Tese IMC Ajustado - #2

Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade
Oficina 6
Programao da Ateno Primria Sade
Junho de 2013 1
Secretaria de Estado da Sade do Paran
Michele Caputo Neto

Secretrio de Estado da Sade
Ren Jos Moreira dos Santos

Diretor Geral
Mrcia Huulak
Superintendente de Ateno Sade
Mrcia Huulak
Maria Cristina Tanaka Arai
Coordenao do APSUS
Maria Emi Shimazaki

Consultora de Contedo
1. Objetivos
2. Produtos
1.1 Objetivo Geral
Ao final desta oficina, os participantes devero

desenvolver os seguintes produtos:
Contribuir para o desenvolvimento de competncia

do corpo tcnico e gerencial da APS, nos municpios
Estratificao de risco para os portadores das
e no estado, para que cada equipe da APS possa
condies
realizar a programao local de sade para a
crianas menores de um ano, hipertensos,
populao sob sua responsabilidade.
diabticos e renais crnicos residentes no
crnicas
prioritrias
gestantes,
territrio de responsabilidade de cada equipe da

1.2 Objetivos Especficos
APS;
Programao local de sade para cada equipe da
Compreender os fundamentos tericos e prticos
APS;
para a estratificao de risco para as condies
Programao municipal e regional de sade;
crnicas prioritrias: gestantes, crianas menores
Construo da agenda local para cada equipe da APS.
de um ano, hipertensos, diabticos e renais

crnicos;
3. programa geral

para a programao local de sade: conceito,
3.1 Durao e atividades educacionais
objetivo, metas e operacionalizao;

Esta oficina tem uma carga horria de 16 horas, deve
para a construo da agenda local da equipe
ser realizada em trs dias, e conta com atividades
de sade da APS: conceito, objetivo, metas e
educacionais: exposies dialogadas, trabalhos em
operacionalizao.
grupos e atividades em plenrio.
3.2 programao das atividades

PRIMEIRO DIA
HORRIO
ATIVIDADE
TEMA
13:30 14:00
Abertura
14:00 15:15
Trabalho em grupos
15:15 15:30
Intervalo
15:30 16:30
Plenrio
Relato das atividades dos grupos
16:30 17:30
Exposio
Estratificao de risco:
gestantes, hipertensos e diabticos
08:00 08:30
Saudao
08:30 10:00
Exposio
10:00 10:15
Intervalo
10:15 11:00
Trabalho em grupos
A estratificao de risco das principais

condies crnicas
11:00 12:00
Plenrio
A avaliao dos produtos do perodo de

disperso
SEGUNDO DIA
O modelo de ateno s condies crnicas

12:00 13:30
Intervalo
13:30 14:30
Trabalho em grupos
A programao local
14:30 15:30
Plenrio
15:30 16:15
Trabalho em grupos
Princpios organizativos para a construo

da agenda local
16:15 16:30
Intervalo
16:30 17:30
Plenrio
TERCEIRO DIA
08:00 08:15
Saudao
08:15 10:00
Trabalho em grupos
10:00 10:15
Intervalo
10:15 11:15
Plenrio
11:15 12:00
Plenrio
Orientao para o perodo de disperso
12:00 12:30
Plenrio
Avaliao e encerramento
A construo da agenda local
4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:

PRIMEIRO DIA
4.2.1 Trabalho em grupos: orientao
4.1 Abertura
Dividir em grupos, preferencialmente por

macrorregies;
Eleger coordenador e relator para cada grupo;
Objetivos:
Avaliar os produtos do perodo de disperso:

Saudao aos participantes;
Utilizar a Matriz 1 Pontuao dos produtos do
Apresentao dos objetivos da oficina;
perodo de disperso:
Orientao sobre programao e metodologia da
oficina;
disperso;
Estipulao
dos
compromissos
com
os
participantes.
Coluna 1: Listar os produtos do perodo de
Coluna 2: Inserir, em cada uma das
colunas, o nome dos municpios a serem avaliados.

Para avaliao de cada produto, pontuar:

0 = produto no desenvolvido;
4.2 Estudo dirigido: a avaliao dos produtos do
10 = produto desenvolvido em no mximo
perodo de disperso
50% das equipes da APS;

20 = produto desenvolvido em no mximo
Esta atividade tem por objetivo avaliar os produtos
70% das equipes da APS;
do perodo de disperso da oficina Plano Municipal
de Investimento em Estrutura na APS.
70% das equipes da APS.
25 = produto desenvolvido em mais de
Utilizar a Matriz 2 Avaliao dos produtos do

perodo de disperso:

Coluna a: Inserir o nome dos municpios
da regio;
5
Coluna
b:
Inserir,
na
coluna
Amarelo: total de 41 a 69 pontos;
correspondente, a pontuao total de cada
Verde: total de 70 a 90 pontos;
municpio, utilizando a seguinte escala:
Azul: total de 91 a 100 pontos.
Vermelho: total de 0 pontos;
Relatar a atividade do grupo. Cada relator ter
Laranja: total de 1 a 40 pontos;
cinco minutos para apresentar o relatrio.
MATRIZ 1: AVALIAO DOS PRODUTOS DO PERODO DE DISPERSO

Regio:
MUNICPIOS DA REGIO
(Coluna 2)
PRODUTOS
(Coluna 1)
1. Territorializao
2. Cadastramento
das famlias
3. Diagnsticos
locais
4. Plano de
Investimento em
Estrutura na APS
TOTAL DE PONTOS
MATRIZ 2: AVALIAO DOS PRODUTOS DE DISPERSO

PONTUAO (Coluna b)
Municpio
(Coluna a)
VERMELHO
0 pontos
LARANJA
1 a 40 pontos
AMARELO
41 a 69 pontos
VERDE
70 a 90 pontos
AZUL
91 a 100 pontos
4.3 Exposio: o modelo de ateno s condies
O Modelo de Ateno s Condies Crnicas
crnicas e a estratificao de risco dos portadores
(MACC)
de condies crnicas
As
evidncias
encontradas
na
literatura
internacional sobre os modelos de ateno sade

Esta atividade tem por objetivo compreender
e a singularidade do SUS fizeram com que Mendes
os fundamentos sobre o Modelo de Ateno s
(21) desenvolvesse um modelo de ateno s
Condies Crnicas (MACC) e a estratificao de
condies crnicas (MACC), capaz de ser aplicado
risco dos portadores de condies crnicas.
no sistema pblico de sade brasileiro.

Por que um modelo de ateno s condies
4.3.1 Texto de apoio: o modelo de ateno s

condies
crnicas1
crnicas para o SUS?

No h dvida de que o Chronic Care Model CCM
tem sido utilizado com sucesso em vrios pases.
1 MENDES, EV. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: OPAS, 2012. Pg. 168 a 172.
Ento, porque no aplic-lo em sua forma original
com responsabilidades claras sobre territrios
aqui no Brasil?
e populaes. Nesse aspecto, a gesto de base
H vrias razes para o desenvolvimento do MACC.
populacional pede um modelo que estratifique a
Esse modelo baseia-se, como tantos outros, no CCM,
populao de acordo com riscos, necessidade que
mas agrega ao modelo inicial outros elementos para
implicou a incorporao, pelo MACC, do MPR.
ajust-lo s singularidades do SUS. A razo que
Alm disso, o SUS deve operar com uma perspectiva
o CCM foi concebido em um ambiente de sistemas
ampla de sade, que deriva de um mandamento
de ateno sade dos Estados Unidos, marcados
constitucional, e que implica na perspectiva
fortemente pelos valores que caracterizam a
da determinao social da sade. Isso levou
sociedade americana como o autointeresse e a
incorporao, no MACC, do modelo da determinao
competitividade, e que se distanciam de valores
social da sade, de Dahlgren e Whitehead. Assim,
de solidariedade e cooperao, que devem marcar
semelhante ao modelo dos cuidados inovadores
os sistemas pblicos universais. A base do MACC
para condies crnicas da Organizao Mundial da
o CCM, mas o modelo de origem foi expandido
Sade, ao modelo de ateno sade e assistncia
com a incorporao de outros dois modelos: o
social do Reino Unido, e ao modelo de ateno
Modelo da Pirmide de Riscos (MPR) e o modelo
crnica expandido de British Columbia, Canad, o
da determinao social da sade. A inteno das
MACC um modelo que se expandiu para acolher
mudanas foi a adaptao s exigncias de um
os diferentes nveis da determinao social da
sistema de ateno sade pblico e universal
sade.
como o SUS.
CCM - Chronic Care Model.
O SUS um sistema pblico de ateno sade
MPR - Modelo da Pirmide de Riscos.
A descrio geral do MACC

Figura 1: O Modelo de Ateno das Condies Crnicas (MACC)
Subpopulao com condio

crnica muito complexa
Nvel 5:
Gesto
de caso

crnica complexa
Nvel 4:
Gesto da condio
de sade
Determinantes
sociais individuais
com condio
de sade e/ou fator
de risco biopsicolgico
estabelecido

crnica simples e/ou com
fator de risco biopsicolgico
Nvel 3:
Gesto da condio
de sade
Relao
autocuidado/ateno
profissional
Subpopulao com fatores

de risco ligados
aos comportamentos
e estilos de vida
Nvel 2:
Intervenes de preveno
das condies de sade
Determinantes sociais
da sade proximais
Populao total
Nvel 1:
Intervenes de promoo
da sade
Determinantes sociais
da sade intermedirios
Modelo da pirmide
de riscos
Modelo da ateno
crnica
Modelo da determinao
social da sade
Fonte: Mendes (21)
O MACC deve ser lido em trs colunas: na coluna da
. Nvel 5 subpopulaes de condies de sade
esquerda, sob influncia do MPR, est a populao
muito complexas.
total, estratificada em subpopulaes por estratos
O conhecimento de sua populao pela ESF, e
de riscos.
sua diviso em subpopulaes por diferentes
Na coluna da direita, sob influncia do modelo
riscos, constitui o alicerce da gesto da sade
da determinao social da sade, de Dahlgren
com base na populao. Ele envolve um processo
e Whitehead, esto os diferentes nveis de
complexo, estruturado em vrios momentos: o
determinao social da sade: os determinantes
processo de territorializao; o cadastramento das
intermedirios, proximais e individuais. claro que,
famlias; a classificao das famlias por riscos
se tratando de um modelo de ateno sade, no
sociosanitrios; a vinculao das famlias equipe
caberia aqui incluir os macrodeterminantes distais
da ESF; a identificao das subpopulaes com
da sade. Na coluna do meio esto, sob influncia
fatores de riscos proximais e biopsicolgicos; a
do CCM, os cinco nveis das intervenes de
identificao das subpopulaes com condies
sade sobre os determinantes e suas populaes:
de sade estabelecidas por estratos de riscos; a
intervenes promocionais, preventivas e de gesto
identificao das subpopulaes com condies de
da clnica.
sade muito complexas.
O MACC pode ser aplicado em diferentes espaos
O lado direito da Figura 1 corresponde ao foco das
sociais. Como este livro trata da APS, aqui est
diferentes intervenes de sade em funo dos
considerada sua aplicao em mbito local.
determinantes sociais da sade.
O lado esquerdo da Figura 1 corresponde s
No nvel 1, o foco das intervenes so os
diferentes subpopulaes de uma populao
determinantes sociais da sade intermedirios,
total, sob responsabilidade da ESF, totalizando
que se manifestam no mbito local de atuao da
aproximadamente 3.500 pessoas. Essa populao
ESF, especialmente aqueles ligados s condies
e suas subpopulaes so cadastradas na ESF e
de vida e de trabalho: educao, emprego, renda,
registradas de acordo com as subpopulaes de
habitao,
diferentes nveis do modelo:
alimentos, infraestrutura urbana, servios sociais,
. Nvel 1 populao total e em relao qual se
entre outros.
intervir sobre os determinantes sociais da sade
O meio da Figura 1 representa as principais
intermedirios;
intervenes de sade em relao populao/
. Nvel 2 subpopulaes com diferentes fatores
subpopulao,
de risco, ligados aos comportamentos e estilos de
intervenes sanitrias.
vida (determinantes sociais da sade proximais):
No nvel 1, as intervenes so de promoo da
subpopulaes
com
sade em relao populao total, com foco nos
sobrepeso ou obesidade, sedentrias, usurias
determinantes sociais intermedirios. O modo de
excessivas de lcool, com alimentao inadequada,
interveno acontece por projetos intersetoriais
sob estresse exagerado, entre outros;
que articulam, no espao micro, aes de servios
. Nvel 3 subpopulaes de pessoas com riscos
de sade com aes de melhoria habitacional,
individuais e/ou com condio crnica estabelecida,
de gerao de emprego e renda, de ampliao
mas de baixo e mdio risco;
do acesso ao saneamento bsico, de melhoria
. Nvel 4 subpopulaes de pessoas com condio
educacional, de melhoria na infraestrutura urbana,
crnica estabelecida, mas de alto e muito alto risco;
entre outros. Os projetos intersetoriais geram
de
pessoas
tabagistas,
saneamento,
aos
disponibilidade
focos
prioritrios
de
das
sinergias entre as diferentes polticas pblicas,
nvel, estruturam-se as intervenes sobre os
produzindo resultados positivos na sade da
fatores de risco biopsicolgicos como idade,
populao.
gnero,
No nvel 2, as intervenes so de preveno das
dislipidemias, depresso, pr-diabetes e outros.
condies de sade, com foco nos determinantes
Ademais,
proximais, ligados aos comportamentos e aos
populao total, que apresentam uma condio
estilos de vida. Utiliza-se a expresso preveno
crnica simples, de baixo ou mdio risco, em geral
das condies de sade, e no preveno das
prevalente na grande maioria dos portadores da
doenas, porque se pode prevenir condies de
condio de sade por meio da tecnologia de gesto
sade, como gravidez nas mulheres e incapacidade
da condio de sade. A estratificao dos riscos
funcional das pessoas idosas, que no so doenas.
de cada condio crnica feita nas linhas-guia
Esses determinantes so considerados fatores
respectivas (por exemplo, hipertenso de baixo,
de risco modificveis, e so potenciados pelos
mdio, alto e muito alto risco, ou gestante de risco
determinantes sociais intermedirios e distais. Os
habitual e gestante de alto risco).
mais importantes so o tabagismo, a alimentao
Ainda que os nveis 3 e 4 sejam enfrentados pela
inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso
mesma tecnologia de gesto da condio de sade,
e o uso excessivo de lcool (375).
a lgica da diviso em dois nveis explicada pela
At o segundo nvel, no h uma condio de sade
linha transversal que cruza o MACC, representada
estabelecida ou a manifestao de um fator de risco
na Figura 1, e que expressa uma diviso na natureza
biopsicolgico, exceo dos riscos por idade ou
da ateno sade prestada s pessoas usurias.
gnero. Somente a partir do nvel 3 do MACC que
Isso decorre de evidncias da pirmide de risco,
se vai operar com um fator de risco biopsicolgico
que demonstram que 70 a 80% dos portadores
e/ou com uma condio de sade cuja gravidade,
de condies crnicas de baixo ou mdio riscos
expressa na complexidade, convoca intervenes
so atendidos, principalmente por tecnologias de
diferenciadas do sistema de ateno sade.
autocuidado apoiado, com baixa concentrao de
Por isso, as intervenes relativas s condies
cuidados profissionais. Assim, no nvel 3, opera-
de sade estabelecidas implicam na estratificao
se principalmente por meio das intervenes de
dos riscos, segundo as evidncias produzidas pelo
autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe
MPR.
da ESF, com nfase na ateno multiprofissional.
Os nveis 3, 4 e 5 do MACC esto vinculados aos
J no nvel 4, opera-se equilibradamente entre
indivduos com suas caractersticas de idade,
o autocuidado apoiado e o cuidado profissional,
sexo, fatores hereditrios e fatores de risco
e necessria uma ateno cooperativa dos
biopsicolgicos, a camada central do modelo
generalistas da ESF e dos especialistas.
de Dahlgren e Whitehead. As intervenes so
Por fim, o nvel 5 destinado ateno s
predominantemente
condies
clnicas,
operadas
por
hereditariedade,
opera-se
crnicas
hipertenso
com
muito
arterial,
subpopulaes
complexas,
da
que
tecnologias de gesto da clnica, a partir da gesto
tambm esto relacionadas nas linhas-guia das
baseada na populao. Aqui o campo privilegiado
respectivas condies de sade. Essas condies
da clnica no seu sentido mais estrito. A partir do
muito complexas so aquelas previstas na lei
nvel 3, exigida uma definio das subpopulaes
da concentrao dos gastos e da severidade
recortadas segundo a estratificao de riscos
das condies de sade, que define que uma
da condio de sade, definida pelo MPR. Nesse
parte pequena de uma populao, em funo da

