
alívio.
NÍVEL 2: ABDUÇÃO DO QUADRIL COM
ROTAÇÃO EXTERNA
Objetivos
• Melhorar o desempenho do músculo glúteo médio e dos
músculos encarregados da rotação externa do quadril.
• Aprender a movimentar o quadril sem deslocamento
da pelve.
• Melhorar o desempenho dos músculos laterais da
parede abdominal.
Técnica Correta
• O paciente dá início ao exercício em decúbito dorsal,
com o tronco e a pelve em leve rotação anterior e per-
pendicularmente à mesa, com a pelve em inclinação
neutra. O membro inferior de baixo deve estar com o
quadril e o joelho em flexão. O quadril e o joelho do
membro de cima devem estar em flexão de 45 graus
e apoiados por um travesseiro colocado entre os joe-
lhos.
• O paciente coloca a coxa de cima em abdução e rotação
externa, levantando-a acima do travesseiro e mantendo-
ª em abdução durante um prazo de 3 a 1O segundos,
antes de recolocá-la lentamente sobre o travesseiro.
Considerações Especiais
• O paciente pode colocar sua mão sobre a pelve, a fim
de certificar-se de que a mesma não se desloca durante
o movimento.
• Ele deve evitar a abdução da coxa de baixo (empurran-
do-a contra a mesa), o que indicaria que a estabilização
da pelve está a cargo dos músculos abdutores do lado
oposto, e não da musculatura lateral da parede abdo-
minal.
NÍVEL 3: ABDUÇÃO DO QUADRIL
Objetivos
• Aumentar a força da parte posterior do músculo glúteo
médio e dos músculos rotadores externos do quadril
(esse exercício pode ser considerado como a progressão
do exercício de nível 2. A extensão do joelho aumenta
o comprimento do braço de alavanca, assim como a
dificuldade do exercício).
• Alongar a banda iliotibial, mediante adução (abaixa-
mento) da perna em direção à mesa.
Técnica Correta
• O paciente assume uma posição em leve rotação do

