Doena arterial coronariana estvel

Autores
Valter C. de Lima1
Publicao: Out-2005
1 - Quais as apresentaes clnicas cardinais da doena arterial coronariana (DAC)?
A DAC resulta do acometimento aterosclertico das artrias coronrias e tem como principais
manifestaes clnicas a angina do peito, o infarto agudo do miocrdio e a morte sbita.
A angina e o infarto decorrem de isquemia que, por sua vez, resulta do desequilbrio entre a
oferta e o consumo de oxignio do miocrdio. Quando o desequilbrio ocorre por aumento da
demanda de oxignio, sem correspondente aumento da oferta, pela presena de uma estenose
maior que 70%, caracteriza-se a isquemia de demanda da angina de esforo. Por outro lado,
quando o desequilbrio ocorre por reduo primria da oferta, caracteriza-se a isquemia de
oferta das sndromes coronarianas agudas (SCA).
A isquemia de oferta habitualmente ocorre por trombose coronariana aguda, que, por sua vez,
pode ser sub-oclusiva ou transitoriamente oclusiva, caracterizando a SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, ou oclusiva prolongada (acima de 30 minutos),
caracterizando a SCA com supra-desnivelamento do segmento ST ou infarto agudo do
miocrdio.
A morte sbita como primeira manifestao da DAC ocorre em cerca 25% dos indivduos.
Habitualmente o mecanismo do bito arritmia ventricular maligna, que ocorre tipicamente em
indivduos com DAC grave e extensa (estenoses maiores que 50% em mltiplos vasos).
Acometem usualmente pacientes de alto risco para DAC, que seriam facilmente diagnosticados
numa avaliao de rastreamento clnico.
2 - Quais so os principais dados epidemiolgicos da doena arterial coronariana
(DAC)?
As doenas cardiovasculares causam um tero (16,6 milhes em 2001) de todas as mortes no
mundo e a DAC causa de 7,2 milhes dessas mortes. A DAC , universalmente, uma das
mais prevalentes entre as doenas crnicas no transmissveis e a principal causa de bito
nos pases desenvolvidos. Entretanto, a despeito de bastante prevalente, em grande parte dos
pases em desenvolvimento a DAC superada pela doena cerebrovascular como principal
causa de morte, muito provavelmente pela ineficincia do controle da hipertenso arterial
nestes pases, como o caso do Brasil. Deve-se mencionar que h enormes variaes
geogrficas na prevalncia de DAC, sendo mais elevada na Finlndia e menos elevada na
China.
3 - Quais os fatores de risco clssicos para a doena arterial coronariana (DAC), e como
eles devem ser utilizados na prtica mdica?
So fatores de risco universalmente aceitos como fortes determinantes da doena:

sexo masculino,
idade: homens acima de 45 anos e mulheres acima de 55 anos,
LDL colesterol >160 mg/dL,
HDL colesterol <40 mg/dL,
diabetes mellitus,
hipertenso: presso arterial acima de 140x90 mmHg,
histria familiar: parentes de primeiro grau homem com menos de 55 anos e mulher
com menos de 65 anos,
tabagismo.

1
Prof. Associado Livre Docente em Cardiologia da UNIFESP Escola Paulista de Medicina;
Chefe do Servio de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital So Paulo e do Hospital do
Rim e Hipertenso.

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Vrios escores foram desenvolvidos para estimar o risco de um dado indivduo. O escore mais
conhecido o de Framinghan, a despeito de vrias limitaes. De acordo com esse escore, os
indivduos podem ser categorizados em trs nveis conforme o risco para a ocorrncia de
eventos no perodo de dez anos.

Baixo risco (<10%): pacientes sem ou com apenas um dos fatores de risco acima
relacionados, exceto o diabetes.
Moderado risco (10-20%): pacientes com dois fatores de risco, exceto o diabetes. So
a maioria dos pacientes que se apresentam para avaliao de rastreamento.
Alto risco (>20%): pacientes com diabetes ou mais de dois dos outros fatores de risco.