9
gravidade de suas condies de sade, determina
O MPR transcendeu a organizao que o criou, e
os maiores dispndios dos sistemas de ateno
tem sido utilizado, crescentemente, em pases
sade (383). Alm disso, so as pessoas que mais
como Austrlia, Canad, Dinamarca, Estados
sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas

convocam uma tecnologia especfica de gesto da
clnica, a gesto de caso.
H aqui uma alta concentrao de cuidado
profissional. Ao longo do tempo, um gestor de
Unidos, Nova Zelndia e Reino Unido (20). A

aplicao desse modelo em diferentes pases e
em sistemas pblicos e privados tem enriquecido
sua utilizao na prtica social. No Reino Unido,
caso (um enfermeiro, um assistente social ou
o MPR tem sido extensivamente adotado, com
uma pequena equipe de sade) deve coordenar a
bons resultados, em projetos realizados em vrias
ateno recebida pela pessoa em todos os pontos
regies, num experimento denominado Kaiser
de ateno sade e sistemas de apoio.
Beacon, conduzido pela Agncia de Modernizao
5. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:

SEGUNDO DIA
do Servio Nacional de Sade (347).
5.1 Saudao
Os modelos de base do MPR

O MPR est em consonncia com os achados de
Objetivos:
Leutz (348). Para o autor, as necessidades das
Saudar os participantes;
pessoas portadoras de condies crnicas so
Pactuar os compromissos com os participantes.
definidas em termos da durao da condio, da

urgncia da interveno, do escopo dos servios
5.2 Estudo dirigido: a estratificao de risco das
requeridos e da capacidade de autocuidado da
principais condies crnicas no Paran
pessoa portadora da condio. A aplicao desses

critrios permite estratificar as pessoas portadoras
Esta atividade tem por objetivo compreender a
de condies crnicas em trs grupos. O primeiro
estratificao de risco para as principais condies
seria constitudo por portadores de condio leve,
crnicas no Estado.
mas com forte capacidade de autocuidado e/ou

com slida rede social de apoio. O segundo seria
5.2.1 Texto de apoio: o modelo da pirmide de
constitudo por portadores de condio moderada.
riscos2
O terceiro grupo seria composto por portadores de

condio severa, instvel e com baixa capacidade
O modelo da pirmide de riscos
para o autocuidado.
Um segundo modelo que est presente na
Alm disso, o MPR est sustentado pela teoria do
construo do MACC o modelo da pirmide de
espectro da ateno sade, utilizada pelo Servio
riscos (MPR), conhecido, tambm, como modelo da
Nacional de Sade do Reino Unido, e representada
Kaiser Permanente (KP), uma operadora de planos
na Figura 2.
de sade dos Estados Unidos que o desenvolveu e o

implantou em sua rotina assistencial.
10
2 MENDES, EV. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia: OPAS, 2012. Pg. 154 a 163.
Figura 2: O espectro da ateno sade nas condies crnicas
RISCOS DE MENOR COMPLEXIDADE

100%
RISCOS DE MAIOR COMPLEXIDADE
% DE AUTOCUIDADO APOIADO
0%
AUTOCUIDADO APOIADO
CUIDADO PROFISSIONAL
0%
% DE CUIDADO PROFISSIONAL
100%
APS
APS + ASS + ATS
APS: Ateno primria sade

ASS: Ateno secundria sade
ATS: Ateno terciria sade
Fonte: Brock (349)
Conforme se verifica na Figura 2, o cuidado das
A descrio do MPR
condies crnicas estabelecido em um espectro
O MPR se assenta fortemente na estratificao
que varia de 100% de autocuidado apoiado (por
dos riscos da populao, que define as estratgias
exemplo, escovao regular dos dentes) at
de interveno em autocuidado e em cuidado
100% de cuidado profissional (por exemplo, um
profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, em
procedimento de neurocirurgia). Entre esses dois
funo dos riscos, define a tecnologia de gesto da
extremos, tende a haver um mix de autocuidado
clnica a ser utilizada, seja gesto da condio de
apoiado e de cuidado profissional. Esse mix varia
sade ou gesto de caso. O MPR est representado
em funo da complexidade dos riscos, de tal forma
na Figura 3.
que: pessoas com condies crnicas simples

tero uma proporo de autocuidado apoiado
maior em relao ao cuidado profissional que as
pessoas portadoras de condies crnicas muito
ou altamente complexas.
11
Figura 3: O modelo da pirmide de riscos
Nvel 3:
1-5% de pessoas
com condies
altamente complexas
GESTO
DE CASO
Nvel 2:
20-30% de pessoas
com condies complexas
GESTO DA
CONDIO DE SADE
Nvel 1:
70-80% de pessoas
com condies simples
AUTOCUIDADO
APOIADO
Fonte: Department of Health (284); Porter e Kellogg(286).
12
A Figura 3 mostra que uma populao portadora
de gesto da clnica; os esforos em aes
de uma condio crnica pode ser estratificada
promocionais
por nveis de complexidade: 70% a 80% esto no
autocuidado apoiado; o alinhamento da ateno
nvel 1, e so pessoas que apresentam condio
com as necessidades de sade das pessoas
simples; 20% a 30% esto no nvel 2, e so pessoas
usurias; o fortalecimento da APS; a completa
que apresentam condio complexa; 1% a 5% esto
integrao entre a APS e a ateno especializada; a
no nvel 3, e so pessoas que apresentam condio
nfase na tecnologia de informao voltada para a
altamente complexa.
clnica. Sua lgica est em promover a sade de toda
O MPR evoluiu gradativamente desde um foco
a populao, de estruturar as aes de autocuidado
em portadores de condies de sade muito
apoiado para os portadores de condies de sade
complexas at os seus trs nveis atuais (350).
mais simples, de ofertar a gesto da condio de
Inicialmente, o foco era na ateno s pessoas
sade para as pessoas que tenham uma condio
com necessidades altamente complexas (nvel 3),
estabelecida, e de manejar os portadores de
semelhana de outros modelos, como o Evercare
condies de sade altamente complexas por meio
(351) e o Pfizer (352). No entanto, ele evoluiu para
da tecnologia de gesto de caso.
incorporar a populao inteira de portadores de
As
uma determinada condio crnica, e atend-
estabelecidas nos campos dos princpios gerais e
la com intervenes prprias dos trs nveis de
das estratgias-chave.
necessidades.
Nos princpios gerais: alinhamento da ateno
O MPR sofreu influncia do CCM, mas apresenta
sade com as necessidades de sade da populao
algumas singularidades: a integrao do sistema
situada nos diferentes estratos de riscos; as
de ateno sade; a estratificao da populao
pessoas usurias so parceiras na ateno
por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias
sade; as pessoas usurias so consideradas
caractersticas
preventivas;
principais
do
nfase
MPR
no
so
autoprestadoras de cuidados; a informao de
s condies crnicas; o sistema de ateno
sade essencial; a melhoria da ateno se d
sade deve ter foco nas pessoas segundo riscos,
pela colaborao entre as equipes de sade e
ser proativo e ofertar ateno integral; o plano de
as pessoas usurias; as pessoas usurias so
cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes
consideradas membros da equipe de APS; a APS
clnicas baseadas em evidncia que normatizem
fundamental, mas seus limites com a ateno
o fluxo das pessoas no sistema e em cooperao
secundria devem ser superados; uso intensivo
entre as equipes e as pessoas usurias; a ateno
de cuidado por internet (e-cuidado); o uso no
deve estar suportada por sistemas de tecnologia
programado dos cuidados especializados e das
de
internaes hospitalares considerado uma falha
pronturios clnicos integrados (43).
sistmica, portanto, um evento-sentinela.
O MPR, em coerncia com o espectro da ateno
Nas estratgias-chave: a educao das pessoas
sade nas condies crnicas, divide, em dois
usurias em todos os nveis de ateno, prestada
grandes blocos a natureza do cuidado, o que
de forma presencial e a distncia; a educao em
representado na Figura 4 pela linha AB.
informao
potentes,
especialmente
por
sade deve abranger todo o espectro da ateno

Figura 4: Concentrao relativa de ateno profissional e autocuidado apoiado
ATENO PROFISSIONAL
N3
N2
AUTOCUIDADO APOIADO
B
N1
N1: Nvel 1
N2: Nvel 2
N3: Nvel 3
Fonte: Brock (349)
A parte superior da linha AB significa a ateno
que medida que evolui o grau de risco de uma
profissional e a parte inferior da linha AB significa
populao portadora de condio crnica, vai se
o autocuidado apoiado. Pode-se, ento, verificar
modificando a relao entre autocuidado apoiado e

13
ateno profissional.
Consequentemente,
14
Na Figura 4, a parte inferior linha AB, cuja rea

crnicas
dominada por nveis de complexidade menores,
simples, que constituem 70% a 80% dos casos,
corresponde ao campo de ao de concentrao
so enfrentadas com concentrao relativa de
relativa das intervenes de autocuidado apoiado
autocuidado apoiado; ao contrrio, as condies
em relao ateno profissional.
crnicas altamente complexas, at 5% dos casos,
Diferente disso, a parte superior linha AB, cuja
tendem a ter uma concentrao maior de ateno
rea dominada por nveis de complexidade mais
profissional.
altos, corresponde ao campo de ao em que h
O MPR divide as pessoas portadoras de uma
uma maior proporo de ateno profissional
condio crnica em trs nveis, segundo estratos
em relao ao autocuidado apoiado, envolvendo,
de risco definidos por graus de necessidades,
inclusive, a ateno especializada. No terceiro nvel,
conforme se v na Figura 3.
predomina a ateno profissional, convocando a
No nvel 1, est uma subpopulao com condio
ao coordenadora de um profissional de sade
crnica simples e bem controlada, que apresenta
que cumpre as funes de um gestor de caso.
um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas tm
De outra parte, os nveis de complexidade definem
capacidade de autocuidado, e representam a maior
composies relativas entre os cuidados da APS
parte da populao total portadora da condio
e da ateno especializada, e dos cuidados de
crnica.
generalistas e de especialistas. Alm disso, eles
No nvel 2, a subpopulao apresenta um risco
tm influncias na definio das coberturas
maior, porque tem um fator de risco biopsicolgico,
de atendimentos pelos profissionais porque, a
uma ou mais condies crnicas com certo grau
medida em que a complexidade aumenta, h uma
de instabilidade, ou um potencial de deteriorao
maior concentrao de cuidados profissionais
de sua sade, a menos que tenham o suporte de
especializados.
uma equipe profissional. A maior parte do cuidado
Por exemplo: no nvel 1, o cuidado provido
deve ser provida por uma equipe de APS, com apoio
em geral por profissionais da ESF, seja como
de especialistas. O autocuidado apoiado continua
apoiadores ao autocuidado, ou como provedores de
a ser importante para essa subpopulao, mas a
cuidado profissional.
ateno profissional pela equipe de sade mais
Nos nveis 2 e 3, h a presena de profissionais
concentrada. H, nessa populao, um alto uso de
especializados
recursos de ateno sade.
com os profissionais da ESF. No nvel 3, h uma
No nvel 3, est a subpopulao com necessidades
presena relativa forte de cuidados profissionais,
altamente complexas e/ou pessoas usurias
coordenados por um gestor de caso.
frequentes
de
Essa lgica de organizao tem um forte impacto
emergncia, ambulatorial ou hospitalar, e que
racionalizador na agenda dos profissionais de sade.
requerem um gerenciamento ativo por parte de um
comum que as equipes da ESF que no trabalham
gestor de caso. H, nessa subpopulao, um uso
com a estratificao de riscos das condies
intensivo de recursos de ateno sade.
crnicas
de
as
ateno
condies
no
programada
que
ofertem,
atuam
coordenadamente
excessivamente,
consultas
mdicas e de enfermagem, comprometendo a
melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias,
sua agenda com cuidados que no agregam valor
e reduziu as internaes hospitalares e as taxas de
s pessoas. Por exemplo: no SUS, rotineiro que
permanncia nos hospitais.
os portadores de hipertenso de baixo e mdio

riscos recebem seis consultas mdicas e seis
consultas de enfermagem por ano, o que no
necessrio, segundo as evidncias cientficas. Essa
sobreoferta de servios profissionais compromete
e desorganiza a agenda das unidades da ESF. Alm
disso, no raro essas pessoas so encaminhadas
a especialistas, comprometendo a agenda desses
profissionais desnecessariamente.
A aplicao do MPR no manejo das condies
crnicas na ESF tem vrias implicaes prticas:
a distribuio relativa do autocuidado e do
cuidado profissional; a distribuio relativa da
ateno profissional, por membros, na equipe
multiprofissional; a distribuio relativa da ateno
geral e especializada; a racionalizao da agenda
dos profissionais de sade.
Para que o MPR seja implantado na rotina da clnica,
fundamental que as diretrizes clnicas relativas
s condies crnicas estratifiquem a populao
por estratos de riscos, como por exemplo: pessoas
portadoras de hipertenso de baixo, mdio, alto e
muito alto risco, gestantes de risco habitual e de
alto risco, pessoas idosas robustas, pessoas idosas
frgeis.
preciso ter claro que, na aplicao clnica, os
estratos de risco devem ser cruzados com a
capacidade de autocuidado das pessoas portadoras
de condies crnicas. Dessa forma, em algumas
situaes, uma pessoa estratificada no nvel 1, se
tiver uma capacidade muito baixa de autocuidado,
poder
ter
uma
concentrao
de
cuidados
profissionais maior que a preconizada na linhaguia para aquele nvel de estratificao.

As evidncias do MPR
H evidncias de que o MPR, quando aplicado,
Os resultados da aplicao do MPR puderam ser

vistos quando se compararam dados da KP com a
mdia nacional dos Estados Unidos. A populao
fumante da KP, em termos proporcionais, a metade
da populao norte-americana. As internaes
hospitalares so quase a metade na clientela da KP
em relao mdia norte-americana.
A KP tem ndices de cobertura muito favorveis,
em
geral
superiores
mdia
americana
em: rastreamento do cncer de mama, 79%;

rastreamento de clamdia, 64%; rastreamento de
cncer coloretal, 51%; rastreamento de cncer
de colo de tero, 77%; imunizao de crianas,
86%. O controle da presso arterial variou de
33% em 2001 para 76% em 2006; o controle da
hemoglobina glicada, 89%; o controle de colesterol,
94%; o controle oftalmolgico do diabetes, 81%.
As consultas de emergncia caram, no perodo de
1996 a 2006, em 18% para doenas coronarianas,
24% para diabetes e 17% para insuficincia
cardaca. 93% dos portadores de asma recebem
um tratamento adequado. 85% das pessoas
que apresentaram infarto agudo do miocrdio
mantiveram regularmente a medicao com base
em beta-bloqueadores, o que reduziu em 30%
o risco de um novo infarto em relao mdia
nacional. A mortalidade por doenas cardacas na
populao KP caiu 21% entre 1996 e 2005, e foi
inferior mdia norte-americana. A mortalidade
por HIV/Aids foi inferior a 1% por ano, e 91% das
gestantes fizeram teste para deteco de HIV/Aids.
Uma comparao internacional entre o sistema
integrado de sade da KP, em que se originou o
MPR e o Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino
Unido, mostrou que: os custos dos dois sistemas so
prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a
uma carteira de servios mais extensa; os usurios
tambm tm acesso mais rpido a especialistas e
15
hospitais; o sistema ingls usa muito mais leitos-
na populao. A estratificao da populao em
dia que a KP; o tempo de permanncia mdia nos
subpopulaes leva identificao e ao registro
hospitais varia com a idade no NHS, mas no no
das pessoas usurias portadoras de necessidades
sistema da KP; a KP tem maior grau de integrao;
similares, com a inteno de coloc-las juntas,
a KP utiliza muito mais tecnologias de informao
padronizar as condutas referentes a cada grupo
(357). Outro estudo, comparando as mesmas
nas diretrizes clnicas, assegurar e distribuir os
duas organizaes, constatou que as internaes
recursos humanos especficos para cada qual. A
hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes,
estratificao da populao, ao invs de ter uma
foram trs vezes maiores no NHS que na KP.
ateno nica para todas as pessoas usurias,
Outro trabalho de comparao do sistema pblico
diferencia-as por riscos, e define, nas diretrizes
de ateno sade com o sistema da KP, feito
clnicas, os tipos de ateno e a sua concentrao
na Dinamarca, verificou que: o sistema da KP
relativa a cada grupo populacional. Dessa forma,
diagnostica mais portadores de condies crnicas;
os portadores de condies crnicas de menores
a KP opera com mdicos e equipes de sade
riscos tm sua condio centrada em tecnologias
menores 131 mdicos por 100 mil beneficirios
de autocuidado apoiado, com foco na ESF, enquanto
na KP contra 311 mdicos por 100 mil beneficirios
os portadores de condies de alto e muito alto
no sistema dinamarqus; a KP opera com taxas
riscos tm uma presena mais significativa de
de permanncia hospitalar em eventos agudos de
ateno profissional, com uma concentrao maior
3,9 dias contra 6,0 dias no sistema dinamarqus;
de cuidados pela equipe de sade e co-participao
as taxas de permanncia para derrame cerebral
da APS e da ateno especializada.
so de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema
Numa linha-guia da Secretaria de Estado de Sade
dinamarqus; 93% dos portadores de diabetes
de Minas Gerais para a APS, a hipertenso arterial
da KP fazem o exame de retina anual contra 46%
uma subpopulao com prevalncia estimada
no sistema da Dinamarca; o gasto per capita na
de 20% da populao adulta est estratificada
KP, em dlares ajustados pelo poder de compra,
da seguinte forma: portadores de hipertenso de
de 1.951 dlares na KP contra 1.845 dlares no
baixo risco, 40% da subpopulao de portadores de
sistema dinamarqus.
hipertenso; portadores de hipertenso arterial de

