Enfermagem Oncológica

180 horas Atualização em
Enfermagem Oncológica
Naanda Kaanna Matos de
Com certificado
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Souza
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SUMÁRIO
PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA ...................................................................................... 5

1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES ........................................................................ 6
1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER .............................................. 6
1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER........................................................................ 7
1.3.1 Oncogenes ............................................................................................................ 7
1.3.2 Genes Supressores de Tumor ............................................................................... 8
1.3.3 Genes de Reparo Do DNA ................................................................................... 8
1.3.4 Carcinogênese ....................................................................................................... 9
1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES .................................................................. 10
ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA ...................................................................... 12
AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO
CÂNCER ............................................................................................................................ 15
3.1 REDES DE ATENÇÃO ....................................................................................... 15
3.2 REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA................................................................. 16
3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA CONTROLE DO
CÂNCER ......................................................................................................................... 19
3.3.1 Alimentação ........................................................................................................ 21
3.3.2 Tabaco ................................................................................................................ 23
3.3.3 Radiação Ultravioleta ......................................................................................... 24
3.3.4 Agentes Infecciosos ............................................................................................ 27
3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO PRECOCE NO
CONTROLE DO CÂNCER ............................................................................................ 30
3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER ........................................................... 31
SEGURANÇA DO PACIENTE EM ONCOLOGIA ..................................................... 35
4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE ....................... 36
4.1.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 37
4.1.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 37
TRATAMENTOS I ........................................................................................................... 41
5.1 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS ........................................................................... 41
5.1.1 Cirurgia Diagnóstica ........................................................................................... 42
5.1.2 Cirurgia como Tratamento Primário .................................................................. 42
5.1.3 Cirurgia Profilática ............................................................................................. 42
5.1.4 Cirurgia Paliativa ................................................................................................ 42
5.1.5 Cirurgia Reconstrutora ....................................................................................... 42
5.2 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ............................................................ 43
5.2.1 Etapas ............................................................................................................ 45
TRATAMENTOS II .......................................................................................................... 48
6.1 QUIMIOTERAPIA ............................................................................................... 48
6.1.1 Classificação dos Fármacos Quimioterápicos .................................................... 49
6.1.2 Finalidades da Quimioterapia Antineoplásica e Vias de Administração ........... 50
6.1.3 Efeitos Adversos da Terapia Antineoplásica ...................................................... 52
6.1.3 Cateter Port-a-Cath ............................................................................................ 55
TRATAMENTOS III ........................................................................................................ 57
7.1 RADIOTERAPIA ................................................................................................. 57
7.2 BIOTERAPIA ....................................................................................................... 58
MEDIDAS DE SUPORTE ................................................................................................ 61
8.1 PSICO-ONCOLOGIA .......................................................................................... 61
8.1.1 Comunicação de Más Notícias ........................................................................... 61
8.2 ANSIEDADE, DEPRESSÃO E SUICÍDIO ......................................................... 62
8.2.1 Ansiedade ........................................................................................................... 62
8.2.2 Depressão ........................................................................................................... 62
8.2.3 Suicídio ............................................................................................................... 63
8.3 SUPORTE DA DOR ............................................................................................ 63
8.3.1 Acessar a Qualidade da Dor ............................................................................... 64
8.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA
66
8.4.1 Analgésicos não Opioides .................................................................................. 66
8.4.2 Opioides .............................................................................................................. 67
8.5. MEDICAMENTOS ADJUVANTES ................................................................... 70
SITUAÇÕES CRÍTICAS E EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS ............................... 71
9.1 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR........................................................ 71
9.2 COMPRESSÃO MEDULAR ............................................................................... 72
9.3 SÍNDROME DA LISE TUMORAL..................................................................... 73
9.4 HEMORRAGIAS ................................................................................................. 73
CUIDADOS PALIATIVOS E ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CÂNCER
TERMINAL ....................................................................................................................... 74
10.1 ÚLTIMAS HORAS .............................................................................................. 78
AVALIAÇÃO .................................................................................................................... 80
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 84
Unidade 1 – Princípios da Oncologia
01
PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA
O câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças, tendo como característica
em comum o crescimento desordenado de células e a facilidade de invasão para outros
tecidos e órgãos (INCA, 2012).
A palavra câncer vem do grego “carcinos” que significa caranguejo, denominado

assim pelo seu caráter invasivo, assemelhando-se às patas de um caranguejo (FIGURA
1). Em 500 a.C, Hipócrates já escrevia registros relacionados ao câncer e definindo-o
como uma doença de mau prognóstico (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
FIGURA 1 – Comparação entre um caranguejo e um tumor maligno (GOOGLE

IMAGENS, 2017)
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Atualização em Enfermagem Oncologia
1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES
O câncer é uma doença crônica, considerada um problema de saúde pública, segunda

causa de morte entre adultos, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, e
primeira causa de morte por doenças em crianças. Mais de 7 milhões de pessoas morrem
de câncer anualmente no mundo.
Os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama
(1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais
frequentes foram pulmão (16,7%), próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%)
e fígado (7,5%). Em mulheres, as maiores frequências encontradas foram mama (25,2%),
intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%) (INCA, 2010).
A estimativa para o Brasil, biênio 2016-2017, aponta a ocorrência de cerca de 600

mil casos novos de câncer. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma
(aproximadamente 180 mil casos novos), ocorrerão cerca de 420 mil casos novos de
câncer (INCA, 2010).
1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER
As neoplasias são multicausais, ou seja, dependem de vários fatores, podem ser

relacionadas ao estilo de vida, à cultura e ao tipo de exposição aos fatores ambientais que
contribuem para os danos aos genes específicos, a longo prazo, para a doença. A causa
da maioria dos cânceres (cerca de 80%) está ligada ao estilo de vida e à exposição a fatores
de risco. As causas das lesões genéticas e transformações neoplásicas são categorizadas
em quatro grupos: Fatores virais, fatores químicos, fatores físicos e hereditariedade
(Instituto Oncoguia, 2017; INCA, 2017).
Fatores virais - O câncer pode ser originado a partir de uma infecção viral que
causa danos ao RNA ou DNA. Dentre os vírus de RNA, os principais causadores de
neoplasias são: o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da leucemia de
células T humanas. Quanto aos vírus de DNA, os principais são: vírus Epstein-Barr,
papilomavírus e o vírus da hepatite B (HBV).
Fatores químicos – A origem química de neoplasias em humanos foi conhecida

por meio de observação de cânceres não usuais em determinados grupos que exerciam
ocupações em comum. Dentre fatores químicos associados às neoplasias, pode-se citar: o
fumo, ocupações em indústrias de borracha, têxteis e de couro, degradação de produtos
que geram gás radioativo, altos níveis de vapor de óleo de cozinha, interação de cloro
com produtos químicos orgânicos encontrados em água contaminada.
Fatores físicos – Existem três agentes físicos principais que causam câncer em
humanos: radiação ionizante, radiação ultravioleta e exposição ao asbesto. Ao contrário
6
da exposição à radiação ultravioleta, é possível gerar uma célula tumoral somente com
uma única exposição à radiação ionizante, a depender da intensidade desta.
Hereditariedade – Evidência científicas mostram que grande número de tumores

malignos não ocorre somente por influências ambientais, mas também por predisposição
hereditária. Por exemplo, o câncer de pulmão, na maioria das vezes, é relacionado ao uso
de tabaco, porém a mortalidade por este câncer é quatro vezes maior em pessoas que não
fumam e com histórico familiar de câncer de pulmão, do que em pessoas que não fumam
e sem histórico deste câncer.
1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER
A formação de células neoplásicas (células novas diferentes das de seu tecido de origem)
ocorre pela modificação genética através de um dano nas bases de Ácido
desoxirribonucleico – DNA. Para que isto ocorra, é necessário o estímulo de algum/s
fator/es, como por exemplo o fumo, raios ultravioletas (UVA, UVB, UVC), alguns
alimentos, alguns vírus, ou até mesmo herança genética.
O crescimento e a divisão celular são processos cuidadosamente controlados que

dependem da interação precisa de múltiplos fatores reguladores. Entretanto, na neoplasia,
a nova célula não obedece às leis do crescimento em virtude das perdas de restrições
fisiológicas ao crescimento e à divisão celular, perdendo completamente sua função no
organismo (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Alguns genes estão envolvidos no desenvolvimento do câncer, sendo estes:

oncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo do DNA (SPENCE;
JOHNSON, 2001).
1.3.1 Oncogenes
Antes de tudo, é importante compreender que o corpo humano possui os proto-

oncogenes, que são genes responsáveis pelo comando do crescimento e divisão celular,
sendo eles os fatores de crescimento, os receptores de fator de crescimento, os
transdutores intracelulares e os fatores de transcrição da célula (CONTRAN et al, 2000).
Os fatores de crescimento regulam a proliferação celular, dando estímulos

negativos ou positivos para esse crescimento. Esses fatores são retransmitidos para o
núcleo celular por meio de interação entre o fator de crescimento e o receptor de fator de
crescimento que ativam vias de transdução intracelulares. Os transdutores intracelulares
transmitem o sinal para o núcleo, onde é ativado o fator de transcrição da célula, e a célula
entende assim que deve se dividir, ou, em caso de erro, entrar em apoptose (FIGURA 1.1)
(CONTRAN et al, 2000).
FIGURA 2 – Via de sinalização molecular

7
Oncogene é a denominação que designa aqueles genes que de alguma forma estão
relacionados com o desenvolvimento de neoplasias malignas, são derivados da ativação
dos proto-oncogenes que por algum estímulo, passam a transmitir a mensagem para o
crescimento celular de forma exacerbada (CONTRAN et al, 2000).
1.3.2 Genes Supressores de Tumor
Os genes supressores de tumor são genes normais que:
 Retardam a divisão celular;
 Reparam erros do DNA ou;
 Indicam quando as células devem morrer (apoptose)
Se houver inativação por algum motivo dos genes supressores de tumor, as células
podem se desenvolver fora de controle, o que pode levar ao câncer. O gene p53 é o gene
supressor de tumor mais estudado, pois cerca de 50% dos tumores têm uma mutação deste
gene (SPENCE; JOHNSON, 2001).
1.3.3 Genes de Reparo Do DNA
As células normais possuem a habilidade de reparar danos no DNA e prevenir mutações

de genes, os quais regulam o crescimento da célula e apoptose. Esses genes atuam
reparando possíveis erros que possam acometer o DNA da célula. Nos casos em que o
gene não consegue corrigir o DNA, a célula deve entrar em apoptose. Quando há alguma
alteração nesses genes, não havendo a restauração do DNA da célula mutada, pode levar
ao câncer (OTTO, 2002).
8
Em síntese, o câncer ocorre quando mutações alteram o controle do crescimento

em células normais, diretamente, provocando crescimento celular, ou, indiretamente,
impedindo os mecanismos normais que restringem a divisão celular.
1.3.4 Carcinogênese
A carcinogênese é o processo de formação do câncer que ocorre de forma lenta. Pode

levar anos para que uma célula mutada dê origem a um tumor visível. Esse processo pode
ser dividido didaticamente em três fases (SPENCE; JOHNSON, 2001):
 Iniciação
 Promoção
 Progressão
Iniciação - É o primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico. É neste estágio

que o DNA da célula sofre a agressão pelos agentes carcinógenos iniciadores. Nesta fase
as células estão geneticamente alteradas
Promoção - Neste segundo estágio, as células iniciadas sofrem a ação agentes

carcinógenos promotores. A célula é transformada em maligna de forma lenta e gradual,
com exposição contínua a esses agentes.
Progressão – Caracteriza-se pela multiplicação desordenada e irreversível das

células alteradas. Nesta fase o câncer já está instalado, evoluindo até a manifestação das
primeiras manifestações clínicas
*** Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são

chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno
completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
As células neoplásicas assumem características que não obedecem às leis

fisiológicas de crescimento e multiplicação. Modificam-se até perder a coesão e
invadirem tecidos, agindo sobre as matrizes e rompendo as barreiras teciduais; além disso,
são dotadas de movimentos e deslocam-se como amebas (MOHALLEM; RODRIGUES,
2007).
Com todas essas características, essas células possuem a capacidade de invasão e

de deslocarem-se para outros órgãos entrando na corrente sanguínea, o que chamamos de
metástase (CONTRAN et al, 2000).
9
1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES
Tumor é o aumento do volume dos tecidos que pode, inclusive, não ser provocado por
uma proliferação neoplásica verdadeira. A cla0ssificação para os tumores mais utilizada
leva em consideração o comportamento biológico e a histogênese (QUADRO 1).
QUADRO 1 – Diferenças entre tumores benignos e malignos
Critérios Benignos Malignos
Encapsulação Presença frequente Geralmente ausente
Crescimento Lento, expansivo e bem Rápido, infiltrativo e com

delimitado delimitação imprecisa
Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de Caracteres diferentes do tecido

origem de origem
Mitoses Raras e típicas Frequentes e atípicas
Antigenicidade Ausente Presente, embora geralmente

fraca
Metástases Não ocorrem Frequentes
Quanto à nomenclatura dos tumores, depende do tecido que lhes deu origem.
Como ectoderma (tecidos de revestimento externo, glândulas e sistema nervoso),
mesênquima (ósseo, muscular, vascular e seroso) ou endoderma (epitélio de revestimento
interno – glândulas).
Quando o tumor é benigno, via de regra a nomenclatura do tumor dar-se-á pelo

nome do tecido que o compõe, acompanhado do sufixo OMA, ex.: condroma (tumor
benigno do tecido cartilaginoso), lipoma (tumor benigno do tecido gorduroso).
Se o tumor for maligno e originado da ectoderma e/ou endoderma, chama-se

CARCINOMA e se o tumor for glandular. ADENOCARCINOMA, ex.: carcinoma
basocelular da face, adenocarcinoma de ovário. Se o tumor for originado do tecido
mesenquimal (conjuntivo), utiliza-se o NOME DO TECIDO acompanhado de
SARCOMA, ex.: condrossarcoma, lipossarcoma.
Existem ainda algumas exceções aos tumores malignos, como os tumores de

células blásticas, que são chamados de BLASTOMAS, ex.: neuroblastoma,
retinoblastoma e osteoblastomas. Ainda existem os epônimos, que são aqueles que
recebem o nome do cientista que os descobriu, como Sarcoma de Kaposi, o Tumor de
Wilms e o Linfoma de Hodgkin.
Quanto à graduação histológica dos tumores, esta baseia-se na diferenciação

citológica das células tumorais e no número de mitoses em bem diferenciado,
10
moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. Quanto melhor diferenciado, mais

próximo ao tecido de origem são as células neoplásicas, ou seja, melhor o prognóstico.
Em relação ao estadiamento, embora existam diversos sistemas para tal fim, o

mais recomendado universalmente é o sistema TNM da União Internacional Contra o
Câncer (UICC). Esse sistema classifica basicamente pela anatomia do tumor (INCA,
2017).
Três aspectos são levados em consideração: extensão local do tumor; presença ou

ausência de metástases em linfonodos regionais e; presença ou ausência de metástases a
distância.
 T – Refere-se ao tumor primário, podendo ser TX (sem condições de avaliação),

T0 (ausência de tumor) ou T1 a T4 (a depender do tamanho e extensão do tumor,
sendo 1 a menor extensão possível e 4 a maior extensão possível)
 N – Refere-se aos linfonodos, seguem o mesmo raciocínio do T, podendo ser NX,

N0 ou N1 a N4 (envolvimento progressivo dos linfonodos regionais).
 M – Refere-se a metástases, podendo ser MX (sem condições de avaliação), M0

(ausência de metástase) ou M1 (presença de metástase).
Por exemplo, uma classificação T1NXM0, quer dizer que há um tumor primário
de pequena extensão, com impossibilidade de avaliação do linfonodo (por algum motivo)
e sem metástase.
11
02
ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA
O termo ética tem origem grega, da palavra ethos, podendo indicar tanto costume, como
também caráter, índole natural ou temperamento. Porém, a partir, principalmente, do
século XX, a ética e a filosofia contemporâneas, ao contrário dos períodos anteriores, não
mais utilizam a noção de critérios universais para definir significados práticos ou
estabelecer limites e exigências éticas. Não há nessa posição um conceito universal de,
por exemplo, verdade, bom e justo, ou mesmo de um referencial moral universal. A ética
contemporânea procura por meio do diálogo e do debate racional dos problemas e
situações, encontrar um ponto comum que atenda às diversas culturas e sociedades em
igual nível de consideração (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001).
A abordagem ética contemporânea é fruto de uma sociedade democrática, a qual

caracteriza-se por possuir uma ética que aceita e respeita a diversidade de perspectivas,
posturas e valores, bem como não privilegia, a princípio, nenhum enfoque ou visão
cultural. É uma abordagem que se afasta das conotações das morais religiosas, embora
respeite e leve em consideração o estudo e a reflexão de inúmeros grupos envolvidos
nesse campo (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001).
Com acontecimento dentro, principalmente, da ciência e pesquisas das ciências

médicas com seres humanos, surge a bioética, uma ética aplicada aos problemas da vida
e da saúde. No caso da assistência oncológica, apontam-se os desafios de considerar o
câncer como problema de saúde pública e as demandas do cuidado paliativo (INCA,
2008).
Os profissionais de saúde vivem num contexto histórico e gerencial, no qual não

faltam problemas ligados ao mau planejamento de políticas, precariedade de verbas,
recursos finitos e omissão da autoridade institucional e de alguns profissionais. Neste
contexto, alguns dilemas bioéticos que devem ser discutidos são (INCA, 2008):
 Não existem condutas universais únicas que anulem a visão individual.
 Comunicação acerca do diagnóstico e prognóstico real do paciente.
12
Unidade 2 – Ética e Bioética em Oncologia
 Fatores relacionados à organização das instituições, que muitas vezes o

cumprimento de metas exigidas pelos serviços vai de encontro com o desejo de
realização profissional.
 Escassez de recursos humanos na assistência à saúde, sendo que em oncologia,

pela complexidade e especificidade, há uma necessidade de aprimoramento dos
profissionais.
 Escassez de recursos materiais talvez seja uma das principais causas de geração
de conflitos, caracterizando-se pelo comportamento de desrespeito ao paciente e
aos profissionais de saúde. Muitas vezes os recursos sendo limitados, demandando
o estabelecimento de prioridades com critérios explícitos, tais como: efetividade,
eficiência, eficácia, equidade.
 Condução da dor com drogas opioides. Este é considerado um importante

problema bioético dentro da oncologia, um dos motivos é o fato de os
profissionais muitas vezes terem receio em prescrever estas medicações
principalmente pelos efeitos que trazem.
 Eutanásia, distanásia e ortotanásia. No Brasil, a eutanásia é considerada um

homicídio do ponto de vista jurídico-penal, portanto ilegal e antiético. A
distanásia é definida como a extensão exagerada e sem sentido do processo de
morte, como a utilização terapias fúteis para a fase a qual está o paciente. A
ortotanásia é o ato de deixar que a pessoa morra naturalmente, sem intervenções
fúteis, muito menos interrompendo o percurso natural da vida.
 A pesquisa em oncologia apresenta-se como um dilema bioético por vários

conflitos que estão envolvidos, como: falta de recursos do governo em manter
pesquisas, pressão mercadológica das empresas farmacológicas, pacientes com
visão leiga e passional. Os profissionais que lidam com essas questões têm as
decisões mais sofridas. Além disso a realização de pesquisas clínicas em pacientes
sem possibilidade de cura tem sido a justificativa médica para referir tardiamente
os pacientes para os cuidados paliativos.
 Gastos financeiros com pacientes fora de possibilidade de cura, que deveriam ser
educados para renunciar procedimentos mais onerosos e que não irão salvar sua
vida. É importante analisar as chances de sucesso no oferecimento de um
tratamento, podendo este ser fútil e resultar em desperdício de recursos.
Assim, deve-se reconhecer os direitos da pessoa com câncer, sendo estes

