Você está na página 1de 8
Doença arterial coronariana estável Autores Valter C. de Lima 1 Publicação: Out-2005 1 - Quais

Doença arterial coronariana estável

Autores

Valter C. de Lima 1

Publicação: Out-2005

1 - Quais as apresentações clínicas cardinais da doença arterial coronariana (DAC)?

A DAC resulta do acometimento aterosclerótico das artérias coronárias e tem como principais

manifestações clínicas a angina do peito, o infarto agudo do miocárdio e a morte súbita.

A angina e o infarto decorrem de isquemia que, por sua vez, resulta do desequilíbrio entre a

oferta e o consumo de oxigênio do miocárdio. Quando o desequilíbrio ocorre por aumento da demanda de oxigênio, sem correspondente aumento da oferta, pela presença de uma estenose maior que 70%, caracteriza-se a isquemia de demanda da angina de esforço. Por outro lado, quando o desequilíbrio ocorre por redução primária da oferta, caracteriza-se a isquemia de oferta das síndromes coronarianas agudas (SCA).

A isquemia de oferta habitualmente ocorre por trombose coronariana aguda, que, por sua vez,

pode ser sub-oclusiva ou transitoriamente oclusiva, caracterizando a SCA sem supra- desnivelamento do segmento ST, ou oclusiva prolongada (acima de 30 minutos), caracterizando a SCA com supra-desnivelamento do segmento ST ou infarto agudo do miocárdio.

A morte súbita como primeira manifestação da DAC ocorre em cerca 25% dos indivíduos.

Habitualmente o mecanismo do óbito é arritmia ventricular maligna, que ocorre tipicamente em

indivíduos com DAC grave e extensa (estenoses maiores que 50% em múltiplos vasos). Acometem usualmente pacientes de alto risco para DAC, que seriam facilmente diagnosticados numa avaliação de rastreamento clínico.

2 - Quais são os principais dados epidemiológicos da doença arterial coronariana (DAC)?

As doenças cardiovasculares causam um terço (16,6 milhões em 2001) de todas as mortes no mundo e a DAC é causa de 7,2 milhões dessas mortes. A DAC é, universalmente, uma das mais prevalentes entre as doenças crônicas não transmissíveis e é a principal causa de óbito nos países desenvolvidos. Entretanto, a despeito de bastante prevalente, em grande parte dos países em desenvolvimento a DAC é superada pela doença cerebrovascular como principal causa de morte, muito provavelmente pela ineficiência do controle da hipertensão arterial nestes países, como é o caso do Brasil. Deve-se mencionar que há enormes variações geográficas na prevalência de DAC, sendo mais elevada na Finlândia e menos elevada na China.

3 - Quais os fatores de risco clássicos para a doença arterial coronariana (DAC), e como eles devem ser utilizados na prática médica?

São fatores de risco universalmente aceitos como fortes determinantes da doença:

sexo masculino,

idade: homens acima de 45 anos e mulheres acima de 55 anos,

LDL colesterol >160 mg/dL,

HDL colesterol <40 mg/dL,

diabetes mellitus,

hipertensão: pressão arterial acima de 140x90 mmHg,

história familiar: parentes de primeiro grau – homem com menos de 55 anos e mulher com menos de 65 anos,

tabagismo.

1 Prof. Associado Livre Docente em Cardiologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina; Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital São Paulo e do Hospital do Rim e Hipertensão.

www.medicinaatual.com.br

Vários escores foram desenvolvidos para estima r o risco de um dado indivíduo. O escore

Vários escores foram desenvolvidos para estimar o risco de um dado indivíduo. O escore mais conhecido é o de Framinghan, a despeito de várias limitações. De acordo com esse escore, os indivíduos podem ser categorizados em três níveis conforme o risco para a ocorrência de eventos no período de dez anos.

Baixo risco (<10%): pacientes sem ou com apenas um dos fatores de risco acima relacionados, exceto o diabetes.

Moderado risco (10-20%): pacientes com dois fatores de risco, exceto o diabetes. São a maioria dos pacientes que se apresentam para avaliação de rastreamento.

Alto risco (>20%): pacientes com diabetes ou mais de dois dos outros fatores de risco.

Observar que o diabetes é, isoladamente, um fator que coloca sempre o paciente no grupo de alto risco.

4 - Qual importância da PCR-US na prática médica?