mdio risco, 35% da subpopulao de portadores
A importncia do MPR na ateno s condies
de hipertenso; portadores de hipertenso arterial
crnicas
de alto e muito alto risco, 25% da subpopulao

de portadores de hipertenso. As intervenes
16
O processo de estratificao da populao central
sanitrias propostas na linha-guia so distintas
nos modelos de ateno sade porque permite
para os diferentes estratos de risco, concentrando a
identificar pessoas e grupos com necessidades de
intensidade da ateno profissional e especializada
sade semelhantes, que devem ser atendidos por
nos portadores de alto e muito alto riscos.
tecnologias e recursos especficos, de acordo com
A estratificao da populao por riscos um
uma estratificao de riscos. Sua lgica se apia
elemento fundamental no modelo de ateno s
num manejo diferenciado pela ESF de pessoas
condies crnicas por dividir uma populao total
e grupos que apresentam riscos similares.
em diferentes tipos de subpopulaes, de acordo
A estratificao das pessoas usurias por faixas de
com riscos singulares.
riscos um elemento central da gesto baseada
A ateno sade baseada na populao move o
sistema de ateno de um indivduo que necessita
estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco,
de cuidado, para o planejamento e a prestao de
alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades),
servios a uma populao determinada, o que vai
e o grau de confiana e apoio para o autocuidado
exigir da ESF conhecimentos e habilidades para
(baixo, mdio e alto). Desta forma, resultam
captar as necessidades de sade da populao e de
algumas situaes: pessoas que apresentam
suas subpopulaes, de acordo com seus riscos.
condies crnicas muito complexas e tm
Quando uma populao no estratificada por
poucos recursos de autocuidado (um percentual
riscos, possvel subofertar cuidados necessrios
muito pequeno das pessoas usurias convocam
a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar
a tecnologia da gesto de caso); pessoas que
cuidados desnecessrios a portadores de condies
apresentam condies crnicas de alto e muito
de menores riscos produzindo, por consequncia,
alto riscos e que tm certa capacidade de se
uma ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema
autocuidarem; pessoas que apresentam condies
explica grande parte das dificuldades de abrir
crnicas de menor risco, mas sem capacidade
a agenda na ESF para ateno sade dos
de se autocuidarem, so acompanhados pela
portadores de condies crnicas. A estratificao
tecnologia da gesto de condio de sade e com
da populao exige o seu conhecimento profundo
nfase relativa nos cuidados profissionais; pessoas
pelo sistema de ateno sade. Isso implica no
que so portadoras de condies de baixo e mdio
cadastramento de todas as pessoas usurias e de
riscos e que apresentam autocapacidade para se
suas famlias, o que tarefa essencial da ESF, e
manterem controladas (maior parte da populao),
que expressa o seu papel, nas Redes de Ateno
so atendidas pela tecnologia de gesto da condio
Sade RASs, de responsabilizao pela sade
de sade, mas com base no autocuidado apoiado.
dessa populao. O cadastramento, no entanto,
H evidncias na literatura internacional, de
no pode se limitar a cada indivduo. preciso ir
trabalhos realizados em diferentes pases do
alm: cadastrar cada pessoa como membro de
mundo, de que a estratificao da populao em
uma famlia, classificar cada famlia por risco
subpopulaes de riscos um instrumento efetivo
sociosanitrio, ter um registro com informaes
para prestar uma melhor ateno sade. A
de todos os portadores de cada condio de sade,
estratificao dos riscos populacionais tem sido
estratificados por riscos.
associada com melhor qualidade da ateno
Sem
estratificao
da
populao
em
subpopulaes de risco impossvel prestar a
sade, impactos positivos nos resultados clnicos,

e maior eficincia no uso dos recursos de sade.
ateno certa, no lugar certo, com o custo certo

e com a qualidade certa essncia das RASs e
5.2.2 Texto de apoio: a estratificao
introduzir as tecnologias de microgesto da clnica.
de risco para as condies crnicas
A estratificao de riscos da populao mais vivel
prioritrias no Paran
de ser feita quando se utilizam pronturios clnicos

eletrnicos que permitam organizar os registros
A Estratificao de Risco das gestantes e das
dos portadores de condies de sade.
crianas menores de 1 ano
As metodologias de estratificao de riscos de
A Secretaria de Estado da Sade realizou um estudo
uma populao podem envolver classificaes
dos nascimentos e da mortalidade materna e infantil
que coordenem, simultaneamente, dois tipos
no perodo de 2006 a 2010. A partir dessa anlise,
de variveis: a severidade da condio crnica
verificaram-se as principais causas de bitos,

17
os fatores de risco para a mortalidade materna
Grau de escolaridade da me: No perodo de 2006
e infantil, e o estabelecimento da estratificao
a 2010, a mortalidade infantil para crianas cujas
de risco da gestante e da criana como elemento
mes eram analfabetas ou tinham menos de trs
orientador para organizao da ateno nos seus
anos de estudo foi de 22,64 bitos por mil nascidos
diversos nveis (ateno primria, secundria e
vivos, enquanto nas mes com mais de 12 anos de
terciria).
estudo foi de 9,05 bitos por mil nascidos vivos,
A estratificao de risco da gestante define a
representando risco relativo de morte 2,5 vezes
sua vinculao ao pr-natal e ao hospital para o
maior para filhos com mes de baixa escolaridade.
atendimento das suas intercorrncias na gestao

e no momento do parto.
Mes com pelo menos um filho morto em gestao
Com base nesse estudo, definiram-se trs graus
anterior: No perodo de 2006 a 2010, a mortalidade
de risco da gestante e da criana: Risco Habitual,
infantil para crianas cujas mes tinham pelo
Risco Intermedirio e Alto Risco.
menos um filho anterior morto foi de 26,25,
Gestantes:
enquanto naquelas que no tiveram nenhum filho
Risco Habitual: Gestantes que no apresentam
morto foi de 11,91 bitos por mil nascidos vivos,
fatores de risco individual, sociodemogrficos, de
representando risco relativo para as mes que
histria reprodutiva anterior, de doena ou agravo.
tiveram filhos mortos 2,2 vezes maior para aquelas
Estima-se que 70% das gestantes estejam nesse
que no passaram por essa situao.
grupo.
Mes que tiveram pelo menos trs filhos vivos
Risco Intermedirio: Gestantes que apresentam
em gestaes anteriores: No perodo de 2006 a
fatores de riscos relacionados s caractersticas
2010, a mortalidade infantil para crianas cujas
individuais (raa, etnia e idade), sociodemogrficas
mes tinham mais de trs filhos vivos foi de 29,61,
(escolaridade) e de histria reprodutiva anterior,
enquanto naquelas que tiveram menos de trs
que foram considerados a seguir:
filhos vivos foi de 12,59 bitos por mil nascidos

vivos, representando risco relativo para as me que
Raa e/ou etnia da me: No perodo de 2006 a
tiveram mais de trs filhos vivos 2,3 vezes maior
2010, a mortalidade infantil de mes negras e
em relao s mulheres com menos de 3 filhos.
indgenas foi de 25,17 bitos por mil nascidos vivos,
Estima-se que neste grupo tenhamos 15 % das
enquanto de mes brancas foi de 12,35 bitos por
gestantes.
mil nascidos vivos, representando risco relativo de

morte 2,03 vezes maior para negros e indgenas,
Alto Risco: Gestantes que apresentam fatores de
quando comparado a mes brancas.
riscos relacionados a seguir:

Condies clnicas pr-existentes:
Idade da me: No perodo de 2006 a 2010, a
. Hipertenso arterial;
mortalidade infantil para crianas cujas mes
. Dependncia de drogas lcitas e ilcitas;
tinham idade abaixo de 20 e maior de 40 anos foi de
. Cardiopatias;
20,75, enquanto que para o grupo entre 20 e 40 anos
. Pneumopatias;
foi 10,52, representando risco relativo 1,97 vezes
. Nefropatias;
maior para menores de 20 e acima de 40 anos.
. Endocrinopatias (principalmente diabetes
e tireoidopatias);
18
. Hemopatias;
Risco Habitual
. Epilepsia;
- Toda criana que no apresentar condies ou
. Doenas infecciosas (considerar a situao
patologias que evidenciam algum risco.
epidemiolgica local);

. Doenas autoimunes;
Risco Intermedirio
. Ginecopatias;
- Filhos de mes da raa negra e indgena;
. Neoplasias;
- Filhos de mes com menos de 15 anos ou com
. Obesidade mrbida;
mais de 40 anos;
. Cirurgia baritrica;
- Filhos de mes analfabetas ou com menos de trs
. Psicose e depresso grave.
anos de estudos;
Intercorrncias clnicas:

Doenas
- Filhos de mes com menos de 20 anos com um
infectocontagiosas
vividas
filho morto anteriormente;
durante a gestao atual (infeco do trato urinrio
- Filhos de mes com menos de 20 anos e mais de
de repetio ITUs, doenas do trato respiratrio,
trs partos;
rubola, toxoplasmose, etc);
- Filhos de mes que morreram no parto/puerprio.
Existem algumas situaes em que necessria
. Doena hipertensiva especifica da gestao
IDHEG, na gestao atual;

Doenas
clnicas
uma ateno especial por parte da equipe de sade

diagnosticadas
pela primeira vez na gestao (cardiopatias,
ou at mesmo o encaminhamento para especialista.

Dentre essas situaes, destacamos:
endocrinopatias);

. Retardo do crescimento intra-uterino RCIU;
Alto Risco
. Trabalho de parto prematuro TPP;
- Prematuridade;
. Placenta prvia PP;
- Asfixia grave (Apgar < 7 no 5 minuto de vida);
. Amniorrexe prematura (abaixo de 37
- Baixo peso ao nascer;
semanas);
- Desnutrio grave;
. Sangramento de origem uterina;
- Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
. Isoimunizao RhD (Rh negativo);
- Presena de doenas de transmisso vertical
. M formao fetal confirmada;
(toxoplasmose, sfilis, HIV) e triagem neonatal
. Macrossomia do concepto com patologias.
positiva.
Estima-se que 15 % das gestantes estejam nesse

grupo.
Hipertenso Arterial
Estratificao do risco cardiovascular
Crianas menores de um ano
Na avaliao do paciente hipertenso de

fundamental importncia a estratificao do risco
Da mesma forma que as gestantes, necessrio
cardiovascular global para orientar a conduta
Estratificar o Risco das crianas para garantir o
teraputica e o prognstico de cada paciente, pois
cuidado mais intensivo s crianas de risco, que
determina a probabilidade de ocorrncia de um
tm maior probabilidade de adoecer e morrer.
evento cardiovascular, grave nos prximos dez

anos. Levar em conta, alm dos valores de PA, a
Para a Estratificao de Risco, foram estabelecidos
presena de fatores de risco adicionais, de leses
os seguintes critrios:
em rgos-alvo e de doenas cardiovasculares.

19
Classificao de risco pelo clculo do escore de Framingham

Risco A baixo
Ausncia de fatores de risco, de leses de rgos-alvo ou risco baixo pelo escore de Framingham (<10% / 10
anos)
Risco B moderado
Presena de fatores de risco (excluindo diabetes mellitus), sem leses em rgos-alvo, com risco moderado
pelo escore de Framingham (10-20% / 10 anos)
Risco C alto
Presena de leses em rgos-alvo, fatores de risco, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou
diabetes mellitus, com escore de Framingham alto (>20% / ano)
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica N 15 Hipertenso Arterial Sistmica Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de
Ateno Bsica Srie Cadernos de Ateno Bsica Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia / DF 2006.
Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao
Presso Sistlica (mmHg)
Presso Diastlica (mmHg)
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe
130 - 139
85 - 89
Hipertenso estgio 1
140 - 159
90 - 99
Hipertenso estgio 2
160 - 179
100 - 109
Hipertenso estgio 3
180
110
Hipertenso sistlica isolada
140
< 90
Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010
Estratificao do risco cardiovascular global: risco atribudo classificao de hipertenso arterial de

acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas
Normotenso
Hipertenso
Outros fatores de
risco ou doenas
timo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120 129
ou PAD 80 - 84
Limtrofe
PAS 130 139
ou PAD 85 - 89
Estgio 1
PAS 140 159
PAD 90 - 99
Estgio 2
PAS 160 179
PAD 100
Estgio 3
PAS 180
PAD 110
Nenhum fator de
risco
Risco basal
Risco basal
Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
1 2 fatores de
risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
3 fatores de
risco, LOA ou SM
DM
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco adicional
muito alto
Condies clnicas associadas
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
DM: diabetes melito; LOA: leso de rgos-alvo; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica; SM: sndrome metablica.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010.
20
Em termos de estratificao na APS e na planilha,
Leses em rgos-alvo
considerar os hipertensos de muito alto risco como
Corao
de alto risco, visto que a linha de cuidados a mesma.
Hipertrofia do ventrculo esquerdo

(ECG ou Ecocardiograma);
Fatores de risco cardiovascular nos pacientes com HAS3:
Insuficincia cardaca;
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);
Angina;
Tabagismo;
Infarto agudo do miocrdio prvio.
Dislipidemias: triglicrides 150mg/dL; LDL
Sistema Nervoso Central
colesterol > 100mg/dL; HDL < 40mg/dL;
Acidente vascular cerebral;
Diabetes Mellitus;
Ataque isqumico transitrio.
Doena Renal Crnica;
Rim
Histria familiar prematura de doena cardiovascular
Microalbuminria/proteinria;
(parentes de 1 grau):
Insuficincia renal terminal.
Homens < 55 anos

Mulheres < 65 anos;
Obesidade abdominal (circunferncia da cintura
>
102 cm para homens e > 88 cm para mulheres);
Obesidade (IMC
>
30kg por m2 de superfcie
corporal);
Sedentarismo;
Relao cintura/quadril aumentada;
Microalbuminria;
Tolerncia glicose diminuda / glicemia de jejum
alterada;
Hiperuricemia;
PCR ultra-sensvel aumentada;
Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dl);
Hemoglobina glicada anormal;
Presso de pulso > 65 mmHg (em idosos);
Histria de pr-eclmpsia na gestao.
Condies clnicas associadas hipertenso:
Doena cerebrovascular;
Doena cardaca;
Doena renal;
Retinopatia avanada;
Doena arterial perifrica.
3 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010.
21
Diabetes
Estratificao de risco da populao em relao ao Diabetes Melittus
Risco baixo
Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerncia

sobrecarga de glicose.
Risco mdio
Pessoa com diabetes mellitus e:

- Controle metablico e pressrico adequados;
- Sem internaes por complicaes agudas nos ltimos
12 meses;
- Sem complicaes crnicas.
Risco alto
Pessoa com diabetes mellitus e:

Controle metablico e pressrico inadequados;
OU
Controle metablico e pressrico adequados + internaes por
complicaes agudas nos ltimos 12 meses e/ou complicaes
crnicas.
Fonte: Adaptado de Secretaria Municipal da Sade de Curitiba - Diabete Melito Tipo 2 - Diretriz de Ateno Pessoa com Diabete Melito Tipo 2 2011
Controle Metablico Diabetes Mellitus

Controle Metablico
Critrio
Bom
Hemoglobina glicada < 7%
Regular
Hemoglobina glicada 7% e 9%
Ruim
Hemoglobina glicada > 9%
aceitvel HbA1c at 8% em diabticos idosos.

Recomenda-se no reduzir HbA1c abaixo de 7% no paciente renal crnico.
Fonte: MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO SADE CONSULTA PBLICA N 13, DE 24/09/2012.
Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.

Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
+ glicemia casual e > 200 mg/dL
(realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies);
= OU =
Glicemia de jejum e > 126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas e > 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*.
* Devem ser confirmados com nova glicemia.
Fonte: Cadernos de Ateno Bsica N 14 Diabetes Mellitus - Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
Srie Cadernos de Ateno Bsica Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia / DF 2006
Fatores indicativos de maior risco no
Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg);
Diabetes Mellitus :
Colesterol HDL < 35 mg/dl e/ou triglicerdeos
Idade >45 anos;
> 150 mg/dl;
Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25);
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional;
Obesidade central (cintura abdominal >102 cm
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios
para homens e >88 cm para mulheres, medida na
policsticos;
altura das cristas ilacas);
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes;
vascular perifrica definida.
22
4 Fonte: Cadernos de Ateno Bsica N 14 Diabetes Mellitus - Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Srie Cadernos de Ateno
Bsica Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Braslia / DF 2006 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.
Doena renal crnica

Estadiamento da DRC de acordo com KDOQI/KDIGO1
TFG
IRC
TRS
Fonte:
Estgio
TFG (mL/ min)
Descrio
90
Leso renal + TFG normal ou aumentada
60 89
Leso renal + TFG levemente diminuda
3A
45 59
Leso renal + TFG moderadamente

diminuda
3B
30 44
15 29
Leso renal + TFG severamente diminuda
< 15
IRC estando ou no em TRS
=
Filtrao glomerular em mL/min/1,73 m2
=
Insuficincia renal crnica (insuficincia ou falncia funcional renal)
=
Terapia renal substitutiva (dilise ou transplante renal)
Consenso KDOQI/KDIGO - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation (NKF), Estados Unidos, 2002.
Classificao
Albuminria Persistente
Descrio
A1
< 30mg/g
Normal a levemente aumentada
A2
30 300mg/g
Moderadamente aumentada
A3
>300mg/g
Severamente aumentada
Fonte: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Para calcular o clearance de creatinina ou taxa de filtrao glomerular, utiliza-se a Frmula de CockcroftGault:
Clearance de Cr ou TFG =
(140-idade) x peso (x 0,85 se mulher)

Creatinina srica x 72
5.2.3 Atividade em grupo: orientao
condies crnicas prioritrias;

Utilizar a Matriz 3: Plano de ao para a estrati-
Retornar aos grupos, eleger coordenador e rela-
ficao de risco das condies crnicas prioritrias
tor;
pelas equipes da APS;
Ler e discutir os textos de apoio 5.2.1 e 5.2.2;
Relatar a atividade em plenrio. Cada relator ter
Elaborar o plano de ao para que a equipe da
no mximo cinco minutos para a apresentao.
APS possa estratificar os riscos das pessoas com
MATRIZ 3: PLANO DE AO PARA A ESTRATIFICAO DE RISCO DAS CONDIES

CRNICAS PRIORITRIAS PELAS EQUIPES DA APS
AO
RESPONSVEL
PRAZO
23
5.3 Estudo de caso: a programao local
conjunto de aes necessrias para a promoo

da sade, preveno de doenas e agravos, e
Esta atividade tem como objetivo possibilitar aos
resoluo de problemas de sade identificados em
participantes a compreenso dos fundamentos
um determinado territrio.
para a programao local de sade.
Deve ser precedida por um diagnstico local

e operacionalizada atravs da organizao dos
servios prestados pela equipe de sade.
Retornar aos grupos, eleger um coordenador e
Operacionalizao:
um relator;
Ler o texto de apoio (A programao local) e
a) Fase preparatria:
a planilha de programao para as condies

crnicas prioritrias para a SESA Paran;
Fazer discusso com toda a equipe sobre o
Ler o estudo de caso: A Unidade de APS Santa
diagnstico da rea de responsabilidade;
Terezinha;
Realizar encontros de toda a equipe para
Elaborar a programao local para a equipe de
apropriao e organizao dos passos para
sade da APS, utilizando a planilha de programao
programao local:
da SESA Paran;
Significado e objetivo da programao;
Responder as questes:
Instrumentos de programao;
Nexo da programao com o diagnstico
Quantas horas por profissional e equipe
sero consumidas para atender as condies
local realizado;
crnicas prioritrias?
Definio de prioridades;
Que quantitativo de profissionais ser
Definio dos resultados, atividades e metas;
necessrio para atender as condies crnicas
Importncia da programao para a
prioritrias?
organizao dos servios prestados populao
da rea de responsabilidade;
Haver horas disponveis para atender
a demanda espontnea (casos de urgncia)?
Nexo da programao com o monitoramento
Em caso positivo, quantas horas podero ser
e avaliao das aes realizadas.
disponibilizadas?
b) Fase de programao:
no mximo cinco minutos para a apresentao.

A programao dever ser feita para a rea de
5.3.2 Texto de apoio: A programao local
responsabilidade de cada equipe de sade da

famlia, e para a sua populao adstrita;
24
A programao a segunda etapa do
Deve ser feita para o perodo de um ano;
Planejamento Local em Sade.
Deve ser feita a partir da situao de sade
Tem como objetivo principal a melhoria do
diagnosticada previamente;
atendimento
um
O instrumento de programao a PLANILHA DE
determinado territrio, com foco na pessoa, em sua
PROGRAMAO LOCAL, que organizada por ciclo
famlia e na comunidade.
de vida, patologia ou condio e estratificao por
Pode ser compreendida como a definio de um
grau de risco, e estabelece:
prestado
populao
5 Texto elaborado por Maria Emi Shimazaki, 2013.
de
Os dados de cadastro da populao, por
sem risco. A planilha far o mesmo clculo para
faixa etria e sexo;
o nmero de indivduos cadastrados, indicando a
densidade familiar mdia total e da populao de
A situao de sade da populao
cadastrada, com dados epidemiolgicos e
risco e sem risco;
assistenciais;
Na classificao segundo o risco social e clnico,
Os resultados esperados para a resoluo
deve ser lanado o nmero de famlias e integrantes
de problemas de sade e melhoria da situao de
por grau de risco (sem risco, baixo, mdio e alto
sade e qualidade de vida da populao;
risco). A planilha far o clculo da densidade
familiar mdia por grau de risco.
As atividades mnimas a serem
executadas para alcanar estes resultados;

Os parmetros para realizao das
PASSO 2: SITUAO DE SADE
atividades, visando a garantia da qualidade das

aes de sade;
A planilha SITUAO DE SADE analisa alguns
dados epidemiolgicos e assistenciais;
As responsabilidades dos componentes
das equipes na realizao destas atividades,
Na primeira coluna, identifica a populao alvo,
possibilitando a organizao do servio da UAPS;
com suas condies e patologias;
Na segunda coluna, indica os parmetros de
O pblico alvo a ser beneficiado,
identificado por ciclo de vida, patologia ou
incidncia ou prevalncia destas condies e
condio e grau de risco;
patologias. A aplicao destes parmetros, o valor
em porcentagem, calcula a POPULAO ALVO
O quantitativo de atividades a serem
executadas;
ESTIMADA;
A equipe deve lanar na coluna POPULAO
As metas progressivas a serem
alcanadas at a cobertura total da populao;
ALVO ATENDIDA o nmero de cidados
identificados ou cadastrados no acompanhamento
O prazo para o cumprimento destas
metas.
da unidade de sade;
Deve ser discutida e definida pela equipe e
Com este dado, ser calculada automaticamente
apresentada Coordenao Central do Municpio
a COBERTURA DE ATENDIMENTO, indicando o
pelo gerente da UAPS ou outro responsvel
vazio de assistncia (diferena entre o percentual
designado;
de cobertura encontrado com o ideal de 100%
Seguir os passos para a programao local:
de cobertura), que deve ser superado com a

programao de aes.
PASSO 1: CADASTRO DA POPULAO

PASSO 3: PROGRAMAO
Lanar na planilha os dados relativos populao
cadastrada, por faixa etria e sexo;
As planilhas renem as principais aes a serem
Lanar os dados relativos classificao por grau
programadas para acompanhamento da populao
de risco;
alvo;
Na classificao segundo o risco social, lanar o
Em cada uma das planilhas, as atividades so
nmero de famlias cadastradas. A planilha aplicar
descritas com parmetros mnimos para a sua
automaticamente os parmetros de risco social do
realizao, assim como o responsvel pela sua
IBGE, calculando o nmero de famlias de risco e
execuo;
25
No lado direito da planilha, a equipe deve definir a
O passo seguinte ser a definio da durao de
META PROGRAMADA, indicando a porcentagem de
cada uma das atividades programadas, identificando
cobertura que deseja alcanar para cada uma das
a sua correspondncia com o atendimento padro,
atividades;
o que permite a somatria total do atendimento
A planilha sempre numrica e pode ser
programado;
progressiva desde a atual porcentagem de cobertura
O campo CONSOLIDADO DO ATENDIMENTO ser
at a cobertura total da populao (100%);
preenchido automaticamente, fazendo a somatria
A planilha calcular o nmero correspondente de
do nmero total de atividades por ciclo de vida e
cidados beneficiados na atividade, assim como o
condio ou patologias programadas nas planilhas
quantitativo destas atividades para o prazo de um
anteriores. O total de atividades ser convertido em
ano.
total de atendimentos, a partir da correspondncia

definida. Este ltimo valor total de atendimentos,
PASSO 4: CONSOLIDADO
por ano e por profissional, ser desdobrado em

total de atendimentos por ms, semana e dia;
A planilha CONSOLIDADO apresenta a somatria
O campo ANLISE DO ATENDIMENTO indicar,
de
no
inicialmente, o nmero de atendimentos dirios,
atendimento aos cidados dos vrios ciclos de vida
com o tempo total necessrio para o atendimento
e com as vrias condies e patologias, e permite
programado e para o atendimento demanda
a anlise do atendimento com relao ao tempo
espontnea;
reservado para a ateno programada, para a
No campo ATENDIMENTO SEMANAL, definir o
ateno demanda espontnea, para as atividades
tempo, em horas, a ser dedicado semanalmente
de educao permanente e para as atividades
administrativas;
administrativas. Os demais clculos sero feitos
Inicialmente, deve ser consensuada a
automaticamente: o nmero de horas semanais
PADRONIZAO DO ATENDIMENTO, definindo
correspondente ao atendimento programado e, por
uma unidade de programao o atendimento
subtrao, o nmero de horas semanais restante
por categoria profissional, que poder
para a ateno demanda espontnea. calculado
corresponder ao atendimento mais frequente da
o percentual correspondente a cada uma das
categoria, como consulta mdica, consulta de
ocupaes dentro do total de horas disponveis por
enfermagem, atendimento tcnico de enfermagem
semana para cada um dos profissionais;
e visita domiciliar;
Fazer a anlise final do atendimento, comparando
Deve ser lanada a durao em minutos deste
o tempo dedicado ateno programada, ao
atendimento padro, e a planilha far o clculo do
atendimento da demanda espontnea, educao
nmero de atendimentos por hora trabalhada;
permanente e s atividades administrativas;
A seguir, a equipe deve lanar a carga horria
Como parmetro de equilbrio para a agenda dos
diria, em horas, e o nmero de profissionais da
profissionais, deve-se garantir que 50 a 60% do
equipe para cada uma das categorias. Com estes
tempo seja dedicado ateno programada, e 40
dados, a planilha far o clculo da CAPACIDADE
a 50% ao atendimento da demanda espontnea,
POTENCIAL DE ATENDIMENTO, por dia, semana,
ms e ano, para cada uma das categorias
administrativas;
todos
os
profissionais;
26
procedimentos
realizados
educao
educao
permanente
permanente
atividades
atividades
Caso no seja alcanado este equilbrio, deve-
da cidade aproximadamente dez quilmetros.
se retornar s planilhas de programao, definir
Possui uma equipe de sade da famlia (contando
as prioridades do atendimento e rever as metas
com um mdico, um enfermeiro, dois tcnicos de
progressivas
enfermagem, sete ACS), uma equipe de sade
definidas
na
programao
das
bucal (com um cirurgio dentista e um auxiliar
atividades em cada ciclo de vida.
de sade bucal), e com os seguintes servidores

c) Fase de elaborao da agenda de sade da
de apoio administrativo: um auxiliar de servios
equipe:
gerais, uma recepcionista e um vigia. A unidade

funciona das 7 s 18h, ininterruptamente, e todos
Para a elaborao da agenda, necessrio
os profissionais tm jornada de trabalho de 40h
estabelecer
semanais. O conselho local atuante, rene-se
normas
definidas
pelo
gestor
municipal:
mensalmente, e avalia o desempenho da equipe.
Definir as atividades (ateno programada,
A Unidade foi construda recentemente com
ateno demanda espontnea) da equipe de sade
recursos do Ministrio da Sade. Segundo dados
e de cada categoria profissional;
do cadastro familiar e do SIAB, vive nesse territrio
uma populao de trs mil habitantes, num total de
Definir a durao de cada tipo de atividade
e o nmero de atividade por hora;
mil domiclios. Aps levantamento local, a equipe
de sade identificou que, no territrio: o relevo
Estabelecer a carga horria diria do
profissional, da equipe de sade e a capacidade
plano com poucas ruas pavimentadas, desprovido
potencial de atendimento por dia, semana, ms e
de rede pluvial, e tem consequentes alagamentos.
ano;
O bairro servido por duas linhas de nibus, uma
Determinar a durao das outras atividades
ligando bairro a bairro, e a outra ligando bairro ao
a serem programadas: educao permanente,
centro. A maioria dos domiclios de alvenaria, tem
reunies com a equipe, atividades administrativas
acesso a energia eltrica, 80% tm gua tratada,
(como elaborao de relatrios e controle de
apenas 50% tm rede de esgoto sanitrio, e a coleta
materiais), atividades de apoio (como esterilizao
de lixo ocorre duas vezes por semana. H uma
de materiais e desinfeco de ambientes).
escola pblica de primeiro grau e um campinho

onde as crianas costumam jogar bola.
d) Fase de acompanhamento:
Segundo dados do cadastro familiar e do SIAB,

51% da populao feminina e 49% masculina.
Todas as atividades programadas devero
A populao dessa rea constituda por 3% de
ser monitoradas pela equipe, dentro de uma
crianas menores de um ano, 7% de crianas de
periodicidade
um a quatro anos, 12% na faixa etria de cinco a
determinada
pelo
Plano
de
Monitoramento da APS.
nove anos, 8% de dez a 14 anos, 11% de 15 a 19

anos, 52% de 20 a 59 anos e 7% de maiores de 60
5.3.3 Estudo de caso: A Unidade de Ateno
anos (vide tabela ao lado).
Primria Sade Santa Terezinha
Aproximadamente 250 famlias vivem com uma

renda per capita inferior a R$ 70,00, 150 chefes
A Unidade de APS Santa Terezinha situa-se
de famlia so analfabetos, 30% das famlias
geograficamente na periferia do municpio de So
apresentam risco social, econmico e cultural,
Lucas, no bairro Coqueiral, distando-se do centro
10% da populao tm plano de sade.

27
Distribuio da Populao por faixa etria e sexo

Faixa etria
Populao Total
Total SUS dependente
Masculino
Feminino
< 1 ano
90
81
40
41
1 a 4 anos
210
189
92
97
5 a 9 anos
360
324
165
159
10 a 14 anos
240
216
106
110
15 a 19 anos
330
297
145
152
20 a 59 anos
1.560
1.404
688
716
> 60 anos
210
189
93
96
Total
3.000
2.700
1.329
1.371
Fonte: Cadastro familiar/SIAB
O nmero de nascidos vivos do ano anterior totalizou 46.