(SCHRAMM, 2001):
 Direito à autonomia
 Direito de autodeterminação
 Direito de tomar decisões
 Direito a informação
13
 Direito de negar consentimento a qualquer tratamento
 Direito de respeito à sua privacidade
 Direito de não interferência e de não intromissão
 Direito de não ser submetido a tratamento desumano e cruel
 Direito de opção pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais favorável
 Direito de respeito à sua dignidade
Neste sentido, torna-se importante compreender que a condução de tais dilemas

não depende de decisões necessariamente certas ou erradas, mas de prudência. É
necessário esclarecer o paciente, para que este possa tomar suas decisões de optar ou não
por se submeter ou não à terapêutica proposta.
14
Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer
03
AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO
CÂNCER
Como visto anteriormente, as neoplasias são relacionadas ao estilo de vida, à cultura e ao

tipo de exposição aos fatores ambientais que contribuem para os danos aos genes
específicos, a longo prazo, para a doença.
O câncer apresenta uma grande importância epidemiológica, representando a

segunda causa de morte no Brasil, com uma incidência média de 420 mil casos de câncer
exceto câncer de pele não melanoma. Nesse sentido, é considerado um problema de saúde
pública.
O Plano de Ações e Estratégias para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não

Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 traz como tópico estratégias de manejo para
o câncer. A partir da criação desse plano, a Portaria GM/MS nº 874/2013 Política
Nacional para o Controle do Câncer vem para reorientar o modelo de atenção às pessoas
com câncer.
3.1 REDES DE ATENÇÃO
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de

saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado
(Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
15
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde,
melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui para
o avanço do processo de efetivação do SUS.
A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em redes

e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que permita
conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão do sistema
de saúde.
A atual grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período de

2011 a 2014 é a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as

“Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da
Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento
havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam

ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade de
recursos.
3.2 REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
A rede de atenção oncológica foi criada pelo Ministério da Saúde devendo ser instalada
em todas as unidades federadas, tendo como objetivos a geração, disseminação,
articulação e implantação de políticas e ações de atenção oncológica, devendo
compreender projetos, instituições e pessoas interessadas na viabilização de estratégias
de âmbito nacional, regional ou local que venham a contribuir para a consolidação de um
sistema de saúde equitativo e eficaz.
A Política Nacional de Atenção Oncológica garante o atendimento integral a

qualquer doente com câncer, por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (UNACON) e dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia (CACON), estes serviços oferecem assistência integral e especializada a seus
pacientes, abrangendo sete modalidades integradas: diagnóstico, radioterapia,
quimioterapia, cirurgia oncológica, reabilitação, medidas de suporte e cuidados
paliativos.
A partir da aprovação desta portaria pela CIT ficam revogadas as normativas

anteriores, que regulamentavam a atenção oncológica, portaria nº. 3535/1998, nº.
1478/1999 e nº. 1289/2002.
A portaria do Ministro da Saúde define que a Política Nacional de Atenção

Oncológica deve ser constituída a partir dos seguintes componentes fundamentais:
1. Promoção e Vigilância em Saúde;
16
2. Atenção Básica;
3. Média complexidade;
4. Alta complexidade;
5. Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia;
6. Plano de Controle do tabagismo e outros Fatores de Risco, do Câncer do Colo do

Útero e da Mama;
7. Regulamentação suplementar e complementar;
8. Regulação, fiscalização, controle e avaliação;
9. Sistema de Informação;
10. Diretrizes Nacionais para a Atenção Oncológica
11. Avaliação Tecnológica
12. Educação permanente e capacitação
13. Pesquisa sobre o câncer.
A portaria da SAS/MS define que a rede de atenção oncológica será composta por:
Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de Assistência
de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta
Complexidade em Oncologia.
Entende-se por Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia o

hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos
humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o
diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil.
Entende-se por Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia

(CACON) o hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas, equipamentos
e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta
complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer.
Entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia um

CACON que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas
de Atenção Oncológica e que possua os seguintes atributos:
I. Ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da

Educação, de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº. 1.000, de 15 de
abril de 2004;
II. Ter uma base territorial de atuação, conforme os seguintes parâmetros:
01 Centro de Referência para até 12.000 casos novos anuais
17
02 Centros de Referência para >12.000 - 24.000 casos novos anuais
03 Centros de Referência para >24.000 - 48.000 casos novos anuais
04 Centros de Referência para > 48.000 - 96.000 casos novos anuais
05 Centros de Referência para > 96.000 casos novos anuais.
As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia podem prestar

atendimento nos serviços abaixo descritos:
I. Serviço de Cirurgia Oncológica;
II. Serviço de Oncologia Clínica;
III. Serviço de Radioterapia;
IV. Serviço de Hematologia;
V. Serviço de Oncologia Pediátrica.
Um hospital, para ser credenciado como Unidade de Assistência de Alta

Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com, no mínimo, Serviço
de Cirurgia Oncológica e Serviço de Oncologia Clínica.
Os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) devem

prestar atendimento em todos os serviços abaixo descritos:
I. Serviço de Cirurgia Oncológica;
II. Serviço de Oncologia Clínica;
III. Serviço de Radioterapia; e
IV. Serviço de Hematologia.
Um hospital, para ser credenciado como Centro de Assistência de Alta

Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com atendimento em todos
os serviços descritos acima e atender os respectivos requisitos especificados na Portaria.
Além desses serviços, o hospital credenciado como Centro de Assistência de Alta

Complexidade em Oncologia poderá, de acordo com a necessidade estabelecida pelo
respectivo Gestor do SUS, contar com atendimento em Serviço de Oncologia Pediátrica.
18
3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA
CONTROLE DO CÂNCER
O rastreamento (screening) é o exame de pessoas assintomáticas utilizado para classifica-

las como passíveis ou não passíveis de ter uma enfermidade objeto do rastreamento.
Diz-se que há um programa de rastreamento populacional de câncer quando há

iniciativa de busca ativa da população-alvo pelo programa, podendo ser definido como o
exame de pessoas assintomáticas pertencentes a determinados grupos populacionais,
através de ações organizadas, com a finalidade de identificar lesões precursoras ou
cancerígenas em estado inicial. Os indivíduos identificados como positivos ao
rastreamento são submetidos, então, à investigação diagnóstica para confirmar ou afastar
a doença investigada.
Para que o procedimento de rastreamento populacional seja aplicável, é necessário

que:
 A enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário, isto é, deve ter

morbidade e mortalidade elevadas e ser passível de prevenção e controle.
 O processo saúde-doença seja bem conhecido.
 A doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada nesta
fase.
 Exista um exame de execução simples, seguro, não-invasivo, barato, de

sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e
pela comunidade + científica.
 Tenha garantia de acesso ao tratamento adequado.
No começo de um programa de rastreamento, são encontradas tanto lesões

iniciais, como lesões avançadas da doença. Ao longo do tempo, o número dos casos
detectados em fase inicial ou pré-clínica continuam sendo identificados, porém haverá
uma redução dos casos em fase avançada.
Quanto aos fatores de risco, estes são definidos como qualquer coisa que aumenta
o risco de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um determinado
agravo. Exemplo: uso de tabaco.
De maneira oposta, os fatores de proteção são aqueles que reduzem esse risco.
Exemplo: ingestão diária de pelo menos cinco porções de frutas, legumes e verduras.
FIGURA 3 – Fonte: Google imagens
19
O câncer é uma doença genética cujo processo tem início com um dano a um gen
ou a um grupo de genes de uma célula e progride quando todos os mecanismos do
complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham.
A pesquisa relacionada aos fatores que podem contribuir para o desenvolvimento

de um câncer permitiu identificar, até o momento, um conjunto de fatores de natureza
intrínseca e extrínseca.
Como exemplos de fatores de risco intrínsecos estão a idade, o gênero, a etnia ou

raça, e a herança genética. Já no grupo de fatores de risco extrínsecos, diversos já foram
identificados, como o uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados,
inatividade física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais,
poluição ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situação
socioeconômica. Há ainda na lista o uso de drogas hormonais, fatores reprodutivos e a
imunossupressão. Essa exposição é cumulativa no tempo e, portanto, o risco de câncer
aumenta com a idade. Mas é a interação entre os fatores intrínsecos e extrínsecos que vai
determinar o risco individual de câncer.
Baseados em estilos de vida e em fatores associados ao nível de desenvolvimento

econômico, político e social de uma comunidade, os fatores de risco ambientais variam
de forma significativa no mundo e incluem ainda como causas componentes as condições
climáticas e outras características do ambiente.
A boa notícia é que parte desses fatores ambientais depende do comportamento

do indivíduo, que pode ser modificado, reduzindo o risco de desenvolver um câncer.
Algumas dessas mudanças dependem tão somente do indivíduo, enquanto que outras
requerem alterações em nível populacional e comunitário. Um exemplo de uma
modificação em nível individual é a interrupção do uso do tabaco e, em nível comunitário,
a introdução de uma vacina para o controle de um agente infeccioso associado com o
desenvolvimento do câncer, como o vírus da hepatite B.
20
A partir da premissa de que é possível modificar o risco de desenvolvimento do

câncer, estima-se hoje que cerca de 30% de todas as neoplasias podem ser prevenidas.
Nos Estados Unidos, estimasse que pelo menos dois terços das mortes por câncer estão
relacionadas com apenas quatro fatores: uso do tabaco, alimentação, obesidade e
inatividade física. E todos eles podem ser modificados.
As modificações dependem, portanto, de mudanças no estilo de vida individual,

do desenvolvimento de ações e regulamentações governamentais, de mudanças culturais
na sociedade e dos resultados de novas pesquisas. Sob essa perspectiva, os fatores de risco
para o câncer são hoje classificados segundo a possibilidade de modificação.
As evidências científicas que demonstram a relação dos fatores de risco

mencionados com os cânceres e algumas outras doenças serão descritas a seguir.
3.3.1 Alimentação
De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer são
causadas pela alimentação inadequada e obesidade. A alimentação influencia o risco de
câncer de várias localidades, incluindo cólon, estômago, boca, esôfago e mama.
A relação entre câncer e fatores alimentares é complexa. A alimentação é

composta por diversos tipos de alimentos, nutrientes e substâncias químicas que
interferem no risco de câncer.
Outros fatores alimentares como o método de preparo e conservação do alimento,

o tamanho das porções consumidas e o equilíbrio calórico também contribuem para o
risco.
A evidência científica tem demonstrado que frutas, legumes e verduras (FLV)

conferem grande proteção contra o câncer, principalmente os de boca, faringe, laringe,
esôfago, estômago, pulmão, pâncreas e próstata. O consumo destes alimentos pode
contribuir para a redução de 5% a 12% dos casos de câncer.
FLV são alimentos ricos em vitaminas e minerais e excelente fonte de fibras. Além
das vitaminas e minerais que ajudam a manter o corpo saudável e a fortalecer o sistema
imunológico, eles também são fontes de substâncias fitoquímicas, que são compostos
biologicamente ativos, que ajudam a proteger o corpo dos danos que podem levar ao
câncer. Mas é necessário que essas substâncias estejam em combinações equilibradas para
reduzir o risco de câncer de forma eficaz. Existem fortes evidências de que os nutrientes
das FLV não conferem o mesmo efeito protetor quando consumidos na forma de
suplementos vitamínicos e minerais. Pelo contrário, altas doses desses suplementos
podem ter um efeito prejudicial.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um consumo diário de pelo

menos cinco porções de FLV – em torno de 400 g por dia. Esses alimentos contêm um
baixo teor calórico e ajudam a manter um peso corporal saudável, reduzindo o risco de
câncer e outras doenças crônicas associadas à obesidade. Frutas, legumes e verduras de
21
diferentes cores contêm diferentes nutrientes, que em seu conjunto, conferem maior
proteção (WHO, 2014).
FIGURA 4 – Relação entre atividade física e fatores dietéticos e câncer
Outra substância alimentar que protege contra o câncer é a fibra. Alimentos ricos
em fibras, como frutas, vegetais e cereais integrais podem reduzir o risco de câncer de
intestino. Indivíduos que consomem mais fibras têm um risco até 40% menor quando
comparados com pessoas que comem menos. Não se sabe exatamente como a fibra
protege contra o câncer, mas uma explicação é que elas aumentam o trânsito intestinal,
reduzindo o tempo em que substâncias químicas presentes nas fezes ficam em contato
com o intestino.
Apesar de ser um componente necessário na nossa alimentação, a gordura

contribui para a obesidade devido à sua alta densidade energética (quantidade de calorias
por peso de alimento), aumentando, assim, o risco dos cânceres associados à obesidade.
Mas não é só a gordura que contribui para o ganho de peso. Alimentos industrializados
frequentemente contêm grandes quantidades de gordura e açúcares, e tendem a ter alta
densidade energética.
O consumo de carne vermelha ou processada (salsicha, presunto, salame etc.) em

níveis elevados pode aumentar o risco de câncer de intestino e possivelmente de estômago
e pâncreas.
Com frequência, carnes vermelhas e processadas contêm nitritos e nitratos. No

intestino, os nitritos são convertidos em nitrosaminas, que são compostos carcinogênicos.
22
O método de preparo dos alimentos também afeta o risco de câncer. Preparar carne com
métodos que utilizam altas temperaturas, como fritar ou fazer churrascos, produz
substâncias químicas chamadas aminas heterocíclicas. Essas aminas podem danificar o
DNA e aumentar o risco de câncer.
Outros fatores alimentares associados ao câncer incluem alimentos salgados

(carne de sol, charque e peixes salgados), que aumentam os riscos de câncer de estômago
e nasofaringe, e o consumo de alimentos contaminados por aflatoxinas (que podem estar
presentes em grãos e cereais mofados), que por sua vez, estão associados com o câncer
de fígado.
O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Câncer (World Câncer Research Fund -

WCRF), em seu relatório Alimentos, Nutrição, Atividade Física e Prevenção do Câncer,
publicado em novembro de 2007, apresentou uma lista de recomendações que envolvem
escolhas alimentares e de estilo de vida que afetam o risco de câncer.
3.3.2 Tabaco
O tabagismo é amplamente reconhecido hoje como doença crônica gerada pela

dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de
Doenças (CID10) da OMS: o usuário de produtos de tabaco é exposto continuamente a
mais de 4 mil substâncias tóxicas, muitas delas cancerígenas. Esta exposição faz do
tabagismo o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e fatais.
FIGURA 5 – Fatores de risco para o câncer
23
Os fumantes correm risco muito mais elevado de adoecer por câncer e outras
doenças crônicas do que os não-fumantes. Principal causa isolada evitável de câncer, além
de câncer de pulmão, o tabagismo é também fator de risco para câncer de laringe,
pâncreas, fígado, bexiga, rim, leucemia mieloide e, associado ao consumo de álcool, de
câncer de cavidade oral e esôfago.
Entre todos os cânceres, o de pulmão está mais fortemente associado ao consumo

de tabaco, e o risco de ocorrência e morte aumenta quanto maior a intensidade da
exposição. A mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 vezes maior
do que entre pessoas que nunca fumaram na vida, enquanto entre ex.: fumantes é cerca
de 4 vezes maior. Fumantes de 1 a 14 cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25 cigarros
têm, respectivamente, risco 8, 14 e 24 vezes maior de morte por este tipo de câncer do
que pessoas que nunca fumaram. A cessação de fumar reduz consideravelmente o risco
de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9 anos a sobrevida média de
uma população. O tabagismo é também uma das principais causas de mortalidade precoce
por doenças isquêmicas do coração, doença cérebro- vascular e doença pulmonar
obstrutiva crônica. Com o câncer, as doenças isquêmicas e respiratórias são as principais
causas de mortalidade no Brasil.
O percentual de fumantes em nosso país diminuiu nos últimos 15 anos,

provavelmente como reflexo das políticas públicas de controle do tabaco. No entanto, a
par das heterogeneidades regionais, ainda temos cerca de 22 milhões de fumantes no país.
Além dos riscos para os fumantes, as pesquisas rapidamente acumularam

evidências, a partir da década de 80, de que o tabagismo passivo é causa de doenças,
inclusive câncer de pulmão e infarto, em não fumantes; de que os filhos de pais fumantes,
quando comparados aos filhos de não-fumantes, apresentam maior frequência de
infecções e outros problemas respiratórios e taxas ligeiramente menores de aumento da
função pulmonar à medida que o pulmão amadurece; e que a simples separação de
fumantes e não-fumantes num mesmo espaço pode reduzir, mas não eliminar, a exposição
de não-fumantes à poluição tabagística ambiental.
Estudos recentes mostram que, entre não-fumantes cronicamente expostos à

fumaça do tabaco nos ambientes, o risco de câncer de pulmão é 30% maior do que entre
os não-fumantes não-expostos – e também apresentam risco 24% maior de
desenvolverem doenças cardiovasculares.
Mulheres e crianças são o grupo de maior risco na exposição passiva em ambiente

doméstico. Também há risco na exposição em ambiente de trabalho, onde a maioria dos
trabalhadores não é protegida da exposição involuntária da fumaça do tabaco pela
regulamentação de segurança e saúde, o que levou a OMS a considerar a exposição à
fumaça do tabaco fator de risco ocupacional.
3.3.3 Radiação Ultravioleta
A exposição à radiação ultravioleta (UV) proveniente do Sol é considerada a principal

causa de câncer de pele tipo melanoma e não-melanoma. Aproximadamente 5% de toda
a radiação solar incidente na superfície da Terra provêm de raios ultravioletas. Os raios
24
UV são uma forma de energia invisível emitida pelo Sol e são classificados de acordo
com o comprimento da onda em UVA (400 – 315 nm), UVB (315 – 280 nm) e UVC (280
– 100 nm). São os raios UVA e UVB que afetam a pele. Os raios UVC são absorvidos
pelo oxigênio e o ozônio, e não penetram na nossa atmosfera (INSTITUTO ONCOGUIA,
2017).
A maior parte da radiação UV que chega à superfície da Terra é do tipo UVA.