A PCR-US é um marcador de risco cardiovascular que está ganhando crescente importância

em pesquisa clínica. Pacientes sem aterosclerose estabelecida e sem causa sistêmica de

elevação deste marcador podem ser estratificados de acordo com o seu nível sérico:

Baixo risco: <0,11 mg/dL

Moderado risco: 0,11 e 0,30 mg/dL

Alto risco: >0,30 mg/dL

Entretanto, não está estabelecido o valor da dosagem da PCR-US nos pacientes com baixo risco absoluto de DAC (menos de 10% de risco em dez anos) na prática clínica. Já em pacientes com risco intermediário (10-20% de risco em dez anos), valores de PCR-US acima de 0,30 mg/dL indicam que o risco pode ser maior e que medidas de prevenção mais rigorosas, como aquelas da prevenção secundária, devam ser adotadas. Pacientes de alto risco (mais de 20% de risco em dez anos) não se beneficiam da dosagem porque independentemente dela as medidas indicadas são as mais intensivas da prevenção secundária.

5 - Qual a aplicação clínica da angiografia coronária com tomógrafo de múltiplos detectores (angiotomografia multislice )?

A primeira aplicação da tomografia computadorizada multi-slice (TC-MS) na prática clínica foi a

identificação e a quantificação da calcificação das artérias coronárias (CAC). Diferentes estudos demonstraram claramente que CAC é uma expressão da carga de placa aterosclerótica e que esta informação quantitativa tem relação com o risco de eventos cardiovasculares, assim como os fatores de risco tradicionais. Parece que está se estabelecendo consenso de que a detecção e a quantificação de CAC é um preditor independente de eventos e que, em certos grupos, supera a estratificação pelos fatores de risco tradicionais. Por outro, a TC-MS ainda não substitui o cateterismo em nenhuma indicação clínica. É possível que isto venha a ocorrer no decorrer dos próximos anos.

6

- O que é prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares?

O

conceito de que a doença arterial coronariana pode ser tanto prevenida quanto modificada,

propiciou o desenvolvimento de conhecimentos maciços nesta área.

Prevenção primária é o conjunto de medidas (modificação de estilo de vida, associada ou não, ao uso de drogas) para reduzir o risco de ocorrência do primeiro evento clínico em indivíduo saudável. É evidente que a prevenção primária é mais eficiente quando aplicada aos indivíduos de maior risco.

Por outro lado, prevenção secundária é o conjunto de medidas (modificação de estilo de vida, habitualmente associada ao uso de drogas) para reduzir o risco de recorrência de evento clínico cardiovascular. A prevenção secundária fundamenta-se no fato de que o indivíduo que

já teve um evento, seja acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio, tem risco

mais elevado de ter outro evento do que o indivíduo que nunca teve o primeiro.

7 - Qual o impacto do diabetes mellitus no risco de desenvolver aterosclerose e na

7 - Qual o impacto do diabetes mellitus no risco de desenvolver aterosclerose e na gravidade da doença?

O diabetes pode ser compreendido como uma doença metabólica que tem como alvo principal

a micro e a macrocirculação, ou seja, o diabetes causa uma vasculopatia universal. As doenças

cardiovasculares causam dois terços das mortes dos diabéticos.

No leito arterial, o território que tem maior relevância clínica é a árvore coronariana. A doença arterial coronariana (DAC) dos diabéticos é tipicamente mais extensa e grave quando comparada à dos não diabéticos. Em parte por isto, a DAC dos diabéticos responde pior tanto à revascularização cirúrgica como à percutânea. Em relação ao risco de eventos clínicos cardiovasculares, o diabetes mellitus tipo 2 tem risco tão alto que as medidas de prevenção primária devem ser as mesmas da secundária em não diabéticos. Sabe-se que o risco de um diabético ter infarto é o mesmo de um não diabético que já teve infarto.

8 - O diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) tem a mesma influência do diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) no risco e na gravidade da doença arterial coronariana (DAC)?