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
tronco e da pelve anteriormente, com a pelve em
inclinação neutra. Ele deve fletir quadril e joelho do
membro de baixo, enquanto quadril e joelho do ou-
tro membro inferior (o de acima) precisam estar em
extensão, descansando sobre a perna de baixo.
• O paciente coloca o quadril em rotação externa e vira
~ m~mbro inteiro para fora, de modo a voltar o joelho
ligeiramente para cima. Em seguida, abduz o quadril e
o estende levemente. A pelve e o tronco precisam per-
manecer imóveis; o paciente não deve colocar a perna
de baixo em abdução, empurrando-a para baixo.
• O paci~nte mantém a perna elevada 3 a 5 segundos;
a seguir, abaixa a perna lentamente sobre a mesa
mantendo a rotação externa. A adução do quadril nã~
deve ultrapassar 15 graus e a perna não deve entrar em
contato com a mesa.
Considerações Especiais
• O :fisioterapeuta precisa certificar-se de que o paciente
não apresenta anteversão do quadril, de modo que não
se pode esperar por rotação externa excessiva.
• O paciente deve começar apoiando a perna de cima
sobre um travesseiro colocado entre os joelhos, se os
abdutores do seu quadril forem excessivamente longos;
ele somente deverá abaixar a perna até o travesseiro
evitando, dessa forma, que os abdutores do quadrii
assumam a posição em alongamento.
• O comprimento excessivo dos abdutores do quadril é
mais freqüente na mulher, fato devido à largura de sua
pelve e ao hábito de dormir em decúbito lateral, com o
quad~l de cima em flexão e adução. Essa postura para
dormir deve ser corrigida com um travesseiro entre as
pernas e uma toalha dobrada embaixo da cintura.
MÚSCULO TFL-BIT: ALONGAMENTO
Objetivo
Alongamento das estruturas laterais do quadril.
Técnica Correta
• O paciente assume uma posição na qual tronco e pelve
se encontram perpendicularmente à mesa; a pelve deve
esta~ em rotação neutra. O paciente :flexiona o quadril
e o Joelho da perna de baixo. O quadril do membro
inferior de cima deve estar em extensão, com o joelho
em flexão de cerca de 20 graus. Esse exercício torna-se
mais eficaz, em alguns casos, com o joelho em flexão
de 90 graus, em lugar de 20 graus.
• O paciente coloca o quadril da perna de cima em ex-
tensão, rotação externa e discreta abdução. Mantendo
o quadril em extensão e rotação externa, ele deixa que
a perna de cima entre em adução, aproximando-se da
mesa. A perna fica suspensa sem apoio durante pelo
menos 1O a 15 segundos. Convém evitar a inclinação
lateral da pelve, assim como a flexão do quadril.
O paciente volta com a perna para a posição inicial.
Considerações Especiais
O joelho precisa ser colocado em extensão completa durante
esse exercício, caso o paciente apresente instabilidade da
articulação do joelho.
Adução do Quadril para Fortalecimento
Objetivos
• Aumentar a força dos adutores do quadril.
• Alongar a banda iliotibial.
Técnica Correta
• O paciente assume uma posição na qual o tronco e a
pelve se dispõem perpendiculares sobre a superficie de
sustentação. Quadril e joelho do membro inferior de
baixo devem estar em extensão, ao passo que o quadril
da perna de cima se encontra em rotação externa e
flexão. O joelho deve estar em flexão, de modo que 0
pé descanse sobre a superficie de sustentação.
• O paciente coloca o membro de baixo no maior grau
possível de adução, sem movimentar a pelve. Ele
mantém a posição de adução durante 3 a 5 segundos,
voltando em seguida com a perna para a posição inicial,
a fim de repetir o exercício.
Considerações Especiais
Uma outra posição para realizar esse exercício consiste em
manter o membro inferior de cima com o quadril e o joelho
em extensão. Nessa posição, os abdutores da perna de cima
também se contraem durante a adução da perna de baixo.
Exercícios em Decúbito Lateral
(Membros Superiores)
Flexão do Ombro, Rotação Externa e
Adução Escapular
FLEXÃO DO OMBRO
Objetivo
Aumentar a força dos flexores do ombro em posição menos
sujeita à ação da gravidade
Técnica Correta
• ? paciente assume o decúbito lateral, com quadris e
Joelhos em flexão e o tronco perpendicular à superficie
de sustentação. Os travesseiros colocados à frente de
seu peito permitem que o paciente descanse braço e
antebraço sobre os travesseiros, com o cotovelo na
altura do ombro.
• O paciente descansa seu membro superior sobre os
travesseiros, com o cotovelo em flexão. Ele :flexiona
o ombro, deslizando o braço por cima da cabeça e
estendendo o cotovelo durante a flexão do ombro.
• Ele segura essa posição durante 5 a 1Osegundos, antes
de voltar à posição de saída.
Considerações Especiais
• O paciente precisa pensar no movimento de rodar a escápula
superiormente excessiva durante esse movimento.
• Ele deve evitar a elevação excessiva da escápula durante
o movimento de flexão do ombro.
ADUÇÃO DA ESCÁPULA (EXERCÍCIO PARA
O MÚSCULO TRAPÉZIO)
Objetivo
Melhorar o desempenho das porções média e inferior do
músculo trapézio.
Técnica Correta
• Estando em decúbito lateral, o paciente flexiona os
quadris e joelhos e dispõe o tronco perpendicularmente
à superficie de sustentação. Colocamos travesseiros à
frente de seu tórax, permitindo que braço e antebraço
do paciente descansem sobre os travesseiros. O ombro
precisa estar em flexão de cerca de 120 graus e o coto-
velo em flexão de aproximadamente 20 graus.
• O paciente coloca a escápula em adução e rotação
superior, começando o movimento pela rotação supe-
rior; a adução da escápula constitui a segunda fase do
movimento.
Considerações Especiais
O movimento que mais freqüentemente substitui a adução
da escápula é a depressão da mesma mediante contração do
músculo grande dorsal.
ROTAÇÃO DO OMBRO
Exercício contra a resistência para os músculos rotadores
externos do ombro, no paciente que não consegue abduzir o
ombro em grau suficiente (90 graus) para executar confor-
tavelmente os exercícios de rotação em decúbito ventral.
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em decúbito lateral, com quadris
e joelhos em flexão e o tronco perpendicular à super-
ficie de sustentação. Colocamos um travesseiro diante
do tórax, de modo que o antebraço do paciente possa
descansar sobre ele.
• O braço do paciente descansa ao lado do tórax e o
cotovelo é fletido em 90 graus, com o antebraço em
pronação, de modo que a palma de sua mão esteja
voltada para o travesseiro. O paciente coloca o ombro
em rotação externa, levantando a mão do travesseiro.
• Depois de alcançar o extremo da amplitude para o
movimento ativo, o paciente mantém essa posição
durante 5 a 1O segundos, retomando, depois, com o
braço sobre o travesseiro.
Considerações Especiais
O paciente não deve movimentar a escápula, mas deve mexer
o braço como se o movimentasse em torno do eixo longitu-
dinal do úmero. A tendência natural é de aduzir a escápula,
em vez de colocar o úmero em rotação externa.
Exnrícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
c~ríTLLO SETE
Abdução e Rotação Superior
Objetivo
Melhorar os movimentos da escápula durante os movimen-
tos da articulação do ombro.
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em decúbito lateral, com os
quadris e joelhos em flexão e o tronco perpendicular
à superficie de sustentação. Colocamos travesseiros
diante de seu tórax, de modo que seu braço e antebraço
possam descansar sobre eles, com o cotovelo na altura
do ombro.
• O paciente coloca o ombro em flexão de aproxima-
damente 100 graus, enquanto flexiona o cotovelo em
cerca de 45 graus. O paciente presta atenção para a
abdução e rotação superior da escápula durante a flexão
do ombro, deslizando o braço ao longo dos travessei-
ros. A ênfase deve ser para o movimento da escápula,
enquanto a flexão da articulação glenoumeral merece
menos atenção.
Considerações Especiais
O fisioterapeuta precisa certificar-se de que a abdução é
acompanhada pela rotação superior da escápula. A :finali-
dade desse exercício consiste em melhorar o desempenho
do músculo serrátil anterior.
Exercícios em Decúbito Ventral
(Membros Inferiores)
Flexão do Joelho
Objetivos
• Alongamento dos músculos reto femoral e TFL.
• Prevenção dos movimentos compensatórios de pelve
e coluna, durante o alongamento dos músculos TFL e
reto femoral.
• Melhorar o desempenho dos músculos abdominais no
controle isométrico da pelve.
Técnica Correta
• O paciente assume o decúbito ventral e coloca os
quadris em extensão e em abdução/adução e rotação
neutras. Os joelhos devem estar em extensão. Os
membros superiores podem assumir qualquer posição
confortável.
• O paciente contrai os músculos abdominais e flete um
dos joelhos o máximo que puder, enquanto mantém a
pelve e a coxa imóveis. O paciente pode verificar o grau
de deslocamento da pelve colocando as mãos sobre as
nádegas ou as pontas dos dedos sob as espinhas ilíacas
ântero-superiores.
• Ele precisa interromper a flexão do joelho a essa al-
tura, caso não consiga evitar o deslocamento da pelve
durante a contração dos músculos abdominais. Uma
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
alternativa consiste em colocar um travesseiro sob o
abdome, mas não sob as articulações dos quadris.
• O paciente volta com a perna para a posição inicial de
extensão do joelho, repetindo esse mesmo exercício com
a perna oposta. Ele o repete alternando as pernas.
Considerações Especiais
• No paciente que apresenta encurtamento ou rigidez
do músculo TFL, podemos impedir a movimentação
da pelve colocando o membro em 15 a 20 graus de
abdução no quadril, antes de dar início ao movimento
de flexão do joelho.
• O paciente pode colocar a tíbia em rotação interna du-
rante a flexão, ou flexionar os dois joelhos simultanea-
mente, caso a tíbia apresente rotação externa durante
a flexão do joelho; ele precisa manter os joelhos e tor-
nozelos juntos, a fim de diminuir a rotação da tíbia.
Rotação do Quadril
Objetivos
• Alongamento dos músculos rotadores do quadril.
• Treinamento do paciente para rotação da coxa na arti-
culação do quadril, sem permitir que a pelve se deslo-
que.
Técnica Correta
• Paciente em decúbito ventral, com os quadris e joelhos
em extensão e os quadris em rotação neutra e abdução/
adução neutras. Podemos colocar um pequeno traves-
seiro sob a cintura do paciente (mas não sob os qua-
dris) caso o decúbito ventral agrave os sintomas ou se
observarmos extensão excessiva da coluna lombar.
• O paciente contrai os músculos abdominais e flexiona
um dos joelhos. Enquanto mantém sua pelve imóvel, ele
coloca o quadril em rotação primeiro externa e depois
interna. Se houver restrição da mobilidade, o paciente
mantém a posição durante 5 a 1Osegundos, voltando em
seguida com a perna para a linha média. Executa depois
o mesmo exercício com a perna oposta.
• Ele monitora a pelve e evita movimentá-la, enquanto
realiza o movimento de rotação do quadril. Para tanto,
coloca as duas mãos sobre os glúteos ou as pontas dos
dedos das mãos sob a EIAS (espinha ilíaca ântero-
superior). Ao sentir que a pelve se desloca durante a
rotação da coxa, o paciente tentará controlar a pelve
mediante contração da musculatura abdominal.
Considerações Especiais
• O paciente deve recorrer à rotação interna da tíbia (ro-
tação interna do pé) sempre que esta entrar em rotação
externa durante a movimentação do quadril (rotação
externa do quadril). A rotação da tíbia deve-se à rigidez
do músculo TFL-BIT e à flexibilidade aumentada da
articulação do joelho.
• Esse exercício pode ser contra-indicado diante da
instabilidade do joelho e de acentuada mobilidade da
tíbia, visto poder provocar o deslizamento lateral da
tíbia sobre o fêmur.
• Quando o trocanter maior descreve um grande arco du-
rante a rotação externa do quadril, o terapeuta controla
essa disfunção colocando uma de suas mãos sobre a
coxa, abaixo dos glúteos, para restringir o deslocamen-
to do trocanter maior. Esse tipo anormal de movimento
do femur é atribuído à flexão do quadril que resulta do
encurtamento do TFL-BIT.
• O fisioterapeuta deve recomendar a rotação em apenas
um sentido no paciente que apresenta anteversão ou
retroversão do quadril.
Extensão do Quadril com Joelho Estendido
Objetivos
• Fortalecer os músculos glúteo máximo e isquiotibiais.
• Treinar o paciente a começar o movimento pelo mús-
culo glúteo máximo e a aumentar a participação desse
músculo enquanto reduz o uso dos músculos isquioti-
biais durante a extensão do quadril.
• Melhorar o controle da região proximal do remur, fa-
zendo o trocanter maior manter uma posição constante
e não deslizar excessivamente anteriormente durante o
movimento de extensão.
• Alongar o músculo iliopsoas.
Técnica Correta
• Paciente em decúbito ventral, com os quadris e joelhos
em extensão. Os quadris devem estar em rotação neutra
e em abdução/adução também neutra. Podemos lançar
mão de um pequeno travesseiro abaixo da cintura (mas
não sob os quadris), caso o decúbito ventral agrave
a sintomatologia do paciente ou se a coluna lombar
apresentar extensão excessiva.
• O paciente coloca o quadril em extensão e em dis-
creta rotação externa, enquanto mantém o joelho em
extensão. Ele precisa lembrar-se de contrair o mús-
culo glúteo máximo para dar início ao movimento. A
pelve precisa permanecer em contato com a mesma.
A amplitude para a extensão do quadril é de apenas
10 graus.
• O paciente controla a posição de pelve colocando as
duas mãos sobre os glúteos ou os dedos das duas mãos
sob as EIAS. Ao sentir que existe rotação ou inclinação
da pelve, o paciente contrai os músculos abdominais
antes de estender o quadril, a fim de evitar o desloca-
mento da pelve.
• O paciente mantém a perna em extensão durante 3 a
5 segundos, recolocando-a depois lentamente sobre a
mesa; a seguir, executa o exercício com a outra perna.
O exercício é repetido, alternando as duas pernas.
Considerações Especiais
• Se o paciente estiver com o quadril em extensão quando
deitado, o terapeuta deve colocar um travesseiro sob o
abdome para que o quadril fique mais flexionado. O
paciente não deve estender o quadril mais de 1Ograus.
• O paciente não deve substituir a extensão lombar pela
extensão do quadril.
A contração do músculo glúteo máximo deve ocorrer
antes ou simultaneamente à contração dos :flexores do
joelho.
• Se o trocanter maior se move anteriormente enquanto
o quadril está em extensão, o paciente deve rodar late-
ralmente o quadril pela contração dos músculos glúteos
antes de iniciar o movimento de extensão.
Extensão do Quadril com Flexão de Joelho
Objetivos
• Melhorar o desempenho do glúteo máximo.
• Alongar os flexores de quadril.
Técnica Correta
• O paciente permanece na mesma posição inicial des-
crita no exercício anterior.
• O paciente flexiona um joelho em cerca de 125 graus.
Idealmente ele deve ser capaz de relaxar os flexores
do joelho, e o peso da perna deve manter o joelho fle-
xionado. Então, o paciente roda e estende levemente o
quadril externamente em 1Ograus. Ele mantém a perna
estendida por 5 a 1Osegundos e, em seguida, a abaixa
devagar até a cama. O exercício é repetido mais uma
vez com a mesma perna antes de iniciar o outro lado.
• Deve-se instruir o paciente a evitar o movimento
pélvico ou a flexão do quadril com o membro con-
tralateral. O paciente deve controlar o movimento
pélvico colocando as pontas dos dedos das mãos na
espinha ilíaca ântero-superior. Se ocorrer inclinação
ou rotação pélvica, ele deve contrair os músculos ab-
dominais "retraindo o umbigo em direção à coluna"
antes de iniciar a extensão do quadril.
Considerações Especiais
• A tendência de estender a coluna lombar quando se
realiza a extensão de quadril é aumentada porque nesta
posição o músculo reto femoral está em alongamento
máximo. Assim, o paciente deve ser cuidadosamente
monitorado.
• Os pacientes que apresentam inclinação anterior da
pelve, quando em posição em pé, encontram, muitas
vezes, dificuldades no uso de seus músculos glúteos
máximos no extremo da amplitude, substituindo-o
por extensão da coluna lombar, durante a fase final do
movimento. Tais pacientes necessitam desse exercício,
visto que também não colocam o quadril em extensão
suficiente, durante o retorno após a flexão anterior.
• Podemos colocar um travesseiro sob o abdome do
paciente, se necessário, pois este nível pode ser muito
difícil para ele.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C.~PITIJLO SETE
• Recomenda-se amarrar uma correia em torno da perna,
que ele possa segurar com a mão, para manter o joelho
em flexão passiva, sempre que a flexão do mesmo exigir
a contração dos músculos isquiotibiais.
Abdução do Quadril
Objetivos
• Melhorar o desempenho do m. glúteo médio e dos
demais abdutores do quadril.
• Treinar o paciente a movimentar o fêmur no nível do
quadril, sem movimentar simultaneamente a pelve ou
a coluna.
Técnica Correta
• Paciente em decúbito ventral, com os quadris e joelhos
em extensão e os quadris em abdução/adução e rotação
neutras.
• O paciente abduz a coxa no quadril, deslizando na
medida do possível para o lado, sem inclinar a pelve
nem movimentar a coluna. Ele deve manter esta posição
durante 5 a 1O segundos, recolocando depois a perna
lentamente na linha média.
• O paciente pode examinar se a pelve se desloca, colo-
cando suas mãos sobre os glúteos ou as pontas de seus
dedos sobre a espinha ilíaca ântero-superior. Ele repete
o exercício com a outra perna, alternando os membros
inferiores ao prosseguir com o exercício.
Considerações Especiais
• Trata-se de um exercício que evita a ação da gravidade,
razão pela qual está indicado nos casos de acentuada
fraqueza dom. glúteo médio posterior. Encontrando-
se em decúbito ventral, o paciente faz maior uso dos
extensores e abdutores de quadril do que dos abdutores
e flexores.
• Este exercício também está indicado quando se pre-
tende melhorar o uso dos extensores do quadril, sem
que o paciente apresente a tendência de estender a
coluna lombar a qual costuma acompanhar a extensão
do quadril.
Rotação Externa Isométrica do Quadril,
com os Quadris Abduzidos e os Joelhos
em Flexão
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos encarregados
da rotação externa do quadril.
• Contribuir para o encurtamento dos rotadores externos
de quadril que estão alongados.
Técnica Correta
• Paciente em decúbito ventral, com os joelhos em flexão
e os quadris em abdução e rotação externa, de modo
que as bordas internas de seus pés se toquem.
• O paciente executa a rotação externa isométrica do
quadril, juntando os pés durante 5 a 1O segundos e
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
relaxando-os em seguida. Repete este exercício quantas
vezes for desejado, para depois recolocar os membros
inferiores sobre a mesa, em posição de extensão.
Considerações Especiais
A rotação externa pode ser substituída pela flexão do
quadril em rotação interna; portanto, o terapeuta precisa
observar a mudança nos contornos dos músculos glúteos,
durante o exercício de contração isométrica. Ao executar
o exercício, o paciente precisa ser ensinado a contrair os
músculos glúteos.
Contração Isométrica do Glúteo Máximo
Objetivo
Melhorar o desempenho do músculo glúteo máximo.
Técnica Correta
Em decúbito ventral, o paciente contrai a musculatura
glútea. Ele precisa lembrar-se de virar as pernas para fora
durante a contração dos músculos glúteos e manter a con-
tração durante 5 a 1O segundos.
Considerações Especiais
Esse exercício exige cuidado no paciente que apresenta
coluna lombar estendida, a fim de não contribuir para a
flexão da coluna lombar.
Exercícios em Decúbito Ventral
(Membros Superiores)
Ativação dos Extensores da Coluna
(Flexão do Ombro para Promover a
Atividade dos Músculos Extensores da
Coluna)
Objetivo
Melhorar o desempenho dos músculos extensores da
coluna.
Técnica Correta
O paciente coloca-se em decúbito ventral sobre a mesa,
deixando o braço suspenso sobre a beira da mesa. Ele flete
o ombro entre 90 e 170 graus.
Considerações Especiais
• O paciente precisa evitar o movimento de extensão da
coluna.
• Ele também deverá evitar a rotação da coluna.
• A amplitude de flexão do ombro não deve ser acompa-
nhada por dores na extremidade superior do ombro.
Flexão do Ombro
Objetivos
• Aumentar a mobilidade da escápula.
• Melhorar o desempenho do músculo serrátil anterior.
Técnica Correta
• Dois travesseiros são colocados longitudinalmente
sobre a mesa. O paciente deita-se em decúbito ventral
sobre os travesseiros, com seus membros inferiores em
extensão. Os braços são posicionados sobre a mesa ao
lado do tronco, com os ombros em extensão e os coto-
velos em flexão, de modo que os antebraços descansem
sobre a mesa. As vezes é necessário colocar toalhas
enroladas sob os ombros, a fim de corrigir a posição
da escápula.
• O paciente flexiona um dos ombros e estende o coto-
velo, deslizando o braço acima da cabeça. Enquanto
avança com o braço, ele procura estar atento para a
abdução e rotação superior da escápula, em vez de
levantar o peso do braço. Ele imagina uma corda
que ligue o cotovelo ao ângulo inferior da escápula,
puxando-a em abdução enquanto avança com o braço.
O paciente não deve empenhar-se em obter o máximo
de flexão no ombro, concentrando-se, em vez disso,
nos movimentos da escápula.
• O paciente volta com o braço para a posição inicial
antes de repetir o exercício com o braço oposto.
Considerações Especiais
• Trata-se de um exercício com redução da ação exercida
pela gravidade e, portanto, da posição mais fácil para
a execução dos movimentos da escápula. O peso do
tórax não incide sobre a escápula, razão pela qual esta
se movimenta com mais facilidade que se o exercício
fosse praticado em decúbito dorsal.
• Nessa posição o fisioterapeuta pode observar o movi-
mento da escápula para se certificar de que o mesmo
está sendo realizado corretamente. O fisioterapeuta
também pode ajudar o movimento da escápula se os
músculos rombóides impuserem resistência.
Progressão dos Exercícios do Músculo
Trapézio
Nível 1: MÃOS SOBRE A CABEÇA
Objetivo
Melhorar o desempenho das porções média e inferior do
músculo trapézio.
Técnica Correta
• O exercício começa em decúbito ventral, estando o
paciente com os ombros e cotovelos flexionados e as
mãos colocadas sobre a cabeça. A colocação de toalhas
enroladas sob os dois ombros serve para corrigir a
eventual inclinação anterior das escápulas.
. o paciente levanta os braços, ad~zindo as. escápulas.
Ele imagina, para tanto, um movimento diagonal_ d~s
escápulas. Não deve encolher os ombros. A po~içao
deve ser mantida durante uns 5 a 1Osegundos; o paciente
relaxa em seguida.
Considerações Especiais
As disfunções de movimentos mais freqüentes consistem em
flexão do úmero sem adução das escápulas e na depressão da
cintura escapular mediante ação do músculo grande dorsal,
e não no trapézio inferior.
NívEL 2: ADUÇÃO DA ESCÁPULA DA
ABDUÇÃO DO OMBRO COM O COTOVELO
FLEXIONADO
Objetivo
Melhorar o desempenho dos trapézios médios e inferi-
ores.
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em decúbito ventr~l, com os
braços acima da cabeça e os cotovelos flex10nados.
• Ele coloca as escápulas em adução, aproximando-as da
coluna vertebral. O paciente também deve ser instruído
a puxar as escápulas para baixo e em direção à_ col~a
sempre que o exercício visar a ação do terço mfenor
do músculo trapézio. O paciente deve levantar o braço
e a mão enquanto contrai esse músculo. A mão deve
ficar um pouco acima do nível do cotovelo, a fim de
favorecer a rotação externa.
Considerações Especiais
• O paciente não deve encolher os ombros enquanto
levanta o braço.
• A escápula não deve rodar inferiormente; isso seria
sinal de contração do m. rombóide.
NÍVEL 3: ADUÇÃO DA ESCÁPULA DA
ABDUÇÃO DO OMBRO COM O COTOVELO
ESTENDIDO
Objetivo
Melhorar o desempenho dos trapézios médios e inferio-
res.
Técnica Correta
• Paciente em decúbito ventral com os ombros em 120
graus de abdução e os cotovelos em extensão, os an-
tebraços em posição neutra e os polegares apontando
para cima.
O paciente coloca as escápulas em adução, levando-as
para trás e para baixo em direção à coluna, enquanto
levanta os braços 2,5 a 5 cm acima da mesa. Segura
assim os braços durante 5 a 1Osegundos, relaxando em
seguida e abaixando-os sobre a mesa.
Esse exercício também pode ser efetuado com um braço
de cada vez ou simultaneamente com os dois braços.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C APITlI LO S ETE
Considerações Especiais
• O paciente não deve levantar (encolher) o ombro ao
levantar o braço (substituição pela ação do m . trapézio
superior).
• A mão precisa ficar em nível mais alto que o braço.
• A região do acrômio não deve ser dolorosa.
• O paciente não deve deprimir a cintura escapular, subs-
tituindo a atividade do m. trapézio inferior pela do m.
grande dorsal.
Rotação do Ombro
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos rotadores do
ombro.
• Treinar o paciente a movimentar o úmero sem deslocar
a escápula dentro de determinados limites de ampli-
tude.
ROTAÇÃO EXTERNA
Técnica Correta
• O paciente começa em decúbito ventral, deitado sobre
a cama ou a mesa, com o ombro em abdução de 90
graus, o cotovelo em flexão de 90 graus e com o ante-
braço suspenso sobre a beira da mesa. Convém colocar
toalhas dobradas sob o terço proximal do úmero, a fim
de posicionar a escápula e o úmero e~ alinha~ent~
correto. A escápula não deve ser abduzida nem mcli-
nada anteriormente; o úmero deve situar-se no mesmo
plano da escápula.
O paciente coloca lentamente o úmero em rotação ex-
terna na articulação glenoumeral, de modo a deslocar o
antebraço em direção à cabeça. A escápula precisa per-
manecer imóvel enquanto o paciente executa a rotação
do úmero. Para ajudar o paciente a movimentar o úmero
separadamente, aconselhamos que ele se concentre na
rotação do braço "em torno de um eixo fixo", em vez de
permitir que escápula e úmero se movimentem com_o ~e
constituíssem uma unidade. O paciente segura a pos1çao
durante 5 a 1Osegundos, para depois recolocar o braço
lentamente na posição inicial.
ROTAÇÃO INTERNA
Técnica Correta
• O paciente assume a mesma posição que acabamos de
descrever no exercício anterior.
• Ele coloca o úmero em rotação interna, de modo a apro-
ximar o antebraço do quadril. Para tanto, é instruído a
deixar o úmero "girar em torno de um eixo fixo" , sem
movimentar a escápula. O paciente segura o membro
na maior amplitude possível durante 5 a 10 segun?<:._s,
voltando depois lentamente com o braço para a posiçao
neutra.
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Considerações Especiais
É comum a escápula entrar em abdução e deslocar-se em
direção ao úmero durante o movimento de rotação externa,
visto que a rotação externa não é devidamente compensada
pelos músculos adutores da escápula. O deslocamento da
escápula tende a diminuir quando o paciente reduz o "es-
forço" durante a rotação externa.
ROTAÇÃO EXTERNA NO FINAL DA
AMPLITUDE
Sempre que esse exercício se destinar a melhorar o desempe-
nho do músculo subescapular, sua parte mais importante será
o movimento no final da amplitude para a rotação interna.
Técnica Correta
• O paciente poderá deitar-se sobre travesseiros dis-
postos longitudinalmente, de modo a poder colocar
o antebraço e a mão sobre a mesa durante a rotação
interna máxima do ombro com o cotovelo em flexão.
Em seguida, o paciente estende ligeiramente o cotovelo,
mantendo o máximo de rotação interna. A contração
isométrica dos rotadores internos apresenta menos
dificuldade que a atividade concêntrica.
• O paciente pode deixar o ombro entrar em rotação
externa de alguns graus seguida pela rotação interna
e pelo retomo à posição inicial. O paciente repete o
exercício quantas vezes for preciso, aumentando pro-
gressivamente a amplitude para a rotação tanto externa
como interna.
Exercícios na Posição Quadrúpede
Balanço em posição quadrúpede
Objetivos
• Reduzir as forças de compressão sobre a coluna ver-
tebral no paciente que sofre de dor lombar.
• Contribuir para a correção dos alinhamentos defeituo-
sos decorrentes da rotação da coluna. (A ausência de
forças compressivas, graças ao apoio simétrico sobre
quatro pontos, conforme proporcionado pela posição
quadrúpede, permite a auto-adaptação da coluna a um
alinhamento mais normal do ponto de vista anatômi-
co. Enquanto o paciente se movimenta para trás, a
discreta tração na coluna e o alongamento associado
dos músculos eretores da espinha ajudam a corrigir o
posicionamento.)
• Aliviar a dor lombar.
• Contribuir para o alongamento dos extensores uni-
articulares do quadril (músculos glúteo máximo, pi-
riforme etc.) e corrigir as eventuais diferenças quanto à
rigidez relativa desses músculos, em comparação com
os músculos extensores da coluna e seu efeito sobre a
rotação compensatória de pelve e coluna vertebral.
• Contribuir para a redução da flexibilidade compensa-
tória da coluna vertebral que resulta da rigidez ou do
encurtamento dos extensores do quadril.
• Contribuir para a correção da cifose torácica. A au-
sência das forças de compressão permite que a coluna
torácica diminua a excessiva curvatura em flexão.
• Encurtar os extensores da coluna torácica e melhorar
seu desempenho.
• Alongar os extensores curtos da coluna lombar.
• Melhorar a percepção do paciente de alinhamento
correto do tronco.
• Melhorar o desempenho do músculo serrátil anterior.
• Treinar o paciente a fletir e estender os quadris sem
movimentação simultânea da coluna.
• Melhorar o deslizamento posterior do fêmur dentro do
acetábulo.
• Melhorar o deslizamento posterior do fêmur.
• Aumentar a amplitude para os movimentos de flexão
do ombro.
• Alongar o músculo levantador da escápula.
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em posição confortável sobre
mãos e joelhos. A cabeça deve estar no mesmo nível dos
ombros; estes precisam estar centrados sobre as mãos,
a coluna deve estar reta, as articulações dos quadris
em flexão de 90 graus e centradas sobre os joelhos;
os tornozelos devem encontrar-se em flexão plantar.
Os joelhos precisam estar confortavelmente afastados
entre si e posicionados no mesmo plano.
• O fisioterapeuta corrige as alterações posturais. O
paciente treina assumir a posição correta e indolor.
• O paciente precisa empurrar-se para trás, de encontro
aos calcanhares, usando as mãos em vez de fletir os
quadris para se balançar para trás sempre que apresen-
tar uma síndrome de extensão ou dor à contração dos
flexores do quadril; dessa maneira, conseguirá evitar
a contração do músculo iliopsoas.
• Depois de assumir a posição correta, o paciente se move
para trás dentro da amplitude correta. O movimento
precisa limitar-se exclusivamente às articulações de
quadris e ombros; não deve ocorrer na coluna. Esta
precisa permanecer reta e imóvel. Os ombros precisam
flexionar-se quando o paciente flexiona os quadris além
de 100 graus. Ao sentir dores, o paciente precisa parar
e voltar à posição inicial.
• O paciente não deve colocar a cabeça e o pescoço em
extensão durante o movimento de balanço para trás. Ele
precisa puxar o queixo em direção ao pescoço e manter a
contração dos flexores do pescoço durante o movimento
de balanço para trás sempre que a cabeça e a coluna
cervical apresentarem tendência à extensão durante
esse movimento. A extensão deve-se ao encurtamento
do músculo levantador da escápula. Esse músculo sofre
alongamento bilateral durante a rotação superior das
escápulas, de modo a provocar a extensão de cabeça e
coluna cervical.
Considerações Especiais
• Em caso de rigidez assimétrica dos extensores do
quadril, o paciente vê-se, às vezes, obrigado a abduzir
o quadril afetado e a colocá-lo em rotação externa, de
maneira a manter a pelve nivelada durante o movimento
de balanço para trás. A rigidez deve diminuir à medida
que o movimento for repetido; a articulação do quadril
pode, então, ser corretamente posicionada.
• A flexão dos quadris pode não ser suficiente para man-
ter a pelve nivelada, mesmo estando em alinhamento
anatômico neutro no paciente que apresenta anteversão
uni ou bilateral dos quadris. O paciente precisa, nesse
caso, colocar o quadril ou os quadris com anteversão
em rotação interna, com o objetivo de corrigir o mo-
vimento.
• A rotação da coluna, que às vezes se observa quando
o paciente começa a fletir os quadris, pode também
ser decorrente da rigidez assimétrica dessas articula-
ções, manifestando-se por rotação ou por inclinação
lateral pélvica. O fisioterapeuta precisa, então, ajustar
a posição do quadril do paciente. A rotação da coluna
resulta do comprimento assimétrico dos músculos
paravertebrais. A rotação aumenta, muitas vezes,
quando o paciente se balança para trás. O fisioterapeuta
precisa aplicar pressão em sentido contrário sobre a
coluna durante o movimento de balanço do paciente.
A repetição do movimento de balanço para trás contra
essa pressão é capaz de corrigir a assimetria. O fisio-
terapeuta precisa certificar-se de que essa pressão não
causa sintomas.
O paciente que possui abdome volumoso ou coxas
pesadas nem sempre é capaz de se balançar completa-
mente para trás sem apresentar flexão compensatória
dos quadris e da coluna lombar.
• Esse exercício é contra-indicado se o paciente com
dores lombares for muito obeso e apresentar um abdo-
me muito volumoso, pendente, que contribuirá, nessa
posição, para a ação de forças tangenciais anteriores.
• Essa posição precisa ser aplicada com cautela nos
pacientes cardíacos; ela pode causar estresse devido
ao aumento do débito cardíaco.
A presença de disfunções da articulação do joelho tende
a limitar a amplitude da flexão de quadris e joelhos.
• As afecções da articulação do quadril acompanhadas
de limitação da flexão contribuem para a rotação com-
pensatória de pelve e coluna lombar. O fisioterapeuta
precisa, nesse caso, limitar a amplitude da excursão,
a fim de evitar a flexibilidade excessiva da coluna
lombar.
MOVIMENTO DE BALANÇO PARA A FRENTE
Esse exercício raramente encontra aplicação, em vista do
estresse indesejável que acompanha a extensão da coluna
lombar até o limite da amplitude.
Objetivos
• Aumentar a flexibilidade da coluna lombar para a
extensão.
• Melhorar o desempenho dos músculos abdominais.
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C APín1Lo SE1E
• Melhorar o desempenho dos flexores dos quadris.
• Melhorar o desempenho do músculo serrátil anterior.
Técnica Correta
• Trata-se de um exercício raramente usado.
• O paciente começa pela posição quadrúpede, confor-
me descrita acima. Ele se balança para trás dentro do
possível; em seguida, flexiona os ombros na medida
do possível, estendendo os braços ao máximo à frente
do corpo.
• Quando se movimenta para frente, o paciente o faz no
grau sugerido pelo fisioterapeuta e mantém os cotove-
los estendidos e se movimenta pra frente. O movimento
de balanço para frente exige a contração simultânea dos
músculos da parede abdominal.
Considerações Especiais
• Para poder se movimentar ao máximo para frente, o
paciente precisa dispor de força e controle suficientes
nos músculos abdominais. A extensão da coluna precisa
distribuir-se de maneira uniforme, evitando a exten-
são em apenas um dos segmentos. Se a musculatura
abdominal do paciente estiver enfraquecida, ele fre-
qüentemente apresentará extensão excessiva da coluna
lombar, sobretudo à altura da junção lombossacral.
• O movimento de balanço não deve ultrapassar o ponto
no qual as escápulas se tornam aladas. A presença de
escápulas aladas indica que a carga imposta pelo peso
do tronco ultrapassa a capacidade do músculo serrátil
anterior para manter as escápulas rentes à caixa torá-
cica. O encurtamento dos músculos escapuloumerais
e a estabilização insuficiente pelos músculos trapézio
e rombóide são outros fatores capazes de contribuir
para a escápula alada.
• Ao movimentar-se para frente, o paciente usa geral-
mente os músculos flexores dos quadris para controlar
a taxa e o grau de extensão no quadril, fato esse que
pode contribuir para a dor.
Movimentação dos Braços em Posição
Quadrúpede
FLEXÃO DO OMBRO
Objetivos
• Aumentar a demanda sobre a musculatura abdominal
no sentido de impedir a rotação do tronco enquanto o
paciente movimenta o braço.
Melhorar o desempenho dos músculos extensores da
coluna.
• Melhorar o equilíbrio.
Técnica Correta
• O paciente assume a posição quadrúpede conforme
descrita acima. Ele contrai os músculos da parede ab-
dominal, retraindo o umbigo de encontro à coluna, com
o objetivo de impedir a rotação do tronco, enquanto
 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
flexiona o úmero com o cotovelo em extensão. Caso
a coluna comece imediatamente a entrar em rotação,
depois de o paciente dar início à flexão do ombro, ele
será obrigado a restringir o movimento do braço apenas
levantando a mão sobre a superficie de sustentação,
enquanto flexiona o cotovelo e contrai os músculos
da parede abdominal. Essa modificação permite que o
paciente controle a disfunção de movimento.
• O paciente levanta o braço o quanto puder, se possível
até 170 graus de flexão do ombro, sem provocar dor ou
a rotação do tronco. Ele mantém essa posição durante
5 a 1O segundos, voltando em seguida com o braço à
posição inicial.
• O paciente repete o exercício alternando os braços.
Considerações Especiais
• O objetivo principal consiste em evitar a rotação
assimétrica ou excessiva do tronco. Já vimos que o
paciente pode ajustar o braço de alavanca que está le-
vantando, fletindo o cotovelo em lugar do ombro, a fim
de reduzir o trabalho imposto aos músculos abdominais
e aos extensores da coluna. As instruções devem basear-
se na capacidade do paciente em controlar a rotação.
• A atividade dos músculos extensores da coluna deve
ser bilateral, podendo ser ligeiramente maior no lado
oposto, conforme mostra a mudança nos contornos da
musculatura.
• Fletindo os quadris acima de 90 graus, o paciente
diminui a solicitação dos músculos abdominais e dos
extensores da coluna. Trata-se de outro método de se
adaptar às exigências do exercício, embora o paciente
possa não se dar conta de que está modificando o
exercício e reduzindo suas exigências.
Extensão do Quadril
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos abdominais e
dos extensores da coluna vertebral no controle sobre
a rotação de tronco e pelve.
• Melhorar o desempenho dos músculos extensores dos
quadris, tanto da perna de sustentação como do membro
inferior sobre o qual não incide o peso do corpo.
• Melhorar o equilíbrio.
Técnica Correta
EXTENSÃO DO QUADRIL COM O JoELHO EM FLEXÃO. Ü
paciente assume a posição quadrúpede, conforme descrita
acima, mantendo os quadris em ligeira adução, de maneira
a diminuir a tendência para a rotação da pelve durante a
posição ortostática com apoio unipodálico. O paciente
contrai os músculos abdominais, retraindo o umbigo em
direção à coluna. Ele mantém o joelho em flexão e coloca
o quadril em extensão, enquanto mantém a pelve e a coluna
em posição inalterada. Ele não deve colocar a coluna verte-
bral em extensão: o movimento deve permanecer limitado
à articulação do quadril.
EXTENSÃO DE QUADRIL E JOELHO. o paciente pode colo-
car o joelho em extensão,juntamente com o quadril, aumen-
tando, dessa maneira, o grau de dificuldade do exercício.
Ele mantém a posição final durante 5 a 1O segundos, antes
de voltar à posição inicial e passar para a outra perna.
Considerações Especiais
Tal como nos outros exercícios, o objetivo desse exercício
consiste em habilitar o paciente a manter inalterada a posição
de pelve e coluna durante os movimentos dos membros. o
fisioterapeuta precisa determinar o nível correto de difi-
culdade para o paciente alcançar esse objetivo. O paciente
precisa evitar a extensão da coluna lombar, assim como até
o final da amplitude.
EXTENSÃO DE QUADRIL E JOELHO COM
FLEXÃO DO OMBRO
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos abdominais e
dos extensores da coluna.
• Melhorar o equilíbrio.
Técnica Correta
• O paciente é instruído a contrair primeiro os músculos
abdominais, "puxando o umbigo em direção à coluna";
em seguida, flexiona um dos ombros enquanto mantém
o cotovelo em extensão. O paciente estende depois o
quadril e o joelho contralaterais, enquanto mantém
inalterada a posição de pelve e coluna vertebral.
• Nos ruveis mais avançados, o paciente contrai os músculos
abdominais e depois flexiona o ombro e coloca simul-
taneamente o quadril e o joelho em extensão.
• Esse exercício é realizado em seguida com o outro
braço e a outra perna.
Considerações Especiais
• Antes de tentar executar esse exercício, o paciente
precisa ser capaz de movimentar um só membro sem
provocar a movimentação da coluna vertebral.
• O paciente precisa ser cuidadosamente instruído no
sentido de não permitir que a pelve ou a coluna entre
em rotação durante os movimentos dos membros. A
maioria dos pacientes não consegue colocar o quadril
em extensão completa sem que a pelve entre em ro-
tação.
• Muitos pacientes executam esse exercício de forma
errada, visto que ele é freqüentemente usado nos exer-
cícios em grupo. O paciente precisa receber instruções
exatas a respeito da técnica correta.
Flexão e Extensão da Coluna Cervical
Objetivos
• Alongamento dos músculos extensores do pescoço,
com inclusão do músculo levantador da escápula.
• Melhora do desempenho dos músculos extensores do
pescoço.
• Treinamento do paciente na extensão correta da coluna
cervical, evitando as forças de translação posterior.
• Ajudar o paciente a aprender a inverter a curvatura da
coluna cervical para a flexão, em vez de movimentar
excessivamente os segmentos cervicais mais baixos.
• Ensiná-lo a movimentar os segmentos corretos da
coluna cervical.
Técnica Correta
O paciente assume a posição quadrúpede, conforme descrito
mais acima. Com a coluna cervical em alinhamento normal,
o paciente é solicitado a trazer o queixo de encontro ao
pescoço, de modo a desfazer a curvatura cervical. Ele deve
manter essa posição durante 5 a 1O segundos; em seguida,
coloca a coluna cervical em extensão, "imaginando estar
girando a cabeça em torno de um eixo que esteja atraves-
sando o centro de sua cabeça". O fisioterapeuta procura
ensinar o paciente a realizar o movimento de rotação no
plano sagital. O eixo do movimento deve situar-se no meio
das vértebras cervicais.
Considerações Especiais
• Podemos observar, em alguns casos, uma assimetria
apreciável entre as massas musculares à esquerda e
à direita da coluna cervical. Essa assimetria pode ser
decorrente da natação, quando o paciente vira a cabeça
sempre para o mesmo lado.
• O músculo levantador da escápula pode apresentar
proeminência nessa posição. O fato é atribuído à
dominância do músculo levantador da escápula como
extensor do pescoço, assim como à participação insu-
ficiente dos extensores intrínsecos do pescoço.
• Alguns pacientes realizam a extensão movimentando
excessivamente os segmentos cervicais mais baixos,
enquanto os segmentos superiores participam de ma-
neira insuficiente.
Rotação da Coluna Cervical
Objetivos
• Melhorar o desempenho dos músculos rotadores da
coluna cervical.
• Ensinar ao paciente a rotação correta de cabeça e pes-
coço em torno de um eixo fixo, em vez de combinar o
movimento de extensão/rotação ou a flexão lateral e a
rotação.
Técnica Correta
O paciente coloca-se na posição quadrúpede, conforme vi-
mos acima. Começando com a coluna cervical em posição
neutra, ele vira a cabeça dentro da maior amplitude possível
para um dos lados sem provocar dor. Ele deve ser instruído a
"imaginar estar girando em torno de um eixo que atravesse
sua cabeça e pescoço em sentido longitudinal". É preciso
que evite qualquer movimento de torção. Manterá essa
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
CAPITULO S ETE
posição durante 5 a 1O segundos, virando a cabeça depois
para o lado oposto.
Considerações Especiais
Essa posição não deve provocar nenhuma dor no pescoço.
O paciente precisa interromper o movimento ao menor sinal
de dor. Os músculos levantadores das escápulas não devem
parecer proeminentes.
Exercícios em Posição Sentada
Extensão do Joelho e Dorsiflexão do
Tornozelo
Objetivos
• Alongamento dos isquiotibiais e dos músculos da
panturrilha.
• Correção das diferenças no comprimento dos músculos
isquiotibiais interno e externo.
• Treinar o paciente no controle da flexão e rotação
compensatória da coluna lombar que ocorrem durante
o alongamento dos músculos isquiotibiais.
• Treinar o paciente no uso do músculo tibial anterior,
evitando o uso do músculo extensor longo dos dedos;
este último pode passar a dominar a dorsiflexão do
tornozelo.
• Alongar os músculos fibulares.
• Ensinar ao paciente como evitar a solicitação imprópria
do músculo TFL.
• Ensiná-lo a evitar o uso excessivo dos flexores do
quadril para se manter na posição sentada ou durante
a extensão do joelho.
• Ensinar o paciente a evitar a rotação interna do quadril
durante a extensão do joelho.
• Ensinar ao paciente como evitar a solicitação simultânea
inapropriada dos músculos quadríceps e isquiotibiais.
• Correção da disfunção do deslizamento lateral da
patela.
• Melhorar o desempenho do músculo quadríceps e dos
dorsiflexores do tornozelo.
• Encurtar os músculos extensores da coluna lombar e
melhorar seu desempenho.
• Ensinar ao paciente como evitar a rotação externa da
tíbia durante a extensão do joelho.
Técnica Correta
O paciente assume a posição sentada, de preferência
usando uma cadeira de espaldar reto. Ele flete o quadril
em 90 graus, com a pelve em posição vertical e a coluna
lombar em linha reta.
• Ele estende lentamente um dos joelhos ao máximo, sem
provocar dor nem inclinação ou rotação da pelve, ou
flexão ou rotação da coluna vertebral. Quando sentado
com a coluna apoiada, ele será instruído a estender a
metade superior da coluna contra o encosto da cadeira
(extensão isométrica) enquanto coloca o joelho em
extensão. O quadril precisa ser mantido em rotação

Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
neutra. O paciente não deve contrair os músculos
isquiotibiais ou o TFL. Estando o joelho em extensão
máxima, o paciente coloca o tornozelo em isquiotibiais,
com o pé apontando para o joelho. Durante a dorsifle-
xão do tornozelo, o paciente evitará guiar o movimento
com os dedos ou colocar o pé em eversão. Ele segura
essa posição durante 5 a 1Osegundos, voltando depois
com a perna para a posição da saída.
• Ele repete o exercício alternando as pernas.
Considerações Especiais
• O paciente colocará o quadril em rotação interna du-
rante a extensão do joelho, caso o isquiotibial medial
apresente rigidez maior que o isquiotibial lateral.
Mas, se for instruído a manter a rotação neutra, ele
será capaz de estender o joelho em toda a amplitude
disponível para esse movimento. A extensão do joelho
permanecerá restrita, mesmo que o paciente mantenha
a rotação neutra, se houver encurtamento dos isquioti-
biais mediais.
• É provável que o paciente esteja simultaneamente
contraindo os músculos isquiotibiais se ele estender
o quadril durante a extensão do joelho, fato que se
manifesta pelo abaixamento da coxa no assento da
cadeira. A extensão passiva do joelho é capaz de
confirmar ou invalidar essa hipótese. Se estiver con-
traindo simultaneamente os músculos isquiotibiais, o
paciente precisa fazer um esforço "leve" para estender
o joelho. É interessante pedirmos que imagine "usar
apenas algumas fibras do músculo quadríceps" para
a extensão do joelho. Esse tipo de contração é encon-
trado com freqüência em pacientes que realizaram
exercícios freqüentes de extensão do joelho contra a
resistência.
• O paciente precisa abduzir o quadril antes de iniciar o
exercício, caso a extensão do joelho seja acompanhada
por rotação da pelve ou da coluna lombar, com o obje-
tivo de diminuir a rotação compensatória. Acredita-se
que a rigidez ou o encurtamento do glúteo máximo/
banda iliotibial contribuam para essa disfunção.
• O paciente que apresenta patela alta ou com des-
lizamento lateral excessivo poderá tentar o alongamen-
to das estruturas curtas ajudando a patela a deslizar du-
rante o retomo do joelho da extensão para a flexão.
• O melhor método para verificar se existe rotação da
tíbia consiste em o fisioterapeuta colocar suas mãos
sobre a coxa do paciente, enquanto este realiza a
extensão do joelho. No paciente que coloca o quadril
em rotação interna durante a extensão do joelho, dois
fatores podem ser responsáveis: 1) o encurtamento ou
a rigidez do isquiotibial medial e 2) a solicitação ina-
propriada do músculo TFL. O paciente precisa, nesse
caso, reduzir o esforço ativo para a extensão do joelho,
a fim de eliminar a contração desse músculo.
• O paciente portador de dedos em martelo começa
geralmente a dorsiflexão do tornozelo contraindo os
extensores dos dedos; precisamos, por isso, treiná-lo a
movimentar o tornozelo e não os dedos. O paciente com
pronação do pé tende a realizar a eversão do mesmo
durante a dorsiflexão do tornozelo. Ao inverter o pé em
lugar de evertê-lo, o paciente sentirá o alongamento na
face externa da perna, porque os músculos fibulares se
alongam.
• O paciente com restrição da mobilidade para a dor-
siflexão do tornozelo pode lançar mão de uma toalha
passada sob o pé, puxando-a com as mãos para realizar
a dorsiflexão passiva do tornozelo.
Flexão do Quadril
Objetivos
• Melhorar o desempenho do músculo iliopsoas.
• Aumentar a amplitude para a flexão do quadril.
• Melhorar o controle isométrico dos músculos abdomi-
nais sobre a rotação do tronco, sobretudo se a força for
assimétrica, como em caso de escoliose.
Técnica Correta
• O paciente senta-se com os quadris em flexão de 90
graus, a coluna e a pelve retas e os braços descansan-
do ao lado das coxas. Ele flete, então, passivamente o
quadril, levando a coxa com as mãos em direção ao
peito, enquanto a coluna e a pelve permanecem imó-
veis. O exercício é executado de forma passiva para
reduzir a solicitação do TFL ao menor grau possível,
como também dos músculos sartório e reto femoral.
Chegando ao extremo da amplitude para a flexão do
quadril, o paciente contrai os flexores do quadril, a fim
de manter a posição de flexão, e solta a mão que apoia
a coxa, procurando manter a coxa imóvel nessa posição
de uns 5 a 1O segundos.
• Se for capaz de realizar esse exercício sem dificuldade, o
paciente será instruído a empurrar a mão contra o joelho,
opondo resistência à contração dos músculos flexores do
quadril de 3 a 5 segundos. Ele precisa ter o cuidado de
manter o joelho próximo à linha mediana e a coxa em
rotação neutra no quadril. Em alguns casos, o paciente
pode colocar o quadril em ligeira rotação externa, com
o objetivo de isolar ainda mais o músculo iliopsoas.
• O paciente abaixa lentamente a perna até a posição
inicial e repete o exercício, alternando as pernas.
Considerações Especiais
• Esse exercício destina-se principalmente ao paciente
cujas dores no quadril devem-se à fraqueza ou ao
alongamento do músculo iliopsoas.
• A execução desse exercício toma-se mais fácil quando
um dos pés está em contato com o chão, e não com o
paciente sentado sobre a mesa, com os dois pés sem
apoio.
• Esse exercício exige o apoio da musculatura do tronco;
ele serve para corrigir a assimetria de força, como no
paciente que apresenta escoliose.
• Ele precisa ser aplicado com cautela no paciente que
refere dor lombar, em vista das forças de compressão
que acompanham a contração do músculo iliopsoas.
Na posição sentada, as forças de translação anterior
decorrentes da contração do músculo iliopsoas devem
ser menores que em decúbito dorsal.
Exercícios em Posição Ortostática
Flexão do Ombro ( de Costas para a
Parede)
Objetivos
• Serve como orientação para o alinhamento normal de
cabeça, ombros e coluna vertebral.
Diminui a cifose torácica e a depressão da caixa torá-
cica.
• Melhora o desempenho dos músculos flexores do om-
bro, do peitoral maior, deltóide anterior, dos músculos
escapuloumerais, do serrátil anterior e do músculo
trapézio.
Melhora o controle dos músculos redondo menor, infra-
espinhoso e deltóide posterior sobre a rotação externa
na articulação glenoumeral.
• Contribui para o alongamento do músculo grande
dorsal.
• Melhora o desempenho dos músculos abdominais.
• Melhora a técnica do retomo após a flexão da articula-
ção glenoumeral, evitando a abdução ou a inclinação
anterior da escápula ou a flexão torácica.
NÍVEL 1: COTOVELOS EM FLEXÃO
Técnica Correta
• O paciente coloca-se em pé, com a coluna, os ombros e
os glúteos contra a parede. A cabeça deve estar alinhada
com os ombros. O paciente precisa evitar a extensão
da coluna cervical para colocar a parte posterior da
cabeça contra a parede; deve levar o queixo de encontro
ao pescoço e lembrar-se de erguer o tórax para levar a
cabeça e os ombros contra a parede. Deve manter os
pés separados e à distância aproximada de 7 ,5 cm em
relação à parede. Os braços estarão suspensos ao lado
do corpo, com as fossas cubitais voltadas para frente
e as palmas das mãos voltadas para os dois lados do
corpo.
• O paciente flexiona os cotovelos enquanto mantém a
articulação do ombro em rotação neutra, e flexiona
os ombros. Depois de chegar a 90 graus de flexão
do ombro, o paciente estende os cotovelos enquanto
completa o movimento de flexão do ombro na maior
amplitude possível sem perceber dor. Ele não deve
encolher os ombros (a não ser quando especificamen-
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C.1.rfn LO SnE
te orientado a fazê-lo) durante a flexão dos mesmos;
deve, também, procurar manter o olécrano voltado para
diante, a fim de favorecer a rotação externa. O paciente
precisa evitar a extensão da coluna lombar. Ele pode
contrair os músculos abdominais antes de dar início ao
movimento, de modo a prevenir a extensão, mas pode
também contraí-los depois de ter chegado ao máximo
de flexão do ombro.
• O paciente deve manter a posição final de 5 a 1O se-
gundos, invertendo depois a seqüência de movimentos
para voltar à posição inicial. Ele precisa ter o cuidado
de evitar a inclinação anterior da escápula ou a flexão
do tórax, mas precisa movimentar principalmente a
articulação glenoumeral.
Considerações Especiais
A posição em flexão do cotovelo diminui o compri-
mento do braço de alavanca a ser deslocado, razão pela
qual esse exercício merece preferência no paciente que
apresenta deslizamento superior excessivo ou insufi-
ciente rotação superior da escápula.
• O paciente precisa interromper o movimento caso
venha a sentir dor na região do acrômio. As mulheres
de 50 anos ou mais são particularmente suscetíveis à
dor por impacção quando realizam esse exercício, so-
bretudo quando apresentam seios volumosos, ombros
deprimidos e marcas profundas nos ombros causadas
pelas alças do sutiã. O paciente pode continuar a pra-
ticar o exercício, mas deve interrompê-lo assim que
sentir dor. O exercício deve ser repetido de frente para
a parede; essa posição favorece a depressão da cabeça
do úmero durante a flexão.
• Se apresentar acentuada cifose torácica, o paciente
poderá não ser capaz de encostar a região occipital na
parede ou de tocar a parede com os braços ao encerrar
a flexão do ombro. Precisamos, então, informá-lo que,
em seu caso, o objetivo do exercício não é esse.
• Se apresentar dor no ombro e depressão da caixa
torácica ou cifose, o paciente procurará flexionar o
ombro dentro da amplitude máxima isenta de dor,
ainda que movimente simultaneamente o tronco.
Ao completar o movimento, ele contrai os músculos
abdominais, com o objetivo de reduzir a extensão
compensatória da coluna lombar. Convém dar ênfase
à contração dos músculos oblíquos externos do abdo-
me: o paciente procura retificar a parede abdominal,
reduzindo o ângulo infra-esternal e evitando a flexão
da coluna torácica e a depressão do tórax que a acom-
panha.
Esse exercício serve também para o paciente treinar
como evitar o deslizamento superior excessivo da ca-
beça do úmero durante a flexão, uma vez que uma parte
limitada do músculo deltóide participa do movimento.
Por outro lado, o músculo deltóide inteiro participa da

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Técnica Correta
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Abdutio do Ombro (Costas para a Parede)
ObjetittOS
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Técnica Correia
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J-1exão do Ombro (sem Encostar a Coluna
na Parede>
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Téc.nioo Cc,rrda
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,ic,'tlll c~kr cm ?O~~il.;i D('J m:; us :ot:l"d·i~ c:!1âo
F.c'.<ir.,,.idm, e 11 .-aet ult.tr ~ arrclnw;i.,:, ;: rri:: i::,1!
\011:a,1apart.t1j'l:licdt.
t$;.-.ndo ,.;,)DI .. ft.çc ...in:u cbs m;ia,~ CC lllnl ll p1rC'>:lc,
0 p:\Cicl'CI: lkllil.'ll'(. o; ::mtl\lt>, d::sli1:i11d~as .,.,~ àô
lrnqod.1 pw::OC'. 1::. prec ~ :JUed~ ~crçr.çe11aprt:.s.i~
com a.~ nãos çt.11ra J. rffl,:. (.(' m:idc> l gern •rm
k,rç:1 (fll! ll ,·1 ao aN1 ..:m'lC11'.<> e w Jcsl.ntr<t"r10 da.>
u:~·,;ud~ l.1n~1C11>1)11n 11.:.J. O é.mero nk>dc,:e&".1-..·
31.'·ltu ro'.a,;:4 ntmt) ;11r.m1c o ,-,ovi"!leltti oc -le<o'io,
C p:icicn:c pr.:c ~ .. in;crto'll"es o rr.o,.imcr.to e:'-"'>
,iou :lo· u ·~:.i:., .iu&.:n\mi:. O o:"A.íd:i(I pri:, is-lSC',.
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pttnãr I dl )rtica •~ii•) p.lctwurrerll, e e scn1 b la-trai
sr.1:rpn: que l di~~J1t;io ~ e~dpLJla ·(to pruJlma
?ir.ti?a -: >1acii:r1t: A. 1·e !TIIUW:ra r')i.Íl;.io fm::il d,:!,
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d<J pr2W: ¾nl•a II rn..lO \l, übllro d().IWC<St.1. l.-im O
oqeuv,) jc atartar.: cabt,;r d:· t'un:ro e <li; d~JQ,,l. a
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li:' que ll·,'<-~ll: ~a Jo brm:•J, um11 ve~ q.1.: :i rosi•
~ ','t"nu.i.l dir.li.1mi ,1 (lt:i::· d: m.,.,,lt·J e ac,u1.ra•;io
e,e!,\:rica ;«j lfr rrct.Qi .cr.d, m.~;lfir tllVll ;ála o
cc,nm,,!e d~ n;eni;lr-:i.
• Pa·in:.c!h1,1ar:>dc~in~rlliod•) nu~ulO!i'tl""3il a.1•
Lmt•r, rcJirr.1.lt! ~ ,ru:i::mo: qu: se lr.11!1,rc de- 1;1idu:..i1
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;1.:~.11,ub e de rl1'.1;\.aa r:n :irr.a em1li~l(• f!cl.i.:,na o
i.nlJro bi: fll\.dsapr::w1 p.ir-fcrr.aisrur. l•U ().iil't1·
1· da csc.ar•I • ~i: ,o;n o !i='ª~ de lirtpl1ru.'!c 00 lk,~;
co ::m:>ro Ç tisioh.rapeut:i pod.: apd:i, a novirr.,c:'11.;.1
, e<:c:àpu,a c.k forme ~l:-$ vn. nd::wri.ido. d;.'Sé3. :n..•
neir.1. wua c«tn ia r...'Sl.t~n;i:1 que mt~:, ru.l~euki1,
t:is c._n-ci ,~ romt-ôi:.AC.., oi:õcm â tnoc:â,J H1ç-t·1,w si:1
,sdlpu.Ja
PAClhNTE EM POSl<,:AO ORTOS'fATICA
KOVAODAPORTA
f.s5t' :nc,u:Ju e<:.-irr •~.: a JLm1;11t.11'a .wrpl.tudc p.r:1 ~
rr.u.urenos da. it.::dod~ <,m~ro.
Técnica CoJ"J'ClU
O paçieme coloca•,-: n,,, li.• 1k um.i pou co-n <• c.:rpo
1,ei ·linm\C .i\iil'.ntc do m::.--mo:. S.'.ll i:Olt'l'/e lo df;\ oom;: k~
wni:nt,;: ílt: _00 e se~ :;.nt::br.lto~ rlãe> oit?o crcl'Siw.10'> ra
fXhl 1a dll p; ,u Ele flit:x11<1U o ,JmM., d:sti,a1•<h:• a ;J(t
ulr.a:00 int:br.teo li!) long,:,~coluna tli pon.a, p:11,.1 i inu.
Lk .:.t~c ~crce--- r-1e»i.l.'l CM' sll mi.o c.-rrJ a :.'Cl'11r:1
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a re•i..t~nci!I orl)(tn pc.la ;,.,ir~rflc t: ~judam ~· p.,cicrt,c a
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Considerações Especiais
Podemos avaliar o grau de rotação externa que é imposto ao
ombro com base na distância entre o paciente e a parede.
Abdução do Ombro (de Frente para a
Parede e Exercícios para o Trapézio)
Objetivos
• Melhorar o desempenho do músculo trapézio superior.
• Melhorar o desempenho do músculo trapézio in-
ferior.
• Aumentar a amplitude da rotação superior da escá-
pula.
• Melhorar o controle sobre a rotação externa do úme-
ro.
Técnica
• M. trapézio. O paciente coloca-se junto à parede, de
rosto voltado para a mesma. Os cotovelos devem estar
em flexão e os braços ao lado do corpo, e não diante do
mesmo. Essa posição exige a rotação externa do úmero
e a adução da escápula. A face ulnar de antebraço e
mão deve estar voltada para a parede.
• Trapézio superior. Para abduzir os ombros, o paciente
desliza os antebraços e as mãos pela parede acima.
Esse movimento descreve uma trajetória diagonal.
Depois de aduzir os ombros em 90 graus, o paciente
os encolhe (trazendo os acrômios próximo às orelhas),
enquanto continua realizando o movimento de abdução/
elevação. O movimento de encolher os ombros exige
a contração do músculo trapézio superior. Assim que
completar o movimento de abdução, o paciente tira as
mãos da parede, abduzindo as escápulas. Essa posição
deve ser mantida de 5 a 1O segundos.
• Músculo trapézio inferior. O paciente deve abduzir os
ombros, deslizando os antebraços e as mãos pela parede
acima, até alcançar uma posição diagonal acima da
cabeça. Em seguida, tira as mãos da parede, aduzindo
e abaixando as escápulas. Deve manter essa posição de
5 a 1Osegundos, invertendo em seguida o movimento
e voltando à posição inicial. Ele também pode voltar
a encostar as mãos na parede, mantendo o ombro em
posição de adução/elevação e repetindo em seguida o
movimento de adução e depressão da escápula.
Considerações Especiais
• O fisioterapeuta precisa certificar-se de que o paciente
está aduzindo a escápula, e não apenas movimentando
a articulação glenoumeral ou deprimindo a cintura
escapular com auxílio do músculo grande dorsal.
• Ele também pode pedir ao paciente que aduza as es-
cápulas sem o componente de depressão, desde que os
ombros não estejam em postura elevada.
Exercícios durante a Marcha
Controle da Rotação Interna do Quadril e
Joelho
LIMITANDO A ROTAÇÃO DA PELVE
Objetivos
• Evitar a rotação excessiva de pelve e coluna lombar.
• Melhorar o controle dos músculos abdominais sobre a
rotação de pelve e coluna.
Técnica Correta
• O paciente começa em postura ortostática, olhando
para frente e os pés voltados ligeiramente para fora.
• Ele é instruído a contrair a musculatura abdominal,
"retraindo o umbigo para dentro, de encontro à coluna
vertebral". O paciente também pode colocar as mãos
nas cristas ilíacas, a fim de acompanhar os movimentos
da pelve. Em seguida, caminha procurando evitar a
rotação da pelve. Para tanto, ele é obrigado, às vezes,
a diminuir o tamanho de seus passos, sobretudo se os
flexores dos quadris estiverem encurtados e os múscu-
los abdominais fracos.
Considerações Especiais
O paciente não deve contrair a musculatura glútea bilateral-
mente para inclinar a pelve posteriormente; isso reduziria
sua capacidade de fletir o quadril.
LIMITAÇÃO DA ROTAÇÃO INTERNA DO
QUADRIL
Objetivo
• Evitar a rotação interna excessiva do quadril durante a
fase de apoio da marcha
• Evitar a rotação interna excessiva no joelho durante a
fase de apoio da marcha
• Evitar a pronação excessiva no tornozelo, a qual acom-
panha a rotação interna excessiva do quadril.
Técnica Correta
• Paciente começa o exercício em postura ortostática,
olhando para frente e mantendo os pés voltados ligei-
ramente para fora.
• Ao apoiar o calcanhar do membro afetado sobre o solo,
o paciente contrai a musculatura glútea, a fim de evitar
o excesso de rotação interna do quadril.
Considerações Especiais
O paciente não deve colocar o joelho em hiperextensão
no momento em que o calcanhar entra em contato com o
solo, deixando o joelho flexionar-se normalmente. O joe-
lho deve entrar em extensão enquanto o corpo se desloca
sobre o pé.
Limitação da Adução do Quadril
Objetivos
• Evitar a adução excessiva do quadril durante a fase de
apoio na marcha.
• Evitar a flexão lateral do tronco, decorrente da fraqueza
do músculo glúteo médio.
• Melhorar a função do músculo glúteo médio.
Técnica Correta
O paciente começa em postura ortostática, olhando
para frente e mantendo os pés voltados ligeiramente
para fora.
• Ele contrai os músculos glúteos no momento em que
o calcanhar entra em contato com o solo, evitando a
flexão do tronco para este lado; a contração deve ser
mantida durante toda a fase de apoio.
Considerações Especiais
• A flexão do tronco do lado da perna de sustentação é
considerada sinal de fraqueza do músculo glúteo médio,
ultrapassando a adução do quadril (queda do quadril).
O paciente pode, nesse caso, precisar de uma bengala.
• Graças à largura de seus ombros, o paciente do sexo
masculino apresenta apenas uma leve flexão lateral
de tronco, o que reduz a carga imposta aos músculos
abdutores do quadril. Essa situação merece atenção
meticulosa por parte do fisioterapeuta.
Prevenção da Hiperextensão do Joelho
Objetivos
• Evitar a hiperextensão do joelho, a fim de reduzir o esti-
ramento da parede posterior da articulação do joelho.
• Diminuir o estresse que incide sobre a articulação do
quadril durante a hiperextensão do joelho.
Melhorar o desempenho do músculo quadriceps.
Técnica Correta
• O paciente começa assumindo a postura ortostática,
olhando para frente mantendo os pés voltados ligeira-
mente para fora.
• Ao colocar o calcanhar em contato com o solo, o pa-
ciente é advertido no sentido de evitar a hiperextensão
do joelho. Ao trazer o corpo para a frente até o apoio
médio, o paciente apóia as cabeças dos metatarsos com
força sobre o piso, de maneira a aumentar a ação dos
músculos flexores plantares.
Considerações Especiais
Os músculos flexores plantares ajudam a controlar o avanço
da tíbia durante a fase de choque de calcanhar, até o meio da
fase de apoio. A contração dos flexores plantares contribui
muitas vezes para o controle sobre o joelho, ajudando a
prevenir a hiperextensão do mesmo. É importante que ela
se realize no momento exato, visto que a contração precoce
Exercícios Corretivos: Objetivos e Considerações Especiais
C APÍTI., LO S i,: n :
dos flexores plantares contribui para aumentar a hiperex-
tensão do joelho.
Limitação da Rotação de Joelho
Objetivo
Ensinar o paciente a tomar conhecimento da posição do joe-
lho e a controlar essa posição no momento em que desloca
o peso do corpo sobre a perna de apoio.
Técnica Correta
• O paciente começa assumindo a postura ortostática,
olhando para a frente mantendo os pés voltados ligei-
ramente para fora.
• O paciente dá um passo adiante, com o pé ligeiramente
desviado para fora. Ao abaixar o calcanhar, ele contrai
a musculatura glútea, a fim de impedir a rotação interna
ou a hiperextensão do joelho. O paciente precisa apoiar
a região metatarsiana do pé com força sobre o chão no
momento em que desloca o peso do corpo para a frente
do pé. O joelho precisa estar ligeiramente :fletido no
momento do contato entre calcanhar e solo, além de
estar voltado diretamente para a frente no momento em
que ocorrer o deslocamento do peso. Então o joelho se
estende enquanto o corpo se desloca para a frente sobre
o pé e enquanto a marcha prossegue, desde o choque de
calcanhar com o chão até o contato deste com a planta
do pé.
Considerações Especiais
• Um certo grau de rotação interna de quadril e joelho
pode ser considerado normal. É importante identificar-
mos a rotação excessiva.
• O fisioterapeuta precisa distinguir a rotação interna do
membro inferior inteiro, na qual femur e tíbia mantêm
uma relação praticamente constante, da rotação exces-
siva do fêmur em relação à tíbia.
• A anteversão do quadril contribui para a rotação in-
terna excessiva do mesmo. A anteversão é um fator
anatômico que não deve ser confundido com a posição
disfuncional.
Flexão Plantar do Tornozelo
Objetivos
• Corrigir a participação insuficiente dos músculos en-
carregados da flexão plantar durante a fase que vai do
choque de calcanhar com o solo até a fase da marcha
de apoio plantar .
• Corrigir a falta de participação dos flexores plantares
durante a fase da marcha de apoio plantar até a retirada
dos pés.
Técnica Correta
• O paciente começa assumindo a postura ortostática,
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
olhando para a frente mantendo os pés voJtados ligei- paciente aumenta a atividade dos flexores plantares
ramente para fora. desde a fase de choque do calcanhar com o solo até ~
• Ao encostar o calcanhar sobre o solo, o paciente precisa fase de apoio plantar.
lembrar-se de forçá-lo sobre o mesmo, com o objetivo • O paciente que parece estar arrastando os pés durante
de controlar o avanço do joelho. Durante a fase de a marcha pode beneficiar-se com o aumento da fase de
apoio plantar até a retirada dos pés, o paciente deve retirada dos pés.
contrair os flexores plantares, forçando as cabeças dos • O paciente com inflamação do tendão de Aquiles tam-
metatarsos contra o chão e levantando o calcâneo. bém precisa, muitas vezes, ser orientado a respeito da
retirada correta dos pés. Em caso de fraqueza da mus-
Considerações Especiais culatura da panturrilha e de músculos da panturrilha
fortes, o paciente precisa "levantar os calcâneos", e
• As dores no joelho melhoram muitas vezes quando o não "caminhar sobre as pontas dos pés".
CAPÍTULO ÜITO
Flexão Anterior: Flexão do Quadril com a
Coluna Lombar Estendida 403
Nível 1: Com as mãos apoiadas 403
Nível 2: Sem apoio para as mãos 403
Flexão Anterior com Flexão de Quadril e Coluna 404
Flexão Lateral da Coluna: Posição de Flexão Lateral 404
Apoio Unipodálico: Flexão Unilateral de
Quadril e Joelho 405
Extensão do Quadril e Joelho com Máxima
Flexão Contralateral de Quadril e Joelho 406
Extensão de Quadril e Joelho a partir da Flexão
de Quadril e Joelho 407
Flexão de Quadril e Joelho a partir da Extensão
Passiva e Ativa de Quadril e Joelho 408
Flexão de Quadril e Joelho com Deslizamento
do Calcanhar a partir da Extensão de Quadril
e Joelho 409
Seqüência de Exercícios Abdominais: Flexão
Unilateral do Quadril 409
Nível 3: Levante um dos pés, enquanto o outro
permanece apoiado 409
Seqüência de Exercícios Abdominais: Segurando o
Quadril e Joelho Contra o Peito Durante a Flexão
de Quadril 410
Nível 4: Segure o joelho contra o peito e levante
o outro pé 410
Nível 5: Segure de leve um dos joelhos contra o
peito e levante o outro pé 410
Seqüência de Exercícios Abdominais: Flexão de
Quadril e Joelhos com Alternância de Apoios 411
Nível IA: Flexão de quadril em mais de 90 graus e
elevação do outro pé 411
Nível lB: Flexão de mais de 90 graus no quadril
e elevação do outro pé 411
Seqüência de Exercícios Abdominais: Extensão
de Quadril e Joelhos 411
Nível 2; Um dos quadris em 90 graus de flexão; 412
o outro pé levantado e deslizado para colocar
quadril e joelho em extensão 412
Nível 3: Um dos quadris em 90 graus de flexão;
levante o pé e coloque a perna em extensão,
sem tocar a superficie de sustentação 412
Seqüência de Exercícios Abdominais: Flexão
Bilateral de Quadril e Joelho 413
Nível 4: Deslize os dois pés sobre a superficie de
sustentação, colocando-os em extensão e voltando
depois à flexão 413
Nível 5: Levante os dois pés acima da superficie
de sustentação; com os quadris em flexão de
90 graus, estenda os joelhos e abaixe os dois
membros inferiores até a superficie de
sustentação 413
Seqüência de Exercícios Abdominais Altos:
Flexão de Tronco para a Posição Semi-
sentada 414
Nível IA: Flexão do tronco; flexão da coluna
(mais fácil) 414
Nível lB: Da flexão de tronco à posição semi-
sentada: flexão de coluna e quadril
(pequena dificuldade) 414
Nível 2B: Da flexão do tronco à posição semi-
assentada: flexão de coluna e quadril
(média dificuldade) 414
Nível 3: Da flexão do tronco à posição semi-
assentada: flexão de coluna e quadril
(grande dificuldade) 414
Adoção de Quadril - Rotação Externa a partir da
Posição de Flexão 415
Nível 1 415
Abdução de Quadril - Rotação Externa a partir
da Posição de Flexão: Joelho Estendido 416
Nível 2 (dificil) 416
Elevação da Perna Estendida: Flexão de
Quadril com o Joelho Estendido 417
Alongamento dos Flexores Biarticulares do
Quadril 418
Flexão do Ombro - Elevação com o Cotovelo
Estendido e Alongamento do Músculo
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
--------------------------------------------=--------0-----
C APÍTULO ÜITO