Esses raios penetram profundamente na pele e estão relacionados principalmente ao
envelhecimento celular, podendo contribuir também para o desenvolvimento do câncer
de pele. Os raios UVB penetram na epiderme e são os principais responsáveis pelos danos
diretos ao DNA. Se o DNA dos genes que controlam o crescimento celular é afetado, o
resultado pode ser um câncer de pele. Eles também são os raios que provocam as
queimaduras de Sol. São os raios mais fortes, que mais danificam e mais comuns entre
10 e 16 horas.
FIGURA 6 – Percentual de indivíduos adultos que usam proteção à radiação solar
A intensidade da radiação solar varia em função de fatores como a localização

geográfica (latitude), hora do dia, estação do ano e condição climática, entre outros. O
Índice Ultravioleta (IUV) é uma medida dessa intensidade e é apresentado para uma
condição de céu claro na ausência de nuvens, representando máxima intensidade de
radiação. A Organização Mundial da Saúde classifica esse índice em cinco categorias, de
acordo com a intensidade (FIGURA 7).
FIGURA 7 – Índices de raios ultravioletas
25
Os fatores de risco para câncer de pele melanoma e não-melanoma envolvem tanto

as características individuais quanto fatores ambientais, incluindo o tipo de pele e
fenótipo, propensão a queimaduras e inabilidade para bronzear, história familiar de câncer
de pele, nível de exposição intermitente e cumulativa ao longo da vida.
Embora as pessoas de pele mais clara estejam mais propensas aos danos do Sol,
por se queimarem mais facilmente, as pessoas de pele escura também podem ser afetadas,
sendo que, nesse grupo, frequentemente o câncer de pele é detectado em estágios mais
avançados. As queimaduras de Sol aumentam o risco de câncer de pele, principalmente
melanoma. Mas a exposição aos raios UV pode elevar o risco de câncer de pele, mesmo
sem causar queimaduras.
A exposição cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta

muito o risco de desenvolvimento de câncer de pele, mostrando ser a infância uma fase
particularmente vulnerável aos efeitos nocivos do Sol.
A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) estima que pelo menos

80% dos cânceres de pele sejam causados pela exposição ao Sol. O câncer de pele não-
melanoma é o tipo de câncer mais frequente: cerca de 2 a 3 milhões são diagnosticados a
cada ano em todo o mundo, mas raramente são fatais e podem ser removidos
cirurgicamente. No Brasil, este também é o tipo de câncer mais frequente. De acordo com
o Instituto Nacional de Câncer, para 2008, foram estimados 115.010 casos novos, sendo
55.890 entre homens e 59.120 entre mulheres. O Brasil é um país de dimensão
continental, com área superior a 8,5 milhões de Km2, localizado entre os paralelos 5º N
e 34º S, com índices de radiação UVA e UVB que variam muito de uma região para outra.
A distribuição fenotípica brasileira apresenta uma grande heterogeneidade ao

longo das latitudes do território brasileiro, chegando a 89% de população de raça branca
nas áreas urbanas do Estado de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, devido à forte
presença de imigração europeia (alemães, poloneses, italianos), e caindo a 28% nas áreas
urbanas do Estado do Amazonas e Pará.
26
Pele clara associada a uma ocupação que exponha o indivíduo à radiação solar por
muitas horas pode aumentar em muito o risco de desenvolvimento do câncer de pele. É o
caso dos trabalhadores agrícolas em colônias de origem europeia do sul do Brasil.
3.3.4 Agentes Infecciosos
Atualmente, há evidências suficientes de que alguns tipos de vírus, bactérias e parasitas

associados a infecções crônicas estão envolvidos no processo de desenvolvimento do
câncer (MOHALEM, 2007).
Embora de pouco conhecimento por parte da população, as infecções estão entre

as principais causas de câncer, superadas apenas pelo tabagismo e alimentação
inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 18% dos casos de câncer estejam
associados a agentes infecciosos. Em países desenvolvidos, este valor é de cerca de 7% e
em países em desenvolvimento esta proporção chega a quase 25% (INCA, 2017).
Certas infecções podem provocar alterações, que, de uma forma direta ou indireta,
podem levar ao desenvolvimento do câncer. Isso pode acontecer devido a uma inflamação
crônica causada por alguma infecção ou por um agente infeccioso (como um vírus), que
pode alterar o comportamento das células infectadas. Infecções que comprometem o
sistema imunológico (como o HIV) também aumentam risco de câncer, por diminuírem
a capacidade de defesa do nosso organismo.
Apesar de alguns dos agentes infecciosos associados ao desenvolvimento de

câncer serem bastante comuns, apenas algumas pessoas desenvolvem a doença. Isto
porque é necessário que esteja presente um conjunto de fatores, juntamente com a
infecção, para transformar as células normais em cancerosas. Entre os fatores mais
importantes neste processo estão a duração e a gravidade da infecção. Fatores como a má-
alimentação ou outros, que comprometem a saúde, também desempenham papel
importante no aumento do risco.
Entre os principais agentes envolvidos, destaca-se o Papilomavírus humano

(HPV), Helicobacter pylori, os vírus das hepatites B e C. O quadro a seguir apresenta os
principais agentes, cuja evidência de potencial carcinogênico é considerada convincente
pela International Agency for Research on Câncer (IARC). Outros agentes de menor
importância são o Schistossoma haematobium, o vírus T-linfotrópico humano tipo I
(HTLV I) e os parasitas hepáticos Clonirchis sinensis e Opisthornis viverrin. O primeiro
é associado ao câncer de bexiga em 3% dos casos, enquanto O. viverrin é considerado
responsável por 0,4% dos cânceres de fígado. Para o C. sinensis, as evidências não são
consideradas suficientes.
FIGURA8: Principais infecções associadas ao câncer
27
O Papilomavírus humano (HPV) é um vírus sexualmente transmissível que está

associado a diversos tipos de câncer. Atualmente são aceitas pela IARC as evidências do
potencial carcinogênico de alguns tipos de HPV – como os HPV 16, 18, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 ou 66 – que podem causar câncer cervical. Os tipos de DNA virais mais
prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do útero são o 16 e o 18, associados a
70% destes cânceres.
O HPV é considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento

do câncer. A ele se atribuem 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% do total
de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. No Brasil, essa proporção é de 4,1%.
Embora de ocorrência menos frequente, cânceres de outras localizações ano-genitais,
como vagina, vulva, pênis e ânus, bem como de boca e de orofaringe, também são
associados à infecção pelo HPV.
28
FIGURA 9 – Prevalência de HPV estimada em estudos brasileiros
O Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta o estômago. Isolada pela primeira
vez em 1982, a partir de cultura de biópsia gástrica, a bactéria H. pylori produz uma
resposta inflamatória na mucosa que está associada ao desenvolvimento de gastrite e
úlcera péptica. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do câncer de
estômago está bem estabelecido e desde 1994 a bactéria é classificada como
carcinogênica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico.
Estima-se que a proporção de casos de câncer atribuíveis ao H. pylori na população dos
países em desenvolvimento corresponda a 78% dos casos localizados em porções fora da
cárdia.
Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV são responsáveis pela maioria
dos carcinomas das células do fígado. Em países em desenvolvimento, o HBV é
responsável por 58,8% destes cânceres, e o HCV, por 33,4%. Nos casos de infecção
associada (HBV + HCV), ocorre um efeito aditivo e a resultante passa a ser a soma das
frações atribuídas a cada vírus.
As evidências do potencial carcinogênico do Vírus Epstein-Barr (EB) são

consideradas conclusivas. Os tumores associados a estes vírus ocorrem
predominantemente nos países em desenvolvimento, principalmente na África
Subsaariana, onde 85% dos Linfomas de Burkitt são causados por ele. Em relação ao
carcinoma de nasofaringe, embora fatores alimentares sejam considerados importantes
fatores de risco, quase todos os tumores ocorrem em consequência da infecção pelo EB.
Para os linfomas de Hodgkin, a associação a este vírus parece depender da idade: a
proporção de casos positivos é maior em crianças e em idades mais avançadas do que em
adultos jovens. Nos países em desenvolvimento, a proporção de casos atribuíveis ao
Epstein-Barr representa quase 50% dos casos.
Dois tipos de câncer são frequentemente associados à infecção pelo HIV: o

Sarcoma de Kaposi e o linfoma não-Hodgkin. Todos os casos de Sarcoma de Kaposi são
atribuíveis ao HHV8/HIV.
29
Os cânceres associados a infecções não afetam os diversos grupos sociais de forma

semelhante. As condições inadequadas de vida e saúde, presentes em boa parte dos países
em desenvolvimento, aumentam a probabilidade de desenvolvimento deste tipo de
câncer.
Além das melhorias das condições de vida e saúde, e considerando a magnitude

da ocorrência de cânceres associados a processos infecciosos, a implementação de ações
que visam à adoção de medidas concretas como não compartilhar agulhas, praticar sexo
seguro e realizar regularmente o exame preventivo (para as mulheres), reduziriam a
ocorrência de algumas dessas infecções. Mais recentemente, o desenvolvimento de
vacinas contra o vírus da hepatite B e do HPV tem demonstrado que estas podem ser um
instrumento poderoso na prevenção desses cânceres, principalmente em países em
desenvolvimento.
3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO
PRECOCE NO CONTROLE DO CÂNCER
O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o

mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente
apresente, principalmente quando associados à presença de fatores de risco (INCA, 2008).
Nesse caso, o enfermeiro pode aplicar, em sua prática assistencial, seus

conhecimentos sobre os fatores de risco para o câncer, bem como sobre medidas de
prevenção. Deve ainda informar sobre os sinais e sintomas de alerta para o câncer que
podem levantar, com isso, suspeita diagnóstica e orientar e encaminhar os pacientes aos
serviços de saúde. As pessoas informadas passam então a procurar uma unidade de saúde
para investigação e, caso haja confirmação diagnóstica, para tratamento.
FIGURA 10 – Sinais de alarme para o câncer
30
3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER
A tendência de crescimento de câncer no Brasil é inquestionável. A diferença no risco

absoluto e na sobrevida por câncer existe entre as diversas regiões brasileiras e, se não
houver uma intervenção maciça no controle, esta diferença será maior ainda em termos
de acesso aos serviços adequados para tratamento dos pacientes com câncer (INCA,
2008).
Um grande desafio diante do país é a minimização das disparidades na ocorrência

de câncer em todas as localidades e em todos os estratos sociais. Em teoria, as soluções
para enfrentar a disparidade podem ser objetivas a partir de melhora na educação e na
comunicação, com mais investimento econômico para aumento do acesso ao cuidado em
todos os níveis. No entanto, para que isto seja alcançado é necessário um esforço na
organização do SUS, com participação efetiva da sociedade na construção de uma rede
ampla e dinâmica que tenha como objetivo principal o controle do câncer (INCA, 2008;
INCA, 2012).
Em se tratando de países com recursos limitados, como o Brasil, em que

indiretamente competem outros graves problemas de saúde pública, a definição de
prioridades deveria ser o primeiro passo do plano de controle do câncer. Estas prioridades
devem ser traçadas não apenas em função do peso que representam no perfil
epidemiológico de uma população, mas, sobretudo, porque são medidas de intervenção
com custo- efetividade já comprovado e que certamente terão impacto na mortalidade,
incidência ou qualidade de vida.
Nesta perspectiva é que tornaram prioridades de saúde pública, pelo governo

brasileiro, o controle dos cânceres de colo do útero e da mama e o controle do tabagismo.
Em toda a área de prevenção, deve ser estimulada a abordagem multissetorial para
promoção de modos de vida e ambientes saudáveis.
Sugere-se que a implementação efetiva da prevenção de câncer em diferentes

níveis seja parte do controle de câncer e da prevenção de doenças crônicas e outros
problemas relacionados, o que implica que o processo necessariamente considere as inter-
relações entre fatores de risco e proteção para doenças crônicas. Os agentes e as condições
de maior potencial de risco para câncer têm pesos diferentes de região para região, o que
torna imprescindível, no planejamento das ações de prevenção, a caracterização da
realidade local (INCA, 2012).
As estratégias de comunicação devem assegurar que as medidas propostas sejam

bem planejadas, com estímulo a formas socializantes na adoção de comportamentos
saudáveis. A parceria com movimentos sociais organizados é crucial para a adesão e a
reformulação contínua dos processos de comunicação, educação e defesa da causa – a
chamada advocacy. A construção de uma rede de atenção ao câncer, que tem por
finalidade gerar, disseminar, articular e executar políticas e ações de atenção oncológica,
deve incluir não apenas gestores e profissionais das diversas áreas e setores envolvidos,
31
mas também universidades e centros de pesquisa, as sociedades científicas e toda a

sociedade civil organizada (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).
Com isto é possível a união de projetos, instituições e pessoas interessadas em

estratégias de âmbito nacional, regional ou local que contribuam para a consolidação de
um sistema de saúde equitativo e eficaz com forte participação social.
A veiculação de informação em todos os campos, incluindo na saúde, é sem

dúvida crescente, com a ampliação do acesso à internet. No entanto, nem sempre este
veículo assegura qualidade de conteúdo: muitas vezes é de confiabilidade variável,
cabendo a profissionais de saúde e educação estabelecerem formas precisas de informar
a população dos riscos para o câncer e demais doenças crônicas. É preciso entender que
interações entre comunicação de risco, motivação e mudança de comportamento são
complexas e ainda pouco entendidas.
As condições que determinam o comportamento dos indivíduos são subjetivas,

não-mensuráveis. Muitas vezes as intervenções preventivas podem dar certo em alguns
lugares e não em outros. A interpretação da informação transmitida pode variar em função
da escolaridade, de fatores culturais, emocionais e sociais. Justamente por isso, o trabalho
integrado entre educação e saúde é o primeiro passo para a efetividade da política de
prevenção.
No Brasil, o critério de integralidade do SUS já vem permitindo que as ações

sejam planejadas de forma transversal, o que implica multidisciplinaridade de ações, ao
mesmo tempo em que se investe no trabalho intersetorial. Em relação à prevenção
secundária, o rastreamento deve privilegiar os cânceres cuja ocorrência pode ser
modificada a médio e longo prazo, como é o de colo do útero, mama e cólon e reto. Para
os demais tipos, enquanto não houver testes de detecção precoce eficientes, deve-se
priorizar o monitoramento de grupos populacionais de maior risco pela história familiar
ou por condições especiais de saúde. A tomada de decisão em estratégias de rastreamento
populacional deve levar em conta os recursos necessários, as condições dos serviços de
saúde e as implicações das questões éticas – inclusive a decisão de não se rastrear (INCA,
2008).
A decisão pelo rastreamento populacional pode representar a peça-chave mais

desafiante para os serviços de saúde. Apenas a partir de um plano estruturado com ações
qualificadas e sistema de referência e contra referência ampla podem ser alcançadas as
metas propostas. O rastreamento só se torna eficiente quando, de fato, as pessoas
rastreadas podem se beneficiar do diagnóstico precoce e com isso alterar sua possibilidade
de cura.
Nas estratégias de prevenção de câncer do colo do útero, a chegada ao mercado

da vacina anti-HPV abre novas perspectivas de eliminação do risco de infecção por alguns
subtipos deste vírus, responsáveis por 75% dos casos de carcinoma. A discussão de
incorporação da vacina pelo SUS merece assim ser encarada como prioritária, e deve
levar em conta que alguns passos precisam ser percorridos até que se definam as regras
para que a vacina seja incluída no calendário nacional de imunizações.
Estes passos exigem estudos sobre a distribuição da prevalência de infecção dos

diferentes subtipos de HPV em diferentes regiões do país. É importante salientar que,
32
instituída a vacinação anti-HPV, o rastreamento convencional com base no exame

Papanicolau deve ser mantido mesmo entre meninas vacinadas: o efeito em longo prazo
da vacina ainda é desconhecido, não só em relação ao tempo de proteção conferido, mas
também quanto ao comportamento dos subtipos do vírus não incluídos na vacina (INCA,
2017).
Precisamos evoluir nos sistemas de informação, integrando os registros de câncer

aos outros sistemas existentes no SUS, garantindo o monitoramento, a regulação e a
avaliação das condições de saúde dos pacientes e os resultados alcançados. A vigilância
do câncer deve ser consolidada e aprimorada pelo aumento da cobertura, da qualidade e
da disseminação das informações para os profissionais e para a sociedade, permitindo o
monitoramento das diversas condições de risco relacionadas à ocorrência do câncer. Além
de permitir que se conheça a distribuição de risco no país, o acompanhamento contínuo
das informações geradas neste sistema integrado tornará possível a avaliação direta, de
grande interesse para gestores de saúde. No caso dos registros de base hospitalar pode ser
avaliada a qualidade da assistência e, no caso dos de base populacional, de uma forma
mais ampla, podem ser feitas comparações com outras regiões do mundo em relação à
sobrevida dos pacientes.
Os avanços no tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), com certeza,

têm sido responsáveis em países desenvolvidos pela redução da mortalidade dos
principais tipos de câncer. A prioridade do tratamento deve estar ligada à detecção
precoce, com foco em cânceres de grande potencial de cura e o estabelecimento de
padrões de cuidado segundo prioridades e diferentes fontes de recurso.
Com certeza, o acúmulo exponencial de conhecimento produzido nos campos da

biologia molecular e da genética, especialmente com o sequenciamento genômico, vai
permitir, em futuro próximo, a determinação de variantes genéticas que se relacionam aos
riscos de diversos tipos de câncer. Para que isto se torne uma ferramenta importante no
controle do câncer é necessário o estímulo a estudos que confiram a consistência dos
resultados encontrados com desenhos cuidadosos e melhores estimativas de associação.
Assim, será possível compreender a patogênese e avançar no desenvolvimento de

fármacos com intervenções mais individualizadas. Grandes benefícios serão possíveis
para melhora do tratamento do câncer. A grande questão é que isso tudo aconteça sem
que cresçam as diferenças que já marcam hoje o acesso a terapias mais eficazes.
É necessário ainda o estabelecimento da lógica da rede de pesquisa oncológica em