O advento da insulina e o aperfeiçoamento do manejo clínico do DMT1 estão propiciando

grande aumento da sobrevida dos pacientes, fazendo com que as doenças cardiovasculares, e em especial a DAC, tenham se tornado na principal causa de morte. O distúrbio metabólico é tão grave que neutraliza a proteção estrogênica das mulheres jovens, que são acometidas pela vasculopatia com a mesma gravidade dos homens. Importante notar que por acometer tipicamente indivíduos muito jovens (entre 20 e 40 anos de idade), o índice de suspeição diagnóstica de DAC entre os clínicos, endocrinologistas e nefrologistas é muito baixo. Isso tem resultado em baixa eficiência diagnóstica na assistência destes pacientes.

Atualmente, o controle rigoroso da glicemia com múltiplas administrações diárias de insulina tem causado ganho de peso acentuado em até um quarto dos pacientes, que passam então a ter, como o DMT2, resistência à insulina, o que agrava a vasculopatia. A despeito dos escassos estudos, o DMT1 tem DAC pelo menos tão grave e tão prevalente como o DMT2.

9 - Quais os alvos de prevenção secundária?

Todos os pacientes devem seguir orientações sobre modificações do estilo de vida:

atividade física : caminhar rápido ou correr devagar por 30 a 40 minutos, quatro vezes por semana;

para de fumar;

manter peso adequado: IMC<25 kg/m 2 , cintura abdominal menor que 102 cm (homens) e que 88 cm (mulheres).

A dislipidemia deve ser tratada rigorosamente por meio de orientação dietética, na maioria das

vezes associada ao uso de drogas. Na prevenção secundária, o nível de LDL colesterol deve ser inferior a 100 mg/dl, o de HDL colesterol superior a 40 mg/dl e o de triglicérides inferior a 150 mg/dl.

A hipertensão deve ser controlada com níveis-alvo mais exigentes do que na prevenção

primária: pressão sistólica inferior a 130 mmHg e diastólica inferior a 80 mmHg.

10

cardiovasculares?

-

Qual

o

impacto

do

controle

do

diabetes

na

redução

do

risco

de

eventos

Há fortes evidências, tanto para o diabetes mellitus tipo 1, como para o tipo 2, que o controle rigoroso da glicemia reduz acentuadamente as complicações microvasculares. A despeito das evidências serem menos robustas, elas também sugerem redução das complicações macrovasculares, como aquelas relacionadas à doença arterial coronariana e à cerebrovascular. O controle da glicemia deve incluir a dosagem da hemoglobina glicosilada (HbA 1C ), cujo alvo deve ser inferior a 7%.

11 - Qual a relevância da ocorrência simultânea de doença arterial coronariana (DAC) e doença

11 - Qual a relevância da ocorrência simultânea de doença arterial coronariana (DAC) e

doença vascular cerebral, doença vascular periférica e doença renovascular?

A aterosclerose é uma doença vascular que pode acometer todos os segmentos arteriais.

Entretanto, a maior prevalência e incidência de DAC induzem os clínicos, e mesmos os cardiologistas, a negligenciar o rastreamento de presença simultânea de outras doenças graves, como a cerebrovascular e a arterial periférica. Importante lembrar que essas doenças são facilmente rastreáveis.

Grande parte dos pacientes com doença cerebrovascular pode ser detectada com um exame clínico apurado (palpação e ausculta) associado ao ultra-som com doppler das artérias carótidas. O mesmo ocorre no rastreamento da doença arterial periférica, que pode ser detectada na anamnese, pela presença de claudicação intermitente, e no exame físico, pela assimetria ou ausência de pulsos. O exame físico pode ser mais detalhado com a medida do índice tornozelo -raquial, que é acurado, fácil de ser obtido e de baixo custo.

12

- Qual a abordagem inicial do paciente com angina de esforço estável?

O

paciente com angina de esforço típica deve ser estratificado de acordo com a gravidade dos

sintomas e com a idade. Pacientes idosos (acima de 70 anos), com sintomas pouco limitantes

e com teste de qualquer natureza mostrando isquemia de pequena extensão, podem ser

tratados clinicamente e sem realização de cineangiocoronariografia. Isto porque este grupo de pacientes tem excelente prognóstico e dificilmente qualquer procedimento de revascularização, seja percutâneo ou cirúrgico, terá eficiência limitada em melhorar a qualidade de vida.

Já os pacientes fora deste grupo devem realizar o cateterismo para estratificação anatômica de

risco, de acordo com o número de artérias coronárias com estenose maior que 50% e de acordo com a função sistólica do ventrículo esquerdo.