Observar que o diabetes , isoladamente, um fator que coloca sempre o paciente no grupo de
alto risco.
4 - Qual importncia da PCR-US na prtica mdica?
A PCR-US um marcador de risco cardiovascular que est ganhando crescente importncia
em pesquisa clnica. Pacientes sem aterosclerose estabelecida e sem causa sistmica de
elevao deste marcador podem ser estratificados de acordo com o seu nvel srico:

Baixo risco: <0,11 mg/dL

Moderado risco: 0,11 e 0,30 mg/dL
Alto risco: >0,30 mg/dL

Entretanto, no est estabelecido o valor da dosagem da PCR-US nos pacientes com baixo
risco absoluto de DAC (menos de 10% de risco em dez anos) na prtica clnica. J em
pacientes com risco intermedirio (10-20% de risco em dez anos), valores de PCR-US acima
de 0,30 mg/dL indicam que o risco pode ser maior e que medidas de preveno mais rigorosas,
como aquelas da preveno secundria, devam ser adotadas. Pacientes de alto risco (mais de
20% de risco em dez anos) no se beneficiam da dosagem porque independentemente dela as
medidas indicadas so as mais intensivas da preveno secundria.
5 - Qual a aplicao clnica da angiografia coronria com tomgrafo de mltiplos
detectores (angiotomografia multislice)?
A primeira aplicao da tomografia computadorizada multi-slice (TC-MS) na prtica clnica foi a
identificao e a quantificao da calcificao das artrias coronrias (CAC). Diferentes
estudos demonstraram claramente que CAC uma expresso da carga de placa
aterosclertica e que esta informao quantitativa tem relao com o risco de eventos
cardiovasculares, assim como os fatores de risco tradicionais. Parece que est se
estabelecendo consenso de que a deteco e a quantificao de CAC um preditor
independente de eventos e que, em certos grupos, supera a estratificao pelos fatores de
risco tradicionais. Por outro, a TC-MS ainda no substitui o cateterismo em nenhuma indicao
clnica. possvel que isto venha a ocorrer no decorrer dos prximos anos.
6 - O que preveno primria e secundria de eventos cardiovasculares?
O conceito de que a doena arterial coronariana pode ser tanto prevenida quanto modificada,
propiciou o desenvolvimento de conhecimentos macios nesta rea.
Preveno primria o conjunto de medidas (modificao de estilo de vida, associada ou no,
ao uso de drogas) para reduzir o risco de ocorrncia do primeiro evento clnico em indivduo
saudvel. evidente que a preveno primria mais eficiente quando aplicada aos indivduos
de maior risco.
Por outro lado, preveno secundria o conjunto de medidas (modificao de estilo de vida,
habitualmente associada ao uso de drogas) para reduzir o risco de recorrncia de evento
clnico cardiovascular. A preveno secundria fundamenta-se no fato de que o indivduo que
j teve um evento, seja acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocrdio, tem risco
mais elevado de ter outro evento do que o indivduo que nunca teve o primeiro.

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7 - Qual o impacto do diabetes mellitus no risco de desenvolver aterosclerose e na

gravidade da doena?
O diabetes pode ser compreendido como uma doena metablica que tem como alvo principal
a micro e a macrocirculao, ou seja, o diabetes causa uma vasculopatia universal. As doenas
cardiovasculares causam dois teros das mortes dos diabticos.
No leito arterial, o territrio que tem maior relevncia clnica a rvore coronariana. A doena
arterial coronariana (DAC) dos diabticos tipicamente mais extensa e grave quando
comparada dos no diabticos. Em parte por isto, a DAC dos diabticos responde pior tanto
revascularizao cirrgica como percutnea. Em relao ao risco de eventos clnicos
cardiovasculares, o diabetes mellitus tipo 2 tem risco to alto que as medidas de preveno
primria devem ser as mesmas da secundria em no diabticos. Sabe-se que o risco de um
diabtico ter infarto o mesmo de um no diabtico que j teve infarto.
8 - O diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) tem a mesma influncia do diabetes mellitus tipo 2
(DMT2) no risco e na gravidade da doena arterial coronariana (DAC)?
O advento da insulina e o aperfeioamento do manejo clnico do DMT1 esto propiciando
grande aumento da sobrevida dos pacientes, fazendo com que as doenas cardiovasculares, e
em especial a DAC, tenham se tornado na principal causa de morte. O distrbio metablico
to grave que neutraliza a proteo estrognica das mulheres jovens, que so acometidas pela
vasculopatia com a mesma gravidade dos homens. Importante notar que por acometer
tipicamente indivduos muito jovens (entre 20 e 40 anos de idade), o ndice de suspeio
diagnstica de DAC entre os clnicos, endocrinologistas e nefrologistas muito baixo. Isso tem
resultado em baixa eficincia diagnstica na assistncia destes pacientes.
Atualmente, o controle rigoroso da glicemia com mltiplas administraes dirias de insulina
tem causado ganho de peso acentuado em at um quarto dos pacientes, que passam ento a
ter, como o DMT2, resistncia insulina, o que agrava a vasculopatia. A despeito dos escassos
estudos, o DMT1 tem DAC pelo menos to grave e to prevalente como o DMT2.
9 - Quais os alvos de preveno secundria?
Todos os pacientes devem seguir orientaes sobre modificaes do estilo de vida:

atividade fsica : caminhar rpido ou correr devagar por 30 a 40 minutos, quatro vezes
por semana;
para de fumar;
manter peso adequado: IMC<25 kg/m2, cintura abdominal menor que 102 cm (homens)
e que 88 cm (mulheres).

A dislipidemia deve ser tratada rigorosamente por meio de orientao diettica, na maioria das
vezes associada ao uso de drogas. Na preveno secundria, o nvel de LDL colesterol deve
ser inferior a 100 mg/dl, o de HDL colesterol superior a 40 mg/dl e o de triglicrides inferior a
150 mg/dl.
A hipertenso deve ser controlada com nveis-alvo mais exigentes do que na preveno
primria: presso sistlica inferior a 130 mmHg e diastlica inferior a 80 mmHg.
10 - Qual o impacto do controle do diabetes na reduo do risco de eventos
cardiovasculares?
H fortes evidncias, tanto para o diabetes mellitus tipo 1, como para o tipo 2, que o controle
rigoroso da glicemia reduz acentuadamente as complicaes microvasculares. A despeito das
evidncias serem menos robustas, elas tambm sugerem reduo das complicaes
macrovasculares, como aquelas relacionadas doena arterial coronariana e
cerebrovascular. O controle da glicemia deve incluir a dosagem da hemoglobina glicosilada
(HbA1C), cujo alvo deve ser inferior a 7%.

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11 - Qual a relevncia da ocorrncia simultnea de doena arterial coronariana (DAC) e