âmbito nacional, na busca de grupos emergentes em regiões cuja pesquisa em câncer seja
incipiente, permitindo-se o envolvimento da massa crítica nacional de pesquisadores em
saúde na problemática do câncer.
Cobertura assistencial, avanços tecnológicos, qualidade da atenção ao câncer,

ampliação das medidas de controle: todas e cada uma dessas iniciativas dependem de
esforços redobrados na área de formação de recursos humanos e de educação permanente,
orientados pela articulação sinérgica entre gestão do SUS e instituições formadoras.
Por fim, o grande desafio está no campo da mobilização social. Como garantir a
articulação de políticas de saúde com políticas de educação, rompendo preconceitos e
quebrando o paradigma de que o câncer é sinônimo de morte?
33
A difusão de experiências bem-sucedidas, com engajamento de voluntariado e

captação de recursos por ações integradas, é essencial para que alcancemos os objetivos
propostos e para a sustentabilidade das estratégias de mobilização que visam a redução
dos casos e óbitos por câncer e para a efetiva melhora da qualidade de vida dos pacientes.
34
Unidade 4 – Segurança do Paciente em Oncologia
04
SEGURANÇA DO PACIENTE EM
ONCOLOGIA
Para melhor compreensão acerca da segurança do paciente, faz-se importante conhecer

alguns termos:
 Incidente: é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em

dano desnecessário para o doente.
 Evento adverso: é um incidente que resulta em dano para o doente.
 Erro: é a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou

o desenvolvimento incorreto de um plano.
 Dano: implica prejuízo na estrutura ou funções do corpo e/ou qualquer efeito

pernicioso daí resultante, incluindo doença, lesão, sofrimento, incapacidade ou
morte, e pode ser físico, social ou psicológico.
 Cultura de segurança: é um modelo integrado de comportamento individual e

organizacional, baseado em convicções e valores partilhados que procura
continuamente minimizar o dano ao doente que pode resultar dos processos de
prestação de cuidados.
 Qualidade: o grau com que os Serviços de Saúde aumentam a probabilidade de

resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional
atual.
A inquietação a respeito da qualidade na prestação dos cuidados nas organizações

em saúde é bastante antiga, apresenta-se como exemplo a desbravadora Florence
Nightingale, enfermeira inglesa, que instituiu o primeiro modelo de melhoria contínua da
qualidade em saúde durante a Guerra da Criméia, fundamentando-se em dados estatísticos
e apresentação desses subsídios em gráficos. No ano de 1854, implementou rígidos
padrões sanitários e de cuidados para a época, promoveu a redução das taxas de
35
mortalidade e, em 1863, apontou preocupações relacionada à segurança do paciente no

livro intitulado “notes on hospitals”.
A preocupação com qualidade do cuidado e com a segurança do paciente nas

instituições de saúde tem surgido em âmbito global, inclusive, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) vem demonstrando inquietação com a segurança do paciente e,
consequentemente, a qualidade dos serviços de saúde, tanto que, é considerada alta
prioridade na agenda de políticas dos seus países membros desde o ano 2000.
Nos documentos da OMS, intitulado patient safety: making health care safer,
sugere-se, aos serviços de saúde, recomendações como a adesão às práticas baseadas em
evidências científicas e a acreditação. O processo de acreditação consiste em uma
metodologia de avaliação externa, de caráter voluntário em sua contratação, periódico e
reservado (por uma autoridade acreditada) a fim de garantir a qualidade da assistência por
meio de padrões previamente definidos e demonstração de competência para realizar as
atividades com segurança.
4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
No Brasil, em 2013, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança

do Paciente (PNSP), por meio da Portaria número 529, com o objetivo geral de contribuir
para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do
território nacional. Ressalta-se que no artigo quarto do PNSP, os serviços de saúde devem
constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e, a etapa da identificação dos riscos
para a segurança do paciente, inclui a identificação das fontes (formais e informais) e a
avaliação em processo de acreditação, em que resultados de pesquisa sobre qualidade e
satisfação do usuário, entre outros, são primordiais. Todavia, atualmente, menos de 5%
das instituições de saúde brasileiras tem a acreditação máxima pelas companhias
certificadoras, sendo destas, três Unidades de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia (UNACON) e apenas seis Centros de Alta Complexidade em Oncologia
(CACON). A Agência Nacional de Saúde Suplementar, reguladora do mercado de planos
privados de saúde brasileira, vinculada ao Ministério da Saúde, no ano de 2016,
estabeleceu indicadores de qualidade para remuneração de profissionais e instituições de
saúde e três linhas de cuidado prioritárias: oncologia, odontologia e assistência ao idoso.
Para a oncologia, as determinações estão alicerçadas no diagnóstico precoce com
estímulo a ações de promoção, prevenção e realização de busca ativa, continuidade entre
o diagnóstico e o tratamento adequado em tempo cabível. Os resultados desejados são a
melhoria na qualidade da atenção oncológica, baseados nas melhores práticas e em
protocolos baseados em evidências científicas.
No Brasil, de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um (10%) sofre pelo

menos um evento adverso como:
36
QUEDA
ADMINISTRAÇÃO INCORRETA DE MEDICAMENTOS
FALHAS NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
ERROS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
INFECÇÕES
MAU USO DE DISPOSITIVOS
Atualmente no Brasil, a incidência de eventos adversos é de 7,6%, sendo que

66,7% desses eventos são evitáveis, ou seja, maior parte destas ocorrências poderia ser
evitada com medidas para ampliar a segurança do paciente no hospital.
Em atenção à magnitude dos problemas de segurança do paciente, os diversos

atores envolvidos no cuidado à saúde precisaram incluir o tema em suas agendas e definir
estratégias para a melhoria da qualidade e do desempenho das organizações de saúde.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi criado para contribuir

para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do
território nacional. A Segurança do Paciente é um dos seis atributos da qualidade do
cuidado e tem adquirido, em todo o mundo, grande importância para os pacientes,
famílias, gestores e profissionais de saúde com a finalidade de oferecer uma assistência
segura (BRASIL, 2013).
4.1.1 Objetivo Geral
Contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de

saúde do território nacional.
4.1.2 Objetivos Específicos
 Implantar a gestão de risco e os Núcleos de Segurança do Paciente nos

estabelecimentos de saúde
 Envolver os pacientes e familiares nas ações
 Ampliar o acesso da sociedade às informações
37
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de

graduação e pós-graduação na área da saúde
Metas definidas:
A Portaria MS/GM nº 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos

básicos, definidos pela OMS, deva ser elaborado e implantado: prática de higiene das
mãos em estabelecimentos de Saúde; cirurgia segura; segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos; identificação de pacientes; comunicação no ambiente
dos estabelecimentos de Saúde; prevenção de quedas; úlceras por pressão; transferência
de pacientes entre pontos de cuidado; e uso seguro de equipamentos e materiais. Esses
protocolos são os recomendados pela OMS, quer nos desafios globais – prática de higiene
das mãos em estabelecimentos de Saúde; cirurgia segura, quer nas chamadas soluções de
segurança para o paciente – medicamentos com nomes e embalagens semelhantes;
controle de soluções eletrolíticas concentradas; garantia da medicação correta em
38
transições dos cuidados (conciliação medicamentosa); identificação do paciente;

comunicação correta durante a transmissão do caso (BRASIL, 2013).
Esses protocolos constituem instrumentos para construir uma prática assistencial

segura e são componentes obrigatórios dos planos (locais) de segurança do paciente dos
estabelecimentos de Saúde, a que se refere à RDC nº 36, de 25 de julho de 2013 da Anvisa.
Atualmente, os desafios para a implementação de ações para melhoria da

segurança do paciente e a qualidade em organizações oncológicas estão alicerçadas,
principalmente, na necessidade de implementação de estratégias para evitar erros e
eventos adversos na administração de antineoplásicos, a partir de protocolos
institucionais para a padronização das condutas, criação de equipe multidisciplinar para
a prevenção e avaliação de falhas no processo (OLIVEIRA, 2017).
São considerados relevantes indicadores no processo de avaliação de serviços de

oncologia (BRASIL, 2013):
 Incidência de queda de paciente; de não conformidade relacionada à

administração de medicamentos como extravasamento de antineoplásicos;
incidência de flebite;
 Incidência de derramamento de quimioterápico;
 Horas do enfermeiro/cuidado (mínimo, intermediário, semi-intensivo, intensivo);
 Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem;
 Taxa de rotatividade dos profissionais de enfermagem (turnover).
A prática da oncologia é interdisciplinar e os tratamentos geralmente possuem

intervalos terapêuticos estreitos e complexos, propensos a comportamentos inesperados
que podem resultar em danos substanciais ao paciente.
Além disso, reconhecendo que não podemos eliminar todos os riscos, enfatiza-se
a atenção à segurança entre os funcionários das instituições de saúde, a fim de promover
ainda mais a segurança e qualidade ao serviço. As situações que predispõem a redução da
qualidade e aumento do risco de eventos adversos incluem o avanço tecnológico com
insuficiente educação em serviço, falha na aplicação do processo de enfermagem,
desmotivação, delegação da assistência sem supervisão apropriada e sobrecarga de
trabalho (OLIVEIRA, 2017).
FIGURA 11 – Modelo do queijo suíço
39
Para a segurança do paciente oncológico é importante o segmento dos passos:
1. Identificação do paciente;
2. Cuidado limpo e seguro do paciente; cateteres e sondas;
3. Cirurgia segura;
4. Administração segura de sangue e hemocomponentes;
5. Envolvimento do paciente com a sua própria segurança;
6. Comunicação efetiva;
7. Prevenção de quedas;
8. Prevenção de úlcera por pressão;
9. Segurança no uso da tecnologia.
40
Unidade 5 – Tratamentos I
05
TRATAMENTOS I
O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado. As terapias que podem ser
utilizadas para tratamento e cura do câncer são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e
transplante de medula óssea (TMO). A escolha do tratamento para o câncer deve ser
baseada em metas realistas e atingíveis (cura, controle ou paliação).
A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da

doença neoplásica e, até hoje, é um dos principais métodos terapêuticos. Estima-se que
cerca de 60% de todos os pacientes portadores de câncer necessitem de cirurgia para o
seu tratamento. A quimioterapia antineoplásica consiste no emprego de substâncias
químicas, isoladas ou em combinação. A aplicação dos agentes antineoplásicos no
tratamento do câncer é baseada no conceito da cinética celular, o qual inclui o ciclo de
vida celular, o tempo do ciclo celular, a fração de crescimento e do tamanho da massa
tumoral (INCA, 2008).
A radioterapia como tratamento tem o objetivo de alcançar um índice terapêutico

favorável, levando as células malignas a perderem a sua capacidade de serem clonadas e,
ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais. Já o TMO tem passado por mudanças
e evoluiu muito nas últimas décadas, deixando de ser tratamento experimental para ser
um importante método terapêutico nas doenças hematológicas, oncológicas, hereditárias
e imunológicas (INCA, 2008).
5.1 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS
O procedimento cirúrgico consiste na retirada do tumor e de estruturas adjacentes. Ainda

é considerada como tratamento ideal e seu tipo depende do tipo de tumor e do objetivo
terapêutico (SMELTZER; BARE, 2012; INCA, 2008).
41
5.1.1 Cirurgia Diagnóstica
É realizada para análise de células suspeitas de serem malignas e pode ser coletada do
tumor real ou de linfonodos. Classificada em dois tipos: incisional, quando retirada de um
tumor de difícil acesso; e excisional, quando retirar de um tumor de fácil acesso.
5.1.2 Cirurgia como Tratamento Primário
A conduta primária é remover todo o tumor ou o máximo possível e qualquer tecido

adjacente, podendo ser realizada, inclusive, por cirurgia endoscópica.
5.1.3 Cirurgia Profilática
Remoção de tecidos ou órgãos não vitais no sentido de evitar o desenvolvimento do

câncer, devendo avaliar principalmente história familiar, mapeamento genético e
riscos/benefícios potenciais.
5.1.4 Cirurgia Paliativa
São realizadas nos casos em que a cura não é mais possível e tem a finalidade de promover
uma vida confortável e satisfatória enquanto for possível. Exemplos: bloqueio nervoso
para alívio de dor crônica, colostomia, remoção de gônadas ou hipófise para manipulação
hormonal.
5.1.5 Cirurgia Reconstrutora
Tem o propósito de melhorar a função ou obter efeito cosmético mais desejável. É

importante na manutenção da imagem corporal. Exemplos: reconstrução mamária pós
mastectomia.
Os enfermeiros são os profissionais que acompanham e estão mais presentes em

todo o pré-operatório do paciente cirúrgico, neste sentido, faz-se importante compreender
os tipos de procedimentos cirúrgicos, para assim intervir de forma eficaz durante o pré,
trans e pós-operatório do paciente oncológico.
Na assistência de Enfermagem em cirurgias oncológicas devem estar presentes os

cuidados de enfermagem comuns a todo pré-operatório, sendo dever do enfermeiro
identificar alterações e comorbidades preexistentes; participar do planejamento e
aplicação da terapêutica definida; fornece apoio emocional e educação em saúde; avaliar
as necessidades do paciente e da família; atentar para alterações e complicações; após a
42
alta, acompanhar a evolução e avaliar as ações implementadas (SMELTZER; BARE,

2012).
5.2 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
O TMO baseia-se na administração de altas doses de quimioterapia, em seguida células-

tronco hematopoiéticas do próprio paciente ou de um doador são injetadas recompondo a
medula óssea que foi totalmente atacada pela quimioterapia em altas doses pela
multiplicação e diferenciação em células sanguíneas maduras (INCA, 2008).
As células hematopoiéticas podem ser encontradas na medula óssea, em ossos

longos, no sangue de cordão umbilical ou placenta e no sangue periférico de pacientes
que se recuperam de aplasia após quimioterapia ou de doadores sadios estimulados com
o uso de fatores de crescimento de colônias de granulócitos recombinantes (INCA, 2008,
MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
O histórico do transplante de medula óssea tem vários aspectos peculiares, desde

os estudos iniciais até o seu reconhecimento em 1990 com o Prêmio Nobel de medicina
agraciado ao Dr. E. Donnall Thomas. A medula óssea foi inicialmente utilizada para tratar
doenças em 1891 por Brown-Sequard numa preparação oral para tratamento de leucemia.
Em 1899, tentou-se injetar intramedularmente a medula para tratamento da

anemia a plástica. Entretanto, estes dados iniciais foram refutados por Billings (1894) e
Hamilton (1895) que correlacionaram os resultados ao conteúdo de mineral e ferro do
material.
Em 1937 Schretzenmayr administrou injeções intramusculares de medula óssea

alogênica e autóloga a pacientes portadores de infecções, com algum sucesso.
A primeira utilização intravenosa de medula óssea foi realizada por Osgood em

1939, embora esta via tenha sido desconsiderada por muitos anos. Bernard, em 1944,
injetou medula óssea alogênica dentro da cavidade medular e concluiu que os pobres
resultados eram decorrentes do fato das células atingirem a grande circulação. Jacobson
e Cols (1951), demonstraram que camundongos poderiam se recuperar da irradiação letal
se áreas dos fêmures e baço fossem protegidas com chumbo. Posteriormente, Lorenz em
1952 mostrou recuperação hematopoética após infusão de medula em camundongos
irradiados.
Após a segunda guerra mundial estimularam-se os estudos com a medula óssea

conferindo radioproteção em animais irradiados. Estes estudos foram desencadeados
principalmente após a observação dos efeitos sobre a hematopoese com as bombas
atômicas sobre Hiroshima e Nagasaki. A ideia do transplante de medula óssea foi
rapidamente transportada para a clínica para a proteção contra os efeitos mieloablativos
da químio e da radioterapia e correção de falências medulares.
43
Os problemas iniciais foram grandes no início do transplante. No campo do

transplante autólogo os desafios eram com a criopreservação da medula e no transplante
alogênico, os problemas imunológicos com a rejeição. Em 1961, Friedman padronizou a
cultura mista de linfócitos e somente com a caracterização dos antígenos leucocitários
humanos (HLA), que o transplante alogênico ganhou maior impulso.
George Mathé foi pioneiro no desenvolvimento do transplante de medula clínico.

Em 1958, seis físicos foram expostos acidentalmente a doses de irradiação entre 600 e
1.000 rads. Eles foram tratados com infusão de células da medula óssea alogênica. A
recuperação hematopoética foi temporária mas serviu para proteger os pacientes durante
o período de aplasia. Mathé ainda foi o primeiro a descrever a doença do enxerto contra
hospedeiro (GVHD) humana. Esta doença acontece devido a diferenças no sistema HLA
entre o doador e receptor.
McFarland, em 1961, foi o primeiro a identificar que o condicionamento pré-

transplante de medula óssea era importante para a recuperação na nova medula e nos
casos de leucemia, para a erradicação do tumor. Estudos posteriores foram elaborados por
E. Donnal Thomas com seu grupo em 1957. Ele estudou em cães os efeitos da radiação
corporal total e o uso do Metrotrexate na prevenção da doença do enxerto-contra o
hospedeiro.
No Brasil, os estudos iniciais foram realizados por Dr. Ricardo Pasquini e seu
grupo do Paraná. Este grupo foi o pioneiro no Brasil, e em 1979 realizou o primeiro
transplante no Brasil junto com o Dr. Eurípedes Ferreira. Em 1987, Odone e Cols
realizaram o primeiro transplante autólogo de medula óssea em criança portadora de
tumor sólido no Hospital Sírio-Libanês. Neste mesmo ano o Dr. Dráuzio Varella também
realizou um transplante de medula óssea em um total de cinco transplantes. Para a
realização destes transplantes, utilizou-se um quarto especial com filtro absoluto HEPA
e formou-se uma equipe de enfermagem específica para cuidar desses pacientes. Como o
número de transplantes não correspondeu à expectativa, o grupo foi desativado.
Em 1993, Dr. Fredericon Dulley e Dr. Celso Massumoto realizam o primeiro

transplante alogênico de medula óssea no Hospital Sírio-Libanês. Para tal, utilizaram um
quarto comum, sem filtro, devido à desativação do prédio para reformas. A enfermagem
que cuidou desses pacientes foi a equipe da Unidade Semi-Intensiva com o apoio das
enfermeiras da oncologia, já em treinamento para a formação de um novo grupo.
Em 1994, foi inaugurada a Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital

Sírio Libanês, com cinco quartos, todos com filtro absoluto HEPA e com um grupo de
enfermagem específico e já treinado. Em 1996, Dr. Dulley e Dr. Massumoto realizaram
o primeiro transplante alogênico de medula óssea ambulatorial no Brasil, e segundo se
relata, o primeiro da América Latina. O ambulatório que recebeu esses pacientes foi o de
quimioterapia do Hospital Sírio-Libanês.
Estudos recentes demonstram que os TMO vêm crescendo exponencialmente ao

longo dos últimos 10 ou 15 anos. Em 1990, 5.529 transplantes alogênicos foram
registrados pelo International Bone Marrow Transplantation registry (IBMTR).
O número de transplantes autólogos realizados em serviços especializados em

transplantes alogênicos foi de 5.154 no mesmo ano. Assim, mais de 10.600 pacientes
44
experimentaram os benefícios dos transplantes de medula óssea em 1990, um número que

aumenta em 2.000 pacientes em média a cada ano. Esses transplantes são realizados em
cerca de 350 instituições e serviços especializados, dos quais apenas 16 são capazes de
realizar mais de 50 transplantes - ano (1990). Entre os quais, o Serviço de Transplante de
Medula Óssea do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, a Fundação
Pró-Sangue / Hemocentro, o Instituto Nacional do Câncer e o Instituto do Câncer Amaral
de Carvalho em Jaú. É importante mencionar este fato dada a correlação observada entre
o tamanho dos serviços em que o transplante é realizado e sua probabilidade de sucesso.
Há três tipos de TMO (MOHALEM; RODRIGUES, 2007):
 Transplante autólogo
Utiliza-se as células hematopoiéticas retiradas da medula do próprio paciente.
 Transplante singênico
Ocorre quando se utilizam as células de um doador irmão gêmeo idêntico.
 Transplante alogênico
Quando as células são retiradas de um doador vivo com compatibilidade

sanguínea e de antígenos leucocitários humanos.
5.2.1 Etapas
 Seleção e preparo do doador
É uma etapa realizada em ambulatório por toda a equipe multiprofissional, sendo

a Enfermagem responsável pela continuidade das consultas.
 Seleção e preparo do receptor
A avaliação do receptor é semelhante ao do doador, incluindo exames específicos

à sua doença de base e alterações pregressas. Cabe a toda a equipe realizar a análise
socioeconômica, psicoemocional, odontológica, nutricional, oftalmológica e
fisioterápica. Especificamente, cabe ao enfermeiro assegurar que pacientes e familiares
sejam adequadamente preparados, orientá-los sobre o tratamento, complicações,
intercorrências e riscos com segurança e clareza
 Mobilização e coleta da medula
Pode ser realizada por múltiplas punções na crista ilíaca, em ambiente cirúrgico,
sob anestesia geral ou peridural, coletando 10 a 15 ml de medula/kg do doador e
posteriormente filtrada para retirar grumos de gordura. Pode ser realizada a coleta de
células progenitoras do sangue periférico por meio de aférese após o estímulo com fatores
de crescimento. A coleta de células do cordão umbilical é realizada no centro obstétrico,
45
fazendo a ordenha do cordão retirando o máximo possível de células e também por

múltiplas punções nas veias da placenta.
 Regime de condicionamento
Denomina-se regime de condicionamento a quimioterapia em altas doses

associada ou não à radioterapia, administrada previamente à infusão da medula óssea.
Objetiva-se erradicar a medula doente e o sistema imune do receptor para que as células
do doador sejam aceitas e para proporcionar espaço para a nova medula
 Pega e recuperação medular
Contagem plaquetária maior que 20.000/mm³ e granulócitos maiores que

500/mm³ por três dias seguidos sem necessidade de transfusão.
São muitas as possíveis complicações decorrentes desta terapêutica, podendo

ocorrer desde a coleta da medula e infusão das células, até o período tardio. As
complicações agudas são observadas nos primeiros dias após o transplante, pode ocorrer
toxicidade cardíaca; toxicidade renal (cistite hemorrágica estéril, insuficiência renal);
pneumonia infecciosa e pneumonia por citomegalovírus são as toxicidades pulmonares
mais comuns; mucosite, xerostomia, dor e presença de ulcerações, sialorreia e odinofagia
são os sintomas gastrointestinais mais frequentes, também são comuns náuseas, vômitos,
diarreia (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
A reação aguda do enxerto contra o hospedeiro acontece quando os linfócitos T

do doador, presentes na medula óssea, proliferam e se diferenciam em resposta aos
antígenos de histocompatibilidade, atacando as células do receptor e desenvolve um
quadro clínico peculiar. Se for aguda, ocorre nos primeiros 100 dias após o transplante, e
a crônica acontece após esse período, ambas são caracterizadas por erupções cutâneas,
diarreia intratável, febre, anemia, perda de peso, função hepática anormal e
esplenomegalia (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
A doença venoclusiva está relacionada à toxicidade hepática, é caracterizada por:

icterícia, hepatomegalia, retenção de líquidos com ganho de peso súbito, distensão
abdominal, dor em hipocôndrio. A trombocitopenia coloca o paciente em alto risco de
complicações hemorrágicas. Sangramentos requerem intervenção de enfermagem
imediata, especialmente se localizados no sistema nervoso central e gastrointestinal.
Mielossupressão e imunossupressão são comuns, pelo regime de condicionamento
associado à terapia imunossupressora, consequentemente as infecções são praticamente
inevitáveis (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
Quanto ao prognóstico, o TMO no tratamento do câncer pode ter caráter curativo

ou paliativo quando o objetivo é induzir a remissão completa da doença de base (INCA,
2008).
Nesse sentido, a assistência de Enfermagem é baseada nos principais diagnósticos

que o paciente pode vir a apresentar neste período:
Risco para lesão relacionado à trombocitopenia
46
Monitorar contagem de plaquetas
Avaliar sinais e sintomas de sangramento, petéquias, equimoses, epistaxe,

sangramento vaginal ou retal;
Atentar para possíveis reações transfusionais;
Orientar que o transplantado evite: barbear-se com instrumento cortante, usar fio
dental, arranhar o nariz ou arrancar crostas, assoar-se com força.
Alteração na membrana da mucosa oral relacionada à mucosite
Promover a integridade da mucosa oral;
Promover conforto e aliviar a dor relacionada à mucosite;
Prevenir e controlar infecções relacionadas à mucosite;
Realizar controle de sangramento secundário à mucosite;
Umidificar a mucosa oral.
Alteração da eliminação intestinal relacionada à mucosite e/ou diarreia
Orientar que o paciente notifique os funcionários constipação e/ou episódios de

diarreia;
Pesar regularmente;
Observar turgor cutâneo e umidade de mucosas;
Monitorar a pele na área perianal;
Mensurar número de episódios e volume das evacuações;
Observar ingestão alimentar e líquidos;
Avaliar ruídos hidroaéreos.
47
06
TRATAMENTOS II
6.1 QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade de

destruir as células neoplásicas. Em geral não têm ação específica somente em células
neoplásicas, agem no ciclo celular, em todas as células que estão em divisão ativa, mas
felizmente os tecidos normais recuperam-se mais rapidamente que os tumorais
(MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
As drogas quimioterápicas são mais eficazes quando utilizadas precocemente,

além disso, tumores de rápido desenvolvimento são mais sensíveis a destruição pelo fato
de mais células estarem em processo de divisão (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
Antes de tudo, devemos relembrar as fases do ciclo celular para compreender a

ação dos quimioterápicos (CHU et al, 2001):
 G0 – Fase de repouso. A células está se preparando para entrar no ciclo celular.
 G1 – Início do processo de divisão. Nesta fase ocorre a síntese do RNA e das

proteínas necessárias para a formação do DNA.
 S – Síntese do DNA. É nesta fase que o genoma é duplicado.
 G2 – Período pré-mitótico. Nesta fase ocorre a síntese de RNA e de proteínas

necessárias para a divisão celular.
 M – Fase mitótica. O RNA deixa de ser produzido, ocorre a separação dos

cromossomos e a divisão em duas células filhas, podendo estas entrar novamente
no ciclo celular (G1) ou permanecer em repouso (G0).
FIGURA 12: Fases do ciclo celular
48
Unidade 6 – Tratamentos II
6.1.1 Classificação dos Fármacos Quimioterápicos
As drogas quimioterápicas podem ser classificadas pela fase do ciclo celular em que
atuam (mecanismo de ação) ou pela sua origem bioquímica. Do ponto de vista da fase
celular em que atuam, podem ser divididas em (BONASSA, 2000):
 Drogas ciclo-específicas
São ativas contra células que se encontram no processo de divisão celular. Algumas atuam
em determinadas fases do ciclo celular e têm seu efeito em função do tempo e
concentração da droga no organismo, ouse seja, se administradas de forma contínua, mais
células entrarão em divisão e serão passíveis de destruição.
 Drogas inespecíficas
Agem em qualquer fase do ciclo celular, incluindo células em repouso (G0) e são mais
eficazes se administradas em bolus, pois o número de células atingidas é proporcional à
quantidade de droga administrada.
Considerando a estrutura bioquímica e origem biológica, os fármacos

quimioterápicos são divididos em (BONASSA, 2000):
 Agentes alquilantes
Causam alterações nas cadeias de DNA, impedindo a sua replicação. São do tipo
ciclo-inespecíficos e agem em todas as fases do ciclo celular. Exemplos: mostardas
49
nitrogenadas (Isosfamida), Mecloretamina, Nitrosureia, Dacarbazina, Carboplatina,

Cisplatina, Bulssufan, Ciclofosfamida.
 Antimetabólitos
Interferem na formação do fuso mitótico. São ciclo-específicas e agem na fase da

mitose. Exemplos de antimetabólitos: Alcaloides da vinca (vincristina, vimblastina,
vinorelbina, vindesina), taxanos.
 Topoisomerase-interativos
Interagem com a enzima topoisomerase I e II interferindo na síntese do DNA. São

do tipo ciclo-específicas e agem na fase S (síntese). São exemplos de topoisomerase-
interativos: Derivados da camptotecina (irinotecano e topotecano) e derivados da
epipodofilotoxina (etoposido e teniposido).
 Antibióticos antitumorais
Atuam interferindo com a síntese de ácidos nucleicos, impedindo a duplicação e

separação das cadeias de DNA e RNA. Exemplos: Antraciclinas, antracenedionas
(mitomicina), aminoantracenodionas (mitoxatrona).
 Miscelânea
Agrupa os antineplásicos de mecanismos de ação variados e pouco conhecidos.

Exemplos: procarbazina, asparaginase, BCG vivo, hidroxiureia.
A escolha dos fármacos para o tratamento envolve determinantes básicos: o

diagnóstico histológico e a localização da neoplasia; o estadiamento da doença, incluindo
padrões prováveis de disseminação para localizações regionais ou a distância; toxicidade
potencial; duração da toxicidade presumida; e condições clínicas do paciente
6.1.2 Finalidades da Quimioterapia Antineoplásica e Vias

de Administração
A finalidade da quimioterapia depende do tipo de tumor, da extensão da doença e do

estado geral do paciente. De acordo com sua finalidade a quimioterapia pode ser (INCA,
2008):
 Quimioterapia neoadjuvante – É quando a quimioterapia é realizada antes do

tratamento principal com a finalidade de atacar precocemente a doença e reduzir
substancialmente o tumor primário, facilitando seu controle.
 Quimioterapia curativa – Definida como resposta completa que, para adultos,

deve perdurar por pelo menos cinco anos.
50
 Adjuvante – É quando é administrada após o tratamento principal (seja cirurgia

ou radioterapia), com o objetivo de promover o reforço do tratamento primário e
a eliminação de células metastáticas em potencial.
 Paliativa – Visa controlar e aliviar os sintomas, reduzir a massa tumoral e

melhorar a qualidade de vida do paciente, embora não tenha influência na
sobrevida.
A administração dos quimioterápicos pode ser pelas vias: oral; intramuscular ou

subcutânea; e regional, podendo ser intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intrapleural,
intravesical, local (diretamente no sítio do tumor) e endovenosa.
Os cuidados devem estar em consonância às etapas do Processo de Enfermagem:
Avaliação de Enfermagem
Verificar e monitorar exames laboratoriais e de imagem;
Verificar protocolo de quimioterapia – tipo de droga, dose, via, plano terapêutico,

toxicidades, tipo de acesso venoso e risco para flebites e extravasamento;
Estabelecer plano educacional.
Antes da manipulação das drogas
Conferir dados e parâmetros laboratoriais;
Verificar prescrição quanto à droga, dosagem, via e tempo de administração;
Conferir dosagem – peso e altura;
Identificar os principais efeitos colaterais imediatos e tardios;
Verificar medicações prévias à quimioterapia;
Encaminhar prescrição para a farmácia após primeira checagem;
Documentar o procedimento conforme normas institucionais.
Recebimento das drogas na central de preparo
Conferir o rótulo com o nome e prontuário do paciente;
Conferir a data e o horário de manipulação e validade da solução;
Conferir nome da droga, dose, via e tempo de administração com a prescrição;
51
Conferir medicações prévias à quimioterapia com a prescrição médica;
Registrar procedimento.
Administração das drogas
Identificar-se;
Conferir identificação do paciente com a prescrição;
Realizar avaliação de enfermagem;
Explicar procedimento a ser realizado e possíveis efeitos colaterais;
Avaliar acesso venoso;
Orientar o paciente a comunicar imediatamente qualquer reação durante a infusão da

droga;
Se AVP – conferir permeabilidade, fluxo e refluxo;
Se AVC (semi ou totalmente implantado) – avaliar condições do sítio de inserção;
Administração das drogas
Não dobrar equipo;
Infundir as drogas em velocidade apropriada;
Realizar flush com solução salina antes e após a infusão de cada droga;
Se infusão prolongada, monitorar permeabilidade, fluxo e refluxo e velocidade em

intervalos periódicos;
Valorizar queixas (dor, queimação, formigamento, náuseas, tosse e urticárias) e ´monitorar

possíveis reações adversas;
Quando reações adversas, instituir medidas apropriadas com habilidade e rapidez;
6.1.3 Efeitos Adversos da Terapia Antineoplásica
52
Pelo de os fármacos quimioterápicos não destruírem apenas as células mutadas, mas

também células saudáveis em divisão celular, algumas complicações são esperadas
durante o tratamento (MOHALEM; RODRIGUES, 2007):
 Toxicidade hematológica (mielossupressão)
 Anemia, com sinais e sintomas de fadiga, palidez, dispneia e taquicardia
 Neutropenia e consequentemente febre
 Trombocitopenia, podendo aparecer petéquias, hematomas e equimoses
 Toxicidades cardíacas, podendo aparecer alterações no eletrocardiograma
 Toxicidade e fibrose pulmonar, relativamente incomum, porém é fatal
 Toxicidade neurológica, podendo apresentar alterações mentais, convulsões e

neuropatias periféricas
Término da administração da droga
Realizar flush com solução salina;
Verificar parâmetros vitais;
Orientar paciente quanto cuidados necessários;
Descartar material;
 Toxicidade vesical e renal
 Toxicidade gastrointestinais, podendo apresentar náuseas e vômitos, mucosite,

diarreia, constipação, anorexia e fadiga
 Toxicidade dermatológica, podendo aparecer alopecia, eritema, urticária,

hiperpigmentação, fotossensibilidade e alterações nas unhas
 Toxicidade hepática
 Disfunção reprodutiva e disfunção metabólica
Ainda podem ocorrer complicações da administração das drogas quimioterápicas,

como:
 Flebite
 Anafilaxia
53
 Extravasamento de droga, podendo causar necrose dos tecidos adjacentes.
Precoces* Imediatos (de 7 a 21 dias) Tardios (meses) Ultra-Tardios (meses ou

anos)
(de 0 a 3 dias)
Náuseas; Mielossupressão, Miocardiopatia; Infertilidade;

granulocitopenia,
Vômitos; plaquetopenia anemia; Hiperpigmentação; Carcinogênese;
Alopecia;
Mal-estar Mucosites; Mutagênese;
Pneumonite;
Artralgias; Cistite hemorrágica; Distúrbio do crescimento em
Imunossupressão; crianças;
Agitação; Imunossupressão.
Neurotoxidade; Sequelas no sistema nervoso
Exantemas; central;
Nefrotoxidade.
Flebites. Fibrose/cirrose, hepática
devida ao metotrexato.
As ações de Enfermagem devem ser baseadas em:
 Promover a integridade da mucosa e prevenir infecções;
 Promover conforto e aliviar dor relacionada a mucosite;
 Controlar sangramentos – monitorar contagem de plaquetas, SSVV;
 Hidratar mucosa oral;
 Controlar SSVV de 4/4h se neutropenia grave;
 Monitorar hemograma antes e após ciclos de quimioterapia;
 Avaliar potencial emetogênico de uma droga isolada e protocolos

quimioterápicos;
 Avaliar padrão de eliminação normal do paciente;
 Prevenir extravasamento de drogas;
 Se extravasamento: interromper infusão, manter acesso, aspirar o que for

possível da droga, aplicar antídoto, remover agulha e elevar o membro,
aplicar compressa gelada (exceto em vincristina e vimblastina), registrar e
notificar.
54
6.1.3 Cateter Port-a-Cath
O avanço ininterrupto das pesquisas em tratamento do câncer contribuiu também para a

adequação de um melhor dispositivo para receber os medicamentos. Embora haja outras
opções de vias de administração, como por comprimidos, a via intravenosa ainda é a
principal utilizada.
A escolha de um acesso vascular adequado é um componente fundamental no

tratamento de pacientes com câncer, permitindo aos profissionais da oncologia oferecer
um acesso seguro e eficaz.
O port-a-cath é um dispositivo que fica acoplado abaixo da pele e consiste em um

reservatório com membrana perfurável e um cateter de silicone.
FIGURA 13 – Representação do Port-a-cath
Esse tipo de cateter surgiu no início da década 80. O port, como ficou conhecido,
revolucionou a oncologia no aspecto vascular, melhorando a qualidade de vida do
paciente com câncer por apresentar maior conforto na administração dos medicamentos,
menor necessidade de manipulações e menor índice de infecções. Ele pode ser utilizado
para infusão de sangue (transfusões), coleta de sangue, antibióticos, analgésicos, nutrição
parenteral e principalmente para infusão de quimioterapia.
A colocação do port compete ao médico especialista e deve ser realizada no centro

cirúrgico, através de um procedimento simples, instalado após anestesia local e um
sedativo ou anestesia geral. O tempo do procedimento varia de 30 minutos a 1 hora. O
paciente pode ter alta no mesmo dia e até receber a infusão do medicamento logo após. É
implantado no tecido subcutâneo e introduzido numa veia calibrosa, em geral na veia cava
superior, próximo à entrada do coração. A cicatrização da inserção do cateter varia de 7
a 10 dias e após isso, não há necessidade de curativo (CFM, 2010).
O acesso ao dispositivo é feito por meio de punção na pele sobre o port com agulha
específica que penetra o septo sem cortá-lo, esse procedimento deve ser realizado por um
enfermeiro treinado e capacitado, com domínio da técnica e obedecendo aos rigores
55
absolutos de assepsia, avaliação do sítio de punção, bem como as condições clínicas do

paciente. É importante saber que algumas atividades que cause muito impacto devem ser
evitadas (futebol, tênis, boxe, etc).
Ele apresenta algumas vantagens em relação aos outros tipos de cateter como
diminuição de risco de infecções, minimização do risco de trombose, fácil punção,
permite tratamento ambulatorial, não interfere nas atividades diárias do paciente, tem
melhor aspecto estético e preserva a rede venosa periférica.
Apesar de seguro, em raros casos podem acontecer algumas complicações, como

vermelhidão local, sangramento, presença de secreção no local de inserção do cateter e
ou febre. Caso isto ocorra é recomendado entrar em contato com seu médico ou
enfermeiro imediatamente para a resolução do problema.
Um cirurgião experiente, com uma boa técnica de implantação, uma assepsia