Depois do cateterismo, os pacientes podem se divididos em três grupos:

Tratamento clínico sem procedimentos de revascularização (cerca de 20% dos casos)

Paciente com DAC, cuja evolução não pode ser positivamente modificada por procedimentos de revascularização. São os casos que ocupam os dois extremos do espectro prognóstico da DAC. Pacientes com doença muito benigna e com mínimo ou nenhum comprometimento da qualidade de vida (ex: estenose de 80% do ramo descendente posterior da artéria coronária direita, ventrículo esquerdo com fração de ejeção de 55%) e aqueles com DAC caracterizada por aterosclerose muito difusa, associada a disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, com baixa expectativa de vida, cujas artérias não são passíveis de revascularização percutânea nem cirúrgica.

Tratamento clínico complementado por angioplastia coronariana (cerca de 60% dos casos)

Pacientes com estenoses proximais graves de uma ou mais artérias coronárias, cujos leitos distais são bons e com função sistólica normal ou com déficit leve a moderado.

Tratamento clínico complementado por cirurgia de revascularização miocárdica (cerca de 20% dos casos)

Pacientes com estenoses proximais graves de uma ou mais artérias coronárias, sendo uma delas necessariamente a artéria descendente anterior, e com disfunção sistólica moderada a grave. Ou ainda, pacientes com DAC e presença de estenose de mais de 50% no tronco da artéria coronária esquerda.

13 - Qual o papel da aspirina no tratamento da doença arterial coronariana (DAC)?

A aspirina é uma droga essencial na prevenção e no tratamento da DAC. Na prevenção

primária, ela está indicada para os indivíduos de moderado a alto risco (mais de 1% de risco de um evento clínico/ano). Em indivíduos de risco mais baixo, o benefício é neutralizado pelo

aumento das chances de hemorragia, particularmente de hemorragia digestiva alta.

A aspirina está indicada em todos os pacientes que tenham tido um evento cardiovascular ou

A aspirina está indicada em todos os pacientes que tenham tido um evento cardiovascular ou

que tenham diagnóstico de DAC estabelecido, com objetivo de prevenção secundária. Sua eficácia neste contexto está definitivamente estabelecida e bem mensurada. O número de eventos clínicos evitados por ano para cada 1.000 pacientes tratados com angina estável, pós- infarto agudo do miocárdio e angina instável é de 10, 20 e 50, respectivamente.

14 - Quais os principais aspectos farmacológicos da aspirina de importância na prática

médica?

A aspirina é um antiplaquetário por seu efeito de inibir irreversivelmente a enzima ciclo- oxigenase 1 (COX-1), responsável pela formação do tromboxano-A2. Este efeito é independente da dose, acima da dose mínima de 30 mg por dia. Importante salientar que este efeito é máximo na dose de 75 a 100 mg por dia. Apesar disso, é comum observar na prática médica a prescrição de 200 mg por dia.

Em doses mais elevadas a aspirina inibe a COX-2, o que resulta nos seus efeitos antiinflamatórios e analgésicos, os quais são dependentes da dose. Um outro efeito dependente da dose é a inibição da citoproteção gástrica. A ele é atribuído o dobro do risco de hemorragia digestiva com aspirina quando comparada com outros antiplaquetários. Em situações clínicas em que o efeito antiplaquetário imediato é desejável, como no infarto agudo do miocárdio e no acidente vascular cerebral isquêmico, uma dose inicial de 160-300 mg deve ser prescrita.

Em vista das interações farmacológicas indesejáveis com os antiinflamatórios não-hormonais clássicos, particularmente acentuando a toxicidade gástrica, a pacientes em uso crônico de aspirina que necessitam tratamento antiinflamatório deve ser preferido o uso de inibidores da

COX-2.

15 - Qual o papel dos betabloquedores no tratamento da doença arterial coronariana

(DAC)?

Os betabloqueadores devem ser prescritos para os pacientes que apresentaram infarto agudo do miocárdio e, principalmente, para aqueles com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Neste grupo de pacientes os betabloqueadores prolongam a vida.

Eles são também o grupo de drogas antiisquêmicas mais eficazes para o controle da angina de esforço. Os betabloqueadores são drogas freqüentemente sub-utilizadas, especialmente nos pacientes diabéticos, nos quais sua eficácia é no mínimo comparável à nos não diabéticos.

16 - Qual o papel dos inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio (IECA) no

tratamento da doença arterial coronariana (DAC)?