doena vascular cerebral, doena vascular perifrica e doena renovascular?
A aterosclerose uma doena vascular que pode acometer todos os segmentos arteriais.
Entretanto, a maior prevalncia e incidncia de DAC induzem os clnicos, e mesmos os
cardiologistas, a negligenciar o rastreamento de presena simultnea de outras doenas
graves, como a cerebrovascular e a arterial perifrica. Importante lembrar que essas doenas
so facilmente rastreveis.
Grande parte dos pacientes com doena cerebrovascular pode ser detectada com um exame
clnico apurado (palpao e ausculta) associado ao ultra-som com doppler das artrias
cartidas. O mesmo ocorre no rastreamento da doena arterial perifrica, que pode ser
detectada na anamnese, pela presena de claudicao intermitente, e no exame fsico, pela
assimetria ou ausncia de pulsos. O exame fsico pode ser mais detalhado com a medida do
ndice tornozelo -raquial, que acurado, fcil de ser obtido e de baixo custo.
12 - Qual a abordagem inicial do paciente com angina de esforo estvel?
O paciente com angina de esforo tpica deve ser estratificado de acordo com a gravidade dos
sintomas e com a idade. Pacientes idosos (acima de 70 anos), com sintomas pouco limitantes
e com teste de qualquer natureza mostrando isquemia de pequena extenso, podem ser
tratados clinicamente e sem realizao de cineangiocoronariografia. Isto porque este grupo de
pacientes tem excelente prognstico e dificilmente qualquer procedimento de revascularizao,
seja percutneo ou cirrgico, ter eficincia limitada em melhorar a qualidade de vida.
J os pacientes fora deste grupo devem realizar o cateterismo para estratificao anatmica de
risco, de acordo com o nmero de artrias coronrias com estenose maior que 50% e de
acordo com a funo sistlica do ventrculo esquerdo.
Depois do cateterismo, os pacientes podem se divididos em trs grupos:
Tratamento clnico sem procedimentos de revascularizao (cerca de 20% dos casos)
Paciente com DAC, cuja evoluo no pode ser positivamente modificada por procedimentos
de revascularizao. So os casos que ocupam os dois extremos do espectro prognstico da
DAC. Pacientes com doena muito benigna e com mnimo ou nenhum comprometimento da
qualidade de vida (ex: estenose de 80% do ramo descendente posterior da artria coronria
direita, ventrculo esquerdo com frao de ejeo de 55%) e aqueles com DAC caracterizada
por aterosclerose muito difusa, associada a disfuno sistlica grave do ventrculo esquerdo,
com baixa expectativa de vida, cujas artrias no so passveis de revascularizao
percutnea nem cirrgica.
Tratamento clnico complementado por angioplastia coronariana (cerca de 60% dos casos)
Pacientes com estenoses proximais graves de uma ou mais artrias coronrias, cujos leitos
distais so bons e com funo sistlica normal ou com dficit leve a moderado.
Tratamento clnico complementado por cirurgia de revascularizao miocrdica (cerca de 20%
dos casos)
Pacientes com estenoses proximais graves de uma ou mais artrias coronrias, sendo uma
delas necessariamente a artria descendente anterior, e com disfuno sistlica moderada a
grave. Ou ainda, pacientes com DAC e presena de estenose de mais de 50% no tronco da
artria coronria esquerda.
13 - Qual o papel da aspirina no tratamento da doena arterial coronariana (DAC)?
A aspirina uma droga essencial na preveno e no tratamento da DAC. Na preveno
primria, ela est indicada para os indivduos de moderado a alto risco (mais de 1% de risco de
um evento clnico/ano). Em indivduos de risco mais baixo, o benefcio neutralizado pelo
aumento das chances de hemorragia, particularmente de hemorragia digestiva alta.
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A aspirina est indicada em todos os pacientes que tenham tido um evento cardiovascular ou
que tenham diagnstico de DAC estabelecido, com objetivo de preveno secundria. Sua
eficcia neste contexto est definitivamente estabelecida e bem mensurada. O nmero de
eventos clnicos evitados por ano para cada 1.000 pacientes tratados com angina estvel, psinfarto agudo do miocrdio e angina instvel de 10, 20 e 50, respectivamente.
14 - Quais os principais aspectos farmacolgicos da aspirina de importncia na prtica
mdica?
A aspirina um antiplaquetrio por seu efeito de inibir irreversivelmente a enzima ciclooxigenase 1 (COX-1), responsvel pela formao do tromboxano-A2. Este efeito
