UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

FACULDADE DE NUTRIO
BIOQUMICA I LIPDIOS
CASOS CLNICOS
Caso 1: ADRENOLEUCODISTROFIA
Um paciente com seis anos de idade, sexo masculino, filho de pais no
consanguneos, apresentando desenvolvimento normal at ento, iniciou um quadro de
alteraes progressivas no comportamento, caracterizado por agitao psicomotora,
reduo da ateno e dificuldade de aprendizagem, comprometendo o rendimento
escolar. Evidenciaram-se, em paralelo, distrbios motores e cognitivos, distrbios da
marcha, ataxia axial e fraqueza muscular. Quatro meses aps tais sintomas, houve
diminuio da acuidade visual e perda da audio, tetraplegia, afasia e distrbios
testiculares. Exames bioqumicos detectaram nveis muito acima do normal de cidos
graxos de cadeia muito longa (AGCML), atravs de cromatografia gasosa, nveis
sricos aumentados do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e nveis de cortisol
abaixo do normal, confirmando insuficincia da adrenal. Ao longo desse perodo,
ressonncias magnticas revelaram alteraes difusas do sinal da substncia branca do
crebro, sugerindo doena desmielinizante. O exame antomo-patolgico revelou
desmielinizao da substncia branca cerebral, com presena de clulas mononucleares
e oligodendrcitos com acmulo de citocinas (TNF- e IL1-) e IgG, nas regies
inflamadas.
Descobriu-se que a me era portadora de um gene recessivo ligado ao
cromossomo X, responsvel por deficincia na enzima acilcoenzima-A sintetase,
quando a alterao manifestada. O resultado do diagnstico confirmou que o paciente
apresentava

uma

doena

gentica

recessiva

ligada

ao

X,

denominada

adrenoleucodistrofia, caracterizada pela desmielinizao progressiva da substncia

branca cerebral e insuficincia da adrenal, causando distrbios neurolgicos, com
alteraes cognitivas e motoras, levando ao bito dois anos aps o surgimento dos sinais
neurolgicos. O gene defeituoso est presente no brao longo do cromossomo X, na
regio q28, e causa uma deficincia na enzima acilcoenzima-A sintetase presente nos

peroxissomos, gerando um acmulo de AGCML (> C22:0), particularmente os cidos

hexacosanico (C26:0), pentacosanico (C25:0) e tetracosanico (C24:0).
Inicialmente, a criana passou por um tratamento quimioterpico, sem xito, e,
logo aps, foi submetida a um tratamento base de cido oleico, na forma de
triacilglicerol (triolena), onde foi observada uma reduo dos nveis de AGCML;
entretanto, as quantidades ainda estavam acima do normal. O tratamento foi modificado,
envolvendo a administrao oral e diria de uma mistura de trioleato (18:1, -9) e
trierucato (22:1, -9) de glicerol, com a proporo de 4:1 (conhecida como leo de
Lorenzo), seguida de uma dieta praticamente isenta de cidos graxos de cadeia muito
longa. A lovastatina tambm foi utilizada como interveno medicamentosa, a fim de
diminuir os nveis de AGCML. Aps dois meses de tratamento com o leo de Lorenzo,
a criana apresentava nveis normais de AGCML e uma reduo na progresso dos
sintomas. Apesar das alteraes neurolgicas irreversveis, o paciente sobreviveu cinco
anos a mais do que preconizavam os mdicos, para o seu caso, vindo a bito, com 30
anos de idade, por conta de uma pneumonia.
(Caso fictcio baseado em relatos de casos verdicos presentes na literatura cientfica, incluindo
pacientes brasileiros, e o caso de Lorenzo Odone).

Pergunta-se:
1- Qual a reao catalisada pela enzima acilcoenzima-A sintetase, que se
apresenta defeituosa nos portadores de adrenoleucodistrofia? Por que a sua
deficincia causa acmulo de AGCML?
2- Qual o papel dos peroxissomos no metabolismo lipdico?
3- Por que as mitocndrias no compensam a subatividade peroxissomal, ou seja,
no evitam o acmulo dos AGCML?
4- O que so trierucato e trioleato de glicerol?
5- Justifique o sucesso do tratamento utilizando a mistura de triacilgliceris citada.
Como ela intervm na doena?
6- Por que o tratamento com cido oleico no foi suficiente para normalizar os
nveis sricos de AGCML? Qual o motivo da proporo de 4:1
(trioleato:trierucato)?
7- Justifique o tratamento com dieta isenta de AGCML. Quais alimentos poderiam
fazer parte dessa dieta?
Caso 2 DEFICINCIA DE PIRUVATO CARBOXILASE (PC)

A enzima piruvato carboxilase mitocondrial, mais ativa no fgado e nos rins,

uma enzima-chave para a neoglicognese. Desempenha um papel importante na
anaplerose, via metablica que repe intermedirios do ciclo do cido ctrico (CAC),
especialmente no crebro, corao, msculos, rins, adipcitos e fibroblastos.
Adicionalmente, a enzima tem sido implicada na reabsoro tubular proximal de
bicarbonato. Sua deficincia uma doena recessiva autossmica muito rara,
caracterizada por prejuzo da neoglicognese e do metabolismo do lactato, produzindo
acidose ltica severa. O resultado primrio da deficincia o dficit de oxaloacetato
para o CAC.
Uma criana de seis dias de idade foi hospitalizada apresentando insuficincia
heptica grave, desidratao, hipotonia axial, cetoacidose e acidose lctica. Foi
diagnosticada como portadora de deficincia de piruvato carboxilase no responsiva
biotina, do tipo B. A Trienantina (trieptanona), um triacilglicerol homogneo do cido
enntico (heptanico), do grego oinanthe (vinho), foi administrada como fonte de acetilCoA e propionil-CoA. Embora esta criana tenha sucumbido a uma infeco grave
durante o intervalo de seis meses de tratamento, as seguintes observaes importantes
foram documentadas: (1) a imediata inverso (menos de 48 h) da insuficincia heptica
grave, com correo integral de todas as anormalidades bioqumicas; (2) sob
suplementao com citrato, a exportao aumentada a partir do fgado de metablitos da
trienantina, corpos cetnicos com cinco tomos de carbono, aumentou a disponibilidade
desses substratos anaplerticos para os rgos perifricos; e, (3) aumento de
combustvel alternativo para o crebro, associado ao aumento dos nveis de glutamina e
cido gama-aminobutrico livre (GABA) no fluido cerebroespinhal.

Pede-se:
1) Explique as repercusses metablicas da deficincia de PC.
2) Relacione os sinais e sintomas apresentados pela criana com as repercusses
metablicas desta deficincia.
3) Como pode ser explicado o efeito teraputico da trienantina e a resposta da
criana durante os seis meses de tratamento?