Os IECA são drogas importantes e rotineiramente prescritas para pacientes com algum grau de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. São particularmente importantes nos pacientes diabéticos, nos quais retardam e atenuam o grau da nefropatia que pode ocorrer.

17 - Qual o papel dos nitratos no tratamento da doença arterial coronariana (DAC)?

A despeito de serem vasodilatadores coronarianos, o efeito antiisquêmico dos nitratos se dá

pela ação dilatadora das veias sistêmicas e conseqüente redução da pré-carga.

Os nitratos por via sublingual ou inalatória são eficientes na prevenção e atenuação na angina de esforço. Embora muito utilizados, os nitratos de ação prolongada, por via oral ou trans- dérmica, têm eficiência discutível. Nas síndromes coronarianas agudas, com e sem supradesnivelamento do segmento ST, a nitroglicerina é habitualmente prescrita por via endovenosa e mostra-se eficaz em reduzir recorrência de angina. Entretanto, os nitratos não reduzem a mortalidade em nenhum contexto clínico.

18 - Qual o papel das estatinas no tratamento da doença arterial coronariana (DAC)?

Há consenso de que as estatinas são eficazes tanto na prevenção primária como na secundária, em pacientes com dislipidemia. Entretanto, há ainda controvérsia se elas são úteis

em pacientes sem dislipidemia. Para alguns, elas podem ser eficazes mesmo na ausência de dislipidemia

em pacientes sem dislipidemia. Para alguns, elas podem ser eficazes mesmo na ausência de dislipidemia em vista de seus conhecidos efeitos pleiomórficos, particularmente como antiinflamatório.

19 - Qual o papel da ticlopidina e do clopidogrel no tratamento da doença arterial

coronariana (DAC)?

Os tienopirídinicos, ticlopidina e clopidogrel, são antiplaquetários por bloquearem

irreversivelmente o receptor do ADP. Aparentemente, as duas drogas são igualmente eficazes, mas a ticlopidina tem farmacocinética e perfil de segurança inferiores. Esta droga demora cerca

de três dias para ter efeito antiplaquetário, ao contrário do clopidogrel, cujo efeito ocorre em

algumas horas e ainda pode ser abreviado com uma dose de ataque de 300 mg.

O uso prolongado de ticlopidina causa neutropenia grave ou agranulocitose em 1% dos

pacientes, reversíveis com sua suspensão. Além disso, cerca de 20% dos pacientes têm que interromper o tratamento por dispepsia. Nenhuma destas limitações ocorre com o clopidogrel.

Por outro lado, o custo mensal do clopidogrel é quatro a cinco vezes maior.

Ambas são opções à aspirina quando esta não é tolerada ou está contra-indicada. Entretanto,

a indicação mais comum desses medicamentos, principalmente do clopidogrel, é em associação com a aspirina nas situações clínicas abaixo enumeradas:

angioplastia transluminal coronária: para reduzir a trombose sub-aguda (após 24 horas até o trigésimo dia) do stent;

síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de segmento ST (SST):

para reduzir a evolução para SCA com SST e óbito tanto nos primeiros 30 dias como, com o uso prolongado, aos noves meses.

na SCA com SST: para reduzir a recorrência de isquemia e a mortalidade.

20 - Qual a orientação em paciente sob terapia antiplaquetária dupla após angioplastia

coronária e que necessita de cirurgia não cardíaca (prostatectomia, cirurgias gastroenterológicas, cirurgias vasculares de médio e grande porte, biópsias, etc)?

Está claro que a aspirina, principalmente se associada a um tienopiridínico, aumenta o risco de complicações hemorrágicas. Os pacientes tomando apenas aspirina e com indicação eletiva de cirurgia geral podem suspendê-la uma semana antes. Entretanto, se a cirurgia for de urgência, o baixo risco de hemorragia é habitualmente superado pelo benefício do procedimento.