independente da dose, acima da dose mnima de 30 mg por dia. Importante salientar que este
efeito mximo na dose de 75 a 100 mg por dia. Apesar disso, comum observar na prtica
mdica a prescrio de 200 mg por dia.
Em doses mais elevadas a aspirina inibe a COX-2, o que resulta nos seus efeitos
antiinflamatrios e analgsicos, os quais so dependentes da dose. Um outro efeito
dependente da dose a inibio da citoproteo gstrica. A ele atribudo o dobro do risco de
hemorragia digestiva com aspirina quando comparada com outros antiplaquetrios. Em
situaes clnicas em que o efeito antiplaquetrio imediato desejvel, como no infarto agudo
do miocrdio e no acidente vascular cerebral isqumico, uma dose inicial de 160-300 mg deve
ser prescrita.
Em vista das interaes farmacolgicas indesejveis com os antiinflamatrios no-hormonais
clssicos, particularmente acentuando a toxicidade gstrica, a pacientes em uso crnico de
aspirina que necessitam tratamento antiinflamatrio deve ser preferido o uso de inibidores da
COX-2.
15 - Qual o papel dos betabloquedores no tratamento da doena arterial coronariana
(DAC)?
Os betabloqueadores devem ser prescritos para os pacientes que apresentaram infarto agudo
do miocrdio e, principalmente, para aqueles com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.
Neste grupo de pacientes os betabloqueadores prolongam a vida.
Eles so tambm o grupo de drogas antiisqumicas mais eficazes para o controle da angina de
esforo. Os betabloqueadores so drogas freqentemente sub-utilizadas, especialmente nos
pacientes diabticos, nos quais sua eficcia no mnimo comparvel nos no diabticos.
16 - Qual o papel dos inibidores da enzima de converso do angiotensinognio (IECA) no
tratamento da doena arterial coronariana (DAC)?
Os IECA so drogas importantes e rotineiramente prescritas para pacientes com algum grau de
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. So particularmente importantes nos pacientes
diabticos, nos quais retardam e atenuam o grau da nefropatia que pode ocorrer.
17 - Qual o papel dos nitratos no tratamento da doena arterial coronariana (DAC)?
A despeito de serem vasodilatadores coronarianos, o efeito antiisqumico dos nitratos se d
pela ao dilatadora das veias sistmicas e conseqente reduo da pr-carga.
Os nitratos por via sublingual ou inalatria so eficientes na preveno e atenuao na angina
de esforo. Embora muito utilizados, os nitratos de ao prolongada, por via oral ou transdrmica, tm eficincia discutvel. Nas sndromes coronarianas agudas, com e sem
supradesnivelamento do segmento ST, a nitroglicerina habitualmente prescrita por via
endovenosa e mostra-se eficaz em reduzir recorrncia de angina. Entretanto, os nitratos no
reduzem a mortalidade em nenhum contexto clnico.
18 - Qual o papel das estatinas no tratamento da doena arterial coronariana (DAC)?
H consenso de que as estatinas so eficazes tanto na preveno primria como na
secundria, em pacientes com dislipidemia. Entretanto, h ainda controvrsia se elas so teis
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em pacientes sem dislipidemia. Para alguns, elas podem ser eficazes mesmo na ausncia de
dislipidemia em vista de seus conhecidos efeitos pleiomrficos, particularmente como
antiinflamatrio.
19 - Qual o papel da ticlopidina e do clopidogrel no tratamento da doena arterial
coronariana (DAC)?
Os tienopirdinicos, ticlopidina e clopidogrel, so antiplaquetrios por bloquearem
irreversivelmente o receptor do ADP. Aparentemente, as duas drogas so igualmente eficazes,
mas a ticlopidina tem farmacocintica e perfil de segurana inferiores. Esta droga demora cerca
de trs dias para ter efeito antiplaquetrio, ao contrrio do clopidogrel, cujo efeito ocorre em
algumas horas e ainda pode ser abreviado com uma dose de ataque de 300 mg.
O uso prolongado de ticlopidina causa neutropenia grave ou agranulocitose em 1% dos
pacientes, reversveis com sua suspenso. Alm disso, cerca de 20% dos pacientes tm que
interromper o tratamento por dispepsia. Nenhuma destas limitaes ocorre com o clopidogrel.
Por outro lado, o custo mensal do clopidogrel quatro a cinco vezes maior.
Ambas so opes aspirina quando esta no tolerada ou est contra-indicada. Entretanto,
a indicao mais comum desses medicamentos, principalmente do clopidogrel, em
associao com a aspirina nas situaes clnicas abaixo enumeradas:

angioplastia transluminal coronria: para reduzir a trombose sub-aguda (aps 24 horas

at o trigsimo dia) do stent;
sndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de segmento ST (SST):
para reduzir a evoluo para SCA com SST e bito tanto nos primeiros 30 dias como,
com o uso prolongado, aos noves meses.
na SCA com SST: para reduzir a recorrncia de isquemia e a mortalidade.

20 - Qual a orientao em paciente sob terapia antiplaquetria dupla aps angioplastia

coronria e que necessita de cirurgia no cardaca (prostatectomia, cirurgias
gastroenterolgicas, cirurgias vasculares de mdio e grande porte, bipsias, etc)?
Est claro que a aspirina, principalmente se associada a um tienopiridnico, aumenta o risco de
complicaes hemorrgicas. Os pacientes tomando apenas aspirina e com indicao eletiva de
cirurgia geral podem suspend-la uma semana antes. Entretanto, se a cirurgia for de urgncia,
o baixo risco de hemorragia habitualmente superado pelo benefcio do procedimento.
Entretanto, a associao da aspirina com o clopidogrel ou a ticlopidina, cada vez mais comum
na prtica clnica, aumenta muito o risco de hemorragia grave em cirurgia geral. Bipsias
renais, hepticas e de prstata exigem suspenso de ambas as drogas por pelo menos cinco
dias. A preocupao maior quando a associao aspirina-clopidogrel para reduzir a
trombose do stent coronariano, seja no primeiro ms para o stent convencional, seja nos
primeiros seis meses para o stent farmacolgico. Neste contexto, nenhuma das duas drogas
pode ser suspensa em vista do elevado risco de trombose e infarto agudo do miocrdio.
Importante salientar que anticoagulao com antitrombnicos (heparina no-fracionada ou de
baixo peso molecular) no substitui a terapia antiplaquetria em nenhum contexto clnico, muito
menos na preveno da trombose do stent.
De qualquer maneira, se uma cirurgia tiver que ser realizada na vigncia dessas drogas, a
orientao esperar por mais complicao hemorrgica e, se a mesma ocorrer, o nico
recurso teraputico transfuso de plaquetas, pois ambas as drogas causam inibio
antiplaquetria irreversvel. Desta forma, a funo plaquetria s restabelecida com a
substituio natural das plaquetas, cujo turn over de uma a duas semanas.
21 - Quais as principais tcnicas ou dispositivos utilizados na angioplastia coronariana?
A revascularizao coronariana percutnea foi iniciada com o uso de pequenos bales
insuflados, com presso conhecida e controlada, no nvel da estenose. Esta tcnica, a despeito
de rudimentar, teve eficcia clnica e segurana satisfatrias o suficiente para estabelecer o
mtodo como uma opo ao tratamento clnico isolado e ou cirurgia em algumas situaes.
Entretanto, a angioplastia com balo era limitada pela taxa de 5% de ocluso coronariana
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aguda (em menos de 24 horas) e de 30% a 40% de re-estenose (em menos de seis meses).
Outra limitao era a pequena proporo de leses passveis de tratamento (estenoses
proximais, no calcificadas, vasos grandes, etc.).
Para superar algumas dessas limitaes foram desenvolvidos dispositivos ateroablativos que
tinham a propriedade de retirar ou pulverizar parte da placa aterosclertica. Uma destas
tcnicas, a aterectomia direcionada, teve resultados iniciais bastante satisfatrios em reduzir a
re-estenose. Entretanto, estudos controlados no s no confirmaram estes resultados, como
mostraram expressivo aumento de complicaes isqumicas e vasculares.
Os stents, que nada mais so do que endoprteses metlicas expansveis, foram ento
testados e mostraram-se eficazes em aumentar a segurana do procedimento, por quase abolir
a ocluso aguda e melhorar o resultado tardio ao reduzir a re-estenose coronria ps-balo de
30-40% para 10-20%.
O aperfeioamento da tcnica de implante dos stents e a farmacoterapia antiplaquetria
adjunta transformaram a revascularizao coronariana percutnea na tcnica de preferncia
sobre a cirurgia de revascularizao miocrdica. Desta maneira, na maioria dos centros
cardiolgicos no mundo realizam-se quatro a seis angioplastias coronarianas para uma cirurgia
de revascularizao miocrdica.
22 - Qual o papel dos stents farmacolgicos na revascularizao coronariana
percutnea?
A principal limitao da angioplastia coronariana com implante de stent a re-estenose intrastent (RIS), que resulta na taxa de 15% de necessidade de um novo procedimento de
revascularizao. A RIS o retorno da obstruo dentro do stent por proliferao intimal
exagerada em reposta presena do metal. O recurso desenvolvido para superar a RIS foi a
associao do recurso mecnico (stent) com o farmacolgico, com a utilizao de drogas com
propriedades antiproliferativas. Assim, eles foram revestidos com drogas e para ret-las sobre
o stent por tempo prolongado, foram colocadas em polmeros com capacidade de liber-las de
forma programada.
A eficcia e a segurana desta tecnologia foi amplamente testada, e ela est disponvel para
uso clnico na maioria dos pases. A adoo da mesma, entretanto, est limitada por seu custo
mais elevado. Do ponto vista mdico, a diferena entre o stent convencional e o farmacolgico
a durao da preveno da trombose do stent com a terapia antiplaquetria dupla (aspirina e
clopidogrel): um ms para o stent convencional e seis meses para o farmacolgico. A razo
para esta diferena que a re-endotelizao do stent farmacolgico retardada pela droga do
stent farmacolgico.
23 - Qual a indicao e os resultados/benefcios imediatos e tardios da angioplastia
transluminal coronariana (ATC) em pacientes estveis (angina de esforo,
oligossintomticos ou assintomticos com isquemia demonstrvel)?
A ATC tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida por eliminao ou reduo da
freqncia e intensidade dos episdios de angina. Este objetivo pode ser alcanado com
reduo do nmero e da dose de drogas antiisqumicas, ao mesmo tempo em que h reduo
de restrio da atividade fsica. Neste grupo de pacientes, a ATC no reduz o risco de infarto
nem prolonga a vida.
24 - Como deve ser acompanhado o paciente que foi submetido a angioplastia
coronariana ou cirurgia de revascularizao?
Deve-se considerar que a angioplastia e a cirurgia no modificam a evoluo da doena e sim
melhoram a qualidade de vida. A cirurgia tem a propriedade de prolongar a vida num pequeno
grupo de pacientes (estenose do tronco da artria coronria esquerda e doena tri-arterial com
disfuno sistlica moderada ou grave). O clnico no pode permitir que o paciente fique com a
noo de que as artrias foram desobstrudas e que nada mais precisa ser feito. Este um
equvoco comum.