O quadro abaixo demonstra dados epidemiolgicos, encontradas no cadastro familiar, outros sistemas de
registro da UBS e em outras fontes de informao (SIAB, SINASC, SISPrnatal, SIM).
Caractersticas epidemiolgicas da populao adscrita UBS Santa Teresinha

Item
Nmero
Percentual
Nascidos vivos (ltimo ano)
80(1)
100% das crianas nascidas vivas
Crianas nascidas com baixo peso (ltimo

ano)
07(1)
8,8% das crianas nascidas
Crianas nascidas com prematuridade

(ltimo ano)
06(1)
7,1% das crianas nascidas
Crianas < 5 anos, com desnutrio

moderada ou grave
15(1)
5,47% das crianas < 5 anos
Crianas < 5 anos, com doena respiratria

moderada ou grave
16(1)
6% das crianas < 5 anos
Adolescentes grvidas (ltimo ano)
19(2)
21,72% do total de gestantes
Adultos e idosos com hipertenso (ltimo

ano)
319(3)
20% da pop > 20 anos
Adultos e idosos com diabetes (ltimo ano)
127(3)
8% da pop > 20 anos
Adultos e idosos com transtornos mentais

(ltimo ano)
350(3)
22% da pop > 20 anos
Gestantes identificadas (ltimo ano)
88(4)
N total de nascidos vivos do ano anterior

(n DNV) + 10%
Gestantes de risco habitual (ltimo ano)
75(4)
85% do total das gestantes
Gestantes de alto risco identificadas (ltimo

ano)
14(4)
15% do total das gestantes
Nmero de idosos/percentual sobre

a populao total (ltimo ano)
189(5)
8% da populao total
Fonte:
(1) SIAB, SINASC, SIM, Cadastro familiar, outros sistemas de registro da UBS.
(2) Outros sistemas de registro da UBS.
(3) SIAB e outros sistemas de registro da UBS.
(4) SIAB, SIS-Prnatal, outros sistemas de registro da UBS.
(5) Cadastro familiar.
No foram identificados no SIAB, ou em outros registros da Unidade, casos de Tuberculose, Hansenase ou

HIV positivo em nenhum dos ciclos de vida.
28
Quanto ao atendimento, o quadro a seguir apresenta alguns dados:
Perfil de atendimento da UBS Santa Teresinha no ano de 2006

Item
Nmero
N crianas < 1 ano inscritas e acompanhadas na puericultura
78(1)
N crianas < 1 ano com vacinao em dia
77(1)
N crianas < 5 anos com desnutrio moderada ou grave inscritas

e acompanhadas (ltimo ano)
13(1)
N crianas menores de 5 anos com doena respiratria moderada

ou grave inscritas e acompanhadas (ltimo ano)
15(1)
N adolescentes de 10 a 14 anos inscritas no programa de

acompanhamento (ltimo ano)
170(2)
N de adolescentes grvidas acompanhadas (ltimo ano)
17(2)
Adultos e idosos com hipertenso acompanhados (ltimo ano)
250(3)
Hipertensos de baixo risco acompanhados
101(3)
Hipertensos de mdio risco acompanhados
87(3)
Hipertensos de alto e muito alto risco acompanhados
62(3)
Adultos e idosos com diabetes acompanhados (ltimo ano)
110(3)
Diabticos s/ trat. medicamentoso acompanhados
23(3)
Diabticos no usurios de insulina s/ hipert. acompanhados
33(3)
Diabticos no usurios de insulina c/ hipert. acompanhados
38(3)
Diabticos usurios de insulina acompanhados
16(3)
Adultos e idosos com transtornos mentais acompanhados

(ltimo ano)
280(4)
N de mulheres de 25 a 59 anos que realizaram coleta de exame

papanicolau (ltimo ano)
224(5)
N de mulheres de 50 a 69 anos que realizaram mamografia

(ltimo ano)
Dado inexistente(6)
N gestantes inscritas no pr-natal (ltimo ano)
85(5)
N gestantes risco habitual acompanhadas, com no mnimo 6

consultas de pr-natal (ltimo ano)
73(5)
N gestantes alto-risco acompanhadas, com no mnimo 6

consultas de pr-natal (ltimo ano)
12(5)
N de idosos 80 anos inscritos no acompanhamento (ltimo ano)
93(7)
Idosos de 60 a 79 anos de alto risco
20(7)
N aes coletivas em sade bucal (ltimo ano)
580(8)
N usurios que fizeram avaliao individual para classificao por

grau de risco (ltimo ano)
2000(8)
N usurios que realizaram primeira consulta odontolgica (ltimo

ano)
2000(8)
N usurios com doena periodontal, crie, necessidade de prtese

ou alteraes dos tecido mole atendidos (ltimo ano)
No registrado
(1) Outros sistemas de registro da UBS, carto espelho da sala de vacina.

(3) SIAB, SIS-Hiperdia e outros sistemas de registro da UBS.
(5) SIS-Colo, sistemas de registro da UBS, SIS-Prnatal, outros sistemas de registro da UBS.
(6) As mamografias so realizadas na policlnica do municpio e no h registros consistentes nos pronturios.
(8) SIAB, SIA e outros registros da UBS.
29
anotaes
30
5.3.4. ESTUDO DE CASO:

AS PLANILHAS DE PROGRAMAo da SESA PARAN
REDE DE ATENO S CONDIES CRNICAS
Planejamento da Ateno em Doenas Cardiovasculares, Diabetes Mellitus e

Doena Renal Crnica
PLANILHA DE PROGRAMAO
Ateno Primria Sade, Ateno Secundria de Referncia e Apoio Diagnstico
PREENCHIMENTO:
Data:
Responsvel:
Programao para:
Equipe APS
(marcar com x)
Municpio
Regio
Macrorregio
IDENTIFICAO (registrar o nome):

Equipe:
Municpio
Regio:
Macroregio

DIMENSIONAMENTO DA POPULAO ALVO
BASE DE DADOS PARA O DIMENSIONAMENTO
Populao adulta (acima de 15 anos):
ESTIMATIVA DA POPULAO ALVO
Geral e por estratificao de risco
HIPERTENSO
Total de hipertensos
DIABETE
18.8%
da pop. > 15 anos
Total de diabticos
5.1%
da pop. > 15 anos
- Risco baixo
40.0%
dos hipertensos
- Controle metablico bom
25.0%
dos diabticos
- Risco moderado
35.0%
dos hipertensos
- Controle metablico regular 45.0%
dos diabticos
- Risco alto
25.0%
dos hipertensos
- Controle metablico ruim
dos diabticos
30.0%
Doena renal crnica

11.6%
da pop. > 15 anos
- Estgio 1
30.8%
dos doentes renais crnicos
- Estgio 3 B
8.3%
- Estgio 2
28.3%
- Estgio 4
1.7%
- Estgio 3 A
30.8%
- Estgio 5
0.02%
Total de doentes renais crnicos
31
32
PARMETROS
Realizar consultas de
acompanhamento para
todos os hipertensos de
risco moderado cadastrados
acompanhamento para
risco baixo cadastrados
Estratificar o risco dos

hipertensos cadastrados
Realizar a primeira consulta

mdica para os hipertensos
cadastrados
Identificar e cadastrar os
hipertensos da rea de
abrangncia
OBS: as consultas devem ser domiciliares em

caso de pacientes acamados
100% dos hipertensos de risco moderado

cadastrados realizam 5 consultas subsequentes
de acompanhamento por ano, sendo:
- 2 consultas mdicas (aps a 1a consulta);
- 2 consultas Enfermeiro
- 1 consulta Dentista

100% dos hipertensos de risco baixo

cadastrados realizam 3 consultas subsequentes
de acompanhamento por ano, sendo:
- 1 consulta mdica (aps a 1a consulta);
- 1 consulta Enfermeiro
OBS: a estratificao de risco deve ser realizada

em todas as consultas subsequentes
100% dos hipertensos cadastrados realizam

estratificao de risco na primeira consulta.

primeira consulta mdica para:
- avaliao clnica;
- estratificao de risco;
- elaborao do plano de cuidado.
100% dos hipertensos da rea de abrangncia

cadastrados na UBS
Acompanhamento do usurio com HIPERTENSO ARTERIAL
DESCRIO
ATIVIDADE
Dentista
100%
100%
100%
Mdico
Enfermeiro
100%
Dentista
100%
100%
Mdico
Enfermeiro
100%
100%
100%
Mdico
Mdico
ACS
RESPONSVEL
ATENO PRIMRIA SADE
hipertenso
de risco
moderado
hipertenso
de risco
moderado
hipertenso
de risco
moderado
hipertenso de
risco baixo
hipertenso de
risco baixo
hipertenso de
risco baixo
hipertenso
hipertenso
hipertenso
USURIOS
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
estratificao
de risco
primeira
consulta
mdica
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
OBS: o Plano de Cuidado deve ser revisto em

todas as consultas subsequentes
100% dos hipertensos acompanhados de acordo

com as metas definidas no Plano de Cuidados
Agendar atendimento no
Centro Regional de Ateno
Especializada - para todos
os hipertensos de risco alto
Elaborar e acompanhar
Plano de Cuidados definido
pela prpria APS e/ou pelo
Centro Regional de Ateno
Especializada
100% dos hipertensos de alto risco com

atendimento agendado no Centro Regional de
Ateno Especializada
Realizar atividades
educativas para todos os
hipertensos cadastrados

100% dos hipertensos participam de atividades

educativas:
- conduzida por profissional da equipe de sade;
- participantes: 20 hipertensos;
- durao: 45 minutos;
- periodicidade: 4 vezes por ano
acompanhamento para
risco alto cadastrados
100% dos hipertensos de risco alto cadastrados

realizam 7 consultas subsequentes de
acompanhamento por ano, em complemento ao
atendimento programado no Centro de Ateno
Secundria, sendo:
Mdico e
Enfermeiro
Enfermeiro
Equipe de Sade:
Enfermeiro/Tec
Enf/Aux Enf
Fisioterapeuta
Psiclogo
Educador Fsico
Dentista
Nutricionista
Mdico
Dentista
Enfermeiro
Mdico
100%
hipertenso
hipertenso de
risco alto
hipertenso de
risco alto
100%
100%
hipertenso
de risco
moderado
hipertenso de
risco baixo
100%
100%
hipertenso de
risco alto
hipertenso de
risco alto
hipertenso de
risco alto
100%
100%
100%
plano de
cuidado
agendamento
de consulta
ativ. educativa
da equipe de
sade
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
ativ. educativa
da equipe de
sade
ativ. educativa
da equipe de
sade
1 ano
1 ano
1 ano
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
33
34
PARMETROS
acompanhamento para
todos os diabticos com
controle metablico
regular cadastrados
acompanhamento para
controle metablico bom
cadastrados
Estratificar o risco dos

diabticos cadastrados
Realizar a primeira
consulta mdica para os
Identificar e cadastrar
os diabticos da rea de
abrangncia

100% dos diabticos com controle metablico

regular cadastrados realizam 5 consultas
subsequentes de acompanhamento por ano,
sendo:


bom cadastrados realizam 3 consultas
subsequentes de acompanhamento por ano,
sendo:
- 1 consulta mdica (aps a 1a consulta);
- 1 consulta Enfermeiro
OBS: a estratificao de risco deve ser realizada


estratificao de risco na primeira consulta.
100% dos diabticos cadastrados realizam

primeira consulta mdica para:
- avaliao clnica;
- estratificao de risco;
- elaborao do plano de cuidado.
100% dos diabticos da rea de abrangncia

cadastrados na UBS
Acompanhamento do usurio com DIABETE
DESCRIO
ATIVIDADE
Dentista
100%
100%
100%
Mdico
Enfermeiro
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Dentista
Enfermeiro
Mdico
Mdico
Mdico
ACS
RESPONSVEL
ATENO PRIMRIA SADE
diabtico
cont. met.
regular
diabtico
cont. met.
regular
diabtico
cont. met.
bom
diabtico
cont. met.
regular
diabtico
cont. met.
bom
diabtico
cont. met.
bom
diabtico
diabtico
diabtico
USURIOS
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
estratificao
de risco
primeira
consulta
mdica
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO

100% dos diabticos acompanhados de acordo

com as metas definidas no Plano de Cuidados

ruim com atendimento agendado no Centro
Regional de Ateno Especializada
Agendar atendimento
no Centro Regional de
Ateno Especializada para todos os diabticos
com controle metablico
ruim
Elaborar e acompanhar
Plano de Cuidados
definido pela prpria APS
e/ou pelo Centro Regional
de Ateno Especializada
100% dos diabticos participam de atividades

educativas:
- conduzida por profissional da equipe de sade;
- participantes: 20 diabticos;

Realizar atividades
educativas para todos os
acompanhamento para
controle metablico ruim
cadastrados

ruim cadastrados realizam 7 consultas
subsequentes de acompanhamento por ano, em
complemento ao atendimento programado no
Centro de Ateno Secundria, sendo:
Mdico e
Enfermeiro
Enfermeiro
Equipe de Sade:
Enfermeiro/Tec
Enf/Aux Enf
Fisioterapeuta
Psiclogo
Educador Fsico
Dentista
Nutricionista
Mdico
Dentista
Enfermeiro
Mdico
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
diabtico
diabtico
cont. met.
ruim
diabtico
controle
metablico
ruim
diabtico
cont. met.
bom
diabtico
cont. met.
regular
diabtico
cont. met.
ruim
diabtico
cont. met.
ruim
diabtico
cont. met.
ruim
plano de
cuidado
agendamento
de consulta
ativ. educativa
da equipe de
sade
ativ. educativa
da equipe de
sade
ativ. educativa
da equipe de
sade
consulta
dentista
consulta
enfermeiro
consulta
mdica
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
35
36
40
40
40
Enfermeiro
Dentista
(contratados)
NMERO DE
PROFISSIONAIS
40.0
40.0
40.0
(horas/semana)
CARGA HORRIA
DISPONVEL
TOTAL
0.75
0.3
0.3
0.3
0.3
HORAS
ANO
(horas/semana)
ATIVIDADES
PROGRAMADAS
MS
SEMANA
40.0
40.0
40.0
CH
100.0%
100.0%
100.0%
CARGA HORRIA RESTANTE PARA

OUTRAS ATIVIDADES PROGRAMADAS
E DEMANDA ESPONTNEA
Subtradas as atividades relativas aos 40% de diabticos hipertensos.
CARGA HORRIA PROGRAMADA
ANLISE DO ATENDIMENTO SEMANAL

CAPACIDADE OPERACIONAL
(horas/semana /profissional)
Mdico
PROFISSIONAIS
CARGA HORRIA
DISPONVEL
(1)
45
Atividade educativa - equipe
MINUTOS
15
RUIM
Consulta de dentista
REGULAR
15
BOM
Consulta do enfermeiro
GERAL
15
ALTO
(para o total de atividades - em horas)
CARGA HORRIA NECESSRIA
(PARA AS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO)

DURAO DA
ATIVIDADE em
Consulta mdica subsequente
MODERADO
TOTAL
ATIVIDADES (1)
15
BAIXO
DIABTICO
(por nvel de controle metablico)
Primeira consulta mdica
GERAL
(por nvel de risco)
HIPERTENSO
CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO
DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SADE na

ATENO PRIMRIA SADE
PARMETROS
RESPONSVEL
Elaborar Plano de Cuidados
Realizar Grupos
Operativos/ Educativos para
alto risco cadastrados.
Realizar consultas
/ atendimentos de
acompanhamento para
risco alto cadastrados
Cadastrar os hipertensos
de alto risco encaminhados
pela APS

100% dos hipertensos de risco alto com Plano

de Cuidados elaborado
100% dos hipertensos de risco alto participam

de atividades educativas, sendo:
- conduzida por profissional de nvel superior;
- participantes: 20 hipertensos;
- Cardiologista: 3 consultas / ano;

- Oftalmologista: 1 consulta / ano;
- Nefrologista (para usurios com doena renal
crnica estgios 3B, 4 e 5): 3 consultas / ano;
- Angiologista: 1 consulta / ano.
- Enfermeiro: 2 consultas / ano;
- Nutricionista: 2 consultas / ano;
- Psiclogo: 2 consultas / ano;
- Fisioterapeuta: 2 consultas / ano;
- Educador Fsico: 2 atendimentos / ano;
- Farmaceutico: 2 atendimentos / ano;
- Assistente social: 1 atendimento / ano.
100% dos hipertensos de alto risco cadastrados

realizam consultas / atendimentos com equipe
multidisciplinar, sendo:
100% dos hipertensos de alto risco

encaminhados pela APS cadastrados no servio
de referncia
100%
100%
100%
100%
Fisioterapeuta
Educador Fsico
Farmacutico
Assistente social
Equipe
multiprofissional
100%
100%
100%
Psiclogo
Profissional
de nvel superior
100%
100%
Angiologista
100%
100%
Nefrologista
Enfermeiro
100%
Oftalmologista
Nutricionista
100%
100%
Cardiologista
Acompanhamento do usurio com HIPERTENSO ARTERIAL de RISCO ALTO
DESCRIO
ATIVIDADE
ATENO SECUNDRIA SADE
hipertenso risco alto
USURIOS
1 ano
1 ano
atendimento
de farmcia
atendimento
de servio social
plano de cuidado
1 ano
1 ano
1 ano
atendimento
de educao fsica
atividade educativas
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
consulta de fisioterapia
consulta de psicologia
consulta de nutrio
consulta de enfermagem
consulta de angiologia
consulta de nefrologia
1 ano
consulta
de oftalmologia
1 ano
PRAZO
1 ano
cadastro
ATIVIDADES
consulta de cardiologia
META PROGRAMADA
37
38
PARMETROS
RESPONSVEL
100% dos diabticos com controle metablico ruim

participam de atividades educativas, sendo:
- participantes: 20 diabticos;
- durao: 1 hora;
Realizar Grupos
Operativos/ Educativos para
cadastrados.
OBS: o Plano de Cuidado deve ser revisto em todas

as consultas subsequentes

com Plano de Cuidados elaborado

ruim realizam exame fsico do p diabtico pelo
enfermeiro, 1 vez / ano
- Cardiologista: 1 consulta / ano;

- Endocrinologista: 3 consultas / ano;
- Oftalmologista: 1 consulta / ano;
- Nefrologista (para usurios com doena renal
crnica estgios 3B, 4 e 5): 3 consultas / ano;
- Angiologista: 1 consulta / ano.
- Enfermeiro: 2 consultas / ano;
- Nutricionista: 2 consultas / ano;
- Psiclogo: 2 consultas / ano;
- Fisioterapeuta: 2 consultas / ano;
- Educador Fsico: 2 atendimentos / ano;
- Podologo: 2 atendimentos / ano;
- Farmaceutico: 2 atendimentos / ano;
- Assistente social: 1 atendimento / ano.