Grande Dorsal 419 dos Músculos Extensores da Coluna -

Flexão/Abdução do Ombro 420 Decúbito Ventral 434
Flexão de Ombro/ Elevação com o Cotovelo Flexão de Ombro - Decúbito Ventral 434
Flexionado 420 Seqüência de Exercícios para o Músculo
Abdução do Ombro - Redução da Ação da Trapézio - Decúbito Ventral 435
Gravidade 421 Nível 1 435 Objetivos: • Aumentar a flexibilidade da articu-
Nível 2 lação do quadril
Rotação do Ombro/ Adoção Horizontal em 435
Nível 3 • Diminuir a :flexibilidade da coluna
Decúbito Dorsal 422 435 lombar
Rotação interna: Alongamento dos rotadores Rotação do Ombro - Decúbito Ventral 436 • Aumentar a mobilidade dos quadris
externos 422 Rotação externa 436 sem flexão excessiva da coluna lom-
Rotação interna A
Rotação externa: Alongamento dos músculos 436 bar
rotadores internos Rotação interna até extremo da amplitude 436 • Melhorar o desempenho da muscula-
422
Movimento de Balanço - Posição Quadrúpede 437 tura glútea
Adução horizontal 422
Movimentos dos Membros - Posição Quadrúpede 438
Alongamento do Músculo Peitoral Menor 423 Flexão do ombro Posição inicial: Em pé, com os pés afastados con-
438
Alongamento assistido - decúbito dorsal 423 Extensão do quadril com o joelho em flexão fortavelmente
438
Alongamento ativo - decúbito dorsal 423 Quadril e joelho em extensão 438
Alongamento assistido - decúbito ventral 423 Extensão de quadril/joelho com flexão do ombro 438
Rotação Externa do Quadril - Decúbito Lateral 424 Flexão e Extensão de Cabeça e Coluna Cervical ivel 1: Com as mãos apoiadas (Figs. A-D)
Abdução do Quadril Com ou Sem Rotação - - Posição Quadrúpede 439
Decúbito Lateral 425 Rotação de pescoço 439 Método: D Execute a variação depois de checar o
Nível 1: Abdução do quadril com rotação externa 425 Flexão de Joelho e Dorsiffexão - Posição Sentada 440 quadro
Nível 2: Abdução do quadril com rotação externa 425 Flexão do Quadril - Posição Sentada 441
Nível 3: Abdução do quadril 426 Flexão de Ombro - Posição Ortostática de Para baixo
Alongamento do TFL-FIT 426 Costas para a Parede 442
Adução do Quadril para Fortalecimento - Flexão de ombro e cotovelo 442 Coloque as mãos sobre a mesa
Flexão do ombro com extensão do cotovelo Procure apoiar o peso da metade superior
Decúbito Lateral 426 442
do corpo sobre as mãos
Flexão de Ombro, Rotação Externa, e Adução Adução do Ombro - Posição Ortostática de Coloque os quadris em flexão, "imagi-
Escapular 427 Costas para a Parede 443 e D nando colocar os glúteos para trás"
Flexão do ombro 427 Flexão de Ombro - Posição Ortostática 444 Não flexione a coluna
Adução da escápula (exercício para o músculo De frente para a parede 444 Não forme um arco com a coluna (veja
trapézio) 427 Em pé no vão da porta 444 a postura errada na Fig. D)
Rotação do ombro 427 Posição ortostática, com o lado do corpo D Flexione as articulações dos joelhos
Flexão do Joelho - Decúbito Ventral 428 voltado para a parede 444 Deixe os cotovelos entrarem em flexão
Abdução do Ombro - Posição Ortostática de Frente Incline-se dentro do possível ou PARE
Rotação do Quadril - Decúbito Ventral 429 se começar a sentir dor
Extensão do Quadril com o Joelho Estendido - para a Parede - Exercícios para o Músculo Trapézio 445
Decúbito Ventral 430 Músculo trapézio superior 445
Músculo trapézio 445 Retorno
Extensão do Quadril com o Joelho Flexionado -
Decúbito Ventral 431 Músculo trapézio inferior 445 Contraia os músculos da região glútea
Abdução do Quadril - Decúbito Ventral 432 Controle da Rotação Interna de Quadril e Movimente-se nos quadris até voltar à
Rotação Externa Isométrica do Quadril com os Joelho Durante a Marcha 446 posição ereta
Quadris Abduzidos e os Joelhos Flexionados 433 Prevenindo a Hiperextensão de Joelho Durante Evite a inclinação da pelve para frente
Contração Isométrica do Músculo Glúteo Máximo 433 a Marcha 447
Flexão de Ombro para Promover a Atividade Flexão Plantar de Tornozelo 447 Repetições: _ _ __

E F 1vel 2: Sem apoio para as mãos (Figs. E-F)

Procure alcançar o chão com as mãos, ao

se fletir para a frente nas articulações
dos quadris
Continue de acordo com o nível 1 ( com
as mãos apoiadas)

Repetições: _ _ __

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 •
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍT\JLO ÜITO

Objetivos: • Aumento da flexibilidade da coluna

torácica e lombar
• Melhora do desempenho da muscu- O~jetivos: • Melhorar o desempenho da mus-
latura glútea culatura glútea
• Melhorar o controle isométrico
Posição inicial: Em pé, com os pés afastados confor- pelos músculos abdominais
tavelmente um do outro • Evitar os movimentos compensató-
rios de quadril, pelve e coluna
• Impedir a rotação interna da coxa

Método: O Execute a variação depois de checar o

A B quadro Posição inicial: Em pé com os pés relativamente
juntos um do outro, a fim de evitar
O Deixe as partes superior e inferior da
o desvio lateral da perna de sus-
coluna se fletirem durante a flexão do
tentação
corpo para a frente
O Procure fletir-se apenas na região lombar
ao se inclinar para a frente
O Contraia a musculatura abdominal duran-
te a flexão anterior. Volte, contraindo os Método: • Execute a variação depois de checar o
músculos glúteos quadro
Movimente as articulações dos quadris, Desloque seu peso sobre a perna de
assim como durante o retorno à posição apoio
ereta Contraia a musculatura glútea do lado
Repetições: _ _ __ da perna de apoio
Levante a coxa oposta à frente do corpo,
A, Ideal B, Queda do quadril enquanto flexiona o joelho;
• Contraia os músculos abdominais
• Mantenha a pelve equilibrada
• Coloque as mãos sobre a pelve, acom-
panhando o movimento
O Não permita a queda do quadril oposto
O~ietivos: • Aumentar a flexibilidade da muscula- (veja a Fig. B)
tura paravertebral
• Aumentar a flexibilidade dos músculos
• Não gire o joelho para dentro (veja a
Fig. C)
abdominais
• Diminuir o excesso de flexibilidade de
• Não incline os ombros para o lado (veja
a Fig. D); mantenha o tronco imóvel
alguns segmentos da coluna
O Não deixe o tornozelo entrar em pronação
Posição inicial: Em pé, com os dois pés conforta- (voltar-se para dentro)
velmente separados levante os braços
acima da cabeça e as mãos entrela- Repetições: _ _ __
çadas

Método: O Execute a variação depois de checar o

quadro
A e Coloque-se em pé, com a coluna voltada
contra a parede, a fim de evitar a rota-
ção
Coloque as mãos acima da cabeça (Fig.
A)
Incline-se para o lado (Fig. B)
Imagine estar INCLINANDO os ombros,
em vez de se movimentar na cintura;
PARE se sentir dor C, Joelho voltado para dentro D, Ombro inclinado
Volte à postura ereta
•Respire profundamente e erga o tórax
O Coloque a mão na cintura e continue como
antes
Repetições: _ _ __

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Objetivos: • Alongar os músculos flexores do
quadril
• Melhorar o controle dos músculos
abdominais sobre a pelve
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos; pés
apoiados
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Coloque os dedos sobre os músculos
abdominais, i.e., nos lados do abdome,
entre a pelve e as costelas
Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à coluna
vertebral"
Puxe um dos joelhos em direção ao tó-
A rax
Use a mão para segurar os músculos
abdominais, se for preciso
Reforce a contração dos músculos abdo-
minais, se for preciso
Deslize a outra perna sobre a superficie;
PARE se sentir dor na coluna
D Deslize a perna para baixo, contraindo
simultaneamente os músculos abdo-
minais
PARE se a pelve se inclinar; volte à po-
B sição inicial
O Coloque a mão sobre a pelve e impeça
que ela se incline para a frente
O Deslize a perna para fora (abdução);
durante as repetições, coloque-a em
adução, junto à outra perna
Volte, deslizando a perna novamente para
a posição inicial, contraindo simul-
taneamente a musculatura da parede
e abdominal
Repetições: ____ repita com a outra perna
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
C APÍTULO ÜIIO
Objetivos: • Melhorar o controle dos músculos ab-
A dominais sobre a inclinação da pelve
Alongar os :flexores do quadril
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos; pés
apoiados
B
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Coloque os dedos sobre a musculatura
abdominal (no lado do abdome entre
pelve e costelas)
Quadris e joelhos em flexão; pés apoia-
dos sobre a superficie.
Contraia os músculos da parede ab-
dominal, "retraindo o umbigo em
e direção à coluna"
Deslize uma das pernas para baixo, sem
movimentar a pelve
Não sentindo dor, deslize a outra perna
para baixo
Volte a deslizar as pernas para cima,
uma de cada vez; certifique-se de
que está contraindo os músculos
abdominais
D Coloque um travesseiro sob a cabeça e
a região cervical
Repetições: _ _ __
W
~
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
nl
• Alongar os musculos extensores do
quadril (glúteo máximo e piriforme)
• Melhorar o controle isométrico da pelve
através da musculatura abdominal
• Movimentar as extremidades inferiores
sem dor
Posição inicial: Passivo - Decúbito dorsal com uma
perna em extensão e quadril e joelho
opostos flexionados. Ativo - Decúbito
A dorsal com as pernas estendidas
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
B Exercício passivo (Figs. A-B).
O Utilize _ _mão(s) ou __toalha(s) sob a
coxa para aproximar o joelho no peito.
O Relaxe os músculos do quadril enquanto
aproxima o joelho no peito
PARE se sentir dor na virilha ou coluna
O Coloque uma toalha (não dobrando-a mui-
to) sob a coluna lombar
O Abaixe a perna de modo que o pé chegue
na superfície e o quadril e o joelho ainda
estejam flexionados.
O Repita _vezes com a mesma perna
O Repita o exercício acima _ _ vezes com
a outra perna, conforme descrito acima
O Coloque um travesseiro sob a cabeça e a
região cervical
D se movimente durante os movimentos
Exercício ativo (Figs. C-E)
O Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à coluna
vertebral"
O Deslize o pé ao longo da mesa. Deve-se
fletir quadril e joelho e colocar o pé sobre
a mesa
O Use a musculatura do quadril para levar o
joelho até o peito
O Use as mãos para puxar o joelho até o peito,
com a coxa em posição vertical ou com
o quadril em flexão de 90 graus
O Não faça força para baixo com a outra
perna
O Abaixe a perna e volte à posição inicial
O Recoloque a perna na posição inicial
D Coloque um travesseiro sob a cabeça e a
região superior da coluna
Repetições: _ _ _ __
Alternância das pernas: _ _ _ __
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~ ~
Oz
.Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPfTULO ÜITO
Objetivos: • Melhorar a função dos músculos abdo-
minais no controle dos movimentos da
pelve
• Alongar os músculos flexores do qua-
dril
Posição inicial: Decúbito dorsal com as pernas em
extensão
A
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Coloque as mãos sobre os músculos abdo-
minais (lateral do abdome, entre a pelve
e as costelas)
Contraia os músculos abdominais,
"retraindo o umbigo em direção à co-
luna"
Deslize um dos pés ao longo da mesa, até
que quadril e joelho estejam em flexão
B
e o pé descanse sobre a mesa
Relaxe
Contraia os músculos abdominais
Deslize o pé para baixo, recolocando-o na
posição de repouso
Repita o movimento com a outra perna
D Coloque um travesseiro sob a cabeça e a
região cervical
• Melhorar o desempenho func10nal dos
músculos abdominais (oblíquo extemo.
reto abdominal, transverso)
• Aprender a evitar que a coluna lombar
do membro inferior
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos, enquanto
os pés descansam sobre a superficie.
Coloque os dedos sobre os músculos
abdominais, isto é, ao lado do abdome,
entre pelve e costelas.
A
nte um dos pés, enquanto o outro
anece apoiado
Método: •
Execute a variação depois de checar o
quadro
Contraia os músculos abdominais, "retrain-
do o umbigo em direção à coluna"
Levante um dos pés da mesa . .
Mantenha os músculos abdomma1s con-
traídos e abaixe o pé de volta à mesa
D Sentindo dor, faça com um dos pés s~bre
B a mesa, enquanto levanta o outro pe
O Use um travesseiro sob a cabeça e a coluna
cervical ,
Repita o movimento com o outro pe
Repetições: - - - -
1
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Objetivos: • Melhorar o desempenho isométrico
dos músculos abdominais (oblíquo
externo, transverso e reto abdomi-
nais)
• Movimentar o membro inferior sem
movimentação simultânea de pelve
ou coluna
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos com
os pés apoiados
D Execute a variação depois de checar o quadro
egure o joelho contra o peito e levante o
pé
Método: Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo de encontro à colu-
na"
Levante um dos joelhos até o peito
Segure o joelho com uma mão de encontro
A ao peito
Se conseguir segurar o joelho com uma
mão, coloque a outra mão sobre a
musculatura abdominal, no lado do
abdome, entre pelve e costelas
Certifique-se da contração dos músculos
abdominais
Levante o outro pé da mesa
Abaixe o pé sobre a mesa, enquanto
mantém a contração dos músculos
abdominais
Repita _ _ _ _vezes
Repita o movimento com a outra perna
Repetições: _ _ _ __
D Execute a variação depois de checar o quadro
Segure um dos joelhos de leve contra o
eito e levante o outro pé
D Comece, se não sentir dor, após 1O repe-
tições do nível precedente
D Não segure o joelho tão firmemente contra
o peito enquanto levanta o pé da mesa
D Deixe o joelho afastar-se do peito e
segure-o de leve com a mão, enquanto
levanta o pé da mesa
Repetições: _ _ __
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
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CAPITULO Ü ITO
Objetivos: • Melhorar o desempenho dos mús-
culos abdominais ( oblíquo exter-
no, transverso e reto abdominal)
• Movimentar o membro inferior
sem movimentar a pelve ou a
coluna
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos, com os
B pés apoiados na superfície. Coloque
os dedos sobre os músculos abdomi-
nais (ao lado do abdome, entre pelve
e costelas)
exão do quadril em mais de 90 graus
~levação do outro pé (Figs. A-C)
Método : Contração dos músculos abdominais,
e "retraindo o umbigo em direção à
coluna"
Levante um dos pés da superfície e
aproxime o joelho do peito, em flexão
de 90 graus
Contraia novamente os músculos abdo-
minais, se for preciso
Levante o outro pé da superficie
Evite movimentar a coluna vertebral
Abaixe o pé que levantou por último,
enquanto mantém a contração dos mús-
culos abdominais
Repita, começando pela outra perna
Flexão de 90 graus no quadril e eleva-
o do outro pé (Figs. D-E)
Método: Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à colu-
na"
Levante um dos pés do chão, parando as-
sim que o quadril estiver em 90 graus
de flexão, com a coxa apontando para
o teto
Contraia novamente os músculos abdo-
minais, se for preciso
Levante o outro pé da mesa
Não deixe a coluna se mover
Abaixe a perna que você levantou por úl-
timo, deixando que ela volte à posição
inicial
Abaixe também a outra perna até a posição
inicial
Repetições: _ _ __
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO ÜITO

Melhorar a funçao isométrica do

músculos abdominais (oblíquos
externos, transverso e reto abdomi- Objetivo: • Melhorar o desempenho funcional
nal) dos músculos abdominais (oblíquos
• Movimentar o membro inferior sem externos, reto e transverso do abdo-
movimentar a coluna ou a pelve me)

Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos, estando
A os pés apoiados sobre a superficie.
Coloque os dedos sobre os músculos
abdominais, no lado do abdome, entre
pelve e costelas
dos quadris em 90 graus de flexão;
outro pé é levantado e deslizado para
locar quadril e joelho em extensão
'a Figs. A-B)
Método: • Execute a variação depois de checar 0
B quadro
Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à coluna"
Levante uma das pernas, até o quadril estar
em 90 graus de flexão, enquanto a coxa
aponta para o teto
Reforce a contração dos músculos abdo-
minais, se for preciso
Evite a distensão do abdome
Não force a cabeça sobre a superficie de
sustentação
Respire
Levante o outro pé da mesa
Deslize o pé ao longo da mesa, tocando-a
de leve
Estenda o membro inferior por com-
pleto
e O Relaxe
Reforce a contração da musculatura ab-
dominal
Volte com o pé à posição inicial, deslizan-
do-o sobre a mesa
O Repita com a mesma perna
O Abaixe a perna sobre a mesa, de modo a
colocar os dois pés sobre a mesma
O Repita, começando pela perna oposta
Posição inicial: Decúbito dorsal com os dois quadris
e joelhos em extensão
A
lize os dois pés sobre a superfície de
tentação, colocando-os em extensão
oltando depois à flexão
Método: Contraia os músculos abdominais,
"retraindo o abdome em direção à
coluna vertebral".
Coloque os quadris e joelhos em flexão
B e deslize os calcâneos ao longo da
mesa
Levante os dois pés acima da mesa
assim que os quadris estiverem em
flexão de 90 graus
Volte à posição de saída, invertendo o
movimento
Repetições: _____
nte os dois pés acima da superfície
sustentação; estando os quadris em
xão de 90 graus, estenda os joelhos e
aixe os dois membros inferiores até a
uperfície de sustentação
Método: Contraia os músculos abdominais,
"retraindo o abdome em direção à
coluna"
Coloque quadris e joelhos em flexão,
levantando os dois pés sobre a mesa e
aproximando os joelhos do peito
Segure os quadris em flexão de 90 graus
e estenda os joelhos
Abaixe as pernas sobre a mesa para voltar
à posição inicial.

