EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA ....................

VARA DE ACIDENTES DO
TRABALHO DA SUBSEO JUDICIRIA DE .................................

<nome>, brasileira, <estado civil>, <profisso>, portadora da

cdula de identidade n <RG> e inscrita no C.P.F. sob o n <CPF>, residente e domiciliada na
Rua <endereo> <bairro> <cidade> - <CEP>, vem, respeitosamente, por sua advogada, que
esta subscreve, com fundamento na Lei n 6.367, de 19 de outubro de 1976, propor, pelo rito sumrio, a
presente

AO DE ACIDENTE DE TRABALHO

em face do INSS Instituto Nacional do Seguro Social, Autarquia Federal, estabelecida na

Rua <endereo> <bairro> - <cidade> <CEP>, consoante as razes de fato e de direito
aduzidas doravante.

1. No dia .../.../..., quando o menor, ora requerente, exercia a funo de auxiliar de produo no
interior da .., acidentou-se no servio de ...., com perda irreparvel de ....
2. O acidente ocorreu por volta das .... hs e foi registrado junto ao Requerido sob n ...., conforme
prova anotao feita s fls. .... da Carteira Profissional.
3. Aps o acidente, permaneceu o requerente em tratamento mdico, tendo usufrudo do auxliodoena (acidentrio no perodo de .../.../... a .../.../...), quando, ento, foi julgado "apto" para retornar
ao exerccio de suas atividades, sem, contudo, ser concedido o benefcio do auxlio-suplementar.
4. Inconformado com essa deciso, pleiteou reconsiderao, entretanto, no foi atendido. Interposto
recurso, teve este indeferido (doc. ....). Recorreu Instncia Superior, no prazo legal, no tendo
obtido resposta.

DIREITOS:
5. Prescreve o artigo 2, da Lei n 6.367/76:
"Acidente do trabalho aquele que ocorrer pelo exerccio do trabalho a servio da
empresa, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte,
ou a perda ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho."

6. Ora, o menor requerente, nascido no dia .../.../..., na poca do acidente com apenas .... de idade,
sofreu a amputao traumtica, que lhe causou seqelas definitivas, ocasionando considervel
prejuzo na sua vida futura.
7. Tanto isso verdade, que logo em seguida, o menor foi dispensado de suas atividades na ...., com
evidente reduo de sua renda.
8. Outra prova de preterio, quando foi dispensado do Servio Militar, recebendo o Certificado de
Iseno, ceifando seu sonho de vestir a farda do Exrcito Nacional.
9. Por estas e outras tantas razes, a indenizao pretendida um ato legal, revestido de toda
legitimidade, pois tem como seqelas definitivas perdas anatmicas, bem como reduo da
capacidade funcional, conforme est devidamente provado.

10. Por outro lado, a Jurisprudncia reinante tambm socorre o suplicante. Eis o entendimento de
nossos Tribunais sobre a matria em pauta:
"ACIDENTE DO TRABALHO. NEXO CAUSAL ENTRE O EVENTO E A
INCAPACIDADE LABORATIVA. AUXLIO-ACIDENTE. Resultando comprovado
nos autos a reduo empregatcia do acidentado com a empresa a quem vem

prestando servios, bem assim demonstrado o nexo causal entre o acidente

sofrido por ele, durante o exerccio da sua atividade laborativa e leso
apresentada, que importou em perda anatmica e a conseqente reduo da
sua capacidade funcional, que o impediram de retornar, temporariamente, s
mesmas funes, de se reconhecer em favor do acidentado o direito ao
auxlio-acidente, previsto na Lei n 6.367, de 19 de outubro de 1976. REEXAME
NECESSRIO,

NO

CONHECIDO.

APELO

DESPROVIDO.

(Autos

de

Reexame Necessrio e de Apelao Cvel n 23/80, de Curitiba - Vara de

Registros Pblicos e Acidentes do Trabalho - Remet. Dr. Juiz de Direito Apelante: Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) - Apelado: Pedro
Turkot - Relator: Juiz Silva Wolff)."
"ACIDENTE DO TRABALHO. SEQELA INCAPACITANTE NO PREVISTA
NOS

ANEXOS

REGULAMENTARES

DO

DECRETO

79.037/76.

IRRELEVNCIA. AUXLIO-ACIDENTE E ABONO ANUAL DEVIDOS. Seqela

incapacitante, embora no prevista nos anexos regulamentares do Dec.
79.037/76, implica o pagamento do auxlio-acidente, com abono anual, pois os
referidos anexos no contm "numerus clausus", admitindo-se, assim, outras
hipteses, ainda que no expressamente consignadas. (Apel. Cvel 466/85.
Medianeira. Acrdo 23.209 da 3 CM. CVEL. Unnime. Juiz Tadeu Costa.)."

11. E, por assim ser, tem direito ao benefcio do auxlio-suplementar, previsto pelo artigo 9, da j
citada Lei n 6.367/76.

REQUERIMENTO:
12. Preliminarmente, requer a iseno do pagamento das custas processuais, com fundamento na Lei
n 1.060/50, por ser pessoa manifesta e reconhecidamente pobre, na acepo jurdica do termo,
tendo, pois, direito aos benefcios da Justia Gratuita, independentemente de Alvar, pois:

"Entende-se que a pobreza do trabalhador reconhecida "tout court", sem

necessidade de comprovao ou mesmo de reconhecimento, eis que, tendo a
ao cunho eminentemente social e alimentar, no se pode carrear ao
trabalhador mais o nus de ter de financiar seu pleito." (Cfr. Trib. Alada de S.
Paulo, rel. Juiz Cunha de Abreu, na Rev. Trib. n 581, pg. 137).

13. Por fim, diante dos motivos retro-expostos, requer a procedncia da pretenso, com a conseqente
condenao do Requerido a pagar ao requerente o benefcio do auxlio-suplementar, no valor de
50% sobre o valor do salrio de contribuio do mesmo, desde a data do acidente at o efetivo
cumprimento da obrigao. O auxlio ser devido na forma de penso mensal, devendo as
prestaes serem pagas desde a data da cessao do auxlio-doena e vitaliciamente, observandose o abono anual; as prestaes vencidas devero ser pagas de uma s vez.
14. Requer a condenao do Requerido no nus da sucumbncia.
15. Como provas, requer:

percia mdica no autor;

depoimento do representante legal do Requerido;

apreciao dos documentos juntos;

requisio ao INSS de cpias das peas do processo administrativo referente ao acidente

aqui reportado nos termos do art. 399, inc. II, do CPC.

D-se a causa o valor de R$ ..................

Termos em que
Pede Deferimento.
Local, data.
Assinatura do advogado
N da OAB
Em tempo: Atualmente, no recebe o requerente qualquer benefcio por parte do Requerido, apesar das
seqelas de que tornou-se portador.