cadastrados realizam consultas / atendimentos com
equipe multidisciplinar, sendo:

encaminhados pela APS cadastrados no servio de
referncia
Realizar exame fsico

do p diabtico para
cadastrados.
Realizar consultas
/ atendimentos de
acompanhamento para
cadastrados
Cadastrar os diabticos com

encaminhados pela APS
100%
100%
100%
100%
100%
Educador Fsico
Podologo
Farmacutico
Assistente social
Equipe
multiprofissional
Profissional de
nvel superior
100%
100%
100%
diabtico cont. met. ruim
100%
Psiclogo
Fisioterapeuta
Enfermeiro

100%
100%
Enfermeiro
Nutricionista
USURIOS
cadastro
ATIVIDADES
plano de cuidado
atividade educativas
exames fsicos
atendimento de servio social
atendimento de farmcia
atendimento de podologia
atendimento de ed. fsica
consulta de nutrio
consulta de angiologia
consulta de nefrologia
consulta de oftalmologia
consulta de endocrinologia
consulta de cardiologia
META PROGRAMADA
100%
Angiologista
100%
100%
Oftalmologista
Nefrologista
100%
100%
100%
Endocrinologista
Cardiologista
Acompanhamento do usurio com DIABETES com CONTROLE METABLICO RUIM
DESCRIO
ATIVIDADE
ATENO SECUNDRIA SADE
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
45
Consulta de oftalmologia
Consulta de nefrologia
Consulta de angiologia
Consulta de enfermagem
Exame fsico do p diabtico
Consulta de nutrio
Consulta de psicologia
Consulta de fisioterapia
Atendimento de educao fsica
Atendimento de farmcia
Atendimento de podologia
Atendimento de servio social
Atividade educativa - profissionais nvel superior
0.75
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
HORAS
ANO
(1) Subtradas as atividades relativas aos 30% de diabticos hipertensos.
30
MINUTOS
MS
SEMANA
(para o total de atividades - em horas)
(PARA AS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO)
DURAO DA ATIVIDADE em
Consulta de endocrinologia
TOTAL DE
(1)
ATIVIDADES
30
DIABTICO CONTROLE
METAB. RUIM
Consulta de cardiologia
HIPERTENSO
RISCO ALTO
CONSOLIDADO DAS ATIVIDADES PROGRAMADAS - ANO
DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SADE

na ATENO SECUNDRIA SADE
REDE DE ATENO S CONDIES CRNICA
39
40
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Endocrinologista
Oftalmologista
Nefrologista
Angiologista
Enfermeiro
Nutricionista
Psiclogo
Fisioterapeuta
Educador Fsico
Farmacutico
Podlogo
Assistente Social
(registrar o nmero de horas

Vpor semana)
(horas por semana)
EDUCAO PERMANENTE
/ MATRICIAMENTO
Cardiologista
PROFISSIONAIS
ATIVIDADES
PROGRAMADAS
(registrar o nmero de horas

por semana)
ATIVIDADES ADMINISTRATIVAS
CARGA HORRIA (CH) SEMANAL PROGRAMADA NECESSRIA

CH TOTAL
PROGRAMADA
PARA UMA
SEMANA
(ANLISE DO ATENDIMENTO SEMANAL)
30
30
30
30
30
30
30
30
20
20
20
20
20
CARGA HORRIA CONTRATADA
NMERO DE
PROFISSIONAIS
NECESSRIOS
PROFISSIONAIS NECESSRIOS
(registrar a CH semanal de contratao:

20, 30 ou 40 horas/semana)
DIMENSIONAMENTO DA NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS
Realizar exames para

acompanhamento dos hipertensos de
risco moderado cadastrados na UBS

risco baixo cadastrados na UBS
DESCRIO
RESPONSVEL
- Glicemia de jejum: 2 exames/ano;

- Creatinina: 1 exame/ano;
- Potssio: 1 exame/ano;
- Colesterol total: 1 exame/ano;
- Colesterol fraes: 1 exame/ano;
- Triglicrides: 1 exame/ano;
- Urina rotina: 1 exame/ano;
- Microalbuminria: 1 exame/ano;
- Hemoglobina ou hematcrito: 1 exame a cada 2 anos;
- ECG: 1 exame/ano;
- Fundoscopia: 1 exame/ano;
- Raio X de trax: 1 exame a cada 2 anos.
100% dos hipertensos de moderado risco cadastrados

na UBS realizam exames solicitados pela ESF, sendo:
- Glicemia de jejum: 1 exame/ano;

- ECG: 1 exame/ano;
100% dos hipertensos de baixo risco cadastrados na

UBS realizam exames solicitados pela ESF, sendo:
hipertenso risco moderado

100%
100%
100%
100%
100%
100%
hipertenso risco baixo
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
USURIOS
RX trax
fundoscopia
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
hemoglobina ou
hematcrito
ECG
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
potssio
creatinina
glicemia
RX trax
fundoscopia
1 ano
1 ano
hemoglobina ou
hematcrito
ECG
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
potssio
creatinina
glicemia
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
100%
Acompanhamento do usurio com hipertenso arterial
PARMETROS
ATIVIDADE
APOIO DIAGNSTICO
41
42

risco alto cadastrados nos Centros de
Ateno Secundria

risco alto cadastrados na UBS
DESCRIO
RESPONSVEL
- MAPA: 1 exame a cada 2 anos;

- HOLTER: 1 exame a cada 4 anos;
- ECG: 2 exames/ano;
- Teste de esforo: 1 exame a cada 2 anos;
- Ecocardiograma: 1 exame a cada 2 anos;
- Retinografia sem contraste: 1 exame a cada 2 anos;
- Retinografia com contraste: 1 exame a cada 5 anos;
- Fotocoagulao a laser: de acordo com a avaliao do
oftalmologista
100% dos hipertensos de alto risco cadastrados nos

servios de referncia realizam exames solicitados pela
equipe desses servios, sendo:

- ECG: 1 exame/ano;
100% dos hipertensos de alto risco cadastrados na UBS

realizam exames solicitados pela ESF, sendo:

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
USURIOS
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Retinografia sem
contraste
Retinografia com
contraste
Fotocoagulao a
laser
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Ecocardio-grama
Teste de esforo
ECG
HOLTER
MAPA
RX trax
fundoscopia
1 ano
1 ano
hemoglobina ou
hematcrito
ECG
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
potssio
creatinina
glicemia
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
100%
Acompanhamento do usurio com hipertenso arterial
PARMETROS
ATIVIDADE
APOIO DIAGNSTICO

acompanhamento dos diabticos
com controle metablico bom
cadastrados na UBS
- Glicemia capilar na UBS: 4 exames/ano;

- Glicemia ps prandial: 2 exames/ano;
- Hemoglobina glicada: 2 exames/ano;
- ECG: 1 exame a cada 2 anos;
- Fundoscopia: 1 exame/ano.
100% dos diabticos com controle metablico bom

cadastrados na UBS realizam exames solicitados pela ESF,
sendo:
diabtico cont. met. bom

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Acompanhamento do usurio com DIABETES
APOIO DIAGNSTICO
fundoscopia
ECG
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
creatinina
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
hemoglobina
glicosilada
potssio
1 ano
1 ano
1 ano
glicemia ps prandial
glicemia de jejum
glicemia capilar
43
44

com controle metablico ruim
cadastrados na UBS

com controle metablico regular
cadastrados na UBS
DESCRIO
RESPONSVEL

- ECG: 1 exame/ano;
- Fundoscopia: 1 exame/ano.

sendo:

- ECG: 1 exame/ano;
- Fundoscopia: 1 exame/ano
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
diabtico cont. met. regular
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
USURIOS
fundoscopia
ECG
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
creatinina
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
potssio
1 ano
hemoglobina
glicosilada
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
glicemia de jejum
glicemia capilar
fundoscopia
ECG
microalbu-minria
urina rotina
triglicrides
colesterol fraes
colesterol total
creatinina
1 ano
1 ano
hemoglobina
glicosilada
potssio
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
glicemia de jejum
glicemia capilar
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
100%
Acompanhamento do usurio com DIABETES
100% dos diabticos com controle metablico regular

sendo:
PARMETROS
ATIVIDADE
APOIO DIAGNSTICO

com controle metablico ruim
cadastrados nos Centros de
Ateno Secundria
- MAPA: 1 exame a cada 4 anos;

- HOLTER: 1 exame a cada 5 anos;
- ECG: 1 exame/ano;
- Teste de esforo: 1 exame a cada 4 anos para diabticos sem
eventos agudos ou 1 exame a cada 2 anos para diabticos com
eventos agudos;
- Ecocardiograma: 1 exame a cada 5 anos para diabticos sem
eventos agudos ou 1 exame a cada 2 anos para diabticos com
eventos agudos;
- Retinografia sem contraste: 1 exame a cada 2 anos;
- Retinografia com contraste: 1 exame a cada 3 anos;
- Fotocoagulao a laser: de acordo com a avaliao do
oftalmologista

cadastrados nos servios de referncia realizam exames
solicitados pela equipe desses servios, sendo:

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Retinografia sem
contraste
Retinografia com
contraste
Fotocoagu-lao a
laser
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Ecocardio-grama
Teste de esforo
ECG
HOLTER
MAPA
45
46
Fotocoagulao a laser
Retinografia com contraste
Retinografia sem contraste
Ecocardiograma
Teste de esforo
ECG
HOLTER
MAPA
RX trax
Fundoscopia
ECG
Hemoglobina ou hematcrito
Microalbuminria
Urina rotina
Triglicrides
Colesterol fraes
Colesterol total
Potssio
Creatinina
Hemoglobina glicosilada
Glicemia ps prandial
Glicemia de jejum
Glicemia capilar
BAIXO
RISCO
MODERADO
RISCO
Hipertenso
CONTROLE
METABLICO BOM
CONTROLE METABLICO
REGULAR
CONTROLE METABLICO
RUIM
EXAMES PROGRAMADOS / ANO - SOLICITAO NOS SERVIOS DE REFERNCIA
ALTO
RISCO
Diabtico
EXAMES PROGRAMADOS / ANO - SOLICITAO NA APS
APOIO DIAGNSTICO - CONSOLIDADO
ANO
Total
MS
70.0%
15.0%
15.0%
- Risco habitual
- Risco intermedirio
- Alto risco
100.0%
70.0%
15.0%
15.0%
Total de crianas < 1 ano
- Risco habitual
- Alto risco
CRIANA
100.0%
Total de gestantes
GEstante
Nmero de gestantes estimada
Macroregio
Regio:
Regio
das crianas < 1ano
das crianas < 1ano
das crianas < 1ano
das gestantes
das gestantes
das gestantes
do nmero de gestantes SUS
Estimativa da populao alvo

Geral e por estratificao de risco
base de dados para o dimensionamento
REDE ME PARANAENSE
Dimensionamento da populao alvo
Municpio
Municpio
Responsvel:
Equipe:
Nmero de gestante sus
Nmero de gestantes SUS estimada
ltimo ano fechado
Equipe APS
IDENTIFICAO (registrar o nome):
(marcar com x)
Programao para:
Data:
PREENCHIMENTO:
nmero de nascidos vivos no ano
Macrorregio
PLANILHA DE PROGRAMAO
Ateno Primria Sade, Ateno Secundria de Referncia e Apoio Diagnstico
REDE ME PARANAENSE
Rede de Ateno Gestante e Criana
TOTAL
47
48
Enfermeiro
Enfermeiro/mdico
Enfermeiro
Mdico
Dentista
100% das gestantes cadastradas realiza primeira

consulta de pr-natal, com o enfermeiro, aps a
confirmao da gravidez com o teste rpido para
gravidez ou Beta HCG:
- Avaliao clnico-obsttrica e realizar teste rapido
para sifilis e HIV e para exame hemoglobulinopatias.
- Clculo inicial da DPP pela DUM
- Cadastro no Sisprenatal
- Estratificao do risco gestacional
- Preenchimento e entrega da Carteira da Gestante
- Solicitao de exames complementares conforme
linha guia
- Avaliao do calendrio vacinal
- Vinculao maternidade e iniciar o Plano de
cuidados
-Encaminhar para atendimento odontolgico
100% das gestantes cadastradas realiza estratificao

de risco na primeira consulta.
OBS: a estratificao de risco deve ser realizada em
100% das gestantes cadastradas recebe a Carteira da

Gestante
100% das gestantes cadastradas realiza a segunda

consulta de pr-natal, com o mdico, no primeiro ms
de gestao, para:
- Avaliao clnico-obsttrica
- Confirmar a idade gestacional
- Continuar o preenchimento da Carteira da Gestante
- Avaliao dos resultados de exames
- Estratificao do risco gestacional
- Avaliao do calendrio vacinal
- Continuar o Plano de Cuidado
-Encaminhar a Gestante para Ateno secundria e ou
terciria conforme a estratificao de risco
100% das gestantes cadastradas realiza consulta

odontolgica, sendo:
- objetivo: avaliao odontolgica e plano teraputico;
- prazo: no primeiro trimestre e aps a primeira
consulta de pr-natal
Realizar a primeira consulta para as

gestantes cadastradas
Estratificar o risco das gestantes

cadastradas
Entregar o Carteira da Gestante para

todas as gestantes cadastradas
Realizar a segunda consulta para as

Realizar avaliao odontolgica para as

ACS
RESPONSVEL
100% das gestantes da rea de abrangncia

cadastradas na UAP
PARMETROS
Identificar e cadastrar as gestantes da

rea de abrangncia
Acompanhamento da GESTANTE
DESCRIO
ATIVIDADE
100%
100%
100%
100%
100%
100%
gestante
gestante
gestante
gestante
gestante
gestante
USURIOS
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO PARA A ATENO PRIMRIA SADE
consulta odontolgica
primeira consulta mdica
carto distribuido
estratificao de risco
primeira consulta de
enfermagem
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
100% das gestantes acompanhadas realizam os

exames complementares, laboratoriais e de imagem,
durante o pr-natal, de acordo com a Linha Guia
Realizar exames complementares para

todas as gestantes acompanhadas
Realizar visita maternidade de

referncia
100% das gestantes com Plano de Cuidados

elaborados
Elaborar o Plano de Cuidado para todas

as gestantes acompanhadas
- prazo: incio do terceiro trimestre de gestao
100% das gestantes acompanhadas visitam a

Maternidade de referncia de Risco Habitual,
Intermediario ou Alto Risco onde ser realizado o
parto, sendo:
100% das gestantes de alto risco com consultas

agendadas no ambulatrio de referncia
OBS: a Ateno Primria seguir o Plano de Cuidado

desenvolvido pelo Centro Me Paranaense ou
ambulatrio de referncia para Gestante de Alto Risco
100% das gestantes de alto risco realizam consultas

de pr-natal, mdica e de enfermagem alternadas, e
a critrio e recomendao do ambulatrio especifico
para Gestante de Alto Risco, sendo no minimo 5
consultas realizadas no Centro Me Paranaense ou
nos ambulatrios para gestante de Alto Risco e que
sero intercaladas com as consultas na Ateno
primria
- Para o Risco Habitual e Risco Intermedirio:

5 consultas intercaladas entre o enfermeiro e o
mdico da Ateno Primria, aps as duas primeiras
consultas acima, totalizando 07 consultas de prnatal;
-As gestantes de risco intermediario realizam pelo
menos uma consulta e duas atividades educativas no
Centro Me Paranaense ou na Ateno Secundria
de referncia
Agendar consultas no ambulatrio de

referncia para todas as gestantes de
alto risco
Realizar consultas subsequentes

complementares quelas do servio de
referncia, para todas as gestantes de
alto risco
Realizar 5 consultas subsequentes

de pr-natal, para a gestante de risco
habitual, risco intermedirio
100% das gestantes de risco habitual e risco

intermedirio realizam consultas de pr-natal, mdica
e de enfermagem alternadas, sendo no mnimo:
Enfermeiro
Mdico
Mdico e
Enfermeiro
Mdico e
Enfermeiro
Enfermeiro
Mdico
Enfermeiro
Mdico
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
gestante
gestante
gestante
gestante de
alto risco
gestante de alto
risco
gestante de alto
risco
gestante de
risco habitual
e risco
intermedirio
gestante de
risco habitual
e risco
intermedirio
visita maternidade
avaliao laboratorial e
por imagem
plano de cuidado
agendamento de consulta
consulta mdica
consulta mdica
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
49
50
Realizar atividades educativas para

todas as gestantes
Garantir a imunizao para todas as

gestantes
Acompanhamento da GESTANTE
DESCRIO
- grupos de 20 participantes
- durao de 1 hora
- periodicidade: 1 por trimestre gestacional
100% das gestantes participam de atividades

educativas, conduzidas por profissional de nvel
superior, sendo:
Antiinfluenza:
- Na campanha de vacinao anti-gripe
Antihepatite B:
- Gestante no vacinada ou com status vacinal
desconhecido e HBs Ag negativo deve receber 3 doses,
sendo: 1 dose at o 4 ms de gestao; 2 dose 30
dias aps a primeira dose; 3 dose 6 meses aps a
primeira dose
- Gestante vacinada (confirmado com carto) ou
Anti HBs positivo no precisa ser vacinada durante a
gestao
Antitetnica:
- Gestante no vacinada deve receber 3 doses, sendo:
1 dose at o 4 ms de gestao; 2 dose at o 6 ms
de gestao e 3 dose at o 8 ms de gestao ou na
consulta puerperal
- Gestante vacinada h mais de 5 anos: dose de reforo,
preferencialmente at o 4 ms de gestao
- Gestante vacinada h menos de 5 anos no precisa
ser vacinada durante a gestao
100% das gestantes inscritas imunizadas segundo o

protocolo:
PARMETROS
ATIVIDADE
Enfermeiro
Tcnico de
enfermagem
RESPONSVEL
100%
100%
gestante
gestante
USURIOS
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO PARA A ATENO PRIMRIA SADE
atividade educativa
esquema vacinal para

gestante
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
PRAZO
Mdico
Enfermeiro
- 1 consulta mdica entre 7 e 10 dias de puerprio