D Um dos quadris em 90 graus de flexão; Repetições: _ _ __

nte o pé e coloque a perna em exten-
o, sem tocar a superfície de sustenta-
o (Figs. C-D)
Método: Execute os mesmos movimentos descritos
para o nível 2, com as seguintes exce-
ções:
Mantenha o pé acima da mesa, enquanto
estende o membro inferior
Recoloque a perna sobre a mesa
Recoloque-a na posição inicial, mantendo
o pé sem contato com a mesa
Não se esqueça de contrair os músculos
abdominais
Evite os movimentos da coluna
Repita com a perna oposta
Repetições:----
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 Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos CAPfTULO Ono

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Semi-sentada (Figs. A-D)
Objetivo: • Melllorar o desempenho dos músculos
da região superior do abdome (oblí-
quos internos e reto do abdome)
Posição inicial: Flexão de quadris e com um travesseiro
sob os joelllos e os braços estendidos à
frente do corpo (Fig. B)
Flexão do tronco: flexão da coluna (mais
fácil
~ ,~~\. i- :1~ •
Ob1etnos: • Melhorar o desempenho isométrico
dos músculos abdominais na preven-
ção da rotação da pelve
• Movimentar o membro inferior,
mantendo a pelve imóvel
• Alongar os músculos adutorcs do
quadril (da região interna da coxa)
Posição inicial: Coloque as mãos sobre a pelve.
Flexione um dos joelhos, com o pé
A no chão. Estenda o outro membro

A
Método: • Execute a variação depois de checar o inferior. Coloque um travesseiro ao
lado da perna que está em flexão.
quadro
Aproxime o queixo da base do pescoço
Coloque o tronco no maior grau possível
de flexão
Pare assim que os quadris começarem a se
fletir ou quando seus pés se levantarem
da mesa

Método: • Execute a variação depois de checar o

Da flexão do tronco para a posição quadro
semi-sentada: flexão de coluna e qua- Contraia os músculos abdominais,
B ______
d_r•·_s-'(.... equena dificuldade "retraindo o umbigo em direção à
coluna"
Método: • Execute a variação depois de checar o Movimente o joelho externamente
quadro B afastando-o do corpo (Figs. B-C)
Aproxime o queixo da base do pescoço Mantenha a pelve imóvel
Coloque o tronco na maior flexão pos- Volte com o joelho à posição inicial
sível D Desloque o joelho em direção à linha
Mantenha a flexão; continue até ficar na média e à perna oposta (Fig. D)
posição semi-sentada Volte à posição inicial
Repita o movimento_ _ _ vezes
B· Da flexão do tronco para a posição Repita com a perna oposta
semi- sentada: flexão de coluna e quadris D Coloque um travesseiro sob o joelho da
e perna que se encontra em extensão
(média dificuldade)
D Coloque um travesseiro ao lado da perna
Método: • Execute a variação depois de checar o em flexão, na altura do joelho
quadro
Cruze os braços sobre o peito (Fig. C) Repetições: _ _ __
Aproxime o queixo da base do pescoço;
coloque o tronco na maior flexão pos-
sível
Mantenha a flexão; continue até ficar na
posição semi-sentada
Da flexão do tronco à posição semi-
sentada: flexão de coluna e quadris
D
(grande dificuldade)
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Coloque as mãos sobre a cabeça (não
atrás da cabeça)
(Fig. D)
Aproxime o queixo da base do pescoço
Coloque o tronco na maior flexão possí-
vel D
Mantenha a flexão
e
Continue até ficar na posição semi-
sentada
Repetições: _ _ __
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Objetivos: • Melhorar o desempenho isométrico
dos músculos abdominais no controle
da rotação da pelve
• Movimentar a perna, mantendo a
pelve e a coluna imóveis
Posição inicial: Coloque as mãos sobre a pelve.
Coloque uma das pernas em extensão.
Realize a flexão de um dos quadris e
joelhos, com o pé sobre a superfície
(difícil)
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à colu-
na"
Deixe o joelho afastar-se do corpo (Fig.
B)
Estenda o joelho, partindo dessa posição
(Fig. C)
• Coloque o joelho em flexão
• Volte à posição inicial
D Mantendo a perna nessa posição, repita
_ _ vezes os movimentos de exten-
são e flexão do joelho
• Volte à posição inicial
• Repita conforme descrito acima
• Estenda o joelho, mantenha-o em ex-
tensão e aproxime a perna do ombro
oposto, movimentando o quadril (Fig.
D)
Repita o movimento com a perna opos-
ta
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO Oiro
Estendido (Figs. A-D)
Objetivos: • Melhorar o desempenho funcional dos
músculos abdominais
• Melhorar o desempenho dos flexores
do quadril
• Alongar os músculos isquiotibiais
A
Posição inicial: Quadris e j oelhos em extensão.
Coloque os dedos sobre os músculos
abdominais, ao lado do abdome, entre
pelve e costelas
Método: • Execute a variação depois de checar o
B
quadro
Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à colu-
na"
Mantenha o joelho em extensão
Levante a perna verticalmente, mantendo
o joelho em extensão
Não exerça pressão para baixo com o
membro imóvel
Abaixe a perna e volte à posição inicial,
enquanto mantém a contração dos
músculos abdominais
Ou
e
• Coloque quadril e joelho em flexão,
aproximando o joelho do peito (Fig.
C)
• Estenda o joelho, enquanto mantém o
quadril em flexão de 90 graus, com a
coxa apontando para o teto (Fig. D)
D Segure a coxa com a mão enquanto
coloca o joelho em extensão
• Mantenha o joelho em extensão e abaixe
a perna para voltar à posição inicial
Repita o exercício com o membro infe-
rior oposto
D
Repetições : _ _ __
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
C.\PITULO ÜrTO

as dorsal
• Prevenção da rotação ou da inclinação • Aumento da flexibilidade do músculo
compensatória pélvica anterior peitoral maior
• Prevenção da rotação compensatória • Aumento da mobilidade da articula-
da tíbia ção do ombro
• Diminuição da curvatura da parte
Posição inicial: Decúbito dorsal sobre uma mesa de superior da coluna
superficie dura, mantendo a coluna • Melhora do desempenho funcional dos
reta. Aproxime os dois joelhos do músculos abdominais
peito, mas segurando apenas um deles
A com as mãos.
B
Posição inicial: Flexão de quadris e joelhos com
os pés apoiados e os braços ao lado
do corpo

Método: • Execute a variação depois de checar o

A
quadro
Segure um dos joelhos contra o peito, a
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
fim de manter a coluna reta e a pelve
imóvel O Contraia os músculos abdominais,
"retraindo o umbigo de encontro à
Contraia os músculos abdominais, "re-
coluna
traindo o umbigo em direção à coluna;
abaixe a outra perna, deixando que ela
O Levante um braço acima da cabeça,
se desloque para o lado dentro do possível. PARE se perceber
dor ou desconforto na extremidade
O Desvie o pé para dentro, em direção ao
superior do ombro
pé oposto, a fim de impedir a rotação
da perna B O Levante os dois braços acima da cabeça,
dentro do possível. PARE se perceber
Abaixe completamente a perna até a mesa;
e dor ou desconforto na extremidade
D sempre que possível, evite os movimen-
superior do ombro
tos da coluna
O Use ___ gramas em uma das mãos
Puxe a coxa em direção à perna oposta
O Use ___ gramas em ambas as mãos
Mantenha essa posição durante 20 a 30
segundos, antes de permitir que a perna O Deixe que o peso do seu corpo puxe o
braço de encontro à mesa, durante
se desloque novamente para o lado
_ _ _ segundos
Não permita a rotação interna da coxa e O Deslize uma das pernas para baixo,
PARE de puxar a coxa em direção à perna
enquanto mantém os braços acima da
oposta assim que sentir dor no joelho
cabeça e a coluna vertebral reta (Fig.
O Repita; tracione ___ vezes para den- B)
tro
O Deslize a outro perna para baixo, de
O Suspenda a perna durante 20 a 30 segun- modo que ambas estejam em extensão;
dos, se a coxa não entrar em contato mantenha os braços acima da cabeça
com a mesa; cuide de manter a coluna e a coluna reta (Fig. C )
reta Repetições: _ __
Repita esse movimento com a outra per-
na

E Repetições: _ _ __

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO Ü!TO

Objetivo: • Melhorar o desempenho dos músculos

A
abdominaís
Posição inicial: Quadris e joelhos em flexão, pés
apoiados e braços ao lado do corpo
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Coloque quadris e joelhos em flexão e os
pés sobre a superficie
B • Segure __ gramas em uma das mãos
• Segure __ gramas em cada mão
Levante os braços acima da cabeça e para
o lado
Contraia os músculos abdominais, "re-
traindo o umbigo em direção à coluna"
• Levante os braços, movimentando-os em
direção ao teto e ao quadril oposto
Mantenha os cotovelos em extensão
• Pare assim que o braço estiver em posição
vertical, e volte a colocá-lo acima da
cabeça
Repetições: _ __
A Objetivo: • Aumentar a mobilidade da articulação
do ombro
Posição inicial: Quadris e joelhos em flexão, pés apoia-
dos e braços ao lado do corpo
• Melhorar o desempenho funcional dos
músculos entre escápula e braço
• Alongar o músculo peitoral maior
• Alongar os rotadores internos do
ombro
A
Posição inicial: O paciente tanto pode manter os
quadris e joelhos em extensão como colocá-los em
flexão, com os pés apoiados. Afaste os braços do
corpo no nível do ombro, com o cotovelo em flexão
de 90 graus
B
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Deslize os braços para cima da cabeça
• Coloque o travesseiro próximo à cabeça
e embaixo de seu braço; deslize-o ao
longo do travesseiro
• Contraia os músculos abdominais
PARE, caso sinta dor na extremidade
e superior do ombro
• Evite encolher os ombros durante os
movimentos dos braços
• Encolha os ombros ao movimentar os
braços
Repetição: _ __

B
Método: • Execute a variação depois de checar o qua-
dro
Coloque o cotovelo em flexão e levante-o
na articulação do ombro, a fim de trazer
o braço acima da cabeça
Estenda o cotovelo enquanto o braço se
desloca para a posição acima da cabeça
e • Coloque um travesseiro ao lado da cabeça e
deslize o braço ao longo do travesseiro
• PARE assim que sentir dor na extremidade
superior do ombro
• Coloque a outra mão sobre o cotovelo, pu-
xando o braço para baixo enquanto este
se desloca acima da cabeça
D • Alongue os músculos da escápula
Levante até 90 graus o braço a ser alon-
gado
Impeça a escápula de se deslocar, segurando
sua borda externa com a outra mão
Continue levantando o braço acima da
cabeça, enquanto segura a escápula

E Repetição: _ __

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ift@ ~
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO Ü !TO

Objetivo: • Alongar o músculo peitoral menor

• Evitar os movimentos compensatónos Posição inicial: Você pode fletir quadris e joelhos,
da escápula durante os movimentos do com os pés sobre a superfície, ou
braço manter os membros inferiores em
• Evitar o movimento compensatório extensão. Os braços devem ficar ao
A no ombro durante os movimentos do lado do corpo.
braço
• Melhorar o desempenho dos músculos D Execute a variação depois de conferir o quadro
encarregados da rotação do ombro
mento assistido - decúbito dorsal
Posição inicial: Quadris e joelhos em extensão ou em Método: O assistente coloca a palma da mão na
flexão; braço no nível do ombro e co-
dobra axilar, e não sobre o seu úmero
tovelo em flexão de 90 graus. Coloque
a mão oposta sobre o ombro, a fim de (Figura)
evitar que ele se desloque durante os Ele exerce pressão em direção a superfície
movimentos do braço. Coloque uma da mesa e externamente ao tórax, em
toalha dobrada embaixo do braço e sentido diagonal inferior, afastando-se
do cotovelo, se o fisioterapeuta assim do seu corpo
recomendar. A pressão é aplicada durante _ __
segundos
Procure evitar que seu tórax se mova
interna: Alongamento dos músculos Você deve perceber o alongamento na
tadores externos (Fig. C) parede torácica e não na articulação do
ombro
Método: Leve a mão em direção ao quadril, impedindo o
B ombro ou a extremidade proximal do úmero D O assistente aplica uma mão em cada um
de deslocar-se anteriormente pela pressão de seus ombros, cruzando-as, de modo
com a mão oposta que, estando ele no seu lado direito, a
D Posicione o braço em __ graus e não em 90 mão esquerda do assistente esteja no
graus ombro esquerdo do paciente e sua mão
O Segure um peso de ___ gramas na mão; direita no ombro direito do paciente
deixe que o peso puxe a mão para baixo
sobre a mesa
PARE assim que perceber dor na articulação
do ombro
Não deixe seu cotovelo entrar em extensão mento ativo - decúbito dorsal
Volte à posição inicial
Repita _ _ vezes Método: Gire o tronco para o lado do ombro a ser
alongado, mantendo a escápula :firmemen-
o externa: Alongamento dos músculos te apoiada sobre o chão
rotadores internos (Fig. D) Use a palma da mão oposta para exercer
pressão sobre a dobra axilar
Método: Leve sua mão em direção à cabeça, impedindo
e que a extremidade proximal do úmero exerça Gire o tronco para o lado oposto ao do
pressão sobre a mão encarregada da restri- ombro
ção
D Posicione o braço em _ _ graus e não em 90 nto assistido - decúbito ventral
graus
D Segure com a mão um peso de __ gramas Método: Estando o paciente em decúbito ventral,
e deixe que ele puxe a mão em direção à com os braços ao lado do corpo , o
mesa
PARE se perceber dor na articulação do om- assistente se coloca ao seu lado e,
bro aproximando-se da extremidade supe-
Volte à posição inicial rior do ombro, põe seus dedos na dobra
Repita _ _ vezes anteriormente ao ombro do paciente
A outra mão do paciente atravessa a prega
horizontal
axilar para também inserir seus dedos na
dobra axilar
Método: Levante o braço, mantenha a escápula sobre a
D mesa e coloque o braço à frente do corpo Em seguida, o assistente levanta o ombro
Estando com o braço à frente do corpo e o coto- do paciente para cima, enquanto se
velo voltado para o teto, use a outra mão para inclina para trás, a fim de alongar o
puxar o braço ainda mais à frente do corpo músculo
D Use a mão para empurrar o braço para baixo, de NÃO EXERÇA TRAÇÃO sobre seu bra-
encontro à mesa enquanto se movimenta
D Mantenha a escápula rente à superfície da ço; o alongamento deve ser percebido
mesa na parede torácica, e não na articulação
Repita _ _ vezes do ombro
Repetições: _ _ __

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO ÜITO

do mus-
A rotadores externos do quadril culos a utores do quadril
• Movimentar o quadril enquanto a • Alongar os abdutores do quadri l
pelve pemianecer imóvel (TFL-.BIT)
• Melhorar a contração isométrica dos • Melhorar o desempenho isométrico
músculos laterais da parede abdomi- dos músculos abdominais laterais
nal • Movimentar a articulação do quadril,
mantendo a pelve imóvel
A
Posição inicial: Decúbito lateral, com o quadril e o
joelho de baixo em flexão. Leve rotação Posição inicial: Quadril e joelho do membro in-
anterior pélvica. Coloque o quadril e o ferior de baixo em flexão, estando
joelho da perna de cima em flexão; apóie o paciente em decúbito lateral.
B
a perna de baixo sobre um travesseiro. Pelve em ligeira rotação anterior.
Coloque a mão sobre a pelve Mão sobre a pelve ou na região do
músculo glúteo médio

O Execute a variação depois de checar o quadro

B • Execute a variação depois de checar o quadro

Método: • Coloque um travesseiro entre os joelhos Abdução do quadril com rotação

ou tornozelos externa (Figs. A-B)
Coloque a perna de cima em rotação, de Método: Coloque a perna de cima em flexão
modo a voltar o joelho para cima aproximada de 45 graus em quadril e
e Movimente exclusivamente o quadril joelho
Evite a rotação da pelve Realize leve rotação no joelho, de ma-
neira que a patela esteja ligeiramente
Repetições: _ _ __ voltada para cima; levante a coxa na
articulação do quadril
e • Coloque um travesseiro entre os joelhos
• Coloque uma toalha dobrada sob a cin-
tura
D Coloque as mãos sobre a pelve impedindo
que ela se desloque
• Aplique os dedos sobre o músculo glúteo
médio; não levante a coxa
Não exerça pressão para baixo com a
perna de baixo
Abaixe a perna até a posição inicial

: Abdução do quadril com rotação

externa (Figs. C-E)

Método: Coloque quadril e joelho da perna de cima

em ligeira flexão
Coloque a perna de cima em discreta
rotação, fazendo o joelho apontar li-
geiramente para cima enquanto levanta
a coxa na articulação do quadril, para
cima e para baixo
D Coloque um travesseiro entre os joelhos
D Coloque uma toalha dobrada sob a cin-
tura
• Aplique a mão na pelve para verificar se
ela se move
• Coloque os dedos na região do músculo
glúteo médio
Evite a inclinação da pelve
Não exerça pressão para baixo com a
perna de baixo
Abaixe a perna para voltar à posição
inicial

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO ÜITO

Método: Coloque quadril e joelho em extensão

O Coloque a mão sobre a pelve para verificar se
ela se move
O Coloque os dedos sobre o músculo glúteo mé-
dio, mantendo o quadril para trás; levante • Melhorar o desempenho dos múscu-
a perna em direção ao teto los do ombro que levantam o braço
F
Não levante a perna muito alto acima da cabeça
Evite a rotação interna do joelho • Melhorar o desempenho dos mús-
Evite a inclinação da pelve culos do ombro que se encarregam
Não exerça pressão para baixo com a perna da rotação do braço
de baixo • Aumentar a mobilidade da escápula
Abaixe a perna para voltar à posição inicial • Melhorar o desempenho do músculo
trapézio
Posição inicial: Paciente em decúbito lateral, de
Método: Coloque a mão sobre a pelve para verificar quadris e joelhos flexionados; braço
se ela se desloca no nível do ombro, com o cotovelo
Posicione a perna ligeiramente para frente em flexão e descansando sobre o
G Coloque o joelho em extensão, com ligeira travesseiro
rotação superior
Levante a perna em direção ao teto
Desloque a perna para trás, movimentando-
D Execute a variação depois de checar o quadro
se no quadril, de modo que a perna fique
ligeiramente atrás do corpo
Evite o deslocamento da pelve e o arquea-
mento da coluna ao trazer o quadril para Método: Deslize o braço acima da cabeça, na
trás medida do possível
Abaixe a perna sobre a mesa O Estenda o cotovelo ao deslocar o braço
Não deixe a pelve se mover acima da cabeça
Caso não abaixar a perna 15 graus abaixo Procure movimentar a escápula para cima
H e em direção à sua frente; deslize o
do nível da articulação do quadril, relaxe
braço para voltar à posição inicial
a musculatura do quadril, com exceção Não encolha o ombro
dos músculos necessários para manter a
perna voltada para cima; deixe a perna
suspensa durante 15 a 20 segundos O Execute a variação depois de conferir o quadro
Relaxe a perna e repita os movimentos
Repetições: _ __ escápula (exercício para o mús-
ezio) (Fig. C)
Método: Apóie o braço sobre o travesseiro ligei-
ramente acima da cabeça
o Puxe a escápula em direção à coluna
vertebral (Fig. B)
O Levante o braço do travesseiro, puxando
a escápula em direção à coluna

O Execute a variação depois de checar o quadro

Posição inicial: Deite-se sobre o lado da perna que pre- do ombro
tende exercitar. Coloque quadril e joelho
cm extensão. Mantenha a pelve e o tronco
Método: Apóie o braço ao lado do corpo
paralelamente à superficie de sustentação. Coloque o cotovelo em flexão de 90
Coloque a perna de cima em rotação no
quadril; o joelho está em flexão com o
e graus
Apóie o braço de encontro ao abdome
pé apoiado à frente da perna de baixo. Mantenha o braço imóvel e levante o
Coloque a mão do braço de cima sobre a antebraço e a mão em direção ao teto,
superficie e estabilize o tronco mediante rotação na articulação do
ombro
Volte com o antebraço e a mão à posição
Método: • Mantenha o joelho em extensão e a patela inicial
voltada diretamente para a frente
Levante a perna de baixo, aproximando-a da Repetição: _ __
perna de cima
O Estenda quadril e joelho da perna de cima;
mantenha-a paralela à perna de baixo; levan-
te esta última de encontro à perna de cima
Volte com a perna de baixo para a posição
inicial
Repetições: _ _ __

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 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
-----2~------------------------------------------------------L - - l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ; :C:;--A-Pf:--TU_L_O--:Ü::--1-TO------l<--.--._. ..,

Objetivos: • Diminuir os movimentos compensa- eduztr os movimentos compensá-

tórios de pelve e coluna torios da pelve durante a mov imen-
• Aumentar a flexibilidade e alongar os tação do quadril
A músculos quadríceps e TFL • Alongar e aumentar a flexibilidade
A dos músculos rotadores do quadril
• Melhorar o desempenho dos músculos
• Melhorar o desempenho dos mús-
abdominais culos abdominais
Posição inicial: Decúbito ventral com os membros
Posição inicial: Decúbito ventral com os mem-
inferiores em extensão e relativamente
bros inferiores em extensão e rela-
próximos um do outro
tivamente próximos um do outro.