rigorosa associada ao acompanhamento dos pacientes por equipe treinada, reduz as
complicações precoces e previne as tardias.
Os cateteres totalmente implantáveis para quimioterapia são meios seguros e

confortáveis para a administração de medicamentos e coleta de exames, sendo um
importante aliado no tratamento do câncer.
56
Unidade 7 – Tratamentos III
07
TRATAMENTOS III
7.1 RADIOTERAPIA
A radioterapia constitui um tratamento localizado que, em oncologia, pode ser utilizado

com a finalidade de cura, controle do crescimento do tumor ou para reduzir e aliviar
sintomas. Utiliza-se de radiação ionizante no tratamento de pacientes com neoplasia
maligna e algumas doenças benignas. A radiação ionizante pode ionizar os constituintes
dos líquidos corporais, especialmente a água, levando a formação de radicais livres e
quebrando os filamentos da hélice de DNA, levando à morte celular (MOHALEM;
RODRIGUES, 2007).
A radiação pode ser aplicada de duas formas, por teleterapia ou por braquiterapia,
conforme descrito a seguir (OTTO, 2002; MOHALEM; RODRIGUES, 2007):
 Teleterapia – É a aplicação da radiação por feixe externo. Em geral é empregado

um equipamento semelhante a um aparelho de raio X, denominado acelerador
linear, podem gerar elétrons ou raios X de alta energia. Os elétrons são usados no
tratamento de lesões superficiais como cânceres de pele, e os raios X de alta
energia são utilizados no tratamento de tumores mais profundos.
 Braquiterapia – É o implante de uma fonte radioativa selada no interior ou

próximo à área do tumor. O material radioativo fica contido em sementes,
cápsulas, agulhas ou fitas. Também podem ser ingeridos por via oral ou por via
intravenosa. Quando são administrados por via intravenosa ou oral, o paciente e
suas secreções corporais podem ficar radioativos.
Os efeitos tóxicos da radioterapia vão depender da localização do tumor, da

energia utilizadas, do volume irradiado, da dose total e do estado geral do paciente. Se
realizada concomitante com a quimioterapia, podem apresentar-se de forma aumentada.
São eles: alopecia, eritema e esfoliação da pele local; estomatite, perda e alterações no
paladar, salivação diminuída, irritação esofágica, disfagia quando em região de cabeça e
pescoço; anorexia, náuseas, vômitos e diarreia, em estômago e cólon; anemia, leucopenia
e trombocitopenia, fadiga, indisposição e cefaleia. Alguns efeitos podem ser tardios,
57
como alterações fibróticas secundárias ao aporte vascular diminuído – pulmão, coração,

sistema nervoso central, bexiga (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
A proteção radiológica é de fundamental importância e exige que haja

conscientização dos profissionais que trabalham nessa área. Alguns cuidados devem ser
tomados para evitar a contaminação do ambiente e da equipe de saúde, como
(MOHALEM; RODRIGUES, 2007; INCA, 2008):
 Minimizar o tempo despendido nas proximidades do paciente usando o tempo

com eficiência e organizando as atividades e o material antes de entrar no quarto.
 Manter certa distância do paciente, posicionando-se atrás dos biombos de

proteção de chumbo, exceto nos momentos de cuidado direto. No caso de
realização de procedimentos, utilizar luvas de procedimento.
 Utilizar equipamentos de proteção individual contra radiação antes de entrar no

quarto do paciente: protetor de chumbo para tireoide, avental de chumbo e óculos
de proteção, além do dosímetro, que deve ser individual.
 Monitorar diariamente as medidas realizadas pelo físico para avaliar o decaimento

da radioatividade do isótopo administrado.
7.2 BIOTERAPIA
Bioterapia é a utilização de agentes derivados de fontes biológicas. Também chamada de

imunoterapia, estimula o sistema imunológico com seu mecanismo de ação.
O sistema imune responde de duas formas às agressões estranhas:
Resposta Inata
Envolve barreiras físicas, mecânicas, químicas, resposta inflamatória
Resposta Específica
Imunidade humoral por meio da produção de imunoglobulinas, imunidade

mediada por células T e citoquinas e citotoxicidade mediada por anticorpos (céls NK)
A imunoterapia utiliza de agentes denominados “modificadores da resposta

biológica” (MRB) que são capazes de: produzir ação antitumoral direta; restaurar,
aumentar ou modular o sistema imune do hospedeiro e; interferir com a diferenciação,
transformação celular tumoral ou metástase.
 INTERFERONS: São glicoproteínas produzidas por células imunes

(Leucócitos e fibroblastos) que se ligam com receptores de superfície de
membrana e induzem um estado de resistência em células teciduais não
infectadas. Alguns efeitos colaterais podem estar presentes: síndrome
58
Unidade 7 – Tratamentos III
infusional (febre, tremores, calafrios, mialgia e cefaleia); fadiga, fadiga

crônica, efeitos neurológicos (confusão, depressão e dificuldade de
concentração), eritema no local da infusão, prurido, alopecia, anorexia,
perda de peso, náusea, vômitos, diarreia, leucopenia e trombocitopenia
(MOHALEM, 2007).
 INTERLEUCINAS: São proteínas existentes naturalmente no organismo,

muitas capazes de induzir o crescimento de outros leucócitos (produzidas
a partir de linfócitos T, macrófagos e eosinófilos). Atuam amplificando a
resposta imunológica, estimulando a proliferação dos linfócitos T,
melhorando a atividade dos linfócitos Natural Killer, aumentando a
produção de anticorpos e auxiliando na síntese de citocinas. Pode ser
indicada para carcinoma metastático de células renais e melanoma
metastático. Suas vias de administração podem ser subcutâneas,
endovenosa contínua ou em bolus. Como efeitos colaterais podem
aparecer: febre, tremores, calafrios, cefaleia, taquicardia, hipotensão,
arritmia, dispneia, descamação, náuseas, vômitos, confusão e depressão
(MOHALEM, 2007).
 FATORES ESTIMULANTES DE COLÔNIA: Melhoram o manejo dos

efeitos adversos da terapêutica quimioterápica, pois estimulam a produção
de células pela medula. São fatores estimulantes de colônia: 1)
Eritropoetina alfa, que regula a proliferação, maturação e diferenciação
das células-tronco em glóbulos vermelhos; 2) Darbepoetin alfa, aprovada
para anemia induzida pela quimioterapia; 3) Fator estimulador de colônia
de granulócitos, estimula o crescimento e diferenciação, e melhora da
qualidade funcional dos neutrófilo. 4) Fator estimulador de colônia de
granulócitos-macrófagos, utilizado para recuperação da neutropenia
induzida pela quimioterapia e mobilização das células progenitoras. 5)
Fator estimulador de crescimento de plaquetas – IL11, induz a maturação
do megacariócito, resultando no aumento da produção de plaquetas
(previne a trombocitopenia). Os efeitos colaterais podem ser: Hipertensão,
fadiga, cefaleia, febre, edema, diarreia, náuseas, vômitos, artralgia e
astenia, dor óssea, mialgia, rubor facial, dispneia, taquicardia, arritmias,
insônia (MOHALEM, 2007).
 ANTICORPOS MONOCLONAIS (MABs): proteínas ou glicoproteínas

formadas a partir da fusão de duas células com características distintas.
São advindos de um único linfócito B, ligam-se ao um único epítopo de
uma única forma e reconhecem antígenos de maneira específica com maior
grau de afinidade, portanto atuam de maneira específica aumentando a
eficácia de outros tratamentos (MOHALEM, 2007). São anticorpos
monoclonais:
 Trastuzumab – (HER 2) indicado para câncer de mama metastático.

Administrado isoladamente ou combinado com a quimioterapia.
 Rituximab – Indicado para linfoma de baixo grau, folicular e linfoma não-

Hodgkim. Isolado ou combinado com a quimioterapia
59
 Almtuzumab – Leucemia linfocítica crônica, leucemia prolinfocítica de

células T.
 Cetuximab – Câncer metastático de cólon ou reto.
Podem haver efeitos colaterais como: riscos de disfunção cardíaca, febre e

tremores, síndrome insuficional, náuseas, vômitos, broncoespasmos, prurido, fadiga,
cefaleia, hipertensão ou hipotensão, taquicardia, anorexia e dispneia.
FIGURA 14 – Representação da síntese de anticorpos monoclonais
60
Unidade 8 – Medidas de Suporte
08
MEDIDAS DE SUPORTE
O diagnóstico de câncer traz consigo o estigma social negativo, preconceitos, peso social,
alterações na autoestima e o medo da morte. Neste sentido, a assistência a partir de uma
cultura biologicista não atende às necessidades biopsicossociais de um paciente com
câncer, sendo necessária a atenção integral.
8.1 PSICO-ONCOLOGIA
A psico-oncologia é uma área da oncologia que valoriza o cuidado integral ao ser humano,
cuidando de todos os envolvidos no processo de adoecimento, paciente e família, para
que a pessoa possa passar pela experiência de adoecimento da maneira mais saudável
possível.
O enfermeiro é peça fundamental dentro da psico-oncologia, como profissional

aliado no diagnóstico precoce e tratamento dos transtornos mentais, reconhecendo
problemas de comunicação entre profissionais e doentes.
8.1.1 Comunicação de Más Notícias
Uma má notícia pode ser compreendida como aquela que altera drástica e negativamente
a perspectiva do paciente em relação ao seu futuro (VANDEKIEF, 2001; MULLER,
2002; LIMA, 2003). Uma outra definição é de que toda comunicação relacionada com o
processo de atenção médica, que traz uma ameaça ao estado mental ou físico do paciente
e um risco de este ver superado seu estilo de vida já estabelecido, pode ser considerada
uma má notícia (PTACEK E EBERHARDT, 1996; ALMANZA-MUÑOS E HOLLAND,
1999).
61
A notícia de um diagnóstico deve ser informada por um médico, porém o

acompanhamento após a notícia é realizado pela enfermagem, sendo o enfermeiro o
profissional que está mais próximo ao paciente e muitas vezes aquele que o paciente mais
confia.
Embora falar sobre más notícias seja uma das tarefas mais penosas do profissional
de saúde, é importante ressaltar que é inadmissível que se jogue a responsabilidade da
comunicação para os familiares.
Alguns fatores podem existir como barreiras da comunicação de más notícias,

como:
 Formação profissional voltada para o ensino biomédico
 Medo, ansiedade, sentimento de inutilidade, desconforto e desorientação por parte

do profissional, o que leva, consequentemente, ao mecanismo de fuga
 “Cúpula do silêncio”
Estudos trazem que mais de 90% dos pacientes querem saber de seu diagnóstico
e/ou prognóstico, porém, se o paciente optar por não receber informações acerca de seu
estado de saúde, ele tem o mesmo direito.
8.2 ANSIEDADE, DEPRESSÃO E SUICÍDIO
Em momentos dolorosos da vida, como o diagnóstico do câncer juntamente com a

possibilidade da morte, a tristeza e a angústia são esperadas, porém deve-se diagnosticar
o momento em que o transtorno depressivo ou ansiedade se instalam, para certificar-se
da necessidade de tratamento (FIGUEIREDO, 2009).
8.2.1 Ansiedade
A ansiedade é uma reação normal aos eventos estressantes e traumáticos, no entanto,

quando traz limitações ao doente, faz-se necessário tratar. As condições clínicas
associadas são: dor mal controlada, alterações respiratórias, quadros infecciosos, alguns
tipos de tumores (como tumores secretores de hormônio, de pâncreas, pulmão e Sistema
Nervoso Central) e algumas substâncias. O tratamento psicológico é baseado na educação
em saúde, terapia comportamental individual e de grupo. O tratamento farmacológico
deve ser a base de lorazepam, alprazolam e clonazepam (FIGUEIREDO, 2009).
8.2.2 Depressão
62
Algumas condições clínicas podem estar associadas ao desenvolvimento de condições

clínicas como dor não controlada, alterações metabólicas e alguns medicamentos. De
difícil diagnóstico, porém sinais como sentimentos de menos valia, fracasso, culpa, perda
de interesse pela vida, ideação suicida e irritabilidade podem indicar a presença de
depressão. O tratamento é centrado em promover orientação à família e suporte social,
além de antidepressivos (FIGUEIREDO, 2009).
8.2.3 Suicídio
A presença da ideia suicida deve ser reconhecida como uma emergência psiquiátrica. Os
fatores de risco associados podem ser: depressão e desesperança, alucinações, perda de
controle e impulsividade, pensamento irracional, dor mal controlada, doença avançada,
mal prognóstico, exaustão, tentativas anteriores de suicídio, psicopatologias, abuso de
substâncias, suporte social insuficiente e história familiar de suicídio.
8.3 SUPORTE DA DOR
A dor é uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão de real

ou potencial ao tecido, ou descrita em termos de tal lesão” (International Society for the
Study os Pain – IASP, 1979).
A dor ocorre em mais de 90% dos pacientes oncológicos, sendo considerada o

problema ético número um dentro da oncologia. A falta de tratamento para a dor
representa um grave problema terapêutico, pois a dor não tratada é uma das maiores
causas de sofrimento levando a efeitos sobre a qualidade de vida.
A enfermagem é responsável por reconhecer a dor, proporcionar uma abordagem

abrangente e participar do plano terapêutico, além de orientar família e pacientes.
A dor é o que quer que a pessoa diz estar experimentando, que existe sempre que
ela diz senti-la. A dor é aquilo que a pessoa que a experimenta diz ser e que existe sempre
que ela diz existir.
A dor por ser classificada em dor aguda e dor crônica:
Dor Aguda
Aviso, função de sinalizar o organismo contra o perigo de uma lesão. Sessa com a
resolução do processo que a gerou.
Dor Crônica
Quando a dor deixa de representar sua função biológica de aviso e proteção, e passa a não
ter nenhuma função a não ser causar sofrimento.
63
A dor crônica deve ser tratada como patologia distinta e não mais como um
sintoma, pois é considerada muitas vezes mais terrível que a própria doença. O tratamento
para dor oncológica é complexo, com interação interdisciplinar, devendo considerar o
tipo de dor em questão, qualidade, intensidade e estado clínico do doente.
A abordagem adequada da dor tem início com uma aproximação sistemática

global que envolve a pessoa e a família. É papel do enfermeiro perguntar regularmente e
com frequência a respeito da dor, acreditar no paciente e na família quanto a seus relatos
sobre a dor e o que a alivia, escolher opções adequadas de controle da dor para o paciente,
família e os circunstantes, proporcionar intervenções de forma lógica, temporal e
coordenada, apoiar os pacientes e suas famílias e capacita-los para o controle da dor pelo
maior período possível.
Para avaliação da dor é importante o uso consciente de uma ferramenta

conveniente de abordagem que inclua as características da dor, como localização,
intensidade, qualidade da dor e fatores temporais que influenciam. Quanto à localização,
cada lugar deve ser avaliado em separado, pois cada dor pode requerer um tratamento
específico.
FIGURA 15 - Escala visual numérica
FIGURA 16 - Escala visual analógica
8.3.1 Acessar a Qualidade da Dor
A dor pode ser classificada em dor somática, dor visceral e dor neuropática:
64
Dor somática
Dor nos tecidos corporais que não vísceras ou nos tecidos neurais, bem definida
quanto a localização, descrita como constante, perturbadora ou persistente. Ex.:
metástases ósseas e inflamação nos tecidos moles.
Dor visceral
Resulta de patologia nos órgãos torácicos ou abdominais, não é bem localizada e

pode ser mencionada como estando em outro local. Descrita como em ondas, como
cãibras. Ex.: tumores pulmonares e tumores hepáticos.
Dor neuropática
Provém dos sistemas nervosos central e periférico. Descrita como adormecimento,

queimação ou com um choque.
Diferentes tipos de dor respondem a diferentes tipos de tratamento.
A dor pode apresentar-se de forma:
Incidente
Ocorre com movimento ou atividade. Geralmente previsível e pode ser evitada

com doses de analgésicos ministrados em intervalos antes que a atividade dolorosa tenha
início
Em ruptura
Exacerbação imprevisível da dor que ocorre contra um pano de fundo de dor

constante, que de uma outra forma é controlável
Dor de final de dose
Ocorre imediatamente antes da próxima dose analgésica. Isto indica a necessidade

de aumentar a dose ou diminuir o intervalo de administração
A abordagem comportamental inclui avaliar não somente os fatores biológicos,

mas incluir fatores psicológicos, emocionais, sociais e espirituais que afetem a dor, ou
seja, a dor em seu aspecto total.
É importante esclarecer se a dor está interferindo na função social da pessoa, como

a pessoa está lidando com o dia-a-dia para adequar o padrão de medicação. A abordagem
psicossocial inclui o efeito que a dor tem com o humor, sono, finanças, metas. A
abordagem espiritual inclui o efeito do sofrimento nos significados e propósitos da vida.
Princípios para um tratamento efetivo da dor: confiança entre o médico e o

paciente; avaliação multifatorial e interdisciplinar completa em relação a causa da dor,
tratamento precoce da dor em todas as fases da doença, avaliação e reavaliação do doente
e a princípio, sempre acreditar que o paciente que reclama de dor realmente sinta dor.
65
A OMS propôs uma estrutura de como lidar com a dor oncológica, chamada de
Escada de dor oncológica:
FIGURA 17 – Escada de dor da OMS
8.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR
ONCOLÓGICA
8.4.1 Analgésicos não Opioides
Acetaminofeno – é a opção para a dor leve e deve ser levada em conta como tratamento
inicial ou como adjuvante para vários tipos de dor musculoesquelética leve. Tem efeitos
na diminuição da dor e da febre. Os efeitos colaterais em grandes doses (mais de 4g em
24h) podem danificar o fígado ou rins. Usados por pessoas que consomem 3 ou mais
doses de álcool por dia pode causar danos ao fígado (MOHALEM, 2007).
Antiinflamatórios não esteroidais (AINES) – Ex.: ácido acetilsalicílico,

ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam. São eficazes no alívio da dor e diminuição da
inflamação e da febre. Quanto aos efeitos, podem irritar o estômago, causar sangramento
gástrico especialmente se combinado com álcool ou se você fuma, problemas renais.
Deve-se evitar essas drogas, se você estiver em tratamento quimioterápico que possa
provocar sangramento, ou se estiver a tomar anticoagulantes, esteroides, anti-
hipertensivos ou lítio. Podem aumentar o risco de trombos (MOHALEM, 2007).
66
8.4.2 Opioides
Para a escolha do opioide, deve-se considerar a eficácia do agente, a meia-vida da droga,

duração da ação, opções de dosagem, forma de administrar, a idade do paciente, fatores
de comorbidade e uso anterior de opioides. É importante que se continue a ministrar os
opioides analgésicos durante todo o processo de morte, mesmo quando o paciente estiver
sedado.
Tramadol - É estruturalmente relacionado à codeína e à morfina, possuindo dois

enantiômeros que contribuem para o seu efeito analgésico. Aumenta a liberação de
serotonina e inibe a recaptação de noradrenalina. Não classificado como opioide por
alguns por causa de suas características e mecanismos de ação. Causa menos constipação
intestinal, depressão respiratória e dependência do que outros opioides em doses
analgésicas equipotentes. A absorção do tramadol é rápida e completa após administração
oral, com biodisponibilidade de 90%. Possui meia-vida plasmática de 6-7 horas. Excreção
é quase totalmente feita pelos rins (90%). Não provoca imunossupressão e o risco de
dependência é baixo. Sua potência analgésica é 1/6 a 1/10 da morfina. O tramadol é
indicado para dor pós-operatória, traumática, cólica biliar ou renal, trabalho de parto e
dor crônica oncológica ou não oncológica, particularmente a dor do tipo neuropática. A
dose usual é de 50 a 100mg, de 4/4 ou 6/6 horas ou de 100 a 200mg a cada 12 horas para
o tramadol de liberação prolongada. A dose diária máxima recomendada é até 400mg
(ANCP, 2012).
Metadona - É opioide agonista sintético, potente, agonista opioide mu,

antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). É uma alternativa à morfina,
sendo cada vez mais utilizado na “rotação” dos opioides, no tratamento de retirada da
dependência dos opioides e em pacientes que necessitam de tratamento prolongado.
Causa menos dependência, menos euforia e sedação do que a maioria dos outros opioides.
É bem absorvido por via oral, com biodisponibilidade de 80% a 90%. Apresenta
redistribuição extensa para músculo e gordura. Sua prescrição deve ser cautelosa, devido
à sua longa e imprevisível meia vida de eliminação e seus efeitos cumulativos,
necessitando-se de avaliações frequentes para se conhecer a dose eficaz. A duração
prolongada é decorrente da ligação proteica com liberação lenta e da pequena capacidade
do fígado em metabolizá-la. Não produz metabólitos ativos, podendo ocorrer acúmulo, já
que o tempo para se atingir a concentração plasmática eficaz é longo (dias para a
metadona e horas para a morfina). Com o início do tratamento ou o aumento da dose, os
sintomas de superdosagem podem demorar vários dias para surgir, exigindo observação
e monitorização pelo prescritor. Como não apresenta metabólito ativo conhecido, é o mais
indicado em pacientes com insuficiência renal que apresentam sonolência ou delírio com
a morfina, devido à ação da morfina-6-glucuronídea. Sua excreção é essencialmente fecal,
sendo eliminada em pequena quantidade pela urina. É opioide de baixo custo, mas deve
ser adequadamente titulado. Existe variação na dose necessária para o alívio da dor. Para
dor oncológica, deve-se usar de 5 a 10mg, a cada 12 horas por 3 a 5 dias, até se atingir o
efeito desejado, devendo-se adequar a dose e os intervalos para sua administração. Dose
de resgate com morfina de liberação rápida deve ser utilizada com intervalos não menores
de 3 horas. Seu baixo custo e a menor frequência de tomadas diárias fazem com que a
metadona seja indicada quando altas doses de morfina estão sendo utilizadas,
especialmente nos pacientes que apresentam um componente de dor neuropática, devido
à sua ação anti-NMDA. Existem complicações relacionadas a sobredoses não
67
intencionais de metadona, interações medicamentosas e toxicidade cardíaca (como o

prolongamento de QT ao ECG e Torsade de Pointes) (ANCP, 2012).
Morfina - É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésica varia de

5mg até mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor é controlada com
doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas. A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos
efeitos adversos. O uso da morfina deve ser decidido com base na avaliação da dor do
paciente. É errado aguardar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas
pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em doentes com dor. Deve ser usada
de 4/4 horas. O paciente deve ser orientado para usar doses de resgate, caso haja dor nos
intervalos da medicação. Atualmente é disponível a morfina de eliminação prolongada,
que pode ser utilizada, após sua titulação com a morfina simples, num intervalo de 12/12
horas. Após administração oral, o pico de concentração plasmática é atingido em
aproximadamente 60 minutos. A alimentação não altera a biodisponibilidade da morfina.
Os comprimidos de liberação prolongada não devem ser fracionados (quebrados,
macerados ou cortados) ou mastigados, pelo risco de liberação imediata de dose
excessiva. A morfina é metabolizada formando: morfina-3-glicuronídeo e morfina-6-
glicuronídeo, tendo a última ação analgésica significativa. O primeiro é inativo, mas liga-
se aos receptores, impedindo a ligação da morfina. Os metabólitos se acumulam em
pacientes com insuficiência renal. É bem tolerada em pacientes com hepatopatias, sendo
que, nestes pacientes, a sua meia-vida pode aumentar e a dose deve ser espaçada para três
a quatro vezes ao dia. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10mg a
30mg, de 4/4 horas, devendo ser aumentada gradativamente, sendo que a dose noturna
pode ser dobrada a fim de evitar dor ao despertar. Cuidados especiais devem ser adotados
em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão intracraniana,
insuficiência renal e hepática (ANCP, 2012).
Codeina – É o opioide de escolha em dor leve a moderada, não controlada com

antiinflamatórios. Possui baixa afinidade com os receptores opioides. É utilizada sob a
forma pura em doses de 30 a 60mg, de 4/4 horas ou em associações em intervalos mais
prolongados, com dose máxima diária de até 360mg. Acima desta dose, deve-se avaliar a
indicação da morfina, para evitar efeitos adversos com doses mais altas de codeína. Sua
biodisponibilidade é de 40% a 60%. É metabolizada no fígado e pela desmetilação forma
norcodeína e morfina. Aproximadamente, 10% da codeína é transformada em morfina,
que é responsável pela sua ação analgésica. Sua potência analgésica é 1/10 em relação à
morfina. Porque cerca de 10% da população não possui a isoforma da enzima hepática
citocromo P-450 necessária para o seu metabolismo, muitos pacientes não têm ou têm
uma analgesia fraca com a codeína. O efeito analgésico ocorre em 20 minutos após
administração oral, com efeito máximo em 1-2 horas. Tem bom efeito antitussígeno,
semelhante à morfina. Não é recomendada por via venosa, pelo efeito de apneia e
hipotensão arterial intensa pela liberação de histamina. Constipação, náuseas e vômitos,
tontura e sonolência são seus principais efeitos colaterais. A constipação é mais
prevalente com codeína do que com outros opioides (ANCP, 2012).
Fentanil transdérmico - É um potente agonista com meia-vida longa, que não

deve ser usado para titulação rápida. O fentanil transdérmico deve ser considerado quando
o paciente já está em terapia com opioide, com dor constante, mas com pouca dor
episódica. É indicado em pacientes impossibilitados de usar a via oral (odinofagia e/ou
disfagia), em casos de náuseas e vômitos persistentes, em situações que podem levar à
broncoaspiração (delírio), em casos de intolerância à morfina e aos outros opioides e por
68
sua facilidade de uso. Pode ser usado em pacientes com insuficiência renal e nos pacientes
em diálise, com cuidado quanto à titulação de sua dose. É o opioide que menos provoca
constipação intestinal. Como ocorre com todos os outros opioides de ação longa, a dose-
resgate deve ser feita com opioide de ação curta (preferencialmente morfina oral de ação
rápida), pois ainda não existe disponível no mercado brasileiro fentanil oral de ação
rápida. Pode levar até 24 horas, após a colocação do adesivo para proporcionar uma
analgesia eficaz; logo, deve-se fazer analgesia com morfina de ação rápida até que seu
efeito comece. Cada adesivo tem ação por 72 horas, ação que se mantém até 18 horas
após sua retirada. Os adesivos estão disponíveis no mercado nas doses de 12, 25, 50 e
100μg. As orientações para aplicação do fentanil transdérmico são as seguintes:
 A pele deve estar limpa, seca, sem lesões e sem pelos (não os raspar, apenas)
cortá-los
 O local deve ser limpo preferencialmente apenas com água, evitando-se o uso de
sabões, degermantes, loções ou óleos cortá-los
 O local a ser escolhido deve ser o mais plano e onde não haja muito atrito (parte
superior do tronco anterior ou posterior).
 Os locais de aplicação devem ser alternados
 A exposição ao calor aumenta a absorção do adesivo (exemplos: febre, sol etc.).
Restrição dos opioides - De todos os opioides, o que não deve ser utilizado,
especialmente em dor crônica, é a meperidina, pelos riscos acima mencionados. Opioides
agonista-antagonistas, como a nalbufina, e os parcialmente agonistas, como a
buprenorfina, devem ser evitados – em especial nas situações de dor de grande
intensidade. Eles não apresentam qualquer vantagem sobre os opioides agonistas puros e
apresentam efeito-teto, o que torna o seu uso limitado para dores intensas. Apresentam,
ainda, a desvantagem de, quando associados a um opioide agonista puro, pode resultar
em dor aguda ou, ainda mais grave, em síndrome de abstinência quando o paciente é
usuário crônico (MOHALEM, 2007).
Efeitos adversos dos opioides - Os efeitos adversos comuns dos opioides incluem
sedação, náuseas, vômitos, constipação, tontura, depressão respiratória, dependência
física e tolerância. A constipação e a náusea, os dois efeitos mais comuns do uso dos
opioides, podem ser difíceis de tratar e podem ser importantes o suficiente para levar à
descontinuidade do tratamento com determinado opioide e contribuir com analgesia
inadequada por redução da dose da medicação.
Os efeitos menos comuns são hiperalgesia, lentificação do esvaziamento gástrico,

disfunção imunológica e hormonal, rigidez muscular e mioclonia. A troca do opioide e/ou
de sua via de administração pode beneficiar doentes que apresentem efeitos adversos.
Para maximizar a efetividade do tratamento analgésico e reduzir esses efeitos, é
importante selecionar os doentes, orientá-los e tratar antecipadamente os possíveis efeitos
adversos (MOHALEM, 2007).
Constipação – PREVENÇÃO: Aconselhar o paciente a tomar estimulantes

intestinais como profilaxia. Questionar diariamente sobre a função intestinal.
69
Náusea e vômito – Utilização de antieméticos. Levar em consideração a

substituição do opioide.
Sedação, delírio, confusão, agitação, inquietação - Constatar durante a introdução

do opioide aspectos da segurança da cama, considerar outras causas que não opioides,
considerar a troca do opioide.
Prurido – a morfina é mais comumente ligada ao prurido. Pode-se fazer a a

administração de anti-histamínicos para combater. Pode ser necessária uma rotatividade
de opioides.
Mioclonus – Considerar realizar rotatividade de opioides.
Depressão respiratória - Verificar respirações por minuto. Identificar se

realmente é devido ao opioide. Prioridade: manter paciente confortável.
8.5. MEDICAMENTOS ADJUVANTES
Os analgésicos coadjuvantes pertencem às seguintes classes: antidepressivos,

anticonvulsivantes, anestésicos locais, neurolépticos, bloqueadores de receptores NMDA
(N-Metil-D- Aspartato), Alfa 2 adrenérgicos agonistas, corticoides, relaxantes
musculares, ansiolíticos (benzodiazepínicos), bisfosfonatos e radiofármacos (ANCP,
2012).
O uso de analgésicos coadjuvantes pode ser indicado com o objetivo de aumentar

o controle da dor, tratar dor refratária a outros medicamentos, reduzir a dose de
analgésicos e de efeitos adversos dos fármacos associados (ANCP, 2012).
A escolha do coadjuvante requer conhecimento prévio sobre o paciente e sua dor,

como características, funções hepática e renal, susceptibilidades individuais, patologias
concomitantes, predominância da dor e seu impacto na qualidade de vida (ANCP, 2012).
Ao utilizarmos estes fármacos, é necessário maior contato com o paciente a fim

de observar e manejar o aparecimento de possíveis efeitos adversos. Estes pacientes
comumente utilizam mais de um medicamento e por isso tem maior possibilidade de
experimentar efeitos indesejáveis devido a possíveis interações medicamentosas (ANCP,
2012).
A dose inicial deve ser sempre baixa com possíveis aumentos escalonados de
acordo com a evolução do paciente. Podem ser iniciados a qualquer momento, ou seja em
qualquer degrau da escada analgésica sugerida pela Organização Mundial de Saúde
(ANCP, 2012).
70
Unidade 9 – Situações Críticas e Emergências Oncológicas
09
SITUAÇÕES CRÍTICAS E EMERGÊNCIAS
ONCOLÓGICAS
Pacientes oncológicos podem apresentar, durante a evolução do câncer, pela própria

doença de base, ou relacionadas ao tratamento, situações de caráter crítico, rapidamente
progressivo, mórbido ou fatal, essas situações são denominadas de “emergências
oncológicas”. São diversas as possíveis complicações emergenciais, como derrame
pericárdico, hemorragias, obstrução das grandes vias aéreas, obstrução da uretra,
obstrução gastrointestinal, fraturas ósseas, coagulação intravascular disseminada, sepse,
neuropenia febril e extravasamento da quimioterapia. A seguir, serão abordadas as
principais emergências oncológicas.
9.1 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
A síndrome da veia cava superior é causada por massas mediastinais, que podem ser
primárias ou metastáticas, ou por massas pulmonares que invadem o mediastino,
obstruindo a drenagem venosa da cabeça, do pescoço e da porção superior do tórax
(MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012).
As manifestações clínicas podem ser: edema facial, veias dilatadas na face, no

pescoço e na parte anterior do tórax, dispneia cefaleia, alteração na consciência, tonturas,
congestão nasal, rouquidão e tosse. Os sintomas ficam mais acentuados pela manhã, por
conta do decúbito dorsal que aumenta ainda mais a pressão na veia cava superior
Para determinar a anatomia da massa mediastinal, são indicadas a tomografia

computadorizada (TC) e ressonância magnética. Outros exames podem ser realizados,
como raio X do tórax, broncoscopia e biopsia ou aspiração com agulha fina. Quanto ao
71
prognóstico é dado de acordo com doença subjacente, caso não ocorra comprometimento
neurológico e os sintomas sejam resolvidos (MOHALEM; RODRIGUES, 2007).
A terapêutica para pacientes levemente afetados é basicamente o tratamento

definitivo da doença de base, além de repouso no leito, oxigenoterapia, esteroides em
altas doses, medidas para evitar a desidratação e cuidados que podem aliviar os sintomas
apresentados pelo paciente. Se o tratamento da doença de base falhar, pode-se optar pela
reconstrução cirúrgica da veia cava com stent (MOHALEM; RODRIGUES, 2007;
ANCP, 2012).
É importante que o enfermeiro esteja atento a sintomas relacionados com o débito

cardíaco diminuído, perfusão tissular cerebral ineficaz e troca de gases prejudicada, para
monitorar e intervir diretamente nestas necessidades.
9.2 COMPRESSÃO MEDULAR
Considerada a segunda complicação neurológica mais frequente em pacientes com

câncer, ficando atrás somente da metástase cerebral. Ocorre quando um tumor faz pressão
na medula e causa disfunção neurológica. Os sintomas são resultado do envolvimento dos
tecidos durais pelo tumor ou do envolvimento metastático dos corpos vertebrais e
acredita-se que a lesão esteja relacionada à ruptura da microvascularização da medula
O início é gradual, apresentando dor em cerca de 80% dos pacientes, podendo ser
torácica ou lombar e devendo ser investigada criteriosamente em todos os pacientes
oncológicos. Outros sintomas incluem a diminuição da força e sensibilidade em membros
inferiores e a disfunção esfinctoriana. Os sinais neurológicos encontrados ao diagnóstico
são, geralmente, irreversíveis. Portanto, são imprescindíveis o diagnóstico precoce e a
intervenção imediata da terapia. A ressonância magnética é a modalidade de escolha para
o diagnóstico, podendo também optar por tomografia computadorizada (MOHALEM;
RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012).
O tratamento inclui corticoterapia e radioterapia, com a finalidade de diminuir a

compressão das estruturas neurais através da redução das células tumorais, prevenção e
progressão neurológica, alívio da dor e prevenção da recorrência local. Há outros
tratamentos de escolha, como cirurgia para casos em que a pressão medular recorreu após
uma dose radical de radioterapia ou foi demonstrada instabilidade óssea ou compressão
da medula por osso. A quimioterapia também é indicada para aliviar sintomas em casos
de tumores como linfoma e câncer de pulmão de pequenas células ((MOHALEM;
RODRIGUES, 2007).
O resultado do tratamento depende do grau da lesão diagnosticado. Pacientes que

podem deambular possuem um prognóstico mais favorável que aqueles incapazes de
caminhar, que dificilmente recuperarão sua mobilidade.
72
Unidade 9 – Situações Críticas e Emergências Oncológicas
9.3 SÍNDROME DA LISE TUMORAL
O fenômeno que causa a análise tumoral ocorre por conta que tumores quimiossensíveis
possuem tempos curtos de duplicação e estão associados a grandes mortes celulares após
o tratamento, ocasionando a súbita liberação de grandes quantidades de conteúdo
intracelular para a corrente sanguínea, podendo ultrapassar a capacidade do rim de
excretá-las ((MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012).
Dentre as manifestações clínicas, as mais precoces referentes a insuficiência renal

aguda são: náuseas e vômitos, confusão, oligúria ou anúria e os sintomas de desequilíbrio
eletrolítico, como alterações cardíacas, fraqueza muscular, tetania e parestesias. Outros
sintomas que podem ser observados são: aumento de ácido úrico e hipercalcemia ou
hipocalcemia, hiperfosfatemia ((MOHALEM; RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012).
O paciente de risco pode ser identificado pelo histórico e exame físico, além de
resultados séricos de eletrólitos, perfil renal e pH plasmático. Quanto ao prognóstico, se
não houver comprometimento renal, este é avaliado pelo tumor subjacente. O tratamento
tem como finalidade basicamente a correção dos distúrbios eletrolíticos (MOHALEM;
RODRIGUES, 2007; ANCP, 2012).
9.4 HEMORRAGIAS
Os sangramentos ocorrem por invasão tumoral de vasos, destruição tecidual e inflamação

causada pelo câncer, principalmente em lesões de cabeça e pescoço, bexiga, vagina e
pulmão. A apresentação clínica pode variar desde uma ferida tumoral ulcerada com
pequena e contínua perda sanguínea, a volumosas hematêmeses, hemoptises, hematúrias,
epistaxe e melenas que podem levar ao óbito em minutos. É necessária uma avaliação
rigorosa e contínua do paciente (ANCP, 2012).
73
10
CUIDADOS PALIATIVOS E ASSISTÊNCIA
AO PACIENTE COM CÂNCER TERMINAL
Com o envelhecimento da população, as doenças crônicas têm cada dia mais papel de
destaque entre as causas de morte da população, dentre essas doenças pode-se citar o
câncer como um problema de saúde pública, por ser a segunda causa de morte em adultos,
ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, e a primeira causa de morte por
doenças em crianças (INCA, 2010).
Estima-se para o ano de 2030 uma incidência de 27 milhões de casos em todo o