- 1 consulta de enfermagem at o 42 dia de puerprio
Realizar visita domiciliar para identificar

todas as purperas da rea de
abrangncia
Realizar consultas puerperais para

todas as purperas identificadas
Enfermeiro
100% das purperas da rea de abrangncia recebem

visita domiciliar pelo enfermeiro at 5 dia aps o parto
para:
- aes de educao em sade;
- agendamento da consulta puerperal;
- identificao de sinais de alerta para risco biolgico
e social
100% das purperas realizam consulta puerperal at

42 dias aps o parto, sendo:
RESPONSVEL
PARMETROS
ATIVIDADE
DESCRIO
Acompanhamento da PURPERA
100%
100%
100%
purpera
purpera
purpera
USURIOS
consulta mdica
visita domiciliar
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
51
52
Prazo: at 5 dia aps o parto
- Iniciar o Plano de Cuidados
100% dos RN da rea de abrangncia recebem visita

domiciliar pelo enfermeiro logo aps o nascimento,
para:
- aes de educao em sade;
- cadastro na puericultura;
- identificao de sinais de alerta.
- identificao de situaes ou fatores de risco
biologico e social; ( verificar a DN e a Carteira da
criana)
OBS: A equipe deve, como continuidade do cuidado

gestante, se informar sobre o parto e monitorar a alta
da me e do RN - Ver Carteira da Criana
100% das crianas menores de 1 ano da rea de

abrangncia cadastradas na UAP.
-verificar o registro de nascimento e cadastrar para o
carto SUS
PARMETROS
Entregar a Carteira da Criana para

todas as crianas cadastradas
Estratificar o risco das crianas

cadastradas
Realizar a primeira consulta para todas

as crianas cadastradas
100% das crianas cadastradas recebem a carteira da

Criana no hospital/maternidade. Caso a criana no
tenha a carteira, a UAP deve disponibilizar
OBS: a estratificao de risco deve ser realizada na

primeira visita domiciliar e em todas as consultas e
visitas subsequentes
100% das crianas cadastradas realiza estratificao

de risco na primeira consulta
- avaliao da histria perinatal

- avaliao clnica geral
- avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
- avaliao do resultado da TNN
- estratificao do risco
- avaliao do calendrio vacinal
- preenchimento do Carteira da Criana
-Continuar o Plano de Cuidado
100% das crianas cadastradas realizam primeira

consulta de acompanhamento, para:
100% dos RN realizam o Teste do Pezinho aps 48

Verificar a Triagem Neonatal (TNN) para
horas de nascidos, Teste da orelhinha, do olhinho e
todos os RN, de acordo com o protocolo
coraozinho
Realizar visita domiciliar para todos os

RN da rea de abrangncia
Identificar e cadastrar todas as

crianas menores de 1 ano da rea
de abrangncia (dados SINASC 2012 Nascidos Vivos)
DESCRIO
ATIVIDADE
Acompanhamento da CRIANA Primeiro ano de vida
Enfermeiro
Enfermeiro/mdico
Mdico
Tcnico de
enfermagem
Enfermeiro
ACS
RESPONSVEL
100%
100%
100%
100%
100%
100%
criana
criana
criana
recm
nascido
recm
nascido
criana
USURIOS
carteira distribudo
estratificao de risco
primeira consulta
triagem neonatal
visita domiciliar
visita domiciliar
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
100% das crianas de alto risco cadastradas realizam 9

consultas subsequentes 1 consulta, no primeiro ano
de vida, sendo:
- 3 consultas mdico/Enfermeiro no Centro Me

Paranaense
- e o restante das consultas complementares em
numero de 5 sero realizadas pela Ateno primria
100% das crianas de risco intermedirio cadastradas

realizam 8 consultas subsequentes 1 consulta, no
primeiro ano de vida, sendo:
Realizar atividades educativas para todas

as mes
Garantir a imunizao conforme o

preconizado no Calendario Estadual de
Vacinao
Elaborar o Plano de Cuidado para todas

as crianas acompanhadas
Realizar avaliao odontolgica para

todas as crianas menores de 01 ano
- grupos de 20 participantes
- durao de 1 hora
- periodicidade: 2 vezes / ano
100% das mes participam de atividades educativas

referencte a sade infantil, conduzidas por profissional
de nvel superior, sendo:
100% das crianas menores de 1 ano inscritas na

puericultura so imunizadas conforme o calendrio
vacinal vigente
OBS: o Plano de Cuidado deve ser elaborado na

primeira consulta, tanto na ateno primria como na
Ateno Ambulatrial Secundria e deve ser atualizado
100% das crianas acompanhadas tem um Plano de

Cuidado estabelecido nas consultas de puericultura
- objetivo: avaliao odontolgica e plano teraputico
100% das crianas menores de 01 ano realiza consulta

odontolgica, sendo:
Agendar consultas na Referncia

100% das crianas de alto risco com consultas
ambulatorial de Ateno secundria para
agendadas no Centro de Referncia
todas as crianas de alto risco
Realizar consultas de acompanhamento

no primeiro ano de vida, complementares
- 4 consultas mdico/Enfermeiro no Centro Me
quelas do servio de referncia, para
todas as crianas alto risco
Paranaense
- e o restante das consultas complementares em
numero de 5 sero realizadas pela Ateno Primria

no primeiro ano de vida para todas as
crianas de risco intermedirio

no primeiro ano de vida para todas as
crianas de risco habitual
100% das crianas de risco habitual cadastradas

realizam 7 consultas subsequentes primeira
consulta, no primeiro ano de vida, sendo:
- mensal at o 6 ms de vida
- trimestral do 6 ao 12 ms de vida
Totalizando 8 consultas para o 1 ano de vida
- 3 consultas mdicas, aps a 1 consulta
- 4 consultas de enfermagem
Enfermeiro
Tcnico de
enfermagem
Mdico e
Enfermeiro
Dentista
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Enfermeiro
Enfermeiro
100%
100%
100%
100%
100%
Mdico
Enfermeiro
Mdico
Enfermeiro
Mdico
criana
criana
criana
criana
criana de
alto risco
criana de
alto risco
criana de
alto risco
criana de
mdio risco
criana de
mdio risco
criana
de risco
habitual
criana
de risco
habitual
atividade educativa
imunizao
plano de cuidado
consulta odontolgica
agendamento de consulta
consulta mdica
consulta mdica
(356)
consulta mdica (267)
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
53
Rede me paranaense - dimensionamento da necessidade

na ateno primria sade
Consolidado das atividades programadas - ano
Mdico
Primeira
consulta
Enfermeiro
Consulta
subsequente
Primeira
consulta
Consulta
subsequente
Visita
domiciliar
Outros
Atividade
educativa
Consulta
odontolgica
Total de
atividades
Gestante
Geral
Risco Habitual e
Intermedirio
Alto Risco
Purpera
Geral
Criana
Geral
Risco Habitual
Risco Intermedirio
Alto Risco
TOTAL
Carga horria necessria para as atividades programadas - ano

Mdico
Durao de
cada
atividade
Carga
horria
necessria
para o total
de
atividades
(em horas)
em
minutos
em horas
Enfermeiro
Primeira
consulta
Consulta
Subsequente
Primeira
consulta
Consulta
subsequente
Visita
domiciliar
Atividade
educativa
15
15
15
15
60
60
0.3
0.3
0.3
0.3
1.0
1.0
Anual
Mensal
Semanal
Anlise do atendimento semanal

Carga horria
programada
Capacidade operacional
Profissionais
54
Carga
horria
disponvel
Nmero de
profissionais
(Horas/semana /
profissional)
(Contratados)
Mdico
20
Enfermeiro
40
Carga
horria
disponvel
total
Atividades
programadas
Carga horria restante

para outras atividades
programadas e
demanda espontnea
CH
80.0
80.0
100
240.0
240.0
100
(Horas/semana)
(Horas/semana)
Realizar consultas / atendimentos

de acompanhamento para todas as
crianas de alto risco cadastradas
Cadastrar as crianas de alto risco

encaminhadas pela APS
PARMETROS
OBS: o Plano de Cuidado deve ser revisto em todas as

consultas subsequentes
100% das gestantes de alto risco com Plano de Cuidados

elaborado
100% das gestantes de alto risco participam de atividades

educativas, sendo:
- conduzida por profissional de nvel superior
- participantes: 20 gestantes
- durao: 1 hora
- obstetra: 5 consultas / no perodo gestacional

- enfermagem: 5 consultas / no perodo gestacional
- psicologia: 1 consulta/no perodo gestacional
- servio social: 1 atendimento/no perodo gestacional
- nutrio: 2 consulta/no periodo gestacional
- fisioterapia: 1 consulta/no perodo gestacional
100% das gestantes de alto risco cadastradas realizam

5 (cinco) consultas / atendimentos com equipe
100% das gestantes de alto risco encaminhadas pela APS

cadastradas no servio de referncia
Crianas < 1 ano:

- pediatra: 4 consulta/ano;
- enfermagem: 4 consulta/ano;
- psicologia: 1 consultas/ano;
- servio social: 1 consultas/ano;
- nutrio: 2 consultas/ano;
- fisioterapeuta: 2 consultas/ano.
100% das crianas de alto risco cadastradas realizam

consultas / atendimentos com equipe multidisciplinar,
sendo:
100% das crianas de alto risco encaminhadas pela APS

cadastradas no servio de referncia
Acompanhamento da CRIANA de ALTO RISCO
Realizar Atividades Educativas

para todas a gestantes de alto risco
cadastradas.
Realizar consultas / atendimentos

gestantes de alto risco cadastradas
Cadastrar as gestantes de alto risco

encaminhadas pela APS
Acompanhamento da GESTANTE de ALTO RISCO
DESCRIO
ATIVIDADE
100%
100%
100%
100%
100%
Enfermeiro
Psiclogo
Assistente
social
Nutricionista
Fisioterapeuta
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Enfermeiro
Psiclogo
Assistente
social
Nutricionista
Fisioterapeuta
100%
100%
Pediatra
Administrativo
Equipe
multiprofissional
100%
100%
Obstetra
Profissional de
nvel superior
100%
Tcnico/auxiliar
de enfermagem
ou administrativo
RESPONSVEL
USURIOS
crianas de alto risco
gestante de alto risco
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO PARA A ATENO SECUNDRIA
consulta com fisioterapia
consulta com nutrio
consulta com servio

social
consulta com pisicologia
consulta com pediatra
cadastro
plano de cuidado
atividade educativa
consulta com fisioterapia
consulta com nutrio
consulta com servio

social
consulta com pisicologia
consulta com obstetrcia
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
55
56
PARMETROS
ATIVIDADE

100% das crianas de alto risco com Plano de Cuidados

elaborado

para todas a gestantes de risco
intermedirio cadastradas.
Realizar consultas/atendimentos
gestantes de risco intermedirio
cadastradas.
Cadastrar as gestantes de risco

intermedirio encaminhadas pela
APS.

100% das gestantes de risco intermedirio com Plano de

Cuidado elaborado
100% das gestantes de risco intermedirio participam de

atividades educativas, sendo:
- participantes: 20 gestantes;
- durao: 1 hora;
- obstetra: 1 consulta
- enfermagem: 1 consulta
- psicologia: 1 consulta/no perodo gestacional;
- servio social: 1 atendimento/no perodo gestacional;
- nutrio: 1 consulta/no periodo gestacional
- fisioterapia: 1 consulta/no perodo gestacional
100% das gestantes de risco intermedirio cadastradas

realizam 1 (uma) consultas / atendimentos com equipe
100% das gestantes de risco intermedirio encaminhadas

pela APS cadastradas no servio de referncia.
Acompanhamento da GESTANTE de RISCO INTERMEDIRIO
DESCRIO

para todas a crianas de alto risco
cadastradas
100% das crianas de alto risco participam de atividades

educativas, sendo:
- conduzida por profissional de nvel superior
- participantes: 20 gestantes
- durao: 1 hora
100%
100%
Nutricionista
Fisioterapeuta
Equipe
multiprofissional
100%
100%
100%
Assistente
social
Profissional de
nvel superior
100%
Psiclogo
100%
100%
Obstetra
Enfermeiro
100%
100%
100%
Tcnico/auxiliar
de enfermagem
ou administrativo
RESPONSVEL
Equipe
multiprofissional
Profissional de
nvel superior
1
1
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
gestante de o risco
intermedirio
plano de cuidado
atividade educativa
plano de cuidado
atividade educativa
consulta de nutrio
consulta de servio social
consulta de obstetrcia
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
gestante de o risco
intermedirio
USURIOS
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
1 ano
1 ano
PARMETROS

para todas a crianas de risco
intermedirio cadastradas
Realizar consultas/atendimentos
de acompanhamento para todas
as crianas de risco intermedirio
cadastradas
Cadastrar as crianas de risco

intermedirio encaminhadas pela
APS

100% das crianas de risco intermedirio com Plano de

Cuidado elaborado
100% das crianas de risco intermedirio participam

de atividades educativas, sendo:
- participantes: 20 gestantes;
- durao: 1 hora;
Crianas < 1 ano:

- pediatra: 3 consulta/ano;
- enfermagem: 3 consulta/ano;
- psicologia: 1 consulta/ano;
- servio social: 1 consulta/ano;
- nutrio: 1 consulta/ano;
- fisioterapeuta: 1consulta/ano
100% das crianas de risco intermedirio cadastradas

realizam consultas / atendimentos com equipe
100% das crianas de risco intermedirio encaminhadas

pela APS cadastradas no servio de referncia
Acompanhamento da CRIANA de RISCO INTERMEDIRIO
DESCRIO
ATIVIDADE
100%
100%
Nutricionista
Fisioterapeuta
Equipe
multiprofissional
100%
100%
100%
Assistente social
Profissional de
nvel superior
100%
Psiclogo
100%
100%
Pediatra
Enfermeiro
100%
Administrativo
RESPONSVEL
1
1
1
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
crianas de risco
intermedirio
USURIOS
plano de cuidado
atividade educativa
consulta de nutrio
consulta de servio social
consulta de pediatria
cadastro
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
57
REDE ME PARANAENSE
DIMENSIONAMENTO da NECESSIDADE de SADE
na ATENO SECUNDRIA SADE
Consulta
obstetrcia
Consulta
pediatria
Consulta
enfermagem
Consulta
psicologia
Consulta
servio
social
Consulta
nutrio
Consulta
fisioterapia
Atividade
educativa
equipe
Total
Consulta
fisioterapia
Atividade
educativa
equipe
Total
Gestante
Gestante de alto risco
Criana
Criana de alto risco
Total

Consulta
obstetrcia
Consulta
pediatria
Consulta
enfermagem
Consulta
psicologia
Consulta
servio
social
Consulta
nutrio
Gestante
Gestante de risco
intermedirio
Criana
Criana de risco
intermedirio
Total
Carga horria necessria para as atividades programadas
Durao
de cada
atividade
Carga horria
necessria
para o total
de atividades
(em horas)
Consulta
obstetrcia
Consulta
pediatria
Consulta
enfermagem
Consulta
psicologia
Consulta
servio
social
Consulta
nutrio
Consulta
fisioterapia
Atividade
educativa
equipe
em
minutos
40
40
40
20
30
30
30
60
em horas
0.7
0.7
0.7
0.3
0.5
0.5
0.5
1.0
anual
mensal
semanal
Dimensionamento da necessidade de profissionais (anlise do atendimento semanal)