B
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro Método: • Execute a variação depois de checar o
Contraia os músculos abdominais, "re- quadro
B
traindo o umbigo em direção à colu- D Coloque um travesseiro sob o abdome
na D Coloque as mãos nos glúteos ou nas espi-
Joelho em flexão nhas ilíacas da pelve para acompanhar
Evite que a pelve se movimente (veja a os movimentos desta última
postura errada na figura C) Contraia os músculos abdominais,
Evite puxar com força, para não provocar "retraindo o umbigo em direção à
uma cãimbra na região posterior da coluna"
coxa Coloque o joelho em flexão de 90 graus,
e Volte com a perna à posição inicial com a perna em posição vertical (Fig.
D Coloque um travesseiro sob o abdome A)
D Coloque as mãos sobre os glúteos ou Coloque o quadril em rotação, deixando o
nas espinhas ilíacas da pelve, a fim de pé se deslocar para dentro, em direção
verificar se esta se desloca à outra perna (Fig. D) e em seguida
Repita com a outra perna para fora, afastando-se da perna oposta
e (Fig. C)
Repetições: _ _ __ Mantenha sua pelve imóvel
Repita o movimento _ _ _ _ vezes
com uma das pernas
Volte à posição inicial
Repita o movimento com a perna opos-
ta

Repetições: _ _ __

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 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
____ 3 r a . - - - - = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 .
Objetivos: • Melhorar o desempenho dos músculos
glúteo máximo e isquiotibiais
• Alongar os flexores do quadril
• Melhorar o desempenho dos músculos
extensores da coluna vertebral
• Melhorar o desempenho dos músculos
abdominais
Posição inicial: Decúbito ventral; membros infe-
riores em extensão e relativamente
próximos um do outro
Método: • Execute a variação, depois de conferir o
quadro
Contraia a musculatura abdominal,
"retraindo o abdome de encontro à
coluna"
A Para levantar a perna inteira sobre a
superficie de sustentação, lembre-se
de girar a perna ligeiramente para
fora, enquanto contrai a musculatura
glútea
Evite que sua pelve se movimente
Não levante muito a perna, apenas 1O
graus de movimento do quadril nessa
direção
B Não levante muito a coxa, apenas uns 1O
Mantenha essa posição durante 3 a 1O
segundos
• Volte com a perna à posição inicial
• Coloque um travesseiro sob o abdome
Aplique os dedos sobre as espinhas ilíacas
anteriores da pelve, a fim de verificar
que esta se desloque
Repita com a perna oposta
Repetições: ____
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
__J-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - & 1 . 3 1 - - -
CAPITULO Ono
Objetivos: • Melhorar o desempenho do músculo
glúteo máximo
• Alongar os músculos flexores do
quadril
• M elhorar o desempenho dos exten-
sores da coluna vertebral
• Melhorar o desempenho dos múscu-
los abdominais
Posição inicial: Decúbito ventral com os membros
inferiores em extensão, relativamente
próximos um do outro
Método: • Execute a variação depois de conferir
o quadro
Coloque o joelho em flexão; sempre
que possível, deixe a perna descan-
sar sobre a coxa, a fim de relaxar os
músculos isquiotibiais
D Encoste a perna contra o assento da
A cadeira ou o pé contra a parede
Contraia a musculatura abdominal,
"retraindo o umbigo de encontro à
coluna vertebral"
Contraia a musculatura glútea para
levantar a coxa sobre a superficie de
sustentação
graus de movimento nessa direção
Não deixe que sua pelve se movimen-
te
Mantenha essa posição durante 3 a 1O
B
segundos
Volte à posição de descanso
Coloque um travesseiro sob o abdome
D Coloque os dedos sobre as espinhas
ilíacas anteriores para acompanhar
os movimentos da pelve
D Repita com a perna oposta
Repetições: ____
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO ÜITO

e os Joelhos Flexionados
Objetivo: • Melhorar o desempenho dos rotado-
res externos dos quadris
Posição inicial: Decúbito ventral, com os joelhos
flexionados e separados. Deixe os
quadris entrarem em rotação, de
A modo que seus pés se encostem um
Posição inicial: Decúbito ventral com os membros no outro
inferiores em extensão e relativamen-
te próximos um do outro

Método: • Execute a variação depois de checar o

quadro
Método: • Execute a variação depois de checar o D Coloque um travesseiro sob o abdome
quadro A partir da posição inicial, contraia os
D Coloque um travesseiro sob o abdome músculos glúteos para juntar os pés
Segure essa posição durante 5 a 1O se-
D Coloque os dedos sobre os ossos ante-
riores da pelve e monitore seus movi- gundos
mentos; contraia a musculatura glútea Relaxe e repita o movimento
para deslizar a perna externamente
Repetições: _ _ __
Não deixe sua pelve mover
Volte com a perna à posição inicial
Repita com a perna oposta

Repetições: _ _ __

Objetivo: • Melhorar a fünção do músculo glúteo

A máximo

Posição inicial: Decúbito ventral, com as pernas em

extensão e relativamente próximas
uma da outra

Método: • Execute a variação depois de checar o

quadro
Contraia a musculatura glútea
Pense em girar as pernas para fora, en-
quanto contrai os músculos glúteos
Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
Relaxe

Repetições: _ _ __
B

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~
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~
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO Ono

o para
M1 a Músculo Trapézio - Decúbito
Coluna - Decúbito Ventral (Figs. A-B) Ventral (Figs. A-G)
Objetivo: • Melhorar o desempenho dos músculos Objetivo: • Melhorar o desempenho do músculo
extensores da coluna trapézio

A Posição inicial: Decúbito ventral sobre uma mesa.

Próximo à beirada, de modo a ficar D Execute a variação depois de checar o quadro
com o braço suspenso na borda da
mesa
Posição inicial: Decúbito ventral com os braços acima
da cabeça, os cotovelos em flexão e as
mãos na região occipital
Método: Levante o braço até o nível da cabeça
Mantenha essa posição durante 5 a 1O
Método: • Coloque wn travesseiro sob o peito
Levante os cotovelos, juntando as escápu-
segundos las
B Volte à posição de repouso Mantenha essa posição durante 5 a 1O
Repita com o mesmo braço segundos
Repita com o braço oposto Deixe que os cotovelos voltem à posição
Repetições: _ _ __ inicial

Figs. C-F)

Posição inicial: Decúbito ventral, braços acima da

cabeça, cotovelos em flexão, mãos
•Aumentara amp1itllde para o movi- ao lado da cabeça, com os polegares
mento de flexão do ombro voltados para cima
• Melhorar o desempenho dos flexores
do ombro Método: • Coloque um travesseiro sob o peito
• Melhorar os movimentos da escápula Levante os braços, aproximando as es-
através do músculo serrátil anterior cápula uma da outra
Mantenha a mão em nível mais alto que
Posição inicial: Decúbito ventral, com um número o cotovelo
A suficiente de travesseiros por baixo do tórax e da Mantenha essa posição durante 5 a 1O
pelve, de modo a colocar os braços com os cotovelos segundos
fletidos confortavelmente ao lado do corpo. A face Volte com os braços à posição inicial
ulnar de antebraço e mão deve estar em contato
com a superfície de sustentação. A testa pode ficar
apoiada sobre uma toalha dobrada.
E

Posição inicial: Decúbito ventral; braços acima da

Método: •
Execute a variação depois de checar o cabeça e ligeiramente voltados para
B quadro os lados, cotovelos em extensão e po-
Deslize os braços acima da cabeça. PARE, legares voltados para cima
caso sinta dor na extremidade superior
do ombro. F
•
Lembre-se de movimentar a escápula
Método: • Coloque um travesseiro sob o peito
Levante os braços, aproximando as es-
deslocando sua base para a frente e
para cima; o movimento será como se cápulas e virando-as ligeiramente para
existisse uma corda ligando o cotovelo baixo
à base da escápula Mantenha a mão em nível mais alto que
•
Assim que seu cotovelo se encontrar dire- o cotovelo
Segure essa posição durante 5 a 1O se-
tamente abaixo do ombro, coloque um G
certo peso sobre o cotovelo, enquanto gundos
Volte com os braços à posição de re-
e continua o movimento de deslizamento;
pouso
PARE se sentir dor na articulação do
ombro
Não deixe que os cotovelos se afastem do Repetições: _ _ __
lado de seu corpo enquanto desliza os
braços acima da cabeça
Repetições: _ __

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Objetivo· • Melhorar o desempenho dos músculos
encarregados da rotação do ombro
Posição inicial: Decúbito ventral na cama ou sobre
uma mesa; braço no nível do ombro,
apoiado sobre toalhas; cotovelo em
A flexão e antebraço suspenso na beira
da mesa (Fig. A)
D Execute a variação depois de checar o quadro
o externa (Fig. B)
-------
Método: Vire a mão para cima, em direção à
cabeça
Imagine estar girando o antebraço em
torno de um eixo atravessando o bra-
ço
Evite os movimentos da escápula
Não levante o braço por cima das toa-
lhas
Ao alcançar o final da amplitude, man-
tenha a posição durante 5 a 1O se-
B gundos
D Segure um peso de._ _ _ gramas na
mão
lt.~:>t~tcáo interna (Fig. C)
Método: Vire a mão para baixo em direção ao
quadril
Imagine estar girando seu antebraço
em torno de um eixo que atravesse o
braço
Não levante o braço acima das toalhas
Mantenha a posição no limite extremo
da amplitude pelo prazo de 5 a 1Ose-
e gundos
D Segure com a mão um peso de _ __
gramas
nterna até o limite da amplitude
Posição inicial: Decúbito ventral sobre a mesa, apoia-
do sobre dois travesseiros; braço no
nível do ombro, apoiado sobre toalhas.
Cotovelo em flexão, com o antebraço
em rotação na direção do quadril; mão
descansando sobre a mesa
Método: Mantenha o braço imóvel e estenda o co-
tovelo apenas o necessário para a mão
não descansar mais sobre a mesa
Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
Recoloque a mão sobre a mesa, caso
tenha dificuldade para mantê-la nessa
posição
Se não puder controlar antebraço e mão,
deixe o antebraço girar em direção ao
chão, colocando-o a seguir em rotação
voltada para o quadril
Não levante o antebraço acima das toa-
lhas
Repetições: _ _ __
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO ÜITO
a m obr a coluna
• Alongar os músculo gluteos e aumen-
tar a flexibilidade dos mesmos
• Melhorar o movimento de flexão do
quadril
• Diminuir a flexão da coluna lombar
posteriormente
• Diminuir a curvatura da coluna torá-
cica
• Inverter a curvatura da coluna lombar
A anterior
• Diminuir a rotação da coluna verte-
bral
• Melhorar o desempenho do músculo
serrátil anterior
Posição inicial: Posição quadrúpede com os pés vol-
tados para trás, os quadris centrados
acima dos joelhos; esses ligeiramente
afastados entre si. Coloque os quadris
em ângulo de 90 graus, endireite a
coluna, mantenha os ombros centrados
acima das mãos e a cabeça alinhada
com o tronco
B
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Mantenha a coluna em linha reta
Execute o movimento de balanço
para trás em direção aos calcâneos,
movimentando-se nas articulações dos
quadris: "imagine estar apontando os
glúteos para o teto"
PARE assim que sentir dor
e D Movimente-se para trás em parte do
trajeto em direção aos calcâneos
(Fig. B)
D Continue movimentando-se para trás,
dentro do possível, em direção aos
calcâneos (Fig. C)
D Não deixe sua coluna arquear-se para
cima (veja a postura errada na figura
D)
D Empurre-se para trás com as mãos e não
contraia os músculos dos quadris
D Estenda os braços ao máximo, depois de
ter se movimentado para trás, na me-
dida do possível; mantenha a coluna
em linha reta
D
D Forme com a coluna um arco de conve-
xidade voltada para cima (Fig. D)
D Deixe a coluna se curvar para dentro
D Aumente a distância entre os joelhos
D Gire os joelhos para fora e os pés para
dentro
Volte à posição de repouso
D Execute o movimento de balanço para
frente, contraindo os músculos abdo-
minais
Repetições: _ __
~ ~
~
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@)©
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Posição inicial: Apoiado sobre mãos e joelhos, com os
pés apontando para baixo, centralize os
quadris acima dos joelhos; mantenha os
joelhos ligeiramente afastados um do
outro. Posicione os quadris em ângulo
de 90 graus, a coluna em linha reta, os
ombros centralizados acima das mãos
e a cabeça alinhada com o corpo
A D Execute a variação depois de checar o quadro
o ombro (Fig. A)
Método: Contraia os músculos abdominais, "retraindo
o umbigo de encontro à coluna"
• Levante levemente a mão acima da superficie
de sustentação, fletindo o cotovelo
• Levante um dos braços acima da cabeça,
mantendo essa posição durante 5 a l O
segundos
Não movimente o tronco ao levantar o bra-
ço
Volte com a mão para a superficie de susten-
tação
Repita o movimento com a outra mão
o do quadril com o joelho em flexão
Método: Contraia os músculos abdominais, "retraindo
o umbigo em direção à coluna"
Mantenha o joelho em flexão e levante a perna
para trás, na articulação do quadril
Mantenha a pelve e a coluna imóveis
Mantenha essa posição durante 3 a 10 segun-
dos
Volte à posição inicial
Repita com a outra perna
ejoelho em extensão (Fig. B)
Método: Contraia os músculos abdominais, "retraindo
o umbigo em direção à coluna vertebral"
Levante a perna para trás, colocando quadril
e joelho em extensão
Evite a movimentação de pelve e coluna
Mantenha a posição durante 3 a 1O segundos
Volte à posição inicial
Repita com a perna oposta
de quadril/joelho com flexão do
.e
Método: Contraia a musculatura abdominal, "retraindo
o umbigo em direção à coluna"
Levante simultaneamente um dos braços e a
perna oposta
Levante a perna para trás, acima da cabeça
Mantenha essa posição durante 3 a l O segun-
dos
Volte à posição inicial
Repita com o outro braço e a perna oposta
Repetições: _ _ __
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~Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPÍTULO Orro
• Mel orar o de empenho do exte so-
res e flexores do pescoço
• Alongar os musculos elevadores das
cscápulas
• Melhorar o controle sobre os movi-
mentos do pescoço
Posição inicial: Apoiado sobre mãos e joelhos, com
os pés apontando para trás, centra-
1ize os quadris acima dos joelhos e
A mantenha os joelhos ligeiramente
afastados um do outro. Posicione
os quadris em ângulo de 90 graus,
mantenha a coluna reta, os ombros
centralizados acima das mãos e a
cabeça alinhada com o tronco
D Execute a variação depois de checar o quadro
Método: Abaixe o queixo, aproximando-o da base
do pescoço (Fig. B)
Não deixe o pescoço cair para a frente na
área onde ele é preso ao tronco (Fig.
C)
B e Levante a cabeça, apenas levemente aci-
ma da posição inicial (veja a postura
errada na figura D)
Não levante a cabeça completamente
para cima
Execute a variante, depois de conferir o
quadro
D Execute a variação depois de checar o quadro
ode pescoço
Método: Adote a posição inicial, com a cabeça e
o pescoço em linha reta com o tronco,
virando, depois, a cabeça para um dos
lados
Não torça o pescoço; imagine estar gi-
rando a cabeça em tomo de um eixo
que atravesse diretamente o centro de
sua cabeça
D Volte à posição inicial
Repita a rotação no sentido contrário
Repetições: ____
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CA PITuLO ÜITO

• Melhorar o de empenho dos mus-

culos que erguem a perna de encontro
ao tórax
• Diminuir a ten ta para a flexão • Melhorar o controle exercido pela
posterior da coluna musculatura do tronco
A • Controlar a rotação indesejável do • Alongar os músculos da região pos-
quadril durante os movimentos do A terior do quadril
joelho
• Alongar os músculos que se inserem Posição inicial: Sente-se numa cadeira de preferên-
na patcla cia de encosto alto. Os quadris devem
• Al ongar os músculos da panturrilha formar um ângulo com o tronco e os
• Melhorar a ação dos músculos que ombros devem estar alinhados com
levantam o tornozelo os quadris. Os dois pés podem ficar
apoiados no chão
Posição inicial: Sente-se numa cadeira, de prefe-
rência com encosto reto. Os quadris
devem estar em ângulo reto com o
tronco e os ombros alinhados com
os quadris. Pode apoiar os dois pés Método: • Execute a variação depois de checar o
no chão. Observe se a coluna se mo- quadro
vimenta, caso a cadeira não possua Use as duas mãos para elevar a coxa à
B encosto (Fig. A) maior altura possível sem provocar dor
(Fig. B)
B Não use os músculos do quadril ao le-
vantar a coxa
Depois de levantar a coxa o máximo pos-
sível, solte as mãos e use os músculos
da coxa em lugar delas
Método: • Execute a variação depois de checar o
Segure a coxa nessa posição durante 5 a
quadro
1O segundos (Fig. D)
O Coloque a coluna torácica de encontro ao Deixe a coxa voltar à posição de saída
encosto da cadeira e evite movimentá-
la O Segure a coxa em posição levantada
Estenda seu joelho ao máximo (Fig. B) e empurre-a com a mão ( contração
Movimente o tornozelo, deslocando os isométrica), pelo prazo de 5 a 10 se-
dedos em direção ao joelho (Fig. C) gundos
Não deixe que sua coluna descreva uma O Repita o movimento com a perna opos-
curvatura de convexidade posterior (veja ta
e a postura errada da figura D)
Não deixe seus dedos guiarem o movimento Repetições: _ _ __
ao apontar com o pé
O Não guie o movimento pelo lado do hálux,
e
ao apontar com o pé
O Segure uma toalha com as mãos, coloque-a
em tomo da planta do pé e puxe o pé com
as mãos, de encontro ao joelho
Não levante a coxa acima da superficie de
sustentação
Não permita que a coxa entre em rotação
interna
O Use o menos possível os músculos da região
anterior da coxa
Mantenha a posição durante 5 a 1Osegun-
dos
Volte à posição inicial
D D Ao abaixar a perna, coloque o polegar e
seus dedos lateralmente sobre a patela,
guiando-a para baixo e levemente para
dentro, enquanto volta com o joelho à D
posição inicial
Repetições: _ _ __

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1
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
trapez10
• Alongar o musculo grande dorsal
• Aumentar a amplitude dos movimen-
tos do ombro
• Melhorar o controle dos rotadores
externos do ombro
• Melhorar o alinhamento da coluna
torácica
Posição inicial: Coloque-se em pé, com as costas
contra a parede e os calcanhares à
distância aproximada de 7,5 cm da
parede; braços suspensos ao lado do
A B corpo.
de ombro e cotovelo
Método: •Coloque os cotovelos em flexão
Traga os braços para a frente, com os
cotovelos voltados anteriormente
Levante os braços acima da cabeça, es-
tendendo os cotovelos à medida que o
braço se desloca para cima
Procure levar as mãos e os braços de volta
contra a parede
Mantenha os braços junto à cabeça
Não deixe a coluna encurvar-se ou
afastar-se da parede
D Contraia os músculos abdominais, a fim
de retificar a coluna lombar de encon-
tro à parede
Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
D Você NÃO deve sentir dor alguma na
extremidade superior do ombro; PARE
o movimento antes de perceber dor
Respire profundamente e repita _ __
vezes
Volte à posição inicial
do ombro com extensão do cotovelo
e D Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Execute a variação depois de checar o
quadro
Mantenha os cotovelos em extensão
Levante os braços acima da cabeça
Mantenha as palmas das mãos viradas
para cima e depois para trás, enquanto
aproxima os braços da parede
Mantenha os braços junto à cabeça
Não afaste a coluna da parede
Mantenha a posição durante 5 a 1O se-
gundos
Volte à posição inicial
Repetições: _ _ __
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
CAPITULO Ü!TO
Adução do Ombro - Posição
Ortostática de Costas para a Parede
(Figs. A-C)
Objetivos: • Mdhorar o desempenho do músculo
trapézio
• Aumentar a mobilidade do ombro
• Alongar o músculo peitoral maior
Posiçüo inicial: Coloque-se em pé, com as costas
para a parede, os calcâneos à distân-
cia aproximada de 7,5 cm em relação
à parede e os braços suspensos ao
lado do corpo
A B
Método: • Execute a variação depois de checar o
quadro
Levante os braços até a altura do om-
bro
Coloque os cotovelos em flexão de 90
graus
Coloque seus braços, antebraços e mãos
em contato com a parede
• Leve os braços de volta à parede, mas
sem forçar o contato dos mesmos com
a parede
Deslize os braços pela parede acima, em
direção à cabeça
Estenda os cotovelos enquanto seus bra-
ços se dirigirem para cima da cabeça
Coloque os braços na proximidade da
cabeça
PARE assim que sentir dor na extremi-
dade superior do ombro
• Contraia os músculos abdominais para
estender a coluna de encontro à pare-
de
Mantenha a posição durante 5 a 1O se-
gundos
Volte com os braços até o nível do om-
bro
e Repetições: _ _ _ __
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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
• Aumentar a amplitud~ para o:; movi-
mentos de flexão do ombro
• \1elhorar o desempenho do músculo
trapézio
• Melhorar o desempenho dos rotadores
externos do ombro
Posição inicial: Coloque-se em pé, com a face o mais
próximo possível da parede, os cotove-
los fletidos e a face ulnar de antebraço
e mão voltada para a parede
A B O Execute a variação depois de checar o quadro
nte para a parede
Método: Deslize a(s) mão(s) pela parede acima até
estar( em) acima da cabeça
PARE assim que sentir dor na extremidade supe-
rior do ombro
O Com os braços acima da cabeça, tire-os da pare-
de, trazendo as escápulas em direção à coluna
vertebral
O Não encolha o ombro enquanto desliza o braço
acima da cabeça
O Puxe as escápulas em direção à coluna e para
baixo
O Mantenha o cotovelo voltado para a parede,
enquanto movimenta o braço acima da cabeça;
não deixe que ele entre em rotação externa
O Coloque a mão oposta sob o cotovelo do braço
a ser exercitado, ou use-a para pegar o punho,
ajudando a levantar o braço afetado acima da
cabeça
O Faça uso da outra mão para impedir a rotação
externa do cotovelo
Volte à posição inicial
pé no vão da porta
Método: Coloque-se no vão da porta, o cotovelo em flexão e
a palma da mão voltada para seu corpo e aplique
a face ulnar de sua mão contra a parede
Deslize a mão pela parede acima, o mais alto
e possível
PARE assim que sentir dor na extremidade superior do
ombro
O Com o braço acima da cabeça, incline o corpo
contra a parede, de modo a deslocar o braço
ainda mais para cima
O Com o braço acima da cabeça, tire-o da parede,
puxando as escápulas em direção à coluna
vertebral
Mantenha-se nessa posição durante 5 a 1O se-
gundos
Volte a colocar as mãos na parede e deslize-as
para baixo
-~----
Volte à posição inicial
................
º ortostática, com o lado do corpo voltado
parede
Método: Posição ortostática, com o braço a ser exercitado
junto à parede. Cotovelo em flexão, dorso da
mão voltado para a parede
Deslize o braço para cima da cabeça
Mantenha essa posição durante 5 a l O segundos
Afaste-se um pouco da parede, caso sinta dor
Volte à posição inicial
Repetições: _ _ __
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Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
C/\PÍTULO ÜJTO
Exerc1c10s para o Musculo
(Figs. A-B)
Objetivos: • Melhorar o desempenho do músculo
trapézio
• Aumentar a mobilidade da articulação
do ombro
Posição inicial: Coloque-se em pé próximo à parede de
frente a ela, os cotovelos em flexão e a
A face ulnar da mão voltada para a pare-
de. Os braços devem estar em abdução
para os lados, com os cotovelos mais
próximos do corpo que as mãos
l.':JlY.ltis<:tuo trapézio superior
Método: Deslize as mãos pela parede acima, até
colocá-las acima da cabeça, mas um pouco
para o lado e não diretamente para cima,
próximo à cabeça
Encolha os ombros assim que o braço se
encontrar no mesmo nível do ombro, en-
quanto continua a deslizar as mãos pela
parede acima
Estando com os braços na extensão completa
possível:
• Tire os braços da parede, puxando as
escápulas em direção à coluna na verte-
bral
• Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
• Volte com as mãos para a parede e deslize-
as de volta à posição inicial
B JVllllS(~UIO trapézio
Método: Deslize suas mãos, subindo a parede, até
colocá-las acima da cabeça em posição le-
vemente lateral, e não diretamente voltadas
para cima e próximas à cabeça
Não encolha os ombros, enquanto desliza as
mãos para cima da cabeça
Assim que estiver com os braços na maior
extensão possível:
• Tire as mãos da parede, puxando as escápu-
las em direção à coluna
• Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
• Recoloque as mãos e deslize-as de volta à
posição inicial
l\'lilscullo trapézio inferior
Método: Deslize as mãos pela parede acima, até a
posição acima da cabeça e ligeiramente
para os lados, em vez de posicioná-las di-
retamente para cima, próximas à cabeça
Evite encolher os ombros enquanto deslizar
as mãos parede acima
Estando com as mãos acima da cabeça,
tire-as da parede, puxando as escápulas
em direção à coluna e para baixo
Mantenha essa posição durante 5 a l O se-
gundos .
Recoloque as mãos na parede e deslize-as
para baixo, voltando à posição inicial
Repetições: _ _ __
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 Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Exercícios para Corrigir as Síndromes de Disfunção dos Movimentos
- - - - - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l -_ _ _ !,-- - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 7 ' 1 1 - - - -
C APÍTULO ÜITO