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Cerca de 20% dos pacientes tratados com angioplastia coronariana desenvolvem re-estenose,
habitualmente re-estenose intra-stent. A re-estenose manifesta-se por recorrncia de angina ou
pela presena de teste isqumico positivo. Em qualquer caso h necessidade de novo
procedimento de revascularizao, habitualmente uma nova angioplastia e mais raramente
uma cirurgia de revascularizao miocrdica.
25 - Quais as indicaes e os resultados/benefcios imediatos e tardios da cirurgia de
revascularizao miocrdica (CRM)?
As principais indicaes contemporneas da CRM so pacientes com doena multi-arterial que
envolve a artria descendente anterior, especialmente se for diabtico ou tiver disfuno
sistlica do ventrculo esquerdo de grau moderado a grave. Neste grupo de pacientes a CRM
mais eficaz do que a angioplastia em controlar os sintomas e, provavelmente, prolonga a vida.
As mesmas consideraes so vlidas para os pacientes com estenose do tronco da artria
coronria esquerda. Habitualmente a CRM tambm preferida quando, alm de
revascularizao coronariana, o paciente necessita de tratamento cirrgico adicional, como
aneurismectomia do ventrculo esquerdo ou qualquer cirurgia valvar.
26 - Quando um paciente com doena arterial coronariana (DAC) estvel, com indicao
de revascularizao, tem anatomia que permite tanto angioplastia como cirurgia de
revascularizao, como feita a deciso?
Depois de muitos anos de controvrsia, h hoje consenso de que neste contexto a angioplastia
deve ser o tratamento de preferncia. Atualmente, ambas as tcnicas de revascularizao tm
eficcia similar no controle da angina e oferecem a mesma taxa de sobrevida tardia. A
angioplastia tem a vantagem de ser um tratamento menos invasivo, ter menor morbimortalidade hospitalar e convalescena curta. Sua principal limitao a taxa de 15% a 20%
de necessidade de novo procedimento de revascularizao no primeiro ano pela ocorrncia de
re-estenose coronariana. Dentre os pacientes com re-estenose, cerca de 80% so tratados
com outra angioplastia e 20% com cirurgia de revascularizao. A re-estenose coronariana foi
recentemente muito reduzida com advento dos stents farmacolgicos, o que est ampliando a
superioridade do tratamento percutneo sobre o cirrgico.
27 - Leitura Recomendada
Lima VC. Sndromes coronrias agudas. Estado da arte. Arq Bras Cardiol 1999;72:109-125.
Marcopito LF, Goldfeder AJ, Schenkman S. Acute myocardial infarction in the Brazilian State of
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Daniel E, Germiniani H, Nazareno ER et al. Tendncia da Mortalidade por Doenas Isqumicas
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Diretrizes da AMB/CFM, Preveno da Aterosclerose - Dislipidemias. Disponvel no portal
www.amb.org.br.

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