Entretanto, a associação da aspirina com o clopidogrel ou a ticlopidina, cada vez mais comum na prática clínica, aumenta muito o risco de hemorragia grave em cirurgia geral. Biópsias renais, hepáticas e de próstata exigem suspensão de ambas as drogas por pelo menos cinco dias. A preocupação é maior quando a associação aspirina-clopidogrel é para reduzir a trombose do stent coronariano, seja no primeiro mês para o stent convencional, seja nos primeiros seis meses para o stent farmacológico. Neste contexto, nenhuma das duas drogas pode ser suspensa em vista do elevado risco de trombose e infarto agudo do miocárdio. Importante salientar que anticoagulação com antitrombínicos (heparina não-fracionada ou de baixo peso molecular) não substitui a terapia antiplaquetária em nenhum contexto clínico, muito menos na prevenção da trombose do stent.

De qualquer maneira, se uma cirurgia tiver que ser realizada na vigência dessas drogas, a orientação é esperar por mais complicação hemorrágica e, se a mesma ocorrer, o único recurso terapêutico é transfusão de plaquetas, pois ambas as drogas causam inibição antiplaquetária irreversível. Desta forma, a função plaquetária só é restabelecida com a substituição natural das plaquetas, cujo turn over é de uma a duas semanas.

21 - Quais as principais técnicas ou dispositivos utilizados na angioplastia coronariana?

A revascularização coronariana percutânea foi iniciada com o uso de pequenos balões

insuflados, com pressão conhecida e controlada, no nível da estenose. Esta técnica, a despeito

de rudimentar, teve eficácia clínica e segurança satisfatórias o suficiente para estabelecer o

método como uma opção ao tratamento clínico isolado e ou à cirurgia em algumas situações. Entretanto, a angioplastia com balão era limitada pela taxa de 5% de oclusão coronariana

aguda (em menos de 24 horas) e de 30% a 40% de re-estenose (em menos

aguda (em menos de 24 horas) e de 30% a 40% de re-estenose (em menos de seis meses). Outra limitação era a pequena proporção de lesões passíveis de tratamento (estenoses proximais, não calcificadas, vasos grandes, etc.).

Para superar algumas dessas limitações foram desenvolvidos dispositivos ateroablativos que tinham a propriedade de retirar ou pulverizar parte da placa aterosclerótica. Uma destas técnicas, a aterectomia direcionada, teve resultados iniciais bastante satisfatórios em reduzir a re-estenose. Entretanto, estudos controlados não só não confirmaram estes resultados, como mostraram expressivo aumento de complicações isquêmicas e vasculares.

Os stents, que nada mais são do que endopróteses metálicas expansíveis, foram então testados e mostraram-se eficazes em aumentar a segurança do procedimento, por quase abolir

a oclusão aguda e melhorar o resultado tardio ao reduzir a re-estenose coronária pós-balão de 30-40% para 10-20%.

O aperfeiçoamento da técnica de implante dos stents e a farmacoterapia antiplaquetária

adjunta transformaram a revascularização coronariana percutânea na técnica de preferência

sobre a cirurgia de revascularização miocárdica. Desta maneira, na maioria dos centros cardiológicos no mundo realizam-se quatro a seis angioplastias coronarianas para uma cirurgia

de

revascularização miocárdica.

 

22

-

Qual

o

papel

dos

stents

farmacológicos

na

revascularização

coronariana

percutânea?

A principal limitação da angioplastia coronariana com implante de stent é a re-estenose intra- stent (RIS), que resulta na taxa de 15% de necessidade de um novo procedimento de revascularização. A RIS é o retorno da obstrução dentro do stent por proliferação intimal exagerada em reposta à presença do metal. O recurso desenvolvido para superar a RIS foi a

associação do recurso mecânico (stent) com o farmacológico, com a utilização de drogas com propriedades antiproliferativas. Assim, eles foram revestidos com drogas e para retê-las sobre

o stent por tempo prolongado, foram colocadas em polímeros com capacidade de liberá-las de forma programada.

A eficácia e a segurança desta tecnologia foi amplamente testada, e ela está disponível para

uso clínico na maioria dos países. A adoção da mesma, entretanto, está limitada por seu custo mais elevado. Do ponto vista médico, a diferença entre o stent convencional e o farmacológico

é a duração da prevenção da trombose do stent com a terapia antiplaquetária dupla (aspirina e

clopidogrel): um mês para o stent convencional e seis meses para o farmacológico. A razão para esta diferença é que a re-endotelização do stent farmacológico é retardada pela droga do

stent farmacológico.

23 - Qual a indicação e os resultados/benefícios imediatos e tardios da angioplastia transluminal coronariana (ATC) em pacientes estáveis (angina de esforço, oligossintomáticos ou assintomáticos com isquemia demonstrável)?