• Impedir que o joelho forme um arco

posterior durante a marcha
• Melhorar
externos do quadril Posição inicial: Coloque-se em pé e prepare-se para
• Reduzir a rotação interna excessiva dar um passo com a perna afetada
no quadril
• Diminuir o estresse que a rotação
interna excessiva exerce sobre a arti-
culação do joelho
B Método: Durante a marcha, ao posicionar seu corpo
• Diminuir o estresse que a rotação
acima do joelho, desloque-se em dire-
interna provoca no arco do pé
ção ao dedo do pé e levante o calcâneo,
• Diminuir o estresse que o excesso de
contraindo os músculos da panturrilha
rotação interna impõe ao hálux
(Fig. A)
Não deixe que seu joelho entre em flexão
B Posição inicial: Posição ortostática, preparado a dar posterior (provavelmente, você terá a
A
um passo com a perna afetada sensação de ele estar fletido) (veja na
figura B a posição errada)
Relaxe os músculos da panturrilha e do
joelho no momento em que os dedos
se desprendem do solo
Técnica: • Execute a variante depois de checar o Repita a cada passo
quadro Repetições: _____
Durante a marcha, no momento do choque
de calcanhar, contraia a musculatura
glútea para evitar a rotação do joelho,
obrigando-o a ficar voltado diretamente
para a frente, enquanto se sustenta sobre
a perna
Contraia vigorosamente a musculatura
glútea no momento de trazer o peso do
corpo por cima da perna
Não permita que o joelho entre em rotação Posiçào inicial: Coloque-se cm pé, com os pés con-
interna (veja a postura errada na Fig. fortavelmente separados. Coloque-se
B) com a ponta do pé sobre a beira de
Certifique-se de que seu joelho está ali- um degrau. Permaneça com a ponta
nhado com o segundo dedo, e não com do pé sobre a beira do degrau, mas
a face interna do hálux, enquanto você com um suporte sob os calcâneos,
continua a trazer seu corpo para a frente de modo que estes se encontrem em
sobre o pé nível mais baixo que a ponta do pé
O Não permita o aplainamento do pé no
momento de trazer o corpo por cima
do pé
O Procure contrair a musculatura do pé, a Método: • Execute a variante depois de checar o
fim de evitar o seu aplainamento quadro
Relaxe os músculos glúteos depois de Levante os calcâneos para apoiar-se sobe
seu corpo estar acima do pé, e este se a região metatarsiana do pé
desprende do solo Levante-se o mais que puder
Repita esse movimento a cada passo Mantenha essa posição durante 5 a 1O
segundos
Repetições: _ _ __ Volte à posição inicial
O Levante um pé do chão, fletindo o joe-
lho
A B e O Nesta posição com apoio sobre uma só
perna, levante o calcâneo através da
contração dos músculos da pantur-
rilha, de modo a se apoiar sobre as
cabeças dos ossos metatarsianos
O Mantenha-se durante 5 a 1O segundos
nessa posição
Volte à posição inicial

Repetições: ____ com cada perna

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A Alongamento
Abordagem baseada no sistema, 6 passivo, efeitos, 26. Veja também os exercícios especí-
Acetábulo, 15 ficos
Acidente vascular cerebral, 11 prolongado, efeitos do, 23
Ações musculares Amplitude dos movimentos, 58
dos músculos da face posterior da perna sobre o joelho Anatomia patológica, implicações para o :fisioterapeuta,
e tornozelo, 140 76
dos músculos posteriores sobre a articulação do qua- Anel do disco, 62
dril, 137-138 Ângulo de
sobre a pelve, 136 inclinação, 127, 129/
Acrômio, úmero adiante do, 200/ torção, 125
Actina, 17 Anteversão, 125, 127/
Aderências, 6 Aparelho de movimento, focalização, 2-3
Adução do ombro, 25/ Articulação
Adutor acromioclavicular, dor, 218
curto, 138 do joelho
longo, 138 deformidades em valgismo e varismo, 130/
Alinhamento, 3, 146t hiperextensão, 129
da coluna, variações, 80/ no alinhamento normal do quadril, 129-134
da escápula, 219t plano frontal, 129-134
normal, 195-198 plano sagital, 129
exame das variações anatômicas e das anomalias ad- teste da, 321
quiridas, 82-84 escapulotorácica, 13/
exames da metade superior do corpo, 328-332 esternoclavicular, dor na, 218
lombopélvico, 52, 54[ glenoumeral, 13/
na hipermobilidade da cabeça do fêmur para os movi- rigidez da porção posterior da cápsula,
mentos acessórios, 166t 216/
na hipomobilidade da cabeça do fêmur com desliza- hipomobilidade, 260-261
mento para cima, 169 lombossacral, 61
na( s) síndrome( s) de metatarsofalangianas (MF), 142
abdução da escápula, 226 movimentos acessórios, 44-45
da escápula alada, 228 vara, 44[
deslizamento da cabeça do úmero para cima, 234- Artrocinemática, 6, 44, 45
235 Assimetria
deslizamento lateral da cabeça do fêmur com tração da amplitude para a rotação interna, 127
sobre o eixo curto, 171 t da coluna lombar, 62
extensão do quadril, 161 t da coluna, exame, 82
hipomobilidade do úmero, 241 da crista ilíaca, 124[
normal Atrofia, 16, 17/, 18-19
do úmero, 198-199
dos ombros, 194-195 B
teste(s) Balanço, exame do movimento, 81
durante os movimentos em posição ortostática, 320- em posição genupeitoral, 390-391
321 para diante, teste da metade superior, 354
em posição genupeitoral, 304-308, 304{ para trás em direção aos calcâneos, testes para a meta-
sentada, 3 1O de superior, 352-354
para a metade superior, 350-352 teste do balanço
para o, 264-268 para diante, 308

Os números de páginas seguidos porfindicam figuras; quando seguidos por t, referem-se a tabelas.

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Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Índice

para trás em direção aos calcâneos, 308 exame, 53/ lista de checagem, 362-366 E
Bíceps femoral, 139/ movimentos, 57-74 testes em decúbito ventral, 344-350 Efeitos estáticos da força de gravidade, 42-44
Biomecânica, 42 compressão, 63-64 de movimentos, 15 EIAS. Veja: Espinha ilíaca ântero-superior
BIT. Veja: Banda iliotibial extensão da coluna lombar, 60-61 da metade inferior, 264-327 EIPS. Veja: Espinha ilíaca superior posterior
Braços e alinhamento da escápula flexão, 58-60,63,64:f dos movimentos em posição ortostática, 268-274 Eixo de rotação instantânea (ERI), 58/, 59/
retomo após flexão, 60 em decúbito dorsal, 274-292 Elementos biomecânicos, anomalias dos, 41-46
e rotação, 61-63 em decúbito lateral, 292-296 aplicações do modelo cinesiopatológico à disfunção
Capsulite adesiva, 234 trajetória do centro instantâneo de rotação (PCIR), em posição genupeitoral, 304-31 O da articulação patelofemoral, 46
Carpo, flexão durante a extensão dos dedos, 40,4 lf 57-58 em posição ortostática, 264-268, 316-317 cinemática e anomalias funcionais das articulações, 45-46
Centro de rotação instantânea (CIR), 12 translação, 63 em posição sentada, 310-315 dinâmica: relação entre o movimento e as forças que o
Charlie Chaplin, marcha de, 125 osteoartrite, 74, 76 exame das metades superior e inferior do corpo produzem, 44-45
Ciática, 42, 158,199,219,226,228 síndromes de disfunção dos movimentos, 51-119. Veja para, 263-366 estática: efeitos da gravidade, 42-44
Ciclismo, conseqüência do, 13 também as diversas síndromes marcha, testes para a, 318-3 19 Elementos de suporte, deficiência dos, 47-48
Ciclistas e hipermobilidade para os movimentos acessó- teste, 322 na síndrome de extensão da coluna lombar, 89-90 Eletromiografia: músculos abdominais e bíceps femorais,
rios do fêmur, 167 Compressão, 108 testes em decúbito ventral, 296-304 36, 38/
Cifose torácica, 82,199,205,219,226, 196/ da coluna lombar, 63-64 de músculos e movimentos, 143-144 Elevação da perna em extensão, 37
Cinemática, 42, 44-45, 46 do tendão dom. supra-espinhoso, 215/ dos elementos biomecânicos. Veja: Biomecânica, de- Elevação da perna estendida, exame, 78
Cinesiopatologia, 1O Contração ficiências dos elementos a partir da flexão de quadril e joelho,
Cinética, 44 excêntrica, tipos de, 40-41 Deficiências, 1O com quadril e joelho opostos em flexão máxima, 406
Cintura escapular isométrica, 70 de músculos e movimentos, 143-144 em posição sentada, 393-395
ação dos músculos, 206-216 Coxa vara, 127 do alinhamento do ombro, 195, 195/ extensão de quadril e joelho
escapuloumerais, 212-216 Craig, teste de, 126, 128/ Depressão da escápula, 213/ extensão do joelho e flexão dorsal do tornozelo, 440
toracoescapulares, 206-211 Curvatura lombar, 52, 54:f. Veja também: Coluna lombar, Desequilíbrio no controle da articulação, 143t flexão do quadril, 441
toracoumerais, 211-212 síndromes de disfunção dos movimentos Desfiladeiro torácico ou encarcerção de nervos, 218. Veja flexão de quadril e joelho
alinhamento normal e defeituoso de também: Síndrome do desfiladeiro torácico a partir da extensão passiva e ativa de quadril e joe-
coluna torácica, 199 D Deslizamento na articulação do quadril, 135 lho, 408
escápula, 195-198 Decúbito dorsal Diagnóstico com deslizamento do calcâneo a partir da extensão
ombros, 194-195 exercícios corretivos em, 371-382 diferencial em fisioterapia, 76 de quadril e joelho, 409
úmero, 198-199 teste do desempenho dos músculos abdominais bai- e tratamento, elemento-chave para, 15 flexão do ombro para desencadear a atividade dos mús-
movimentos, 199-206 xos, oblíquo externo e reto abdominal, 280-282, Dinâmica, 42 culos extensores da coluna, 434
músculos da, 208/ 280/ relação entre o movimento e as forças que o produzem, rotação do ombro, 43
padrões de movimentos, 201-206 testes em, 274-292, 321-322, 363-364 44-45 flexão do ombro
síndromes de disfunção dos movimentos abdução/rotação externa do quadril com flexão, Diplegia espástica, 144 elevação com o cotovelo em extensão e alongamen-
ações musculares sobre a cintura escapular, 206-216 288-290, 288/ to do músculo grande dorsal, 419
Discos intervertebrais
alinhamento normal da cintura escapular, 194-199 dos dois joelhos contra o peito, 274, 274:f elevação com o cotovelo em flexão, 420
anéis, 62
da escápula, 216-230 exame do comprimento dos flexores do quadril, flexão lateral com flexão da coluna para o lado, 404
degeneração, 61
do úmero, 231-244 276-278, 276/ flexão para diante
doença degenerativa, 74, 75-76
e movimentos da cintura escapular, 199-206 flexão unilateral de quadril e joelho (um só joelho flexão plantar do tornozelo, 44 7
hérnia, 74, 76, 77/
Classificação, necessidade de, 7-8 contra o peito), 290-292, 290/ abdução do quadril, 432
Disfunção da
Clavícula, 21 O passagem da flexão do tronco para a posição senta- decúbito ventral
articulação sacroilíaca, 107-108
Coluna da, 282-284, 282/ extensão de quadril e joelho em flexão, 431
coluna, etiologia, 51
doenças degenerativas, 74. Veja também: Síndrome de teste da elevação da perna em extensão, 284-286, extensão de quadril e joelho, 430
Distensão
rotação-extensão da coluna lombar, com ou sem 284:f rotação do quadril, 429
aumento do comprimento_ do músculo devido a, 20-
irradiação dos sintomas teste dom. iliopsoas, 286-288 flexão/abdução do ombro, 420
23, 21/ isométricos
lombar. Veja: Síndromes de disfunção dos movimentos testes em, 77-78 dos músculos toracoescapulares à direita, 22/
da coluna lombar torácica reta (retificada), 199 Decúbito lateral, testes em, 292-296, 323 com extensão de quadril e joelho, 412
e diminuição da força muscular, 19 com flexão bilateral de quadril e joelho, 413
torácica, alinhamento, 199 abdução/rotação externa do quadril, 292-296, 292/ Doença, fase aguda, 1
vertebral adução do quadril, 296 com flexão de quadril e joelho e o pé oposto sem
Dor localizada, termos geralmente usados para descrevê- apoio, 411
forma da, 52/ posição, 292
la, 5 contração do músculo glúteo máximo, 433
síndromes de disfunção dos movimentos, 45 Decúbito ventral, teste para exame em, 80-81
Dor osteomuscular. Veja também: Síndrome de dor rotação externa do quadril, quadris em abdução e
torácica, 199 Dedos em martelo, 141
osteomuscular joelhos em flexão, 433
Coluna lombar Deficiências
Dorso. Veja: Coluna lombar segurando quadril e joelho contra o peito, durante
ações musculares da, 65-74 da metade superior, 328-366
Músculos superficiais do, 65/, 66/ Veja também: Mús- a flexão do quadril, 410
em posição ortostática, 52-54, 52/, 53/, 54/, 55f em decúbito dorsal, 338-344
culos específicos seqüência abdominal baixa
em posição sentada, 54-57 em pé, de costas para a parede, 3 60
DSM. Veja: Suscetibilidade à direção do movimento marcha
musculatura do dorso, 65-69 em pé, defronte à parede, 356-360
Dupla de forças na escápula, 207f controle da rotação interna de quadril e joelho, 446
músculos abdominais, 69-73 em posição genupeitoral, 350-354
alinhamento normal da coluna lombar, 52-57 em posição ortostática, 328-338
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Índice

evitando a hiperextensão do joelho, 447 Estenose do canal vertebral, 74-75 rotação do ombro, 389-390 Flexões do tronco, 71, 72, 73/
nas síndromes de disfunção dos movimentos, 401-44 7 Estresse, resposta do tecido ao, 46f rotação externa isométrica do quadril com os qua- Força(s)
nos exercícios corretivos, 378 necessidade, 3 dris em abdução e os joelhos em flexão, 387-388 aumento devido à hipertrofia, 19
para melhorar a função dos músculos abdominais, 69- Exame das disfunções de movimentos das metades inferior e seqüência de exercícios para o músculo trapézio, deficiências, 16-19
71, 72-73 superior no corpo, 263-366. Veja também: Disfunções 388-389 estáticas que influenciam a postura, 42-44, 42/ Veja
posição genupeitoral de movimentos, exame das metades superior e inferior. em pé de costas para a parede também: Gravidade, sua ação sobre o uso dos múscu-
balanço, 437 Exame de imagem por ressonância magnética (RNM), abdução do ombro, 443 los
flexão e extensão de cabeça e coluna cervical, 439 107 flexão do ombro, 442 muscular, 16
movimento dos membros, 438 do ombro, 214-215 em pé defronte à parede reduzida, 17-19
posição sentada Exame manual dos músculos (EMM), 155 abdução do ombro: exercícios para o m. trapézio, Fossa glenóide, movimentos, 206
rotação do ombro/adução horizontal em decúbito dorsal, Exame, roteiro de, 4 445 Fraqueza
422 Exercícios corretivos, 4-5, 367-400 flexão do ombro, 444 alongamento exagerado, 19
rotação externa do quadril abdução do ombro com redução da ação da gravidade, em posição genupeitoral, 390-393 apresentação de caso, 20
flexão do ombro com rotação externa e adução da 421 em posição ortostática, 368-370, 395-398 conseqüência, 1
escápula, 427 abdução do ombro com rotação externa, 380-381 seqüência abdominal baixa muscular, etiologia, 17
posição de apoio sobre uma só perna com flexão abdução do quadril com rotação externa, a partir da com flexão unilateral do quadril, 409 Função articular, cinemática e deficiência, 45-46
unilateral de quadril e joelho, 405 posição de flexão Exercícios, seu papel na atrofia muscular, 18
seqüência de exercícios abdominais baixos, 373-375 de joelho em extensão, 416 Extensão G
seqüência de exercícios para o músculo trapézio, 435 flexão de joelho, 415 do quadril, 124 GPM. Veja: Músculo glúteo médio posterior
teste, 284-286, 284{ alongamento do músculo peitoral menor, 382,423 normal da coluna lombar e anomalias, 60-61 Gravidade, efeitos sobre o uso dos músculos, 42-44
EMG. Veja: Eletromiografia alongamento dos flexores biarticulares do quadril, 419 teste da extensão da coluna lombar, 321
EMM. Veja: Exame manual dos músculos alongamento dos :flexores do quadril, 371, 378-379 Extensor longo dos dedos, 141, 142f
H
Encarceração, 6 alongamento dos músculos grande dorsal e escapulou- Hálux valgo e pé em pronação, 370
EPE. Veja: Teste de elevação da perna em extensão merais, 379-380 F Hemiparesia, 11
Equilíbrio do sistema de movimento (MSB), conceito de, 3 com flexão do quadril e coluna lombar retificada, 403 Facetas, síndromes das, 74 Hemiplegia, 144
ERI. Veja: Eixo de rotação instantânea com flexão de coluna e quadris, 40 Fasciíte da banda iliotibial, 154 Hérnia de disco intervertebral, 74, 76, 77f
Escalada degraus, teste de exame durante a, 84 decúbito lateral Fase de recuperação, 1 Hiperextensão
Escápula abdução do quadril com ou sem rotação externa, Feixe iliotibial (FIT), 131 da articulação do joelho, 129
abdução excessiva, 202/, 225f 425 Fêmur, 15 decorrente da ginástica, 61
adução, 196/, 209-21 O adução do quadril para melhorar a força, 426 Fibras musculares, fatores que afetam as, 16 Hipermobilidade da cabeça do fêmur para os movimentos
alada e inclinada, 252-253 elevação da perna em extensão Fisioterapia, evolução da, 1 acessórios, 166-168
alinhamento normal e defeituoso, 195-198 flexão do quadril com extensão do joelho, 417 crescimento futuro da profissão, 3 apresentação de caso, 167-168
bursite, 225 seqüência abdominal alta com passagem da flexão Flexão Hipermobilidade da coluna lombossacral, 74
depressão, 248-249 do tronco para a posição sentada, 414 bilateral de quadris e joelhos (posição parcial de cóco- Hipertrofia, 16, 17/, 19, 29
elevação, 208f em decúbito dorsal, 371-382 ras), 268-270
em abdução e rotação do úmero, 215f alongamento do músculo glúteo máximo, 372 da coluna lombar, normal e deficiente, 58-60 I
em rotação para baixo, 2 l 9t controle da pelve durante os movimentos dos mem- do ombro, 202/, 209f210f Iliopsoas, 26, 68-69, 68/, 135, 136
rotação insuficiente, 220f bros inferiores, 371-372 excessiva, 212f teste, 286-288
síndromes de disfunção dos movimentos, 216-244 controle da rotação da pelve com o membro inferior do quadril, 124 Impactação, 6
abdução, 250-251 em abdução/rotação externa, 377-378 glenoumeral, 220/ síndrome de, 234, 235f
adução,23 elevação da perna em extensão, 3 78 e extensão da coluna cervical nos exercícios corretivos, dos ombros, 213,216
alada, 198f flexão de quadril e joelho, deslizamento do cal- 392-393 Inclinação
em asa 41/, 203, 204{ canhar a partir da extensão de quadril e joelho, 372 lateral, exame, 76 ângulo de, 127, 129/
inclinação, 197f passagem da flexão do tronco para a posição sentada na articulação do quadril, 125 da escápula, 252-253
relação entre alinhamento e movimento, 216-217 (seqüência abdominal baixa), 376-377 norn1al e deficiente, 63, 64{ da pelve, 134
síndrome da escápula alada, 228-230, 229f rotação do ombro, 381-382 unilateral de quadril e joelho (um só joelho contra o exame, 122, 123f
síndrome de abdução da escápula, 225-228 em decúbito lateral, 382-385 peito), teste de, 290-292, 290/ lateral. Veja: Flexão lateral
síndrome de depressão da escápula, 223-225 em decúbito ventral, 385-393 Flexão do tronco para a posição sentada nos exercícios deficiente, 78/
síndrome de rotação da escápula para baixo, 217- marcha, 398-399 corretivos, 376-377 nos exercícios corretivos, 369
222 em decúbito lateral, 382-385 Flexão (inclinação) para diante teste, 272, 320-321
síndrome escapular, critérios diagnósticos, 217 flexão do joelho, 428 alinhamento na, 6lf Veja também: coluna lombar, mo- Infra-espinhoso, músculo, 215
tendinopatia, 225 em decúbito ventral, 385-390 vimento de flexão Instabilidade da coluna, 74, 75
terminologia dos movimentos, 199, 201 abdução do quadril, 387 enrolada, no exercício corretivo, 369 Intertransversais, 67
Escapular axial, 209 ativação dos músculos extensores da coluna, 388-389 exame, 76 Intervertebrais, 67
Escapuloumeral, 212-216 contração isométrica do músculo glúteo máximo, no exercício corretivo, 368
Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), 52,122 388 Flexibilidade J
Espinha ilíaca posterior superior (EIPS), 52, 122 extensão do quadril, 387 e rigidez, deficiências decorrentes da, 90 Joelho(s) Veja também: Articulação do joelho
Espondilolistese, 64, 74, 75 flexão do joelho, 385-387 compensatória relativa, 30-31 arqueado, 42, 134
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos Índice