Carga horria (ch) semanal programada necessria
Profissionais
Atividades
programadas
(horas por semana)
Obstetra
Pediatra
Enfermeiro
Psiclogo
Assistente Social
Nutricionista
Fisioterapeuta
58
Educao
permanente
(registrar o nmero
de horas por semana)
ATIVIDADES
ADMINISTRATIVAS
(registrar o nmero de
horas por semana)
CH total
programada
para uma
semana
Profissionais necessrios
Carga horria
contratada
(Registrar
a ch semanal
de contratao: 20, 30
ou 40 horas/semana)
Nmero de
profissionais
necessrios
PARMETROS

acompanhamento das gestantes
- VDRL para deteco da sfilis
cadastrados na UAP no 2 trimestre
- Sorologia para Toxoplasmose IgG
da gestao
- Sorologia para Toxoplasmose IgM
- Prova de avidez para IgG (se necessrio)
100% das gestantes cadastradas na UAP realizam exames

solicitados pela ESF no 2 trimestre, sendo:
- Teste rpido de gravidez

- Teste rpido para sfilis
- Teste rpido para HIV
- Teste rpido de Proteinria (se necessrio)
- Tipagem Sangunea;
- Pesquisa de Fator Rh;
- Eletroforese de Hb;
- Urina I
- VDRL Para deteco da sfilis
- Hemtocrito
cadastrados na UAP no 1 trimestre - Cultura de Bactrias (se necessrio)
- Dosagem de hemoglobina
da gestao
- Dosagem de Glicose
- Pesquisa de antgeno de superfcie do vrus
de hepatite B (HBs Ag)
- Pesquisa de anticorpo anti-HIV-1 + HIV-2 (ELISA)
- Prova de avidez para IgG ( se necessrio)
- Ultrassonografia obsttrica
- Exame citopatolgico cervicovaginal/microflora
- Teste indireto de Antiglobulina humana (TIA) (se necessrio)
- Parasitologico de Fezes

Acompanhamento pr-natal da GESTANTE
DESCRIO
ATIVIDADE
RESPONSVEL
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
30%
100%
100%
gestantes
gestantes
100%
100%
gestantes
100%
gestantes
gestantes
100%
100%
gestantes
100%
gestantes
gestantes
100%
100%
gestantes
100%
00
gestantes
100%
gestantes
gestantes
1 ano
1 ano
Prova de avidez para IgG

(se necessrio)
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Sorologia para Toxoplasmose IgM
Sorologia para Toxoplasmose IgG
VDRL
Parasitologico de Fezes
TIA
citopatolgico cervicovaginal/microflora
1 ano
1 ano

(se necessrio)
Ultrassonografia obsttrica
1 ano
1 ano
1 ano
Pesquisa de anticorpo anti-HIV-1

+ HIV-2 (ELISA)
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
Hepatite B (HBs Ag)
Dosagem de Glicose
Dosagem de hemoglobina
Cultura de Bactrias (se necessrio)
Hemtocrito
VDRL Para deteco da sfilis
Urina I
Eletroforese de Hb;
Pesquisa de Fator Rh;
Tipagem Sangunea;
Teste rpido de Proteinria (se necessrio)
Teste rpido para HIV
Teste rpido para sfilis
Teste rpido de gravidez
ATIVIDADES
META PROGRAMADA
100%
100%
gestantes
100%
gestantes
gestantes
100%
30%
gestantes
USURIOS
100%
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO APOIO DIAGNSTICO
59
60

de alto risco nos servios de
referncia

cadastrados na UAP
no 3 trimestre da gestao
PARMETROS
- Exames laboratoriais de rotina e mais os novos exames de rotina

para gestante de alto risco:
- Determinao da curva Glicmica (1)
- Contagem de Plaquetas (1)
- Dosagem de protenas (urina 24 hs) (1)
- Dosagem de ureia (1)
- Dosagem de creatinina (1)
- Dosagem de cido rico (1)
- ECG (1)
- US obsttrico (2)
- US obsttrico c/ Doppler (1)
- Tococardiografia anteparto (1)
100% das gestantes de alto risco atendidas nos servios

secundrio ambulatorial realizam exames solicitados pela equipe
desses servios, de acordo com a situao clnica da gestante,
sendo:
- Teste rpido para sfilis;

- VDRL para detco da sfilis
- Urina I
- Hemtocrito
- Dosagem de hemoglobina
- Dosagem de Glicose
- Pesquisa de anticorpo anti-HIV-1 + HIV-2 (ELISA)

Acompanhamento pr-natal da GESTANTE
DESCRIO
ATIVIDADE
RESPONSVEL
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes
gestantes AR
gestantes AR
gestantes AR
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
gestantes AR
gestantes AR
gestantes AR
gestantes AR
gestantes AR
gestantes AR
100%
100%
100%
100%
100%
100%
gestantes AR
gestantes
100%
100%
gestantes
gestantes
100%
100%
gestantes
USURIOS
100%
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO APOIO DIAGNSTICO
Tococardiografia anteparto
US obsttrico c/ Doppler
US obsttrico
ECG
Dosagem de cido rico
Dosagem de creatinina
Dosagem de ureia
Dosagem de protenas
Contagem de Plaquetas
1 ano
1 ano

(se necessrio)
Determinao da curva Glicmica
1 ano
1 ano
1 ano
Pesquisa de anticorpo anti-HIV-1

+ HIV-2 (ELISA)
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
PRAZO
Dosagem de Glicose
Hemtocrito
Urina I
VDRL para detco da sfilis
teste rpido para Sfilis
ATIVIDADES
META PROGRAMADA

APOIO DIAGNSTICO - CONSOLIDADO
EXAMES PROGRAMADOS / ANO - SOLICITAO NA APS
GESTANTE
TODAS
ALTO RISCO
CRIANA
TODAS
risco
intermedirio
TOTAL
alto
risco
ANO
MS
Teste rpido de gravidez

Teste rpido para sifilis
Teste rpido para HIV
Teste rpido de proteinria
Tipagem sangunea
Pesquisa de fator Rh
Eletroforese de Hemoglobina
Urina I
VDRL
Hemtocrito
Cultura de bactrias
Dosagem de Glicose
Pesquisa de antgeno de
superfcie do vrus de hepatite B
Pesquisa de anticorpo anti-HIV 1
+ anti HIV 2
Sorologia para Toxoplasmose
IgM
Prova de Avidez para IgG
Ultrassonografia obsttrica
Exame citopatolgico
cervicovaginal/microflora
Teste indireto de Antiglobulina
humana (TIA)
Parasitologico de fezes
Determinao da curva glicmica
Contagem de plaquetas
Dosagem de protenas 24 horas
Dosagem de uria
Dosagem de creatinina
Dosagem de cido rico
ECG
US obsttrico
US obsttrico com Doppler
Tococardiografia anteparto
Teste de Deteco Precoce
de Distrbios Metablicos
Doenas Congnitas Teste do
Pezinho
61
62
15% dos leitos obsttricos
6%
- Alto risco
Necessidade de UTI adulto para

gestante
Necessidade de Leitos de Unidade

de Cuidados Intermedirios - UCI
Necessidade de leitos de UTI No

Natal
NEONATO
- Risco habitual
leitos / 1.000 Nascidos Vivos
leitos / 1.000 Nascidos Vivos
dos leitos obsttricos
0,28
leitos / 1.000 / SUS Dependente
PARMETROS
10.000
Necessidade de Leitos Obsttrico
GESTANTE
DESCRIO
NECESSIDADE
Nmero de Habitantes SUS dependentes

CAPACIDADE INSTALADA
Nmero de leitos de UTI No Natal existentes
Nmero de Leitos de Unidade de Cuidados

Intermedirios - UCI existentes
Nmero de UTI adulto para gestante
Nmero de Leitos de Alto risco
Nmero de Leitos para Risco intermedirio
Nmero de Leitos para Risco habitual
Nmero de Leitos obsttricos existentes
DESCRIO
Nmero de nascidos vivos
REDE ME PARANAENSE
PROGRAMAO PARA A ATENO HOSPITALAR
QUANTIDADE
NECESSIDADE
DE PACTUAO
5.4 Estudo dirigido: os princpios organizativos para
profissional acredita que s o mdico pode realizar
a construo da agenda local
este procedimento.
A agenda foi previamente fixada pela equipe
Esta atividade tem por objetivo permitir que os
(de acordo com critrios do profissional que
participantes
fundamentos
responde pelo procedimento), com dias fixos para
necessrios para a construo da agenda local pela
atendimento programado (exemplo: na segunda-
equipe da APS.
feira, pela manh, consulta de pr-natal e tarde,
reflitam
sobre
os
consulta de puericultura; tera-feira, pela manh,

consulta para os hipertensos e tarde, consulta

para os diabticos; quarta-feira, no final da manh,
Retornar aos grupos, eleger um coordenador e um
grupo para sade mental e no final da tarde,
relator;
grupos para hipertensos e diabticos, e assim por
Ler o estudo de caso: O atendimento na Unidade de
diante). A agenda no foi pactuada com o Conselho
APS Santa Terezinha;
Local de Sade. O absentesmo aos atendimentos
Discutir os princpios organizativos para a construo
programados tem sido em torno de 30 a 40%,
da agenda local para a equipe da Unidade de APS Santa
gerando ociosidade na equipe. No h busca ativa
Terezinha. Responder as seguintes questes:
para os cidados faltosos. Eles devem procurar
Qual a competncia da SMS na agenda local?
a Unidade para reagendar o atendimento. Os
Qual a competncia da equipe da APS na
cidados faltosos s atividades em grupo no tm
agenda local?
as suas receitas de medicamentos renovadas, e
necessrio agendar e passar por consulta mdica
Quais os princpios que devem reger a
construo da agenda local?
para a obteno do medicamento.
Relatar a atividade em plenrio. Cada relator ter no
As consultas que no so de programas so
mximo cinco minutos para apresentao.
agendas somente na sexta-feira, pela manh

(total de 12 consultas semanais), e so realizadas:
5.4.2 Estudo de Caso: O Atendimento na Unidade de
quatro consultas na quarta-feira pela manh;
Ateno Primria Sade Santa Terezinha
quatro consultas tarde; quatro consultas na

quinta-feira, pela manh. No h atendimento
A Unidade de APS Santa Terezinha funciona das
aos casos de urgncia. Estes so encaminhados
7 s 18h, ininterruptamente, todos os dias teis
UPA. Na sexta-feira, a fila para marcao de
semanais. No entanto, certos procedimentos so
consultas inicia-se s 5 horas da madrugada, e o
realizados apenas em alguns turnos ou alguns dias da
agendamento realizado a partir das 7 horas, por
semana. Como exemplo: a vacinao s ocorre pela
ordem de chegada Unidade. As pessoas que no
manh, das 8 s 12h, pois apenas uma das tcnicas
conseguem agendar as consultas so orientadas a
de enfermagem realiza este procedimento, e outros
voltarem na prxima semana ou procurarem a UPA.
procedimentos tambm precisam ser realizados por
Nas quintas-feiras, tarde, acontece a reunio da
ela, e a outra tcnica no se sente qualificada para
equipe, logo no h agendamento de atendimento.
realizar vacinao. A coleta de exame citopatolgico
Neste dia, o mdico realiza um curso preparatrio
de colo de tero s realizada em alguns turnos e,
para residncia mdica, sem autorizao formal da
no mximo, duas vezes por semana. Isso acontece
direo da SMS.
porque s o mdico realiza coleta de exame, pois o
Todos os profissionais tm jornada de trabalho de

63
40h semanais, mas nem todos cumprem a jornada,

que no monitorada, pois no existe um gerente
na Unidade. A enfermeira acumula as funes
tcnicas e administrativas. A SMS no tem norma
estabelecida para a construo das agendas nas
unidades de sade. As equipes de APS decidem
o quantitativo de atendimentos e a distribuio
semanal. H um relatrio padronizado para
avaliao da produo (nmero de atendimentos
realizados) de cada profissional da equipe, que
deve ser enviado mensalmente ao nvel central da
SMS, mas que no avaliado.
6. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: TERCEIRO DIA

6.1 Saudao
Objetivos:
Retornar aos grupos, eleger um coordenador e

um relator;
Saudar os participantes;
Elaborar a agenda local para a equipe da Unidade
Pactuar os compromissos com os participantes.
de APS Santa Terezinha, utilizando as informaes

da planilha de programao e dos princpios
6.2 Estudo dirigido: a agenda local
organizativos discutidos nas atividades anteriores;

Elaborar as Matrizes A e B:
Esta atividade tem por objetivo fazer com que
Matriz A: Agenda Mensal da Unidade da
os participantes exercitem a construo de uma
agenda local, utilizando a planilha de programao
e os princpios organizativos das atividades
anteriores.
Matriz B: Agenda Semanal da Unidade da
no mximo cinco minutos para apresentao.
MATRIZ A: AGENDA MENSAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHA

Semana
1 semana
2 semana
3 semana
4 semana
5 semana
64
Segunda-feira
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sbado
Domingo
MATRIZ B: AGENDA SEMANAL DA UNIDADE DA APS SANTA TEREZINHA

SEMANA:
/
/
Horrio
Segunda-feira
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sbado
Domingo
6.3 A programao para o perodo de disperso
B) Planilha de programao local
O trabalho de disperso tem como objetivo geral
Dever ser realizada pela equipe das Unidades da
aplicar os contedos apresentados nesta Oficina;
APS: equipes de sade da famlia e/ou equipes da
Como objetivos especficos:
ateno bsica;
I. Organizar e executar a replicao desta Oficina;
Utilizar as planilhas de programao estabelecidas
II. Programar com as equipes os produtos da Oficina;
neste guia de estudo.
III. Implementar a estratificao de risco para as

condies crnicas prioritrias;
C) Planilha de programao municipal
IV. Realizar a Programao Local;

V. Realizar a Programao Municipal, realizar a
Dever ser realizada pela coordenao municipal,
Programao Regional;
totalizando as planilhas de programaes locais;
VI. Implementar a Agenda Local.

Produtos do trabalho de disperso:

D) Planilha de programao regional
A) Estratificao de risco para as condies crnicas
prioritrias
Dever ser realizada pela coordenao regional,

totalizando
as
planilhas
de
programaes
Dever ser realizada pelas equipes das Unidades
municipais;
da APS: equipes de sade da famlia e/ou equipes
da ateno bsica;
Utilizar os critrios estabelecidos neste guia de

estudo para a estratificao de risco das condies
crnicas prioritrias.
65
E) Agenda local
Dever ser realizada pela equipe das Unidades da
APS (equipes de sade da famlia e/ou equipes da
ateno bsica), com base nas normas pactuadas
pela SMS e a planilha de programao local;
Dever ser pactuada com o Conselho Local de
Sade;
Dever ser monitorada sistematicamente.
Prazo
Os produtos devero ser desenvolvidos no perodo
de: _______/_______/_______
Prxima oficina:
Tema: __________________________
66
67
68

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Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade

Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade

Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade

Secretaria de Estado da Sade do Paran

Michele Caputo Neto

Ren Jos Moreira dos Santos

Maria Emi Shimazaki

Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade

1.1 Objetivo Geral

Ao final desta oficina, os participantes devero

Contribuir para o desenvolvimento de competncia

Estratificao de risco para os portadores das

e no estado, para que cada equipe da APS possa

realizar a programao local de sade para a

crianas menores de um ano, hipertensos,

populao sob sua responsabilidade.

diabticos e renais crnicos residentes no

territrio de responsabilidade de cada equipe da

Compreender os fundamentos tericos e prticos

para a estratificao de risco para as condies

Programao municipal e regional de sade;

crnicas prioritrias: gestantes, crianas menores

Construo da agenda local para cada equipe da APS.

de um ano, hipertensos, diabticos e renais

Compreender os fundamentos tericos e prticos

3.1 Durao e atividades educacionais

objetivo, metas e operacionalizao;

Esta oficina tem uma carga horria de 16 horas, deve

para a construo da agenda local da equipe

ser realizada em trs dias, e conta com atividades

de sade da APS: conceito, objetivo, metas e

educacionais: exposies dialogadas, trabalhos em

grupos e atividades em plenrio.

3.2 programao das atividades

Relato das atividades dos grupos

A estratificao de risco das principais

Relato das atividades dos grupos

A avaliao dos produtos do perodo de

O modelo de ateno s condies crnicas

Oficina 6 - Programao da Ateno Primria Sade

Relato das atividades dos grupos

Princpios organizativos para a construo

Relato das atividades dos grupos

Relato das atividades dos grupos

Orientao para o perodo de disperso

A construo da agenda local

4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES:

4.2.1 Trabalho em grupos: orientao

Dividir em grupos, preferencialmente por

Avaliar os produtos do perodo de disperso:

Utilizar a Matriz 1 Pontuao dos produtos do

Apresentao dos objetivos da oficina;

Orientao sobre programao e metodologia da

Coluna 1: Listar os produtos do perodo de

Coluna 2: Inserir, em cada uma das

colunas, o nome dos municpios a serem avaliados.

4.2 Estudo dirigido: a avaliao dos produtos do

10 = produto desenvolvido em no mximo

50% das equipes da APS;

20 = produto desenvolvido em no mximo

Esta atividade tem por objetivo avaliar os produtos

70% das equipes da APS;

do perodo de disperso da oficina Plano Municipal