A ATC tem como principal objetivo melhorar a qualidade de vida por eliminação ou redução da

freqüência e intensidade dos episódios de angina. Este objetivo pode ser alcançado com redução do número e da dose de drogas antiisquêmicas, ao mesmo tempo em que há redução

de restrição da atividade física. Neste grupo de pacientes, a ATC não reduz o risco de infarto

nem prolonga a vida.

24 - Como deve

coronariana ou cirurgia de revascularização?

ser

acompanhado

o

paciente

que

foi submetido a

angioplastia

Deve-se considerar que a angioplastia e a cirurgia não modificam a evolução da doença e sim melhoram a qualidade de vida. A cirurgia tem a propriedade de prolongar a vida num pequeno grupo de pacientes (estenose do tronco da artéria coronária esquerda e doença tri-arterial com disfunção sistólica moderada ou grave). O clínico não pode permitir que o paciente fique com a noção de que as artérias foram desobstruídas e que nada mais precisa ser feito. Este é um equívoco comum.

Cerca de 20% dos pacientes tratados com angi oplastia coronariana desenvolvem re-estenose, habitualmente re-estenose

Cerca de 20% dos pacientes tratados com angioplastia coronariana desenvolvem re-estenose, habitualmente re-estenose intra-stent. A re-estenose manifesta-se por recorrência de angina ou pela presença de teste isquêmico positivo. Em qualquer caso há necessidade de novo procedimento de revascularização, habitualmente uma nova angioplastia e mais raramente uma cirurgia de revascularização miocárdica.

25 - Quais as indicações e os resultados/benefícios imediatos e tardios da cirurgia de

revascularização miocárdica (CRM)?

As principais indicações contemporâneas da CRM são pacientes com doença multi-arterial que envolve a artéria descendente anterior, especialmente se for diabético ou tiver disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de grau moderado a grave. Neste grupo de pacientes a CRM é mais eficaz do que a angioplastia em controlar os sintomas e, provavelmente, prolonga a vida. As mesmas considerações são válidas para os pacientes com estenose do tronco da artéria coronária esquerda. Habitualmente a CRM também é preferida quando, além de revascularização coronariana, o paciente necessita de tratamento cirúrgico adicional, como aneurismectomia do ventrículo esquerdo ou qualquer cirurgia valvar.

26 - Quando um paciente com doença arterial coronariana (DAC) estável, com indicação

de revascularização, tem anatomia que permite tanto angioplastia como cirurgia de revascularização, como é feita a decisão?

Depois de muitos anos de controvérsia, há hoje consenso de que neste contexto a angioplastia deve ser o tratamento de preferência. Atualmente, ambas as técnicas de revascularização têm eficácia similar no controle da angina e oferecem a mesma taxa de sobrevida tardia. A angioplastia tem a vantagem de ser um tratamento menos invasivo, ter menor morbi- mortalidade hospitalar e convalescença curta. Sua principal limitação é a taxa de 15% a 20% de necessidade de novo procedimento de revascularização no primeiro ano pela ocorrência de re-estenose coronariana. Dentre os pacientes com re-estenose, cerca de 80% são tratados com outra angioplastia e 20% com cirurgia de revascularização. A re-estenose coronariana foi recentemente muito reduzida com advento dos stents farmacológicos, o que está ampliando a superioridade do tratamento percutâneo sobre o cirúrgico.

27 - Leitura Recomendada

Lima VC. Síndromes coronárias agudas. Estado da arte. Arq Bras Cardiol 1999;72:109-125.

Marcopito LF, Goldfeder AJ, Schenkman S. Acute myocardial infarction in the Brazilian State of Sao Paulo. In-hospital deaths from 1979 to 1996 and hospital fatality from 1984 to 1998 in the public health system. Arq Bras Cardiol 2000;74:39-46.

Daniel E, Germiniani H, Nazareno ER et al. Tendência da Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração na Cidade de Curitiba – Brasil, de 1980 a 1998. Arq Bras Cardiol 2005;85:100-104.

Snow V; Barry P; Fihn SD et al. for the American College of Physicians/American College of Cardiology Chronic Stable Angina Panel Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;141:562-567.

Diretrizes da AMB/CFM, Prevenção da Aterosclerose - Dislipidemias. Disponível no portal www.amb.org.br.