valgo, 125, 132/, 370 ósseo: variações anatômicas do alinhamento das esquelético, estrutura, 17 inferiores, 373-375
varo, 44, 129, 130/, 131/, 370 articulações durante, 34-46 esternoclidomastóide, 5 8 sinergético
em X. Veja: Joelho valgo da coluna lombar, 57-74 exame manual, 1, 2 sóleo, 140, 142
flexão normal, 46/ de repetição, 13 fraqueza, etiologia, 17 subescapular, 215
flexão, exame da, 80 efeitos cumulativos, 12 externo oblíquo, 69-71, 70/, 135 hipertrofia, 198
teste 298, 298/ deficiências múltiplas dos componentes do movimen- flexor supra-espinhoso, 214
hiperextensão, 43, 122, 43/, 123/ to, 47 curto dos dedos, 143/ tensor da grande fáscia (TFL), 15, 28, 63
músculos anteriores afetando quadril e, 138 disfunções da coluna lombossacral, 76-82 gastrocnêmio, 140 terceiro peroneal, 142
músculos posteriores afetando quadril e, 139-141 e relação com as forças que o produzem, 44-45 longo dos dedos, 142 tibial anterior, 140, 141, 142/
prevenção da hiperextensão pelo exercício corretivo, modelo(s) Veja os diversos modelos flexores do quadril, exame do comprimento, 77-78 tibial posterior, 142
399 cinesiológico, 9-1 O alongamento nos exercícios corretivos, 3 71, 3 78-3 79 toracoumerais, 211-212
rotação interna e controle do quadril no exercício cor- cinesiopatológico, 4, 1O-16 avaliação, 28 distensão, 22/
retivo, 398-399 músculos sinergéticos, 143 em decúbito dorsal, 321 transversal do abdome, 35, 73, 135
tornozelo, músculos posteriores da perna que afetam, Músculo(s) teste, 276-278, 276/ trapézio, 207
140 abdominais testes do quadrante superior, 348-350
tipo de estratégia, 144
extensão do ação dos, 69-73 seqüência de exercícios para 388-389
gêmeos superior e inferior, 138
exame, 82 baixos ( oblíquos externo e reto do abdome), de- trapézio, dominância do terço superior, 35-36
glúteo médio, 138
flexão dorsal do tornozelo nos exercícios sempenho, 280-282, 282/ grande adutor, 138
corretivos, 393-394 encurtamento, 61 grande dorsal, 31, 65, 211 N
alongamento devido à adaptação anatômica - acrésci- e alongamento dos músculos escapuloumerais, NUSTEP, conferência, 2
L mo de sarcômeros, 23-26 379-380
Lesão(ões) alterações dissociadas do comprimento, 28 exame do comprimento, 212/ o
decorrentes do uso repetitivo, 5 atrofia, sua importância clínica, 18-19 Obesidade e tórax amplo, 219
intermediário, 138
em alça de balde, 225 bíceps femorais, 26, 139/ Oblíquo interno, músculo, 71-72, 135
vasto externo, 138
Lordose lombar, 82, 90 alongamento, 124 Ombro
vasto interno oblíquo (VMO), 46, 138
avaliação, 28 abdução do
máximo, 15, 16, 137
M distensão, 164 nos exercícios corretivos, 396, 398
alongamento no exercício corretivo, 371-372
Manguito dos rotadores, 205/, 212 dominância sobre os músculos abdominais, 36-37, com rotação externa, 380-381
contração isométrica no exercício corretivo, 388
ruptura do, 218, 234 37/ testes do quadrante superior, 336-338
médio, porção posterior, 125, 134
tendinopatia ou impactação, 218 bíceps femorais, interação com os músculos abdomi- alinhamento normal e defeituoso, 194-195
mínimo, 138
Marcha nais, 36 em abdução para diante, 197/
multífido, 35, 67
antálgica, 130 bíceps femoral, dominância sobre o músculos abdo- exame de ressonância magnética, 214-215
obturadores interno e externo, 138
exame da, 82 minais, 36-37, 37/ extensão, exames do quadrante superior, 334-335
pectíneo, 13 8
exercícios corretivos durante, 398-399 desequilíbrio em relação ao comprimento, 28t flexão, 209-21 Of
cintura pelviana, movimentos, 134
mudanças nas estratégias musculares durante, 35 exemplos, 37-39 até 180 graus, exame, 78
peitoral maior, 211, 212/
normal, 26 mudança da dominância nos padrões de solicita- exame, 81
peitoral menor, 21 O
testes para o exame durante, 82, 84 ção, 35-39 exames do quadrante superior, 340-342, 354
alongamento, 382
testes, 318-319 terço superior do trapézio, dominância do 35-36 nos exercícios corretivos, 395-398
comprimento, teste para, 338-340
Martelo, dedos em, 141 comprimento, 19-34 rotação externa e adução da escápula nos exercí-
encurtamento, 210, 211/
Membros, movimentos na posição genupeitoral, 391-392 anomalias, adaptação anatômica do comprimento, 23/ cios corretivos, 384-385
pontos de inserção, 21 O/
Metade inferior, roteiro de exame, 320-328 aumento do comprimento devido à distensão, 20-23 teste da, 310, 310/
peroneal curto, 142
MF. Veja: Articulações metatarsofalangianas devido à adaptação anatômica, 23-26 rebaixado, 223/
peroneal longo, 142 rígido (congelado), 241
Microtrauma, 3, 5 desempenho fraco, 15
piriforme, 15, 16, 138 rotação externa, testes do quadrante superior, 346-348,
Mielomeningocele, 144 dissociação das mudanças de comprimento em
quadrado lombar, 67-68, 136
Miosina, 17 músculos sinergéticos, 28 346/
quadríceps femoral, 138 rotação interna, 258-259
Mobilidade articular, e partes moles, rigidez de, 28-33, 33/
redondo maior, 216 Optotrak, 18/
avaliação, 2 encurtamento devido à adaptação anatômica; per-
redondo menor, 215 Origem do sintoma e restrição do uso, 6
cinesiológico do movimento, 9-1 O, 1O/ da de sarcômeros, 26-28
relação entre comprimento e tensão, 24/ Osteoartrite da coluna lombar, 74, 76
cinesiopatológico aplicado à disfunção da articulação :flexibilidade relativa compensatória, 30-31
elevador da escápula, 207
patelofemoral fraqueza decorrente do alongamento exagerado, 19 Osteocinemática, 45
reto abdominal, 69, 73, 135, 136/ Osteoporose, 368
cinesiopatológico do movimento, 4, 14/, 12-16, 12/ mecanismos de alongamento, 19
reto femoral, 31, 137, 138, 139/
Movimento contractilidade, fatores que afetam, 16
rombóide, 208
como causa responsável pelas síndromes dolorosas, 3-4 da profundidade da panturrilha, 141
teste de dominância do, 205, 206!, 350 p
componentes; deficiências múltiplas, 4 7, 48/ deltóide, 212 Padrões
sartório, 13 7
conceitos e princípios, 9-50 contração ineficaz do, 214[ de recrutamento, modificação, 35
semimembranoso, 139
deficiências dos elementos básicos do aparelho encurtamento devido à adaptação anatômica - perda de movimentos da cintura escapular, 201-206
semitendinoso, 139
muscular, 16-33 de sarcômeros, 26-28 PCIR. Veja: Trajetória do centro instantâneo de rotação
serrátil anterior, 23, 208
deficiências dos elementos básicos do sistema eretor da coluna, 65-67, 136 Pé
seqüência progressiva para os músculos abdominais
 Índice
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disjunção dos Movimentos

em pronação e hálux valgo, 370 310-313, 310/ tratamento, 162 teste da rotação em posição sentada, 314
músculos laterais da perna que afetam o, 142 passagem para a posição ortostática, testes para unilateral, 124 rotação, 135
músculos que se inserem no, 143-144 articulação do abdução/rotação externa a partir da flexão, exame,
exame durante, 84
rígido, 43/ ângulo da, 122 78
teste de flexão do quadril, 314, 314[
Pelve apresentação de caso, 165-166 com flexão do quadril, 288-290, 288f
testes de exame durante, 82, 84
abdução, 135 exame, 124-128 teste da, 292-296, 292/
testes em, 310-315, 325-326
alinhamento defeituoso, 55/ movimentos acessórios, 135 adução,370
alinhamento, 31 O
controle durante os movimentos dos exercícios corre- músculos anteriores da, 13 6-13 7 exame, 78-79
extensão do joelho e flexão dorsal do tornozelo, síndrome de, 154-161, 180-181, 182-183
tivos com o membro inferior, 371 rotação externa
310-313, 310/ apresentação de casos, 156-161
e músculos de quadris e coxa, 137/ exame, 78
flexão do quadril, 314, 314[ provas para confirmação, 155
femininas, variantes, 123 nos exercícios corretivos, 382-383
inclinação exagerada, 39-40, 40/ rotação do quadril, 314 com e sem rotação externa, 383-384
rotação interna exagerada, 3 70
músculos da parede anterior do tronco que afetam, Postura teste, 298-300, 298/ com inclinação simultânea da pelve para o lado, exa-
135-136 hábitos de, correção da, 91 síndrome de rotação externa, 164-166, 190 me, 78
músculos posteriores que afetam, 136 inclinada para trás, 37, 137, 139/ teste da rotação externa, 300, 300/ nos exercícios corretivos, 3 81
no alinhamento normal do quadril, 122-124 modificações, 42/, 43/ teste, 321 síndromes de disfunção dos movimentos, 121-191
testes, 321 prolongada, 13 controle do, e rotação interna do joelho, no exercício ações musculares, 135-144
Perna, músculos dianteiros que afetam o tornozelo, 140- Prova corretivo, 398-399 alinhamento normal do quadril, 121-134
142 da flexão para diante, 270-272, 320 disfunções de movimentos, 155 deficiências específicas, 144-17 5
traseiros que afetam joelho e tornozelo, 140 joelhos-peito, 274, 274/, 321 hipomobilidade da cabeça do femur com desliza- freqüência, 122t
Pernas arqueadas. Veja: Joelho varo mento para cima, 168-171 movimentos do quadril, 134-135
Pescoço, dor no, 218 provas de adução, 296 síndrome de adução do quadril, 154-161
Poliomielite, 1
Q síndrome de deslizamento lateral da cabeça do femur síndrome de deslizamento da cabeça do femur para
Quadril
Posição com tração sobre o eixo curto, 171-174 diante, 144-151
ações musculares, 135-144 síndrome de extensão de quadril e joelho, 161-164
em pé com apoio sobre uma só perna, teste em, 77, com rotação externa, 151-154
deficiências musculares e de movimentos, 143-144 e joelho, músculo que afetam, 138
270,321
nos exercícios corretivos, 369-370 dos músculos anteriores da perna sobre o tornozelo, flexão
140-142
R
exame dos efeitos da, 81, 82 ativa, exame, 78 Região lombossacral, síndromes de disfunção dos
em decúbito ventral, 296 dos músculos anteriores do tronco sobre a pelve, 135- diminuição da amplitude de flexão em posição de movimentos, 74-107
lateral, 292 136 pé,370 compressão, 108
teste, 264 dos músculos anteriores sobre a articulação do qua- em decúbito dorsal, 372 disfunção sacroilíaca, 107-108
genupeitoral, 365-366 dril, 136-137 em extensão e joelho em flexão rotação-flexão da coluna lombar, 98-103
exercícios corretivos, 390-393 dos músculos anteriores sobre quadril e joelho, 138 nos exercícios corretivos, 387 síndrome de extensão da coluna lombar, 88-93
testes para exame em, 81 dos músculos da face lateral da perna sobre o pé, 142 teste, 302-304, 302/ flexão da coluna lombar, 103-107
ortostática, alinhamento normal e defeituoso da colu- dos músculos da face posterior da perna sobre o pé, extensão com rotação interna, 186 rotação da coluna lombar, 93-98
na lombar durante, 52-54, 52/, 53/, 54/, 5 142 flexão, 134 rotação/extensão da coluna lombar, com ou sem-
apoio sobre uma perna só, 270 dos músculos medianos sobre o quadril, 138 com o joelho em extensão, exame, 78 irradiação da dor, 74-88
de costas contra a parede, testes, 360 músculos que se inserem no pé, 143-144 exame, 79/, 82/ Retomo consecutivo à flexão para diante, 272
defronte à parede, no exame do quadrante superior, extensão em decúbito ventral, 16/
alinhamento normal, 122-134 Retroversão (retrotorção), 125
356-360, 356/, 358/ hipermobilidade para os movimentos acessórios da ca-
articulação do quadril, 123-129 Rigidez, 28-33, 30/, 33f
exercícios corretivos em, 368-370 beça do fêmur, 166-168
da articulação do joelho em, 129-134 da coluna lombar, 61, 63
flexão bilateral de quadril e joelho (posição parcial anomalias musculares e dos padrões de solicitação,
anteversão, 34, 34[ importância clínica, 32
de cócoras), 268-270 155
extensão, 134 variações anatômicas decorrentes de, 33f
flexão lateral, 272 com rotação interna, 182-183
anomalias da força e do comprimento dos múscu- variantes, 30-31, 33/
flexão para diante, 270-272 deficiências decorrentes da flexibilidade e da rigi-
los, 162 RNM. Veja: Exame de ressonância magnética
retomo após flexão dianteira, 272 dez, 155
anomalias dos músculos e dos padrões de solici- Rolagem, testes de exame durante, 84
rotação da coluna, 274 joelho, teste de flexão em posição parcial de cócoras,
tação, 162 Rotação
testes de exames durante, 76-77, 82-83, 84 321
apresentação de caso, 162-164 da coluna lombar, 61-63
testes em, 263-268, 316-317, 320, 362-362 teste de extensão, 322
avaliação, 28, 29/ com extensão, diagnóstico e tratamento, 118-119
alinhamento, 264-268 teste de flexão, 321
com o joelho estendido, 184-185 com flexão, diagnóstico e tratamento, 116-117
de costas para a parede, 316, 316/ movimentos, 134-135
com o joelho estendido, teste, 302, 302/ lombar, normal e defeituoso, 61-63
músculos internos que afetam, 13 8
posição, 264 exame, 80-81 vertebral, teste de, 274
retroversão, 34-35, 34/, 129f
testes dos movimentos, 268-274, 320-321 síndrome de, 161-164 da escápula para baixo, 246-24 7
rotação do
sentada deficiências decorrentes da flexibilidade e da ri- da pelve, 134
exame, 80
alinhamento normal e errado da coluna lombar em, gidez, 162 exame, 123/, 124
rotação externa isométrica nos exercícios corretivos,
54-57 disfunções de movimentos, 161 deficiente, 79f
387-388 do joelho, limitação pelo exercício corretivo, 399
exercícios corretivos em, 393-395 provas para confirmação, 162
teste, 302
extensão do joelho e flexão dorsal do tornozelo, sintomas e manifestações dolorosas, 161
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos
Índice

do ombro nos exercícios corretivos, 381-382, 389- recrutamento, 172 padrões de movimentos defeituosos, 238 Solicitação
390 apresentação de caso, 172-174 sintomas, problemas dolorosos e diagnósticos asso- e flexibilidade relativa, 39-40
do quadril, 13 5 disfunções de movimentos, 171 ciados, 238-239 excessiva, 5
exame, 77, 83-84 provas para confirmação diagnóstica, 172 testes para confirmação, 238, 239/ Subluxação do úmero, 218-225
interna do ombro, testes do quadrante superior, 344, sintomas e manifestações dolorosas, 171 de rotação/extensão da coluna lombar, com ou sem Suscetibilidade à direção do movimento (DSM), 4, 44, 78,
344/ tratamento, 172
irradiação dos sintomas 121
testes do movimento em posição ortostática, 321 da cintura escapular, 193-244, Veja também: Cintura
alinhamento: variantes anatômicas e anomalias
tibiofemoral exagerada, 126/ disfunções de movimentos, 3,5-7, 145-146, 145/
adquiridas, 82-84 T
Rotadores externos, exame do comprimento, 216/ disfunções de movimentos, 89-90
apresentação de casos, 84-88 Tendão do m. supra-espinhoso, compressão, 215/
do quadril, 121-191. Veja também: Quadril,
deficiências de movimentos, 76-82
s síndromes de disfunção dos movimentos
sintomas e manifestações dolorosas, 74-76
Tendinite calcificada, 234
Tendinopatia, 194
Sarcômeros, 16 escapular, síndromes de disfunção dos movimentos
de rotação-flexão da coluna lombar, 98-103 do m. supra-espinhoso, 234
acréscimo, 23-26 de extensão da coluna lombar
alinhamento: variantes estruturais e deficiências na escápula, 225
perda de, 26-28 sintomas e manifestações dolorosas, 89, 144-145
testes confirmatórios, 14 7 adquiridas, 99 Tensor fascia lata-banda iliotibial (TFL-BIT), 128, 128/,
Seios volumosos
tratamento, 90-91, 147-148 anomalias de músculos e do tipo de solicitação, 136/
e alinhamento da escápula, 219
de extensão da coluna lombar, 88-93 99-100 alongamento do, 384
na síndrome de abdução da escápula, 226
alinhamento, 89 apresentação de casos, 100-103 Teste(s)
Seqüência de exercícios para a musculatura abdominal
baixa, 373-375 apresentação de casos, 91-93 deficiências decorrentes da rigidez ou da de flexão unilateral de quadril/joelho, 322-323
Síndrome diagnóstico e tratamento, 112-113 flexibilidade, 99 de passagem da flexão do tronco para a posição senta-
da escápula alada, 228-230, 229/ de flexão da coluna lombar, 105-111 disfunções de movimentos, 98-99 da, 282-284, 282f
de abdução das escápulas, 225-228 alinhamento, 105 provas para confirmação diagnóstica, l 00 em decúbito ventral, 296-304, 323-324, 364-365
apresentação de caso, 227-228 anomalias dos músculos e dos padrões de sintomas e manifestações dolorosas, 98 extensão de quadril e joelho, 302, 302/
deficiências musculares, 226 solicitação, l 05 tratamento, 100 extensão do quadril com o joelho em flexão, 302-
disfunções de movimentos, 225-226 apresentação de casos, 105-107 diagnóstico e tratamento, 110-111 304, 302/
sintomas, problemas dolorosos e diagnósticos deficiências decorrentes da flexibilidade e da excesso de flexibilidade, 104/ posição, 296
associados, 225 rigidez, 105 do desfiladeiro torácico, 21 O rotação externa do quadril, 300, 300/
testes para confirmação diagnóstica, 226 de hipermobilidade acessória da cabeça do fêmur, 188-189 do músculo piriforrne, 138, 154 rotação interna do quadril, 298-300, 298f
tratamento, 226-227 de rotação da coluna lombar, 93-98 dolorosas, movimentos como causa de, 3-4 em posição genupeitoral, 304-310, 324-325
de depressão da escápula, 223-225 alinhamento, 93 osteomuscular dolorosa (MPS), 26 alinhamento, 304-308, 304f
apresentação de caso, 224-225 anomalias musculares e da solicitação, 95 abordagens terapêuticas, 6-7 balanço para diante, 308
tratamento, 224 apresentação de casos, 95-98 diagnóstico e tratamento, 5-6 balanço para trás em direção aos calcâneos, 308
de deslizamento dianteiro da cabeça do fêmur, 144-151, deficiências decorrentes da rigidez ou da flexibilidade estruturas afetadas, 6 flexão do ombro, 31 O, 31 O/
176-177 94-95 identificação da causa versus tratamento Testes. Veja: Exames das disfunções de movimentos dos
anomalias decorrentes da rigidez e da flexibilidade diagnóstico e tratamento, 114-115 quadrantes inferiores e superiores; Testes específicos
sintomático, 7
relativa, 146 disfunções de movimentos, 93-94 TFL. Veja: Músculo tensor da fascia lata
prevalência, 5
anomalias dos músculos e dos padrões de síndrome de rotação externa, 164-166 TFL-BIT. Veja: Tensor da fascia lata iliotibial
sintomas e manifestações dolorosas, 103
solicitação, 147 sintomas e manifestações de dor, 9 Tíbia arqueada, 129f
testes confirmatórios, 105
apresentação de casos, 148-151 sintomas e manifestações dolorosas, 154-155 Tíbia vara. Veja: Joelho varo
tratamento, 105
testes de confirmação, 9 Titina, 29
com deslizamento para cima, 168-171, 186-18 7 Sinovite das articulações das facetas, 74
anomalias decorrentes da rigidez e da flexibilida- tratamento, 155-156 Tixotropismo, 29
Sistema(s)
de, 169 tratamento, 95 Tórax amplo na síndrome de abdução da escápula, 226
muscular, deficiências de elementos básicos, 16-33
anomalias dos músculos e dos padrões de solici- de rotação inferior da escápula, 217-222, 234 Torção
comprimento dos músculos, 19-33 ângulo de, 125
tação, 169 apresentação de caso, 222-223
força e deficiência de, 16- 19 da tíbia, 131, 132/, 133/, 134/
apresentação de caso, 170-171 deficiências decorrentes da flexibilidade relativa e
nervoso central, disfunção do, 2 testes de, 127
disfunções de movimentos, 170 da rigidez, 219
nervoso, deficiências dos elementos modulares, 35-41 Tornozelo, flexão dorsal e extensão do joelho nos exercí-
provas confirmatórias, 169 deficiências musculares, 219-221
alteração da dominância nos padrões de solicitação cios corretivos, 393-394
sintomas e manifestações dolorosas, 170 sintomas, problemas e diagnósticos associados,
de músculos sinergéticos, 35-39 flexão plantar nos exercícios corretivos, 399-400
tratamento, 169-170 217-218
contração excêntrica, padrões de, 40-41 músculos da face anterior da perna que atuam sobre,
com rotação externa, 151-154 testes para confirmação, 221
mudança dos padrões de solicitação, 35 140-142
apresentação de caso, 153-154 tratamento, 221-222
papel na ativação dos músculos, 2 nas diferenças em relação ao comprimento dos mem-
com síndrome de rotação externa, 180 de rotação interna do ombro
solicitação e flexibilidade relativa, 39-40 bros inferiores, 125
tratamento, 152-153 apresentação de caso, 240
deficiências de comprimento e força dos músculos, ósseo, deficiência dos elementos básicos, variações Tração do eixo longo, 135
com síndrome de rotação interna, 178-179
238 estruturais do alinhamento das articulações, 34-35, 34/ Trajetória do centro instantâneo de rotação (PCIR), 12, 12/
com tração sobre o eixo curto, 171-174
deficiências decorrentes da rigidez ou da flexibilidade ósseo e neuromuscular periférico, disfunção, 1-2 Translação, movimento de, 63
alterações decorrentes da rigidez e da flexibilidade
172 relativa, 238 ósseo, neuromuscular e nervoso periférico, disfunção Tratamento da distensão muscular mediante ataduras, 22,22/
anomalias musculares e dos padrões de deficiências musculares, 238 dos, 1-2 Trendelenburg, prova de 155
Sociedade Americana de Fisioterapeutas, 3 Tribologia, 12
Diagnóstico e Tratamento das Síndromes de Disfunção dos Movimentos

Trocanter grande, 16 testes para confirmação diagnóstica, 235-236

V rotação externa, 201/
Umeral axial, 211
Úmero,
abdução com rotação interna, 201/
adiante do acrômio, 200/
alinhamento normal e errado, 198-199
deslizamento para diante, 254-255
síndrome de, 232-234
deslizamento para cima, 256-257
síndrome de hipomobilidade, 241-244
apresentação de caso, 243-244
síndrome de, 234-237
testes para confirmação diagnóstica, 241
tratamento, 241-243
apresentação de caso, 236-237
deficiências musculares, 235
tratamento, 236
rotação neutra, 199/
síndromes de disfunção dos movimentos, 231-244
síndrome de deslizamento para cima, 234-237
síndrome de deslizamento para diante, 232-234
síndrome de hipomobilidade, 241-244
síndrome de rotação interna do ombro, 237-240
subluxação, 218-225
Unidades de movimentos, destruição de, 1
V
Vértebras, Veja: Coluna lombar
w
Wolff, lei de, 43