mundo e 17 milhões de mortes por este agravo (OMS, 2012). Questões como falha nas
ações de promoção da saúde em relação ao câncer, despreparo dos profissionais para
conduzir esses casos, falta de organização das redes de atenção e falta de verba para
tecnologias utilizadas no diagnóstico contribuem para um diagnóstico tardio e
consequentemente para um mau prognóstico no período de descoberta da doença (INCA,
2010).
Nesta perspectiva, surgem os cuidados paliativos que têm como finalidade o

cuidado interdisciplinar a pacientes e familiares, diante de uma doença que ameace a vida,
proporcionando qualidade de vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento,
identificação precoce, avaliação criteriosa e tratamento de sintomas físicos, sociais,
espirituais e psicológicos prevalentes nesta fase (OMS, 2002).
A terapêutica paliativista deve ser iniciada desde o diagnóstico da doença

ameaç\adora de vida até a reabilitação do paciente, ou em caso de morte, até o período do
luto vivenciado pelos familiares. A paliação inicia-se como complementar à terapêutica
curativista, e quando esta não apresenta mais resultados positivos ou quando a doença
está em fase terminal (últimos seis meses de vida) a terapêutica paliativista torna-se o
cuidado principal a este paciente (ANCP, 2012).
Segundo o Atlas Global de Cuidados Paliativos publicado pela OMS em 2014,

cerca de 20 milhões de pessoas no mundo necessitam de cuidados paliativos por ano, e
no Brasil este número é de 521 mil a 536 mil. Ainda segundo este documento, somente
74
Unidade 10 – Cuidados Paliativos e Assistência ao Paciente com Câncer Terminal
uma a cada dez pessoas com doença em estágio terminal recebe cuidados paliativos
adequados.
Alguns fatores podem aparecer como obstáculos para implantação de unidades de

cuidados paliativos em países em desenvolvimento, como:
 Falta de uma política nacional em alívio de dor e outros sintomas típicos em

pacientes de fim de vida;
 Deficiência na educação dos profissionais de saúde;
 Ausência de uma política governamental;
 Preocupação quando ao uso de opioides;
 Limitação para o fornecimento de drogas para alívio de sintomas e;
 Carência de recursos financeiros.
Além disso, apesar da necessidade de expansão, os cuidados paliativos recebem

apenas algumas poucas fontes de recursos disponíveis, sendo que a maioria desses
recursos são voltados a tratamentos curativos.
Os cuidados paliativos não se trata de protocolos, mas de uma filosofia e

princípios, são estes: promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; afirmar
a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; não acelerar nem adiar a
morte; integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; oferecer um
sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o
momento da sua morte; oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a
doença do paciente e a enfrentar o luto; abordagem multiprofissional para focar as
necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto e;
melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença (ANCP,
2012).
Neste sentido, a avaliação do paciente deve ser de forma integral, pautada nas
dimensões biológica, psicológica, social e espiritual. Algumas características prevalentes
nesta fase, que devem ser monitorados são: dor, dispneia, cefaleia, náuseas e vômitos,
diarreia, constipação, fadiga, anorexia e tontura, tristeza, confusão mental, depressão,
irritabilidade, negação, medo ansiedade, descrença, dúvida acerca de sua fé, barganha,
busca pelo significado da vida e morte, mudança nos relacionamentos e prejuízo na
capacidade de trabalho (ANCP, 2012).
O enfermeiro pode lançar mão de escalas para a avaliação destes pacientes, como
a Edmonton Symptom Assessment System – ESAS (Escala de Avaliação de Sintomas de
Edmonton) (FIGURA 18), que avalia a presença e intensidade de sintomas, e a
Performance Palliative Status – PPS (Escala de performance paliativa) (FIGURA 19),
que pode avaliar como o indivíduo desenvolve atividades de vida diária e seu grau de
dependência.
75
É importante que a ESAS seja realizada diariamente, para que se faça o

acompanhamento e intervenções necessárias sempre que preciso de acordo com a
necessidade de cada paciente. A PPS pode ser preenchida semanalmente, para
acompanhar o grau de debilidade do paciente.
FIGURA 18 – Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton
76
FIGURA 19 – Escala de Performance Paliativa
77
É essencial que o enfermeiro, além de reconhecer a dor e demais sintomas, assim

como administrar a terapêutica medicamentosa, que este possa conduzir uma terapia não
farmacológica com intervenções como:
 Prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso
 Ajustar temperatura do quarto, evitando correntes de ar, calor excessivo ou frio

desnecessários
 Controlar ou prevenir ruído indesejável ou excessivo, quando possível
 Facilitar medidas de higiene para manter o indivíduo confortável
 Posicionar o paciente para facilitar o conforto
 Encorajar os indivíduos a escolher técnicas não-farmacológicas desejadas

(música, massagem, terapia com jogos, aplicação de calor/frio)
 Sugerir técnicas coerentes com o nível de energia e habilidade
Cabe ao enfermeiro, portanto, saber reconhecer esses sintomas e as condições de

cada paciente, para intervir diretamente no conforto destes pacientes, assim como
compartilhar com demais membros da equipe interdisciplinar acerca da condução do
plano de cuidados de cada pessoa a depender de suas demandas.
O enfermeiro também deve estar preparado na condução de más notícias; no

cuidado com lesões tumorais, lesões por pressão, traqueostomias, colostomias,
gastrostomias. Além disso, o cuidado deve ser estendido aos familiares, estando presente
no enfrentamento da morte ou luto. Faz-se importante deixar que a pessoa expresse seus
sentimentos, saber escutar, compreender os silêncios, mostrar disponibilidade, partilhar
os sentimentos e falar da perda sempre que demonstrarem vontade de o fazer
10.1 ÚLTIMAS HORAS
Nos últimos dias/horas da vida a atenção fica cada vez mais limitada e o doente dorme a
maior parte do tempo, em especial quando os sintomas estão bem controlados e quando
a família e o ambiente se mantêm serenos (ANCP, 2012).
Nesse momento, podem ocorrer quadros de delirium. A imobilidade é crescente e

a dor é presente. O doente depende integralmente de cuidados, não se vira no leito,
praticamente não consegue ingerir alimentos ou fluidos e a medicação por via oral se
torna inviável (ANCP, 2012).
Surgem os problemas relacionados ao acúmulo de saliva e secreções brônquicas

(ronco da morte), o ritmo respiratório pode ser irregular, com longos períodos de apneia
e respiração superficial. São frequentes sinais de desconforto como inquietude, gemência,
78
fácies de dor e mioclonia. Podem surgir também: eventos tromboembólicos causando

dispneia súbita, edema agudo pulmonar, hemorragias, estridor laríngeo, dor aguda,
delirium agitado, vômitos por estase ou de conteúdo fecal, etc.
Na fase final da vida os Cuidados Paliativos devem ser fornecidos de forma

exclusiva e/ou preferencial. O plano de cuidados deve ser readequado, sendo indicada a
suspensão de medidas fúteis e geradoras de desconforto como: coletas de exames cujo
resultado não irá interferir no plano terapêutico, controle de glicemias, monitoração de
sinais vitais, medicações que não contribuem com conforto (INSTITUTO ONCOGUIA
2017).
Os controles de enfermagem e o tratamento multidisciplinar (fisioterapia,

psicologia, assistente social) devem intervir com ações que visem o conforto do paciente
e de seus familiares.
Devem ser suspensas as medicações que não estejam controlando os sintomas, ou

que tenham um objetivo de prevenção/controle de doenças à longo prazo como: anti-
hipertensivos, vitaminas, antidepressivos, anticoagulantes, albumina, antibióticos por
longa permanência, etc. São medicamentos essenciais àqueles que promovem o conforto
do paciente como analgésicos, anti-eméticos, sedativos, ansiolíticos (MOHALEM, 2007).
Quando conveniente, é aconselhável a implantação de metas terapêuticas. Por

exemplo, a prescrição de antimicrobianos por 72 horas, seguida da reavaliação e
suspensão caso haja falha terapêutica.
É sugerida a adaptação das vias de administração de medicamentos. Preferir a via

oral e, quando esta não é possível, a via subcutânea (ANCP, 2012).
É imprescindível que seja disponibilizado suporte emocional ao paciente e seus

familiares; que seja otimizada a informação e que seja checada a compreensão da
informação prestada
79
AVALIAÇÃO
Responda a avaliação abaixo em sua conta, no site www.enfergamenadistanciacom.br.

Você precisa atingir um aproveitamento igual ou superior a 60% para poder emitir o
seu certificado.
1. Sobre a fisiologia do câncer, assinale a alternativa correta:
a. O câncer é de origem principalmente hereditária
b. Alguns genes estão envolvidos na formação da célula cancerígena, são eles:

protoncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo do DNA.
c. O processo de carcinogênese ocorre pela mutação instantânea de uma única célula,

que ocorre pela exposição imediata a um agente cancerígeno
d. O processo de carcinogênese pode ser divido em 3 fases: iniciação, promoção e

progressão celular.
2. Assinale a alternativa verdadeira:
a. Os tumores benignos são denominados com o sufixo de OMA, sendo eles: adenoma,
papiloma, linfoma.
b. Os blastomas são tumores originados de células primitivas totipotentes embrionárias.
c. Quanto menos diferenciado, mais aparentes com células normais são as células
tumorais.
d. A diferenciação citológica das células tumorais são baseadas nos números de mitoses
em bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado.
3. Dentre fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de um câncer, é

possível perceber que existem os que podem ser modificados, se o indivíduo optar por
mudanças no seu estilo de vida, e há outros em que essa possibilidade não existe.
Identifique abaixo o fator de risco NÃO modificável:
a. Uso de tabaco
conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa
80
Avaliação
b. Obesidade
c. Envelhecimento
d. Agentes infecciosos
4. Assinale a alternativa correta:
a. A ética é definida como ações que são tomadas de forma correta com base em
princípios universais.
b. Gastos financeiros com pacientes fora de possibilidade de cura, que deveriam ser
educados para renunciar procedimentos mais onerosos e que não irão salvar sua vida.
c. A ortotanásia é vista como ilegal, por ser a interrupção da vida.
d. O paciente, apesar de ter direito de tomar decisões, não pode negar nenhum tipo de
tratamento se este tiver possibilidade de curá-lo.
5. Tratamento com quimioterapia:
a. As drogas quimioterápicas não são eficazes quando utilizadas precocemente.
b. Por se um tratamento que age no ciclo celular, os tecidos normais não se recuperam
rapidamente.
c. Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade

de destruir as células neoplásicas.
d. É um tratamento onde as há efeitos colaterais.
6. Sobre os tratamentos oncológicos, assinale a alternativa incorreta:
a. A cirurgia é considerada o tratamento ideal, pois consiste na retirada do tumor e de

estruturas adjacentes a ele.
b. A radioterapia constitui um tratamento localizado que pode ser utilizado com a

finalidade de cura, controle do crescimento do tumor ou para reduzir e aliviar
sintomas.
c. Quimioterapia é a utilização de drogas, isoladamente ou associadas, com a finalidade

de destruir as células neoplásicas.
d. O Transplante de Medula Óssea baseia-se na administração de altas doses de

quimioterapia, em seguida células hematopoiéticas são injetadas, recompondo a
medula óssea.
81
7. Assinale a sentença verdadeira
a. Os agentes quimioterápicos têm uma ação específica em células cancerígenas em um

determinado momento do ciclo celular.
b. As drogas quimioterápicas podem ser classificadas de acordo com a fase do ciclo

celular em que atuam, em drogas ciclo-específicas ou ciclo inespecíficas.
c. A quimioterapia adjuvante é aquela realizada antes do tratamento principal.
d. O transplante de medula óssea pode ser autólogo, singênico e alogênico, sendo o

singênico aquele que se utiliza um doador vivo com compatibilidade sanguínea.
8. Marque a alternativa falsa
a. A síndrome da veia cava superior é causada por massas mediastinais, que podem ser
primárias ou metastáticas.
b. A compressão medular ocorre quando o tumor comprime a coluna vertebral e

consequentemente a medula, causando principalmente lesão vertebral e alterações na
estrutura corporal.
c. A síndrome da análise tumoral ocorre por conta que tumores quimiossensíveis

possuem tempos curtos de duplicação e estão associados a grandes mortes celulares
após o tratamento, ocasionando a súbita liberação de grandes quantidades de
conteúdo intracelular para a corrente sanguínea, podendo ultrapassar a capacidade
do rim de excretá-las.
d. As hemorragias são sangramentos ocorrem por invasão tumoral de vasos, destruição

tecidual e inflamação causada pelo câncer, principalmente em lesões de cabeça e
pescoço, bexiga, vagina e pulmão.
9. Acerca dos cuidados paliativos, assinale a alternativa incorreta:
a. Cuidado paliativo é a assistência prestada ao paciente com câncer e fora de

possibilidade terapêutica em fim de vida.
b. A escala de performance paliativa – PPS pode ser preenchida semanalmente, para

acompanhar o grau de debilidade do paciente.
c. A dor do paciente oncológico pode ser manejada a partir do protocolo de escada de

dor da OMS, que a classifica em dor leve, moderada, intensa ou refratária a
farmacoterapia.
82
Avaliação
d. Quanto à condução da dor, existem outras terapias não medicamentosas que o

enfermeiro pode lançar mão, Prevenir interrupções desnecessárias e permitir
períodos de descanso, Prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de
descanso.
10. Sobre o reconhecimento da terminalidade do paciente, é correto afirmar:
a. É possível definir precisamente o tempo de sobrevida do paciente.
b. Os controles de enfermagem e o tratamento multidisciplinar (fisioterapia, psicologia,

assistente social) devem intervir com ações que visem o conforto do paciente e de
seus familiares
c. Normalmente, nesta fase, torna-se impossível intervir nos sintomas apresentados,

visto que a intensidade normalmente é mais acentuada.
d. Normalmente, nesta fase, torna-se impossível intervir nos sintomas apresentados,

visto que a intensidade normalmente é mais acentuada.
83
REFERÊNCIAS
Aproveite para estudar também as referências bibliográficas e ampliar ainda mais o

seu conhecimento.
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590p.
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Guanabara Koogan, 2000.
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______ Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. / Instituto Nacional de Câncer

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84
Referência
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INSTITUTO ONCOGUIA. Fatores conhecidos que aumentam o risco de câncer.

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Manole, 2007. 411f.
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OTTO, SE. Oncologia. Rio de Janeiro, Reichamann & Affonso Editors, 2002.
PAIVA, CE; CATÂNEO, AJM; GABARRA, RC; MICHELIN, OC. O que o emergencista
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RIBEIRO, T.S; SANTOS, V.O. Segurança do Paciente na Administração de Quimioterapia

Antineoplásica: uma Revisão Integrativa. Revista Brasileira de Cancerologia. V.61, n. 2.
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Cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
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WHO. Definition of Palliative Care. 2002. Disponível em:

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1990:11.
85
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PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA ...................................................................................... 5

A palavra câncer vem do grego “carcinos” que significa caranguejo, denominado

FIGURA 1 – Comparação entre um caranguejo e um tumor maligno (GOOGLE

1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES

O câncer é uma doença crônica, considerada um problema de saúde pública, segunda

A estimativa para o Brasil, biênio 2016-2017, aponta a ocorrência de cerca de 600

1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER

As neoplasias são multicausais, ou seja, dependem de vários fatores, podem ser

Fatores químicos – A origem química de neoplasias em humanos foi conhecida

Hereditariedade – Evidência científicas mostram que grande número de tumores

1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER

O crescimento e a divisão celular são processos cuidadosamente controlados que

Alguns genes estão envolvidos no desenvolvimento do câncer, sendo estes:

Antes de tudo, é importante compreender que o corpo humano possui os proto-

Os fatores de crescimento regulam a proliferação celular, dando estímulos

FIGURA 2 – Via de sinalização molecular

1.3.2 Genes Supressores de Tumor

Os genes supressores de tumor são genes normais que:

 Retardam a divisão celular;

 Reparam erros do DNA ou;

 Indicam quando as células devem morrer (apoptose)

1.3.3 Genes de Reparo Do DNA

As células normais possuem a habilidade de reparar danos no DNA e prevenir mutações

Em síntese, o câncer ocorre quando mutações alteram o controle do crescimento

A carcinogênese é o processo de formação do câncer que ocorre de forma lenta. Pode

Iniciação - É o primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico. É neste estágio

Promoção - Neste segundo estágio, as células iniciadas sofrem a ação agentes

Progressão – Caracteriza-se pela multiplicação desordenada e irreversível das

*** Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são

As células neoplásicas assumem características que não obedecem às leis

Com todas essas características, essas células possuem a capacidade de invasão e

1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES

QUADRO 1 – Diferenças entre tumores benignos e malignos

Critérios Benignos Malignos

Encapsulação Presença frequente Geralmente ausente

Crescimento Lento, expansivo e bem Rápido, infiltrativo e com

Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de Caracteres diferentes do tecido

Mitoses Raras e típicas Frequentes e atípicas

Antigenicidade Ausente Presente, embora geralmente

Metástases Não ocorrem Frequentes

Quando o tumor é benigno, via de regra a nomenclatura do tumor dar-se-á pelo

Se o tumor for maligno e originado da ectoderma e/ou endoderma, chama-se

Existem ainda algumas exceções aos tumores malignos, como os tumores de

Quanto à graduação histológica dos tumores, esta baseia-se na diferenciação

moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. Quanto melhor diferenciado, mais

Em relação ao estadiamento, embora existam diversos sistemas para tal fim, o

Três aspectos são levados em consideração: extensão local do tumor; presença ou

 T – Refere-se ao tumor primário, podendo ser TX (sem condições de avaliação),

 N – Refere-se aos linfonodos, seguem o mesmo raciocínio do T, podendo ser NX,

 M – Refere-se a metástases, podendo ser MX (sem condições de avaliação), M0

A abordagem ética contemporânea é fruto de uma sociedade democrática, a qual

Com acontecimento dentro, principalmente, da ciência e pesquisas das ciências

Os profissionais de saúde vivem num contexto histórico e gerencial, no qual não

 Não existem condutas universais únicas que anulem a visão individual.

 Comunicação acerca do diagnóstico e prognóstico real do paciente.

 Fatores relacionados à organização das instituições, que muitas vezes o

 Escassez de recursos humanos na assistência à saúde, sendo que em oncologia,

 Condução da dor com drogas opioides. Este é considerado um importante

 Eutanásia, distanásia e ortotanásia. No Brasil, a eutanásia é considerada um

 A pesquisa em oncologia apresenta-se como um dilema bioético por vários

Assim, deve-se reconhecer os direitos da pessoa com câncer, sendo estes